ВЕТРЯНАЯ ОСПА У ВЗРОСЛЫХ

Ветряная оспа (В01.9 по МКБ-10) – острое антропонозное вирусное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, сопровождающееся умеренной лихорадкой и симптомами интоксикации, поражением кожи и слизистых оболочек в виде макуло-папулёзно- везикулёзной сыпи. Характеризуется доброкачественным течением и длительной латентной персистенцией вируса в организме переболевшего человека.

Структура заболеваемости

Источником инфекции является больной человек. Больной ветряной оспой опасен за сутки до появления высыпаний, весь период высыпаний и 3-5 дней после появления последних пузырьков. Источником инфекции могут быть и больные опоясывающим герпесом. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные лёгкими и стёртыми формами ветряной оспы, так как в таких случаях температура тела не повышается, имеются единичные высыпания, и заболевание не распознаётся, а больные, следовательно, не изолируются.

Ветряная оспа высоко контагиозна. Механизм передачи возбудителя аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Больной выделяет огромное количество вирусов в окружающий воздух при разговоре, кашле, чихании. Возбудитель с током воздуха может переноситься в соседние комнаты, через коридоры, вентиляционные системы в другие квартиры и на другие этажи. Из-за малой устойчивости вируса во внешней среде заражение через предметы обихода и через третьих лиц маловероятно. Возможна транспланцентарная передача вируса от матери плоду.

Восприимчивость к ветряной оспе почти абсолютная, что обусловливает высокую заболеваемость среди детей. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста, обычно посещающие дошкольные детские учреждения. Показано, что дети, посещающие детские сады и ясли, болеют в 5 и более раз чаще, чем неорганизованные. Дети первых 2-3 месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании, болеют редко, так как с молоком получают антитела от матери. Но в случаях отсутствия иммунитета у матери и при наличии контакта с больным ветряной оспой могут заболеть и новорождённые дети. Обычно к 14-15 годам жизни ветряной оспой уже переболевает от 70 до 90% населения.

Заболевание встречается с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

После перенесенного заболевания остаётся прочный иммунитет. Повторные заболевания ветряной оспой встречаются редко.

Наибольшее число заболеваний регистрируется в холодное время года (осенне-зимняя сезонность). Летом заболеваемость снижается.

Этиология. Возбудителем ветряной оспы является вирус герпеса типа 3 -varicella zoster virus, вызывающий два типа поражений - ветряную оспу (varicella) и опоясывающий лишай (zoster). Varicella zoster virus (VZV) – относится к ДНК-содержащим вирусам, к роду Varicellаvirus, входящему в подсемейство Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae.

Размер вириона варьирует от 120 до 250 нм. Вирион состоит из следующих основных компонентов: 1) нуклеоида, располагающегося в центральной части; 2) капсида, покрывающего нуклеоид и состоящего из 162 капсомеров; 3) суперкапсидной оболочки, 4) трехслойной липопротеидной оболочки вириона, заключающей эти структуры. Ядро вириона состоит из ДНК.

По своим свойствам вирус идентичен или близок к другим представителям семейства Herpesviridae. Обладает родством с вирусом простого герпеса (ВПГ), так как имеет общие с ним антигенные детерминанты.

Вирус способен поражать ядра клеток с формированием эозинофильных внутриядерных включений, может также вызывать образование гигантски многоядерных клеток, которые можно обнаружить при морфологическом исследовании биологического материала, взятого у больных ОГ (содержимое везикул, соскоб со дна эрозий), окрашенного по методу Романовского-Гимзы.

Косновным свойствам вируса относятся: летучесть, чрезвычайно малая устойчивость во внешней среде, способность к длительному персистированию с последующей реактивацией, дерматонейротропность. Вирус инактивируется при температуре 50—52°С в течение 30 мин, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, где он фиксируется на клетках слизистой оболочки и внедряется в них. В клетках слизистой дыхательных путей происходит первичное размножение и накопление вируса. Затем вирус поступает в соответствующие отделы лимфатической системы и в конце инкубационного периода проникает в кровь и разносится по всему организму. Возникает вирусемия. Обладая тропностью к эпителию кожи и слизистых оболочек, возбудитель фиксируется в эпителии поверхностного слоя кожи. В месте фиксации вируса происходит локальное расширение кровеносных капилляров, появляется серозный отёк, происходит отслоение эпидермиса, что обусловливает формирование пятна-папулы-везикулы. Следует отметить, что образовавшиеся при ветряной оспе везикулы однокамерные и в ряде случаев могут переходить в пустулу. При подсыхании везикул на их месте образуются корочки, после отпадения которых происходит восстановление эпидермиса без образования рубца (в отличии от натуральной оспы). Одновременно с поражением кожи и слизистых оболочек у больных возникает повышение температуры тела, головная боль и другие явления интоксикации, что может быть обусловлено накоплением в крови токсических метаболитов репродукции вируса, а также возникновением аллергической перестройки организма.

У лиц с нарушениями иммунитета могут развиваться тяжёлые формы ветряной оспы с поражением внутренних органов.

Патологоанатомические изменения при ветряной оспе изучены недостаточно, так как летальные исходы очень редки и возможны на фоне других заболеваний или при висцеральных её формах.

Висцеральные поражения при ветряной оспе встречаются редко и диагностируются обычно только на вскрытии трупа. Они характеризуются обнаружением в печени, лёгких, почках, селезёнке, поджелудочной железе мелковато-белых очажков некроза, гистологически сходных с ветряночными высыпаниями на коже.

После перенесенного заболевания остаётся стойкий (пожизненный) иммунитет, но в некоторых случаях при резком снижении напряжённости иммунитета у взрослых, перенесших ветряную оспу в детстве, при инфицировании возможно повторное заболевание.

Вирус ветряной оспы может пожизненно сохраняться в организме реконвалесцента в латентном состоянии, локализуясь в межпозвоночных ганглиях. В ряде случаев при ослаблении организма (стресс, травма, интоксикация, хронические заболевания и др.) через много лет может возникнуть активация вируса с проявлениями опоясывающего герпеса, причём наличие в крови антител Ig G не защищает от реактивации инфекции. Механизмы сохранения вируса в нервных клетках и возможной его активации в настоящее время изучены недостаточно.

Согласно МКБ-10 выделяют следующие клинические формы ветряной оспы:

В01 Ветряная оспа [varicella]
В01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0*)
В01.1+ Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
В01.2+ Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)
В01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями
В01.9 Ветряная оспа без осложнений
Р35.8 Другие врожденные вирусные инфекции
Врожденная ветряная оспа

Общепринятой классификации ветряной оспы нет.

По типу течения заболевания и по его тяжести обычно выделяют следующие клинические формы:

I.Типичные формы:

1.Лёгкие формы.
2.Среднетяжёлые формы.
3.Тяжёлые формы.

II.Атипичные формы:

1.Рудиментарная (стёртая) форма.
2.Буллёзная форма.
3.Геморрагическая форма.
4.Гангренозная форма.
5.Генерализованная форма (с поражением внутренних органов – висцеральная).

В развитии заболевания выделяют следующие периоды:

Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня, чаще он составляет 14-17 дней. Заболевание начинается остро. Начальный (продромальный) период обычно короткий, продолжается не более суток, редко до 2-х суток. Характерной клинической симптоматики продрома не существует. До периода высыпания может отмечаться вялость или беспокойство, снижение аппетита, иногда – рвота, учащение стула и субфебрильная температура тела. У взрослых больных продромальные явления отмечаются чаще, чем у детей, и протекают с более выраженной интоксикацией, проявляющейся выраженной лихорадкой, головной болью, тошнотой, болями в животе и пояснично-крестцовой области.

Иногда в продромальном периоде у больных могут отмечаться незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель, першение в горле). Такая неопределённая симптоматика затрудняет клиническую диагностику заболевания в периоде продрома. Диагноз ясным становится с появлением характерной ветряночной сыпи (в периоде высыпаний). Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи, но чаще всего они располагаются на туловище. В отличии от натуральной оспы, сыпь на лице появляется позже, чем на туловище и конечностях, и по числу элементов она менее многочисленна.

Элемент ветряночной сыпи возникает в виде пятна, нередко очень небольшого, почти точки. Пятно быстро увеличивается до размеров чечевицы, середина его слегка приподнимается над уровнем кожи (папула), и в центре элемента появляется пузырёк размером 0.2-0.5 см в диаметре, который имеет вид «капли росы». Содержимое пузырька прозрачное. Крупные пузырьки могут достигать 1 см в диаметре, но встречаются и мельчайшие пузырьки размером меньше булавочной головки. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму и располагаются на неинфильтрированном основании. Обычно не все высыпания превращаются в пузырьки, большинство элементов не идёт дальше пятнисто-папулёзной стадии. Прозрачное содержимое везикул вскоре становится мутным, а через 2 дня начинается процесс подсыхания везикул и образования поверхностных корочек желтоватого или коричневатого цвета. Время, в течение которого происходит развитие ветряночного элемента от пятна до подсыхания пузырька, составляет 1- 2 суток. Сыпь при ветряной оспе появляется не одномоментно, а отдельными толчками с интервалами в 1-2 дня. Обычно бывает 3-4 таких толчка, и, таким образом, период высыпания от первого толчка до последнего может составлять 6-8 дней. В результате неодновременных высыпаний на 3-4-й день болезни на одном и том же участке кожи можно наблюдать ложный полиморфизм элементов сыпи (на одном участке кожи выявляются разные стадии развития сыпи – пятна, папулы, везикулы, корочки). Количество элементов сыпи может быть различным: от единичных до нескольких сотен. При обильном высыпании сыпь локализуется на волосистой части головы, лице, шее, туловище, конечностях, в меньшей степени – в подмышечных и паховых областях. Высыпания на ладонях и подошвах наблюдаются очень редко. Отпадение всех образовавшихся корочек чаще всего происходит между 12-ым и 22-ым днём болезни. У истощённых и ослабленных лиц, у лиц с болезнями крови отторжение корочек может задержаться до 30 и более дней от начала заболевания. После отторжения корочек рубцов обычно не образуется. Они возможны лишь в случаях нагноения отдельных везикул. Нередко везикулёзные высыпания появляются не только на коже, но и на слизистых оболочках полости рта, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки, а возможно гортани, трахеи. Везикулы на слизистых оболочках вскоре вскрываются, и образуются поверхностные эрозии, которые эпителизируются в течение 2-4-х дней. В случаях обильной сыпи пациенты отмечают боль при жевании и глотании, обильное слюнотечение. Высыпания могут отмечаться на конъюнктиве глаза, слизистой оболочке половых органов. Ветряночное высыпание на слизистой оболочке глаза обычно протекает легко. Пузырёк на конъюнктиве века быстро мацерируется, образуется небольшая язвочка, окружённая ободком гиперемии, которая держится 2-3 дня и бесследно исчезает. Весь период высыпания у больных отмечается повышенная температура тела в разной степени выраженности. Общая продолжительность лихорадочного периода чаще составляет 2-5 дней, редко он увеличивается до 8-10 дней. Несмотря на повышенную температуру, общее состояние у большинства пациентов нарушается мало, они остаются активными и бодрыми. Но в некоторых случаях при массивном высыпании, сопровождающемся подъёмом температуры тела до высоких цифр, может отмечаться беспокойство или сонливость, рвота, а иногда бред; редко могут наблюдаться судороги и потеря сознания.

У ряда больных ветряной оспой отмечается увеличение лимфатических узлов. В.А. Постовит (1997) увеличение лимфатических узлов (чаще шейных и подчелюстных) наблюдал у 36% взрослых больных и только у 6% детей. У взрослых чаще, чем у детей отмечается более позднее появление экзантемы, продолжительный период высыпания, обильная сыпь и более выраженные симптомы интоксикации.

Период обратного развития продолжается в течение 1—2 недель после появления последних элементов сыпи.

Различают типичные и атипичные формы ветряной оспы.

К типичной форме относят случаи заболевания, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым.

При типичной лёгкой форме общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная или кратковременно повышается до 37.5-38ºС. На коже – разрозненные элементы типичной везикулёзной сыпи. Большинство элементов не идёт дальше пятнисто-папулёзной стадии, которые через 1-2 дня исчезают без образования пузырьков или корочек. Высыпания на слизистой оболочке в большинстве случаев отсутствуют или состоят всего из 1-2 элементов. Период высыпания составляет 2-3 дня.

Среднетяжёлая форма характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38.5-39ºС, характерной обильной сыпью на коже, а у многих больных – и на слизистых оболочках. Период высыпания составляет 4-5 дней, иногда и дольше.

При тяжёлой форме высыпания очень обильные, подавляющее большинство элементов переходят в везикулы. Высыпание продолжается не менее 4-х дней, нередко – 7-9 дней. Общее состояние больного значительно нарушено. Температура тела повышается до 39.5-40ºС, резко выражены симптомы интоксикации – головная боль, общая слабость или раздражительность, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, возможно рвота, жидкий стул, очень редко – судороги и менингоэнцефалитические явления. Чаще тяжёлая форма наблюдается у лиц с отягощённым анамнезом.

Атипичные формы характеризуются отклонением от типичного течения ветряной оспы как в сторону облегчения, так и в сторону утяжеления.

Рудиментарная или стёртая форма обычно наблюдается у лиц, которым в период инкубации был введен иммуноглобулин, плазма или кровь. Заболевание при этой форме характеризуется появлением нескольких макуло-папул и мелких едва заметных пузырьков. Общее состояние пациента не нарушено. Температура тела не повышается или даёт кратковременный и невысокий субфебрильный подъём. Такие случаи заболевания нередко остаются нераспознанными.

Буллёзная форма наблюдается редко и обычно развивается у взрослых ослабленных больных с различными сопутствующими заболеваниями. При этой форме заболевания на коже появляются не мелкие (0.3-0.5 см) пузырьки, а более крупные, дряблые пузыри, после вскрытия которых образуются вяло заживающие язвы.

Геморрагическая форма развивается у ослабленных больных, страдающих гемобластозами, геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидные гормоны или цитостатики. У таких больных на 2-3 день высыпаний содержимое пузырьков становится геморрагическим, возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и другие кровотечения. При вскрытии пузырьков образуются глубоко располагающиеся в коже чёрные корочки (некрозы). Отторжение корочек затягивается на длительный срок. Геморрагическая форма встречается редко. Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется возникновением воспалительной реакции вокруг геморрагического пузырька. Пузырёк увеличивается в размерах, вскрывается, покрывается чёрным струпом, глубоко сидящим в коже (корочка-некроз), после отторжения которого образуется глубокая язва с неровными подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются между собой; дно язвы может доходить до фасций и мышц. Заживление язв происходит медленно. Эта форма заболевания встречается редко, часто у истощённых и ослабленных детей. Нередко она принимает септический характер с неблагоприятным прогнозом.

Генерализованная (висцеральная) форма встречается чаще у взрослых, ослабленных тяжёлыми заболеваниями и получивших иммунодепрессивные средства. Другими словами, вирус ветряной оспы при нарушенной реактивности организма, при неспособности организма к выработке иммунитета может вызвать чрезвычайно тяжёлое заболевание с обширным поражением внутренних органов (лёгких, печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников, селезёнки и др.). В таких случаях заболевание характеризуется гипертермией, тяжёлой интоксикацией и признаками поражения внутренних органов. Из висцеральных поражений у взрослых чаще отмечается поражение лёгких. Так, при первичной ветряночной пневмонии больные отмечают боль в груди, кашель с кровавой мокротой, одышку. Объективно выявляется цианоз и скудные аускультативные данные. Рентгенологически выявляется расширение корней лёгких. Клинические симптомы пневмонии в таких случаях заболевания держатся 7-10 дней, рентгенологические изменения затягиваются на более продолжительное время.

Клинические наблюдения висцеральных форм ветряной оспы сравнительно скудны и нуждаются в дальнейшем изучении.

Осложнения при ветряной оспе встречаются редко. Они могут быть обусловлены непосредственным действием самого вируса или наслоением бактериальной инфекции. К специфическим относятся неврологические осложнения: энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, изолированное поражение нервов (преимущественно лицевого), менингоэнцефалиты, серозные менингиты –, а также нефриты, миокардиты, пневмонии и др..

К осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной инфекцией, относятся: флегмоны, абсцессы, пиодермии, пиелиты, отиты, рожа, пневмонии, стоматиты, конъюнктивиты и др.. Наиболее частым осложнением ветряной оспы у взрослых являются пневмонии (до 20%), которые развиваются на 3-5 день болезни и характеризуются высокой лихорадкой и другими выраженными симптомами интоксикации, одышкой, кашлем, болями вгрудной клетке.

Диагностика ветряной оспы производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

Эпидемиологические критерии диагностики ветряной оспы:

 — контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Содержимое и/или отделяемое везикул, эрозивно-язвенных элементов на коже и слизистых, мазки-отпечатки, биологические жидкости и секреты организма (кровь) могут быть предметом исследования молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в РФ.

Содержимое и/или отделяемое везикул, эрозивно-язвенных элементов на коже и слизистых, биологические жидкости и секреты организма (кровь, СМЖ) могут быть предметом исследования вирусологическим методом с использованием чувствительных культур клеток.

Биологические жидкости и секреты организма (кровь, СМЖ) могут быть предметом исследования методом иммуноферментного анализа с целью выявления циркулирующих специфических антител (IgM, Ig G).

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Инструментальная диагностика включает в себя аппаратные методы обследования, использование и выбор которых зависит от периода и формы ветряной оспы:

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

– не проводится.

– не проводится.

Иммунограмма (с исследованием ЦИК) при тяжелом течении ветряной оспы.

При обосновании диагноза ветряной оспы следует учитывать:

Пример диагноза: Ветряная оспа, период разгара (период высыпаний), среднетяжелая форма. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

Лечение больных ветряной оспой проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.

Лечение ветряной оспы без осложнений легкой формой обычно проводится в амбулаторных условиях. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в инфекционный стационар (боксовое отделение).

Госпитализации в инфекционное (боксовое) отделение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым с инфекционными заболеваниями, обычно подлежат больные со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям (при наличии в семье ребенка или беременной, не болевших ветряной оспой), в том числе и с легким течением заболевания.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с ветряной оспой предусматривают одновременное решение нескольких задач:

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

Выбор метода лечения ветряной оспы проводится дифференцированно в зависимости от клинической картины (от формы, периода, тяжести течения болезни), степени проявлений симптомов, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больных.

Лечение ветряной оспы проводится до клинического выздоровления и включает:

Режим.
Диету.

Методы медикаментозного лечения:

Методы немедикаментозного лечения:

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Необходимо выделять следующие основные принципы реабилитации:

Критерии выздоровления:

За лицами, перенесшими неосложненные формы ветряной оспы, диспансерное наблюдение не устанавливается.

Реконвалесценты, перенесшие осложненные формы ветряной оспы подлежат диспансерному наблюдению.

Прогноз

Обычно благоприятный. У больных с выраженным иммунодефицитом – серьезный. Летальные исходы очень редки, не превышают 0.02%, возможны при возникновении ветряной оспы у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, с иммунодефицитом, на фоне применения иммунодепрессантов или при висцеральных ее формах.

Ведущее место в профилактике ветряной оспы принадлежит раннему выявлению и изоляции больных. После изоляции больного помещение проветривают и проводят влажную уборку. Дезинфекция помещения не проводится ввиду нестойкости вируса во внешней среде. Лица, ухаживающие за больными, должны строго соблюдать правила личной гигиены.

Большинство больных изолируется на дому (больные с легким течением ветряной оспы, реже – среднетяжелым течением заболевания при наличии возможности соблюдения противоэпидемического режима). Изоляция прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Лица в периоде «высохших корочек» не заразны и могут быть допущены в организованный коллектив.

Дети до 7 лет, бывшие в контакте с больным и не болевшие ветряной оспой, наблюдаются и не допускаются в детский коллектив с 9-го по 21-ый день контакта.

За контактными в течение 21 дня с момента выявления первого случая заболевания в очаге или с момента контакта с больным устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и= слизистых оболочек. Контактные лица, которые ранее не болели ветряной оспой и не привитые против нее, не должны допускаться в организованные коллективы, санатории, стационары соматического профиля (для плановой госпитализации) в течение 21 дня с момента контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.

Лица, переболевшие ветряной оспы, а также двукратно привитые против ветряной оспы, разобщению не подлежат.

Госпитализация больных в боксовое инфекционное отделение проводится по клиническим (тяжелое, реже – среднетяжелое течение заболевания) и эпидемиологическим показаниям: невозможность изолировать больного в домашних условиях с соблюдением противоэпидемического режима, пациенты из закрытых организованных детских коллективов (воспитатели, учителя и т.п.), лица, проживающие в общежитиях и т.п.

Для активной специфической профилактики возможно применение живых аттенуированных варицелло-зостерных вакцин, зарегистрированных на территории РФ, лицам, контактировавшим с больным ветряной оспой и опоясывающим герпесом, в течение первых 96 часов (лучше – 72 часов) после контакта, которые: ранее не болели ветряной оспой и ранее не были привиты против нее, взрослым лицам с неизвестным прививочным анамнезом (в отношении ветряной оспы).

Ослабленным лицам, не болевшим ветряной оспой и бывшим в контакте с больным, особенно из группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями, получающие лучевую терапию и т.п.), имеющим противопоказания к вакцинации, а также контактным беременным, ранее не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом) с отрицательным результатом серологических исследований на Ig G к антигену вируса ветряной оспы, рекомендуется проведение пассивной специфической профилактики (введение иммуноглобулина внутримышечно). Пассивная иммунизация препаратами специфических иммуноглобулинов не рекомендована ВИЧ-инфицированным пациентам. Для профилактики заражения могут быть использованы: нормальный иммуноглобулин человека и специфический иммуноглобулин, которые вводят в течение 96 часов после контакта (лучше – до 72 часов). К специфическому иммуноглобулину относятся Zoster immune globulin* (ZIG) и zoster immune plasma (ZIP); иммуноглобулин вводятся внутримышечно 125 ЕД/10 кг массы тела (до 625 ЕД) в первые 96 часов после контакта с больными, ZIP может быть введена в/в и позже 96 ч.

Контактные по ветряной оспе или опоясывающему герпесу беременные, подлежат медицинскому наблюдению и лабораторному обследованию, в том числе и для диагностики врожденных заболеваний. При постановке клинического диагноза ветряной оспы с серологическим подтверждением (выявление вируса в биологических жидкостях, выявление специфических Ig M или рост титра антител Ig G в 4 и более раза в парных сыворотках) с акушер-гинекологами индивидуально решается вопрос о прерывании или сохранении данной беременности.

*Zoster immune globulin не зарегистрирован на территории РФ.

Медицинская помощь больным ветряной оспой оказывается в виде:

Медицинская помощь больным «ветряной оспой» может оказываться в следующих условиях:

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в медицинских кабинетах учреждений. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

При подозрении или выявлении у пациента ветряной оспы, не требующего лечения в условиях стационара, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи)), средние медицинские работники медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляет на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Медицинская помощь в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Порядок оказания медицинской помощи в период беременности включает в себя два основных этапа:

Оказание медицинской помощи в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных проводятся:

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделя и 30-34 недели.

При сроке беременности 11-14 недель женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, проведения комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18-21 неделя женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения.

Код по МКБ-10: B01.9

При диагностике ветряной оспы в амбулаторных условиях осуществляют обязательные мероприятия и при наличии показаний – дополнительные.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют жалобы на характерные высыпания.

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости, органов зрения и ЛОР-органов, половых органов, выявляют энантему, увеличение групп лимфоузлов, их локализацию, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями, наличие экзантемы. Также выявляют высоту лихорадки, выраженность интоксикационного синдромов.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании определяют локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

Не проводят

В амбулаторных условиях осуществляется лечение больных только с легкими типичными формами ветряной оспы при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц, аэрацию помещений. Применение симптоматических и жаропонижающих средств.

Не медикаментозная помощь направлена на:

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением симптоматических и патогенетических средств.

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Цель назначения. Обеспечить физиологические потребности в пищевых веществах и энергии.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами. Поваренная соль — 10-15 г, свободная жидкость 1,5-2 л. Исключают трудноперевариваемые продукты и блюда, острые блюда и пряности, копчености [Приказ № 330 МЗРФ Информационное письмо МЗ России от 07.04.2004 г., в котором даны разъяснения, дополнения и уточнения к указанному документу].

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Ветряная оспа» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Ветряная оспа» и

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: B01.9

При диагностике ветряной оспы в амбулаторных условиях осуществляют обязательные мероприятия и при наличии показаний – дополнительные.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики ветряной оспы с синдромосходными инфекционными болезнями, медицинская помощь оказывается в виде первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют жалобы на характерные высыпания.

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости, органов зрения и ЛОР-органов, половых органов, выявляют энантему, увеличение групп лимфоузлов, их локализацию, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями, наличие экзантемы. Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Также выявляют высоту лихорадки, выраженность интоксикационного синдромов.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании определяют локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

В амбулаторных условиях осуществляется лечение больных с легкими типичными формами ветряной оспы при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц, аэрацию помещений. Применение симптоматических и жаропонижающих средств по назначению врача-инфекциониста, врача общей практики (семейного врача) или врача-терапевта.

Немедикаментозная помощь направлена на:

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

На этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи или первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением этиотропных, симптоматических и патогенетических средств.

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Цель назначения. Обеспечить физиологические потребности в пищевых веществах и энергии.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами. Поваренная соль — 10-15 г, свободная жидкость 1,5-2 л. Исключают трудноперевариваемые продукты и блюда, острые блюда и пряности, копчености [Приказ № 330 МЗРФ Информационное письмо МЗ России от 07.04.2004 г.].

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками ветряной оспы, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Ветряная оспа» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: В01.9

При диагностике ветряной оспы в амбулаторных условиях осуществляют обязательные мероприятия и при наличии показаний – дополнительные.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью врач-педиатр производит сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

С целью дифференциальной диагностики проводится консультация врача-инфекциониста, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача-дерматолога.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на лихорадку, интоксикацию.

Целенаправленно выявляют жалобы на характерные высыпания.

Визуальное исследование, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, органов зрения и ЛОР-органов, половых органов.

При внешнем осмотре оценивают состояние пациента, выявляют высоту лихорадки, выраженность интоксикационного синдромов, количество и локализацию высыпаний.

Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

В амбулаторных условиях осуществляется лечение больных с легкими типичными формами ветряной оспы при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц, аэрацию помещений. Применение симптоматических и жаропонижающих средств по назначению врача-инфекциониста, врача общей практики (семейного врача) или врача-терапевта.

Не медикаментозная помощь направлена на:

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

На этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением этиотропных, симптоматических и патогенетических средств.

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Цель назначения. Обеспечить физиологические потребности в пищевых веществах и энергии.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами. Поваренная соль — 10-15 г, свободная жидкость 1,5-2 л. Исключают трудноперевариваемые продукты и блюда, острые блюда и пряности, копчености [Приказ № 330 МЗРФ Информационное письмо МЗ России от 07.04.2004 г.].

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Ветряная оспа» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Ветряная оспа» и

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: В01.9

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

С целью дифференциальной диагностики проводится консультация врача- инфекциониста, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача- дерматолога.

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют жалобы на характерные высыпания.

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости, органов зрения и ЛОР-органов, половых органов, выявляют энантему, увеличение групп лимфоузлов, их локализацию, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями, наличие экзантемы. Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования.

Также выявляют высоту лихорадки, выраженность интоксикационного синдромов.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании определяют локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

Также оценивается уровень сознания, определяется способность пациента ориентироваться в месте, времени, собственной личности, наличие признаков очагового поражения нервной системы и менингеальных симптомов.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно- гигиенического режима.

Не медикаментозная помощь направлена на:

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Цель назначения. Обеспечить физиологические потребности в пищевых веществах и энергии.

Общая характеристика. Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирными кислотами, витаминами. Поваренная соль — 10-15 г, свободная жидкость 1,5-2 л. Исключают трудноперевариваемые продукты и блюда, острые блюда и пряности, копчености [Приказ № 330 МЗРФ Информационное письмо МЗ России от 07.04.2004 г., в котором даны разъяснения, дополнения и уточнения к указанному документу].

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Ветряная оспа» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Ветряная оспа»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: В01.9