Урология

Основная задача урологической службы - оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы и охрана репродуктивного здоровья мужчин. Правовые основы деятельности учреждений урологического профиля определены Конституцией РФ, Основами законодательства об охране здоровья граждан, Семейным Кодексом РФ, Законодательством РФ о труде. Управление урологической службой осуществляется на федеральном уровне, уровне субъекта РФ, муниципального образования.

Министерство здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразви-тия) РФ несёт основную ответственность за деятельность урологической службы на федеральном уровне. Некоторые конкретные задачи в отношении урологической службы решают также Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Фонд социального страхования РФ.

Организации федерального уровня решают следующие задачи:

Задачи субъектов РФ при участии назначаемого главного уролога:

Муниципальные организации решают следующие задачи:

На уровне конкретных урологических отделений медицинских учреждений разрабатывают конкретные планы деятельности, обеспечивающие выполнение вышепоставленных задач. На базе амбулаторных учреждений регионального и муниципального уровня осуществляются следующие функции по оказанию первичной урологической помощи:

Деятельность амбулаторных урологических учреждений основана на приказах Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентированы следующие положения:

Задачи амбулаторных урологических учреждений:

Перспективы развития амбулаторной урологической помощи населению в зна-чительной мере зависят от профессионального уровня и качества подготовки врачей-урологов.

Специализированную урологическую помощь в РФ оказывают в специализированных стационарах республиканских, краевых, областных (областная, краевая, окружная больница, диспансер, госпиталь, медсанчасть), районных, городских больницах, клиниках высших учебных заведений и научно-исследовательских институтах, урологических кабинетах поликлиник. Неотложную и скорую урологическую помощь (санитарно-авиационную) - в областных, краевых, республиканских, окружных больницах, в центрах медицины катастроф.

Высокотехнологичную (дорогостоящую) урологическую медицинскую помощь последние два года осуществляли в специализированных медицинских учреждениях федерального и регионального уровня. Эту помощь оказывали в рамках Федерального агентства по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития (Росмедтехнологии), но в мае 2008 г. это агентство было упразднено и его функции переданы непосредственно в Минздравсоцразвития.

Наибольшие изменения в современных условиях произошли в оказании амбулаторной помощи, в том числе и в урологии, являющейся сферой деятельности специалистов-урологов и требующей нового систематизированного подхода к принципам организации урологической помощи в целом.

Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулаторную урологическую помощь, осуществляют в соответствии с распоряжениями Правительства РФ, методическими рекомендациями, решениями коллегий и приказами Минздрава РФ.

Амбулаторную урологическую помощь в РФ оказывают следующие учреждения:

Все упомянутые формирования комплектуют врачебным составом, средним и младшим медицинским персоналом согласно штатному расписанию и оснащают средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для лечебного учреждения соответствующего уровня, или в соответствии с решением региональных органов управления здравоохранением.

Статистические показатели последних лет работы урологической службы свидетельствуют об интенсификации оказания помощи больным в амбулаторных условиях, хотя в этом вопросе есть ещё большие резервы. Так, за период 2000-2006 гг. отмечено уменьшение числа развёрнутых урологических коек на 11,5%: с 25 152 до 22 251. При этом на развёрнутые койки в 2000 г. поступило 634 653, было выписано 628 150 и умерло 3320 больных. В 2006 г., несмотря на уменьшение коечного фонда, отмечено увеличение числа госпитализированных больных на 3,4% (649 741). В этом же году было выписано 650 304 и умерло 2546 больных. Официальные показатели свидетельствуют об уменьшении смертности от урологических заболеваний за указанный период как в абсолютных значениях (на 23,3%), так и в расчёте на число госпитализированных больных: 0,52 и 0,39% соответственно (рис. 1-1).

Такая позитивная динамика связана с улучшением общего уровня оказания урологической помощи в России, более активным внедрением новых медицинских технологий и оборудования не только в центре, но и в регионах страны. Об этом же свидетельствует уменьшение среднего койко-дня в 2000-2006 гг. на 15,1% с 13,2 до 11,2 (табл. 1-1).

Один из наиболее эффективных путей улучшения урологической службы в рамках первичного звена, оптимизации здоровья мужчин - использование современных организационных и медицинских технологий. Такой новой формой служит поэтапная система организации урологической службы в регионах, которая позволит максимально улучшить преемственность медицинской помощи мужскому населению (юношам, мужчинам), предупредить или уменьшить развитие осложнений урологических заболеваний. Такая программа по организации специализированной урологической помощи создана в виде целевой губернаторской программы "Урологическое здоровье мужчины" в Свердловской области. Она содержит три блока: профилактический; организационный (разработка и внедрение стандартов урологической службы на всех этапах и уровнях); лечебный (внедрение в практику и широкое использование новых передовых высокотехнологических методик и научных достижений при лечении урологических больных). Реализация программы рассчитана на 3 года.

Первый опыт её реализации показал актуальность, необходимость и значимость этой программы. Прежде всего, у юношей и мужчин есть возможность получить по месту жительства своевременную диагностику и лечение урологических заболеваний при помощи современных, новейших технологий. У медицинских работников появляется возможность своевременно и качественно оказать медицинскую помощь, организовать диспансеризацию мужского населения и тем самым повысить качество жизни юношей и мужчин. Очевидно, что подобный опыт нуждается во внедрении в масштабах всей страны.

Некоторые позитивные сдвиги, которые произошли в последние годы в оказании урологической помощи населению РФ, связаны с тем, что шире стали применять стационарозамещающие технологии (дневной стационар). Они основаны на принципах амбулаторного обследования и лечения урологических больных

с неосложнённым течением, не отягощённых сопутствующими заболеваниями. При этом в условиях дневного (однодневного) урологического стационара используют в основном малоинвазивные методики обследования и оперативного лечения. Оперированные пациенты рано активизируются, их послеоперационное ведение и реабилитация проводится в домашних условиях под наблюдением специалистов дневного стационара, урологических центров или ближайших поликлиник.

Однодневные стационары для урологических больных организуются при наличии соответствующих условий в стационарных или амбулаторных учреждениях. Мощность однодневных стационаров зависит от потребностей и местных условий. Необходимое количество медицинского персонала по действующим штатным нормативам дневных стационаров определяет главный врач учреждения, который совместно с заведующим урологическим подразделением несёт ответственность за его деятельность.

Развитию дневных стационаров способствует также постоянное совершенствование всех видов обезболивания, в том числе местной анестезии, и появление в арсенале урологов лазерного, эндоскопического и другого прецизионного инструментария, что позволяет многие процедуры производить амбулаторно.

В практическом здравоохранении зарубежных стран существуют различные организационные формы дневных стационаров: от полностью зависимых от урологического отделения стационара до полностью самостоятельных, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Объём медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, включает лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение, производятся некоторые диагностические процедуры и небольшие оперативные вмешательства в соответствии со стандартами лечения.

Внедрение в практику работы учреждений стационарозамещающих технологий позволяет выполнять необходимый объём лечебно-диагностических мероприятий без излишних затрат на круглосуточное пребывание больных в стационаре.

В силу сложившихся в практическом здравоохранении обстоятельств и, в частности, по инициативе региональных органов здравоохранения в настоящее время на местах всё шире создаются различные формы учреждений и образований амбулаторно-поликлинического звена, в том числе и с использованием стационарозамещающих технологий. К таковым, оказывающим урологическую помощь относят:

Следует отметить, что не все из них предусмотрены соответствующими руководящими документами. Это объясняет "пестроту" в названии подобных формирований, но все они решают в целом близкие по смыслу задачи по расширению объёма урологической помощи в амбулаторных условиях. При последующем изложении материала мы будем пользоваться термином "дневные стационары". При этом следует отметить, что дневные стационары могут быть самостоятельными учреждениями по оказанию урологической помощи, так и быть интегрированы в качестве подразделений в амбулаторные центры, где оказывают помощь и общехирургическим больным.

Вместе с тем кардинальные изменения экономической ситуации в здравоохранении страны обусловили необходимость пересматривать взгляды на определение объёма и характера обследования, лечения и реабилитации больных урологического профиля, в плане более рационального соотношения амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Внедрение дневных урологических стационаров позволяет не только проводить определённый объём оперативных пособий в амбулаторных условиях, но и выделить следующие их преимущества:

Организация дневных стационаров имеет не только чисто экономические преимущества амбулаторных операций перед вмешательствами в стационарах, но и преимущества в таких показателях, как частота осложнений, возникновение которых значительно увеличивает сроки лечения больных и материальные затраты.

При определении степени востребованности дневных стационаров опыт показывает, что из всех больных с соответствующими заболеваниями (водянка оболочек яичка, фимоз, биопсия простаты и другие), требующими оперативного вмешательства, примерно 75-80% могут быть оперированы в них. Госпитализация в специализированный стационар показана в 20-25% случаев соматически отягощённым пациентам. Кроме того, в дневных стационарах может проводиться консервативное лечение и необходимое динамическое наблюдение. Следовательно, создание такого Центра (дневного стационара) в условиях областных центров и городов с населением 200-400 тыс. человек будет вполне оправдано.

При наличии условий объём урологической помощи в дневных стационарах может быть значительно увеличен, однако нельзя допускать и неоправданного расширения рамок оперативной деятельности в амбулаторных условиях, чтобы не подвергать больных неоправданному риску.

При этом деятельность дневных стационаров по лечению урологических больных должна быть интегрирована в общую систему оказания медицинской помощи населению региона (района, города), обеспечивая взаимосвязь всех её этапов: первичное звено (амбулатория, поликлиника), стационарозамещающее формирование (дневные стационары), урологический стационар.

Опыт работы амбулаторных формирований урологического профиля позволяет сформулировать основные организационные принципы и виды их деятельности, решаемые ими задачи и последовательность их выполнения, механизмы взаимодействия с лечебными учреждениями всех уровней и их роль в общей системе оказания специализированной помощи населению страны. К определяющим принципам деятельности дневных стационаров следует отнести следующие положения:

В дневных стационарах можно проводить оперативные вмешательства при таких урологических заболеваниях, как водянка оболочек яичка и семенного канатика, варикоцеле, фимоз, крипторхизм и другие, проводить брахитерапию, дистанционную литотрипсию, цистоуретроскопию с биопсией, биопсию простаты. Наряду с оперативными вмешательствами в дневных урологических стационарах возможно осуществление комплексного консервативного лечения урологических заболеваний, внутривенных инфузий, медикаментозных блокад, аутотрансфузии облучённой ультрафиолетом крови, плазмаферез и другие манипуляции.

Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудники дневного стационара: уролог и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты.

Для оперативного лечения в условиях дневного стационара отбирают больных преимущественно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел может быть выше), без тяжёлых сопутствующих заболевании (I-II степень операционного риска).

Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам, установленным для конкретных нозологических форм. При наличии показаний осмотр больного осуществляют терапевт, кардиолог, эндокринолог или специалисты другого профиля. Специальные инструментальные исследования проводят в условиях дневного стационара (что предпочтительнее) или в консультативно-диагностических центрах. После получения необходимых данных больного осматривают повторно (оценивают результаты обследования, согласовывают сроки оперативного вмешательства, дают рекомендации по предоперационной подготовке и назначают необходимую медикаментозную терапию). При временном изменении состояния больного, необходимости медикаментозного лечения в дооперационном периоде определяют сроки последующих контрольных осмотров специалистом дневного стационара.

При отборе больных для оперативного лечения в условиях дневного стационара необходим строгий учёт абсолютных и относительных противопоказаний.

Непосредственную подготовку больного к операции и анестезии проводят дома накануне вечером. В день операции больной прибывает в мобильный стационар самостоятельно или в сопровождении родственников. Оперирующий уролог и анестезиолог проводят осмотр больного для оценки его состояния (отсутствие острых или обострение сопутствующих заболеваний), измеряют артериальное давление (АД). Затем больной раздевается до нижнего белья, и его переводят в палату для ожидания или направляют сразу в операционную.

Подготовку к операции проводят по типовой для лечебных учреждений урологического профиля программе.

Основные требования, предъявляемые к анестезиологическому пособию в амбулаторных условиях:

Методы анестезиологического пособия, используемые в урологии, в том числе и в амбулаторной практике, представлены в главе "Анестезиологическое обеспечение урологических операций".

Проведение оперативных вмешательств в дневных стационарах в первую очередь предполагает использование современных минимально инвазивных технологий, которые не сопровождаются значительной операционной травмой и существенной кровопотерей, не требуют пролонгированной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и длительного пребывания в госпитальных условиях.

После небольших по объёму операций больные, не требующие специального контроля, пребывают в мобильном стационаре под наблюдением в течение 1-1,5 ч, затем самостоятельно направляются домой. Если проведена операция относительно большего объёма, больных доставляют в послеоперационную палату дневного стационара до полного восстановления адекватности состояния больного (4-5 ч), после чего при отсутствии каких-либо осложняющих моментов (промокание повязки, сильная боль в ране) больного выписывают с подробными рекомендациями и назначениями, отправляя домой в сопровождении родственников, но предпочтительнее санитарным транспортом в присутствии врача или медицинской сестры.

При возникновении любых значимых осложнений во время операции или

в послеоперационном периоде, необходимости гемотрансфузии или длительной инфузионной терапии, неудовлетворительном общем состоянии больного, при возможности, следует оставить в однодневном стационаре или госпитализировать в специализированный стационар.

В первые 2-4 дня послеоперационного периода медицинский персонал центра (уролог, медицинская сестра) посещают больного на дому ежедневно. Больному или родственникам предписывают звонить лечащему (дежурному) врачу по интересующим их вопросам в любое время суток.

Временной составной частью амбулаторной урологической службы служит стационар на дому. При этом индивидуальная лечебная койка находится в собственном жилье больного. Проживание, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностические услуги обеспечивает лечебное учреждение, осуществляющее патронаж больного. Лечение

в таких условиях организуют государственные учреждения здравоохранения или юридические лица по договорённости с больным. Патронаж обеспечивает медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения или другого организатора стационара на дому в ежедневном или периодическом режиме.

Подобный стационар функционирует в двух вариантах:

Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в стационаре на дому при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение определяются протоколом ведения больных. Данный протокол разрабатывают специалисты соответствующего профиля, а утверждает главный врач лечебно-профилактического учреждения или региональные органы управления здравоохранением. При этом требования к помещениям такого стационара, его коммуникациям, организации питания должны соответствовать установленным типовым санитарно-гигиеническим нормам. В числе общих требований обязательно учитывают наличие средств связи и ближайших родственников, проживающих вместе с больным и добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала на период лечения.

В соответствии с существующим законодательством, при организации работы стационара на дому необходимо соблюдать следующие условия:

В необходимых случаях общая продолжительность лечения в подобных условиях может соответствовать продолжительности лечения при аналогичном использовании лечебной койки больницы;

В стационаре на дому показаны следующие варианты лечебно-диагностических мероприятий:

При необходимости (в случае развития осложнений, требующих сложных вмешательств и круглосуточного наблюдения) в процессе использования стационара на дому следует обеспечить перевод больного на лечебную койку профильного стационара.

Первую перевязку в обязательном порядке на следующий день после операции производит оперирующий уролог для контроля за состоянием операционной раны, определения возможных ишемических расстройств в области швов, снятия гемостатических швов и удаления выпускников (дренажей) из раны. Все последующие перевязки (по показаниям) выполняет медицинская сестра. При малейшем сомнении в нормальном процессе заживления операционной раны или при подозрении на развитие какого-либо осложнения медицинская сестра вызывает к больному врача, который принимает соответствующее решение в процессе перевязки или даёт необходимые рекомендации. На 4-6-е сутки после операции больные приходят в дневной стационар или в центр амбулаторной хирургии на перевязку самостоятельно или в сопровождении родственников.

При проведении перевязок на дому следует соблюдать все правила асептики.

Последующее наблюдение включает проведение необходимого лечения и реабилитационных мероприятий до выздоровления больного и выхода на работу.

В этот период больные постепенно активизируются и в назначенные дни посещают дневной стационар (поликлинику). На 7-12-е сутки лечащий врач снимает швы и назначает по показаниям дополнительные процедуры (физиотерапию, лечебную физкультуру). В необходимых случаях больных направляют в межрайонные реабилитационные центры или загородные стационары санаторного типа.

Этот период длится 10-15 дней и, как правило, протекает без осложнений. Больничный лист работающим больным выдают со дня операции (лицам, занятым тяжёлым физическим трудом, лист нетрудоспособности выдают с дня, предшествовавшего операции). После окончания лечения и выписки на работу больные находятся под диспансерным наблюдением оперировавшего уролога.

В соответствии с тремя составляющими здоровья человека [по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)], реабилитацию как систему мер, восстанавливающих здоровье после частичной его утраты, разделяют на медицинскую, психологическую и социальную.

В задачу медицинской реабилитации входит восстановление нарушенных заболеванием морфологических структур организма и его функциональных систем с помощью оперативных, медикаментозных, физиотерапевтических и других средств до уровня, обеспечивающего устойчивую трудоспособность.

Цель психологической реабилитации - с помощью мер воздействия добиться функционального равновесия и психологической устойчивости, обеспечивающих адекватное пребывание личности в коллективе после перенесённого заболевания. В понятие социальной реабилитации входит восстановление деятельного состояния человека в обществе, возвращение социального благополучия, которое определяется благополучием профессиональным, трудовым, бытовым и т.д. Расширение объёма амбулаторной урологической помощи потребовало нового подхода к организации реабилитации больных, начинающих и заканчивающих оперативное лечение в условиях дневного стационара. Поскольку прямой контакт больного с лечебным учреждением ограничивается несколькими часами, по этой причине госпитальный этап медицинской реабилитации фактически отсутствует. В связи с этим первичную медицинскую реабилитацию, в которой нуждаются более 60% оперированных в дневных стационарах больных, следует планировать и осуществлять на принципиально иной организационной основе, чем в стационаре. Целью реабилитации считают возвращение больного к обычным условиям труда и быта. Таким образом, основным содержанием реабилитации в амбулаторных условиях служит общетрудовая и бытовая реабилитация оперированных. Планируют и осуществляют реабилитационные мероприятия непосредственно в системе амбулаторных учреждений, в том числе стационарозамещающих, что обеспечивает полную преемственность и единство идеологии реабилитационного процесса.

Предельно ранняя активизация больных после операции и последующий активный поведенческий режим способствуют быстрому восстановлению у оперированных в дневных стационарах больных способности к самообслуживанию, что в свою очередь выступает эффективным средством профилактики многих послеоперационных осложнений (пневмоний, тромбофлебитов и других) и обеспечивает раннюю социальную (бытовую) адаптацию.

Послеоперационный период у этой категории больных протекает в привычной для них домашней обстановке, обеспечивающей не только необходимый комплекс бытовых услуг (в отличие от многокоечных отделений стационаров), но и определённый психологический комфорт. Следовательно, психологическая реабилитация этих больных осуществляется в рамках естественного для них жизненного пространства и, как правило, не требует дополнительной коррекции с помощью специалистов-психотерапевтов (психологов). Опытный врач-уролог дневного стационара, благодаря установившимся личностным доверительным отношениям с больными, обеспечивает вполне адекватную нейтрализацию послеоперационного стресса, что, однако, не исключает при необходимости помощи психотерапевта.

Указанные обстоятельства позволяют уменьшить период нетрудоспособности больных после операции. В частности, у больных, перенёсших плановые операции, в зависимости от нозологической формы он уменьшается на 2-4 дня. Лица умственного труда фактически с первого дня после операции в значительной степени способны заниматься в домашних условиях привычной деятельностью с определёнными ограничениями, касающимися временного поведенческого режима.

Обычно реабилитационный период у больных, оперированных в дневных стационарах, не превышает 2-3 нед, поэтому при первичной реабилитации специальной экспертизы не требуется. Роль врача-реабилитолога и эксперта вполне успешно может выполнять опытный врач-уролог. Он же фактически формулирует реабилитационный диагноз, включающий, помимо клинического послеоперационного диагноза, оценку уровня общей трудоспособности и прогностическую продолжительность реабилитации.

Реабилитационная программа у большинства оперированных в дневных стационарах включает перечень мероприятий, доступных в домашних условиях и касающихся двигательного режима, рациона питания, регулирования физиологических отправлений, использования портативных домашних приборов как средств физиотерапии.

Все перечисленные рекомендации уролог дневного стационара делает с учётом индивидуальных особенностей больного, прежде всего возрастных, принимая во внимание уровень интеллекта, род профессиональной деятельности, характерные привычки, специфику среды проживания. Для удобства врача и больного рекомендации по послеоперационному поведению излагают в форме памяток для каждого из видов проводимых оперативных вмешательств. Их выдают на руки больным или вывешивают в приёмной мобильного стационара в виде листков информации.

В функциональных подразделениях лечебного учреждения, если дневной стационар развёрнут на его базе, используют такие средства медицинской реабилитации, как разные физиотерапевтические процедуры и виды массажа. Обязательно проводят лечебную физкультуру.

За прошедшие два десятилетия амбулаторная урология в нашей стране выросла количественно и претерпела качественные изменения. Расширяется география дневных стационаров, возросло их число, увеличился перечень оперативных вмешательств и лечебных манипуляций, осуществляемых в них. Клиническая эффективность лечения в условиях дневных стационаров подтверждается улучшением результатов оперативного лечения ряда заболеваний. При этом сокращается число послеоперационных осложнений, уменьшается период нетрудоспособности. Не менее важна социальная и экономическая значимость деятельности дневных стационаров.

Правительство РФ и руководство регионов усматривает в развитии амбулаторной составляющей практического здравоохранения один из рациональных резервов, позволяющих улучшить медицинское обеспечение населения, что нашло отражение в ряде их решений и постановлений. Однако с позиций системного подхода стационарозамещающие технологии пока ещё не в полной мере внедряются в повседневную жизнь учреждений здравоохранения.

Дневные стационары и центры амбулаторной хирургии со стационарами краткосрочного круглосуточного пребывания - новые лечебные и организационные формы деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений. Их создание и использование возможностей требуют меньших материальных затрат по сравнению со стационарами, но одновременно резко повышают качество и результативность лечения, способствуют рациональному использованию медицинских трудовых ресурсов, что позволяет экономить значительные материальные средства, столь необходимые в настоящее время для практического здравоохранения. Плановая санация больных с хроническими урологическими заболеваниями при использовании амбулаторных форм оказания специализированной медицинской помощи предупреждает у них тяжёлые осложнения и инвалидизацию.

В условиях развитой системы обязательного и добровольного медицинского страхования рынок платных медицинских услуг в виде стационарозамещающих технологий имеет своё место в общей структуре оказания медицинской помощи населению.

Это обстоятельство в свою очередь требует изменения системы управления здравоохранением, внедрения новых методов и технологий в руководство лечебными и профилактическими службами. Одним из таких методов считают медицинский маркетинг как комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления медицинскими услугами, ценовой политикой в области здравоохранения, продвижением медицинских услуг к потребителям, а также их реализацией.

Таким образом, расширение объёма диагностической и лечебной работы урологическим больным в амбулаторных условиях тесно связано с рациональным использованием урологических коек в стационарах, ранним выявлением, своевременным оперативным лечением и их реабилитацией. Это должно создать условия для разработки и внедрения прогрессивных, экономически обоснованных методов диагностики и специализированного лечения больных с урологическими заболеваниями в повседневную практическую деятельность урологических кабинетов (отделений) поликлиник и стационаров. Дневные стационары могут также обеспечить преемственность при наблюдении за больными в предоперационном и послеоперационном периоде, а также в дальнейшем углублении процессов интеграции медицинских вузов и научно-исследовательских институтов с практическим здравоохранением.

В последние годы в практической работе российских врачей-урологов произошли значительные изменения. Коренным образом были преобразованы социально-экономические условия и законодательство, затрагивающие организацию медицинской помощи. Прогресс науки и новое технологическое оснащение медицинской деятельности в настоящее время позволяют врачам делать то, что ранее считалось невозможным. Это породило уверенность пациентов в возможности полного исцеления. В сознании людей сложилось мнение, что излечивать всех без исключения больных - обязанность врачей. Их считают ответственными за здоровье людей, а также за результаты и последствия лечения, которыми пациент или его родственники не удовлетворены. Нельзя не учитывать и экономическую составляющую врачебной деятельности, зависимость заработка медицинских работников от размера расходов больного на лечение, что сформировало ряд новых проблем этического характера. Между тем отношения врача и пациента должны отличаться от сугубо деловых, поскольку при последних превыше всего максимальная прибыль, а не интересы больного.

Финансовые требования ещё больше осложняют взаимоотношения врача с больным. В таких условиях обеспечить качественную медицинскую помощь очень непросто. Всё чаще возникает конфликт между интересами врача, больного и его родственников, увеличивается число претензий пациентов и судебных исков о возмещении морального и материального ущерба, нанесённого при оказании медицинской помощи. При неблагоприятном исходе, связанном с тяжестью заболевания, больные или их родственники нередко обращаются в суд с требованием проведения карательных мер даже в случаях оказания квалифицированной медицинской помощи. В результате отсутствия взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, а также нарушений медицинской этики и деонтологии возникают конфликтные ситуации между врачами и пациентами, а также их родственниками, вплоть до судебных разбирательств. Поэтому современный врач вынужден разбираться в вопросах права и этики также хорошо, как и в медицине.

Значительно уменьшить вероятность обвинения в совершении медицинской ошибки можно, если соблюдать в общении с пациентами и их семьями нескольких ключевых правил:

В конце XX в. произошли также поистине революционные изменения во взаимоотношениях врача и пациента, особенно в плане разработки и внедрения "информационной" модели таких отношений. В соответствии с ней врач должен предоставлять пациенту всю существенную информацию о заболевании последнего. Пациент выбирает медицинское вмешательство по своему усмотрению, а врач лишь проводит выбранное лечение. Даже при расхождениях между мнением пациента и объективными медицинскими показаниями врач должен отдавать предпочтение выбору и решению пациента. Поэтому при такой модели взаимоотношений врача и пациента предусмотрено подписание контракта (договора) между ними с определением взаимных обязательств и ответственности.

Пациенты желают самостоятельно сделать разумный выбор о том или ином методе лечения (обозначаемой теперь повсеместно как "услуги") на основе достаточного объёма информации, предоставляемой ему врачом.

Вместе с тем эта модель отношений помимо положительной стороны, заключающейся в том, что предоставляемая пациенту свобода выбора способа диагностики и лечения его заболевания служит защитой врача от судебного преследования, если течение болезни неблагоприятное и возникают осложнения, имеет и отрицательные стороны. Они заключаются в том, что предоставление пациенту информации о характере заболевания, возможных осложнениях и последствиях различных вмешательств может привести к проблеме, связанной с отсутствием профессиональных медицинских знаний у пациента. В данном случае принятие пациентом решения может быть затруднено и даже опасно для его жизни и здоровья. Отрицательной стороной данной модели считают также возможность формального поведения врача, снятие с себя ответственности за судьбу больного.

Таким образом, в течение последнего десятилетия ситуация коренным образом изменилась от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значительного расширения прав пациента. Пациент обладает правом на здоровье и жизнь, и только он может принимать решения, непосредственно его касающиеся. Многие из этих прав в настоящее время закреплены юридически. Согласно современной правовой концепции, оказание медицинской помощи - сделка между лечебно-профилактическим учреждением и пациентом. В гражданском кодексе РФ прямо указано, что медицинскую помощь регулируют согласно правилам договора возмездного оказания услуг. Даже экстренная бесплатная помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения по своей сути бывает возмездной - просто получатель услуги не совпадает с плательщиком (бюджет).

Медицинские работники, к сожалению, зачастую хуже знакомы с современным законодательством, чем сами пациенты, и нередко его нарушают. Из-за их противоправных действий всё чаще возникают конфликты, которых можно легко избежать при чётком следовании нормативным документам. Не отрицая большой значимости врачебной этики, следует помнить, что отношения между врачом и пациентом регулируют юридические нормы, которые часто выходят за рамки медицинских проблем. Врачам следует привыкнуть, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, моральные убеждения могут различаться, однако закон един для всех и при расхождении взглядов главенствующая роль отводится только закону. В Гражданском и Уголовном кодексах РФ медицинская деятельность как особая форма человеческих отношений не выделена, и на основании этих документов её не регулируют, а конфликты врача и пациента рассматривают лишь как спор между обычными гражданами при "оказании услуги".

Актуальность проблемы совершенствования качества подготовки кадров врачей-урологов определяет социальная и медицинская значимость проблем репродуктивного здоровья мужчин, повышения доступности и качества урологической помощи населению страны. Повышение квалификации врача является его первостепенной задачей. Специальность врача обязывает его непрестанно учиться, поскольку медицинская наука постоянно развивается. Врачебная деятельность неразрывно связана с приобретением новых знаний, которые в дальнейшем должны быть обращены на благо больного. Врач обязан читать специальную литературу, посещать семинары и мастер-классы, консультироваться с коллегами. Кроме того, повышение квалификации врача - реальный путь профилактики врачебных ошибок. Повышению квалификации врача способствует также стажировка в ведущих клиниках и специализированных научных центрах, а также участие в научно-практических конференциях и клинических разборах. Получить современную медицинскую информацию по широкому кругу вопросов позволяет Интернет. Эта сеть открывает огромные возможности для получения данных о новейших практических разработках, информации о врачебных конференциях, содержании журналов и справочников, предоставляет обширную прямую связь с коллегами. Единственным недостатком Интернета служит вероятность распространения недоказанных сведений.

Система подготовки квалифицированных врачей и специалистов здравоохранения в России основана на довузовском, вузовском и послевузовском дополнительном обучении.

Выпускник медицинского вуза получает диплом о высшем образовании и квалификацию "Врач". Однако возможность приступить к самостоятельной врачебной практике по урологии представляется ему только после прохождения первичной специализации в системе последипломного образования. Первичная специализация занимает не менее 3-5 лет: одногодичная интернатура по хирургии, работа в качестве врача-стажёра, двухлетняя клиническая ординатура, а затем непрерывное повышение профессионального уровня на протяжении всей врачебной деятельности.

Последнее особенно важно, поскольку необходимо внедрение непрерывного обучения, создание мотивации врача к самообразованию, постоянное совершенствование и обновление его знаний, умений и практического опыта. Такая непрерывность осуществляется прежде всего периодичностью прохождения усовершенствования не реже чем один раз в 5 лет.

Занятия проводят по программам сертификационных циклов (в том числе при необходимости ресертификации врача), по циклам тематического усовершенствования, когда следует обучить новым технологиям, получить систематические знания по тому или иному разделу урологической практики [андрология, онко-урология, малоинвазивные оперативные вмешательства, мочекаменная болезнь (МКБ) и др.].

За 5 лет между сертификационными циклами происходит много перемен в организации урологической службы, появляются новые взгляды, знания, технологии, методики, новые медицинские препараты, пересматриваются позиции на клиническую оценку некоторых видов нозологии.

Во всём мире сегодня происходит осмысление того, каким должно быть образование, какова его миссия, роль и место в развитии общества и государства. Проводимые реформы подчас оказываются поспешными, малоэффективными и экономически слабообоснованными, хотя требования к медицинскому образованию известны: соответствие нуждам практического здравоохранения, конкурентоспособность, высокий уровень качества.

Урология уже многие годы являлась основной врачебной специальностью, что, несмотря на крайне ограниченное финансирование отрасли, привело к существенному развитию этой отрасли медицины, улучшению урологической помощи сначала в СССР, а затем и в России. К сожалению, приходится констатировать, что в 2007 г. урология решением Минздравсоцразвития России вновь перешла в разряд субспециальности хирургии. Данное решение вызвало крайне негативную реакцию у всей урологической общественности страны. Этот вопрос рассматривался на прошедшем в ноябре 2007 г. очередном съезде урологов России. Все выступавшие ведущие урологи страны выразили непонимание такого решения Минздравсоцразвития России, тем более, что в условиях сложившейся в нашей стране демографической ситуации, урология является одной из врачебных специальностей, от которой в немалой степени зависит продолжительность жизни россиян и особенно мужской ее половины, что является одной из основных целей национального проекта "Здоровье". На съезде была принята резолюция, обязавшая президиум Российского общества урологов обратиться в Минздравсоцразви-тия России с ходатайством о возврате урологии статуса основной специальности.

Президиум Российского общества урологов подготовил и направил в Минздрав-соцразвития России за подписью ведущих урологов страны соответствующее аргументированное письменное обращение. Однако, к большому удивлению всех урологов страны, руководство Минздравсоцразвития России, несмотря на обещание пересмотреть своё решение об урологии как субспециальности, согласно приказа от 11.03.2008 г. № 112н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ" вновь оставило урологию субспециальностью хирургии. Как показывает предыдущий опыт, подобное положение нашей специальности не способствует развитию её науки и практики. Президиум Российского общества урологов намерен сделать всё от него зависящее, чтобы урология в России вновь стала основной специальностью.

Образование и здравоохранение в современном мире становятся приоритетными во многих странах, поэтому большинство государств, в том числе и РФ, приступили к радикальному совершенствованию этих процессов. Основная стратегия образования направлена:

Этому способствует прежде всего вступление России в так называемый Болонский процесс в 2003 г., то есть Россия подписала соглашение о единой структуре Европейского высшего образования, которое обеспечивает профессиональную компетентность на международном уровне. И хотя Болонский процесс предусматривает введение двухциклового обучения специалиста (бакалавриат и магистратура), это не касается медицинского образования.

На сегодняшний день в Болонский процесс преобразования вовлечены 45 стран Европы.

Важнейшие составляющие Болонского процесса - международная аккредитация вузов, внедрение зачётных единиц (кредитов), стандартизация и модульность преподавания, внедрение дистанционного обучения на основе телекоммуникационных технологий.

Международная аккредитация вузов основана на внедрении единого стандарта (до 15-20% возможны варианты учебных планов с учётом региональных особенностей), что соответствует Европейской системе. Аккредитация возможна, если внедрены управление и контроль за качеством обучения. Образовательные услуги должны быть конкурентоспособными как на российском, так и на международном рынке. Следует удовлетворить потребности общества в квалифицированных специалистах, сочетающих в себе высокопрофессиональную квалификацию, культуру и гражданственность, и потребности личности в интеллектуальном, культурном и нравственном развитии посредством получения высшего, послевузовского медицинского и дополнительного образования, переподготовки и повышения квалификации.

Болонский процесс позволяет формировать модель высшего образования с учётом специфики и традиций национальных образовательных систем, основанных не на унификации высшего и последипломного образования, а на гармонизации и неуклонном повышении его качества.

Одно из важнейших положений Болонской декларации - внедрение зачётных единиц (кредитов) по типу Европейской системы единиц ECTS (European Credit Transfer System). Это система, адаптированная к последипломному образованию, обеспечивает мотивацию врача к самоподготовке, чтению новой литературы, знакомству с новой техникой, участию в съездах, пленумах, научно-практических конференциях, а также к активному отношению к изменяющимся требованиям своей профессиональной деятельности. До прохождения каждого сертификационного цикла врач должен набрать определённое число кредитов, которое суммируется из подготовленной диссертации, участия и выступлений на конференциях, в профессиональных обществах, овладения новыми методами диагностики и лечения, проведённого рецензирования, своих публикаций. Система начисления кредитов разработана и с 2007 г. внедрена кафедрами факультета последипломного обучения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Кредиты считают международным эквивалентом оценки профессиональной активности врача и образовательного процесса. В России основной единицей учёта трудоёмкости всех видов учебной работы до последнего времени считают академические часы. Введение системы зачётных единиц выступает переходом от принципа "образование на всю жизнь" к принципу "образование через всю жизнь". В соответствии с Болонской декларацией и созданием общеевропейского образовательного пространства к 2010 г. все высшие учебные заведения, система последипломного образования переходят на систему зачётных единиц (кредитов).

В августе 2001 г. приказом министра Здравоохранения РФ разработана и утверждена концепция телекоммуникационных технологий, пропагандируемая Болонской декларацией.

Это направление обеспечивает обучающее тестирование, возможность обмена мнениями, контроль за усвоением знаний, организацию методического снабжения, непрерывного дистанционного повышения квалификации врачей. Возможен также любой необходимый уровень общения - федеральный, окружной, районный, персональный.

Дистанционное обучение включает теленаставничество, то есть непосредственную помощь учителя ученику (бывшему ординатору, аспиранту), работу с заочными аспирантами и докторантами, научно-практические семинары для обмена информацией, доступной в настоящее время только специализированным учреждениям здравоохранения. Возможен тренинг пользователей при освоении новых медицинских методов и информационных технологий.

Телемедицинская сеть России построена как децентрализованная система на основе принципа функциональной стандартизации по типу открытых систем. Технологические решения ориентированы на стандартные протоколы. Однотипные решения необходимы для создания высокого уровня лечебно-диагностической помощи, независимо от городского, районного лечебно-профилактического учреждения (постановление Госстандарта РФ № 15 - СТ от 26.01.2000 г.).

Используя современные информационно-телекоммуникационные технологии, становится возможным передать новейшие научные и практические данные врачам (в данном случае урологам) самых географически отдалённых регионов нашей страны.

С помощью телекоммуникационных технологий проводят лечебно-диаг-ностические консультации, информационные циклы, а также совместные обсуждения ряда клинических проблем по типу семинарных занятий в реальном времени.

Телемедицинские лекции (семинары организованы по схеме "точка-много точек") предполагают общение преподавателя со всеми участниками одновременно. Дистанционная система обучения предоставляет врачу неограниченные возможности непрерывного обучения без отрыва от основной работы.

Одной из особенностей системы последипломного образования выступает модульное обучение, то есть выделение самостоятельных или объединение сходных проблем. Такое представление материала позволяет определить причинно-следственные связи, привлечь смежных специалистов, составить целостную картину патологического процесса. Практикующему врачу также необходимы протоколы - стандарты международного уровня, направленные на оказание качественного лечебно-диагностического процесса. Наряду с научными монографиями, учебниками и учебными пособиями, статьями и другими публикациями, необходимо издание руководств по типу перечисления алгоритма диагностического поиска, краткого изложения лечебных мероприятий, наиболее значимых и эффективных лекарственных средств, используемых врачом в сложных клинических ситуациях.

Наличие хорошо организованной медицины и образования способствует стабилизации общества, обеспечивает права граждан на высококвалифицированную медицинскую помощь (независимо от социального положения и местожительства). Это особенно актуально для России с её огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов в крупных городах.

Таким образом, профессия врача-уролога, которая является одной из наиболее сложных и ответственных, сегодня требует постоянной и нарастающей компетентности, что обеспечивает новый подход к последипломному образованию. Необходимы не просто знания, а глубокое понимание, критическое мышление, способность принять правильное решение, что напрямую связано с непрерывностью послевузовского обучения.

Современное образование и тенденции его развития можно определить как интернационализацию, глобализацию, внедрение информационно-комму-ни-кацион-ных технологий, стандартизацию. Образование, медицина, культура и искусство объединяют мир.

Таким образом, одним из важнейших вопросов организации специализированной медицинской помощи является обеспечение специализированных служб соответствующими кадрами, и прежде всего кадрами врачей. Большое внимание при этом следует уделять квалификации врачей.

За последние годы в вопросах подготовки квалифицированных урологических кадров наметились положительные тенденции. Так, в 2000 г. в Российской Федерации работало 5500 врачей-урологов, в 2006 г. - 6006, то есть отмечено увеличение общего числа врачей-урологов на 9,2%. При этом в 2000 г. 50% врачей (2777 урологов) имели квалификационную категорию, а в 2006 г. - 58% (3492), из них 1830 врачей имели высшую категорию, 1067 - первую и 505 - вторую. За последние годы отмечен значительный прирост числа сертифицированных специалистов. Если в 2000 г. число урологов, имевших сертификат, было равно 3338 (60,7%), то в 2006 г. - уже 5114 (85,2%) (рис. 1-2).

В рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" для решения этих проблем назрела настоятельная необходимость развивать и широко применять высокие медицинские технологии (рис. 1-3), сделав их доступными для каждого нуждающегося в них пациента.

Использование высокотехнологичных видов медицинской помощи значительно улучшает клиническую отдачу возможностей современной медицины. Выполнение и внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют предварительного вложения значительных средств, должны выполняться в рамках Государственного заказа и опираться на систему качественной диагностики и базисной медицинской помощи. Необходимо наличие материально-технической базы учреждений и подготовленного персонала. Наиболее перспективным служит более широкое внедрение новых технологий в лечение таких заболеваний, как МКБ, бесплодие, воспалительные и онкоурологические заболевания, аномалии и пороки развития мочеполовой системы.

Высокотехнологичный метод не должен противоречить основным принципам лечения заболевания проверенными, "традиционными" методами; не обязательно должен быть дорогостоящим и сложным в техническом исполнении; метод должен быть стандартизирован и легко воспроизводим другими специалистами без потери качества. Целью применения метода не обязательно является получение максимального или "лучшего" результата, а достижение необходимого качества жизни пациента.

Требования к высокотехнологичному методу при внедрении в широкую медицинскую практику должны соответствовать следующим принципам:

При внедрении и развитии высоких медицинских технологий необходимо учитывать следующие обстоятельства: рост затрат на клинические испытания; необходимость скоординированных усилий по ограничению бесконтрольного распространения новых, недостаточно изученных методов лечения; внедрение высокотехнологичного метода в государственных медицинских учреждениях должно быть экономически целесообразно - новый метод должен превосходить традиционно используемый по соотношению цена/качество.

Необходимо также отметить, что дальнейшее развитие урологии связано и с применением нанотехнологий, которые сейчас активно внедряют в практическую медицину, и результаты их применения весьма обнадёживающие.

В настоящее время из современных нанотехнологий уже внедрены в клиническую практику и успешно используют следующие методы:

Перспективным представляется развитие таких направлений, как применение радиоактивных наночастиц для интерстициальной лучевой терапии рака предстательной железы, использование пептида-агониста интегриновых рецепторов в составе полимерных нанокапсул для диагностики и лечения онкоурологических заболеваний, разработка и применение наночастиц серебра для создания антибактериальных нанопокрытий урологических имплантов.

Анализ работы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в 2006-2007 гг. позволяет выделить ещё ряд типичных проблем, затрудняющих оказание такой помощи в необходимом объёме. Перечень видов высоких медицинских технологий по урологии не соответствует современным условиям и потребностям практического здравоохранения и исключает значительные объёмы реально оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи из учёта и финансирования за счёт средств федерального бюджета по программе квот. Так, в указанный перечень не вошли: микрохирургические, видео- и рентгенэндоскопические операции на верхних и нижних мочевыводящих путях, включая методы коррекции рецидивных стриктур/облитерации уретры, современные методы лечения предстательной железы, лапароскопические операции, а также рентгенэндоваскулярные методы лечения заболеваний сосудов мочеполовых органов. Кроме того, значительное число пациентов обращаются для повторных оперативных вмешательств в связи с рецидивом заболевания или неудовлетворительными результатами предшествовавшего лечения, оказанного по месту проживания. Каждый подобный случай является индивидуальным, требует нестандартного подхода, а выполняемые операции сопряжены с большими техническими сложностями. Поэтому мы считаем, что повторные оперативные вмешательства в урологии также должны быть отнесены к категории высокотехнологичной медицинской помощи.

В последнее десятилетие успешно развивается новая отрасль медицины - детская урология и андрология, ставшая, согласно приказу МЗ РФ № 416 от 20.08.2003 г., субспециальностью детской хирургии. В связи с этим важную роль в оздоровлении детей и подростков, а также в решении демографической ситуации в стране могла бы сыграть государственная программа "Здоровье подростка", направленная на раннее выявление заболеваний (в том числе урологических) у детей, своевременную их коррекцию, тщательное динамическое наблюдение, что позволит предупредить тяжёлые осложнения и инвалидизацию уже в группе взрослых пациентов. Это особенно важно в свете внедрения высокотехнологичной медицинской помощи [дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожные, трансуретеральные, эндоскопические операции]. При этом выбор базы для оказания высоких медицинских технологий у детей также должен быть индивидуальным: либо ведущие детские хирургические отделения, либо взрослые центры по оказанию урологической помощи, в зависимости от местных условий (оснащённость аппаратурой, наличие квалифицированных кадров).

В настоящее время в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи недостаточно учтены возможности реабилитации больных, перенёсших сложные высокотехнологичные операции. Такие больные, как правило, нуждаются в тщательном квалифицированном ведении после выписки из стационара, а они нередко попадают в условия, где порой в ближайшем медицинском амбулаторном учреждении нет должности врача-уролога. Этот вопрос тесно связан и с изучением отдалённых результатов высокотехнологичных операций в свете медицинской и социальной реабилитации этой тяжёлой категории больных.

Решение этих важных вопросов оказания высокотехнологичной медицинской помощи невозможно без организации региональных урологических центров и подготовки квалифицированных урологических кадров для первичного звена здравоохранения.

Важным моментом при анализе результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи является унификация медицинской документации. Отсутствие информационного взаимодействия регионов и федеральных медицинских учреждений затрудняет установление системы плановых отношений для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Отсутствуют действенные инструменты планирования и управления материальными, финансовыми и кадровыми ресурсами в целях эффективного оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Учитывая вышеизложенное, ближайшие перспективы развития высокотехнологичной медицинской помощи заключаются в реализации комплексной федеральной программы "Здоровье мужчин", основные направления которой:

Решение проблемы улучшения состояния урологической службы в России связано с подготовкой квалифицированных урологических кадров, их переподготовкой и повышением квалификации на базе крупных урологических центров.

При внедрении в клиническую практику высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи в урологии должны также решаться следующие задачи:

В заключение необходимо отметить, что накопленный опыт по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи выявил также серьёзные недостатки отчётной системы в рамках этого направления оказания медицинской помощи, а именно:

Поэтому для успешного функционирования этого направления медицины необходимо внедрение единой информационной системы контроля, анализа и принятия решений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи на базе компьютерных технологий, которая поможет:

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.

Основы медицинского права России / Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М.: МИА, 2007.

Порядок допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам. Утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 30 от 15.01.2007 г.

Сидоров П.И., Соловьёв А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 496 с.

Приказ Минздрава РФ от 09.12.1999 г. № 438 "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебных учреждениях".

Методические рекомендации Минздрава РФ от 04.11.2002 г. № 2002/106 "Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению".

Приказ Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 548 "Об утверждении инструкций по заполнению отчётной формы по дневным стационарам".

При общем осмотре больного можно выявить желтушность или бледность кожных покровов, наличие высыпаний, а также оценить состояние питания больного (известно, что кахексия нередко сопутствует злокачественным заболеваниям, в том числе и органов мочеполовой системы, в то время как ожирение, гинекомастия - проявления ряда эндокринных нарушений). Особого внимания требуют ситуации, при которых пациент занимает вынужденное положение:

Осмотр кожи и слизистых оболочек у больных почечной недостаточностью позволяет выявить сухость, бледность и некоторую желтушность.

Осмотр живота обычно проводят в положении больного лёжа на спине. У пациентов со значительно увеличенной почкой (например, при опухоли или гидронефротической трансформации) осмотр позволяет выявить выбухание в подрёберной области на стороне поражения. Шаровидное выпячивание в нижнем отделе живота (в надлобковой области) может быть обусловлено мочевым пузырём, перерастянутым в результате острой или хронической задержки мочи (рис. 2-1).

Осмотр поясничных областей предпочтительнее проводить в положении пациента сидя, при этом врач стоит перед пациентом и осматривает его сверху вниз через плечо больного. При таком положении более отчётливо видна асимметрия поясничных областей вследствие воспалительного процесса (при паранефрите) или при травме почки (гематома забрюшинного пространства).

Осмотр половых органов проводят в положении больного стоя или лёжа. Оценка положения наружного отверстия мочеиспускательного канала позволяет выявлять такие врождённые аномалии, как гипоспадия и эписпадия, при которых наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено, соответственно, на вентральной и дорсальной поверхности полового члена. Наружное отверстие мочеиспускательного канала осматривают до акта мочеиспускания, что позволяет выявить выделения из мочеиспускательного канала и оценить их характер. При остром воспалении мочеиспускательного канала наружное отверстие гиперемировано, отёчно, имеются гнойные выделения. Для травматического повреждения мочеиспускательного канала характерны выделения из наружного отверстия крови - уретроррагия. Внешний осмотр полового члена позволяет обнаружить фимоз или парафимоз, воспалительные изменения головки и крайней плоти, гематомы, опухоли, язвы тела полового члена или препуциального мешка.

В ходе осмотра можно обнаружить гиперемию и отёчность кожи мошонки, возникающие при эпидидимите и орхите, а также синюшнось и свищи, появляющиеся при туберкулёзе яичка и придатка. Увеличение мошонки на стороне поражения свидетельствует о скоплении жидкости в оболочках яичка (гидроцеле, гематоцеле, лимфоцеле), развитии новообразований яичка или возникновении гематомы мошонки. При расширении вен семенного канатика (варикоцеле) кожа мошонки становится дряблой, возникает впечатление о наличии под кожей множества переплетённых червей или шнуров.

Диафаноскопия - осмотр мошонки в проходящем свете (от источника, расположенного позади). Этот метод позволяет дифференцировать различные причины увеличения органа в размерах. Так, равномерное прохождение света через мошонку (положительная диафаноскопия) свидетельствует о гидроцеле, в то время как, например, при гематоцеле или опухоли яичка свет через ткани мошонки не проходит (отрицательная диафаноскопия).

Пальпацию почек проводят бимануально, чаще всего, в положении больного на спине, реже - в положении на боку или стоя. Больной должен расслабить мышцы живота, дышать глубоко и ровно.

При пальпации в положении больного на спине его ноги следует несколько согнуть в коленных и тазобедренных суставах, что позволяет в большей степени расслабить мышцы брюшной стенки и облегчить исследование (рис. 2-2). При пальпации правой почки левую руку врач подкладывает под поясничную область ладонью кверху, а правую - ладонью вниз под рёберную дугу. Во время выдоха больного пальцы обеих рук сближаются за счёт давления, оказываемого правой рукой на область правого подреберья, и оттеснения мышц поясничной области левой рукой кпереди. При пальпации левой почки положение рук врача должно быть обратным вышеописанному.

При избыточном развитии у больного подкожно-жировой клетчатки пальпацию почек целесообразно проводить в положении больного на боку (рис. 2-3). При этом ногу больного на исследуемой стороне следует несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Положение рук врача аналогично таковому при пальпации почки в положении больного на спине.

При пальпации почек в положении больного стоя для расслабления брюшных мышц его следует немного наклонить вперёд.

Необходимо отметить, что у здорового человека почки обычно не пальпируются. У худых людей, особенно у женщин и детей, иногда удаётся пропальпировать нижний сегмент правой почки, в норме расположенной несколько ниже левой. Прощупать почку можно при её увеличении в результате пионефроза, гидронефроза или опухоли. При этом обычно удаётся определить характер поверхности (гладкая, неровная), консистенцию, подвижность и размеры почки.

Пальпация почек в норме безболезненна для пациента. Болезненность появляется при остром пиелонефрите [инфекция верхних мочевыводящих путей (ВМП)] или при выраженном нарушении оттока мочи из почки (обструкция мочевыводящих путей). Также, при этих состояниях на стороне поражения возникают болевые ощущения при поколачивании или глубокой пальпации поясничной области в рёберно-позвоночном углу, образованном нижним краем XII ребра и наружным краем длинных мышц спины - положительный симптом поколачивания.

Для выявления напряжения мышц на стороне поражения при остром пиелонефрите используют бимануальную пальпацию. В ходе бимануальной пальпации врач располагает руки особым образом:

Одновременно сближая пальцы рук, можно сравнить степень ригидности мышц - при выявлении повышенного напряжения мышц бимануальный симптом острого пиелонефрита считают положительным, что позволяет заподозрить наличие карбункула почки или паранефрального абсцесса.

Пропальпировать мочеточники обычно невозможно. Через влагалище у женщин и через прямую кишку у мужчин иногда удаётся прощупать конкременты, расположенные в нижней трети мочеточника, или утолщение последнего, возникающее при туберкулёзе.

Нормальный мочевой пузырь у взрослого не пальпируется и не перкутируется, если в нём нет, хотя бы, 150 мл мочи. В определении переполнения мочевого пузыря перкуссия - более точный метод, чем пальпация. Перкутировать начинают от уровня верхнего края лобкового симфиза и продолжают в краниальном направлении до изменения перкуторного звука от тупого к звонкому. Для определения степени инфильтративных изменений стенки детрузора, оценки распространённости опухоли мочевого пузыря и степени подвижности последнего можно применять бимануальную пальпацию, которая наиболее информативна при проведении её после общего обезболивания пациента. При этом указательный палец правой руки вводят во влагалище (у мужчин - в прямую кишку), левой рукой пальпируют мочевой пузырь через брюшную стенку над лобковым симфизом.

Пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков обычно проводят указательным пальцем правой руки через прямую кишку (рис. 2-4). Исследование проводят в положении больного:

Для более глубокой пальпации, в частности для пальпации семенных пузырьков, можно использовать положение, представленное на рис. 2-8.

При введении пальца в прямую кишку оценивают тонус анального сфинктера, определяют наличие геморроидальных узлов, состояние стенки прямой кишки. При ощупывании простаты определяют размеры железы, её консистенцию, болезненность, характер поверхности, состояние окружающей клетчатки и срединной бороздки. В норме простата при пальпации безболезненная, имеет эластическую консистенцию, гладкую поверхность, чёткие контуры и срединную бороздку. Семенные пузырьки в норме, как правило, не определяются. При раке простаты в ней можно выявить плотные участки, при конкрементах простаты - крепитацию. При гиперплазии простаты обычно удаётся определить равномерное увеличение её размеров и сглаженность срединной бороздки. Для острого воспаления, помимо увеличения простаты в размерах, характерна резкая её болезненность, а при формировании абсцесса можно определить флюктуацию.

При пальпации полового члена могут быть обнаружены локальные уплотнения кавернозных тел, связанные с воспалением (кавернит) или пластической индурацией белочной оболочки (фасции Бека) при болезни Пейрони. Пальпацию мочеиспускательного канала у мужчин проводят по нижней поверхности полового члена, у женщин - через наружную стенку влагалища. В норме мочеиспускательный канал равномерно гладкий, без каких-либо уплотнений (наличие последних свидетельствует о воспалительном процессе в железах мочеиспускательного канала или рубцовых изменениях её стенки).

Пальпацию органов мошонки проводят обеими руками (рис. 2-9) в положении больного лёжа или стоя (исследование следует выполнять в тёплом помещении).

Справа и слева последовательно устанавливают наличие яичек, размеры и консистенцию каждого, определяют состояние придатков яичек и элементов семенного канатика. Возможно отсутствие одного или обоих яичек в мошонке (крипторхизм, кастрация), недоразвитие или атрофия одного (чаще) или обоих (реже) яичек после перенесённого в детстве эпидемического паротита, увеличение яичка, образующего с придатком единый бугристый плотный конгломерат (опухоль). При бимануальной пальпации можно установить уплотнение головки придатка яичка (хронический эпидидимит), бугристое уплотнение придатка, спаянного с яичком, сопровождающееся чёткообразным утолщением семявыносящего протока (туберкулёзный эпидидимит).

При пальпации семенного канатика обращают внимание на состояние одного из его компонентов - венозных стволов, так как расширение их указывает на нарушение оттока по гроздевидному сплетению (идиопатическое или симптоматическое варикоцеле). Симптоматическое варикоцеле, не исчезающее в положении пациента лёжа, возникает при опухоли почки или при метастазах в забрюшинных лимфатических узлах, сдавливающих яичковую или нижнюю полую вену. Для обнаружения пахово-мошоночной грыжи через кожу мошонки проводят кончик указательного пальца правой руки к наружному кольцу пахового канала (справа или слева), при этом пациента просят покашлять.

При резко возникшей острой боли в яичке и (или) в придатке, сопровождающейся отёком последнего, необходимо проведение дифференциальной диагностики между острым орхиэпидидимитом и перекрутом яичка. Для перекрута яичка характерно высокое и поперечное расположение его, придаток иногда пальпируется кпереди от яичка, поднятие мошонки кверху не уменьшает степени выраженности болевых ощущений (отрицательный симптом Прена). При орхиэпидидимите приподнимание органов мошонки, как правило, уменьшает степень выраженности болевых ощущений (положительный симптом Прена).

Для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии (единичные лейкоциты, эритроциты и цилиндры в поле зрения) можно провести исследование мочи по Нечипоренко, при котором подсчитывают содержание вышеперечисленных элементов в 1 мл мочи (в норме показатели не превышают, соответственно, 4000, 1000 и 500).

Проба Зимницкого - простейший метод оценки функционального состояния почек. При её проведении больного просят придерживаться привычного питьевого и пищевого режима. Мочу собирают через каждые 3 ч в течение суток, начиная с 6 ч утра, в отдельные сосуды (8 порций). В ходе исследования определяют суточный, дневной и ночной диурез, колебания относительной плотности мочи. В норме объём суточной мочи зависит от количества выпитой жидкости, пищевого режима, температуры окружающей среды и составляет 60-80% от введённой в организм жидкости (остальное количество выделяется с калом, потом, выдыхаемым воздухом). Пробу считают нормальной, если количество мочи за сутки достигает 1500 мл, относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,003-1,030, а объём дневного диуреза в 2 раза и более превышает ночной. Такие показатели свидетельствуют об адекватной реакции почек на изменения пищевого и водного режима в течение суток. При нарушении функционального состояния почек данные пробы Зимницкого меняются. Выделение одинаковых количеств мочи в порциях при одинаковых показателях относительной плотности указывает на нарушение концентрационной способности почек (изостенурия). Увеличение суточного диуреза до 2,5-3,0 л и более при однообразном уменьшении её относительной плотности до 1,003-1,005 (гипоизостенурия) свидетельствует о серьёзном нарушении функции почек. Изменение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону увеличения последнего (никтурия) - признак сердечной недостаточности.

Биохимическое исследование мочи, собранной за 24 ч, показано больным, страдающим МКБ, а также при необходимости оценки функции почек или степени протеинурии. У пациентов с рецидивами МКБ для установления этиологии образования конкрементов определяют экскрецию кальция, фосфора, магния, оксалатов, цитратов и уратов в суточной моче.

Клиренс креатинина - показатель, отражающий функциональное состояние почек, а именно скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Для подсчёта клиренса креатинина (Сc, мл/мин) определяют суточный диурез (V, мл), концентрацию креатинина в суточной моче (Uc, мг/мл) и концентрацию креатинина в плазме крови (Pc, мг/мл). Используют формулу:

С_c=(U_c×V)÷P_c.

У здоровых людей СКФ - 120-130 мл/мин. Для решения вопроса о характере оперативного вмешательства (возможно ли выполнение нефрэктомии) при тяжёлом поражении одной почки необходимо уточнить функциональное состояние другой почки. При наличии нефростомы это просто, так как исследование мочи, полученной по нефростомической трубке, и при самостоятельном мочеиспускании даёт информацию о функциональном состоянии каждой из почек. Основной метод определения степени функциональной полноценности каждой почки в отдельности - радиоизотопное исследование - нефросцинтиграфия.

Определение экскреции белка в суточной пробе мочи позволяет подтвердить или исключить наличие истинной протеинурии у больного. Так, выделение ‹200 мг белка в сутки считают нормой, в то время, как более высокие показатели суточной экскреции свидетельствуют о наличии клинически значимой протеинурии.

Исследование мочи на онкомаркёры - относительно новый метод диагностики, используемый для раннего выявления рака мочевого пузыря (тесты Bard-BTA stat и NMP22) и рака простаты (тест PCA₃ - исследуют мочу после массажа простаты).

Анализ мочи в трёх порциях с исследованием секрета простаты (трёхстаканная проба, проба Meares-Stamey) - ключевой лабораторный метод диагностики и определения категории простатита (рис. 3-1). Перед исследованием больной в течение 2-3 дней не должен иметь половых контактов и непосредственно перед взятием проб на анализ в течение нескольких часов не мочиться - мочевой пузырь больного должен быть максимально наполнен. После туалета наружных половых органов и отведения крайней плоти больной начинает мочиться (10-15 мл) в первый контейнер (уретральная проба), затем (100-200 мл) в туалет, а потом, не прерывая струи, во второй контейнер (20-30 мл - пузырная проба), после чего больной должен прекратить мочеиспускание. Для получения секрета простаты в течение 1 мин последовательно выполняют массаж правой, а затем левой доли железы от периферии к центру. Выделяющуюся из мочеиспускательного канала белесовато-жёлтую жидкость собирают на предметное стекло или в пробирку Эппендорфа колоний-образующих единиц для анализа. Затем, в третий контейнер (простатическая проба) собирают самую первую мочу (10-15 мл), выделенную больным после массажа простаты.

Полученные 3 порции мочи и (или) секрет простаты в чистом виде подвергают микроскопии и культуральному исследованию. Лабораторные признаки простатита при микроскопии секрета простаты или в 3-й порции мочи:

При бактериальном простатите в секрете простаты или в 3-й порции мочи при бактериологическом исследовании выявляют уропатогенную флору: чаще всего - E. coli, реже - бактерии родов Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus и Pseudomonas аeruginosa. Обнаружение более 15 лейкоцитов при исследовании осадка первой порции мочи - критерий подтверждение диагноза гнойного уретрита.

Соскоб из мочеиспускательного канала обычно исследуют при подозрении на развитие уретрита, вызванного микроорганизмами, передающимися половым путём (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Trichomonas spp.). Соскоб берут из ладьевидной ямки посредством вращения в ней зонда по спирали в течение 10-12 с. Соскоб из мочеиспускательного канала следует брать не ранее, чем через 1 ч (идеально - через 4 ч) после мочеиспускания. Полученный материал окрашивают по Граму и используют для культуральных (посев на специальные среды) или некультуральных [метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментый анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР)] методов исследований.

Обнаружение более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии мазка, окрашенного по Граму (увеличение ×1000), позволяет подтвердить диагноз уретрита. Выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков подтверждает диагноз гонореи. Информативность микроскопического исследования мазка, окрашенного по Граму, в диагностике гонококкового уретрита может быть чрезвычайно высокой, достигая 99% специфичности и 95% чувствительности. Наиболее высокоинформативной методикой выявления антигенов Neisseria gonorrhoeae считают исследование мазка с использованием ПЦР.

С целью выявления Chlamydia trachomatis и других возбудителей негонококковых уретритов проводят посев соскоба на специальные среды (например, для обнаружения бактерий рода Chlamydia материал сеют на куриные эмбрионы). Разработаны и используются различные некультуральные методы диагностики возбудителей негонококковых уретритов: метод прямой иммунофлюоресценции, ИФА (специфичность - 98%, чувствительность - 81%) и ПЦР. Эти методы позволяют получить результаты в течение 24 ч.

Увеличение числа лейкоцитов и изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом влево в клиническом (общем) анализе крови характерно для гнойно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - для воспалительных и онкологических заболеваний. Увеличение числа эритроцитов в крови (эритроцитоз) - один из симптомов рака почечной паренхимы.

Определение концентрации креатинина при биохимическом анализе крови позволяет косвенно судить о состоянии клубочковой фильтрации: 90% креатинина выводится из организма человека именно посредством клубочковой фильтрации, и лишь 10% - канальцевой секреции. Таким образом, показатель клиренса креатинина отражает СКФ и, соответственно, увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови в 2 раза свидетельствует о снижении СКФ почти на 50%. Кроме того, часто используют формулы (например, формула Кокрофта), позволяющие более точно рассчитать СКФ по концентрации креатинина сыворотки крови. Эти формулы учитывают возраст, пол и массу тела пациента.

Увеличение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови, свидетельствующее о нарушении пуринового обмена, - ведущий симптом уратного нефролитиаза.

В последнее десятилетие большое значение в диагностике рака простаты приобрело определение в сыворотке крови опухолевых маркёров - простатоспецифического антигена (ПСА). Исследование проводят при подозрении на рак простаты, а также всем мужчинам старше 50 лет 1 раз в год для раннего выявления этого заболевания. Установлено, что клетки рака простаты продуцируют в 10 раз больше ПСА, чем клетки гиперплазированной (аденоматозной) или нормальной простаты, поэтому при раке простаты содержание ПСА (норма 0-4 нг/мл) в сыворотке крови повышается. Существует мнение, что верхней границей нормы содержания ПСА следует считать не 4, а 2,5 нг/мл, поскольку во многих исследованиях было установлено, что в промежутке значений от 2,5 до 4 /нг/мл риск выявления рака простаты составляет более 20%. Ложное повышение концентрации ПСА, длящееся около недели, возникает после пальцевого ректального исследования или массажа простаты, семяизвержения, ректального УЗИ, а также может часто возникать у больных, страдающих запорами.

Известно, что концентрация ПСА напрямую коррелирует с объёмом простаты и степенью активности воспалительного процесса. Следовательно, содержание ПСА может быть повышено при больших размерах простаты и при активном воспалительном процессе. Для более специфичной диагностики, в особенности при значениях концентрации ПСА, соответствующих так называемой "серой зоне" (от 4 до 10 нг/мл), определяют:

Основное показание к исследованию эякулята - неспособность пациента, живущего в течение года активной половой жизнью и не использующего средств контрацепции, зачать ребёнка. Материал для исследования обычно собирают посредством мастурбации. Перед сдачей эякулята пациенту необходимо воздержаться от половых контактов, приёма алкоголя и горячих ванн в течение 3-4 дней. Оптимально провести исследование в течение часа с момента получения эякулята, поскольку при длительном стоянии изменяются физико-химические свойства пробы, что влияет на активность сперматозоидов и, соответственно, на результаты анализа.

Спектр лабораторных исследований включает изучение микроскопических характеристик сперматозоидов (спермограмма), а также некоторых физико-биохимических показателей эякулята. Нормальные величины основных показателей эякулята стандартизированы и утверждены ВОЗ (табл. 3-1).

К наиболее часто выявляемым при анализе спермы нарушениям относятся:

Нередко все три состояния регистрируют в одном эякуляте. Для доказательства наличия нарушений в эякуляте необходимо выявить изменения как минимум в двух анализах.

Вскрытие трупов - один из наиболее древних методов морфологического исследования. Этот метод использовали для определения причин болезни, её морфологических проявлений и изучения механизмов, приводящих к летальному исходу. По изменениям органов и тканей, можно делать объективные заключения об эффективности проводимых лечебных мероприятий, о конкретном, характерном для данного случая патоморфозе болезни, врачебных ошибках и ятрогениях. Именно на вскрытиях обнаруживают ошибки и погрешности в проведённых манипуляциях и оперативных вмешательствах. Часто, вскрытие - метод исследования, позволяющий диагностировать скрытно протекающие заболевания или инфекционные процессы. Только вскрытие может дать основание воссоздать наиболее объективную картину того комплекса заболеваний, которым страдал пациент при жизни. Это служит основанием для сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов, констатации их совпадения или расхождения, в последнем случае оценить значение совершённой ошибки и совместно с клиницистами найти причины возникновения и меры по её устранению. По результатам патологоанатомических исследований медицинская статистика анализирует причины и характер смертности населения. Именно поэтому аутопсия не утрачивает своего значения и в современном широком использовании биопсийных исследований.

Биопсия - прижизненное изъятие тканей или взвесей клеток для морфологического исследования с диагностической целью. В зависимости от способа получения материала выделяют инцизионную, пункционную, эндоскопическую и аспирационную биопсию.

Все эндоскопические манипуляции в урологической практике можно разделить на три группы: диагностические, лечебно-диагностические и лечебные. Среди диагностических наиболее распространены уретроскопия, цистоскопия, уретеро- и пиелокаликоскопия. Показания к проведению диагностических эндоскопических исследований весьма обширны (в первую очередь - подозрение на опухоль уротелия). Вместе с тем, ценные сведения при эндоскопических инструментальных исследованиях реально получить при туберкулёзе, МКБ, воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, ВМП и др.

Стремление к наименьшей инвазивности и высокая разрешающая способность сделали ультразвуковое исследование (УЗИ) первым методом обследования. Сведения, полученные именно при УЗИ, используют для определения целесообразности выполнения той или иной эндоскопической процедуры. Первоначально полученная при УЗИ информация нередко предопределяет объём необходимого эндоскопического пособия. Ранее в урологии существовало положение: при подозрении на опухоль мочевого пузыря главный метод уточняющей диагностики - цистоскопия, при которой не только выясняют характеристики опухоли, но и берут кусочек ткани для морфологического исследования. Дальнейшее лечение обычно планируют после морфологического заключения. В настоящее время наличие опухоли в мочевом пузыре или подозрение на опухоль устанавливают при УЗИ наполненного мочевого пузыря. Возросшие возможности эндоскопических манипуляций позволяют планировать и осуществлять лечебно-диагностическое пособие, а именно: под наркозом исследовать мочевой пузырь, произвести резекцию мочевого пузыря с помощью монополярного или биполярного тока, при необходимости использовать вапоризацию. Лечебно-диагностический характер эндоскопические манипуляции носят при явно доброкачественных новообразованиях (папилломах) ВМП, и в частности - мочеточника.

Одним из самых часто применяемых диагностических методов является уретроцистоскопия - осмотр мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью цистоскопа (рис. 6-3). Цистоскоп состоит из тубуса, через который подают промывную жидкость, обтуратора с закруглённым концом (для удобства проведения инструмента), оптической части, которая имеет волоконное освещение, и одного или двух рабочих каналов для проведения мочеточниковых катетеров и биопсийных щипцов. Кроме ригидных цистоскопов существуют также фиброцистоскопы, изгиб которых может изменяться в ходе исследования. Ими особенно удобно проводить осмотр передней стенки мочевого пузыря (рис. 6-4). Основные показания к уретроцистоскопии - гематурия, послеоперационный контроль над опухолями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, их морфологическая верификация, доступ к мочевому пузырю и устьям мочеточников для осуществления вмешательств на ВМП. Противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания (острый простатит, острый уретрит), так как возможно развитие уросепсиса. Особая осторожность необходима у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, а также с искусственными клапанами сердца. У этой группы пациентов при любых урологических вмешательствах проводят антибиотикопрофилактику. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует назначение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно за 1 ч до исследования с повторением через 8-12 ч.

У взрослых цистоскопию проводят под местной анестезией (иногда под спинальной анестезией), у детей - под общим наркозом (желательно). В мочевой пузырь ригидные инструменты можно провести "вслепую" как женщинам, так и мужчинам. В сложных случаях используют "визуальный" обтуратор и 0-градусную оптику. Полученную после введения инструмента мочу направляют на бактериологическое, а при необходимости - на цитологическое исследование (при подозрении на новообразование мочевого пузыря). Лучшую визуализацию слизистой оболочки бульбозного, простатического отдела мочеиспускательного канала, семенного бугорка, обеспечивает использование 30-градусной оптики. После введения инструмента в мочевой пузырь (рис. 6-5, 6-6) оптику следует сменить на 70-градусную, при помощи которой возможно лучше осмотреть устья мочеточников (рис. 6-7). При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на физиологический объём мочевого пузыря (если исследование проводят под местной анестезией), трабекулярность стенки, дивертикулы, воспалительные изменения, наличие новообразований. При описании цистоскопии не желательно использовать понятия "нормальная картина", следует описывать даже неизменённые параметры (цвет, расположение, степень открытия устьев и т.д.), что в дальнейшем окажет неоценимую помощь для последующего обследования. По окончании исследования мочевой пузырь необходимо опорожнить и удалить инструмент.

Цистоскопия - обязательный метод обследования при тотальной гематурии, так как она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления его причины (рис. 6-8). При этом цистоскопия должна быть выполнена немедленно в том лечебном учреждении, куда обратился больной с тотальной макрогематурией. Экстренность обусловлена тем, что кровотечение, возникнув, вскоре может прекратиться.

К основным методам диагностики опухолей мочевого пузыря также относят цистоскопию (рис. 6-9). Использование этого метода позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространённость и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. При цистоскопии у пациентов с опухолью мочевого пузыря часто берут кусочек ткани для гистологического исследования.

Один из ведущих методов диагностики туберкулёза мочевой системы - цистоскопия (рис. 6-10). Характерный вид туберкулёзных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда наблюдаемый буллёзный отёк устья мочеточника свидетельствуют о специфическом процессе. Распространение процесса по парауретральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях служит показанием для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника. При этом нередко в биопсийном материале обнаруживают признаки специфического процесса, что позволяет своевременно установить диагноз и провести целенаправленное лечение.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых цистоскопия может дать ценную информацию. Это инородные тела и дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-кишечные фистулы и лейкоплакии, специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы. Например, при эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объёма оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря.

Цистоскопия - обязательный метод исследования при пузырно-влагалищных свищах. Цель цистоскопии у этих пациенток - определение локализации свищевого хода и отношения его к устьям мочеточников. Эти сведения необходимы для выполнения оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию пузырно-влагалищного свища.

Хромоцистоскопия - метод, позволяющий не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость ВМП. В начале исследования внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Через 4-7 мин это вещество должно выделиться из устьев мочеточников. Отсутствие своевременного выделения означает либо выраженные нарушения функции почек, либо обструкцию мочеточника с одной из сторон. С помощью этого исследования можно провести дифференциальную диагностику между острым первичным и острым вторичным пиелонефритом, почечной коликой и острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки. Таким образом, если выделение индигокармина замедлено или отсутствует из устья поражённой почки, устанавливают диагноз вторичного пиелонефрита. В таком случае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из поражённой почки путем катетеризации или нефростомии.

Развитие оптико-волоконной техники позволило создать новые инструменты, с помощью которых можно осуществить осмотр мочеточников и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Посредством рабочего канала обычного цистоскопа в мочеточник устанавливают струну-проводник, по которой затем проводят уретеропиелоскоп. Этот инструмент также может быть ригидным или гибким, он имеет рабочий канал.

Уретеропиелоскопию используют для выявления папиллярных опухолей и камней ВМП, стриктур мочеточника и т.д.

Бужирование применяют с диагностической целью (для выявления сужения мочеиспускательного канала, его локализации и степени) и лечебной (для расширения суженного участка мочеиспускательного канала). Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их бужами.

До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют примерный диаметр суженного участка (калибровка мочеиспускательного канала) и берут металлический буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1-3) называют нитевидными (филиформными). Длина мужских бужей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соответствующий изгиб) составляет 24-26 см, женских прямых бужей - 14-16 см.

Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими проводниками (бужи Лефора). Сначала по мочеиспускательному каналу проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабжённый резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспускательному каналу. Сеансы бужирования происходят с интервалом в 1-3 сут. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпидидимит) после бужирования назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Сивков А.В., Аполихин О.И., Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Consilium-Medicum. - 2004. - № 7.

Ромих В.В., Сивков А.В. Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии // Consilium-Medicum. - 2004. - № 7.

Ромих В.В. Уродинамические исследования функции нижних мочевых путей у детей // Урология. - 2006. - № 4. - С. 76-79.

Abrams A., Cardozo L., Koury S., Wein A. Incontinence. Health Publications. - 2005.

Abrams P. Urodynamics. - 3rd ed. - London: Springer, 2006.

Bourcier A., McGuire E.J., Abrams P., editors. Pelvic floor disorders. - Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004.

Chapple C.R., MacDiarmid S. Urodynamics Made Easy. - 2nd ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

Mundy A.R., Stephenson T.P., Wein A.J., editors. Urodynamics - Principles, Practice and Application. - 2nd ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.

Raz S. Female Urology. - Philadelphia, WB Saunders, 1996. - P. 197-213.

Bates P., Bradley W.E., Glen E. et al. First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Urinary incontinence. Procedures related to the evaluation of urine storage: Cystometry, urethral closure pressure profile, units of measurement // Br. J. Urol. - 1976. - Vol. 48. - P. 39-42.

Siroky M.B., Olsson C.A., Krane R.J. The flow rate nomogram // Journal of Urology. - 1979. - Vol. 122. - P. 665.

Schafer W., Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neurology and Urodynamics. - 2002. -Vol. 21. - P. 261-274.

Haylen B.T., Ashby D., Sutherst J.R. et al. Maximum and average flow rates in normal male and female populations - The Liverpool nomograms // British J. of Uroj. - 1989. - Vol. 64. - P. 30.

УЗИ - один из самых доступных методов диагностики в медицине. В урологии УЗИ используют для обнаружения структурных и функциональных изменений мочеполовых органов. С помощью эффекта Допплера - эходопплерографии - оценивают гемодинамические изменения в органах и тканях. Под контролем УЗИ проводят малоинвазивные оперативные вмешательства. Кроме того, метод применяют и при открытых вмешательствах для определения и регистрации границ патологического очага (интраоперационная эхография). Разработанные ультразвуковые датчики специальной формы дают возможность проводить их через естественные отверстия организма, по специальным инструментам при лапаро-, нефро- и цистоскопии в брюшную полость и по мочевыводящим путям (инвазивные или интервенционные методы УЗИ).

К преимуществам УЗИ следует отнести его доступность, высокую информативность при большинстве урологических заболеваний (включая ургентные состояния), безвредность для пациентов и медицинского персонала. В связи с этим УЗИ считают скрининг-методом, отправной точкой в алгоритме диагностического поиска инструментального обследования больных.

В арсенале врачей есть различные по техническим характеристикам ультразвуковые аппараты (сканеры), способные воспроизводить двух- и трёхмерное изображение внутренних органов в масштабе реального времени.

Большинство современных ультразвуковых диагностических аппаратов работают на частотах 2,5-15 МГц (в зависимости от типа датчика). Ультразвуковые датчики по форме бывают линейными и конвексными; их применяют для транскутанного, трансвагинального и трансректального исследований. Для интервенционных методов УЗИ обычно используют преобразователи радиального типа сканирования. Эти датчики имеют форму цилиндра различного диаметра и длины. Их делят на жёсткие и гибкие и используют для проведения в органы или полости организма как самостоятельно, так и по специальным инструментам (эндолюминальное, трансуретральное, интраренальное УЗИ).

Чем больше частота ультразвука, применяемого для диагностического исследования, тем больше разрешающая и меньше проникающая способность. В связи с этим для исследования глубокорасположенных органов целесообразно применять датчики с частотой 2,0-5,0 МГц, а для сканирования поверхностных слоёв и поверхностно расположенных органов - 7,0 МГц и более.

При УЗИ ткани организма на эхограммах в серой шкале имеют различную эхоплотность (эхогенность). Ткани высокой акустической плотности (гиперэхогенные) на экране монитора выглядят более светлыми (рис. 8-1). Самые плотные - конкременты - визуализируются как чётко контурируемые структуры, позади которых определяют акустическую тень. Её образование обусловлено полным отражением ультразвуковых волн от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипоэхогенные) выглядят на экране более тёмными, а жидкостные образования - максимально тёмными - эхонегативными (анэхогенными). Известно, что энергия звука практически без потерь проникает в жидкую среду и усиливается при прохождении через неё. Таким образом, стенка жидкостного образования, расположенная ближе к датчику, обладает меньшей эхогенностью, а дистальная стенка жидкостного образования (относительно датчика) - повышенной акустической плотностью. Ткани за пределами жидкостного образования характеризуются повышенной акустической плотностью. Описанное свойство называют эффектом акустического усиления и считают дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим обнаружить жидкостные структуры. В арсенале врачей есть ультразвуковые сканеры, оснащённые приборами, способными измерять плотность тканей в зависимости от акустического сопротивления (ультразвуковая денситометрия).

Визуализацию сосудов и оценку параметров кровотока осуществляют с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). В основу метода положен физический феномен, открытый в 1842 г. австрийским учёным И. Допплером и получивший его имя. Эффект Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала при его отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости его движения вдоль оси распространения сигнала. При движении объекта в сторону датчика, генерирующего ультразвуковые импульсы, частота отражённого сигнала увеличивается и, наоборот, при отражении сигнала от удаляющегося объекта - уменьшается. Таким образом, если ультразвуковой луч встречается с движущимся объектом, то отражённые сигналы отличаются по частотному составу от генерируемых датчиком колебаний. По разнице частоты между отражённым и посланным сигналом можно определить скорость движения исследуемого объекта в направлении, параллельном ходу ультразвукового луча. Изображение сосудов при этом накладывается в виде цветного спектра (рис. 8-2).

В настоящее время широкое распространение в практике получило трёхмерное УЗИ, позволяющее получать объёмную картину исследуемого органа, его сосудов и других структур, что, безусловно, повышает диагностические возможности ультрасонографии (рис. 8-3).

Трёхмерное УЗИ дало начало новой диагностической методике - ультразвуковой томографии, также называемой мультислайсингом (Multi-Slice View). Метод основан на сборе объёмной информации, полученной при трёхмерном УЗИ, и дальнейшем её разложении на срезы с заданным шагом в трёх плоскостях: аксиальной, сагиттальной и коронарной. Программное обеспечение осуществляет постобработку информации и представляет изображения в градациях серой шкалы с качеством, сравнимым с таковым при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Главное отличие ультразвуковой томографии от компьютерной состоитв отсутствии рентгеновских лучей и абсолютной безопасности исследования, что приобретает особое значение при его проведении у беременных.

Начало развития рентгенологических методов диагностики в урологии относят к концу XIX в., когда в 1896 г. J. Maclutyre с помощью рентгеновских лучей впервые обнаружил камень в почке. Это случилось спустя всего год после открытия Х-лучей. С тех пор создано более двух десятков рентгенологических методов исследования, применяемых в урологии. Со временем одни из них прочно укрепились в арсенале диагностических исследований, другие ушли в историю. В этом разделе представлены рентгенологические методы, по-прежнему применяемые в урологической практике, и новые методы, активно внедряемые в неё.

Компьютерная томография (КТ) - один из наиболее эффективных методов современной диагностики. В отличие от обычной рентгенографии КТ и её новая разновидность - спиральная КТ - позволяют получить снимок поперечного слоя (среза) человеческого тела (рис. 8-42). При этом организм можно исследовать послойно с шагом 1-10 мм. В отличие от обычной рентгенографии, когда лучи проходят через тело и оставляют след на плёнке, при КТ рентгеновская трубка вращается вокруг пациента, а лучи, проходя через него, попадают на специальную матрицу (детектор). Далее компьютер обрабатывает полученные данные о поглощении Х-лучей организмом и выводит изображение на экран монитора. Таким образом, фиксируют мельчайшие изменения поглощаемости лучей, что и позволяет визуализировать то, что не видно на обычном рентгеновском снимке. Существует хорошо известный исторический аналог КТ - "пироговские срезы" замороженного трупа, рисунки которых идентичны качественным КТ-изображениям. Основатели КТ - математик Кормак, теоретически обосновавший возможность получения информации и построения КТ-изображения, и инженер-практик Хаунсфилд, реализовавший идею на практике. В марте 1973 г. впервые была получена картина внутренней структуры вещества головного мозга с указанием локализации зоны поражения.

Для усиления визуализации в организм можно вводить рентгеноконтрастные вещества (РКВ), которые, заполняя определённые пространства, упрощают распознавание тех или иных патологических процессов (рис. 8-43). В процессе исследования и во время обработки полученных данных врач может определить плотность интересующих его органов и тканей, что повышает диагностическую ценность метода. Плотность тканей при КТ измеряют в единицах Хаунсфилда (НU). Так плотность воды, которую считают точкой отсчёта, равна 0, плотность кости - +1000, а воздуха - 1000 HU. Плотность различных тканей, органов и ряда патологических структур хорошо известна.

Недавно возникла новая разновидность спиральной КТ - МСКТ. При ней вместо одного ряда детекторов информацию фиксирует множество их рядов (от 4 до 64 у самых современных моделей). Это способствует улучшению пространственного разрешения, повышению эффективности использования рентгеновского излучения, уменьшению дозовой нагрузки на больного, снижению количества артефактов и значительному сокращению времени исследования.

Основа КТ - аксиальные (поперечные) срезы. В зависимости от задач исследование выполняют без введения контрастного препарата (нативное исследование) или с внутривенным контрастированием. Для диагностики новообразований целесообразно проводить контрастирование, так как характеристики накопления контрастного вещества в патологических очагах имеют большое значение при постановке диагноза.

Для выполнения исследования с контрастированием в настоящее время применяют только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370 мг/мл (йогексол, йопромид). 50-100 мл контрастного вещества вводят в локтевую вену автоматическим инъектором со скоростью 3 мл/с.

Необходимо отметить, что лучевая нагрузка при МСКТ значительно ниже, чем при некоторых рентгенологических исследованиях. Это позволяет говорить о большей безопасности метода по сравнению с ними.

КТ почек используют в комплексной диагностике новообразований. В подавляющем большинстве наблюдений метод позволяет отчётливо визуализировать опухоль, определить её точные размеры, отношение к ЧЛС, почечным сосудам и окружающим органам. Информация о местной распространённости процесса и возможность оценки состояния почечных, нижней полой вен и регионарных лимфатических узлов делают КТ ведущим методом для определения стадии опухоли почки.

Современные спиральные и мультиспиральные компьютерные томографы позволяют получать информативные и наглядные трёхмерные модели почек, их сосудов и мочевыводящих путей (рис. 8-44 и 8-45), которые по желанию исследователя можно вращать в любой плоскости. Это предоставляет врачу уникальные возможности в подготовке к оперативному вмешательству.

Кроме того, современные компьютерные томографы открывают новые перспективы в диагностике обструктивных заболеваний ВМП (особенно МКБ). При МСКТ нативное исследование позволяет обнаружить расширение ЧЛС и мочевые камни любой локализации, размером от 1 мм и любого состава (включая уратные). Таким образом, при выполнении современной КТ исчезает понятие рентгенонегативного камня и это полностью решает проблему обнаружения подобных конкрементов (рис. 8-46). Кроме этого, МСКТ может предоставить информацию о структурной плотности камня, состоянии стенки мочеточника или лоханки в месте его расположения, состоянии паранефральной и парауретеральной клетчатки. Совокупность этих данных помогает выбрать оптимальный метод лечения пациента.

Возможность получения этой информации без контрастирования позволяет успешно использовать метод при обследовании пациентов, которым введение РКВ противопоказано (аллергия, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, гипертиреоидизм и др.), а также в случаях, когда почка не выделяет контрастное вещество.

МСКТ - наилучший метод диагностики травмы почек, позволяющий точно определить объём и характер повреждений. Возможность изучения ангиоархитектоники поражённой почки в области основной почечной артерии и её ветвей, проведения трёхмерной и полипозиционной оценки результатов исследования, получения точных и реалистичных изображений паренхимы и мочевыводящих путей в кратчайшие сроки делает МСКТ методом выбора в диагностике повреждений почек.

Высококачественное изображение почечных сосудов при МСКТ в большинстве наблюдений позволяет отказаться от более инвазивной прямой ангиографии. Кроме того, метод успешно применяют для диагностики стеноза почечной артерии, сосудистых аномалий, предоперационного изучения ангиоархитектоники почки при опухоли, гидронефрозе и других заболеваниях.

Важным показанием к МСКТ считают диагностику и стадирование острого пиелонефрита. Помимо дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного пиелонефрита по характеру накопления контрастного вещества в паренхиме поражённой почки, наличию и выраженности деструктивных изменений, метод оказывает существенную помощь в выборе способов лечения.

При хорошем контрастировании мочевыводящих путей МСКТ позволяет получать их виртуальную эндоскопическую картину. В настоящее время проводят оценку информативности этой неинвазивной методики в практической деятельности, но уже сейчас можно прогнозировать её большие перспективы (рис. 8-47).

МСКТ, как и любой другой метод КТ, противопоказан при беременности на любом сроке.

КТ мочевого пузыря применяют для диагностики его новообразований, при необходимости оценки состояния паравезикального пространства. С момента внедрения в практику МРТ постоянно сравнивают диагностические возможности этих двух методик. Большинство исследователей доказали, что МРТ более информативна, чем КТ при обнаружении и стадировании опухоли мочевого пузыря. Кроме того, применение МРТ более эффективно для диагностики заболеваний простаты, семенных пузырьков и наружных половых органов.

Микционная мультиспиральная цистоуретрография - новый метод диагностики заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. После наполнения мочевого пузыря РКВ в момент мочеиспускания выполняют МСКТ. В результате обработки информации на рабочей станции томографа наряду с традиционными срезами исследуемой области могут быть получены трёхмерные модели мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (рис. 8-48, 8-49). При этом возможно выполнение виртуальной уретроцистоскопии (рис. 8-50).

Благодаря высокой разрешающей способности и физиологичности современной КТ при помощи этого диагностического метода впервые визуализирован уретропростатический рефлюкс (рис. 8-51), получены новые представления о стриктурах и послеоперационных деформациях мочеиспускательного канала (рис. 8-52).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод получения послойных изображений тела с помощью ядерного магнитного резонанса.

Создание МРТ стало возможным после ряда открытий, сделанных учёными-физиками. В 1946 г. двое исследователей из США - Феликс Блох и Эдвард М. Пурселл - описали физико-химическое явление, основанное на магнитных свойствах некоторых ядер периодической системы Д.И. Менделеева. Оно получило название "ядерный магнитный резонанс". В 1952 г. за это открытие оба учёных получили Нобелевскую премию по физике. Есть сообщения, что известный советский физик Е.К. Завойский (1907-1976), работавший в Казани и открывший электронный парамагнитный резонанс (1944), в своих экспериментах, проведённых в 1940-1941 гг., также получил сигнал ядерного магнитного резонанса. В связи с несовершенством используемого оборудования, ограничений в финансировании, политических обстоятельств (Вторая мировая война) ему не удалось развить это направление. В 1971 г. физик Поль Лаутербур (США) предложил методику пространственной локализации МР-сигнала, основанную на использовании слабых градиентных магнитных полей и метода восстановления изображений по обратным проекциям, уже использованным в КТ. Через год были получены первые томограммы животных и человека. Всего восемь лет потребовалось для внедрения в клиническую практику первых магнитно-резонансных томографов для исследования всего тела (1980). После включения МРТ в число методов лучевой диагностики прилагательное "ядерный" было исключено из названия метода во избежание ассоциаций с ядерным оружием или с электростанциями, с которыми ядерный магнитный резонанс не имеет ничего общего. Именно поэтому в наши дни применяют термин "магнитно-резонансая томография".

Только в 2003 г. заслуги учёных были оценены по достоинству: П. Лаутербур и П. Мансфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины за создание и внедрение МРТ.

За тридцать лет своего существования МРТ претерпела огромные изменения. Научно-технический прогресс позволяет постоянно совершенствовать аппаратные средства и программное обеспечение МР-томографов, методы получения и обработки изображения, разрабатывать парамагнитные контрастные вещества.

С помощью МРТ исследуют практически все органы и области человеческого тела. Хотя до сих пор основными областями её использования считают исследования головного и спинного мозга, позвоночника и суставов, показания к применению метода постоянно расширяются. В последние годы МРТ широко используют для исследования органов мочеполовой системы.

В краткой форме принципы получения изображений при МРТ выглядят следующим образом.

Ядерный магнитный резонанс - физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер, помещённых в магнитное поле, поглощать внешнюю энергию в радиочастотном диапазоне и излучать её после прекращения воздействия радиочастотного импульса. Напряжённость постоянного магнитного поля и частота последнего должны строго соответствовать друг другу.

Наиболее интересны для МРТ ядра ¹H, ¹³С, ¹⁹F, ²³Na и ³¹Р. Все они присутствуют в теле человека, но протоны 1H наиболее распространены, потому что основными компонентами тканей живых существ служат вода, жир, углеводы и другие биохимические соединения, содержащие водород. Все они обладают магнитными свойствами, что отличает их от немагнитных изотопов. МРТ основана на том факте, что ядра водорода (протоны) можно представить как маленькие элементарные магниты (диполи), имеющие два полюса. Каждый протон, вращаясь вокруг собственной оси, обладает небольшим магнитным моментом (вектором намагниченности). Это обусловлено тем, что вращающиеся заряженные частицы создают локальное магнитное поле. Вращающиеся магнитные моменты ядер называют спинами. Когда атомные ядра, обладающие магнитными свойствами, помещают во внешнее магнитное поле, они могут поглощать электромагнитные волны определённых частот, зависящих от типа ядер, напряжённости магнитного поля, физического и химического окружения ядер. Поглощение и испускание таких радиочастотных (электромагнитных) волн - основные эффекты, используемые в МРТ и МР-спектроскопии.

Поведение ядра в присутствии внешнего магнитного поля можно сравнить с вращающимся волчком. Под действием земного притяжения последний совершает сложное движение: он вращается вокруг своей оси, а сама ось вращения совершает конусообразные круговые движения (прецессирует), отклоняясь от вертикального направления. При отсутствии гравитации прецессия волчка невозможна. Магнитные свойства атомных ядер заставляют их прецессировать вокруг внешнего магнитного поля.

Частоту прецессии ω определяет соотношение, которое можно выразить уравнением Лармора:

ω = γ × В₀,

где ω - угловая частота Лармора (МГц); γ - гиромагнитное отношение (МГц/Тл), характеризующее отношение механических и магнитных свойств ядра и зависящее от типа последнего; В₀ - напряжённость магнитного поля (Т).

Во внешнем магнитном поле ядра, подобно протонам обладающие магнитными свойствами, могут находиться в стабильном (нижний уровень) или в возбуждённом (верхний уровень) энергетическом состоянии с более высокой энергией. Разность энергий этих двух состояний настолько мала, что количество ядер на каждом из этих уровней почти идентично. Именно поэтому результирующий сигнал ядерного магнитного резонанса, зависящий от различия населённостей этих двух уровней протонами, будет очень слабым. Сумма магнитных моментов ядер, прецессирующих вокруг направления внешнего магнитного поля, эквивалентна единственному магнитному моменту, называемому макроскопической намагниченностью. Она отображает общую намагниченность, обусловленную разностью населённостей, т.е. избытком ядер на нижнем энергетическом уровне при состоянии устойчивого равновесия.

Чтобы обнаружить макроскопическую намагниченность, необходимо отклонить её вектор от оси постоянного магнитного поля. Этого достигают с помощью импульса внешнего радиочастотного (электромагнитного) излучения. Радиоволны - кванты энергии, вызывающие переход спинов на уровень с более высокой энергией. Их частота должна быть равна или близка к Ларморовой частоте. Под их воздействием вектор намагниченности отклоняется от направления внешнего магнитного поля. Для возвращения системы к равновесному состоянию на нижний энергетический уровень должно вернуться такое же количество спинов, какое перешло на верхний уровень. При этом каждый возвращающийся спин будет излучать поглощённую энергию (МР-сигнал), которую можно обнаружить, обработать и использовать для построения изображений. Для получения сигналов магнитного резонанса используют комбинации радиочастотных импульсов различной длительности и формы. Сочетая различные импульсы, формируют так называемые импульсные последовательности, используемые для получения изображений. Существуют специальные импульсные последовательности для получения сигнала от неподвижной (магнитно-резонансная гидрография, магнитно-резонансная урография) или движущейся жидкости (магнитно-резонансная ангиография).

Ткани с большими суммарными магнитными векторами индуцируют сильные сигналы и выглядят яркими, а ткани с малыми магнитными векторами - слабые сигналы низкой интенсивности. Контрастность изображений определяют различия в магнитных свойствах тканей. Величину магнитного вектора ткани прежде всего определяет плотность протонов. Анатомические области с их малым количеством (например, воздух) индуцируют очень слабый сигнал и, таким образом, всегда выглядят тёмными. Вода и другие жидкости, а также мягкие ткани, несмотря на более высокую плотность протонов, могут иметь вариабельную интенсивность сигнала на изображениях.

Это обусловлено тем, что характер интенсивности сигнала при МРТ определяют, помимо протонной плотности, другие параметры: время спин-решётчатой (продольной) релаксации (Т1) и спин-спиновой (поперечной) релаксации (Т2), движение или диффузия исследуемых структур. Время релаксации тканей (Т1 и Т2) - константы, отражающие изменения векторов намагниченности в поперечной и продольной плоскостях во времени. Они зависят от силы поля, вида тканей и играют важную роль в формировании контрастности на МР-изображениях.

В МРТ используют понятия "Т1-взвешенное изображение", "Т2-взвешенное изображение" и "протонно-взвешенное изображение", т.е. изображения, на которых различия между тканями преимущественно обусловлены вкладом одного из этих факторов. Регулируя параметры импульсных последовательностей (периоды времени между передаваемыми радиочастотными импульсами и их длительность), оператор системы может влиять на контрастность изображений, не прибегая к помощи контрастных средств. МРТ обладает большими возможностями для изменения контрастности изображений, чем рентгенография, КТ или УЗИ. Дополнительные возможности изменения контрастности между нормальными и патологически изменёнными тканями предоставляет введение специальных контрастных средств для МРТ. Наиболее распространены препараты на основе гадолиния.

Для построения изображений в клинических условиях требуется взаимодействие множества компонент, составляющих магнитно-резонансный томограф. Его основу составляет магнит, создающий постоянное статическое однородное магнитное поле. Обычно МР-томографы классифицируют в зависимости от напряжённости магнитного поля. Его силу измеряют в теслах (Т). Для клинической МР-томографии используют магниты с полями от 0,1 до 3 Т. Чаще всего применяют МР-системы с полем 0,2; 0,5; 1 и 1,5 Т. Линейной зависимости качества изображений от силы поля МР-томографов нет, но обычно системы с высоким полем обладают большими возможностями, чем низкопольные томографы.

Различают магниты двух типов: закрытые (в виде туннеля) и открытые. Роль приёмников и передатчиков при МРТ играют специальные катушки. Для передачи радиочастотных импульсов и приёма сигнала используют как отдельные катушки (например, для головы, мелких суставов), так и большую приёмопередающую катушку, встроенную в канал магнита. Для исследований органов малого таза можно применять эндоректальные катушки.

Следует остановиться на вопросах безопасности МРТ. Хотя этот метод не использует ионизирующее излучение, во время его применения необходимо строго соблюдать определённые меры безопасности.

Потенциальные источники опасности для пациентов и медицинского персонала связаны с сильным постоянным магнитным полем (опасность притяжения металлических предметов или нарушения функции механических, электрических или магнитных устройств), радиочастотным излучением (риск нагрева тканей) и переменными магнитными полями.

К абсолютным противопоказаниям к исследованию относят состояния, при которых его проведение создаёт ситуацию, угрожающую для жизни больного. Например, наличие в теле пациента или около него устройств, активирующихся электронным, магнитным или механическим путём и имеющих большое значение для поддержания работ жизненно важных органов (наружных или внутренних кардиостимуляторов, инфузоматов, аппаратов искусственного дыхания, инсулиновых дозаторов). Воздействия радиочастотного излучения МР-томографа может нарушить функционирование кардиостимулятора. Магнитное притяжение может также привести к смещению самого стимулятора или электродов. Кроме того, магнитное поле создаёт препятствия для работы ферромагнитных или электронных имплантатов среднего уха.

Абсолютное противопоказание к проведению исследования - наличие небольших металлических имплантатов (гемостатических клипс), установленных в ходе оперативного вмешательства на артериях головного мозга, так как их смещение

в результате магнитного притяжения угрожает развитием кровотечения. Наличие металлических предметов (медицинского и немедицинского назначения) в других частях тела несёт меньшую угрозу. Однако, помимо потенциальной опасности, металлические имплантаты могут вызывать возникновение артефактов, затрудняющих интерпретацию результатов исследования.

В любом случае наличие любых металлических объектов в теле пациента необходимо учитывать при его направлении на исследование и обсуждать со специалистом, проводящим МРТ. Большинство небольших металлических объектов (искусственные зубы, оперативный шовный материал, некоторые виды искусственных клапанов сердца) не выступают в качестве препятствия к проведению исследования.

Клаустрофобия осложняет МРТ в 1-4% случаев. Частично преодолеть эту проблему можно с помощью использования приборов с открытыми магнитами или проведения беседы с пациентом, во время которой ему подробно объясняют устройство томографа и ход обследования. МРТ у беременных выполняют только в тех случаях, когда этот метод нельзя заменить другими или по жизненным показаниям. Несмотря на то, что не существует свидетельств повреждающего действия МРТ на эмбрион или плод, рекомендовано избегать МРТ в I триместре беременности. Движения пациента во время исследования приводят к возникновению помех (артефактов), поэтому обследование детей и больных с острыми заболеваниями, нарушением сознания, спастическими состояниями и деменцией нередко затруднено.

Достоинства и недостатки МРТ определяют целесообразность её применения для диагностики заболеваний различных органов и систем организма.

К основным достоинствам МРТ относят неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трёхмерный характер получаемых изображений, естественное контрастирование от движущейся крови, широкое поле изображения, высокое пространственное разрешение, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей.

Существенные недостатки МРТ: достаточно большое (обычно от нескольких секунд до нескольких минут) время получения одного набора изображений, невозможность достоверного обнаружения камней и кальцинатов, высокая стоимость оборудования и сложность его эксплуатации, специальные требования к установке приборов (экранирование от помех).

Как и КТ, МРТ применяют для диагностики заболеваний органов мочеполовой системы. В ряде случаев информативность метода намного выше, чем более распространённой КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании ультракороткоживущих позитронэмиттирующих радионуклидов [радиофармпрепаратов (РФП)]. Эти радиоактивные метки - изотопы химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств, что позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. На сегодняшний день ПЭТ нашла применение в трёх областях медицины: онкологии, кардиологии и неврологии.

В онкологической практике ПЭТ позволяет обнаружить опухолевые очаги и количественно оценить их активность. Например, в основе диагностики злокачественных опухолей с 18-фтордезоксиглюкозой лежат особенности метаболизма злокачественных клеток (более интенсивное потребление глюкозы по сравнению с нормальными клетками). Это позволяет визуализировать злокачественные новообразования и метастазы на фоне здоровых тканей как "горячие" очаги (рис. 8-64, см. цв. вклейку). ПЭТ предоставляет возможность проводить исследование всего тела и не только обнаружить первичный опухолевый очаг и определить степень его злокачественности, но и оценить распространённость метастатического поражения практически в любой анатомической области. Принцип функциональной визуализации опухолей выгодно отличает ПЭТ от анатомо-топографических методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ и др.), оценивающих динамику опухолевых субстратов по изменению их размеров и структуры. Специфичность ПЭТ состоит в возможности визуализации жизнеспособной опухолевой ткани и оценке её биологической активности по степени интенсивности накопления в тканях метаболического радиофармацевтического препарата. Таким образом, ПЭТ обеспечивает:

Современные медицинские дисциплины невозможны без взаимодействия со смежными специальностями, особенно диагностическими. Успешное лечение и его прогноз во многом зависят от качества и точности проводимых диагностических исследований. Медицинская радиология - одна из важнейших дисциплин, занимающая со второй половины двадцатого столетия прочное место в диагностике самых различных заболеваний и поражений внутренних органов.

Медицинская радиология - наука о применении ионизирующего излучения для распознавания и лечения болезней человека. Она подразделяется на диагностическую и терапевтическую.

Высокая информативность получаемых результатов в сочетании с простотой выполнения и атравматичностью исследования - не единственные преимущества диагностической радиологии. Получение не только дополнительных сведений о функционально-структурном состоянии органов мочеполовой системы, но и оригинальной диагностической информации ставит методы радиоизотопной индикации на одно из основных мест в комплексе современного урологического обследования.

Начало использования радиоактивных индикаторов в клинической практике приходится на 40-е годы ХХ в., когда была установлена строгая закономерность распределения радиоактивного йода при различных патологических состояниях щитовидной железы. Одновременно с этим разрабатывались диагностические тесты, содержащие радиоактивное железо для определения эритроцитов при различных заболеваниях крови, радиоактивный фосфор с целью изучения злокачественного роста и радиоактивный натрий для исследования общего и местного кровотока при сердечно-сосудистых заболеваниях. С середины 50-х годов ХХ в., когда стало возможным промышленное производство в достаточном количестве различных радиоактивных нуклидов и появились надёжные, простые в обращении радиометрические аппараты, радиоизотопные методы исследования внедрили в клиническую практику в урологии. С тех пор радиоактивные методы исследования завоевали прочное место в диагностике различных заболеваний и поражений внутренних органов и оформились в самостоятельную дисциплину, получившую название ядерной медицины. В это же время оформилась сущность ядерной медицины и сложились определённые традиции использования конкретных методик исследования, составивших четыре основные группы.

В 70-х годах прошлого столетия началось бурное развитие новых методов радиоизотопного исследования - сцинтиграфии и радиоиммунологических методов in vitro. Они стали главными и составляют около 80% общего объёма радиоизотопной диагностики в современной клинической практике. Для проведения функционального радиоизотопного исследования необходимы радиофармацевтические препараты и радиометрическая техника.

Вуд О.Г., Соколовский Г. Теория и практика радиоиммуноанализа. - М., 1981.

Лопаткин Н.А. и др. Радионуклидная диагностика в уронефрологии / Под ред. Н.А. Лопаткина, Ю.Я. Глейзера, Е.Б. Мазо. - М., 1977.

Малов Г.А., Сабиров Б.У. Радионуклидная аортоартериография. - М., 1982.

Обухова Т.В. Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей при суправезикальной обструктивной уропатии. - М., 2001.

Павлов А.Ю. Обструктивные уропатии и тяжёлые формы мочекаменной болезни у детей. - М., 1997.

Руководство по урологии / Под общ. ред. Н.А. Лопаткина. - М., 1998. - Т. 1.

Фокас В.А. Гемодинамические нарушения в почечной паренхиме при гидронефрозе. - М., 1993.

Наличие крови в моче называют гематурией. Различают макро- и микрогематурию.

Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от "мясных помоев" до алого, иногда описываемого пациентами как "цвет вишни", "свежая кровь". Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче - серьёзный признак различных заболеваний (например, опухолевого процесса в почках, ВМП, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).

При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй - оставшиеся две трети.

Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко - в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи - тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, ВМП (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме). Тотальная гематурия может быть разной интенсивности: от цвета "мясных помоев" до цвета клюквенного морса и спелой вишни. Тотальная гематурия - наиболее частый, прогностически значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьёзных заболеваний, как опухоли почечной паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Более того, в настоящее время гематурию при перечисленных нозологических формах считают поздним клиническим признаком, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. Кроме того, тотальная гематурия может быть симптомом других деструктивных процессов: туберкулёза почек, папиллярного некроза, язвы мочевого пузыря, МКБ, острого цистита. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза), ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистозоматоза, бильгарциоза). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков в выделенной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длинные червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован в почке и/или ВМП. Следуя по мочеточнику, кровь свёртывается, принимая форму дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом пузыре, при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как "куски нарванной печени". Таким образом, бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения из ВМП и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков. Описываемые больными сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрессии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (инициальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

Бессимптомная тотальная гематурия с интенсивным окрашиванием мочи, сопровождающаяся выделением сгустков, - очень серьёзный симптом новообразований почек и мочевого пузыря. Нередко гематурия длительное время отсутствует или носит перемежающийся характер. Это не должно успокаивать ни врача, ни пациента. Необходимо провести полный комплекс специальных исследований, подтверждающих или исключающих заболевания, вызвавшие гематурию. Если результаты УЗИ и других объективных методов не предоставляют информации о причине гематурии, то для установления источника кровотечения необходимо выполнить цистоскопическое исследование на высоте гематурии. Кроме осмотра полости мочевого пузыря, необходимо выяснить характер и цвет мочи, выделяемой из устьев обоих мочеточников. Этот несложный приём позволит установить не только степень гематурии, но и её одно- или двустороннее происхождение. Следует проанализировать различные клинические симптомы. Сочетание нескольких признаков, сроки их возникновения позволяют врачу с большой долей вероятности высказать предположение о возможной этиологии гематурии. Определению топического диагноза способствует анализ взаимозависимости возникновения боли и гематурии. При МКБ боли всегда предшествуют последней, а интенсивность кровотечения чаще всего невелика. В то же время при интенсивной гематурии со сгустками, вызванной деструктивным процессом, боль возникает после неё вследствие нарушения оттока мочи образовавшимся сгустком крови. Болезненное учащённое мочеиспускание с сопутствующей гематурией свидетельствует о патологическом процессе (опухоль, камень, воспаление) в мочевом пузыре.

При камнях в мочевом пузыре гематурия возникает после интенсивной ходьбы, тряской езды в транспорте и сопровождается учащённым мочеиспусканием. Часто боль иррадиирует в головку полового члена.

В заключение можно отметить, что гематурия - очень важный симптом урологических заболеваний. Любой пациент, у которого хотя бы однажды возникала гематурия (если она не связана с острым циститом), нуждается в неотложном урологическом обследовании.

При бессимптомной гематурии, если нет абсолютной уверенности в локализации патологического процесса, целесообразно выполнить цистоскопию. Следует помнить, что неправильная тактика врача при гематурии может стать причиной запоздалой диагностики опухолевого процесса.

Следует упомянуть о тех более редких наблюдениях, когда окраска мочи может быть вызвана приёмом некоторых лекарственных средств или продуктов питания (например, свёклы). Моча может приобретать тёмно-красный оттенок в результате гемоглобинурии, вызванной внутрисосудистым гемолизом и последующим выделением свободного гемоглобина почками. Это состояние наблюдают при некоторых заболеваниях крови, переливании иногруппной крови, отравлениях некоторыми красителями (анилин) и ядами (карболовая кислота, бертолетова соль), обширных ожогах, когда большая часть гемоглобина находится в связанном состоянии, а его небольшая свободная фракция образуется за счёт разрушения стенки эритроцитов. Не бывает истинной гемоглобинурии без гемоглобинемии и связанной с ней желтухи. Её также наблюдают при длительной физической нагрузке, беге, ходьбе и др.

Дословный перевод термина - "гной в моче" (греч. pyos - гной, uron - моча). Истинное значение термин "пиурия" приобретает у пациентов с пионефрозом, когда происходит антеградное произвольное дренирование в мочевой пузырь. Существует мнение, что по интенсивности пиурии можно судить о степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. В последнее время установлено, что ни активные лейкоциты, ни клетки Штернгаймера-Мальбина нельзя считать критерием активности воспаления. Оценку степени пиурии и топическую диагностику позволяет осуществить скрининговая двух- или трёхстаканная проба, выполняемая по тем же принципам, что и для оценки гематурии. Необходим тщательный туалет наружных половых органов. Лица мужского пола обнажают головку полового члена, у женщин вход во влагалище прикрывают ватным тампоном. Сбор мочи осуществляют естественным путём. Ранее практикуемые заборы мочи катетером в настоящее время повсеместно прекращены ввиду необъективности полученных данных и опасности ретроградного инфицирования. Пациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда: в первый - около 50 мл, во второй - оставшуюся часть. Непременное условие - непрерывность струи мочи. Макро- и микроскопическую оценку последней осуществляют ex tempore, поскольку при контакте с кислородом начинается её щелочное брожение. Мутная первая порция мочи, наличие уретральных нитей и лейкоцитов может свидетельствовать о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале дистальнее наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Мутная моча и лейкоциты во второй порции свидетельствуют о воспалении, уровень локализации которого расположен проксимальнее внутреннего сфинктера. Трёхстаканная проба (проба Stamey) более точно отражает топический диагноз при воспалительном процессе в простате и заднем мочеиспускательном канале между наружным и внутренним сфинктерами. Естественно, что эта проба применима исключительно у лиц мужского пола. При этом первые две порции мочи не изменены, а последняя порция, объёмом 50-70 мл, образующаяся при финальном сокращении детрузора и мышц тазовой диафрагмы, оказывается мутной; при микроскопии осадка обнаруживают лейкоциты. Истинную степень активности воспалительного процесса в мочевыводящих путях можно оценить только на основании обнаружения бактериурии в диагностически значимом титре.

Бактериурия - наличие бактерий в моче. В норме моча стерильна. Бактериурию считают симптомом воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Однако не всякое обнаружение микроорганизмов в центрифугированном осадке мочи клинически значимо. Общепринятый показатель, отражающий истинный характер бактериурии, - титр микробных тел, составляющий 10⁴-10⁵ КОЕ в 1 мл мочи. Титр, достигающий 10⁴ КОЕ/мл, трактуют как бактериальную загрязнённость мочи. Необходимо иметь в виду, что эти параметры носят условный характер. Каждая клиническая ситуация требует их коррекции. При снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета, обусловленном различными факторами (включая иммуносупрессивную терапию), в условиях гемодилюции и полиурии об активности воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях может свидетельствовать и более низкий уровень титра микробных тел - до 10⁴ КОЕ/мл.

Хилурия (греч. chylos - сок; uron - моча) - выделение лимфы (тканевой жидкости) с мочой. Синонимы: галактурия, лактацидурия, лимфурия.

Свежевыделенная моча при хилурии ad oculus напоминает концентрированное молоко или млечный сок. Со временем в сосуде происходит ретракция сгустка, и моча расслаивается на три несмешиваемых слоя. Верхний слой - образованный сгусток, средний - молочного цвета, нижний слой - небольшой по объёму, содержит эпителиальные и жировые клетки, соли. В отличие от других состояний, характеризующихся схожим помутнением мочи (например, при пионефрозе), при хилурии отсутствует массивная лейкоцитурия, бактериурия в значительном титре и клиническая картина острого деструктивного процесса в почках. Среди возможных причин возникновения хилурии - сообщение (свищ) между лимфатическими и мочевыводящими путями. Чаще всего лимфомочевая фистула возникает между крупными лимфатическими сосудами и почечной лоханкой (чашечками), реже отмечают вовлечение в патологический процесс мочевого пузыря. Чаще всего хилурию обнаруживают при филяриатозе - паразитарном заболевании, вызываемом нематодами класса Filariata. Филяриатозу свойственно эндемическое распространение. Заболевание передаётся через кровососущих насекомых (главным образом через комаров) и манифестирует одновременным поражением мочевых и лимфатических путей. Хилурия может быть следствием посттравматических, воспалительных, посттуберкулёзных и неопластических процессов, ведущих к сдавлению брюшного и грудного лимфатического коллектора, выступать в качестве моносимптома. Её сопровождают, а зачастую ей предшествуют признаки лимфостаза нижней половины туловища: отёк кожи живота, полового члена, мошонки, нижних конечностей. Описаны наблюдения, свидетельствующие о возникновении почечной колики вследствие обтурации ВМП сгустками лимфатического содержимого. Отмечена корреляция степени интенсивности хилурии от положения тела пациента и приёма пищи. При ортостазе (стоя) и после приёма пищи степень хилурии выше, чем после пребывания пациента в положении клиностаза (лёжа) и натощак.

У здорового человека объём выделяемой мочи зависит от количества употребляемой жидкости. Рекомендовано принимать до 2-2,5 л жидкости в день. Количество выделяемой суточной мочи (диурез) должно примерно составлять 2/3 объёма выпитой жидкости (около 1,5 л). Остальной объём составляют внепочечные потери жидкости со слюной, слезой, потом, кишечным содержимым, при теплообмене, формировании тканевой жидкости и др. При этом обязательно нужно учитывать различные факторы: температуру окружающей среды (жаркий климат), различные профессиональные условия и др.

Увеличение количества мочи (полиурия) наблюдают при обильном питье, приёме мочегонных лекарственных средств, сахарном диабете и различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением концентрационной способности почек (хронический пиелонефрит, поликистоз почек, сморщенные почки, аденома простаты). В этих случаях полиурию считают серьёзным симптомом ХПН. В зависимости от возраста, пола, физической нагрузки, характера работы, климатических условий и объёма потребляемой жидкости у здорового человека возможны суточные и сезонные колебания диуреза. В жарком и сухом климате, при работе в горячем цехе, усилении теплообмена и потоотделения возможно уменьшение объёма выделяемой мочи, носящее преходящий характер и не относящееся к патологическому состоянию. В повседневной клинической практике чаще всего наблюдают такие виды значимого снижения диуреза, как олигурия и анурия. Олигурия - уменьшение суточного объёма мочеотделения до 500 мл. Её можно рассматривать как симптом почечной недостаточности - острой или хронической - в случае, если объём потребляемой жидкости сохранён или даже превышает нормальные возрастные параметры, а относительная плотность выделенной мочи крайне низкая (1001-1005). Помимо заболеваний, относящихся к сфере уронефрологии, олигурия может быть клиническим признаком ряда гиповолемических состояний, сопровождающихся рвотой, диареей, длительным лихорадочным периодом, повышенным потоотделением. Критическое снижение суточного диуреза наблюдают при сердечно-сосудистой недостаточности и связанном с ней депонированием крови и перераспределением тканевой жидкости (отёки конечностей, асцит, гидроторакс).

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания наблюдают при другом патологическом состоянии - анурии. Принято считать, что это определение правомочно, если зафиксирован суточный диурез в объёме, не превышающем 50 мл в сутки. Анурия - прекращение мочеотделения почкой (почками) и поступления мочи в мочевой пузырь (суправезикальная задержка мочеотделения).

Виды анурии:

Преренальная анурия обусловлена нарушением почечного кровообращения при сердечно-сосудистой недостаточности, стойкой АГ, шоке любого генеза, тромбозе почечной и (или) нижней полой вены, перевязке почечных артерий и вен, нижней полой вены выше устьев почечных вен, а также при внешней компрессии почечных сосудов. Необходимо иметь в виду, что нормальная физиология фильтрации мочи подразумевает определённое АД, ниже которого мочеотделение прекращается. Доказано, что фильтрация первичной мочи невозможна при систолическом давлении менее 80 мм рт.ст. В основе ренальной анурии, как следует из определения, лежат различные патологические изменения почечной паренхимы, сопровождающиеся резким угнетением её функционального состояния. Наиболее частые причины: острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, осложняющий течение различных врождённых пороков развития почек (поликистоз), других видов кистозной дегенерации органа, МКБ, двустороннего врождённого гидронефроза, пузырно-почечного рефлюкса с исходом в нефросклероз. К ренальной анурии также может привести переливание несовместимой крови, отравление нефротоксическими ядами (солями тяжёлых металлов, техническим спиртом, растворителями лаков и красок), неконтролируемый приём ряда лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков группы аминогликозидов, иммуносупрессивная и цитостатическая терапия), поражение почечных канальцев и артериол при тяжёлых формах сахарного диабета, синдроме позиционного сдавления (краш-синдром). Причина постренальной анурии - стойкая и, как правило, внезапно возникшая обструкция ВМП, в первую очередь, - МКБ (двусторонний уролитиаз). К суправезикальному прекращению мочеотделения может также привести сдавление обоих мочеточников (мочеточника единственной почки) опухолью мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков, аневризмой брюшного отдела аорты, неорганной опухолью забрюшинного пространства, опухолями толстой кишки и половых органов у женщин, пакетами лимфатических узлов таза и забрюшинного пространства, увеличенных вследствие метастазирования. Нередко постренальная анурия возникает вследствие интраоперационной перевязки или пересечения мочеточников при оперативных вмешательствах на органах таза, а также болезни Ормонда [ретроперитонеальный фиброз (РПФ)]. Следует отметить, что к постренальной анурии может привести огнестрельное или ножевое ранение мочеточника единственной почки. Отдельно следует рассматривать аренальную анурию, которую ранее выделяли в самостоятельную форму. Она возникает при врождённой агенезии почек, после билатеральной нефрэктомии, удалении единственной или единственно функционирующей почки, а также вследствие посттравматического отрыва почечных сосудов. Ренопривное состояние - прекращение мочеотделения, обусловленное удалением почек. Кроме того, необходимо выделить физиологическую анурию новорождённых. Следует помнить, что отсутствие у них мочи в первые 24-48 ч жизни считают нормальным, и оно не должно внушать опасений. Более продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует срочного выяснения причин. У новорождённых наблюдают задержку мочеиспускания при наличии врождённых клапанов мочеиспускательного канала или тонких сращений в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Таким образом, олигурия и анурия - неблагоприятные симптомы почечной недостаточности. Преренальную и ренальную форму относят к секреторной анурии (почки не вырабатывают мочу), а постренальная анурия носит характер экскреторной (почки вырабатывают мочу, но она не поступает в мочевой пузырь).

Клинические симптомы анурии в ранней стадии развития могут быть обусловлены этиологическим фактором, т.е. зависят от её формы. Так, развитие анурии или олигурии на фоне выраженного болевого синдрома с большой долей вероятности может свидетельствовать о МКБ. Общим для всех форм анурии считают полное отсутствие мочи, обнаруживаемое при катетеризации мочевого пузыря. В более поздних стадиях в клинической картине ведущими и прогрессирующими становятся симптомы ОПН: головная боль, тошнота, сухость во рту, жажда, сухой обложенный язык, запах мочевины в выдыхаемом воздухе, потеря аппетита, одышка, сонливость, помрачение и последующая потеря сознания, судороги. При отсутствии срочной интенсивной терапии наступает коматозное состояние и летальный исход.

Причины анурии могут быть разными, но во всех случаях выведение больного из этого состояния носит неотложный характер. Поступление в клинику пациента с анурией требует одномоментного проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Первые направлены на установление формы анурии, определяющей дальнейшую лечебную тактику.

Выяснение причины анурии начинают с тщательного сбора анамнеза. Необходимо уточнить прежние заболевания, изменения в анализах мочи в прошлом, наличие болей (особенно если они носили характер почечной колики), отхождение мелких конкрементов, проводившееся медикаментозное лечение. В повседневной урологической практике наиболее частым и клинически значимым считают проведение дифференциальной диагностики анурии и острой задержки мочеиспускания. Существуют дифференциально-диагностические критерии, позволяющие ещё до этапа катетеризации мочевого пузыря установить диагноз.

Если при острой задержке мочеиспускания пузырь переполнен, выражены позывы на мочеиспускание, но больной не может осуществить своё желание, то при анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, мочевой пузырь пуст.

Гематоспермия (гемоспермия) - присутствие крови (эритроцитов) в семенной жидкости (греч. haima, haimatos - кровь, sperma - семя). Её наблюдают у сексуально активных мужчин. Сперма при гемоспермии приобретает различные оттенки красного цвета (от алого до бурого, "ржавого").

Различают два вида гемоспермии: истинную и ложную.

При истинной гемоспермии кровь примешивается к эякуляту на всём пути его формирования до задней части мочеиспускательного канала (в яичках, придатках, семявыносящих протоках, простате, семенных пузырьках). Окрашивание спермы кровью носит равномерный характер; цвет чаще всего бурый. При ложной гемоспермии источник крови - мочеиспускательный канал. В сперме отмечают примесь свежей крови, не успевшей смешаться с эякулятом. Причины гемоспермии разнообразны. У пациентов в возрасте до 40-50 лет гемоспермия чаще всего служит симптомом эпидидимита, простатита (чаще - калькулёзного), везикулита, колликулита (воспаление семенного бугорка), заднего уретрита. В более зрелом возрасте при возникновении характерных жалоб, прежде всего, следует исключить рак и аденому простаты у пациента. Реже причиной гемоспермии могут быть системные заболевания (тромбоцитопеническая пурпура, цинга, гемофилия), нарушения в системе гемокоагуляции, длительный приём антикоагулянтов. К факторам, провоцирующим гемоспермию, относят сексуальные персеверации, гемангиому мочеиспускательного канала, проведение биопсии простаты.

Пиоспермия (греч. pyon - гной, sperma - семя) - наличие гноя (большого количества лейкоцитов) в эякуляте. Сперма при этом приобретает зеленовато-жёлтую окраску и, нередко, неприятный запах. При микроскопии в ней обнаруживают значительное количество лейкоцитов, различных бактерий, эпителиальные клетки и др. Пиоспермия может сочетаться с гемоспермией, олигоспермией, астено- и тератозооспермией.

Источник гнойного воспаления может располагаться в любых отделах мужских половых органов, чаще - в заднем отделе мочеиспускательного канала, семенных пузырьках, придатках яичек, простате. Токсины оказывают прямое повреждающее действие на сперматозоиды, способствуя увеличению количества патологических форм и нарушая их подвижность. Пиоспермию считают одной из возможных причин мужской инфертильности. Она всегда служит симптомом воспалительного процесса в мужской половой сфере, требующим специального урологического обследования.

Руководство по клинической урологии / Под общ. ред. А.Я. Пытеля. - М.: Медицина, 1970.

Голигорский С.Д. Очерки урологической семиотики и диагностики. - Кишинёв: Картя Молдавеняскэ, 1971. - 257 с.

Трапезникова М.Ф. Опухоль почки. - М.: Медицина, 1978. - 184 с.

Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Петров С.Б. Обструктивная ноктурия. - М.: АНМИ, 2007. - 162 с.

Клинические рекомендации. Урология // Под общ. ред. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.

Walsh P. Campbell’s Urology. Study Guide // Elsevier Science. - European Association of urology. Guidelines. - 2002. - 405 p.

Наиболее распространённый вид обследования - цистоскопия или её сочетание с биопсией стенки мочевого пузыря. Для обезболивания процедуры применяют внутривенный наркоз с использованием фракционного введения пропофола; возможно комбинированное обезболивание с использованием ингаляционных анестетиков. Цистоскопию женщинам можно выполнить без наркоза.

Обязательное условие при выполнении любого вида обезболивания - мониторинг неинвазивного АД, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия).

Одни из современных методов лечения МКБ - нефролитолапаксия и ДЛТ.

При выполнении нефролитолапаксии показан эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, обеспечивающий адекватный газообмен и создающий наиболее благоприятные условия для уролога и больного, так как пациент находится на операционном столе лёжа на животе. Применение проводниковой анестезии не удовлетворяет выше указанным требованиям и не рекомендовано к широкому применению.

До операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода назначают антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, выделенной при посеве мочи больного. Во время операции проводят внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в объёме 1000-1500 мл. В послеоперационном периоде особое внимание следует уделять качеству отделяемого из нефростомического дренажа. В случае интенсивной примеси крови в дренаже, снижении гемоглобина и гематокрита крови проводят консервативную гемостатическую терапию: этамзилат, аминокапроновая кислота и др. По показаниям применяют трансфузию свежезамороженной плазы крови или эритроцитарной массы. При неэффективности консервативной терапии в течение 3-4 ч ставят вопрос об оперативном вмешательстве и ревизии почки.

В последние годы в лечении МКБ большое распространение получила ДЛТ.

Подготовка пациента к ДЛТ не отличается от таковой при оперативном лечении. Из особенностей следует отметить необходимость выполнения ренографии для оценки функционального состояния почек и бактериологического анализа мочи для определения степени бактериурии [при бактериурии более 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл необходима предварительная санация очага инфекции].

Применение современных литотрипторов не предполагает погружение пациента в воду и позволяет проводить ДЛТ у большинства в состоянии глубокой седации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в сочетании с бензодиазепинами. Только эмоционально лабильным, с высоким порогом болевой чувствительности больным показано проведение ДЛТ под наркозом. Выбор метода анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента.

В ходе сеанса проводят инфузионную терапию в объёме 1000-1500 мл с введением салуретиков к концу сеанса ДЛТ. Для профилактики послеоперационного пиелонефрита в течение 5-7 дней до операции назначают антибиотик с учётом чувствительности микрофлоры. В послеоперационном периоде лечение направлено на создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента.

Трансуретральные операции - одни из самых распространённых вмешательств в урологической клинике. Вид анестезиологического пособия определяет характер и время операции. При продолжительности не более 20-30 мин (внутренняя уретротомия, рассечение шейки мочевого пузыря, резекции опухоли мочевого пузыря) показано применение комбинированного внутривенного и масочного наркоза с использованием пропофола, кетамина и ингаляционных анестетиков. При резекции опухоли мочевого пузыря, расположенной на боковой стенке в проекции запирательного нерва, показано применение деполяризующих мышечных релаксантов в момент резекции опухоли. В этом случае проводят ИВЛ с помощью наркозной маски; по окончании операции восстанавливается спонтанное дыхание. Один из вариантов анестезиологического обеспечения подобных операций - использование ларингеальной маски в условиях ИВЛ.

При трансуретральной резекции (ТУР) простаты применяют проводниковую анестезию, возможно применение эпидуральной или спинномозговой анестезии. В последнее время наиболее показана анестезия, развивающаяся через 3-5 мин после введения 10-15 мг спинального бупивакаина в спинномозговой канал и обеспечивающая хороший симпатический блок в течение 3-4 ч. Спинномозговую пункцию проводят под местным обезболиванием 0,5% 5,0 раствора прокаина на уровне LI-LIV. Применение спинномозговых игл G-25 и G-26 исключает истечение ликвора из спинномозгового канала после пункции, в связи с чем головные боли в послеоперационном периоде не возникают. С целью медикаментозной седации показано внутривенное введение 3-5 мг мидазолама. Объём внутривенного введения в ходе операции составляет 1500-2000 мл. При невозможности выполнить проводниковую анестезию (болезнь Бехтерева, выраженный остеохондроз) операцию выполняют под наркозом. Возможно применение эндотрахеального наркоза или ларингеальной маски в условиях ИВЛ с использованием пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов.

В послеоперационном периоде налаживают промывную систему мочевого пузыря 0,9% раствором натрия хлорида, визуально оценивают состав ирригационной жидкости, при значительной гематурии производят натяжение трёхходового катетера Фолея до прекращения гематурии. Применяют антибиотики, гемостатические препататы, проводят внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл в соотношении 4:1.

Анестезиологическое обеспечение урологических операций определяют объём оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние почек. Перед операцией необходимо определить СКФ, уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, клиренс креатинина в связи с тем, что выведение многих лекарственных препаратов, применяемых для наркоза, происходит через почки, а при снижении их функции накапливаются препараты и их метаболиты. Всем пациентам за 30-40 мин до операции проводят премедикацию - внутримышечно атропин, тримеперидин и дифенгидрамин. Перед вводным наркозом необходимо наладить мониторинг неинвазивного АД и пульсоксиметрии. Постоянное интраоперационное наблюдение необходимо для проведения своевременной патогенетически обоснованной терапии, введения препаратов для наркоза, оценки адекватности проводимого обезболивания. При небольших по объёму и травматичности операциях (циркумцизио, цистостомия, операция Иваниссевича и т.д.) показано проведение масочного, внутривенного или комбинированного наркоза. Объём инфузионной терапии не превышает 500-700 мл. По окончании операции пациента переводят в палату пробуждения. Возможные осложнения раннего послеоперационного периода - рвота и нарушение дыхания, поэтому пациентам с повышенным рвотным рефлексом в начале наркоза внутривенно следует ввести высокоселективные блокаторы 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон). После восстановления сознания (обычно через 1,5-2 ч) пациента переводят в палату отделения.

Реконструктивные операции на верхних и нижних мочевыводящих путях проводят под эндотрахеальным наркозом. Перед операцией необходимо катетеризировать периферическую или центральную вену, наладить мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии.

Для вводного наркоза применяют внутривенное введение бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинона, пропофола, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. Одна из возможных схем вводного наркоза: мидазолам 5 мг, пропофол 150-200 мг, пипекурония бромид 1-2 мг, фентанил 4-6 мл, суксаметония хлорид 2 мг/кг. После этого производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ. Поддерживают анестезию фракционным введением пропофола и фентанила; ингаляционно в дыхательный контур подают севофлуран 1,5-2,5 об%; миорелаксацию поддерживают дробным введением 1-2 мг пипекурония бромида. В последнее время в клиническую практику внедрён новый ингаляционный анестетик севофлуран, имеющий ряд преимуществ по сравнению с галотаном. Севофлуран имеет приятный запах и не раздражает дыхательные пути, а низкий коэффициент распределения кровь/газ (0,6) делает наркоз легко управляемым, поэтому ввод в наркоз и выход из него происходит значительно быстрее, чем при использовании галотана. Операционную кровопотерю восполняют коллоидными (декстран, гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера^♠, трисоль^♠) в режиме умеренной гиперволемической гемодилюции. Гемотрансфузия показана при кровопотере более 15-20% объёма циркулирующей крови (ОЦК). Большое значение имеет температура вводимых растворов и согревание больного на операционном столе, так как недостаточная термокомпенсация приводит к снижению температуры тела к концу операции; проявление последней - мышечная дрожь, направленная на повышение температуры тела. В большинстве случаев по окончании операции восстанавливаются мышечный тонус и самостоятельное адекватное дыхание, что является показанием к экстубации трахеи. В случае отсутствия восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания пациента переводят в отделение реанимации на продлённой ИВЛ; экстубацию трахеи и перевод на самостоятельное дыхание проводят при восстановлении указанных параметров.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей в объёме 2000-2500 мл и соотношении 4:1, назначение комплекса витаминов. Непременное условие своевременной корригирующей терапии - контроль электролитного состава плазмы крови, показателей кислотно-основного состояния, азот выделительной функции почек и гемокоагуляции.

При выполнении радикальных онкоурологических операций, связанных с заболеванием мочевого пузыря и предполагающих выполнение цистэктомии и выполнение кишечной пластики для создания орто- или гетеротопического резервуара (операция Штудера, Бриккера и т.д.), показано комбинированное анестезиологическое пособие, включающее продлённую катетеризацию эпидурального пространства на 4-5 дней с эндотрахеальным наркозом.

До начала операции под местным обезболиванием 0,5% 10 мл раствором прокаина производят пункцию и катетеризацию центральной вены, начинают введение 500 мл раствора Рингера^♠, после этого выполняют пункцию эпидурального пространства на уровне L_I-L_II или L_II-L_III. Краниально на глубину 2-3 см проводят эпидуральный катетер, по которому вводят тест-дозу местного анестетика - бупивакаина или ропивакаина. После проведения вводного наркоза, приблизительная схема которого указана выше, проводят интубацию трахеи и переводят больного на ИВЛ. В ходе оперативного вмешательства адекватность анестезиологического пособия обеспечивается сочетанным применением проводниковой анестезии и эндотрахеального наркоза. Умеренная гиперволемическая гемодилюция за счёт своевременного восполнения операционной кровопотери коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями, а при кровопотере, превышающей 15-20% ОЦК, трансфузия плазмы крови и эритроцитарной массы позволяет поддерживать показатели центральной гемодинамики и газообмена на оптимальном уровне на всех этапах операции.

В послеоперационном периоде терапия направлена на обеспечение адекватного внутривенного питания в течение 5-6 дней и введения альбумина. Послеоперационное обезболивание включает парентеральное применение наркотических и ненаркотических анальгетиков в комплексе с введением местных анестетиков в эпидуральное пространство. Введение ропивакаина или бупивакаина способствует раннему восстановлению перистальтики и является профилактикой несостоятельности кишечного анастомоза. Наряду с этим назначают блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин, омепразол), витамины и антибиотики. Для профилактики тромбэмболических осложнений назначают подкожное введение надропарина кальция или эноксапарина натрия. Инфузионную терапию продолжают в течение 6-8 сут. Во время терапии постоянно контролируют электролиты плазмы крови, кислотно-основное состояние, азот выделительную функцию почек, общий белок и его фракции, показатели гемокоагуляции.

Наиболее опасное осложнение оперативных вмешательств на органах мочевыделительной системы - бактериотоксический шок. Несмотря на введение больным с шоком всего арсенала средств современной терапии, не удаётся снизить летальность, достигающую 50% в течение 2-3 сут с момента возникновения, а при декомпенсированной недостаточности трёх и более жизненно важных органов погибают 100% больных. Лечение бактериотоксического шока направлено на снижение концентрации эндотоксина и биологически активных веществ в сосудистом русле для улучшения кровообращения на микроциркуляторном уровне и поддержания функционального состояния сердечно-сосудистой системы в пределах, достаточных для обеспечения кровотока, снабжения тканей кислородом и питательными веществами жизненно важных органов.

Консервативная терапия не позволяет быстро и эффективно уменьшить концентрацию бактериального эндотоксина и разорвать порочный круг патологического процесса при бактериотоксическом шоке. Часто развивающаяся недостаточность функции почек ограничивает возможности инфузионной терапии в связи с опасностью гипергидратации. Тактика раннего применения сорбционной детоксикации направлена на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение иммунной реактивности организма, что позволяет предупреждать развитие полиорганной недостаточности.

Причины развития бактериотоксического шока:

Клиническая картина бактериотоксического шока: озноб, гипертермия до 38-39 °С; сухие и тёплые в первые часы заболевания кожные покровы становятся бледными, холодными и влажными. В анализах крови: высокий лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 30-40% и возрастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50-60 мм/ч.

Тяжесть состояния больного в первые часы развития шока на фоне нестабильности гемодинамики требует проведения комплекса неотложных реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию показателей центральной гемодинамики для выведения больного из сосудистого коллапса и незамедлительного проведения экстренной сорбционной детоксикации. Выведение бактериальных токсинов и других факторов эндогенной интоксикации из циркулирующей крови способствует улучшению реологических свойств крови, её периферической и органной циркуляции, активации механизмов иммунной защиты. Всё это приводит к улучшению функционального состояния жизненно важных органов и положительно влияет на исход заболевания.

Проведение эфферентной детоксикации у больных бактериотоксическим шоком не оказывает отрицательного влияния на параметры центральной гемодинамики. АГ, одно из проявлений шока, - не противопоказание к эфферентной детоксикации, т.к. нестабильность показателей гемодинамики может быть ликвидирована в ходе самого сеанса детоксикации или в ближайшие часы благодаря быстрому выведению эндотоксина. Неоправданная отсрочка применения эфферентных методов детоксикации у больных с шоком только ухудшает прогноз заболевания. Высокая эффективность гемосорбции, плазмафереза и плазмасорбции у больных с выраженным эндотоксикозом определяется спектром удаляемых сорбентом соединений (средние молекулы, грамотрицательный эндотоксин и др.), что в большинстве случаев способствует восстановлению или нормализации функций жизненно важных органов и позволяет рассматривать данную процедуру как патогенетически обоснованный метод лечения этой категории больных.

Бунятян А.А., Саблин И.Н., Флёров Е.В. Компьютерный мониторинг во время сложных хирургических вмешательств // Вопросы кибернетики, биоинформатика и её приложения. - М., 1988. - С. 34-37.

Дроздов А.В., Флёров Е.В. Системы управления с обратной связью в анестезиологии //Анест. и реаниматол. - 1997. - № 1. - C. 48-53.

Дж. Эдвард Морган мл. и Мэгил С. Михаил // Клиническая анестезиология: книга 2-я: Пер. с англ. - М.; СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2000. -366 с.

Неймарк А.И. Коррекция гуморальных и гемодинамических нарушений у больных мочекаменной болезнью, осложнённой хронической почечной недостаточностью // Урология и нефрология. - 1992. - № 4-6. - C. 16-18.

Шведов Е.П. Мониторинг безопасности. 5-летний опыт приме-нения в отделении анестезиологии и реаниматологии // Анест. и реаниматол. - 1997. - № 2. - C. 65-68.

Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия // Анест. и реаниматол. - 1995. - № 2. - C. 70-79.

Komatsu T., Kimura T. Surgical stress and nervous systems // Masui. - 1996. - Vol. 45, suppl. - P. 16-24.

Redl-Wenzl E.M., Armbruster F., Edelmann G. et al. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states // Intensive Care Med. - 1993. - Vol. 19(3). - P. 151-154.

Эфферентные методы лечения основаны на удалении, разрушении или опосредованном выведении токсинов из организма. Название метода было предложено в 1984 г. академиком Ю.М. Лопухиным и до сих пор широко используется в медицинской литературе и при создании специализированных центров и отделений.

В связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых методов детоксикации термин "эфферентные методы" не всегда отражает сущность всех механизмов действия немедикаментозных методов лечения. Появившиеся термины и специализированные определения "экстракорпоральные методы лечения", "гравитационная хирургия крови", "методы гемокоррекции" и другие также не являются всеобъемлющими и нередко отражают суть одной или двух методик.

Методы очищения организма от эндо- и экзотоксинов возникли много веков назад и были основаны на лечебном действии угольных сорбентов и положительным эффектом кровопусканий. Однако только в ХХ в. и особенно в его конце благодаря достижениям в науке и технике, многочисленным экспериментальным исследованиям появилась возможность разработки современных методов эфферентной терапии. Научно доказана целесообразность применения их в клинике не только в критических ситуациях, но и при многих терапевтических заболеваниях. Разработка и внедрение эфферентных методов были обусловлены недостаточной эффективностью и отсутствием положительных результатов применения традиционной консервативной терапии при гнойно-септической интоксикации, инфекционно-токсическом шоке, отравлениях экзогенными ядами, аллергических реакциях.

Предпосылкой широкого применения эфферентных методов стала их способность выводить из организма низко- и среднемолекулярные метаболиты, патологические иммунные комплексы, микроорганизмы и их токсины, улучшать реологические свойства крови и внутриорганную микроциркуляцию, активно вмешиваться в иммунный статус организма, увеличивать функциональные возможности жизненно важных органов.

Современные методы эфферентной гемокоррекции широко применяют в лечении гнойных осложнений в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии, урологии и других специальностях. Эти методы с успехом используют в лечении внутренних болезней, в дерматологии, неврологии и психиатрии.

Цель применения существующих, разработки и внедрения новых методов эфферентной детоксикации и гемокоррекции - повышение эффективности традиционного медикаментозного лечения различных заболеваний, осложнений и критических состояний.

В основе современных методов эфферентной терапии (по К.Я. Гуревичу) лежат шесть различных технологий:

Прежде чем перейти к показаниям применения эфферентных методов гемокоррекции, необходимо остановиться на механизмах и принципах действия наиболее часто применяемых методов в урологии.

Ведущая роль в мембранной технологии принадлежит диффузии через полупроницаемую мембрану, осмосу и конвекции. В зависимости от размера пор полупроницаемой мембраны происходят процессы переноса электролитов, газов и белков крови. Эти методы широко используют в лечении острой почечной недостаточности (ОПН) и ХПН.

В лечении гнойно-воспалительных осложнений, септических состояний и полиорганной недостаточности более эффективно применение гемофильтрации и гемодиафильтрации с использованием в диализаторах высокопроницаемой мембраны.

Из методов, основанных на центрифугировании, в урологической клинике наиболее широко применяют плазмаферез. Механизм действия плазмафереза заключается в удалении вместе с плазмой бактерий, циркулирующих иммунных комплексов, антител, липопротеинов, избытка моноклональных иммуноглобулинов. Вариант плазмафереза - плазмофильтрация, осуществляемая с помощью специальной мембраны.

В зависимости от цели применения плазмафереза, количества удаляемой плазмы и частоты проведения процедуры можно добиться преобладания того или иного эффекта (детоксицирующего, реокорригирующего или иммунокорригирующего).

Сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция) основаны на удалении из организма бактерий и токсинов различного происхождения. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что эффективность сорбционных методов не ограничена лишь детоксикацией. Получены данные о положительном влиянии сорбционных методов на различные свойства крови.

Электромагнитные технологии основаны на использовании различных видов облучения крови. Ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови влияет на биотрансформацию токсических веществ, а также на связывающую способность альбумина.

Лазерное облучение крови стимулирует эритропоэз, увеличивает кислородную ёмкость крови, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию и обладает иммунокорригирующим действием.

Электрохимические методы основаны на введении в организм окислителя - натрия гипохлорита и озонированных растворов.

Непрямое электрохимическое окисление крови при введении раствора гипохлорита натрия влияет на детоксицирующую функцию печени и фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов. Натрия гипохлорит - один из главных компонентов защитной лейкоцитарной системы - в небольшом количестве образуется и постоянно находится в организме человека. Эффект "родного вещества" объясняет высокую эффективность применения натрия гипохлорита и хорошую переносимость его организмом. Натрия гипохлорит образуется в результате окисления 0,9% раствора хлорида натрия в электрохимической установке путём электролиза. Экспериментально установлено, что максимальная концентрация раствора натрия гипохлорита по содержанию активного кислорода, не травмирующая форменные элементы крови, 0,06%. Концентрацию каждой партии приготовленного раствора определяют методом оксидометрического титрования или спектрофотометрически.

Внутривенное введение раствора гипохлорита натрия способствует окислению токсинов в крови и в клетках, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, оказывает иммуностимулирующее действие, корригирует газовый состав крови, кислотно-основное состояние. Раствор натрия гипохлорита оказывает антисептическое, бактерицидное и бактериостатическое действие, снижает резистентность микрофлоры к антибиотикам.

Экспериментальные и клинические исследования, выполненные в НИИ урологии за последние 13 лет, позволили выявить положительное влияние непрямого электрохимического окисления крови на течение воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, на функциональные показатели при остром и хроническом пиелонефрите в стадии ХПН, структурно-функциональную толерантность почки к ишемии.

Полученный в электрохимических установках ЭДО-4, ДЭО-01 "МЕДЭК" раствор гипохлорита натрия вводят в одну из центральных вен в концентрации 0,06% со скоростью 20-40 капель в минуту в объёме 150-250 мл, при выраженной интоксикации - до 500 мл.

Для получения хорошего клинического эффекта и во избежание возможных осложнений необходимы:

Противопоказаниями к проведению непрямого электрохимического окисления крови служат:

Озонотерапию осуществляют введением озонированных растворов (физиологического раствора, 5% раствора глюкозы) с концентрацией озона 2-14 мг/л, приготовленных на установке УОТА-60-01"МЕДОЗОН". Озонирование крови способствует образованию биологически активных функциональных групп - озонидов, которые определяют терапевтический эффект, сходный с эффектом гипохлорита натрия. Озониды улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови, обладают противовоспалительным, антиаллергическим и иммуномодулирующим действием.

Подводя итоги обзору наиболее часто применяемых методов детоксикации и гемокоррекции, действие их можно определить тремя основными эффектами (по К.Я. Гуревичу): детоксикацией, реокоррекцией и иммунокоррецией. Эффекта детоксикации достигают путём элиминации патологических субстанций, биотрансформации патологических субстанций, "деблокированием" биологических систем детоксикации (элиминации и биотрансформации). Механизм реокоррекции - снижение вязкости крови, повышение пластичности клеток крови, снижение агрегационных свойств клеток крови, вазодилатация и удаление клеток крови. Иммунокоррекция обусловлена элиминацией антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов, иммунокомпетентных клеток.

Инфекция и почечная недостаточность - наиболее частые и опасные осложнения для большинства урологических заболеваний, особенно в условиях стационара.

Инфекция мочевых путей занимает второе место среди воспалительных заболеваний человека после инфекций верхних дыхательных путей и лёгких, а нарушение функции почек наблюдают у 20-30% больных урологического стационара.

Указанные осложнения влекут за собой серьёзные последствия в виде интоксикации, прогрессирования почечной недостаточности, АГ, нефросклероза.

Основное направление в борьбе с инфекцией мочевых путей (при отсутствии нарушения пассажа мочи) - воздействие на возбудителя антибактериальными препаратами. Большинство воспалительных заболеваний (первичный острый пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, эпидидимит или их сочетание), как правило, успешно лечат консервативно. Однако антибактериальная терапия нередко приводит к распространению полирезистентных штаммов бактерий, развитию дисбактериоза, снижению иммунитета, поливалентной аллергизации больных. Неудачи консервативной терапии приводят к прогрессированию воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, нарушению функции почек, развитию гнойно-септических осложнений.

Воспалительный очаг - источник эндогенной интоксикации при участии микробного, биохимического и иммунологического компонентов, приводящей к нарушению проницаемости сосудов, макро- и микроциркуляции крови, лимфы, интерстициальной жидкости, кислотно-основного состояния, снижению активности или утраты детоксицирующих систем, развитию полиорганной недостаточности.

При сравнении перечисленных нарушений с основными эффектами эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции становится очевидной целесообразность их применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний в урологии. Эффективность методов в лечении воспалительных заболеваний доказана многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, опубликованными в специальной литературе, диссертационных работах.

Наиболее тяжёлое последствие инфекции мочевых путей - гнойно-септическая интоксикация, чаще всего обусловленная острым гнойным пиелонефритом. Это осложнение сопровождается нарушением функции почек у 40-44% больных, инфекционно-токсическим шоком - у 10,3%, токсическим гепатитом - у 6,4%. Частота нефрэктомии по поводу острого гнойного пиелонефрита достигает 50%, а летальность в послеоперационном периоде, по данным литературы, колеблется от 28,4 до 80%.

В свете современной трактовки сепсиса системная воспалительная реакция организма универсальна, определяется составом и вирулентностью микроорганизмов и опосредована действием токсинов различной природы. Частота сепсиса в странах Европы превышает 500 000 в год, в США - 751 000 в год.

Нарастание частоты сепсиса, особенно послеоперационного, обусловлено увеличением количества резистентных штаммов возбудителей, сенсибилизацией и увеличением количества больных с нарушениями иммунной системы, расширением объёма оперативных вмешательств и увеличением доли инвазивных методов в диагностике и лечении.

При сравнении лабораторных данных и клинического течения острого гнойного пиелонефрита часто происходит недооценка этого осложнения. Между тем, диагноз генерализации воспалительной реакции, т.е. сепсиса в современном его понимании, подозревают при наличии двух и более клинико-лабораторных симптомов:

Причина высокой летальности при остром гнойном пиелонефрите - не диагностированный сепсис, перешедший в тяжёлую стадию, или инфекционно-токсический шок, протекающий с полиорганной недостаточностью.

Несмотря на развитие современных технологий жизнеобеспечения, активную оперативную тактику, появление новых антибактериальных препаратов, моноклональных антител и антагонистов медиаторов воспаления, летальность при сепсисе не снижается и, по данным отечественных и зарубежных исследователей, колеблется от 30 до 90%.

Одно из перспективных направлений в лечении сепсиса - эфферентные методы детоксикации и гемокоррекции. Механизмы действия и эффективность применения каждого метода доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями.

Негативное отношение к применению эфферентных методов при сепсисе обусловлено слишком поздним их подключением, в стадии тяжёлого сепсиса с клинической и лабораторной картиной полиорганной недостаточности. Вместе с тем ещё в 1928 г. Hancock и Knott опубликовали описание случая с благоприятным исходом послеродового сепсиса, леченного с применением ультрафиолетового облучения крови.

На шести Республиканских и Всесоюзных конференциях по сепсису (с 1981 по 1990 г.) были приведены результаты успешного применения гемосорбции, плазмафереза, гемофильтрации, гипербарической оксигенации, биологической фильтрации крови через ксеноселезёнку, ультрафиолетового и лазерного облучения аутокрови. Уже тогда большинство специалистов свидетельствовали о необходимости раннего применения эфферентных методов.

Профессор В.Г. Бочоришвили на основании накопленного отечественного и международного опыта, 20 лет назад, на 3-й Республиканской конференции в 1987 г. предложил включить в схему лечения сепсиса экстракорпоральные методы детоксикации. Уже тогда большинство специалистов свидетельствовали о положительных результатах лечения сепсиса при раннем применении эфферентных методов детоксикации. В работах, посвящённых применению эфферентных методов при сепсисе, авторы подчёркивают необходимость и целесообразность раннего применения методов гемокоррекции, что сопровождается не только улучшением результатов лечения, но и значительно меньшими трудовыми и медикаментозными затратами.

Профессор В.В. Ветров считает грубой ошибкой назначение эфферентной терапии при синдроме системного воспалительного ответа лишь при отсутствии эффекта от традиционного лечения. Этиопатогенетическая детоксикационная терапия должна быть включена в комплекс лечения по возможности рано, в первые часы (сутки) после манифестации острых проявлений интоксикации, системном воспалительном ответе и органных дисфункций. Этот тезис - основополагающий в определении показаний к применению эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции при любом воспалительном процессе. Позднее применение эфферентных методов, при длительно предшествующей, безуспешной медикаментозной терапии, не только удорожает лечение, но и дискредитирует любой метод гемокоррекции.

В современной отечественной литературе достаточно доказательств эффективности применения эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции в лечении гнойно-воспалительных осложнений и снижении летальности на 40-65%. Вызывает недоумение упорство, с каким нередко врачи продолжают лечить больных с тяжёлыми нарушениями, обусловленными гнойно-воспалительными заболеваниями, традиционными, консервативными методами, игнорируя современные достижения науки и опыт передовых клиник страны.

В Научно-исследовательском институте урологии и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы за 25 лет накоплен большой опыт в применении эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции больным с гнойно-септической интоксикацией. При анализе результатов лечения наиболее тяжёлой категории больных с гнойно-септической интоксикацией с применением эфферентных методов (340 больных) и леченных консервативно (135 больных) отмечена высокая летальность при традиционной терапии данного осложнения (74,5%) и значительное улучшение результатов при подключении эфферентных методов - выздоровление наступало в 79% наблюдений. Наилучшие результаты наблюдали при раннем подключении эфферентных методов, не позднее 3-х суток с момента постановки диагноза (наличие источника гнойной интоксикации, гипертермии, лейкоцитоза, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, снижение количества лимфоцитов, признаки нарушения функции почек). Зависимость результатов лечения от сроков применения эфферентных методов особенно чётко прослеживалась в лечении инфекционно-токсического шока.

В лечении инфекционно-токсического шока основные задачи - борьба с гипотензией, инфекцией и восстановление адекватного пассажа мочи. Причины коллаптоидной реакции: высокая степень эндогенной интоксикации, угнетение ретикулоэндотелиальной системы печени, прямое действие эндотоксина на кровеносные сосуды, нарушение сосудистой регуляции. В такой ситуации обосновано применение эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции (гемосорбции, плазмафереза, непрямого электрохимического окисления крови).

При анализе результатов лечения 66 больных с инфекционно-токсическим шоком летальный исход наблюдался в 28,8% случаев, при использовании эфферентных методов лечения - 20,7%, а при традиционном консервативном лечении (8 больных) - летальность составляла 87,5%.

При оценке результатов лечения в зависимости от времени подключения эфферентных методов были получены следующие данные (табл. 15-1).

Полученные данные позволяют нам рекомендовать применение эфферентных методов детоксикации (гемосорбцию, плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови) при обнаружении очага гнойной инфекции в верхних или нижних мочевыводящих путях в течение первых суток после дренирования.

При хроническом сепсисе или вялотекущем гнойно-воспалительном процессе показано комбинированное (сочетанное) применение нескольких методов: плазмаферез и плазмосорбция; плазмаферез и лазерное или ультрафиолетовое облучение аутокрови; плазмаферез или гемосорбция в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови или озонотерапией.

Важный аспект применения эфферентных методов гемокоррекции в урологии - предоперационная подготовка больных с высоким риском развития воспалительных осложнений. Так после ДЛТ пиелонефрит развивается в 4,5-12,3% случаев. Один из факторов, предрасполагающий к активизации воспалительного процесса после ДЛТ, - наличие хронической инфекции в мочевых путях. Больных с титром бактериурии выше 105 относят к группе высокого риска развития атаки пиелонефрита и требуют предварительной антибактериальной терапии в течение 7-14 дней.

Трансуретральные оперативные вмешательства, выполняемые при аденоме простаты, нередко сопровождаются инфекционно-воспалительными осложнениями и, по литературным данным, встречаются в 5,2-30,7% случаев. Наиболее частые из них - простатит, уретрит, эпидидимит. Причина развития указанных осложнений - инфекция мочевых путей. Существующие методы профилактики воспалительных осложнений (вазорезекция, антибактериальная терапия) недостаточно эффективны.

За последние 10 лет в Научно-исследовательском институте урологии и городской клинической урологической больнице № 47 проведены исследования, направленные на определение эффективности и целесообразности применения эфферентных методов гемокоррекции больным с высоким риском развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Результаты исследования показали, что проведение 2-3 сеансов непрямого электрохимического окисления крови перед ДЛТ сокращает сроки предоперационной подготовки в 2-3 раза, а применение данного метода перед ТУР аденомы простаты снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений с 13 до 3,6%. С целью профилактики воспалительных осложнений всё шире используют озонотерапию, лазерное и ультрафиолетовое облучение аутокрови.

Таким образом, эффекты и механизмы действия эфферентных методов гемокоррекции позволяют считать их применение обоснованным не только в критических состояниях, но и в лечении и профилактике осложнённой инфекции мочевых путей.

Нет необходимости останавливаться на подробном описании каждой методики - лечащий врач никогда не будет использовать их самостоятельно. Для этой цели существуют специализированные отделения и кабинеты эфферентной терапии и специалисты, владеющие всеми методами детоксикации и гемокоррекции.

Урологу важно помнить, что осложнённая инфекция мочевых путей опасна развитием генерализованного воспаления. Адекватная антибактериальная терапия, восстановление пассажа мочи и раннее применение эфферентных методов детоксикации и гемокоррекции - профилактика прогрессирования воспалительного процесса.

Бочоришвили В.Г. Злободневные вопросы сепсисологии // Материалы Всесоюзной конференции по сепсису. - Тбилиси, 1990. - Т. 1. - С. 18-30.

Воинов В.А. Эфферентная терапия, мембранный плазмаферез. - СПб.: Эскулап, 1999. - 139 с.

Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. - СПб.: Фолиант, 2000. - 425 с.

Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. - М.: Медицина, 1989. - 352 с.

Лопаткин Н.А., Данилков А.П., Осмоловский Е.О. и др. Роль современных методов детоксикации в урологии // Достижения и перспективы развития отечественной урологии. - 1999. - № 10 (2). - С. 70-77.

Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. - СПб.: Фолиант, 2000. - 190 с.

Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Эфферентная и квантовая терапия в урологии. - М., 2003. - 227 с.

Ушакова Н.Д. Патогенез, диагностика и коррекция эндотоксикоза при гнойно-воспалительных урологических заболеваниях: Автореф. дис. …​ д-ра мед. наук. - М., 2004. - 42 с.

В 1901 г. впервые в клинике Микулича в Вене цистоскопом Ницше при помощи созданной Келлингом "Люфттампонады" была выполнена лапароскопия собаке. Уже к 1910 г. H.C. Jacobius доложил о 17 лапароскопиях, выполненных больным с асцитом. Длительное время лапароскопия оставалась методом диагностики, пока в 1983 г. Курт Земм не произвёл лапароскопическую аппендэктомию. С середины 1980-х годов, в связи с повсеместным внедрением в лапароскопическую практику видеокамеры, лапароскопическая хирургия стала завоёвывать своё место в разных хирургических специальностях.

В урологии лапароскопический доступ начали выполнять в 70-е годы, главным образом в диагностических целях. Только в XXI в. лапароскопия стала играть значительную роль в урологической практике. В дополнение к стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удалении гипоплазированной почки, теперь лапароскопическим доступом всё больше стали выполнять радикальные нефр- и РПЭ, пиелопластику, нефрэктомию донорской почки и парциальную нефрэктомию. Таким образом, в урологической хирургии определился широкий круг применения лапароскопических операций.

Несомненными преимуществами лапароскопического метода перед традиционным считают меньший размер послеоперационной раны, менее болезненный ранний послеоперационный период и, следовательно, меньший послеоперационный стресс, короткий период реабилитации и раннее возвращение к труду. Однако эти преимущества лапароскопической операции предполагают в роли хирурга опытного, тренированного лапароскописта, а период освоения метода довольно сложен и может быть сопряжён с большим количеством интраоперационных осложнений.

Именно поэтому мы хотели бы осветить некоторые основные пункты лапароскопического доступа в урологии.

Необходимое условие для выполнения лапароскопической операции - наличие в клинике специально подготовленной операционной, достаточной по площади для рационального размещения соответствующего оборудования и свободного перемещения персонала, участвующего в проведении операции (рис. 16-1).

В то же время она не должна отличаться от операционной для традиционных открытых операций, так как любая лапароскопическая операция может быть переведена в открытую. Обязательно наличие полного комплекта лапароскопического оборудования, потолочной бестеневой лампы, наркозного аппарата и полифункционального операционного стола с набором приспособлений и автоматизированным управлением, позволяющих изменить позицию пациента с учётом его конституции и объёма оперативного вмешательства. Наличие двух видеомониторов значительно облегчает работу операционной бригады в тех случаях, когда оперирующий уролог и ассистент располагаются по обе стороны операционного стола. Расположение и состав операционной бригады зависит от характера оперативного вмешательства. Как правило, в состав бригады входят:

Перед началом операции оперирующий уролог проверяет рабочее состояние оборудования и инструментария с целью предотвращения во время операции осложнений по техническим причинам.

Визуализирующая система, состоящая из лапароскопа и камеры, - ключевой элемент лапароскопических операций, так как единственным органом чувств, на который ориентируется уролог, выступает зрение. Именно поэтому основное эндовидеохирургическое оборудование - видеолапароскопический комплекс, в который входят следующие составляющие (рис. 16-2):

При операциях удобнее использовать лапароскоп с оптикой 30°, который даёт значительно больше возможностей полноценного осмотра труднодоступных мест брюшной полости и забрюшинного пространства. Эндовидеокамера TRICAM, в комплект которой входит сама камера и процессорный блок, передаёт изображение на видеомонитор и записывающее устройство. Также удобно использовать видеолапароскоп с вмонтированной трёхчиповой эндовидеокамерой, что значительно улучшает качество изображения.

Электронный инсуфлятор позволяет создавать и поддерживать пневмоперитонеум. Он состоит из настраиваемого и контролируемого механизма и обеспечивает поток газа под давлением из резервуара в брюшную полость пациента. Показатели дисплея инсуфлятора контролируют на протяжении всей операции, максимальное давление газа в брюшной полости должно быть не более 12 мм рт.ст., у больных с выраженными сопутствующими сердечно-лёгочными заболеваниями используют минимальную скорость подачи газа в брюшную полость - 10 мл/с.

Один из важных лапароскопических инструментов - аспиратор-ирригатор, который представлен металлической трубкой, оснащённой запорным краном. Трубка соединена непосредственно с электронным аппаратом "Duomat", поддерживающим постоянное давление аспирации и подачи жидкости (рис. 16-3).

Орошающий раствор подают под давлением 400 мм рт.ст. для обеспечения достаточного промывания тканей и удаления сгустков крови. В качестве орошающей жидкости используют изотонический раствор натрия хлорида.

Используемый электрохирургический аппарат обеспечивает моно- и биполярный режимы коагуляции и резекции, автоматически регулирует выходную мощность, управляется ножными педалями.

Также в качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов диаметром до 3 мм удобно использовать ультразвуковой диссектор. Использование ультразвукового генератора полностью исключает осложнения, связанные с электрохирургией. Гемостаз осуществляют при низких температурах с незначительным боковым повреждением тканей и отсутствием задымления операционного поля. Инструменты для традиционной и эндоскопической урологии имеют самый удобный диаметр - 5 и 10 мм.

Другой аппарат, позволяющий одномоментно проводить диссекцию и коагуляцию тканей, - "LigaSure^TM" позволяет лигировать сосуды диаметром до 5 мм.

Инструменты и оборудование. Существуют комплекты эндоурологических инструментов одноразового и многоразового использования. Одноразовые инструменты обеспечивают большую степень универсальности и большее количество специальных функций по сравнению с многоразовыми инструментами, однако они значительно дороже.

Игла Вереша (Veress) используется для создания пневмоперитонеума при закрытой методике инсуфляции. После пункции иглой Вереша передней брюшной стенки через иглу подают газ с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Троакары состоят из остроконечного обтуратора и наружного цилиндра. Обтуратор имеет коническую форму острия или пирамидальную с заострёнными гранями. При применении конического обтуратора происходит тупое постепенное раздвигание тканей, а использование пирамидального режущего обтуратора требует тщательного подбора места введения в связи с возможностью повреждения сосудов и внутренних органов. В проксимальной части цилиндра находится пружинящий клапан, обеспечивающий минимальную потерю газа при введении или извлечении инструментов. Ручная регуляция клапана позволяет извлекать какие-либо объекты из операционного поля, либо вводить в брюшную полость дополнительные приспособления. Боковой кран, расположенный также в проксимальной части цилиндра, служит для присоединения трубки инсуфлятора. Из существующего большого выбора троакаров обычно применяют инструменты трёх размеров: 5,5 мм - для введения рабочих инструментов, 11 мм - для установки лапароскопа, клип-аппликатора и рабочих инструментов, 15 мм - для введения сшивающего аппарата. При использовании троакаров больших размеров обязательным считают наличие переходного редуктора, позволяющего использовать инструменты меньшего диаметра.

Инструменты-манипуляторы построены по единому принципу и состоят из трёх частей: рукоятки, изолирующего тубуса и рабочей части. Они полностью разбираются, их можно использовать для коагуляции. Рабочая часть вращается вокруг продольной оси на 360°, механизм раскрытия предусматривает двойное действие - в движение приходят обе бранши. В зависимости от строения рабочей части инструмент выполняет ту или иную функцию: иссечение, удерживание и др.

Иглодержатели с различной формой бранш и рукояток позволяют выполнять ручное ушивание раны. Основная особенность этих инструментов - их коаксиальная конструкция - рукоятка, тубус и бранши расположены по одной оси. Инструментом нужно управлять как отвёрткой - поворотными движениями. Для затягивания экстракорпорально накладываемого узла используют "Пушер" - независимый толкатель, который обеспечивает скольжение, затягивание и установку в необходимом месте узла.

Монополярные электроды с иглообразным, шпателеобразным, крючкообразным или прямоугольным концом обеспечивают тонкий разрез брюшины и тканей, разделение спаек, остановку паренхиматозного кровотечения.

В этих инструментах есть канал для аспирации, что позволяет отсасывать кровь и дым после коагуляции.

Для биполярной, более безопасной электрокоагуляции существуют специальные мягкие зажимы с широкими, либо узкими браншами.

Ретракторы используют при лапароскопических операциях для обнажения операционного поля посредством смещения органов брюшной полости или для облегчения препарирования путём оттягивания почки, создающего небольшое натяжение сосудов почечной ножки.

Клиппатор (клипаппликаторы) - аппараты для лигирования сосудов, мочеточника, семявыносящего протока. В обычной урологической практике в основном применяют инструменты, накладывающие в труднодоступных местах серебряные, стальные, танталовые или титановые клипсы. К настоящему моменту первые три материала для изготовления клипс практически не используют, т.к. титан обладает большими преимуществами по сравнению с ними и хорошо зарекомендовал себя в клинической практике. Клипаппликаторы (рис. 16-4) бывают одно- и многозарядные.

Недостатки однозарядных клипаппликаторов - удлинение времени операции при перезарядке, частая потеря клипс при проведении инструмента через троакар и многое другое, что делает такой инструмент неудобным в экстренных ситуациях. Многозарядные клипаппликаторы появились чуть позже с учётом устранения недостатков однозарядных. Можно зарядить до 20 клипс в каждом. Они позволили не только облегчить и ускорить работу уролога, но оказались просто незаменимыми при выполнении более сложных вмешательств, когда необходимо серийное наложение клипс (нефрэктомия).

Лапароскопические сшивающие аппараты (рис. Сшивающий аппарат (Endo-GIA-30).). В эндоскопической хирургии вплоть до начала 90-х годов были невозможны операции с наложением анастомозов. Эту проблему разрешили после разработки в 1990 г. фирмой Auto Suture аппарата Endo GIA-30, который стал родоначальником всего современного арсенала эндоскопических сшивающих аппаратов. Этот аппарат произвёл переворот в эндоскопической урологии, позволив выполнять цистопластику. Одна из важнейших особенностей эндоскопических сшивающих аппаратов - возможность наложения не двухрядного, как обычно, а трёхрядного шва, что повышает его надёжность.

Очень важным для эндоскопических операций оказалось свойство современных сшивающих аппаратов пересекать ранее наложенную линию механического шва. Это свойство позволяло при открытых операциях ускорить или упростить вмешательство, а при эндоскопических вмешательствах оказалось просто незаменимым приёмом при выполнении наиболее сложных манипуляций.

Показания и противопоказания к "открытым" и лапароскопическим операциям практически не отличаются, но необходимо помнить о некоторых специфических физиологических аспектах течения лапароскопической операции, которые нужно учитывать при выборе метода доступа, особенно в начале освоения метода.

Формирование пневмоперитонеума - первый этап лапароскопической операции. Физиологический эффект, возникающий от введения углекислого газа в брюшную полость, связан c абсорбцией брюшиной этого газа, растворением его в крови и развитием гиперкапнии. Обычно буферные системы организма корригируют проявления гиперкапнии, но при длительных операциях повышенное внутрибрюшное давление и карбоксиперитонеум, могут повлечь за собой уменьшение сердечного выброса, снижение венозного возврата и повышение давления в трахеобронхиальном дереве. Опытная урологическая бригада корректирует эти изменения: подготовленный анестезиолог - увеличение объёма минутной вентиляции лёгких, уролог - уменьшение внутрибрюшного давления. Именно поэтому наличие отдельных противопоказаний к лапароскопическому доступу - вопрос обсуждаемый. Однако при планировании лапароскопической операции большого объёма пациенту с выраженными хроническими обструктивными лёгочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно, кроме стандартного предоперационного обследования, провести эхокардиографию и исследование функциональной ёмкости лёгких.

Кроме того, целесообразно также осмыслить показания к лапароскопическому доступу у пациентов с выраженным спаечным процессом в брюшной полости или с избыточной массой тела, с учётом собственного опыта, т.к. в первом случае к передней брюшной стенке может предлежать кишка, а во втором - может быть затруднён этап введения иглы Вереша и установки троакаров.

По данным Fahlenkamp 1999 г., на 2400 лапароскопических операций отмечено всего 4,4% осложнений, из них 0,2% - осложнения, связанные с техникой доступа в брюшную полость, т.е. они возникают на этапе введения иглы Вереша или установки троакаров. Наиболее частые осложнения I этапа операции:

Избежать этих осложнений помогают:

В случае возникновения проблем при введении иглы Вереша возможно использование альтернативных методик:

Установку рабочих портов необходимо производить под контролем лапароскопа. Подсвечивание со стороны брюшной полости (диафаноскопия) передней брюшной стенки позволяет избежать повреждения сосудов.

На этапе диссекции тканей осложнения отмечены в 2,9% наблюдений:

При использовании для диссекции тканей "холодных" ножниц этот этап необходимо дополнять моно- или биполярной коагуляцией тканей. Применение ультразвукового диссектора освобождает руку уролога, так как одномоментно проводят и коагуляцию мелких сосудов, и диссекцию тканей. Необходимо помнить, что производить эти действия можно только под контролем зрения, будучи уверенным в сохранности предлежащих органов.

Лапароскопический доступ при заболеваниях почек подразумевает три вида доступов к ней:

Сфера применения лапароскопического доступа при различных заболеваниях почек чрезвычайно широка - нефрэктомия, геминефрэктомия, резекция почки, почечных кист, уретеролитотомия, пластика ЛМС, уретероуретероанастомоз, уретеролиз и другие. A. Stein и соавт. (1995), A.K. Hemal (2001) отмечают высокую эффективность лапароскопического иссечения кист почек при малой травматичности вмешательства и сокращении сроков госпитализации по сравнению с традиционными открытыми операциями. Однако те же авторы замечают, что лапароскопический тансперинеальный доступ не идеален, так как в этом случае необходима мобилизация и ретракция толстой кишки, а также возможно истечение кистозного содержимого в брюшную полость.

Первая лапароскопическая нефрэктомия при онкоцитоме была осуществлена Clayman и соавт. в 1991 г. Опасность диссеминации опухолевых клеток во время диссекции сдерживало развитие лапароскопических операций при злокачественных опухолях почки. Однако опыт показал, что лапароскопическая техника позволяет осуществить удаление почки в блоке, включающем фасцию Герота. Почка может быть удалена в герметичном сачке без её измельчения через 5-6-сантиметровый разрез. Поэтому с ростом оперативного опыта возникла готовность урологов выполнять нефрэктомию при злокачественных опухолях. Рассмотрим трансабдоминальные виды доступа для радикальной нефрэктомии.

Первое сообщение о лапароскопической простатэктомии опубликовали W. Schuessler и соавт. в 1992 г. Однако в 90-х гг. ХХ столетия лапароскопическую простатэктомию с низким уровнем абластичности выполняли лишь в немногих крупных центрах хирургии. Успешно выполненная Guillonneau и Vallancien в 1998 г. лапароскопическая РПЭ положила начало всемирному внедрению этой операции. В настоящее время описаны и выполняются транс- и экстраперитонеальная лапароскопическая РПЭ. В России первенство выполнения РПЭ пренадлежит В.Л. Медведеву. Одним из основных преимуществ лапароскопической простатэктомии, отмеченных многими авторами, начинающими оперировать лапароскопическим методом, считают улучшение обзора при выполнении так называемых "тонких" манипуляций. Возможность использовать оптическое увеличение при диссекции тканей и наложении анастомоза позволяет проводить эти манипуляции более прецизионно. Однако трудность освоения метода и необходимость производить указанные манипуляции в ограниченном операционном пространстве делает лапароскопическую РПЭ наиболее сложным оперативным вмешательством.

При малоинвазивных операциях выбор доступа имеет первостепенное значение. Особенность операционного доступа при малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операциях - выполнение разреза кожи длиной 2,5-4 см, с послойным разделением тканей, межмышечным доступом в забрюшинное пространство. Операционная рана представляет собой усечённый конус, вершина которого лежит не в глубине раны, как при традиционных методах операции, а на поверхности кожи (рис. 16-18).

Различают поясничные (поперечные и косопоперечные) и межрёберные, а также передние, средние и задние (в зависимости от их проекции к подмышечным линиям) операционные доступы, применяемые при открытой РПС (рис. 16-19). Так, например, поясничные доступы, особенно передний и средний, более благоприятны у пациентов с астеническим телосложением, у женщин, при длинной грудной клетке, подвижной почке, проекции уровня лоханки ниже XII ребра, локализации процесса в области нижнего сегмента почки. При заднем поясничном доступе возможны операции только на задней поверхности почки и в области нижнего сегмента. При доступах в межреберье спектр проведения операций значительно увеличивается за счёт лучших пространственных характеристик операционной раны.

Операционный доступ при проведении малоинвазивных открытых операций - один из наиболее важных этапов данных оперативных вмешательств, во многом определяющий их успех, а спектр проводимых операций по данной методике охватывает практически все операции, выполняемые на почке традиционным способом.

Перед операцией необходим тщательный осмотр больного, пальпация места операционного разреза и, по возможности, нанесение на кожные покровы мест проекции XII, XI, X рёбер и условного места разреза (рис. 16-19, см. цв. вклейку).

Применяют эндотрахеальный наркоз. Для выполнения люмботомии больного укладывают на бок с выдвинутым поясничным валиком и опущенным головным и ножным концами операционного стола. После рассечения кожи длиной 3-3,5 см, а иногда - 4 см, на ширину зеркала ретроперитонеоскопа, рассекают поверхностную фасцию живота с тщательной биполярной коагуляцией мелких сосудов. После рассечения фасции, покрывающей мышцы, обнажаются волокна наружной косой мышцы, которые разводят в продольном направлении без рассечения; после тупого разведения слоёв толстой внутренней косой мышцы появляющиеся сосудисто-нервные пучки вместе с фасцией, покрывающей поперечную мышцу живота, отводят тупым крючком кверху (рис. 16-20). После разведения волокон поперечной мышцы или её апоневротического окончания, а также после рассечения поперечной фасции живота обнажают собственно забрюшинное пространство (рис. 16-21).

Обнажённое забрюшинное клетчаточное пространство предпочтительно разводить тупым и острым путём под контролем зрения в межсосудистом пространстве или с предварительной коагуляцией мелких сосудов. Слепое разведение указательным пальцем, как правило, приводит к небольшому капиллярному кровотечению с ингибированием кровью рыхлой клетчатки, что осложняет ориентацию в клетчаточном пространстве поясничной области и дифференциацию элементов забрюшинной клетчатки.

После создания небольшого канала в забрюшинном пространстве в него вводят ретроперитонеоскоп, освещая и раздвигая забрюшинную клетчатку (рис. 16-22).

В результате мобилизации париетального листка брюшины (её латерального изгиба), которая лежит в ране медиально и представляет собой вид равномерно блестящей, плотной оболочки, обнажаются квадратная и большая поясничная мышцы спины, покрытые фасциальным листком. Квадратная мышца спины и большая поясничная мышца - ориентиры для введения и продвижения ретроперитонеоскопа при необходимости выделения задней поверхности почки. После мобилизации брюшины и собственно забрюшинной клетчатки обнажают позадипочечную фасцию, которая в ране выглядит как белесовато-жёлтая оболочка (рис. 16-23).

Почечную фасцию вскрывают острым путём, за неё проводят зеркало ретроперитонеоскопа (рис. 16-24), обнажают собственно околопочечное клетчаточное пространство, представленное рыхлой клетчаткой с легко дифференцируемыми сосудами. Дальнейшее продвижение ретроперитонеоскопа осуществляют поступательным надвиганием нижележащих тканей на изгиб зеркала ретроперитонеоскопа. Желательно продвижение зеркала осуществлять в бессосудистой зоне или с предварительно выполненной коагуляцией сосудов, лежащих в зоне манипуляций.

При вскрытии забрюшинного пространства, почечной фасции, околопочечного жирового тела оценивают степень развития клетчатки, наличие или отсутствие спаечного процесса, отёка тканей, васкуляризацию забрюшинного пространства.

После разведения околопочечной клетчатки обнажают поверхность почки, покрытую блестящей капсулой, имеющей сине-коричневую окраску (рис. 16-25).

В дальнейшем мобилизацию и выделение почки производят в зависимости от целей операции. При выделении задней поверхности почки, почечного синуса, лоханки заднюю поверхность почки отодвигают зеркалом ретроперитонеоскопа, выделяют заднюю губу, за неё заводят изгиб зеркала. Обнажают лоханку, которая в ране выглядит как сероватая ткань, умеренно плотная по своей структуре. При выделении лоханки необходимо помнить о задней лоханочной артерии, лежащей за губой почки. При наличии камня в лоханке почки, как правило, выражен склеротический процесс (рис. 16-26).

При мобилизации мочеточника, который расположен в фасциальном влагалище и тесно связан с брюшиной, его смещают вместе с брюшинным листком. Мочеточник выглядит как бледно-розовый, перистальтирующий тяж, расположенный на париетальном листке брюшины, окружённый венозными сосудами (рис. 16-27). Мочеточник выделяют тупым путём или после надсечения фасции, окружающей его (при этом следует помнить о сосудистых образованиях, его сопровождающих). Если необходимо выделение передней поверхности лоханки, начинают с нижней поверхности лоханки или мочеточника заведением клюва сначала за нижний сегмент почки, как бы приподнимая его, с постепенным продвижением вверх. На ограниченном участке выделяют нижнюю часть передней поверхности лоханки с перемещением зеркала на брюшину и смещением почки в латеральном направлении. При необходимости выделяют лоханку, ЛМС, где могут визуализироваться добавочные почечные сосуды (рис. 16-28).

Общий момент всех РПС-операций на почке в условиях ограниченной видимости - бережное отношение к тканям, разделение спаек острым путём, продвижение ретроперитонеоскопа в бессосудистой зоне, тщательный предварительный гемостаз сосудов методом биполярной или монополярной коагуляции с последующим рассечением в месте коагуляции, тщательное разделение тканей, желательно острым путём.

От выбора операционного доступа зависит хорошая видимость, обзор, удобство проведения манипуляций, а сам выбор доступа зависит от многих выше описанных факторов.

На основании проведённого многофакторного анализа лечения больных нефролитиазом методами ударно-волновой ДЛТ, контактными методами разрушения камней и открытыми операциями установлено, что показаниями к малоинвазивной открытой РПС-пиелолитотомии могут быть:

Характер проведения оперативного вмешательства с использованием открытой РПС и микрохирургической техникой её проведения при МКБ имеет свои особенности (осложнённая форма нефролитиаза, возраст пациентов старше 50 лет, особенности выполнения пиелолитотомии в связи с выраженностью педункулита, характером послеоперационного ведения больных).

Наиболее часто для подхода к почечной лоханке используют доступ в одиннадцатом межреберье по средней или передней подмышечной линии. Доступ в межреберье наиболее приемлем для данного типа операций, учитывая высокое расположение почек, педункулит, необходимость более детальной ревизии полостной системы почки и расширения объёма вмешательства в виде нефролитотомии, резекции почки, нефростомии, ревизии верхнего сегмента. При данном доступе возможны манипуляции как на задней, так и на передней поверхности лоханки.

После вскрытия позадипочечной фасции и по мере продвижения в область почечного синуса при выделении лоханки и мочеточника необходимо обращать внимание на то, что при развитии в этой области периуретерита, педункулита, как следствие длительно стоящего камня в области пузырно-уретрального сегмента, элементы анатомического строения отсутствуют, а мочеточник представлен в виде плотного расширенного тяжа. Околомочеточниковая клетчатка выглядит как стекловидный отёк.

Выделение задней поверхности почки до почечного синуса лучше проводить острым путём, длинными ножницами, обращая внимание на наличие спаек между фиброзной капсулой почки и клетчаткой забрюшинного пространства, его отёка, как результата педункулита (рис. 16-29-16-31). По мере продвижения в область почечного синуса по его задней поверхности обнажают клетчатку, покрывающую заднюю стенку лоханки (в условиях педункулита также представлена склеротической тканью с явлениями стекловидного отёка разной степени выраженности), зеркалом и клювом ретроперитонеоскопа при этом отодвигают заднюю поверхность почки, обнажая область почечного синуса. Манипуляции в этой области отличаются скрупулёзностью и методичностью выполнения, без поспешных и резких движений инструментами.

После выполнения этапа уретеропиелолиза обнажают заднюю поверхность лоханки. При необходимости за почечную губу заводят модифицированный векоподъёмник, вскрывают заднюю поверхность лоханки крючкообразным скальпелем, входящим в набор для РПС, и извлекают камень из почечной лоханки.

На этом этапе операции необходимо обратить внимание на следующее:

При манипуляциях на передней стенке лоханки выделение её начинают с нижней поверхности, мочеточника, его пиелоуретерального сегмента, постепенно продвигаясь вверх на переднюю поверхность лоханки. При этом ретроперитонеоскоп размещают медиально от почки, отодвигают брюшину, мобилизуют почечные сосуды для точной визуализации передней стенки лоханки, её взаимоотношений с магистральными почечными сосудами. Лоханку вскрывают по нижнепередней поверхности в бессосудистой зоне, с извлечением конкремента.

Пиелолиз при МКБ, т.е. удаление рубцовой склеротической ткани около лоханки, является патогенетически обусловленным. Удаление склерозированной жировой клетчатки с обтурированными лимфатическими сосудами и пиелолитотомия способны разорвать так называемый "порочный" круг. Нормализация внутрилоханочного давления препятствует появлению пиелолимфатических рефлюксов и пропитыванию мочи в область почечного синуса. Восстановление лимфатического почечного дренажа и микрохирургический этап операции, герметичное ушивание раны, раннее восстановление уродинамики вследствие малоинвазивности вмешательства способствуют профилактике рубцевания в области почечного синуса.

Педункулит во многом стал причиной расширения оперативного доступа к почечной лоханке в виду того, что мы недооценили клиническую картину болезни, степень ожирения больного, его конституционные особенности, тип лоханки и не обладали достаточным опытом проведения РПС операций.

К расширению операционного доступа ведёт неправильный его выбор, когда не учитывают анатомическое расположение почки, конституцию больного, тип строения лоханки, предположительную степень развития педункулита. Ожирение II-III степени, даже при адекватно выбранном доступе, служит причиной расширения операционного доступа.

Сложность операции на внутрипочечной лоханке при явлениях педункулита и стекловидного отёка необоснованно увеличивает степень внутриоперационных осложнений: травма магистральных почечных сосудов, отрыв мочеточника, тяжёлая травма лоханки, добавочных почечных сосудов, венозных сосудов забрюшинного пространства, брюшины и т.д. Именно поэтому ожирение III степени, внутрипочечное расположение лоханки с тяжёлой степенью педункулита - противопоказания для выполнения малоинвазивной открытой РПС-пиелолитотомии.

При РПС-уретеролитотомии (либо другой операции на мочеточнике) необходимо выполнять операционный доступ непосредственно в зоне проекции конкремента (либо стриктуры и др.) на боковую стенку живота и поясничную область по средней и задней подмышечной линии. Особенность этой операции: мочеточник берут на держалку выше камня, рассекают в бессосудистой зоне, обязательно проверяют его проходимость после удаления препятствия и при необходимости ушивают, стентируют на 2-6 нед. Показания к РПС-уретеролитотомии:

Открытая РПС в настоящее время - метод выбора в лечении пациентов с кистами почек. Показания к открытой РПС-кистэктомии:

Оперативное лечение "сложных" кист, расположенных по передней поверхности, в верхнем сегменте, парапельвикальных, солитарных, локализованных

в области почечного синуса, посттравматических, кист с кальцинированными стенками, "атипичных", кист с геморрагическим содержимым требует более широких пространственных взаимоотношений в ране; необходима широкая мобилизация забрюшинного пространства, почки практически на всём протяжении, проведение уретеропиелолиза, ангиолиза, кистоскопии, тщательной ревизии полости кисты с осуществлением срочного гистологического исследования подозрительных на опухоль участков ткани.

Наиболее часто при РПС-кистэктомии используют межрёберные оперативные доступы. Межрёберный доступ применяют при локализации кист в верхнем и среднем сегментах почек, а также при расположении кист в области почечного синуса. Передний поясничный доступ используют при локализации кист в области среднего и нижнего сегментов почки, по передней поверхности, при поясничной дистопии или патологически подвижной почке.

При отсутствии склеротического процесса в околопочечном клетчаточном пространстве граница между кистой и поверхностью почки видна отчётливо, стенка кисты выглядит как блестящая сероватая поверхность, легко флюктуирующая при надавливании. На рис. 16-37 представлена поверхность кисты в операционной ране при РПС-операции.

Выделение всей поверхности кисты осуществляют до её опорожнения с помощью острых ножниц, рассекая сращения между стенкой кисты и склерозированной околопочечной клетчаткой, надвигая клюв зеркала ретроперитонеоскопа на отсепарированную клетчатку вместе с фасцией и брюшиной. После выделения кисты по всему диаметру производят её пункцию, удаляют содержимое и направляют его на цитологическое исследование. После опорожнения полости кисты остроконечными ножницами вскрывают её по свободному краю (рис. 16-38), оценивают содержимое, внутреннюю поверхность (рис. 16-39), если полученные данные не вызывают сомнения в доброкачественности, проводят резекцию свободного края с предварительным прошиванием, коагуляцией или перевязкой венозных сосудов почки, иногда достигающих диаметра 2,5-4 мм.

По результатам проведённой кистоскопии (рис. 16-39), срочного гистологического исследования стенки и содержимого кист ставят вопрос об объёме вмешательства (иссечение свободного края, энуклеация кисты, резекция кисты или расширение доступа и выполнение нефрэктомии).

Сложные ситуации возникают при наличии геморрагического содержимого, мультилокулярных кист, когда необходимо решать вопрос о злокачественности поражения почки, рака в кисте и дальнейшем ходе операции. Характер содержимого кисты, её внутреннего покрытия позволяет поставить точный диагноз и предпринять соответствующее лечение.

При оперативном лечении посттравматических кист всегда необходимо помнить о том, что полость кисты может сообщаться с чашечкой почки, а иногда и лоханкой. В этом случае после опорожнения полости следует использовать микрохирургическую технику выполнения операции для ушивания стенки бокала под 4-6-кратным увеличением, с помощью бифокальных линз; шовный материал - этикон 6-0.

Малоинвазивная открытая РПС-кистэктомия - альтернатива открытой люмботомии при кистозном поражении почек. Данную операцию отличают малоинвазивность, значительное снижение болевого синдрома, ранняя активизация пациентов, сокращение пребывания больных в стационаре на 40%, косметический эффект, низкая вероятность возникновения послеоперационных осложнений, экономический эффект.

Показания к пластическим реконструктивным операциям при наличии у больного стриктуры ЛМС и гидронефротической трансформации - начальная и ранняя стадии гидронефроза, при которых паренхима в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.

Среди противопоказаний для выполнения малоинвазивных органосохраняющих операций на ЛМС можно выделить общие противопоказания, аналогичные таковым при открытой пиелопластике, и специфические, характерные для выполнения малоинвазивных операций на органах забрюшинного пространства.

Общие противопоказания для выполнения малоинвазивной пиелопластики:

Техника выполнения малоинвазивных микрохирургических операций при стриктуре ЛМС и гидронефротической трансформации состоит из 3 этапов:

Дренирование почки и мочеточника при выполнении ретроперитонеоскопической реконструктивной пластической операции на ЛМС - важная составляющая операции, его выполняют интраоперационно или непосредственно перед операцией.

Отмечая преимущества внутреннего дренирования почки, предпочтение отдают применению внутренних мочеточниковых стентов. Одновременно выполняя дренирующую функцию, стент играет важную роль интубатора, на котором происходит заживление восстановленного ЛМС. Лёгкость в установке и удалении мочеточникового стента также делает его предпочтительным при нефро- и пиелостомии (рис. 16-40).

Интраоперационное стентирование мочеточника не требует дополнительной анестезии, так как его выполняют в ходе операции; мочеточниковый стент обладает определённой ригидностью, и после предоперационной установки его проксимальный конец расправляется в лоханке. В результате этого лоханка дренируется, размеры её сокращаются, теряя первоначальную анатомическую форму и принимая форму проксимального завитка мочеточникового стента.

После выполнения малоинвазивного доступа к лоханке и проксимальному отделу мочеточника необходимо осуществить ревизию ЛМС in situ, первоначально нужно оценить топографоанатомические особенности сегмента и взаимоотношение напряжённой лоханки и пиелоуретерального сегмента с окружающими тканями. Выяснить причину гидронефроза в том случае, когда лоханка сократилась, бывает не всегда просто, особенно в условиях ограниченного операционного поля.

Интраоперационная пиелостомия и интубирование мочеточника адекватной его просвету перфорированной полихлорвиниловой трубкой выполнено нами в 5% случаев. Результат данного вида дренирования почки - неудача предшествующих попыток внутреннего стентирования мочеточника. Причина, по которой не удалось выполнить внутреннее стентирование у этих пациентов, - анатомический изгиб дистального отдела мочеточника, препятствующий проведению струны-проводника.

Одним из ранних послеоперационных осложнений малоинвазивной пиелопластики (1-3 сут) может быть нефункционирующий стент. Клинические проявления данного осложнения: боли в подреберье и в поясничной области на стороне операции; уменьшение самостоятельного диуреза; появление мочи по страховому дренажу. При УЗИ оперированной почки определяют расширение лоханки. После установления факта неадекватной работы стента последний в условиях цистоскопического кабинета необходимо удалить и под рентгентелевизионным контролем установить новый.

I этап малоинвазивной пиелопластики - операционный доступ

Многие авторы, имеющие опыт неоптических ретроперитонеоскопических операций, уделяют первостепенное значение правильному, адекватному операционному доступу к объекту исследования в ходе малоинвазивной операции.

Для выполнения открытой РПС-пиелопластики оптимален операционный доступ в десятом межреберье по передней подмышечной линии или в продолжении XI ребра (рис. 16-41).

После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки на протяжении 2-3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа-ретрактора) надсекают и зажимом тупо разъединяют апоневротический, а затем мышечный слой брюшной стенки или десятого межреберья до забрюшинной клетчатки, сохраняя целостность крупных сосудистых и нервных пучков.

Ретроперитонеоскоп вводят в рану. Противоположный край наружной апертуры раны ассистент разводит крючком Фарабефа. На этом этапе операции наружное освещение операционной раны выключают; включают осветитель ретроперитонеоскопа-ретрактора. Ножницами, введёнными в операционную рану, вскрывают ретроренальную фасцию и, разводя в стороны жировую ткань, обнажают нижний сегмент почки. Затем, последовательно перемещая зеркало ретроперитонеоскопа от нижнего полюса почки в сторону лоханки, производят ревизию этой области in situ и выделяют переднюю поверхность лоханки, ЛМС и проксимальный отдел мочеточника, который фиксируют на резиновую трубку - "держалку" (рис. 16-42, 16-43).

Последовательные перемещения ретроперитонеоскопа-ретрактора в околопочечной клетчатке и поэтапное выделение из окружающих тканей лоханки, ЛМС и проксимального отдела мочеточника, а также почечной ножки и добавочных почечных сосудов (в случае их обнаружения) позволяют произвести полноценную ревизию ЛМС, выяснить причину его обструкции и создают в околопочечной клетчатке свободное пространство для последующих манипуляций при выполнении второго, реконструктивного этапа операции. Поэтапные перемещения ретроперитонеоскопа-ретрактора в забрюшинном пространстве и связанное с этим последовательное бережное выделение тканей обеспечивают максимальное сохранение кровообращения, лимфообращения и иннервации лоханки и мочеточника, что благоприятно влияет на снижение травматичности операции и ранние сроки восстановления уродинамики в послеоперационном периоде.

II этап малоинвазивной пиелопластики - реконструктивный

Второй этап операции, собственно пиелопластика, - основной. Его выполняют по тем же правилам, что и открытую традиционную пиелопластику.

Основные требования, предъявляемые к формированию нового ЛМС: анастомоз должен быть герметичным, достаточно широким, иметь форму воронки и хорошо дренировать почку.

При выборе способа пластической коррекции ЛМС оценивают данные предоперационного обследования пациента и результаты ревизии почки, лоханки, ЛМС и мочеточника в ходе первого этапа малоинвазивной операции.

Технические особенности формирования анастомоза в условиях ограниченного операционного поля касаются наложения швов на заднюю губу анастомоза. Возможен следующий технический приём, облегчающий выполнение этого этапа операции. Предварительно накладывают два шва-держалки, отступая на 2 мм от верхнего и нижнего краёв раны лоханки. После введения в мочеточник внутреннего стента накладывают первый узловой шов между каудальным углом раны мочеточника и нижним углом раны лоханки. Концы нитей держалок и нить первого шва с помощью диссектора проводят под мочеточником и лоханкой медиально и ротируют мочеточник таким образом, чтобы линия задней губы анастомоза была доступна для наложения швов. Наложение швов на переднюю губу анастомоза не представляет технических трудностей (рис. 16-44).

Самой распространённой методикой лоскутной пиелопластики была операция Фолея. Эта методика наиболее физиологична, поскольку формирует воронкообразное лоханочно-мочеточниковое соустье в самом отлогом месте лоханки. Мы выполнили операцию Фолея у 26 пациентов. Показание для её выполнения - высокое отхождение мочеточника без видимых признаков стриктуры пиелоуретерального сегмента, а также достаточные размеры нижней стенки лоханки, необходимой для выкраивания Y-образного лоскута.

Технические особенности выполнения операции Фолея в условиях ретроперитонеоскопического доступа, как и при выполнении операции Хайнса-Андерсона, состоят в наложении швов на заднюю губу анастомоза. Для этого предварительно накладывают два шва-держалки: первый - на нижний край лоханки проксимальнее основания выкроенного лоскута; второй - на 1-2 мм дистальнее края продольной раны мочеточника. Формирование анастомоза также начинают с наложения швов на заднюю губу. Для этого предварительно с помощью диссектора проводят концы нитей держалок под мочеточником и лоханкой в медиальном направлении, выворачивая лоханку и мочеточник таким образом, чтобы задняя линия разреза лоханки стала доступной для наложения швов.

Методика лоскутной пиелопластики по Лихтенбергу выполнена нами в двух случаях при высоком отхождении мочеточника с наличием "шпоры". Операция не представляет технических трудностей в условиях малотравматичного операционного доступа.

Микрохирургическая техника играет важную роль в реконструктивных операциях на ЛМС. Для выполнения данной части малоинвазивной пиелопластики сконструирован ряд инструментов. Среди них можно отметить пинцеты, иглодержатель, вилку для затягивания узлов в глубине раны и ножницы (рис. 16-45).

Эти инструменты имеют миниатюрные рабочие поверхности, необходимые для работы в условиях 4-6-кратного увеличения, и в то же время сохраняют увеличенную длину и определённую кривизну изгиба, необходимые для ретроперитонеоскопических манипуляций.

Использование малоинвазивных методов лечения симптоматического нефроптоза во многом опровергло утверждение, популярное в своё время, что риск операции не может превышать тяжести самой болезни. Минимальная травматичность, низкий болевой порог, ранняя активизация больных после операции, ранняя трудовая реабилитация, отличный косметический эффект при хорошем клиническом результате - результат внедрения малоинвазивных оперативных методов коррекции нефроптоза.

При нефроптозе клинические проявления не всегда точно отражают суть болезни, а симптомы её пациенты склонны гиперболизировать. Отбор больных к оперативным методам коррекции нефроптоза должен быть очень строг (с проведением тщательного обследования, включающего экскреторную урографию в положении лёжа и стоя, динамическую реносцинтиграфию, УЗИ почек, допплерографию почечных сосудов, а в ряде случаев - брюшную аортографию и цистоскопию).

Показания к операции по поводу нефроптоза - осложнённые формы нефроптоза:

Наиболее часто при данном виде операции используют средний поясничный доступ. Это обусловлено тем, что при нефроптозе почка подвижна, необходимости в мобилизации верхнего сегмента почки, её пазухи, передней поверхности нет, поэтому выбор поясничного доступа для выполнения нефропексии вполне адекватен, и пространственные отношения в ране удовлетворяют условиям выполнения нефропексии и выкраиванию лоскута из поясничной мышцы.

В том случае, когда необходимы уретеропиелолиз, ревизия и реконструкция ЛМС, работа на почечных сосудах, доступ осуществляют в межреберье, как правило, по передней подмышечной линии (при этом пространственные характеристики раны для работы в области почечного синуса улучшаются, хотя несколько затруднено выкраивание лоскута).

Больной находится в положении на боку с приподнятым почечным валиком и опущенным головным и ножным концом операционного стола. Выполняют кожный разрез длиной 3 см, по средней подмышечной линии, ниже XII ребра. При коротком или рудиментарном ребре разрез выполняют в продолжении XII ребра по средней подмышечной линии. Послойно, межмышечно обнажают забрюшинное пространство. В рану вводят зеркало ретроперитонеоскопа перпендикулярно оси тела. Вскрывают поверхностную фасцию, жировую клетчатку вместе с позадипочечной фасцией, почкой, брюшиной смещают медиально, освобождают поверхность поясничной и квадратной мышц. Вскрывают фасцию вдоль поясничной мышцы на протяжении выкраиваемого лоскута по латеральной поверхности. В этот момент операции необходимо обращать внимание на ход волокон подвздошно-подчревного нерва (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis), выходящих из-под латерального края поясничной мышцы, за нижним сегментом почки, причём в ряде случаев их строение и ход подвержены большим изменениям. Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) прободает поясничную мышцу на уровне II-III поясничных позвонков и спускается по её поверхности вниз, он может проходить в виде одного ствола (рис. 16-46а) или быть рассыпного типа. Нервы выглядят в операционной ране при проведении РПС-операции в виде тонких, гладких, блестящих тяжей, толщиной до 1 мм, просвечивающих через фасциальный листок, покрывающий поясничную и квадратную мышцы. Этапы нефропексии показаны на рис. 16-46

После вскрытия фасции поясничной мышцы, для лучшей визуализации забрюшинного пространства и увеличения пространственных характеристик операционной раны, зеркало ретроперитонеоскопа устанавливают вдоль поясничной мышцы с его наклоном в дистальном направлении, выкраивают нижний край лоскута. Далее зеркало переводят в проксимальном направлении и выкраивают верхний участок лоскута, мобилизация которого проходит острым и тупым путём, без повреждения нервных стволов и с коагуляцией сосудов при возникающем кровотечении (рис. 16-46 б,). Свободный конец лоскута прошивают проленом, этиконом 4-0. Как правило, получают лоскут размером 8-10 см длиной и шириной 2 см, размеры зависят от длины, толщины и выраженности поясничной мышцы. Ложе мышечного лоскута при минимальном кровотечении можно не ушивать. После завершения выкраивания лоскута зеркало ретроперитонеоскопа переводят в медиальное положение, обнажают позадипочечную фасцию и вскрывают её на протяжении 2-3 см (рис. 16-46 в), за почечную фасцию заводят ретроперитонеоскоп и проводят мобилизацию нижнего и среднего сегментов почек на ограниченном пространстве.

При выделении почечных сегментов обращают внимание на выраженность склеротических процессов, проявления пиелонефрита, выражающиеся в спаянности почечной фасции с паренхимой почки, склеротический процесс клетчатки в области почечной фасции, наличие пиелонефротических втяжений в паренхиме почки. Мобилизацию почечных сегментов осуществляют, как правило, острым путём, так как излишняя кровоточивость тканей при тупой мобилизации почки приводит к пропитыванию кровью околопочечной клетчатки, что затрудняет визуальный контроль над элементами забрюшинного пространства. Почку фиксируют в ране перемещением зеркала ретроперитонеоскопа между позадипочечной фасцией и переднелатеральной её поверхностью, тем самым подготавливая пространство для обеспечения фиксации мышечного лоскута к нижнему или среднему сегментам почки. В нашей клинике принята надкапсульная фиксация мышечного лоскута к почке, которую осуществляют в виде расщеплённого лоскута или монолоскута в области нижнего или среднего сегмента (рис. 16-46 г).

Лоскут фиксируют к почке, подтягивают его за предварительно наложенную лигатуру прошиванием почечной капсулы. Шовный материал - пролен 4-0, этикон 4-0. Как правило, накладывают 4-6 швов. Последний этап операции состоит в ушивании окна в позадипочечной фасции и установке страхового дренажа в забрюшинное пространство у больных со склонностью к кровоточивости.

При отсутствии капиллярного подкравливания страховой дренаж можно не устанавливать, тем самым поддерживая забрюшинное давление, следствие которого - быстрейшее восстановление почечных функций. На мышцы накладывают отдельные кетгутовые швы 3-0, кожную рану ушивают косметическим внутрикожным швом.

Следует подчеркнуть, что при определении характера лечения нефроптоза необходимо в первую очередь обращать внимание на нарушение уродинамики, служащее основным критерием в выборе метода лечения этого далеко не простого заболевания.

При наличии показаний при нефроптозе операцией выбора считают малоинвазивную открытую РПС-нефропексию с надкапсульной фиксацией мышечного лоскута.

Малоинвазивный метод РПС в проведении нефрэктомии при терминальном гидронефрозе и вторично сморщенной почке может быть альтернативой традиционной нефрэктомии и лапароскопической нефрэктомии. Показанием для проведения РПС-нефрэктомии считают наличие гидронефротической трансформации IIIБ-стадии, с атрофией паренхимы, резким снижением или отсутствием функции почки, наличием нормально функционирующей контрлатеральной почки, а также вторично-сморщенной почки при утрате её функциональных возможностей.

Для выполнения открытой РПС-нефрэктомии используют наиболее оптимальный доступ для проведения этого вида операции (в десятом межреберье, реже - в одиннадцатом по передней подмышечной линии). Данный доступ создаёт наиболее хорошие пространственные характеристики в области операционной раны, даёт возможность мобилизации почечных сосудов, свободы манипуляций в области почечного синуса, мобилизации передней, задней поверхности почек, а также её верхнего сегмента.

Выполнение операционного доступа, вскрытие позадипочечной фасции не отличается от ранее описанного формирования раневого канала и подхода к почке и почечным сосудам. Постепенным перемещением клюва ретроперитонеоскопа почку отодвигают медиально, максимально мобилизуют её заднюю поверхность и частично верхний и нижний сегменты, на этом этапе освобождают мочеточник от окружающих тканей, пересекают его между зажимами и перевязывают, при этом увеличивается подвижность почки. Зеркалом ретроперитонеоскопа почку смещают вверх и выполняют мобилизацию нижнего сегмента почки, элементов почечного синуса, мочеточника и почечной лоханки. Мобилизацию поверхности почки осуществляют на наполненной почке, под визуальным контролем острым и тупым путями.

Далее зеркало ретроперитонеоскопа перемещают к передней поверхности почки, отодвигая передний листок почечной фасции вместе с брюшиной. При этом визуализируются почечные сосуды, проводят выделение передней поверхности почки. На данном этапе операции в случае наличия почки больших размеров из-за напряжённого гидронефроза, почку пунктируют толстой иглой, удаляя её содержимое, освобождая пространство для дальнейшей её мобилизации (рис. 16-47).

Спавшуюся почечную ткань вытягивают в наружную рану, при этом почечную ножку также приближают к наружной апертуре. Выделяют элементы почечной ножки. При этом можно провести как раздельное лигирование почечных сосудов, так и наложить специальный сосудистый зажим на почечную ножку, с дальнейшим отсечением почки, прошиванием и перевязкой почечных сосудов (рис. 16-48).

После перевязки и пересечения почечных сосудов почку удаляют из раны, проводят контроль гемостаза. В рану на 1-2 сут устанавливают страховой дренаж.

Техника проведения открытой РПС-нефрэктомии, место выполнения доступа позволяют в случае необходимости расширить доступ до стандартной люмботомии и провести основной этап операции или ликвидировать возникшие осложнения.

Комбинированные операции - наиболее сложные в оперативной урологии, так как урологу приходится решать одновременно несколько поставленных задач по ходу операции.

Правильный выбор доступа при операции на почке во многом определяет создание пространственных характеристик в ране, позволяющих выполнять сложные комбинированные вмешательства. Малоинвазивные открытые ретроперитонеоскопические комбинированные операции, с микрохирургическим этапом, осуществлялись через доступ в десятом или одиннадцатом межреберье по передней подмышечной линии и носили самый разнообразный характер. Пластику пиелоуретерального сегмента можно сочетать с нефропексией, пиелолитотомией, резекцией добавочных вен, уретеропиелолизом.

После вскрытия позадипочечной фасции и заведения зеркала ретроперитонеоскопа в околопочечное пространство выделяют лоханку почки, мочеточник, пиелоуретеральный сегмент. При этом возможны два варианта развития хода операции.

Выделяют заднюю поверхность лоханки, начинают непосредственно за почечной губой, острым путём с предварительной коагуляцией сосудов околопочечного жирового тела. Для того чтобы избежать подтекания крови в рыхлую клетчатку, пересечение сосудов осуществляют специальными длинными ножницами, представленными в наборе для проведения РПС-операций, при этом выделяют пиелоуретеральный сегмент мочеточника и его верхнюю треть. Зеркалом ретроперитонеоскопа поступательно отодвигают заднюю поверхность почки медиально, спускаясь вниз к почечному синусу, постепенно освобождая лоханку, а после выделения почечной губы клюв ретроперитонеоскопа заводят за неё. После освобождения задней поверхности лоханки зеркало заводят за нижний сегмент почки, смещая его проксимально, и мобилизуют нижнюю поверхность лоханки, пиелоуретеральный сегмент и частично переднюю её поверхность. Такой вариант действий возможен при наличии стриктуры пиелоуретерального сегмента, его высоком отхождении, кистэктомии, нефропексии, комбинации этих операций, когда нет необходимости в тщательной ревизии передней поверхности лоханки.

Второй вариант выполняют в случаях необходимости вмешательства на передней поверхности лоханки (наличие добавочных сосудов почки, варикозного расширения вен лоханки и мочеточника, необходимость выполнения ревизии почечных сосудов, ангиолизиса, антевазального пиелопиелоанастомоза, везикофиксации, или уретеропиелоанастомоза). В этом случае после вскрытия позадипочечной фасции зеркало ретроперитонеоскопа перемещают за переднюю поверхность почки, отодвигая передний листок околопочечной фасции вместе с брюшиной в медиальном направлении, саму почку перемещают в латеральном направлении. Мобилизацию лоханки почки начинают, как правило, с пиелоуретерального сегмента или с выделения мочеточника в верхней трети, так как часто в области лоханочно-мочеточникового соустья обнаруживают добавочные сосуды. После выделения передней поверхности лоханки, пиелоуретерального сегмента, мобилизации основных и добавочных сосудов производят оценку внутриоперационной ситуации и выполняют основной этап оперативного вмешательства.

Операцию заканчивают установкой страхового дренажа и наложением косметического внутрикожного шва. На рис. 16-49 представлены моменты операции на лоханке и пиелоуретеральном сегменте.

Обязательное условие выполнения операции - установка в мочевой пузырь уретрального катетера Фолея на 1-2 сут - с целью снижения давления в мочевом пузыре и лоханке почки, предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса по стенту (даже при наличии антирефлюксного стента).

В послеоперационном периоде практикуют раннее вставание (на 1 сут после операции), ношение бандажа на брюшную стенку в течение первых 4-5 сут после операции. После удаления катетера из мочевого пузыря больные выполняют режим раннего учащённого мочеиспускания, через 30-40 мин, не дожидаясь позыва на него, при употреблении большого количества жидкости (до 2,5-3 л). Стент удаляют на 21-24-е сутки после операции.

Проведение малоинвазивной открытой РПС, несомненно, возможно в целом ряде случаев в лечении варикоцеле, она легко выполнима. Малоинвазивную резекцию мочевого пузыря при раке выполняют при соответствующих показаниях: при локализации опухоли в "слепой" зоне мочевого пузыря; при невозможности трансуретральных эндоскопических методов лечения рака мочевого пузыря и др.

Оценивая результаты после малоинвазивных открытых РПС-операций на почке и мочевыводящих путях, необходимо отметить, что проведённые тесты (ЭМГ переднебоковой поверхности брюшной полости, биохимические и иммунологические анализы крови) доказывают минимальное повреждающее действие при данном виде операций как на мышечный тонус передней и боковой стенок брюшной стенки, так и на весь организм в целом.

Малая травматичность РПС-операции сокращает восстановление больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах, что в значительной мере отражается и на экономическом эффекте операции.

В отдалённом периоде после операции не наблюдаются такие традиционные осложнения после люмботомии, как атония мышц передней брюшной стенки, формирование послеоперационных грыж, парестезия в области послеоперационных ран, чувство онемения, что связано с межмышечным доступом, сбережением нервных волокон, сохранением васкуляризации тканей и быстрейшим восстановлением тонуса мышц переднебоковой стенки живота. Положительные результаты лечения после малоинвазивных открытых РПС-операций на почке и мочевыводящих путях нами достигнуты у 94,9% пациентов.

Перкутанные эндоскопические операции - оперативные вмешательства на почках и ВМП, проводящиеся через перкутанный доступ. Перкутанный (антеградный) доступ - искусственно созданный чреспоясничный канал, который может быть образован двумя способами: оперативным (послеоперационный нефростомический свищ) и пункционным. Послеоперационный свищ не всегда пригоден для последующих эндоскопических операций, так как нередко непрямой канал хода в почку и его расположение под острым углом к объекту вмешательства (такому, как камень, стриктура, инородное тело) осложняют проведение манипуляций, особенно применение ригидного инструментария и эндоскопов.

Перкутанные операции нередко называют также чрескожными или чресфистульными. При выполнении операций на мочеточнике из перкутанного доступа нередко используют термин "перкутанные (антеградные) операции на мочеточнике".

Выполнение перкутанных операций основано на технической возможности создания прикладного пункционного доступа в почку под рентгенологическим, ультразвуковым или смешанным контролем (в некоторых клиниках используют КТ), осмотре ЧЛС и части мочеточника с помощью эндоскопов и выполнении интраренальных и интрауретеральных манипуляций (например, литотрипсии, эндотомии, коагуляции).

Цель выполнения перкутанных эндоскопических вмешательств - восстановление пассажа мочи из почки посредством удаления камня, устранения стриктуры, удаления инородного тела, а также удаление кисты почки и, по особым показаниям, папиллярных опухолей ВМП.

При сборе анамнеза определяют сопутствующие заболевания (в частности, заболевания печени, системы гемостаза, селезёнки, костно-мышечного аппарата), затрудняющие или исключающие перкутанное вмешательство.

В предоперационном периоде необходимо бактериологическое исследование мочи с оценкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При выявлении роста бактерий проводят курс специфической терапии. При отсутствии инфекции с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а также для повышения резистентности паренхимы к инфицированию интраоперационно вводят ударную дозу антибиотика широкого спектра действия в сочетании с фуросемидом.

Для проведения многих кратковременных перкутанных эндоскопических оперативных вмешательств (например, перкутанная нефролитоэкстракция по послеоперационному свищу) возможно применение местной анестезии или внутривенного наркоза. В остальных ситуациях оптимальный вид анестезиологического пособия - спинномозговая (эпидуральная) анестезия (больной остаётся в сознании и может выполнять команды оперирующего уролога) или эндотрахеальный наркоз. Операции у детей выполняют только под эндотрахеальным наркозом.

Успех перкутанного вмешательства зависит от нескольких факторов. Решающее значение имеет выбор чашечки определённого сегмента почки для пункционного доступа. Место пункции необходимо определить при изучении полипозиционных экскреторных урограмм или компьютерных томограмм. Окончательное место пункции уролог выбирает интраоперационно с использованием ультразвука, подвижного операционного стола и подвижной рентгеновской трубки (C-arm fluoroscopy).

При нормальном (или низком) по отношению к рёбрам расположении почки и локализации камня (опухоли, инородного тела) в лоханке, ЛМС или мочеточнике пункционный доступ осуществляют через среднюю заднюю чашечку. В такой ситуации лоханочный камень может быть удалён и через нижнюю чашечку. При локализации конкремента (опухоли, инородного тела) в верхней чашечке, нижней чашечке или лоханке (и высоком расположении почки) нефростомический канал создают через нижнюю заднюю чашечку (рис. 16-50). Доступ к изолированному камню чашечки осуществляют пункцией прямо на него. Для перкутанной эндопиелотомии пункционный доступ обычно создают через среднюю или верхнюю заднюю чашечку почки. Необходимое условие для эндоренального вмешательства - прямой ход прокладываемого нефростомического канала, обеспечивающий последующую дилатацию и введение ригидных инструментов в почку.

Первоначально больной находится в цистоскопическом положении. Выполняют цистоскопию и катетеризацию ипсилатеральной почки мочеточниковым катетером 5-6 CH или специальным баллон-катетером, баллон которого раздувается на уровне ЛМС и тем самым препятствует миграции осколков в мочеточник при лечении МКБ.

Больного перекладывают на живот. Выполняют ультразвуковое сканирование почки и ретроградную пиелографию для уточнения места пункции. Планируя доступ, урологу необходимо иметь в виду возможность удаления максимального количества "каменного материала" при работе ригидным нефроскопом или создания прямого хода к объекту вмешательства. Далее с помощью иглы с канюлей выполняют пункцию чашечки под рентгенологическим, ультразвуковым или смешанным контролем. Чаще всего пункцию почки выполняют под XII ребром по задне-аксиллярной линии (наиболее безопасный доступ), однако для достижения цели операции может потребоваться межрёберная пункция почки (в одиннадцатое и даже десятое межреберье). По просвету канюли в ВМП проводят металлическую струну-проводник с гибким наконечником. При низкой обструкции ВМП струна-проводник заводится, по возможности, в мочеточник и сворачивается в мочевом пузыре. При высокой обструкции необходимо, чтобы проводник свернулся в лоханке или дилатированной чашечке. После проведения струны-проводника выполняют дилатацию нефростомического тракта до диаметра 26-32 CH. Для дилатации обычно используют металлические телескопические бужи, полуригидные бужи Амплац и баллон-катетеры высокого давления. По последнему бужу (раздутому баллону) в ЧЛС устанавливают специальный кожух Амплац 26-34 CH, создающий прочный "тоннель" от кожи до ЧЛС, что, с одной стороны, предотвращает травматизацию почки при выполнении нефроскопии и интраренальных манипуляциях, с другой - создаёт условия для постоянного оттока ирригационной жидкости. Для сохранения доступа в почку целесообразно применять страховую струну-проводник (рис. 16-51; 16-52).

В клинической практике встречаются ситуации, когда во время проведения перкутанной эндоскопической операции появляется необходимость в создании дополнительного нефростомического хода (например, для удаления камней чашечек, отростков коралловидного камня). В таких случаях возможно применение специальных методик, таких, как "Y"-техника, методика создания "высокого" межрёберного доступа, методика смещения почки и др.

Для непосредственного удаления камней почек обычно применяют ригидный нефроскоп диаметром 20-28 CH, по рабочему каналу которого выполняют КЛТ (электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую, лазерную) с литоэкстракцией (рис. 16-53) или литолапаксию (дробление с одновременной аспирацией фрагментов, рис. 16-54). При коралловидных камнях удаление камня начинают по направлению от периферических отделов к центральным. К удалению других чашечковых фрагментов приступают лишь после освобождения пунктируемой чашечки и лоханки от камня, так как движения нефроскопом, особенно в малоподвижной оперированной почке, могут привести к кровотечению и вынужденному прекращению вмешательства. Как показывает практика, начальное применение мощной электрогидравлической или пневматической литотрипсии до относительно крупных (до 0,8 см) фрагментов с их последующей ультразвуковой литолапаксией или экстракцией по просвету кожуха Амплац упрощает и ускоряет операцию (особенно при твёрдых камнях). После удаления основной массы камня необходимо оценить наличие остаточных фрагментов, их количество, размеры и локализацию. На этом этапе вмешательства возможно применение фибронефроскопии. Небольшие фрагменты могут быть извлечены через кожух с помощью фибронефроскопа диаметром 15F-18F и корзинок размером 2,4F-5F, проведённых через рабочий канал гибкого эндоскопа. Более крупные фрагменты можно удалять с помощью фибронефроскопа и гибкой электрогидравлической или лазерной литотрипсии.

При недоступности камня чашечки для ригидного и гибкого инструментария из созданного перкутанного доступа нередко используют технику смещения камня. Под рентгенологическим или ультразвуковым контролем выполняют пункцию чашечки, и с помощью иглы (или введения жидкости по игле) выталкивают камень в лоханку, где он становится доступен для удаления инструментом.

После удаления всех возможных конкрементов, подтверждённого в конце операции эндоскопическим осмотром и рентгенологическим контролем, почку дренируют нефростомой (типа pig-tail или специальным катетером: Фолея или Малеко). При отсутствии кровотечения операцию можно закончить установкой внутреннего стента.

Перкутанные эндоскопические методы лечения стриктур ВМП включают шинирующее бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию. К чисто рентгенотелевизионной методике относят "Acucise"-эндотомию, чаще применяемую из трансуретрального доступа, чем из перкутанного. Лечебный эффект шинирующего бужирования и баллонной дилатации стриктур ВМП обусловлен дилатацией суженного участка с помощью бужей или баллон-катетеров до восстановления нормального просвета мочеточника.

Методика шинирующего бужирования стриктуры с применением эндоскопа или без него достаточно проста и заключается в расширении суженного участка полуригидными бужами различной конструкции по струне-проводнику, проведённой перкутанно через суженный участок (стриктура шейки чашечки, ЛМС, мочеточника) под рентген-телевизионным или эндоскопическим контролем. Лечебный эффект шинирующего бужирования заключается в возникновении разрывов стенки суженной части мочеточника; в дальнейшем при длительном шинировании этой зоны возникает остаточная деформация слизистой оболочки с формированием фиброза, но просвет мочеточника остаётся достаточно широким. В настоящее время шинирующее бужирование применяют редко в связи с появлением более эффективных методов лечения (например, эндотомии), используемых в ситуациях, когда к суженному участку невозможно подвести эндоскоп. Показания к применению шинирующего бужирования очень ограничены: ранние, сроком до 3 мес, поствоспалительные и послеоперационные стриктуры длиной до 1 см. Успех шинирующего бужирования в подобных ситуациях не превышает 60-70%.

Механизм лечебного действия перкутанной баллонной дилатации стриктур ВМП аналогичен таковому при бужировании, однако при баллонной дилатации наблюдается меньшая частота рестенозов, чем при бужировании. Эффективность метода повышается благодаря следующим отличиям:

По предварительно проведённой струне-проводнику или по просвету эндоскопа баллон-катетер в сдутом состоянии устанавливают в место сужения. Положение баллона контролируют по рентгенконтрастным меткам под экраном электронно-оптического преобразователя. Затем баллон катетера раздувают, при этом в зоне максимального сужения появляется странгуляция "талия", говорящая о точном положении баллона; при эффективной дилатации "талия" исчезает. Наибольшая эффективность баллонной дилатации отмечена при лечении ранних (до 3 мес) послеоперационных стриктур длиной до 1 см, не приводящих к развитию выраженной пиелоэктазии (лоханка менее 3 см). Эффективность баллонной дилатации стриктур ВМП составляет 75-80%.

Разработано несколько методик перкутанной (антеградной) эндопиелотомии. Перед каждой из них выполняют катетеризацию ипсилатерального мочеточника (чаще торцевым мочеточниковым катетером 5F-6F) с выполнением ретроградной уретеропиелографии для уточнения длины стриктуры и окончательного выбора лечебной тактики, а также для возможного проведения в ЧЛС струны-проводника.

Обычно применяют методику Викхэма (рис. 16-56), разработанную в 1983 г. Сущность операции заключается в пункции почки через среднюю или верхнюю заднюю чашечку, проведении перкутанной нефроскопии и рассечении участка сужения через все слои стенки мочеточника до появлении в поле зрения паранефральной клетчатки. Рассечённую стриктуру шинируют тем или иным способом на 4-6 нед. Разрез проводят при помощи "холодного", в том числе и проводникового, ножа (операция Викхэма), гольмиевого (Ho-YAG) лазера или крючковидного электрода. В большинстве случаев рассечение проводят в латеральном или заднелатеральном направлении, что обычно обусловлено передним расположением сосудов в этой области. Суммарная эффективность подобной операции составляет 80-85%.

Инвагинационная техника перкутанной эндопиелотомии (методика) была разработана в 1991 г. в целях предотвращения травмы аномально расположенных сосудов (что наблюдается у 5-19,5% людей), а также для эндоскопического лечения стриктур, обусловленных добавочным или перекрёстным сосудом. Суть операции: баллон-катетер, установленный ретроградно ниже стриктуры ЛМС, раздувают антеградно с помощью щипцов, заведённых через нефроскоп, и втягивают в лоханку, выворачивая зону ЛМС в полость лоханки. Стриктуру до баллона рассекают крючковидным электродом, при этом околопочечные сосуды остаются на месте и не попадают в зону инцизии. Эффективность подобного вмешательства составляет 75-85%.

Для лечения первичных стриктур ЛМС, обусловленных высоким отхождением мочеточника, в 1990 г. была предложена антеградная чрезлоханочная эндопиелотомия (методика Галуччи). Техника операции включает первоначальный разрез почечной лоханки через перкутанно заведённый нефроскоп с обнажением парапельвикального пространства и последующим переходом разреза через стриктуру на мочеточник до достижения нормального просвета мочевыводящих путей. Суммарный эффект операции составляет 80%.

Перкутанная эндопиелотомия наиболее эффективна при первичных и ранних послеоперационных стриктурах, локализованных в области ЛМС, протяжённостью до 1 см, не приводящих к значительной пиелокаликоэктазии (до 3 см) и выраженному снижению функции почки (дефицит секреции до 50%). Применение метода при протяжённых (более 1 см), длительно существующих постлучевых и рубцовых стриктурах, а также стриктурах, сочетающихся с добавочным сосудом (сосудисто-лоханочный конфликт), поздней стадией гидронефротической трансформации и выраженной гипотонией ВМП, считают сомнительным (перечисленные случаи рассматривают как относительные противопоказания). Абсолютными противопоказаниями к применению данного метода следует считать, помимо общеклинических противопоказаний (таких, как кровотечение, некорригируемые коагулопатии, общее тяжёлое состояние больного), наличие протяжённых стриктур и облитераций ВМП (более 3 см). Вполне очевидно, что в ситуациях утраты функции почки, служащей показанием к нефрэктомии, эндотомия также не показана.

Перкутанные методы лечения папиллярных опухолей ВМП применяют сравнительно недавно, первые результаты их применения были опубликованы в 1986-1988 гг. Опыт выполнения данной методики существенно ограничен даже в тех учреждениях, где перкутанные эндоскопические вмешательства выполняют рутинно. Несмотря на то, что в качестве основного метода лечения папиллярных опухолей ВМП используют "радикальную нефруретерэктомию" (нефруретерэктомию с резекцией мочевого пузыря), в некоторых случаях (таких, как единственная почка, двусторонний процесс, ХПН) перкутанные методы лечения папиллярных опухолей ВМП служат альтернативой традиционному вмешательству.

Перкутанное эндоскопическое лечение простой кисты почки в настоящее время применяют сравнительно редко. Основные методы лечения подобных заболеваний: пункционное склерозирование, а также лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства.