Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов

Одной из целей Европейского общества герниологов (ЕОГ) является разработка и внедрение в практику специализированного медицинского руководства по лечению грыж. Руководство имеет важное значение не только в клинической практике, но также и для обучения (последипломной подготовки), для регистрации осложнений и для разработки показателей. В процессе разработки руководства также могут определяться направления для научных исследований, поскольку при этом выявляются области, в которых недостаточно объективных данных для клинической практики.

Руководство это:

одобренный группой специалистов порядок действий при оказании соответствующего вида помощи, который в максимально возможной степени основан на трансформации научной информации, полученной при систематических и текущих клинических исследованиях, в экспериментальную и практическую эффективность доступных альтернативных вариантов лечения с учетом состояния конкретного пациента.

Руководство разрабатывается для:

Улучшение результатов лечения паховых грыж будет иметь серьезные медицинские и экономические последствия. Для пациента успешная пластика паховой грыжи означает меньший риск развития осложнений, быстрое восстановление после операции и минимальный риск сохранения болевого синдрома или рецидивирования грыж. Конечно, состояние отдельных пациентов и общие расходы на лечение продолжают оставаться главными факторами, которые принимаются во внимание.

Настоящее руководство по лечению паховых грыж было разработано и является собственностью Европейского общества герниологов (ЕОГ). Разработка Руководства финансировалась грантом, предоставленным «Этикон»

В 2003 году Нидерландское хирургическое общество опубликовало Руководство по лечению паховых грыж, основанное на принципах доказательной медицины. В 2005 году Нидерландское хирургическое общество предложило перевести Руководство и представить его на рассмотрение некоторым международным экспертам в данной области, чтобы решить, подходит ли Руководство для использования ЕОГ. Был создан Координационный комитет, и после прочтения и обсуждения представленных данных было решено, что они могут быть взяты за основу для составления Руководства ЕОГ. Была сформирована Рабочая группа.

Было получено согласие «Этикон» на финансовую поддержку разработки. У «Этикон» не было возможности являться собственником или оказывать влияние на методы и содержание Руководства, таким образом, заинтересованность была исключена.

Все страны, представители которых входят в ЕОГ, получили запрос с просьбой назвать своего представителя для включения в Рабочую группу.

Настоящее руководство представляет собой документ с рекомендациями, предназначенный для помощи хирургам в повседневной практике при лечении паховых грыж. Настоящее руководство основано на результатах научных исследований, и формирование мнений в нем обуславливается стремлением соблюдать требования надлежащей клинической практики. Настоящее руководство разработано как справочный материал для повседневной практики. Также Руководство задает отправную точку для составления местных протоколов (что способствует внедрению в практику), и служит основой или инструментом для обучения и подготовки кадров в области хирургии паховых грыж. Потенциальная польза для здоровья заключается в повышении уровня оказания помощи пациентам с паховой грыжей за счет снижения частоты осложнений, таких как рецидивирование и хроническая боль.

Паховая грыжа, или hernia inguinalis, это выпячивание содержимого брюшной полости или предбрюшинной жировой клетчатки через грыжевой дефект в паховой области, вне зависимости от того, врожденное (наследственное) это состояние или нет. Это состояние может положить начало развитию осложнений, таких как дискомфорт и боль. Иногда не представляется возможным вправить содержимое грыжевого мешка (невправимая грыжа). В случае наличия узкого грыжевого дефекта существует риск того, что содержимое грыжевого мешка ущемится, что приведет к (обструкции кишечника) кишечной непроходимости и (или) к нарушению кровообращения в ущемленном содержимом грыжевого мешка (странгуляция), что, в свою очередь, может привести к некрозу и к возможной перфорации кишечника.

Рецидивирующая паховая грыжа – это выпячивание, возникшее из-за дефекта в паховой области, в которой ранее проводилась операция по поводу паховой грыжи.

Целевой популяцией являлись взрослые пациенты (возраст > 18 лет) с первичной или рецидивирующей паховой грыжей (без симптоматики или с симптомами, острой или плановой). Рекомендации руководства приводятся в отношении пациентов мужского пола, если не указано иное.

Комитет, готовивший настоящее Руководство, пожелал получить ответы на следующие вопросы (считавшиеся самыми важными), которые стали поводом для обсуждения:

Ряд исследований дал представление о способах лечения, которые хирурги используют с 1992 года. Эндоскопическая хирургия вошла в практику в 1991 году, а пластика по Лихтенштейну приблизительно в 1993 году. После 1993 года появились и другие способы пластики с использованием сетки, такие как plug and patch, PHS и др.

Во многих Европейских странах проводились исследования по оценке различных применяемых способов [32, 121, 134].

Применяется множество различных способов и стратегий лечения, которые зависят от различных культурных принципов, наработок и экономического положения.

Координационный комитет впервые заседал в Торино в декабре 2005 года. Была создана рабочая группа. Рабочая группа участвовала в двухдневной конференции в Амстердаме в апреле 2007 года. После короткого курса по разработке Руководства на основе принципов доказательной медицины (РРДМ) и клинической оценки был выполнен поиск всей соответствующей литературы по базам данных «Медлайн», «Эмбэйз» и Кокрановской базе данных.

В сентябре 2007 года рабочая группа участвовала в однодневной конференции в Амстердаме. Участники по возможности должны были прослушать курс доктора Анко Ваала «Разработка руководства на основе принципов доказательной медицины».

Все главы Руководства были распределены среди участников по две каждому. Качество оценивалось согласно принципам доказательной медицины.

Принципиальные главы обсуждались, и при необходимости вырабатывалось общее решение, после чего согласовывались рекомендации. С декабря 2007 года по март 2008 года все участники отправляли комментарии по электронной почте Маартену Симонсу и профессору Марку Мисерезу. В марте 2008 года профессор Эндрю Кингснорт редактировал и комментировал принципиальные разделы Руководства. Мартовский проект был отправлен всем участвующим странам для фазы национального рецензирования. Третья конференция была организована в рамках съезда ЕОГ в Севилье в мае 2008 года. В ходе заседания соответствующими авторами были представлены все главы. Летом 2008 года были сделаны небольшие комментарии для завершения составления Руководства. Координационный комитет утвердил Руководство, после чего результаты были опубликованы в журнале Hernia и в Интернете (http://www.herniaweb.org).

При создании Рабочей группы принимались в расчет следующие характеристики ее членов:

Члены Координационного комитета и Рабочей группы.

Координационный комитет

Д-р Маартен Симонс, ДМ, ДН, общий хирург, Клиническая больница Онзе-Ливе-Врау (OLVG), Амстердам; окружная клиническая больница, диссертация «Шолдайс в Амстердаме», председатель Нидерландского координационного комитета по лечению паховых грыж, 30 публикаций. Эксперт в области пластики по Лихтенштейну и ТЭП.

Проф. Марк Мисерез, общий хирург, доцент хирургии, Больница университета Гастуисберга, Левен, Бельгия; секретарь научно-исследовательской комиссии ЕОГ, 10 публикаций. Эксперт в области пластики по Лихтенштейну и эндоскопии (ТЭП).

Проф. Джампьеро Кампанелли, ординарный профессор хирургии, Ломбардский университет – II Главное управление общей хирургии г. Варезе, Отделение хирургии одного дня и недели госпиталя Санта-Мария в Кастелланца, Генеральный секретарь Европейского общества герниологов.

Генеральный секретарь Итальянского общества амбулаторной хирургии и хирургии одного дня.

Президент НОСН «Фонд хирургии одного дня», 100 публикаций по грыжам, две книги о грыжах.

Проф. Эндрю Кингснорт, общий хирург, желудочно-кишечный (ЖК) и абдоминальный хирург, Больница Деррифорд, Плимут. Больница университета. Президент ЕОГ. Более 60 публикаций и пособий по грыжам. Оперирует грыжи открытым способом. Особый интерес к РКИ.

Д-р Пар Нордин, ДМ, ДН, общий хирург, Больница города Эстерсунд, Эстерсунд, Швеция. Руководитель Шведского регистра грыж. Диссертация «Анестезия и хирургические техники в хирургии паховой грыжи». Девятнадцать публикаций. Особый интерес к исследованиям хирургии паховой грыжи, основанным на изучении статистических данных.

Проф. Фолькер Шумпелик, общий хирург, руководитель хирургического факультета Университет г. Аахен, более 500 публикаций, множество книг, главный редактор журнала Hernia.

Рабочая группа

Д-р Тео Ауфенакер, общий хирург, Госпиталь Рийенстэйт, Арнем, диссертация «Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну», 10 публикаций.

Проф. Жан Люк Боуиллот, профессор общей хирургии, Университет Декарта, Париж. Президент французского отделения ЕОГ, эксперт в области хирургии брюшной стенки (традиционной и эндоскопической). Более 50 статей на конференциях.

Д-р. Иоахим Конзе, общий хирург, Университет г. Аахен, публикации, эксперт в области открытой и эндоскопической хирургии. Тридцать две публикации, написал ряд глав в различных пособиях по грыжам, генеральный секретарь Немецкого общества герниологов, особый интерес к открытой хирургии послеоперационных грыж, биоматериалам и РКИ.

Д-р Рене Фортелни, общий и полостной хирург, Руководитель центра лечения грыж в госпитале Вильгельмины, Вена; член правления Австрийского общества герниологов и Цюрзерской конференции герниологов, руководитель группы экспериментального изучения лечения грыж в институте экспериментальной и клинической травматологии имени Людвига Больцманна, Австрийский центр регенерации тканей/Вена. Пятнадцать публикаций. Эксперт в области пластики по Лихтенштейну и ТАПП.

Д-р Тимо Хайккинен, адъюнкт-профессор в Больнице университета Оулу. Четырнадцать публикаций по грыжам. Эксперт в области пластики по Лихтенштейну, ТЭП и ТАПП.

Д-р Жан Куклета, общий, полостной и абдоминальный хирург, Клиника Им Парк, Цюрих, Швейцария. Член Европейского, Американского, Азиатско-Тихоокеанского обществ герниологов. Президент Швейцарской ассоциации хирургии грыж, лектор Европейского института хирургии в Гамбурге и Эланкуре близ Парижа. Специалист в области новейших эндоскопических методик, эксперт в области эндоскопической пластики паховой области и брюшной стенки. Руководитель Центра обучения эндоскопической хирургии в Цюрихе. Более 50 связанных с грыжами статей на международных конгрессах на четырех континентах.

Д-р Мортен Бэй Нельсен, общий хирург. Больница университета Хвидовре, Копенгаген, 36 публикаций по грыжам, секретарь Датской базы данных.

Д-р Сальвадор Моралес-Конде, ДМ, ДН, адъюнкт-профессор хирургии университета Севильи. Руководитель новейшего эндоскопического модуля в университетская больница Вирген дель Росио. Президент Испанского подразделения хирургии брюшной стенки Испанской хирургической ассоциации. Генеральный секретарь Испанского подразделения эндоскопической хирургии Испанской хирургической ассоциации.

Д-р Сэм Смедберг, ДМ, ДН, общий хирург, Больница города Хельсингборг, Хельсингборг, Швеция. Окружная больница. Диссертация «Герниография и хирургия грыж» в 1986 году. Тридцать пять публикаций. Эксперт в области пластики по Лихтенштейну, открытой предбрюшинной пластики, пластики по Шолдайсу. Особый интерес к проблемам боли в паховой области.

Д-р Мацей Сметански, ДМ, ДН, общий хирург в отделении общей эндокринной хирургии и трансплантации медицинского университета Гданьска, Польша. Руководитель Польской группы по изучению грыж. Диссертация «Пластика по Лихтенштейну по сравнению с пластикой паховой грыжи с установкой сетки – РКИ с контролем в течение 1 года». Семнадцать публикаций по хирургии грыж, автор Польских стандартов пластики паховых грыж.

Д-р Георг Вебер, ДМ, ДН, профессор хирургии, отделение хирургии, руководитель, департамент хирургических исследований и хирургических техник, Медицинский факультет университета г. Пекс, общий и сосудистый хирург, эксперт в области ТАПП, пластики по Лихтенштейну и эндоскопической пластике послеоперационных грыж, 22 публикации по хирургии грыж.

Уполномоченный менеджер

Д-р Дидерик де Ланге, ординатор по общей хирургии, исследователь руководств по паховым грыжам, четыре публикации по паховым грыжам.

Собственник

Настоящее Руководство является собственностью Европейского общества герниологов.

Юридическое значение

Руководство не является юридическим требованием, но оно представляет собой основанные на принципах доказательной медицины данные и рекомендации, направленные на оказания помощи высокого качества. При этом важно понимать, что существуют различные «уровни доказательств», начиная с наивысшего уровня (1А), который был соответствующим образом продемонстрирован при систематическом обзоре, и, заканчивая низшим уровнем (4), который базируется только на мнении экспертов. Это приводит к существованию различных классов рекомендаций. Поскольку эти рекомендации касаются «среднестатистического пациента», то лица, оказывающие медицинскую помощь, могут при необходимости отклоняться от требований Руководства в соответствии со своим решением. Следует отметить, что иногда это может понадобиться, если того потребует состояние пациента.

Не соблюдение требований Руководства должно быть обосновано и зарегистрировано документально.

Настоящее Руководство в основном предназначено для хирургов и хирургов-стажеров. Некоторые главы также адресованы другим врачам, например, врачам общей практики,

которые намерены предоставлять пациентам информацию о паховой грыже.

Вся соответствующая литература, вышедшая до апреля 2007 года (по базам данных «Медлайн», «Эмбэйз» и Кокрановской базе данных) была подготовлена небольшими группами специалистов и проанализирована всеми членами Рабочей группы. Литература по всем исследованиям уровня 1А и (или) 1B отслеживалась в течение периода разработки Руководства, до мая 2008 года. Был задействован Оксфордский центр доказательной медицины. После этого при необходимости вырабатывались единые решения, формулировались выводы и рекомендации. Для всех статей (в соответствии с критериями принципов доказательной медицины) решение о том, соответствует статья или нет (согласно возможной ошибке) всегда принималось двумя хирургами. В каждом случае принималось единогласное окончательное решение. Рабочая группа делала три попытки. Для глав, по материалам которых были доступны статьи только уровня 2C или 3, было трудно выбрать лучшее доказательство, иногда это приходилось делать из сотен статей. В подобных случаях ошибка в поиске не может быть исключена.

Уровни доказательств:

Степени рекомендаций:

Для Руководства Нидерландов, опубликованного в 2003 году, было проведено исследование практической реализации и пилотное исследование среди целевой аудитории пользователей.

Государственный контроль всех проведенных операций по поводу паховых грыж был разделен на два периода. Первым периодом являлась «первоначальная оценка» в течение срока до момента публикации Руководства (с января по март 2001 года), а второй период начался через небольшой промежуток времени после опубликования Руководства (с января по март 2005 года). С помощью регистрационных форм было подсчитано (см. регистрационную форму) количество всех операций, проведенных по поводу паховых грыж во всех больницах в течение данных периодов. Такая же система будет использована и для всей Европы. Для этого необходима перспективная база данных. Планы по разработке подобной системы регистрации находятся на стадии разработки. В Руководстве предложены оперативные методики и регистрационная форма (Приложение 2). ЕОГ занимается организацией обучающего и образовательного института для подготовки и обучения хирургов и ординаторов работе в соответствии с требованиями Руководства.

Руководство должно разрабатываться на основании результатов научных исследований и решений, связанных с ними, которые должны быть направлены на конкретизацию требований надлежащей медицинской практики. Кроме этого, необходим достаточный уровень поддержки в ЕОГ.

В 2002 году в двух крупных окружных больницах в Нидерландах было проведено пилотное исследование среди целевой аудитории [24]. Препятствий для внедрения в практическую деятельность не было ни в отношении затрат, ни в отношении логистических возможностей. Возможно, есть Европейские страны, в некоторых больницах которых нет возможности осуществлять эндоскопическую пластику грыж.

Руководство действует до 1 января 2012 года. Обновление Руководства (литература по РКИ) будет выполняться авторами каждой главы постоянно, также будут проводиться ежегодные конференции в рамках ЕОГ, на которых будут приниматься решения о публикации соответствующих обновлений.

Для валидации Руководства применялся опросник по экспертизе и аттестации руководств AGREE.

Отмечалось соответствие почти по всем критериям. Проверка проводилась четырьмя сторонними специалистами в области хирургии и эпидемиологии. Два сотрудника Кокрановского института Нидерландов провели тщательный анализ, в результате которого было внесено множество поправок (Приложение 6).

Авторы: Жан Люк Боуиллот и Маартен Симонс

Поисковые термины: паховая грыжа, лечение.

Выводы

Рекомендации

Частота возникновения и распространенность паховой грыжи точно не известны [263].

Вероятность того, что человек подвергнется операции по поводу паховой грыжи в течение

его/ее жизни достаточно высока: 27% у мужчин и 3% у женщин [248]. Поскольку почти все диагностированные паховые грыжи оперируются, естественное течение паховой грыжи без лечения изучено слабо. Случаев самостоятельного выздоровления у взрослых описано не было. Операция при паховой грыже проводится для уменьшения симптоматики, при наличии острых осложнений или для профилактики осложнений.

Бессимптомная паховая грыжа

Бессимптомная паховая грыжа оперируется для профилактики странгуляции. Экстренная операция по поводу странгуляционной паховой грыжи сопровождается более высоким процентом летальности, чем плановая операция (>5 по сравнению с <0,5%) [32, 219], однако это не значит, что плановая операция при всех паховых грыжах окажет значимое влияние на прогнозируемую продолжительность жизни пациентов с паховой грыжей [243].

По данным источников большинство пациентов со странгуляцией либо не знали, что у них паховая грыжа, либо не придавали медицинского значения своему состоянию [107, 200, 250, 251]. Кроме того, вероятность ущемления достаточно невысока (оценивается в 0,3-3% в год), поэтому подход к оперированию каждой паховой грыжи (особенно в случае с пожилыми пациентами) фактически может привести к увеличению заболеваемости и смертности [107, 243].

Ущемление возникает, как минимум, в десять раз чаще при косых грыжах, чем при прямых грыжах. Однако клинически сложно отличить косую грыжу от прямой [148, 202, 252, 278].

Было опубликовано два РКИ уровня 1B, в которых сравнивалось оперативное лечение и динамическое наблюдение.

В исследовании Фитцгиббона, в котором 356 мужчин (в возрасте более 18 лет) подверглись операции, а у 366 мужчин осуществлялось динамическое наблюдение (ДН), основные выводы после двухлетнего контроля были следующими: 23% пациентов вышли с ДН на операцию, одно острое ущемление без странгуляции в течение 2-х лет и одно ущемление с обструкцией кишечника в течение 4-х лет [100]. Различий по болевому синдрому не отмечалось.

В исследовании О’Двайера, в котором 80 мужчин (старше 55 лет) были рандомизированы для проведения операции и 80 мужчин для ДН, основные выводы после контроля в течение 1 года были следующими: 23/80 (29%) пациентов из группы динамического наблюдения были прооперированы, и в группе ДН возникло три серьезных нежелательных явления, связанных с грыжей [226]. Среди переведенных пациентов у одного имел место послеоперационный инфаркт миокарда, и он умер; у одного пациента случился послеоперационный инсульт, и у одного пациента была отмечена острая грыжа. У обоих пациентов с серьезным послеоперационным явлением имело место сопутствующее сердечнососудистое заболевание, течение которого значительно ухудшилось в течение периода наблюдения. Если бы они были прооперированы при поступлении, подобных явлений можно было бы избежать.

Результаты обоих исследований не являются окончательными и немного отличаются; однако динамическое наблюдение является приемлемым вариантом у мужчин с паховыми грыжами при минимальной выраженности симптомов или при бессимптомном течении. Ущемления возникают редко. В одном исследовании был сделан вывод о том, что у (пожилых) мужчин со значимыми сопутствующими заболеваниями может быть полезнее проводить плановую операцию, чтобы снизить риск усугубления данного заболевания и высокой (операционной) смертности, которая отмечается при проведении экстренных операций.

Паховая грыжа с симптоматикой/невправимая паховая грыжа

Паховая грыжа с симптоматикой вызывает симптомы дискомфорта и (или) боли. Большие грыжи могут вызывать косметические жалобы. Паховые грыжи с симптоматикой оперируются в плановом порядке для уменьшения жалоб и (или) для профилактики осложнений. Невправимые паховые грыжи без жалоб на ущемление теоретически сопровождаются большей вероятностью странгуляции.

Странгуляционная паховая грыжа

В зависимости от применяемого определения частота ущемления/странгуляции оценивается в 0,3-3% в год [107, 122, 214, 251]. Возможно увеличение накопления риска в течение первого года после развития грыжи [107, 251]. С помощью физикального обследования невозможно адекватно оценить жизнеспособность содержимого странгуляционной грыжи. Странгуляционная грыжа является показанием для проведения экстренного хирургического лечения.

Авторы: Джампьеро Кампанелли и Георг Вебер

Какой диагностический метод является самым подходящим для диагностики паховой грыжи у пациентов с жалобами, связанными с паховой областью (без явного выпячивания в паховой области)?

Поисковые термины: паховая грыжа, диагноз, герниография, МРТ, ультразвуковое исследование, КТ, лапароскопия, комбинации.

Выводы

Рекомендации

Диагноз

Диагноз паховая грыжа может быть установлен с помощью физикального обследования с чувствительностью 74,592% и специфичностью 93% [166, 306].

Сомнения по поводу диагноза могут появиться в случае нечеткого выпячивания в паховой области, неясной локализации выпячивания, непостоянного выпячивания, которое не пальпируется в ходе обследования и в случае неясных жалоб в отношении паховой области без наличия выпячивания.

Грыжа с явными клиническими признаками не требует никаких дальнейших обследований.

Дифференцировка типа грыжи (прямая – косая – бедренная) с помощью хорошо описанных анатомических ориентиров необходима только для диагностики бедренной грыжи, поскольку это важно для определения экстренности операции. Дифференцировка медиальной грыжи от латеральной не является достоверной [148, 202, 252, 278]. Почти все такие пациенты подвергаются хирургическому обследованию и пластике. Практически не существует исследований, которые являлись бы золотым стандартом диагностики, поскольку операции подвергаются только пациенты с положительными клиническими доказательствами наличия грыжи.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование – это полезное неинвазивное дополнение к физикальному обследованию. При паховой грыже со стертыми клиническими проявлениями специфичность ультразвукового исследования по отношению к

хирургическому обследованию составляет 81-100%, а чувствительность – 33%, при этом чувствительность клинической диагностики при паховой грыже составляет до 100% [10, 45, 189, 260, 299, 306].

КТ

КТ не играет значимой роли в диагностике паховой грыжи, даже несмотря на то, что чувствительность КТ составляет 83% и специфичность – 67-83% [136].

Она полезна в редких случаях при вовлечении в грыжевой мешок мочевого пузыря [9, 18, 63, 307].

МРТ

Преимущество МРТ состоит в том, что при ее проведении также происходит диагностика и других видов патологии (воспалительные заболевания, опухоль) [179].

МРТ может помочь поставить точный и быстрый диагноз при различных патологических состояниях, связанных с занятием спортом [28].

МРТ может использоваться для получения изображений в ходе любых плановых и динамических обследований при нагрузках. Чувствительность метода составляет 94,5%, а специфичность – 96,3% [306].

Герниография

Герниография безопасна, чувствительна (100%) и специфична (98-100%) при диагностике скрытой грыжи [55, 108, 119, 123, 133, 191].

При герниографии не выявляется возможная липома семенного канатика, которая может вызывать боль в паховой области и (или) нечеткое выпячивание.

Во многих статьях отсутствует надлежащий эталонный стандарт (для решения вопроса об операции). При проведении герниографии у пациентов без выпячивания грыжа диагностировалась в 12-54% случаев [127].

При герниографии скрытая грыжа может быть обнаружена у 25% атлетов с длительной болью в паховой области неизвестной этиологии [152].

Риск развития осложнений составляет 0-4,3%, и сюда относятся аллергия на контрастное вещество, перфорация кишечника, гематома брюшной стенки и кратковременная боль [127, 146, 212]. При предварительном диагнозе «паховая грыжа» в случаях невыраженной боли в паху перед проведением герниографии целесообразно подождать 4 месяца (при отсутствии клинического ухудшения) [55].

Дифференциальный диагноз при выпячивании в паховой области:

Дифференциальный диагноз при наличии боли без типичного выпячивания:

Автор: Джампьеро Кампанелли

Необходимо ли классифицировать паховые грыжи, и какая классификация является наиболее подходящей?

Поисковые термины: паховая грыжа, классификация.

Рекомендации

Четкая классификация паховых грыж необходима для рационального выбора лечения (в случае шовной хирургии) и для анализа научных данных. Также если грыжи четко классифицированы, в ходе клинических исследований можно сравнить различные варианты лечения.

В настоящее время существует множество классификаций паховых грыж: традиционная (медиальная, латеральная/рецидивирующая), Нихуса, Жильбера, Руткова/Роббинса, Шумпелика, Харкинса, Кастена, Халверсона и МакВея, Лихтенштейна, Бендэвида, Стоппа, Александре, унифицированная классификация Золлингера [60, 224, 324].

Поскольку важно, чтобы система классификации была проста в применении и хорошо запоминалась, руководящий комитет рекомендовал использовать классификацию ЕОГ [208]. Данную классификацию можно найти на сайте ЕОГ.

Одна из систем классификации рецидивирующих грыж была описана Кампанелли и соавт. [60].

Авторы: Мацей Сметански и Жан Люк Боуиллот.

Каковы факторы риска развития паховой грыжи, и существуют ли профилактические меры?

Поисковые термины: паховая грыжа, факторы риска.

Выводы

Рекомендации

В учебных пособиях говорится о множестве факторов риска развития паховой грыжи или ее рецидивирования. Курение является почти непременным фактором риска [239, 283]. У людей с нарушением коллагенового обмена (которые также есть среди курильщиков) риск повышен, чем также определяется повышенная частота возникновения паховых грыж у пациентов с аневризмой аорты. Также фактором риска является открытый вагинальный отросток брюшины [181, 239, 308]. Нарушение коллагенового обмена, возможно, объясняет тот факт, что существуют семьи с патологически высоким количеством грыж всех типов [157]. В одном исследовании типа случай-контроль семейный анамнез в отношении грыж считался единственным определенным фактором риска развития грыжи [177]. Хронический кашель (ХОБЛ) также рассматривается как фактор риска [62].

Дополнительного риска, связанного с простатитом и запорами выявлено не было. Несмотря на то, что в ходе большинства исследований было обнаружено, что физический труд не является фактором риска, два ретроспективных исследования типа случай- контроль выявили, что продолжительная и тяжелая работа повышает риск развития грыж [62, 101]. Исследование типа случай-контроль, проводившееся среди женщин, не выявило данной зависимости, и это также стало аргументом в пользу курения, тогда как многие виды спорта и полнота являлись защитными факторами. В этом исследовании запор и положительный семейный анамнез являлись положительными факторами риска [188]. Низкий (косметический) разрез при проведении аппендэктомии может разрушать предохранительный механизм и повышать риск развития паховой грыжи с правой стороны [297].

Асцит и перитонеальный диализ могут повышать риск развития паховой грыжи или ее рецидивирования [61, 90, 280].

Практическая профилактика паховой грыжи сводиться только к отказу от курения и, возможно, от длительной и тяжелой физической работы.

Известными факторами, обуславливающими рецидивирование паховой грыжи, являются: техника операции (см. следующую главу), тип грыжи (при прямой риск выше, чем при косой) и наличие рецидивирующей паховой грыжи (чем чаще возникает рецидивирование, тем выше риск появления нового рецидива).

Паховая грыжа является известным осложнением радикальной ретропубикальной простатэктомии, как открытой, так и эндоскопической, при этом паховая грыжа после данной операции появляется у 7-21% пациентов [6, 190, 287-289]. Другие виды нижнесрединной лапаротомии также могут вызывать развитие послеоперационной паховой грыжи [5, 289]. Урологи должны знать об этом важном послеоперационном осложнении, и для решения данной проблемы должна рассматриваться возможность проведения профилактических хирургических процедур.

Авторы: Марк Мисерез, Маартен Симонс и Тео Ауфенакер

Какой способ лечения паховой грыжи является наилучшим с учетом типа грыжи и специфики пациента?

Поисковые термины: РКИ, грыжа и специфические названия хирургических способов (всего 46 сочетаний) в базе данных Медлайн, Кокрановской библиотеке, ссылках, корреспонденции и в неопубликованных результатах.

Выводы

Рекомендации

Общие положения

Лечение паховых грыж. Паховая грыжа подвергается лечению при возникновении острых осложнений (таких как ущемление, странгуляция и кишечная непроходимость), лечение направлено на уменьшение симптомов и профилактику осложнений. Целью лечения паховой грыжи является уменьшение симптомов путем пластики паховой грыжи с минимальными неудобствами для пациента и максимальной экономической эффективностью. Грыжи могут быть излечены только путем хирургической пластики.

Консервативное лечение. Консервативное лечение паховых грыж обсуждается в Главе 2.1. В этой главе описывается хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. Открытое хирургическое лечение паховой грыжи у взрослых состоит из трех элементов:

Правильное выделение пахового канала дает представление об анатомии грыжи. В ходе вправления содержимое грыжевого мешка помещается назад в брюшную полость. Перитонеальный грыжевой мешок иссекается или вправляется в предбрюшинное пространство.

Паховый канал восстанавливается с использованием пластики дефекта в задней стенке с помощью, так называемой, техники сшивания тканей или путем закрытия дефекта синтетическим материалом. Обычно синтетическим материалом выбора является полипропиленовая сетка.

Все способы операций на тканях носят имена хирургов, предложивших соответствующую технику (Марси, Бассини, Холстед, МакВей, Шолдайс), как и в случае с большинством протезных способов с применением сетки (Лихтенштейн, Стоппа, Ванц, Рутков/Роббинс), тогда как в настоящее время часто формулируется только тип операции (plug and patch, PHS, ТЭП, ТАПП).

Техника операций. Традиционная техника ушивания (без сетки). Бассини описал первую рациональную операцию по поводу грыжи в 1884 году, но, к сожалению, его оригинальная операция была переиначена и искажена. Только в 1950 году появилась современная версия оригинальной операции Бассини, описанная Шолдайсом, при данной операции задняя стенка пахового канала и внутреннее кольцо восстанавливались путем ушивания в несколько слоев сплошной нерастворимой одноволоконной нитью. Недавнее рандомизированное исследование показало, что техника Шолдайса значительно превосходит неоригинальную технику Бассини и технику Марси (простое сужение внутреннего кольца), для которых характерна частота рецидивирования в 15,33% и 34%, соответственно [36]. Поэтому способы пластики по Бассини и по Марси считаются устаревшими.

Пластика по Шолдайсу является лучшим традиционным лечением при впервые возникшей паховой грыже [279]. При проведении пластики опытными хирургами и в специализированных клиниках результаты очень хорошие (частота рецидивирования составляет 0,7-1,7%). В общей практике результаты менее удовлетворительные, частота рецидивирования при долгосрочном контроле составляет 1,7-15% [36, 279].

Техника с использованием сетки. Сближение тканей, которые не расположены правильно относительно друг друга, приводит к патологическому натяжению между этими тканями. Все классические операции по ушиванию паховой грыжи сопровождаются этим фактором – натяжением в области проведения пластики. Это может привести к ишемии, которая вызывает боль, некроз, разрывы швов и рецидивирование грыжи. Кроме того, существуют данные о том, что у некоторых пациентов с паховыми грыжами отмечается нарушение коллагенового обмена, особенно в пожилом возрасте. Укрепление этих тканей синтетическим материалом стало признанным способом. Идея ненатяжной пластики дефекта существовала уже в конце XIX-го века, но подходящий материал в виде полипропиленовой сетки появился только в 1960 году. В настоящее время самым часто применяемым материалом сетки является плоский лист монопропилена.

Устранение дефекта задней стенки пахового канала с помощью протеза может быть осуществлено двумя принципиально разными способами. Дефект закрывается вставкой или накладкой, плоский сетчатый протез размещается над поперечной фасцией. Протез может быть вставлен в пах спереди через паховый разрез или сзади в предбрюшинное пространство через классический открытый доступ или эндоскопическим путем.

Сетка: передний открытый доступ. Ненатяжная пластика паховой грыжи настоятельно рекомендовалась с 1984 года Лихтенштейном [183]. Через паховый разрез, желательно под местной анестезией, полипропиленовая сетка подшивается к задней стенке пахового канала с достаточным нахлестом. Сетка располагается между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы и подшивается к паховой связке. Решающее значение имеет адекватный нахлест на заднюю стенку пахового канала, особенно в 2 см медиальнее лобкового бугорка; хотя риск весьма невысок, рекомендуется проводить стандартное обследование бедренного канала, особенно при отсутствии паховой грыжи и у женщин. Были разработаны различные сетки и другие приспособления: сетка-заплатка (заплатка помещается глубоко в паховое кольцо/медиальный дефект, сетка размещается на задней стенке пахового канала), PHS (приспособление, закрывающее три анатомических образования: предбрюшинное пространство, глубокое паховое кольцо/медиальный дефект, заднюю стенку пахового канала), бесшовная сетка Hertra (по Трабукко). Ривз для предбрюшинного размещения сетки применял трансингвинальный доступ.

Сетка: задний открытый доступ. Задний доступ ко всему мышечно-гребешковому отверстию (Fruchaud) через разрез брюшной стенки с постановкой большого протеза, полностью перекрывающего все отверстия, популяризировался Стоппа с 1980 года [286]. Госс и Магорнер (1962) были первыми, кто предложил эту идею, а Стоппа (для пластики двусторонних рецидивирующих паховых грыж) и Ванц разработали данный метод для применения при односторонней паховой грыже [256]. Способ Стоппа все еще остается предпочтительным вариантом лечения при сложных грыжах (двусторонние и после нескольких рецидивов) [35]. Была разработана другая техника, при которой используется специфическая сетка (Кугель). Предбрюшинное отрытое размещение сетки по Кугелю за короткое время дает результаты, сопоставимые с таковыми при использовании пластики по Лихтенштейну [83, 167].

Сетка: задний эндоскопический доступ. С 1990 года пластика по Стоппа выполняется эндоскопически путем как чрезбрюшинного (ТАПП), так и предбрюшинного (ТЭП) доступа [186].

Как и 100 лет назад, многие из этих новых способов были изменены и искажены. По состоянию на 2007 год существует бесчисленное множество вариантов с различными доступами, техниками и материалами протезов, с сопоставимыми результатами их применения при краткосрочной оценке.

Теоретические соображения. Теоретически, при пластике по Лихтенштейну сетка находится с обратной стороны грыжевого дефекта. Вставка в предбрюшинную область большой сетки, которая закрывает все мышечно-гребешковое отверстие (Fruchaud) от проникновения внутреннего содержимого, теоретически кажется наилучшим вариантом лечения паховой грыжи. Напряжение, которое вызывает грыжу, в соответствии с законом Паскаля удерживает сетку на месте. Кроме того, если операция может быть проведена с помощью минимально инвазивного (эндоскопического) метода, то идеальная операция кажется реальностью.

При рецидивирующих грыжах предпочтительнее использовать новый, ранее не применявшийся доступ. Для хорошей установки протеза необходимо широкое препарирование. Проведение повторной операции через паховый разрез повышает риск развития кровотечения и раневой инфекции, повреждения кожных нервов или семенного канатика. Если рецидив возникает после операции, проводившейся через паховый разрез, повторную операцию предпочтительнее проводить задним предбрюшинным доступом. В случае рецидивирования грыж после проведения операций через абдоминальный или предбрюшинный эндоскопический доступы следует поступать наоборот. В таком случае паховый доступ безопаснее и проще. При двусторонних грыжах, особенно при возникновении рецидива (с двух сторон), предпочтительнее применять предбрюшинный доступ.

Эволюция лечения паховых грыж от техники Бассини к способам открытой и эндоскопической установки сетки привела к тому, что было проведено более 100 рандомизированных исследований, в которых предпринимались попытки установить самый действенный и эффективный способ лечения.

Исследование литературы

Поисковые термины: РКИ, грыжа и специфические названия хирургических способов (всего 46 сочетаний) в базе данных Медлайн, Кокрановской библиотеке, ссылках, корреспонденции и в неопубликованных результатах. Результаты были опубликованы в журналах British Journal of Surgery, Annals of Surgery, Cochrane Library, Surgical Endoscopy, Hernia и других.

Систематические обзоры и мета-анализ проводились Европейским сообществом исследователей грыж в отношении риска возникновения рецидивов, осложнений, послеоперационного восстановления, степени сложности (в процессе обучения) и затрат [70-72, 115, 116, 197, 275, 304, 305].

При выборе лечения следует учитывать все следующие факторы [171]:

Результаты по данным литературы, касающиеся способов пластики паховой грыжи. Пластика по Шолдайсу является лучшим видом пластики без применения сетки при впервые возникшей паховой грыже [279]. Пластика по Лихтенштейну, представленная в 1984 году, в настоящее время является наиболее изученной и самой популярной среди различных открытых способов с использованием сетки: она может внедряться с минимальным уровнем интраоперационных осложнений, она может проводиться по принципу хирургии одного дня (под местной анестезией), и при этом при долгосрочном контроле для нее характерна низкая частота рецидивирования (≤4%) [17, 183].

С сеткой или без сетки? Систематический обзор РКИ, проведенный представителями Кокрановского Сотрудничества/Европейским сообществом исследователей грыж в 2002 и 2003 годах выявил убедительные доказательства того, что рецидивы грыж возникают реже после пластики с сеткой, чем после пластики без сетки, при этом был проведен отдельный анализ для пластики по Шолдайсу. Сетка скорее снижает вероятность развития хронической боли, чем повышает ее [41, 197, 275]. Биттнер установил, что не существует разницы в частоте рецидивирования между пластикой по Шолдайсу и эндоскопическими способами, в отличие от других шовных пластик, которые явно уступали эндоскопическим способам по частоте развития рецидивов [41]. Частота развития хронической боли в паху была значительно ниже при использовании эндоскопических способов по сравнению с пластикой по Шолдайсу (2,2% по сравнению с 5,4%; P < 0,00007) и другими пластиками без применения сетки (3,9% по сравнению с 9,0%; P < 0,00001).

После этого были опубликованы результаты трех РКИ, в которых сравнивались пластика по Шолдайсу и пластика по Лихтенштейну [54, 205, 220]. В одном

дополнительном исследовании проводилось сравнение открытого способа без сетки с пластикой по Лихтенштейну, и сообщалась частота рецидивирования за более чем 10- летний период контроля [309]. После проведения пластики по Шолдайсу частота рецидивирования была значительно выше во всех четырех исследованиях, за исключением исследования, проводившегося Миедема и др. В данном последнем исследовании, в котором операции проводились ординаторами первого и второго года обучения под контролем опытного общего хирурга, частота развития тяжелой хронической боли также была значительно выше, чем в группе, в которой применялась сетка.

После традиционной пластики возникновения рецидивов можно ожидать в течение нескольких лет после операции, при этом при увеличении продолжительности контроля вероятность рецидивирования повышается. При использовании различных способов с сеткой рецидивирование часто возникает на стадии раннего контроля в связи с недостатками в технике проведения операции. Может ли снижаться частота развития хронической боли при более длительном контроле, неизвестно. Для получения результатов долгосрочного контроля мы провели дополнительный мета-анализ сравнения пластики по Шолдайсу и различных способов, при которых применяется сетка, во всех исследованиях с периодом контроля, превышающим 3 года (Таблица 3).

^a Различные определения, включая любую боль

^b Количество грыж

При проведении мета-анализа данных (см. рисунки) с контролем в течение > 3 лет из-за клинического и методологического разнообразия применялся вероятностный анализ. Пластика по Шолдайсу оказалась значительно хуже по показателям рецидивирования с относительным риском (ОР) 1,99 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,05-3,79), но она значимо не отличалась от способов с использованием сетки в отношении боли средней и тяжелой степени, ОР 1,16 (95% ДИ: 0,44-3,02).

Значимые преимущества пластики по Лихтенштейну включали более короткое время операции (8-13 минут), более низкую частоту возникновения серомы и рецидивов. На последние показатели сильно повлияли результаты многоцентрового исследования совета ветеранов (СВ), в котором минимальный размер сетки при эндоскопической операции составил 7,6 × 15 см (см. ниже) [215]. После исключения этого исследования из анализа различий по частоте рецидивирования между открытой и эндоскопической пластиками не отмечалось.

Открытая пластика с сеткой по сравнению с эндоскопической пластикой с сеткой. Два последних мета-анализа РКИ были опубликованы в 2005 году, в них сравнивались открытая и эндоскопическая пластика с сеткой, кроме того в мета-анализ включались все соответствующие документы по состоянию на апрель 2004 года, в том числе результаты крупного многоцентрового исследования совета ветеранов, проводившегося Ньюмайером и др. [198, 272]. Шмедт провел специфическое сравнение между эндоскопическими операциями (ТАПП и ТЭП) и пластикой только по Лихтенштейну (в качестве открытого способа с сеткой).

Значимые преимущества эндоскопического способа включают более низкую частоту развития раневой инфекции, гематомы и хронической боли/потери чувствительности, при этом отмечается быстрейшее возращение к нормальной жизнедеятельности или к работе (6 дней). Обзор МакКормака выявил неоднородность среди РКИ по показателю продолжительности госпитализации. Имели место значительно более выраженные различия в средней продолжительности госпитализации между различными больницами, чем между различными техниками операции, что возможно является отражением различий в системах здравоохранения, а не различий, связанных с видами эндоскопической пластики. Более ранний мета-анализ (возможно, устаревший) выявил небольшое (3,4 ч) снижение продолжительности госпитализации в пользу эндоскопической техники [203]. Один из последних систематических обзоров, в котором сравнивались отрытая пластика сеткой и шовная пластика с эндоскопической ТЭП, также выявил более короткие сроки госпитализации в 6 из 11 исследований [168].

Также при использовании эндоскопического доступа оказалась более высокой частота редких, но серьезных осложнений со стороны крупных сосудов и внутренних органов (особенно мочевого пузыря). Большинство из этих повреждений наблюдалось при использовании ТАПП (0,65 по сравнению с 0-0,17% при ТЭП и открытой пластике сеткой). Применение трансабдоминального доступа при ТАПП может также вызывать более выраженные спаечные процессы, приводящие в небольшом числе случаев к обструкции кишечника [199]. При отдельной оценке потенциально летальных осложнений исследователи сделали вывод о том, что значимых различий обнаружено не было, но определенный статистический анализ провести не представлялось возможным в связи с небольшой частотой возникновения подобных осложнений. Специфический мета-анализ сравнения ТАПП и ТЭП (включавший, в том числе, восемь нерандомизированных исследований) показал, что имеется недостаточно данных, чтобы делать какие-либо выводы, но вместе с тем выявил, что применение ТАПП сопровождается большей частотой возникновения троакарных грыж и повреждений внутренних органов, вероятно, поэтому большее предпочтение отдается ТЭП [272]. Новые публикации результатов РКИ по сравнению ТЭП и пластики по Лихтенштейну подтвердили данные, полученные в ходе двух мета-анализов, за исключением менее продолжительного времени операции при пластике по Лихтенштейну [87, 176].

Наиболее изученным способом с передним доступом является пластика по Лихтенштейну, а лучшим способом с задним доступом – эндоскопическая пластика. По определенным причинам, упомянутым выше, мы провели дополнительный мета-анализ результатов долгосрочного контроля на предмет боли и рецидивирования. Поскольку во многих исследованиях представляются краткосрочные результаты оценки боли, а также в связи с уменьшением боли по прошествии длительного времени наилучшим сравнением двух вышеупомянутых способов пластики является долгосрочный контроль. Поэтому в Таблице 4 представлены данные всех исследований с продолжительностью контроля более 48 месяцев.

При проведении мета-анализа данных (см. рисунки) с минимальной продолжительностью контроля 4 года в связи с клиническим и методологическим разнообразием применялся вероятностный анализ. Пластика по Лихтенштейну имеет незначительное преимущество по показателю рецидивирования с ОР 1,16 (95% ДИ: 0,63- 2,16), но для нее отмечается незначительная тенденция к более выраженной боли с ОР 0,48 (95% ДИ: 0,11-2,06).

Трудности, связанные с оценкой боли, заключаются, конечно же, во множестве вариантов определений, и поэтому трудно делать какие-либо твердые выводы в этой области.

^a Различные определения, но баллы начислялись только при наличии сильной боли

^b Объединены три отдельных исследования

^c Только по данным опросника

^d Только рецидивирующие грыжи

Эти данные подтверждают сопоставимую при долгосрочной оценке частоту рецидивирования при проведении как отрытой, так и эндоскопической пластики с сеткой. Кроме того частота развития (сильной) хронической боли в двух группах стремиться к выравниванию с течением времени. Сохранялось только нарушение чувствительности [54, 115].

Долгосрочный контроль (> 48 месяцев) РКИ, в которых сравнивались эндоскопические способы пластики с сеткой (ТЭП/ТАПП) и пластика по Лихтенштейну.

Вопрос о лучшем доступе к паховой области при выборе пластики с использованием сетки остается дискуссионным. В основном это связано с дискуссией по поводу рецидивирования с одной стороны, и хронической боли, с другой.

При адекватном применении хирургической техники и обучении частоту рецидивирования (после эндоскопических операций) можно значительно снизить. Более высокая частота рецидивирования при проведении эндоскопической пластики по данным некоторых источников (по сравнению с другими публикациями) могла быть связана с размером применявшейся сетки, который в настоящее время считается слишком маленьким: минимальная длина сетки 8 см в многоцентровом исследовании СВ или размер сетки 7 × 12 см [20, 215]. В последней публикации результатов многоцентрового исследования, проводившегося во Франции с участием более чем 300 пациентов и периодом контроля продолжительностью более 2-х лет, говориться о более высокой частоте рецидивирования при проведении эндоскопической пластики (особенно при прямых грыжах: 27,3% по сравнению с 6,5% при пластике по Шолдайсу, проводимой в 90% случаев); в 69% случаев при лечении пациентов эндоскопическим способом применялась сетка размером ≤ 8 × 12 см [206].

Результаты оценки открытой пластики с сеткой не по Лихтенштейну. Небольшие исследования (кратковременный контроль), описывающие применение этих способов, при оценке показателей рецидивирования дали результаты, сопоставимые с таковыми, полученными для пластики по Лихтенштейну [7, 42, 103, 154, 155, 217, 270]. В настоящее время нет данных долгосрочного контроля по рецидивированию/хронической боли.

РКИ, в которых оценивались способы пластики сеткой не по Лихтенштейну:

Для двусторонних грыж мета-анализы, сравнивающие эндоскопическую технику с открытой хирургией, базируются на небольшом количестве данных; существуют некоторые доказательства, говорящие о незначительном различии в частоте сохранения боли (ТЭП по сравнению с открытой пластикой с сеткой) или частоте рецидивирования (ТЭП и ТАПП по сравнению с открытой пластикой с сеткой); также существуют ограниченные свидетельства того, что по сравнению с открытой пластикой с сеткой применение ТАПП сокращает время, необходимое для возвращения к нормальной жизнедеятельности. В РКИ, в которых сравнивались способы пластики ТАПП и по Лихтенштейну при двусторонних и рецидивирующих грыжах, у трех четвертей пациентов с рецидивированием после эндоскопической пластики были двусторонние грыжи, при пластике которых применялась одна большая сетка (30 × 8 см) [195]. Таким образом, при двусторонних грыжах необходимо использовать одну достаточно большую сетку или две различные сетки (например, по 15 × 13 см с каждой стороны).

При рецидивирующих грыжах эндоскопический доступ после ранее проведенной открытой пластики (и наоборот) имеет явные преимущества в связи с другой плоскостью разреза и применением имплантации сетки. В РКИ, в котором сравнивались ТЭП, ТАПП и пластика по Лихтенштейну после ранее проводившейся традиционной открытой пластики, при эндоскопическом доступе значительно увеличивалось время операции (только при ТЭП), но снижалась частота случаев интраоперационных осложнений, послеоперационной боли, необходимости в анальгезии и время до возвращения к нормальной жизнедеятельности [78]. Другое исследование, в котором сравнивались ТАПП и пластика по Лихтенштейну, выявило меньшую частоту случаев послеоперационной боли и более короткий срок временной нетрудоспособности в группе, подвергшейся эндоскопическому лечению [88]. Частота рецидивирования через 5 лет в обеих группах составила 18-19% (контроль у 94%), а показатели частоты хронической были соизмеримы (хотя было недостаточно совпадающих определений, а размер сетки при эндоскопической пластике в 7 × 12 см в настоящее время считается слишком маленьким).

При крупных пахово-мошоночных (невправимых) грыжах у пациентов с ранее проводившимися крупными вмешательствами в области малого таза или ранее подвергавшимся лучевой терапии органов тазовых органов, и в случаях, когда общая анестезия невозможна, общепринятым вариантом лечения является пластика по Лихтенштейну.

У любых пациентов мужского пола с установленной крупной предбрюшинной сеткой в будущем может быть более трудноосуществимо хирургическое вмешательство на предстательной железе. Поэтому предлагается рассмотреть возможность проведения скринингового ректального обследования и анализа на ПСА у всех пациентов мужского пола в возрасте от 40 до 70 лет перед началом установки предбрюшинной сетки [138].

В будущем необходимо осуществить более тщательный долгосрочный анализ с проведением в последующем надлежащим образом построенных и достаточно мощных РКИ с улучшенной стандартизацией вида грыжи, техники операции, опыта хирурга и определением главных конечных точек.

Авторы: Иоахим Конзе и Мортен Бэй Нельсен

Ниже ли риск возникновения рецидива после пластики паховой грыжи без сетки у женщин по сравнению с мужчинами? Необходима ли у женщин другая тактика лечения?

Поисковые термины: паховая грыжа, лечение, женщины, женского пола.

Выводы

Рекомендации

Среди всех операций, выполненных по поводу паховых и бедренных грыж, 8-9% проводились женщинам. При анализе подгрупп из многих исследований частота рецидивирования после проведения операции по поводу паховой грыжи без сетки у женщин сопоставима с таковой, полученной у мужчин при проведении операций по поводу паховых грыж I и II типа (ЕОГ), 2-13% в зависимости от продолжительности контроля [85, 106, 134, 259]. При эпидемиологических исследованиях национальных баз данных частота случаев повторной операции после грыжесечения у женщин была выше, чем у мужчин, без каких каких-либо различий между передней пластикой с сеткой и без сетки [30, 162]. Приблизительно в 40% случаев повторных операций наблюдалось рецидивирование бедренной грыжи. Не известно, являлись ли эти бедренные «рецидивы» грыжами, не диагностированными в ходе первой операции, или же это были грыжи, возникшие de novo. Высокая частота рецидивирования бедренной грыжи после ушивания паховой грыжи у женщин говорит о необходимости применения эндоскопической пластики с одновременным закрытием как пахового, так и бедренного отверстий.

Авторы: Мортен Бэй Нельсен и Иоахим Конзе.

Меньше ли у молодых мужчин риск рецидивирования после пластики паховой грыжи без сетки при косых грыжах? Показана ли данной категории пациентов пластика с использованием сетки?

Поисковые термины: паховая грыжа, лечение.

Выводы

Рекомендации

В свете обсуждения риска рецидивирования у молодых мужчин после пластики паховой грыжи без использования сетки при латеральной паховой грыже и в связи с проблемой фертильности данная категория заслуживает рассмотрения в отдельной главе. Около 5% всех операций по поводу паховых грыж проводятся мужчинам в возрасте от 18 до 30 лет. Большинство из этих операций проводится по поводу косых паховых грыж. Из исследований (3 и 4 уровень) известно, что при контроле в течение 2-5 лет после пластики по Шолдайсу риск рецидивирования на 1-3% ниже, чем при проведении операции по поводу прямой паховой грыжи. Для этой категории пациентов Фриис и Линдал сравнили пластику по Лихтенштейну и ушивание грыжевых ворот, при этом после пластики первичной грыжи при 2-летнем контроле наблюдалась частота рецидивирования 0% и 2,2%, соответственно [105]. В рандомизированном исследовании с контролем в течение более 10 лет Битс и др. описали частоту рецидивирования более 30% при косых паховых грыжах как после ушивания грыжевых ворот, так и после модифицированной пластики по Бассини [36]. При ретроспективном анализе более чем 1000 ушиваний грыжевых ворот при латеральных паховых грыжах частота рецидивирования через 10 лет контроля выросла до 18% [145]. Анализ информации из Датской базы данных по грыжам показал, что частота проведения повторных операций почти в два раза выше после пластики без сетки по сравнению с пластикой по Лихтенштейну и другими открытыми способами пластики с сеткой у мужчин в возрасте < 30 лет, прооперированных по поводу впервые возникшей косой паховой грыжи (неопубликованные данные).

В исследовании с анкетированием пациентов младше 55 лет, прооперированных по поводу косой паховой грыжи, не было выявлено значимых отличий по хронической боли при пластике с сеткой и без сетки; исследование также не выявило в данной подгруппе пациентов специфических связанных с сеткой проблем [33]. В целом данных в пользу применения способов без сетки в этой подгруппе пациентов нет.

Авторы: Жан Куклета и Иоахим Конзе.

Какой вид сетки лучше всего подходит для пластики паховой грыжи, и какие осложнения, связанные с сеткой, могут возникнуть?

Поисковые термины: сетка, биоматериалы, паховая грыжа; осложнения, связанные с сеткой.

Выводы

Рекомендации

Применение синтетической сетки значительно снижает риск рецидивирования грыжи вне зависимости от способа установки сетки. По-видимому, применение сетки при пластике скорее снижает вероятность сохранения боли, чем повышает ее [72].

При пластике паховой грыжи у взрослых должны применяться только нерассасывающиеся сетки или составные сетки с нерассасывающимся компонентом.

Существует огромное множество доступных сеток в зависимости от тканевых характеристик (полимер, волокно, конструкция, размер ячеек, эластичность, предел прочности, вес, поверхность). Характеристики идеальной сетки неизвестны. Применение сетки может сопровождаться рядом неспецифических осложнений (боль, инфекция, рецидивирование) и некоторыми специфическими осложнениями (сморщивание, изменение положения, смещение, эрозия). При проведении открытой пластики паховой грыжи для снижения вероятности образования инкурабельного хронического синуса или фистулы, которые могут возникнуть у пациентов с инфекцией глубоких тканей, рекомендуется применять одноволоконную полипропиленовую сетку. Вероятность полного заживления после соответствующего дренирования при использовании многоволоконной сетки фактически равна нулю, поскольку бактерии (Ø 1 мкм) могут «скрываться» от лейкоцитов (Ø > 10 мкм), так как такая сетка имеет более густую тканевую структуру с меньшим диаметром ячеек (Ø 10 мкм), и она не может быть «обеззаражена» [293].

Сетки из рассасывающихся материалов (> 1000 мкм), с большими ячейками и с небольшим количеством волокон меньше сморщиваются, реже вызывают воспалительную реакцию и в меньшей степени индуцируют образование рубцовой ткани, и поэтому они могут быть установлены с большей вероятностью того, что они не вызовут длительного дискомфорта и ощущения инородного тела при имплантации в ходе отрытой пластики паховой грыжи [47-50, 131, 137, 171, 172]; но возможно, что их использование связано с повышенным риском рецидивирования грыжи [50, 137, 153, 228, 244] у пациентов с высоким риском (большая прямая грыжа), если сетка плохо зафиксирована и (или) сделан малый нахлест.

Данных о развитии половой дисфункции в связи с различными свойствами применяемых протезных материалов или в связи с различными хирургическими способами нет.

Авторы: Мацей Сметански и Рене Фортелни.

Может ли операция по поводу паховой грыжи проводиться в условиях дневного хирургического стационара? Безопасно и эффективно ли это?

Поисковые термины: (паховая или паховой области) грыжа, амбулатория, дневной хирургический стационар, случайно* по базе данных PubMed; функция: соответствующие статьи в базе данных PubMed; список литературы соответствующих статей.

Выводы

Рекомендации

Дневной хирургический стационар подразумевает госпитализацию в отделение для диагностики или терапевтического лечения врачом-специалистом, при этом выписка происходит в тот же день после периода восстановления, который проходит под (пара)медицинским наблюдением [111]. Пластика паховой грыжи проводиться в амбулаторном отделении под местной анестезией, при этом пациент выписывается домой сразу после хирургического вмешательства, это называется дневным хирургическим стационаром.

Еще в 1955 году преимущества проведения пластики паховой грыжи в условиях дневного хирургического стационара были описаны в литературе: скорейшее восстановление подвижности, более благотворное влияние на пациента и меньшие затраты [94]. Через некоторое время, с конца 1970-х годов и позднее, были опубликованы результаты исследования ретроспективных данных [114, 204], а также результаты двух небольших рандомизированных исследований, в которых лечение в дневном хирургическом стационаре сравнивалось со стационарным лечением [237, 247, 262]. В последних рандомизированных исследованиях анализировалось, насколько пациенты оценят различные варианты лечения [255]. В этих исследованиях было выявлено, что лечение в дневном хирургическом стационаре не только безопасно и эффективно, но также является и менее дорогостоящим. В двух из трех исследований пациенты были, как минимум, довольны лечением в дневном хирургическом стационаре [255, 262]. В крупном Американском групповом исследовании выяснили, что затраты на лечение паховой грыжи в условиях клиники были на 56% выше, чем таковые при лечении в условиях дневного хирургического стационара [209]. В Германии эта процедура также влечет за собой меньше затрат [317]. Кроме нескольких рандомизированных исследований существует множество групповых исследований, в которых сообщается о пациентах, успешно прооперированных в условиях дневного хирургического стационара под общей, проводниковой и местной анестезией, с помощью обоих классических способов операции, как с проведением открытой ненатяжной пластики, так и эндоскопической пластики. В крупном исследовании, проводившемся в Дании, частота повторной госпитализации в стационар составила 0,8% [89, 317]. Хотя ненатяжная пластика под местной анестезией считается самой подходящей операцией, ряд опубликованных данных говорят о том, что другие хирургические и анестезиологические способы также могут быть эффективно применены в условиях дневного хирургического стационара. В контексте дневного хирургического стационара не был описан только обширный открытый предбрюшинный доступ (пластика по Стоппа).

На стадии зарождения хирургии одного дня проводился строгий отбор пациентов с низким риском развития осложнений (I-II класс по ASA, возрастные ограничения, продолжительность операции < 1 часа, отсутствие серьезного ожирения и т.д.). Подобный строгий отбор становится менее распространенным и, в принципе, проведение пластики паховой грыжи в условиях дневного хирургического стационара может рассматриваться в качестве варианта для каждого пациента, имеющего возможность получать удовлетворительных уход дома [76, 142, 245]. С этой точки зрения крайне важно предоперационное обследование анестезиологом, поскольку он/она несет основную ответственность за течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода [245]. Ряд факторов может как способствовать, так и препятствовать проведению операции в дневном хирургическом стационаре. Сюда относятся факторы, специфичные для больницы, врача и пациента [111]. В больнице с достаточным опытом хирургии одного дня и с хорошей инфраструктурой (например, с наличием предварительной консультации и дневного хирургического отделения) большой процент операций по поводу паховых грыж может быть проведен в условиях дневного хирургического стационара. Это же применимо к хирургическим факторам (например, быстрое проведение операций с низким процентом осложнений) а также к анестезиологическим факторам (например, обезболивание и купирование тошноты), которые могут сделать возможной быструю выписку пациента.

Во всем мире отмечается явное повышение доли операций по поводу паховой грыжи, проводимых в условиях дневного хирургического стационара [77, 142]. Существует значимый дисбаланс между разными странами, который нельзя объяснить только степенью приемлемости хирургии одного дня пациентами и хирургами, а в большей степени это определяется системой финансирования здравоохранения. В последние годы (2000-2004) 35% операций по поводу паховой грыжи в Нидерландах и 33% в Испании проводились в условиях дневного хирургического стационара [197, 249]; есть условия для увеличения данных показателей. По данным Шведского государственного регистра 75% пластик паховой грыжи были проведены в условиях хирургии одного дня.

Авторы: Тео Ауфенакер и Маартен Симонс.

Является ли антибиотикопрофилактика обязательной при плановой операции по поводу впервые возникшей паховой грыжи?

Поисковые термины: грыжа, антибиотикопрофилактика, РКИ, систематический обзор.

Выводы

Рекомендации

Риск развития инфекции после операции по поводу паховой грыжи (с сеткой или без сетки) составляет от 0 до 14,4%. В РКИ средняя частота развития раневых инфекций составила 4,3% при традиционной пластике и 2,4% при открытой пластике сеткой [19, 22, 64, 92, 178, 210, 230, 235, 238, 268, 274, 294, 303, 322].

Поскольку очевидно, что применение антибиотиков не повышает процент развития раневой инфекции, совокупный эффект в рандомизированных контролируемых исследованиях почти всегда будет в пользу пациентов, получающих профилактику.

При мета-анализе применения антибиотикопрофилактики у 1867 пациентов, которым проводилась пластика без сетки, общая частота развития инфекции составила 2,88% в группе профилактики и 4,30% в контрольной группе (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,35-1,21) [268]. Это незначительное снижение, и число больных, которых необходимо пролечить для получения данного показателя, составляет 68.

В двух мета-анализах применения антибиотикопрофилактики при открытой паховой пластике с сеткой были сделаны противоречивые выводы [23, 267]. В два этих анализа включались шесть аналогичных исследований, но для одного анализ был фиксированным, а для других вероятностным [22, 64, 210, 230, 235, 322]. Выбор правильного способа анализа наряду с клиническим и методологическим разнообразием исследований должен учитывать преобладание статистической гетерогенности (данных).

В шести исследованиях нет статистической гетерогенности, но присутствует клиническое и методологическое разнообразие, и поэтому должен применяться вероятностный анализ. Если результаты фиксированного и вероятностного анализов расходятся, то выбор мета-анализа должен быть сделан в пользу традиционного способа, и нашей ситуации следует использовать вероятностный анализ.

В настоящее время доступны восемь исследований, касающихся открытой пластики с использованием сетки; результаты представлены в Таблице 6 [22, 64, 141, 210, 230, 235, 303, 322].

В итоге в одном исследование было обнаружено значительное снижение частоты возникновения инфекций. В этом исследовании не было выявлено различий по частоте возникновения инфекций глубоких тканей и сообщалось об очень высокой частоте развития инфекций поверхностных тканей, возможно, это было связано с длительностью операции, более частым применением дренирования и с повторной аспирацией сером.

Результаты мета-анализа (вероятностный эффект) 3006 пациентов, которым проводилась паховая пластика с использованием сетки, выявили общую частоту возникновения инфекции 1,6% в группе профилактики и 3,1% в контрольной группе (ОР 0,59, 95% ДИ: 0,34-1,03). Это незначительное снижение, и число больных, которых необходимо пролечить для достижения показателя, составляет 80 (Рисунок 5).

По профилактике инфекции глубоких тканей доступны данные оценки 2103 пациентов. Частота развития инфекции глубоких тканей составила 0,3% в группе профилактики и 0,6% в группе плацебо (ОР 0,50, 95% ДИ: 0,12-2,09). Это незначительное снижение, и число больных, которых необходимо пролечить для профилактики одного случая инфекции глубоких тканей, составляет 352.

ТАПП – трансабдоминальная предперитонеальная пластика; NNT – число больных, которое необходимо прооперировать для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода; NNH – количество прооперированных пациентов на один случай побочной реакции.

Авторы: Марк Мисерез и Маартен Симонс.

Что представляет собой процесс обучения и подготовки проведению пластики паховой грыжи?

Поисковые термины: грыжа, подготовка, процесс обучения.

Выводы

Рекомендации

Хирурги признают техническую подготовку, опыт в принятии решений и навыки работы руками в качестве основных прогностических факторов, влияющих на исход [285]. Процесс обучения специфической процедуре может быть оценен с помощью количества проведенных операций, но в основном путем изучения частоты необходимого применения в последующем других способов (при эндоскопической хирургии) и частоты осложнений. Обычно считают, что процесс обучения проведению эндоскопической пластики паховой грыжи более продолжительный, чем открытой пластике по Лихтенштейну, хотя пластике по Лихтенштейну также необходимо обучаться с учетом профилактики рецидивов и предупреждения развития хронической боли в паховой области. Однако процесс обучения пластике по Лихтенштейну кажется более благоприятным, чем обучение эндоскопическим способам [298]. Особенно это касается ТЭП в связи с ограниченным рабочим пространством и различным восприятием стандартных анатомических ориентиров при их наблюдении со стороны брюшной полости и через передний доступ. В течение периода обучения риск развития осложнений может быть выше, и адекватный подбор пациентов и подготовка врача могут минимизировать риски развития редких, но тяжелых осложнений.

По процессу обучения эндоскопической пластике доступно очень мало данных, но предполагается, что оперирующий хирург становится опытным после проведения 50-100 операций, при этом первые 30-50 операций являются самыми критичными [40, 79, 86, 95, 174, 184, 312, 313]. Лэмб и др. показали, что при ТЭП частота рецидивирования (среднее время контроля 7 лет) составляет < 2%, если хирургом было проведено более 80 операций, а в последнее время специально для ТАПП рекомендуется, чтобы процесс обучения составлял > 75 операций [192]. Конечно, эта цифра очень зависит от структуры процесса подготовки (программы), например, от вида контроля и профессионализма обучающего [184]. Число операций в 250 (особенно для хирургов в возрасте 45 лет и старше), о котором говорилось в исследовании СВ, было подвергнуто критике по ряду причин (эффективность процесса обучения, размер сетки) [207, 215, 216].

Существуют значимые различия в показателях объема подготовки и контроля, осуществляемых при обучении пластике паховой грыжи, и в настоящее время больше не может быть приемлемым увеличение числа осложнений в ходе процесса обучения, связанных с выбором неоптимальных условий подготовки [75]. Несмотря на то, что нет РКИ, касающихся хирургии грыж, в которых бы сравнивался исход операции при ее проведении обучаемым с исходом при выполнении операции хирургом или специалистом, большинство хирургических данных, даже по хирургии поджелудочной железы, не говорят о негативном влиянии на исход при проведении операции ординатором, а не штатным хирургом [69, 139, 246, 276]. Конечно, важными факторами, влияющими на исход, являются качество и степень контроля [93]. Информация из проспективной базы данных в Шотландии показала, что младшие ординаторы под наблюдением старших ординаторов или хирургов-консультантов (при оперировании открытым способом), и старшие ординаторы под наблюдением или без такового (при оперировании открытым и эндоскопическим способами) получили показатели по частоте рецидивирования, сопоставимые с таковыми у хирургов-консультантов [261]. Более или менее сопоставимые данные по летальности и частоте рецидивирования (хотя свидетельствующие о более продолжительном времени операции у ординаторов) были обнаружены для пластики по Лихтенштейну [74]. При ретроспективном анализе 264 вмешательств ТЭП, в основном проведенных хирургами-ординаторами под руководством одного штатного хирурга, при контроле в среднем в течение 3,5 лет среднее время операции составило 85 минут (односторонние грыжи), а частота рецидивирования составила 2% [120]. При ТАПП пластике паховой грыжи процесс обучения был короче у младших обучаемых, чем у старших хирургов (обучающих их сейчас) годом ранее [40]. Другие противоречивые данные говорят о том, что хирургическое обучение эндоскопическому лечению паховых грыж сопровождается более продолжительным временем операции и госпитализации, а также большей летальностью и расходами [29].

Для пластики по Лихтенштейну последующий анализ данных, полученных в ходе исследования СВ (в котором хирургам-ординаторам на протяжении всей операции ассистировал штатный хирург, проводящий большинство пластик), выявил более высокую частоту рецидивирования (но не других осложнений) у младших ординаторов по сравнению со старшими. При эндоскопической пластике эффект присутствия был настолько выражен, что не было выявлено влияния факта проведения операции ординатором ни на частоту рецидивирования, ни на частоту развития осложнений [319]. Поэтому обучение пластике грыж (эндоскопической) под адекватным надзором может быть начато уже с младшими ординаторами.

Считается, что в специализированных центрах операции проводятся лучше, чем в общих хирургических отделениях, особенно при эндоскопической пластике и при операциях на сложных паховых грыжах (множественные рецидивы, хроническая боль, инфицирование сетки и т.п.), поэтому лучше, когда подобные вмешательства выполняются специалистами в области герниологии [40, 225, 291]. Неизвестно, одинаково ли важны узкая специализация, уровень центра и (или) квалификация хирурга для определения исхода [125], но для многих процедур наблюдавшаяся взаимосвязь между уровнем больницы и операционной смертностью в значительной мере была обусловлена квалификацией хирурга [39]. При открытой пластике паховой грыжи у детей (за исключением недоношенных детей) частота рецидивирования грыжи была выше в группе, проходившей лечение в общей хирурги, чем в группе, в которой операции проводили детские хирурги; кроме того, только среди детских хирургов – имеющих более высокую хирургическую квалификацию – проводилась оценка риска рецидивирования грыжи вне зависимости от квалификации хирурга [43]. С другой стороны, данные о работе хирургов без узкой специализации и даже ординаторов, оперирующих под контролем, при проведении пластики по Лихтенштейну по поводу паховых грыж выявили отличные результаты, сопоставимые с таковыми у высококвалифицированных специалистов [74, 277].

Все хирурги, получающие специализацию общих хирургов, должны обладать глубокими знаниями анатомии передних и задних предбрюшинных структур паховой области. Пока они тоже лечат паховые грыжи, логично, что они должны быть соответствующим образом подготовлены к осуществлению как переднего, так и заднего доступа к паховой области, подготовка должна проводиться с помощью надлежащим образом проверенных (до)клинических обучающих моделей и учебных программ [126]. Большинство авторов соглашается с тем, что двумя основными видами пластики, которым нужно обучать вначале ординатуры по хирургии, являются пластика по Лихтенштейну для переднего доступа и эндоскопическая пластика для заднего доступа. Все новые способы операций должны сравниваться с этими видами пластики. Для снижения воздействия на пациента ошибок в процессе обучения пластике паховой грыжи, а также в связи с отсутствием в настоящее время реалистичных и практичных моделей симуляторов, в течение ординатуры должно быть проведено как минимум 30-50 операций для каждой пластики с надлежащим контролем, который должен осуществлять заинтересованный хирург-эксперт (и инструктор!), при условии, что ординатор уже имеет опыт в проведении эндоскопической холецистэктомии (~ опыт эндоскопической хирургии) [79, 86, 184, 312].

Каждый хирург-ординатор, завершивший обучение в США в 1999 году в течение всего периода ординатуры провел в среднем семь эндоскопических/эндоскопических и 50 открытых операций [79]. В настоящее время в идеале хирург должен самостоятельно провести как минимум десять полных эндоскопических/эндоскопических и 50 открытых пластик паховой грыжи [254]. Кроме того, особые усилия в рамках постдипломного обучения в области пластики паховых грыж должны быть направлены на подготовку хирургов-консультантов с небольшим опытом.

Авторы: Пар Нордин и Сэм Смедберг.

Может ли операция по поводу паховой грыжи проводиться под местной анестезией с такой же удовлетворенностью пациента? Является ли это более безопасным и экономически эффективным, чем применение других способов анестезии? Следует ли избегать проводниковой анестезии?

Поисковые термины: герниорафия, паховая грыжа, местная анестезия

Выводы

Рекомендации

В идеале пластика паховой грыжи должна проводиться с использованием простого и безопасного способа анестезии, который подходит для пациента, и которым легко овладеть в условиях общей хирургической практики. Способ анестезии должен сопровождаться низким риском летальности, а также должен быть экономически эффективным. Послеоперационные побочные эффекты и увеличение сроков госпитализации после операции по поводу паховой грыжи обычно связаны с воздействием анестезии.

Общая анестезия может предоставить хирургу оптимальные условия для проведения операции в том, что касается обездвиживания пациента и расслабления мышц. Современные способы общей анестезии с помощью препаратов короткого действия и в сочетании с местной инфильтрационной анестезией являются безопасными и полностью осуществимы в условиях дневного хирургического стационара [282]. Недостатками являются риск развития осложнений со стороны дыхательных путей, сердечнососудистых нарушений, тошноты и рвоты. Кроме того, осложнения со стороны мочевыводящих путей и восстановление после центрального снотворного эффекта могут увеличивать срок госпитализации.

Проводниковая анестезия при пластике паховой грыжи может быть осуществлена или субарахноидальным (спинальным), или эпидуральным способами, или (в более редких случаях) паравертебральным способом [156]. Спинальная анестезия обычно вызывает задержку мочеиспускания, что приводит к увеличению сроков послеоперационного восстановления [98, 221, 264, 290].

В последние годы способы проводниковой анестезии были усовершенствованы, и при их проведении применяются местные анестезирующие средства более короткого действия. Также применение дополнительных спинальных опиатов в сочетании со снижением дозировок препаратов для спинальной анестезии может снижать вероятность развития послеоперационных побочных эффектов.

Открытую пластику впервые возникших вправимых паховых грыж у взрослых пациентов почти всегда возможно провести под местной анестезией [59, 149, 150], также она может быть проведена под местной инфильтрационной анестезией [16, 17] или путем специфической блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, или путем сочетания двух способов (см. Приложение 4) [80]. Провести подобную анестезию достаточно просто технически, но она требует подготовки и успешна только тогда, когда хирург бережно работает с тканями, имеет терпение и полностью владеет техникой операции [80, 241]. Интраоперационная боль является самой частой причиной неудовлетворенности местной анестезией [222, 295]. Некоторые пациенты могут быть признаны неподходящими для проведения у них местной анестезии, чаще всего это очень молодые пациенты, беспокойные пациенты, пациенты, страдающие патологическим ожирением и пациенты с подозрением на ущемление или странгуляцию. Пациентам с мошоночными грыжами и с ожирением местная анестезия может быть осуществлена, но ее проведение полностью зависит от того, насколько хирург владеет техникой [80, 241].

Было найдено четырнадцать рандомизированных исследований, в которых сравнивались местная анестезия с общей и (или) проводниковой [11, 37, 104, 112, 113, 118, 158, 221, 227, 231, 273, 282, 295, 310], и одно исследование, в котором сравнивались общая и проводниковая анестезия [52]. В одном исследовании различий выявлено не было [227], тогда как остальные подтвердили преимущества местной анестезии, такие как менее выраженная послеоперационная боль, меньшее число связанных с анестезией осложнений, меньше проблем с мочеиспусканием, скорейшая выписка и более короткий период краткосрочного восстановления.

Сравнение затрат на проведение различных вариантов анестезии дало аналогичные результаты [31, 57, 151, 223, 282]. Что касается общих интраоперационных и послеоперационных затрат, то местная анестезия обладает экономическими преимуществами по сравнению как с проводниковой, так и с общей анестезией. В двух из трех РКИ [223, 227, 282] было выявлено, что местная анестезия дешевле, чем общая и спинальная [223, 282], тогда как в одном исследовании больших различий между местной и общей анестезией не наблюдалось [227].

Применение местной анестезии сопровождается меньшим риском летального исхода при проведении как плановых, так и экстренных операций [219].

Авторы: Рене Фортелни и Мацей Сметански.

Какой способ пластики обеспечивает скорейшее послеоперационное восстановление?

Поисковые термины: паховая грыжа, лечение, восстановление, боль, исход.

Выводы

Рекомендации

Послеоперационное восстановление определяется как возвращение к нормальной жизнедеятельности в повседневной жизни и продолжение оплачиваемого труда.

Самый важный экономический краткосрочный эффект после операции по поводу паховой грыжи – это рекомендованное время послеоперационного восстановления, которое раньше составляло в среднем 6 недель [266, 284]. Эта цифра была принята в тот период, когда почти все хирурги оперировали паховую грыжу с помощью переднего доступа без применения сетки [25]. Сроки выздоровления достаточно изменчивы, в основном это связано с различиями в рекомендациях и с уровнем предоперационной активности пациента [56]. Возобновление работы определяется различными факторами и зависит не только от техники операции [44, 255, 258]. Основной причиной увеличения сроков восстановления преимущественно является боль [56]. Кроме того на время восстановления оказывают влияние сопутствующие заболевания и уровень культуры [197]. Раннее возвращение к повседневной деятельности и труду поддерживается во всех опубликованных рекомендациях, но в основном данный принцип не соблюдается [91]. На основании этих общепринятых фактов пациенты должны быть проинформированы о том, что они могут сразу же вернуться к своей обычной повседневной деятельности, если этому не препятствует боль [56, 91].

Все ненатяжные способы пластики грыжи (с открытым доступом, такие как пластика по Лихтенштейну и пластика plug and patch; или с эндоскопическим доступом, такие как ТАПП или ТЭП) анализировались в различных исследованиях, и их применение приводит к скорейшему послеоперационному восстановлению [41, 46, 56, 68, 129, 147, 168, 176, 178, 197, 198, 272, 311].

Мета-анализ выявил, что после открытой пластики с сеткой пациенты восстанавливаются в среднем на четыре дня раньше, чем после традиционной пластики, а после эндоскопической пластики восстанавливаются в среднем на семь дней раньше, чем после открытой пластики с сеткой [41, 46, 68, 115, 129, 168, 176, 197, 198, 272, 275].

Восстановление чаще всего оценивается с помощью (не)утвержденных опросников или путем получения сведений о конечной точке (только возобновление нормальной жизнедеятельности и (или) продолжение оплачиваемого труда): так называемые опросники ADL или общие опросники для оценки качества жизни (SF-36 или EuroQol) [185, 187, 296, 316].

Результаты этих исследований качества жизни показали, что восстановление пациентов после пластики грыжи не ограничивается только уменьшением боли. Очевидно, что благоприятные физические исходы способствуют возвращению к нормальной социальной жизни и трудоспособности [198]. Хотя социальные и психологические нарушения уже наблюдались у пациентов с грыжами, этими аспектами восстановления до сих пор пренебрегают при проведении хирургических исследований в данной области.

Однако в возрастающем количестве литературы подчеркивается важность оценки качества жизни в будущих исследованиях пластики грыж.

В ряде исследований более быстрое послеоперационное восстановление объективно объяснялось выполнением упражнений, воздействующих на мышцы живота [82, 187, 233].

Автор: Маартен Симонс

Показан ли запрет на подъем предметов, занятия спортом или работу после операции по поводу паховой грыжи?

Поисковые термины: паховая грыжа, герниорафия, реабилитация, послеоперационный режим, послеоперационные рекомендации, руководства.

Выводы

Рекомендации

В одном проспективном исследовании сравнивались друг с другом два послеоперационных режима (после пластики по Бассини) с применением в качестве конечной точки частоты рецидивирования в течение 1 года [292]. Возвращение к тяжелому труду через 3 недели сравнивалось с таким же возвращением через 10 недель, при этом влияния на частоту рецидивирования выявлено не было.

Если в послеоперационном периоде (после пластики по Лихтенштейну под местной анестезией) пациентам разрешали делать то, что они могут, и в течение первых 3-х недель им предписывали избегать только чрезмерных занятий спортом и тяжелой работы, то в результате через 6 дней > 75% пациентов совершали необходимые им покупки без посторонней помощи. После легкой нагрузки пациенты возвращались на работу в среднем через 6 дней, а к тяжелому труду через 4 дня после завершения предложенного периода покоя [58].

Рекомендации по поводу управления транспортными средствами после пластики паховой грыжи достаточно противоречивы. Исследование показало, что через 7 дней нормальная скорость реакции достигается у 82% пациентов после эндоскопической пластики, у 64% пациентов после пластики по Лихтенштейну, и у 33% пациентов после пластики по Бассини [320]. В клинике Лихтенштейна придерживаются мнения, что садиться за руль можно сразу же [13]. Едва ли вызовет удивление тот факт, что каждый хирург дает разные рекомендации [140].

Авторы: Пар Нордин и Сэм Смедберг.

Какой метод обезболивания в послеоперационном периоде является лучшим?

Поисковые термины: герниорафия, местный(е) анестетик(и), паховая грыжа, местная анестезия, местная инфильтрация.

Выводы

Рекомендации

Помимо медикаментозного обезболивания в послеоперационном периоде, которое в дальнейшем не обсуждается, существует достаточно исследований, которые продемонстрировали, что инфильтрация раны анестетиками местного действия приводит к уменьшению послеоперационной боли по сравнению с применением плацебо [81, 302].

На сайте http://www.postoppain.org представлены рекомендации, составленные на основе принципов доказательной медицины.

Авторы: Сэм Смедберг и Пар Нордин.

Как часто возникают осложнения после операции по поводу паховой грыжи, и можно ли снизить риск развития осложнений?

Какие специфические осложнения могут возникнуть после операции по поводу паховой грыжи, и как их лечить?

Поисковые термины: паховая грыжа, клиническое исследование, рандомизированное контролируемое исследование и термины, связанные с осложнениями.

В целом риск осложнений после операции по поводу паховой грыжи по данным систематических обзоров варьирует от 15% до 28% [41, 272]. При осуществлении активного контроля, например с помощью телефонных звонков, опросников или клинического обследования, частота развития осложнений была выше и находилась в диапазоне от 17% до 50% [87, 215, 222]. Самыми распространенными ранними осложнениями являлись гематомы и серомы (8-22%), задержка мочеиспускания и ранняя боль, а поздними осложнениями в основном были сохраняющаяся боль и рецидивы [41, 197, 272]. Угрожающие жизни осложнения отмечались редко [197]. Риски развития осложнений связаны с рядом факторов, описанных ниже. Операция по поводу паховой грыжи является реконструктивной операцией, и это значит, что вне зависимости от применяемого способа пластики решающее значение имеет тщательность соблюдения техники операции, например в отношении повреждения нервов и рецидивирования (Уровень 2). Различия в результатах применения разных способов будут описаны более подробно.

Какие специфические осложнения могут возникнуть после операции по поводу паховой грыжи, и как их лечить?

Поисковые термины: паховая грыжа, клиническое исследование, рандомизированное контролируемое исследование и термины, связанные с осложнениями.

В этой главе будет проведена оценка литературы по хронической боли и сопутствующим состояниям. Для других осложнений в связи с низким уровнем доказательств и ради удобочитаемости будут приведены только рекомендации.

Операция по поводу паховой грыжи сопровождается относительно низким риском развития значимых интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Однако исследование литературы выявило ряд проблем:

Гематома

При проведении открытой и эндоскопической пластики паховой грыжи в редких случаях возникают серьезные кровотечения, требующие переливания крови. Частота развития паховых гематом при проведении эндоскопической пластики ниже, чем при открытой пластике.

В случае открытой операции риск развития гематом находится в диапазоне от 5,6% до 16%. При применении эндоскопических способов риск составляет от 4,2% до 13,1% [41, 197, 271]. Небольшие гематомы могут лечиться консервативно. При более крупных гематомах, которые вызывают также выраженную боль и (или) напряжение кожи, необходимо рассмотреть возможность выполнения отсасывания содержимого гематомы под анестезией.

Результаты систематического обзора: в 13 исследованиях частота возникновения гематом после открытой установки сетки по сравнению с таковой после открытой операции без применения сетки составила: 82/1479 (5,5%) по сравнению с 104/1593 (6,5%); ОР 0,93 (0,68-1,26) н.з. [116].

В 33 исследованиях частота возникновения гематом после эндоскопической пластики по сравнению с таковой после открытой пластики составила: 238/2747 (8,6%) по сравнению с 317/3007 (10,5%); ОР 0,72 (0,60-0,87), P = 0,0006 [197].

Серома

Риск образования серомы составляет от 0,5% до 12,2%. Частота развития данного осложнения значительно выше при проведении эндоскопической пластики, чем при выполнении открытой пластики [41, 197, 271]. Большинство сером самопроизвольно исчезают в течение 6-8 недель. Если серома сохраняется, ее необходимо аспирировать. Периодически описываются случаи возникновения инфекции после аспирации серомы. Результаты исследований послеоперационного дренирования для профилактики сером противоречивы. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях пациентов после открытого вмешательства преимуществ в группе из 100 пациентов не наблюдалось, тогда как в другой группе из 301 пациента было выявлено явное преимущество при проведении дренирования в течение 24-х часов [34, 234]. Риск развития серомы редко настолько велик, что возникает необходимость в сохранении дренажа, за исключением случаев большой диффузной кровопотери или пациентов с (ятрогенными) коагулопатиями.

Результаты систематического обзора: в 13 исследованиях частота возникновения сером после открытой установки сетки по сравнению с таковой после открытой операции без применения сетки составила: 38/1548 (2,4%) по сравнению 24/1497 (1,6%); ОР 1,52 (0,92- 2,52) н.з. [116].

В 28 исследованиях частота возникновения гематом после эндоскопической пластики по сравнению с таковой после открытой пластики составила: 139/2408 (5,7%) по сравнению 101/2679 (3,7%); ОР 1,58, 95% ДИ: (1,20-2,08) P = 0,001 [197].

Рекомендации

Раневая инфекция

Открытая и эндоскопическая операция. Риск развития раневой инфекции после пластики паховой грыжи с сеткой или без сетки должен быть ниже 5%. Применение сетки при пластике паховой грыжи не сопровождается более высоким риском развития раневой инфекции. После проведения эндоскопической пластики инфекции поверхностных тканей возникают редко. Вероятный риск составляет 1,3% при открытой пластике и менее 1% после эндоскопической пластики [23, 41, 197, 268, 271, 272, 293].

Результаты систематического обзора (в основном инфекции поверхностных тканей): в 16 исследованиях частота развития раневой инфекции после открытой установки сетки по сравнению с таковой после открытой пластики без применения сетки составила: 59/1702 (3,4%) по сравнению с 52/1814 (2,8%); ОР 1,24 (0,84-1,84) н.з. [116].

В 29 исследованиях частота развития раневой инфекции после эндоскопической пластики по сравнению с таковой после открытой пластики составила: 39/2616 (1,5%) по сравнению с 92/2949 (3,1%); ОР 0,45 (0,32-0,65) P < 0,0001 [118].

Инфекции глубоких тканей развиваются редко, и при их развитии не следует удалять сетку, если применяются одноволоконные материалы [293]. Обычно достаточно применения дренирования и антибиотиков. Однако случаи удаления сетки описывались; это практически неизбежно при использовании многоволоконной сетки.

Задержка мочеиспускания и повреждение мочевого пузыря

Частота задержки мочеиспускания зависит от множества операционных и периоперационных факторов. При обзоре литературы за период с 1966 по 2001 года на предмет сведений о задержке мочи применительно к способам анестезии было обнаружено 70 нерандомизированных и два рандомизированных исследования [144]. Частота возникновения задержки мочеиспускания при местной анестезии составила 0,37% (у 33 из 8991 пациентов), при проводниковой анестезии – 2,42% (у 150 из 6191 пациентов), и при общей анестезии – 3,00% (у 344 из 11 471 пациентов). Результаты можно объяснить ингибирующим влиянием проводниковой и общей анестезии на функцию мочевого пузыря. В двух мета-анализах РКИ, в которых сравнивались эндоскопическая пластика с открытой пластикой сеткой или с открытой пластикой без сетки, соответственно, значимых различий по показателю послеоперационной задержки мочеиспускания выявлено не было [41, 272]. Было обнаружено, что интраоперационная установка сетки с помощью ТЭП не вызывает задержки мочи за счет препятствия оттоку или нарушения сократимости мочевого пузыря [175]. Объем назначенных внутривенных вливаний в послеоперационном периоде является значимым фактором риска [164].

Повреждение мочевого пузыря может произойти как при эндоскопической, так и при открытой операции. Это нераспространенное осложнение, которое немного чаще возникает при проведении трансабдоминальных эндоскопических операций. По данным эндоскопической литературы частота данного осложнения варьирует от 4,2% в небольших группах до 0,2% (8/3868), 0,1% (1/686) и 0,06% (1/3229) [2, 3, 236, 242, 291].

Предрасполагающими факторами являются заполненный мочевой пузырь, вовлечение предпузырного пространства (особенно после вмешательств на предстательной железе, облучения или ТАПП) и раскрытие поперечной фасции/брюшины при прямых грыжах (Уровень 3).

Рекомендации

Ишемический орхит, атрофия яичек и повреждение семенного протока

Осложнения со стороны яичек возникают как после открытой, так и после эндоскопической пластики грыжи. В двух мета-анализах РКИ высокого качества значимых различий по частоте данных осложнений между открытой и эндоскопической пластикой выявлено не было; общее число случаев составило 51/7622 (0,7%) [41, 272].

Послеоперационный ишемический орхит обычно развивается в течение 24-72 часов после операции. Он может привести к некрозу яичка в течение нескольких дней или может протекать более медленно, приводя через несколько месяцев к атрофии яичек. Острую ишемию можно предотвратить, избегая вовлечения в операцию кремастерных сосудов [257]. Повышенный риск развития ишемического орхита существует после открытой операции по поводу рецидивирующей грыжи и после проведения разреза ниже уровня лобкового бугорка, например, после полного иссечения мошоночных грыж [315]. Рекомендуется минимизировать возможность рассечения семенного канатика. Избыточное рассечение лозовидного сплетения или герметичного участка внутреннего кольца может привести к повреждению сосудов яичка и (или) семенного протока [173]. Для снижения риска развития ишемического орхита рекомендуется проводить рассечение грыжевого мешка с сохранением дистальной его части на месте. Считается, что тромбоз вен яичка после обширного иссечения, может служить причиной развития ишемического орхита [315].

Рекомендации

Повреждение кишечника

Повреждение кишечника возникает в редких случаях при проведении открытой пластики, и чаще всего оно связано с проведением операции по поводу ущемленной грыжи. При проведении эндоскопической пластики грыжи риск повреждения кишечника невысок, но выше, чем при открытой пластике, и составляет от 0,0% до 0,21% [96, 99, 272, 291]. Факторами риска являются проводившиеся ранее крупные (открытые) операции в области малого таза, лучевая терапия тазовых органов и плохая изоляция эндоскопических инструментов во время коагуляции.

Рекомендации

Кишечная непроходимость

Частота развития кишечной непроходимости после ТАПП паховой грыжи варьируется от 0,07% до 0,4% [82, 99, 236, 301]. Кишечная непроходимость также может развиваться после ТЭП; однако это бывает реже [291].

Кишечная непроходимость может развиться в связи с возникновением спайки между сеткой и кишечником [193, 194], например, в результате неадекватного закрытия разреза брюшины [291]. Также были описаны редкие случаи развития кишечной непроходимости при троакарных грыжах, особенно после ТАПП.

Рекомендации

Повреждение сосудов

Повреждение крупных сосудов возникает редко при проведении открытой пластики грыжи, и чаще всего подобные случаи описываются при пластике по МакВею [27]. Чаще может возникать повреждение эпигастральных сосудов, значение которого, однако, не совсем понятно, поскольку разделение эпигастральных сосудов является частью оригинального метода при проведении открытых предбрюшинных пластик, например пластики по Стоппа и ее двусторонней разновидности [286, 314].

При ТАПП слепое введение иглы Вереша и троакаров может вызвать повреждение аорты, полой вены и подвздошных сосудов. Частота данных осложнений невелика, и в литературе по грыжам описаны только отдельные случаи. В больших группах частота подобных осложнений составляет 0,06%-0,13% [199, 236]. Повреждение нижних эпигастральных сосудов вследствие введения троакара встречается с частотой 0%-0,07% [96, 159-161].

Рекомендации

Отторжение и смещение сетки

Смещение сетки описано при всех вариантах пластики с сеткой, но особенно при проведении пластики «заплаткой» [180]. Описывались случаи перемещения к кишечнику, мочевому пузырю, бедренной вене, в предбрюшинное пространство и в мошонку [8, 66, 67, 128, 180, 229]. Также отмечались случаи отторжения сетки после различных хирургических пластик и при использовании сеток из разных материалов [26, 102, 135, 213, 265, 269]. При обзоре литературы по смещению сетки-заплатки был сделан вывод о том, что смещения заплатки после открытой пластики паховой грыжи можно избежать, если уделять должное внимание сетке, применяемой во время первичной пластики [143].

Осложнения, специфичные для эндоскопической пластики

Легочные осложнения. Медиастинальная эмфизема, пневмоторакс и подкожная эмфизема (пневмоскротум) отмечаются редко, и чаще всего связаны с высоким давлением продувания [51, 97, 253]. Подкожная эмфизема CO2 может возникнуть при неправильном размещении иглы Вереша или при утечке CO2 по троакарам [232].

Осложнения, связанные с продуванием углекислого газа. Продувание CO2 может привести к геперкапнии, ацидозу и к нарушениям гемодинамики [65]. Гиперкапния отмечалась у 2 из 686 пациентов [99].

Осложнения, связанные с введением троакаров. Частота возникновения троакарных грыж варьирует от 0,06% до 0,4% при ТАПП, и составляет до 0,7% при различных других эндоскопических вмешательствах [96, 99, 236].

Хроническая боль, повреждение нервов и невралгия

Определение: Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) хроническая боль определяется как боль, которая продолжается в течение 3-х месяцев и более [1].

Чем вызывается хроническая боль после операции по поводу паховой грыжи, можно ли предотвратить развитие хронической боли, и как ее лечить?

Выводы; причины и факторы риска

Выводы; профилактика хронической боли

Выводы; лечение хронической боли

Хроническая боль после герниопластики, причины и факторы риска

При систематическом обзоре литературы за период с 1987 по 2000 год частота развития хронической боли после герниопластики по данным 40 исследований составила от 0 до 53%. В шести исследованиях, в которых боль была основным изучаемым исходом, частота развития боли была наивысшей и составляла 15%-53% [242]. Это наблюдение было подтверждено результатами систематического обзора литературы о боли, вышедшей с 2000 года по апрель 2004 года [2]. В целом боль от средней степени до тяжелой отмечалась у 10-12% пациентов [2, 242].

Обсуждалась роль интраоперационного повреждения нервов в развитии хронической боли [2]. Риск повреждения нервов снижается при проведении эндоскопической пластики. Отмечено, что частота развития хронической боли ниже после проведения ТАПП и ТЭП, по сравнению с открытой пластикой как с сеткой, так и без сетки [2, 3, 72, 165, 215, 272]. Другие проявления повреждения нервов, такие как нарушение чувствительности или парестезии, также встречаются реже после проведения эндоскопической пластики [41, 272]. Мета-анализ 41 исследования с участием 7161 пациента (данные отдельно по каждому пациенту доступны для 4165 случаев), в которых сравнивались эндоскопическая пластика и открытая пластика паховой грыжи, выявили, что боль и нарушение чувствительности менее выражены при проведении эндоскопической пластики [115].

У пациентов, которым была проведена повторная операция по поводу рецидивирующей грыжи, отмечался риск развития хронической невралгии, при этом частота развития хронической боли средней или тяжелой степени была в четыре раза выше [2, 242].

В большинстве исследований, в которых сравнивались пластика с сеткой и без сетки, сообщается о меньшей частоте развития хронической боли при проведении пластики с сеткой [2, 72, 242]. В обзоре Европейского сообщества исследователей грыж говориться, что в рандомизированных исследованиях отрытой пластики плоской сеткой боль значительно реже развивалась после пластики с сеткой по сравнению с пластикой без сетки, после ТАПП по сравнению с пластикой без сетки, и после ТЭП по сравнению с пластикой без сетки [72].

В РКИ, в котором сравнивались три способа открытой пластики с сеткой, был проведен долгосрочный контроль с помощью рассылаемого опросника, включающего ВАШ оценки боли, у 319 (95,8%) пациентов. Было выявлено, что хроническая боль характерна для более раннего возраста [217], что также было подтверждено другими авторами [2], а также связана с более выраженной болью непосредственно после операции [2, 217]. При 5- летнем контроле 867 пациентов (81,2%) в РКИ, в котором сравнивались ТАПП и пластика паховой грыжи по Шолдайсу, различий в частоте развития дискомфорта в отдаленном периоде выявлено не было. Однако тяжелая боль во время первой недели после операции являлась фактором риска развития дискомфорта в отдаленном периоде в группе пластики по Шолдайсу (ОР 2,25, P = 0,022), но данной зависимости не отмечалось в группе ТАПП [38].

Согласно данным некоторых исследований предоперационная боль может повышать риск развития хронической боли, а также было установлено, что предоперационные состояния, связанные с хронической болью, такие как головная боль, боль в спине и синдром раздраженного кишечника, в значительной степени коррелируют с развитием хронической боли [2].

Было установлено, что у женщин выше риск развития хронической послеоперационной боли [2].

Профилактика хронической боли

С целью снижения риска развития боли в раннем послеоперационном периоде и отдаленной хронической боли в паховой области исследовалась оперативная тактика в отношении паховых нервов, сравнивались методы фиксации сетки, а также разрабатывались сетки, вызывающие менее выраженную воспалительную реакцию.

При систематическом обзоре манипуляций с нервами при проведении открытой герниопластики в трех рандомизированных исследованиях было установлено, что хроническая боль после идентификации и рассечения подвздошно-пахового нерва аналогична таковой, наблюдаемой после идентификации и сохранения нерва [318].

В двух групповых исследованиях сообщалось о том, что частота развития хронической боли была значительно ниже после идентификации всех паховых нервов по сравнению с проведением пластики без идентификации каких-либо нервов [318].

Способы с применением фибринового клея и без фиксации сравнивались со способами фиксации сетки скобами и скрепками при проведении эндоскопической пластики грыж. Было выявлено снижение частоты развития ранней послеоперационной боли при способах пластики без применения скоб, но различий в показателях риска развития хронической боли в двух исследованиях обнаружено не было [173, 281]. В одном исследовании риск развития хронической боли в течение 1 года был ниже при использовании фибринового клея [173].

Применение облегченной сетки по сравнению со стандартной полипропиленовой сеткой исследовалось на 590 пациентах, которым проводилась пластика по Лихтенштейну. Через 3 года контроля различий между группами по показателям неврологической боли, гипоестезии или гиперестезии не отмечалось. Не было значимых различий и в отношении результатов заполнения опросников для оценки боли, за исключением того, что боль при переходе из лежачего положения в сидячее отмечалась у меньшего числа мужчин с облегченной сеткой. Значительно больше мужчин в группе со стандартной сеткой ощущали наличие сетки в паху, 22,6% по сравнению с 14,7%; P = 0,025 (χ2-тест) [50].

Ранее проведенные рандомизированные исследования 117 и 321 пациентов, соответственно, показали, что применение облегченной сетки вызывает значительно меньшую боль при физической активности через 6 месяцев, кроме того, в группе, в которой использовалась облегченная сетка, через 12 месяцев отмечалось меньше болей любой степени тяжести [228, 244].

Лечение хронической боли

Рандомизированных исследований по лечению хронической боли после герниопластики не проводилось. Было установлено, что все исследования, анализируемые в ходе систематического обзора хирургического лечения хронической боли в паховой области после пластики паховой грыжи, в той или иной степени страдают от недостатка методологического качества [3].

Рекомендации о том, что пациенты, страдающие от сильной боли в паховой области в течение более чем 3-х месяцев после операции, должны направляться в стационар для лечения боли, основывалось на наблюдениях, полученных в ходе государственного контрольного исследования [73]. У пациентов с сильной болью в паховой области в анамнезе часто отмечался болевой синдром, а у 71% пациентов с сильной болью в паховой области через 3 месяца после операции боль сохранялась и через 2,5 года [73].

Пошаговая диагностика и лечение хронической послеоперационной боли в паховой области в многопрофильном лечебном учреждении привело к тому, что из 47 исследуемых случаев в 16 наступило излечение, а в 22-х отмечалось улучшение. Хирургическое лечение применялось в отдельных случаях, не описанных подробно [109].

Успешной была резекция одного или нескольких паховых нервов. В группе из 225 пациентов у восьмидесяти процентов пациентов отмечалось исчезновение боли через 1 месяц [14]. Однако исследования с долгосрочным контролем и оценкой нейрэктомии встречаются редко.

В выборке из 117 случаев повторной оценки, проводившейся в связи с возникновением боли после герниопластики, в 20 случаях боль возникла после пластики с сеткой. Во всех 20 случаях сетки были удалены, 16 из них – с проведением нейрэктомии. Частота успешного исхода составила 60% [132].

Осложнения со стороны половой системы

Боль при эякуляции и половая дисфункция, связанные с паховой грыжей, оценивались только в нескольких исследованиях, и меры профилактики и лечения данных состояний на сегодняшний день не предложены. Предоперационная половая дисфункция, связанная с грыжей, имевшая место у 11 пациентов (15% из исследуемой группы, состоявшей из 73 пациентов) была успешно вылечена во всех случаях путем проведения операции по поводу грыжи [323]. В этой же исследуемой группе послеоперационная половая дисфункция возникла у десяти пациентов, и через 12 месяцев самопроизвольно разрешилась у шести пациентов.

В Датское государственное анкетное исследование половой дисфункции, связанной с болью, проводившееся в сентябре 2004 года, были включены все мужчины в возрасте 18- 40 лет, подвергшиеся паховой герниорафии (в основном открытой пластике с сеткой) в период с октября 2002 года по июнь 2003 года (n = 1015), при этом процент ответивших составил 63,4%. Боль в половых органах и боль при эякуляции была выявлена у 12,3% пациентов, а у 2,8% пациентов отмечалось нарушение сексуальной активности от средней до тяжелой степени [4]. Эти симптомы более тщательно были оценены у десяти пациентов и сопоставлены с данными, полученными у 20 пациентов с послеоперационной хронической болью без половой дисфункции [5]. У пациентов с болью при эякуляции боль была специфически локализована в области наружного пахового кольца, а психосексуальный опрос показал, что данная боль носит соматический характер. Симптомы сопровождались ухудшением общего качества жизни и половой функции пациентов.

Летальность

Риск летального исхода после плановой пластики паховой грыжи невысок, даже у пациентов преклонного возраста. Во всех группах он ниже 1%, а по данным Шведского статистического исследования он не превышает риск смерти в общей популяции [219]. В Датском исследовании, включавшем 26 304 пациента, он составил 0,02% в возрасте до 60 лет и 0,48% в возрасте старше 60 лет [32].

Экстренная операция сопровождается существенным риском летального исхода [12, 32, 169, 170, 196, 219, 248]. В Датском исследовании смертность составила 7%, в Шведском исследовании риск при проведении экстренной операции по сравнению с плановой был выше в семь раз, а при проведении резекции кишечника – в 20 раз [32, 219].

У женщин риск летального исхода выше, чем у мужчин в связи с большим риском проведения экстренной операции (вне зависимости от анатомии грыжи) и в связи с большей распространенностью бедренной грыжи. После операции по поводу бедренной грыжи риск летального исхода был в семь раз выше как у мужчин, так и у женщин [219].

Рекомендации

Авторы: Тимо Хайккинен и Марк Мисерез

Какая операция по лечению впервые возникшей паховой грыжи является самой экономически эффективной?

Поисковые термины: паховая грыжа, затраты.

Выводы

Экономические аспекты операций по поводу паховой грыжи могут быть оценены с различных точек зрения:

В 2005 году МакКормак и др. (Программа оценки решений в области медицины) провели систематический обзор экономических аспектов применения эндоскопической хирургии в пластике паховых грыж [198]. Была проведена оценка четырнадцати исследований экономической эффективности, проводившихся до августа 2003 года. Кроме того осуществлялось сравнение ТЭП и ТАПП. Для проведения экономического анализа использовалась модель Маркова. Основными показателями исхода являлись рецидивирование грыжи и возвращение к труду. В анализ качества жизни (QALY) также включались снижение чувствительности и сохраняющаяся боль. Другими исследователями было установлено, что затраты, в пересчете на год жизни с учетом ее качества (QALY), достигающие 50 000 долларов США (= 37 000 Евро), в целом считаются приемлемыми для государственного финансирования медицинской процедуры.

Было рассчитано, что эндоскопическая герниопластика на 450 - 675 Евро дороже для здравоохранения в пересчете на одного пациента.

Односторонняя грыжа: в большинстве случаев открытая пластика с сеткой была наименее затратным вариантом, но при ее проведении отмечались худшие показатели качества жизни (QALY) по сравнению с ТЭП или ТАПП. ТЭП может превосходить ТАПП.

Двусторонние грыжи: Было обнаружено, что в большинстве случаев ТЭП являлся самым экономически эффективным способом, поскольку разница в продолжительности операции не имела значения.

Рецидивирующие грыжи: данные были неоднозначными, а результаты недостаточно достоверны, чтобы можно было сделать какие-то выводы в отношении рецидивирующих грыж. Это может служить отражением текущей ситуации, когда хирурги обычно выбирают эндоскопический доступ при рецидивировании после открытой пластики и наоборот. Поэтому начало исследования в этой группе пациентов может быть бесполезным и по этическим соображениям неуместным.

Голгхесэй и др. [110] провели качественный обзор 18 проспективных (Р)КИ, в которых непосредственно оценивались экономическая эффективность и исходы, связанные с затратами (база данных Медлайн и главный Кокрановский регистр контролируемых исследований), за период с 1994 по 2004 года; при этом были получены данные, аналогичные таковым, выявленным в рамках Программы оценки решений в области медицины.

В недавно проведенном исследовании, проводившемся на 66 пациентах, сравнивался уровень послеоперационной боли, применение анальгетиков и возвращение к труду в РКИ, в которых оценивались ТАПП, ТЭП и пластика по Лихтенштейну [53]. Никаких различий выявлено не было, кроме более высоких расходов на операцию в группах эндоскопической пластики.

Что касается расходов на синтетическую сетку, то в целом справедливо мнение о том, что готовые сетки более дороги, чем простые плоские протезы, из которых можно вырезать сетку необходимой формы.

В двух РКИ было высказано мнение о том, что при эндоскопической пластике нет необходимости в фиксации сетки при условии, что применяется большой протез с широким нахлестом. Исключением могут служить только большие прямые грыжи (и бедренные грыжи?), хотя в первой группе применяются дорогие самораскрывающиеся трехмерные протезы [163, 211].

В целом исследование МакКормака и др. предоставило наилучший обзор имеющихся в настоящее время сведений, при этом, если учитывать при анализе затраты, связанные с нетрудоспособностью, и качество жизни, то общее преимущество на стороне эндоскопической пластики (ТЭП) (Уровень 1B, Рекомендация A) [198]. Много оценок проводилось в отношении впервые возникших односторонних грыж. Однако данные отдельных исследований и мета-анализов в основном базировались на результатах исследований, проводившихся в 1990 годах, когда эндоскопическая пластика находилась на стадии развития. Например, при проведении всех мета-анализов считалось, что эндоскопическая пластика занимает больше времени. Согласно данным Шведского регистра грыж с 2006 года среднее время операции при пластике по Лихтенштейну и ТЭП составляло 56 минут и 39 минут, соответственно. Таким образом, выводы должны трактоваться с осторожностью, поскольку квалификация местных хирургов, используемое оборудование и его стоимость могут значительно отличаться от представленных данных. Необходимы более подробные сведения, касающиеся двусторонних и рецидивирующих грыж.

Теоретически общая стоимость пластики по Лихтенштейну в условиях дневного хирургического стационара под местной анестезией сопоставима с проведением ТЭП (или ТАПП) (под общей анестезией) в дневном хирургическом стационаре как при односторонних, так и при двусторонних/рецидивирующих грыжах. Вид трудовой деятельности может также выступать важным фактором, определяющим косвенные затраты. Конечно, многие решения обуславливаются спецификой местного здравоохранения и системами страховых выплат, что усложняет сравнение исследований, проводившихся в различных Европейских странах.

Другими способами снижения непосредственных затрат являются применение многоразовых инструментов (с учетом расходов на стерилизацию) и менее продолжительный период обучения, сопровождающийся более длительным временем проведения операции. Поэтому грамотно спланированная программа обучения проведению как открытой, так и эндоскопической пластики будет очень полезна. Данные долгосрочного контроля должны изучаться более тщательно, поскольку, например, хроническая боль может оказывать значительное влияние на качество жизни пациента, а следовательно, и на экономическую эффективность.

В настоящем руководстве представлены ответы на многие вопросы, касающиеся лечения паховых грыж. Однако большое число вопросов остаются без ответа. На ряд подобных вопросов можно ответить только в результате проведения клинических исследований:

Нидерландская форма регистрации паховой грыжи для оценки качества

Общие данные

Данные о пациенте

Сведения об операции

Сведения о грыже

Лечение

Техника операции

Послеоперационные осложнения

Контроль

По Шолдайсу

Подвздошно-паховый разрез. Перевязка поверхностных вен. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота (не затрагивая подвздошно-паховый нерв). Выделение семенного канатика. Оценка задней стенки. Рассечение и перевязка наружных семенных сосудов (проводится не всегда) с сохранением генитальной ветви генито-феморального нерва. Вскрытие грыжевого мешка до достижения внутреннего кольца, пересечение, иссечение или вправление. Иссечение поперечной фасции в пределах здоровых тканей или при необходимости проведение реконструкции. Реконструкция с последующим ушиванием полипропиленовой нитью (2,0 или 3,0); начиная с медиальной стороны, не затрагивая надкостницу лобкового бугорка. Подшивание нижнего края поперечной фасции (связки Томсона) к изгибу переднего края серповидного апоневроза («белой линии») пока внутреннее кольцо не сожмется (позволяя проходить семенному канатику и кончику микропинцета). Прохождение обратно с формированием второго слоя после включения остатка мышцы, поднимающей яичко, и подшивание к подвздовшно- лобковому тракту (нижнему краю паховой связки). Третий слой начинается с латеральной стороны, серповидный апоневроз подшивается к паховой связке. В оригинальном варианте пластики по Шолдайсу формируется четвертый слой в той же плоскости. Закрытие дефекта апоневроза наружной косой мышцы живота рассасывающимся шовным материалом без стягивания наружного кольца. Сближение краев фасции Скарпы. Ушивание кожи.

По Лихтенштейну

Разрез делается достаточно медиально для хорошей визуализации бугорка лобковой кости и влагалища прямой мышцы живота. Перевязка поверхностных вен. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота (не затрагивая подвздошно-паховый нерв). Выделение семенного канатика. Оценка задней стенки. Мышца, поднимающая яичко, не рассекается, если она не гипертрофирована, таким образом внутреннее кольцо остается достаточно широким. Вскрытие грыжевого мешка до достижения внутреннего кольца, пересечение, иссечение или предпочтительно вправление. При необходимости ушивание большой прямой грыжи без натяжения сплошным рассасывающимся швом, пока не образуется плоская задняя стенка с нормальным внутренним кольцом. В принципе, сохраняются все нервы, но если они повреждены или создают препятствие установке сетки, то они иссекаются без колебаний. Особое внимание уделяется подвздошно- подчревному нерву; он может располагаться под сеткой, но желательно не у острого края (резать протез необходимо для получения необходимого размера; лучше пересечь нерв, чем опосредовать неврологическую боль). Применение полипропиленовой сетки размером 7 × 14 см (часто необходима обрезка) с 2-сантиметровым нахлестом на лобковый бугорок. Ушивание непрерывным швом нитью 3,0, начиная с 2 см медиокраниальнее лобкового бугорка по латеральному краю прямой мышцы живота, а затем по паховой связке до внутреннего кольца. Сделать прорезь в сетке для семенного канатика на 1/3 нижней стороны до середины. Сшить 2 лоскута протеза с нахлестом по латеральному краю на паховую связку одним полипропиленовым швом; верхний лоскут расположить над нижним лоскутом. Зафиксировать краниальный край сетки одним или несколькими швами (можно рассасывающимися) к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, не вкалываясь в мышцу, чтобы избежать повреждения внутримышечного сегмента подвздошно-подчревного нерва. Соблюдать осторожность, чтобы нервы не попали в шов! После удаления ранорасширителя сетка должна располагаться без натяжения (куполом). Закрывается рана как и при пластике по Шолдайсу. У женщин принять меры для сохранения круглой связки и подвздошно-пахового нерва, обращаться с ними так же, как и с семенным канатиком. Если оба анатомических образования рассечены, то необходимости в создании лоскутов сетки нет.

Эндоскопическая пластика (ТЭП)

Обезболить. Перед операцией опорожнить мочевой пузырь! Разрез (2 см) от места непосредственно под пупком до внутренней стороны передней части прямой мышцы живота. Открыть предбрюшинное пространство пальцем и, при необходимости вставить баллонный катетер (не обязательно) над лобковой костью. Заполнение газом проводить под контролем камеры. Заменить баллонный катетер тупоконечным катетером или троакаром Хассона, давление 10 - 15 мм. рт. ст. Пациент в положении Тренделенбурга с наклоном стола 20°. Идентификация лобковой кости, связки Купера, эпигастральных сосудов и внутреннего кольца. Дифференцировка между прямой и косой грыжей. Расслоение вторым троакаром (5 или 10 мм по срединной линии) латерального пространства до передней верхней подвздошной ости и введение третьего троакара (5 мм). Препарирование латеральной части грыжевого мешка от семенного канатика, отделение и отведение анатомических структур канатика на 5-7 см. Введение (через заданное место) полипропиленового протеза размером 15 × 15 см или 10 × 15 см, и настилание его над брюшной стенкой с достаточным нахлестом на все возможные грыжевые дефекты. Убедиться, что все края сетки можно подвернуть. Осторожно выпустить газ и удалить инструменты, удерживая перитонеальный мешок «внутри» сетки. Ушить фасциальный разрез размером >10 мм.

http://www.uzleuven.be/be/en/abdominal-surgery/operative-procedures

Амид и др. [4, 15].

Все взрослые пациенты с паховой грыжей могут быть прооперированы (по Лихтенштейну, по Шолдайсу) под местной анестезией.

Для этого необходимо хорошее взаимопонимание между врачом и пациентом. Не все пациенты подходят для этого. Проблемы могут возникнуть с молодыми и очень полными пациентами. Особенно данная анестезия показана пациентам из группы высокого риска. Двусторонние грыжи не являются противопоказанием для местной анестезии.

Операция:

Бензодиазепин в невысокой дозировке (обычно не требуется).

Иметь под рукой антибиотики, анальгетики, седативные средства и укладку для неотложной помощи.

Анестезия:

Ассистент анестезиолога контролирует артериальное давление, пульс, сознание и кровообращение. Также ему отведена важная роль в наблюдении за состоянием пациента.

«Вербальная анестезия» или аудиорелаксация.

Анестезиолог должен быть на месте на случай возможного применения поддерживающих препаратов и для оказания помощи в неотложных состояниях.

Необходимо в редких случаях.

Техника:

Хирург постоянно разговаривает с пациентом.

Инфильтрация 40-60 мл 50% 0,5%-ного бупивакаина, 50% 1%-ного лидокаина, при необходимости с адреналином (контролировать артериальное давление).

Максимальная доза 1%-ного лидокаина составляет 300 мг, и 0,5%-ного бупивакаина – 175 мг.

Проводится не проводниковая анестезия, а инфильтрационная. Анальгетики до операции не применяются. Блокада в области передней верхней подвздошной ости.

Местная анестезия:

Текст, напечатанный ниже, был взят из общедоступной информации, составленной Комитетом по общественной информации Нидерландской ассоциации хирургов (см. также http://www.heelkunde.nl).

Операция по поводу паховой грыжи (Hernia Inguinalis)

Введение

В данном листке Вам представлена информация о паховой грыже и самых распространенных вариантах ее лечения. Следует отметить, что в случае с каждым отдельным человеком ситуация может отличаться от представленной ниже.

Паховая грыжа

Грыжа – это выпячивание содержимого брюшной полости через слабое место или отверстие в брюшной стенке. Грыжа определяется как местное выпячивание. Грыжевой дефект – это отверстие или ослабленное место в брюшной стенке. Оно может появиться вследствие воздействия врожденных факторов или из-за растяжения брюшной стенки. Растяжение может возникать в течение всей жизни, например при увеличении массы тела, напряжении, сильном кашле или поднятии тяжестей. Выпячивание содержимого брюшной полости – так называемый грыжевой мешок – может содержать часть анатомических образований, находящихся в брюшной полости. Если давление в брюшной полости возрастает (при вставании, напряжении или при кашле), то в выпячивание (= грыжевой мешок) попадает больше содержимого брюшной полости. Грыжа при этом увеличивается.

При паховой грыже выпячивание находится в паховой области (или в паху).

Паховая грыжа никогда не исчезает самопроизвольно и может увеличиваться. Это может привести к более серьезным осложнениям. Иногда грыжа может ущемляться. При этом содержимое грыжевого мешка, которое обычно резко увеличивается в объеме, сдавливается в грыжевом дефекте. Это очень болезненно. В подобных случаях необходима экстренная операция.

Диагноз и обследование

Хирург ставит диагноз на основе данных физикального обследования. В проведении дополнительных анализов и обследований обычно нет необходимости. Обычно хирург может легко диагностировать грыжу при вставании пациента.

Если у Вас диагностирована грыжа, хирург обсудит с Вами наилучший вариант ее лечения, подходящий в Вашем случае. Обычно рекомендуется операция. В настоящее время грыжевой бандаж применяется только в очень редких случаях.

Операция

В зависимости от обстоятельств операция может быть проведена в условиях дневного хирургического стационара или в ходе краткосрочной госпитализации. Анестезиолог обсудит с Вами то, какая анестезия будет применяться для операции: спинальная, общая или местная.

Существует ряд способов пластики паховых грыж. Применяется два принципиально отличающихся метода:

Эти новые методы подходят не всем пациентам. Например, если грыжа не может быть вправлена, то данный метод применить нельзя.

Хирург обсудит с Вами, какой метод лучше подходит в Вашей конкретной ситуации.

Обычно операция по поводу паховой грыжи занимает от 45 минут до одного часа.

Возможные осложнения

Операций без риска не существует. При проведении операций по поводу паховой грыжи также имеет место стандартный риск развития осложнений, таких как вторичное кровотечение, раневые инфекции, тромбоз или пневмония.

Через несколько дней у Вас могут развиться небольшие проявления кровотечения в виде посинения области операционной раны, которое может распространяться на основание полового члена и мошонки у мужчин, и на большие половые губы у женщин. Это не является причиной для беспокойства.

Результат операции может казаться хорошим. Но с течением времени у небольшого числа прооперированных пациентов может развиться грыжа в том же месте (рецидивирующая грыжа). В подобных случаях обычно необходима другая операция.

Поскольку в оперируемой области находится несколько нервов (а у мужчин еще и семенной канатик), то возможно повреждение этих анатомических структур. К счастью подобные осложнения встречаются редко. В результате повреждения нервов может возникнуть нарушение чувствительности, а иногда и продолжительная болезненность вокруг области, в которой проводилось вмешательство.

После операции

После операции область, в которой осуществлялось вмешательство, будет болеть. Для уменьшения боли Вы можете применять обезболивающие средства, например, парацетамол. Вы можете заблаговременно купить их в аптеке или магазине, чтобы еще до операции иметь дома обезболивающее средство.

В течение короткого времени после операции часто рекомендуют поддерживать область операционной раны руками, особенно при повышении давления в брюшной полости (кашель, напряжение).

В зависимости от способа операции, масштабов операции и индивидуальных факторов, у Вас могут отмечаться неприятные ощущения в области вмешательства в течение определенного времени после выписки из лечебного учреждения. Продолжение обычной повседневной деятельности и возможность поднимать различные вещи будет зависеть от выраженности этих ощущений. Хирург даст Вам несколько советов по данной проблеме.

Выписка

После выписки Вам назначат время, когда Вы должны будете явиться для осуществления амбулаторного контроля. Швы могут быть сняты через одну неделю. Это может сделать врач общей практики, или их можно снять в ходе амбулаторного контроля. Иногда применяется рассасывающийся шовный материал, в таком случае швы снимать не нужно.

Вопросы

Если у Вас еще остались вопросы, пожалуйста, задавайте их лечащему хирургу или врачу общей практики.

В случае возникновения неотложных вопросов или проблем до начала Вашего лечения, Вам лучше обратиться в отделение, где Вы будете проходить лечение. Если проблемы возникают дома после операции, пожалуйста, обращайтесь к врачу общей практики или в больницу.

Заключение

Если Вам кажется, что какой-то информации недостаточно, или она не совсем понятна, пожалуйста, сообщите нам об этом.

Руководство Европейского общества герниологов

Лечение паховых грыж у взрослых пациентов

Цель

Помочь хирургам в повседневной практике лечения паховых грыж. Руководство является справочным пособием.

Целевая популяция

Все пациенты с первичной или рецидивирующей паховой грыжей (без симптоматики или с симптомами, острой или плановой). Рекомендации руководства касаются пациентов мужского пола, если не указано иное.

Предполагаемые пользователи (целевая аудитория)

Хирурги и хирурги-стажеры. Некоторые главы также адресованы другим врачам, например, врачам общей практики.

Основные вопросы

Специфические вопросы

Оценка руководства

Мы оценивали Руководство с помощью опросника по экспертизе и аттестации руководств (AGREE), версии сентября 2001 года. Предыдущая версия Руководства (август 2008 года) оценивалась двумя независимыми экспертами. Различия в полученных баллах обсуждались до прихода к единому мнению. При выставлении балла ниже 4 («полностью согласен») мы разъясняли наше решение. Кроме оценки с помощью опросника AGREE мы вносили некоторые другие комментарии и предложения, чтобы улучшить качество Руководства.

Мы обсуждали оценки и комментарии с авторами Руководства. Было внесено множество исправлений. Следующая версия Руководства (февраль 2009 года) была повторно оценена с помощью AGREE одним экспертом, и оценка обсуждалась со вторым экспертом.

Мы не подсчитывали стандартизированные баллы по отдельным параметрам. Хотя баллы по отдельным параметрам могут быть полезны для сравнения руководств и могут помочь в принятии решения о том, можно ли использовать или рекомендовать то или иное руководство; невозможно установить четкие границы, обозначающие «высокое» или «низкое» качество руководства.

Оценка с помощью опросника AGREE

Балл: 1 = полностью не согласен, 2 = отчасти не согласен, 3 = отчасти согласен, 4 = полностью согласен.

Открытый доступ. Настоящая статья распространяется по некоммерческой лицензии Creative Commons с указанием авторства, которая разрешает любое некоммерческое применение, распространение и копирование с помощью любых носителей, с условием ссылки на первоначальных авторов и использованные источники.