НКР по герниологии Раздел «Парастомальные грыжи»

Парастомальные грыжи обычно возникают в течение первых двух лет с момента формирования кишечной стомы. Данные анамнеза могут указывать на связь с ранними послеоперационными осложнениями, с физическими нагрузками или с сопутствующими заболеваниями (например, хроническая обструктивная болезнь лёгких).

Хирургические вмешательства при парастомальных грыжах разделяют на операции с использованием сетчатых имплантов и без таковых.

Операция целесообразна при небольших размерах грыжевых ворот и отсутствии дополнительной послеоперационной вентральной грыжи, то есть при парастомальных грыжах I и III степени.

Методика операции.

Рассекают кожу в парастомальной области, причём форма и длина разреза не принципиальны, но должны быть достаточны для выполнения оперативного приёма – ликвидации парастомальной грыжи. Следующим этапом выделяют из тканей передней брюшной стенки грыжевой мешок, который вскрывается, а его содержимое погружается в брюшную полость. Затем брюшина в области грыжевых ворот ушивается. Дефект мышечно-апоневротического слоя в области грыжевых ворот ушивается до стенки кишки без её сужения. Рана ушивается.

Особенности метода и результаты применения.

Преимущество такого способа операции состоит в его относительной простоте. Главный же недостаток – высокая вероятность рецидива, составляющая 45-100% [2,9]. Таким образом, в настоящее время применение данного способа ограниченно только той группой пациентов, у которых необходимо избежать как применения сетчатого импланта, так и невозможно выполнить операцию транспозиции кишечной стомы.

Операция целесообразна при небольших размерах грыжевых ворот и отсутствии дополнительной послеоперационной вентральной грыжи, т.е. при парастомальных грыжах I и III стадии.

Методика операции.

До операции в обязательном порядке определяют оптимальное место выведения кишки на переднюю брюшную стенку в положениях лёжа, сидя, стоя и маркируют его, согласно общепринятым рекомендациям по технике формирования кишечных стом. Новое место для кишечной стомы целесообразно обозначать на противоположной стороне передней брюшной стенки по отношению к имеющейся осложнённой стоме, если её местоположение ранее было определено корректно и устраивало пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Выполняют лапаротомию. Иссекают стому из тканей передней брюшной стенки. Рассекают кожу передней брюшной стенки, подкожную клетчатку, мышечно-апоневротический слой и брюшину, создавая адекватный ширине кишки стомальный канал. Последний должен проходить строго под углом в 900 по отношению к поверхности передней брюшной стенки без смещения её слоёв. Затем, без натяжения в новом месте выводят кишку на переднюю брюшную стенку и формируют кишечную стому. Дефект тканей на месте ранее расположенной стомы с парастомальной грыжей рекомендуется ушить послойно без натяжения тканей, возможно использование сетчатого импланта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Особенности метода и результаты применения.

Операция была предложена как альтернатива операции пластики местными тканями, однако данный способ требует выполнения лапаротомии, а иногда – и разделения спаек и дополнительной мобилизации кишки, несущей стому. Это значительно увеличивает травматичность и продолжительность вмешательства, ограничивая показания к её применению. Вероятность развития грыжи в новом месте без применения сетчатых имплантов в целях профилактики составляет 50-76% [10-12]. Помимо риска развития парастомальной грыжи после транспозиции кишечной стомы, вследствие необходимости выполнения лапаротомии добавляется опасность возникновения грыжи и в области срединной лапаротомии.

Таким образом, операцию транспозиции целесообразно выполнять в случае больших и гигантских парастомальных грыж, когда имеются гнойно-воспалительные осложнения или рецидив рака, требующие обширного иссечения тканей передней брюшной стенки в области стомы. Формирование стомы в новом месте рекомендуется выполнять с применением одного из доступных методов профилактики парастомальной грыжи – забрюшинного проведения кишки на переднюю брюшную стенку или укрепление передней брюшной стенки сетчатым имплантом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

От вышеописанных методов данные вмешательства отличаются укреплением дефекта в области ранее имевших место грыжевых ворот аллопластическим материалом (сетчатым имплантом).

Применение сетчатого импланта достоверно снижает вероятность рецидива парастомальной грыжи до 5-15% [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

В настоящее время нет данных о преимуществах того или иного варианта сетчатого импланта для формирования клинических рекомендаций достаточной убедительности. Также недостаточно данных для обоснованного выбора способа расположения импланта: на поверхности апоневроза (on-lay), между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (sub-lay), замещение дефекта мышечно-апоневротического слоя имплантом (in-lay) или же на внутренней поверхности париетальной брюшины (under-lay). Тем не менее, большинство авторов при парастомальных грыжах не рекомендуют к применению методику in-lay и on-lay в связи с высоким процентом осложнений и рецидивов, склоняясь к применению способов sub-lay и under-lay. Однако, убедительных доказательств большей эффективности такого подхода пока нет [13].

Операция Шугебейкера.

Способ был предложен в 1985 г. [14]. Он заключается в том, что со стороны брюшной полости дефект в передней брюшной стенке со стороны брюшины закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к брюшине таким образом, что ход кишки, несущей стому, идёт параллельно передней брюшной стенке и повышение внутрибрюшного давления не только не является фактором риска рецидива, а наоборот, дополнительно фиксирует кишку в тканях передней брюшной стенки (рис. 1).

По сути, операция является аналогом формирования «забрюшинной» стомы с применением сетчатого импланта.

Преимущества операции Шугебейкера:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Выбор доступа: традиционный открытый или лапароскопический доступ?

Анализ базы данных «Программы улучшения результатов хирургического лечения» свидетельствуют о достоверном снижении времени вмешательства, послеоперационного койко-дня, общего числа осложнений, риска развития гнойно-воспалительных осложнений в месте операции при применении лапароскопического доступа [17].

Недостатком лапароскопического доступа является трудность, а иногда и невозможность его применения при выраженном рубцово-спаечном процессе в брюшной полости.

Рекомендуется при плановом хирургическом лечении парастомальных грыж использовать лапароскопический доступ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Осложнения операций с применением сетчатых имплантов.

Известно, что применение сетчатых имплантов может сопровождаться гнойно-воспалительными осложнениями, в том числе тяжелыми, такими как развитие флегмоны передней брюшной стенки и формирование кишечных свищей. Сетчатые импланты со временем уменьшаются в размере и при близком их прилежании к стенке кишки в ней может образоваться пролежень. Наиболее велика вероятность развития такого осложнения при прилежании к стенке кишки острого края плотного сетчатого импланта. Для профилактики осложнений необходимо оставлять некоторый зазор между стенкой кишки и сетчатым имплантом.

Тем не менее, согласно результатам мета-анализа, применение сетчатых имплантов не приводит к увеличению риска развития осложнений [2,13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

При ущемлении парастомальной грыжи и нарушении кишечной проходимости рекомендуется выполнение грыжесечения с пластикой местными тканями, при развитии нарушений кровообращения кишки – её резекция с повторным формированием кишечной стомы в том же месте, а при развитии гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется её транспозиция.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Метод предложен J.C. Goligher в 1958 г. [18]. Операция заключается в формировании забрюшинного канала вдоль передней брюшной стенки путём отслаивания брюшины от мышечно-апоневротического слоя до места оптимального выведения кишечной стомы на переднюю брюшную стенку. Частота возникновения парастомальных грыж колеблется также в зависимости от способа формирования кишечной стомы: при забрюшинном способе она достоверно ниже, чем при внутрибрюшном (6,3% против 17,8%) [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Для профилактики парастомальных грыж рекомендуется формировать стомальный канал в толще прямой мышцы живота.

Данные мета-анализа не подтверждают мнение экспертов и отдельных исследований о снижении риска развития парастомальных грыж при проведении кишки сквозь толщу прямой мышцы живота [19]. Однако, качество исследований не позволяет создать надёжные клинические рекомендации по данному вопросу.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется применять сетчатые импланты для профилактики парастомальных грыж. Риск развития рецидивов достоверно снижается (12,5% против 53,0%), а частота развития осложнений не увеличивается [20,21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).

Рекомендуется ношение бандажа без специальных отверстий для стомы, избегать избыточных физических нагрузок, а также продолжить лечение заболеваний, приводящих к систематическому повышению внутрибрюшного давления (хроническая обструктивная болезнь лёгких, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и т.д.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).