Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: S1., Guidelines for care of Contact Dermatitis (J Bourke, I Coulson, J English) BJD, Vol. 160, No. 5, May 2009 (p. 946–954), электронные ресурсы www.escd.org, www.contactderm.org.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для анализа доказательств:

Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций: настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на совещании рабочей группы, президиума Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и членов профильной комиссии. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Аллергический контактный дерматит (АкД) — воспаление кожи в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию; относится к группе аллергодерматозов.

При наличии указаний на контактный дерматит в анамнезе следует избегать повторных контактов с веществами, вызвавшими заболевание (A).

Больным, страдающим профессиональным контактным дерматитом, необходимо полностью прекратить контакт с аллергеном, вплоть до смены профессиональной деятельности (D).

Для предотвращения симптомов АкД показано применение специальных защитных кремов, в состав которых входят вещества, обладающие барьерными свойствами (перфторполиэфиры, диметикон) — C. Также рекомендовано применение увлажняющих средств, содержащих липиды (С).

При приеме лекарственных средств (ЛС), обладающими фотосенсибилизирующими свойствами, следует избегать пребывания на солнце.

Необходимо проведение образовательных мероприятий для лиц, профессиональная деятельность которых связана с контактом с теми или иными веществами, способными вызывать развитие АкД (D).

Скрининг неприменим.

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации АкД.

Тем не менее в практической деятельности АкД разделяют:

Простой (воспалительный) контактный дерматит возникает при воздействии раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с аллергией. АкД возникает после повторного контакта кожи с аллергеном. Большинство аллергенов, вызывающих АкД, — это низкомолекулярные химические соединения, ионы металлов, способные легко проникать через кожу. АкД является в большинстве случаев классическим примером замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции.

В Таблице 2 представлены основные вещества, способные вызвать АкД, а также группы риска развития АкД.

АкД у работников химических производств, медицинских учреждений, парикмахеров может носить профессиональный характер.
Некоторые вещества вызывают повышение чувствительности кожи к действию солнечных лучей — фотосенсибилизацию, при этом возникает фотодерматит, являющийся разновидностью АкД. В этом случае высыпания возникают на открытых участках кожи, не защищенных одеждой от солнца. Установлено, что таким фотосенсибилизирующим действием обладают некоторые антибиотики, сульфаниламиды, ретиноиды, психотропные средства, а также отдельные ЛС, применяемые наружно.

В общей популяции распространенность АкД колеблется от 5 до 10%. Заболевание затрагивает все возрастные группы. Среди взрослых наиболее часто встречается у женщин, что обусловлено более частой сенсибилизацией к никелю (ювелирные украшения, пирсинг), косметическим и парфюмерным средствам. Распространенность АкД к никелю составляет в общей популяции 4–5% и 1–3% — к ингредиентам косметических продуктов. Вместе с тем следует отметить, что около 80% случаев контактного дерматита являются простым ирритантным дерматитом.

Диагноз АкД устанавливают на основании данных анамнеза, характерной клинической картины и этиологической связи контакта с аллергеном и подтверждают с помощью постановки провокационных аппликационных тестов.

Пациентам с подозрением на АкД показана консультация врачей дерматолога, аллерголога, при необходимости профпатолога.

Особенности аллергологического анамнеза при АкД:

1) воздействие провоцирующего фактора: металлы, местные ЛС, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др.;

2) время, прошедшее после воздействия провоцирующего фактора до возникновения симптомов дерматита: спустя 10–14 сут и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном и через 12–48, а иногда 72–120 ч (неомицин (Неомицина сульфат♠), никель, парафенилендиамин и тиксокортола пивалат tixocortol pivalate могут вызывать поздние отсроченные реакции — спустя несколько суток) после повторного контакта с ним;

3) характер работы, наличие профессиональных вредностей: пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, ЛС, изделиями из резины, клеем и т.д.;

4) переносимость ЛС: пациенты могут указывать на наличие в анамнезе непереносимости различных ЛС (антибиотиков, местных анестетиков, сульфаниламидов и др.);

5) отягощенный аллергоанамнез, наличие кожных заболеваний в анамнезе;

6) применение ЛС и воздействие инсоляции: необходимо выяснить связь развития дерматита с приемом каких-либо медикаментов и одновременным пребыванием на солнце (возможно развитие фотодерматита на фоне приема фотосенсибилизирующих препаратов).

Клинические признаки АкД — зуд, покраснение, отечность кожи, возникновение мелких пузырьков и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые локализуются в месте непосредственного контакта кожи с аллергеном. Иногда такие пузыри сливаются, лопаются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагнаиваться вследствие присоединения вторичной инфекции. В особо тяжелых случаях воспаление кожи может носить распространенный характер. Это обусловлено либо непосредственным влиянием аллергена на обширную поверхность кожных покровов (например, фотозащитного крема), либо перемещением вступивших в контакт с аллергеном сенсибилизированных лимфоцитов в кожу вне зоны действия аллергена. Риск возникновения АкД возрастает с увеличением концентрации вещества, воздействующего на кожу, зависит от площади поверхности кожи, контактирующей с веществом, от характера воздействия (окклюзионные повязки, компрессы, тесная одежда и т.д.), от состояния кожи (воспаленная или ранее поврежденная).

Системный контактный дерматит — локализованное или генерализованное кожное воспаление, появляющееся при системной (оральной, чрескожной, внутривенной, ингаляционной) реэкспозиции аллергена. Может развиться при сенсибилизации к ЛС, канифоли, перуанскому бальзаму, коричному альдегиду, парабенам, специям (корица, кайенский перец, гвоздика, мускатный орех) и никелю. Проявляется обострением кожного процесса в местах предшествующей локализации АкД; появлением кожных высыпаний на ранее не пораженных участках. Могут отмечаться везикулезные высыпания на кистях рук, дерматит в локтевых и подколенных сгибах, неспецифические макулопапулезные высыпания на коже туловища. У пациентов могут быть общие симптомы недомогания: головная боль, артралгии, слабость, тошнота и рвота, диарея.

С целью постановки диагноза и для его подтверждения применяют кожные аппликационные пробы (patch-тесты) со стандартным набором аллергенов для тестирования (в России не зарегистрированы) или классические аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами (B).

Существует несколько видов аппликационных тестов.

Стандартный набор аллергенов для тестирования (на примере тест-системы True-test — в настоящее время нет в России) может включать в себя следующие вещества: никеля сульфат, ланолин, неомицин (Неомицина сульфат♠), калия дихромат, местные анестетики, ароматизирующие вещества, канифоль, ланолин, эпоксидную смолу, хинолины, перуанский бальзам, этилендиамина дигидрохлорид, кобальта хлорид, p-трет-бутилфенола формальдегид, парабены, карбаматы, черные резины, хлор-метил-изотиазолинон, квотерниум, меркаптобензотиазол, P-фенилендиамин, формальдегид, меркаптаны, тиомерсал, производные тиурама.

В случаях, когда подозреваемое вещество не входит в стандартный набор для тестирования, проводят аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами. При постановке тестов необходимо маркером пометить каждый тест и внести данные о нем в специальные формы (Таблица 3).

Пациента необходимо предупредить, что ему следует снять все тестируемые вещества с кожи ровно через 48 ч после постановки тестов и по крайней мере за 1–2 ч перед посещением врача, поскольку оценка результатов тестов проводится минимум через 1–2 ч после удаления с кожи всех исследуемых веществ. Если пациент отмечает какой-либо дискомфорт, зуд или жжение в месте постановки тестов, их следует немедленно удалить с кожи и обратиться к лечащему врачу. Оценку тестов предпочтительнее производить через 4–24 ч после их удаления с кожи, отсроченные результаты можно получить и через 2–3 дня [например, для формальдегида (Формалина♠), неомицина].

Оценку аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по АкД правилами:

При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Первые возникают, если используется большая концентрация тестируемого вещества, чем требуется, а также в случае гиперреактивности кожи или инфицирования в месте постановки теста. Среди причин ложноотрицательных тестов:

В таких случаях целесообразно руководствоваться общими рекомендациями, которые сводятся к следующему.

Твердые вещества использовать для тестирования нецелесообразно, так как они могут вызвать механическое повреждение кожи, что может быть ложно интерпретировано как положительный результат.

Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения развития неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестирования.

Проводят со следующими заболеваниями: атопический дерматит (АтД), нумулярная экзема, псориаз, себорейный дерматит. Иногда АкД ошибочно принимают за герпетическое поражение кожи, дерматомикозы.

Общие принципы лечения АкД включают:

В острый период назначают компрессы с холодной водой, дубящими отварами через каждые 3–4 ч продолжительностью 15 мин для уменьшения мокнутия кожи.

Основные наружные средства, применяемые при лечении острого АкД, — топические глюкокортикостероиды (ТГКС) (B).

Для повышения эффективности лечения целесообразно накладывать ТГКС под повязку на 6 ч в день, однако длительность процедуры не должна превышать 5–7 сут (С).

ТГКС различают по силе противовоспалительной активности.

В Таблице 4 приведена международная классификация ТГКС по биологической активности.

В случае осложнения АкД микробной инфекцией целесообразно применять комбинированные наружные ЛС, содержащие, помимо глюкокортикостероидов (ГКС), антибиотик (фузидовую кислоту, гентамицин, неомицин и др.) и противогрибковые компоненты (клотримазол, натамицин и др.) (Таблица 5) (D).

В последнее время появились данные о клинической эффективности топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) (такролимус и пимекролимус) в лечении АкД, что особенно актуально для больных с контактной гиперчувствительностью к ТГКС (С). ТИК обладают локальной иммунотропной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для ТГКС.

Системную фармакотерапию проводят при тяжелом, распространенном АкД и системном АкД.

В настоящее время нет убедительных данных об эффективности антигиcтаминных препаратов для лечения АкД (С).

Системные ГКС назначают в случае распространенного (при поражении более 20% кожного покрова) и системного АкД при неэффективности наружной терапии (D).

Лечение начинают с назначения преднизолона или эквивалентных доз других ГКС перорально в дозе от 0,5 до 1 мг/кг, максимальная доза 60 мг в день в течение 7 дней. В течение последующих 5–7 дней дозу ГКС уменьшают на 50%. В течение следующих 2 нед полностью отменяют ГКС.

Неэффективность местной терапии, а также распространение бактериальной инфекции на обширную поверхность тела являются показаниями к назначению антибиотиков системного действия:

При длительном, торпидном к терапии течении АкД, связанном с невозможностью элиминации аллергена, возможно применение иммуно-супрессоров (циклоспорина, азатиоприна) (D), а также фототерапии (UV-B или PUVA-терапии) (D).

Недооценка влияния провоцирующих АкД факторов влечет за собой неадекватность элиминационных мероприятий.

Необходимо предоставить пациенту полную информацию о причинно-значимых агентах, вызывающих АкД, для адекватных элиминационных мероприятий (A).

Прогноз заболевания благоприятный. В некоторых случаях, если АкД носит профессиональный характер, больным после заключения профпатолога приходится менять место работы, в противном случае заболевание принимает хроническое течение, при котором проводимая терапия может оказаться неэффективной.

При разработке клинических рекомендаций соблюдалисьтпринципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту и конъюнктивиту [Академия аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy & Clinical Immunology — EAACI)/Всемирная организация по аллергии (World Allergy Organization — WAO), Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — ARIA) 2008].

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

[caption="Таблица. 1 "]  .Рейтинговая система оценки достоверности клинических исследований

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (см.  Таблица 1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D [3].

Кроме того, учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме ( Таблица 2).

Методы, использованные для анализа доказательств:

[caption="Таблица 2. "]  .Рейтинговая схема для оценки силы доказательств

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций: представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и важность их как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

АК — заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном.

Н10. Конъюнктивит.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития АК и в первую очередь включает формирование у пациентов грамотного отношения к своему здоровью, знакомство с причинами и механизмами развития заболевания на основе широкой информации об особенностях развития АК, возможных этиологических и провоцирующих факторах, необходимости проведения элиминационных мероприятий и обязательного выполнения назначений врача. Первичную профилактику следует проводить, начиная с периода беременности и с первых дней жизни. Во время беременности необходимо обеспечить правильное и разнообразное питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов возрасту, массе тела, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам, требуется строгое исключение активного и пассивного курения, необходимо также бороться за грудное вскармливание детей и поддерживать его. Для младенцев и детей с высоким риском развития астмы и аллергии (к ним относятся дети из семей, где хотя бы один из родителей или братьев/сестер имеет аллергию) предлагаются многосторонние мероприятия по уменьшению воздействия в ранний период жизни клещей домашней пыли, например, постельные чехлы и специальные покрытия для родительской и детской кровати, стирка постельных принадлежностей и мягких игрушек при температуре, превышающей 60 °C, использование акарицидов, гладкие полы без ковров и т.д.

Вторичная профилактика:

Третичная профилактика важна для лиц, перенесших тяжелые, осложненные проявления АК, и включает разработку мероприятий по долговременному контролю над симптомами заболевания:

Скрининг (от англ. screening — «отбор, сортировка») — стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Термин «скрининг» используется также в смысле «диспансеризация».

Цель скрининга (или диспансеризации) - по возможности ранее выявление АК среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение смертности.

Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный конъюнктивальный тест с аллергенами. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств (3, 4).

Унифицированной классификации АК нет. АК классифицируют по форме, механизмам развития, степени тяжести и стадии течения. Сила рекомендаций (С, D), уровни доказательств (3, 4).

[3 – 6]

Классификация аллергического конъюнктивита по форме

Классификация аллергического конъюнктивита по механизмам развития

По механизмам развития, по аналогии с механизмами развития аллергического ринита (АР), выделяют:

Классификация аллергического конъюнктивита по степени тяжести

Классификация аллергического конъюнктивита по стадии течения

Диагноз АК основывается на результатах анализа комплексного обследования [5 – 8], включающих следующие данные:

Сила рекомендаций (В, С), уровни доказательств (2+, 2–, 3, 4).

Отдельно выделяют атопический кератоконъюнктивит.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: Н10.1 Острый атопический конъюнктивит.
Известны две формы атопического кератоконъюнктивита: детская и взрослая.
Детская форма развивается у детей до 5 лет.
У взрослых чаще развивается в возрасте 35–40 лет.
Причины и механизмы развития атопического кератоконъюнктивита те же, что и АК.
Имеется тесная связь с воздействием аллергена и отмечается эффект элиминации.
Поражение глаз двустороннее. В отличие от АК, при офтальмоскопии отмечается бледность конъюнктив и наличие желтовато-белых точек в области лимба (точки или зерна Трантаса, пятна Хорнера, которые представляют собой точечные очажки из дегенеративно измененных эозинофилов).
Клинико-лабораторные и аллергологические показатели при атопическом кератоконъюнктивите такие же, как при АК.

Необходимо исключить неаллергические формы конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов:

Как правило, лечение АК проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Госпитализация показана только при тяжелом и/или осложненном течении АК, угрожающем нарушением зрения.

Госпитализация также показана при необходимости проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) ускоренным методом.

Элиминационные мероприятия (D). Устранение контакта с аллергеном (например, прекращение контакта с домашними животными и создание гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной аллергии, элиминационные диеты при пищевой аллергии, устранение профессионального контакта с причинным аллергеном и т.д.).

Образовательные программы (аллергошколы) для пациентов (D).

Лечение сезонного конъюнктивита

За 2–3 нед до начала предполагаемого обострения АК назначается профилактическая терапия [препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель, антигистаминные препараты (АГП) неседативные 2-го поколения] (С, D).

Лечение обострения аллергического конъюнктивита

Препараты для местного применения [5 – 8, 10 – 15]:

АГП в виде глазных капель:

При присоединении вторичной инфекции назначаются комплексные препараты, включающие антибактериальные и ГКС-составляющие.

При АК средней и тяжелой степени тяжести используются следующие ЛС:

ЛС системного действия

Блокаторы Н1-рецепторов гистамина — АГП (В) [5 – 8]. * АГП: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, хифенадин, сехифенадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин. При АК предпочтение отдается АГП второго поколения (неседативные). Назначаются АГП в соответствии с инструкцией по применению препаратов.
* При необходимости парентерального введения АГП — блокаторы Н1-рецепторов гистамина 1-го поколения: клемастин (В), в/м, в дозе 1 мг 2–3 раза в сутки, хлоропирамин (D) в дозе 25 мг 2–3 раза в сутки. При тяжелой форме АК: клемастин (В), вводится в/м, в дозе 2 мг 1–2 раза в сутки, хлоропирамин (D) в дозе 40 мг 1–2 раза в сутки.

Прогноз АК при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

При присоединении вторичной инфекции, развитии кератита, снижении зрения необходима консультация офтальмолога.

Больной с АК подлежит наблюдению аллерголога-иммунолога и окулиста:

При разработке клинических рекомендаций соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI/WAO, ARIA 2008). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (см. Таблица 1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.

Кроме того, учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица 2).

Методы, использованные для анализа доказательств:

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций: представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в октябре 2013 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

АР — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клини- чески проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

J30. Вазомоторный и аллергический ринит.

Цель скрининга — по возможности раннее выявление АР среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест (С, 2+).

АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания (С, 2+). Формы АР:

По характеру течения:

По тяжести течения:

По стадии течения АР подразделяется на:

Жалобы: на заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия.

Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющийся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.) (A, 1+).

Типичные симптомы АР — ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд — часто сочетаются с глазными симптомами, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам. Диагностика облегчается при использовании стандартизированных вопросников. Ответы на ключевые вопросы выявляют спектр возможных причин, хотя и не заменяют аллергенспецифическую диагностику.

Появление сезонных симптомов в одно и то же время года — возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях — показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении, произошедшем на работе, нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

Задняя ринорея приводит к синдрому так называемого постназального стекания. Если характер выделений прозрачный — инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые — инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый назальный цикл у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность указывает на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. Редко могут вызывать образование корок интраназальные ГКС. При АР возможны: храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, которые могут наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенностью носа. У некоторых пациентов с сезонным АР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов (АГ), содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (симптомы орального аллергического синдрома развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже — спустя 1–2 ч). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, нёба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдаются усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями. При АР возмож- ны кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке.

Аллергологический анамнез. Круглогодичный АР. Заболевание носит круглогодичный характер.

Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с причинным аллергеном. Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.

Возможно наличие других АЗ (чаще АК, БА, АтД).

Сезонный АР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же период года). Сезонность четко прослеживают при анализе дневника больного АЗ.

Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных проявлений: утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации — ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических средств и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу меда, продуктов, содержащих растительные компоненты, и т.д.

При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов); симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности.

Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, — пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и др.

Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — периоды активного размножения клещей домашней пыли).

Наиболее часто АР сочетается с АК, БА, АтД, аллергической крапивницей. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента, как АР. Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и которые присутствуют в воздухе только в определенный сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния. Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа.

Риском развития АР является атопия, следует обратить внимание на наличие АЗ у ближайших родственников — АР, БА, АтД и на наличие других АЗ у самого больного АР, неблагоприятные экологические, бытовые и производственные условия.

Физикальное обследование. Обращают на себя внимание затрудненное носовое дыхание, приступообразное чихание, постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа; в случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

Лабораторные исследования. Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более) (В, 2++). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания).

Обязательные инструментальные исследования. При передней риноскопии отмечают значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения сезонного АР, серый или цианотичный цвет — при круглогодичном АР, наличие характерной «мраморности» слизистой оболочки (симптом Воячека).

Дополнительные инструментальные исследования:

Обязательные аллергологические исследования:

Дополнительные аллергологические и иммунологические исследования:

АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа, чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости, или инфекционным ринитом.
Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80–90%) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отечная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.
При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая оболочки полости носа бледная, отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.
Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.
Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и прием медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывает ЛС, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения. Основные алгоритмы дифференциальной диагностики показаны на рис.1.

Цель лечения — полный контроль над симптомами АР.

Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ.

Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусите, среднем отите, и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуются долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия.

Для повышения эффективности лечения необходимо прекратить (или максимально сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами. Уровень D. Больной в соответствии с его сенсибилизацией должен получить лечебно-профилактические рекомен- дации.

Медикаментозное лечение АР включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) и патогенетическое лечение — АСИТ.

В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов: нафазолин (C, 2+), или оксиметазолин (C, 2+), или ксилометазолин (C, 2+), по 2–3 инстилляции 2–4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3–5 сут, но не более 10 сут.

При обильной назальной секреции показаны антихолинергические препараты, содержащие ипратропия бромид, по 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки (B, 1+).

Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторов-адренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развитие ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы).

При наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита применяют кромоглициевую кислоту (B, 1+) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз в сутки. В качестве альтернативы применяют АГП в виде интраназальных средств: левокабастин по две инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки (C, 2+), азеластин по одной инсуффляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки (C, 2+).

Интраназальные глюкокортикостероиды

Следует помнить, что АР и БА являются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение интраназальных ГКС способствуют уменьшению интенсивности аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах и снижению уровня их гиперреактивности. Беклометазон (Беклометазона дипропионат♠⊗) в дозе 400 мкг/сут (А, 1++), или мометазон (Мометазона фуроат♠⊗) в дозе 200 мкг 1–2 раза в сутки (А, 1++), или будесонид в дозе 100–200 мкг 2 раза в сутки (А, 1++), или флутиказон (Флутиказона пропионат♠⊗) в дозе 200 мкг 1 раз в сутки либо 200 мкг 2 раза в сутки (А, 1++); Флутиказона фуроат в дозе 110 мкг 1 раз в сутки (А, 1++). Комбинация АЛТР и ИнГКС позволяет более эффективно улучшить качество жизни пациентов со среднетяжелым или тяжелым АР по сравнению с назначением ИнГКС в монотерапии.

Антигистаминные препараты

Несмотря на эффективность пероральных АГП первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГП первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызывае- мой ими седации. Целесообразно применять только безопасные АГП второго поколения, характеризующиеся благоприятным отношением эффективность/безопасность. АГП (блокаторы Н1-рецепторов гистамина) второго поколения: лоратадин (A, 1+), или цетиризин (A, 1+) в дозе 10 мг/сут, или дезлоратадин (A, 1+) в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина (A, 1+) в дозе 10–20 мг/сут, или фексофенадина (A, 1+) в дозе 120–180 мг/сут, или левоцетиризина (A, 1+) в дозе 5 мг/сут

* Существует также сублингвальная быстродиспергируемая форма.

** В России зарегистрирован комбинированный препарат ипратропия бромида с ксилометазолином (Ксимелин Экстра♠).

или рупатадина фумарата в дозе 10 мг/сут (B, 2++). В качестве альтернативной терапии могут использоваться блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения: клемастин (B, 2+) в дозе 1 мг 2–3 раза в сутки или хлоропирамин (B, 2+) в дозе 25 мг 2–3 раза в сутки в течение 10 сут. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти препараты применяют парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1–2 раза в сутки, хлоропирамин в дозе 40 мг 1–2 раза в сутки.

Отечественные АГП представлены препаратами: мебгидролин (Мебгидролина Нападизилат♠⊗) по 0,1–0,3 г/сут; секвифенадина гидрохлорид℘ по 0,05–0,1 г 2–3 раза каждый день, хифенадина гидрохлорид℘ по 25–50 мг 2–4 раза в день.

Системные АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сутки продолжительностью до 3 мес (A, 1+).

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов блокируют высвобождение цистеиниловых лейкотриенов при хронической активации 5-липооксигеназной ферментной системы при аллергическом воспалении на слизистых оболочках полости носа и бронхов. Согласно международным рекомендациям ARIA 2017 г. антагонисты лейкотриеновых рецепторов показаны взрослым и детям при любой степени тяжести АР и применяются, начиная с 1-й ступени терапии в качестве монотерапии, или с 3-й ступени терапии в комбинации с ИнГКС. Монтелукаст является нестероидным препаратом для перорального приема, назначается в дозировке 4,5 или 10 мг (в зависимости от возраста) 1 раз в день, курсом от 2 нед до 3 мес и более. При лечении аллергических ринитов доза может приниматься в любое время суток по желанию пациента. Терапевтический эффект монтелукаста достигается после первой дозы и поддерживается на протяжении 24 часов. Антилейкотриеновые препараты эквивалентны по эффективности антигистаминным препаратам, но менее эффективны, чем интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов также эффективны в виде монотерапии у пациентов с сочетанием АР и БА.

По эффективности монтелукаст превосходит плацебо, но уступает АГП и интраназальным ГКС (C, 2+).

Системные глюкокортикостероиды

В редких случаях больным с выраженными симптомами, которые не отвечают на лечение другими препаратами или не переносят интраназальные средства, может потребоваться системное применение ГКС (например, преднизолон в начальной дозе 5–10 мг/сут перорально) в течение короткого срока. Длительное лечение пероральными ГКС или их внутримышечное введение сопровождаются хорошо известными системными побочными эффектами.

Базисная терапия аллергического ринита

При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1–2 нед до предполагаемого сезонного обострения. Базисная терапия круглогодичного АР обеспечивает стабильность состояния в условиях контакта с аллергеном.

В качестве базисной терапии при легком течении АР применяют следующие ЛС:

При тяжелом течении заболевания и средней степени тяжести необходимо лечение интраназальными ГКС. Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учетом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

Патогенетический метод лечения АР — АСИТ, (A, 1++) (см. клинические рекомендации по АСИТ).

Лечение осложнений АР (гайморита, этмоидита, отита). В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с соответствующей антибактериальной, противовоспа- лительной и другими видами терапии, назначаемой отоларингологами.

Прогноз АР при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

Всем больным АР показана консультация аллерголога для выявления или подтверждения аллергического характера ринита, выявления спектра причинно-значимых аллергенов, подбора симптоматической терапии и назначения АСИТ (A, 1++). Консультацию ЛОР-врача проводят для решения вопросов, касающихся хирургического лечения анатомических дефектов полости носа и осложнений АР (A, 1++).

Пациентам с круглогодичной формой АР необходимо наблюдение аллерголога вне зависимости от времени года для динамической оценки и коррекции базисной терапии. Пациентам с сезонной формой АР показаны консультации аллерголога: за 1–2 нед до предполагаемого обострения для решения вопроса о назначении симптоматической терапии в сезон пыления, в сезон цветения (спорообразования) для оценки эффективности назначенной терапии и ее коррекции; по окончании сезона обострений для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о проведении АСИТ.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, научных публикациях.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINЕ, данные международного согласительного документа Мировой ассоциации аллергологов [World Allergy Organization Guidelines for Assessment and Management of Anaphylaxis (2011)], данные согласительного документа Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии [Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (2014)].

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (см. Таблица 1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций: настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и оценки их важности как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, президиума РААКИ и членов профильной комиссии в ___________ 2015 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты по внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Впервые феномен и термин «анафилаксия» был описан и введен французскими физиологами Ш.Р. Рише и П. Портье в 1902 г., а в 1913 г. за работы по анафилаксии Шарль Робер Рише получил Нобелевскую премию. Необходимо подчеркнуть, что анафилаксия представляется более широким понятием в сравнении с анафилактическим шоком.

Анафилаксия — это тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти.

Анафилаксия имеет три степени тяжести в зависимости от клинической картины (см. ниже).

Анафилактический шок является наиболее тяжелым клиническим проявлением анафилаксии, связанным с высокой летальностью. Это острая, тяжелая, системная, угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики [согласно международным рекомендациям (WAO; EAACI) снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня], приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Код диагноза анафилаксии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра отсутствует, в связи с чем используются различные коды, соответствующие наиболее выраженным клиническим проявлениям. Например, острая крапивница, обострение БА и т.д., к сожалению, не отражают полную клиническую картину анафилаксии, а именно системность поражения. Вследствие этого снижается настороженность врачей и пациентов в отношении данного жизнеугрожающего состояния.

Профилактика повторного развития анафилаксии, анафилактического шока

Не проводится.

Классификация анафилаксии

Классификация анафилактического шока

Как правило, диагноз анафилаксии, АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.
Сбор анамнеза чаще всего возможен после стабилизации состояния.

Сбор анамнеза играет важную роль для постановки диагноза «анафилактический шок», определения причин его развития и профилактики повторных реакций (С).

Согласно международным рекомендациям врач должен подумать об анафилаксии.

У новорожденных респираторные проявления встречаются чаще, чем гипотензия или шок.

Анафилактический шок (АШ) относится к наиболее тяжелым проявлениям анафилаксии.

Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения (резкое падение АД, развитие нарушений ритма, сердечной недостаточности), которые часто сочетаются с возникновением крапивницы, ангиоотека, кожного зуда.

Примечание: 2-я и 3-я степени тяжести анафилаксии могут соответствовать клинике анафилактического шока.

Третья степень тяжести анафилаксии соответствует АШ, который в свою очередь также может иметь разную степень тяжести в зависимости от выраженности гемодинамических нарушений.

Степень тяжести анафилактического шока

1-я степень тяжести анафилактического шока: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30–40 мм рт.ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечаются чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.

2-я степень тяжести анафилактического шока: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90–60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного могут быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3-я степень тяжести анафилактического шока: потеря сознания, АД 60–40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4-я степень тяжести анафилактического шока: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии целесообразно лишь в оптимальные сроки после начала развития реакции (B):

Увеличение уровня концентрации гистамина и триптазы наиболее типично при развитии анафилаксии на фоне парентерального введения аллергена (введение ЛС, инсектная аллергия).

Данные методы малоинформативны в случае пищевой анафилаксии.

Нормальные уровни гистамина и триптазы, определяемые в оптимальные сроки, не исключают диагноза анафилаксии.

Через 1,5–2 мес после перенесенного эпизода анафилаксии показано обследование у врача аллерголога-иммунолога для определения возможной причины анафилактической реакции.

Дифференциальный диагноз анафилактических реакций проводится с заболеваниями, для которых характерны схожие симптомы со стороны различных органов и систем:

Показания к консультации других специалистов при развитии осложнений анафилактического шока:

При лечении анафилаксии скорость оказания помощи является критическим фактором (А).
Препарат выбора — раствор эпинефрина (Адреналина♠) 0,1%, все остальные ЛС и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

Чем короче период до развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала поступления в организм аллергена, тем неблагоприятней прогноз, и летальность достигает 90%. Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при анафилактическом шоке.

Начинать выполнять пункты 1, 2, 3, 4, 5 — одномоментно!

Последовательность экстренных мероприятий по купированию анафилаксии.

Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ

При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.

При постановке диагноза анафилактического шока наблюдение в стационаре не менее 2–3 сут, даже если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В течение 3–4 нед могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.
Данные по силе рекомендаций мероприятий, необходимых в лечении анафилаксии, представлены в  Таблице 3

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные отечественных и международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотеку (BSACI guideline, definition, classification and diagnosis of urticaria and angio-oedema, 2007; EAACI/Global Allergy and Asthma European Network/European Dermatology Forum/WAO guidelines on urticaria 2006, 2009); Bowen T. et al. Canadian 2003 International Consensus Algorithm For the Diagnosis, Therapy, and Management of Hereditary Angiooedema, J Aller Clin Immunol 2010; Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007.

2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Tom Bowen, Marco Cicardi et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010, 6:24; Review of Recent Guidelines and Consensus Statements on Hereditary Angioedema Therapy with Focus on Self-Administration. M. Cicardi, T.J. Craig, I. Martinez-Saguer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013; 161 (suppl. 1): 3–9; Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. M. Cicardi, K. Bork, T. Caballero et al. (Hereditary Angioedema International Working Group) Allergy 67 (2012), 147–157.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

настоящие клинические рекомендации, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (см.  Таблица 1). Выделяли четыре уровня достоверности данных — А, В, С и D.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций: настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на конгрессе_____20 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

АО (синоним: ангионевротический отек) — локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек. Ключевую роль в развитии АО играют вазоактивные вещества: гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия. Обычно проявления сохраняются от 2 ч до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно, без дополнительной терапии.

В настоящее время условно выделяют три группы АО по патогенезу.

АО, обусловленные высвобождением брадикинина, имеют принципиально иные механизмы развития, особенности клинического течения и лечения (рис.1). Патогенез этих отеков связан с отсутствием или снижением уровня либо функциональной активности С1-ингибитора, как наследственного, так и приобретенного генеза (идиопатические и за счет наличия антител к С1-ингибитору), что приводит к накоплению брадикинина и как следствие — развитию отека. Редко встречается врожденный дефицит АПФ, что тоже приводит к накоплению брадикинина.

Диагноз АО ставится на основании сбора анамнеза и данных физикального обследования.

Для I и II типов характерны следующие проявления.

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями.

Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а также устранение причин, вызывающих появление отека.
Алгоритм лечения АО с нарушением и без нарушения в системе комплемента приведен на рис.4 и рис.5

Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с АО. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколенияА. Не рекомендуется применять седативные АГП в качестве препаратов первой линии леченияВ.

АГП, применяемые для лечения крапивницы/АО:

При тяжелом течении заболевания или обострениях АО, не контролируемого Н1-блокаторами, назначают ГКС. Терапия может проводиться парентерально или перорально коротким курсом (3–10 сут) для купирования обострения (начальная доза по преднизолону 30–60 мг). При необходимости более длительного лечения ГКС предпочтителен прерывистый курс этих препаратов. Лечение ГКС может сочетаться с другими препаратами для лечения АО. При использовании препаратов, не имеющих в инструкции показаний для лечения АО, но применя- емых за рубежом и в нашей стране для уменьшения рисков осложнений, необходимо оценить клиническую ситуацию, качество доказательств эффективности и безопасности.
При жизнеугрожающих состояниях (АО гортани) показано назначения эпинефрина.

Показания к госпитализации:

1) серьезные угрожающие жизни осложнения АО:

2) отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

Лечение АО, связанных с дефектом в системе комплемента, зависит от фазы заболевания. Необходимо подобрать терапию для купирования острого отека, длительного контроля рецидивирующих отеков, а также премедикации при различных вмешательствах (см. рис.5).

Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке). Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.

В период ремиссии. При лечении НАО в период ремиссии терапию подбирают индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и клинической ситуации.

Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:

Больным с АО без нарушения в системе комплемента не рекомендуется:

Больным с АО с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:

Атопическая БА, БА, АР, Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma — GINA).

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, определяется историей респираторных симптомов, таких как приступы удушья, преимущественно в ночные и утренние часы, с затрудненным выдохом, часто сопровождающиеся дистанционными хрипами (свистящее дыхание), одышкой и/или кашлем вследствие частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) обструкции, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов [1 – 2]. Ведущим иммунологическим механизмом атопической БА является аллергическая реакция немедленного типа (IgE-опосредованная), а воспаление дыхательных путей носит аллергический характер. При атопической БА приступ удушья обычно возникает вследствие контакта с причинно-значимым аллергеном, однако может провоцироваться и другими факторами. Помимо приступов удушья, многие пациенты отмечают приступообразный сухой кашель (может быть основным и единственным симптомом и расценивается как эквивалент приступа удушья), одышку, отхождение вязкой мокроты при кашле на завершающей стадии удушья. При атопической форме характерно сочетание БА с другими АЗ (АР, АК, атопическим дерматитом).

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на те, которые обусловливают развитие заболевания (внутренние факторы), и те, которые провоцируют появление симптомов (преимущественно внешние) [1 – 2]. Некоторые факторы относятся к обеим группам. К внутренним факторам относят генетические (гены, предрасполагающие к развитию атопии и бронхиальной гиперреактивности), ожирение. К внешним факторам, в первую очередь, относят неинфекционные аллергены: ингаляционные (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, продукты химического производства, частицы тел насекомых); пероральные (пищевые продукты, пищевые добавки); парентеральные (ЛС, сыворотки, вакцины, яд перепончатокрылых насекомых). К провоцирующим факторам также относят респираторные инфекции (особенно вирусные), активное и пассивное курение, загрязнение воздуха поллютантами, паразитарные инфекции, физическое усилие, особенности питания. Механизмы влияния внешних и внутренних факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми. Например, предрасположенность к БА, вероятно, определяется как взаимодействием генов между собой, так и их взаимодействием с внешними факторами. Кроме того, появляются данные о том, что особенности развития — например, созревание системы иммунного ответа и сроки контакта с возбудителями инфекций в первые годы жизни ребенка — также являются важными факторами, влияющими на риск развития БА у генетически предрасположенных лиц.

При атопической БА аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной) [3]. Попадая в организм, аллерген фрагментируется в АГ-презентирующих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин (ИЛ)-4 (и/или альтернативную молекулу — ИЛ-13), ИЛ-5, -6, -10; а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллергенспецифический IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах, а также низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция медиа- торов, таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов, активация плазменных кининов.

Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой оболочки носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой оболочки бронхов: бронхоспазм, повышение секреции мокроты). Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4–6 ч, симптомы со стороны слизистой оболочки носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой оболочки бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция) [3].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР и БА выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [3].

АР является фактором риска развития БА [4]. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА:

Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных АР, в частности АСИТ [1 – 5]. Показано, что риск формирования БА у больных АР существенно снижается при многолетнем проведении АСИТ (уровень доказательств 1plus++).

Распространенность БА в мире варьирует в пределах от 1 до 18%. В России заболеваемость БА — от 5,6 до 7,3%, а среди детей — от 5,6 до 12,1% [1–2, 6]. АР является фактором риска развития БА [4]. По данным разных авторов, 30–50% больных АР страдают атопической БА, в то же время 55–85% больных БА отмечают симптомы АР. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других — оба заболевания начинаются одновременно [1 – 2, 4, 6].

Определение степени тяжести БА проводится на основании клинической картины [2].

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объеме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА — это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА — это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5), или БА, контроля которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний [1 – 2, 7].

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие АЗ у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Клинически в период обострения БА определяется как экспираторная одышка, навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты). Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика БА меняется в течение суток. Свистящее дыхание и обратимость обструкции должны быть подтверждены врачом, поскольку пациент (или его родители) может неправильно интерпретировать звуки, издаваемые при дыхании.
Атопическая БА имеет принципиальное отличие от других фенотипов БА иммунологическим механизмом развития атопической БА (IgE-опосредованная аллергическая реакция), аллергическим характером воспаления дыхательных путей, провокацией обострения заболевания вследствие контакта с причинно-значимым аллергеном и сочетанием БА с другими АЗ (АР, АК, атопическим дерматитом). Выявление причинно-значимого аллергена и установление фенотипа атопической БА играет важную роль в назначении в дальнейшем элиминацион- ных мероприятий и АСИТ.

Обращают внимание на диффузные сухие свистящие хрипы в грудно клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука.

Цитологическое исследование мокроты. В мокроте у больных с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана (В, 2+).

В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 нед.

Спирометрия. Оценку ФВД в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у взрослых и детей в возрасте старше 5–6 лет.

В периоде ремиссии БА (то есть у пациентов с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

Больным с бронхиальной обструкцией и средней вероятностью БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода.

При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует рассматривать пациента как больного с астмой.

Терапевтические пробы и тесты на обратимость

Измерение ОФВ₁ или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое применение у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией.

Рентгенография грудной клетки проводится для исключения альтернативного диагноза.

Компьютерная бронхофонография (у детей младше 5 лет).

В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию.

Работники здравоохранения должны осознавать риск смерти пациентов, страдающих БА.

Обязательным для уточнения генеза заболевания и выявления причинно-значимого аллергена является аллергологическое обследование.

Аллергологическое обследование может проводиться методом постановки кожных тестов с атопическими аллергенами (А, 1++) или с помощью определения уровня аллергенспецифических IgE в сыворотке крови (А, 1++).

Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными.

Противопоказаниями для проведения кожных тестов являются:

Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста, больным в период лечения ГКС, АГП или психотропными препаратами (снижают кожную чувствительность), а также сразу после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат). Кроме того, на достоверность результатов кожных проб могут влиять различные факторы:

Определение уровня аллергенспецифических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки. Исследование уровня общего IgE в сыворотке крови больного с целью постановки диагноза БА нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения.

Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами практически не применяются ввиду высокого риска развития бронхоспазма.

Назальный и конъюнктивальный провокационные тесты с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении противоречий между данными анамнеза и результатами других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара.
Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

Консультации смежных специалистов. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога) для выявления/исключения сопутствующей патологии.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/функциональная жизненная емкость легких <0,7 до применения бронхолитика.

В межприступный период БА дифференцируют с:

Приступ БА необходимо дифференцировать с:

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Обоснование нового подхода оценки полноты контроля БА, в противоположность тяжести течения заболевания, основано на нескольких наблюдениях: тяжесть БА может изменяться в течение нескольких месяцев или лет; классификации тяжести БА обеспечивают неполное представление о бремени заболевания; ответ на лечение БА является гетерогенным, даже у пациентов, имеющих идентичную тяжесть заболевания [1 – 2, 7].

Объем фармакотерапии зависит от степени тяжести БА, фазы течения (ремиссия/обострение) и выраженности обострения [1 – 2]. В основе лечения БА у лиц любого возраста лежит ингаляционная терапия бронхолитическими средствами (с целью купирования приступа/обострения) и противовоспалительными профилактическими средствами (с целью контроля БА).

Достижение успеха в контроле БА — трудоемкий и многоступенчатый процесс. Увеличение дозировок и назначение или смена комбинации базисной противоастматической терапии — не единственная терапевтическая стратегия, которую разрабатывают при обострении БА. Первостепенно перед врачом стоит задача учета внешних факторов (аллергены, инфекция), по возможности исключения и воздействия на них (элиминация аллергенов, антибактериальная, противогрибковая, противопаразитарная терапия). Единственным методом, влияющим на все патогенетические звенья аллергической реакции, является АСИТ. Параллельно обязательными являются выявление и коррекция сопутствующей патологии. В результате воздействия на эти факторы достижение контроля БА будет возможно с помощью меньших дозировок базисной терапии и за более короткий срок. После подбора адекватной базисной терапии и коррекции сопутствующей патологии для поддержания контроля и возможности снижения дозировок ИГКС необходим продолжительный мониторинг состояния пациента

Необходимо отметить, что опросники АСТ и ACQ используются в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА. Основными методами оценки контроля БА должны быть физикальный осмотр врача, включая аускультацию, исследование ФВД, изучение дневников ежедневной пикфлоуметрии (утро/вечер), определение потребности в β2-агонистах короткого действия и т.д., что дополняется результатами АСТ, AСQ и других методов обследования.

Причинами отсутствия контроля БА являются неадекватность базисной терапии (недостаточный объем фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций, несоблюдение режима лечения) и наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия которых негативно сказываются на состоянии больного. Коморбидные состояния (сердечно-сосудистая патология, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, гастроэзофагеальный рефлюкс, психические расстройства и другие состояния), сопутствующая патология могут являться причиной отсутствия контроля БА, и в таком случае увеличение объема базисной терапии оказывается бессмысленным. Коррекция сопутствующей патологии позволяет достигнуть контроля БА при использовании меньших доз противоастматической терапии.
Анализ причин утраты контроля БА в каждом индивидуальном случае, усиление врачебного надзора за выполнением назначений и постоянное мониторирование позволяют избежать назначения чрезмерной фармацевтической нагрузки, уменьшить побочные эффекты терапии, быстрее достичь лучших результатов, оптимизировать затраты на лечение.

ЛС для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (базисная терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Предпочтительным является ингаляционный путь введения ЛС (перед системным), так как он обеспечивает быстрый и оптимальный способ доставки ЛС в бронхи, максимальный терапевтический эффект при низких дозах ЛС, что снижает риск развития побочных эффектов.

Препараты для базисной терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе препаратов относят:

Для всех ступеней терапии БА, помимо ежедневного приема ЛС для базисной терапии, следует применять ингаляционный короткодействующий β2-агонист по потребности. Применение короткодействующих β2-агонистов чаще 2 раз в неделю является критерием неконтролируемой БА. Антихолинергические средства короткого срока действия (ипратропия бромид) могут быть использованы в комбинации с короткодействующими β2-агонистами для купирования симптомов БА как в педиатрической практике, так и у взрослых.

Основной группой фармакологических средств базисной терапии БА являются ингаляционные ГКС. Они демонстрируют наибольшую эффективность из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. В основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС лежат молекулярные механизмы двухэтапной модели действия ГКС (геномный и внегеномный эффекты). Терапевтический эффект ГКС связан с их способностью ингибировать образование в клетках провоспалительных белков (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) и активировать образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, нейтральной эндопептидазы и др.). Местное воздействие ИГКС проявляется: повышением количества β2-адренергических рецепторов на клетках гладкой мускулатуры бронхов; снижением сосудистой проницаемости, уменьшением отека и секреции слизи в бронхах, снижением числа тучных клеток в слизистой бронхов и усилением апоптоза эозинофилов; уменьшением выброса воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами, макрофагами и эпителиальными клетками; уменьшением гипертрофии субэпителиальной мембраны и подавлением тканевой специфической и неспецифической гиперреактивности. ИГКС угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенках бронхов.

В отличие от системных ГКС, ИГКС обладают высокой селективностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. При ингаляционном пути введения препаратов в легких откладывается приблизительно 10–30% номинальной дозы. Процент отложения зависит от свойств молекулы ИГКС, от системы доставки препарата в дыхательные пути (тип ингалятора) и от техники ингаляции. Большая часть дозы ИГКС проглатывается, абсорбируется из ЖКТ и быстро метаболизируется в печени, что обеспечивает высокий терапевтический индекс ИГКС. ИГКС отличаются по активности и биодоступности, что обеспечивает некоторую вариа- бельность клинической эффективности и выраженности побочных эффектов у различных ЛС этой группы. Современные ИГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС-рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов. Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании разных типов ингаляторов. С увеличением дозы ИГКС противовоспалительный эффект возрастает, однако с определенной дозы кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, и отмечается развитие побочных эффектов, характерных для системных ГКС.

На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 мес, в виде порошкового ингалятора — с 6 лет), флутиказон (Флутиказона пропионат♠⊗) (применяют с 1 года), циклесонид (разрешен у детей с 6 лет), беклометазон (Беклометазона дипропионат♠⊗) (применяют с 6 лет) и мометазон (Мометазона фуроат♠⊗) (на территории РФ разрешен у детей с 12 лет).

Пациентам, у которых БА недостаточно контролируется малыми и средними дозами ИГКС, рекомендуется добавлять к терапии ДДБА. Синергичность действия ИГКС и ДДБА обусловлена их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. ИГКС обеспечивают высокую плотность β-рецепторов на мембране клеток-мишеней и повышают их активность. ДДБА активируют глюкокортикоидные рецепторы, при этом в присутствии ДДБА для активации рецептора требуются более низкие дозы ИГКС. ДДБА обеспечивают повышение ядерной транслокации стероид-рецепторного комплекса в ядро, где он взаимодействует со специфичной областью гена-мишени, что приводит к усилению противовоспалительной активности и, в свою очередь, к повышению синтеза β-рецепторов. Использование фиксированной комбинации в одном ингаляторе позволяет больным почувствовать быстрое облегчение благодаря ДДБА, тем самым усиливая комплайенс, и одновременно получать поддерживающую дозу ИГКС, что улучшает контроль над заболеванием. С учетом возможного развития побочных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) ДДБА не могут быть заменой ингаляционным или системным ГКС, не используются в качестве монотерапии и должны назначаться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС, назначенными врачом.

Антихолинергические средства пролонгированного действия (тиотропия бромид) обеспечивают бронходилатацию и протективный эффект против холинергических стимулов, вызывающих бронхоспазм, на протяжении 24 ч, что делает возможным применение один раз в сутки. Добавление тиотропия бромида к терапии рекомендуется пациентам в возрасте 18 лет и старше с тяжелой и среднетяжелой БА, у которых не достигается полный контроль заболевания при терапии 3–4-й ступени (ИГКС + ДДБА, в том числе в сочетании с системными ГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах). Также добавление тиотропия бромида к терапии БА, включающей ИГКС, рекомендуется в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА.

Антитела к IgE (омализумаб) показаны в качестве дополнительной терапии тяжелой IgE-обусловленной БА, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешен к применению у детей с 6 лет, подростков и взрослых). Эти пациенты отмечают частые дневные и ночные симптомы, многократные тяжелые обострения БА. IgE-обусловленная природа астмы должна быть доказана положительными кожными тестами с аллергенами и/или наличием специфических IgE-антител к аллергенам. Кроме того, уровень общего IgE у пациентов должен быть в пределах 30–1500 МЕ/мл, однако эффективность не зависит от уровня общего IgE и от числа эозинофилов в периферической крови. Доза омализумаба (мг) и частота инъекций определяются уровнем IgE (МЕ/мл) и массой тела пациента (20–200 кг). Селективно связываясь со свободными молекулами IgE, омализумаб препятствует их связи со специфическими рецепторами, и прежде всего с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Это приводит к снижению экспрессии указанных рецепторов на клетках и в конечном итоге к уменьшению секреции медиаторов аллергического воспаления, снижению числа эозинофилов в тканях дыхательных путей и периферической крови и редукции самого воспаления. При применении омализумаба доказано снижение выраженности ремоделирования дыхательных путей. Согласно ступенчатой терапии БА этот вид лечения рекомендуется на 5-й ступени и является первой линией среди моноклональных антител для терапии атопической БА.

Антитела к ИЛ-5 (меполизумаб, реслизумаб) показаны в качестве дополнительной терапии тяжелой БА, характеризующейся эозинофильным воспалением, не контролируемой высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (разрешены к применению у лиц 18 лет и старше). Меполизумаб — гуманизированное моноклональное антитело (IgG1, κ), реслизумаб — гуманизированное моноклональное антитело (IgG4, κ), оба направлены против ИЛ-5 человека с высокой степенью аффинности и специфичности, разработаны для лечения пациентов с неконтролируемой БА эозинофильного фенотипа в качестве поддерживающей терапии для предотвращения обострений, облегчения симптомов и улучшения функции легких у пациентов, страдающих БА с повышенным числом эозинофилов в периферической крови и отсутствием адекватного контроля (сохранение персистирующих астматических симптомов и/или частых обострений астмы), несмотря на стандартное лечение, соответствующее 4–5-й ступени по GINA, 2018 [2]. Антитела к ИЛ-5 ингибируют биологическую активность ИЛ-5 в наномолярных дозах посредством блокирования связывания ИЛ-5 с рецепторным комплексом ИЛ-5, экспрессируемого на клеточной поверхности эозинофилов, что приводит к ингибированию передачи сигнала ИЛ-5 и снижению продукции и выживаемости эозинофилов. Меполизумаб назначают пациентам с числом эозинофилов в крови ≥150 клеток/мкл на момент начала терапии или ≥300 клеток/мкл в любом анализе в течение последнего года; рекомендуемая доза составляет 100 мг препарата в виде подкожной инъекции 1 раз каждые 4 нед независимо от массы тела пациента. Реслизумаб назначают пациентам с числом эозинофилов в крови ≥400 клеток/мкл; рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг, применяется 1 раз каждые 4 нед (в виде внутривенной инфузии в течение 20–50 мин). Антитела к ИЛ-5 применяются в качестве дополнения к стандартной терапии БА, которая должна включать минимум среднюю дозу ИГКС [минимум 440 мкг ингаляционного флутиказона (Флутиказона пропионата♠⊗) или эквивалентная суточная доза других ИГКС].

Патогенетический метод лечения АР — АСИТ, (A, 1++) [9].

АСИТ — один из основных методов патогенетического лечения АЗ, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); аллерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая.

Эффективность АСИТ выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1++). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1++). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1++), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1++). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии — гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (1++).

АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом АЗ или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ.

Показания к проведению АСИТ:

а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2-го класса реакции и выше);
б) за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;
в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;
г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней;

Противопоказания для проведения АСИТ:

Временные противопоказания для проведения АСИТ:

Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ:

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику АЗ, в том числе и атопической БА.

Первичная профилактика проводится в общей популяции, начинается с антенатального периода и направлена на рождение здорового потомства. Она включает в себя:

Она включает в себя:

Третичная профилактика, кроме лечебных и реабилитационных мероприятий, включает преимущественно контроль окружающей среды:

В ведении больных атопической БА немаловажное место занимают ориентация пациентов на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию ЛС, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии. Поскольку врач-аллерголог часто не имеет возможности провести такую работу, большое значение в настоящее время уделяется созданию астма - и аллергошкол, в которых проводятся специальные регулярные занятия квалифицированным специалистом-аллергологом и врачами других специальностей (пульмонолог, оториноларинголог, врач лечебной физкультуры) в виде лекций, практических занятий, тренингов по использованию и доставке ЛС, дыхательной гимнастике, а также с помощью компьютерной сети, благодаря которой пациент может не только получить информацию, но и задать интересующий его вопрос и получить ответ от конкретного специалиста, участвовать в конференции по интересующей проблеме.

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии). К элиминационным мероприятиям можно отнести использование специальных фильтров, ежедневную влажную уборку, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т.д.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Консультация и экспертная оценка: последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, президиума РААКИ и членов профильной комиссии. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

При разработке клинических рекомендаций соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2010). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (см.  Таблица 2). Выделяли четыре уровня достоверности данных — А, В, С и D.
Кроме того, учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме ( Таблица 4).

Методы, использованные для анализа доказательств:

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций: представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и важность их как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

* Для детей 6–11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС.

** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для пациентов, которым предписаны низкие дозы будесонида/формотерола или низкие дозы беклометазона/формотерола в качестве единого лечения — поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы.

*** Тиотропия бромид в виде ингалятора респимат℘ — это дополнительная терапия для пациентов с обострениями в анамнезе; она не показана пациентам моложе 18 лет.
† Моноклональные анти-ИЛ-5-антитела не показаны пациентам моложе 18 лет

* Добавлен для сравнения с более старой литературой.

БА — хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается воспаление. Основные симптомы астмы — удушье, кашель, хрипы в груди на фоне сужения дыхательных путей, связанного с развитием спазма мышц бронхов (бронхоспазма), отека слизистой оболочки бронхов и появления густой, вязкой слизи в их просвете. Воспаление при атопической БА особенное — аллергическое, поэтому астму лечат специальными противоастматическими препаратами.

Все медикаменты для лечения астмы можно разделить на следующие группы.

А. Негормональные средства (монтелукаст, препараты кромоглициевой кислоты) применяют при легкой форме астмы и, гораздо реже, при средней тяжести течения.

Б. Гормональные препараты (ГКС) местного действия (в виде ингаляций) на сегодняшний день — основное и наиболее эффективное средство для лечения астмы. Современные ГКС [будесонид, Флутиказон (Флутиказона пропионат♠⊗), мометазон (Мометазона фуроат♠⊗), циклесонид] являются безопасными и высокоэффективными средствами при соблюдении терапевтических доз и правильной техники ингаляции. После каждой ингаляции гормонального препарата следует прополоскать рот водой, чтобы смыть остаток лекарства.

Если симптомы астмы исчезли, лечение обязательно продолжают для поддержания хорошего самочувствия. Важно, что при непрерывном лечении препаратами базисной терапии (ИГКС, комбинированные препараты, антилейкотриеновые и др.) вероятность госпитализации в будущем ниже, а ожидаемая продолжительность жизни больше. Помните, что бесконтрольное самолечение может осложнить состояние и отрицательно сказаться на течении болезни. Если возникает необходимость путешествий, то следует избегать переездов в те климатические зоны, где цветут причинно-значимые растения.

Успех лечения зависит от совместных усилий врача и больного.
Эффективность методов народной медицины, гомеопатии, иглорефлексотерапии, фитотерапии и других нетрадиционных подходов не подтверждена убедительными доказательствами; следовательно, соотношение пользы и риска точно не известно. Пользоваться этими методами не рекомендуется. Фитотерапевтические и гомеопатические препараты содержат часто экстракты растений и могут вызвать тяжелые обострения из-за перекрестной реактивности.

Бытовые аллергены. Наиболее частыми факторами, вызывающими аллергические реакции, являются бытовые аллергены, в первую очередь — домашняя пыль. В состав домашней пыли входят:

При всех аллергических заболеваниях (БА, АР, поллиноз, АтД) первой и обязательной мерой профилактики является устранение контакта с аллергенами. Очистка воздуха, контроль влажности и использование гипоаллергенных постельных принадлежностей могут быть рекомендованы всем больным, страдающим аллергией, но при аллергии к клещу домашней пыли первоочередное значение приобретает устранение контакта с аллергеном в постели, при аллергии к животным одной из самых значимых мер является устранение животного из дома и использование бытового фильтрового очистителя воздуха.

Клещи домашней пыли. Клещ домашней пыли является главным компонентом домашней пыли. В большинстве случаев именно он является причиной аллергии на домашнюю пыль. Выявлено много видов клещей, но преобладают два: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Клещ домашней пыли обитает в каждом доме. Это микроскопическое паукообразное, неразличимое невооруженным глазом. Он живет в пыли и питается слущенным эпидермисом — отмершими частичками кожи человека и животных. Он не кусает человека и не разносит никаких инфекций, но частички его панциря и выделения — фекальные шарики — могут вызывать аллергические реакции у предрасположен- ных людей. За сутки клещ выделяет до 20 фекальных шариков. Они не настолько летучи, как аллергены животных, но легко поднимаются в воздух и попадают в дыхательные пути. За свою жизнь клещ производит фекальных шариков в 2000 раз больше, чем весит сам. Клещ предпочитает тепло, влагу, изобилие пищи, поэтому основное место его обитания — постель: подушки, матрасы и одеяла. Старая подушка может на 10–40% состоять из клещей и их выделений.

Мероприятия по устранению аллергенов клещей домашней пыли

1. Сокращение мест скопления пыли (уделите максимальное внимание спальной комнате — там вы проводите более трети своей жизни).

2. Постельные принадлежности и противоаллергенные защитные чехлы.

3. Уборка.

4. Очистка воздуха.

5. Контроль влажности.

Аллергены домашних животных. Аллергию могут вызывать все теплокровные животные. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные тоже способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мелкие бронхи. Поэтому аллергены животных особенно опасны для больных БА. Аллергены животных обнаруживаются даже в домах, где никогда не было домашних животных, и подолгу (от нескольких месяцев до 2 лет) сохраняются в помещении, даже если животное уже там не живет.

Мероприятия по устранению аллергенов домашних животных

Аллергены плесневых грибков. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибков и частицы мицелия. Аллергены грибков могут быть причиной БА, АР, АтД. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки.

Мероприятия по устранению грибковых аллергенов

Пыльцевые аллергены

АтД — АЗ кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1].

Синонимы: атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит.
Термин «АтД» наиболее распространен, хотя в некоторых странах Европы, например в Великобритании, чаще используют термин «атопическая экзема».

АтД — иммуноопосредованное заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и сложные иммунные механизмы развития. На сегодняшний день известны основные генетические и этиологические факторы АтД, доказана роль иммунной системы, аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, IgE-аутореактивности в механизмах развития заболевания, а также нарушения функции эпидермального барьера. Последнее десятилетие ознаменовалось открытием гена филаггрина, показана роль мутаций этого гена в нарушении реализации функции эпидермального барьера при АтД [2].
Иммунный ответ при АтД реализуется посредством взаимодействия ряда иммунокомпетентных клеток и цитокинов разнонаправленного действия, а особенности иммунного ответа детерминированы генетически. Первоначально АтД рассматривался только как Тh2-зависимый процесс, однако со временем было накоплено достаточно свидетельств о роли Thl-клеток в развитии этого заболевания. При АтД общепризнана концепция дихотомии Th1/Th2-лимфоцитов, которая лежит в основе так называемой двухфазной иммунологической модели, согласно которой в различные периоды течения заболевания преобладает активность как Th2-, так и Th1-клеток. Основными эффекторными клетками острой фазы АтД являются Th2-лимфоциты, а при хроническом течении заболевания происходит переключение с Тh2- на Th1-иммунный ответ. В острую фазу при непосредственном воздействии на кожу больного причиннозначимого аллергена происходит активация АГ-представляющих клеток, а именно — клеток Лангерганса и дендритных клеток, инфильтрирующих эпидермис и несущих на своей поверхности FcεR1-рецепторы (высокоаффинные рецепторы к IgE). Активированные клетки Лангерганса инициируют высвобождение хемокинов и миграцию их и клеток-предшественниц дендритных клеток в лимфатические узлы, где, в свою очередь, происходит активация Th2-лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины аллергического воспаления в коже: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. Последние необходимы для переключения синтеза иммуноглобулинов на IgE-ответ, вызывают экспрессию молекул межклеточной адгезии-1, определяющих миграцию эозинофилов и мононуклеаров непосредственно в очаг воспаления.
Мононуклеары у больных АтД отличаются повышенной активностью сАМР-фосфодиэстеразы, способствующей продукции ИЛ-4, ИЛ-10, простагландина Е2 и IgE. Кроме того, при АтД кератиноциты способны продуцировать ИЛ-7-подобный тимусно-стромальный лимфопоэтин, который дает сигнал дендритным клеткам активировать T-клетки в Тh2-направлении. Все эти факторы обеспечивают сигналы, необходимые для развития Th2-иммунного ответа и выработки специфических IgE В-клетками. Активация синтеза IgE-антител — это ведущее патогенетическое звено возникновения клинических проявлений АтД. При хроническом течении АтД вследствие постоянного воздействия экзогенных факторов, хронического повреждения кожных покровов (зуд, расчесывание), высвобождения внутриклеточных белков, которые действуют как аутоантигены, воспалительный процесс приобретает хроническое течение, для которого характерно преобладание активности Th1-ответа, тогда как количество цитокинов Th2-профиля резко сокращается. Для этого этапа характерно повышение синтеза ИЛ-12 макрофагами и эозинофилами, повышение уровня ИЛ-5, ИЛ-8 и интерферона-γ, которые являются маркерами хронического воспаления в коже, а при длительном аллергическом процессе — также ИЛ-3 и GM-CSF. При хронической стадии доминирует активация макрофагов и эозинофилов, которые продуцируют ИЛ-12. Повышенная продукция интерферона-γ отмечается у 80% больных, что коррелирует с тяжестью заболевания, но снижается при успешном лечении [3].
Большое внимание уделяется изучению антимикробных пептидов — β-дефензинов 2 и 3, кателицидина hCAP18/LL-37 (С-концевой фрагмент человеческого катионного антимикробного белка — 37 аминокислот) и их роли в противомикробной защите. Все антимикробные пептиды обладают широким спектром активности: β-дефензины-2 активны против грамотрицательных бактерий, таких как Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, а β-дефензины-3 демонстрируют более мощную антибактериальную активность против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против Candida albicans. При АтД существенно снижена экспрессия антимикробных пептидов в коже, что является причиной подверженности больных АтД развитию микробных осложнений [4, 5].
Получены доказательства участия аутоиммунных механизмов в развитии АтД. В особенности это касается тяжелых форм заболевания, при которых развивается IgE-ответ к аутоаллергенам. Последние представлены группой белков — гомологов экзоаллергенов, против которых вырабатываются IgE-антитела. К таким аутоаллергенам относятся транскрипционный эпителиальный фактор роста/DSF7013, аутоантигены, связанные с атопией, — atopy-related auto-antigens Hom S1-S5, продуцируемые кератиноцитами, и марганец-супероксид-дисмутаза — manganese superoxide dismutase. Дрожжевой гриб Malassezia sympodialis, колонизирующий кожу больных АтД, вызывает сенсибилизацию к человеческой manganese superoxide dismutase благодаря своей высокой гомологичности к последней. Такая кросс-сенсибилизация наблюдается в основном у больных АтД с локализацией поражений в области головы и шеи, обусловленной преимущественной колонизацией Malassezia sympodialis. Показано, что IgE-аутореактивность развивается уже в течение первых лет жизни [6].

Заболеваемость АтД растет с каждым годом во всем мире, в особенности среди детского населения: по последним данным, им болеют 15–30% детей и 2–10% взрослых. У 45% детей АтД начинается в возрасте от 0 до 6 мес, у 60% — в течение первого года и у 85% — в течение первых 5 лет жизни [7, 8].

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации АтД.
Условно выделяют:

Рабочая классификация АтД. Возрастные периоды болезни:

Стадии болезни:

Степень тяжести процесса:

1) легкое течение;
2) средней тяжести;
3) тяжелое течение.

В зависимости от соотношения морфологических элементов выделяют 5 клинических форм заболевания ( Таблица 1)