Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности

ЛФК в контексте двигательной реабилитации постинсультных больных включает различные методики и приемы. К классическим методам лечебной физкультуры относят: Бобат терапию, сенсорные стимуляции, проприоцептивную нейромышечную фасилитацию, метод целенаправленного обучения и круговую тренировку. Данные подходы применяются по назначению, в комбинации друг с другом и с другими методами.

Целенаправленное обучение – ключевой и обязательный элемент ЛФК, представляющий собой высокоинтенсивные тренировки функционально значимых, целенаправленных движений [48]. Цель данного подхода – освоение двигательного навыка, важного для пациента в повседневной жизни. Однако в настоящее время концепция целенаправленного обучения окончательно не определена и методология в полной мере не разработана [58], [59]. Реализация такого подхода может включать упражнения, задействующие один сустав и/или одну плоскость, в которой производится движение (например, указывание на цель или еѐ достижение) и/или тренировку сложных комплексных движений с использованием предметов окружающей среды (например, манипуляции столовыми приборами во время еды) [57], [60-62].

Другой метод активного обучения – «интенсивная круговая тренировка», или «целенаправленная круговая тренировка», также базирующаяся на концепции обучения Хебба. Во время интенсивной круговой тренировки целенаправленные упражнения повторяются в определенной последовательности и большее количество раз. В клинических исследованиях показано, что выполнение нескольких сотен повторов движений за час тренировки не ухудшает состояние пациента [62-64] и способствует обучению двигательному навыку даже при давности инсульта более 6 месяцев [63].

Классические методы лечебной физкультуры, как правило, применяются в комбинации и дополняются элементами пассивной гимнастики, пассивного растяжения и медицинского массажа. Набор методик ЛФК, а также интенсивность занятий определяются постинсультным реабилитационным периодом, степенью двигательного дефицита и общим состоянием пациента.

Возможно проведение ЛФК сразу для группы пациентов, а также на дому после выписки из стационара.

Предоставление обратной связи во время занятий ЛФК осуществляется за счет проведения тренировок напротив зеркала и предъявления инструктором ЛФК комментариев относительно правильности выполнения движения. В процессе тренировок необходимо контролировать положение пациента, следить за своевременным и адекватным ограничением компенсаторных движений туловищем при выполнении движений проксимальными отделами руки, а также патологическими содружественными движениями конечности и еѐ сегментов.

Кроме того, целенаправленное двигательное обучение и другие приемы ЛФК являются компонентом двигательной терапии, индуцированной ограничением (CI- терапии), и функциональной НМЭС. Во втором случае во время целенаправленных тренировок применяют функциональную НМЭС мышц-сгибателей и разгибателей пальцев и кисти при условии хотя бы минимальной произвольной активации мышц [65-67].

В ЛФК-комплекс также входят упражнения с дополнительным отягощением и противодействием со снарядами и без (силовые тренировки) – упражнения, направленные на увеличение мышечной силы. Помимо увеличения мышечной силы в тренируемых мышцах, такие тренировки должны предполагать растягивание укороченных на фоне спастичности антагонистов, увеличение ловкости и восстановление физиологических синергий: например, разгибание предплечья и запястья с одновременным отведением большого пальца при достижении цели [68],[69]. Таким образом, силовые упражнения должны дополнять комплексы целенаправленных тренировок [48]. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно быть направлено на мышцы-антагонисты спастичным мышцам, т.е. при типичной постинсультной позиции руки – на мышцы, отводящие плечо, разгибатели и супинаторы предплечья, разгибатели кисти и пальцев [70],[71].

Пассивная лечебная гимнастика используется совместно с основным комплексом ЛФК и включает пассивное растяжение мышц, выполняемых инструктором ЛФК без активного «мышечного» участия пациента. К этой же категории воздействий относят лечение положением: с помощью различных укладок и приспособлений (ортезов, шин, лангет, тейпов) добиваются необходимого положения руки [28], [72]. Основной целью данных подходов является растяжение мягких тканей, укороченных на фоне спастичности, профилактика вторичных осложнений, а также сохранение функции мышц и суставов, их подготовка к восстановлению произвольного контроля [57].

Во время занятий пассивной гимнастикой движения производят в каждом из суставов в доступном объѐме, начиная с проксимальных отделов руки и заканчивая дистальными (межфаланговыми), каждое движение осуществляется в медленном темпе для снижения риска провокации нарастания мышечного тонуса. С каждым занятием количество и объѐм движений увеличивают [2].

В качестве дополнительного метода в комплексе с ЛФК также может использоваться лечебный массаж – метод механического воздействия на мягкие ткани с целью увеличения афферентации к спинному и головному мозгу, повышения возбудимости и сократимости мышц, улучшения кровообращения и лимфообращения [73]. Выделяют различные техники массажа. Классический массаж (включающий поглаживание, растирание, разминание, вибрацию) в зависимости от интенсивности и глубины воздействия предполагает развитие расслабляющего, успокаивающего, обезболивающего эффекта, либо приводит к гиперемии, повышению тонуса мышц, усилению афферентации. При воздействии на спастичные мышцы (как правило, сгибатели) следует применять расслабляющие техники в медленном темпе, в то время как мышцы-антагонисты должны массироваться с большей интенсивностью [2]. Точечный массаж предполагает использование «биологически активных точек» для воздействия «тормозными» или «активирующими» техниками по аналогии с акупунктурой. Целью таких воздействий является расслабление спастичных и активизация гипотоничных мышц с достижением нормализации реципрокных взаимоотношений антагонистов [2].

Рекомендации по проведению ЛФК-комплекса:

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2b) [1],[74].

Комментарии: Несмотря на недостаточную доказательную базу и неоднородность дизайнов проведенных исследований, ЛФК является общепризнанным стандартом двигательной реабилитации пациентов после инсульта [1], [74].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2b) [1], [75].

Комментарии: Указанная интенсивность ЛФК, проводимой в первые недели после инсульта, способствует лучшему функциональному восстановлению по шкале Бартел к 6-му месяцу после события [75].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a) [1], [57].

Комментарии: Силовые тренировки являются адъювантным методом и, поэтому, должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как они влияют на мышечную силу, но не двигательное обучение/переобучение [1]. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичным мышцам.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b) [1].

Комментарии: В клинических исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов не показано преимущества пассивного растяжения по сравнению с традиционными методами физической реабилитации или отсутствием терапии в отношении спастичности, объема пассивного движения или активного использования руки в быту [1].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [1], [76].

Комментарии: Эффект пассивного растяжения продолжается от нескольких минут до нескольких часов, в течение которых должны выполняться тренировки активных движений, которые ограничены из-за спастичности [77].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4) [48].

Комментарии: В качестве профилактики развития артропатии, болевого синдрома и увеличения спастичности при позиционировании руки следует избегать положений, при которых рука под воздействием силы тяжести растягивает суставную сумку плечевого сустава [73].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4) [48].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Массаж как отдельный метод двигательной реабилитации не обладает доказательной базой [1], [48], [57].

Эрготерапия направлена на восстановление, сохранение и развитие утраченных вследствие болезни или травмы активностей, составляющих повседневную деятельность пациентов. Целью эрготерапии является развитие возможностей пациента вести полноценную жизнь в соответствии со своими желаниями и потребностями, а также пропорционально окружающим требованиям. Задачами эрготерапии является развитие способности больного к активности или предотвращать снижение этой способности, а в необходимых случаях, компенсировать сниженную активность.

Во время сеансов эрготерапии пациента учат самостоятельно передвигаться, одеваться, раздеваться, проводить гигиенические процедуры, готовить пищу, использовать различные инструменты бытовой и производственной среды и т.д. С этой целью обеспечивают условия, повторяющие или симулирующие обстановку кухни, ванной комнаты, офиса, сада, в которых учат или адаптируют к выполнению различных навыков, имеющих функциональную ценность для пациента.

На этапе, когда пациент ограничен мобильностью в кровати, восстановление включает в себя предметы актуальной среды – пульт управления кроватью, посуду, располагающуюся на тумбочке и т.п. Также, используют все виды деятельности доступные лежащему или сидящему пациенту – чтение книг (удержание, перелистывание), использование планшетов и смартфонов, виды хобби (вязание, плетение, собирание моделей, шахматы, кроссворды, собирание паззлов и т.п.). Деятельность должна быть доступной, выполнимой с поддержкой (психологической, адаптационной, технической) или без, не истощающей пациента, выполняющей задачи реабилитации. Перед использованием деятельности эрготерапевт обязательно проводит оценку выполнения деятельности и факторов, влияющих на качество, скорость и иные показатели ее выполнения.

Рекомендации по проведению эрготерапии:

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a) [48].

Комментарии: В отсутствие возможности организации специальной эргозоны для проведения таких тренировок рекомендуется включение элементов эрготерапии в комплексы лечебной гимнастики и терапии ограничением движения [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2b) [48].

Комментарии: Рекомендации относительно подходов к диагностике и коррекции навыков повседневной активности базируются на концептуальном подходе, одобренном Всемирной организацией здравоохранения [78].

CIMT – метод, основанный на преодолении феномена «привычки неиспользования» паретичной конечности путѐм иммобилизации здоровой руки и обучения выполнению интенсивных целенаправленных упражнений пораженной рукой [79],[80]. Фиксация здоровой руки производится путѐм наложения лонгеты, применения специальной рукавицы, либо повязки (косынки, слинга) с обязательным учѐтом и соблюдением условий безопасности пациента: должны быть исключены падения и другие риски получения травм. CIMT рассматривается как один из самых эффективных методов кинезотерапии у больных с легким парезом.

В классическом варианте длительность такого ограничения для вынуждения использования паретичной руки должна составлять не менее 90% времени бодрствования пациента, а интенсивные обучающие тренировки по выполнению целенаправленных упражнений должны проводиться 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель [81]. Изучены и другие режимы дозирования [82].

Модифицированный протокол метода (modified CIMT, mCIMT) предполагает альтернативные режимы дозирования в зависимости от состояния пациента рекомендован для применения преимущественно у пациентов с давностью инсульта менее 3-х месяцев [1], [57]:

В процессе целенаправленного обучения при реализации подхода CIMT/mCIMT предлагаются манипуляции с различными предметами в бытовой среде: такими объектами могут выступать предметы гигиены, столовые приборы, различные аксессуары, элементы одежды, детские игрушки, прищепки для белья и т.д. [83]. В процессе занятий должна постепенно увеличиваться сложность упражнений и скорость их выполнения. При необходимости могут быть использованы приспособления, предназначенные для разгрузки веса руки и облегчения движения.

Основными ограничениями метода CIMT являются невозможность использования при плегии, а также большие временные затраты для специалистов. Преодоление второго недостатка возможно организацией групповых занятий с участием 3-4 пациентов [84], [85], а также уменьшением количества часов в неделю с соответствующим удлинением сроков курса тренировок [82] и продолжением терапии в домашних условиях с предварительным обучением не только пациента, но и родственников и других лиц, обеспечивающих уход [86], [87].

Рекомендации по применению терапии ограничением движения:

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – Ia) [1], [48], [88], [89].

Комментарии: Выбор пациентов с наличием произвольного разгибания запястья и пальцев следует рассматривать как ключевой фактор, определяющий потенциал для преодоления феномена «привычки неиспользования» руки после инсульта [51, [53], [56].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – Ia) [1], [57].

Комментарии: В зависимости от состояния пациента и возможностей лечебного учреждения, может применяться высоко- или низкоинтенсивный протокол mCIMT [57].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – Ia) [1], [48], [57], [82].

Комментарии: Данная схема CIMT является классической и наиболее изученной для пациентов в позднем реабилитационном периоде [1], [57].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – Ia) [82].

Комментарии: При этом, наиболее выраженный эффект в отношении способности держать, переносить и совершать другие манипуляции с предметами наблюдается при режиме дозирования от 60 до 72 часов в течение 2 недель [82].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – Ib) [1].

Комментарии: Эффективность CIMT и mCIMT и преимущество этих подходов по сравнению с другими методами реабилитации также показана в отдельных РКИ у пациентов в резидуальном восстановительном периоде [1].

Под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125-1мс. с частотой 80-100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1-5-10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома.

Точные механизмы действия сенсорной ЧЭНС остаются неизученными. Предполагается, что влияние на моторное восстановление и кортикоспинальную возбудимость оказывается путем моделирования глутаматергической синаптической пластичности (феномен долговременной потенциации) и, таким образом, взаимодействия первичных сенсорных и моторных зон коры головного мозга [90].

Основным противопоказанием к использованию ЧЭНС, как и к использованию любой периферической электростимуляции, является наличие электрокардиостимулятора и других имплантированных электронных устройств.

Рекомендации по применению сенсорной ЧЭНС

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2b) [1], [91].

Комментарии: Согласно систематическому обзору Laufer et al., 2011, включившему данные 15 исследований с участием в общей сложности более 400 пациентов, в большинстве работ показана эффективность метода в отношении хотя бы одного из оцениваемых показателей, однако размер эффекта невелик. Кроме того, значительно варьирует методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель) [91].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3а) [92], [93].

Комментарии: Согласно систематическому обзору, включившему данные 14 крупных исследований, в большинстве работ показана эффективность метода в уменьшении спастичности конечности по модифицированной шкале Ашфорта, однако длительность эффекта непродолжительна (до 6 месяцев). Не было выявлено достоверных различий в отношении локализации электродов. Варьирует длительность сеансов ЧЭНС (от 15 мин до 1,5 ч), частота сеансов (от 3 до 6 раз в неделю) и продолжительность курса терапии (от 3 до 20 недель) [92].

Низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10-50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно- мышечных синапсов) [1].

Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и увеличения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила не достаточна (функциональная НМЭС) [65-67].

Основным противопоказанием к использованию НМЭС, как и к использованию любой периферической электростимуляции, является наличие электрокардиостимулятора и других имплантированных электронных устройств. С осторожностью следует применять данный метод и у пациентов с эпилепсией. Основными побочными эффектами являются раздражение кожи и повышение мышечной утомляемости, чаще всего вследствие несоблюдения рекомендованной силы тока, длительности и частоты стимуляции [94]. Имевшиеся ранее данные о возможности нарастания спастичности вследствие применения электростимуляции не получили своего подтверждения в опубликованной литературе [95-97].

Рекомендации по применению низкочастотной НМЭС

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a) [1], [57].

Комментарии: Согласно систематическому обзору, НМЭС в сочетании со стандартной двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев, мышечной силы [57]. Низкочастотная пассивная НМЭС разгибателей запястья и пальцев также может применяться для временного снижения спастичности в качестве адъювантного метода [48].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [57].

Комментарии: Показана эффективность метода в отношении величины смещения головки плечевой кости, однако при этом не показано улучшения двигательной функции и снижения болевого синдрома [57].

Для комплексной АР руки в настоящее время применяется широкий спектр роботизированных и механотерапевтических устройств. Роботизированными являются устройства, снабженные двигателями для обеспечения необходимого движения, обладающие антропоморфностью, а также интерактивностью, т.е. способностью изменять стереотип своей работы в зависимости от условий окружающей среды, основываясь на показателях встроенных датчиков. Механотерапевтическими являются тренажеры, обладающие двигателями для обеспечения запрограммированного движения, также они могут быть снабжены датчиками и использовать принцип биологической обратной связи.

Типы роботизированных устройств различаются конструкционными особенностями суставов, которые обеспечивают движение манипулируемого предмета в различных плоскостях [[99]. Большинство роботизированных устройств позволяют отрабатывать крупные движения руки (в локтевом и плечевом суставах), и очень мало – мелкую моторику. Обеспечение целенаправленного двигательного обучения движениям, требует от применяемых роботизированных и механотерапевтических устройств максимального соответствия анатомическим и биомеханическим особенностям руки, в связи, с чем устройства экзоскелетной конструкции, являются наиболее подходящими для комплексной реабилитации движений руки, однако их эффективность на настоящий момент недостаточно изучена [100].

Основными преимуществами применения роботизированных и механотерапевтических устройств в двигательной реабилитации является обеспечение высокой интенсивности тренировок, что позволяет снизить нагрузку на реабилитационный персонал при сохранении достаточного количества часов реабилитации. Кроме того, качественное программное обеспечение и предъявление обратной связи повышают заинтересованность пациентов в процессе реабилитации.

Модели пациентов, обладающих наибольшим потенциалом к восстановлению, могут быть охарактеризованы наличием минимальных произвольных движений в кисти, на момент начала курса реабилитации и отсутствием нарушений глубокой чувствительности.

Рекомендации по применению АР

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a) [57], [101].

Комментарии: Эффективность роботизированных устройств, предназначенных для тренировок крупных движений руки, показана в систематическом обзоре, включившем 15 РКИ с участием в общей сложности 327 пациентов [57]. При этом наблюдается значимое улучшение движений проксимального отдела руки, увеличение мышечной силы и снижение болевого синдрома. В другом систематическом обзоре показано, что роботизированные устройства повышают эффективность реабилитации только при их применении в качестве адъювантного метода (в дополнение к базовым методам реабилитации) [101].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4) [1], [57].

Комментарии: Роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев получили широкое распространение и внедрение в практику сравнительно недавно, в связи с чем отмечается недостаток клинических исследований для подтверждения их эффективности.

ВР – искусственный трехмерный мир (киберпространство), созданный компьютером и воспринимаемый человеком при помощи специальных устройств [102].

Технической основой ВР послужили компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трехмерная визуализация, позволяющая реалистично отображать движение на экране. Несомненными достоинствами этой технологии является возможность достижения большей интенсивности тренировок на фоне усиления обратной сенсорной связи, создание индивидуального виртуального пространства для каждого больного, в соответствии с его двигательными возможностями, проведение реабилитационных тренировок в среде, приближенной к реальной. Для реализации ВР используются различные компьютерные платформы, игровые консоли, 3D очки и шлемы. Все это позволяет применять ВР не только в стационарных условиях, но и, в ряде случаев, в домашних условиях. Являясь, прежде всего мощной обратной сенсорной связью, ВР представляет собой инструмент для повышения мотивации больного, как в качестве самостоятельной методики, так и будучи интегрированным в современные реабилитационные технологии [103].

Ограничениями метода является невозможность его применения при плегии, высокой степени спастичности или выраженном снижении остроты зрения. Противопоказанием для применения ВР является непереносимость методики (головокружение, тошнота).

Рекомендации по применению технологии ВР

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [1], [57], [104].

Комментарии: Эффективность технологии ВР в качестве адъювантного метода показана в РКИ с участием более 500 пациентов. Однако для достижения терапевтического эффекта необходимо не менее 15 часов тренировок. Исследования не выявили достоверного эффекта тренировок в ВР на увеличение силы сжатия кисти (уменьшение пареза), тем не менее, было показано увеличение степени бытовой активности в целом [1], [57], [104].

ТМС – метод неинвазивной стимуляции головного мозга переменным магнитным полем высокой индукции [105]. Ритмическая ТМС (рТМС) – вид стимуляции, при которой генерируется сразу серия импульсов, при этом частота импульсов может варьировать в пределах от 1 до 100 Гц. В зависимости от частоты предъявления стимулов различают высокочастотную (частоты более 5 Гц) и низкочастотную (частота менее 1 Гц) рТМС. рТМС может изменять возбудимость коры, при этом оказываемый эффект зависит от частоты [106].

Механизмы воздействия рТМС до конца не изучены [107], однако считается, что основную роль играют механизмы, опосредующие синаптическую пластичность, а именно долговременная потенциация и долговременная депрессия [108]. Кроме того, в доклинических исследованиях показано, что высокочастотная рТМС может уменьшать апоптоз в нейронах [109]. В упрощенной модели высокочастотная стимуляция повышает возбудимость коры, а низкочастотная, соответственно, снижает еѐ [110]. Согласно концепции межполушарного конкурирования, в норме между гомологичными моторными зонами обоих полушарий существуют взаимоингибирующие связи. После инсульта ингибирующее влияние пораженного полушария снижается, что приводит к растормаживанию контралатеральной моторной зоны и еще большему ингибированию ипсилатеральной, что негативно влияет на восстановление. Исходя из этой концепции в большей части исследований предложена высокочастотная (оказывающая возбуждающее действие) рТМС пораженного полушария и низкочастотная рТМС контрлатерального поражению полушария [111], [112].

К ограничениям метода прежде всего относится вероятность провокации судорожного приступа. В 2008 г. опубликованы рекомендации [113], где четко прописаны разрешѐнные безопасные протоколы. В описанной литературе возникновение судорог при использовании рекомендованных параметров ТМС было спровоцировано несоответствиям рекомендациям безопасности, приемом проконвульсантов или депривацией сна [114]. Кроме того, для пациентов, перенесших инсульт, перед началом рТМС рекомендовано проведение скрининговой электроэнцефалографии для исключения наличия эпилептиформной активности.

Абсолютным противопоказанием к проведению ТМС служит наличие устройств из ферромагнетиков (например, сосудистые клипсы) и электронных устройств (кохлеарные импланты, лекарственные помпы, генераторы стимуляции), находящихся в непосредственной близости с местом стимуляции. рТМС не проводится при беременности (женщинам фертильного возраста должен проводиться тест на наличие беременности) из- за возможного тератогенного действия.

К ограничениям метода также относятся условия, которые делают проведение рТМС неэффективным. Например, при верификации грубого поражения кортикоспинального тракта стимуляция пораженного полушария становится бессмысленной. Кроме того, Pino et al, 2014 [115] выдвинули концепцию функционального резерва, согласно которой сохранные после инсульта нейронные сети, в частности здорового полушария, могут брать на себя функции поврежденных отделов, компенсируя имеющиеся нарушения. Соответственно, предлагается новая концепция бимодальной сбалансированной модели восстановления (объединяющую теорию межполушарного конкурирования и возможности здоровых частей мозга к восстановлению утраченных функций).

Рекомендации по применению рТМС

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2а) [116].

Комментарии: Выбор режима стимуляции целесообразно осуществлять согласно вышеописанной концепции функционального резерва.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3a) [116].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3a) [116].

В процессе проведения ЗТ перед пациентом с односторонними двигательными или сенсорными нарушениями ставится зеркало отражающей поверхностью в сторону здоровой конечности, пациент смотрит в зеркало в сторону своей больной конечности и видит в нѐм отражение здоровой. При выполнении двигательных и сенсорных заданий здоровой конечностью еѐ зеркальное отражение воспринимается как сама больная конечность, и у пациента возникает иллюзия, что больная конечность работает как здоровая – "зеркальная иллюзия" [117].

Точный механизм данного вида воздействия неизвестен, но предположительно связан с зеркальными нейронами. Также существует гипотеза, что ЗТ может стимулировать восстановление двигательной функции за счет непосредственной модуляции корковой возбудимости [118],[119].

Технология ЗТ может использоваться как в стационаре, так и самостоятельно применяться пациентом в домашних условиях. Проведение ЗТ не требует значимых временных затрат для специалиста (врача, инструктора ЛФК) и финансовых затрат для учреждения. Кроме того, методология проведения ЗТ отработана и описана для пациентов с постинсультными гемипарезами, в том числе при наличии спастичности, болевого синдрома и нарушениях чувствительности, а в особенности при синдроме неглекта [120].

Оптимальная длительность проведения ЗТ однозначно не определена. По некоторым данным, наиболее успешным вариантом является длительное (в течение нескольких месяцев) проведение коротких сессий ЗТ по несколько раз в день (каждая процедура проводится не дольше периода времени, при котором пациенту удается испытывать ощущение (иллюзию) движения больной конечностью как здоровой). В большей части исследований занятия ЗТ проводились в режиме 30-минутных сеансов, 1-2 раза в день в течение 5 дней в неделю, обычно минимум 4-6 недель [117], [121].

Основными условиями применения ЗТ являются односторонность нарушения, возможность видеть в зеркале движение здоровой конечности и достаточная сохранность когнитивных функций (способность больного удерживать внимание на отражении в зеркале) [117].

Четких противопоказаний к проведению ЗТ после инсульта нет, они скорее сводятся к ограничениям метода, отмеченным выше. Основной возможный отрицательный эффект ЗТ – негативные эмоциональные реакции, были описаны при применении ЗТ у пациентов с фантомными болями [122]. В редких случаях при начале использования ЗТ возможны вегетативные реакции: головокружение, тошнота, потливость [120], в таких случаях пациента просят более не смотреть в зеркало, а сфокусировать взгляд на здоровой конечности или другом объекте в комнате.

Рекомендации по применению ЗТ

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b) [1], [123].

Комментарии: ЗТ продемонстрировала эффективность в отношении восстановления движений руки после инсульта в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов. В ряде исследований показано влияние ЗТ на улучшение базовых навыков самообслуживания [1], [123]. ЗТ является одним из базовых методом двигательной реабилитации пациентов с плегией кисти, в первую очередь в связи с невозможностью проведения у данной категории больных большинства других видов реабилитационных вмешательств [1].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [124], [125].

Комментарии: В нескольких некрупных РКИ с участием пациентов в остром периоде инсульта (менее месяца после события) была продемонстрирована эффективность ЗТ в отношении восстановления двигательной функции руки [124], [125].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [57], [118].

Комментарии: В отдельном РКИ с участием пациентов в резидуальном периоде [118], а также при проведении анализа подгрупп в рамках систематического обзора [57] инсульта не показано стойкого эффекта ЗТ в отношении восстановления двигательной функции у пациентов в резидуальном реабилитационном периоде.

Мысленная тренировка (МТ), или идеаторная тренировка – метод, основанный на мысленном выполнении того или иного движения. Пациенту дается инструкция представлять выполнение определенного движения (например, вытянуть руку, раскрыть кисть, сжать кисть в кулак, взять со стола чашку и т.п.) от первого или третьего лица. Задается определенное число повторений либо общее время, отведенное на мысленную тренировку. При этом не подразумевается какой-то внешней визуализации (например, просмотр видео с аналогичными упражнениями), однако такие способы могут использоваться на этапе отработки образа [126-128].

Существует несколько основных гипотез относительно механизма действия мысленных тренировок. Так называемая нервно-мышечная теория [129] предполагает, что мысленная тренировка вызывает подпороговую активацию мышц, участвующих в мысленном движении, таким образом, приводит к закреплению двигательной программы. Согласно второй теории, ПД способствует возникновению специфических нейрофизиологических паттернов, аналогичных тем, которые происходят при условии выполнения реального движения, в проекции двигательных областей коры. Данные исследований с применением фМРТ говорят о реорганизации двигательной системы в обоих полушариях головного мозга на фоне тренировок представления движения [127], [130-132].

Режим дозирования по данным РКИ достаточно вариабелен. Статистически значимый эффект на восстановление по двигательным шкалам FMA и ARAT показан при занятиях по 30 минут 2 раза в неделю, в течение 6 недель [133], [134]. При этом для ментальных тренировок были выбраны функционально значимые движения вроде достижения и захвата объекта, использования письменных принадлежностей и т.п.

МТ дополняют занятия ЛФК и другие базовые методы физической реабилитации. Так же как и зеркальная терапия, МТ возможны при грубых парезах и плегии.

МТ могут проводиться как стационарно, так и амбулаторно, также за счет них можно увеличить общее время активных тренировок, отдавая их в виде домашнего задания пациенту на самостоятельную работу при достаточной его мотивации на восстановление.

Основным ограничением метода является невозможность его осуществления у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями, среди которых сенсорная афазия [48]. Однако отсутствуют данные о том, какой именно минимально достаточный резерв когнитивных функций необходим для выполнения эффективной МТ. Таким образом, при способности пациента понять инструкцию метод может быть назначен [135].

Для предъявления обратной связи, визуальной и/или кинестетической, в процессе представления движения (ПД) может использоваться технология интерфейс-мозг компьютер (ИМК), основанная на регистрации ЭЭГ [136-140]. Эта система в режиме реального времени преобразует ЭЭГ-сигналы мозга, возникающие во время ПД в команды внешнему устройству. Сигналом активности мозга в данном случае является модуляция сенсорно-моторного ритма: во время представления движения конечности в корковых представительствах этого органа происходит уменьшение (или десинхронизация) ритма определенного диапазона, что может быть распознано в системе ИМК [141]. Распознанные сигналы затем преобразуются в команды управления ортезом или экзоскелетом кисти [142] для предъявления кинестетической обратной связи, либо результат распознавания отображается графически на экране для предъявления визуальной обратной связи. При этом в небольшом сравнительном исследовании было показано преимущество предъявления кинестетической обратной связи над визуальной в отношении восстановления движений руки [139].

Рекомендации по применению мысленных тренировок с ПД

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a) [1], [48], [123].

Комментарии: Включение тренировок ПД в комплексную двигательную реабилитацию повышает эффективность терапии в отношении восстановления движений руки, что было показано в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов [1]. Влияние данной терапии на улучшение базовых навыков самообслуживания не показано.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [136-140].

Комментарии: Эффективность применения ИМК для предъявления обратной связи в процессе мысленных тренировок показана в нескольких РКИ невысокого качества [136-140].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3b) [136-140].

Комментарии: Эффективность применения ИМК для предъявления обратной связи в процессе мысленных тренировок показана в одном контролируемом исследовании с участием пациентов с выраженным парезом или плегиейи давностью инсульта 12 и более месяцев [138].

Миорелаксанты являются основным средством борьбы со спастичностью при центральном парезе. В контексте двигательной реабилитации можно выделить 2 подгруппы миорелаксантов: пероральные миорелаксанты (центрального или периферического действия) и препараты ботулинического токсина типа А (БТА) [15]. Из- за частых побочных эффектов и доказанной меньшей эффективности по сравнению с препаратами БТА, в настоящее время пероральные миорелаксанты не рекомендованы для снижения мышечного тонуса при фокальной или мультифокальной спастичности [15], [143-147].

Ботулинический токсин – нейротоксин, вырабатываемый бактериями Clostridium botulinum, основной механизм действия которого заключается в блокировании холинергической передачи – высвобождения ацетилхолина в нейромышечном синапсе за счет блокады транспортного белка SNAP-25. Эффект его внутримышечного применения проявляется локальным снижением мышечного тонуса в течение нескольких месяцев после инъекции [148].

На сегодняшний день в России существует несколько препаратов БТА, использующихся с целью коррекции фокальной спастичности (Таблица 3), включенные в перечень ЖНВЛП. У каждого препарата имеется свой набор показаний к лечению, в то время как противопоказания для проведения ботулинотерапии являются общими: беременность и период грудного вскармливания, острые инфекционные или неинфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции, миастения, синдром Ламберта-Итона и болезни, вызывающие нарушение холинергической передачи.

Перед рассмотрением вопроса о применении БТА у пациента с постинсультной фокальной/мультифокальной спастичностью необходимо устранить влияние внешних и внутренних факторов, которые дополнительно могут повышать мышечный тонус. К внешним факторам относятся неудобная тесная одежда, неправильно наложенные бандажи и ортезы, постоянный мочевой катетер и др. К внутренним относятся состояния, ухудшающие течение основного заболевания, такие как запоры, задержка мочи, пролежни, зоны гетеротопической оссификации, переломы и вывихи, инфекционные осложнения [149]. В ряде случаев одно лишь устранение данных факторов приводит к значительному снижению мышечного тонуса.

Кроме того, при решении вопроса о применении препарата БТА, пациентом необходимо согласовать цель лечения, так как в некоторых случаях наличие повышенного мышечного тонуса оказывается полезным при выполнении действий по самообслуживанию.

Примечание: * единицы действия каждого препарата являются специфическими и не могут быть сравнимы или взаимозаменяемы.

В качестве методов контроля инъекций, для обеспечения точного попадания в таргетные мышцы, возможно применение ЭМГ, электростимуляции или аппарата УЗИ [147], [150], [151]. На территории РФ инъекции БТА могут проводиться только обученным специалистом, имеющим соответствующий сертификат [15].

Рекомендации по применению миорелаксантов

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1а) [143], [152].

Комментарии: Эффективность применения БТА при постинсультной спастичности верхней конечности показана в клинических исследованиях высокого класса доказательности с участием в общей сложности более 1500 пациентов [1], [143], [152]. Ботулинотерапию можно назначать уже через 1-2 недели после инсульта [152].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b) [143], [148], [153].

Комментарии: Период действия БТА, составляющий 12-24 недели [143], [148], [152]], следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения спастичности. Кроме того, в отдельном РКИ было показано преимущество назначения БТА (Абоботулинотоксина А в дозировке 1000 ЕД на верхнюю конечность) в отношении степени восстановления активных движений [148].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b) [15], [48], [154].

Комментарии: В РКИ было показано значимое преимущество БТА перед пероральным миорелаксантом в отношении снижения спастичности мышц руки у постинсультных пациентов [15]. При этом эффект применения перорального миорелаксанта не превосходил плацебо и ассоциировлся со значимо большим количеством нежелательных явлений. Использование пероральных миорелаксантов показано в случае генерализованной спастичности, однако при этом также ожидаются дозо-зависимые седативные и другие побочные эффекты [15], [48].

Представители группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) зарекомендовали себя в качестве препаратов, эффективных не только в отношении постинсультной депрессии, но и улучшения исходов двигательной реабилитации постинсультного пареза даже при отсутствии депрессии. Постинсультная депрессия, в свою очередь, является прямым показанием к назначению антидепрессантов, так как является независимым предиктором низкой динамики восстановления даже при условии проведения реабилитационных мероприятий.

Известны следующие механизмы действия СИОЗС, связанные с восстановлением двигательной функции руки у пациентов после инсульта: усиление экспрессии нейротрофинов в гиппокампе и стимуляция нейрогенеза [155], нейропротекция за счет ингибирования микроглии и уменьшения нейровоспаления [156], модуляции корковой возбудимости [157] и возбудимости мотонейронов в спинном мозге [158], образование новых сенсомоторных синапсов и поддержание их функционирования [159]. Эффект оценивается как кратковременный, долговременные эффекты не изучены. Представитель селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – препарат ребоксетин – также показал эффективность в отношении улучшения ряда показателей по двигательным шкалам по сравнению с группой плацебо, за счет уменьшения патологической гиперактивации в обоих полушариях, целенаправленного влияния на коннективность ключевых моторных зон [160]. Однако препараты группы СИОЗН на момент написания Клинических рекомендации не зарегистрирован в Российской Федерации, поэтому в данном разделе рассмотрены только препараты группы СИОЗС.

Флуоксетин** – избирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина (5НТ) в синапсах нейронов центральной нервной системы. Является слабым антагонистом мускариновых, гистаминовых H1, адренергических α1 и α2 рецепторов, мало влияет на обратный захват дофамина. Вызывает редукцию обсессивно- компульсивных расстройств, а также снижение аппетита, что может привести к снижению массы тела. Наиболее изучен в контексте двигательной реабилитации. В ряде РКИ [161-163] показано положительное влияние флуоксетина как на уменьшение выраженности пареза, так и на увеличение общей мобильности и балла по шкалам, оценивающим повседневную независимость пациента. Средняя терапевтическая доза 20-40 мг/сут. Рекомендованная продолжительность курса лечения не менее трех месяцев. Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов наблюдались тошнота и бессонница.

Пароксетин** – является мощным и селективным ингибитором захвата серотонина нейронами головного мозга, что определяет его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивного и панического расстройства. Основные метаболиты пароксетина быстро выводятся из организма, обладают слабой фармакологической активностью и не влияют на его терапевтическое действие. Обладает низким аффинитетом к мускариновым холинергическим рецепторам. Обладая селективным действием, в отличии от трициклических антидепрессантов, пароксетин показал низкий аффинитет к α1-, α2-, β-адренорецепторам, а также к дофаминовым 5-НТ1 подобным, 5-HT2 подобным и гистаминовым (H1) рецепторам. Пароксетин не нарушает психомоторные функции и не потенцирует угнетающие действие на них этанола. У препарата выявляются слабые активирующие свойства, когда он назначается в дозах выше тех, которые необходимы для ингибирования захвата 5-НТ. Не вызывает значительного изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭЭГ. В терапевтической дозе обладает умеренным противотревожным действием, в связи с чем является препаратом выбора при сопутствующем тревожном расстройстве. В контексте двигательной реабилитации следует применять пароксетин в дозе 20 мг/сут также длительным курсом. Из побочных эффектов у пациентов после инсульта наиболее часто встречались тошнота и сухость во рту [164].

Циталопрам – обладая выраженной способностью подавлять обратный захват серотонина, не имеет или имеет очень слабую способность связываться друми рецепторами, включая гистаминовые, мускариновые и адренорецепторы. Циталопрам лишь в очень малой степени ингибирует цитохром P450IID6 и, следовательно, не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися этим ферментом. Таким образом, побочные эффекты и токсическое действие проявляются в значительно меньшей степени. Доза 10 мг/сут. является достаточной для модуляции возбудимости коры обоих полушарий у пациентов после инсульта, а также положительного влияния на регресс неврологического дефицита [157] при курсе лечения продолжительностью 1 месяц и более.

Показан благоприятный профиль безопасности класса СИОЗС в целом [165], что позволяет использовать препараты из этой группы, например, при наличии кардиальной патологии, зачастую выявляемой у пациентов после инсульта. Ниже приведена информация по основным рекомендуемым препаратам. К основным противопоказаниям к назначению СИОЗС относят: непереносимость компонентов препарата, беременность и период лактации, одновременный прием с ингибиторами МАО, эпилепсия с высоким риском новых приступов, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) и печени.

Примечание: препараты с отметкой «**» включены в перечень ЖНВЛП

Рекомендации по применению препаратов группы СИОЗС

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b) [1].

Комментарии: Эффективность СИОЗС в отношении восстановления двигательной функции руки показана в многочисленных клинических исследованиях и нескольких мета-анализах [1]. Рекомендовано как можно более раннее назначение в период после стабилизации витальных функций и начала двигательной реабилитации при отсутствии иных противопоказаний. Длительность терапии должна составлять не менее 3х месяцев, в средних терапевтических дозировках. Решение о назначении антидепрессантов должно быть принято независимо от наличия у пациента сопутствующей депрессии.

Бобат-терапия – это метод, разработанный для использования в детской практике и основанный на тренировке целенаправленных движений в условиях ограничения патологических синергий в сочетании с облегчением и стимуляцией нормальных двигательных актов [166].

Рекомендации по применению Бобат-терапии

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a) [1].

Комментарии: В клинических исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов не показано преимущества, а в ряде исследований показана меньшая эффективность изолированного применения Бобат терапии по сравнению с традиционными методами физической реабилитации в отношении мышечной силы, функции руки, еѐ использования в бытовой активности [1]. Однако Бобат терапия и отдельные еѐ приѐмы могут применяться в комплексе с другими классическими методами ЛФК, то есть быть интегрированной в ЛФК- комплекс.

Билатеральный тренинг – это методика, основанная на гипотезе о потенцировании движения паретичной руки с помощью одновременного выполнения движения интактной рукой. Предпосылками к развитию подхода послужили работы, в которых изучалось межполушарное взаимодействие ингибиторных и возбуждающих механизмов, участвующих в реализации движения [167-169]. Такие упражнения могут выполняться в симметричном или асимметричном режиме, в зависимости от тяжести пареза и других проявлений синдрома центрального мотонейрона – самостоятельно пациентом, с помощью специалиста, либо с помощью устройств.

Рекомендации по применению билатерального тренинга

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a) [1], [48], [57].

Комментарии: В клинических исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов не показано преимущества или показана меньшая эффективность данного подхода по сравнению с тренировками только пораженной конечности в отношении мышечной силы, функции руки, еѐ использования в бытовой активности [1,] [48,], [57].

ТЭС – один из методов неинвазивной стимуляции головного мозга. С помощью ТЭС, в отличие от ТМС, невозможно генерировать потенциал действия и, соответственно, регистрировать при стимуляции моторной коры вызванный моторный ответ. Индуцируемое электрическое поле не создает надпорогового стимула, а лишь изменяет разность потенциалов на мембране нервных клеток, приводя их в состояние гиперполяризации и или деполяризации и оказывая, таким образом, влияние на уровень спонтанной нейрональной активности.

Считается, что индуцированные ТЭС процессы нейропластичности опосредованы глутаматэргическими внутрисинаптическими процессами, а также изменением состояния потенциал-зависимых кальциевых каналов [170-172]. Кроме того, показано, что постоянный ток может оказывать влияние и на уровне нейронных сетей, изменяя функциональную коннективность, осцилляторную активность и синхронизацию различных корковых и подкорковых сетей [173-177]. В дополнение, ТЭС может улучшать регенерацию аксонов [178] и, таким образом, улучшать функциональное восстановление. Эффекты ТЭС определяются полярностью наложенного электрода: катодная стимуляция вызывает гиперполяризацию мембран нейронов (ингибирующий эффект – аналог низкочастотной ТМС); анодная – деполяризацию (активирующий эффект – аналог высокочастотной ТМС). По аналогии с ТМС основными целями ТЭС является повышение активности пораженного полушария и снижение активности перевозбужденного контралатерального очагу полушария.

Рекомендации по применению ТЭС

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2а) [179].

Комментарии: Учитывая высокую вариабельность и противоречивость результатов проведенных исследований, имеющиеся в литературе данные недостаточны для рекомендации как анодной, так и катодной ТЭС ипси- и контрлатерального полушания для моторного восстановления на любой стадии инсульта [179].