Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей

^♠ - торговое название лекарственного средства

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БАД - биологически активная добавка

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГК - гиалуроновая кислота

ДЭНС - динамическая электронейростимуляция

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛФК - лечебная физическая культура

МКБ - Международная классификация болезней

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

нНПВП - неселективные нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

сНПВП - селективные нестероидные противовоспалительные препараты

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

тНПВП - трансдермальные формы нестероидных противовоспалительных препаратов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить

ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция

AAOS - Американская академия хирургов-ортопедов

АСR - Американская коллегия радиологии

AHRQ - Американское агентство по медицинским исследованиям и качеству медицинской помощи

EMEA - Европейское медицинское агентство

ESCEO - Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартроза

EULAR - Европейская антиревматическая лига

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)

ICSI - Институт улучшения клинических систем

NICE - Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании

OARSI - Международное общество исследования остеоартрита

PubMed - англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций

RR - относительный риск

SMD - стандартизованная разность средних

Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, составляющее до 53% всех случаев ревматических болезней. В последние годы его распространенность и заболеваемость им существенно выросли, что, в первую очередь, связано с увеличением продолжительности жизни и ростом числа пожилых людей в популяции. Безусловно, большой вклад в статистику вносит и высокая распространенность ожирения - важнейшего фактора риска остеоартроза крупных суставов. Распространенность остеоартроза в российской популяции составляет 13% среди взрослого населения, в 68% всех случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы [1]. Заболевание называется иногда «деформирующий остеоартроз». Однако это устаревший термин. На самом деле деформации суставов, вызванные костными разрастаниями, - удел поздних стадий заболевания, и не обязательно наблюдаются в каждом случае остеоартроза. В МКБ-10 термин «деформирующий» также отсутствует. Заболеванию соответствуют следующие рубрики МКБ-10: М15 (полиартроз), М16 (коксартроз) и М17 (гонартроз).

Для остеоартроза характерно поражение суставов, несущих наибольшую нагрузку, - коленных, тазобедренных, суставов позвоночника. Кроме того, с высокой частотой поражаются мелкие суставы кисти, дистальные межфаланговые суставы (узелки Гебердена), и несколько реже - проксимальные межфаланговые суставы (узелки Бушара). Поражение суставов позвоночника (спондилоартроз) не имеет особых отличий в клинической картине и диагностике от «простой» боли в спине, и поэтому пациент со спондилоартрозом ведется в рамках этого синдрома.

В настоящем руководстве будут рассмотрены только две локализации остеоартроза - остеоартроз коленных суставов (гонартроз) и тазобедренных суставов (коксартроз). Связано это с тем, что указанные локализации остеоартроза приводят к наибольшим функциональным ограничениям пациента, снижению качества жизни и инвалидизации.

Руководство подготовлено ревматологами и врачами общей практики, сотрудниками кафедр двух российских университетов, имеющими клинический опыт ведения пациентов с остеоартрозом. Важно также, что авторы имеют навыки критического анализа отечественной и зарубежной литературы с точки зрения доказательной медицины. При подготовке данного руководства были проанализированы многочисленные современные клинические рекомендации различных ассоциаций и обществ и сформулированы основные рекомендации по ведению больных остеоартрозом в первичном звене российского здравоохранения.

Диагностика остеоартроза строится на характерной картине суставного синдрома, отсутствии ярких клинических и лабораторных признаков воспаления и отсутствии системных проявлений. В ряде случаев диагноз «остеоартроз» (ОА) может подтверждаться наличием типичных рентгенологических изменений в пораженных суставах, особенно это важно при коксартрозе. Однако в 90% случаев точный диагноз остеоартроза коленных суставов выставляется на основании тщательного сбора анамнеза.

Клинически остеоартроз характеризуется болью, связанной с нагрузкой, которая может сопровождаться функциональными ограничениями. Заболевание начинается постепенно. Боль обычно продолжительная, усиливается при нагрузке на суставы или к концу дня и уменьшается в покое. При более тяжелом остеоартрозе боль может сохраняться даже в покое или ночью. Характерны стартовые боли (возникающие при первых движениях и проходящие при продолжении активности) и скованность, которая обычно проходит через 30 мин после начала движений. Заболевание может сопровождаться хромотой и ограничением подвижности пораженного сустава. Симптомы остеоартроза обычно эпизодичны, варьируют по тяжести и с течением времени меняются медленно. Факторы риска заболевания (см. далее) позволяют легче идентифицировать пациентов [16].

ОСОБЕННОСТИ БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Обычно при гонартрозе боль ограничивается передней и медиальной областью коленного сустава и верхней частью голени. Она усиливается при ходьбе по лестнице (более выражена при спуске) или по пересеченной местности. При ходьбе возможна крепитация, определяемая на слух или пальпаторно. Некоторые пациенты своеобразно отмечают ощущение нестабильности в суставе («подворачиваются ноги»). Боль может сопровождаться непродолжительной утренней скованностью или скованностью после первых движений (стартовые боли).

ОСОБЕННОСТИ БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

При коксартрозе боль наиболее выражена в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено или голень. Отраженная от тазобедренного сустава боль может локализоваться только в области колена, но в отличие от боли при остеоартрозе коленного сустава она носит диффузный характер, уменьшается после растирания, и при обследовании ее провоцируют движения не в коленном, а в тазобедренном суставе. Боль по латеральной поверхности бедренного сустава, усиливающаяся в положении лежа на этом боку, сопровождающаяся болезненностью при пальпации большого вертела, свидетельствует о вторичном бурсите трохантера (рис. 1-1).

ДРУГИЕ ВАЖНЫЕ СИМПТОМЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ БОЛЬ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Боль и ограничение подвижности коленных и тазобедренных суставов способствуют развитию функциональных ограничений в ежедневной активности (например, наклон для надевания носков или туфель; подъем со стула; длительная ходьба; подъем и спуск по лестнице, в том числе в транспорте). У больных с постоянной болью в суставах могут развиться ночная боль, слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что усиливает боль и функциональные нарушения.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ФИЗИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

У пациентов может быть характерная асимметричная подпрыгивающая походка, вызванная меньшей продолжительностью нагрузки на пораженную сторону. Также наблюдаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы (при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов) и ягодичных мышц (при остеоартрозе тазобедренных суставов).

Для гонартроза характерны ограничение, болезненность и крепитация при сгибании и разгибании коленного сустава. Может определяться умеренный или небольшой выпот, не сопровождающийся повышением местной температуры. Характерна болезненность при пальпации линии сустава и/или периартикулярных областей (типичны вторичный бурсит области гусиной лапки и энтезопатия внутренней связки, проявляющиеся болезненностью в области верхней медиальной части большеберцовой кости), а также боль при надавливании на надколенник. У части пациентов определяется деформация сустава, обычно варусная, потому что чаще поражается медиальная часть сустава. Возможно также фиксированное сгибание в коленном суставе. Дополнительными симптомами являются определяемое пальпаторно разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей, нестабильность сустава и боль при надавливании на область надколенника.

Выраженное местное воспаление, покраснение, прогрессирующая боль в коленном суставе, не связанная с нагрузкой, могут быть проявлением сепсиса, микрокристаллического артрита или тяжелой патологии костной ткани. Вовлечение других суставов может говорить о других альтернативных заболеваниях суставов.

Для коксартроза характерно ограничение внутренней ротации при согнутом суставе (ранний и самый чувствительный признак остеоартроза тазобедренных суставов) (рис. 1-2). Другие движения в тазобедренном суставе также могут быть ограничены и болезненны. Кроме того, отмечается болезненность при пальпации паховой области латеральнее пульсации бедренной артерии. У части пациентов можно выявить фиксированное сгибание и/или фиксированную наружную ротацию тазобедренного сустава и укорочение ноги.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

О другом заболевании необходимо подумать, если:

Для первичного остеоартроза не характерно поражение лучезапястных, локтевых, плечевых или голеностопных суставов. При выявлении множественного вовлечения суставов также следует проводить дифференциальную диагностику с другой суставной патологией (табл. 1-1).

Если пациент в возрасте старше 45 лет обратился с болью в коленном суставе, прежде всего необходимо сосредоточиться на диагностике остеоартроза, при исключении которого следует проводить дифференциальную диагностику.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА

Факторы риска четко ассоциируются с развитием остеоартроза и поэтому позволяют идентифицировать больных, у которых наиболее вероятно развитие этого заболевания. Их также следует учитывать при диагностике [16].

При диагностике остеоартроза важно учитывать наличие у пациента факторов риска этого заболевания:

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Рентгенография может использоваться для диагностики ОА и практически никогда не применяется в обычной практике для наблюдения за прогрессированием заболевания, поскольку изменения структуры суставов, видимые при рутинном рентгенологическом исследовании, происходят медленно и практически не поддаются измерению.

Подходы к назначению рентгенологического исследования для диагностики остеоартроза в первичной сети различаются при поражении коленных и тазобедренных суставов.

Рентгенография коленных суставов

В исследовании, проведенном в общих врачебных практиках Великобритании, было показано, что при ОА коленного сустава рентгенография назначается врачами в 58-89% случаев, причем решение направить пациента на рентгенологическое исследование не зависит от клинической картины. Определяющими факторами для назначения рентгенографии коленных суставов были планы врача направить пациента на консультацию к ортопеду, ревматологу или физиотерапевту либо вероятность того, что его деятельность будет подвергаться экспертизе [6]. В России врачи тоже часто направляют пациентов с гонартрозом на рентгенографию суставов только потому, что исследование входит в стандарт и за его выполнением строго следят эксперты страховых компаний. Так нужна ли рентгенография суставов при подозрении на остеоартроз коленных суставов? Какие факты надо учитывать при принятии решения о направлении пациента на это исследование?

Таким образом, в группе риска с типичными симптомами и признаками диагноз «остеоартроз коленных суставов» можно выставить без дополнительного рентгенологического либо лабораторного исследования [2].

Еще в 1998 г. в своих рекомендациях Королевский колледж рентгенологов (Великобритания) не рекомендовал рутинное использование рентгенографии при любой боли в коленном суставе [5], а Американский колледж ревматологов считает рентгенологическое исследование при остеоартрозе коленного сустава полезным, но не обязательным методом диагностики [8].

Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) по диагностике остеоартроза коленных суставов формулируются так: «У взрослых в возрасте старше 40 лет с механическим ритмом боли, кратковременной утренней скованностью, функциональными ограничениями и изменениями при физикальном обследовании (крепитация, ограничение движения в суставе, костные разрастания) диагноз «остеоартроз» может быть уверенно выставлен без рентгенологического подтверждения или даже тогда, когда рентген показывает норму» [16].

У взрослых в возрасте старше 40 лет с механическим ритмом боли, кратковременной утренней скованностью, функциональными ограничениями и изменениями при физикальном обследовании (крепитация, ограничение движения в суставе, костные разрастания) диагноз «остеоартроз» может быть уверенно выставлен без рентгенологического подтверждения или даже тогда, когда рентген показывает норму.

Кому и когда следует обязательно проводить рентгенологическое исследование коленных суставов

Рентгенологическое исследование коленных суставов следует проводить при недостаточно ясной клинической картине или подозрении на травму. Американское общество ортопедов (2003) [4] не рекомендует проводить рентгенографию коленного сустава при первом визите пациента с болью в колене за исключением особых показаний:

Рентгенологическое исследование не рекомендуется использовать для контроля прогрессирования заболевания.

Золотым стандартом проведения рентгенографии коленных суставов при остеоартрозе является исследование одновременно обоих суставов в положении стоя при нагрузке весом. Кроме того, полезны переднезадняя проекция с полусогнутым коленом (40°), а также латеральная проекция с полусогнутым суставом. Для постановки диагноза рентгеновский снимок коленных суставов делается в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя. Последние две проекции могут выявить сужение суставной щели тогда, когда снимок в переднезадней проекции в положении стоя не выявляет изменений.

Рентгенологические признаки остеоартроза: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и заострение мыщелков большеберцовой кости (рис. 1-3).

Для определения рентгенологической стадии остеоартроза используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) (табл. 1-2).

Рентгенография тазобедренных суставов

В отличие от коленных суставов при подозрении на остеоартроз тазобедренных суставов рентгенография обязательна. Только у 30-35,5% пациентов в возрасте 50 лет и старше, обратившихся к врачу первичного звена по поводу боли в области тазобедренного сустава, рентгенологически выявляется остеоартроз [8, 9]. При этом нет клинических симптомов и признаков, характерных именно для коксартроза [3]. Боль в этих суставах неспецифична, подобная может встречаться при самых разных заболеваниях, включая и воспалительные. Наилучшим предиктором рентгенологических изменений, характерных для остеоартроза, является ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе [10].

Повторное рентгенологическое исследование

Основные показания для повторного рентгенологического исследования суставов при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов - это подозрение на присоединение новой патологии и планируемое хирургическое вмешательство на суставе (при направлении на консультацию к ортопеду) [12].

Основные показания для повторного рентгенологического исследования суставов при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов:

Наилучшим свидетельством того, что остеоартроз прогрессирует, являются клинические симптомы - усиление или сохранение боли и ухудшение функции суставов. Если эта симптоматика имеется у пациента, ему показано проведение рентгенологического исследования в динамике для решения вопроса об оперативном лечении. Вместе с тем плановое рентгенологическое исследование у пациента без существенного ухудшения клинической картины не должно проводиться с целью наблюдения за прогрессированием заболевания.

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Лабораторные исследования крови, мочи, синовиальной жидкости не требуются для постановки диагноза остеоартроза коленных суставов, но иногда полезны для исключения сопутствующего воспалительного заболевания (болезнь отложения кристаллов пирофосфата, подагра, ревматоидный артрит) у больных с соответствующими симптомами [16]. Для заболевания не характерны признаки воспаления (СОЭ обычно ниже 20 мм/ч).

При наличии нетравматичного пальпируемого выпота в коленный сустав обычно требуется аспирация синовиальной жидкости для исследования и исключения воспалительного заболевания и идентификации уратов (подагра) и кристаллов кальция пирофосфата (псевдоподагра). Исследование синовиальной жидкости включает в себя окраску по Граму и посев, анализ кристаллов, подсчет числа клеток и лейкоцитарной формулы. Исследование глюкозы и протеина не рекомендуется. Обычно синовиальная жидкость при ОА прозрачна, соломенно-желтого цвета и имеет невоспалительный характер (<2000 лейкоцитов/мм³). Артроцентез, как правило, выполняется травматологом-ортопедом или ревматологом.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Клинической картины бывает достаточно для диагностики остеоартроза коленных суставов, тогда как диагноз остеоартроза тазобедренных суставов является клинико-рентгенологическим. Однако в последнее время появились новые инструментальные методы диагностики болезней суставов - магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультрасонометрия.

МРТ представляет собой уникальную технологию, позволяющую визуализировать патологию разнообразных тканей в области сустава. При МРТ коленных суставов, выполняемой с контрастированием, у пациентов с остеоартрозом хорошо определяются остеофиты, дефекты хряща, повреждения костного мозга и менисков, выпот (синовит), ассоциирующиеся с болью в колене. Особенно типичны изменения, определяемые в тибиофеморальной и пателлофеморальной частях коленного сустава [15]. Однако интерпретацию данных конкретного пациента следует проводить в контексте клинической картины, поскольку с помощью МРТ у большинства людей среднего и пожилого возраста, у которых при рентгенографии не выявляется остеоартроз, независимо от присутствия боли в суставе наблюдаются признаки поражения коленных суставов (остеофиты, повреждения хряща, очаги изменений костного мозга, субхондральные кисты, повреждения менисков, синовит, стирание кости, повреждения связок) [17].

Ожидается, что в ближайшее время будут сформулированы рекомендации не только ранней диагностики остеоартроза, но и прогнозирования течения заболевания на основе МРТ.

Что касается ультразвукового исследования суставов, то этот метод позволяет оценить периартикулярные мягкие ткани и наличие жидкости в суставе. Поскольку заключение ультрасонометрии довольно субъективно, результат зависит от опыта исследующего.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Согласно современным представлениям, остеоартроз - это гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, приводящих к изменениям дегенеративного характера в суставном хряще, а также к повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, суставной капсулы, связок и периартикулярных мышц. Тот факт, что мужчины и женщины с различной частотой болеют остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, свидетельствует о том, что это, скорее всего, разные болезни. Интересно, что даже при гонартрозе выделено несколько различных подтипов болезни, имеющих разные факторы риска и исходы. Они зависят от пораженного отдела коленного сустава (пателлофеморальный, медиальный тибиофеморальный, латеральный тибиофеморальный), от ответа кости (атрофический, гипертрофический), распространенности остеоартроза (генерализованный, локализованный), присутствия кристаллов (пирофосфат, основной фосфат кальция), от выраженности воспаления [9]. Безусловно, практикующему врачу интересно, насколько это деление можно применить в клинической практике при выборе определенных методов лечения для конкретного больного. Однако возможность в настоящее время различать эти подтипы ограничена, а важность для клинической практики неизвестна. Исключение составляет вторичное (реактивное) воспаление при остеоартрозе, которое способствует более быстрому прогрессированию заболевания, и, следовательно, должно выявляться и вовремя устраняться. Роль этого процесса подчеркивается тем, что в английском языке заболевание даже называется остеоартритом.

В английском языке остеоартроз называется остеоартритом, что подчеркивает роль воспаления в его прогрессировании.

Вместе с тем при ведении пациента с остеоартрозом стоит обращать внимание на наличие у него сопутствующих заболеваний, факторов риска и на распространенность суставного процесса, поскольку выбор возможностей лечения будет существенно зависеть от этих факторов [10].

Лечение остеоартроза необходимо назначать индивидуально в зависимости от:

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы, проблема эффективного лечения остеоартроза продолжает оставаться чрезвычайно острой. Основными целями терапии при этом заболевании являются: уменьшение боли и, если присутствует, воспаления; улучшение функционального состояния пациента и предупреждение потери функции сустава; обеспечение пациента информацией о заболевании и способах самопомощи; обучение пациента выполнению специфических упражнений для суставов. Современный подход в терапии остеоартроза предусматривает применение немедикаментозных способов лечения, а также лекарственных средств, безопасных при долговременном приеме, способных уменьшить симптоматические проявления заболевания: боль, утреннюю скованность, ограничения подвижности сустава.

В настоящее время неизвестны способы лечения остеоартроза, которые привели бы к обратному развитию заболевания. Практически все современное лечение остеоартроза - симптоматическое, заключающееся в борьбе с болью и сохранении либо улучшении функционального состояния суставов.

В настоящее время неизвестны способы лечения остеоартроза, которые привели бы к обратному развитию заболевания. Практически все современное лечение остеоартроза - симптоматическое, заключающееся в борьбе с болью и сохранении либо улучшении функционального состояния суставов. Способов лечения с доказанной эффективностью при гонартрозе существенно больше, чем при коксартрозе. По этой причине зачастую решение при выборе терапии остеоартроза тазобедренных суставов принимается простой экстраполяцией - если метод доказан при поражении коленных суставов, его применяют и при поражении тазобедренных.

Основная роль в ведении больных остеоартрозом принадлежит врачам первичного звена. Это обусловлено не только большой распространенностью заболевания, но и тем, какое значение в его лечении имеют немедикаментозные методы, образование и информирование пациента, когда для успешных результатов лечения важен тесный контакт между врачом и пациентом. Такой контакт может быть обеспечен только врачом первичного звена, владеющим биопсихосоциальным подходом.

Биопсихосоциальный подход учитывает не только клинические симптомы и признаки, но также психологические факторы и социальное окружение пациента. В отличие от традиционной биомедицинской модели, описывающей болезнь как состояние, затрагивающее только «сому», биопсихосоциальная модель принимает во внимание личность пациента, его социальный контекст и влияние болезни на пациента с социальной точки зрения. Таким образом, пациент получает помощь не только в отношении биологических нарушений, но и в отношении возможности справляться с состоянием нездоровья.

При первой консультации пациента, которому диагностирован остеоартроз коленных или тазобедренных суставов, необходимо помимо описания физического состояния пациента (боль, общая слабость, сон, состояние суставов нижних конечностей, подвижность, мышечная сила) оценить его ежедневную физическую и социальную активность, настроение и потребность в получении информации о заболевании. Нужно оценить наличие мотивации и возможностей осуществлять самопомощь. Составляется индивидуальный план ведения больного на основе пожеланий и ожиданий пациента, типа остеоартроза (локализация), наличия факторов риска (пол, возраст, сопутствующие заболевания, ожирение и др.), наличия воспаления, тяжести структурных изменений, интенсивности боли, оценки ограничения ежедневной активности, социальной активности пациента и качества жизни. Следует также иметь в виду, что природа боли при остеоартрозе выходит за рамки сустава и может заключаться в поражении периартикулярных тканей, сухожилий, мышц. Боль может иметь и психологические причины (депрессия), быть отраженной [4].

Ведение пациентов с остеоартрозом включает обязательные компоненты, которые должны присутствовать при оказании помощи всем больным, и дополнительные, применяющиеся не в каждом случае. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) в любом случае рекомендует назначать лечение последовательно по нарастающей, в зависимости от эффективности (неэффективности), присоединяя все новые способы лечения [5].

Основу лечения остеоартроза составляют немедикаментозные способы лечения: физические упражнения и снижение массы тела в случае его избыточности. Пациента необходимо информировать о природе заболевания и целях лечения.

Обязательным компонентом является немедикаментозное лечение. Известно, что определенные изменения в образе жизни пациента могут оказать положительное влияние на суставы и замедлить прогрессирование заболевания. В связи с этим пациента необходимо обеспечить информацией о природе его заболевания и возможностях и целях лечения. Обучение пациента включает консультирование по вопросам снижения массы тела, исключения тех движений, которые усиливают боль и ухудшают состояние суставов. Возможно информирование через группы поддержки. Рекомендуется снижение массы тела при повышенной массе тела или ожирении, выполнение определенных физических упражнений, снижение влияния отрицательных механических факторов (ношение правильной обуви) [8]. Физические упражнения должны быть направлены на улучшение общего состояния, увеличение мышечной силы, особенно четырехглавой мышцы бедра, и увеличение объема движений. Длительно используемое медицинское оборудование, которое может уменьшить боль, включает различные вспомогательные средства, такие как трость, правильно подобранная обувь, ортезы, корректирующие стельки и др.

Перечисленные обязательные составляющие лечения остеоартроза самостоятельно не всегда эффективны и не могут полностью обеспечить контроль симптомов заболевания, поэтому зачастую одновременно с немедикаментозным лечением приходится рассматривать фармацевтические методы. Кроме того, при необходимости по показаниям могут применяться и другие немедикаментозные вмешательства, к которым относятся местное использование тепла или холода, физиопроцедуры (электролечение), акупунктура, бальнеотерапия.

Задача фармакологической терапии остеоартроза заключается, в первую очередь, в обеспечении пациента анальгезией. По возможности необходимо повлиять и на такие симптомы заболевания, как, например, воспаление. Очевидно, что в большинстве случаев потребуется длительная терапия, поэтому большое внимание должно уделяться аспектам безопасности. При остеоартрозе всегда начинают с более безопасных препаратов, особенно при легкой или умеренной боли. Алгоритм выбора анальгетика при остеоартрозе представлен на схеме (рис. 2-1).

Задачей фармакологической терапии остеоартроза, в первую очередь, является обеспечение пациента анальгезией. Большое внимание должно уделяться ее безопасности.

Наименьшее число побочных эффектов при длительном приеме отмечено у группы медленно действующих симптоматических средств (так называемых хондропротекторов). Именно поэтому ESCEO рекомендует в нетяжелых случаях остеоартроза коленных суставов начинать лечение с этой группы препаратов, при необходимости усиливая их приемом парацетамола либо локального использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в виде гелей или кремов [5]. Можно сразу начать лечение с парацетамола или трансдермальных НПВП (последняя группа не используется при лечении коксартроза).

При неэффективности такого подхода, а в некоторых случаях - при наличии выраженного болевого синдрома - может понадобиться изначальное использование более продвинутой фармтерапии, в частности, пероральных НПВП. Эти препараты обладают, безусловно, более выраженным анальгетическим эффектом по сравнению, например, с парацетамолом, но имеют довольно широкий спектр побочных эффектов. В целом, известна большая приверженность пациентов с остеоартрозом лечению именно НПВП, а не парацетамолом. Одновременный прием медленно действующих симптоматических средств и НПВП позволяет уменьшить дозу последних [5].

Пероральные НПВП применяются по потребности как симптоматические средства, поэтому заранее запрограммированных курсов лечения НПВП при остеоартрозе нет. Симптоматическая эффективность селективных ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных (традиционных) НПВП не различается. Выбор группы зависит только от наличия у пациента сопутствующих заболеваний и факторов риска осложнений НПВП. Традиционные НПВП всегда должны назначаться одновременно с ингибиторами протонной помпы. В последнее время рекомендуется пациентам с высоким риском ЖКТ-осложнений даже ингибиторы ЦОГ-2 сопровождать приемом ингибиторов протонной помпы [5, 8]. Надо помнить, что одновременный прием НПВП для лечения остеоартроза и Аспирина^♠, принимаемого с целью снижения сердечно-сосудистого риска, сопровождается большим числом побочных эффектов. Аспирин^♠ даже способен снизить гастропротективный эффект ингибиторов ЦОГ-2.

Выбор группы НПВП зависит от наличия у пациента сопутствующих заболеваний и факторов риска осложнений НПВП.

Если прием НПВП продолжается более 6 мес, каждые полгода необходимо исследовать общий анализ крови, кал на скрытую кровь, а также функциональные пробы печени и почек. Важен контроль артериального давления (АД) у пожилых больных с артериальной гипертензией или ее факторами риска.

Для снижения риска осложнений со стороны ЖКТ прием НПВП должен сопровождаться назначением ингибиторов протонной помпы.

В случае неэффективности НПВП либо если эти препараты противопоказаны при гонартрозе возможно использование внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты (ГК) или глюкокортикоидов (последние - в случае наличия выпота в суставе). В редких случаях применяется трамадол на короткое время, возможно с парацетамолом. При хронической боли могут оказаться эффективными антидепрессанты.

В недавний метаанализ были включены рандомизированные исследования, в которых проводилась сравнительная оценка следующих способов лечения первичного остеоартроза коленных суставов: Ацетаминофен^♠ (парацетамол), диклофенак, ибупрофен, напроксен, целекоксиб, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, пероральное плацебо и внутрисуставное плацебо [3]. Наиболее эффективным лечением в отношении боли оказались препараты гиалуроновой кислоты с размером эффекта 0,63 (95% интервал правдоподобия (ИП) 0,39-0,88), наименее эффективным - парацетамол: размер его эффекта не превышал порога значимости, выбранного для данного анализа (0,18, 95% ИП 0,04-0,33). При этом все анализированные препараты по эффективности превосходили пероральное плацебо. По влиянию на функцию все способы лечения также превосходили пероральное плацебо за исключением внутрисуставного введения глюкокортикоидов. И, наконец, все средства практически одинаково влияли на скованность в суставах. Оба включенных в анализ способа внутрисуставного введения препаратов (глюкокортикоиды и гиалуроновая кислота) в целом были эффективнее НПВП. Авторы метаанализа не исключают, что причиной может быть не только плацебо-эффект процедуры, но и реальный эффект от введения лекарственных препаратов в полость сустава. Косвенно этот факт подтвержден тем, что внутрисуставное плацебо по эффективности не превышало пероральное плацебо.

При неэффективности всех перечисленных мероприятий, сохранении боли и функциональных нарушений пациенту должно быть предложено хирургическое лечение. Протезирование сустава показано пациентам с болью, скованностью, ограничением функции, существенно влияющими на качество жизни пациента и рефрактерными к лечению нехирургическими методами. Вопрос об оперативном лечении необходимо решать до развития тяжелого болевого синдрома и функциональных ограничений [2]. Доказано, что протезирование пораженного сустава экономически выгодно [7]. Замена сустава эффективно снижает выраженность тяжелых симптомов остеоартроза. Значение имеют правильный подбор пациентов, адекватно подобранная анестезия, технически правильно выполненная операция и, конечно, реабилитация. Определенную роль при остеоартрозе коленных суставов играет также высокая остеотомия большеберцовой кости. При этом лаваж полости сустава не рекомендуется [6].

Тщательное наблюдение за больными остеоартрозом позволяет не только оценивать эффективность лечения, соблюдение больным рекомендаций врача, побочные действия медикаментов, но и оказывать пациенту психологическую поддержку. Частота повторных визитов к врачу зависит от тяжести заболевания и методов лечения. Например, пациенты с остеоартрозом, приведшим к минимальным функциональным нарушениям и отработанным эффективным лечением, могут наблюдаться реже, чем пациенты в начале медикаментозного лечения (побочные эффекты) или программы снижения массы тела. Обычно визиты к врачу общей практики назначаются с периодичностью 4-6 мес для пациентов, постоянно принимающих парацетамол или НПВП. Особое внимание во время этих визитов необходимо уделить не только течению заболевания, но и выполнению больным рекомендаций, побочным эффектам лечения, а также его функциональному состоянию. Нарастающее ограничение ежедневной активности может быть наиболее чувствительным индикатором прогрессирования заболевания. Больным, постоянно принимающим НПВП, необходимо контролировать общий анализ крови, анализ мочи, печеночные пробы и сывороточный креатинин для ранней диагностики побочных эффектов со стороны почек, печени и кроветворной системы [1].

Показания для направления к ревматологу:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время необходимость обеспечения пациента с остеоартрозом информацией о его заболевании и обучения основным принципам самопомощи ни у кого не вызывает сомнений. Практически все существующие клинические рекомендации, включая рекомендации хирургов-ортопедов [3], подчеркивают важность этого подхода как базового в ведении пациентов. В первую очередь, пациенту нужна информация о природе заболевания и целях лечения. При возможности врач должен мотивировать пациента изменить образ жизни так, чтобы уменьшить нагрузку на суставы и, как минимум, не провоцировать обострение и прогрессирование остеоартроза. Информация для пациента также важна для поддержания приверженности к проводимому лечению [5].

Основными принципами информирования и обучения пациентов с остеоартрозом клинические рекомендации EULAR называют следующие [4]. Подача информации пациенту должна строиться индивидуально в зависимости от его представлений и способностей; она должна включаться в любые аспекты оказания помощи больному и планироваться при каждом последующем визите к врачу. Особое внимание рекомендуется уделять обсуждению природы остеоартроза, его причинам (особенно тем, которые имеют отношение к данному человеку), последствиям и прогнозу. Информирование пациента может иметь различные формы, включая письменные (печатные) и другие (например, DVD, посещение интернет-сайта, групповые занятия). При этом пациенту необходимо дать возможность выбора. Возможно включение в образовательный процесс родственников.

В России разработана «Школа здоровья» для пациентов с остеоартрозом [2]. Ее особенностью является активное вовлечение пациентов в процесс обучения, формирование мотивации и новых психологических установок с целью грамотного и осознанного участия пациентов в коррекции своего заболевания, изменения поведения и образа жизни. Проведенное рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало, что указанная «Школа здоровья» приводит к улучшению знаний пациентов о своем заболевании. Причем выживаемость знаний через год после проведения программы была выше, чем в группе, посещавшей обычные лекции. Снижение массы тела отмечено только при активном обучении. Пациенты, посещавшие «Школу здоровья», более регулярно и правильно занимались ЛФК, реже посещали врача, реже использовали биологически активные добавки (БАДы) и средства нетрадиционной медицины, а также повторные и продолжительные курсы НПВП, чем больные, обучавшиеся по лекционной методике. Важно, что авторы продемонстрировали клиническую эффективность указанной образовательной программы: отмечен более выраженный и длительный эффект в отношении проявлений суставного синдрома (боль, скованность и функциональная недостаточность), качества жизни и симптомов депрессии у пациентов, участвовавших в ней [1].

В России разработана «Школа здоровья» для пациентов с остеоартрозом. Ее особенностью является активное вовлечение пациентов в процесс обучения, формирование мотивации и новых психологических установок с целью грамотного и осознанного участия пациентов в коррекции своего заболевания, изменения поведения и образа жизни.

Таким образом, информирование пациента с остеоартрозом является одним из важнейших аспектов ведения больных в клинической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Избыточная масса тела и ожирение являются доказанным фактором риска развития остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Более того, ожирение является наиболее мощным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования заболевания [9, 13, 21, 24, 15, 25], особенно у лиц женского пола. Это объясняется увеличением нагрузки весом на несущие суставы и неадекватной, стрессовой нагрузкой на суставной хрящ [10, 16]. В недавно проведенном исследовании было показано, что при одной и той же степени выраженности патологии сустава при остеоартрозе пациенты с высоким индексом массы тела (ИМТ) страдают от более выраженной боли, чем люди с нормальной или низкой массой тела. Причем чем больше масса, тем больше интенсивность боли [17]. Доказано также, что высокий ИМТ у больных с остеоартрозом ассоциируется с более выраженными ограничениями физической активности [8].

Ожирение является наиболее мощным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования остеоартроза.

Снижение массы тела обеспечивает значимые изменения в биомеханике коленных суставов с улучшением функции при ходьбе по лестнице и других видах ежедневной активности [14]. Кроме того, имеются данные о биохимической связи ожирения и развития и прогрессирования остеоартроза. P. Richette и соавт. продемонстрировали [19], что коррекция массы тела не только снижает показатели всех шкал индекса WOMAC с преимущественной нормализацией уровня боли, но и коррелирует со снижением маркеров воспаления (интерлейкин-6, высокочувствительный С-реактивный протеин, орозомукоид и фибриноген), маркеров деградации хряща (олигометрический протеин матрикса хряща), а также повышением уровня биомаркера синтеза хряща (N-терминального пропептида коллагена IIА типа). Обнаруженные взаимосвязи позволили авторам заключить, что снижение массы тела может положительно влиять на процесс обмена в хрящевой ткани; это также объясняет симптоматическое действие данной рекомендации. Ее подкрепляет и тот факт, что ожирение ассоциируется не только с развитием остеоартроза несущих суставов, но и остеоартроза мелких суставов кистей рук [22]. В исследовании на 112 пациентах с ожирением было показано, что снижение массы тела сопровождалось существенным снижением потери объема хряща и симптоматики со стороны коленных суставов по сравнению с пациентами, набиравшими вес [18].

Доказано, что снижение массы тела у пациентов с остеоартрозом коленного сустава способствует уменьшению боли и улучшению функции в нем [1, 23]. Полученный при этом эффект небольшой, но статистически значимый. Причем при гонартрозе рекомендация по контролю массы тела имеет наивысший уровень доказательств (Ia), в то время как при коксартрозе базируется на мнении экспертов. Вместе с тем известно, что повышенная масса тела или ожирение являются фактором риска коксартроза, поэтому снижение массы тела пациентам с повышенным весом и ожирением также рекомендуется. Если у больного с остеоартрозом отмечена избыточная масса тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м²) или ожирение (ИМТ более 30 кг/м²), ему следует рекомендовать снижение массы тела [5, 6]. Рекомендации по нормализации массы тела должны быть включены в индивидуальный план оздоровления пациента, а также в качестве неотъемлемой части присутствовать в образовательной программе.

Снижение массы тела у пациентов с остеоартрозом способствует уменьшению боли и улучшению функции суставов.

Программа снижения массы тела при остеоартрозе включает диету и выполнение аэробных упражнений (например, ходьба минимум 30 мин в день) [7]. Для успешной реализации данной рекомендации требуется разработка индивидуальной стратегии, которая включает в себя следующие моменты:

Эффективно мотивационное интервью.

Оптимальным считается сочетание физических упражнений и диеты [14]. В 18-месячном исследовании 454 пациента с болью и ОА коленных суставов, имевших повышенную массу тела или ожирение, были рандомизированы на 3 группы. Одна сочетала физические упражнения с интенсивными диетическими ограничениями; во второй пациенты занимались только упражнениями; в третьей - только придерживались интенсивной диеты. Наименее эффективно снизили массу тела пациенты третьей группы - те, которые ограничивались диетой. У пациентов в первой группе (сочетавших упражнения и диету) были меньше боль в колене и лучше функция суставов на фоне снижения массы тела в среднем на 11,4% (10,6 кг) [11].

Очевидно, что все больные остеоартрозом и ожирением или повышенной массой тела должны участвовать в программах снижения масы тела и физических упражнений. Может возникнуть вопрос, не начать ли пациентам с существенно повышенной массой тела с диеты, поскольку выполнение упражнений у них может усилить боли в суставах. Однако снижение массы тела может приводить к уменьшению мышечной массы, что само по себе затруднит выполнение упражнений [12]. Именно поэтому наиболее разумным будет индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Для части таких пациентов эффективной может оказаться и бариатрическая хирургия с целью снижения массы тела и уменьшения интенсивности боли.

Все больные остеоартрозом и ожирением или повышенной массой тела должны участвовать в программах снижения массы тела и физических упражнений.

Очень важно понимание целевого уровня снижения массы тела. Значимый положительный эффект был отмечен при снижении массы тела более чем на 5% от существующей за 6 мес [4]. В клинических рекомендациях Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) [3, 20] для пациентов, имеющих избыточную массу тела, рекомендовано снижение массы тела как минимум на 5% за счет модификации питания и физических упражнений. Однако недавно было опубликовано исследование, показавшее, что с целью существенного снижения симптоматики остеоартроза следует стремиться к снижению массы тела как минимум на 10% [11]. Это является важным обстоятельством в установлении целевых значений массы тела при составлении плана оздоровления и проведении дальнейшего самоконтроля у пациентов с остеоартрозом.

С целью существенного снижения симптоматики остеоартроза у пациентов с повышенной массой тела следует стремиться к снижению массы тела как минимум на 10%.

Таким образом, снижение массы тела и профилактика его нарастания являются приоритетными стратегиями при ведении пациентов с остеоартрозом, что позволяет контролировать боли и ограничение функции пораженных суставов, а также предупреждать прогрессирование заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Остеоартроз суставов нижних конечностей является лидирующей причиной функциональных ограничений у пожилых людей, и в первую очередь - затруднений при ходьбе и подъеме по лестнице. Вот почему физические упражнения или лечебная физическая культура (ЛФК), способствуя уменьшению боли и улучшению функционального состояния пораженных суставов, являются важной составляющей комплексного лечения остеоартроза. Королевский колледж врачей Великобритании [22] и EULAR [13] считают, что лечебная физкультура должна быть основной частью лечебного процесса независимо от возраста пациента, уровня его болевого синдрома или функциональных ограничений. Показано преимущественное влияние упражнений на боль и меньшее - на скованность в суставах [2]. Физическая активность, кроме того, улучшает общее самочувствие и физические возможности человека в целом. Более интенсивные упражнения способствуют укреплению мышц вокруг пораженного сустава [3, 11, 14, 22, 24, 25, 29, 32]. Доказана эффективность высокоинтенсивной программы упражнений на сопротивление, направленной на укрепление мышц нижних конечностей. Она улучшает функцию несущих суставов, не имеет нежелательных эффектов и характеризуется хорошей приверженностью пациентов [17].

Лечебная физкультура должна быть основной частью лечебного процесса независимо от возраста пациента, уровня болевого синдрома или функциональных ограничений.

Физические упражнения позволяют не только бороться с существующими симптомами, но и, возможно, предупреждать прогрессирование заболевания [14]. То, как будут проводиться упражнения, определяется потребностями конкретного пациента, его мотивацией, а также локальными условиями его жизни [3, 23].

Метаанализ 28 исследований [8] показал, что из разных курсов лечебной гимнастики для людей, страдающих болезнями суставов, значительно эффективнее те, которые включают в себя образовательный компонент. Все программы по ЛФК при остеоартрозе должны включать в себя обучение, чтобы обеспечить пациентов навыками сохранения необходимой физической активности на протяжении всей жизни. Исследования показывают, что курсы лечебной гимнастики уменьшают боль, улучшают общее физическое состояние пациентов и укрепляют память, однако все эти преимущества исчезают, как только люди прекращают регулярные занятия. Образовательный компонент помогает пациентам поддерживать высокий уровень физической активности после окончания курса физических упражнений, проводимого со специалистом. Пациенты, которые продолжают заниматься самостоятельно, отмечают дополнительные преимущества активного образа жизни - повышение мышечного тонуса и улучшение памяти.

Спектр физических упражнений при остеоартрозе разнообразен. При гонартрозе ЛФК должна быть направлена на улучшение подвижности в суставе и увеличение силы мышц, прежде всего четырехглавой мышцы бедра [30]. Слабость четырехглавой мышцы бедра приводит к функциональным ограничениям, вызванным нестабильностью сустава, в связи с чем укрепление данной мышцы обеспечит симптоматический эффект [1].

При гонартрозе ЛФК должна быть направлена на улучшение подвижности в суставе и увеличение силы мышц, прежде всего четырехглавой мышцы бедра.

Предлагается всем пациентам со слабой и умеренной выраженностью ОА, не имеющим медицинских противопоказаний к физической нагрузке, использовать сочетание упражнений на укрепление и растяжение мышц нижних конечностей с аэробными занятиями малой интенсивности (например, ходьба, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде). В то же время необходимо избегать высокоинтенсивных нагрузок и активности, сопряженной с воздействием массы тела на суставы (прыжки, бег по твердой поверхности, скручивания). Наиболее доступными упражнениями для укрепления четырехглавой мышцы бедра являются подъем выпрямленных ног в положении сидя или лежа (рис. 5-1), а также жим ногами в соответствии с переносимостью нагрузки. При этом занятия в домашних условиях для большинства пациентов аналогичны по эффективности занятиям со специалистом по ЛФК. Однако участие специалиста по ЛФК может понадобиться при ведении пациентов, требующих особого контроля.

Различные варианты программ ЛФК, проводимых под контролем специалистов или самостоятельно в домашних условиях, включающих упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра, аэробные тренировки и упражнения с сопротивлением и на гибкость, приносят пользу и значимо не отличаются друг от друга по эффективности [1, 19, 29]. Проведенное в Японии рандомизированное клиническое исследование (РКИ) [10] доказало, что физические упражнения в домашних условиях, заключающиеся в укреплении четырехглавой мышцы бедра, достоверно идентичны по эффективности применению НПВП в отношении снижения боли, улучшения качества жизни и психологического состояния. В высококачественном систематическом обзоре показано, что такая аэробная нагрузка, как ходьба, снижает боль и функциональные ограничения, в то время как упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра дают меньшее снижение боли, но аналогично влияют на функцию сустава [27].

Программы ЛФК при остеоартрозе должны включать упражнения на объем движений в суставах, на укрепление мышц и аэробные нагрузки.

Рекомендуются также регулярные упражнения в воде и плавание в бассейне. Занятия в воде являются подходящей альтернативой упражнениям на твердой поверхности, направленным на укрепление мышц. Упражнения в воде обеспечивают снижение интенсивности боли и улучшение не только функции в коленных и тазобедренных суставах, но и физического состояния пациентов в целом [16, 20, 32]. Во время упражнений в воде отсутствует вертикальная нагрузка на суставы, что может быть предпочтительным для лиц с избыточной массой тела. Удобно, что для выполнения упражнений пациенту необязательно уметь плавать. Число больных, которых необходимо лечить для достижения благоприятного исхода (ЧБНЛ), при этом составляет 2, что является очень хорошим показателем эффективности занятий в воде. В сравнительном исследовании R.S. Fransen и соавт. [12] продемонстрировали аналогичный эффект водных упражнений и китайской гимнастики Тай-Чи на улучшение функционального состояния суставов при оценке по WOMAC, однако только упражнения в воде обеспечили уменьшение уровня боли. Было отмечено, что 66% пациентов из группы упражнений в воде и 58% пациентов, занимавшихся ТайЧи, сохранили приверженность рекомендациям через 24 нед. Таким образом, выбор между занятиями в воде или на суше обусловлен предпочтениями пациента.

Клинические рекомендации AAOS по ведению пациентов с гонартрозом [3, 26] отдают предпочтения аэробным фитнес-нагрузкам малой интенсивности, поддерживают упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра, в то время как упражнения на объем движений и гибкость рассматриваются только как дополнительные. Указывается, что упражнения с нагрузкой весом или в отсутствие таковой улучшают физическое функционирование, однако при сравнении эффективности конкретных упражнений получены неоднозначные результаты. Упражнения с сопротивлением обеспечивают значительное увеличение скорости ходьбы по неровной поверхности. Добавление к комплексу лечебной физкультуры занятий йогой показало статистически и клинически лучшие результаты по влиянию на функциональные возможности и уровень телесной боли при оценке с помощью опросников WOMAC и SF-36. Добавление аэробной нагрузки в виде ходьбы дает преимущества по контролю болевого синдрома и улучшению физической активности по сравнению с обычным лечением или терапевтическим обучением пациентов. Сочетание упражнений, направленных на укрепление мышц, улучшение мышечно-суставного чувства и координацию движений, дает значимо лучшие результаты, чем только укрепление мышц. Большое значение имеет регулярность физической активности.

В метаанализе [15] была показана эффективность различных видов физической нагрузки на течение остеоартроза тазобедренных суставов. Это были упражнения на равновесие, использование фитнес-оборудования, кардиотренировки, китайская гимнастика Тай-Чи, занятия в воде и упражнения на гибкость. Длительность занятий ЛФК составляла 6-12 нед по 2-3 раза в неделю. Все 8 исследований, вошедших в метаанализ, продемонстрировали уменьшение болевого синдрома с эффектом, оцененным авторами, от небольшого до умеренного. В результате сделан вывод, что упражнения на укрепление мышц эффективны для лечения остеоартроза тазобедренных суставов. Королевский колледж врачей Великобритании [22] считает, что при коксартрозе особое значение имеют упражнения на растяжение.

При остеоартрозе эффективны занятия в бассейне, китайская гимнастика Тай-Чи и йога.

Решение о включении упражнений в программу лечения должно сопровождаться оценкой сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистой системы. Занятия ЛФК противопоказаны пациентам с неконтролируемой аритмией, полной атриовентрикулярной блокадой, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда и острой застойной сердечной недостаточностью. Под контролем специалиста выполнение упражнений должно быть организовано для пациентов с кардиомиопатией, патологией сердечных клапанов, неконтролируемыми метаболическими расстройствами и плохо контролируемым артериальным давлением. Данный факт требует проведения комплексной оценки пациента, включающей помимо выраженности симптомов остеоартроза еще и общий статус с определением возможных противопоказаний для ЛФК. Расширение физической активности в этих случаях, возможно, позволит не только повлиять на течение суставного процесса, но и улучшить общее физическое состояние, снизить риск развития хронических неинфекционных заболеваний, контролировать массу тела, а также обеспечить психологический комфорт, что в целом повысит качество жизни пациента. Обращает внимание отсутствие нежелательных явлений у пациентов с остеоартрозом, выполняющих программы физических упражнений [6, 9, 27].

Общие рекомендации по физической активности для пожилых людей и пациентов с хроническими заболеваниями включают аэробную нагрузку средней интенсивности как минимум 30 мин в день (или 60 мин в день для достижения большего результата), а также тренировки умеренной или высокой интенсивности с использованием упражнений для укрепления больших групп мышц не реже 2 раз в неделю с 8-12 повторениями. Больным с хроническими заболеваниями, которые не достигают указанных значений, рекомендуется быть настолько физически активными, насколько позволяет состояние [7]. У пациентов с остеоартрозом или у лиц, имеющих высокий риск развития данного заболевания, ежедневная ходьба от 3000 до 6000 шагов в день в течение 2 лет позволяет снизить риск развития функциональных ограничений в суставе в связи с остеоартрозом [31]. Во время ходьбы стимулируется выработка компонента синовиальной жидкости любрицина, что обеспечивает улучшение питания хряща и препятствует развитию или прогрессированию суставного процесса.

У пациентов с остеоартрозом или у лиц, имеющих высокий риск его развития, ежедневная ходьба от 3000 до 6000 шагов в день в течение 2 лет позволяет снизить риск развития функциональных ограничений в суставе.

В рекомендациях Австралийского врачебного колледжа [14] указано, что есть основания для назначения при ОА коленных суставов китайской методики Тай-Чи (рис. 5-2).

Тай-Чи - это медленные упражнения, направленные на укрепление сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитие гибкости, координации и мышечной силы. Традиционная техника Тай-Чи может также обеспечить улучшение психологического состояния и релаксацию. Следовательно, Тай-Чи может быть предложена в качестве безопасной альтернативы обычным упражнениям [4, 5, 21]. Интересно, что гимнастика Тай-Чи и аэробные упражнения также улучшают баланс и снижают риск падений у пожилых пациентов с остеоартрозом [18].

Индивидуальные и групповые программы ЛФК имеют аналогичный эффект при отсутствии нежелательных явлений [11].

Специалистами Университета Оттавы (Канада) были разработаны клинические рекомендации по использованию лечебной физкультуры у пациентов с остеоартрозом [24], в которых представлены доказательства эффективности лечебной физкультуры, особенно упражнений на укрепление мышц, и расширения общей физической активности для снижения уровня боли и улучшения функционального состояния пораженных суставов. По их данным, укрепление мышц нижних конечностей (четырехглавой мышцы бедра и мышц задней поверхности бедра) с помощью изометрических и изотонических упражнений позволяет снизить уровень боли при ходьбе, в ночное время и при спуске и подъеме по лестнице, дает возможность улучшить функциональный статус и объем движений в пораженном суставе, но не влияет на скованность коленных суставов. Сочетание различных видов ЛФК (укрепление мышц, упражнения на объем движений и координацию) также продемонстрировало снижение уровня болевого синдрома, облегчение при спуске по лестнице. Общая аэробная нагрузка, в том числе ходьба, обеспечивает снижение боли и улучшение функциональной активности при ежедневных действиях. Кроме того, подчеркивается, что регулярное выполнение упражнений и повышение общей физической активности обеспечивают улучшение эмоционально-психологического профиля, а также нормализацию массы тела, что в свою очередь влияет на состояние суставов.

Авторы выделяют следующие факторы, влияющие на приверженность пациентов лечебной физкультуре:

Эти факторы предлагается учитывать при предоставлении информации относительно лечебной физкультуры и делать акцент на необходимости обязательного изменения физической активности в целом, а также давать пациентам возможность выбора наиболее подходящего их образу жизни вида активности или упражнений. Поддержка со стороны социального окружения пациента и медицинских работников, обратная связь с проведением самоконтроля и оценкой полученных результатов обеспечивают долговременный эффект. Интересно, что в многоцентровом исследовании, проведенном в общих врачебных практиках Кувейта [28], было показано, что в качестве главных барьеров, препятствующих регулярному выполнению ЛФК, названы недостаток времени (39,0%), сопутствующие заболевания (35,6%) и неблагоприятные погодные условия для занятий на улице (27,8%).

EULAR [13] предлагает врачам первичного звена включать информацию о возможностях лечебной физкультуры в образовательные программы, проводимые как индивидуально, так и в группах, оставляя право выбора конкретных вариантов физической активности за пациентом, исходя из его предпочтений и возможностей. Основными принципами использования ЛФК специалисты EULAR называют следующее:

Основной принцип выполнения упражнений при остеоартрозе - регулярность и наращивание интенсивности/продолжительности со временем.

Эти рекомендации постулируют, что пациентам с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов необходимы регулярные комплексные занятия лечебной физкультурой, включающие силовые (преимущественно изометрические) упражнения для мышц нижних конечностей с акцентом на четырехглавую мышцу бедра и ягодичные мышцы, независимо от локализации процесса и количества пораженных суставов, а также аэробную нагрузку и упражнения на растяжку и увеличение объема движений. При этом особое внимание следует уделять регулярности выполнения упражнений. Со временем интенсивность и/или продолжительность упражнений должны увеличиваться.

Таким образом, всем пациентам с остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей рекомендуется использовать лечебную физкультуру в сочетании с аэробными тренировками и повышением общего уровня физической активности преимущественно за счет ходьбы. Плавание и выполнение упражнений в воде могут быть предпочтительны у лиц с ожирением. Наиболее целесообразным представляется сочетание упражнений, выполняемых в положении сидя или лежа, направленных на укрепление мышц (прежде всего четырехглавой и ягодичных) и увеличение объема движений, с постепенным возрастанием нагрузки и длительности тренировки. Особый акцент следует сделать на регулярности физической активности и использования лечебной физкультуры, в идеале - в ежедневном режиме.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Эластичный наколенник (эластичный бандаж) представляет собой циркулярный бандаж из эластичного трикотажа или неопрена (синтетический материал с хорошими теплоизоляционными свойствами) протяженностью от середины бедра до середины голени. Считается, что свое терапевтическое действие наколенник оказывает за счет согревающего эффекта и улучшения проприоцептивного чувства (с наколенником пациенты чувствуют себя более уверенно при ходьбе). Четкие показания для использования наколенника не определены; предполагается, что он может быть полезен у пациентов с нестабильностью сустава и у тех, кто планирует активные физические упражнения. В некоторых случаях длительное ношение наколенника может приводить к отеку области сустава и голени.

Австралийское национальное руководство по консервативному лечению остеоартроза 2009 г. не рекомендует использование ортопедических приспособлений при остеоартрозе коленных суставов в целом, и неопренового наколенника в частности [5]. Подобные выводы основаны преимущественно на данных Кокрановского обзора 2005 г., в котором были выявлены ограниченные доказательства эффективности ортопедических приспособлений и только при медиальном остеоартрозе коленного сустава [2].

Систематический обзор исследований эффективности различных ортопедических приспособлений при остеоартрозе был опубликован в 2009 г. J. Beaudreuil и соавт. [3]. На основании анализа трех РКИ авторы приходят к выводу, что использование эластичного наколенника уменьшает боль в коленном суставе, но не оказывает влияния на его функцию. При этом было выявлено, что действие наколенника не связано с согревающим эффектом. На основании опроса ревматологов и врачей общей практики авторы также отмечают, что во многом благодаря простоте использования эластичный наколенник назначается чаще других ортопедических средств. В исследовании S.H. Chuang и соавт. (2007) было выявлено отчетливое улучшение проприоцептивного чувства и улучшение статического и динамического равновесия при использовании неопренового наколенника у пациентов с остеоартрозом коленных суставов [4]. Американский колледж ревматологии (2012) вообще рекомендует простое медиальное бинтование коленного сустава [1].

Ношение эластичного наколенника может уменьшить боль в коленном суставе.

В целом, следует отметить, что в современной литературе количество исследований эффективности эластичного наколенника сравнительно невелико и во многих клинических руководствах этот метод лечения не обсуждается или упоминается вскользь. Несмотря на это, метод является привлекательным в связи со своей дешевизной, простотой использования и отсутствием значимых побочных эффектов. Именно поэтому вряд ли будет целесообразным исключить его из списка возможных лечебных опций. Поскольку показания для назначения эластичного бандажа четко не определены, врачу следует рекомендовать его с учетом индивидуальных предпочтений пациента. Наколенник не должен быть тугим, чтобы не вызвать отек области коленного сустава и голени.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Простой коленный ортез представляет собой полужесткий наколенник с боковыми шарнирами, допускающий только блоковидные движения в суставе. Такой тип ортезов чаще используется при нестабильности в коленном суставе, например, после травм. Кроме того, существуют разгрузочные ортезы, которые за счет создания дополнительной тяги обеспечивают более равномерную нагрузку суставных поверхностей при искривлении конечности. Наиболее часто используются вальгусные разгрузочные ортезы при остеоартрозе на фоне варусной деформации конечности, а также при медиальном остеоартрозе, который нередко развивается после повреждения или удаления мениска.

Варусная либо вальгусная деформация коленных суставов является фактором риска развития остеоартроза и его прогрессирования. По этой причине, в целом, использование ортезов при гонартрозе теоретически обосновано. Цель - уменьшить проявления нестабильности, снизить стрессовую нагрузку на сустав и таким образом уменьшить интенсивность боли и улучшить функцию сустава. В руководстве по лечению остеоартроза Национального института совершенствования клинической практики Великобритании использование ортезов допускается как вспомогательное лечение у пациентов с нестабильностью сустава и/или при боли механического характера [6]. В Кокрановском обзоре 2005 г. выявлены умеренные доказательства, что использование коленных ортезов у пациентов с медиальным типом остеоартроза коленных суставов обладает небольшим положительным эффектом. Доказательства эффективности этих ортопедических приспособлений при обычном (поражающем как медиальные, так и латеральные суставные поверхности) или латеральном остеоартрозе в настоящее время отсутствуют [2]. Сборник систематических обзоров Clinical Evidence относит использование ортезов при остеоартрозе коленных суставов к вмешательствам, эффективность которых предполагается [11]. При этом отмечается, что перед назначением ортезов желательна консультация специалиста, а также необходим контроль правильности их использования при длительном применении.

Авторы рекомендаций Международного общества исследования остеоартрита (OARSI) 2014 г. допускают использование коленных ортезов в ряду прочих ортопедических приспособлений (доказательства эффективности удовлетворительного качества) [9]. В систематическом обзоре 2009 г. J. Beaudreuil и соавт. приходят к выводу, что при медиальном остеоартрозе коленного сустава разгрузочные ортезы уменьшают боль, улучшают функцию и проприоцептивное чувство [5]. Обычные ортезы авторы обзора относят к вмешательствам, эффективность которых убедительно не доказана. Также, в целом, в пользу разгрузочных ортезов высказываются K. Raja и N. Dewan в систематическом обзоре 2011 г., отмечая, однако, недостаток высококачественных доказательств, убедительно подтверждающих их эффективность [10].

Однако ААОS в своих рекомендациях 2013 г. не было готово высказаться «за» или «против» использования ортезов в связи с отсутствием убедительных доказательств их эффективности (неопределенный уровень рекомендаций) [3]. Аналогичной позиции придерживаются авторы руководства по консервативному лечению остеоартроза Американской ассоциации ревматологов (American College of Rheumatology) 2012 г. [1] и авторы Национального австралийского руководства по диагностике и лечению остеоартроза 2009 г. [7]. Недавно было опубликовано еще одно относительно небольшое исследование (126 пациентов с болью в колене на фоне остеоартроза и медианой массы тела выше 30 кг/м²), получившее еще одно свидетельство эффективности этого способа лечения. У пациентов, которые в течение 6 нед носили коленный ортез, отмечено не только существенное снижение интенсивности боли (первичная конечная точка), но и уменьшение на 25% объема очагов поражения костного мозга в пателлофеморальном отделе коленного сустава, выявляемых при МРТ и являющихся одним из признаков остеоартроза [8].

При нестабильности коленного сустава и медиальном типе остеоартроза с варусной деформацией конечности могут быть полезны ортезы.

Таким образом, ортезы можно рассматривать в качестве вспомогательного метода лечения при нестабильности коленного сустава и медиальном типе остеоартроза с варусной деформацией конечности. ESCEO считает, что ортезы наиболее показаны молодым пациентам, физически активным, не имеющим выраженного ожирения, с симптомами преимущественно одностороннего поражения тибиофеморального отдела коленного сустава и нестабильности, у которых при физикальном обследовании врач при давлении руками может уменьшить симптомы нестабильности [4]. Существенным ограничением для использования разгрузочных ортезов может быть их высокая стоимость.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

КЛИНОВИДНЫЕ СТЕЛЬКИ

Клиновидные стельки представляют собой вкладыши в обувь, которые за счет утолщенного медиального или латерального края призваны в определенной степени компенсировать искривление нижней конечности при вальгусной или варусной деформации [8]. Поскольку одним из факторов риска развития и прогрессирования остеоартроза коленных суставов является нарушение оси конечности, существует предположение, что улучшение конгруэнтности суставных поверхностей за счет использования клиновидных стелек может облегчить симптомы остеоартроза. Существует предположение, что при медиальной локализации остеоартроза коленного сустава ношение стелек с латеральным скосом может увеличить пронацию стопы и тем самым снизить нагрузку на медиальную часть сустава. Между тем, доказательств того, что ношение стелек может предотвратить прогрессирование остеоартроза, нет.

В руководстве по лечению остеоартроза Национального института совершенствования клинической практики Великобритании отмечается, что, несмотря на ограниченные данные об эффективности стелек (как клиновидных, так и обычных), их использование может быть целесообразным, учитывая сравнительно низкую стоимость и амортизирующий эффект [4]. В Кокрановском систематическом обзоре 2005 г. выявлены доказательства удовлетворительного качества, подтверждающие небольшой положительный эффект клиновидных стелек у пациентов с медиальным типом остеоартроза коленных суставов, а также их способность улучшать конгруэнтность суставных поверхностей. Авторы обзора не получили убедительных доказательств эффективности этих ортопедических приспособлений при обычном (поражающем как медиальные, так и латеральные суставные поверхности) и латеральном типе остеоартроза [2]. Руководство по консервативному лечению остеоартроза Американской ассоциации ревматологов 2012 г. поддерживает использование медиальных клиновидных стелек при латеральном типе остеоартроза и латеральных клиновидных подпяточных стелек с ремешковой фиксацией - при медиальном типе [1]. Авторы рекомендаций OARSI 2014 г. допускают использование клиновидных стелек в ряду прочих ортопедических приспособлений (доказательства эффективности удовлетворительного качества) [9].

Между тем австралийское руководство 2009 г. не рекомендует использование клиновидных стелек в связи со слабыми доказательствами их эффективности, а также данными о том, что они могут ухудшить некоторые симптомы остеоартроза - вызвать или усилить боль в стопе, в пятке или в нижней части спины [6]. Также AAOS не поддерживает использование клиновидных стелек (рекомендации умеренной силы против использования) [3]. Авторитетный сборник систематических обзоров Clinical Evidence относит использование ортопедических стелек при остеоартрозе коленных суставов к вмешательствам с неизвестной эффективностью [11]. Недавно опубликованный высококачественный метаанализ [10] также не смог расставить все точки над I в отношении клиновидных стелек: он показал существенное снижение боли при комбинированном анализе всех РКИ, посвященных этому вопросу, но когда были проанализированы только исследования самого высокого качества, эффект уже не был выявлен.

Учитывая ограниченные доказательства эффективности клиновидных стелек при остеоартрозе коленных суставов, они не рекомендуются к широкому применению у всех пациентов. Тем не менее, при медиальном или латеральном типе их можно рассматривать в качестве вспомогательного ортопедического лечения, в частности, как альтернативу более дорогостоящим и громоздким разгрузочным ортезам. Перед выбором типа клиновидных стелек для уточнения варианта остеоартроза может потребоваться рентгенография коленного сустава.

ОБУВЬ

Что касается рекомендаций по ношению обуви при остеоартрозе, то пациентам с остеоартрозом коленных суставов необходимо рекомендовать туфли с толстой эластичной ударопоглощающей подошвой и поддержкой свода стопы. При необходимости формой обуви можно обеспечить достаточную пронацию стопы. Ношение обуви на высоких каблуках следует исключить, а размер подбирать таким, чтобы стопа в ней чувствовала себя комфортно. В качестве обоснования этих рекомендаций приводятся результаты исследования, в котором ношение обуви с шокопоглощающей подошвой больными с гонартрозом в течение 1 мес привело к снижению интенсивности боли и улучшению функции коленных суставов [5]. Таким образом, наилучшей обувью для пациента с остеоартрозом являются кроссовки. Вместе с тем нет оснований рекомендовать специальную обувь пациентам с остеоартрозом тазобедренных суставов, поскольку нет теоретических обоснований тому, что она может привести к снижению уровня боли и улучшению функции суставов.

Ношение обуви с шокопоглощающей подошвой приводит к снижению интенсивности боли и улучшению функции коленных суставов при гонартрозе.

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Хотя исследований проведено мало и полной картины нет, недавно опубликованное РКИ продемонстрировало, что использование трости приводит к уменьшению выраженности симптоматики при гонартрозе [7]. Возможно, ее придется использовать только эпизодически.

EULAR рекомендует при ходьбе использовать трость и другие опоры, в том числе самостоятельно перемещающиеся с помощью колесиков. Следует помнить, что трость необходимо держать в руке, противоположной наиболее пораженному суставу. Для облегчения подъема из положения сидя рекомендуется поднять высоту сиденья стульев, кровати, сиденья туалета, а также сделать поручни в ванных и туалетных комнатах и на лестнице. Если возможно, лучше бы заменить ванну душевой кабинкой, в которую легко войти. Внимание следует уделить и другим аспектам жизни пациента, в частности, обеспечить ему более легкую посадку в автомобиль (например, высокое сиденье или дополнительные ступени), а также использовать автоматическое и другое оборудование, облегчающее самообслуживание [5].

Трость необходимо держать в руке, противоположной наиболее пораженному суставу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Методы электротерапии традиционно широко используются в России для лечения больных остеоартрозом, однако надо иметь в виду, что не все они имеют достаточные доказательства эффективности. Основной причиной является отсутствие качественных крупных РКИ. Важно также, что электротерапия, как и многие другие способы местного лечения при остеоартрозе, применима только к гонартрозу. Тазобедренный сустав находится довольно глубоко, и то, что локальное применение терапевтических методов может оказать влияние на его ткани, вызывает сомнение.

К настоящему времени считается доказанным, что ультразвук неэффективен при остеоартрозе. Хотя два систематических обзора в 2010 г. показали небольшую эффективность, качество исследований, включенных в эти обзоры, было низким. Недавно опубликованное крупное РКИ продемонстрировало отсутствие эффекта в отношении боли и функции [8].

Ультразвук, лазеротерапия, нейромышечная стимуляция, электромагнитное поле при остеоартрозе неэффективны.

Также отсутствует эффект у нейромышечной электростимуляции [7], электромагнитного поля [6]. Систематический обзор на основе 9 РКИ привел к выводу, что переменное магнитное поле низкой частоты уменьшает боль и ограничения функции коленных суставов, обусловленные остеоартрозом. Кроме того, магнитные браслеты и наколенники при длительном ношении уменьшают боль в коленных суставах, обусловленную остеоартрозом. Однако авторы считают необходимыми дальнейшие исследования для изучения механизма развития полученного эффекта [2].

Еще один систематический обзор показал отсутствие эффекта лазеротерапии в отношении боли, скованности, объема движений у больных остеоартрозом [2]. В 2009 г. Австралийский колледж врачей общей практики рекомендовал лазеротерапию, но с самым низким уровнем доказательств.

В большинстве современных рекомендаций практически единственным рекомендованным методом электротерапии при остеоартрозе называется чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) [3, 5, 6, 7], несмотря на то что, как и при других методах физиотерапии, проведено слишком мало исследований, а имеющиеся публикации основаны на небольших группах пациентов. Вместе с тем последнее РКИ показало, что использование ЧЭНС позволяет уменьшить дозу анальгетиков [4]. В России большее распространение получил метод динамической электронейростимуляции (ДЭНС) - вариант ЧЭНС, заключающийся в воздействии на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки импульсами электрического тока, форма которых зависит от динамики изменения полного электрического сопротивления (импеданса) в подэлектродном участке кожи и меняется в процессе процедуры. Динамически изменяющаяся форма импульсов при ДЭНС-терапии позволяет одновременно подавлять активность ноцицептивной системы и активировать антиноцицептивную систему, в результате достигается анальгетический эффект. К настоящему времени было проведено одно пилотное одноцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование оценки эффективности и безопасности терапии ДЭНС в лечении остеоартроза коленных суставов с включением 58 пациентов, в котором продемонстрировано, что ДЭНС обладает хорошей анальгетической эффективностью сразу после процедуры, а курс из 10 процедур превосходит плацебо по влиянию на интенсивность боли, подвижность и функцию суставов [1].

При остеоартрозе коленных суставов возможно использование симптоматического эффекта ЧЭНС (ДЭНС) в случае необходимости усилить анальгетическое действие НПВП или если последние противопоказаны.

Таким образом, электротерапия остеоартроза коленных суставов в настоящее время не играет большой роли в лечении заболевания, тем более при длительном курсовом лечении. Возможно использование симптоматического эффекта ЧЭНС (ДЭНС) в случае необходимости усилить анальгетическое действие НПВП или если последние противопоказаны.

Рекомендации Американской коллегии ревматологии (АСR) (2012) [3] предлагают использовать ЧЭНС также у пациентов, отказывающихся от оперативного лечения или если оно им противопоказано.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бальнеотерапия заключается в использовании ванн с термальными минеральными водами. Чаще всего используются соли Мертвого моря, сульфатные, радоновые и другие ванны. Основанием для включения бальнеотерапии в перечень нефармакологического лечения при остеоартрозе послужили два систематических обзора и одно РКИ (все три материала опубликованы в 2009 г.), в которых отмечено преимущество бальнеотерапии по сравнению с контрольной группой в отношении боли в суставах. Позже было опубликовано еще одно многоцентровое рандомизированное проспективное исследование, проведенное на одном из курортов Франции, в котором было показано, что 3-недельная спа-терапия в комплексе с упражнениями, которые пациенты выполняли дома на фоне обычной медикаментозной терапии, оказывала лучший эффект на симптоматику остеоартроза, чем только ЛФК и медикаментозное лечение [1].

Однако методологическое качество всех исследований, проведенных к настоящему времени, настолько невелико, что окончательного заключения по этому методу лечения сделать невозможно. Вместе с тем очевидна хорошая переносимость бальнеотерапии, при которой из побочных эффектов часто встречается только жжение кожи.

OARSI рекомендует бальнеотерапию только в подгруппе пациентов с полиостеоартрозом и сопутствующими заболеваниями, у которых перечень возможных лечебных нефармакологических методов существенно ограничен [2].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Акупунктура - это метод традиционной китайской медицины, который предусматривает иглоукалывание в определенные точки тела для воздействия на так называемые энергетические меридианы с лечебной целью. Иногда иглоукалывание может дополняться электростимуляцией. Научного обоснования действия акупунктуры не существует, иногда ее эффект объясняется с позиции воздействия на рефлексогенные зоны. Большинство ученых сходятся на том, что акупунктура действует за счет выраженного плацебо-эффекта. Наиболее достоверными исследованиями акупунктуры считаются РКИ, в которых в качестве плацебо выступает так называемая псевдоакупунктура (sham-acupuncture).

В современных клинических руководствах существуют различные мнения о роли акупунктуры в симптоматическом лечении остеоартроза. В рекомендациях OARSI 2013 г. использование акупунктуры относится к вмешательствам с неопределенным (неоднозначным) эффектом [13]. Рекомендации OARSI во многом базируются на результатах Кокрановского систематического обзора 2010 г., включавшего 16 РКИ традиционной и электроакупунктуры при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов. При объединении результатов данных исследований в метаанализ было выявлено, что в сравнении с листом ожидания и обычным лечением акупунктура клинически значимо уменьшала боль в пределах 6 нед после вмешательства (SMD -0,96; 95% ДИ -1,19, -0,72) и улучшала функцию (SMD -0,89; 95% ДИ -1,18, -0,60). При сравнении с плацебо акупунктура статистически значимо уменьшала боль (SMD -0,28; 95% ДИ -0,45, -0,11) и улучшала функцию (SMD -0,28; 95% ДИ -0,46, -0,09) непосредственно после лечения, однако эти результаты были клинически незначимы и отличались гетерогенностью. Через 6 мес с момента вмешательства разница с плацебо имела пограничную статистическую значимость. Авторы обзора приходят к заключению, что клинически значимое действие акупунктуры может быть обусловлено «эффектом ожидания» или плацебо-эффектом [4].

В другом сетевом метаанализе 2013 г. авторы в целом поддерживают использование акупунктуры в качестве анальгетического средства при остеоартрозе коленных суставов, обращая внимание на клинически значимый эффект этого вмешательства в сравнении со многими другими немедикаментозными методами лечения. Этот эффект, однако, исчезает при сравнении с псевдоакупунктурой в качественно спланированных РКИ. Кроме того, авторы констатируют слабое методологическое качество большинства исследований [2].

В рекомендациях AAOS 2013 г. указывается на неубедительные и противоречивые данные об эффективности акупунктуры при остеоартрозе коленных суставов, что не позволяет рекомендовать этот метод лечения [7]. К такому же выводу приходят авторы из Национального института совершенствования клинической практики Великобритании, в том числе и по поводу электроакупунктуры [8]. Один из наиболее авторитетных источников медицинских обзоров - сборник Clinical Evidence - относит акупунктуру при остеоартрозе коленных суставов к вмешательствам с неизвестной эффективностью [14].

Авторы руководства Американской ассоциации ревматологов 2012 г. рекомендуют традиционную китайскую акупунктуру только пациентам с хронической умеренной или интенсивной болью в коленном суставе (кандидатам на протезирование сустава), которые отказываются от операции или которым по каким-либо причинам оперативное лечение противопоказано [6]. В пользу акупунктуры высказываются также авторы из Института улучшения клинических систем (ICSI) [9] и Национальные австралийские рекомендации по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов 2009 г. (уровень рекомендаций С) [10]. Недавно опубликованные результаты сравнительного изучения игольчатой и лазерной акупунктуры с симулятивной процедурой вновь подтвердили небольшой и кратковременный обезболивающий эффект у больных с хронической болью в колене, что приводило также к небольшому улучшению функции [3].

В отношении электроакупунктуры данные более противоречивы. В систематическом обзоре 2006 г. проанализированы 10 РКИ по ручной акупунктуре и 8 РКИ по электроакупунктуре. Авторы приходят к выводу, что ручная акупунктура эффективнее плацебо уменьшает боль в коленных суставах (SMD -0,24; 95% ДИ -0,01, -0,47). По электроакупунктуре были получены гетерогенные данные, что не дало объединить их в метаанализ. Аргументируя в пользу акупунктуры, авторы подчеркивают ее безопасность. Однако в метаанализ было включено всего 3 РКИ с количеством пациентов 329 человек, эффект был клинически незначим (SMD менее 0,39); кроме того, не были указаны сроки, в которые исследовалась эффективность акупунктуры [11].

Приведенным данным противоречат результаты обзора 2007 г., в котором на основании анализа 3 РКИ было выявлено, что электроакупунктура в краткосрочной перспективе клинически значимо уменьшает боль по сравнению с плацебо (-21,9 мм по ВАШ, 95% ДИ -17,3, -26,5), в то время как традиционная ручная акупунктура не продемонстрировала эффективности (среднее уменьшение боли 1,3 мм по ВАШ, 95% ДИ -2,7, 4,7) [15].

В другом метаанализе 5 РКИ ручная и электроакупунктура немного лучше плацебо уменьшали боль в ближайшее время после вмешательства (SMD -0,4; 95% ДИ -0,1, -0,6). В отдаленном периоде значимая разница сохранялась. При сравнении акупунктуры с обычной помощью были получены гетерогенные результаты. Однако к недостаткам этого метаанализа относится широкий доверительный интервал, что не позволяет ему присвоить высший уровень доказательности [5].

В метаанализе 2007 г. оценивались результаты 11 РКИ ручной и электроакупунктуры при ОА коленных суставов. При сравнении акупунктуры с листом ожидания или обычной медицинской помощью было выявлено клинически значимое уменьшение боли (SMD -0,96, 95% ДИ -1,21, -0,7) и улучшение функции (SMD -0,93; 95% ДИ -1,16, -0,69) непосредственно после лечения. Авторы интерпретируют это как выраженный плацебо-эффект. Это предположение подтверждается тем, что в группе псевдоакупунктуры были также получены клинически значимые результаты. Через 6 мес эффект сохранялся (боль SMD -0,52; 95% ДИ -0,66, -0,39, функция SMD -0,45; 95% ДИ -0,59, -0,32). При сравнении акупунктуры с плацебо разница была статистически не значима, а результаты - гетерогенны [12].

В пользу электроакупунктуры говорят результаты РКИ, которые были опубликованы в 2008 году. После проведения 10 сеансов лечения 34 пациентам с остеоартрозом авторы обнаружили клинически значимое уменьшение боли в сравнении с псевдоакупунктурой (разница средних 60 мм; 95% ДИ 5, 116, p=0,035) [1]. Однако малое число наблюдений и широкий доверительный интервал снижают доказательность этого исследования.

Таким образом, большинство авторов систематических обзоров и клинических руководств сходятся во мнении, что действие традиционной ручной акупунктуры обусловлено плацебо-эффектом, который даже может достигать клинической значимости. Это означает, что на пациентов воздействует сам факт подобного вмешательства, а соблюдение специфической методики иглоукалывания не играет существенной роли в наблюдаемом эффекте. Следует отметить, что акупунктура относится к методам альтернативного лечения и вряд ли может быть предложена пациентам с остеоартрозом как повсеместно доступная терапевтическая опция. В отдельных случаях акупунктура может быть использована с анальгетической целью, когда другие альтернативы консервативного лечения исчерпаны. Экономическая целесообразность использования акупунктуры при остеоартрозе также остается неясной.

По поводу электроакупунктуры существуют противоречивые данные, которые не позволяют сделать однозначный вывод о ее эффективности. Возможно, она обладает самостоятельным анальгетическим эффектом подобно ЧЭНС, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедительно доказать это.

Акупунктура может быть использована с анальгетической целью в отдельных случаях остеоартроза, когда другие способы консервативного лечения исчерпаны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Трансдермальные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (тНПВП) широко используются при лечении боли при остеоартрозе коленных суставов [2, 6]. Было показано их накопление в терапевтических концентрациях в синовиальной жидкости, синовиальной оболочке, мышцах, фасциях после нанесения на кожу, поэтому их влияние на боль и воспаление в синовиальной полости и мягких тканях сустава аналогично НПВП, принимаемым внутрь. Поскольку сывороточные концентрации НПВП при местном применении обычно не превышают 5% от таковых при системном приеме, то потенциальная угроза нежелательных явлений значительно ниже [20]. В связи с этим назначение тНПВП при остеоартрозе коленных суставов представляется предпочтительным, даже если их обезболивающий эффект окажется менее выраженным, чем при приеме внутрь [4, 5].

В рекомендациях Национального института здоровья Великобритании 2008 г. и Королевской коллегии врачей предлагается рассматривать назначение тНПВП для уменьшения боли как дополнение к основной терапии при остеоартрозе коленных суставов и суставов кистей [8, 21, 22]. Особо отмечается, что назначение тНПВП должно рассматриваться ранее, чем прием НПВП (как неселективных, так и селективных по ЦОГ-2) внутрь и до использования опиоидов [21, 22].

По мнению Американского общества ортопедических хирургов (2008, 2009), тНПВП могут рассматриваться как альтернатива НПВП при наличии риска желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) [5, 26].

В обновленных рекомендациях OARSI 2010 г. также указано, что тНПВП могут рассматриваться как альтернатива или дополнение к назначению НПВП внутрь для лечения боли [29].

В рекомендациях Министерства здравоохранения Сингапура (2007) отмечено, что тНПВП могут быть назначены кратковременно для уменьшения болей при остеоартрозе коленных суставов, так как их побочные эффекты нечасты и обычно неопасны [24].

В рекомендациях Австралийской коллегии врачей общей практики также отмечается, что тНПВП могут быть кратковременно применены для борьбы с болью при остеоартрозе коленных суставов [11]. Аналогичные рекомендации даны и Американской коллегией семейных врачей [17].

В рекомендациях ICSI (2007), Мичиганского Консорциума по улучшению качества (2007) и ряде других руководств тНПВП вообще не упоминаются [10, 13, 18, 23].

В 2011 г. был опубликован отчет испанской Системы контроля в области фармацевтики (данные были собраны в интервале 1996-2001 гг.), в котором отмечалось, что число зарегистрированных случаев аллергического дерматита и фотодерматита у жителей Страны Басков, использовавших трансдермальные формы кетопрофена, было значительно выше, чем у получавших другие тНПВП [1]. Нежелательные реакции на кетопрофен составили 84 из 139 (28,6%) всех случаев, в то время как доля продаж препарата была несоизмеримо меньше, чем других НПВП. Таким образом, относительные шансы развития кожной реакции при использовании препаратов кетопрофена составили 3,9 (95% ДИ=2,4-6,4) по сравнению с применением других тНПВП [1]. В то же время необходимо отметить, что в целом нежелательные явления на тНПВП встречались достаточно редко. Так, 139 случаев реакций на кетопрофен отмечено на 310095 проданных упаковок, то есть 0,0448%, а для других препаратов частота была еще ниже [1].

Ранее, в метаанализе 13 РКИ, тНПВП показали преимущества по уменьшению боли перед плацебо при применении до 2 нед, но эффект лечения не сохранялся позднее [8]. Топические препараты были менее эффективны, чем пероральные формы НПВП, но повторный анализ данных 3 РКИ показал большую эффективность геля диклофенак по сравнению с индифферентным гелем [7]. Метаанализ 3 РКИ с прямым сравнением трансдермальных и пероральных форм диклофенака показал одинаковую эффективность при остеоартрозе [14]. В то же время клинически и статистически значимый эффект тНПВП наблюдался только в течение первых 2 нед терапии, а к 4-й неделе не отличался от эффекта плацебо [15].

Впоследствии, в систематическом обзоре 2010 г., было показано, что системные нежелательные явления могут наблюдаться примерно у 20% длительно использующих тНПВП [17].

В 47 РКИ достаточного качества сравнивали с плацебо эффективность гелей, спреев и кремов НПВП при острой боли у 3455 участников [20]. Суммарно для всех исследованных препаратов ЧБНЛ для снижения остро возникшей боли на 50% и более составило 4,5 чел. (от 3,9 до 5,3) за период лечения от 6 до 14 дней. Эффективность местных препаратов диклофенака, ибупрофена, кетопрофена и пироксикама оказалась одинаковой, а эффект трансдермальных форм индометацина и бензидамина не отличался от плацебо. Местные кожные реакции были легкими и проходящими, не отличались от групп плацебо. Системных нежелательных явлений было крайне мало, как и отмен препарата изза таковых. Данных для прямого сравнения эффективности различных местных препаратов, а также сравнения локальных и системных форм одного препарата для лечения острой боли оказалось недостаточно [20].

Трансдермальные формы НПВП оказывают достаточный, хотя и кратковременный противоболевой эффект при остеоартрозе коленных суставов [12]. В связи с хорошей переносимостью и высокой безопасностью тНПВП следует рассматривать в качестве препаратов первой линии при необходимости медикаментозного лечения боли в коленных суставах, особенно у пациентов 75 лет и старше [3, 4, 12, 19, 25].

В систематическом обзоре Кокрановского сотрудничества (2012) проанализированы данные о 7688 участниках 34 исследований из 32 публикаций, в 23 из которых тНПВП сравнивали с плацебо. Изучаемые препараты оказались значимо эффективнее плацебо в уменьшении боли, связанной с хроническими заболеваниями костно-мышечной системы [10]. Наиболее надежные данные получены для препаратов диклофенака при остеоартрозе: ЧБНЛ для уменьшения боли на 50% и более за 8-12 нед по сравнению с плацебо было всего 6,4 для раствора для аппликаций и 11 для геля. Для расчета ЧБНЛ для других препаратов было недостаточно качественных данных.

Прямое сравнение тНПВП и НПВП для приема внутрь не показало различий в эффективности. Хотя по сравнению с плацебо и пероральными НПВП тНПВП повышали частоту местных нежелательных явлений (главным образом - легких кожных реакций), но их использование не приводило к росту серьезных нежелательных явлений. Число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) было сравнимо с плацебо и существенно ниже, чем при системном приеме НПВП [8, 10].

Опубликованные в 2013 г. результаты двух рандомизированных двойных слепых клинических исследований различных трансдермальных форм ибупрофена и кетопрофена, продолжительностью 2 и 12 нед, вновь подтвердили высокую безопасность тНПВП [14, 28]. Однако и эффективность по отношению к боли и функции, превышающая плацебо, была отмечена только к концу 2-й недели лечения, а к 12-й неделе непрерывного приема разницы с плацебо не было [14, 28].

Таким образом, топические препараты НПВП могут обеспечить хороший уровень обезболивания. Доказана клиническая эквивалентность топических форм диклофенака натрия при остеоартрозе коленных суставов и суставов кистей, но нет доказательств для хронических болевых синдромов другого происхождения. Эффективность может зависеть от состава препарата. Частота местных нежелательных явлений увеличивается при использовании тНПВП, но по сравнению в НПВП для приема внутрь снижается частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ.

Трансдермальные (локальные) формы НПВП могут быть назначены в качестве терапии первой линии при наличии болевого синдрома, обусловленного остеоартрозом коленных суставов.

По состоянию на февраль 2014 г. применение топических форм НПВП единодушно рекомендуется всеми ведущими ассоциациями специалистов [4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 16, 25, 27]. Высказано предположение, что роль трансдермальных препаратов НПВП будет возрастать, особенно среди полиморбидных пациентов [6].

Таким образом, при наличии болевого синдрома, обусловленного остеоартрозом коленных суставов, в качестве терапии первой линии могут быть назначены трансдермальные (локальные) формы НПВП. Их также следует применять при наличии болевого синдрома, не контролируемого приемом парацетамола, и у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приему. При изолированном остеоартрозе коленных суставов трансдермальные (локальные) формы НПВП следует считать препаратами первой линии для лечения боли у пациентов 75 лет и старше. При назначении этих форм НПВП пациентов следует предупреждать о необходимости предохраняться от солнечного облучения в период применения указанных средств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Парацетамол (Ацетаминофен^♠) не обладает существенной противовоспалительной активностью, если таковую оценивать в сравнении с НПВП [58]. В Кокрановском обзоре, опубликованном в 2011 г., отмечено, что, несмотря на многие годы применения, механизм действия парацетамола не вполне ясен [60, 63]. Ранее в эксперименте было показано, что парацетамол не оказывает существенного влияния на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [62], хотя были опубликованы данные о селективном подавлении активности ЦОГ-2 при применении парацетамола [1, 9, 40, 41]. Кроме того, существенное подавление активности продукции простагландинов было показано в тканях головного мозга, селезенки, легких [29]. Не получила убедительных подтверждений гипотеза о специфическом подавлении еще одного изоэнзима ЦОГ-3 [9, 58], хотя центральный механизм действия парацетамола представляется весьма вероятным [9, 45, 64]. Однако на ограниченной группе пациентов (10 человек получали НПВП и 20 человек - парацетамол) получены данные, что парацетамол, как и традиционные НПВП, может уменьшать выраженность синовиита при остеоартрозе коленных суставов [11, 59].

Широкое применение парацетамола было обусловлено следующими его свойствами [49, 50]:

Парацетамол в рекомендованных дозах безопасен и эффективен для лечения слабой боли и лихорадки. Он быстро абсорбируется, пик концентрации достигается в течение 30-120 мин после приема. Период полувыведения составляет примерно 2 ч [49].

В то же время за последние годы были опубликованы данные, подвергающие сомнению тезис о более благоприятном, чем у НПВП, профиле безопасности парацетамола и об отсутствии групп риска [12, 17-19, 25, 42, 66]. Более того, парацетамол остается одной из наиболее частых причин лекарственно индуцированного поражения печени наряду с некоторыми антибиотиками и все возрастающим списком пищевых добавок и лекарственных трав [10, 34, 35, 65]. Также было высказано мнение о недостаточной обоснованности положения об эффективности парацетамола при остеоартрозе [7]. В частности, при приеме парацетамола у больных остеоартрозом как тазобедренных, так и коленных суставов отмечено снижение боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) всего на 0,8 мм по сравнению с плацебо [8, 14].

Кроме того, в рандомизированном сравнительном испытании 892 пациентов с остеоартрозом с легкой и умеренной болью показано, что фиксированные комбинации парацетамола и ибупрофена в безрецептурных дозах (1200 мг/сут) были эффективнее для уменьшения боли, чем монотерапия парацетамолом на 10-й день наблюдения [12]. К 13-й неделе хороший и отличный эффект комбинированной терапии отмечен значимо большей долей пациентов, чем в группе монотерапии парацетамолом. Переносимость препарата в виде монотерапии и его комбинации в НПВП была сравнима. В частности, группы не различались по количеству лиц, у которых произошло снижение уровня гемоглобина на 10 г/л и более [12]. В итоге эффективность кратковременного назначения комбинации парацетамола и ибупрофена в дозе 1200 мг/сут и менее была лучше, чем у монотерапии парацетамолом, но размер эффекта был очень умеренным. Применение парацетамола в дозе 3000 мг/сут могло вызывать аналогичные потери крови в желудочнокишечном тракте, как и 1200 мг ибупрофена, а комбинация препаратов сопровождалась сложением вероятности большей эффективности и большего риска осложнений [12].

Парацетамол метаболизируется печенью, 90% дозы выводится в виде глюкуронида или сульфата, около 5% - в неизменном виде, а оставшиеся 5% окисляются до бензохинонимина, связывающегося с глютатионом и затем расщепляющегося до цистеина и меркаптопурина, которые и экскретируются из организма [55].

Сам парацетамол и его основные метаболиты безопасны, а гепатотоксичность обусловлена 5% вещества, подвергающегося окислению. Промежуточный продукт окисления - бензохинонимин - очень активная субстанция, в норме инактивируемая глютатионом [55, 65]. Повышение дозы парацетамола может приводить к нарушению равновесия, когда количества продуцируемого печенью глютатиона оказывается недостаточно для утилизации всего образующегося бензохинонимина, в результате избыточный бензохинонимин начинает связываться с белками печени и вызывает ее повреждение [60].

Для истощения депо глютатиона в печени и развития фатального ее повреждения достаточно приема парацетамола от 3 до 4 сут [65]. Поскольку на ранних этапах этого процесса явных клинических проявлений может не быть, важно начинать антидотную терапию во всех случаях, когда подозревается передозировка препарата. Повреждение печени в большинстве случаев происходит при единовременном приеме 15 г (30 таблеток) парацетамола или более [33, 47]. В этих случаях необходима госпитализация, назначение специфического антидота n-ацетилцистеина (при необходимости - внутривенно). Антидот восстанавливает запасы глютатиона в печени. Назначение антидота в течение 12 ч после передозировки эффективно предотвращает риск повреждения печени [30]. Введение ацетилцистеина эффективно в течение 24 ч после передозировки. При более позднем назначении можно рассчитывать на положительный эффект в течение 48 ч после отравления [33-35].

В то же время известно, что даже при приеме в терапевтических дозах (2,5-4 г/сут) парацетамол может вызвать серьезное поражение печени у алкоголиков, а также у лиц, систематически употребляющих алкоголь (для мужчин критичен ежедневный прием свыше 700 мл пива или 200 мл вина, для женщин - дозы в 2 раза меньше), особенно если прием парацетамола произошел через короткий промежуток времени после употребления алкоголя [30-35, 38]. Указывается, что парацетамол - самое частое лекарство, вызывающее повреждение печени в США [34]. При его приеме, особенно длительном, наблюдаются и ЖКТ-осложнения (в первую очередь, повышение печеночных ферментов), и даже развитие органной недостаточности [5, 18, 32, 52, 53]. Именно поэтому рекомендуемая суточная доза снижена и не должна превышать 3 г/сут [20].

Суммируя данные обзоров по безопасности применения парацетамола, можно выделить несколько основных причин частых сообщений о поражениях печени, ассоциированных с его приемом. Первая - очень широкое и практически бесконтрольное применение препарата как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного назначения с другими анальгетиками, НПВП, антиконгестантами, витаминами и т. п. при достаточно узком диапазоне между терапевтическими и токсическими дозами и высоком риске преднамеренной или непреднамеренной передозировки [10, 37, 48, 52-54]. В то же время как в наблюдательных когортных исследованиях, так и в эксперименте на животных было показано, что вероятность токсического поражения печени при приеме парацетамола существенно возрастает при наличии сахарного диабета и/или триглицеридемии [19, 49, 62]. Более того, токсические реакции могут выявляться как при однократном, так и при длительном приеме препарата [42, 56].

Неоднозначны и данные о кардиоваскулярной безопасности парацетамола [15, 23, 26]. Так, получены данные о развитии артериальной гипертензии [15, 22, 23, 61] и гипотензии [43], ухудшении функции почек [56], ассоциированных с его приемом, а также о влиянии парацетамола на адгезию тромбоцитов [15, 44].

В связи с вышеизложенным 13 января 2011 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США (FDA) выпустило рекомендации для производителей препаратов, содержащих парацетамол, предлагающие снизить содержание препарата в одной дозе с 500 до 350 мг, а также в обязательном порядке дополнить информационные листки для пациентов следующими рекомендациями [20]:

В 2010 г. был опубликован Кокрановский обзор, посвященный оценке эффективности и безопасности Ацетаминофена^♠ (парацетамола) при остеоартрозе в сравнении с плацебо и НПВП (ибупрофен, диклофенак, Артротек^♠, целекоксиб, напроксен, рофекоксиб), представляющий собой обновление оригинального систематического обзора 2003 года. Критериями клинической эффективности служили боль, физическая функция и общая оценка исходов [63, 64]. Во включенных в обновленный обзор исследованиях приняли участие 5986 пациентов. 7 исследований были плацебо-контролируемыми, а в 10 Ацетаминофен^♠ сравнивали с НПВП. Ацетаминофен^♠ оказался эффективнее плацебо и имел сходный профиль безопасности в 5 РКИ. В общем анализе данных этих 5 РКИ было продемонстрировано статистически значимое уменьшение боли (SMD -0,13, 95% CI -0,22 to -0,04), но клиническая значимость этого результата сомнительна. Относительная доля изменения от исходного уровня составила 5%, а абсолютные значения изменились на 4 балла по 100-балльной ВАШ. Число больных, которых необходимо было пролечить для достижения уменьшения боли, составило от 4 до 16 [67, 68]. При сравнении с НПВП парацетамол был менее эффективным в отношении уменьшения боли, улучшения функционального статуса и общей оценки болезни [12, 14]. Не было выявлено значимых различий по безопасности между НПВП и Ацетаминофеном^♠, хотя получавшие неселективные НПВП имели большую вероятность испытать нежелательные явления со стороны ЖКТ - RR 1,47 (95% ДИ 1,08-2,00). Среди получавших НПВП 19% против 13% в группе Ацетаминофена^♠ испытывали нежелательные явления со стороны ЖКТ. Однако риск нежелательных явлений трудно оценить в относительно коротких РКИ (медиана 6 нед) [68, 69]. Авторы заключают, что к настоящему времени доказано, что НПВП лучше Ацетаминофена^♠ уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах у больных остеоартрозом. Размер эффекта лечения Ацетаминофеном^♠ был очень скромным, а медиана продолжительности РКИ была только 6 нед, поэтому при принятии решения о применении парацетамола или НПВП должны приниматься во внимание дополнительные соображения. У пациентов с умеренной и сильной интенсивностью боли, обусловленной остеоартрозом, НПВП более эффективны, чем парацетамол [24, 36, 51, 57].

Рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) (2008) приводят доказательства эффективности парацетамола при остеоартрозе коленных суставов, но не суставов других локализаций [16, 46]. Отмечается, что данные наблюдательных исследований по длительному приему парацетамола обнадеживают. Это может быть обусловлено тем, что частота его приема со временем уменьшается. Однако эта же причина может приводить к заниженной оценке эффективности парацетамола. В связи с этим NICE рекомендует [46]:

В рекомендациях OARSI (2008) [69] указывается, что парацетамол в дозе до 4 г в сутки может быть эффективным начальным анальгетиком для лечения слабой и умеренной боли у больных остеоартрозом коленных или тазобедренных суставов.

В метаанализе [5] было показано, что продолжительность большинства исследований с парацетамолом не превышала 6 мес, поэтому вывод о безопасности его длительного применения не обоснован. Кроме того, метаанализ 2015 г. [6] показал, что парацетамол - наименее эффективное лечение из всех (сравнение проводилось с НПВП и внутрисуставными введениями ГКС и гиалуроновой кислоты).

Более подробно новые данные по безопасности и эффективности парацетамола приведены в доступном обзоре [1].

В целом, парацетамол выглядит достаточно привлекательным средством для применения с целью уменьшения боли при остеоартрозе [4, 13, 21]. Однако, учитывая наибольшую распространенность заболевания среди лиц пожилого возраста, для которых характерна высокая частота сопутствующих заболеваний и множественная терапия, перед назначением парацетамола следует оценить индивидуальный риск поражения печени, почек, нестабильности артериального давления для обеспечения своевременного мониторирования состояния пациента [25]. Практикующему врачу следует помнить, что все рекомендации основаны на исследованиях, проведенных в США и Европейском Союзе (Тайленол^♠, Панадол^♠, Эффералган^♠) [27]. Вызывающих доверие данных о биологической и клинической эквивалентности препаратов парацетамола, производимых в России, найти не удалось [2]. Единственное исследование, разрешенное Минздравсоцразвития России, сравнивало эквивалентность препаратов двух российских производителей [3]. В связи c изложенным российскому врачу необходимо больше внимания уделять индивидуальной оценке эффективности и безопасности препарата для каждого пациента.

Парацетамол в минимальной эффективной дозе, не превышающей 3 г в сутки, назначается при слабой или средней интенсивности боли в суставах, обусловленной остеоартрозом.

Таким образом, при слабой или средней интенсивности боли в суставах при остеоартрозе лечение парацетамолом в минимальной эффективной дозе, не превышающей 3 г в сутки, следует назначать тем пациентам, которые имеют противопоказания или не получили достаточного эффекта от применения трансдермальных форм НПВП или медленно действующих симптом-модифицирующих средств. Подавляющее большинство действующих рекомендаций декларируют, что при слабой или средней интенсивности боли в суставах при остеоартрозе тазобедренных суставов лечение следует начинать с парацетамола в минимальной эффективной дозе, не превышающей 3 г в сутки [4, 13, 28, 39, 67-69]. Пациенты, которым назначается парацетамол, должны быть предупреждены о необходимости не превышать максимальную суточную дозу и важности исключения одновременного приема комбинированных симптоматических средств, содержащих парацетамол, а также алкогольных напитков [20]. При назначении парацетамола на длительный срок необходимо постоянно контролировать течение коморбидной патологии (в первую очередь, артериальное давление, функции почек и печени). В фиксированной комбинации с трамадолом парацетамол может применяться при умеренной и сильной боли, обусловленной остеоартрозом в качестве альтернативы НПВП у пациентов с одновременным наличием высокого индивидуального риска сердечно-сосудистых событий и ЖКК. Парацетамол не следует назначать пациентам, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями, особенно хроническим алкоголизмом, хроническим гепатитом, циррозом печени, нарушениями обмена углеводов, триглицеридемией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В ряде обзоров отмечается, что пациенты с остеоартрозом предпочитают НПВП парацетамолу при необходимости медикаментозного лечения боли [25], хотя данные о сравнительной эффективности, переносимости и безопасности НПВП и парацетамола неоднозначны [3, 5, 7-12, 16, 24, 26, 29].

НПВП применяют при остеоартрозе в течение многих лет, и основным механизмом их противовоспалительного и анальгетического действия считается угнетение продукции провоспалительных простагландинов [1]. Эффективность НПВП для лечения боли не вызывает сомнения (уровень рекомендаций А), однако все больше внимания уделяется вопросам безопасности такой терапии [1-9, 20, 21, 27, 29]. Открытие изоферментов ЦОГ привело к концепции, что селективное подавление ЦОГ-2 может привести к лучшей переносимости и большей безопасности НПВП без увеличения риска тяжелых желудочно-кишечных осложнений от диспепсии до угрожающих жизни язв, кровотечений и перфораций [2]. Первыми специально разработанными препаратами этой группы стали целекоксиб и рофекоксиб (группа коксибов - специфических ингибиторов ЦОГ-2), в то время как у ряда традиционных НПВП (мелоксикам, этодолак, нимесулид) также была показана селективность в отношении подавления преимущественно ЦОГ-2 (селективные ингибиторы ЦОГ-2) [2].

Клиническая эффективность коксибов сравнима с традиционными неселективными нестероидными противовоспалительными препаратами (нНПВП) [1, 21]. Однако оказалось, что селективная блокада ЦОГ-2 несет в себе потенциальный протромботический эффект [4]. Наиболее наглядно повышение риска сосудистых событий было выявлено при использовании рофекоксиба, хотя впоследствии повышение риска сосудистых катастроф было показано и у нНПВП [4, 22]. Интересно, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме любых НПВП не зависит от наличия у пациента их факторов риска [8]. Вместе с тем у больных с особо высоким риском сердечно-сосудистых событий Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза рекомендует избегать применения коксибов и высоких доз диклофенака или ибупрофена [5]. Также подчеркивается необходимость максимально ограничить применение любых НПВП при снижении клубочковой фильтрации почек [5].

В последние годы высказываются мнения, что необходимо отходить от деления НПВП на группы по принципу селективности, а более правильно говорить о разной степени подавления активности изоферментов ЦОГ, а также индивидуальных особенностях применения каждого препарата, так как не все нежелательные явления могут быть объяснены подавлением активности ЦОГ [1, 20, 22-24].

Помимо НПВП-ассоциированных гастропатий, ЖКК, риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта, все больше внимания уделяется НПВП-ассоциированным энтеропатиям, токсическим поражениям печени, почек, контролю АД и течению ХСН на фоне длительного приема НПВП [5, 6, 10, 11, 14, 26]. Кроме того, при назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий [1, 2, 17, 18].

Европейское медицинское агентство (EMEA) рекомендует принимать НПВП в как можно меньшей дозе и как можно более короткий период, а выбор препарата основывать на профиле его безопасности и факторах риска у конкретного пациента. Врачу не рекомендуется переходить к назначению нового НПВП без оценки профиля безопасности препарата, факторов риска и предпочтений конкретного пациента [5, 10, 11].

Рекомендации NICE (2008) содержат следующие положения [10, 22].

OARSI также рекомендует при остеоартрозе назначать пероральные НПВП или ингибиторы ЦОГ-2 в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого времени, избегать длительного применения НПВП [30, 31]. Больным с высоким гастроинтестинальным риском следует назначать ингибитор ЦОГ-2 либо нНПВП с ингибитором протонной помпы или мизопростолом. НПВП, как селективные, так и неселективные по ЦОГ-2, должны с осторожностью применяться у больных с факторами кардиоваскулярного риска [5, 20, 30, 31].

Такого же мнения придерживается и Австралийская коллегия врачей общей практики (2009), указывающая, что существуют хорошие доказательства в пользу того, чтобы рекомендовать назначение нНПВП или ингибиторов ЦОГ-2 для кратковременного лечения с целью уменьшения боли при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов в тех случаях, когда назначение простых анальгетиков и немедикаментозных методов лечения оказалось неэффективным [14]. Однако далее также указывается, что потенциально небольшие (по сравнению с парацетамолом и нелекарственным лечением) преимущества НПВП необходимо всегда сравнивать с реальными потенциальными рисками и нежелательными явлениями, особенно у пожилых и пациентов, получающих сопутствующую терапию. Показан тщательный контроль артериального давления и функции почек, особенно у пожилых и пациентов, имеющих факторы риска. У пациентов с высоким риском ЖКК рекомендуется комбинация нНПВП с ингибитором протонной помпы или назначение ингибитора ЦОГ-2 [13].

В целом НПВП более эффективно, чем плацебо или парацетамол, уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах, но не влияют на улучшение их функции (уровень доказательств А). Увеличение суточной дозы НПВП выше максимальной рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений (уровень А). НПВП являются средством первого выбора для лечения сильной боли в суставах при остеоартрозе (уровень А).

Одновременное применение ингибитора протонной помпы снижает риск желудочно-кишечных осложнений при применении как селективных, так и неселективных НПВП.

Коксибы имеют лучший профиль переносимости, чем неселективные НПВП [6, 9, 14, 29]. Однако уменьшение риска тяжелых осложнений (кровотечения, перфорации, смерти) со стороны ЖКТ при использовании коксибов статистически незначимо по сравнению с использованием неселективных НПВП в пределах разрешенных дозировок и не перевешивает их высоких цен по сравнению с традиционными НПВП при длительном лечении пациентов среднего риска. Коксибы могут быть более безопасны для ЖКТ, чем неселективные НПВП, у пациентов, нуждающихся в одновременном приеме низких доз ацетилсалициловой кислоты, однако параллельное применение ингибитора протонной помпы снижает риск ЖКК при применении как селективных, так и неселективных НПВП [6, 12, 13].

НПВП при остеоартрозе обладают большим клиническим эффектом по сравнению с парацетамолом или топическими НПВП, но при большем числе побочных эффектов.

Факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВП [1, 2, 3, 19, 29]:

В литературе нет указаний на способы оценки степени риска желудочно-кишечных осложнений. Высоким риском следует считать сочетание нескольких факторов риска, особенно при наличии факторов 2 или 4.

Факторы риска сердечно-сосудистых катастроф при приеме НПВП [1, 4, 5]:

Назначение НПВП для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса «польза-риск».

Для ранжирования степени риска у конкретного пациента предложен следующий алгоритм (табл. 14-1).

Также авторы рекомендуют перед назначением НПВП задать пациенту семь вопросов, позволяющих быстро оценить потенциальный риск [2] и сделать выбор препаратов (табл. 14-2).

Примечания: АСК - ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг/сут; ЖКК - желудочно-кишечные кровотечения; НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты; нНПВП - неселективные НПВП; сНПП - селективные по ЦОГ-2 НПВП (нимесулид, мелоксикам); коксиб - специфические НПВП (целекоксиб, эторикоксиб); ИПП - ингибитор протонной помпы (обычно рекомендуют наиболее доступный по цене, однако зарегистрированное показание «профилактика и лечение НПВП-ассоциированных гастропатий» имеют только эзомепразол [6] и пантопразол). Кроме того, прием ИПП в течение года и более ассоциируется с повышением риска переломов бедра [3].

Таким образом, НПВП при остеоартрозе обладают большим клиническим эффектом по сравнению с парацетамолом или топическими НПВП, но при большем числе побочных эффектов. Пероральные НПВП в минимальной эффективной дозе необходимо назначать на минимально возможный срок дополнительно к парацетамолу или вместо него лицам, не давшим адекватного ответа на терапию парацетамолом, трансдермальными формами НПВП, медленно действующими симптом-модифицирующими препаратами или их сочетанием. Лечение НПВП имеет целью снижение выраженности симптоматики остеоартроза, поэтому прием НПВП определяется наличием симптомов заболевания и его не обязательно проводить фиксированными длительными курсами. Лечение может быть интермиттирующим либо циклическим.

При сильной боли в коленных суставах, обусловленной остеоартрозом, а также выраженных клинических признаках воспаления (припухлость, отек, болезненность, повышение локальной температуры), лечение следует начинать сразу с пероральных НПВП. Поскольку все зарегистрированные НПВП в эквивалентных дозах обладают схожей анальгетической эффективностью, назначение НПВП для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса «польза-риск». Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) экономически целесообразно только у пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений.

В связи с высоким риском осложнений со стороны ЖКТ прием неселективных НПВП должен всегда сопровождаться одновременным назначением ингибиторов протонной помпы [4, 5, 7, 10, 11]. Вместе с тем в последнее время врачам предлагается при назначении коксибов рекомендовать пациентам прием ингибиторов протонной помпы [5]. Поскольку сопутствующий прием Аспирина^♠ повышает риск желудочно-кишечных осложнений при приеме неселективных НПВП и, по крайней мере, частично снижает защитный эффект коксибов [31, 32], при необходимости приема этих комбинаций также требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы [5]. Кроме того, у пациентов с коморбидными состояниями следует помнить о возможных межлекарственных взаимойствиях и лекарствнном поражении печени [28].

Больным остеоартрозом, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых событий, не следует назначать коксибы и высокие дозы ибупрофена или диклофенака. При наличии показаний для постоянного приема низких (75-150 мг/сут) доз ацетилсалициловой кислоты с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий не следует назначать ибупрофен.

Больным остеоартрозом, имеющим сниженную клубочковую фильтрацию почек (от 60 до 30 мл/мин/1,73м²) не следует назначать коксибы [5]. Снижение клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73м² является противопоказанием для применения любых НПВП [5].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Медленно действующие симптом-модифицирующие препараты известны как «хондропротекторы». У ряда этих средств предполагается эффект замедления прогрессирования остеоартроза, но доказательства умеренной силы имеются только у ограниченного числа. Вместе с тем у них доказано влияние на симптомы остеоартроза (боль, воспаление, нарушение функции), что вкупе с хорошим профилем безопасности определяет их место в лечении остеоартроза. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза рекомендует медленно действующие симптом-модифицирующие препараты в качестве средств первой линии лечения симптомного остеоартроза коленных суставов в сочетании с парацетамолом (по необходимости) или без него [5].

ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ И ГЛЮКОЗАМИН

Из группы симптом-модифицирующих медленно действующих препаратов при остеоартрозе наиболее изучены хондроитин и глюкозамин. За последние 15-20 лет отношение к ним колебалось от полного отрицания эффекта [4, 7] до признания болезнь-модифицирующего действия, замедляющего течение остеоартроза. Последний тщательный анализ литературы, посвященной применению хондроитина и глюкозамина при остеоартрозе коленных суставов, был опубликован в 2014 г. [5]. Авторы обзора высоко оценили их симптоматический эффект по влиянию на боль и функцию суставов, по величине сопоставимый с пероральными НПВП. При этом они подчеркивают, что выраженная гетерогенность результатов метаанализов глюкозамина может быть обусловлена включением в них солей глюкозамина (сульфата и гидрохлорида), различных как по фармакокинетическому профилю, так и по эффективности. Три высококачественных исследования, продемонстрировавших замедление прогрессирования структурных изменений в коленных суставах при длительном (3 года) лечении, были проведены на глюкозамина сульфате. В январе 2015 г. опубликованы результаты нового РКИ (MOVES) у больных с остеоартрозом коленных суставов и умеренной/интенсивной болью в суставах, показавшего, что комбинация хондроитина сульфата 400 мг с глюкозамина гидрохлоридом (500 мг) за 6 мес приема так же эффективно снижала интенсивность боли, как и целекоксиб. По другим параметрам (выпот, припухлость суставов, скованность, функция суставов, оценка врачом и пациентом, качество жизни) эффект в группах также был одинаковым.

Примечательно, что пациенты группы хондроитина-глюкозамина в течение первого месяца лечения требовали дополнительного анальгизирования, но затем потребность в дополнительных анальгетиках была такой же, как и в группе целекоксиба [8].

Доказательств эффективности «хондропротекторов» при коксартрозе меньше. Результаты РКИ 2008 г., в котором 222 пациента с ОА тазобедренных суставов в течение 2 лет получали 1500 мг глюкозамина сульфата или плацебо, показали отсутствие симптоматического и хондропротективного действия [9].

В целом препараты хондроитина-глюкозамина могут быть альтернативой НПВП, особенно у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных осложнений, которым НПВП либо противопоказаны, либо у которых они должны применяться с осторожностью.

С учетом имеющихся публикаций, посвященных доказательствам болезнь-модифицирующего эффекта как у глюкозамина сульфата, так и у хондроитина сульфата, а также отличного профиля безопасности этих средств, возможно пациенты, длительно принимающие эти препараты, будут иметь дополнительные преимущества в связи замедлением прогрессирования заболевания.

НЕОМЫЛЯЕМЫЕ СОЕДИНЕНИЯ АВОКАДО И СОИ

Доказательств эффективности неомыляемых соединений авокадо и сои (Пиаскледин^♠) меньше, чем для хондроитина и глюкозамина. Проведен только один метаанализ 2008 г., который сравнивал Пиаскледин^♠ с пероральным плацебо у 644 пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. Были продемонстрированы небольшие преимущества препарата по сравнению с плацебо в отношении боли (размер эффекта 0,39) [6].

ДИАЦЕРЕИН

Полученные свидетельства того, что в развитии деградации хряща при остеоартрозе определенную роль играют провоспалительные цитокины, в частности интерлейкин-1 (IL-1), привлекли внимание к ингибитору интерлейкина-1β (IL-1β) диацереину, представляющему собой дериват антрахинона. Важно, что препарат не влияет на синтез простагландинов, следовательно, не имеет побочных эффектов, свойственных НПВП.

Относительно недавно опубликованный метаанализ 6 исследований с включением 1533 пациентов с остеоартрозом продемонстрировал умеренный симптоматический эффект диацереина в отношении боли и функции при чрезвычайно высокой гетерогенности исследований, что не позволяет сделать однозначных выводов о его эффективности [3]. Этот же метаанализ отметил, что при продолжении лечения более 6 мес эффект нивелировался. Кроме того, важно, что при лечении этим препаратом увеличивается риск побочных эффектов, в частности, в 3,5 раза увеличен риск диареи. Авторы метаанализа считают, что диацереин можно использовать у некоторых больных с остеоартрозом, которые не переносят НПВП либо парацетамол или у кого эти препараты оказались неэффективными. Однако Европейское медицинское агентство в 2013 г. проинформировало, что выявленные побочные эффекты могут перекрывать преимущества лечения диацерином.

АЛФЛУТОП^♠

Алфлутоп^♠ представляет собой биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы. Содержит хондроитина сульфат, аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка. Заявляется производителем как препарат, регулирующий метаболизм хрящевой ткани. Поскольку действие экстракта морских организмов является совокупным действием его активных компонентов, изучение фармако-кинетических характеристик препарата не представляется возможным. Препарат вводится внутрисуставно или внутримышечно.

В зарубежных клинических рекомендациях Алфлутоп^♠ не упоминается, в международной электронной базе данных PubMed ему посвящено только 6 работ, преимущественно неврологических (при болях в спине). В российской же клинической практике препарат используется довольно широко как в неврологии, так и при лечении остеоартроза и поражений периартикулярных тканей.

Анализ доступной отечественной литературы показал, что большинство публикаций имеют некачественный дизайн, зачастую без контрольной группы либо плацебо. Опубликовано единственное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутримышечного Алфлутопа^♠ у больных с остеоартрозом коленных суставов II-III стадии [1, 2]. Препарат вводился курсами по 1 мл ежедневно в течение 20 дней с интервалом в 6 мес на протяжении 2 лет. У пациентов, принимавших Алфлутоп^♠, показана более выраженная положительная динамика боли, скованности и функции суставов по сравнению с плацебо. Группы также различались по потребности в НПВП. Кроме того, отмечено замедление прогрессирования сужения суставной щели, роста остеофитов и нарастание субхондрального остеосклероза по данным рентгенографии у тех, кто принимали Алфлутоп^♠, по сравнению с группой плацебо.

Стоит обратить внимание, что в данном исследовании препарат вводился внутримышечно. Доказательств же эффективности внутрисуставной формы нет, поскольку качественных исследований не было. Остается неизвестным, насколько эффективно более короткое, чем 2 года, применение Алфлутопа^♠ с симптоматической целью, поскольку в данном исследовании эффективность оценивалась только через 2 года лечения.

Безусловно, одного качественного исследования еще мало для того, чтобы сделать вывод о структурно-модифицирующем действии Алфлутопа^♠. Стоит вспомнить, что первые исследования глюкозамина и хондроитина также давали впечатляющие результаты, которые в дальнейшем не были подтверждены. В то же время полученные данные симптоматического эффекта позволяют рассматривать Алфлутоп^♠ как один из препаратов группы медленно действующих симптом-модифицирующих средств при остеоартрозе коленных суставов. Как и в случае других средств этой группы, он может оказаться неплохой альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам у тех больных, кто не может их принимать или кому они противопоказаны. Ограничением использования Алфлутопа^♠ является парентеральный способ введения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Наносимые на кожу средства, вызывающие жжение и покраснение кожи, могут уменьшать восприятие боли, что может объяснять их популярность при остеоартрозе коленных суставов [1]. Капсаицин, экстракт перца чили, раздражая рецепторы кожи, истощает депо нейротрансмиттеров в нервных окончаниях, снижая проведение болезненных стимулов [2, 3]. Ощутимый эффект по уменьшению боли может развиваться через несколько дней применения [8]. Однако неизвестно, насколько отличается эффективность капсаицина от локальных НПВП, поскольку сравнительные исследования не проводились.

Трансдермальные формы капсаицина оказывают достаточный, хотя и кратковременный противоболевой эффект при остеоартрозе коленных суставов.

В рекомендациях Национального колаборативного центра хронических состояний Великобритании 2008 г. и Австралийской коллегии врачей общей практики предлагается рассматривать назначение местных препаратов капсаицина как дополнение к основной терапии при остеоартрозе коленных суставов и суставов кистей [6, 10, 11]. При этом назначение других средств, вызывающих покраснение кожи, не рекомендуется [5].

Рекомендации OARSI 2008 г. также отмечают, что препараты капсаицина могут быть кратковременно применены для борьбы с болью при остеоартрозе коленных суставов, но уровень рекомендаций низкий (С), при этом до 40% пациентов испытывают дискомфорт из-за жжения и раздражения кожи [3, 16].

В то же время в рекомендациях Американского общества ортопедических хирургов (2008) и Министерства здравоохранения Сингапура (2007), обновленных рекомендациях OARSI (2010) препараты капсаицина не упоминаются [4, 12, 14, 15], а Американской коллегией семейных врачей отнесены к вмешательствам с неизвестной эффективностью [13].

В рекомендациях ICSI (2007) и Мичиганского консорциума по улучшению качества (2007) капсаицин отнесен к возможным альтернативам применению НПВП, но уровень рекомендации не указан [7, 9].

Таким образом, из средств, которые могут влиять на восприятие боли путем раздражения кожи, может быть рекомендован только экстракт красного перца капсаицин [1]. Однако в последние годы больше внимания стало уделяться безопасности применения капсаицина у больных остеоартрозом с коморбидной патологией, при которой может быть нарушена чувствительность или трофика кожи - диабетическая, алкогольная или токсическая нейропатия, системная склеродермия, демиелинизирующие заболевания и др. [1, 3, 8]. Ввиду нарушенного восприятия боли у таких пациентов велик риск повреждения кожи и образования язв, поэтому применение капсаицина у них не рекомендуется. Однако капсаицин зарегистрирован в США и Европейском Союзе для купирования постгерпетической боли [3].

Подведем итог: трансдермальные формы капсаицина оказывают достаточный, хотя и кратковременный противоболевой эффект при остеоартрозе коленных суставов. Их можно рассматривать как альтернативу или дополнение к трансдермальным формам НПВП при необходимости медикаментозного лечения боли при остеоартрозе. Капсаицин не следует назначать пациентам с остеоартрозом коленных суставов, страдающих диабетической полинейропатией, нарушениями чувствительности другой природы, людям, страдающим трофическими расстройствами кожи сосудистого или аутоиммунного генеза, а также беременным и кормящим женщинам. Доказательств эффективности других разогревающих местных средств при остеоартрозе коленных суставов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Одним из возможных способов уменьшения болевого синдрома при остеоартрозе являются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Предполагается, что анальгетическое действие глюкокортикоидов до некоторой степени связано с их противовоспалительным действием. Кроме того, при внутрисуставном введении они уменьшают синовиальный выпот. Поскольку физикальное обследование обладает невысокой чувствительностью в выявлении признаков воспаления в суставе (синовиальная гипертрофия и выпот), на его основании невозможно предсказать эффективность инъекций глюкокортикоидов, тем более - при введении в тазобедренные суставы. Таким образом, наличие выпота само по себе не является показанием для инъекций глюкокортикоидов за исключением случаев, когда оно приводит к отеку коленного сустава и выраженным функциональным ограничениям. Именно поэтому решать вопрос о назначении глюкокортикоидов, скорее, необходимо на основании выраженности болевого синдрома и тяжести функциональных ограничений, нежели на основании только наличия или отсутствия выпота.

Также не существует окончательных рекомендаций, какие из препаратов более эффективны для внутрисуставных инъекций и какие дозы глюкокортикоидов оптимальны. Риск (потенциальный вред) при внутрисуставных инъекциях глюкокортикоидов считается невысоким. Небольшое количество пациентов могут испытывать усиление боли сразу после инъекции. Подкожное введение может приводить к локальной атрофии подкожной клетчатки и косметическим дефектам. Риск инфекции при внутрисуставных инъекциях очень невысок. По поводу вопроса о том, могут ли внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов усиливать атрофию хряща, вызывая так называемую «стероидную артропатию», существуют противоречивые данные. Как бы то ни было, при остеоартрозе не рекомендуется выполнять более 4 инъекций в год в один и тот же сустав [8].

Национальный институт совершенствования клинической практики Великобритании рекомендует использование глюкокортикоидов с анальгетической целью в дополнение к основному лечению остеоартроза коленных суставов. Эта рекомендация сделана на основании способности глюкокортикоидов вызывать кратковременное (до 1-4 нед) уменьшение боли (уровень рекомендаций А). По данным систематических обзоров, на остальные показатели, такие как функциональная активность, скованность, качество жизни и т. д., инъекции глюкокортикоидов не оказывают существенного влияния [3]. Аналогичные рекомендации содержатся в Австралийском национальном руководстве по консервативному лечению остеоартроза коленных суставов 2009 г. [6], в рекомендациях EULAR 2003 г. [5], а также в руководстве по консервативному лечению остеоартроза Американской ассоциации ревматологов 2012 г. [1]. Авторы же руководства по лечению остеоартроза коленных суставов AAOS считают доказательства эффективности внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов неубедительными (уровень доказательств IA), поэтому воздерживаются от однозначных рекомендаций по их использованию. Это заключение во многом сделано на основании того, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов в хорошо спланированных исследованиях показали себя менее эффективными, чем инъекции ГК или простой лаваж коленного сустава [2]. Вместе с тем в рекомендациях OARSI 2014 г. отмечается хорошее качество доказательств, подтверждающих способность внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов уменьшать боль и улучшать функцию при остеоартрозе коленных суставов в краткосрочной перспективе [7]. Сборник медицинских систематических обзоров Clinical Evidence относит инъекции глюкокортикоидов при остеоартрозе коленных суставов к вмешательствам с вероятной эффективностью (полезностью) [9].

Неоднократно предпринимались попытки использовать внутрисуставные инъекции КС для купирования боли и при остеоартрозе тазобедренных суставов. Однако техническая сложность процедуры, необходимость дополнительного инструментального контроля (УЗИ или рентген) и отсутствие четких критериев воспаления в тазобедренном суставе ограничивают использование данного вмешательства. В клинических рекомендациях EULAR 2004 г. допускается возможность инъекции глюкокортикоидов с целью уменьшения боли при неэффективности анальгетиков и НПВП, однако результаты имеющихся исследований признаны неубедительными (недостаточными для окончательных выводов), особенно учитывая техническую сложность вмешательства и отсутствие четких критериев воспаления в тазобедренном суставе [4]. В руководстве по лечению остеоартроза Национального института совершенствования клинической практики Великобритании 2008 г.

Авторы не высказывают определенной позиции по поводу целесообразности внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов при коксартрозе, однако рекомендуют эту группу препаратов при остеоартрозе в целом в качестве дополнительного средства купирования боли [3]. В Австралийском национальном руководстве по консервативному лечению остеоартроза 2009 г. [6] авторы высказываются в пользу инъекций глюкокортикоидов при коксартрозе более определенно (уровень рекомендаций В). Подобной же точки зрения придерживается и OARSI [8]. В большинстве зарубежных исследований инъекции глюкокортикоидов назначались пациентам, ожидающим протезирования тазобедренного сустава, или тем, у которых не удавалось купировать боль с помощью неинвазивных мероприятий. По результатам некоторых исследований было выявлено не только клинически значимое уменьшение боли при ходьбе, но и уменьшение скованности и функциональных ограничений.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут быть назначены с целью уменьшения боли при неэффективности анальгетиков и НПВП.

Несмотря на наличие доказательств эффективности внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов при коксартрозе, техническая сложность и нечеткие показания существенно ограничивают использование этой процедуры. Безопасность внутрисуставных инъекций в тазобедренный сустав также вызывает вопросы, поскольку неправильное введение глюкокортикоидов может вызвать атрофию или повреждение околосуставных тканей. Как бы то ни было, вмешательство должно проводиться под контролем УЗИ или рентгена, а врач должен владеть техникой пункции тазобедренного сустава.

При механической боли позиционного характера без признаков воспаления в суставе назначение глюкокортикоидов не оправдано.

Для выполнения внутрисуставной инъекции врач должен владеть методикой артроцентеза.

Таким образом, большинство зарубежных руководств поддерживают использование глюкокортикоидов в случаях, когда с помощью остальных неинвазивных методов достичь удовлетворительного анальгетического эффекта при остеоартрозе не удается. Дополнительным аргументом в пользу назначения глюкокортикоидов является выраженный выпот, который приводит к функциональным ограничениям и отеку сустава. При этом следует иметь в виду, что эффект от инъекций глюкокортикоидов кратковременный. При механической боли позиционного характера назначение глюкокортикоидов не оправдано. Для выполнения внутрисуставной инъекции врач должен владеть методикой артроцентеза, а перед введением препарата убедиться в отсутствии инфицирования суставной жидкости и гемартроза. Инъекции в тазобедренный сустав проводятся только подготовленным персоналом и при наличии оборудования, позволяющего точно позиционировать иглу в суставе. К повторным инъекциям в один и тот же сустав следует прибегать с осторожностью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гиалуроновая кислота представляет собой цепь дисахаридов, состоящих из глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. Комплексы ГК и аггреканов представляют основной вид макромолекул хрящевого матрикса, заключенных в коллагеновую сеть. Они имеют отрицательный заряд и притягивают положительно заряженные молекулы и ионы, повышают осмолярность хряща, обеспечивая его эластичные свойства, упругость, устойчивость к компрессии. ГК также является главным компонентом синовиальной жидкости, отвечающим за ее вязкость, действует как смазка при скользящих движениях и как амортизатор при осевых нагрузках. Кроме того, ГК обеспечивает эластичность суставных поверхностей, поддерживает гидратацию тканей, белковый гомеостаз и предотвращает избыточное перемещение суставной жидкости [11, 12]. Поскольку при остеоартрозе ухудшается продукция и качество эндогенной ГК, было высказано предположение о том, что синтетические препараты на основе гиалуроната способны замещать ее реологические функции.

Роль и механизм действия внутрисуставных инъекций препаратов ГК при остеоартрозе остаются предметом обсуждений. Однако в большинстве опубликованных метаанализов продемонстрирован клинический эффект при остеоартрозе коленных суставов, размер которого становился меньше, если в рассмотрение принимались только высококачественные исследования; но, тем не менее, эффект уменьшения боли и увеличения функции суставов сохранялся [3, 14, 17]. Авторы обзора Американского агентства по медицинским исследованиям и качеству медицинской помощи (AHRQ) на основании анализа 42 исследований при остеоартрозе коленных суставов (5843 пациента) в целом получили данные об уменьшении боли и улучшении функции при назначении препаратов ГК в сравнении с плацебо, однако отметили сильную вариабельность качества исследований [16].

Недостаточность доказательств выразилась в осторожном отношении авторов ряда рекомендаций предыдущих лет к этому способу лечения. Так, NICE не рекомендовал использование ГК при остеоартрозе. Авторы объяснили свое решение высокой стоимостью и трудоемкостью вмешательства при скромном, но доказанном терапевтическом эффекте [7]. Руководство по лечению остеоартроза коленных суставов AAOS [1] не рекомендует использовать ни внутрисуставные введения глюкокортикоидов, ни внутрисуставные инъекции ГК. С определенной осторожностью в пользу инъекций ГК высказываются создатели Австралийского национального руководства по консервативному лечению остеоартроза 2009 г. (уровень рекомендаций С) [9], а также авторы систематического обзора 2013 г. из Кливлендской клиники лечения боли [5]. Авторы обзора 2012 г. приходят к выводу, что внутрисуставные инъекции ГК при остеоартрозе обладают более длительным обезболивающим эффектом, чем стероиды (уровень доказательств 2B+, польза чуть выше вреда и затрат), однако рекомендуют ГК только пациентам с умеренными рентгенологическими проявлениями заболевания, у которых консервативное лечение не принесло эффекта [8]. Эксперты ACR (2012) условно рекомендуют использовать внутрисуставное введение препаратов ГК для уменьшения боли и улучшения функции коленных суставов у пациентов, не отвечающих на нефармакологические методы лечения и простые анальгетики (Ацетаминофен^♠), а также при непереносимости или наличии противопоказаний к терапии нестероидными противовоспалительными средствами [2].

В последние годы были опубликованы новые метаанализы, выводы которых склоняют к поддержке лечения остеоартроза коленных суставов внутрисуставными инъекциями препаратов ГК у определенных категорий больных. В метаанализе OARSI 2014 г. [13], который лег в основу рекомендаций, указывается, что эффект ГК, хотя и небольшой, но статистически значим. Подчеркивается сохранение эффекта до 26 нед после введения ГК, что является преимуществом перед введением глюкокортикоидов. Авторы рекомендаций, однако, сделали вывод о неопределенности этих результатов, хотя причина этому совершенно непонятна. Нельзя не согласиться с мнением других уважаемых исследователей, которые считают, что эти данные являются как раз свидетельством эффективности ГК, пусть эффект от ее применения и невелик [6].

В другом метаанализе, вышедшем в январе 2015 г. [4], сравнивались разнообразные методы медикаментозного лечения остеоартроза (парацетамол, НПВП, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или ГК) друг с другом или с плацебо. Наибольшая величина эффекта в отношении снижения интенсивности боли была выявлена у внутрисуставных инъекций ГК - 0,63 (0,39-0,88). Рядом работ было подчеркнуто, что, в отличие от внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, при которых эффект наступает быстро, но сохраняется не более 2 нед, введение ГК приводит к более стойкому эффекту, сохраняющемуся дольше 8-12 нед [14], вплоть до 6 мес [3].

В целом, эффективность внутрисуставных инъекций ГК сопоставима с эффективностью пероральных НПВП [5]. В связи с этим ESCEO предлагает использовать препараты ГК в качестве альтернативы НПВП в случаях, когда последние плохо переносятся или противопоказаны, например, у пожилых людей. Еще одним аргументом в пользу ГК они считают то, что лечение гиалуронатами отдаляет время проведения протезирования сустава [6].

Переносимость препаратов ГК признана удовлетворительной. По данным разных авторов частота нежелательных явлений составляет от 2 до 8% случаев. К наиболее частым нежелательным реакциям относятся боль в месте инъекции, покраснение или отек в области сустава, ограничение подвижности сустава, в исключительных случаях - псевдосептический артрит [10, 15]. На практике используются различные схемы введения препаратов, как правило, серии из 3-5 инъекций с недельным интервалом.

Таким образом, курсы инъекций препаратов ГК могут применяться у определенных категорий пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Курсовая стоимость лечения достаточно высока, в связи с чем необходим правильный подбор кандидатов для данной терапии. С учетом имеющихся доказательств она наиболее показана пациентам с выраженной болью как альтернатива НПВП. Существенным преимуществом лечения ГК является длительное сохранение эффекта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Артроскопия представляет собой малоинвазивное вмешательство, с помощью которого проводятся осмотр, промывание (лаваж) и хирургическая обработка суставных поверхностей. Как правило, она выполняется под общей анестезией в условиях кратковременной госпитализации. Во время артроскопии можно удалить фрагменты поврежденных менисков и хрящевой ткани, резецировать остеофиты и участки гипертрофированной синовиальной оболочки. Артроскопические вмешательства предлагаются при остеоартрозе коленных суставов тем пациентам, у которых консервативное лечение не приносит эффекта, а протезирование коленного сустава по тем или иным причинам невыполнимо. Однако, несмотря на довольно широкое применение, на настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этих вмешательств при остеоартрозе коленного сустава.

В руководстве по лечению остеоартроза Национального института совершенствования клинической практики Великобритании артроскопические вмешательства рекомендуются только тем пациентам с остеоартрозом, у которых есть явные клинические проявления механической блокады коленного сустава или рентгенологические признаки свободно лежащих фрагментов в суставной полости. В остальных случаях артроскопия не имеет преимуществ перед консервативным лечением [3].

Такого же мнения придерживается Американское общество ортопедических хирургов в рекомендациях 2013 г. (веские рекомендации против использования), обращая также внимание на дополнительный риск инфекции, тромбоза глубоких вен и осложнений анестезии в результате этого вмешательства [2]. OARSI выступает против артроскопии на основании убедительных данных, что это вмешательство не имеет преимуществ перед плацебо и консервативным лечением [5]. В Кокрановских обзорах 2008 и 2010 гг. выявлены отчетливые доказательства неэффективности артроскопических вмешательств у пациентов с остеоартрозом коленных суставов [1, 4].

Таким образом, на основании убедительных доказательств неэффективности при неудовлетворительной безопасности подобных процедур артроскопические вмешательства при остеоартрозе коленных суставов не рекомендуются. Выполнение артроскопии возможно лишь при явных клинических проявлениях механической блокады коленного сустава или рентгенологических признаках свободно лежащих фрагментов в суставной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Остеоартроз - хроническое заболевание суставов, поражающее, в первую очередь, суставной хрящ, который покрывает поверхности костей, составляющих сустав. Иногда болезнь называют деформирующим остеоартрозом, а пациенты нередко употребляют для обозначения этой болезни простые термины - «артроз» или «отложение солей». Последнее не совсем верно, поскольку при остеоартрозе происходит не отложение солей в хряще, а нарушение обмена в хряще. Это приводит к тому, что хрящ становится менее эластичным, менее гладким и растрескивается. Следовательно, скольжение суставных поверхностей костей друг о друга происходит не так легко, как у здорового человека. Кроме того, измененный хрящ плохо защищает кости от нагрузки. Все это приводит к тому, что в суставе возникает боль, особенно при движении, а со временем в нем уменьшается объем движений.

При остеоартрозе хрящ становится менее эластичным и менее гладким. Измененный хрящ плохо защищает кости от нагрузки.

Для выбора правильного лечения очень важно, чтобы диагноз «остеоартроз» поставил врач, поскольку существует ряд других заболеваний суставов, похожих по проявлениям на него, но их лечение имеет принципиальные различия. Лечение также надо обязательно согласовывать с врачом. Одной из причин этому является то, что, к сожалению, большое количество рекламируемых средств не имеет достаточных научных доказательств эффективности. Врач поможет вам разобраться в этом.

Для выбора правильного лечения важно, чтобы диагноз «остеоартроз» поставил врач, поскольку существует ряд других заболеваний суставов, похожих по проявлениям, но их лечение имеет принципиальные различия.

Постановка диагноза «остеоартроз» является сигналом о необходимости поменять сложившиеся жизненные стереотипы и правильно использовать рекомендации врача. Если в вашем городе проводятся «Школы для пациентов с остеоартрозом», советуем вам обязательно их посетить. Вам дадут исчерпывающую информацию о заболевании, покажут физические упражнения, объяснят возможности лекарственного лечения и ответят на ваши вопросы.

КАК УМЕНЬШИТЬ НАГРУЗКУ НА СУСТАВЫ

Больные суставы надо беречь от повышенной нагрузки. При артрозе суставов ног рекомендуется исключить такие виды двигательной активности, как бег, прыжки и приседания. Быстрая и длительная ходьба, особенно по неровной местности, подъем в гору, а также ходьба по лестницам ухудшают состояние суставов и усиливают боли. Кроме того, следует избегать поднятия и переноса тяжелых предметов. При всех этих видах деятельности на пораженные суставы действует сила, значительно превышающая массу тела, что является вредным для уже измененного хряща.

Больные суставы надо беречь от повышенной нагрузки.

Также следует избегать длительного нахождения в одном положении, например, длительного сидения или стояния в одной позе, сидения на корточках или в согнутом положении при работе на огороде. Такие позы ухудшают приток крови к больным суставам, вследствие чего ухудшается и питание хряща.

В любом случае нужно выработать ритм двигательной активности, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав должен быть разгружен. Примерный ритм - нагрузка в течение 20-30 мин, затем отдых 5-10 мин. Разгружать суставы ног нужно в положении лежа или сидя. В этих же положениях можно выполнить несколько движений в суставах (сгибание, разгибание, «велосипед») для восстановления кровообращения после нагрузки.

Вместе с тем, несмотря на наличие ряда ограничений, необходимо вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ. Нужно обязательно ежедневно выполнять специальные упражнения, некоторые из которых приведены ниже. Общей особенностью этих упражнений является то, что при их выполнении нагрузка на суставной хрящ минимальна, а в большей степени работают мышцы, окружающие сустав. Это позволяет сформировать хороший мышечный корсет вокруг сустава, сохранить нормальную подвижность и достаточное кровообращение в конечности.

При остеоартрозе нужно обязательно ежедневно выполнять специальные упражнения.

Кроме того, эти упражнения укрепляют сам хрящ, которому для нормального питания необходимо движение. Регулярное занятие этими упражнениями должно превратиться из неприятной обязанности в полезную привычку, что является наилучшим способом сохранения нормальной функции суставов. Заниматься нужно не менее 30-40 мин в день, лучше это время разделить на несколько раз по 10-15 мин. Заметный эффект наступает уже через 2-3 мес - уменьшается боль, повышается жизненный тонус, высвобождаются скрытые резервы организма.

Хорошо помогает снизить нагрузку на суставы ног использование при ходьбе трости. Если вас больше беспокоит правая нога, то трость необходимо носить в левой руке и наоборот. Если страдают обе ноги, то полезно ходить с двумя тростями одновременно. Если вам предстоит длительная ходьба или вы предполагаете, что придется долго стоять на ногах, надо обязательно взять с собой трость. Это сделает ваш поход более комфортным.

Хорошо помогает снизить нагрузку на суставы ног использование при ходьбе трости.

Очень важно правильно подобрать высоту трости. Как слишком длинная, так и слишком короткая трость одинаково небезопасны для скелета. Для того чтобы правильно выбрать высоту трости, надо надеть обувь с таким каблуком, на котором вы обычно ходите. Руки располагаются свободно вдоль туловища. Рукоятка трости при этом должна находиться на уровне основания первого пальца руки.

Иногда для того, чтобы уменьшить боль в коленных суставах, врач может порекомендовать вам носить специальные наколенники (рис. 20-1) или особые стельки в обувь (супинаторы), которые позволяют поддерживать правильное положение суставов (рис. 20-2).

Стельки необходимо подбирать индивидуально, так как стопы у всех разные и неправильно подобранная стелька может скорее навредить.

Особое внимание при остеоартрозе суставов ног надо обратить на обувь. Ношение обуви на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой позволяет гасить удар, который распространяется по конечности во время соприкосновения пятки с землей и при этом травмирует хрящ. Обувь на высоком каблуке способствует большему повреждению хряща (рис. 20-3).

Важно также, чтобы обувь была достаточно широкой, а ее верх - мягким. В целом, перечисленным требованиям соответствует большинство спортивной обуви (рис. 20-4).

Особое внимание при остеоартрозе суставов ног надо обратить на обувь.

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ В БЫТУ

Если вам бывает сложно вставать из положения сидя, то позаботьтесь о своем стуле. Он должен быть на высоких ножках и иметь хорошие подлокотники, выступающие вперед. Вставая, опирайтесь ладонями на края подлокотников так, как это показано на рис. 20-5, 20-6.

Не следует сидеть на коленях. Лучше встать на колени и подложить мягкий валик (рис. 20-7, 20-8).

Старайтесь избегать садиться на низкие стулья или в низкие мягкие кресла - с больными суставами будет очень трудно подняться с них.

Когда вы собираетесь заняться домашней работой, вспомните все, что вам для этого понадобится, и заранее соберите все вещи вместе. Это позволит избежать повторных подъемов со стула и ненужных походов по дому, а значит, и уменьшить нагрузку на суставы. Например, если вы планируете начать готовить еду, заранее достаньте и выложите все продукты и кухонные инструменты, чтобы поберечь свои ноги. Выполнять любую работу лучше сидя. Если приходится мыть полы, то делать это лучше шваброй, а не внаклон.

Выполнять любую работу лучше сидя.

СОВЕТЫ ПО ПРАВИЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

Повышенная масса тела, включая ожирение, является одним из важнейших факторов риска остеоартроза суставов ног. Лишние килограммы увеличивают нагрузку на суставы. Иногда она возрастает в 4-5 раз. Если суставы и так повреждены болезнью, это серьезно осложняет прогноз и отрицательно сказывается на течении заболевания.

Нормализация массы тела приводит к уменьшению риска развития заболевания и его прогрессирования. Доказано, что у людей с повышенной массой тела его снижение уменьшает боль в коленных суставах и увеличивает физическую активность. С целью существенного снижения боли и других проявлений остеоартроза следует стремиться к снижению массы тела как минимум на 10%. Изменение стиля питания и диета должны иметь целью постепенное, но постоянное снижение массы тела. Их обязательно надо сочетать с физической активностью.

Нормализация массы тела приводит к облегчению симптомов остеоартроза и уменьшает риск его прогрессирования.

Чтобы похудеть, следует употреблять меньше жира. Придерживайтесь следующих правил.

Наиболее эффективно у пациентов с остеоартрозом коленного сустава сочетание диеты и лечебных упражнений.

Не существует продуктов, которые бы улучшали состояние суставов или, наоборот, приводили к обострению остеоартроза. Главное - правильное питание и поддержание нормальной массы тела.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

При остеоартрозе физическими упражнениями следует заниматься в положении лежа или сидя, когда максимально снижена нагрузка весом на суставы. Упражнения не надо делать через боль, к ним лучше приступить после приема обезболивающих средств. Интенсивность занятий и частота повторений определяются выраженностью боли в суставах. Энергичные движения противопоказаны.

При остеоартрозе физическими упражнениями следует заниматься в положении лежа или сидя.

Возрастных ограничений для физических занятий нет. Следует помнить, что помимо положительного эмоционального заряда физическая нагрузка способствует также укреплению сердечно-сосудистой системы и костной ткани.

Объем движений следует увеличивать постепенно. Энергичные движения противопоказаны.

Занятия рационально начинать под руководством специалиста по реабилитации (врача или методиста ЛФК). После окончания занятий в группе следует продолжать заниматься дома, используя полученные навыки.

Главный принцип - регулярность выполнения упражнений и увеличение продолжительности/интенсивности занятий со временем.

Упражнения нужно выполнять медленно, плавно, постепенно увеличивая объем движений. При этом лучше сосредоточиться на больном суставе, думать о том, как во время движений кровь притекает к суставу, приносит с собой питательные вещества, которые при расслаблении конечности питают хрящ.

У большинства больных эти упражнения не вызовут усиления боли в суставах. Если, однако, значительная боль продолжается более 20 мин после выполнения упражнений, то надо уменьшить число повторов до 5 за раз, а в дальнейшем постепенно увеличить их число до 15, когда позволит самочувствие.

Упражнения для коленного сустава (комплекс № 1)

Каждое упражнение делать минимум 5 раз.

Сидя на столе

Лежа на полу в положении на спине

Лежа на боку с маленькой подушкой под щекой

10 и 11. Те же упражнения на левом боку.

Лежа на животе

Упражнения для коленного сустава (комплекс № 2)

Каждое упражнение делать минимум 5 раз.

Упражнения для тазобедренного сустава

Каждое упражнение делать минимум 5 раз.

ОБЩИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Регулярно проводимые оздоровительные занятия способствуют уменьшению боли, улучшению движения в суставе и хорошему общему самочувствию. Ходьба по ровной местности в умеренном темпе является хорошим способом поддержания мышечного тонуса. Старайтесь ежедневно совершать прогулки по 20-30 мин. Главное - не торопиться, так как при быстрой ходьбе нагрузка на суставы начинает превышать массу тела в 1,5-2 раза. Ходьба по магазинам с тяжелыми сумками также не способствует улучшению физической формы.

Ходьба по ровной местности в умеренном темпе является хорошим способом поддержания мышечного тонуса. Ежедневно надо проходить 3000-6000 шагов.

Плавание является оптимальным видом спорта при заболеваниях опорно-двигательною аппарата. В воде возможен максимальный объем движений в суставах без нагрузки весом, что является оптимальным для суставного хряща. Если вы не умеете плавать, можно выполнять упражнения в воде.

Плавание является оптимальным видом спорта при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Положительное воздействие на суставы и эмоциональное состояние оказывает езда на велосипеде по ровной местности в умеренном темпе. Если у вас сложности с удержанием равновесия, слабость, проблемы со зрением или вы не очень уверенно держитесь в седле, то лучше заниматься на велотренажере. Велосипед должен быть достаточно легким, с удобными ручками. Седло должно быть установлено так, чтобы при полном нажатии на педаль в нижнем положении нога была полностью выпрямлена. В противном случае могут возникнуть боли в суставах и мышцах. Также важно и расстояние до руля - локти должны быть слегка согнуты. Велосипедист в отличие от пешехода дает нагрузку на другие мышцы, поэтому для начала достаточно 15-20 мин езды, позже, в зависимости от возможностей, продолжительность поездок можно продлить до 30-40 мин.

Зимой полезна ходьба на лыжах по ровной местности, так как за счет скольжения нагрузка весом уменьшается.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА

Немедикаментозные методы

Тепло и холод на сустав могут существенно уменьшить боль. Трудно предугадать, что будет более эффективно в вашем случае, поэтому поначалу надо попробовать оба способа и выбрать тот, что лучше помогает именно вам. Холод в виде мелко наколотого льда (иногда используют замороженный горох), помещенного в ткань (полотенце), прикладывают к пораженному суставу на 5-10 мин (не дольше!) каждый час. Тепло на сустав на 10-15 мин особенно полезно перед занятиями физкультурой. Это может быть грелка, специальная лампа или бутылка с горячей водой. В целом, при остеоартрозе, как и при других заболеваниях суставов, рекомендуется не переохлаждать суставы и держать их в тепле.

Холод или тепло на сустав могут существенно уменьшить боль.

Физиотерапия в настоящее время используется неоправданно широко. Есть данные, что длительное ношение магнитных браслетов и наколенников уменьшает боль в коленных суставах при остеоартрите. Однако механизм данного действия до сих пор не ясен. Чрескожная электронейростимуляция эффективна для уменьшения болей. Эти методы можно использовать с большой осторожностью, по назначению врача. Эффективность многих других процедур, в частности, лазеротерапии, ультразвуковой и магнитолазерной терапии, при остеоартрозе не доказана.

Иглорефлексотерапия (акупунктура) имеет умеренную эффективность. Эти процедуры помогают расслабить напряженные мышцы, уменьшают боль. Следует внимательно отнестись к выбору учреждения и специалиста по данной методике.

Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексное оздоровление, включающее положительное воздействие климата, соблюдение режима дня, массаж, занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стресса, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни. Возможно применение лечебных ванн. Эффективность грязелечения при остеоартрозе не доказана, скорее всего действие грязей связано с тепловым эффектом, который они оказывают. В любом случае санаторно-курортное лечение должно быть кратковременной частью единого длительного курса лечения и восстановления пациентов на фоне изменения образа жизни, а не однократным интенсивным курсом множества процедур при отсутствии планомерного лечения в остальное время.

Массаж улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение. Массаж нужно делать у опытного специалиста при отсутствии обострения артроза. При этом массируются только мышцы около сустава, больной сустав массировать нельзя! Более интенсивно обрабатывается позвоночник, от которого отходят нервы, питающие сустав, и прилегающие мышцы. При отсутствии противопоказаний массаж повторяют 2 раза в год.

Лекарственная терапия

Цель лекарственной терапии - уменьшение боли и улучшение подвижности сустава (симптоматическое лечение). Для этого используют:

Парацетамол используется при слабой и умеренной боли в суставе.

Поражение печени как самый частый побочный эффект данного препарата возникает при применении высоких доз или исходном поражении печени у пациента. Если врач назначил вам парацетамол, вы должны строго соблюдать рекомендации по дозе и не превышать рекомендованную дозу. Не следует одновременно принимать другие комбинированные средства, содержащие парацетамол (например, по поводу простуды). Также при приеме парацетамола нельзя употреблять алкогольные напитки, поскольку при этом резко увеличивается риск побочных эффектов парацетамола.

При сильной боли при остеоартрозе более эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов - диклофенак, ибупрофен и т. д. - на короткий срок. Эти препараты отрицательно влияют на ЖКТ, поражение которого возникает незаметно для пациента (за счет обезболивающего эффекта) и может проявляться тяжелыми осложнениями (прободением язвы желудка, желудочным кровотечением). Особенно высок риск осложнений у лиц старше 60 лет, имеющих хронические заболевания ЖКТ, принимающих противовоспалительные препараты длительно и в больших дозах, а также получающих одновременно средства, способствующие разжижению крови (Аспирин^♠, варфарин). По современным рекомендациям больные, принимающие НПВП, одновременно должны принимать лекарства, защищающие желудок - ингибиторы протонной помпы.

Больные, принимающие НПВП, одновременно должны принимать лекарства, защищающие желудок, - ингибиторы протонной помпы.

Обезболивающие препараты уменьшают боли, но не влияют на функцию пораженных суставов, а длительный их прием может усилить изменения, возникающие в хряще.

Решать вопрос о назначении и выборе противовоспалительных препаратов должен врач.

Чрескожные формы лекарственных средств. При остеоартрозе коленных суставов можно использовать местное лечение мазями, гелями и кремами, содержащими НПВП: Фастум-гель^♠, диклофенак-гель, Долгит-крем^♠ и др. Назначаются на срок до 2 нед, дальнейшее использование неэффективно. Данные средства хорошо переносятся, не вызывают побочных эффектов со стороны ЖКТ. Местные побочные эффекты (раздражение кожи), как правило, не опасны и не требуют отмены препарата.

При остеоартрозе коленных суставов для уменьшения болей вместо НПВП или в сочетании с ними возможно использование местных средств, содержащих капсаицин, экстракт соединений красного перца - Эфкамон^♠, Эспол^♠. Данные препараты хорошо переносятся, побочным эффектом может быть только местное раздражающее действие.

Внутрисуставное введение гормональных лекарств (глюкокортикоидов) назначают для быстрого и эффективного снятия боли и воспаления в суставе. Данная манипуляция используется чаще при остеоартрозе коленных суставов в виде однократных инъекций, быстро уменьшает боль, улучшает функцию сустава, но не оказывает влияния на причину заболевания, а при частом необоснованном назначении (более 3-4 раз в год) усиливает разрушение хряща. В ряде случаев для снятия боли и улучшения функции в коленные суставы вводят препараты гиалуроновой кислоты. В любом случае внутрисуставное введение лекарственных препаратов - это довольно сложная процедура, и имеется определенный риск инфекционных осложнений.

В состав симптоматических препаратов медленного действия входят вещества - естественные компоненты хрящевой ткани, физиологически присутствующие в организме, и именно эти вещества оказывают свое действие - глюкозамин (сульфат или гидрохлорид) или хондроитина сульфат. Эти препараты приводят к уменьшению болей и улучшению функции пораженных суставов. Эффект при их приеме развивается медленно (в течение нескольких недель), но сохраняется длительно, даже после прекращения лечения. Прием этих средств может снижать потребность пациента в обезболивающих средствах. Начинать это лечение необходимо как можно раньше и для хорошего устойчивого клинического эффекта продолжать его длительно. Возможен и курсовой режим приема препаратов. Переносимость данных лекарственных средств хорошая - побочные эффекты возникают крайне редко при передозировке или индивидуальной чувствительности и проявляются в основном нарушениями со стороны ЖКТ (метеоризм, изменение стула, умеренная тошнота или боль в эпигастрии), в единичных случаях могут быть аллергические реакции.