image1

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ

image2

Ответственные исполнители:

 — Володин Николай Николаевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, ди ректор ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «Федеральный научн о-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

 — Панкратьева Людмила Леонидовна — канд. мед. наук, зав. отделением лечения и реабилитации пациентов раннего возраста онкологического и гематологического профиля ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Рецензирование, обсуждение содержания рекомендации проводилось на сайте НОДГО, совещаниях, съездах педиатров, гематологов России

Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных

МКБ-10: рубрикой Р53

Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных

КОД ПО МКБ-10 Р53

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Геморрагическая болезнь но ворожденных – заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания, активность которых зависит от витамина К.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления геморрагической болезни новорожденных составляет 0,25-1,5%.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО

Антенатальные:

  • Антикоагулянты непрямого действия, противосудорожные препараты,

антибиотики широкого спектра действия во время беременности;

  • Гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов

  • Гепатопатии и энтеропатии во время беременности

Интранатальные:

  • Гипоксия и асфиксия плода

  • Родоразрешение путем операции кесарева сечения

  • Родовая травма

Неонатальные:

  • Недоношенность

  • Отсутствие грудного вскармливания

  • Проведение парентерального питания

  • Антибактериальная терапия

БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ВИТАМИНА К

output23x1

Ввитамин К - зависимой реакции происходит активирование факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Указанные факторы нарушают функционирование цикла витамина К, подавляя активность витамина К - эпоксидредуктазы. При этом не происходит образования активной формы витамина К и в итоге уменьшается синтез всех четырех зависимых от витамина К факторов свертывания.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Ранняя форма геморрагической болезни новорожденных:

  • Появление кровоточивости в первые 24 часа жизни

  • Гематемезис

  • Мелена

  • Легочное кровотечение

  • Кровоизлияния в органы брюшной полости

  • Кефалогематома

  • Кожные геморрагии

Классическая форма геморрагической болезни новорожденных:

  • Кровоточивость на 2-5 сутки жизни

  • Кровотечения при отпадении остатка пуповины

  • Мелена

  • Гематемезис

  • Внутричерепные кровоизлияния (случаи тяжелой гипоксии)

  • Легочные кровотечения

Поздняя форма геморрагической болезни новорожденных:

  • Кровоточивость в возрасте 2 -12 недель жизни (на фоне основного заболевания)

  • Внутричерепные кровоизлияния (более 50% случаев)

  • Обширные экхимозы

  • Кровотечения из мест инъекций

Основное осложнение – развитие гиповолемического (геморрагического) шока

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

  • Время свертывания (удлинение)

  • Время кровотечения (нормальное)

  • Количество тромбоцитов (норма/повышено)

  • Количество эритроцитов

  • Уровень гемоглобина

  • Показатель гематокрита

  • Коагулограмма

    • Протромбиновое время (ПТВ) – удлинено

    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – удлинено

    • Тромбиновое время (ТВ) – норма

  • При наличии мелены – тест Апта -Даунера, исключить хирургическую патологию (аноректальные травмы, папилломы, ангиоматоз кишечника)

Инструментальные исследования

  • Нейросонография

  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Дифференциальная диагностика:

  • Наследственные коагулопатии

  • Тромбоцитопеническая пурпура

  • ДВС-синдром

ТЕРАПИЯ

  • Введение свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг

  • Концентрированный препарат протромбинового комплекса 15 -30 ЕД/кг в/в болюсно однократно (только в случае развития жизн еугрожающих состояний)

  • Раствор викасола 1% в/м 0,1 мл/кг в сутки в течение 3 дней (допустимо подкожное введение с целью предупреждения развития постъинъекционной гематомы)

  • При развитии гиповолемического шока – восполнение ОЦК (свежезамороженная плазма в дозе 20 мл/кг) с последующим проведением гемотрансфузии (эритроцитарная масса) из расчета 10 мл/кг

  • Формы витамина К для перорального примения – эффективность не доказана в рандомизированных исследованиях

ПРОФИЛАКТИКА

  • Профилактику проводят только новорожденным из группы риска.

  • 1% раствор викасола в/м однократно из расчета 0,1 мл/кг в течение первых 24 часов жизни

ПРОГНОЗ

Благоприятный в большинстве случаев

Библиография

  1. Victora C. Vitamin K deficiency and haemorrhagic disease of the newborn: a public health problem in less developed countries?. New York: UNICEF; Feb 1997. UNICEF Staff Working Papers; Evaluation, Policy, and Planning Series.

  2. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen EA, McNinch AW, Andrew M. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in infancy. ISTH Pediatric/Perinatal Subcommittee. International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost. Mar 1999;81(3):456-61.

  3. Brinnhous KM, Smith HP, Warner ED. Plasma plasma prothrombin level in normal infancy and in hemorrhagic disease of the newborn. Am J Med Sci. April 1937;193:475-81.

  4. Gelston CF. On the etiology of hemorrhagic disease of the newborn. Arch Pediatr Adol Med. Oct 1921;22:351-7.

  5. Bandyopadhyay PK. Eight. In: Vitamins and Hormones. Vol 78. Elsevier Inc; 2008:157-84. Hougie C, Barrow EM, Graham JB. Stuart clotting defect. I. Segregation of an hereditary hemorrhagic state from the heterogeneous group heretofore called stable factor (SPCA, proconvertin, factor VII) deficiency. J Clin Invest. Mar 1957;36(3):485-96.

  6. Clarke P, Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding: the readiness is all. Arch Dis Child. Sep 2007;92(9):741-3.

  7. Pichler E, Pichler L. The neonatal coagulation system and the vitamin K deficiency bleeding - a mini review. Wien Med Wochenschr. 2008;158(13-14):385-95.

  8. Oldenburg J, Marinova M, Müller-Reible C, Watzka M. The vitamin K cycle. Vitam Horm. 2008;78:35-62.

  9. Widdershoven J, van Munster P, De Abreu R, et al. Four methods compared for measuring des-carboxy-prothrombin (PIVKA-II). Clin Chem. Nov 1987;33(11):2074-8.

  10. Benno Y, Sawada K, Mitsuoka T. The intestinal microflora of infants: fecal flora of infants with vitamin K deficiency. Microbiol Immunol. 1985;29(3):243-50.

  11. Paiva SA, Sepe TE, Booth SL, et al. Interaction between vitamin K nutriture and bacterial overgrowth in hypochlorhydria induced by omeprazole. Am J Clin Nutr. Sep 1998;68(3):699-704.

  12. Greer FR. Vitamin K status of lactating mothers and their infants. Acta Paediatr Suppl. Aug 1999;88(430):95-103.

  13. von Kries R, Shearer MJ, Widdershoven J, Motohara K, Umbach G, Gobel U. Des-gamma-carboxyprothrombin (PIVKA II) and plasma vitamin K1 in newborns and their mothers. Thromb Haemost. Oct 5 1992;68(4):383-7.

  14. Gibbons RJ, Engle LP. Vitamin K compounds in bacteria that are obligate anaerobes. Science. Dec 4 1964;146:1307-9.

  15. Booth SL, Suttie JW. Dietary intake and adequacy of vitamin K. J Nutr. May 1998;128(5):785-8.

  16. Greer FR, Mummah-Schendel LL, Marshall S, Suttie JW. Vitamin K1 (phylloquinone) and vitamin K2 (menaquinone) status in newborns during the first week of life. Pediatrics. Jan 1988;81(1):137-40.

  17. Ozdemir MA, Karakukcu M, Per H, Unal E, Gumus H, Patiroglu T. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experience from 120 patients. Childs Nerv Syst. Feb 2012;28(2):247-51.

  18. Takahashi D, Shirahata A, Itoh S, Takahashi Y, Nishiguchi T, Matsuda Y. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: fifth nationwide survey in Japan. Pediatr Int. Dec 2011;53(6):897-901.

  19. Darlow BA, Phillips AA, Dickson NP. New Zealand surveillance of neonatal vitamin K deficiency bleeding (VKDB): 1998-2008. J Paediatr Child Health. Jul 2011;47(7):460-4.

  20. Alatas FS, Hayashida M, Matsuura T, Saeki I, Yanagi Y, Taguchi T. Intracranial Hemorrhage Associated With Vitamin K-deficiency Bleeding in Patients With Biliary Atresia: Focus on Long-term Outcomes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Apr 2012;54(4):552-7.

  21. [Guideline] American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and their water soluble analogues. Pediatrics. Sept 1961;28:501- 7.

  22. [Guideline] American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics. Jul 2003;112(1 Pt 1):191-2.

  23. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutrional Needs of Preterm Infants. In: Ronald E. Kleinman, MD. Nutritional needs of preterm infants. In: Pediatrics Nutrition Handbook. 5th. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1998:23-46.

  24. Sahni V, Lai FY, MacDonald SE. Neonatal vitamin k refusal and nonimmunization. Pediatrics. Sep 2014;134(3):497-503.

  25. Eventov-Friedman S, Vinograd O, Ben-Haim M, et al. Parents' knowledge and perceptions regarding vitamin K prophylaxis in newborns. J Pediatr Hematol Oncol. Jul 2013;35(5):409-13.

  26. Schulte R, Jordan LC, Morad A, et al. Rise in late onset vitamin K deficiency bleeding in young infants because of omission or refusal of prophylaxis at birth. Pediatr Neurol. Jun 2014;50(6):564-8.

  27. Greer FR, Marshall SP, Foley AL, Suttie JW. Improving the vitamin K status of breastfeeding infants with maternal vitamin K supplements. Pediatrics. Jan 1997;99(1):88-92.

  28. Van Winckel M, De Bruyne R, Van De Velde S, Van Biervliet S. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur J Pediatr. Feb 2009;168(2):127-34.

  29. Young TE, Mangum B. Vitamins and Minerals. In: NEOFAX 2008. edition. Montavale, NJ: Thomson Reuters; 2008:288-9.

  30. McNinch A, Busfield A, Tripp J. Vitamin K deficiency bleeding in Great Britain and Ireland: British Paediatric Surveillance Unit Surveys, 1993 94 and 2001-02. Arch Dis Child. Sep 2007;92(9):759-66.