Ортодонтия. Национальное руководство. В 2 т. Т. 1. Диагностика зубочелюстных аномалий

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ЗЧЛА - зубочелюстно-лицевая аномалия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ТРГ - телерентгенография

ЭАП - электроакупунктура

ЭМГ - электромиография

Персин Леонид Семенович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ

Персин Леонид Семенович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ

Абрамова Марина Яковлевна - доктор медицинских наук, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Алимова Александра Вячеславовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Гиоева Юлия Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Гордина Елена Семеновна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Данилова Марина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера

Демьяненко Михаил Витальевич - кандидат медицинских наук, врач-невролог Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Даурова Залина Алибековна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Дробышева Наиля Сабитовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Картон Елена Ароновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Климова Татьяна Витальевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Кузнецова Галина Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Мержвинская Екатерина Ивановна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Московец Оксана Олеговна - аспирант кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Ланина Анастасия Николаевна - кандидат медицинских наук, Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Лежнев Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Набиев Наби Вагубович - кандидат медицинских наук, врач-стоматолог клиники ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Оборотистов Николай Юрьевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Панкратова Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Персин Леонид Семенович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заслуженный деятель науки РФ

Польма Людмила Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Порохин Андрей Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Порохина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, кафедра ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Репина Татьяна Вячеславовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Рожкова Ксения Игоревна - врач-стоматолог, кафедра ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Слабковская Анна Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Текучева Светлана Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Фадеев Роман Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Чепик Екатерина Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Янушевич Светлана Олеговна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Национальные руководства - первая в России серия руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования.

В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства?

Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача лишь частично решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке национального руководства по орто-донтии.

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства (ЛС) и медицинское оборудование.

В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

Обеспечить врача всей современной информацией в области ортодонтии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

Национальное руководство предназначено для врачей-ортодонтов, врачей при подготовке к аккредитации, студентов старших курсов стоматологических вузов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей циклов повышения квалификации, ортодонтических техников.

Создание команды управления, команды разработчиков концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, производителей ЛС, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Как и все книги серии, национальное руководство по ортодонтии включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболеваний с особенностями у разных групп пациентов.

Авторы-составители - практикующие врачи, сотрудники лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений России, профессора и преподаватели кафедр.

Главный редактор - Л.С. Персин.

Редактор издательства - практикующий врач с опытом работы в издательстве не менее 5 лет.

Руководители проекта - опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств.

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания.

В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждения эффективности (польза/ вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований.

Приведены международные (некоммерческие) названия ЛС, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской техники.

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения по ортодонтии.

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использования при работе над национальным руководством только достоверных источников информации, не зависящих от мнения производителей ЛС и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей ЛС и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах:

Замечания и пожелания по содержанию первого тома «Национальное руководство. Ортодонтия. Диагностика зубочелюстных аномалий» можно направлять по адресу: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 11, стр. 12; электронный адрес: rio@geotar.ru.

Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://www.geotar.ru.

М.Я. Абрамова, А.В. Алимова

Ортодонтия - раздел стоматологии, изучающий морфологические, функциональные и эстетические нарушения зубочелюстно-лицевой области в сочетании с нормализацией общесоматического здоровья. В том, как появился и выделился в самостоятельную дисциплину этот раздел стоматологии, можно заметить несколько этапов:

М.Я. Абрамова

Первоначальным стимулом к появлению ортодонтии явились косметические соображения, поэтому целью зарождавшейся специальности было исправление аномалий положения отдельных зубов, ухудшающих внешний вид больного. Но уже древние врачи стремились лечить бруксизм, рассматривая его как опасный признак многих болезней. Так, на глиняных табличках царской библиотеки Ашшурбанипала в Месопотамии (VII в. до н.э.) обнаружен интересный рецепт борьбы с этим заболеванием. Больному предлагалось положить под сиденье человеческий череп и в течение трех дней класть перед ним части тел священных животных. После этого семь раз обратиться к черепу со словами благодарности и поцеловать его. Если рецепт помогал, то, вероятно, VII в. до н.э. - время зарождения стоматологической психоневрологии. В местах поселений древних греков и этрусков археологами были обнаружены примитивные ортодонтические аппараты. А. Цельс (I в. до н.э.) для исправления аномального расположения постоянных зубов рекомендовал метод пальцевого давления, он первым из древних медицинских авторов выделил болезни полости рта в самостоятельные главы, положив начало систематизации различных разделов медицины. Наверное, труд «Historia naturalis» древнеримского автора Гая Плиния Старшего, состоящий из 39 томов, можно считать первым руководством по описанию зубочелюстных аномалий. Он констатировал, что имеется определенное количество постоянных зубов у человека и наследственный характер аномалий прорезывания зубов. Аристотель (384-322 гг. до н.э.) считал, что мужчина имеет большее количество зубов, чем женщина. В «Аль-Каноне» Авиценны, принадлежащем к Х в., имеются указания на процедуру, напоминающую избирательное пришлифовывание, когда напильником уменьшали высоту удлиненного зуба.

Работы Роджера из Салерно, Роланда из Пармы (ХII-ХIII вв.), Ги де Шолиака (1343) содержат ценные сведения по методам лечения переломов нижней челюсти, ее смещения, правила гигиены полости рта. Именно Шолиак ввел термин «dentatores» (зубные врачи), издал труд, посвященный анатомии зубов, патологии их прорезывания, сверхкомплектным зубам в постоянном прикусе. Французский хирург А. Паре (1510-1590) разработал хирургические и ортодонтические инструменты, два вида обтураторов для твердого нёба, удерживаемые губкой. Интересно, что главную цель создания этих обтураторов 500 лет назад он видел в улучшении речи при расщелинах нёба (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Амбруаз Паре

В ХVI в. в трактате Да Виго (1460-1525) «Полная практика в искусстве хирургии» (1514) дана функциональная характеристика зубочелюстной системы. Взаимоотношения между зубными рядами впервые описаны Леонардо да Винчи (1459-1519).

Ортодонтические аппараты Средневековья - это широкие и плоские полосы из металла, слоновой кости с отверстиями, с помощью которых они укреплялись во рту, производя давление или тягу на аномально расположенные зубы [И. Фабрициус (1619), Шультети (1666), Дионис (1716)]. Лечение в основном заключалось в пальцевом давлении на аномально расположенный зуб или его удалении, подпиливании соседних коронок с последующим распределением оставшихся зубов по дуге с помощью массажа или деревянных клиньев. В 1717 г. Мот провел пересадку ретинированных зубов и зубных фолликулов. Пьер Фошар (Pierre Fauchard, 1678-1761) в первом руководстве по зубоврачеванию «Le chirurgien dentistе ou traite des dents» («Хирург-стоматолог, или Трактат о зубах», 1728) описал методы диагностики и лечения ортодонтической патологии, положив начало формированию ортодонтии как научной дисциплины (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Пьер Фошар и его книга «Хирург-стоматолог, или Трактат о зубах»

В сороковых годах ХVIII в. Р. Бунон (R. Bunon, 1702-1748) опубликовал ряд трактатов, в которых, в частности, опроверг бытующую и сейчас среди населения аксиому о вреде зрению удаления верхних клыков. В его работе «Essay on the Diseases of the Teeth» («Эссе о заболеваниях зубов», 1743) впервые выдвинут принцип раннего лечения, заключающийся в удалении молочных зубов и в последующем - постоянных. В 1746 г. в «Эссе по одонтотехнике» К. Мутон впервые ввел кламмерную фиксацию в зубоврачевание. В «Трактате о зубах человека и их болезнях» (1755) Ф. Пфафф (1716-1780) описал снятие слепков мягким воском, отливку моделей, применение наклонной плоскости. Если до него усовершенствование методов лечения шло по линии изобретения новой механической аппаратуры и улучшения изготовления старой, то функциональные конструкции служили принципиально новому назначению. Целесообразность удаления именно первых премоляров при скученности зубов доказал Э. Бурде («Поиски и наблюдения по всем разделам стоматологии», 1757). Во взглядах зубоврачевателей Средневековья господствовал тот же механистический принцип построения ортодонтических конструкций, что и на заре цивилизации. На качество изготавливаемых аппаратов оказывало влияние общее состояние зубопротезирования, находящегося в руках ремесленников. Например, в Париже в ХVI в. существовала специальная корпорация токарей по слоновой кости, делающая искусственные зубы. «Получался, таким образом, заколдованный круг: с одной стороны, врачи не занимались протезированием ввиду его исключительно косметического характера, с другой стороны, исключалась всякая возможность совершенствования протезов в смысле придания им физиологических функций, так как изготовлением протезов занимались люди, далекие от всяких медицинских познаний и устремлений» (Коварский М., 1928).

1771 г. был ознаменован рождением нового направления в ортодонтии. Д. Хантер (J. Hunter, 1728-1793), понимая неразрывную связь между ростом и развитием челюстей и физиологией жевательных мышц, в монографии «Естествознание зубов человека: объяснение их строения, назначения, формирования, роста и болезней» (1771) предложил вводить в ортодонтические аппараты наклонную плоскость, являющуюся функциональным элементом. Логическим продолжением функционального лечения стало введение Д. Хантером элементов миогимнастики. Он дал названия группам зубов: резцы, премоляры, клыки. Понимая значение молочных зубов для правильного роста и формирования зубочелюстной системы, Д. Хантер был категорически против их преждевременного удаления с целью освобождения места постоянным зубам при сужении челюстей. В то же время его предложение удалять первые постоянные моляры при скученности зубов было в последующем категорически отвергнуто (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Джон Хантер и его книга «Естествознание зубов человека: объяснение их строения, назначения, формирования, роста и болезней»

С середины ХIХ в. применяется комбинированный метод лечения, сочетающий применение аппаратуры и хирургические манипуляции: удаление первых премоляров, резекция альвеолярных отростков при макрогении и макрогнатии. Так как перемещение зубов требовало много времени и искусства врача, появились методы ускоренного перемещения зубов, которые вели к развитию периодонтитов и депульпированию зубов впоследствии. В это время некоторые ортодонтические аппараты стали изготавливать из фарфора. Американский врач Гардет в 1800 г. стал применять присасывающиеся нёбные пластинки и предложил методику штампования их из золота. К началу ХIХ в. относится и изобретение первого гипсового артикулятора (Гарно, 1805), усовершенствование наклонной плоскости Фоксом (1803) и Каталаном (1808), введение в практику приспособления, разобщающего зубные ряды, рычага, поворачивающего зуб вокруг его продольной оси, Делабаром (1819), резиновых колец Такер (1846), цементирование бандажных колец на хлор-цинк-цемент Мэдигил (1871).

Начиная от Лефон (1839) до И.Н. Фарар (1875), направление ортодонтической терапии меняется введением дозирования сил. Она развивается в Англии, Германии и появляется в Америке. Лефулон проводит лечение без удаления зубов, замечая, что «экстрагировать зубы - это значит не лечить, а разрушать». Он вводит лингвальные дуги и первый начинает проводить расширение суженных зубных рядов. Но изготовленные из неупругого металла лингвальные дуги во времена господства больших и грубых сил были отвергнуты как слабые.

В 1829 г. А. Соболев издал первую отечественную книгу по зубоврачеванию, в которой впервые официально объявил принципы профилактики русской научной стоматологии. Он писал: «…​Гораздо полезнее было бы стараться предохранить зубы от порчи, нежели доводить оные до того, чтобы нужда потребовала переменять натуральные на искусственные». В ней наряду с терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологией был выделен раздел «Ортодонтия», дана классификация аномалий с функциональными нарушениями.

Для облегчения изучения, диагностики и лечения зубочелюстных аномалий делались попытки систематизировать и классифицировать все виды нарушений развития зубов и челюстей (Lindere, 1842; Welcker, 1862; Wedl, 1867, Carabeli, 1842). Впервые пособие по диагностике зубочелюстных аномалий вышло в свет в 1836 г. Это была книга Кнейзеля «Кривостоящие зубы». Были построены классификации нормальных и патологических видов прикуса. Первая же систематизация ортодонтических аппаратов проведена N. Kingsley («Деформации в полости рта», 1850). В 1839 г. Гуджир открыл каучук, а в 1840 г. Бривстер провел его вулканизацию для изготовления ортодонтических пластинок. Совершенствование каучуковых протезов, удешевление и модернизация вулканизаторов приблизили помощь к широким слоям населения. Но ортодонтические аппараты и тогда оставались несъемными: после изготовления их фиксировали лигатурами к зубам. Пористость каучука усугубляла и без того крайне низкую гигиену полости рта при ортодонтическом лечении. К изобретениям первой половины ХIХ в. относятся приспособление для разобщения зубных рядов (Делабар, 1817), шелковая и металлическая лигатуры, усовершенствованная ортодонтическая дуга (Аванс, 1846), винт (Двинель, 1848), бандаж (Шанже, 1849). К 1842 г. относится открытие Доплером эффекта, заключающегося в зависимости сдвига частоты отраженного сигнала от скорости движения объекта.

Первые сведения о частоте врожденных расщелин верхней губы и нёба в России были опубликованы в отечественной литературе врачом Петербургского воспитательного дома Фребелиусом в 1885 г., выявившим патологию в 118 случаях из 18 000. С ХIV в. делаются попытки разобщить полости рта и носа при расщелинах нёба. Первые обтураторы изготавливали из кожи с губкой, хлопчатобумажной ватой, воском, которые вдавливались в отверстие на нёбе. Их конструкция эволюционировала с введением лигатурного крепления, попытками замыкания носоглоточного пространства, синергичного движения с мягким нёбом, возможности грудного вскармливания (А. Петрониус, Ior. Бекк, А. Паре, Пьер Фошар, Бурдэ, Делабар, Снелл, Стерн, Варнекроз, Шильтский, Кингслей, Зюерсен и др.).

С начала ХVIII в. ортодонтическая специальность вызывала огромный интерес на фоне концепции ортодонтии как трехмерного искусства. Леонардо да Винчи пытался дать определение прекрасному и собирался написать трактат о красоте. Реализовать эти замыслы смог немецкий художник Дюрер, впервые давший определение измерений красоты, указав на то, что, изменяя пропорции лица, можно делать их полными и худыми. Он описал, как небольшие манипуляции с суставной поверхностью могут придать трехмерное изображение на плоской фотографии. Его метод в конце второго тысячелетия будет использован во многих компьютерных программах. Галтон в конце ХIХ в., накладывая фотографии разных людей друг на друга, пытался получить изображение «среднего лица».

В ХIХ в. ортодонтическое лечение начинали с 12-13 лет, так как считали, что в молочном прикусе аномалии встречаются крайне редко. Другой причиной позднего лечения было то, что врачи старой формации не считали целесообразным вмешиваться в развитие челюстей в периоде молочных зубов, так как механическая аппаратура, имеющаяся в распоряжении в ХIХ в., препятствовала росту. Медицина в целом носила не профилактический, а лечебный характер.

В 1843 г. Desirabode предложил назвать специальность «дентофациальной ортопедией». Исследования P. Camper были продолжены: по взаимному расположению резцов S. Geoffroу (1832) разделил человеческие расы на ортогнатные, эвригнатные и прогнатные, A. Retcius (1846) дифференцировал долихоцефалов, мезоцефалов и брахиоцефалов.

С середины XIX в. создается теоретическая база для изучения изменений тканей пародонта при ортодонтических перемещениях (Kings1ey, 1850-1880; Flourens, 1847; Tomes, 1859; Wolff, 1890; Walkhoff, 1892; W. Poux, 1895): теории «резорбции и аппозиции», эластичности челюстной кости.

На заре развития ортодонтии основным диагностическим методом был опрос и осмотр, затем стали исследовать функции мышц зубочелюстной системы, дыхания, глотания, речи, жевания (Блэк в 1895 г. предложил метод гнатодинамометрии). К этому же времени относится систематизация различных антропометрических точек для изучения размеров головы, размеров лица и отдельных его частей, принятых на Международном конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 г.

В 1889 г. Эдвард Энгль (Edward H. Angle, 1855- 1930) предложил систему вестибулярных дуг, которая вытеснила из практики съемную аппаратуру в связи с возросшей эффективностью лечения всех видов зубочелюстных аномалий. Основана система на дугах Avans. В дальнейшем она была модифицирована Эйнсвортом, Люри, Мершоном. Увеличился возрастной диапазон, в котором проводилось ортодонтическое лечение, составив контингент от 7 до 40 лет. Провозгласив единение оптимальной лицевой эстетики и идеальной окклюзии, Angle обогатил науку классификацией (1889), рассматривающей соотношение первых постоянных моляров как «ключа окклюзии»: «Когда будет написана исторiя ортодонтiи, если это, вообще, когда-нибудь будет. главной заслугой Эдв. Англя будутъ считать основную мысль, на которой зиждется его классификацiя аномалiй в расположенiи зубовъ въ зубной дугъ; и именно, что существуетъ нормальная форма смыканiя. Эти идеи и создали науку и искусство ортодонтiи» (Керкъ Эдвард, 1917).

Он ввел в практику стандартные элементы несъемной техники, явившейся прародительницей современных несъемных дуговых аппаратов, исполнив предсказание I.N. Farrar о создании ортодонтических каталогов. Если раньше не было системы применения ортодонтической аппаратуры, ее научного обоснования, то Angle поставил ортодонтическое лечение на основу точных законов механики и анатомии зубочелюстной системы (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Э.Х. Энгль

Специального ортодонтического образования еще не существовало, но в программе обучения некоторых зубоврачебных школ велось преподавание по дисциплине. Так, в зубных коллегиях при университетах США в программу по ортодонтии входили следующие темы: регуляционные аппараты по системе Angle, каучуковые пластинки с пружинами и винтами, аппараты и шины при переломах челюстей, изготовление обтураторов.

Огромную роль в развитии ортодонтической мысли и становлении ее как специальности выполнили зубоврачебные журналы. Организатором первого из них, «Зубоврачебного вестника», в 1885 г. (Санкт-Петербург) стал А.П. Синицын. С 1899 г. в Москве И.М. Коварский издавал «Одонтологическое обозрение». Л.О. Гайворонский основал «Зубоврачебный мир», в программе которого особо были выдвинуты вопросы ортодонтии. В нем и в «Зубоврачебном сборнике» появились первые переводы и рефераты статей, доклады на одонтологических съездах ортодонтического содержания под рубриками «Аномалии прорезывания зубов», «Аномалии зубов», «Регулировка зубов», в которых отражены основные принципы диагностики, лечения, профилактики зубочелюстных аномалий, их связь с общим соматическим здоровьем пациента, проблемы ретенции, дискуссии по различным подходам и методам ортодонтической коррекции. Большой интерес вызывают сообщения об ортодонтическом лечении различных аномалий в разделе «Хроника и смъсь» O.M. Sma1e, М. Зигфрида, Girdwood, H. Kie1hauser, Martinier, Sitherwood. Если раньше в журналах был раздел «Регулирование зубов», то с ХVI в. у «Зубоврачебного вестника» (1894 г.) появился раздел «Регулирование челюстей». Систематизация статей по нозологическому принципу, группирование их в соответствии с принятой в то время классификацией свидетельствуют о высоком уровне развития специальности к концу ХIХ столетия. Заслушивались доклады на ортодонтические темы на многочисленных заседаниях одонтологических обществ. К ХIХ в. относится появление первых руководств по зубоврачеванию. Авторами многих из них были врачи общего профиля, что свидетельствует об отсутствии выделения зубоврачевания в отдельную специальность к тому времени (И.Ф. Буш, 1807; A. М. Соболев, 1829; В. Зюэрсэн, 1865, 1898; Д.С. Леви, 1882; И.И. Хрущев, 1886; Jul. Parreidt, 1890; Essig Charles J., 1896; В.О. Грубе, 1898).

М.Я. Абрамова

В первой половине ХХ в. начинает бурно развиваться молодая наука - ортодонтия. Цель специальности - достижение абсолютного идеала. Значение специальности было расширено, она уже включала аномалии прикуса. Появилось осознание «целесообразности и чудесной гармонии при нормальном зубном аппарате». Связанная с явлениями и силами природы, задействованными в возникновении аномалий, ортодонтия начала ХХ в. начинает интегрироваться со здравоохранением в целях предотвращения других заболеваний, с эмбриологией, акушерством, диетологией и гигиеной. То есть появляется осознание необходимости поставить все силы природы на службу сохранения ортодонтического здоровья. Большое внимание уделяется причинам развития ортодонтической патологии, методам ее диагностики, дифференциального диагноза, коррекции, прогнозирования результатов лечения, проблемам ретенции, позволяющим выбрать план действий в каждом индивидуальном случае.

Проводились исследования процессов эмбриогенеза челюстно-лицевой области, соотношения челюстей, изменения антропометрических параметров челюстей в различные сроки пренатального и постнатального развития (Н.В. Алтухов, 1913; Н.И. Агапов, 1928; B. Воробьев, Г. Ясвоин, 1936; П.В. Балакирев, 1939; Б.Н. Бынин, 1939; И.И. Чайковская, 1947; Л.В. Ильина-Маркосян, 1949; H. Champan, 1908; W. Zielinsky, 1908; A.M. Schwarz, 1938; L.J. Baume, 1943, и др.).

Начиная с 1904 г., проводились многочисленные опыты на животных для определения воздействия ортодонтических аппаратов на зубные и околозубные ткани при перемещении зубов в горизонтальной и вертикальной плоскости. Если до этого времени выводы об изменениях тканей при ортодонтическом исправлении делались умозрительно, то в этот период проводятся экспериментальные исследования, положившие начало целому разделу - биомеханике тканевых изменений при лечении зубочелюстных деформаций (J. Parredt, 1902; Ванкевич М.М., 1928; Катц А.Я., 1931; Райзман С.С., 1933; Gottlieb B., Orban B., 1931; Oppenheim A., 1911; 1929; 1936; Sandstedt C., 1904; Schwarz A.M., 1931; 1932; 1938; И.М. Оксман, 1947; 1949). Было установлено отсутствие разницы в преобразовании кости при применении различных видов аппаратуры (функциональной или механической). Но имела значение сила, развиваемая аппаратом. Мойерс и Бауэр установили, что ее значение должно быть равно капиллярному давлению (26 г/см² или 2000 н/м²). Исследования Breitner (1930) подтвердили возникновение тканевых преобразований в височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС) при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Этим автором и Tischler в 1934 г. на молодых обезьянах было изучено воздействие передвижения молочных зубов на зачатки постоянных при вестибулярных перемещениях молочных резцов и моляров и мезиодистальных перемещениях нижней челюсти. Развитие функционального направления в ортодонтии востребовало эксперименты, проведенные Gottlieb и Orban (1931) на собаках, и исследования тканевых изменений при использовании функционально действующих аппаратов Haupl (1936). Первые исследования изменений, происходящих при раскрытии срединного нёбного шва, были проведены на трупах (Dean, Brown A., 1909; Wallace, 1910, цит. по: Wendel G.; Wallace L., 1910). А попытки воспроизведения эксперимента на животных оказались неудачными. Только в 1930 г. Ziebe смог благодаря аппарату собственной конструкции достичь раскрытия нёбного шва у собаки. В дальнейшем Д.А. Калвелис в 1938 г. проводил сравнительный анализ медленного и быстрого расширения верхней челюсти собаки, используя винтовой аппарат и пластинку с пружинящими петлями. Он установил существование двух видов горизонтального перемещения зубов: корпусного и наклонно-вращательного. Им и Schwarz было определено расположение оси при наклонно-вращательном перемещении однокорневых зубов - между средней и апикальной третью корня.

К этому периоду относится и разработка основополагающих методов диагностики ортодонтической патологии. И хотя, по словам P. Simon (1922), теоретически найти норму невозможно, было необходимо найти ориентир, к которому должен стремиться в практической работе врач. Для этого было предложено множество биометрических методов для исследования контрольных моделей челюстей, основанных на индексах пропорциональности, A. Pont (1907), S. Dreyfus (1922), Lundstom (1923), H. Linder, G. Harth (1930, 1931), P. Tonn (1937), G. Korkhaus (1939), A. Howes (1947). В начале века были разработаны геометрически-графические репродукции нормальной индивидуальной формы зубных дуг A. Gysi (1895, 1908), Herbert C. (1907), Herbst E. (1907, 1922), В.А. Дубровиным (1910), G.Izard (1950), симметроскопы, симметрографы, гнатофорические модели. В 1916 г. голландским ученым Van Loon был предложен краниометрический метод - трехмерное определение челюстно-лицевых смещений. К этому же времени относится и начало введения в практику гнатостатического и фотостатического методов исследования (P. Simon, 1919-1922), отражающих симптомы зубочелюстных аномалий, функциональные и морфологические отклонения в челюстно-лицевой области, нарушение осанки, особенности расположения мягких тканей, обусловленные функциональными и возрастными изменениями. В 1927 г. H. Rautmann ввел понятие коррелятивной нормы, определяемой на основании диагностических таблиц, графиков, номограмм, ортометров, составленных по данным корреляционного и регрессивного анализа, которые позволяли индивидуализировать норму.

К началу ХХ в. относятся и первые рентгенологические исследования в стоматологии. И хотя рентгенограммы пока обозначают грубые контуры зубов и челюстей, важность этого метода исследования с повышением качества изображения для оценки анатомических и патологических процессов в зубочелюстной системе уже осознается учеными. В 1907 г. Landsberger впервые рентгенологически подтвердил раскрытие нёбного шва. Оppenheim (1920), Кetcham (1927), Schmid (1931), Comte (1936), предупреждавшие о возможной резорбции верхушек корней зубов при ортодонтической нагрузке, подтвердили ее рентгенологически в 9,3-19% случаев. Первопроходцами в изучении боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы были Hofrath в Европе и Broadbent в США (1931). Они использовали две пленки, расположенные под прямым углом, чтобы получать трехмерное изображение. Сложность правильной ориентации пленок по отношению друг к другу привела к использованию боковой ТРГ на одной пленке, в связи с чем ортодонтия была сведена к двухмерному изображению. Основные методики получения и анализа снимков были разработаны исследователями анатомического строения лицевого скелета: De Coster (1932), H.I. Margolis (1934), A.M. Schwarz (1936), G. Korkhaus (1939), Tweed (1946), A. Bjork (1947), W.B. Downs (1948), V. Sassouni (1949). В 1949 г. Paatero начал использовать панорамную томографию - ортопантомографию.

Так как классификация «отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть неизменной», по мнению Ю.М. Малыгина, то «подвергаются ревизии принципы классификаций и терминология. Это один из источников научной ортодонтии». Изыскания были продолжены и в первой половине ХХ в. Появляются новые классификации Sternfeld (1902), В.А. Дубровина (1910), Herbst (1911), Н.И. Агапова (1928), М.С. Асса (1936), А.Я. Катца (1939) и других.

В первой половине ХХ в. появились новые функциональные методы исследования в ортодонтии. К ним относится и гнатодинамография, с помощью которой V. Andresen (1925, 1930), R. Winkler, K. Thielemann (1931) изучали суставной, сагиттальный и боковой пути суставных головок ВНЧС. В 1902 г. В.И. Хрущов описал первый ортодонтический артикулятор. А Eben M. Flagg (1902) из Филадельфии предложил его модификацию специально для изготовления ортодонтических аппаратов, моделируя при этом движения нижней челюсти. A. Korbitz (1902), Андрiэ (1903), Rogers (1917), V. Andresen (1925, 1930), James, Hastings (1932), А.Я. Катц (1933), R. Frankel (1933), Haupl (1938), Caseley (1947) разработали функциональное понятие нормы зубных рядов: расположение зубочелюстной системы в лицевом отделе черепа как «функциональный и эстетический оптимум» (рис. 1.5).

Рис. 1.5. А.Я. Катц, И.С. Рубинов, Г. Коркхаус и В. Андрезен

Развитие механической несъемной аппаратуры принимает функциональное направление. Биологические позиции в этом разделе развивают A. Ketcham - первый президент американской ассоциации ортодонтов, создатель первой рентгенологической лаборатории, J.V. Mershon - изобретатель лингвальной дуги (рис. 1.6).

Рис. 1.6. А. Кетчем, Д.В. Мешон

Рассматривая соотношение функциональных и анатомических особенностей жевательного аппарата, они определили значение его относительной устойчивости и физиологического равновесия. В 1930-1940 гг., когда стала популярна концепция «окклюзионной интерференции» - супраконтактов, вызывающих заболевания ВНЧС, были предложены различные конструкции шин для увеличения межальвеолярного расстояния. Была создана профилактическая ортодонтия - совокупность простых и доступных в практике мероприятий, предотвращающих развитие стойких деформаций зубочелюстной системы (А.Я. Катц, Е.Д. Волкова, А.К. Викшемский, Е.Д. Лалетина, Е.М. Новаторова, Л.М. Рожкова). Интерес к функциональной ортодонтии подтолкнул исследователей к разработке приемов, объективно оценивающих действие мышц. В 1950 г. Feldstein сконструировал лингводинамометр, позволяющий определить внутриротовое мышечное давление языка на зубные ряды, Д.П. Конюшко - электронный пародонтодинамометр, с помощью которого можно определить выносливость пародонта к нагрузке.

Появляются новые направления в ортодонтии - ортопедическое исправление патологии прикуса (Л.О. Гавронский, 1910); лечение взрослых (Г.А. Кодинский, 1928; А.М. Савич, 1948) и детское протезирование (З.И. Штробиндер, 1936; Л.В. Ильина-Маркосян 1945; 1949).

Продолжают разрабатываться проблемы причин возникновения врожденных расщелин губы и/или нёба. Некоторые исследователи придерживаются экзогенно обусловленного развития данной патологии (Ingalls, Prindle), связанного с недостатком кислорода, питания, вирусными инфекциями, лучевыми, фармакологическими воздействиями, последствиями токсоплазмоза. Другие видят причину в ненормальном давлении нижней губы и языка на область формирования расщелины (His, Tandler, Brophy), опухоли (Kirmisson), амниотического давления и амниотических тяжей (Winckel, Schwalbe), определенном положении конечностей (Panum), наличии сверхкомплектных зубов (Warnekros), hydrocephalus (Ahlfred). Изучение функциональных особенностей зубочелюстной системы привело к усовершенствованию обтураторов и методик оперативного вмешательства при врожденной расщелине нёба (В.И. Хрущов, 1902; Е.Е. Бабицкая, 1926; Ф.О. Окунь, 1927; Шалит, 1928; З.Н. Померанцева, 1931; П.С. Пергамент, 1937; Brugger, 1902; Case, 1902; Parreidt, 1902; Euler, 1923). Предвидя, что хирурги будущих поколений отдадут предпочтение поздним срокам уранопластики, в 1940 г. А.А. Кьяндский предварил растущую потребность в своевременном протезировании дефектов челюстей и решении проблем становления правильной речи. Для их реализации разрабатывались и модифицировались конструкции обтураторов. Начинают проводиться исследования по изучению особенностей психического статуса детей с врожденными незаращениями нёба (Рау Ф.А., 1931).

В самом начале ХХ в. уже ощущалась, но не осознавалась необходимость развития ортодонтической челюстно-лицевой хирургии (Angle, Pichler, Ernst, Lindemann, Brugn). Так, в 1903 г. А.В. Фишер пишет, что регулирование прикуса удается только при сравнительно незначительной степени развития аномалии: «Сильные, резкие неправильности не поддаются исправлению». Он обращал внимание на то, что даже удаление первых премоляров не позволяло исправить сильный прогнатизм. Констатировалось и то, что в случаях, где причиной развития прогении явился чрезмерный рост тела или ветви нижней челюсти, нельзя рассчитывать на эффект от расширения верхней челюсти или применения подбородочной пращи. В 1923 г. Александром Александровичем Лимбергом (1894-1974) на I Всероссийском одонтологическом съезде был сделан доклад «К вопросу о пластической остеотомии нижней челюсти с целью исправления аномалии прикуса и контуров лица», в котором он одним из первых в России представил хирургические методы лечения гнатических зубочелюстных аномалий. А.А. Лимберг выделял три важнейших момента, определяющих алгоритм действий врача. Первым этапом должно осуществляться ортодонтическое лечение, в результате которого должно быть достигнуто соотношение челюстей по I классу Angle. Второй этап - это хирургическая коррекция несоответствия в передне-задней или вертикальной плоскости. Завершающий этап - это ортопедическая прочная иммобилизация всех участков.

Хирургической коррекции челюстно-лицевой области, необходимости оперативного вмешательства при костном анкилозе в детском возрасте были посвящены его выступления на заседаниях Русского хирургического общества им. Пирогова (1925; 1927; 1932; 1936). Хирургические методы ортодонтии нашли отражение и в работах М.С. Асс (1936), Е.Е. Бабицкой (1928; 1930), П.А. Глушкова (1929), Chr. Brugn, Lindemann (1939), М.Д. Дубова (1940), Р.Л. Ландо (1933), О.Я. Левиной (1941), И.С. Рубинова (1941), Kelikan (1950). К началу ХХ в. относятся первые попытки замещения альвеолярных дефектов костной тканью F. von Eiselsberg (1901), E. Lexer (1908), R. Drantcher (1914). В 1902 г. F. Wassmund ввел методику кортикотомии. Она ослабляла сопротивление костной ткани воздействию ортодонтических аппаратов. Cohn-Stock (1921), Spanier (1932), Wassmund (1935), А.Я. Катц (1935) использовали метод декортикации с удалением кортикального слоя нижней челюсти в участках, заинтересованных в ортодонтическом перемещении. В первой половине ХХ в. C. Skoksborg, A. Bichlmayr использовали хирургические методы и для ретенции результата лечения, заключающиеся в компактоостеотомии в виде насечек до периодонта с целью формирования рубца, удерживающего зубы.

Несмотря на то что сообщения об одномоментном хирургическом повороте не находили места в печати в связи с упавшей популярностью, он еще продолжал применяться в практике. В случае неудачи проводили операцию редрессации и реплантации с последующей фиксацией зуба.

Протезирование молочных зубов в начале ХХ в. оценивалось весьма скептически, хотя и осознавалась важность пломбирования и протезирования молочных моляров для правильного прорезывания постоянных моляров (H. Champan, 1908; J.G. Turner, 1910; С.G. Black, 1921; З.И. Штробиндер, 1936).

Л.В. Ильина-Маркосян установила особенности конструкции протезов в детском возрасте, определив главной целью поддержание артикуляционного равновесия и предупреждение деформации прикуса и зубочелюстной системы, направленное против сдерживания роста зубных дуг и челюстей. Для проведения зубного протезирования она разработала многие несъемные конструкции: вкладки, штифтовые зубы, коронки, мостовидные раздвижные протезы, описала феномен зубоальвеолярного удлинения. Ею были поставлены вопросы об участии ортодонтов в диспансеризации, о систематическом комплексном ортопедическом и логопедическом лечении детей с врожденной расщелиной губы и/или нёба с момента рождения до совершеннолетия (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Л.В. Ильина-Маркосян

К началу ХХ в. ортодонтия уже освободилась от такого отношения к лечению, когда устранялась аномалия на одной челюсти, а другой внимание не уделялось; когда лечение привязывали к определенному возрасту, не начиная его до полной смены зубов. Основоположник новой ортодонтической школы Angle изобрел аппарат «шпилька и трубка» (1912), заменил толстую дугу диаметром 1,14 мм на более тонкую 0,76 мм, ввел четырехгранную дугу 0,55×0,91 мм (1916), «риббон» (1920), оригинальную конструкцию замковых приспособлений - брекетов, то есть эджуайз-технику (1928). В 1925 г. Бреди изменил сечение дуг на 0,55×0,71 мм. В 1932 г. Jonson разработал систему сдвоенных дуг круглой, четырехгранной и трехгранной формы, получившей название twin-arch tecnique. В 1946 г. Tweed увеличил мезиодистальный размер опорной площадки, а контур ее создал по конфигурации поверхности зуба. Brainerd F. Swain создал Siames Twin брекет. Однако многие исследователи критиковали лечебные подходы Angle [Sandstedt (1904-1905), W. Pfaff (1910), Oppenheim (1911), Schwarz (1932), др.]. Одним из камней преткновения было категорическое неприятие Angle удаления постоянных зубов, несмотря на существование сильных воспалений, некрозов, исключающих консервативное лечение. То есть девизом исправления зубочелюстных аномалий было достижение анатомически точной артикуляции, являющейся единственно конечной, делающей пациентов счастливыми. Но его оппоненты считали, что наряду с идеальными требованиями существуют реалии, потеря одного или двух зубов не может оказать решающего влияния на здоровье или внешность. В доказательство своей точки зрения они приводили эволюционную редукцию зубов и челюстей. За последовательную экстракцию выступали В.А. Дубровин (1910), Duncan Robert (1905), W. Pfaff (1910), Colyer (1919), Kiellgren, Hotz (1910).

Пришло осознание необходимости того, что мышление ортодонта должно основываться на научных принципах, а терапия должна быть поливалентной.

К 1904 г. относится первое усовершенствование безлигатурного синергичного перемещения зубов Ainsworth. Биологическим действием обладала высоколабиальная дуга Lourie (1930). Дальнейшее развитие получила и съемная аппаратура, отодвинутая на второй план системой Angle (Ottolengui, 1900; Andresen, 1903; Jackson, 1904; Hawley, 1919; Ch. F.L. Nord, 1929; А.Я. Катц, 1933; Viggo, Haupl, 1936; Д.А. Калвелис, 1937, и др.). В 1945 г. Kingsley впервые был упомянут позиционер как ретенционный аппарат после лечения мультибанд-системой. Предложены новые методы исправления патологической окклюзии протезированием (М.М. Шиф, 1949; Гавронскiй Л.О., 1910), методы организации рабочего места врача. В 1928 г. в США была разработана конструкция специального стола для врача-ортодонта. Стоящий на особых шинах, он легко передвигался по кабинету (М. Велау, 1928).

Большое желание врачей заниматься ортодонтией подняло престиж специальности. Это определило появление ортодонтических школ, занимающихся последипломной подготовкой специалистов только в этой области. К 1910 г. обязательным требованием ко всем университетам Германии было наличие кафедры ортодонтии. В США к этому времени были прекрасно оснащенные учебные заведения для ортодонтов. Преподавание велось по книгам Sh.J. Essig, E.H. Angle, P.W. Simon, M. Lipschitz, P. Kranz, A. Kurbitz, A.M. Schwarz, A. Kantorowicz, G. Korkhause, многие из которых были закуплены и российскими медицинскими библиотеками. Восхищение американскими школами дало основание современникам ошибочно считать родиной ортодонтии Северную Америку. Большая заслуга в этом принадлежит Angle, основавшему в 1900 г. «The Angle School of Orthodontia». Оценивая состояние ортодонтического образования как «прискорбно дефективное», Angle говорил: «Я не верю, что существовала ветвь, где целое королевство науки так плохо бы преподавалось, как ортодонтия. Ее преподавание во многих школах просто позор для науки и педагогики». Ортодонтическое образование было предметом бурных дискуссий. Например, W. Pfaff, протестуя против системы обучения и практической деятельности, пропагандируемых Angle, призывал: «Прочь с …​ программами исключения и разъединения!» Он предостерегал от возможного отделения ортодонтии от стоматологии во имя сохранения целостности и единства науки. А такая тенденция намечалась, озвученная лозунгами особенности ортодонтии: «Ортодонтия имеет малое отношение к дентистрiи. Это есть совсем особая отрасль» (D. Robert, 1905). В 1949 г. были присуждены первые дипломы по ортодонтии в Великобритании в результате введения годичного постдипломного специального образования. Во Франции, как и в России, в первой половине ХХ в. ортодонтия входила в учебный план учащихся зубоврачебных школ, предусматривала изготовление аппаратов и обтураторов на втором курсе на фантомах, с третьего курса - для больных. В 1920 г. была организована первая в СССР кафедра ортодонтии, возглавленная К.П. Тарасовым, в Киевском медицинском институте. С 1947 г. стало проводиться последипломное ознакомление врачей с ортодонтией на курсах усовершенствования врачей в Центральном институте усовершенствования.

Тяжелое экономическое и политическое положение России с 1914 г. привело к тому, что отсутствие необходимой аппаратуры до 1930-х годов тормозило работу ученых. С 1938 г. в Казанском медицинском институте под руководством И.М. Оксмана проводились многоплановые исследования о влиянии рахита, заболеваний ЛОР-органов, туберкулеза, других патологических процессов на развитие зубочелюстных аномалий. Б.Н. Бынин в 1939 г. защитил докторскую диссертацию «Возрастные изменения челюстного сустава и их связь с зубной окклюзией». В 1941 г. он опубликовал клинико-экспериментальные данные о пластмассе АКР-7, разработанной совместно сотрудниками ЦИТО и НИИ пластмасс. В 1947 г. В.Ю. Курляндский защитил докторскую диссертацию «Функциональный метод лечения огнестрельных переломов челюстей». Крупные работы-монографии и диссертации по теоретическим и клиническим вопросам (Х.А. Андерсен, З.Ф. Василевская, А.И. Гуляева, И.Л. Злотник, Д.А. Калвелис, В.А. Климова, А.Д. Мухина, А.И. Позднякова, С.С. Райзман, М.М. Хотимская, Я.С. Хургина) свидетельствовали о большом внимании общества к ортодонтической науке. Скрупулезный подход и серьезность научных исследований, проводимых отечественными учеными, иллюстрирует статья Н.И. Агапова (1927) в «Стоматологическом сборнике», в которой дана характеристика зубочелюстной системы каждого больного врожденным сифилисом по ортодонтическим нозологическим единицам на сорока двух страницах и составлена таблица из тридцати семи клинических признаков.

Уже в начале ХХ столетия издавались учебники по специальности. Например, первое отечественное «Руководство по ортопедии лица (регулирование зубов и челюстей)» Эмиля Гербста 1908 г. издания содержало ценные рекомендации и наставления по активному и пассивному регулированию. В пособии для учащихся зубоврачебных школ «Повторительный курс дентiатрiи», изданном Ю.И. Зуниным и разработанном по Шеффу, Миллеру и Фишеру в 1907 г., вопросам ортодонтии посвящены билеты о размерах коронок, об аномалиях положения зубов, числа зубов, развитии. Это пособие предназначалось не только учащимся зубоврачебных школ и университетов, но и соискателям на звание врача. В 1909 г. был выпущен «Курсъ ортодонтiи» Альфреда Кербитца, содержащий 171 рисунок и две таблицы. В нем уже содержались веяния новой эпохи в ортодонтии: главное - не создать силу, а выгодно ее использовать. Подчеркивалось неизменное значение моделей, иллюстрирующее ошибки и успехи изучающего ортодонтию. «Тщательно подобранная модельная коллекция ценнее библиотеки для ее обладателя, так как заключает следы серьезных размышлений и кропотливой работы», - писал Angle. Его утверждение в полной мере можно отнести и к фотографиям, и к муляжам лица. Большое значение придается в учебнике отличию ортодонтических моделей от ортопедических, объясняемому необходимостью тщательного и точного воспроизведения челюсти, альвеолярных отростков, жевательных поверхностей и фиссур, особенностей прикуса. Публиковались и лекции ведущих специалистов, например, В.И. Перельмана (1910), посвященные обтураторам. В 1910 г. были изданы «Основы зубоврачевания. Руководство по дентиiатрiи для учащихся въ зубоврачебныхъ школахъ» В.А. Дубровина. В нем были разделены пассивная регуляция зубов, включающая методику последовательного удаления, и активная, обеспечиваемая аппаратурным методом лечения. К этому же году относится издание руководства Е.М. Гофунга (1876-1944) «Основы протезного зубоврачевания», к 1913 г. - «Проблемы артикуляции в теории и практике», в котором дано определение окклюзии и артикуляции: «Под окклюзией надо разуметь соотношение зубных рядов между собою в момент покоя, причем обе челюстные головки покоятся на дне суставных ямок. Артикуляция же - это соотношение зубных рядов при естественных движениях нижней челюсти». Переводились зарубежные руководства по специальности.

В 1933 г. было издано «Практическое руководство по ортодонтии» С.С. Райзмана, в котором изложены основы эмбриологии полости рта, сроки прорезывания зубов, морфология развития молочного и постоянного прикуса, этиология аномалий окклюзии и артикуляции, анализ существующих классификаций и известные методы лечения.

С 1906 г. А.В. Фишер начал выпуск журнала «Зубоврачебное дело». Как и в ранее созданных периодических изданиях, в нем публиковались реферативные обзоры зарубежной печати. Высокий авторитет России в мировом сообществе обеспечил наличие авторизованных переводов статей в отечественных журналах (Грюнбергъ I., 1908-1910). В 1916 г. в журнале «Зубоврачебный Въстник» был опубликован цикл статей E. Angle, посвященный новым видам аппаратов автора. Стали появляться в журналах и работы отечественных врачей, занимающихся орто-донтией (Гавронскiй Л.О., 1909; Ефронъ Г., 1909).

В 1901 г. E. Angle организовал первое в мире профессиональное общество ортодонтов «American society of Orthodontist». Произнося свою приветственную речь, названную «Ортодонтия: ее перспективы», перед аудиторией первых членов организации, он отдал должное пионерам дисциплины и показал фотографии Fauchard, Schange, Fox, Harris, Wescott, Magill, Kingsley, Baker, Guilford, Brady, Case, Matteson, Ottolengui, Jackson, Farrar, Goddarn. Если раньше, когда ортодонтия была неразлучной частью зубоврачевания, все вопросы и судьбы специальности решались в зубоврачебных обществах, то сейчас эти функции должна была на себя принять новая общность профессионалов. Однако ввод большого количества врачей в течение первых двух лет в ее ряды, не проникнутых целями и требованиями нуждающейся в развитии науки, стал принципиальной ошибкой, тормозящей идею самостоятельного развития ортодонтии и подчиняющей ее зубоврачеванию. Поэтому Angle и его ученики создали в 1905 г. «Alumni society of the Angle School of Orthodontia», в которое принимались только выпускники школы. В этом же году было решено организовать журнал «American Orthodontist», посвященный исключительно интересам ортодонтии, издание которого началось с 1910 г. под редакцией профессора Dewey. 16-20 августа 1926 г. в Нью-Йорке Alumni society of the Angle School of Orthodontia под руководством William C.Ficher организовало первый Международный конгресс ортодонтов (IOC). В 1929 г. был основан Американский комитет ортодонтии (American Board of Orthodontics), сейчас это старейший специальный комитет в стоматологии. Его создателем был A. Ketcham. Он и его единомышленники считали, что ортодонтия должна иметь «сертифицированное тело».

В 1948 г. был создан Национальный институт ден-тологических исследований, явившийся катализатором для развития фундаментальных исследований в области врожденной патологии челюстно-лицевой области.

В России доклады на ортодонтическую тематику заслушивались на заседаниях одонтологических обществ, проводились демонстрации моделей, иллюстрировались деформации и методы лечения. Например, на V Всероссийском одонтологическом съезде в Москве, проходившем 2-7 июля 1907 г., была представлена коллекция зубного врача О.Э. Клингельгефера из Санкт-Петербурга с моделями, окрашенными в различный цвет в зависимости от диагноза. На заседаниях Московского одонтологического общества в 1909 г. были заслушаны сообщения Г.А. Кодинского о лечении нёбного положения зубов верхней челюсти, Варшавчика о регулировании зубов резиновыми кольцами. Толчком к дальнейшему развитию специальности стал доклад А. Кербитца на одонтологическом съезде, впервые демонстрирующего в России новейшую систему Angle. Л.О. Гавронский, основатель «Зубоврачебного мiра», объехал крупные города с демонстрациями: Санкт-Петербург, Москву, Казань, Киев.

А.В. Алимова

Вторая половина ХХ в. характеризуется бурным развитием ортодонтии в нашей стране и за рубежом. Цель специальности - достижение индивидуальной нормы. Отличительная особенность этого периода - первые ростки внедрения современной вычислительной техники в ортодонтии. Выявлена патогенетическая роль нарушений функций зубочелюстной системы в формировании прикуса, причинно-следственная взаимосвязь местных нарушений в челюстно-лицевой области с общими нарушениями в организме: расстройством функций дыхания, пищеварения, изменениями осанки, психики (Санникова М.Д., 1953; Бислис А.П., 1957; Погодина А.А., 1958; Омельченко Н.А., 1958; Ванкевич М.М., 1958).

Во второй половине ХХ столетия были продолжены исследования биотрансформации тканей при ортодонтическом перемещении зубов Х.А. Андерсоном (1953, 1961), Д.А. Калвелисом (1954, 1961), А.И. Поздняковой (1951), Г.Т. Сухаревым (1953), З.Ф. Василевской (1954), Х.А. Каламкаровым (1956) , А.А. Аникиенко (1958), З.П. Ширака (1961), Л.Б. Треймане (1961). Беккер с соавт. (1964) выявили, что кость обладает полупроводниковыми свойствами твердого тела с коллагеново-апатитными блоками, которые могут образовывать пьезоэлектрические p-n-переходы, вызывающие появление электричества в кости. В 1965 г. М. Брейден, А.Г. Реарстоу, И. Гейдер, Р.Г. Риттер обнаружили на дентинной части зуба пьезоэлектрический эффект, отсутствующий в то же время на эмали. Этот феномен был авторами объяснен отсутствием коллагена в эмали. Рассматривая нейродвигательные процессы при глубоком блокирующем прикусе генетически детерминированными, C.F. Ballard (1965), W.J. Tulley (1969) считали его лечение бесперспективным. Учеными второй половины ХХ столетия были подтверждены тяжелые тканевые преобразования, превышающие пределы физиологических процессов, при использовании функционально направляющих аппаратов, хотя ранее подобные изменения не считались характерными для этого класса конструкций (Калвелис Д.А., 1961; Позднякова А.И., 1954; Сухарев Г.Т., 1953; 1956; Каламкаров Х.А., 1956; 1958). В 1971 г. Г.Б. Шиловой был выявлен механизм адаптации больных к ортодонтическим аппаратам, заключающийся в выработке физиологических стереотипов в зависимости от типологических особенностей его нервной системы.

Было продолжено изучение развития челюстно-лицевого скелета в норме и патологии. Так, G.Steinhard (1957) , Ф.И. Вальтер (1959), Th. Rakosi (1962), H.P. Bimler (1967), R. Frankel (1971), С.И. Криштаб (1975), Н.А. Белова (1981) изучали особенности внутриутробного развития челюстно-лицевой системы, Л.В. Ильина-Маркосян (1949), A.M. Schwarz (1958), B. Ю. Курляндский (1962) (рис. 1.8), Э.Я. Варес (1967), Ю.М. Александрова (1959), Б.К. Костур (1972), C. И. Криштаб (1975), Е.И. Гаврилов, Ю.К. Курочкин (1982), Ф.Я. Хорошилкина, И.В. Токаревич (1987), В.С. Сперанский (1988) - особенности развития в постнатальном периоде. В этот исторический период многие отечественные ученые занимались выявлением причин развития патологии челюстно-лицевой области.

Рис. 1.8. В.Ю. Курляндский

Взаимосвязи зубочелюстных аномалий, заболеваний носа, глотки, эндокринной системы, ротового дыхания были посвящены работы, некоторые из которых отметили их прямую и тесную зависимость (Божкова З.П., 1971; Головко Н.В., 1985; Грекова Л.М., 1970; Демнер Л.М., Маннанова Ф.Ф., 1985; Дядченко О.П., 1977; Погодина А.А., 1952; 1955; Херцберг Ш.З., 1954; Ильина-Маркосян Л.В., 1953; Осадчий А.Д., 1957; Демнер Л.М., 1963; Демнер Л.М., Дубивко С.А., Смоленцева Н.В. и др., 1974; Маннанова Ф.Ф., 1981), другие такого параллелизма не обнаружили (Грекова Л.М., 1970; Дядченко О.П., 1977). Была доказана роль генетических (Аболмасов Н.Г., Сергеев А.С., 1980; Антипенко Н.Н., Алексеенко П.Л., Трищенко О.В., 1990; Власенко Л.С., 1990; Лазюк Г.И., 1961; Мессина В.М., 1982; Шарафутдинова А.Т., 1975; Юденкова С.Н., 1989), экологических факторов (Антипенко Н.Н., Алексеенко П.Л., Трищенко О.В., 1990; Балабаева Л., 1987; Молоков В.Д., 1990), содержания фтора в питьевой воде (Лазарева Н.А., 1990), антенатальной и постнатальной отягощенности (Ариас Ф., 1989; Байжанов Б.Б., 1982; Баринова Л.П., 1975; Зубкова Л.П., 1972; Зуфаров С.А., Байжанов Б.Б., 1982; Мальков В.Т., 1972; Миргазизов М.З., 1966; Соколинская Е.Г., 1990; Хорошилкина Ф.Я., 1986).

Диагностика ортодонтических аномалий за вторую половину ХХ в. приобрела качественно новый философский уровень. Д.А. Калвелис (1964) обосновал индивидуальный подход, согласно которому незначительные отклонения от нормы следует рассматривать как индивидуальную норму, не подлежащую лечению. Эта идея созвучна и современным положениям классификации зубочелюстных аномалий, принятой Всемирной организацией здравоохранения. Ю.М. Малыгин (1982), разработавший системный подход и системный анализ в качестве основы логики диагноза, процесс «препарирования» особенностей аномалий рассматривал как звено познания, базирующееся на «сложной взаимосвязи объективного и субъективного в мышлении. Умение ставить диагноз означает владение алгоритмом». И.Л. Злотник (1956) считал, что данные ортодонтической диагностики имеют четыре составляющие: клиническую, характеризующую характер деформации; анатомическую, определяющую ее локализацию; патофизиологическую, отвечающую за недостаточность функции, и этиологическую.

Благодаря разработкам E.M. Ricketts (1957), C.I. Burstone (1958), A.M. Schwarz (1959), E. Hausser (1960), Н.Г. Снагиной (1965), Th. Fuss (1966), И.И. Постолаки (1967), H.G. Gerlach (1968, 1969), Ф.Я. Хорошилкиной (1971), З.И. Долгополовой (1973), В.А. Переверзева (1975), Ю.М. Малыгина (1982), Э.А. Вольского, Т.А. Точилиной (1984) происходило эволюционное развитие антропометрических методов диагностики. Новыми методами было предложено изучать профиль лица: Ruppe изобрел гнатометр, а Graham - профилометр. Особенности лица в покое и мимике во второй половине ХХ в. стали изучать по черно-белым, цветным фотографиям, диапозитивам, диафильмам, кинофильмам, что позволяло наблюдать и за ростом, и за формированием лица, и за изменениями в процессе лечения. Введение усовершенствованных ортодонтических измерителей И.И. Постолаки (1967), А.К. Дранишникова, Б.Ю. Воронина (1987), специальной рулетки Э.А. Вольского, Т.А. Точилиной (1984) способствовало удобному проведению более точных антропометрических измерений. На интенсивное развитие врачебного приема работали изобретенные Ф.Я. Хорошилкиной и соавт. антропохронодентометр (1957), ортодонтометр (1983), В.Г. Лавриковым, A. Н. Чумаковым ортометр (1990), Savora, Sanin (1969), Van der Lindeng (1970) графический анализ зубоальвеолярных отклонений с помощью компьютера и прямой сбор цифровых данных двухмерным или трехмерным путем. М.З. Миргазизовым в 1978 г. был предложен автоматизированный метод анализа графической информации. Им и соавторами разработаны оригинальная агностическая измерительная техника для трехмерных линейных, угловых и радиальных параметров, методика количественной оценки зубных рядов, прикуса и лица, способ изготовления гнатостатических моделей челюстей, в 1990 г. - стереофотограмметрия.

Дальнейшее развитие получили функциональные методы исследования (Petrik, 1955, Schwarz, 1955). Были продолжены исследования в области исследования функции глотания: Straub (1951), Whitman (1951), Rakosi (1966), Adamska (1967), Ф.Я. Хорошилкина и соавт. (1982). В 1958 г. М.С. Тиссенбаум предложил гидропневматический прибор, благодаря которому регистрировались изменения жевательных мышц, для определения жевательной эффективности. К этому же году относится и изобретение гидравлического гнатодинамометра А.Т. Бусыгиным и М.Р. Миллером. Л.М. Перзашкевич (1960) изобрел электронный динамометр, конструкция которого была унифицирована в 1970 г. В.Ю. Курляндским, В.А. Никитенко, B. П. Шатуновым, Ф.И. Алексеевым. Изучение жевательных движений нижней челюсти изучали с помощью осциллографа (Е.И. Гаврилов, Н.И. Карпенко, 1962). В.Ю. Курляндский, С.Д. Федоров предложили миоартрографию - одновременную регистрацию сокращений собственно жевательных мышц и движений суставных головок нижней челюсти в ВНЧС с помощью электронного миоартрографа. Л.С. Персин, И.Г. Ерохина, Э.В. Тверетинов разработали тонометр, позволяющий изучать твердость мышц, отождествляемую с тонусом, при относительном физиологическом покое нижней челюсти и во время максимального волевого смыкания зубных рядов. Метод электромиографии (ЭМГ) в этот период находит широкое признание для исследования функции жевательного аппарата при различных его состояниях (Даньков Н.Д., 1964; Рубинов И.С., 1965; Минаев В.А., 1966; Костур Б.К., 1967, 1972; Каламкаров Х.А., Персин Л.С., 1974; Винокуров З.А., Байриков И.М., 1990; Образцов Ю.Л., Никонов Е.В., 1990). Л.В. Ильина-Маркосян, Л.С. Персин предложили функциональные пробы, с помощью которых можно определить направление смещения нижней челюсти, его причину, неправильное смыкание зубов и зубных рядов, изменения в ВНЧС, различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон, выявить степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, асимметрию костей лицевого скелета. К 1981 г. были созданы высокочувствительные приборы для измерения скорости движения эритроцитов в капиллярах, основанные на эффекте Доплера, чем была положена основа для проведения лазерной доплеровской флоуметрии. В этом же году Bonner R. и Nossal R. разработали модель миграции фотона в ткани. Для оценки тканевого кровотока также используются и другие новые методы исследования: окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, определение водородного клиренса (Ahn H., Linghagen J., Nisson G.E., 1985), флуоресцентная микроангиография, перфузия изолированных органов на заданном уровне кровотока, введение меченых микросфер (Мальстрем С., 1988). Для изучения сократительной способности мышц были предложены усовершенствованный мастикациограф Рубинова, комплексная тензометрическая аппаратура Рубинова, миотонодинамометрограф конструкции В.Ю. Курляндского, И. Садыкова, С.И. Яковлева, аппарат для определения тонуса мышц приротовой области и дозированной миогимнастики А.В. Козел.

В 1974 г. Л.С. Персиным было создано отделение функциональной диагностики кафедры стоматологии детского возраста Московского медицинского стоматологического института.

Совершенствуются и модифицируются методики анализа ТРГ. Так, в 1965 г. существовало 130 методов анализа. Исследование особенностей заболеваний ВНЧС требовало эволюционного развития имеющихся методов диагностики и введения специальных методик - томографии, зонографии, ортопантомографии, электрорентгенографии (электротомографии), рентгенокинематографии, контрастирования сустава (артрографии). С 1953 г. появились единичные публикации в области электрорентгенографии в стоматологии (Лапинскас В.А., Кибкало А.П., Кожару М.П., Воробьев Ю.И., Литваковская Г.А., Бузанов В.А., 1979; Pogorselska-Stronezak). В 19611972 гг. Hounsfield в Великобритании разработал компьютерную трансаксиальную томографию, основанную на неодинаковом коэффициенте абсорбции рентгеновских лучей разными тканями тела. Свое дальнейшее развитие данный метод получил в нейростоматологии, диагностике заболеваний ВНЧС и орбиты в статьях Hital, Trokel (1977), Baleriana-Waha и соавт. (1977), Talahashi и соавт. (1977). В 1978 г. Ostarn и Anderson для изучения лица и придаточных пазух носа предложили его модификацию с использованием сагиттальных компьютерных томограмм, позволяющую выявлять не только костные структуры, но и мягкотканные элементы исследуемой области. Для функционального исследования ВНЧС были предложены рентгенографические методы исследования с электронно-оптическим усилителем, рентгенокинематография, рентгенотелевидение. Вышеописанные методы рентгенологического исследования обеспечивали плоскостное изображение тканей челюстно-лицевой области. Первооткрывателем в пространственном измерении лица стал Л. Фаркас, установивший взаимосвязь линейных костных измерений и давления в мягких тканях. В начале 80-х годов ХХ столетия Мосс и Линней изобрели систему трехмерного оптического сканирования поверхности.

Лавинообразное развитие антропометрических, цефалометрических и функциональных методов диагностики обусловило большую трудоемкость диагностического процесса, связанного и с временными затратами сопоставления имеющихся показателей с нормой. Поэтому создавались аналитические программы. Однако современный уровень развития компьютерных технологий в отечественной медицине не позволял использовать эти достижения в практике.

Продолжается интеграция между челюстно-лицевой хирургией и ортодонтией (Гаврилов Е.И., Ужумецкене И.И., 1976; Губин М.А., 1984; Рудько В.В., Сукачев В.А., 1979; Ямашев И.Г., Эпштейн Я.З., 1980; Иванова С.Д., Мастваум В.И., 1981; Величко Л.С., Кручинский Г.В., Козел А.В., 1983; Шустова В.А., 1983, др.). На характер этого содружества повлияло бытовавшее в ХХ столетии мнение о первостепенной важности получения идеальной окклюзии в ходе ортодонтического лечения и вторичности эстетики. Даже с бурным развитием ортогнатической хирургии в 1970-х годах получение идеальных пропорций лица признавалось побочным продуктом оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области. Развивалось и хирургическое вмешательство в программе комбинированного лечения больных с зубочелюстными деформациями, направленное на ослабление прочности костной ткани с целью улучшения условий проведения ортодонтической коррекции. В связи с достижениями в детской анестезиологии, технике костнопластической операции, консервации костной ткани с 1970-х годов стала широко применяться костная пластика у детей, но процессы перестройки костной ткани в детском организме в зависимости от вида трансплантата, аутоили аллопластика к тому времени еще не были достаточно изучены. В 1952 г. впервые G. Axhausen восстановил дефект зубного ряда в области расщелины костным трансплантатом. Учитывая, что в СССР к 1965 г. рождалось 3,5-4 тыс. детей с дефектами нёба ежегодно, отечественными учеными продолжали развиваться методы ортодонтической и ортопедической помощи (Лимберг А.А., 1959; Дубов М.Д., 1960; Михельсон Н.М., 1962; Дмитриева В.С., Ландо Р.Л., 1968; Титова А.Т., 1968; Хитров Ф.М., 1970; Евдокимов А.И., 1974; Киселев В.А., 1974; Фролова Л.Е., 1974; Каспарова Н.Н., 1978; Козлов В.А., Знаменский В.И., 1978; Бернадский Ю.И., 1980 и др.). В 1960 г. в Ленинграде по инициативе А.А. Лимберга был организован лечебно-консультативный центр по оказанию комплексной помощи детям с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. В 1976 г. он был реорганизован в городской диспансерный центр по лечению таких детей. В Ленинградском травматологическом институте имени Вредена, возглавляемом А.А. Лимбергом, применяли «плавающий» обтуратор Кеза с 1924 г., но для детей старше трех лет он не подходил. Поэтому в 1955 г. Л.В. Горбанева-Тимофеева разработала новый метод снятия слепка стенсом и свою оригинальную конструкцию, а в 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян - более эффективный обтуратор, который мог служить и расширяющим ортодонтическим аппаратом. Активно плавающие обтураторы использовали З.И. Часовская (1972); И.С. Рубежова (1975); Г.П. Соснин, А.В. Крицкий (1984). Раннюю ортопедическую терапию у детей разработали И.С. Рубежова (1972, 1975), Е.Ю. Симановская, Т.В. Шарова (1979-1986). Но, как и в первой половине ХХ в., были сторонники раннего проведения оперативного закрытия дефекта нёба. Сроки ортодонтического лечения также подвергались многочисленным дискуссиям.

Исследования ученых второй половины ХХ столетия выявили тесную взаимозависимость пародонтоло-гических и зубочелюстных аномалий. Считалось, что ортодонтическое лечение само по себе является методом оздоровления пародонта (Г.Ю. Пакалнс, 1970; Flores de Jacobi L., Fromme H.G., Mutschelknauss R., 1973; J. Kosmiska, 1973; H. Taats, 1979). Учитывая взаимосвязь мелкого преддверия полости рта, пародон-топатий и зубочелюстно-лицевых аномалий (ЗЧЛА), в 60-70-е годы ХХ в. было предложено множество методик оперативного вмешательства (Никитина Т.В. с соавт., 1977; Виноградова Т.Ф. и др., 1978; Edlan P., Meichar A., 1963; Braun V.T., Sponholz H., 1977; Kethley J.L., Gamble J.W., 1978; Schmid M.O., Mor-mann W., Bachmann A., 1979). Но по своей сути, они модифицировали способ V.H. Kasanjian 1935 г.

Ускорению ортодонтического исправления ЗЧЛА и нормализации функции служило и применение физиотерапевтических средств воздействия (Багель Г.Е., 1983; Чумакова А.Н., Новоселов Р.Д., 1983; Тюпенко Г.И., Андросова И.Е, 1984; Зуфаров С.А. и др., 1988; Наумович С.А., 1986; Симановская Е.Ю. и соавт., 1990): ультразвук, электрофорез лидазы, гиа-луронидазы, 2% раствора хлористого лития, очаговый дозированный вакуум. С 1970 г. в нашей стране А.А. Прохончуковым (ЦНИИС) были впервые разработаны лазерные методики в ортодонтии с использованием установки УЛФ-01 «Ягода», с 1980 - аппараты «Узор», «Оптодан». А.А. Давыдович и соавт. в 1980 г. в эксперименте на котятах разработали метод ускорения перемещения зубов с помощью постоянного тока 10-15 мкА в течение 1, 3 или 7 дней. Е.А. Сальковская (1983) применяла электротренажер, Н.И. Плотникова и соавт. (1987) - импульсные низкочастотные токи, В.Г. Ясногородский, Г.Е. Багель (1979) - синусоидальные модулированные токи. Ими, а также Г.Б. Байловой, А.Н. Еловиковой (1990) использовались синусоидальные модулированные токи для релаксации надподъязычных и жевательных мышц, для стимулирования круговой мышцы рта.

В 1950-1990 гг. продолжилось эволюционное развитие материаловедения и технологий (Копп З.В., 1956; Марей М.Р., 1957; Марецкая З.С., 1957; Ревзин И., 1955; Збарж Я.М., 1963). С 1950 г. пластические полиакриловые массы стали использоваться и в челюстно-лицевой хирургии как заменители хряща и костной ткани, для чего была создана специальная эластичная нетвердеющая пластмасса. Сотрудниками Центрального института травматологии и ортопедии в 1955 г. был разработан ряд препаратов эластичных пластмасс из полихлорвиниловой смолы, пластификатора и пигмента, используемых для замещения дефектов лица, кисти руки, аппаратов, боксерских шин, имплантатов. Качественно новая ступень была преодолена менее временноемкими быстротвердеющими пластмассами: стиракрил, протакрил, дуракрил, нора-крил, АСТ-I, АСТ-П. В 1970-1972 гг. Д.Я. Леонтович (1970), О.Т. Мирчук (1972) для полимеризации самотвердеющей пластмассы предложили прибор, в котором давление повышают гидравлическим путем за счет сжатия жидкости ввинчивающейся крышкой гидравлического винта. В 1984 г. Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин и Э.А. Вольский использовали в качестве рабочей силы постоянную магнитную тягу, чем открыли перспективы в разработке новых конструкций ортодонтических аппаратов. В 1980 г. доктором Osamu Yoshii предложен ретейнер OZAMU, написавшим «новую страницу в концепции лечения в ретенционной фазе» (Персин Л.С., 1998). В 1971 г. впервые была высказана идея проектирования и изготовления в автоматическом режиме стоматологической продукции. В 1985 г. была создана система Computer Aided Designed/Computer Aided Manufacture доктором Fr. Duret (Франция), позволяющая за тридцать минут изготовить коронку зуба из любого материала. Она исключала этапы снятия слепков, отливку моделей, изготовления временных капп, доработки зубных протезов и визуализировала результат.

Продолжается развитие функциональной ортопедии (Андерсон Х.А., 1952; Слободин Э.С., 1955; Вайнер И.Б., 1958; Хорошилкина Ф.Я., 1974; Малыгин Ю.М., 1970 и др.). А.И. Бетельман (1965), Ф.Я. Хорошилкина (1965, 1985), М.А. Нападов (1967), W. Balters (1954), Frankel (1960) предложили новые гимнастические упражнения, продолжая философию Rоdgers. В 1955 г. Klammt разработал открытый активатор, в 1956 г. Frankel - бюгельный активатор, Buni, Rehak - функциональные аппараты, F. Kraus (1956), E. Schonherr (1956), Nord и Hotz (1957) - модификации и промышленный выпуск вестибулярной пластинки, R. Frankel (1960) - регулятор функции, H. Gerlach (1968) - протектор, F.G. Sander, A. Wichelhaus (1989) - новый тип пружинного активатора. В 1990 г. Л.С. Персин и соавт. предложили принципиально отличающееся от ранее известных устройств приспособление для коррекции положения нижней челюсти со звуковым сигнализатором, ускоряющим выработку рефлекса на выдвижение нижней челюсти. В связи с развитием в 1950-1960 гг. нейро-мышечной концепции развития заболеваний ВНЧС были разработаны функциональные аппараты для снятия напряжения жевательных мышц.

Для лечения зубочелюстных аномалий во второй половине ХХ столетия в зарубежной практике широко использовали несъемные ортодонтические аппараты: эджуайз-технику, Begg, Jarabak. Разработки L. Andrews (1972) привели к созданию техники прямой проволоки (straight wire technique), зарегистрированной в Сан-Диего фирмой «А-Компани» в 1975 г. К этому же году относится и первое укрепление брекетов непосредственно к эмали зубов с помощью композиционных материалов, осуществленное ортодонтами Японии. С конца 1960-х годов Р.М. Риккеттс разрабатывал технику сегментарных дуг. В 1970 г. им была предложена методика лечения, названная автором биопрогрессивной терапией. Новая философия в ортодонтии востребовала создание специальных сплавов, в состав которых входили кобальт, хром, никель, молибден. Если к 1990 г. в США эджуайз-техника практиковалась ортодонтами уже в течение более пятидесяти лет, в Европе - более тридцати лет, то наша отечественная промышленность подобных приспособлений вообще не выпускала, поставки же зарубежных аналогов не осуществлялись. В 1982 г. появляется первая информация о лингвальной технике (Craven Kurz, John Gorman, Bol Smuth). Использование назубных элементов стало толчком и в сфере фиксирующих материалов.

В 1969 г. на 8-й международной медико-технической конференции в Чикаго W.J. Buchler предложил применять в ортодонтии никелид титана. Основанием для этого был ряд проведенных автором исследований, в ходе которых были открыты некоторые свойства сплава (1962-1969 гг.): эффект однократной или многократной «памяти» формы, сверхэластичности, проявляющийся в возврате формы материала при снятии нагрузки. Клиническое использование никелид-титановой проволоки началось с мая 1972 г. G.F. Andreasen и P.R. Brady. Параллельно этим исследованиям содружество отечественных физиков металлов и медицины позволило определить оптимальное соотношение составляющих компонентов сплавов никелида титана, обладающих эффектом «памяти» формы и сверхэластичностью при температуре тела человека, в связи с чем появилась перспектива проведения ортодонтического лечения без промежуточной активации аппаратов (Хачин В.Н., Гюнтер В.Э., Саввинов А.С., 1975; Хачин В.Н., Гюнтер В.Э., 1978; Гюнтер В.Э., 1981). М.З. Миргазизов, С.В. Черненко, В.Э. Гюнтер в 1990 г. построили концепцию о стоматологических биотехнических системах, заявив таким образом о новой философии в ортодонтии. Согласно ей, зубные протезы, имплантаты, ортопедические и ортодонтические аппараты, взаимодействуя с соответствующими тканями и органами зубочелюстной системы и находясь в едином контуре управления, образуют стоматологическую биотехническую систему. Непременным условием оптимального функционирования ее в ортодонтии является высокий уровень соответствия свойств и поведения технических элементов системы закономерностям перестройки морфологических и физиологических структур, клиническим требованиям ортодонтического лечения.

Во второй половине ХХ столетия в нашей стране была сформирована ортодонтическая служба, на которую работали сотни отечественных исследователей и практиков (Бабанина Б.Г., 1989; Булатовская Б.Я., 1974; Ильина-Маркосян Л.В., 1951; Рубинов И.С., 1955; Креслиня В.Я., 1957; Оксман И.М., Погодина А.А., 1957; Ревзин И.И., Хургина Я.С., 1958; Снагина Н.Г., 1978; Татаринов В.Ф., 1967).

Бесплатная ортодонтическая помощь гарантировалась всем детям и подросткам за счет ассигнований по бюджету в соответствии с распоряжением Совета министров, приказом Министра здравоохранения СССР № 977 от 5 ноября 1951 г. Основными принципами ортодонтической помощи в советское время были провозглашены: государственный характер, ее бесплатность, общедоступность, профилактическая направленность, единство теории и практики, широкое участие трудящихся в развитии советского здравоохранения, социальный гуманизм. Уже на Первой межреспубликанской конференции врачей-стоматологов по ортодонтии, прошедшей в 1957 г., главный стоматолог страны А.И. Дойников (1919-2006) говорил о целесообразности создания хозрасчетных ортодонтических отделений в крупных городах, обосновав ее несоответствием потребностей населения в специализированной помощи и возможностями бесплатной медицины, отсутствием централизованного снабжения материалами.

С 1950-х годов в нашей стране получила свое развитие система диспансеризации - тип работы лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающий предупреждение, раннее выявление заболеваний и лечение больных при систематическом наблюдении. Основы диспансеризации детей были заложены А.Д. Осадчим. Он разработал систему для своевременного выявления детей с нарушениями прикуса, постановки их на учет и лечения, предложив начинать обследование с первого года обучения в школе. Этим были выведены из конструктивного метода дети младше семи лет, в возрасте, в котором начинают развиваться многие морфологические нарушения на основе различных дисфункций и парафункций, прогрессирующие в период смены зубов и превращающиеся позже в стойкие деформации зубо-челюстно-лицевой системы. Но идея необходимости наблюдения до окончания формирования прикуса постоянных зубов была новой и многообещающей. Для проведения поэтапных мероприятий ортодонтической диспансеризации детей группировали по нозологическим формам зубочелюстных аномалий (Осадчий А.Д., 1961; Варес Э.Я., 1961, 1965; Ширака З.П., Креслиня В.Я., 1968; Зволинская Р.М., 1969; Акодис З.М, 1973; Снагина Н.Г., 1976, 1978).

Во второй половине XX в. в нашей стране активно велась научная работа. Большое внимание вопросам ортодонтии уделялось на кафедре ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института под руководством В.Ю. Курляндского (1908-1977), где, начиная с 1950-х годов, велось экспериментальное изучение биоморфологических изменений при ортодонтиче-ском лечении, была создана философия диагностики, классификации и лечения зубочелюстных аномалий. В.Ю. Курляндский и его ученики (А.А. Аникиенко, З.П. Чернопятова, С.Н. Валенкова и др.) теоретически обосновали фундаментальную проблему - функциональную патологию зубочелюстной системы, доказав, что в определенные моменты функция жевания из фактора, формирующего зубочелюстную систему, может превратиться в фактор, ее разрушающий. Ими разработаны вопросы аномалий развития ортодонтической патологии, материаловедения, новых медицинских технологий. С 1938 г. И.М. Оксман (1892- 1978) изучал этиологию зубочелюстных аномалий и сопровождающие их особенности структуры твердых и мягких тканей зубов. Л.В. Ильина-Маркосян (1901-1988), с 1967 г. заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Центрального института усовершенствования врачей, результаты своих исследований обобщила в диссертациях «Зубное протезирование как фактор, способствующий правильному развитию ребенка», «Значение раннего ортопедического лечения для предупреждения стойких деформаций прикуса и лица» (1962), руководстве по зубному и челюстному протезированию детей «Зубное и челюстное протезирование у детей» (1951). Ею разработано новое направление ортопедической стоматологии, основанное на ассимиляции ортодонтии, зубного протезирования и взрослой ортодонтии. Вадим Николаевич Копейкин создал факультет повышения квалификации преподавателей стоматологических факультетов, занимался функциональной диагностикой, методами лечения, стоматологическим материаловедением, впервые разработал и внедрил методы физического и математического моделирования, тензометрические методики, вариант реопародонтографии. Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Харьковского института усовершенствования врачей М.А. Нападов в 1968 г. защитил докторскую диссертацию «Некоторые виды зубоче-люстных деформаций, их профилактика, диагностика и лечение», в которой обосновывались новые конструкции и технологии изготовления аппаратов из самотвердеющей пластмассы и психотерапевтические методы в ортодонтии. Ф.Я. Хорошилкина предложила новые методы исследования, возрастные показания к различным методам лечения, устранению местных и общих морфологических и функциональных нарушений, в том числе нарушений осанки, психики, снижения жизненной емкости легких, разработала вопросы профилактики зубочелюстных аномалий. При кафедре А.И. Бетельмана в Киеве (1889-1980) впервые создан кабинет профилактики ЗЧЛА и миотерапии, где проходили подготовку студенты и врачи-ортодонты республики. Основным научным направлением профессора С.И. Криштаба (1924-1984) было изучение особенностей роста нижней челюсти, аномалий ее развития, дифференциальной диагностики отдельных форм патологии, защищены «Материалы к патогенезу и диагностике деформаций нижней челюсти» (1969), профессора В.П. Неспрядько - вопросы патогенеза, клиники и лечения ретинированных зубов. Активная работа профессора Э.Я. Вареса в 1958-1965 гг. в Одесском научно-исследовательском институте стоматологии позволила изучить закономерности роста челюстей благодаря имплантации инородных тел, внедрить новые технологии изготовления ортодонтических аппаратов и организовать широкий обмен опытом работы по ортодонтии. В 1983 г. при Киевском медицинском институте была организована кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии под руководством З.С. Василенко для совершенствования подготовки кадров по ортодонтии и зубочелюстному протезированию детей и подростков. И.П. Бакулис (1922-1976), руководивший кафедрой хирургической стоматологии Рижского медицинского института в период 1962-1976 гг., разрабатывал вопросы детской хирургии и лечения врожденных расщелин лица и челюстей. Основным направлением исследований Д.А. Калвелиса (1903-1988) было изучение биоморфологических изменений зубоче-люстной системы. В 1989 г. Л.С. Персин защитил диссертацию «Клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы у детей с дистальной окклюзией зубных рядов», в которой на основе многофакторного анализа определил варианты параметров ТРГ, обусловливающих возникновение дистоокклюзии зубных рядов, разработан способ оценки координированной деятельности мышц-антагонистов и синергистов, выявлена взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы. Высокий уровень исследований Т.В. Шаровой, Е.Ю. Симановской, Г.И. Рогожникова и других сотрудников на кафедрах стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии Пермского медицинского института (1984-1991) обеспечил создание систем перинатальной помощи детям с врожденными расщелинами губы и нёба, начиная с первых минут жизни, зубного и челюстного протезирования в детском возрасте с использованием высокотехнологичных материалов и методик. В 1962 г. в связи с организацией Центрального научно-исследовательского института стоматологии под руководством академика АМН СССР А.И. Рыбакова координация научных исследований по ортодонтии осуществлялась ЦНИИС совместно с президиумом АМН СССР.

Несмотря на несомненные успехи отечественной ортодонтии, приходилось констатировать, что ее развитие сдерживало отсутствие предприятий по подготовке ортодонтических кадров. Осознавая их необходимость, в декабре 1980 г. Министерство здравоохранения СССР создает головной центр по последипломной подготовке специалистов в области ортодонтии в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей под руководством профессора Ф.Я. Хорошилкиной. Сотрудниками первой в стране кафедры ортодонтии совместно с комиссией экспертов была разработана «Унифицированная программа последипломной подготовки врача-стоматолога по ортодонтии», так как специализация в этой области уже тогда рассматривалась как последипломное образование (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Ф.Я. Хорошилкина (02.02.1926-20.12.2017); кафедра ортодонтии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, 1984

В 1984 г. было открыто ортодонтическое отделение подросткового возраста Центрального научно-исследовательского института стоматологии. А в 1989 г. на его базе были разработаны и внедрены в практику элементы фиксации и крепления несъемной ортодонтической аппаратуры отечественного производства.

Ортодонтическая наука вызывала интерес во всем мире. В 1960-е годы в Копенгагене начал функционировать институт, занимающийся прогнозированием роста и развития зубочелюстной системы. В 1970-х годах в Великобритании введено двухлетнее постдипломное образование для ортодонтов, а с 1980 года - трехлетнее. С 1981 г. в США функционирует Институт биопрогрессивных исследований, созданный Робертом Риккетсом. Там же в 1990 г. был организован Центр функциональной окклюзии Рота-Вильямса (Бирмингем, штат Алабама). В нашей стране только к середине 60-х годов относится начало функционирования детских стоматологических поликлиник. В то время, как на протяжении шестидесяти лет успешно работали Европейская ассоциация ортодонтов и девяноста - Американская ассоциация ортодонтов, в нашей стране к 1990 г. не существовало ни одной кафедры ортодонтии в высших медицинских учебных заведениях. Вопросы ортодонтии входили как составная часть в программу субординатуры и интернатуры по ортопедической стоматологии. В 1972-1974 гг. Министерством высшего и среднего специального образования СССР были пересмотрены учебные планы зуботехнических отделений медицинских училищ, планы производственной практики, введен экзамен по ортодонтии и детскому протезированию.

1990 г. для отечественной ортодонтии ознаменовался значительным событием: в Московском медицинском стоматологическом институте была открыта первая среди учебных заведений страны кафедра ортодонтии и детского протезирования под руководством Л.С. Персина (рис. 1.10). В этом же году им был создан совместный советско-западногерманский центр «Ортодент», выполнявщий и образовательную функцию. Профессорско-преподавательский состав кафедры ортодонтии МГМСУ (рис. 1.11).

Во второй половине ХХ в. восполняется отечественная ортодонтическая библиотека выпуском ряда монографий, обобщающих результаты серьезных многолетних исследований в области этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения зубо-челюстно-лицевой патологии. Первые отечественные ортодонтические атласы были изданы в 1967 г. М.А. Нападовым, в 1970 г. - В.Ю. Курляндским. В 1982 г. было выпущено «Руководство по орто-донтии» (под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной), созданное кафедрами ортодонтии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, ортопедической стоматологии Казанского, Львовского, Полтавского, Калининского медицинских институтов, курса стоматологии детского возраста Азербайджанского медицинского института. Это руководство было издано через пятьдесят лет после предыдущего подобного издания С.С. Райзмана.

Рис. 1.10. Л.С. Персин

Рис. 1.11. Л.С. Персин. Кафедра ортодонтии и детского протезирования МГМСУ

В 1980 г. Г.Н. Троянский и М.З. Миргазизов написали единственную на тот период развития дисциплины монографию, всецело посвященную истории ортодонтии в стране с 1923 г. В «Развитии отечественной ортодонтии» было прослежено развитие теоретических основ ортодонтии, начиная с начала ХХ в., организации ортодонтической помощи населению в СССР, в том числе профилактической и диспансерной служб. Учитывая важность исторического аспекта знаний, Г.Н. Троянским в 1982 г. был возглавлен курс, в 1983 г. - кафедра истории медицины с курсом советского права, а в 1988 г. была разработана Программа по истории медицины для студентов лечебных, педиатрических, стоматологических и санитарно-гигиенических факультетов.

Только в середине 1970-х годов был введен экзамен по ортодонтии и детскому протезированию для учащихся зуботехнических отделений медицинских училищ, специальной литературы для них не существовало. Пробел был восполнен в 1979 г., когда Г.М. Варава, К.М. Стрелковский издали пособие «Ортодонтия и протезирование в детском возрасте», а В.Н. Копейкин и Л.М. Демнер, издавая в 1985 г. «Зубопротезную технику», включили в нее ортодонтические разделы.

Осознавалась важность обмена опытом при непосредственном общении специалистов, с этой целью проводились профессиональные форумы. Огромную роль в решении организационных вопросов выполнили Первая Межреспубликанская конференция врачей стоматологов по ортодонтии (г. Рига, 5-8 июня 1957 г.) и V Всесоюзный съезд стоматологов (г. Киев, 7-11 октября 1968 г.), резолюции которых стали важными историческими документами в становлении ортодонтической помощи детям в СССР. Но необходимость обмена опытом не только среди специалистов нашей страны обусловила научные исследования по межинститутскому сотрудничеству с Научно-исследовательским челюстно-орто-педическим институтом ГДР с 1975 по 1985 г. профессоров Ф.Я. Хорошилкиной, Р. Френкеля, Ф. Фалька, Л.М. Демнера, доцента Ю.М. Малыгина, К. Френкель проводили научные исследования по межинститутскому сотрудничеству и изданием совместной книги «Диагностика и функциональное лечение зубоче-люстно-лицевых аномалий» (1987) (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Рольф Френкель

В 1983 г. был проведен Международный трехдневный семинар «Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий» с участием ортодонтов Москвы и 20 западногерманских, датских, голландских специалистов. В 1984 г. Ф.Я. Хорошилкина организовала для ортодонтов Москвы семинар с участием заведующего кафедрой ортодонтии г. Кельна ФРГ профессора Клауса Шварца, в 1985 - Г. Шмута, заведующего кафедрой ортодонтии в Бонне. В 1990 г. Ф.Я. Хорошилкина избрана Почетным членом Европейской оральной академии.

Если, например, в США огромную роль в развитии специальности выполнял American Board of Orthodontics, к началу пятидесятых годов ХХ в. ставший сертифицированным и признанным Американской стоматологической ассоциацией, а в 1980 г. организовавший College of Diplomates of the American Board of Orthodontics для продвижения сертификата Комитета; American Association of Orthodontists Foundation, основанная в 1961 г., миссия которой заключалась в поддержке квалифицированных образовательных программ, исследований в ортодонтии, поддержке ортодонтов и информационном обеспечении населения, то отечественные врачи ни семинарской, ни менторской поддержки к 1990 г. не имели.

А.В. Алимова

По данным Всемирной организации здравоохранения, наиболее перспективной и активно развивающейся стоматологической специальностью является имплантология и ортодонтия. Целью специальности стало улучшение качества жизни человека. Отличительные особенности, характеризующие современное состояние ортодонтической стоматологии, сформировались под действием комплекса факторов, определивших экономический и политический статус страны, ее международных связей, высокий уровень и темп развития науки и техники. Преодоление изолирующего информационного барьера обеспечило лавинообразный поток недоступных до сих пор достижений мировой ортодонтии. Поэтому анализ эволюционного развития дисциплины в нашей стране в рассматриваемый период проводится с учетом технологий, привнесенных зарубежными исследователями и промышленниками. Переход к рыночным отношениям в стране обеспечил в отечественной ортодонтии внедрение современной техники и оборудования. Использование компьютерной техники в ортодонтии стало необходимым элементом работы клиники. В связи с тем, что в настоящее время появились методы воздействия на рост челюстей, их положение относительно основания черепа, в ряде стран изменилось название специальности. Так, в Германии ортодонтию называют челюстной ортопедией, во Франции - челюстно-лицевой ортопедией.

Возрастает значение ортодонтии в создании гармонии между морфологическим и функциональным состоянием зубочелюстной системы, улучшении эстетики лица, лечении болезней пародонта, ВНЧС, протезировании (Бычкова В.М., 1991; Гвоздева Л.М., 1995; Маннанова Ф.Ф., 1996; Зубкова Л.П., 1997; Майорова Л.В., 1998; Гайворонская Т.В., 1998; Михайлова В.В., 1998; Персин Л.С., 2000). Особое внимание на современном этапе развития ортодонтии уделяется вопросам изучения аномалий зубов, челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа с генетических позиций. Определена роль временных и постоянных моляров в формировании зубочелюстной системы, этиология и патогенез вторичных деформаций зубочелюстной системы у детей и взрослых при удалении зубов (Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991; Шарин А.Н., 2000; Алимова М.Я., 2000). Кость челюсти рассматривается как непрерывно динамически изменяющееся образование, в котором постоянно происходят процессы образования и резорбции, регулируемые гормональным и механическим способами, важнейшим компонентом которых являются биоэлектрические явления: пьезоэлектрические, электретные и пироэлектретные свойства, квазипостоянное электрическое поле. В настоящее время пьезоэлектрический эффект экспериментально обнаружен в образцах живой, мертвой сухой и гидратированной кости, в локализующемся ее коллагеновом компоненте. Разработаны теоретические основы применения магнитов в ортодонтии, основанные на свойствах диа- и парамагнитных веществ, которыми обладают ткани живого организма и обусловливают в процессе воздействия магнитного поля возникновение электрических токов (Гунько И.И. и соавт., 1998; Персин Л.С. и соавт., 1999). В 2000 г. Г.Б. Оспанова разработала причинно-следственные связи в ортодонтии с позиций «пространства болезни» и «пространства здоровья». Она выделила две части ортодонтической биомеханики: биомеханики ортодонтического аппарата, основанной на свойствах материалов и конструктивных элементов, и биомеханики перемещения зубов, базирующейся на реакции зубов и околозубных тканей при силовых воздействиях аппаратов. Выделив в ортодонтии две основные части кибернетики - получение информации и управление - Г.Б. Оспанова рассмотрела зубочелюстно-лицевую систему, ее функциональные и структурные элементы, закономерности изменения их состояния как объект управления в ортодонтии. Автором обосновывается принадлежность дисциплины к медицинской эстетике: «Ортодонтия, как специальность, наиболее приближена к искусству, так как стремление к красоте, гармонии, эстетике лица - цель лечения любого ортодонтического пациента».

Несмотря на высочайший уровень развития ортодонтии в начале ХХI в., клинический метод исследования остается основным, позволяя выявить функциональные нарушения дыхания, инфантильное глотание, замедленное, вялое жевание или проглатывание пищи без ее измельчения, нарушение произнесения звуков, неправильную артикуляцию, наличие и характер вредных привычек. Развиваются и антропометрические методы ортодонтической диагностики (Панкратова Н.В., 1991; А.Б. Слабковская, 1995; Герасимова Л.П., Давлетшин Н.А., 1997; Саблина Г.И., Кузнецова И.Л., 1998; Алимова М.Я., 1999; Санжицыренова Т.И., 2000; J.J. Warren, S.E. Bishara, 2001). В связи с развитием интеграции ортодонтии, ортопедии и челюстно-лицевой хирургии на современном этапе развития множество исследований посвящено антропометрическим методам диагностики при врожденных несращениях верхней губы, альвеолярного отростка и нёба (Герасимова Л.П., 1991; 1997; Давыдов Б.Н., 1999; Косырева Т.Ф., Золотухина Г.А., Пинская Ю.Б, 1992). В 1997 г. А.Н. Еловиковой было разработано устройство, определяющее давление мягких тканей на зубной ряд. Разработан способ измерения объема свода твердого нёба, позволяющий проследить динамику его изменения в ходе ортодонтического, ортопедического и хирургического стоматологического лечения и снизить процент рецидива зубочелюстных аномалий и деформаций; для решения проблемы перекрестной инфекции создан индивидуальный ортодонтический измеритель (Алимова М.Я., 2000). Для определения эффективности освоения съемных и несъемных протезов больными Ф.Я. Хорошилкина (2001) предлагает использовать новую методику окклюзографии; метод муаровой топографии.

Л.С. Персин, Н.В. Васылик разработали методику регистрации шумовых явлений в области ВНЧС с чистовой оценкой латенции и амплитуды. Сконструировано устройство (Л.С. Персин, Н.С. Куликов) для подсчета количества жевательных движений при проведении функциональных проб. Особенностям анализа ТРГ при различных нозологических формах ортодонтической патологии, как и в предыдущие периоды, посвящено множество работ отечественных и зарубежных ученых (Гиоева Ю.А., Куршиев А.М., 1998; Дьячкова Я.Ю., Персин Л.С., 2000; Жулев Е.Н., Пестрикова В.Н., 2000; Куршиев А.М., 2000; Алимова М.Я., 2004; Bergman R.T., 1999; Croft R.S., Buschang P.H., English J.D., Meyes R., 1999; Kusnoto B., Evans C.A., De Gole E.A., de Rijk W., 1999; Liu J.-K., Chen Y.-T., Cheng K.-S., 2000; Reddy P., Kharbanda O.P., Duggal R., 2000; Trenouth M.J., 2000).

Популярность несъемных методик ортодонтического лечения обусловила развитие диагностических способов оценки состояния эмали зубов, проведение которых должно предварять выбор конструкции: индекс гигиены полости рта, рН налета, скорость слюноотделения, текучесть, кристаллообразовательная способность слюны, ее толерантность к глюкозе (глюкотест), кислотная резистентность эмали зуба (тест эмалевой резистентности, цветовая реакция во времени CRT-тест).

Развитие цифровых технологий получения и визуализации изображений позволяет врачу оценивать ожидаемый результат ортодонтического лечения, а пациенту - демонстрировать эквивалент врачебного замысла на рисунках, фотографиях, слайдах подобных клинических случаев, на мониторах - изображений, созданных путем компьютерного моделирования.

Развивается теоретическая база ортодонтической хирургии. В 2001 г. Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персин в перечень челюстно-лицевых ортодонтических операций включили выравнивание супраментальной кожной борозды, лечение при травматических, воспалительных, онкологических повреждениях в челюстно-лицевой области, макроглоссию, ортогнатические хирургические вмешательства, хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей. С целью оценки эстетического результата костно-реконструктивных операций по поводу ЗЧЛА изучают закономерности изменений мягких и костных тканей лица (Бабов Е.Д., 1992; Базжин А.А., 1992; Кудрявцева Т.Д., 1997; Польма Л.В., 2006).

Осознана необходимость интеграции специалистов многих разделов стоматологии и общей медицины при комплексной реабилитации ортодонтических пациентов, планировании лечения на основе индивидуального подхода, алгоритма лечебных мероприятий (Арсенина О.И., 1998; Оспанова Г.Б., 2000). С 1991 г. стремительно развиваются методики дистракционного остеогенеза, костной аутотрансплантации (графтинг), использование имплантатов. Интеграция ортодонтии с челюстно-лицевой хирургией позволила выработать новое решение проблемы создания стационарной опоры при ортодонтических перемещениях. Так, в 1995 г. J. Nerzig провел клиническую апробацию костного имплантата как опорного элемента для фиксации ортодонтического приспособления в области твердого нёба, в результате которой была выявлена его способность выдерживать горизонтальные нагрузки силой 5 Н в течение нескольких месяцев без повреждения окружающих тканей.

Ортодонтия конца ХХ-начала ХХI в. характеризуется высокой интеграцией с оториноларингологией, офтальмологией, психоневрологией, эндокринологией, ортопедией, терапией, челюстно-лицевой хирургией. Используя методы психотерапии, лечебной гимнастики, физиотерапии, хирургической стоматологии, зубного и зубочелюстного протезирования, рефлексотерапии, включающей акупунктуру, электропунктуру, лазеропунктуру, вакуумный, вибровакуумный, точечный массаж, гидромассаж, бальнео- и светолечение, магнитолазерное излучение, ортодонтия стремится к достижению оптимальной окклюзии (Ефанов О.И. и др., 1991; Козел А.В., Ивашенко С.В., Гунько И.И., 1991; Оспанова Г.Б., 2000; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 1999; Кузнецова М.Ю., 2000; Прохончуков А.А. и др., 2001). В 1998 г. О.И. Арсениной разработаны комплексы лечебной физкультуры для предоперационного и послеоперационного периода при комбинированном лечении челюстно-лицевых деформаций (рис. 1.13).

Рис. 1.13. О.И. Арсенина, Г.Б. Оспанова

Благодаря современному уровню развития специальности ортодонтическое лечение преодолело жесткие возрастные рамки, в пределах которых в более ранние периоды была вынуждена существовать ортодонтия. Специальность освободилась от принадлежности к детским дисциплинам. Сложность лечения взрослых пациентов, обусловленная развитием пародонтита, вторичной адентией, нарушением окклюзионных взаимоотношений зубов-антагонистов, влиянием различных внешних сил, сниженной активностью остеобластов, остеокластов, меньшей толщиной и большей плотностью кортикального слоя, уменьшенным количеством утонченных трабекул в трабекулярной кости, частой фенетрацией кортикальной пластины, сниженным обменом коллагена, сокращением пространства для периодонтальной связки, является предметом дальнейших научных разработок (Глухова Ю.М., 1997; Диденко Н.Т., 1997; Лопухова Н.Б., 1995; Оспанова Г.Б., 2000; Буттке Т.М., Проффит В.Р., 2000; Курбанов А.О., 1994).

В связи с развитием композиционных материалов получили развитие новые методы шинирования зубов при воспалительных и травматических повреждениях опорных тканей. Разработаны шинирующие системы, с помощью которых изготавливают лингвальные ретейнеры, адгезионные мостовидные конструкции: Connect (Kerr), Fiber-splint (International Dental Distributor), Fibreflex (BioComp, Кевлар), Glasspan (GlasSpan Inc.), Ribbond (Ribbond Inc.).

Успехи развития реставрационной терапевтической стоматологии и желание пациентов одномоментно получить эффект обусловили развитие тенденции улучшения эстетики зубного ряда без ортодонтического вмешательства в случаях скученности зубов, диастем, трем, сочетанных деформаций.

Разработка проблем врожденной патологии развития челюстно-лицевого скелета и значительное увеличение за последнее десятилетие количества больных с врожденными синдромами, проявляющимися в челюстно-лицевой области, обусловило дальнейшую разработку единой системы диспансеризации, комплексных методов лечения, реализацию координационной, учебно-методической и консультативной функции. На рассматриваемом этапе развития ортодонтии вопросами влияния расположения и величины челюстей на форму лица, комплексной реабилитации таких пациентов занимались О.И. Арсенина (1998-2012), М.Я. Алимова (1998- 2012), Т.Ф. Косырева (1998), Н.М. Медведовская (1997-2001), Л.П. Набатчикова (1995), Г.Б. Оспанова (1997-2001), Л.С. Персин (1989-2013), М.А. Першина (2001), М.М. Соловьев (1985-2000), Г.А. Хацкевич (1987-2000), Ф.Я. Хорошилкина (1982-2001) и другие. Развивается ранняя предоперационная ортодонтия (Арсенина О.И., 1998; Скупиев Т.К., Битекенова Г.Б., Негаметзянов Н.Г., 1998; Дычко Е.Н. и др., 1995; Белякова С.В. и др., 1996; Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н., 1989), обеспечивающая правильное расположение фрагментов верхней челюсти, так как доказано, что значительная часть деформаций связана с послеоперационными рубцами, а у неоперированных даже при двусторонней сквозной расщелине нёба и альвеолярного отростка рост верхнечелюстного базиса и нижней челюсти почти не нарушается. Проблема выраженной ретропозиции межчелюстной кости с формированием выраженной срединно-сагиттальной щели решена Алимовой М.Я. (1998-2012) путем использования ортодонтических аппаратов комбинированного действия. Развивается ортодонти-ческая помощь в свете реабилитации больных с новообразованиями, травматическими и воспалительными повреждениями челюстно-лицевой области (Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н., 1989; Арсенина О.И., 1998; Диаб Маруан, 2000; Адамчик А.А., 2000; Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М., 1981).

Проблемы зубного и зубочелюстного протезирования, в том числе и при врожденной патологии челюстно-лицевой области, активно разрабатываются в настоящее время, предлагаются разнообразные конструкции распорок, раздвижных и цельнолитых мостовидных протезов (Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991; Зубкова Л.П., Хорошилкина Ф.Я., 1993; Еловикова А.Н., 1997; Алимова М.Я., 1999; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2001).

Особенностью современной ортодонтической лабораторной техники съемных аппаратов является использование стандартных заготовок. Используются различные методы соединения металлических деталей, оцениваемые неоднозначно: метод пайки, контактной электросварки сопротивлением, контактной электропайки. Решение биологической и экологической проблем, обусловленных неблагоприятными воздействиями серебросодержащего припоя типа ПСР-37 и его аналогов на полость рта и организм в целом, найдено в изготовлении ортодонтических аппаратов с использованием лазерных технологий (Прохончуков А.А. и др., 1998). Современные требования к моделировочным материалам заключаются в их безвредности в полости рта, хороших пластических свойствах в определенном температурном интервале, обладании способностью наслаиваться на модель, приобретать достаточную упругость и твердость по завершении процесса моделирования, иметь малую усадку и не деформироваться. Для изготовления базисов ортодонтических аппаратов используются методы горячей полимеризации, холодной полимеризации под давлением, электропневмовакуумного штампования. Для выполнения несъемных конструкций и металлических деталей используют аппараты для протяжки гильз «Самсон», для штамповки зубных коронок «Паркер», приспособление для штамповки зубных коронок микровзрывом по А.Д. Янковскому, высокочастотные печи для выполнения литых элементов ортодонтических аппаратов, паяльный аппарат, аппарат для точечной электросварки. Принципиально новым подходом в получении ортодонтических конструкций является метод литья никелида титана, что сделало возможным изготовление ортодонтических аппаратов, полностью состоящих из сверхэластичного материала, комбинация лечебных деталей с различными свойствами отдельных литых частей (Молчанов Н.А. и др., 2001). Новшеством является и применение съемных сварных каркасных аппаратов с кламмерами, нёбными бюгелями и пружинами, выполненными из ортодонтической проволоки, для мезиодистального перемещения зубов.

В настоящее время развивается функциональная и механическая терапия в ортодонтии в комплексе, происходит взаимопроникновение и интеграция различных методов, так как «задачами ортодонтического лечения являются нормализация формы и размеров зубных рядов, коррекция роста и развития апикальных базисов челюстей, челюстных костей, нормализация окклюзии и создание оптимального миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов. Конечной целью эффективного ортодонтического лечения является улучшение эстетики лица, гармоничность его развития, а также создание идеальной окклюзии зубных рядов для данного пациента, что должно привести к оптимальному функционированию зубочелюстной системы» (Персин Л.С., 1998-2013). Определяющими показаниями к проведению ортодонтического лечения на современном уровне являются не только патологические изменения в структурных элементах зубочелюстной системы, но и психоэмоциональное состояние человека, окружающая социальная среда, современные стандарты красоты (Оспанова Г.Б., 2000). Этими основополагающими отличительными чертами подхода к ортодонтической коррекции на рассматриваемом этапе объясняется дальнейший ход эволюционного развития ортодонтической специальности.

Дальнейшее развитие аппаратурный метод получил с конструированием новых индивидуальных конструкций (Петросов Ю.А., Пономаренко И.Н., 1991; Кудрявцева Т.Д., 1991; Персин Л.С., 1991; Еловикова А.Н., 1997; Зудина М.Н., 2000; Герда В.В., 2000; Алимова М.Я., 2004, др.) и стандартных элементов. Развитие рыночных отношений, перевод рельсов оборонных предприятий на пути конверсии обусловили развитие отечественного рынка несъемных назубных дуговых аппаратов фирмами «Кассис», «Ортодент-Т», «Пумпа», являющихся в 4-10 раз дешевле зарубежных аналогов. Отмечая роль отечественных фирм, которые «прорубают окно в новые технологии», Л.С. Персин (2001) вынужден отметить, что они в состоянии выпускать десятки из необходимых тысяч видов ортодонтической продукции и имеют не очень высокое качество.

Благодаря эволюционному развитию брекетов имеется огромное многообразие конструкций, выполненных из стального, никелид-титаного, золотого сплавов, искусственно выращенных монокристаллических сапфиров, поликристаллического оксида алюминия (керамических брекетов), композиционных материалов, в области паза укрепленных металлом. Самой эстетичной из последних разработок является лингвальный несъемный дуговой аппарат. Безусловно, он более трудоемок в работе и имеет более длительный период адаптации самого пациента в связи с уменьшением объема полости рта. Однако вызванный к жизни развитием ортодонтического лечения взрослых, легко психологически ранимых подростков, он завоевал право на существование. В 1991 в Париже был проведен первый Международный конгресс по лингвальной ортодонтии и создано европейское Общество ортодонтов, занимающихся лингвальной техникой. Так как лингвальные брекеты требуют непрямого позиционирования, разработаны три системы их фиксации: Customized Lingual Appliance Set-up Service, Bonding with Equalized Specific Thickness, Transfer Optimized Positioning.

Благодаря достижениям физики твердых тел, материаловедению в настоящее время наблюдается бурное эволюционное развитие и в области ортодонтических дуг, изготавливаемых из золотого, хромо-кобальтого, хромо-никелевого сплавов, никелид-титановых, титан-молибденовых легированных сплавов и различающихся по материалу, форме, жесткости, площади сечения. Сконструирована ортонить, прикрепляемая с вестибулярной и оральной поверхностям зубов, развивающая силу за счет формовосстановления по достижении температуры полости рта. Произошла эволюция и приспособлений для физиологической сепарации зубов: кроме лигатур теперь используются специальные сепараторы различной формы и размера, резиновые полосы гантелевидной формы, сепарационные эластичные кольца.

Развитие приспособлений, непосредственно приклеиваемых к эмали зубов, вызвало эволюцию материалов, посредством которых осуществляется фиксация. Она шла от композиционных материалов к стеклоиономерам и компомерам; от замешивающихся, в том числе и автоматически, клеев до no-mix химического и светового отверждения. Современные ортодонтические специализированные композиты не наполненные, с уменьшенным содержанием наполнителя, что снижает силу и жесткость материала, но увеличивает время отверждения и коэффициент термического расширения. Это позволяет более тщательно и длительно устанавливать брекет и упрощает его снятие, исключая травматическое воздействие на эмаль зуба. В 1995 г. M. Stage была доказана несостоятельность фиксации брекетов с помощью стеклоиономерных цементов без предварительного протравливания эмали. Для исключения воздействия сильной ортофосфорной кислоты в 1995 г. A. Voss и K.P. Schmidt предложили связующие материалы, состоящие из слабых кислот и функциональных мономеров. Р. Фурманном в 2000 г. вместо протравливания эмали ортофосфорной кислотой предложены СО₂- и Nd:YAG лазеры, воздействующие на эмаль более контролируемо и создающие достаточную силу сцепления. С этого же года Фритцем и Фингером успешно применяется самокондиционирующийся праймер. Улучшению фиксации брекетов способствуют и новые технологии выполнения их площадок за счет геометрической формы и шероховатой поверхности базиса. На улучшение фиксации работают и микропескоструйные внутриротовые аппараты, с помощью которых осуществляется кондиционирование эмали с 1993 г. В 2001 г. была разработана новая концепция в системе и механике ортодонтического лечения МВТ, названная так по инициалам ее разработчиков: Richard McLaughlin (США), John Benett (Англия), Hugo Trevisi (Бразилия).

Изменение иммунного статуса, связанное с всеобщей аллергизацией населения, обусловило развитие нового направления ортодонтических исследований, посвященных диагностике и предупреждению непереносимости материалов, используемых в различных ортодонтических конструкциях (Изабакаров Я.И., 1994; Горонкина С.Ф., 1996). Кроме того, при ношении несъемных ортодонтических аппаратов, выполненных из сплавов металлов, изменяется содержание IgG, IgM, IgA в ротовой жидкости, появляются IgE, отсутствующие в норме. В 2000 г. Е.В. Порохиной впервые была определена степень зависимости реакции организма пациента на материалы ортодонтических аппаратов от соматического статуса и комплекса материалов, используемых в аппарате.

При Институте медицинской генетики открыт медико-генетический кабинет, работающий под научно-методическим руководством Медико-генетического центра. Целью его является обмен информацией между врачом и будущими родителями для установления наличия наследственной болезни, определения ее носителя, риска рождения больного ребенка, прогнозирования осложнений и риска повторения таких нарушений у потомства, объема помощи при установлении пренатального диагноза, профилактической и лечебной помощи после рождения ребенка.

Развитие рыночных отношений, процесс приватизации, снижение роли централизованного управления, многоукладность форм собственности в современной России, по мнению И.В. Гуненковой и Г.Б. Оспановой (1997; 1999), обусловили и пересмотр всех основных позиций организации и управления стоматологией: организации и финансирования ортодонтии, юридических взаимоотношений с пациентами, возрастающей потребности взрослого населения в ортодонтической помощи. Актуальность подчеркивается и развитием страховой медицины, формированием медико-экономических стандартов. Учитывая, что формирование цен находится под влиянием обеспечения самоокупаемости и прибыли, баланса спроса и предложения, предложены три подхода к определению цены. В первом стоимость выясняется оценкой самоокупаемости затрат по классификатору тарифов и расценкам на услуги. Во втором исходными являются рыночные взаимоотношения, ориентация только на спрос и предложение, при котором врач (в основном частной клиники) руководствуется расценками ведущих стоматологических учреждений, опытом коллег и ценами на аналогичный вид помощи за рубежом, а больной - своими финансовыми возможностями и доверием к этому врачу. В третьем тарифы на ортодонтическое лечение зависят от категории врачебных кадров. Вопросы организации ортодонтической помощи на современном этапе разработаны в методическом пособии «Ортодонтия. Вопросы организации и управления» 2012 г., разработанном Янушевичем О.О., Вагнером В.Ю., Персиным Л.С., Алимовой М.Я. и Гиоевой Ю.А.

В настоящее время актуальна проблема выпуска врача-интеллигента, валеолога, психолога, педагога, специалиста с системным мышлением в узкой профессиональной области медицины, что особенно актуально для такой социально значимой дисциплины, как ортодонтия. «На стремительное увеличение численности больных с ЗЧЛА Всемирная организация здравоохранения отозвалась тем, что, планируя количество специалистов-стоматологов, необходимое в высокоразвитых странах в ХХI в., выделила ортодонтию как самую перспективную специальность и дала рекомендации высшим учебным заведениям значительно увеличить количество обучающихся по специальности «ортодонтия» (Оспанова Г.Б., 2000). По мнению Л.С. Персина (2000), для придания отечественной ортодонтии статуса европейского и мирового уровня необходимо совершенствование образовательных программ вузовского и послевузовского обучения. Цели и содержание стоматологического образования на современном этапе развития определены Законом об образовании в Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ и Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования третьего поколения - совокупностью требований, обязательных при реализации основных образовательных программ высшего профессионального образования образовательными учреждениями, имеющими государственную аккредитацию. Стимулированием к соблюдению требований, предъявляемых к образовательному уровню врачей Профессиональным обществом ортодонтов и контролем средств страховых компаний, в перспективе станет активная позиция в разработке и соблюдении медицинских стандартов оказания ортодонтической помощи, контроле за ростом затрат на коррекцию ЗЧЛА и деформаций.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032), определяющим номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, подготовка врача-ортодонта осуществляется только через обучение в клинической ординатуре. В соответствии с Законом об образовании № 273-ФЗ для обучающегося необходимо высшее образование - специалитет по специальности «060105 Стоматология», а далее - получение высшего образования - подготовки кадров высшей квалификации по программе ординатуры по специальности «Ортодонтия». Но существующая система двухлетнего образования ординаторов не признается в других странах мира, что особенно актуально в связи с Болонским процессом. Опыт, накопленный на кафедрах ортодонтии РМАПО МЗ РФ и МГМСУ, МАПО (Санкт-Петербург, кафедра челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования), на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии в Рязани, свидетельствует о необходимости создания подобных учебных структур при всех факультетах усовершенствования врачей и медицинских институтах для поднятия на должный уровень подготовки студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей практической сети, в результате во многих медицинских государственных академиях за последние два года кафедры стоматологии детского возраста были реорганизованы в кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии.

Для решения задач стимулирования и повышения преподавательского уровня наиболее перспективной формой является дистанционное образование, использование традиционных и инновационных методов, средств и форм обучения, основанных на компьютерных и телекоммуникационных технологиях. Несмотря на то что в России существует 85 средних медицинских учебных заведений, готовящих кадры для стоматологии (56 из них готовят зубных техников, 6 - зубных врачей, 23 - зубных техников и зубных врачей), до сих пор отсутствует специализированная подготовка зубных техников и ассистентов врачей для ортодонтии. Поэтому Л.С. Персин (1998) одной из первоочередных образовательных задач видит организацию факультета для обучения их в медицинских училищах и создание курсов специализации, повышения квалификации и, следовательно, решение вопросов подготовки преподавателей. Автор настаивает на названии «стоматологический техник», а не «зубной», акцентируя внимание на сложности работ по изготовлению аппаратов, воздействующих на комплекс «зуб-зубной ряд-альвеолярный отросток», замещающих протезов челюстной кости больным, перенесшим костно-реконструктивные операции. Должен быть разработан норматив мануальных навыков студентов к моменту государственной аттестации.

Каждый обучающийся в ординатуре ортодонт должен быть обеспечен рабочим местом и необходимыми условиями. «Мнение Ассоциации ортодонтов России заключается в том, что врачами-ортодонтами могут работать врачи, прошедшие обучение в клинической ординатуре с получением сертификата специальности врача-ортодонта» (Персин Л.С., 2000), которое в 1999 г. было подкреплено разработанной МГМСУ и одобренной коллегией Минздрава РФ «Концепцией совершенствования стоматологического образования в России». Без прохождения клинической ординатуры ортодонт не имеет права проходить усовершенствование, получать сертификаты, призванные приблизить отечественное образование к принятым мировым обществом стандартам (Леонтьев В.К. и др., 2001). Поэтому в выдаче лицензий и сертификатов новым клиникам должны принимать участие эксперты Профессионального общества ортодонтов России.

Учитывая хлынувший поток новой информации из-за рубежа, необходимость введения новых знаний в практическую ортодонтию, проводимые исследования отечественных ученых благодаря современным возможностям диагностики и лечения, появилось множество ортодонтической литературы. За рассматриваемый период времени, охватывающий 13-14 лет, количество учебных, вспомогательных и научно-исследовательских книг превысило число изданий за всю историю дисциплины. Имеющие большую популярность и быстро раскупаемые, многие издания издаются повторно. В рассматриваемом периоде развития ортодонтии впервые появилась специальная литература, предназначенная для ортодонтических пациентов, Шулькиной Н.М., Мартыновой И.В., Смыкуновой Т.В. (Санкт-Петербург).

Активно издаются переводы монографий зарубежных ведущих специалистов Японии, Англии, Австралии, Америки: профессоров Робертса Риккетса, Руэла Бенча, Карла Гуджейна, Джеймса, Хилгера, Шварца, Александера, Рольфа Хинца, А. Шумана, В. Проффита.

Возросший интерес к истории развития специальности иллюстрируется наличием раздела, посвященного этой теме, во многих современных ортодонтических учебниках и монографиях. В 1996 г. Г.Н. Троянский создал Программу по истории медицины для стоматологических факультетов медицинских вузов России. В 1996 г. в книге «Современная несъемная ортодонтическая техника эджуайз» (Тугарин В.А., Персин Л.С., Порохин А.Ю.) дана история и эволюция ее развития. В 1997 г. вышла монография Г.Н. Троянского и Л.С. Персина, в которой помещены сведения об ученых, активно участвовавших в становлении теории и практики стоматологии, в том числе и ортодонтии («Краткие биографические данные и направления исследований отечественных ученых в области зубоврачевания и стоматологии»). В книге представлены сведения не только об известных отечественных ученых, но и ранее не упоминавшихся в исторической литературе, научно обоснованные выводы о значимости описываемой личности в теории и практике стоматологии. Иллюстрированная портретами своих героев, она явилась литературным памятником людям, ставшим первопроходцами в специальности.

В 2004 г. вышла первая книга, посвященная истории развития ортодонтии от истоков ее возникновения до сегодняшних дней (М.Я. Алимова, Л.С. Персин, М.А. Губин «Эволюция в ортодонтии»). Авторами изучены пути эволюции и совершенствования методов диагностики и лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, проведена многофакторная оценка вклада отечественных ученых на основании 1017 исторических, литературных и государственных документов. Вызывает интерес и эволюционное развитие отдельных направлений ортодонтии. Так, Н.Г. Завьяловой (2000) проанализирован путь совершенствования позиционеров, О.И. Арсениной, Г.Б. Оспановой, О.Ю. Абрамовой (1997) - композитных материалов для ортодонтии, Л.С. Персиным, Б.П. Марковым, В.И. Титовым, А.Ю. Порохиным (1997) - применения магнитов в медицине и стоматологии, Л.С. Персиным, Ф.Я. Хорошилкиной (1999) - методов диагностики и лечения, А.Г. Кореневым, А.В. Иванютой (1999) - антропометрических методов анализа моделей челюстей.

Если в течение многих лет единственным в стране научно-практическим периодическим изданием был журнал «Стоматология», то в настоящее время более тридцати журналов и газет печатают статьи на ортодонтические темы. Это вызвало, с одной стороны, необходимость введения ортодонтов высочайшего класса в редакционные коллегии журналов, а с другой - определило рост публикаций результатов ортодонтических исследований в структуре статей стоматологического содержания. В 1991 г. вышел первый номер международного стоматологического журнала на русском языке «Квинтэссенция», рассчитанный на практическую помощь стоматологам всех профилей. Издание было посвящено «тонкостям приемов и методов работы, условиям выполнения лечебных манипуляций, техническим подходам к работе, анализу ошибок и путям повышения качества, достоинствам и недостаткам методов и путям преодоления ошибок в работе» (Бажанов Н.Н., Леонтьев В.К., 1991). Аналога этому изданию в стране не существовало. В редакционную коллегию вошли и известные специалисты-ортодонты: Х.А. Каламкаров, М.З. Миргазизов, Г.Б. Оспанова, Л.С. Персин. Уже в первом номере журнала была статья североамериканских авторов M. Killian, P. Croll, посвященная ортодонтической дисциплине.

13-14 января 1995 г. состоялся первый учредительный съезд ортодонтов, на котором была создана Ассоциация ортодонтов России (в последующем - Профессиональное общество ортодонтов), первым президентом которой стал Л.С. Персин, вице-президентами - Ф.Я. Хорошилкина, Г.Б. Оспанова. В нем приняли участие 220 ортодонтов из 37 городов страны и зарубежья. Главной темой форума стали «Диагностика, клиника и лечение дистальной окклюзии зубных рядов». Проводимые ежегодно съезды Ассоциации несли организационную, образовательную функцию. Возрастающее количество участников (от 220 до более 700 к десятому съезду) иллюстрирует высокий уровень проведения их, большое значение в теоретической подготовке специалистов и их практической деятельности и большую популярность дисциплины в стране. В январе 1998 г. на базе Ассоциации ортодонтов России был создан первый специализированный ортодонтический журнал «Ортодент-Инфо», публикующий актуальную информацию о современном состоянии вопросов профилактики, диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, рекомендованный ВАК для публикации результатов исследований докторских диссертаций. Его главный редактор - член-корреспондент РАМН РФ Л.С. Персин. С января 2003 г. журнал называется «Ортодонтия».

В результате огромной научной, преподавательской, организаторской работы, проводимой кафедрой ортодонтии и детского протезирования под руководством профессора Л.С. Персина, организации Ассоциации ортодонтов России приказом № 33 от 16.02.1995 г. Минздравмедпрома Российской Федерации в номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения РФ под номером 25 была выделена врачебная специальность «ортодонтия», соответствующая номенклатуре Европейского сообщества. Рост авторитета специальности в нашей стране признан и избранием Л.С. Персина в Российскую академию медицинских наук в марте 2000 г., присуждением звания «Заслуженный деятель науки РФ» двум специалистам-ортодонтам Ф.Я. Хорошилкиной и Л.С. Персину. В настоящее время Л.С. Персин является членом-корреспондентом РАН, вицепрезидентом Профессионального общества ортодонтов России, заслуженным деятелем науки РФ, академиком Академии медико-технических наук и МАИ, главным редактором журнала «Ортодонтия», членом редколлегий журналов «Стоматология», «Квинтэссенция», «Институт стоматологии» (Россия) и «Ортодонтия» (Болгария).

Впервые в 2001 г. перед работой VI съезда ортодонтов России был проведен предсъездовский лекционный курс. В 2001 г. Профессиональное общество ортодонтов выпустило первый справочник «Ортодонты России», планируемый к изданию ежегодно. Публикация в нем является престижной и подтверждает авторитет и квалификацию врача. Вопросы ортодонтии поднимаются не только на съездах ортодонтов России. Актуальные проблемы дисциплины включаются в работу конференций стоматологии детского возраста, например IV и V Всероссийских конференций детских стоматологов (2001, 2002), челюстно-лицевых хирургов (2007-2013). Страхование профессиональной ответственности ортодонта стало еще одной функцией Профессионального общества ортодонтов России.

15 мая 1995 г. Ассоциация ортодонтов России (Профессиональное общество ортодонтов) вступила в только что созданную Мировую ассоциацию ортодонтов, воплотившую в реальность идею объединения ортодонтического мира, а именно 69 профессиональных обществ из 62 стран. Целью новой организации стало «продвижение науки-искусства ортодонтии во всем мире».

Признавая высочайший уровень развития зарубежной ортодонтии, так как в Европе и мире этому процессу уделяется очень большое внимание (более ста фирм работают над выпуском ортодонтической продукции, многие страны имеют национальные журналы по ортодонтии), Профессиональное общество ортодонтов и его Президентский совет обеспечивают со дня своего создания развитие российской ортодонтии в русле мировой ортодонтии, чему способствуют и контакты с зарубежными специалистами, приглашаемыми для чтения лекций отечественным врачам: профессорами Риккетсом, Ротом, Александером, Вилсоном (США), Зейхольцером, Рудцки-Янсон, Беннетом, Вихманном, Центнером (Германия), Дидье Фийоном, В.Бэнчем, Раймондом Инграндом (Франция), Фарреллом (Австралия), Ли и Киршеном (Великобритания) и др. С 1997 г. ортодонты России принимают участие в съездах Европейской федерации ортодонтов, главной задачей которой является объединение работы ассоциаций ортодонтов различных стран для выработки единой политики в их образовательной и лечебной деятельности. Председателем Европейской федерации ортодонтов избран профессор Атанасью (Греция). В 2000 г. отечественные специалисты приняли участие в работе генеральной ассамблеи.

С 2000 г. отечественные ортодонты публикуются в справочнике «Ортодонты мира». Так, в 2000 г. в нем значилось десять российских специалистов, а в 2001 - уже тридцать.

5-8 февраля 2002 г. в Москве состоялся международный научный форум «Стоматология: состояние и перспективы развития в новом тысячелетии», в рамках которого была создана Ассоциация учебных учреждений стоматологического образования, президентом которой стал профессор Г.М. Барер (МГСМУ). В Совет Ассоциации были избраны семь человек, среди которых - Л.С. Персин. Печатным органом нового образования стал журнал «Кафедра», ориентирующийся на проблемы обучения, специализации, последипломного совершенствования и другие аспекты образования в области стоматологии.

Признание Профессионального общества ортодонтов РФ и высокий его авторитет в международном сообществе были подкреплены включением доклада отечественных ученых в работу Всемирного конгресса ортодонтов (Париж, 2005), а в дальнейшем - регулярным участием и выступлениями на всемирных форумах специалистов в области ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

Л.С. Персиным определены перспективные направления развития ортодонтии Российской Федерации.

В настоящее время организация ортодонтической помощи населению осуществляется в соответствии со следующими документами: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. № 910н «Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями».

В 2013 г. Президентом и Правительством РФ была поставлена задача создания Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ. Как один из важнейших элементов такой системы разработана электронная медицинская карта информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ, которая решается в рамках модернизации всей системы здравоохранения. Формирование требований, структуры и наполнения электронной медицинской карты базируется на передовом международном и отечественном опыте, их консолидации, предназначены для применения в информационных системах медицинских организаций, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, медицинских организаций различных организационно-правовых форм деятельности. Электронная медицинская карта ортодонтического больного, разработанная кафедрой ортодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова под руководством чл.-корр. РАН Л.С. Персина, учитывающая ввод данных, их анализ, заключения, междисциплинарные взаимодействия, мониторирование на этапах лечения и ретенции, современные достижения цифровых технологий в регистрации статуса больного, кодами врачебных и зуботехнических манипуляций, была признана лучшим из представленных проектов по всем специальностям, и приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 №834н была утверждена новая форма медицинской карты ортодонтического пациента (форма 043-1у).

На кафедре ортодонтии МГМСУ под руководством Персина Л.С. защищено 12 докторских диссертаций, 110 кандидатских диссертаций, получено 59 патентов на изобретения. Кафедра ортодонтии МГМСУ является обладателем гранта президента РФ «Школа ортодонтии». Проведено 19 сьездов ортодонтов России.

Оценивая прогноз развития ортодонтии в ХХI в., L.R. Keso (2000) считает, что программы диагностики и лечения станут стандартизированными, а управление нарушенной окклюзией «будет признано больше пожизненным, чем одноразовым делом». «Уйдут те дни стоп-кадров, чтобы ознаменовать новые победы, которые повлекут за собой новые или предскажут те, которые еще произойдут. Мы станем более искушенными в различных технологиях, но наши пациенты все так же будут нуждаться в нас как в людях, к которым можно прийти со своей проблемой и даже просто пообщаться. Ведь человеку необходимо быть не просто «узнанным» и «признанным» по его рангу и положению в обществе, но и просто уникальной личностью со своими особыми телом и душой» (Moss J.P., 2000).

Н.Ю. Оборотистов

В данной главе приведен обзор документации, описаны организация и оказание ортодонтической помощи населению, организация работы врача-ортодонта, зубного техника, структурных ортодонтических подразделений, представлены основные положения санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Врачом-ортодонтом может стать специалист, отвечающий следующим квалификационным требованиям:

Врачом-ортодонтом можно стать, только пройдя клиническую ординатуру. Профессиональная подготовка и переподготовка по специальности «Ортодонтия» не предусмотрена.

Законодательной основой оказания медицинской помощи в РФ являются следующие документы.

Частота зубочелюстных аномалий и деформаций составляет 60-75% среди детского и 30-35% среди взрослого населения (Хорошилкина Ф.Я., 2006 г.). Более 60% больных с дисфункцией ВНЧС имеют зубочелюстные аномалии разной степени выраженности.

Оказание медицинской стоматологической помощи детскому населению регламентируется приказом Минздравсоцразвития России «Об учреждении порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» от 03.12.2009 г. № 946 н, который определяет объем компетенции и тактику ведения больных врачами различных медицинских специальностей.

Выделяют следующие виды медицинской помощи:

Условия оказания медицинской помощи:

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь (еид первичной медико-санитарной помощи) детям в амбулаторных условиях осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием и заключается в раннем выявлении факторов риска возникновения стоматологических заболеваний, в том числе и зубочелюстных аномалий, их профилактике и направлении детей к врачу-стоматологу детскому.

Осмотр детей детским врачом-стоматологом осуществляется: на первом году жизни - 2 раза, в последующем - в зависимости от степени риска и активности течения стоматологических заболеваний, но не реже одного раза в год. Дети с выявленными зубочелюстными аномалиями и предпосылками к их развитию в обязательном порядке направляются к врачу-ортодонту.

Врач-ортодонт подчиняется руководителю медицинской стоматологической организации, его заместителю, заведующему отделением и осуществляет:

Первичная специализированная медико-санитарная помощь (подвид первичной медико-санитарной помощи) детям с зубочелюстными аномалиями, предпосылками к их развитию, дефектами твердых тканей зубов, требующих протезирования, зубных рядов оказывается амбулаторно. Помощь может быть и высокотехнологичной в дневном стационаре, и стационарно при лечении детей в отделениях челюстно-лицевой хирургии. Челюстно-лицевые хирурги и врачи-ортодонты проводят профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение проводят в федеральных медицинских организациях в случаях необходимости установления окончательного диагноза для дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у детей с осложненными формами зубочелюстных аномалий.

При наследственных заболеваниях твердых тканей зубов врач-стоматолог детский направляет детей на медико-генетическую консультацию, а при ЗЧЛА, деформациях и предпосылках их развития, разрушении коронок зубов, раннем удалении зубов, нарушении целостности зубных рядов - к врачу-ортодонту детской стоматологической поликлиники, стоматологического отделения детской поликлиники (отделения), а также медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь детям, который осуществляет профилактику, диагностику, лечение и диспансерное наблюдение детей.

При наличии медицинских показаний ортодонтическое лечение детей проводят с привлечением врачей-специалистов смежных специальностей. Для уточнения диагноза врач-ортодонт направляет детей на функциональные и (или) рентгенологические методы исследования, на основании результатов которых составляется план лечения и медицинской реабилитации детей. При показаниях к хирургическому лечению дети с ЗЧЛА и деформациями направляются к врачу стоматологу-хирургу детской стоматологической поликлиники, стоматологического отделения детской поликлиники (отделения), медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями, и при показаниях - к челюстно-лицевому хирургу в детское отделение челюстно-лицевой хирургии медицинской организации. Врач-ортодонт осуществляет дальнейшее лечение и диспансерное наблюдение детей. По назначению врача-ортодонта в ортодонтической зуботехнической лаборатории зубными техниками изготавливаются искусственные коронки зубов и зубные протезы для детей.

Оказание медицинской стоматологической помощи взрослым в свою очередь регламентируется приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях от 07.12.2011 г. № 1496.

Первичная медико-санитарная помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях оказывается врачами-стоматологами (врачами-стоматологами общей практики), врачами стоматологами-терапевтами, врачами стоматологами-хирургами, врачами стоматологами-ортопедами, врачами-ортодонтами, врачами - челюстно-лицевыми хирургами, зубными врачами, гигиенистами стоматологическими, зубными техниками. Профилактика стоматологических заболеваний осуществляется медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях, и включает в себя профилактические мероприятия, в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год. Для обеспечения этих функций в структуру стоматологических поликлиник, отделений вводят ортодонтическое отделение и/или кабинеты. Врачами стоматологического профиля проводится:

Для диагностики, лечения, профилактики и диспансеризации определены штатные нормативы стоматологической поликлиники из расчета 1 должность врача-ортодонта на 10 000 человек взрослого городского населения и 0,5 должности на 10 000 человек в других населенных пунктах; 2,5 должности зубных техников на 1 должность врача-ортодонта; 1 должность медицинской сестры на 1 должность врача-ортодонта; 1 должность санитарки на 2 должности врача-ортодонта и 20 должностей зубных техников. При организации ортодонтического отделения в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, должность заведующего вводят при наличии не менее 4 должностей врачей-ортодонтов. На должность заведующего отделением назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н, в соответствии с профилем отделения.

Повторные приемы больных с ЗЧЛА, деформациями и предпосылками их развития, разрушением коронок зубов, ранним удалением зубов, нарушением целостности зубных рядов осуществляет врач-ортодонт по индивидуально составленному плану ортодонтического лечения.

Настоящая должностная инструкция предназначена для врача-ортодонта отделения ортодонтии.

Врач-ортодонт отделения ортодонтии непосредственно подчиняется заведующему отделением.

В своей деятельности врач-ортодонт отделения ортодонтии руководствуется:

На время отсутствия врача-ортодонта отделения ортодонтии (болезнь, отпуск, командировка) его обязанности исполняет другое должностное лицо из числа сотрудников отделения ортодонтии.

На должность врача-ортодонта отделения ортодонтии назначается специалист, имеющий высшее профессиональное образование по специальности «Стоматология», имеющий сертификат специалиста, без предъявления требований к стажу работы.

Врач-ортодонт отделения ортодонтии должен знать:

Врач-ортодонт отделения ортодонтии обязан:

Врач-ортодонт отделения ортодонтии имеет право:

Врач-ортодонт отделения ортодонтии несет ответственность за:

Отделение ортодонтии входит в состав детской стоматологической поликлиники (краевой, областной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтическим, хирургическим отделениями или клиники. В поликлинике оказывается стоматологическая помощь детям от рождения до 18 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помощи соответствующей территории (республика, край, область, город). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детского возраста стоматологических факультетов медицинских институтов страны.

Ортодонтические отделения (кабинеты) должны быть обеспечены изделиями медицинской техники и медицинского назначения в количестве, достаточном для бесперебойной работы с учетом времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов. Наличие набора ортодонтических инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонтического аппарата. На каждое рабочее место врача-ортодонта должно быть предусмотрено:

На каждое посещение:

При необходимости набор доукомплектовывают другими инструментами:

Для успешной работы врачу-ортодонту необходимо иметь набор инструментов:

При проведении лечения с помощью несъемной ортодонтической техники необходимо иметь широкий набор инструментов и приспособлений, позволяющий врачу эффективно работать с аппаратом данной конструкции.

Для постановки аппарата во рту методом прямой фиксации необходимы:

Фиксацию брекетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правильную постановку брекета на клинической коронке, и скейлера в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого материала из-под опорной площадки.

Для фиксации ортодонтических колец используют кольцевой адаптер или бандсеттер, а для снятия - специальные щипцы с пластиковой подошвой.

Фиксацию силового элемента аппарата - проволочную ортодонтическую дугу - проводят с помощью эластичной лигатуры или металлической, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти.

Необходимыми инструментами являются крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы.

К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы:

Рис. 2.1. Щипцы: а - Адамса; б - Адерера; в - Хоу; г - Де ля Росса

К режущим инструментам (рис. 2.2) относятся:

Рис. 2.2. Ортодонтические ножницы и кусачки

Для подвязывания лигатур, а также во время их замены следует применять зажимы (москиты). Для припасовки ортодонтических колец используют кольцевой адаптер, а для их снятия - специальные щипцы (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Инструменты для работы с ортодонтическими кольцами: кольцевой адаптер (слева) и специальные щипцы (справа)

В структуре поликлиники рекомендуется предусматривать:

Поликлиника осуществляет следующие функции:

Для полноценной диагностики зубочелюстных аномалий и оценки результатов комплексной реабилитации больных предусмотрена организация кабинета функциональной диагностики стоматологической поликлиники. В его стандарт оснащения введены:

В структуре отделения детской челюстно-лицевой хирургии рекомендуется предусматривать:

В отличие от детского отделения челюстно-лицевой хирургии, во взрослом отделении организация ортодонтического кабинета и должности врача-ортодонта, зубного техника приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496 не предусмотрены.

Для изготовления ортодонтических аппаратов взрослым при наличии должности врача-ортодонта стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории стоматологической поликлиники (отделения) дополнен необходимым оборудованием:

Основным методом лечения зубочелюстных аномалий является аппаратурный, т.е. метод лечения с помощью специальных конструкций и приспособлений. Это является одной из особенностей ортодонтии. Изготовление ортодонтических аппаратов, а также съемных и несъемных протезов зубов и зубных рядов является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология должна быть хорошо знакома как врачам-ортодонтам, так и зубным техникам. Результат ортодонтического лечения во многом зависит от правильного выбора конструкции ортодонтического аппарата и точной технологии его изготовления.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» определены должностные обязанности зубного техника, а именно:

Среднее профессиональное образование по специальности «Стоматология ортопедическая» и сертификат специалиста по специальности «Стоматология ортопедическая» без предъявления требований к стажу работы.

Для выполнения сложных конструкций ортодонтических аппаратов лаборатория, которая представляет собой ряд отдельных помещений, соединенных между собой, должна быть оснащена современным оборудованием.

В зависимости от технологического назначения и характера используемого оборудования помещения имеют соответствующее освещение, приточно-вытяжную вентиляцию, электрическую и газовую аппаратуру.

Производственное помещение, из расчета на одного техника, должно быть площадью не менее 4 квадратных метров и объемом не менее 13 кубических метров. Рабочее место техника включает:

Для изготовления всевозможных ортодонтических аппаратов зубному технику необходимо иметь специальные инструменты, аппараты и приспособления для выполнения разнообразных элементов ортодонтического аппарата.

Набор щипцов (изгибающих и откусывающих) служит для работы с ортодонтической проволокой различного сечения и формы. Как правило, в качестве материала для изготовления ортодонтической проволоки служат хром-никелевые и хром-кобальтовые сплавы с различными физико-механическими характеристиками.

К изгибающим щипцам относится ряд инструментов, с помощью которых выполняют опорно-удерживающие элементы ортодонтического аппарата (кламмера).

Для изготовления петель и изгибов используют петлеформируюшие щипцы различных модификаций в зависимости от сечения проволоки, ее жесткости и выполнения необходимого изгиба.

Специальные щипцы используются для изготовления кламмеров Адамса, стреловидных кламмеров Шварца (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Петлеформирующие щипцы Энгля (а). Щипцы для изготовления кламмеров Адамса (б) и Шварца (в)

Ортодонтическая часть современной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помещений:

Гипсовочная - помещение, в котором проводят отливку гипсовых моделей челюстей, изготовление масок лица, паковку будущей конструкции аппарата в кюветы, дублирование моделей челюстей и отливку огнеупорных моделей.

Существуют определенные требования, которые предъявляются к оттискам и изготовленным по этим оттискам моделям челюстей. Это четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, нёба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки и других анатомических ориентиров полости рта.

При изготовлении оттисков эластичными слепочными массами и последующей отливке гипсовых моделей челюстей необходимо следить за тем, чтобы мягкие края полученного оттиска не деформировались при формировании цоколя модели. Отливка модели челюсти начинается с приготовления гипсовой смеси (раствора). Засыпают гипс небольшими равными порциями в холодную воду и постоянно проводят смешивание до получения сметанообразной консистенции. После полного отвердевания гипса осторожно отделяют оттиск от полученной модели челюсти, чтобы не повредить ее. Во избежание нарушения отпечатка, полученного с переходной складки, не рекомендуется глубоко подрезать цоколь или основание модели. Оформление цоколя модели челюсти заключается в удалении излишков гипса, срезании острых и неровных краев гипсовым ножом с последующим приданием формы, удобной для работы. Для отливки цоколя гипсовой модели челюсти применяют различные формы, выполненные из резины, каучука или другого эластичного материала, пластмассы, металла. Особенности такой отливки основания модели заключаются в том, что залитый гипсом слепочный оттиск вдавливается в форму, заполненную гипсом, и затем центрируется. При этом необходимо удерживать (сохранить) линию окклюзионной плоскости параллельно поверхности платформы, насколько это возможно.

Общая высота модели от основания платформы до окклюзионной плоскости должна составлять в среднем 40-50 мм.

По истечении примерно одного часа после заливки слепочный оттиск отделяется от сформированной модели и проводится последовательная обрезка моделей на станке. По окончании этапа обработки модели должны быть промаркированы. С этой целью на дистальную поверхность модели зубного ряда верхней и нижней челюстей наклеиваются этикетки, на которых должны быть проставлены имя, возраст пациента и дата снятия слепков.

Модели кладутся на хранение в специальные контейнеры.

Правильно обрезанные гипсовые модели зубных рядов регистрируют привычное смыкание зубных рядов и поэтому удовлетворяют большинству ортодонтических целей.

Как правило, в случаях дентоальвеолярной или гнатической формы вертикальной дизокклюзии, нарушений в ВНЧС, а также в клинических случаях, требующих комплексного лечения с различными методами ортогнатической хирургии, лучше всего использовать артикуляторы с соответствующей регистрацией окклюзии.

Пластиковый цоколь для моделей изготовлен из прочной пластины с замками (рельсовыми), расположенными сзади на дистальной поверхности формы для фиксации гипсовых моделей зубных рядов в привычной окклюзии. Четырехугольная форма цоколя соответствует международному стандарту, имеет универсальную высоту и может сохраняться длительное время.

Используя устройство при установке рельсовых замков, необходимо адаптировать модели верхней и нижней челюстей с помощью паза на задней дистальной поверхности пластмассовых базисов.

Верхняя плоскость устройства имеет срединную линию, по которой ориентируют гипсовую модель верхней челюсти относительно срединного нёбного шва.

Гипсовые модели зубных рядов, зафиксированные с помощью устройства в привычной окклюзии,

помогают правильно определить вид смыкания зубных рядов и в дальнейшем контролировать динамику ортодонтического лечения (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Диагностические модели зубных рядов, оформленные в цоколи

Предложены также различные конструкции формирователей цоколя моделей челюстей Коркхауза, Хинца и др. (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Формирователь цоколя гипсовых моделей челюстей Хинца

С помощью формирователя цоколя моделей челюстей можно провести ориентирование зубов и зубных рядов в привычной окклюзии.

Моделировочная - помещение, где осуществляется процесс изготовления ортодонтических аппаратов.

При изготовлении базиса съемного ортодонтического аппарата используются моделировочные шпатели различной формы, скальпели, ножи для работы с воском и восковыми композициями.

Штамповочно-прессовочная - помещение, в котором осуществляется штамповка металлических деталей и элементов, штамповка и прессование базисов и других частей ортодонтических аппаратов, которые выполняются из пластмассы.

Полимеризационная - помещение, где изготавливают пластмассовые пластиночные конструкции ортодонтических аппаратов.

В зависимости от способа изготовления базиса аппарата в полимеризационной должны быть соответствующие аппараты для их выполнения. Метод горячей полимеризации очень трудоемок и для изготовления сложных конструкций ортодонтических аппаратов не всегда приемлем из-за возможной деформации конструкции изделия.

Холодная полимеризация самотвердеющей пластмассой под давлением осуществляется в специальном полимеризаторе, представляющем собой герметически закрывающийся сосуд, в котором достигается давление 4-6 атмосфер (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Полимеризатор

Особый способ изготовления ортодонтических конструкций представляет собой метод электропневматической штамповки под давлением с применением специальных заготовок из мягкой или жесткой пластмассы.

Данная технология используется в аппаратах «Биостар» и «Министар», изготавливаемых фирмой «Шой-Дентал», Германия (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Аппарат «Министар» для изготовления штампованных ортодонтических аппаратов

С помощью метода электропневматической штамповки изготавливают различные конструкции ортопедических и ортодонтических аппаратов, начиная с «индивидуальных» ложек, базиса протеза, защитных коронок, активных и ретенционных пластин.

Паяльно-сварочная - помещение с обязательным наличием приточно-вытяжной вентиляции, в котором осуществляют пайку, сварку металлических деталей ортодонтических аппаратов, а также их термообработку и отбеливание.

В 90-е годы стали широко использоваться аппараты точечной сварки фирмы «Шой-Дентал» IP-120 (рис. 2.9) и фирм «Дентаурум», «Ассистент-2000».

Рис. 2.9. Аппарат точечной сварки «IP-120»

Литейная - помещение, оснащенное высокочастотными печами, где выполняется литье элементов ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хромо-никелевых или хромо-кобальтовых сплавов и пластмассы.

Отделочно-полировочная - помещение, в котором проводится окончательная отделка и полировка выполненных ортодонтических аппаратов или их отдельных элементов.

Металлокерамический кабинет - помещение, в котором проводится изготовление металлокерамических мостовидных протезов. В помещении имеется специальная печь для обжига керамической массы, пескоструйный аппарат.

Кафедрой ортодонтии МГМСУ создана медицинская карта ортодонтического больного, которая введена в практическую стоматологию Департаментом анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения Министерства здравоохранения РФ (письмо № 13-7/20 от 21.03.2013). Эта карта является диагностическим алгоритмом и путеводителем для врача-ортодонта, позволяющим не упустить мельчайшие детали при постановке диагноза и составлении плана комплексной реабилитации. Создана и электронная версия документа, являющаяся частью электронной медицинской карты как единого медицинского документа гражданина РФ на территории страны.

Для оценки эффективности работы врача-ортодонта используют критерии, определенные в форме отчета 039/у, утвержденной приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 № 1030. Это число посещений, число осмотренных лиц, из них нуждавшихся в ортодонтическом лечении, количество сданных внутриротовых несъемных, съемных аппаратов механического, функционального и сочетанного действия, протезов, число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение.

На каждое посещение врач-ортодонт заполняет статистический талон, в котором регистрирует объем выполненных манипуляций, форму ежедневного отчета 037/у, на основании которого составляется форма отчета врача-ортодонта 039/у.

При изготовлении ортодонтического аппарата зубным техником врач-ортодонт заполняет заказ-наряд с описанием конструкции и ее особенностей (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Заказ-наряд для выполнения ортодонтических работ

Эффективность работы техника-ортодонта оценивается в трудовых единицах.

Стоматологические ортодонтические отделения и кабинеты организуются и функционируют в строгом соответствии с Санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность [СанПиН 2.1.3.2630-10 (раздел V)], утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58.

В целях соблюдения противоэпидемического режима врач должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения. Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. Кабинеты оборудуют бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений. Влажную уборку помещений проводят не менее двух раз в день (между сменами и после окончания работы) с использованием моющих и дезинфицирующих средств (по режимам дезинфекции при бактериальных инфекциях) способами орошения и/или протирания. Мытье оконных стекол должно проводиться не реже 1 раза в месяц изнутри и не реже 1 раза в 3 мес снаружи (весной, летом и осенью). Дезинфекцию поверхностей предметов, находящихся в зоне лечения (столик для инструментов, кнопки управления, клавиатура, воздушный пистолет, светильник, плевательница, подголовник и подлокотники стоматологического кресла), проводят после каждого пациента. Для этих целей используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в присутствии пациентов, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Candida) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода. Изделия медицинской техники и медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра. Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинской техники и медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения (наконечники, переходники от турбинного шланга к наконечникам, микромотор к механическим наконечникам, наконечник к скейлору для снятия зубных отложений, световоды светоотверждающих ламп). Для этих целей не рекомендуется использовать альдегидсодержащие средства. Обработку наконечников после каждого пациента допускается проводить следующим образом: канал наконечника промывают водой, прочищая с помощью специальных приспособлений (мандрены и т.п.), и продувают воздухом; наконечник снимают и тщательно протирают его поверхность (однократно или двукратно - до удаления видимых загрязнений) тканевыми салфетками, смоченными питьевой водой, после чего обрабатывают одним из разрешенных к применению для этой цели дезинфицирующих средств (с учетом рекомендаций фирмы-производителя наконечника), а затем в паровом стерилизаторе. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства.

Дезинфекцию стоматологических оттисков, заготовок зубных протезов, ортодонтических аппаратов проводят после применения у пациентов перед направлением в зуботехническую лабораторию и после их получения из зуботехнической лаборатории непосредственно перед применением. После дезинфекции изделия промывают питьевой водой для удаления остатков дезинфицирующего средства.

Обеззараживание стоматологических отсасывающих систем проводят после окончания работы, для чего через систему прокачивают раствор дезинфицирующего средства, рекомендованного для этих целей; заполненную раствором систему оставляют на время, указанное в инструкции по применению средства. После окончания дезинфекционной выдержки раствор из системы сливают и промывают ее проточной водой.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способом. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной - 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке - 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.

Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения. Стерилизацию изделий медицинского назначения, применяемых в стоматологии, осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный, применение среды нагретых стеклянных шариков) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами согласно действующим документам, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования, разрешенные к применению в установленном порядке. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели. Наконечники, в том числе ультразвуковые, и насадки к ним, эндодонтические инструменты с пластмассовыми хвостовиками стерилизуют только паровым методом. В гласперленовых стерилизаторах допускается стерилизовать боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации более крупных стоматологических инструментов с целью стерилизации их рабочих частей. Инфракрасным методом стерилизуют изделия из металлов: стоматологические щипцы, боры твердосплавные, головки и диски алмазные и другие. Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств допускается применять для стерилизации только тех изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие методы стерилизации (губощечные ретракторы, зеркала для фотосъемки, слюноотсосы, пылесосы и другие). Для химической стерилизации применяют растворы альдегидили кислородсодержащих средств, или некоторых хлорсодержащих компонентов, обладающие спороцидным действием. Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть сухими.

При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя стерилизационные упаковочные одноразовые материалы или многоразовые контейнеры (стерилизационные коробки с фильтрами), разрешенные применительно к конкретному методу стерилизации в установленном порядке. Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала и инструкцией по его применению. Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации инструментов. При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации. При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 сут. Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации. Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в журнале.

В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м², на дополнительную установку - 10 м² (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 м²), высота кабинетов - не менее 2,6 м. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Для отделки стен, потолков, полов в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. Стены основных помещений зуботехнической лаборатории окрашиваются красками или облицовываются панелями, имеющими гладкую поверхность; герметично заделываются швы. В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.). В зуботехнической лаборатории должна предусматриваться автономная система вентиляции.

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в т.ч. по микробиологическим показателям. На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 ч непрерывной работы, должны обеспечиваться 18-25 °С, 40-60% относительной влажности и 0,2 м/с скорость движения воздуха.

Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение. На северные направления, по возможности, должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время. Коэффициент естественного освещения на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен соответствовать гигиеническим требованиям, установленным действующими санитарными нормативами. Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест. Уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

А.Ю. Порохин, С.В. Текучева, Н.Ю. Оборотистое

В процессе планирования ортодонтического лечения врачу приходится проводить анализ большого количества диагностической информации, получаемой в ходе проведения комплексного обследования пациента. Для ведения записей о ходе обследования и лечения ортодонтами, как и врачами других стоматологических специальностей, использовалась «Медицинская карта стоматологического больного», утвержденная приказом Министерства здравоохранения СССР в 1980 г. (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Медицинская карта стоматологического больного (форма 043-у)

Ввиду отсутствия в этом документе места для внесения данных обследования ортодонтического пациента, на кафедре ортодонтии МГМСУ в 1996 г. началась работа по созданию новой формы медицинской документации, которая позволила бы унифицировать сбор анамнестической информации о пациенте и данных комплексного обследования.

Результатом работы всего коллектива кафедры ортодонтии МГМСУ стала такая форма медицинской карты, которая позволила бы врачу затратить минимум времени на внесение максимума диагностической информации (рис. 3.2).

Большинство разделов новой медицинской карты всего лишь требуют отметить нужный пункт «галочкой». Объем рукописного текста сведен к минимуму. В процессе клинической апробации на кафедре ортодонтии МГМСУ было сделано множество полезных дополнений и изменений и, после утверждения приказом от 15 декабря 2014 г. № 834н Министерства здравоохранения Российской Федерации, новая форма медицинской документации «Медицинская карта ортодонтического пациента» стала официальным документом для врачей-ортодонтов России.

Рис. 3.2. Новая форма медицинской карты ортодонтического пациента

Окончательный вариант медицинской карты представляет собой документ, состоящий из основной части и приложений. В основную часть вынесены разделы, заполнение которых наиболее часто требуется врачам-ортодонтам. Это такие разделы, как «Паспортная часть», «Жалобы», «Анамнез», «Осмотр лица», «Кефалометрия», «Осмотр полости рта: мягкие ткани, зубы, зубные ряды с антропометрией, окклюзия», даты проводимых рентгенологических исследований, «Клинический диагноз», «План обследования», «План лечения», «Информированное добровольное согласие» и «Дневник врача». В приложения вынесены «Общий медицинский анамнез», разработанный совместно с профессором Феста (Италия), «Зубная формула», «Расчет боковой ТРГ головы» и «Функциональные методы исследования».

Учетная форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

При заполнении Карты в пунктах 1-6 указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Медицинская карта ортодонтического пациента. Паспортная часть (пункты 1-6)

Примечание: основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[3].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[4].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

Пункт 7 «Семейное положение» заполняется со слов пациента (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Медицинская карта ортодонтического пациента. Паспортная часть (продолжение)

Пункт 8 «Образование» заполняется со слов пациента:

Пункт 9 «Занятость» заполняется со слов пациента или родственников:

В пункте 10 отмечают место работы и должность.

Пункт 11 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 12 - страховой номер индивидуального лицевого счета, пункт 13 - название страховой медицинской организации.

В пункте 14 отмечают документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

В пункте 15 отмечается вид оплаты.

В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[8]:

В пункте 17 указывается диагноз направившей медицинской организации - основной (с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра) и осложнения основного.

В пункте 18 отражают жалобы пациента.

В пункте 19 указывают анамнез (нарушения здоровья матери, сроки рождения, вид вскармливания, начало прорезывания временных зубов, начало смены зубов (до 12 лет), вредные привычки, генетическую предрасположенность, перенесенные и сопутствующие заболевания, ортодонтический анамнез).

В пункте 20 отражают осмотр лица в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом десневой улыбки) и в профиль (тип профиля, положение верхней и нижней губы, подбородка) (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Медицинская карта ортодонтического пациента (осмотр лица и полости рта)

В пункт 21 вносятся данные о состоянии мягких тканей полости рта (уздечек, языка, преддверия, характер слизистых), зубов (период окклюзии, оценка гигиены полости рта, наличие аномалий зубов, заполняется зубная формула), зубных рядов (размеров, формы, контактов соседних зубов, последовательности и симметричности расположения зубов), окклюзии (в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях) (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Медицинская карта ортодонтического пациента (зубные ряды)

В пункте 22 отражают данные ортопантомографии челюстей (асимметрию развития тел челюстей и ВНЧС; врожденную расщелину нёба, альвеолярного отростка; деструкцию костной ткани; атрофию костных перегородок), телерентгенографии в боковой и прямой проекциях (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Медицинская карта ортодонтического пациента (рентгенологическое и функциональное исследования)

В пункте 23 отражают данные клинических функциональных проб (Эшлера-Биттнера, Ильиной-Маркосян, положения губ, измерения вертикальной щели между резцами).

В пункте 24 указывают дополнительные методы исследования.

Пункты 25-27 включают клинический диагноз с кодами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, сопутствующие заболевания, план лечения и информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Медицинская карта ортодонтического пациента (диагноз, план лечения, дневник)

Пункты 28-30 включают дневник врача, результаты наблюдения в динамике за пациентом и этапный эпикриз (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Медицинская карта ортодонтического пациента (наблюдение, этапный эпикриз)

В 2015 г. результатом сотрудничества кафедры ортодонтии МГМСУ с фирмой «ORTOLAB» (Польша) стал выпуск специализированной версии программного обеспечения для работы с 3D-моделями зубных рядов «Ortho 3D», имеющей в своем составе антропометрическое изучение зубных рядов по методике кафедры ортодонтии МГМСУ с выдачей протокола антропометрии. Также программа имеет модуль электронной версии «Медицинской карты ортодонтического пациента», что позволяет врачам-ортодонтам переходить на более удобный и эффективный уровень ведения медицинской документации (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Внешний вид основного окна программы «Ortho 3D»

После ввода основной паспортной информации в личной карточке пациента, где имеется возможность установить и его фото для облегчения визуальной идентификации (рис. 3.11), можно переходить к заполнению медицинской карты ортодонтического пациента, которая открывается в отдельном окне (рис. 3.12).

Рис. 3.11. Личная карточка пациента в программе «Ortho 3D»

Рис. 3.12. Рабочее окно электронной формы медицинской карты ортодонтического пациента

Перечень пунктов медицинской карты и их порядок соответствуют бумажному варианту. Дополнительным удобством является то, что в электронную форму можно добавить индивидуальный иллюстративный материал (фотографии пациента, рентгеновские снимки и др.) (рис. 3.13).

Несомненным удобством является и то, что данные антропометрических измерений зубных рядов автоматически заносятся в медицинскую карту (рис. 3.14).

Прежде чем использовать графические изображения в электронной форме медицинской карты, они добавляются в библиотеку изображений, где находятся в логически упорядоченном виде. При добавлении изображения в библиотеку программа запрашивает указание на тип изображения (фото лица, в полости рта или рентгеновский снимок) и в дальнейшем сама предлагает в нужном месте нужное изображение (рис. 3.15).

Кроме того, для облегчения работы с программой в тех местах, где нужно указать стандартизованную информацию, имеются раскрываемые списки с возможностью выбора необходимого элемента списка.

А в левой части окна, где для удобства навигации перечислены все разделы и подразделы медицинской карты, отображается цветовая дифференциация полностью заполненных (зеленый цвет), частично заполненных (желтый) и незаполненных (красный) пунктов медицинской карты (рис. 3.16).

Рис. 3.13. Фотография пациента в разделе анализа профиля лица

Рис. 3.14. Раздел измерения зубных рядов и апикальных базисов челюстей по методике, разработанной на кафедре ортодонтии МГМСУ и утвержденной в медицинской карте ортодонтического пациента

По нашим наблюдениям, ординатору кафедры ортодонтии после заполнения электронных форм медицинских карт пяти пациентов требуется для заполнения следующей карты от 4 до 6 мин. При этом даже не стоит упоминать про удобство поиска и выборки нужной информации. Компьютер это делает за доли секунды.

Рис. 3.15. Просмотр изображений из внутренней библиотеки графических элементов программы «Ortho 3D»

Рис. 3.16. Панель разделов (слева) и открывающийся список в окне электронной формы медицинской карты программы «Ortho 3D»

Р.А. Фадеев, А.И. Ланина

На эстетические характеристики лица в первую очередь оказывают влияние костные структуры, определяющие его рельеф. Такими образованиями являются верхняя и нижняя челюсти, асимметрия которых вызывает деформацию контуров средней и нижней части лица. Однако необходимо учитывать и компенсацию мягкими тканями. В некоторых клинических ситуациях они способны «замаскировать» нарушения строения лицевого черепа. Так, выраженные нарушения окклюзии могут сочетаться со значительными изменениями эстетики лица (рис. 3.17) и, наоборот, на фоне значительных окклюзионных нарушений у пациента могут быть лишь незначительные изменения лицевой эстетики (рис. 3.18).

Рис. 3.17. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии и изменения профиля лица

Рис. 3.18. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии на фоне незначительных изменений профиля лица

В результате проведенного корреляционного анализа между различными рентгеноцефалометрическими параметрами получена (р <0,05) сильная положительная корреляционная связь между параметрами ss-n-spm и Wits (r = 0,85), что позволило рекомендовать эти параметры для оценки морфологических признаков зубочелюстной аномалии в сагиттальном направлении.

Для пациентов с дистальной окклюзией (рис. 3.19):

и Wits [8 мм-…​).

Рис. 3.19. Степени выраженности морфологических признаков зубочелюстных аномалий для пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Для пациентов с мезиальной окклюзией (рис. 3.20) (Персин Л.С., Гиоева Ю.А., 2008) выделили:

При проведении плоскости основания черепа Pb точка selion (s) установлена на нижней границе турецкого седла.

Рис. 3.20. Степени выраженности морфологических признаков зубочелюстных аномалий для пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Сильная положительная корреляционная связь обнаружена между параметрами Pm/Pb и n-s-gn (r = 0,84), их можно использовать для оценки нарушений морфологии в вертикальном направлении.

Для пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа (рис. 3.21):

Рис. 3.21. Степени выраженности морфологических признаков зубочелюстно-лицевых аномалий в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Для пациентов с горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа (рис. 3.22):

Рис. 3.22. Степени выраженности морфологических признаков зубочелюстно-лицевых аномалий в вертикальном направлении для пациентов с горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа: а - I степень; б - II степень; в - III степень

В трансверсальном направлении степень асимметрии оценивается по величине расстояния от средней точки подбородка (me) до срединной линии (Cg-SNA) (рис. 3.23):

Рис. 3.23. Степени выраженности морфологических признаков зубочелюстных аномалий в трансверсальном направлении: а - I степень; б - II степень; в - III степень

В результате проведенного корреляционного анализа мы получили сильные положительные корреляционные связи (р <0,05) между угловыми параметрами Kn-sn-Kspm и Kn-prn-Kspm (r = 0,77), что позволило рекомендовать их для оценки нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении (рис. 3.24).

Для пациентов с выпуклым типом лицевого профиля:

Рис. 3.24. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым типом лицевого профиля: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Для пациентов с прямым либо вогнутым типом лицевого профиля (рис. 3.25):

Для оценки нарушений эстетики лица в вертикальном направлении используется отношение передней верхней высоты лица к передней нижней высоте: Уменьшение соотношения gl'-sn'/sn'-Kme' (рис. 3.26):

В трансверсальном направлении эстетика лица оценивается на основании величины расстояния от срединной точки на подбородке (Kgn) до средней линии лица, соединяющей точки Kgn и sn (рис. 3.28):

Рис. 3.25. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с прямым либо вогнутым типом лицевого профиля: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Рис. 3.26. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с увеличением нижней/уменьшением верхней высоты лица: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Рис. 3.27. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с уменьшением нижней/увеличением верхней высоты лица: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Рис. 3.28. Степени выраженности нарушений эстетики лица в трансверсальном направлении: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Для оценки степени нарушений прикуса в сагиттальном направлении ориентиром служит несоответствие соотношений мезиального щечного бугорка первого постоянного моляра верхней челюсти и фиссуры первого постоянного моляра нижней челюсти, а также величины межрезцового расстояния.

Степени выраженности окклюзионных признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении определены на основании анализа диагностических моделей 86 пациентов с различными формами ЗЧЛА, а также литературных данных.

Для пациентов с дистальным соотношением зубных рядов (рис. 3.29) (Персин Л.С., 2007):

Рис. 3.29. Степени выраженности дистального соотношения зубных рядов: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Для пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов (рис. 3.30) (Персин Л.С., 2007):

Критерием оценки нарушений прикуса в вертикальном направлении служит величина межрезцового расстояния либо расстояния между бугорками моляров, а также глубины резцового перекрытия.

Для вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 3.31) (Персин Л.С., 2007):

Рис. 3.30. Степени выраженности мезиального соотношения зубных рядов: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Рис. 3.31. Степени выраженности вертикальной дизокклюзии: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Для глубокого резцового перекрытия (рис. 3.32) (Копейкин В.Н., 1993):

Рис. 3.32. Три степени выраженности глубины резцового перекрытия

В трансверсальном направлении, в боковом отделе оценивается соотношение бугорков и щечных, нёбных и язычных поверхностей моляров.

При смещении верхнего зубного ряда нёбно (палатоокклюзия) или нижнего зубного ряда вестибулярно (вестибулоокклюзия) (рис. 3.33):

Рис. 3.33. Три степени выраженности перекрестной окклюзии при смещении верхнего зубного ряда нёбно или нижнего зубного ряда вестибулярно

При смещении верхнего зубного ряда вестибулярно (вестибулоокклюзия) или нижнего зубного ряда лингвально (лингвооклюзия) (рис. 3.34):

Рис. 3.34. Три степени выраженности перекрестной окклюзии при смещении верхнего зубного ряда вестибулярно или нижнего зубного ряда лингвально

В переднем отделе степень нарушения соотношения зубных рядов оценивается по расстоянию между центральными линиями верхнего и нижнего зубных рядов и срединной линией лица (рис. 3.34):

Рис. 3.35. Степени смещения межрезцовой линии: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Степень выраженности тесного положения зубов, ретенции и адентии предложено определять следующим образом (рис. 3.36):

Для ретинированных зубов предлагается следующая система оценки (рис. 3.37):

Адентии первой степени соответствуют ситуации, когда для достижения непрерывности зубного ряда можно закрыть промежутки ортодонтическим путем. Ко второй степени относятся ситуации, при которых необходимо создать место в зубном ряду для имплантации и протезирования.

Рис. 3.36. Три степени выраженности тесного положения зубов

Рис. 3.37. Ретенция зубов: а - I степень; б - II степень; в - III степень

Нарушения функций зубочелюстной системы являются как причиной, так и следствием возникновения ЗЧЛА. Вредные привычки у детей способствуют парафункции мышц, окружающих зубные ряды, которые, закрепляясь с возрастом, способствуют развитию ЗЧЛА. Если вовремя не устранить нарушенную функцию, влияние ее на зубочелюстную систему усугубляется, ЗЧЛА становится более выраженной. В системе количественной оценки ЗЧЛА мы выделяем группы функциональных нарушений в зависимости от их влияния на морфологию лицевого отдела черепа.

К I степени относятся функциональные нарушения, которые приводят к незначительным морфологическим изменениям зубочелюстной системы, все они могут быть исправлены путем устранения вредной привычки, лечебной гимнастики, применения функциональных аппаратов.

Ко II степени относятся функциональные нарушения, приводящие к морфологическим изменениям, которые с трудом, но все же могут быть устранены консервативным способом (съемные и несъемные ортодонтические аппараты).

К III степени относятся функциональные нарушения, приводящие к стойким морфологическим изменениям, которые невозможно устранить консервативно, либо такое устранение не обеспечит стабильности результата. Устранение этих нарушений в большинстве случаев производится аппаратурно-хирургическим методом. Сюда же относятся нарушения, возникшие на фоне системных заболеваний (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Функциональные нарушения зубочелюстной системы

Все данные, полученные при обследовании пациента, можно занести в следующие таблицы (табл. 3.2, 3.3).

Таким образом, получив характеристику зубочелюстной аномалии по всем признакам, можно составить план лечения пациента, учитывающий степень выраженности всех составляющих конкретной ЗЧЛА. Поскольку степень выраженности некоторых нарушений определяется по двум параметрам, при несовпадении их степени выраженности преимущество отдается параметру с большей степенью выраженности. Так, например, если величина угла Pm/ Pb пациента соответствует II степени, а n-s-gn - I, степень выраженности нарушений морфологии в вертикальном направлении будет характеризоваться II степенью.

Безусловно, специфика ортодонтического лечения такова, что пациент принимает непосредственное участие в обсуждении и принятии того или иного плана лечения. Данная таблица позволяет выделить наиболее «проблемные», в том числе и для пациента, признаки ЗЧЛА.

Ретроспективный анализ выписок из историй болезни показывает, что пациенты с завершенным типом роста лицевого отдела черепа, у которых большинство признаков ЗЧЛА соответствует I степени выраженности, в большинстве своем могут быть вылечены аппаратурным методом. Пациентам со II степенью выраженности большинства признаков ЗЧЛА для достижения оптимального соотношения зубных рядов в качестве метода выбора может быть предложен аппаратурно-хирургический метод лечения с удалением отдельных зубов. У пациентов с III степенью выраженности большинства признаков на первое место следует поставить аппаратурно-хирургический метод лечения с применением реконструктивных операций. Пациенты с незавершенным типом роста лицевого отдела черепа и подростки, находящиеся в пубертатном периоде, при I степени выраженности признаков ЗЧЛА могут быть вылечены аппаратурным методом; при нарушениях II степени - аппаратурным методом с использованием модификации роста; при соответствии большинства признаков ЗЧЛА III степени выраженности для лечения следует использовать аппаратурный метод с модификацией роста, а по завершении роста - аппаратурно-хирургический метод с удалением отдельных зубов и/или реконструктивные операции.

Таблица 3.2. Результаты количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий: морфология, окклюзия, эстетика, функция

Таблица 3.3. Результаты количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий: тесное положение зубов, ретенция, адентия

Далее для иллюстрации работы с количественной классификацией ЗЧЛА приводится несколько выписок из историй болезни.

Пациент В., 26 лет (рис. 3.38). Обратился в клинику с жалобами на тесное положение зубов верхней и нижней челюстей.

Рис. 3.38. Фотографии лица пациента В., 26 лет, до лечения: а - анфас; б - с улыбкой; в - профиль

При осмотре полости рта выявлено тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, соответствующее II степени на верхней и III степени на нижней челюсти, мезиальное соотношение зубных рядов, соответствующее I степени, перекрестная окклюзия в боковых отделах II степени, смещение межрезцовой линии, дизокклюзия в переднем отделе I степени, сужение зубного ряда верхней челюсти (рис. 3.39, 3.40).

Рис. 3.39. Ортопантомограмма пациента В. до лечения

Анализ боковой ТРГ подтвердил, что аномалия сосредоточена преимущественно на уровне зубных рядов. Изучение боковой ТРГ, ортопантомограммы, фотографий и моделей челюстей пациента показало, что морфологические нарушения соответствовали I степени в сагиттальном и II степени в вертикальном направлениях. Эстетические нарушения характеризовались I степенью в сагиттальном и вертикальном направлениях, функциональные нарушения выражались в повышенном тонусе жевательных мышц, приведшем к перегрузке пародонта и стираемости боковых зубов верхней и нижней челюстей, и характеризовались II степенью (рис. 3.41, табл. 3.4, 3.5).

Рис. 3.40. Фотографии зубных рядов пациента В. до лечения

Рис. 3.41. Копия боковой телерентгенограммы пациента В. до лечения

Таблица 3.4. Результаты количественной оценки зубочелюстно-лицевой аномалии пациента В. до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция

Таблица 3.5. Результаты количественной оценки зубочелюстно-лицевой аномалии пациента В. до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия

Учитывая выявленный характер аномалии, был предложен метод лечения с удалением двух нижних премоляров. Однако, идя навстречу пожеланиям пациента, а также учитывая тот факт, что нижние резцы находились в правильном положении, был выбран согласованный план лечения без удаления с сепарацией контактных поверхностей зубов нижней челюсти. Лечение проводилось с применением аппарата Дерихсвайлера и несъемного дугового аппарата и заключалось в расширении верхнего зубного ряда, а также в исправлении формы зубных рядов верхней и нижней челюстей с последующим созданием множественных окклюзионных контактов.

Ниже представлены фотографии пациента на этапах лечения и в ретенционном периоде, результаты количественной оценки ЗЧЛА после завершения лечения, а также данные анализа боковой ТРГ до и после лечения (рис. 3.42-3.47).

Рис. 3.42. Аппарат Дерихсвайлера, фиксированный на зубах пациента В.

Рис. 3.43. Фотографии зубных рядов пациента В. на этапе ортодонтического лечения

Рис. 3.44. Фотографии зубных рядов пациента В., в различных проекциях, в ретенционном периоде

Рис. 3.45. Ортопантомограмма пациента В. в ретенционном периоде

Рис. 3.46. Копия боковой телерентгенограммы пациента В. после завершения лечения

Рис. 3.47. Фотографии лица пациента В. после завершения лечения: а - анфас; б - с улыбкой; в - профиль

Таблица 3.6. Результаты количественной оценки зубочелюстно-лицевой аномалии пациента В. в ретенционном периоде: морфология, окклюзия, эстетика, функция

Таблица 3.7. Результаты количественной оценки зубочелюстно-лицевой аномалии пациента В. в ретенционном периоде: тесное положение зубов, ретенция, адентия

Таблица 3.8. Результаты анализа боковой телерентгенограммы пациента В.

Из представленных данных следует, что, наряду с улучшением многих показателей, степень тесного положения изменилась до первой, что является подтверждением предложенного метода лечения с удалением нижних премоляров. В то же время из сравнительного анализа диагностических таблиц видно, что произошло улучшение показателей эстетики, окклюзии и тесного положения зубов, что позволяет сделать вывод об эффективности проведенного ортодонтического лечения.

Л.С. Персин, С.О. Янушевич, А.В. Алимова

Пренатальный период:

Постнатальный период:

Л.С. Персин

Знание о нормальном формировании зубочелюстной системы человека в период внутриутробного развития крайне важно для понимания строения и функции органов полости рта.

Фундаментальные знания челюстно-лицевой эмбриологии важны для практикующих врачей-ортодонтов, так как дают возможность проникнуть в суть будущего челюстно-лицевого роста и возможных причин аномалий развития челюстно-лицевой области.

В соответствии с классификацией А.Ф. Тура (1937), принятой в педиатрии, выделяются периоды, на протяжении которых сохраняется определенное строение органов полости рта, характерное для физиологического состояния.

Классификация А.Ф. Тура:

В процессе эмбриогенеза на стадии гаструляции (дифференцировка клеток) образуются зародышевые листки: эктодерма, эндодерма и мезодерма, которые дают начало органам и системам человека.

2-я неделя развития эмбриона: лицевая часть головы начинает развиваться у эмбриона с образования между передним мозговым пузырем и сердечным выступом небольшого углубления в эктодерме - ротовой бухты, которая называется первичным ртом (ротовая ямка). Ротовая ямка отделена глоточной перепонкой от головной кишки. Карман Ратке дает начало закладке передней и средней долей гипофиза.

Рис. 4.1. Ротовая ямка зародыша человека длиной 3 мм (по B. Orban, 1953: 1 - передний мозг; 2 - карман Ратке; 3 - ротовая ямка; 4 - глоточная перепонка; 5 - мандибулярная дуга; 6 - сердце; 7 - передняя кишка; 8 - хорда

3- я неделя развития эмбриона: глоточная перепонка разрывается и образуется первичный рот (рис. 4.1).

4- я неделя развития эмбриона: закладываются глоточные карманы (I, II, III, IV), между которыми находятся жаберные дуги (I, II, III, IV, V) (рис. 4.2). Производными первой жаберной дуги являются 5 бугров, один непарный - лобный, два - верхнечелюстных, два - нижнечелюстных. Первичный рот ограничивается сверху непарным лобным отростком, с боков двумя верхнечелюстными и снизу - парными нижнечелюстными отростками. Закладка слизистой оболочки полости рта.

Рис. 4.2. Головной конец эмбриона длиной 6 мм (по Стритер): 1 - stomodeum; 2 - носовая плакода; 3 - глазной пузырь; 4 - верхнечелюстной отросток; 5 - нижнечелюстной отросток; 6 - гиоидная дуга; 7 - третья жаберная дуга; 8 - четвертая жаберная дуга; 9 - эпикардиальная складка; 10 - спинной мозг; 11 - передняя кишка; 12 - полость перикарда; 13 - луковица сердца

Жаберный аппарат состоит из 4 пар жаберных карманов и 5 пар жаберных дуг, при этом 4-я и 5-я пары жаберных дуг у человека являются рудиментарным образованием (табл. 4.1, 4.2).

Таблица 4.1. Производные жаберных дуг

Таблица 4.2. Производные жаберных карманов

5- я неделя развития эмбриона: закладка языка. Передняя часть языка (боковые отделы и верхушка языка) из медиальных выростов мандибулярной дуги. Средняя часть языка (часть спинки впереди от слепого отверстия) закладывается между концами 1-2 жаберных дуг. Задняя часть языка (корень) формируется из правого и левого выступов (2-3 жаберных дуг). Верхнечелюстные отростки отделяются от бокового носового отростка щелью, соединяющей глазничные впадины с носовыми ямками (слезно-носовой канал). Формирование первичного нёба - срастаются медиальные носовые отростки и принимают вид треугольника. Закладка первичных хоан.

6- я неделя развития эмбриона: разделение ротовой и носовой полостей путем развития двух нёбных отростков, которые, срастаясь между собой и с перегородкой носа, образуют первичное нёбо. Закладка поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез.

7- я неделя развития эмбриона: закладываются зачатки временных зубов.

8-9-я недели: из медиального и латерального отделов лобного и верхнечелюстного отростков формируются верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти. Закладка околоушных слюнных желез.

10-я неделя развития эмбриона: сращение двух нижнечелюстных отростков - передний отдел образует нижнюю губу, а задний - альвеолярный отросток нижней челюсти.

12-я неделя развития эмбриона: формирование вторичного нёба - края нёбных отростков срастаются между собой, образуя большую часть твердого нёба. Передняя часть твердого нёба формируется за счет срастания нёбных отростков с резцовой частью верхней челюсти. Окончательное формирование твердого нёба, разделяющего 2 полости (ротовая и носовая), происходит одновременно с ростом носовой перегородки (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Окончательное формирование полостей носа и рта (зародыш 34 мм): 1 - глаз; 2 - носовая перегородка; 3 - хрящи носа; 4 - нёбный шов; 5 - язык; 6 - нижняя челюсть; 7 - меккелев хрящ; 8 - проток подчелюстной слюнной железы; 9 - зачаток зуба; 10 - верхняя челюсть; 11 - нижняя носовая раковина; 12 - средняя носовая раковина;13 - верхняя носовая раковина

20-я неделя: на верхней челюсти, в области будущих коренных зубов, появляется покрытое слизистой углубление, которое постепенно увеличивается и в постэмбриональной жизни превращается в верхнечелюстную пазуху.

При нормальном развитии зубочелюстной системы к моменту рождения наблюдается прогнатическое соотношение челюстей, так как развитие верхней челюсти происходит интенсивнее (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Соотношение челюстных костей в различные периоды развития детского организма (по А.М. Шварцу): а - до разделения полостей рта и носа; б - к моменту рождения ребенка; в - после образования нёба; г - к концу первого года жизни ребенка

Развитие зубов. Временные зубы начинают прорезываться в 6-7-месячном возрасте. Развитие зачатков зубов претерпевает 3 периода:

На 6-8-й неделе эмбрионального периода развития многослойный эпителий, выстилающий ротовую ямку, образует утолщение - зубной валик, который лежит вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели. Постепенно зубной валик врастает в подлежащую мезенхиму, в результате чего возникает подковообразная эпителиальная пластинка, расположенная по всему краю ротовой щели. Зубная пластинка растет в глубину и принимает вертикальное положение. По ее краю появляются колбовидные разрастания эпителия, которые приобретают вид колпачков, называемых эмалевыми органами. Каждая из пластинок содержит 10 эмалевых органов соответственно числу будущих временных зубов (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Модель зубной пластинки с 10 эмалевыми органами (по: W. Meyer, 1951)

С.О. Янушевич, А.В. Алимова

В данный период происходит активный рост и развитие челюстно-лицевой области, причем рост лицевого отдела черепа преобладает над мозговым.

Рост - это увеличение (размера и числа), считается в основном анатомическим феноменом.

Развитие - растущая специализация, имеет физиологическую направленность.

Характерные признаки новорожденного:

Рис. 4.6. Тенденция роста верхней челюсти

Рис. 4.7. Тенденция роста нижней челюсти в длину

Рис. 4.8. Моделирование роста нижней челюсти

Верхняя и нижняя челюсти являются единственными костями, которые содержат внутри себя другие органы - зубы. Это их объединяет. Однако имеются и существенные различия. В таблице представленны сравнительные особенности челюстей (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Сравнительные особенности строения челюстей

Период формирования окклюзии временных зубов - это период от прорезывания первого временного зуба до прорезывания последнего временного зуба (6-8 мес-3-3,5 года).

Первые временные зубы прорезываются у ребенка на 6-7-м месяце постнатального развития.

Прорезывание зубов - это одно из звеньев сложной цепи процессов физиологического развития ребенка, которое начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается в течение нескольких лет.

Вершина коронки зуба сдавливает ткани десны, и десна в этом участке атрофируется. Далее вершина коронки зуба, еще покрытая в это время остатками эпителия эмалевого органа, вступает в контакт с эпителием десны и срастается с ним. Вскоре над вершиной коронки зуба происходит прорыв эпителия десны, и зуб показывается в полости рта (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Временный резец ребенка в период прорезывания: 1 - десна; 2 - дентин; 3 - пульпа временного зуба; 4 - зачаток постоянного резца

По мере того как коронка зуба выдвигается в полость рта, эпителий десны как бы соскальзывает с нее, и лишь в области шейки зуба он плотно соединяется с так называемой кутикулой эмали (насмитовой оболочкой). Кутикула возникает за счет редуцирующихся остатков эмалевого органа, остающихся после завершения развития эмали. Соединение эпителия десны с кутикулой или эпителиальное прикрепление сохраняется в норме в течение всей жизни, образуя дно так называемого десневого желобка.

Что касается самого механизма прорезывания, то большинство отечественных ученых придерживается теории, предложенной Г.В. Ясвоиным (1929, 1936). По этой теории прорезывание зубов связано с дифференцировкой мезенхимы зубного сосочка. Во время дифференцировки образуется большое количество основного вещества, что, в свою очередь, влечет за собой увеличение давления внутри зубного зачатка. Это давление внутри зубного зачатка и заставляет зуб двигаться к свободному краю десны. Момент полного прорезывания коронки зуба совпадает с той стадией развития зубного сосочка, когда в нем полностью расходуется запас недифференцируемой мезенхимы.

Окклюзия временных зубов характеризуется следующим.

Группы временных зубов (резцы, клыки, моляры). Приняты следующие обозначения для временных зубов: I - резцы центральные, II - резцы боковые, III - клыки, IV - моляры первые, V - моляры вторые (рис. 4.10). Прорезываются сначала нижние, затем - одноименные верхние зубы.

Рис. 4.10. Верхний зубной ряд в период окклюзии временных зубов

Количество временных зубов - 20, по 10 на каждой челюсти и по 5 на каждой половине челюсти. Порядок прорезывания групп зубов: I-II-IV-III-V. Сроки прорезывания зубов, начало рассасывания корней и сроки выпадения представлены в табл. 4.4.

Таблица 4.4. Сроки прорезывания временных зубов

Признаки физиологического смыкания временных зубов (рис. 4.11):

Рис. 4.11. Физиологическая окклюзия (смыкание) зубных рядов. Дистальные поверхности вторых моляров располагаются в одной вертикальной плоскости

Для данного периода (от 4 до 6 лет) характерны:

Рис. 4.12. Физиологические тремы и диастемы

Рис. 4.13. Образование мезиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров

Для данного возрастного периода (6-12 лет) характерными признаками являются:

При смене временных зубов на постоянные последовательность прорезывания зубов такова: 6-1-2-43-5-7. На верхней челюсти после прорезывания 4-го зуба может произойти прорезывание 5-го и только потом клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов представлены в табл. 4.5.

Таблица 4.5. Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов

Зубочелюстная система в этот период будет охарактеризована следующими параметрами: количество, группы и размеры зубов, форма зубных рядов, вид смыкания зубных рядов.

Рис. 4.14. Форма верхнего и нижнего зубного ряда

«Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном статическом положении нижней челюсти» (Л.С. Персин); она является одним из важных параметров зубочелюстной системы.

Различают: физиологическую окклюзию (привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением), аномальную окклюзию зубных рядов (положение нижней челюсти не совпадает с ее центральным положением) и отсутствие окклюзии (дизокклюзию).

У пациентов с аномалией смыкания зубных рядов можно говорить о наличии окклюзии (имеется смыкание зубных рядов, но оно нарушено) и дизокклюзии в боковом и переднем отделах.

Для физиологической окклюзии постоянных зубов характерны следующие признаки.

Рис. 4.15. Окклюзия постоянных зубов, нормальное смыкание зубных рядов

Дистальная поверхность дистального края первого постоянного моляра верхней челюсти смыкается с мезиальной поверхностью мезиального края второго моляра нижней челюсти и касается этой плоскости.

Мезиальнощечный бугорок первого постоянного моляра верхней челюсти лежит внутри ямки между мезиальным и средним бугорком первого постоянного моляра нижней челюсти.

Мезиально-язычный бугорок первого моляра верхней челюсти находится в средней ямке первого моляра нижней челюсти (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Первый, четвертый ключи окклюзии по Эндрюсу

При нормальной окклюзии десневая часть коронки зубов располагается дистально по отношению к окклюзионной части. Наклон коронки измеряется в градусах и различен для каждой группы зубов (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Ангуляционный наклон зубов

Коронки передней группы зубов (центральные и боковые резцы) расположены так, что режущий край коронки расположен более вестибулярно по отношению к десневой части. Значение торка определяется по углу, образованному продольной осью зуба с основанием верхней или нижней челюсти (рис. 4.18). Язычный наклон коронок боковых групп зубов верхнего зубного ряда увеличивается от клыков к молярам.

Зубы, расположенные в зубном ряду, не должны иметь поворота вокруг своей оси.

Рис. 4.18. Определение торка резцов относительно основания верхней и нижней челюсти

Развернутый моляр или премоляр занимает больше места в зубном ряду, что способствует его деформации и удлинению, а следовательно, нарушению окклюзии.

В случае поворота по оси передних групп зубов (резцы и клыки) они занимают меньше места в зубном ряду, что способствует его уплощению и укорочению.

Если размеры и формы верхнего и нижнего зубных рядов не нарушены, должен наблюдаться плотный, точечный контакт между зубами (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Плотный контакт соседних зубов

Кривая Шпее представляет собой условную линию, проходящую через окклюзионные поверхности зубов (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Шестой ключ окклюзии по Эндрюсу

Она характеризуется тем, что расстояние между наиболее выступающим бугорком второго моляра нижней челюсти и режущим краем нижнего центрального резца не превышает 1,5 мм (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Кривая Шпее на схеме (а) и на анатомическом препарате (б)

При увеличении глубины кривой Шпее уменьшается место для правильной позиции зубов в зубном ряду верхней челюсти, что вызывает отклонение зубов в мезиальном или дистальном направлении.

Обратная (развернутая) форма кривой Шпее создает больше места для верхних зубов.

Наиболее оптимальная форма кривой Шпее для нормальной окклюзии - это прямая окклюзионная плоскость.

Л.С. Персин

Классификации различают:

На основании этиологических признаков предложено выделить две группы аномалий:

По мнению В.Ю. Курляндского, деление аномалий по этиологическому признаку не нашло признания, поскольку этиологию часто установить не удается. Кроме того, одна и та же аномалия может являться следствием ряда причин как эндогенного, так и экзогенного характера или эндогенно-экзогенного, а устранение причины аномалии (если она уже возникла) не ведет к нормализации развития зубочелюстно-лицевой системы, и, наоборот, лечение бывает успешным в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Однако полностью разделить эту точку зрения нельзя, так как на основе представления об этиологии аномалий можно рационально разрабатывать их профилактику и лечение.

В основу классификации положено представление о формировании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Классификация предлагает три класса.

Морфологические классификации характеризуют изменения в строении зубов, зубных рядов, челюстных костей, а также систематизируют виды нарушений соотношения зубных рядов, их окклюзии (смыкания). Это классификации Энгля, Калвелиса, Симона, Каламкарова и другие.

Одной из первых классификаций, в основу которой был положен принцип смыкания зубов-антагонистов, явилась классификация Энгля (1898). В ее основе лежит вид смыкания первых моляров. При разработке этой классификации Энгль исходил из того, что первый моляр верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром.

Кроме того, верхняя челюсть неразрывно связана с другими костями черепа, и смыкание первых моляров верхней и нижней челюстей он назвал ключом окклюзии. По Энглю, все изменения могут происходить за счет подвижной нижней челюсти. Автор выделил три класса смыкания моляров (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Классификация смыкания моляров Энгля

Классификация Энгля применяется специалистами и в настоящее время, однако ее можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе:

Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений в развитии зубочелюстной системы относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей черепа: сагиттальной, франкфуртской (горизонтальной) и фронтальной (вертикальной) (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Диагностика зубочелюстных аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях

I. Аномалии положения зубов.

II. Аномалии строения зубных рядов и челюстей.

В данной классификации перечисляются все отклонения зубов, альвеолярных отростков и тела челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение кзади) нижнего зубного ряда, абстракции фронтальных зубов обеих челюстей.

В классификации В.Ю. Курляндского зубочелюстные аномалии представлены достаточно полно.

I. Аномалии формы и расположения зубов.

II. Аномалии зубного ряда.

III. Аномалии соотношения зубных рядов.

В классификации В.Ю. Курляндского приведены некоторые виды аномалий челюстей. Однако во всех трех группах этой классификации нет четкой согласованности названия группы с представленными в ней аномалиями. Например, третья группа аномалий названа «аномалии соотношения зубных рядов», вместе с тем в ней основное внимание уделено нарушениям роста челюстей и выделено только два аномальных прикуса: «открытый» и «глубокий».

Согласно морфологической классификации Д.А. Калвелиса, различают аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса.

I. Аномалии формы зубных рядов.

II. Аномалии прикуса.

В этой классификации автор использовал термины «прогнатия» и «прогения», которые не могут характеризовать аномалии окклюзии, так как характеризуют положение челюстей.

В 1969 г. А.А. Аникиенко и Л.И. Камышевой были разработаны основные положения об аномалиях зубо-челюстной системы, которые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий Х.А. Каламкарова, а в дальнейшем - кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1989 г.).

Согласно классификации Х.А. Каламкарова, зубо-челюстные аномалии делятся на аномалии развития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.

I. Аномалии развития зубов.

II. Аномалии челюстей.

III. Аномалии смыкания зубных рядов.

Всемирная организация здравоохранения на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра опубликовала в 1977 г. в Женеве Международную классификацию стоматологических болезней, в которой представлен раздел ортодонтических заболеваний.

Выделены:

По мнению Ю.М. Малыгина (2005 г.), «ортодонтическая программа в Международной классификации стоматологических болезней представляет собой слабую попытку классификации ЗЧЛА. Она неполная с морфологической точки зрения, нет в ней стройности. Неправильно представлена последовательность описываемых нарушений, а этиопатогенетический подход к построению классификации примитивен.

Для практической деятельности врача-ортодонта, в частности для дифференциальной диагностики ЗЧЛА, рассматриваемая классификация не может быть рекомендована.

С теоретической точки зрения она отражает уровень развития специальности и специалистов, составлявших данную классификацию, на конец XX века».

Классификация построена с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих нарушений организма.

Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий окклюзии являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий.

Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут занимать различную позицию, что определяет вид смыкания.

Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и местоположения названных выше морфологических структур.

Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий окклюзии.

Нарушение окклюзии - ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Автор приводит таблицу, в которой приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов. Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возрастает.

По нашему мнению, автор исходил только из наличия смыкания зубных рядов, и в таблице приводятся такие формулировки, как «открытое смыкание зубных рядов», «глубокое смыкание зубных рядов».

В первом случае никогда не бывает смыкания зубных рядов, а во втором случае при наличии глубокого резцового перекрытия может быть смыкание или оно может отсутствовать.

На основании вышеизложенного сделаны выводы.

Соотношение зубных рядов и смыкание зубных рядов не одно и то же, так как зубные ряды могут соотноситься друг к другу (также как и челюсти), но могут не смыкаться, и в этом случае окклюзия отсутствует.

Из этого следует, что целесообразно определять не вид прикуса, а, более правильно, определять вид окклюзии зубных рядов, так как первым признаком ее нарушения в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях является нарушение смыкания.

К дистальной окклюзии может привести как верхняя прогнатия, или макрогнатия, так и нижняя ретрогнатия, или микрогнатия.

К мезиальной окклюзии может привести как нижняя прогнатия, или макрогнатия, так и верхняя микрогнатия, или ретрогнатия, то есть если нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему или верхний зубной ряд смещен кзади по отношению к нижнему, то и в том, и в другом случае будет формироваться смыкание зубных рядов и, несмотря на различные причины, приводящие к аномалии окклюзии, вид окклюзии будет одним и тем же.

Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном статическом положении нижней челюсти (Персин Л.С., 1989 г.).

При нормальной окклюзии привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением (центральной окклюзией).

При аномалиях окклюзии центральное положение нижней челюсти и ее привычное положение не совпадают, так как нижняя челюсть может занимать переднее или заднее положение (нижняя прогнатия, нижняя ретрогнатия).

При аномалиях окклюзии очень часто отсутствует смыкание зубов-антагонистов и формируется дизокклюзия зубных рядов.

Нами введено понятие физиологической окклюзии зубных рядов. Это нормальное смыкание зубных рядов, при котором создаются условия для нормального функционирования зубочелюстной системы.

На основании сделанных выше выводов разработана классификация аномалий окклюзии зубных рядов (Персин Л.С., 1989), причиной которых могут быть аномалии, формирующиеся на уровне зубных рядов, апикальных базисов челюстей, челюстных костей.

При наличии всех признаков, характерных для физиологической окклюзии, следует различать физиологическую окклюзию молочных и физиологическую окклюзию постоянных зубов (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Физиологическая окклюзия постоянных зубов

Нарушение окклюзии рассматривается в сагиттальной, трансверсальной и вертикальной плоскостях. Следует рассматривать вид смыкания зубных рядов в переднем и боковом участках зубных рядов. Если с одной стороны зубного ряда смыкание бугровое и образуется дистальный тип их смыкания, а с другой стороны может быть нормальное смыкание, то можно рассматривать смыкание боковой группы зубов как одностороннюю дистальную окклюзию.

Следует рассматривать соотношение боковых сегментов верхнего и нижнего зубных рядов. Боковой сегмент верхнего зубного ряда начинается от бугра клыка до мезиально-щечного бугра первого моляра. Боковой сегмент нижнего зубного ряда начинается от проксимальной контактной точки клыка и первого премоляра до межбугровой фиссуры первого моляра. В норме боковой сегмент верхнего зубного ряда соотносится с таковым нижнего зубного ряда.

Диагноз дистальной или мезиальной окклюзии ставится только в том случае, когда в боковых участках зубных рядов (слева и справа) смыкание происходит с образованием дистальной или мезиальной ступени и возникает дистальный или мезиальный вид смыкания зубных рядов.

Дистальная окклюзия зубных рядов диагностируется, когда нарушено их смыкание в боковых участках, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен кзади по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается впереди такового сегмента нижнего зубного ряда (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Взаимоположение сегментов зубных рядов пациентов с дистальной окклюзией

Мезиальная окклюзия зубных рядов наблюдается, когда нарушено их смыкание в боковых отделах, а именно: верхний зубной ряд смещен кзади по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается позади такового сегмента нижнего зубного ряда (рис. 5.5). В переднем участке наблюдается формирование обратной резцовой окклюзии или дизокклюзии в результате перемещения зубов верхней челюсти - нёбно-ретрузия резцов, или вестибулярного перемещения резцов нижней челюсти - протрузия резцов.

Рис. 5.5. Взаимоположение сегментов зубных рядов пациентов с мезиальной окклюзией

При перемещении резцов верхней челюсти вперед или нижней кзади возникает дизокклюзия фронтальной группы зубов. Например: дизокклюзия в результате протрузии верхних резцов или ретрузии нижних резцов.

Вертикальная резцовая дизокклюзия - наблюдается отсутствие смыкания передней группы зубов (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Дизокклюзия

При глубоком резцовом перекрытии различают два вида аномалий окклюзии: глубокая резцовая дизокклюзия и глубокая резцовая окклюзия (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Глубокое резцовое перекрытие

Глубокая резцовая дизокклюзия - верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без их смыкания.

При глубокой резцовой окклюзии верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы более чем на 1/3 высоты коронки. Смыкание резцов сохранено.

Перекрестная окклюзия:

Рис. 5.8. Вестибулоокклюзия

Рис. 5.9. Палатоокклюзия

Рис. 5.10. Лингвоокклюзия

Данная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.

Признаки аномалий окклюзии можно определить в переднем и боковом участках зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.

В сагиттальном направлении: в переднем участке может быть сагиттальная резцовая дизокклюзия за счет протрузии верхних передних резцов и ретрузии нижних передних резцов. По величине сагиттальной щели можно судить о степени выраженности зубочелюстных аномалий (рис. 5.11).

Рис. 5.11. Сагиттальная резцовая дизокклюзия

В переднем участке зубных рядов может быть прямая резцовая окклюзия, а также обратная резцовая окклюзия и дизокклюзия (рис. 5.12).

Дистальная окклюзия зубных рядов образуется тогда, когда боковой сегмент верхнего зубного ряда (от клыка до первого моляра) находится впереди аналогичного сегмента нижнего зубного ряда и образуется дистальная ступень (рис. 5.13).

По сагиттали может быть определена мезиальная окклюзия, боковой сегмент нижнего зубного ряда находится впереди аналогичного сегмента верхнего зубного ряда (рис. 5.14).

В вертикальном направлении в переднем участке верхние передние зубы не контактируют с нижними передними зубами и образуется вертикальная щель (рис. 5.15). По величине вертикальной щели можно судить о степени выраженности аномалии.

Рис. 5.12. Обратная резцовая окклюзия

Рис. 5.13. Дистальная окклюзия зубных рядов

Рис. 5.14. Мезиальная окклюзия

Рис. 5.15. Вертикальная резцовая дизокклюзия

Может формироваться глубокое резцовое перекрытие, когда верхние передние зубы более чем на 1/3 перекрывают нижние передние зубы. В одном случае может быть сохранен режуще-бугорковый контакт (глубокая резцовая окклюзия) (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Глубокая резцовая окклюзия

В другом случае может быть увеличена глубина резцового перекрытия без сохранения режуще-бугоркового контакта (глубокая резцовая дизокклюзия) (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Глубокая резцовая дизокклюзия

В боковых участках зубных рядов тоже может формироваться дизокклюзия (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Дизокклюзия боковой группы зубов

В трансверсальном направлении.

В переднем участке можно диагностировать несовпадение средней межрезцовой линии (транверсальная резцовая окклюзия, дизокклюзия) (рис. 5.19).

По величине несоответствия можно судить о степени выраженности.

В боковых участках рядов можно выявить вестибулоокклюзию, палатоокклюзию и лингвоокклюзию (рис. 5.20).

Приведенная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.

Рис. 5.19. Транверсальная резцовая окклюзия, дизокклюзия

Рис. 5.20. Перекрестная окклюзия зубных рядов

Всемирная организация здравоохранения рекомендует пользоваться Международной классификацией стоматологических болезней на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Имеется много недоразумений, но тем не менее необходимо сопоставлять виды зубочелюстных аномалий, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, и классификации, предложенной кафедрой ортодонтии МГМСУ, утвержденной на X съезде ортодонтов России.

Таблица 5.1. Классификации зубочелюстных аномалий по Международной классификации болезней 10-го пересмотра и кафедры ортодонтии МГМСУ

Т.В. Репина

В главе рассматривается ряд причин, обусловливающих возникновение зубочелюстных аномалий. Принято деление причин на две большие группы: эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). Среди эндогенных факторов различают генетические, на долю которых приходится 25% всех зубочелюстных аномалий, и эндокринные. По времени действия причины могут быть пренатальными (действующими до рождения ребенка) и постнатальными (действующими при его жизни). Среди тех и других можно различить общие и местные причины возникновения зубочелюстных аномалий.

Ребенок наследует от родителей особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это касается размера и формы зубов, размера челюстей, особенностей мышц, функции и строения мягких тканей и т.д., а также модели их формирования (Грабер). Возможно, ребенок унаследует все параметры от одного родителя, но возможно, что, например, размеры и форма его зубов будут как у матери, а размеры и форма челюстей - как у отца, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюстей (например, крупные зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду).

Наследственные заболевания, пороки развития приводят к резкому нарушению строения лицевого скелета. К этой группе заболеваний относятся врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба, синдром Ван-дер-Вуда (сочетание расщелины нёба и свищей нижней губы), болезнь Шеришевского, группа дизостозов, одним из ведущих симптомов которых является врожденное недоразвитие челюстных костей (одноили двустороннее), синдромы Франческетти, Гольденхара, Робена, болезнь Крузона, гипогидротическая эктодермальная дисплазия (рис. 6.1-6.4).

Рис. 6.1. Резкое недоразвитие нижней челюсти

Рис. 6.2. Резкое недоразвитие среднего участка лица (синдром Крузона)

Рис. 6.3. Кранио-ключичный дизостоз

Рис. 6.4. Гипогидротическая эктодермальная дисплазия

Различные исследования показали, что от трети до половины детей с расщелиной нёба имеют семейную передачу этого порока развития.

Тяжелые системные врожденные заболевания также могут сопровождаться пороками развития зубов и челюстей. Так, например, при эктодермальной ангидротической дисплазии и краниоключичном дизостозе наблюдаются врожденные аномалии зубов верхней и нижней челюстей, нарушение правильной анатомической формы сформировавшихся и прорезавшихся зубов. При остеохондродистрофии отмечается порок развития челюстных костей в различной форме: увеличение размеров верхней челюсти, двойной альвеолярный отросток и др. (Колесов А.А., 1985).

Наследственными являются нарушения развития эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также наследственное нарушение эмали и дентина, которое известно как синдром Стентона-Капдепона (рис. 6.5). По наследству передаются и аномалии размера челюстей (макро- и микрогнатия), а также их положение в черепе (прогнатия, ретрогнатия).

Рис. 6.5. Синдром Стентона-Капдепона (несовершенный одонтогенез)

Аномалии зубов и челюстей генетического характера влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов, в частности нарушение смыкания по сагиттали. По наследству может передаваться вид нарушения смыкания зубных рядов по вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия и окклюзия).

Диастема (латеральное положение центральных резцов), низкое прикрепление уздечки верхней губы, короткая уздечка языка, нижней губы, мелкое преддверие полости рта, а также адентия - все эти аномалии могут передаваться по наследству. Существует определенная взаимосвязь между аномалиями органов рта и зубочелюстной системы. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы, а вследствие короткой уздечки языка задерживается развитие нижней челюсти в переднем участке, нарушается речевая артикуляция. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и возникновению пародонтита (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Возникновение диастемы в результате низкого прикрепления уздечки верхней губы. Короткая уздечка нижней губы и языка

Эндокринная система имеет исключительное значение в развитии растущего ребенка, она существенно влияет на формирование зубочелюстной системы.

Действие эндокринных желез начинается на ранних стадиях внутриутробного развития ребенка, поэтому нарушение их функций может явиться причиной врожденных аномалий зубочелюстной системы. Однако дисфункция желез внутренней секреции может наблюдаться и после рождения.

Отклонения в функционировании разных желез внутренней секреции вызывают соответствующие отклонения в развитии зубочелюстной системы.

При гипотиреозе - понижении функции щитовидной железы - происходит задержка развития зубочелюстной системы, наблюдается несоответствие между этапом развития зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически отмечается задержка прорезывания молочных зубов, период смены молочных зубов на постоянные задерживается на 2-3 года. Наблюдается множественная гипоплазия эмали, корни постоянных зубов формируются значительно позже. Задерживается развитие челюстей (остеопороз), возникает их деформация. Отмечается адентия, атипичная форма коронок зубов и уменьшение их размеров.

При гипертиреозе - повышении функции щитовидной железы - наблюдается западение средней и нижней третей лица, что связано с задержкой сагиттального роста челюстей.

Наряду с изменением морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей нарушается функция жевательных, височных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, наблюдается также более раннее прорезывание зубов.

При гиперфункции паращитовидных желез повышается сократительная реакция мышц, в частности жевательных и височных.

В результате нарушения кальциевого обмена происходит деформация челюстных костей, формирование глубокой окклюзии. Кроме того, отмечается рассасывание межальвеолярных перегородок, истончение коркового слоя челюстных и других костей скелета.

Гипофункция коры надпочечников приводит к нарушению сроков прорезывания зубов и смены молочных зубов.

У больных с врожденным андрогенитальным синдромом отмечается ускоренный рост костно-хрящевых зон лицевого скелета. Это проявляется в развитии основания черепа и нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Церебро-гипофизарный нанизм сопровождается непропорциональным развитием всего скелета, в том числе черепа. Мозговой череп достаточно развит, тогда как лицевой скелет даже у взрослого напоминает детский. Это связано с уменьшением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхней макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерна задержка прорезывания зубов, а иногда их ретенция.

Экзогенные причины могут действовать внутриутробно и после рождения, быть общими и местными. Соответственно они называются пренатальными и постнатальными.

К пренатальным общим причинам относится неблагоприятная окружающая среда. К факторам внешней среды относится недостаток фтора в питьевой воде, недостаточное ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радиоактивный фон. В последнее время выявлено значительное увеличение числа зубочелюстных аномалий в зонах повышенной радиоактивности.

К врожденным нарушениям зубочелюстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жидкости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи.

К местным пренатальным факторам относится работа беременной на химическом производстве, в рентгеновском отделении, тяжелая физическая работа.

Установлено, что расщелина губы и нёба может иметь не наследственную природу, а явиться следствием неблагоприятных пренатальных причин, а также токсикозов беременной, курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха), приема некоторых медикаментов.

Затрудненное носовое дыхание приводит к нарушению жизнедеятельности организма и рассматривается как причина расстройства умственного и физического развития (Л.М. Демнер, Ф.Ф. Маннанова). Нарушение психического развития в сочетании с общей слабостью, бледностью, пониженной резистентностью к инфекции является клинической характеристикой детей с аденоидными разрастаниями в носоглотке, затрудняющими носовое дыхание (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Патологическое состояние носоглотки и нарушение носового дыхания

По наблюдениям Л.В. Ильиной-Маркосян, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены миндалины, отмечается затруднение носового дыхания. Под влиянием силы мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, происходит деформация челюстных костей. Нижний зубной ряд приобретает трапециевидную форму в результате уплощения переднего отдела. Верхний зубной ряд приобретает седловидную форму в результате давления щечной мускулатуры на зубные ряды в области премоляров. Формируется вертикальная резцовая дизокклюзия.

Нарушение носового дыхания может быть связано с патологическими процессами в носу и носоглотке: гипертрофией нёбных и глоточных миндалин, наличием полипов в носу, искривлением носовой перегородки, аденоидными разрастаниями (рис. 6.8, 6.9).

Рис. 6.8. Резкая гипертрофия нёбно-глоточных миндалин и схематическое изображение положения языка при нормальной окклюзии (а) и окклюзии, обусловленной гипертрофией миндалин (б)

Ротовое дыхание приводит к нарушению деятельности мимических и жевательных мышц, круговой мышцы рта, языка. У детей, дышащих через рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык изменяет свое положение, располагается на дне рта, что приводит к сужению и деформации верхней челюсти. У таких детей формируется дистальная окклюзия зубных рядов. Установлена связь между способом дыхания и развитием черепа, что играет немаловажную роль в возникновении зубочелюстных аномалий.

Рис. 6.9. Лицо пациента при нарушении носового дыхания

А.А. Гладков определил увеличение высоты нёба у лиц с нарушенным носовым дыханием, а также возникновение аномалий прикуса при искривлении носовой перегородки. Причиной возникновения аномалий могут быть аллергические реакции, появляющиеся в носоглотке. Установлено их влияние на развитие нёбных дуг и области верхних носовых ходов, в результате чего сужается верхняя челюсть, отмечается протрузия верхних зубов, нижняя ретрогнатия.

А.А. Погодина также считает, что гипертрофия нёбных миндалин, аденоиды нижних носовых раковин приводят к зубочелюстным аномалиям. У таких детей формируется дистальная окклюзия зубных рядов и вертикальная резцовая дизокклюзия.

Механизм возникновения аномалий у детей с нарушением носового дыхания изучала и М.М. Ванкевич, которая обнаружила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мышц-антагонистов и синергистов. Изменяется также положение языка, повышается активность жевательных и щечных мышц, что приводит к формированию вертикальной резцовой дизокклюзии.

Все болезни детского возраста вследствие ослабления организма ребенка могут приводить к задержке роста челюстей.

Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания. Известно, что у новорожденного нижняя челюсть расположена дистально (младенческая ретрогения). На первом году жизни ребенка в результате акта сосания при естественном вскармливании происходит активный рост нижней челюсти.

Для того чтобы получить молоко из груди матери, ребенок, выдвигая нижнюю челюсть, губами захватывает сосок груди матери. В полости рта возникает отрицательное давление, и в результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движения нижней челюсти, ребенок получает молоко из груди матери (рис. 6.10). Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание.

Рис. 6.10. а - правильное положение головы ребенка при естественном вскармливании; б - грудное вскармливание (рисунок по Коркхаузу). Первая фаза - фаза сосания, вторая - фаза глотания

При искусственном вскармливании родители обычно делают в соске большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока, и ему приходится это молоко быстро проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосательные движения нижней челюсти. Мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания.

Способствуют образованию зубочелюстных аномалий форма и размер соски. Длинная круглая соска изменяет положение языка, нарушает миодинамическое равновесие между жевательной мускулатурой и мышцами языка. Функция круговой мышцы повышена, при пользовании соской щеки втягиваются (рис. 6.11).

Правильное положение головы ребенка играет важную роль в развитии зубочелюстной системы. Во время искусственного кормления голова ребенка часто располагается неправильно - она запрокинута. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия.

Рис. 6.11. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее формы на мускулатуру лица (рисунок по А. Мюллеру)

Искусственно вскормленный ребенок легче подвержен инфекционным, аллергическим заболеваниям. Поэтому искусственное вскармливание нельзя рассматривать только как неблагоприятный фактор местного действия.

Материнская грудь насыщает не только тело, но и душу. Поэтому матери, предлагающие ребенку вместо груди резиновую пустышку, фактически разрушают естественный процесс развития чувственности мужчины или женщины. И это не может не сказаться отрицательно на его дальнейшей личной жизни.

Еще древние греки считали, что кормление грудью - весьма эротичный ритуал как для младенца, так и для самой матери. Кроме того, в младенческом возрасте человек начинает обращать внимание на отношения между матерью и отцом и даже их анализировать. Объятия, прикосновения и ласки помогают младенцу обрести чувство близости со своими родителями.

Зубочелюстные аномалии могут явиться следствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. Зубочелюстная система не получает достаточной нагрузки, следствием чего является отсутствие трем и последующее скученное положение постоянных зубов (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Ортопантомограмма, полученная у ребенка 6 лет. Размеры коронок постоянных резцов больше размеров коронок молочных резцов. Тремы между молочными резцами недостаточны. Зачатки боковых зубов повернуты вокруг оси

Установлено, что при отсутствии трем между молочными фронтальными зубами тесное положение постоянных зубов обнаруживается в 80% случаев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается только в 7,7% (Л.Ф. Каськова).

Одной из причин, приводящих к аномалиям зубочелюстной системы, являются вредные привычки. В.П. Окушко дает определение вредных привычек как «часто повторяющиеся сокращения мышц околоротовой области языка, движения нижней челюсти, связанные с сосанием и прикусыванием пальцев, губ, щек, предметов, и привычки, связанные с нарушением функций жевания, глотания, дыхания и речи, а также привычки, связанные с нарушением позы тела, осанки, нарушением положения нижней челюсти, языка» (рис. 6.13).

Гиоевой Ю.А., Бирюковой О.П. (2003 г.) определена взаимосвязь сагиттальных аномалий окклюзии с нарушением осанки (рис. 6.14).

По данным исследований, проведенных Новосибирским НИИТО МЗ РФ (рис. 6.15, 6.16):

Нарушение осанки и деформации позвоночника изучены с применением метода компьютерно-оптической топографии. Достоинства метода:

Рис. 6.13. Вредные привычки, влияющие на возникновение зубочелюстных аномалий

Рис. 6.14. Неправильная осанка способствует возникновению и усугублению сагиттальных аномалий окклюзии

Рис. 6.15. Нарушение осанки у детей с дистальной окклюзией

Рис. 6.16. Нарушение осанки у детей с мезиальной окклюзией

Выводы:

По наблюдениям В.Я. Дымшиц, частота зубочелюстных аномалий у детей с вредными привычками вдвое больше, чем без них. Частота вредных привычек с возрастом уменьшается: от 24% в 1-3 года до 7,6% у 6-7-летних детей, тогда как частота зубочелюстных аномалий увеличивается. Уменьшение частоты вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасанием сосательного рефлекса. По мнению ряда авторов, вредные привычки сосания возникают вследствие длительного (больше года) пользования пустышкой. Каждая привычка сосания приводит к определенной аномалии.

Появление вредных привычек связано не только с нарушением процесса вскармливания. Они могут появиться в тяжелых семейных ситуациях - при разводах, алкоголизме, смерти родителей, на фоне астенического или невротического характера ребенка, при поступлении в сад, школу. Вредные привычки чаще встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболеваниями центральной нервной системы, при задержке умственного развития.

Существует ряд других вредных привычек, также приводящих к неправильному росту челюстей.

Привычка спать с запрокинутой головой сопровождается длительным смещением челюсти назад, что способствует формированию дистальной окклюзии. Привычка спать с низко опущенной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти и формированием мезиальной окклюзии.

Привычка спать в одной позе - на спине, животе, на боку, а также c подложенной под щеку рукой - способствует несимметричному развитию челюстей, сужению или смещению нижней челюсти.

Положение головы ребенка впереди вертикальной оси туловища приводит к аномалиям окклюзии, в то время как при правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали.

Неправильное положение туловища в положении сидя, поддерживание головы ладонями или упор подбородком на твердый предмет приводят к зубочелюстным аномалиям (Хорошилкина Ф.Я.).

Зубочелюстные аномалии возникают вследствие кариеса, его осложнений и связанного с ним раннего удаления молочных зубов. Чаще всего удаляют молочные моляры, что приводит к смещению соседних зубов и мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем места для прорезывания моляров будет недостаточно (рис. 6.17).

Рис. 6.17. Ортопантомограмма челюстей ребенка 11 лет. Мезиальный наклон коронок 36 и 46 вследствие раннего удаления молочных моляров. Недостаток места для прорезывания 35 и 45. Наклон зачатков

Раннее удаление передних зубов верхней челюсти происходит вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов, нарушению строения зубного ряда, формированию неправильной окклюзии.

Кариес и его осложнения приводят к деформации зубных рядов, зубоальвеолярному удлинению, формированию аномалий окклюзии (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Кариозное разрушение временных и постоянных зубов

Осложнение кариеса может привести к воспалительным заболеваниям челюстей, в том числе к остеомиелиту. Он может возникнуть также вследствие травмы и гематогенно. При остеомиелите возможна гибель зачатков молочных и постоянных зубов, а иногда и гибель обширных участков кости. Гибель мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте всегда приводит к замедлению или остановке продольного роста кости на стороне повреждения с развитием тяжелых деформаций (Колесов А.А.).

К асимметричному росту челюстей, несимметричной форме зубных рядов и, как следствие, асимметрии лица приводит жевание на одной стороне. Эта привычка может возникать по причине разрушенных зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц.

Причиной тяжелых костных деформаций нередко является дефект какого-нибудь отдела кости, образовавшийся вследствие патологического процесса или в результате операционной травмы. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка тела челюсти способствуют развитию вторичных деформаций и повреждений противоположной челюсти.

Потеря зачатков молочных и постоянных зубов, удаление молочных зубов в раннем возрасте всегда приводят к нарушению роста и формообразования альвеолярного отростка и развитию деформации зубного ряда.

Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубочелюстной системы. Искажение функции жевания в результате изменения миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов является мощным этиологическим фактором аномалий положения зубов и челюстей, приводящим к аномалиям окклюзии.

Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечной, жевательной, височной мускулатурой и надподъязычными мышцами. Миодинамическое равновесие может быть нарушено между круговой мышцей рта, подбородка и мышцами дна полости рта, а также между последними и жевательной и щечной мускулатурой (рис. 6.19).

Рис. 6.19. Миодинамическое равновесие мышц - антагонистов и синергистов (по Виндерс)

У детей с аномалиями оклюзии наблюдается изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов, повышаются биопотенциалы надподъязычных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время в жевательных и височных мышцах снижается биоэлектрическая активность. На начальном этапе изменения функции жевания миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц могут быть не нарушены, а происходит увеличение периода жевания и количества жевательных движений. Уменьшение высоты нижнего отдела лица сопровождается повышением амплитуды ЭМГ жевательной и мимической мускулатуры.

Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может явиться причиной увеличения длины верхнего зубного ряда и степени выраженности дистальной окклюзии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта ослабляется ее давление на верхние резцы, тогда как давление языка на них начинает превалировать и резцы смещаются в губном направлении, увеличивая тем самым длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних резцов, она способствует смещению их вестибулярно.

Установлено, что функциональное состояние круговой мышцы связано с длиной верхнего зубного ряда, длиной апикального базиса верхней челюсти и величиной сагиттальной щели. При аномалиях окклюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в несколько раз повышается по сравнению с нормой, а выносливость мышцы существенно снижается. При относительном физиологическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.

Язык оказывает влияние на положение резцов: чем выше биоэлектрическая активность мышц языка, тем больше протрузия верхних резцов. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагиттальными размерами верхнего зубного ряда: длиной переднего отрезка, апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис нижней челюсти, чем меньше объем рта, тем выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия - увеличение размеров языка - приводит к деформации челюстных костей и возникновению резцовой дизокклюзии (рис. 6.20). Язык может изменять свое положение у детей с заболеваниями носоглотки, когда затруднено носовое дыхание.

Рис. 6.20. Макроглоссия

Большое значение в возникновении зубочелюстных аномалий имеет функционирование мышц, участвующих в глотании. Функция глотания, осуществляемая группой мышц, претерпевает перестройку на разных этапах развития ребенка. После рождения ребенка и до прорезывания молочных зубов ему присущ инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек. С начала и до окончания полного прорезывания зубов происходит изменение типа глотания. Формируется соматический тип глотания. Глотание осуществляется при сомкнутых зубных рядах, и язык упирается в оральную поверхность зубов, а его кончик - в нёбную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие.

Если инфантильный тип глотания сохраняется и после полного прорезывания молочных зубов, кончик языка проскальзывает между зубами. Начинает превалировать функция подбородочной мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение нижней челюсти в переднем участке, протрузия верхних передних зубов и зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти в боковых участках - формируется дизокклюзия (рис. 6.21).

Рис. 6.21. Вертикальная дизокклюзия при нарушении функции языка при глотании

Для детей с инфантильным типом глотания характерны определенные лицевые признаки: несмыкание губ, напряжение подбородочной мышцы (симптом «наперстка»), мышцы лица принимают участие в акте глотания.

Однако не всегда в клинических условиях у конкретного больного удается определить, что первично: нарушение формы или нарушение функции, либо то и другое развивается параллельно. Так, например, доказано, что ограничение подвижности ВНЧС, обусловленное его заболеванием, выявляет резкое нарушение координации жевательных мышц: значение биопотенциала мышц, поднимающих челюсть, снижается, а опускающих - резко возрастает по сравнению с нормой.

Привычка детей избегать жесткой пищи для облегчения жевания и проглатывания, длительное кормление ребенка жидкой пищей могут привести к нарушению функции глотания.

Нарушение положения нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое приводит к зубочелюстным аномалиям. Нижняя челюсть может быть опущена в связи с нарушением мышечного равновесия между задними и передними шейными мышцами, а также с изменением функции жевательных мышц и круговой мышцы рта. Неправильное положение нижней челюсти может быть связано с нарушением функции языка и такими вредными привычками, как выдвижение нижней челюсти или смещение ее в сторону.

Таким образом, существует много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они часто сочетаются, иногда действуют последовательно, не всегда можно четко разделить их на общие и местные, наследственные и экзогенные. Поэтому можно сказать, что деление причин аномалий на группы часто бывает условным. Однако доля наследственных аномалий значительно меньше, чем возникновение их под влиянием экзогенных причин. Поэтому основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, способствовать правильному течению беременности и развитию ребенка.

В последующих главах будут рассмотрены вопросы, связанные с клиническим обследованием детей, а также с использованием специальных методов исследования, к которым относятся методы антропометрических измерений лица и головы пациента, гипсовых моделей зубных рядов, лучевые и функциональные методы.

Комплексное исследование зубочелюстной системы пациента необходимо для постановки правильного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Только полное обследование пациента позволит точно классифицировать те или иные аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положения челюстных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симптомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы.

Следует помнить, что аномалии зубов, зубных рядов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии зубных рядов, которые включают в себя весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой аномалии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный.

В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, аномалии челюстей, которые в итоге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. Именно на это следует обращать особое внимание при обследовании как определяющее при решении вопроса о проведении ортодонтического лечения.

А.Ю. Порохин, С.В. Текучева

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные методы диагностики. Клиническое обследование является ведущим при постановке диагноза в ортодонтии. Оно включает в себя опрос (сбор анамнеза), внешний осмотр пациента, осмотр лица, осмотр рта.

При внешнем осмотре пациента (рис. 7.1) определяют:

Рис. 7.1. Внешний осмотр

Осмотр лица пациента в фас (рис. 7.2) показывает:

Рис. 7.2. Осмотр лица в фас

Осмотр лица пациента в профиль (рис. 7.3) показывает:

Рис. 7.3. Осмотр лица в профиль

осуществляется для выявления уплотнений мышц, асимметрии активности мышц при смыкании зубных рядов, обнаружения триггерных (пусковых) зон при болевых синдромах, болезненных участков мышц (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Пальпация мышц челюстно-лицевой области

Осмотр рта включает:

Л.В. Ильина-Маркосян (1974) предложила функциональные пробы, которые позволяют оценить в статическом и динамическом состоянии положение нижней челюсти.

Первая проба: позволяет определить положение нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое. Пациента просят открыть рот и после этого произвести поднимание нижней челюсти до смыкания губ. При этом в норме расстояние между режущими краями резцов должно быть в пределах 2-4 мм. Уменьшение этого расстояния свидетельствует о зубо-альвеолярном удлинении передних зубов. При этом можно наблюдать смыкание губ с напряжением или без, а также отсутствие их смыкания (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Определение относительного физиологического положения нижней челюсти. Смыкание губ с напряжением (справа)

У некоторых пациентов наблюдается смыкание зубных рядов, но отсутствует относительный физиологический покой нижней челюсти, т.е. мышцы челюстно-лицевой области находятся в постоянном гипертонусе. Гиперфункция мышц околоротовой области бывает у пациентов при асимметрии лица, при увеличенной или уменьшенной нижней трети лица, при смещении нижней челюсти вперед или назад (рис. 7.6).

Рис. 7.6. Гиперфункция мышц околоротовой области

Вторая проба позволяет определить вид смыкания зубных рядов. Пациента просят сомкнуть зубные ряды, и определяется вид смыкания зубных рядов в переднем и боковых участках. Оценивается смыкание зубных рядов, пар зубов-антагонистов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти

При смыкании зубных рядов оценивается также совпадение (или несовпадение) средней межрезцовой линии, что может свидетельствовать о положении верхних или нижних резцов, положении нижней челюсти и ВНЧС. Совпадение средней линии характерно для лиц с физиологической окклюзией, а ее отсутствие - для пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии (рис. 7.8).

Рис. 7.8. Средняя межрезцовая линия не совпадает при смыкании зубных рядов

Третья проба - опускание нижней челюсти, ее поднимание с последующим смыканием зубных рядов. С помощью этой пробы можно определить экскурсию нижней челюсти и конфигурацию ее движений (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Траектория движения нижней челюсти

Определяется величина опускания нижней челюсти, наличие девиации и момент ее появления.

При этом нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, описывая концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. При максимальном опускании нижней челюсти определяется ее вариабельность.

В норме, по данным Е.И. Гаврилова и А.С. Щербакова, величина опускания нижней челюсти равна в среднем 44 мм; М.Д. Гросса и Д.Д. Мэтьюс: 40-50 мм; Т.В. Лисовой и А.Б. Слабковской: 37-62 мм (49±1,5 мм).

При нормальном смыкании зубных рядов проекция средней линии совпадает и при опускании нижней челюсти. Несовпадение средней линии при опускании нижней челюсти более выражено в случае нарушения функции ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Клиническая проба для дифференциальной диагностики форм перекрестной окклюзии

Если же при смыкании зубных рядов наблюдается несовпадение средней линии, а при опускании нижней челюсти она совпадает или почти совпадает, то причиной является нарушение окклюзии зубных рядов и, в первую очередь, глубина резцового перекрытия.

Четвертая проба: выдвижение нижней челюсти дает представление об экскурсии нижней челюсти (в норме в пределах 7-10 мм). При выдвижении нижней челюсти смыкаются режущие края резцов, в то же время в боковых участках наблюдается равномерная щель между зубными рядами слева и справа, а также наблюдается отсутствие суперконтактов между зубами-антагонистами.

При выдвижении нижней челюсти до контакта режущих краев нижних резцов с режущими краями верхних оценивают симметричность и величину разобщения в боковых отделах справа и слева (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Выдвижение нижней челюсти

Различная величина расстояния между боковыми зубами слева и справа свидетельствует о зубоальвеолярных нарушениях и различном уровне окклюзионной линии (рис. 7.12).

Выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних до момента соприкосновения режущих краев. Путь нижних резцов называется сагиттальным резцовым путем (рис. 7.13).

Рис. 7.12. Различная величина вертикальной щели слева и справа зубного ряда при выдвижении нижней челюсти

Рис. 7.13. Сагиттальный резцовый путь

Сагиттальный резцовый путь зависит от вида окклюзии и в норме равен 3,9±0,2 мм, а при глубокой резцовой окклюзии - 6,9±0,5 мм; при дистальной окклюзии с ретрузией резцов - 8,1±1,5 мм, а с протрузией резцов - 9,0±0,9 мм.

При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол - угол сагиттального резцового пути. По Гизи он равен 40-50° и зависит от вида окклюзии (в норме - 36,8+2,5°). При глубокой резцовой окклюзии он равен 53,5±2,5°; при дистальной окклюзии с ретрузией резцов - 52,1±4,5°, а с протрузией резцов - 61,9±7,6°.

При выдвижении нижней челюсти возможны контакты зубов в 3 точках: одна расположена на передних резцах, а две - на задних бугорках последних моляров - трехпунктный контакт Бонвиля.

Очень часто при значительной глубине резцового перекрытия этот тест выполнить невозможно, так как заблокирована нижняя челюсть. Необходимо предварительно опустить нижнюю челюсть, а затем возможно выдвинуть нижнюю челюсть (рис. 7.14).

Рис. 7.14. Проба на выдвижение нижней челюсти

Пятая проба: смещение нижней челюсти влево или вправо. В норме такое движение может происходить в пределах 11-14 мм. Смещение нижней челюсти в сторону осуществляется латеральной крыловидной мышцей. При одностороннем сокращении наблюдается смещение нижней челюсти в противоположную сторону.

При выполнении этой пробы определяется наличие или отсутствие суперконтактов, которые ограничивают движение нижней челюсти и неблагоприятно влияют на функцию ВНЧС.

В норме при смещении нижней челюсти вправо (рабочая сторона) могут контактировать только клыки (клыковая защита) (рис. 7.15).

Рис. 7.15. Смещение нижней челюсти вправо

При боковых движениях наличие контактов только в области клыков на рабочей стороне называют клыковым ведением.

При смещении нижней челюсти в рабочую сторону верхушка или дистально-щечный скат нижнего клыка рабочей стороны скользит по траектории, называемой «клыковый путь», - вдоль нёбного ската верхнего клыка рабочей стороны. Может быть вариант, когда все зубы-антагонисты находятся в контакте.

Наличие во время бокового движения на рабочей стороне контактов между двумя или более парами зубов называют «групповой функцией», при этом могут вовлекаться как боковые, так и передние зубы.

Любой контакт между жевательными зубами на балансирующей стороне, который приводит к разобщению зубных рядов на рабочей стороне, называется гипербалансирующим. Такие контакты приводят к изменению пути движения нижней челюсти (рис. 7.16). На противоположной стороне (балансирующая сторона) должен быть просвет между зубными рядами.

Рис. 7.16. Проба на латеральное смещение нижней челюсти. Определяются суперконтакты на балансирующей стороне

При боковых движениях нижней челюсти рабочая суставная головка может либо просто вращаться, либо вращаться и смещаться в сторону, вверх и вниз. Такое движение называют движением Беннетта, оно заключается в смещении нижней челюсти в рабочую сторону при боковых движениях. Движение Беннетта необходимо для обеспечения ротации рабочей суставной головки под влиянием ограничений со стороны связки ВНЧС на рабочей стороне, стенок суставной ямки и эксцентричной формы суставной головки.

Угол трансверсального суставного пути (угол Беннетта) - угол, образуемый сагиттальной плоскостью и траекторией движения нерабочей суставной головки в горизонтальной плоскости.

При наличии глубокого резцового перекрытия выполнить этот тест возможно только после предварительного опускания нижней челюсти.

Шестая проба - проба Эшлера-Биттнера. Тест позволяет предположить возможность улучшения эстетики лица при выдвижении нижней челюсти. Так, например, если при выдвижении нижней челюсти улучшается эстетика лица, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось дистальное положение нижней челюсти. Если при выдвижении нижней челюсти эстетика лица ухудшилась, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось переднее положение верхней челюсти (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Оценка эстетики лица у пациента с дистальной окклюзией при выдвижении нижней челюсти

Седьмая проба - смещение нижней челюсти кзади. Если наблюдается краевое смыкание резцов, то есть возможность исправить мезиальную окклюзию с использованием функциональных аппаратов.

Восьмая проба - позволяет определить способность пациента достать кончиком языка до подбородка и кончика носа, что затруднительно сделать при нормальном размере языка (рис. 7.18).

Рис. 7.18. Мезиальная окклюзия. Пациентка С., 17 лет: а, б - положение языка в покое; в - тест на макроглоссию; г - наличие борозд и отпечатков зубов на языке

Целесообразно определить положение языка при его выдвижении и оценить расположение кончика языка относительно лицевой плоскости (рис. 7.19).

Девятая проба - определение направления окклюзионной плоскости.

Рис. 7.19. Диагностическая проба для определения положения языка

Расположение окклюзионной линии и ее направление слева и справа определяется путем расположения между зубными рядами линейки и сопоставления ее направления с зрачковой линией и ухоглазничной линией (рис. 7.20).

Десятая проба - определение асимметрии лица во время улыбки (рис. 7.21).

Одиннадцатая проба - глотание слюны. Определяется нормальное глотание или инфантильный тип - прокладывание языка между зубными рядами, симптом «наперстка», когда подбородок напряжен (рис. 7.22).

Рис. 7.20. Проба на определение направления окклюзионной плоскости

Рис. 7.21. Проба на выявление асимметрии лица во время улыбки

Рис. 7.21. Окончание

Рис. 7.22. Инфантильное глотание и наличие симптома «наперстка»

Антропометрическая диагностика предусматривает проведение диагностики лица, головы, зубов, зубных рядов.

Л.В. Польма

Эстетика (от греч. aisthetikos - относящийся к чувственному восприятию - наука о прекрасном в природе и искусстве). Эстетические категории (красота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведения искусства или явления природы, но и формообразующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. В стоматологии, и в частности в ортодонтии, эстетическая оценка выступает как результат соотнесения объекта и его свойств с выработанным человеком за века эстетическим идеалом, играющим роль своего рода «эталона», нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим влиянием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реабилитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критериями эстетической оценки. Это законы пропорциональности и симметрии, принципы формообразования и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегодня утратил свое значение. Количественные методы в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют аргументированно объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нормального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На I этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная пропорциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на II этапе появилось понятие «средняя норма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» явилась своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На III этапе появилось понятие «средняя индивидуализированная норма», зависящая от возраста, пола, расы и др., а также существующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. IV этап сформировал понятие «целостная норма», когда отвергаются статистические понятия о норме и обосновываются положения о «функциональном и эстетическом оптимуме». На V этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функции их органов и тканей, появилось понятие «индивидуальная оптимальная норма». Данное понятие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) красота основана на непосредственном рассмотрении объекта, подразумевая, что объект обладает свойством, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота - качество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму, структуру, баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.

Принято рассматривать следующие топографические области лица: лобную, глазничную, носовую, подглазничную, ротовую, подбородочную, щечную, скуловую (рис. 7.23).

Рис. 7.23. Топографические области лица: 1 - лобная; 2 - глазничная; 3 - носовая; 4 - подглазничная; 5 - ротовая; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная; 9 - скуловая; 10 - височная

В формировании лица участвуют многие компоненты, создающие устойчивые анатомические параметры: форма и размеры костей лицевого черепа или скелета лица.

Скелет лица (лицевой отдел черепа представляет его основу, ведущую конструкцию). Как бы ни были развиты мускулатура и подкожная жировая клетчатка, внешний облик в значительной мере определяется конструкцией и формой костной основы лица. Каждый человек имеет свои особенности строения черепа и неповторимые характеристики внешности, однако конструктивно-анатомическая форма головы в основе своей у всех одинаковая. В связи с этим, определяя местоположение конструктивных линий, следует помнить, что они лежат у основания костей черепа, а не на поверхности лица (рис. 7.24).

Рис. 7.24. Референтные линии лицевого отдела черепа

Эстетические проблемы должны быть зафиксированы при диагностике. К сожалению, эстетичность лица достаточно субъективна. Вследствие этого при обследовании оценивают пропорции лица, а не эстетические категории.

Для изучения мягких тканей лица используют следующие точки (рис. 7.25):

Рис. 7.25. Расположение мягкотканных точек на лице и на телерентгенограмме головы в боковой проекции

ПРОПОРЦИИ ЛИЦА

Форму головы оценивают в соответствии с головным индексом, отражающим процентное отношение поперечного диаметра головы к продольному по R. Martin и K. Saller (1957) (рис. 7.26).

Рис. 7.26. Линии, показывающие ширину и высоту головы

Выделяют следующие варианты формы головы: долихоцефалия (dolichocephalia) при индексе 75,9 и менее; мезоцефалия (mesocephalia) - 76,0-80,9; брахицефалия (brachycephalia) - 81,0-85,4; гипербрахицефалия (hyperbrachycephalia) - 85,5 и более.

Форму лица (Garson, 1910) (рис. 7.27) определяют соотношением:

где морфологическая высота лица - расстояние между точками n (задняя точка корня носа) и gn, ширина лица в области скуловых дуг - расстояние между точками zy.

Рис. 7.27. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Garson

Лицо очень широкое (hypereuryprosop), если показатель до 78,9; широкое (euryprosop) - при 79,0-83,9; среднее (mesoprosop) - при 84,0-87,9; узкое (leptoprosop) - при 88,0-92,9; очень узкое (hypereuryprosop) - при 93,0 и более.

Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса по Izard (IFM - индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки oph до точки gn. Точка oph находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширина лица - это расстояние между наиболее выступающими точками на скуловых дугах zy (рис. 7.28).

Величина индекса от 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 109 - среднее, от 96 и меньше - широкое.

Рис. 7.28. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Izard