Неинфекционные увеиты

Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи), которое может распространяться на сетчатку, ее сосуды и зрительный нерв [1].

Неинфекционные увеиты - гетерогенная группа заболеваний, при которых не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза.

В этиопатогенезе неинфекционных увеитов предполагается ведущее значение иммунных механизмов, которые могут инициироваться различными экзогенными (общие инфекции, токсины, лекарства, травма глазного яблока и др.) и эндогенными (комплемент и др.) стимулами. [3]. Важными компонентами активации иммунного воспаления при увеите считаются: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и повреждение системы иммунной привилегированности глаза, что в итоге приводит к подавлению функции регуляторных Т-лимфоцитов, активации Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17) и продукции провоспалительных цитокинов. Предполагается, что разнообразие клинических форм неинфекционных увеитов и особенности их течения обусловлены активацией различных субклассов CD4+ (Т-хелперов) и синтезом регуляторных молекул: интерлейкинов (IL): 1,2, 6, 4,5,10,13,17,23 и др., фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), что следует учитывать при выборе лечебных мероприятий. В результате отмечается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки) с последующей деструкцией ткани и развитием в исходе фиброза, неоангиогенеза, атрофии.

Заболеваемость увеитами составляет от 15 до 38 человек на 100 000 населения [6, 7, 8, 9, 10]. Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии составляет 5-15%. Наиболее часто дебют увеитов регистрируется в молодом возрасте, в среднем в 30,7 лет [13]. Наиболее распространенной формой являются передние увеиты (37-62%), далее следуют задние (9-38%) и панувеиты (7-38%), реже диагностируются изолированные срединные увеиты - от 4 % до 17% [27, 28, 29, 30]. Хронические увеиты встречаются чаще, чем острые и составляют 50-60%. Неифекционные увеиты представляют более многочисленную группу заболеваний в сравнении с инфекционными, в частности, среди передних и панувеитов. Увеиты, сочетающиеся с системными поражениями организма, составляют около 25-30% всех увеитов, у 35-40% пациентов не удается установить причину увеита. Эти случаи относят к категории идиопатических увеитов [61].

20.0 – острый и подострый иридоциклит;
Н20.1 – хронический иридоциклит
Н20.8 – другие иридоциклиты
Н20.9 – иридоциклит неуточненный
H22.1 * - иридоциклит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Н30 – хориоретинальное воспаление
Н44.1 – другие эндофтальмиты (симпатический увеит)

Увеиты классифицируют по анатомической локализации, патоморфологии, типу течения. В настоящее время общепризнанной является классификация, предложенная рабочей группой экспертов SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group, 2005 представлена в таблице 1.

Неинфекционный увеит может сочетаться с системными и синдромными заболеваниями организма, либо протекать в виде изолированного внутриглазного воспалительного процесса. Наиболее характерно развитие увеита при:

 — ревматических заболеваниях: спондилоартритах (анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера), псориатическом артрите, ювенильном идиопатическом и ревматоидном артрите, артритах при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, болезни Бехчета, реже

 — при других диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах; саркоидозе, рассеянном склерозе, синдроме Фогта-Коянаги-Харада, тубулоинтерстициальном нефрите.

Изолированное воспаления глаз отмечено при увеите, ассоциированном с HLA-B27, идиопатическом, факогенном увеите, глаукомоциклитическом кризе, увеите Фукса, симпатической офтальмии и ряде преимущественно задних увеитов (дробьевидный хориоретинит («выстрел дробью»), хориокапилляриты (белоточечные синдромы) и др. Кроме того, неинфекционные увеиты могут развиваться вследствие травм, сахарного диабета, на фоне распада внутриглазной опухоли [2, 3, 4].

Кинические проявления увеита зависят от локализации воспаления, морфологической характеристики, степени его активности и течения, а также от клинической формы системного заболевания.

Жалобы: при остром переднем увеите, панувеите: на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, затуманивание или снижение зрения.

При срединном и заднем увеите: на плавающие помутнения перед глазом и снижение зрения разной степени.

Клинические признаки переднего увеита:

 — перикорнеальная или смешанная инъекция (может отсутствовать при первично-хроническом типе течения).

 — преципитаты на задней поверхности роговицы: мелкие (пылевидные) при негранулематозном воспалении; средние и крупные (при ряде заболеваний «сальные») -при гранулематозном. По мере стихания воспалительного процесса происходит уменьшение преципитатов в диаметре, появление четкой границы и отложение пигмента.

 — экссудативный выпот во влагу передней камеры (ВПК), на основании которого оценивается активность и степень тяжести воспалительного процесса (Таблица 2, Таблица 3)

 — гипопион во влаге передней камеры

 — гифема (редкий симптом)

Для более точной и объективной оценки экссудации во ВПК может быть применен метод лазерной флуофотометрии.

 — изменения в радужке: отек стромы, расширение собственных сосудов, возможно развитие новообразованных сосудов. При гранулематозном воспалении образуются узелки Кеппе (по краю зрачка) и Бусакка (в средней зоне радужки) [13].

 — формирование передних и задних синехий (при организации фибринового экссудата), вплоть до приращения (к передней капсуле хрусталика) и заращения зрачка. [13].

 — возможно колебание внутриглазного давления от гипотонии до гипертензии.

У больных иридоциклитом в передних отделах стекловидного тела возможно появление клеточной и экссудативной реакции.

При высокой активности воспаления в переднем отрезке – возможно развитие макулярного отека.

Клинические признаки срединного (промежуточного, интермедиарного) увеита:

 — запыленность эндотелия

 — воспалительные клетки и экссудат в стекловидном теле. Интенсивность оценивается

путем подсчета количества клеток (Таблица 4) или относительной оценкой количества флера

по затуманиванию четкости изображения глазного дна при непрямой офтальмоскопии с линзой 20 диоптрий

При парспланите – характерно формирование агрегатов воспалительных клеток и клеточного детрита в нижних отделах стекловидного тела преретинально в виде «комков снега», возможно сочетание с периферическим ретиновасулитом (расширение и резкая извитость сосудов с мелкими геморрагиями).

 — Частым симптомом срединного увеита является макулярный отек.

Клинические признаки заднего увеита:

 — выпот воспалительных клеток и белка в стекловидное тело разной интенсивности (может отсутствовать при ряде хориоидитов);

При хориоидите (хориокапиллярит, стромальный хориоиит) - на глазном дне офтальмоскопируются серовато-желтоватые проминирующие фокусы, диаметром от 50 до 500 мкн, которые в дальнейшем могут полностью резорбироваться, либо трансформироваться в зоны хориоретинальной атрофии, окруженные гиперпигментацией.

При синдроме Фогта-Коянаги-Харада и симпатической офтальмии описаны очаги Далена-Фукса (мелкие, бело-желтые очажки, располагающиеся глубоко в ткани, раздельно друг от друга, окруженные гиперпигментацией).

При дробьевидной ретинопатии («выстрел дробью») - мелкие овальные очажки кремого цвета (в виде рисового зерна), чаще располагающиеся в хориоидее с назальной стороны от ДЗН.

При ретините наблюдаются ретинальные инфильтраты в виде участков белесоватого цвета с нечетким контуром, располагаются в более глубоких слоях сетчатки, окружены зоной отечной сетчатки и валом воспалительных клеток в прилежащем стекловидном теле. Количество и размер инфильтратов (фокусов) может варьировать и зависит от клинической формы увеита.

При высокой активности воспаления в заднем отрезке глаза возможно выявление:

 — макулярного отека сетчатки

 — ретиноваскулита с появлением кровоизлияний, экссудатов, ретинального отека вдоль сосудов и в ряде случаев ишемических ватообразных очагов;

 — нейропатии или неврита зрительного нерва;

 — экссудативной отслойки сосудистой оболочки и сетчатки

При панувеите (генерализованном увеите) – сочетаются симптомы, описанные при переднем, срединного и заднего увеита, однако интенсивность их проявления может варьировать.

Осложнения неинфекионных увеитов:

Физикальное обследование при неинфекционных увеитах проводится с использованием диагностического оборудования и описано в разделе 2.4.

Комментарий: Следует сочетать данные лабораторных и общеклинических инструментальных методов диагностики, а также рассматривать их результаты совместно с соответствующими специалистами (пульмонолога, ревматолога, невролога, нефролога, онколога и др.).

Назначение дополнительных методов лабораторной диагностики проводится с целью выявления системных и синдромных заболеваний, ассоциированных с увеитом, что важно для дальнейшей тактики лечения пациента.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Для выявления ассоциации с ревматическими системными заболеваниями:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий: По согласованию со специалистами смежного профиля назначается дополнительное лабораторное и инструментальное общеклиническое обследование:

1. Анализ крови на антитела к цитрулинированному пептиду двуспиральной ДНК, к нуклеосомам, кардиолипину; антифосфолипидные антитела.

2. Кровь на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

3. Анализ мочи на альбумин.

4. Кровь на количество ангиотензинпревращающего фермента.

5. HLA B51.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

1. Ркнтгенография (МРТ, МСКТ) крестцово-подвздошных сочленений при переднем рецидивирующем увеите

2. МРТ головного мозга

3. Рентгенография грудной клетки (МСКТ, МРТ) легких

4. МРТ органов обрюшной полости

5. УЗИ почек

Уровень убедительности рекомендаций В-С (уровень достоверности доказательств – 2a)

На этапе постановки диагноза и повторных обследований:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Решение о назначении дополнительных методов исследования принимается по результатам базового обследования врачом офтальмологом и специалистами другого профиля (ревматолог, невролог, дерматолог, пульмонолог, гематолог и др.)

Проводится для исключения инфекционной природы увеита, выявления «маскарадных синдромов», а также между клиническими формами неинфекционных увеитов с целью определения тактики лечения.

При оценке клинических признаков следует обращать внимание на преимущественную локализацию воспаления, гранулематозный и негранулематозный тип, одностороннее и двустороннее поражение глаз, тип течения увеита.

Передние неинфекционные увеиты следует дифференцировать с герпетическом бактериальным, туберкулезным, сифилитическим поражением.

Промежуточный неинфекционный увеит подлежит дифференциальной диагностике с интермедиарным увеитом туберкулезной, токсоплазмозной, бактериальной природы, Лайм боррелиозом, а так же маскарадным синдромом.

Задний неинфекционный увеит, панувеит требует дифференциальной диагностики с разнообразной группой инфекционных увеитов (вирусной, туберкулезной, токсоплазмозной, токсокарозной, Лайм боррелиозной, бартонеллезной этиологии), а так же с кандидозным, увеитом при распаде опухоли, факогенным, постоперационным увеитом.

С целью дифференциальной диагностики с инфекционной природой увеита следует рекомендовать проведение следующих лабораторных исследований и тестов:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Цель лечения - купирование активного воспаления на основе местного и системного применения лекарственных препаратов и достижение максимально длительной, желательно нефармакологической ремиссии с возможным проведением поддерживающей терапии.

Тактика лечения определяется выраженностью воспалительного процесса в глазу, риском развития осложнений и снижения зрительных функций.

Лечение неинфекционного увеита осуществляется офтальмологом в тесном контакте с профильными специалистами (ревматологом, дерматологом, неврологом, пульмонологом и др.).

Офтальмолог проводит местную терапию, определяет показания к назначению и коррекции системного лечения, осуществляет лечение постувеальных осложнений, назначает иммуносупрессивную, в ряде случаев – генно-инженерную терапию в специализированных отделениях. В случаях отсутствия системных проявлений заболевания. Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят лечение системными стероидными и нестероидными препаратами, цитостатическими и генно-инженерными биологическими препаратами, осуществляют мониторинг соматического состояния больных, получающих системную иммуносупрессивную терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

Эффективность интравитреального имплантата дексаметазона (Озурдекс)++ для лечения периферического (срединного) и заднего увеита продемонстрирована:

 — в рандомизированном контролируемом исследовании HURON [19] (уровень доказательности 1А),

 — проспективных нерандомизированных [18, 25],

 — ретроспективных исследованиях [26]. Противопоказанием к применению импланта дексаметазона у пациентов с неинфекционным увеитом являются афакия, наличие переднекамерной ИОЛ, ирис-клипс линзы, фиксированной заднекамерной ИОЛ при наличии дефекта задней капсулы. Данные об эффективности применения имплантата дексаметазона при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом отсутствуют.

Нежелательные эффекты местной глюкокортикоидной терапии: повышение внутриглазного давления, развитие/прогрессирование катаракты. Рекомендуется снижение частоты применения глюкокортикоидов, при повышении внутриглазного давления – назначение местной и системной гипотензивной терапии.

Осложнения местной глюкокортикоидной терапии: реактивация офтальмогерпеса, аллергические реакции на консервант, при периокулярных инъекциях и интравитреальном введении – перфорация глазного яблока, отслойка сетчатки, окклюзия сосудов сетчатки, эндофтальмит, фиброз орбитальной клетчатки, повреждение зрительного нерва, глазных мыщц [19, 21 - 24, 31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: местные НПВП не рекомендуется применять изолированно для лечения неинфекционного увеита с учетом их слабой противовоспалительной активности для купирования увеального процесса.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3a)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4a)

Комментарии: Местная терапия назначается в виде монотерапии, либо, при недостаточной эффективности - в виде комбинаций, холиномиметики (инстилляции пилокарпина 1%, 2%++) не рекомендуются. Препаратами выбора являются ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1%++, дорсоламид 2%++), бета-адреноблокаторы (тимолола малеат 0,25%++, 0,5%, бетаксолол 0,5%++), селективные альфа 2-адреномиметики (бримонидин 0,155%++); при отсутствии активности увеита возможно назначение аналогов простагландина F2альфа (латанопрост 0,005%++, травопрост 0, 004%++,). Системная гипотензивная терапия ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид) проводится при отсутствии нормализации внутриглазного давления на фоне местного лечения продолжительность не более 1-2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

При длительном назначении системных глюкокортикоидов в профилактических целях рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса, препаратов калия, кальция и витамина D [1, 10, 11, 32, 38 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: При системном назначении препаратов необходим мультидисциплинарный подход, а также информирование пациентов о возможных побочных эффектах их применения.

Системные глюкокортикоиды играют ключевую роль в острой фазе воспаления, ввиду их быстрого и выраженного противовоспалительного действия; их применение в качестве поддерживающей терапии ограничено ввиду побочных эффектов. Рекомендуются при тяжелом течении увеита, угрожающим снижением зрения [1, 10, 11].

Стандартная доза составляет 0,5 - 1 мг/кг (в пересчете на преднизолон) в сутки, которую применяют до достижения положительного эффекта (нежелательно более 4 недель), и затем постепенно отменяют или, при невозможности полной отмены, снижают до минимальной эффективной поддерживающей дозы, которая не должна превышать 7,5 мг в сутки в пересчете на преднизолон [32, 38 - 43].

При крайне тяжелом воспалительном процессе, вовлечении зрительного нерва (нейроретините) возможно проведение пульс-терапии (метилпреднизолон#** внутривенно капельно 500 - 1000 мг ежедневно) до стабилизации процесса с последующим переходом на пероральный прием.

Скорость снижения дозы системных глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента, однако их быстрое снижение связано с риском рецидива увеита. Примерная схема снижения дозы представлена в [Таблица 5]

Побочные эффекты глюкокортикоидов

У пациентов, получающих системные глюкокортикоиды, необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов.

Со стороны глаза возможно развитие катаракты и глаукомы.

Системные осложнения включают: эндокринные (ожирение, гирсутизм, синдром Кушинга, диабет, нарушения менструального цикла), метаболические (гипокалиемия, задержка жидкости, гиперосмолярная кома), костно-мышечные (системный остеопороз, миопатии), желудочно-кишечные (тошнота, язва желудка и кишечника, панкреатит), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, дистрофия миокарда), неврологические (головная боль, судороги, гипервозбудимость, депрессия) и ряд других.

До назначения глюкокортикоидов и для мониторинга безопасности их применения рекомендуется контроль артериального давления, веса, фиброгастроскопия, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза) 1 раз в 2 недели первые 3 месяца, затем – 1 раз в месяц, денситометрия и липидограмма – ежегодно.

ибупрофен #** 20 – 40 мг/кг/сутки,

напроксен# 10 мг/кг/сутки,

нимесулид# 3 – 5 мг/кг/сутки или

мелоксикам# 7,5 – 15 мг/сутки) в качестве дополнительной терапии при легком течении увеита (клетки во влаге передней камеры ≤ 1+), а также для купирования болевого синдрома [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Эффективность системных НПВП в лечении увеита ниже, чем местных кортикостероидов, а их изолированный прием недостаточен для купирования увеита.

У пациентов, получающих НПВП необходим мониторинг возможных нежелательных явлений: поражение желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, аллергические реакции, гепатотоксичность, гематотоксичность и другие. В профилактических целях показано поведение фиброгастроскопии по показаниям и назначение омепразола.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Циклоспорин** - специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно Т-хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкин 2 и его связывание со специфическими рецепторами.

При увеитах препарат назначают внутрь в дозе 3 – 5 мг/кг в сутки, в 2 приема. Возможно как изолированное назначение циклоспорина**, так и комбинация с антиметаболитами# в случаях недостаточного эффекта монотерапии в течение 3 – 4 месяцев.

Наиболее частыми нежелательными эффектами циклоспорина** являются: артериальная гипертензия, гипертрихоз, гингивит, нарушение функции почек, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, нарушение функции печени, анемия, гиперурикемия, слабость, головная боль, парестезии/гиперестезии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Метотрексат# – аналог фолиевой кислоты, нарушает ее синтез и, как следствие, метаболизм ДНК и РНК. Препарат назначают системно, парентерально в дозе 7,5-12,5 мг/неделю, при его клинической эффективности, хорошей переносимости, отсутствии побочных эффектов дозу постепенно увеличивают до 20-25 мг. В связи с нарушением метотрексатом#** метаболизма фолиевой кислоты, ее назначают внутрь в дозе 1 мг ежедневно кроме дня приема метотрексата#**.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Азатиоприн#** – структурный аналог (антиметаболит) аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот – нарушает их биосинтез. Препарат применяют внутрь в дозе 2 – 3 мг/кг в сутки.

Действие микофенолата мофетила#** основано на ингибировании инозинмонофосфатдегидрогеназы и торможении синтеза de novo гуанозин нуклетоида. Препарат применяют внутрь в дозе 500 – 1000 мг два раза в день. Эффект применения антиметаболитов наступает относительно медленно (в течение месяца), а для оценки их эффективности требуется 3 – 4 месяца. Наиболее частыми побочными эффектами антиметаболитов являются: гепатотоксичность, гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения), повышение частоты инфекционных заболеваний, желудочно-кишечные расстройства, слабость, головная боль, миалгии. Однако при адекватном применении и мониторинге частота развития нежелательных явлений антиметаболитов невелика.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Адалимумаб** является ингибитором фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Препарат содержит моноклональные антитела к ФНО-α, идентичные IgG1 человека, применяется подкожно начиная с дозы 80 мг, в последующем каждые 2 недели в дозе 40 мг.

Возможные побочные эффекты ГИБП включают: инъекционные и аллергические реакции; инфекции, в том числе сепсис и туберкулез; гематологическую патологию (анемия, панцитопения); продукцию аутоантител и развитие аутоиммунных реакций; риск развития демиелинизирующих заболеваний; ухудшение симптомов сердечной недостаточности; потенциальный онкогенный эффект. Перед назначением препарата необходимо выполнить полный клинический анализ крови, анализ крови на мочевину, креатинит, электролиты, печеночные ферменты, скрининговое обследование на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ, скрининг туберкулезной инфекции. Проведение терапии Адалимумабом противопоказано при наличии злокачественных новообразований, декомпенсированной сердечной недостаточности, данное лечение следует избегать при наличии и рисках развития демиелинизирующих заболеваниях нервной системы.

Помимо разрешенного к применению при неинфекционных увеитах Адалимумаба** в клинической практике возможно применение других генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаб, сиролимус, этанерцепт, такролимус)[48 - 51].

Ретроспективное когортное исследование инфлексимаба показало, что уровни ремиссии 25%, 50% and 70% были достигнуты на 7, 18 и 45 неделе соответственно, но 58% пациентов нуждались в дополнительной иммуномодулирующей терапии, у 36,4% наблюдались побочные реакции, 19% пациентов прекратили приём инфлексимаба в связи с непереносимостью побочных реакций [48, 49].

Назначение лекарственных средств (системных и местных), не зарегистрированных по показаниям "лечение неинфекционного увеита” проводится с разрешения Локального этического комитета медицинской организации при соблюдении мультидисциплинарного подхода к лечению.

Промежуточный увеит и увеит Фукса вне активного обострения лечить не надо. При длительном назначении иммуносупрессивной терапии показано профилактическое назначение противовирусных и противогрибковых препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Плановое хирургическое вмешательство должно проводиться на фоне фармакологической ремиссии увеита, продолжающейся не менее 3 – 4 х месяцев.

Рекомендуется экстракция осложнённой катаракты при помутнении хрусталика, существенно влияющим на зрение (острота зрения 0,2 и ниже), при незрелой катаракте и наличии грубых помутнений в стекловидном теле [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)