Офтальмология. Национальное руководство

Центральное зрение - зрение, обусловливающее восприятие объекта, фиксируемого взглядом; осуществляется рецепторами области центральной ямки жёлтого пятна сетчатки. Центральное зрение характеризуется максимальной остротой зрения. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает высокую остроту зрения.

Острота зрения - чувствительность зрительного анализатора, отражающая способность различать границы и детали видимых объектов; определяется по минимальному угловому расстоянию между двумя точками, при котором они воспринимаются раздельно. Минимальное угловое расстояние в среднем соответствует 1' (одной минуте), при данном значении величина изображения на сетчатке равна 0,004 мм, что соответствует диаметру колбочки. Зрительный анализатор способен воспринимать объекты, имеющие размер больше диаметра колбочки. Детали объекта различаются, если возбуждённые колбочки разделены хотя бы одной невозбуждённой.

Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие различной величины оптотипы (буквы, цифры, знаки).

Определение остроты зрения проводится по визометрическим таблицам.

Жалобы больного на снижение зрения. Остроту зрения также определяют при профилактических осмотрах.

Отсутствуют.

Оснащение: аппарат Рота, таблица Головина-Сивцева (детские визометрические таблицы), указка, яркий источник света (для определения светопроекции).

Перед процедурой больному объясняют порядок проведения исследования.

Пациент садится на расстоянии 5 м от таблицы. Исследование проводят попеременно: сначала для правого (OD), затем для левого (OS) глаза. Глаз, не участвующий в исследовании, закрывают щитком (листом бумаги, ладонью). Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с и просят обследуемого назвать их. Следят за тем, чтобы указка не мешала читать знаки. Остроту зрения характеризуют знаки наименьшего размера, которые различает пациент. При чтении первых семи строк ошибок быть не должно; начиная с 8-й строки одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов).

Пример регистрации данных: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,6.

При остроте зрения менее 0,1 (пациент не видит с расстояния 5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки 1-го ряда (нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м; D = 50 м). Расчёт по формуле Снеллена:

Visus = d/D (м),

где Visus (Vis, V) - острота зрения; d - расстояние, с которого исследуемый читает 1-й ряд; D - расчётное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1' (указано в каждом ряду слева от оптотипов).

Если пациент не различает знаки 1-го ряда с расстояния 50 см, то остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он может сосчитать предъявленные врачом раздвинутые пальцы руки (пример: Visus OD = счёту пальцев с расстояния 15 см от лица). Если обследуемый не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные об остроте зрения записывают следующим образом: Visus OS = движению руки у лица.

Самая низкая острота зрения - способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемнённом помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD = 1/*, или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных сторон (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохранилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD = 1/*, или proectio lucis certa). При помутнении оптичеcкиx сред глаза [роговицы, хрусталика, стекловидного тела (CT)] острота зрения может быть снижена до светоощущения, однако проекция света почти всегда определяется правильно. При неправильной проекции света надо указывать, с какой стороны пациент видит свет (например, светоощущение со стороны виска, сверxу и снизу).

Отсутствие у обследуемого правильной проекции света (perceptio et proectio lucis incerta) или полное отсутствие светоощущения (Visus = 0) указывает на поражение сетчатки или зрительного нерва.

В англоязычных странах острота зрения обычно определяется с расстояния 20 футов, или 6 м (в 1 футе 30,5 см), и записывается по формуле Cнеллена в виде дроби (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Соотношение обозначений по Снеллену и по десятичной системе Мануайе

Осмотр органа зрения проводят в затемнённой комнате. Необходимое оборудование для общего осмотра офтальмологических пациентов минимально: лампа, зеркальный офтальмоскоп, бинокулярная лупа или прямой офтальмоскоп и электрический фонарик. Для более детального обследования существуют щелевая лампа, гониоскоп и налобный бинокулярный офтальмоскоп. В тех случаях, когда необходимо контролировать размер зрачков и зрачковых реакций, мидриатики следует применять с осторожностью, особенно при подозрении на закрытоугольную глаукому (ЗУГ) и у неврологических больных.

Осмотр органа зрения, независимо от жалоб пациента и первого впечатления врача, необходимо проводить последовательно, по анатомическому принципу. Осмотр глаз начинают после проверки зрительных функций, прежде всего остроты зрения, так как после диагностических исследований она может снизиться. Правильно начинать осмотр всегда с правого глаза.

Сначала осматривают надбровную область, спинку носа, поверхность верхней челюсти, область скуловой кости и виска, область расположения предушных лимфатических желёз. Края глазницы исследуют пальпаторно, при необходимости назначают рентгенографию орбит в двух проекциях.

Обязательно нужно проверить места выхода веточек тройничного нерва по верхнему краю орбиты на границе внутренней и средней трети, где она определяется в виде небольшого углубления, и по нижнему краю, где место выхода примерно соответствует fossa canina. Болезненность при пальпации этих точек указывает на вовлечение в патологический процесс тройничного нерва.

При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние их кожного покрова, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желёз, ресниц, наличие новообразований, травматических повреждений.

В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рыхлая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отёки и гематомы.

При общих заболеваниях (болезнях почек и сердечно-сосудистой системы) и аллергическом отёке Квинке отёки кожи век двусторонние, кожа век светлая.

При воспалительных процессах цвет кожи век от розового до ярко-красного. Следует отметить, что сходная с отёком картина бывает при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа. В этом случае пальпаторно можно определить крепитацию.

При некоторых состояниях может происходить изменение цвета кожи век. Так, усиление пигментации наблюдают во время беременности, при базедовой болезни и болезни Аддисона, уменьшение пигментации - при альбинизме.

При осмотре краёв век следует обращать внимание на переднее, слегка закруглённое ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на узкую полоску между ними - межрёберное пространство, где открываются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желёз. Обращают внимание на правильность роста ресниц, их количество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправильный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжёлый хронический воспалительный процесс или на перенесённое заболевание век и конъюнктивы (трахома, блефарит).

В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина - 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижнего века не доходит до лимба на 0,5-1,0 мм.

Лагофтальм (lagophthalmus), или «заячий глаз», несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдаемое при параличе n. facialis.

Птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечаемое при поражении n. oculomotorius и синдроме Горнера.

Широкая глазная щель, наблюдаемая при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни.

Cужение глазной щели - спастический блефароспазм, возникает при воспалении конъюнктивы и роговицы.

Энтропион - выворот века, чаще нижнего; может быть старческим вследствие атонии круговой мышцы глаза, паралитическим после паралича n. facialis, рубцовым при тракционных воздействиях после ожогов и травм и, наконец, спастическим - в тех случаях, когда блефароспазм сочетается с выраженным отёком конъюнктивы.

Эктропион - заворот века; бывает старческим, когда при атрофии ретробульбарной клетчатки и некотором западении глазных яблок возникает спазм риолановой мышцы, прижимающей край века к поверхности глазного яблока, рубцовым, при котором рубцы, располагающиеся со стороны конъюнктивы, тянут веко кнутри, и спастическим.

Колобома век - врождённый дефект век в виде треугольника; опасный, когда роговица во время сна остаётся неприкрытой, может высыхать и деэпителизироваться, что в случае присоединения вторичной инфекции может привести к развитию тяжёлых заболеваний (язва роговой оболочки).

При исследовании положения глаза в глазнице обращают внимание на выстояние, западение или смещение глазного яблока. В сомнительных случаях, а также для суждения о динамике патологического процесса в орбите положение глазного яблока определяют с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля.

Правильность положения глаз может быть оценена при помощи довольно простой пробы по Гиршбергу. Пациента просят смотреть на фонарик, который держат в центре на расстоянии примерно 40 см от глаз. В норме световое отражение на роговице располагается симметрично несколько к носу от центра. Любые отклонения в их расположении указывают на отклонение глазных яблок. Отклонение светового рефлекса в носовую сторону роговицы указывает на экзофорию, отклонение рефлекса в височную сторону - на эзофорию. Каждый миллиметр отклонения соответствует 7-8° косоглазия или 15 призматическим диоптриям.

Наличие бинокулярного зрения может быть определено с помощью пробы Cоколова и исследования четырёхточечным цветотестом.

Нарушения подвижности глазного яблока, несмотря на то что их относят к патологии глаза, чаще бывают следствием заболеваний центральной нервной системы (ЦНC), придаточных пазух носа, других органов и систем. Именно поэтому владение методикой определения подвижности глаз может пригодиться неврологу, отоларингологу, врачам других специальностей.

Проводят бинокулярное и монокулярное исследования объёма движений глазных яблок. По просьбе врача пациент смотрит в разные стороны или следит за движением пальца врача, который перемещается из центрального положения вправо, влево, вверх и вниз. При этом врач наблюдает, до какого предела доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью движения глаз.

Следует помнить, что движение глазного яблока всегда ограничено в сторону поражённой мышцы. Это простое правило во многом может облегчить диагностику и определение очага поражения.

Используют при исследовании конъюнктивы век и глазного яблока, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка и передней поверхности хрусталика.

Исследование проводят в затемнённой комнате. Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову пациента поворачивают в сторону источника света. В правую руку врач берёт лупу 13,0 D и держит её на расстоянии 7-8 см от глаза пациента перпендикулярно лучам, идущим от источника света, и фокусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру.

Вместо настольной лампы и лупы для освещения можно использовать электрический фонарик. Для рассматривания патологического участка можно пользоваться бинокулярной лупой.

Определение дефектов эпителия роговицы проводят с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок 1% раствора флюоресцеина натрия. При этом дефекты эпителия роговицы окрашиваются в зелёный цвет.

Выделяют три отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и конъюнктиву свода, или переходных складок. При нормально открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока.

Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века, при взгляде пациента вверх. При этом видна конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока.

Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее, так как его хрящ имеет большие размеры и соединён с мышцей, поднимающей верхнее веко. Для исследования конъюнктивы верхнего века применяют следующие способы.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки необходимо при вывернутом верхнем веке слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородное тело, выполняют двойной выворот с помощью векоподъёмника.

Векоподъёмник накладывают на верхнее веко таким образом, чтобы его широкая, седловидной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена вниз. Веко удерживают за ресницы и поворачивают его вокруг пластинки векоподъёмника. Для получения двойного выворота ручку векоподъёмника поднимают кверху, при этом видна конъюнктива верхнего века, переходной складки и верхней половины глазного яблока. Манипуляцию осуществляют осторожно, без грубых и резких движений, не надавливая на глазное яблоко. Желательно применять инстилляционную анестезию.

В норме конъюнктива гладкая, розовая, прозрачная, блестящая. Прозрачность конъюнктивы оценивают при осмотре мейбомиевых желёз, расположенных в виде частокола по краю века.

Если железы отчётливо просвечивают через конъюнктиву, то её оценивают как прозрачную.

При воспалительных поражениях конъюнктивы возникает так называемая конъюнктивальная инъекция. Конъюнктивальную инъекцию необходимо отличать от перикорнеальной, которая служит показателем воспаления более глубоких структур, например радужной оболочки и цилиарного тела.

Конъюнктивальная инъекция имеет яркий красный цвет; наибольшая её выраженность бывает на конъюнктиве век, по мере приближения к лимбу интенсивность её уменьшается; расширенные извитые сосуды смещаются вместе с конъюнктивой; эффективно, но ненадолго снимается закапыванием раствора эпинефрина.

В отличие от конъюнктивальной для перикорнеальной инъекции характерен синюшный оттенок, наибольшая её интенсивность отмечается вокруг лимба, по мере удаления от роговой оболочки интенсивность её снижается. Закапывание раствора эпинефрина практически не оказывает влияния на перикорнеальную инъекцию.

Достаточно часто и конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции присутствуют одновременно, и в этом случае её определяют как смешанную инъекцию.

Иногда покраснение глазного яблока носит ограниченный характер, что чаще всего бывает при склеритах. В этом случае осторожная пальпация области покраснения через веко выявляет болезненность.

Кроме перечисленных изменений могут наблюдаться субконъюнктивальные геморрагии самой разнообразной формы и величины. Они могут быть следствием травм, воспаления, а иногда развиваются неожиданно, чаще на фоне изменений сосудистой стенки и повышенного артериального давления (АД). В отдельных случаях они могут занимать всю бульбарную конъюнктиву.

Для воспалительных поражений конъюнктивы характерно появление отделяемого из конъюнктивальной полости. Оно может быть серозным, гнойным, слизистым, геморрагическим. Иногда оно скудное, иногда столь значимо, что вытекает из глазной щели в больших количествах (пиорея при гонобленнорее).

Cклера - оболочка белого цвета, в норме хорошо видна через прозрачную конъюнктиву. Равномерная голубая окраска склер обоих глаз свидетельствует о синдроме Ван дер Хуве и де Клейна, который кроме этого включает ещё явления остеопороза и глухоту. Жёлтая окраска склер указывает, как правило, на поражение печени или желчевыводящих путей.

На склере могут наблюдаться стафиломы - участки выпячивания резко истончённой склеры, обычно тёмно-коричневого цвета.

В норме роговая оболочка сферичная, блестящая, гладкая, прозрачная и высокочувствительная. Врастание кровеносных сосудов в роговую оболочку происходит только при патологических состояниях. В пожилом возрасте по краю роговой оболочки может образоваться кольцевидное помутнение серого цвета, отделённое от лимба полоской прозрачной роговицы. Это отложение липидов в строме роговой оболочки - старческая дуга (arcus senilis).

Похожее кольцо жёлто-коричнево-зеленоватого цвета бывает при гепатолентикулярной дегенерации и носит название кольца Кайзера-Флейшера.

Дефекты эпителия роговой оболочки, особенно мелкие, лучше выявлять при помощи окрашивания 1% раствором флюоресцеина и биомикроскопического исследования с использованием синего фильтра.

На роговой оболочке могут быть помутнения различных локализации, размера, формы и интенсивности. Принято различать помутнения в виде облачка (nubekula), пятна (macula) и бельма (leucoma).

Главный критерий оценки передней камеры глаза - её глубина и равномерность. Уменьшение глубины передней камеры бывает при проникающих ранениях роговой оболочки, некоторых послеоперационных состояниях, остром приступе глаукомы. Глубокая передняя камера характерна для вывиха хрусталика или послеоперационной афакии. В норме влага передней камеры прозрачная. При патологических процессах в ней может быть примесь крови (гифема) или экссудата вплоть до гнойного (гипопион).

Радужная оболочка определяет цвет наших глаз и обычно одинакова на двух глазах. Изменение цвета радужной оболочки одного из глаз называется анизохромией. Чаще всего это состояние врождённое, реже приобретённое. В радужной оболочке могут наблюдаться дефекты, чаще послеоперационные и посттравматические. Дефекты радужки называются колобомами, отрыв радужки у корня - циклодиализом. Они могут быть периферическими и полными. Полные колобомы бывают врождёнными и послеоперационными. Врождённые колобомы всегда направлены вниз на 6 ч с сохранением по её краю пигментной каймы, послеоперационные направлены на 12 ч, пигментная кайма сохранена только в области зрачка. При афакии и подвывихе хрусталика отмечают дрожание радужки (иридодонез), особенно заметное при движении глаз.

В норме зрачки имеют равномерно округлую форму, одинаковы по величине (2,5-4,0 мм). При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция зрачка на свет). Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Бывают такие врождённые изменения, как смещение зрачка (корэктопия) или наличие нескольких зрачков (поликория).

Реакцию зрачка на свет проверяют в тёмной комнате. Зрачок освещают фонариком, электрическим офтальмоскопом или направляют свет лупой 13,0-20,0 D. Пациент должен смотреть вдаль, чтобы исключить реакцию зрачка на аккомодацию и конвергенцию.

Зрачковую реакцию считают живой, если под влиянием света зрачок быстро суживается, и вялой, если реакция зрачка замедленна и недостаточна. Реакция зрачка на свет может отсутствовать.

Реакцию зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяют при переводе взгляда с отдалённого предмета на какой-то близкий объект (например, на палец врача), который находится на расстоянии 20-25 см от лица пациента. В норме зрачки суживаются.

Для исследования прозрачности задних отделов хрусталика и стекловидного тела (СТ) применяют осмотр в проходящем свете.

При проведении исследования пациент и врач находятся в затемнённой комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отражённые от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка - рефлекс с глазного дна. Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, т.е. помутнения сред глаза, задерживают часть отражённых от глазного дна лучей, и на фоне розового зрачка эти помутнения видны как тёмные пятна разной формы и величины.

Биомикроскопия - метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещёнными и неосвещёнными участками и на увеличении изображения. Позволяет осмотреть конъюнктиву, роговицу, радужку, переднюю камеру глаза, хрусталик, CT, а при использовании определённых линз - и глазное дно. Осуществляется с помощью щелевой лампы.

Любая конструкция щелевой лампы состоит из осветительной системы и бинокулярного микроскопа. Осветительная система снабжена регулируемой щелевой диафрагмой, светофильтрами. Линейный пучок света разрезает оптические структуры, в результате чего их можно увидеть через микроскоп.

Выделяют следующие виды освещения:

Щель довольно широкая. При малом увеличении можно осмотреть всю поверхность роговицы, радужки, хрусталика. Это необходимо, например, для определения протяжённости складок десцеметовой оболочки, рубца роговицы и т.д.

Основной вид освещения при биомикроскопии всех отделов глазного яблока. При данном методе изображение щели фокусируют на определённом участке глаза, благодаря чему он чётко выделяется на фоне окружающих затемнённых тканей. В эту фокально освещённую зону и направляют ось микроскопа.

Исследование в прямом фокальном освещении начинают при щели в 2-3 мм, чтобы составить общее представление о ткани, подлежащей биомикроскопии. После ориентировочного осмотра щель суживают в некоторых случаях до 1 мм. Это обеспечивает ещё более рельефное выделение исследуемого участка.

В основе биомикроскопии лежат феномен Тиндаля и закон отражения.

Феномен Тиндаля - феномен световой контрастности, используемый для исследования роговицы, хрусталика и СТ.

Закон отражения. На границе оптических сред глаза, имеющих различный показатель преломления, луч света меняет своё направление, а часть света отражается, что вызывает свечение зоны раздела. При прохождении тонкого щелевидного луча света через эти среды создаётся впечатление, что глазное яблоко как бы рассечено на части. Толщина оптического среза при максимально суженной щели осветителя около 50 мкм.

Метод значительно облегчает диагностику многих заболеваний, позволяя ответить на вопрос о характере кератита (поверхностный, срединный или глубокий) и катаракты (корковая или ядерная).

Для лимба характерен определённый сосудистый рисунок.

Зона палисада: характерны параллельное направление сосудов и отсутствие анастомозов, ширина её 1 мм. Расположена в склеральной части лимба.

Зона сосудистых петель (зона средних сосудов): большое количество анастомозов, расположена наполовину в непрозрачной и наполовину в прозрачной части лимба, ширина 0,5 мм.

Краевая петлистая сеть: ширина 0,2 мм. Лучше осматривать в отражённом или затемнённом поле.

Независимо от общей ширины лимб считают нормальным, если конечные капилляры не заходят в роговицу (Н.Б. Шульпина).

При гиперемии расширяются имеющиеся сосуды; можно наблюдать новообразованные сосуды, которые имеют неправильный ход.

При болезни Стёрджа-Вебера, сахарном диабете (СД) можно наблюдать ампуловидное расширение сосудов, аневризмы.

При воспалительных процессах лимб может быть расширен, приподнят, могут появиться инфильтраты - световая полоска делает уступ.

Осмотр роговицы можно производить, пользуясь почти всеми видами освещения, однако основными следует считать прямое фокальное освещение, исследование в отражённом свете и в отсвечивающих зонах.

Световой пучок, проходящий через роговицу, выкраивает в её ткани ярко освещённый параллелепипед или четырёхгранную оптическую призму. При исследовании под микроскопом видно, что оптическая призма имеет выпукло-вогнутую форму. Место вхождения света в роговицу выделяют как переднюю, эпителиальную поверхность призмы, место выхода света из роговицы - как заднюю, эндотелиальную поверхность. При биомикроскопии роговицы очень часто применяют термин «оптический срез», который обозначает боковую стенку оптического среза, обращён-ную к наблюдателю.

Эпителий около лимба может быть отёчным, в отражённом свете можно увидеть вакуоли.

Боуменова и десцеметова оболочки не видны.

Cтрома определяется по голубоватой опалесценции с неясным рисунком, имеет определённую толщину. Нервы лучше видны в области лимба - как серые шелковинки, идущие в средней трети роговицы к центру, дихотомически ветвящиеся (один раз!). Могут встречаться и в поверхностных слоях, но не бывают в глубоких. Они видны в прямом фокальном свете, а в отражённом не заметны. Сосуды, даже запустевшие, видны в отражённом свете, в них можно видеть ток крови.

Эндотелий виден только с использованием метода зеркального поля. Его лучше осматривать в центре роговицы.

Отдельные слои роговицы на различные виды раздражения (воспаление, травму, дистрофии) реагируют появлением определённых симптомов, патогномоничных для каждого из указанных процессов. Однако из специфической биомикроскопической симптоматики можно выделить группу изменений, общих для процессов как воспалительной, так и травматической и дистрофической природы.

Изменения эпителия роговицы чаще всего проявляются в его отёке. При патологическом состоянии растянутые жидкостью эпителиальные клетки сливаются и образуют вакуоли и пузырьки самой причудливой формы. Поверхность роговицы становится неровной, матовой, как запотевшее стекло. Нередко пропитанный жидкостью эпителий отслаивается с образованием эрозии. При исследовании с узкой щелью можно уловить незначительный дефект ткани, лучше различимый при окраске флюоресцеином натрия.

Изменения в боуменовой оболочке выражены чаще всего образованием в ней складок. Они имеют вид нежных беловатых полос разнообразной величины, расположенных в поверхностных отделах оптического среза роговицы, иногда неправильно. Складки образуются преимущественно при поверхностных кератитах, а также при травмах.

Строма реагирует на многие патологические процессы развитием отёка, инфильтрацией ткани и появлением в ней новообразованных сосудов.

При отёке определяют лёгкое нарушение прозрачности, подчёркнутый рисунок, как бы хлопьевидные взвеси, штрихи и утолщение среза.

При воспалении, когда образуется инфильтрат, в разной степени нарушается прозрачность. На общем фоне подчёркнутого рисунка по периферии можно увидеть структуру очага: хлопья, крупинки, комочки, штрихи, серозную слоистость. Если инфильтрат интенсивный, то структура в центре не видна. Границы очага нечёткие. Вокруг инфильтрата - отёк стромы роговицы, над ним - отёк эпителия и эндотелия, что ведёт к увеличению среза. Цвет может быть различным: серым, желтоватым, белым, грязновато-серым, размер и форма - разнообразными.

При исследовании в оптическом срезе рубцовая ткань отличается от инфильтрации. Рубцам свойственны белый цвет с голубоватым оттенком, более резкая очерченность границ с окружающей тканью. Иногда рубцовая ткань может блестеть в связи с отложением извести, холестерина. В зоне рубцового замещения ткани роговицы оптический срез часто бывает значительно истончён.

Десцеметова оболочка. Складки десцеметовой оболочки возникают при отёке стромы роговицы, проникающей травме роговицы, внезапном снижении внутриглазного давления (ВГД) (например, при экстракции катаракты). Каждую складку десцеметовой оболочки выявляют в виде двух параллельных рефлексов, концы которых конвергируют и сливаются в одной точке. Между рефлексами видна тёмная полоса, соответствующая той части складки, которая не отражает света. Складки десцеметовой оболочки могут иметь вертикальное (после экстракции катаракты), радиальное направление (в окружности инфильтрата роговицы или проникающего ранения).

В некоторых случаях складки десцеметовой оболочки нужно дифференцировать от нервов и новообразованных сосудов роговицы.

Нервы не имеют двойных рефлексов и гораздо тоньше. Кроме того, они располагаются в поверхностных и средних отделах оптического среза роговицы.

Новообразованные сосуды отличаются от складок присутствием в них крови.

Трещины или разрывы десцеметовой оболочки имеют вид широких волнистых полос тёмного цвета, напоминающих иногда полумесяц. Контуры полос видны довольно чётко, концы их конвергируют. Ткань роговицы в окружности трещин десцеметовой оболочки несколько мутновата. При исследовании в зеркальном поле можно видеть, что эндотелий в зоне трещин повреждён или отсутствует.

Эндотелий. Отёк выглядит как более выраженная шагрень задней поверхности роговицы; могут образовываться мелкие вакуоли, видимые при отражённом или зеркальном освещении.

Насыпь - отложение сухих зёрнышек, мелких, чаще пигментированных, реже серого цвета.

Налёт - равномерный, сплошной, тонкий слой чего-либо, покрывающий заднюю поверхность роговицы (например, кровь при гемофтальме).

Отложения - бесформенные нежные обрывки нитей, шелковинки, точки; возникают при небольшом содержании белка.

Преципитаты - оформленные образования, проминирующие в переднюю камеру; появляются при большом содержании белка; разной величины, могут быть пигментированными, сальными. Свежие - с чёткими границами, толстые. Старые - ажурные, фестончатые. Располагаются разнообразно, чаще по линии Tюрка, в виде треугольника, но могут быть в центре.

Напластования - стелющееся соединительнотканное образование. Чувствуется утолщение. Образование полупрозрачного стеклянного вида - результат разрастания эндотелия. Более мутное образование состоит из соединительной ткани.

Новообразованные сосуды - один из ранних биомикроскопических признаков репаративного процесса. Сосуды легко внедряются в область боуменовой и десцеметовой оболочек, врастание в строму происходит с большим трудом. Поверхностные сосуды врастают из краевой петлистой сети, широко анастомозируют, дихотомически делятся, располагаются под эпителием, боуменовой оболочкой. Глубокие сосуды возникают за счёт врастания в собственную её ткань ветвей передних цилиарных сосудов из толщи склеры. Выделяют два типа глубокой васкуляризации.

Первый тип глубокой васкуляризации чаще свойствен паренхиматозному кератиту на почве врождённого сифилиса. Наблюдают глубокую васкуляризацию без активных сосудистых анастомозов, без перехода ветвей в разные слои стромы роговицы. Такой тип васкуляризации свидетельствует о том, что ткань роговицы оказывает сопротивление врастающим сосудам. Это хороший прогностический признак; острота зрения обычно высокая.

Второй тип глубокой васкуляризации наблюдают при паренхиматозном кератите туберкулёзной этиологии. Сосуды, входящие в оптический срез роговицы, на определённой глубине ветвятся, анастомозируют и распространяются в окружности инфильтрата в разных слоях стромы (переходят из этажа в этаж). Описанный тип васкуляризации прогностически неблагоприятен: обычно в исходе такого кератита отмечают значительное снижение остроты зрения.

Реакция нервных стволиков на некоторые патологические процессы в роговице проявляется обычно их утолщением. Такие изменения особенно характерны для герпетических кератитов.

В исходе воспаления, травмы или дистрофического процесса роговицы погибшая ткань замещается рубцом. Тонкий рубец в зоне боуменовой оболочки и поверхностных слоях стромы расценивают как облачко. Более интенсивный рубец, формирующийся при некрозе стромы роговицы, носит название пятна, а при большей выраженности - бельма. Растяжение под действием ВГД молодой рубцовой ткани роговицы приводит к возникновению эктазированного рубца. Если в образовании рубца роговицы принимает участие ущемлённая ткань радужки, формируется стафилома роговицы.

При воспалении во влаге передней камеры появляется белок. При исследовании узким пучком видна опалесценция камерной влаги, различная взвесь: мелкая, ажурная и более густая, можно увидеть крупные частицы и фибриноподобные плёнки, вплоть до гипопиона и гифемы.

А.И. Горбань выделил признаки, лежащие в основе классификации опалесценции камерной влаги без применения реостата.

Опалесценция (+++): оптическая плотность луча в передней камере соизмерима с оптической плотностью роговичной призмы, т.е. луч света переходит в переднюю камеру почти без зоны раздела.

Опалесценция (+): луч света в передней камере виден в виде слабого опалесцирущего пучка при ориентации взора несколько ниже или выше оптического среза, т.е. парафовеально.

Опалесценция (++) - промежуточная опалесценция: луч света виден отчётливо прямым взором, но по интенсивности значительно слабее свечения роговичной призмы.

Для исследования опалесценции необходимо:

При исследовании радужки используют прямое и непрямое освещение, осцилляторный свет и скользящий луч. В случае мутного хрусталика можно применить исследование в отражённом свете. Угол биомикроскопии может широко варьировать.

Осмотр радужки желательно начинать с осмотра пигментной каймы зрачка. Последняя имеет вид бахромы коричневого цвета, окаймляющей зрачок. Затем обращают внимание на пояс раздела радужки на зрачковый и цилиарный. Эта ломаная линия образована проекцией на передней поверхности радужки её малого круга кровообращения, находящегося в толще мезодермальной ткани.

В цилиарном поясе лакуны и трабекулы выражены ярче. Видны борозды сокращения. Cветлые радужки имеют нежную рыхлую строму, можно даже получить срез передней части стромы. Тёмные радужки имеют грубое строение. При осмотре светлой радужки можно видеть сфинктер в виде розово-жёлтой ленты вокруг зрачкового края. В 50% случаев можно видеть остатки зрачковой мембраны в форме нитей, иногда довольно толстых тяжей, окрашенных в цвет радужки. Они возникают от зубчатой линии и перекидываются через зрачок, в некоторых случаях прикрепляясь к капсуле хрусталика.

При нарушении трофических процессов (у пожилых пациентов, при глаукоме) наблюдают симптом деструкции пигментной каймы зрачка: она становится обесцвеченной, разлохмаченной (пепел сигары). В этой же области можно видеть кисты.

При воспалительных заболеваниях радужки происходит образование задних синехий.

Пигментные, эктодермальные синехии относятся к группе нестойких, так как припаивается только задний эктодермальный листок радужки. Они легко разрываются при закапывании мидриатиков.

Cтромальные синехии грубые, припаиваются и строма, и сфинктер радужки.

Плоскостные синехии не видны, после закапывания мидриатиков зрачок имеет неправильную форму.

При воспалении строма бывает отёчна, рисунок её смыт, изменяется цвет, сосуды инъецированы, можно наблюдать новообразованные сосуды, экссудат между трабекулами, наиболее часто экссудат располагается по зрачковому краю.

Атрофия радужки может быть очаговой и диффузной. Характерна сглаженность рельефа - подчёркнутая радиальная исчерченность вследствие атрофии рыхлой соединительной ткани. Исчезают крипты, лакуны. При значительной атрофии просвечивается пигментный листок радужки, сфинктер. При атрофии пигментного листка при исследовании в отражённом свете можно увидеть дыры. При атрофии радужки, после иридоциклита, когда поверхностный слой рубцуется, наступает выворот пигментного слоя радужки - эктропион.

Исследование хрусталика производят при помощи прямого и непрямого освещения, в осцилляторном и отражённом свете, а также в отсвечивающих зонах. Чаще всего применяют прямое освещение, при этом угол биомикроскопии должен быть по возможности малым (10-20°). Биомикроскопию следует проводить при медикаментозно расширенном зрачке. Экватор хрусталика виден только при подвывихе линзы, аниридии или колобоме радужки.

Рост хрусталика происходит в течение всей жизни, поэтому разные отделы имеют различную плотность и оптический срез хрусталика имеет довольно сложное строение (рис. 1.1). В центре находится эмбриональное ядро (см. рис. 1.1, 7, 8), состоящее из двух половин (см. рис. 1.1, 7), разделённых центральным промежутком (см. рис. 1.1, 6). На обеих половинах эмбрионального ядра находятся эмбриональные швы.

При биомикроскопии хрусталика у пожилых людей можно видеть ещё одну разделительную поверхность хрусталика - поверхность возрастного (старческого) ядра (см. рис. 1.1, 3). Она формируется вследствие уплотнения коркового вещества. За поверхностью возрастного ядра следует более молодая по возрасту кора хрусталика (см. рис. 1.1, 10).

Рис. 1.1. Биомикроскопия хрусталика: 1 - задняя капсула; 2 - поверхность коркового слоя; 3 - поверхность взрослого (старческого) ядра; 4 - наружная (периферическая) поверхность эмбрионального ядра; 5 - внутренняя (центральная) поверхность эмбрионального ядра; 6 - центральный промежуток; 7 - одна из половин центральной части эмбрионального ядра; 8 - периферическая часть эмбрионального ядра; 9 - волокна взрослого ядра; 10 - кора; 11 - зона расщепления (отщепления); 12 - передняя капсула

Cпереди и сзади оптический срез хрусталика ограничен капсулой (см. рис. 1.1, 1,12). Эпителий передней капсулы при биомикроскопии не виден, однако его присутствие ощущается в виде своеобразной шагрени капсулы.

Поскольку передние, центральные и задние отделы оптического среза хрусталика находятся на разной глубине, отчётливо видеть их вместе не представляется возможным. Лишь перемещая фокус осветителя и микроскопа на одну из указанных зон, можно получить её чёткое изображение. Значение зон раздела хрусталика (см. рис. 1.1, 2-5) велико для точной локализации изменений его вещества (катаракта, инородное тело): при катаракте можно не только точно локализовать помутнение, но и ответить на вопрос, в каком приблизительно периоде жизни оно образовалось.

Врождённые катаракты могут быть расположены в эмбриональном ядре или капсуле хрусталика. У 25% практически здоровых людей встречается катаракта эмбриональных швов в виде пылевидного помутнения вещества хрусталика в области переднего или заднего шва, которое не влияет на остроту зрения.

Условия:

Исследование начинают с установки фокального пучка света на задней капсуле хрусталика. Позади линзы выявляют тёмное, оптически пустое ретролентальное пространство, ограниченное сзади передней гиалоидной мембраной, которая имеет вид блестящей пластинки. За передней гиалоидной мембраной выявляют пучки стромы CТ. Они имеют вид волокнистых, параллельно расположенных полос серого цвета (придают структуре CТ слоистость).

Проводят с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана. Вначале микроскоп наводят на глазное дно (должен быть виден не только рефлекс, но и детали глазного дна). Затем фокус микроскопа перемещают на преретинальные слои CТ.

Гониоскопия - метод визуального исследования угла передней камеры (УПК) глаза.

Биомикроскопия УПК глаза.

Снаружи зона УПК прикрыта непрозрачной тканью, поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть её и сквозь роговицу. Лучи, исходящие из УПК, падают под слишком острым углом на переднюю поверхность роговой оболочки, вследствие чего они претерпевают полное внутреннее отражение и не выходят из глаза (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Ход лучей, исходящих из угла передней камеры глаза

Лишь в очень редких случаях (при кератоглобусе) можно увидеть УПК, так как выпуклость роговицы возрастает настолько, что исчезает упомянутый эффект внутреннего отражения лучей. Того же можно добиться на любом глазу, если недостаточную выпуклость роговицы искусственно восполнить контактными линзами (КЛ) с подобранной соответствующим образом кривизной передней и задней поверхностей или с зеркалом, расположенным под определённым углом.

Исследование структур УПК глаза для постановки диагноза и выбора лечения при ряде глазных заболеваний.

Глаукома:

Узкий, или закрытый, УПК, определяемый ориентировочным способом (по Вургафту или Ван-Геррику), особенно перед медикаментозным мидриазом.

Состояния, сопровождаемые неоваскуляризацией (диабетическая и посттромботическая ретинопатия, глазной ишемический синдром и др.).

Диагностика инородных тел, расположенных в УПК.

Новообразования и кисты радужной оболочки и цилиарного тела.

Контузии глазного яблока: гониоскопию проводят в целях возможного обнаружения рецессии УПК, циклодиализа, иридодиализа, повреждения трабекулярной сети.

Синдром Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитический криз): возможно обнаружение преципитатов на поверхности трабекулярной сети.

Псевдоэксфолиативный синдром: возможно обнаружение псевдоэксфолиаций на трабекулярной сети.

Синдром пигментной дисперсии (типичные проявления этого синдрома - выраженная пигментация трабекулярной сети, сочетаемая с вогнутым профилем корня радужки, «веретено» Крукенберга на эндотелии роговицы и выраженная дистрофия пигментного листка радужки).

Увеиты: возможно обнаружение клеточных элементов воспаления, фибрина, синехий.

Перед гипотензивными операциями, чтобы исключить вмешательства в зонах с новообразованными сосудами и передними синехиями.

После гипотензивных операций, особенно если ВГД не нормализовалось, чтобы установить причину неэффективности хирургического вмешательства, прогноза и выбрать дальнейшую тактику.

Непрямая гониоскопия подразумевает использование гониолинз (гониоскопов) с одной или несколькими зеркальными поверхностями внутри. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из УПК лучи света были ориентированы параллельно анатомической оси глаза (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Ход лучей при непрямой гониоскопии

Существует большое количество различных моделей зеркальных гониоскопов. На практике чаще используют четырёхзеркальный гониоскоп и линзу Гольдмана, у которой может быть разное количество зеркал.

Тонометрию следует проводить перед гониоскопией, так как давление на глаз во время гониоскопии искусственно снижает ВГД.

В исследуемый глаз закапывают местный анестетик. Пациента следует усадить за щелевую лампу (с плотно прижатой головой к лицевому держателю). Очень важно, чтобы и пациент, и исследователь чувствовали комфорт и удобство. Необходима также хорошая фиксация головы пациента. Наружный угол орбиты пациента совмещается с соответствующим маркёром на раме лицевого установа. Это обеспечит достаточное вертикальное движение щелевой лампы при осмотре верхних и нижних отделов УПК. Локоть исследователя должен быть фиксирован на специальной подставке.

Увеличение щелевой лампы должно быть между ×10 и ×25. Предпочтителен довольно короткий (2 или 3 мм длиной) узкий луч света. Если свет попадает в просвет зрачка, это может вызвать его сужение, что, в свою очередь, приведёт к тому, что угол станет более открытым, чем он есть на самом деле.

Вогнутая часть гониоскопа должна быть заполнена контактным гелем, перед тем как она будет приложена к роговице. Необходимо следить за тем, чтобы в растворе не было пузырьков воздуха, потому что любой пузырёк может серьёзно помешать осмотру или фотографированию. При взгляде пациента вверх приставляют нижний край линзы Гольдмана к склере ниже роговицы. При переводе взгляда пациента вперёд прикладывают линзу контактной поверхностью к роговице. Линза «присасывается» к роговице, когда её слегка к ней прижимают. Это помогает удерживать линзу на месте. Затем проводят исследование, используя самое маленькое из трёх зеркал.

Удерживая линзу тремя пальцами одной руки, исследователь может с лёгкостью вращать линзу, а другой рукой манипулировать щелевой лампой. Линзу держат тремя пальцами: большим, указательным и средним. Другие два пальца располагают на щеке пациента. Это позволяет фиксировать линзу и синхронизировать свои движения с мелкими движениями глаза пациента. Линзу надо удерживать легко. Избыточное давление может вызвать заброс крови в шлеммов канал. При оттягивании линзы УПК можно искусственно увеличить.

Видимый участок УПК расположен в 180° от используемого зеркала. Следует помнить, что рассматриваемое изображение является прямым зеркальным, а не обратным зеркальным отражением, как при непрямой офтальмоскопии. При непрямой гониоскопии изображение угла, видимое в верхней части височного зеркала, соответствует верхней части носового угла.

В задачи исследователя входит оценка структур УПК (рис. 1.4). Для оценки гониоскопической картины наиболее часто используют классификации Шаффера и Ван Бойнингена.

Рис. 1.4. Опознавательные зоны угла передней камеры: 1 - поясок цилиарного тела: 2 - склеральная шпора; 3 - трабекула; 4 - линия Швальбе

Система Шаффера основана на величине угла между радужкой и периферией роговицы (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Классификация Шаффера

Система Ван Бойнингена наиболее широко распространена в отечественной офтальмологии (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Классификация Ван Бойнингена

Существуют также ориентировочные способы оценки ширины УПК, например способ Ван Геррика.

Осветитель щелевой лампы устанавливают на 60°. Узкий луч света направляют на радужку через периферическую часть роговицы как можно ближе к лимбу в одном из боковых сегментов. Сопоставляют толщину среза роговицы и ширину входа в УПК, т.е. определяют расстояние между задней поверхностью роговицы и радужкой (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Классификация Ван Геррика

В данном примере глубина передней камеры примерно равна толщине роговицы, т.е. предположительно УПК широкий.

Отёк роговицы, возникший в ходе исследования или предшествующий ему, может существенно затруднить визуализацию структур УПК и помешать исследованию. Если отёк роговицы затрудняет осмотр УПК, может помочь многократное закапывание 40% раствора глюкозы. Роговица проясняется быстро, и исследование нужно проводить в быстром темпе, так как эффект недолог. Значительно уменьшить или снять отёк роговицы можно также при помощи аппликации на несколько минут желатиновой гемостатической губки (после закапывания местного анестетика). Если глюкоза и губка не помогают, а выполнение гониоскопии крайне важно, то отёчный эпителий может быть удалён механически с помощью ватного «банничка».

В настоящее время разрабатывают новые бесконтактные системы для осмотра УПК. Используют новейшие технологии, позволяющие проводить не только качественный, но и количественный анализ структур УПК; в частности, созданы приборы для проведения оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отдела глаза (Visante OCT, Carl Zeiss), ультразвуковой биомикроскоп (УБМ) и многое другое. Однако гониоскопия остаётся наиболее доступным и вместе с тем надёжным способом исследования структур УПК. Современный офтальмолог, безусловно, должен уметь выполнять это исследование и правильно оценивать его результаты.

Поскольку гониоскопию считают контактной методикой, дезинфекция гониоскопа после каждого использования очень важна. Однако многие гониоскопические линзы весьма неустойчивы к химическим агентам и термическим воздействиям и могут разрушаться при некоторых обычно рекомендуемых способах дезинфекции.

Некоторые дезинфицирующие растворы, такие как фурацилин (МНН - нитрофурал), способны прокрашивать оптику, снижая её прозрачность. Следует строго придерживаться рекомендаций производителя относительно допустимых методов антисептической обработки контактной поверхности гониоскопа.

В качестве средств очистки оптической поверхности целесообразно применять специальные салфетки для очистки точной оптики.

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса и гидродинамики глаза.

ВГД - уровень офтальмотонуса в глазу. Состояние ВГД зависит от продукции, циркуляции, оттока внутриглазной жидкости и давления в эписклеральных венах. Для интегральной оценки офтальмотонуса различают следующие показатели:

Статистическая норма истинного ВГД составляет 10-21 мм рт.ст.

Целевое давление определяют эмпирически с учётом всех факторов риска, имеющихся у данного больного. Целевое давление, так же как и толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия.

Определение уровня офтальмотонуса.

Исследование ВГД - важнейшая характеристика состояния гидродинамики глаза.

Оценка уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза.

Изменения уровня ВГД и показателей гидродинамики глаза - основные диагностические критерии, используемые для раннего выявления и мониторинга глаукомы.

Инфекционные заболевания глаз, эрозивные, буллёзные и другие изменения роговой оболочки, нарушающие её целостность и сферичность.

Измерение ВГД методом апланационной тонометрии требует применения местных анестетиков, которые могут оказывать влияние на уровень офтальмотонуса у чувствительных больных. В этих случаях следует повторить измерение через 15 и 30 мин. У детей местной анестезии недостаточно, нужно применять общую анестезию. Для тонометрии по Маклакову применяют красители для нанесения на площадки тонометра (колларгол^♠, метиленовый синий^♠), для тонометрии по Гольдману в конъюнктивальную полость закапывают раствор флюоресцеина натрия.

Метод тонометрии основан на взаимосвязи между ВГД и усилием, необходимым для деформации нормальной кривизны роговицы на определённую величину. Деформация может быть получена путём апланации (при использовании тонометров Маклакова и Гольдмана).

Наиболее часто используемые методики измерения офтальмотонуса:

В России в качестве стандартной методики измерения ВГД принята тонометрия по Маклакову с применением апланационного тонометра массой 5 и 10 г того же автора. После местной анестезии площадку тонометра с нанесённым на неё красителем устанавливают на роговицу. Затем с помощью измерительной линейки Поляка (Рт) или Нестерова и Егорова (Ро) на бумаге измеряют отпечаток диаметра зоны без красителя.

Наиболее часто в мире используют апланационный тонометр Гольдмана, смонтированный на щелевой лампе. После закапывания местного анестетика и флюоресцеина ручку со шкалой прибора поворачивают до тех пор, пока в результате апланации роговицы оба полукруга окрашенных флюоресцеином менисков слезы не соприкоснутся внутренними краями. Значение ВГД считывают со шкалы прибора.

Πри бесконтактной тонометрии используется принцип деформации поверхности роговицы с помощью воздействия импульсной струи воздуха. Время экспозиции от 1 до 3 мс. Поскольку это составляет 0,002 сердечного цикла, источником значительной вариабельности может служить глазной пульс. Местной анестезии не требуется. Бесконтактная тонометрия не рекомендуется для экспертной оценки офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Может использоваться для скрининга.

Динамическая контурная тонометрия по Паскалю - модификация контактной тонометрии, исключающая влияние толщины роговицы на показатели измерения ВГД. Давление, оказываемое датчиком тонометра на роговицу, не превышает 1 г.

При подозрении на глаукому суточную тонометрию проводят без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее трёх утренних и трёх вечерних. Исследования можно проводить дискретно с перерывом в течение 1 нед или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточную тонометрию производят утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

У детей офтальмотонус возрастает приблизительно на 1 мм рт. ст. за 2 года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 6-8 мм рт.ст. при рождении до 12±3 мм рт.ст. к 12 годам. Принято считать, что у взрослых ВГД повышается после 40 лет приблизительно на 1 мм в течение каждого последующего десятилетия жизни.

Динамика офтальмотонуса подчинена циркадианному циклу, максимум которого можно наблюдать в промежутке 8-11 ч утра, а минимум - от полуночи до 2 ч утра. Этот цикл в большей степени зависит от цикла сна, чем от цикла бодрствования (в дневное время). Суточные колебания могут составлять 3-5 мм рт.ст., размах колебаний при глаукоме - более 5 мм рт.ст.

Характеристики роговицы, влияющие на измерения ВГД: толщина, кривизна и содержание жидкости в ней. Определённое значение придают биомеханическим, эластичным свойствам роговой оболочки.

Выявление грубых нарушений чувствительности роговицы.

Оснащение: ватный фитилёк конической формы с нитевидным концом.

Пальцами левой руки разводят веки больного, осторожно касаются концом ватного фитилька сначала центра роговицы, а затем четырёх точек на её периферии. При нормальной чувствительности больной отмечает касание или пытается закрыть глаз. Если этого не происходит, то на роговицу начинают укладывать более толстые части фитилька. Появление роговичного рефлекса при укладывании более толстой части фитилька говорит о существенном снижении чувствительности роговицы. Если данным методом корнеальный рефлекс вызвать не удаётся, то чувствительность отсутствует.

Более точное определение чувствительности роговицы проводится с помощью градуированных волосков по Фрею-Самойлову. Чувствительность роговицы измеряется в 13 точках роговицы тремя волосками (0,3; 1,0 и 10,0 г/мм²). Применяют также аль-гезиметры (Радзиховский Б.Л., 1960; Добромыслов А.Н., 1973), но самые совершенные аппараты в настоящее время - оптико-электронные эстезиометры.

Конфокальная микроскопия позволяет проводить прижизненный мониторинг состояния роговицы с визуализацией тканей на клеточном и микроструктурном уровне.

Охарактеризовать морфологические изменения роговицы, возникающие при различных воспалительных и дистрофических её заболеваниях, а также вследствие хирургических вмешательств и воздействия КЛ.

Данные исследования необходимы для оценки тяжести патологического процесса, эффективности лечения и определения тактики ведения больного.

Относительное противопоказание - выраженное раздражение глаза на фоне острого воспалительного процесса.

Проведение данного исследования возможно без применения анестетиков. На объектив линзы конфокального микроскопа помещают каплю иммерсионной жидкости. Это исключает непосредственный контакт линзы с роговицей и сводит к минимуму риск повреждения эпителия.

Исследование выполняют на конфокальном микроскопе ConfoScan 4 (Nidek) с увеличением в 500 раз. Размер исследуемой зоны составляет 440-330 мкм, толщина слоя сканирования - 5 мкм. Линзу с каплей геля подводят к роговице до касания и устанавливают так, чтобы толщина слоя иммерсионной жидкости составляла 2 мм (рис. 1.5; рис. 1.6, см. цв. вклейку).

Рис. 1.5. Положение линзы с каплей иммерсионного геля перед проведением исследования

Передний эпителий состоит из 5-6 слоёв клеток. По морфологической структуре выделяют следующие слои (изнутри кнаружи): базальный, шиповидных клеток и поверхностный.

Рис. 1.7. Базальный слой переднего эпителия

Рис. 1.8. Слои шиповидных (крылатых) эпителиальных клеток

Боуменова мембрана - прозрачная структура, не отражающая свет, поэтому в норме её визуализация невозможна.

Суббазальное нервное сплетение находится под боумено-вой мембраной. В норме нервные волокна выглядят как параллельно идущие на тёмном фоне яркие полосы. Рефлективность может быть неравномерной по протяжению волокна (рис. 1.10).

Рис. 1.9. Поверхностный слой плоских клеток эпителия

Рис. 1.10. Суббазальные нервные волокна в поверхностной строме

Строма роговицы занимает от 80 до 90% толщины роговицы и состоит из клеточного и внеклеточного компонентов. Типичная микроскопическая картина стромы включает несколько ярких неправильной овальной формы тел (ядер кератоцитов), которые лежат в толще прозрачного тёмно-серого или чёрного матрикса. Средняя плотность кератоцитов выше в передней строме, постепенно их количество уменьшается по направлению к задним слоям. В передней строме ядра кератоцитов имеют округлую бобовидную форму, а в задней - овальную и более вытянутую (рис. 1.11, 1.12).

Ядра кератоцитов могут различаться по яркости. Более яркие клетки принято считать активированными кератоцитами (стрессовыми клетками). В норме в поле зрения встречаются единичные активированные клетки (рис. 1.13).

Нервные волокна в передней строме роговицы визуализируются в виде ярких гомогенных полос, нередко образующих бифуркации (рис. 1.14).

Десцеметова мембрана в норме прозрачна и не визуализируется при конфокальной микроскопии.

Рис. 1.11. Микроскопическая картина передней стромы

Рис. 1.12. Микроскопическая картина задней стромы

Рис. 1.13. Активированные кератоциты в средней строме

Рис. 1.14. Дихотомическое деление нервных волокон стромального сплетения

Задний эпителий представляет собой монослой гексагональных или полигональных плоских клеток с равномерно светлой поверхностью на фоне чётких тёмных межклеточных границ (рис. 1.15).

Рис. 1.15. Микроскопическая картина заднего эпителия роговицы

Кератоконус характеризуется значительными изменениями в переднем эпителии и строме роговицы.

Рис. 1.16. Эпителиопатия при кератоконусе

Рис. 1.17. Микрострии при кератоконусе

Рис. 1.18. Микроскопическая картина средней стромы при кератоконусе

Дистрофия Фукса. Данные конфокальной микроскопии позволяют подтвердить диагноз и оценить тяжесть патологического процесса (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Микроскопическая картина заднего эпителия роговицы при дистрофии Фукса

На результат исследования влияют:

Отсутствуют.

Биомикроскопия роговицы.

Комплексное обследование слезопродуцирующего аппарата глаза включает оценку стабильности прероговичной слёзной плёнки и измерение секреции слёзной жидкости (суммарной, а также при необходимости основной и рефлекторной).

Проба Норна (Norn M.S., 1969), break-up time (BUT).

Проба основана на регистрации частоты возникновения разрывов прероговичной слёзной плёнки, подкрашенной раствором флюоресцеина натрия.

Определить время, в течение которого прероговичная слёзная плёнка стабильна.

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него.

Индивидуальная непереносимость флюоресцеина натрия.

Для постановки пробы используют 0,1% раствор флюоресцеина натрия. Исследование выполняют на щелевой лампе, оснащённой синим светофильтром. Осветитель следует ограничить высокой щелью средней ширины и отклонить под углом 30° по отношению к микроскопу. Достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме перекала осветителя.

Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко, наносят одну каплю 0,1% раствора флюоресцеина натрия на область лимба в меридиане 12 ч. После включения щелевой лампы пациенту предлагают спокойно моргнуть и широко открыть глаза, не мигая. В этот момент включают секундомер. Врач через окуляры щелевой лампы наблюдает за окрашенной поверхностью слёзной плёнки, медленно передвигая микроскоп осветителя из стороны в сторону, и определяет место возникновения разрыва слёзной плёнки, который обычно имеет вид чёрной дыры или сухого пятна (рис. 1.20, см. цв. вклейку). Секундомер останавливают в тот момент, когда появившаяся дыра начинает увеличиваться в размере или отдаёт от себя радиальные ветви. Разрыв может возникнуть в любом месте, но чаще он образуется в нижненаружном квадранте роговицы (около слёзного мениска), где слёзная плёнка наиболее тонкая. Пробу проводят 2 или 3 раза на каждом глазу, а результат усредняют.

В норме разрыв слёзной плёнки происходит не ранее чем через 10 с после последнего мигания. Если он произошел раньше, то это свидетельствует о нарушении стабильности прероговичной слёзной плёнки.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки (при условии соблюдения методики их постановки).

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с несоблюдением концентрации флюоресцеина натрия в диагностическом растворе: концентрация более 0,1% удлиняет время стабильности слёзной плёнки. Предшествовавшие контактные процедуры (офтальмотонометрия, постановка пробы по Ширмеру и т.п.), наоборот, укорачивают это время. Поэтому до постановки пробы все подобные мероприятия должны быть исключены.

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Тиаскопия. Метод основан на осмотре прероговичной слёзной плёнки в поляризованном свете без закапывания флюоресцеина натрия. Тиаскопия позволяет исключить дестабилизирующее влияние красителя на слёзную плёнку. Исследование проводят с помощью прибора Tearscopeplus, который позволяет также оценить и толщину липидного слоя слёзной плёнки.

Проба Ширмера, тест Ширмера, тест Ширмера I.

Проба основана на рефлекторной стимуляции слезопродукции и на способности полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость, поступающую в конъюнктивальную полость.

Определить суммарное количество секретирующейся слёзной жидкости.

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него.

Обширная эрозия, прогрессирующая язва или фистула роговицы, перфорация глазного яблока.

Для постановки пробы используют либо специальные наборы тестовых полосок (рис. 1.21), либо обычную лабораторную фильтровальную бумагу, из которой вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 40 мм. Конец тестовой полоски длиной 5 мм сгибают под углом 40-45°.

Рис. 1.21. Наборы тестовых полосок для исследования слезопродукции, производимые различными фирмами (слева направо): Alcon (США), Dr. Winzer (Германия), Bausch & Lomb (Германия)

Обследуемому предлагают посмотреть вверх. Врач оттягивает нижнее веко немного вниз и одновременно аккуратно помещает короткий загнутый конец тестовой полоски за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы, а перегиб - края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах (рис. 1.22, см. цв. вклейку). Тотчас после введения тестовых полосок включают секундомер. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, сразу после чего точно измеряют длину увлажнённой их части от места перегиба. Если граница смачивания видна плохо, то её можно определить методом просвечивания; когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину.

В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. Меньшие значения пробы свидетельствуют о снижении суммарной слезопродукции. При чрезмерно быстром промокании полоски (35 мм за 2-3 мин) регистрируют гиперсекрецию слезы.

Нормальные величины суммарной слезопродукции не позволяют исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением её рефлекторной выработки. Таким пациентам необходимо исследовать основную слезопродукцию.

См. «Исследование основной слезопродукции».

См. «Исследование основной слезопродукции».

Не отмечены (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

См. «Исследование основной слезопродукции».

Проба по Джонес, тест Джонес, тест Ширмера II.

Проба основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость, секретирующуюся дополнительными слёзными железами, после предварительной местной анестезии и высушивания конъюнктивальной полости.

Определить количество основной (осуществляемой дополнительными слёзными железами) секреции слёзной жидкости.

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него при нормальных значениях пробы Ширмера.

Аналогичны таковым при постановке пробы Ширмера.

Тест-полоску подготавливают, как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с анестетиком.

После закапывания анестетика из нижнего конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.

В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски. Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.

Поскольку проба по Ширмеру позволяет оценить объём общей, а по Джонес - основной слезопродукции, разность их результатов характеризует количество рефлекторно выделившейся слезы (в норме не менее 5 мм). Однако резерв её значительно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздражитель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и Джонес) удовлетворительная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.

Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).

Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски: контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, вызывающими избыточное рефлекторное слезоотделение и ложноотрицательный результат проб. По этой же причине недопустимо открывать веки во время исследования. Однако наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 1.21).

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить суммарную слезопродукцию и её основные компоненты.

Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика его определения в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.

Проба с разведением флюоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его разбавления постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.

Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной - снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.

Оценка слезоотведения включает осмотр слёзных точек, оценку активной и при необходимости пассивной проходимости слезоотводящих путей глаза.

В норме нижняя слёзная точка видна лишь при оттягивании нижнего века: просвет её обычно хорошо заметен и составляет не менее 0,1 мм. Когда веко отпускают, оно возвращается на своё место и слёзная точка погружается в слёзное озеро.

Носовая проба, флюоресцеиновая проба, цветная проба Веста.

Проба основана на регистрации времени прохождения красителя из конъюнктивальной полости в нижний носовой ход по слезоотводящим путям.

Дать интегральную оценку активной проводимости слезы на всём протяжении слезоотводящих путей.

Слезотечение, слезостояние.

Индивидуальная непереносимость флюоресцеина натрия и колларгола.

Для постановки пробы используют 1% раствор флюоресцеина натрия или 3% раствор колларгола.

В конъюнктивальную полость закапывают 1 каплю красителя. Пациента просят выполнять лёгкие мигательные движения, наклонив голову вперед. Дважды (через 3 и 5 мин) ему предлагают высморкаться из каждой ноздри отдельно во влажную салфетку. Можно также ввести пуговчатый зонд, плотно обмотанный увлажнённой ватой, под нижнюю носовую раковину. При положительном результате пробы салфетка (или вата) окрашивается красителем.

В норме краситель попадает в нос не позже чем через 5 мин после закапывания в конъюнктивальную полость. Окрашивание салфетки (ваты) с 6-й по 20-ю минуту расценивают как замедленную пробу. Если же краситель попадает в нос позже, чем через 20 мин, или не появляется там вовсе, регистрируют отрицательный результат пробы.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Результаты пробы могут оказаться ошибочными при временной обструкции нижнего носового хода (например, воспалённой слизистой оболочкой носа, экссудатом) или при выдавливании красителя из конъюнктивальной полости на кожу век вследствие блефароспазма.

Не отмечены (с учётом противопоказания к постановке пробы).

Сцинтиграфия слезоотводящих путей основана на наблюдении с помощью гамма-камеры за прохождением радиофармацевтического препарата, содержащего ⁹⁹Tc, через все отделы слезоот-водящих путей глаза. В результате можно оценить скорость его прохождения, а также точно локализовать и оценить выраженность стеноза слезоотводящих путей.

Насосная проба, проба на всасывание, цветная всасывающая проба, проба Веста, проба Поляка, проба Султанова.

Проба основана на регистрации времени выхода красителя по слёзным канальцам из конъюнктивальной полости в слёзный мешок.

Оценить активную функцию слёзных канальцев.

Слезотечение, слезостояние (при замедленной или отрицательной слёзно-носовой пробе).

Индивидуальная непереносимость колларгола.

Для постановки пробы традиционно используют 3% раствор колларгола^♠.

В конъюнктивальную полость закапывают 1-2 капли красителя. Пациента просят слегка запрокинуть голову и выполнять лёгкие мигательные движения. Через 2-3 мин аккуратно впитывают остатки препарата из конъюнктивальной полости и надавливают пальцем на область слёзного мешка.

О сохранённой активной функции слёзных канальцев свидетельствуют выдавливание красителя из слёзного мешка через слёзные точки в течение первых 5 мин после закапывания, а также исчезновение красителя из конъюнктивальной полости за этот срок. Отрицательный результат пробы указывает на отсутствие функциональной активности слёзных канальцев.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с выдавливанием красителя на кожу век вследствие блефароспазма.

Не отмечено (с учётом противопоказания к постановке пробы).

Вторичный тест Джонес основан на появлении красителя, закапанного в конъюнктивальную полость, после промывания слезоотводящих путей в нижнем носовом ходу. Краситель появляется в носу, только когда он всосался из конъюнктивальной полости в слёзный мешок благодаря активной функции слёзных канальцев.

Оценить проходимость различных отделов слезоотводящих путей для жидкости при её форсированном введении в просвет слёзного канальца.

Слезотечение, слезостояние (при замедленной или отрицательной слёзно-носовой пробе).

Клиническая картина флегмоны слёзного мешка или наличие гидропса.

В конъюнктивальную полость закапывают один из анестетиков. Для промывания слезоотводящих путей используют 0,02% раствор нитрофурала (фурацилина) или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида. Введение промывной жидкости в слёзный каналец осуществляют с помощью шприца объёмом 2-5 мл и металлической канюли.

После закапывания анестетика через слёзную точку в слёзный каналец вводят металлическую канюлю, насаженную на шприц с промывной жидкостью. Чтобы канюля не упиралась в слизистую оболочку канальца, целесообразно подать её на 1-2 мм назад после введения в просвет канальца, а соответствующее веко натянуть кнаружи. Пациента просят наклонить голову над почкообразным тазиком и осторожно нажимают на поршень шприца. Оценивают динамику прохождения жидкости (вытекает из носа, из той же или противоположной слёзной точки) и лёгкость её продвижения.

На рис. 1.23 представлены варианты движения промывной жидкости в зависимости от локализации стеноза слезоотводящих путей.

Рис. 1.23. Схема движения жидкости по слезоотводящим путям (указано стрелками) при их промывании в зависимости от локализации стеноза: а - во внутреннем отделе нижнего слёзного канальца; б - в устьях обоих слёзных канальцев; в - в носослёзном протоке

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с нарушением методики её проведения (например, с упором канюли в стенку слёзного канальца).

Не отмечены (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Зондирование дополняет и уточняет результат промывания слезоотводящих путей.

Дать оценку анатомической проходимости различных отделов слезоотводящих путей для металлического зонда.

Слезотечение, слезостояние (при замедленной или отрицательной слёзно-носовой пробе).

Клиническая картина флегмоны слёзного мешка или наличие гидропса.

Выполняют местную анестезию одним из анестетиков в форме глазных капель. Для проведения пробы используют конический зонд Зихеля (для расширения слёзной точки) и цилиндрический зонд Боумена № 1 или ещё тоньше.

Коническим зондом расширяют слёзную точку, через которую в исследуемый слёзный каналец вводят цилиндрический зонд. Процедуру следует выполнять аккуратно, не повреждая слизистую оболочку, для чего целесообразно смазать зонд глазной мазью или глазным гелем, а при продвижении зонда по слёзному канальцу слегка вращать им. Чтобы зонд не упирался в слизистую оболочку канальца, следует постоянно удерживать веко в слегка натянутом кнаружи положении. После того как зонд, пройдя по канальцу на глубину 12-15 мм, упрётся во внутреннюю стенку слёзного мешка (ощущается в виде костной плотности подлежащей слёзной ямки), веко отпускают. Зонд переводят в вертикальное положение и осторожно продвигают вдоль внутренней стенки слёзного мешка в направлении верхней части носогубной складки в носослёзный проток. При этом зонд убедительно «встаёт» в носослёзный проток, фиксируясь в нём. Зондировать носослёзный проток (особенно взрослым пациентам) целесообразно через верхний слёзный каналец.

Оценивают наличие препятствий (в виде сужения или полного стеноза) в слёзном канальце или носослёзном протоке при продвижении зонда.

При нормальной проходимости слезоотводящих путей зонд свободно достигает костной стенки слёзной ямки, а затем по мере его продвижения по носослёзному протоку также не встречает препятствий и в итоге упирается в дно нижнего носового хода.

На пути зонда возможно появление препятствия как в виде сужения просвета, так и в виде полного заращения исследуемого участка слезоотводящих путей. В таких случаях устанавливают удалённость суженного участка, замерив длину отрезка зонда, введённого в слезоотводящие пути.

Сложности обычно возникают при диагностике стеноза устья слёзных канальцев. В таком случае зонд упирается в плотноэластическое препятствие, как правило, прижатое зондом к кости слёзной ямки (рис. 1.24).

Рис. 1.24. Причина сложностей диагностики стеноза устья слёзных канальцев при зондировании: прижатый зондом к кости стенозированный участок устья слёзных канальцев (а) зачастую ошибочно принимают за внутреннюю стенку слёзного мешка (б) (Kanski J., 2004)

Помочь может оттягивание века кнаружи, после чего подозрительный на стеноз участок канальца смещается навстречу зонду и легче обнаруживает себя.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с нарушением методики её проведения (например, с упором зонда в стенку слёзного канальца).

При несоблюдении методики зондирования возможна перфорация стенки слёзного канальца или слёзного мешка.

Проба основана на оценке заполняемости слезоотводящих путей рентгеноконтрастной жидкостью.

Охарактеризовать анатомическое состояние слёзных канальцев, слёзного мешка и носослёзного протока.

Неубедительные результаты зондирования и промывания слезоотводящих путей, а также подозрение на наличие в них дивертикулов, опухоли или других патологических образований.

Клиническая картина флегмоны слёзного мешка.

В конъюнктивальную полость закапывают раствор анестетика. Для проведения пробы используют конический зонд Зихеля (для расширения слёзной точки) и шприц объёмом 2 мл с канюлей. В качестве рентгеноконтрастного средства применяют раствор йодолипола, йодопромида или натрия амидотризоата (уротраст).

Под инстилляционной анестезией коническим зондом расширяют слёзную точку, через которую в слёзный каналец (в нижний, а при невозможности его использовать - в верхний) вводят металлическую канюлю, насаженную на шприц с рентгеноконтрастной жидкостью. Медленно нажимая на поршень шприца, вводят раствор до полного заполнения им слезоотводящих путей и появления его из противоположной слёзной точки. Иногда в процессе введения требуется заблокировать противоположный слёзный каналец коническим зондом Зихеля. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях: носоподбородочной и боковой (на стороне исследования).

При нормальной проходимости слезоотводящих путей рентгеноконтрастный раствор обнаруживается в нижнем носовом ходе.

На снимках становится возможным не только точно локализовать уровень непроходимости слезоотводящих путей, но и оценить особенности анатомического строения слёзного мешка (в том числе возможное наличие его дивертикулов, новообразования и др.) и носослёзного протока.

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки.

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с нарушением методики введения рентгеноконтрастного раствора (например, с упором канюли в стенку слёзного канальца или с неполным заполнением слёзных путей раствором).

Перфорация стенки слёзного канальца с выходом контрастной жидкости в мягкие ткани века.

Компьютерную томографию (КТ) слезоотводящих путей выполняют стандартным способом, однако чувствительность метода существенно возрастает при контрастировании слезоотводящих путей (например, йодолиполом). С помощью КТ определяют форму слёзного мешка, его размеры и взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами, а также просвет носослёзного протока. Метод высокоинформативен и диагностически особенно ценен при посттравматическом и рецидивирующем дакриоцистите.

Инструментальное исследование внутриглазных структур проводят, направляя свет в глаз через склеру (при диафаноскопии) или через роговицу (при трансиллюминации) с помощью диафаноскопов.

Оценка состояния внутренних оболочек и структур глаза (определение наличия инородных тел, опухолевых процессов и т.д.).

Различные патологические процессы, затрагивающие внутренние оболочки и структуры глазного яблока, травмы, проникающие ранения.

Обширная открытая травма глазного яблока.

Пациенту объясняют методику исследования, проводят местную анестезию, затемняют помещение.

Диафаноскопы в качестве источника света используют лампы накаливания, лучи от которых поступают непосредственно или через оптико-волоконные световоды. Применение проводников света предпочтительнее, так как они не оказывают термического влияния на ткани глаза.

Исследование проводят после тщательной анестезии глазного яблока в хорошо затемнённом помещении.

Локальное ослабление или исчезновение свечения отмечается при наличии внутри глаза плотного образования (например, опухоли или инородного тела). Значительный гемофтальм приводит к диффузному ослаблению или исчезновению свечения. На противоположном освещаемому участке склеры можно увидеть тень от пристеночно расположенного образования, если оно достаточных размеров и хорошо задерживает свет. При трансиллюминации также оценивают поясок цилиарного тела, контузионные субконъюнктивальные разрывы склеры, отстояние цилиарного тела от склеры при цилиохориоидальной отслойке.

Отсутствуют.

B-сканирование.

Офтальмоскопия - объективный метод визуального исследования прозрачности сред глаза и осмотра глазного дна.

Ретиноскопия.

Оценка состояния СТ, диска зрительного нерва (ДЗН), внутренних оболочек глаза (сетчатки и хориоидеи).

Для осмотра заднего отдела глаза.

Офтальмоскопия - важнейший метод диагностики заболеваний органа зрения, а также источник важной информации для врачей других специальностей.

Существуют два основных метода офтальмоскопии: непрямая (офтальмоскопия в обратном виде) и прямая (офтальмоскопия в прямом виде). Непрямую офтальмоскопию подразделяют на монокулярную и бинокулярную.

Раньше распространённым инструментом для офтальмоскопии являлся зеркальный офтальмоскоп и двояковыпуклая лупа +13,0 D или +20,0 D. Вначале проводят осмотр ДЗН, а затем исследуют область жёлтого пятна и периферии сетчатки.

Проведение непрямой офтальмоскопии возможно также с использованием ручного электрического офтальмоскопа, при помощи которого получают более качественное изображение глазного дна, чем при использовании ручного зеркального офтальмоскопа.

Проводят с использованием бинокулярного налобного офтальмоскопа.

Преимущества метода - получение стереоскопического изображения; поле обзора до 360°; высокое качество изображения; доступность для исследования периферии сетчатки; возможность офтальмоскопии при помутнениях в оптических средах глаза; меньшая возможность инфицирования операционного поля (из-за отсутствия прямого контакта.

Недостатки метода - получение обратного изображения глазного дна и недостаточное увеличение офтальмоскопической картины. Наиболее часто употребляют для офтальмоскопии асферические линзы +20,0 D.

При офтальмоскопии крайней периферии глазного дна целесообразно одновременно проводить диасклеральную компрессию (при подозрении на периферические разрывы и т.п.).

При этом методе глазное дно видно в мнимом увеличении и в прямом виде (без лупы). Увеличение при прямой офтальмоскопии значительно больше (в 13-20 раз), чем при офтальмоскопии в обратном виде. Величина офтальмоскопического поля зрения зависит:

Раньше исследование рекомендовали проводить в тёмной комнате и при медикаментозном расширении зрачка. В настоящее время благодаря современным моделям электрических (галогенных) офтальмоскопов исследование можно проводить в светлой комнате без мидриаза.

Офтальмохромоскопия по Водовозову с использованием нескольких цветных светофильтров - ценный дополнительный метод изучения деталей глазного дна, позволяющий выявлять изменения, остающиеся незамеченными в некоторых случаях при обычной офтальмоскопии. В систему электрического офтальмоскопа введено несколько светофильтров (пурпурный, зелёный, красный, жёлтый, синий, кобальтовый). Например, при офтальмоскопии в красном цвете хорошо видны дефекты пигметного эпителия и пигментные пятна и образования хориоидеи.

Преимущества метода - возможность исследования глазного дна под большим увеличением, определения разницы в уровне глазного дна; разница стёкол при офтальмоскопии в 3,0 D соответствует действительной разнице уровня дна в 1 мм, что позволяет оценить величину выстояния ДЗН при его отёке или новообразования, при определении объективной рефракции.

Недостатки метода - не видны периферические отделы сетчатки; нельзя получить достаточное увеличение офтальмоскопической картины; отсутствие стереоскопического изображения.

Принцип офтальмоскопии лежит в основе некоторых других методов исследования глазного дна, таких как определение разницы в уровне глазного дна, измерение его элементов, локализация патологических очагов на глазном дне, определение зрительной фиксации.

Для исследования глазного дна посредством фокального освещения можно использовать микроскоп щелевой лампы, применив контактную линзу, сильную собирающую или рассеивающую линзу.

В ЩЛ-56 для офтальмоскопии предусмотрена рассеивающая линза (-60,0 D), которая крепится на поворотном кронштейне.

При биомикроофтальмоскопии с использованием бесконтактной асферической линзы (конденсирующей +60,0 D) возможен осмотр глазного дна и при ширине зрачка не более 3 мм. Линзу располагают на расстоянии 1,0-1,5 см от глаза пациента и через окуляры щелевой лампы рассматривают увеличенное перевёрнутое изображение глазного дна; для успешной фокусировки в отличие от контактной методики голову больного необходимо отодвигать на 1,0-1,5 см от подголовника щелевой лампы. Для оптимальной офтальмоскопии с асферическими линзами осветитель щелевой лампы нельзя отводить на угол больший, чем 20-25°, из-за появления массы бликов. Слегка перемещая линзу по горизонтали или меняя её угол наклона, можно детально под большим увеличением обследовать центральные отделы глазного дна (линзы +60,0 D и +78,0 D) и крайнюю периферию глазного дна (линзы +78,0 D и +90,0 D).

Преимущества метода - отсутствие контакта с роговицей; чёткое изображение; возможность анализа взаимоотношений СТ и сетчатки.

Недостаток метода - обратное изображение.

При офтальмоскопии с помощью щелевой лампы и контактной линзы (трёхзеркальной линзы Гольдмана, линзы Майнстера) линзу помещают на роговицу после местной анестезии. Исследование выполняют при отсутствии заболеваний переднего отрезка; используют специальный гель.

Преимущества метода - большое увеличение (в 10 раз); детальный осмотр; широкое поле зрения; исследование всей сетчатки, в том числе и по периметру. Современная модель 120° фундус-линзы позволяет проводить осмотр при ширине зрачка 2,5-3,0 мм.

Недостатки метода - необходимость в расширении зрачка и контакте с роговицей.

Исследование центрального и периферического полей зрения (определение границ поля зрения, светоразличительной чувствительности сетчатки) проводят с помощью периметрии и кампиметрии.

Периметрия - измерение зрительных функций глаза в топографически определённых локусах поля зрения. Поле зрения - часть окружающего обозревателя пространства, в котором глаз с постоянно фиксированным взором может определять зрительные стимулы. При периметрии поле зрения проецируется на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза.

Кампиметрия - исследование поля зрения на плоском экране.

Поле зрения - одна из основных составляющих зрительного восприятия человека. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора при выборе профессии, прохождении призывной комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при научных исследованиях. Измерение поля зрения - неотъемлемая часть любого, как рутинного, так и специального, обследования пациента в офтальмологии, поскольку нарушение периферического зрения может быть ранним, а иногда и единственным признаком многих глазных болезней. Оценка состояния поля зрения в динамике - критерий течения заболевания, эффективности лечения; кроме того, она имеет прогностическое значение. Исследованию поля зрения придают существенное значение в нейрохирургии и нейроофтальмологии при топической диагностике заболеваний головного мозга и проводящих путей, так как при этом возникают характерные дефекты, свидетельствующие о повреждении различных участков зрительного пути.

Определение границ поля зрения и обнаружение в их пределах дефектов зрительных функций, количественная оценка и клиническая интерпретация результатов.

Исследование состояния поля зрения показано при диагностике, оценке эффективности лечения, диспансеризации и прогнозе течения заболеваний зрительного нерва, сетчатки, хиазмы, проводящих путей и зрительной коры в офтальмологии и смежных специальностях (нейроофтальмология, неврология, нейрохирургия). Определение состояния поля зрения при трудовой, военной и судебно-медицинской экспертизе.

Психическое заболевание пациента, его неадекватное поведение в связи с алкогольным или наркотическим опьянением.

Исследование поля зрения производят контрольным (без специальных приборов) и инструментальными методами в отдельном помещении, изолированном от посторонних звуков. Исследователь (врач, медсестра) должен быть осведомлён об устройстве прибора и особенностях его работы, о цели исследования и интерпретации результатов. Пациент должен иметь представление о задаче исследования и своей роли при проведении методики. Для получения сопоставимых результатов исследование должно проводиться в одних и тех же условиях.

В медицинской практике исследуют монокулярное поле зрения, на второй глаз накладывают окклюзирующую повязку. Пациенту предлагают исследуемым глазом фиксировать какую-либо точку в пространстве и одновременно отмечать появление или исчезновение объекта, перемещающегося в поле зрения. Размеры поля зрения нормального глаза определяются границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, и конфигурацией соседних с глазом частей лица (надбровных дуг, нижнего и височного края орбиты, высотой спинки носа). Основные ориентиры поля зрения - точка фиксации (связана с центральной ямкой жёлтого пятна) и слепое пятно (проекция в пространство ДЗН).

Контрольный метод исследования поля зрения прост, занимает он всего несколько минут, для проведения не требуются приборы. Его используют как в амбулаторной практике, так и в стационаре при отсутствии специальных приборов или у тяжелобольных для ориентировочной оценки поля зрения. При этом исследовании контролем служит нормальное поле зрения врача. Сравнивая показания пациента со своими, врач может установить изменения границ поля зрения или наличие в нём дефектов. Эта методика даёт достаточно определённую информацию о наличии крупных дефектов поля зрения, например таких, как гемианопсия.

Существуют две разновидности периметрии - кинетическая и статическая, различающиеся характером предъявления объекта. При кинетической периметрии пациенту предъявляют движущийся от периферии к центру или наоборот объект. Границами поля зрения будут те точки пространства, в которых движущийся объект появляется или исчезает. При соединении точек между собой получается изоптера - линия с одинаковой светоразличительной чувствительностью. Если использовать объекты различной величины и яркости, то можно получить несколько изоптер, дающих представление о распределении светоразличительной чувствительности в поле зрения. Эта разновидность периметрии называется изоптерпериметрией или квантитативной (количественной) периметрией.

При статической периметрии исследование проводят неподвижным объектом, который предъявляется в какой-либо заданной точке, при этом ступенчато меняется его яркость. Тем самым определяют способность глаза выявлять разницу в освещённости фоновой поверхности (дуги или полусферы периметра) и тест-объекта. Этот показатель называется дифференциальным световым порогом или порогом светоразличительной чувствительности сетчатки.

Для проведения кинетической периметрии необходимо наличие дугового или полусферического проекционного периметра.

С 2003 г. для исследования поля зрения используют проекционный кинетический прибор «Периком-К». Он создан для облегчения работы врачей: окулистов, неврологов, нейрохирургов, не имеющих в своём распоряжении сферопериметров. Он состоит из блока управления, светового модуля и соединяющего кабеля, работает от двух батареек AA и весит около 300 г, его легко может держать в руках исследователь. Кроме того, для проведения методики необходим любой дуговой периметр с лобно-подбородным устройством. Во время проведения исследования с помощью блока управления и светового модуля на дугу периметра проецируются тест-объекты, варьирующие по площади и яркости (в соответствии со стандартами Гольдмана). Прибор хорошо зарекомендовал себя на практике, результаты исследования соответствуют данным кинетической периметрии с аналогичными объектами.

Сферопериметр Гольдмана создан в 40-х гг. XX в., но и в настоящее время он считается стандартом для современных автоматизированных периметров. Он состоит из полусферы с радиусом 300 мм, цвет экрана - белый. Оптическая система содержит проектор со светофильтрами и диафрагмами. Специальная телескопическая труба позволяет наблюдать за положением исследуемого глаза и совмещена с фиксационной точкой. Прилагается фотометрическое устройство, контролирующее яркость фона периметра и предъявляемого тест-объекта. Голова обследуемого фиксируется в лобно-подбородном устройстве.

Тест-объект характеризуется величиной, яркостью, контрастностью его с фоном и длительностью предъявления.

Яркость измеряется в световых единицах - канделах на квадратный метр, нитах или апостильбах: 1 кд/м² = 1 нит = 3,14 апостильб (Asb).

Диаметр (V-0) предъявляемых тест-объектов (мм): 9,0; 4,5; 2,25; 1,12; 0,56; 0,28.

Диапазон яркости (4-1; a, b, c, d, e) тест-объектов (кд/м²): 320; 100; 32; 10; 3,2; 1,0; 0,32; 0,1 и т.д.

Яркость подсветки экрана (кд/м²): 10; 0,2; 0,0002.

Современный неавтоматизированный прибор Гольдмана позволяет выполнять как кинетическую, так и статическую периметрию.

Деления шкалы подобраны так, что объекты с одинаковой суммой индексов яркости (4-1) и размера (V-0) в любом сочетании имеют одинаковый световой поток и потому одинаковые границы поля зрения. При начальной глазной патологии удобно применять объекты с суммой индексов 3-5; в зоне до 30° от точки фиксации - объект с суммой индексов 3, в зоне 30-50° - с суммой 4 и далее, в зоне 50° - с суммой 5. Центральную зону до 30° у пресбиопов и гиперметропов желательно исследовать с коррекцией для близи.

Статическая периметрия (в настоящее время автоматическая компьютерная) - клинический стандарт для исследования поля зрения.

Теоретическая предпосылка создания современной количественной периметрии (кинетической и статической) - введение Треквейром в 1927 г. понятия «холм зрения». При трёхмерном изображении результатов изоптер-периметрии поле зрения имеет вид холма или острова (рис. 1.25). Высота холма и вид склонов соответствуют уровню светочувствительности в различных участках поля зрения. Зоны со сниженной светочувствительностью выглядят как углубления (ямы) на поверхности холма.

Статическая периметрия позволяет определять порог дифференциальной световой чувствительности и чувствительность сетчатки (по контрасту между фоновой освещённостью поверхности периметра и яркостью тест-объекта).

Существуют различие и взаимосвязь между порогом и чувствительностью.

Порог - свойство объекта: чем выше порог, тем ярче стимул, и наоборот.

Пороговый объект - стимул с яркостью, достаточной для того, чтобы быть увиденным в 50% случаев его предъявления в определённой локализации.

Чувствительность - свойство сетчатки; её измеряют, определяя порог в различных областях поля зрения.

Существует обратная зависимость между порогом и чувствительностью: если порог в исследуемой области высокий (виден только очень яркий объект), то чувствительность сетчатки в этой области низкая.

Рис. 1.25. Нормальное поле зрения. Остров зрения Треквейра (по Harrington D.O., 1971)

В настоящее время принято два подхода к проведению автоматической статической периметрии: надпороговый (скрининговый, от англ. to screen - просеивать) - быстрый приблизительный метод обследования для выявления пациентов, нуждающихся в более точной диагностике или лечении, и пороговый, как более чувствительный и информативный.

Надпороговая периметрия позволяет определить качественные изменения поля зрения, которые по своим значениям превосходят физиологические и являются симптомами патологии. Тестирование проводится объектом, по яркости превышающим предполагаемый нормальный уровень светочувствительности в исследуемой области. Если пациент видит такой объект, то данная область поля зрения считается нормальной, при отсутствии реакции пациента регистрируют наличие скотомы. Предъявление в данном участке объекта большей яркости позволяет определить относительную (если пациент видит объект) и абсолютную (если не видит объект максимальной яркости) скотомы. Результаты исследования могут быть представлены в виде различных символов, обозначающих уровень поражения.

Пороговая статическая периметрия позволяет провести количественную оценку световой чувствительности сетчатки, она более чувствительна к ранним нарушениям и при длительном наблюдении.

В большинстве современных периметров яркость тест-объектов можно изменять в значительном диапазоне - от 0,1 до 1000 кд/ м². Поэтому для удобства выражения зависимости между порогом и чувствительностью используют логарифмическую шкалу, а в качестве единицы измерения - децибел - относительную обратную логарифмическую единицу: 1 децибел (дБ) = 0,1 логарифмической единицы яркости объекта.

Пороговое тестирование строят, ступенчато увеличивая и уменьшая яркость предъявляемого стимула (принцип «лестницы» или «вилки»). Исследование начинают с предъявления стимула, который незначительно ярче, чем предполагаемое значение порога, соответствующего нормальной светочувствительности. Затем яркость тест-объекта ступенчато (по 4 дБ) уменьшают до тех пор, пока пациент не начнёт его пропускать, а далее яркость шагами по 2 дБ постепенно увеличивают, пока пациент снова не увидит стимул. Значение яркости последнего увиденного стимула регистрируют как пороговое в данной тестовой точке.

Современные автоматизированные периметры позволяют проводить обследование в определённых участках, сохранять результаты в памяти прибора, осуществлять мониторинг состояния поля зрения и производить статистический анализ.

Самые распространённые компьютерные периметры, позволяющие всесторонне исследовать поле зрения при различных заболеваниях, - анализатор поля зрения Хамфри (Humphrey Instruments Inc., USA) и Octopus (Interzeag AG, Switzerland). Они содержат скрининговые и пороговые программы для исследования центрального и периферического полей зрения методом статической компьютерной периметрии. В этих же периметрах последнего поколения есть программы для проведения кинетической изоптер-периметрии. Оба метода дополняют друг друга, но при ранней диагностике заболеваний отдают предпочтение автоматической статической периметрии.

Для аналогичных исследований применяют отечественный автоматический статический периграф «Периком» (ВНИИМП-ОПТИМЕД-1). В приборе используются 12 тестов периметрии и проводится исследование поля зрения в режимах быстрого (30%), сокращённого (70%) или полного (100%) объёма. Возможно более детальное исследование отдельных участков поля зрения. Используют надпороговую (выявление скотом трёх уровней) стратегию.

В последние годы получила широкое распространение за рубежом и начала изучаться и применяться в России методика периметрии с удвоенной частотой (FDP - frequency-doubling perimetry), предназначенная для исследования магноцеллюлярной системы (в неё входят ганглиозные клетки с толстыми аксонами, наиболее чувствительные к подъёму ВГД выше толерантного уровня). Метод можно представить как визоконтрастометрию, когда чёрно-белая решётка, изменяющая окраску чёрных полос на белую, а белых - на чёрную с определённой частотой, создаёт иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Контраст решётки последовательно изменяется до момента обнаружения её пациентом. Используются надпороговая и пороговая стратегии.

Исследование поля зрения на плоском экране возникло и развивалось одновременно с периметрией. По данным литературы последнего десятилетия, компьютерную кампиметрию (ахроматическую и цветовую) применяют, чтобы диагностировать и контролировать эффективность лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки.

Для компьютерной кампиметрии характерны следующие особенности:

Более 20 лет в отечественной офтальмологии применяют цветовую компьютерную кампиметрию по программе «Окуляр». С помощью данного метода производят топографическую оценку нарушений световой и цветовой чувствительности в различных точках центрального поля зрения (в пределах 21° от точки фиксации в 56 точках центрального поля зрения) по порогу яркостной чувствительности (обнаружение скотом) и по времени сенсомоторной реакции (выявление относительных и абсолютных очагов замедления проведения возбуждения).

В 2003 г. разработан и применяется на практике метод компьютерной кампиметрии на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» для диагностики и мониторинга больных с глаукомой на разных этапах диспансеризации - амбулаторном и стационарном, а также для диагностики и контроля поля зрения больных с другой патологией зрительного нерва и сетчатки. Комплекс «Кампи» предназначен для исследования центрального и отдельных участков периферического полей зрения с использованием монитора персонального компьютера в качестве измерительного прибора. В большинстве тестов за основу взята пороговая стратегия исследования.

При нормальном состоянии поля зрения, исследованном кинетическим методом, изоптеры располагаются концентрично друг другу, без деформаций и изгибов.

С увеличением возраста пациентов происходит диффузная депрессия изоптер, проявляющаяся в приближении их к точке фиксации или в исчезновении отдельных изоптер.

Средний уровень светочувствительности для центрального поля зрения в возрастных группах 18-40 и 41-65 лет составил соответственно 35,0±0,8 и 34,0±0,6 дБ; для периферического поля зрения в этих же возрастных группах получены значения 30,0±1,2 и 28,0±0,9 дБ соответственно. При этом уровень фовеолярной чувствительности в этих возрастных группах составил 35,0±0,6 и 35,0±0,8 дБ.

Диффузная потеря поля зрения может встречаться при глаукоме и связана с воздействием высокого ВГД на нервные волокна, а также при помутнении преломляющих сред, миозе, заболеваниях сетчатки. Диагностическое значение диффузного снижения светочувствительности ограничено из-за его неспецифической природы, что следует учитывать при контроле полей зрения и при динамическом наблюдении за пациентами. Ухудшение поля зрения может выражаться снижением светочувствительности в определённых зонах сетчатки либо концентрическим сужением.

При глаукоме сужение изоптер как ранний дефект поля зрения отмечается с носовой стороны и называется уплотнением периферических носовых изоптер.

Расширение слепого пятна обусловлено депрессией перипапиллярной ретинальной чувствительности и считается ранним глаукоматозным изменением поля зрения. Этот симптом может встречаться и при других заболеваниях зрительного нерва и сетчатки. Расширение слепого пятна может также быть обнаружено у здоровых пациентов при исследовании поля зрения пороговым объектом, поэтому этот признак не патогномоничен для глаукомы.

Разброс порога светочувствительности может предшествовать появлению отдельных скотом. Вариации пороговых ответов при повторном тестировании в одной и той же области называются флюктуацией, или небольшим локальным нарушением светочувствительности. Выделяют несколько видов флюктуаций. Первый вид - внутритестовые индивидуальные флюктуации, чаще называемые короткими (short-term fluctuation), они встречаются во время одного порогового исследования длительностью не более 20 мин. Второй вид - межтестовые индивидуальные, или длинные, флюктуации (long-term fluctuation). У больных с глаукомой значительно больше разбросов в пороговых значениях в течение одного исследования (кратковременная флюктуация), так же как и при сравнении тестов в динамике (долговременная флюктуация).

Фокальные дефекты поля зрения, вызванные гибелью или повреждением ретинальных пучков нервных волокон, более специфичны для глаукомы, чем диффузные. Картина дефектов пучков нервных волокон связана с ретинальной топографией слоя нервных волокон. Самые уязвимые при входе в ДЗН - верхний и нижний дугообразные пучки нервных волокон, которые огибают макулярную область и находятся в 10-20° от фовеолы. При повышении ВГД они страдают одними из первых, в результате чего в зоне Бьеррума образуются очаговые дугообразные (арку-атные) и кольцевидные (двойные аркуатные) скотомы. Типичная модель прогрессирования глаукоматозных дефектов поля зрения - превращение мелких парацентральных скотом в более крупные и плотные, иногда ранний дугообразный дефект может сливаться со слепым пятном, он суживается к концу и идёт по слегка искривлённому направлению. Такой дефект известен как скотома Зейделя. Аркуатная скотома, занимающая дугообразную область от слепого пятна до срединного шва, называется скотомой Бьеррума. При дальнейшем прогрессировании образуется двойная аркуатная, или кольцевидная, скотома (рис. 1.27).

Хотя дугообразные (аркуатные) скотомы - наиболее частые ранние глаукоматозные дефекты поля зрения, они не патогномоничны для этого заболевания. Существуют другие патологические состояния, при которых нет очевидной связи между поражением ДЗН и поля зрения, но в поле зрения выявляется данная разновидность скотом. К ним относятся воспалительные и дистрофические хориоретинальные поражения, неглаукомная патология головки зрительного нерва, воспалительная или сосудистая патология орбитальной и интракраниальной частей зрительного нерва и трактов.

Потеря нервных волокон редко происходит с одинаковой скоростью в верхней и нижней части сетчатки. Поэтому в области срединного шва часто образуется дефект поля зрения в виде ступеньки. Назальная ступенька может локализоваться в центральных или периферических отделах поля зрения. Центральная назальная ступенька возникает при слиянии двух неодинаковых аркуатных скотом выше и ниже горизонтального меридиана (см. рис. 1.27).

Рис. 1.26. Периметрия глаукомы (по Harrington D.O., 1971)

Неравномерное сужение периферических изоптер из-за потери соответствующих пучков периферических дугообразных нервных волокон образует дефект, называемый периферической назальной ступенькой Ронне (см. рис. 1.26).

Анализ результатов поля зрения в приборах фирмы Humphrey Instruments производится с помощью статистической программы STATPAC-2. Эта программа рассчитывает следующие основные индексы: MD (mean deviation) - среднее отклонение от возрастной нормы - показывает общую депрессию или наличие в поле зрения участков с нормальной светочувствительностью и дефектами; PSD (pattern standard deviation) - частное стандартное отклонение - представляет степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы; SF (short-term fluctuation) - внутритестовая вариабельность порогов светочувствительности - оценивает достоверность полученных результатов; CPSD (corrected pattern standard deviation) - уточнённое частное стандартное отклонение для возрастной нормы с учётом внутритестовых флюктуаций порогов (при использовании алгоритма исследования SITASTANDARD и SITAFAST индексы SF и CPSD не указываются); VFI (visual field index) - процент сохранения холма зрения относительно возрастной нормы; GHT (Glaucoma Hemifield Test) - глаукомный тест полуполей, сравнение верхнего и нижнего полуполя по пяти соответственным участкам в виде сообщений: GHT within/outside normal limits (в пределах/ за пределами нормы) или GHT borderline (на пограничном уровне) (см. рис. 1.27).

Рис. 1.27. Двойная аркуатная (кольцевидная) скотома с прорывом на периферию и назальной ступенькой

Для анализа результатов периметрии на приборе Octopus-101 (фирма Interzeag AG) применяют следующие индексы: MS (mean sensitivity) - средняя светочувствительность сетчатки; MD (mean defect) - средняя глубина дефекта, отражающая диффузное снижение светочувствительности; LV (loss variance) - индекс вариабельности снижения светочувствительности - указывает на нерегулярность поля зрения, оценивает разницу между средней светочувствительностью и локальными дефектами; CLV (corrected loss variance) - корректированная вариабельность снижения светочувствительности, определяющая предыдущий индекс независимо от кратковременных флюктуаций; RF (reliability factor) - учитывает степень достоверности исследования, в норме меньше 15%; графическое обобщение результатов - кривая дефектов Бебье, построенная с учётом значений светочувствительности во всех исследуемых точках от наибольшей к наименьшей.

На результаты периметрии оказывают влияние объективные и субъективные факторы. К объективным относят физические параметры прибора (величина и яркость объекта, яркость фона, контраст объекта с фоном, длительность предъявления объекта, случайность места предъявления объекта), к субъективным - анатомо-физиологические особенности глаза (возраст, рефракция, размер зрачка) и психоэмоциональное состояние пациента (эффект обучаемости, время реакции, продолжительность периметрии).

Для оценки динамики процесса необходимо строгое постоянство метода и программы исследования.

На протяжении нескольких десятилетий исследователи вычисляют показатели чувствительности и специфичности при оценке диагностической значимости различных методов.

Чувствительность - вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни. Характеризует способность пробы выявлять болезнь.

Специфичность - вероятность отрицательного результата у здорового. Характеризует способность пробы определять отсутствие болезни.

Периметрия и кампиметрия наиболее важные исследования в диагностике глаукомы. Сравнение диагностической значимости различных методов периметрии и кампиметрии показало:

Представленные данные современных методов исследования поля зрения имеют значительные различия в диагностической ценности, что связано, по-видимому, с разными методиками расчёта и трактовки показателей. Однако эти данные на примере глаукомы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности современных методов исследования поля зрения и, следовательно, большой практической ценности в диагностике и мониторинге глазных заболеваний.

Цветовое зрение (ЦЗ) - способность субъекта различать видимые объекты, основываясь на длине волны светового излучения, которое они отражают, испускают или проводят. Ощущение цвета человеком - субъективный процесс, возникающий в мозге в ответ на стимуляцию светом нескольких типов фоторецепторов глаза. Зрительная система человека может определять излучение в спектральном диапазоне от 400 нм до около 700 нм (видимый частотный спектр). Ощущение цвета создаётся в процессе переработки мозгом информации о двух свойствах света - энергии и частоте колебаний (длине волны).

Синечувствительные колбочки имеют максимум спектральной чувствительности в области 420-440 нм (полный диапазон - 400-500 нм), зелёночувствительные - 534-555 нм (450-630 нм), красночувствительные - 564-580 нм (500-700 нм). Излучение любой длины волны возбуждает (в разной степени) все колбочки сетчатки. Фоторецепторы преобразуют энергию света в нервные импульсы. Зрительная информация переносится параллельными каналами, ведущими от сетчатки глаза в таламус, в первичную зрительную кору (и в экстрастриарные зоны коры) головного мозга, где определяется цвет. Цвет объекта характеризуется цветовым тоном (длина волны светового излучения), насыщенностью (доля основного цветового тона и примесей других цветовых тонов) и яркостью цвета или светлотой (степенью близости его к белому цвету). Различное сочетание этих качеств создаёт большое разнообразие оттенков. Одной из характеристик ЦЗ является порог цветоощущения - способность глаза воспринимать цветовой раздражитель определённой яркости. На восприятие цвета оказывает влияние сила цветового раздражителя и цветовой контраст. Для цветоразличения имеют значение яркость и цвет окружающего фона.

Способность правильно различать основные цвета называется нормальной трихромазией. Существуют врождённые и приобретённые расстройства ЦЗ (табл. 1.5, 1.6).

Таблица 1.5. Классификация врождённого дефицита цветовосприятия (по Jagle H. et al., 2003)

Таблица 1.6. Характеристики врождённых и приобретённых дефектов цветового зрения (модифицировано по: Birch J., 2001; Yates J.T. et al., 2001)

Врождёнными дефектами ЦЗ обладают 8% мужчин и 0,5% женщин. Они стабильны и проявляются понижением чувствительности преимущественно к красному или зелёному цвету. Врождённые нарушения ЦЗ не сопровождаются расстройством других зрительных функций и выявляются лишь при специальном исследовании.

Согласно классификации Криса-Нагеля-Рабкина, врождённые расстройства ЦЗ включают: аномальную трихромазию, дихромазию и монохромазию. При аномальной трихромазии происходит ослабление восприятия красного (протаномалия), зелёного (дейтераномалия) или синего (тританомалия) цвета. Прото- и дейтераномалии подразделяют на три типа: тип С (незначительное снижение цветовосприятия), тип В (более глубокое нарушение) и тип А (на грани утраты восприятия красного или зелёного цвета). Классификация Нюберга-Раутиана-Юстовой учитывает также показатель цветослабости.

Дихромазия характеризуется более глубоким нарушением ЦЗ, при котором полностью отсутствует восприятие одного цвета: красного (протанопия), зелёного (дейтеранопия) или синего (тританопия). Невосприятие одного из основных цветов всегда изменяет восприятие других цветов (рис. 1.28, см. цв. вклейку).

Монохромазия (монохроматизм, цветовая слепота) - редкий дефект цветовосприятия, связанный с отсутствием ЦЗ и сохранением чёрно-белого восприятия. При монохромазии сетчатка либо содержит только один вид фоторецепторов либо только один вид фоторецепторов активен на определённом уровне освещённости. Следовательно, монохромазия вызвана значительным дефектом или полным отсутствием колбочек сетчатки. Фоторецепторы монохроматов имеют одиночную кривую спектральной чувствительности. Известны два типа монохромазии: палочковая монохромазия (ахроматопсия, ахромазия или полная цветовая слепота) и колбочковая монохромазия. У палочковых монохроматов в сетчатке имеются только палочки. У колбочковых монохроматов имеются палочки и один функциональный тип колбочек. По этому признаку различают три типа колбочковой монохромазии: сине-, зелёно- и красноколбочковая (S-, M- и L-колбочковая) монохромазия. У человека хорошо описаны палочковая и S-колбочковая монохромазии. Палочковая монохромазия может быть генетическим (аутосомно-рецессивное наследование) или приобретённым (церебральное поражение) дефектом. S-колбочковая монохромазия - редкое генетическое расстройство, связанное с отсутствием функции L- и M-колбочек вследствие инактивации генов L- и M-пигментов.

Приобретённые нарушения ЦЗ - все вторичные изменения цветовосприятия, обусловленные патологическими процессами в сетчатке, зрительном нерве, вышележащих отделах зрительного анализатора. Они часто являются следствием генетически обусловленных и приобретённых заболеваний сетчатки, травм глаза, могут возникать при соматических заболеваниях и интоксикации организма. Приобретённые расстройства ЦЗ сочетаются с другими нарушениями зрительных функций. На ранних стадиях заболеваний нередко выявляется избирательное снижение чувствительности либо в красно-зелёной, либо в сине-жёлтой части спектра (в зависимости от патогенеза и топографии нарушений сетчатки), преобладает тритан-дефект. Однако в развитых стадиях разных заболеваний, как правило, выявляют снижение хроматической чувствительности ко всем трём основным цветам.

Выявление аномалий цветовосприятия.

Оно является обязательным для водителей всех видов транспорта, некоторых работников химической и текстильной промышленности и других профессий, когда требуется правильное различение цветов, проводится для определения пригодности к военной службе в отдельных видах войск. Показанием к проведению исследования является также необходимость установления типа и степени врождённого нарушения ЦЗ, выявление носителей патологического гена. Установление характера и глубины приобретённого нарушения ЦЗ может быть необходимо для уточнения диагноза основного заболевания, например наследственных дистрофий сетчатки, документации прогресса или регресса заболевания.

Противопоказания ЦЗ относительны и связаны с состояниями, сопровождаемыми нарушением памяти и концентрации внимания: при отставании в умственном развитии, в раннем детском возрасте, при состоянии алкогольного или наркотического опьянения, при психических расстройствах и некоторых заболеваниях мозга.

Для оценки ЦЗ применяют две группы методов - пигментные (с использованием многоцветных и пороговых таблиц и тестов) и спектральные (с помощью аномалоскопов). Дополнительными методами, применяемыми главным образом для оценки приобретённых нарушений цветовосприятия, являются некоторые психофизические и объективные электрофизиологические методы исследования.

Пигментные методы исследования ЦЗ. Существует более десятка тестов для определения дефектов ЦЗ. В клинической практике распространены псевдоизохроматические таблицы. Используют таблицы Штиллинга, Рабкина, Флетчера, Ишихары, Харди-Ритлера, Юстовой, панельные тесты Фарнсворта-Манселла и др. Полихроматические таблицы чувствительны и специфичны для выявления врождённых дефектов цветового зрения, их дифференциальной диагностики от нормальной трихромазии, позволяют уточнить форму нарушения (протанопия, дейтеранопия, протаномалия, дейтераномалия), степень его выраженности (A, B, C), выявить приобретённые нарушения восприятия синего цвета (тритан-дефекты).

В отечественной офтальмологии широко используют полихроматические таблицы Рабкина. Исследования по полихроматическим таблицам основаны на общем принципе различения среди фоновых кружков или точек одного цвета изображений цифр или фигур, составленных из кружков той же яркости, но другого тона. Лица с расстройством ЦЗ, в отличие от трихроматов, различающие объекты только по яркости, не могут определить предъявляемые им изображения, которые кажутся им случайным набором кружков или точек. При протанопии красный цвет воспринимается более тёмным и смешивается с тёмно-зелёным и коричневым, а зелёный цвет смешивается со светло-серым, светло-жёлтым, светло-коричневым, затрудняя различение тестового изображения. При дейтеранопии зелёный цвет смешивается со светло-оранжевым и светло-розовым, а красный цвет - со светло-зелёным и светло-коричневым. В некоторых таблицах также есть скрытые знаки (ловушки), отличающиеся от фона не по цвету, а по яркости составляющих их кружков, которые различают только лица с нарушенным ЦЗ.

Исследование проводится при дневном освещении при расположении пациента спиной к окну. Таблицы рекомендуется предъявлять на расстоянии вытянутой руки (65-100 см) в течение 1-2 с, но не более 10 с (для сложных таблиц). При подозрении на приобретённые нарушения ЦЗ тестирование выполняют поочередно каждым глазом. Первые две таблицы служат контрольными, их должны хорошо читать лица и с нормальным и с нарушенным ЦЗ. Если пациент их не читает, речь может идти о симуляции цветослепоты. Сначала предъявляют наиболее трудные для распознавания таблицы из каждой группы. Если хотя бы один из тестов не распознан, делают вывод о наличии цветослабости и предъявляют остальные таблицы, определяя степень выраженности протоили дейтераномалии (A, B, C) и приобретённые нарушения восприятия синего цвета (тританомалию и тританопию).

Пороговые таблицы Е.Н. Юстовой и соавт. разработаны для определения порогов цветоразличения (цветосилы) зрительного анализатора, и с их помощью определяют способность улавливать минимальные различия в тонах двух цветов, занимающих близкие позиции в цветовом треугольнике. Полихроматические таблицы могут использоваться в компьютерных вариантах тестов, удобных при определении профессиональной пригодности водителей.

В диагностике приобретённых нарушений ЦЗ большое распространение получили панельные тесты, созданные на основе стандартного атласа цветов Манселла. За рубежом широко используют 15-, 85- и 100-оттеночные тесты Фарнсворта-Манселла различных цветов; 100-оттеночный тест Фарнсворта-Манселла основан на плохом различении цвета аномальными трихромата-ми и дихроматами в определённых участках цветового круга. От исследуемого требуется расположить по оттенкам ряд кусочков картона (или круглых фишек) разного цвета. Пациент за 2 мин должен расставить фишки в порядке усиления оттенка (насыщенности) и увеличения длины волны от розового через оранжевый к жёлтому, от жёлтого к зелёно-голубому, от зелёно-голубого к сине-пурпурному и от синего через красно-пурпурный к розовому. При этом формируется замкнутый цветовой круг.

Тестирование занимает много времени, метод трудоёмкий для врача и утомительный для пациента. Поэтому для профотбора разработан также упрощённый тест, в котором используют всего 15 цветных тест-объектов. В 15-оттеночном тесте Фарнсворта позиции перепутанных местами фишек быстро становятся заметными, так как соединяющие их прямые линии не очерчивают, а пересекают тестовый круг. Этот тест менее чувствительный по сравнению со 100-оттеночным, но более быстрый и удобный. Цветовая палитра поверхности фишек в нём более насыщена, чем в 100-оттеночном тесте. Ошибки можно быстро наносить на простую круговую диаграмму, позволяющую выявлять характер нарушения цветового зрения. Другие версии теста с менее насыщенными цветами используют для выявления трудно распознаваемых нарушений ЦЗ.

На результаты исследований могут влиять полиграфическое качество пигментных таблиц, помутнения оптических сред, физическое и психологическое состояние пациента, его внимание, степень утомления, уровень грамотности, интеллекта, освещённость панельных тестов и помещения, в котором проводится исследование.

Спектральные методы исследования ЦЗ. Более тонким методом диагностики нарушений ЦЗ (прежде всего врождённых расстройств восприятия красного и зелёного цветов) является аномалоскопия, которая выполняется с помощью прибора аномалоскопа и состоит в субъективном уравнивании цветов путём составления цветовых смесей. Наиболее известным прибором этого типа является аномалоскоп Нагеля. Сущность метода заключается в уравнении цвета двухцветных полуполей, из которых одно (контрольное) освещается монохроматическим жёлтым цветом, а второе (тестовое) освещается красным и зелёным и может менять цвет от чисто красного до чисто зелёного. Обследуемый, смешивая красный и зелёный в различных пропорциях, должен подобрать жёлтый цвет, субъективно соответствующий контрольному (уравнение Релея). По способности уравнивать полуполе жёлтого цвета с полуполем, составленным из смеси красного и зелёного цветов, судят о наличии или об отсутствии нормальной трихромазии. Аномалоскоп позволяет диагностировать также крайние степени дихромазии, когда обследуемый приравнивает к жёлтому чисто красный или чисто зелёный цвет, меняя лишь яркость жёлтого полуполя. Степень нарушения ЦЗ выражается коэффициентом аномальности, показывающим соотношение зелёного и красного цветов при уравнивании тестового поля с контрольным. У нормальных трихроматов коэффициент аномальности составляет от 0,7 до 1,3, при протаномалии он меньше 0,7, при дейтераномалии больше 1,3. В аномалоскопах Мореланда, Найтца, Рабкина, Безансона проводят аналогичные исследования в других частях спектра. Аномалоскоп ГОИ (система Раутиан) позволяет с помощью светофильтров определять пороги цветоразличения для цветов, не различаемых дихроматами. Метод предназначен специально для обнаружения цветослабости.

Электроретинограмма (ЭРГ) - графическое отображение вызванной светом суммарной биоэлектрической активности сетчатки. Существует множество разновидностей ЭРГ в зависимости от параметров и условий световой стимуляции. Для объективной оценки характера и степени нарушения ЦЗ используют паттерн-ЭРГ на альтернирующий красно-зелёный шахматный паттерн, а также записанные в фотопических условиях ритмическую ЭРГ на 30-40 Гц при ганцфельд-стимуляции или макулярную ЭРГ на красный, зелёный и синий стимулы на цветооппонентном фоне, соответственно зелёном, пурпурном или жёлтом (янтарном). Яркость стимулов должна быть уравнена объективно или субъективно (в соответствии с кривой видности глаза), и рассчитываются отношения амплитуд ответов на красный, зелёный и синий стимулы у здоровых лиц, с которыми сравниваются затем эти отношения (объективный коэффициент аномальности) у пациентов. Метод используется для объективной характеристики врождённых и приобретённых расстройств ЦЗ. Применяется для уточнении диагноза, мониторинга развития патологического процесса и контроля лечения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Для оценки приобретённых нарушений ЦЗ в ранней диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва используют также метод топографического картирования цветоощущения (цветовая статическая кампиметрия), основанный на оценке субъективных различий по времени сенсомоторной реакции при сравнении уравненных по яркости цветов стимула и фона. Время сенсомоторной реакции обратно пропорционально степени субъективного цветового различения. Исследование в каждой исследуемой точке центрального поля зрения осуществляется при использовании цветных стимулов разного цвета, насыщенности и яркости, которые могут быть уравнены по яркости с цветооппонентным фоном, а также могут быть светлее и темнее его. Метод цветовой статической кампиметрии позволяет судить о функциональном состоянии on-off-каналов колбочковой системы, топографии контрастной и цветовой чувствительности зрительной системы.

Бинокулярное зрение - способность получения единого со-четанного зрительного образа при зрении двумя глазами, которое осуществляется объединённой деятельностью сенсорных и моторных систем обоих глаз.

В основе бинокулярного зрения лежит механизм корреспонденции сетчаток - врождённое свойство фовеальных и симметрично удалённых от центральной ямки участков (корреспондирующих зон) сетчаток обоих глаз к единому восприятию фиксируемого объекта. При фиксации объекта изображения в правом и левом глазу попадают на центральные ямки сетчаток обоих глаз. Изображения предметов, находящихся на том же расстоянии от глаз, что и фиксируемый объект, попадают на обе сетчатки в точки, одинаково удалённые от центральных ямок сетчаток и в одном и том же направлении (корреспондирующие точки), а изображения предметов, находящихся ближе или дальше от фиксируемого объекта, проецируются на сетчатках по разные стороны от центра. Смещение изображения видимых предметов на сетчатке создаёт при бинокулярном зрении ощущение глубины пространства т.е. относительной удалённости предметов в естественных условиях (глубинное зрение). Стереоскопическое зрение отражает способность к оценке глубины в искусственно созданных условиях разобщения глаз (на стереоприборах). При бинокулярном зрении слияние изображений от двух глаз возможно также при сведении и разведении зрительных осей до определённого предела за счёт фузионных резервов (резервов слияния). При косоглазии слияния изображений от двух глаз не происходит - возникает одновременное зрение, что сопровождается двоением. У детей в силу пластичности нервной системы происходит подавление зрительных впечатлений косящего глаза, поэтому двоение исчезает, развивается монокулярное зрение. У взрослых диплопия при косоглазии является, как правило, очень стойкой.

Для оценки бинокулярного зрения последовательно проводят:

Существуют следующие показания к оценке бинокулярного зрения:

Острые воспалительные заболевания глаз.

Используют прибор, основанный на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров. В съёмной крышке прибора есть четыре расположенных в виде лежащей буквы Т отверстия со светофильтрами: два отверстия для зелёных фильтров, одно - для красного и одно - для белого. В приборе применяются светофильтры дополнительных цветов, при наложении друг на друга они не пропускают света.

Исследование проводят с расстояния от 1 до 5 м. На обследуемого надевают очки с красным светофильтром перед правым глазом и с зелёным - перед левым глазом.

При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зелёные очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный - справа, два зелёных - по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зелёного (левый глаз) цветов. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом. При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза - только зелёные (их три). При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зелёных (рис. 1.29, см. цв. вклейку).

В очках с растровыми линзами, имеющими тончайшие параллельные полоски, расположенные друг к другу на правом и левом глазу под углом 90°, пациент фиксирует точечный источник света, помещённый на 0,5-1,0 см перед очками, изображение которого преобразуется в две светящиеся взаимно перпендикулярные полосы. При монокулярном характере зрения пациент видит одну из полос, при одновременном - две несовмещённые полосы, при бинокулярном - фигура креста (рис. 1.30).

Рис. 1.30. Интерпретация теста Баголини

По тесту Баголини бинокулярное зрение регистрируют чаще, чем по цветотесту, ввиду более слабого (не цветового) разобщения правой и левой зрительной системы.

Засвечивают поочерёдно правый глаз вертикальным, а левый горизонтальным источником света в течение 15-20 с (каждый глаз). Затем пациент наблюдает последовательные образы на светлом экране. При бинокулярном зрении он видит последовательный образ в виде правильного креста, при одновременном зрении - в виде асимметричного креста либо двух полос отдельно, при монокулярном - одну из полос.

Прибор осуществляет механическую гаплоскопию посредством двух раздельных подвижных (для установки под любым углом косоглазия) оптических систем - правой и левой (рис. 1.31). Набор состоит из трёх типов парных тест-объектов: для совмещения (например, цыплёнок и яйцо), для слияния (кошка с хвостом, кошка с ушами) и стереотеста. Синоптофор позволяет определить:

Рис. 1.31. Синоптофор

У маленьких детей ни одним из перечисленных выше методов выявить наличие или отсутствие бинокулярного зрения не удаётся, поэтому используется объективный метод с призмой. При наличии бинокулярного зрения приставление к одному из глаз ребёнка призмы силой 8-10 призменных диоптрий основанием к виску вызывает установочное движение этого глаза к носу, устраняющее двоение. Если убрать призму, глаз снова делает установочное движение к виску. Об отсутствии бинокулярного зрения свидетельствует отсутствие установочного движения глаза при приставлении к нему призмы.

Исследование выполняют в естественных условиях, не разделяя поля зрения. Используют прибор типа Говарда-Долмана-Литинского. Три вертикальных стержня прибора (правый, левый и подвижный средний) располагают во фронтальной плоскости на одной горизонтальной прямой. Обследуемый должен уловить смещения среднего стержня при его приближении или удалении по отношению к двум неподвижным. Результаты фиксируют в линейных (или угловых) величинах, составляющих для лиц зрелого возраста 3-6 мм для близи (с расстояния 50 см) и 2-4 см для дали (с расстояния 5 м) соответственно.

Используют: 1) тесты, основанные на получении стереоэффекта при рассматривании картинок на поляроидном буклете через поляроидные очки (Ланг-тест, fly-test); 2) линзовый стереоскоп с парными картинками, построенными по принципу поперечной диспарации; 3) скрининговые методы с помощью проекторов знаков, снабжённых измерительной линейкой к специальным тестам.

Тест Меддокса. Классическая методика включает использование красной «палочки» Меддокса из набора линз, установленной перед одним глазом, и призменного компенсатора (бипризмы) - перед другим глазом, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста. При горизонтальном положении палочки обследуемый, наблюдая точечный источник света, видит вертикальную красную полосу, смещённую при наличии гетерофории от источника света кнаружи (при эзофории) или кнутри (при экзофории) по отношению к глазу, перед которым стоит палочка. Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину гетерофории. Аналогичный принцип исследования может быть реализован с помощью тестов проектора испытательных знаков.

Проба Грефе. На листе бумаги рисуют горизонтальную линию с вертикальной стрелкой в середине. Перед одним глазом обследуемого помещают призму силой 6-8 призменных диоптрий основанием вверх или вниз. Возникает второе изображение рисунка, сдвинутое по высоте. При наличии гетерофории стрелка смещается вправо или влево. Одноимённое смещение стрелки (кнаружи) по отношению к глазу, перед которым стоит призма, свидетельствует об эзофории, а перекрёстное (смещение кнутри) - об экзофории. Призма или бипризма, компенсирующая степень смещения стрелок, определяет величину фории. На горизонтальную линию можно нанести тангенциальную разметку точками соответственно градусам или призменным диоптриям (вместо бипризмы). Степень смещения вертикальных стрелок по этой шкале укажет величину фории.

Методы исследования кровообращения глаза основаны на прямом наблюдении за сосудами сетчатки и, в меньшей степени, сосудистой оболочкой при различных методах офтальмоскопии как с применением красителя (ФАГ или ангиография с индоцианин зелёным), так и без него (в обычном свете и с использованием светофильтров).

Прямых методов измерения кровотока в глазу не существует. О глазной гемодинамике судят косвенно - по глазоорбитальному пульсу и скорости движения крови по сосудам (ультразвуковая или лазерная допплерография). Методы измерения глазоорбитального пульса разделяют на две основные группы:

Чтобы определить давление в сосудах на входе в глазное яблоко (в глазной артерии), используют компрессионную методику: различными методами (пружинным динамометром, вакуумной чашечкой-присоской, постепенно увеличиваемой механической нагрузкой и т.д.) сдавливают глазное яблоко и определяют момент исчезновения пульсаций в сосудах (артериях или венах). По исчезновении или появлении пульсаций внутриглазных сосудов судят о систолическом или диастолическом давлении в них. При этом используют методы офтальмоскопии, графической регистрации пульсаций глазного яблока или допплерографии.

Офтальмоплетизмография (от греч. plethysmos - прирост). Название методики зависит от принципа работы используемого датчика.

Офтальмоплетизмография - метод регистрации объёмного пульса глаза, т.е. используемый датчик определяет изменение объёма глазного яблока в ходе сердечного цикла или так называемый систолический прирост пульсового объёма. При этом основной ток крови, не связанный с колебаниями стенок сосудов глаза и составляющий примерно 90% общего тока крови, не регистрируют. Для плетизмографии могут быть использованы четыре принципа работы датчика. Наибольшее распространение получили датчики, работа которых основана на механическом принципе. Они фиксируют изменение объёма воздуха в герметично контактирующей с глазом камере. В датчиках второй группы используют электроды, регистрирующие изменение импеданса цилиарного тела. На этом принципе основана офтальмореография (реоофтальмография, импедансная плетизмография, электроплетизмография), получившая в Российской Федерации широкое распространение. Необходимо отметить, что при офтальмореографии регистрируют исключительно пульс цилиарного тела, а не всего сосудистого ложа глаза. Гораздо реже в клинической практике используют офтальмоплетизмографы, действующие на принципе ультразвуковой регистрации колебаний глазного яблока (ультразвуковая плетизмография) или на отражении потока света от глазного дна (фотоэлектрическая плетизмография).

Измерение глазного пульса объёма.

Противопоказания относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

Подготовку сводят к обработке датчиков дезинфицирующими средствами и эпибульбарной анестезии.

Важный момент исследования - правильная установка датчика на глазное яблоко. Как правило, приборы соединены с персональным компьютером и позволяют автоматически регистрировать исследуемые параметры.

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм и межокулярную асимметрию. Средние значения систолического прироста пульсового объёма у здоровых лиц составляют около 2 мм³. По аналогии с исследованием системной гемодинамики можно рассчитать минутный объём пульсового кровотока, умножив полученное значение на частоту сердечных сокращений за минуту. При этом необходимо учитывать, что пульсовой кровоток составляет только около 10% общего. При реографии анализируют реографический коэффициент по Янтчу, который учитывает амплитуду волн реографической кривой, величину калибровочного импульса и межэлектродное сопротивление. Реографический коэффициент в норме колеблется в пределах 3,5-4,0% в зависимости от модели прибора. Важно отметить, что при офтальмореографии косвенно измеряют пульсовой кровоток в тканях, расположенных непосредственно между электродами, т.е. только в цилиарном теле, а при использовании специальных датчиков - в сосудистой оболочке. Для оценки реактивности сосудов используют функциональные пробы (с карбогеном, кислородом, холодовую). С помощью офтальмореографии после кратковременного вдыхания 10% карбогена оценивают резерв вазодилатации, показывающий способность сосудов к расширению под влиянием вазодилататоров (в норме равен 107,7±3,3%).

Офтальмоплетизмографию считают вспомогательным методом исследования. Не рекомендовано проводить исследование изолированно, так как само по себе оно не позволяет поставить диагноз ввиду многообразия причин, приводящих к нарушениям глазной гемодинамики. Существуют данные о весьма высокой информативности офтальмореографии при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе плечеголовного ствола в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока.

Идеальное устройство для плетизмографии должно соблюдать принцип изотонии, т.е. не оказывать какого-либо давления на глазное яблоко (быть невесомым), а также быть безынерционным и не иметь передающих механических частей. Естественно, ни один из предложенных датчиков не соответствует данным требованиям, поэтому для каждого из приборов существует своя норма, основанная на данных обследования контрольных групп. В рамках каждого из методов на результаты измерений оказывают влияние методические погрешности, в первую очередь ошибки при постановке датчика. Существенное влияние на глазной кровоток оказывают особенности системной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, АД, ригидность сосудистых стенок), уровень ВГД и орбитальный пульс.

Осложнения при соблюдении правил использования офтальмоплетизмографов, и в первую очередь стерилизации датчиков, не описаны.

Помимо вариантов офтальмоплетизмографии, использующих различные по принципу датчики, альтернативным методом исследования глазной гемодинамики считают гамма-резонансную офтальмовелосиметрию (от лат. velocitas - скорость). Метод основан на явлении резонансного поглощения гамма-квантов без отдачи (эффект Мёссбауэра), излучаемых закрытым радиоактивным источником (изотоп олова ¹¹⁹ Sn), установленным на роговице исследуемого глаза. При движении источника совместно с глазным яблоком за счёт эффекта Допплера изменяется количество гамма-квантов, вылетающих с поверхности источника пропорционально скорости его движения, что регистрируется помещённым над глазом детектором. Компьютерный анализ позволяет получить скорость и амплитуду перемещения роговицы, а также форму кривой глазоорбитального пульса (анализ Фурье). Для получения фазово-временных характеристик кривую пульса синхронизируют с кривой ЭКГ. Отличительная черта метода - отсутствие давления датчика на глазное яблоко (масса источника около 20 г) и безынерционность (нет передающих механических частей), т.е. датчик близок к идеальному. Важно отметить, что при гамма-резонансной офтальмовелосиметрии регистрируют не глазной, а глазоорбитальный пульс, т.е. суммарное пульсовое кровенаполнение орбитальных и глазных сосудов. Максимальная амплитуда глазоорбитального пульса у здоровых лиц составляет 22,0±0,65 мкм, а максимальная скорость - 0,294±0,009 мм/с. Метод хорошо зарекомендовал себя в первую очередь при определении нарушений проходимости брахиоцефальных сосудов.

Офтальмосфигмография (от греч. sphygmo - давление).

Окулосфигмография. Сфигмограмму также можно регистрировать в ходе тонографии и динамической тонометрии, хотя данные термины не считают полными синонимами.

Офтальмосфигмография - метод регистрации глазного пульса давления, т.е. используемый датчик определяет изменение ВГД в ходе сердечного цикла в миллиметрах ртутного столба. По специальным номограммам может быть рассчитан систолический прирост пульсового объёма в кубических миллиметрах. При этом основной ток крови, не связанный с колебаниями стенок сосудов глаза и составляющий примерно 90% общего, не регистрируют. Наиболее часто в современной клинической практике для сфигмографии используют электротонографы, основанные на импрессионном или апланационном принципе регистрации ВГД.

Измерение глазного пульса давления.

Противопоказания к исследованию относительны и связаны с соблюдением гигиенических норм: это кератит, конъюнктивит, блефарит, ячмень и др.

Подготовку к офтальмосфигмографии сводят к обработке датчиков дезинфицирующими средствами и эпибульбарной анестезии.

Важный момент исследования - центрация датчика на роговице пациента по анатомической оси глазного яблока. В современных электротонографах есть функция сфигмографии. Как правило, приборы соединены с персональным компьютером и позволяют автоматически регистрировать исследуемые параметры - амплитуду глазного пульса давления и систолический прирост пульсового объёма.

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию и индекс кровообращения. Средние значения амплитуды глазного пульса давления в норме составляют 1,2±0,6 мм рт.ст., а систолического прироста пульсового объёма - 1,5±0,2 мм³. Необходимо учитывать, что пульсовой кровоток составляет только около одной десятой от основного. Таким образом, если умножить систолический прирост пульсового объёма на коэффициент 10 для получения общего кровотока и на среднюю частоту сердечных сокращений, то можно получить значение минутного объёма крови, протекающего через глазное яблоко, - около 1,0-1,5 мл.

Офтальмосфигмографию считают вспомогательным методом исследования. Не рекомендуют проводить исследование изолированно, так как само по себе оно не даёт возможность поставить диагноз ввиду многообразия причин, приводящих к нарушениям глазной гемодинамики. Существуют данные о весьма высокой информативности офтальмосфигмографии при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока.

Источником погрешности считают давление датчика тонографа на глазное яблоко, которое приводит к повышению ВГД и изменению регионарной гемодинамики. Систолический прирост пульсового объёма, как любую расчётную величину, определяют менее точно. Предложенные для этих целей номограммы Фриденвальда и их модификации не учитывают ригидность фиброзной капсулы глаза и отток внутриглазной жидкости у разных лиц при различных уровнях ВГД. На результаты измерений оказывают также влияние методические погрешности, в первую очередь ошибки при центрации датчика. Существенное влияние на глазной кровоток оказывают особенности системной гемодинамики (сердечный выброс, частота сердечных сокращений АД, ригидность сосудистых стенок), уровень ВГД и орбитальный пульс.

Наиболее частое осложнение (как и при любой контактной методике) - эрозия роговицы, которая при соблюдении правил стерилизации датчиков не приводит к каким-либо нежелательным последствиям. Возможность возникновения эрозии роговицы во время сфигмографии необходимо учитывать, так как она может повлиять на результаты других исследований - визометрии, периметрии, затруднить осмотр глазного дна и т.п.

Некоторые динамические тонометры, такие как пневмотонометр Лангхэма и динамический контурный тонометр Pascal, помимо данных ВГД, способны регистрировать амплитуду глазного пульса в миллиметрах ртутного столба. К другим методам исследования глазного пульса относят офтальмоплетизмографию, офтальмодинамографию и офтальмодинамометрию (см. соответствующие разделы).

Офтальмодинамометрия (от греч. dynamo - сила).

Тоноскопия, компрессионная сфигмография глаза, компрессионная сфигмоманометрия глаза, компрессионная плетизмография глаза, офтальмодинамометрия, окулоосциллодинамография. Термины не считают полными синонимами, название метода зависит от способа регистрации пульсаций сосудов глазного яблока.

Офтальмодинамометрия - метод измерения давления в глазной артерии. Исследование включает три основные части: наблюдение или регистрацию пульсаций сосудов глазного яблока, дозированное повышение ВГД и его измерение. При офтальмодинамометрии регистрируют колебания стенки центральной артерии сетчатки (ЦАС) при помощи офтальмоскопии. При офтальмодинамографии регистрируют пульс глазного яблока. Можно использовать как плетизмографический принцип (компрессионная плетизмография глаза, окулоосциллодинамография), так и сфигмографический принцип регистрации пульса (компрессионная сфигмография глаза, компрессионная сфигмоманометрия глаза). ВГД можно повышать с помощью пружинного динамометра или чашечки-присоски, соединённой с вакуумным насосом. При повышении ВГД до уровня, равного систолическому давлению в глазной артерии, кровоток в глазу прекращается и пульсации не определяются. При достижении уровня ВГД, равного диастолическому давлению в глазной артерии, пульсации достигают максимальной амплитуды. Своеобразным прототипом офтальмодинамометрии считают метод измерения АД в плечевой артерии по Короткову.

Измерение систолического и диастолического давления в глазной артерии.

Ранний послеоперационный период после полостных глазных операций, наличие глубоких рубцов фиброзной капсулы глазного яблока (например, после радиальной кератотомии), отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, нарушение прозрачности оптических сред. Относительными противопоказаниями считают поверхностные воспалительные процессы (кератит, конъюнктивит, ячмень и др.).

По возможности проводят осмотр переднего отрезка и глазного дна с широким зрачком для выявления возможных противопоказаний. Датчики обрабатывают дезинфицирующими средствами, проводят эпибульбарную анестезию.

Офтальмодинамометрию пружинным динамометром осуществляют, как правило, два исследователя. Один из них проводит офтальмоскопию ЦАС, другой производит дозированную компрессию глазного яблока динамометром. Когда пульсации ЦАС полностью прекращаются (сосуд полностью спадается), приложенная сила, отображённая на шкале динамометра, соответствует систолическому давлению в глазной артерии. Когда возникает максимальная пульсация ЦАС, на шкале определяют диастолическое давление в глазной артерии. Применение для повышения ВГД склеральной чашечки-присоски, соединённой с вакуумным насосом, позволяет проводить измерение одному исследователю. При этом уровень вакуума, необходимый для спадения стенок ЦАС и для достижения максимальных пульсаций, пересчитывают по специальным номограммам на систолическое и диастолическое давление в глазничной артерии соответственно. При офтальмодинамографии на склеру накладывают чашечку-присоску, соединённую с насосом. Создание высокого уровня разряжения позволяет повысить ВГД до супрасистолических цифр, затем разряжение постепенно уменьшают. Чашечка-присоска служит одновременно и плетизмографическим датчиком, так как специальный детектор регистрирует колебания разряжения в системе, связанные с глазным пульсом. Анализируют офтальмодинамограмму на мониторе прибора. Появление первых пульсовых волн соответствует уровню систолического давления в глазной артерии, а волн максимальной амплитуды - уровню диастолического давления в глазной артерии. Современные приборы позволяют автоматически рассчитать величину давления исходя из уровня разряжения в системе, ВГД и диаметра чашечки по заложенным в память компьютера номограммам.

Анализируют отклонение исследуемых параметров от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию, отношение давления в глазной артерии к системному АД, перфузионное давление. Среднее значение систолического давления в глазной артерии составляет от 73,5 до 93,76 мм рт.ст. Поскольку уровень давления в глазной артерии прямо зависит от системного АД, необходимо рассчитывать отношение давления в глазной артерии к АД, измеренному на плечевой артерии. Среднее значение данного коэффициента 0,594±0,006. Перфузионное давление, т.е. то давление, под которым кровь поступает в глазное яблоко, рассчитывают как разницу среднего давления в глазной артерии и истинного ВГД. В норме оно составляет около 46,5 мм рт.ст., ориентировочно его можно измерить как разницу диастолического системного АД и истинного ВГД.

При окклюзии сонных артерий информативность офтальмодинамографии близка к 100%, при гемодинамически значимом стенозе - 75%. Патологический результат исследования может служить показанием к проведению ангиографии сосудов плече-головного ствола.

При офтальмодинамометрии данные искажаются из-за сдавления ретробульбарных сосудов. Источником погрешности считают скорость и направления давления пружинным динамометром, а также субъективизм в оценке пульсаций ЦАС. При офтальмодинамографии помехи возникают при частых мигательных движениях пациента.

Описано два случая отслойки сетчатки после проведения офтальмодинамографии. При соблюдении правил осмотра пациента перед исследованием тяжёлые осложнения являются казуистикой. Необходимо предупреждать пациентов о возможности образования гипосфагмы в месте постановки склеральной чашечки.

К другим методам исследования глазного пульса относят офтальмоплетизмографию и офтальмосфигмографию (см. соответствующие разделы).

Широко распространённые в ангиологии методы ультразвуковой допплерографии, дуплексного и триплексного сканирования пока не могут войти в офтальмологическую практику ввиду малого калибра исследуемых сосудов и довольно глубокого их расположения. Существенная погрешность при допплерографии связана с положением датчика по отношению к исследуемому сосуду.

Перспективными методами исследования глазной гемодинамики считают различные варианты лазерной флоуметрии, однако они пока находятся на этапе экспериментальной разработки, и говорить об их диагностической значимости преждевременно.

Ткани глазного яблока - совокупность акустически разнородных сред. При попадании ультразвуковой волны на границу раздела двух сред происходит её преломление и отражение. Чем больше различаются акустические сопротивления (импедансы) пограничных сред, тем большая часть падающей волны отражается. На явлении отражения ультразвуковых волн основано определение топографии нормальных и патологически изменённых биосред.

Диагностика прижизненных измерений глазного яблока и его анатомо-оптических элементов.

УЗИ глаза - высокоинформативный инструментальный метод, дополнение к общепризнанным клиническим методам офтальмологической диагностики. Как правило, эхографии должно предшествовать традиционное анамнестическое и клинико-офтальмологическое обследование больного.

Исследование эхобиометрических (линейных и угловых величин) и анатомо-топографических (локализация, плотность) характеристик проводят по основным показаниям. К ним относят следующее.

По мнению основоположника отечественной офтальмоэхографии Ф.Е. Фридмана, противопоказаний к этому исследованию не существует.

Эхографическое исследование глаза проводят контактным или иммерсионным способами.

Контактную одномерную эхографию проводят следующим образом. Больного усаживают в кресло слева и несколько спереди от диагностического ультразвукового прибора лицом к врачу, сидящему перед экраном прибора вполуоборот к больному. В некоторых случаях проведение УЗИ возможно при положении больного лёжа на кушетке лицом вверх (врач располагается у изголовья больного).

Перед исследованием в конъюнктивальную полость исследуемого глаза инстиллируют анестетик. Правой рукой врач приводит ультразвуковой зонд, стерилизованный 96% этанолом, в соприкосновение с исследуемым глазом пациента, а левой регулирует работу прибора. Контактной средой является слёзная жидкость.

Акустическое исследование глаза начинают с обзора, используя зонд с диаметром пьезопластины 5 мм, а окончательное заключение дают после детального осмотра при помощи зонда с диаметром пьезопластины 3 мм.

Иммерсионный способ акустического исследования глаза предполагает наличие слоя жидкости или геля между пьезопластиной диагностического зонда и исследуемым глазом. Чаще всего этот способ реализуют с помощью ультразвуковой аппаратуры, основанной на использовании В-метода эхографии. Сканирующий по различной траектории диагностический зонд «плавает» в иммерсионной среде (дегазированная вода, изотонический раствор натрия хлорида), находящейся в специальной насадке, которая устанавливается на глаз исследуемого. Диагностический зонд также может находиться в кожухе со звукопрозрачной мембраной, которая приводится в соприкосновение с прикрытыми веками пациента, сидящего в кресле. Инстилляционная анестезия в этом случае не нужна.

Одномерная эхография (А-метод) - довольно точный метод, позволяющий в графическом режиме выявить разнообразные патологические изменения и образования, а также измерять размеры глазного яблока и его отдельные анатомо-оптические элементы и структуры. Метод модифицирован в отдельное специальное направление - ультразвуковую биометрию.

Двухмерная эхография (акустическое сканирование, В-метод) - основана на преобразовании амплитудной градации эхосигналов в светлые точки различной степени яркости, формирующие изображение сечения глазного яблока на мониторе.

УБМ. Цифровые технологии позволили разработать метод УБМ, основанный на цифровом анализе сигнала каждого пьезоэлемента датчика. Разрешающая способность УБМ при аксиальной плоскости сканирования составляет 40 мкм. Для такого разрешения используют датчики 50-80 МГц.

Трёхмерная эхография. Трёхмерная эхография воспроизводит объёмное изображение при сложении и анализе множества плоскостных эхограмм или объёмов во время движения плоскости сканирования по вертикали-горизонтали или концентрически вокруг её центральной оси. Получение объёмного изображения происходит либо в режиме реального времени (интерактивно), либо отсроченно в зависимости от датчиков и мощности процессора.

Энергетическая допплерография (энергетическое допплеровское картирование) - способ анализа потока крови, заключается в отображении многочисленных амплитудных и скоростных характеристик эритроцитов, так называемых энергетических профилей.

Импульсно-волновая допплерография позволяет объективно судить о скорости и направлении кровотока в конкретном сосуде, исследовать характер шумов.

Ультразвуковое дуплексное исследование. Объединение в одном приборе импульсной допплерографии и сканирования в режиме серой шкалы позволяет одновременно оценивать состояние сосудистой стенки и регистрировать гемодинамические показатели. Основной критерий оценки гемодинамики - линейная скорость кровотока (см/с).

Алгоритм акустического исследования глаза и орбиты заключается в последовательном применении принципа взаимодополняемости (комплементарности) обзорной, локализационной, кинетической и квантитативной эхографии.

Задача предварительного УЗИ - визуализация основных анатомо-топографических структур глаза и орбиты. С этой целью в режиме серой шкалы сканирование проводят в двух плоскостях:

Обязательное условие, обеспечивающее наибольшую информативность УЗИ, - ориентация зонда под прямым (или близким к прямому) углом по отношению к исследуемой структуре (поверхности). При этом регистрируется идущий от исследуемого объекта эхосигнал максимальной амплитуды. Сам зонд не должен оказывать давления на глазное яблоко.

При осмотре глазного яблока необходимо помнить о его условном разделении на четыре квадранта (сегмента): верхне- и нижненаружные, верхне- и нижневнутренние. Особо выделяют центральную зону глазного дна с расположенными в ней ДЗН и макулярной областью.

При прохождении плоскости сканирования ориентировочно вдоль переднезадней оси глаза получают эхосигналы от век, роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, сетчатки (рис. 1.32).

Прозрачный хрусталик акустически не выявляется. Визуализируется более чётко его задняя капсула в виде гиперэхогенной дуги. СТ в норме, акустически прозрачно.

При сканировании сетчатка, хориоидея (собственно сосудистая оболочка) и склера фактически сливаются в единый комплекс. При этом внутренние оболочки (сетчатая и сосудистая) имеют чуть меньшую акустическую плотность, чем гиперэхогенная склера, а их толщина вместе составляет 0,7-1,0 мм.

В этой же плоскости сканирования видна воронкообразная ретробульбарная часть, ограниченная гиперэхогенными костными стенками орбиты и заполненная мелкозернистой жировой клетчаткой средней или несколько повышенной акустической плотности. В центральной зоне ретробульбарного пространства (ближе к носовой части) визуализируется зрительный нерв в виде гипоэхогенной трубчатой структуры шириной около 2,0-2,5 мм, исходящей из глазного яблока с носовой стороны на расстоянии 4 мм от его заднего полюса.

Рис. 1.32. Формирование изображения глаза: а - А-режим: эхосигналы от век (L), роговицы (С), передней (AL) и задней (PL) поверхности хрусталика, сетчатки (R); б - В-режим в векторе А-сканирования того же изображения. Ультразвуковые характеристики при патологии

При соответствующей ориентации датчика, плоскости сканирования и направления взгляда получают изображение прямых мышц глаза в виде однородных трубчатых структур с меньшей акустической плотностью, чем жировая клетчатка, толщиной между фасциальными листками 4,0-5,0 мм.

При подвывихе хрусталика наблюдают различную степень смещения одного из его экваториальных краёв в СТ. При вывихе хрусталик выявляется в различных слоях СТ или на глазном дне. Во время кинетической пробы хрусталик либо свободно перемещается, либо остаётся фиксированным к сетчатке или фиброзным тяжам СТ. При афакии во время УЗИ наблюдают дрожание потерявшей опору радужки.

При замене хрусталика искусственной ИОЛ за радужкой визуализируется образование высокой акустической плотности.

В последние годы большое значение придают эхографическому исследованию структур УПК и иридоцилиарной зоны в целом. С помощью УБМ выделено три основных анатомо-топографических типа строения иридоцилиарной зоны в зависимости от вида клинической рефракции.

Изменение акустических характеристик СТ возникает вследствие дегенеративно-дистрофических, воспалительных процессов, кровоизлияний и пр. Помутнения могут быть плавающими и фиксированными; точечными, плёнчатыми, в виде глыбок и конгломератов (рис. 1.34). Степень помутнений варьирует от слабозаметных до грубых шварт и выраженного сплошного фиброза. При интерпретации данных УЗИ гемофтальма следует помнить о стадиях его течения.

Рис. 1.33. Типы строения иридоцилиарной зоны по данным ультразвуковой биомикроскопии: а - гиперметропический; б - миопический; в - эмметропический

Рис. 1.34. Гемофтальм

При отслойке СТ эхографически визуализируется мембрана повышенной акустической плотности, соответствующая её плотному пограничному слою, отделённая от сетчатки акустически прозрачным пространством.

Клиническая симптоматика, указывающая на вероятность отслойки сетчатки, - одно из основных показаний к УЗИ. При А-методе эхографии диагноз отслойки сетчатки основывается на стойкой регистрации изолированного эхосигнала от отслоённой сетчатки, отделяющегося участком изолинии от эхосигналов комплекса склера плюс ретробульбарные ткани. По этому показателю судят о высоте отслойки сетчатки. При В-методе эхографии отслойка сетчатки визуализируется в виде плёнчатого образования в СТ, как правило, имеющего контакт с оболочками глаза в проекции зубчатой линии и ДЗН. В отличие от тотальной при локальной отслойке сетчатки патологический процесс занимает определённый сегмент глазного яблока или его часть. Отслойка может быть плоской (рис. 1.35), высотой 1-2 мм. Локальная отслойка может быть и более высокой, иногда куполообразной, в связи с чем возникает необходимость её дифференциации от кисты сетчатки.

Одно из важных показаний к эхографическому исследованию - развитие отслойки сосудистой оболочки и цилиарного тела, в некоторых случаях возникающей после антиглаукомных операций, экстракции катаракты, контузии и проникающих ранений глазного яблока, при увеитах. В задачу исследователя входит определение квадранта её расположения и динамики течения. Для обнаружения отслойки цилиарного тела производят сканирование крайней периферии глазного яблока в различных проекциях при максимальном угле наклона датчика без водной насадки. При наличии датчика с водной насадкой исследуют передние отделы глазного яблока в поперечных и продольных срезах.

Рис. 1.35. Плоская отслойка сетчатки

Отслоённое цилиарное тело визуализируется как плёнчатая структура, расположенная на 0,5-2,0 мм глубже склеральной оболочки глаза в результате распространения под него акустически гомогенного транссудата или водянистой влаги.

Ультразвуковые признаки отслойки сосудистой оболочки довольно специфичны: визуализируется от одного до нескольких чётко контурированных плёнчатых бугров различной высоты и протяжённости, при этом между отслоёнными участками всегда есть перемычки, где сосудистая оболочка по-прежнему фиксирована к склере; при кинетической пробе пузыри неподвижны. В отличие от отслойки сетчатки контуры бугров обычно не примыкают к зоне ДЗН.

Отслойка сосудистой оболочки может занимать все сегменты глазного яблока от центральной зоны до крайней периферии. При резко выраженной высокой отслойке пузыри хориоидеи сближаются друг с другом и дают картину «целующейся» отслойки сосудистой оболочки (рис. 1.36).

Необходимое условие для визуализации инородного тела - различие в акустической плотности материала инородного тела и окружающих его тканей. При А-методе на эхограмме возникает сигнал от инородного тела, по которому можно судить о его локализации в глазу (рис. 1.38). Важный для дифференциальной диагностики критерий - немедленное исчезновение эхосигнала с инородного тела при минимальном изменении угла зондирования. Благодаря своему составу, форме и размерам инородные тела могут вызывать различные ультразвуковые эффекты, например «хвост кометы» (рис. 1.39). Для визуализации осколков в переднем отделе глазного яблока лучше использовать датчик с водной насадкой.

Рис. 1.36. «Целующаяся» отслойка сосудистой оболочки

Как правило, в нормальном состоянии ДЗН при УЗИ не дифференцируется. Возможность оценки состояния ДЗН как в норме, так и при патологии расширилась с внедрением методов цветового допплеровского картирования и энергетического картирования.

При застойных явлениях вследствие невоспалительного отёка на В-сканограммах ДЗН увеличивается в размерах, проминирует в полость СТ (рис. 1.37). Акустическая плотность отёчного диска низкая, лишь поверхность выделяется в виде гиперэхогенной полосы.

Рис. 1.37. Отёк диска зрительного нерва в виде гипоэхогенной зоны (стрелка)

Рис. 1.38. Варианты одномерных эхограмм (б) при различном расположении инородного тела в глазу (а): 1 - инородное тело в передней камере; 2 - инородное тело в хрусталике; 3 - инородное тело в стекловидном теле; 4 - инородное тело в оболочке глаза

Рис. 1.39. Инородное тело за хрусталиком с характерным «хвостом кометы» (стрелка)

Среди внутриглазных новообразований, создающих в глазу эффект «плюс-ткани», с наибольшей частотой встречаются меланома сосудистой оболочки и ресничного тела (у взрослых) и ретинобластома (РБ) (у детей). При А-методе исследования новообразование выявляется в виде комплекса эхосигналов, сливающихся друг с другом, но никогда не снижающихся до изолинии, что отражает определённое акустическое сопротивление однородного морфологического субстрата новообразования. Развитие в меланоме участков некроза, сосудов, лакун эхографически верифицируется увеличением разницы в амплитудах эхосигналов. При В-методе основной признак меланомы - присутствие на сканограмме чёткого контура, соответствующего границам опухоли, при этом акустическая плотность самого образования может быть различной степени гомогенности (рис. 1.40).

Рис. 1.40. Меланома хориоидеи

При акустическом сканировании определяют локализацию, форму, чёткость контуров, размеры опухоли, количественно оценивают её акустическую плотность (высокая, низкая), качественно - характер распределения плотности (гомогенный или гетерогенный).

Таким образом, возможности применения диагностического ультразвука в офтальмологии постоянно расширяются, что обеспечивает динамизм и преемственность развития данного направления.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна (флюоресцеиновая ангиография, ангиография с флюоресцеином натрия) - метод фотоили видеонаблюдения за прохождением флюоресцеина по сосудам переднего отдела глаза, сетчатки и хориоидеи.

Феномен флюоресценции заключается в кратковременном поглощении флюоресцеином синего света с последующим испусканием жёлто-зелёного. Флюоресценция возникает в момент включения источника возбуждающего света и прекращается практически сразу после его выключения. ФАГ основана на использовании двух светофильтров: возбуждающего (синего) и барьерного (жёлто-зелёного). Технические характеристики барьерного и возбуждающего фильтров должны быть рассчитаны таким образом, чтобы спектры пропускаемого ими света не перекрывались. Иначе может возникнуть псевдофлюоресценция.

Флюоресцеин - наиболее широко используемый краситель для проведения ангиографического исследования в офтальмологии. Его натриевая соль - кристаллическое вещество оранжевого цвета с низкой молекулярной массой - возбуждается под действием синего света (длина волны 465-475 нм) и испускает жёлто-зелёный свет (длина волны 520-530 нм).

Изучение ангиоархитектоники сетчатки и хориоидеи, особенностей кровотока по этим сосудам, состояния внешнего и внутреннего гематоретинальных барьеров, ДЗН, реже - изучение переднего отдела глаза (конъюнктивы и радужки).

Заболевания глазного дна: возрастная макулярная дегенерация (влажная форма), диабетическая ретинопатия (Др), окклюзия сосудов сетчатки, болезнь Илза (васкулит сетчатки), ретинопатия Коутса, ангиоматоз сетчатки, внутриглазные опухоли, осложнённая миопия высокой степени, центральная серозная хориоретинопатия, воспалительные заболевания сетчатки и хориоидеи, наследственные хориоретинальные дистрофии, ангиоидные полосы сетчатки, патология зрительного нерва и др.

Во многих случаях ФАГ позволяет своевременно диагностировать патологические изменения, выбирать адекватное лечение, включая лазерную коагуляцию и антиангиогенную терапию, а также осуществлять динамическое наблюдение за результатами лечения.

При проведении ангиографии переднего отдела глаза основные показания - опухоли конъюнктивы и радужки, начальный рубеоз радужки.

Развитие анафилактического шока и отёка Квинке при введении флюоресцеина - абсолютные противопоказания к проведению повторных ангиографических исследований с флюоресцеином.

Планирование ангиографии у пациентов с отягощённым аллергоанамнезом требует дополнительных мер предосторожности.

Помещение, где проводят ангиографию, должно быть оборудовано средствами неотложной помощи. Исследование проводят при медикаментозном мидриазе. Пациента следует ознакомить с информацией о ходе и основных моментах исследования до его начала. Необходимо комфортно усадить пациента и привести фундус-камеру (или лазерный сканирующий офтальмоскоп) в правильное положение, обеспечив достаточную свободу перемещения аппарата в четырёх направлениях: вверх, вниз, вправо и влево. При фотографировании периферии глазного дна пациенту следует фиксировать взгляд в нужном направлении.

Исследование начинают с цветного фотографирования глазного дна, съёмки в монохроматическом зелёном, красном, синем свете и получения снимка на аутофлюоресценцию.

На локтевом сгибе пациента находят наиболее подходящее место для внутривенного введения красителя. Следует убедиться, что краситель попадает в вену, а не в паравенозные ткани.

В момент начала инъекции красителя запускают хронометр и производят первый ангиографический снимок. Со времени появления красителя на глазном дне фотографирование производят с интервалом 1-2 с. При быстром введении флюоресцеина (за 2-3 с) его концентрация в крови резко возрастает, что позволяет улучшить качество снимков, однако при этом повышается риск появления тошноты и рвоты. Рекомендуется вводить весь объём красителя за 8-10 с. К окончанию введения красителя в помещении, где проводят ангиографию, должно быть темно.

Наибольший интерес для врача представляют 5-6 первых снимков глаза; после их получения немедленно начинают производить съёмку второго глаза. Последние снимки делают через 5 мин с момента введения красителя. Отсроченные снимки производят через 10, 15 и 30 мин.

На протяжении всего исследования необходимо контактировать с пациентом и в конце процедуры предупредить его о временном окрашивании кожных покровов и слизистых, изменении цвета мочи в течение 24 ч после проведения ангиографии.

Условно можно выделить следующие фазы исследования: хориоидальную, артериальную, раннюю венозную (рис. 1.41), позднюю венозную и фазу рециркуляции.

После быстрого внутривенного введения красителя свечение хориокапилляров возникает спустя 8-15 с. В норме оно достигает своего максимума на 20-30-й секунде исследования. Ранняя хориоидальная флюоресценция отличается неравномерностью. Часто наблюдают мозаичный характер заполнения хориокапилляров. Фоновая флюоресценция должна становиться равномерной к моменту появления ламинарного тока крови в венах у края ДЗН. В противном случае говорят о патологической задержке хориоидальной флюоресценции.

Рис. 1.41. Ангиограмма глазного дна в норме

При наличии цилиоретинальной артерии флюоресцеин контрастирует её одновременно с хориоидальным фоном, т.е. за несколько секунд до начала заполнения ЦАС. Краситель появляется в ЦАС в среднем через 12 с после его введения. Флюоресцеин последовательно заполняет прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и ретинальные вены.

Пристеночное контрастирование вен, или феномен ламинарного тока крови, объясняется разницей скорости центрального и пристеночного кровотока. Движение крови с большей скоростью происходит в центре вены. Центральная фракция дольше остаётся тёмной, потому что она несёт кровь, поступающую с периферии сетчатки, куда краситель доходит с небольшой задержкой, тогда как кровь пристеночной фракции поступает в первую очередь из центральных отделов глазного дна. Вена полностью окрашивается через 5-10 с с момента появления ламинарного тока. Флюоресценция ретинальных сосудов прогрессивно ослабевает, как и фоновая флюоресценция хориоидеи.

Хориоидальные сосуды полностью освобождаются от красителя к 10-й минуте исследования, параллельно с этим происходит прогрессивное окрашивание ткани склеры, интерстициальной ткани хориоидеи и базальной пластинки. ДЗН прогрессивно окрашивается в ходе исследования. Может быть отмечена более яркая флюоресценция его границ по сравнению с центральной частью. Диффузии красителя за пределы диска в норме не происходит.

Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо иметь понятие о наружном и внутреннем гематоретинальном барьере. Пигментный эпителий представляет собой наружный гематоретинальный барьер. Обладая прочными межклеточными контактами, он препятствует прохождению флюоресцеина из хориокапилляров в сетчатку. Пигментный эпителий, в зависимости от степени пигментации глазного дна, в той или иной степени экранирует фоновую хориоидальную флюоресценцию. Внутренний гематоретинальный барьер - стенки сосудов и капилляров сетчатки. Они непроницаемы для флюоресцеина. Экстравазальный выход красителя происходит только в случае их повреждения.

Гипофлюоресценция - уменьшение или отсутствие флюоресценции там, где в норме она должна быть. Существуют зоны физиологической гипофлюоресценции, например центральная фовеолярная аваскулярная зона может быть определена как зона гипофлюоресценции, окружённая капиллярной анастомотической аркадой. При обнаружении патологической гипофлюоресценции следует выяснить, является ли она результатом экранирования фоновой флюоресценции или связана с отсутствием перфузии.

Экранирование (блокирование или нарушение трансмиссии) флюоресценции - снижение или отсутствие нормальной флюоресценции при наличии преграды между источником флюоресценции и фундус-камерой. Подобной преградой может быть оптическая среда с пониженной прозрачностью или патологический материал. Важно различать глубокое и поверхностное экранирование. Анатомическую локализацию патологии определяют по отношению к ретинальной и хориоидальной сосудистой сети.

Аномальная перфузия - вторая причина гипофлюоресценции - связана с нарушением локальной перфузии, а следовательно, с отсутствием поступления красителя в определённую зону глазного дна. Полное отсутствие или снижение перфузии может быть отмечено в сетчатке или хориоидее.

Артериальные нарушения наблюдают при окклюзиях ЦАС, её ветвей и цилиоретинальной артерии. Замедленное или ретроградное заполнение вен сетчатки свидетельствует об их окклюзии. Капиллярную гипоперфузию отмечают при заболеваниях, сопровождающихся патологическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла - дилатацией и разрежением капилляров (ретинопатия Коутса).

Полное прекращение капиллярной перфузии при диабетической и лучевой ретинопатии, ретинопатии при серповидно-клеточной анемии приводит к образованию ишемических зон сетчатки, гипофлюоресцентных на ангиограммах.

Сложнее диагностировать нарушения хориоидальной перфузии. При окклюзиях крупных хориоидальных артерий очаг гипофлюоресценции имеет вид сектора. При ряде заболеваний отмечают сочетанное нарушение ретинальной и хориоидальной перфузии (каротидный стеноз).

Гиперфлюоресценция - патологическое усиление флюоресценции, не наблюдаемое на ангиографическом снимке нормального глазного дна. Состояния, вызывающие гиперфлюоресценцию, могут быть условно разделены на три группы: аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов, аномальная трансмиссия хориоидальной флюоресценции, экстравазальный выход красителя.

Аномалии ретинальных и хориоидальных сосудов, как правило, обнаруживают уже в ранней хориоидальной фазе ангиографии. К этим аномалиям относят: извитость и дилатацию ретинальных сосудов (при венозных окклюзиях или деформациях хода сосудов, вызванных эпиретинальными мембранами); анастомозы (артериовенозные анастомозы вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки, хориоретинальные анастомозы при возрастной макулярной дегенерации); неоваскуляризацию (ретинальную, папиллярную, хориоидальную); аневризматические расширения сосудов; микроаневризмы и телеангиэктазии; опухолевую васкуляризацию (ретинальную гемангиому при болезни Гиппеля-Линдау, меланому хориоидеи). Во всех этих случаях речь идёт о визуализации патологически изменённых или новообразованных сосудов, которые могут быть источником диффузии красителя.

Трансмиссия хориоидальной флюоресценции, называемая также «окончатым» дефектом, связана со снижением экранирующего эффекта пигментного эпителия при его повреждении.

Диффузное усиление фоновой флюоресценции наблюдают при физиологической гипопигментации глазного дна или при альбинизме. Об аномальной трансмиссии хориоидальной флюоресценции свидетельствуют раннее возникновение этого эффекта одновременно с появлением красителя в хориокапиллярах, повышение интенсивности флюоресценции по мере возрастания концентрации красителя в ткани хориоидеи, отсутствие распространения зоны гиперфлюоресценции по площади, тенденция к ослаблению или исчезновению флюоресценции в поздней фазе ангиографического исследования.

Экстравазальный выход красителя (диффузия красителя, ликедж) может проявляться окрашиванием тканей, окрашиванием аккумулированной в замкнутом пространстве жидкости или диффузией красителя в свободное пространство. Наиболее часто этот феномен отмечают в поздней фазе ангиографии.

Правильная интерпретация ангиографических снимков невозможна без знания закономерностей циркуляции и распределения контрастирующего вещества в структурах глазного дна и без учёта клинической картины заболевания в каждом конкретном случае.

Метод отличается высокой чувствительностью и позволяет анализировать состояние сосудистой сети сетчатки вплоть до капиллярных ветвлений, хориоидальную васкуляризацию, состояние пигментного эпителия и ДЗН.

Ухудшение качества снимков может быть связано со снижением прозрачности оптических сред (помутнение роговицы, катаракта, выраженная деструкция СТ или частичный гемофтальм), а также с недостаточным мидриазом.

Внутривенная инъекция флюоресцеина может вызывать нежелательные последствия.

Побочные эффекты могут быть лёгкими (они встречаются наиболее часто: тошнота - у 5% пациентов, рвота - у 0,3-0,4%), средней тяжести (кожный зуд, уртикарная сыпь, выраженная вегетативная симптоматика, вплоть до потери сознания) и тяжёлыми, представляющими угрозу для здоровья и жизни пациента (отёк Квинке, анафилактический шок, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы). Анафилактический шок - крайне тяжёлое проявление аллергической реакции. Основная мера помощи - введение глюкокортикоидов, адреналина, антигистаминных препаратов. В литературе было описано несколько случаев смертельного исхода от внутривенного введения препарата. Несмотря на вероятность возникновения подобных осложнений, ФАГ в целом безопасное исследование, которое хорошо переносят подавляющее большинство пациентов.

ФАГ - источник уникальной информации; он не может быть в полной мере заменён каким-либо другим исследованием.

ОКТ - это метод прижизненной визуализации и анализа морфологических особенностей структур оптически прозрачных тканей глаза, основанный на принципе световой интерферометрии. Для исследования используется инфракрасное излучение длиной волны 1310 нм для переднего отрезка и 820 нм - для исследования сетчатки и зрительного нерва. Изменение задержки луча, отразившегося от исследуемой ткани, позволяет получить сведения о структуре тканей. Особенно точными и быстрыми являются спектральные томографы нового поколения (интерферирующий луч раскладывается на спектральные составляющие, фиксируемые высокоскоростной камерой).

Полученные изображения можно анализировать качественно, оценивать количественно, сохранять в базе данных и сравнивать с последующими изображениями, что позволяет получить информацию для диагностики и мониторинга заболевания.

Преимущества метода - неинвазивность, высокая разрешающая способность, точность и воспроизводимость результатов измерений, небольшие временные затраты на выполнение исследования.

Обязательным условием для получения качественного изображения является прозрачность оптических сред.

ОКТ переднего отрезка позволяет оценить состояние роговицы, радужки, УПК, оценить положение хрусталика и интраокулярных имплантатов (ИОЛ, дренажи, роговичные кольца, искусственная радужка), определить наличие иридокорнеальных сращений при травмах, воспалительных и дистрофических заболеваниях роговицы и переднего отрезка в целом.

Высока диагностическая ценность ОКТ в рефракционной хирургии (для предоперационного исследования и оценки роговичного лоскута и стромы в послеоперационном периоде) (рис. 1.42, см. цв. вклейку) и при оценке структур УПК [для оценки профиля (рис. 1.43, см. цв. вклейку), динамического наблюдения за больными, планирования антиглаукоматозных операций, оценки эффективности хирургических вмешательств (рис. 1.44, см. цв. вклейку)].

Наибольшую ценность метод ОКТ представляет при исследовании заднего полюса глаза с целью выявления и измерения очаговых морфологических изменений, толщины сетчатки и слоя нервных волокон, объёма сетчатки, параметров ДЗН.

Современные томографы позволяют получить три вида изображений: плоские сканы во фронтальной плоскости, фронтальные сканы на уровне пигментного эпителия сетчатки и внутренней пограничной мембраны, трёхмерные изображения.

Нормативные базы данных позволяют статистически сравнивать полученные результаты с соответствующими показателями, полученными в популяции здоровых лиц.

Убедительно продемонстрирована диагностическая ценность метода: при патологии макулярной области (разрывы, отёки, дегенерации, ретиношизис), очаговых изменениях витреоретинального интерфейса и витреоретинальном тракционном синдроме, эпиретинальных мембранах, серозной и геморрагической отслойке сетчатки и пигментного эпителия, ДР, ретинальной неоваскуляризации, дистрофических изменениях сетчатки, глаукоме и др.

Следует отметить, что на сегодняшний день технология ОКТ развивается быстрее, чем возможности её детального стандартизированного анализа. В связи с этим всё более актуальной становится задача клинической интерпретации получаемых томограмм.

Интерпретация результатов ОКТ складывается из качественного анализа и количественной оценки параметров исследуемой зоны (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Интерпретация результатов ОКТ сетчатки

Морфологические изменения. Вогнутая деформация сетчатки встречается при миопии высокой степени и задней стафиломе, выпуклая - при отслойке пигментного эпителия, кистах, опухолях (рис. 1.45, 1.49, см. цв. вклейку).

Исчезновение центральной ямки свидетельствует о наличии ретинального отёка (см. рис. 1.45, цв. вклейка). Складки на поверхности сетчатки формируются в результате воздействия эпиретинальных мембран (рис. 1.46, см. цв. вклейку).

Тракции деформируют поверхность сетчатки и могут приводить к формированию макулярных разрывов (рис. 1.47, см. цв. вклейку). ОКТ позволяет диагностировать и классифицировать макулярные разрывы.

Слой пигментного эпителия может быть утолщён, истончён. Нерегулярная структура на протяжении скана обусловлена ретинальными друзами (рис. 1.48, см. цв. вклейку).

Серозная отслойка ПЭС деформирует нейроэпителий, образуя со слоем хориокапилляров угол 45° (рис. 1.49, см. цв. вклейку). Отслойка нейроэпителия более плоская и образует угол с ПЭС, равный 30° или менее (рис. 1.50, см. цв. вклейку).

Рефлективность каждого слоя является основой анализа ОКТ. Высокой рефлективностью в норме обладают слой нервных волокон и комплекс ПЭС - хориокапилляры, при патологии - скопление пигмента, гипертрофия ПЭС, невус, рубцовая ткань, геморрагии, неоваскулярные мембраны, воспалительные инфильтраты, ватообразные фокусы, твёрдые экссудаты. Плексиформные слои обладают средней рефлективностью, фоторецепторы и ядерные слои - низкой. К гипорефлективным стуктурам при патологии относятся: интраретинальные кисты и полости (отёк, шизис), экссудативная отслойка нейроэпителия, отслойка ПЭС, гипопигментация ПЭС.

Ткань с высокой оптической плотностью ведёт себя как экран, затеняя подлежащие структуры. В норме эффект тени дают сосуды сетчатки (рис. 1.51, см. цв. вклейку), при патологии преретинальные образования (рис. 1.52, см. цв. вклейку), ватообразные очаги, расположенные в поверхностных слоях сетчатки, интраретинальные геморрагии, лазерные коагуляты, твёрдые липидные экссудаты в глубоких слоях.

Метод сегментации подразумевает исследование расположения и взаимоотношения слоёв сетчатки на основе анализа их рефлективности. Первостепенную важность сохраняет изучение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Сегментация позволяет рассчитывать параметры внутренней (комплекса ганглиозных клеток) и наружной сетчатки (слои между ПЭС и внутренним плексиформным слоем). Возможно проведение трёхмерной реконструкции поверхности сетчатки, слоя пигментного эпителия (см. рис. 1.49), наружной пограничной мембраны; другим примером патологической сегментации является ретиношизис (рис. 1.53, см. цв. вклейку). В случае патологических изменений сетчатки (отёк, атрофия, включения) сегментация становится некорректной.

В настоящее время сканирование осуществляется в пределах заднего полюса, однако быстрое развитие технологий обещает в ближайшем будущем возможность сканирования всей сетчатки.

Оценка ДЗН и слоя нервных волокон наиболее часто используется для диагностики и мониторинга глаукомы. Анализ данных, как и при оценке структур сетчатки, представляет качественную и количественную информацию. Количественный анализ ДЗН позволяет измерить и оценить площадь и объём экскавации ДЗН, площадь и объём самого диска, соотношения диаметра экскавации и диска, глубину экскавации (рис. 1.54, см. цв. вклейку).

Анализ кольцевых перипапиллярных сканов позволяет судить о толщине слоя нервных волокон. Наибольшую толщину слой нервных волокон имеет в верхних и нижневисочных отделах (см. рис. 1.51, цв. вклейка). При дистрофических процессах происходит его истончение. Участки истончения слоя нервных волокон вокруг ДЗН, по данным ОКТ, коррелируют с дефектами поля зрения и потерей нейроглии.

Стандартный протокол исследования ДЗН включает в себя карты толщины, профиль толщины, оценку толщины слоя нервных волокон по квадрантам и часам в сравнении с нормой (рис. 1.55, см. цв. вклейку).

Новая версия программного обеспечения ОКТ отображает тенденцию изменения толщины слоя нервных волокон, представляя ожидаемую скорость изменений (рис. 1.56, см. цв. вклейку). Чем больше количество обследований, чем более выражены изменения и больше срок наблюдения, тем более достоверна информация о прогрессировании и его скорости.

Таким образом, метод ОКТ не только обеспечивает возможность ранней и точной диагностики, но и может выступать в качестве критерия эффективности лечебных мероприятий.

Последние разработки в области ОКТ направлены на увеличение скорости сканирования, аксиального разрешения, разработку новых алгоритмов сегментации границ ретинальных структур, повышение воспроизводимости сканирования при повторных исследованиях и комбинировании томографии с другими диагностическими методами.

Современным аппаратным решением гейдельбергской ретинальной томографии (Heidelberg retina tomography) является модель HRT3 (Heidelberg Engineering, Германия). Её внешний вид представлен на рис. 1.57.

Рис. 1.57. Гейдельбергский ретинальный томограф

Гейдельбергская ретинальная томография основана на технологии конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (Confocal laser scanning ophthalmoscopy - CSLO). Производными этого метода являются: лазерная сканирующая топография, конфокальная лазерная сканирующая топография, сканирующая лазерная офтальмоскопия-поляриметрия и электрооптическая фундус-модуляция. Предшественниками гейдельбергского ретинального томографа были: топографическая сканирующая система (Topographic scanning system) и конфокальный лазерный офтальмоскоп (Confocal laser scanning ophthalmoscope).

Гейдельбергская ретинальная томография обеспечивает проведение воспроизводимых топографических измерений ДЗН, включая такие его морфометрические параметры, как размер, контур и форма, объём и площадь нейроретинального пояска (НРП), экскавацию, а также измерений перипапиллярной сетчатки и СНВС. В HRT осуществляют математический анализ полученных результатов и их автоматическое сопоставление с заложенной в компьютерную систему базой данных. Формирование изображений происходит неинвазивным способом, быстро и при низком уровне освещённости. При обычном фотографировании получают двухмерные снимки, при использовании CSLO - объёмные графические изображения. Ретинотомографы позволяют проводить точный количественный анализ изменений, наблюдаемых при патологических процессах.

Главное клиническое назначение ретинальных томографов - визуализация элементов оптической нейропатии, наблюдаемых при глаукоме, а также нарушений в головке зрительного нерва при заболеваниях другого происхождения.

Ретинотомографы позволяют проводить диагностический поиск ранних повреждений ДЗН и СНВС у пациентов с подозрением на глаукому, а также мониторинг оптической нейропатии различного генеза.

Противопоказания не выявлены.

Используемый в ретинотомографах диодный лазер с длиной волны 670-675 нм не представляет угроз для здоровья пациента. Он отнесён к категории лазерных систем I класса безопасности. Для дополнительной гарантии безопасности как для оператора, так и для пациента в систему оперативного компьютерного обеспечения HRT встроен временной ограничитель, ограничивающий интервал, в течение которого может быть включён лазерный луч.

Метод гейдельбергской ретинальной томографии не требует специальных подготовительных мероприятий для пациента.

Вместе с тем качество изображений при сканировании зависит от размера зрачка, степени прозрачности оптических сред, посадки пациента, фокусировки и фиксации его взгляда.

Гейдельбергская ретинальная томография - современная технология получения изображений высокого разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Методика базируется на оптическом принципе конфокальности, согласно которому отражённый от заданной плоскости свет минует помещённую перед детектором диафрагму и учитывается аппаратом, а свет, отражённый плоскостями, находящимися впереди или позади заданной, поглощается. Совокупность отдельных отражений образует профиль измерения высоты сетчатки. Первый оптический срез изображения располагается над отражением первого сосуда сетчатки, а последний - за дном экскавации ДЗН. При сканировании глубину расположения фокальной плоскости устанавливают и изменяют автоматически путём смещения конфокальной диафрагмы для получения множества оптических срезов и последующего создания послойного трёхмерного изображения (томограммы). С помощью специального алгоритма, учитывающего движения глаза, происходит выравнивание каждого изображения из полученной серии. Затем три топографических снимка автоматически совмещают и выравнивают, чтобы получилось одно усреднённое изображение. Полученную таким образом томограмму в дальнейшем используют для измерений морфометрических параметров.

Большинство морфометрических параметров рассчитывают относительно стандартной эталонной плоскости после нанесения оператором контурной линии вокруг края ДЗН. Значения величин морфометрических параметров напрямую зависят от положения так называемой базисной плоскости (reference plane). Эта плоскость находится в очерчивающем границы ДЗН сегменте с шириной угла 6° на 50 мкм ниже поверхности сетчатки и ориентирована на папилломакулярный пучок, нервные волокна которого, как принято считать, дольше всего остаются неповреждёнными. Вычисление положения базисной плоскости происходит в автоматизированном режиме. Определение стереометрических параметров происходит сразу после нанесения контурной линии. При выведении данных на экран монитора или печать рядом с каждым значением всех стереометрических измерений указываются значения границы нормы и величина стандартного отклонения для определённой стадии заболевания. Программа рассчитывает все параметры исходя из условного деления на шесть секторов: назальный (nas), верхненазальный (nas-sup), нижненазальный (nas-inf), темпоральный (tmp), верхнетемпоральный (tmp-sup), нижнетемпоральный (tmp-inf) и однин общий (или средний) (табл. 1.8).

Таблица 1.8. Средние значения морфометрических и интегральных параметров в норме и при глаукоме

* Среднее отклонение (показатель стандартной автоматической периметрии).

Указанные в таблице значения носят ориентировочный характер, так как стереометрические параметры у каждого пациента индивидуальные и даже при глаукоматозном повреждении могут быть в пределах нормы. Наиболее значимые параметры при исследовании: площадь НРП, объём НРП, объёмный профиль экскавации, высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии, средняя толщина волокон зрительного нерва вдоль контурной линии (мean RNFL thickness). Кроме простого анализа морфометрической структуры ДЗН программный алгоритм ретинотомографов предлагает несколько специальных типов анализов для обнаружения возможных изменений на основании совокупности факторов и/или в динамике. F. Mikelberg (1997) свёл воедино значения параметров объёмного профиля экскавации, НРП и контурной линии с учётом возрастных особенностей пациента. R.O.W. Burk (1998) использовал для расчёта разницу между средней высотой ретинальной поверхности вдоль контурной линии в височном квадранте ДЗН, разницу этого же параметра в верхневисочном октанте и височном квадранте и объёмного профиля экскавации в верхневисочном октанте. Результаты этих вычислений можно интерпретировать следующим образом: если получается положительное число - ДЗН в норме, если отрицательное - ДЗН глаукомный. Помимо этого алгоритм HRT позволяет проводить регрессионный метод расчёта. В этом методе учитывается отношение площади НРП к размеру ДЗН и возможность её изменения (уменьшения) с возрастом. Результаты регрессионного метода расчёта представлены в виде столбчатой диаграммы, на которой ДЗН условно разделён на шесть секторов (рис. 1.58, а-в, см. цв. вклейку), и их цифрового сопровождения.

Каждый столбик представляет собой площадь ДЗН конкретного сектора, разделённую на зону экскавации (красного цвета) и зону НРП (зелёного цвета). Левый из шести столбиков отражает сумму данных шести остальных. Проходящие через диаграмму линии отражают процентное соотношение ДЗН, имеющих большую, чем очерчено линией, площадь НРП. Верхняя (predicted) из пересекающих столбики линий указывает, что 50% ДЗН имеют большую, чем обозначенная этой границей, площадь НРП. Опускание красного столбика ниже этой линии должно служить предупреждением. Под этой линией расположены линии, отражающие аналогичное соотношение соответственно в 95,0; 99,0; 99,9% случаев. Статистически значимыми будут только те данные, при которых красный столбик опустится до этих линий. Если площадь НРП пациента больше 95%, соответствующий сектор будет отмечен зелёной галочкой (в пределах нормы), 95-99% - жёлтым восклицательным знаком (пограничное состояние) и меньше 99% - красным крестом (за пределами нормы).

Другая используемая расчётная характеристика изменений, наблюдаемых при патологических процессах, - показатель вероятности глаукомы. Алгоритм расчёта этого показателя, в отличие от предыдущих, не зависит от места нанесения контурной линии. Показатель вероятности глаукомы - это интегральный показатель, включающий такие параметры, как ширина и глубина экскавации, угол наклона НРП, а также горизонтальная и вертикальная кривизна перипапиллярного СНВС. Показатель вероятности глаукомы указывает на вероятность, с которой обследуемый может быть отнесён к группе людей с начальной стадией глаукомы (рис. 1.59, а-в, см. цв. вклейку).

Гейдельбергская ретинальная томография также предлагает два различных метода анализа наблюдения за динамикой данных. При использовании векторного анализа (Trend) на изображение при первом обследовании наносят исходную контурную линию, которая автоматически переносится на каждое новое изображение. Таким образом можно сравнивать базовые данные с данными, получаемыми в динамике. Компьютер строит график (рис. 1.60, см. цв. вклейку), характеризующий в течение временного промежутка совокупные морфометрические параметры ДЗН: площадь НРП, объём НРП, объём экскавации, форму экскавации, среднюю толщину СНВС, среднюю высоту контурной линии, средний подъём контурной линии, модуляцию контурной линии с височной стороны, среднюю глубину экскавации, среднюю высоту поверхности сетчатки внутри контурной линии, комбинацию или усреднение вышеуказанных параметров. Абсолютные значения параметров при векторном анализе не указывают, вместо этого используют усреднённые значения изменений базовых показателей. Усреднение производят для того, чтобы зафиксировать изменения всех параметров относительно базовых на одной шкале - от +1 (максимальное улучшение) до -1 (максимальное ухудшение).

Другой метод динамического анализа получил название «анализ топографических изменений». Области ДЗН, на которых при динамическом наблюдении отмечают увеличение депрессии, обозначают красным цветом, а области с отмеченной в динамике экспрессией при наложении на отражённое изображение окрашивают в зелёный цвет (рис. 1.61, см. цв. вклейку).

В новой версии программы добавлен специальный кластерный анализ для определения площади и объёма зоны поражения. Величину площади и объёма рассчитывают при выделении одной из указанных выше зон (рис 1.62, см. цв. вклейку).

На HRT можно получить печатные отчёты девяти типов. Значения всех параметров автоматически настраиваются в зависимости от возраста, а также от их корреляции с размером ДЗН. Печатный отчёт (рис. 1.63, см. цв. вклейку) состоит из нескольких разделов.

В верхнем разделе представлены: паспортные данные; информация о типе обследования (базовое или динамическое); демографические данные пациента (имя, возраст, пол, этническая принадлежность и т.д.); основная информация об изображении, включая показатель его качества, позицию фокуса и данные о применении астигматических линз при получении снимка. Три остальных раздела анализируют соответственно экскавацию, НРП и СНВС. В разделе экскавации даны топографическое изображение при базовом осмотре и карта анализа изменений при обследованиях в динамике. Вместе с фактическими значениями параметров приводится показатель симметрии между двумя глазами, выраженный в процентном отношении. В разделе, касающемся параметров НРП, представлены результаты регрессионного метода расчёта, а также площадь и объём НРП. Здесь также приводятся показатели симметрии между двумя глазами. В нижнем разделе, отражающем состояние СНВС, следует обратить внимание на график высоты контура сетчатки, на котором 95% границы нормы обозначены зелёным цветом. Эти границы нормы, так же как параметры НРП, определяются исходя из заложенной в программу базы данных. Светлоокрашенная сплошная линия - это средние значения СНВС для лиц конкретного возраста, определённой этнической принадлежности и данного размера ДЗН. В жёлтой зоне находятся пограничные значения СНВС (0,001< p <0,05), в красной - значения, выходящие за границы нормы. В этом разделе даны значения трёх параметров: вариации высоты контурной линии, средней толщины волокон зрительного нерва вдоль контурной линии (mean RNFL thickness) и симметрии глаз. Показателем симметрии служит коэффициент корреляции по Пирсону (r). Под этим параметром расположены два совмещённых графика высоты контура. Сплошная чёрная линия - профиль правого глаза, а пунктирная - профиль левого глаза.

Наиболее распространённые способы оценки диагностической точности включают чувствительность, специфичность и информативность (по площади под ROC-кривой - area under ROC-curve). Чувствительность и специфичность гейдельбергской ретинальной томографии составляет 67-100%. Площадь под ROC-кривой - 0,86-0,92.

До настоящего времени не описаны.

Диагностика глаукомы основана, как правило, на изучении состояния ВГД, головки зрительного нерва, зрительных функций и СНВС. Одна из главных характеристик любого измеряемого параметра - субъективность или объективность. Объективные методы в клинической практике менее распространены. Однако структурный и количественный анализ с использованием устройств формирования изображений, дающий объективную и легко распознаваемую информацию, получает всё большее распространение. Один из таких методов - лазерная поляриметрия, выполняемая лазерным поляриметром GDxVCC компании Carl Zeiss (Германия) (рис. 1.64).

Рис. 1.64. Лазерный поляриметр GDxVCC

Качественная и количественная оценка состояния глаукомной нейропатии, объёма перипапиллярной атрофии, толщины нервных волокон в зоне головки зрительного нерва в динамике. Используется при диспансерном обследовании пациентов.

Невозможность фиксации взора у пациента (например, при остроте зрения ниже 0,1).

Подготовка к работе прибора проста. При включении происходит его автоматическая настройка.

Область исследования - зона вокруг ДЗН - место максимальной концентрации нервных волокон.

Сканирующий лазерный поляриметр - софокусный лазерный офтальмоскоп со встроенным эллипсометром для измерения суммарной задержки света, отражённого от сетчатки.

Измерение на устройстве GDxVCC выполняется сканированием луча ближнего инфракрасного лазера (780 нм) по растру. При этом формируется изображение с полем 40° по горизонтали и 20° по вертикали, включающим перипапиллярную и макулярную области. Общее время сканирования - 0,8 с.

Для каждого измерения GDхVCC формирует два изображения: отражательное и изображение задержки. Отражательное изображение создаётся с использованием света, отражённого непосредственно от поверхности сетчатки, и представляется на экране дисплея и в распечатках как изображение глазного дна. Изображение задержки - схема величин задержки, преобразующаяся в толщину СНВС с использованием коэффициента 0,67 нм/мкм.

При наложении фотографии глазного дна на карту СНВС, полученную при помощи GDxVCC, отмечается полное совпадение с топографией пучков нервных волокон, различаемых на фундус-изображении. Такая точная локализация позволяет оценить степень поражения при прогрессировании глаукомы.

По результатам измерений в 128×128 точках GDxVCC отображает полученную информацию в виде различных карт и схем, а также рассчитывает ряд диагностических параметров, обеспечивая врача исчерпывающей информацией для постановки диагноза.

Для оценки полученных результатов используется нормативная база данных. В процессе сложного анализа данные сечения СНВС сравнивают с шаблонами из базы данных, определяя обусловленные заболеванием потери СНВС. В ходе этого анализа также отслеживаются небольшие изменения в динамике, наблюдаемые при прогрессировании заболевания. Результаты анализа: схема толщины, схема отклонений, график «висок-верх-нос-низ-висок» и выходные параметры, такие, как характеризующий нейронную сеть индикатор нервного волокна.

В базу данных включены и нормальные и глаукомные результаты. Данные пациентов с глаукомой использовались для создания классификатора индикатора нервного волокна, необходимого для обнаружения и распознавания структур с глобальными потерями СНВС, обусловленными глаукомой. Эти данные применялись для оценки параметров, чтобы определить лучшие дискриминаторы, отделяющие норму от глаукомы. Они также определяют, как СНВС и параметры изменяются в зависимости от тяжести заболевания.

Список карт и показателей исследования: контрольное фундус-изображение, карта толщины слоя нервных волокон, карта отклонений от нормативной базы, график распределения нервных волокон по окружности вокруг ДЗН (с указанием границ нормативных значений), график симметрии OD-OS. Диагностические параметры: зональные и средние значения толщины, степени симметрии, рассчитанные на основе анализа всего комплекса данных, индекс состояния нервных волокон, карта и графики сопоставления последовательных анализов.

Глаукомная программа позволяет с достаточной вероятностью заподозрить глаукомные изменения ДЗН. Параметры определяются из значений толщины СНВС вдоль расчётной окружности. Нормальные значения печатаются зелёным цветом, патологические значения имеют цвет, соответствующий величине вероятности (рис. 1.65, см. цв. вклейку).

Цветовая кодировка значений вероятности совпадает с кодировкой схемы отклонения: тёмно-синий цвет представляет 5% вероятности соответствия норме, светло-синий - 2%, жёлтый - 1%, красный - 0,5% вероятности (рис. 1.66, см. цв. вклейку). На основании одного этого обследования при диспансеризации можно заподозрить глаукому у пациента.

Источник лазерного излучения: диодный лазер GaAlAs с номинальной длиной волны 780 нм (фактической - 780-798 нм), первичная мощность 40 мВт.

Фиксационный лазерный источник: диодный лазер - 635 нм, первичная мощность 5 мВт.

Пусковой лазерный источник: диодный лазер - 650 нм, мощность - <500 мкВт (полностью внутри).

Классификация лазера: класс I.

Максимальная мощность на роговице: 3 мВт.

Область измерений: 40 на 20°.

Разрешение: 256 на 128 пикселей на 8 бит.

Воспроизводимость: измерения толщины <15 мм/пиксель, 50 мкм - поперечные.

Коррекция аметропии: от -10,0 до +5,0 D.

Механическое перемещение: действующий во всех направлениях джойстик.

Время получения данных: <1 с.

Нормативная база данных: регулируемые для разного возраста нормы с разным происхождением.

Размеры: 14×10"×24".

Дисплей: встроенный цветной ЖК дисплей.

Питание: 100-240 В, 50-60 Гц.

Потребляемая мощность: <400 Вт.

Вес: 21 кг.

Температура воздуха: 18-24 °C.

Влажность воздуха: 20-60%.

Исследование проводят без контакта с глазом. Каких-либо осложнений после исследования не отмечено.

Электрофизиологические исследования в клинической офтальмологии включают комплекс методов для оценки функционального состояния всей зрительной системы. Подбирая условия стимуляции и технику регистрации вызванных потенциалов сетчатки и коры, можно раздельно тестировать последовательные события вдоль зрительного пути. Кроме амплитуды волн, временные параметры - задержка между стимулом и ответом (латентность) и время кульминации потенциалов (пиковое время, или пиковая латентность) - служат ценными дополнительными признаками дисфункции. Противопоказанием к назначению электрофизиологических исследований является склонность к эпилептическим припадкам, а при ЭРГ также заболевания роговицы и конъюнктивы, в том числе их состояние в ранние сроки после хирургического лечения.

Методы электрофизиологических исследований включают:

ЭРГ представляет собой графическую запись суммарной биоэлектрической активности сетчатки в ответ на световой стимул (рис. 1.67). Существуют различные так называемые стандартные виды ЭРГ, запись которых регламентирована несколькими стандартами ISCEV (Международное общество клинической электрофизиологии зрения), и специализированные виды ЭРГ, методы регистрации которых не включены в стандарты ISCEV.

Рис. 1.67. Внешний вид ЭРГ и параметры ответа: амплитуду (мкВ) a- и b-волн ЭРГ рассчитывают от изолинии до пика волны; пиковую латентность (мс) волн - L_a и L_b - рассчитывают от момента вспышки до пика волны

К стандартным методам ЭРГ относят регистрацию ганцфельд-ЭРГ на короткие вспышки, паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) и мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ).

К специализированным видам ЭРГ, не входящим в стандарты ISCEV, относятся:

ЭРГ служит инструментом тонкой функциональной диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза заболеваний сетчатки и зрительного нерва, контроля динамики патологического процесса и эффективности терапии, и необходима в изучении патофизиологии офтальмологических расстройств. С помощью ЭРГ можно селективно определять аномалию фоторецепторов, нейронов внутреннего ядерного слоя и ганглиозных клеток. Необходимо сопоставление результатов электрофизиологических исследований с данными клинических исследований для повышения эффективности диагностики (табл. 1.9^[1]-1.11).

Таблица 1.9. Локализация повреждений с помощью тестов электроретинографии

Таблица 1.10. Информация, получаемая с помощью электрофизиологических тестов

Таблица 1.11. Примеры электрофизиологической диагностики

К состояниям, легко определяемым электрофизиологически (но не клинически), относятся пигментный ретинит без пигмента (sine pigmento), характеризующийся генерализованным заболеванием фоторецепторов, колбочковые дистрофии (с вовлечением или без вовлечения макулы), врождённая стационарная ночная слепота (ВСНС), макулярная дистрофия Беста, оптические нейропатии без побледнения ДЗН, истерическая амблиопия. Специфическое угнетение осцилляторных потенциалов ассоциируется с X-сцепленным с полом ретиношизисом (Х-РШ) и с аутосомно-рецессивной ВСНС, ишемией сетчатки различного генеза (включая ДР), выявляется в случаях колбочковой дисфункции и ретинальной токсичности. Негативная форма темноадаптированной ЭРГ на яркую вспышку (с резко сниженной b-волной) наиболее характерна для X-РШ и ВСНС. Угнетение колбочковых ответов (высокочастотная РЭРГ и фотопическая ЭРГ) на фоне сохранённого поля зрения и нормального палочкового ответа типично для колбочковых дистрофий или дисфункций. С помощью ЭРГ диагностируется витреоретинальная патология, макулопатии, системные расстройства, вовлекающие сетчатку и ЦНС. Большинство биопотенциалов регистрируют при стимуляции всей площади сетчатки (так называемые ганцфельд-стимулы), поэтому локальная потеря функции ограниченной ретинальной зоны может остаться незаметной. Для тестирования функции центральной сетчатки и топографии локальных нарушений используют специальные методы регистрации макулярной ЭРГ, мф-ЭРГ, а также ПЭРГ и ЗВКП. Сравнение результатов исследования ЭОГ и ЭРГ представляет дополнительную информацию о патологии в интерфейсе РПЭ/фоторецепторы. При некоторых заболеваниях патологичны результаты обоих тестов (например, в развитой и далеко зашедшей стадии пигментного ретинита резко аномальные ЭРГ и медленные осцилляции ЭОГ, а в самые ранние стадии пигментного ретинита быстрые осцилляции ЭОГ могут быть более изменёнными, чем медленные). Патологичная ЭОГ и нормальная ЭРГ указывают на дисфункцию РПЭ, например, при болезни Беста. Нормальная ЭРГ с аномальными ЗВКП в случае сохранности функции макулярной области указывают на оптическую нейропатию или ретрохиазмальную проблему. Патологичная паттерн-ЭРГ на фоне нормальных ЗВКП и ЭРГ на вспышку характерна для дисфункции ганглиозных клеток, например, в ранней стадии глаукомы. Подобное сочетание характерно также для болезни Штаргардта при значительном снижении остроты зрения.

Различают пять видов стандартных ганцфельд-ЭРГ на короткий стимул: палочковый ответ, максимальная ЭРГ, колбочковая ЭРГ и осцилляторные потенциалы на одиночные вспышки, РЭРГ (или фликер-ЭРГ) на прерывистый стимул частотой 30 Гц (рис. 1.68). Из них три скотопических ответа - палочковый ответ, максимальную ЭРГ (или смешанный палочко-колбочковый ответ) и осцилляторные потенциалы - последовательно регистрируют в темноте после предварительной 20-минутной темновой адаптации, а два фотопических ответа - колбочковую ЭРГ и РЭРГ на 30 Гц - регистрируют на свету после предварительной 10-минутной световой адаптации. Яркость вспышки составляет для записи палочкового ответа 0,01 кд×с×м^-2 при минимальном интервале между вспышками 2 с. Для записи максимальной, колбочковой ЭРГ, осцилляторных потенциалов и РЭРГ применяют вспышку стандартной яркости 3 кд×с×м² при интервале между вспышками для максимальной и колбочковой ЭРГ соответственно 10,0 с и 0,5 с, а для осцилляторных потенциалов при их записи в темноте и на свету - 15,0 и 1,5 с. Стандарты ISCEV рекомендуют также дополнительно записывать ЭРГ на более яркие вспышки (10 или 30 кд×с×м^-2 с интервалом между стимулами не менее 20 с), для стабильной регистрации и анализа переднего фронта a-волны ЭРГ. В табл. 1.12 представлены детали протоколов регистрации ганцфельд-ЭРГ на короткие вспышки по стандартам ISCEV.

Рис. 1.68. Различные виды ЭРГ по международным стандартам ISCEV в норме (1) и у пациента с непролиферативной диабетической ретинопатией среднетяжёлой степени (2). Скотопические: а - палочковый ответ; б - максимальная (смешанная палочко-колбочковая ЭРГ); в - осцилляторные потенциалы; фотопические: г - колбочковая ЭРГ; д - ритмическая (фликер) ЭРГ на 30 Гц

Таблица 1.12. Детали стандартов ISCEV по клинической электроретинографии

* Модифицировано по: Lam B.L. Electrophysiology of vision. Taylor & Francis Group LLC: Boca Raton, London, New York, Singapore, 2005. 504 p.

Для записи ганцфельд-ЭРГ используют электроды, контактирующие с роговицей или бульбарной конъюнктивой (рис. 1.69, см. цв. вклейку): контактные линзы (КЛ), проводящие нити и фольгу, конъюнктивальные петельные электроды и роговичные фитильки. Наиболее стабильную запись обеспечивают КЛ. Поверхность роговицы защищают инстилляцией гипоаллергенного, с хорошей ионной проводимостью раствора относительно низкой вязкости (например, 0,5% метилцеллюлоза). Для КЛ-электродов необходима местная анестезия, не всегда обязательная для других типов электродов. ЭРГ, записанная с помощью отводящих накожных электродов, имеет низкую амплитуду и более высокий уровень шума. Такие электроды не отвечают требованиям стандартов ISCev, но могут быть полезными в определённых клинических ситуациях, например при проведении исследований у детей. Референтные электроды могут располагаться в КЛ (как в биполярных электродах) или размещаются у наружного края орбиты исследуемого глаза.

Лоб - не идеальная локализация референтного электрода из-за риска контаминации ответа сигналом от контралатерального глаза или вызванными потенциалами коры. В ЭРГ на одиночные стимулы измеряется амплитуда a-волны от изолинии, b-волны - от пика a-волны до пика b-волны и пиковое время (пиковая латентность) от момента вспышки до кульминации каждой волны (см. рис. 1.67). Амплитуда РЭРГ измеряется от впадины до максимума (усредняется несколько типичных ответов). Пиковую латентность измеряют от начала стимула до соответствующего пика. Рекомендуется каждой лаборатории установить нормальные значения для своего оборудования и в разных возрастных популяциях. Для описания пределов нормальных значений рекомендуется рассчитывать не среднее значение, а медиану и 95% доверительный интервал. Хотя суточные вариации ЭРГ невелики, желательно указывать время регистрации ЭРГ, что может стать актуальным, например, для повторных записей.

В условиях темновой адаптации амплитуда волн разных видов ЭРГ несколько меньше, а пиковая латентность длиннее у детей моложе 6-12 мес, а в условиях световой адаптации - у детей 2-3-месячного возраста и менее. Тёмноадаптированная максимальная ЭРГ на стандартную вспышку у здоровых детей в возрасте менее 6 мес может плохо регистрироваться, но ЭРГ на дополнительные яркие вспышки определяются у всех здоровых младенцев. У доношенных младенцев амплитуда ганцфельд-ЭРГ наиболее быстро возрастает в течение первых 4 мес жизни, затем скорость развития замедляется. Средние параметры ЭРГ у большинства детей уже к 6 мес жизни достигают нижней границы взрослой нормы, а к 1 году приближаются к средним взрослым значениям. Однако компоненты различных видов ЭРГ развиваются с разной скоростью. Латентность стандартной максимальной ЭРГ и колбочковой ЭРГ у младенцев укорачивается с увеличением возраста, но латентность палочкового ответа изменяется незначительно. Палочковые ответы созревают с большей скоростью, чем колбочковые, а периферические и парафовеальные фоторецепторы развиваются с опережением фовеальных колбочек. Учитывая это, ЭРГ-ответы новорождённых и младенцев должны интерпретироваться с осторожностью. Из-за движения глаз и плохой фиксации взора запись ЭРГ у детей нестабильна и требуется несколько повторений, чтобы признать сигнал воспроизводимым и выбрать лучший для анализа. Большинство детей можно обследовать без седации или наркоза. Когда наркоз необходим, следует помнить, что он может изменить ЭРГ. Многие конструкции отводящих электродов подходят для маленьких детей, есть также детские размеры.

ПЭРГ - ответ сетчатки на паттерн реверсирующего контраста (обычно чёрно-белое шахматное поле или решётка при центральной фиксации взора), в котором содержится информация о макулярной области и ганглиозных клетках сетчатки. При модуляции паттерна во времени (чёрные и белые ячейки или полосы меняются местами) сохраняется постоянная средняя яркость тестового поля. ПЭРГ возникает в основном в ганглиозных клетках и их аксонах, но зависит также от функции клеток, передающих к ним зрительный сигнал (фоторецепторов и биполярных клеток). Поскольку ПЭРГ, в отличие от ЭРГ на вспышку света, является локальным ответом от зоны, стимулируемой паттерном, она может использоваться в качестве чувствительного индикатора дисфункции сетчатки в макулярной области и отражает целостность оптических сред и нейронов сетчатки. ПЭРГ целесообразно записывать у пациентов с аномальными ЗВКП, чтобы установить, имеются ли у них нарушения функции центральной сетчатки, и, таким образом, дифференцировать причину аномальных ЗВКП (в сетчатке или зрительном нерве). ПЭРГ имеет клиническое значение в неврологической и офтальмологической практике и может использоваться для обнаружения и мониторинга дисфункции ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме, оптической нейропатии и первичной нейропатии ганглиозных клеток.

Компоненты ПЭРГ, как правило, имеют небольшие амплитуды (около 2-8 мкВ) у здоровых лиц, что делает запись сигнала технически более сложной, чем ЭРГ на вспышку. При низких темпоральных частотах (менее 6 реверсов в секунду - эквивалент 3 Гц) получают транзиентные ПЭРГ (рис. 1.70).

Рис. 1.70. Паттерн-ЭРГ в норме: компоненты N35, P50, N95

Форма ПЭРГ в норме состоит из небольшого негативного раннего компонента с пиковой латентностью около 35 мс (N35), за которым следует гораздо больший по амплитуде компонент положительной полярности (P50) с пиковой латентностью 45-60 мс и затем - большой негативный компонент с пиком на 90-100 мс (N95). В P50 измеряют амплитуду от пика N35 до пика P50. В N95 измеряют амплитуду от пика P50 до пика N95. В тех случаях, когда N35 плохо определяется в ПЭРГ, амплитуду P50 измеряют от среднего базового уровня (изолинии). Время до пика оценивают с начала предъявления стимула (реверс контраста) до пика анализируемой волны.

В протоколах частоту стимуляции следует отмечать в реверсах в секунду. По стандартам ISCEV транзиентную ПЭРГ записывают на альтерацию стимула с частотой 4,0±0,8 реверсов в секунду (2,0±0,4 Гц). Размер стандартного тестового поля равен 15±3°, размер стимула равен 0,8±0,2°. Форма шахматной ячейки должна приближаться к квадратной (отношение сторон от 4:3 до 1:1). ПЭРГ записывают без расширения зрачков, чтобы максимизировать качество изображения на сетчатке. Пациенты должны исследоваться при максимальной оптической коррекции, бифокальные или прогрессивные очки не обеспечивают оптимальное качество изображения по всей области стимуляции. Коррекция важна также для пациентов со сниженной аккомодацией (пресбиопия), особенно для небольших дисплеев, при которых устанавливают небольшое расстояние от глаза до стимула для достижения нужного углового размера тестового поля (15°). Рекомендуется бинокулярная запись ПЭРГ, потому что это, как правило, сокращает время обследования, обеспечивает более стабильный ответ и фиксацию лучшим глазом в случаях асимметричной потери зрения. Монокулярная стимуляция необходима для одновременной записи ПЭРГ и ЗВКП (для расчёта ретинокортикального времени) и у пациентов, страдающих косоглазием.

Каждая лаборатория должна установить нормальные значения амплитуды и латентности для своего оборудования. ПЭРГ существенно изменяется с возрастом, но в диапазоне 18-55 лет изменения относительно невелики. В некоторых случаях следует регистрировать ПЭРГ с увеличенным размером тестового поля (30°). Широкопольная ПЭРГ может использоваться в сочетании со стандартной ПЭРГ для того, чтобы оценить функцию сетчатки в центральных и парацентральных зонах. ПЭРГ большого поля имеет более высокое отношение сигнал-шум, что важно при обследовании пациентов с резко сниженной амплитудой волн ПЭРГ или при большом уровне шума.

На более высоких темпоральных частотах (>10 реверсов в секунду - 5 Гц) регистрируется ПЭРГ устойчивого состояния. Она полезна, в частности, для раннего выявления глаукомы. Для ПЭРГ устойчивого состояния рекомендуется частота 16 реверсов в секунду (8 Гц). Интерпретация этого вида ПЭРГ требует измерения амплитуды и фазового сдвига (относительно стимула) в ответе на частоте реверса (вторая гармоника) с помощью Фурье-анализа.

мф-ЭРГ является методом тестирования локальной фотопиче-ской ретинальной функции в различных участках глазного дна. Данная техника позволяет псевдоодновременно записывать множество локальных ЭРГ и составлять топографическую карту изменений ретинальной активности. В клинике мф-ЭРГ в основном используется для пространственной локализации повреждений сетчатки, поскольку топография изменений сигнала может нести более важную информацию, чем суммарный ответ сетчатки. Однако мф-ЭРГ не может заменить ганцфельд-ЭРГ, и если подозревается панретинальное поражение колбочковой системы или дисфункция палочковой системы сетчатки, обязательна запись стандартных (ISCEV) ганцфельд-ЭРГ. Кроме того, основное назначение стандартной мф-ЭРГ заключается в выявлении (и топографическом картировании) повреждений сетчатки от колбочек до внутреннего ядерного слоя включительно, а для оценки ганглиозных клеток потребуются специальные протоколы исследований, не входящие в стандарты ISCEV.

Запись локальных ЭРГ-ответов от множества участков сетчатки осуществляется с помощью такого же роговичного электрода, как и для регистрации обычной ганцфельд-ЭРГ. Однако характер стимулов и форма анализа отличаются. Для получения мф-ЭРГ сетчатка стимулируется решёткой шестиугольных элементов, каждый из которых имеет 50% шанс быть освещённым всякий раз после смены кадров. Для наблюдателя создаётся впечатление случайных мельканий, но освещение каждого элемента подчиняется одинаковой псевдослучайной m-последовательности с перемещением стартовой точки во времени относительно других элементов, и эта m-последовательность является стандартом тестирования. Различные другие последовательности или включение полностью светлых или тёмных кадров используют в специализированных приложениях метода, но они не являются стандартными и применяются только как дополнительные. Необходимо иметь в виду, что сигналы мф-ЭРГ на самом деле являются не реальными потенциалами, зарегистрированными от локальных областей сетчатки, а результатами математической экстракции сигнала. Поскольку реальная частота стимуляции отдельных участков высока, на локальные ЭРГ-ответы оказывают влияние (искажая его) предшествующие и последующие стимулы и ответы на свет, рассеянный от других областей сетчатки.

Типичная форма мф-ЭРГ-ответа (ответ первого порядка, или FOK) представляет собой двухфазную волну с негативным начальным отклонением и последующим положительным пиком (рис. 1.71). Как правило, отмечается также второе негативное отклонение. Эти три компонента называют N1, P1 и N2 соответственно. В генерацию N1 дают вклад те же клетки, которые участвуют в генерации a-волны ганцфельд-ЭРГ, а в P1 и N2 доминирует вклад активности клеток, участвующих в генерации b-волны светоадаптированной ЭРГ и осцилляторных потенциалов, однако происхождение этих потенциалов неидентично.

Рис. 1.71. Схематичное представление мультифокального ответа сетчатки (мф-ЭРГ от одного гексагона или суммированный ответ по отдельным зонам стимуляции): волны N1, P1 и N2. Вертикальной стрелкой показан расчёт амплитуды P1 (от пика N1 до пика P1) и горизонтальной стрелкой - расчёт его пиковой латентности от стимула до пика

Желательно обеспечить хорошее качество изображения стимула на сетчатке и оптимальную рефракцию. На стандартном дисплее гексагональные элементы в паттерне масштабируются по размеру (с эксцентриситетом), чтобы в здоровой сетчатке вызывались локальные ответы, сравнимые по амплитуде. Поэтому в центральной зоне размер шестиугольников меньше, чем ближе к периферии. Для обычных клинических исследований стимул содержит либо 61, либо 103 шестиугольника (гексагонов) в общем тестовом поле диаметром 40-50° (20-25° - радиус от точки фиксации до края экрана); поле должно быть достаточно широким, чтобы включать слепое пятно. Выбор тестов с 61 или 103 элементами зависит от баланса между необходимостью хорошего пространственного разрешения (топографической карты мф-ЭРГ) и высокого отношения сигнал-шум с минимизацией времени записи. Увеличение количества стимулируемых элементов или уменьшение продолжительности записи будет уменьшать отношение сигнал-шум. Уменьшение количества элементов будет увеличивать отношение сигнал-шум, но уменьшать пространственное разрешение теста. Использование тестов с менее чем 61 гексагоном полезно в некоторых ситуациях, особенно при значительной потере зрения и очень низкой амплитуде локальных ответов. Однако такие исследования не включены в стандарты, и кроме снижения пространственного разрешения теста их недостатком является трудность контроля качества фиксации, так как сложно определить расположение слепого пятна. Стандарты рекомендуют использовать монокулярную запись мф-ЭРГ. Пациент должен перед тестированием находиться в условиях обычного комнатного освещения. Освещённость помещения должна приближаться к освещённости экрана монитора.

Клинический анализ обязательно включает оценку ответов от всех элементов мф-ЭРГ (массив кривых ответов), которые демонстрируют качество записи (рис. 1.72, а, б, см. цв. вклейку) и позволяют наглядно оценить степень потери функции в отдельных элементах (рис. 1.73). Только в дополнение к нему демонстрируют топографию изменений в 3D-графике, который показывает общий уровень сигнала (его плотность) на единицу площади сетчатки и может быть полезным для оценки качества фиксации (рис. 1.72, в, г, см. цв. вклейку).

Рис. 1.73. Мф-ЭРГ пациента с болезнью Штаргардта (правый глаз): резкое угнетение ответов в области фовеа и макулы

Если центральная фиксация носит устойчивый характер, должна чётко определяться депрессия ответа в области слепого пятна. Могут усредняться ответы от группы элементов для сравнения квадрантов, половин глазного дна или в последовательных кольцах, расположенных с различным эксцентриситетом. Дополнительно можно усреднять ответы от произвольно выбранных групп элементов для оценки функции в определённых участках сетчатки, вызывающих интерес у исследователя. Стандартный анализ мф-ЭРГ включает измерение амплитуды (мкВ) и плотности (нВ/град²) компонента P1 от негативного пика N1 до позитивного пика P1. Стандартные измерения времени кульминации проводят от начала стимула до пика P1. В тех случаях, когда амплитуда компонента N1 (рассчитывается от изолинии) и время его кульминации могут представлять интерес, дополнительно выполняют и эти измерения, но они не входят в международный стандарт. Дисфункция центральной сетчатки проявляется ослаблением или потерей мф-ЭРГ от центрального гексагона и элементов парафовеального кольца, а периферическая дисфункция сопровождается сохранением ответа от фовеальной зоны (например, при пигментном ретините) и резким угнетением сигналов в периферических кольцах стимулируемого поля сетчатки. Макулодистрофия «бычьего глаза» (например, при хлорохиновой ретинопатии) характеризуется наибольшей потерей сигнала в парафовеальных кольцах. Фокальные нарушения функции в различных участках сетчатки (например, при ДР) будут проявляться на топографических картах как впадины с малой амплитудой ЭРГ или уплощёнными ответами в соответствующих ретинальных областях.

Нормативные данные для локального ответа от всех стимулируемых участков сетчатки установить сложно, однако каждая лаборатория может определить нормативные данные (и их возрастные особенности) для ответов, суммированных по кольцам и квадрантам. В протоколах следует указывать такие проблемы с записью, как движения глаз, вынужденный наклон головы пациента, слабую фиксацию, степень прозрачности оптических сред, плохую коррекцию рефракции и т.д., которые могут повлиять на надёжность и интерпретацию.

Среди большого количества специализированных методов ЭРГ, не входящих в стандарты ISCEV, в настоящее время широко применяют такие оригинальные методы, как макулярная (фокальная) ЭРГ, РЭРГ на мелькания стимула различной частоты (от 8 до 40 Гц), ФНО в колбочковой ЭРГ и фотопическая ЭРГ на длительный стимул (on-off-ЭРГ).

РЭРГ в фотопических и скотопических условиях (на стандартном световом фоне и в условиях темновой адаптации) регистрируют на мелькания низкой и высокой частоты, обычно в диапазоне 8-40 Гц (рис. 1.74). При частоте 8-10 Гц в ритмическом ответе доминирует вклад активности фоторецепторов (в темноте и на свету, соответственно палочек и колбочек). На частоте 24 Гц максимален вклад биполярных клеток. РЭРГ на 12 Гц - смешанный ответ, зависимый и от фоторецепторов, и от биполярных клеток. Именно поэтому регистрацию РЭРГ в широком спектре частот применяют для объективной оценки патологии наружной сетчатки и пострецепторных нейронов.

ЭРГ на длительный стимул (от 150 мс и более) регистрируют в условиях световой адаптации для раздельной оценки компонентов ЭРГ, возникающих при включении тестового света (on-компоненты: a- и b-волны) и после выключения стимула (off-компоненты: d- и i-волны) (рис. 1.75). Фотопическая b-волна в ЭРГ на длительный стимул имеет меньшую амплитуду, чем на короткую вспышку, поскольку с ней более не суммируется d-волна. On- и off-компоненты ЭРГ параллельно редуцируются при X-сцепленном ретиношизисе, неполной ВСНС, пигментном ретините, колбочковой дистрофии. Часто наблюдают раннее преимущественное угнетение off-ответов в ЭРГ на длительный стимул и реже - селективную редукцию on-компонентов. Снижение амплитуды только on-ответов характерно для полной ВСНС (рис. 1.76), хороидеремии, ретинопатии, ассоциированной с меланомой (МАР).

Рис. 1.74. Фотопическая и скотопическая ритмическая ЭРГ при различной частоте стимуляции в норме (слева) и у больного сахарным диабетом 2 типа без признаков ретинопатии на глазном дне (справа)

Макулярную ЭРГ регистрируют для оценки функции макулярной области. Существует несколько технических приёмов регистрации фокальных ответов. В России наиболее распространён метод записи хроматической локальной макулярной ЭРГ на красный, зелёный и синий стимулы с помощью электродов-присосок со встроенными светодиодами конструкции В.И Говардовского, А.М. Шамшиновой, К.В. Голубцова (рис. 1.77, см. цв. вклейку). Используется также опция в протоколе мф-ЭРГ с выбором включения одного только центрального гексагона или одновременного включения группы центральных элементов, которые в зависимости от размера будут стимулировать область фовеа или всю макулярную зону. Для изолирования колбочкового ответа в макулярной ЭРГ рекомендуется предъявление стимулов на световом фоне после предварительной световой адаптации для подавления активности палочек. При использовании хроматических стимулов целесообразно применение цветооппонентного фона, например: зелёного фона при красном стимуле, пурпурного фона при зелёном стимуле и жёлто-янтарного фона при синем стимуле.

Рис. 1.75. Типичная форма ЭРГ на длительный стимул: отмечены on-компоненты ЭРГ (a- и b-волны) при включении стимула и off-компоненты (d- и i-волны) после его выключения

Рис. 1.76. On- и off-компоненты ЭРГ на длительный стимул у здорового подростка (а) и у 14-летнего пациента с полной ВСНС. Регистрируются большая a-волна, резко редуцированная ь-волна (on-ответ) и большая d-волна (off-ответ). Такая форма on-off-ЭРГ с редукцией on-ответа сетчатки характерна при нарушении передачи сигнала от фоторецепторов к деполяризующимся биполярам

ФНО - компонент негативной полярности, регистрируемый в колбочковой ганцфельд-ЭРГ на короткий стимул (<6 мс) на красные вспышки на насыщающем палочки синем фоне (рис. 1.78) или на ахроматические стимулы повышенной яркости. ФНО зависит от активности спайковых нейронов сетчатки, к которым относятся ганглиозные клетки и некоторые амакриновые клетки, также обладающие импульсной активностью. Этот негативный потенциал полезен в диагностике глаукомной оптической нейропатии, оптическом неврите и патологии зрительного нерва различной этиологии. Особенно ценен сравнительный анализ ФНО и ПЭРГ - двух тестов, отражающих активность ганглиозных клеток, но имеющих неидентичную природу, в связи с чем их изменения не параллельны.

Рис. 1.78. Фотопический негативный ответ (ФНО, или PhNR). В норме ФНО хорошо выражен в колбочковой ЭРГ после ь-волны, но резко редуцируется при глаукоме. Маленький позитивный пик, видимый в ЭРГ после ь-волны, - i-волна, имеющая off-природу

Клинические ЗВКП - неинвазивно записанные со скальпа биопотенциалы, возникающие в ответ на световую стимуляцию на фоне суммарной электроэнцефалографической активности зрительной коры. Поскольку зрительная кора головного мозга активируется в основном центральной частью поля зрения, ЗВКП зависят от функциональной целостности центрального зрения на любом уровне зрительной системы, включая сетчатку глаза, зрительный нерв, зрительный тракт, зрительную лучистость и затылочную кору.

ЗВКП отражают активность зрительной системы в пределах 60-120° поля зрения. В топографической проекции сетчатки в зрительной коре доминируют центральные 6-8° поля зрения при слабом представительстве периферического поля зрения. Поэтому ЗВКП высокочувствительны к патологическим состояниям, сопровождающимся потерей функции макулярной области, нарушением остроты зрения или стереоскопического зрения. Кроме анатомической локализации центральных волокон в наиболее задней порции затылочной доли есть также фактор значительного усиления (фактор магнификации): проекция фовеа занимает большую порцию поверхности затылочной коры, чем это можно было бы ожидать исходя из её анатомической области в сетчатке. Каждый 1 мм ткани в коре представляет 2 мин зрительного угла, если волокна приходят от фовеа, но 18 мин для экстрафовеальных волокон. Следовательно любые аномалии в макуле, зрительном нерве или в структурах ЦНС, нарушающие центральное зрение, приведут к изменению формы, амплитуды и латентности ЗВКП. И, наоборот, расстройства, нарушающие периферическое поле зрения, такие как пигментный ретинит, невозможно диагностировать с использованием только ЗВКП. При нормальном глазном дне диагноз кортикальной слепоты основывается на депрессии ЗВКП. Аномальные ЗВКП обнаруживаются при многих дистрофиях сетчатки, поэтому для правильной интерпретации необходима ЭРГ, которая позволит определить, где локализован дефект - в сетчатке или в зрительном пути. Сопоставление изменений ЗВКП и ЭРГ может помочь дифференцировать первичную оптическую атрофию от атрофии зрительного нерва, вторичной к ретинальной дегенерации. Аномалии ЗВКП на вспышку или паттерн являются неспецифическими в смысле точной локализации повреждения, за исключением пре- и постхиазмальных повреждений. Например, только по данным ЗВКП может быть установлен аномальный перекрёст темпоральных ретиностриарных проекций у больных глазокожной и глазной формами альбинизма. Сами по себе ЗВКП не могут служить прогностическим тестом восстановления зрительных функций, так как пациенты даже с отсутствием ЗВКП иногда восстанавливают почти полное зрение и нормальные корковые потенциалы. Однако при сниженных зрительных функциях и нормальных ЗВКП можно ожидать лучший прогноз восстановления зрения. ЗВКП могут быть полезными в диагностике офтальмогипертензии, глаукомы и оптических нейропатий другой этиологии, амблиопии, рассеянного склероза. ЗВКП

в комбинации с ЭРГ дают ценную информацию в педиатрической офтальмологии, особенно при обследовании детей с нистагмом, которые кажутся невидящими, но имеют нормальное глазное дно. Кроме того, ЗВКП у детей исследуют для решения следующих задач:

Рекомендуются различные варианты хлорсеребряных или золотых чашечных (дисковых) электродов для отведения ЗВКП. Стандарты ISCEV включают протокол одноканальной записи ЗВКП от одного активного затылочного электрода для оценки прехиазмальной функции. В исследованиях функции хиазмальных и постхиазмальных зрительных путей рекомендуются дополнительные участки расположения электродов. На голове электроды должны быть расположены строго в соответствии с Международной системой 10-20 (рис. 1.79). Активный электрод размещается на скальпе в точке Oz, референтный электрод - в Fz. Электрод заземления располагают в индифферентной точке на лбу, vertex (Cz), в области сосцевидного отростка или на мочке уха (А1 или А2). При предъявлении структурированных стимулов зрачки не должны быть расширены или изменены под воздействием миотиков или наркотиков. Не рекомендуется расширять зрачки и для регистрации ЗВКП на вспышку, однако следует указать размер зрачка и остроту зрения. Стандартной является монокулярная стимуляция. Второй глаз не должен засвечиваться, что достигается применением непрозрачной повязки или заслонки. Нарушения ЗВКП не являются специфическими и могут развиваться при различных офтальмологических и неврологических заболеваниях. ЗВКП сопоставляют с нормативными данными, а также с другим глазом (межокулярная симметрия) или с предыдущими записями (динамика изменений). Описывается характер и степень изменений ЗВКП, которые анализируются в корреляции с клинической картиной и результатами других электрофизиологических и (при необходимости) морфометрических исследований.

Рис. 1.79. Локализация электродов по 10-20 Международной системе. Указано положение inion (nasion - на переносице)

Стандарты ISCEV по ЗВКП включают:

Форма ЗВКП зависит от темпоральной частоты стимуляции. На высоких частотах стимуляции сигнал становится почти синусоидальным и называется ЗВКП устойчивого состояния. При низких временных частотах сигнал состоит из ряда отдельных отклонений и называется транзиентным ЗВКП. Все ЗВКП в стандартах ISCEV являются транзиентными. Реверсивный паттерн является предпочтительным стимулом для большинства клинических целей. ЗВКП на реверсивные паттерны менее вариабельны, чем другие виды ЗВКП. ЗВКП на включение-выключение паттерна лучше всего подходят для обнаружения симуляции и для его использования у пациентов с нистагмом. ЗВКП на вспышку являются полезными при низкой остроте зрения, плохой коррекции и помутнении оптических сред, когда невозможно применение структурированных стимулов, а также при плохом понимании пациента. Кроме стандартных видов ЗВКП корковые потенциалы могут регистрироваться на широкий спектр стимулов с помощью специальных протоколов, дополнительное использование которых поддерживает ISCEV. К наиболее широко используемым в клинике дополнительным видам ЗВКП относятся:

Стимулом являются шахматные паттерны с размерами ячеек 1° (60 угловых минут) и 0,25° (15 угловых минут), в которых чёрно-белые детали паттерна меняются местами с частотой 2 реверса в секунду (1 Гц). Для всех видов ЗВКП рассчитывают пиковое время (от начала стимула до экстремума позитивного или негативного отклонения), а амплитуду волн - от предыдущего пика до искомого. ЗВКП на реверсивный паттерн состоит из волн N75, Р100 и N135, обозначенных в соответствии с полярностью компонентов и средней пиковой латентностью (рис. 1.80, а). Рекомендуется измерение амплитуды P100 от предыдущего пика N75. Пик P100 обычно хорошо выражен у здоровых лиц с минимальными вариациями при повторных измерениях. Время кульминации P100 резко замедляется при демиелинизирующих и воспалительных процессах, а также зависит от таких непатофизиологических факторов, как размер и контраст паттерна, яркость, полоса фильтрации сигнала, возраст пациента, рефракция, стабильность фиксации и потоотделение.

Рис. 1.80. Типичная форма нормальных ЗВКП: на вспышку (а), реверсивный паттерн (б) и на включение-выключение паттерна (on set/off set) (в)

Используются паттерны по крайней мере с двумя угловыми размерами (чёрно-белых) ячеек: 1° и 0,25°, которые предъявляются на диффузном сером фоне. Средняя яркость фона и шахматного паттерна должны быть одинаковыми. Длительность предъявления паттерна 200 мс, интервал между стимулами 400 мс. ЗВКП на включение-выключение паттерна имеет большую вариабельность, чем ЗВКП на реверсивный паттерн. Метод эффективен для выявления или подтверждения симуляции и для обследования пациентов с нистагмом, так как эти ЗВКП менее чувствительны к плохой фиксации взора, движению глаз или к преднамеренной расфокусировке. Стандартный ответ у здоровых взрослых, как правило, состоит из трёх основных пиков: C1 (позитивный, пиковая латентность около 75 мс), C2 (негативный, около 125 мс), С3 (позитивный, около 150 мс) (рис. 1.80, б). Амплитуды волн оцениваются от предыдущего пика.

Используется короткая вспышка (яркость 2,7-3,3 кд×с×м^-2, частота 1 Гц), освещающая поля зрения не менее 20° в тускло освещённой комнате. ЗВКП на вспышку более вариабельны, чем паттерн-ЗВКП, но они почти одинаковы для обоих глаз у одного и того же субъекта. ЗВКП на вспышку полезны в обследовании пациентов с плохим пониманием и когда применение паттерн-стимуляции не показано, например при помутнении оптических сред. ЗВКП на вспышку состоят из нескольких негативных и позитивных волн. Самый ранний компонент имеет максимум на 30 мс от начала стимула, в ответе также есть компоненты со значительным временем кульминации (до 300 мс). Пики в ЗВКП на вспышку рекомендуется обозначать буквами N и P как отрицательные и положительные в числовой последовательности их проявления в ответе (рис. 1.80, в). Самые надёжные компоненты ЗВКП на вспышку - пики N2 и P2. В норме время кульминации позитивного Р2-компонента составляет около 120 мс, а предшествующего ему негативного пика N2 - около 90 мс.

У младенцев желательно выполнять монокулярное исследование по крайней мере одним типом стимула, чтобы удостовериться в повторяемости ответов и надёжно отличить полезный сигнал от артефакта. В тех случаях, когда ЗВКП на паттерн не могут быть надежно записаны, применяются ЗВКП на вспышку, которые в меньшей степени зависят от фиксации взора. ЗВКП быстро развиваются после рождения, и форма ответов зависит от созревания зрительной лучистости, анатомического развития макулы, миелинизации волокон зрительного нерва и формирования синапсов в сетчатке. При рождении амплитуда первого позитивного пика ЗВКП и на вспышку, и на паттерн мала, а пиковая латентность значительно удлинена. Латентность волн ЗВКП быстро укорачивается в течение первых 6 мес жизни и к 1 году достигает взрослых величин. С возрастом форма ЗВКП на любой стимул изменяется от одиночного позитивного пика до негативно-позитивного комплекса, который различается в зрелых ответах на вспышку, включение и реверс паттерна. ЗВКП на вспышку развиваются медленнее, чем ЭРГ, и сначала хорошо различимы только на частоте стимула 1-2 Гц. К 3 мес формируется хороший ответ на 4 Гц.

Латентность Р100 ЗВКП на реверсирующий паттерн при рождении наиболее значительно удлинена в ответах на стимулы малых размеров. В возрасте 10 нед эти ЗВКП состоят из одной большой медленной позитивной волны с пиковой латентностью ~150 мс. К 15 нед латентность ответа сокращается до 120 мс, а в возрасте 19 нед проявляются чётко выраженные два компонента: позитивный и негативный. Наибольшую амплитуду ответа вызывает паттерн с размером ячеек 80 угловых минут в возрасте 10 нед, 40 угловых минут в возрасте 15 нед и 20 угловых минут - на 19-й нед жизни.

ЗВКП на включение-выключение паттерна (on set/off set) до 10 мес жизни состоят главным образом из позитивного одиночного пика с латентностью около 150 мс, негативный компонент становится различимым в возрасте 20 мес, а при половой зрелости позитивный ранний компонент расщепляется на две позитивные волны. Зависимые от возраста изменения формы ответа состоят в сокращении латентности, возрастании амплитуды во время раннего постнатального развития и в снижении амплитуды в дальнейшем. Зависимое от возраста укорочение латентности ответов носит экспоненциальный характер. Существует значительная корреляция между ЗВКП и остротой зрения для латентности ЗВКП на вспышку, включение и реверс паттернов, а также между остротой зрения и амплитудой ответа на включение паттерна.

Многоканальная запись ЗВКП не включена в стандарты ISCEV. Однако она может потребоваться для более точной диагностики патологического состояния при дисфункции внутричерепного зрительного пути (например, при определении хиазмальной и постхиазмальной дисфункции). Для многоканального исследования ЗВКП рекомендуется представление стимулов в тестовом поле 30° (вдвое больше, чем для стандартных методов ЗВКП). Для обнаружения латеральной асимметрии необходимо как минимум два канала. Рекомендуются три активных электрода с двумя боковыми электродами, помещёнными в O1 и O2 и третий активный электрод - на средней линии в Oz. Для всех активных электродов единый референтный электрод располагается на Fz. Дополнительные электроды, помещаемые на PO7 и PO8, могут повысить чувствительность метода к латеральной асимметрии. Для всех условий стимуляции нормативные данные должны включать расчёт амплитуды и пикового времени в сравнении между гомологичными левым и правым затылочными каналами. Особая осторожность необходима при интерпретации данных многоканального исследования с учётом парадоксальной латерализации. Этот феномен, при котором ответ, записанный от расположенного латерально на скальпе электрода, генерируется активностью контралатерального полушария мозга, наблюдается при большом тестовом поле и использовании крупных (реверсивных) паттернов при общем референтном электроде на Fz.

ЗВКП могут быть записаны одновременно от многих участков поля зрения. При записи мф-ЗВКП пациенту на дисплее предъявляют стимул в виде паттерна, обычно содержащего 60 секторов с чёрными и белыми деталями, расположенными в шахматном порядке, напоминающего мишень для игры в дартс (рис. 1.81, см. цв. вклейку). При мф-ЗВКП тестируется примерно такая же область сетчатки, как в стандартной автоматической периметрии (САП) на анализаторе поля зрения Хамфри (Humphrey 24-2), но в мф-ЗВКП и САП различается шкалирование исследуемых секторов. мф-ЗВКП называют объективной периметрией, хотя эти методы не замещают, а взаимно дополняют друг друга. Метод мф-ЗВКП является ценным для исключения неорганической потери зрения, используется в диагностике и последующем наблюдении пациентов с невритом зрительного нерва и рассеянным склерозом. Мф-ЗВКП исследуют у пациентов с ненадёжными или сомнительными результатами САП и для контроля прогрессирования заболевания, в том числе при глаукоме. В сочетании с мф-ЭРГ мф-ЗВКП позволяют селективно диагностировать патологию наружной и внутренней сетчатки, выявлять заболевания ганглиозных клеток и/или зрительного нерва. Для оценки локальных дефектов в поля зрения мф-ЗВКП-ответы сравнивают с нормальными значениями.

Основой клинической ЭОГ является существование разницы электрического потенциала между передней и задней поверхностью глаза, называемой корнеофундальным потенциалом, постоянным потенциалом (ПП) глаза или потенциалом покоя. Источником этого потенциала является в основном РПЭ, и ПП зависит от изменения освещённости фона. ЭОГ - электрофизиологический метод оценки функции наружной сетчатки и РПЭ, в котором изменения трансэпителиального электрического потенциала записываются в последовательные периоды темновой и световой адаптации. Получаемая кривая носит название электроокулограммы (ЭОГ).

Наличие трансэпителиального потенциала РПЭ объясняет, почему передний отдел глаза заряжен электрически положительно по отношению к заднему отделу, и по этой причине разница потенциалов, измеряемая между электродами у наружного и внутреннего углов глаза, будет изменяться при движении глазного яблока. Корнеофундальный потенциал имеет постоянную амплитуду, поэтому для его оценки в ЭОГ применяют движения глаз. Когда исследуемый поочерёдно переводит взгляд вправо и влево на мишени, разнесённые на определённый угол, потенциал, записываемый электродами у углов глазной щели (рис. 1.82, см. цв. вклейку), будет иметь вид квадратной волны, амплитуда которой отражает корнеофундальный потенциал (рис. 1.83, 1). При смене условий записи ЭОГ (цикл на свету и в темноте) изменения этого косвенно измеряемого ПП будут прямо пропорциональны изменениям источников трансэпителиального электрического потенциала РПЭ.

Рис. 1.83. Изменение амплитуды ЭОГ в различное время записи в темноте и на свету в норме (а) и при болезни Беста (б); коэффициент Ардена, рассчитываемый как отношение амплитуды темновой впадины к амплитуде светового пика ЭОГ, в данных примерах нормы и болезни Беста равен 2,6 и 1,33 соответственно

В темноте, через 8-10 мин после выключения света, потенциал уменьшается. Последующее освещение сетчатки вызывает первоначальное снижение ПП в течение 60-75 с (быстрое колебание), за которым следует медленное, но значительное возрастание амплитуды постоянного потенциала в течение 7-14 мин. В значительной степени эти явления связаны с изменениями проницаемости ионных каналов базальной мембраны РПЭ, которые контролируются (по крайней мере частично) геном bestrophin. В клинической ЭОГ амплитуду ПП измеряют в темноте и на свету и рассчитывают отношение максимальной амплитуды на свету (световой пик или световой подъём) к минимальной амплитуде в темноте (темновая впадина или темновой спад), называемое отношением или коэффициентом Ардена (Ка) (рис. 1.83, 1, 2).

Световой подъем ПП глаза поражается при диффузных расстройствах РПЭ и фоторецепторов, в том числе при палочковой дисфункции, хориоретинальной атрофии и при воспалении. В большинстве этих расстройств существует корреляция между изменениями ЭОГ и ЭРГ, за исключением нарушений, связанных с геном bestrophin, в том числе при вителлиформной макулодистрофии Беста, аутосомно-рецессивной бестрофинопатии и аутосомно-доминантной витреохориоретинопатии, при которых ЭОГ может быть резко аномальной даже при наличии нормальной ЭРГ. Депрессия ЭОГ может наблюдаться также при острой зональной оккультной наружной ретинопатии.

Каждому пользователю (и для каждого прибора) рекомендуется устанавливать свои собственные нормы коэффициента Ардена. Однако анализ данных литературы свидетельствует, что в среднем коэффициенты Ардена признаются аномально низкими, если они менее 1,5, нормальными считаются Ка более 2,0, а Ка между 1,5 и 2,0 обычно рассматриваются как пограничные.

Физиотерапия (от греч. phýsis - природа + терапия), раздел медицины, изучающий лечебные свойства физических факторов и разрабатывающий методы их применения с лечебно-профилактической целью. Как один из методов консервативного лечения широко используется в комплексном лечении глазных заболеваний. Физиотерапевтические методы лечения заболеваний глаз включают электролечение, физикофармаколечение, светолечение, механолечение, баротерапию и озонотерапию.

Электролечение (электротерапия) - методы физиотерапии, основанные на использовании дозированного воздействия на организм электрических токов, электрических, магнитных или электромагнитных полей. В офтальмологической практике из методов электротерапии применяются: постоянный электрический ток низкого напряжения (гальванизация), импульсные токи низкого напряжения (диадинамотерапия, электростимуляция), электрические поля высокого напряжения (УВЧ-терапия), воздействие переменным магнитным полем (низкочастотная магнитотерапия), электрорефлексотерапия.

Наиболее распространённый метод электролечения - лекарственный электрофорез.

Лекарственный электрофорез - метод лечения, заключающийся в сочетанном воздействии на организм постоянного тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества.

Ионофорез, гальваноионотерапия.

Особенности лекарственного электрофореза обусловлены воздействием как применяемого лекарственного средства (ЛС), так и постоянного электрического тока.

При прохождении через ткани от одного электрода к другому электрический ток встречает сопротивление, которое зависит от электропроводности тканей. В глазном яблоке наибольшей электропроводностью обладает внутриглазная жидкость, а наименьшей - эпидермис век. Прохождение тока сопровождается возникновением гальванических реакций в тканях: образованием тепла, перераспределением ионов в клеточном и межклеточном веществе, изменением рН среды, образованием биохимически активных веществ. При гальванизации усиливаются крово- и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается секреторная функция желёз.

При электрофорезе ЛС вводится в ионно-диссоциированной форме и полностью сохраняет свою фармакологическую активность. Она проявляется в тех малых концентрациях, в которых введение этого ЛС иными путями не даёт какого-либо эффекта. Электрофорез позволяет вводить ЛС непосредственно в очаг поражения, минуя гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры. При электрофорезе в тканях глаза происходит депонирование ЛС, создаётся высокая локальная концентрация ЛС, более длительное пребывание в тканях, медленное выведение и пролонгированное действие. Как правило, при электрофорезе отсутствуют побочные реакции, свойственные ЛС при традиционных путях введения.

Острые и хронические воспалительные и дистрофические заболевания глаз: ячмени, флегмоны, халазионы, рубцовые изменения век, эписклериты, кератиты, иридоциклиты, спаечные процессы в переднем отрезке глаза, гемофтальмы, помутнения СТ, хориоретиниты, центральные и периферические хориоретинальные дегенерации, макулодистрофии, посттромботические ретинопатии, невриты и атрофии зрительного нерва.

Общие (справедливы для всех физиотерапевтических методов):

Местные: внутриглазные металлические инородные тела.

Для электрофореза используют аппараты типа «Поток-1», «Поток-2», «Элфор-проф» и многие другие, генерирующие непрерывный постоянный ток, или типа «Амплипульс» и «Тонус-2», служащие источником пульсирующих или прерывистых постоянных токов. В качестве электродов применяют металлические (или хорошо проводящие ток) пластинки с прокладками из гидрофильной ткани толщиной не менее 1 см и превышающие размеры пластинки на 1,5 см. Предварительно прокладки стерилизуют. Для воздействия на внутриглазные структуры используют специальную стеклянную ванночку объемом 15 мл, в которой есть два отверстия. Одно отверстие для введения внутрь угольного или платинового электрода, другое - для добавления раствора ЛС во время процедуры.

Лекарственный электрофорез проводят разными способами.

Электрофорез по Бургиньону. Электрод с прокладкой, пропитанной раствором ЛС, устанавливают на закрытые веки, а второй электрод - на заднюю поверхность шеи. Этим способом лекарственные вещества вводят при заболеваниях век и переднего отрезка глаза.

Ванночковый электрофорез. Стерильную ванночку наполняют раствором ЛС (t - 30-32°). Пациент в положении сидя наклоняет голову и прикладывает ванночку к открытому глазному яблоку, погружая его в раствор. Электрод от ванночки соединяют на аппарате с полюсом согласно заряду ионов ЛС, а второй электрод, площадью 30-50 см², прикрепляют к задней поверхности шеи. Способ применяют для лечения воспалительных и дистрофических процессов переднего отрезка глаза.

Эндоназальный электрофорез ЛС. Применяют с помощью ватных турунд, накрученных на металлические электроды. Второй электрод укрепляют на задней поверхности шеи. Положение пациента - лёжа на кушетке со слегка приподнятой головой. Данный способ применяют при локализации патологических изменений на глазном дне.

Локальный электрофорез проводят со специального точечного электрода.

Внутритканевый электрофорез. После парентерального введения ЛС, а также после инстилляции глазных капель или глазной мази проводят гальванизацию глазного яблока по одной из методик (интраназально, с помощью ванночки или через веки).

При электрофорезе описанными способами сила тока составляет 0,5-1,0-1,5 мА, продолжительность процедуры - 10-20 мин. Курс лечения включает 10-15 процедур ежедневно или через день. В зависимости от конкретных нозологических форм и клинической картины заболевания применяют сосудорасширяющие и ферментные препараты, нейро- и ангиопротекторы, миотики, мидриатики и другие средства. Растворы ЛС вводят с анода или катода согласно их полярности. Предварительно экспериментально устанавливают устойчивость препаратов в электрическом поле, возможность образования токсичных метаболитов, определяют полярность препаратов, оптимальную концентрацию введения. Все ЛС для электрофореза утверждают в Минздраве РФ и вносят в специальный список препаратов для физиотерапии, в котором их располагают согласно полярности и указывают концентрации для введения.

В офтальмологической практике нашли применение сочетания: ультразвук-электрофорез (электрофонофорез), дозированный вакуум-электрофорез, магнитное поле-электрофорез.

Диадинамофорез, магнитофорез, фонофорез.

Импульсные токи - электрические токи различной полярности, применяемые в целях лечения и диагностики, поступающие к пациенту прерывисто в виде отдельных импульсов. Импульсные токи различаются по форме и длительности импульса, частоте их следования. Длительность импульсов выражается в миллисекундах, частота - в герцах, амплитудные и средние значения их силы и напряжения - в миллиамперах и вольтах. В физиотерапевтической практике лечения глазных болезней с помощью импульсных токов наибольшее распространение получили методы диадинамотерапии (диадинамофорез) и электростимуляции.

Диадинамофорез - сочетанный физиотерапевтический метод лечения, предусматривающий введение ЛС с помощью постоянного тока с импульсами полусинусоидальной формы, частотой 50 и 100 Гц. При электрофорезе импульсными токами, по сравнению с электрофорезом постоянным током, в тканях депонируется меньшее количество ЛС. Разрешённых Минздравом РФ к применению с помощью электрофореза импульсными токами ЛС значительно меньше, чем при применении постоянного тока.

Обоснование

Основной лечебный эффект импульсных токов - это обезболивающее действие. Кроме того, они способствуют стимуляции трофических процессов и тканевого обмена, обладают противовоспалительным и рассасывающим действием.

Показания

Кератиты различной этиологии, в том числе сопровождающиеся болевым синдромом; заболевания роговицы, осложнённые трофическими нарушениями: эрозии, язвы и др.; склериты и эпи-

склериты; острые иридоциклиты и увеиты различной этиологии; помутнения СТ, парезы глазодвигательных мышц.

Противопоказания

Свежие кровоизлияния и травмы, гнойные воспалительные процессы глаз (конъюнктивиты, дакриоциститы, ячмень, флегмона век и др.).

Подготовка

Для проведения диадинамотерапии и диадинамофореза применяют аппараты отечественного производства: «Элескулап ДДТ», «М717» «Тонус-1 и -2», «СНИМ-1», «Радиус 01», «Рэф-тон», импортные аппараты: «Диадинамик» (Франция), «Ридан» (Польша), «Биопульсар» (Болгария) и другие аппараты, генерирующие диадинамические и гальванические токи, которые могут быть использованы раздельно или в сочетании друг с другом, что повышает их физиотерапевтическую эффективность.

Методика и последующий уход

В офтальмологической практике применяют три вида тока: двухтактный непрерывный и токи, модулированные коротким и длинным периодами. Воздействие осуществляют сначала двухтактным непрерывным током, затем токами, модулированными коротким и длинным периодами. Применяют малые локальные двухполюсные электроды и пластинчатые электроды с прокладкой из гидрофильной ткани толщиной 10 мм. Прокладку смачивают водопроводной водой или 0,25% раствором новокаина. Активный электрод (катод) располагают в проекции места выхода надглазничного нерва на коже лба над бровью или подглазничного нерва (кожа нижнего орбитального края). Второй электрод располагают в височной области у наружного угла глазной щели. Сила тока составляет 1,0-1,5 мА, продолжительность процедуры - 6-8 мин. Во время процедуры больной ощущает вибрацию или лёгкое покалывание. При наличии пластинчатых электродов один накладывают на кожу сомкнутых век над глазным яблоком, другой - на кожу височной области. Сила тока при этом составляет 0,2-0,5 мА, длительность процедуры - 3-6 мин. Процедуры проводят ежедневно, а при острых болях 2 раза в день с интервалом 3-4 ч. На курс лечения назначают от 1 до 12-15 процедур.

Для проведения диадинамофореза чаще используют электроды овальной формы, которые располагают на сомкнутых веках больного глаза и на область надбровной дуги. Активность электрода определяется полярностью вводимого ЛС. Растворами лекарств смачивают прокладки из одного слоя фильтровальной бумаги, которые размещают между кожей и матерчатой гидрофильной прокладкой, поверх которой накладывают электрод. Перед проведением процедуры в конъюнктивальную полость инстиллируют 1-2 капли вводимого вещества. Вначале подают двухтактный непрерывный ток в течение 10 мин, затем в течение 2-3 мин - модуляции короткими периодами. Силу тока регулируют по субъективным ощущениям пациента (небольшая вибрация), но не более 2 мА. Курс лечения - 6-8 процедур ежедневно. Для повышения эффективности лечения можно применять диадинамофорез по ванночковой методике.

Альтернативные методы

Лекарственный электрофорез, магнитофорез.

Электростимуляция - метод лечения, в основе которого лежит применение импульсного тока в целях воздействия на сенсорный и нервно-мышечный аппарат глаза.

Обоснование

При прохождении через ткани импульсного тока у полупроницаемых клеточных мембран происходит большое скопление одноимённо заряженных ионов, что сопровождается рефлекторным усилением крово- и лимфообращения, стимуляцией обменно-трофических процессов. В основе улучшения зрительных функций при электростимуляции лежит механизм периодичности возбуждения импульсными токами клеток сетчатки и нервных волокон с последующим восстановлением работоспособности тех элементов, которые вследствие патологических процессов в них находились в состоянии парабиоза и не утратили своей жизнеспособности. Метод электростимуляции используют при заболеваниях, сопровождающихся повреждениями нейрорецепции и рефлекторной дуги.

Различают чрескожную, трансконъюнктивальную и имплантационную электростимуляцию. Чаще применяется чрескожная электростимуляция.

Показания

Атрофия зрительного нерва различной этиологии, амблиопия у детей рефракционного и обскурационного типа, миопическая болезнь, хориоретинальная, тапеторетинальная дистрофия и дистрофия сетчатки, первичная открытоугольная компенсированная глаукома, нейрогенный кератит.

Противопоказания

Опухоли орбиты и глазного яблока, гнойные процессы в орбите, тромбоз, эмболия ветвей центральной вены и артерии сетчатки, некомпенсированная глаукома.

Подготовка

Для проведения электростимуляции применяют следующие аппараты: «ЭСУ-2», «ЭСО-2», «Фосфен», «Сердолик».

Методика и последующий уход

Наиболее распространена методика, при которой активный электрод в виде стержня прикладывают к верхнему веку закрытого глаза пациента поочередно с височной и темпоральной стороны. Индифферентный электрод с большой контактной поверхностью крепят на предплечье. Оба электрода покрывают влажными марлевыми салфетками. В целях определения параметров стимулирующего тока по порогам возникновения электрофосфенов определяют силу тока, а по критической частоте снижения и исчезновения электрофосфенов - его частоту. Через активный электрод подают монофазные отрицательные прямоугольные импульсы длительностью 10 мс с частотой следования 5-30 Гц, амплитудой тока 10-800 мкА. Электростимуляцию осуществляют в паттерном режиме (по 4-8 импульсов) при частоте следования паттернов 0,5-20,0 Гц. На каждое глазное яблоко подают 4-6 серий импульсов продолжительностью 15-45 с, интервал между сериями - 1 мин. Курс лечения - 5-10 сеансов, ежедневно. При необходимости через 3-6 мес лечение можно повторить.

Под этим термином объединены методы физиотерапии, в основе которых лежит воздействие на организм электрического тока или электромагнитных полей высокой, ультравысокой и сверхвысокой частот. В физиотерапевтической практике лечения глазных болезней чаще всего применяют местную дарсонвализацию и УВЧ-терапию.

Дарсонвализация - электролечение переменным импульсным током или электромагнитным полем высокой частоты.

Обоснование

При местной дарсонвализации в результате воздействия переменного импульсного тока высокой частоты (100-500 Гц) возникает раздражение кожи и тканей высокочастотными электрическими разрядами, которые непрерывно образуются между стеклянным газонаполненным электродом и кожей. В зоне воздействия понижается возбудимость двигательных и чувствительных нервных элементов, расширяются артериолы, капилляры, повышается тонус вен, усиливается циркуляция крови, стимулируются обменно-трофические процессы. При дарсонвализации образуется озон, оказывающий при местном применении антибактериальное, антивирусное и антигрибковое действие.

Показания

Блефариты, демодекоз век.

Противопоказания местные

Слезотечение, свежие или рецидивирующие кровоизлияния в СТ, некомпенсированная глаукома, злокачественные новообразования глаза и орбиты.

Подготовка

Применяют аппараты «Искра-1», «Корона», «Элад» и др.

Методика применения

Положение больного - лёжа или сидя, в последнем случае голову фиксируют с помощью подголовника. Применяют грибовидный электрод, который плавно передвигают по коже века при закрытых глазах от внутреннего угла глаза к внешнему углу и обратно.

УВЧ-терапия - применение с лечебной целью электрического поля ультравысокой частоты (от 30 до 300 МГц).

Обоснование

Электрическое поле ультравысокой частоты вызывает колебания ионов с такой же частотой, вращение дипольных молекул, поляризацию диэлектрических частиц. Эти явления сопровождаются образованием внутриклеточного тепла, количество которого зависит от электропроводности и диэлектрических свойств тканей. УВЧ присущи противовоспалительный и трофический эффекты, улучшение кровоснабжения. УВЧ-излучение свободно проникает через воздушные пространства, кожу, подкожную жировую клетчатку, костную ткань, т.е. в те структуры, которые остаются недоступными для других видов энергии.

Показания

Дакриоциститы, флегмона слёзного мешка, ячмени, кератиты, увеиты.

Противопоказания местные

Слезотечение, плотные халазионы, свежие или рецидивирующие кровоизлияния в СТ, некомпенсированная глаукома, злокачественные новообразования глаза и орбиты.

Подготовка

В глазной практике применяют такие аппараты, как «УВЧ-30», «УВЧ-4», и др. Используют двухэлектродную методику.

Методика и последующий уход

При воздействии на область глазного яблока электроды № 1 (3,8 см) располагают тангенциально: один на расстоянии 1 см от глаза, другой на расстоянии 4-5 см от ушной раковины. Между кожей и электродами оставляют зазоры в 2 см. Доза воздействия нетепловая или слаботепловая. Длительность воздействия - 6-8 мин. Курс лечения от 3 до 10 процедур. При дакриоцистите активный электрод устанавливают на область слёзного мешка с зазором в 1,0-1,5 см, другой электрод - на противоположной стороне носа на расстоянии 3-4 см от носогубной складки.

После проведения процедуры необходимо в течение 15-20 мин находиться в помещении.

Альтернативные методы

Диадинамотерапия, лекарственный электрофорез.

Магнитотерапия - метод физиотерапии, в основе которого лежит действие на организм низкочастотного переменного или постоянного магнитного полей.

Магнитные поля обладают выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и противоотёчным действием. Магнитотерапия способствует улучшению трофики, ускорению процессов регенерации тканей, эпителизации язвенных поверхностей, улучшению микроциркуляции. Магнитные поля могут быть постоянными и переменными и генерироваться в непрерывном или импульсном режимах с различной частотой, формой и длительностью импульсов.

Магнитотерапию применяют для купирования воспаления и снятия отёка, рассасывания инфильтратов, экссудата и внутриглазных кровоизлияний, ускорения обменных процессов, улучшения кровообращения (микроциркуляции), улучшения трофики и лучшего заживления роговичных ран. Магнитотерапия имеет преимущества перед другими методами физиотерапии: проведение процедуры не требует соприкосновения глазного яблока с индуктором. Магнитное поле проходит через закрытые веки и марлевые повязки. Лечебный эффект после курса процедур сохраняется до 30-45 дней.

Заболевания век (блефариты, ячмени, халазионы сроком до 3 мес), кератиты различной этиологии, кератоконус, иридоциклиты, послеоперационные осложнения, тапеторетинальные и другие дистрофии сетчатки, миопия и нарушения аккомодации, частичная атрофия зрительного нерва, ишемические состояния сетчатки, кровоизлияния в оболочки и среды глаза, отёчный экзофтальм.

Внутриглазные инородные тела, рецидивирующие кровоизлияния в СТ, геморрагические васкулиты.

Для магнитотерапии применяют такие аппараты, как серии «Полюс», «Градиент» и др.

Чаще применяется переменное магнитное поле, генерируемое аппаратами «Полюс-1 или -2» и «Градиент». Используют продольный индуктор, который помещают южной стороной (помечено стрелкой) к закрытому глазу через двухслойную марлевую прокладку. Режим проведения процедур: 1-я интенсивность, величина магнитной индукции 17 мТл, синусоидальная форма, прерывный режим. Продолжительность воздействия - 7-10 мин, на курс назначают 10-15 ежедневных процедур. Предварительно в конъюнктивальную полость можно ввести необходимые ЛС (см. магнитофорез).

Магнитофорез - физиотерапевтический метод лечения, позволяющий вводить ЛС с помощью низкочастотного магнитного поля.

Лечебный эффект достигается как за счёт воздействия магнитного поля (см. магнитотерапия), так и самого ЛС. В отличие от электрофореза для введения ЛС нет необходимости в установлении полярности. ЛС вводят в обычных терапевтических дозах. ЛС наносят на веки, предварительно вводят в конъюнктивальную полость или осуществляют субконъюнктивальную или парабульбарную инъекцию. Магнитофорез осуществляют на аппарате «Полюс-1 или -2» (см. магнитотерапия). Применяют также ванночковый способ введения ЛС с использованием аппарата «Градиент» по следующим параметрам: величина магнитной индукции 10-15 мТл, синусоидальный режим, продолжительность процедуры 7-10 мин, курс - 10-15 ежедневных процедур.

Острые и хронические воспалительные и дистрофические (дегенеративные) процессы в переднем и заднем отрезках глаза, например, при таких заболеваниях, как эндокринная офтальмопатия, конъюнктивиты, эписклериты, кератиты, эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, синдром «сухого глаза», иридоциклиты, различные дистрофические и отёчные формы заболеваний сетчатой и сосудистой оболочек глаза.

Такие же, как и при магнитотерапии.

Электрорефлексотерапия - лечебно-профилактическое воздействие различными физическими факторами на точечные участки человеческого тела - точки акупунктуры.

Синоним: пунктурная физиотерапия.

Пунктурная физиотерапия обязана своим происхождением иглорефлексотерапии, зародившейся в глубокой древности. В рефлексотерапии участки тела, на которые производят воздействие, называют точками акупунктуры. Считают, что акупунктурные точки - зоны максимальной концентрации нервных элементов, периферический рефлекторный элемент, через который с лечебной целью можно осуществлять воздействие на организм различными раздражителями (электро-, фоно-, лазер-, магнитопунктура и др.).

Прогрессирующая миопия, спазмы аккомодации, амблиопия, глаукома, катаракта, дистрофические заболевания сетчатки и зрительного нерва.

Точное местонахождение точек и воздействие на них физическими факторами осуществляют с помощью аппаратов «ЭЛАН», «ЭЛИТА», «АТОС», «Карат». Последнее поколение аппаратов позволяет воздействовать на акупунктурные точки постоянным и импульсным токами, пачками импульсов, автоматически переключать полярность тока, одновременно воздействовать на 5-6 точек.

Стимуляцию биологически активных точек осуществляют электрическим током силой от 20 до 500 мкА при напряжении не более 9 В. Сила тока зависит от местоположения биологически активных точек: например, в области ушной раковины допустимый уровень составляет 20-50 мкА, а в подмышечной массе ягодичной области - до 500 мкА. При проведении процедуры пациент может ощущать лёгкое покалывание, распирание, тепло в области акупунктурной точки.

Светолечение (фототерапия) - это применение с лечебно-профилактической целью энергии света. Энергия света обусловлена двумя факторами: электромагнитной волной и величиной фотона (кванта). Фототерапия объединяет методы, использующие энергию электромагнитных колебаний светового и близких к нему диапазонов волн: ультрафиолетового и инфракрасного. Поглощённая энергия светового диапазона электромагнитных волн может переходить в тепловую, воздействуя на местные и общие изменения в организме. Воздействуя на рецепторный аппарат кожных и слизистых покровов, нервные импульсы попадают в ЦНС, активируют соответствующие центры и запускают многочисленные нервно-гуморальные реакции. В офтальмологии из методов фототерапии наибольшее распространение получили лазерная и квантовая терапии.

Лазерная терапия - это физиотерапевтический метод, в основе которого лежит воздействие на организм низкоэнергетическим лазерным излучением. Лазерное излучение представляет собой сфокусированное в виде пучка электромагнитное излучение в диапазоне длин волн от инфракрасного до ультрафиолетового, обладающего большой энергией и биологическим действием.

Высокая концентрация энергии лазерного излучения достигается за счёт его монохроматичности, когерентности, малого угла расхождения луча и возможности оптической фокусировки. При воздействии лазерного излучения возникает фотодинамический эффект, проявляющийся в активации ядерного аппарата клетки, рибосом, внутриклеточных ферментных систем, цитохромоксидазы, каталазы и др. Основные клинические эффекты лазерной терапии (обезболивающий, противовоспалительный, противоотёчный, спазмолитический, регенераторный, десенсибилизирующий, иммунокорригирующий, вазоактивный, гипохолестеринемический, ваготонический, бактерицидный и бактериостатический) нашли применение при лечении многих глазных заболеваний.

Заболевания переднего отрезка глаза: различные виды блефаритов, ячмень, халазион, кератиты, отёчные формы дистрофии роговицы, синдром «сухого глаза», нарушения заживления роговицы, эрозии роговицы. Лазерная стимуляция цилиарной мышцы оказывает терапевтический эффект при спазмах аккомодации при слабой степени миопии, явлениях астенопии. Лазерная стимуляция сетчатки и зрительного нерва показана при амблиопии, дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Предложены многочисленные аппараты, генерирующие лазерное излучение в терапевтических дозах, с инструкциями и подробными описаниями методик, утверждёнными в Минздраве РФ. Проводят либо непосредственное облучение элементов глазного яблока лазерным излучением (аппараты «ЛОТ», «ЛАСТ» и др.), либо воздействуют отражённым излучением на нервно-рецепторный аппарат зрительного анализатора путём наблюдения пациентом лазерного спекла (аппараты «Спекл», «ЛОТ» и др.). Время облучения обычно не превышает 5-10 мин, диаметр пятна лазерного излучения составляет 5-15 мм. При облучении используют плотность потока лазерного излучения до 200 мкВт/см. В зависимости от зоны облучения применяют различные насадки. На курс лечения назначают 5-10 процедур, ежедневно или через день.

Квантовая терапия - биоритмическое воздействие на орган зрения квантов света энергией низкой интенсивности и различных длин волн.

Терапевтический эффект обусловлен регуляцией подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов, обмена нейромедиаторов эндорфинной и иммунной систем, гормональной деятельности эндокринных желёз, улучшением нейро- и гемодинамики.

Аккомодационные нарушения, прогрессирующая миопия, астенопия.

Используют спектральные офтальмологические аппараты (серии АСО), осуществляющие светоимпульсное воздействие разными частотами. Аппараты цветотерапии состоят из электронного блока, в котором задаются параметры воздействия, и рабочей части (маска-очки), в которых расположены светодиоды, осуществляющие воздействие красного, зёленого и синего цветов. Некоторые аппараты сочетают как квантовое воздействие, так и лазерную терапию в инфракрасном диапазоне или переменное магнитное поле (аппарат «АМО-Атос»).

Методы физиотерапии, включающие применение с лечебной целью различных видов массажа, вибролечения, ультразвуковой терапии. В офтальмологии наибольшее распространение получил фонофорез.

Фонофорез - сочетанный физико-химический метод воздействия акустическими колебаниями ультравысокой частоты (ультразвук) и ЛС.

Особенности действия метода и клинические эффекты обусловлены как влиянием ЛС, так и воздействием ультразвука, которому присущи терапевтические эффекты. Механический эффект связан с воздействием переменного акустического давления вследствие чередования зон сжатия и разряжения на субклеточном и клеточном уровнях (так называемый вибрационный микромассаж). Тепловой эффект связан с эффектом трансформации поглощённой энергии ультразвуковых колебаний в тепло. Основные клинические эффекты ультразвука: обезболивающий, спазмолитический, рассасывающий, противовоспалительный, бактерицидный, антикоагулянтный.

Рубцовые поражения кожи век, блефариты, халазион, синдром «сухого глаза», дистрофические процессы в переднем и заднем отрезках глаза: помутнения роговицы, спаечные процессы в переднем отрезке глаза при иридоциклитах и после перенесённых операций, помутнения СТ, гемофтальмы, макулодистрофии, фиброзные изменения в сетчатой и сосудистой оболочках, частичная атрофия зрительного нерва.

Афакия, свежие кровоизлияния в СТ, выраженный витреоретинальный синдром, гипотония глаза, отслойка сетчатки.

Для фонофореза используют такие аппараты, как «УЗТ-1.04», «УЗТ-3.06» и др. Аппараты различаются между собой частотой, на которой они работают. Для более глубокого проникновения ультразвука в ткани глаза используют частоту 880 кГц, а для переднего отрезка глаза - 2640 кГц. ЛС должно быть устойчиво к воздействию ультразвуковой волны. Применяют чаще протеолитические средства: коллализин^♠, гиалуронидазу, препараты алоэ и др.

При заболеваниях глазного яблока применяют ванночковую методику. Процедуры осуществляют при интенсивности 0,2 Вт/см² в непрерывном режиме в течение 5-7 мин, ежедневно или через день. Курс лечения до 15 процедур.

При воздействии на кожу век применяют контактную методику. Для фонофореза готовят контактную среду, состоящую из какой-либо основы (вазелиновое масло, глицерин, блефароили теагель) и ЛС, или используют готовую лекарственную мазь. Головку ультразвукового вибратора помещают на поражённую часть кожи и осуществляют плавные круговые движения. В непрерывном режиме при интенсивности 0,2 Вт/см² воздействие осуществляют в течение 5-8 мин.

Предложены сочетанные физиотерапевтические процедуры:

Лекарственный электрофорез, магнитофорез.

Массаж - метод лечения, включающий применение различных приёмов механического и рефлекторного воздействия на ткани и органы в виде растирания, давления, вибрации, проводимых по поверхности тела человека руками или специальными аппаратами. Часто применяют массаж век.

Под действием массажа расширяется капиллярная сеть в тканях, расправляются резервные капилляры, усиливается кровоснабжение, улучшается трофика тканей, удаляются продукты обмена и секрет желёз.

Блефариты.

Предварительно края век очищают, протирая их ватным тампоном, смоченным в блефарошампуне (детском шампуне). Полезно перед очищением в течение 5 мин на кожу закрытых глаз применить тёплые водные компрессы. Непосредственно перед массажем провести инстилляцию анестетика.

Под оттянутое веко помещают стеклянную палочку и слегка сдавливая толщу века между пальцем и стеклянной палочкой производят круговые поглаживания в направлении от внутреннего угла глазной щели к наружному, выдавливая секрет мейбомиевых желёз. Массаж проводят 1-2 раза в день или через день.

Озонотерапия - физиотерапевтический метод, заключающийся в применении озона в качестве ЛС.

В организме человека озон активирует все биохимические процессы, связанные с кислородом. Усиливает микроциркуляцию, транспортную функцию эритроцитов в спазмированных и атеросклеротических капиллярах. Активирует системы клеточных антиоксидантов, клеточного иммунитета, снижает синтез простагландинов, восстанавливает электролитный баланс.

При заболеваниях глаз, связанных с ишемическими поражениями сетчатой и сосудистой оболочек глаза: центральная и периферическая хориоретинальная дегенерация, диабетическая и гипертоническая ангиоретинопатия, частичная атрофия зрительного нерва.

Общие, а также острая интоксикация, тромбоцитопения, аллергические реакции на озонотерапию.

Применяется специальная озонаторная установка (серия «Медозонс»), синтезирующая озон из кислорода в определённой концентрации.

Озонотерапия применяется в виде аутогемотерапии озонированной кровью или внутривенного введения озонированного физиологического раствора.

Из препаратов данной группы в офтальмологии используют местные формы гентамицина и тобрамицина.

Механизм действия

Аминогликозиды блокируют 30S-субъединицу рибосом, угнетая синтез белка и нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны, подавляют жизнедеятельность как размножающихся бактерий, так и находящихся в стадии покоя, оказывая бактерицидное действие.

Спектр действия

Чувствительность бактерий к гентамицину и тобрамицину указана в табл. 2.1.

Показания к применению

Аминогликозиды используют для:

Таблица 2.1. Антимикробная активность некоторых пpoтивoмикpoбныx препаратов

Примечания: * - большинство штаммов чувствительны, высокая клиническая эффективность; ⊕ - чувствительны 30-60% штаммов, умеренная клиническая эффективность; ± - препарат активен, но применяется в особых случаях; - - большинство штаммов устойчивы, отсутствие клинического эффекта; ms - метициллинчувствительные штаммы, mr - ме-тициллинустойчивые штаммы.

Режим дозирования

Гентамицин

Закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в сутки, в острой стадии - каждый час.

Тобрамицин

Глазные капли закапывают по 1 капле 4-6 раз сутки, мазь закладывают за веки 2-3 раза в сутки.

Побочные эффекты

Противопоказания

Аминогликозиды нельзя применять при:

Беременность и кормление грудью

Назначать беременным женщинам следует только в случае, если предполагаемая польза превышает риск развития побочных явлений у плода.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания указаны в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Нежелательные комбинации аминогликозидов с другими средствами

Выгодные сочетания получают при комбинации аминогликозидов с сульфаниламидами, фторхинолонами, фузидовой кислотой.

Особые указания

Эритромицин

Механизм действия

Препарат в обычных дозах действует бактериостатически, но в высоких дозах может оказывать бактерицидное действие.

Спектр действия

Чувствительность бактерий к эритромицину указана в табл. 2.1.

Показания к применению

Эритромицин применяют для:

Режим дозирования

Мазь закладывают за нижнее веко 3 раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать 14 дней. При трахоме мазь закладывают 4-5 раз в день, а по мере стихания воспалительного процесса частоту применения уменьшают до 2 раз в день. Длительность лечения трахомы не должна превышать 3 мес.

Для профилактики офтальмии у новрождённых мазь закладывают однократно.

Побочные эффекты

При применении эритромицина могут возникать следующие нежелательные эффекты:

Противопоказания

Беременность и кормление грудью

Эритромицин проникает через плаценту, а также выделяется с грудным молоком. При использовании эритромицина во время беременности следует оценить предполагаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода. Кормление грудью на период применения препарата следует прекратить.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания указаны в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Нежелательные комбинации эритромицина с другими средствами

Выгодные сочетания: комбинации эритромицина с сульфаниламидами, полимиксином B, тетрациклином.

Особые указания

Механизм действия

Наиболее активны в отношении размножающихся микроорганизмов. Тетрациклины обладают бактериостатическим действием.

Спектр действия

Тетрациклины обладают широким спектром антимикробного действия (см. табл. 2.1), однако их значение снижается из-за возрастающей резистентности микроорганизмов.

Показания к применению

Тетрациклин применяют для:

Режим дозирования

Тетрациклиновую мазь закладывают за нижнее веко 3-5 раз в сутки не более 10 дней. Для лечения трахомы препарат применяют в течение 2-5 мес. Для профилактики гонобленнореи у новорождённых однократно закладывают за нижнее веко полоску тетрациклиновой мази длиной 0,5-1,0 см.

Побочные эффекты

При применении тетрациклина могут возникать следующие нежелательные эффекты:

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату, возраст до 8 лет.

Беременность и кормление грудью

Тетрациклин нельзя применять во время беременности. Он проникает через плаценту и накапливается в костной ткани и тканях зубов плода, образуя хелатные соединения с солями кальция. Нарушается формирование скелета, происходит окрашивание и повреждение зубов. Тетрациклин может приводить к жировой инфильтрации печени у плода. Проникает в грудное молоко, поэтому на период лечения следует прекратить кормление грудью.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания указаны в табл. 2.4.

Таблица 2.4. Нежелательные комбинации тетрациклина с другими средствами

Выгодные сочетания: комбинации тетрациклина с олеандомицином, эритромицином, полимиксином B.

Особые указания

Механизм действия

Фторхинолоны оказывают выраженное бактерицидное действие, подавляя ДНК-гиразу и угнетая синтез ДНК в микробной клетке. Средства этой группы обладают значительным постантибиотическим эффектом, который заключается в продолжении антимикробного действия после удаления активного вещества из среды.

Спектр действия

Чувствительность бактерий к ломефлоксацину, офлоксацину и левофлоксацину указана в табл. 2.1. Резистентность бактерий к фторхинолонам развивается относительно медленно.

Показания к применению

Фторхинолоны применяют для:

Показания для применения моксифлоксацина: бактериальный конъюнктивит, вызванный чувствительными к моксифлоксацину микроорганизмами.

Режим дозирования

Ципрофлоксацин

При гнойной язве роговицы рекомендуют применять круглосуточно: в 1-е сутки - по 1 капле каждые 15 мин в течение 6 ч, затем каждые 30 мин, во 2-е сутки - по 1 капле 1 раз в час, с 3-х по 14-е сутки - по 1 капле каждые 4 ч. При необходимости дальнейшего лечения кратность и длительность применения (21 сут) определяет врач. В остальных случаях - по 1 капле 4-8 раз в сутки.

Офлоксацин

В течение первых 2 сут в период бодрствования - каждые 2 ч по 1-2 капли в поражённый глаз, до 8 раз в сутки С 3-го по 5-й день лечения - по 1-2 капли в поражённый глаз 4 раза в сутки.

Продолжительность курса лечения определяется врачом и обычно составляет 5 сут.

Левофлоксацин

В первые 2 сут - каждые 2 ч по 1 капле до 8 раз в сутки в период бодрствования; 3, 4 и 5-е сутки - каждые 4 ч по 1 капле до 4 раз в сутки в период бодрствования.

Моксифлоксацин

Взрослым и детям старше 1 года закапывают по 1 капле в поражённый глаз 3 раза в день. Обычно улучшение состояния наступает через 5 дней, и лечение следует продолжить в последующие 2- 3 дня. Если состояние через 5 дней не улучшается, следует поднять вопрос о правильности диагноза и/или назначенного лечения.

Побочные эффекты

При применении фторхинолонов могут возникать следующие побочные эффекты:

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, возраст до 1 года.

Беременность и кормление грудью

Фторхинолоны проникают через плаценту и выделяются с молоком, поэтому в период беременности и кормления грудью их не следует применять.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания указаны в табл. 2.5.

Таблица 2.5. Нежелательные комбинации фторхинолонов с другими средствами

Выгодные сочетания получают при комбинации фторхиноло-нов с аминогликозидами, ванкомицином, полимиксином B.

Особые указания

Фузидовая кислота

Механизм действия

Фузидовая кислота оказывает бактериостатическое действие в результате быстрого подавления синтеза бактериальных белков на уровне рибосом.

Спектр действия

Фузидовая кислота обладает узким спектром активности (см. табл. 2.1). Основное значение имеет как резервный антистафилококковый препарат, используемый при аллергии на β-лактамные антибиотики или при устойчивости стафилококков к пенициллинам, стрептомицину, хлорамфениколу и эритромицину.

Показания к применению

Фузидовую кислоту применяют для:

Режим дозирования

В конъюнктивальную полость закапывают по 1 капле 1 раз в день. Курс лечения не должен составлять более 14 дней.

Побочные эффекты

При применении фузидовой кислоты могут возникать следующие побочные эффекты:

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и кормление грудью

Фузидовая кислота проникает через плаценту и в грудное молоко и может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии, поэтому применение возможно только по назначению лечащего врача, если ожидаемый лечебный эффект превышает риск развития возможных побочных эффектов.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания не выявлены.

Выгодные сочетания: комбинации фузидовой кислоты с тетрациклином, оксациллином, рифампицином.

Особые указания

Хлорамфеникол

Механизм действия

Хлорамфеникол обладает бактериостатическим действием, что связано с нарушением синтеза белков на уровне рибосом. В высоких концентрациях обладает бактерицидным действием в отношении некоторых микроорганизмов (пневмококка, менингококка и H. influenzae). Хлорамфеникол проникает в клетку и действует как на размножающиеся, так и на находящиеся в стадии покоя бактерии.

Спектр действия

Чувствительность бактерий к хлорамфениколу указана в табл. 2.1. Резистентность к препарату развивается относительно медленно, перекрёстной устойчивости к другим антибактериальным средствам не возникает.

Показания к применению

Хлорамфеникол применяют для:

Режим дозирования

В конъюнктивальную полость закапывают по 1 капле 2-3 раза в сутки не более 10 дней.

Побочные эффекты

При применении хлорамфеникола могут возникать следующие нежелательные эффекты:

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, возраст до 4 нед.

Беременность и кормление грудью

Хлорамфеникол нельзя применять во время беременности. Проникает в грудное молоко, может оказывать миелотоксическое действие, поэтому следует прекратить кормление грудью на период действия препарата.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания указаны в табл. 2.6.

Выгодные сочетания получают при комбинации хлорамфеникола с полимиксином B.

Таблица 2.6. Нежелательные комбинации хлорамфеникола с другими средствами

Особые указания

Механизм действия

Сульфаниламиды обладают бактериостатическим действием. Оно обусловлено конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для образования пуринов и пиримидинов.

Спектр действия

Сульфаниламиды обладают широким спектром действия (см. табл. 2.1), однако за многие годы их применения большинство бактерий приобрело устойчивость к ним.

Показания к применению

Конъюнктивит, блефарит, гнойная язва роговицы, профилактика и лечение бленнореи у новорождённых, гонорейные и хламидийные заболевания глаз у взрослых.

Режим дозирования

Закапывают по 1-2 капли в каждый конъюнктивальный мешок 4-6 раз в сутки. Для профилактики бленнореи у новорождённых - по 2 капли в каждый конъюнктивальный мешок непосредственно после рождения и по 2 капли - через 2 ч.

Побочные эффекты

При применении сульфаниламидов могут возникать следующие нежелательные эффекты:

Противопоказания

Выделяют следующие противопоказания к применению сульфаниламидов: повышенная чувствительность к ним, возраст до 2 лет, тяжёлые нарушения функции печени, почечная недостаточность.

Беременность и кормление грудью

Сульфаниламиды проникают через плаценту и выделяются с молоком, поэтому в период беременности и кормления грудью их не следует применять.

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания указаны в табл. 2.7.

Таблица 2.7. Нежелательные комбинации сульфаниламидов с другими средствами

Выгодные сочетания с другими бактериостатическими средствами - расширение спектра действия, повышение эффективности.

Особые указания

Пиклоксидин (витабакт ^♠)

Действует бактерицидно. Пиклоксидин имеет широкий спектр антибактериального действия (см. табл. 2.1). Эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий, некоторых вирусов и грибов

Мирамистин (окомистин ^♠)

Образует связи с гидрофобными молекулами мембран микроорганизмов, что приводит к их разрушению. Снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, обладает иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции и регенераторные процессы благодаря влиянию на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

Мирамистин обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (см. табл. 2.1), хламидий, вирусов герпеса и иммунодефицита человека, некоторых грибов (дрожжеподобных, дерматофитов, аскомицетов и др.).

Показания к применению

Режим дозирования

Пиклоксидин

При лечении бактериальных инфекций препарат закапывают по 1 капле в каждый глаз 2-6 раз в сутки. Продолжительность лечения - 10 дней, целесообразность и необходимость увеличения срока лечения больше 10 дней должны определяться врачом.

В послеоперационном периоде препарат закапывают по 1 капле в каждый глаз 3-4 раза в сутки.

В рамках предоперационной подготовки (для профилактики послеоперационных осложнений) - по 1-2 капли непосредственно перед хирургическим вмешательством.

Мирамистин

Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глаза, как правило, назначают по 1-2 капли препарата в поражённый глаз от 4 до 6 раз в сутки. Капли следует применять до полного выздоровления.

В качестве профилактического средства, как правило, назначают по 1-2 капли препарата в каждый глаз 3 раза в сутки. Рекомендованная продолжительность применения препарата окомистин составляет 2-3 дня до проведения планового оперативного вмешательства и 10-15 дней после операции.

При термических и химических ожогах глаз назначают после промывания глаза по 1-2 капли препарата каждые 5-10 мин (в течение 1-2 ч), после чего переходят на применение препарата в виде ванночек.

Побочные эффекты

При применении антисептиков могут возникать следующие нежелательные эффекты:

Противопоказания

Выделяют следующие противопоказания к применению антисептиков: повышенная чувствительность к ним, детский возраст до 1 года (пиклоксидин), до 18 лет (мирамистин).

Беременность и кормление грудью

Учитывая отсутствие данных о безопасности применения пиклоксидина и мирамистина у беременных и в период кормления грудью, их применение не рекомендуется.

Из аналогов нуклеотидов в офтальмологии используют ацикловир.

Механизм действия

Механизм действия антиметаболитов заключается в ингибировании ДНК вируса и, следовательно, процесса репликации. Они не действуют на внеклеточно расположенные вирусы и не препятствуют проникновению вируса в клетку.

Спектр действия

Спектр действия ацикловира указан в табл. 2.8.

Таблица 2.8. Противовирусная активность идoкcypидинa и aциклoвиpa

Примечание: + - высокая эффективность; ± - меньшая эффективность; - -отсутствие эффекта.

Показания к применению

Аналоги нуклеотидов применяют для:

Режим дозирования

Полоску мази длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Побочные эффекты

Жжение, блефарит, конъюнктивит, поверхностная кератопатия.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Беременность и кормление грудью

Применяют с осторожностью.

Клинически значимые взаимодействия

Усиление эффекта отмечают при одновременном назначении иммуностимуляторов.

Особые указания

Антиметаболиты замедляют процесс регенерации тканей роговицы и оказывают цитотоксическое действие на её эпителий.

Интерфероны - вырабатываемые различными клетками организма низкомолекулярные белки, которые обладают противовирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью. Применяют α₂-интерферон человеческий рекомбинантный.

Офтальмоферон^♠ - единственная стабильная лекарственная форма глазных капель человеческого рекомбинантного α₂-интерферона.

Механизм действия

Интерферон обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием, димедрол обеспечивает противовоспалительный, противоаллергический и местно-анестезирующий эффект, борная кислота проявляет антисептическое действие, полимерная основа пролонгирует действие ЛС и выполняет роль искусственной слезы.

Показания к применению

Режим дозирования

В начале заболевания закапывают по 1 капле раствора 8- 12 раз в день. По мере стихания активности воспаления частоту закапываний снижают до 4-6 раз в сутки. Курс лечения составляет от 2 до 4 нед.

Побочные эффекты

Не отмечено.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Беременность и кормление грудью

Интерфероны нельзя применять в период беременности и кормления грудью.

Индукторы интерферонов

Из индукторов интерферонов (интерфероногенов) в офтальмологии используют полудан (полиадениловая кислота + полиуридиловая кислота) и аминобензойную кислоту.

Механизм действия

Индукторы интерферона при введении в организм стимулируют выработку различных эндогенных интерферонов. Данные ЛС стимулируют клеточный и гуморальный иммунитет; они повышают продукцию цитокинов и титр сывороточных антител.

Показания к применению

Интерфероногены применяют для лечения аденовирусных и герпетических конъюнктивитов, кератоконъюнктивитов, кератитов, кератоувеитов, иридоциклитов, хориоретинитов и невритов зрительного нерва.

Режим дозирования

Аминобензойная кислота

Местно, в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 8 раз в день, в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций по 0,3-0,5 мл; курс лечения - 3-15 инъекций.

При поверхностных формах герпетического кератита применяют в виде инъекций 1 раз в 2-3 дня в комбинации с инстилляциями 4-8 раз в день.

При глубоких формах герпетического кератита инъекции проводят на фоне инстилляционного применения ежедневно, затем 1 раз в 2-3 дня.

После выздоровления инстилляции продолжают 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Полудан

Раствор готовят, растворяя 200 мкг порошка в 2 мл дистиллированной воды.

При конъюнктивитах и поверхностных кератитах у взрослых раствор закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 6-8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных процессов число инстилляций сокращают до 3-4 раз в сутки.

Детям раствор закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 3-4 раза в сутки. По мере стихания воспалительных процессов число инстилляций сокращают до 3-4 раз в сутки.

При отсутствии эффекта в течение 7 дней возможен переход на субконъюнктивальное введение препарата.

Для субконъюнктивальных введений содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят по 100 мкг (0,5 мл) ежедневно или через день. Курс лечения - 15-20 инъекций.

Побочные эффекты

При применении индукторов интерферонов могут возникать следующие нежелательные эффекты: местные аллергические реакции, раздражение глаз (жжение, зуд, полнокровие сосудов склеры). При введении препарата в инъекциях возможны отёк нижнего века, усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки глаза. Введение раствора полудана в переднюю камеру глаза может сопровождаться кратковременным повышением ВГД, образованием небольших кровоизлияний; описанные явления обратимы, обычно самостоятельно проходят через 1-3 дня после отмены препарата.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и кормление грудью

Индукторы интерферонов не рекомендуется применять в период беременности и кормления грудью.

Клинически значимые взаимодействия

Аминобензойная кислота: ацикловир, ганцикловир, антибактериальные ЛС усиливают действие. Не применяют одновременно с сульфаниламидными препаратами для местного применения.

Полудан: ферментные ЛС снижают эффективность (разрушают эндогенный интерферон).

Особые указания

Данных об опыте применения у детей нет.

Противовоспалительный и противоаллергический эффекты глюкокортикоидов связаны с торможением клеточной миграции и снижением выделения различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.) тучными клетками.

Глюкокортикоиды угнетают пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов обусловлено избирательным торможением развития и функционирования иммунокомпетентных лимфоидных клеток.

Глюкокортикоиды обладают следующими эффектами:

Гидрокортизон

Полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2- 3 раза в день.

Дексаметазон

При острых воспалительных процессах препарат закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4-5 раз в сутки в течение 2 дней, затем применяют 3-4 раза в сутки в течение 4-6 дней.

При хронических процессах препарат закапывают 2 раза в сутки в течение 4 нед. Максимальная длительность применения препарата - 4 нед.

В послеоперационном и посттравматическом периодах в зависимости от степени интенсивности воспалительного процесса препарат закапывают 2-4 раза в сутки по 1-2 капли в течение 2-4 нед.

Дезонид

Закапывают по 1-2 капли 3-4 раза в день.

Растворы дексаметазона, триамциналона и бетаметазона можно вводить парабульбарно в объёме 0,5-1,0 мл, а дексаметазон также применяют субконъюнктивально.

Парабульбарно назначают препарат, содержащий динатрия фосфат бетаметазона 2 мг/мл и дипропионат бетаметазона 5 мг/мл, в объёме 0,5-1,0 мл 1 раз в 15-30 дней.

Раствор триамциналона 40 мг/мл вводят парабульбарно в объёме 0,5-1 мл 1 раз в день в течение 7-14 дней.

Аллергические реакции, покалывание, жжение в глазу. При длительном применении возможны повышение ВГД с развитием симптомокомплекса глаукомы с атрофией зрительного нерва и сужением полей зрения (поэтому при применении более 10 дней препаратов, содержащих глюкокортикоиды, следует регулярно измерять ВГД), перфорация роговицы, присоединение грибковой инфекции.

При постоянном применении более 3 мес может развиваться катаракта.

Во время беременности (особенно в I и III триместрах) и лактации глюкокортикоиды применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Применение глюкокортикоидов во время беременности может привести к нарушению роста плода и возникновению атрофии коры надпочечников.

Нежелательные сочетания ЛС представлены в табл. 2.9.

Таблица 2.9. Клинически значимые взаимодействия глюкокортикоидов

Сочетание антибактериальных и стероидных противовоспалительных ЛС широко применяют для лечения и профилактики заболеваний глаз. Эти ЛС обладают широким спектром действия. Они делятся на несколько групп в зависимости от входящего в их состав глюкокортикоида.

Препараты, содержащие дексаметазон:

Препарат, содержащий бетаметазон: бетаметазон + гентамицин (гаразон^♠), - в состав препарата входят гентамицин 3 мг/мл, бетаметазон 1 мг/мл.

НПВС действуют на все этапы воспалительного процесса. НПВС стабилизируют лизосомальные мембраны, в результате чего снижается выброс лизосомальных гидролаз в цитоплазму и внеклеточное пространство, уменьшается альтерация тканей. Кроме того, происходит торможение синтеза арахидоновой кислоты (предшественника простагландинов) и медиаторов воспаления, снижается выработка аденозинтрифосфата (АТФ) - основного энергетического субстрата воспаления. НПВС уменьшают проницаемость мембран капилляров и ограничивают экссудативные проявления воспаления. Оказывая цитостатическое действие, НПВС приводят к торможению пролиферативной фазы воспаления.

Кроме противовоспалительного эффекта, НПВС оказывают болеутоляющее и жаропонижающее действие.

Многие НПВС ингибируют агрегацию тромбоцитов, при длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

При местном применении НПВС блокируют развитие миоза за счёт нарушения синтеза простагландина Е (вызывает сужение зрачка при воспалении).

Для предупреждения сужения зрачка препараты закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин.

С лечебной целью препарат применяют 4-6 раз в день в течение 5-14 дней. Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, операций по поводу глаукомы) назначают в течение 1 мес после вмешательства 3 раза в день.

По 1 капле 3 раза в день: начиная с дня, предшествующего операции, в день операции и в первые 2 нед после операции (непафенак).

Нарушение зрения (расплывчатость), диплопия, кератит, повышение ВГД, сухой кератоконъюнктивит, появление отделяемого в конъюнктивальной полости, отложение депозитов в роговице, снижение зрения, зуд, гиперемия конъюнктивы, отёк роговицы, ирит, чувство жжения, шум в ушах.

Нет данных по использованию препарата во время беременности и лактации. При использовании НПВС в III триместре беременности может увеличиваться риск нарушений кровообращения плода. Применение у беременных и кормящих матерей возможно только по назначению лечащего врача, если ожидаемый лечебный эффект превышает риск развития возможных побочных эффектов.

Нежелательные сочетания ЛС представлены в табл. 2.10.

Таблица 2.10. Клинически значимые взаимодействия нестероидных противовоспалительных средств

Следует применять с осторожностью у лиц пожилого возраста, особенно страдающих артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.

Следует применять с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и выраженным вазомоторным ринитом.

По влиянию на гидродинамику глаза противоглаукомные препараты можно разделить на две группы: ЛС, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие её продукцию.

Пилокарпин - селективный м-холиномиметик.

Механизм действия и фармакологические эффекты

В результате парасимпатической стимуляции возникают миоз, спазм аккомодации, снижение ВГД.

Снижение ВГД происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости, расширения УПК и открытия блокированных участков шлеммова канала.

Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10-30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и в среднем составляет 4-6 ч. ВГД снижается на 8 мм рт.ст. (17-20% исходного уровня). Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин, ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдают замедление реакции зрачка на свет.

Показания к применению

Режим дозирования

Пилокарпин при открытоугольной глаукоме и хронической ЗУГ применяют 3 раза в день.

Для купирования острого приступа глаукомы пилокарпин применяют по схеме: в первые 2 ч препарат закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч - каждые 30 мин, в течение последующих 2 ч - каждый час. Затем препарат закапывают 3-6 раз в день в зависимости от степени компенсации ВГД.

Побочные эффекты

Противопоказания

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания: при применении совместно с β-адреноблокаторами может произойти нарушение внутрисердечной проводимости.

Выгодные сочетания: усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД наблюдают при сочетании холиномиметиков с: β-адреноблокаторами; неселективными симпатомиметиками (эпинефрин), селективными симпатомиметиками (клонидин), ингибиторами карбоангидразы.

Особые указания

Механизм действия

Препараты данной группы снижают ВГД, улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги путём воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.

Простагландиновые рецепторы обладают высокой специфичностью по отношению к различным классам простагландинов. Согласно данным исследований усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы. Простагландины F2α увеличивают содержание матричных металлопротеаз в тканях ресничной мышцы.

Матричные металлопротеазы секретируются как неактивные проэнзимы и экстрацеллюлярно превращаются в активные ферменты, которые могут разрушать фибриллы коллагена, в результате чего происходит разрежение экстрацеллюлярного матрикса.

Латанопрост (синтетический фенилзамещённый аналог простагландина F2α) - селективный агонист FP-рецепторов. Снижение ВГД начинается примерно через 3-4 ч после введения латанопроста, максимальный эффект отмечают через 8-12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 7 мм рт.ст. от исходного уровня. Эффект развивается постепенно в течение нескольких дней (в среднем 7-14 дней).

Травопрост - селективный агонист простагландиновых FP-рецепторов. Снижение ВГД наблюдают через 2 ч после инстилляции, максимальное снижение офтальмотонуса возникает через 12 ч. В среднем ВГД снижается на 7-8 мм рт.ст. от исходного уровня. Эффект развивается постепенно через несколько дней (в среднем 7-14 дней).

Показания к применению

Лечение открытоугольной глаукомы; офтальмогипертензии.

Противопоказания

Побочные эффекты

Режим дозирования

Препараты назначают по 1 капле 1 раз в день вечером.

Клинически значимые взаимодействия

Выгодные сочетания: гипотензивный эффект усиливается при совместном применении со всеми группами гипотензивных препаратов. Особенно удачными считают комбинации с β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы.

Механизм действия

Клонидин - агонист постсинаптических α₂ -адренорецепторов головного мозга. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин, максимальный - через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 5-9 мм рт.ст.

Показания к применению

Лечение открытоугольной глаукомы, некоторых видов вторичной глаукомы, офтальмогипертензии.

Режим дозирования

Закапывают 2-4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25% раствора.

В случае недостаточного снижения ВГД применяют 0,5% раствор.

Побочные эффекты

Противопоказания

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания: снотворные средства, нейролептики, алкоголь - усиление седативного и снотворного эффекта; трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы - снижение их эффекта.

Выгодные сочетания: ипотензивное действие усиливается при совместном применении с холинэстеразными средствами, β-адреноблока торами.

Механизм действия

Селективный α₂-адреномиметик, оказывающий стимулирующее действие на α₂-адренорецепторы. При применении в форме глазных капель в дозе 1,5 мг/мл максимальный эффект снижения ВГД достигается через 2 ч. Гипотензивное действие бримонидина обеспечивается за счёт снижения образования и повышения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному тракту.

Показания к применению

Режим дозирования

Применяют местно. Закапывают в конъюнктивальный мешок поражённого глаза по 1 капле 3 раза в сутки с интервалом между введениями 8 ч.

Побочные эффекты

Противопоказания

β-Адреноблокаторы в большинстве случаев - препараты первого выбора при глаукоме. β-Адреноблокаторы обладают различной селективностью действия. К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол. Из селективных β-адреноблокаторов в офтальмологии в настоящий момент используют бетаксолол. Применяют также α-, β-адреноблокатор - проксодолол.

Механизм действия

Блокада β-адренорецепторов сопровождается угнетением секреции внутриглазной жидкости, что приводит к снижению офтальмотонуса. При длительном применении β-адреноблокаторов наблюдают улучшение показателей оттока водянистой влаги, что может быть обусловлено деблокадой склерального синуса.

Гипотензивный эффект тимолола наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжительность не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 25% исходного уровня.

При применении бетаксолола снижение офтальмотонуса обычно наблюдают через 30 мин после закапывания, а максимальное действие наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие препарата сохраняется в течение 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет около 20% исходного уровня.

Бетаксолол обладает свойствами блокатора кальциевых каналов, увеличивает просвет мелких артерий и артериол и скорость линейного кровотока. Кроме того, бетаксолол оказывает прямое нейропротекторное действие, снижая способность кальция проникать внутрь клетки.

Гипотензивное действие проксодолола начинается через 1 ч после инстилляции, максимальное снижение ВГД наблюдают через 4-6 ч. Действие сохраняется до 8-12 ч. Максимальное снижение ВГД около 7 мм рт.ст. (20% исходного уровня).

Показания к применению

Лечение:

Режим дозирования

Лечение тимололом и бетаксололом начинают с применения 0,25% раствора 1-2 раза в день. При неэффективности используют 0,5% раствор.

Лечение проксодололом начинают с применения 1% раствора 2-3 раза в день. При его неэффективности используют 2% раствор.

Оценку гипотензивного действия β-адреноблокаторов следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты

Противопоказания

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания

Выгодные сочетания

Гипотензивное действие усиливается при одновременном использовании с:

Особые указания

При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 мес) продукции слезы, состояния эпителия роговицы и поля зрения.

Механизм действия

Карбоангидраза - фермент, присутствующий в различных тканях организма, в том числе в почках и цилиарном теле. Фермент имеет внутриклеточную локализацию. Есть несколько типов угольной ангидразы, однако наибольшей активностью обладает карбоангидраза II.

Данный фермент участвует в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Как при местном, так и системном применении ингибиторов карбоангидразы наблюдают снижение ВГД. Вызываемое ими снижение офтальмотонуса связано с угнетением карбоангидразы цилиарного тела и уменьшением продукции внутриглазной жидкости. Толерантность к этому эффекту не развивается.

Максимальный гипотензивный эффект препаратов для местного применения начинается через 2 ч после инстилляции. Некоторый гипотензивный эффект сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 14-24% исходного уровня.

Показания к применению

Открытоугольная и закрытоугольная глаукома.

Режим дозирования

Бринзоламид применяют по 1 капле 2 раза в сутки.

Дорзоламид при монотерапии закапывают 3 раза в день, при комбинированном использовании с другими гипотензивными ЛС - 2 раза в день.

Побочные эффекты

Противопоказания

Ацетазоламид противопоказан при:

Клинически значимые взаимодействия

Нежелательные сочетания

Выгодные сочетания

Усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД возможно при одновременном применении с:

Особые указания

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные препараты, содержащие вещества, обладающие различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых возникает аддитивный эффект.

При назначении медикаментозного лечения следует учитывать выраженность гипотензивного действия различных препаратов (табл. 2.11).

Таблица 2.11. Характеристика основных препаратов для местного лечения глаукомы

Различают м-холиноблокаторы: