Некоммерческое партнерство

«Национальное научное общество инфекционистов»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МАЛЯРИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года

2014

1

«Малярия у взрослых» Клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по инфекционным болезням Минздрава России на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года.

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбога- чиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астра- ханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская об- ласть), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Баш- кортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республи- ка), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Уд- муртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукот- ский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининград- ская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты-Мансийский авто- номный округ - Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Феде- ральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожев- никова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республи- ка Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Марты- нов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика Карачаево- Черкессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская об- ласть), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федераль- ный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намито- ков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нур- мухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикав- каз), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Но- восибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская об- ласть), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Киров- ская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Яку- тия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская об-

2

ласть), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В. (Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская об- ласть), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Саха- линская область).

Утверждены решением Пленума правления Национального научного об- щества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

3

Предисловие

2+ class="tr0 td0">

Разработан:

 

 

 

 

Кафедрой инфекционных болезней с курсами

 

 

 

 

 

 

эпидемиологии и фтизиатрии ФГАОУ "Рос-

 

 

 

 

 

 

сийский университет дружбы народов"

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td17">

Внесен:

 

 

 

 

ФГАОУ "Российский университет дружбы

 

 

 

 

 

 

народов"

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr4 td18">

Принят и введен в действие:

 

 

Утвержден на заседании Пленума правления

 

 

 

 

 

 

Национального научного общества

 

 

 

 

 

 

инфекционистов 30 октября 2014 года

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td17">

Введен впервые:

 

 

 

 

2015 г.

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td17">

Отредактирован:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr5 td19">

Код протокола

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91500.

11.

B50

01

-

2014

 

 

 

B51

 

 

 

 

 

 

B50.8

 

 

 

 

 

 

B52

 

 

 

 

 

 

B53

 

 

 

 

 

 

B54

 

 

 

 

 

 

P37.3

 

 

 

 

 

 

P37.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91500.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

 

 

11

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно

 

«Основным положениям стандартизации здравоохранения»

 

 

B50

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

B51

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

B50.8

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

B52

 

B53

 

B54

 

P37.3

 

P37.4

 

 

 

01

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

 

 

2014

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

 

 

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Содержание

1

Область применения

7

2

Нормативные ссылки

7

 

 

4

3

2+ class="tr0 td1">

Термины, определения и сокращения

8

4

2+ class="tr1 td1">

Общие положения

10

 

4.1

Определение и понятия

13

 

4.2

Этиология и патогенез

14

 

4.3

Классификация и клиническая картина

18

 

4.4

Общие подходы к диагностике

23

 

4.5

Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

24

 

4.6

Эпидемиологическая диагностика

25

 

4.7

Лабораторная диагностика

26

 

4.8

Инструментальная диагностика

28

 

4.9

Специальная диагностика

28

 

4.10

Обоснование и формулировка диагноза

29

 

4.11

Лечение

29

 

4.11.1

Общие подходы к лечению больных малярией

29

 

4.11.2

Методы лечения

29

 

4.11.3

Оценка эффективности лечения

31

 

4.12

Реабилитация

31

 

4.13

Диспансерное наблюдение

32

 

4.14

Общие подходы к профилактике

32

 

4.15

Организация оказания медицинской помощи больным малярией

33

5

2+ class="tr2 td1">

Характеристика требований

33

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 33

 

2+ class="tr3 td6">

медицинская помощь больным неосложненными формами малярией,

 

 

2+ class="tr1 td6">

стационарная)

 

 

5.1.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

33

 

5.1.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

33

 

5.1.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

36

 

 

диагностических мероприятий

 

 

5.1.4

Требование к лечению в стационарных условиях

37

 

5.1.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

37

 

 

не медикаментозной помощи в условиях стационара

 

 

5.1.6

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

37

 

5.1.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

40

 

 

лекарственных средств в условиях стационара

 

 

5.1.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

40

 

5.1.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

40

 

5.1.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

41

 

 

процедурам

 

 

5.1.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

41

 

 

прекращение действия протокола

 

 

5.1.12

Возможные исходы и их характеристика

41

5.2

2+ class="tr1 td6">

Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

41

 

2+ class="tr2 td6">

медицинская помощь больным тяжелой и осложненной малярией,

 

 

2+ class="tr1 td6">

стационарная)

 

 

5.2.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

42

 

5.2.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

42

 

5.2.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

45

 

 

диагностических мероприятий

 

 

5.2.4

Требования к лечению в стационарных условиях

46

 

5.2.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

46

 

 

не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

 

5.2.6

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

46

 

 

5

 

5.2.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

47

 

лекарственных средств в условиях стационара

 

5.2.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

47

5.2.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

47

5.2.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

47

 

процедурам

 

5.2.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

47

 

прекращение действия протокола

 

5.2.12

Возможные исходы и их характеристика

47

6

Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

49

6.1

Рисунок 1. Температурный лист больного тропической малярией.

49

 

Неправильный тип лихорадки. Диагностическая ошибка и поздняя

 

 

диагностика тропической малярии. Угнетение развития возбудителя

 

 

сульфаниламидами. Эффект от лечения мефлохином.

 

6.2

Рисунок 2. Температурный лист больного трехдневной малярией.

50

 

Ремитирующий тип лихорадки. Интервал между пароксизмами 48 часов.

 

6.3

Рисунок 3. Температурный лист больного трехдневной малярией.

51

 

Ремитирующий тип лихорадки. Интервал между пароксизмами 72 часа.

 

7

Мониторинг протокола лечения больных

51

8

Экспертиза проекта протокола лечения больных

51

9

Приложения

52

10

Библиография

53

6

ВВЕДЕНИЕ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Малярия у взрослых» разработаны:

Фамилии, имена,

2+ class="tr0 td11">

Место работы с

 

 

Адрес места работы

Рабочий телефон с

отчества

4+ class="tr1 td17">

указанием занимаемой

с указанием

указанием кода

разработчиков

3+ class="tr2 td20">

должности, ученой

 

почтового индекса

города

 

2+ class="tr1 td22">

степени и звания

 

 

 

 

 

4+ class="tr5 td25">

 

 

 

Кожевникова

4+ class="tr0 td17">

Заведующая кафедрой

105275, г. Москва. 8-

+7(495)365-25-33

Галина

4+ class="tr1 td17">

инфекционных болезней с

ая ул. Соколиной

 

Михайловна

4+ class="tr1 td17">

курсами эпидемиологии и

горы, д.15 корп.5

 

 

3+ class="tr2 td20">

фтизиатрии ФГАОУ

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

"Российский университет

 

 

 

3+ class="tr1 td20">

дружбы народов",

 

 

 

 

4+ class="tr2 td17">

доктор медицинских наук

 

 

 

профессор

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr5 td30">

 

 

 

 

Токмалаев

3+ class="tr0 td20">

Профессор кафедры

 

105275, г. Москва. 8-

+7(495)365-25-33

Анатолий

4+ class="tr1 td17">

инфекционных болезней с

ая ул. Соколиной

 

Карпович

4+ class="tr1 td17">

курсами эпидемиологии и

горы, д.15 корп.5

 

 

3+ class="tr2 td20">

фтизиатрии ФГАОУ

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

"Российский университет

 

 

 

3+ class="tr2 td20">

дружбы народов",

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

доктор медицинских наук

 

 

 

2+ class="tr5 td32">

 

 

 

 

 

Голуб

2+ class="tr6 td22">

доцент кафедры

 

 

105275, г. Москва. 8-

+7(495)365-25-33

Вениамин

4+ class="tr2 td17">

инфекционных болезней с

ая ул. Соколиной

 

Петрович

4+ class="tr1 td17">

курсами эпидемиологии и

горы, д.15 корп.5

 

 

3+ class="tr2 td20">

фтизиатрии ФГАОУ

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

"Российский университет

 

 

 

3+ class="tr2 td20">

дружбы народов",

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

кандидат медицинских

 

 

 

наук

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td32">

 

 

 

 

 

Половинкина

2+ class="tr0 td22">

доцент кафедры

 

 

105275, г. Москва. 8-

+7(495)365-25-33

Надежда

4+ class="tr1 td17">

инфекционных болезней с

ая ул. Соколиной

 

Александровна

4+ class="tr2 td17">

курсами эпидемиологии и

горы, д.15 корп.5

 

 

3+ class="tr1 td20">

фтизиатрии ФГАОУ

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

"Российский университет

 

 

 

3+ class="tr2 td20">

дружбы народов",

 

 

 

 

4+ class="tr1 td17">

кандидат медицинских

 

 

 

наук

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr7 td35">

 

 

 

Шестакова

Главный

3+ class="tr0 td36">

внештатный

105275, г. Москва, 8-

+7(495)365-60-39

Ирина

специалист

 

 

по

я ул. Соколиной

 

Викторовна

4+ class="tr2 td17">

инфекционным болезням

горы, д. 15, корп.

 

 

Минздрава

РФ,

2+ class="tr1 td37">

доктор

АБК

 

 

медицинских

 

 

наук,

 

 

 

профессор

 

2+ class="tr1 td37">

кафедры

 

 

 

2+ class="tr1 td22">

инфекционных

2+ class="tr1 td37">

болезней

 

 

 

3+ class="tr2 td20">

и эпидемиологии

ГБОУ

 

 

 

3+ class="tr1 td20">

ВПО "МГМСУ им.

А.И.

 

 

 

Евдокимова"

3+ class="tr2 td36">

Минздрава

 

 

 

России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

1.Область применения

Протокол лечения больных «Малярия у взрослых» предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2.Нормативные ссылки

Вклинических рекомендациях (протоколе) использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Методический рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. № 5950- РХ «О проведении исследования на ВИЧ-инфекцию».

СП 3.1/3.2.1379 – 03"Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней"

СП 1.3.2322-08"Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 группы патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней"

СП 1.3.2518-09 "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 группы патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Дополнения и изменения № 1 к СП 1.3.2322-08"

СанПиН 3.2.1333 – 03"Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации"

МУК 3.2.987-00 «Паразитологическая диагностика малярии»;

МУ 3.2.1756-03 «Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями». Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная сис-

тема). Вып. ХIV- М.: «Эхо», 2013. – 980 с.

World Health Organization. Guidelines for the treatment of Malaria. WHO, Geneva. 2010. - 141

p.

3.Термины, определения и сокращения

Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации

Нормативный

2+ class="tr2 td46">

документ

2+ class="tr2 td47">

системы

2+ class="tr2 td48">

стандартизации

в

(протокол лечения)

2+ class="tr2 td51">

здравоохранении,

3+ class="tr2 td52">

определяющий

2+ class="tr2 td53">

требования

к

 

8+ class="tr2 td55">

выполнению медицинской помощи больному при

 

8+ class="tr1 td55">

определенном заболевании, с определенным синдромом

 

7+ class="tr1 td57">

или при определенной клинической ситуации.

 

Модель пациента

2+ class="tr7 td51">

Сконструированное

2+ class="tr7 td59">

описание

2+ class="tr7 td60">

объекта

2+ class="tr7 td61">

(заболевание,

 

3+ class="tr1 td62">

синдром, клиническая

2+ class="tr1 td63">

ситуация),

3+ class="tr1 td64">

регламентирующее

 

совокупность

3+ class="tr1 td66">

клинических

2+ class="tr1 td67">

или

2+ class="tr1 td68">

ситуационных

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr6 td43">

характеристик, выполненное на основе оптимизации

 

выбора

3+ class="tr1 td45">

переменных

 

3+ class="tr1 td47">

(осложнение,

фаза,

 

9+ class="tr1 td49">

стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на

 

9+ class="tr2 td49">

исход и значимых причинно-следственных связей,

 

9+ class="tr1 td49">

определяющее возможность и необходимость описания

 

7+ class="tr2 td51">

технологии оказания медицинской помощи.

 

 

Нозологическая форма

2+ class="tr1 td54">

Совокупность

 

2+ class="tr1 td56">

клинических,

3+ class="tr1 td47">

лабораторных

и

 

3+ class="tr1 td47">

инструментальных

4+ class="tr1 td57">

диагностических

2+ class="tr1 td58">

признаков,

 

2+ class="tr1 td54">

позволяющих

 

3+ class="tr1 td59">

идентифицировать

 

2+ class="tr1 td58">

заболевание

 

9+ class="tr2 td49">

(отравление, травму, физиологическое состояние) и

 

отнести его

к

7+ class="tr1 td61">

группе состояний с общей этиологией

 

2+ class="tr2 td54">

и патогенезом,

3+ class="tr2 td62">

клиническими

4+ class="tr2 td63">

проявлениями, общими

 

8+ class="tr2 td64">

подходами к лечению и коррекции состояния.

 

Заболевание

9+ class="tr3 td49">

Возникающее в связи с воздействием патогенных

 

факторов

3+ class="tr1 td45">

нарушение

3+ class="tr1 td65">

деятельности

2+ class="tr1 td58">

организма,

 

9+ class="tr2 td49">

работоспособности, способности адаптироваться к

 

9+ class="tr1 td49">

изменяющимся условиям внешней и внутренней среды

 

9+ class="tr2 td49">

при одновременном изменении защитно-компенсаторных

 

9+ class="tr1 td49">

и защитно-приспособительных реакций и механизмов

 

организма;

 

 

 

 

 

 

 

 

Основное заболевание

9+ class="tr3 td49">

Заболевание, которое само по себе или в связи с

 

9+ class="tr2 td49">

осложнениями вызывает первоочередную необходимость

 

9+ class="tr1 td49">

оказания медицинской помощи в связи с наибольшей

 

9+ class="tr2 td49">

угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо

 

9+ class="tr1 td49">

приводит к инвалидности, либо становится причиной

 

смерти.

 

 

 

 

 

 

 

 

Сопутствующее заболевание

9+ class="tr1 td49">

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной

 

9+ class="tr1 td49">

связи с основным заболеванием, уступает ему в степени

 

9+ class="tr1 td49">

необходимости оказания медицинской помощи, влияния

 

9+ class="tr2 td49">

на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и

 

5+ class="tr2 td71">

не является причиной смерти.

 

 

 

 

Тяжесть заболевания или

9+ class="tr3 td49">

Критерий, определяющий степень поражения органов и

состояния

9+ class="tr2 td49">

(или) систем организма человека либо нарушения их

 

9+ class="tr1 td49">

функций, обусловленные заболеванием или состоянием

 

4+ class="tr2 td72">

либо их осложнением.

 

 

 

 

 

Исходы заболеваний

9+ class="tr1 td73">

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты)

9+ class="tr1 td49">

Исходы заболеваний, социальные, экономические

 

8+ class="tr2 td64">

результаты применения медицинских технологий.

 

Осложнение заболевания

9+ class="tr3 td49">

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

 

9+ class="tr2 td49">

физиологического процесса; - нарушение целостности

 

9+ class="tr1 td49">

органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся

 

9+ class="tr1 td49">

острая или хроническая недостаточность функции органа

 

4+ class="tr2 td72">

или системы органов.

 

 

 

 

 

Состояние

9+ class="tr1 td49">

Изменения организма, возникающие в связи с

 

9+ class="tr1 td49">

воздействием патогенных и (или) физиологических

 

9+ class="tr2 td73">

факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация

9+ class="tr6 td49">

Случай, требующий регламентации медицинской помощи

 

.2+8+ class="tr3 td64">

вне зависимости от заболевания или синдрома.

 

 

 

Синдром

9+ class="tr3 td49">

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

 

3+ class="tr1 td47">

определяющееся

3+ class="tr1 td59">

совокупностью

 

2+ class="tr1 td58">

клинических,

 

2+ class="tr6 td76">

лабораторных,

4+ class="tr6 td77">

инструментальных

3+ class="tr6 td78">

диагностических

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10+ class="tr4 td81">

признаков, позволяющих идентифицировать его и

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

отнести к группе состояний с различной этиологией, но

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

общим патогенезом, клиническими проявлениями,

 

 

 

 

10+ class="tr1 td55">

общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и

 

 

 

 

8+ class="tr1 td89">

от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

 

 

Симптом

 

 

 

10+ class="tr7 td55">

Любой признак болезни, доступный для определению

 

 

 

 

10+ class="tr1 td92">

независимо от метода, который для этого применялся

Пациент

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

Физическое лицо, которому оказывается медицинская

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

помощь или которое обратилось за оказанием

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

медицинской помощи независимо от наличия у него

 

 

 

 

5+ class="tr1 td93">

заболевания и от его состояния.

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td50">

Медицинское вмешательство

10+ class="tr2 td55">

Выполняемые медицинским работником по отношению к

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

пациенту, затрагивающие физическое или психическое

 

 

 

 

10+ class="tr1 td55">

состояние человека и имеющие профилактическую,

 

 

 

 

3+ class="tr2 td97">

исследовательскую,

4+ class="tr2 td98">

диагностическую,

 

2+ class="tr2 td99">

лечебную,

 

 

 

 

3+ class="tr2 td97">

реабилитационную

3+ class="tr2 td52">

направленность

4+ class="tr2 td100">

виды медицинских

 

 

 

 

10+ class="tr1 td55">

обследований и (или) медицинских манипуляций, а также

 

 

 

 

7+ class="tr1 td101">

искусственное прерывание беременности;

 

 

 

3+ class="tr7 td102">

Медицинская услуга

 

10+ class="tr7 td55">

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

 

 

 

 

вмешательств,

 

4+ class="tr1 td104">

направленных

на

3+ class="tr1 td106">

профилактику,

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

диагностику и лечение заболеваний, медицинскую

 

 

 

 

10+ class="tr1 td55">

реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное

 

 

 

 

значение;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Качество

 

2+ class="tr7 td112">

медицинской

Совокупность

 

 

3+ class="tr7 td52">

характеристик,

 

3+ class="tr7 td106">

отражающих

помощи

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

своевременность оказания медицинской помощи,

 

 

 

 

правильность

 

2+ class="tr1 td114">

выбора

3+ class="tr1 td115">

методов

3+ class="tr1 td106">

профилактики,

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

диагностики, лечения и реабилитации при оказании

 

 

 

 

медицинской

 

2+ class="tr1 td114">

помощи,

 

2+ class="tr1 td116">

степень

3+ class="tr1 td106">

достижения

 

 

 

 

4+ class="tr2 td117">

запланированного результата.

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td121">

 

2+ class="tr6 td122">

 

 

 

2+ class="tr6 td123">

 

4+ class="tr6 td124">

 

2+ class="tr6 td125">

 

4+ class="tr7 td50">

Физиологический процесс

Взаимосвязанная

 

2+ class="tr7 td114">

совокупная

4+ class="tr7 td126">

деятельность

2+ class="tr7 td99">

различных

 

 

 

 

2+ class="tr2 td127">

клеток, тканей,

 

органов

 

или

2+ class="tr2 td129">

систем

 

органов

 

 

 

 

(совокупность

 

 

функций),

 

4+ class="tr1 td130">

направленная

на

 

 

 

 

10+ class="tr2 td55">

удовлетворение жизненно важной потребности всего

 

 

 

 

организма.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Функция

2+ class="tr2 td131">

органа,

ткани,

10+ class="tr2 td55">

Составляющее физиологический процесс свойство,

4+ class="tr2 td50">

клетки или группы клеток

реализующее

4+ class="tr2 td132">

специфическое

5+ class="tr2 td133">

для соответствующей

 

 

 

 

7+ class="tr1 td101">

структурной единицы организма действие.

 

 

 

2+ class="tr2 td134">

Формулярные

статьи

на

10+ class="tr2 td55">

Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий

4+ class="tr2 td50">

лекарственные препараты

10+ class="tr2 td55">

сведения о применяемых при определенном заболевании

 

 

 

 

10+ class="tr1 td55">

(синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и

 

 

 

 

4+ class="tr1 td135">

особенностях их назначения.

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr2 td136">

В тексте используются следующие сокращения:

 

 

 

 

 

 

ВОЗ

 

6+ class="tr2 td139">

Всемирная организация здравоохранения

 

 

 

 

 

 

WHO

 

3+ class="tr7 td141">

World Health Organization

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr12 td142">

 

 

 

 

 

ОМС

 

8+ class="tr2 td142">

Обязательное медицинское страхование граждан

 

 

 

 

МКБ-10

 

12+ class="tr7 td143">

Международная классификация болезней, травм, и состояний,

 

 

6+ class="tr1 td139">

влияющих на здоровье 10-го пересмотра

 

 

 

 

 

 

ЭЭШ

 

4+ class="tr2 td144">

Экзоэритроцитарная шизогония

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭШ

 

3+ class="tr2 td145">

Эритроцитарная шизогония

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛС

 

3+ class="tr1 td145">

Лекарственное средство

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЮВА

 

3+ class="tr2 td145">

Юго-Восточная Азия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПМУ

Простая медицинская услуга

МЗ РФ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ФЗ

Федеральный закон

4.Общие положения

Протокол лечения больных «Малярия у взрослых» разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных малярией;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным малярией;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее

оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных

вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных малярией - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, элек- тронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Таблица 1

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни до-

Описание

казательств

 

1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизирован- ных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с

 

низким риском систематических ошибок

 

 

 

11

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском система-

 

тических ошибок

 

 

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-

 

контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры иссле-

 

дований случай-контроль или когортных исследований с очень низким рис-

 

ком эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероят-

 

ностью причинной взаимосвязи

 

 

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные иссле-

 

дования со средним риском эффектов смешивания или систематических

 

ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким рис-

 

ком эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероят-

 

ностью причинной взаимосвязи

 

 

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случа-

 

ев)

 

 

4

Мнение экспертов

 

 

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использо- ванная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валид- ности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что

всвою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, кото- рые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают сущест- венное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьи- ровать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оцен- ках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения кон- сенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила

Описание

AПо меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оценен- ные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой попу- ляции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

12

Bгруппа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследова- ний, оцененных, как 1++ или 1+

Cгруппа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие об- щую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из ис- следований, оцененных, как 2++

DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из ис-

следований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте

членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Экономический анализ не проводился.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы незави- симыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько ин- терпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых тера- певтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомен- даций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему меди- цинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсу- ждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вноси- лись, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной вер- сии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта и 8 октября 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность при- нять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попро- сили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказа- тельной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно про- анализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания

икомментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разра- ботке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:Сила

рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

13

Осуществляется кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии ФГАОУ "Российский университет дружбы народов". Система ведения предусматривает взаимодействие РУДН со всеми заинтересованными организациями.

4.1Определение и понятия

Малярия (malaria – англ.; paludisme – франц.) – трансмиссивная протозойная болезнь человека, характеризующаяся циклическим течением, возможностью рецидивов, проявляющаяся лихорадочными пароксизмами, гепатоспленомегалией, анемией.

Внастоящее время малярия остается наиболее широко распространенной в мире тро- пической болезнью и является серьезнейшей проблемой здравоохранения для 110 стран Азии, Африки, Южной Америки.

 

Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион

Страна

 

 

.2+ class="tr18 td160">

Европа

Азербайджан*, Армения, Таджикистан*, Туркменистан*,

.2+ class="tr1 td163">

Турция*

 

 

Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия,

 

Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия,

Азия и Океания

Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея,

 

Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таиланд,

 

Филиппины, Шри-Ланка

 

Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон,

 

Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир,

 

Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д,

.2+ class="tr17 td160">

Африка

Ивуар, Коморские острова, Либерия, Маврикий, Мавритания,

.2+ class="tr1 td161">

Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия,

 

 

Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал,

 

Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад,

 

Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР

 

Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана,

Центральная и Южная

Гватемала, Гвиана Французская, Гондурас, Доминиканская

Америка

Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа,

 

Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор.

*отнесены к Европейскому региону ВОЗ

Распространение малярии в эндемичных странах носит зонально-очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социально-экономических факторов в каждой конкретной местности. По данным ВОЗ в настоящее время 82 страны мира являются высоко эндемичными и находятся в стадии борьбы с малярией, 12 стран - в предэлиминационном периоде, 16 стран достигли элиминации малярии на своих территориях и 27 стран получили статус «свободных от малярии», подтверждённый сертификатом ВОЗ. До сих пор в странах с наибольшей заболеваемостью, на борьбу с малярией уходит до 40% расходов на здравоохранение. В этих странах от 30% до 50% госпитализаций и до 60% вызовов врача на дом приходится на малярию.

К2015 году ВОЗ рассчитывает победить заболевание в 8-10 странах и сохранить жизни трех миллионов человек. В частности, европейское бюро организации планирует к этому сроку искоренить малярию на всей своей территории. Каждый год в Европу завозится около 10 000 случаев малярии, причём смертность достигает 1,1% среди пациентов с тропической малярией. В 2011 году в 30 субъектах Российской Федерации зарегистрировано 4 вида

14

малярии: тропической – 40 случаев, трехдневной – 39 случаев, овале – 4 случая, четырехдневной – 3 случая. Россия присоединилась к Программе элиминации малярии в странах Европейского региона ВОЗ к 2015 году, и успешно выполняет взятые обязательства. Это подтверждает маляриологическая ситуация в стране: эпидемические вспышки отсутствуют, число местных случаев малярии снижено до единичных, сроки выявления больных сокращаются.

По данным ВОЗ с 2000 года показатели смертности от малярии снизились более чем на 25% на глобальном уровне и на 33% в Африканском регионе. По последним оценкам ВОЗ в 2012 году произошло около 207 миллионов случаев заболевания малярией (в пределах неопределенности от 135 миллионов до 287 миллионов) и предположительно 627 000 случа- ев смерти (в пределах неопределенности от 473 000 до 789 000). С 2000 года глобальные по- казатели смертности от малярии снизились на 45%, а в Африканском регионе ВОЗ — на 49%. 86% умерших от малярии в мире составляют дети первых 5 лет жизни. Уровень смертности от малярии среди детей в Африке снизился на 54% по сравнению с показателями 2000 года.

4.2Этиология и патогенез

Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), семейству плазмодид (Plasmodiidae), род плазмодиев (Рlasmodium). В настоящее время известно более 60 видов плазмодиев малярии. Малярию человека вызывают четыре вида: Рlasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии, Р. malariae – возбудитель четы- рехдневной малярии, Р. falciparum – возбудитель тропической малярии и Р. ovale – возбуди- тель трёхдневной овале-малярии. В экспериментальных и иногда в естественных условиях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев обезьян (Р. knowlesi, Р.cynomolgi и др.). Тяжёлые случаи малярии у людей, вызванной P. knowlesi, стали регист- рироваться с 2004 г. среди туристов в Юго-Восточной Азии.

Вэндемичных странах, где существует передача нескольких видов возбудителей ма- лярии, нередко регистрируется микст-инфекция и в крови больного человека могут обнару- живаться разные виды возбудителей малярии.

Малярийные паразиты в процессе своей жизнедеятельности проходят следующие цик- лы развития со сменой хозяев: бесполое развитие (шизогония) – протекает в организме про- межуточного хозяина – человека; половое развитие (спорогония) - в организме окончатель- ного хозяина – самки комара рода Аnopheles.

Стадии течения малярии

2+ class="tr0 td92">

Стадии патогенеза

Характеристика

 

 

 

 

 

Спорозоиты попадают в организм человека при укусе зараженной

 

Спорозоитное

самки малярийного комара. Через 15-45 минут спорозоиты

.7+ class="tr16 td97">

Инфицирование

 

заносятся в печень, где внедряются в гепатоциты.

 

Заражение происходит при переливании донорской крови, при

Шизонтное

повторных инъекциях не стерильными шприцами. В таких случа-

 

ях паразиты эритроцитарного цикла попадают в русло крови ми-

 

нуя печень.

Вертикальное

Разновидность шизонтного заражения. Инфицирование плода от

 

.2+ class="tr2 td99">

матери происходит через плаценту или во время родов. В русло

 

 

 

 

крови плода попадают различные стадии плазмодиев малярии

 

 

эритроцитарного цикла.

15

.4+ class="tr20 td164">

тканевой

 

Тканевая

4+ class="tr19 td167">

Обязательная фаза при спорозоитном заражении. В печени

 

шизогония

4+ class="tr2 td170">

паразиты увеличиваются в размерах, многократно делятся и

 

 

4+ class="tr2 td170">

образуют множество мелких одноядерных форм – мерозоитов.

 

 

Эта стадия развития

3+ class="tr7 td172">

паразита не сопровождается какими-либо

,

 

 

.2+4+ class="tr4 td170">

клиническими проявлениями и примерно соответствует

.3+ class="tr23 td173">

(ЭЭШ

 

 

 

 

инкубационному

периоду

болезни.

Минимальная

 

 

.2+4+ class="tr2 td170">

продолжительность экзоэритроцитарной стадии составляет 5-7

.5+ class="tr25 td173">

шизогония

 

 

 

 

4+ class="tr2 td170">

суток у Р.falciparum, 6-8 сут. у Р.vivax, 9 сут. у Р.ovale и 14-16 сут.

.3+ class="tr26 td168">

цикл)

 

у Р.malariae.

 

 

 

Особенности

4+ class="tr2 td170">

Популяция спорозоитов этих паразитов гетерогенная. Некоторая

.2+ class="tr2 td169">

тканевой

.2+3+ class="tr2 td182">

часть из них созревает в течение 6-9 суток

.2+ class="tr2 td176">

(тахиспорозоиты),

.9+ class="tr28 td173">

Экзоэритроцитарная

 

 

шизогонии

4+ class="tr1 td170">

другие (гипнозоиты) длительно остаются в печени и созревают

 

Р.vivax и

2+ class="tr2 td183">

только через 6-14 месяцев.

 

 

 

Р.ovale

 

 

 

 

 

Особенности

4+ class="tr7 td170">

Спорозоиты этих плазмодиев однородны, гипнозоитов не имеют.

 

тканевой

 

 

 

 

 

шизогонии

 

 

 

 

 

Р.falciparum и

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td177">

Р.malariae

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

Тканевые мерозоиты после завершения экзоэритроцитарной шизогонии выходят из печени в кровь, внедряются в эритроциты

идают начало циклическому процессу развития плазмодиев -

Эритроцитарная шизо- эритроцитарной шизогонии.

гония (ЭШ)

Эритроцитарная

шизогония

сопровождается

циклическим

 

4+ class="tr1 td104">

развитием паразитов и их множественным делением, в результате

 

3+ class="tr1 td105">

чего эритроцит разрушается, а освободившиеся

мерозоиты

 

4+ class="tr1 td104">

проникают в новые клетки красной крови. Часть мерозоитов

 

4+ class="tr2 td104">

после попадания в эритроцит развивается в половые формы –

 

4+ class="tr1 td104">

женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты).

 

4+ class="tr2 td104">

Дальнейшее половое развитие паразита возможно только в

 

3+ class="tr1 td105">

организме комара-переносчика.

 

 

4+ class="tr1 td104">

Малярийный пароксизм связан с завершением эритроцитарной

 

4+ class="tr2 td104">

шизогонии, массовым распадом эритроцитов и выходом в

 

4+ class="tr1 td104">

кровяное русло большого числа мерозоитов, продуктов

 

4+ class="tr2 td104">

метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и

 

4+ class="tr1 td104">

токсическими свойствами, что приводит к развитию

 

4+ class="tr1 td104">

лихорадочной реакции. Приступ может возникнуть лишь тогда,

 

4+ class="tr2 td104">

когда число паразитов достигает «пирогенного порога». При

 

4+ class="tr1 td104">

трехдневной, овале- и четырехдневной малярии для наступления

 

2+ class="tr1 td106">

приступа должно быть около

2+ class="tr1 td107">

100 паразитов в 1 мкл крови, при

 

2+ class="tr2 td106">

тропической – до 600.

 

 

 

4+ class="tr1 td104">

Продолжительность развития возбудителей малярии в

 

4+ class="tr2 td104">

эритроцитах составляет для Р.vivax, P. ovale, P. falciparum 48

 

4+ class="tr1 td104">

часов, для Р. malariae – 72 часа, а для P. knowlesi, также

 

4+ class="tr1 td104">

способного вызвать заболевание у человека, – 24 часа.

 

4+ class="tr2 td104">

Соответственно лихорадочные приступы малярии повторяются

 

4+ class="tr1 td104">

каждые 48 часов при трехдневной и овале-малярии и через 72

 

2+ class="tr2 td106">

часа при четырехдневной.

 

 

 

3+ class="tr1 td105">

Продолжительность эритроцитарной шизогонии у

Р.

 

4+ class="tr1 td104">

falciparum составляет 48 часов, однако в организме больного

 

4+ class="tr2 td104">

тропической малярией параллельно формируются несколько

 

субпопуляций

паразита,

развивающихся

несинхронно.

 

4+ class="tr2 td104">

Эритроцитарные циклы разных субпопуляций наслаиваются друг

 

4+ class="tr1 td104">

на друга, сроки окончания их очередного эритроцитарного цикла

 

4+ class="tr1 td104">

шизогонии не совпадают, что определяет отсутствие циклической

 

4+ class="tr2 td104">

периодичности пароксизмов лихорадки при тропической

 

малярии.

 

 

 

Факторы, вызывающие Активированные под влиянием паразитарных антигенов нарушение микроцирку- лимфоциты и макрофагальные клетки выделяют большое

ляцииколичество цитокинов, в частности, интерлейкинов и фактора некроза опухоли (ТNF), свободных окислительных радикалов, происходит активация системы комплемента. Это приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов, прежде всего на уровне микроциркуляторного русла. Основным механизмом развития осложнений при тропической малярии, является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Это обусловлено изменениями свойств эритроцитов, проявляющихся

цитоадгезией и розетингом. Цитоадгезия - приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клеткам, приводит к

17

Факторы агрессии

секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основная роль в цитоадгезии отводится специфическим белкам- лигандам, индуцируемым паразитом на поверхности эритроцитов

ирецепторами, находящимися на наружной поверхности эндотелиальных клеток. В результате закупорки сосудов развивается ишемия поражённых органов. На мембранах пораженных эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках. Некоторые разновидности Р.falciparum имеют свойство вызывать прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным, что приводит к образованию ″розеток″. Эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции.

Гипоксия

3+ class="tr0 td187">

Причинами гипоксии являются:

 

 

2+ class="tr7 td188">

-недостаточность кислородно-транспортной функции зара-

 

3+ class="tr1 td187">

женных эритроцитов;

 

 

2+ class="tr2 td188">

- анемия за счет разрушения эритроцитов находящимися в

 

2+ class="tr1 td126">

них паразитами.

P.vivax и P.ovale инфицируют преимуществен-

 

но

2+ class="tr2 td188">

молодые эритроциты, P.malariae поражает зрелые эритроци-

 

ты,

P.falciparum

инфицирует эритроциты различной степени

 

3+ class="tr1 td187">

зрелости, поэтому паразитемия наиболее быстро нарастает при

 

3+ class="tr2 td187">

тропической малярии с поражением 20% и более эритроцитов, и

 

2+ class="tr1 td126">

последующему

их гемолизу;

 

 

2+ class="tr2 td188">

- аутоиммунные механизмы или присоединение циркули-

 

3+ class="tr2 td187">

рующих иммунных комплексов к неинфицированным эритроци-

 

2+ class="tr1 td126">

там;

 

 

 

2+ class="tr2 td188">

- повышенная активность элементов ретикулогистиоцитар-

 

3+ class="tr1 td187">

ной системы, фагоцитирующей как пораженные, так и нормаль-

 

3+ class="tr2 td187">

ные эритроциты;

 

 

2+ class="tr2 td188">

-гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезенки

 

3+ class="tr1 td187">

с угнетением гемопоэза и усилением анемии и тромбоцитопе-

 

2+ class="tr2 td126">

нии;

 

 

3+ class="tr1 td187">

Наименее устойчива к гипоксии ткань мозга, что играет важную

 

3+ class="tr2 td187">

роль в генезе церебральной малярии.

 

3+ class="tr12 td192">

 

Нарушения в

3+ class="tr7 td187">

ДВС синдром, тромбоцитопения, гипофибриногенемия.

системе

 

 

 

свертывания

 

 

 

крови

 

 

 

Гипоглике-

3+ class="tr7 td187">

Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза

мия

3+ class="tr1 td187">

в печени вызывает гипогликемию. В том же направлении

 

3+ class="tr2 td187">

действует и увеличение потребления глюкозы клетками хозяина и

 

3+ class="tr2 td187">

паразита. Некоторые противомалярийные препараты (хинин,

 

3+ class="tr1 td187">

фанзидар и др.) усиливают дисфункцию печени. Лечение

 

3+ class="tr2 td187">

хинином вызывает стимуляцию инсулин-продуцирующих клеток

 

3+ class="tr1 td187">

поджелудочной железы, что также усугубляет гипогликемию.

 

3+ class="tr2 td187">

Гипогликемия и гипоксия активируют анаэробный гликолиз, что

 

3+ class="tr2 td187">

приводит к накоплению лактата в крови и цереброспинальной

 

3+ class="tr1 td187">

жидкости, возникновению ацидоза, который является одной из

 

3+ class="tr2 td187">

основных причин летального исхода при тяжелой тропической

 

2+ class="tr1 td126">

малярии.

 

 

 

 

 

 

 

 

18

Иммунитет

Восприимчивость к малярии всеобщая.

Исключение составляют

 

2+ class="tr1 td104">

коренные жители Западной Африки, обладающие врожденной

 

2+ class="tr1 td104">

невосприимчивостью к Р.vivax, обусловленной отсутствием на

 

2+ class="tr2 td104">

эритроцитах африканцев рецептора для мерозоитов этого вида -

 

2+ class="tr1 td104">

изоантигенов Даффи (Fyа или Fyв). Легко болеют тропической

 

2+ class="tr2 td104">

малярией также носители аномального гемоглобина S

 

2+ class="tr1 td104">

(серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими

 

2+ class="tr1 td104">

генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и

 

2+ class="tr2 td104">

ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).

 

2+ class="tr1 td104">

Для гиперэндемичных очагов тропической Африки, где

 

2+ class="tr2 td104">

преобладает P. falciparum, характерна относительно стабильная

 

2+ class="tr1 td104">

иммунологическая структура коренного населения:

 

а) дети в возрасте до 6 месяцев

не заболевают малярией

 

2+ class="tr2 td104">

благодаря пассивному иммунитету, передаваемому от матери;

 

2+ class="tr1 td104">

б) дети в возрасте 6 - 24 месяцев в большинстве поражены P.

 

falciparum, т.к. пассивный иммунитет

угасает, активный у них

 

2+ class="tr1 td104">

ещё не развивается; в этой группе наблюдается самая высокая

 

летальность от малярии;

 

 

2+ class="tr2 td104">

в) у детей старше 2 лет P. falciparum обнаруживается реже,

 

2+ class="tr1 td104">

течение малярии смягчено в результате приобретенного иммуни-

 

2+ class="tr1 td104">

тета, с увеличением возраста интенсивность паразитемии снижа-

 

ется;

 

 

2+ class="tr1 td104">

г) у взрослых - P.falciparum обнаруживается редко вследст-

 

2+ class="tr2 td104">

вие высокой напряженности иммунитета, клинические симптомы

 

инфекции часто отсутствуют.

 

 

2+ class="tr1 td104">

Иммунитет у населения эндемичных районов нестойкий,

 

2+ class="tr2 td104">

нестерильный, поддерживается постоянным присутствием

 

2+ class="tr1 td104">

паразита в крови. При выезде из очага и прекращении антигенной

 

2+ class="tr2 td104">

стимуляции иммунитет быстро исчезает, но сохраняется

 

иммунная память.

 

Уне иммунных лиц восприимчивость к малярии абсолютная.

4.3Классификация и клиническая картина

Классификация малярии

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10): B50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum

B50.0 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum с церебральными осложнениями B50.8 Другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum B50.9 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная

B51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax

B51.0 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом селезенки B51.8 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями

B51.9 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений

B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae

B52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией

B52.8 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями B52.9 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений

B53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии

B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale

B53.1 Малярия, вызванная плазмодиями обезьян

B53.8 Другие паразитологически подтвержденные малярии, не классифицированные в других рубриках

19

B54 Малярия неуточненная

P37.3 Врожденная малярия, вызванная Plasmodium falciparum

P37.4 Другая врожденная малярия

II.По виду возбудителя:

-трехдневная малярия (vivax – малярия, malaria tertiana);

-трехдневная овале-малярия (ovale-malaria);

-четырехдневная малярия (malaria quartana);

-тропическая малярия (falciparum - малярия, malaria tropica).

III. По времени развития инфекционного процесса:

-первичная;

-повторная;

-рецидивы (ранние и поздние, эритроцитарные и экзоэритроцитарные).

IV. По характеру клинического течения (рекомендация ВОЗ):

-неосложненная;

-тяжелая;

-осложненная.

V. Осложнения:

-церебральная малярия;

-острая почечная недостаточность;

-гемоглобинурийная лихорадка;

-малярийный алгид;

-острый отек легких;

-нефротический синдром;

-разрыв селезенки;

-ДВС синдром.

Клиническая картина Трехдневная малярия. Инкубационный период колеблется в пределах от 10-21 дня

до 6-14 месяцев. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдаются редко, но часто предшествуют рецидивам. Они проявляются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъемом температуры тела, снижением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней. Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что объясняется несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P.vivax. В последующем

начинаются типичные малярийные пароксизмы с интермиттирующей трехдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании ведущей генерация паразитов в крови. В малярийном лихорадочном приступе клинически отчетливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и потливости. Приступ начинается с озноба, интенсивность которого может быть разной: от легкого до потрясающего озноба. В это время больной ложится в постель, безуспешно пытается согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или "гусиной", холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечаются сильная головная боль, иногда рвота, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1-2 часов и сменяется стадией жара. Больной сбрасывает с себя одежду, белье, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40-41°С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и

20

сменяется периодом потоотделения. Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять белье. Ослабленный перенесенным приступом, больной вскоре засыпает. Продолжительность пароксизма составляет 6-10 часов. Характерным считается наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После пароксизма наступает период апирексии, который длится около 40 час. После 2-3 температурных пароксизмов отчетливо выявляются увеличенные в размерах печень и селезенка. Изменения в крови у больных характеризуются анемией, развивающейся постепенно со второй недели болезни. В периферической крови выявляется лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, относительный лифоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

Овале – малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трехдневной vivax-малярией. Инкубационный период продолжается 11-16 дней. При овале- малярии наблюдается склонность возбудителя к первичной латенции: длительность инкубационного периода может растянуться от 2-х месяцев до 2 и более лет. В клинической картине с первых дней болезни преобладает интермиттирующая трехдневная лихорадка, реже наблюдалась ежедневная. Лихорадочные пароксизмы с большим постоянством наблюдаются в вечерние часы, а не в первую половину дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале-малярия характеризуется преимущественно легким течением с небольшим числом пароксизмов, которые протекают без выраженных ознобов и с меньшей высотой температуры тела на пике приступов. Характерна большая частота спонтанного прекращения пароксизмов при первичной атаке, что объясняют быстрым развитием высокого уровня иммунитета. При отсутствии лечения гистошизотропными препаратами возможны от 1 до 3 рецидивов с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия, вызываемая Р.malariae, протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период колеблется от 3 до 6 недель. Продромальные симптомы наблюдаются редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность около 13 часов. Период озноба длительный и резко выражен. Период жара продолжается до 6 часов, сопровождается головной болью, миалгиями, артралгиями, иногда тошнотой, рвотой. Может наблюдаться беспокойство больных и бред. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно - не ранее чем через 2 недели от начала болезни. Проявления четырехдневной малярии купируются без лечения после 8-14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще всего болезнь протекает без активизации эритроцитарной шизогонии в виде паразитоносительства, что делает таких лиц потенциально опасными донорами. В эндемичных очагах четырехдневная малярия ответственна за развитие нефротического синдрома у детей с неблагоприятным прогнозом.

Тропическая малярия является наиболее тяжелой формой малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечаются продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгии и артралгии, головная боль. У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромы, с подъёма температуры тела до 38-39°С. Наличие в инфицированном организме нескольких ведущих генераций Р. falciparum с разным временным окончанием цикла эритроцитарной шизогонии клинически выражается отсутствием циклической периодичности пароксизмов лихорадки. При наличии пароксизмов лихорадки, протекающих с поочередной сменой фаз, приступ начинается с озноба, продолжительность которого составляет от 30 минут до 1 часа. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъемом температуры тела до 38-39оС. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных появляется легкое чувство тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные

21

покровы становятся горячими на ощупь, лицо - гиперемировано. Продолжительность этой фазы - около 12 часов и она сменяется слабо выраженной потливостью. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 часа повышается снова. С большой частотой в начальном периоде болезни встречаются слабость, головная боль, а также миалгии и артралгии. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождается тошнотой, рвотой, диареей. Иногда регистрируются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечается гиперемия конъюнктивы, которая при тяжелом течении заболевания может

сопровождаться петехиальными или более крупными субконъюнктивальными кровоизлияниями. В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет всего 15-30 минут. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируются редко. При легком течении болезни высота температуры тела у больных достигает 38,5°С, продолжительность лихорадки – 3 - 4 дня; при средней степени тяжести, соответственно - 39-39,5°С и 6 – 7 дней. Тяжелое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до высокого уровня - 40°С и выше, а продолжительность её составляет 8 и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30-40 часов. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдается ремитирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы. Увеличение печени обычно определяется на 3-й день болезни, увеличение селезенки - также с третьего дня, но выявляется чаще только перкуторно, четкая пальпация ее становится возможной лишь на 5-6 день болезни. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезенки определяется уже на 2-3 день от начала клинических проявлений тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдаются только у больных с тяжелым и среднетяжелым (реже) течением тропической малярии. Более чем трехкратное повышение аминотрансфераз в сыворотке крови расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, проявляясь тахикардией, приглушенностью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивается преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжелой форме болезни появляются изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса

уплощения и обратной конфигурации зубца Т, снижения сегмента ST. Одновременно наблюдается снижение вольтажа зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р-pulmonale. При тропической малярии часто наблюдаются нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головные боли, рвота, явления менингизма, судороги, сонливость, иногда делириоподобные состояния, но в отличие от церебральной формы, сознание больного сохранено. Характерными признаками среднетяжелой и тяжелой малярийной инфекции являются гемолитическая анемия и лейкопения, а в лейкоцитарной формуле отмечаются эозино- и нейтропения, относительный лимфоцитоз. При тяжелых формах болезни нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный при всех видах малярийной инфекции. Как и при других инфекционных болезнях у больных наблюдается лихорадочная альбуминурия преходящего характера.

Осложнения

Неблагоприятными прогностическими клиническими признаками, указывающими на возможность развития злокачественной малярии, являются ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2-х раз за 24 часа, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое давление ниже 70 мм рт. ст. у взрослого и менее 50

22

ммрт. ст. у ребенка). Об этом свидетельствуют также результаты микроскопического исследования крови: высокая паразитемия (более 100 тысяч Р. falciparum в 1 мкл крови),

обнаружение различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0·109/л). Показателями плохого прогноза являются также следующие лабораторные данные: снижение глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л, ацидоз (рН артериальной крови ниже 7,25, щелочной резерв менее 15 ммоль/л), более чем трехкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, а также низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости и высокий уровень молочной кислоты (более 6 мкмоль/л), выраженная гипоальбунемия.

Церебральная малярия (малярийная кома) может являться осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще наблюдается при первичной малярии. Встречается преимущественно у детей, беременных женщин и у лиц молодого и среднего возраста. В клинике церебральной малярии выделяют три периода: сомноленции, сопора и истинной комы. Стадия сомноленции характеризуется психической и физической вялостью больного, быстрым истощением. Больной ориентирован во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены. Следующая за ней стадия сопора проявляется глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, появляются

патологические рефлексы. При истинной коме больной без сознания, на внешние раздражители не реагирует. Наблюдаются нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок при открытых веках (как будто больной осматривает потолок), горизонтальный и вертикальный нистагм, паралич VI пары черепно- мозговых нервов; сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нарушены вегетативные функции. Выражены патологические рефлексы Кернига, Брудзинского, Бабинского, Россолимо и др. Наблюдается ригидность мышц затылка. У больных коматозной малярией отмечается недержание мочи и кала. У детей старше 4-х лет и взрослых для оценки степени нарушения сознания и комы, как и при других поражениях ЦНС, используют шкалу комы Глазго (1974), состоящую из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. В соответствии с интерпретацией шкалы, минимальное количество баллов - 3 означает гибель коры ГМ, 4-8 баллов соответствует состоянию комы, 9-12 баллов - сопора, 13-14 баллов - оглушения, максимальное число 15 - соответствует о ясном сознании у пациента. При церебральной малярии возможно развитие психозов. Они являются следствием дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофренные синдромы, у детей возможна временная задержка психического развития.

Острая почечная недостаточность устанавливается при уменьшении выделения мочи менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей (и нет эффекта применения фуросемида), креатинин сыворотки крови превышает 265 ммоль/л, мочевина - более 21,4 ммоль/л, возникает гиперкалиемия. Различают стадии ОПН: начальную, олиго- анурии, полиурии.

Гемоглобинурийная лихорадка является следствием массивного внутрисосудистого гемолиза, что может быть обусловлено интенсивной инвазией или применением некоторых противомалярийных препаратов (хинин, примахин, сульфаниламиды) у лиц с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). При тяжелой ее форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, высокой лихорадкой (40°С), болями в поясничной области, повторной рвотой желчью, миалгиями, артралгиями. Моча приобретает темно-коричневый

23

цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число эритроцитов в тяжелых случаях снижается до 1·1012/л, а уровень гемоглобина – до 20-30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или они вовсе не обнаруживаются. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьезных последствий. В тяжелых случаях из-за развития острой почечной недостаточностью прогноз может быть неблагоприятным.

Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными инфекционно-токсическому шоку: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы, приводящей к летальному исходу. Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Обычно отмечается высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и адекватного лечения.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк легких может быть спровоцирован избыточной регидратацией, гипопротеинемией. Он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей острую дыхательную недостаточность при тропической малярии склонны рассматривать как проявление острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Разрыв селезенки. Это осложнение может быть редким, но грозным осложнением при любой клинической форме малярии, с гиперреактивной спленомегалией или без нее. Разрыв органа может быть вызван перекрутом её ножки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

Нефротический синдром является осложнением четырехдневной малярии. Развивается чаще у детей в возрасте 5 - 8 лет, у которых преимущественно и регистрируется четырехдневная малярия. Отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением с нарастанием протеинурии, гипопротеинемии, распространенными отеками, гипертонией и почечной недостаточностью. Отеки столь выражены, что дети не могут открыть глаза. Протеинурия достигает 10-20 г/сут. Белки мочи содержат значительное количество глобулинов, в некоторых случаях экскреция глобулинов превышает экскрецию альбумина. Это является следствием высокого уровня малярийных антител в сыворотке крови и потерей их с мочой, характерна тяжелая гипопротеинемия.

При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, реже встречаются ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва, имеются сообщения о параличах глазных мышц, вызванных поражением ΙΙΙ, ΙV и VI пар черепно-мозговых нервов, паралич аккомодации.

Кчастым осложнениям всех форм малярийной инфекции является гипохромная анемия. Тяжелая анемия диагностируется в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

ДВС синдром. Серьезными проявлениями малярии являются нарушения гемостаза: кровоточивость десен, кровоизлияние в сетчатку глаз, спонтанные носовые и желудочно- кишечные кровотечения.

4.4Общие подходы к диагностике

Диагностика малярии производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и лабораторных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний или иных факторов.

24

Такими факторами могут быть:

-наличие устойчивости возбудителя болезни к применяемым средствам лечения;

-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

-неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

-отказ от лечения.

4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания Клинические критерии диагностики малярии

Диагноз «Малярия» предполагается в случаях:

-острого развития заболевания с высокой приступообразной лихорадкой, ознобами и потливостью, увеличением печени и селезенки и анемией;

-гепатоспленомегалии невыясненного генеза

-анемии невыясненного генеза

Признак

 

 

3+ class="tr6 td113">

Характеристика

 

 

Сила*

 

7+ class="tr3 td118">

Высокая, в виде пароксизмов, интермиттирующая,

B

 

7+ class="tr1 td118">

ремитирующая, постоянная или неправильного

 

 

типов

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr3 td118">

Фазовость лихорадочного пароксизма: озноб, жар

 

Лихорадка

и потливость

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr18 td131">

 

 

 

 

 

5+ class="tr3 td132">

Время суток развития пароксизма

 

 

 

 

5+ class="tr9 td131">

 

 

 

 

 

5+ class="tr3 td132">

Длительность периода апирексии

 

 

 

 

3+ class="tr19 td134">

 

 

 

 

 

 

Анемия

3+ class="tr1 td134">

Степень выраженности

 

 

 

 

С

Синдром

6+ class="tr3 td136">

Увеличение размеров печени и селезенки

 

D

гепатоспленомегалии

 

 

 

 

 

 

 

 

Миалгия, артралгия

5+ class="tr1 td131">

Во время лихорадочного пароксизма

 

 

D

Синдром цитолиза

Повышение

 

5+ class="tr1 td137">

аланинаминотрансаминазы,

С

печеночных клеток и

4+ class="tr1 td138">

аспартатаминотрансаминазы.

 

2+ class="tr1 td139">

Нарушение

 

нарушения пигментного

пигментного

 

обмена

2+ class="tr1 td140">

печени,

2+ class="tr1 td139">

клинически

 

(билирубинового) обмена

2+ class="tr2 td141">

проявляющееся

2+ class="tr2 td142">

желтухой

и

2+ class="tr2 td139">

повышением

 

печени

3+ class="tr2 td134">

свободного билирубина

 

 

 

 

 

Поражение нервной

3+ class="tr3 td143">

Нервно-психические

2+ class="tr3 td140">

нарушения,

2+ class="tr3 td139">

вследствие

D

системы

развития

3+ class="tr2 td144">

малярийного

2+ class="tr2 td145">

энцефалита

и

 

 

7+ class="tr1 td118">

менингоэнцефалита, характерны для тяжелой

 

 

3+ class="tr2 td134">

тропической малярии

 

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Критерии оценки течения малярия по клиническим признакам в зависимости от этиологии

2+ class="tr13 td146">

Клинические

 

2+ class="tr0 td148">

Виды малярии

 

2+ class="tr3 td150">

признаки

Трехдневная

Трехдневная

Четырехдневная

Тропическая

 

 

 

овале-малярия

 

 

2+ class="tr3 td150">

Инкубационный

10-21 день

11-16 дней

3-6 недель

8-16 дней

2+ class="tr2 td159">

период

или 20 мес.

или 7-10 мес.

 

 

2+ class="tr1 td150">

Продромальный

Есть

Есть редко

Редко

Есть

2+ class="tr2 td159">

период

 

 

 

 

л

Выраженность

40-41о С

38-39оС

39-40оС

38-39оС

 

 

 

25

 

 

и

Начало

Утро

Вечер

Полдень

Вторая

х

пароксизма

 

 

 

половина дня

о

Длительность

6-10 часов

6-10 часов

13 часов

3-7 дней

р

пароксизма

 

 

 

 

а

Характер

Интермиттирующий

Интермиттирующий

Интермиттирующий

Ремитирующий,

д

 

 

 

 

неправильный,

.2+ class="tr4 td202">

к

 

 

 

 

постоянный

.2+ class="tr7 td206">

Период

.2+ class="tr7 td176">

40 часов

.2+ class="tr7 td207">

40 часов

.2+ class="tr7 td207">

60 часов

.2+ class="tr7 td106">

Нет

.2+ class="tr2 td202">

а

.2+ class="tr1 td203">

апирексии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td209">

Интоксикация

Выражена

Слабо выражена

Слабо выражена

Выражена

2+ class="tr2 td210">

Гепато- и

Конец 1 нед.

Конец1 нед.

Через 2 нед.

2-3 день

2+ class="tr1 td209">

спленомегалия

 

 

 

болезни

2+ class="tr7 td210">

Анемия

Со второй нед.

На второй нед.

Слабо выражена

Выражена

 

 

 

 

 

при тяжелом

 

 

 

 

 

течении

2+ class="tr7 td210">

Гипогликемия

Слабо выражена

Не выражена

Не выражена

Част,

 

 

 

 

 

выражена

2+ class="tr7 td210">

Нервно-

Слабо или

Слабо выражены

Слабо выражены

Часто.

2+ class="tr1 td210">

психические

умеренно

во время

во время

Выражены

2+ class="tr2 td210">

нарушения

выражены во

пароксизма

пароксизма

вплоть до

 

 

время

 

 

коматозного

 

 

пароксизма

 

 

состояния

2+ class="tr21 td210">

Продолжительность

1,5 -3 года

1,5-3 года

3-50 лет

До 1 года

2+ class="tr27 td210">

болезни

 

 

 

 

2+ class="tr22 td209">

без лечения

 

 

 

 

2+ class="tr2 td209">

Осложнения

Редко

Редко

Есть

Есть

2+ class="tr2 td210">

Возможность

Есть

Есть

Есть

Есть

2+ class="tr1 td209">

ранних рецидивов

 

 

 

 

2+ class="tr7 td210">

Возможность

Есть

Есть

Нет

Нет

2+ class="tr1 td210">

поздних

 

 

 

 

2+ class="tr1 td209">

рецидивов

 

 

 

 

4.6Эпидемиологическая диагностика Эпидемиологические критерии диагноза «малярия»:

1.Пребывание в очаге малярии вне данной местности в период, соответствующий инкубационному периоду.

2.Пребывание в очаге малярии в данной местности (вторичный от завозного или местный)

3.Гемотрансфузии или повторное использование нестерилизованных игл и шприцев

4.Повторное проявление малярии через несколько месяцев после первого заболевания

(рецидив) при трехдневной или овале-малярии.

Путь передачи

Характеристика

Сила*

 

 

 

Трансмиссивный

Заражение через специфического переносчика

С

 

 

 

Артифициальный

Трансфузии донорской крови от больного малярией или

С

 

паразитоносителя, а также повторное использование

 

 

нестерилизованных шприцев или игл в медицинских

 

 

целях или потребителями инъекционных наркотиков.

 

 

 

 

Вертикальный

Заражение плода от матери через плаценту или во время

В

 

родов.

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

26

4.7Лабораторная диагностика Обследованию на малярию подлежат:

-лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет с любым из следующих симптомов: повышение темпе- ратуры тела, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтуш- ность склер и кожных покровов, герпес, анемия;

-лица, лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года;

-больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;

-реципиенты при повышении температуры в последние три месяца после переливания

крови;

-лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела.

Методы диагностики

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Микроскопический (препараты

Пациенты с клиническими симптомами

С

крови, приготовленные

малярии, для подтверждения нозологии, вида

 

методом "тонкого мазка" и

возбудителя, определения степени тяжести

 

"толстой капли", окрашенные

инфекционного процесса или исключения

 

по Романовскому- Гимзе).

малярии.

 

 

 

 

Экспресс-тест

Пациенты с клиническими симптомами

B

(иммуннохромотографический

малярии для предварительного подтверждения

 

метод)

нозологии

 

 

 

 

Молекулярно-генетический

Пациенты с клиническими симптомами

C

метод (ПЦР)

малярии для определения нозологии,

 

 

выявления носителей, определения микст-

 

 

патологии, дифференцирования рецидива и

 

 

реинфекции.

 

 

 

 

Биохимический

Пациенты с клиническими симптомами

B

 

малярии для определения степени тяжести

 

 

инфекционного процесса.

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Критерии диагностической значимости методов лабораторного подтверждения

диагноза «Малярия»

Предмет поиска

Критерий

Сила*

Возбудители

Обнаружение бесполых и половых форм возбудителей

С

малярии

малярии в крови в период его развития в эритроцитах при

 

 

исследовании препаратов крови: «толстой капли» и

 

 

«тонкого мазка».

 

ДНК плазмодия

Выявление ДНК малярийного плазмодия методом ПЦР в

С

малярии в крови

крови.

 

Специфические

Иммунохроматографические реакции основанные на

В

белки возбудителей

выявлении определенных белков и ферментов

 

малярии

возбудителей малярии P.falciparum , P.falciparum +

 

 

Р.vivax , Plasmodium spp. Используются в экспресс-

 

 

методах диагностики малярии как предварительное

 

 

исследование.

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

27

Стадии развития бесполых форм плазмодиев и гаметоцитов, обнаруживаемых

в периферической крови больных малярией

Формы, обнаруживаемые в «тонком мазке» крови

 

Plasmodium

 

 

Plasmodium

Plasmodium

3+ class="tr2 td228">

Plasmodium

 

vivax

 

 

ovale

malariae

3+ class="tr1 td234">

falciparum

 

Все формы

3+ class="tr7 td236">

Все формы

Все формы

3+ class="tr7 td238">

При неосложненном

 

эритроцитарной

3+ class="tr1 td236">

эритроцитарной

эритроцитарной

3+ class="tr1 td238">

течении только

 

шизогонии.

3+ class="tr2 td236">

шизогонии.

шизогонии.

3+ class="tr2 td238">

кольцевидные

 

Интенсивность

3+ class="tr2 td236">

Выраженная

Выраженная

2+ class="tr2 td190">

трофозоиты

 

 

паразитемии редко

3+ class="tr1 td236">

синхронность,

синхронность,

3+ class="tr1 td238">

и сформировавшиеся

 

превышает 20 тыс.

3+ class="tr2 td236">

обуславливающая

обуславливающая

2+ class="tr2 td190">

гамонты.

 

 

паразитов в 1 мкл

3+ class="tr1 td236">

однообразное

однообразие

3+ class="tr1 td238">

Паразитемия может

 

крови.

3+ class="tr2 td236">

определенных

определенных стадий

3+ class="tr2 td238">

достигать 500 тыс. и

 

При нарастании

3+ class="tr2 td236">

стадий развития.

развития. При

3+ class="tr2 td238">

более паразитов в 1

 

паразитемии

3+ class="tr1 td236">

Паразитемия менее

приготовлении

2+ class="tr1 td190">

мкл крови.

 

 

синхронность

3+ class="tr2 td236">

интенсивная -6-8

«тонкого мазка»

3+ class="tr2 td238">

При злокачественном

 

утрачивается,

3+ class="tr1 td236">

тыс. паразитов в 1

трофозоит может

3+ class="tr1 td238">

течении и высокой

 

характерен

3+ class="tr2 td236">

мкл крови.

вытягиваться по

3+ class="tr2 td238">

паразитемии

 

полиморфизм -

 

 

 

отношению к

3+ class="tr2 td238">

появляются также

 

одновременное

 

 

 

диаметру эритроцита,

3+ class="tr1 td238">

развивающиеся

 

наличие разных

 

 

 

так называемые

3+ class="tr2 td238">

стадии: зрелые

 

стадий бесполых

 

 

 

«лентовидные

3+ class="tr1 td238">

трофозоиты и

 

форм и

 

 

 

формы»,

2+ class="tr2 td190">

шизонты,

 

 

гаметоцитов.

 

 

 

различающиеся по

3+ class="tr2 td238">

однако в меньшем

 

Встречается

 

 

 

широте в зависимости

3+ class="tr1 td238">

количестве, чем

 

поражение одного

 

 

 

от возраста

3+ class="tr2 td238">

кольцевидные

 

эритроцита

 

 

 

трофозоита.

3+ class="tr1 td238">

трофозоиты и

 

несколькими

 

 

 

 

3+ class="tr2 td238">

незрелые гамонты.

 

паразитами, но

 

 

 

 

2+ class="tr2 td190">

Характерно

 

 

реже и в меньшей

 

 

 

 

3+ class="tr1 td238">

множественное

 

степени, чем при

 

 

 

 

2+ class="tr2 td190">

поражение

 

 

Р. falciparum

 

 

 

 

3+ class="tr1 td238">

эритроцитов от

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td238">

нескольких до 6-8

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td190">

паразитов.

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td238">

Встречаются

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td238">

лейкоциты со

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td238">

скоплениями

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td190">

пигмента в

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td238">

цитоплазме –

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td238">

«пигментофаги» при

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td190">

нарастании

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td238">

паразитемии и после

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td234">

окончания лечения.

 

5+ class="tr33 td242">

Определение интенсивности паразитемии

 

 

 

 

Признак

 

2+ class="tr2 td248">

Критерий

 

 

 

Сила*

 

Оценка

 

4+ class="tr2 td253">

Определение числа паразитов в 1 мкл крови по

 

С

 

интенсивности

 

4+ class="tr2 td253">

отношению к определенному количеству лейкоцитов

 

 

 

паразитемии по

 

3+ class="tr1 td255">

(на 200, 500, или 1000 лейкоцитов)

 

 

 

 

«толстой капле»

 

3+ class="tr2 td256">

Оценка паразитемии «по крестам»

 

 

В

 

 

 

+

2+ class="tr1 td258">

1 - 10 паразитов на 100 полей зрения

 

 

 

 

 

 

 

 

28

 

 

 

 

++

11 - 100 паразитов на 100 полей зрения

 

 

+++

1 - 10 паразитов на 1 поле зрения

 

 

++++

более 10 паразитов на 1 поле зрения

 

Оценка

2+ class="tr3 td193">

Определение относительного числа пораженных

В

интенсивности

2+ class="tr2 td193">

эритроцитов в расчете на 10 000 эритроцитов

 

паразитемии по

 

 

 

«тонкому мазку»

 

 

 

*Примечание: - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.8Инструментальная диагностика

Методы инструментальной диагностики

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

УЗИ органов

Пациенты с клиническими симптомами малярии в острый

В

брюшной полости

период для уточнения размеров увеличения печени,

 

(комплексное)

селезенки, почек и оценки их структуры.

 

 

 

 

Электрокардиогра

Пациенты с клинической картиной малярии в острый

В

мма (ЭКГ)

период с аускультативными изменениями в сердце для

 

 

уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани

 

 

сердца

 

 

 

 

Рентгенограмма

Пациенты в острый период малярии или появлении

В

органов грудной

признаков дыхательной недостаточности и аускультативных

 

клетки

изменений в легких на фоне проводимой терапии, при

 

 

подозрении на пневмонию или отек легких.

 

 

 

 

УЗИ сердца

Пациенты с клиническим проявлением малярии в острый

В

(эхокардиография)

период, аускультативными изменениями в сердце для

 

 

уточнения степени поражения миокарда

 

 

 

 

Нейросонография

Пациенты с клиническими симптомами малярии и наличии

А

 

очаговой неврологических симптомов, судорог, признаков

 

 

внутричерепной гипертензии.

 

 

 

 

Электроэнцефалог

Пациенты с клиническими симптомами малярии при

В

рафия (ЭЭГ)

наличии очаговой неврологической симптоматики, рвоты,

 

 

судорог

 

 

 

 

4.9Специальная диагностика Методы специальной диагностики

-Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови при наличие геморрагического синдрома.

-Исследование кислотно-щелочного равновесия крови.

-Фракционное исследование белков сыворотки крови

-Определение уровня глюкозы в сыворотке крови

-Определение уровня мочевины в сыворотке крови

-Определение уровня креатинина в сыворотке крови

-Определение уровня натрия в сыворотке крови

-Определение уровня калия в сыворотке крови

-Определение уровня РО 2 в крови

-Определение уровня РСО2 крови

-Бактериологическое исследование испражнений при наличии диарейного синдрома.

29

-Серологическое исследование для выявление антител к возбудителям кишечной группы.

-Спинномозговая пункция при наличии менингеального синдрома и других неврологических нарушений

-Лабораторное исследование спинномозговой жидкости

-Бактериологическое исследование крови на стерильность.

-Бактериологическое исследование мочи

-Исследование мочи по Зимницкому

-Исследование мочи по Ничипоренко

4.10Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Малярия» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма с указанием возбудителя, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-Осложнение:

-Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз малярии.

4.11Лечение

4.11.1Общие подходы к лечению больных малярией

Лечение больных малярией проводится только в условиях стационара. Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих

медицинскую помощь больным с инфекционными заболеваниями подлежат лица, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложнениями болезни, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.

Для оказания медицинской помощи можно использовать те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных малярией предусматривают одновременное решение нескольких задач:

-купировании острых приступов болезни;

-предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

-предупреждение формирования рецидивирующего течения и гаметоносительства.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

-вид возбудителя;

-место, где произошло заражение (для суждения об устойчивости плазмодиев к противомалярийным препаратам)

-период болезни;

-тяжесть заболевания;

-наличие и характер осложнений;

-доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.11.2Методы лечения

Выбор метода лечения больного малярией зависит от вида возбудителя с учетом его возможной устойчивости к противомалярийным препаратам (в случае завоза – определение эндемичного очага по данным анмнеза), клинической картины болезни, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение малярии включает:

30

1.Режим.

2.Медикаментозное лечение:

-средства этиотропной терапии;

-средства патогенетической терапии;

-средства симптоматической терапии.

Препараты, используемые для лечения больных малярией в мире (* производные

артемизинина и комбинированные противомалярийные препараты в РФ не

зарегистрированы

Лекарственная группа (код АТХ)

Противомалярийные препараты

 

 

Противомалярийные препараты (РО1В):

 

 

 

Аминохинолины

Хлорохин

(РО1ВА)

Гидроксихлорохин

 

Примахин

 

 

Хинолинметанолы

Хинина гидрохлорид

(РО1ВС)

Мефлохин

.2+ class="tr22 td200">

Производные артемизинина*

 

Артемизинин

(PO1BE)

Артесунат

 

Артеметер

 

Артеэтер

.2+ class="tr22 td200">

Бигуаниды*

 

Прогуанил

(P01BB)

 

.2+ class="tr22 td200">

Комбинированные препараты*

 

Хлорохин + Прогуанил (Саварин),

(РО1ВХ - другие противомалярийные

Атовахон + Прогуанил (Маларон),

ЛС)

Артеметер + Люмефантрин (Коартем)

 

 

Пириметамин +

Сульфадоксин + пириметамин (Фансидар)

другие противомалярийные ЛС

 

(РО1ВD)

 

Тетрациклины (J01AA)Тетрациклин Доксициклин

Примечание: * - на территории РФ не зарегистрированы (данные на 31.12.2014).

Взависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита противомалярийные препараты подразделяются на следующие группы:

-гематошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев;

-гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев;

-гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Классификация противомалярийных лекарственных средств по воздействию

на возбудителя

Механизм действия

ЛС

Результаты применения

 

 

 

31

Гемошизонтоцидные

Мефлохин;

2+ class="tr4 td263">

Воздействуют

 

 

 

на

 

Производные артемизинина;

3+ class="tr2 td268">

эритроцитарные

 

2+ class="tr2 td270">

шизонты,

 

Хинин;

6+ class="tr2 td271">

купируют приступы трехдневной

 

Хлорохин

4+ class="tr1 td272">

малярии и малярии,

2+ class="tr1 td270">

вызванной

 

 

P.

ovale,

 

3+ class="tr2 td169">

обеспечивают

 

 

2+ class="tr1 td274">

радикальное

 

 

2+ class="tr1 td270">

излечение

 

 

2+ class="tr2 td274">

тропической

и

3+ class="tr2 td169">

четырехдневной

 

 

2+ class="tr2 td274">

малярии

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr32 td278">

 

3+ class="tr32 td124">

 

 

Гистошизонтоцидные

Пириметамин;

2+ class="tr7 td274">

Воздействуют

3+ class="tr7 td126">

на мерозоиты

 

Примахин;

2+ class="tr1 td274">

печени),

 

3+ class="tr1 td169">

обеспечивают

 

Прогуанил;

2+ class="tr2 td274">

радикальную

 

 

 

 

 

Тетрациклин

4+ class="tr1 td272">

химиопрофилактику

 

 

 

 

2+ class="tr2 td274">

тропической,

 

2+ class="tr2 td146">

частично

 

 

4+ class="tr2 td272">

трехдневной малярии

 

 

 

 

2+ class="tr34 td278">

 

 

 

2+ class="tr34 td281">

 

Гаметоцидные

Примахин

2+ class="tr7 td274">

Воздействуют

 

на

2+ class="tr7 td270">

половые

 

 

3+ class="tr2 td268">

эритроцитарные

2+ class="tr2 td146">

стадии

P.

 

 

2+ class="tr1 td274">

falciparum,

 

 

2+ class="tr1 td270">

позволяют

 

 

6+ class="tr2 td271">

обезвредить источник инфекции

 

 

6+ class="tr18 td282">

 

Гипнозоитоцидные

Примахин

6+ class="tr7 td271">

Воздействуют на гипнозоиты (в

 

 

2+ class="tr1 td274">

печени),

 

3+ class="tr1 td169">

обеспечивают

 

 

2+ class="tr2 td274">

радикальное

 

 

2+ class="tr2 td270">

излечение

 

 

6+ class="tr1 td271">

трехдневной малярии и малярии,

 

 

6+ class="tr2 td271">

вызванной P. ovale, радикальную

 

 

4+ class="tr2 td272">

химиопрофилактику

 

 

 

 

2+ class="tr1 td278">

трехдневной

 

2+ class="tr1 td283">

малярии

с

Этиотропное лечение больных малярией следует назначать немедленно после

установления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

4.11.3Оценка эффективности лечения

Впроцессе лечения малярии необходимо контролировать выраженность паразитемии. Через сутки после начала этиотропного лечения уровень паразитемии должен снизиться на 25% и более, на третий день - не должен превышать 25% от исходного. Если через 48 час от начала лечения она существенно не уменьшается, необходимо сменить препарат или схему лечения. Наличие паразитов в препарате крови на 4-й день после начала лечения при соблю- дении всех условий успешной терапии служит признаком резистентности возбудителя к применяемому препарату. При частичной резистентности P. falciparum к химиопрепаратам возможно развитие отдаленных рецидивов тропической малярии. Поэтому после завершения курса лечения микроскопическое исследование препаратов крови необходимо повторять ка- ждые 1-2 недели в течение 1-1,5 месяцев.

4.12Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

-реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

-необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

32

-комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

-адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

-постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления:

-Прекращение лихорадочных пароксизмов и нормализация температуры тела.

-Нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки.

-Исчезновение бесполых стадий развития паразитов.

-Нормализация клинического и биохимического анализов крови.

4.13Диспансерное наблюдение

Форма

Частота обязательных

Длительность

Показания и

малярии

контрольных

наблюдения

периодичность

 

паразитологическое

 

консультаций врачей-

 

исследование крови

 

специалистов

 

врачом-инфекционистом

 

 

falciparum-

диспансерное

в течение 1-1,5 мес

Врач-инфекционист

малярия

наблюдение с

 

по показаниям

 

паразитологическим

 

 

 

исследованием крови с

 

 

 

интервалом 1-2 недели

 

 

малярия,

диспансерное

в течение 2-х лет

Любое повышение

вызванная P.

наблюдение с

 

температуры тела у

vivax, P. ovale,

паразитологическим

 

этих лиц требует

P. malariae

исследованием крови с

 

лабораторного

 

интервалом 1-2 недели

 

исследования крови с

 

 

 

целью обнаружения

 

 

 

малярийных

 

 

 

плазмодиев.

4.14Общие подходы к профилактике

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 году. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставлена новая цель: ликвидировать трёхдневную малярию, вызванной P. vivax, и тропическую (к 2015 г.). В Российской Федерации основные противомалярийные мероприятия регламентируются

вСанПиН 3.2.1333-03. Наиболее важным звеном в комплексе мероприятий является своевременное выявление и лечение источников инфекции. В планах борьбы с переносчиками предусматриваются энтомологические наблюдения в потенциальных очагах, гидротехнические мероприятия, обработка мест выплода комаров ларвицидами, обработка помещений имагицидами. Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров. Необходимо проводить консультации граждан, выезжающих в эндемичные регионы, информировать их о правильном проведении индивидуальной химиопрофилактики малярии. В рекомендациях ВОЗ отмечается, что химиопрофилактику малярии следует проводить людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неиммунным беременным посещать такие районы

33

не рекомендуется.

Индивидуальную химиопрофилактику малярии в эндемичных очагах, где распространена тропическая малярия, проводят мефлохином, который рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. В настоящее время часто используют маларон (таблетки для взрослых: 250 мг атовахона + 100 мг прогуанила гидрохлорида) - 1 табл. за день до въезда в зону риска заражения, ежедневно 1 табл. в эндемичном очаге и 7 дней после выезда. Хлорохин применяют в очагах четырехдневной, трехдневной и овале-малярии при отсутствии тропической малярии. В некоторых эндемичных районах применяют саварин, содержащий в одной таблетке 200 мг прогуанила основания и 50 мг хлорохина фосфата. В соответствии с существующими правилами, препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после выезда из очага. Прибывшим из высоко эндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии дополнительно назначают примахин в дозе 0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней.

4.15Организация оказания медицинской помощи больным малярией Медицинская помощь больным малярией оказывается в виде:

-скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

-специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь больным малярией может оказываться только стационарно, в

условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

больным оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение больных осуществляется в условиях стационара по направлению врача- инфекциониста и медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5.Характеристика требований

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь больным неосложненными формами малярией, стационарная)

Форма малярии

Неосложненная

 

 

Стадия

Острых лихорадочных приступов,

 

безлихорадочный период, ранних и поздних

 

рецидивов

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарное

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

 

 

Продолжительность лечения

Оценивается по состоянию больного

 

 

Код по МКБ-10: B50; B50.0; B50.9; B50.8; B51; B51.0; B51.9; B51.8; B52; B52.0; B52.8; B52.9; B53; B53.0; B53.1; B53.8; B54; P37.3; P37.4

5.1.1Критерии и признаки определяющие модель пациента

1. Категория возрастная – от 14 лет

2. Пол – любой

3. Наличие интермиттирующей или ежедневной лихорадки с ознобом, жаром и потом или межприступный период.

34

4.Наличие синдрома спленогепатомегалии

5.Наличие анемии, тромбоцитопении

6.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе).

7.Положительные результаты паразитологических исследований крови («тонкий мазок» и «толстая капля»)

8.Указание в анамнезе на перенесенную малярию

5.1.2Требования к диагностике в условиях стационара

При диагностике малярии осуществляют обязательные мероприятия, при наличии показаний по назначению врача-специалиста – дополнительные.

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные

Код

 

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

Наименование медицинской

показатель

 

показатель

услуги

 

услуги

частоты

 

кратности

 

 

 

предоставления

 

применения

 

 

 

 

 

 

B01.014.001

 

Прием (осмотр, консультация)

1

 

1

 

 

врача-инфекциониста первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr1 td240">

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные

 

Код

 

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

Наименование медицинской услуги

показатель

 

показатель

услуги

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

предоставления

 

применения

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

B01.003.001

2+ class="tr0 td245">

Осмотр, консультация врача

0,2

 

1

 

2+ class="tr1 td245">

анестезиолога-реаниматолога

 

 

 

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

3+ class="tr1 td246">

Лабораторные методы исследования - обязательные

 

 

 

Код

 

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

Наименование медицинской услуги

показатель

 

показатель

услуги

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

предоставления

 

применения

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

A26.06.049

2+ class="tr0 td245">

Определение антител классов M, G

1

 

1

 

2+ class="tr2 td245">

(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита

 

 

 

 

2+ class="tr1 td245">

человека ВИЧ-1 (Human

 

 

 

 

2+ class="tr2 td245">

immunodeficiency virus HIV 1) в

 

 

 

 

2+ class="tr1 td245">

крови

 

 

 

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

A26.19.001

2+ class="tr0 td245">

Бактериологическое исследование

1

 

1

 

2+ class="tr2 td245">

кала на возбудителя сальмонеллеза и

 

 

 

 

2+ class="tr1 td245">

дизентерии (Shigella spp.)

 

 

 

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

A26.19.002

2+ class="tr0 td245">

Бактериологическое исследование

1

 

1

 

2+ class="tr1 td245">

кала на тифопаратифозные

 

 

 

 

2+ class="tr2 td245">

микроорганизмы (Salmonella typhi)

 

 

 

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

A26.19.010

2+ class="tr0 td245">

Микроскопическое исследование

1

 

1

 

2+ class="tr1 td245">

кала на яйца и личинки гельминтов

 

 

 

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

B03.016.004

2+ class="tr0 td245">

Анализ крови биохимический

1

 

1

 

2+ class="tr2 td245">

общетерапевтический

 

 

 

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

B03.016.006

2+ class="tr0 td245">

Анализ мочи общий

1

 

1

 

2+ class="tr5 td244">

 

 

 

 

B03.016.003

2+ class="tr13 td245">

Общий (клинический) анализ крови

1

 

2

 

2+ class="tr21 td244">

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td247">

35

 

 

 

 

2+ class="tr0 td291">

развернутый

 

 

 

 

 

 

 

A26.05.009

 

Микроскопическое исследование

3

3

 

 

крови на малярию (мазок и толстая

 

 

 

 

капля) с подсчетом паразитемии (в 1-

 

 

 

 

й, 4-й дни и перед выпиской)

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td299">

Лабораторные методы исследования - дополнительные

 

Код

 

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

 

частоты

кратности

 

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

 

A26.06.034

 

Определение антител классов M, G

1

1

 

 

(IgG, IgM) к вирусу гепатита A

 

 

 

 

(Hepatitis A virus) в крови

 

 

 

 

 

 

 

A26.06.036

 

Определение антигена к вирусу

1

1

 

 

гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus)

 

 

 

 

в крови

 

 

 

 

 

 

 

A26.06.041

 

Определение антител классов M, G

1

1

 

 

(IgM, IgG) к вирусному гепатиту C

 

 

 

 

(Hepatitis C virus) в крови

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td299">

Инструментальные методы исследования - дополнительные

 

Код

 

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

 

показатель

показатель крат-

услуги

 

 

частоты пре-

ности примене-

 

 

 

доставления

ния

 

 

 

 

 

A05.10.006

 

Регистрация электрокардиограммы

1

1

 

 

 

 

 

A05.10.004

 

Расшифровка, описание и интерпре-

1

1

 

 

тация электрокардиографических

 

 

 

 

данных

 

 

A06.09.007

 

Рентгенография легких

0,2

1

2+ class="tr3 td303">

 

 

 

 

4+ class="tr2 td299">

Специальные методы исследования - дополнительное

 

Код

 

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

 

показатель

показатель крат-

услуги

 

 

частоты пре-

ности примене-

 

 

 

доставления

ния

 

 

 

 

 

A04.16.001

 

Ультразвуковое исследование орга-

1

1

 

 

нов брюшной полости (комплекс-

 

 

 

 

ное)

 

 

 

 

 

 

 

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

36

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

1

1

 

инфекциониста первичный

 

 

 

 

 

 

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом-

1

10

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td258">

Лабораторные методы исследования

 

 

 

 

 

 

A26.05.009

Микроскопия препаратов крови

3

6

 

(«тонкий мазок» и «толстая капля»).

 

 

 

Исследования проводят в 1-й, 4-й

 

 

 

дни и перед выпиской; в период

 

 

 

приема противомалярийных

 

 

 

препаратов исследования препаратов

 

 

 

крови проводят до 3-4 раз в день с

 

 

 

подсчетом паразитемии в 1 мкл.

 

 

 

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови

1

2

 

развернутый

 

 

 

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

0,9

2

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

 

 

 

 

2+ class="tr20 td258">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

 

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

0,05

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

 

 

 

 

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,9

1

 

 

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,9

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических данных

 

 

 

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,2

1

 

 

 

 

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-

0,01

1

 

анестезиологом-реаниматологом

 

 

 

первичный

 

 

 

 

 

 

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом-

0,01

1

 

анестезиологом-реаниматологом

 

 

 

 

 

 

 

37

 

 

5.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациен- та, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополни- тельных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необхо- димости использования инструментальных и специальных методов обследования.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследо- вания, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма

003/у).

Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на по- вышение температуры тела и характер лихорадки, интоксикацию.

Целенаправленно выявляют жалобы на головную боль, наличие озноба, жара при по- вышении температуры, потливости при снижении её. Продолжительность приступа и перио- дичность его появления. В какое время суток отмечалось повышение температуры, наличие боли в животе, тошноты , рвоты, диареи.

При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение размеров печени, селезенки, их плотность и болезненность.

Важно уточнить данные эпидемиологического анамнеза - пребывание больного в энде- мичном по малярии регионе, а так же о перенесенной ранее малярии.

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови

Микроскопическое исследование крови (мазок и толстая капля) с подсчетом числа паразитов в 1 мкл. крови.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиограмма Рентгенограмма легких

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

5.1.4Требования к лечению в условиях стационара

Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии или отделения реанимации и интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.1.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в условиях стационара

Не медикаментозная помощь направлена на: снижение температуры;

предупреждение развития осложнений и угрожающих жизни состояний;

5.1.6Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Схемы лечения малярии в зависимости от вида возбудителя и его устойчивости к про- тивомалярийным препаратам (ВОЗ, 2010)

Форма

Группа

Наименование

 

Длительность

 

малярии

химических

лекарственного

Доза

курса

Примечание

 

соединений

препарата

 

 

 

 

 

38

 

 

 

P. vivax

4-амино-

Хлорохин

первые

3 дня

В настоящее

P. ovale

хинолины

 

сутки 10

 

время

P. malariae

 

 

мг/кг

 

используется

 

 

При

основания

 

также

 

 

резистентности

(1-я доза) и 5

 

несколько

 

 

штаммов P.

мг/кг (2-я

 

видоизмененн

 

 

vivax к

доза) с

 

ая схема

 

 

хлорохину в

интервалом

 

лечения

 

 

Бирме,

6 ч;

 

хлорохином:

 

 

Индонезии,

на 2-е и 3-и

 

первые 2 дня

 

 

Папуа-Новой

сутки - по 5

 

препарат

 

 

Гвинее и в

мг/кг.

 

применяют в

 

 

Вануату -

Всего на

 

суточной

 

 

мефлохин или

курс 25

 

дозе 10мг/кг

 

 

хинин - по

мг/кг

 

основания (4

 

 

схеме лечения

(основания).

 

таблетки

 

 

неосложненной

 

 

делагила в 1

 

 

малярии

 

 

прием),

 

 

 

 

 

на 3-й день - 5

 

 

 

 

 

мг/кг (2

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

делагила)

 

 

 

 

 

однократно.

Радикальное

8-амино-

Примахин

0,25 мг/кг

14 дней

 

излечение

хинолины

 

(основания)

 

 

(предупрежд

 

 

в сутки

 

 

ения

 

 

 

 

 

отдаленных

 

 

 

 

 

рецидивов)

 

Штаммы P.

0,25 мг/кг в

21 день

 

при

 

vivax,

сутки

 

 

малярии,

 

резистентные к

 

 

 

вызванной P.

 

примахину (так

 

 

 

vivax или P.

 

называемые

 

 

 

ovale

 

штаммы типа

 

 

 

 

 

Чессон),

 

 

 

 

 

встречаются на

 

 

 

 

 

островах

 

 

 

 

 

Тихого океана

 

 

 

 

 

и в странах

 

 

 

 

 

Юго-

 

 

 

 

 

Восточной

 

 

 

 

 

Азии.

 

 

 

P. falciparum

Схемы

 

 

 

В случае

в случаях

лечения

 

 

 

появления у

нетяжелого

артемизинин -

 

 

 

пациента

и

комбинирован

 

 

 

рвоты менее

неосложнен

ными

 

 

 

чем через 30

ного течения

противомаляр

 

 

 

минут после

 

ийными

 

 

 

приема

 

препаратами

 

 

 

внутрь

 

(ACT -

 

 

 

назначенного

 

Artemisinin-

 

 

 

противомаляр

 

 

39

 

 

 

 

based Combin-

 

 

 

ийного

 

tion Therapies,

 

 

 

препарата

 

WHO, 2010 ):

 

 

 

следует

 

2 или более

 

 

 

повторно

 

противомаляр

 

 

 

принять ту же

 

ийных

 

 

 

дозу, если

 

препарата с

 

 

 

рвота

 

разным

 

 

 

отмечалась

 

механизмом

 

 

 

через 30-60

 

действия:*

 

 

 

минут после

 

 

 

 

 

приема

 

 

 

 

 

таблеток, то

 

 

 

 

 

дополнительн

 

 

 

 

 

о назначают

 

 

 

 

 

половину

 

 

 

 

 

дозы этого же

 

 

 

 

 

препарата.

Вид

5+ class="tr7 td340">

Лечение рекомендуется проводить по схемам лечения тропической малярии

возбудителя

 

 

 

 

 

малярии не

 

 

 

 

 

установлен

 

 

 

 

 

P. falciparum

8-амино-

Примахин

0,25 мг/кг

2-3 дня

При выезде в

гаметоцитно

хинолины

 

(основания)

 

эндемичный

сительство

 

 

в сутки

 

регион

 

 

 

 

 

 

Для лечения

5+ class="tr2 td340">

Подбирают ранее не применявшийся препарат, либо используют прежний,

рецидивов

4+ class="tr2 td346">

но в комбинации с другими противомалярийными ЛС.

 

тропической

 

 

 

 

 

малярии

 

 

 

 

 

Примечание * Малярия на территории РФ регистрируется только завозная, местных случаев болезни нет. Все зарегистрированные в РФ случаи малярии – вторичные от завозных, были вызваны P.vivax, высоко чувствительным к хлорохину. Основой адекватного лечения тропической малярии являются рекомендации ВОЗ (2010), учитывающие особенности чувствительности разных штаммов Р. falciparum к современным противомалярийным препаратам. В Российской Федерации противомалярийные лекарственные средства не производят. Зарегистрированы, но не всегда имеются в доступе в аптечной сети страны, хлорохин, хинин, примахин, фансидар, мефлохин. Многие из современных высокоэффективных препаратов, в частности, производные артемизинина и комбинированные противомалярийные препараты в РФ не зарегистрированы, хотя прошли полноценные

клинические испытания и десятилетиями успешно используются в эндемичных и многих других зарубежных странах мира.

Для лечения больных тропической малярией неосложненного течения рекомендуется использовать одну из приведенных схем этиотропной терапии артемизинин- комбинированными противомалярийными препаратами (ACT - Artemisinin-based Combintion Therapies, WHO, 2010):

-внутрь 3 сут.: атовахон 1000 мг + прогуанил 400 мг 1 раз/сут;

-внутрь 3 сут.: артесунат 4 мг/кг 1 раз/сут. + 1-е сут. сульфадоксин 25 мг/кг + пириметамин 1,25 мг/кг 1 раз/сут;

- внутрь 7 сут.: артесунат 2 мг/кг 1 раз/сут. + доксициклин 3,5 мг/кг 1 раз/сут.; 40

-внутрь 3 сут.: артесунат 4 мг/кг 1 раз/сут. + 2 сут: мефлохин 1 раз/сут. (1-е сут. – 15 мг/кг,

2-е сут. 10 мг/кг);

-внутрь 2 сут.: артеметер 80 мг 1раз, затем по 80 мг через 8, 24 и 48 час с момента первой дозы+ 2 сут.: люмефантрин 480 мг, затем по 480 мг через 8, 24 и 48 час с момента первой дозы.

Встранах Африки и других регионов, где не зарегистрированы полирезистентные штаммы Р. falciparum и в случаях завоза из этих стран эффективны следующие комбинированные препараты:

атовахон + прогуанил (маларон),

артесунат + амодиахин,

артесунат + пириметамин+сульфадоксин (фансидар).

Артесунат также может применяться в комбинации с тетрациклином (доксициклином) или клиндамицином.

В странах ЮВА, где распространены полирезистентные штаммы Р.falciparum применяют следующие комбинированные препараты:

артесунат + мефлохин,

артеметер + люмефантрин (коартем).

Для лечения беременных в первом триместре рекомендуются следующие схемы:

-внутрь 7 сут: хинин 10 мг/кг/сут в 3 приема + клиндамицин 10 мг/кг 1 раз/сут;

-внутрь 7 сут: артесунат 2 мг/кг 1 раз/сут. + клиндамицин 10 мг/кг 1 раз/сут.

Вболее поздние сроки беременности используют одну из приведенных выше схем лечения артемизинин-комбинированными противомалярийными препаратами, наиболее эффективную в конкретном малярийном очаге, из которого произошел завоз в РФ данного случая тропической малярии.

Противопоказания к применению противомалярийных препаратов:

-мефлохин - дети < 2 лет или с массой тела < 15 кг, беременность;

-хинин – поздние сроки беременности;

-примахин - беременность, период лактации;

-сульфаниламиды в сочетании с пириметамином - беременность, период лактации;

-тетрациклин - беременность, период лактации, дети < 8 лет;

-артемизинин и его производные – беременность.

5.1.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.1.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении.

Упациентов, перенесших тропическую малярию в течение 1-1,5 мес с интервалом 1-2 недели проводят паразитологическое исследование крови. У больных, перенесших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale, P. malariae в течение 2-х лет при любом повышении температуры тела проводят лабораторное исследования крови с целью обнаружения малярийных плазмодиев.

41

5.1.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный

Количество

 

показатель частоты

(длительность - дни)

 

предоставления

 

Диетическая терапия при нормальном

0,5

15

состоянии органов пищеварения и отсутствии

 

 

показаний для назначения

 

 

специализированной диеты (стол 15)

 

 

5.1.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.1.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками малярии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению «Малярии»;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.1.12Возможные исходы и их характеристика

Наименование

Частота

Критерии и

 

Ориентировочное

Преемственность и

исхода

развития

признаки

 

время достижения

этапность оказания

 

 

исхода при

 

исхода

медицинской помощи

 

 

данной модели

 

 

при данном исходе

 

 

пациента

 

 

 

Компенсация

70%

Выздоровлени

 

Непосредственно

Динамическое

функции

 

е

 

после курса лечения

наблюдение требуется

Стабилизация

20%

Отсутствие

 

Непосредственно

Динамическое

 

 

рецидива и

 

после курса лечения

наблюдение требуется

 

 

осложнений

 

 

 

Развитие

5%

Появление

 

На этапе лечения

Оказание

ятрогенных

 

новых

 

 

медицинской помощи

осложнений

 

поражений или

 

 

по протоколу

 

 

осложнений,

 

 

соответствующего

 

 

обусловленных

 

 

заболевания

 

 

проводимой

 

 

 

 

 

терапией,

 

 

 

 

 

(например,

 

 

 

 

 

аллергические

 

 

 

 

 

реакции)

 

 

 

Развитие

5%

Развитие

 

Через 1-3 мес. 2

Оказание

нового

 

рецидива

 

года после

медицинской помощи

заболевания,

 

 

 

окончания лечения

по протоколу

связанного с

 

 

 

при отсутствии или

соответствующего

основным

 

 

 

наличие

заболевания

(осложнение,

 

 

 

динамического

(осложнения,

рецидив)

 

 

 

наблюдения

рецидив)

 

 

 

2+ class="tr36 td368">

42

 

5.2Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицин- ская помощь больным тяжелой и осложненной малярией, стационарная)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Тяжелая степень тяжести и осложненная

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

 

 

Продолжительность лечения

 

 

 

Код по МКБ-10: B50; B50.0; B50.9; B50.8; B51; B51.0; B51.9; B51.8; B52; B52.0; B52.8; B52.9; B53; B53.0; B53.1; B53.8; B54; P37.3; P37.4

5.2.1Критерии и признаки определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – старше 14 лет

2.Пол – любой

3.Ежедневная или неправильного типа лихорадка более 4-х дней, отсутствие апирек- сии между приступами

4.Генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2-х раз за 24 часа

5.Гемодинамический шок (систолическое давление ниже 70 мм рт. ст.)

6.Наличие синдрома гепатоспленомегалии

7.Высокая паразитемия (более 100 тысяч Р. falciparum в 1 мкл крови), обнаружение различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоци- тов

8.Наличие синдрома цитолиза печеночных клеток, нарушения пигментного (били- рубинового) обмена печени.

9.Нарастающий лейкоцитоз (более 12,0·109/л)

10.Снижение глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л

11.Наличие гемолитической анемии (HB < 50 г/л)

12.Нарушение в системе гемостаза

13.Нарушение газообмена

14.Тяжелая степень тяжести заболевания

15.Наличие осложнений

16.Данные эпидемиологического анамнеза

5.2.2Требования к диагностике в условиях стационара

При диагностике малярии осуществляют обязательные мероприятия, при наличии показаний по назначению врача-специалиста – дополнительные.

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные

Код

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской

показатель

 

показатель

услуги

услуги

частоты

 

кратности

 

 

предоставления

 

применения

 

 

 

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация)

1

 

1

 

врача-инфекциониста первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr1 td304">

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные

 

 

43

 

 

 

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

B01.003.001

Осмотр, консультация врача

0,2

1

 

анестезиолога-реаниматолога

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td371">

Лабораторные методы исследования - обязательные

 

 

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

A26.06.049

Определение антител классов M, G

1

1

 

(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита

 

 

 

человека ВИЧ-1 (Human

 

 

 

immunodeficiency virus HIV 1) в

 

 

 

крови

 

 

 

 

 

 

A26.19.001

Бактериологическое исследование

1

1

 

кала на возбудителя сальмонеллеза и

 

 

 

дизентерии (Shigella spp.)

 

 

 

 

 

 

A26.19.002

Бактериологическое исследование

1

1

 

кала на тифопаратифозные

 

 

 

микроорганизмы (Salmonella typhi)

 

 

 

 

 

 

A26.19.010

Микроскопическое исследование

1

1

 

кала на яйца и личинки гельминтов

 

 

 

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

 

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови

1

2

 

развернутый

 

 

 

 

 

 

A26.05.009

Микроскопическое исследование

3

3

 

крови на малярию (мазок и толстая

 

 

 

капля) с подсчетом паразитемии (в 1-

 

 

 

й, 4-й дни и перед выпиской)

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td299">

Лабораторные методы исследования - дополнительные

 

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

A26.06.034

Определение антител классов M, G

1

1

 

(IgG, IgM) к вирусу гепатита A

 

 

 

(Hepatitis A virus) в крови

 

 

 

 

 

 

A26.06.036

Определение антигена к вирусу

1

1

 

гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus)

 

 

 

в крови

 

 

 

 

 

 

 

44

 

 

A26.06.041

 

Определение антител классов M, G

1

1

 

 

(IgM, IgG) к вирусному гепатиту C

 

 

 

 

(Hepatitis C virus) в крови

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr1 td312">

Инструментальные методы исследования - дополнительные

 

Код

 

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

 

показатель

показатель крат-

услуги

 

 

частоты пре-

ности примене-

 

 

 

доставления

ния

 

 

 

 

 

A05.10.006

 

Регистрация электрокардиограммы

1

1

 

 

 

 

 

A05.10.004

 

Расшифровка, описание и интерпре-

1

1

 

 

тация электрокардиографических

 

 

 

 

данных

 

 

A06.09.007

 

Рентгенография легких

0,2

1

2+ class="tr5 td317">

 

 

 

 

4+ class="tr1 td312">

Специальные методы исследования - дополнительное

 

Код

 

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

 

показатель

показатель крат-

услуги

 

 

частоты пре-

ности примене-

 

 

 

доставления

ния

 

 

 

 

 

A04.16.001

 

Ультразвуковое исследование орга-

1

1

 

 

нов брюшной полости (комплекс-

 

 

 

 

ное)

 

 

 

 

 

 

 

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

3+ class="tr20 td6">

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

 

 

 

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

1

1

 

инфекциониста первичный

 

 

 

 

 

 

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом-

1

10

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td258">

Лабораторные методы исследования

 

 

 

 

 

 

A26.05.009

Микроскопия препаратов крови

3

6

 

(«тонкий мазок» и «толстая капля»).

 

 

 

Исследования проводят в 1-й, 4-й

 

 

 

дни и перед выпиской; в период

 

 

 

приема противомалярийных

 

 

 

препаратов исследования препаратов

 

 

 

крови проводят до 3-4 раз в день с

 

 

 

подсчетом паразитемии в 1 мкл.

 

 

 

 

 

 

 

45

 

 

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови

1

2

 

развернутый

 

 

 

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

0,9

2

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

 

 

 

 

2+ class="tr0 td377">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

 

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

0,05

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

 

 

 

 

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,9

1

 

 

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,9

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических данных

 

 

 

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,2

1

 

 

 

 

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-

0,01

1

 

анестезиологом-реаниматологом

 

 

 

первичный

 

 

 

 

 

 

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом-

0,01

1

 

анестезиологом-реаниматологом

 

 

 

 

 

 

5.2.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациен- та, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополни- тельных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необхо- димости использования инструментальных и специальных методов обследования.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследо- вания, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма

003/у).

Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на по- вышение температуры тела и характер лихорадки, интоксикацию.

Целенаправленно выявляют жалобы на головную боль, наличие озноба, жара при по- вышении температуры, потливости при снижении её. Продолжительность приступа и перио- дичность его появления. В какое время суток отмечалось повышение температуры, наличие боли в животе, тошноты , рвоты, диареи.

46

При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение размеров печени, селезенки, их плотность и болезненность.

Важно уточнить данные эпидемиологического анамнеза - пребывание больного в энде- мичном по малярии регионе, а так же о перенесенной ранее малярии.

Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови

Микроскопическое исследование крови (мазок и толстая капля) с подсчетом числа паразитов в 1 мкл. крови.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиограмма Рентгенограмма легких

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

5.2.4Требования к лечению в условиях стационара

Применение этиотропных, патогенетических, симптоматических, лекарственных средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказать медицинскую помощь в ус- ловиях палаты интенсивной терапии и/или отделения реаниматологии и анестезиологии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.2.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в условиях стационара

Не медикаментозная помощь направлена на: снижение температуры;

предупреждение развития осложнений и угрожающих жизни состояний; Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.2.6Требования к лекарственной помощи в условиях стационара

Больных с тяжелой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, при тяжелой и осложненной тропической малярии (falciparum - малярии)

Группа

Наименование

 

Длит-сть

 

химических

лекарственного

Доза

курса

Примечание

соединений

препарата

 

 

 

Производное

Артесунат

1-я доза – 4 мг/кг,

7 дней

По рекомендации

артемизинина

в/в капельно

далее 2–е7-е сут

 

ВОЗ (2010)

 

 

2 мг/кг/сут.

 

 

Хинолинметанол

Хинин

Хинин в/в

 

Монотерапия

 

является

капельно (в 5%

 

хинином не

 

альтернативным

растворе глюкозы

 

обеспечивает

 

ЛС для лечения

или

 

радикального

 

тяжелой

изотоническом

 

излечения. Поэтому

 

falciparum -

растворе

 

после улучшения

 

малярии и

медленно): 10

 

состояния больного

 

применяется в

мг/кг 4 часа, далее

 

проводят курс

 

случае

—20 мг/кг/сут в 2-

 

лечения

 

 

47

 

 

 

отсутствия

3 введения с

 

мефлохином

 

артесуната

интервалом 8-12

 

(15мг/кг) или

 

 

час (суточная доза

 

фансидаром (3

 

 

для взрослого не

 

таблетки

 

 

должна

 

одномоментно) или

 

 

превышать 2,0 г) с

 

тетрациклином (0,5

 

 

последующим

 

2 раза в день, 7-10

 

 

переводом на

 

дней).

 

 

пероральную

 

 

 

 

форму препарата.

 

 

 

 

При развитии

 

 

 

 

ОПН или ОППН

 

 

 

 

суточная дозу

 

 

 

 

хинина

 

 

 

 

уменьшить до 10

 

 

 

 

мг/кг.

 

 

Производное

Альтернативный

в/м 3,2 мг/кг - 1-е

7 сут

 

артемизинина

препарат -

сут, 1,6 мг/кг сут. -

 

 

 

артеметер

2-е -7-е сут.

 

 

5.2.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.2.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 20 дней;

порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное долечивание;

рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение в течение 1- 1,5 мес. и с интервалом 1-2 недели проводить паразитологическое исследование крови.

5.2.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный

Количество

 

показатель частоты

(длительность -

 

предоставления

дни)

Диетическая терапия при нормальном

0,8

20

состоянии органов пищеварения и

 

 

отсутствии показаний для назначения

 

 

специализированной диеты (стол 15)

 

 

Диетическая терапия при заболеваниях

0,2

15

печени, желчевыводящих путей и

 

 

поджелудочной железы (стол 5а, 5щ, 5л/ж,

 

 

5п)

 

 

5.2.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.2.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

48

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками малярии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению малярии; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2.12Возможные исходы и их характеристика

Наименование

Частота

Критерии и

Ориентировочное

Преемственность и

исхода

развития

признаки исхода

время достижения

этапность оказания

 

 

при данной

исхода

медицинской

 

 

модели пациента

 

помощи при данном

 

 

 

 

исходе

Компенсация

60%

Выздоровление

Непосредственно

Динамическое

функции

 

 

после курса

наблюдение

 

 

 

лечения

требуется

Стабилизация

20%

Отсутствие

Непосредственно

Динамическое

 

 

рецидива и

после курса

наблюдение

 

 

осложнений

лечения

требуется

Развитие

5%

Появление новых

На этапе лечения

Оказание

ятрогенных

 

поражений или

 

медицинской

осложнений

 

осложнений,

 

помощи по

 

 

обусловленных

 

протоколу

 

 

проводимой

 

соответствующего

 

 

терапией,

 

заболевания

 

 

(например,

 

 

 

 

аллергические

 

 

 

 

реакции)

 

 

Развитие

15%

Малярийная кома,

В первые часы, 4-

Оказание

нового

 

острая почечная

6 сутки от начала

медицинской

заболевания,

 

недостаточность,

болезни.

помощи по

связанного с

 

гемоглобинурийн

 

протоколу

основным -

 

ая лихорадка,

 

соответствующего

осложнение

 

малярийный

 

заболевания -

 

 

алгид, острый

 

осложнения

 

 

отёк лёгких,

 

 

 

 

разрыв селезенки,

 

 

 

 

гипогликемия,

 

 

 

 

тяжелая анемия,

 

 

 

 

вторичная

 

 

 

 

инфекция:

 

 

 

 

пневмония,

 

 

 

 

инфекция

 

 

 

 

мочевыводящих

 

 

 

 

путей.

 

 

 

 

Рецидивирующее

2-8 недель после

Оказание

 

 

течение.

перенесенной

медицинской

 

 

 

основной волны

помощи по

 

 

 

болезни.

протоколу

 

 

 

 

соответствующего

 

 

49

 

 

заболевания

6.Графическое, схематическое представления протокола лечения больных Температурные листы больных малярией

Рисунок 1. Температурный лист больного тропической малярией. Неправильный тип лихорадки. Диагностическая ошибка и поздняя диагностика тропической малярии. Угнетение развития возбудителя сульфаниламидами. Эффект от лечения мефлохином.

50

Рисунок 2. Температурный лист больного трехдневной малярией. Ремитирующий тип лихорадки. Интервал между пароксизмами 48 часов.

51

Рисунок 3. Температурный лист больного трехдневной малярией. Ремитирующий тип лихорадки. Интервал между пароксизмами 72 часа.

7.Мониторинг протокола лечения больных

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение изменений и дополнений осуществляет ФГАОУ "Российский университет дружбы народов" при взаимодействии со всеми заинтересованными организациями. Обновление версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

8.Экспертиза проекта протокола лечения больных

Экспертизу проекта протокола лечения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен отве- тить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.

Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и долж- ность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными

52

положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым пред- ложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта прото- кола.

9.Приложения

Приложение А

#Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

-в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

-в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

-в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения.

Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

-основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

-дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

Примечание:

##Примечание: Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пе- ресмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Россий- ской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для ме- дицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической класси- фикации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского примене- ния детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению ле- карственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным по- казаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Фе- дерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Приложение В

53

Оформление сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нор-

Рецензент

Результаты рецензи-

Принятое решение и

мативного документа

(Ф.И.О., место рабо-

рования (внесенные

его обоснование

 

ты, должность)

рецензентом предло-

 

 

 

жения и замечания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10.Библиография

1.Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова – М.:ГЭОТАР-медиа. 2009. – 1056 с.

2.Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., Ежов М.Н. Маляриология. (2-е изд.). Женева: ВОЗ,

2003. -512 с.

3.Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей /Под ред. В.П.Сергиева, Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова – СПб: ООО «Издательство Фо-

лиант», 2006.- 592 с. .

4.Попов А.Ф., Токмалаев А.К., Никифоров Н.Д. Малярия: Монография. – М.: Изд-во РУДН, 2004. – 271 с.

5.Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. Сани- тарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 3.2.1333-03.М.: Феде- ральный центр госсанэпиднадзора МЗ России, 2003.-68 с.

6.Токмалаев А.К., Кожевникова Г.М. Клиническая паразитология. М.: МИА. 2010.

-432 с.

7.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХIV- М.: «Эхо», 2013. – 980 с.

8.WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. WHO, Geneva. 2010. - 141 p.

9.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/ru/

54