Дистанционно - контролируемая реабилитация (комплексная медицинская реабилитация с применением телемедицинской технологии) для пациентов со спастическим гемипарезом после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или черепно-мозговой травмы (ЧМТ)

В рамках реализации ДКР разработан «пакет» стандартных программ реабилитации пациентов.

С учетом степени выраженности гемипареза программы реабилитации ранжируются по «зональному принципу». В каждой «зоне» разработаны программы реабилитации по трем типам двигательных режимов: щадящий, щадяще – тренирующий, тренирующий; каждая зона имеет соотношение со Шкалой Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ).

Назначение программы осуществляет врач – специалист при первичном очном консультировании пациента.

При первичном очном консультировании врач определяет:

Критерии включения:

Критерии исключения:

Эффективность проводимой ДКР оценивается в начале, конце курса и в динамике проводимых тренировок (у пациентов неврологического профиля – каждые 10 лечебных дней).

Диагностический стандарт первичной очной консультации включает:

Для оптимизации работы дистанционно-контролируемой реабилитации требуется программный продукт обеспечивающий хранение на сервере информации о пациентах; рекомендованных и назначенных консультациях; статистики проведенных консультаций; записей специалистов и загруженных документов.

Программный продукт должен быть разработан в соответствии с требованиями следующих документов: Федеральный закон от 27.07.2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»; Федеральный закон от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»; приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю, ФСБ РФ и Министерства информационных технологий и связи РФ от 13 февраля 2008 г. № 55/86/20 "Об утверждении Порядка проведения классификации информационных систем персональных данных"; Федеральный закон от 21.07.1993 г. № 5485-1 «О государственной тайне»; Федеральный закон от 27.07.2010 г. № 210 «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»; постановление Правительства Российской Федерации от 24.10.2011 г.

№ 861 «О федеральных государственных информационных системах, обеспечивающих предоставление в электронной форме государственных и муниципальных услуг (осуществление функций).

Внутри рекомендованного к использованию программного продукта должны быть реализованы: иерархическая структура управления пользователями, с распределением ролей и прав доступа к информации; распределение пользователей по определенным лечебным направлениям; ограничение прав доступа к чтению и изменению информации в системе, в зависимости от типа пользователя.

Процесс назначения должен быть автоматизированным, при этом консультации пациентам должны осуществляться с распределением по специалистам в зависимости от выбранного диагноза, с обязательной проверкой доступности специалистов и кабинетов для проведения online консультаций в определенное время.

В системе должно быть предусмотрено разделение пользователей на группы, каждая из которых имеет собственный интерфейс и уровень доступа к хранимой информации. Группы пользователей:

АДМИНИСТРАТОР:

При добавлении нового пациента в систему, доступны к заполнению следующие поля:

ВРАЧ - КУРАТОР:

СПЕЦИАЛИСТ:

ПАЦИЕНТ:

Реализация ВИДЕО-связи должна осуществляется определенным образом (Рисунок 1)

Принципиальные особенности рекомендованного программного обеспечения:

В личном кабинете на каждого пациента должны реализоваться два принципиальных аспекта: ведение электронной истории болезни (паспортная часть, сопроводительная медицинская документация, данные лабораторных и инструментальных исследований, назначение врача, этапная оценка эффективности и переносимости назначенных процедур) и маршрутизация пациента с четким ежедневным расписанием врачебных назначений.

Для полноценной реализации программ ДКР необходимо обеспечить четкое планирование и логистическое сопровождение дистанционной реабилитации в административно – организационном аспекте (Рисунок 2). Первичное консультирование осуществляется пациента врачом в очной форме.

Реализация программы начинается с первой он-лайн консультации посредством видео- конференц связи. Кроме того, пациент или родственники пациента имеют возможность загрузить необходимую медицинскую документацию в личный кабинет, который создается администратором на каждого пациента в «облаке» специально разработанного программного обеспечения. Консультацию проводит врач-невролог, который долее будет выполнять функции врача-куратора и контролировать всю терапевтическую сопровождающую курса реабилитации. Задача первичной консультации - оценка физического и функционального статуса пациента, определение целей и реабилитационного потенциала, составление программы реабилитации.

Далее осуществляется доставка и установка пациенту оборудования (компьютер, монитор, веб – камера, назначенное врачом реабилитационное оборудование). Планирование и организацию использования имеющихся в арсенале учреждения единиц реабилитационного оборудования осуществляет администратор, который также формирует расписание занятий в соответствии с назначенной программой реабилитации и пожеланиями пациента.

В течение всего курса ДКР врач-невролог и врач ЛФК осуществляют динамическое наблюдение за курируемыми пациентами (он-лайн контроль во время занятий, динамические консультации) в течение всего курса и при необходимости корректирует программу.

Количество штатных единиц для обеспечения ДКР определяется количеством пациентов, получающих соответствующее лечение и интенсивностью нагрузки на каждого специалиста. В целом, логистика процесса может выглядеть следующим образом (Таблица 2).

Программное обеспечение «Программа развития физической активности и улучшения функционального состояния Степс Реабил» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2018662562, дата государственной регистрации в Реестре программ для ЭВМ 11.10.2018). Функционал данного ПО реализован в виде набора скриптов технологии PHP, работающих на сервере под управлением операционной системы Linux.

Это программное обеспечение, при помощи которого можно в виде видеофильма создавать персонализированные комплексы двигательной, логопедической, нейропсихологической, психологической реабилитации используя библиотеку, состоящую из более чем 1000 видеофайлов с упражнениями и техниками для коррекции утраченных функций, позволяющую учесть особенности каждого пользователя.

Для пациентов неврологического и ортопедического профиля: инсульт, травма головного и спинного мозга, повреждения периферических нервов, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, деменция, вертеброгенные неврологические синдромы, состояния после эндопротезирования и других операций и травм опорно-двигательной системы.

Комплекс состоит из двух частей: интерфейса специалиста и интерфейса пользователя. Раздел специалиста позволяет:

Библиотека упражнений и техник из 1000 видеофайлов (выходящие в течение всего срока подписки обновления доступны без дополнительной оплаты)

Пакет паролей для пользователей Получив ссылку и пароль на вход в программу, пользователю нужно лишь зеркально повторять задания и упражнения, показываемые на экране (это может быть ноутбук, планшет, телевизор, смартфон и т.д.). Использование программного комплекса не требует установки у пользователя специальных программ, так как работает через браузер.

Производитель: ООО "СТЕПС РЕАБИЛ" РОССИЯ Артикул: Steps_ReabilDOC_1

Рекомендованное оснащение

Аппарат для механотерапии «ОРТОРЕНТ» (регистрационное удостоверение: № РЗН 2015/2537)

Аппарат виртуальной реальности «Виртуал Рехаб»

Аппаратно-программный комплекс «Реабилитационный комплекс “Девирта 1” – виртуальная дельфинотерапия»

Аппаратно-программный комплекс «Реабилитационный комплекс Девирта-2 точность»

Школа по обучению помощников для пациентов, занимающихся в «красном» режиме (принципы обучения в приложении 1)

Перед началом занятий с пациентами, нуждающимися в помощи при выполнении упражнений, лицу, осуществляющему функцию помощника, следует пройти специальное методическое обучение.

Режим «Красный». Лечебные упражнения

Исходное положение (и.п.) пациента: на спине, пораженная рука - вдоль туловища, предплечье согнуто под углом 90⁰.

Цель: тренировка разгибателей кисти.

Техника выполнения: помощник удерживает предплечье пациента, пациент старается осуществить напряжение мышц, разгибающих кисть (не допускает ладонного сгибания кисти).

Первый прием для уменьшения спастичности мышц кисти:

И.п. пациента: сидя лицом к столу.

Техника выполнения: помощник одной рукой обхватывает большой палец кисти пораженной руки, а другой - остальные пальцы и разгибает сложенные вместе четыре пальца, одновременно отводя и разгибая большой палец пациента. В этом положении удерживается кисть пациента от одной до трех минут, до максимального расслабления мышц кисти. Скорость разгибания кисти должна быть медленной, амплитуда разгибания максимально возможной.

Второй прием для уменьшения спастичности мышц кисти

И.п. пациента: сидя на стуле, больная рука лежит на столе, ладонью вниз, пальцы выпрямлены.

Техника выполнения: помощник растирает тыльную поверхность кисти по направлению от кончиков пальцев к лучезапястному суставу. Растирание производится гребнем пальцев кисти, сжатой в кулак.

Режим «Желтый». Лечебные упражнения

Возможно использование тренажера «Лесенка для пальцев».

Цель: «шагать» (поочередное перебирание пальцами) по лесенке по вертикальной и горизонтальной плоскостям, используя разные пары пальцев (указательный - средний, средний – безымянный и т.д.).

Техника выполнения: сначала пациенту предлагается выполнять упражнение «ходьба по лесенке в вертикальном положении» используя два пальца (указательный и средний) пациент ставит указательный палец на первую ступеньку, затем средний палец на следующую, и таким образом продолжает движение вверх с переходом на каждую ступеньку, после чего спускается вниз в обратном порядке. После чего он делает тоже самое, но «лесенка» уже находится в горизонтальном положении. Затем пациент использует следующую пару пальцев (средний и безымянный) и т.д. В процессе выполнения процедуры главное, чтобы пальцы выполняли правильные плавные движения, обязательно следить за сгибанием и разгибанием пальцев.

Исходное положение (И.п.) пациента: лежа на здоровом боку.

Цель: профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц пораженной руки, активизация самостоятельных движений.

Техника выполнения: помощник обхватывает сверху (фиксирует) плечевой сустав пораженной руки пациента. Другой рукой помощник захватывает руку пациента, согнутую в локтевом суставе. Помощник совершает медленные круговые движения в плечевом суставе, слегка надавливая основанием ладони на локоть пациента, как бы «ввинчивая» головку плечевой кости в суставную впадину. Повторить 10-15 раз, 3-4 подхода.

И.п. пациента: на спине, пораженная нога слегка согнута в коленном суставе (валик под колено), стопа в нейтральном положении (промежуточное положение между внутренним и наружным поворотом, рука пациента выпрямлена вдоль туловища ладонью вниз).

Цель: профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц пораженной руки, активизация самостоятельных движений.

Техника выполнения: помощник одной рукой захватывает кисть пациента хватом снизу, другой обхватывает плечо пациента и медленно поднимает пораженную конечность вперед и вверх выше уровня головы. Повторить 10-15 раз.

И.п.: на спине, рука лежит вдоль туловища.

Цель: профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц пораженной верхней конечности, активизация самостоятельных движений.

Техника выполнения: помощник одной рукой захватывает кисть пациента, другой держит руку чуть выше локтевого сустава. Помощник медленно отводит руку через сторону вверх, удерживая ее повернутой кистью наружу. В исходное положение руку возвращают плавно. Повторить 10-15 раз.

Цель: формирование и восстановление трудовых и социальных навыков.

Техника выполнения: пациент перекатывает между большим и указательным пальцами кусочек упругого материала, складывает картинки из мозаики, лепка из пластических материалов, работа с конструктором.

Размер деталей зависит от степени пареза – чем глубже степень пареза, тем более крупные детали предлагаются пациенту.

Кроме того, необходимо проводить занятия по трудотерапии, используя любые подручные средства и выполняя с ними простейшие действия: открыть (закрыть) дверной замок, постирать носовой платок, помыть чашку, вставить штепсель в розетку и вынуть его, прицепить прищепку на бельевую веревку или какую-нибудь палку и т.д.

Режим «Зеленый». Лечебные упражнения

Упражнения для выполнения без помощи

И.п. пациента: лежа на спине. Паретичную руку пациент захватывает непораженной рукой.

Цель: Профилактика развития контрактур в суставах руки, тренировка и растяжение мышц парализованной руки.

Техника выполнения: с помощью непораженной руки пациент выпрямляет паретичную руку (хват в «замок» пораженной руки непораженной) перед собой, затем поднимает вверх, опускает, после делает круговые движения. Количество повторений 7-15 раз.

А. Пассивно-активное разгибание в лучезапястном суставе сидя за столом

И.п.: сидя за столом, руки лежат на столе, ладони соединены друг с другом.

Цель: профилактика развития контрактур в лучезапястном суставе и усиления спастичности в мышцах-сгибателях кисти.

Техника выполнения: Пациент осуществляет пассивное разгибание руки в лучезапястном суставе и возвращает в и.п., не допуская ладонного сгибания кисти.

Б. Пассивно-активное тыльное разгибание кисти в горизонтальной плоскости с использованием непораженной руки

И.п.: сидя у стола ладони соединены, прижаты друг к другу, предплечья лежат на локтевом сгибе.

Цель: профилактика развития контрактур в лучезапястном суставе и усиления спастичности в мышцах-сгибателях кисти.

Техника выполнения: пациент разгибает кисть в сторону паретичной руки за счет непораженной, не допуская сгибания пальцев

И.п.: сидя у стола, предплечье пораженной руки лежит на столе, ладонь прижата к столу, пальцы выпрямлены.

Цель: развитие мелкой моторики пальцев, профилактика формирования контрактур мелких суставов.

Техника выполнения: с помощью непораженнной руки пальцы разводятся и удерживаются в разведенном положении от 10 сек до минуты. Количество повторений 20-30 раз в 2-3 подхода.

А. Отведение и привидение пальцев.

И.п.: сидя за столом. Ладонь пораженной руки на плоскости стола в опоре на небольшой валик.

Цель: профилактика развития контрактур мелких суставов кисти, мобилизация кисти.

Техника выполнения: пациент непораженной рукой в пассивном режиме разгибает пальцы кисти паретичной руки, сначала одновременно, а затем поочередно.

Б. Противопоставление большого пальца. И.п.: ладонь на плоскости стола.

Техника выполнения: пациент с помощью непораженной руки отводит большой палец пораженной руки или помогает его отвести в сторону на плоскости стола, а затем возвращает его в исходное положение.

В. Разгибание кисти в горизонтальной плоскости.

И.п.: сидя за столом, кисть пораженной руки на локтевом крае, небольшой валик под лучезапястный сустав.

Техника выполнения: пациент непораженной рукой пассивно разгибает пальцы больной кисти, сначала одновременно, а затем поочередно.

Г. Разведение пальцев рук.

И.п.: кисти на столе с упором на локтевые суставы

Техника выполнения: пациент складывает кисти рук ладонями с выпрямленными и сведенными пальцами, затем разводит пальцы пораженной кисти в стороны с помощью здоровой руки.

Д. Соединение кончиков пальцев как для захвата предметов.

И.п.: кисть пораженной руки лежит тыльной стороной на поверхности стола.

Техника выполнения: пациент сгибает большой палец паретичной руки и его кончиком поочередно касается подушечек остальных пальцев, с помощью непораженной руки.

Е. Тренировка манипулятивной функции пораженной верхней конечности. Предметы: панель с гайками различного диаметра.

Задачи: откручивать и закручивать гайки в разных плоскостях (в случае необходимости помогать непораженной рукой).

В занятия также необходимо включить применение небольших массажеров для пальцев и кистей, мячей «ежиков», перебирание крупных или мелких предметов.

Режим «Красный». Лечебные упражнения

Содержание: пассивная (пассивно-активная) имитация ходьбы в положении лежа на здоровом боку

И.п.: на боку, пораженная рука - вдоль туловища или уложена на подушку.

Цель: укрепление мышц и разработка суставов паретичной ноги.

Техника выполнения: помощник захватывает ногу пациента снизу одной рукой на уровне коленного сустава, а другой на уровне стопы с фиксацией тыльного сгибания стопы (стопа на пациента). Помощник сгибает ногу пациента в коленном и тазобедренном суставе, а затем разгибает ногу в тазобедренном суставе при разогнутой голени.

Режим «Желтый». Лечебные упражнения

И.п.: на спине, руки вдоль туловища, ноги вытянуты.

Техника выполнения: помощник стоит сбоку и захватывает пораженную нижнюю конечность хватом сверху одной рукой на уровне коленного сустава, другой - на уровне голеностопного сустава. Прижимая стопу к плоскости постели, он совершает сгибание и разгибания ноги в коленном суставе попеременно с активным движением здоровой конечности. Непораженную ногу больной сгибает и разгибает самостоятельно, чередуя с движениями паретичной ноги. С учетом степени пареза в максимально возможном объеме необходимо включать в выполнение упражнения долю активного участия пациента.

И.п.: на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены.

Техника выполнения: помощник стоит со стороны паретичной ноги и захватывает одной рукой ногу пациента на уровне стопы хватом снизу так, чтобы обеспечить тыльное сгибание стопы (пальцы стопы упираются в лучезапястный сустав помощника), а второй рукой захватывает ногу больного снизу на уровне коленного сустава. Помощник медленно отводит ногу до угла 30—45⁰ и плавно возвращает в исходное положение. С учетом степени пареза в максимально возможном объеме необходимо включать в выполнение упражнения долю активного участия пациента.

И.П.: лежа на животе.

Техника выполнения: помощник обхватывает одной рукой пятку пациента, другой рукой обхватывает коленный сустав пациента. Сгибание с максимально возможной амплитудой и медленной скоростью тазобедренного сустава (до максимально возможной ампдитуды) и коленного сустава до 90⁰. Медленно вернуть в И.П. С учетом степени пареза в максимально возможном объеме необходимо включать в выполнение упражнения долю активного участия пациента.

Режим «Зеленый». Лечебные упражнения

И.п.: на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы опираются на постель.

Техника выполнения: помощник стоит с пораженной стороны и обхватывает таз больного одной рукой снизу, а другой удерживает пораженную нижнюю конечность в положении сгибания в колене, прижимая стопу к постели. Пациент приподнимает ягодицы вверх, удерживая их 2-3 сек. в верхней точке. Подъем таза целесообразно производить на выдохе.

И.п.: лежа на животе, больная нога согнута в коленном суставе под углом 90⁰ и поддерживается инструктором за стопу.

Техника выполнения: пациент старается удержать голень в вертикальном положении, затем против сопротивления, которое дозированно оказывает помощник, разогнуть ногу в коленном суставе.

Проведение тренировок по реконструкции и тренировки физиологического стереотипа ходьбы возможно только в группах пациентов, проходящих реабилитацию в «желтой» и «зеленой» зонах ДКР.

И.п.: стоя, непораженная рука больного находится на опоре.

Пациент сгибает бедро и голень, при этом нога выносится вперед.

И.п.: стоя с согнутым бедром

Техника выполнения: из положения согнутого бедра пациент разгибает голень с одновременным тыльным сгибанием стопы. Таким образом, добиваются, чтобы пациент при шаге переносил вес тела на пятку.

Восстановление навыков самообслуживания у пациентов в рамках курса ДКР возможно только в «желтой» и «зеленой» зонах программ.

Внимание! Раковина умывальника, которым пользуется пациент, должна располагаться ниже, чем обычно, либо же должен использоваться стул с высоким сидением.

Помощник контролирует сохранение пациентом равновесия, при необходимости направляет паретичную руку больного. Важно делать короткие паузы для восстановления пациентом равновесия.

Первый вариант

Второй вариант

Помощник контролирует состояние равновесия больного.

Рекомендации. Если пациент не может пользоваться пальцами пораженной руки, чтобы удерживать ложку, прикрепите к его кисти повязку шириной в половину длины пальца. На повязке необходимо сделать карман, в который будет помещаться рукоятка ложки, после чего необходимо начинать обучение пациента брать ложкой пищу и подносить ее ко рту. Если пациент не может поднять руку и поднести ее ко рту, необходимо научить его опираться локтем о стол или колено или обучить пациента подносить руку ко рту, с помощью непораженной руки. Также необходимо обучить пациента держать чашку и подносить ее ко рту одной или двумя руками. Чашка может быть с одной или с двумя ручками. Если пациент не может держать чашку или подносить ее ко рту необходимо обучить его пить через соломинку.

Методики БОС-тренинга с учетом степени пареза представлены в инструкции в Приложении 2.

Запрограммированный шаблон игр с уровнями сложностей в зависимости от активного сегмента представлен в Приложении 3.

Параметры и описание игр представлены в Приложении 4.

Распределение игр в зависимости от исходного положения и уровня двигательной активности пациента представлено в Приложении 5.

Характеристика устройств виртуальной реальности:

Описание блоков упражнений и каждого упражнения в частности представлены в приложении 6.

Метод оценки амплитуды движений с помощью системы Kinect Delphi (Девирта) представлены в приложении 7.

Ответственность за результат реабилитационного процесса лежит в равной степени на команде специалистов, самом пациенте и его родственниках. Больной не является пассивным участником процесса, «объектом», на который осуществляется то или иное лечебное воздействие. Для достижения положительного результата пациент должен находиться в субъектной позиции, заниматься самостоятельно, давать обратную связь специалисту об изменениях своего состояния, то есть комплаентным. По нашим практическим наблюдениям, на вышеназванные аспекты поведения пациента влияют следующие психологические факторы: уровень доверия к медицинскому персоналу, нарушение мотивационно-потребностной сферы, тяжелое психоэмоциональное состояние, различные по силе реакции страха, связанные с процессом двигательной реабилитации. Так, недоверие по отношению к медицинскому персоналу у пациента может возникнуть на основе негативного прошлого опыта взаимодействия. В данном случае пациент может вести себя открыто агрессивно по отношению к медицинскому персоналу, либо проявлять пассивную агрессию в виде невыполнения предписаний. Так, пациент может отказываться заниматься самостоятельно, либо занимается «по собственной» программе, не соизмеряя нагрузки, что в лучшем случае не принесет пользы, а в худшем может привести к дополнительной физической травме.

Нарушение мотивационно-потребностной сферы могут проявляться в виде снижения мотивации к реабилитации, а также гипермотивацией к физической реабилитации. В обоих случаях в основе лежит наличие ложных ожиданий относительно результатов реабилитации и, как следствие постановка нереалистических целей. Постановка невыполнимых задач приводит к ситуации неуспеха, которая в свою очередь порождает состояние фрустрации. Способы совладания с фрустрирующей ситуацией различаются в зависимости от личностных особенностей пациента. В одних случаях пропадает вера человека в положительный исход реабилитации, возрастает чувство беспомощности, переживание бессмысленности усилий – возникает гипомотивация. В других же случаях пациент склонен брать на себя повышенную ответственность за исход реабилитации, игнорируя объективные данные о степени реабилитационного потенциала - возникает гипермотивация. Пациенты много самостоятельно занимаются, но обычно в таких случаях страдают все остальные области жизни человека. Пациент перестает уделять время семье, общению с друзьями, профессиональной деятельности. Борьба с болезнью становится основным смыслом его жизни. Пациенту кажется, что по-настоящему он начнет жить только тогда, когда полностью устранит все имеющиеся физические и когнитивные нарушения.

В обоих случаях нарушения мотивационно-потребностной сферы (гипермотивация/гипомотивация) задачей психолога является формулирование совместно с пациентом реалистичных задач и целей реабилитации.

Дистанционно-контролируемая реабилитация лучше всего создает условия для реализации психологической работы, направленной на восстановление социального функционирования. Условия, которые созданы для пациента в стационаре, являются безопасными и комфортными (доступная среда и большое количество специально обученного персонала), созданными искусственно и обычно разительно отличаются от тех, которые ожидают пациента по возвращении домой. Как правило, пациенту сложно самостоятельно перенести приобретенные во время стационарной реабилитации навыки и умения на реальные условия дальнейшей жизни. Вне стационара отсутствует помощь обученного персонала, безопасные и адаптированные условия среды и т.п. Пациенту и его семье предстоит самостоятельно адаптировать среду для дальнейшей наиболее полноценной жизни. При этом пациент, возвращаясь домой, как правило, остается один на один с бытовыми неудобствами, с большей самостоятельностью и риском, который она влечет за собой, а также с необходимостью построения новых отношений с социумом. Именно на этом этапе реабилитации пациента роль ДКР трудно переоценить. Так как сама реабилитация в данном случае осуществляется в условиях пребывания пациента в реальной бытовой и социальной обстановке.

Кроме того, оптимальным вариантом реабилитации может считаться ДКР для работающих пациентов, имеющих хронические неврологические заболевания, для которых заниматься стационарной реабилитацией не представляется возможным в силу рабочей занятости.

Разного рода нарушения социального функционирования, активности и участия в жизни могут возникнуть у пациента, имеющего хроническое неврологическое заболевание, в силу ряда психологических факторов, негативно влияющих на ход психосоциального аспекта реабилитации. Среди них можно назвать нарушения в области психоэмоциональной сферы, негативные изменения Я-концепции, сформированный неблагоприятный тип внутренней картины болезни (ВКБ) [3]. Данные факторы оказывают значительное влияние на такие аспекты социального функционирования как формальное и неформальное общение, профессиональная деятельность, образование и т.п.

Особый блок работы посвящен семейной ситуации пациента. Известно, что качество реабилитации помимо прочего зависит от климата в семье, а также поведения родственников больного. Согласно практическим наблюдениям, в некоторых случаях (когда семья отвергала заболевшего родственника, проявляла агрессию или, напротив, гиперопеку, не давая ему осуществлять доступную ему деятельность самостоятельно) было недостаточно индивидуальной психологической работы с пациентом для позитивных изменений в его поведении, самовосприятии и отношении к окружающей действительности.

Психологическая работа с семьей пациента обладает спецификой, характерной для ДКР по сравнению с другими направлениями психологической деятельности.

В первую очередь, в случае ДКР степень включенности членов семьи в процесс занятий как правило значительно выше, нежели в случае стационарной реабилитации. Это можно объяснить тем, что, во-первых, в большинстве случаев у родственников в силу рабочей занятости или необходимости заботиться о других членах семьи нередко нет возможности постоянного пребывания совместно с больным в стационаре. Кроме того, сама ситуация пребывания в лечебно- реабилитационном центре предполагает соблюдение определенных правил и норм и разительно отличается от ситуации пребывания дома "на своей территории". Иными словами, с одной стороны, ситуация пребывания дома, создает более расслабленную, психологически безопасную атмосферу, исключается случайное вторжение в процесс занятия посторонних специалистов и пациентов. С другой стороны - пребывание дома может оказать негативное воздействие, предъявляя повышенные требования к ответственному поведению пациента и членов его семьи, а также к умению специалистов создать мотивацию к занятиям, соблюдению их графика.

Со стороны родственников нередко наблюдается нарушение соблюдения дистанции, которое может заключаться как в неоправданном вмешательстве в ход занятия, излишняя помощь пациенту, мешающая ему проявить собственную инициативу, "игровая мотивация к занятию", когда то или иное упражнение, предложенное психологом превращается в "семейную викторину», игру, в которую включаются все члены семьи. Стоит отметить, что в некоторых случаях действительно бывает полезным включение членов семьи в выполнение упражнения. Имеются в виду те случаи, когда подобное воздействие имеет под собой решение той или иной психологической проблемы семьи. Однако, в противном случае, подобное вторжение со стороны родственников пациента, неблаготворно влияет на пациента, заставляя относиться к занятиям как к развлечению, обесценивать их значение. Задачи, которые должны были решиться посредством того или иного упражнения не выполняются, а психолог в таких случаях рискует стать аниматором для пациента и его семьи.

Присутствуют также другие сложности в работе психолога при регуляции взаимодействия родственников и пациента. Так, в некоторых случаях, когда реабилитация проводится с пациентом со сниженным слухом, один из членов семьи берет на себя роль "переводчика" указаний психолога пациенту. Нередки случаи, когда подобные "переводы" бывают настолько неточны, что смысл предложенного задания абсолютно меняется, так как родственник понимает его совершенно иначе. Иначе говоря, родственники толкуют задание исходя из собственного видения ситуации.

Отдельной сложностью является проведение индивидуальных психологических консультаций с пациентом. Так, пациенту сложнее говорить о какой-либо значимой для него теме, когда он знает, что в соседней комнате присутствует родственник, который может быть помимо всего темой данной беседы. Кроме того, далеко не все родственники с понимаем и достаточной тактичностью воспринимают подобные занятия. Имели место случаи, когда во время проведения консультации с пациентом родственники, услышав разговор между психологом и пациентом, вмешивались в занятия, пытаясь высказать свое видение ситуации. Такие вторжения со стороны родственников, когда пациент рассказывать о чем-то сугубо личном для него могут быть дополнительным травматическим фактором. В свою очередь специалисту сложнее обеспечить безопасность пациента, что затрудняет создание надежной доверительной атмосферы, необходимой для плодотворной психологической работы.

Таким образом, в случае ДКР полноценная эффективная психологическая работа невозможна без продуктивного прочного контакта с родственниками. Необходимо также чтобы родственники четко понимали задачи, которые ставит психолог, обсуждая с больным ту или иную тему, так нередко без понимания этого, члены семьи воспринимают подобную работу как неоправданное вторжение в границы семьи и начинают противостоять этому. Подобное противостояние может выражаться в открытом вмешательстве в ход занятия, так и в менее явной форме. К примеру, родственники могут звонить администрации ДКР с просьбой отменить занятия с психологом, мотивируя отказ вредностью излишних эмоциональных переживаний для пациента и т.п. Пациент же, находясь в зависимом положении от других членов семьи, как правило, не в состоянии противостоять их мнению.

Наряду с этим, у психологической работы с семьей в условиях ДКР есть ряд несравненных преимуществ по сравнению со стационарной и амбулаторной реабилитацией именно в силу упомянутой выше большей включенности родственников в процесс реабилитации. Внезапная болезнь одного из членов семьи (или тяжелая физическая травма) является серьезным стрессом не только для самого больного, но и для всей его семьи. Болезнь нарушает гомеостаз семейной системы, разбалансирует ее. С одной стороны, заболевший член семьи теряет привычную для него семейную роль, с другой стороны, родственники нередко вынуждены в связи с этим перестраивать свою жизнь (устраиваться на дополнительную работу, или же напротив, уходить с работы, отказываться от привычного уклада жизни и т.п.). Оттого, насколько конструктивно ведут себя члены семьи в сложившейся экстремальной ситуации (что подразумевает под собой оказание грамотной психологической поддержки заболевшему родственнику и друг другу, побуждение к реабилитации и возвращению к социальной жизни и т.п.) во многом зависит, удастся ли семье гармонично стабилизироваться и продолжить продуктивно функционировать в новом качестве. Так, семья может помочь пациенту осознать и принять неизбежность резидуальных явлений, ограничивающих его возможности, помогать ему находить способы их компенсации, а может поддерживать его в иллюзии полного восстановления, что будет препятствовать адаптации к реальности и включению в жизнь общества. С другой стороны, пациент может быть достаточно критичен к имеющимся у него нарушениям, к невозможности вернуться к преморбидному состоянию, тогда как родственники могут продолжать отрицать реальность происходящего: обесценивать результаты двигательной и когнитивной реабилитации, обвинять пациента в нежелании заниматься, недостаточном усердии и т.п., что в свою очередь может привести к сниженному фону настроения, потери мотивации к реабилитации и т.п.

Кроме того, несмотря на то, что серьезная болезнь близкого человека является травматическим фактором для родственников, они крайне редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, считая это не такой значимой задачей по сравнению с реабилитацией близкого. В случае ДКР есть возможность параллельно, в "естественных условиях" оказывать помощь и самим родственникам пациента, что в свою очередь положительно сказывается на результатах реабилитации пациента.

Важным отличием ДКР является возможность способствовать восстановлению гомеостаза семьи (функциональная перестройка семейной системы, гармонизация климата) в силу своей приближенности к домашней обстановке и близким пациента. Путем способствованию функциональной перестройки семейной системы, способствованию гармонизации климата. Семья прежней не будет, но стабилизировать ее, приспособить ее к адаптации в новых условиях.

Кроме того, еще одним положительным аспектом повышенной включенности родственников в реабилитационный процесс является возможность для родственников наблюдать за приемами и методами, который использует специалист при взаимодействии с пациентом и тем самым, обучаться новым эффективным приемам взаимодействия и проведения самостоятельных занятий (особенности объяснения заданий и т.п.).

После каждого упражнения дается краткая оценка выполнению задания, чтобы стимулировать пациента к лучшему выполнению. Для каждого пациента программа автоматически чертит графики прогресса или регресса по каждому упражнению, ведет краткую статистику и «резюме».

Отображение в системе Kinect Delphi сведений о выполнении заданий пациентом.

В программе существует возможность экспресс оценки правильности выполнения задания. Ниже приведен пример:

В левом верхнем углу появились значки «молнии» в знак правильности выполнения движений и надпись «выполнено 2 движения из 2ух». Увеличилось количество очков (значок «звездочка»)

Методы оценки правильности выполнения упражнения после каждого задания.

Отмечается:
Количество правильных движений
Количество энергодвижений – общее количество правильных и неправильных движений во время выполнения упражнений.
Очки здоровья – соотношение правильных/неправильных движений и времени выполнения упражнений.

Методы оценки выполнения упражнений после каждого занятия.

Графическое отображение результатов выполнения каждого упражнения.
В таблице отмечается амплитуда движений правой и левой стороной,
Графическое изображение количество правильных движений каждой стороной (розовый график – правая сторона, синий график – левая сторона)
Графическое изображение шкалами « очков здоровья».

Методы оценки выполнения упражнений после каждого занятия.

Протокол мониторинга результатов выполнения каждого упражнения

Анкета в начале курса дистанционной реабилитации (Совместная консультация невролога - психолога)

Задача анкеты: Собрать сведения о запросах, ожиданиях и целях пациента на период курса дистанционной реабилитации.

ФИО пациента _________________________________

Возраст _________________________

Образование _____________________

Для того, чтобы наилучшим образом составить комплексную программу Вашей реабилитации, мы зададим Вам несколько вопросов, касающихся Вас, вашего заболевания, ваших ожиданий и задач на предстоящий курс реабилитации. Данные вопросы необходимы, чтобы наилучшим образом обеспечить эффективность Вашей индивидуальной программы комплексной реабилитации, которая и будет составлена по итогам нашей беседы.

Сроки реабилитации с ________ по _________

ФИО пациента _______________________________

Возраст _______________________

Диагноз ________________________

Сопутствующие заболевания ____________________

Основные цеди/задачи на цикл реабилитации __________________________________________