Ущемлённая грыжа живота

Ущемлённая грыжа живота (УГЖ) – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате внезапного сдавления грыжевого содержимого брюшной полости в грыжевых воротах или рубцово-измененной шейке грыжевого мешка с нарушением кровообращения ущемленного органа.

Наиболее признанными причинами ущемления при наличии грыжи являются факторы, внезапно повышающие внутрибрюшное давление – физическое напряжение, кашель, обильный прием пищи и т.п [3].

Причины же образования самой грыжи – многообразны. При формировании истинной грыжи предрасполагающими условиями являются потенциально ослабленные анатомические места – пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы и т.п. Появлению грыжи в этих местах способствуют постоянная и тяжелая физическая работа, ожирение или, наоборот, выраженное истощение. Имеются указания и на генетическую предрасположенность к формированию грыжи. Выявляемые дефекты формирования соединительной ткани, как основного элемента прочности и эластичности мышечно-апоневротических образований, позволяют в таких случаях говорить о «грыжевой болезни» [4].

Среди причин образования послеоперационной и посттравматической грыжи на первый план выдвигаются технические особенности обработки и ушивания раны, а так же осложнённое течение её (эвентрация, нагноение и др.) [5].

Уровень достоверности доказательств 2а [5].

Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен [6]. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения [7,8,9,10,11]. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов. Сдавление нервных элементов ущемленного органа и, в частности, брыжейки кишки ведет к возникновению тяжелого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки.

Комментарии: Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её.

При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм.рт.ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома - полиорганной недостаточности [12,13]. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления [9].

Комментарий: На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемленной нежизнеспособной тонкой кишке [построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли.

Резвившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестает служить барьером для выхода микробной флоры за ее пределы. Экссудат приобретает гнойный характер с неприятным запахом. Воспаление распространяется на окружающие грыжу ткани. Формируется «флегмона грыжевого мешка». Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития гнойных осложнений – флегмоны грыжевого мешка, перитонита.

При эластическом ущемлении на первый план выступают механизмы болевого синдрома, быстрый некроз ущемленного органа (в течение нескольких часов) и быстро нарастающая интоксикация. Непременное условие развития эластического ущемления – наличие узких грыжевых ворот, Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже – толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности ее омертвления и развития тяжелой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

Для калового ущемления характерно наличие широких грыжевых ворот. При этом физическое усилие имеет меньшее значение, чем при эластической странгуляции; гораздо важнее нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто бывает у пациентов старшей возрастной группы. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи. Отводящая петля кишки вместе с брыжейкой сдавливается не эластически, увеличивающейся в объёме приводящей петлей. Эти патогенетические условия замедляют наступление ишемических изменений в кишке. Поэтому для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок.

При ретроградном ущемлении наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку ее брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается редко: в 2,6% случаев ущемленных грыж. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное. При нем чаще развивается перитонит, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости.

При пристеночном ущемлении (грыже Рихтера) не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

При грыже Литтре ущемление дивертикула Меккеля (описаны случаи ущемления и червеобразного отростка) в паховой или бедренной грыже сопровождается быстрым некрозом органа. Это связано с худшими условиями кровоснабжения ущемленного дивертикула или червеобразного отростка.

Грыжа живота остаётся одной из самых распространенных хирургических заболеваний человека. От 4%- до 7% .населения страдает этой болезнью. Из общего числа операций в хирургических отделениях 10%-12% приходятся на операции по поводу грыжи. Послеоперацион­ные вентральные грыжи составляют до 20—26% от всех наружных грыж живота, занимая по частоте вто­рое место после паховых Ущемленная грыжа осложняет течение заболевания у 10-17% «грыженосителей» и в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [1,15]. Среди всех госпитализированных с острой хирургической патологией органов брюшной полости ущемлённая грыжа находится на 4-5-ом месте, а по частоте неотложных вмешательств она занимает 3 место после острого аппендицита и острого холецистита, Ущемление грыжи встречается у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [2].

Соотношение плановых и экстренных вмешательств, выполняемых при ущемлении грыжи в экономически развитых странах Европы и Америки, составляет 15:1 [16]. В России оно колеблется от 4:1 до 5:1 [17,18].

Комментарии: Это обстоятельство следует расценивать, как отсутствие должной санитарно-просветительной деятельности учреждений здравоохранения и медицинской грамотности населения.

В последние десятилетия изменилась структура ущемленной грыжи. Так, в середине 20 века более половины больных оперировались с ущемленной паховой грыжей - 57,3%, а с пупочной и послеоперационной грыжей - 8,8% [19] С конца 20-го и начала 21- го веков пациентов, оперированных по неотложным показаниям с ущемлением пупочной и послеоперационной грыжами возросло до 35%-38,1% [20,22] и по отдельным публикациям достигало 46,2% [21]. А по данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008 году половину умерших больных после оперативного лечения составили пациенты с ущемленной пупочной и послеоперационной грыжей[23].

Паховая грыжа (К40):

К40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

К40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной

К40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены

К40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

К40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной

К40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Бедренная грыжа (К41):

К41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной

К41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

К41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной

К41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

Пупочная грыжа (К42):

К42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены

К42.1 Пупочная грыжа с гангреной

К42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены

Грыжа передней брюшной стенки (К43):

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены

К43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной

К43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

Другие грыжи брюшной полости (К45):

К45.0 Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены

К45.1 Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной

По происхождению следует различать грыжи живота через потенциально ослабленные анатомические слои брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.), в зоне хирургического доступа. (послеоперационные) и в местах травматического повреждения мышечно-апоневротического слоя живота (посттравматические). Каждая из перечисленных групп имеет свою классификацию

Клинико-анатомическая классификация грыж живота. (Блинов Н.И.) [24].

Классификация внутренних грыж (Крамаренко Ю.Ю.) [25].

Предбрюшинные внутренние грыжи:

Позадибрюшинные внутренние грыжи:

Внутрибрюшинные внутренние грыжи:

Внутренние грыжи в области тазовой брюшины:

Смешанная диафрагмальная грыжа.

Заболевание возникает остро. Клиническая картина и общее состояние пациента при УГЖ зависит от анатомо-физиологических особенностей ущемленного органа (кишка, сальник, мочевой пузырь), от вида ущемления кишечных петель (эластическое, каловое), от времени, прошедшего с момента ущемления, скорости развития ишемии и некроза ущемленных тканей, возраста больного, от наличия сопутствующей патологии.

При ущемлении тонкой кишки состояние прогрессивно ухудшается. Быстро развивается гиповолемия, что проявляется учащением пульса, падением артериального давления.

Боль – главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением артериального давления. Боль чаще иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания и остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.

При ущемлении скользящей паховой грыжи, когда стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря, наряду с болью развивается дизурический синдром в виде частого болезненного мочеиспускания или, наоборот, острой задержки мочеиспускания.

Ущемление пряди большого сальника вначале не сопровождается бурной клинической картиной. Боль тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2–3 ч с момента ущемления.

При ущемлении кишечной петли боль вначале схваткообразная, интенсивность ее нарастает стремительно. Иногда, особенно у больных старших возрастных групп пожилого и старческого возраста, боль незначительна и сравнительно легко переносится пациентами. В других случаях, особенно у молодых, боль достигает большой силы. При ущемлении петли кишки с ее брыжейкой она может быть настолько выраженной, что у ряда больных развивается шок. Боль может быть постоянной, нарастающей или схваткообразной – при развивающейся острой непроходимости кишечника. При ущемлении петель кишечника боль не всегда локализуется в области грыжевого выпячивания или в зоне грыжевых ворот (пристеночное ущемление кишки во внутреннем паховом кольце или в бедренной грыже, когда грыжевой мешок пальпаторно и визуально не определяется). Боль может ощущаться и в отдаленных участках от места ущемления, что обусловлено особенностями иннервации ущемленного органа. Отдаленная иррадиация боли характерна для ущемления кишки с сегментом ее брыжейки. Описанная картина более характерна для ущемления тонкой кишки..Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, интенсивность боли значительно слабее. Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки. Это связано с гибелью интрамуральных нервных окончаний. В некоторых случаях некроз, перфорация ущемленной кишки, флегмона грыжевого мешка и перитонит развиваются в течение нескольких часов и в сочетании с прогрессирующей гиповолемией, острой непроходимостью кишечника быстро приводят к гиповолемическому и токсическому шоку.

Невправимость грыжи. Этот симптом имеет значение только в тех случаях, когда при ранее свободно вправимой грыже с момента появления боли вправление ее оказывается невозможным. Грыжевое выпячивание становится напряженным и болезненным.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи.

В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания – наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

При перкуссии над ущемленной грыжей обычно определяется притупление за счет грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления перкуторно определяется тимпанит.

Рвота в начале заболевания может быть однократной и носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится многократной. Многократная рвота – чаще всего проявление острой непроходимости кишечника. Она свидетельствует о том, что ущемленным органом в грыжевом мешке могут быть петли кишечника. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с явным каловым запахом. Этот признак характеризует запущенные формы острой кишечной непроходимости и, возможно, наступившую гангрену ущемленной кишки, являясь плохим прогностическим признаком. Чем проксимальнее расположена ущемленная кишечная петля, тем раньше возникает рвота. Ущемление тощей кишки сопровождается ранней неукротимой рвотой. При ущемлении толстой кишки рвота обычно возникает поздно и является признаком далеко зашедшей непроходимости. Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы).

Жидкий стул возможен в начале ущемления, а затем наступает задержка стула и газов.

Задержка стула и газов. Жалуясь на задержку стула и газов, в первые часы ущемления больные испытывают кратковременные приступы схваткообразной боли. В последующем присоединяются признаки острой кишечной непроходимости. Вздутие живота может быть и асимметричным в зависимости от уровня препятствия кишечному пассажу и расположения вздутой кишки. Вздутие живота указывает на кишечную непроходимость, вызванную ущемлением кишечника.

флегмона грыжевого мешка - признак запущенности заболевания, является следствием поздней обращаемости больных за медицинской помощью. Она проявляет себя локальными наружными изменениями в виде гиперемии и отека кожи над грыжевым выпячиванием, с формированием симптома «лимонной корочки». Местная пальпация вызывает резкую болезненность. Иногда это сопровождается гнойным расплавлением тканей. На этом фоне прогрессируют клинические проявления эндогенной интоксикации.

Перитонит – так же признак запущенности заболевания, связан с переходом воспалительного процесса в брюшную полость, перфорацией растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки. Клиническая картина характеризуется ухудшением состояния. Черты лица заостряются. Тахикардия – частота сердечных сокращений до 100–120 в 1 мин. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует.

В далеко запущенных случаях с развитием грыжевой флегмоны может произойти самостоятельное вскрытие гнойника с образованием кишечных свищей как следствие некроза ущемленной петли кишки и ее перфорации.

Перечисленная выше симптоматика УГЖ достаточно убедительно описана в классических руководствах по хирургии и монографиях [3,26].

Рекомендуется обратить внимание на наличие у больного в анамнезе грыжи, которая до момента появления боли была вправимой и безболезненной [2,3,26].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 5) [3].

При самостоятельно вправившейся УГЖ необходимо указать промежуток времени ущемления грыжи [2,3].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 5) [ 2,3].

См. раздел «1.6 Клиническая картина, стр.19».

Дополнительные рекомендации.

Не допустимо при подозрении на ущемление грыжи пытаться вправить её. Эффект вправления может быть ложным. При этом возможны разрыв грыжевого мешка, вправление некротизированных ущемленных органов или их участков в брюшную полость, повреждение содержимого грыжевого мешка [2].

Уровень убедительности рекомендации D [6].

Лабораторные исследования рекомендуется выполнять по стандартам для больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, утверждённым в лечебно-профилактическом учреждении [2].

Уровень убедительности рекомендации D [2].

Комментарии: Обязательными лабораторными исследованиями должны быть:

Комментарии: При наличии воспаления отмечается увеличение количества лейкоцитов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону увеличения удельного веса палочкоядерных нейтрофилов, а также юных форм лейкоцитов.

В случае скользящей грыжи с заинтересованностью стенки мочевого пузыря в анализе мочи может отразиться повреждение мочевого пузыря в результате ишемии участка его стенки (наличие лейкоцитов, эритроцитов)

Инструментальная диагностика УГЖ предполагает проведение комплекса диагностических мероприятий, преследующих цель установления не только самого диагноза ущемлённой грыжи, но и по возможности выявления осложнений или особенностей её клинического течения. Все исследования проводятся в экстренном порядке.

В приемном отделении выполняется ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Лучевая диагностика.

Обзорная рентгенография брюшной полости рекомендуется всем больным с подозрением на УГЖ для обнаружения – раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи – кишечную непроходимость [2,3,27,28].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии: Таких данных бывает вполне достаточно для того, чтобы не проводить дополнительные комплексные исследования и, в частности, исследования с контрастированием кишечника.

Рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Задачи УЗИ сводятся к общей оценке названных органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости и очагов ее преимущественного скопления, состояния кровообращения кишечника, его перистальтики и т.д. УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений и т.п. При неясном диагнозе следует провести УЗИ всех возможных мест выхода грыж, что позволяет определить даже рихтеровское пристеночное ущемление кишечной стенки [32,33,34,35].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a) [32,33,34,35].

Рентгеновская КТ с герниоабдоминометрией выполняется по показаниям Необходимость ее применения может быть вызвана случаями неясной диагностики, а также при возникновении вопросов о планировании объема пластики брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах[35].

Диагностическая лапароскопия.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a) [36,38].

На проведение указанных выше обследований при установленном диагнозе «ущемленная грыжа» отводится 1 ч с момента поступления в больницу [2,3].

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему.

Дифференциальная диагностика заболеваний, дающих клиническую картину, схожую с картиной ущемленной грыжи [2].

Дифференцировать ущемление паховой или бедренной грыжи необходимо от:

Характерными отличиями этих заболеваний от ущемленной грыжи будут следующие признаки.

Паховый лимфаденит. Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности, простатита.

Орхоэпидидимит. Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, резко увеличенное болезненное яичко и придаток.

Водянка яичка и киста канатика. Не сопровождаются болью, напряжением образования, положительные результаты приносит диафаноскопия.

Перекрут семенного канатика и яичка. Острая боль внизу живота, яичко подтянуто к наружному паховому отверстию, быстро увеличивается в объеме, пальпация яичка резко болезненна.

Натечные абсцессы в паховой области. Располагаются ниже пупартовой связки, распространяются по передней и медиальной стороне бедра, не имеют четких контуров, малоболезненны, определяется флюктуация. Характерны анамнез, наличие признаков заболевания позвоночника, отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной полости.

Метастатические поражения лимфатических узлов. Для метастатического поражения характерна «каменистая» плотность и практически безболезненность образований. Необходим тщательный сбор анамнеза и дообследование для обнаружения первичной опухоли.

Варикозно расширенный узел. Расширение подкожных вен бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.

Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения ущемленной грыжи.

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее, и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеются физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам, иногда спровоцированная приемом спазмолитиков. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке. В отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной. На первое место выступает задержка стула и газов.

Напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения. Для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Неликвидированный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

При ущемлении скользящей паховой (бедренной ) грыжи дизурический синдром будет отличать участие в ущемлении мочевого пузыря от ущемления другого органа (например, кишки).

Ущемление истинных и посттравматических диафрагмальных грыж клинически протекает крайне тяжело. Ущемление в таких грыжах сопровождается перераздражением огромного числа нервных окончаний и проявляет себя болевым шоком с нарушением сердечного ритма и дыхания. У таких больных в первую очередь подозревают острый инфаркт миокарда или спонтанный пневмоторакс. Правильно установить диагноз позволяют специальные методы исследования. Диагноз при ущемленных параэзофагеальных диафрагмальных грыжах устанавливается, как правило, при обзорной рентгенографии брюшной и грудной полостей, рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка.

Клиническая картина внутренних грыж неспецифична, но достаточно узнаваема, если помнить о возможности данной патологии. Наиболее характерными являются повторяющиеся приступы боли в эпигастральной области с чувством полноты и распирания. Патогномонично изменение, облегчение или устранение приступа боли после перемены положения тела, например, в положении на спине. Боль может внезапно возникать после физического напряжения и так же внезапно исчезать. При внутренних ущемленных грыжах брюшной полости диагноз соответствует острой кишечной непроходимости. Дифференциальная диагностика внутренних грыж проводится с заворотом петель кишечника, новообразованием, сращениями между петлями кишок. Помогает исследование как в положении лежа, так и стоя. Топический диагноз устанавливается, как правило, интраоперационно.

«Ложное ущемление». Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной коликах. Гарантированно избежать подобной ошибки можно только при внимательном осмотре больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боль вне грыжи.

Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости. Появляются вздутие живота, его асимметрия, нарастает застойная рвота. Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, чем при ущемлении тонкой. Боль менее интенсивная, рвота обычно отсутствует или бывает однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерны метеоризм и тенезмы (при ущемлении сигмовидной кишки, скользящих паховых грыжах).

Пристеночное ущемление кишки не сопровождается кишечной непроходимостью. Однако не только пристеночное ущемление толстой или тонкой кишки, но и ущемление дивертикула кишки, червеобразного отростка, жирового подвеска или пряди большого сальника в первые часы от ущемления не вызывают острой задержки газов и стула. В случае обнаружения в типичном месте для бедренной или любой другой грыжи болезненного образования любых малых размеров (особенно, если боль возникла внезапно или после физической нагрузки) хирург обязан расширить диагностическую программу (провести УЗИ патологической области с целью исключения или подтверждения пристеночного ущемления) вплоть до диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Ущемление пряди большого сальника вначале также не сопровождается бурной клинической картиной. Боль тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2–3 ч с момента ущемления. Это связано с развитием воспалительных изменений в сальнике и брюшине, с экссудативной реакцией и повышением давления в грыжевом мешке.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5) [2,3].

Комментарии: В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. Значительно реже такую ошибку допускает врач. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющееся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания.

Возможные варианты «мнимого вправления»:

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) [2,3,40].

Комментарии: Единственное противопоказание к операции – агональное состояние больного.

Комментарии: Интенсивной медикаментозной предоперационной подготовки. требуют больные с осложненной грыжей и с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Они подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии. Назначаются кристаллоиды, антибиотики широкого спектра действия ( за 30 мин до операции), антигипоксанты. Проводится коррекция органных функциональных нарушений. Такое лечение не должно занимать более 1,5–2 ч. После чего производится операция. При неосложненной ущемленной грыже достаточно ограничиться лишь коррекцией сопутствующей патологии по показаниям. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

Перед самой операцией бреется операционное поле. По показаниям вводятся сердечные средства. Зондируется желудок, опорожняется мочевой пузырь. Наркотики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправления содержимого грыжи в брюшную полость.

Анестезия. Рекомендуется современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз –метод выбора Перидуральная анестезия может быть использована при нижней локализации грыжи [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5) [2,3].

В исключительных случаях у пациентов молодого и среднего возраста возможно выполнение местной инфильтрационной анестезии.

Алгоритм хирургического вмешательства строится на указанном выше подходе и является дифференцированным с учётом вариантов клинического течения УГЖ.

Частота выполнения лапароскопических операций при УГЖ колеблется в пределах 4%-7%.[2], но следует применять значительно шире [43].

Показания:

Противопоказания:

Преимущества: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, скорейшая реабилитация больного[43].

Недостатки: напряжённый карбоксиперитонеум.

Условия для лапароскопической операции:

В момент проведения видеолапароскопии под комбинированным эндотрахеальным наркозом за счет релаксации и растяжения мышц передней брюшной стенки при создании пневмоперитонеума в 70% наблюдений происходит самопроизвольное вправление ущемленных органов без рассечения ущемляющего кольца. Повышение пневмоперитонеума до 16–20 мм рт.ст. на промежуток времени от 10 до 60 сек позволяет еще в 13% достигнуть самопроизвольного вправления [36].

Комментарии: Указанные выше особенности при проведении видеолапароскопии позволяют в 85% наблюдений добиться вправления ущемленных органов без рассечения ущемляющего кольца. [36]. Резекция ущемленного органа при показаниях возможна как лапароскопически, так и в видеоассистированном варианте.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) [36].

Комментарии: При ущемлении петли кишечника необходимо использование инструмента с внутренним расположением ножа, что позволяет избежать травмирования стенки кишки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) [36,43].

Пластика брюшной стенки при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. Необходимо максимально сохранить элементы грыжевого мешка и окружающих местных тканей. Грыжевой мешок может быть использован при ненатяжной пластике с применением сетчатых синтетических имплантатов. В этих случаях брюшина грыжевого мешка служит надежной антиадгезивной средой, препятствующей развитию таких осложнений, как спаечная кишечная непроходимость, сеточные свищи и т.п.

Выбор метода пластики грыжевых ворот при ущемленных грыжах индивидуален. При гигантской неосложненной УПОВГ и пупочной грыже показана корригирующая пластика, что особенно актуально у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. При дефектах апоневроза (до 6 см - 8 см), отсутствии гнойно- септических осложнений ущемления возможно выполнение реконструктивной пластики брюшной стенки или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых имплантатов.

Показания к выполнению пластики брюшной стенки с использованием синтетических сеток [44,45,46,47,48]:

При паховых грыжах среди пластик с использованием местных тканей предпочтение следует отдать операциям по Бассини, Постемскому, Шолдайсу. При бедренной грыже - по Локвуду–Бассини, Руджи, Парлавечи. При пупочной и белой линии живота – пластика по Мейо, Сапежко.

Среди вмешательств с применением синтетических имплантатов наибольшее распространение получила ненатяжная пластика пахового канала по Лихтенштейну. Синтетические имплантаты применяются и при лечении бедренных, пупочных грыж – при этом возможна и видеолапароскопическая технология.

Послеоперационное ведение больного проводится с учетом клинического варианта течения УГЖ и особенностей выполненного оперативного вмешательства, возраста больного и сопутствующей патологии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a) [49].

Общими объединяющими моментами лечения этой категории больных являются:

Комментарии: Объем и интенсивность проводимой терапии назначаются врачом-реаниматологом в соответствии с протоколами, рекомендуемыми ассоциацией анестезиологов и реаниматологов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5) [2,3].

Комментарии: У больных, перенесших операцию по поводу неосложненного течения основного заболевания разработана программа FTS (Fast track surgery) или ERAS (Enhanced recovery after surgery). Программа предусматривает быстрое улучшение общего состояния с коротким сроком пребывания в стационаре за счет ранней реабилитации пациента, раннего начала перорального приема пищи, отказа от применения назагастрального зонда и др [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b) [49].

Сроки снятия кожных швов и сроки пребывания в стационаре после операции колеблются в пределах 8 – 12 суток при гладком течении послеоперационного периода. Продление послеоперационного койко-дня связано с возрастом больного, характером основного заболевания и объема проведенного вмешательства.

Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

По некоторым данным процент послеоперационных осложнений сохраняется высоким и может достигать 50% [16]. Преобладают раневые осложнения, несостоятельность межкишечных анастомозов.

Летальность после операции колеблется в пределах 2,6%-11,0% [50]. В сравнении с плановыми грыжесечениями она возрастает в 16,2 раза [18]. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008 году половину умерших больных после оперативного лечения составили пациенты с ущемленной пупочной и послеоперационной грыжей [2] . Общая летальность приэтом за последние 10 лет сохраняется в пределах 0,9% - 1,4% [2].

Среди причин летальности: продолжающаяся интоксикация – 25,1%, острая сердечно-сосудистая недостаточность – 22.3%, перитонит – 16,3%, ТЕЛА – 14,1%, полиорганная недостаточность – 6,8%, инфаркт миокарда – 4,7% и другие – 10,9%.[50].

Одной из главных организационных причин неудовлетворительных исходов лечения УГЖ является поздняя госпитализация. Так, более трети больных с ущемленной грыжей госпитализируются позже 24 часов от начала заболевания [17].

Проведение соответствующих организационных мероприятий и выработка протоколов ведения больных УГЖ позволили в лечебных учреждениях г. Москвы значительно улучшить показатели лечения. По данным Департамента здравоохранения Москвы в 2014 г. общая летальность при ущемленной грыже живота составила 0,7%, послеоперационная – 0,7%. Причем, в первые сутки после поступления она была равной 0,29%, а в более поздние сроки – 2,17%[2].