Психиатрия

Диспансеры оказывают внебольничную помощь (в сельской местности диспансерные функции осуществляют психиатрические кабинеты, обычно располагающиеся при центральных районных больницах). Обеспечение кадровыми ресурсами психиатрической помощи в России происходит в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25 000 взрослого населения, один врач-психиатр для обслуживания детского или подросткового контингента - на 15 000 соответствующего населения. Если населенный пункт позволяет создать 4 и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, возглавляемое главным врачом, располагающее также дополнительными кабинетами, специализированными отделениями и соответствующим персоналом, в частности медсестрами по числу врачебных должностей. На каждый участок, кроме врача-психиатра, выделяется социальный работник (с базовым средним социальным образованием) на 75 тыс. населения, т.е. на 3 участка - один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один медицинский психолог и один врач-психотерапевт (на 100 тыс. населения). Поликлиническую соматическую помощь, в том числе лабораторное обслуживание, обращающимся в диспансер психически больным осуществляет одна из прикрепленных поликлиник. Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной стационар, работающие по типу дневного стационара отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение, лечебно-трудовые мастерские. Таким образом, с момента введения нового «Порядка оказания психиатрической помощи» (май 2012 г.)^[36] значительно расширились возможности помощи во внебольничных условиях в различных специализированных организационных формах, направленных на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество. В диспансере имеется также кабинет активного диспансерного наблюдения (АДН) и амбулаторного принудительного лечения (ПЛ) (кабинет входит в систему предупреждения общественно опасных действий (ООД) психически больных), а также отделение «Телефон доверия» и кабинет медико-социально-психологической помощи (представляющие суицидологическую службу).

Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар. В ряде случаев роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение ПБ.

В сельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием взрослых, детей и подростков вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице.

Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь, когда больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах, и диспансерное наблюдение, необходимость которого определяет комиссия врачей. Диспансерное наблюдение предполагает систематическое наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых врачом-психиатром, согласно закону^[37], независимо от воли больного. Данное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Дневной стационар для психически больных - это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронто-психиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение. Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в ПБ.

Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию по объему такую же, как в больнице, проводить лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома. Сеть дневных стационаров в последние десятилетия значительно расширилась. Число мест в дневных стационарах составляет в ряде регионов от 200 до 800, а всего в стране число мест в дневных стационарах - 17 900 (2013 г.). В то же время в некоторых регионах число мест остается крайне недостаточным и не увеличивается уже на протяжении длительного времени.

В дневные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из ПБ. Показаниями к лечению в дневном стационаре являются приступы психоза, или обострения в виде подострых психотических обострений, или другие расстройства у больных, отличающихся упорядоченностью поведения, социально позитивными установками и положительным отношением к лечению, отсутствием расстройств с опасностью для себя или окружающих.

В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения. Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, понимания важности сохранения комплаенса (приверженности к лечению) и обучение распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов. Важна организация групповых сессий с тренинговыми программами социально-коммуникативных навыков, семейного взаимодействия. Возможно также проведение когнитивно-поведенческой психотерапии или психотерапии с использованием других методик. Одной из задач является создание и поддержание в дневном стационаре психотерапевтической среды.

Необходима постоянная индивидуальная или групповая работа с семьями (родственниками) больных: выработка у них правильных представлений о болезни, системе ухода и наблюдения; обучение взаимодействию с больным, участию в обеспечении терапевтического процесса, коррекции конфликтных отношений в семье.

Медико-реабилитационное отделение диспансера. Штат отделения на 50 мест, также работающего по принципу дневного оказания помощи: заведующий отделением, два врача-психиатра, два врача-психотерапевта, два специалиста по социальной работе, два медицинских психолога, сестринский и младший персонал.

Это отделение стало центром психосоциальной реабилитации во внебольничных условиях, что связано с широким использованием такого подхода в проблеме социального восстановления больных с психотическими формами заболеваний, прежде всего шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (РШС). Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация (включая когнитивную) так же необходимы, как и фармакотерапия, поскольку обратное развитие симптоматики необязательно ведет без специальных мер к социальному восстановлению (психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации - см. далее).

Занятия по модулям проводят врачи, медицинские психологи, психотерапевты, специалисты по социальной работе, социальные работники; возможно включение в число ведущих групп среднего медицинского персонала (при соответствующей подготовке). Желательно перед началом работы по модулям и после ее окончания провести обследование медицинскими психологами участников группы по соответствующим тестам, особенно - для определения состояния когнитивного дефицита (нейрокогнитивного и социального-когнитивного) для объективизации достигнутых результатов. Занятия по модулям - основное содержание работы медико-реабилитационного отделения; кроме этого - организация и осуществление эмоциональной и инструментальной поддержки больных, помощь в дальнейшей реабилитации на пути восстановления ролевых функций в семье, самообслуживании, если возможно - продолжении трудовой деятельности, трудоустройстве, участии в работе общественной организации самопомощи.

Отделение интенсивного оказания психиатрической помощи диспансера ориентировано на наиболее трудный контингент для обслуживания во внебольничных условиях. Это некомплаентные пациенты, которые после достигнутого улучшения в стационаре плохо посещают или вскоре перестают посещать диспансер; не соблюдают терапевтический режим; как правило, социально дезадаптированные с нарушенным семейным взаимодействием. В результате они характеризуются частыми или сверхчастыми госпитализациями.

Диагностически это в основном больные шизофренией с непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением или с другими вариантами шизофренического спектра с биполярным расстройством, нередко близким к континуальному течению. Они оказываются в нише наибольшей неэффективности психиатрической помощи. В ряде стран подобные больные становятся пациентами так называемых бригад ассертивного (настойчивого) лечения, оказывающих помощь в любом месте, где находятся больные (дома, у родственников, в амбулатории), и большую часть времени работающих с пациентами непосредственно в сообществе. Разработанные у нас в стране отделения интенсивного оказания психиатрической помощи в амбулаторных условиях, включенные в Порядок оказания психиатрической помощи, уже доказали свою эффективность.

Штат отделения рассчитывается на 30 обслуживаемых пациентов и включает, кроме заведующего, двух врачей-психиатров, психотерапевта, медицинского психолога, одного специалиста по социальной работе и двух социальных работников, медсестер.

Направление больных в отделение осуществляется врачами участков по согласованию с заведующим отделением. Сразу после перевода больного в отделение врачи и другие специалисты отделения устанавливают связь с семьей и в дальнейшем проводят с ней работу по налаживанию внутрисемейного взаимодействия, вовлечения ее в терапевтический процесс. Нередко начинают лечение больного на дому (в том числе с использованием при необходимости и парентерального введения препаратов, для чего привлекается сестринский персонал). При восстановлении с больным стойкого терапевтического контакта больного приглашают в диспансер, где продолжаются фармакотерапия, психосоциальная терапия и проводятся мероприятия по реабилитации. Помощь в отделении продолжается до достижения устойчивого эффекта.

В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи. В городах скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно и осуществляется почти повсеместно. Согласно нормативным положениям, в городах с населением свыше 100 000 жителей выделяется один осуществляющий скорую психиатрическую помощь круглосуточный пост на каждые 300 000 населения, но не менее одного поста на город; в городах и поселках городского типа с населением менее 100 000 человек вместе с сельским населением, принятым на обслуживание муниципальными органами исполнительной власти, - один круглосуточный пост на 50 000 жителей.

Бригады скорой психиатрической помощи - врачебные, а также фельдшерские - в большей части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включены в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы).

Обычно причина вызова скорой психиатрической помощи - случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Психиатрическую бригаду чаще вызывают члены семьи больных и близкие, а также работники полиции, сотрудники по работе, соседи и другие лица или сами больные.

Существуют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них - медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного; помощь оказывается во время вызова. Другой вид мероприятий связан с решением врача после осмотра больного о его неотложной госпитализации, нередко недобровольной, что определяется соответствующими нормами Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Стационарная психиатрическая помощь осуществляется ПБ и другими стационарами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах (областях, краях, республиках) может быть 1, 2 и более психиатрических стационаров. Наличие ряда стационаров на одной территории расценивается как положительный факт, поскольку означает приближение стационарной психиатрической помощи к населению. В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения, в которые при необходимости направляют лиц, страдающих одновременно тяжелыми психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями. ПБ располагают общепсихиатрическими (районированными) и специализированными отделениями (геронтопсихиатрическими, детскими, подростковыми, психосоматическими, а также для больных пограничного профиля, иногда выделяют эпилептологические отделения и др.). Остальных больных, проживающих в данном районе обслуживания, независимо от состояния и диагностической принадлежности, направляют в районированные отделения, часто имеющие две половины, в которых можно обеспечить раздельное пребывание острых (возбужденных) больных и упорядоченных в поведении (спокойных).

Взаимодействие с амбулаторной службой (преемственность в лечении и наблюдении) осуществляется по участково-территориальному принципу. Врачи и другие специалисты каждых двух отделений больницы (женского и мужского) обычно лечат больных, поступающих из нескольких определенных территориальных участков диспансеров. Вместе с врачами этих участков и другими специалистами диспансера они составляют практически единую функциональную бригаду. Наиболее оптимальный вариант (в соответствии с выделяемыми ставками) устройства стационарного отделения для взрослых больных - 50 коек; его штат включает ставки заведующего отделением и двух врачей (по 25 коек на врача), старших и процедурных сестер, другого сестринского и младшего медперсонала, обеспечивающего круглосуточное обслуживание больных, а также медицинского психолога, одного социального работника на отделение.

Детские и подростковые отделения могут организовываться на 30 коек; в них, кроме медицинского, предусмотрен педагогический персонал, обеспечивающий возможность продолжения образования для больных в период стационарного лечения, а также должности воспитателей, логопеда. Больница располагает медицинскими психологами, имеет лабораторно-диагностический блок, штат консультантов различного соматического профиля в зависимости от числа коек. Кроме того, больница (как и диспансер) может иметь дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, отделения для формирования навыков независимого проживания (общежитие) для лиц, утративших социальные связи.

Помимо медико-реабилитационного отделения диспансера, возможна организация подобного отделения в ПБ (в штат включены специалисты по социальной работе, в том числе для психосоциальной терапии и реабилитации преимущественно в групповом формате). Это важно для обеспечения этой работы на всем протяжении оказания психиатрической помощи, тем более, что с частью пациентов (с большим стажем заболевания и инвалидности) лучше начинать эту работу еще в стационаре, после чего легче вовлечь в нее и продолжить в амбулаторных условиях. Это также важно, поскольку у контингента госпитальных больных выявляются признаки госпитализма - явления, наблюдаемого у лиц с психическими расстройствами, в частности, при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра при длительном круглосуточном пребывании в стационаре, т.е. в условиях социальной депривации. При этом постепенно обедняются и утрачиваются социальные навыки, больные становятся обезоруженными, иногда в отношении решения даже самых простых социальных задач, социального взаимодействия и самообслуживания, - утрачивается социальная компетентность. Близкое к этому явление описывается как «внебольничный госпитализм», возникающий во внебольничных условиях, например при длительном пребывании в условиях лечебно-трудовых мастерских или в опекаемых, длительно не меняющихся условиях диспансерного наблюдения. Предупреждение и борьба с указанными явлениями: устранение явлений социальной депривации, различные способы вовлечения в социальную среду, групповая психосоциальная работа.

За последние десятилетия произошли значительные изменения в психиатрической помощи. Это связано с переходом от медицинской модели оказания помощи к полипрофессиональному бригадному подходу с участием врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников; а также - со все более широким внедрением в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. В связи с этим следует отметить, что деятельность каждого специалиста почти всегда, независимо от основного конкретного места его работы, осуществляется в координации с другими указанными выше специалистами, входящими в данную функциональную бригаду. Это взаимодействие целесообразно поддерживать путем периодических обсуждений динамики состояния больного с другими членами бригады. Увеличивающееся число психиатрических служб осваивает новые подходы. Меняется структура психиатрической службы, происходит переориентация на развитие амбулаторных форм помощи, а также непосредственно в сообществе.

Практически все экономически развитые страны начиная со второй половины прошлого века прошли этап масштабной реформы психиатрической помощи, заключавшейся в деинституционализации с закрытием или сокращением крупных психиатрических больниц и общего числа психиатрических коек.

Развитие общественно ориентированной психиатрической помощи подразумевает отказ от чрезмерной опоры на лечение в больницах со значительным сокращением в психиатрии коечного фонда, тенденцией к так называемой кратковременной госпитализации и дальнейшему переводу помощи во внебольничные условия или непосредственно в сообществе, в том числе переводу все большего числа хронически психически больных в различные учреждения резиденциального проживания с разной степенью медицинской и больше социальной помощью.

В России деинституционализация происходила в основном путем сокращения психиатрических коек; в крупных больницах количество их сократилось, мелкие стационары нередко переставали существовать. Сокращение коек особенно активно проводилось после 2005 г., и к 2011 г. было сокращено свыше 50 тыс. коек, т.е. четверть всего коечного фонда, к 2013 г. - около 60 тыс., а количество коек стало 143 613 (100,0 на 100 тыс. населения).

Это стало возможным за счет сокращения длительности лечения в стационарах психотических форм психических расстройств (включая шизофрению и РШС) в среднем почти на месяц, в том числе больных шизофренией и РШС более чем на месяц (эффект в основном фармакотерапевтический), в то время как длительность стационарного лечения других диагностических групп больных оставалась практически неизменной за все годы до настоящего времени.

Это изменило соотношение контингентов больных как в стационарах, так и во внебольничных условиях. В стационарах сократился процент больных с психозами (с 82,3 до 68,4%, в том числе с шизофренией - с 62,0 до 49,0%), что способствовало перенесению помощи еще одной части такого контингента в условия полустационаров или полностью во внебольничные условия и сделало еще более актуальной проблему психосоциальной адаптации и реабилитации больных.

На новом этапе развития психиатрической помощи, наряду с внедряемыми положительными установками (биопсихосоциальный характер оказываемой помощи; стремление к профилактической направленности; широкое развитие, одновременно с ПФТ, психосоциальной терапии и реабилитации, включающей и когнитивную ремедиацию; и др.), стали особенно заметными и недостатки: определенное снижение доступности, особенно в сельских районах, в том числе за счет недостатка врачебных кадров; выявившаяся в последние годы тенденция к снижению показателя первичного выявления лиц с психическими расстройствами, в том числе с психотическими формами; сокращение числа психотерапевтов, работающих непосредственно в первичной медицинской сети; медленное развитие новых эффективных форм внебольничной помощи; нарастание среди стационарного контингента больных лиц с чрезмерно длительным пребыванием в стационаре не только свыше года (22,2%), но и более продолжительного с феноменом «больничного проживания» в части регионов. На преодолении этих недостатков и на повышении качества оказываемой помощи сосредоточены усилия специалистов.

Ю.А. Александровский

В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание отделений неврозов (психопрофилактики, психотерапии, психоневрологии и др.) в общесоматических стационарах и поликлиниках; кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях; центров медико-психологической помощи, развертываемых в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, а также пострадавших во время стихийных бедствий; реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах.

Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями, дополняющие традиционную стационарную и нестационарную помощь, в начале XXI в. стали внедряться в некоторых регионах страны. Однако и разветвленная сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными психическими расстройствами, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, «телефонов доверия» может оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Все это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить вклад в снижение числа больных с широким кругом непсихотических психических расстройств.

Значительно возросший за последние годы в нашей стране уровень выявления психических заболеваний, в первую очередь пограничных психических расстройств, влечет за собой необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих повышается частота неблагоприятных социальных последствий психических болезней. Возникла потребность в создании новых форм медицинского обслуживания, которые были бы адекватными для больных с расстройствами невротического уровня. Изменение состава больных в психоневрологических диспансерах диктует необходимость иного подхода к диспансеризации - большего внимания к стертым, атипичным, пограничным формам заболеваний, в профилактике которых заключается успех психиатрической помощи.

Вопросы создания новых организационных форм, предназначенных специально для больных с пограничными психическими расстройствами, всегда привлекали внимание специалистов. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, «телефон доверия», кризисный стационар.

Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях медико-санитарных частей промышленных предприятий. В последнее время все более широкое распространение получают центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных психических расстройств у жителей, переживших чрезвычайные ситуации (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, и в других зонах бедствия).

Наряду с этим в крупных городах помимо традиционной специализированной помощи, которую оказывают в психиатрических учреждениях, быстро внедряют новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными психическими расстройствами. Например, в 1990 г. Московская городская клиническая психиатрическая больница им. Ю.В. Каннабиха (ранее - больница №12), являющаяся основной базой работы Отдела пограничной психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра им. В.П. Сербского, фактически была преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными психическими состояниями^[38]. Важным условием для организационной перестройки послужило то обстоятельство, что наряду с медицинским персоналом больницы в работе принимают участие научные сотрудники, занимающиеся пограничной психиатрией, психотерапией, нелекарственными методами терапии. Центр работает на госбюджетной основе.

При обращении любого жителя Москвы, имеющего психиатрические проблемы (при этом не требуется направление), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригада консультантов во главе с опытным врачом-психиатром решает вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное, полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляют больного). При этом заключение носит рекомендательный характер.

Ежедневно консультативно-диагностическую или амбулаторную лечебную помощь оказывают до 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) проходят 300 человек.

Основные принципы работы Центра:

Другими примерами новых организационных форм оказания профилактической и лечебной помощи больным с пограничными состояниями могут быть:

Уфимский республиканский клинический психотерапевтический центр Минздрава Республики Башкортостан, специализирующийся на оказании помощи больным с кризисными состояниями; отделения консультативно-профилактической психиатрической помощи в многопрофильных стационарах Санкт-Πетербурга; Ставропольская клиника неврозов; Центр психического здоровья, организованный в Рязани, не входящий непосредственно в структуру специализированной психиатрической службы; Московская служба психологической помощи населению и другие организационные структуры. Их создание определяется условиями общей и специализированной медицинской помощи, наличием подготовленных кадров, а также энтузиазмом и настойчивостью врачей-психиатров, психотерапевтов и организаторов здравоохранения. Различные организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями допускаются существующими рекомендациями, основанными на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социально-демографических показателей больных с пограничными психическими расстройствами. Основные положения этих рекомендаций разработаны А.А. Чуркиным и представлены в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами

Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами включает профилактическую, консультативную и лечебно-реабилитационную подсистемы.

Развитие системы оказания помощи больным с пограничными состояниями определяют несколько факторов. В первую очередь - особенности патоморфоза психопатологических проявлений, выражающегося в соматизации психических расстройств, увеличении удельного роста соматоформных клинических форм и вариантов, требующих дифференциации собственно психических и соматических нарушений. В то же время происходит как бы встречный патоморфоз соматических заболеваний, которые все более «невротизируются». Такая тенденция изменения соматической и психической патологии требует сближения двух видов помощи и организации совместной сочетанной терапии, проводимой интернистами и психиатрами.

К сожалению, общесоматическая сеть недостаточно ориентирована в проблемах психосоматической патологии, что нередко затрудняет своевременное выявление и адекватное лечение больных с такого рода расстройствами. Лишь ежедневный опыт совместного ведения и терапии больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, может достаточно эффективно изменить ориентацию врачей разных специальностей и психиатров только на собственную область медицинских знаний. Путь к организационному решению этой проблемы - увеличение числа психиатров, работающих в общесоматических учреждениях. Наряду с этим необходима специальная подготовка врачей-психиатров и психотерапевтов, ориентированных в вопросах патоморфоза как пограничных психических расстройств, так и соматических заболеваний.

Один из факторов, влияющих в настоящее время на направление развития помощи больным с пограничными психическими состояниями, - негативное отношение многих слоев населения к традиционным видам психиатрической помощи, определяемое, прежде всего, опасениями возможных социальных ограничений со стороны психоневрологического диспансера. Это создает необходимость развития форм помощи вне стен традиционных психиатрических учреждений.

При планировании психиатрической помощи также необходимо учитывать свойственную многим людям анозогнозию психических расстройств, когда больные не считают свои невротические проявления болезненными, а расценивают их как психологически понятные, поддающиеся самокоррекции или, в крайнем случае, требующие помощи интернистов или психологов. В связи с этим одна из важнейших задач психиатрической службы и санитарно-просветительных учреждений - повышение уровня знаний населения о психическом здоровье и возможных формах его нарушения.

Важнейшее звено всей профилактической и лечебной деятельности - коррекция негативных последствий осознания больным своей психической слабости (инакости). В этом случае у многих больных происходит изменение отношения к себе, к ближайшим и отдаленным жизненным перспективам, меняются взаимоотношения с окружающими. Это необходимо предвидеть уже с самого первого контакта с человеком, обратившимся за психиатрической помощью, и проводить все социально-организационные, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, не позволяющие больному впустить в себя болезнь, отпустить «вожжи жизни».

Дальнейшее сближение психиатрии и общемедицинской практики, подготовка специалистов в области пограничной психиатрии и психосоматических болезней, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения по вопросам психического здоровья могут способствовать развитию организационных возможностей и разработке конкретных путей оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами.

Е.В. Макушкин

СТРАТЕГИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ДЕТСТВА

Большое место ВОЗ уделяет «бремени психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте». Констатируется, что около 2 млн молодых людей в одном только европейском регионе страдают психическими расстройствами - от депрессии до шизофрении. Многие дети, подростки, молодые люди не получают необходимой психиатрической, психосоциальной помощи. Однако состояние психического здоровья детей и подростков имеет важнейшее значение для обеспечения и поддержки устойчивого развития любого общества, любого государства. До 20% детей во всем мире имеют проблемы психического здоровья (ВОЗ, 2006, 2011).

Современные международные правовые документы устанавливают базовые параметры психического здоровья подрастающего поколения. Они содержат ключевые понятия, определяющие развитие клинической, детской, подростковой и социальной психиатрии на ближайшее время, а также задачи организации и развития профильных служб:

Детская психиатрия как научно-практическое направление клинической и социальной психиатрии самым активным образом формируется в наши дни и изучает влияние социальных, культуральных, экологических факторов, социальных дистрессов на:

Анализ современной международной практики развития социотерапевтической и реабилитационной помощи детям показывает, что одной из ведущих проблем психического здоровья и оптимального психосоциального развития является проблема социализации ребенка. В последнее десятилетие ХХ в. социализация детей в России проходила под знаком существенного дефицита позитивных воздействий, что обусловило формирование в состоянии здоровья детей устойчивых негативных тенденций: высокий показатель детской инвалидности, в которой первое место занимают психические расстройства; увеличение числа детей с аддикцией и девиантными формами поведения (бродяжничество; ранние алкоголизация, наркотизация, прием ПАВ; суицид и суицидоопасное поведение; нехимические зависимости от киберпространства и компьютерных игр); ограничения в получении полноценного образования из-за низкого уровня психического здоровья, что, в целом, ведет к снижению интеллектуального потенциала нации.

Таким образом, можно говорить о социальных последствиях психического здоровья/нездоровья детей для общества, что определяет формулирование важной социальной проблемы - необходимость поддержания в обществе оптимального уровня психического здоровья подрастающего поколения с максимально позитивным развивающим влиянием социальной среды на формирование детской психики. Только тогда будет достигнут результат гармоничного развития и максимального социального благополучия ребенка - подростка, а затем и молодого индивида.

Анализ психического здоровья/нездоровья через понятие «социализация ребенка» и определяющие ее факторы выделяет специфику психиатрии детства по отношению к другим направлениям клинической и социальной психиатрии и позволяет анализировать большинство социальных воздействий на психическое здоровье и развитие детей. В XXI в. уже отмечены и реальные позитивные преобразования в детской психиатрической службе.

На настоящем этапе становления детской психиатрии и организации профильной помощи можно выделить следующие ведущие факторы социализации детей и подростков.

В связи со специфичностью предмета ведущими методами исследования в психиатрии детства являются:

В отличие от клинико-психопатологического метода, социально-психиатрический подход направлен на исследование роли социальной ситуации развития в расстройствах психического здоровья. Дополнительными положениями социальной и клинической психиатрии детства являются такие понятия, как «средовая психическая дезадаптация», «социальный конфликт и дистресс», группы детей «социального риска дезадаптации».

Понятие «средовая психическая дезадаптация» является социально-психологическим понятием и применительно к возрастному психосоциальному развитию дифференцируется в понятиях семейной, школьной и социальной дезадаптации.

Средовая психическая дезадаптация не существует вне конфликтных или кризисных отношений «Я» ребенка с его окружающим миром и самим собой. Поэтому понятием, которое углубляет положение о средовой психической дезадаптации, является понятие о социальном стрессе (стрессоре) и дистрессе. Общеизвестен факт, что в силу возрастной недееспособности (незрелости) и эмоциональности дети, с одной стороны, чрезвычайно зависимы от взрослых - родителей, опекунов или лиц, осуществляющих за ними уход и заботу, а с другой - крайне чувствительны к обстоятельствам окружающей жизни, воздействию информационной среды, киберпространства, определенным маргинальным тенденциям и «модам». Соответственно, все чаще наблюдаются осознанные и подсознательные реакции социально незрелых, неадаптированных подростков, приводящие к нарушениям адаптации, духовному кризису, личностному аномальному реагированию, вплоть до суицида.

Сочетание зависимости и эмоциональности, несомненно, определяет необходимость для ребенка длительного периода ухода, заботы и защиты. Ребенок, развивающийся в благоприятных, защищенных условиях, в семье, как правило, при переживании стресса демонстрирует формирующуюся способность к «овладевающему поведению», и степень этого овладения отражает его личностный рост, его эмоциональный, волевой контроль над своим состоянием и над ситуацией, расширение арсенала жизненных навыков. В социально-психиатрическом аспекте значимым с точки зрения неблагоприятных социальных, психологических, соматических последствий является не стресс, а дистресс - состояние эмоционального напряжения, которое возникает при конфликтных, кризисных, жизненных ситуациях и превышает по своей интенсивности или длительности индивидуальные психофизические и личностные адаптивные возможности ребенка. В таких случаях важным становится выявление компонентов эмоционально-волевой, поведенческой дисрегуляции, вплоть до ауто- и гетеро-агрессии, социально опасного, неприемлемого поведения.

Отличительной особенностью детской психики и детского организма является то, что на тяжелые или длительные стрессы ребенок преимущественно реагирует дистрессом - патологической, болезненной реакцией дезадаптации.

При оценке любого дистресса у детей и подростков специалистам необходимо рассматривать следующие параметры:

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

В Российской Федерации функционируют только 3 самостоятельных лечебных учреждения психиатрического профиля, мультидисциплинарной структуры по специфике деятельности и организации помощи детям: Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы», СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения "Детская психиатрия" им. С.С. Мнухина» в Санкт-Петербурге, ГКУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница» в Волгограде.

Остальные детские психиатрические центры и их подразделения, как правило, развернуты на базах крупных областных, краевых, республиканских психиатрических учреждений субъектов Российской Федерации.

Стационарную медицинскую помощь детям с психическими расстройствами и расстройствами поведения оказывают в специализированных отделениях стационаров психиатрического профиля. Кроме того, данный вид помощи при отдельных видах патологии оказывают в психоневрологических отделениях детских общесоматических больниц.

Амбулаторно-поликлиническую психиатрическую помощь (консультативная, лечебная и диагностическая деятельность) детскому и подростковому контингенту больных в стране оказывают специализированные кабинеты, входящие в состав районных (окружных) психоневрологических диспансеров, а также в ряде случаев - на базе детских поликлиник. В детской психиатрии специализированная помощь базируется на участковом (территориальном) принципе обслуживания детей и подростков. Одна ставка участкового психиатра рассчитывается исходя из 15 тыс. обслуживаемого детского населения. В перерасчете на 10 тыс. человек детского населения - это уровень, равный 0,67.

Число психиатрических коек для детей в стране сокращается. Например, в 2008 г. число психиатрических коек для детей составляло 9390, из них в сельской местности - 570. В 2014 г. число психиатрических коек для детей уменьшилось и составило 7072, в то же время число коек для детей в сельской местности несколько увеличилось и составило 600.

Оптимальная модель субъектовой сетевой психиатрической, психотерапевтической и лечебно-профилактической психиатрической помощи детскому населению на сегодняшний день имеет следующую структуру.

Внестационарное звено:

Стационарное звено:

Задачам современного здравоохранения в области охраны психического здоровья детей и подростков соответствует деятельность тех психиатрических учреждений, которые организовали и развивают дальнейшую работу по следующим направлениям:

ПРИОРИТЕТЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

Приоритет охраны здоровья детей определен Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: внедрение и обоснование региональных и федеральных целевых программ, приоритетом которых является охрана психического здоровья детей.

Охрана психического здоровья детей в актуальный период относится к наиболее важным и сложным вопросам, так как зависит не только от медицинской составляющей, но и от многих других факторов. Большинство из этих факторов носят социально-психологический, социально-культурный и социально-экономический характер. Приоритетом национальной политики в области охраны психического здоровья детей и подростков являются комплексные медико-социальные меры, направленные на предотвращение суицида, ООД, совершаемых несовершеннолетними, страдающими психической патологией; предупреждение их вовлечения в криминальную среду, алкогольную и наркотическую, информационную зависимость; а также снижение инвалидизации, формирование психосоциальной гармонизации и адаптации ребенка в социуме. Для этого необходимо объединение усилий практически всех ведомств, заинтересованных в охране психического здоровья подрастающего поколения, в том числе предоставление и развитие доступных и качественных услуг в здравоохранении с акцентом на развитие психопрофилактического направления.

Актуальность проблемы охраны психического здоровья несовершеннолетних определяется достаточно высокой распространенностью психических расстройств в данных возрастных группах населения. В Российской Федерации при анализе общей заболеваемости в 2000 г. было зарегистрировано 820 955 детей (в возрасте до 14 лет), страдающих психическими расстройствами, в 2014 г. - 706 724, что составляет 3,0% детского населения. Количество психически больных подростков в возрасте от 15 до 17 лет включительно в 2000 г. составляло 268 645 человек, а в 2014 г. - 190 623 человека. При том что общее количество психически больных подростков меньше, чем детей, доля психически больных среди лиц 15-17 лет выше, чем среди детского населения (0-14 лет) и в 2014 г. составила 4,8% от подросткового населения страны (табл. 7.2).

Полученные данные демонстрируют, что показатели общей заболеваемости психическими расстройствами выше у подростков, чем у детей. Так, в 2014 г. данный показатель у детей составил 2897,3 против 4806,8 на 100 тыс. населения у подростков. При этом показатель общей заболеваемости детей снизился на 7,7%, а показатель общей заболеваемости подростков увеличился на 33,8%. В то же время общая психическая заболеваемость как детей, так и подростков выше, чем этот показатель для старших возрастных групп (для сравнения: заболеваемость лиц 20-59 лет в 2014 г. составила 2591,4 на 100 тыс. соответствующего населения).

Необходимо отметить, что абсолютные и относительные численные показатели первичной заболеваемости (установленный впервые в жизни диагноз) у детей и подростков с психическими расстройствами и расстройствами поведения за период с 2000 по 2014 г. снизились. Так, общее число психически больных детей снизилось со 164 393 до 134 074 (на 18,4%), а подростков - с 40 594 до 18 835, или на 53,6% (табл. 7.3).

Таблица 7.2. Динамика общей психиатрической заболеваемости детей и подростков в Российской Федерации в 2000-2014 гг.

Таблица 7.3. Динамика первичной психиатрической заболеваемости детей и подростков в Российской Федерации в 2000-2014 гг.

Снижение показателя первичной заболеваемости в расчете на 100 тыс. населения происходило не столь интенсивно. Показатель детской заболеваемости снизился на 12,6% и составил 549,7, а показатель подростковой заболеваемости - на 12,5% и составил 475,0 на 100 тыс. населения. Первичная заболеваемость детей и подростков, так же как общая заболеваемость, выше, чем заболеваемость среди старших возрастных групп (для сравнения: первичная заболеваемость лиц 20-59 лет в 2014 г. составила 195,3 на 100 тыс. соответствующего населения).

Психические расстройства и расстройства поведения обусловили признание инвалидности среди психически больных детей (0-17 лет) у 92 005 человек в 2000 г., что составляло 10,8% от общего числа инвалидов вследствие психических заболеваний, а в 2014 г. детей-инвалидов насчитывалось 127 526 человек, или 12,1% от общего числа инвалидов.

Рост числа детей-инвалидов данной категории в 2012 г. по сравнению с 2008 г. произошел преимущественно среди детей в возрасте 5-9 лет включительно (35 163 и 28 653, соответственно), при этом среди подростков (дети в возрасте 15-17 лет включительно), напротив, отмечено снижение их численности (40 246 и 35 877 детей, соответственно).

ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ И РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Несовершеннолетним гражданам, так же как и гражданам, достигшим совершеннолетия (18 лет), психиатрическая помощь оказывается при их добровольном обращении и при наличии их информированного добровольного согласия (ч. 1 ст. 4 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон № 3185-I).

При этом несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя (ч. 2 ст. 4 Закона № 5185-I). Несовершеннолетние старше указанных возрастов дают информированное добровольное согласие самостоятельно.

Недобровольная психиатрическая помощь (без согласия самого пациента или его законного представителя) может осуществляться лишь в случаях, прямо предусмотренных законом, и с соблюдением особых юридических процедур, предусматривающих обязательное обращение в суд за вынесением решения о применении недобровольной психиатрической меры (недобровольного психиатрического освидетельствования либо недобровольной психиатрической госпитализации).

Для несовершеннолетних, помещаемых в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законного представителя (т.е. в добровольном порядке), законодательство предусматривает дополнительные правовые гарантии от возможных ошибок и злоупотреблений. Эти гарантии содержатся в ст. 31 Закона № 3185-I и состоят в следующем.

Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или больной наркоманией несовершеннолетний в возрасте до 16 лет, госпитализированный в психиатрический стационар по просьбе или с согласия одного из родителей или иного законного представителя, подлежит обязательному психиатрическому освидетельствованию комиссией врачей-психиатров стационара в течение 48 ч от момента поступления в стационар. В случае подтверждения обоснованности госпитализации несовершеннолетний подлежит психиатрическому освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение первых 6 мес не реже одного раза в месяц для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше 6 мес психиатрические освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в 6 мес. Вместе с тем в случае обнаружения комиссией врачей-психиатров или руководителем стационара злоупотреблений, допущенных при госпитализации законным представителем несовершеннолетнего, руководитель стационара извещает об этом орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного.

Госпитализация в психиатрический стационар детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы образования, здравоохранения и социальной защиты, а также детей-сирот и детей без попечения родителей, переданных на различные формы семейного устройства (далее - дети без попечения родителей), должна осуществляться в соответствии с Законом № 3185-I, действующим законодательством по защите прав несовершеннолетних. Рекомендации по госпитализации данного контингента определены в информационном письме Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 15-3/10/1-2885.

Госпитализация указанной категории детей в психиатрический стационар должна осуществляться только при наличии медицинских показаний, в строгом соответствии с требованиями действующего законодательства и с ориентирами на защиту интересов ребенка, недопустимость нарушения его прав.

Согласно ст. 121 Семейного кодекса РФ, защита прав и интересов детей возлагается на органы опеки и попечительства, которые избирают формы устройства детей, оставшихся без попечения родителей.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование и недобровольная психиатрическая госпитализация не требуют согласия самого несовершеннолетнего пациента или его законного представителя и осуществляются в порядке, установленном ст. 24-25, 29, 31-36 Закона № 3185-I, а также гл. 35 Гражданского процессуального кодекса (ГПК) РФ. Указанный порядок является одинаковым для всех пациентов (совершеннолетних и несовершеннолетних).

Амбулаторная психиатрическая помощь может оказываться несовершеннолетним либо в добровольном порядке по мере обращения за такой помощью, либо в форме диспансерного наблюдения, предусмотренного ст. 27 Закона № 3185-I. Диспансерное наблюдение является обязательным и согласия пациента (его законного представителя) не требует. Порядок осуществления диспансерного наблюдения - общий для совершеннолетних и несовершеннолетних пациентов.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении также принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в орган управления здравоохранением по подчиненности медицинской организации, прокурору или в суд.

Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения психиатрическая помощь в амбулаторных условиях оказывается в обычном (добровольном) порядке.

С 2008 по 2014 г. обеспеченность психиатрическими койками для детей (на 10 тыс. детского населения) снизилась по всем ФО Российской Федерации, за исключением СКФО, где за рассматриваемый период обеспеченность детскими койками незначительно увеличилась с 1,16 до 1,18 на 10 тыс. детского населения.

В 2008 г. на стационарное лечение поступило 85 603 ребенка (0-17 лет), из них сельских жителей - 25 310. В 2014 г. на стационарное лечение поступило 83 965 детей, из них сельских жителей - 17 716.

Помимо этого, в 2008 г. на психиатрических койках для взрослых было пролечено 23 609 детей, а в 2012 г. - 15 139, т.е. каждому четвертому-пятому ребенку медицинская помощь была оказана в условиях взрослого стационара. Данное обстоятельство при оказании психиатрической помощи детям не позволяет в полной мере осуществлять индивидуальный подход к лечению ребенка и учитывать его возрастные особенности, всю специфику изменений психической деятельности, социальной дисфункции. Невозможно при этом организовать педагогический (образовательный) процесс и необходимую реабилитацию.

Перспективным направлением в оказании медицинской помощи детям, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, остается внедрение стационарозамещающих технологий. Стационарозамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение показателя необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов.

Однако данное направление в Российской Федерации развивается недостаточно интенсивно. В 2012 г. функционировало 415 психиатрических коек дневного пребывания для детей при больничных учреждениях. На психиатрических койках дневного пребывания для детей в больничных учреждениях в 2008 г. было пролечено 4705 детей, в 2012 г. - 4880 детей. На психиатрических койках дневного пребывания для детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2008 г. пролечено 8486 детей, а в 2012 г. почти в 2 раза больше - 15 703 ребенка.

Современная внебольничная психиатрическая помощь включает в себя не только детские психиатрические кабинеты, находящиеся в системе общей психиатрической сети (в штате психоневрологического диспансера) и непосредственно в детской поликлинике (в системе педиатрических учреждений), но и «горячие линии», организованные в регионах, консультирование семьи, детей и подростков по «телефону доверия». Современная специализированная психиатрическая помощь детскому населению осуществляется также в специализированных детских садах, специализированных школах (или школах-интернатах), специализированных санаториях, приютах, учреждениях социальной защиты, что диктует необходимость сохранения в штате указанных учреждений ставок детских врачей-психиатров. В то же время интенсивно внедряется система инклюзивного образования, предусматривающая активную интеграцию детей с тяжелыми психическими нарушениями в общеобразовательную среду, что требует дополнительной проработки проблемы всеми заинтересованными ведомствами.

Вопросы финансирования, кадрового обеспечения, преемственности в службе остаются основополагающими.

В 2014 г. занятые должности детских и подростковых психиатров в Российской Федерации составляли 2403,75 человек, или 0,88 в расчете на 10 тыс. детского населения. Остается высоким (1,8) коэффициент совместительства. Высокие коэффициенты совместительства (свыше 1,5) отмечаются во всех ФО Российской Федерации. В Сибирском, Дальневосточном и Приволжском округах этот коэффициент особенно высок (до 2 ставок и более).

Число занятых должностей детских врачей-психиатров, оказывающих помощь пациентам от 0 до17 лет, снизилось в 2008-2014 гг. на 5,1% (в 2008 г. - 2532,25, в 2014 г. - 2403,75). Снижение произошло во всех ФО Российской Федерации, за исключением СКФО и ЦФО. В СКФО число занятых должностей увеличилось с 79,5 до 83,0, в ЦФО - с 595,5 до 605,25. Обеспеченность детскими врачами-психиатрами, работающими по участковому (территориальному) принципу, также несколько снизилась (на 7,1%). При этом обеспеченность врачами вышеназванной категории увеличилась в СКФО, хотя и остается самой низкой в Российской Федерации. На прежнем уровне осталась обеспеченность врачами в ПФО и УФО и Санкт-Петербурге.

Вместе с тем при снижении обеспеченности детскими врачами-психиатрами и койками для детей, общая обращаемость к детским участковым врачам-психиатрам из расчета на 10 тыс. детского населения с 2008 по 2014 г. по Российской Федерации увеличилась с 1554,54 до 1894,80, или на 21,9%. При этом на 8,2% снизилась обращаемость к участковым психиатрам по поводу психического заболевания (с 1091,64 в 2008 г. до 1001,58 в 2014 г.). Увеличение показателя обращаемости к детским врачам-психиатрам по поводу психического заболевания в расчете на 10 тыс. детского населения отмечалось в ЮФО, СКФО и ДФО, во всех остальных ФО наблюдается снижение данного показателя.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

С целью совершенствования оказания психиатрической медицинской помощи детскому населению, повышения доступности и качества данного вида медицинской помощи утвержден приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (зарегистрирован Минюстом России 12 июля 2012 г., регистрационный № 24895), который определяет правила оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, включая рекомендуемое штатное расписание, стандарт оснащения кабинетов, отделений и медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь, и т.д.

Регионы, адекватно реализующие меры по развитию детской психиатрической службы, обладающие подготовленными специалистами в области детской и подростковой психиатрии, располагающие современной технологической лечебной и реабилитационной базами в психиатрии (Москва и Санкт-Петербург, Московская, Ленинградская, Томская, Оренбургская, Волгоградская, Свердловская, Новосибирская и Челябинская области), обеспечивают не только эффективную, доступную, но и экономически обоснованную медицинскую помощь детям с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Число госпитализаций и стационарного лечения детей сбалансированы с объемами амбулаторно-поликлинической помощи данному контингенту детей.

С целью совершенствования организации системы раннего выявления заболеваний, в том числе психических расстройств и расстройств поведения, а также выявления предрасположенности детей к данной патологии Минздравом России утвержден приказ от 21.12.2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». В этом приказе определены возрастные периоды для осмотра детей врачом-психиатром с учетом анатомо-физиологического и психического развития ребенка.

В 2012-2015 гг. Минздрав России организовал работу по развитию медицинской помощи детям с расстройствами аутистического спектра. В настоящее время прорабатывается вопрос о постепенном проведении сплошного скрининга детей в возрасте от 18 до 24 мес, направленного на выявление РАС у детей в субъектах страны.

Минздравом России рекомендовано субъектам Российской Федерации сформировать группы специалистов для проведения осмотров данного контингента детей и подтверждения или снятия у них психиатрического диагноза. В состав группы входят не менее двух детских психиатров из разных организаций либо детские врачи-психиатры, ранее не принимавшие участие в установлении первичного психиатрического диагноза у ребенка, пребывающего в стационарном учреждении для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Таким образом, оказание психиатрической помощи детскому населению должно полностью соответствовать задачам развития здравоохранения и государственной социальной политике в целом, а именно: сохранению и улучшению здоровья детей, снижению смертности, заболеваемости, инвалидности, превенции суицида с повышением качества и доступности медицинской помощи, превенции суицида с повышением уровня социальной адаптации и интеграции детей с проблемами в состоянии здоровья.

Решение этих проблем в новом медико-социальном контексте требует безотлагательного формирования новых видов деятельности в детской психиатрии, в том числе:

Перечисленные проблемы, организационные направления помощи, включая обеспеченность службы детскими (подростковыми) психиатрами, медицинскими психологами, неврологами, являются не только клинически важными, но и социально значимыми. Актуальная, крайне важная организационная задача - повышение доступности психиатрических услуг детскому населению, причем не только городской, но и сельской местности. Постепенное развитие детской психиатрии и содружественных межведомственных программ федерального и региональных уровней направлены на предупреждение нарушений возрастного психического развития детей, психопрофилактику и выявление патологических состояний и процессов, обусловленных негативными социальными, информационными, психологическими условиями жизни ребенка в современном мире.

Список литературы

Т.А. Солохина, Н.Д. Букреева

Улучшение качества психиатрической помощи является актуальной задачей отечественной службы психического здоровья. Учитывая важность этой проблемы, начиная с 90-х гг. ХХ в. в России активно совершенствовалась нормативно-правовая база обеспечения и контроля качества медицинской, в том числе психиатрической помощи, формировались методические подходы к его оценке.

Ю.А. Александровский, Л.В. Ромасенко, Н.Н. Петрова

Принцип единства психического и соматического обеспечивает комплексный подход к клиническому обследованию и лечению пациента, необходимый для всех медицинских специальностей. Междисциплинарный подход представляется принципиально важным при рассмотрении вопросов, касающихся здоровья и болезни. Биопсихосоциальная модель позволяет преодолеть дихотомию соматического и психического, осуществить целостный подход к больному. В рамках этой концепции возникновение психосоматических расстройств рассматривают как результат нарушения взаимодействия личности и среды.

В последние десятилетия изучению психических расстройств в общемедицинской практике уделяют все большее внимание не только психиатры, но и врачи других специальностей. Это обусловлено многими факторами, прежде всего - распространенностью психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями. Согласно данным ВОЗ, более чем у 30% больных, обратившихся в первичную медицинскую сеть, обнаружили какие-либо психические расстройства (Wittchen H.U., 2005). В США 25% больных общей практики страдают психическими расстройствами. Изучение однодневного «среза» пациентов, госпитализированных в одну из крупных профильных больниц Москвы, показало, что у 53,6% отмечались психосоматические расстройства (Смулевич А.Б. и др., 1999). По данным Ю.А. Александровского (2000), более трети больных в общей медицинской практике составляют пациенты с психическими нарушениями, но лишь 2-4% из них попадают в поле зрения психиатров.

Высокая распространенность психических расстройств в общемедицинской практике обусловлена несколькими причинами, в частности - частотой сочетанных соматических и психических расстройств. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, 7 из 10 пациентов первичной медицинской практики являются хронически больными, при этом уровень ассоциированности многих хронических заболеваний и психической патологии достоверно высок. Имеет значение и патоморфоз психических заболеваний, проявляющийся более легким их течением с тенденцией к соматизации, Это объясняет тот факт, что больные длительное время не попадают в поле зрения психиатров и происходит их перераспределение в общую медицинскую практику. Расширение возможностей инструментальной диагностики в общей медицине способствовало повышению удельного веса так называемых функциональных соматических расстройств, которые часто представляют собой эквиваленты некоторых вариантов психической патологии.

Отмеченные тенденции современной медицины повысили актуализацию известного психосоматического подхода, основанного на признании взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой. О психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят в тех случаях, когда у пациента выявляют четкую связь генетической предрасположенности к болезни с индивидуально-личностными особенностями и ситуацией. Для современного психосоматического подхода характерно сближение общей медицины, медицинской психологии и психиатрии. Подобное междисциплинарное сотрудничество существенно повышает эффективность диагностики и терапии психических расстройств в общей медицинской практике.

В настоящее время психические расстройства у пациентов общей медицинской практики принято рассматривать в следующих случаях:

Психогенные и соматогенные психические расстройства в разделе МКБ-10 F40-48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» представлены следующим образом.

Кроме того, психосоматические расстройства встречаются у пациентов с личностными расстройствами (F60-69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте), прежде всего - с истерическими (F60.4), тревожными (F60.6). В эту рубрику относятся также и расстройства, представленные в разделе F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (психологические факторы, влияющие на физическое состояние).

Соматогенные психические расстройства могут быть обусловлены различными факторами - хронической гипоксией, интоксикацией, стойкими метаболическими расстройствами, имеющими место при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях. Как правило, соматогенные психические расстройства обусловлены органическим поражением головного мозга различного генеза и выраженности (например, сосудистого) и согласно МКБ-10 рассматриваются в разделе «Органические психические расстройства» в рубриках F06.3-F07.8.

Психогенные психические расстройства. Важное отличие психики соматически больного человека от здорового - осознание факта имеющегося заболевания. Всякое заболевание оказывает как общее, так и частное воздействие на личность пациента. При развитии соматического заболевания в зависимости от его тяжести у пациента возникают отдельные психологические и психопатологические феномены. Происходит это в связи с начальными изменениями в работе определенных функциональных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, гастроинтестинальной и др. посредством интерорецептивных сигналов от пораженных тканей и органов. Постепенно формируются изменения в работе всего организма, приспосабливающегося к новым условиям существования в рамках болезни. Эти воздействия меняют самочувствие больного и его жизненный тонус. В медицине, и в психиатрии в частности, описан психофизиологический феномен «общего чувства», «душевного настроения»; по И.М. Сеченову, именно изменение самочувствия в связи с любым заболеванием выражается в изменении общего соматопсихического тонуса и патологии общего чувства. Появление новых, непонятных ощущений вызывает защитные психологические реакции в форме тревоги, опасения за здоровье. Помимо тревоги возникают и специфические для поражения данного органа симптомы:

Меняются и так называемые витальные эмоции: диффузные нелокализованные ощущения (усталость, голод, жажда). Для сознания и чувства болезни имеют значение не разнообразные ощущения от внутренних органов, а развивающиеся в ответ эмоциональные состояния. Постепенно формируются осознание болезненного состояния и отношение к болезни, или внутренняя картина болезни. Субъективное отношение к болезни известный отечественный терапевт Р.А. Лурия определил как внутреннюю картину болезни (1937). Внутренняя картина болезни, сознание болезни, представление болезни, аутопластическая картина болезни, по Гольдштейдеру, это, по существу, тип субъективного восприятия болезни пациентом. Структура внутренней картины болезни представлена следующими психологическими характеристиками и этапами развития:

В действительности все переживания больного взаимосвязаны. Результат «горизонтальных» связей - «вертикальная» связь в форме факта рационализации. При этом рациональный компонент в большей или меньшей степени зависит от эмоциональных процессов. Отношение к болезни, ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяют три важнейших фактора:

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, работе, окружающим. Терапия и реабилитация пациентов значительно осложняются при формировании патологического отношения к болезни, которое может быть представлено в двух полярных вариантах:

Между этими крайними вариантами отношения к болезни наблюдают и неврастеническое, депрессивное, тревожно-фобическое, сенситивное, эгоцентрическое, эргопатическое, паранойяльное отношение к болезни. Концепция внутренней картины болезни отражает психологически понятные реакции личности. Формирование этого психологического феномена носит адаптивный характер. Вместе с тем патологическая внутренняя картина болезни - это тот психологически дезорганизующий фактор, который лежит в основе формирования психогенных психических расстройств. Последние относят к ятрогенным расстройствам. Их клинические проявления - расстройства адаптации в форме тревожных, тревожно-депрессивных, а также невротических, соматоформных расстройств. По мнению Г.К. Ушакова (1984), обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека, а сам он нуждается в повседневном разумном щадящем подходе врача. Состояние сознания болезни, сопровождающееся аномальными реакциями на нее, - это уже болезненное состояние психики, которое дополняет и усложняет клиническую картину основной болезни.

А.Б. Смулевичем (1992, 1994) разработана концепция нозогений, которые отражают динамику патологических вариантов внутренней картины болезни, когда эти расстройства начинают приобретать самостоятельный клинически значимый характер. Структуру нозогений детерминируют психологические, социальные, конституциональные (характерологические особенности личности) и биологические (соматическое заболевание) факторы. Выделены следующие основные группы синдромов нозогений:

Специально выделены бредовые реакции в связи с соматической болезнью, наблюдаемые у больных шизофренией с бредом изобретательства новых видов лечения, бредом умышленного преувеличения медицинским персоналом тяжести соматического заболевания.

К психогенным факторам, способствующим развитию нозогений, относят:

Формированию нозогений способствует и «соматически измененная почва» (биологическая составляющая нозогений).

Таким образом, при формировании патологического отношения к болезни может иметь место целый спектр психических реакций: от преходящих психологически понятных до психопатологических расстройств. Анализ структуры этих состояний показывает, что для соматических заболеваний различных функциональных систем психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания: страхом потери той или иной жизненно важной функции. Клиническую актуальность этих феноменов определяют не только личностные особенности пациентов и степень сохранности психического здоровья, но и клинико-динамические характеристики соматического заболевания. Эти психологические и психопатологические реакции могут быть обозначены как психосоматические.

При общей содержательной характеристике (страх за жизнь) при заболеваниях определенных систем имеют место эталонные симптомы и синдромы. Для заболеваний сердечно-сосудистой системы в качестве таковых выступают тревога и страх за сердце, которые в ряде случаев достигают в своем развитии тревожно-фобических расстройств (кардиофобии): например, страх приступа стенокардии, аритмии. Больные начинают ограничивать физические нагрузки, не выходят из дома без сопровождения, боятся оставаться дома в одиночестве, избегают пользоваться городским транспортом. В итоге значительно преувеличенный щадящий режим ухудшает их качество жизни. В ряде случаев у пациентов формируется так называемая вторая болезнь - «кардионевроз», в понимании кардиологов, тревожно-фобические расстройства (нередко - с паническими атаками и кардиофобией), в понимании психиатров, требущие специального лечения. Эти расстройства значительно ухудшают прогноз имеющегося соматического заболевания, снижают компенсаторные возможности организма. Для больных кардиологического стационара характерны и расстройства настроения: от легких аффективных реакций до стойких дистимий и депрессий.

Наблюдаются психогенные психопатологические расстройства (тревожно-фобические, истерические расстройства, ипохондрические и полиморфные психогенные симптомы и др.), возникающие у больных после оперативного вмешательства на сердце, после имплантации кардиостимулятора. Если подавляющее большинство пациентов адаптируются к изменению самочувствия, восстановлению сердечного ритма после имплантации стимулятора в течение 3-6 мес, то у ряда больных в этот период отмечают ухудшение самочувствия. Такие пациенты начинают предъявлять жалобы на острые боли в сердце вследствие работы «стимулятора». В ряде случаев болевой синдром носит постоянный характер. Пациенты требуют дополнительных методов обследования и терапии. Их поведение становится полностью ипохондрическим. Помимо боли, пациенты жалуются на «слишком громкое» сердцебиение, постоянное ощущение работы сердца, которое также представляется крайне тягостным.

Заболевания органов пищеварительной системы также нередко сопровождают различные психические расстройства: невротические, личностные, аффективные. Наиболее типичные расстройства в гастроэнтерологической практике - ипохондрические, выражающиеся в форме многообразных жалоб на состояние здоровья, стремлении к различным повторным обследованиям, в утрированном соблюдении диеты, стремлении к нетрадиционным видам терапии: «очищению организма», «промыванию» и т.д. В основе подобных переживаний, как правило, лежит канцерофобия.

Специфическая картина болезни формируется при гипонозогнозическом (пренебрежительном) отношении к болезни. Остается открытым вопрос: что является причиной такого, по существу, неадекватного отношения к реальной болезни? Можно предположить, что основное значение имеют такие предпосылки, как специфическая личность пациента и коморбидность с определенными проявлениями соматического заболевания.

Опыт показывает, что пренебрежительное отношение к болезни в большей части случаев наблюдают у лиц с устойчиво повышенным фоном настроения (гипертимные личности), когда пациенты как бы игнорируют реальную болезнь в силу присущего им специфического повышенного жизненного тонуса, высокой активности, охваченности другими проблемами, в силу нарушений их прогностических функций. Важно, что подобный жизненный тонус качественно меняет внутреннюю картину болезни, предопределяя неадекватную самооценку пациента как человека соматически здорового, либо не страдающего каким-либо расстройством, требующим лечения.

Специфическая внутренняя картина болезни формируется у истерических личностей. Можно говорить о своеобразной поляризации этой группы пациентов. Часть ее отличает утрированное сверхценное отношение к имеющимся проблемам соматического здоровья с соответствующим поведением: стремление к обследованиям, особым диетам, методам лечения и др. Другую часть пациентов с истерическим складом личности отличает пренебрежительное отношение к имеющейся соматической болезни. Однако, в отличие от гипертимных пациентов, в основе игнорирования имеющейся у них реальной болезни лежит механизм истерического вытеснения, замещения соответствующих реальных проблем мнимыми: неудовлетворенность личной жизнью, собственным внешним видом, признаками старения и т.д.

Своеобразна внутренняя картина болезни и у некоторых пациентов из категории интровертированных личностей. В силу особенностей эмоциональности, ценностных приоритетов у них может формироваться псевдорациональное, своего рода отстраненное отношение к болезни, по существу, ее игнорирование. На начальных этапах болезни при отсутствии субъективного страдания возможный неблагоприятный прогноз многие больные, как правило, недооценивают. На этапе же сформированной болезни игнорирование ее проявлений может иметь место при выраженной общетоксической симптоматике (острое состояние либо конечный этап болезни).

Из клинически наиболее актуальных состояний, когда игнорирование болезни может реально повлиять на ее исход, следует отметить, прежде всего, состояния в постинфарктном периоде, при соматической интоксикации, при инфекциях. Основа такого отношения к болезни в этих случаях - своего рода изменение порога чувствительности к болезненным ощущениям при эйфории, астении.

Общий неблагоприятный эффект как при гипернозогнозическом, так и при гипонозогнозическом отношении к болезни - нерациональное поведение больного, часто препятствующее организации адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Таким образом, как свидетельствует повседневная клиническая практика, при самых различных соматических заболеваниях наблюдают различные психопатологические симптомы и синдромы, которые нередко имеют самостоятельную динамику, значительно утяжеляют течение основного соматического заболевания, затрудняют его прогноз и проведение необходимой терапии. Эти расстройства могут быть квалифицированы как психогенные, ятрогенные, нозогенные, психосоматические синдромы. Необходимо своевременно распознавать их и проводить соответствующую терапию. Понятно, что учет всех перечисленных критериев - это неабсолютная прерогатива только психиатра или врача общей практики. Современный врач общей практики, не выходя за пределы собственной компетенции, может и должен оценить общее состояние больного. Затем, определив приоритетную клиническую модель болезни (соматическую либо психосоматическую), выбрать оптимальную диагностическую и лечебную тактику. Поэтому очень важна предпосылка адекватной ранней диагностики психических расстройств у пациентов общей медицинской практики - организация оптимального диагностического процесса, построенного на междисциплинарном сотрудничестве специалистов: врачей общей практики и психиатров.

Наиболее сложны для диагностики и терапии те психические расстройства, которые сосуществуют с истинными соматическими заболеваниями.

О возможности сосуществования разных заболеваний у одного пациента в клинической медицине известно давно. Так, в начале прошлого столетия немецкими педиатрами М. Пфлаундером и Л. Зехтом было сформулировано понятие «соотношение болезней». О вариантах соотношения психических и соматических заболеваний (психосоматические, соматопсихические, конвергенция соматических и психических болезней, психосоматическое балансирование) писали В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин и др. Эти концептуальные положения получили новое развитие в учении о коморбидности. В современной клинической медицине выяснение психосоматических отношений лежит в основе понимания сути многих заболеваний у пациентов общей терапевтической практики.

В тех случаях, когда психические расстройства представляют собой преимущественно соматогенные либо психогенные, говорят о симптоматических психосоматических соотношениях. Независимые психосоматические отношения характеризуют варианты сосуществования психической и соматической патологии без отчетливой зависимости. В этих случаях рассматривают коморбидные связи, особенно если психические расстройства могут существенно изменять клиническую картину соматического заболевания (патопластическое влияние), неблагоприятно влиять на его течение (патокинетическое воздействие).

Наибольшее значение в современной общей медицинской практике имеют расстройства тревожно-аффективного спектра, соматоформные и ипохондрические расстройства. Клиническая картина психических расстройств различной структуры у таких пациентов формируется в соответствии с симптомами основного соматического заболевания, которое в свою очередь приобретает атипичный характер (особая клиническая тяжесть; несоответствие субъективных и объективных проявлений болезни). При гипертонической болезни был описан вариант с необъяснимым на первый взгляд кризовым течением. Прицельный анализ особенностей психического состояния больных выявил, что подобное кризовое течение отражало клиническую динамику коморбидных тревожно-депрессивных и панических расстройств. Подтверждение сказанному - эффективность ПФТ (антидепрессантов, транквилизаторов), назначаемой таким больным. Отмеченный механизм «воспроизведения», «психосоматического копирования» соматической патологии симптомами психического расстройства необходимо учитывать при комплексной оценке состояния пациентов. По А.Б. Смулевичу (2007), для психических расстройств на соматически измененной почве характерны:

Таким образом, взаимное влияние соматических и психических расстройств проявляется не только на структурно-феноменологическом уровне, но и на уровне динамических характеристик болезни - «патологический синергизм».

Соматогенные психические расстройства. Наименее специфическое и наиболее распространенное соматогенное психическое расстройство - астения, которая имеет место на различных этапах соматического заболевания - в продромальном периоде, в стадии развернутого болезненного процесса, при выздоровлении, на отдаленных этапах хронической болезни. Характерная особенность соматогенных астенических расстройств - параллелизм выраженности астении развитию соматического заболевания. При многих болезнях, сопровождающихся развитием хронической гипоксии, проявления астении связаны с формированием церебрастенического варианта психоорганического синдрома.

Для астенических расстройств при ревматизме и ревматических пороках сердца характерны в первую очередь стойкие расстройства сна, психическая гиперестезия; при сердечно-сосудистых заболеваниях - снижение настроения, аффективная лабильность. При злокачественных опухолях эти расстройства могут быть первыми симптомами - так называемый синдром «малых признаков», напоминающий субдепрессивное расстройство. Астенический синдром - также один из первых признаков анемии.

К соматогенным психическим расстройствам относят также тревогу и страх, которые занимают важное место в клинической картине стенокардии, аритмий, острого периода инфаркта миокарда (ИМ). Они могут быть обусловлены как выраженной гипоксией, так и реакцией на боль, носящей в ряде случаев адаптивный защитный характер. В действительности соматогенные и психогенные психические расстройства патогенетически тесно связаны, поэтому скорее можно говорить о преимущественно соматогенных или психогенных расстройствах.

Актуальность соматогенных психических расстройств в клинике кардиоваскулярных заболеваний очевидна. В США ежегодно у 300 тыс. человек имеет место внезапная кардиальная смерть. Установлено, что активация симпатической нервной системы повышает риск развития желудочковой аритмии. Стимуляция симпатической нервной системы повышает число сердечных сокращений и может стать триггером возникновения эктопических участков миокарда, искажающих физиологические пути проведения и провоцирующих продукцию потенциально фатальной аритмии. В связи с этим тревога и стресс могут повышать риск аритмии. При эмоциональном напряжении, возникающем, например, при публичном выступлении, при высокой скорости во время езды на автомобиле или ином эмоциональном усилии на фоне уже имеющихся заболеваний сердца или аритмии, повышается адренергическая активность, что в свою очередь может провоцировать желудочковую аритмию. Известно, что у части пациентов психологические стрессоры являются более значимыми триггерами аритмии, чем физические нагрузки.

Установлено, что депрессивные расстройства коррелируют с вероятностью развития желудочковых аритмий. При депрессии имеет место активация автономных центров, регулирующих симпатическую активность. Известно, что смерть в течение 18 мес после ИМ наблюдается чаще у больных с сопутствующей депрессией. У этих пациентов отмечается 10 или более преждевременных желудочковых сокращений в час, в этой группе пациентов 83% смертей являются следствием так называемой смертельной аритмии (Rundell J.R., 2012).

Известно, что среди больных артериальной гипертонией 95% больных страдают эссенциальной (первичной) идиопатической гипертонией, 5% - вторичной (вследствие заболевания почек, при употреблении стероидов или контрацептивов и в силу других причин). Конституциональные и стрессобусловленные факторы способствуют гипертензии. Пациенты с гипертензией в целом отвечают более пролонгированным вазоконстрикторным ответом на психологический стресс по сравнению с нормотониками. Это явление может быть результатом короткого или длительного подъема артериального давления (АД), связанного с взаимодействием конституциональных и психогенных факторов. При гипертонической болезни клинические проявления в значительной мере зависят от преморбидного личностного склада пациентов, определяющего специфику формирования их субъективного отношения к болезни, предпочтительные формы их эмоционального реагирования. Признаки психической дезадаптации у больных формируются, с одной стороны, как реакция личности на болезнь, а с другой - как результат формирования дисциркуляторной энцефалопатии. Широко известны взгляды классиков психосоматической медицины на суть гипертонической болезни, на особый личностный склад будущих гипертоников - их стеничность, чрезмерная ответственность, агрессивность, постоянное ее подавление вследствие высокой тревожности. Следствием этого служит развитие гипертензии «как подавленной агрессии». Подобное понимание личности гипертоника не полностью соответствует действительности, поскольку гипертонической болезнью страдают пациенты различного личностного склада. Однако сама динамика гипертонической болезни способствует формированию черт тревожности, ранимости, эмоциональной лабильности наряду с чертами психической ригидности.

У лиц с преморбидными по отношению к гипертонической болезни личностными и невротическими особенностями наблюдают достаточно сложные психосоматические отношения по мере динамики гипертонической болезни. Выраженные личностные особенности и невротические реакции способствуют формированию определенных психосоматических синдромов: астенических, тревожных, ипохондрических, аффективных, влияющих на течение соматического заболевания и нередко затрудняющих его терапию. Известно, что тревожные реакции у больных с артериальной гипертензией способствуют повышению АД: «гипертония белого халата», реакция на измерение АД. Существует вариант артериальной гипертензии, осложненный тревожно-депрессивными и паническими расстройствами, когда артериальная гипертензия приобретает необъяснимое кризовое течение.

Острый ИМ может развиться как в покое, так и на фоне нормальной активности, смерть в связи с ИМ в течение нескольких часов после его начала является результатом желудочковой аритмии. К сожалению, примерно у 20% больных с ИМ заболевание вовремя не диагностируется, что является частой причиной смерти. Наиболее значимым фактором, преципитирующим развитие ИМ у пациентов с ишемической болезнью, является стресс. Ишемия, индуцированная психологическим стрессом, наблюдается чаще, чем ишемия, индуцированная физическими стрессами. Выздоровление от ИМ также высоко зависимо от психологических факторов.

W. Ruberton и соавт. (1984) описывали постинфарктных пациентов как социально изолированных, с высоким уровнем стресса. У этих пациентов риск смерти был выявлен в 4 раза выше, чем у тех, кто имел более низкий уровень стресса и изоляции. Эмоциональный стресс после ИМ связан с худшим прогнозом последующей адаптации и качества жизни. Общеизвестно, что депрессия развивается примерно у 31% больных, перенесших ИМ. Текущий депрессивный эпизод у пациентов с кардиологическими заболеваниями достоверно ассоциируется с утяжелением болезни и смертностью. Большой депрессивный эпизод следует расценивать как важный предиктор ИМ или смерти в течение 12 мес после коронарографии. Пациенты с ИМ и выраженным депрессивным эпизодом умирают в 3-5 раз чаще в течение последующих 6 мес после перенесенного заболевания по сравнению с пациентами без депрессивных расстройств. Это явление обусловлено изменениями гомеостаза вследствие депрессии: активация гипоталамо-питуитарно-адрено-кортикотропной и симпатоадреналовой активности, нарушение вариабильности сердечного ритма способствуют ишемии миокарда в результате стресса и повреждению тромбоцитарных рецепторов, нарушению их реактивности. Эти отрицательные тенденции снижаются при назначении антидепрессантов, упразднении стресса, проведении дополнительной терапии психологическими тренингами, релаксационными техниками. Такие мероприятия уменьшают смертность у больных ишемической болезнью, ИМ и коморбидной депрессией (Rundell J.R., 2012).

Оценка личности пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями и паттерна поведения чрезвычайно важна, потому что личностный тип А является фактором риска развития ИМ. Тип А включает такие черты, как амбициозность, соревновательность, нетерпимость, недоверчивость, возбудимость, цинизм, враждебность и возрастающая потенциальная агрессия, быстрый и эмпативный стиль поведения. Часто эти личности являются «трудоголиками», которые отрицают физическую или эмоциональную уязвимость, их самооценка часто зависит от постоянных достижений. Многие клиницисты считают, что изменение стиля поведения типа А является интегральной частью в предупреждении ИМ. Тип личности Д характеризуется поведением, уклоняющимся от социальных контактов и подавлением негативных эмоций. У пациентов с Д-паттерном может быть повышен риск кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.

Клиническая специфика имеет место и при психосоматических расстройствах у больных с респираторными заболеваниями.

Бронхиальная астма - распространенное заболевание и наблюдается от 3 до 8% у населения в РФ, этим заболеванием страдают 300 млн человек в мире. Острота астматических приступов высоко коррелирует с наличием депрессии, панических расстройств, генерализованной тревоги, уровнем страха среди детей, подростков и взрослых. При заболеваниях легких (бронхиальная астма, хронический бронхит) у больного может возникать страх удушья, одышки, ощущение нехватки воздуха, страх возникновения приступа болезни. У больных бронхиальной астмой нередко возникают панические атаки, имитирующие приступы астмы, невротический кашель, затруднения вдоха. Истинные приступы бронхиальной астмы могут провоцироваться психогенно, закрепляться по условно рефлекторным механизмам в определенных ситуациях, когда актуализируются представления об аллергенах при взгляде на изображение цветов, предметы уборки, бытовой химии и др.

Пациенты с астмой и психическими расстройствами имеют более частые обострения, худший контроль заболевания и качество жизни по сравнению с пациентами без психических расстройств. Разъяснение пациентам особенностей их заболевания, принципов его терапии и адаптации к болезни, семейная психотерапия оказываются эффективными при лечении бронхиальной астмы. Большое значение при организации терапии бронхиальной астмы имеет объяснение пациентам вероятности развития нежелательных явлений вследствие лекарственной терапии. Эти нежелательные явления могут выражаться приступами учащенного сердцебиения, тревогой с тремором, бессонницей.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется медленно прогрессирующей обструкцией легких; течение болезни прогрессирует вследствие обострения легочной инфекции, развития тахикардии и неудовлетворительной приверженности терапии. У лиц среднего и пожилого возраста, болеющих ХОБЛ, наблюдаются трудно курабельный кашель с мокротой, диспноэ во сне. При их осмотре выявляются гипервентиляция с включением дополнительных мышц при дыхании для улучшения вентиляции, усиленное, свистящее дыхание. Как и при терапии бронхиальной астмы, некоторые применяемые препараты могут провоцировать развитие психопатологических симптомов (в частности, стероидные гормоны). У курящих больных с ХОБЛ легочная недостаточность развивается быстрее. Хроническая гипоксия приводит к развитию расстройств настроения и когнитивных функций, которые в свою очередь могут привести к аффективной лабильности, снижению дневной активности, делирию. Депрессивные расстройства выявляются у 20-60% больных ХОБЛ. Развитие депрессии ухудшает прогноз ХОБЛ, насыщение больных кислородом улучшает их состояние и прогноз, но не лечит депрессию. Примерно у 38% больных ХОБЛ наблюдаются панические расстройства, при лечении которых показано назначение антидепрессантов и нейролептиков; назначение бензодиазепиновых транквилизаторов нежелательно в силу возможного угнетения функции дыхания (Rundell J.R., 2012).

Гастроинтестинальные заболевания, воспалительные заболевания кишечника - это общий термин для пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона. Этиология этих заболеваний неизвестна, однако в происхождении заболевания имеют значение иммунологические, воспалительные и средовые факторы. Симптомы манифестации язвенного колита - ректальные кровотечения, поносы, лихорадка, потеря веса и иногда боли в животе. При болезни Крона также наблюдаются боли в животе, лихорадка и частые ректальные кровотечения. Лечение этих заболеваний - достаточно сложная проблема, крайний вариант терапии язвенного колита - оперативный. Несмотря на предположение о психосоматическом происхождении этих заболеваний, не существует объективных подтверждений этой концепции. Одновременно пациенты с этими заболеваниями и коморбидными психическими расстройствами обнаруживают больше необъяснимых жалоб по другим органным системам, они более дезадаптированы и нередко имеют опыт сексуального насилия. Обострение этих воспалительных заболеваний связано с большими жизненными усилиями и стрессами. Физиологические реакции, сопровождающие стресс, приводят к повреждению микрофлоры и клеток кишечной стенки, а также некоторых медиаторов. При коморбидности колита и большого депрессивного расстройства показаны назначение антидепрессантов, релаксационная психотерапия, что помогает редукции болей и поносов.

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь и язвенная болезнь являются частой причиной некардиальных болей в грудной клетке. При этих заболеваниях боль в эпигастрии развивается через 1-3 ч после еды. При функциональной («некислотной») диспепсии коморбидность с психическими расстройствами высока и достигает 87% с тревогой против 25% при язвенной болезни. При гастроэзофагеально-рефлюксной болезни без эрозии коморбидность с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра составляет более 50%.

При таком тяжелом соматическом заболевании, как ревматоидный артрит (РА), выявляют достаточно сложные соматопсихические расстройства. У таких больных в связи с особенностями соматического заболевания нередко полностью меняется привычный образ жизни, возникают проблемы адаптации. Личные и социальные конфликты, изменение качества жизни предопределяют возможность развития психических девиаций различной глубины. Как свидетельствует наш собственный опыт, пограничные психические расстройства у лиц, страдающих РА, - сопутствующая патология у 85% стационарных больных. Это значительно усложняет картину основного заболевания и требует специфической терапии. В феноменологическом отношении психические расстройства у данной категории больных - континуум сопряженных по выраженности проявлений, начиная от расстройств адаптации в форме реакции до сформированных болезненных состояний со специфической динамикой. К числу патогномоничных для ревматоидного артрита расстройств следует отнести астению, тревожную депрессию, мозаичную личностную патологию. Генез расстройств адаптации и невротических синдромов сложен и определен взаимодействием соматогенных, психогенных, конституционально-личностных факторов, способствующих индивидуализации динамики расстройств в каждом конкретном случае.

Практика свидетельствует, что среди соматогенных психических расстройств преобладают расстройства тревожно-аффективного спектра - тревожные и тревожно-фобические; соматоформные и ипохондрические (соматогенные депрессивные расстройства; хронические расстройства настроения типа дистимии - эндореактивная дистимия по Wietbrecht).

Аффективные эйфорические реакции наблюдаются у больных с различными соматическими заболеваниями в форме психического возбуждения и поведения, неадекватного общему тяжелому состоянию. Такие состояния характерны для больных с ИМ, внутренним кровотечением, на отдаленных этапах при злокачественных новообразованиях, в продроме инфекционных заболеваний. Как правило, они заканчиваются тяжелой астенией.

Полиморфные психические расстройства при различных эндокринных заболеваниях на начальных этапах носят специфический нозологический характер. На отдаленных этапах происходит нивелирование проявлений психоэндокринного синдрома, когда клиника расстройства становится практически неотличимой от недифференцированного психоорганического синдрома no M. Блейлеру. В клинической картине заболеваний с формирующейся почечной недостаточностью, нарушениями метаболизма в форме гипогликемии при сахарном диабете часто встречаются пароксизмальные расстройства. К соматогенным расстройствам относят и нарушения, связанные с репродуктивной дисфункцией у женщин: предменструальный синдром (ПМС); послеродовые психические расстройства (астения, депрессия, психоз); различные невротические и аффективные расстройства в климактерическом возрасте.

Давно известна структура психических расстройств у больных тиреотоксикозом: эмоциональная лабильность, утомляемость, суетливость, возбудимость. Больным свойственны нарушения сна, непереносимость жары, повышенный аппетит, жажда. У них отмечают крайне неустойчивое настроение, спонтанные приступы тоскливого, тоскливо-злобного настроения, бурные истерические реакции, склонность к сверхценным образованиям, вегетативную неустойчивость. Большинство из перечисленных симптомов - безусловно, следствие токсикоза. Однако наряду с ними имеют место и невротические и личностные расстройства как реакция на болезнь. Психические расстройства у пациентов гипотиреозом представляют клинический континуум от легких астенических, астенодепрессивных расстройств до состояний с выраженной деменцией.

К частным аспектам психосоматических расстройств относятся и различные по происхождению психические расстройства в клинике инфекционных болезней, нервных болезней, кожных болезней, урологических заболеваний (в частности, при хронической почечной недостаточности, при проведении гемодиализа) (Петрова Н.Н., Васильева И.А., Козлов В.В. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом // Тер. архив. 1992. № 12. С. 88-91), в онкологической практике.

Существует целое направление в современной психосоматике, определяемое как психоонкология (Holland J.C., Strain J., 1998). При анализе соматопсихиче-ских соотношений у больных различными клиническими вариантами раковой болезни К.А. Скворцов (1961) описал феномен двойного действия - соматогенного и психогенного - на психическое состояние пациента. В последнее десятилетие этим проблемам посвящены исследования, выполненные под руководством А.Б. Смулевича. В Оксфордском руководстве по психиатрии (2012) в специальной главе «Психиатрический аспект рака» выделены две основные проблемы психоонкологии: психиатрическая и психологическая. К первой относят реакции пациентов и их семей на всех стадиях болезни, а также психологический стресс у медиков, оказывающих специализированную помощь. Отношения в системе «врач-больной» имеют важное значение в успехе терапии на всех стадиях болезненного процесса. Второе направление предполагает изучение влияния психологических, поведенческих и социальных факторов на риск развития болезни, выявление заболевания и выживание при раке различной локализации. В настоящее время за рубежом во многих онкологических центрах работают полипрофессиональные команды, состоящие из врачей и исследователей в области психиатрии, психологии, социальных работников и медицинского персонала. Среди наиболее распространенных психических расстройств при онкологических заболеваниях выделяют тревогу и тревожные расстройства различного происхождения: ситуационного, психологически понятного или достигающего уровня расстройства, соматогенного, а также тревогу, обусловленную терапией и ее последствиями; возможно обострение предшествовавших тревожных расстройств. Высоки процент депрессивных расстройств и риск суицидального поведения. В связи с тем что онкологические заболевания являются значимо жизнеопасными, в структуре психических расстройств имеют место острые аффективно-шоковые реакции с суицидальным риском и широкий круг диссоциативных расстройств. Помимо этого, наблюдаются и соматогенные психозы с делириозным синдромом на конечных этапах болезни и при метастатическом процессе.

Соматизированные психические расстройства. В клинике внутренних болезней существует целый ряд функциональных соматических синдромов, которыми традиционно занимаются клиницисты: нейроциркуляторная дистония, синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диспепсия, гипервентиляционный синдром. Эти синдромы представлены в различных рубриках МКБ-10. Например, СРК - в разделе психических расстройств (соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы) и в разделе внутренних болезней органов пищеварительной системы. Такая «двойная диагностика» свидетельствует не только об их клинической специфике, но и об актуальности соответствующей категории больных как в психиатрической, так и в общей медицинской практике, что и определяет необходимость междисциплинарного подхода при организации медицинской помощи в этих случаях. Больные с функциональными соматическими синдромами, обращающиеся за медицинской помощью обычно к врачам-клиницистам, составляют до 30% больных терапевтического стационара. Опыт свидетельствует, что именно в рамках диагноза различных функциональных соматических синдромов («неврозов органов») квалифицируют большинство наблюдаемых у пациентов общей терапевтической практики психопатологических состояний. Эти психические расстройства представляют собой соматизированные эквиваленты различных по происхождению психических расстройств; а функциональные синдромы можно рассматривать как типовые клинические модели коморбидных психических расстройств (невротических, личностных, аффективных) (Иванов С.В., 2002).

Часто при заболеваниях желудочно-кишечного тракта наблюдается СРК - функциональное гастроинтестинальное расстройство, проявляющееся, согласно Римским согласительным критериям (1999, 2006), болями и дискомфортом в животе (в течение 12 нед в году), проходящим после дефекации, изменением частоты или консистенции стула. Распространенность СРК 15-20% среди населения достигает 28% среди лиц, обращающихся к гастроэнтерологу за медицинской помощью. В гастроэнтерологии основная причина этого расстройства связана с наличием у пациента нарушений висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

У больных с СРК обычно наблюдают полиморфные психические расстройства: тревожные, ипохондрические, депрессивные и другие, которые значительно усложняют клиническую картину болезни, требуют дифференцированной оценки, определяют необходимость комплексного подхода при выборе врачебной тактики.

Практика свидетельствует, что наиболее часто (около 60%) соматоформная вегетативная дисфункция в виде СРК коморбидна с депрессивными расстройствами различного генеза (расстройства адаптации, депрессивный эпизод, циклотимия, дистимия). В 20% случаев эта патология связана с тревожно-фобическими расстройствами (панические атаки, социальная фобия, агорафобия). Клиническая картина СРК в этих случаях достаточно типична.

Больные отмечают у себя помимо специфических гастроэнтерологических жалоб также слабость, истощаемость, снижение активности, ощущение нехватки воздуха, боли в сердце, нарушения сна, аппетита, снижение массы тела, страх онкологического заболевания, суточные колебания настроения.

Тревожно-фобические расстройства у пациентов проявляются спонтанными приступами тревоги (панические атаки) со специфическим содержанием переживаний, усугубляющихся на фоне рецидивирующих симптомов СРК. У этих больных особенно отчетливо заболевание сочетается с «избегающим поведением» в структуре агорафобии и социальной фобии. Опасаясь возникновения внезапных позывов на дефекацию, урчания в животе, они отказываются от пользования городским транспортом, от посещения общественных мест, ограничивают круг общения.

В других случаях СРК, связанных с психическими расстройствами, последние представлены нервной анорексией, шизотипическими расстройствами. При нервной анорексии в соответствии с характером болезненных переживаний (недовольство своим внешним видом, фигурой, избыточной массой тела) у пациентов нарушается пищевое поведение. Они резко снижают объем принимаемой пищи, придерживаются особых (прежде всего - низкокалорийных) диет. С целью снижения массы тела они злоупотребляют слабительными и мочегонными препаратами, вызывают рвоту. В процессе развития основного заболевания у пациентов, как правило, формируется СРК. При этом больные преподносят симптомы СРК как исчерпывающую картину болезни, а основное заболевание (нервная анорексия) - диссимулируют.

Шизотипические расстройства, коморбидные с СРК, могут быть квалифицированы как малопрогредиентные варианты шизофрении. У пациентов с этим заболеванием также меняется пищевое поведение; формирующийся в этих случаях СРК выступает в качестве фасадного расстройства. В соответствии с доминирующими ипохондрическими расстройствами больные начинают соблюдать особые диеты, которые, в отличие от диет больных нервной анорексией, преследуют цель не столько ограничения в пище, снижения ее калорийности, сколько «оздоровления». Больные питаются исключительно растительной пищей (например, только бананами), переходят на утрированное сыроедение, «для лечения колита» употребляют в пищу несъедобные вещества (например, мел). Распространенная процедура у таких больных - «очищение» организма с помощью многократных (порой в течение одного дня) промываний кишечника.

Адекватная диагностика рассматриваемых нарушений становится проще благодаря анамнестическим сведениям (наличие в прошлом патогномоничных для шизофрении проявлений), отмеченной «необычности» пищевого поведения, наконец, возможности выявления у больных достаточно отчетливых изменений личности по шизофреническому типу.

В общей медицинской практике у пациентов с нейроциркуляторной дистонией наиболее часто наблюдают соматизированные тревожно-фобические расстройства.

Существуют два варианта тревожно-фобических расстройств, коморбидных нейроциркуляторной дистонии: невротический, депрессивный.

При невротическом варианте тревожно-фобические расстройства имеют определенные особенности манифестации, структуры, динамики, прогноза, а также курабельности заболевания. Понятие «условие манифестации» наиболее адекватно для оценки начала болезни, поскольку очень часто однозначная трактовка ее этиологии, генеза невозможна. Обращает на себя внимание отчетливая связь начала болезни с психогенией. В значительной части случаев речь идет о внезапной смерти близкого человека в связи с заболеванием сердца, либо о ятрогении: подозрение на тяжелое заболевание, ситуация обследования. Реже роль психогении играет ситуация пережитой непосредственной угрозы жизни (причем подчас необоснованной). В половине случаев у пациентов мужского пола манифесту невроза предшествует период злоупотребления алкоголем на фоне актуальной психогении, когда наблюдают фиксацию (по механизмам психогенеза) вегетативных нарушений абстинентного синдрома с развитием тревожно-фобических расстройств.

Помимо тревожно-фобических расстройств, у больных выявляют нарушения сна, тревожное ожидание панических атак, снижение трудоспособности, снижение настроения и активности вплоть до развития вторичных депрессивных расстройств. У этой группы пациентов эффективность терапии зависит от ранней диагностики, своевременного выбора адекватной модели болезни, учета преморбидных личностных особенностей пациента. Неадекватная диагностика на начальных этапах способствует хронификации болезни за счет формирования симптомов избегания (агорафобии) ряда ситуаций, усугубления личностных расстройств, ипохондрии, значительно снижающих адаптацию больных.

Соматоформные расстройства в современных классификациях представлены отдельной диагностической категорией.

В психиатрии давно известны такие соматоформные невротические симптомы, как конверсионные (истерические) расстройства в чувствительной и двигательной сфере, астенические, тревожные. Как было установлено в ряде исследований, невротические расстройства на современном этапе проявляются преимущественно соматизированными феноменами. Такая «соматизация» психических расстройств, по мнению Z. Lipowsky (1988), - сложное явление и огромная медицинская, социальная и экономическая проблема. Соматизация была определена как выражение психологического дистресса через физические симптомы. В современных классификациях психических расстройств категория соматизированных и соматоформных расстройств была выделена при исследовании истерии (DSM-III-R^[39]). Затем в МКБ-10 были разделены диссоциативные (конверсионные) и сомато-формные расстройства. Вместе с тем в клинической практике соматизированные и соматоформные расстройства нередко отражают клинику истерии. В частности, при обследовании с помощью структурированного интервью были выделены десять групп клинических проявлений, составляющих синдром Брике (Guze S.B., Cloninger C.R., Martin R.L., Clayton P.J., 1986):

Диагноз синдрома Брике (соматизированного расстройства) может быть установлен при наличии не менее 25 симптомов из 9-10 групп, причем эти симптомы должны носить «необъяснимый» характер, т.е. не подтверждаться объективными результатами обследования. Это расстройство наблюдают преимущественно у женщин до 35 лет. Его отличают хроническое или рекуррентное течение, сложная и драматическая история болезни. Синдром Брике встречают в клинической картине истерического невроза, личностных расстройств, циклотимии, шизофрении.

Главный признак соматоформных расстройств - повторяющиеся физические симптомы при отсутствии соматической основы для их возникновения. Если такая основа может быть выявлена, то она не объясняет природу и выраженность симптоматики, дистресса и озабоченности больного, его стремления к дополнительным обследованиям. Распространенность соматоформных расстройств в общей медицинской практике составляет от 5,2% в стационаре до 30% в амбулатории (Каплан Г., Сэдок Б., 1999). Однако фактически эти расстройства встречают значительно чаще в силу их коморбидности тревожным, ипохондрическим и депрессивным синдромам.

Один из наиболее актуальных вариантов соматоформных расстройств - устойчивое соматоформное болевое расстройство.

Среди первично поступающих в психиатрические учреждения доля пациентов с хроническими болевыми нарушениями достигает 40%. D.Blumer, M. Heibronn (1982) говорят о «болевом» варианте депрессивного расстройства. В общей практике наиболее часто болевые расстройства представлены в виде головных болей, невралгий различной локализации, фибромиалгий, болей в спине и животе (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988). Е. Walker и соавт. (1996) посредством диагностической лапароскопии определили отсутствие органической патологии у 52% больных с хроническими болями в области малого таза. М.М. Ohayon с соавт. (2003) установили, что хронический болевой синдром (боль в суставах, конечностях, боль в спине, головная боль, гастроинтестинальные расстройства) часто связан с депрессивным расстройством (авторы использовали логистическую регрессионную модель) и увеличивает продолжительность депрессии. Авторы подчеркивают, что больные, обращающиеся к врачу с жалобами на хронический болевой синдром, должны быть тщательно обследованы на возможность наличия депрессии. М. Von Kroff и G. Simon (1996) рассматривали боль как ключевое связующее звено в случаях коморбидности соматических и депрессивных расстройств. Они выявили, что боль отчетливо связана как с тревогой, так и с депрессией; диффузная боль тесно связана с депрессией и снижает активность пациентов; хроническая боль предшествует началу большой депрессии. Существует несколько предположительных объяснений частого сочетания этих явлений:

Распространенность конверсионных расстройств в общей медицинской практике составляет 2-20% в зависимости от контингента пациентов. Результаты многочисленных исследований клинических проявлений истерии свидетельствуют о тенденции отчетливого их видоизменения, в частности в форме нарастающего преобладания соматизированных эквивалентов. Поэтому в МКБ-10 висцеральные конверсионные расстройства отнесены в раздел соматизированных и соматоформных расстройств.

У пациентов общей медицинской практики наблюдают как единичные конверсионные расстройства в форме двигательных и чувствительных нарушений, так и сложные синдромы, в структуре которых конверсионные расстройства коморбидны тревожным, ипохондрическим, депрессивным состояниям. Встречают и истерические личностные расстройства: особое демонстративное поведение, стремление преувеличить степень своего заболевания и таким образом разрешить сложившуюся конфликтную ситуацию. Конверсионные расстройства в виде необъяснимой тошноты, рвоты, отрыжки, спазмов и комка в горле весьма характерны для пациентов гастроэнтерологической практики, которым устанавливают диагноз функциональной диспепсии. Конверсионные расстройства сопровождают и хронические соматические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, проявляясь приступами немотивированной одышки, синдромом гипервентиляции, кардиалгиями, драматизацией состояния с демонстративными шаржированными личностными реакциями, манипулятивным поведением.

Особую актуальность в общей медицинской практике имеют ипохондрические расстройства (с учетом их феноменологии). Их выявляют примерно у 10% пациентов. В МКБ-10 эти расстройства отнесены в раздел соматоформных. Характерная особенность невротических расстройств у пациентов в общей медицинской практике - их отчетливый полиморфизм (сочетание у одного больного тревожных, соматоформных, ипохондрических расстройств), коморбидность с личностными расстройствами. Депрессивные расстройства протекают, как правило, на неглубоком (циклотимическом) уровне, в их структуре также широко представлены неврозоподобные расстройства. Дифференциальная диагностика соматизированных психических расстройств чрезвычайно сложна. С одной стороны, их необходимо разграничивать с соматической патологией, с другой - значительные трудности возникают при оценке клинико-патогенетических параметров патологии (расстройства психогенные, невротические, личностные, неврозоподобные). Результаты такой оценки определяют лечебно-реабилитационную тактику врача.

Ипохондрические переживания в большей или меньшей степени представлены в структуре практически любого психического расстройства, диагностируемого у пациентов общей медицинской практики. Преувеличенные опасения за свое здоровье, чрезмерная фиксация на имеющихся симптомах соматического заболевания (истинных или мнимых), стремление к обследованиям, противопоставление собственных представлений о природе имеющихся расстройств результатам объективных обследований - все это далеко не полный перечень симптомов ипохондрии.

При внешнем сходстве ипохондрических расстройств они могут быть дифференцированы в зависимости от их генеза (Консторум С.И. и др., 1935; Леонгард К., 1981; Смулевич А.Б., 1997; и др.):

Психогенные ипохондрические реакции наблюдают у пациентов с истинными соматическими заболеваниями в форме ипохондрических нозогенных реакций, определяющих внутреннюю картину болезни. Известно, что легкость возникновения таких реакций зависит от предрасположенности к подобного типа реагированию. Описаны личности с так называемой соматопсихической акцентуацией, которых отличает особая мнительность в отношении собственного здоровья. В одних случаях подобная акцентуация проявляется соматопатией, под которой понимают астенический личностный склад со склонностью к патологическим ощущениям и ипохондрическим самонаблюдениям; в других - соматотонией, свойственной стеничным экспансивным личностям со стремлением к физическому совершенству, оздоровлению. Легко возникают ипохондрические расстройства и у тревожно-мнительных личностей, у которых эти расстройства носят навязчивый характер, нередко оформляются по типу панических атак (как правило, кардиофобий, нейроциркуляторных дистоний).

При малопрогредиентной шизофрении описана небредовая ипохондрия, которая формируется как вторичное расстройство на фоне патологических ощущений (алгий, сенестопатий), подробно описанная И.С. Консторумом, Э.Г. Окуневой и С.Ю. Борзак (1935) и детально разработанная А.Б. Смулевичем и его учениками - Э.Б. Дубницкой, А.С. Аведисовой, А.М. Басовым и др. (1979-1987 гг.). Выделяют следующие ее клинические варианты: истерическая ипохондрия, навязчивая ипохондрия, сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости.

При малопрогредиентной шизофрении ипохондрические расстройства нередко носят пароксизмальный характер. В отличие от панических атак эти расстройства могут длиться часами. Необычная острота и мучительность патологических ощущений в период приступов обусловливают выраженную фиксацию на них пациентов. Они годами лечатся у психиатров с диагнозом «диэнцефальный синдром неясной этиологии», «вегетососудистая дистония» и т.п. Для клинической картины этих приступов характерно усиление имеющихся аффективных расстройств (страх, тревога, тоска), вегетативных нарушений (озноб, тремор, сердцебиения), идеаторных расстройств (растерянность, нарушение восприятия и осмысления окружающего, ментизм). Несколько позже в клинической картине болезни выявляют деперсонализационные и дереализационные расстройства с мучительными ощущениями собственной измененности.

Пациенты с ипохондрическими расстройствами хорошо известны врачам общей практики, хирургам, гинекологам, косметологам, поскольку именно они составляют контингент так называемых трудных больных, мигрирующих от специалиста к специалисту в поисках «правильного диагноза», необоснованно настаивающих на новых (подчас инвазивных) обследованиях, операциях. В этих случаях при отсутствии объективных предпосылок для диагностики какого-либо соматического заболевания и сохраняющихся установок пациента на обследование и лечение диагностическая практика приобретает своего рода компромиссный характер за счет таких диагнозов, как нейроциркуляторная дистония, СРК, функциональная диспепсия и др.

Квалификация состояния у таких пациентов предполагает, прежде всего, диагностику ипохондрии как таковой с определением ее клинического варианта, преобладающих механизмов формирования. Практика показывает, что усилия по адекватной диагностике и определению лечебной тактики в этих случаях обычно малоэффективны без участия консультанта-психиатра. Игнорирование этого обстоятельства может привести к врачебным ошибкам, необоснованным затратам на обследование и лечение, к упущенным терапевтическим возможностям.

С конца прошлого века проблемой депрессии помимо психиатров стали активно заниматься и врачи самых разнообразных специальностей; высокие показатели частоты депрессивных расстройств у пациентов были выявлены в различных областях медицины. Об актуальности депрессии у пациентов общей медицинской практики можно судить по следующим данным.

Согласно результатам масштабного клинико-эпидемиологического исследования депрессии в практике врачей общего профиля КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програмМа изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) (РФ, 2002 г.), у 22% больных были выявлены расстройства депрессивного спектра, а у 24% больных - выраженные депрессивные расстройства.

Общепризнаны и следующие факты (Руководство по оценке психических расстройств в общей медицинской практике; PRIME-MD):

К сказанному следует добавить, что актуальность депрессии в общей медицинской практике определяет и значительное сходство ее клинических проявлений с симптомами соматических заболеваний, поскольку первые признаки депрессии - измененное общее самочувствие, трудно объяснимые, массивные неприятные телесные ощущения. При обосновании основного психопатологического расстройства, определяющего формирование депрессивного синдрома, А.К. Ануфриев (1979) выделял соматопсихическую деперсонализацию. Это сложное психопатологическое расстройство выражается в патологических, труднообъяснимых, необычных ощущениях собственной измененности; в основе расстройства - патология общего чувства как общая патологическая платформа аффективных и соматопсихических расстройств.

Этот психопатологический синдром наиболее наглядно представлен в тех случаях, когда речь идет о «соматических масках» депрессии. Поэтому предпосылка успешного лечения депрессии у пациентов общей медицинской практики - ее адекватная феноменологическая и нозологическая диагностика. Распознание депрессии в ряде случаев осложнено и диссимулятивными либо анозогнозическими тенденциями самих пациентов, их установками на «признание» соматической природы их страдания, отвержением возможности «дискредитирующего» психиатрического диагноза. Вопрос о неглубоких депрессивных состояниях изложен в отечественной психиатрии Ю.В. Каннабихом, который выделил шесть вариантов неглубоких депрессий (циклотимий): гипотимическая; астеническая; апатическая; психастеническая; ипохондрическая; циклотимия в сочетании с дипсоманией.

В современной психиатрии клинике легких депрессий уделяют особое внимание в связи с необходимостью уточнения критериев отграничения биполярного аффективного расстройства (БАР) от неврозов и психогений, соматогенных психозов и личностных расстройств, где атипичные варианты депрессии (ипохондрической, вегетативной, невротической, «депрессии без депрессии») занимают ведущее место в клинической картине.

У пациентов общей медицинской практики, в соответствии со структурой депрессивного расстройства, можно выделить три чаще других наблюдаемых варианта, различающихся основными проблемами диагностики: маскированная депрессия; соматизированная депрессия; депрессия, коморбидная с верифицированным соматическим заболеванием.

В случаях маскированной депрессии состояние пациентов определяет сомато-вегетативный симптомокомплекс, собственно же депрессивные расстройства - неочевидны, их выявляют при прицельном исследовании лишь по косвенным признакам. Для диагностики депрессии в этих случаях имеет значение тщательный анализ анамнестических данных. Важно выявить периодичность и фазность течения, внезапность возникновения и редукции соматовегетативных расстройств, сезонность, суточные колебания выраженности, полиморфизм симптоматики, возможность смены у одного и того же пациента жалоб в соответствии с меняющимися функциональными расстройствами и др.

Другой часто встречающийся вариант депрессии - соматизированная депрессия. В этих случаях наряду с выраженными соматовегетативными расстройствами, имитирующими соматическую патологию, в клинической картине болезни выявляют и стержневые аффективные расстройства: отчетливое снижение настроения, активности, заторможенность в сочетании с расстройствами сна, суточными сменами настроения.

Существует и категория больных, у которых депрессия сочетается с соматическим заболеванием (коморбидные депрессивные и соматические расстройства). Клиническая картина аффективного расстройства в этих случаях зависит от симптомов основного соматического заболевания: больные как бы повторяют жалобы, ощущения, их представления о внешних проявлениях соматического заболевания, по поводу которого они уже длительно лечились. Симптомы основного заболевания при этом утяжеляют симптомы депрессии, что определяет особенную его клиническую картину: несоответствие субъективного тяжелого состояния пациента объективно выявляемой соматической патологии и незначительную эффективность его терапии. Для практической диагностики таких пациентов важно учитывать феномен «воспроизведения» в картине депрессии симптомов соматической болезни, даже в состоянии ремиссии.

Специфичны и особенности соматических расстройств у пациентов с выделенными вариантами депрессий. Их учет предоставляет психиатру в соматической клинике дополнительные диагностические возможности. При этом основное значение приобретает оценка выявляемых или функциональных, или органических соматических расстройств.

Констатация функционального характера соматических расстройств у пациентов с маскированной и соматизированной депрессией позволяет отвергнуть следующие диагнозы: гипертоническая болезнь; стенокардия; хронический или острый панкреатит; хронический или острый гастрит; неспецифический язвенный колит и др.

В случаях же коморбидных депрессивных и соматических заболеваний соматическая патология носит органический характер. Для адекватной оценки состояния важна степень компенсации этой патологии. В подобных ситуациях врачу-интернисту и психиатру целесообразно курировать пациента совместно.

С учетом частоты депрессивных расстройств в клинике внутренних болезней необходимо, чтобы врач любой специальности умел их диагностировать. Уместно отметить, что существует и такая крайняя точка зрения, что в силу распространенности депрессии ее диагностика должна быть столь же привычной для практического врача, как диагностика ИМ либо фарингита. Соответственно, можно сделать вывод, что пациенты с депрессивными расстройствами вероятнее всего будут выявляться и лечиться врачом общей практики, но не психиатром. При всей спорности такого утверждения очевиден тот факт, что депрессия как актуальное расстройство становится объектом диагностики и лечения «врачами-непсихиатрами», поэтому систематическая оценка вероятного депрессивного расстройства у пациента должна быть неотъемлемой составляющей повседневной деятельности врача общей медицинской практики.

Диагностические трудности в этом случае могут быть обусловлены следующими причинами:

Указанные трудности усугубляют и специфические этико-правовые проблемы, которые при диагностике психического расстройства во внепсихиатрической практике выступают особенно остро. Врач-интернист не всегда готов к адекватному их разрешению, а это не способствует его инициативе самостоятельно диагностировать психические расстройства.

Таким образом, при диагностике депрессий в общей медицинской практике основные трудности заключены, прежде всего, в диагностике собственно аффективных нарушений. Опыт показывает, что при распознании депрессии (и для исключения актуальной соматической патологии) необходимо обратить внимание на следующие клинические факты:

настойчивым обращением за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения, неэффективностью соматической терапии;

При установлении подобных сведений эффективной диагностике депрессии способствуют и хорошо зарекомендовавшие себя инструменты скрининга и оценки выраженности депрессивных расстройств. Наиболее известные из них: шкала Цунга, опросник Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Эти шкалы эффективны, просты в использовании и не требуют какой-либо специальной подготовки исследователя.

Дифференцированная оценка возможных психосоматических соотношений имеет значение не только для диагностики, определения приоритетной модели болезни, но и для организации медицинской помощи данному контингенту больных. При выявлении симптоматических соотношений алгоритм оказания медицинской помощи состоит в терапии соматического заболевания и коррекции имеющихся симптомов психической дезадаптации. При соматизированных психических расстройствах целесообразно сначала решить вопрос о возможности лечить пациента с актуальной психической патологией в учреждении общей практики (поликлиника-стационар) либо констатировать необходимость его лечения в специализированном медицинском учреждении. При сочетании соматического и психического заболевания очень важно взаимопонимание специалистов (врачей общей практики и психиатров) относительно оценки модели болезни (соматической, психической) - приоритет специалиста в лечебном процессе. Понятно, что без подобного взаимопонимания работа психиатра во внепсихиатрическом медицинском учреждении в принципе невозможна.

В настоящее время происходит интеграция психиатрической помощи в общую медицину. Эта тенденция развития психиатрии была предсказана в 1962 г. О.В. Кербиковым, который одно из основных направлений развития психиатрии определял как «…​сближение психиатрии с соматической медициной и выход психиатрии за стены психиатрических больниц, приближение ее к запросам жизни…​». В условиях общемедицинской сети для практического внедрения оптимальна модель интегрированной медицины, предусматривающая в рамках организации психиатрической службы активное привлечение к диагностической и лечебной работе врачей разных специальностей. Использование такой модели создает благоприятные условия для выявления и лечения психических расстройств благодаря достижению тесного взаимодействия, преемственности, междисциплинарного сотрудничества в оказании медицинской помощи. При этом врач-психиатр не только выступает в качестве консультанта при оценке психического здоровья пациента, возможности осуществления его лечения в соматическом стационаре, но и осуществляет важный «синтетический» подход, с учетом выявленных психосоматических соотношений определяя перспективный алгоритм лечения в пределах своей компетенции. Такую модель используют в нашей стране в работе территориальных поликлиник, многопрофильных больниц. Большой практический и научный опыт по осуществлению психиатрии консультирования-взаимодействия накоплен в Санкт-Петербурге (Лебедев Б.А., 1981).

При оказании лечебно-консультативной помощи пациентам с психическими расстройствами в терапевтическом стационаре необходимо четко представлять показания для назначения консультации психиатра, например:

Консультация психиатра должна рассматриваться, как всякая другая, в процессе диагностического поиска. Вместе с тем в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от пациента необходимо получить информированное согласие на такую консультацию. Результаты осмотра фиксируют в истории болезни. Эта информация должна быть понятна для врача общей практики. Диагноз предпочтительнее формулировать на синдромальном уровне в соответствии с критериями МКБ-10, избегая преждевременных диагностических суждений, особенно в случаях, когда предполагают тяжелое заболевание (с учетом социальных последствий). Столь же осмотрительно следует подходить к вопросу вынесения результатов психиатрической оценки в окончательный медицинский диагноз.

Указанные деонтологические соображения в связи с высокой вероятностью «маркирования» пациента психическим расстройством остаются актуальными в любой диагностической ситуации. Однако две из них должны быть оговорены отдельно.

Когда психиатр констатирует у пациента терапевтической клиники острое психотическое расстройство, а также наличие показаний для осуществления недобровольных мер психиатрической помощи, в соответствии со ст. 23 и 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ему необходимо завершить процедуру организации такой помощи в необходимом объеме. Учитывая возможные юридические проблемы в процессе оформления юридических актов (завещание, сделки, дарение и др.), исчерпывающая, убедительная оценка психического состояния, особенно при наличии преходящих психотических расстройств, признаков интеллектуального снижения, обязательна у больных пожилого возраста, в послеоперационном периоде, в случаях неопределенного прогноза.

Вторая диагностическая ситуация - необходимость достижения преемственности медицинской (в данном случае, психиатрической) информации, значимой для осуществления лечебно-реабилитационных программ, например после выписки из стационара. Речь идет о рекуррентных психических расстройствах, когда их обострение коррелирует с ухудшением общего соматического состояния пациентов; о соматизированных психических расстройствах, имитирующих соматическую патологию. Следует помнить, что такого рода информация также может приобретать характер «маркирующей», если у врача общей практики формируется установка на игнорирование реальных соматических проблем пациента.

В заключение следует напомнить известный факт о высокой вероятности ятрогенного влияния не только в случаях необоснованной переоценки результатов параклинических обследований, но и при объяснении пациенту результатов психиатрической консультации. Это объяснение должно быть исчерпывающим (если нет на то противопоказаний по психическому состоянию пациента); оно должно быть построено на принципах рациональной психотерапии с использованием конкретных рекомендаций по реабилитации и лечению; предполагать возможность обращения пациента за помощью к психиатру в дальнейшем. Определение этой необходимости остается, прежде всего, за пациентом.

Общие признаки психосоматических расстройств включают хроническое течение и недостаточную эффективность традиционных методов лечения соматической патологии, положительный эффект при применении ПФТ и психотерапии. Диагностику затрудняют преобладание соматических жалоб над психологическими, «психологизация» клинических явлений, патоморфоз в виде значительного числа стертых, атипичных проявлений.

Основным принципом лечения сочетанных психических и соматических расстройств является междисциплинарный интегративный подход. Показаниями для лечения в общей медицинской практике служат легкие и умеренно выраженные расстройства аффективного спектра без психотических включений, в частности соматизированные. Противопоказаниями являются: психические расстройства психотического уровня; терапевтически резистентные психические расстройства; сопутствующее злоупотребление алкоголем, ПАВ; суицидальные попытки в анамнезе. Допускаются амбулаторные условия проведения терапии. До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога и эндокринолога для исключения связи симптомов с соматоневрологической патологией.

Оптимизация терапии заключается в приоритете безопасности (минимизации побочных явлений). Проводится индивидуализированная ПФТ препаратами первого ряда, рекомендованными к применению в психосоматике, в сочетании с различными методами психотерапии. Критериями препаратов первого ряда для применения в общей медицине являются: простота схемы лечения, минимальная поведенческая токсичность, минимальное соматотропное влияние, быстрота терапевтического эффекта, минимальный риск при передозировке, высокая избирательность действия, отсутствие аддиктивного потенциала. Низкая потребность в средствах с мощным психотропным действием дает возможность применения психотропных средств с минимальными побочными эффектами и низким потенциалом лекарственных интеракций. Применяются терапевтические/субтерапевтические стартовые дозы с постепенной титрацией в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости. Выбор психотропных средств определяется выраженностью психопатологии. При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома. Во многих случаях показана длительная и непрерывная терапия с учетом хронической стрессовой ситуации и полиморфизма триггерных факторов.

Список литературы

Невменяемость. Основополагающий психологический фундамент понятия вменяемости - принцип единства сознания и деятельности, в соответствии с которым поведение понимается как многоэтапный процесс, в котором хотя и не игнорируются такие психологические категории, как потребности, эмоции, мотивы, установки, однако решающими звеньями поведения человека являются процесс принятия решения о конкретном действии, планирование поступка и контроль его реализации. Подразумевается, что сознательным и свободным можно считать лишь тот выбор, который основан на адекватной оценке, учитывающей многообразные объективные обстоятельства и связи, знание своих возможностей, личностных ресурсов, ценностного отношения к самому себе. Определенная степень созревания, организации и функциональной слаженности психологических механизмов поведения является основой возможности субъекта сознавать общественно опасное значение своих действий, под которой понимается актуализация в конкретной ситуации способности верно отражать в сознании в системе своих субъективных личностных смыслов объективные содержания, связи и отношения, заданные культурой. Возможность же лица руководить своими действиями определяется как способность в конкретной ситуации совершать произвольные и осознанные поступки, как свобода выбора целей и средств их достижения.

В современном российском законодательстве формула невменяемости изложена в ст. 21 Уголовного кодекса (УК) РФ: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики».

Формула невменяемости содержит два критерия: медицинский (психиатрический) и юридический (психологический), которые выступают в своем единстве и определяют невменяемость лица, совершившего общественно опасное деяние.

Медицинский (психиатрический) критерий содержит перечень психической патологии, которая может при наличии юридического критерия исключать вменяемость. Этот критерий сформулирован таким образом, что охватывает все известные формы психических расстройств, патологических состояний, личностных аномалий. Он состоит из четырех признаков, обоснованность выделения которых подвергается многими специалистами сомнению, поскольку в данном случае, во-первых, все многообразие болезненных состояний возможно охватить и одним названием «психическое расстройство» (как это сделано в ст. 22 УК РФ в отношении «ограниченной вменяемости»; по этому же пути пошло гражданское законодательство, упразднившее существовавшее прежде деление медицинского критерия недееспособности), а во-вторых, предпринятое членение не опирается на какой-либо единый признак, имевший бы правовое либо медицинское основание. Тем не менее с некоторой долей условности можно усмотреть в данном делении определенное соответствие тем группам психических расстройств, которые подразумеваются современной классификацией (МКБ-10).

Для решения вопроса о вменяемости или невменяемости недостаточно одного медицинского критерия. Принадлежность психического расстройства к медицинскому критерию становится возможной только при оценке юридического критерия. Поэтому ведущим, определяющим степень психических расстройств, т.е. вменяемость-невменяемость, является юридический критерий.

Юридический (психологический) критерий, как и медицинский, представляет собой обобщающую характеристику тех же самых клинических данных о расстройствах психики, но с точки зрения их влияния на те психические процессы, которые задействованы в саморегуляции. Он состоит из двух признаков: интеллектуального - нарушения возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, и волевого - нарушения возможности руководить ими. Наличие двух указанных признаков юридического критерия позволяет анализировать различные стороны психической деятельности испытуемого - его интеллектуальную, мыслительную, эмоционально-волевую функции.

И.А. Кудрявцев (1999), проводя содержательный анализ интеллектуального критерия, считает, что такие термины, как «осознавать» и «своих действий», раскрывают юридически значимые характеристики сознания субъекта правонарушения. Тем самым подчеркивается наличие у субъекта ограничений в функционировании рефлексирующего сознания (рефлексии). Интеллектуальная составляющая подразделена законодателем на два элемента. Первый - невозможность осознания фактического характера своих действий - раскрывается как невозможность отражать в сознании в системе культурных значений содержание преимущественно операционального состава своих действий, понимания их как определенных способов и средств для достижения социально значимых целей собственной деятельности с учетом социальных норм, правил, установлений, технологических предписаний и возможностей. Второй элемент - невозможность осознания общественной опасности своих действий - характеризует оценочный процесс, обеспечивающий сознательный выбор деяния, и квалифицирует недоступность для восприятия субъектом вреда, приносимого обществу своими действиями, ущерба, причиняемого своим поведением правам и законным интересам других лиц, равно как и возможности наступления вследствие этого неблагоприятных социальных и правовых последствий для самого себя, вытекающих из особенностей (фактического характера) своих действий.

Однако даже способность человека воспринимать поступающую извне информацию, т.е. факты и явления реальной действительности, и его способность руководствоваться осознанным - не одно и то же. Встречаются случаи, когда личность сохраняет формальные способности понимать сущность своих действий, зачастую осознает их противоправность и неприемлемость для окружающих, однако утрачивает возможность удержаться от своего поступка - нарушается способность руководить своими действиями. Следовательно, в таких случаях в юридическом критерии невменяемости преобладает волевой признак. В.Х. Кандинский (1883) считал этот второй признак юридического критерия - свободу выбора - более важным, нежели первый - способность суждения или различения. «Свобода выбора уже предполагает собою свободу суждения; наоборот, свобода суждения свободу выбора вовсе не предполагает», - писал он. Наиболее часто это проявляется при психопатиях, что выражается в «парциальной некритичности» психопатических личностей. Аналогичное может иметь место при неглубоких формах олигофрении, инфантилизме, когда при относительно сохранных интеллектуальных функциях эмоционально-волевые расстройства определяют принятие решений и поведение таких обвиняемых. В этих случаях волевой признак становится ведущим, а интеллектуальный приобретает роль соподчиненного.

И.А. Кудрявцев (1999) предлагает раскрывать определение «руководить» в аспекте саморегуляции как возможность сознательно достигать поставленной цели, выбирать адекватные социальным и правовым нормам способы и средства ее достижения, определять последовательность их применения (планировать), на каждом этапе контролировать как отдельное действие, так и поведение в целом, соотнося действия с поставленной целью и нормативными эталонами.

Особое место занимает категория «психических расстройств, не исключающих вменяемости», учитывающая особенности ограничения произвольности поведения лиц с пограничными формами психической патологии. Эти психические нарушения, разнообразные по клиническим проявлениям, степени выраженности и нозологической природе, имеют ряд общих признаков, например личностный уровень поражения, неглубокие интеллектуальные и аффективные нарушения. Пограничный характер указанных расстройств не исключает полностью у таких лиц возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Вместе с тем некоторые особенности личности, наличие нарушений интеллектуальных и эмоционально-волевых функций таких лиц могут сказываться на способах принятия решения и реализации преступных намерений, ограничивать возможности воздержаться от преступного поведения.

Лица с психическими аномалиями нередко проявляют при совершении преступлений интеллектуальную и волевую слабость, которая существенно стесняет свободу личностного выбора, снижает самоконтроль, уменьшает полноту отражения в сознании объективной и субъективной действительности, ухудшает, искажает ее восприятие, затрудняет решение проблемных ситуаций. Экспертная оценка таких обвиняемых предусмотрена ст. 22 УК РФ, которая сформулирована следующим образом: «Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности». Закон подразумевает, что к такому лицу могут быть применены ПММХ, а сам факт снижения способности контролировать свое поведение может быть учтен при назначении наказания.

«Уменьшенная (ограниченная) вменяемость» подразумевает наличие медицинского критерия, констатирующего психические расстройства у обвиняемого и частично нарушенную способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (интеллектуальный признак) либо руководить ими (волевой признак).

Клинические варианты психических расстройств, при которых может быть обосновано применение ст. 22 УК РФ, могут включать органические психические расстройства (ОПР) с легкими когнитивными нарушениями и эмоционально-волевыми расстройствами; умственную отсталость в степени умеренно выраженной дебильности; расстройство личности (РЛ); расстройства сексуальных влечений; компульсивный тип влечения при алкоголизме и наркомании. Следует, однако, учитывать, что данный перечень отражает всего лишь частоту встречаемости тех или иных психических расстройств в судебно-психиатрической практике и не исчерпывает круг возможных диагностических категорий, где данное решение может быть обосновано.

Процессуальная дееспособность. В соответствии с нормами процессуального законодательства, участники судопроизводства наделены широким спектром процессуальных прав и обязанностей, обеспечивающих их активное участие в процессе и одновременно предоставляющих им необходимые процессуальные гарантии для защиты своих законных прав и интересов.

В УПК РФ закреплены права лиц, в отношении которых ведется судопроизводство о применении ПММХ либо об их изменении и отмене, личного осуществления процессуальных прав, имеющихся у подозреваемого и обвиняемого. Одновременно в законе делается оговорка, что предоставление и реализация данных прав возможны, если психическое состояние такого лица позволяет ему лично участвовать в судебном заседании и осуществлять принадлежащие ему процессуальные права (ст. 437, 441 УПК РФ). В п. 3 ст. 196 УПК РФ указывается формула, близкая к определению уголовно-процессуальной дееспособности: «психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его…​ способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве», является основанием для обязательного назначения экспертизы.

Указанный законом объем прав обвиняемого, потерпевшего и свидетеля подразумевает и соответствующий ресурс интеллектуальных и волевых способностей. Его дефицит обусловливает уголовно-процессуальную недееспособность, которая может быть определена как неспособность правильно понимать значение своего процессуального положения и самостоятельно осуществлять свои процессуальные права (свое право на защиту) и выполнять процессуальные обязанности.

Правовые последствия ограничения УПД устанавливает ст. 51 УПК РФ, в соответствии с которой, если «подозреваемый, обвиняемый в силу физических или психических недостатков не может самостоятельно осуществлять свое право на защиту», участие защитника в уголовном судопроизводстве обязательно. «Психические недостатки» можно определить как такие психические нарушения, которые существенно ограничивают способность воспринимать, понимать, запоминать и воспроизводить информацию, необходимую для самостоятельного осуществления права на защиту, либо самостоятельно использовать предоставленные законом средства защиты. По своим медицинским характеристикам «психические недостатки» (ст. 51 УПК РФ) близки к не исключающим вменяемости психическим расстройствам (ст. 22 УК РФ), но различаются не только хронологически, но и другими юридически релевантными признаками. «Психические недостатки» требуют обязательного участия защитника в суде не потому, что страдающий ими обвиняемый, совершая преступление, не в полной мере осознавал, что он делал тогда, а потому, что не позволяют обвиняемому полноценно пользоваться своими процессуальными правами, важнейшее из которых - право на защиту. Для осуществления этого процессуального права обвиняемый должен понимать сущность предъявленного ему обвинения и своих процессуальных прав, понимать смысл и значение проводимых в ходе расследования и судебного разбирательства процессуальных действий и получаемых посредством их доказательств. Он должен быть способен также своими действиями использовать предоставленные ему законом средства защиты - давать объяснения, заявлять ходатайства и пр. Обвиняемый лишается указанных способностей в определенной степени и настолько, что он не в состоянии осуществлять свое право на защиту качественно и в полном объеме.

Если приведенные нормы очерчивают всего лишь ограничение процессуальной дееспособности обвиняемого и потерпевшего, требующее оказания обязательной помощи (защитника либо представителя), но не устраняют участия в процессе судопроизводства самого лица, то другие подразумевают исключение его непосредственного участия в силу полной потери процессуальной дееспособности вследствие психического расстройства. Так, ст. 208 УПК РФ указывает, что предварительное следствие приостанавливается, если «временное тяжелое заболевание подозреваемого или обвиняемого…​ препятствует его участию в следственных и иных процессуальных действиях». Сходная норма (ст. 253 УПК РФ) имеет отношение уже к судебному разбирательству: «В случае его (подсудимого) психического расстройства или иной тяжелой болезни, исключающей возможность явки подсудимого, суд приостанавливает производство в отношении этого подсудимого соответственно до его. выздоровления.»

Уголовно-процессуальная недееспособность может быть раскрыта через два юридических критерия - интеллектуальный и волевой. Под интеллектуальным критерием можно рассматривать неспособность понимать значение своего процессуального положения. Что касается волевого критерия, он может быть раскрыт как неспособность самостоятельно осуществлять свои процессуальные права и обязанности, возникающая вследствие различных видов психопатологически обусловленных волевых расстройств, например в виде патологически повышенных внушаемости, подчиняемости или же аспонтанности, торпидности и т.п.

Способность к даче показаний является составной частью процессуальной дееспособности, так как дача показаний - одно из прав того же обвиняемого (п. 6 ч. 4 ст. 47 УПК РФ), право и обязанность потерпевшего (п. 2 ч. 2 ст. 42, ст. 78 УПК РФ) и свидетеля (ст. 56, 79 УПК РФ). Обязательность назначения СПЭ по способности потерпевших к даче показаний закреплена в п. 4 ст. 196 УПК РФ, где она раскрывается следующим образом: «психическое или физическое состояние», ведущее к неспособности «правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания».

Как подчеркивает психолог М.В. Морозова (2005), восприятие и воспроизведение, являясь, по существу, деятельностью, регулируются мотивами и целями, предполагают наличие способности к произвольной организации поведения. Вместе с тем они могут быть компонентами какой-либо другой деятельности, осуществляться непроизвольно и непреднамеренно, не контролироваться сознанием специально и не иметь направленности на результат в соответствии с поставленной задачей.

Реальный процесс восприятия - это синтез перцептивных и мыслительных компонентов. В ситуации правонарушения у обвиняемого либо потерпевшего восприятие и запоминание носят относительно непосредственный характер или специфически направлены, осуществляются без специально прилагаемых волевых усилий и сознательного применения каких-либо мнемических приемов. Восприятие часто носит избирательный характер, на него оказывают влияние прошлый опыт человека, его установки и мотивы, в соответствии с которыми трактуются воспринимаемые события, в связи с чем уже в момент восприятия в них могут быть привнесены переживания, испытанные в аналогичных ситуациях, а также создавшиеся стереотипы и шаблоны.

От того, что и как было воспринято, зависит способность воспроизводить воспринятую информацию. Человек не в состоянии воспринимать полностью всю информацию, поступающую извне, особенно если эта информация недостаточно четка; в восприятии событий образуются пробелы, которые люди склонны устранять посредством логических рассуждений на основе либо собственного опыта, либо имеющихся стереотипов. Способность правильно воспроизводить события, полнота и точность отражения фактов действительности зависят также от глубины их осмысленности при восприятии, понимания их сущности: человек достаточно точно способен воспроизвести из воспринятого лишь то, что он сумел осмыслить, знакомый осмысленный материал вспоминается намного легче.

Однако сохранность способности правильно воспринимать обстоятельства правонарушения еще не означает наличия способности давать показания. На способность воспроизводить события оказывает влияние сформированность механизмов запоминания, удержания и воспроизведения информации, особенности, связанные с ее переработкой и хранением, уровень развития речи, мышления и другие индивидуально-психологические свойства подэкспертного.

Если восприятие происходит однократно, воспроизведение практически всегда многократно. Поэтому возможность реализации способности давать показания оценивается относительно не одного момента, а на протяжении всей судебно-следственной ситуации, т.е. проводятся ретроспективная, презентальная и даже прогностическая оценки способности воспроизводить воспринятые события. Необходимо также помнить, что воспроизведение иногда определяется не собственным целеполаганием, а целью, поставленной извне, которая может расходиться с мотивацией самого подэкспертного. Поэтому юридический критерий способности давать показания включает выражение «давать показания» (ст. 196 УПК РФ), а не «давать правильные показания», что существенно искажало бы рамки экспертных задач. Последние не имеют отношения к достоверности показаний, нацелены на оценку принципиальной возможности адекватного восприятия, запоминания и воспроизведения информации, имеющей значение для уголовного дела. Человек, способный давать правильные показания, тем не менее может сообщать сведения, не соответствующие действительности. Причиной этого могут служить обстоятельства, выявление которых выходит за пределы специальных познаний эксперта, - заведомая ложь, добросовестное заблуждение. Поэтому достоверность, соответствие действительности показаний устанавливают судебные и следственные органы.

«Беспомощное состояние» является еще одним важным правовым понятием, которое рассматривается в ряде случаев либо как особый признак состава преступления, либо как обстоятельство, отягчающее ответственность. Предмет и специфика экспертизы по определению беспомощного состояния заданы постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации №11 от 15.06.2004 г. «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьями 131 и 132 Уголовного кодекса Российской Федерации», где указано, что «изнасилование (ст. 131 УК РФ) и насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ) следует признавать совершенными с использованием беспомощного состояния потерпевшего лица в тех случаях, когда оно в силу своего физического или психического состояния (слабоумие или другое психическое расстройство, физические недостатки, иное болезненное либо бессознательное состояние, малолетний или престарелый возраст и т.п.) не могло понимать характер и значение совершаемых с ним действий либо оказать сопротивление виновному лицу». Здесь же указывается, что при решении вопроса о том, является ли состояние потерпевшего беспомощным, суд должен исходить из имеющихся доказательств по делу, «включая соответствующее заключение эксперта, когда для установления психического или физического состояния потерпевшего проведение экспертизы является необходимым».

В определении юридического критерия беспомощного состояния имеются два компонента, характеризующие его структуру: интеллектуальный (неспособность понимать характер и значение совершаемых действий) и волевой (неспособность оказывать сопротивление). Наличие любого из этих компонентов оказывается достаточным основанием для констатации психической беспомощности, поскольку свидетельствует о нарушенной способности к формированию поведения, обозначенного М.М. Коченовым (1980) как «последовательно адекватного ситуации». Он предложил следующие показатели сохранности интеллектуального критерия: осознание угрожающего характера ситуации на ранних этапах ее развития; правильное понимание нравственно-этической стороны происходящего; способность в дальнейшем рационализировать случившееся и свое собственное поведение.

Ю.Л. Метелица (1988) предлагал при оценке беспомощного состояния исходить из четырех уровней понимания (осмысленного восприятия внешней стороны юридически значимых событий; их фактической стороны; социального значения криминальных событий; их социального значения на уровне личностного смысла). При этом для констатации беспомощности достаточно нарушения понимания на одном из этих уровней.

Особое значение придается каждой из составляющих интеллектуальный критерий категорий. Так, под пониманием характера действий виновного подразумевается информационная составляющая - правильное отражение их внешней стороны, фактического содержания обстоятельств происходящего. Под пониманием значения - смысловой аспект отражения этих действий в сознании - отношение этих действий к морально-этическим и правовым нормам, отношение своих мотивов и целей к мотивам и целям действий преступника, отношение последствий совершаемых действий к собственному будущему.

Способность потерпевших понимать значение совершаемых с ними противоправных действий зависит и от многих психологических факторов, взаимодействующих с особенностями криминальной ситуации. Ведущими из них являются: 1) уровень психического развития и 2) эмоциональное состояние потерпевшего (аффект страха с частичным сужением сознания и дезорганизацией волевой регуляции поведения), что снижает возможность осознания происходящего, понимание смысла собственных поступков и поведения обвиняемого (Сафуанов Ф.С., 1998). Сочетание возрастного, психопатологического или личностного факторов в каждом конкретном случае может быть разным, в некоторых вклад одного из них может оказаться преобладающим.

К показателям возможности оказывать сопротивление относятся сохранность целенаправленности поведения, устойчивость к внешним воздействиям, отсутствие психического (эмоционального) состояния, способного оказывать астенизирующее и тормозящее влияние. Ю.Л. Метелица (1990) выделял следующие значимые нарушения волевых процессов: а) выраженное снижение спонтанности поведения в виде торпидности, вялости, аспонтанности; б) выраженная импульсивность и расторможенность влечений (встречающиеся, например, при неглубоких степенях умственной отсталости); в) патологически повышенные внушаемость и подчиняемость.

Определение степени тяжести вреда здоровью, повлекшего психическое расстройство (ПППР), приобретает юридическое значение в свете квалификации характера и тяжести совершенного преступления.

Статья 111 УК РФ имеет на этот счет формулировку: «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью…​ а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности, либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией, токсикоманией».

В тех статьях УК РФ, где говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (например, в ст. 112, 115), психическое расстройство не фигурирует. При буквальном толковании формулировок Кодекса всякое психическое расстройство в этом плане самодостаточно и автоматически делает уголовно наказуемый вред здоровью тяжким. Между тем, это противоречит данным современной психиатрии, где под психическим расстройством понимается любое по глубине и продолжительности поражение психики - от наиболее тяжелых до самых незначительных, от хронических до кратковременных состояний.

Система экспертной оценки тяжести «вреда здоровью от ПППР» нацелена на выявление широкого круга психических расстройств экзогенной природы, имеющих прямую причинно-следственную связь с совершенным насилием. К таковым относятся последствия полученных в криминальной ситуации ЧМТ с различной клиникой и динамикой травматической болезни головного мозга и психогенные психические расстройства в виде: а) острой реакции на стресс с дезорганизацией психической деятельности и нарушением прогностических функций, когда потерпевшие, в силу возникших суицидоопасных состояний, могут совершать аутоагрессивные действия с тяжелыми последствиями для своего здоровья; б) различного рода психогенно обусловленных психических нарушений в рамках посттравматических стрессовых синдромов и расстройств адаптации.

Психическое расстройство, находящееся в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью потерпевшему, согласно существующим научным представлениям, в принципе может отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью. При разработке квалифицирующих признаков (юридического критерия) к каждой степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства и медицинских критериев к ним следует учитывать, что в отношении потерпевших с психическими расстройствами равноценным аналогом критерия «утраты общей трудоспособности» может рассматриваться критерий «дезадаптации». Под дезадаптацией можно понимать возникающие вследствие психического расстройства нарушения личностного функционирования в разных сферах жизнедеятельности: социальной в узком смысле слова (межличностное взаимодействие), семейной, сексуальной, трудовой (у взрослых), школьной (у малолетних/несовершеннолетних). При разных психических расстройствах может наблюдаться от одного до нескольких вариантов нарушений этих сфер, определяя разные совокупности видов дезадаптации.

Параметры длительности в этом случае могут быть идентичны используемым в судебной медицине для иных видов повреждений: временной считается дезадаптация, длящаяся менее 120 дней. Она может быть кратковременной - менее 3 нед и длительной временной - более 3 нед и менее 120 дней. По длительности временной дезадаптации становится возможным оценивать длительность расстройства здоровья. В случае кратковременной дезадаптации вследствие психического расстройства устанавливается легкий вред здоровью. Два варианта длительной временной дезадаптации дифференцируют медицинские критерии в отношении средней тяжести и легкого вреда здоровью. *Стойкой * считается дезадаптация, длящаяся не менее 120 дней. Стойкая дезадаптация не подразумевает необратимости нарушений и предполагает дифференциацию уже по трем степеням выраженности. Длительное существование психопатологической симптоматики не исключает оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной (менее 3 нед) дезадаптации вследствие психического расстройства. Отсутствие дезадаптации позволяет расценить расстройство как не причинившее вред здоровью человека.

Недееспособность (ст. 29 ГК РФ). В современных условиях отмечается особое внимание к правам человека, в том числе лиц с психическими расстройствами, в отношении которых судом решается вопрос о признании их недееспособными. Воспользоваться своими правами возможно при условии свободного волеизъявления, не ограниченного болезненными нарушениями психической деятельности, при определенной психической сохранности личности. Исходя из этого, законодатель в качестве условия, при котором возможна разумная правовая деятельность, определяет психическое состояние лица, позволяющее понимать значение своих действий и руководить ими.

Гражданский кодекс закрепляет равную для всех граждан правоспособность (ст. 17 ГК РФ). Это означает, что все граждане обладают равной возможностью иметь гражданские права и нести обязанности, независимо от их возраста, психического или физического состояния, а также способности самостоятельно приобретать субъективные права и осуществлять их. Способом осуществления правоспособности является дееспособность. Как очевидно из ст. 21 ГК РФ, дееспособность гражданина представляет собой способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) и возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия. Значимость дееспособности как своеобразного субъективного права определяется тем, что юридически обеспечивает свободу, «суверенитет» и активное участие личности в реализации своих имущественных прав, в первую очередь права собственности, а также личных неимущественных прав. Таким образом, дееспособность есть предоставленная гражданам законом возможность реализации своей правоспособности собственными действиями. Эта возможность не может быть одинаковой для всех, она имеет определенные ограничения. Для того чтобы осуществлять свои права собственными действиями, нужно разумно рассуждать, понимать смысл норм права, сознавать последствия своих действий, иметь жизненный опыт. Указанные качества зависят от возраста граждан, их психического здоровья.

Статья 29 ГК РФ регламентирует основания признания гражданина недееспособным. Согласно данной статье, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун, учитывая мнение такого гражданина, а при невозможности установления его мнения - с учетом информации о его предпочтениях, полученной от родителей такого гражданина, его прежних опекунов, иных лиц, оказывающих такому гражданину услуги и добросовестно исполнявших свои обязанности. При развитии способности гражданина, который был признан недееспособным, понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц суд признает такого гражданина ограниченно дееспособным в соответствии с п. 2 ст. 30 ГК РФ. При восстановлении способности гражданина, который был признан недееспособным, понимать значение своих действий или руководить ими суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над гражданином опека и в случае признания гражданина ограниченно дееспособным устанавливается попечительство (изменения внесены Федеральным законом от 30.12.2012 г. № 302-ФЗ).

Признание гражданина недееспособным неизбежно сопряжено с принудительным изменением его правового статуса и ограничением имущественных, семейных, трудовых, избирательных прав, права на медицинское вмешательство на основании добровольного информированного согласия. В настоящее время государственная политика направлена на ужесточение критериев, необходимых для признания гражданина недееспособным, на максимальное сохранение прав граждан, страдающих психическими расстройствами, на автономию.

Согласно данным А.Р. Мохонько и соавт. (2016), с 2009 г. в Российской Федерации отмечается тенденция к уменьшению количества как тех лиц, в отношении которых решается вопрос о лишении их дееспособности, так и тех, в отношении которых при судебной экспертизе выносится заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими. Так, если в 2009 г. экспертиза по данному поводу проводилась в отношении 38 403 лиц, из которых 85,6% были признаны недееспособными, то в 2015 г. освидетельствовано было 32 808 человек, из которых недееспособными были признаны 91,8%.

При решении вопроса о лишении гражданина дееспособности проведение СПЭ обязательно, так как именно психическое расстройство является обязательным условием признания гражданина недееспособным (ст. 283 ГПК РФ). Судебно-психиатрическая экспертиза в этих случаях решает вопрос о соотношении психического расстройства гражданина (медицинский критерий) и его способности понимать значение своих действий и руководить ими (юридический критерий). Другими словами, целью СПЭ при решении вопроса о признании гражданина недееспособным является определение психического расстройства, его тяжести и выраженности, которое лишает его способности к целенаправленному осознанному поведению.

Медицинский критерий недееспособности формулируется обобщенно как психическое расстройство, и оценка его осуществляется в прогностическом аспекте. При оценке юридического критерия учитываются его составляющие: интеллектуальный (неспособность понимать значение своих действий, т.е. неспособность к адекватному осмыслению ситуации, нарушение сохранности мнестических и критических функций) и волевой (неспособность руководить своими действиями, т.е. неспособность к волевому, целенаправленному регулированию своего поведения) компоненты.

При этом при экспертном исследовании необходим учет всей совокупности клинических, психологических, психогенных и социальных факторов, влияющих на состояние подэкспертного и прогноз его расстройства.

Федеральным законом № 302-ФЗ от 30.12.2012 г. внесены изменения в ст. 29, 30 ГК РФ, определившие новую правовую категорию ограниченной дееспособности вследствие психического расстройства, имеющую значительно менее ограничительный характер по отношению к тотальной недееспособности. Согласно действующей с 01.03.2015 г. редакции ч. 2 ст. 30, гражданин, «который вследствие психического расстройства может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц, может быть ограничен судом в дееспособности». При этом ограничение гражданских прав лиц, признанных ограниченно дееспособными, касается лишь имущественного права, а именно возможности самостоятельного совершения крупных имущественных сделок и не затрагивает иных сфер гражданско-правовой деятельности субъекта. Данные изменения законодательства в полной мере отражают основные международные принципы защиты права граждан, страдающих психическим расстройством, на самостоятельный выбор и личную автономию в той степени, в которой это возможно.

Согласно Федеральному закону от 06.04.2011 г. № 67-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» предусмотрено расширение прав лиц, признаваемых недееспособными. В соответствии с новой редакцией ст. 284 ГПК РФ гражданин, в отношении которого рассматривается дело о признании его недееспособным, должен быть вызван в судебное заседание, «если его присутствие в судебном заседании не создает опасности для его жизни или здоровья либо для жизни и здоровья окружающих, для предоставления ему судом возможности изложить свою позицию лично либо через выбранных им представителей»; «в случае, если личное участие гражданина в проводимом в помещении суда судебном заседании по делу о признании гражданина недееспособным создает опасность для его жизни или здоровья либо для жизни и здоровья окружающих, данное дело рассматривается судом по месту нахождения гражданина, в том числе в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, или стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, с участием самого гражданина». Таким образом, законодатель вводит в гражданский процесс новое правовое понятие «опасность для жизни и здоровья самого гражданина либо для жизни и здоровья окружающих».

В качестве значимых клинических состояний, при которых присутствие гражданина в проводимом в здании суда судебном заседании представляет опасность для его жизни и здоровья, для жизни и здоровья окружающих, можно выделить следующие:

Способность лица понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделок (ст. 177 ГК РФ). На протяжении последних десятилетий отмечается рост числа судебно-психиатрических экспертиз в гражданских делах по признанию сделки купли-продажи, дарения, оформления ренты недействительной (Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2004; Секераж Т.Н., 2004; Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2008, 2009). Правовые основания признания сделки недействительной закреплены в ГК РФ, в том числе в ст. 177. Согласно данной статье, сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной. В этой статье не сформулирован медицинский критерий, оценки требует лишь состояние в момент заключения сделки. Это предполагает более широкий круг исследования, включающий изучение не только психического, но и психологического или какого-либо иного состояния в момент совершения сделки. Предметом СПЭ по делам о признании сделки недействительной является оценка психического состояния лица на момент ее совершения с учетом совокупности клинических, личностных, социальных и соматогенных факторов. В задачи экспертизы входит также определение влияния психического расстройства на способность лица понимать значение своих действий и руководить ими в момент заключения сделки.

Сделкоспособность отличается от правовой категории дееспособности двумя существенными особенностями: во-первых, она имеет в виду способность лица понимать значение своих действий и руководить ими на определенном ограниченном отрезке времени; во-вторых, сделкоспособность относится к определенному конкретному гражданскому акту - совершению сделки и в этом смысле сравнима с понятием вменяемости в уголовном процессе. Особенности экспертной оценки в этом случае следующие: при экспертизе дееспособности оценивается психическое состояние лица с учетом динамики на будущее время; при экспертизе по поводу действительности уже совершенной сделки проводится ретроспективная оценка психического состояния лица на период совершения сделки. Релевантными недееспособности являются выраженные малообратимые хронические психические расстройства, между тем при решении вопроса о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими во время заключения сделки важны также преходящие и умеренно выраженные расстройства, влияние которых на сделкоспособность опосредуется через ситуационные и личностные факторы. При этом ограниченная дееспособность в настоящее время может быть соотносима с прогностической оценкой сделкоспособности гражданина с учетом имеющегося у него психического расстройства. Признание сделки недействительной связано с нарушением свободного волеизъявления. Порок воли расценивается как возникшее у субъекта гражданско-правовых отношений нарушение способности к свободному выражению своего подлинного желания, намерения (осознанной цели) на установление, изменение или прекращение определенного права. Предметом экспертизы порока воли является установление способности субъекта гражданско-правовых отношений в период совершения сделки свободно и осознанно определять цель и принимать решение по ее достижению, влекущее изменение его прав (в том числе их возникновение и прекращение), а также способности руководить действиями по реализации этого решения.

Как следует из содержания ст. 177 ГК РФ, для признания сделки недействительной необходимо, чтобы понятие «такое состояние» соответствовало юридическому критерию: не был «способен понимать значение своих действий или руководить ими». Понятие «такое состояние» включает в себя психические расстройства (тяжелые и пограничные) и психологические особенности (повышенная внушаемость, подчиняемость), поэтому во многих случаях по гражданским делам о признании сделки недействительной целесообразно проведение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы.

Юридический критерий «понимать значение своих действий и руководить ими», изложенный в ст. 177 ГК РФ в довольно общей форме, выражает определенную глубину расстройства и включает в себя интеллектуальный и волевой компоненты. Интеллектуальный компонент - «понимать значение своих действий» - отражает способность к пониманию внешней и фактической стороны сделки, ее существа, юридических особенностей, прогнозированию ее результатов с учетом как извлечения выгоды, так и возможного ущерба, а также сохранность высших критических функций (возможность адекватной оценки ситуации, себя в этой ситуации, критики к болезни). Невозможность осознания внешней стороны юридически значимых событий проявляется неспособностью к осмысленному восприятию условий, в которых заключена сделка, и неспособностью к осмыслению самого факта заключения сделки. При менее глубоком уровне поражения нарушение интеллектуального компонента проявляется невозможностью восприятия фактической содержательной стороны юридически значимых событий, т.е. нарушением понимания юридического и социального содержания заключаемой сделки.

Волевой компонент - «руководить ими» (действиями) - подразумевает сохранность волевых качеств и включает в себя способность к самостоятельному принятию решения и регуляции своего поведения в зависимости от меняющихся внешних обстоятельств, возможность реализации или отказа от совершения сделки. Нарушение волевого компонента юридического критерия несделкоспособности предполагает неспособность к личностно-мотивационной регуляции поведения при заключении сделки, нарушение адекватного формирования цели сделки и контроля при ее заключении.

Основой судебно-психиатрической экспертной оценки критерия способности лица понимать значение своих действий и руководить ими является анализ совокупности клинических, социальных, психогенных, экзогенных и соматогенных факторов с учетом индивидуальных особенностей лица, в отношении которого проводится экспертиза. Важна оценка не только клинико-динамических факторов, но и социальных характеристик.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам, связанным с защитой детей. Экспертизы по гражданским делам, определяемым Семейным кодексом (СК РФ), преимущественно подразделяются на две категории. К первой можно отнести экспертизы, связанные с защитой интересов детей при бракоразводных процессах, когда решаются вопросы о месте проживания ребенка, участии в его воспитании каждого из родителей; ко второй категории относятся экспертизы в гражданских делах об ограничении родительских прав родителя, страдающего психическим расстройством. Согласно СК РФ (ст. 63, п. 1 ст. 65), родители имеют преимущественное право на воспитание детей перед всеми другими лицами, но не могут осуществлять свои права по воспитанию детей в противоречии с их интересами, а именно, они «не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию». Место жительства детей при раздельном проживании родителей устанавливается соглашением родителей. При отсутствии соглашения спор между родителями разрешается судом, исходя из интересов детей и с учетом мнения детей. Суд учитывает нравственные и иные личные качества родителей, отношения, существующие между каждым из родителей и ребенком, привязанность ребенка к каждому из родителей, братьям и сестрам, возраст ребенка, возможность создания ребенку условий для воспитания и развития (род деятельности, режим работы родителей, материальное и семейное положение родителей и другое) (ст. 65 СК РФ). Родитель, проживающий отдельно от ребенка, имеет права на общение с ребенком, участие в его воспитании и решении вопросов получения ребенком образования. Родитель, с которым проживает ребенок, не должен препятствовать общению ребенка с другим родителем, если такое общение не причиняет вред физическому и психическому здоровью ребенка, его нравственному развитию (ст. 66 СК РФ).

Одним из видов экспертного исследования, вытекающего из приведенных статей СК РФ, является судебно-психиатрическое освидетельствование субъектов брачно-семейных отношений в гражданских делах по искам родителей об определении порядка участия раздельно проживающих родителей в воспитании детей. Предметом экспертного исследования в подобных случаях является оценка уровня и особенностей возрастного психического развития ребенка, динамики его психического состояния в зависимости от условий семейного воспитания, а также влияния на психическое состояние и развитие ребенка особенностей поведения и отношения каждого из родителей. Такие экспертные исследования способствуют защите интересов и охране физического и психического здоровья ребенка, позволяя выяснить обстоятельства, необходимые для вынесения судебного решения. В этих случаях целесообразно назначать комплексные психолого-психиатрические экспертизы, оценивающие следующие обстоятельства: а) индивидуально-психиологические особенности родителей, оказывающие влияние на психическое состояние и развитие детей; б) психологическое отношение ребенка к каждому из родителей с учетом его возраста и психического развития; в) особенности психического состояния и возрастного психического развития ребенка в связи с динамикой семейного конфликта.

Суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отобрании ребенка у родителей (одного из них) без лишения их родительских прав, применив при этом ограничение родительских прав. Ограничение родительских прав допускается, если оставление ребенка с родителем (одним из них) опасно для ребенка по обстоятельствам, от родителей (одного из них) не зависящим, в том числе вследствие психического расстройства (ст. 73 СК РФ). Именно в этих случаях возникает необходимость назначения СПЭ для определения не только психических расстройств родителя, но и опасности в связи с этим для ребенка.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о компенсации морального вреда. Компенсация морального вреда регулируется ст. 151 ГК РФ, в соответствии с которой «если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда». При решении вопроса о компенсации морального вреда, согласно постановлению Пленума Верховного Суда РФ №10 от 20.12.1994 г., суду необходимо выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий. В качестве одного из таких доказательств могут быть судебные экспертные исследования.

Смысл ст. 151 ГК РФ предполагает целесообразность проведения судебно-психиатрических и судебно-психологических экспертных исследований. Такая необходимость возникает в связи с тем, что под «моральным вредом» законодателем подразумеваются «физические и нравственные страдания», возникающие, в частности, в результате посягательств на его жизнь и здоровье (нематериальные блага). «Нравственные страдания» могут возникать в связи с утратой родных и близких, невозможностью продолжить активную общественную жизнь, невозможностью образовать семью и действиями других личностно значимых факторов, которые в методологии психиатрического подхода рассматриваются как психогенно-личностные, стрессовые воздействия, влекущие за собой психические расстройства, связанные со стрессом, поэтому их оценка требует специальных познаний.

Кроме этого, законодатель определяет, что при установлении степени физических и нравственных страданий необходима оценка их связи с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Это положение определяет необходимость судебно-психологического экспертного исследования, так как данный предмет составляет область специальных познаний.

Предметом комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы по делам о компенсации морального вреда является определение обусловленных физическими и нравственными страданиями нарушений психического состояния пострадавшего лица, а также изменений его индивидуально-психологических, личностных свойств.

«Нравственные страдания» могут обусловливать у пострадавшего лица различные по степени выраженности изменения психического состояния: а) собственно психические расстройства психогенного генеза различной степени выраженности; б) обусловленные «нравственными страданиями» такие нарушения психического состояния, которые вызывают вторичные соматофизические расстройства или «физические страдания» (своеобразный порочный круг психических и соматических расстройств); в) сопровождающие их или самостоятельные расстройства реакций адаптации доболезненного уровня.

«Физические страдания» также могут обусловливать у пострадавшего лица различные изменения психического состояния. Это могут быть вторичные реакции личности на физическое страдание, дефект или недостаток, а также вторичные психические расстройства психогенного генеза. Данный аспект исследования составляет компетенцию судебного психиатра-эксперта.

Клинико-психологические аспекты категорий «нравственные и физические страдания» определяют следующие задачи судебной экспертизы с участием психологов и психиатров: а) определение психического состояния подэкспертного (в том числе психического расстройства); б) установление степени выраженности изменений психического состояния (доболезненные расстройства адаптации, реакции личности на стресс, собственно психические расстройства, в том числе существовавшие до психотравмирующего стрессового события и углубившиеся по степени тяжести в результате его воздействия); в) определение динамических особенностей изменений психического состояния в аспектах их стойкости или обратимости, а также длительности; г) установление причинно-следственной связи между причинением вреда (психотравмирующим воздействием) и возникновением и развитием психических расстройств.

Список литературы

В.П. Котов, О.А. Макушкина

Общественная опасность психически больных оказывает влияние на состояние общественного здоровья и социальное благополучие общества в целом. Совершение лицами с психическими расстройствами опасных действий, особенно если причиняется физический вред другим людям, всегда привлекает внимание средств массовой информации и становится предметом общественного обсуждения. Такие случаи нередко рассматриваются как один из показателей невысокой эффективности деятельности психиатрической службы, к компетенции которой относят их предупреждение.

Под опасностью психически больного понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления предопределяют неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному.

ООД - действие или бездействие, нарушившее общественные отношения, предусмотренные Особенной частью УК РФ, совершенное вследствие обусловленного психическим расстройством отсутствия у больного способности к адекватному восприятию окружающей действительности и своих действий, а также к руководству ими.

Основные подходы к оценке вероятности опасного поведения лиц с психическими расстройствами включают использование клинического и статистического методов при вынесении прогностического суждения. Применение статистического метода основано на факторах риска опасного поведения, установленных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью, оцениваемых с помощью формализованных инструментов. Клинический прогноз объединяет оценку клинико-психопатологических, индивидуально-личностных (психологических) и социальных (ситуационных) параметров.

Представление об опасности психически больных исторически основано не столько на частоте опасных поступков, сколько на их непредсказуемости с точки зрения здравого смысла. Психически больные совершают опасные действия с частотой, сопоставимой с преступлениями психически здоровых лиц, и сам факт наличия психического расстройства не является «фатальной причиной» их совершения. Суть проблемы состоит в разном генезе преступлений психически здоровых и ООД больных, а также в характере совершаемых ими действий. Эти различия проявляются в существенном преобладании у невменяемых агрессивных ООД, направленных против жизни и здоровья окружающих, по сравнению с вменяемыми лицами, которые чаще совершают разного рода корыстные преступления. Главное отличие опасных действий больных с тяжелыми психическими расстройствами состоит в отсутствии у них достаточно обоснованной и понятной социально-психологической мотивации. Хотя роль ситуационных и личностных факторов в генезе их противоправного поведения хорошо изучена и не подлежит сомнению, наличие патологии психической деятельности настолько искажает психологическую переработку окружающей действительности, что способность к объективной оценке реальной ситуации и к осознанному руководству своими действиями становится невозможной.

Этим обстоятельством обусловлено законодательное введение в разных странах категории невменяемости, неприменение к этим лицам понятия вины и, соответственно, каких бы то ни было форм уголовной ответственности, а также использование исключительно медицинских мер для защиты общества от их опасного поведения. В силу специфики генеза опасных поступков психически больных их профилактика является прерогативой психиатрической службы и представляет одну из ее важнейших социальных функций.

Судебно-психиатрическая профилактика - специальный раздел психиатрической помощи, включающий комплекс мер по выявлению, лечению и психосоциальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами, направленных на предупреждение их общественной опасности. Выделение данного вида деятельности в самостоятельный раздел достаточно условно, так как профилактикой общественно опасного поведения психически больных в той или иной степени заняты практически все специалисты психиатрической службы.

Эта работа ведется по двум направлениям: выполнение неспецифических мероприятий, связанных с общей диагностической и лечебно-реабилитационной психиатрической практикой, реализуемых в отношении всей когорты лиц, страдающих психическими расстройствами; и специфических (специальных) - направленных непосредственно на предупреждение общественной опасности определенных контингентов пациентов. Указанные меры составляют основу организации системы судебно-психиатрической профилактики в здравоохранении.

В числе неспецифических мер большое профилактическое значение имеют ранняя диагностика психических расстройств, обеспечение доступности и качества медикаментозной, психолого-психотерапевтической и психосоциальной помощи пациентам. Важными неспецифическими средствами профилактики ООД, несущими в себе некоторые признаки специально предназначенных для этого мер, являются также недобровольные виды психиатрической помощи (недобровольное освидетельствование и госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке). Эти превентивные меры не требуют создания особых условий, организации в структуре психиатрической службы специальных медицинских организаций и подразделений.

К специальным мероприятиям относится исполнение ПММХ в амбулаторных условиях и психиатрическом стационаре, а также обеспечение АДН участкового психиатра за больными с риском опасного поведения. Для их реализации используются как общие психиатрические подразделения (к примеру, исполнение назначенного судом ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, проводится в общих отделениях психиатрического стационара), так и специально созданные (кабинеты АДН и проведения амбулаторного ПЛ; отделения и больницы для проведения стационарного ПЛ специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением).

Сложившийся к настоящему времени порядок работы разделяется на первичную и вторичную профилактику общественной опасности. Первичная профилактика заключается в своевременном выявлении из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, больных с риском опасного поведения и в реализации медицинских мероприятий по его предупреждению. Меры первичной профилактики полностью относятся к компетенции психиатров общей сети, деятельность которых регулируется законодательством о здравоохранении. Их правовому обоснованию посвящена существенная часть Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного совершения психически больными ООД и осуществляется путем исполнения ПММХ, а также выполнения стационарными и внебольничными подразделениями психиатрической службы комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий по превенции рецидива опасного поведения после проведенного ПЛ. Меры вторичной профилактики ООД в виде ПММХ применяются судом в рамках уголовного процесса, их отмена и продление регулируются уголовным законодательством.

Первичная профилактика общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, как уже было сказано выше, заключается в предупреждении совершения ООД больными, которые ранее таковых не совершали. Центр тяжести такой профилактической работы ложится на внебольничные подразделения психиатрической службы (психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения психиатрических больниц, кабинеты психиатров центральных районных больниц). Предупреждение опасных действий становится все более значимым сегментом их деятельности, что, во-первых, соответствует общим тенденциям развития психиатрии, а во-вторых, является перспективным, поскольку связано с ранним выявлением психически больных, в том числе представляющих общественную опасность, а также необходимостью длительной (иногда на протяжении всей жизни) курации пациентов. Внебольничные структуры психиатрической службы обеспечивают не только диагностику психических расстройств, но и наблюдение за состоянием, образом жизни больных, оказание им лечебно-реабилитационной помощи и социальной поддержки, в случае необходимости - применение недобровольного освидетельствования и госпитализации.

Вопросы предупреждения ООД во внебольничных условиях регулируются специальной Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами^[40].

В соответствии с ее требованиями в каждой медицинской организации, оказывающей амбулаторную психиатрическую помощь, формируется группа АДН. АДН является подвидом диспансерного наблюдения, который устанавливается в отношении больных с риском опасного поведения. Формирование этой группы осуществляется врачебной комиссией, на которую участковым психиатром в обязательном порядке представляются следующие категории больных:

АДН подлежат больные с хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к ООД, а равно лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение (АПНЛ) у врача-психиатра. Их курация осуществляется в соответствии с особыми правилами, определяющими наиболее строгий психиатрический контроль и наблюдение, которые реализуются психиатрами совместно с органами внутренних дел.

Диспансерное наблюдение за потенциально опасными больными нацелено, с одной стороны, на выявление признаков усиления общественной опасности, с другой - на организацию различных лечебно-реабилитационных мероприятий по ее предупреждению. Подразумевается периодичность наблюдения пациента участковым психиатром с частотой, диктуемой особенностями его психического состояния, но не реже 1 раза в месяц, а также межведомственное взаимодействие медицинских организаций и полиции в наблюдении за лицами, страдающими психическими расстройствами и представляющими опасность для окружающих, в целях предупреждения совершения ими правонарушений.

При решении вопросов о включении или выведении пациента из группы АДН большое значение имеют знание и учет клинико-психопатологических, психологических и социальных факторов, влияющих на уровень и характер потенциальной общественной опасности больного. Эти факторы не являются специфичными для внебольничных учреждений, они подлежат анализу при решении различных вопросов, связанных с оценкой риска опасного поведения пациента: недобровольная госпитализация, назначение принудительной меры медицинского характера, продление или отмена ПЛ и пр.

Знание и учет этих факторов имеют особое значение применительно к больным, включаемым в группу АДН по инициативе участкового психиатра, поскольку такая инициатива основывается не на формализованных объективных данных о судимостях или совершенных ООД, а на анализе клинических и социальных характеристик больного.

К клинико-психопатологическим факторам риска опасного поведения относятся: психопатоподобные состояния с повышенной возбудимостью и конфликтностью, упорными антисоциальными установками, с расторможенностью влечений, имеющими асоциальную направленность; императивные галлюцинации; персонифицированные бредовые переживания, особенно сопровождающиеся аффективной напряженностью; периодические психотические состояния с агрессивностью, имеющие тенденцию к повторному возникновению; значительная прогредиентность заболевания с нарушением критических способностей и поведения; высокая агрессивность с низким самоконтролем; депрессивные состояния с бредовыми идеями самообвинения; злоупотребление алкоголем и иными ПАВ; маниакальные и гипоманиакальные состояния с общей расторможенностью и пр.

С учетом того, что общественная опасность определяется не только совершением опасных действий в отношении других лиц, но и опасностью для самого пациента, за больными с повышенным риском аутоагрессивного поведения также устанавливается АДН. При этом участковый психиатр анализирует наличие факторов суицидального риска.

Вместе с клинико-психопатологическими параметрами профильные специалисты оценивают структуру личности, образовательный уровень и социальную адаптацию больного. Факторами риска опасного поведения являются: антисоциальная структура личности в преморбиде; наличие криминального опыта; трудовая незанятость; материальная и жилищная необеспеченность; семейное неблагополучие; адаптация в антисоциальной среде; отказ от лечения или несоблюдение врачебных предписаний; нарушения больничного режима при прежних госпитализациях и пр.

Наряду с психофармакотерапевтическим воздействием, современным условием организации лечебного процесса является разработка индивидуальных программ психосоциальной реабилитации больного. Большое значение придается повышению качества жизни, решению социальных проблем (оформление инвалидности, содействие в назначении пенсии, восстановление регистрации по месту жительства, урегулирование жилищных вопросов, помощь в трудоустройстве и т.д.). Оказание социально-правовой помощи с повышением адаптации пациента нередко играет решающую роль в предотвращении его опасного поведения. Основаниями для прекращения АДН могут служить выздоровление или такое изменение психического состояния, которое обусловливает исчезновение опасности больного для себя и окружающих.

Наиболее оптимальными и распространенными в регионах являются две модели организации деятельности внебольничного психоневрологического учреждения (подразделения) по предупреждению ООД психически больных. Первая из них реализуется в основном в кабинетах психиатров центральных районных больниц и маломощных психоневрологических диспансерах (отделениях) с небольшим (до 7-8) количеством психиатрических участков и заключается в выделении группы АДН и организации специфической работы с ней. Эта деятельность осуществляется преимущественно участковым психиатром с привлечением других имеющихся в учреждении специалистов.

Вторая модель необходима для использования в основном в достаточно крупных психоневрологических диспансерах и состоит в создании специализированного кабинета АДН и проведения амбулаторного ПЛ, осуществляющего лечебно-реабилитационную и профилактическую работу со всеми больными, находящимися на АДН и АПНЛ в данном учреждении. Их работа основана на принципе бригадного взаимодействия психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, а также медицинских сестер в вопросах превенции опасного поведения психически больных лиц.

Важной мерой вторичной профилактики общественной опасности психически больных, направленной на предупреждение совершения новых ООД лицами, которые ранее их уже совершали, является исполнение ПММХ. Эти меры могут быть назначены лицам:

ПММХ назначаются судом только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения лицами, страдающими ими, иного существенного вреда либо с опасностью для себя или окружающих (ч. 2 ст. 97 УК РФ). При отсутствии указанного обстоятельства материалы в отношении психически больных, совершивших ООД, могут быть переданы судом органам здравоохранения для оказания психиатрической помощи на общих основаниях или решения вопроса о направлении в учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством о здравоохранении.

Целью применения ПММХ является излечение лиц, которым эти меры были назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК (ст. 98 УК РФ).

В соответствии с действующим уголовным законодательством (ст. 99 УК РФ), суд может назначить следующие виды ПММХ:

Виды ПММХ различаются условиями содержания, наблюдения и лечения, степенью ограничений, вводимых для пациента.

Лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости («ограниченно вменяемые»), а также совершившим в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить только один вид ПММХ - принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ст. 99 УК РФ). В этих случаях ПММХ исполняются по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказаний - в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. При изменении психического состояния осужденного, требующем лечения в стационарных условиях, его госпитализация в психиатрический стационар производится в соответствии с нормами Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Больные, признанные ограниченно вменяемыми (ст. 22 УК РФ), а также страдающие расстройством сексуального предпочтения (педофилией), которым судом назначено принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях, несут ответственность за соблюдение назначенного им врачом-психиатром режима наблюдения и лечения. Контроль за исполнением ПЛ этих лиц возлагается на органы полиции и уголовно-исполнительную инспекцию.

Психически больным, совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости; а также тем, у кого после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания, судом может быть назначен любой из вышеуказанных 4 видов ПЛ. При этом в действующем уголовном законодательстве отсутствует прямая связь между характером совершенного деяния и решением о применении той или иной меры медицинского характера, назначение ПЛ определяется исключительно исходя из особенностей психического состояния лица и обусловленной этим его опасности для общества.

Решение о назначении, отмене и продлении ПММХ принимается судом на основании рассмотрения заключения СПЭ, психиатрической комиссии по освидетельствованию осужденных, комиссии врачей-психиатров (для лиц, находящихся на ПЛ), полномочных давать рекомендации по применению этих мер. Хотя законодатель отдает предпочтение клиническому (а не уголовно-правовому) подходу, это не значит, что психиатры, давая рекомендацию суду, полностью игнорируют совершенное больным деяние. Его характер учитывается как одно из проявлений имеющегося психического расстройства. Критерием выбора вида ПЛ является принцип необходимости и достаточности для предотвращения совершения больным новых противоправных действий и реализации в отношении него необходимого комплекса лечебно-реабилитационного воздействия.

Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях показано в тех случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не нуждается в лечении в условиях психиатрического стационара, способен осознавать смысл применяемой принудительной меры и выполнять предписания врача, его социальная адаптация существенно не нарушена. АПНЛ занимает промежуточное положение между ПЛ в условиях психиатрического стационара и оказанием специализированной помощи во внебольничных условиях, в процессе его исполнения лечебно-реабилитационная работа проводится без изоляции пациента от обычной среды проживания.

В соответствии со ст. 100 УК РФ, а также подзаконными актами^[41] лицо, которому назначено АПНЛ, направляется судом в психоневрологический диспансер или другую медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, для проведения необходимых лечебных мероприятий. Этот вид ПЛ предполагает обеспечение регулярного врачебного наблюдения за психическим состоянием пациента с периодичностью встреч не реже одного раза в месяц. Полиция оказывает помощь участковому психиатру в контроле за поведением такого лица, установлении при необходимости его местонахождения, а также в его госпитализации в случае изменения психического состояния и возрастания общественной опасности.

ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа назначается лицам, которые по своему психическому состоянию нуждаются в стационарном лечении, но не требуют интенсивного наблюдения. Данный вид ПЛ проводится в обычных стационарных отделениях ПБ и не предусматривает специальных мер безопасности. При этом пациенты, которым он назначен, как правило, находятся вместе с больными, не совершившими ООД, поступившими на стационарное лечение на общих основаниях. ПЛ в стационарах общего типа наиболее показано для проведения активной медикаментозной терапии острых или обострившихся хронических психических расстройств. Их купирование является основанием для прекращения применения принудительной меры. При этом оценивается стойкость достигнутого улучшения.

ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа назначается лицам, которые по своему психическому состоянию требуют постоянного наблюдения. Функцию таких стационаров выполняют специализированные отделения ПБ, находящиеся в ведении органов управления здравоохранением субъектов РФ, предназначенные исключительно для ПЛ данного контингента психически больных.

Как правило, в них помещаются пациенты с выраженными нарушениями поведения, повышенной возбудимостью и конфликтностью, антисоциальными установками, наличием зависимости от ПАВ. Специфика этого вида ПЛ заключается, во-первых, в значительно более строгом психиатрическом контроле и наблюдении, во-вторых, в том, что наряду с биологической терапией существенная роль в период его исполнения отводится психотерапевтическим и психокоррекционным мероприятиям, трудотерапии, терапии занятостью. Во всех случаях комплексное лечебно-реабилитационное воздействие направлено на улучшение психического состояния и социального функционирования больного, снижение его общественной опасности. Организация отделений специализированного типа предполагает особый режим работы, подразумевающий обеспечение дополнительной безопасности стационарного подразделения.

ПЛ в ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением назначается больным, представляющим по своему психическому состоянию особую опасность для себя или других лиц и требующим постоянного и интенсивного наблюдения. Общественная опасность таких пациентов определяется риском совершения ими агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, а также повторностью ООД или склонностью к грубым нарушениям больничного режима (побеги, нападения на персонал и других больных), что делает невозможным проведение показанных им лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрических стационарах иного типа. Обеспечение безопасности и исполнение мер медицинского характера в ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением осуществляется путем межведомственного взаимодействия при участии медицинского персонала и специальных подразделений уголовно-исполнительной системы, осуществляющих охрану и надзор за находящимися на лечении пациентами^[42]. В настоящее время в стране организованы 8 ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением, подчиненных Минздраву России.

Исполнение всех видов ПММХ является формой оказания психиатрической помощи, в этой связи на больных распространяются положения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Отдельные статьи этого закона содержат прямые указания на ПЛ (ч. 4 и 5, ст. 11 - «Согласие на лечение», ст. 13 «Принудительные меры медицинского характера»), многие другие его нормы имеют общий характер и относятся ко всем пациентам, получающим психиатрическую помощь. Терапия психических расстройств у больных, находящихся на ПЛ, проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России.

В процессе исполнения ПММХ с определенной долей условности выделяют 4 этапа лечебно-реабилитационного воздействия: адаптационно-диагностический; интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; стабилизации достигнутого эффекта; заключительный (подготовки к выписке из стационара, изменению вида ПЛ). Тяжесть психического расстройства, особенности его течения, распространенная коморбидность с болезнями зависимости, значительные нарушения поведения и социального функционирования больных определяют содержание и вектор терапевтических и реабилитационных мероприятий, необходимость мультидисциплинарной работы с участием в ней, наряду с психиатрами, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. Перечень специалистов определяется медицинскими, психологическими и социальными потребностями пациента на том или ином этапе лечебно-реабилитационного процесса. При исполнении ПММХ реализуется комплекс мер, направленных на восстановление психических функций, познавательного, эмоционально-волевого потенциала больных, повышение самоконтроля, формирование социально приемлемых форм поведения, реинтеграцию в общество.

Лица, находящиеся на принудительном лечении, не реже одного раза в 6 мес подлежат освидетельствованию комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд об отмене или изменении вида ПЛ.

Эффективность ПЛ существенно повышается, если после его прекращения будет обеспечена преемственность в работе психиатрического стационара и внебольничных подразделений психиатрической службы по предупреждению ООД психически больных. Здесь речь идет, прежде всего, об описанном выше активном диспансерном наблюдении, а также об использовании участковыми психиатрами неспецифических профилактических мер.

Система контроля качества деятельности психиатрической службы, направленной на предупреждение ООД психически больных, включает: государственный контроль, осуществляемый судами, прокуратурой, Аппаратом уполномоченного по правам человека; ведомственный контроль, проводимый федеральными органами исполнительной власти (МЗ РФ, Росздравнадзор) и органами исполнительной власти субъектов РФ; внутренний контроль, обеспечиваемый заведующими отделениями, заместителями главного врача, врачебными комиссиями медицинских организаций; и вневедомственный контроль, участниками которого являются медицинские ассоциации, общества защиты прав потребителей медицинских услуг и иные общественные организации.

Таким образом, действующая система психиатрической и судебно-психиатрической профилактики - это многокомпонентный процесс, включающий комплекс взаимодополняющих мероприятий, преемственность всех звеньев психиатрической сети. К дальнейшим задачам повышения ее эффективности специалисты относят совершенствование нормативно-правового обеспечения, разработку порядка исполнения ПММХ и специального федерального закона, регламентирующего этот вид деятельности, формирование специальных методик оценки риска общественной опасности психически больных.

Список литературы

Специфические условия военной службы в значительной степени могут быть приравнены к экстремальным, так как к морально-психологическому состоянию военнослужащих предъявляются повышенные требования (изменение привычного ритма жизни, разлука с близкими, уставной распорядок, регламентированный режим поведения, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства, специфические климатогеографические условия службы, различные профессиональные вредности и т.п.) в рамках достаточно узкого диапазона социально-приемлемого психического реагирования.

В структуре психической патологии у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, невротические и личностные расстройства являются ведущими (Куликов В.В., Русанов С.Н., 2007). Доля первых в общей структуре психической заболеваемости, как правило, составляет 30-35%, вторых - 20-25%. В последние годы отмечается некоторое увеличение доли органических, включая симптоматические, психических расстройств. Аддиктивные расстройства, хотя и занимают относительно небольшую долю в общей структуре психической патологии среди данной категории военнослужащих, остаются в течение последних лет на относительно стабильном уровне. У военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства также относятся к числу наиболее распространенных и достигают 40-50% от всех психических нарушений. Второй по распространенности является аддиктивная патология - 20-25% (Марченко А.А., 2009; Шамрей В.К., 2014). В последние годы, впрочем, активное внедрение системы «барьерных» мероприятий (при комплектовании войск) и постоянного мониторинга психического здоровья военнослужащих (на различных этапах прохождения военной службы) позволило улучшить наркологическую ситуацию в армии и на флоте.

Поскольку качество профессиональной деятельности военнослужащих находится в прямой зависимости от уровня их психического здоровья, его сохранение и укрепление является важным направлением в работе военно-медицинской службы. Психиатрическая помощь в мирное время включает комплекс психопрофилактических мероприятий и все виды лечебно-диагностической и экспертной работы.

В настоящее время в Вооруженных Силах РФ выстроена стройная и достаточно эффективная система психопрофилактических мероприятий в войсках, в том числе непосредственно в войсковом звене. Так, приказ Министра обороны РФ от 2014 г. № 533 предусматривает включение в состав войск, дислоцированных за пределами Российской Федерации, соединений, учебных центров групп медико-психологического сопровождения (по штату: начальник - врач-психиатр (военнослужащий), медицинский психолог и фельдшер-лаборант) с возложением на данные группы функций по медико-психологическому сопровождению учебно-боевой и военно-профессиональной деятельности военнослужащих. В состав центральных военных госпиталей и их филиалов, окружных (флотских) военных госпиталей и их филиалов (с учетом территориального принципа медицинского обеспечения) введены кабинеты медико-психологической коррекции (по штату: начальник кабинета - врач-психиатр (военнослужащий), медицинский психолог, фельдшер-лаборант, водитель) с возложением на них функций по организации всего комплекса психопрофилактических мероприятий в войсках.

В военных поликлиниках и поликлинических отделениях военных госпиталей (госпиталей флота) организовано оказание амбулаторно-поликлинической помощи врачами-специалистами в наркологическом, психотерапевтическом и психиатрическом кабинетах. Оказание стационарной психиатрической помощи организовано в психиатрических отделениях окружных (флотских) военных госпиталей, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также клинике психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

В настоящее время в Вооруженных Силах РФ насчитывают более трех тысяч военных профессий. Многие из них связаны с профессиональной вредностью, вызывающей различные психические и психосоматические расстройства, обусловливая тем самым снижение трудоспособности, боеспособности и профессионального долголетия военных специалистов. При этом у военнослужащих, участников боевых действий, а также лиц, служебная деятельность которых связана с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего и электромагнитного излучения, компонентами ракетного топлива и иными высокотоксичными веществами, оптическими квантовыми генераторами, риск возникновения психических нарушений оказывается повышенным даже при хорошем состоянии их психического здоровья.

Военная служба - особый вид деятельности, поэтому годность к службе зависит не столько от наличия и характера психопатологических симптомов, сколько от общего психического состояния человека, его способности освоить воинскую специальность и преодолеть (без ущерба для здоровья) специфические для военной службы психофизические нагрузки. При этом отсутствие или наличие психических расстройств на момент освидетельствования - не определяющий признак. Данные анамнеза, результаты профессионально-психологического отбора также могут служить основанием для ограничения степени годности к военной службе.

Психические расстройства в значительной доле случаев (14-15%) ограничивают годность граждан к военной службе по состоянию здоровья при первоначальной постановке на воинский учет, служат основанием для освобождения граждан от призыва на военную службу (13-14%), а также примерно в 50% случаев являются причиной, по которой военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат досрочному увольнению с военной службы по состоянию здоровья.

Основными причинами, оказывающими негативное влияние на психическое здоровье военнослужащих, являются: низкая психологическая устойчивость призывников, трудности адаптации к военной службе, межличностные конфликты между военнослужащими, семейные и личные проблемы. При этом в Вооруженных Силах РФ актуальной является, прежде всего, проблема «пограничных» нервно-психических расстройств, отклоняющегося и суицидального поведения, которые тесно связаны с низким уровнем адаптации индивида к быстро меняющимся условиям среды и приводят к возрастанию рисков чрезвычайных происшествий, преступности и суицидального поведения.

Основополагающим в проведении ВВЭ в Вооруженных Силах РФ является Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующий отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в нашей стране. Проведение медицинских экспертиз является частью медицинской деятельности (ст. 2 Закона). Под медицинской экспертизой понимается «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина» (ст. 58). ВВЭ является видом медицинских экспертиз. Согласно ст. 25 данного закона, военнослужащие и лица, приравненные по медицинскому обеспечению к военнослужащим, имеют право на прохождение ВВЭ для определения годности к военной службе или приравненной к ней службе и для досрочного увольнения с военной службы или приравненной к ней службы на основании заключения военно-врачебной комиссии.

В законе определены цели ВВЭ, установлены порядок ее проведения и требования к состоянию здоровья граждан (ст. 61). Указывается, в частности, что ВВЭ проводится в целях:

Положение о ВВЭ, предусматривающее порядок ее проведения в федеральных органах исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, утверждается Правительством РФ. При этом требования к состоянию здоровья граждан устанавливаются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, в которых граждане проходят военную службу.

Заключения ВВЭ являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации. В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение ВВЭ являются обязательными.

В настоящее время порядок проведения ВВЭ и требования к состоянию здоровья граждан к военной службе или приравненной к ней службе определены в Положении о военно-врачебной экспертизе, утвержденном постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 г. № 565, с изменениями от 01.10.2014 г. № 1005 и от 19.05.2015 г. № 478.

Основная функциональная часть Положения о ВВЭ - «Расписание болезней» - содержит 88 статей, в том числе раздел «Психические расстройства» (ст. 14-20), в соответствии с которыми определяется годность к военной службе следующих категорий граждан.

В расписании болезней предусматриваются следующие категории годности к военной службе:

А - годен к военной службе;

Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В - ограниченно годен к военной службе;

Г - временно не годен к военной службе;

Д - не годен к военной службе.

В рамках полномочий Федерального закона № 323-ФЗ приказом Министра обороны Российской Федерации от 20.10.2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» установлены Требования к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, в том числе объемы и перечень обязательных и дополнительных диагностических исследований. Дополнительные требования, например, относятся к состоянию здоровья граждан, поступающих и (или) проходящих военную службу по контракту для определения годности к прохождению военной службы на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, отбираемых для работы и работающих с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений, компонентами ракетных топлив, источниками электромагнитного и лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности, для службы и проходящих службу в Воздушно-десантных войсках, морской пехоте, спецсооружениях, плавсоставе, для определения годности к прохождению военной службы в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом, годности к обучению в военно-учебных заведениях и т.д.

ВВЭ предусматривает проведение соответствующего обследования и освидетельствования. Под обследованием понимается комплекс диагностических мероприятий, включающий сбор жалоб, изучение анамнеза, анализ данных осмотра, лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований. Обследование граждан проводится в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения РФ. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз заболевания, ограничивающего годность освидетельствуемого к военной службе, должны быть документированы соответствующими фотоснимками, видеоматериалами, рентгенограммами или распечатками. При невозможности документировать результаты исследований они должны проводиться с обязательным участием лечащего врача, врачей и (или) начальников (заведующих) соответствующих диагностических отделений. Протокол исследования в этих случаях должен быть подписан всеми указанными выше специалистами (не менее трех), принимавшими участие в его проведении.

Освидетельствование представляет собой изучение и оценку состояния здоровья и физического развития на момент проведения экспертизы для определения категории годности в различных целях. Освидетельствование для определения категории годности к военной службе проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, под которым понимается такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лечения дают основание военно-врачебной комиссии вынести заключение о категории годности к военной службе и когда дальнейшее лечение не приведет к изменению данной категории.

Клинико-экспертное заключение, выносимое военно-врачебной комиссией, включает верификацию клинико-экспертного диагноза и степени функциональных нарушений органов и (или) систем, определение категории годности к военной службе, годности к службе в виде (роде) Вооруженных Сил РФ (войск), по военно-учетной специальности, а также определение причинной связи заболевания с прохождением военной службы.

Перечень военно-врачебных комиссий, их права и обязанности, организацию ВВЭ, в том числе организацию оформления, рассмотрения и утверждения заключений военно-врачебных комиссий, определяют методические рекомендации Главного центра ВВЭ Министерства обороны РФ от 11.04.2016 г. № 1/1/399 «Об организации военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».

С точки зрения ВВЭ, нарушение функций организма оценивают, прежде всего, с определенной позиции: в какой степени эти нарушения ведут к снижению способности гражданина исполнять обязанности военной службы и снижению его социальной адаптации. Большое значение имеют также клинический прогноз (ближайший и отдаленный) и прогноз для продолжения военной службы, основанный на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных нарушений, характера течения заболевания и его осложнений. При некоторых заболеваниях сам факт установления диагноза определяет неблагоприятный прогноз для исполнения обязанностей военной службы и, соответственно, негодность к военной службе при медицинском освидетельствовании (например, шизофрения, БАР). При других заболеваниях правильно оценить прогноз в отношении военной службы и, соответственно, категорию годности к военной службе можно с учетом течения заболевания, его стадии, тяжести, частоты рецидивов, обратимости имеющихся нарушений. Категорию годности к военной службе определяют в зависимости от тяжести заболевания, например при хроническом алкоголизме, наркомании, расстройствах личности, умственной отсталости. При психических расстройствах вследствие органического поражения головного мозга, а также при невротических и соматоформных расстройствах категорию годности определяют в зависимости от частоты рецидивов заболевания, наличия осложнений или степени выраженности функциональных нарушений.

Важно также подчеркнуть, что основанием для применения ограничений к прохождению военной службы являются не только нозологически очерченные психические заболевания, но и донозологические психические расстройства (например, адаптационные нарушения или злоупотребление ПАВ без признаков физической зависимости).

Каждый клинический случай вызывает вопросы. Некоторые из них требуют информации, которая может быть получена только от пациента или из дополнительных источников, таких как члены семьи. Ответы на такие вопросы врач получает при сборе анамнеза. Другие вопросы, касающиеся постановки диагноза, выбора терапии и оценки прогноза освещаются в специализированной литературе и являются предметом доказательной медицины. Такие вопросы можно разделить на две категории: главные и второстепенные (Gray G.E., 2010).

Второстепенные вопросы касаются известных фактов. Это такие типы вопросов, на которые лучше всего отвечают справочники или учебники. Второстепенными являются, например, такие вопросы: "что такое ОКР?" или "в каких дозах применяется галоперидол?" Такие вопросы обычно состоят из двух частей: вопросительной ("кто", "что", "как" и т.д.) и предметной - названия расстройства или симптома, метода диагностики или терапии. Эти вопросы часто возникают у студентов-медиков или начинающих врачей-интернов.

Главные вопросы, напротив, определяются последней доступной информацией относительно диагноза, прогноза или лечения расстройства. На такие вопросы лучше всего отвечает исследовательская литература, а не учебники, потому что она содержит информацию, изучение которой продолжается. Главные вопросы - это самый частый тип вопросов, возникающих у практикующих врачей. Они обычно состоят из 4 частей, включающих: пациента(ов) или актуальную проблему, требуемое вмешательство, любую группу сравнения и ожидаемый исход. Вопрос, сформулированный таким образом, обеспечивает необходимые параметры для проведения эффективного поиска данных, так как предельно четко указывает на тип требуемой информации (Dawes М., 1999; Geddes J.R., 1999).

Первая часть вопроса касается пациентов или актуальной проблемы. Степень специфичности вопроса оказывает влияние на возможность найти правильный ответ так же, как на применимость этого ответа к конкретному пациенту. Пациент или проблема должны быть определены с той степенью специфичности, которая совместима с условиями, заданными исследованием. Например, если вы интересуетесь лечением депрессии у пожилых людей, определение вашей выборки как "пожилые люди с депрессией" является предпочтительным по сравнению с просто "пациентами с депрессией", потому что есть основание полагать, что ответ на терапию может быть различным. Однако если ваш вопрос становится чрезмерно детализированным и сформулирован, например, как "55-летние женщины с первым депрессивным эпизодом, имеющие наследственную отягощенность аффективным расстройством по материнской линии", вы можете и не найти факты, свойственные такой узкой популяции.

Под вмешательством обычно подразумевается лечение или диагностический тест. Это понятие может быть также отнесено к фактору риска или прогностическому фактору. В большинстве случаев изучаемое вмешательство сравнивается с другим вмешательством; в некоторых случаях сравнение будет неявным. Для вопросов, связанных с лечением, "вмешательство" может быть или определенным видом терапии или психологическим вмешательством. Сравнение может быть с другим видом активной терапии, плацебо или общим уходом за больным. Под "вмешательством" в диагностических вопросах подразумеваются диагностические тесты, методы или оценочные шкалы. Их проведение обычно сравнивается с диагностическим "золотым стандартом" или с традиционно используемыми инструментами. Для вопросов, связанных с этиологией или прогнозом, "вмешательством" фактически является фактор риска или прогностический фактор. Здесь сравнение часто неявно, т.е. им является отсутствие такого фактора.

Четвертая часть вопроса касается исхода терапии или ожидаемых исходов. Такие исходы могут быть или положительными (клиническое выздоровление, исчезновение симптома или выживание), или отрицательными (рецидив, обострение или смерть). Для вопросов, касающихся диагноза, исходом является мера совпадения двух диагностических методов.

После формулировки структурированного вопроса следующим шагом должен быть поиск наилучших из имеющихся доказательств, отвечающих на вопрос. Перед началом поиска ответа на клинический вопрос важно сопоставить характер вопроса и тип доказательств, лучше всего подходящих для ответа на него.