Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии

Стратегической целью развития национальной системы здравоохранения является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Вопросы охраны здоровья матери и ребенка названы в качестве приоритетных во всех основополагающих документах о развитии здравоохранения в Российской Федерации.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основным звеном системы здравоохранения любой страны, первичной точкой соприкосновения населения с системой медицинского обслуживания, где люди получают большую часть необходимой им помощи, а в случае необходимости направляются на другие уровни системы здравоохранения. В связи с этим первичное звено оказывает огромное влияние на то, как пациенты оценивают систему здравоохранения с точки зрения ее соответствия своим нуждам и ожиданиям.

Тридцать лет назад Алма-Атинская конференция (1978) приняла концепцию развития ПМСП. Появилось осознание того, что для достижения прогресса в обеспечении приемлемого уровня здоровья для всех требуется фундаментальным образом изменить принципы функционирования систем здравоохранения. Для большинства стран ПМСП по сей день остается ориентиром при формулировании политики в области здравоохранения, который предлагает рациональные, научные и упреждающие решения проблемы удовлетворения потребностей в сфере здравоохранения и социальных ожиданий граждан в отношении уровня здоровья и медицинской помощи.

ПМСП составляет важную часть медико-санитарного обеспечения и базируется на практических научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые должны быть повсеместно доступны. Она составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всеобщего социально-экономического развития общества, также является первым уровнем контакта отдельных лиц и семьи с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа (Алма-Атинская Декларация 12 сентября 1978).

ПМСП обладает четырьмя качествами: непрерывность, территориальный охват, место первичного контакта с пациентами и координация других видов медицинской помощи.

Системы здравоохранения, ориентированные на ПМСП, достигают лучших результатов в отношении здоровья и удовлетворенности населения при меньших финансовых затратах. Последние данные доказывают, что эффективная ПМСП ассоциируется с лучшим здоровьем населения, с меньшим числом ненужных госпитализаций и относительно низким социально-экономическим неравенством. Тем не менее в целом расходы на здравоохранение выше в тех странах, где существуют развитые структуры ПМСП.

В мире не существует универсальной системы ПМСП. Основная задача заключается в создании системы, которая фокусируется на определенных социально значимых состояниях, факторах риска и целевых группах населения, системы, которая надлежащим образом адаптирована к местным эпидемиологическим, экономическим и социально-культурным условиям. Кластеризация вмешательств может обеспечить всесторонний охват, несмотря на ограниченность ресурсов, включая меры, направленные на сохранение репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, на борьбу с туберкулезом, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)/синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), инфекциями, передаваемыми половым путем, сердечно-сосудистыми заболеваниями, психическими расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами и др.

Эффективная система ПМСП имеет более широкое значение, чем простое суммирование объемов оказанной медицинской помощи, цель ее заключается в интеграции различных дисциплин и межсекторальном взаимодействии, обеспечивающем не только лечение болезни, но и раннее ее предупреждение, а также меры, направленные на поддержание и укрепление здоровья населения.

Основные компоненты ПМСП:

В настоящее время ПМСП сталкивается с высокими ожиданиями со стороны населения. Предполагается, что ПМСП должна чутко реагировать на изменения потребностей, связанных со здоровьем, развивать интегрированную модель и повышать эффективность системы здравоохранения в целом. Во многих странах происходит реформирование системы ПМСП в соответствии с этими ожиданиями и перенос центра тяжести в отношении объемов оказания медицинской помощи с третичного, высокоспециализированного этапа на первичное звено. Совершенствование технологий создает новые возможности для расширения спектра услуг и передачи большей части помощи, традиционно предоставляемой на базе больниц, на уровень ПМСП.

ПМСП является основой системы здравоохранения, ориентирована на легкую доступность и использование согласованного объема вмешательств во благо здоровья населения. Для описания ПМСП предлагается использовать 10 основных аспектов, которые объединены в три группы, характеризующие организацию, деятельность и результат деятельности ПМСП.

Компоненты, характеризующие организацию ПМСП, являются определяющими. Именно они обеспечивают надлежащее функционирование первичного звена в соответствии с выбранной стратегией и правилами регулирования, наличием финансовых, кадровых и материальных ресурсов. Деятельность ПМСП включает аспекты, относящиеся к услугам, которые предоставляются. Улучшение здоровья населения рассматривается в качестве основного результата ПМСП наряду с эффективностью и справедливостью.

При реформировании системы ПМСП в России на первый план выходят следующие стратегические задачи:

Выстраивание современной системы оказания ПМСП должно включать как самые малочисленные населенные пункты, так и крупные города.

Согласно российскому законодательству (Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), ПМСП относится к одному из видов медицинской помощи и включает в себя мероприятия:

ПМСП оказывается в плановой или неотложной формах.

ПМСП предоставляется гражданам в следующих условиях:

Организация оказания ПМСП гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы.

Выделяют первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения, оказывается врачами-специалистами, в том числе врачами акушерами-гинекологами.

Первичная медико-санитарная акушерско-гинекологическая помощь предоставляется в женских консультациях, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, врачебных амбулаториях и центрах социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Кроме того, первичная медико-санитарная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в консультативно-диагностических (поликлинических) подразделениях перинатальных центров и центров охраны материнства и детства.

ПМСП в малочисленных населенных пунктах оказывается в фельдшерских здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной практики (семейной медицины), врачебных амбулаториях.

При условии, что состояние здоровья пациента и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому пациентам с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому. При ухудшении течения заболевания пациент должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар (Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012№543н «Об утверждении Положения об организации оказания ПМСП взрослому населению»).

Первичная медико-санитарная акушерско-гинекологическая помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ Минздрава России от 01.11.2012 №572н) и определяет:

В настоящее время рекомендуемая численность прикрепленного населения на 1 должность врача акушера-гинеколога составляет 2200 женщин.

Норма нагрузки консультативно-амбулаторного приема врача акушера-гинеколога: первичный прием беременной женщины - 30 мин, повторный прием беременной женщины - 20 мин, прием женщины с гинекологическим заболеванием-25 мин, профилактический осмотр женщины - 15 мин, первичный прием девочки - 30 мин, повторный прием девочки - 20 мин.

На этапе оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи реализуются следующие основные задачи:

Врач, оказывающий первичную медико-санитарную акушерско-гинекологическую помощь, ведет медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и индивидуальные карты беременных и родильниц, заполняет все предусмотренные разделы, получает информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства.

В ходе первичного приема пациента устанавливается предварительный диагноз, с учетом которого формируется план обследования и план лечения. Окончательный клинический диагноз должен быть установлен в течение 10 дней с момента обращения пациента за медицинской помощью.

Первичная медико-санитарная акушерско-гинекологическая помощь в Российской Федерации оказывается на основе стандартов медицинской помощи, которые определяют объем медицинской помощи и содержат усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания и др.

В план обследования и план лечения в обязательном порядке должны быть включены медицинские услуги и лекарственные препараты, указанные в соответствующем стандарте и имеющие частоту применения, равную 1,0.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи формируются на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения)

Особая значимость оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи заключается в предоставлении женщинам антенатальной (дородовой) помощи. Всеобщий охват беременных антенатальной помощью - один из основных индикаторов Целей развития тысячелетия.

На этапе дородового наблюдения в поле зрения здравоохранения попадает большая когорта женского населения, для многих это оказывается первым опытом взаимодействия с первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической службой.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на протяжении беременности провести не менее четырех посещений врача акушера-гинеколога. Российский Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи в случае физиологического течения беременности предписывает осуществить осмотр врачом акушером-гинекологом не менее 7 раз на протяжении беременности.

Уже во время первого посещения врач акушер-гинеколог информирует беременную о том, как будет развиваться ее ребенок на протяжении беременности, о порядке медицинского наблюдения во время беременности, дает советы о правильном питании, приеме необходимых пищевых добавок, режиме физических нагрузок, правилах личной гигиены, предупреждает о симптомах, требующих немедленного обращения к врачу, и пр.

При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 нед беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом акушером-гинекологом до 22 нед беременности.

При сроке беременности 35-36 нед с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.

В случаях преждевременных родов (ПР) в 22 нед беременности и более направление женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Для оказания стационарной медицинской помощи беременным женщинам, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющим прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающимся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная женщина направляется в отделение сестринского ухода для беременных женщин.

Практика проведения антенатального ухода при нормально протекающей беременности, представленная в клинических рекомендациях разных стран, включает:

Европейские стандарты предоставления антенатальной помощи предусматривают следующие индикаторы оценки качества:

Благополучное завершение беременности во многом зависит от срока постановки на учет, регулярности посещения и полноты обследований в период антенатального наблюдения. Наряду с послеродовым наблюдением в этот период предоставляется идеальная возможность проконсультировать женщину по вопросам грудного вскармливания, планирования семьи и методам контрацепции.

Следует подчеркнуть, что тщательный контроль качества и организационных моделей предоставления ПМСП, поддержка медицинских работников, надлежащее использование информационных технологий, комплексная помощь и адекватная инфраструктура являются ключевыми элементами, которые приносят пользу здоровью и благополучию женщин и их семей.

1.1.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ И ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

В условиях модернизации здравоохранения роль амбулаторно-поликлинической службы возрастает, увеличивается объем помощи в городах за счет стационаров дневного пребывания и внедрения в них стационарзамещающих технологий. В крупных городах ставится задача обеспечить соотношение амбулаторной и стационарной медицинской помощи 60% к 40%.

Амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в РФ оказывают следующие учреждения (см. табл. 1.1).

Основными учреждениями, оказывающими основной объем амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, являются женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты поликлиник и фельдшерско-акушерские пункты.

Женские консультации

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играют женские консультации. Как видно из приведенных статистических данных в таблице, их число по стране несколько возросло и в 2014 г. составило 1613, число же самостоятельных - сокращается. В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) практически все женские консультации объединены с акушерскими стационарами, что позволяет более активно привлекать других специалистов к оценке состояния здоровья беременных женщин и гинекологических больных с наличием экстрагенитальной патологии.

Правила организации деятельности женской консультации и врача акушера-гинеколога

Приложение №2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №572н

Рекомендуемые штатные нормативы женской консультации

Правила организации деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации

1.1.2. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Каждый исторический период характеризуется законодательными актами, которые регулируют отношения в сфере охраны здоровья граждан. В настоящее время это Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», утвержденный 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Основные положения данного закона вступили в силу с 1 января 2012 г. Настоящий федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:

Основными принципами охраны здоровья являются:

В данном законе представлена глава 6 «Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья», которая включает 7 статей:

Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Правительством Российской Федерации ежегодно принимается Постановление о программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. На 2015 г. и плановый период 2016 г. это Постановление за №1273 принято 28 ноября 2014 г., органам государственной власти субъектов РФ рекомендовано утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на соответствующие годы.

Современная государственная политика в сфере народонаселения привела к появлению принципиально нового документа - родового сертификата. Цель данной программы - создание конкурентных отношений между медицинскими учреждениями, стимулом к которым должны послужить денежные средства, выплачиваемые медицинским учреждениям по каждому факту проведенной беременности или родов с благоприятным исходом.

Организацию работы по родовым сертификатам регламентируют государственные документы.

Согласно Федеральному закону от 22 декабря 2005 г. №173-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования на 2006 год», в программе участвуют государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности по специальности «акушерство и гинекология» и заключившие договор с фондом социального страхования.

Также подлежат участию в программе по работе с родовыми сертификатами учреждения здравоохранения, находящиеся в ведомственном подчинении Минобороны России, ФСБ, Минимущества России и др., т.е. находящиеся в ведении федеральных органов исполнительной власти и/или являющиеся государственными учреждениями здравоохранения. Негосударственные медицинские учреждения в программе не участвуют. Данным учреждениям родовые сертификаты могут быть выданы только в том случае, если на территории данного субъекта РФ и муниципального образования нет учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, а в данных ведомственных учреждениях в установленном законодательством порядке размещен государственный и муниципальный заказ на основании контракта, заключенного с органом государственной власти субъекта РФ органом местного самоуправления.

Родовой сертификат - это документ строгой отчетности. Он состоит из четырех частей:

В женской консультации остаются корешок и талон №1. При этом беременная не имеет права не отдать талон №1, даже если она недовольна работой врача.

Талон №2 роженица предъявляет в роддоме. Чтобы роддом смог получить деньги по этому талону, существует пока лишь один критерий: мать и дитя до выписки живы. Если роженица предпочитает вариант платных родов, сертификат не погашается. Собственно родовой сертификат выдается женщине при выписке из родильного дома.

Родовой сертификат женщина получает при сроке беременности 30 нед и более (28 нед - при многоплодной беременности). Родовой сертификат действует в любом населенном пункте России и выдается всем гражданкам РФ без исключения. Обязательным условием для получения родового сертификата является непрерывное наблюдение в женской консультации в течение 12 нед.

Родовой сертификат также получают:

Родовой сертификат выдается при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность. Сведения о регистрации по месту жительства (пребывания) вносятся в сертификат на основании документов, удостоверяющих личность. При невозможности внесения указанных сведений в соответствующих графах родового сертификата делается отметка о причине отсутствия сведений о регистрации. Таким образом, факт регистрации по месту жительства не влияет на право получения женщиной родового сертификата и женщина вправе обратиться за получением медицинской помощи в любое учреждение здравоохранения на территории Российской Федерации, в том числе и в случае отсутствия отметки о регистрации по месту жительства в документе, удостоверяющем личность.

Правовая помощь матери и ребенку

Правовая помощь матери и ребенку в родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждениях является одним из важных звеньев в общей системе государственных мероприятий по охране материнства и детства, проводимых службой здравоохранения и осуществляемых штатными юрисконсультами, которые непосредственно подчиняются руководителям учреждений.

Свою работу юрисконсульт акушерско-гинекологического учреждения организует в соответствии с нормами отраслей действующего законодательства, а также с указаниями и рекомендациями юридической службы центральных органов здравоохранения, о чем будет рассказано в дальнейшем.

Используя правовые средства, юрисконсульт проводит работу по обеспечению надлежащей законности в деятельности данного учреждения и защите его прав и интересов в целях улучшения всех видов его служб, в том числе и в части, касающейся укрепления трудовой дисциплины, сохранности имущества, выполнения договорных обязательств и т.д. Он систематически оказывает консультативную юридическую помощь руководству учреждения и его подразделениям (медицинское, хозяйственная служба, бухгалтерия, инспектор по кадрам), а также профсоюзному комитету, совету трудового коллектива и другим общественным организациям, если таковые еще существуют. Первая задача юрисконсультов лечебно-профилактических учреждений различного профиля - представлять в установленном порядке интересы данного учреждения в арбитраже, суде и других органах при рассмотрении правовых споров.

Второй, особо важной, задачей юрисконсультов, работающих в акушерско-гинекологических учреждениях (отделениях), является защита на основе действующего законодательства женщин, состоящих под динамическим наблюдением консультации, а также матерей и новорожденных, находящихся в акушерском стационаре. Следует указать, что еще несколько лет назад должность юрисконсульта акушерско-гинекологического учреждения предусматривалась приказом МЗ СССР лишь в женских консультациях с числом врачебных должностей не менее пяти, что резко ограничивало правовую помощь матерям и детям во многих учреждениях акушерско-гинекологического профиля.

В настоящее время руководителям лечебно-профилактических учреждений предоставлено право самим устанавливать штат учреждения, включая и должность юрисконсульта (Постановление Совета Министров РСФСР №27 от 17.01.91 г. «О мерах по реализации предложений Верховного Совета РСФСР и ЦК профсоюза работников здравоохранения РСФСР по охране здоровья, социальному обеспечению, физической культуре и по улучшению социально-экономического положения в системе здравоохранения Российской Федерации»).

Это дало возможность вводить должность указанного специалиста в штат женской консультации любой мощности, родильных домов, в том числе и не объединенных с консультацией, штат акушерско-гинекологических отделений больниц и других учреждений (отделений) в пределах имеющегося фонда заработной платы.

1.2.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Организация работы женской консультации

Режим работы женской консультации устанавливают с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению (время работы городских женских консультаций - с 8:00 до 20:00 ч; в субботу, предпраздничные и праздничные дни - с 8:00 до 18:00 ч). Работа осуществляется в две смены: с 8:00 до 15:30 (первая смена), с 12:30 до 20:00 (вторая смена). Информацию о часах работы женской консультации, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы матерей и отцов размещают у регистратуры. Женщина может сама записаться на прием к врачу, при этом она получает на руки талон амбулаторного пациента (форма 025-10/у-97). Запись к специалистам, в диагностические кабинеты может быть предварительной. По согласованию с главным врачом женской консультации женщина может выбрать по своему желанию лечащего врача.

Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает врач прикрепленного участка или один из врачей консультации, выделенный как дежурный. Как правило, помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения врач вносит соответствующую запись в книгу записей вызова врачей на дом (форма 031/у), медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у) или индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111/у). Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняет средний медицинский персонал (по назначению врача).

Врач акушер-гинеколог работает 165-167 ч в зависимости от количества дней в месяце. График его работы зависит от затрат времени на амбулаторный прием, помощь на дому, в том числе в субботние дни, санитарное просвещение и др.

Продолжительность работы на приеме составляет 6 ч 30 мин при 6-дневной и 7 ч 30 мин при 5-дневной рабочей неделе. Время приема составляет 6 ч, патронажа - 1 ч 30 мин. В счет оставшегося времени обеспечивается прием в субботу или праздничные дни.

Весь объем выполненной работы врач акушер-гинеколог отражает в дневнике работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации. Регистрирует все виды работ: прием в женской консультации, посещение на дому, профилактическую и санитарно-просветительную и другую работу.

На приеме и в лечении больных врачу помогает акушерка. Она готовит инструменты, медицинскую документацию, взвешивает беременных и измеряет АД, выдает направления на анализы и консультации, проводит лечебные процедуры, осуществляет патронаж на дому. Акушерка ведет дневник работы врача и среднего медицинского персонала поликлиники, диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта.

Ведение медицинской документации

Понятие «медицинская документация» включает в себя набор унифицированных форм, предназначенных для записи данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, характере, объеме и качестве оказываемой медицинской помощи.

Для всех медицинских организаций существуют единые формы медицинской документации, инструкции по их заполнению и срокам хранения. Порядки ведения унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, утверждаются соответствующими нормативно-правовыми актами.

Перечень медицинской документации включает:

С юридической точки зрения особой важностью обладает именно первичная медицинская документация. Медицинская документация, как в гражданском, так и в уголовном судопроизводстве, имеет статус письменного доказательства, к которому предъявляются следующие требования: полнота записей, хронологический порядок изложения данных, разборчивость почерка, аккуратность ведения, достоверность изложенных сведений.

Ведение медицинской документации - должностная обязанность врача акушера-гинеколога. Ненадлежащее заполнение медицинской документации - дисциплинарный проступок.

Медицинские документы должны заполняться своевременно и отражать состояние пациента, действия врача и результаты лечебно-диагностического процесса (табл. 1.2).

* Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации и порядке их заполнения».

** Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 №750, Письмо Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 №14-6/242888 подтверждает правомочность их использования до момента издания нового альбома образцов учетных форм.

*** Приказ Минздрава РФ от 30.12.2002 №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».

**** Письмо Минздрава России от 02.03.2015 №13-2/25 «Об учетной форме N 089/у-кв».

Если при женской консультации развернут и функционирует стационар дневного пребывания, то дополнительно заполнению подлежат документы, представленные в табл. 1.3.

* Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 №750, Письмо Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 №14-6/242888 подтверждает правомочность их использования до момента издания нового альбома образцов учетных форм.

** Приказ Минздрава РФ от 30.12.2002 №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; индивидуальная карта беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта) являются основными документами женской консультации, в которых отражается полнота и последовательность действий медицинских работников в отношении пациентов.

Амбулаторная карта обобщает все динамические данные о пациентке, содержит систематизированные записи заключительных (уточненных) диагнозов, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, сведения о стационарном лечении и временной нетрудоспособности и др. Качественное ведение амбулаторной карты способствует непрерывности и преемственности процесса оказания медицинской помощи пациенту.

Амбулаторная карта заводится на каждую пациентку, обратившуюся в женскую консультацию. Медицинская документация заполняется на русском языке, аккуратно, без сокращений и латинских терминов.

Заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, - один из утвержденных критериев оценки качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Внутренняя система контроля качества подразумевает проведение экспертной оценки данного критерия на предмет соответствия наилучшему качеству по таким параметрам, как полнота, информативность, читаемость, профессиональная грамотность, логичность, обоснованность, степень влияния на результат оказанного лечения.

Для обоснования диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения врачу акушеру-гинекологу необходимо резюмировать результаты врачебного осмотра и данные дополнительных методов исследований. Диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней.

Стоит особо отметить, что аккуратное и подробное заполнение первичной медицинской документации позволяет доказать обоснованность и правильность действий медицинских работников.

В медицинской карте не допускается замазывание, заклеивание, стирание текста, многократное обведение цифр и т.п. Единственный правильный способ исправления - зачеркивание одной линией и написание нового текста с указанием даты и подписью врача.

Приемлемым является получение подписи пациента под записями врача. Это позволяет избежать необоснованных претензий в случае невыполнения пациентом рекомендаций или неявки на прием в назначенный срок.

Даже если в медицинской организации налажен электронный документооборот и ведется электронная медицинская карта, необходимо обеспечить хранение бумажной копии медицинской карты.

Важно знать, что, согласно статье 22 Федерального закона «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, пациент или его законный представитель имеет право:

Основным документом статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях является Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, который заполняется на всех пациентов при каждом их обращении и посещении врача.

На основании указанных в Талоне сведений формируются формы государственной статистической отчетности, проводится мониторинг оказания ПМСП населению Российской Федерации.

Ведомость учета врачебных посещений заполняется всеми врачами медицинских организаций, проводящими амбулаторный прием пациентов в женской консультации и на дому, в том числе и ведущими только консультативный прием. В соответствующих графах ежедневно врач указывает число пациентов, принятых в женской консультации или обслуженных на дому. В результате этот документ позволяет оценить объем работы врача и, в случае необходимости, регулировать потоки пациентов.

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (далее - обменная карта) выдается в женской консультации каждой беременной на руки. Данная форма состоит из трех частей (отрывных талонов) и предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Врач акушер-гинеколог женской консультации при заполнении первого талона «Сведения женской консультации о беременной» записывает сведения о течении предыдущих беременностей, родов, послеродового периода и особенностях течения настоящей беременности, знание которых имеет большое значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При каждом посещении женской консультации беременная приносит обменную карту с собой на прием для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в акушерский стационар (в родильное отделение или в отделение патологии беременности) женщина должна иметь при себе обменную карту и предъявить ее врачу. Первый талон обменной карты хранится в истории родов.

Второй талон обменной карты «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию или направляется в женскую консультацию по почте. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость дальнейшего специального наблюдения и внимания со стороны женской консультации.

Третий талон обменной карты «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику.

Справки и медицинские заключения

Справки и медицинские заключения выдаются гражданину или его законному представителю при личном его обращении в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Справки выдаются лечащим врачом на основании записей, содержащихся в медицинской документации, или по результатам проведенного медицинского обследования.

Справки могут содержать следующие сведения:

Медицинские заключения выдаются гражданам по результатам проведенных медицинских освидетельствований, медицинских осмотров, диспансеризации, решений, принятых врачебной комиссией, и др.

Справки и медицинские заключения могут составляться в произвольной форме (за исключением случаев, когда законодательством РФ установлена унифицированная форма или порядок выдачи справки или медицинского заключения). Эти документы должны оформляться с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации, подписываться врачом (или несколькими врачами, участвующими в вынесении медицинского заключения), руководителем медицинской организации (при оформлении медицинского заключения), заверяться личной печатью врача и печатью медицинской организации. Сведения о выдаче гражданину справки, медицинского заключения либо их дубликатов вносятся в медицинскую документацию гражданина.

При выявлении злокачественных новообразований, венерических болезней, врач обязан заполнить специальные извещения, которые в трехдневный срок отсылаются в соответствующие диспансеры по месту жительства пациентки.

Следует подчеркнуть, что первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки качества медицинской помощи и объектом проведения судебно-медицинской экспертизы. Однако на сегодняшний день проблема заключается в отсутствии четких требований к ведению целого ряда форм первичной медицинской документации, учитывающих положения действующего законодательства. Строгая регламентация требований к заполнению и качественное ведение первичной медицинской документации повысят качество организации и оказания медицинской помощи, а ряде случаев защитят медицинского работника и медицинскую организацию от наступления правовых последствий.

1.2.2. СТАЦИОНАР ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ

Организация работы дневного стационара

Главным принципом организации медицинской помощи женщинам является осуществление акушерско-гинекологической помощи в максимальном объеме в амбулаторных условиях с оказанием всех возможных лечебно-диагностических услуг в соответствии с достижениями медицинской науки и техники.

Дневные стационары могут быть организованы на базе поликлиник, поликлинических отделений городских больниц, женских консультаций, родильных домов, диспансеров, клиник научно-исследовательских институтов и других учреждений.

Главное преимущество лечения больных в условиях дневного стационара - широкое применение как хирургических, медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, а также использование вспомогательных отделений в случае организации на базе многопрофильной клиники (функциональной диагностики, лабораторной диагностики, физиотерапии и т.д.).

Мощность дневных стационаров зависит от потребностей и региональных условий. Ответственность за деятельность дневных стационаров несут главный врач учреждения и заведующий дневным стационаром. Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности и решается индивидуально главным врачом.

Учитывая особенности работы дневных стационаров, выделяют врача на правах заведующего, который осуществляет всю координационно-организационную и лечебную работу.

Дневной стационар целесообразно располагать в наиболее изолированном месте учреждения, максимально приблизив его к отделению анестезиологии и реанимации и отделению восстановительного лечения для широкого применения различных физиотерапевтических процедур, психотерапии, иглорефлексотерапии, ЛФК и т.д.

Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, включает: амбулаторную хирургию, лабораторно-диагностическое исследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение.

Вопрос о питании больных в дневном стационаре решают индивидуально в зависимости от режима работы, характера заболевания.

Больные находятся в дневном стационаре в среднем 10-12 дней. Кратность осмотра врачом устанавливается индивидуально. Он следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей узкого профиля и т.д. Организация дневного стационара позволяет в условиях женской консультации, поликлиники проводить целый ряд сложных диагностических исследований, таких как гистероскопия (диагностическая и хирургическая), раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и цервикального канала, аспирация эндометрия, прерывание беременности (хирургическое и медикаментозное), биопсия, эксцизия и конизация шейки матки, хирургическая коррекция промежности и др.

В дневном стационаре, помимо лечения основного заболевания, больным целесообразно проводить оздоровительные мероприятия и лечение сопутствующих заболеваний. Необходимо широко использовать физиотерапию, бальнео-, грязелечение, массаж, ЛФК, психотерапию, иглорефлексотерапию и другие методы восстановительного лечения. В условиях дневного стационара может также осуществляться долечивание больных, выписанных из стационара, для завершения лечения в условиях активного режима. В функции дневного стационара может входить оказание неотложной догоспитальной помощи тем больным, у которых в период обращения в поликлинику, женскую консультацию развились неотложные состояния.

Оказание помощи беременным в условиях дневного стационара имеет ряд преимуществ перед стационарным лечением:

Лечение беременных в условиях дневного стационара

Направление на госпитализацию осуществляет врач акушер-гинеколог женской консультации. Для госпитализации выдают направление, выписку из индивидуальной карты беременной и родильницы (форма №111/у) или обменную карту (форма №113/у).

Показания к отбору беременных для лечения в дневном стационаре:

При ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения беременную переводят в соответствующее отделение стационара.

Лечение гинекологических больных в условиях дневного стационара

Гинекологическим больным необходимо обеспечить соответствующий объем обследования, диагностики, лечения, в том числе восстановительного. Для решения поставленных задач дневной стационар должен осуществлять взаимосвязь с другими учреждениями здравоохранения:

Двухсменный режим работы дневного стационара для гинекологических больных, хорошая материально-техническая база позволяют оказывать медицинскую помощь по нескольким направлениям.

Внедрение в практику работы учреждений стационарзамещающих технологий позволяет выполнять необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий без излишних затрат на круглосуточное пребывание больных в стационаре.

Показания к пребыванию гинекологических больных в дневных стационарах.

Перечень малых гинекологических операций и манипуляций для выполнения в дневном стационаре:

1.2.3. ДОЛЕЧИВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В системе здравоохранения Российской Федерации создана нормативно-правовая база для реализации программ профилактики и медицинской реабилитации беременных женщин. На основании соответствующих приказов производятся разработка и внедрение концепции профилактической медицины, создание служб профилактической медицины в регионах, разработка современных методов выявления факторов риска и создание стандартов проведения программ медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация в акушерской практике занимает особое место и отвечает профилактическому принципу отечественного здравоохранения. Одной из важных задач является обеспечение персонифицированного подхода с целью профилактики осложнений и получения оптимальных результатов лечения. Персонифицированные программы медицинской реабилитации с включением немедикаментозных технологий являются одними из перспективных, так как учитывается возможность их дифференцированного и целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания, повышение адаптивных и резервных возможностей организма при минимальном риске развития нежелательных эффектов и осложнений. Эффективность медицинской реабилитации в значительной степени зависит от правильной организации и соблюдения следующих принципов: этапности, последовательности и непрерывности реабилитационных мероприятий.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Рекомендации по медицинскому отбору беременных групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения).

Необходимо отметить, что лечащий врач, выписывая беременную из акушерского стационара, должен своевременно информировать пациентку о возможности продолжить лечение в условиях санатория.

В настоящее время важной проблемой современного здравоохранения является разумное ограничение фармакотерапии беременных и поиск альтернативных немедикаментозных методов лечения и профилактики осложнений в санаторно-курортных условиях. Особое внимание уделяется оздоровлению беременных с максимальным использованием природно-климатических факторов и повышением физической активности. Значительное внимание уделяется психологической коррекции как одной из важных составляющих медицинской реабилитации. Естественные и преформированные лечебные физические факторы являются существенным компонентом высокоэффективной системы физиопрофилактической подготовки беременной к родам. Данный комплекс мероприятий направлен на повышение сопротивляемости организма беременной, оптимизацию процессов адаптации беременной в условиях повышенных требований к основным системам организма и обеспечение условий нормального развития плода, что делает физиопрофилакти-ку существенным компонентом его антенатальной охраны. Важнейшим условием оптимальной эффективности физиопрофилактических мероприятий является комплексное и систематическое применение физических факторов.

Основным направлением санаторно-курортного лечения беременных являются оздоровительные мероприятия. В условиях санатория возможно применять следующие методики: соблюдение лечебно-оздоровительного режима, лечебное питание, климатотерапию (аэротерапию, воздушные и солнечные ванны), лечебную и дыхательную гимнастику, дозированную ходьбу, массаж, фитотерапию (витаминизированные сборы), энтеральную оксигено-терапию (кислородные коктейли), ультрафиолетовое облучение, бальнеотерапию (питьевые минеральные воды, общие ванны и бассейн), гидрокинезотерапию и психотерапию.

Все представленные средства и методы физической реабилитации необходимо использовать комплексно с учетом их взаимного действия в процессе санаторно-курортного лечения.

На начальном этапе санаторно-курортного лечения физиопрофилактику целесообразно осуществлять с закаливания организма беременной воздушными ваннами и водными процедурами, которые тонизируют нервную систему, повышают устойчивость организма и тренируют сердечно-сосудистую систему. Учитывая повышенные механизмы адаптации во время беременности, оздоровительный отдых предпочтительно проводить в привычных для женщины климатических условиях, что позволит избежать процесса акклиматизации и предупредит осложнения беременности. Цель данных мероприятий достигается пребыванием беременных на открытом воздухе, в тени при безветренной погоде в оптимальные часы для естественной оксигенации организма (9-11 ч летом и 11-14 ч осенью и зимой). Следует подчеркнуть, что находиться под воздействием солнечных лучей в жаркое время дня беременным не рекомендуется. Из водных процедур наиболее целесообразны обливания, обтирания и дождевой душ (давление воды 1 атм., продолжительность от 2 до 5 мин, с динамическим понижением температуры воды с 35⁰ С до 26⁰ С, температура воздуха в помещении не ниже 20⁰ С).

Одним из наиболее эффективных средств повышения устойчивости организма беременной к инфекциям является общее ультрафиолетовое облучение. Особенно оно актуально для беременных женщин, испытывающих дефицит естественного света. Общие ультрафиолетовые облучения матери полностью заменяют ее интенсивную витаминизацию витамином D, обеспечивая при этом его естественный синтез и антенатальную профилактику развития рахита у ребенка. Облучения ультрафиолетовыми лучами проводят через день в виде групповых или индивидуальных процедур по общепринятой методике. В течение беременности целесообразно осуществить два курса воздействий по 15-20 процедур в 18-20 нед и 35 нед беременности.

В системе подготовки беременных к родам с целью достижения седативного эффекта наиболее часто используется массаж воротниковой зоны. Продолжительность массажа, как правило, составляет 10-15 мин, и его рекомендуется проводить в конце занятия ЛФК с беременными. Необходимо учитывать, что массаж при беременности следует проводить с большой осторожностью с исключением воздействия на пояснично-крестцовую область, которое может вызвать угрозу прерывания беременности.

Применение питьевых минеральных вод достаточно часто используется у беременных с лечебно-профилактическими целями, прежде всего при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек и органов дыхания. Необходимо учитывать, что теплая вода снижает повышенную моторику и секреторную активность желудка, обладает спазмолитическим эффектом и замедляет продвижение содержимого кишечника. Напротив, холодная вода повышает двигательную и секреторную активность желудка и усиливает перистальтику. Питьевые минеральные воды обладают кислоторегулирующим, антиспастическим, секретостимулирующим, противовоспалительным, метаболическим и бронходренирующим лечебными эффектами.

В настоящее время в практику работы лечебно-профилактических учреждений и оздоровительных центров широко внедряются методы кислородотерапии. Энтеральная оксигенотерапия является на сегодняшний день одним из наиболее доступных и эффективных способов профилактики хронической гипоксии у беременных.

Доказано, что энтеральная оксигенация, являясь немедикаментозным и неинвазивным средством, влияя на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса и патогенетические механизмы реализации ПН, устраняет локальную гипоксию, способствует восстановлению нарушенного клеточного метаболизма и ферментативной недостаточности децидуальной ткани, предотвращает развитие дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона, что является профилактикой досрочного прерывания беременности и развития ПН при ее пролонгировании.

Энтеральная оксигенотерапия в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями является эффективным методом лечения и профилактики ПН беременных, способствует нормализации функции печени и обменных процессов.

Одним из важных факторов укрепления здоровья беременной является ЛФК. Необходимо регулировать двигательный режим женщин с включением ежедневных прогулок на свежем воздухе, утренней гимнастики и рационально подобранных комплексов ЛФК. В данном случае ЛФК предназначена для нормализации вегетативной нервной системы и насыщения организма беременной кислородом, что существенно увеличивает оксигенацию тканей, улучшает периферическое кровообращение и предупреждает застойные явления в венозной системе нижних конечностей. Для снятия психоэмоциональной нагрузки во время занятий необходимо использовать дыхательные упражнения, во время которых следует вырабатывать навыки ритмического дыхания с акцентом на диафрагмальное. Правильное дыхание во время родов поможет женщине уменьшить боль и обеспечит более гладкое течение потужного периода, что сделает роды менее травматичными для матери и ребенка. Не менее важно укреплять межреберную мускулатуру, мышцы спины, поддерживающие правильную осанку и равновесие, и мышцы живота, которые во время родов будут противодействовать значительному растяжению передней брюшной стенки плодом, что будет являться профилактикой опущения внутренних органов брюшной полости. Также следует проводить специально подобранный комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц тазового дна, которые во время беременности и родов испытывают большие нагрузки. Данные тренировки позволят сделать мышцы более эластичными и повысить их тонус за счет правильного (под контролем инструктора ЛФК) сокращения, напряжения и расслабления мышц тазового дна. Развитие этой группы мышц является профилактикой и лечением застойных явлений и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, также профилактикой опущения стенок влагалища. Такая гимнастика поможет подготовиться к предстоящим родам и позволит предотвратить разрывы промежности, опущение тазовых органов и недержание мочи (НМ) в послеродовом периоде.

Длительность занятий ЛФК следует варьировать в разные периоды беременности от 20 до 40 мин. При этом нагрузка должна носить преимущественно аэробный характер, с частотой сердечных сокращений (ЧСС) не более 110-120 ударов в минуту.

Выполнять физические упражнения под руководством инструктора с применением подручных средств беременные женщины могут и в воде. Данный метод лечебной гимнастики называется гидрокинезотерапией. Водные процедуры оказывают общеукрепляющее, закаливающее и тонизирующее действие на организм, повышая при этом резистентность к различным внешним факторам. Благодаря правильно подобранному комплексу упражнений в воде улучшается кровообращение в организме будущей матери и ребенка, соответственно, улучшается эмоциональное состояние и стабилизируется нервная система. Во время занятий происходит тренировка всех групп мышц, особенно это касается мышц живота и таза, которые принимают активное участие в процессе родов. Действие воды оказывает легкое массажное действие на мышцы, происходит улучшение их трофики, в особенности мышц нижних конечностей, что очень важно при варикозном расширении вен. Занятия следует проводить при температуре воды не ниже 27⁰ С, с постепенным увеличением пребывания в воде от 5 до 15 мин, на курс 10 занятий через день.

При подготовке беременных к родам весьма эффективна низкочастотная электроимпульсная терапия - электросонотерапия, которая затрагивает достаточно широкий спектр адаптационных реакций. Под воздействием электросна происходит восстановление эмоционального, вегетативного и гуморального гомеостаза, нормализация тормозно-возбудительных процессов в центральной нервной системе (ЦНС), снижение физического и умственного утомления, улучшение общего самочувствия и повышение работоспособности. Электросонотерапия способствует снижению повышенного АД и нормализует функциональное состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови, улучшает ночной сон и приводит к насыщению крови кислородом, что особенно важно для профилактики и лечения гипоксии плода. Клинические эффекты электросна у беременных заключаются в седативном, обезболивающем, гипотензивном и антиспастическом действии на организм.

Хорошо зарекомендовал себя относительно новый метод музыкотерапии - аудиовизуальной релаксации - воздействие на слуховую и зрительную системы акустическими сигналами в сочетании с оптическими стимулами различных спектров. Для достижения наилучшего эффекта функциональную музыкотерапию целесообразно проводить одновременно с сеансами психорелаксации. Целью данного метода является улучшение общего самочувствия беременной, стабилизация показателей сердечно-сосудистой системы, повышение настроения, внимания, восстановление сниженной биоэлектрической активности головного мозга. При беременности он показан при неврозах, угрозе прерывания беременности и токсикозе.

При неосложненном течении беременности для профилактики ПН, угрозы прерывания беременности и развития токсикоза, а также с целью достижения седативного эффекта показаны гальванизация воротниковой зоны, эндоназальная гальванизация, электротранквилизация и цветоритмотерапия (зеленый и синий свет).

Оптимальное время пребывания беременной на санаторно-курортном лечении составляет 21 день, его условно можно разделить на три этапа. На начальном этапе (3 дня) - период адаптации - происходит приспособление беременной к условиям климатической зоны. На втором этапе (16 дней) - период активного лечения - в полном объеме проводят лечебно-оздоровительные мероприятия. И на заключительном этапе оценивают результаты лечения и определяют рекомендации по дальнейшему ведению женщины. Необходимо учитывать, что эффект от санаторно-курортного лечения может быть как ранним (в начале лечения), так и отсроченным. Поэтому следует рекомендовать женщине продолжить лечение по месту жительства в условиях физиотерапевтического кабинета.

При назначении физиотерапевтического воздействия следует придерживаться естественных биоритмов женщины, соответственно, чтобы в течение всего курса лечения беременная принимала процедуры регулярно (ежедневно или через день) в одно и то же время. Также следует отметить, что одним из основных принципов рационального применения лечебных физических факторов у беременных в условиях санатория является систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма женщины на процедуру (в особенности на первую), что позволит определить в дальнейшем тактику лечения.

Во время курса лечения обязательным условием является положительный психоэмоциональный настрой и мотивация, направленная на успешное родоразрешение. Очень важно понимать, что для получения выраженного эффекта лечебных физических факторов у беременных необходимо следовать принципам рационального назначения физических методов лечения, т.е. обращать внимание на последовательность процедур, их интенсивность, продолжительность и интервал между ними.

Организация лечебного процесса в санатории требует подбора разумного сочетания лечения и отдыха, сбалансированного комплексного применения лечебных факторов природного и искусственного происхождения, ЛФК, психотерапии и других методов.

Разработанная система санаторно-курортного лечения беременных включает в себя как общую базовую программу, так и дифференцированно-патогенетические стандарты в зависимости от экстрагенитальной патологии. Эффективность санаторно-курортного лечения прежде всего зависит от правильности выбранного курорта и характеристик природных лечебных факторов, оказывающих положительное воздействие на репродуктивное здоровье женщины.

В структуре населения РФ на 1 января 2013 г. доля женщин составляла 53,7%, в том числе фертильного возраста (15-49 лет) - 25,1%, что составляет менее половины от всех женщин (46,8%) [3]. Несмотря на широкий выбор средств контрацепции, количество нежеланных беременностей в настоящее время составляет 41% [5] всех наступивших беременностей и превышает аналогичный показатель развитых стран в 2 раза [6], а значит, профилактика нежеланной беременности продолжает оставаться актуальной проблемой российского общества.

Важный аспект деятельности женской консультации - профилактика абортов. Медико-социальная значимость проблемы абортов в нашей стране известна и определяется их высокой распространенностью, значительным удельным весом в материнской смертности и гинекологической заболеваемости, в том числе в бесплодии. В снижении репродуктивного здоровья женщин России абортам принадлежит ведущая роль.

За последние 4 года общее число абортов в России уменьшилось с 1 054 820 в 2008 г. до 814 162 в 2014 г. - на 22,8%. Распространенность абортов на 1000 женщин 15-49 лет за 4 года снизилась с 28,2 в 2010 г. до 22,9 в 2014 г., а частота на 100 родившихся живыми и мертвыми - с 59,7 до 42,3.

Искусственное прерывание беременности (вакуум-аспирация и выскабливание матки в 2014 г. составляли 89,8%) сопряжено с тяжелыми осложнениями:

В 2015 г. в мире более 24 тыс. женщин умерли после аборта. В РФ в 2014 г. около 13% в структуре причин материнской смертности составляли женщины после абортов [6].

Опрос 1007 женщин 18-45 лет, проживающих в России, - метод извлечения информации: индивидуальное интервью «лицом-к-лицу» на основе вопросника с открытыми вопросами - показал, что россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией (все методы/современные - 85/68%). Это совпадает с данными World Abortion Policies (80/65%) и выше среднемирового показателя (63/57%), а также сопоставимо с показателями развитых стран (72/62%), максимальный из которых отмечен в Норвегии (88/82%) [7].

В том числе был выявлен высокий показатель использования современных средств (46%), из которых 30% составляют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), что в 2,5 раза превышает официальные статистические показатели МЗ РФ (12,5%, 2012) [4] и сопоставимо с показателями европейских стран, где, как известно, КОК являются наиболее часто применяемым методом (20-40%, выше 40% - Нидерланды, Франция, Германия, Бельгия) [7].

В то же время использование КОК россиянками имеет свои особенности: 68% прекращают использование КОК в течение 1 года, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в США и Великобритании, в основном из-за побочных эффектов (23-42%). Продолжительность применения КОК составляет не более 6-7 мес; 71% - допускают ошибки в режиме приема КОК и других методов [8-10], что снижает их эффективность и способствует наступлению нежелательной беременности, а также свидетельствует о недостаточной доступности и качестве медицинской помощи женщинам по вопросам репродуктивного здоровья и контрацепции.

Уровень использования внутриматочной спирали (ВМС) (суммарно с медью и с левоноргестрелом) составляет 14% и в целом совпадает с данными МЗ РФ (12,6%, 2012) [4]. Учет использования ВМС официальной статистикой в большей степени отражает реальную ситуацию, поскольку ВМС вводится врачом, а недоучет КОК свидетельствует об отсутствии визита к врачу перед началом их использования и совпадает с ответами респондентов - тех, кто хотел, но не смог получить консультацию врача по этому вопросу (60%) [9].

По сравнению с исследованием, проведенным в 2004 и 2007 гг. [10], отмечается увеличение количества пользователей презервативами, КОК и прерванным половым актом, снижение - ВМС и календарным методом. В структуре используемых методов преобладают средства, лежащие в зоне ответственности мужчин (презерватив, прерванный половой акт) и обладающие недостаточной эффективностью, нередко приводящие к нежеланной беременности и медицинскому аборту.

Основной объем работы по профилактике абортов включает:

Критериями, позволяющими оценить качество указанной работы, являются:

Для снижения числа абортов необходимо формирование соответствующего общественного мнения, а также психологических установок у женщин, прибегающих к аборту, в отношении активного использования ими современных контрацептивов в качестве альтернативы аборту.

Объем медико-социальной помощи, оказываемой кабинетом, включает консультирование по вопросам психологической, социальной поддержки женщин, обращающихся по поводу прерывания нежелательной беременности; социально-психологическую помощь несовершеннолетним, направленную на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовку к семейной жизни, ориентированную на здоровую семью; медико-психологическую и социальную помощь женщинам-инвалидам, в том числе в части формирования репродуктивного поведения.

На должность социального работника женской консультации назначают специалистов, получивших высшее образование по специальности «социальная работа».

Уровень знаний пациенток о современной эффективной контрацепции напрямую связан с позицией врачей женских консультаций по данному аспекту. Чем ниже компетентность врача, тем меньше пациенты используют современные методы контрацепции. В профилактике абортов чрезвычайно важна подготовка врача акушера-гинеколога по вопросам эндокринной гинекологии, позволяющая применять методики индивидуального подбора способов контрацепции с соблюдением принципов индивидуальности, безопасности для женщины и партнера, повышения качества жизни.

Резервом снижения количества абортов является активная работа психолога в женской консультации с женщинами, обратившимися по поводу прерывания беременности. Отговорить женщину от аборта возможно только в случаях, когда она сомневается в своем выборе. Остальных же необходимо убедить в использовании средств контрацепции после прерывания. Следует рекомендовать медицинский аборт, т.е. прерывание беременности медикаментозным способом (мифепристон + мизопростол).

Чуткость и внимание к состоянию здоровья пациентки со стороны врача, психолога, социального работника формируют сознательный выбор пациентки в широком арсенале средств контрацепции.

Существенная роль в профилактике абортов отводится взаимодействию учреждений здравоохранения с органами образования, общественными организациями, сотрудничеству с негосударственными и религиозными организациями по информационной и образовательной деятельности, особенно среди подростков и молодежи, по формированию ответственного отношения к своему здоровью и репродуктивному поведению.

Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению предусматривает мероприятия по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим больным.

Гинекологические заболевания диагностируют при:

Для планирования профилактических осмотров женские консультации должны иметь списки женщин прикрепленного района.

Показатели активного выявления злокачественных новообразований в целом по России не соответствуют современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости совершенствования дальнейшей работы в этом направлении. Для того чтобы охватить профилактическим осмотром большое количество женщин, при общих поликлиниках необходимо восстановить деятельность смотровых кабинетов. В 2012 г. в РФ функционировало 4398 смотровых кабинетов. Это ничтожно малая цифра. Женщина не должна быть записана на прием к врачу без заключения врача акушера-гинеколога или акушерки смотрового кабинета о пройденном онко-осмотре. Осмотры всех женщин, обратившихся в поликлинику, - резерв снижения онкологических заболеваний женских половых органов, выявление рака на ранних стадиях.

Должность акушерки для работы в таком кабинете (в две смены) утверждает главный врач поликлиники. Акушерка устанавливает предварительный диагноз. Окончательный диагноз определяет акушер-гинеколог на основании данных, поступающих от акушерки смотрового кабинета, анамнеза, личного осмотра с использованием дополнительных методов обследования. Контроль и руководство смотровым кабинетом осуществляют заведующий поликлиникой (главный врач), онкологи и акушеры-гинекологи, а при отсутствии в поликлинике акушера-гинеколога - заведующий женской консультацией или районный акушер-гинеколог.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» осмотренных женщин ранжируют по 5-групповой системе (см. выше).

Результаты профилактического гинекологического осмотра заносят в карту полицевого учета, в которой в соответствии с вышеизложенной градацией проставляют группу здоровья.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в женской консультации базовый спектр обследования с целью профилактики и выявления гинекологических заболеваний (в том числе рака женских половых органов) в амбулаторных условиях включает следующее.

На территории России в 134 тыс. сельских населенных пунктах проживает более 38 млн человек (26%), из которых почти 20 млн (52%) составляют женщины. В возрастной структуре женского населения сельской местности половина - женщины трудоспособного возраста, 30% - женщины старшего трудоспособного возраста.

По данным Счетной палаты Российской Федерации, 17,5 тыс. населенных пунктов с численностью населения менее 1,5 тыс. жителей не имеют подразделений, оказывающих ПМСП. Жители 879 населенных пунктов не прикреплены ни к одному из подразделений ПМСП. Более 11,5 тыс. населенных пунктов находятся на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медицинской организации, в 20 субъектах РФ отсутствуют мобильные врачебные бригады, оказывающие медицинскую помощь сельским жителям.

Низкая плотность населения, сложности с транспортным сообщением, ограниченность социальной инфраструктуры и особый уклад жизни в сельской местности оказывают влияние на систему организации акушерско-гинекологической помощи жительницам этих территорий. В первую очередь эти особенности сказываются на размещении медицинских организаций, на величине норматива обеспеченности населения медицинскими кадрами, а также территориальных схемах маршрутизации пациентов.

Основная задача заключается в том, чтобы медицинская помощь была максимально приближена к месту проживания. К сожалению, в условиях географической протяженности нашей страны это требование не всегда осуществимо, что затрудняет оказание медицинской помощи, в том числе при неотложных состояниях во время беременности и в родах. Проблема доступности медицинской помощи особенно остро ощущается гражданами, проживающими в отдаленных районах и в сельских населенных пунктах с малым числом жителей.

Несмотря на укрепление инфраструктуры сельского здравоохранения, открытие новых подразделений, увеличение доли врачебных структур, в этом звене по-прежнему отмечается целый ряд проблем - дефицит врачебных кадров, низкая квалификация персонала, изношенность материально-технической базы, недостаточная обеспеченность санитарным транспортом, средствами связи и др.

Отличительной чертой организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности, является акцент на первичной доврачебной и первичной врачебной медико-санитарной помощи. Особую роль в этих условиях приобретают принципы этапности и преемственности в оказании медицинской помощи.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам, проживающим в сельской местности, оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в фельдшерском здравпункте, в фельдшерско-акушерском пункте, во врачебной амбулатории или офисе врача общей практики.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам, проживающим в сельской местности, оказывается врачами общей практики (семейными врачами) во врачебной амбулатории или офисе врача общей практики.

Критерии развертывания того или иного подразделения учитывают данные о численности населения, проживающего в сельском населенном пункте, и расстоянии до ближайшей медицинской организации (табл. 1.4).

Приказ Минздрава России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении положения об организации оказания ПМСП взрослому населению».

Медицинская помощь сельскому населению может быть оказана посредством мобильных выездных комплексов (мобильные выездные фельдшерско-акушерские пункты, центры здоровья, диагностические комплексы и т.д.). В регионах с выраженными климатогеографическими особенностями применяются и другие формы работы: например, в Вологодской, Архангельской областях, Республике Коми, Ямало-Ненецком автономном округе функционирует поезд «Хирург Николай Пирогов», а в Кемеровской области и Алтайском крае - поезд «Здоровье», оснащенный современным оборудованием. В Томской области, Республике Саха (Якутия), Хабаровском крае) работают теплоходы здоровья.

Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь в сельской местности организуются по территориально-участковому принципу. Важно отметить, что каждый человек, проживающий в сельской местности, прикрепляется к конкретному врачу или фельдшеру для оказания ПМСП. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

Медицинской организацией первичного контакта для жительниц сельской местности является фельдшерско-акушерский пункт, в котором населению предоставляется первичная доврачебная ПМСП. Фельдшерско-акушерские пункты работают под руководством врачебной амбулатории, отделения (офиса) общей врачебной практики, участковой или районной больницы. Координационную и организационно-методическую помощь в работе фельдшерско-акушерских пунктов оказывают центральные районные больницы.

Рекомендуемая численность обслуживаемого фельдшерско-акушерским пунктом населения составляет от 300 до 700 человек, включая детское население.

Персонал фельдшерско-акушерского пункта состоит из заведующего (фельдшер), фельдшера (акушера, патронажной медицинской сестры) и санитара.

Основные задачи фельдшерско-акушерского пункта при оказании акушерско-гинекологической помощи:

При физиологически протекающей беременности медицинская помощь женщине, проживающей в сельской местности, оказывается врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов. В случае возникновения осложнения течения беременности женщина в обязательном порядке должна быть проконсультирована врачом акушером-гинекологом и врачом-специалистом по профилю заболевания.

Первичная медико-санитарная специализированная (акушерско-гинекологическая) помощь женщинам, проживающим в сельской местности, предоставляется по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациентки в медицинскую организацию.

При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы, на уровне фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта, врачебной амбулатории или офиса врача общей практики медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации.

Дежурный администратор районной больницы организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением врачей акушеров-гинекологов и врачей анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады скорой медицинской помощи и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

В субъектах Российской Федерации, имеющих отдаленные (доставка пациента на автомашине в отделение анестезиологии-реаниматологии занимает больше 1 ч) или транспортно недоступные населенные пункты, рекомендуется организовывать санитарно-авиационную эвакуацию пациентов.

С целью своевременного оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, осуществления консультативной помощи, дистанционного динамического наблюдения и медицинской эвакуации беременных высокой степени риска в субъектах Российской Федерации создаются акушерские дистанционные консультативные центры с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами.

В России наряду с развитыми странами внедрена и успешно функционирует система регионализации перинатальной помощи, базирующаяся на принципе предоставления медицинской помощи во время беременности, родов и в послеродовый период с учетом риска для жизни и здоровья матери и ее ребенка. В зависимости от функциональных возможностей оказания медицинской помощи в критических ситуациях все учреждения родовспоможения, как правило, подразделяются на три уровня. Трехуровневая система оказания специализированной акушерско-гинекологической помощи позволяет жительницам сельской местности получать необходимую им высококвалифицированную медицинскую помощь.

Решение о госпитализации женщины в медицинскую организацию принимается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ Минздрава России от 01.11.2012 №572н). Выбор медицинской организации определяется для каждой пациентки индивидуально в зависимости от степени риска развития осложнений, наличия сопутствующих заболеваний и в соответствии с утвержденным планом маршрутизации.

В период беременности женщины, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющие прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающиеся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, госпитализируются в круглосуточный стационар на койки акушерского ухода.

Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями.

Рациональное размещение объектов инфраструктуры службы родовспоможения способствует свободному доступу населения к медицинской помощи и повышает шансы сохранения жизни и здоровья в случае развития осложнений.

В заключение следует отметить, что в настоящее время развитию сельского здравоохранения со стороны государства уделяется особое внимание. Повсеместно в сельских районах формируется сеть фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий, расширяется общая врачебная практика, применяются меры социальной поддержки и экономические стимулы для привлечения молодых специалистов, внедряются телекоммуникационные технологии и т.п.

Улучшение качества медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья является одной из основных целей акушерско-гинекологической службы, особенно его амбулаторно-поликлинического звена.

Оценку качества оказания медицинской помощи на любом уровне проводят на основании:

1.6.1. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

С целью оценки эффективности деятельности женской консультации проводят анализ по следующим разделам:

При анализе профилактической деятельности изучают работу по внедрению контрацепции и профилактике абортов в сравнении с результатами предыдущих лет, санитарно-просветительскую работу. Необходимо также оценивать охват (количество и процент обследованных женщин) и результативность (обнаружение новых случаев заболеваний) профилактических осмотров, направленных на выявление онкологических заболеваний.

Анализ акушерской деятельности включает:

Качество оказания акушерской помощи женской консультацией отражает показатель антенатальной смертности. Он зависит от факторов, характеризующих функционирование системы антенатальной охраны плода: состояния здоровья беременной и своевременного обнаружения нарушений развития плода .

Антенатальная смертность (%%) = [число антенатально умерших детей/ число родившихся детей (живыми и мертвыми)]х1000.

Показатель перинатальной смертности включает мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть в течение 168 ч после рождения ребенка). При анализе показателя антенатальной смертности целесообразно использовать перекрестные таблицы, где по вертикали регистрируются материнские факторы, обусловившие нарушение состояния плода, а по горизонтали - основная причина гибели плода и новорожденного. Сочетание материнских и плодовых факторов позволяет получить комплексную информацию о преобладании тех или иных факторов и принять конкретные решения по их предупреждению.

Эффективность работы женской консультации отражает также показатель материнской смертности.

Материнская смертность - обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, но не от несчастного случая или случайно возникших обстоятельств.

Случаи материнской смертности дифференцируются в зависимости от причин на:

При анализе материнской смертности определяют структуру причин для оценки преобладающих факторов, способствующих летальному исходу.

Анализ качества гинекологической помощи должен содержать информацию о:

В связи с прогрессированием эпидемии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, с 2003 г. в отчетные формы государственной статистики впервые введены сведения о медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным.

По окончании анализа деятельности лечебно-профилактического учреждения принимают решение о необходимой корректировке деятельности для оптимизации медицинской помощи.

1.6.2. ТЕОРИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оценку качества медицинской помощи необходимо рассматривать с учетом современного состояния науки и практики. Сложность данной задачи состоит в том, что процесс оказания помощи происходит в большом количестве структурных подразделений амбулаторной специализированной сети. В связи с этим существует необходимость разработки стандартов помощи и клинических протоколов на основе принципов доказательной медицины, регламентирующих объем обследования при различных нозологических формах заболеваний с учетом особенностей лечебного подразделения. На данном этапе их разработка основана на принципе «пролеченного больного», который представляет собой медицинскую технологию по организации службы, позволяющей подойти к разработке модели медицинской помощи.

Модель медицинской помощи, или ситуационная модель, в каждом конкретном случае может рассматриваться как стандарт качества медицинской помощи. Степень же соответствия эталонного и фактического набора медицинских услуг должна быть критерием качества оказанной медицинской помощи.

Ситуационная модель медицинской помощи позволяет сопоставлять разные медицинские ситуации, наборы манипуляций и процедур, приводящих к достижению оптимального результата. Критериями эффективности могут служить:

Лечебно-диагностическим стандартом становится при этом не абстрактный набор услуг, а набор обоснованных, с точки зрения состояния пациента и ресурсного обеспечения медицинского учреждения, оказанных услуг. Ситуационная модель пациента позволяет выйти на понятие «случай медицинской помощи» - определенную совокупность медицинских мероприятий, проводимых при взаимоотношении пациента с медицинской службой.

В зависимости от типа лечебного учреждения (подразделения) в качестве медицинской услуги могут рассматриваться такие понятия, как «законченный случай», «случай первичного обращения», «пролеченный больной». Законченный амбулаторный случай - объем акушерско-гинекологической помощи, включающий посещения, консультации, лабораторно-диагностические и другие услуги, предоставленные пациенту на амбулаторном уровне в рамках одного поликлинического обращения. Законченный случай амбулаторной помощи относится на отчетный период в соответствии с датой его завершения.

Ситуационную модель пациентов можно использовать для оценки медицинской, экономической и социальной эффективности акушерско-гинекологической помощи, т.е. качества медицинской помощи.

Медицинская эффективность - результативность диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий.

Социальная эффективность - совокупность позитивных сдвигов в состоянии здоровья беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, выражающаяся в снижении заболеваемости, инвалидизации и смертности, что лежит в основе понятия «удовлетворенность медицинской помощью». Количественной мерой социальной эффективности является абсолютное число лиц, которым сохранено или возвращено здоровье.

Экономическая эффективность - следствие медицинской или социальной эффективности, представляет собой величину, измеряемую соотношением размера полученного эффекта или предотвращенных потерь к затратам, произведенным в целях достижения данного эффекта.

Для оценки эффективности медицинской помощи предлагают использовать:

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи основывается на установлении факта достижения поставленных задач, т.е. запланированного конечного результата. Конкретный результат индивидуален в каждом отдельном случае, но для групп однородных больных должны иметь место те или иные показатели, на которые врачи могут ориентироваться в ходе лечебно-диагностического процесса как на эталоны. Ожидаемый результат должен быть достижимым и реальным в зависимости от материально-технической базы учреждения.

1.6.3. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Качество помощи определяют при экспертной оценке медицинской документации. Для этого заполняют специально разработанную карту оценки качества консультативно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических условиях, так называемую «Карту экспертной оценки консультативно-диагностического процесса в амбулаторных условиях».

Экспертизу осуществляют в несколько этапов.

На первом этапе по данным медицинской документации осуществляют экспертизу консультативной записи. Оценивают наличие полного объема данных: жалоб, подробного анамнеза жизни и соматических заболеваний, специального репродуктивного, акушерского, гинекологического анамнеза, данных специального объективного осмотра. Он завершается выставлением предварительного диагноза для определения объема исследования и тактики ведения. Экспертизе подвергается структура самого диагноза, соответствие его результатам полученного обследования (жалоб больного, данных общего и специального анамнеза и объективного осмотра). От того, насколько профессионально осуществлен анализ полученной информации и выставлен соответствующий предварительный диагноз, зависит рациональный выбор объема диагностических услуг, представляющий собой программу обследования для уточнения диагноза и определения тактики ведения и метода лечения.

На втором этапе осуществляют экспертный контроль комплекса диагностических услуг по соответствию их стандартизированной программе обследования согласно нозологической форме заболевания. Завершается данный этап заключением врача. Заключение делается на основании предварительно выставленного диагноза, результатов обследования и повторного специального осмотра.

Особого внимания заслуживает этап результативности, при котором идет сопоставление предварительного и заключительного диагнозов. При этом оцениваются критерии их соответствия: полное, неполное, несоответствие; обозначаются факторы, влияющие на качество консультаций. Полное соответствие первичного и заключительного диагнозов предопределяется внедрением диагностических алгоритмов по синдромальному типу на основе уже используемых диагностических стандартов (программа обследования, состоящая из комплекса услуг) по нозологическим формам заболевания. При условии неполного сбора информации (жалоб, данных анамнеза), недооценке объективных данных при осмотре или неправильной и неполной интерпретации результатов обследования возникают ошибки так называемого диагностического процесса, влияющие на результативность.

В том случае, когда предварительный диагноз был подтвержден либо сразу, либо после дифференцированного анализа на основании клинической характеристики больной и результатов обследования по стандартам, соответствующим нозологической форме заболевания, ее стадии, фазы и осложнения, можно считать данный амбулаторный случай законченным.

Интегрированный критерий оценки качества медицинской помощи необходимо сопоставлять с результатами анкетирования по удовлетворенности пациентов. Подобная медико-социальная форма взаимоотношения с пациентом дополняет критерии экспертной оценки качества клинического случая, а результаты представляют суммарный показатель качества медицинской помощи в целом. При анализе результатов анкетирования пациентов выделяют три важных аспекта:

Ориентация на пациента является одним из ключевых положений в развитии концепции непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

2.1.1. ОПРОС

При опросе выясняют следующие сведения.

Основная цель опроса заключается в определении факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и развитие плода. Сбор анамнеза - первая ступень в осуществлении стратегии снижения риска перинатальных патологических состояний.

При выяснении возраста женщины определяют возрастную группу (для первобеременных): юная - до 18 лет.

С ранних сроков беременности необходимо выявить наличие профессиональных вредностей и решить вопрос о рациональном трудоустройстве.

Семейный анамнез дает представление о наследственности и здоровье членов семьи (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, курение).

Важно выяснить влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (ревматизма, скарлатины, дифтерии, вирусных гепатитов, туберкулеза, болезней легких, мочевыводящих путей), заболеваний половых органов (воспалительных процессов, бесплодия, нарушения менструальной функции, операций на матке, ее трубах, яичниках).

Ценную информацию для прогнозирования течения беременности и родов дает акушерский анамнез. Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интергенетический интервал повышают риск осложнений.

2.1.2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог.

Объективное обследование беременной включает:

2.1.3. АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов, а с 20 нед беременности - измерение, пальпацию живота и аускультацию тонов сердца плода.

Акушерские измерения

Для суждения о внутренних размерах малого таза проводят тазометрию. Значения наружных размеров таза в норме:

Дополнительно измеряют:

Для оценки внутренних размеров таза необходимо знать размер истинной конъюгаты (прямого размера входа в малый таз). Он равен вертикальному размеру ромба Михаэлиса и размеру Франка. Также об истинной конъюгате судят по наружной (из ее размера вычитают 9 см) и диагональной конъюгатам [от величины отнимают индекс Соловьева: 11 - 1,4 = 9,6 (I степень сужения); 11 -2,1 = 8,9 (II степень сужения)].

Однако результаты как клинической, так и рентгенологической пельвиометрии не обладают значительной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода тазу матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов.

Пальпация

Пальпация живота дает представление о положении плода и тонусе матки. При пальпации живота пользуются так называемыми приемами наружного акушерского исследования (приемами Леопольда):

Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношения продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.

Аускультация

Сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18-20-й недели). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.

2.1.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

Определение срока беременности по клиническим данным

О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации, до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла).

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими - примерно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно, и его значение ограничено.

Кроме того, срок беременности можно определить исходя из следующих данных.

Начиная с 4-го месяца беременности, дно матки пальпируют через переднюю брюшную стенку и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (табл. 2.1).

Эхографическое определение срока беременности

См. гл. 3.

2.1.5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ

Средняя продолжительность беременности составляет 10 акушерских (лунных) месяцев, или 280 дней. При определении предполагаемой даты родов следует ориентироваться:

Для определения срока родов существуют специальные акушерские календари - гравидометры.

2.1.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Клинический анализ крови

Скрининг беременной на анемию следует проводить в ранние сроки беременности и в 28 нед, что позволит своевременно начать лечение (уровень доказательности В).

Инфекционный скрининг при беременности

В соответствии с Порядком оказания помощи по специальности «Акушерство и гинекология» скрининг на TORH-инфекцию исключен. У всех беременных исследуется посев мочи (выявление бессимптомной бактериурии), так как диагностика и лечение бессимптомной бактериурии снижают риск ПР (уровень доказательности А-I). С целью профилактики ПР эффективно:

Неэффективно:

Противоречиво:

Серологический скрининг на вирусный гепатит В следует предлагать беременным, поскольку инфицированным может быть предложено эффективное вмешательство после родов для снижения риска передачи инфекции от матери к ребенку (уровень доказательности А).

Беременным следует предлагать скрининг на ВИЧ-инфекцию в ранние сроки, поскольку имеются антенатальные вмешательства, позволяющие снизить риск передачи инфекции от матери к плоду (уровень доказательности А).

Скрининг на сифилис следует предлагать всем беременным в ранние сроки, поскольку лечение сифилиса имеет преимущества для матери и плода (уровень доказательности В).

Половые пути женщины находятся в постоянном взаимодействии с окружающей средой, поэтому существует возможность их инфицирования простейшими, бактериями или вирусами. Нормальная микрофлора влагалища (микробиота) образует динамическую систему, постоянно изменяющуюся, но выполняющую основную задачу - осуществление барьерной функции в отношении патогенных микроорганизмов. Нормальную микрофлору влагалища рассматривают как интегральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию чужеродных и синтез собственных биологически активных веществ, включая метаболизм азотистых и углеводных соединений. К защитным механизмам влагалища, направленным на поддержание баланса микрофлоры, относятся:

2.2.1. МЕХАНИЗМЫ ПОДДЕРЖАНИЯ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ

Анатомо-физиологические механизмы

Гормональные механизмы

Под действием эстрогенов и прогестерона происходят пролиферация многослойного плоского эпителия влагалища, синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в канале шейки матки, а также десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В ходе менструального цикла происходит качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. Так, за несколько дней до менструации содержание факультативных бактерий во влагалище снижается почти в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструации и неделю после нее.

Биохимические механизмы

Путем анаэробного гликолиза экстра- и интрацеллюлярный гликоген при участии молочнокислых бактерий, главным образом лактобацилл, продуцируется молочная кислота (-110 mM), благодаря которой обеспечиваются локальный биологический гомеостаз влагалищной среды и предупреждение проникновения патогенных микроорганизмов и вирусов. Молочная кислота обеспечивает рН влагалищной жидкости в интервале 3,5-4,5.

Иммунные механизмы

К ним относятся компоненты комплемента, лизоцим, секреторный иммуноглобулин А (IgA), молочная кислота, способствующие бактериолизу и препятствующие адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке влагалища.

Уровень секреторной иммунологической резистентности эпителия влагалища (в частности, IgA) регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистой оболочки ацидофильной лактофлорой.

Симбиотические механизмы

Под симбиозом понимают взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии нормальной микрофлоры создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микроорганизмов, получая при этом питательные вещества и помощь со стороны макроорганизма в борьбе с конкурентной микрофлорой.

Колонизация влагалища бактериями

Возможность существования бактерий во влагалище определяется их резистентностью к иммунным механизмам защиты и адгезивностью к эпителию влагалища.

Адгезивность - способность микробной клетки прикрепляться к эпителию или бактериальным клеткам за счет взаимодействия со специфическими рецепторами. В адгезии участвуют специальные образования бактериальной клетки (фимбрии, пили) и лектины - гликопротеиды, ковалентно взаимодействующие с рецепторами эпителия. Рецепторная активность влагалищного эпителия по отношению к ряду микроорганизмов в течение менструального цикла изменяется. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдают повышение количества рецепторов, а в позднюю лютеиновую фазу - значительное снижение. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную микрофлору половых путей, то адгезия патогенных микроорганизмов затруднена. После адгезии к эпителию микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, которая покрывает их, значительно повышая устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

Факторы колонизационного иммунитета

К таким факторам относятся:

Нормальная микрофлора влагалища

Нормальная микрофлора, или микробиота, влагалища представлена грамположительными и грамотрицательными аэробными, микроаэрофильными, факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорганизмами.

Ведущее место занимают лактобактерии (палочки Дедерляйна), которые продуцируют молочную кислоту и перекись водорода. Они составляют 95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии - понятие собирательное, они представлены несколькими видами микроорганизмов: L. jensenii, L. crispatus, L. casei, L. fermentum, L. celiobiosus рода Lactobacillus семейства Lactobacilli и многими другими, количество которых в вагинальной жидкости достигает уровня 10⁷-10⁹ колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл. Часто выделяют непатогенных представителей рода Corynebacterium и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатных анаэробов превалируют представители родов Bacteroides и Prevotella.

У здоровой женщины микробиоценоз влагалища обычно составляют от 5 до 12 видов микроорганизмов (рис. 2.1), что в 2-3 раза меньше, чем определяют при БВ и вагинитах.

Оценка микробиоценоза влагалища

Важное значение для нормализации микробиоценоза влагалища имеет его адекватная оценка. В первую очередь необходимо провести pH-метрию с помощью индикаторных полосок Кольпотест рН. Увеличение этого показателя >4,5 является основанием для более углубленного обследования.

Обязательной является микроскопия нативного и/или окрашенного по Граму мазка вагинальной жидкости.

В повседневной практике используют микроскопическую классификацию по Кира Е.Ф. (1995), отражающую четыре типа (состояния) биоценоза влагалища, микроскопические признаки каждого типа, соответствующие каждому типу нозологические формы (табл. 2.2).

Также может быть использована микроскопия вагинальных мазков по Nugent (балльная полуколичественная оценка лактобактерий) или по G. Donders (характеристика микробиоценоза влагалища и диагностика аэробного вагинита)

Причины снижения содержания лактобактерий

В зависимости от состояния иммунитета женщины и вида бактерий, вытесняющих лактофлору, могут возникать невоспалительные (БВ) или воспалительные (вагинит) поражения влагалища.

Подходы к восстановлению микробиоценоза влагалища

Тактика лечения БВ или вагинита зависит от клинической картины заболевания, количества лактобактерий и условно-патогенных или патогенных микроорганизмов. Лактобактерий - менее 10⁵ КОЕ/мл, а возбудителей - более 10⁵/мл/КОЕ. Показана терапия с целью восстановления биоценоза влагалища.

Учитывая многолетний отечественный и зарубежный клинический опыт, лечение БВ осуществляют в два этапа.

Схемы лечения

Первый этап. Рекомендуемые схемы:

Альтернативные схемы:

Второй этап - восстановление эубиоза влагалища.

Параллельно с коррекцией микробиоценоза влагалища проводится нормализация микрофлоры в ЖКТ.

2.2.2. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА И ВАГИНИТА

2.2.3. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ВАГИНИТА

Регулярное измерение рН влагалища во время беременности способствует снижению частоты ПР благодаря ранней диагностике нарушений микробиоценоза.

В ряде исследований показана эффективность применения вагинальных кислотосодержащих средств или пробиотиков для предотвращения развития рецидивов в течение 6 мес. При рецидивирующем БВ для его профилактики рекомендуется применение молочной кислоты 100 мг интравагинально по 1 суппозиторию 2 раза в неделю в течение 6 мес с целью окисления влагалища и обеспечения адекватной среды для лактобактерий [1].

Скрининг и лечение БВ в I триместре беременности у женщин со спонтанными выкидышами и преждевременными родами в анамнезе позволяет снизить риск повторной потери беременности и ПР (уровень доказательности А) [2].

Для женщин с частыми рецидивами БВ после завершения основной схемы лечения рекомендуют метронидазола 0,75% гель 2 раза в неделю в течение 4-6 мес [3].

2.3.1. ЭХОГРАФИЯ

Эхография представляет собой метод исследования, основанный на принципе эхолокации - приеме ультразвуковых сигналов, отраженных от поверхности раздела тканевых сред, обладающих различным акустическим сопротивлением. Основным элементом ультразвукового прибора является преобразователь (датчик), который с помощью пьезоэлектрического кристалла преобразует электрический сигнал в звуковой сигнал высокой частоты (0,5-15 МГц). Этот же кристалл осуществляет прием отраженных ультразвуковых волн и преобразует их в электрические сигналы, которые затем после специальной обработки в электронных приборах отображают исследуемый объект на экране монитора.

В существующих в настоящее время приборах применяются три метода получения ультразвукового изображения. М-метод имеет развертку во времени. Используется для исследования движущихся структур, в частности в кардиологии. В-метод - двухмерная эхография, формирует статическое двухмерное плоскостное изображение. 3D- и 4D-трехмерная эхография - первый из этих методов формирует трехмерное статическое изображение, второй позволяет получить движущее трехмерное изображение в реальном масштабе времени.

В настоящее время эхография - ведущий метод исследования в акушерстве. Использование современной аппаратуры позволяет диагностировать беременность уже на сроке 4,5 нед (считая от первого дня последней менструации). В этот период диагностика беременности основана на обнаружении анэхогенного образования (плодного яйца) диаметром около 0,5 см, окруженного гиперэхогенным кольцом ворсинчатого хориона толщиной 0,1-0,15 см. В 5-5,5 нед чаще всего удается получить изображение эмбриона, копчикотеменной размер (КТР) которого в эти сроки беременности равен 0,4 см. В это же время начинает определяться сердечная деятельность эмбриона.

В 8 нед плодное яйцо занимает почти половину объема матки. В этот же период ворсинчатый хорион, ранее равномерно покрывавший всю поверхность плодного яйца, утолщается на сравнительно небольшом участке и дает начало будущей плаценте. В то же время остальная часть хориона теряет свои ворсинки, атрофируется и превращается в гладкий хорион.

В 9 нед визуализируется голова эмбриона как отдельное анатомическое образование. В этот же период впервые можно заметить движения плода, а в 10 нед начинают определяться конечности. Сердечная деятельность плода в ранние сроки беременности претерпевает изменения. В 5 нед ЧСС составляет 120-140 в мин, в 6-7 нед - 160-190 в мин, в конце I триместра беременности - 140-160 в 1 мин и в последующем сохраняется приблизительно на этом же уровне.

Срок беременности в I триместре может быть установлен на основании измерения среднего диаметра плодного яйца или КТР плода (табл. 2.3, 2.4). Для этого используют таблицы или специальные уравнения, например, следующие уравнения (Демидов В.Н.):

W=1,065xДв+27,09;

W=0,00056хКТР²+11356 КТР+39,72,

где Дв - внутренний диаметр плодного яйца, см; W - срок беременности, нед.

Средняя ошибка в определении срока беременности при измерении плодного яйца составляет ±5 дней, а КТР плода - ±2,2 дня. Данное уравнение действительно в сроках до 14 нед.

При многоплодной беременности в полости матки обнаруживают 2 плодных яйца и более (в последующем и плодов). Следует отметить, что не всегда многоплодная беременность заканчивается рождением нескольких детей. Это обусловлено тем, что в ряде случаев происходит либо самопроизвольный выкидыш, либо внутриутробная гибель одного из плодов.

Для неразвивающейся беременности характерно уменьшение размеров плодного яйца по сравнению с предполагаемым сроком беременности, его деформация, истончение хориона. Наблюдают также фрагментацию, дезинтеграцию плодного яйца и нечеткость его контуров. В отдельных случаях оно располагается в нижних отделах матки. Наряду с этим не удается зарегистрировать сердечную деятельность.

В значительном числе наблюдений эмбрион в матке отсутствует (анэмбриония). При обнаружении анэмбрионии после 7 нед гестации сохранять беременность нецелесообразно. Следует отметить, что на основании только одного эхографического исследования не всегда можно поставить диагноз неразвивающейся беременности. Поэтому нередко возникает необходимость в повторном обследовании. Отсутствие увеличения размеров плодного яйца через 5-7 дней подтверждает диагноз.

Угрожающий аборт чаще возникает вследствие повышения сократительной активности матки. Клинически проявляется болями внизу живота и в пояснице. При сохранении связи между маткой и плодным яйцом данные эхографии обычно не отличаются от таковых при нормально протекающей беременности. В тех случаях, когда плодное яйцо отслаивается от своего ложа, между ним и стенкой матки обнаруживают эхосвободные пространства, свидетельствующие о скоплении крови. При значительной отслойке наблюдают уменьшение размеров плодного яйца и гибель эмбриона. Клинически в этих случаях обычно отмечают различной интенсивности кровяные выделения из половых путей. Об угрозе прерывания могут также свидетельствовать укорочение шейки матки до 2,5 см и менее, а также расширение цервикального канала.

При неполном аборте размеры матки значительно меньше предполагаемого срока беременности. В полости матки видны небольшие плотные, повышенной эхогенности компоненты или отдельные разрозненные эхоструктуры (остатки плодного яйца и сгустки крови). В то же время плодное яйцо не визуализируется. Полость матки обычно несколько расширена.

При полном выкидыше матка не увеличена. Полость матки либо не визуализируется, либо имеет небольшие размеры. Отсутствие в ней дополнительных эхоструктур указывает на полный аборт. В этих случаях отпадает необходимость в оперативном вмешательстве.

Пузырный занос - редкое осложнение, распространенность которого составляет 1 случай на 2000-3000 беременностей. Патология возникает в результате повреждения плодного яйца и превращения хориона в гроздевидные образования - прозрачные пузырьки величиной от просяного зерна до лесного ореха и более. Эти пузырьки наполнены жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Диагностика пузырного заноса основана на обнаружении в полости матки множественных анэхогенных эхоструктур округлой или овальной формы. В значительном числе наблюдений внутри этого образования отмечают появление эхогенных зон разных размеров и формы, свидетельствующих о наличии крови. Приблизительно в 2/3 случаев обнаруживают одноили двусторонние многокамерные жидкостные образования (текалютеиновые кисты). Их диаметр колеблется от 4,5 до 8 см. После удаления пузырного заноса эти кисты постепенно уменьшаются в размерах и исчезают. В сомнительных случаях следует рекомендовать определение содержания хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови, концентрация гормона значительно возрастает при наличии данной патологии.

При внематочной беременности в области придатков матки обнаруживают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), окруженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно увидеть эмбрион и установить его сердечную деятельность.

При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обнаружить жидкостное образование вариабельных размеров и формы, содержащее множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в позадиматочном пространстве, а иногда (при обильном кровотечении) и в брюшной полости женщины. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.

Кроме трубной беременности, выделяют также редкие формы данной патологии. Несмотря на сравнительно небольшую частоту редких форм эктопической беременности (4%), их ранняя диагностика имеет большое практическое значение. Это обусловлено тем, что при данной патологии прерывание беременности довольно часто сопровождается массивным кровотечением, и поэтому она является одной из ведущих причин материнской смертности. Различают шеечную, интерстициальную, яичниковую, гетеротопическую беременность, беременность в рудиментарном роге, в рубце на матке после кесарева сечения, старую внематочную и брюшную беременность.

Шеечная беременность характеризуется имплантацией плодного яйца в цервикальном канале дистальнее внутреннего зева. При локализации плодного яйца в области перешейка формируется шеечно-перешеечная беременность.

Частота шеечной беременности варьирует в пределах 0,1-0,4%. До внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых методов исследования летальность при данной патологии колебалась от 14 до 50%. Клинически заболевание характеризуется увеличением шейки и кровотечением, в большинстве случаев массивным.

Эхографически шеечная беременность характеризуется обычно небольшим увеличением матки (в основном до 4-6 нед), утолщением гравидарного эндометрия, отсутствием плодного яйца в полости матки, значительным увеличением шейки матки и выявлением в цервикальном канале плодного яйца и эмбриона. При допплерографии в шейке матки обычно определяется выраженный мозаичный кровоток.

Интерстициальная беременность проявляется нидацией плодного яйца в трубном углу матки. Ее популяционная частота составляет 3,8%.

Клинически интерстициальная беременность обычно не определяется. Чаще всего данная патология прерывается на 3-5-м месяце беременности. При этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся симптомами острой кровопотери и перитонеального шока. Смертность при интерстициальной беременности до внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий составляла 11,2%.

В настоящее время для выявления интерстициальной беременности с успехом используют эхографию. Основные эхографические признаки данной патологии:

Использование указанных ультразвуковых критериев позволяет практически во всех случаях поставить правильный диагноз интерстициальной беременности.

Яичниковая беременность - крайне редкое осложнение. Ее частота составляет 0,15% числа всех беременностей и 0,5-3% числа внематочных беременностей.

Различают две формы яичниковой беременности - интрафолликулярную (первичную) и овариальную (вторичную). При первой оплодотворение плодного яйца происходит в овулировавшем фолликуле, а при второй плодное яйцо имплантируется на поверхности яичника.

Клиническая диагностика данной патологии невозможна. Яичниковая беременность прерывается, как правило, в ранние сроки по типу разрыва плодовместилища, что сопровождается в большинстве случаев выраженными болями внизу живота и симптомами анемии.

Применение эхографии значительно облегчает диагностику яичниковой беременности. Наиболее характерные признаки данной патологии - это наличие плодного яйца в паренхиме яичника при одновременном отсутствии в нем желтого тела.

Диагностика нарушенной яичниковой беременности основана на обнаружении увеличенного аморфной структуры яичника с отсутствием его фолликулярного аппарата, определении свободной жидкости (крови) в малом тазу при одновременных задержке менструаций и наличии ХГЧ в крови.

Гетеротопическая беременность характеризуется тем, что одно или несколько плодных яиц находятся за пределами матки. Различают три формы гетеротопической беременности:

Частота гетеротопической беременности в популяции варьирует от 1:4000 до 1:10000. При оплодотворении in vitro она возникает в 1:100-1000 случаев.

Клиническая диагностика гетеротопической беременности практически невозможна. До недавнего времени ее устанавливали только на операционном столе. Определение ХГЧ также не способствовало выявлению данной патологии, особенно в тех случаях, когда одна из беременностей была неразвивающейся. По мнению некоторых авторов, трудности диагностики данной патологии объясняют тем, что на ранних сроках ее развития основное внимание направлено на диагностику внематочной беременности, а маточную иногда не распознают. В более поздние сроки преобладают признаки маточной беременности, а внематочная затушевывается и зачастую устанавливается лишь после ее прерывания.

Применение эхографии способствовало значительному улучшению диагностики данной патологии на основании акустических признаков, характерных для нормальной и эктопической беременности.

Беременность в рудиментарном роге характеризуется тем, что имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходят в недоразвитом роге. Беременность в рудиментарном роге - очень редкая патология. Ее популяционная частота варьирует в пределах 1:40000-1: 100000 беременностей. Материнская смертность при этой патологии составляет 5-6%.

При замкнутом рудиментарном роге данная беременность возникает вследствие трансперитонеальной миграции оплодотворенной яйцеклетки и сперматозоида. Основная особенность течения беременности в рудиментарном роге - разрыв плодовместилища. Обычно это происходит в 20 нед и сопровождается обильным кровотечением, развитием геморрагического и травматического шока.

В настоящее время эхография - ведущий метод диагностики беременности в рудиментарном роге. С.Э. Саркисов и А.В. Демидов (2009) считают, что при эхографии в таких случаях следует прежде всего ориентироваться на то, что основной ультразвуковой признак данной патологии - это наличие двух полуматок, причем одна из них - однорогая матка, а другая представляет собой плодовместилище с тонкой стенкой, не всегда соединенное с полостью основной матки.

Использование указанных эхографических признаков позволяет практически во всех случаях точно установить беременность в рудиментарном роге и в связи с этим избежать тяжелых осложнений, обусловленных данной патологией.

Беременность в рубце на матке после кесарева сечения - одна из наиболее редких форм внематочной беременности. Ее частота составляет 0,15% всех беременностей, разрешенных операцией кесарева сечения.

Основные неблагоприятные осложнения данной патологии - это кровотечение и разрыв матки, иногда приводящие к летальным исходам.

Применение эхографии в большинстве случаев способствует правильной диагностике данной патологии. Основные эхографические признаки беременности в рубце на матке после кесарева сечения следующие:

Лечение беременности в рубце на матке состоит во введении метотрексата внутримышечно или в полость плодного яйца, удалении плодного яйца под контролем гистероскопии. Лапароскопическое и лапаротомическое удаление плодного яйца производят преимущественно при больших сроках беременности с последующей пластикой нижнего сегмента матки.

Под хронической (старой) внематочной беременностью понимают такую беременность, при которой прекращение ее развития составляло бы 6 нед и более, считая от даты зачатия. Диагностика старой внематочной беременности нередко представляет определенные трудности. Иногда диагноз этой патологии ставится только во время кесарева сечения в случае гибели одного из эмбрионов при гетеротопической беременности.

О наличии хронической эктопической беременности могут свидетельствовать следующие клинико-эхографические признаки:

Частота брюшной беременности колеблется от 1:3000 до 1:10000 по отношению к общему числу родов. Материнская смертность при этом виде эктопической беременности достигает 20%, а перинатальная - 80-91%. Согласно статистическим данным, у 35-75% плодов при брюшной беременности возникают пороки развития. Вместе с тем известны случаи рождения живых доношенных детей с благоприятным исходом для матери.

Следует иметь в виду, что при диагностике брюшной беременности важная информация может быть получена на основании тщательно собранного анамнеза и общеклинического обследования женщины. Основными признаками данной патологии, по мнению В.Н. Демидова и соавт. (2014), являются следующие:

В настоящее время принято считать, что основной эхографический признак брюшной беременности - отсутствие у плодовместилища мышечной стенки. Однако этот признак недостаточно надежный, особенно у тучных женщин в конце беременности. Э.С. Саркисов и А.В. Демидов (2009) считают, что для диагностики данной патологии необходимо прежде всего установить, имеет ли небеременная матка, выявляемая рядом с плодовместилищем, нормальное строение, или она является одним из рогов двурогой матки. Выявление в подобных случаях на сканограммах нормальной матки будет свидетельствовать о брюшной беременности и однорогой матки - о беременности в рудиментарном роге.

Перегородка в матке видна как довольно толстое образование, идущее в переднезаднем направлении. Перегородка может быть как полной, так и неполной. При неполной перегородке полость матки обычно состоит из двух половин разного размера. В значительном числе наблюдений плод располагается в одной из половин, а плацента - в другой. Ультразвуковая диагностика полной перегородки представляет большие трудности. На сканограммах при этой патологии в одной из половин матки определяют плодное яйцо, а в другой - утолщенный эндометрий.

Сочетание беременности с наличием ВМК - нередкое явление. Поскольку с развитием беременности нейлоновая нить втягивается в полость матки, то может возникнуть ошибочное представление о потере противозачаточного средства. В I триместре беременности обнаружение внутриматочных контрацептивов не представляет трудностей; обычно контрацептив располагается экстраамниально. На сканограммах внутриматочные контрацептивы определяют как гиперэхогенные образования различной формы, расположенные в основном в нижних отделах матки. Во второй половине беременности ВМК виден не всегда. Это обусловлено, с одной стороны, его небольшими размерами, а с другой - тем, что он довольно часто бывает «закрыт» крупными частями тела плода.

Из объемных образований матки во время беременности в основном встречаются миомы. Они могут быть как одиночными, так и множественными, и обычно не оказывают неблагоприятного влияния на течение беременности. Их локализация в подавляющем большинстве случаев бывает интерстициальной, интерстициально-субсерозной или субсерозной. Форма миомы обычно круглая или умеренно овальная, а эхогенность средняя или пониженная. В случае их больших размеров может отмечаться понижение эхогенности дальнего контура образования. Из патологических изменений миом следует отметить их кистозную дегенерацию или отек узла.

Кистозная дегенерация узла на сканограммах изображается как различных размеров кистозная полость, заполненная в основном однородным анэхогенным содержимым. В отдельных случаях внутри полости могут встречаться единичные или множественные различной толщины перегородки или плотные включения иногда по типу цветной капусты, в связи с чем возникает необходимость в дифференциации таких миом с раком яичника. Клинически данное образование обычно ничем себя не проявляет.

Одним из основных клинических проявлений отека миоматозного узла является его болезненность, усиливающаяся при надавливании на него датчиком. К другим признакам отека узла следует также отнести увеличение его размеров при динамическом наблюдении и усиление дальнего контура образования.

Среди объемных образований яичников во время беременности в основном встречаются: киста желтого тела, параовариальная киста, эндометриоидная киста и зрелая тератома.

Киста желтого тела встречается часто. Ее размеры в основном варьируют от 3 до 8 см, толщина стенки составляет 2-5 мм. Внутреннее строение может быть полностью однородным и анэхогенным, иметь мелко-, средне- и крупносетчатую структуру, обусловленную наличием нитей фибрина, а также различной величины и формы плотные пристеночные гиперэхогенные включения (сгустки крови), смещаемые при перкуссии образования. Одной из наиболее характерных особенностей этой кисты является постепенное уменьшение ее размеров при динамическом наблюдении и полное исчезновение в течение I триместра беременности.

Параовариальная киста представляет собой однокамерное жидкостное образование, размеры которого варьируют в основном от 3 до 10 см, в редких случаях могут быть больше. Внутренняя структура кист обычно однородная и анэхогенная, в одиночных случаях может выявляться низкоэхогенная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссии образования. Толщина стенки кисты составляет 0,1-0,15 см. Наиболее характерным признаком этой кисты является наличие отдельно расположенного яичника.

Эндометриоидные кисты во время беременности встречаются относительно редко, особенно при локализации их в обоих яичниках. Характерной особенностью этих кист является наличие в них различной эхогенности мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования. Размеры кист варьируют в пределах 0,6-12 см. Толщина стенки кисты составляет 0,15-0,5 см. В случае больших кист может отмечаться двойной контур образования. Довольно часто на внутренней поверхности стенки кисты выявляется неправильной формы, небольших размеров гиперэхогенное образование - сгусток крови. В ряде случаев при беременности содержимое кисты становится анэхогенным. Внутренняя стенка кисты (за счет гипертрофии слизистой) значительно увеличивается в размерах, ее внутренняя поверхность становится неровной, в связи с чем создается впечатление наличия опухолевого образования с папиллярным ростом. После окончания беременности эти явления постепенно исчезают.

Размеры тератом различны, их диаметр варьирует в широких пределах и составляет в основном 0,5-15 см, иногда больше. Внутренняя структура тератом отличается большим разнообразием. Небольшие тератомы, не выходящие за пределы яичника, в основном бывают гиперэхогенными за счет содержащегося в них жира. Однако в большинстве случаев тератомы состоят из анэхогенного кистозного и гиперэхогенного компонентов. В значительном числе случаев в полости тератомы определяются множественные различной протяженности тонкие гиперэхогенные линейные структуры, представляющие собой фрагменты волос. Иногда в паренхиме тератом можно наблюдать небольшого размера плотные гиперэхогенные включения, оставляющие за собой акустическую тень и представляющие собой костные фрагменты или зубы. Больших размеров акустическую тень дают пучки волос.

Важное значение в диагностике хромосомной патологии имеет эхография. Для ее выявления исследование проводится в сроках от 11 до 14 нед при КТР плода 45-84 мм. Одним из наиболее важных ее маркеров является величина воротникового пространства. Установлено, что в норме его толщина не должна превышать 2,5 мм. Увеличение толщины воротникового пространства, выходящее за пределы указанной величины, в 20% случаев свидетельствует о хромосомной патологии. Наиболее часто, приблизительно в 50% случаев, это синдром Дауна, в 24% - синдром Эдвардса, в 10% - синдром Тернера, в 5% - синдром Патау, другую хромосомную патологию диагностируют в 11% случаев. Установлена четкая зависимость между толщиной воротникового пространства и частотой хромосомной патологии. При толщине воротникового пространства 3 мм нарушения генотипа встречались у 7% плодов, 4 мм - у 27%, 5 мм - у 53%, 6 мм - у 49%, 7 мм - у 83%, 8 мм - у 70% и 9 мм - у 78%.

Определенную информацию о наличии хромосомной патологии может дать измерение длины носовой кости плода. В норме в 12-13 нед она не должна быть менее 2,0 мм, в 13-14 нед - менее 2,4 мм, в 14-15 нед - менее 3,0 мм. Длина костей носа, выходящая за пределы этих показателей, может свидетельствовать о хромосомной патологии, чаще всего о синдроме Дауна.

Среди других маркеров, указывающих на хромосомную патологию, можно указать на наличие реверсного кровотока в венозном протоке и трикуспидальную регургитацию. Существует мнение, что совокупный учет возраста матери, данные эхографии и биохимических маркеров позволяют повысить частоту выявления хромосомной патологии. В то же время следует отметить, что не все исследователи настроены столь оптимистично.

При проведении эхографии необходимо иметь в виду, что увеличение толщины воротникового пространства, помимо генетических аномалий, может способствовать выявлению и другой патологии (табл.2.5).

Эхографический скрининг в I триместре позволяет также обнаружить довольно большое число аномалий развития. В эту группу, как правило, входят грубые пороки: анэнцефалия, акрания, алобарная голопрозэнцефалия, эктопия сердца, омфалоцеле (пупочная грыжа), гастрошизис (дефект передней брюшной стенки с выходом органов брюшной полости наружу), диафрагмальная грыжа, мегацистис, неразделившаяся двойня, полная предсердно-желудочковая блокада, большие дефекты межжелудочковой перегородки сердца, выраженное увеличение или уменьшение одного из желудочков сердца, ампутационные пороки конечностей, кистозная лимфангиома шеи и др. Многие из пороков, диагностируемых в этот период, несовместимы с внеутробной жизнью, поэтому в значительном числе случаев производят прерывание беременности.

Ультразвуковая диагностика во II и III триместрах беременности.

Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. №575н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"» скрининговое УЗИ плода во II триместре рекомендовано проводить на сроке 18-21 нед беременности в целях:

При трансабдоминальном УЗИ устанавливают количество плодов, их жизнеспособность, положение и предлежание плода и плодов. Проводят фетометрические измерения межтеменного размера, лобно-затылочного размера, окружности головы, заднего рога бокового желудочка, поперечного диаметра мозжечка, большой цистерны, длины носовой кости, поперечного и переднезаднего размера живота, а также окружности живота, длины плечевой кости, длины бедренной кости, длины костей голени, длины костей предплечья. Срок беременности зарубежные авторы рекомендуют устанавливать либо по первому дню последней менструации, либо путем измерения длины плода в I триместре. Если пациентка впервые обратилась при сроке беременности более 14 нед, гестационный возраст определяют по окружности головы плода с обязательным последующим контролем темпов его роста через 2 нед.

Для адекватного и качественного УЗИ во II и III триместрах беременности рекомендуют производить оценку следующих УЗИ-изображений:

Во II и III триместрах, помимо установления срока беременности, важное значение имеет определение массы, роста и задержки развития плода. Для этого в сантиметрах измеряют бипариетальный и лобно-затылочный размеры головы плода (Г), среднюю окружность (диаметр) живота (Ж), длину бедренной (Б), большой берцовой, плечевой (П) костей, стопы, межполушарный размер мозжечка, средний поперечный диаметр сердца (С). Для определения этих параметров используют специальные таблицы, номограммы, математические уравнения и компьютерные программы.

В России наибольшее распространение получили таблицы, уравнения и компьютерные программы, разработанные В.Н. Демидовым и соавт. Так, ошибка в определении срока беременности при использовании компьютерных программ, разработанных этими авторами, оказалась значительно меньше, чем при использовании методов, предложенных другими исследователями (табл. 2.6). Средняя ошибка в определении срока беременности при использовании компьютерной программы составила во II триместре ±3,3 дня, в III триместре - ±4,3 и при гипотрофии - ±4,4 дня.

Для определения массы (М) плода в III триместре беременности В.Н. Демидов и соавт. предложили использовать следующее уравнение:

М=33,44хГ2-377,5хГ+15,54хЖ2-109,1хЖ+63,95хС2+1,7хС+41,46хБ2-262,6хБ+1718.

Данное уравнение дает вполне удовлетворительные результаты, однако наиболее надежную информацию можно получить при использовании компьютерной программы тех же авторов (табл. 2.7). Средняя ошибка в определении массы плода при использовании этой программы составила во II триместре беременности ±27,6 г, в III триместре - ±145,5 г и при его гипотрофии - ±89,0 г.

Рост плода (Р) в III триместре может быть определен при помощи следующего уравнения:

Р=10,0хП-12,0.

Для более точного и раннего (с начала II триместра) определения роста плода может быть использована компьютерная программа. Средняя ошибка в этом случае составила во II триместре беременности ±0,5, а в III триместре и при гипотрофии плода - ±1,5 см.

Значительно более высокая точность в определении массы крупного плода при применении этой компьютерной программы, чем при использовании специально введенных предложенных для этих целей уравнений, была получена также Е.А. Деркач (2016) (табл. 2.8).

Одной из основных особенностей данной программы является то, что ее использование с достаточно высокой точностью только на основании одного УЗИ дает возможность прогнозировать массу и рост плода, начиная уже с 32-й недели беременности. Последнее важно тем, что не только позволяет уменьшить количество исследований, но еще задолго до родов прогнозировать рождение крупного или маловесного плода (табл. 2.9).

Для более точной диагностики гипотрофии плода В.Н. Демидовым была разработана специальная компьютерная программа. После введения в компьютер всех необходимых показателей фетометрии на экране монитора отображаются точный срок беременности, масса и рост плода, средние теоретические значения массы и роста плода, характерные для данного срока гестации, выраженность задержки в его развитии, массе и росте (в неделях, днях), а также степень гипотрофии (задержки развития) и ее форма (симметричная, асимметричная). Точность диагностики гипотрофии плода при использовании данной компьютерной программы составляет 97%, а ее степени - 81%.

Данные компьютерной фетометрии при гипотрофии плода (конкретное наблюдение).

Важная дополнительная информация для оценки характера его развития может быть получена на основании изучения скорости его роста. Это особенно важно для прогнозирования рождения крупного, маловесного плода и в случае задержки его развития. Немаловажное значение имеет вычисление этого показателя и при диагностике выраженности его гипотрофии.

Установлено, что у плодов при рождении массой 4 кг скорость роста, начиная с 32 нед, составляет в среднем 40 г, массой 3,5 кг - 25 г, массой 3 кг - 15 г. При гипотрофии I степени прирост массы составляет 14-10 г в день, II ст. - 9-5 г и III степени - 4 г в день и менее. В отдельных случаях вообще может наблюдаться полная остановка роста плода.

В настоящее время в качестве протокола для УЗИ рекомендуют использовать иностранную компьютерную программу (Astaia). Основное отличие от применяемых в нашей стране протоколов состоит в том, что при ее использовании срок плода определяется либо по дате последней менструации, либо на основании измерения бипариетального размера головки плода. Однако каждый из этих способов определения срока беременности имеет ряд недостатков. Первый из них - это то, что не все женщины точно знают дату последней менструации, и второй - в связи с тем, что имеет место очень большая ошибка в определении срока беременности, особенно в ее конце. Так, по данным Н.И. Стрижакова и соавт. (1990), в последние 10 нед гестации она может достигать ±3,2 нед. Второй существенный недостаток - то, что отставание в развитии плода оценивается только по одному показателю - 10-му процентилю, в связи с чем не представляется возможным оценить выраженность этого патологического процесса и проследить за динамикой его развития.

На наличие хромосомной патологии во II и III триместрах беременности может указывать укорочение носа, длины бедренной и плечевой костей плода.

На основании многочисленных исследований было установлено, что уменьшение длины этих костей на 2 нед и более по сравнению с предполагаемым сроком беременности при болезни Дауна у плода встречается приблизительно в 3,5 раза чаще. Существует также мнение, что увеличение максимальной систолической скорости в печеночной артерии в 70% случаев сочетается с синдромом Дауна.

К другим маркерам хромосомной патологии относят гиперэхогенный кишечник, увеличение толщины шейной складки, большие кисты сосудистого сплетения, кисты пуповины, сандалевидную стопу (постоянное отведение большого пальца), гипоплазию средней фаланги V пальца, атрезию пищевода и двенадцатиперстной кишки, пороки сердца, задержку внутриутробного развития плода.

При наличии только одного из указанных маркеров риск хромосомной патологии практически такой же, как и при физиологическом течении беременности. Однако при обнаружении двух и более маркеров риск возникновения патологии существенно возрастает. В этих случаях следует рекомендовать амниоцентез или кордоцентез для последующего кариотипирования.

Существует мнение, что во II триместре беременности каждая хромосомная аномалия имеет свои характерные синдромальные фенотипические признаки. Трисомия 21 (синдром Дауна) ассоциируется с гипоплазией носовой кости, увеличенной толщиной шейной складки, пороками сердца, дуоденальной атрезией, эхогенным кишечником, гидронефрозом, укорочением бедра и, более того, плеча, сандалевидной стопой, клинодактилией и гипоплазией средней фаланги V пальца, аберрантной правой подключичной артерией.

Трисомия 18 (синдром Эдвардса) ассоциируется с головой в форме клубники, кистами сосудистых сплетений головного мозга, отсутствием мозолистого тела, увеличением большой цистерны, расщелинами лица, микрогнатией, отеком шейной складки, пороками сердца, диафрагмальной грыжей, эзофагеальной атрезией.

При трисомии 13 могут быть обнаружены голопрозэнцефалия, микроцефалия, аномалии лицевого скелета, пороки сердца, омфалоцеле и постаксиальная полидактилия.

В тех случаях, когда у плода с потенциально корригируемым пороком развития выявляются ультразвуковые признаки хромосомной патологии, следует считать целесообразным проведение соответствующей пренатальной диагностики.

При эхографии следует обращать также внимание на малые ультразвуковые признаки в отклонении развития плода, не приводящие к нарушению его умственного развития. Среди них следует указать на вентрикуломегалию, увеличение шейной складки, эхогенный кишечник, укорочение плечевой и бедренной костей, небольшое уменьшение носовой кости, преназальный отек.

При обнаружении малых маркеров хромосомных нарушений II триместра беременности рекомендуют производить пересчет ранее определенного риска в I триместре по хромосомным аномалиям.

Индивидуальный риск во II триместре устанавливают путем умножения риска, полученного в I триместре (комбинированной оценки возраста матери, толщины воротникового пространства, носовой кости, трикуспидальной регургитации, кровотока в венозном протоке, биохимических маркеров крови), на коэффициент отношения правдоподобия, разработанный для каждого ультразвукового маркера хромосомных аномалий.

При многоплодной беременности обнаруживают два и более плодов. В зависимости от количества плацент и амниотических полостей многоплодные беременности делят на ди-, три-, тетрахориальные и ди-, три-, тетраамниотические и т.д. Многоплодные беременности могут быть монохориальными, ди-, три-, тетраамниотическими и монохориальными или моноамниотическими.

Двойни составляют около 2% всех беременностей, 2/3 из которых дизиготные и 1/3 - монозиготные. Частоты распространения дизиготных двоен увеличиваются с возрастом матери. Частота распространения монозиготных двоен не зависит от возраста матери, но может увеличиваться в 2-3 раза после применения ВРТ.

За последние 20 лет количество двоен в мире увеличилось преимущественно за счет дизиготных двоен, 2/3 которых приходится на долю ВРТ и 1/3 - за счет увеличения возраста матери.

При дизиготных двойнях каждый плод имеет плаценту и амниотическую полость. При монозиготных двойнях плоды могут иметь общую плаценту, общую амниотическую полость. Около 1/3 монозиготных двоен дихориальные, а 2/3 монохориальные, следовательно, все монохориальные двойни монозиготны, а 6 из 7 дихориальных двоен дизиготны.

Вид хориальности следует определять с конца I триместра беременности по месту вхождения оболочек в плаценту, которое при дихориальных двойнях имеет форму лямбды, а при монохориальных - знака Т. С увеличением срока беременности идентификация знака лямбды становится затруднительной.

Хориальность, а не зиготность является ведущим фактором, определяющим исход беременности. При дихориальных двойнях внутриутробная гибель плодов наблюдается в 2% случаев, а при монохориальных - в 10%, тогда как при одноплодных беременностях она составляет 1%. Задержка роста плода (ЗРП) наблюдается в 5% случаев при одноплодной беременности, в 20% - при дихориальных двойнях и в 30% - при монохориальных двойнях.

В 10-15% при монохориальной двойне развивается фетофетальный трансфузионный синдром. Перинатальная смертность в данном случае составляет 15-17%. Развитие данного синдрома обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, другой - реципиентом, у первого наблюдают анемию, задержку развития, выраженное маловодие, у второго развиваются эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие. При этом у плода-донора происходит существенное уменьшение его массы и у плода-реципиента, напротив, некоторое увеличение. Единственным методом лечения данной патологии в настоящее время является эндоскопическая коагуляция плацентарных анастомозов.

Важное значение во II и III триместрах беременности имеет определение околоплодных вод. На ранних этапах развития беременности в образовании околоплодных вод принимают участие амниотические оболочки, во II и III триместрах их наличие обусловлено выделением мочи плодов. Количество околоплодных вод считается нормальным, если глубина наибольшего кармана составляет 3-8 см. Уменьшение количества околоплодных вод наблюдается при гипотрофии плода, аномалиях развития почек, переношенной беременности, высоком разрыве плодного пузыря, а их отсутствие - при агенезии почек и атрезии уретры. Многоводие наблюдается при атрезии трахеи, пищевода, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника, при больших объемных образованиях легких, грудной клетки.

Эхография плаценты позволяет установить ее предлежание, краевое и низкое расположение (на 0,5-5 см выше внутреннего зева), выявить дополнительную долю, определить толщину и диагностировать различные объемные образования. Установлено, что уменьшение толщины плаценты чаще наблюдается при фетоплацентарной, а ее увеличение - при иммуноконфликтной беременности и диабете. Наличие перенесенной вирусной инфекции, в том числе и герпеса, проявляется множественными мелкоточечными гиперэхогенными включениями.

Наряду с этим эхография дает возможность выявить отслойку плаценты, межворсинчатые тромбы, инфаркты, субамниотические кисты и хориопангиомы, что имеет важное значение в определении дальнейшей тактики ведения беременности.

Во II и III триместрах удается определить большинство пороков развития в виде нарушения анатомического строения отдельных органов и систем плода. В специализированных учреждениях точность их диагностики может превышать 90%.

К основным причинам ошибочных результатов диагностики пороков развития относят недостаточную квалификацию врача, несовершенную ультразвуковую аппаратуру, неблагоприятные для исследования положения плода, выраженное маловодие, повышенное развитие подкожно-жировой клетчатки женщины.

Чрезвычайно важна рациональная тактика ведения беременности, выбор способа родоразрешения и дальнейшая тактика лечения плода и новорожденного с учетом характера установленной патологии. С этой целью выделено несколько групп плодов и новорожденных.

Следует отметить, что в большинстве случаев антенатальная хирургическая коррекция - не радикальный метод, а создающий только условия для более благоприятного развития плода или сохранения пораженного органа до срока родов, последующего лечения в период новорожденности. Приблизительно 40-50% врожденных пороков плода поддаются успешной коррекции.

Таким образом, эхография - ценный метод, позволяющий получить информацию, способствующую значительному снижению неблагоприятных исходов как для матери, так и плода.

2.3.2. КАРДИОТОКОГРАФИЯ

В настоящее время кардиотокография (КТГ) - ведущий метод оценки функционального состояния плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности применяют только непрямую КТГ. Классическая кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени, одна из которых отображает ЧСС плода, а другая - маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, фиксирует также двигательную активность плода (рис. 2.2).

Информацию о сердечной деятельности плода получают при помощи специального ультразвукового датчика, работа которого основана на эффекте Допплера. В последнее время в клинической практике стал применяться также трансабдоминальный фетальный электрокардиографический (ЭКГ) монитор "Моника АN", где регистрация ЧСС производится при помощи электродов, накладываемых на переднебрюшинную стенку женщины.

В родах применяют метод прямой КТГ. В основу исследования положена регистрация ЭКГ плода. При этом методе после излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 3 см и более на головку плода накладывают спиральный ЭКГ-электрод, другой электрод прикрепляют на бедре женщины. Следует отметить, что данный метод позволяет получить более качественную кривую ЧСС плода.

Современные кардиомониторы оснащены также тензометрическим датчиком. С помощью такого датчика, помимо сократительной деятельности матки, регистрируют двигательную активность плода.

При исследовании ультразвуковой датчик накладывают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода и закрепляют при помощи специального ремня. Датчик установлен, когда звуковой, световой или графический индикаторы, имеющиеся в приборе, начинают показывать стабильную сердечную деятельность плода. Наружный тензометрический датчик устанавливается на переднюю брюшную стенку женщины и крепится ремнем.

Существуют также антенатальные кардиомониторы, где с помощью одного ультразвукового датчика одновременно регистрируются две кривые: ЧСС плода и его двигательной активности. Целесообразность создания таких приборов обусловлена тем, что при использовании ультразвукового датчика регистрируется значительно больше движений плода, чем при применении тензометрического.

В настоящее время в нашей стране производится полностью автоматизированный и компьютеризированный антенатальный фетальный монитор третьего поколения фирмы «Уникос» (Москва), где помимо ЧСС регистрируются и анализируются также быстрые, медленные и икотоподобные движения плода.

Регистрацию КТГ производят в положении женщины на спине, на боку или сидя.

Надежная информация о состоянии плода при использовании большинства мониторов может быть получена только в III триместре беременности (с 32-33-й недели). К этому сроку беременности достигают зрелости миокардиальный рефлекс и все другие виды жизнедеятельности плода, оказывающие значительное влияние на характер его сердечной деятельности. Наряду с этим именно в данный период происходит становление цикла «активность-покой/ сон» плода. Средняя продолжительность активного состояния плода составляет 50-60 мин, спокойного - 15-40 мин. Ведущим при оценке состояния плода при использовании КТГ считают активный период, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя практически аналогичны тем, которые наблюдают при нарушении состояния плода. С учетом соноподобного состояния плода во избежание ошибок продолжительность записи должна составлять не менее 60 мин.

При расшифровке кардиотокограмм анализируют амплитуду мгновенных осцилляций, амплитуду медленных акцелераций, оценивают величину базальной ЧСС, учитывают величину децелераций.

Расшифровку кардиотокограммы обычно начинают с анализа основной (базальной) ЧСС. Под базальным ритмом понимают среднюю ЧСС плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более. При этом акцелерации и децелерации не учитывают. При физиологическом состоянии плода ЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы плода.

О вариабельности сердечного ритма судят по наличию мгновенных осцилляций - быстрых, небольшой амплитуды и продолжительности отклонений ЧСС от базального уровня. Подсчет осцилляций производят за 10 мин обследования на участках, где нет медленных акцелераций. Хотя определение частоты осцилляций может иметь определенное практическое значение, подсчет их числа при визуальной оценке кардиотокограммы практически невозможен, поэтому при анализе кардиотокограммы обычно ограничиваются подсчетом только амплитуды мгновенных осцилляций. Различают низкие осцилляции (менее 3 сердечных сокращений в 1 мин), средние (3-6 в 1 мин) и высокие (более 6 в 1 мин). Наличие высоких осцилляций обычно свидетельствует о хорошем состоянии плода, а низких - о его нарушении.

Особое внимание при анализе кардиотокограммы обращают на наличие медленных акцелераций. Подсчитывают их число, амплитуду и продолжительность. В зависимости от амплитуды медленных акцелераций различают следующие варианты кардиотокограмм:

Наличие двух первых вариантов ритма обычно свидетельствует о нарушении состояния плода, двух последних - о хорошем его состоянии.

Помимо осцилляций или акцелераций при расшифровке кардиотокограмм обращают внимание также на децелерации (замедление ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 30 сокращений и более продолжительностью 30 с и более. Децелерации обычно возникают при сокращениях матки, однако в некоторых случаях могут быть спорадическими, что обычно свидетельствует о выраженном нарушении состояния плода. Различают три основных типа децелераций.

На основании многочисленных исследований установлено, что для нормальной кардиотокограммы во время беременности характерны следующие признаки:

На заседании в Цюрихе (Швейцария, 1985) перинатальный комитет Международной федерации акушеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics - FIGO) предложил оценивать антенатальные кардиотокограммы как нормальные, подозрительные и патологические.

Критериями нормальной кардиотокограммы служат следующие признаки:

Если такой тип кардиотокограммы обнаружен даже за короткий период исследования, то запись можно не продолжать.

Для подозрительной кардиотокограммы характерны:

При обнаружении такого типа кардиотокограмм необходимо применение других методов исследования для получения дополнительной информации о состоянии плода.

Для патологической кардиотокограммы характерны:

Точность подтверждения здоровья плода или нарушения его состояния при такой визуальной оценке кардиотокограммы составляет 68%.

Для повышения точности кардиотокограмм были предложены балльные системы оценки состояния плода. Наибольшее распространение среди них получила система, разработанная Фишером в модификации Кребса (табл. 2.10).

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - о начальных нарушениях, 4 балла и менее - о выраженном внутриутробном страдании плода.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании балльной системы составляет 74%.

Для уменьшения погрешности В.Н. Демидовым и соавт. (1983) впервые математически описана взаимосвязь между отдельными показателями кардиотокограммы и состоянием плода:

ПСП=0,015Σ_ср + 0,0000087Σ_hma - 0,064Σ_hma+[0,33/(max hma/cp)]+95,

где ПСП - показатель состояния плода; tcp - общая продолжительность стабильного ритма, %; hma - общая амплитуда акцелераций, ударов в 1 мин; max hma/cp - отношение амплитуды максимальной акцелерации к максимальному отрезку стабильного ритма (в процентах) к общему времени регистрации кардиотокограммы.

О состоянии плода судят по величине показателя состояния плода. В данном уравнении значение показателя состояния плода менее 1 свидетельствует о нормальном состоянии плода, от 1,01 до 2,0 - о начальных признаках внутриутробного страдания, от 2,01 до 3,0 - о выраженном нарушении, более 3 - о критическом состоянии.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании данного уравнения составляет 84%, но существенный субъективизм при ручной обработке мониторной кривой и невозможность расчета всех необходимых показателей кардиотокограммы существенно снижает ценность данного метода.

В связи с этим отечественной фирмой УНИКОС («Универсальный космос», Москва) и ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России был создан не имеющий аналогов полностью автоматизированный и компьютеризированный монитор. В процессе исследования на экран дисплея выводятся четыре кривые: ЧСС, быстрые, медленные и икотоподобные движения (рис. 2.3). Регистрация указанных параметров жизнедеятельности плода осуществляется при помощи двух датчиков допплеровского и маточного тензодатчика. После окончания исследования на экран дисплея выводятся все основные необходимые расчетные показатели, а также показателя состояния плода.

Основные преимущества полностью автоматизированного и компьютеризированного интеллектуального фетального антенатального монитора третьего поколения фирмы «Уникос» (Москва).

В родовспомогательных учреждениях, где применяли автоматизированный антенатальный монитор, перинатальная смертность оказалась на 15-48% ниже исходной, в отдельных учреждениях она снижалась в 2 раза.

В настоящее время для оценки состояния плода самим женщинами предлагают самостоятельно производить учет его двигательной активности.

Основанием к активному применению этого метода послужила публикация израильских ученых E. Sadovsky и H. Yaffe в 1973 г. под названием «Суточный учет шевелений плода и прогноз».

В ней авторы обратили внимание акушерской общественности на важность систематического учета двигательной активности плода в III триместре, особенно в группе риска. Они предложили простой метод учета двигательной активности плода (метод Садовского), согласно которому беременная должна ощущать не менее трех движений плода за час наблюдения. Снижение или прекращение двигательной активности плода могло предшествовать внутриутробной гибели за сутки и более.

Следующим важным этапом явилась публикация J.F. Pearson, J.B. Weaver в 1976 г. «Связь активности плода с его благополучием: анализ» [11]. Эти авторы впервые предложили порогом сниженной двигательной активности плода считать 10 шевелений за 12 ч наблюдения (с 9 до 21 ч). Поскольку авторы трудились в Кардиффском университете, метод получил название «Кардифф-метод».

T.R. Moore, K. Piacquadio (1989) впервые предложили тревожным порогом считать 10 движений за 2 ч наблюдения. Они же предложили один из вариантов анкеты для домашнего контроля самой беременной (табл. 2.11). Позднее указанный порог был официально принят на вооружение (Американской коллегией акушеров-гинекологов), т.е. наблюдается тенденция к ужесточению требований. В Канаде подход несколько мягче - 6 движений за 2 ч наблюдения (SOGC-2007). Согласно мнению защитников этого метода, рутинное его применение позволяет предотвратить до 30-50% всех случаев мертворождения при беременности низкого риска.

* Для того чтобы больше узнать о вашем ребенке, вам необходимо отметить время, требующееся для регистрации 10 отдельных движений плода (толчков ног, потягиваний или поворотов, за исключением икотоподобных движений). Делать это можно в любое удобное для вас время, когда вы лежите на боку. Обведите кружком соответствующую букву. А = 0-15 мин; В = 16-30 мин; С = 31-45 мин; D = 46-60 мин; F >60 мин. Свяжитесь с вашим врачом в любое время дня и ночи, если для регистрации 10 движений потребовалось больше 1 ч. В любом случае возьмите анкету с собой при следующем визите к врачу для более точной оценки полученных данных.

При визуальном анализе КТГ во время родов основное внимание следует обращать на величину базального ритма, амплитуду и продолжительность дипов.

О начальных проявлениях острой гипоксии плода будет свидетельствовать повышение базального ритма до 170 сердечных сокращений и более и наличие ранних дипов с амплитудой замедления ЧСС во время схваток не более чем на 45 в 1 мин.

На выраженное нарушение состояния плода указывает наличие монотонности ритма, поздних дипов с падением ЧСС до 65 и более в 1 мин, отсутствие интервалов между дипами (один дип непосредственно переходит в другой), а стойкое падение базального ритма до 90 и более сердечных в 1 мин требует срочного родоразрешения.

Однако наиболее ценная информация во время родов также может быть получена при использовании интранатального полностью автоматизированного кардиомонитора фирмы «Уникос».

Отмечена высокая точность автоматизированной интранатальной КТГ в выявлении острой гипоксии плода. Точность правильной оценки состояния плода с ошибкой, составляющей только 1 балл, отмечена в подавляющем большинстве наблюдений (в 89,8%).

Помимо ЧСС, применение данного прибора позволяет также производить анализ родовой деятельности. В частности, рассчитывать длительность схваток и маточного цикла, отмечать наличие гипертонуса, а также отклонение в интенсивности, регулярности и продолжительности маточных сокращений.

В последние годы для оценки состояния плода во время родов стали применять автоматизированную ЭКГ с использованием прибора STAN S31 (Швеция). В основу анализа положено автоматизированное определение смещения вниз от изолинии сегмента ST и увеличение соотношения зубца Т к комплексу QRS, что свидетельствует о нарушении состояния плода. Однако определенным недостатком этого метода является то, что указанные изменения свидетельствуют о выраженном нарушении состояния плода. В связи с этим производители данного прибора считают необходимым сочетать автоматизированную ЭКГ с визуальной оценкой КТГ.

В заключение необходимо отметить, что применение представленных выше технологий позволяет значительно повысить точность диагностики состояния плода как во время беременности, так и в родах.

2.3.3. ДОППЛЕРОГРАФИЯ

В настоящее время допплерография стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве. Сущность эффекта Допплера заключается в следующем. Ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлементами с заданной частотой, распространяются в исследуемом объекте в виде упругих волн. По достижении границы двух сред с различными акустическими сопротивлениями часть энергии переходит во вторую среду, а часть ее отражается от границы раздела сред. При этом частота колебаний, отраженных от неподвижного объекта, не изменяется и равна первоначальной частоте. Если объект движется с определенной скоростью по направлению к источнику ультразвуковых импульсов, то его отражающая поверхность соприкасается с ультразвуковыми импульсами чаще, чем при неподвижном положении объекта. В результате этого частота отраженных колебаний превышает исходную частоту. Напротив, при движении отражающих поверхностей от источника излучения частота отраженных колебаний становится меньше испускаемых импульсов. Разницу между частотой генерируемых и отраженных импульсов называют допплеровским сдвигом. Допплеровский сдвиг имеет положительные значения при движении объекта по направлению к источнику ультразвуковых колебаний и отрицательные - при движении от него. Допплеровский частотный сдвиг прямо пропорционален скорости движения отражающей поверхности и косинусу угла сканирования. При величине угла, приближающейся к 0⁰, частотный сдвиг достигает своих максимальных значений, а при наличии прямого угла между допплеровским лучом и направлением движения отражающей поверхности частотный сдвиг равен нулю.

В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. Отражающей поверхностью в данном случае служат эритроциты, скорость движения эритроцитов в потоке крови неодинакова (пристеночные слои крови движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные). Разброс скоростей кровотока в сосуде принято называть скоростным профилем. Различают два типа скоростного профиля кровотока: параболический и пробкообразный. При пробкообразном профиле скорость движения крови во всех отделах просвета сосуда практически одинакова, средняя скорость кровотока равна максимальной. Такой тип профиля отображается узким спектром частот на допплерограмме и характерен для восходящей аорты. Параболический скоростной профиль характеризуется большим разбросом скоростей. При этом пристеночные слои крови движутся значительно медленнее, чем центральные, а максимальная скорость почти в 2 раза выше средней, что отражается на допплерограмме широким спектром частот. Такой тип скоростного профиля характерен для артерий пуповины.

В настоящее время для исследования в акушерстве используют фильтр частотой 100-150 Гц (рекомендация Международного общества по применению допплерографии в перинатологии). Использование более высокочастотных фильтров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположительным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60⁰. Наиболее стабильных результатов достигают при угле сканирования 30-45⁰.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели:

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фетоплацентарного комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или магистральных артериях головного мозга (рис. 2.7-2.11).

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В РФ наибольшее распространение получила классификация, приведенная ниже.

Важный диагностический признак - появление диастолической выемки на кривых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изменение кровотока, когда вершина достигает (или оказывается ниже уровня) конечной диастолической скорости. При наличии указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению. Довольно часто наличие этой выемки предшествует или сопутствует повышению АД у беременной.

О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует уменьшение диастолического кровотока в маточных артериях, о нарушении фетоплацентарного - снижение диастолического кровотока в артериях пуповины, нулевое или отрицательное его значение.

С физиологической точки зрения определение нулевого диастолического кровотока в артериях пуповины означает, что кровоток у плода в этих случаях приостанавливается или имеет очень низкую скорость в фазу диастолы. Наличие отрицательного (реверсионного) кровотока свидетельствует о том, что его движение осуществляется в обратном направлении, т.е. к сердцу плода. Вначале отсутствие конечного диастолического компонента кровотока в отдельных циклах имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным увеличением их продолжительности. В последующем это приводит к отсутствию положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Для терминальных изменений характерно появление реверсионного диастолического кровотока. При этом реверсионный диастолический кровоток первоначально отмечают в отдельных сердечных циклах, он имеет небольшую продолжительность. Затем его наблюдают во всех циклах, он занимает большую часть продолжительности диастолической фазы. Обычно проходит не более 48-72 ч до внутриутробной смерти плода с момента регистрации постоянного реверсионного кровотока в артерии пуповины в конце II и в III триместрах беременности.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что более чем в 90% случаев отсутствие конечной диастолической скорости кровотока в артерии пуповины сочетается с гипотрофией плода.

Исследователи сообщают, что если при отсутствии гипотрофии плода нулевой или отрицательный кровоток сохраняется на протяжении 4 нед и более, это в значительном числе наблюдений указывает на хромосомную патологию и аномалии развития (чаще всего трисомия 18 и 21).

Определенную дополнительную информацию может дать исследование мозгового кровотока. Патологические кривые скоростей кровотока в мозговых сосудах плода (средняя мозговая артерия), в отличие от аорты и артерии пуповины, характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока. Поэтому при страдании плода отмечают снижение индекса сосудистого сопротивления.

Увеличение мозгового кровотока свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозг, миокард, надпочечники).

В последующем при динамическом наблюдении могут отмечать «нормализацию» кровообращения (снижение диастолического кровотока на допплерограмме). Однако подобная «нормализация» в действительности представляет собой декомпенсацию мозгового кровообращения.

Отмечено, что усиление мозгового кровотока характерно только для асимметричной гипотрофии плода.

Установлено, что индекс резистентности при определении маточно-плацентарного кровотока у здоровых плодов в III триместре беременности равен в среднем 0,48±0,05; при начальных его нарушениях - 0,53±0,04; при выраженных - 0,66±0,05; при резко выраженных - 0,75±0,04. При исследовании фетоплацентарного кровотока индекс резистентности равен в среднем 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05 соответственно.

Для более точной оценки состояния плода могут быть использованы понедельно определяемые показатели - индекс резистентности, пульсационный индекс и систоло-диастолическое отношение (табл. 2.12).

В целом применение допплерометрии повышает точность диагностики здорового плода или нарушения его состояния в среднем до 73%. Отмечена четкая корреляция между изменениями показателей допплерографии и гипотрофией плода. Так, при нарушении фетоплацентарного кровотока гипотрофия плода может быть установлена в 78% наблюдений. При снижении маточно-плацентарного кровотока с одной стороны гипотрофия развивается в 67%, а при билатеральном уменьшении кровотока - в 97%. При одновременном снижении маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока гипотрофия также возникает почти во всех наблюдениях.

В отдельных случаях для уточнения состояния плода может использоваться определение кровотока в венозном протоке. Наличие ретроградного кровотока в подобных случаях может свидетельствовать о нарушении состояния плода.

Важное значение допплерография имеет в диагностике выраженности гемолитической болезни плода (ГБП). В настоящее время из неинвазивных тестов в качестве основного критерия для определения выраженности ГБП используют показатели максимальной систолической скорости кровотока (V_S) в средней мозговой артерии, полученные при помощи ультразвуковых приборов, основанных на эффекте Допплера.

Установлена четкая математическая зависимость между максимальной систолической скоростью кровотока и различной выраженностью ГБП (Демидов В.Н. и др., 2014):

A_O=1,756xW2-9,84;

A_H=0,049xW2-0717xW+24,19;

A_С=0,053xW2-0,589xW+23,26;

A_B=0,073xW2-1,513xW+38,29,

где: A_O A_H A_С и А_В - средние значения максимальной систолической скорости кровотока (см/с) соответственно в норме, при анемической, средней и тяжелой форме ГБП и W - срок беременности в неделях (табл. 2.13).

Установлено, что в тех случаях, когда максимальная систолическая скорость кровотока АВ на 15% и более превышает средние статистические значения, то это в 75% случаев свидетельствует об очень выраженной анемии плода и в 83,3% из них - об отечной форме гемолитической болезни.

Ценную информацию цветная допплерография может дать при диагностике обвития пуповиной шеи плода. Обвитие пуповиной - наиболее частое осложнение, с которым приходится встречаться акушерам (приблизительно у каждой 4-й роженицы). Острая гипоксия плода при патологии пуповины возникает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах. Диагностика обвития пуповины вокруг шеи плода имеет важное практическое значение. Для обнаружения обвития пуповины используют цветную допплерографию. Первоначально датчик устанавливают вдоль шеи плода. В случае однократного обвития в данной плоскости сканирования обычно удается выявить три сосуда (две артерии и одну вену). При этом в связи с разной направленностью кровотока артерии и вены изображаются синим или красным цветом, и наоборот. Использование данного способа сканирования в большинстве случаев позволяет установить также и кратность обвития. Для подтверждения диагноза следует применять и поперечное сканирование шеи плода. В плоскости этого сканирования сосуды пуповины будут изображаться как линейные трубчатые структуры красного и синего цвета. Однако недостаток данного способа сканирования заключается в невозможности установить кратность обвития.

Следует отметить, что в ряде случаев могут возникнуть определенные трудности при дифференциации двукратного обвития и расположения петли пуповины в области шеи плода. При этом необходимо иметь в виду, что если при обвитии пуповины на сканограммах будут определяться два сосуда одного и четыре - другого цвета, то при наличии петли три сосуда будут изображаться одним и три - другим цветом.

Точность правильной диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода за 2 сут до родов составляет 96%. За неделю до родов точность правильной диагностики снижена до 81%. Последнее обстоятельство объясняют тем, что во время беременности может происходить как формирование, так и исчезновение обвития пуповиной вследствие вращательных движений плода.

В заключение следует отметить, что допплерография - ценный метод, использование которого позволяет получить важную информацию о состоянии плода, а также диагностировать обвитие пуповины и, основываясь на полученных данных, наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности и родов.

2.3.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная (МР) томография (МРТ), после УЗИ, прочно занимает второе место среди используемых у гинекологических пациентов методов лучевой диагностики. Это обусловлено целым рядом причин: во-первых, отсутствием лучевой нагрузки, во-вторых - хорошим тканевым контрастом (возможностью визуализировать и дифференцировать между собой) мягкие ткани. Безусловно, следует учитывать, что 95% диагнозов у данной категории пациентов устанавливается с помощью УЗИ.

На сегодняшний день МРТ используется в акушерстве и гинекологии как уточняющий метод и основными показаниями к выполнению данной процедуры следует считать:

Противопоказания к выполнению МРТ стандартны, и их разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:

Остальные противопоказания являются относительными.

В заключение хотелось бы добавить, что значительную часть успеха совместной работы клинических специалистов и специалистов лучевой диагностики обеспечивает грамотно написанное направление на исследование. Направление должно содержать в себе не только область исследования, но и цель, которую вы ставите перед этим исследованием. Наличие развернутого направления помогает лучевым диагностам полноценно выполнить исследование и приближает вас к постановке верного диагноза.

Магнитно-резонансная томография в акушерстве

Следует помнить о том, что беременность не является абсолютным противопоказанием ни к одному из видов лучевого обследования, хотя и накладывает ряд ограничений на проведение лучевых обследований. В отличие от рентгеновских исследований [рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (КТ)], при которых воздействию излучения подвергается лишь определенная зона интереса, во время выполнения МРТ все тело пациента находится в магнитном поле и подвергается воздействию радиоволн, поэтому использование средств индивидуальной защиты для пациента невозможно. На сегодняшний день отсутствуют достоверные сведения об опасности либо безопасности МРТ для плода. В мировой и отечественной практике стараются придерживаться тактики не выполнять процедуру во время I триместра беременности, заменяя ее альтернативными диагностическими методиками, либо занимать выжидательную позицию, если это позволяет клиническая ситуация.

В акушерской практике МРТ используется для оценки соответствия размеров таза размерам головки плода. Данная методика получила название МР-пельвиометрия. На сегодняшний день она полностью заменила использовавшуюся ранее рентгеновскую пельвиометрию. Данный метод безопасен, исследование занимает 10-15 мин и позволяет измерить все необходимые истинные размеры таза, а также размеры головки плода. Дополнительно возможно выявление симфизита, что зачастую меняет тактику родовспоможения.

Также МРТ используется в дополнение к УЗИ для оценки расположения и состояния плаценты. Следует отметить, что при эхографии практически невозможно оценить плаценту, расположенную по задней стенке матки, что делает МРТ незаменимым методом в этой ситуации. МРТ позволяет не только определить расположение плаценты, но и степень ее зрелости. При врастании плаценты метод также высокоинформативен. Однако не следует забывать, что МРТ не позволяет достоверно выявить placenta accreta, точность в выявлении placenta increta, по данным различных авторов, колеблется в районе 50%, точность выявления placenta percreta превосходит 90%. Это связано с тем, что растянутая, истонченная стенка матки затруднительна для оценки при МРТ, и диагноз устанавливается исключительно по косвенным признакам, в то время как при placenta percreta стенка матки в области врастания вообще не визуализируется, что значительно облегчает постановку диагноза.

Отдельно следует упомянуть о возможности МРТ в диагностике аномалий развития и заболеваний плода. Безусловно, МРТ-исследование в этой ситуации никогда не проводится без эхографического исследования и, опять же, является уточняющим методом. Кроме того, следует учитывать, что МРТ неинформативно в I триместре беременности из-за малого размера объекта сканирования, во II триместре информативность МРТ также снижена за счет небольшого размера объекта сканирования и большого количества хаотичных движений плода, полностью информативность метода раскрывается лишь в III триместре беременности. Чаще всего МРТ используется для подтверждения целого ряда пороков развития, а также для планирования тактики ведения беременности, родовспоможения и раннего периода новорожденного. Чаще всего речь идет о пороках развития ЦНС, легких, почек, реже - ЖКТ и крайне редко - сердца. Следует особо отметить, что исследования плода должны проводиться исключительно в специализированных центрах, а врачи, проводящие исследования, должны иметь опыт обследований плода.

Магнитно-резонансная томография при экстрагенитальных заболеваниях

Сама по себе МРТ является высокоэффективным методом в диагностике огромного спектра заболеваний, и не представляется возможным изложить все ее преимущества в одной главе. Поэтом остановимся на наиболее важных моментах.

МРТ-исследование гипофиза. При данной патологии все остальные методы лучевой диагностики менее информативны. МРТ позволяет визуализировать сам гипофиз, оценить не только его размеры, но и структуру, в отличие от рентгенографии и мультиспиральной КТ. Для повышения чувствительности метода в выявлении микроаденом используется болюсное введение парамагнитного контрастного препарата.

МРТ головного мозга также, по сути, не имеет альтернативы, поскольку только это исследование позволяет оценить структуру ткани и выявить возможные ее повреждения, например нарушения мозгового кровообращения (как геморрагического, так и ишемического типа любой степени давности), воспалительные изменения (энцефалиты, рассеянный склероз и др.), новообразования (все виды внутри- и внемозговых образований), а также аномалии развития. Кроме того, с помощью МРТ можно оценить интракраниальные магистральные артерии для исключения стенозов, аневризм, артериовенозных мальформаций и аномалий развития (МР-ангиография), а также вен и синусов твердой мозговой оболочки для исключения аномалий их развития и тромбозов (МР-флебография). Следует подчеркнуть, что вышеуказанные сосудистые исследования не требуют введения контрастного препарата, изображение получается за счет тока крови.

МРТ позвоночника также является эффективным методом диагностики большого числа заболеваний, поскольку, в отличие от других диагностических исследований, позволяет визуализировать не только позвонки, но и диски, а также спинной мозг, спинномозговые нервы и элементы конского хвоста. Аналогичными преимуществами обладает и МРТ суставов, хотя в контексте содержания данной книги она будет использоваться преимущественно при травматических повреждениях для оценки состояния связочного аппарата и суставного хряща.

МРТ брюшной полости для оценки состояния паренхиматозных органов предпочтительнее использовать у пациенток акушерского профиля, поскольку данное исследование хотя и более длительное, по сравнению с мультиспиральной КТ, но не требует обязательного введения контрастного препарата и не несет лучевой нагрузки. Единственным ограничением МРТ служит невозможность выявить небольшие конкременты в мочевыделительной системе почек и мочеточниках. Оценка магистральных сосудов грудной и брюшной полости также возможна с помощью МРТ без введения контрастного препарата.

Отдельно следует выделить МРТ молочных желез. Эта методика используется для решения двух задач: оценка целостности имплантатов, в этом случае введение контрастного препарата не требуется, и выявление новообразований в ткани молочной железы, это исследование в обязательном порядке требует болюсного введения контрастного препарата. В первом случае существуют специальные программы, которые выделяют на изображении силикон, из которого состоит большинство имплантатов, и это позволяет четко увидеть затеки в мягкие ткани в случаях повреждения имплантатов. Вторая методика позволяет выявить новообразования в ткани железы за счет раннего накопления контрастного препарата большинством новообразований, при этом исследование проводится без компрессии желез, наличие в анамнезе пластики молочных желез или повышенной плотности железы никоим образом не влияет на точность исследования, в отличие от рентгеновской маммографии. При данном исследовании оцениваются также регионарные лимфатические узлы. МР-маммография также является исключительно уточняющим методом, выполняется только после скрининговых методов диагностики (рентгеновская маммография либо эхографическое исследование молочных желез). Существует лишь одна группа пациенток, у которой МР-маммография используется в качестве скрининга, - это пациентки с мутацией BRCA1/ BRCA2 и наличием онкологических заболеваний женской репродуктивной системы у них самих или ближайших родственников.

Распространенность врожденных и наследственных заболеваний в популяции составляет в среднем 5%. Моногенные болезни встречаются у 5-14 детей на 1000 новорожденных, хромосомные - у 4-7 детей, врожденные пороки развития - у 19-22 детей.

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных врожденные и наследственные болезни занимают 2-3-е место. Они могут быть обусловлены:

Для хромосомных синдромов характерны множественные соматические аномалии:

Наиболее распространенные заболевания из группы хромосомных аномалий:

Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается с возрастом будущей матери: в возрасте до 35 лет популяционный риск составляет 1:700, старше 35 лет - 1:300-1: 100, после 40 лет - до 1:100-1: 40.

Хромосомные аномалии обусловливают 50-60% спонтанных абортов в I триместре беременности и 5-10% мертворождений (без явных аномалий развития или с множественными пороками). При привычных выкидышах хромосомные нарушения встречаются реже (у 2,9% женщин). Поздние аборты (12-24 нед) без пороков развития, как правило, не связаны с хромосомными нарушениями плода.

При повышенном риске хромосомных аномалий необходимо определение всего хромосомного набора (кариотипа) человека. Определение кариотипа показано:

Генными мутациями могут быть обусловлены следующие наследственные болезни и ВПР:

В данных случаях для уточнения диагноза необходимы молекулярно-генетические исследования.

Большинство ВПР, в первую очередь изолированных, имеют мульти-факториальный генез. На их возникновение существенную роль оказывает воздействие средовых факторов, которые могут отрицательно влиять как на гаметы родителей незадолго до зачатия, так и непосредственно на эмбрион (до 12 нед). К ним относятся:

Значительная часть врожденных заболеваний передаются по наследству, протекают тяжело и прогредиентно, практически неизлечимы. Единственная возможность уменьшить медицинский и социальный груз этих болезней - медико-генетическое консультирование и генетическая диагностика. С точки зрения периода проведения генетического консультирования и лабораторных исследований выделяют периконцепционную профилактику, преимпланта-ционную, пренатальную и неонатальную генетическую диагностику.

3.2.1. ПЕРИКОНЦЕПЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Периконцепционная профилактика (от лат. peri - вокруг, conceptio - зачатие) направлена на устранение факторов генетического риска и обеспечение оптимальных условий для созревания зародышевых клеток, их оплодотворения и образования зиготы, ее имплантации, раннего развития эмбриона и плода.

Для снижения риска рождения больных детей с наследственными заболеваниями целесообразно проводить:

Помимо этого, необходимо проводить периконцепционную профилактику, включающую:

Такая профилактика эффективна за 3 мес до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 нед). Предполагают, что подготовка организма отца и матери до зачатия и соблюдение данных условий матерью на ранних стадиях развития эмбриона способствуют уменьшению частоты ВПР мультифакториальной природы, в первую очередь нарушений со стороны ЦНС. Периконцепционная профилактика показана всем планирующим беременность семьям, особенно в следующих случаях:

3.2.2. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Преимплантационную диагностику применяют в рамках программ ВРТ в случаях высокого риска рождения ребенка с наследственными заболеваниями. Основным показанием для преимплантационной генетической диагностики является установленное носительство мутаций моногенных заболеваний у обоих родителей, в частности, при уже имеющихся в семье случаях рождения больных детей. При преимплантационной генетической диагностике обязательно предварительное обследование обоих родителей на этапе планирования беременности с целью выявления конкретных патогенных мутаций и сцепленных с ними молекулярно-генетических маркеров. Для диагностики обычно используются эмбриональные биоптаты, получаемые на стадии 6-10 бластомеров, либо материал биопсии трофоэктодермы, с дальнейшим молекулярно-генетическим исследованием. Поскольку потенциальным источником ошибок преимплантационной генетической диагностики является крайне малое количество биологического материала для исследования (единичные клетки) и связанный с этим риск потери одного из исследуемых аллелей, то для повышения надежности метода, помимо прямой детекции патогенных мутаций, рекомендуется анализ сцепленных полиморфных маркеров.

В случае наступления беременности необходимо провести инвазивную пренатальную диагностику в I или II триместре беременности.

3.2.3. ПРЕИМПЛАНТАЦИОННЫЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Преимплантационный генетический скрининг проводится с целью селекции эмбрионов с нормальным кариотипом для последующего переноса в рамках программ ВРТ, что позволяет существенно повысить вероятность наступления беременности, снизить частоту многоплодия, исключить рождение детей с хромосомной патологией, не прибегая к аборту, как в случае инвазивной пренатальной диагностики.

Диагностика основана на исследовании единичных эмбриональных клеток с помощью методов флюоресцентной гибридизации in situ, количественной флуоресцентной ПЦР, микроматричного анализа дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) или высокопроизводительного секвенирования.

При использовании метода флюоресцентной гибридизации in situ или количественной флуоресцентной ПЦР обычно применяют ДНК-зонды или праймеры, специфичные для определенных районов хромосом 13, 16, 18, 21, X, Y. При носительстве хромосомной транслокации одним из родителей используют метод флюоресцентной гибридизации in situ c цельнохромосомными ДНК-зондами.

Использование современных молекулярно-генетических методов (микроматричный анализ, высокопроизводительное секвенирование) позволяет в одном исследовании определить анеуплоидии, делеции и дупликации по всем хромосомам.

К недостаткам преимплантационного генетического скрининга следует отнести трудности, возникающие при работе с единичными клетками. Существует вероятность получения ошибочного результата из-за малого количества генетического материала, а также возможного мозаицизма, наблюдающегося на стадии дробления.

Пренатальная диагностика - наиболее эффективное средство выявления наследственных заболеваний во время беременности. Основные методы пренатальной диагностики:

Использование этих технологий значительно снижает число детей, родившихся с наследственными и врожденными болезнями. Следует подчеркнуть, что эффективность таких исследований пропорциональна полноте охвата ими беременных. Массовое использование комбинированного скрининга (УЗИ и биохимические маркеры) позволяет снизить частоту хромосомных аномалий на 40-45%, дефектов нервной трубки - на 85-90%. Применение неинвазивного пренатального ДНК-скрининга может значительно улучшить эффективность скрининговых программ.

3.3.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Особое место в пренатальной диагностике занимает УЗИ. Скрининговое УЗИ проводится троекратно: при сроках беременности 11-14 нед, 18-21 нед и 30-34 нед. Анализ пороков развития плода, диагностированных с помощью УЗИ во время беременности, показал четкую зависимость между характером порока и сроком его выявления (табл. 3.1). Уже в конце I - начале II триместра беременности можно диагностировать с помощью УЗИ ряд ВПР плода, таких как:

Точность диагностики этих пороков развития в специализированных центрах во II-III триместрах беременности приближается к 80-95%.

Важное значение в определении риска рождения ребенка с врожденными и наследственными заболеваниями имеют ультразвуковые маркеры этой патологии. Они могут быть разделены на косвенные признаки врожденных и наследственных заболеваний и грубые пороки развития (табл. 3.2).

При наличии показаний (анамнез или подозрение на порок развития плода) УЗИ повторяют через каждые 3-4 нед.

Точность диагностики ВПР всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска - 90%. Ложноотрицательные результаты обусловлены исследованиями до появления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей), положением плода, затрудняющим визуализацию его отдельных органов или частей, недостаточно тщательным исследованием.

Общее количество ложноотрицательных результатов составляет 8,5%, ложноположительных - 5,3%; специфичность метода составляет 94,7%, чувствительность - 91,5%.

3.3.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ МАРКЕРОВ

Для диагностики хромосомных заболеваний также используют определение материнских сывороточных маркеров. Скрининговая программа исследования включает:

Плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью, секретируется тканью трофобласта в форме тетрагетеромера двух субъединиц связанного с беременностью плацентарного протеина-А и двух молекул основного эозинофильного белка. При неосложненной беременности уровень связанного с беременностью плацентарного протеина-А в крови прогрессивно увеличивается. При беременности плодом с синдромом Дауна в I триместре содержание этого протеина в сыворотке крови достоверно снижено, но возвращается к норме во II триместре.

ХГЧ представляет собой классический гормон беременности. При физиологическом развитии эмбриона уровень ХГЧ в крови матери удваивается каждые 2 дня. Именно на этой стадии происходит основная селекция жизнеспособных эмбрионов. Активный синтез ХГЧ приводит к сохранению беременности, недостаточный синтез - к атрезии желтого тела, наступлению менструации и нарушению имплантации. Активный синтез ХГЧ продолжается до 7-8 нед (до начала формирования плаценты), затем уровень гормона снижается и остается постоянным до конца беременности. Следует учесть, что некоторые препараты (синтетические гестагены) вызывают активацию синтеза ХГЧ, а при многоплодной беременности содержание в крови этого гормона прямо пропорционально количеству плодов. Определение ХГЧ в сыворотке крови может быть использовано для выявления беременных группы риска по рождению ребенка с синдромом Дауна.

β-ХГЧ - часть молекулы ХГЧ, которая появляется в крови беременной начиная с 6-8-го дня после зачатия. Показано, что при ряде хромосомных нарушений (прежде всего, при синдроме Дауна) концентрация свободной β-ХГЧ в сыворотке крови беременной существенно повышается как в I, так и во II триместре.

АФП - эмбриональный белок, который входит в состав плазменных белков плода. Синтез АФП у плода начинается с 5-й недели беременности в желточном мешке, печени и ЖКТ. В кровь беременной этот белок поступает непосредственно из амниотической жидкости. Содержание АФП в крови начинает расти с 10-й недели беременности, максимальная концентрация определяется в 32-34 нед, после чего его содержание снижается. Также в 80% случаев изменения АФП могут быть связаны с наличием акушерских осложнений у беременной.

Эстриол - гормон, активно синтезируемый фетоплацентарным комплексом. Субстратом для синтеза эстриола служит дегидроэпиандростерон (ДГЭА), вырабатываемый надпочечниками плода. Эстриол обладает слабой эстрогенной активностью, его биологическая роль заключается во взаимодействии со структурами матки. Как правило, содержание эстриола коррелирует с активностью надпочечников плода. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и роста плода.

При интерпретации результатов исследования сывороточных маркеров следует учитывать, что количественное содержание уровней маркеров может меняться в различных популяциях и этнических группах населения и зависит от метода определения. Именно поэтому индивидуальные уровни маркеров у беременных оценивают с помощью показателя МоМ (Multiples of Median). Этот показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определенной популяции. Нормальными значениями сывороточных маркеров для любого срока беременности принято считать МоМ от 0,5 до 2,0.

При классических отклонениях, характерных для синдрома Дауна, содержание АФП и секреция эстриола снижаются, концентрация ХГЧ повышается. Повышение АФП в сыворотке крови беременной позволяет предположить наличие открытого порока ЦНС.

Используемые сывороточные маркеры не являются специфическими для синдрома Дауна. Чувствительность метода не превышает 60-70%. Кроме того, подобные отклонения могут наблюдаться и при других нарушениях в состоянии плода и течении беременности.

Для повышения точности расчета риска анеуплоидий используют комбинированный скрининг с применением автоматизированных программ (например, ASTRAIA), которые базируются на данных исследования сывороточных маркеров, скорректированных по срокам беременности, с учетом возраста, массы тела, анамнеза беременной и результатов УЗИ плода.

17-гидроксипрогестерон - дополнительный маркер, включенный в программу пренатальной диагностики наследственных заболеваний. В норме этот стероид служит субстратом для синтеза кортизола в надпочечниках. При ВДКН происходят мутации генов, ответственных за определенные этапы стероидогенеза. Чаще всего мутации затрагивают ген, ответственный за синтез фермента 21-гидроксилазы. В результате синтез кортизола резко снижается, и в крови плода, амниотической жидкости и крови беременной возрастает концентрация 17-гидроксипрогестерона. При физиологической беременности уровень 17-гидроксипрогестерона в периферической крови беременной во II и III триместрах не превышает 14 нмоль/л. При поражении плода уже в I триместре отмечается повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови беременной до 12 нмоль/л и выше. Во II триместре эти величины возрастают до 20-35 нмоль/л. Еще более выраженное увеличение отмечают в амниотической жидкости (до 35 и 50 нмоль/л соответственно во II и III триместрах). При мягких формах ВДКН повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона в крови беременной и в амниотической жидкости менее выражено. Таким образом, включение 17-гидроксипрогестерона в схему обязательного обследования беременных позволяет своевременно диагностировать ВДКН и начать терапию этого заболевания после рождения ребенка.

3.3.3. НЕИНВАЗИВНЫЙ СКРИНИНГ ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕИНОВОЙ КИСЛОТЫ

Наиболее перспективным скрининговым методом в настоящее время представляется неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий, основанный на анализе внеклеточной ДНК плода в крови матери, с использованием современных технологий высокопроизводительного секвенирования. Метод обладает значительно более высокими чувствительностью и специфичностью по сравнению со стандартным комбинированным скринингом. Наибольшая точность исследования достигается при выявлении анеуплоидий 21-й и 18-й хромосом (90-98%), тогда как точность выявления трисомии по 13-й хромосоме и численных нарушений по половым хромосомам - ниже (65-75%). При этом точность исключения патологии достаточно высока (приближается к 100%), поэтому метод можно рекомендовать как скрининговый.

ДНК-скрининг может быть рекомендован большинству беременных женщин. Он может проводиться уже с 10-11-й недели беременности, в том числе и у повторнобеременных. Благоприятные результаты ДНК-скрининга позволяют с высокой вероятностью исключить анеуплоидии плода по исследуемым хромосомам, в том числе при решении вопроса о пролонгировании беременности на ранних сроках у женщин с угрожающим и привычным выкидышем. При выявлении высокого риска хромосомных нарушений с помощью ДНК-скрининга по крови матери обязательно медико-генетическое консультирование и выполнение подтверждающих диагностических инвазивных процедур.

3.3.4. ИНВАЗИВНАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Указанные выше скрининговые методы позволяют выделить беременных группы риска по рождению ребенка с хромосомными заболеваниями, в первую очередь с синдромом Дауна. Однако окончательный диагноз можно установить только с помощью инвазивных методов исследования с последующим определением кариотипа плода.

Цель инвазивных исследований - получение плодных клеток для изучения генетического состояния плода. Выбор манипуляции зависит от срока беременности, состояния беременной, а также материально-технических возможностей. В I триместре беременности обычно осуществляют трансабдоминальную аспирацию ворсин хориона, во II триместре - амниоцентез, аспирацию ворсин плаценты и кордоцентез. Для инвазивного вмешательства необходимы следующие условия:

Инвазивные манипуляции осуществляет специалист, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики. Полученный биоптат оценивают визуально на предмет качества и количества и отправляют на цитогенетическое и/или молекулярно-генетическое исследование.

Основные методы инвазивной пренатальной диагностики:

Инвазивную пренатальную диагностику проводят, если:

Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

В случае выявления аномалий у плода, не поддающихся внутриутробной или постнатальной терапии, может быть решен вопрос о прерывании беременности. В последующем необходимо осуществить верификацию данных пренатальной диагностики с использованием лабораторных методов исследования и провести патологоанатомическое исследование плода.

Риск осложнений в результате инвазивной пренатальной диагностики обычно не превышает 1%.

Инвазивные манипуляции противопоказаны при клинических симптомах прерывания беременности, острых инфекционных заболеваниях, инфекциях половых путей, опухолевидных образованиях матки больших размеров.

Биопсия хориона

При трансабдоминальной биопсии хориона аспирируют ткани хориона с помощью иглы под ультразвуковым контролем с последующим УЗИ через 3 ч.

Оптимальный срок выполнения биопсии хориона - 11-14 нед беременности. Немаловажным фактором, влияющим на успешность биопсии, является толщина хориона, которая должна быть не менее 1 см. Для лабораторного исследования необходимо не менее 5 мг хориона. Биопсию выполняют в амбулаторных условиях, оптимально - в условиях дневного стационара.

Основным осложнением процедуры является угроза прерывания беременности. Она может быть обусловлена нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомы после манипуляции.

Плацентоцентез

Начиная с 15-й недели беременности, для получения ткани плода можно использовать пункцию плаценты, т.е. плацентоцентез. Методика аналогична биопсии хориона в I триместре беременности. При плацентоцентезе существует повышенная вероятность получения клеток материнского происхождения.

Амниоцентез

Трансабдоминальный амниоцентез - пункция амниотической полости в целях получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода. В настоящее время амниоцентез является ведущим методом получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики.

Оптимальные сроки проведения амниоцентеза для определения кариотипа плода - 16-20 нед беременности.

К недостаткам амниоцентеза относят необходимость культивирования клеток амниотической жидкости при стандартном цитогенетическом исследовании. Это удлиняет время диагностики на 2-3 нед, а приблизительно в 2% наблюдений не позволяет поставить диагноз. Трудности возникают при попадании крови беременной в амниотическую жидкость.

Кордоцентез

Кордоцентез представляет собой процедуру забора крови из вены пуповины плода под УЗИ-контролем. В настоящее время редко используется для диагностики кариотипа, в основном применяется для внутриутробного переливания крови плоду (при гемолитической болезни). В будущем может быть использован для лечения другой врожденной патологии.

3.3.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитогенетическое исследование представляет собой метод микроскопического анализа окрашенных хромосом на стадии метафазы. Исследование проводят с помощью дифференциальной окраски хромосом, для чего проводится предварительная обработка препаратов перед окрашиванием, например, трипсином. При окрашивании чаще всего применяют краситель Романовского-Гимзы. При прямом методе для исследования берут активно делящиеся клетки (содержатся в материале биопсии хориона). Непрямые методы связаны с предварительным культивированием клеток в питательной среде in vitro (применяется, например, при исследовании амниотической жидкости).

Флюоресцентная гибридизация in situ основана на использовании ДНК-зондов, меченных флуоресцентными красителями, которые связываются с комплементарными мишенями в образце. Исследование проводят с помощью флуоресцентного микроскопа. Метод позволяет изучать не только метафазные, но и интерфазные хромосомы. Обычно применяют для выявления числовых нарушений по хромосомам 13, 18, 21, X, Y и другим. Метод может использоваться для выявления мозаицизма, а также межхромосомных перестроек.

Количественная флуоресцентная ПЦР - метод количественной флуоресцентной ПЦР, который применяется для диагностики анеуплоидий (например, синдрома Дауна). Метод основан на проведении ПЦР полиморфных регионов с дальнейшим фрагментным анализом. Обычно применяют для выявления числовых нарушений по хромосомам 13, 18, 21, X, Y. Метод является более быстрым и дешевым по сравнению со стандартными методами кариотипирования и анализа флюоресцентной гибридизации in situ, однако его применимость ограничена в связи с невозможностью выявления низкоуровневого мозаицизма (менее 20%).

Молекулярное кариотипирование (микроматричный анализ) - современный метод, позволяющий проводить кариотипирование в короткие сроки в связи с отсутствием необходимости в культивировании клеток плода. Основан на гибридизации исследуемой ДНК с микроматрицей, которая представляет собой твердый носитель с прикрепленными к нему в определенном порядке олигонуклеотидами. Метод обладает возможностью выявлять более мелкие делеции/дупликации по сравнению со стандартным цитогенетическим анализом. Однако является более дорогостоящим и неприменим для выявления низкоуровневого мозаицизма и сбалансированных транслокаций.

Секвенирование - метод, позволяющий определять нуклеотидную последовательность ДНК. Используется для диагностики моногенных наследственных заболеваний, в том числе преимплантационно и пренатально. Современные модификации метода (высокопроизводительное секвенирование) могут применяться для скрининга анеуплоидий по крови матери.

3.3.6. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В настоящее время существуют достаточно надежные методы, позволяющие проводить пренатальную диагностику некоторых наследственных заболеваний. Недооценка со стороны врачей значимости наследственных факторов приводит в ряде случаев к судебным искам.

При любом варианте пренатальной диагностики имеется достаточно случаев, когда результаты исследования весьма спорны. В этих случаях крайне важно, чтобы решение о тактике ведения беременности и родов принимали совместно акушер-гинеколог, генетик, неонатолог, специалист по ультразвуковой диагностике, детский хирург. В случае установления в медико-генетической консультации (центре) диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.

На совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике» (15-19 декабря 1997 г., Женева) разработаны основные этические принципы пренатальной генетической службы, которая должна быть в равной степени доступна всем, кто в ней нуждается, вне зависимости от социальной принадлежности. Пренатальная диагностика должна быть добровольной. Целью пренатальной диагностики является информирование о состоянии плода. Если она показана с медицинской точки зрения, ее следует предоставить независимо от того, как семья относится к прерыванию беременности. Пренатальной диагностике должна предшествовать медико-генетическая консультация, на которой врач должен разъяснить семье все возможные результаты.

При широком внедрении неинвазивного пренатального ДНК-скрининга существует вероятность использования его результатов в немедицинских целях, например, для селекции по полу. Это следует учитывать при разработке нормативных документов, регламентирующих проведение массового ДНК-скрининга, в частности, представляется нецелесообразной выдача информации о поле плода на ранних сроках беременности, когда по действующему законодательству допускается прерывание беременности без медицинских показаний.

3.3.7. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

В настоящее время генетические консультации функционируют во всех регионах РФ. В результате медико-генетического консультирования больные и/или их родственники с риском наследственного заболевания получают сведения о его последствиях, вероятности развития или наследования, а также о способах его предупреждения и лечения.

Основные показания к направлению супружеских пар на медико-генетическое консультирование:

В идеале каждой супружеской паре необходимо пройти медико-генетическое консультирование еще во время планирования деторождения, и, безусловно, супруги должны это сделать после рождения у них больного ребенка.

Медико-генетическое консультирование по поводу прогноза потомства можно разделить на проспективное и ретроспективное.

Проспективное консультирование - наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, позволяющий выявить риск рождения больного ребенка еще до наступления беременности или на ранних ее стадиях у супругов, у которых ранее не было больных детей, но существует определенный риск их рождения, основанный на данных генеалогического исследования, анамнеза или течения беременности.

Ретроспективное консультирование - консультирование относительно здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка.

Основным условием для определения генетического риска рождения больного ребенка является постановка точного диагноза. Вероятность генетического риска:

Медико-генетическое консультирование дает более точные результаты при наличии у женщины четкой и подробной медицинской документации, составленной не только во время беременности, но и до ее наступления. Это позволяет в случае необходимости провести дообследование, определив характер недостающих диагностических исследований и сроки их проведения, и тем самым уточнить диагноз.

Список литературы

Беременность - не болезнь, это особая фаза жизни женщины, в период которой ее организм работает в усиленном режиме, порой близком к экстремальному. Необходимость обеспечить контроль за развитием плода и его защиту от негативного влияния различных факторов внешней и внутренней среды сопровождается заведомым напряжением основных систем жизнеобеспечения. При нормально протекающей беременности необязательно вносить изменения в привычный образ жизни. Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью каждого человека. Однако желательно все же изменить распорядок дня таким образом, чтобы будущая мать чувствовала себя максимально комфортно. В первую очередь это означает наличие достаточного для отдыха времени. Начиная со II триместра, следует стремиться, чтобы продолжительность сна составляла не менее 9 ч в сутки, включая эпизод дневного сна.

Поскольку большинство курящих не представляют себе тяжести последствий, важно как можно раньше информировать будущую мать о необходимости бросить курить или сократить количество выкуриваемых сигарет до 2-3 в сутки. Идеальным считают прекращение курения на преконцепционном этапе (этапе прегравидарной подготовки) за 4-6 циклов до зачатия.

Наркотические вещества категорически недопустимы в период беременности. Их потребление высоко коррелирует с развитием нарушений плацентарного комплекса, что повышает риск самопроизвольного аборта, дородового излития вод, ПР, гипоксии и недостаточности питания плода вплоть до его антенатальной гибели, а также сопровождается развитием наркотической интоксикации и абстинентного синдрома у новорожденного, синдрома внезапной детской смерти, нарушений физического и умственного развития ребенка.

Организация режима труда и отдыха будущей матери должна предусматривать минимизацию воздействия на ее организм факторов, ассоциированных с неблагоприятным перинатальным исходом.

Трудоустройство беременной предполагает оптимальную величину рабочей нагрузки (ее физический, эмоциональной компонент) и условия производственной среды, соответствующие концепции минимизации акушерского и перинатального риска.

Особенно важно обеспечить безопасность плода в первые 8 нед гестации - период активного органогенеза. К критическим периодам развития относят также периоды с 15-й по 20-ю неделю (усиленный рост головного мозга) и с 20-й по 24-ю неделю беременности (формирование основных функциональных систем организма плода).

Беременная должна быть освобождена от ночных смен, командировок и сверхурочных работ, от работ, связанных с вредными условиями, - с момента установления беременности; от тяжелого физического труда - с 20-й недели. Согласно российскому законодательству, беременная должна быть своевременно переведена на легкий труд. Желательно, чтобы рабочий день в период беременности не превышал 6 ч при свободном режиме работы, не связанном со срочностью задания. Длительность сосредоточенного наблюдения не должна превышать 25% рабочего времени.

Беременным противопоказана работа, связанная:

Рекомендации по переводу на облегченный труд должны быть конкретными, с указанием вида работы, которую может выполнять беременная. В амбулаторной карте необходимо отметить, когда и на какую работу переведена женщина.

4.1.1. ОБЩАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПОДГОТОВКЕ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

Во время беременности необходимы регулярные занятия ЛФК (табл. 4.1). Женщине рекомендуют индивидуально подобранный комплекс физических упражнений. Физические упражнения делят на две части. Первая часть - общая физическая подготовка к родам, направленная на укрепление тех групп мышц, от деятельности которых зависит течение родов. Вторая часть - тренировка, направленная на освоение различных положений или действий, с помощью которых можно облегчить и ускорить течение родов, а также снизить ощущение боли при родах.