Дентальная имплантация

Метод дентальной имплантации подразумевает комплексную реабилитацию больных с частичным и полным отсутствием зубов с использованием имплантатов - искусственных опор несъемных и съемных протезов. Метод дентальной имплантации состоит из хирургического и ортопедического этапов и предполагает совместную работу стоматологов хирурга и ортопеда при планировании операции имплантации, конструировании протеза, разработке тактики диспансерного наблюдения.

Современные дентальные имплантаты можно классифицировать по разным признакам, учитывая, что ряд из них мало применяется в клинике в связи с недостаточной эффективностью в сравнении с наиболее распространенными осесимметричными титановыми имплантатами (табл. 1-1).

При всем многообразии характеристик имплантатов как в научном, так и в клиническом плане важнейшими условиями эффективности протезирования на имплантатах являются параметры биотехнического и технического контакта (интерфейса) имплантата: внутрикостной части имплантата - с костной тканью и десной, абатментом; абатмента - с мезо- и супраконструкцией; супракон-струкции - с зубами-антагонистами.

Среди перечисленных взаимоотношений зона контакта имплан-тата с костной тканью является главной. Ее качество зависит от количественных и качественных характеристик костной ткани в области имплантации, способности ее к репаративному остеоге-незу и длительному функционированию в неразрывной связи с поверхностью имплантата, а также от остеоинтегративных свойств поверхности имплантата и тщательности выполнения всех этапов имплантологического лечения (от предоперационной диагностики до диспансеризации пациента после завершения протезирования на имплантатах).

Рассматривая процесс остеоинтеграции, необходимо отметить, что при формировании костного ложа имплантата происходит повреждение кортикальной и губчатой кости. Такой же процесс происходит при имплантации в сочетании с методиками направленной тканевой регенерации (НТР), дистракционного остеогенеза, расщепления и уплотнения альвеолярного гребня, костной пластики, синус-лифтинга. Несмотря на локальный характер повреждения, он играет роль пускового механизма для целой серии последовательных событий как организмен-ного (системного), так и локального характера. Подчеркивая общность процессов репаративной регенерации для всех биологических тканей организма, А.Б. Шехтер и В.В. Серов (1991) характеризуют ее как воспалительно-репаративную реакцию, каждая из фаз которой подготавливает и запускает следующую. Сходным образом протекает и процесс репаративного остеогенеза. При повреждениях костной ткани вначале нарушается местное кровоснабжение, что вызывает геморрагию, аноксию, смерть клеток и асептический воспалительный ответ. В последующем развивается реваскуляризация, резорбция некротизированных тканей, а также пролиферация-дифференциация полипотентных преостеогенных клеток в функциональные фибробластические, хондрогенные и (или) остеогенные клетки в периосте, эндосте и строме костного мозга. По мнению Simmons (1995), процессы, вовлеченные в эту очередность, могут быть приостановлены или задержаны на любой стадии в присутствии инфекции.

От качества ремоделирования костной ткани зависит способность кости выдерживать ежедневные нагрузки. Эта способность зависит от двух процессов: постоянной адаптации к нагрузкам (моделирование) и коррекции механических микроповреждений (ремоделирование). Оба процесса основаны на согласованной работе клеточных популяций, резорбирующих и формирующих кость. Резорбция и образование костной ткани строго регулируются местными и системными факторами, что в норме обеспечивает баланс между двумя процессами. Нарушения регуляции могут привести как к потере костной ткани, так и к избыточному (патологическому) ее образованию.

Гистологически остеоинтеграция определяется как прямая структурная и функциональная связь между организованной, живой костью и поверхностью имплантата без вмешательства мягких тканей между имплантатом и костью. Различают две формы остеогенеза: контактный и дистантный. Остеогенез, начинающийся и завершающийся образованием новой костной ткани на поверхности имплантата в контакте с ее структурными элементами, получил название прямого контактного остеогенеза. Репаративный остеогенез, происходящий за пределами поверхности имплантата вне контакта с ней, завершившийся образованием новой костной ткани, вступающей впоследствии во взаимодействие с имплантатом, назвали дистантным остеогенезом.

Последовательность процессов, происходящих при контактном остеогенезе, укладывается в следующую схему: покрытие поверхности имплантата протеинами крови при контакте его с костной раной; оседание тромбоцитов на протеиновой пленке, осевшей на поверхности имплантата; появление капиллярной сети (васкуляризация); миграция костных клеток; образование внеклеточного матрикса; формирование остеоидной ткани; минерализация.

В этих процессах большую роль играет сохранившаяся от повреждений при формировании костного ложа под имплантат базисная многоклеточная единица, включающая в себя остеокласты, остеобласты, мезенхимальные клетки и микрососудистые петли. По соседству с имплантатом в неповрежденной кости протекают нормальные процессы перестройки костной ткани: остеокласты будут разрушать остеоциты, что является толчком к активации остеобластов, продуцирующих коллаген. На поверхности коллагена происходят эпитаксические процессы, в результате которых кристаллы гидроксиапатита связываются с коллагеном. Эпитаксические процессы могут распространяться и происходить не только на поверхности коллагена, но и на поверхности имплантата, если она по своим свойствам близка к структуре коллагена. Такой процесс может охватить всю поверхность имплантата и завершиться образованием прочной связи имплантата с костной тканью. Остеобласты в пограничных зонах будут продолжать продуцировать коллаген, поддерживая общие процессы регенерации и ремоделирования костной ткани.

При дистантном остеогенезе поверхность имплантата до заживления костной раны остается не занятой процессами, которые имеют место при контактном остеогенезе. Эта поверхность, оказавшись неиспользованной из-за несостоявшегося контактного остеогенеза, начинает вступать во взаимодействие с продуктами дистантного остеогенеза, протекающего по законам репаративной регенерации, проходя стадию воспаления (0-5-й день травмы), стадию формирования клеточной бластемы (4-40-й день), стадию реорганизации тканевых структур и минерализации кости (25-50-й день) и стадию ремоделирования. В конечном итоге материнская и новообразованная костная ткань становятся идентичными по структуре. Процессы последней фазы, ремоделирования, могут протекать в течение 8-10 нед, а в некоторых случаях, в результате действия факторов риска, растянуться на период от 6 до 9 лет.

Таким образом, репаративный остеогенез является многофазным процессом, имеющим стадийно-зональные и временные характеристики, а нарушение течения любой из его фаз может привести к нежелательным результатам. Случаи фиброоссальной интеграции и несостоявшаяся остеоинтеграция свидетельствуют о непредсказуемости дистантного остеогенеза по сравнению с прямым контактным остеогенезом .

Остеоинтеграция клинически определяется как тип жесткой фиксации имплантата в костной ткани, способный выдерживать окклюзионные нагрузки. Остеоинтеграция дентального имплантата - в большинстве случаев процесс прогнозируемый, управляемый, поскольку главные факторы, способствующие ее достижению, хорошо известны. К ним относятся: биосовместимость материала (имплантата); атравматическая операция (для сведения к минимуму повреждения тканей); имплантация в тесном контакте с костью; неподвижность имплантата по отношению к костной ткани в течение фазы заживления (первичная стабильность); сохранение остеоинтеграции имплантата.

Существующие протоколы хирургического и ортопедического этапов лечения построены с учетом перечисленных факторов и дают хорошие результаты. Атравматическая хирургическая техника в асептических условиях имеет решающее значение для сведения к минимуму механических и термических повреждений в кости. Это достигается высокоточными вращающимися режущими инструментами, позволяющими работать на низкой скорости с высоким крутящим моментом с сохранением нежного, прерывистого давления, и обеспечением при этом обильного орошения, которое может быть осуществлено либо извне, либо изнутри с помощью специальных наконечников и сверл. Цель состоит в том, чтобы поддерживать температуру кости в зоне вмешательства ниже 47 °С. Любое отклонение в сторону превышения 47 °С вызывает некроз кости и ставит под сомнение возможность полноценной остеоинтеграции.

Первичная стабильность имплантата должна быть достигнута и поддерживаться для образования новой костной ткани на поверхности имплантата. Стабильность в момент установки имплантата находится в зависимости от объема и качества костной ткани, которые обеспечивают тесный контакт имплантата с костью. Лучший вариант - когда имплантат достаточной длины и диаметра входит в резьбовое соединение с толстой кортикальной пластинкой, переходящей к плотной губчатой кости, и завершает свою связь в кортикальной кости (бикортикальное положение имплантата). Короткий, узкий имплантат, помещенный в зоне, имеющей тонкую кортикальную пластинку и минимально плотную губчатую кость и не доходящий до кортикальной кости в апикальной части, будет обеспечивать значительно меньшую стабильность и устойчивость.

Контакт (интерфейс) «имплантат-десна» формируется во внекостной части имплантата в пришеечной его области; его природным аналогом является маргинальный пародонт естественного зуба. Общность и различия структуры периимплантатных тканей и маргинального пародонта натурального зуба общеизвестны: как у первого, так и у второго есть десневая борозда с эпителиальным креплением; имеются соединительнотканные волокна, идущие в продольном направлении у имплантата, в то время как у натурального зуба они расположены в поперечном направлении и вместе с зубоальвеолярными и зубодесневыми связками образуют круговую связку; у имплантата зубоальвеолярные и зубодесневые связки вовсе отсутствуют. Все это резко снижает в первую очередь защитные свойства периимплантатных тканей.

Периимплантатные ткани и маргинальный пародонт натурального зуба можно сравнить, используя понятие о биологической ширине. Термин «биологическая ширина» обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые авторы включают в биологическую ширину и десневую бороздку. Средние размеры биологической ширины таковы: прикрепленная соединительная ткань 1,07 мм + прикрепленный эпителий 0,97 мм = 2,04 мм. Размер десневой бороздки - 0,69 мм (рис. 1-1).

Важнейшей зоной в структуре имплантата является контакт внутрикостной его части и внутриротовой (абатмента). В естественных зубах технической проблемы соединения коронковой части зуба с корнем не существует: корень зуба через шейку неразрывно переходит в коронковую часть. Место перехода корня в коронку зуба природой четко обозначено и функционально предназначено для окружения десной. В этой зоне эмаль зубной коронки заканчивается и начинается тонкий слой цемента. Здесь волокна, идущие от периодонта, от надкостницы, переплетаясь между собой, образуют круговую связку зуба (ligamentum circulare), обеспечивающую его устойчивость и защиту костной ткани, окружающей корень зуба. Несмотря на это, в клиническом плане в пришеечной части зуба возникают большие проблемы: кариес шейки зуба, маргинальные периодонтит, гингивит, рецессия и резорбция мягких и твердых тканей, пародонтит и т.д. Все это указывает на важность зоны перехода корневой части зуба в коронковую. В пришеечной части зуба возникают проблемы и при проведении реставрационных терапевтических и ортопедических мероприятий (гингивит, рецессия десны, обнажение края искусственных коронок, изменение цвета десны и т.д.).

Существуют системы имплантатов, повторяющих анатомию зуба, у которых внутрикостная и внекостная части неразрывно переходят друг в друга, образуя шейку и культевую опору имплантата. Но пока большинство систем имплантатов

представлены разборными конструкциями модульного типа, где представлены по отдельности: корневая, коронковая части, переходные структуры и соединительные компоненты. В результате этого образуется зона соединения (интерфейс), система соединений и вытекающие отсюда проблемы технического и клинического плана (раскручивание и поломки винтов, абатментов, чрезмерные зазоры между стыковочными поверхностями, микробные загрязнения, дурной запах, мукозиты, периимплантиты, рецессии и резорбции костной и мягких тканей и др.).

У профессионалов-имплантологов существуют определенные требования к интерфейсу «имплантат-абатмент»: высокая плотность соединения [без люфтов, зазоров, нависающих краев выступающей части абатмента из имплантата; технологически удобная форма сопрягающихся между собой деталей; достаточная прочность к нагрузке (как самого абатмента, так и соединительных винтов)]; эстетичность (форма, цвет), высокая биосовместимость материала.

На абатментах, прецизионно припасованных к имплантатам, на следующей стадии технологического процесса осуществляется припасовка ортопедических конструкций: одиночные коронки (металлокерамические, металлополимерные, металлические, керамические и др.); коронки, объединенные в блоки; мостовид-ные конструкции; каркасные и балочные конструкции, в том числе с замковыми устройствами.

Перечисленные конструктивные элементы составляют основу классификации зубных протезов на имплантатах (табл. 1-2).

Биомеханическое обоснование конструирования ортопедических конструкций на имплантатах позволяет прогнозировать их долговременное функционирование. Биомеханическое обоснование зубного протезирования с опорой на имплантаты включает в себя ряд известных понятий о механическом поведении технических элементов ортопедических конструкций и биологических компонентов, образующих единую биотехническую систему. Функционально нагруженная биотехническая система находится в напряженном и деформированном состоянии под влиянием внешних и внутренних сил. Основным источником силы являются жевательные мышцы, способные развивать значительные усилия (височная - 80 кг, жевательная - 75 кг, внутренняя крыловидная - 40 кг), однако во время жевания используется не вся сила. Сила жевательного давления благодаря физиологическим регуляторам (центральная нервная система, мышцы и пародонт) составляет лишь часть абсолютной силы мышц. Однако при замене зубов имплантатами возможности регуляции жевательного давления снижаются, что всегда следует учитывать при конструировании протезов с опорой на имплантаты, особенно у пациентов с мышечной дисфункцией.

Установлены основные закономерности распределения напряжений в системах «имплантат-кость», «имплантат-супраструктура», в частности, определено, что при применении винтовых имплантатов и супраструктур со стандартными параметрами функциональные нагрузки, возникающие при жевании, не создают опасные для тканей концентрации напряжений. Биомеханическое взаимодействие с тканями нестандартных имплантатов (коротких, чрезмерно длинных, узких и тонких) и супраструктурных конструкций недостаточно исследовано; по общему мнению, подобные имплантационные системы могут иметь осложнения в виде поломок технических элементов, перегрузки окружающей костной ткани с отрицательными последствиями.

Математическое моделирование методом конечно-элементного анализа позволило провести системные исследования напряжений и деформаций, возникающих в имплантационных конструкциях и тканях, вступающих во взаимодействие с ними (рис. 1-2). В частности, установлены сходства и различия биомеханического поведения имплантационных систем по сравнению с естественными зубами, выявлены специфические биомеханические проблемы, возникающие при протезировании с опорой на дентальные имплантаты.

В сравнении с зубами в губчатой кости у имплантата напряжения увеличиваются незначительно. Горизонтальная нагрузка имплантатов увеличивает напряжения в пришеечной зоне кортикальной кости в 2,8 раза в сравнении с резцом, в 2,5 раза - с клыком и в 2 раза - с моляром, еще более снижая степень распространения напряжений в другие отделы челюсти по сравнению с горизонтальной нагрузкой зубов. При этом изменения напряжений в губчатой костной ткани при нагрузке имплантатов незначительны; замена зубов внутрикостными имплантата-ми не меняет картину распределения напряжений в костной ткани нижней челюсти, однако снижает степень их распространения на другие отделы кортикальной кости вдоль зубного ряда и за его пределами за счет исчезновения напряжений у апикальной части и увеличения напряжений у шейки нагруженного имплантата в сравнении с вертикальной нагрузкой моляров в 2,3 раза (29,7 МПа), клыков - в 3 раза (30,9 МПа) и резцов - в 2,7 раза (28,6 МПа).

При всем сходстве общих закономерностей деформации тканей при интактных и неинтактных зубных рядах при протезировании с использованием имплантатов возникают свои специфические биомеханические проблемы. К ним можно отнести прочность и концентрацию напряжений и окклюзионные проблемы.

При исследовании прочности материалов наиболее часто рассматриваются два показателя: прочность на растяжение (или на разрыв) и прочность на сжатие. В обоих случаях прочность измеряется наименьшей силой, вызывающей разрушение образца данного материала, деленной на площадь его начального поперечного сечения, что позволяет измерять прочность в количественных показателях. В клинических условиях параметры зубопротезных элементов (толщина, длина и т.д.), изготовленных из различных материалов, установлены эмпирическим способом, конкретных цифровых выражений не имеют. Именно поэтому трудно вычислить прочностные характеристики конкретной ортопедической конструкции и распознать наличие или отсутствие концентраций напряжений в них. Однако, анализируя ортопедическую конструкцию с имплантатами и свойства материалов, из которых она изготовлена, зная свойства костной ткани, в которой произошла остеоинтеграция имплантатов, зная закономерности возникновения концентраций напряжений, можно утверждать о наличии их в том или ином случае. Общеизвестно, что концентрацию напряжения создают резкие угловые переходы, истончения, трещины, отверстия и любые другие дефекты. Особенно опасна концентрация напряжения для хрупких материалов, поскольку в этих местах происходит разрушение материала. Концентрация напряжений в кости также имеет место. Однако имеющиеся в кости естественные отверстия, каналы для кровеносных сосудов существенно не уменьшают прочность кости. Наоборот, трещины, возникшие в определенных местах, доходя до костных полостей, завершаются в этих углублениях. Опасными могут быть искусственно созданные отверстия и каналы, например при формировании костного ложа под чрезмерно длинные и толстые имплантаты, дефекты после взятия аутотрансплантата, удаления зубов мудрости на нижней челюсти. Потенциальную опасность представляют все имплантаты, расположенные вне альвеолярной части нижней челюсти и глубоко в теле челюсти - в случае их дезинтеграции образуются множественные дефекты, ослабляющие прочность челюсти.

Окклюзионные взаимоотношения интактных зубных рядов согласуются с особенностями строения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и движениями нижней челюсти. Регуляция жевательного давления при этом происходит с участием барорецепторов периодонта. При нарушении целостности зубного ряда окклюзионные взаимоотношения меняются: механизмы рефлекторной регуляции жевательного давления с участием барорецепторов периодонта сохраняются в тех сегментах, где сохранились зубы с интактным пародонтом, а при полной адентии эти механизмы вовсе отсутствуют. Остеоинтегрированные имплантаты в силу их анкилозированной связи с костной тканью не могут компенсировать механизмы рефлекторной регуляции жевательного давления. Именно эти обстоятельства вносят определенные особенности в конструирование окклюзионных взаимоотношений искусственных зубных рядов в протезах, опирающихся на внутрикостные имплантаты. Они заключаются в следующем: свободный переход из положения центрального соотношения челюстей в положение центральной окклюзии; билатеральная балансированная окклюзия (особенно при замещении зубными протезами с опорой на имплантаты при полном и множественном отсутствии зубов); клыковое ведение (при замещении несъемными протезами на имплантатах); переднеклыковое ведение (при замещении несъемными протезами с консольным удлинением на имплантатах); отсутствие преждевременных контактов и интерфе-ренций; точная юстировка окклюзионных контактов.

Ряд конструкций и клинических ситуаций в имплантологии характеризуются биомеханическим риском. К ним можно отнести одиночный имплантат, служащий опорой съемного протеза; имплантат с чрезмерно удлиненной коронкой (короткие имплантаты при большом межальвеолярном пространстве); имплантаты, блокированные с естественными зубами без компенсации жесткости соединений; имплантаты, подверженные окклюзионной перегрузке; имплантаты, хронически испытывающие неосевые нагрузки при их позиционировании с наклоном; недостаточная поверхность имплантата для нормального распределения функциональной нагрузки; имплантаты, объединенные (шинированные) в разных функциональных сегментах зубного ряда и без соблюдения принципа равноразмерности имплантатов в пределах одного сегмента; имплантаты с тонкостенным костным окружением, с потерей кости в пришеечной области (периимплантит) и находящиеся в костной ткани с низкими адаптационными свойствами к нагрузке.

Ортопедические конструкции, опирающиеся на имплантаты, содержат большое количество участков, которые могут оказаться концентраторами напряжений. Можно выделить три вида концентраторов напряжений: концентраторы формы (конструктивные), технологические (концентраторы, появление которых связано с нарушением структурообразования материала при изготовлении изделия), контактные концентраторы в области соединений. К конструктивным концентраторам относятся наружная резьбовая поверхность имплантата, соединительные винты и внутренние резьбовые отверстия имплантата, режущие кромки самонарезных винтовых имплантатов, соединения «имплантат-абатмент- супраструктура», отверстия и пазы в балочных и замковых конструкциях, точки неточного соединения деталей; к технологическим концентраторам относятся места соединения деталей с натягом, поры и дефекты в литых изделиях; к контактным концентраторам - напряжения в соединительных узлах из-за усталостного разрушения (питтинг) вследствие периодически изменяющихся контактных напряжений. Концентрация напряжений возникает и в поверхностном слое металла при контактном нагружении, когда сила действует на весьма ограниченном участке поверхности. Этот вид нагружения чаще всего встречается при соприкосновении сферических и цилиндрических тел с плоскими, сферическими или цилиндрическими поверхностями.

Для предупреждения возникновения концентраций напряжений необходимо строго соблюдать требования к имплантатам и супраструктурным компонентам на всех этапах работы с ними: на этапе производства, установки и протезирования, считая особо опасными с точки зрения преждевременного разрушения системы неточные контакты в соединительных узлах и перегрузки в интерфейсе «имплантат-кость».

Перечисленные закономерности подтверждаются клиническими исследованиями, которые показывают успешность имплантации в 98,0% случаев через 5-10 лет нагрузки при создании оптимальных условий функционирования имплантатов.

Имплантаты показаны для замещения любых дефектов зубных рядов, однако их применение по разным причинам противопоказано при наличии у больного:

К относительным противопоказаниям к дентальной имплантации со стороны общего состояния здоровья относятся:

Относительными противопоказаниями со стороны зубочелюстной системы считаются такие заболевания, как пародонтит, неудовлетворительная гигиена рта, предраковые заболевания рта, деформации зубных рядов и нарушение взаимоотношений челюстей, синдром дисфункции ВНЧС.

Необходимо отметить, что с развитием методов общесоматического и стоматологического лечения разных заболеваний перечень противопоказаний к имплантации сокращается. В то же время наличие любого противопоказания расценивается как фактор риска и снижает эффективность имплантации.

Научные разработки, положенные в основу системы «ИРИС», ведутся с 1997 г. под руководством доктора медицинских наук, профессора Сергея Юрьевича Иванова. Система имеет международный сертификат Стандарта ISO 9001-2000 (соответствие ГОСТ Р52249-2004). Производство стоматологической системы размещено в Италии, благодаря чему отечественные инновационные идеи воплощаются в европейском качестве, не уступающем ведущим мировым брендам. Имплантаты ИРИС сделаны из самого чистого и биоинертного титана GRADE-4. Финальная обработка поверхности имплантатов проводится аргоновой плазмой, что обеспечивает максимальную степень чистоты титановой поверхности.

В систему «ИРИС» включены четыре самостоятельные подсистемы имплантатов: «ЛИКО-М» (LIKO-M), «ЛИКО-М ЭВОЛЮШН» (LIKO-M Evolution), «ЛИКО-М СЛИМ» (LIKO-M SLIM) и «ЛИКО-М МИНИ» (LIKO-M MINI) (рис. 2-1, 2-2).

ИМПЛАНТАТЫ «ЛИКО-М» (LIKO-M)

Наличие имплантатов различных линий обусловлено их функциональной ориентированностью. Вне зависимости от области имплантации и качества костной ткани возможно использование любых имплантатов «ИРИС». Однако импланта-ты «ЛИКО-М» предпочтительно использовать при плотной костной ткани типа D1 или D2; «ЛИКО-М ЭВОЛЮШН» - в кости низкой плотности (тип D3 и D4). Имплантаты «ЛИКО-М СЛИМ» рекомендуется использовать только для восстановления резцов на верхней и нижней челюстях.

Для установки имплантатов «ИРИС» применяется единый хирургический набор (рис. 2-3).

Набор включает в себя инструменты для работы со всеми типами костной ткани. Основные фрезы имеют цветовую кодировку в соответствии с диаметром имплантата, под который формируется ложе. Диаметр основных фрез на 0,4 мм меньше, чем диаметр шейки соответствующего фрезе имплантата. Именно поэтомy при костной ткани типа Dl или D2 после основной фрезы, согласно протоколу, обязательно использование кортикальной фрезы, которая имеет тот же диаметр, что и шейка имплантата. Напротив, при рыхлой кости типа D3 или D4 показано применение костных экспандеров (второй ряд снизу в боксе), позволяющих конденсировать (уплотнять) костную ткань и обеспечить оптимальную первичную стабильность имплантатов.

Фрезы и экспандеры имеют цветовую маркировку, это исключает ошибки врача при выборе фрез для формирования имплантационного ложа.

В наборе имеются удобные инструменты для контроля глубины препарирования костного ложа - ограничители фрез, или стопперы. Они надеваются на основную фрезу или костный экспандер (кроме диаметра 5,0 мм) и позволяют ограничить длину рабочей части от 8 до 15 мм. Таким образом, проводится профилактика неконтролируемого погружения фрезы в глубь кости и травмы расположенных в глубине анатомических образований, прежде всего это нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус.

Ортопедический этап

При разработке имплантационной системы «ИРИС» ортопедическому этапу уделялось серьезное внимание. Наличие универсального единого узла сопряжения между имплантатом и супраструктурой, с одной стороны, облегчает работу врача-ортопеда и зубного техника, с другой - позволяет иметь в системе большой набор стандартных компонентов, которые можно применять в различных клинических ситуациях.

Узел сопряжения имплантата и абатмента. Имплантаты «ЛИКО-М» и «ЛИКО-М ЭВОЛЮШН» имеют стандартизированную ортопедическую платформу, что позволяет использовать разнообразные ортопедические компоненты для имплантата любого диаметра (за исключением «ЛИКО-М СЛИМ»). Конструкция узла сопряжения супраструктуры и имплантата имеет конус 5° высотой 1,85 мм и шестигранный антиротационный элемент ниже конуса. Высокая прецизионность такого соединения и угол, близкий к конусу Морзе (1°28''), приводят к посадке наружного конуса абатмента с натягом во внутреннем конусе имплантата.

Зазор между абатментом и имплантатом при этом не превышает 0,3 мкм, это исключает размножение микроорганизмов в полости имплантата и области выхода абатмента (рис. 2-4).

Конусный тип узла сопряжения также обеспечивает принцип переключения ортопедической платформы, т.е. наружный диаметр абатмента в месте его выхода из имплантата меньше, чем наружный диаметр имплантата. Согласно данным математического моделирования, такое строение конструкции повышает ее прочность и обеспечивает перераспределение окклюзионной нагрузки на костную ткань таким образом, что концентрация напряжения смещается от альвеолярного края в глубину кортикального слоя.

Имплантаты линии «ЛИКО-М СЛИМ» имеют свои собственные ортопедические компоненты, отличающиеся от основной группы имплантатов более меньшим размером платформы и узла сопряжения.

Таким образом, инновационная российская имплантационная система («ИРИС») представлена взаимодействием комплекса решений, позволяющих органично, дополняя друг друга, получать прогнозируемый результат лечения пациентов с частичным или полным отсутствием зубов. Различные линии имплантационной системы «ИРИС»: LIKO-M, LIKO-M Evolution, LIKO-M SLIM и LIKO-M MINI - рекомендованы для широкого клинического применения в лечении пациентов с различными формами отсутствия зубов и дефицитом костной ткани.

Компания «ДИВА» с 1993 г. производит стоматологические имплантаты из циркониевого сплава. История компании началась в 1986 г., когда в Союзе Советских Социалистических Республик была запущена конверсионная программа, целью которой было внедрение медицинских изделий из материала, превосходящего по характеристикам сплавы титана. Дизайн стоматологического имплантата был разработан согласно требованиям, исходящим от медицинских соисполнителей на данный период времени.

Только большая страна, с огромными ресурсами и финансовыми возможностями, могла провести дорогостоящие исследования и испытания с привлечением медицины, военно-промышленного комплекса, атомной промышленности, точного машиностроения и внедрить разработанный уникальный материал - сплав циркония и ниобия.

Каждая отливка экспериментального сплава с заданным химическим составом весом от 1000 до 3500 кг обходилась государству в несколько сотен тысяч долларов. Таких отливок было сделано несколько. И это лишь исходное сырье, из которого в дальнейшем изготавливался пруток для производства имплантатов. Прутки также подвергались различным режимам обработки, придающим материалу имплантата различные физические свойства.

Всестороннее исследование вариаций сплавов по химическому составу и механическим свойствам, а также образцов продукции является настолько дорогостоящим процессом, что вряд ли по силам подавляющему большинству частных компаний на рынке дентальных имплантатов.

К 1993 г. был выбран лучший материал - сплав Э125 (цирконий 97,3%, ниобий 2,6%), изготовлено серийное изделие - одноэтапная стоматологическая имплантаци-онная система из циркониевого сплава, прошедшая все испытания, включая клиническое (рис. 2-5).

С переходом государства на новые экономические условия была закрыта конверсионная программа. Огромный опыт и перспективный материал могли быть потеряны. В 1993 г. коллектив специалистов, образовав частную компанию, начал разработку двух-этапной стоматологической системы «ДИВаДЕНТАЛ» (DIVADENTAL).

Чистые титан и цирконий для производства имплантатов не используются. Обладая неоспоримой биоинертностью, они не отвечают требуемым прочностным характеристикам.

Циркониевый сплав Э125 - это сплав, в котором свойством биоинертности обладает как основа Zr, так и легирующий материал Nb.

В тканях и органах животных, в эксперименте, не обнаружено элементов циркониевого сплава, в отличие от ионов титана и компонентов титановых сплавов.

Механические свойства сплавов определяют их прочностные характеристики. В этом смысле интересно сравнение сплавов циркония и титана.

Обладая пределом прочности на растяжение 710 МРа (стандарт ISO - 650 МРа), пределом текучести 500 МРа (стандарт ISO - 450 МРа), циркониевый сплав Э125 превосходит по данным показателям сплавы титана Grade 1 - Grade 4 (550 МРа и 440 МРа) и уступает по прочности Grade 5 (895 МРа и 830 МРа).

Окисная пленка (ZrO2), образуемая на поверхности циркониевого сплава при взаимодействии с воздухом, по прочности и стойкости превосходит образуемую на поверхности сплавов титана. Коррозионная стойкость циркония выше стойкости титана. Цирконий в разы дороже титана.

С 1995 г. совместно с сотрудниками МГМСУ проведена большая научно-исследовательская работа по изучению остеоинтегративных свойств дентальных имплантатов «ДИВАДЕНТАЛ». В эксперименте на животных получены количественные показатели коэффициента остеоконтакта, сравнены с аналогичными показателями титанового сплава ВТ1-0 (отечественный аналог наиболее чистого сплава титана Grade 1), подтверждены высокие остеоинтегративные показатели циркониевого сплава, подтверждено отсутствие миграции элементов сплава Э125 в окружающие ткани. Большая работа по подготовке в России исследуемых образцов продолжилась в Германии с использованием современных методов и оборудования (методы световой и электронной микроскопии, спектрометрии, лазерного конфокального сканирования).

Поверхность имплантатов DIVADENTAL изменялась от гладкой, полированной до модифицированной, включая их сочетания, когда модифицировалась резьбовая часть, а часть имплантата, размещаемая в кортикальной кости, полировалась. В 80-е, начале 90-х гг. полированная поверхность была наиболее распространена на рынке, и, что интересно, полированные имплантаты остеоинтегрированы и жизнеспособны по настоящее время. Работа по подбору оптимальной шероховатости поверхности циркониевых имплантатов была завершена в 2003 г. исследованием в Германии и сравнением с аналогичными показателями 11 модификаций пяти европейских имплантационных систем. Продукция Компании «ДИВА» получила высокую оценку, результаты доложены на международном имплантологическом форуме в Мюнхене (2002 г.).

Циркониевый сплав электронейтрален. Лабораторные исследования позволили определить величину минимальных токов, возникающих в полости рта при использовании циркониевых имплантатов в сочетании с другими металлами, что практически исключает эффект гальванизма.

Применяемые в настоящее время технологии модификации поверхности имплантатов направлены на увеличение площади контакта имплантата с костью. При этом на улучшение остеоинтегративных свойств имплантата огромное влияние оказывает чистота поверхности. Наличие загрязнений значительно повышает риск ранней утраты имплантата или развития периимплантита. Несовершенство существующих технологий по модификации поверхности титановых импланта-тов, таких как ионно-плазменные напыления, анодирование, получение поверхностей методами SLA и RBM, не гарантируют получения стабильных технологических и, как следствие, клинических результатов. Технология модификации поверхности имплантатов DIVADENTAL обеспечивает стабильный показатель оптимальной шероховатости поверхности с гарантией ее высокой чистоты. Компания использует метод исключительно дробеструйной обработки поверхности имплантата частицами оксида циркония (биоинертная керамика) специально подобранного размера. Использование при дробеструйной обработке частиц оксида алюминия (SLA) загрязняет поверхность, чего не наблюдается при применении биоинертных частиц оксида циркония. Из технологического процесса полностью исключены процессы травления в высококонцентрированных неорганических и органических кислотах (SLA, RBM), остатки которых крайне сложно полностью удалить с поверхности имплантата, нарушение концентрации которых, режима травления, температуры процесса, срока годности кислот способны значительно изменить параметры рельефа поверхности и даже привести к запуску процессов коррозии и металлургического распада. Клинические результаты имплантатов с ионно-плазменным напылением и анодированием поверхности уступают клиническим результатам имплантатов с модификацией SLA и RBM. Показатель шероховатости поверхности имплантатов DIVADENTAL Ra = 1,91 мкм соответствует научно обоснованной оптимальной шероховатости поверхности 1-2 мкм.

На рис. 2-6, 2-7 представлены современный вид имплантата «ДИВАДЕНТАЛ» и хирургический набор для его установки.

Для ортопедического этапа лечения предлагается широкий выбор супраструк-тур, включая металлические основания для вклейки с ZrO2, заготовки и 3D-модели для работы CAD/CAM-системами.

Технические (лабораторные) элементы системы позволяют точно переносить положение имплантата из полости рта на модель.

Компания «КОНМЕТ» с 1993 г. производит титановые имплантаты и инструменты для российского рынка. В тесном сотрудничестве с ЦНИИС и ЧЛХ, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ВИАМ, МГТУ им. Н.Э. Баумана, МФТИ, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1-й градской больницей им. Н.И. Пирогова, РНИИТО им. Р.Р. Вредена, ЦИТО им. Н.Н. Приорова и другими ведущими российскими медицинскими, научно-исследовательскими центрами создан широкий ассортимент имплантатов для:

С 1998 г. компания «КОНМЕТ» производит индивидуальные имплантаты с использованием 3D-технологий.

Компания сертифицирована Британским институтом стандартов (BSI) на соответствие международным стандартам ISO 9001, ISO 13485, а вся выпускаемая продукция соответствует требованиям Европейской директивы 93/42/ЕЕС по медицинским изделиям.

Дентальная система «КОНМЕТ»

При участии ведущих имплантологов России в 1996 г. была выпущена первая линейка дентальных имплантатов с учетом мировых тенденций в проектировании и производстве. При производстве учитывались исключительно высокие требования к прецизионной обработке сопрягаемых поверхностей имплантатов и супраструктур (беззазорное соединение), а также передовые практики создания поверхностей с улучшенной остеоинтеграцией. Имплантаты и супраструктуры «КОНМЕТ» успешно прошли полный цикл испытаний на усталостную прочность в соответствии с международным стандартом ISO 14801 при самом неблагоприятном варианте приложения функциональной нагрузки (5×10⁶ циклов нагружения).

«КОНМЕТ» - единственная компания, предлагающая имплантологам широкий выбор оригинальных титановых инструментов для дентальной имплантации и костной пластики: крючки-ранорасширители, распаторы, два вида остеотомов, долота, установочные инструменты, крючки-слюноотсосы и т.д.

В настоящие время в конструкцию дентальных имплантатов заложены решения, эффективность которых подтверждена международной клинической практикой:

БИОАКТИВНОЕ ПОКРЫТИЕ

После критического изучения мирового опыта модификации поверхности имплантатов «КОНМЕТ» совместно с Московским физико-техническим институтом, финской компанией PICOSUN и университетом Хельсинки разработали технологию получения биоактивного покрытия с заданной шероховатостью методом атомно-слоевого осаждения (АСО). Нанесение диоксида титана с кристаллической структурой анатаза методом АСО позволяет достичь улучшенных характеристик: биоактивности, низкого изоэлектрического потенциала, фотокаталитических свойств, высокой гидрофильности и сродства с кристаллической структурой минеральной составляющей кости. Проведенные в России испытания на клеточных культурах и животных были успешно подтверждены гистологическими и морфологическими исследованиями в лабораториях университетов Берна и Лозанны. Отдаленные результаты полностью подтвердили эффективность выбранной технологии (рис. 2-9).

Компания «КОНМЕТ» производит продукцию, которая позволяет специалистам реализовать комплексный подход в имплантологическом лечении:

Надежность дентальных имплантатов подтверждена долгосрочными (более 20 лет) клиническими результатами.

НПА «Плазма Поволжья» - единственный на российском рынке производитель имплантатов с многослойным биоактивным покрытием, нанесенным при помощи плазменного напыления с наложением ультразвуковых колебаний и без них.

Здесь были объединены усилия инженеров-конструкторов, материаловедов, биофизиков, биомехаников и других специалистов.

Испытания в условиях стоматологических поликлиник как в России, так и за рубежом в течение многих лет показали эффективность и перспективность применения имплантатов с биологически активными пористо-порошковыми плазмонапыленными покрытиями. На поверхности имплантата формируется тонкий биологически активный слой с определенной пористой структурой, морфологией поверхности, адгезионно-когезионными и другими свойствами. При введении в костную ткань такого имплантата возникает эффективное прорастание кости в поры покрытия, или, точнее, происходит приживление имплантата благодаря интеграции пористого порошкового тонкого биоактивного слоя, нанесенного на компактную основу, к живой ткани. Это обеспечивает прочное и длительное закрепление имплантата, его нормальное функционирование в организме.

КИСВТ-СГТУ-01 разработан на основе новейших достижений в области материаловедения, физикохимии, биомеханики, а также стоматологии и технологии плазменного напыления биоинертных и биоактивных материалов. Наличие на титановой основе плазмонапыленных слоев гидроксиапатита и их композиций обеспечивает высокую совместимость имплантатов по биомеханическим и медицинским свойствам с костной тканью, что создает хорошие условия для приживления. Специальная слоистая система покрытия имплантата придает ему демпфирующие свойства, приближая их к естественной биосистеме. Наибольшая имплантационная система создана и используется на стоматологическом рынке России более 20 лет и имеет в своем составе более 40 типоразмеров имплантатов (цилиндрические: гладкие, резьбовые; конусные: пластинчатые и др.).

Оригинальность конструкции и способ их изготовления защищены патентами Российской Федерации (№ 42751, № 36634, № 96500663, № 97500392, № 2074674, № 94030877/14 и т.д. - всего более 40 патентов).

ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

Успешное проведение дентальной имплантации и последующего протезирования на имплантатах базируется прежде всего на полноценном предоперационном обследовании пациента, выявлении возможных противопоказаний и рисков проведения операции и подготовке к операции с учетом выявленных особенностей каждого конкретного клинического наблюдения. Современные возможности медицины позволяют провести данную работу в короткие сроки с максимальной точностью принятия последующих решений. Не случайно, что у опытных врачей статистика осложнений при дентальной имплантации чрезвычайно мала по сравнению с начинающими специалистами. Тщательный сбор анамнеза жизни пациента и его анализ осуществляются путем анкетирования (Робустова Т.Г., 2003; Mish C.E., 2008). Этот метод позволяет задать пациенту или его представителю все необходимые вопросы относительно перенесенных заболеваний, патологических состояний, травм, проводимой медикаментозной или иных видов терапии, нахождения под непрерывным диспансерным наблюдением, профессиональных вредностей. В последующей устной беседе врач должен составить окончательное мнение о состоянии здоровья пациента как физического, так и психологического, выявить риски осложнений при возможном проведении имплантологического лечения. Не менее важным является и лабораторное обследование, которое позволяет выявить скрыто протекающие заболевания или патологические состояния.

Обследование полости рта пациента, его зубочелюстного аппарата, анализ рентгенограмм и томограмм, оценка возможностей и индивидуальных особенностей операции по установке имплантатов, проведения предшествующих ей костнопластических операций, возможных пластических операций на мягких тканях десен, губ, щек позволяют составить окончательный план лечения пациента. Всегда следует предлагать пациенту альтернативные варианты его лечения с возможным использованием съемных протезов различных конструкций, мостовидных протезов, иных видов реставраций зубного ряда, объясняя преимущества и недостатки или сложности каждого варианта. Это позволяет вовлечь пациента в принятие обдуманного и мотивированного решения.

Общеклиническое обследование

ДИАГНОСТИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА, ЕГО МОТИВИРОВКА НА ДЕНТАЛЬНУЮ ИМПЛАНТАЦИЮ

При обсуждении проблем лечения пациентов с отсутствием зубов уже в процессе первичной консультации следует принимать во внимание, что дентальная имплантация является методом выбора и не относится к числу операций, проводимых если не по жизненным, то по очень веским показаниям. В связи с этим окончательное принятие решения о проведении операции имплантации и (или) предшествующих операций костной пластики возможно только после всесторонней оценки врачом психоэмоционального статуса пациента, его мотивировки на подчас длительное и дорогостоящее лечение, на его способность перенести это лечение и адаптироваться к новым условиям жизни с протезами на дентальных имплантатах, неуклонно соблюдать правила гигиены полости рта и рекомендации лечащего врача. Не секрет, что у многих пациентов существует весьма превратное мнение о сущности метода дентальной имплантации, и подробные разъяснения врача в ряде случаев приводят пациента к отказу от данного вида лечения в пользу других видов протезирования. Отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом иногда приводит к подчас несбыточным ожиданиям и трагическим разочарованиям пациента и большим проблемам как для самого врача, так и его коллектива. Некоторыми признаками неадекватного психического состояния пациента являются излишняя многословность: пациенты задают сразу много вопросов и, не выслушав ответа, задают новые, повторяют одни и те же вопросы, по-разному их формулируя, в конце приема заявляют, что «они так ничего и не поняли». Очень часто такие пациенты настойчиво предлагают свои методы лечения, противоречащие профессиональным знаниям врача, а подчас простой человеческой логике, жалуются на других врачей. Как правило, у стоматолога в соответствии с медицинскими правилами нет возможности направить пациента на обследование к психиатру, но для углубленного обследования он может использовать различные тесты психического состояния. По нашему опыту, определенную помощь в таких ситуациях оказывает предложение пациенту письменно изложить его проблему и ожидаемые результаты от лечения с применением имплантатов. Это позволяет выявить его интеллектуальные способности, выделить основную проблему (эстетика или функция), понять мотивировку и неоправданные ожидания, правильно построить доверительные отношения и последующую беседу. Иногда очень сложно при первичном и непродолжительном осмотре пациента выявить особенности его психики и возможные патологические отклонения, если пациент сам это не декларирует тем или иным образом. В нашей клинической практике есть несколько необычных примеров этого рода, когда мы или сразу отказывали больному в имплантологическом лечении, или вынуждены были удалять установленные имплантаты по требованию пациента в связи с развитием тревожного синдрома, ожиданием осложнений при полном их отсутствии, отсутствием полноценного сна на этом фоне. Именно поэтому затраты рабочего времени врача на полноценное понимание психического статуса пациента и принятие правильного медицинского решения, в том числе и отказ от имплантации, не будут напрасными.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ. ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ. ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ, МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ

В связи с тем, что более половины пациентов, обращающихся к врачу с целью установки дентальных имплантатов, имеют возраст более 50-55 лет, мы имеем веские основания предполагать у них развитие гипертонической болезни в той или иной стадии. Повышение артериального давления (АД) само по себе не влияет на возможность и вероятность успешной дентальной имплантации, однако те осложнения, которые могут возникнуть у пациента с гипертонической болезнью в процессе проведения хирургических и ортопедических этапов лечения, могут быть причиной расстройства здоровья и представлять опасность для жизни. В связи с этим после изучения анамнеза жизни пациента и данных лабораторных исследований, измерения АД и пульса в момент первичного осмотра врач-стоматолог должен принять решение о дополнительной консультации у специалиста-кардиолога, если у него есть основания предполагать наличие у пациента признаков гипертонической болезни. Целью консультации у кардиолога является обследование и установление диагноза «гипертоническая болезнь», коррекция или назначение соответствующей терапии, если она ранее не проводилась, рекомендации по предоперационной и интраоперационной медикаментозной подготовке с целью уменьшения риска возможных осложнений, таких как гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, расстройство мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, острые поражения почек, органа зрения, кровотечения из операционной раны. При проведении операций с динамическим контролем АД и пульса даже у молодых и клинически здоровых пациентов мы неоднократно наблюдали скачкообразное временное увеличение АД до 150/90 мм рт.ст. и пульса до 90-100 в минуту - как вследствие введения анестетика с эпинефрином, так и вследствие психоэмоциональных реакций на происходящее хирургическое вмешательство. Все это совершенно закономерно и должно быть учтено оперирующим хирургом и персоналом при подготовке и проведении операции у пациентов с патологией сердца и сосудов. В зависимости от опыта и интуиции врача даже вербальное воздействие на пациента может оказать как отрицательное, так и существенное положительное воздействие при проведении операций под местной анестезией с аудиовизуальным контактом с больными. Именно поэтому в процессе операции под местной анестезией все члены операционной бригады должны помнить об этом обстоятельстве и не произносить вслух фразы, которые могут вызвать состояние тревоги пациента с последующим резким повышением АД. Контакт с пациентами и спокойное информирование их об этапах проводимых оперативных действий и о возможных ощущениях (при полноценном обезболивании) оказывает на них успокоительный эффект, создает уверенность в правильности происходящего. Необходимость и объем премедикации, гипотензивной и седативной терапии целесообразно согласовывать с кардиологом или анестезиологом. Оговаривается также и схема изменения терапии антикоагулянтами [например, ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (Кардиомагнил^♠) и др.] с целью минимизации риска интраоперационных и послеоперационных кровотечений, возможного развития послеоперационных гематом.

У пациентов с гипертонической болезнью III (тяжелой) стадии и декомпенси-рованным состоянием сердечно-сосудистой системы дентальная имплантация не показана в связи с высоким риском развития осложнений основного заболевания на любом этапе лечения. В то же время у нас есть положительный опыт проведения дентальной имплантации и протезирования пациентов, успешно пролеченных кардиологами и неврологами после перенесенных инфарктов миокарда, инсультов, кардиоваскулярного шунтирования и находящихся под постоянным наблюдением врача. По мнению ведущих специалистов (Робустова Т.Г., 2003; Mish C.E., 2008), у таких пациентов проведение дентальной имплантации возможно не ранее чем через год после перенесенного заболевания.

Отдельную группу составляют пациенты с нарушениями сердечного ритма. Они также требуют тщательного обследования у кардиолога и назначения предоперационной седативной терапии. В большинстве случаев имплантация не противопоказана, но считается целесообразным проводить в процессе операции установку не более двух имплантатов под местной проводниковой анестезией без эпинефрина. По данным Т.Г. Робустовой (с. 206), у пациентов с полной атриовентрикулярной блокадой дентальная имплантация не показана в связи с риском внезапной остановки сердца в процессе операции или в послеоперационном периоде.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее часто встречающимися заболеваниями щитовидной железы являются диффузный аутоиммунный тиреоидит, токсический зоб, тиреотоксическая аденома, гипотиреоз. В настоящее время подавляющая часть пациентов при первичном осмотре информирует стоматолога о наличии у них заболевания щитовидной железы и о проводимой медикаментозной терапии. Признаками скрыто протекающей патологии щитовидной железы могут быть проявления экзофтальма, повышенная раздражительность и возбудимость, тремор кистей рук, парестезии в полости рта. Таких пациентов следует обследовать и консультировать у эндокринолога в связи с риском развития осложнений общего характера и тиреотоксического шока в процессе проведения любой хирургической операции. Только при наличии разрешения эндокринолога назначается операция имплантации или иные сопутствующие оперативные вмешательства. Такие формы патологии щитовидной железы, как аутоиммунный тиреоидит, токсический зоб, тиреотоксическая аденома не являются противопоказаниями к дентальной имплантации при условии проведения адекватной терапии под наблюдением эндокринолога. Исключением может являться аутоиммунный тиреоидит, если в комплексе его медикаментозной терапии на длительной или постоянной основе назначены стероидные препараты, когда риск развития явлений остеопороза и нарушений иммунитета снижает вероятность остеоинтеграции и успешного функционирования имплантатов после завершения протезирования.

У ряда больных может наблюдаться снижение функции щитовидной железы в силу генетических причин, аутоиммунных процессов, проведенных операций, при эндемическом зобе и др. При подтверждении диагноза «гипотиреоз» на основании лабораторных исследований и осмотра эндокринолога операция имплантации не показана.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания паращитовидных желез (первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз) с повышением секреции паратиреоидного гормона проявляются в виде нарушения фосфорно-кальциевого обмена и развития остеопороза и локальных кистозообразных полостей, преимущественно в челюстных костях, спонтанных переломов костей, поражения почек, снижения мышечного тонуса. Если указанные явления были вызваны аденомой паращитовидной железы, то после ее оперативного удаления возможность имплантации должна быть обсуждена с эндокринологом.

В целом гиперпаратиреоз является противопоказанием к дентальной имплантации в связи с невозможностью прогнозирования течения заболевания и выраженными изменениями костной ткани.

ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Вне зависимости от вида СД (1-й или 2-й тип) принятие решения о возможности дентальной имплантации, костной пластики, синус-лифтинга проводится только после обследования и консультации эндокринолога и назначения эффективной терапии. Критерием успешности проводимой терапии является снижение уровня глюкозы в пределах умеренной гипергликемии - не выше 8,0 ммоль/л. При нестабильном уровне глюкозы или отсутствии достаточных сведений из анамнеза целесообразно оценивать уровень гликированного гемоглобина (HbA1С). При уровне до 10% возможно выполнение операции без дополнительной коррекции. Клинический опыт свидетельствует о возможности успешной дентальной имплантации у больных диабетом различных видов и с компенсированной или субком-пенсированной формой на фоне постоянно проводимой адекватной терапии. При тяжелой форме СД имплантация противопоказана.

В процессе обследования пациентов с подозрением на наличие у них СД следует назначать как различные традиционные лабораторные исследования уровня глюкозы в сыворотке крови, так и исследования содержания гликированного гемоглобина, позволяющего выявить скрыто протекающие начальные формы данного заболевания.

Помимо этого, все больные СД до проведения операции имплантации должны быть информированы о возможных местных осложнениях даже в отдаленные сроки после успешной операции и остеоинтеграции имплантатов в случае неэффективности терапии диабета, стабильного повышения уровня глюкозы до 10 ммоль/л или выше и необходимости экстренной коррекции терапии с эндокринологом.

ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И БОЛЕЗНЕЙ КРОВИ

При первичном осмотре и сборе анамнеза в устной беседе или методом анкетирования одним из направлений диагностического процесса является выявление у пациента онкологических заболеваний и болезней крови. Онкологическая настороженность врача должна присутствовать при каждом визите пациента на осмотр. При первичной консультации стоматолог-хирург должен провести осмотр полости рта и его органов, кожи лица и шеи, провести пальпацию лимфатических узлов шеи на предмет выявления первичных опухолей или метастазов. Обязательным является рентгенологическое обследование костных тканей, придаточных пазух носа. Врач должен задать вопросы относительно перенесенных заболеваний, выделив онкологические.

При выявлении признаков опухолевых заболеваний или метастазов и отсутствии иной информации пациента следует обследовать или направить на обследование к онкологу. В этот период проведение дентальной имплантации противопоказано. В случае выявления доброкачественной опухоли она должна быть удалена, а диагноз верифицирован при морфологическом исследовании. После этого возможно проведение имплантации.

В случае выявления злокачественной опухоли, требующей специального лечения, в том числе лучевой и химиотерапии, имплантация противопоказана. При необходимости пациенту следует изготовить пластмассовый протез без металлических конструктивных элементов, так как в период лучевой терапии любые металлические конструкции (коронки, имплантаты и пр.), попавшие в поле облучения, могут стать источниками «наведенной радиации» и вызвать лучевые поражения слизистой полости рта и языка.

Возвратиться к обсуждению проблемы установки дентальных имплантатов можно будет лишь после излечения злокачественной опухоли и по прошествии периода реабилитации пациента. Обязательно план имплантации следует согласовать с лечащим врачом-онкологом.

К онкологическим заболеваниям относятся и болезни крови. Выявление и лечение таких пациентов следует проводить совместно с врачами-гематологами. В период острого течения заболевания крови имплантация противопоказана в связи с высоким риском развития кровотечений. Кроме того, пациентам может быть назначена гормональная или химиотерапия на длительный период времени. Это негативно влияет на иммунологический статус пациента и снижает вероятность успешной остеоинтеграции имплантатов. После успешного завершения лечения или перевода заболевания в так называемую хроническую форму вопрос о возможности имплантации следует согласовать с лечащим врачом-гематологом.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ, ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

При операциях дентальной имплантации в области верхней челюсти важное значение имеет состояние верхнечелюстного синуса, его полноценная аэрация через естественное отверстие в средний носовой ход, нормальное строение полости носа, носовых раковин и носовой перегородки. В случае выявления патологических состояний или аномалий развития следует проконсультировать пациента с оперирующим лор-врачом и, возможно, провести предварительное лечение лор-органов. Прежде всего, это относится к пациентам с хроническим воспалением в верхнечелюстном синусе и высокой степенью атрофии альвеолярных гребней в боковых отделах. При наличии затруднения носового дыхания, воспалительных процессов в пазухе, искривления носовой перегородки, гипертрофии крючко-видного отростка, буллезной средней раковины имплантация противопоказана до завершения лечения, особенно если планируется проведение операций синус-лифтинга в области альвеолярных бухт.

Воспалительные заболевания нёбных миндалин, глотки также должны быть предварительно излечены, так как они являются очагами хронической инфекции.

Недооценка стоматологом-хирургом патологии лор-органов может явиться причиной неудачи при выполнении операции синус-лифтинга и имплантации как в ранний послеоперационный период, так и в отдаленные сроки после имплантации.

СОСТАВЛЕНИЕ ПЕРЕЧНЯ ПРОВОДЯЩЕЙСЯ ПО ПОВОДУ ИМЕЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И ПЕРСПЕКТИВ ИМПЛАНТАЦИИ НА ЕЕ ФОНЕ

При обследовании пациента перед дентальной имплантацией для полноты клинической картины следует составить перечень лекарственных средств, постоянно или периодически принимаемых им для лечения имеющихся заболеваний или их профилактики. Эта рекомендация имеет две цели. Во-первых, позволяет «вспомнить» пациенту об имеющемся у него заболевании или состоянии. Во-вторых, позволяет выявить те лекарственные формы, прием которых может негативно отразиться на проведении операции и вызвать ранние осложнения (например, препараты группы антикоагулянтов) либо стать причиной атипичного течения послеоперационного периода, развития воспалительных явлений в полости рта, исключить возможность остеоинтеграции имплантатов (препараты стероидных гормонов, химиотерапевтические препараты, препараты для лечения микозов различных локализаций).

При наличии такого перечня с указанием длительности приема лекарств врачу легче принять мотивированное лечение об отказе от имплантации или о необходимости медикаментозной коррекции при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Во всех случаях предполагаемой коррекции существующей лекарственной терапии у каждого конкретного пациента следует согласовывать ее в письменном виде с лечащим врачом-специалистом.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОБЛЕМ ИМПЛАНТАЦИИ С ЖЕНЩИНАМИ ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА

При обращении женщин детородного возраста, планирующих беременность, следует информировать их обо всех особенностях проведения операции и медикаментозной терапии, включающей прием антибиотиков в некоторых ситуациях, и об опасности этого вида лечения для плода. Мы рекомендуем провести имплантацию до беременности или после рождения ребенка и завершения периода грудного вскармливания.

В реальной жизни мы неоднократно наблюдали ситуации, когда женщина впервые узнавала о своей беременности лишь через несколько недель после установки имплантата. В таких ситуациях мы обязательно согласовывали дальнейшее лечение с гинекологами или, в зависимости от состояния пациентки и особенностей протекания беременности, откладывали его до рождения ребенка и завершения грудного вскармливания. Наиболее целесообразно при планировании операции женщинам детородного возраста, живущим половой жизнью, выполнять операцию в первую половину цикла.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОБЛЕМ ИМПЛАНТАЦИИ С ЛИЦАМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Более 50% пациентов, обращающихся с целью установки имплантатов для зубного протезирования, являются лицами пожилого и старческого возраста. У этой группы следует максимально тщательно провести клиническое обследование и дать оценку рискам возможных осложнений, прежде всего общего плана со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время проведения операции имплантации. У многих пациентов пожилого и старческого возраста отмечается высокая степень сохранности как здоровья в целом, так и сердечно-сосудистой системы, способность выполнять физическую нагрузку, заниматься творчеством. Тем не менее следует учитывать возрастные изменения в связи с атеросклероти-ческими явлениями в сосудах сердца, мозга, аорты и сонных артерий, в связи с чем возможно быстрое и неожиданное развитие декомпенсированного состояния кровообращения. Наряду с эмоциональным напряжением, возникающим в операционной у всех без исключения пациентов, развивающаяся недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердечной деятельности у лиц старшей возрастной группы становятся опасными осложнениями при проведении лечения. Наш клинический опыт свидетельствует о возможности успешного проведения хирургических этапов имплантации у пожилых пациентов при условии подготовки к операции с участием кардиолога или терапевта.

При наличии у пожилых пациентов различных заболеваний, требующих постоянного лечения, необходимо обсуждение возможности операции с учетом их состояния. Некоторые исследователи считают, что у лиц пожилого возраста период ожидания остеоинтеграции должен быть дольше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Это объясняется возможными явлениями возрастного остеопороза и снижением репаративных возможностей организма. Хотя точных рекомендаций не имеется, эта точка зрения имеет право на существование.

ОБЪЕМ ЛАБОРАТОРНЫХ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Развернутый клинический анализ крови

Клинический анализ крови позволяет дать общую оценку состояния здоровья пациента и исключить или выявить патологические состояния или проявления заболеваний системы крови (анемии, лейкозы, системные заболевания), склонность к аллергическим реакциям (гиперэозинофилия), острые воспалительные заболевания (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и др.

В обязательном порядке исследуется свертывающая система крови, количество тромбоцитов, длительность кровотечения.

При выявлении отклонений от нормы показано выполнение повторных анализов и консультации специалистов в зависимости от выявленной патологии.

Клинический анализ мочи

Клинический анализ мочи выявляет патологию почек, печени, острые и хронические заболевания мочевыводящей системы, что в ряде случаев является противопоказанием для проведения имплантации или требует предшествующего лечения у специалистов.

Биохимические исследования

Биохимические исследования направлены на исключение или выявление таких инфекционных заболеваний, как гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция. Выявление таких заболеваний является временным противопоказанием к имплантации до консультации и согласования лечения со специалистами.

Для выявления СД проводится исследование уровня глюкозы в плазме крови либо содержания гликированного гемоглобина, что позволяет установить латентно протекающие начальные формы диабета. При необходимости проводятся более углубленные исследования для согласования терапии с эндокринологом.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ИММУНИТЕТА

При выявлении у пациента онкологических или аутоиммунных заболеваний требуется дополнительная консультация и обследование у иммунолога для выявления степени поражения иммунитета и согласования терапии как на доопераци-онном этапе, так и в послеоперационном периоде.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ИЛИ ОСТЕОПЕНИИ

В настоящее время у лиц, обследуемых с целью выявления остеопороза, проводятся компьютерная томография (КТ) с определением плотности костной ткани, денситометрия костей позвоночника и биохимические исследования на содержание остеокальцина в сыворотке крови, кальция и фосфора в моче и крови. Данные исследования позволяют диагностировать такие состояния, как остеопения или остеопороз. В зависимости от степени развития патологических изменений в костной ткани у таких пациентов требуется корригирующая терапия, составление специальной диеты и периодический контроль биохимических маркеров. Наш клинический опыт свидетельствует об успешности терапии остеопении и остеопо-роза, если они вызваны возрастными изменениями, а не лекарственной терапией с применением стероидных препаратов или гиперфункцией коры надпочечников. Пациенты должны быть информированы о том, что после успешно проведенной имплантации ситуация может измениться, если явления остеопороза будут рецидивировать. Именно поэтому данная группа больных должна находиться под диспансерным наблюдением остеопатов.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ, НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПРОЧЕЕ

При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на группу лиц, у которых наблюдались аллергические реакции на химикаты, пищу, лекарства и пр. Вполне возможно, что у них имеются аллергические реакции на те или иные стоматологические материалы, которые должны быть использованы для лечения и протезирования на имплантатах. Совершенно очевидно, что бессмысленно устанавливать титановые или циркониевые имплантаты, на которые нет аллергических реакций, если у пациента есть аллергические реакции на материалы для зубного протезирования, имеющиеся в распоряжении данного врача - стоматолога-ортопеда. В ряде случаев приходится или отказывать пациенту в имплантации, или направлять пациента в лечебные учреждения, которые могут обеспечить протезирование (например, на титановых или диоксидциркониевых каркасах) без опасности вызвать аллергические реакции.

В связи с этим многие специалисты считают необходимым проводить аллерго-логические пробы во всех случаях обращения пациентов для зубной имплантации и протезирования до начала лечения.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПЕРЕД ИМПЛАНТАЦИЕЙ

На современном этапе развития рентгенологии и дентальной имплантации методы лучевой диагностики, и прежде всего конусно-лучевая или спиральная КТ и магнитно-резонансная томография, позволяют получить исчерпывающую информацию о строении и свойствах костной ткани челюстей, прилежащих мягких тканей и даже сосудистого русла. При первичном обращении целесообразно провести полноценное обследование обеих челюстей и прилежащих тканей, верхнечелюстных синусов и полости носа для выявления бессимптомно существующих очагов патологии. К таковым следует отнести так называемый первично хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, одонтогенные и дермоидные кисты, ретинированные и сверхкомплектные зубы, доброкачественные и злокачественные опухоли костей лицевого черепа, метастатические опухоли, системные заболевания, инородные тела (в том числе скрепители для остеосинтеза, дентальные имплантаты, пломбировочные материалы, пули и осколки снарядов, обломки холодного оружия и пр.).

Далее по данным КТ оценивают анатомическое строение костей верхней и нижней челюсти, подъязычной кости и шиловидного отростка височной кости, верхнечелюстного синуса, его естественного соустья со средним носовым ходом. Очень важно определить соотношение компактной и губчатой кости в различных отделах челюстных костей в зонах предположительной установки имплантатов с учетом расстояний до анатомически важных зон - дна носа и альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса, нижнеальвеолярного канала с сосудисто-нервным пучком нижней челюсти, корней рядом стоящих зубов.

В медицинской карте пациента описание рентгенограмм и томограмм должно быть сделано не только лечащим врачом - стоматологом-хирургом, но и врачом-рентгенологом.

СОЗДАНИЕ ТРЕХМЕРНЫХ ВИРТУАЛЬНЫХ И СТЕРЕОЛИТОГРАФИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ

Современная КТ дает информацию для создания как виртуальных, так и стерео-литографических моделей челюстных костей и протезов. В сочетании с компьютерной фотографией представляется возможность виртуальной модели изменения внешнего вида лица и улыбки пациента после лечения, что особенно важно для пациентов, имеющих аномалии развития или приобретенные деформации челюстей и тканей лица.

Помимо этого, на основе данных КТ возможно создание хирургических шаблонов для проведения операций формирования ложа имплантатов с максимальной точностью их последующего позиционирования и протезирования.

Функциональные методы диагностики в стоматологии основаны на измерении различных физических свойств тканей зубочелюстно-лицевой области - электрических, оптических, акустических и др., а также на том, что эти свойства биологических тканей изменяются при развитии в них патологических процессов. Именно поэтому, зная их величину в норме, можно количественно оценить степень нарушений, т.е. тяжесть патологического процесса в исследуемых тканях. После проведенного лечения можно объективно установить, насколько удалось восстановить состояние исследуемых тканей, и целенаправленно скорректировать лечебный процесс.

В условиях развития современной стоматологии становится чрезвычайно актуальной задача разработки, усовершенствования и внедрения в практику новых методов диагностики, в том числе компьютерных диагностических комплексов.

К настоящему времени с развитием цифровых технологий были созданы аналоговые приборы с компьютерными программами, которые позволили сократить время на обработку данных.

Для диагностики процессов остеоинтеграции после имплантации возможно использование методов оценки микрогемодинамики в слизистой оболочке альвеолярного гребня в области имплантации с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а также изучения транспорта кислорода методом оптической тканевой оксиметрии (ОТО).

Методикой первичного исследования пациентов на этапе изучения возможности проведения дентальной имплантации и выявления состояния зубочелюстной системы является ортопантомография (рис. 4-1, а). Сложная траектория синхронного движения рентгеновской трубки и кассеты вокруг лица пациента, с ориентацией пучка излучения почти орторадиально снимаемому участку зубных рядов, позволяет на одном снимке отобразить анатомические детали, расположенные в разных плоскостях. Выявляются зубные ряды, верхняя и нижняя челюсти, нижние отделы верхнечелюстных пазух и костные элементы височно-нижнечелюстного сустава.

Информативность и задачи исследования

Ортопантомография перед дентальной имплантацией выполняется не только с целью оценки состояния зоны предполагаемой операции, но и с целью выявления очагов одонтогенной инфекции для проведения предоперационной санации рта. Изучается структура костной ткани челюстей, определяется наличие инородных тел и патологических процессов. При этом диагностируются периодонтальные и пародонтальные костные воспалительные изменения, околокорневые полостные образования. Нередко рентгеновскими находками являются кисты, ретинированные зубы, опухолевые и опухолеподобные поражения челюстей. При костных деструктивных процессах и полостных образованиях определяется локализация, форма и величина патологической зоны, активность деструктивного процесса, состояние окружающей костной ткани, соотношение с расположенными рядом анатомическими образованиями. Поскольку на ортопантомограммах отображается вся зубочелюстная система, для исключения клинически не проявляющихся патологических процессов проводится сравнительное изучение конфигурации и целостности анатомических деталей и костной структуры симметричных участков челюстей.

Определяется состояние твердых тканей зубов, расположение зубов в зубных рядах, ориентировочно оценивается протяженность дефектов зубных рядов, присутствие во рту пациента ортопедических и ортодонтических конструкций.

В зоне предполагаемой имплантации визуально оценивается высота альвеолярного отростка, степень восстановления костной тканью и характер трабекулярно-го рисунка лунок отсутствующих зубов, их визуальная плотность в сравнении с другими участками альвеолярного отростка, наличие остеодиспластической перестройки, ретинированных зубов, пломбировочного материала, осколков корней зубов либо костных осколков.

На ортопантомограммах получают отображение особенности воздушности, конфигурации и строения нижнего отдела верхнечелюстных пазух, в том числе наличие костных шипов и перегородок, состояние слизистой оболочки пазух, что необходимо учитывать при подготовке к операции синус-лифтинга и дентальной имплантации.

Как правило, данной предварительной информации бывает достаточно для принятия решения врачом совместно с пациентом о целесообразности проведения дентальной имплантации и, соответственно, продолжения рентгенологического исследования.

Ортопантомография является базовой рентгенологической методикой после выполнения дентальной имплантации и в процессе последующего динамического исследования. Изучается медиально-дистальное расположение внутрикостных дентальных имплантатов в альвеолярном отростке челюстей, их положение по отношению к анатомическим образованиям челюстей, состояние костной ткани в зоне дентальных имплантатов, выявляется наличие воспалительных и атрофи-ческих процессов в кости. При пластике альвеолярного отростка определяется состояние донорского участка челюсти и аутокостных трансплантатов. После операции синус-лифтинга оценивается расположение, форма и однородность тени остеопластического материала и состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (рис. 4-1, б). Ортопантомография зубочелюстной системы также осуществляется перед и после проведения ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов (рис. 4-1, в).

Методика проведения исследования

Ортопантомография выполняется при строгом соблюдении рекомендаций фирмы-изготовителя данного рентгеновского оборудования. Система лазерных центраторов на ортопантомографах позволяет точно ориентировать голову пациента в разных плоскостях и сводит к минимуму неточности укладки. Для равномерного попадания передних отделов челюстей в выделяемый срез, толщина которого в этой области на всех типах ортопантомографов уменьшена, пациенты исследуются при смыкании зубов в передней окклюзии. Окклюзионная плоскость, которая на лице пациента определяется по линии, соединяющей угол рта и мочку уха, наклоняется примерно на 5° к горизонтали. Среднесагиттальная плоскость головы должна быть ориентирована вертикально и перпендикулярно центру подбородочного упора. Пациенты исследуются с максимально выпрямленным шейным отделом позвоночника и плотно прижатым языком к нёбу. Во время исследования обязательно используются фиксаторы головы. Для соблюдения неподвижности пациент обеими руками удерживается за специальные кронштейны на штативе аппарата. Рентгеноконтрастные украшения и предметы с головы и шеи пациента, а также съемные ортопедические конструкции удаляются.

Закономерности и интерпретация изображения

Ортопантомограмма характеризуется сложной скиалогической картиной. Именно поэтому при анализе снимков необходимо знать об особенностях изображения, влияющих на достоверность получаемой информации, без понимания которых интерпретация теневой картины может привести к ошибкам.

На ортопантомограммах вертикальное увеличение изображения верхней челюсти более выражено, чем нижней челюсти. Это обусловлено тем, что конфигурация выделяемого среза по форме соответствует нижней челюсти, т.е. кривой Хаулея, а форма верхней челюсти приближается к полуцилиндрической.

Вертикальное увеличение размеров изображения альвеолярного отростка и дентальных имплантатов в каждом сегменте челюстей передается относительно пропорционально, что позволяет объективно оценивать взаимоотношения дентальных имплантатов с анатомическими деталями челюстей, степень атрофии альвеолярного края, величину и локализацию костной деструкции в области боковых отделов имплантатов. Однако не представляется возможным дифференцировать состояние наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей из-за суммации их теней, определять наружновнутреннее положение дентального имплантата, состояние кортикальных пластин в проекции интенсивной тени внутрикостных имплантатов.

Увеличение изображения разных отделов зубочелюстной системы по горизонтали неодинаковое. Обычно изображение зубоальвеолярной области верхней челюсти больше увеличивается в боковых отделах, а на нижней челюсти преобладает увеличение зубоальвеолярной области во фронтальном отделе. Возникают искажения размеров анатомических деталей челюстей, дентальных имплантатов, патологических костных процессов в области зубов и внутрикостных импланта-тов. Недостоверно передается величина протяженности дефектов в зубных рядах. Проекционное уменьшение расстояния между зубами и дентальными имплантата-ми может создать ложную картину их скученности.

В передних отделах челюстей четкость изображения снижена, так как толщина выделяемого среза на всех конструкциях ортопантомографов недостаточная для полного отображения поперечника одновременно обеих челюстей. Именно поэтому в области лунок отсутствующих резцов и клыков или замещающих эти зубы внутрикостных дентальных имплантатов из-за нечеткости изображения может создаваться ложная картина наличия патологического процесса, либо имеющаяся зона деструкции не получает убедительного отображения. При этом часто происходит значительная деформация и «размазывание» интенсивной тени импланта-тов, исчезновение тени аутокостных трансплантатов при пластике альвеолярного отростка. Состояние альвеолярных отростков отчетливо визуализируется в боковых отделах челюстей, при исследовании которых толщина зонографического среза оптимальная.

Ортопантомограммы изобилуют дополнительными тенями, образованными воздушным пространством ротоглотки, костными массивами лицевого и мозгового черепа, шейным отделом позвоночника, мягкими тканями лица и органов рта. Нередко так называемые призрачные тени, возникшие от скуловых костей, носовых раковин и мягких тканей лица, симулируют картину патологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Тени кончика и крыльев носа, проеци-руясь на фоне переднего отдела верхней челюсти, могут создавать ложную картину визуального снижения плотности кости или зон деструкций. Овальные контуры расширенного носонёбного канала, отображающиеся между верхними челюстями, нередко приводят к ошибочному заключению о наличии полостного образования.

При выявлении состояния зубочелюстной системы перед проведением дентальной имплантации следует учитывать, что на ортопантомограммах объективно передается расположение нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, дна носа и верхнечелюстных пазух по отношению к корням зубов, периапикальным костным деструкциям и альвеолярному краю. Из-за суммационного отображения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, когда возникает разная степень их атрофии или деструкции, краеобразующий контур альвеолярного гребня принадлежит более сохранившейся кортикальной пластине. При значительной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти подбородочные отверстия и нижнечелюстной канал могут быть видны в зоне верхнего края челюсти или на его поверхности.

Измерения по ортопантомограммам возможны при наличии данных о поправочном коэффициенте искажения изображения, рассчитанном индивидуально для каждого отдела зубочелюстной системы с помощью специальных тест-объектов. В качестве тест-объектов используются металлические шарики, которые укрепляются на вершине альвеолярного гребня в зоне интереса. Для этого изготавливается восковая композиция, позволяющая удерживать тест-объект в заданном положении. Размеры тест-объектов сопоставляются с результатами измерений их изображения на ортопантомограммах. Это позволяет определить поправочный коэффициент искажения изображения челюстей по вертикали и горизонтали на уровне локализации тест-объекта.

После осуществления дентальной имплантации объективно отображается вертикальное и мезиально-дистальное положения дентальных имплантатов в альвеолярном отростке, характер структурных костных изменений в зоне боковых поверхностей имплантата.

На цифровых ортопантомограммах из-за перепада плотности почернения между объектами, имеющими значительные различия по плотности, образуются зоны затемнения. Возникающие при этом тени пониженной плотности, окаймляющие поверхности внутрикостных имплантатов, могут создавать ложную картину равномерной костной деструкции.

Поскольку верхнечелюстные пазухи отображаются одновременно в прямой и боковой проекциях, перед проведением операции синус-лифтинга имеется возможность определить состояние всего нижнего отдела пазух. Верхнечелюстные пазухи имеют неправильную прямоугольную форму, медиальной границей их является передний край внутренней стенки пазухи, а задней границей - задняя стенка пазухи. Альвеолярная бухта и ее дно получают развернутое отображение, так как конфигурация альвеолярной бухты повторяет форму зубной дуги, и поэтому рентгеновские лучи проецируются к ней почти орторадиально. Интенсивный нижний контур дна верхнечелюстной пазухи прослеживается над корнями верхних премоляров и моляров или в их проекции от переднего края внутренней стенки до задней стенки пазухи, приподнимаясь кверху.

Визуализируются изменения слизистой оболочки в переднем отделе синуса и области его дна. Утолщение слизистой оболочки в переднем отделе альвеолярной бухты отображается с вертикальным увеличением размеров, а в заднем отделе происходит преимущественно горизонтальное увеличение изображения. Из-за наслоения тени скуловых костей на просвет пазухи снижается четкость передачи патологии слизистой оболочки в зоне скуловых бухт. Идентифицировать локализацию утолщения слизистой оболочки на передней и внутренней стенках пазухи не представляется возможным из-за суммации изображения этих стенок. Задневнутренние отделы пазух отображаются не полностью, поэтому изменения в них могут не обнаруживаться. После операции синус-лифтинга тень остеопла-стического материала также получает развернутое отображение и прослеживается вдоль дна альвеолярной бухты. Концевые отделы имплантатов, находящихся вне пазухи, могут проекционно наслаиваться на изображение дна альвеолярных бухт.

Фрагментированная ортопантомография

При первичном обращении пациентов к врачу - стоматологу-имплантологу выполняются полноформатные ортопантомограммы, по которым оценивается состояние всей нижней зоны челюстно-лицевой области. Повторные рентгенологические исследования в динамике должны предусматривать снижение доз облучения пациентов путем уменьшения площади воздействия на организм ионизирующего излучения. Для этого в зависимости от локализации патологической зоны и задач исследования может использоваться ортопантомография ограниченных участков зубочелюстной системы (рис. 4-2, 4-3). Закономерности отображения анатомических деталей, внутрикостных дентальных имплантатов и патологических процессов в зубочелюстной системе на фрагментированных и полноформатных ортопантомограммах идентичны.

Факторы, влияющие на результат исследования

На качество ортопантомографического изображения в основном влияет точность положения окклюзионной и среднесагиттальной плоскостей головы пациента, ориентация глубины прохождения выделяемого среза по отношению к челюстям, неподвижность пациента во время съемки. Эти аспекты выполнения укладки достаточно важны, так как допущенные ошибки могут существенно отразиться на достоверности рентгеновской картины.

При отклонении окклюзионной плоскости от правильного положения интенсивная тень твердого нёба наслаивается на изображение альвеолярного отростка верхней челюсти, расстояние между углами нижней челюсти увеличивается, верхнечелюстные синусы вытягиваются по горизонтали. Из-за наложения тени твердого нёба на дно верхнечелюстных синусов становятся плохо видны альвеолярные бухты. При чрезмерном увеличении наклона окклюзионной плоскости происходит деформация изображения зубных дуг, уменьшаются горизонтальные размеры челюстей и верхнечелюстных пазух, контуры зубов и дентальных имплантатов могут суммироваться, нечетко отображаются окружающие их костные ткани.

Ложная асимметрия и непропорциональность отображения сторон зубочелюст-ной системы, сочетающаяся со снижением четкости передачи передних отделов челюстей, появляются при горизонтальном отклонении среднесагиттальной плоскости черепа от центрального положения.

Неточности выбора глубины прохождения выделяемого среза в большей степени влияют на снижение качества изображения передних отделов челюстей.

Неиспользование фиксаторов головы и неустойчивое положение пациента во время исследования обусловливают незначительные движения головы, что приводит к возникновению вертикальных волнообразных нечетких теней и ступенчатой деформации нижнего контура нижней челюсти.

Дополнительные интенсивные нечеткие тени, появляющиеся в разных участках ортопантомограммы и мешающие изучению изображения, образуются от не снятых перед исследованием украшений - серег, цепочек, пирсинга, а также заколок для волос, очков и зубных протезов.

При невыпрямленном шейном отделе позвоночника происходит наслоение интенсивного контура позвоночника на область переднего отдела нижней челюсти. Неплотное прижатие языка к нёбу приводит к появлению овальной тени пониженной плотности, накладывающейся на изображение альвеолярного отростка верхней челюсти.

Для профилактики часто допускаемых диагностических ошибок при интерпретации ортопантомограмм не следует: анализировать ортопантомограммы, выполненные с методическими погрешностями; проводить измерения по изображению без данных о поправочном коэффициенте проекционного увеличения; определять состояние лунок отсутствующих зубов, периапикальных отделов зубов и слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при нечеткой их визуализации; утверждать, что внутрикостный имплантат, патологическая зона или пломбировочный материал проникают в анатомические образования при визуализации их в проекции этих образований; осуществлять денситометрические измерения. Ортопантомографическое изображение предполагает суммационное отображение кортикальных пластин челюстей, что недостаточно для разносторонней оценки зоны интереса.

Из сказанного следует, что ортопантомография является первичной методикой исследования пациентов перед дентальной имплантацией и базовой методикой на этапах последующего рентгенологического исследования.

Ортопантомографическое изображение имеет закономерные особенности, влияющие на границы диагностических возможностей данной методики. Именно поэтому для объективной оценки интересуемой области дополнительно применяются другие рентгенологические методики.

При дентальной имплантации внутриротовая рентгенография назначается в дополнение к ортопантомографии с целью получения более отчетливого изображения состояния альвеолярных отростков челюстей. Данная методика используется до, во время и после проведения внутрикостной дентальной имплантации.

Исследования выполняются на дентальных рентгеновских аппаратах разных конструкций, широко применяется цифровая внутриротовая рентгенография (радиовизиография).

Наряду с классическими дентальными аппаратами, выпускаются портативные дентальные рентгеновские аппараты, в том числе отечественной конструкции, для цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии. Благодаря небольшим габаритам и массе эти портативные аппараты удобно применять в операционных.

При дентальной имплантации могут использоваться следующие способы внутриротовой рентгенографии: периапикальная (контактная), параллельной техникой, нижней челюсти в аксиальной проекции.

Использование данной методики при дентальной имплантации оправдано при отсутствии специализированного рентгеностоматологического оборудования - ортопантомографов и компьютерных томографов. Для выявления состояния костной ткани одновременно в области нескольких расположенных рядом лунок отсутствующих зубов или внутрикостных дентальных имплантатов может выполняться внеротовая рентгенография нижней челюсти в боковой проекции (рис. 4-8) или обеих челюстей в косой контактной проекции (рис. 4-9).

Съемка осуществляется на дентальных рентгеновских аппаратах, если поле облучения позволяет полностью отобразить интересуемую область. При отсутствии возможности провести исследование на дентальном аппарате рентгенография выполняется на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Информативность и задачи исследования

Для объективного представления о зоне интереса в альвеолярном отростке челюстей недостаточно однопроекционного исследования, которое осуществляется посредством ортопантомографии и других перечисленных выше методик. Томография челюстей в трансверзальной проекции применяется для получения раздельного отображения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, губчатой кости, выявления топографии нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия, дна верхнечелюстной пазухи и носа, визуальной высоты и ширины альвеолярного отростка челюстей, формы альвеолярного гребня (рис. 4-10, а). Определяется расположение внутрикостного дентального имплантата по отношению к анатомическим деталям челюстей, состояние наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей в области дентального имплантата (рис. 4-10, б).

Методика проведения исследования

Исследование выполняется на ортопантомографах по специальной программе. Выделяемые томографические срезы ориентированы по отношению к поперечнику верхней и нижней челюсти в трансверзальном направлении. Для повышения вероятности прохождения томографического среза точно через зону интереса используется программа, при которой интересуемый участок челюстей исследуется одновременно несколькими параллельными друг другу срезами. На одном снимке отображаются три томограммы зоны интереса.

Установка пациента осуществляется при полном совпадении световой разметки аппарата с ориентирами на лице в соответствии с рекомендациями изготовителя оборудования. Среднесагиттальная плоскость головы перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость ориентируется горизонтально. Пациент находится в неподвижном положении при использовании головодержателей и удерживается руками за специальные кронштейны на штативе аппарата. Все украшения с головы и съемные ортопедические протезы удаляются.

Закономерности и интерпретация изображения

Каждый зубочелюстной сегмент отображается в боковой проекции, при этом наружная и внутренняя кортикальные пластины и губчатое вещество челюстей визуализируются с равномерным увеличением размеров изображения. Достоверно передается конфигурация кортикальных пластин, в том числе альвеолярного гребня, пространственное расположение нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, дна верхнечелюстной пазухи и носа, а также внутрикостных дентальных имплантатов, корней зубов или их фрагментов, инородных тел, зон костной деструкции.

Структура костной ткани не всегда получает отчетливое отображение, что присуще всем послойным исследованиям. Снижение четкости изображения происходит на томограммах верхней челюсти. Кортикальные пластины в боковых отделах нижней челюсти отображаются более отчетливо, чем имеющие меньшую толщину кортикальные пластины в переднем отделе челюсти.

Для проведения достоверных измерений высоты и ширины альвеолярного отростка челюстей в зоне предполагаемой имплантации томографию выполняют с рентгеноконтрастными тест-объектами (чаще металлическими шариками). В соответствии с коэффициентом проекционного увеличения изображения измеряется высота альвеолярного отростка от альвеолярного края до дна верхнечелюстных пазух или нижней стенки носа на верхней челюсти, от альвеолярного края до верхней стенки нижнечелюстного канала или подбородочного отверстия на нижней челюсти. Ширину альвеолярного отростка определяют по расстоянию от наружной до внутренней кортикальных пластин в верхнем, среднем и нижнем отделах поперечника альвеолярного отростка челюсти.

При динамическом исследовании создается возможность объективно оценить расположение дентальных имплантатов по отношению к кортикальным пластинам челюсти, нижнечелюстному каналу и подбородочному отверстию, дну носа и верхнечелюстных пазух. Выявляется состояние костной ткани у наружной и внутренней поверхностей дентального имплантата, наличие атрофии и резорбции кортикальных пластин. Определяется положение костнопластического материала после операции синус-лифтинга по отношению к стенкам, формирующим дно верхнечелюстной пазухи.

Факторы, влияющие на результат исследования

На качество изображения в основном влияет положение окклюзионной и среднесагиттальной плоскостей головы пациента, выбор глубины и области прохождения выделяемого среза, что зависит от точности использования световой разметки аппарата. Во время съемки имеет значение соблюдение неподвижного положения исследуемого. Незначительные погрешности даже одного из перечисленных составляющих укладки приводят к существенному искажению изображения либо к отсутствию изображения зоны интереса на снимках.

Отчетливое изображение анатомических деталей челюстей возможно только в тех случаях, когда зона интереса находится на расстоянии не менее чем 10 мм от других зубов. При более близком расположении находящихся рядом зубов или внутрикостных дентальных имплантатов их нечеткие тени наслаиваются на изучаемый участок.

Измерения по изображению не будут достоверными без предварительного определения коэффициента проекционного увеличения с использованием тест-объектов.

Альтернативой данной методики является многопроекционная КТ челюстей.

Информативность и задачи исследования

После ортопантомографии для более подробного изучения состояния верхнечелюстных пазух при планировании дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти и (или) операции синус-лифтинга, а также после проведения оперативного вмешательства выполняется панорамная зонография средней зоны лицевого отдела черепа по специальной программе на ортопантомографах. Методика позволяет оценить воздушность и состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух (рис. 4-11), выявить инородные тела в проекции пазух, определить расположение и характер тени остеопластического материала на дне пазухи (рис. 4-12). На снимках также выявляются изменения слизистой оболочки в решетчатом лабиринте и лобных пазухах.

Методика проведения исследования

Укладка выполняется по световой разметке аппарата с использованием ориентиров на лице пациента, что позволяет правильно установить франкфуртскую горизонталь и среднесагиттальную плоскость черепа, глубину прохождения зонографического среза. Пациент фиксируется головодержателями и руками удерживается за специальные кронштейны на штативе аппарата. Исследование происходит при отсутствии рентгеноконтрастных предметов на голове и съемных ортопедических конструкций.

Закономерности и интерпретация изображения

Принцип панорамной зонографии основан на выделении цилиндрического по форме слоя, проходящего через разные отделы лицевых костей. Проекционное вертикальное увеличение изображения анатомических деталей преобладает над горизонтальным увеличением.

На панорамных зонограммах отчетливо отображаются передние отделы внутренней, боковой, верхней и нижней стенок верхнечелюстных пазух, ячейки решетчатого лабиринта и лобные пазухи. Тонкостенные структуры задних отделов стенок верхнечелюстных пазух имеют малоинтенсивные тени.

В верхнечелюстных пазухах изменения слизистой оболочки хорошо различаются у внутренней стенки, в скуловой, подглазничной и альвеолярной бухтах. Выявляются пристеночные и массивные утолщения слизистой оболочки, наличие гнойного экссудата, субтотальное и тотальное снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. На изображение нижних отделов пазух нередко наслаиваются дополнительные нечеткие тени от нижних носовых раковин и перегородки носа.

Остеопластический материал после операции синус-лифтинга отображается в виде интенсивной тени на дне альвеолярных бухт. Концевые отделы имплантатов, расположенных в боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти, могут проекционно отображаться на фоне дна пазух.

Факторы, влияющие на результат исследования

Панорамная зонография костей лица менее «чувствительна» к изменениям параметров установки пациентов, чем ортопантомография и томография челюстей в трансверзальной проекции. Однако перемещение зонографического среза кпереди или краниальный наклон головы от правильного положения приводят к непропорциональному увеличению горизонтальных размеров анатомических деталей, ухудшению их изображения. Перенесение зонографического среза кнутри или каудальный наклон головы от правильной установки обусловливают непропорциональное сужение изображения костей лица по горизонтали, деформацию контуров верхнечелюстных пазух. Отклонение среднесагиттальной плоскости черепа в сторону от центрального положения создает несимметричное отображение и деформацию верхнечелюстных пазух противоположных сторон. Микродвижения пациента во время съемки обусловливают появление динамической нерезкости изображения.

Когда нет возможности применить панорамную зонографию, для оценки состояния верхнечелюстных пазух используются линейная зонография верхнечелюстных пазух и рентгенография придаточных пазух носа (носоподбородочная проекция).

Информативность и задачи исследования

При отсутствии ортопантомографов и компьютерных томографов линейные послойные исследования становятся базовой методикой для выявления состояния верхнечелюстных пазух (рис. 4-13). Диагностические задачи данной методики такие же, как при панорамной зонографии верхнечелюстных пазух, а информативность несколько ограничена из-за исследования пазух в одной плоскости.

Методика проведения исследования

Линейная зонография черепа осуществляется на рентгенодиагностических аппаратах общего профиля, имеющих приставку для послойных исследований.

Верхнечелюстные пазухи исследуются в лобно-носовой проекции. Средне-сагиттальную плоскость черепа ориентируют перпендикулярно снимочному столу аппарата. Для передних отделов верхнечелюстных пазух съемка осуществляется на глубине среза 2-3 см от поверхности рентгеновского стола. Зонографию внутренних отделов верхнечелюстных пазух выполняют на глубине среза 5 см. С целью получения информации о центральных отделах верхнечелюстных пазух, решетчатом лабиринте и лобной пазухе применяется исследование одним зоно-графическим срезом на глубине 4 см от поверхности стола. Перед исследованием украшения с головы пациента, очки и съемные дентальные протезы удаляются. Выполнение данной методики требует больших временных затрат, чем панорамная зонография.

Закономерности и интерпретация изображения

На линейных зонографических срезах верхнечелюстные и лобные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта отображаются с непропорциональным увеличением размеров изображения. В верхнечелюстных пазухах различаются изменения слизистой оболочки на нижней, внутренней, боковой и верхней стенках, выявляется степень снижения прозрачности пазух, наличие в них жидкого содержимого. После операции синус-лифтинга интенсивная тень остеопластического материала прослеживается на дне альвеолярной бухты.

Факторы, влияющие на результат исследования

На качество изображения в основном влияет точность установки головы пациента и выбора глубины прохождения зонографического среза, отсутствие движений пациента во время съемки.

Информативность и задачи исследования

Отсутствие возможности использования КТ, панорамной или линейной зоно-графии для изучения верхнечелюстных пазух обусловливает применение рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции (рис. 4-14). Информативность данной методики ограничивается выявлением выраженных патологических процессов в верхнечелюстных пазухах.

Методика проведения исследования

Рентгенография выполняется на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля при расположении основной линии головы, соединяющей угол глаза и козелок уха, каудально на 35° к горизонтали. Среднесагиттальная плоскость черепа перпендикулярна полу. Рентгеновская трубка ориентируется горизонтально и центрируется на затылочную область. Голова пациента фиксируется головодержателями, украшения с головы пациента, очки и съемные ортопедические конструкции удаляются.

Закономерности и интерпретация изображения

Отображаются преимущественно передние отделы верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, лобные пазухи. Следует учитывать, что на этих снимках выявляются значительные изменения слизистой оболочки в околоносовых пазухах и решетчатом лабиринте. Поскольку альвеолярный отросток верхней челюсти проекционно наслаивается на изображение нижнего отдела верхнечелюстных синусов, изменения слизистой оболочки на дне пазух могут не выявляться. После операции синус-лифтинга форма тени остеопластического материала передается с вертикальными искажениями.

Факторы, влияющие на результат исследования

Условиями выполнения укладки являются соблюдение правильного положения основной линии и среднесагиттальной плоскости головы пациента, точная ориентация рентгеновской трубки и ее центрация, отсутствие движений пациента во время съемки. Так, уменьшение или увеличение угла наклона основной линии головы или рентгеновской трубки от правильного положения приводит соответственно к наложению теней пирамид височных костей на изображение верхнечелюстных пазух или к значительному сужению и деформации изображения синусов по вертикали. Смещение среднесагиттальной плоскости черепа обусловливает возникновение асимметричного изображения и деформации контуров верхнечелюстных пазух.

Информативность и задачи исследования

Для получения информации о взаимном расположении верхней и нижней челюстей, соотношении зубных рядов в переднем отделе челюстей до и после проведения ортопедического лечения с использованием внутрикостных дентальных имплантатов применяется телерентгенография черепа в боковой проекции (рис. 4-15).

Методика проведения исследования

Исследование выполняется на цефалостатических приставках к ортопантомо-графам в условиях телерентгенографии при кожно-фокусном расстоянии (КФР) 1,5 м. Среднесагиттальная плоскость черепа ориентируется перпендикулярно полу. Голова пациента устанавливается в соответствии с ориентирами световой разметки, зубные ряды смыкаются в центральной окклюзии. Для соблюдения точности и неподвижности установки пациента используются лобный упор и ушные фиксаторы. Наличие или отсутствие во рту пациента съемных ортопедических конструкций определяется задачами исследования. Украшения с головы пациента и очки удаляются.

При отсутствии телерентгенографической приставки к ортопантомографу исследование выполняется на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Закономерности и интерпретация изображения

Телерентгенографическое изображение имеет меньшее проекционное увеличение изображения, чем при обзорной рентгенографии черепа. По телерентгенограмме черепа в боковой проекции проводятся краниометрические расчеты для количественной оценки взаимоотношения челюстей. Отображение на снимке рентгеноконтрастной линейки, совмещенной с лобным упором, дает возможность выполнять измерения с учетом коэффициента проекционного увеличения изображения. Благодаря имеющейся фильтрации «жесткого» излучения вместе с костными структурами отображается профиль лица пациента. При планировании ортопедического лечения используются различные методики цефалометрического анализа изображения.

Факторы, влияющие на результат исследования

Во время съемки требуется точная установка головы пациента, смыкание зубных рядов в заданном положении, полная неподвижность пациента. Соблюдение этих условий в значительной степени отражается на достоверности результатов цефалометрических расчетов по телерентгенограммам.

Информативность и задачи исследования

При ортопедическом лечении, в том числе с использованием под опору вну-трикостных дентальных имплантатов, обусловливающим изменение прикуса, требуется получение информации о соотношении элементов ВНЧС. На ортопан-томограммах элементы ВНЧС отображаются в косой проекции с искажением внутрисуставных отношений, поэтому назначается зонография ВНЧС по специальной программе на ортопантомографе (рис. 4-16, а-г).

Зонография ВНЧС в боковой проекции является наиболее информативной методикой при оценке внутрисуставных отношений, состояния суставных поверхностей головок нижней челюсти и нижнечелюстных ямок височной кости до и после ортопедического лечения.

Методика проведения исследования

Установка к аппарату осуществляется в соответствии со световой разметкой и ориентирами на лице пациента. Рентгеноконтрастные предметы с головы удаляются. В соответствии с задачами исследования съемные ортопедические конструкции находятся во рту пациента либо отсутствуют. Соблюдается неподвижность пациента.

Первая зонография ВНЧС выполняется при закрытом рте пациента, вторая зонография суставов проводится при максимально открытом рте (при этом положение пациента не меняется). Изучение состояния ВНЧС в динамике проводится до и после ортопедического лечения, а также в определенных клинических ситуациях - на этапах лечения.

Закономерности и интерпретация изображения

На одном снимке отображаются четыре зонограммы ВНЧС в боковой проекции - две при закрытом рте и две при максимально открытом рте пациента. На зонограмме ВНЧС визуализируется выпуклый контур нижнечелюстной ямки височной кости. Передний отрезок этого контура плавно переходит в суставной бугорок, имеющий вершину. Между нижнечелюстной ямкой и головкой нижней челюсти прослеживается контур суставной щели. Костные элементы ВНЧС отображаются в истинной боковой проекции, что позволяет объективно оценивать внутрисуставные взаимоотношения, в том числе в динамике.

При закрытом рте пациента в привычной или центральной окклюзии определяется ширина суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах сустава, а также наличие передне-заднего и верхне-нижнего смещения головок нижней челюсти. Функциональные возможности ВНЧС анализируются по зонограммам, выполненным в положении максимально открытого рта пациента. Диапазон экскурсии головок нижней челюсти оценивается по ее соотношению с вершиной суставного бугорка.

Факторы, влияющие на результат исследования

На информативность зонограмм ВНЧС влияет глубина прохождения выделяемого зонографического среза через элементы суставов, перемещение которого кнаружи или кнутри от правильного положения приводит соответственно к увеличению или уменьшению размеров изображения. Наклон среднесагиттальной плоскости головы к вертикали вызывает на стороне наклона проекционное уменьшение размеров ВНЧС и сужение верхней суставной щели, а на противоположной стороне контуры элементов сустава увеличиваются в размерах. Во всех перечисленных случаях, а также при движении головы пациента во время съемки снижается четкость передачи поверхностей костных элементов сустава и достоверность внутрисуставных взаимоотношений.

Информативность и задачи исследования

При отсутствии возможности выполнить зонографию ВНЧС на ортопантомо-графах применяется линейная зонография суставов на рентгенодиагностических аппаратах общего профиля. Эти методики имеют сходные задачи и информативность. Внутрисуставные отношения и функциональные возможности ВНЧС изучаются по линейным зонограммам сустава в боковой проекции (рис. 4-17).

Методика проведения исследования

Линейная зонография ВНЧС в боковой проекции выполняется в среднем на расстоянии 2 см от поверхности стола. Среднесагиттальная плоскость головы пациента ориентируется горизонтально. Исследование осуществляется при сомкнутых зубах и максимально открытом рте пациента. Украшения с головы пациента устраняются. Съемные ортопедические конструкции во рту пациента имеются либо отсутствуют в соответствии с задачами исследования.

Данный способ томографии является сложным в выполнении, поэтому для получения послойных снимков хорошего качества от рентген-лаборантов требуется высокая квалификация.

Для получения информации о ВНЧС с обеих сторон требуется выполнить четыре томограммы, что увеличивает лучевую нагрузку на пациентов в сравнении с панорамной зонографией ВНЧС на ортопантомографе.

Закономерности и интерпретация изображения

На томограммах ВНЧС в боковой проекции достоверно отображаются состояние суставных поверхностей головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости, их структура, ширина суставной щели. При открытом рте пациента визуализируется объем экскурсии головок нижней челюсти.

Факторы, влияющие на результат исследования

Оптимальное отображение ВНЧС достигается точным расчетом требуемой глубины выделяемого среза, правильной установкой головы пациента, отсутствием микродвижений пациента во время съемки. Незначительные погрешности укладки приводят к деформации и утрате четкости отображения интересуемой области либо к полному отсутствию ее изображения.

Общими правилами для проведения рентгенологических исследований являются соблюдение корректного подбора физико-технических условий, выполнения постпроцессорной обработки и распечатывания цифрового изображения или фотообработки аналоговой пленки.

На современных цифровых рентгеновских аппаратах значения напряжения на рентгеновской трубке, силы тока, времени экспозиции выставляются автоматически в соответствии с условными обозначениями на рабочей панели аппаратов. При аналоговой съемке требуется индивидуальный выбор оптимального сочетания физико-технических условий.

При всех видах цифровых рентгенологических исследований для улучшения качества изображения должна проводиться его постпроцессорная обработка. Благодаря изменению параметров яркости и контрастности изображения улучшается восприятие костной структуры и анатомических деталей челюстей, слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, остеопластического материала в альвеолярных бухтах. Посредством применения фильтров для повышения резкости и устранения шумового эффекта повышается качество отображения костной ткани в области внутрикостных дентальных имплантатов. При этом артефакты, как правило, возникающие вокруг интенсивных теней имплантатов, частично нивелируются. Однако постпроцессорная обработка зонограмм и томограмм не исключает возникновения недостаточной четкости изображения, присущей послойным исследованиям.

Цифровое изображение распечатывается с термографических принтеров на специальную пленку и (или) дополнительно записывается на электронный носитель. Использование современных термографических принтеров дает возможность без потери качества перенести изображение на пленку, что особенно важно при зоно-и томографических исследованиях. Высококачественные фотопринтеры могут использоваться для распечатывания на фотобумагу результатов цифровой внутри-ротовой и внеротовой рентгенографии зубов и челюстей, рентгенографии черепа.

Распечатывание цифрового изображения на низкокачественную фотобумагу либо на обычную бумагу приводит к значительной утрате его информативности, обусловливающей необходимость повторного исследования.

При аналоговой съемке должны применяться проявочные машины, которые осуществляют стандартизированный фотопроцесс. Такой способ фотообработки пленки, в отличие от фотообработки вручную, способствует получению более четкого и контрастного изображения.

Неправильный подбор физико-технических условий съемки, погрешности фотообработки аналоговой пленки, непроведение постпроцессорной обработки цифрового изображения, погрешности его распечатывания приводят к снижению четкости, потере яркости и контрастности изображения в сочетании с повышенной или пониженной плотностью почернения зон интереса на снимках.

Информативность распространенных рентгеностоматологических методик основывается на получении однопроекционного изображения интересуемых зон челюстей. Для объективного отображения состояния альвеолярного отростка при дентальной имплантации выполняется многопроекционная КЛКТ, предназначенная для исследования пациентов стоматологического профиля. Сопоставимость лучевой нагрузки на пациентов при проведении КЛКТ и ортопантомографии значительно расширяет границы использования КЛКТ в стоматологии.

Информативность и задачи исследования

Результаты КТ предоставляют возможность оценить состояние зубочелюстной системы при санации рта перед дентальной имплантацией, степень восстановления лунок отсутствующих зубов, выявить наличие и локализацию костных осколков, ретинированных зубов, фрагментов корней зубов, пломбировочного материала, определить ширину и конфигурацию наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, нижних стенок верхнечелюстных пазух и носа, нижнечелюстного канала. До операции синус-лифтинга выявляется состояние слизистой оболочки и строение дна верхнечелюстных пазух, наличие воспалительных процессов в альвеолярном отростке боковых отделов верхней челюсти. При пластике альвеолярных отростков челюстей анализируется состояние аутокостных трансплантатов и донорского участка.

Программное обеспечение компьютерных томографов позволяет провести точные измерения высоты, ширины и протяженности области интереса в альвеолярном отростке челюстей (рис. 4-18, а, б, в, рис. 4-19, а, б, в, г), в том числе после выполнения аутокостной пластики и операции синус-лифтинга (рис. 4-20, а-г). По данным КТ осуществляется изготовление интраоперационных шаблонов с направляющими для оптимизации операции дентальной имплантации.

В зависимости от диагностических задач в разные сроки после дентальной имплантации осуществляется диагностика атрофических и воспалительных костных процессов у всех поверхностей имплантатов, определяется расположение имплан-татов по отношению к анатомическим образованиям челюстей (рис. 4-21, а-г).

На ортопантомограммах или внутриротовых снимках нередко возникает картина суммации теней дентальных имплантатов и корней зубов, отображения концевых отделов имплантатов в проекции дна верхнечелюстной пазухи или просвета нижнечелюстного канала. В этих случаях по данным дополнительного КТ-исследования можно составить объективное представление об истинном соотношении дентального имплантата с перечисленными анатомическими образованиями, а также наружной и внутренней кортикальными пластинами челюстей.

После операции синус-лифтинга изучается состояние слизистой оболочки пазухи, форма, структура и локализация остеопластического материала, расположение дентальных имплантатов в остеопластическом материале.

КТ позволяет проводить прецизионную диагностику органических изменений в костных элементах ВНЧС, а также на этапах ортопедического лечения анализировать состояние суставов и внутрисуставные взаимоотношения (рис. 4-22, а, б, в).

Методика проведения исследования

В соответствии с конструкцией конусно-лучевого компьютерного томографа исследование выполняется при горизонтальном или вертикальном неподвижном положении пациента. Правильность установки пациента контролируется по расположению лазерных ориентиров. Перед томографией все украшения с головы пациента, очки и съемные дентальные протезы удаляются. При наличии несъемных металлических ортопедических конструкций на челюсти, противоположной исследуемой, томографию выполняют с открытым ртом.

Постпроцессорная обработка изображения осуществляется в режиме наиболее высокого разрешения. Мультипланарная реконструкция проводится вдоль альвеолярного гребня челюстей с построением панорамного изображения зубных рядов и реформатированных изображений для интересуемой зоны в трансверзальной и косых проекциях. Количество томографических срезов зависит от протяженности области интереса и толщины выделяемого среза.

По срезам зоны интереса в панорамной проекции определяется состояние костной ткани, протяженность дефекта зубного ряда. На томограммах в трансверзальной проекции верхней челюсти рассчитывается расстояние от края альвеолярного отростка до нижней стенки верхнечелюстной пазухи или носа. На нижней челюсти в переднем отделе измеряется расстояние от края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти, в боковых отделах - от альвеолярного края до верхней стенки нижнечелюстного канала. Изучается расположение подбородочного отверстия. Все расчеты выполняются с учетом размеров внутрикостного дентального имплантата, предполагаемого места и направления его введения в альвеолярный отросток. Плотность костной ткани в зоне предполагаемой дентальной имплантации анализируется в условных единицах.

На основании результатов КТ выполняется проектирование результатов дентальной имплантации и прототипирование с изготовлением стереолитографиче-ских моделей челюстей и интраоперационных шаблонов с направляющими для дентальных имплантатов. Используются программы автоматизированного проектирования (CAD/CAM-систем).

Исследование верхнечелюстных пазух перед операцией синус-лифтинга проводится путем построения серии аксиальных срезов параллельно окклюзионной плоскости и фронтальных срезов. При этом выбирается зона интереса от зубо-альвеолярной области до верхней стенки лобной пазухи. Аксиальная и прямая проекции являются наиболее информативными, отражающими состояние верхнечелюстных пазух, ячеек решетчатого лабиринта, лобной и основной пазух.

При установке ортопедических конструкций на дентальные имплантаты с изменением прикуса для изучения внутрисуставных взаимоотношений элементов ВНЧС первое сканирование пациента осуществляется в положении центральной или привычной окклюзии. Второе сканирование выполняется при максимально открытом рте пациента. Формируется серия срезов ВНЧС в аксиальной, прямой и боковой проекциях.

Отсутствие возможности использования при внутрикостной дентальной имплантации КЛКТ является основанием для применения МСКТ.

При МСКТ позиционирование пациента выполняется путем коррекции его положения по результатам обзорных томограмм для полного отображения зоны интереса в поле сканирования. Зубочелюстная система исследуется при угле наклона гентри, при котором плоскость сканирования параллельна окклюзионной плоскости. Во время съемки зубные ряды размыкаются с помощью нерентгено-контрастного материала.

Первичную информацию о состоянии лицевых костей предоставляют стандартные аксиальные срезы. В результате применения постпроцессорной обработки может осуществляться построение изображений зоны интереса в прямой, боковой и косых проекциях.

По результатам МСКТ определяется плотность кости в единицах Хаунсфилда, что позволяет объективно оценить степень восстановления костной тканью зоны предполагаемой имплантации. МСКТ-изображение обладает большей четкостью, особенно при создании его трехмерной реконструкции. Однако лучевая нагрузка на пациентов при МСКТ значительно превышает дозу облучения при КЛКТ, и поэтому МСКТ имеет менее распространенное применение в дентальной имплантологии.

Закономерности и интерпретация изображения

Достоверность передачи формы, размеров, локализации анатомических деталей, патологических процессов и инородных тел в альвеолярном отростке позволяет объективно выявлять состояние зубочелюстной системы при санации рта перед дентальной имплантацией. Создается возможность многопроекционной визуальной оценки зоны предполагаемой имплантации, подтверждаемой показателями плотности костной ткани в условных единицах (КЛКТ) или единицах Хаунсфилда (МСКТ). С максимальной точностью осуществляются измерения по КТ-изображению. Достоверно передаются все топографические особенности анатомических деталей, находящихся в области предполагаемой имплантации: шипы и костные перегородки в альвеолярных бухтах верхнечелюстных пазух, конфигурация кортикальных пластин челюстей, дна верхнечелюстных пазух, стенок нижнечелюстного канала, подбородочных отверстий. Изменения слизистой оболочки и костных стенок отчетливо прослеживаются во всех отделах верхнечелюстных и других околоносовых пазух (рис. 4-23, а, б).

Создаются условия для объективной оценки области аутокостной пластики альвеолярного отростка и донорской зоны, структуры и локализации остеопластического материала после операции синус-лифтинга, локализации дентальных имплантатов по отношению к анатомическим деталям челюстей. Раздельное отображение наружной и внутренней кортикальных пластин и губчатого вещества челюстей позволяет объективизировать диагностику атрофических и деструктивных воспалительных костных процессов вокруг дентальных имплантатов. Многопроекционное КТ-исследование предоставляет истинную картину наличия или отсутствия перфорации дентальным имплантатом дна верхнечелюстной пазухи, верхней стенки нижнечелюстного канала, наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей.

К особенностям данной методики относится нередкое формирование множественных артефактов вокруг интенсивных теней внутрикостных имплантатов, что существенно затрудняет интерпретацию состояния окружающих имплантат костных тканей.

Факторы, влияющие на результат исследования

Во время выполнения КТ важным является правильное позиционирование головы пациента, разобщение зубных рядов для предотвращения появления артефактов от металлических искусственных коронок на зубах неисследуемой челюсти, сохранение полной неподвижности пациента, рациональный подбор физико-технических условий. Большое значение в получении информации имеет постпроцессорная обработка изображения с построением информативных срезов и проведением измерений параметров альвеолярного отростка в зоне планируемой имплантации.

Несоответствия между результатами КТ и оперативного вмешательства в большинстве случаев связаны с несогласованностью между расчетами параметров альвеолярного отростка и ходом оперативного вмешательства. При этом либо проведенные измерения по компьютерным томограммам не соответствуют плану операции, либо во время операции возникают отклонения от запланированного варианта установки имплантата.

При распечатывании с термографического принтера на специальную рентгеновскую пленку КТ-изображение сохраняет высокое качество. КТ-изображение на фотобумаге имеет определенные потери четкости, а на обычной бумаге - существенное снижение качества.

Первичной методикой рентгенологического исследования при дентальной имплантации является ортопантомография, в некоторых случаях дополняемая внутриротовой рентгенографией (периапикальной или параллельной техникой). На основании этих данных формируется представление о состоянии зубочелюстной системы и возможности проведения дентальной имплантации.

Более детальное изучение верхнечелюстных пазух осуществляется на ортопантомографах по программе панорамной зонографии средней зоны лицевого отдела черепа. В случае отсутствия ортопантомографа применяется линейная зонография черепа в лобно-носовой проекции на томографической приставке рентгенодиагностического аппарата общего профиля. Если не представляется возможным выполнить эти две методики, то используется рентгенография черепа в носопод-бородочной проекции (придаточных пазух носа) на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Для принятия окончательного решения о проведении дентальной имплантации и изучения параметров альвеолярных отростков челюстей назначается КЛКТ. При отсутствии аппарата для КЛКТ проводится МСКТ челюстей. Если не имеется томографов для КЛКТ и МСКТ, выполняется томография челюстей в трансверзальной проекции по специальной программе на ортопантомографе.

Из сказанного следует, что рациональное рентгенологическое исследование перед дентальной имплантацией может быть осуществлено при использовании ортопантомографа с соответствующим программным обеспечением и конусно-лучевого компьютерного томографа. Показатели диагностической эффективности ортопантомографии и КЛКТ при планировании дентальной имплантации соответственно следующие: чувствительность - 78,6 и 98,1%, специфичность - 76,3 и 99,6%, точность - 77,4 и 98,8%, прогностическая значимость положительного результата - 78,9 и 97,2%, прогностическая значимость отрицательного результата - 78,8 и 98,9% (Серова Н.С., 2015).

Интраоперационный рентгенологический контроль проводится посредством цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии (периапикальной, параллельной техникой, нижней челюсти в аксиальной проекции). Диагностическая эффективность данной методики при одномоментной и отсроченной дентальной имплантации имеет следующие показатели соответственно: чувствительность - 98,9 и 94,5%, специфичность - 82,1 и 77,7%, точность - 93,8 и 88,8%, прогностическая значимость положительного результата - 92,7 и 89,1%, прогностическая значимость отрицательного результата - 96,9 и 88,2% (Петровская В.В., 2010).

Если портативные микрофокусные дентальные аппараты в операционной отсутствуют, пациенты исследуются в рентгеновских кабинетах на ортопантомографе или стационарном дентальном рентгеновском аппарате.

В послеоперационном периоде контрольная ортопантомография проводится, как только позволяет состояние пациентов. Изучаются костные ткани в зоне дентального имплантата, положение имплантата в альвеолярном отростке и остеопластического материала на дне верхнечелюстной пазухи после операции синус-лифтинга. При недостаточной четкости изображения дополнительно выполняется внутриротовая рентгенография (периапикальная или параллельной техникой).

Для определения локализации остеопластического материала в зоне дна верхнечелюстной пазухи и состояния слизистой оболочки синуса после операции синус-лифтинга дополнительно выполняются панорамная зонография средней зоны лицевого отдела черепа на ортопантомографе или линейная зонография лицевого отдела черепа на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля. Отсутствие специального оборудования обусловливает применение рентгенографии придаточных пазух носа на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

С целью изучения наружно-внутреннего положения имплантата в челюсти дополнительно назначается КЛКТ. При невозможности выполнить эту методику применяется томография челюстей в трансверзальной проекции на ортопантомографе. В случае отсутствия ортопантомографа используется внутриротовая рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции на дентальном рентгеновском аппарате.

КЛКТ выполняется при необходимости детального изучения послеоперационной области, в том числе после проведения костной аутопластики альвеолярного отростка, а также в случае подозрения на наличие послеоперационных осложнений, когда не имеется убедительных результатов распространенных рентгенологических методик. Отсутствие возможности использования КЛКТ является показанием к применению МСКТ.

На послеоперационном этапе дентальной имплантации ортопантомография и КЛКТ характеризуются следующими показателями диагностической эффективности соответственно: чувствительность - 76,8 и 80,7%, специфичность - 77,1 и 83,8%, точность - 76,5 и 83,2%, прогностическая значимость положительного результата - 77,0 и 81,6%, прогностическая значимость отрицательного результата - 78,9 и 88,3% (Серова Н.С., 2015).

При отсутствии послеоперационных осложнений рентгенологическое исследование назначается через 1-2 мес после имплантации, затем непосредственно перед ортопедическим лечением. Выполняется ортопантомография, для более отчетливого отображения околоимплантационных тканей дополняемая внутриротовой рентгенографией (периапикальной, параллельной техникой).

После завершения ортопедического лечения для оценки фиксации ортопедической конструкции на дентальном имплантате проводится ортопантомография. Дополнительно может назначаться внутриротовая рентгенография (периапикальная, параллельной техникой).

При изменении высоты прикуса в процессе ортопедического лечения с целью оценки соотношения зубных рядов и челюстей назначается телерентгенография черепа в боковой проекции на ортопантомографе. Если приставки к ортопантомографу не имеется, то осуществляется рентгенография черепа в боковой проекции на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Внутрисуставные взаимоотношения изучаются по зонограммам ВНЧС, полученным по специальной программе на ортопантомографе. При отсутствии данного оборудования выполняются линейные томограммы ВНЧС на рентгенодиагностическом аппарате общего профиля.

Через 1-2 мес и 1-1,5 года после фиксации во рту ортопедической конструкции назначается контрольная ортопантомография, дополняемая, в зависимости от задач исследования, перечисленными выше рентгенологическими методиками. Выявляется наличие или отсутствие изменений положения дентального имплан-тата в альвеолярном отростке, состояние костной ткани вокруг имплантата, образование атрофии альвеолярного отростка, зон резорбции кости, костных карманов. Сравнивается форма тени остеопластического материала на дне верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и состояние слизистой оболочки синуса. Оцениваются результаты костной пластики, проведенной с целью увеличения объема альвеолярных отростков челюстей в зоне внутрикостной дентальной имплантации.

С целью ограничения лучевой нагрузки на пациентов изучение области внутрикостной дентальной имплантации в динамике целесообразно проводить по фрагментированным ортопантомограммам.

Таким образом, основными рентгенологическими методиками на этапе планирования дентальной имплантации являются ортопантомография и КЛКТ. Для интраоперационного контроля применяется микрофокусная цифровая внутриротовая рентгенография. Послеоперационное исследование в динамике, при отсутствии осложнений, базируется на сравнительной оценке данных ортопантомографии, выполненной в первые дни после операции и при последующем наблюдении.

Мероприятия, обеспечивающие радиационную безопасность пациентов и медицинского персонала при рентгенологических исследованиях в стоматологии, проводятся по тем же принципам, что и в общей рентгенодиагностике.

В соответствии с санитарными правилами, действующими на территории Российской Федерации, направление пациента на рентгенологическое исследование должен осуществлять лечащий врач в письменной форме по обоснованным клиническим показаниям. При наличии направления на рентгенологическое исследование пациенту предоставляется полная информация о получаемой им дозе облучения и о возможных последствиях. Пациент имеет право отказаться от рентгеновской процедуры. Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог, а в случае его отсутствия - врач-стоматолог, направивший на рентгенологическое исследование.

Значение индивидуальной эффективной дозы облучения, полученной пациентом при рентгенодиагностике, обязательно указывается в медицинской карте и в журнале учета ежедневных рентгеновских исследований. Если пациент был направлен из другого лечебного учреждения, то сведения о его лучевой нагрузке заносятся в консультативное заключение. Значения эффективной дозы в миллизи-вертах (мЗв) или микрозивертах (мкЗв), рассчитываемые для каждого рентгеновского аппарата с учетом физико-технических условий съемки, должны иметься в рентгеновских кабинетах.

Каждое исследование следует осуществлять по принципу выбора наиболее щадящих в лучевом отношении методик рентгенологического исследования.

Пределы допустимых доз облучения пациентов, исследуемых с диагностическими целями, не устанавливаются.

Во время рентгеностоматологического исследования обязательно выполняется экранирование туловища пациента, особенно у лиц репродуктивного возраста. При рентгенографии на дентальных аппаратах применяются рентгенозащитный стоматологический фартук или пелерина, а также воротник для защиты щитовидной железы. При ортопантомографии используется рентгенозащитный фартук для панорамных исследований.

Врач или рентген-лаборант, проводящий исследование, находится в защищенном от рентгеновских лучей помещении пультовой или за рентгенозащитной ширмой.

Использование портативных цифровых дентальных рентгеновских аппаратов в операционных для интраоперационной диагностики предусматривает нахождение людей на определенном расстоянии от источника излучения и в течение времени, указанных в руководстве по эксплуатации аппаратов, направление излучения в сторону, где находится наименьшее число людей, удаление людей на возможно большее расстояние от рентгеновского аппарата, применение передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты. Для постоянного или временного хранения портативных рентгеновских аппаратов должно быть выделено помещение.

В помещении, в котором проводится съемка, не допускается пребывание более одного пациента.

Беременные назначаются на рентгенологическое исследование только по клиническим показаниям. Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половину беременности, за исключением необходимости оказания неотложной помощи.

Противопоказаниями к рентгеностоматологическому исследованию являются расстройство психики при отсутствии соответствующего анестезиологического пособия и болезнь Паркинсона. Ортопантомографию также затруднительно выполнить пациентам с выраженным кифозом и деформацией шейного отдела позвоночника.

Объективность рентгенологического исследования с учетом снижения доз облучения пациентов достигается только при условии рационального использования информативных методик или их сочетания.

Поставленные перед рентгенологией в дентальной имплантологии диагностические задачи успешно решаются при наличии в рентгеновском подразделении ортопантомографа с программным обеспечением для исследования челюстно-лицевой области, конусно-лучевого компьютерного томографа и дентального рентгеновского аппарата. При интраоперационном контроле применяются микрофокусные портативные дентальные аппараты.

Отсутствие возможности выполнить КТ существенно снижает качество исследования и является показанием для применения в дополнение к ортопантомографии других рентгенологических методик. Однако включение в диагностические схемы этих методик далеко не всегда позволяет получить данные, сопоставимые по информативности с результатами КТ.

Иванов С.Ю., Мураев А.А., Волков А.В.

В современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии активно применяются остеопластические или костезамещающие материалы для восстановления дефектов костей черепа, в частности челюстей. Костнопластические операции направлены на восстановление или на увеличение объема костной ткани в местах ее дефектов, образовавшихся вследствие травм, воспалительных и опухолевых процессов или в результате атрофии, а также на профилактику атрофии после удаления зубов. В настоящее время разработано и применяется большое количество остеопластических материалов разных классов: на минеральной основе, на основе животного коллагена, композиционные материалы. Несмотря на их многообразие, на сегодняшний день среди остеопластических биоматериалов трудно выделить идеальный для использования в различных областях стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Специалисты, использующие остеопластические материалы, должны ориентироваться в их основных классах, их свойствах, преимуществах и недостатках и уметь делать выбор среди всего многообразия материалов для последующего применения в своей клинической практике.

Регенерация костной ткани

Регенерация ткани - органотипическая регенерация ткани - это полное восстановление ткани после ее травмы. Под травмой следует понимать не только внешнее воздействие травмирующего агента, но и операционную травму, которая зачастую имеет преднамеренный характер. Считается, что костная ткань - это единственная ткань, за исключением эмбриональной, которая при определенных условиях способна к полному восстановлению.

Механизмы регенерации хорошо изучены и имеют ряд факторов, определяющих исход регенерации. Среди них васкуляризация зоны повреждения, воспаление, подвижность костных отломков, наличие инородных тел и др.

Стимуляция регенерации с использованием специальных биосовместимых материалов называется направленной костной регенерацией. Направленная костная регенерация основана на внесении в костную рану остеопластических материалов. Применение остеопластических биоматериалов основано на их остеокон-дуктивных (поддержание роста костной ткани) и остеоиндуктивных (стимуляция остеогенеза) свойствах. Прежде чем говорить о материалах, важно кратко рассмотреть механизм регенерации костной ткани и основные факторы, влияющие на процессы регенерации.

Костная ткань характеризуется истинным регенеративным потенциалом, так как она способна восстанавливаться с образованием полноценной новой ткани (реституция), в отличие от большинства других тканей, в которых регенерация заключается в образовании соединительной ткани - рубца.

Регенерация кости происходит в несколько этапов:

В процессах остеогенеза и регенерации активное участие, кроме клеток, принимают основные компоненты межклеточного (экстрацеллюлярного) вещества, такие как коллаген, протеогликаны, гликопротеиды и факторы роста. В процессе регенерации костной ткани участвуют остеобласты, остеокласты и остеоциты.

Существенное значение в процессе регенерации играет ангиогенез, так как сосудистая сеть транспортирует кислород, питательные вещества, растворимые

факторы и многочисленные типы клеток (мезенхимальные остеогенные клетки-предшественники, моноциты). Капиллярный эндотелий - существенная часть костной ткани, где межклеточная передача сигналов между эндотелием и клетками кости играет основную роль в поддержании гомеостаза кости. Межклеточные сигнальные пути эндотелиальных клеток необходимы для полноценного функционирования остеобластов и остеокластов. Кроме того, сосудистая система для окружающих тканей поставляет такие соединения, как факторы роста, гормоны, цитокины, хемокины и метаболиты, и действует как барьер, ограничивающий движение молекул и клеток.

Именно поэтому обеспечение и поддержка процессов ангиогенеза является важным фактором как для регенерации костной ткани при челюстно-лицевых операциях, так и для восстановления ее объема перед последующей имплантацией.

Регенеративная медицина и направленная костная регенерация в челюстно-лицевой хирургии

В настоящее время научные исследования идут в основном не по пути изучения механизмов костной регенерации как таковой, а по пути ее оптимизации. Так, например, одной из главных проблем регенеративной и клинической медицины костной ткани является, прежде всего, локальный дефицит как собственно утраченной кости, так и регенеративных единиц - мультипотентных стромальных клеток, остеобластов. Актуальны также вопросы васкуляризации зоны неоостео-генеза, в конечном итоге определяющие исход регенерации: органотипическая регенерация, хондрогенез (ложный сустав), фиброз.

В свою очередь, для оптимизации процессов остеогенеза используют методы, основанные на способности костной ткани к остеоиндукции, остеокондукции. Все методы могут быть разделены на несколько классов, основанных на фундаментальных особенностях регенерации кости. Первый класс основан на типе регенерации по Фриденштейну - регенерации из трансплантата (аутотрансплантация костной ткани, тканевая инженерия костной ткани). Для восстановления костного дефекта используется живая аутогенная или аллогенная костная ткань, а также живые эквиваленты костной ткани - тканеинженерные конструкции на основе остеопластических материалов и клеток - предшественников кости в сочетании с биоактивными молекулами.

Другой класс методов регенерации кости основан на способности кости к остеокондукции и остеоиндукции. Для оптимизации остеогенеза в зоне дефицита костной ткани используют биоактивные синтетические или натуральные неживые материалы, обеспечивающие распространение фронта аппозиционного роста костной ткани. В состав материалов могут быть включены биоактивные молекулы для стимуляции ангиогенеза (васкулярный фактор роста, тромбоциты), дифференцировки мультипотентных стромальных клеток (костные морфогенетические белки) и др.

Все указанные методы в настоящее время выделяются в отдельное междисциплинарное направление биомедицины - регенеративную медицину костной ткани.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ КОСТНОЙ ТКАНИ

Как было сказано раньше, регенеративная медицина слагается из методов, применяемых отдельно или в совокупности, с целью оптимизации условий для регенерации костной ткани и получения прогнозируемого прироста костной ткани для восполнения ее дефицита, возникшего в результате порока развития, травмы, заболевания или онкологического процесса.

История развития регенеративной медицины костной ткани начинается с использования методов аллогенной и аутогенной трансплантации костной ткани из донорской области в область дефицита. В настоящее время трансплантация аллогенной костной ткани довольно сильно ограничена по понятным причинам, тогда как аутотрансплантация завоевала симпатии клиницистов своей прогнозируемой эффективностью, однако она сопровождается рядом проблем, характеристика которых озвучивается как «проблема донорских зон», включающая в себя ограниченность источника и ряд типичных осложнений.

НАПРАВЛЕННАЯ КОСТНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

Направленная костная регенерация - комплекс методов по обеспечению условий течения регенеративных процессов в костной ткани за счет внесения в дефект источника регенерации (или остеокондуктивного материала) и отграничения области регенерации от мягких и эпителиальных тканей. В качестве источника регенерации или остеокондукции могут быть использованы биоматериалы, костная стружка, препараты крови (обогащенная тромбоцитами плазма, тром-боцитарный гель, фибриновый гель, тромбоцитарный концентрат). В свою очередь, в качестве ограничительных мембран могут быть использованы титановые конструкции (сетки, мембраны), синтетические пленки и мембраны, а также их комбинации.

Направленная костная регенерация позволяет сохранить геометрию костного регенерата в соответствии с анатомическими критериями реконструкции, мембранные свойства формирующих геометрию материалов позволяют предотвратить врастание соединительной (грануляционной, а в итоге фиброзной ткани) и эпителиальной ткани в молодой костный регенерат, что дает возможность получить в итоге прогнозируемый клинический результат и условия для последующего протезирования в случае необходимости.

Остеопластические материалы. Основные требования, предъявляемые к остеопластическим материалам

Следует помнить, что остеопластические материалы, с точки зрения влияния на организм человека, являются для него прежде всего инородными телами, но они обладают необходимыми для регенерации свойствами. Именно поэтому предъявляемые к ним требования исходят из понятий безопасности и эффективности. Баланс безопасности и эффективности остеопластического материала - гарантия эффективности лечения.

Безопасность материала, вносимого в костную рану, основана прежде всего на его взаимоотношении с воспринимающим ложем и макроорганизмом в целом. Так, например, класс коллагенсодержащих материалов и части композитов с органическими соединениями обладает более или менее антигенными свойствами, вызывающими реакцию воспаления на инородное тело. Материалы на основе синтетических полимеров органических кислот (полилактид, полибутират и пр.), несмотря на низкие антигенные свойства, являются источниками короткоце-почных мономеров, изменяющих кислотность в регенерате, что может негативно сказаться на течении остеогенеза. Остеопластические материалы на основе природных или синтетических минеральных комплексов обладают хорошими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, однако у них различна скорость резорбции, что может привести к длительному существованию гранул в месте имплантации.

Эффективность материалов зависит напрямую от его биологических свойств: влияние и поддержание воспаления, остеокондукция, остеоиндукция.

Таким образом, в настоящее время нет «золотого» остеопластического материала, обладающего быстрой резорбцией, высокой инертностью, оптимальными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Врач берет на себя ответственность за применение того или иного остеопластического материала, основываясь на научной литературе и личном опыте использования. Безусловно, следует отдавать предпочтение материалам, прошедшим доклинические исследования безопасности и эффективности с использованием методов доказательной медицины и проверенным на практике в условиях мультицентровых исследований, построенных на принципах доказательной медицины GCP [от англ. Good Clinical Practice - «надлежащая клиническая практика» - международный стандарт этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчетности об исследованиях, которые подразумевают участие человека в качестве испытуемого (клинические исследования)].

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

Современные условия развития технологий производства и применения остео-пластических материалов диктуют новые требования к разработке классификации. Предложенная Р.В. Деевым с соавт. схема достаточно полно отражает современные тенденции развития рынка биоматериалов для направленной регенерации костной ткани (рис. 5-1).

Стоит обратить внимание, что ординарные материалы могут быть с успехом переведены в состав активированных путем технологического внесения тех или иных компонентов.

В настоящее время практически полностью вышли из употребления такие материалы, как аллогенная трупная лиофилизированная кость, и материалы по сходной технологии, относящиеся к группе ксеногенных, поскольку нативная, необработанная костная ткань может нести в себе элементы прионных болезней, ВИЧ, гепатит и др.

ОПИСАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

К представленной выше классификации следует добавить внутриклассовое разделение по следующим принципам: тип материала, характеристика источника по сравнению с человеком, структура.

ОРДИНАРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. КОСТНЫЙ МАТРИКС

Костный матрикс аллогенного происхождения соответствует материалам, полученным из человеческой надлежащим образом обработанной костной ткани с удалением наибольшего числа антигенов комплекса гистосовместимости.

Костный матрикс ксеногенного происхождения соответствует материалам, полученным из животного мира, исключая человека. Следует оговориться, что материалы, содержащие хитин, коллаген из чешуи рыб, коллаген из кожи крупного рогатого скота и др., не являются костными белками типа остеина и должны рассматриваться в другом разделе классификации.

С точки зрения структуры костного матрикса возможны частичные варианты депротеинизации и декальцинации. Подобные материалы следует относить к этому разделу.

ГИДРОКСИАПАТИТЫ

Преимущественно материалы, содержащие моновещество гидроксиапатит, получают путем высокотемпературного отжига костной ткани в муфельной печи с последующей обработкой поверхности или без таковой с последующим измельчением или созданием трехмерных моделей. Добавление коллагена в состав композиции не дает оснований к включению материалов в группу костного матрикса в связи с утратой характерной микроструктуры нативной кости.

ФОСФАТЫ КАЛЬЦИЯ

Материалы преимущественно синтетического происхождения, но со схожими с гидроксиапатитами свойствами.

КАРБОНАТЫ КАЛЬЦИЯ

Карбонаты кальция в составе биоматериалов могут иметь органическое и синтетическое происхождение. Так, органического происхождения карбонат кальция содержится в материалах из кораллов и раковин моллюсков. Синтетические материалы из карбоната кальция имеют сходные биологические свойства с органическими карбонатами.

БИОСИТАЛЛЫ

Остеопластические вещества синтетического происхождения, в основе которых лежит оксид кремния (стекло) с различными добавками. В чистом виде ситаллы инертны, не получено также достоверных данных об их резорбции, а это значит, что материал не будет элиминирован из костной раны по завершении процесса регенерации.

ПОЛИМЕРЫ ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ

Остеопластические вещества синтетического происхождения, в основе которых лежат полимеры органических кислот, таких как молочная, валериановая и другие с различными добавками, в том числе пластификаторами и индукторами полимеризации в виде остаточных мономеров. В чистом виде полимеры органических кислот инертны, могут закислять рану в случае быстрой резорбции с последующей стимуляцией образования соединительной ткани.

КОМПОЗИТЫ

Композиционные остеопластические материалы должны включать в себя один или несколько классов, например коллаген и фосфат кальция в единой структурной единице. Смесь из разноклассных материалов в виде крошки или гранул не может считаться композитом. Этот принцип относится также к межгрупповым различиям (смесь ординарных и активированных).

АКТИВИРОВАННЫЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

Тканеинженерные конструкции - живые эквиваленты ткани, состоящие из клеточной культуры, материала-носителя. В составе тканеинженерной конструкции могут быть биоактивные молекулы и формообразующие субстанции для обеспечения пространственного распространения клеточной культуры, например обогащенная тромбоцитами плазма, гели гиалуроновой кислоты и др.

Будучи живой структурой, тканеинженерная конструкция обеспечивает регенерат дополнительными остеопрогениторными клетками и сигнальными молекулами, что способствует более быстрому заполнению костной раны или дефекта новообразованной костной тканью (Алексеева И.С., Волков А.В., Кулаков А.А.).

Протеинактивированные остеопластические материалы - материал с включенными в него биоактивными молекулами. Наиболее актуальны для регенерации костной ткани факторы роста из семейства трансформирующего фактора роста (BMP2, BMP7), факторы роста сосудов (VEGF), молекулы адгезии (фибро-нектин). Факторы роста, высвобождаясь из материала, обеспечивают стимуляцию резидентных клеток в формирующемся регенерате, обеспечивая остеогенез, васку-логенез, адгезию формирующейся кости к материалу.

Генактивированные материалы - класс материалов, несущих в своем составе генетические продукты, которые запрограммированы на синтез той или иной биоактивной молекулы при внедрении в клеточные структуры регенерата. Так, например, генетические конструкции BMP2 на основе лентивирусов встраиваются в геном фибробластов, в результате клетка осуществляет дополнительный синтез костного морфогенетического белка, что позволяет усилить остеогенез. В свою очередь, невирусные частицы - векторные плазмиды фагоцитируются клетками и также обеспечивают синтез биомолекул, таким способом обеспечивают дополнительный васкулогенез, внося в конструкцию плазмиду с вектором VEGF.

Мембраны для направленной тканевой регенерации

В стоматологической имплантологии в более чем 30% случаев врачу-ортопеду приходится иметь дело с атрофией костной ткани, которая не позволяет провести полноценное восстановление зубного ряда с использованием дентальных имплан-татов. Основными методами реконструкции кости являются направленная костная регенерация и пересадка аутокостных трансплантатов. Направленная костная регенерация позволяет восстановить объем кости в любом участке, по любому необходимому вектору регенерации.

В последнее время на страницах специализированных журналов стали появляться отчеты о возможности улучшения клинической эффективности при использовании мембранной техники с остеокондуктивными или остеоиндуктивными косте-замещающими материалами. Мембраны используют как до установки имплантата в кость, так и во время установки и после. Таким образом, применение мембран направленно ускоряет формирование кости в лунке удаленного зуба.

Мембраны не только выполняют разделительную функцию, но и способствуют удержанию костнопластического материала в правильном положении. Барьерные мембраны подразделяют на два типа: нерезорбируемые (нерассасывающиеся) и резорбируемые (рассасывающиеся).

Нерезорбируемые мембраны - плотные нерассасывающиеся мембраны, которые удаляются на определенном этапе оперативным путем. Мембрана способствует замедлению и приостановлению апикальной миграции на ранних фазах заживления посредством «контактного задержания», так как эпителий «узнает» соединительную ткань, прикрепленную к открытой микроструктуре, и не мигрирует под нее.

Основной недостаток нерезорбируемых мембран - это риск их инфицирования при обнажении в период регенерации кости, что приводит к неблагоприятным исходам более чем в половине случаев. Поэтому для профилактики риска создают резервы мягких тканей над мембраной. Необходимо учитывать, что методика крепления и удаления мембран требует дополнительного оперативного вмешательства, что наносит травму регенерируемой ткани.

В целом можно выделить следующие положительные моменты в использовании нерезорбируемых мембран: достаточно механически прочны, характеризуются выраженными барьерными свойствами, их применение показало хорошие клинические результаты. Основные недостатки связаны с необходимостью повторного оперативного вмешательства и частых медицинских осмотров в послеоперационном периоде.

Резорбируемые мембраны подразделяют на органические, получаемые из натуральных природных биоматериалов, взятых у животных или человека, и синтетические, производимые из синтетических полимеров.

В настоящее время разработаны резорбируемые полимерные мембраны с большим сроком нахождения в тканях. Они представляют собой композицию полигликолевой, полилактидной кислот и карбоната триметилена. Барьерные функции материала сохраняются до 6 мес, что сочетается с достаточно хорошей тканевой интеграцией. Полная его резорбция происходит на протяжении 12-14 мес. Большинство исследователей отмечают преимущества органических коллагено-вых мембран над синтетическими, связанные с лучшей тканевой интеграцией, чем у полимерных материалов, однако управление процессом регенерации костной ткани осложняется вариативностью срока, в течение которого мембраны могут выполнять барьерную функцию.

В целом результаты использования резорбируемых и нерезорбируемых мембран не показывают явного преимущества одних над другими.

CAD/CAM-технологии производства костезамещающих материалов и костных имплантатов

3D-технологии приблизили имплантологию к изготовлению индивидуальных костных имплантатов. Создание костных имплантатов возможно при использовании технологии объемного прототипирования или 3D-печати, клеточной инженерии, генетики и молекулярной биологии. Посредством компьютерных технологий (специального программного обеспечения) соединяется КТ, на основании которой строится точная объемная компьютерная модель поврежденного скелета, и непосредственно сама 3D-печать спроектированного врачом имплан-тата нужной формы, замещающего дефект костной ткани у пациента. Однако для преодоления проблемы предела остеокондукции костезамещающего материала необходимо вводить в состав костных имплантатов цитокины, факторы роста, с учетом их пространственного распределения и концентрации в имплантате, что также достигается посредством применения 3D-технологии в интеграции с методами клеточной инженерии. Это осуществляется посредством доставки факторов роста в имплантат.

Использование CAD/CAM-технологии и ее интеграция с молекулярной биологией и тканевой инженерией позволяют оптимизировать результаты костной пластики в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, снизить травматичность операций за счет исключения забора аутокости из донорской области, оптимизировать сроки лечения.

Кулаков А.А., Бадалян К.Ю.

Брайловская Т.В.

Аутотрансплантация считается «золотым стандартом» восстановления костной ткани. Рассматривая процесс остеогенеза при ремоделировании костной ткани, следует отметить, что остеоциты трансплантированного участка костной ткани утрачивают связь с питающими его сосудами и впоследствии погибают. Для того чтобы остаться жизнеспособными, остеоциты аутотрансплантата должны получать по капиллярам кислород и питательные вещества. Вот почему выживают после трансплантации лишь немногие из них, а именно те, которые находятся в непосредственной близости от функционирующих капилляров реципиентной зоны, что обеспечивает эффективное функционирование канальцевого механизма. Это означает, что в трансплантированной кости могут выжить в лучшем случае лишь те единичные остеоциты, которые расположены достаточно близко к поверхности реципиентной зоны в пределах 300 мкм от кровеносных сосудов и которых питательные вещества могут достигнуть за счет диффузии. Больше шансов выжить имеют остеогенные клетки трансплантата, расположенные близко к поверхности, чем остеоциты, находящиеся внутри трансплантата. Следует отметить, что лишь некоторые клетки из покрывающих и выстилающих клеток трансплантата компактной кости выживают и растут, оказавшись в подходящих условиях. Такие клетки могут вносить свой небольшой вклад в остеогенез, который, однако, осуществляется главным образом покрывающими и выстилающими клетками кости реципиентной зоны. Если большая часть остеоцитов трансплантированной костной ткани погибает, то можно предположить, что польза от трансплантата невелика. Тем не менее это не так. Костный трансплантат устанавливают таким образом, чтобы он надежно был связан c костью реципиентной зоны. Клетки остеогенного слоя надкостницы, эндоста, костного мозга реципиента пролиферируют и вместе с капиллярами продвигаются вперед - к трансплантату, чтобы образовать новые трабекулы. Через некоторое время эти трабекулы, увеличивающиеся в длину и в ширину, благодаря тому, что на их поверхности образуется новая кость, достигают трансплантата и соединяются с ним. Следует учесть, что вновь образованная на ткани трансплантата костная ткань прочно скрепляется с ним, точно так же как и вновь образованная кость, образующаяся на кальцинированном хряще на диафи-зарной стороне эпифизарной пластинки, прочно скрепляется с хрящом.

После того как трансплантат соединился с костью реципиента, он постепенно резорбируется и замещается новой костью. Резорбция происходит главным образом в двух направлениях:

Следует отметить, что функционирующие кровеносные сосуды необходимы как для резорбции старой кости, так и для формирования новой и поддержания ее жизнедеятельности. Небольшое рассасывание может происходить со стороны внутренних поверхностей гаверсовых каналов трансплантата, до тех пор, пока в этих каналах сохраняются функционирующие кровеносные сосуды. Обычно новые кровеносные сосуды врастают в гаверсовы каналы трансплантата компактной кости в течение нескольких недель. Появление новых кровеносных сосудов и остеогенных клеток в гаверсовых каналах трансплантата связано как с резорбцией омертвевшей кости в гаверсовых каналах, происходящей с помощью остеокластов, отчего гаверсовы каналы расширяются, так и с отложением новой кости на внутренней поверхности каналов, что снова приводит к их сужению. Те же два процесса одновременно происходят на наружной стороне трансплантата, а также у омертвевших краев его ложа, поэтому вскоре и сам трансплантат, и край его ложа становятся конгломератами живой кости от реципиента и омертвевшей кости трансплантата. С течением времени почти вся (если не вся) кость трансплантата резорбируется, ее замещает новая кость.

Таким образом, в результате остеогенеза, который инициирован аутотрансплантатом, последний замещается вновь образованной костной тканью.

Механизм роста кости в аутотрансплантате включает три фазы (Friedenstein A.J. и соавт., 1966). Пересаженные клетки, в основном губчатой ткани, остаются живыми в течение первых 3-4 нед, питаясь благодаря окружающей сосудистой ткани и остеоцитам и продуцируя остеоидные пластинки. Это первая фаза - остеогенный процесс, зависящий от количества и плотности трансплантированных клеток. Однако в течение 2 нед выживают только остеоциты, находящиеся в пределах 300 мкм от кровеносных сосудов, которых питательные вещества могут достигнуть за счет диффузии. Кровеносные сосуды врастают в трансплантат примерно с той же скоростью, что и фиброзная ткань, т.е. 1 мм в день.

Именно поэтому успех трансплантации во многом зависит от ранней васкуляризации ткани. По мере гибели клеток трансплантата и освобождения факторов роста и индуктивных белков ткань начинает замещаться и ремоделироваться новыми клетками окружающей кости. Это вторая фаза - остеоиндуктивный процесс, начинающийся примерно через 6 нед после трансплантации и продолжающийся до 6 мес.

На этом этапе трансплантат резорбируется и заменяется новой костью в отношении 1:1. Было высказано предположение, что неорганический матрикс из гидроксиапатита, являющийся остовом аутотрансплантата, создает остеокондуктивный эффект при формировании новой кости, наползающей на трансплантат. Этот процесс рассматривается как третья фаза образования новой кости - остео-кондуктивная. Кроме того, кортикальная пластина трансплантата служит барьерной мембраной, предотвращая инфильтрацию клеток эпителия и соединительной ткани в реципиентную зону.

Неоспоримым преимуществом метода аутотрансплантации является полная биосовместимость, отсутствие иммуногенности, способность к быстрой рева-скуляризации с формированием органотипичной костной ткани. Отсутствие риска ятрогеннoй передачи инфекции и небольшие материальные затраты, связанные с забором аутотрансплантата, делают этот материал почти идеальным. Внутриротовые аутотрансплантаты имеют идентичный тип эмбрионального развития, обладая большим сродством зоне реципиента.

Все эти факторы говорят о том, что при выборе донорского участка забора костного трансплантата оптимальным является использование внутриротовых источников.

Преимущества использования внутриротовых аутотрансплантатов:

Исходя из данных характеристик, можно сделать вывод о том, что использование внеротовых источников для получения костной ткани оправдано только в тех случаях, когда во внутриротовых источниках кости недостаточно или по каким-либо причинам невозможно провести хирургический забор в полости рта.

Общая характеристика внутриротовых источников костной ткани. Костная ткань из внутриротовых источников забирается в виде аутотрансплантатов.

Для получения аутотрансплантатов в процессе работы наиболее часто используют следующие донорские участки:

Вышеуказанные области позволяют получить примерно равное количество костной ткани.

Донорские области, такие как область бугра верхней челюсти, скуловая кость, используются редко, что связано либо с получением небольшого объема костной ткани, либо с трудностями доступа к этим областям.

Кортикальные костные блоки в полости рта получают при заборе с наружной косой линии тела нижней челюсти, а кортикально-губчатые - из подбородочной области. Как следует из названия, разница между этими двумя видами костных блоков заключается в наличии губчатого слоя у кортикально-губчатых аутотран-сплантатов. Данный слой костной ткани значительно повышает жизнеспособность трансплантата и вероятность его приживления из-за большей концентрации остеобластов и клеток-предшественников в единице объема и, следовательно, быстрой активации реваскуляризации и неоостеогенеза. Быстрая реваскуляризация трансплантата является необходимым условием для успешного остеогенеза.

ПОЛУЧЕНИЕ КОСТНОГО БЛОКА ИЗ ПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ

При заборе аутотрансплантата из области подбородка возможно получение костного блока относительно большой толщины за счет наличия губчатого слоя. Объем фрагмента будет большой, однако его форма, ширина и длина ограничены посередине центральным костным швом подбородочной области, сверху - верхушками корней фронтальной группы зубов, по бокам - подбородочными отверстиями нижнечелюстного канала и снизу - нижней костной границей подбородка.

Преимущества выбора подбородочной области для забора аутотран-сплантата:

Относительными недостатками выбора подбородочного симфиза для забора аутотрансплантата являются:

Этапы проведения операции по получению трансплантата из области подбородочного симфиза.

Аутотрансплантат из ветви нижней челюсти находится близко к области дефекта в боковых отделах нижней челюсти и реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт, в отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза.

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОЛУЧЕНИЮ ТРАНСПЛАНТАТА С НАРУЖНОЙ КОСОЙ ЛИНИИ

Ход оперативного вмешательства.

Анестезия. Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация.

Разрез. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ к зоне основного хирургического вмешательства, который используется также для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти.

После пальпирования наружного края косой линии проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня длиной 4-5 см. У дистального края выполняется разрез, который направлен латерально и кверху, в сторону венечного гребня. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут кнаружи от проведенного разреза и на максимальную глубину по наружной поверхности угла нижней челюсти (рис. 5-34).

Забор трансплантата в виде костных блоков рекомендуется проводить с использованием пьезоскальпеля Рiezosurgery в режиме bone special и костного долота. Перед проведением распилов нужно предварительно изучить форму и размеры дефекта, поскольку полученный трансплантат должен соответствовать ему по форме. Создается линейный распил параллельно наружной поверхности костной ткани с учетом необходимой толщины. Далее создаются линейные перпендикулярные распилы по медиальному и дистальному краю с учетом необходимой ширины (рис. 5-35). В распил вводят острое костное долото и, раскачивая его, откалывают костный блок, осторожно наклоняя инструмент. Долотом производится отделение сформированного костного фрагмента, который имеет ровные края и одну нижнюю линию отлома (рис. 5-36). Полученный трансплантат до использования защищают влажной салфеткой. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают вне полости рта.

Забор костных блоков можно также проводить с использованием дисковой системы MicroSaw, которая состоит из защитных щитков на прямой и угловой наконечник, тонких алмазных дисков диаметром 1 см, прямого и углового наконечников с возможностью фиксации на них вышеупомянутых щитков (рис. 5-37).

МЕТОД АУТОКОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПО ТИПУ ВИНИРНОЙ ТЕХНИКИ

Ход оперативного вмешательства.

Первый этап дентальной имплантации проводят по стандартному протоколу через 4-6 мес.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка С., 57 лет.

Жалобы: нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием зубов 4.4, 4.5, 4.6, 2.5, 2.6, утрата зубов произошла более 10 лет назад. При пальпации - в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6 альвеолярная кость тонкая с незначительно сниженной высотой, определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности.

На основании клинико-рентгенологического обследования поставлен диагноз: частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6.

Для достижения полноценной стоматологической реабилитации пациентке предложен современный метод ортопедического лечения - протезирование с использованием дентальных имплантатов.

Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ: исходная ширина альвеолярной части нижней челюсти составила от 3,3 до 3,5 мм, высота - 12 мм. В области верхней челюсти слева в проекции зуба 2.5 - ширина - 4,9 мм, высота - 16 мм; 2.6 - ширина - 4,7 мм, высота - 6,6 мм (рис. 5-42, а, б).

По данным рентгенологического обследования перед проведением дентальной имплантации пациентке показано предварительное выполнение костнопластической операции по восстановлению объема костной ткани альвеолярнoй части нижней челюсти и выполнение операции открытого синус-лифтинга на верхней челюсти.

На основании клинико-лабораторного и рентгенологического обследования, результатов осмотра стоматолога-терапевта, стоматолога-ортопеда составлен план лечения, с которым пациентка ознакомлена, получено ее информированное согласие на проведение лечения.

а - серия КЛКТ нижней челюсти:

б - серия КЛКТ верхней челюсти:

План лечения

Костнопластическая операция, состоящая из слeдующих этапов.

Таким образом, период хирургического лечения с момента проведения ауто-костной пластики до начала ортопедического лечения составляет 12 мес.

После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение - операция аутокостной трансплантации по типу винирной техники.

Ход операции:

Следующий этап в соответствии с планом лечения - выполнение операции синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов системы Astгa-tech (Швеция) в области зубов 2.5 и 2.6 размерами 3,5×13,0 и в области зуба 2.4 размером 4,5×13,0 (рис. 5-45).

При клиническом осмотре через 6 мес после выполнения аутокостной пластики по типу винирной техники в области зубов 4.4, 4.5, 4.6 осложнений не выявлено, пациентке выполнено плановое КЛКТ-исследование.

По данным КЛКТ (рис. 5-46) определяется: aутокостный трансплантат высокой степени минерализации, имеются признаки остеоинтеграции трансплантата, ширина альвеолярного отростка увеличена до 7 мм.

Достигнутый результат по увеличению значения параметра «ширина» альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6 позволил выполнить стандартную операцию по установке внутрикостных частей дентальных имплантатов системы Astгa-tech (Швеция) в области зубов 4.5 и 4.6 размерами 4,5×11,0 и в области зуба 4.4 - размером 3,5×11,0 (рис. 5-47).

Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При клиническом осмотре через 7 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. Через 6 мес выполнена контрольная ортопантомограмма (рис. 5-48). Выполнен второй этап имплантации, а затем через 2 нед - протезирование (рис. 5-49, 5-50).

Выводы.

Кулаков А.А., Брайловская Т.В.

Наличие атрофии костной ткани челюстей затрудняет проведение традиционных этапов имплантации, а в большинстве клинических случаев делает ее невозможной без соответствующих дополнительных хирургических вмешательств по подготовке альвеолярного гребня.

Имеющиеся в настоящее время методы предварительного хирургического вмешательства позволяют врачу - стоматологу-хирургу оптимально разместить имплан-таты без забора костных трансплантатов, что, безусловно, положительно сказывается на снижении количества осложнений, связанных с забором аутотрансплантатов. Одним из таких методов является метод межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня (Ridge splitting technique), который заключается в продольной остеотомии альвеолярного гребня в сагиттальной плоскости с помощью специальных инструментов (боры и диски для остеотомии, долота или пьезоэлектрическая техника). Инструменты устанавливаются между двумя кортикальными пластинами, постепенно расширяют альвеолярную часть челюсти и вестибулярно перемещают щечную кортикальную пластинку с частью губчатого вещества, что позволяет одномоментно или спустя 4-6 мес установить дентальные имплантаты стандартного диаметра.

А.Sciоpioni и соавт. (1994), предварительно расширив альвеолярный гребень по указанному методу, установили 329 имплантатов 170 пациентам. Раскрывали имплантаты через 4-5 мес. Выживаемость имплантатов в течение 5 лет составила 98,8%. О пределах потери костной ткани вокруг имплантатов за этот период времени не сообщалось. Метод приемлем для суженных в щечно-лингвальном направлении альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. Пирамидальная форма гребня с широким основанием является идеальным показанием к данной технике, так как это предотвращает риск отломов щечной кортикальной пластинки. При этом обязательным условием для проведения данного метода является достаточная высота альвеолярной кости.

A.Sethi и соавт. (2000) обследовали 150 пациентов, которым было установлено 449 имплантатов совместно с расширением альвеолярного гребня беззубой верхней челюсти. После проведения остеотомии они расширили гребень с помощью остеотомов и D-образных долот. В образовавшееся пространство были установлены имплантаты. Пациенты наблюдались в течение 5 лет. Выживаемость имплантатов составила 97%.

По данным C.M. Misch, исходная ширина альвеолярного гребня должна быть не менее 3 мм, в том числе содержать не менее 1 мм губчатого слоя. Необходимость подсадки аутокости в расширенное бикортикальное пространство оценивает оперирующий хирург. Наличие достаточного количества мягких тканей имеет решающее значение для кровоснабжения и поддержания жизнеспособности щечной кортикальной пластинки. При отсутствии притока крови от надкостницы и достаточного эндостального кровоснабжения в зоне межкортикальной остеотомии резорбция щечной кортикальной пластинки неизбежна, даже если в пространство будет уложена аутокость. Так, в исследованиях А. Sciopioni и соавт. (1994) и F. Bravi и соавт. (2007) показано, что через 7 мес после установки имплантатов в ранее расширенный костный гребень количественные показатели костной ткани не отличались от таковых при имплантации в изначально широкую альвеолярную кость.

Показания к применению метода межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня следующие.

В литературе описаны различные методики проведения межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня с применением:

Преимущество остается за методом межкортикальной остеотомии с использованием пьезоэлектрической техники (рис. 5-51).

В работе А.Н. Воронова (2009) на основании эксперимента на 16 кроликах и клинического материала (120 пациентов) выявлено, что применение аппаратов с пьезоэффектом при выполнении операций в практике хирургической стоматологии оказывает щадящее действие на края костной раны. Результаты микробиологического исследования доказали бактерицидное действие аппаратов с пьезоэффектом, что способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений. Рекомендовано использование данных аппаратов при выполнении костнопластических операций (особенно при синус-лифтинге, остеотомии, при заборе костных аутотрансплантатов), удалении имплантатов, в пародонтологии. Следует подчеркнуть, что использование пьезоэлектрических инструментов дает хорошие результаты с меньшим количеством осложнений. С. Lus соавтор. 2010) исследовали эффективность метода межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня с помощью пьезохирургической установки с одномоментной установкой имплантатов. Всего проведена 61 операция, установлено 180 имплантатов. Исходная ширина гребня варьировалась от 1,5 до 5,0 мм (в среднем 3,3±0,7 мм). Плотность кости: тип I (11,1%), тип II (27,8%), тип III (28,9%) и тип IV (32,2%). Средняя длина пропила составила 14,8±10,8 мм, средняя конечная ширина гребня - 6,0±0,4 мм. На этапе раскрытия имплантатов пяти из 180 имплантатов не удалось остеоинтегрироваться (2,8%), все на верхней челюсти. Положительная результативность данной методики составила 95,1% на верхней челюсти и 100% на нижней челюсти. На протяжении 3-летнего периода наблюдения соответствующие показатели оставались неизменными. Использование пьезоэлектрических инструментов позволяет сократить количество операций, разместить имплантаты в условиях, где ранее потребовалось бы выполнение двухэтапного хирургического протокола.

Подчеркнем, что метод межкортикальной остеотомии может быть реальной альтернативой другим методам костнопластических операций, так как обладает меньшей степенью операционной травмы и хорошо переносится пациентами. Тем не менее ограничение в применении данного метода заключается в невозможности в ряде случаев вертикального увеличения альвеолярной кости, которое необходимо для получения высокого эстетического результата ортопедического лечения.

Следующий метод увеличения утраченного объема костной ткани - метод направленной костной регенерации с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран. Регенерацией называют репродукцию или реконструкцию утраченной или поврежденной ткани с восстановлением формы и функции. Известно, что регенерация костной ткани происходит медленнее, если соединительная или эпителиальная ткань врастает внутрь дефекта. В таких случаях отмечается значительное уменьшение объема регенерата либо он не формируется вообще. Направленная регенерация - формирование костной ткани в области дефекта - обеспечивается за счет создания барьера, препятствующего врастанию других тканей из окружающих областей. В частности, эта техника используется для заполнения костных дефектов вокруг дентальных имплантатов.

Hurley и соавт. в 1959 г. впервые сообщили о возможности направленной регенерации костной ткани с помощью мембраны при выполнении трех условий: наличие сгустка крови, неповрежденных остеобластов и контакт с живыми тканями. В стоматологии востребованность данного метода оказалась очень велика в связи с широкой распространенностью заболеваний пародонта, которые приводят к существенной убыли альвеолярной кости и утрате зубов. В настоящее время накоплен значительный клинический материал, свидетельствующий об эффективности использования мембран при закрытии дефектов кости, а также в случае увеличения высоты и ширины атрофированных альвеолярных гребней.

В рамках применения метода НКР активно происходит совершенствование различных по происхождению и предназначению изолирующих мембран. В результате чего значительно расширяются показания к проведению дентальной имплантации, появляется возможность для установки имплантата в соответствии с планом лечения (Dahlin С. и соавт., 1998; Donos N. и соавт., 2002; Мaiorana C. и соавт., 2005; Chiapasco M. и соавт., 2009; Miyamoto I. и соавт. 2011). Так, используемые мембраны по своим свойствам разделяются на нерезорбируемые (состоящие из политетрафторэтилена и титановой сетки) и резорбируемые. Резорбируемые мембраны в составе имеют коллаген, что и обусловливает их резорбцию. Основным их преимуществом является то, что эпителиальные ткани на поверхности регенерируют относительно стандартно, так как резорбируемые мембраны за счет своей мягкой консистенции и повторения контуров дефекта не раздражают мягкие ткани, контактирующие с краями мембраны. Недостатком резорбируемых мембран является их нестабильная структура, в связи с чем их эффективно можно использовать или при незначительных степенях атрофии костной ткани, или для защиты имплантированных структур, таких как дентальные имплантаты, микро-или мини-пластины. В большинстве клинических ситуаций фиксация резорби-руемой мембраны не требует использования титановых пинов или микровинтов, так как при увлажнении в физиологическом растворе натрия хлорида или в крови резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью воспринимающего ложа, что и облегчает их фиксацию. Следует отметить, что положительной стороной применения резорбируемых мембран является то, что они не требуют удаления (рис. 5-52). Это позволяет достичь быстрого заживления мягких тканей над инородными структурами (имплантаты, микровинты, титановые сетки и т.д.), а также над неровными контурами костной ткани, например, при пересадке костных блоков. В случае экспозиции резорбируемой мембраны происходит рассасывание оголенного участка без провокации воспаления. Однако недостатком является отсутствие возможности поддержки объема для получения значительного прироста костной ткани (более 2 мм), что сильно ограничивает их остеорегенера-торные возможности. Резорбируемые мембраны не способны сохранять форму и удерживать тот костнопластический материал, который они покрывают в области реконструкции. Вертикальное восстановление костной ткани с применением резорбируемых мембран затруднено из-за вышеописанного отсутствия возможности данных структур удерживать объем. Резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью и не предотвращают компрессионное воздействие мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема костной ткани, а также отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной. Данный факт характеризует целесообразность применения резорбируемых мембран для защиты зоны оперативного вмешательства и стимулирования заживления мягких тканей за счет наличия биологической прокладки между областью ушивания разреза и зоной аугментации.

Нерезорбируемые мембраны являются одним из наиболее эффективных средств для регенерации костной ткани. Они представляют собой барьер для мягких тканей и при правильном, максимально плотном и герметичном позиционировании по периметру костного дефекта создают оптимальные условия для регенерации костной ткани. Использование нерезорбируемых мембран, состоящих из политетрафторэтилена, обладающего свойством полупроницаемости, позволяет на первых этапах послеоперационной реабилитации и последующей регенерации костной ткани поддерживать питание тканей под мембраной за счет плазменной диффузии со стороны периоста до тех пор, пока не сформируется новое микроцир-куляторное русло со стороны воспринимающего костного ложа. Нерезорбируемые мембраны бывают бескаркасные и с титановым каркасом. Мембраны с титановым каркасом сохраняют заданную форму и подлежащий объем при реконструкции значительных костных дефектов.

В современной дентальной имплантологии использование нерезорбируемых мембран дало развитие целому направлению методов восстановления костной ткани и их последующему совершенствованию. К примеру, если еще недавно считалось, что вертикальный предел восстановления костной ткани с использованием метода НКР - это уровень в 7 мм, то на сегодняшний день уже доказана возможность формирования костной ткани высотой до 2 см.

Основой использования нерезорбируемых мембран для восстановления костной ткани по вертикали является то, что в данных ситуациях необходимо использовать мембраны, способные удерживать форму для сохранения подлежащего объема тканей, т.е. необходимо использовать мембраны с титановым каркасом. Сохранение подлежащего объема необходимо для защиты зоны аугментации от механического воздействия через слизистую оболочку, которое при отсутствии жесткой барьерной структуры может привести к коллапсу и, как результат, полному или значительному снижению результата реконструкции. Вспомогательно к каркасу мембраны также можно использовать тентовые микровинты для достижения максимальной плотности уровня фиксации мембраны (рис. 5-53).

Использование нерезорбируемых мембран при сочетанной атрофии является наиболее сложной техникой костной реконструкции как в техническом, так и в физиологическом плане. Основной особенностью ее применения является то, что при сочетанном восстановлении имеется минимальное кровоснабжающее реципиентное ложе (в сравнении со всеми остальными вариантами атрофии), исходя из чего зона аугментации испытывает начальный дефицит кровоснабжения, и ей требуется более длительный промежуток времени для запуска остеорегенераторных процессов, а следовательно, любой недостаток технического исполнения операции приведет к неминуемому частичному или полному отсутствию клинического результата аугментации.

Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорби-руемых мембран связывают прежде всего с их основными недостатками: неиндивидуальной формой, требующей адаптации во время операции, риском преждевременной экспозиции через слизистую оболочку и необходимостью повторной операции для удаления барьерных мембран и вследствие этого - повторной травмой тканей.

Длительное наблюдение (от 1 года до 5 лет) Simion и соавт. (2001) при проведении протезирования с опорой на дентальные имплантаты после увеличения вертикального размера альвеолярного отдела челюсти с использованием мембранной техники показало, что все имплантаты клинически стабильны и рентгенологически остеоинтегрированы. Уровень костного гребня за этот период уменьшился на 1,35-1,87 мм.

Таким образом, до недавнего времени в хирургической практике для фиксации костнопластических материалов и аутокостных трансплантатов при замещении костных дефектов традиционно использовались титановые конструкции, а также защитные мембраны, имеющие в своем составе титановый каркас, применение которых связано с необходимостью проведения последующего оперативного вмешательства с целью их удаления. Сегодняшние тенденции развития метода направленной костной регенерации развиваются в направлении механического совершенствования используемых мембран и биологических разработок материалов для аугментации на основе клеточных технологий. Предпринимаются усилия, направленные на разработку материалов, не уступающих по своим механическим характеристикам титану, но не требующих последующего удаления. Необходимыми требованиями к данным материалам являются высокая биосовместимость, прочностные характеристики, синхронность рассасывания с формированием новообразованной костной ткани.

Яременко А.И.

При атрофии дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти имплантация затруднена в том случае, если между дном верхнечелюстного синуса и ротовой полостью существует дефицит костной ткани (рис. 5-54, а, б). В дистальных отделах верхней челюсти в области моляров вестибулярная кортикальная пластинка выражена очень слабо, более того, кость имеет более трабекулярное строение, то есть имеет в основном 3-й и 4-й тип строения (рис. 5-55). Этим обусловливается достаточно быстрая резорбция и уменьшение объемов костной ткани после удаления зубов. Костная ткань, как и любая ткань, лишенная функциональной нагрузки, уменьшается в объеме. С другой стороны, в верхнечелюстном синусе благодаря архитектуре носовых ходов и остеомиотального комплекса существует постоянное положительное давление, которое реализуется в увеличении объема гайморовой пазухи при ремоделировании альвеолярного отростка после удаления зубов (рис. 5.56).

В середине 70-х гг. XX в. была предложена операция синус-лифтинга, целью которой является получение необходимого объема костной ткани за счет уменьшения объема верхнечелюстного синуса.

Синонимы: поднятие дна верхнечелюстного синуса, синус-графт, поднятие слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, sinus bone graft, maxillary sinus grafting, maxillary sinus augmentation, sinus floor augmentation.

Обоснованием для проведения операции синус-лифтинга является реабилитация больных, потерявших зубы в боковых отделах верхней челюсти, при помощи протезов с опорой на дентальные имплантаты в условиях дефицита костной ткани.

Показанием к операции синус-лифтинга является рентгенологически доказанное уменьшение объема костной ткани между дном верхнечелюстного синуса и ротовой полостью до 10 мм и менее (рис. 5-57). Дефицит костной ткани определяется при рентгенологическом исследовании по 3D КТ. Определение показаний к операции синус-лифтинга возможно и по двухмерному изображению (ортопантомограмма), но необходимо учитывать, что оно дает искажения (до 25%), не учитывает наслоения на снимке костных анатомических структур и сомнительно при диагностике изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Для выполнения планирования синус-лифтинга по ортопантомограмме необходимо учитывать искажения и масштаб данного аппарата.

Определив клинически и рентгенологически необходимость проведения ауг-ментативной операции в дистальном отделе верхней челюсти, врач переходит к внимательному сбору анамнеза, оценке общего и местного статуса с целью выявления возможных противопоказаний.

Противопоказания к операции синус-лифтинга делятся на общие и местные. В свою очередь, местные противопоказания делятся на одонтогенные и риногенные.

Общие противопоказания к операции синус-лифтинга:

Так как конечная цель операции синус-лифтинга - возможность установки имплантатов и создание условий для их интеграции в костном регенерате, к противопоказаниям можно отнести все ограничения для дентальной имплантации.

Местные противопоказания к операции синус-лифтинга.

Значительную часть подготовки к операции синус-лифтинга проводят стоматологи и лор-врачи.

Зубы с хроническими очагами инфекции в секторе операции должны быть удалены или санированы до ее проведения. Выполнение профессиональной гигиены и обучение пациента навыкам правильной чистки зубов обязательно не ранее чем за 3 дня до проведения операции. Ретинированные зубы мудрости с фолликулярными кистами должны быть удалены не менее чем за 3 нед до операции.

Все пациенты, у которых имеются подозрения на риногенные противопоказания к выполнению операции синус-лифтинга, должны быть направлены на консультацию к лор-специалисту. Необходимо, чтобы лор-специалист был знаком с операцией синус-лифтинга, владел навыками FESS (functional endoscopic sinus surgery) и имел обратную связь со стоматологом. Основная задача лор-подготовки - удаление инородных тел из гайморовой пазухи, восстановление аэрации верхнечелюстного синуса и нормализация мукоцилиарного клиренса. В связи с тем, что реабилитация слизистой оболочки гайморовой пазухи, представленной однослойным многорядным мерцательным эпителием, проходит достаточно медленно, необходимо 2-3 мес после подготовительных операций или острого (обострения хронического) гайморита до выполнения аугментативных операций. Наличие ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстного синуса не является абсолютным противопоказанием к операции.

Операция синус-лифтинга выполняется различными методиками и комбинируется в некоторых случаях с единовременной установкой имплантатов или аугментацией альвеолярного отростка верхней челюсти методами направленной костной регенерации или пересадкой аутогенных костных блоков.

Субантральная постановка имплантата при помощи остеотомов (рис. 5-65) при дефиците костной ткани по вертикали не более 2-3 мм

Эта методика выполняется при величине остаточной кости от 7 до 10 мм, позволяет установить имплантаты (даже с немедленной нагрузкой) и не требует остеопластического материала.

После обследования пациента и определения дефицита кости в зоне имплантации на величину не более 2-3 мм производится разрез слизистой оболочки полости рта по вершине альвеолярного отростка, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в пределах прикрепленной десны, проводится пилотное сверление до соприкосновения с кортикальной пластинкой верхнечелюстного синуса (чувствуется сопротивление продвижения сверла), формируется ложе под имплантат путем последовательной смены фрез. В подготовленное ложе вводится остеотом с округлой рабочей частью. Путем нескольких ударов хирургическим молотком (рис. 5-66, а, б) кортикальная пластинка дна верхнечелюстного синуса надламывается, и получается увеличение длины имплантологического ложа на необходимые 2-3 мм. Необходимо строго следить за тем, чтобы инструмент не проник в просвет гайморовой пазухи и не перфорировал слизистую оболочку. Некоторые фирмы-производители выпускают остеотомы со стоперным кольцом (рис. 5-67), которое останавливает внедрение инструмента на необходимой глубине. После работы остеотомом в зоне операции запрещено работать хирургическим отсосом и водовоздуш-ным пистолетом. При проверке сформированной лунки остеотомом дно полости должно быть тугоподвижным, так как отломки кортикальной пластинки фиксированы на неповрежденной слизистой верхнечелюстного синуса. После введения имплантата (рис. 5-68) рана ушивается или устанавливается формирователь десневой манжетки при достижении усилия в 35 Н/см². Проводится контрольная рентгенограмма.

Метод латерального окна (Hilt Tatum). Введение остеопластического материала через окно в области латеральной стенки верхнечелюстного синуса

Хирургическое вмешательство заключается в создании окна, располагающегося на латеральной поверхности тела верхней челюсти, без перфорации слизистой, и введении остео-пластического материала под слизистую на дно верхнечелюстного синуса. Перед операцией обрабатывается кожа вокруг полости рта и производится ирригация полости рта 0,2% раствором хлоргексидина в течение 30 с.

Производится подглазничная инфильтраци-онная анестезия и, при необходимости, анестезия у большого нёбного отверстия 4% раствором артикаина с добавлением адреналина (эпинефрина) гидрохлорида 1:100 000 (суммарно 3-3,5 карпулы анестетика).

Разрез слизистой оболочки и надкостницы проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько нёбно в области отсутствующих зубов (рис. 5-69). После отслаивается надкостница и откидывается вверх слизисто-надкостничный лоскут, при этом обнажается латеральная стенка верхней челюсти (рис. 5-70). Необходимо визуализировать fossa canina и скулоальвеолярный гребень. После обнажения латеральной стенки кости верхней челюсти намечают область будущего окна. Нижнюю границу костного окна необходимо расположить на расстоянии 2-3 мм от предполагаемого уровня дна синуса, чтобы во время укладки остеопластического материала предотвратить его обратную миграцию из пазухи. Окно должно быть достаточных размеров для четкой визуализации образуемой полости и ее стенок, для свободной работы специальными кюретами, но не чрезмерно велико, с целью уменьшения травмы и максимального соприкосновения кости и остео-пластического материала. Окно должно располагаться приблизительно в центре зоны аугментации, усредненные размеры окна - 6×9 мм. Для проведения остеотомического отверстия используется алмазный шаровидный бор. Работа этим бором возможна при помощи углового повышающего наконечника, с помощью прямого наконечника, а также пьезоэлектрического скальпеля. Формируется костное окно овальной или округлой формы (рис. 5-71). Глубина препарирования соответствует толщине боковой стенки гайморовой пазухи. После остеотомии костный островок должен быть подвижен при несильном надавливании. Если на подготовительном этапе диагностируется высокая перегородка (септа), то доступ необходимо производить по обе стороны от нее (метод двойного окна) (рис. 5-72, а, б). После создания окна наружная стенка верхнечелюстной пазухи должна быть удалена и после размалывания в костной мельнице может использоваться в качестве аугментативного материала. Слизистую оболочку синуса отслаивают специальными кюретами (рис. 5-73) от границ костного окна. Мембрану поднимают до уровня, желаемого для будущей аугментации. Избегают чрезмерного подъема мембраны из-за возможного появления натяжения в области прикрепленной слизистой оболочки. Сначала слизистая отделяется от дна пазухи, а затем от ее медиальной стенки. Движение кюретами нужно производить исключительно при контакте с костными стенками, тем самым предотвращая разрыв слизистой оболочки пазухи. Наиболее опасные зоны с точки зрения перфорации слизистой находятся в области медиальной стенки пазухи, там синус может заходить под дно носовой полости и в области передней стенки, где слизистая сильнее всего связана с костным ложем. Целостность слизистой оболочки определяется ее подвижностью при дыхании.

В сформированную при подъеме слизистой оболочки полость вводится остеопла-стический материал аутогенного, ксеногенного, аллопластического или аллогенно-го происхождения, смешанный с кровью пациента, которую в случае отсутствия в операционной ране в достаточном количестве берут из вены пациента (рис. 5-74). Введение данной смеси производится небольшими порциями (рис. 5-75), смесь притирается к костным стенкам сформированной полости, которая заполняется к центру до появления сопротивления слизистой оболочки. Костное окно закрывается мембраной (как резорбируемой, так и нерезорбируемой) для предотвращения врастания мягких тканей (рис. 5-76). Рана ушивается без натяжения, в случае необходимости производится мобилизaция слизисто-надкостничного лоскута. Через 6-8 мес вновь образовавшаяся костная ткань готова для установки имплантата (рис. 5-76).

Техника латерального окна возможна с единовременной установкой имплан-татов и изолированно, без установки. Установка имплантатов производится при высоте резидуальной кости более 3 мм. Отсроченная имплантация выбирается, если высота остаточной кости менее 3 мм, невозможно достичь адекватной первичной стабильности имплантатов, во время операции возникли осложнения, у пациента имеется желание разделить финансовые вложения.

Материал, используемый в качестве костного наполнителя, может быть различной природы. От того, какой материал используется, зависят сроки отсроченной имплантации. «Золотым стандартом» является аутогенная костная стружка. При ее использовании возможна установка имплантатов через 4 мес. При использовании смеси аутогенной костной стружки и ксеногенно-го материала установку имплантатов можно производить через 6 мес. В случае использования только ксеногенного материала срок установки имплантатов увеличивается до 7-8 мес.

Кроме ксеногенного материала, в качестве костного наполнителя используют аллогенные материалы и материалы искусственного происхождения (гидроксиапатит и трикаль-цийфосфат).

При значительном увеличении межальвеолярной высоты операция синус-лифтинга возможна единовременно с аугментацией альвеолярного отростка верхней челюсти методами НТР и пересадкой аутогенных костных блоков.

Закрытый синус-лифтинг (Summers' technique, крестальный доступ) с введением остеопластического материала без визуального контроля

Эта методика операции была предложена в 1994 г. Summers. В данной методике используются специальные инструменты - остеотомы и трепаны. С помощью этих инструментов производится поднятие дна синуса через канал, сформированный для установки имплантата. Закрытый синус-лифтинг применяется при наличии объема костной ткани между дном верхнечелюстного синуса и ротовой полостью менее 7 мм. Методика позволяет получить прирост по высоте около 3-5 мм. Этапы операции.

После проведения трехэтапной местной анестезии (туберальная, нёбная, инфильтрационная) производится разрез слизистой и надкостницы по вершине альвеолярного гребня, незначительная отслойка слизисто-надкостничного лоскута. При помощи специальных трепанов (рис. 5-78) формируется лунка под будущий имплантат. Созданный канал на 1-2 мм не доходит до дна верхнечелюстной пазухи (рис. 5-79). Далее остеотомом с плоской рабочей частью производится остеотомия кортикальной пластинки округлой формы, которая, после отделения от основной костной массы, удерживается на слизистой оболочке верхнечелюстного синуса. Специальными инструментами вслепую производится отслойка слизистой оболочки от дна гайморовой пазухи, появившееся пространство заполняют тем же материалом, что и при методе латерального окна (рис. 5-80, а, б). Производится установка имплантата (рис. 5-81), рана ушивается (рис. 5-82, а, б).

Положительным аспектом крестального доступа является незначительная операционная травма, отсутствие послеоперационных отеков и возможность установки имплантатов одномоментно. К отрицательным - работа без визуального контроля, что повышает риск случайной перфорации слизистой, незначительное по высоте увеличение объема костной ткани.

Факторы, влияющие на эффективность операции синус-лифтинга:

Стандартные рекомендации включают следующие пункты:

Осложнения.

Альтернативные методы.

Известен способ баллонного (внутреннего) поднятия мембраны гайморовой пазухи. Ложе имплантата при баллонном синус-лифтинге подготавливают специальным спиральным сверлом, оставляя до слизистой верхнечелюстного синуса кость толщиной в 1 мм. Легким ударом молоточком по остеотому надламывают кортикальную пластину верхнечелюстного синуса без повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. После подготовки гидравлической системы катетер вводят в мандрен, фиксированный в остеотомическом отверстии, и, постепенно наполняя баллон жидкостью, отслаивают слизистую оболочку. Полученное пространство между дном гайморовой пазухи и слизистой заполняют остеопластическим материалом. Также определенную известность получил метод гидро синус-лифтинга. Крестальный доступ выполняется по ранее приведенной методике, далее в остеотомическое отверстие вводится рабочая часть ультразвукового инструмента и подается пульсирующая струя жидкости. После подъема дна синуса, операция заканчивается традиционным для закрытого синус-лифтинга способом.

К альтернативной методике установки имплантатов при дефиците костной ткани в боковых отделах верхней челюсти относят акуловые имплантаты Zygoma (Nobel Biocare) (рис. 5-83) и методика All on 4 («все на четырех») (рис. 5-84).

При наличии противопоказаний к имплантации или нежелании пациента переносить оперативные вмешательства рекомендуется съемное протезирование.

Дробышев А.Ю.

Трудности и ограничения, возникающие при реабилитации пациентов с дефектами альвеолярного гребня верней и нижней челюсти с применением дентальных имплантатов, определяются количеством и качеством костной ткани и наличием важных анатомических образований в зоне предполагаемой установки имплан-татов, что также имеет большое влияние на планирование и проведение лечения. Уменьшение объема альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей вызывает необходимость в проведении подготовительного этапа, включающего оперативные вмешательства, направленные на увеличение объема костной ткани и создание оптимальных условий для дентальной имплантации.

При реабилитации пациентов с полной и вторичной адентией приходится учитывать не только необходимость повышения высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярной части верхней челюсти, но и функциональные нарушения жевательных мышц, проявляющееся в снижении их биоэлектрической активности, нарушении ритма жевания, увеличении периода жевания и количества жевательных движений, т.е. происходит полная разбалансиров-ка жевательной системы (Логинова Н.К., 1994; Огородников М.Ю., 1998; Кулаков А.А., 2001). В связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией альвеолярного отдела челюсти предъявляются не только высокие эстетические, но и в первую очередь функциональные требования (Harris, 1997; Ekeltet al., 1999; Дробышев А.Ю., 2000). Эстетические требования предъявляются в том числе и к коррекции мягких тканей альвеолярного отдела челюсти (Studer et al., 1997; Salama et al., 1998).

В последнее время применяются различные методы, направленные на увеличение и оптимизацию параметров альвеолярной части нижней челюсти (костными аутотрасплантатами, взятыми с подбородочного отдела, угла и ветви нижней челюсти, из гребешка подвздошной кости, при помощи блоков ксеногенной деминерализированной кости, блоков из гидроксиапатита, ситаллов, метода НТР, сэндвич-техники и т.д.). Несмотря на применение различных материалов и методов, каждый из них имеет ряд положительных свойств и недостатков. Целью различного рода костнопластических оперативных вмешательств в большинстве случаев является подготовка к дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.

Высокая эффективность, сравнительно короткие сроки реабилитации, сравнительно низкая травматичность, низкая вероятность развития осложнений, более предсказуемый результат метода, а также исключение использования чужеродных костных и синтетических материалов делают применение метода дистракционного остеогенеза наиболее предпочтительным в случаях комплексного лечения взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией, осложненной выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти. Применение дистракционного метода может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата.

Реабилитация пациентов с применением дентальных имплантатов в первую очередь зависит от объема сохранившейся костной ткани. Утрата объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти при возрастной ее атрофии и после раннего множественного удаления зубов потребовала разработки и применения многих реконструктивных методов. Но наибольший интерес вызвало развитие метода дистракционного остеогенеза, позволяющего существенно улучшить условия для реабилитации пациентов с применением дентальной имплантации без использования костных трансплантатов (Klein et al., 1999).

В 1961 г. выдающийся отечественный хирург-ортопед Г.А. Илизаров предложил принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистрак-ции. На его основе были разработаны способы лечения открытых многооскольча-тых переломов, остеомиелита и опухолей длинных трубчатых костей. Основным достижением применения метода, названного основоположником «монолокальным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом», явилась возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики (Камерин В.К. и соавт., 1987). Г.А. Илизаров рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей (1984).

Впервые на I Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов Г.А. Илизаров сообщил о стимулирующем влиянии дистракции костных фрагментов на остеосинтез (Илизаров Г.А., 1963). В последующие годы на основании большого клинического и экспериментального материала он сформулировал концепцию о возбуждающем и активирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей (Илизаров Г.А., 1983, 1986).

В нашей стране и за рубежом компрессионно-дистракционная техника появилась в челюстно-лицевой хирургии значительно позже, чем в общей травматологии. Компрессионно-дистракционные аппараты стали применять для удлинения тела нижней челюсти (Куцевляк В.И., 1986; Швырков М.Б., 1988; Шамсуди-нов А.Г. и соавт., 2000; Дробышев А.Ю., 2002; Synder et al., 1876; Michieli, Miotti, 1977; Mc-Carthy et al., 1992). Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвития и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез является предметом особого изучения при увеличении параметров нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях (Costantino, Friedman, 1991; Friedrich et al.,1997; Siciliano et al., 1998; Williams et al., 1998; Padwa et al., 1999).

При изучении дистракционного остеогенеза в альвеолярном отделе челюстной кости необходимо ориентироваться на фундаментальные основы процесса косте-образования, чтобы понять пути развития процесса дистракционного остеогенеза. При этом следует исходить из того, что механическая и метаболическая функции костной ткани обусловлены процессами ремоделирования кости.

Представление о сопряженной работе клеточных элементов кости обобщены в обзорах Meunier (1978) и Parfitt (1984). Согласно этим представлениям, костное моделирование определяет массу кости, ее предельный размер, форму и плотность кортикальной кости в период ее роста. Очевидно, что все эти факторы имеют особое значение при дистракционном остеогенезе в альвеолярной кости. Моделирование - это формообразование и рост кости, осуществляемые путем пространственной координации процессов формирования и резорбции кости, происходящих одновременно на различных участках костной поверхности. Ремоделирование выполняется клеточными элементами, состоящими из остеокластов и остеобластов, но, в отличие от процессов моделирования кости, эти клеточные агрегаты действуют скоординированно, производя новые структурные элементы трабекулярной и кортикальной кости. Отличительной особенностью заживления перелома с одновременной дистракцией явилась более выраженная периостальная реакция кости и перестроечные процессы в кортикальной пластине. Эти факты объясняются влиянием механического раздражения, а именно натяжением волокнистых структур надкостницы в процессе дозированной дистракции, а также усилением васкуляризации компактной кости за счет компенсированного развития периостальных сосудов. Г.А. Илизаров (1968) экспериментально доказал, что напряжение растяжением является фактором возбуждения и поддержания генеза и роста кости.

Рентгеноморфологические исследования в эксперименте на собаках (Чиркова А.М. и соавт., 1988) показали, что при замещении дефектов костей черепа методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову формирование костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, что и при регенерации длинных трубчатых костей.

Изучение влияния режима дистракции на процесс костеобразования при больших удлинениях конечностей по Илизарову показало, что при постоянном темпе дистракции 1,0 мм в сутки на поздних стадиях удлинения (30-40% исходной длины сегмента) наблюдается снижение активности регенераторного процесса. Это связано с появлением в регенерате местной ишемии из-за микроциркулятор-ных расстройств, возникших в результате перерастяжения тканей. Перестройка при дистракционном остеосинтезе развивается параллельно реваскуляризации кости. Увеличение кровотока наблюдается сразу после начала дистракции. Снижение его через месяц указывает на достаточную зрелость костного регенерата. В регуляции костеобразования при дистракции существенная роль принадлежит остеотропным гормонам и циклическим нуклеотидам, так как с первого же дня возрастает концентрация паратирина, альдостерона, цАМФ, а затем кальцитонина и соматотропина.

Применение метода дистракции в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии предполагает достижение оптимальных эстетических и функциональных результатов, что требует инноваций, современных технических средств и постоянного совершенствования хирургических методик (Small, Engel, 2002). Именно поэтому при планировании проведения метода дистракции альвеолярного отдела челюсти следует предусматривать перемещение костных фрагментов в вертикальном, вестибулярном и оральном направлениях, а также учитывать дефицит мягких тканей в вертикальном направлении.

Метод дистракционного остеогенеза, достаточно полно изученный в травматологии, остается слабо разработанным в дентальной имплантологии. В частности, неясной остается морфологическая картина регенераторного процесса в альвеолярном отделе челюсти, включая костную ткань и слизистую оболочку. С этим тесно связаны сроки дентальной имплантации, от чего зависит успешная реабилитация пациентов с частичной и полной утратой зубов.

Биологические предпосылки дистракционного остеогенеза

Модифицированная версия метода Елизарова, известная как дистракцион-ный остеогенез, в настоящее время широко применяется во всем мире. Особый интерес представляет применение этого метода в челюстно-лицевой области и в частности - на альвеолярном отростке. Механизм дистракционного остеогенеза пока раскрыт не полностью. Большая часть литературы, посвященной этому вопросу, основана на устаревшей парадигме заживления костной ткани до 1960 г. «Нефрон-эквивалентные» механизмы регенерации хорошо описаны в мягкот-канных органах, эффекторные клетки обеспечивают все механизмы, необходимые для образования здоровой и патологической ткани, что характерно и для костной ткани. Эта парадигма для механизма регенерации костной ткани была доработана в Университете штата Юта. Согласно теории, получившей название «Ютовской парадигмы», эффекторные клетки действительно занимают важное место в костной философии, однако большую роль при этом играют и механические факторы.

В настоящее время известно, что кости обладают способностью к адаптации к окружающей среде, что биологи обозначают термином «фенотипическая пластичность».

Считается, что адаптационные механизмы, а следовательно, и биомеханическое действие, модулирующее прочность костей, контролируются скорее специфическими сигналами, определяемыми натяжением, чем самими эффекторными клетками. Адаптационные механизмы включают основные мультиклеточные единицы очагов костного ремоделирования и моделирования. Для увеличения прочности или уменьшения прочности кости эффекторные клетки функционируют совместно и зависят друг от друга. В то время как гормональное действие ответственно примерно за 10% постнатальных изменений, от которых зависят прочность и объем костной ткани, 40% этих изменений контролируются механическими эффектами. Моделирование происходит за счет отдельных очагов формирования и резорбции кости, которые изменяют форму кости, утолщают и укрепляют ее, перемещая ее очаги в толще ткани. Моделирование увеличивает прочность кости.

Ремоделирование включает резорбцию и формирование костной ткани в пределах основной мультиклеточной единицы. Кость перестраивается небольшими порциями за счет процесса, в котором возникает резорбция кости, которая затем сменяется формированием кости. Такое ремоделирование работает в двух режимах: «режиме сохранения» и «режиме отсутствия нагрузки». Ремоделирование в режиме сохранения замещает имеющуюся твердую ткань новой ламеллярной костью без существенного изменения массы и прочности костной ткани. При ремоделировании в режиме отсутствия нагрузки резорбируется больше кости, чем формируется, что приводит к уменьшению костной массы. Какой из двух режимов ремоделирования активен в то или иное время, зависит от специфического порога натяжения.

Суммарное воздействие этих нефрон-эквивалентных механизмов заключается в том, что кость нужно рассматривать как функциональную ткань, ответственную за механическое действие. Костный ответ определяется внутрикостным натяжением, а не только эффекторными клетками. Это утверждение противоречит парадигме 1960-х годов, согласно которой заживление кости являлось неделимым процессом, контролируемым генетическими, биохимическими и гуморальными факторами без влияния механических факторов. Основную роль в этом процессе играли остеобласты, а нефрон-эквивалентные механизмы не принимали никакого участия в нем. Ютовская парадигма обеспечивает более полное понимание функционирования костной ткани в процессе заживления, что является очень важной основой понимания принципов дистракционного остеогенеза.

Чтобы понять процесс образования кости в ходе альвеолярной дистракции, необходимо принимать во внимание как биомеханический, так и биологический эффекты. К биомеханическим эффектам относят трансформацию прилагаемых дистракционных сил в процесс «удлинения» кости, включая ригидность костной мозоли, костную анатомию и величину и вектор приложения дистракционных сил. Хотя биомеханика имеет основное влияние на планирование и осуществление альвеолярной дистракции в каждом конкретном случае, очень важно также учитывать, что биологический ответ может зависеть и от клеточных деформаций. С биологической точки зрения костная дистракция представляет собой прерывистое увеличение размеров тканей, находящихся в пространстве между костными фрагментами, что на клеточном уровне заключается в одноосевом растяжении клеток-предшественников и остеобластов. В результате приложения сил натяжения эпидермальные клетки демонстрируют активационные сигналы. В клетках базального слоя в области дистракции наблюдается активный митоз. Увеличивается число фибробластов сухожилий и фасциальных оболочек нервов и мышц, происходит гипертрофия гранулярной эндоплазматической ретикулярной фармации, а также растет число их митохондриальных и цитоплазматических микрофиламентов. Фибробласты растут параллельно вектору дистракции и определяют направление коллагеновых и эластических волокон, образующихся из фибробластов. Вследствие формирования новых кровеносных сосудов, образующихся параллельно вектору натяжения, увеличивается кровоснабжение участка. Пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток формирует анастомозы с соседними кровеносными сосудами.

Скелетная мышечная ткань также реагирует на силы натяжения. Мышечный рост происходит как за счет гипертрофии существующих волокон, так и за счет дифференцировки мышечных клеток. Гистологическое исследование мышечного биоптата в участке дистракции на нижней челюсти показывает наличие транзиторной гипертрофии мышечных волокон вдоль вектора дистракции. Мышечные волокна, находящиеся в других плоскостях (не в плоскости вектора дистракции), имеют признаки атрофии и сопутствующего снижения синтеза белков.

Модель ютовской парадигмы позволяет врачу лучше понять, как и почему дистракционный остеогенез работает, подтверждает теорию, что форма следует за функцией. Эта парадигма также усовершенствовала теорию эффекторных клеток, согласно которой клетки на генетическом или гуморальном уровне программируют образование, моделирование и ремоделирование кости, при этом нефрон-эквивалентная теория заживления костной ткани акцентирует внимание на том, что модификация кости происходит под действием высокоспецифичных механических факторов.

Характеристика внутриротовых дистракционных аппаратов

Лечение пациентов проводится с применением внутриротовых накостных дистракционных аппаратов с жесткой накостной фиксацией при помощи фиксирующих шурупов, изготовленных из титана.

Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являются фиксирующие пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.

Внешний вид дистракционных аппаратов представлен на рис. 5-85.

В случаях восстановления оптимальных параметров альвеолярной части нижней части во фронтальном отделе, когда на транспортный сегмент наиболее выраженно воздействует сила мышц дна полости рта, используется дистракционный аппарат с платой вектора дистракции или более мощной базисной фиксацией.

Использование данных дистракционных аппаратов позволяет одновременно проводить эффективную альвеолярную дистракцию до 15 мм.

Методы обследования пациентов с дефектами и атрофией альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти

У всех пациентов необходимо проводить: сбор жалоб и анамнеза, физические методы обследования, фотографирование, изготовление моделей зубных рядов и анализ их в артикуляторе, рентгенологическое исследование.

Клинический метод обследования

При осмотре и исследовании местного статуса уделяется внимание состоянию слизистой оболочки полости рта, величине и форме дефекта альвеолярной части нижней челюсти, а также соотношению зубных рядов.

При исследовании ВНЧС используется протокол обследования клинического функционального анализа. При исследовании окклюзионных взаимоотношений зубных рядов в привычной окклюзии и центральном соотношении челюстей используется полурегулируемый артикулятор, при необходимости - артикулятор, настроенный на индивидуальные параметры, полученные в результате электронной аксиографии.

При исследовании зубов применяли осмотр, перкуссию, пальпацию, рентгенологический метод и диагностические модели зубных рядов.

Оценивается состояние пародонта: наличие коротких уздечек губ и языка, рубцов, наличие и степень выраженности воспалительных явлений в пародонте, подвижность зубов.

Всем пациентам проводится хирургическая и терапевтическая санация полости рта.

Лучевые методы исследования

Рентгенологическое исследование осуществляется с использованием стандартной ортопантомографии, телерентгенографии, выполняемой в прямой и боковой проекциях, а также прицельной рентгенографии.

На ортопантомограмме хорошо видны челюстные кости, зубные ряды, полости носа и верхнечелюстных синусов. Следует помнить, что на ортопантомограмме имеет место увеличение объектов по вертикали, которое варьирует от 29 до 35% в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей. Дисторсия изображения по ширине колеблется от 30 до 46%. W. Updegrave (1966), В.Я. Новикова (1986) и другие указывают, что степень увеличения изображения на этих снимках не одинакова в центральных и боковых отделах челюстей и варьирует от 7 до 32%. Путем сравнения правой и левой частей снимка можно получить представление об имеющем место дефиците костной ткани альвеолярной части, а также об объеме костной ткани, необходимом для восстановления параметров альвеолярной части для проведения дентальной имплантации.

Вся полученная информация необходима для выбора типа дистракционного аппарата, который в дальнейшем будет применяться для лечения данного пациента. Невзирая на все перечисленные возможности ортопантомографии, данная методика не лишена недостатков: в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким и информативным.

Для более детального анализа клинической ситуации проводится КТ верхней и нижней челюсти. Предпочтительно проведение конусно-лучевой томографии в центральной окклюзии. В более сложных случаях рекомендуется изготавливать литографическую модель по данным компьютерной томографии.

На КТ и литографической модели определяется состояние костной ткани, выраженность и параметры дефекта альвеолярного гребня челюсти, намечается линия остеотомии, расположение и фиксация дистракционного аппарата. При использовании дистракционного метода во фронтальном отделе челюстей проводится КТ в центральном соотношении челюстей на восковых прикусных шаблонах, используется до проведения дистракционного метода. При анализе рентгенограмм и КТ изучается положение суставных головок нижней челюсти, параметры дефектов, соотношение альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, а также контролируется поддержание оптимального вектора дистракции.

Для контроля после остеотомии, фиксации дистракционного аппарата и на этапах дистракции мы применяем только ортопантомографию. По окончании дистракционного метода и планировании дентальной имплантации применяли КТ.

Анализ окклюзионных взаимоотношений

Получение анатомических моделей зубных рядов производится после адаптации стандартных слепочных ложек или изготовления индивидуальных слепочных ложек в случаях полной адентии.

Для получения анатомических оттисков используется альгинатная слепочная масса, замешиваемая в четком соответствии с инструкцией. Модели зубных рядов изготавливаются по стандартной методике, предотвращающей негативное воздействие на гипс со стороны альгиновой кислоты. Модели зубных рядов изготавливаются предпочтительно из супергипса IV класса.

Далее изготавливается окклюзионный шаблон для определения центрального соотношения челюстей из светоотверждаемой пластмассы.

После фиксации центрального соотношения челюстей производится фиксация положения верхней челюсти с использованием арбитрарной лицевой дуги. Производится перенос модели верхнего зубного ряда в артикулятор и фиксация ее к верхней раме артикулятора. После отверждения гипса артикулятор переворачивается на верхнюю раму и осуществляется перенос модели нижнего зубного ряда на нижнюю раму артикулятора при помощи регистрата центрального соотношения челюстей. Далее проводится собственно анализ окклюзионных взаимоотношений. На полученных моделях изучается конфигурация альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемого проведения дистракционного метода. Моделируется будущая ортопедическая конструкция (ваксап и макап) Таким образом, определяются необходимые вертикальные и горизонтальные параметры увеличения альвеолярного гребня, при этом лучше применять хирургический шаблон, который будет использоваться на этапе дентальной имплантации.

Планирование лечения

Планирование лечения и реабилитации пациентов включает в себя:

После диагностики и определения показаний к проведению метода дистракционного остеогенеза осуществляется планирование непосредственно фазы дистракции. Для чего изготавливаются модели верхней и нижней челюстей, проводится их дублирование с использованием силиконовых масс. Далее изготавливается окклюзионная пластинка для регистрации центрального соотношения челюстей, при этом используются светоотверждаемая пластмасса и прибор для фотополимеризации.

При помощи восковой моделировки производили моделирование оптимальных параметров альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемой реконструкции альвеолярной части и имплантации. Особенностями данной восковой композиции является ее модульность, позволяющая разделять ее альвеолярную часть и искусственные зубы, а также произвести проверку конструкции будущей ортопедической конструкции в полости рта.

После такой проверки проводим измерение полученного шаблона для установления необходимых параметров увеличения альвеолярной части. Определяем толщину в зоне вершины альвеолярного гребня и получаем, таким образом, величину необходимого вертикального увеличения, а также ширину альвеолярного гребня для планирования возможного увеличения ширины альвеолярного гребня в зоне предполагаемой имплантации.

Коррекция полученных данных проводится с использованием ортопантомо-графии и (или) КТ. В качестве рентгеноконтрастного ориентира используются маленькие (около 1 мм) кусочки кламмерной проволоки, установленные в наивысшей точке альвеолярной части шаблона. Устанавливали также топографию нижнечелюстного канала и ментального отверстия нижней челюсти, на верхней челюсти уровень грушевидного отверстия и верхнечелюстной пазухи, что помогает определять позицию дистракционного аппарата.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров осуществляется анализ вектора дистракции и способы его фиксации и контроля во время проведения дистракционного остеогенеза.

На основании полученных требований планируется оперативное вмешательство, вид дистракционного аппарата, позиция и ориентация дистракционного аппарата, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дистракции. При необходимости изготавливаются ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или используется фиксация активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре.

После определения параметров увеличения альвеолярной части нижней челюсти выбирается дистракционный аппарат с учетом его особенностей. По нашему мнению, во фронтальном отделе нижней челюсти оптимально применять дистрак-ционный аппарат типа Track фирмы Martin и фирмы «КОНМЕТ», так как данные аппараты позволяют выдерживать повышенные «стрессовые» нагрузки при их активации.

Зону и разметку линии остеотомии проводят на основании данных, полученных при рентгенологическом методе исследования. На основании ортопантомографии и КТ производится обследование зоны остеотомии, определяются параметры дистракционного (транспортируемого) сегмента, а также его топографическое пространственное положение относительно анатомических образований нижней челюсти (нижнечелюстного канала с нижнечелюстным нервом, подбородочного отверстия - местом выхода подбородочного нерва). Согласно топографии данных образований производится разметка линии остеотомии и уровня крепления фиксирующих плат.

Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти

После диагностики и определения показаний для применения метода дистрак-ционного остеогенеза проводится планирование непосредственно оперативного этапа: увеличение параметров альвеолярного гребня с применением метода дис-тракционного остеогенеза. Для этого производили установку моделей верхней и нижней челюсти в артикулятор по описанной выше методике.

При измерении параметров альвеолярной части нижней челюсти на диагностических моделях и анализе данных лучевых методов диагностики выявлены некоторые закономерности формирования формы атрофии альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном и боковом отделах. Во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти определяется вертикальная форма атрофии альвеолярной части с потерей наружной и внутренней кортикальной пластинки. В боковом отделе нижней и верхней челюсти наблюдается комбинированная форма атрофии альвеолярной части с преимущественной атрофией вестибулярной кортикальной пластинки и смещением в язычном направлении центра альвеолярного гребня.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров проводили анализ вектора дистракции и способов его фиксации и контроля во время дистракционного остеогенеза.

На основании полученных требований проводится планирование оперативного вмешательства, определяется вид дистракционного аппарата, его позиция и ориентация, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дис-тракции. При необходимости изготавливаются ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или используется фиксация активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре.

Оперативное вмешательство производится на фоне премедикации и под местной анестезией. После достижения адекватного обезболивания проводится линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы, при этом необходимо отступить 2-3 мм от границы прикрепленной десны вестибулярно, ближе к переходной складке. После чего производится формирование вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута и обнажение вестибулярной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти только на величину установки дистрактора. Далее осуществляется разметка положения дистракционного аппарата и линии формирующей остеотомии с учетом непременного условия дивергенции вертикальных линий остеотомии дистрагируемого сегмента. До проведения остеотомии фиксировали дистрактор со строгим соблюдением необходимого вектора, снимали аппарат, проводили остеотомию и фиксировали дистракционный аппарат на ранее приготовленное место. Необходимо учитывать анатомические образования на верхней и нижней челюсти. Важный аспект: при остеотомии высота и ширина кости в зоне фиксации и дистрагируемого фрагмента должна быть не менее 2 мм и 4 мм соответственно во избежание резорбции фрагмента и возможности фиксации аппарата. Это дает возможность сохранить заданный вектор дистракции и зафиксировать остео-томированный фрагмент в правильном положении. При необходимости проводится оптимизация параметров вершины альвеолярного гребня для достижения оптимальной ширины альвеолярной части с помощью фрезы или скребка. Далее при обильном охлаждении и с помощью осциллирующей пилы или пьезохирур-гического наконечника проводится трапециевидная остеотомия с непременным сохранением надкостницы с язычной стороны альвеолярной части и тела нижней челюсти. Окончательное высвобождение транспортируемого сегмента проводится при помощи костных долот. После завершения остеотомии производится фиксация дистракционного аппарата при помощи винтов, а также проверка его функциональности и корректности формирования транспортируемого сегмента. Важнейшим условием является беспрепятственное вертикальное смещение дис-трагируемого сегмента. При пробной активации дистракционного аппарата проверяется также вектор дистракции и надежность его фиксации. Затем дистракционный аппарат возвращается в исходное положение, до максимального сближения дистрагируемого сегмента и донорского участка по линии остеотомии.

Операционную рану ушивают с учетом необходимости высвобождения актива-ционного винта. Выполняется рентгенодиагностика с целью проверки корректности проведенного вмешательства.

Пациенту назначают антибактериальную терапию по стандартной схеме и полоскания полости рта раствором антисептика, проводится полный инструктаж пациента с выдачей письменных рекомендаций.

Контрольный осмотр проводится на следующий день, через день по необходимости или на 3-и сутки после оперативного вмешательства.

По истечении 7 сут после оперативного вмешательства производятся осмотр пациента и первая активация дистракционного аппарата. В дальнейшем активация аппарата проводится самостоятельно пациентом под контролем врача с шагом дистракции 1 мм в сутки за 2-3 приема. На 3-и сутки активации проводится рентгенологический контроль и контроль вектора дистракции, который при необходимости корректируется, осуществляется контроль состояния гигиены полости рта.

По завершении фазы дистракции проводится рентгенологический контроль, дополнительное информирование пациента об особенностях следующей фазы лечения и коррекция гигиены полости рта. При необходимости изготавливается временная ортопедическая конструкция, важной особенностью которой является исключение передачи жевательной нагрузки в области проведенной дистракции.

Спустя 4 мес после дистракции, по завершении фазы ретенции, проводится рентгенологический контроль и планирование этапа снятия дистракционного аппарата и дентальной имплантации. Под адекватным местным обезболиванием выполняется удаление дистракционного аппарата и установка дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров альвеолярной части нижней челюсти. По прошествии необходимого срока остеоинтеграции дентальных имплантатов проводится рентгенологический контроль, изготавливается ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

Морфологические и дополнительные методы обследования после метода дистракционного остеогенеза

Для изучения морфологических изменений, происходящих в костном регенерате, производился забор материала на 15-17-й неделе проведения дистракционного метода, т.е. по завершении ретенционного периода во время снятия дистракци-онного аппарата и установки дентальных имплантатов. Забор участка регенерата проводился костным трепаном на низких оборотах и с обильным орошением охлажденным физиологическим раствором натрия хлорида (рис. 5-86).

Далее проводилась декальцинация препарата в 25% растворе трилона В при рН 8,3-8,5 и последующая окраска препарата гематоксилином и эозином, а также по методу Шморля азокармином (рис. 5-87).

На поверхности костных перекладин располагаются остеобласты, а также отдельные многоядерные остеокласты. В целом морфологическую картину в описываемом участке костного фрагмента можно охарактеризовать как активный процесс перестройки костной ткани.

Определяется увеличенное содержание в надкостнице расширенных кровеносных сосудов. В некоторых остеонах каналы оказались расширенными.

При этом по внутренней поверхности канала остеонов выявляются расположенные довольно плотно друг к другу остеобласты с резко базофильной цитоплазмой. Губчатая кость в нижних частях изученного фрагмента имеет характерное для подобной структуры строение и не отличается какими-либо качественными особенностями.

Изучение сосудов микроциркуляторного русла пародонта осуществлялось методом УЗДГ перед проведением метода дистракционного остеогенеза во время, а также спустя 30 сут после активации дистракционного аппарата. Допплерографическое исследование проводилось на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока неинвазивным способом.

При анализе данных изменения объемной скорости кровотока, полученных при проведении допплерографического исследования, отмечается следующая ди намика.

До проведения оперативного вмешательства средняя для всех пациентов объемная скорость кровотока во фронтальном отделе альвеолярной части нижней челюсти составляла 0,0054±0,0004 мл/с, в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти - 0,0053±0,0004 мл/с.

Спустя 7 сут после оперативного вмешательства полученные данные показали, что произошло снижение объемной скорости кровотока во фронтальном отделе нижней челюсти на 3,7% (0,0052±0,0003 мл/с), а в боковом - на 3,8% (0,0051±0,0003 мл/с).

Данные допплерографического исследования, полученные на 5-е сутки активации дистракционного аппарата, свидетельствовали о дальнейшем снижении объемной скорости кровотока на 29,6% во фронтальном отделе нижней челюсти (0,0038±0,0003 мл/с) и на 30,1% в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти (0,0037±0,0003 мл/с) (рис. 5.88).

В дальнейших исследованиях тенденция к снижению объемной скорости кровотока продолжалась. Спустя 10 сут активации дистракционного аппарата объемная скорость кровотока снизилась по сравнению с первоначальными показателями на 48,1% во фронтальном отделе нижней челюсти (0,0028±0,0003 мл/с) и на 49% в боковом отделе нижней челюсти (0,0027±0,0003 мл/с).

Данные, полученные при проведении УЗДГ спустя 30 сут после начала активации дистракционного аппарата, свидетельствовали о повышении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла на 3,7% (0,0056±0,0004 мл/с) во фронтальном отделе нижней челюсти и на 5,7% (0,0056±0,0004 мл/с) в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти (рис. 5-89).

Исследования показали, что показатели линейной скорости кровотока, а также объемной скорости кровотока значительно снижаются в период активации дис-тракционного аппарата, что указывает на снижение компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла, что может влиять на процессы заживления и созревания костной ткани, но эти изменения носят временный характер, и спустя 30 сут после начала активации дистракционного аппарата уже наблюдается повышение показателей объемной и линейной скоростей кровотока, что говорит о повышении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла и, по всей видимости, об активном ангиогенезе и повышении обменных процессов в области регенерата проведенного дистракционного метода.

У пациентов после установки дентальных имплантатов в зону полученного регенерата все имплантаты были остеоинтегрированы, при дальнейшем наблюдении не обнаружено никаких отличий от имплантатов, интегрированных в стандартных условиях.

Наш опыт насчитывает более 400 пациентов, пролеченных по данной методике, установлено более 1500 имплантатов. Мы отследили отдаленные результаты (от 1 года до 12 лет). Уровень осложнений сопоставим с уровнем осложнений при обычной дентальной имплантации. Таким образом, метод дистракционного остео-генеза является эффективным методом оптимизации параметров в случаях выраженного дефицита костной ткани альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти. Полученный нами положительный результат в сложных клинических случаях позволяет рекомендовать метод дистракционного остеогенеза в качестве регенеративного метода в предымплантологической подготовке с целью оптимизации параметров альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

Клинические примеры

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1 (РИС. 5-90-5-99)

Пациентка 1974 года рождения.

В 2005 г. пациентке было проведено удаление кератокисты тела нижней челюсти.

Спустя 7 лет после оперативного вмешательства пациентка обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов, нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта отмечается выраженный дефект альвеолярной части нижней челюсти, преддверие полости рта и прикрепленная слизистая оболочка отсутствуют в области жевательной группы зубов слева. Альвеолярный гребень в виде петушиного гребня.

Диагноз: «послеоперационный дефект бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти».

Пациентке сообщили диагноз, объяснили варианты лечения и прогноз. После исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, было принято решение о проведении метода дис-тракционного остеогенеза в боковом отделе нижней челюсти, об установке трех дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовлении ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и преме-дикацией. Для доступа к боковому отделу нижней челюсти был проведен разрез по вершине альвеолярной части нижней челюсти и сформирован слизисто-надкостничный лоскут. Удален подвижный зуб 35. После этого проводились разметка и ящикообразная остеотомия с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным физиологическим раствором натрия хлорида. При этом надкостница с язычной стороны была сохранена. Окончательное

высвобождение транспортируемого фрагмента проводилось с использованием долот. Был выбран дистракционный аппарат для альвеолярного отростка с рабочей длиной 10 мм.

Установку дистракционного аппарата проводили по стандартной методике с использованием винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рана ушивалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм в сутки на протяжении 10 дней. В результате чего была достигнута величина дис-тракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам ортопантомографии и телерентгенографии. После чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 4 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, произведена одновременная установка трех винтовых дентальных имплантатов. Была произведена также пересадка свободного полнослойного трансплантата слизистой оболочки, забранного с твердого нёба.

После остеоинтеграции имплантатов пациентку направили в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. В качестве критерия эффективности дистракционного остеогенеза использовали факт завершения первоначально запланированной реабилитации пациентки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2 (РИС. 5-100-5-108)

Пациентка 1968 года рождения.

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на незначительную подвижность зубов, эстетический недостаток, повышенную чувствительность зубов, нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта отмечается выраженный дефект альвеолярной части в области фронтальной группы зубов нижней челюсти, преддверие полости рта сглажено.

Диагноз: «рецессия, IV класс, в области фронтальной группы зубов нижней челюсти, хронический пародонтит».

Пациентке сообщили диагноз, объяснили варианты лечения и прогноз. После проведения исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, предложено удаление зубов и проведение дистракционного метода во фронтальном отделе нижней челюсти, установка двух дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовление ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и премеди-кацией. Для доступа к фронтальному отделу нижней челюсти был проведен разрез по подвижной слизистой ближе к переходной складке, сформирован слизисто-надкостничный лоскут. После чего проводились разметка и ящикообразная остеотомия с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным физиологическим раствором натрия хлорида, сохраняя надкостницу с язычной стороны не поврежденной. Был выбран дистракционный аппарат для альвеолярного отростка с рабочей длиной 10 мм.

Установку дистракционного аппарата проводили по стандартной методике с использованием фиксируемых плат и винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рана ушивалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракци-онного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм в сутки на протяжении 8 дней. В результате чего была достигнута величина дистракции, равная 8 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам ортопантомографии. После чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 3 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, произведена одновременная установка двух винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов пациентку направили в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 3 (РИС. 5-109-5-117)

Пациентка 1971 года рождения.

За 6 мес до обращения в клинику пациентке проводилась установка дентальных имплантатов. Положение и позиционирование имплантатов не удовлетворяют ни эстетическим, ни функциональным требованиям.

При осмотре полости рта отмечается выраженный вертикальный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти, осложненная выраженным вертикальным дефектом во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти.

Пациентке озвучили диагноз, объяснили варианты лечения и сообщили прогноз. После проведения исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, было принято решение о проведении метода дистракционного остеогенеза во фронтальном отделе верхней челюсти, установке двух дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовлении ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и с премедикацией. Для доступа к фронтальному отделу верхней челюсти был проведен разрез по подвижной слизистой и сформирован слизисто-надкостничный лоскут. После этого проводилась разметка и остеотомия с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным физиологическим раствором, при этом сохраняя надкостницу с оральной стороны. Окончательное высвобождение транспортируемого фрагмента проводилось с использованием долот.

Установку дистракционного аппарата проводили по стандартной методике с использованием фиксируемых плат и винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рана ушивалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм/сут на протяжении 10 дней. В результате была достигнута величина дистракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам рентгенологических исследований. После чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 4 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, и произведена одновременная установка двух винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. В качестве критерия эффективности дистракционного остеогенеза использовали факт завершения первоначально запланированной реабилитации пациентки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 4 (РИС. 5-118-5-127)

Пациентка 1950 года рождения.

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на отсутствие фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти, нарушение функции жевания.

При осмотре полости рта отмечается выраженная атрофия альвеолярной части нижней челюсти.

Диагноз: полная адентия, атрофия альвеолярной части нижней челюсти 4-й степени.

Пациентке озвучили диагноз, объяснили варианты лечения и сообщили прогноз. После проведения исчерпывающего планирования, основанного на полученных данных объективных методов исследования, применили дистракционный метод во фронтальном отделе нижней челюсти, провели установку четырех дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовили балочную конструкцию с опорой на дентальные имплантаты и полный съемный протез на нижнюю челюсть.

Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией и премедикацией. Для доступа к фронтальному отделу нижней челюсти был проведен разрез по подвижной слизистой ближе к переходной складке, сформирован слизисто-надкостничный лоскут. После чего проводилась разметка и остеотомия с помощью пьезохирургического наконечника с обильной ирригацией охлажденным физиологическим раствором, сохраняя надкостницу с язычной стороны неповрежденной. В качестве дистракционного был выбран аппарат для альвеолярного отростка с рабочей длиной 12 мм. Необходимо использовать дистракционный аппарат с длинной нижней пластиной. Длина пластины должна превышать длину остеотомии, укрепляя край и основание нижней челюсти (так как при значительной атрофии высока вероятность перелома нижней челюсти в зоне остеотомии).

Особенности формирования лоскута и особенности остеотомии при значительно выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти заключаются в том, что разрез слизистой производится выше переходной складки в области нижней губы, в очень щадящей отслойке надкостницы только в зоне остеотомии. Остеотомия осуществляется без формирования «ящикообразной» формы, без формирования ступеньки, линейно. Вектор дистракции должен быть направлен более язычно, учитывать межокклюзионные взаимоотношения, положение зубов будущей ортопедической конструкции.

После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рана ушивалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм в сутки на протяжении 10 дней. В результате чего была достигнута величина дистракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам ортопантомографии. После чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся в течение 3 мес.

По истечении фазы ретенции было проведено оперативное вмешательство, направленное на снятие дистракционного аппарата, и произведена одновременная установка четырех винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов через 3 мес пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где были изготовлены балочная конструкция с опорой на дентальные имплантаты и полный съемный протез на нижнюю челюсть.

Таким образом, показанием для проведения метода дистракционного остео-генеза является необходимость увеличения высоты на 8 мм и более при выраженной атрофии или дефекте альвеолярного гребня челюстей. Планирование проведения дистракционного метода осуществляется на основании полученных данных лучевых методов исследования, а также на результатах моделирования будущей ортопедической конструкции с оптимальными функциональными и эстетическими параметрами и межальвеолярным соотношением. Проводится остеотомия по разработанной методике с сохранением кровоснабжения костного фрагмента за счет надкостницы с язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти. Активация дистракционного аппарата должна осуществляться с шагом 1 мм в сутки. Ретенционный период до снятия дистракционного аппарата должен составлять не менее 3 мес. Установка дентальных имплантатов осуществляется одновременно со снятием дистракционного аппарата, через 3-4 мес после дис-тракции. Протезирование на дентальных имплантатах проводится в установленные сроки.

Местноанестезирующие препараты

Повышение эффективности амбулаторной стоматологической помощи населению неразрывно связано не только с совершенствованием мануальных навыков, но и с формированием у врачей-стоматологов профессиональной компетентности, необходимой для осуществления адекватного контроля над болью во время проведения запланированного вмешательства, с учетом возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента.

Совершенствование средств и методов обезболивания увеличивает возможности оказания стоматологической помощи в амбулаторных условиях. В последние годы расширяются показания к проведению дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей патологией. Разнообразный ассортимент лекарственных препаратов, используемых для контроля над болью в амбулаторных условиях, позволяет индивидуализировать выбор средств обезболивания и повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность анестезиологического пособия. Правильно выбранное обезболивание защищает пациента не только от физиологического стресса, связанного с болью, но и от психоэмоционального переживания боли, перенапряжения, страха, психической травмы, и тем самым снижает риск возникновения угрожающих жизни неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, нередко обусловленных реакцией на стресс, позволяет предотвратить развитие дентофобии. Особенно внимательно необходимо относиться к выбору средств и методов обезболивания при работе с пациентами группы риска, к которым относятся пациенты, имеющие сопутствующие соматические и психоневрологические заболевания, а также дети, пожилые люди, беременные и кормящие женщины.

Предпочтительно блокировать ноцицептивные импульсы на этапах их возникновения или проведения в центральной нервной системе, поэтому наиболее удобным, надежным, технически просто выполнимым и относительно безопасным методом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия. В связи с особенностями структуры тканей челюстно-лицевой области в стоматологии в основном используют инъекционные методы местного обезболивания. Широкое применение местных анестетиков во всех областях медицины стимулировало создание высокоэффективных местных анестетиков для инъекционного введения: лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и ропивакаин.

Местные анестетики относятся к немногим группам лекарственных препаратов, терапевтическое действие которых должно проявляться только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные.

Избирательно воздействуя на чувствительные нервные окончания и проводники в области введения или нанесения на ткани, они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных вмешательств в центральную нервную систему. Вызывая временную обратимую потерю болевой чувствительности, эти препараты снимают боль, не выключая сознание, рефлексы, не нарушают контакт пациента с врачом.

Точкой приложения местных анестетиков являются чувствительные нервные окончания и проводники. Проникая через мембрану нервных окончаний и волокон, местные анестетики взаимодействуют с расположенными на внутренней стороне мембраны рецепторами потенциалзависимых натриевых каналов, оказывают влияние на электрохимические процессы в нервных окончаниях и волокнах, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия, препятствуют возникновению и проведению потенциала действия, уменьшая центральный ответ на стимуляцию нерва. В механизме действия может иметь также значение антагонизм местных анестетиков с ионами кальция, влияющими на функционирование ионных каналов.

Последовательность и степень блокады нейронов зависят от диаметра и типа нервных волокон, а также степени их миелинизации, в связи с этим в первую очередь устраняется болевая чувствительность, затем - вкусовая, температурная и в последнюю очередь - тактильная.

Активность и токсичность местных анестетиков зависят от химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики и фармакодинамики препарата.

По химической структуре местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому они используются в виде водорастворимых солей соляной кислоты. Для проявления местноанестезирующего действия в тканях на месте введения должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, проникающего через фосфолипидную мембрану нервных окончаний и волокон. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа к рН тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. Слабощелочная среда интактных тканей (рН = 7,4) обеспечивает активный гидролиз солей местных анестетиков, имеющих рКа 7,6-7,8 (артикаин, лидокаин, мепивакаин). Обезболивающий эффект при использовании этих препаратов развивается через 2-5 мин в зависимости от вида анестезии. Повышение рКа анестетика затрудняет гидролиз и замедляет развитие анестезии. Так, при использовании бупивакаина, рКа которого 8,1, обезболивание наступает через 7-10 мин. При воспалении в тканях развивается ацидоз, снижается рН, что затрудняет гидролиз соли местных анестетиков и приводит к снижению обезболивающего эффекта.

Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны, его активность и токсичность зависят от липофильности. Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через фосфолипидные мембраны нервных окончаний и (или) волокон, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят и через гистогематические барьеры, что увеличивает риск развития системного действия и повышает токсичность препарата. После всасывания в кровь местные анестетики могут вызывать обратимую блокаду потенциала действия в любых возбудимых мембранах, но наиболее чувствительны к действию местных анестетиков центральная нервная система и сердце.

Активное связывание с белками-рецепторами усиливает обезболивающий эффект местных анестетиков, а связывание с белками плазмы крови препятствует диффузии местного анестетика через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин, бупивакаин и ропивакаин. Следует учитывать, что гипопротромбине-мия, гиперкапния и ацидоз могут уменьшать связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность. Метаболизм местных анестетиков и длительность действия зависят от их химической структуры. В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться метаболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности.

По химической структуре местные анестетики классифицируют на сложные эфиры [прокаин (Новокаин^♠), бензокаин (Анестезин^♠), тетракаин (Дикаин^♠)] и амиды [артикаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин].

Местные анестетики группы сложных эфиров имеют короткий срок хранения из-за тенденции к спонтанному гидролизу, особенно при нагревании. Местные анестетики группы амидов могут длительно храниться, не теряя активности, обладают стойкостью при стерилизации.

Прокаин (Новокаин^♠), как и другие местные анестетики группы сложных эфи-ров, почти полностью гидролизуется эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолинэстеразой или псевдохолинэстеразой), обезболивающий эффект наступает медленно (через 10-18 мин), по активности уступает препаратам группы амидов, действует коротко, в имплантологии не применяется.

Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени и действуют более длительно. В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться метаболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности.

Местные анестетики группы амидов медленнее выводятся из организма, чем препараты группы сложных эфиров, и в неизмененном виде в моче содержание их выше (до 10-16%). Исключение составляет артикаин, который, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но благодаря наличию в его структуре эфирной связи происходит дополнительная инактивация препарата неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови с образованием неактивной артикаиновой кислоты. Этим объясняется более короткий период полувыведения артикаина по сравнению с другими амидными анестетиками. Период полувыведения (Т) амидных местных анестетиков колеблется от 22 (у артикаина) до 163 мин (у бупивакаина). При снижении печеночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется, а при значительной патологии почек их экскреция уменьшается.

В настоящее время на фармацевтическом рынке зарегистрировано большое количество местноанестезирующих препаратов, но многие из них созданы разными производителями на основе одного и того же местного анестетика. Каждая фирма дает препарату свое торговое название, что не всегда учитывают врачи. Для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств под торговым названием на любом препарате указывается его международное непатентованное название, т.е. международное название основных действующих веществ, на основе которых сделан данный препарат (табл. 6-3).

Несмотря на одинаковый состав, препараты, созданные разными фирмами на основе одного и того же местного анестетика, могут иметь определенные особенности действия, связанные с технологией приготовления, рН раствора, составом вспомогательных веществ, что должен учитывать врач. Введение дополнительных компонентов (консервантов, стабилизаторов и т.д.) в состав местноанестезирующего раствора может повышать риск возникновения побочных эффектов.

При проведении дентальной имплантации в амбулаторных условиях для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются в основном местные анестетики группы амидов -артикаин, лидокаин, при проведении длительных стационарных вмешательств -ропивакаин и бупивакаин.

Артикаин (Articaine), имеющий константу диссоциации 7,8, быстро гидро-лизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 2-5 мин. Высокая диффузионная способность препарата позволяет проводить болезненные вмешательства во фронтальном отделе нижней челюсти, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием, что уменьшает риск развития потенциальных осложнений, связанных с проводниковым обезболиванием, а на верхней челюсти получить адекватное обезболивание без нёбной инъекции, что особенно важно при работе с детьми и пациентами, страдающими СД.

Артикаин, метаболизирующийся ферментами печени и неспецифическими эстеразами тканей, имеет самый короткий период полувыведения по сравнению с другими амидными анестетиками (от 20 до 30 мин). Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливает отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения большого объема стоматологической помощи.

Артикаин хуже других амидных анестетиков всасывается в кровь, хорошо (до 95%) связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность его проникновения через гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический и плацентарный), и это снижает риск системной токсичности. Артикаин имеет среднюю длительность действия и оптимальное соотношение показателей «активность - токсичность».

Препарат расширяет сосуды, в стоматологической практике используется преимущественно 4% раствор артикаина с эпинефрином (Адреналином^♠) в различных концентрациях (1:100 000; 1:200 000 и 1:400 000). При наличии у пациента противопоказаний к применению вазоконстрикторов используют Ультракаин Д - 4% раствор артикаина, не содержащий эпинефрин (Адреналин^♠). Артикаин применяют для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии. Максимальная доза артикаина для взрослых - 7 мг/кг, для детей - 5 мг/кг.

Артикаинсодержащие препараты противопоказаны в случаях гиперчувствительности к любому из компонентов раствора местного анестетика, суб- и декомпенсированной сердечной недостаточности, при нарушении проводимости сердца, выраженной брадикардии, миастении, идиопатической или врожденной метге-моглобинемии, мегалобластной В12-дефицитной анемии, хронической гипоксии и в детском возрасте до 4 лет. С осторожностью следует применять препараты артикаина, содержащие эпинефрин, при СД, тиреотоксикозе, пациентам пожилого и старческого возраста, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Лидокаин (Lidocaine), имеющий константу диссоциации 7,7-7,9, быстро гидролизуется в тканях, анестезирующий эффект развивается через 2-5 мин. Биотрансформация лидокаина происходит в печени с образованием активных метаболитов, которые обладают ганглиоблокирующей активностью и способностью влиять на кардиоваскулярную и центральную нервную системы. Лидокаин способен проникать через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, в грудное молоко. Препарат и его метаболиты выводятся с желчью и мочой. При нарушении функции печени интенсивность метаболизма лидокаина снижается, а при дисфункции почек возможна еще и кумуляция его активных метаболитов.

Лидокаин выпускают в виде препаратов различной концентрации: 2% раствор может применяться при проведении всех способов инъекционной местной анестезии в стоматологии; 2-10% лидокаин в различных лекарственных формах - для поверхностной анестезии; 10% раствор лидокаина, обладающий противоаритми-ческим и седативным действием, используют для внутривенного капельного введения с целью купирования желудочковой экстрасистолии и тахиаритмии.

Лидокаин оказывает сосудорасширяющее действие, поэтому для инъекционного введения в стоматологической практике используется преимущественно 2% раствор лидокаина с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином^♠) (1:100 000). Для поверхностной (аппликационной) анестезии лидокаин применяют в виде 2-5% раствора, геля и 10% спрея. Максимально допустимая доза лидокаина - 4,4 мг/кг.

Лидокаин противопоказан при гиперчувствительности, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, тяжелых заболеваниях печени и почек, судорожном синдроме и миастении. С осторожностью следует применять его при заболеваниях сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, кроветворных органов, женщинам в период беременности и лактации, а также в детском возрасте.

Мепивакаин (Mepivacaine) по химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике близок к лидокаину, имеет константу диссоциации 7,7, быстро гидролизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 2-5 мин. Препарат хорошо всасывается, быстро распределяется, проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Метаболизм мепивакаина происходит в печени с образованием неактивных метаболитов, и при нарушении функции печени интенсивность метаболизма снижается.

В отличие от других местных анестетиков, мепивакаин не оказывает сосудорасширяющего действия и может использоваться без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациентов с бронхиальной астмой, аллергией на препараты, содержащие серу, повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам иконсерванту эпинефрина бисульфиту.

Для инъекционного введения в стоматологической практике мепивакаин может использоваться для всех инъекционных способов анестезии в виде 3% раствора без вазоконстриктора или 2% раствора с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином^♠) (1:100 000). Максимально допустимая доза мепивакаина - 4,4 мг/кг.

Мепивакаинпротивопоказан при гиперчувствительности, миастении, порфирии, тяжелых заболеваниях печени и в детском возрасте до 4 лет. С осторожностью следует применять при СД, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Бупивакаин действует длительно (анестезия до 7 ч, после окончания анестезии наблюдается длительная фаза аналгезии), в связи с чем применяется в стационарепри длительных стоматологических вмешательствах. При гидролизе бупивакаина может образовываться активный кардиотоксичный метаболит. Период полувыведения бупивакаина - 163 мин. В амбулаторных условиях препарат не используется.

Ропивакаин (Ropivacaine) - длительно действующий амидный местный анестетик, полученный путем модификации молекулы бупивакаина с целью снижения его специфической кардиотоксичности и действия на центральную нервную систему. У ропивакаина константа диссоциации - 8,1, местноанестезирующий эффект развивается через 5-10 мин. Период полувыведения ропивакаина - 25,9 мин, т.е. значительно короче, чем у бупивакаина. Липофильность ропивакаина ниже, чем у бупивакаина. В плазме крови 95% препарата связывается с белками. Ропивакаин хорошо проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, в небольших количествах проникает в грудное молоко. Активно био-трансформируется в печени.

При проведении инфильтрационной анестезии ропивакаин действует длительно. Аналгезирующее действие сохраняется и после окончания анестезии. Ропивакаин менее токсичен для центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, имеет низкий потенциал аритмогенности и больший интервал между судорожной и летальной дозами.

Ропивакаин, не обладающий сосудорасширяющим действием, медленно всасывается в системный кровоток, имеет высокий уровень безопасности. Добавление вазоконстриктора эпинефрина (Адреналина^♠) не влияет на время наступления и продолжительность анестезии, а также не снижает риск развития системных реакций ропивакаина. Это позволяет использовать ропивакаин без вазоконстриктора при необходимости длительной проводниковой блокады у пациентов группы риска. Следует учитывать, что препарат нарушает двигательные функции, координацию движений и скорость реакции, поэтому сразу после его применения нельзя выполнять работу, требующую повышенного внимания и активной реакции.

При проведении местной анестезии 0,2% или 0,75% раствором ропивакаина эффект сохраняется до 2-6 ч и более. Максимально допустимая доза ропивакаи-на - 3 мг/кг.

Ропивакаин противопоказан при гиперчувствительности, у детей до 12 лет (отсутствует достаточное число клинических наблюдений).

С осторожностью следует применять при атриовентрикулярной блокаде, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Большинство побочных эффектов местных анестетиков проявляется при нарушении методик применения и (или) при передозировке препаратов, а также в случаях недооценки противопоказаний для их применения.

Могут наблюдаться отек и воспаление в месте введения, повреждение тканей и нервов, при высокой концентрации эпинефрина (Адреналина^♠) 1:100 000 возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани. Редко, но проявляются различные аллергические реакции (крапивница, бронхообструкция, синдром острого живота, отек Квинке, анафилактический шок). Описаны случаи злокачественной гипертермии и идиосинкразии к лидокаину.

Несмотря на соблюдение правил проведения местного обезболивания (выбор наименее токсичного препарата в минимально эффективной дозе, проведение аспирационной пробы и повторение ее при перемещении иглы, введение препарата со скоростью не более 1 мл/мин или дробно с паузами в 15-30 с, учет абсорбционной способности окружающих место инъекции тканей, постоянный вербальный контакт с пациентом, наблюдение за его ответной реакцией и активное выявление жалоб), могут наблюдаться системные токсические реакции. Для малых токсических реакций местных анестетиков характерны бледность кожных покровов, повышенная нервная возбудимость, беспокойство, спутанность сознания, общая слабость, головокружение, головная боль, сонливость, дезориентированность, нарушение зрения, тахикардия, тошнота, мышечный тремор. Большие токсические реакции местных анестетиков проявляются брадикардией, брадиаритмиями, гипотензией, сосудистым коллапсом, асистолией, угнетением дыхательного центра. Для купирования системных токсических реакций местных анестетиков требуются введение липид-ной эмульсии и, в случае необходимости, реанимационные мероприятия.

Большинство местных анестетиков (исключение -мепивакаин, ропивакаин) обладают сосудорасширяющим эффектом и вызывают увеличение тканевого кровотока, предрасполагая к усилению кровоточивости, повышению всасывания анестетика в кровь, увеличивая риск развития системных токсических реакций, уменьшают их концентрацию в месте введения, снижая эффективность и длительность анестезии. Учитывая высокую васкуляризацию тканей челюстно-лицевой области, в стоматологии широкое применение нашло сочетание местных анестетиков с сосудосуживающими средствами. После введения под слизистую оболочку местноанестезирущих препаратов, содержащих вазоконстриктор, наблюдается сужение артериол, снижение капиллярного кровотока в месте инъекции и уменьшение интраоперационной кровопотери, а также замедляется всасывание и пролонгируется действие местных анестетиков. В качестве вазоконстриктора в местноанестезирующие препараты добавляют эпинефрин (Адреналин^♠)в концентрации 1:100 000 или 1:200 000.

Эпинефрин (Адреналин^♠) - гормон мозгового вещества надпочечников, повышающий активность симпатической нервной системы. Он оказывает выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, активирует тканевый обмен, повышает содержание глюкозы и свободных жирных кислот в крови. Эпинефрин (Адреналин^♠) стимулирует работу сердца - увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает сердечный выброс, повышая потребность сердца в кислороде. В то же время, повышая кровяное давление, он может рефлекторно возбуждать центр блуждающего нерва и вызывать брадикардию. Такое разнонаправленное влияние эпинефрина на сердце может предрасполагать к возникновению аритмий.

У пациентов группы анестезиологического риска, имеющих сопутствующую патологию, эпинефрин (Адреналин^♠), всасываясь, может вызывать свойственные ему симпатомиметические эффекты. Именно поэтому у пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом), гипертонической болезнью и симптоматической артериальной гипертензией, с различными видами аритмии, а также при эндокринной патологии (СД, гипотиреоз, тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), закрытоугольной глаукоме следует осторожно подходить к выбору местноанестезирующего препарата, отдавая предпочтение тем из них, которые содержат вазоконстриктор в минимальных количествах - 1:200 000. Этот выбор обоснован еще и тем, что повышение концентрации вазоконстриктора в растворе увеличивает длительность анестезии и не влияет клинически значимо на выраженность обезболивающего эффекта.

Эпинефрин (Адреналин^♠) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит через плацентарный барьер, уменьшает плацентарный кровоток, стимулирует тонические сокращения миометрия и частично выделяется с молоком - это необходимо учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный вазоконстриктор, у женщин в период беременности и кормления грудью.

Следует отметить, что у пациентов, страдающих СД, после местной анестезии растворами, содержащими высокие концентрации вазоконстриктора, может развиться асептический некроз тканей в месте введения, особенно при выполнении нёбной инъекции. У пациентов с тиреотоксикозом повышены основной обмен, чувствительность к катехоламинам, функция нервной и сердечно-сосудистой систем, в связи с чем им рекомендуются местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора - 3% раствор мепивакаина (Сканданест^♠, Мепивастезин^♠) или 4% раствор артикаина (Ультракаин Д^♠). Пациентам с закрытоугольной глаукомой эпинефрин(Адреналин^♠) противопоказан, потому что он расширяет зрачки, а это приводит к повышению внутриглазного давления, у таких пациентов для обезболивания следует выбирать местный анестетик без вазоконстриктора.

При выборе местноанестезирующих препаратов для пожилых пациентов следует учитывать значительные возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, снижение у них функциональных резервов и компенсаторно-приспособительных механизмов, уменьшение скорости метаболизма, а следовательно, и экскреции лекарств, наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний, для лечения которых они постоянно принимают базовые лекарственные средства. Именно поэтому у пожилых стоматологических пациентов для проведения местной анестезии рекомендовано использовать наиболее безопасные малотоксичные препараты на основе артикаина с низким содержанием или без вазо-констриктора, снижая расчетную дозу в зависимости от возраста - с 70 лет на 1/3, в 80 лет и более -на 1/2.

Для пациентов с атопией (наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям) или проявившейся в анамнезе на иные, кроме местных анестетиков, лекарственные средства аллергией и повышенной чувствительностью к сере рекомендовано выбирать местноанестезирующие препараты, не содержащие вазоконстриктор. Это обусловлено тем, что из-за быстрого окисления эпинефрина (Адреналина^♠) в местноанестезирующие растворы, содержащие этот вазоконстриктор, добавляют в качестве стабилизатора бисульфит натрия, предрасполагающий к развитию серьезных и даже угрожающих жизни аллергических реакций.

Безопасность местного обезболивания, особенно у пациентов группы риска, во многом зависит от правильного расчета дозы применяемого препарата с учетом концентрации его раствора и массы тела пациента. Врач должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. При необходимости проведения вмешательств одновременно на тканях в разных квадрантах полости рта следует последовательно проводить инъекции и при возможности использовать интpaлигaмeнтapнyю или интpaceп-тaльнyю анестезию, позволяющую уменьшить дозу вводимого анестетика.

Для расчета максимально допустимой дозы местного анестетика для конкретного пациента необходимо максимально рекомендуемую дозу умножить на массу тела пациента (тaбл 6.4-6.8). Например, если максимальная доза aртикaинa для взрослого пациента составляет 7 мг на 1 кг массы тела, а масса тела пациента 70 кг, то для расчета максимальной дозы надо 7 умножить на 70 (7×70=490 мг). Значит, максимальная доза aртикaинa для пациента с массой тела 70 кг составит 490 мг. Чтобы вычислить, сколько миллилитров aртикaинa максимально можно ввести этому пациенту, надо узнать, сколько миллиграммов aртикaинa содержится в 1 мл препарата. Если мы используем 4% раствор aртикaинa, значит, в 100 мл раствора содержится 4 г или 4000 мг препарата, а в 1 мл -40 мг (4000 мг : 100 = 40 мг). Если пациенту с массой тела 70 кг можно ввести 490 мг артикаина, а в 1 мл раствора содержится 40 мг анестетика, то чтобы узнать, сколько миллилитров 4% раствора артикаина максимально можно ввести данному пациенту, надо 490 мг разделить на 40 мг, получается 12,2 мл. Можно рассчитать и какое количество кaрпул aртикaинa допустимо применить в данном случае. Если пациенту можно ввести 12,2 мл препарата, а в кaрпуле содержится 1,8 мл 4% раствора aртикaинa, следует 12,2 разделить на 1,8 (12,2:1,8=7). Значит, пациенту с массой тела 70 кг максимально можно ввести 7 кaрпул aртикaинa. Однако максимально допустимая доза рассчитывается для практически здоровых молодых людей, поэтому в амбулаторных условиях рекомендуется, как правило, использовать не более 1/2-1/3 этой дозы. Значит, максимальное количество 4% раствора артикаина, которое можно ввести пациенту с массой тела 70 кг в амбулаторной практике, - не более 3,5 кaрпул.

Артикаин

Максимальная доза - 7 мг/кг

В карпуле 4% раствора содержится 72 мг артикаина (1,8 мл)

Лидокаин

Максимальная доза - 4,4 мг/кг

В ампуле 2% раствора содержится 40 мг лидокаина (2 мл)

Мепивакаин 3%

Максимальная доза - 4,4 мг/кг

В карпуле 3% раствора содержится 54 мг мепивакаина (1,8 мл)

Мепивакаин 2%

Максимальная доза - 4,4 мг/кг

В карпуле 2% раствора содержится 36 мг мепивакаина (1,8 мл)

При определении эффективного и безопасного местноaнестезирующего препарата врач-стоматолог должен знать особенности его химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, механизма действия и фармако-динaмики. Кроме этого, учитывать наличие вaзоконстрикторa и его количество, других вспомогательных компонентов (стабилизаторов, консервантов и др.). Основываясь на этой информации, уметь выбрать и осуществить адекватное клинико-фармакологически обоснованное анестезиологическое пособие с учетом объема планируемого вмешательства, возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента, а также не забывать о лекарственных взаимодействиях.

Так, ропивакаин усиливает токсическое действие других фармакологических препаратов, по структуре схожих с местными анестетиками aмидного типа. Все местные анестетики при совместном применении с ингаляционными анестетиками [гaлотaн (Фторотaн^♠), севофлурaн (Севорaн^♠), десфлурaн (Супрaн^♠)] повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивают риск развития аритмий. Они усиливают действие средств, угнетающих центральную нервную систему, углубляя сонливость, а также усиливают седативный эффект алкоголя. В свою очередь, средства, угнетающие центральную нервную систему (седативные, снотворные), усиливают депрессивное действие лидокаина на дыхательный центр. Опиоидные анальгетики и α2-aдреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками, симпaтолитикaми, ß-aдреноблокaторaми, ингибиторa-ми ангиотензинпревращающего фермента и нитратами наблюдается усиление проявляемого ими гипотензивного эффекта. Совместное назначение местных анестетиков с симпатолитиками, ß-адренобокаторами и противоаритмическими препaрaтaми [верaпaмил, мексилетин, прокaинaмид (Новокaинaмид^♠), хинидин] сопровождается выраженной кардиодепрессией, в то время как одновременное сочетание их с сердечными гликозидaми ослабляет кaрдиотонический эффект последних. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, гидaнтоины), снижают их концентрацию в крови и уменьшают токсичность. С особой осторожностью нужно проводить местную анестезию препаратами группы амидов в тех случаях, когда в базисную терапию входят средства, угнетающие микросомальное окисление в печени [индометaцин, циметидин, хлорaмфеникол (Левомицетин^♠), эритромицин, флувоксaмин и др.] и уменьшающие печеночный кровоток (ß-aдреноблокaторы: пиндолол, пропрaнолол, сотaлол). В обоих случаях может произойти замедление процесса биотрансформации местных анестетиков, что увеличит их концентрацию в крови и повысит риск системных токсических реакций.

Выбирая местноaнестезирующие препараты, содержащие эпинефрин (Адреналин^♠), нужно учитывать еще и его взаимодействие. Эпинефрин (Адреналин^♠) усиливает и пролонгирует действие местных анестетиков, уменьшает их системную токсичность. При сочетании с сердечными гликозидами он повышает риск развития аритмии, при базовой гипогликемической терапии (хлорпропамид, глибенкламид) снижает их эффективность, увеличивает выраженность действия аминофиллина (Эуфиллин^♠) и препаратов, повышающих функцию щитовидной железы. Адренергический эффект эпинефрина (Адреналина^♠) повышают трици-клические антидепрессанты [имизин, амитриптилин, пипофезин (Азафен^♠)], увеличивая риск развития аритмии и артериальной гипертензии. Сосудосуживающий эффект эпинефрина (Адреналина^♠) извращает прометазин (Пипольфен^♠), снижают спиронолактон (Верошпирон^♠) и нитроглицерин, а ß-адреноблокаторы уменьшают его влияние на сердце, бронхи и сосуды, содержащие ß₂-адренорецепторы.

Способы местного обезболивания

Повышение качества стоматологической помощи неразрывно связано с разработкой и совершенствованием способов и средств для обезболивания проводимых вмешательств.

АНЕСТЕЗИЯ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анестезия над надкостницей

Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному типу местной анестезии и обеспечивается за счет диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Поскольку латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, то растворы достаточно легко проникают через нее. Именно поэтому эффективная блокада луночковых нервов на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Техника инфильтрационной анестезии зуба на верхней челюсти практически не зависит от места его расположения. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. В каждом случае глубина погружения иглы определяется длиной корня зуба. Эта длина составляет для любого зуба 12-14 мм, за исключением клыка, у которого корень на 2-3 мм длиннее. Еще одним ориентиром для определения глубины погружения иглы является длина зуба, которая включает длину коронки и длину корня зуба. Средняя длина зуба на верхней челюсти составляет 21-23 мм, при этом длина центральных резцов больше на 1-3 мм, а длина клыков - на 4-5 мм.

В связи с такими размерами для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3-0,4 мм и длиной 16-25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как ее богатая иннервация приведет к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаст значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.

Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скуло-альвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня.

При хирургических вмешательствах возникает необходимость в обезболивании дополнительно слизистой оболочки с нёбной стороны альвеолярного отростка. Для этого, кроме инъекции у верхушки корня над надкостницей с вестибулярной стороны, также вводят раствор с нёбной стороны. Как правило, местом введения раствора в этом случае является угол, образуемый нёбным и альвеолярным отростками верхней челюсти, напротив обезболиваемого зуба. Исключение составляют резцы, у которых такое место совпадает с резцовым отверстием, а также второй и третий моляры, где с таким местом совпадает большое нёбное отверстие.

Необходимо указать еще одну особенность, которая возникает при проведении анестезии над надкостницей у клыков верхней челюсти. Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведет к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.

В заключение следует отметить, что применение современных высококонцентрированных растворов местных анестетиков обязывает врача использовать небольшие их количества. Именно поэтому при проведении анестезии над надкостницей от врача требуется более точная ориентация и определение места инъекции, чем это рекомендовалось ранее, когда техника аналогичного способа анестезии предполагала введение нескольких миллилитров раствора с образованием инфильтрата над верхушками нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что современная инфильтрационная анестезия сближается по требованиям с техникой проводниковой анестезии и основывается на направленном введении меньшего количества местноанестезирующего раствора. Таким образом, анестезия над надкостницей обеспечивает технически простое, эффективное и безопасное обезболивание.

АНЕСТЕЗИЯ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Именно поэтому основным при местной анестезии тканей на нижней челюсти является проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, что надо найти кончиком иглы блокируемый нервный ствол. Чтобы успешно решать эту задачу, надо хорошо знать анатомические особенности всех основных чувствительных нервов.

В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Основным нервом, от которого ответвляются все остальные нервы, иннер-вирующие ткани нижней челюсти, является нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он является третьей ветвью тройничного нерва и образуется двумя корешками, которые тесно связаны между собой, - большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. Из черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. Толщина нерва составляет 3,5-7,5 мм, а длина внечерепной части - 5-19 мм. После этого нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяют (по В.П. Воробьеву и Р.Д. Синельникову) в две группы: переднюю группу, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Именно поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному фактически рядом с овальным отверстием. Такой способ местной анестезии - блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия - известен, однако, как свидетельствует анализ многочисленных данных литературы и собственный опыт его применения, из-за высокого риска местных травматических осложнений этот способ может использоваться только при особых показаниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах врачам-стоматологам целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва, что обусловливает необходимость подробного рассмотрения их анатомических особенностей. Основными чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва, которые иннервируют ткани полости рта, являются следующие:

Традиционные способы проводникового обезболивания на нижней челюсти разработаны давно и применяются очень часто, но их эффективность бывает недостаточной, могут возникать осложнения. Ниже излагаются оптимальные по нашим исследованиям проводниковые способы обезболивания.

Анестезия нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову

Предложенный П.М. Егоровым способ анестезии нижнего луночкового нерва (авторское свидетельство СССР № 410792) основан на тщательных aнaтомиче-ских исследованиях и многолетнем клиническом опыте автора, которые позволили ему не только разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача-стоматолога, но и повысить эффективность обезболивания.

Анализируя данные литературы и собственные результаты работы, П.М. Егоров пришел к выводу, что для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва находить его кончиком иглы в глубине тканей не обязательно. Высокая концентрация местного анестетика вокруг участка этого нерва может быть создана при введении анестетика в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором он проходит. Если толщина нижнего луночкового нерва составляет не более 4 мм, то размеры крыловидно-челюстного клетчаточного пространства значительно больше, что облегчает задачу точного введения иглы.

Для облегчения практического решения П.М. Егоров разработал систему быстрой и точной ориентации, которая имеет особую ценность в связи с ее привязкой индивидуально к конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобного места для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также расположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у данного пациента.

Система ориентации по П.М. Егорову состоит в следующем. Ветвь нижней челюсти разделяется на четыре квадранта двумя пересекающимися линиями. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и через углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края.

Как показали результаты анатомических сопоставлений, проведенных автором, в пространстве нижних переднего и заднего квадрантов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется медиальная крыловидная мышца. К внутренней поверхности переднего верхнего квадранта прикрепляется височная мышца. А внутренняя поверхность заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти как раз и ограничивает крыловидно-челюстное пространство. Причем в этом же квадранте определяется и нижнечелюстное отверстие. Его верхний край располагается в переднем нижнем углу квадранта.

Таким образом, наиболее безопасным и эффективным для блокады нижнего луночкового нерва является середина верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что задняя граница этого квадранта особенно опасна для возникновения постинъекционных осложнений. Там заканчивается крыловидно-челюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой располагаются ветви лицевого нерва.

Для удобства использования этого способа в практической работе П.М. Егоров и С.А. Рабинович предлагают врачу проводить ориентацию при помощи кончиков пальцев. При выключении нижнего луночкового нерва с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько кзади (не более 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти.

Положение пальцев левой руки при определении проекции крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти:

При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагаются так же, как и при проведении обезболивания с правой стороны. Таким образом, врач индивидуально определяет основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-челюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия.

Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7-1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания можно осуществить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.

В крыловидно-челюстном пространстве располагаются, помимо нижнего луноч-кового нерва, также язычный и щечный нервы. Именно поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у большинства больных в течение 5-10 мин. Имеющиеся различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва связаны, видимо, как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в зависимости от объема и давления введенного раствора.

Во время стоматологических вмешательств, проведенных с использованием этого способа обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдались редко.

Анестезия нижнего луночкового нерва по Г. Гоу-Гейтсу

Из всех широко известных способов анестезии нижнего луночкового нерва одним из наиболее эффективных признан способ, который в 1973 г. был предложен австралийским ученым-стоматологом Георгом Гоу-Гейтсом. По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном числе случаев. Кроме того, одной инъекцией 1,7-1,8 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а также в 65-75% случаев и щечного нерва.

Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его внедрения в практику отечественной стоматологии. Основными положениями техники проводниковой анестезии, следование которым обеспечивает ее высокую эффективность и безопасность, являются следующие.

Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Место вколa, по методу Гоу-Гейтсa, находится на латеральном крае крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed в своем руководстве по местной aне-стезии, высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-нёбным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1-2 см выше и медиальнее.

Крыловидно-височное (птериго-темпорaльное) углубление, как правило, хорошо видно. Наш опыт также свидетельствует о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтсa место вколa должно располагаться в более медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы.

Для преодоления этой сложности мы предлагаем использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открытия пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Похожий прием определения направления иглы описан и в монографии T. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donandson.

Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений, как и сведение указательных пальцев двух рук с закрытыми глазами.

Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Единственный крупный кровеносный сосуд - внутренняя верхнечелюстная артерия - остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти, а при широко открытом рте прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений.

Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения.

Техника выполнения анестезии нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу.

Перед прокалыванием слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов.

Таким образом, приведенное описание способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальный прием и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа.

В реагировании человека на боль выделяют четыре компонента - эмоциональный, проявляющийся тревогой и страхом; сенсорный, определяющий чувствительность болевой стимуляции; вегетативный, зависящий от реактивности нервной системы, и двигательный как ответную защитную мышечную реакцию. Все компоненты болевой реактивности взаимосвязаны, и фармакологическое воздействие на каждый из них в отдельности или в различном их сочетании изменяет восприятие боли в целом. Общеизвестно, что порой правильно выполненной местной анестезией с безошибочно подобранным препаратом в оптимальной дозировке не удается добиться достаточной аналгезии, и только коррекция эмоционального компонента болевой чувствительности, снижение напряжения, тревоги и страха обеспечивают желаемый результат. При этом устраняются сенсорная составляющая, повышается порог болевой чувствительности, снижается риск развития нежелательных вегетативных реакций и вероятность двигательного ответа на болевой стимул. На этот эффект рассчитана традиционно применяемая предварительная медикаментозная подготовка пациентов к планируемому лечению (премедикация) и современная методика проведения местной анестезии на фоне управляемого медикаментозного подавления центральной нервной системы седативными препаратами, называемая седацией.

Премедикация

Основная задача, которую врач преследует, прибегая к премедикации, - это безопасность запланированного лечения. С помощью предварительной медикаментозной подготовки пациента можно корректировать стрессорные реакции и эмоциональные расстройства, стабилизировать тонус вегетативной нервной системы, потенцировать местную анестезию. Кроме этого, специфические фармакологические средства позволяют провести профилактику аллергических реакций, добиться снижения или подавления повышенных гортанно-глоточных рефлексов, устранить гиперсаливацию, снизить секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта, предупредить или нивелировать мышечный гипертонус и судорожный синдром.

Проводя премедикацию, необходимо учитывать все индивидуальные особенности пациентов. При наличии хронических соматических заболеваний со специфической базисной терапией премедикация не должна прерывать лечение, назначение дополнительных препаратов следует проводить с учетом их взаимодействия с основными фармакологическими средствами. В тех случаях, когда проведение вмешательства может привести к декомпенсации сопутствующих заболеваний, в состав премедикации с профилактической целью включают любые необходимые препараты, например антибиотики, антикоагулянты, гормоны и пр.

Врач-стоматолог может самостоятельно проводить предварительную медикаментозную подготовку пациентов, в том числе и с целью воздействия на различные компоненты болевой реакции для предупреждения возможных осложнений. Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным, поскольку эффекты взаимодействия препаратов сложно контролировать.

Для уменьшения напряжения, тревоги и страха в премедикации могут быть использованы психотропные препараты - седативные, транквилизаторы, ноотропы. Седативные препараты, которые стоматологи могут применять самостоятельно, оказывают мягкое успокаивающее действие без возможности резких скачков гемодинамики и развития привыкания к ним. Хорошо зарекомендовали себя лекарственные моноформы растительного происхождения [корни валерианы (Валерианы настойка), пустырника трава (Настойка пустырника^♠), пиона уклоняющегося трава, корневища и корни (Пиона уклоняющегося настойка^♠)], комбинированные [фенобарбитал + этилбромизовaлериaнaт + мятное масло + хмелевое масло (Валокордин^♠), мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол^♠), валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяты экстракт (Ново-пассит^♠, Персен^♠)] и гомеопатические средства (Валерианахель^♠, Нервохель^♠). Применяя транквилизаторы нового поколения [тетрaметилтетрaaзaбициклооктандион (Мебикар^♠), фабомотизол (Афобазол^♠), тофизопам (Грандаксин^♠), гидроксизин (Атаракс^♠)], обладающие достаточным анксиолитическим действием и незначительным седативным, или ноотропы с анксиолитической активностью [тетраметилтетраазабициклооктандион N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон (Фенотропил^♠)], антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (Тенотен^♠)], необходимо помнить об их накопительном действии и назначать их за несколько дней до планируемого лечения.

Потенцировать аналгетический эффект местных анестетиков необходимо в случаях гипералгезии или при риске недостаточной их эффективности во время лечения острых воспалительных заболеваний, проведения вмешательств большого объема и травматичности, а также для обеспечения продленного обезболивания в раннем восстановительном периоде, используя для этого нестероидные противовоспалительные препараты.

Коррекция вегетативного компонента болевой реакции может быть направлена на ограничение симпатоадреналового ответа и ослабление вагусных рефлексов. Симпатоадреналовая активность сопровождается повышенным выбросом катехоламинов, проявляясь клинически тахикардией и артериальной гипертензией. Это нежелательно для здоровых пациентов и опасно при наличии у пациентов сопутствующих соматических заболеваний. Для стабилизации гемодинамики в премедикации могут быть использованы сосудорасширяющие препараты - дротаверин (Но-шпа^♠), метамизол натрия (Баралгин^♠), папаверин, бендазол (Дибазол^♠) и гипотензивные средства - верапамил, нифедипин, пропранолол (Анаприлин^♠), атенолол, бисопролол (Конкор^♠). При выраженных стрессорных реакциях повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной системы может привести к вагусной брадикардии, обмороку или коллапсу. Для ослабления вагусного влияния в премедикации используют холинолитики атропин или метоциния йодид (Метацин^♠).

На двигательный компонент болевой реакции воздействовать непосредственно нет необходимости, поскольку уменьшение эмоционального напряжения пациента за счет анксиолизиса и надежная блокада сенсорной составляющей боли аналгезией обеспечивают спокойную переносимость пациентом проводимых манипуляций.

Седация

Седацию при проведении дентальной имплантации проводят с целью снижения эмоционального и физического напряжения пациента, а также для потенцирования аналгезии, предупреждая тем самым осложнения, которые могут развиться на фоне стрессовой или болевой реакции. Специфическая особенность фармакологического действия современных седативных препаратов обеспечивать антероградную и ретроградную амнезию все чаще используется в амбулаторной практике. Это очень важно для пациентов с уже сформировавшимся негативным отношением к стоматологическому лечению. Рациональная седация позволяет обеспечить наилучшие условия для проведения качественного современного лечебного вмешательства. В зависимости от глубины подавления центральной нервной системы различают несколько уровней седации.

Минимальная седация, или анксиолизис, способна быстро нивелировать нежелательные эмоциональные и стрессовые реакции, не снижая активности глоточных рефлексов и мышечного тонуса, не изменяя или улучшая кардиоваскулярные и респираторные показатели. Пациент остается в сознании, контакт с врачом не нарушен, умеренно снижаются только его когнитивные способности.

Сегодня в амбулаторной стоматологической практике широко применяется умеренная седация, называемая иначе седацией с сохраненным сознанием. При таком способе анестезии пациент дремлет и легко пробуждается, у него сохраняется способность вербального контакта и готовность выполнять инструкции врача. Глоточные рефлексы остаются активными, контролируемые показатели гемодинамики незначительно снижаются, но не выходят за пределы нормальных значений, самостоятельное дыхание не нарушается, мышечный тонус снижен умеренно, и не требуется поддержка проходимости дыхательных путей.

Глубокая седация редко применяется в амбулаторной стоматологии при проведении плановых вмешательств. Степень влияния на центральную нервную систему при этом такова, что сознание пациента снижено значительно, он реагирует только на сильный болезненный стимул или очень интенсивное слуховое раздражение. Ухудшаются кaрдиовaскулярные показатели - снижается сократимость миокарда, ударный объем сердца, частота сердечных сокращений и АД, но все же они не требуют медикаментозной коррекции. Самостоятельное дыхание пациента не нарушено, но снижается его частота, объем и, как следствие, минутная вентиляция легких. Релаксация мышц значительная, поэтому появляется необходимость в поддержании адекватной проходимости дыхательных путей. При глубокой седации глоточные рефлексы снижены, а поскольку вмешательство проводится в непосредственной близости от дыхательных путей, то без дополнительной их защиты появляется риск аспирации. Дополнительные же манипуляции в ротовой полости с целью предупреждения осложнений ухудшают условия для работы стоматолога.

Седация с сохраненным сознанием при проведении дентальной имплантации и подготовительных к ней этапов лечения показана пациентам с высоким уровнем тревожности и плохо контролируемым страхом, с сопутствующими соматическими заболеваниями при патологии без функциональных нарушений или с медикаментозно компенсированными нарушениями (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, СД, тиреотоксикоз и пр.), с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися спастическими и судорожными расстройствами (спастический множественный склероз, паркинсонизм, контролируемая эпилепсия, посттравматическая болезнь мозга). Кроме этого, показанием является большой лечебный объем, предполагаемая длительность вмешательства более 1 ч и, безусловно, желание самого пациента.

Проведение седации с сохраненным сознанием в амбулаторной стоматологии возможно лишь в тех случаях, когда в штате лечебного учреждения есть врач - aнестезиолог-реaнимaтолог и необходимые для этого условия и оборудование. Лечебный кабинет, где проводятся дентальная имплантация и подготовительные к ней этапы с анестезиологическим пособием, должен быть просторным и организован таким образом, чтобы в случае развития осложнений доступ к пациенту был возможен со всех сторон. В помещении должны находиться кардиомони-тор, BIS-монитор, дефибриллятор, инфузионнaя насосная техника для точной подачи лекарственных препаратов, наркозно-дыхательный аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, подводка медицинских газов, различные ларингоскопы, мешок Амбу, лицевые маски, воздуховоды (ротовой, назальный и надгортанные), эндотрахеальные трубки, назальные канюли, венозные катетеры, шприцы, инфузионные системы, препараты и растворы для оказания неотложной помощи, набор для коникотомии.

Оптимальной считается проведение седации с сохраненным сознанием таким образом, чтобы она была легко управляемой и безопасной, не задерживала выполнение запланированного вмешательства большого объема и травматичности и чтобы после завершения лечения под седацией период наблюдения за пациентом до момента, когда он может быть отпущен домой, был минимальным. Это следует учитывать при планировании комбинации используемых препаратов.

В зависимости от пути введения препаратов для проведения седации различают пероральную, внутримышечную, внутривенную, ингаляционную и интраназаль-ную седацию. В дентальной имплантологии при непродолжительных вмешательствах и минимальной тревожности используют пероральный путь введения седативных препаратов. К преимуществам назначения седативных препаратов внутрь относят удобство назначения и высокую степень приятия пациентом. Внутривенный и ингаляционный пути введения позволяют получить необходимый эффект в течение 2-3 мин от момента введения и на протяжении всего периода лечения управлять глубиной седации. В этом варианте проведения седации есть возможность комбинировать препараты с целью получения максимального эффекта при минимальном риске осложнений.

Для проведения седации с сохраненным сознанием при дентальной имплантации с внутривенным путем введения препаратов используют производные бензо-диазепина, пропофол и дексмедетомидин.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда, в первую очередь диазепам и его аналоги [диазепам (Сибазон^♠, Седуксен^♠, Реланиум^♠, Аподиазепам^♠)], пользуются заслуженной популярностью. Накопленный опыт применения этих препаратов позволяет не только говорить об их достоинствах, но и обсуждать недостатки, а также возможные нежелательные побочные действия. Оправдано использование диазепама в качестве единственного препарата при проведении вмешательств средней продолжительности с целью коррекции эмоциональных расстройств умеренной выраженности и стабилизации на этом фоне гемодинамики, с целью уменьшения нагрузки при длительных вмешательствах у пациентов с компенсированными соматическими заболеваниями, при повышенном рвотном рефлексе, мышечном тризме и заболеваниях с судорожным синдромом, а также у тех пациентов, которые выказывают желание «контролировать» ход лечебного процесса при страхе перед антероградной амнезией. Превышение допустимой концентрации препарата в крови по сравнению с изначально вводимой дозой, а также при последующем титровании может вызвать кардиодепрессивную реакцию и снижение дыхательного объема вплоть до апноэ. Наблюдение в послеоперационном периоде за пациентом после седации диазепамом должно продолжаться не менее 1-1,5 ч.

Среди препаратов бензодиазепинового ряда наибольшую популярность для проведения седации с сохраненным сознанием получил мидазолам (Дормикум^♠, Фулсет^♠). Это первый водорастворимый представитель с быстрым началом и средней продолжительностью действия. Выраженный анксиолитический эффект, ретроградная и антероградная амнезия, гарантированная даже минимальными используемыми дозировками, умеренное миорелаксирующее действие, снижение рвотного рефлекса характеризуют препарат с наилучшей стороны. Но и у этого бензодиазепина проявляется дозозависимое кардиодепрессивное действие и при передозировке депрессия дыхания до апноэ. При продолжительных вмешательствах с использованием монотерапии мидазоламом может наступить обратный эффект - расторможенность, проявляющаяся беспокойным поведением пациента на операционном столе, что в отдельных случаях делает невозможным проведение дальнейшего лечения и требует уменьшения уровня седации. Существует также риск кумуляции препарата при длительном повторном введении и опасность отсроченной реседации даже после введения с целью прерывания седативного действия антидота флумазенила (Анексата^♠). Риск развития этих осложнений заставляет относиться к мидазоламу при проведении седации с сохраненным сознанием с осторожностью и не спешить отпускать пациента домой (необходимо продлить наблюдение за ним до 1,5 ч).

Следует отметить общий для всей группы бензодиазепинов недостаток - раздражающее действие в месте введения. Болезненны инъекции как внутримышечные, так и внутривенные, существует риск развития постинъекционного воспаления, требующего специального лечения.

Хорошо зарекомендовал себя для проведения управляемой седации пропо-фол (Диприван^♠, Рокофол^♠ и пр.). Этот препарат обладает только гипнотическим действием и не имеет собственного аналгетического эффекта, в соответствующей дозировке обеспечивает антероградную амнезию и умеренную миорелаксацию, обладает умеренной противосудорожной активностью.

Вводить пропофол можно только внутривенно, его гипнотическое действие проявляется спустя 30 с от момента поступления начальной дозы. После уравновешивания в плазме и тканях концентрации препарата непрерывная подача позволяет поддерживать необходимый уровень глубины седации на протяжении всего периода лечения. В амбулаторной стоматологии следует учитывать тот факт, что пропофол вызывает снижение глоточных рефлексов уже через 2-3 мин, поэтому на протяжении всего периода лечения необходимо особенно тщательно санировать операционное поле. Пропофол дозозависимо регулирует гемодинамику, но при передозировке может спровоцировать значительную кардиодепрессию, а быстрое его введение приводит к апноэ, которое купируется по мере снижения концентрации препарата в крови. Именно поэтому при проведении управляемой седации пропофолом контролировать общее состояние пациента следует не только кардиомониторированием, желательно определять глубину седации биспектральным индексом, это позволит стабильно поддерживать требуемую глубину седации, не допускать излишнего ее углубления и устранить риск преждевременного пробуждения пациента. Поскольку пропофол не обладает аналгетическим действием, то недостаточно эффективная местная анестезия проявляется активацией двигательного компонента болевой реакции, что всегда мешает проведению лечения. К неоспоримым преимуществам пропофола следует отнести скорость его элиминации: после прекращения поступления препарата в кровь сознание и неврологическая симптоматика пациента восстанавливаются в течение 7-10 мин, а значит, отпускать его домой можно после минимального реабилитационного периода.

Применение пропофола показано пациентам с эмоциональными расстройствами, склонностью к артериальной гипертензии и тахикардии, в случаях повышенного внутричерепного и внутриглазного давления. Особой осторожности при работе с пропофолом требуют пожилые люди и пациенты, у которых выявлена анемия.

В 1999 г. в мировой анестезиологической практике появился дексмедетоми-дин (Дексдор^♠) - препарат с управляемым седативным эффектом, изначально предназначенный для продленной послеоперационной седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время успешно проводятся исследования по применению дексмедетомидина в анестезиологической практике как стационарной, так и амбулаторной. Хорошо зарекомендовал себя этот препарат и в челюстнолицевой хирургии, а также в амбулаторной стоматологии.

Дексмедетомидин является селективным агонистом α₂-адренорецепторов. Он воздействует в первую очередь на «голубое пятно» - плотное скопление нейронов на уровне дна четвертого желудочка, препятствует высвобождению норадренали-на из пресинаптических мембран, вызывает постепенное снижение тонуса симпатической нервной системы, подавляет активность подкорковых ядер, а затем и коры головного мозга, что проявляется состоянием медикаментозного сна, от которого пациент легко пробуждается. Дексмедетомидин оказывает неглубокое депрессивное воздействие на центральную нервную систему на уровне минимальной или умеренной седации, обеспечивая анксиолизис, а за счет подавления рефлексов спинного мозга обладает собственным выраженным аналгетическим компонентом. Большое преимущество дексмедетомидинa перед другими фaрмaкологическими средствами заключается в том, что он не вызывает снижения объема дыхания и не угнетает его. Но дексмедетомидин не лишен и недостатков, которые следует учитывать при планировании его использования для управляемой седа-ции. Так, у него отсутствует противосудорожное действие, наблюдается значительное расслабление мышц глотки, что вызывает у пациентов во время седации храп и необходимость позиционирования нижней челюсти. Некоторые пациенты отмечают неприятные впечатления от седации дексмедетомидином, связанные с галлюцинациями, именно они во время лечения могут вызывать беспокойное поведение и даже ажитации. Дексмедетомидин обладает дозозависимым кардио-депрессивным действием, которое проявляется артериальной гипотензией и бра-дикардией. Применять его противопоказано пациентам с блокадами проводящей системы сердца, в частности при aтриовентрикулярной блокаде II-III степени, если отсутствует искусственный водитель ритма.

Дексмедетомидин вводится внутривенно непрерывно при помощи шприцевого дозатора или кaпельно. Седaтивный эффект наступает в течение 5-10 мин, пик его наблюдается через 1 ч от начала инфузии. Для пациентов с кардиологическими и обменными заболеваниями скорость инфузии должна быть снижена до минимальной. В отдельных случаях из-за проявления выраженного кaрдиодепрессивного действия дексмедетомидина необходимого седативного эффекта достигнуть не удается, тогда следует прибегнуть к помощи альтернативного седативного средства. После прекращения введения препарата восстановление сознания происходит в течение 30 мин.

По-прежнему, и с все возрастающей популярностью, используют для проведения седации с сохраненным сознанием в амбулаторной стоматологии ингаляционные анестетики. Это и легко испаряющиеся фторсодержащие жидкости, преобрaзующиеся в парообразное состояние [гaлотaн (Фторотaн^♠), севофлурaн (Севоран^♠), десфлуран (Супран^♠) и др.], и газообразные вещества [динитрогена оксид (Закись азота^♠), ксенон].

Седация, проводимая современными фторсодержащими ингаляционными анестетиками, легко управляема. Несомненным плюсом препаратов этой группы можно считать отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, их способность умеренно расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, снижать секрецию слюнных, бронхиальных и желудочных желез.

Эти препараты обладают хорошим аналгетическим действием, благодаря чему малотравматичные стоматологические вмешательства можно проводить без местной анестезии. Но способность фторсодержащих ингаляционных анестетиков повышать чувствительность миокарда к катехоламинам следует учитывать при использовании совместно с ними местных анестетиков, содержащих эпинефрин (Адреналин^♠), из-за возрастающего риска развития фибрилляции желудочков сердца.

Современные фторсодержащие ингаляционные препараты, как и старые представители этой группы, повышают внутричерепное давление, дозозависимо угнетают дыхание и деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывают вазоплегию и усиливают кровоточивость из послеоперационной раны. Вызываемая ими миоплегия может потребовать обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей; без специальной медикаментозной подготовки, снижающей тошноту и рвоту, может усложняться течение реабилитационного периода. Кроме всего вышеперечисленного, существует риск развития злокачественной гипертермии.

Динитрогена оксид (Закись азота^♠, «веселящий газ») в нашей стране широко используется в детской амбулаторной практике, но в меньшей степени популярен среди врачей-стоматологов, ведущих прием взрослых пациентов. Причина, по-видимому, кроется в том, что этот препарат - слабый анальгетик и, кроме кардиодепрессивного действия, вызывает эйфорию, мышечный гипертонус и двигательное возбуждение.

С 2010 г. в нашей стране стоматологи могут самостоятельно проводить ингаляционное обезболивание и седацию по наиболее безопасной методике с использованием ксенона.

Ксенон - инертный газ без запаха и раздражающего действия на дыхательные пути, при его применении наблюдаются очень быстрая индукция и пробуждение, а также более полное, по сравнению с другими препаратами, восстановление когнитивных функций в послеоперационном периоде.

Ксенон хорошо контролируем, устраняет эмоциональное напряжение и выравнивает настроение, оказывает аналгезирующее, седативное и миорелаксирующее действие. Ксенон не токсичен, хороший кардио- и нейропротектор, антигипоксант и иммуностимулятор; не изменяет морфологический состав крови, не влияет на тромбоцитарный гемостаз; не обладает тератогенным, мутагенным, эмбриоток-сическим и канцерогенным действием; не вызывает тошноты, рвоты, тремора, головокружения и диплопии.

Во время вмешательства пациент остается в сознании и может сотрудничать с врачом, что очень удобно при проведении стоматологического лечения. Ксенон вызывает обезболивание тканей челюстно-лицевой области самостоятельно и повышает эффективность местной анестезии, пролонгирует аналгезию и позволяет снизить послеоперационную медикаментозную нагрузку на пациента.

Главное достоинство этого газа в том, что он проявляет свои уникальные свойства, не вступая в биохимические реакции, и может быть использован в сочетании с любыми фармакологическими средствами, так как он не вызывает побочных эффектов, свойственных другим ингаляционным анестетикам. Применение ксенона не имеет возрастных ограничений, единственным противопоказанием является наличие кистозных образований в легких.

Общее обезболивание (наркоз) - это медикaментозно вызванное состояние временного отсутствия сознания, болевой чувствительности и рефлексов, а также мышечной релаксации.

Этот вид анестезиологического пособия позволяет решать проблему обезболивания при проведении дентальной имплантации и подготовительных хирургических этапов к ней в случае невозможности проведения местного обезболивания или методик его сочетания с управляемой седацией. Абсолютными показаниями к наркозу являются поливалентная аллергия на местные анестетики или седативные препараты у пациентов, требующих коррекции психоэмоциональных нарушений, и невозможность полноценного контакта с пациентом, например в случае нарушений ментальных функций.

При проведении общего обезболивания во время дентальной имплантации и подготовительных к ней вмешательств существует риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, который следует предвидеть и предупреждать.

Операционно-анестезиологический риск определяют исходное состояние пациента (возраст, эмоциональное состояние, характер основного заболевания и сопутствующей соматической патологии), характер предстоящего операционного лечения (объем, травматичность, продолжительность и экстренность), квалификация и трудоспособность операционно-анестезиологической бригады, а также оснащенность и материальные ресурсы лечебного учреждения.

Каждого пациента, которому предстоит общее обезболивание во время дентальной имплантации, накануне консультирует врач-анестезиолог.

Во время консультации он собирает полный анамнез и оценивает эмоциональное и физическое состояние пациента.

При сборе анамнеза выясняются характер основного стоматологического заболевания, наличие общесоматических хронических заболеваний (посистемно) и степень их компенсированности, возможные проявлявшиеся аллергические реакции с уточнением аллергена, полный фармакологический анамнез, профессиональные вредности и заболевания, вредные привычки и зависимость (алкоголь, курение, медикаменты).

Предоперационный эмоциональный настрой пациента может варьировать от умеренной тревожности до состояния плохо контролируемого психического возбуждения, что должно быть нивелировано в предоперационной подготовке.

При определении функционального состояния пациента, помимо оценки функционального состояния внутренних органов и систем, особо следует обратить внимание на вес пациента, степень открывания рта, расстояние между подбородком и щитовидным хрящом, расстояние между подбородком и грудиной, подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. При планируемой назотрахе-альной интубации необходимо предварительно детально обследовать носоглотку пациента: определить ширину носовых ходов, возможное искривление носовой перегородки, наличие разрастаний слизистой оболочки носа (для этого необходима консультация отоларинголога). Полученная информация позволит предвидеть возможные «трудные дыхательные пути» и подготовить соответствующее предполагаемым трудностям оборудование для интубации трахеи, необходимой для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких во время общего обезболивания.

Обязательный минимум предоперационного обследования включает следующие исследования: лабораторные - группа и резус-фактор, клинический, биохимический, гемостатический и инфекционный анализы крови, клинический анализ мочи; инструментальные - электрокардиография, обзорная рентгенография грудной клетки; заключение терапевта. При определении показаний предоперационное обследование расширяют.

До начала проведения анестезиологического пособия пациент оформляет добровольное информированное согласие на проведение общего обезболивания. В нем указывается его информированность о степени операционно-анестезиологического риска, необходимости проведения определенного оптимального метода обезболивания, возможных типичных осложнениях выбранного метода, предстоящих манипуляциях и интенсивной терапии. Пациент свидетельствует своей подписью согласие, а добровольность подписания информированного согласия заверяет своей подписью врач - анестезиолог-реаниматолог, которому предстоит проводить наркоз.

При подготовке к общему обезболиванию пациент должен следовать всем рекомендациям, полученным от врачей (стоматолога и анестезиолога): прекратить прием пищи за 4 ч и жидкости за 2 ч до запланированного вмешательства; провести, в случае необходимости, предварительную медикаментозную подготовку (если таковая назначена в домашних условиях); прибыть к назначенному времени с ответственным сопровождающим, если вмешательство проводится в амбулаторных условиях.

Перед началом проведения общего обезболивания анестезиолог повторно осматривает пациента и принимает окончательное решение о возможности выполнения хирургического вмешательства в заранее определенных условиях.

Введение в наркоз (индукция) - наиболее ответственный этап - продолжается от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии. Индукция может быть проведена любым средством, которое за короткий период вызывает глубокий наркозный сон без возбуждения. После угасания сознания пациента на фоне мышечных релаксантов, вызывающих миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных, устанавливают воздуховод (интубация), обеспечивая надежную проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание. Чaще прибегают к помощи назальной эндотрaхеaльной трубки, но может быть использована армированная оральная или ларингеальная маска. Для предупреждения интраоперационной аспирации крови из раневой поверхности раздувают защитную манжету воздуховода и дополнительно глотку тампонируют марлевым тампоном. Адекватное дыхание пациента обеспечивают с помощью искусственной вентиляции легких, которую осуществляют наркозно-дыхательным аппаратом. Наркоз поддерживают на глубине первого или второго уровня хирургической стадии. Применением вазоактивных и кардиотропных препаратов обеспечивают управляемость гемодинамикой; вид, травматичность и длительность оперативного вмешательства определяют необходимость дополнительной медикаментозной поддержки. Во время выведения из наркоза пациент пробуждается, восстанавливается сознание, тонус скелетной мускулатуры, адекватное спонтанное дыхание, после чего удаляют глоточный тампон, тщательно санируют ротоглотку, извлекают воздуховод (экстубация) и транспортируют его для ранней реабилитации в послеоперационную палату.

Для проведения многокомпонентного наркоза при выполнении дентальной имплантации используют ингаляционные анестетики [галотан (Фторотан^♠), севофлуран (Севоран^♠), десфлуран (Супран^♠), динитрогена оксид (Закись азота^♠), ксенон)] и внутривенные средства [пропофол (Диприван^♠), мидозалам (Дормикум^♠), диaзепaм (Релaниум^♠), кетaмин]. Они мало токсичны, обеспечивают хорошую управляемость общей анестезии, обладают коротким периодом выведения из организма и широкой сочетаемостью с другими необходимыми для проведения наркоза лекарственными средствами - синтетическими наркотическими анальгетиками (фентанил, ремифентанил), миорелаксантами периферического действия и антидотами [флумазенил (Анексат^♠), сугаммадекс (Брайдан^♠)], позволяющими снять ненужное остаточное действие препаратов.

При выборе средств для наркоза следует не только ориентироваться на их положительные свойства, но и помнить о возможных негативных влияниях. Так, даже современные фторсодержащие ингаляционные анестетики [севофлуран (Севорaн^♠), десфлурaн (супрaн^♠)], обладая хорошей aнaлгетической активностью, быстрой элиминацией, повышают внутричерепное давление, вызывают дозозави-симую депрессию сердечно-сосудистой системы - снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс, АД, вызывают брадикардию, повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, из-за чего повышается риск развития фибрилляции желудочков, - при комбинации их с местными анестетиками, содержащими эпинефрин (Адреналин^♠), кроме этого, они могут усилить операционную кровоточивость, быть причиной развития злокачественной гипертермии. В случае использования этих анестетиков высока вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Не следует использовать фторсодержащие препараты у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе, при нарушениях функции печени, аритмии в анамнезе, гипертиреозе, гипотензии и гиповолемии.

Современное внутривенное средство для поддержания наркоза пропофол (Диприван^♠), являясь гипнотиком, не обладает аналгетическим действием, и использование его как базового препарата требует обязательного применения анальгетиков. Кроме этого, пропофол (Диприван^♠) дозозависимо вызывает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, гипотензию, брадикардию. Противопоказано применение этого препарата при выраженной хронической сердечной недостаточности, нарушенном липидном обмене, тяжелой дыхательной недостаточности, анемии, гиповолемии.

Инертный газ ксенон, используемый в анестезиологии, проявляет достаточное анестезирующее и аналгетическое действие, обеспечивает быструю индукцию и пробуждение, раннее полное восстановление когнитивных функций в послеоперационном периоде. Ксенон обладает рядом доказанных положительных действий: не токсичен, кардиотоник, нейропротектор, антистрессант, антигипоксант, иммуностимулятор, не изменяет морфологического состава крови, не влияет на тромбоцитарный гемостаз, не вызывает аллергических реакций, тератогенных, мутагенных, канцерогенных, эмбриотоксических изменений, посленаркозной тошноты, рвоты, является препаратом выбора при риске развития злокачественной гипертермии. На сегодняшний день нет выявленных недостатков и противопоказаний к применению ксенонового наркоза, только стоимость газа и дополнительного оборудования ограничивают его применение в широкой стоматологической практике.

Какому бы варианту медикаментозного обеспечения общего обезболивания при проведении дентальной имплантации ни было отдано предпочтение, наркоз должен гарантировать быструю индукцию без возбуждения, адекватную искусственную вентиляцию легких, надежную защиту дыхательных путей от попадания раневого содержимого ротоглотки, достаточную аналгезию, стабильную гемодинамику и хорошую управляемость, быстрое восстановление сознания и гортанно-глоточных рефлексов, адекватное дыхание пациента по окончании вмешательства.

При этом на протяжении всего периода проведения вмешательства необходимо создать комфортные условия хирургу для работы, обеспечить свободный доступ к операционному полю. В случае использования назальной интубационной трубки достаточно дополнительно прибегнуть к помощи прикусного блока для удержания рта пациента максимально открытым. Если же для проведения искусственной вентиляции легких используют ротовые воздуховоды, то предпочтение следует отдавать армированным моделям, они обладают повышенной гибкостью и гарантированы от перегибания при манипуляциях. Их патрубок может быть отведен в противоположную от операционного поля сторону рта, фиксирован к щеке пациента, что в сочетании с максимально открытым ртом при помощи прикусного блока позволит хирургу выполнить запланированное вмешательство. Во время выполнения хирургических манипуляций в ротовой полости ассистенту необходимо постоянно проводить эвакуацию крови и подаваемых растворов вакуумным аспиратором, обеспечивая сухое операционное поле и минимальное попадание их в глотку.

Во время проведения наркоза могут возникнуть различные осложнения: под влиянием наркотического вещества на рвотный центр, в случае неправильной предоперационной подготовки пациента, при индукции возможна рвота и аспирация (попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи), что может привести к ларингоили бронхоспазму, нарушению дыхания с последующей гипоксией (синдром Мендельсона); во время поддержания наркоза, несмотря на раздувание защитной манжеты воздуховода и дополнительную тампонаду глотки, на фоне релаксации существует риск регургитации (пассивное затекание содержимого глотки в трахею и бронхи) и, как следствие, развития послеоперационной пневмонии.

Со стороны органов кровообращения из-за влияния наркотических веществ, гипоксии и гиперкапнии на работу сердца и сосудисто-двигательный центр возможны нестабильность АД (гиперили гипотензия), различные нарушения ритма сердца (аритмия), вплоть до асистолии.

Со стороны центральной нервной системы могут наблюдаться признаки отека головного мозга, возможны повреждение плечевого сплетения, периферических нервов верхних и нижних конечностей после длительного натяжения или передавливания при неправильном положении пациента на операционном столе.

Операционная область при проведении дентальной имплантации и подготовительных этапов лечения находится в непосредственной близости к дыхательным путям пациента, стерильные простыни не позволяют наблюдать за областью головы и шеи оперируемого, контролировать положение эндотрахеальной трубки и фиксирующих ее элементов. В этих условиях жизненно важное значение приобретает непрерывный мониторный контроль не только за деятельностью сердечно-сосудистой системы, но и за адекватностью дыхания и газообмена пaциента. В стандарт обязательного минимума непрерывно фиксируемых показателей жизнедеятельности пациента во время общего обезболивания входит определение температуры тела, параметров кровообращения (АД, частоты сердечных сокращений, фотоплетизмограммы, электрокардиограммы) и дыхания (дыхательного объема, минутного объема дыхания, частоты дыхательных движений, насыщения артериальной крови кислородом, уровня содержания углекислого газа в крови, кислотно-щелочного состояния), характеристик проводимой искусственной вентиляции легких (поступление кислорода и ингаляционных анестетиков, давление газов внутри дыхательной системы и пр.). Мониторное наблюдение за витальными функциями пациента начинают сразу при его поступлении в операционную, проводят в течение всего наркоза, при транспортировке в послеоперационную палату и во время ранней послеоперационной реабилитации в ней.

Продолжительность планируемого стоматологического лечения под общим обезболиванием в амбулаторных условиях желательно ограничивать тремя часами, чтобы медикаментозно не перегружать пациента и иметь возможность после реабилитации в ближайший послеоперационный период отпустить пациента домой.

Готовность пациента к выписке из амбулаторного лечебного учреждения после дентальной имплантации, проведенной под общим обезболиванием, определяют по степени восстановления мышечной силы и координации движения (динамометрия, пальценосовая проба, проба Ромберга) ^[1], способности к практическому действию зрительного и моторного анализаторов (тест Trieger) ^[2] и по степени восстановления основных психомоторных функций. Так, исчезновение сонливости и восстановление ориентированности определяют при помощи теста Bidway ^[3]; для оценки степени восстановления внимания, скорости мышления и ориентированности обращаются к тесту Horats ^[4]; объем, скорость реакции, распространение и концентрацию внимания характеризует тест Shulte ^[5].

Отпускать пациента домой можно только с ответственным сопровождающим лицом, дав рекомендации по дальнейшему лечению в письменной форме. Отдельно пациенты должны быть информированы об ухудшении когнитивных функций в послеоперационном периоде, о снижении быстроты ответных реакций, о невозможности вождения автомобиля и использования сложной техники, о необходимости отказа от проведения работы, требующей внимания и принятия ответственных решений, в течение ближайших 12 ч.

Совершенствование методов дентальной имплантации позволило расширить показания для этого вмешательства. Во многих случаях необходима фармакологическая поддержка пациентов на всех этапах дентальной имплантации для профилактики возможных осложнений или их лечения. Существует вероятность инфицирования операционной раны после дентальной имплантации микрофлорой полости рта и развития послеоперационного воспаления, что может в итоге закончиться несостоятельностью имплантата. Инфекционно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области в большинстве случаев обусловлены смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой ротовой полости с различной чувствительностью структурированных в биопленку микроорганизмов, среди которых многие потенциально патогенны. Для профилактики и лечения осложнений в состав пред-, интра- и послеоперационной медикаментозной терапии включают антибактериальные, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты.

Антисептики, являющиеся общеклеточными ядами, не обладают избирательностью действия и используются на разных этапах при проведении дентальной имплантации. Они влияют на проницаемость цитоплазматической мембраны, вызывают денатурацию белков, угнетают активность жизненно важных ферментов микроорганизмов. Антисептики применяют местно, что позволяет создать высокую концентрацию препарата в месте нанесения, они редко вызывают тяжелые системные побочные реакции, к ним медленнее вырабатывается устойчивость бактериальных штаммов.

Химиотерапевтические препараты (антибиотики и синтетические химиотерa-певтические средства) обладают избирательностью действия на определенные виды микроорганизмов, что повышает ответственность врача за рациональный выбор антибактериальных средств, дозы и схемы их применения для системной химиотерапии.

В имплантологии их назначают до запланированного начала операции, добиваясь того, чтобы концентрация препарата в крови на момент вмешательства превышала среднетерапевтическую дозу, а при необходимости продолжают антибактериальную терапию и в послеоперационном периоде. Раннее начало антибактериальной терапии позволяет не только избежать развития воспалительного процесса в послеоперационной области, но и существенно снизить степень бактериальной интоксикации. Применение любого антибактериального препарата может сопровождаться общими осложнениями, такими как дисбактериоз, грибковые заболевания, хронизация инфекции, угнетение иммунной системы, а также аллергические и токсические реакции. Для профилактики этих осложнений в комплексную терапию включают пробиотики и пребиотики, противогрибковые, иммуномодулирующие, антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты.

В патогенезе развития послеоперационных осложнений дентальной имплантации важную роль играет дисбаланс в системе свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты. При гипоксии наблюдается несоответствие энергопотребности клеток и энергопродукции. Снижение поступления кислорода в митохондрии приводит к недостаточности основной энергопродуцирующей системы клеток - митохондриального окислительного фосфорилирования и дефициту аденозинтрифосфата - универсального источника энергии. При этом активируется свободнорадикальное окисление. Активные формы кислорода усиливают пере-кисное окисление липидов, что нарушает барьерную функцию мембран клеток. В результате освобождаются ферменты и медиаторы воспаления, повышается проницаемость капилляров и развивается отек тканей, может наблюдаться деструкция коллaгеновых волокон и резорбция костной ткани. Лавинообразное развитие процесса свободнорадикального окисления необходимо предупреждать предварительным, до проведения хирургического вмешательства, назначением современных, хорошо зарекомендовавших себя антигипоксантов и антиоксидантов.

Наряду с физиологической регенерацией, происходящей непрерывно в оргaнизме, существует репаративная регенерация - восстановление структурной и функциональной целостности тканей после травмирующего воздействия. Так, после проведения операции дентальной имплантации происходит неполная репаратив-ная регенерация, для ее стимуляции в комплексную медикаментозную терапию после хирургического вмешательства нередко включают стимуляторы регенерации, увеличивающие скорость и интенсивность восстановительных процессов в послеоперационной области.

Результат хирургического вмешательства с целью дентальной имплантации зависит не только от соматического состояния пациента, но и, во многом, от его иммунного статуса. Иммунная система ответственна за сохранение гомеостaзa и устойчивость к микробам, активно участвует в процессах воспаления, регенерации и трансплантации. Дисбаланс в системе иммунитета может проявляться не только дефицитом его звеньев и уменьшением ответных реакций, но и гиперергическими реакциями на чужеродные агенты с развитием аутоиммунных процессов. У современного человека можно наблюдать снижение врожденного и приобретенного иммунитета, это приводит к хронизации заболеваний, укорачиваются периоды их ремиссии, уменьшается во время проводимой терапии активность антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Именно поэтому для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, особенно пациентам с нарушенным иммунным статусом, показано назначение иммунотропных препаратов.

Повреждение тканей сопровождается выделением активных медиаторов воспаления и боли, нарушением баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов перед вмешательством повышает активность анестезирующих средств, снижает в тканях уровень медиаторов воспаления, подавляет активность эндогенных алгогенов - в результате уменьшается выраженность послеоперационной воспалительной реакции и болевых ощущений.

В последние годы при проведении комплексной реабилитационной терапии после дентальной имплантации все шире используют комплексные гомеопатические препараты, такие как Траумель С^♠, Остеохель С^♠ и Калькохель^♠. Они, проявляя свои свойства, практически лишены побочных влияний и осложнений, имеют мало противопоказаний к применению.

Антибактериальные препараты

АНТИСЕПТИКИ

Для достижения длительной достаточной концентрации препарата в месте нанесения созданы специальные лекарственные формы антисептиков - биополимерные адгезивные лекарственные пленки «Диплен-Дента», хлоргексидиновый чип, повязка с натрия уснинатом на пихтовом бальзаме.

По-прежнему популярны при проведении дентальной имплантации галогенсодержащие антисептики (препараты хлора, йода), окислители [водорода пероксид (Перекись водорода^♠)] и катионные детергенты [бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин^♠)].

Препарат хлора хлоргексидин не только окисляет и хлорирует белки, но и связывает анионные группы на поверхности бактерий, а в высоких концентрациях вызывает преципитацию цитоплазматических белков и изменяет проницаемость клеточных мембран. Для обработки слизистой полости рта используют 0,05% раствор, а для полоскания рта - 0,02% раствор хлоргексидина. Он обладает высокой антибактериальной и фунгицидной активностью, входит в состав комплексных препаратов [хлоргексидин + аскорбиновая кислота (Себидин^♠), метро-нидазол + хлоргексидин (Метрогил-дента^♠), Пародиум^♠, хлоргексидин (Цитеал^♠, Пливасепт^♠), Элюгель^♠, Элюдрил^♠], а также лечебных зубных паст (Эльгидиум^♠, Эльгифлуор^♠), применяемых для профилактики и в процессе фармакотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Хлоргексидин, всасываясь, затем медленно выделяется в слюну и прочно связывается с поверхностью зубов, поэтому антибактериальный эффект препарата сохраняется в течение 12 ч. При совместном назначении хлоргексидина повышается чувствительность микроорганизмов к цефалоспоринам, хлорамфениколу (Левомицетину^♠), аминогликозидам. При применении хлоргексидина может наблюдаться сухость слизистых, нарушение вкуса, отложение зубного камня, окрашивание зубов и зубных протезов, увеличение слюнных желез, развитие аллергических реакций. Выраженный запах хлора может провоцировать приступ бронхиальной астмы или рвоту. Противопоказан хлоргексидин при гиперчувствительности и дерматите.

Препараты йода, используемые при оперативных вмешательствах и лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области [йод + [калия йодид + поливиниловый спирт] (Йодинол^♠, повидон-йод)], оказывают aнтисепти-ческое, противовоспалительное, раздражающее, кровоостанавливающее и прижигающее действие. Всасываясь через слизистые оболочки, йод влияет на синтез гормонов щитовидной железы, благодаря чему повышаются обменные процессы, увеличивается проницаемость тканей и регрессия воспалительных инфильтратов. Следует учитывать, что препараты, содержащие йод, помимо аллергических реакций, оказывают раздражающее действие и рефлекторно увеличивают секрецию слюнных и бронхиальных желез, а при повышенной чувствительности или длительном их применении существует риск развития йодизма (отечность тканей, насморк, слюно- и слезотечение, гайморит, фронтит). Препараты йода не следует сочетать с другими антисептиками и ферментными препаратами. Противопоказаниями для их назначения являются тиреотоксикоз, дерматиты, аденома щитовидной железы, одновременная терапия радиоактивным йодом. С осторожностью следует применять йодсодержащие препараты при хронической почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Окислитель водорода пероксид (Перекись водорода^♠) проявляет aнтисептическое действие за счет отщепления атомарного кислорода. В присутствии некротических тканей водорода пероксид разрушается с образованием молекулярного кислорода, образующаяся при этом пена очищает поверхность слизистой оболочки от гноя, крови и тканевого детрита, но противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна и кратковременна, поэтому его чаще используют с целью организации местного гемостаза или механической очистки раневых поверхностей. Побочные эффекты при правильном применении водорода пероксида наблюдаются редко, это могут быть аллергические реакции или ожоги слизистой оболочки.

Кaтионный детергент бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин^♠) обладает высокой поверхностной активностью, влияет на проницаемость клеточных и цитоплазматических мембран, нарушает осмотическое равновесие и вызывает гибель микроорганизмов. Катионные детергенты имеют широкий спектр действия, эффективны в отношении грамположительных, грам-отрицательных, аэробных, анаэробных микроорганизмов, вирусов и грибов. Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний используется для обработки слизистой оболочки рта (0,01% раствор) при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Он оказывает антисептическое действие, стимулирует местный неспецифический иммунитет и ускоряет процессы регенерации, при совместном применении с антибактериальными средствами снижает резистентность к ним микроорганизмов. Противопоказан бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний при гиперчувствительности.

Химиотерапевтические препараты

АНТИБИОТИКИ

β -лактамные препараты

При проведении дентальной имплантации с профилактической целью могут быть использованы пенициллины и цефалоспорины широкого спектра действия.

Биосинтетические пенициллины продуцируются штаммами плесневых грибов Penicillium (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), а полусинтетические получают на основе 6-аминопенициллановой кислоты оксациллин, ампициллин, амоксициллин). Пенициллины блокируют последний этап образования пептидо-гликана - опорного полимера клеточной стенки чувствительных к ним микроорганизмов, что нарушает их рост и вызывает лизис, таким образом, они оказывают бактерицидное действие на размножающиеся клетки. Разные препараты группы пенициллина отличаются по спектру действия и имеют неодинаковую устойчивость к пенициллиназе. В имплантологии используют пенициллины третьего поколения ампициллин и амоксициллин, имеющие широкий спектр действия, однако многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы продуцируют ß-лактамазы (пенициллиназы) и приобретают к ним устойчивость.

В основе химического строения цефалоспоринов лежит 7-аминоцефало-спориновая кислота. По химической структуре и механизму действия они сходны с пенициллинами. Цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтри-аксон) обладают более широким, чем представители I и II поколений, спектром действия и большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) обладают широким спектром действия, устойчивы к плазмидным ß-лактамазам грамотрицательных бактерий, устойчивы к действию хромосомных ß-лактамаз и, в отличие от других цефалоспо-ринов, проявляют высокую активность практически в отношении всех анаэробных бактерий, а также бактероидов. Цефалоспорины обладают бактерицидными свойствами и вызывают лизис клеток за счет повреждения клеточной мембраны делящихся бактерий, обусловленного специфическим ингибированием ее ферментов.

Создан ряд комбинированных препаратов, содержащих пенициллины и цефа-лоспорины в сочетании с ингибиторами ß-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом). Ингибиторы ß-лактамаз (клавулановая кислота или сульбактам), введенные в состав комплексных препаратов амоксициллина [амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав^♠, Аугментин^♠, Флемоклав солютаб^♠)], значительно расширили возможности антибактериальной терапии в имплантологии.

Основные фармакокинетические свойства амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Биодоступность амоксициллина и клавулановой кислоты составляет около 70%. После приема внутрь амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав^♠) быстро всасывается из ЖКТ. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация препаратов создается через 1 ч. С белками плазмы связывается 18% ампициллина и 25% клавулановой кислоты. Амоксициллин и клавулановая кислота легко проникают в большинство тканей и жидкостей организма, не проникают через гематоэнцефалический барьер, но преодолевают плацентарный. Амоксициллин выводится почками, в основном в неизмененном виде, а клавулановая кислота активно метаболизируется и выводится как почечными, так и внепочечными механизмами. Период полувыведения амоксициллина составляет 1-1,3 ч, а клавулановой кислоты - 0,8-1,2 ч.

Важно помнить об особенностях взаимодействия назначаемых одновременно фармакологических средств. Так, бактериостатические антибактериальные препараты (макролиды, линкозамиды, тетрациклины) ослабляют бактерицидный эффект пенициллинов, а бактерицидные (цефалоспорины, циклосерин, ванко-мицин, рифамицин, аминогликозиды) его усиливают. Антигиперлипидемические средства уменьшают всасывание пенициллинов, а нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и аллопуринол, напротив, повышают их концентрацию в крови. Сочетание уреидопенициллинов с антикоагулянтами, тромболитиче-скими, нестероидными противовоспалительными препаратами может привести к повышенной кровоточивости операционного поля. Амоксициллин усиливает всасывание дигоксина. Пенициллины снижают эффект эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов и усиливают токсическое действие метотрексата.

Прием пенициллинов и цефaлоспоринов может сопровождаться побочными эффектами со стороны ЖКТ (стоматит, глоссит, тошнота, рвота, диарея, боли в области заднего прохода, псевдомембранозный или геморрагический колит), центральной нервной системы (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружения, судорожные реакции), гематологическими реакциями (нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, агранулоцитоз), а также нарушением функции печени, тахикардией, затрудненным дыханием.

Амоксициллин + клaвулaновaя кислота противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к β-лaктaмным антибиотикам других групп (цефaлоспоринaм, карбопенемам) и при нарушениях функции печени. С осторожностью следует применять его пациентам с бронхиальной астмой, аллергическими реакциями, печеночной и почечной недостаточностью, с инфекционным мононуклеозом, лимфолейкозом и женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Макролиды

Если противопоказаны антибактериальные препараты группы β-лaктaмов, можно назначить макролиды азитромицин (Сумамед^♠), рокситромицин (Рулид^♠) или кларитромицин (Клацид^♠) в сочетании с метронидазолом.

Макролиды эритромицин, олеандомицин) активны в отношении грамположи-тельных, ряда грамотрицательных и внутриклеточных микроорганизмов, умеренно активны в отношении анаэробов. Полусинтетические препараты азитромицин, рокситромицин) более активны в отношении анаэробной микрофлоры - энтеро-бактерий, палочки инфлюэнцы, псевдомонад. Макролиды, нарушая синтез белка в клетках бактерий, прекращают их рост и размножение, обычно оказывают бактериостатическое действие, а в высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Обладая антиоксидантной активностью, макролиды подавляют окислительный метаболизм в фагоцитах, влияют на выработку цитокинов и увеличивают продукцию эндогенных глюкокортикоидов, оказывают мембрaностaбилизирующее действие. Этим объясняют их иммуномодулирующую и умеренную противовоспалительную активность.

При приеме внутрь макролиды (за исключением нестабильного в кислой среде желудка эритромицина) быстро всасываются. Наиболее высокие концентрации в плазме крови наблюдают при введении рокситромицина, низкие - азитромицина. Макролиды хорошо проникают не только в ткани, но и в клетки. Это позволяет их использовать при лечении заболеваний, вызванных внутриклеточными возбудителями. Макролиды плохо проникают через гематоэнцефалический и гемато-офтальмический барьеры, но проходят через плаценту, экскретируются с грудным молоком. Максимальную их концентрацию в крови отмечают уже через 1-4,5 ч. Период полувыведения варьирует в широких пределах - от 1,5 ч [эритромицин, джозaмицин (Вильпрофен^♠), мидекaмицин (Мaкропен^♠)] до 96 ч (азитромицин). Минимальная подавляющая концентрация в тканях и сыворотке крови сохраняется длительно (у азитромицина - до 5 сут после прекращения приема препарата), поэтому у макролидов выраженный постантибиотический эффект. Метаболизм препаратов происходит в печени с образованием как неактивных, так и активных метаболитов, которые выделяются с желчью и участвуют в кишечно-печеночной рециркуляции, почечная экскреция незначительна.

При одновременном назначении антациды снижают всасывание макролидов. Эритромицин и его метаболиты образуют стойкие соединения с цитохромом Р450, нарушая биотрансформацию ряда препаратов (теофиллина, карбамазепина, валь-проевой кислоты, гексобaрбитaлa, фенитоинa^ρ, aлфентaнилa^ρ, дизопирaмидa, ловастатина, бромокриптина, дигидроэрготамина, метилпреднизолона). При сочетании макролидов с тетрациклинами, хлорамфениколом (Левомицетином^♠), препаратами нитрофуранового ряда антибактериальная активность повышается. Рокситромицин увеличивает всасывание дигоксина, повышает токсичность эрго-тамина и эрготаминоподобных препаратов. Кларитромицин повышает в крови уровень теофиллина и карбамазепина. При совместном применении эритромицина, азитромицина и кларитромицина с антигистаминными препаратами (терфенадином и астемизолом) могут развиваться тяжелые нарушения сердечного ритма.

Побочные эффекты при применении макролидов могут наблюдаться со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия, боль в животе, псевдомембранозный колит), центральной нервной системы (спутанность сознания, галлюцинации, головная боль, головокружение, судорожные реакции), печени (транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, острый холе-статический гепатит), кaрдиовaскулярной системы (удлинение интервала Q-Т, желудочковые нарушения ритма сердца), возможен интерстициальный нефрит, при внутривенном введении - флебит; при длительном применении оказывают обратимое ототоксическое действие.

Противопоказаны макролиды при гиперчувствительности, значительном снижении слуха, печеночной недостаточности, порфирии. С осторожностью следует применять их женщинам в период беременности (противопоказан кларитроми-цин) и грудного вскармливания (противопоказан азитромицин).

Линкозамиды

Линкозамиды - природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог клиндaмицин (Дaлaцин^♠) - активны в отношении грaмположительных кокков, грамположительных и грамотрицательных неспорообразующих анаэробов (пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды), клостридий. Клиндамицин превосходит по активности линкомицин в отношении анаэробов, умеренно активен в отношении некоторых простейших (токсоплазм, пневмоцист). Линкозамиды подавляют синтез белка в клетках бактерий, оказывают бактерио-статическое действие.

Линкозамиды при приеме внутрь быстро и полно всасываются, имеют высокую биодоступность, хорошо проникают в ткани, в том числе костную, проходят плaцен-тарный, но плохо проникают через гематологический барьер. Метаболизируются линкомицин и клиндамицин в печени, выводятся с мочой и калом.

При совместном назначении линкозамиды несовместимы в растворе с витами-нaми группы В, ампициллином, фенитоином^ρ, барбитуратами, aминофиллином, кальция глюконатом и магния сульфатом. Линкозамиды хорошо сочетаются с аминогликозидами, рифампицином, фторхинолонами, азтреонамом, примахином, хлорaхином^ρ, что приводит к расширению спектра антимикробного действия, но антагонизируют с макролидами и хлорамфениколом. Клиндамицин не следует сочетать с препаратами, снижающими перистальтику кишечника и блокирующими нервно-мышечную передачу. При сочетании линкозaмидов с миорелaксaнтaми и опиоидными анальгетиками повышается риск угнетения дыхания. В сочетании с фенитоином^ρ возрастает риск нарушения кроветворной функции. Линкозамиды нежелательно использовать с ингаляционными анестетиками, противодиарейными препаратами, содержащими каолин и аттапульгит.

При приеме линкозамидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ (стоматит, глоссит, тошнота, рвота, диарея, боль в животе), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, слабость) и печени (гипербилирубинемия, повышение активности печеночных трансаминаз); редко отмечается угнетение кроветворения (нейтропения, тромбоцитопения). При местном применении возможно раздражающее действие и контактный дерматит.

Противопоказано их применение при гиперчувствительности, печеночной и почечной недостаточности, женщинам в период беременности и грудного вскармливания. С осторожностью следует применять линкозамиды при миастении, бронхиальной астме, грибковых заболеваниях кожи и слизистых оболочек.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Производные нитроимидазола

Производные нитроимидазола [метронидазол (Метрогил^♠, Клиол^♠, Трихопол^♠, Флагил^♠), тинидазол, орнидазол] обладают бактерицидными свойствами и высокой активностью в отношении большинства облигатных (спорообразующих и неспорообразующих) грамположительных и грамотрицательных анаэробов (особенно бактероидов, фузобактерий) и простейших. Легко проникая внутрь клетки, эти препараты действуют как акцепторы электронов. Нитрогруппа под влиянием клеточных редуктаз подвергается восстановлению с образованием высокоактивных метаболитов, которые, взаимодействуя с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), вызывают ее деградацию, нарушают репликацию ДНК и синтез белка, угнетают тканевое дыхание.

Нитроимидазолы хорошо всасываются из ЖКТ, связываются на 10-20% с белками плазмы и создают максимальную в ней концентрацию через 1-3 ч. Проходят через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, проникают в слюну, десне-вую жидкость, накапливаются в костях и желчи, секретируются в грудное молоко. Метаболизируются нитроимидазолы в печени, образуя активные и неактивные метаболиты, до 80% которых выводятся почками, оставшиеся - слюнными железами, желчью и кишечником.

В комплексной противовоспалительной терапии челюстно-лицевой области нитроимидазолы используют не только системно, но и местно, потому что при местном применении метронидазол практически не всасывается. Специально для местного применения разработаны лекарственные формы метронидазола, позволяющие обеспечить более длительное поступление лекарственного вещества в очаг воспаления (гели, пасты, самоклеящиеся пленки).

Нитроимидазолы усиливают эффекты антикоагулянтов непрямого действия и солей лития, несовместимы с алкоголем. Фенитоин^ρ и фенобарбитал снижают, а циметидин усиливает действие метронидазола.

При местном применении метронидазола возможны раздражение, жжение и гиперемия. При системном введении побочные эффекты могут наблюдаться со стороны полости рта (нарушение вкуса, сухость и неприятный привкус во рту, стоматит, гингивит, глоссит, кандидоз), ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, кишечная колика), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, раздражительность, депрессия, нарушение ориентации, атаксия, судороги, галлюцинации, бессонница), мочевыводящей системы (дизурия, полиурия, цистит, окрашивание мочи в темный цвет), возможны фотосенсибилизация, лейкопения, нейтропения, гинекомастия, заложенность носа и лихорадка.

Противопоказаны препараты этой группы при гиперчувствительности, заболеваниях кроветворных органов, органическом поражении центральной нервной системы и женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Фторхинолоны

Фторхинолоны офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) - это высокоактивные синтетические антимикробные препараты широкого спектра действия. Но анаэробные микроорганизмы чувствительны лишь к некоторым лекарственным препаратам этой группы, таким как левофлоксацин, моксифлоксацин. Для повышения активности в отношении анаэробов созданы комплексные препараты фторхинолонов с нитроимидазолами [тинидазол + ципрофлоксацин (Цифран СТ^♠)].

Фторхинолоны ингибируют фермент, гидролизующий аденозинтрифосфат в бактериальной клетке, нарушая транскрипцию ДНК, синтез рибонуклеиновой кислоты, белков, ферментов, - в итоге прекращается рост и деление клеток. Фторхинолоны обладают постантибиотическим эффектом. Проникая в клетки, в том числе в макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты, они действуют на внутриклеточных возбудителей инфекций. На грамотрицательные бактерии препараты этой группы оказывают бактерицидное действие. Устойчивость к фторхи-нолонам развивается медленно.

Фторхинолоны при приеме внутрь хорошо всасываются и проникают в большинство тканей, включая кости, слюну, проходят через плаценту и секретируются в грудное молоко. Препараты этой группы в умеренной степени (20-40%) связываются с белками плазмы крови, метаболизируются в печени, при этом часть метаболитов обладает антибактериальной активностью, они медленно элиминируют из организма и выделяются в основном почками.

Следует помнить о реакциях, возникающих при совместном назначении фтор-хинолонов с другими препаратами. Так, антациды, содержащие ионы алюминия, магния, кальция, сукральфат, препараты цинка, железа, висмута, образуют при совместном применении с фторхинолонами невсасывающиеся хелатные комплексы. Слабительные средства значительно снижают всасывание фторхинолонов. Метоклопрамид ускоряет абсорбцию, уменьшая время достижения максимальной концентрации. Урикозурические средства, азлоцилин^ρ и циметидин замедляют выведение и повышают плазменную концентрацию ципрофлоксацина. Возможно совместное применение фторхинолонов с макролидами, клиндамицином, метронидазолом, ванкомицином, ß-лактамами, аминогликозидами. При сочетании с производными нитрофурана происходит антагонизм. Циклоспорин усиливает нефротоксическое действие фторхинолонов. Нестероидные противовоспалительные препараты (кроме ацетилсалициловой кислоты) повышают риск развития судорог. При сочетании с производными нитроимидазола, кофеином, теофиллином, этамбутолом и препаратами, ощелачивающими мочу, повышается риск развития нейротоксических эффектов. Фторхинолоны потенцируют действие барбитуратов и общих анестетиков, нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, повышая риск кровоточивости. При совместном применении фторхинолонов с астемизолом и терфенадином увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При приеме фторхинолонов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боль или неприятные ощущения в животе, анорексия, псевдомембранозный колит, ксеростомия), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, заторможенность, двигательные расстройства, редко - острый психоз, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, тремор). Могут развиться нарушение вкуса, зрения, обоняния и слуха, гематологические реакции (лейкопения, нейтропения). Интерстициальный нефрит наблюдается редко (моча становится мутной с примесью крови, появляется гипертермия, нарастает отечность стоп или лодыжек). Могут наблюдаться боль в суставах и мышцах, снижение АД, фотосенсибилизация, при внутривенном введении - тромбофлебит.

Противопоказаны фторхинолоны при гиперчувствительности, эпилепсии, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Любой химиотерапевтический препарат может вызвать аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок), дисбактериоз, кандидоз, угнетение иммунитета и хронизацию инфекций.

ПРОБИОТИКИ, ПРЕБИОТИКИ

Одним из общих осложнений антибактериальной терапии является нарушение равновесия между разными штаммами микроорганизмов, заселяющих ткани полости рта, образующих стабильную экосистему и защищающих макроорганизм от вторжения чужеродных патогенных микроорганизмов. Нарушение этого равновесия приводит к дисбактериозу и предрасполагает к развитию суперинфекции. В связи с этим при назначении антибиотиков широкого спектра действия для нормализации микробиоциноза, профилактики и лечения дисбактериоза в комплексную терапию могут быть введены пробиотики, пребиотики и антимикотики.

Пробиотики [Линекс^♠, бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин^♠, Пробифор^♠), лактобактерии ацидофильные (Лактобактерин^♠), лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол^♠)] содержат микроорганизмы нормальной микрофлоры кишечника. Эти препараты губительно воздействуют на патогенные и условно-патогенные бактерии, способствуют восстановлению нормальной микрофлоры.

Пребиотики [Хилак форте^♠, Лактусан^♠, прелакс^♠, лактулоза + лигнин гидролизный (Лактофильтрум^♠), инулин^♠] не содержат живых бактерий, но содержат не всасывающиеся в кишечнике вещества, создающие благоприятные условия для роста и размножения собственной полезной микрофлоры.

Из пробиотиков для профилактики и лечения дисбактериоза в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии используется Линекс^♠. Он содержит три вида пробиотических микроорганизмов - лактобактерии (Lactobacillus acidophilus), бифидобактерии (Bifidobacterium infantis) и энтерококки (Enterococcus faecium). Назначают Линекс^♠ внутрь по 2 капсулы 3 раза в день после еды, препарат необходимо запивать небольшим количеством жидкости. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей. Линекс^♠ может применяться одновременно с химиотерапевтическими препаратами, обычно хорошо переносится.

Из пребиотиков для профилактики и лечения дисбактериоза назначают Хилак форте^♠, содержащий водные субстраты продуктов обмена веществ, которые в норме вырабатывают в процессе своей жизнедеятельности бактерии Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus. Препарат обычно хорошо переносится, но могут наблюдаться побочные реакции, такие как диарея или запор.

Противопоказаны пробиотики и пребиотики при гиперчувствительности и аллергических реакциях.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ (АНТИМИКОТИЧЕСКИЕ) СРЕДСТВА

При дисбактериозе, вызванном антибиотиками широкого спектра действия или глюкокортикоидами, для профилактики и лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и губ в комплексную терапию вводят противогрибковые средства, подавляющие рост и размножение грибов Candida. Для местного применения

используют в виде растворов, суспензий, мазей, гелей амфотерицин В, клотримазол (Канестен^♠, Кандид^♠), леворин, миконазол (Дактарин^♠), натамицин (Пимафуцин^♠), нистатин, флуконазол (Дифлюкан^♠). Системно назначают итраконазол (Орунгал^♠), деквалиния хлорид (Декамин^♠). Способ применения и длительность курса лечения зависят от течения заболевания и иммунного статуса пациента.

При местном применении антимикотиков возможно появление зуда, жжения, волдырей, покалывания, гиперемии, отечности, аллергических реакций.

При системном применении противогрибковых препаратов могут наблюдаться осложнения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, запор, боли в животе, нарушение аппетита), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, нарушение зрения, парестезии, полинейропатии, тремор, судороги), печени (гепатотоксическое действие, повышение активности трансаминаз, холестaтическaя желтуха), а также развитие аллергических реакций [сыпь, зуд, эксфолиaтивный дерматит, буллезнaя эритема (синдром Стивенсa-Джонсонa)], лихорадка, озноб.

Системное применение противогрибковых препаратов противопоказано при панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции печени и почек, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

При кандидозе слизистых оболочек и кожи в комплексной терапии используют также натрия тетраборат и натрия гидрокарбонат - препараты, создающие щелочную среду, размягчающие эпидермис, оказывающие очищающее и антисептическое действие.

ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Аллергия ^[6] - приобретенная способность организма специфически реагировать повышенными иммунными реакциями на повторный контакт с экзогенными или эндогенными веществами, обладающими антигенными свойствами. Аллергические реакции включают элементы защиты и направлены на локализацию, ограничение, инактивацию и удаление аллергенов, однако при этом они нередко приводят к повреждениям собственных клеток и тканей сенсибилизированного организма.

Для профилактики и купирования аллергических реакций применяют препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток и базофилов, препятствующие выходу гистамина и других медиаторов аллергии (кетотифен, глюкокортикоиды), повышающие способность сыворотки крови связывать гистaмин (Гистaглобин^♠) и блокaторы Н1-гистaминовых рецепторов (противогистaминные препараты).

При проведении дентальной имплантации для профилактики и купирования аллергических реакций широко используются противогистаминные препараты. Они, блокируя Н1-гистаминовые рецепторы клеточных мембран, снимают или уменьшают вызываемый гистамином спазм гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, предупреждают вазоплегию, а следовательно, гипотензию и гиперемию. Противогистаминные препараты предотвращают или облегчают течение аллергических и воспалительных реакций - снимают зуд, уменьшают проницаемость капилляров и препятствуют развитию гистаминового отека.

На сегодняшний день существуют противогистаминные препараты трех поколений. Препараты первого поколения, такие как дифенгидрамин (Димедрол^♠), прометaзин (Пипольфен^♠, Дипрaзин^♠), хлоропирaмин (Супрaстин^♠), обладают высокой липофильностью, проникают через гематоэнцефалический барьер и действуют на центральные гистаминовые, серотониновые и ацетилхолиновые рецепторы. Помимо противоаллергического действия, они обладают седативным и снотворным эффектом, усиливают действие местных и общих анестетиков, оказывaют М-холиноблокирующее, aдреноблокирующее, спазмолитическое, противо-рвотное, противокашлевое действие, снижают саливацию. В очень высоких дозах могут действовать возбуждающе, быть причиной тремора и бессонницы. Кроме этого, препараты I поколения проявляют собственный местноaнестезирующий эффект за счет снижения проницаемости мембран для ионов натрия. Другие предстaвители этой группы - хифенaдин (Фенкaрол^♠), диметинден (Фенистил^♠) и кле-мастин (Тавегил^♠) - имеют низкую липофильность, меньшую способность проникать через гематоэнцефалический барьер и проявляют минимальные седативное, снотворное, адреноблокирующее и холиноблокирующее действия, а мебгидролин (Диазолин^♠) практически не влияет на центральную нервную систему.

При приеме внутрь все препараты первой группы хорошо всасываются, проявляют начало действия через 15-60 мин и продолжают действовать от 6 (дифен-гидрaмин, прометaзин и хлоропирaмин) до 48 ч (мебгидролин), при длительном применении, более 2 нед, их активность снижается. Биотрансформация противо-гистаминных препаратов I поколения происходит в печени, образовавшиеся неактивные метаболиты выводятся с желчью и мочой. Дифенгидрамин и хлоропи-рамин индуцируют ферменты печени и ускоряют не только собственную биотрансформацию, но и метаболизм применяемых с ними лекарств.

При проведении дентальной имплантации выбор противогистаминного препарата зависит от соматического и эмоционального состояния пациента. Противогистаминные препараты I поколения, действующие быстро и коротко, могут быть использованы в предоперационной подготовке пациентов для усиления эффекта средств, применяемых для анестезии и седации, снижения повышенного рвотного рефлекса и уменьшения саливации, а также для проведения местного обезболивания (инфильтрационной и проводниковой анестезии) у пациентов с аллергией ко всем местноанестезирующим препаратам.

Побочное действие представителей этой группы может проявиться нарушением координации, головокружением, вялостью, снижением способности концентрировать внимание; тошнотой, нарушением аппетита, затрудненным мочеиспусканием. Может наблюдаться снижение скорости проведения импульсов и уменьшение возбудимости миокарда; сухость слизистой оболочки, сгущение бронхиального секрета и ухудшение отхождения мокроты. Не следует применять противогиста-минные препараты I поколения при закрытоугольной глаукоме и гиперплазии предстательной железы с задержкой мочеиспускания.

Противогистаминные препараты II поколения [лоратадин (Кларотадин^♠, Кларитин^♠), эбастин (Кестин^♠), астемизол, акривастин (Семпрекс^♠)] имеют более высокое сродство к Н1-гистаминовым рецепторам. При длительном применении активность их не снижается. Эти препараты меньше проникают через гематоэн-цефалический барьер, не проявляют выраженного седативного эффекта, но их способность блокировать калиевые каналы приводит к удлинению интервала Q-T, что может вызвать различные аритмии сердца, вплоть до фибрилляций желудочков. Противогистаминные препараты II поколения хорошо всасываются при приеме внутрь, эффект их развивается быстро и сохраняется до 24 ч и более. После их окисления в печени образуются активные метаболиты, за счет этого противо-гистаминное действие пролонгируется.

На фоне приема препаратов II поколения могут развиться головная боль, головокружения, сухость во рту, изменение вкусового восприятия, а также стоматит, тошнота, боль в животе, аритмии. Не следует их применять при печеночной или почечной недостаточности, гипокалиемии, синдроме удлинения интервала Q-T.

Противогистаминные препараты III поколения [дезлоратадин (Эриус^♠), фексо-фенадин (Телфаст^♠), цетиризин (Зиртек^♠), левоцетиризин (Ксизал^♠)] созданы на основе активных метаболитов противогистаминных препаратов I и II поколений. Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, высоко эффективны и обладают избирательностью действия, не имеют клинически значимых взаимодействий при совместном применении с препаратами, влияющими на активность ферментов печени. Для профилактики и долговременной терапии аллергических заболеваний предпочтение следует отдавать препаратам III поколения. Они хорошо всасываются, эффект наступает через 20-90 мин и продолжается до 24 ч. Редко может наблюдаться головная боль, головокружение, сонливость, изменение вкусового восприятия, сухость во рту, тошнота, сердцебиение, повышение АД.

Не следует применять любые противогистаминные препараты при гиперчувствительности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

АНТИОКСИДАНТЫ И АНТИГИПОКСАНТЫ

Антигипоксанты повышают устойчивость тканей к кислородной недостаточности, это могут быть ферменты и коферменты дыхательной цепи переноса электронов [цитохром С, Убихинон^♠ (Коэнзим Q^♠)], витамины (А, Е, С, группы В) и препараты, улучшающие энергоснабжение, доставку кислорода тканям, уменьшающие выраженность гипоксии [триметазин (Предуктал^♠), мельдоний (Милдронат^♠), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠), левокарнитин (Элькар^♠), магния оротат (Магнерот^♠), таурин (Дибикор^♠)], блокирующие и связывающие свободные радикалы.

При проведении дентальной имплантации с профилактической целью может применяться антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠). Он обладает антигипоксическим и мембранопротективным эффектом. Сукцинат, входящий в состав этого препарата, является компонентом цикла трикарбоновых кислот и играет важную роль в цепи тканевого дыхания. Он увеличивает содержание цАМФ, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, улучшает энергетический обмен в клетках, снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Кроме этого, этилметилги-дроксипиридина сукцинат оказывает адаптогенное, стресс-протективное, анксио-литическое, ноотропное и умеренное противосудорожное действие. Стимулируя неспецифическую гуморальную защиту, этилметилгидроксипиридина сукцинат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, увеличивает количество имму-нокомпетентных клеток и секреторного иммуноглобулина А слюны.

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠) выпускают в различных лекарственных формах (таблетки для приема внутрь, раствор в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения), вводят в состав зубных паст. Назначение этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠) требует определенной осторожности, поскольку, кроме риска аллергических реакций, как побочное действие могут наблюдаться тошнота, горечь и сухость во рту, а при передозировке - сонливость. Не следует его использовать при гиперчувствительности и тяжелых формах хронической печеночной или почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

СТИМУЛЯТОРЫ РЕГЕНЕРАЦИИ

Для ускорения репаративной регенерации необходимо стимулировать синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, фосфолипидов, активизировать редупликацию ДНК и энергетический обмен.

Существуют различные группы общеклеточных стимуляторов регенерации - стероидные анаболические средства [нaндролон (Ретaболил^♠, Феноболин^♠)], нестероидные анаболические средства (метилурацил, пентоксил, натрия нуклеи-нaт, инозин), биогенные стимуляторы (алоэ, пелоидин^ρ), неспецифические стимуляторы регенерации растительного [облепиховое масло, шиповника семян масло (Масло шиповника^♠), бетакаротен (Бета-каротин^♠)] и животного происхождения [Солкосерил^♠, депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин^♠)].

После проведения дентальной имплантации для стимуляции репаративной регенерации используют созданную специально для стоматологии Солкосерил^♠ дентальную адгезивную пасту.

Солкосерил^♠ дентальная адгезивная паста ускоряет заживление раневых поверхностей, язв и эрозий в тканях полости рта. В ее состав входят Солкосерил^♠ - депротеинизированный гемодиализат, вырабатываемый из крови здоровых молочных телят, и Полидоканол 600, обладающий местноанестезирующим действием. Благодаря этому паста стимулирует обмен веществ, оказывает мембра-ностабилизирующее, антигипоксическое, цито- и ангиопротекторное действие, способствует повышению синтеза коллагена, стимулирует пролиферацию, увеличивает синтез аденозинтрифосфата, активирует транспорт и повышает потребление кислорода, а также питательных веществ на клеточном уровне. Усиливая пролиферацию обратимо поврежденных клеток, даже в условиях гипоксии, препарат стимулирует ангиогенез и реваскуляризацию ишемизированных тканей, создает благоприятные условия для синтеза коллагена и роста свежей грануляционной ткани, благодаря чему значительно ускоряет реэпителизацию. Солкосерил^♠ дентальная адгезивная паста наносится на высушенную поверхность пораженных ткaней. Уже через 2-5 мин она купирует боль, выполняет функцию лекaрственной повязки, образуя защитный лечебный слой, который предохраняет послеоперационную область от механических и химических повреждений в течение 3-5 ч. Длительное лечебное воздействие в итоге обеспечивает ускорение процесса заживления ран.

После применения Солкосерил^♠ дентальной адгезивной пасты характерны изменения вкусовых ощущений, в редких случаях могут развиваться местные аллергические реакции. Не следует использовать препарат при гиперчувствительности к его компонентам, с осторожностью нужно применять женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

В зависимости от влияния на иммунную систему выделяют иммуномодуляторы (восстанавливают эффективность иммунной защиты), иммунокорректоры (нормализуют нарушенное звено иммунной системы, направленно действуют на Т- и В-клеточный иммунитет, фагоцитоз, систему комплемента), иммуностимуляторы (активируют иммунные процессы) и иммунодепрессанты (подавляют иммунные процессы).

При проведении дентальной имплантации наиболее широко используют иммуномодуляторы. Эти препараты избирательно действуют на отдельные звенья иммунитета и изменяют функциональную активность всей иммунной системы. При выборе иммуномодулятора учитывают исходный иммунный статус пациента, подтвержденный консультацией врача-иммунолога по результатам клинико-лабораторного обследования.

Важную роль в регуляции клеточного и гуморального иммунитета играют тимус и костный мозг. Современная иммунотерапия ориентирована на коррекцию их функций. Препараты тимуса [тимуса экстракт (Тактивин^♠, Тималин^♠)] и его синтетические аналоги [альфа-глутамил-триптофан (Тимоген^♠)] действуют преимущественно на функциональную активность Т-лимфоцитов, восстанавливают подавленную активность Т-киллеров, стимулируют продукцию цитокинов, замедляют регресс иммунокомпетентных клеток, способствуют повышению напряженности клеточного иммунитета и противоинфекционной резистентности. Препарат костномозгового происхождения (Миелопид^♠) действует преимущественно на Т-клетки, макрофаги, увеличивает абсолютное количество В- и Т-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-хелперов, стимулирует продукцию антител, повышает количество зрелых плазматических клеток, фагоцитов крови и периферических лимфоидных органов, восстанавливает показатели гуморального звена иммунитета.

Регуляцию развившегося иммунного ответа осуществляют цитокины, активируя клеточный и гуморальный иммунитет. На их основе создана большая группа иммуномодуляторов (интерлейкины, рекомбинантные интерфероны), обладающих иммуностимулирующей, противовирусной, противоопухолевой и антипро-лиферативной активностью. Цитокины и их синтетические аналоги регулируют специфический иммунный ответ и течение воспалительного процесса.

Интерфероны [интерферон бета-1a (Авонекс^♠), интерферон альфа-2b (Ви-ферон^♠)] оказывают иммунорегуляторное действие на все типы иммунной системы. Они активируют макрофаги, антигенные пептиды, естественные клетки-киллеры, Т- и В-лимфоциты, ускоряют синтез антител и лимфокинов.

Стимуляторы фагоцитоза [диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил^♠), пентоксил, дезоксирибонуклеат натрия (Деринат^♠)] ускоряют синтез нуклеиновых кислот, белков, способствуют делению клеток, стимулируют репаративную регенерацию, повышают активность нейтрофилов и моноцитов/макрофагов, стимулируют лейкопоэз, повышают функциональную активность Т-хелперов и Т-киллеров, а также пролиферацию В-клеток и синтез антител, обладают анаболическими и антиоксидантными свойствами. Отдельно эти препараты используют для профилактики инфекционных заболеваний, при уже развившемся инфекционном заболевании стимуляторы фагоцитоза назначают в дополнение к противоинфек-ционной терапии. Противопоказаны эти препараты при гиперчувствительности, гемобластозе, лейкозе, лимфогранулематозе и злокачественных новообразованиях костного мозга.

Производное имидазола левамизол (Декарис^♠) нормализует Т-клеточное звено иммунитета, увеличивает количество и активность Т-супрессоров, повышает синтез интерферона и фагоцитарную активность как нейтрофилов, так и макрофагов, при этом не изменяет продукцию антител. Левамизол может выполнять функцию иммуномодулятора, усиливая ослабленную и ослабляя излишнюю реакцию клеточного иммунитета, поэтому дозы препарата должны подбираться индивидуально. Длительную терапию левамизолом проводят под контролем гемограммы, так как он угнетает кроветворение, вызывая нейтропению и агранулоцитоз.

Иммуностимулятор дезоксирибонуклеат натрия (Деринат^♠) активирует клеточный и гуморальный иммунитет, обладает радиопротективным эффектом. Препарат стимулирует лимфопоэз, повышает количество В-лимфоцитов, активность Т-хелперов, увеличивает количество циркулирующих иммунных комплексов и активность фагоцитарных клеток, усиливает репаративные и регенераторные процессы. Применение дезоксирибонуклеата натрия позволяет сократить продолжительность реабилитационного периода после дентальной имплантации.

Из синтетических иммуномодуляторов в дентальной имплантологии используют азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠) и аминодигидрофталазиндион (Γалавит^♠).

Азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠) усиливает активность как клеточного, так и гуморального иммунитета - активирует фагоцитоз и все факторы естественной резистентности (моноцитарно-макрофагальную систему, нейтрофилы и нормальные клетки-киллеры), увеличивает продукцию цитокинов, стимулирует aнтителообразование. Азоксимера бромид оказывает иммунокорригирующее, детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие. Показано его назначение для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде как дополнение к химиотерапевтическим и антигистаминным препаратам, эффективно сочетание его с глюкокортикоидами и цитостатиками.

При развившемся инфекционно-воспaлительном осложнении показана терапия аминодигидрофталазиндионом (Галавитом^♠). Препарат кратковременно угнетает функциональную активность макрофагов, в результате снижается выделение провоспалительных цитокинов, уменьшаются сосудистые и клеточные нарушения, гипоксия и альтерация тканей. Препарат регулирует функцию Т-лимфоцитов, синтез антител, репаративные процессы, стимулирует синтез интерферонов.

Азоксимера бромид и аминодигидрофталазиндион хорошо сочетаются с антибактериальными и противовоспалительными препаратами, показаны для ускорения регенеративных процессов у пациентов с вторичными иммунодефицитными состояниями.

При проведении дентальной имплантации можно применять бактериальный [лизaты микроорганизмов [Candida albicans + Corynebacterium pseudodiphtheri-ticum + Enterococcus faecalis + Enterococcus faecium + Fusobacterium nucleatum subsp] (Имудон^♠)], полусинтетический [глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠)] и растительные [эхинaцеи пурпурной травы сок (Иммунал^♠, Иммунорм^♠)] иммуномодуляторы.

Имудон^♠ действует местно, он содержит смесь лизатов бактерий, часто вызывающих гнойно-воспалительные процессы в полости рта, и гриба Candida. Препарат увеличивает количество и повышает активность иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител к антигенам микроорганизмов, входящих в его состав, увеличивает количество фагоцитов и степень завершенности фагоцитозa, повышает и активирует секреторный IgA, а также лизоцим слюны, стимулирует местный иммунитет, замедляет метаболизм лейкоцитов, индуцирует синтез эндогенного интерферона, уменьшает образование свободных радикалов, предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, уменьшает симптомы воспаления и ускоряет репарацию.

Использование Имудона^♠ повышает местный иммунитет полости рта, при этом не изменяется система общего клеточного и гуморального иммунитета, что позволяет врачам-стоматологам широко использовать эту группу препаратов в комплексной терапии заболеваний полости рта.

При применении Имудона^♠ могут наблюдаться жжение в месте нанесения, тошнота, диспепсия, гастралгия и аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек).

Полусинтетический иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠) представляет минимальный структурный компонент клеточной стенки всех бактерий. Благодаря этому препарат стимулирует функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, повышает активность Т- и В-лимфоцитов, активирует синтез специфических антител и увеличивает синтез цитокинов. Глюкозаминилмурамилдипептид обладает антиинфекционным, противовоспалительным, репарационным, детоксицирующим и гепа-топротекторным свойствами. Его используют для профилактики и лечения послеоперационных осложнений у пациентов с рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Повышая активность антибактериальных препаратов, глюкозаминилмурамилдипептид дает возможность снизить их дозу и сокращает продолжительность лечения. Совместное применение с глюкокор-тикоидами снижает его эффективность. Возможна побочная гипертермическая реакция на глюкозаминилмурамилдипептид. Противопоказан препарат при гиперчувствительности, аутоиммунном тиреоидите, любых нарушениях обмена глюкозы, непереносимости сахарозы, фруктозы и синтетических заменителей сахара.

Иммуномодуляторы растительного происхождения - эхинацеи пурпурной трaвы сок и экстракт эхинaцеи пурпурной травы сок (Иммунaл^♠, Иммунорм^♠) - активируют систему комплемента, усиливают хемотаксис лейкоцитов, лизис бактерий и вирусов, активируют фагоцитоз, стимулируют неспецифический иммунитет. Назначают препараты эхинацеи как для профилактики, так и для лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, но не рекомендуют препараты эхинации сочетать с цефалоспоринами. Противопоказаны они при гиперчувствительности к компонентам препарата, лейкозе, коллагенозах, рассеянном склерозе, туберкулезе, ВИЧ-инфицированным пациентам.

Общим для всех иммуномодуляторов является строгое противопоказание для применения женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действием. В медицинской практике в настоящее время применяют различные формы лекарственных средств системного и местного действия, созданных на основе нестероидных противовоспалительных препаратов: ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), бензидамин (Тантум верде^♠), декскетопрофен (Дексалгин^♠), диклофенак (Вольтарен^♠, Наклофен^♠, Ортофен^♠), ибупрофен (Бруфен^♠), индометацин (Метиндол^♠), кетопрофен (Артрозилен^♠, Кетонал^♠, Артрум^♠, Быструмгель^♠, ОКИ ), кеторолак (Адолор , Долак , Кеталгин , Кетанов , Кеторол ), лорнокси-кам (Ксефокам ), мелоксикам (Мовалис ), напроксен (Алив , Налгезин ), нимесу-лид (Аулин^♠, Найз^♠, Нимесил^♠), пироксикам (Пироксифер^♠, Финальгель^♠), фенилбу-тазон (Бутадион^♠), целекоксиб (Целебрекс^♠), эторикоксиб (Аркоксиа^♠) и многие другие.

В дентальной имплантологии нестероидные противовоспалительные препараты назначают не только после вмешательства в качестве болеутоляющих и противовоспалительных средств, но и до начала лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты имеют различия по химической структуре, особенностям фармакокинетики, фармакодинамики, влияющим на их эффективность и безопасность, что необходимо учитывать при выборе препаратов, особенно для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую патологию.

В основе механизма действия нестероидных противовоспалительных препаратов лежит блокада циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, играющего фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кислоты. В результате угнетается синтез медиаторов воспаления - простaглaндинов, простaциклинa и тромбоксaнa; снижается содержание эндоперекисей и свободных супероксидных радикалов; стабилизируются лизосомальные мембраны и не высвобождаются лизосомальные ферменты; тормозится перекисное окисление липидов, снижается чувствительность рецепторов к эндогенным алгогенам. Благодаря этому уменьшается экссудация и отек тканей в очаге повреждения, ослабляется механическое давление на ноцицепторы и устраняется гипералгезия.

Нестероидные противовоспалительные препараты различаются по выраженности отдельных эффектов, скорости их наступления и длительности (табл. 6-9), а также способности вызывать побочные эффекты. Задача врача заключается в индивидуальном подборе для каждого пациента препарата с учетом патогенеза диагностированного соматического заболевания, при этом необходимо тщательно взвешивать ожидаемую пользу и риск возникновения потенциальных осложнений. При выборе необходимо учитывать, что болеутоляющий эффект наблюдается уже через 0,5-2 ч после приема лекарства, противовоспалительное действие развивается через 3-4 дня при регулярном применении, а частота осложнений зависит от дозы и длительности курса лечения. В послеоперационном периоде целесообразно проводить лечение быстродействующими нестероидными противовоспалительными препаратами, начиная с высокой дозы и снижая ее при достижении эффекта. При упорной хронической боли и воспалительных процессах чаще используют препараты длительного действия, применяемые 1-3 раза в день.

В стоматологии для снятия боли широко используют препараты кеторолака (Кеталгин^♠, Кетанов^♠, Кеторол^♠). Механизм его действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому он проявляет аналгетическую активность, умеренное противовоспалительное действие и выраженный антиагре-гантный эффект. Для высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области необходимо учитывать последнее и отказаться от его применения в пред- и интра-операционном периоде из-за высокого риска повышенной кровоточивости. При назначении кеторолака следует учитывать, что обезболивающее действие хотя и развивается быстро, но продолжается не длительно, всего 4-6 ч, поэтому применять кеторолак необходимо 4 раза в сутки, а курс лечения не должен превышать 5 дней.

Наиболее часто осложнения от применения нестероидных противовоспалительных препаратов наблюдаются со стороны ЖКТ (стоматит, сиалоаденит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения), а также проявление и декомпенсация кардиоваскулярных заболеваний. Кроме этого, может развиться холестаз или токсический гепатит, беспокоить головная боль, головокружение, бессонница, шум в ушах, преходящее снижение остроты слуха, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва. К редким осложнениям относят нарушение кроветворения, интерстициальный нефрит, отеки, повышение АД, изменения кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия или дерматит). Не исключены аллергические реакции (бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, ангионевротический отек, анафилактический шок). Именно поэтому нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при гиперчувствительности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме, тяжелых формах хронических заболеваний печени и почек, в случаях нарушения кроветворения и свертывающих свойств крови.

Большое количество однотипных осложнений определило необходимость поиска новых нестероидных противовоспалительных препаратов, которые не только бы имели оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, но и обладали высокой степенью безопасности.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия. Блокируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ), НПВП снижают синтез простaглaндинов в очаге воспаления или повреждения ткани, оказывают обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Боль и воспаление являются наиболее распространенными симптомами, причиняющими страдания и снижающими работоспособность пациентов, в связи с чем НПВП используются во многих областях медицины. Широкое, порой бесконтрольное применение НПВП (диклофенaк, ибупрофен, индометaцин, кетопрофен, кеторолaк, лорноксикaм и др.) выявило наличие у них однотипных побочных эффектов, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, реже - почек, бронхов, системы свертываемости крови. Проведенные исследования показали, что эти осложнения обусловлены блокадой ЦОГ-1, в связи с чем были синтезированы НПВП, преимущественно угнетающие ЦОГ-2 [мелоксикам (мовалис), нимесулид (актасулид, аулин, найз, нимесил, нимулид)] и избирательно угнетающие ЦОГ-2 [целекоксиб (целебрекс) и эторикоксиб (aркоксия)]. Частота осложнений зависит от дозы и длительности применения НПВП, поэтому при воспалительных процессах, нередко требующих применения НПВП, целесообразно применять препараты, преимущественно или селективно угнетающие ЦОГ-2.

Для стоматологической практики особенно большое значение имеют НПВП, действующие на ЦОГ-2 и вызывающие меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а взаимосвязь и взаимозависимость заболеваний челюстно-лицевой области (стоматитов, гингивитов, глосситов и т.д.) и органов пищеварения отмечались многими авторами.

Эторикоксиб

Эторикоксиб (Аркоксиa) - эффективный НПВП, избирательно действующий на ЦОГ-2, обладает выраженным болеутоляющим и противовоспалительным действием, при этом не ингибирует синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, не влияет на функцию тромбоцитов, не увеличивает риск развития послеоперационных кровотечений.

Эторикоксиб обладает быстрым началом действия и обеспечивает стабильный болеутоляющий эффект в течение суток. Прием пищи не оказывает существенного влияния на скорость абсорбции и выраженность эффекта эторикоксиба. По данным исследований, эторикоксиб проникал через гематоэнцефалический барьер и препятствовал переходу острой боли в хроническую.

Проведенные исследования показали, что наряду с высокой эффективностью эторикоксиб на 50% снижал риск поражений ЖКТ по сравнению с неселективными НПВП. У пациентов, принимающих низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, возможен одновременный прием эторикок-сиба без риска влияния на антитромбоцитарную активность ацетилсалициловой кислоты, в отличие от других НПВП.

Применение эторикоксиба в стоматологии: для кратковременной терапии умеренной острой боли после стоматологических операций, для превентивной анальгезии в предоперационном периоде.

Применяют эторикоксиб по 90 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Для кратковременного применения в стоматологии Аркоксиа 90 мг выпускается в упаковке из 2 таблеток.

Нимесулид

Нимесулид (нимесил, актасулид, аулин, найз, нимулид) был одним из первых НПВП, оказывающих действие преимущественно на ЦОГ-2. Оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, подавляет высвобождение гистамина, оказывает антигистаминное действие, угнетает синтез интерлейкина-6, металлопротеазы, коллагеназы и урокиназы, предохраняет от разрушения хрящевую ткань, подавляет агрегацию тромбоцитов.

После приема внутрь нимесулид хорошо всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 2-3 ч. Хорошо связывается с белками. Хорошо проникает в очаг воспаления, в синовиальную жидкость, через гистогематические барьеры. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Выводится из организма с мочой и желчью. Подвергается энтерогепатической рециркуляции. При повторном применении препарата кумуляции не наблюдается.

Применение нимесулида в стоматологии: при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области, для превентивной анальгезии, при боли и отеке после операций, при болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом челюстно-лицевом синдроме, невралгии.

Применяют нимесулид после еды по 1 пакетику (100 мг Нимесила) 2 раза в день. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит. Следует принимать наименьшую эффективную дозу Нимесила. Продолжительность терапии не должна превышать 15 дней. Пожилым пациентам коррекция дозы не требуется.

Проведенные исследования показали, что риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у нимесулида ниже, чем у НПВП, действующих на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Противопоказания к применению нимесулида: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острое кровотечение из ЖКТ, умеренная и выраженная печеночная недостаточность, почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин), подтвержденная гиперкалиемия, гемофилия и другие нарушения свертываемости крови; беременность, лактация, детский возраст (до 12 лет), наркозависимость, алкоголизм, повышенная чувствительность к нимесулиду и другим НПВП (в том числе к ацетилсалициловой кислоте).

С осторожностью назначается при сердечной недостаточности, артериальной гипертензии тяжелой формы, сахарном диабете 2-го типа, ишемической болезни сердца, наследственной непереносимости фруктозы, мальабсорбции глюкозы-галактозы; недостаточности сахарозы-изомальтозы, гиперлипидемии, в пожилом возрасте, при курении.

Побочные эффекты: наиболее часто встречаются диарея, тошнота, рвота; увеличение активности АЛТ, АСТ.

Дексалгин

По влиянию на циклооксигеназу (фермент, участвующий в синтезе медиаторов воспаления) Дексалгин можно классифицировать как сбалансированный ингибитор изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Механизм обезболивающего действия препарата заключается в торможении периферического синтеза медиаторов боли за счет ингибирования ЦОГ, блокаде распространения боли по проводящим путям ЦНС и периферическим нервам в связи с деполяризацией мембран нервных клеток и торможении синтеза медиаторов боли в ЦНС. Обезболивающий эффект наступает через 30 мин после приема препарата внутрь, продолжительность терапевтического действия составляет 4-6 ч. Препарат Дексалгин в форме раствора предназначен для инъекционного введения.

Применение Дексалгина в стоматологии: купирование болевого синдрома различного генеза (в том числе послеоперационных болей, зубной боли).

Уколы Дексалгина взрослым пациентам назначают 1-3 раза в сутки по 1 ампуле в зависимости от выраженности болевого синдрома, диагноза и индивидуальных особенностей организма. Между каждым уколом препарата следует выдерживать интервал в 6 ч! Для пациентов старше 60 лет суточная доза препарата не должна превышать 50 мг, т.е. можно вводить не более 1 ампулы Дексалгина внутривенно или внутримышечно. Инъекционное введение препарата согласно инструкции не должно превышать 3 сут, после чего при необходимости пациента переводят на пероральное лечение НПВП. При внутримышечном введении содержимое 1 ампулы (2 мл лекарства) вводят в верхний наружный квадрант ягодицы глубоко в мышцу. При внутривенном уколе содержимое ампулы вводят в вену очень медленно (не менее 15-20 с), предварительно потянув поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла находится точно в вене. Препарат также можно использовать для внутривенного капельного введения. В этом случае содержимое одной ампулы (2 мл) Дексалгина разводят в 100-300 мл глюкозы или физиологического раствора и вводят внутривенно капельно пациенту на протяжении 10-30 мин.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к декскетопрофену, желудочно-кишечные заболевания; тяжелые нарушения функции печени, почек; бронхиальная астма (в том числе в анамнезе); тяжелая сердечная недостаточность; лечение болевого синдрома при аортокоронарном шунтировании; геморрагический диатез или другие нарушения коагуляции; детский возраст.

С осторожностью назначается при аллергических состояниях в анамнезе; нарушениях системы кроветворения; системной красной волчанке или смешанных заболеваниях соединительной ткани; предрасположенности к гиповолемии; ишеми-ческой болезни сердца; пожилом возрасте (старше 65 лет).

Побочные эффекты: наиболее часто встречаются тошнота, рвота, боль в месте инъекции.

Эти препараты сохраняют противовоспалительное и болеутоляющее действие, но лучше переносятся пациентами при курсовом лечении болевых синдромов, воспалительных процессов, реже вызывают осложнения со стороны ЖКТ. Нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие преимущественно ЦОГ-2, можно применять в пред- и интраоперационном периоде, поскольку они не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов и не увеличивают кровоточивость. При наличии у пациента в анамнезе заболеваний ЖКТ следует дополнительно с селективными нестероидными противовоспалительными препаратами назначать противоязвенные средства, такие как омепразол, эзомепразол или ранитидин. Курсовая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, преимущественно блокирующими ЦОГ-2, не показана пациентам с ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и выраженными цереброваскулярными нарушениями. Для длительного курсового лечения рекомендуется использовать препараты со средним или длительным периодом полувыведения. Инъекционное введение не имеет значительных преимуществ перед применением нестероидных противовоспалительных препаратов внутрь, поэтому парентеральный путь введения оправдан только для купирования острой боли в ближайший послеоперационный период.

Для уменьшения риска осложнений при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать их взаимодействие с другими фармакологическими средствами, составляющими базовую терапию у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, совместный прием с глюкокор-тикоидами, гепарином натрия, бисфосфонатами и непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фениндион, аценокумарол) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Следует помнить о том, что нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают антигипертензивный эффект ß-адреноблокаторов [пропранолол (Анаприлин^♠ ), пиндалол, атенолол] и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [каптоприл, эналаприл (Ренитек^♠, Энап^♠), рамиприл (Пирамил^♠), фозиноприл (Фозинап^♠, Моноприл^♠)]. Ухудшение функциональных возможностей почек может наблюдаться при сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен) и иммунодепрессантами (циклоспорин). При сочетании с хинолонами и фторхинолонами повышается риск развития судорог. При совместном применении с парацетамолом повышается риск развития нефропатии. Алкоголь, применяемый даже в небольших количествах, значительно усиливает гепатотоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов.

КОМПЛЕКСНЫЕ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Траумель С^♠ назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов. В его состав входят компоненты, активирующие иммунитет и противовоспалительную защиту организма, влияющие на процессы микроциркуляции, устраняющие венозный застой, препятствующие образованию тромбов, улучшающие клеточное дыхание и окислительно-восстановительные процессы, стимулирующие обмен веществ и регенерацию. Препарат активно влияет на все звенья патогенеза воспалительных процессов и уменьшает боль.

Траумель С^♠ выпускают в различных лекарственных формах (мазь, гель, таблетки для рассасывания, раствор для приема внутрь и для инъекций), он может быть использован как для монотерапии, так и в сочетании с другими гомеопатическими (Остеохель С^♠, Калькохель^♠) или аллопатическими средствами. Траумель С^♠ в таблетках для рассасывания назначают накануне операции, прием продолжают сразу после операции. Для снятия развившегося воспалительного процесса после операции Траумель С^♠ вводят инъекционно по 2,2 мл по типу инфильтрационной анестезии в область размещения внутрикостных зубных имплантатов. Препарат противопоказан при гиперчувствительности к Arnica (мазь), к растениям семейства сложноцветных (раствор для инъекций). Инъекции не следует использовать при туберкулезе, лейкозах, рассеянном склерозе, синдроме приобретенного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваниях. С осторожностью следует назначать женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Для ускорения регенерации и замедления процесса резорбции костной ткани в комплексную послеоперационную терапию можно вводить препараты Остеохель С^♠ и Калькохель^♠, выпускаемые в виде таблеток для рассасывания.

В состав Остеохеля С^♠ входят компоненты минерального и растительного происхождения, улучшающие метаболизм, уменьшающие воспаление и обменно-деструктивные нарушения костной ткани и надкостницы. Противопоказан Остеохель С^♠ при гиперчувствительности к компонентам препарата, недостаточности лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, пациентам до 18 лет (из-за недостаточности клинических данных). При заболеваниях щитовидной железы применение препарата возможно только после консультации с эндокринологом из-за того, что в состав Остеохеля С^♠ в качестве активного компонента включен йод.

При нарушении кальциевого обмена в комплексной терапии назначают Калькохель^♠, содержащий компоненты минерального и растительного происхождения, которые улучшают метаболизм кальция, обладают противовоспалительным, болеутоляющим, успокаивающим и спазмолитическим действием. Противопоказан к применению Калькохель^♠ при гиперчувствительности к компонентам препарата, недостаточности лактазы и непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Курсовое последовательное применение препаратов Остеохель С^♠ и Калькохель^♠ нормализует обменные процессы в костной ткани за счет коррекции уровня каль-цийрегулирующих гормонов и уменьшения воспаления (Остеохель С^♠), а также создает возможность оптимизировать использование кальция при синтезе костной ткани (Калькохель^♠).

Назначают таблетированные гомеопатические препараты по 1 таблетке 3 раза в день, вне приема пищи. Обычно они хорошо переносятся, побочные эффекты, как то гиперсаливация, требующие отмены препарата, наблюдаются редко. В случае проявившейся аллергической реакции необходимо немедленно эти препараты отменить.

Лосев Ф.Ф.

В настоящее время дентальная имплантация - достаточно широко применяемый метод восстановления зубов при полной или частичной их потере.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) для дентальной имплантации - полное или частичное отсутствие зубов (полная или частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления, генерализованного или локализованного пародонтита), т.е. все варианты дефектов зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием дентальных имплантатов.

На всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации, во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется пользоваться временными зубными протезами.

Рекомендуется проводить диагностическое моделирование будущих искусственных зубов (рис. 7-1). Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций.

Протокол двухэтапной дентальной имплантации.

Операция дентальной имплантации

При операции дентальной имплантации всегда необходимо применение операционных (хирургических) шаблонов (рис. 7-2). При изготовлении операционных шаблонов, если планируются несъемные конструкции зубных протезов, центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки.

Длина и диаметр дентальных имплантатов, их расположение

Оптимальным вариантом конструкции следует считать осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты.

Оптимальная длина имплантата - 11-14 мм. Реже могут использоваться имплантаты длиной от 5 до 10 мм и длиннее 14 мм.

Рекомендуется использовать имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр - 3,3±0,2 мм; в области верхних центральных резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях оптимальный диаметр - 4,0±0,2 мм, в исключительном случае можно использовать имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм; в области моляров на обеих челюстях оптимальный диаметр - не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм. При планировании размера имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности имплантата его должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.

При выборе размера имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса - 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала - не менее 1 мм; от ментального отверстия - не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм.

Ось имплантата должна быть параллельна соседним имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7°.

Наружный край имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, выступая из него или погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам имплантат) допустимое погружение имплантата составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы.

Необходимо обеспечить достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Оптимальное усилие введения имплантата в кость - 35-40 Н/см, максимальное - 45-50 Н/см, минимальное - 25-30 Н/см.

Срок достижения остеоинтеграции

В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти. По окончании этих сроков проводится операция раскрытия дентальных имплантатов и установка формирователей десны. Через 1 мес после раскрытия пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы.

Нет сомнения, что дентальная имплантация является высокоэффективным методом восстановления жевательной функции и эстетики зубных рядов.

Сегодня у врача-стоматолога очень большой выбор дентальных имплантатов. Множество фирм выпускают тысячи дентальных имплантатов разных форм (разного дизайна), различной длины и ширины, цилиндрические, конусные и другие, с агрессивной (глубокой резьбой по типу шурупа) и неагрессивной (неглубокой) резьбой (рис. 7-3).

Безусловно, применены могут быть дентальные имплантаты любой формы (дизайна), даже «пластиночные» дентальные имплантаты, но строго по показаниям, и врачам-стоматологам необходимо их выполнять. Рекомендации СтАР РФ - использовать двухэтапные, осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты. Но все же, анализируя срезы альвеолярной кости на компьютерной томограмме, анатомически мы чаще всего видим, что объем альвеолярной кости гораздо шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти (рис. 7-4).

В таких клинических ситуациях показаны самонарезные цилиндрические дентальные имплантаты с так называемой неагрессивной резьбой, так как они создают максимальную площадь крепления и не вызывают излишней компрессии на кость, хотя работа с ними более прецизионная и требует от имплантолога повышенных профессиональных навыков (рис. 7-5).

Ряд авторов считают, что врачу-стоматологу нельзя планировать и тем более устанавливать дентальный имплантат с дизайном «наоборот природе» в том месте, где кость анатомически тонкая, конусный имплантат имеет больший диаметр, а там, где альвеолярная кость, как правило, имеет большой объем (шире к низу нижней челюсти и к верху верхней челюсти) дентальный имплантат конусной формы имеет меньший диаметр (рис. 7-6).

Хотелось бы также рекомендовать врачам-стоматологам использовать универсальные системы дентальных имплантатов: необходимо, чтобы в одной системе были дентальные имплантаты различных форм (дизайна) - цилиндрические, корневидные и другие, различных диаметров (как минимум пять) и различных длин (как минимум пять); абатменты этой системы должны подходить к любому из этих видов дентальных имплантатов (рис. 7-7).

Настоятельная практическая рекомендация врачам - стоматологам-хирургам и ортопедам - не планировать установку одному пациенту несколько разных систем дентальных имплантатов. Чаще всего это происходит из-за отсутствия на момент оперативного вмешательства необходимых по диаметру и длине дентальных имплантатов одной системы, и поэтому приходится устанавливать те дентальные имплантаты, которые имеются в настоящий момент (иногда 4-5 разных систем).

В результате пациенту и врачу - стоматологу-ортопеду в будущем, через 3-5 лет, при продолжении работ или каких-либо проблем с протезами, как правило, придется преодолевать проблемы при поиске абатментов, винтов, аналогов имплантатов и др., так как чаще всего врач-стоматолог уже не использует какую-либо из этих систем, и, естественно, у него уже нет этих деталей. Чаще всего в таких ситуациях врач начинает что-либо придумывать, выполняя работы с нарушением технологий (протокола).

Если пациент по каким-либо причинам обращается к другому врачу или в другую стоматологическую клинику, которая работает на другой системе дентальных имплантатов, то в этом случае у него, как правило, возникнут большие проблемы с протезированием.

Настоятельно рекомендуем использовать не более двух-трех систем дентальных имплантатов, а выбор их формы (дизайна) должен определяться по медицинским показаниям (протоколу) и полностью зависеть от объема альвеолярной кости. Планируя диаметр и длину устанавливаемых дентальных имплантатов, необходимо также учитывать медицинские показания (протокол), в первую очередь межальвеолярное расстояние, поскольку длина имплантата не должна быть меньше длины будущей коронковой части, а диаметр имплантатов - не менее 3,3-4,0 мм; верхние резцы - от 4,0 мм и более; премоляры и моляры обеих челюстей - оптимальный диаметр не менее 4,0 мм.

Но все же, как показывает практика, многие врачи подходят к выбору дизайна дентальных имплантатов по принципу «какие есть дентальные имплантаты, с теми и работаем» (включая короткие дентальные имплантаты менее 8 мм, а также малые диаметром 3,5 мм и менее, которые должны использоваться в практике врача-стоматолога только как вспомогательные в блоке c рядом установленными дентальными имплантатами диаметром от 4,0 мм и длиной от 11,0 мм).

Достаточно часто встречаются клинические случаи, когда врач - стоматолог-хирург установил дентальные имплантаты при полном отсутствии зубов на верхней челюсти и наличии всех зубов на нижней челюсти через один отсутствующий зуб, т.е. изготовил несъемный мостовидный протез 14 зубов на 6-8 дентальных имплантатах. Достаточно часто изготавливают на таком количестве имплантатов укороченные зубные ряды, при этом давая гарантии на имплантат как минимум 10 лет. Действительно, с имплантатом за 10 лет, как правило, ничего не случается, а вот кость от таких нагрузок часто резорбируется.

Очень важно понимать, что врач должен работать не как «могу» или как «можно», а строго по медицинским показаниям (протоколу) конкретного пациента в зависимости от общего его состояния и состояния его полости рта.

Не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы. Не допускается также использовать консольные элементы зубного протеза при несъемном протезировании с опорой на дентальные имплантаты.

Для прогнозируемой гарантированной дентальной имплантации в первую очередь необходимо выполнять два основных правила.

Правило № 1: оптимально устанавливать вместо одного потерянного зуба один дентальный имплантат, исключение может быть только в области вторых резцов верхней и нижней челюстей при остаточных дефектах зубных рядов после их смещения: необходимо также устанавливать дентальные имплантаты большого диаметра в области верхних резцов, премоляров и моляров на обеих челюстях - минимальный диаметр 4,0 мм и минимальная длина 11 мм (если нет такого объема альвеолярной кости, то необходимо ее нарастить) (рис. 7-8).

Правило № 2: оптимальная форма (дизайн) дентального имплантата - цилиндрическая с неагрессивной резьбой, длина его в области удаленных зубов (верхних резцов, премоляров, моляров) - не менее 11 мм, диаметр - не менее 4,0 мм (рис. 7-9).

Установка имплантатов. Практические рекомендации

Важнейшим этапом интеграции дентального имплантата, кроме механической фиксации, является анатомия и биология альвеолярной кости вокруг дентального имплантата и ее поведение от установки до протезирования, а также через 3-6 мес после протезирования.

Дентальные имплантаты в первые месяцы, даже после нагрузки (установки на них коронок или мостовидных протезов), своей площадью внутри альвеолярного отростка опираются на губчатую кость (рис. 7-10), а биология костной ткани такова, что только через 3-9 мес вокруг дентальных имплантатов образуется плотная кость по типу кортикальной, которая может нести уже очень большие нагрузки.

Безусловно, если бы на первых этапах интеграции вокруг дентальных имплантатов образовывалась бы кортикальная кость, которая может нести большие нагрузки, тогда бы форма (дизайн) дентальных имплантатов не имела значения. Но так как даже через 3-6 мес (период интеграции) дентальный имплант опирается на губчатую кость, то площадь соприкосновения дентального имплантата с ней должна быть максимальной. Необходимо также предусмотреть возможность установки имплантатов на расстоянии 2 мм друг от друга, поскольку при большем расстоянии между ними очень трудно добиться хорошей эстетики, притом что диаметр дентальных имплантатов должен планироваться по клиническим показаниям (протоколу).

Врач - стоматолог-хирург в 80% клинических случаев и более должен планировать цилиндрические дентальные имплантаты с неагрессивной резьбой, их длина в области удаленных, ранее жевательных зубов должна быть не менее 11 мм, диаметр - не менее 4,0 мм (рис. 7-12).

Агрессивная резьба требует увеличения расстояний между имплантатами от 3 мм и более, что в области премоляров и резцов чаще не представляется возможным. Если дентальные имплантаты с агрессивной резьбой устанавливать на расстоянии менее 3 мм, то чаще всего губчатая кость между ними травмируется и образуются костные карманы, а если альвеолярный отросток достаточно узкий, тo грубая резьба прорезается через кopтикальный слой альвеолярного отростка (рис. 7-13).

Дополнительной сложностью при агрессивной резьбе является укладка регенеративного материала, особенно при поднятии верхнечелюстного синуса, поэтому часть дентального имплантата с труднодоступной стороны нередко остается без материала и, соответственно, без интеграции.

То же самое наблюдается и при лечении переимплантитов, так как очень сложно полностью удалить патологические ткани из глубокой резьбы и уложить регенеративный материал.

В настоящее время идет массированная реклама по продвижению фирмами-производителями коротких (длина менее 8 мм) корневидных (конусных) дентальных имплантатов, погружных, с так называемой переходной платформой, причем их разновидности растут в арифметической прогрессии, так как их просто «изобретать», т.е. делать новую продукцию, и патентовать (так как цилиндрические дентальные имплантаты в настоящее время новой продукцией сделать практически невозможно, все изобретено), соответственно, значительное количество врачей-стоматологов «увлекаются» простотой установки и протезирования на коротких (8 мм и менее, чем короче - тем проще, быстрее и безболезненней) дентальных имплантатах, а это ведет к многократному увеличению продаж продукции фирм и активно влияет на мышление врачей-стоматологов, и они, не считаясь с анатомией альвеолярной кости, межальвеолярными расстояниями, медицинскими показаниями, устанавливают короткие дентальные имплантаты (длиной менее 8 мм, диаметром менее 4,0 мм).

Соответственно, в арифметической прогрессии растет и количество осложнений, особенно после протезирования.

Врачи-стоматологи осложнения в большинстве клинических случаев замалчивают, если пациент не скандалит.

Еще одна серьезная проблема дентальных имплантатов корневидной формы (имплантатов с большим диаметром в области шейки) - это сложности при их установке. При установке (закручивании) дентального имплан-тата врач-стоматолог-хирург в большинстве клинических случаев или перекручивает дентальный имплантат,

или не докручивает его. Теперь представьте, если врач-стоматолог-хирург, устанавливая цилиндрический дентальный имплантат, перекручивает его, то кость компрессируется только по площади верхушки дентального импланта-та, а если он, устанавливая дентальный имплантат корневидной формы или дентальные имплантаты с большим диаметром в области шейки, перекручивает его, то кость по резьбе прокручивается, что существенно ухудшает первичную фиксацию.

При недокручивании дентального имплантата такого дизайна (формы) будет образовываться большой зазор (щель) между ложем имплантата и более узкой частью имплантата, что приведет к перегрузкам альвеолярной кости, образованию костных карманов (рис. 7-14).

Врач - стоматолог-хирург и ортопед обязаны помнить, что дентальные имплантаты являются основанием, фундаментом будущей ортопедической конструкции, и если все же планируют установку меньшего количества дентальных имплантатов, коротких или малого диаметра, то необходимо информировать пациента о возможных осложнениях.

Резюме: врач - стоматолог-хирург и ортопед, выполняя протокол планирования и установку дентальных имплантатов по вышеизложенным рекомендациям, минимизируют какие-либо осложнения и в итоге получат прогнозированный, гарантированный, долгосрочный результат дентальной имплантации. Пациенты будут не одно десятилетие пользоваться функционально-эстетическими зубными протезами на дентальных имплантатах, а врач-стоматолог будет нести свое высокое профессиональное звание.

Лосев Ф.Ф.

В настоящее время вопросы немедленной и отсроченной нагрузки становятся более актуальными в связи.

В связи с возросшей конкуренцией между врачами-стоматологами за привлечение пациентов в связи с применением новых технологий, в том числе мембран, регенеративных материалов, 3D-планирования, CAD/CAM-технологий, изготовлением (вытачивание) временных и постоянных протезов, индивидуальных абатментов и т.д.

Имеется значительное количество научных и практических работ зарубежных и российских имплантологов по вопросам немедленной и отсроченной нагрузки на дентальные имплантаты, в которых описано множество успешных клинических результатов как в функциональном, так и в эстетическом аспекте и которые убедительно доказали, что при благоприятных клинических условиях может применяться немедленная (непосредственная) установка дентальных имплантатов и ранняя нагрузка на них с изготовлением на них в день оперативного вмешательства временных зубных протезов, а через 3-6 мес - постоянных зубных протезов (рис. 7-18-7-21).

Виды немедленной (непосредственной) нагрузки на дентальные имплантаты:

При немедленной (непосредственной) с удалением дентальной имплантации или немедленной нагрузке перед оперативным вмешательством необходимо изготовить временные зубные протезы с опорой на временный или постоянный абатмент [желательно 3D-моделирование и CAD/CAM-изготовление (вытачивание) временных протезов из пластмассы] или индивидуальный формирователь десны (допустим и стандартный формирователь десны, если он обеспечивает механическую защиту от попадания между ним и слизистой оболочкой, а также необходимый объем десны для эстетического изготовления коронки), но в любом клиническом случае на всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации и во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется изготовить временные зубные протезы.

Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций (протокол СтАР 2016 г.).

Обязательными условиями немедленной (непосредственной) нагрузки на дентальные имплантаты следует считать следующее.

Протокол одномоментной с удалением зуба дентальной имплантации.

Наружный край дентального имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании дентальных имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам дентальный имплантат) допустимое погружение дентального имплaнтaтa составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы (протокол СтАР 2016 г.).

При немедленной, включая трансгингивальную, установке дентальных имплантатов с немедленной (непосредственной) нагрузкой и немедленной (непосредственной) с удалением зуба нагрузкой на дентальный имплантат его оптимальная длина должна быть 13-14 мм, но не менее 11 мм, а оптимальный диаметр - 4,0±0,2 мм.

Рекомендуется использовать также дентальные имплантаты следующего диаме-трa: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр - 3,3±0,2 мм; в области верхних центральных резцов, клыков и премоляров обеих челюстей оптимальный диаметр - 4,0±0,2 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм; в области моляров на обеих челюстях оптимальный диаметр - не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм. При планировании размера дентального имплантата необходимо учесть, что все участки поверхности дентального имплантата должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.

При выборе размера дентального имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от дентального имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса - 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала - не менее 1 мм; от ментального отверстия - не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении дентальных имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм (протокол СтАР 2016 г.).

Сверление пилотным бором необходимо планировать ближе к середине лунки, так как боковая поверхность фрез будет отталкиваться от кортикального слоя лунки, что сместит при формировании ложе, и при установке дентального имплан-тата между передней стенкой лунки и шейкой не будет зазора (щели), передняя кортикальная стенка лунки будет под давлением (напряжена), что чаще всего приводит к ее атрофии (рис. 7-23-7-24).

Начальный этап формирования ложа дентального имплантата - это сверление пилотным бором, которое необходимо производить посередине стенки лунки в зависимости от ее наклона (возможно, нижней трети на верхней челюсти и верхней трети на нижней челюсти), в той части, в которой дентальный имплантат будет находиться в большем количестве кости.

В противном случае плотная кортикальная кость лунки оттолкнет фрезу в сторону центра лунки, что приведет к незапланированному изменению направления ложа дентального имплантата (рис 7.23). Тем самым будет нарушено главное правило: расстояние (щель) между установленным дентальным имплантатом и передней стенкой альвеолы должно быть не менее 1 мм, в которое необходимо уложить, слегка уплотнив, регенеративный материал.

В ряде клинических случаев при III типе плотности костной ткани допускается верхние 2/3 формируемого ложа дентального имплантата проходить фрезой, диаметр которой практически равен диаметру дентального имплантата, а нижнюю его треть оставлять диаметром на размер меньше (предыдущий) для более прочной первичной фиксации дентального имплантата.

Трансгингивальная дентальная имплантация

Оптимальная длина дентальных имплантатов должна быть 13-14 мм, но не менее 11 мм, а оптимальный диаметр - 4,0±0,2 мм.

Рекомендуется использовать дентальные имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр - 3,3±0,2 мм; в области верхних центральных резцов, в области клыков и премоля-ров обеих челюстей оптимальный диаметр - 4,0±0,2 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм; в области моляров обеих челюстей оптимальный диаметр - не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм. При планировании размера дентального имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности дентального имплантата его должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя дентальными имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.

При выборе размера дентального имплaнтaтa необходимо учесть, что минимальное расстояние от дентального имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса - 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала - не менее 1 мм; от ментального отверстия - не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении дентальных имплантатов между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм (протокол СтАР 2016 г.).

Как правило, установку дентальных имплантатов чаще рекомендуется проводить под местной анестезией, допускается под наркозом.

Сaмой распространенной ошибкой врача - стоматолога-хирурга является фиксация временного абатмента, он чаще всего упирается в кость, так как гребень альвеолярного отростка имеет неровную поверхность, и один из краев дентального имплантата может быть заглублен, и при закручивании временный абатмент будет упираться в выступающую кость и выталкивать дентальный имплантат на себя, что может привести к каким-либо осложнениям и даже к дезинтеграции.

Для исключения такого рода осложнений необходимо использовать костные фрезы, которые равны по диаметру шейке дентального имплaнтaтa. Предвaрительно вывинтив заглушку, в дентальный имплантат нужно ввинтить направляющую структуру, костной фрезой отфрезеровать кость; после этого временный абатмент без упора на кость прикручивается к дентальному имплантату (рис. 7-28).

В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти; по окончании этого срока пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы.

Протокол дентальной имплантации с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута, установкой дентального имплантата, фиксацией и ушиванием временных или постоянных абатментов и изготовлением на них временных зубных протезов идентичен протоколу трансгингивальной дентальной имплантации. Разница лишь в том, что оперативное вмешательство при трансгингивальной дентальной имплантации проводится без разрезов, а в данной методике производится разрез с последующим ушиванием раны и временных абатментов. В остальном необходимо попунктно выполнять протокол трансгингивальной дентальной имплантации.

Врачи - стоматологи-хирурги, ортопеды обязаны выполнять протоколы лечения, что даст им возможность избегать осложнений и быть успешными.

Панин А.М., Цициашвили А.М.

Оборудование и инструменты для имплантации

В современной имплантологии каждая фирма - производитель имплантатов предлагает хирургам свои наборы для установки имплантатов. Несмотря на то, что большинство применяемых имплантатов являются винтовыми, встречается значительная разница в наборах для установки имплантатов в зависимости от фирмы-производителя. Тем не менее минимальный необходимый объем инструментов схож в разных наборах. К минимальному набору фрез и инструментов относятся (рис. 7-29-7-38):

Из хирургических инструментов при установке дентальных имплантатов используют (рис. 7-37):

Операционное поле надо изолировать специальными стерильными простынями с фиксацией бельевыми зажимами.

Протокол операции

Дентальная имплантация подразделяется на два основных вида: одноэтапная и двухэтапная. Одноэтапная подразумевает установку дентального имплантата и одномоментную установку формирователя десны. Обязательным условием для проведения одноэтапной имплантации является хорошая первичная стабильность имплантата в пределах 35-50 Н/см. Преимущество этого метода - сокращение сроков лечения и начало формирования плотной десневой манжетки на ранних этапах лечения, однократная хирургическая травма лишь при установке имплантата и отсутствие необходимости проводить разрез при установке формирователя десны на втором этапе. Основной недостаток - опасность провокации гнойно-воспалительных осложнений на ранних этапах в области имплантата из-за сообщающегося с полостью рта формирователя десны. Неудовлетворительная гигиена полости рта пациента и наличие несанированных вовремя хронических очагов одонтогенной инфекции могут усугубить и ускорить появление гнойно-воспалительного процесса.

Двухэтапная имплантация подразумевает установку имплантата и отсроченную установку формирователя десны на втором этапе дентальной имплантации. Классические сроки ожидания от установки имплантата до второго этапа составляют 3 мес для нижней челюсти и 6 мес для верхней челюсти. Преимуществом этого метода является большая предсказуемость и прогнозируемость послеоперационного периода, заживление раны первичным натяжением.

Протокол операции дентальной имплантации включает в себя определенную последовательность этапов.

Разрез. В зависимости от клинической ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка (рис. 7-39, а), быть на его вестибулярной (рис. 7-39, б) или на язычной/нёбной поверхности (рис. 7-39, в). Разрез может быть линейным (рис. 7-40, а), полуовальным (рис. 7-40, б), трапециевидным (рис. 7-40, в), г-образным (рис. 7-40, г1, г2), разрез может быть обращен основанием к переходной складке (рис. 7-40, д) или полости рта (рис. 7-40, е). Разрез производится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров. Проведение разреза по середине гребня считается предпочтительным, так как основное кровоснабжение осуществляется по периферии от гребня и эта зона является наименее кровоточащей и травмирующей сосуды кровеносного русла.

Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (рис. 7-41a-7-41д). Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, а язычная или нёбная поверхность (в целях меньшей травматизации тканей) обнажается лишь частично. Скелетирование проводят в пределах оптимальной визуализации области, где планируется установить имплантат. Сам процесс скелетирования должен производиться распатором максимально бережно для минимальной травматизации и профилактики создания рваной раны слизисто-надкостничного лоскута. В процессе операции могут быть использованы различные виды гладких ранорасширителей.

Существует методика трансгингивальной установки имплантата без разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Данная методика считается менее травматичной и требует изготовления специального хирургического шаблона. Шаблон при планировании операции имплантации изготавливается на основе данных КЛКТ. Установка имплантатов трансгингивальным способом без специальных шаблонов опасна и может повлечь за собой осложнения. К примеру, если ориентироваться на объем мягких тканей и учитывать несоответствие контура мягких тканей и объема кости в области планируемой имплантации, то, ввиду отсутствия визуального контроля объема и формы альвеолярного отростка/части челюсти, при формировании ложа может произойти перфорация язычной или вестибулярной стенки.

Определение места установки имплантата. Используется шаровидный бор (рис. 7-42,a), диаметр которого не должен превышать диаметр имплантата. Начало и последующие этапы препарирования кости должны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора натрия хлорида на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 800-1000 об./мин. В современной имплантологии для достижения более прогнозируемого результата лечения и установки имплантата в оптимальное функционально-эстетическое положение применяются заранее изготовленные хирургические шаблоны (рис. 7-42,б-7-42,д).

Формирование ложа имплантата. Вначале используется фреза - пилотный бор (рис. 7-43,a), который помещается в созданное шаровидным бором углубление и в вертикальном направлении, параллельно определенным заранее ориентирам, прерывистыми движениями погружается в кость на нужную глубину.

Φopмиpoвaниe костного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием цилиндрических спиралевидных фрез увеличивающегося диаметра (рис. 7-43,б, 7-43,г). Глубина и параллельность проверяется глубиномерами (рис. 7-43,в, 7-43,д). Затем при плотном типе кости возможно использование кортикальных фрез (рис. 7-43,e) для незначительного расширения кортикального слоя с целью избегания заклинивания имплантата при его установке и использование метчика (рис. 7-43,ж), с помощью которого нарезается резьба в ложе. Независимо от способа внедрения метчика - пальцами или реверсивным ключом - шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае порядка 5-6 об/мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным раствором натрия хлорида.

Ушивание раны. Рана ушивается согласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине. Как правило, накладываются узловые швы (рис. 7-45,а), но предназначение их различно, также возможно применение непрерывных швов (рис. 7-45,б). Швы делятся на направляющие и сближающие края раны. Также швы можно разделить на вертикальные (рис. 7-45,в) и горизонтальные, при этом п-образные горизонтальные (рис. 7-45,г) считаются разгружающими (рис. 7-45,д). Для точного соприкосновения краев раны используются адаптирующие швы.

Расстояние между швами - около 0,3 см. Оптимальным является использование шовного материала толщиной 5/0-6/0 (плетеная нить или мононить) с атравматичной иглой. Швы снимаются на 7-14-й день.

Установка формирователя десны (рис. 7-46,а-7-46,г). Спустя 2-3 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти после контрольного рентгенологического обследования проводится установка формирователей десны - процедура, относящаяся к хирургическому этапу имплантации и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Этот процесс занимает не менее 4 нед и необходим для образования рубца вокруг десневой поверхности внекостной части имплан-тата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля или мукотома обнажается и удаляется винт-заглушка имплантата. В случае недостаточного объема мягких тканей вокруг имплантата возможно применение различных методик по увеличению объема мягких тканей. Затем ввинчивается формирователь десны и при необходимости накладываются швы, которые снимаются через 7-14 дней. После этого пациент продолжает лечение у врача - стоматолога-ортопеда.

Выше описан классический протокол работы с наиболее распространенными на сегодняшний день винтовыми имплaн- тaтaми. На практике возможно также использование имплантатов, имеющих особый геометрический дизайн. Данные имплантаты за счет меньшей длины частично позволяют избегать костнопластических операций по увеличению объема костной ткани. Меньшая длина имплантатов компенсируется за счет большей ширины, что позволяет переносить окклюзионную нагрузку с протеза на окружающую кость. Имплантаты имеют бактериально-непроницаемое конусное 1,5° соединение имплантат-абатмент и плато со скошенным плечом, погружаемым ниже кортикальной пластины.

Под местной анестезией проводят разрез, после чего, используя понижающий наконечник 20:1 и пилотный бор диаметром 2,0 мм, на скорости не более 1100 об./мин со стерильным наружным охлаждением выполняют первичную перфорацию альвеолярного гребня, полностью перфорируя кортикальную пластинку. Далее на скорости не более 50 об./мин без охлаждения продолжают формирование ложа лопастными фрезами, которые позволяют собрать аутокостную стружку.

Фрезы используются последовательно, начиная с диаметра 2,5 мм и заканчивая диаметром, соответствующим размеру выбранного имплантата. Собранную костную ткань помещают в силиконовую чашку для дальнейшего использования. После того как ложе для имплантата сформировано окончательно, с помощью инструмента для установки заглушки вводят имплантат в ложе, заполненное кровью. Более точное позиционирование имплантата в лунке в дальнейшем обеспечивает инструмент для установки имплан-тата на прямой или изогнутой ручке. Окончательно установить имплантат можно, постукивая по заглушке или непосредственно по отверстию имплантата, используя специальные насадки для установки имплантата и абатмента. Для избежания деформации необходимо убедиться в том, что насадка хорошо зафиксирована в отверстии имплантата. Далее пространство вокруг установленного имплантата заполняется собранной ранее аутокостной стружкой, извлеченной из фрез во время препарирования. При необходимости можно в комбинации с аутогенной стружкой использовать другой трансплантат и резорбируемую мембрану. Проводят мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута и его герметичное ушивание. Последующие этапы хирургического и ортопедического лечения проводят в общепринятые сроки.

Осложнения во время операции

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение может быть разной силы - от минимального до жизнеугрожаю-щего. Причиной кровотечения может послужить повреждение кровеносных сосудов дна полости рта при работе на нижней челюсти. Это происходит в результате перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновения фрезы в ткани дна полости рта. В качестве меры профилактики подобных осложнений проводят тщательное изучение данных КТ, пальпацию и определение наклона альвеолярного отростка/части челюсти, определение наличия поднутрений, поэтапный контроль с помощью пуговчатого зонда по ходу формирования ложа для имплантата.

Последствия травмы мягких тканей при имплантации не отличаются от таковых при любой другой операции, проводимой в полости рта. Если кровотечение незначительное, проводится гемостаз, рана ушивается, и имплантация может быть продолжена.

Недостаточная оценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия также могут стать причиной кровотечения из мягких тканей. Это способствует повышению АД и может привести не только к кровотечениям, но и к целому ряду общих осложнений. Использование комплекса препаратов, корригирующих психоэмоциональное состояние, позволяет пациенту расслабиться, нормализует АД, повышает порог болевой чувствительности, в послеоперационном периоде пролонгирует обезболивающий эффект.

Кровотечению также может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В таком случае необходимо удалить порозную кость и грануляции в области сформированного ложа. После гемостаза, если возможно, ложе под имплантат формируется в другом месте. Пренебрежение предоперационной подготовкой пациента и неудовлетворительный гемостаз могут привести к развитию гематом и нагноению в раннем послеоперационном периоде.

ОТЛОМ КОРТИКАЛЬНОЙ ПЛАСТИНКИ (рис. 7-47)

Как правило, если произошел отлом вестибулярной или оральной кортикальной пластинки, то установку лучше прекратить. Если отломанный фрагмент фиксирован

к слизисто-надкостничному лоскуту, то велика вероятность, что он самопроизвольно срастется. В противном случае отломанный фрагмент лучше фиксировать системой минипластин и мини-винтов и изолировать участок с помощью остео-пластического материала и мембраны. При данном осложнении достаточно редко удается одномоментно поставить имплантат, но фиксация отломанного фрагмента позволит сократить потерю объема костной ткани.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕЛУНОЧКОВОГО НЕРВА (рис. 7-48)

Во время операции хирург может почувствовать повреждение ментального пучка по эффекту проваливания в полость канала. Сильных кровотечений, как правило, не возникает, пациент может почувствовать резкую, быстро проходящую боль, ощущение удара током. В то же время перфорация нижнечелюстного канала может проходить бессимптомно. Если во время операции травма нерва была установлена (можно использовать осторожное зондирование), то ложе под имплантат необходимо сформировать в другом месте или поставить имплантат меньшей длины, если это позволяет групповая принадлежность заменяемого зуба. После операции пациент обычно жалуется на парестезию. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва следует назначить физиотерапию, витаминотерапию. Возможна консультация стоматоневролога. В случаях попадания инструмента или имплантата в нижнечелюстной канал имплантат следует извлечь и проинформировать пациента о возможной парестезии. Если нерв был поврежден или перерезан внутри костного канала, потребуется некоторое время для выздоровления. Если сосудисто-нервный пучок поврежден в мягких тканях, то шансов на выздоровление будет меньше. Возможно, встанет вопрос о хирургическом лечении.

ПЕРФОРАЦИЯ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА (рис. 7-49)

Перфорацию можно определить по эффекту проваливания в полость. При этом носовая проба не всегда будет положительной, так как синусовая мембрана может быть не повреждена. Проведение носовой пробы не рекомендуется, так как при ней пациент может перфорировать синусовую мембрану резким выдохом, оптимальным является тщательный осмотр сформированного ложа имплантата. Если перфорация установлена, то лучше сформировать ложе в другом месте. Само перфорационное отверстие должно быть устранено по всем правилам закрытия ороантрального соустья.

Если перфорация произошла на этапе применения пилотного бора, то в дaль-нейшем возможно продолжить формирование ложа фрезами на меньшую длину, таким образом оставив в апикальной части, где произошла перфорация, отверстие минимального диаметра, и заполнить апикальный отдел незначительным количеством остеопластического материала. После перфорации иногда возможно формирование ложа под имплантат с помощью вогнутых остеотомов, по сути, проведение закрытого синус-лифтинга. В случае наличия благоприятных условий с помощью последовательного применения вогнутых остеотомов получится сформировать стенку дна пазухи в месте перфорации собственной костью, которую будут собирать остеотомы, продвигать и трамбовать ее в апикальной части ложа, формируя новое дно. В послеоперационном периоде пациенту обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в носовой ход. Швы снимают не ранее чем через 10 дней после операции.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КОРНЯ СОСЕДНЕГО ЗУБА (рис. 7-50)

При травме зубов развивается клиника периодонтита, который может привести к развитию резорбции костной ткани, переходящей на имплантат, и к возможной утрате и зуба, и имплантата. Поэтому следует прекратить установку имплантата и провести эндодонтическое лечение зуба. В случае отсутствия улучшения зуб следует удалить.

Несмотря на достигнутые в зубной имплантологии успехи, актуальными остаются проблемы снижения числа осложнений после операции имплантации и увеличения срока функционирования зубного имплантата. Ведущими отечественными и зарубежными стоматологическими клиниками достигнут значительный практический опыт, тем не менее количество осложнений составляет 5-10% от общего числа операций. Наибольшее число осложнений отмечают при использовании субпериостальных, эндодонто-эндооссальных и пластиночных внутрикостных имплантатов (Гончаров И.Ю., 1996). Это объясняется не конструктивными недостатками этих импланта-тов, а тем, что их используют при неблагоприятных анатомических условиях (значительная атрофия альвеолярного отростка челюстей), когда использование цилиндрических и винтовых имплан-татов не представляется возможным из-за их относительно большого диаметра (от 3 до 6 мм) (Кулаков А.А., Матвеева А.И., 1996; Гончаров И.Ю. и соавт., 1999).

Выявлено много факторов, которые могут привести к раннему отторжению имплантатов в ближайшие сроки после их установки (Базикян Э.А., 2001). К таким факторам относятся: перегрев кости во время формирования ложа под имплантат, образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение, неправильное позиционирование и функциональная перегрузка имплантата. Эти факторы нужно учитывать во время планирования лечения, установки имплантатов и протезирования.

На течение и длительность постоперационного функционального этапа в значительной степени влияет и состояние здоровья пациента (Вигдерович В.А., 1991). Появление таких заболеваний, как деком-пенсированный СД, остеопороз и другие, может привести к генерализованным воспалительным явлениям полости рта, патологической атрофии костной ткани, ведущим к удалению зубов и имплантатов. Отмечаются случаи сохранения имплантатов, когда удавалось быстро компенсировать основные заболевания, а патологические процессы в полости рта купировались соответствующим лечением.

К факторам, влияющим на возникновение периимплантитов, помимо перечисленных, авторы также относят курение, недостаточное количество и качество костной ткани, характеристики обработки поверхности имплантатов производителями (Дудко А.С. и соавт., 1994; Воложин А.И. и соавт., 1996; Смирнов А.С., 2000; Esposito M., Thomsen P. и соавт., 2000; Galindo-Moreno P. и соавт., 2005; Levin L., Schwartz-Arad D., 2005).

Исследования доказали значение бактериального налета в качестве этиологического фактора потери зубов или имплантатов. Существует непосредственная связь между образованием бактериальной бляшки и развитием воспаления вокруг дентального имплантата, а также с возникновением гингивита и увеличением глубины карманов при зондировании в области зубов (Scheie A.A., 1994). Более того, развитие пародонтита и периимплантита вызывает схожая бактериальная флора (Царев В.Н., Давыдова М.М., 2006; Gouvoussis J. и соавт., 1997; Baelum V., Ellegaard B., 2004). Данные исследований подтверждают тот факт, что этиологическим фактором развития пародонтита и периимплантита является одинаковая микрофлора.

Одно из исследований показало, что бактериальная флора в таком очаге преимущественно грaмположительнaя (включает Bacteroides и Fusobacterium sp.), однако такие микроорганизмы обнаруживают иногда в области тканей вокруг здоровых имплантатов. В другом исследовании (Хитaришвилли М.В., 2012) обнa-ружили, что отторжение имплантата, характеризующееся повышением подвижности имплантата, рентгенологическими признаками периимплантита, глубиной кармана больше 6 мм, ассоциируется с такими пародонтальными патогенами, как Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis.

Н. Augthun и др. (1997) обнаружили в периимплaнтитных дефектах больший процент стафилококка (15,1%), чем в области воспаленной десны (0,06%) или у пaродонтaльных дефектов (1,2%). Авторы считают, что стафилококки в пери-имплантитных дефектах играют большую роль, чем считалось раньше. В других работах исследовались 24 пациента, имеющих на одной челюсти имплантаты и здоровые зубы. В области имплантатов было обнаружено стафилококков - 65,8%, подвижных палочек - 2,4%, спирохет - 2,1% и других бактерий - 29,8%, на здоровом зубе соответственно - 55,6; 4,9; 3,6; 34,9%. Если сравнить эти цифры с микрофлорой на имплантатах у беззубых пациентов, то обнаружится значительно меньше подвижных палочек - 0,4% и спирохет - 0%.

Хотя существуют некоторые отличия микрофлоры вокруг зубов и имплантатов (Грудянов А.И., Матвеева А.И., 1992), пациенты с частичной aдентией подвергаются большему риску развития периимплaнтитa, чем пациенты с полной aдентией. В области имплантатов у пациентов с полной адентией обнаруживают меньше пародонтальных патогенов. Данные исследований приводят к выводу о том, что естественные зубы могут служить источником пародонтальных патогенов, откуда они могут колонизироваться вокруг имплантатов.

Многочисленными исследованиями доказана связь возникновения периимплантита с окклюзионной перегрузкой (Матвеева А.И. и соавт., 1998).

В зависимости от глубины и распространения резорбции окружающей имплан-тат костной ткани S.A. Jovаnovic (1990) выделяет четыре класса периимплантита:

Как и в случае с пародонтитом, вокруг естественных зубов клинические симптомы периимплантита включают воспаление десны, увеличение глубины карманов, прогрессирующую потерю альвеолярной кости.

Клинические проявления периимплантита уже функционирующего имплантата могут быть различными по своему диапазону и интенсивности. Большинство авторов сходятся во мнении, что главными признаками развернутого воспалительного процесса в области имплантатов (периимплантита) независимо от степени тяжести являются болезненность, гиперемия и отек слизистой оболочки, кровоточивость при зондировании, отсутствие или наличие и степень боковой подвижности имплантата (рис 8-1)(Salcetti J.M. и соавт., 1997).

Рентгенологически определяется очаг резорбции на границе раздела «имплантат-кость» или образование костного кармана в области выхода имплантата из кости. По классификации, данной Спикерманом, все костные дефекты могут быть разделены на четыре формы в зависимости от их вида на рентгенологическом изображении: горизонтальная, блюдцеобразная, воронкообразная и в виде щели (Spiekermann H., 1995).

Клиническая картина периимплантита в области введенного во время 1-го этапа внутрикостного элемента имеет свои особенности. Как правило, через 2-3 нед после операции появляются ограниченный отек и гиперемия, свищ или грануляции в области слизистой оболочки, покрывающей внутрикостный элемент.

Ретроградный периимплантит тоже может привести к отторжению имплантатов. Ретроградное отторжение имплантатов может произойти в результате микропереломов кости из-за преждевременной нагрузки на имплантат, перегрузки, травмы и распространения инфекции из соседних областей (Bhakta S., Vere J., Calder I., Patel R., 2011).

В результате чего же возникают микропереломы кости вокруг имплантатов? Одним из механизмов их возникновения является чрезмерная нагрузка на имплантат на ранних сроках его функционирования вследствие отсутствия механических рецепторов. Принципиальное отличие зуба от имплантата заключается в том, что последний анкилозируется в кости, в то время как зуб подвешен на связке, содержащей большое число рецепторов. Эти нервные окончания являются звеном проприоцептивной чувствительности.

Благодаря проприоцептивной чувствительности нервные центры головного мозга получают информацию о положении мышц и суставов и возможном распределении давления. Возникающая в результате давления на зубы проприоцептивная информация поступает в вышележащие нервные центры. Это вызывает эфферентную реакцию, чаще всего бессознательную, в виде действий, направленных на предотвращение избыточных нагрузок. Другими словами, проприоцептивная чувствительность защищает зуб от перегрузки.

По данным R.J. Weyant и B.A. Burt (1993), давление на имплантат в сопостa-вимых экспериментальных условиях воспринимается только начиная с усилия 5 г (0,05 Н), в то время как естественный зуб воспринимает усилие в 1 г (0,01 Н). Однако передаваемый сигнал является протопатическим, т.е. диффузным и нечетким. В таком случае пациент не может определить направление силы. Это означает, что вокруг имплантатов имеется лишь слабая проприоцептивная чувствительность, поскольку рецепторы периодонта удаляются вместе с зубами. Информация о возникающем давлении передается через чувствительные рецепторы в кости, но в настоящее время этот эффект изучен недостаточно. Таким образом, при перегрузке имплантата не включаются защитные механизмы, характерные для зубов. Вследствие чего некомпенсированные и недопустимые перегрузки вызывают повышенное давление на кость. По закону J. Wolff (1986), превышение aдaптaци-онных возможностей кости приводит к реактивной деструкции кости.

Сегодня большинство людей предпочитают дентальные имплантаты традиционным методам замещения утраченных зубов. Соответственно увеличивается число лиц с осложнениями после имплантации, что повышает значимость профилактики и терa-пии этих осложнений. Согласно исследованиям многих авторов, распространенность периимплантита составляет 12-43% через 10 лет функционирования имплантатов для большинства имплантологических систем (Heitz-Mayfield L.J., 2008; Schwarz F., Becker J., 2007). Опубликованные экспериментальные и клинические исследования идентифицируют этиологические факторы и факторы риска данного заболевания (Lang N.P., Brager U., Walther D., Beamer B., Kornman K.S., 1993). Диагностические методы, позаимствованные из пародонтологии, были адаптированы и применяются для диагностики периимплaнтитных инфекций (Mombelli A., Lang N.P., 2000). И наконец, в настоящее время существует определенное число нехирургических и хирургических методик, применяемых для лечения периимплантитных инфекций (Kotsovilis S., Karoussis I.K., Trianti M.F., 2008; Schwarz F., Becker J., 2007).

Проведенные исследования позволяют разделить периимплантит, который возникает при ортопедической реабилитации на имплантатах и может привести к их частичной или полной дезинтеграции, на ранний и поздний.

К ранним относятся мукозит и периимплантит, который проявляется на начальных этапах после установки имплантата либо в процессе его интеграции (до изготовления и фиксации ортопедической конструкции). Необоснованное планирование, отсутствие стерильных условий, несоблюдение протокола операции, отсутствие мотивации пациента в ликвидации вредных привычек, недооценка роли профессиональной гигиены полости рта - все это может послужить причиной ранних осложнений.

Поздние осложнения имплантологического лечения, а именно периимплантит уже функционирующих имплантатов, может быть вызван следующими факторами:

Методы лечения

После того как диагноз «мукозит» или «периимплантит» был установлен, остается сделать выбор между нехирургическим или хирургическим подходом к лечению.

Первоначальная тактика лечения заключается в удалении всех наддесневых и поддесневых отложений и патологических тканей вокруг имплантата, а также в деконтаминации обнаженной поверхности имплантата от бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Удаление бактериальной бляшки и патологических тканей с поверхности имплантата является трудно достигаемой задачей из-за различных модификаций его поверхности.

Определение упрощенного индекса гигиены полости рта OHI-s выявило неудовлетворительный уровень гигиены у 70% пациентов. После формирования устойчивой мотивации пациентов к соблюдению самостоятельной гигиены полости рта с использованием всего арсенала современных средств и проведенного лечения отмечается значительное улучшение во всех случаях.

Нехирургический подход оправдан при лечении мукозитов, нежели при лечении периимплантитов. Такой подход состоит из выполнения кюретажа углеродным волокном, титановой насадкой или ультразвуковыми приборами, локальной медикаментозной терапии, применения антисептиков и принципов лазерного лечения. Schar и коллеги доказали, что нехирургические методы лечения могут быть полезны для снижения признаков воспаления слизистой оболочки до 6 мес, но полного разрешения воспаления с их использованием достигнуть крайне трудно. Mombelli и коллеги заявили, что местное или системное лечение периимплан-тита может иметь положительное влияние на стабилизацию клинических или микробиологических параметров, но полученные результаты не демонстрируют значительного влияния консервативного лечения на разрешение глубоких пери-имплантитных патологий.

Для достижения этой цели можно использовать: углеродные или пластиковые кюреты (рис. 8-2), ультразвуковые скейлеры, air-powder flow (рис. 8-3), аппарат Vector (рис. 8-4), лазерные системы (диодный лазер, эрбиевый, неодимовый и yглeкиcлoтный лазер) (рис. 8-5).

Но у этих методов есть и недостатки. Так, например, из-за довольно массивной рабочей части пластиковых и углеродных кюрет нет возможности ими тщательно очистить поверхность имплантата при щелевидных костных дефектах. Вред обычных ультразвуковых систем может быть связан с горизонтальной вибрацией кончика рабочей части насадки, что может привести к потере оставшейся остеоинтеграции в области костного дефекта. Ультразвуковые инструменты также могут повредить поверхность имплантата, создав тем самым условия для размножения бактерий. Опасность использования air-powder flow связана с риском возникновения воздушной эмфиземы. Опасность применения углекислотного и диодного лазеров связана с тем, что при воздействии на поверхность имплантата лазерного луча в течение 15 с температура на границе «кость-имплантат» превышает допустимый порог в 47°, что может привести к некрозу костной ткани.

Хирургическое лечение периимплантита обеспечивает лучший доступ к области имплантата и позволяет приступить к выполнению дальнейших процедур, необходимых для коррекции периимплантитных тканей и регенерации кости. Множество авторов представило огромное количество клинических случаев, которые доказывают эффективность различных методов хирургического лечения периимплантитных патологий. Хирургические методы для каждого клинического случая варьируют: это проведение механической очистки поверхности имплан-тата, удаление участков поверхности, контаминированных продуктами распада, локализованное использование медикаментозной терапии и противомикробных препаратов на поверхности имплантата, лазерная терапия с последующей костной пластикой. Mombelli пришел к выводу, что хирургический доступ через сепарацию полного лоскута позволяет провести тщательную очистку контаминированной поверхности имплантата, что в сочетании с системным приемом антибиотиков и соответствующими хирургическими методами костной пластики является наиболее эффективным при лечении периимплантитных дефектов.

Использование лазерной терапии при стабилизации и деконтаминации пораженной поверхности имплантата продемонстрировало перспективные первоначальные результаты. Углеродный (CO₂) и Nd:YAG (неодимовый) лазеры наиболее широко применяют в челюстно-лицевой хирургии. Однако их использование чревато возможностью увеличения температуры до значений, которые могут инициировать структурные нарушения как имплантата, так и окружающей кости. Тем не менее Kreisler и коллеги продемонстрировали, что углекислотный лазер может быть использован на низкой мощности во избежание термических повреждений поверхности имплантата. Er:YAG (эрбиевый) лазер используется в челюстно-лицевой хирургии благодаря своим возможностям точного разделения твердых и мягких тканей с незначительным тепловым эффектом. При этом он не изменяет периимплантитный барьер и не влияет на остеоинтеграцию. Er, Cr:YSGG (эрбиево-хромный) лазер показан для минимизации эффектов послеоперационной боли и ускорения заживления на второй стадии имплантации с минимальным сопутствующим тепловым эффектом на границе «имплантат-кость».

По данным ряда авторов, лазерное излучение стимулирует процессы регенерации тканей, оказывает бактерицидный эффект, снижает вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений (Гамалея Н.Ф., 1996; Прохончуков А.А., Жижина Н.А., 1996; Орехова Л.Ю. и соавт., 2006; Miller R.J., 2006; Дробышев А.Ю. и соавт., 2007; Трунин Д.А., 2008).

Эрбиевый лазер (Er:YAG) с длиной волны 2940 нм предлагает новую перспективу для эффективного удаления неминерализованных и минерализованных отложений и патологических тканей с поверхности имплантата, основанную на термически вызванном механическом процессе абляции при помощи микровзрывов молекул воды, без термического повреждения соседних твердых и мягких тканей. Глубина проникновения лазерного луча данного лазера в биоткани составляет 0,005 мм. Под действием лазерного излучения твердые и мягкие ткани не испаряются, а дробятся на мельчайшие частицы, которые выбрасываются наружу силой микровзрывов. Гидроксиапатит не плавится во время абляции, потому что практически вся свободная кинетическая энергия молекул воды используется для ее испарения. Дефекты, образованные лазером, имеют шершавые стенки без каких-либо признаков плавления (Oelgiesser D. et al., 2003; Morits A. et al., 2006).

Применение лазера Er:YAG снижает травматизацию во время операции, обеспечивает надежный гемостаз, что оказывает влияние на течение послеоперационного периода. Процесс заживления лазерной раны сопровождается отсутствием нейтрофильной инфильтрации тканей, столь характерной для «скальпельных» ран при традиционном методе разреза (Berger F., 1993). Многочисленные исследования продемонстрировали, что энергия эрбиевого лазера, воздействующая на кость, активирует факторы роста, улучшая тем самым регенерацию кости (Аббас Н., 2005; Рейханьян А., 2007; Тарасенко И.В., 2007).

Еще одной задачей лечения является применение различных видов остео-пластических материалов для восполнения вертикальных костных дефектов в области имплантатов. Для этой цели можно использовать такие материалы, как: Bio-Oss (Geistlich, Швейцария), Syntho-Graft (Соединенные Штаты Америки), Vita-Oss (Produits Dentaires, Швейцария), «КГА» (Россия), поверх которых укладывается резорбируемая мембрана Bio-Gide (Geistlich, Швейцария).

При лечении пациентов с ранними осложнениями, связанными с нагноением гематомы над заглушкой имплантата или остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани, была отмечена скудная клиническая симптоматика. Сроки обращения пациентов с ранними осложнениями составляли от 8 до 60 дней с момента операции. И жалобы пациентов заключались в незначительном дискомфорте или обнаружении свищевого хода в области установленного имплантата. При клиническом обследовании отмечались гиперемия слизистой или наличие свищевого хода (рис. 8-6). При рентгенологическом обследовании, в случае нагноения гематомы, дефекты костной ткани вокруг имплантатов или отсутствовали, или были незначительны (рис. 8-7). При наличии пломбировочного материала в контакте с имплантатом обнаруживалась щелевидная резорбция костной ткани.

После проведения лечения, которое заключалось в контаминации бактериальной инфекции, явления воспаления проходили полностью, что подтверждается данными клинического обследования (рис. 8-8,8-9).

В послеоперационном периоде болевой синдром определялся на протяжении первых суток или вообще отсутствовал. При необходимости протезирование проводилось через 2-4 мес после лечения. На момент протезирования отсутствовали признаки воспаления в слизистой в области имплантатов. На рентгенограмме отмечается плотный контакт всей площади имплантата с костной тканью и отсутствие костных дефектов (рис. 8-10,8-11).

Периимплантит функционирующих имплантатов всегда сопровождается образованием костных дефектов (горизонтальные, вертикальные, комбинированные). Выбор тактики лечения периимплантита проводился в зависимости от вида костного дефекта и от локализации имплантата (рис. 8-12-8-14).

Первоначальная тактика хирургического лечения периимпланти-та у всех пациентов заключалась в удалении патологических тканей в области имплантата и деконтамина-ции его поверхности от бактерий и продуктов их жизнедеятельности при помощи лазера Er:YAG. Основываясь на данных, полученных в результате проведенного в ЦНИИС экспериментального исследования (Кулаков А.А., Амиров А.Р.), работу лазером проводили в импульсно-периодическом режиме мощностью 750 мДж с частотой импульса 12 Гц и диаметром световода 1300 мкн (рис. 8-15,8-16).

Проведение имплантопластики в данном случае предполагает рецессию слизистой и неудовлетворительный эстетический результат.

Деконтаминацию свободных от костной ткани поверхностей имплантатов, с целью удаления бактерий и продуктов их жизнедеятельности, проводили лазером Er:YAG мощностью 250 мДж (рис. 8-17).

Под инфильтрационным обезболиванием Ultracain DS Forte проводился разрез слизистой в области угла и ветви нижней челюсти. Производили скелетирование ветви нижней челюсти при помощи распатора. Костную ткань получали трепанами и измельчали в стружку при помощи титановой костной мельницы («КОНМЕТ», Россия). Аутокостная стружка укладывалась в костные дефекты вокруг импланта-тов, поверх которой с целью предупреждения врастания мягких тканей микровинтами размерами 1,2×4 мм фиксировалась титановая сетка («КОНМЕТ», Россия) (рис. 8-18).

С целью увеличения объема мягких тканей и предупреждения прорезывания титановой сетки с нёба получен соединительнотканный трансплантат, который уложен и фиксирован поверх титановой сетки. Слизисто-надкостничный лоскут возвращен на место и стабилизирован узловыми швами Vicryl 5-0 (рис. 5-19).

Удаление титановой сетки и установку формирователей слизистой проводили через 4 мес после вмешательства. После удаления титановой сетки отмечено восстановление объема костной ткани вокруг имплантатов 12, 11, 21 и отсутствие костных дефектов (рис. 8-20,8-21).

Спустя 6 мес после вмешательства при осмотре не наблюдалось признаков воспаления вокруг имплантатов 12, 11, 21 (рис. 8.22), а при рентгенологическом исследовании - дальнейшей резорбции костной ткани (рис. 8.23). При зондировании по всему периметру имплантата пуговчатый зонд погружался не более чем на 1,5 мм, кровоточивость и болезненность отсутствуют (рис. 8-24-8-25).

При наличии твердых зубных отложений на поверхности имплантатов или невозможности применения лазеров при хирургическом лечении пациентов с диагнозом «периимплантит» рекомендовано использовать следующую схему.