Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате стенозирующего атеросклероза, функционального стеноза (при внутрисосудистом тромбозе, повышенной агрегации тромбоцитов, спазме сосудов) или дисфункции микрососудистого русла [4].

К наиболее распространенным причинам утяжеления течения ИБС у пациентов в послеоперационном периоде относят: нарушения гемодинамики, гипоксию, анемию (особенно острую, на фоне кровотечения), нарушения гликемического профиля, болевой синдром, нарушения ритма сердца, гипердинамические состояния при инфекционных процессах. Отдельно следует подчеркнуть роль свойственной различным критическим состояниям гиперкоагуляции, повышающей риск тромбоза стенозированных коронарных артерий. Кроме того, характерная для жизнеугрожающих синдромов системная воспалительная реакция является доказанным фактором дестабилизации атеросклеротических бляшек и эмболии коронарного русла.

В настоящее время известно более 250 факторов риска ИБС, которые подразделяются на модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые [6].

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

Частично модифицируемые:

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

Ишемическая болезнь сердца — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным. Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда является первым проявлением ИБС [5]. Исходя из вышеизложенного, ИБС в качестве сопутствующего заболевания способна самым серьёзным образом осложнить течение периоперационного периода.

МКБ-10: Класс 9. Болезни системы кровообращения:
Ишемическая болезнь сердца (I20-I25)
I20.0 Нестабильная стенокардия (нарастающая, напряжения, впервые возникшая, стенокардия напряжения прогрессирующая);
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (ангиоспастическая, Принцметала, обусловленная спазмом, вариантная);
I20.8 Другие формы стенокардии;
I21.0 - I21.4 Различные формы острого трансмурального инфаркта миокарда;
I21.5 Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
I21.6 Нетрансмуральный инфаркт миокарда;
I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный;
I22.0 - I22.9 Различные формы повторного инфаркта миокарда;
I23.0 - I23.8 Различные текущие осложнения острого инфаркта миокарда;
I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда;
I24.1 Синдром Дресслера;
I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца;
I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная;
I25.0 - I25.1 Атеросклеротическая сердечнососудистая болезнь;
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
I25.3 Аневризма сердца (Аневризма стенки, Аневризма вентрикулярная);
I25.4 Аневризма коронарной артерии и расслоение;
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия;
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда;
I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердц;
I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.

В настоящее время используется классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979).

Понятие «Острый коронарный синдром», объединяет различные формы ИБС, для которых характерна высокая вероятность развития инфаркта миокарда и требуются неотложные диагностические и лечебные мероприятия: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST ).

Комментарии: Наличие у пациента той или иной формы ИБС предполагает совместное участие различных специалистов в выработке наиболее адекватной стратегии ведения, наблюдения и лечения. В зависимости от клинических обстоятельств, сопровождение такого пациента может потребовать консультации кардиолога, специалистов в области эндоваскулярных вмешательств и кардиохирурга. В конечном итоге, необходимо решить следующие задачи: определить тяжесть сопутствующей ИБС и ее влияние на степень операционно-анестезиологического риска, определить возможность выполнения планового оперативного вмешательства, указать на необходимость использования дополнительных методов диагностики, при необходимости определить тактику лечения .

В случае экстренного оперативного вмешательства стратегия определяется состоянием пациента и хирургическими факторами. Не следует проводить кардиальную терапию и диагностические тесты. Консультанты дают рекомендации по периоперативному ведению и необходимости продолжения специфической кардиоваскулярной терапии

Ключевым моментом выбора тактики является комплексная оценка клинического кардиоваскулярного риска и риска хирургического вмешательства. Это позволяет индивидуализировать подход к пациенту и своевременно начинать медикаментозную терапию, интервенционные вмешательства на коронарных сосудах и оптимизировать выбор анестезии и методов хирургического лечения.

Рекомендуется не проводить дополнительное предоперационное обследование большинству пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний, которым предстоят некардиальные хирургические вмешательства низкого и промежуточного риска.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C) [7].

Рекомендуется направлять на консультацию кардиолога пациентов с ИБС, которые подвергаются хирургическим вмешательствам низкого или промежуточного риска (таблица 1), для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии в том случае, если ожидается, что лечение может уменьшить риск периоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [7].

Комментарии: (таблица 1).

Примечание: хирургический риск оценивается по вероятности сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда в течение 30 дней с учетом только особенностей хирургического вмешательства без учета состояния и сопутствующих заболеваний пациента [8].

Рекомендуется принимать решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или при наличии высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска на консилиуме с привлечением всех специалистов, участвующих в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог). Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С) [7].

Индексы риска кардиальных осложнений

Для объективизации сердечно-сосудистого риска рекомендуется оценить пациента по одному из индексов, наиболее соответствующему состоянию пациента и диагностическим возможностям на момент оценки. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С) [9].

Комментарии: Индекс Lee удовлетворительно классифицирует пациентов на группы высокого и низкого риска, а также прогнозирует вероятность развития острой сердечной недостаточности и полной атриовентрикулярной блокады. В индексе используются шесть показателей, включая тип предстоящей операции, наличие ИБС, СН, цереброваскулярных заболеваний, потребность в инсулинотерапии перед операцией и показатели креатинина >170 мкмоль/л (2,0 мг/дл) (таблица 2) [10].

Рекомендуется проводить опрос всех пациентов с ИБС для получения сведений о клинических проявлениях ИБС, функциональном классе стенокардии, перенесенных ранее инфарктах миокарда, выраженности сердечной недостаточности, наличии нарушений ритма сердца и проводимости.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [5, 11].

Рекомендуется расспросить о базисной медикаментозной терапии ИБС, которую пациент получал до госпитализации.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [5, 10].

Рекомендуется выяснить сведения о перенесенных операциях реваскуляризации, как открытых, так и эндоваскулярных (баллонная ангиопластика, стентирование) и связанном с ними приеме антиагрегантов.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [5, 10].

У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к некардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [13].

Пациентам высокого риска перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска и через 48 – 72 ч после операции рекомендуется исследовать тропонины I или T.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С ). [16].

Комментарии: Необходимо помнить о том, что концетрация тропонинов может повышаться при остром миокардите, тромбоэмболии легочной артерии, сепсисе, почечной недостаточности.

При подозрении на наличие ХСН, в том числе и ассоциированной с ИБС, можно использовать определение концентрации в плазме крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) или его предшественника (NT-proBNP).

Стандартный и дополнительный мониторинг у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Пациент с сопутствующей стабильной ИБС не нуждается в расширеннном, относительно стандартного, мониторинге. Депрессия сегмента ST длительностью более 10 - 20 минут является индикатором ишемии миокарда. Существует зависимость между непрерывными эпизодами изменений сегмента ST в течение 30 минут и кардиологическими осложнениями.

Если на фоне развития острого коронарного синдрома у пациента появляются признаки сердечной недостаточности, необходимо применение дополнительного мониторинга: инвазивного измерения АД, параметров центральной гемодинамики.

Пациентам с сопутствующей ИБС, получавшим до госпитализации базисную терапию, рекомендуется продолжать ее в периоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [15].

Комментарии: Ключевым положением терапии ИБС считается поддержание адекватного кислородного баланса: повышение доставки и снижение потребления кислорода миокардом. В условиях, когда доставка кислорода ограничена поражением коронарных артерий, адекватного баланса можно достичь снижая потребление, путем контроля АД, ЧСС и объемной нагрузки на миокард. Исходя из этого положения, основу консервативной терапии ИБС составляют β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, в случае неэффективности этой комбинации используются пролонгированные нитропрепараты.

Одиночные приступы ангинозных болей должны быть купированы применением нитратов сублингвально в виде таблеток или спрея, при неэффективности которых следует проводить немедленную дифференциальную диагностику между болями экстракардиального происхождения и ОКС. В случае неэффективности нитратов при их двухкратном повторном введении необходимо использование наркотических анальгетиков.

Совместно с кардиологом анестезиолог-реаниматолог решает вопрос о назначении конкретных препаратов, а также об использовании парентеральных форм в случае невозможности энтерального назначения.

Прием ацетилсалициловой килоты (АСК) должен быть продолжен у пациентов с ИБС, ранее принимавших препарат. Учитывая опасность нарушений коронарного кровообращения, отмена АСК возможна только перед оперативными вмешательствами с высоким риском трудно контролируемых кровотечений.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B) [17].

Пациенты, которым было выполнено стентирование коронарных артерий, получают двойную дезагрегантную терапию аспирином и ингибиторами P2Y₁₂ рецепторов (клопидогрель, тикагрелор, прасугрель). После имплантации стентов такая двухкомпонентная терапия должна проводиться не менее одного месяца перед плановым оперативным вмешательством, для современных стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов эти сроки не различаются.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B) [18].

Отмена двойной дезагрегантной терапии ранее указанных сроков приводит к тромбозу стентов, развитию острого инфаркта миокарда и может закончиться смертью пациента в случае тромбоза стента левой коронарной артерии.

Рекомендована отмена ингибиторов P2Y₁₂ перед проведением планового оперативного вмешательства : тикагрелора за 3 дня, клопидогреля за 5 дней, прасугреля за 7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B) [19].

При необходимости после отмены антиагрегантов может быть назначена мост-терапия гепаринами.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C) [20].

Комментарии: следует оценить индивидуально соотношение риск/польза в отношение вероятности отмены антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском ишемических изменения миокарда и вероятности периоперационных кровотечений. Могут быть использованы лабораторные тесты объективной оценки агрегационной активности тромбоцитов для принятия подобного решения. Перед принятием решение о сохранении антиагрегантной терапии на фоне ранее имплантированных стентов следует обеспечить доступность тромбоцитного концентрата для проведения экстренной интраоперационной замещающей терапии в случае возникновения кровотечения, причиной которого является исходная ил/или приобретенная гипоагрегация.

Продолжение базисной терапии ИБС способствует снижению потребления кислорода миокардом, тем самым предупреждая развитие ишемии. Необходимо стремиться к удержанию синусового ритма в диапазоне 60 – 80 в минуту. Нельзя забывать о том, что выраженное снижение ДАД (менее 60 мм рт. ст.) может уменьшить коронарное перфузионное давление (КПД = ДАД – КДДЛЖ) и сократить доставку кислорода к миокарду. Артериальное давление должно соответствовать целевым показателям (САД <130 мм рт.ст., а ДАД <80 мм рт.ст.) [21].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C). [21]

С целью увеличения доставки кислорода в условиях сниженного коронарного кровотока необходимо поддерживать оксигенацию (назначение ингаляции кислорода при SaO2 менее 90%) и уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [21].

У пациентов с ИБС рекомендовано проводить интраоперационный мониторинг в следующем объеме:

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [21].

Комментарии: Необходимо избегать увеличения ЧСС, значительного повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке, поддерживать оптимальное АД, гемоглобин выше 80 г/л, Ht ≥ 0,32, PаО₂ выше 60 мм рт. ст., нормотермию. Ряд интраоперационных событий могут ухудшить этот баланс (таблица 6).

Интраоперационный мониторинг начинают до индукции анестезии, чтобы иметь представление о пре-, интра- и постоперационной функции сердечно-сосудистой системы [22]. Выбор объема мониторинга должен определяться анестезиологической бригадой для обеспечения гладкого течения периоперационного периода [23].

При исходной нестабильности гемодинамики и наличии технических возможностей проводится расширенный мониторинг, включающий:

Целесообразность проведения данных методов и соотношение эффективности следует определить индивидуально из-за серьезной разницы в абсолютных значениях показателей гемодинамического профиля пациента, неоднозначной трактовки показателей и потенциальных осложнениях инвазивных методов.

Индукция и поддержание анестезии

У пациентов с ИБС рекомендуется избегать интраоперационной гипотензии (снижения среднего АД более 20% от исходного или среднего АД менее 60 мм рт. ст.) [24] и избыточной глубины анестезии [25].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Необходимо учитывать, что рутинная практика предоперационного голодания и ограничения приема жидкости могут привести к относительной гиповолемии и способствовать развитию выраженной гипотензии на этапе индукции анестезии. У пациентов с сопутствующей кардиальной патологией особенно важно не допускать развития интраоперационной гипотермии, так как на этапе выхода из анестезии возможно развитие мышечной дрожи, повышения потребления кислорода и ишемии миокарда.

Нет убедительных доказательств преимущества определенных видов анестезии при ИБС [26].

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Применение различных компонентов общей анестезии у пациентов с ИБС имеет ряд особенностей.

Преимущества современных летучих ингаляционных анестетиков – быстрое выключение сознания, мышечная релаксация, быстрое восстановление дыхательной функции, дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода [27]. В литературе описываются на ограниченном числе наблюдений возможность и эффективность кондиционирующего влияния ингаляционных анестетиков в отношении миокарда и головного мозга, что не подтверждено РКИ. Недостатки – ограниченная способность подавления рефлексов на хирургическую стимуляцию (при моноанестезии), чрезмерная сердечно-сосудистая депрессия (в дозах более 1,5-2,0 МАК для некоторых анестетиков), неадекватная аналгезия при выходе из анестезии, увеличение потребления кислорода вследствие тепловых потерь, увеличенная периферическая вазодилатация. Влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда – отрицательное, усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов, β-блокаторов. Отрицательное инотропное действие уменьшается в ряду [галотан = энфлюран > изофлюран > десфлюран = севофлюран]. Выбор ингаляционных анестетиков [28]: изофлюран – постепенно уступает свои позиции сево- и десфлурану; при ИБС предпочтителен выбор севофлурана. Есть данные об успешном использовании ксенона в составе комбинированного ингаляционного наркоза. К преимуществам ксеноновой анестезии относится отсутствие отрицательного инотропного влияния на миокард, а также наличие антигипоксических и кардиопротекторных свойств данного анестетика [29].

Гипнотики и транквилизаторы широко применяются у пациентов с ИБС с учетом особенностей их действия. Мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда. Пропофол обусловливает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, в то же время отличаясь быстрым восстановлением сознания. Тиопентал натрия похож на пропофол, но имеет более длительное время восстановления. Кетамин не рекомендуется в кардиоанестезиологии и в общей хирургии у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 35%) [30]. Основное показание для введения кетамина – острая выраженная кровопотеря, гиповолемия, тампонада сердца [31].

Применение высоких доз наркотических аналгетиков не продемонстрировало различий в летальности и выживаемости по сравнению с использованием ингаляционной анестезии, но при высоких дозах опиоидов требуется длительная послеоперационная вентиляция вследствие депрессии дыхания [30].

Рокурония бромид, векурония бромид, пипекурония бромид, циcатракурия безилат – средства выбора для гемодинамически нестабильного пациента с ограниченными сердечно-сосудистыми резервами [32].

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия рекомендована для различных типов некардиальных операций у пациентов с кардиологическими заболеваниями, особенно при операциях на грудной или брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств A ) [32].

Комментарии: Высокая торакальная эпидуральная анестезия может сопровождаться увеличением риска системной гипоперфузии. Сочетание регионарной и общей анестезии обычно обеспечивает лучший послеоперационный исход лечения, уменьшение расхода анестетиков, хорошее послеоперационное обезболивание, уменьшение кардиологических и гиперкоагуляционных осложнений.

Интраоперационное лечение ишемии миокарда

Рекомендуется корректировать повышенную ЧСС β-блокаторами (эсмолол), для лечения ишемии использовать нитроглицерин при нормальном и повышенном АД, при артериальной гипотонии использовать вазопрессорную и инотропную поддержку (норэпинефрин, добутамин) [21].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Лечение должно быть начато при изменении положения сегмента ST на 1 мм и более на ЭКГ по сравнению с исходным уровнем. Наиболее чувствительным критерием ишемии является появление локальных аномалий движения стенки сердца по данным чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию изменений ЧСС или АД.

Профилактика послеоперационных осложнений

Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений рекомендовано проводить мониторирование ЭКГ в течение 72 ч после операции [21].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Послеоперационная ишемия миокарда является частой проблемой. Существует зависимость между непрерывными эпизодами изменений сегмента ST в течение 30 минут и послеоперационными кардиологическими осложнениями. Бессимптомное течение послеоперационной ишемии миокарда возможно за счёт превалирования хирургической боли или на фоне использования опиоидов. Большинство неблагоприятных событий происходят в первые 48 часов после операции. В этот период сохраняются факторы, значительно повышающие риск развития ишемии миокарда у пациента с сопутствующей ИБС.

Причинами послеоперационной ишемии миокарда чаще являются тахикардия, гиперволемия и анемия. Тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде (увеличивает работу миокарда) и уменьшает доставку кислорода к миокарду (сокращение диастолы). Гиперволемия увеличивает растяжение желудочков (увеличивает потребность в кислороде) и приводит к уменьшению кровотока в растянутом желудочке (увеличено конечно-диастолическое давление левого желудочка). Анемия уменьшает доставку кислорода, а также увеличивает ЧСС и СВ, что повышает потребление кислорода.

Определение биомаркеров

Для выявления ишемии миокарда у пациентов с низкими функциональными резервами (< 4 MET) и с пересмотренным индексом сердечно-сосудистого риска Lee > 1 для хирургических операциях на сосудах и >2 для других внесердечных вмешательств может быть рекомендовано определение кардиальных биомаркеров - высокочувствительного тропонина, а для выявления сердечной недостаточности - BNP или NT- proBNP.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B) [16, 33].

Основные подходы к профилактике ишемии миокарда

Рекомендовано назначение ингаляции кислорода при SaO₂ менее 90% или PaO₂<60 мм рт. ст.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [34].

Рекомендовано избегать эпизодов снижения среднего артериального давления менее 60 мм рт. ст. суммарной продолжительностью более 30 минут.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B) [35].

Рекомендовано использовать нейроаксиальную анестезию при отсутствии противопоказаний.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B) [36].

Пациентам с ИБС не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные средства.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C) [37].

Комментарии: При лечении в послеоперционном периоде пациента с сопутствующей ИБС основные усилия должны быть направлены на профилактику гипоксемии, предупреждение тяжелой анемии (поддержание уровня гемоглобина не ниже 80 г/л), согревание больного с сохранением нормотермии. Чрезвычайно важно обеспечить стабильные параметры гемодинамики, избегать выраженных колебаний АД и тахисистолии, добиться этого можно максимально быстрым возобновлением дооперационной базисной терапии ИБС и артериальной гипертензии, включающей β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Среди профилактических мер особое внимание должно быть уделено адекватному обезболиванию. При отсутствии противопоказаний могут использоваться регионарные методики с применением местных анестетиков. Нестероидные противовоспалительные средства (особенно ингибиторы циклооксигеназы-2) увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, а также частоту развития сердечной, почечной недостаточности и тромботических осложнений.

В большинстве случаев инфаркт миокарда в периоперационном периоде развивается в течение нескольких суток после операции, характеризуется стертой клинической картиной и чаще всего представлен инфарктом миокарда без зубца Q, которому обычно предшествует депрессия сегмента ST. Диагностика инфаркта миокарда в периоперационном периоде сопряжена с определёнными трудностями. Периоперационный инфаркт миокарда является одним из наиболее серьезных осложнений внесердечной хирургии и ассоциируется с плохим прогнозом и повышенной 30-дневной смертностью. Часто протекает бессимптомно из-за анестезии, седации, применения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Всем пациентам с подозрением на периоперационный инфаркт миокарда рекомендуется записать ЭКГ в 12 отведениях.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B) [38].

Комментарии: Для установления диагноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) диагностически значимым является подъем сегмента ST по крайней мере в двух соседних отведениях ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет или ≥ 2 мм у мужчин ≥40 лет или ≥ 1,5 мм у женщин в отведениях V₂ – V₃ и /или ≥ 1 мм в остальных отведениях (при отсутствии гипертрофии ЛЖ или блокады ЛНПГ). При подозрении на ИМ задней стенки ЛЖ или циркулярный инфаркт (если отмечается депрессия сегмента ST в V₁ – V₃ с положительным зубцом Т) следует записать ЭКГ в дополнительных левых грудных отведениях – V₇ – V₉. У пациентов с ИМ нижней стенки ЛЖ для исключения ИМ правого желудочка следует записать ЭКГ в дополнительных правых грудных отведениях – V_3R - V_4R

Для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) характерны признаки субэндокардиальной ишемии (депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в соответствующих отведениях).

Пациентам с периоперационным инфарктом миокарда рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ и обеспечить возможность немедленной электроимпульсной терапии при возникновении жизнеопасных нарушений ритма.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B) [39].

При подозрении на периоперационный инфаркт миокарда рекомендовано как можно скорее определить биомаркеры некроза миокарда (тропонин T или I).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [40].

При остановке кровообращения после успешных реанимационных мероприятий всем пациентам рекомендовано выполнение коронароангиографии.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C) [41].

Рекомендуется выполнить экстренную трансторакальную ЭхоКГ всем гемодинамически нестабильным пациентам.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [42].

Рекомендуется выполнить экстренную трансторакальную ЭхоКГ при подозрении на неотложные состояния некоронарной этиологии.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C) [42].

После решения о выполнении реваскуляризации миокарда или консервативном лечении ОИМ всем пациентам рекомендовано выполнить трансторакальную ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ, ПЖ, а также диагностики механических осложнений и тромбоза ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B) [42].

Лечение интраоперационного инфаркта миокарда

Общие мероприятия:

Всем пациентам с ИМ проводится неотложная терапия, направленная на купирование боли, устранение гипоксемии и тревоги.

Рекомендовано для обезболивания назначать наркотические анальгетики (морфин) внутривенно.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C) [43].

Для купирования тревоги рекомендовано назначать мягкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C) [44].

Рутинное использование оксигенотерапии при значениях сатурации выше 90% не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B) [34].

Реперфузионная терапия (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование).

Решение вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда должно быть принято совместно с кардиологом, хирургом и рентгенохирургом. Принципы реваскуляризации миокарда изложены в соответствующих рекомендациях по ведению пациентов с ИМпST и ИМбST.

Тромболитическая терапия противопоказана в раннем послеоперационном периоде [45].

Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия. Объем терапии определяется с учетом опасности кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

При отсутствии противопоказаний пациентам с периоперационным инфарктом миокарда рекомендован аспирин в дозе 150 – 300 мг.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B) [46].

При отсутствии противопоказаний пациентам с периоперационным инфарктом миокарда рекомендованы ингибиторы P2Y₁₂ тикагрелор или клопидогрель.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) [47].

При отсутствии противопоказаний пациентам с периоперационным инфарктом миокарда рекомендованы антикоагулянты перед проведением первичного ЧКВ или в течение 7 - 8 суток при неинвазивном лечении ОИМ.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) [48]

Комментарии: Тикагрелор назначается в нагрузочной дозе 180 мг, затем продолжается по 90 мг 2 раза в сутки, клопидогрель - в дозе 600 мг, затем продолжается в дозе 75 мг в сутки. Антикоагулянтами выбора являются нефракционированный гепарин в дозе 70 – 100 МЕ/кг внутривенно болюсом или эноксапарин в дозе 0,5 мг/кг в/в с последующим введением в течение 15 мин 1 мг/кг подкожно. При повышенной угрозе кровотечения или противопоказаниях к гепаринам назначают бивалирудин в дозе 0,75 мг/кг в/в болюсом, затем в виде продолженной инфузии в течение 4 часов после процедуры со скоростью 1,75 мг/кг/ч. Фондапаринукс при проведении первичного ЧКВ не рекомендован. При неинвазивном лечении ОИМ показано назначение клопидогреля как компонента двойной антиагрегантной терапии и фондапаринукса в качестве антикоагулянта.

Механическая поддержка миокарда (более подробно следует смотреть соответствующие рекомендации по ведению осложнений ОИМ).

При гемодинамической нестабильности или шоке у пациентов с механическими осложнениями (тяжелой митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки) рекомендована внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C) [49].

У пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, включающую инотропную, инфузионную терапию и ВАБК, может применяться поддержка миокарда с помощью специальных устройств – аксиальных насосов (Impella) – или веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C) [50].

Для диагностики и мониторинга пациентов с острой сердечной недостаточностью может быть выполнена катетеризация легочной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B) [51].

При прогрессировании застойной сердечной недостаточности, резистентной к диуретикам, может быть использована ультрафильтрация.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B) [52].

Медикаментозная терапия

При кардиогенном шоке рекомендованы инотропные препараты (допамин и добутамин) и вазопрессоры (норэпинефрин).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B) [53].

Комментарии: Начинать инотропную поддержку целесообразно добутамином, у которого преобладает положительный инотропный эффект над вазопрессорным. При выраженной артериальной гипотензии предпочтительно использование норэпинефрина по сравнению с добутамином, так как норэпинефрин обладает как вазопрессорным, так и положительным инотропным эффектами за счет стимуляции альфа и бета-адренорецепторов и реже, чем добутамин, вызывает аритмии.

При острой левожелудочковой недостаточности и САД выше 90 мм рт. ст. рекомендованы периферические вазодилататоры (нитроглицерин).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C) [44].

Комментарии: Для инотропной поддержке также может быть назначен сенситизатор кальциевых каналов левосимендан. Препарат показан при острой сердечной недостаточности на фоне инфаркта миокарда при САД в пределах 85 – 100 мм рт. ст., в том числе на фоне ХСН, в/в (возможно введение как в центральные, так и в периферические вены). Левосимендан целесообразно назначать пациентам, получающим постоянную терапию бета-блокаторами, так как его инотропный эффект не связан со стимуляцией бета-адренорецепторов. Дозы и длительность терапии устанавливаются индивидуально в зависимости от состояния пациента и его реакции на терапию. Коррекции дозы для пожилых пациентов не требуется. Препарат может быть использован в сочетании с другими инотропными препаратами, в частности, с добутамином. Уровень доказательности рекомендаций по использованию левосимендана в настоящее время не определен.