Ортопедическая стоматология

Ортопедическая стоматология XXI века значительно расширила свой арсенал диагностических и лечебных технологий благодаря внедрению в практику новых материалов и компьютерных методов. Появились принципиально новые подходы к комплексной диагностике функционального состояния зубочелюстной системы, планированию лечения и изготовлению стоматологических лечебных аппаратов и протезов.

Особенность первой главы, посвященной диагностике в клинике ортопедической стоматологии, состоит в акценте на непреходящее значение клинического стоматологического обследования пациентов с последующим обоснованным применением современных аппаратных компьютерных методов. Достаточно подробно с необходимыми для практического врача иллюстрациями описаны методики компьютерного анализа окклюзии зубных рядов во рту и в артикуляторе, комплексное изучение функции мышц челюстно-лицевой области, движений нижней челюсти, движений элементов височно-нижнечелюстных суставов и смыкания зубов. Описаны методики объективной оценки стоматологических функций: жевания, речи и эстетических параметров. Дан детальный обзор лучевых методов диагностики, необходимых для правильного планирования стоматологического ортопедического лечения, исключения ошибок и осложнений, связанных с неполной или неправильной диагностической процедурой или ошибочной интерпретацией данных. Важным в современной стоматологической практике является документирование состояния органов и тканей полости рта, качества зубных протезов, а также объективный мониторинг этапов лечения и его результатов. Каждый из описанных в руководстве цифровых методов диагностики может служить объективным документальным подтверждением обоснованности диагноза и алгоритма лечения, что очень востребовано в настоящее время в связи с участившимися случаями конфликтных ситуаций между пациентами и врачами стоматологами-ортопедами.

Авторы настоящего руководства впервые изложили материал, посвященный современным методам стоматологического ортопедического лечения, выделив два неразрывно связанных аспекта этого процесса: врачебную тактику и врачебную технику. Этим мы хотели подчеркнуть важность процедуры формирования врачом алгоритма лечения с использованием традиционных апробированных временем методов и современных достижений цифровой стоматологии и зубопротезной техники. Алгоритм врачебной тактики основных нозологических форм авторы руководства постарались описать достаточно кратко и схематично, пытаясь не повторять материал студенческого учебника, но изложить системно с большим числом рисунков, схем, таблиц и клинических фотографий, особенностей клинического проявления патологии и этапности лечения. В настоящее время далеко не все вопросы этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний изучены полностью, имеются разные гипотезы этиопатогенетической терапии, например синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. В настоящем руководстве представлены два различных подхода, успешно применяемых для лечения пациентов с такой сложной патологией. Только лечащий врач стоматолог-ортопед вместе с информированным пациентом вправе выбрать приемлемый вариант лечения. Впервые в руководстве описана врачебная тактика при особых нозологиях и у определенных пациентов из групп повышенного риска осложнений (пациенты пожилого и старческого возраста, больные сахарным диабетом, онко-стоматологические больные с приобретенными дефектами лица и челюстей и др.). Специальный раздел врачебной тактики посвящен подробному описанию неотложных состояний в клинике ортопедической стоматологии, их профилактике и алгоритмам оказания экстренной помощи.

Третья глава руководства посвящена современной врачебной технике в клинике ортопедической стоматологии, богато иллюстрирована, сопровождается конкретными практическими рекомендациями безошибочного выполнения мануальных процедур. Впервые на современном уровне изложены вопросы протезирования пациентов с челюстно-лицевыми дефектами, приведены этапы изготовления эпитезов с разъясняющими схемами и клиническими фотографиями.

В четвертой главе системно и достаточно подробно изложены современные сведения о конструкционных материалах ортопедической стоматологии России XXI века. Стиль изложения и структура разделов имели целью помочь практикующему врачу стоматологу-ортопеду сделать правильный научно обоснованный выбор оптимального материала для зубного протеза среди обилия металлических сплавов, керамик, полимеров и композитов, разрешенных к применению в РФ.

Отдельные главы посвящены цифровой стоматологии: 3D-технологиям диагностики и проектирования протезов, компьютерной навигации и CAD/CAM-технологиям протезирования.

Надеемся, будут очень полезны материалы глав, посвященных порядку оказания ортопедической стоматологической помощи, вопросам повышения квалификации, должностным обязанностям, профессиональным требованиям, предъявляемым к современным врачам стоматологам-ортопедам, правилам оформления амбулаторных карт (историй болезни) с примерами типичных образцов из практики ортопедической стоматологии.

Заключительная глава посвящена принципам доказательной медицины, на которых должна базироваться современная высококачественная практическая деятельность врача стоматолога-ортопеда.

Уважаемые читатели! Авторы руководства щедро поделились с вами своими знаниями и практическим опытом в области ортопедической стоматологии в надежде принести пользу страждущим пациентам и их лечащим врачам. Мы понимаем, что круг вопросов практической ортопедической стоматологии значительно шире настоящего, хотя и достаточно объемного, издания, и рассчитываем на выпуск специализированных дополнений к этой книге, которая, мы верим, станет для многих читателей хорошим помощником и советчиком.

Коллектив авторов

РЕДАКТОРЫ

Лебеденко Игорь Юльевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Арутюнов Сергей Дарчоевич - д-р мед. наук, проф., декан факультета среднего профессионального образования, заведующий кафедрой клинической стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Ряховский Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделом ортопедической стоматологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный врач РФ

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Миргазизов Марсель Закеевич - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, заслуженный деятель науки Республики Татарстан

Трезубов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Абакаров Садулла Ибрагимович - д-р мед. наук, проф., декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Алимский Анатолий Васильевич - д-р мед. наук, проф., научный консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Антоник Михаил Михайлович - д-р мед. наук, проф. кафедры клинической стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Арутюнов Анатолий Сергеевич - д-р мед. наук, доцент

Арутюнов Сергей Дарчоевич - д-р мед. наук, проф., декан факультета среднего профессионального образования, заведующий кафедрой клинической стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Асташина Наталия Борисовна - д-р мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Бобринская Ирина Георгиевна - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии-реаниматологии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Брагин Евгений Александрович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Вагнер Владимир Давыдович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», заслуженный врач РФ

Войтяцкая Ирина Викторовна - канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.М. Мечникова» Минздрава России

Вязьмин Аркадий Яковлевич - д-р мед. наук, проф., декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Глебова Татьяна Эрнестовна - канд. мед. наук, доцент

Дзаурова Марем Ахметовна - канд. мед. наук, доцент кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Дубова Любовь Валерьевна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Емельянова Татьяна Владимировна - канд. мед. наук

Жолудев Сергей Егорович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Жулев Евгений Николаевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный работник высшей школы РФ

Золотницкий Игорь Валерьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный работник высшей школы РФ

Зорин Никита Александрович - канд. мед. наук, доцент

Ибрагимов Танка Ибрагимович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры гнатологии и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Каливраджиян Эдвард Саркисович - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной стоматологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Козлов Владимир Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Лебеденко Антон Игоревич - канд. мед. наук, доцент

Лебеденко Игорь Юльевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Лобанова Елена Георгиевна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры фармакологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Луганский Вадим Александрович - канд. мед. наук, главный врач ООО «Альфа-Стом», г. Челябинск

Мальгинов Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф., проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Мурадов Мурад Атамурадович - канд. мед. наук, доцент, научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Олесова Валентина Николаевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Парунов Виталий Анатольевич - канд. мед. наук, доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории материаловедения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Перегудов Алексей Борисович - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ

Петрикас Олег Арнольдович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Рабинович Соломон Абрамович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Рогацкин Дмитрий Васильевич - врач-рентгенолог ООО «ОРТОС», г. Смоленск

Ряховский Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделом ортопедической стоматологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Салеев Ринат Ахмедуллович - д-р мед. наук, проф., декан стоматологического факультета, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач Республики Татарстан

Салеева Гульшат Тауфиковна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач Республики Татарстан

Сохов Сергей Талустанович - д-р мед. наук, проф., проректор по учебной работе, профессор кафедры обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Стариков Николай Александрович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Старший Сергей Владимирович - директор ООО «Протетика Ин Лаб»

Стафеев Андрей Анатольевич - д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Тагильцев Денис Игоревич - канд. мед. наук, доцент кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Тагильцева Илона Наильевна - канд. мед. наук, доцент кафедры комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Хван Вячеслав Игорьевич - канд. мед. наук

Цаликова Нина Амурхановна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой гнатологии и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Цимбалистов Александр Викторович - д-р мед. наук, проф., декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России, заслуженный врач РФ

Национальные руководства - первая в России серия руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства?

Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача лишь частично решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке национального руководства по ортопедической стоматологии.

КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства (ЛС) и медицинское оборудование.

В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

ЦЕЛЬ

Обеспечить врача всей современной информацией в области ортопедической стоматологии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

ЗАДАЧИ

АУДИТОРИЯ

Национальное руководство по ортопедической стоматологии предназначено врачам-стоматологам, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ

Создание команды управления, команды разработчиков концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, производителей ЛС, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

СОДЕРЖАНИЕ

Как и все книги серии, национальное руководство по ортопедической стоматологии включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболеваний с особенностями у разных групп пациентов.

РАЗРАБОТЧИКИ

Авторы-составители - практикующие врачи, сотрудники лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений России, профессора и преподаватели кафедр.

Главные редакторы - И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнов, А.Н. Ряховский. Редакторы издательства - практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет.

Руководители проекта - опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств.

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований.

Приведены международные (некоммерческие) названия ЛС, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской техники.

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения по ортопедической стоматологии.

Все приведенные материалы рекомендованы Стоматологической Ассоциацией России и ведущими научно-исследовательскими институтами.

РЕКЛАМА

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использования при работе над национальным руководством только достоверных источников информации, не зависящих от мнения производителей ЛС и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей ЛС и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах:

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Замечания и пожелания по содержанию книги «Ортопедическая стоматология. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: info@geotar.ru.

* - торговое название лекарственного средства

^р - лекарственное средство, не зарегистрированное в РФ

⁸ - лекарственное средство, аннулированное в РФ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

«АОЦО» - аппарат определения центральной окклюзии

БЭП - биоэлектрический потенциал

ВДП - верхние дыхательные пути

ВНОЛ - высота нижнего отдела лица

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ВРА - внутриротовые аппараты

ВРГН - врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

ДЗР - деформация зубных рядов

ДМ - доказательная медицина

ИЛ - индивидуальная ложка

ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба

КК - керамическая (фарфоровая) коронка

ККМП - керамо-керамический мостовидный протез

КЛКТ - конусно-лучевой компьютерный томограф

КПУ - К - нелеченый кариес зубов; П - пломбированные зубы; У - удаленные зубы

КСИ - коэффициент стабильности имплантата

КТ - компьютерная томография

КТЛР - коэффициент термического линейного расширения

КЭ - клиническая эпидемиология

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКК - металлокерамическая коронка

МКМП - металлокерамический мостовидный протез

МП - мостовидный протез

МРТ - магнитно-резонансная томография

МФБК - максимальный фиссурно-бугорковый контакт

ПК - пластмассовая коронка

ПО - предварительный оттиск

ПОЗ - полное отсутствие зубов

ПСП - полный съемный протез

РДС - расстройство дыхания во сне

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СОАГС - синдром обструктивного апноэ - гипопноэ сна

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

ФО - функциональный оттиск

ЦММП - цельнометаллический мостовидный протез

ЦНС - центральная нервная система

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ШК - штампованная коронка

Шк - штифтовая конструкция

ШПМП - штампованно-паяный мостовидный протез

ЭМГ - электромиография (электромиограмма)

CAD - проектирование с использованием компьютерной технологии (от англ. Computer-Aided Design)

CAM - изготовление с использованием компьютерной технологии (от англ. Computer-Aided Manufacture)

CPAP - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (от англ. Constant Positive Airway Pressure)

CPM - измеритель позиции мениска (от англ. Condyle Рosition Мeasurement)

ISO - мера светочувствительности фотоаппарата (от англ. International Organization for Standardization)

MPI - индикатор положения нижней челюсти (от англ. Mandibular Position Indicator)

MPR - мультипланарная реформация (от англ. Мultiplanar Reformation)

RGB - красный, зеленый, синий (от англ. Red, Green, Blue)

TZP - тетрагональные поликристаллы оксида циркония (от англ. Tetragonal Zirconia Polycrystals)

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

(Г.Т. Салеева)

Физикальное обследование - комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы физикального обследования стоматологического пациента осуществляются непосредственно лечащим врачом. К ним относятся опрос, осмотр пациента, пальпация, перкуссия и зондирование органов, тканей и зубных протезов. Все этапы физикального обследования, главный инструмент которого - органы чувств врача, имеют решающее значение для постановки диагноза и всего дальнейшего лечения несмотря на наличие многих ультрасовременных аппаратных, в том числе компьютерных диагностических технологий.

Таким образом, именно первая встреча врача с пациентом, во время которой применяют различные методы физикального обследования, становится основой для постановки диагноза и выбора адекватного метода дополнительной диагностики и лечения. Физикальные методы обследования могут включать знакомство с пациентом, сбор анамнеза, исследование внешнего вида, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц и осмотр полости рта с оценкой слизистой оболочки, зубов, зубных рядов, тканей пародонта имеющихся во рту зубных протезов.

Сбор анамнеза складывается из выяснения жалоб, причин возникновения заболевания, возможной взаимосвязи с определенными факторами, определения сопутствующих и перенесенных заболеваний, приема лекарственных препаратов, наличия профессиональных производственных вредностей, объема и эффективности ранее проведенных стоматологических вмешательств и т.д. Чем сложнее поставить диагноз, тем более трудоемкими и подробными становятся обследования при сборе анамнеза.

Общий осмотр

Общий осмотр проводят при первичном посещении пациента. Он служит для объективизации картины заболевания, которая порой сильно отличается от представлений больного о своем состоянии. На осмотре оценивают общий вид пациента, цвет кожных покровов. Фиксируют частоту дыхания, пульс, температуру тела и артериальное давление. Все результаты вписывают в медицинскую карту стоматологического больного.

Внешний осмотр

На этом этапе необходимо осмотреть тело пациента целиком, оценив осанку, и сосредоточиться на его лице. Следует обратить внимание на состояние кожных покровов лица, проанализировать лицо в целом. Для этого досконально изучить лицо в фас и профиль, сосредоточиться на положении глаз, подбородка, губ, оценить выраженность подбородочной и носогубных складок, высоту нижней трети лица, степень обнажения передних зубов. Нужно расспросить пациента о наличии профессиональных производственных вредностей.

В типовом варианте при изучении лица в фас горизонтальные линии, соединяющие брови, крылья носа, углы рта (комиссуральная линия), параллельны межзрачковой линии, которая проходит через центры зрачков. Обследование станет ориентиром в оценке положения резцовой и окклюзионной плоскости. Лицо можно пропорционально разделить на три равные по высоте части. Верхняя треть лица - область между границей волосистой части головы и линией, соединяющей брови. Средняя треть - между линией бровей и линией, соединяющей крылья носа. Нижняя треть - между линией, соединяющей крылья носа, и горизонтальной линией, проходящей через кончик подбородка. Как правило, расстояние между кончиком носа и нижним краем верхней губы приблизительно составляет половину расстояния между нижней губой и нижней частью подбородка. Срединная линия лица проходит вертикально через надпереносье (glabella), кончик носа, середину фильтрума, середину нижней губы и кончик подбородка. Правильно оценить высоту нижней трети лица часто помогают фонетические пробы. При произношении звука «м» высота нижней трети лица соответствует физиологическому покою с предполагаемым расстоянием между зубами верхней и нижней челюсти в 2-4 мм, а при произнесении звука «с» верхние и нижние зубные ряды максимально сближаются, не касаясь друг друга. В гармонии срединная и межзрачковая линии чаще всего перпендикулярны, асимметрия лица (разница параметров правой и левой сторон) составляет не более 3%.

Ориентиром для анализа боковой проекции служит франкфуртская плоскость, проходящая через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (porion). При ровном положении головы и взгляде, направленном на горизонт, франкфуртская плоскость образует с горизонтальной плоскостью угол около восьми градусов. В «правильном» профиле угол, образованный между тремя точками: надпереносье (glabella), подносовая точка (subnasale), кончик подбородка (soft tissue pogonion), - составляет около 170°. При выпуклом профиле лица угол уменьшается, при вогнутом - увеличивается и превышает 180°. Эти факты можно использовать как дополнительные методы анализа, чтобы принять правильное решение при протезировании передней группы зубов. Для оценки положения губ в боковой проекции понадобится изучение линии, соединяющей кончик носа и кончик подбородка. Верхняя губа обычно оканчивается примерно на 4 мм кзади от этой линии, а нижняя губа - приблизительно на 2 мм. Следующий признак - носогубной угол, образованный пересечением в подносовой точке (subnasale) двух линий, одна из которых проходит по основанию носа, другая - по наружному краю верхней губы. У мужчин носогубной угол составляет около 90-95°, у женщин - 100-105°.

Верхняя губа и нижняя соединяются в боковых отделах, образуя спайки губ. Известно, что губы бывают тонкими, средней толщины и толстыми. Наблюдение за губами позволяет оценить степень визуализации зубов при улыбке и разговоре. Линия губ, как правило, параллельна межзрачковой линии. Любая асимметрия правой и левой половин губ приводит к разной степени визуализации зубов. В таких случаях губы не могут служить ориентиром при протезировании. Если говорить о норме, то в положении центральной окклюзии губы слегка соприкасаются между собой, при этом верхние резцы покрыты нижней губой на одну треть с режущего края. При улыбке линия, соединяющая режущие края верхних зубов, параллельна естественному вогнутому контуру верхнего края нижней губы. Во время физикального обследования специалист сразу увидит один из трех типов улыбок: низкая линия улыбки - с обнажением поверхности верхних передних зубов до 75%, средняя линия улыбки - с визуализацией до 100% верхних зубов, высокая линия улыбки - с обнажением передних зубов и участков десны различной ширины.

Внеротовое обследование

На этом этапе врача интересует ВНЧС и жевательные мышцы.

Если даже при сборе анамнеза пациент не предъявляет жалобы на понижение слуха, щелканье в суставе, головную боль, ограничение открывания рта, обследование ВНЧС является обязательным. Для сравнения симметричности работы суставов, а также для выявления возможной болезненности, пациенту предлагают несколько раз достаточно медленно открыть и закрыть рот. В это время специалист оценивает, насколько плавный или зигзагообразный характер приобретают движения открывания и закрывания рта. Пальпацию ВНЧС проводят непосредственно через кожу, перед выступом хряща наружного уха (козелком), который располагается впереди отверстия наружного слухового прохода. Обследование проводят в два обязательных приема. При первом - необходимо проследить, чтобы пациент сомкнул челюсти в положении центральной окклюзии, при втором - привел в движение нижнюю челюсть. Для выявления патологических шумов (щелчков) в области ВНЧС пальпацию необходимо проводить, устанавливая кончики указательных пальцев внутри слуховых проходов и надавливая ими на переднюю стенку. Подобный прием необходим, так как при пальпации непосредственно в проекции головки нижней челюсти щелчки могут приглушаться. Для выявления патологических шумов полезно провести пальпацию и в области угла нижней челюсти, поскольку в этой проекции находится минимальный объем мягких тканей.

В положении, когда рот открыт максимально, линейкой или штангенциркулем врач измеряет расстояние между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей. В среднем оно составляет 50 мм. Если измеренное расстояние меньше 35 мм, данное состояние можно считать патологией. Во время процедуры специалист одновременно оценивает совпадение центральной линии верхней и нижней челюстей в различные периоды открывания и закрывания рта.

Пальпация жевательных, височных и грудино-ключично-сосцевидных мышц проводится для определения болезненных зон, уплотнений. Процедура выполняется строго симметрично с обеих сторон, что позволяет выявить разницу в ощущениях пациента между левой и правой сторонами. Давление при пальпации должно быть достаточно легким - настолько, чтобы его можно было сравнить с осторожным надавливанием на закрытое глазное веко, не вызывающим чувство дискомфорта.

При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, между скуловой дугой и углом нижней челюсти, а четыре остальных - по заднему краю мышцы, таким образом определяя ширину мышцы. Одновременно указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны полости рта, находя болезненные участки, чтобы затем сравнить их с аналогичными участками противоположной стороны.

Височную мышцу пальпируют экстра- и интраорально. Экстраорально мышцу пальпируют четырьмя пальцами каждой руки, установив их в височной области. Переднюю часть височной мышцы (поднимающую нижнюю челюсть) пальпируют в области виска и угла глаза, среднюю часть (поднимающую и смещающую нижнюю челюсть назад) - над ухом, заднюю часть (смещающую нижнюю челюсть назад) - над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы указательный палец при полуоткрытом рте помещают в область верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами.

Грудино-ключично-сосцевидную мышцу пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы. Во время обследования голова пациента должна быть повернута в сторону, противоположную пальпации.

При выявлении признаков дисфункции ВНЧС следует расширить область обследования, включив в него пальпацию наружной крыловидной, внутренней крыловидной, двубрюшной мышц и мышц дна полости рта.

Верхний пучок латеральной крыловидной мышцы пальпируют экстраорально кпереди от проекции суставной головки ВНЧС, нижний пучок - интраорально, направляя указательный палец по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти - дистально и вверх за верхнечелюстной бугор.

При пальпации медиальной крыловидной мышцы одна рука врача должна лежать на щеке в проекции собственно жевательной мышцы, указательным пальцем другой руки производится пальпация интраорально, по траектории - от центра жевательной мышцы к углу нижней челюсти и месту прикрепления медиальной крыловидной мышцы. На этом этапе физикального обследования голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследования. Мышца при этом пальпируется через кожу по внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Когда специалист приступает к обследованию двубрюшной мышцы, ее заднее брюшко пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-ключично-сосце-видной мышцей, а ее переднее брюшко - сбоку от срединной линии дна полости рта.

Мышцы дна полости рта исследуют между указательным (внутриорально) и большим (экстраорально) пальцами. Дно полости рта может быть мягким (физиологический тонус) и твердым (патологический тонус). Все мышцы обязательно пальпируют до лечения, в период уменьшения жалоб и после лечения для оценки его эффективности.

Для дифференциальной диагностики невралгии тройничного нерва пальпируются точки Балле, расположенные в местах выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов под кожу. Имеются в виду надглазничная (первая ветвь) в проекции incisura supraorbitalis, подглазничная (вторая ветвь) в проекции foramen infraorbitale и подбородочная (третья ветвь) в проекции foramen mentale. Наличие приступообразных болей в течение 1-2 мин может свидетельствовать о невралгии тройничного нерва.

Внутриротовое обследование

Для правильной постановки диагноза и адекватного планирования лечения необходимо уделить особое внимание осмотру полости рта. Исследуются слизистая оболочка полости рта, преддверие и дно полости рта, язык, твердое и мягкое нёбо, зубы и зубные ряды (записывается зубная формула с конкретным указанием состояния тканей зуба с визуальной оценкой имеющихся реставраций и ортопедических конструкций), ткани пародонта.

При оценке слизистой оболочки полости рта обращают внимание на цвет, влажность, наличие рубцов, полипов, афт, эрозий и других патологических явлений. Специалист обязан вести обследование с должной онконастороженностью, учитывая места частой локализации рака слизистой оболочки. Так, необходимо обращать особое внимание на корень языка, задние отделы дна полости рта, нижнебоковой отдел задней трети языка.

Перед началом обследования пародонта десна слегка просушивается для того, чтобы увидеть даже незначительные изменения в ее структуре. Врач оценивает цвет, текстуру, размер, контур, консистенцию и положение десны. Далее проводится пальпация десневого края с целью обнаружения экссудата из зубодесневой борозды.

Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет и плотно прилегает к поверхности зуба. Зубодесневые сосочки формируются с апроксимальных поверхностей до контактного пункта.

С помощью пародонтологического зонда проводят измерение десневых борозд и глубину пародонтальных карманов с четырех сторон зуба: мезиальной, дис-тальной, оральной и вестибулярной, при этом учитываются степень подвижности зубов, поражение зон фуркации, рецессия десны, скученность зубов.

Обследование зубов и зубных рядов проводят с оценкой положения, размера, формы, цвета, состояния твердых тканей зубов, наличия участков повышенного стирания, качества стоматологических реставраций, устойчивости каждого зуба, соотношения альвеолярной и внеальвеолярной их частей. Определяется форма зубных рядов, характер смыкания зубных рядов (прикус) с оценкой фасеток стирания и оценкой глубины резцового перекрытия. Предварительно визуально определяется наличие первого контакта при смыкании челюстей, оцениваются взаимоотношения зубов при передних и боковых движениях нижней челюсти. Более точная оценка этих параметров производится с применением специальной аппаратуры.

Тщательному анализу должны быть подвергнуты имеющиеся во рту пациента зубные протезы. При опросе выясняют давность изготовления конструкции, комфортность пользования. Осмотром, пальпацией, перкуссией и зондированием изучают целостность протеза, плотность прилегания к протезному ложу, надежность фиксации и устойчивости при окклюзионных нагрузках, состояние опорных зубов, выраженность анатомической формы искусственных зубов, соответствие цвета, плотность окклюзионных контактов во все фазы всех видов окклюзии.

Важным этапом физикального обследования является оценка гигиенического состояния рта и протезов, которое имеет решающее значение при выборе плана лечения, особенно с использованием дентальной имплантации

После тщательного физикального обследования врач стоматолог-ортопед должен поставить предварительный диагноз и предложить пациенту варианты дополнительной (при необходимости) диагностики, в том числе аппаратной, и комплексного стоматологического лечения.

АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ В АРТИКУЛЯТОРЕ, НАСТРОЕННОМ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ

(М.М. Антоник)

Для полноценной диагностики зубочелюстной системы в ортопедической стоматологии необходимо изготовить точные гипсовые модели зубных рядов. Большую часть информации, полученной на гипсовых моделях, трудно оценить при клиническом осмотре в полости рта. Например, оценка формы зубов и их взаимоотношений на сухой и матовой гипсовой поверхности, в отличие от влажной среды полости рта и оптических эффектов, возникающих на зубах, дает возможность оценить взаимоотношение зубов и зубных рядов с оральной поверхностью, что невозможно увидеть при клиническом осмотре. Гипсовые модели, установленные в регулируемом артикуляторе в правильном соотношении к черепу и височно-нижнечелюстному суставу, становятся серьезным дополнением к клиническому обследованию. Гипсовые модели используют также для документации (по необходимости и как юридическое доказательство) текущего состояния окклюзии зубных рядов пациента.

На гипсовых моделях можно более точно провести диагностику деформаций зубных рядов по отношению не только к соседним зубам (которые часто могут находиться также в неправильном положении, то есть быть дистопированными), но и к окклюзионной плоскости и компенсационным кривым Шпее и Уилсона. Модели позволяют оценить степень стирания и разрушения твердых тканей зубов, топографию и протяженность дефектов зубных рядов. В артикуляторе на гипсовых моделях можно оценить величину снижения высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) и смещения нижней челюсти в сагиттальной горизонтальной и фронтальной плоскостях. Также для эффективного выбора плана лечения можно провести диагностическое измерение ВНОЛ и перемещение нижней челюсти в необходимую терапевтическую позицию (лечение смещенного диска ВНЧС, дистального сдвига нижней челюсти и пр.).

Правильно установленные в артикуляторе гипсовые модели с выполненным диагностическим восковым моделированием (wax-up), избирательным сошлифо-выванием и/или диагностической перестановкой зубов (set-up) служат необходимым условием перед проведением окклюзионной коррекции в полости рта, а также для планирования тотальной реставрации зубных рядов. Инструментальный окклюзионный анализ позволяет проводить в отсутствие пациента (и без вреда для него) столько пробных манипуляций, сколько необходимо.

Показания

При проведении анализа моделей в артикуляторе могут быть оценены следующие признаки:

Системы артикуляторов

Для окклюзионной диагностики гипсовых моделей пригодны все системы артикуляторов, которые имеют устойчивый механический сустав и позволяют провести регулировку угла сагиттального суставного пути и угла Беннетта, имеют возможность воспроизводить ретрузионные движения, боковой сдвиг.

В зависимости от возможности регулировки суставных параметров артикуляторы подразделяют:

В последнее время для диагностики используют в основном артикуляторы типа «аркон», которые более дидактичны из-за анатомической реальности строения ВНЧС. У таких артикуляторов устройство, имитирующее головку нижней челюсти, находится на нижней раме артикулятора, а имитация суставной ямки - на верхней раме артикулятора. У артикуляторов типа «нон-аркон» все наоборот (рис. 1.1 и 1.2).

Артикуляторы ведущих производителей, таких как KaVo, SAM, IVOCLAR-VIVADENT, AMAN-GIRRBACH, GAMMA, FAG и другие, принципиально эквивалентны, отличаются техническими решениями для удобства настройки на индивидуальную функцию (рис. 1.3). Некоторые системы артикуляторов более удобны для проведения быстрой точной загипсовки моделей без необходимости увеличивать цоколь модели (в случае большого расстояния до монтажной пластины), так как в их арсенале имеются специальные дистанционные пластины разной толщины (артикулятор Referense SL фирмы GAMMA).

Рис. 1.1. Артикулятор «аркон»

Рис. 1.2. Артикулятор «нон-аркон»

Рис. 1.3. Современные артикуляторы: а - Stratos 200 (Ivoclar Vivadent); б - Quick (FAG); в - Stratos 300 (Ivoclar Vivadent); г - Referense SL (GAMMA); д - SAM 3 (SAM); е - Protar 7 (KaVo)

Установка моделей по окклюзионной плоскости

Многие системы артикуляторов до сих пор используют принципы, заложенные еще в XIX веке ученым У. Бонвиллем (Bonwill, 1885). На основании многочисленных антропометрических исследований он сделал вывод, что центры обоих мыщелков нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных резцов нижней челюсти равносторонний треугольник со стороной в 4 дюйма (101-106 мм, треугольник Бонвилля).

У большинства современных артикуляторов межмыщелковое расстояние составляет около 11 см (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Базовая концепция построения артикулятора (а) и угол Бонвилля (б)

Другой ученый, Ф. Балквиль (Balkwill, 1866), рассчитал, что обычно окклюзионная плоскость (проходящая по резцовой точке и дистальным бугоркам первых моляров нижней челюсти) и треугольник Бонвилля расположены под углом 260°. Таким образом, геометрически, имея подобные ориентиры, можно располагать модель нижней челюсти в пространстве артикулятора. Для установки модели верхней челюсти по средним параметрам предложены различные устройства, например монтажный столик, а для нижней челюсти - «фундаментные весы», или «балансир» (рис. 1.5). При отсутствии такого устройства модель можно установить по натянутой в артикуляторе резинке в проекции окклюзионной плоскости.

Однако подобная методика не точна и весьма затруднительна в случае деформаций зубных рядов. По этой причине в диагностике сложных случаев окклюзионных нарушений ее не применяют.

Рис. 1.5. Монтаж модели нижней челюсти в артикуляторе по «фундаментным весам» («балансиру»)

Монтаж верхнечелюстной модели по лицевой дуге

Для фиксации моделей в пространстве артикулятора идентично расположению верхней челюсти относительно ВНЧС была сконструирована лицевая дуга. Кроме того, рассчитано среднеанатомическое расположение шарнирной оси вращения мыщелков от наружного слухового прохода, куда помещают ушные упоры (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Среднеанатомическое расположение шарнирной оси и ушного упора

Лицевая дуга может быть сориентирована на камперовскую (рис. 1.7, а) или франкфуртскую (рис. 1.7, б) плоскость, то есть рамка дуги будет параллельна той или иной плоскости.

Рис. 1.7. Установка лицевой дуги по камперовской плоскости (а) и по франкфуртской плоскости (б)

Монтаж лицевой дуги (рис. 1.8) на лице пациента осуществляют следующим образом:

Рис. 1.8. Наложенная на голову пациента анатомическая лицевая дуга

Для того чтобы уменьшить давление носового упора лицевой дуги на спинку носа и предотвратить смещение всей конструкции в области носа вниз, а в области слуховых проходов вверх (рис. 1.9, а) и не прибегать к поддержке лицевой дуги руками (пациента или ассистента), целесообразно перевести пациента в горизонтальное положение. В таком случае лицевая дуга своим весом будет производить давление в области переносицы, где существует анатомическое углубление, и сила земной тяжести будет прижимать дугу (рис. 1.9, б), что способствует хорошей стабилизации всей конструкции.

Рис. 1.9. Наложенная на голову пациента анатомическая лицевая дуга в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении

Лицевую дугу передают в лабораторию. После закрепления всей конструкции в артикуляторе на прикусную вилку устанавливают гипсовую модель верхнего зубного ряда и фиксируют ее к раме артикулятора (рис. 1.10).

Рис. 1.10. Лицевая дуга установлена в артикуляторе

Таким образом, передается положение верхнего зубного ряда в пространстве черепа, сохраняя расстояние между резцовой точкой и головками сустава, а также возможные наклоны в ту или иную сторону.

Монтаж нижнечелюстной модели

Монтаж нижнечелюстной модели проводят либо по регистратам привычной статичной окклюзии, либо по межокклюзионному регистрату в центральном соотношении (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Монтаж модели нижней челюсти в артикуляторе

Проверка точности загипсовки моделей в артикулятор

Перед проведением окклюзионной диагностики гипсовых моделей в артикуляторе необходимо убедиться в точности загипсовки модели нижней челюсти (рис. 1.12, а).

После того как нижнечелюстная модель была прикреплена к монтажной пластине артикулятора, на раздельном цоколе верхнечелюстной модели (или на магнитной раздельной монтажной пластине верхней рамы артикулятора) удаляют магнит из своего ложа (рис. 1.12, б). Верхнюю раму артикулятора откидывают, а модели оставляют соединенными посредством центрального регистрата (рис. 1.12, в). Затем пробуют закрыть верхнюю раму и оценивают, насколько точно две поверхности соединяются между собой, без промежутков (при этом рукой удерживают плотно соединенные модели с регистратом, рис. 1.12, г-д).

Рис. 1.12. Контроль точности загипсовки моделей: а - гипсовые модели установлены в артикулятор с межокклюзионным восковым регистратом; б - извлечение магнита из раздельного цоколя модели верхней челюсти; в - подготовленные к проверке модели с извлеченным магнитом; г - проверка точности загипсовки - цокольные части точно не совпадают (ошибка монтажа модели нижней челюсти); д - проверка точности загипсовки - совпадение цокольных частей модели (корректный монтаж модели нижней челюсти); е - проверка плотности смыкания цокольных частей артикуляционной фольгой (без красителя) толщиной 12 мкм

При обнаружении неточностей загипсовку модели нижней челюсти необходимо повторить. Таким же образом можно проверить идентичность между собой нескольких регистратов.

Настройка суставного механизма артикулятора на индивидуальную функцию

Чтобы воспроизвести индивидуальную динамическую окклюзию пациента, необходимо запрограммировать угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта.

Для этого с помощью силикона или воска региструют протрузию и латеротрузию вправо и влево. Протрузионная регистрация проводится при смыкании резцов своими режущими краями, а латеротрузионная - при смыкании вершин бугорков клыков (или премоляров) (рис. 1.13).

Рис. 1.13. Регистрация протрузии силиконом: а - протрузия нижней челюсти при смыкании резцов своими режущими краями; б - регистрация протрузии специальным окклюзионным силиконом

Полученные регистраты устанавливают между моделями в артикуляторе при полном расслаблении суставных механизмов артикулятора (рис. 1.14, а) и доводят до контакта имитаторы «суставных ямок» с имитаторами «суставных головок» (рис. 1.14, б), при этом плотность контакта контролируют фольгой толщиной 8 мкм. Данным образом определяют углы сагиттальных суставных путей и углы Беннетта.

Однако регистрация и настройка угла Беннетта довольно трудоемки и часто безуспешны из-за сложного трехмерного смещения латеротрузионного мыщелка.

Более точно настройку суставного механизма артикулятора можно провести по результатам аксиографии (кондилографии).

Рис. 1.14. Настройка угла сагиттального суставного пути протрузионными регистратами: а - расслабление суставного механизма артикулятора; б - измерение угла сагиттального суставного пути шкалой артикулятора

Анализ окклюзии зубных рядов. Методика и интерпретация

Анализ траектории и величины смещения нижней челюсти из центрального соотношения во множественную окклюзию

При диагностике состояния ВНЧС немаловажное диагностическое значение имеет пространственное смещение головок нижней челюсти (мыщелков) при переходе нижней челюсти из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в максимальный межбугорковый контакт (множественную окклюзию). Для определения величины такого смещения используют регистрацию смещения терминальной шарнирной оси мыщелков (относительно которой и проводят установку моделей в артикулятор). Одним из устройств, предназначенных для такой регистрации, служит индикатор положения нижней челюсти MPI (Mandibular position indicator) фирмы SAM (рис. 1.15, а) или устройство CPM (измеритель позиции миниска) фирмы GAMMA (рис. 1.15, б).

Для проведения данного измерения модель верхней челюсти гипсуется в артикулятор по лицевой дуге, а модель нижней челюсти - по регистрату в положении центрального соотношения.

Индикатор положения нижней челюсти состоит из модифицированной верхней рамы артикулятора. Скользящие кубы измерения помещены в монтажную ось вместо мыщелкового соединения. Измерения производят между мыщелковыми элементами нижней рамы артикулятора и скользящими кубами верхней рамы артикулятора (рис. 1.16). На черных кубах устройства MPI помещают наклейки с миллиметровой шкалой, для каждой стороны - своя наклейка. Наклейки легко позиционируются, так как на них изображена схема артикулятора. Затем модель верхней челюсти, прикрепленная к устройству MPI, точно устанавливается в позицию максимального межбугоркового контакта. Размещают черную артикуляционную фольгу или бумагу (8 мкм) между скользящим кубом MPI и мыщелковым элементом артикулятора красящей стороной к кубу. Перемещают куб к мыщелковому элементу, чтобы получить регистрацию положения шарнирной оси в межбугорковой позиции по горизонтальной оси X и вертикальной оси Z. Процедуру проводят для двух сторон. Поперечное смещение нижней челюсти измеряется и идентифицируется по оси Y. Его оценивают по боковому движению черных кубов. Между внутренней стенкой черных кубов и рамой устройства MPI есть зазор шириной 5 мм. Так как расстояние равно с обеих сторон, необходимо измерить смещение только одного куба в сторону и определить, какое это перемещение - вправо или влево. Если шарнирная ось смещается влево, то это принято в системе SAM называть латеральным смещением. Смещение в эту сторону будет считаться положительным (черное значение шкалы). Смещение вправо (медиальное смещение) обозначается знаком «минус» (красные числа значения шкалы).

Рис. 1.15. Устройства для регистрации смещения терминальной шарнирной оси ВНЧС: а - устройство MPI фирмы SAM; б - устройство CPM фирмы GAMMA

Рис. 1.16. Смонтированные в артикуляторах устройства для проведения измерения смещения мыщелков: MPI фирмы SAM (а) и устройство CPM фирмы GAMMA (б)

В другой системе, CPM фирмы GAMMA, этого постулата нет.

Таким образом, на наклейках получают две точки разного цвета: первая - черная - положение шарнирной оси в центральном соотношении челюстей, вторая - красная - положение шарнирной оси в максимальном межбугорковом положении (рис. 1.17).

Рис. 1.17. Измерения по осям Х и У в системе CPM (а, б), их схема (в, г)

Рис. 1.17. Продолжение. Вид под специальной лупой (д, е)

После этого измеряют разницу между точками по осям X, Z, Y с помощью специальной лупы, которая входит в комплект прибора MPI. Эти параметры характеризуют смещение шарнирной оси из положения центрального соотношения в положение множественного межбугоркового контакта в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 1.17, 1.18).

Рис. 1.18. Измерения по оси Z в системе CPM, схема (а, б) и вид под специальной лупой (в)

Анализ статической и динамической окклюзии

Анализ смонтированных в артикуляторе гипсовых моделей очень важен для окклюзионной диагностики, составления плана лечения, контроля хода лечения. Этот диагностический этап позволяет проводить повторные исследования окклюзии на гипсовых моделях и выполнять пробные окклюзионные манипуляции, которые являются неинвазивными для пациента.

В первую очередь необходимо оценить окклюзионную стабильность зубных рядов на гипсовых моделях. Для этого модели удаляют из артикулятора и, складывая их окклюзионными поверхностями, сжимают, чередуя давление в области премоляров и моляров. Любое раскачивание, дисбаланс моделей указывает на то, что межбугорковое максимальное смыкание зубов пациента нестабильно (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Проверка окклюзионной стабильности на гипсовых изделиях

Выявленное нарушение на гипсовых моделях может быть подтверждено или опровергнуто (при неточности моделей) анализом в полости рта пациента. Для этого необходимо проверить наличие преждевременного контакта в полости рта в положении максимального смыкания зубов окклюзионной фольгой (8 мкм) или используя современные электронные устройства для регистрации окклюзии (например, T-scan). Возможна также ситуация, когда у зуба повышенная вертикальная подвижность, а во время снятия альгинатного оттиска он находится в выдвинутом состоянии.

Затем переходят к визуальной оценке окклюзионных компенсационных кривых (Шпее и Уилсона), деформации зубных рядов. Так как ВНЧС в процессе роста адаптируется путем дополнительного наклона суставных бугорков, рост и ремоделирование мыщелковых отростков приводят к изменению положения окклюзионной плоскости (рис. 1.20) относительно сустава (отправной шарнирно-орбитальной плоскости - AxOr). Формирование окклюзионных кривых позволяет сохранить функциональное состояние между зубными дугами. Это значит, что чем больше расстояние от сустава до окклюзионной плоскости (DPO), тем больше кривизна окклюзионных кривых (Spee). Оценить это можно по установленным в артикуляторе гипсовым моделям.

Рис. 1.20. Визуальная оценка компенсационной кривой Шпее на моделях (а) и схема на фотографии лица (б)

Данная оценка ориентировочная. Более точно окклюзионные кривые зубных рядов можно оценить после цефалометрических расчетов и определения расположения окклюзионной плоскости в пространстве черепа и, соответственно, компенсационных кривых с учетом угла сагиттального суставного пути на телерентгенографии головы в боковой проекции.

Во множественной окклюзии нормой считают плотный контакт в области боковых зубов (либо по схеме зуб-два антагониста, либо зуб-антагонист). В области передних зубов окклюзионная проверочная фольга 8-12 мкм не должна плотно удерживаться (тогда не будет перегрузки передней группы зубов). Как правило, каждый опорный бугорок должен иметь три или две контактные точки для хорошей стабилизации (рис. 1.21), хотя в реальности в естественном зубном ряду редко можно обнаружить такой идеал. Так как зубные ряды представляют собой единую функциональную структуру, то отсутствие некоторых контактов не считают критичным благодаря компенсации вертикальной поддержки соседними зубами или бугорками.

Для оценки смыкания зубов необходимо помнить, что постоянные моляры нижней челюсти служат основной дистальной опорой зубных рядов - первый, второй, а часто и третий моляры выполняют опорную функцию. В норме они могут выдерживать очень высокие нагрузки в течение непродолжительного периода.

Рис. 1.21. Схема зубных контактов при смыкании зуб-два антагониста (красным цветом выделены статичные контакты)

Оценивают также смыкание зубов с язычной стороны, что возможно только на гипсовых моделях. Следует уделять особое внимание соотношению моляров и премоляров. Нёбные бугорки премоляров должны плотно смыкаться с антагонирующими ямками (в зависимости от вида смыкания зубов), что очень важно для переднезадней стабилизации нижней челюсти и служит профилактикой смещения нижней челюсти кзади (дистально).

С помощью разборной нижнечелюстной модели, установленной в центральном соотношении, можно провести анализ очередности возникновения преждевременных окклюзионных контактов, а также оценить качество окклюзионных контактов каждого зуба (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Диагностические модели, установленные в артикулятор (модель нижней челюсти - разборная) для анализа окклюзионных контактов отдельных зубов, функциональных групп и целого зубного ряда

Необходимо представлять норму окклюзионных контактов каждого зуба с антагонистами. Учитывая важность различных групп зубов, логично будет оценивать контакты с первого моляра - «ключа окклюзии». Рассмотрим детально такую диагностику на примере взаимоотношения зубов по I классу Энгля.

Первый моляр нижней челюсти

Для начала анализа статичной окклюзии первого моляра нижней челюсти необходимо удалить из разборной модели все другие зубы. Оценивают визуально правильность расположения бугорков на поверхности антагонистов (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Оценка взаиморасположения бугорков зуба 46 с зубами-антагонистами 16 и 15 при I классе окклюзии по Энглю с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхности

При получении отпечатков на артикуляционной фольге или бумаге необходимо помнить, что могут не отображаться некоторые окклюзионные контакты, имеющиеся в полости рта, так как гипсовая модель не может воспроизвести все особенности тканей зубов, связочного аппарата зуба и мягких тканей полости рта.

Второй моляр нижней челюсти

На гипсовой модели устанавливают зуб 47 и проводят анализ его статичных окклюзионных контактов (рис. 1.24).

Рис. 1.24. Оценка взаиморасположения бугорков зуба 47 с зубами-антагонистами 17 и 16 при I классе окклюзии по Энглю с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхности

В постоянном прикусе постоянные моляры нижней челюсти независимо от положения выполняют некоторые основные функции.

Рис. 1.25. Латеротрузионная направляющая на первом моляре верхней челюсти

Рис. 1.26. Ретрузионная защита на поперечном гребне первого моляра верхней челюсти

Рис. 1.27. Схема ретрузионной направляющей на первом моляре верхней челюсти (коричневым цветом выделены поперечный гребень моляра верхней челюсти и дистальный щечный бугорок нижнечелюстного моляра). Цифрами обозначены одноименные контакты зубов-антагонистов

Второй премоляр нижней челюсти

Затем переходят к анализу окклюзии премоляров, на гипсовой модели устанавливают зуб 45 (рис. 1.28).

Рис. 1.28. Оценка взаиморасположения бугорков зуба 45 с зубами-антагонистами 14 и 15 при I классе окклюзии по Энглю с вестибулярной поверхности (а) и с язычной поверхности (б)

При проведении латеротрузионного движения зуб 45 должен разобщать стоящие более дистально первый и второй моляры (рис. 1.29).

Рис. 1.29. Латеротрузионная направляющая на втором премоляре верхней челюсти

Первый премоляр нижней челюсти

Необходимо помнить, что благодаря более низко (ближе к десне) расположенному язычному бугорку нижнечелюстного первого премоляра у зуба-антагониста верхней челюсти - первого премоляра - существует выраженный нёбный бугорок (рис. 1.30, б). При ретрузионном движении он трется о вестибулярный бугорок зуба 44, осуществляя таким образом важный ретрузионный контроль (при соотношении зубов по I классу Энгля) (рис. 1.30, а). Эта функция особенно важна при скелетном соотношении II класса, хотя это происходит уже по другим зубам (рис. 1.31).

Морфология премоляров, особенно первого, оказывает значительное влияние на характер движений нижней челюсти. В связи с этим удаление первых премоляров может повлечь серьезные стоматологические проблемы, а поэтому должно проводиться по строгим показаниям и с решением о переключении их функций на другие зубы (клыки и вторые премоляры).

При боковом движении первый премоляр должен разобщать расположенные более дистально зубы (рис. 1.32, 1.33).

Рис. 1.30. Оценка взаиморасположения бугорков зуба 44 с зубами антагонистами 14 и 13 при I классе окклюзии по Энглю с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхности

Рис. 1.31. Особенности смыкания премоляров с язычной стороны при окклюзии по II классу Энгля (а) и ретрузионная защита на нёбном бугорке первого премоляра верхней челюсти и дистального ската клыка нижней челюсти (б)

Рис. 1.32. Более крутая латеротрузионная направляющая на первом премоляре верхней челюсти (с дизокклюзией зубов, располагающихся более дистально)

Рис. 1.33. Протрузионное ведение (первые 2 мм пути) по дистальному скату клыка верхней челюсти при I классе по Энглю

При протрузии первый нижнечелюстной премоляр (контакт № 6) скользит по дистальной ямке верхнечелюстного клыка, принимая на себя нагрузку (рис. 1.33, 1.34). Эта схема функционирует только при окклюзии I класса, так как при смыкании по II классу, когда нижнечелюстной первый премоляр находится более дистально, эту функцию могут выполнять нижнечелюстные клыки.

Рис. 1.34. Гипсовая модель верхней челюсти с проведенной восковой реконструкцией всех зубов (а); цветным (зеленым) воском выделены протрузионные и латеротрузионные направляющие на клыках верхней челюсти при I классе окклюзии по Энглю (б)

Клыки нижней челюсти

Клыки при правильном расположении (рис. 1.35) формируют индивидуальную доминантную направляющую (рис. 1.36). Благодаря значительной длине коронки и выраженной крутизне язычной поверхности клыки берут на себя роль доминирующих направляющих (ведущих) поверхностей при протрузии и латеротрузии.

Рис. 1.35. Оценка взаиморасположения бугорков зуба 43 с зубами антагонистами 13 и 12 при I классе окклюзии по Энглю с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхности

Рис. 1.36. Латеротрузионная направляющая на клыке верхней челюсти (с дизокклюзией зубов, располагающихся более дистально) на гипсовой модели (а) и в полости рта (б)

Резцы нижней челюсти

Морфология нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти предопределяется краевыми гребнями (рис. 1.37). Кроме того, существуют специфические отличия в этнических группах. Ширина коронок центральных резцов значительно превышает ширину корней. Благодаря этому при внеосевой нагрузке происходит не только наклон, но и ротация зуба. Различие давления воспринимается одонтобластами, что делает резцы высокочувствительными органами.

Рис. 1.37. Оценка взаиморасположения режущих краев зубов 42 и 41 с зубами-антагонистами 12 и 11 при I классе окклюзии по Энглю с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхности

Боковые резцы функционально адаптируются к первым премолярам, обеспечивают групповую функцию с нижними передними зубами (у пациентов с повышенным стиранием зубов, при стертых клыках включается этот ранее созданный компенсаторный механизм).

По мнению R. Slavicek (2008), резцы следует считать единой функциональной единицей. Наклон их длинных осей к нёбной функциональной поверхности сильно варьирует. Нёбную функциональную поверхность (термин «направляющая поверхность» недостаточно корректен) невозможно описать кривой. Эта поверхность имеет неправильную трехмерную структуру, формируемую краевыми гребнями. Большинство тактильных контактов находится на этих структурах. По этой причине нёбную функциональную поверхность целесообразно рассматривать независимо от наклона длинной оси зуба (рис. 1.38).

Рис. 1.38. Протрузионный контроль на резцах верхней челюсти (красным цветом отмечены статичные окклюзионные контакты, синим - протрузионные поверхности)

Благодаря такому строению фронтальную область зубного ряда можно считать контролирующей и направляющей. Этой точки зрения придерживаются в большинстве окклюзионных концепций. Считают, что фронтальные зубы не испытывают значительной нагрузки в положении центральной окклюзии.

Необходимо также оценить фасетки стирания зубов; существует выражение, что «зубы расскажут свою историю». Для лучшей визуализации и оценки фасеток стирания их границы выделяют карандашом (рис. 1.39).

Рис. 1.39. Очерчивание контура фасеток стирания

По выраженности и месту расположения фасеток стирания на зубах можно узнать привычную сторону жевания. Четкой связи между степенью стирания зубов и возрастом не существует, так как и очень молодые пациенты (в 20 лет) могут иметь выраженный износ зубов (до II-III степени) вследствие распространенности парафункции и бруксизма.

Важна не столько степень стирания зубов, сколько сохранение функциональных поверхностей зубных рядов и их адаптация даже в стертом состоянии для выполнения важных функций. Для проведения такой оценки необходимо знать функциональную анатомию зубных рядов, которую можно проверить как на отдельном зубе, так и на группе зубов благодаря наличию разборной модели нижней челюсти (иногда и верхней челюсти).

Для маркировки различных окклюзионных контактов используют различную цветную окклюзионную фольгу или бумагу. Так, центральные, статические окклюзионные контакты принято отмечать красным цветом, протрузионные - черным, а медиотрузионные и латеротрузионные (слева и справа) - синим и зеленым. Хотя такая маркировка не обязательна, можно использовать только два основных цвета для того, чтобы различить между собой движения, которые происходят по одним и тем же зубам. Полезным представляется также занесение (зарисовка, фотографирование) данных в специальную карту для документации.

Диагностическое значение инструментального окклюзионного анализа зависит не только от использования точных гипсовых моделей, но и от качества регистрации соотношения челюстей и других дополнительных процедур. Интерпретация окклюзионных контактов на гипсовых моделях, установленных в артикулятор

(особенно при неточности регистрации соотношения челюстей), должна проводиться осторожно, так как преждевременные окклюзионные контакты не обязательно становятся причиной функциональных нарушений зубочелюстной системы, но могут быть их результатом (что более вероятно).

ЛИТЕРАТУРА

МЕТОД КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННОЙ ОЦЕНКИ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

(А.Б. Перегудов)

Наличие привычной окклюзии зубов - обязательный компонент стоматогнатической системы вне зависимости от состояния зубных рядов. Наличие окклюзии зубных рядов сопровождает человека в течение всей жизни как постоянно трансформирующийся параметр. Окклюзионное равновесие подразумевает состояние процесса адаптации и находится в прямой зависимости от непосредственных условий в полости рта: качества и числа контактирующих окклюзионных поверхностей без дефектов коронковых частей зубов и при их наличии, отсутствия зубов различной локализации, но с обязательным сохранением дистальных опор. Зуб как функциональная единица зубного ряда способен воспринимать или не воспринимать индивидуальную окклюзионную нагрузку, быть полноценным или неполноценным участником динамической окклюзии и формирования окклюзионного равновесия.

Наиболее объективная оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов проводится сегодня с помощью компьютеризированного анализатора T-scan (Teksсan, США) - пока не имеющего аналогов аппарата, способного регистрировать индивидуальные параметры каждого окклюзионного контакта, включая характеристики, недоступные ранее традиционным методам определения качества окклюзии. В частности, при изучении окклюзии с помощью артикуляционной бумаги невозможно установить силу, долевое участие, последовательность появления контакта и общую динамику окклюзионного контактирования зубов различных функциональных групп. Основы компьютерной окклюзиографии подробно описаны в диссертации Р.З. Орджоникидзе (2008) и в учебном пособии «Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы» (Лебеденко И.Ю. и др., 2010). Сегодня на российский рынок поступает уже третье поколение аппарата T-scan (T-scan-3, отличительная особенность которого - разработка и применение сенсорного датчика толщиной 100 мкм с максимальным числом чувствительных элементов (1370 и 1122 сенсоров на площадь большого и малого датчиков соответственно) (рис. 1.40).

Рис. 1.40. Сенсорный датчик аппарата T-scan толщиной 100 мкм

Функции анализа программного обеспечения позволяют использовать T-scan для детализированного клинического и научного исследования полученных параметров окклюзии в стоматологии. Система регистрирует окклюзионное взаимоотношение зубных рядов, создавая индивидуальный видеофильм о формировании множественного фиссурно-бугоркового контакта. Благодаря программному обеспечению определяется продолжительность окклюзионного контакта и доля нагрузки, приходящаяся на каждый зуб. С помощью современной аппаратуры специалист буквально видит распределение нагрузки между правой и левой сторонами зубного ряда, между фронтальной и боковыми группами зубов. Она графически отображается в виде траектории результирующей общей окклюзионной нагрузки (рис. 1.41).

Рис. 1.41. Траектория результирующей общей окклюзионной нагрузки (в период формирования максимального фиссурно-бугоркового контакта) в программном обеспечении аппарата T-scan

При проведении T-scan-обследования первоначально производят подбор размера датчика и его держателя из двух (большой и малый) вариантов, выпускаемых компанией. После заполнения паспортных данных в электронной карте пациента в программе для точного расчета размерности всех зубов верхней челюсти с помощью штангенциркуля специалист измеряет индивидуальную ширину верхнего центрального резца. Если эту манипуляцию не проводить, программное обеспечение принимает стандартную установку ширины центрального резца верхней челюсти, равную 8,5 мм. При изучении и проведении коррекции окклюзии зубных рядов пациентов с выполненным ранее замещением дефектов зубных рядов ортопедическими конструкциями рекомендуют уточнять ширину каждого зуба, внося данные в таблицу зубного ряда. Это связано с тем, что размерность искусственной реставрации зависит от возможности зуботехнического моделирования будущей конструкции, определяемой размерами дефекта зубного ряда, положением зубов, атрофией альвеолярного гребня и пр.

При введении датчика T-scan в полость рта и его позиционировании между центральными резцами верхней челюсти с помощью выступа на держателе проводят тестовые пробы записи для корректировки чувствительности сенсора. Правильность выбранной чувствительности определяется отображением окклюзионных контактов по всему зубному ряду, наличием не более трех зон повышенной окклюзионной нагрузки в различных функциональных группах на 3D- и 2D-графиках, согласно указаниям разработчиков системы T-scan (рис. 1.42).

Рис. 1.42. 3D- и 20-графики окклюзиограммы T-scan. Правильно установленная чувствительность датчика

Стандартизованная запись компьютерной окклюзиограммы выполняется в положении привычной окклюзии. Врач при этом является оператором, отслеживающим процесс выполнения указаний, но не влияющим на положение нижней челюсти и процесс контактирования зубных рядов. Пациент сжимает зубы на сенсорном датчике с силой, подобной моменту проглатывания слюны, так как данное состояние наиболее приближено к физиологичному восприятию нагрузки зубами-антагонистами. Для подтверждения правильности проведения процедуры запись повторяется несколько раз и оценивается по параметрам графического окна, в котором отображаются правильность закрывания, удержания датчика и открывания рта, а также продолжительность формирования максимального фиссурно-бугоркового контакта (МФБК) (рис. 1.43).

Рис. 1.43. График качества удержания датчика T-scan при смыкании зубных рядов в положении привычной окклюзии

Анализ окклюзиограмм проводят по следующим основным параметрам: локализация, продолжительность, долевое участие каждого зуба и результирующая сила общей окклюзионной нагрузки. В каждой записи определяются период появления первого окклюзионного контакта и его расположение, наличие или отсутствие контактов между всеми зубами и процентное распределение баланса сил между левой и правой сторонами в момент множественной окклюзии. В случае отклонения траектории распределения нагрузки и увеличения времени формирования МФБК можно установить причины, приводящие к данному результату:

На основании первоначального обследования пациента с помощью компьютеризированной системы T-scan можно получить объективное и подробное описание всех доступных для анализа окклюзионных параметров, по состоянию которых составить план лечения с обоснованием необходимости каждой запланированной реставрации.

МЕТОДИКА ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ И ВИСОЧНЫХ МЫШЦ

(А.Б. Перегудов)

Определить изменения функционального состояния жевательных мышц, например, в фазе восприятия жевательного давления позволяет метод поверхностной электромиографии. Данный метод дает объективную оценку степени выраженности патологического процесса при аномалиях окклюзии, правильности проведенного протезирования зубов, взаимосвязи изменения высоты нижнего отдела лица и пространственного положения нижней челюсти с развитием болевых синдромов челюстно-лицевой области. Однако, учитывая, что практически все жевательные мышцы парные, при анализе показателей силы, развиваемой при мышечных сокращениях, необходимо фокусировать внимание на противодействующем компоненте, который определен стремлением к окклюзионному равновесию. В норме действие и противодействие должны быть уравновешены, тогда эргономика системы находится в компенсированном состоянии. В противном случае изменение компенсационных усилий будет увеличивать нагрузку на всю систему, приводить к нарушению динамического равновесия шейной окклюзионной нагрузки, вызывая излишнюю стимуляцию пародонтальных проприорецепторов, которые легко адаптируются к более высокому порогу и длительное время не реагируют на раздражитель, способствуя поддержанию аномальной нагрузки. В свою очередь, компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры двигательного равновесия. Такие функциональные состояния, сохраняющиеся длительное время, вызывают органические изменения, которые в первую очередь определяются изменением мышечной активности. При этом топографию окклюзионной патологии можно оценить по уровню активности каждой мышцы и ее анатомическому расположению. Таким образом, поверхностная электромиография служит объективным и информативным методом исследования функционального состояния нейромышечной системы.

Доступны для оценки поверхностной электромиографии мышц, поднимающих нижнюю челюсть и воспринимающих окклюзионную нагрузку, височная и собственно жевательная. При этом медиальная крыловидная мышца, недоступная для поверхностной электромиографии, может быть оценена по показателям жевательной мышцы, так как функционально они имеют прямую взаимозависимость.

Исследования проводят непосредственно у кресла пациента с помощью портативного компьютеризированного 4- или 8-канального электромиографа. Так, например, электромиограф BioPak-EMG (BioResearch, США) имеет 8 каналов и является независимой составляющей диагностического комплекса BioPAK.

Преимущества данного аппарата по сравнению с другими электромиографами следующие:

Наиболее часто проводят исследование электромиографических (ЭМГ) показателей жевательных и височных мышц. В процессе измерений используют одноразовые поверхностные биполярные электроды. Для уменьшения сопротивления в местах наложения электродов кожу обрабатывают спиртом. Биполярные электроды фиксируют в области мышечного пучка параллельно расположению мышечных волокон: при исследовании височной мышцы - параллельно переднему краю мышцы, жевательной - в центральной части мышцы. Один электрод играет роль референтного и крепится на лбу. Во время записи пациент должен сидеть прямо и ровно держать голову.

Рис. 1.44. Внешний вид обработанной электромиографической записи аппарата BioPak-EMG c возможностью просмотра информации о пациенте

ЭМГ-исследование производят согласно стандартному протоколу данного метода диагностики с помощью записи выполняемых функциональных проб:

Каждая из проб позволяет исследовать дифференциально-диагностические показатели различных состояний стоматогнатического комплекса.

По данным обработки выбранных фрагментов ЭМГ возможно оценить распределение функциональной окклюзионной нагрузки на различные группы мышц, симметрию - равномерность работы мышечной пары, активность или синергию - баланс биоэлектрических потенциалов между мышцами-синергистами, время - продолжительность участия мышц-синергистов в функции.

Симметричность - одновременность сокращения или расслабления одноименных мышц правой и левой стороны (в программе обозначается значком ↔). Принято считать, что мышцы симметрично работают, если разница их БЭП составляет не более 20%.

Синергия (в программе обозначается значком ↕) связана с распределением уровня активности между разноименными мышцами, например височными и жевательными. Допустимая разница БЭП 20%.

Значения симметрии и синергии в программе выражаются в процентном соотношении, в зависимости от соотношения с нормой они получают цветовое обозначение: зеленый цвет - норма, желтый - пограничное состояние, красный - недопустимый уровень баланса БЭП мышц для показателя симметрии и синергии (рис. 1.45).

Каждая электромиограмма - это 10 секунд записи БЭП мышц, благодаря которому при детальном анализе (т.е. при наблюдении в окне масштабирования необходимого временного фрагмента, в мс) определяют сравнительную последовательность активности мышц-синергистов для левой и правой стороны.

Анализ результатов проведенных ЭМГ сопоставляют с ранее установленными параметрами нормы для каждой функциональной пробы.

В состоянии физиологического покоя, когда контактирования между зубами не происходит, БЭП составлят менее 1,5 мкВ, что соответствует идеальному и максимально расслабленному состоянию мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Предел допустимой нормы БЭП - от 1,5 до 2,0 мкВ, более 2,0 мкВ характеризует гиперактивное состояние мышц (рис. 1.46).

Рис. 1.45. Цветовая кодировка показателей симметрии и синергии в программном обеспечении аппарата BioPak-EMG

Рис. 1.46. Нормальные электромиографические показатели мышц, поднимающих нижнюю челюсть в состоянии физиологического покоя

В положении привычной окклюзии проводится сравнение изменения показателей БЭП с состоянием физиологического покоя. Считается допустимым симметричное увеличение в состоянии привычной окклюзии активности БЭП не более чем в 2 раза, т.е. не более чем до 4 мкВ (рис. 1.47).

Рис. 1.47. Повышенный уровень биоэлектрической активности правых височной и жевательной мышц в положении привычной окклюзии

В положении максимального (волевого) смыкания челюстей основная оценка качества работы мышц производится по показателям симметрии и синергии, так как они имеют наибольшую значимость в понимании функционального состояния стоматогнатической системы. Симметрия - лучший вариант, при котором биоэлектрическая активность правой и левой мышц совпадает на 100%. Специалист должен понимать, что состояние височных и жевательных мышц оценивается независимо друг от друга. Идеальная синергия - состояние, при котором биоэлектрический потенциал височных мышц в момент максимального волевого сжатия зубных рядов составляет 80-100% от потенциала жевательных мышц (отдельно для правой и левой стороны). Время активности височных мышц начинается раньше или одновременно со временем активности жевательных мышц (рис. 1.48).

Рис. 1.48. Идеальные электромиографические показатели активности, симметрии и синергии височных и жевательных мышц в положении максимального волевого сжатия зубных рядов при привычной окклюзии

Тест максимального волевого сжатия на ватных валиках проводится в случае нарушения основных показателей БЭП мышц (симметрии и синергии работы мышечных пар) для выявления возможного восстановления и прямой зависимости нейромышечных реакций от состояния окклюзионного взаимодействия зубных рядов. Нормализация характеристик мышечной работы считается положительным результатом теста и служит дополнительным подтверждением необходимости проведения окклюзионной коррекции. Отсутствие положительной динамики или ухудшение показателей свидетельствует о наличии патологии ВНЧС и требует дополнительной диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

(А.Б. Перегудов)

Современная углубленная диагностика заболеваний ВНЧС решается при помощи специальной исследовательской аппаратуры.

Самое первое и простое исследование, которое проводится практически всем пациентам в стоматологической клинике, - ортопантомограмма, при помощи которой можно усмотреть только морфологические отклонения головки ВНЧС. Следующее специальное диагностическое мероприятие, томография ВНЧС, позволяет видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Минус томографии в том, что исследование показывает нам картину в одной плоскости.

Нечеткость суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных слоев. Более информативный рентгенологический метод диагностики - компьютерная томография (КТ) позволяет получать послойные изображения тканевых структур.

Однако известно, что нарушения в суставе во многих случаях начинаются с разрыва или растяжения внутрисуставных связок, ведущих, в свою очередь, к изменению положения внутрисуставного диска, который при рентгенографическом исследовании не визуализируется. Роль классического рентгеновского исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур. Костные же изменения ВНЧС, как правило, появляются уже на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса.

Один из самых современных методов исследований - ультразвуковая диагностика (сонография) - широко внедрен в различные области медицины, в том числе и стоматологию. Только с помощью этой методики можно оценить суставные движения в динамике. Однако для осуществления ультразвуковой диагностики требуется специальное дорогостоящее оборудование, а проведение исследования и оценка данных предполагают обладание специалистом достаточным опытом и специфическими знаниями.

Особое место занимает метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ признана самым чувствительным методом при выявлении изменений в мягко-тканных структурах. Она позволяет быстро и объективно оценить состояние внутрисуставного диска, костных, мягкотканных, фиброзных структур, соотношение головки нижней челюсти к внутрисуставному диску и суставной ямки и выявить наличие воспалительных процессов. При этом одним из немаловажных положительных факторов является отсутствие лучевой нагрузки. Методика проведения МРТ-исследования сустава требует длительного обучения, вследствие чего ощущается дефицит высококвалифицированных специалистов в этой области. Оборудование тоже стоит немалых денег. Поэтому МРТ-исследование на сегодняшний день входит в список одного из самых дорогостоящих диагностических обследований. Не удивительно, что пациентам необходимо предоставлять больше информации для оправданности применения метода.

Одной из самых последних диагностических разработок является аппарат BioJVA фирмы BioRESEARCH (США) для вибрографии ВНЧС. Принцип работы аппарата основан на фиксации всевозможных вибраций, возникающих в ВНЧС, пъезодатчиками (скрытыми в сенсорной коробке). Силиконовая мембрана воспринимает кожные колебания и переводит вибрацию на вибратограф двумя высокочувствительными кожными датчиками, исключающими запись внешних колебаний. Аппарат обеспечивает двустороннюю одновременную запись трения и вибраций в суставе, позволяет проводить компьютерный анализ периодов трения и вибраций, возникающих в ВНЧС во время движения нижней челюсти.

Чтобы начать исследование, следует измерить расстояние между режущими краями центральных резцов при максимальном открывании рта, глубину перекрытия центральных резцов, внести данные в таблицу и отметить наличие или отсутствие девиации нижней челюсти.

Далее пациенту необходимо максимально открывать и закрывать рот синхронно с анимационной картинкой. После сохранения записи проводится ее детальный анализ.

Компьютерная программа разделяет истинные колебания, возникающие в суставе, от посторонних шумов. Благодаря этому появилась возможность постановки более точного предварительного диагноза.

BioJVA может зафиксировать широкий спектр патологических процессов, возникающих в ВНЧС (невидимых при других методах исследований), а именно:

По данным разработчиков, BioJVA показывает до 98% точности и специфичности в диагностике суставной патологии. Это означает, что данный метод способен показать как наличие, так и отсутствие заболевания. Эти данные выгодно отличаются от 14% точности при использовании в диагностике стетоскопа и 48% точности при применении современного метода допплеровской ультрасонографии (Ray M. Becker, 2009).

Компьютерная вибрография состояния ВНЧС занимает не более 10 минут. Такой небольшой временной промежуток позволяет при необходимости проводить исследование каждому пациенту. Таким образом, диагностика ВНЧС может стать неотъемлемой частью первичного обследования, например такой же, как рентгенография.

АКСИОГРАФИЯ

(М.М. Антоник)

Аксиография (от англ. axis of rotation, что означает «ось вращения») - это графическая запись траектории смещения шарнирной оси головок нижней челюсти при различных движениях нижней челюсти. Метод иногда называют кондилографией, так как происходит запись движения мыщелков (condyles).

Аксиография - объективный метод исследования траектории суставного пути, позволяющий оценить характер движений в норме и при функциональных нарушениях ВНЧС.

Преимущества диагностики с помощью аксиографа очевидны:

По данным аксиографии определяют траекторию и величину сагиттального суставного пути и движения Беннетта, а также измеряют угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта (рис. 1.49, а). Эти данные используют для настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути, в среднем оно равно 7-10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с относительной отправной плоскостью (например, камперовской или франкфуртской), называется углом сагиттального суставного пути. При трансверзальных движениях нижней челюсти различают две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает в основном вращение вокруг своей вертикальной оси (описаны также различные отклонения в сторону, так называемые начальный боковой сдвиг и прогрессивный боковой сдвиг). На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с сагиттальной плоскостью (проведенной из точки начала бокового движения), угол Беннетта (угол бокового сдвига или угол трансверзального суставного пути) (рис. 1.49, а, б).

Рис. 1.49. Угол сагиттального суставного пути (а), угол Беннетта (б)

Показания

Аксиография используется в основном:

Рис. 1.50. Данные для настройки артикулятора на индивидуальную функцию по результатам электронной аксиографии

Противопоказания

Учитывая неинвазивность метода аксиографии и возможность его применения при различном состоянии зубных рядов (деформации, аномалии, частичное или полное отсутствие зубов и т.д.), противопоказаний для проведения аксиографии не существует.

Альтернативные методы

Для осуществления аксиографических исследований можно использовать различные механические аксиографы:«Квик-Аксис» фирмы F.A.G. (Франция), «Акси-Про» фирмы KaVo (Германия), «Аксиграф III» фирмы S.A.M. (Германия), «Кондилограф» фирмы GAMMA (Австрия) и др. (рис. 1.51, а, б).

Рис. 1.51. Механические аксиографы: а - «Квик-Аксис» (F.A.G., Франция), б - «Аксиграф III» (S.A.M., Германия)

Электронные и компьютеризированные системы регистрации движений нижней челюсти: «Аркус-Дигма» фирмы KaVo (Германия) (рис. 1.52, а), «Аксиотрон» и «Аксиоквик рекордер» фирмы S.A.M. (Германия) (рис. 1.52, б), «Кадиакс» фирмы GAMMA (Австрия) (рис. 1.52, в), «Фрикордер» фирмы DDIGROUP (Германия) (рис. 1.52, г) - предлагают возможность удобного хранения данных, проведения записи сразу по трем осям с последующей обработкой. Дополнительное преимущество состоит в том, что они могут перерассчитывать записи, сделанные вне сустава, в соответствии с межмыщелковым расстоянием и таким образом получать реальную запись поступательных движений головок нижней челюсти (см. рис. 1.52).

Рис. 1.52. Электронные аксиографы: а - «Аркус-Дигма» (KaVo, Германия), б - «Аксиоквик рекордер» (S.A.M., Германия), в - «Кадиакс» (GAMMA,, Австрия), г - «Фрикордер» (DDIGROUP Германия)

На сегодняшний день полностью воспроизводить движения нижней челюсти могут только электронные системы, обладающие функцией устранения проекционных погрешностей, возникающих в механическом артикуляторе. Регистрация движений может осуществляться как с помощью датчиков высокого разрешения и электронных планшетов (системы «Аксиотрон» и «Кадиакс»), так и при помощи только ультразвуковых датчиков (системы «Аркус-Дигма» и «Аксиоквик рекордер») или оптической системы регистрации специальными камерами (такими, как система «Фрикодер»). Электронные датчики позволяют повысить пространственное разрешение пути движения челюсти и скорость регистрации, предоставляя дополнительную информацию о нервно-мышечной координации движений и механической блокаде сустава.

У каждой из электронных систем существуют свои преимущества и недостатки. Так, аксиографы, работающие по принципу стилус-планшета (электронные системы «Аксиотрон» и «Кадиакс»), подключаются при помощи проводов к компьютеру и создают некоторую громоздкость системы. Ультразвуковые системы («Аркус-Дигма», «Аксиоквик рекордер») подвержены влиянию помех электронных приборов, поэтому утрачивается визуальный контроль работы сустава в области шарнирной оси. Оптическая система «Фрикодер» требует специального места (куда помещается испытуемый) для исследования с установленными камерами.

Подготовка

Рассмотреть электронную аксиографию удобнее всего на примере электронных устройств, которые работают по механическому принципу расположения цифровых пишущих стилусов и регистрирующих планшетов (флагов) в проекции шарнирной оси. При этом можно также визуально контролировать перемещение шарнирной оси.

Для начала работы необходимо наложить на голову испытуемого верхнюю лицевую дугу. Датчики (флаги) для записи располагаются в сагиттальной плоскости, параллельно друг другу и перпендикулярно шарнирной оси. Вместе с поперечной балкой они образуют верхнюю дугу, для позиционирования которой можно использовать ушные оливы, входящие в наружные слуховые проходы, а датчики для записи располагают на 10 мм кпереди так, что пишущие штифты на нижней дуге с помощью направляющих деталей устанавливаются вдоль шарнирной оси на одной линии. Пишущие штифты (стилусы) располагаются на одной линии с шарнирной осью перпендикулярно датчикам для записи. Вместе с поперечной балкой они входят в конструкцию нижнечелюстной регистрационной дуги, которая укрепляется с помощью окклюзионной ложки или параокклюзионной вилки на зубах нижней челюсти.

Методика

Для проведения аксиографии необходимо найти шарнирную ось. Совершая вращательные движения нижней челюстью, геометрически можно определить ось (электроника помогает упростить эту процедуру). Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей. Часто истинную шарнирную ось у пациентов с патологией ВНЧС определить затруднительно. Поэтому компактная версия аксиографа «Кадиакс» (как и многие механические аксиографы) сконструирована так, что среднеана-томическая шарнирная ось устанавливается автоматически при правильной установке аппарата (рис. 1.53, а). Такая произвольная ось часто совпадает с истинной шарнирной осью, которая расположена на 10 мм кпереди от середины костной части наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 1.53, б).

Рис. 1.53. Аксиограф «Кадиакс» (компактная версия) (а), среднеанатомическое расположение шарнирной оси вращения мыщелков (б)

Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа.

Устройство позволяет проводить быстрый, надежный сбор данных, обработку данных и демонстрацию с математическим преобразованием для индивидуальной настройки суставных элементов артикулятора. Помимо этого, электронный прибор оснащен несколькими стандартными разъемами. К одному из них можно подключить принтер и распечатать все полученные в ходе измерений данные. Подсоединение блока ножного управления (обычной педали) позволяет начинать процедуру измерения, даже если обе руки специалиста в это время заняты. Еще один разъем предназначен для подключения прибора к персональному компьютеру. Для облегчения процесса обработки полученных данных и определения параметров индивидуальной настройки артикуляторов производитель системы предлагает использовать соответствующее программное обеспечение. Использование данной системы значительно упрощает определение положения базовых точек отсчета, расстояния между измерительными приспособлениями, индивидуальных антропометрических характеристик пациента, а также расчет на основе полученных данных параметров индивидуальной настройки артикуляторов.

Получить объективные данные возможно в процессе регистрации, когда пациенты двигают нижней челюстью абсолютно самостоятельно, без какой-либо помощи врача-стоматолога. Электронные системы предоставляют возможность повторять любое измерение до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный результат и, следовательно, пока не появится абсолютная уверенность в объективности полученных данных.

Компьютерная программа фиксирует движение суставов по шарнирной оси одновременно с обеих сторон и указывает на фактическую продолжительность этого движения. Учитывая межмыщелковое расстояние, система предлагает возможность использования методов дифференциальной диагностики на базе статических и динамических оценок движений обследуемых суставов.

После нахождения индивидуальной терминальной шарнирной оси вращения мыщелков проводят регистрацию основных свободных (не руководимых руками врача, без контакта зубов-антагонистов) движений нижней челюсти (три повтора - для воспроизводимости данных):

Интерпретация

На аксиограммах, помимо описанных ранее угла сагиттального суставного пути и угла трансверзального суставного пути, можно оценить такие параметры аксиографии, как величина движений, расхождение траекторий, начало и/или конец движения, феномен скорости и ротация и/или трансляция.

Величину движений (т.е. амплитуду) можно измерить при открывании и закрывании рта, протрузии и/или ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 1.54).

Рис. 1.54. Измерение величины протрузии/ретрузии на электронной аксиограмме

Ограничение величины движений может свидетельствовать о механическом препятствии в суставе (например, о смещенном суставном диске, остеоартрозе или мышечном спазме).

В норме экскурсия и инкурсия, как правило, накладываются друг на друга. Расхождение траекторий аксиограмм свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов (рис. 1.55).

Рис. 1.55. Измерение расхождения траекторий на электронных аксиограммах

Величину между точками начала и конца движения можно измерить при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии/ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 1.56).

Рис. 1.56. Измерение расстояния между началом/концом движения нижней челюсти на электронной аксиограмме

Расхождение стартовой и финишной точек аксиограмм также свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов и нестабильности множественной привычной окклюзии.

Измерение скорости перемещения шарнирной оси вращения мыщелков (что возможно только при проведении электронной аксиографии) можно провести при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии и/или ретрузии, медиотрузии справа и слева (рис. 1.57).

Рис. 1.57. Измерение скорости перемещения шарнирной оси на аксиограмме при открывании рта в момент смещения (вывиха) суставного диска: а - на сагиттальной аксиограмме, б - на графике ускорения во времени

Сравнительное изучение скорости в обоих суставах позволяет выявить динамические асимметрии. Кроме того, внезапные ускорения и задержки возникают прежде всего в момент репозиции суставного диска (при наличии его смещения), что позволяет диагностировать такие состояния даже в тех случаях, когда на сагиттальных аксиограммах нет четких признаков отсутствия смещения и репозиции диска. Хотя обычно смещение диска происходит не в строго сагиттальной плоскости, а является разнонаправленным.

Также изучение изменения скорости перемещения шарнирной оси при различных движениях нижней челюсти характеризует качество работы жевательных мышц при выполнении соответствующих движений.

При широком открывании рта в норме происходит комбинация ротации (вращения) и трансляции (поступательного перемещения) мыщелков. При проведении электронной аксиографии можно измерить величину угла ротации и ее соотношение с трансляцией (по времени проявления) (рис. 1.58).

Рис. 1.58. Измерение угла ротации и соотношение ротации и трансляции на электронной аксиограмме

Факторы, влияющие на результат

Качество записи трансляционного движения может изменяться в результате структурных и функциональных нарушений ВНЧС; кроме того, на характеристики записи оказывают влияние рыхлые связки и гипермобильность сустава.

После проведения электронной аксиографии можно провести рентгенконтраст-ную маркировку, спроецированную на кожу терминальной шарнирной осью, и использовать эти метки для получения единой системы координат на рентгенограммах и в артикуляторе (рис. 1.59) для планирования и проведения комплексного ортопедического лечения.

Рис. 1.59. Перенос на кожу терминальной шарнирной оси вращения мыщелков (а), рентгенконтрастная маркировка свинцовыми метками на лейкопластыре (б)

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

(А.Б. Перегудов)

Регистрацию движений нижней челюсти проводят с помощью кинезиографов. Современные кинезиографы выпускаются рядом производителей: КаVо (Arcus Digma 2), Myotronics (система К7) и Jaw Tracker фирмы Bioresearch.

Arcus Digma 2 - это электронная система для регистрации движения нижней челюсти. Принцип действия основан на ультразвуковых сенсорах. Основной функцией является настройка параметров соответствующего артикулятора. Это стало реальным благодаря особому программному обеспечению, пересчитывающему движение нижней челюсти на движение головок суставных отростков, т.е. в прибор как бы изначально встроен электронный артикулятор. Система К-7 фирмы Myotronics позволяет записывать движение и положение нижней челюсти путем анализа передвижения магнита, прикрепленного к резцам нижней челюсти в электромагнитном поле. Она состоит из магнитного датчика и восьми сенсоров, размещенных по четыре с каждой стороны челюсти, анализирующего блока и программного обеспечения. Система рассчитывает положение магнита 500-700 раз в секунду. Можно вести запись движения челюсти в трех плоскостях, при этом производитель указывает погрешность измерений не более 1 мм. Аппарат К-7 допускает одновременную работу с электромиографом и сонографом.

Однако единственная система, позволяющая синхронно производить анализ работы мышц, сустава, анализ окклюзии, движений нижней челюсти, - это на сегодняшний день система BioPak. Ее компонентами являются аппараты JVA, EMG, «Тескан» и кинезиограф, получивший название Jaw Tracker, которые производят выше обозначенные исследования соответственно.

Комплекс BioPak в сборе представляет собой шлем-кинезиограф с рамками, электромиограф и аппарат JVA (рис. 1.60).

Рис. 1.60. Комплекс BioPak в сборе

Кинезиограф состоит из магнитного датчика, который располагается на вестибулярной поверхности нижних центральных резцов; воспринимающих рамок, каждая из которых содержит по 24 сенсора, располагающихся по обе стороны нижней челюсти; специального позиционера, позволяющего точно располагать датчик относительно рамок, шлема с воспринимающими рамками. Движение магнита улавливается электромагнитным полем, транслируется в анализирующий блок, после чего информация выводится в визуальном виде на экране компьютера.

Jaw Tracker осуществляет запись движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - вертикальной, сагиттальной, горизонтальной, позволяет выстраивать трехмерную модель, которая помогает выявить и проанализировать нарушения в перемещении нижней челюсти. Врачу становится доступна функция визуализации движений на виртуальном черепе - это ко всему прочему помогает наглядно объяснить пациенту возникшую проблему и мотивировать лечение.

Jaw Tracker производит точное количественное измерение движений открывания и закрывания рта, определяет наличие девиации, дефлекции и измеряет их. Благодаря этому специалист легко оценивает движения челюсти в динамике. Это помогает глубже проанализировать возникшую проблему, чтобы поставить диагноз и наметить нужную тактику лечения.

Согласно современным взглядам, нормальный объем движения челюсти еще не подтверждает факт отсутствия патологии. Так, параметр скорости открывания и закрывания рта при нормальном объеме данного движения может сигнализировать о наличии суставной или мышечной патологии. Нормальной скоростью считается 250-300 мм/с, максимальная скорость обычно отмечается на первой трети пути открывания и закрывания. Брадикинезия зачастую вызвана спазмом жевательной мускулатуры, в таком случае она должна быть равномерной. Дискинезия, проявляющаяся резким торможением, а зачастую даже прекращением на какое-то время движения, говорит о проблемах с суставом: пациент вынужден как бы притормозить движение, дабы избежать боли при прохождении суставного препятствия.

Анализ протрузионных и латеротрузионных движений нижней челюсти позволяет заподозрить наличие окклюзионных нарушений. При нормально функционирующих суставах протрузия и ретрузия - это идентичные кривые, траектории которых должны совпадать.

При патологии эти траектории на начальном участке могут расходиться, что может объяснять смещение и/или репозицию суставного диска.

Оригинальной для комплекса BioPak является функция регистрации прикуса, которая позволяет сопрягать кинезиограф Jaw Tracker с электромиографом в режиме реального времени.

ЛИТЕРАТУРА

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕМПФИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ПАРОДОНТА ОПОРНЫХ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ ПРИБОРА «ПЕРИОТЕСТ»

(С.Д. Арутюнов)

Одним из современных методов опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, является исследование с помощью прибора Periotest фирмы Gulden (Германия).

Прибор Periotest состоит из приборного блока, компьютерного анализатора и наконечника, соединенных между собой. Он снабжен оптической (цифровым дисплеем) и акустической (звуковой) системой информации (рис. 1.61).

Рис. 1.61. Аппарат «Периотест»

Рабочим элементом в наконечнике служит боек, включающий пьезоэлемент, работающий в двух режимах: генераторном и приемном. Первый режим представляет собой возбуждение механического ударного импульса и передачу его бойку, второй - прием отклика механической системы и передачу его для анализа в микропроцессорную часть.

Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Перкутирование проводится бойком наконечника 16 раз подряд с частотой четыре удара в секунду, с усилием, абсолютно атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измерения следует длинный звуковой сигнал. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

За один период времени возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния эластичности волокон периодонта зуба, отраженный сигнал существенно изменяется. Чем устойчивее и «жестче» связочный аппарат зуба, тем быстрее будет взаимодействие бойка с зубом и отдача удара бойку.

Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника, направленным горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной анатомической плоскости коронки зуба, располагаясь от него на расстоянии 0,5-2,0 мм (рис. 1.62).

Рис. 1.62. Позиционирование бойка

Из обязательных условий при проведении исследования необходимо выделить определенное положение головы пациента. При исследованиях, проводимых на группе верхних фронтальных зубов, голову пациента слегка наклоняют вниз, при исследованиях на группе нижних передних зубов голова пациента должна занимать почти вертикальное положение. Во время проведения исследования зубные ряды всегда разомкнуты.

По результатам исследования с помощью этого прибора можно с большой долей вероятности судить о степени подвижности зуба, состоянии периодонта, степени атрофии костной ткани альвеолы.

Подобные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования изучаемого зуба в протезных конструкциях, а при динамическом наблюдении - в оценке результатов проведенных лечебных мероприятий.

АППАРАТНЫЙ АНАЛИЗ УСТОЙЧИВОСТИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

(С.Д. Арутюнов, А.С. Арутюнов)

Одной из основных проблем стоматологической науки и практики по-прежнему остается профилактика осложнений, возникающих при потере зубов и последующем протезировании. Наиболее физиологичным методом замещения дефектов зубных рядов, безусловно, считается метод дентальной имплантации, что определяет его возрастающую популярность. Одним из самых важных критериев успешного и долговременного функционирования дентальных имплантатов служит жесткость их крепления в костной ткани челюстей. Диагностика и мониторинг остеоинтеграции важны как в послеоперационный период, так и на последующих этапах функционирования (эксплуатации) конструкций зубных протезов.

Очень часто для оценки качества (степени) остеоинтеграции врачи стоматологи-имплантологи используют данные рентгенограмм, однако этот метод недостаточно информативен. Сегодня хорошо известны приборы Periotest M (Medizintechnik Gulden, Германия) и Osstell (Integration Diagnostics AB, Швеция), которые достаточно широко используются в стоматологической практике для оценки степени остеоинтеграции дентальных имплантатов. Наряду с этим необходимо отметить, что для методики периотестометрии характерны низкая воспроизводимость результатов и большой разброс показаний приборов - как различного производства, так и отдельно взятого экземпляра. Кроме того, существует риск чрезмерной нагрузки на дентальный имплантат во время исследований, возрастающий с увеличением числа измерений, что не позволяет рекомендовать периотестометрию для оценки жесткости крепления дентальных имплантатов.

В настоящее время подвижность дентальных имплантатов рекомендуется исследовать прибором Osstell, который основан на использовании резонансно-частотного анализа.

Принцип работы прибора

В основу портативного прибора Osstell положен частотно-резонансный анализ (RFA - Resonance Frequency Analysis). Трактовка данных, полученных с использованием Osstell, определяет оптимальные сроки дальнейшей нагрузки зубных имплантатов ортопедической конструкцией зубного протеза (рис. 1.63).

Для проведения измерений в приборе используются штифты SmartPegTM разных типоразмеров, что обусловлено конструкционными особенностями дентальных имплантатов различных фирм-производителей (www.osstell.com).

Рис. 1.63. Общий вид аппарата Osstell

Штифты SmartPegTM легко крепятся к дентальному имплантату или абатменту. Небольшого размера, они поставляются в стерильных упаковках по пять штук. В настоящее время существует более 50 типов штифтов для различных имплантационных систем (рис. 1.64).

Для подбора необходимого типа штифта используется таблица соответствия типа SmartPegTM различным системам дентальных имплантатов.

Рис. 1.64. Штифты SmartPegTM разных типоразмеров

Штифт SmartPegTM вставляется в специальное устройство - «вводитель» для его переноски к имплантату, что легко осуществимо, так как штифт намагничен и поэтому без труда удерживается во время переноса к имплантату (рис. 1.65). Однако необходимо соблюдать меры предосторожности и аккуратно обращаться со штифтами SmartPegTM, так как в случае их повреждения результаты исследования искажаются.

Рис. 1.65. Штифт SmartPegTM, вставленный в специальное устройство «вводитель»

Штифт SmartPegTM вкручивают в дентальный имплантат или абатмент с усилием 4-6 Н/см, не прилагая больших усилий, чтобы не сорвать резьбу (рис. 1.66).

Штифты предназначены для одноразового использования и могут фиксироваться 10-20 раз в процессе лечения одного пациента.

Штифт SmartPegTM возбуждается магнитным импульсом от измерительного зонда Osstell ISQ на ручном инструменте, который подносят к верхушке штифта, не касаясь его и не нажимая на клавиши (рис. 1.67).

Рис. 1.66. Этап вкручивания штифта SmartPegTM в дентальный имплантат (демонстрация на фантоме)

Рис. 1.67. Позиция зонда OsstellISQ по отношению к штифту SmartPegTM на этапах измерения

Когда зонд «ощущает» штифт и успешно производится измерение, датчик прибора издает звуковой сигнал. Если издаются два сигнала подряд и далее следует тональный сигнал, то на дисплее отображается одно или два зарегистрированных значения резонансной частоты, которые датчик автоматически переводит в так называемые единицы стабильности закрепления дентального имплантата (Implant Stabiliti Quotient - ISQ от 1 до 100) и отображает их на дисплее прибора в соответствующих коэффициентах. В отечественной литературе жесткость крепления дентальных имплантатов выражают в коэффициенте стабильности имплантата (КСИ) или ISQ (англоязычный синоним). Чем выше значение, тем выше и стабильность имплантата. В присутствии сильных электромагнитных помех прибор не производит измерений и при этом подает звуковой сигнал. В этом случае необходимо найти и удалить источник электромагнитных помех.

Техника регистрации жесткости закрепления дентального имплантата основана на фиксации резонансной частоты вынужденных колебаний системы «дентальный имплантат-магнитный штифт», вызываемых переменным электромагнитным полем, частота которого в процессе измерения колеблется в диапазоне 1000-10 000 Гц и становится надежной мерой стабильности фиксации имплантата, рассчитываемой на основе ответного сигнала.

Измерения начинают в мезиально-дистальном направлении (вдоль альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти). Затем производятся измерения в щечно-язычном направлении (перпендикулярно траектории предыдущего измерения). Если невозможно произвести измерение точно в щечно-язычном направлении, измерения производят, слегка изменив направление.

Значения КСИ по шкале выше 70 условных единиц (зеленая зона) считаются наилучшими. Прогноз выживаемости дентальных имплантатов в диапазоне 55-69 ед. также достаточно высок (желтая зона), а ниже значений 55 ед. - сомнительный (красная зона) (рис. 1.68).

Рис. 1.68. Шкала прогноза выживаемости дентальных имплантатов

Значения КСИ отражают состояние остеоинтеграции дентальных имплантатов и коррелируются с более высокими степенями их устойчивости.

Микродвижения и значения КСИ взаимосвязаны. Микродвижения уменьшаются с увеличением значений КСИ. Точность прогнозирования начальной стабильности недостаточно способствует предотвращению ошибок при непосредственной установке дентальных имплантатов:

Фиксированный в кости дентальный имплантат имеет разную степень стабильности в разных направлениях. Суммарный показатель стабильности (ƩКСИ) складывается из результатов стабильности имплантата по отношению к окружающей его кости и данных стабильности самой кости. Всегда есть направление, где наблюдается наименьшая стабильность, и направление, где наблюдается наивысшая стабильность. Эти два направления перпендикулярны друг другу. С помощью штифтов SmartPegTM измеряется стабильность в этих двух направлениях, и поэтому получается два значения КСИ у одного и того же имплантата. Иногда эти два значения КСИ очень близки друг к другу или даже одинаковы. Высокое значение, которое в большинстве случаев получают в мезиально-дистальном направлении, главным образом отражает стабильность по отношению к кости. Если получают низкое значение, то это больше отражает общую стабильность, где важным фактором служит анатомия кости.

Погрешность измерений КСИ для одного штифта SmartPegTM колеблется в диапазоне ±0,5 единиц. Учитывая различное усилие фиксации и индивидуальные отличия штифтов SmartPegTM, погрешность может достигать ±2 ед. КСИ.

К недостаткам данного способа определения подвижности дентальных имплантатов можно отнести то, что измерение невозможно проводить в период остеоинтеграции, когда имплантат внедрен в костную ткань челюсти и покрыт слизисто-надкостничным лоскутом. После раскрытия дентального имплантата перед этапом протезирования устанавливается измерительный магнитный штифт, как абатмент (супракон-струкция).

Профессором С.Д Арутюновым и соавт. (2013) разработано устройство для осуществления мониторинга жесткости закрепления одноэтапных имплантатов со сферической головкой (рис. 1.69).

Устройство выполнено из титана методом фрезерования в форме цилиндра, имеющего с одного конца полость на 30 микрон больше сферической головки одноэтапного имплантата и с другого конца - магнитный элемент, прикрепленный к цилиндру методом точечной пайки. Зазор в 50 микрон между внутренними стенками цилиндра и сферической головкой имплантата обеспечивает фиксацию устройства к головке имплантата временным стоматологическим цементом. Толщина зазора отработана экспериментально и обеспечивает необходимую жесткость крепления устройства к имплантату для получения адекватных показателей измерений. Данное устройство позволяет осуществлять оценку жесткости фиксации имплантата в кости на всех послеоперационных этапах.

Рис. 1.69. Схема измерения коэффициентов стабильности дентальных одноэтапных имплантатов со сферической головкой с помощью прибора Ostell: 1 - имплантат со сферической головкой, 2 - измерительный колпачок, 3 - слой временного цемента, 4 - магнитный элемент измерительного колпачка, 5 - зонд прибора Ostell, 6 - костная ткань

Интерпретация результатов исследования позволяет врачу-стоматологу сориентироваться в выборе конструкции съемного зубного протеза, необходимости в мягкой подкладке для базиса, осуществить выбор патрицы фиксирующих элементов в зависимости от их эластичности, что обеспечивает долговечность имплантата и продлевает срок службы конструкции протеза.

ЛИТЕРАТУРА

ОЦЕНКА ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ С ПОМОЩЬЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ

(А.Н. Ряховский)

Существующие способы изучения эффективности жевания можно разделить на субъективные и объективные. Субъективные основаны на оценке самими пациентами своей способности к пережевыванию пищевых продуктов. Объективные способы определения жевательной эффективности включают:

Исследованиями показано несоответствие результатов объективных и субъективных оценок жевательной функции. Обладая рядом полезных свойств (простотой и оперативностью), статистические системы учета эффективности жевания лишь приближенно (условно) определяют роль каждого зуба в жевании и не учитывают ряда важных факторов.

Функциональные жевательные пробы позволяют судить об эффективности жевания точнее. Проведение любой жевательной пробы состоит их трех основных этапов:

Применение в жевательных пробах естественных продуктов питания (орехов, моркови) имеет ряд существенных недостатков: невозможно обеспечить всегда одинаковую прочность продукта на сжатие, невозможно контролировать содержание воды в измельченном продукте после его высушивания (что влияет на весовое соотношение выделенных с помощью сит фракций крупности). Кроме того, часть продукта растворяется в ротовой жидкости и подвергается ферментативной обработке и т.д.

Недостаток жевательных проб, в которых жевание тестового продукта проводится в течение определенного времени или до момента глотания, заключается в том, что жевание производится всегда разным числом жевательных движений. По этой причине невозможно обеспечить повторяемость и сопоставимость результатов между разными пациентами.

В большинстве известных жевательных проб анализ измельченного материала проводится на примитивной основе и не позволяет оценить весь его состав, что снижает точность метода.

Поскольку основная задача ортопедической стоматологии - восстановление нарушенной жевательной функции, важнейшим методом диагностики служит метод оценки степени и характера измельчения продукта при жевании - функциональная жевательная проба.

Показания

Жевательная проба по А.Н. Ряховскому - высокоточный метод оценки жевательной функции, в котором исключены описанные выше недостатки. Он рекомендован к применению для научных исследований во всех разделах стоматологии.

Противопоказания

Противопоказаний к применению нет.

Подготовка

Подготовка к проведению жевательной пробы заключается в приготовлении тестовой порции материала для жевания. Рекомендуют использовать безвредные искусственные материалы, по своим механическим свойствам приближенные к таким пищевым продуктам, как морковь, орех, сырокопченая колбаса. К ним, в частности, относятся специальным образом обработанные желатин и некоторые базисные силиконовые материалы.

Приготовление материала на основе желатина

Для приготовления 20% желатина отмеряют определенное число зерен медицинского (пищевого) желатина и добавляют в окрашенную пищевым красителем воду в соотношении 1:4 (например, 10 г желатина на 40 мл воды). После набухания желатина его полностью растворяют нагреванием на водяной бане. Полученный раствор заливают в цилиндрическую форму (например, диаметром 15 мм) и помещают на 2 ч в холодильную камеру при температуре 4-6 °С, где раствор желатина превращается в гель. Затем желатиновый цилиндр разрезают на образцы высотой 10 мм.

Начальные размеры тестовых образцов для пережевывания в принципе могут быть любыми, так как это учтено в формуле расчетов. Для придания материалу хрупкости образцы помещают в 4% раствор формалина и содержат в нем при температуре 4-6 °С в течение 24 ч, после чего промывают в проточной воде в течение 24 ч для удаления остаточного формалина из образцов.

Из базового оттискного материала тестовые образцы готовят путем смешивания материала и заполнения им соответствующих форм.

Методика проведения жевательной пробы по А.Н. Ряховскому

На моторных точках (наиболее выступающая часть мышцы при ее сокращении) правых и левых собственно жевательных и височных мышц закрепляют поверхностные электроды. Проверяют настройку электромиографической аппаратуры для регистрации биопотенциалов. Поскольку при каждом исследовании величина электрического сопротивления между электродом и мышцей может быть разной, пациента просят в течение 5 с удерживать усилие гнатодинамометра, равное 5 кг. Регистрируют величину интеграла биоэлектрической активности мышц за этот промежуток времени (тест-БЭА). Поправочный коэффициент (k) рассчитывается соотношением

Это необходимо для последующих расчетов затраченной мышечной энергии.

Далее пациенту предлагают адаптационную жевательную пробу. Ее результаты не учитывают, и необходима она лишь для адаптации пациента к условиям проведения пробы и самому тестовому продукту для пережевывания. Затем проводят контрольную пробу.

Обследуемому предлагают пережевать в произвольной манере или на заданной стороне зубного ряда (зависит от задач исследования) 20 жевательными движениями порцию тестового продукта, состоящую из двух желатиновых цилиндров (с концентрацией желатина 20%) объемом 4,2 см³. При этом регистрируют время жевания (t) и интеграл биоэлектрической активности (i-БЭА). Пережеванный продукт выплевывают в стакан с водой, остатки измельченного материала извлекают из полости рта ополаскиванием водой.

Извлеченный после жевательной пробы тестовый материал просеивают под потоком воды через колонку (набор) сит. Диаметр отверстий самого верхнего сита должен быть меньше размеров тестовых образцов до пережевывания. Диаметр отверстий каждого последующего сита должен быть меньше предыдущего на √2 (то есть в 1,41 раза). Диаметр отверстий самого нижнего сита должен быть равным 0,2-0,3 мм.

Оставшиеся на ситах после просеивания измельченные частицы собирают в отдельные градуированные пробирки (мерные цилиндры), заполненные водой, и определяют объем каждой фракции крупности: для крупных частиц (более 4 мм в диаметре) - по объему вытесненной воды, для мелких - по занимаемому в пробирке объему (с учетом занимаемого водой объема общий объем делят на 2,1). Измеренные объемы фракций крупности переносят в формулу для расчетов.

Интерпретация

Оценка жевательной функции проводится по трем основным показателям:

Полезная работа по измельчению тестовой порции определяется по результатам ситового анализа с использованием соответствующих математических законов.

Для тестового материала на основе желатина применяется закон Бонда, который позволяет учитывать работу, затрачиваемую на измельчение, деформацию и увеличение поверхности материала. Работу вычисляют по формуле:

где А - полезная работа дробления; W - объем тестовой порции; V - объемный выход узкого класса крупности (объем частиц, оставшихся на сите); d - средний диаметр зерен этого класса крупности, определяемый как среднее арифметическое между диаметрами отверстий сит, ограничивающих фракцию; dcp - средний диаметр измельченных частиц; Dcp - средний диаметр частиц исходной порции тестового материала.

Объем тестовой порции (W) известен до начала проведения пробы, объемный выход узкого класса крупности (V) - объем частиц, оставшихся на каждом сите, Σ - знак суммы; ΣV означает, что объемы всех выделенных фракций складываются между собой; означает, что сначала рассчитывают соотношение для каждого класса крупности, а затем полученные значения складывают.

Жевательная способность (М) вычисляется отношением работы (А) ко времени жевания, которое регистрируют секундомером.

За меру затраченной мышечной энергии принимают интеграл биоэлектрической активности (i-БЭА) с учетом поправочного коэффициента (k): i-БЭА×к.

Жевательная эффективность (Е) рассчитывается отношением полезной работы дробления (А_пол.) к затраченной (А_пол.).

Достоинство данной жевательной пробы и предлагаемой системы расчета показателей помимо высокой точности состоит еще и в том, что можно оценивать жевательную функцию при постепенно увеличивающейся нагрузке, которую можно изменять двумя способами: увеличивая прочность на сжатие тестового материала и повышая объем тестовой порции. Метод расчета показателей позволяет получать сопоставимые данные.

Факторы, влияющие на результат

На величину жевательного эффекта (А) в высокой степени влияют такие факторы, как величина развиваемых жевательных усилий, площадь контакта жевательных поверхностей, их пространственное расположение, локализация по длине зубного рада (положение относительно активных жевательных зон).

Осложнения

Осложнений метода не выявлено.

Альтернативные методы

К альтернативным жевательным пробам можно отнести методики Рубинова, Мэнли, Хелкимо, Далберг и др. Однако эти методы имеют существенные недостатки, связанные с выбором тестового материала, несовершенными принципами анализа измельченного материала, игнорированием мышечных затрат на жевание.

ЛИТЕРАТУРА

ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИИ РЕЧИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(В.А. Козлов, М.А. Дзаурова, И.Ю. Лебеденко)

Общепринятое название

Фонетика - наука, которая изучает способы образования звуков, артикуляции речи и их акустические характеристики.

Фоностоматология - подраздел стоматологии, изучающий профилактику и коррекцию фонетических изменений, сопровождающих стоматологические вмешательства.

Обоснование

Нарушение речи и произнесения отдельных групп звуков во время ортопедического или ортодонтического лечения при проведении речевых проб связано с неправильным или непривычным положением артикуляционных органов: губ, зубов, языка, твердого нёба - и изменением резонаторного пространства - наличием зубных протезов.

Речевая функция - результат сложной мышечной работы различных частей речевого аппарата. В ее образовании принимают участие три отдела речевого аппарата:

Классификация звуков по физиологическим признакам

По состоянию голосовых связок во время произношения - звонкие [б], [в], [м], глухие [т], [п], [ц].

По органам, участвующим в артикуляции (по месту образования преграды для выходящей струи воздуха).

По степени и продолжительности сближения артикуляционных органов (по способу образования преграды для струи воздуха, то есть по характеру преграды).

Артикуляционные зоны

Различают четыре артикуляционные зоны, которые отвечают за образование определенных звуков.

Цель

Целью диагностики речевой функции в ортопедической стоматологии являются:

Показания

Противопоказания

Противопоказания отсутствуют.

Подготовка

Подготовка к диагностике функции речи зависит от выбранного метода диагностики. При подготовке к наиболее доступному методу - аудитивному с использованием метода экспертной оценки правильности произнесения звуков - необходимо объяснить пациенту цель, задачи и суть метода, ознакомить с тестовым материалом. Пациент во время исследования должен быть спокойным, не испытывать какого-либо внешнего дискомфорта (температура в помещении, влажность, освещенность, шумоизоляция и др.). Аудитивный метод обязательно используют с одновременной аудиозаписью. Необходимое условие для аудитивного метода - прослушивание нужно проводить в помещении, изолированном от внешнего шума.

Методика

Существуют следующие методы исследования речевой функции.

На сегодняшний день многие из методов исследования речевой функции не имеют средств, позволяющих оценить качество речи до и после ортопедического лечения, из-за индивидуального непостоянства определяемых параметров речевой артикуляции и дикции. Возможности большинства инструментальных методов довольно ограничены, поскольку результаты исследования отражают лишь отдельные статические моменты артикуляции.

Наиболее доступный метод - это аудитивный метод. Фонетический (аудитивный) метод заключается в слуховом анализе речи пациентов, являясь основным методом исследования при наблюдении и оценке речи. Оценку речи проводят по результатам чтения специального тестового материала. Тестовый материал состоит из речевых отрезков различной длины (слоги, слова, предложения, связный текст, стихотворные отрезки) с учетом разнообразия двигательных актов, свойственных органам речи в процессе звукопроизводства, с учетом артикуляционной базы русского языка (системы работы речевого аппарата на отрезке звука, слова и предложения). Пациент начитывает определенные звуки, слоги, слова, предложения, четверостишия, а каждый из аудиторов отмечает, какие нарушения образования звуков он услышал, определил. Затем все собранные данные суммируют и на основании этих данных определяют процент нарушения звукопроизнесения у данного пациента.

В качестве аудиторов при проведении этого метода в клинике выступают медицинский персонал: врач, помощник врача, медсестра, а также родственники пациента. Мнение самого пациента о легкости и беспрепятственности течения речевого акта при зачитывании текстов обязательно учитывают и обсуждают. Для большей объективизации используют прослушивание аудиозаписи чтения тестового материала.

Пример теста для проверки произнесения губно-губных [п, б], губно-зубных [в, ф], носовых [м, н] звуков [1]: «Вбить гвоздь. Пять тысяч. Внук у меня очень сложный. Мне послали посылку. Оля пролила кефир».

Качество звуков оценивается по характеру изменений в звучании по трехбалльной шкале для каждой фразы:

Результаты изменений в характере звучания отображаются суммой набранных баллов. В итоге сумма баллов в диапазоне от 0 до 2,5 указывает на хорошую, разборчивую речь, от 2,6 до 7,5 баллов - на условно разборчивую речь, а сумма от 7,6 до 15 баллов констатирует неразборчивость речи.

После оценки качества речи стоматолог-ортопед должен определить, какие конструктивные особенности протезов повлияли на качество произнесения звуков.

Интерпретация

Губно-губные звуки [б], [п]

Нарушения произнесения звуков [б], [п], возможно, связаны с особенностями конструкций зубных протезов:

В норме при произнесении фонем [п], [б] расстояние между верхними и нижними резцами (межокклюзионное расстояние) составляет 3 мм.

Фонетические пробы при нарушении произношения звуков [б], [п] - это слова с часто встречающимися звуками [б], [п], например «боб», «поп», «дуб».

Также фонетические пробы с произнесением звуков [б], [п] применяют при объемном моделировании вестибулярной поверхности переднего отдела восковых базисов съемных протезов.

Губно-зубные звуки [в] и [ф]

Нарушения в произнесении щелевых звуков [в] и [ф]:

Произнесение звуков [в] и [ф] может переходить из губно-зубных в губно-губные:

Фонетические пробы проводят на этапе постановки протезов передних зубов. Сначала устанавливают верхний центральный резец так, чтобы при произнесении зубных щелевых звуков [в] и [ф] он касался линии Кляйна. Затем устанавливают второй центральный резец. Пациента просят произнести слова, содержащие звуки [в] и [ф], например слово «фанфары». При этом межокклюзионное расстояние должно быть около 3 мм. Правильное произнесение указывает на верное положение зубов.

Язычно-зубные звуки [с] и [з]

Нарушения в произношении язычно-зубных звуков [с] и [з] возможны при снижении высоты нижнего отдела лица, при чрезмерно длинных зубах на верхней челюсти и при коротких зубах на нижней челюсти. Основное нарушение - это шепелявость при произнесении из-за избытка мягких тканей. Фонетические пробы проводят при постановке нижних передних зубов, пациента просят произнести звуки [с] и [з] или слова, включающие эти звуки, например слово «Миссисипи», фразу: «Сколько стоит сено». При произнесении этих звуков и слов промежуток между передними верхними и нижними зубами должен быть минимальный - 1-1,5 мм. Звук [с] должен быть слышен четко и ясно. Правильное произнесение звука [с] указывает на верное положение зубов и оптимальную высоту нижней трети лица.

Переднеязычные зубные смычные звуки [т] и [д]

Искажение звуков происходит:

Нёбная постановка боковых зубов (не по вершине альвеолярного отростка) приводит к уменьшению объема собственно полости рта и, как следствие, искажению звуков.

Фонетические пробы с произнесением звуков [т] и [д] проводятся на этапе проверки постановки зубов: промежуток между передними зубами должен быть 4-5 мм.

Переднеязычные щелевые звуки [ж] и [ш]

Шепелявость у людей, пользующихся протезами, возникает в тех случаях, когда основание верхнего протеза значительно утолщено в зоне артикуляции этих звуков. При проведении фонетических проб правильности произнесения звуков [ж] и [ш] пациент произносит слова, содержащие эти звуки, например «жажда», «шашка», «шишка», фразу «шестьдесят шесть».

К конструкционным особенностям бюгельных зубных протезов при нарушениях произнесения переднеязычных щелевых звуков [ж] и [ш] относится чрезмерное утолщение дуги (пластинки) протеза в средней и задней трети твердого нёба и, как следствие, уменьшение резонаторного пространства полости рта и ограничение движения языка.

Язычные задненёбные звуки [г], [к], [х]

Искажение этих звуков возможно при ошибочных конструкционных особенностях протеза: чрезмерной длине или утолщении основания протеза на верхнюю челюсть по задней границе, утолщении конструкции протеза на верхнюю челюсть в области премоляров и моляров, а также при сужении зубных дуг в области боковых зубов, что ведет к уменьшению резонаторных способностей полости рта. Основные нарушения - искажение произнесения, гортанный характер образования звуков, шепелявость звуков.

Фонетической пробой с произнесением звуков [г] и [к] на этапе проверки постановки зубов является произнесение слова «Гаага».

Использование фонетических проб для контроля межокклюзионного пространства

Пациента просят произнести несколько звуков, при этом следят за степенью разобщения зубов или прикусных валиков на этапе определения центрального соотношения челюстей или на этапе определения конструктивного прикуса.

При произнесении звуков [ж] и [ш] в словах «жажда», «шашка», «шишка» и фразе «шестьдесят шесть» межокклюзионное расстояние между верхними и нижними резцами должно быть около 1,0-1,5 мм.

При произнесении звуков [с] и [з] непосредственно или в словах с часто встречаемыми звуками, например «Миссисипи», словосочетаниях «семьдесят семь» и фразе: «Сколько стоит сено» - расстояние между передними верхними и нижними зубами в норме составляет 1-2 мм.

При произнесении звуков [б] и [п] в словах «бочка-почка», «патрон-батон», «набор-напор», «балка-палка», «пашня-башня», «запор-забор» межокклюзионное расстояние должно составлять 2,5-3 мм.

При произнесении звуков [ф] и [в] в словах «фанфары», «варвары», «фараон», «Варвара» расстояние между верхними и нижними резцами должно составлять около 3 мм.

После произношения слов «удовлетворительно» и «эхо» вертикальное межрезцовое расстояние должно быть 2-4 мм.

При произнесении звуков [г] и [к] в словах «Гаага», «кол-гол» межокклюзионное расстояние между верхними и нижними резцами должно быть около 5 мм.

При произнесении звуков [т] и [д] в словах «дважды два», «двадцать два» межокклюзионное расстояние между верхними и нижними резцами должно составлять около 5 мм.

Факторы, влияющие на результат

Факторы, влияющие на результат, - настрой пациента, его психоэмоциональное состояние, отношение к себе и собственной речи; желание улучшить звукопроизнесение.

Прогноз

Прогноз восстановления речеобразования после проведенного ортопедического или ортодонтического лечения благоприятный. Эффективность и степень восстановления зависят от тяжести стоматологической патологии, наличия и тяжести неврологической патологии, психосоматического состояния пациента и его адаптационных и компенсаторных возможностей.

ЛИТЕРАТУРА

ОЦЕНКА ЭСТЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(А.Н. Ряховский, А.Б. Перегудов)

По мнению многих исследователей, для определения физической привлекательности наиболее важной частью тела является лицо. В свою очередь, его элементы по значимости располагаются в следующем порядке: рот, глаза, форма лица, волосы и нос.

Очевидно, что существуют параметры, определяющие не только достаточные, но и необходимые показания к эстетическому стоматологическому лечению. Стоматологу при этом не обязательно владеть всеми имеющимися методами лечения, однако, чтобы оправдать ожидания пациентов, все специалисты должны хорошо осознавать преимущества, результаты и возможные недостатки эстетического лечения, что сегодня невозможно без тщательной, тонкой и довольно сложной диагностики.

Показания

Эстетическая оценка исходного состояния, а также результата стоматологического лечения.

Противопоказания

Противопоказания отсутствуют.

Подготовка

Оценка эстетического результата может быть качественной и количественной и проводиться на основе клинического осмотра, а также некоторых вспомогательных методов, к которым относятся: антропометрический, кефалометрический, биометрический, кино- и фотостатический, хроматоскопический, трехмерное сканирование поверхности.

Основы антропометрии были выработаны еще древними художниками. Главным достоинством антропометрических методов является количественная характеристика объекта.

Одонтометрия является частным случаем антропометрического исследования в стоматологии. Измерения зубных рядов в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях широко используются в ортодонтии.

Кефалометрический метод позволяет определить пропорциональную зависимость одних параметров лица от других, их пространственное взаимоположение либо отношение к определенным плоскостям и линиям. Измерения, полученные данным методом, помогают установить индивидуальные признаки красоты (форму, положения пропорции) гармонично развитого лица или какой-то его части, определить конфигурацию лица в профиль, фас или найти отклонения в его развитии.

Антропометрические и кефалометрические измерения проводят на лице пациента, фотографиях лица и телерентгенограммах.

Фотостатический метод незаменим в эстетической стоматологии. Фотоснимки помогают оценить ситуацию до и после лечения, облегчают момент общения врача и зубного техника.

Успех применения фотографии состоит в том, что ни одна измерительная или описательная программа не может полностью заменить зрительного образа с его интегративными возможностями.

Фотографии имеют очевидные недостатки, связанные с их двухмерностью. С этим обстоятельством связаны явные потери в возможности извлечения информации.

Трехмерное, или 3D-сканирование - это процесс перевода физической формы реального объекта в цифровую форму, т.е. получение трехмерной компьютерной модели объекта. Получение цифровых моделей объектов полости рта предоставляет новые, совершенно уникальные диагностические и технологические возможности. На 3D-моделях можно выполнять измерения различных геометрических параметров (расстояния, углы, диаметр и т.д.), а также строить разрезы и сечения. Полученные данные могут быть экспортированы в системы автоматического проектирования зубных протезов, их деталей, вспомогательных приспособлений для последующего использования. Кроме того, существует возможность наложения друг на друга 3D-моделей одного и того же объекта, полученных в разное время, с выдачей их несоответствия.

Качественная оценка эстетического результата

В стоматологии накоплен значительный опыт эстетического анализа клинических ситуаций и определено значительное число эстетических параметров. Число этих параметров настолько велико, что довольно сложно, если не сказать - невозможно, постоянно удерживать их в поле зрения специалиста-стоматолога. Однако классификация и сведение в алгоритм способно превратить их из большого числа разрозненных признаков в стройный инструмент врачебных манипуляций.

Основными параметрами, рекомендуемыми к применению в эстетической стоматологии, считаются:

Некоторые параметры могут участвовать в диагностическом процессе только лишь для полноты создания общей эстетической картины клинической ситуации.

Так, различные асимметрии и нарушения формы лица могут быть следствием врожденных патологий, родовой травмы, новообразований. Они требуют консультации пластического хирурга, онколога, а задача врача-стоматолога заключается в рекомендации соответствующего специалиста.

Нарушения типа профиля чаще всего связаны с ортодонтической патологией или заболеваниями ВНЧС, сопровождающимися нарушением пространственного положения нижней челюсти.

Нарушения высоты нижнего отдела лица обычно связаны с проблемами зубных рядов, что требует стоматологического вмешательства.

Несовпадение центральной лицевой, средней стоматологической и средней линий нижней челюсти свидетельствует о деформации зубных рядов или наличии патологии ВНЧС, что может требовать лечения специалистом-ортодонтом или ортопедом-стоматологом.

Параллельность уголковой, резцовой и зрачковой линий как эстетический параметр имеет важное значение. Причинами нарушения параллельности могут быть врожденные патологии, родовая травма, а также неадекватные реставрации. Чаще всего подобные проблемы решаются с помощью ортодонтического лечения или рационального протезирования.

Форма, размеры и контуры губ оказывают сильное влияние на видимость и эстетический внешний вид зубов. Губы формируют рамку, из-за которой зубы бывают видны во время разговора или улыбки.

При изучении улыбки предлагается пользоваться критериями, определяющими их разные стили и типы. В основе лежит принцип соотношения губ, десен и зубов.

По классификации, предложенной Эдвардом Филипсом, все разнообразие улыбок можно разделить на три базовых стиля: комиссуральная, изломом губ и комплексная.

Хотя методами ортопедической стоматологии стиль улыбки корректировать практически невозможно, тем не менее этот параметр в совокупности со следующим довольно часто является причиной неудовлетворенности пациента своим внешним видом.

Многочисленные нарушения стиля улыбки в виде асимметрий связаны с параличами, парезами и мышечными дисфункциями. Они требуют консультации и лечения у стоматоневролога и применения миогимнастики.

Форма нижнего края верхней губы, также называемая «линия улыбки», служит ориентиром при определении границ видимости зубов. У разных людей при разном типе улыбки эта линия существенно различается. В зависимости от высоты нижнего края верхней губы во время разговора и улыбки и того, насколько видны при этом передние зубы и десны верхней челюсти, выделяют три возможные разновидности эстетических ситуаций.

Эстетические недовольства вызывают, как правило, резцовый и десневой типы. Резцовый тип улыбки может быть генетически обусловленным, а его коррекция в этом случае потребует костно-пластических операций. Кроме того, причинами этого типа могут быть снижение общего тонуса мимических мышц и кожи лица, а также парез мышц-леваторов верхней губы. Методами лечения могут быть как миогимнастика и лицевая пластика, так и более сложные мероприятия у специалиста стоматоневролога.

Сосочковый тип улыбки считается наиболее эстетичным, в то время как десневой, со значительным обнажением альвеолярной десны, постоянно создает эстетические проблемы. Если причины десневой улыбки врожденные, ее коррекция также потребует костно-пластических операций. Однако причины подобной улыбки могут быть и более просто решаемыми. Так, при короткой уздечке верхней губы несложная пластическая операция может намного улучшить эстетику, а в случае повышенного тонуса мышц-леваторов верхней губы миогимнастика и лечение у стоматоневролога помогут скорректировать проблему.

Параметр визуализации определенного числа зубов в зоне улыбки может считаться довольно условным, тем не менее в качестве идеала рассматривается улыбка с числом зубов от 6 до 10. Таким образом, количественное уменьшение визуализации может потребовать, в зависимости от причины, лицевой пластики, миогимнастики или лечения у стоматоневролога. Любые асимметрии видимости зубов при улыбке относительно средней линии считаются неэстетичными и требуют чаще всего консультации у стоматоневролога.

Фронтальный отдел верхней зубной дуги контрастирует с более ярко окрашенным фестончатым десневым краем. При эстетическом анализе различают общую гингивальную и фестончатую (маргинальную) гингивальную линии.

Общую гингивальнаую линию можно определить как линию, соединяющую зениты шести верхних зубов. Хотя иногда она не открывается при улыбке, эта линия отлично видна при улыбке гингивальной, что мы встречаем чаще у молодых пациентов. Гингивальная линия всегда гармонична, когда она симметрична по отношению к вертикальной срединной оси. Когда зениты центральных резцов, латеральных резцов и клыков соединены, она может иметь рисунок в виде более или менее открытой буквы V. Часто зениты латеральных резцов находятся ниже, чем зениты центральных резцов, тогда гингивальная линия имеет форму W. Когда зениты латеральных резцов находятся выше зенитов центральных резцов и клыков, форма гингивальной линии определяется в виде буквы М. Последняя форма очень нежелательна, так же как и любые сильные асимметрии гингивальной линии, причинами которых могут быть врожденные патологии, деформации зубных рядов, рецессии различной природы происхождения. Методами устранения подобных патологий обычно выступают ортодонтическое лечение, пародонтальная пластика в комплексе с последующим протезированием.

Что касается центральных верхних резцов, то их гармония основана на существовании здорового бледно-розового гингивального фестончатого края с межзубными сосочками, заполняющими апроксимальные межзубные промежутки. Детальное наблюдение показало, что верхушка фестона, которая может быть более или менее выгнута у разных людей, всегда дистально наклонена. Preston и Miller отметили, что самая высокая точка соответствует выпуклой зоне вестибулярной поверхности.

При открытом рте прежде всего заметен нижний контур зубной дуги, сильно контрастирующий с тенью ротовой полости. По J.D. Frush и R.D. Fischer, резцовая линия определяется соединением линий свободных краев резцов и клыков верхней челюсти.

Резцовая линия гармонична, когда она выпуклая и соответствует или чуть меньше выпуклости кожных и слизистых покровов нижней губы в момент покоя или во время улыбки. Таким образом, считается, что диаметр верхнего края нижней губы должен быть равен или больше на величину до 0,25 диаметра линии, проходящей по центрам коронковых частей шести фронтальных зубов.

И напротив, резцовая линия плоская, вогнутая или ломаная считается непривлекательной. Причинами упомянутой неэстетичности обычно являются врожденные патологии, повышенное стирание зубов локализованной или генерализованной формы, травматический отлом режущих краев фронтальных зубов.

В качестве лечения чаще применяют ортодонтический подход или эстетическое протезирование. Наблюдения показали, что степень изгиба режущей линии более выражена у женщин, нежели чем у мужчин. Улыбка женского типа характеризуется изгибом режущей линии, совпадающей с изгибом нижней губы. Улыбка мужского типа показывает более прямую режущую линию и вызывает более сильное морфо-психологическое воздействие.

Наличие щечного коридора является обязательным условием эстетичной улыбки. Его отсутствие с одной или с обеих сторон не обязательно обусловлено парезами или снижением тонуса отдельных мимических мышц, что требует лечения у стоматоневролога и использования миогимнастики. Подобные нарушения могут быть итогом протезирования без учета эстетических норм и требуют замены изготовленных реставраций.

Выбор правильного расположения передних зубов для выполнения эстетических, фонетических и функциональных требований представляет определенные сложности даже для опытных клиницистов. Проблемы усложняются с повышением уровня резорбции альвеолярного гребня.

Так, например, для правильного расположения искусственных передних зубов в протезах обычно пользуются анатомическими ориентирами. Большинство специалистов используют положение резцового сосочка, допуская, что это может быть надежным ориентиром, потому что на его позицию, по наблюдениям многих ученых, мало влияет резорбция кости.

Установлено, что линия, соединяющая бугорки клыков, делит пополам резцовый сосочек в 92% случаев, а расстояние от дистального края резцового сосочка до губной поверхности центрального резца составляет в среднем 12,5 мм.

Однако при использовании анатомических ориентиров для определения первоначального расположения центральных резцов врач-стоматолог должен быть готов учитывать требования пациентов, вызванные их эстетической переоценкой, а также индивидуальную форму альвеолярной дуги.

Индивидуальные различия в форме альвеолярной дуги усредненно были классифицированы как квадратная, яйцевидная и коническая, включая множество комбинаций, созданных природой. В идеале, каждый вариант формы дуги предполагает определенный тип положения зубов. Это подразумевает, что передние зубы должны располагаться в соответствии с уровнем допустимого отклонения, связанного с формой дуги, для обеспечения интеграции в стоматологическую лицевую композицию.

В квадратной стоматологической дуге верхнечелюстные резцы занимают позицию почти на одной линии с клыками. Четыре резца верхней челюсти обычно располагаются без разворота или наложения друг на друга. Такое расположение зубов обеспечивает прекрасное отражение света, и стоматологическая дуга смотрится шире и светлее.

В дуге яйцевидного типа центральные резцы могут быть расположены вдоль или поперек изгиба дуги, в то время как боковые резцы и клыки чаще выровнены вдоль по ее изгибу, их поворот встречается редко.

Коническая форма дуги характеризуется большим разнообразием расположения зубов - от центральных резцов, которые в основном располагаются в V-образной форме, до других передних зубов, которые выражают визуально заметные повороты или заходят друг на друга.

При протезировании фронтальных зубов следует всегда учитывать, что идеальное расположение зубов по дуге конической формы без захождения друг на друга или поворотов будет выглядеть неестественным точно так же, как и неправильно расположенные зубы на дуге яйцевидного типа.

Необходимо подчеркнуть, что красота стоматолицевой композиции полностью независима от разновидности формы дуги. Тем не менее, по данным социологического опроса, европейское общество считает зубную дугу яйцевидного типа идеальной для женщин. В связи с этим необходимо учитывать, что моделирование зубных рядов по этому типу при двух других врожденных разновидностях зубных дуг может применяться только в определенных допустимых пределах. Более разумно следовать принципам динамической симметрии, согласно которым расположение передних зубов должно сохранять некоторую неравномерность, которую можно наблюдать в природе. Эту рекомендацию легче соблюдать путем расположения зубов в соответствии с формой дуги, которая обеспечивает скорее естественное разнообразие, нежели путем придания неподходящего поворота зубу или неправильного положения.

В 1914 году Уильямсом (Williams) разнообразие форм контуров зубов было классифицировано как квадратная, яйцеобразная, коническая и смешанная. Уильямс также установил соотношение, которое предположительно существует между контуром лица и контуром верхнечелюстного резца. В дальнейшем была развита теория о гармоничном взаимоотношении между формой лица, формой стоматологической дуги и формой зубов (триада Нельсона) (Nelson), которая поддерживается многими стоматологами. Это утверждение было принято большинством врачей, хотя до сих пор подвергается критике различными исследователями. Соотношение параметров верхних центральных резцов является своего рода краеугольным камнем в дизайне улыбки.

Оптимальное соотношение ширины верхних центральных резцов к их длине в процентном выражении составляет 75-80%. По наблюдениям многих специалистов, удлиненная форма центральных резцов в пределах этого соотношения более характерна для женщин, в то время как зубы, приближающиеся по форме к квадратным, более характерны для мужчин.

Еще в первой половине XX века J.D. Frush и R.D. Fischer отметили, что женщины с красивой улыбкой имели часто крупные центральные резцы, что было классифицировано как «доминанты». Этим авторам принадлежит концепция доминирующего центрального резца. Латеральные резцы в этих случаях представлялись сглаженными, меньшего размера, более «деликатными». Исследования улыбок самых известных женщин-манекенщиц в средствах массовой информации показывают, что все они имеют доминантные центральные резцы, часто выдающиеся кпереди, с сильным лабиальным обнажением до (5 мм) в состоянии покоя. Исходя из наблюдений гармоничных улыбок французские ученые G. Chiche и A. Pinault рекомендуют изготавливать центральные резцы высотой от 10 до 11 мм и максимальной шириной от 7,5 до 9,0 мм. Эти центральные резцы должны быть всегда хорошо центрированы по отношению к плоскости лица. Латеральные резцы могут быть сглажены, с различными вариациями их больших осей, клыки также часто имеют вариации, в том числе с небольшой асимметрией в их вертикальном положении.

Проблеме определения исходной длины коронковой части центрального резца, на которую можно было бы ориентироваться при выборе размера зубов при различных исследованиях и реставрациях, было посвящено довольно много исследований. W.F. Turbyfill и J. Dourdakis указывают, что существует постоянное расстояние в 22 мм между границей переходной складки и режущим краем центрального резца верхней челюсти. Это наблюдение позволяет также определить правильное его расположение в вертикальной плоскости.

Хайненберг предлагает расстояние от центра резцового сосочка до перпендикуляра, опущенного к отрезку, соединяющему слепые ямки, делить на четыре и таким образом вычислять исходную длину верхнего центрального резца.

Различные исследования медиодистальных размеров верхних резцов показали похожие результаты. Было обнаружено, что средний диаметр центрального верхнего резца больше у мужчин, чем у женщин, точно так же как у чернокожих больше, чем у белых.

Кроме причин врожденного характера, генетически обусловленных, на большую или меньшую визуализацию резцов влияют повышенное стирание зубов локализованной или генерализованной формы, травматический отлом режущих краев фронтальных зубов, повышение или снижение общего тонуса мимических мышц и кожи лица, парез мышц-леваторов верхней губы, короткая уздечка верхней губы, мелкое преддверие полости рта в верхней части. Методы лечения различны и зависят от причин патологического явления. Это и ортодонтическое лечение, различные виды пластики, консультации стоматоневролога.

При исследовании контура и профиля фронтальной группы зубов или при проведении реставраций в этой области рекомендуется руководствоваться тремя основными принципами, оценивая боковую и фронтальную проекции зубов:

ПРИНЦИП КРЫЛА ЧАЙКИ

Согласно исследованиям Stein, профиль коронковой части зуба воспроизводит зеркальное отображение профиля маргинального пародонта. Это положение иллюстрируется тем, что тонкому и плоскому пародонту соответствуют плоские зубы, а пародонту толстому и выпуклому соответствуют зубы выпуклые. L. Abrams схематично изобразил это соответствие форм в виде крыла чайки.

ИЗГИБ РЕЖУЩЕГО КРАЯ

Второй принцип - никогда не заканчивать вестибулярный профиль прямыми углами на уровне режущего края, что является частым случаем при изготовлении коронок. Детальное исследование показало наличие небольшого нёбного возврата режущего края с вестибулярной стороны от 1 до 2 мм в высоту.

Исследование Claude R. Rufenacht, относящееся к видимости зубов при слегка открытом рте в покое в зависимости от расовых факторов, показало, что видимость центрального резца верхней челюсти увеличивается от чернокожих людей к монголоидной и европеоидной расам, а видимость центрального нижнечелюстного резца уменьшается в обратном порядке.

Видимость зубов в зависимости от пола является значительно более важной деталью для женщин, чем для мужчин. У мужчин центральный верхний резец выступает из-под губы в среднем на 1,91 мм, в то время как у женщин в два раза больше (3,40 мм). Поэтому использование при лечении пациентов одних и тех же значений в этом вопросе является ошибкой, которая возрастает по значимости, если рассматривать параметры длины губы и возраста.

Благодаря клиническим наблюдениям и исследованиям диагностических моделей зубных рядов подробно изучено направление передних зубов по отношению к центральной вертикальной средней линии. Общепринято, что верхние передние зубы должны представлять при восприятии анфас режущий центральный наклон, который становится все более выраженным по направлению от центральных резцов к клыкам. Боковые зубы, начиная от первого премоляра и заканчивая первым или вторым моляром, также имеют общий медиальный наклон. Во фронтальной проекции, при взгляде анфас, вертикальная средняя линия служит опорой для равновесия линий, материализующихся при восприятии наклона зубов.

Каждый зуб имеет свои форму и размер, соотношение его с другими зубами в вертикальных и фронтальных плоскостях может представлять в значительной степени различные пропорции, но оставаться все еще привлекательным для восприятия.

Психологический эффект форм, напряжения вследствие интеграции различных форм и феноменология восприятия могут с легкостью вызывать реакции эстетической оценки. Однако рано или поздно при любом расстоянии внимание будет сфокусировано на пропорциях.

Равновесие может быть определено как стабилизация в результате точной регулировки противоположных сил. Когда все части разумно подогнаны друг к другу и когда ни один из составных элементов не выходит из пропорции, это предполагает в результате устойчивое равновесие. Равновесие относится не только к силам или весу, но и к эстетике. Наше чувство зрительного восприятия используется для поддержания или приведения к равновесию.

Кроме вышеперечисленных, Клодом Руфенахом в современную эстетическую стоматологию были введены еще три эстетических параметра: градация, щечный коридор и ключевой зуб.

Например, две подобные структуры, расположенные на разных расстояниях от наблюдателя, кажутся различными: ближайшая кажется большей. Если ввести и выровнять другие подобные структуры между этими двумя, то будет наблюдаться прогрессирующее уменьшение в размере от ближнего к дальнему элементу. Этот феномен последовательности «спереди назад» называется градацией.

Наличие неправильно расположенных зубов, различий в длине зубов, десневой дисгармонии создает проблемы по отношению к эффекту градации. Эти элементы воспринимаются и создают негативный эффект в зависимости от уровня отклонения от того, который рассматривался бы как естественная последовательность «спереди назад».

Для оценки эстетичности зубных рядов в положении анфас также необходимо обратить внимание на наличие щечного коридора, или негативного бокового пространства между щечной поверхностью боковых зубов и углами рта. Это пространство помогает достичь эффекта градации при прогрессирующе изменяющемся освещении зубов. В то время как щечный коридор уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины.

Фронтальная эстетическая зона фиксируется в соответствии с наиболее выделяющимся зубом, который подчеркивает угол рта. Это может быть клык или первый премоляр. Такой зуб называется ключевым. Восприятие последовательности «спереди назад» определяется формой дуги и ключевым зубом, которые определяют ее естественный переход. Восприятие этого переходного элемента является важным фактором в гармонии стоматологической лицевой композиции. Если этого восприятия нет, уничтожается эффект градации и неизменно создается «тусклая» или «странная» стоматолицевая композиция.

Манипуляции с ключевым элементом, эффектом градации и щечным коридором позволяют оптимизировать эстетическую реабилитацию пациента.

Заключительные четыре параметра эстетической оценки: отсутствие зуба, дистопия (нарушение положения), нарушение формы и размера, изменение цвета - хорошо знакомы любому специалисту-стоматологу и не представляют труда для диагностики и выбора методов лечения.

Количественная оценка эстетического результата

Эстетические параметры оцениваются нашим сознанием субъективно. При этом каждый автор пользуется собственной шкалой оценки, используя такие понятия, как «хорошо», «красиво», «некрасиво».

Оценке зубных рядов с точки зрения эстетики и путям достижения эстетичности уделяется много внимания. Отсутствие общих договоренностей по измерению эстетических параметров затрудняет объективность исследования. Попытки описания и структурирования данных по эстетическим параметрам лечения проводились рядом зарубежных и отечественных авторов, однако общепринятого объективного способа по оценке зубных рядов с точки зрения эстетики нет.

Известны следующие способы оценки и планирования эстетического результата лечения.

M. Fradeani предлагает заполнение эстетической анкеты. По мнению автора, эстетическая анкета способствует оптимизации работы стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории. Особенности документации данных в этой анкете облегчают оценку биологических функциональных параметров, постановку диагноза и планирование лечения. Анализ лицевых, зубных, фонетических и десневых параметров, их систематическое изложение снижают субъективность интерпретации полученной информации.

В.А. Маланчук, Т.И. Безик (2003) предложили способ определения эстетичности зубного ряда человека по совокупности количественных и качественных характеристик зубных рядов.

Учитывая стремление достичь 100% соответствия зубных рядов и зубных протезов их нормальному, естественному виду, авторы определили значимость каждого из таких эстетических параметров, как цвет зубов; их анатомическая форма; положение; площадь зубов, видимых при улыбке, в 25%.

По цвету зубов использовали наиболее распространенную расцветку Вита Классик (Vita Zahnfabrik), так как она имеет основные оттенки А, В, С, D, каждый из них - 3-5 ступеней по цвету и белизне, т.е. на каждый цвет из имеющихся 16 приходится 1,5% от общих 25% интегративной оценки.

Если цвет зуба и цвет протеза не совпадают и между ними имеется два промежуточных оттенка, то отклонение (утрата) цвета в процентах составит: (2+0,5 цвета зуба + 0,5 цвета протеза) × 1,5% = 4,5% от удельных 25% обшей оценочной шкалы.

При описании критерия формы зубов использовали пять основных показателей: ширину, высоту, форму зуба, соответствие форме зубного ряда, соответствие форме лица; каждый из критериев оценен в 5% из общих 25% интегративной оценки с учетом основных четырех показателей.

При оценке анатомической формы зубов учитывали:

По мнению авторов, глаз человека способен различать предмет размером 0,1 мм, а различие в длине предметов, сравнимых с размерами зуба, начинается с 0,3 мм. Поэтому уменьшение или увеличение размера зуба на 0,3 мм приняли за утрату 1% из 5%; отклонение размера зуба на 0,4 мм оценили в 2% утраты, 0,5 мм - в 3%, на 0,6 мм - в 4%, на 0,7 мм - в 5%.

Суммарное отклонение от нормы линейных размеров ширины и высоты зуба (в %) определяли по таблице.

Форму зуба оценивали следующим образом:

При соответствии формы зуба форме соседних зубов или форме лица утраты обшей оценки не было (0%), а при несоответствии утрата составляла 5%.

Положение зубов в зубном ряду оценивалось по таким параметрам:

Таким образом, интегративная оценка эстетического состояния зубных рядов заключалась в объективизации их качественной и количественной оценок.

Мера утраты эстетичности зубных рядов - это отношение количественной оценки (процентное соотношение площади видимых зубов) к качественной (процентное соотношение утраченных структур зуба, несоответствие цвета и т.д.) Степень эстетичности зубных рядов оценивали так: измеряли отклонение формы зуба от нормы (ΔФ, %), определяли по шкале Vita отклонение цвета от индивидуальной нормы (ΔЦ, %), измеряли площадь зуба или зубов, видимых при улыбке (ΔПл, %), оценивали отклонение положения зуба от нормы (ΔПол, %), после чего вычисляли меру утраты эстетичности (в %) по формуле:

Мера утраты эстетичности = ΔФ+ΔЦ+ΔПл+ΔПол.

Степень эстетичности зубных рядов определяли по формуле:

Степень эстетичности = 100% - мера утраты эстетичности.

При 97-100% степень эстетичности считается отличной, 90-97% - хорошей, 75-90% - удовлетворительной, при 75% и ниже - неудовлетворительной.

С.Ю. Гришин, А.В. Митронин (2011) предлагают критерии, которые позволяют оценить качество проведенной реставрации как сразу после изготовления конструкции, так и отдаленные результаты лечения. Критерии составлены на основе 5 параметров: форма, цвет, морфология поверхности, краевая адаптация, интеграция с окружающими тканями.

По форме (Ф): полное соответствие форме; несоответствие реставрации (по высоте клинической коронки, по ширине клинической коронки); несоответствие формы (проксимальных контуров, углов коронки, режущего края); несоответствие окклюзионное (вестибулярное или щечное, язычное или оральное, осевое, контактных пунктов).

По цвету (Ц): полное соответствие всем параметрам цвета, несоответствие по параметру (цветового тона, насыщенности, яркости, полупрозрачности, опалесценции, флюоресценции).

По морфологии (М): полное соответствие всех морфологических особенностей; отсутствует текстурный рисунок (макро-, микро-); плохое качество полировки поверхности реставрации, в реставрации присутствуют посторонние включения или пузырьки;

По краевой адаптации: краевая адаптация удовлетворительная, граница реставрации визуализируется, зонд обнаруживает границу реставрации, по краю реставрации произошло окрашивание, произошло нарушение целостности реставрации или имеется рецидив кариеса; пломбировочный материал выходит далеко за границы препарирования; границы препарирования необоснованно расширены;

По отношению к окружающим тканям: окружающие ткани без изменений, позиция зенита удовлетворительная, край реставрации не интегрирован с десне-вым краем, вокруг реставрации имеется воспаление прилегающих тканей, позиция зенита занижена или завышена. Каждой позиции присвоено определенное количество баллов.

Система оценки построена на принципе начисления штрафных баллов за каждый негативный признак.

Индекс оценки розовой эстетики (The pink esthetic score, PES) (Fürhauser, 2005) применяется для оценки эстетики десны, окружающей коронку на имплантате. Оценка проводится по семи параметрам: медиальному и дистальному десневым сосочкам, уровню мягких тканей, их контуру, цвету, текстуре поверхности и уровню альвеолярной кости. P. Gehrke, M. Lobert, G. Dhom (2008) считают использование данного индекса объективным в оценке как хирургического, так и ортопедического этапов проведенного восстановления дефекта одиночного отсутствующего зуба с точки зрения.

Индекс комплексной оценки эстетичности (Complex esthetic index, CEI) был впервые описан G. Juodzbalys, H.L. Wang (2010) для оценки эстетичности реставраций с опорой на имплантаты, включая оценку окружающих мягких и твердых тканей. Авторы доказали перспективность использования данного индекса в практической деятельности, однако считают необходимым испытание его временем.

В 1970-х годах было создано несколько индексов нуждаемости в ортодонтиче-ском лечении на основании того, насколько положение зубов отклонено от нормы. Из них самый известный - индекс приоритетов в лечении (Grainger) (Treatment Priorety Index, TPI).

Позднее, в 1987 году, W.C. Shaw и R. Evans в Великобритании разработали индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении (IOTN - Index of Orthodontic Treatment Need), который объединяет зубной и эстетический компоненты. В 2000 году C. Daniels и S. Richmond разработали индекс оценки степени сложности ЗЧА, исхода лечения и нуждаемости в ортодонтической помощи (ICON) (Index of Complexity, Outcome and Need), который состоит из двух компонентов: эстетического (The Aesthetic Component) и зубного [Dental Health Component (DHC)] (Borzabadi-Farahani A., Borzabadi-Farahani A., Eslamipour F.). Dental aesthetic index (DAI) также применяется для количественной оценки ортодонтического статуса пациента в постоянном прикусе (Poonacha K.S., Deshpande S.D., Shigli A.L.).

В исследовании А.Н. Ряховского, Е.В. Усановой (2007) оценивалось зрительное восприятие (врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов) таких нарушений эстетических параметров зубных рядов, как изменение формы, яркости, размеров зубов, смещение центральной линии верхнего и нижнего зубных рядов, а также изменение наклона резцовой линии и линии улыбки. Оценивались симметричные и несимметричные нарушения.

В проведенном исследовании выявлены закономерности зрительного восприятия зубных рядов. Определены пределы, в которых изменения эстетических параметров зубов не нарушают гармонию зубного ряда.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о различии зрительного восприятия эстетических параметров зубных рядов среди врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов. Таким образом, доказана целесообразность предварительного эстетического планирования результатов лечения. Проведенное исследование показало, что, являясь составной частью зрительной «сцены», зубы не равнозначны по своему зрительному восприятию.

А.Н. Ряховский, Я.А. Калачева вычислили математические уравнения регрессии и установили, что перечисленные закономерности носят линейный характер. Полученные закономерности влияния некоторых эстетических параметров на характер зрительного восприятия легли в основу построения эстетограммы зубных рядов.

Эстетограмма зубных рядов позволяет проводить количественное измерение эстетичности зубного ряда при улыбке.

По эстетограмме зубных рядов предлагается проводить расчет величины эстетического дефекта (Э) по общей формуле:

где Vol - значимость эстетического нарушения (вертикальное, горизонтальное, формы, цвета) с учетом положения зуба и симметричности нарушения; Σ - знак суммы.

Принцип расчета состоит в том, что от самого высокого показателя эстетики зубного ряда, равного 100 баллам, последовательно вычитаются баллы, соответствующие тем нарушениям, которые могут быть заметны при широкой улыбке. Затем проводится расчет величины эстетических нарушений с использованием таблиц. В таблице предусмотрен расчет влияния каждого фактора с учетом его силы влияния на эстетический результат. Система расчетов предусматривает возможность дополнительного включения новых факторов (параметров).

ЛИТЕРАТУРА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(Д.В. Рогацкин)

Радиодиагностика (лучевая диагностика, рентгенология) - исследовательский раздел радиологии, представляющий собой комплекс интраскопических процедур, основанных на использовании различных видов излучения, в том числе лучей рентгеновского спектра (Х-лучи, X-Rays), и предназначенных для визуализации внутренних органов с целью уточнения и постановки диагноза.

Данный вид обследования используют для визуализации внутренних органов с целью уточнения и постановки диагноза, он подразумевает возможность как двухмерной визуализации объекта, так и трехмерной.

К двухмерным видам радиографии (рентгенографии) относятся стандартные пленочные и цифровые методы исследования. Трехмерная радиодиагностика в медицине представлена КТ, МРТ, позитронно-эмиссионной томографией и другими видами исследования.

До недавнего времени лучевую диагностику в стоматологии рассматривали как дополнительный метод исследования, т.е. такой, без которого в принципе можно обойтись и провести полноценное лечение. Однако в последние годы с появлением принципиально новых технологий, повышением требований к качеству обследования и лечения пациентов лучевая диагностика в стоматологии выдвинулась в ряд основных методов исследования.

Первый снимок зубов был сделан уже через год после открытия В.К. Рентгеном Х-лучей, что позволяет считать 1896 год началом применения радиодиагностики в стоматологии (Dr. Otto Walkof, 1896). Основные методики двухмерного исследования были разработаны еще в первой половине ХХ века: интерпроксимальная техника по Рапер (bitewing в 1920 году), ортогональная съемка с помощью позиционера Хаубериссера (1920), изометрическая по правилу биссектрисы угла съемка Цешинского (1926), внеротовая съемка челюстей в различных проекциях (Маккол и Вальд, 1947). В 1956 году финскими инженерами Сойла и Паатеро был создан первый панорамный томограф, установлены стандарты для телерадиографии. В 1960 году Хильшер предложил систему позиционеров, с помощью которых стало возможным проводить не только интерпроксимальную рентгенографию, но и исследовать периапикальные ткани. В конце ХХ века пленочную радиографию стали заменять на цифровую, знаменуя эру трехмерной радиодиагностики совершенно нового уровня качества. С появлением радиовизиографии отпала необходимость в фотолабораториях, заметно уменьшились размеры диагностических кабинетов, финансовые расходы и факторы профессиональной вредности. И при этом многократно возросла скорость производства снимков, снизилась лучевая нагрузка на пациентов, расширились возможности исследовательской работы с изображением.

Есть главное отличие радиовизиографии от традиционной аналоговой радиографии: вместо пленки приемником изображения стал сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в компьютерной обработке. Наиболее качественными считают снимки, которые по визуальному восприятию максимально близки к аналоговым, что в немалой степени зависит от возможностей программного обеспечения и обслуживающего персонала.

Интраоральная радиография (внутриротовая рентгенография зубов)

Это наиболее простой и доступный метод интраскопического обследования зубов. В настоящее время самыми распространенными и востребованными в амбулаторной практике методами лучевого исследования служат интраоральная радиография зубов и панорамная томография зубных рядов. Иногда вну-триротовые снимки зубов называют «прицельными», что неправильно, поскольку таковыми можно считать снимки, выполненные вне стандартной укладки, без учета определенного метода позиционирования.

Для диагностики в стоматологии используют четыре типа внутриротовых снимков зубов, выполненных с помощью следующих методов:

Кроме них, методом выбора может быть внеротовая съемка зубов с помощью пленки и сенсора, предназначенных для внутриротовой съемки.

ОБОСНОВАНИЕ

Необходимость визуализации внутрикостных структур в процессе стоматологического обследования и лечения.

ЦЕЛЬ

Оценка состояния корней и периапикальных тканей зубов на амбулаторном приеме.

ПОКАЗАНИЯ

Эндодонтическое лечение зубов, диагностика.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительные противопоказания - первая половина срока беременности и психоэмоциональное состояние пациента, не позволяющее провести качественное исследование.

МЕТОДИКА

Изометрический метод (по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского)

Самый распространенный и востребованный метод интраоральной съемки зубов проводится как с использованием позиционера или пленкодержателя, так и с удержанием пальцем приемника изображения.

Суть метода связана с правилом изометрии, когда центральный луч направляется на апекс исследуемого зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью приемника изображения и вертикальной осью зуба (рис. 1.70).

Рис. 1.70. Изометрическая проекция для внутриротовой периапикальной радиографии зуба, схема

Пленка или сенсор при внутриротовой укладке находятся по отношению к вертикальной оси зуба под определенным углом (исключение - вторые нижние моляры). Величина угла в каждом конкретном случае различна и варьирует в пределах от 5-10 до 90°. Если направить луч перпендикулярно к оси зуба, то полученное изображение будет иметь неравномерное проекционное искажение по величине и форме, а именно неравномерное вертикальное увеличение объекта. Менее всего оно будет заметно в коронковой части снимка из-за минимального в этом месте расстояния «объект-пленка», в большей мере - в апикальной части, так как здесь расстояние между объектом и приемником изображения максимально. Особенно сильными искажения бывают при обследовании пациентов с плоским широким нёбом и при изгибе пленки в апикальной части, когда изображение выглядит словно размазанное по пленке.

Если центральный луч направляется перпендикулярно приемнику изображения, то на снимке проекция зуба будет укороченной.

В первой половине ХХ века, чтобы облегчить работу со стоматологическими пациентами, для рентгенолаборантов и рентгенологов общего профиля были разработаны стандартные углы наклона тубуса для каждой группы зубов, определены приблизительные усредненные точки проекции верхушек корней на кожу лица и предложено фиксировать голову пациента в стандартном положении при исследовании верхней или нижней челюсти. Таким образом, был выработан и получил широкое распространение формальный подход к проведению радиографии зубов - стандартизированный подход со стороны аппарата с использованием внешних ориентиров без учета индивидуальных анатомических особенностей пациента.

С повышением качества и комфортности лечения, уровня подготовленности специалистов всех уровней, развитием техники, главным образом радиовизиографов, пространственное положение тела пациента перестало принципиально влиять на успешную радиодиагностику. Стало возможным производить качественные снимки при любом положении объекта без учета углов наклона тубуса.

Ортогональная съемка («параллельный» метод)

При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Такие исследования осуществимы только с использованием позиционирующих устройств. Впервые они были предложены Хаубериссером в 1920 году и изготавливались из обычной проволоки. В настоящее время приспособления для внутриротовой фиксации пленки производят из пластика. Радиографию зубов в ортогональной проекции с использованием позиционера с направляющей плоскостью сейчас часто называют «параллельным» методом, что не совсем верно. Термин этот появился в 1960-е годы в связи с проведением съемки с удаленного фокусного расстояния, что снижает дивергенцию луча в центральной части и обеспечивает более параллельное прохождение центральных пучков, а это, в свою очередь, уменьшает проекционное искажение. Однако в используемых в то время лучевых трубках (дентографах) отсутствовали тубус и коллиматор, а был только направляющий конус, в связи с чем для обозначения длиннофокусной съемки стали применять термин «параллельная съемка». Выпускаемые в настоящее время генераторы Х-лучей имеют тубус определенной длины, достаточной для достижения необходимой параллельности пучков лучей, поэтому любой вид съемки в настоящее время выполняют «параллельным» пучком луча и значение имеет только метод позиционирования и проекция (рис. 1.71).

Рис. 1.71. Ортогональная проекция для внутриротовой радиографии зуба, схема

Ортогональная съемка предназначена главным образом для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба и оценки состояния альвеолярного периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется окклюзионным статусом (Full-MouthSetofRadiographs). Этот способ радиовизуализации до настоящего времени считают оптимальным в пародонтологии. В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубную кость снимают в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, ортогональная съемка обеспечивает отображение структур в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов, в том числе с помощью искусственных коронок. Однако в связи с ограниченностью захватываемой области по вертикали, связанной со спецификой положения пленки во рту, есть риск «обрезания» верхушек корней исследуемых зубов. Другой недостаток метода связан с невозможностью получения косых (эксцентрических) проекций, используемых в эндодонтии, из-за чего для обследования периапикальных тканей рекомендована изометрическая проекция (периапикальная съемка по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского).

Интерпроксимальная радиография (метод bitewing, радиография по Raper)

Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен Raper в 1920 году. Техника была названа автором bitewing («прикуси крыло») из-за особенности выполнения съемки. Для проведения такого исследования пленку, предназначенную для внутриротового исследования, обхватывали полоской плотной бумаги и помещали в полость рта таким образом, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном «крылом» - плоскостью для прикусывания. Технику проведения съемки bitewing в российской интерпретации традиционно называют интерпроксимальной рентгенографией, но в последнее время клиницисты стали именовать «прикусным снимком», что не совсем корректно, поскольку снимком «в прикус» называется совсем другое исследование. Интерпроксимальным называют исследование, предназначенное для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межзубных промежутков.

К данному виду исследования относится внутриротовая радиография по методу bitewing и, как вариант, внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции. Особенности интерпроксимальной съемки:

На снимках, выполненных в технике bitewing, отображаются коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки (рис. 1.72, 1.73).

Рис. 1.72. Положение приемника изображения и направления луча при интерпроксимальной радиографии (bitewing)

Рис. 1.73. Интерпроксимальный снимок (bitewing), диагностика состояния контактных пунктов

Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и не применяется во фронтальном отделе.

При работе с визиографом для классической интерпроксимальной съемки используют сенсор с большой рабочей поверхностью. Однако чаще стоматологи работают с универсальным сенсором и для исследования пародонта в целом используют панорамные томограммы, а не серию интерпроксимальных снимков. По этой причине для локального исследования пародонта можно использовать вариант односторонней интерпроксимальной съемки в виде прицельной пародонтальной радиографии. В данном случае проводят исследование зубов только одной челюсти, сенсор устанавливают так, чтобы перекрыть коронку зуба и корень на 1/2 длины строго параллельно вертикальной оси зуба. Центрацию луча осуществляют на межзубный промежуток.

Окклюзионная радиография (рентгенография в прикус)

В классическом варианте по Маккол и Вальду съемку осуществляют в аксиальной или полуаксиальной проекции при фиксации пленки размером 8x8 см в окклюзионной плоскости и при направлении луча перпендикулярно или почти перпендикулярно к ней. Используется для исследования состояния дна полости рта и твердого нёба. При амбулаторном приеме метод применяют редко. Техника может быть использована в качестве метода выбора для исследования отдельных зубов при затрудненном открывании рта. Для этого применяют сенсор визиографа, съемку проводят в изометрической проекции. Приемник изображения устанавливают краем на окклюзионную поверхность зуба перпендикулярно вертикальной оси или с некоторым наклоном к лингвальной поверхности, а луч направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью приемника изображения. Используют при затрудненном открывании рта, чрезмерно выраженном рвотном рефлексе, микростомии, а также в случаях проведения радиографии зубов детям и пациентам с неадекватной психоэмоциональной или моторной реакцией на стандартные манипуляции в полости рта. Полученное данным методом изображение может иметь значительное проекционное искажение, выраженное в снижении величины объекта по вертикали.

Внеротовая радиография зубов на амбулаторном приеме

Вариантом выбора при затрудненном открывании рта, чрезмерно выраженном рвотном рефлексе или неадекватной психоэмоциональной реакции на происходящее может стать внеротовая радиография зубов. В основе ее используются те же принципы, что и при радиографии лицевого черепа в косой контактной проекции и радиографии тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции (по Маккол и Вальд, 1957). Однако с технической точки зрения исследование отдельных зубов внеротовым методом требует более высокой точности исполнения.

Алгоритм внутриротового исследования

В процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков на каждый исследуемый зуб.

Рис. 1.74. Диагностический и измерительный снимки зуба 36 в прямой (а) и дистально-эксцентрической проекции (б). Хронический апикальный периодонтит (К04.5) с характерными изменениями на мезиальном корне

При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используют радиографию с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1.74, б). Применительно к каждому конкретному случаю выбирают мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости. В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта можно получить при полипозиционной радиографии, когда производят три снимка: один - в прямой (с орторадиальным направлением луча), два - в косой проекции (с дистально-эксцентрическим и мезиально-эксцентрическим направлением луча соответственно в прямой, задней косой и передней косой проекциях).

Важнейшие аспекты успешной внутриротовой радиографии - стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевают способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. Если диагностический или измерительный снимок признан качественным, то все последующие уточняющие и контрольные должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1.75).

Рис. 1.75. Контрольные внутриротовые снимки зуба 43: а - контроль пломбирования, периапикальный абсцесс со свищем (К04.6); б - контроль через 4 мес после лечения, состояние на этапе репарации

Описание снимков

Во всем мире непосредственно производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан владеть основами техники позиционирования и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба. К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют корректные обозначения. К примеру, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», содержит в себе три ошибки.

Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты.

Точно так же некорректным, к примеру, является и использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры окружающей корень, - пространство периодонтальной связки (periodonta ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно видят только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага. Он соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов [доброкачественные опу холи, кисты различного генеза, апикальные гранулемы вне состояния нагноения (экзацербации)].

Подобных нюансов немало, но, если обобщить вышесказанное с учетом опреде ленных традиций описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

Рис. 1.76. Внутриротовой снимок зуба 22, радикулярная киста (К04.8), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте)

Рис. 1.77. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.7), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом о Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Панорамная томография зубных рядов (ортопантомография) Обоснование

Необходимость комплексной визуализации зубных рядов и внутрикостных структур в процессе стоматологического обследования и лечения.

Цель

Исследование состояния зубных рядов, альвеолярной части верхней челюсти и структуры нижней челюсти в режиме панорамного изображения.

Показания

Первичная диагностика состояния зубочелюстной системы на стоматологическом приеме.

Относительные противопоказания - первая половина срока беременности и психоэмоциональное состояние пациента, не позволяющее провести качественное исследование.

Панорамная томограмма (ортопантомограмма) представляет собой зонограмму с толщиной выделенного слоя в среднем до 1 см в центральном отделе и 1,5-3 см в боковых отделах челюсти. Нередко эти снимки обозначают как «панорамная рентгенограмма», «томограмма челюстей», «обзорный снимок челюстей» и др. На самом деле эти термины отражают другие исследования. Стандартную рентгеновскую томограмму используют для послойного сканирования объекта и получения изображения с глубиной (толщиной) выделяемого слоя (среза), как правило, не более 2,5 мм. Панорамный снимок и обзорная рентгенограмма представляют собой обычные снимки, не томограммы, сделанные в определенной проекции.

Метод панорамной томографии был предложен еще в 1939 году (Blackman), практическое внедрение осуществлено финскими специалистами Сойла и Паатеро (1956). В мировой практике методика именуется DentalPanoramicTomography, в России - «ортопантомография».

Приставка «орто-» означает «ортогональный», т.е. сделанный под прямым углом. Предполагается, что зубы обеих челюстей одновременно снимают в прямой проекции и луч в любой точке направлен перпендикулярно вертикальной плоскости зубов. На наш взгляд, «панорамная томограмма зубных рядов» - более корректный термин, чем «ортопантомограмма». В связи с тем, что форма челюстей у разных людей не одинакова, а траектория движения фокуса при съемке, наоборот, стандартна, можно утверждать, что ортогонально относительно зубных рядов и тем более орторадиально относительно каждого зуба луч проходит далеко не всегда и не в каждом отделе челюсти. В области моляров фокус движется практически линейно, и моляры действительно отображаются в прямой проекции без заметных проекционных искажений. В связи с этим именно данная область изображения нижней челюсти была выбрана для расчета индекса остеопороза по Benson и нижнечелюстного кортикального индекса Klemetti. Однако в области премоляров и фронтальных зубов фокус движется по дуге, форма которой крайне редко совпадает с формой зубных рядов одновременно нижней и верхней челюсти, поэтому на большинстве снимков в этой области возникает эффект суммации контактных поверхностей зубов.

Методика

При панорамной томографии луч проходит сквозь объект и воспринимается приемником изображения непосредственно во время движения рентгеновской трубки и сенсора вокруг головы пациента. Генератор и консоль приемника изображения снабжены щелевидными коллиматорами, поэтому луч, проходящий сквозь объект и воспринимающийся приемником, имеет форму веера. Снимок охватывает в полном объеме область альвеолярной части обеих челюстей, а само изображение представляет собой развернутый на плоскость слой (срез, зону), через который во время съемки двигался фокус (рис. 1.78).

Рис. 1.78. Панорамная томограмма зубных рядов

В процессе съемки источник излучения и приемник изображения движутся относительно объекта по определенным траекториям. В результате фокус движется по траектории, соответствующей линии положения зубных рядов в передней окклюзии. Таким образом, адекватной частью изображения (структурно соответствующей исследуемому объекту и хорошо воспринимаемой зрительно) становится выделенный слой, или слой сфокусированного изображения. Пространственно выделенный слой представляет собой расположенную вертикально, но U-образно изогнутую по горизонтали плоскость (соответственно форме нижней челюсти) толщиной 1-3 см. Высота слоя равна ширине приемника изображения, а протяженность - его длине. Все, что находится внутри фокусной воронки и снаружи от нее, либо не отображается на рентгенограмме, либо представлено размытыми тенями. Проецируясь на плоскость, слой сфокусированного изображения «разгибается», в результате чего получается развернутое плоскостное изображение выделенного слоя.

При соблюдении всех правил съемки в выделенный слой попадают все зубы полностью, альвеолярный отросток и альвеолярная часть обеих челюстей, тело и ветви нижней челюсти. Венечный и суставной отросток обычно отклоняются наружу и в фокальный слой попадают не в прямой проекции, из-за чего головка нижней челюсти нередко выглядит круглой. Сильно развитый подбородочный выступ и дистопированные зубы во фронтальном отделе тоже могут выходить за пределы выделенного слоя.

Кроме этого, в выделенный слой чаще всего попадают скуловой отросток височной кости, частично скуловая кость, передняя носовая ость, подъязычная кость, фрагменты носовой перегородки, глазницы и некоторые другие анатомические образования. Однако следует помнить, что основным объектом исследования и целью позиционирования являются зубные ряды, поэтому все остальные анатомические образования совершенно по-разному отображаются на снимках пациентов с разными вариантами конфигурации лицевого скелета (рис. 1.79).

Рис. 1.79. Панорамная томограмма зубных рядов: 1 - окклюзионный фиксатор; 2 - передняя носовая ость; 3 - носовая перегородка; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - латеральная стенка общего носового хода, медиальная стенка верхнечелюстного синуса; 6 - нижняя стенка орбиты; 7 - линия соответствующая проекции дистального ската скулового отростка верхней челюсти; 8 - скуловая кость; 9 - дистальная стенка верхнечелюстного синуса; 10 - скуловой отросток височной кости; 11 - суставной бугорок; 12 - суставная впадина; 13 - суставная головка; 14 - венечный отросток; 15 - бугор верхней челюсти; 16 - наружная косая линия; 17 - нижнечелюстной канал; 18 - ментальное отверстие; 19 - подбородочная ость; 20 - подъязычная кость; 21 - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; 22 - альвеолярный рецессус («бухта») верхнечелюстного синуса; 23 - тень крыла носа; 24 - тень твердого неба; 25 - нижняя граница («дно») верхнечелюстного синуса; 26 - просвет верхнечелюстного синуса; 27 - подглазничный канал (вариант строения при прохождении канала через просвет синуса); 28 - crista galli; 29 - суммационная тень основания черепа; 30 - третий шейный позвонок

Несмотря на высокую степень информативности панорамных томограмм, видимые на них структуры не являются полностью адекватными по величине отображениями структур обследуемой области. Увеличение объектов на снимке может быть в соотношении от 1:1,2 до 1:1,75, в зависимости от конструкции аппарата, поэтому измерять расстояние на пленочной панорамной томограмме с помощью ученической линейки нельзя. Функция измерения в программе визиографа калибруется с учетом увеличения, что не избавляет от погрешности. Точными будут измерения только в том направлении или в том месте, где выделенный слой не был изогнут по плоскости. Таким образом, все вертикальные измерения в боковом отделе нижней челюсти следует считать достаточно точными (с поправкой на пространственный наклон по профилю слоя).

Иногда создается впечатление, что во фронтальном отделе на многих снимках зубы слишком вытянуты, однако этот визуальный эффект возникает, потому что изображение во фронтальном отделе (область премоляров, клыков и резцов) может быть сужено по горизонтали в среднем на 25%. Нередко подобный эффект возникает из-за несоответствия формы зубного ряда траектории движения фокуса в зоне наибольшего изгиба выделенного слоя. Судить о точности горизонтальных замеров в области третьего моляра и ветви челюсти достаточно сложно, поскольку малейшее смещение головы относительно сагиттальной линии приводит к серьезным искажениям именно в дистальных отделах снимка. Если корпусное горизонтальное смещение головы приводит к снижению информативности одной или обеих половин изображения за счет частичного выведения объекта из зоны выделенного слоя, то поворот по оси вызывает горизонтальное сжатие дистального отдела изображения с одной стороны и растяжение с другой. По этой причине каждый конкретный случай нужно рассматривать отдельно.

Поскольку на панорамной томограмме отображаются не все анатомические структуры лицевого скелета и с проекционным искажением, проведение какого-либо стандартизированного цефалометрического анализа следует считать нецелесообразным. Данный вид исследования предназначен исключительно для визуализации и диагностики состояния зубных рядов, альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти и ветвей нижней челюсти. Состояние остальных отделов лицевого скелета можно оценивать лишь как условно достоверное.

На качественно выполненной панорамной томограмме челюстей хорошо визуализируются различные деструктивные и продуктивные изменения, имеющие значительную протяженность. Небольшие изменения могут быть не распознаны. Однако в отличие от телерентгенограмм и снимков, сделанных в различных проекциях, панорамная зонограмма позволяет сравнить состояние костной ткани одновременно левой и правой половин челюсти.

Патологические изменения костей лицевого скелета могут быть вызваны различными факторами, но если не касаться редко встречающихся патологических состояний, обширных травматических повреждений, системных заболеваний, лучевого некроза, послеоперационных деформаций и других подобных состояний, то деструктивные изменения костной ткани челюстей, выявляемые на панорамной томограмме во время амбулаторного приема, чаще всего представляют собой кисты различного генеза, очаги хронического абсцедирования и крупные гранулемы. Основными нозологическими формами, безусловно, являются радикулярные кисты. Как правило, они вызывают картину изменения костной ткани с четкими контурами, округлой формы, с распространением процесса всегда от верхушки корня причинного зуба. Небольшие околокорневые кисты и гранулемы, особенно на верхней челюсти, не всегда могут быть диагностированы по панорамной зонограмме и требуют уточнения диагноза с помощью внутриротовой периапикальной радиографии или компьютерной томографии. Крупные радикулярные кисты могут достигать больших размеров, и, чтобы не ошибиться в выборе метода лечения, в случае их обнаружения необходимо провести дифференциальную диагностику с кистами другого происхождения и опухолевыми процессами.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава стандартную панорамную томограмму можно рассматривать лишь как вспомогательный метод.

Современными методами, специально предназначенными для обследования височно-нижнечелюстного сустава, являются томография и зонография сустава в боковой проекции (рис. 1.80).

Рис. 1.80. Зонограмма височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции с закрытым (а) и открытым (б) ртом, односторонняя мыщелковая гипоплазия справа

Рис. 1.81. Трехмерная визуализация височно-нижнечелюстного сустава методом компьютерной томографии, состояние относительной нормы

Томограмма и зонограмма сустава несколько отличаются друг от друга. При линейной томографии выделенный слой составляет всего 1-3 мм, в результате на снимке получается четко очерченный профиль головки в зоне сечения. Выделенный слой зонограммы в несколько раз шире, и головка захватывается полностью. В связи с этим на большинстве зонограмм головка, как и на панорамной томограмме, выглядит округлой в профильном сечении, что не соответствует ее анатомическому строению.

Это следует учитывать при интерпретации зонограммы, особенно в тех случаях, когда есть асимметрия в строении лицевых костей или подразумевается наличие минимальных патологических изменений в суставе.

Наиболее эффективными методами диагностики височно-нижнечелюстного сустава служат трехмерные исследования - МРТ и КТ. С помощью МРТ исследуют связочный аппарат и мягкотканные компоненты сустава, а с помощью КТ - костную структуру (рис. 1.81).

Телерадиография (длиннофокусная радиография черепа) Обоснование

Комплексная диагностика в ортодонтии и ортопедической стоматологии, необходимость проведения цефалометрического анализа.

Цель

Анализ строения лицевого черепа, оценка вертикальных и сагиттальных соотношений челюстей, дифференцирование скелетных и зубоальвеолярных аномалий.

Показания

Планирование ортодонтического и ортопедического лечения при наличии нарушений соотношения зубных рядов.

Телерадиография - метод исследования черепа в боковой, фронтальной (рис. 1.82) и аксиальной проекциях с удаленного фокусного расстояния. Предназначена для проведения последующего цефалометрического анализа. Используется в ортодонтии, ортопедической стоматологии, а также в ЛОР-практике для диагностики аденоидитов. Длиннофокусная съемка от близкофокусной отличается отсутствием проекционного увеличения объекта, что обеспечивает истинное соответствие визуализируемых структур их анатомическим размерам. Это дает возможность проводить измерения непосредственно по снимку, рассчитывать степень отклонения полученных величин от среднестатистической нормы, соответствующей тому или иному типу строения лицевого скелета. При этом за счет увеличенного расстояния между излучателем и объектом происходит значительное рассеяние луча и пациент получает дозу, в десятки раз меньшую, чем при близкофокусной съемке. Наиболее качественные телерентгенограммы получаются при съемке пациента в положении сидя с расправленными плечами при достижении естественного положения головы.

Рис. 1.82. Исследование методом телерадиографии

На практике чаще всего производят расчет боковых телерентгенограмм, и для этого создан целый ряд авторских методик. Цефалометрический анализ относится к сложным процедурам, требующим специальных знаний и навыков. До недавнего времени пленочные снимки рассчитывали после перенесения изображения на кальку, однако в настоящее время для обработки цифровых телерентгенограмм созданы специальные программы, что значительно упростило и ускорило процесс. Попытки же расчета телерадиограмм, распечатанных на бумаге, можно считать целесообразными только в тех случаях, когда измерения проводят с помощью калибровочной шкалы, изображенной на снимке, что существенно нивелирует погрешности измерений.

Компьютерная томография Обоснование

Необходимость трехмерной визуализации исследуемой области на современном стоматологическом приеме.

Цель

Общая диагностика состояния зубочелюстной системы перед санацией, выявление и дифференциальная диагностика предполагаемого патологического состояния, планирование имплантации или другого хирургического вмешательства, контроль состояния после лечения, мониторирование результатов хирургического вмешательства или течения процесса.

Показания

При любых видах стоматологического лечения, требующего полипозиционной и секционной визуализации челюстно-лицевой области.

Относительные противопоказания - первая половина беременности и психоэмоциональное состояние пациента, не позволяющее провести качественное исследование.

По мере внедрения в практику высоких технологий развивались и интраскопические методы исследования, но настоящей революцией в медицине стало изобретение в 1974 году КТ. Ее создатели, инженеры Кормак и Хаунсфильд, были удостоены Нобелевской премии.

Основное преимущество КТ по сравнению с другими методами радиодиагностики - получение трехмерного объекта, тогда как, к примеру, при стандартной радиографии или панорамной томографии в итоге достигается единое плоскостное и суммационное изображение объекта. Любой обычный снимок делается в реальном режиме времени и в дальнейшем остается статичным плоским изображением, которое невозможно рассмотреть под другим углом или в другой проекции. В противовес этому при КТ трехмерная модель представляет собой точную копию всей сканированной области, что позволяет с помощью компьютерных программ изучить любую интересующую зону под любым углом, с любой стороны, во всех плоскостях и на любой глубине с высокой разрешающей способностью (рис. 1.83).

В процессе проведения лучевого обследования с использованием любого метода съемки неизбежно возникает определенное проекционное искажение объекта по величине или конфигурации, что может привести к ошибкам при интерпретации изображения. При КТ объект сканируется практически «один к одному», что исключает искажения в процессе реконструкции трехмерного объекта и получения изображения.

Рис. 1.83. Сравнение степени информативности трехмерного изображения (компьютерная томограмма) и двухмерного снимка (интраоральная радиограмма зуба). Зуб 26 - апикальная гранулема от щечных корней, зуб 27 - кариес дистальной поверхности

Несмотря на широчайшие диагностические возможности, до недавнего времени КТ сравнительно редко применяли в стоматологии, что было обусловлено не слишком высокими диагностическими запросами стоматологов, достаточно высокой лучевой нагрузкой и отсутствием ряда технических возможностей, востребованных в терапевтической стоматологии. В последнее десятилетие спиральный томограф сменил принципиально новый конусно-лучевой компьютерный томограф (КЛКТ).

Компьютерный томограф состоит из устройства для сканирования объекта и устройства для восстановления и визуализации полученных данных, т.е. из сканера и компьютера. Основными функциональными узлами сканера служат X-R-генератор и приемник изображения. Приемником изображения в последовательных и спиральных КТ (мультидетекторная компьютерная томография) являются точечные детекторы, линейно расположенные на внутренней поверхности апертуры гентри (гентри - подвижная, как правило, кольцевая часть томографического аппарата, содержащая сканирующее оборудование). Генератор излучения также находится в гентри.

В отличие от обычной КТ и панорамной томографии, где используется тонкий «режущий» луч, при конусно-лучевом исследовании луч формируется в виде конуса, как при обычной радиографии. В процессе сканирования с помощью КЛКТ луч может генерироваться непрерывно либо в виде импульсов, но считывание всегда происходит дискретное. То есть при вращении генератора вокруг головы пациента сенсор считывает информацию до 30 раз в секунду. Каждое считанное изображение представляет собой исходный фрейм. Затем информация передается в компьютер, где обрабатывается в соответствии с заложенным алгоритмом. В результате реконструируется трехмерная виртуальная модель сканированного объекта и «нарезается» по типу аксиальных срезов на информационные слои, каждый из которых содержит пространственную информацию, соответствующую аксиальному слою толщиной 0,08-0,3 мм. Каждый слой конвертируется в общемедицинский формат DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) и архивируется.

Зоны сканирования (Field of View - FOV) зависят от размера матрицы и определяют специализацию исследования. Так, для получения изображения только моляров нижней челюсти или фронтальной группы зубов верхней челюсти необходима матрица размером 5x5 см. Для визуализации зубных рядов в целом (вместе с височно-нижнечелюстным суставом) необходим аппарат с размером матрицы не менее 14x8 см, для полноценного 3D-цефалометрического анализа - не менее 15x15 см (рис. 1.84).

Рис. 1.84. Компьютерная томограмма с зоной сканирования 15x15 см, визуализация в режимах VR, MIP и X-R

Таким образом, учитывая, что матрица КЛКТ в сравнении со спиральным томографом имеет значительно более высокую разрешающую способность, лучевая нагрузка на пациента меньше примерно в 5-10 раз. В настоящее время КЛКТ служит наиболее безопасным и точным методом визуализации челюстно-лицевой области.

Для получения конечных результатов исследования необходима обработка исходных данных. С этой целью создан ряд специальных компьютерных программ с набором обязательных опций. Так, довольно много DICOM-просмотрщиков, не адаптированных для применения в стоматологии, и специализированных стоматологических программ для обработки данных спиральной КТ. Программы же КЛКТ оснащены рядом узкоспециализированных опций, предназначенных для применения именно в стоматологической практике.

Спиральные компьютерные томографы работают с высокими установками силы тока и анодного напряжения, которые составляют около 100 мА и 100200 кВ, что обеспечивает довольно высокую лучевую нагрузку, но позволяет работать в нескольких режимах визуализации, соответствующих разным диапазонам плотности ткани - легочному, костному и мягкотканному. Лучевая нагрузка при КЛКТ намного ниже за счет того, что значение силы тока и напряжения многократно меньше - 3-8 мА и 70-90 кВ соответственно. В связи с этим, а также в силу конструктивных особенностей и специфики исследования работа с изображением в программе КЛКТ осуществляется в режиме «костного окна», что исключает возможность дифференцировать мягкие ткани. Для визуализации мягких тканей и усиления жесткости изображения необходимо напряжение от 120 кВ и специальные опции программы, что ограничивает широкое применение КЛКТ в амбулаторной практике.

Если суммировать данные о технических характеристиках выпускаемых в настоящее время специализированных челюстно-лицевых КТ, то выяснится, что качество исходного материала, т.е. сохраненных DICOM-файлов, при равноценных показателях силы тока и напряжения мало чем различается. По этой причине на первое место по значимости для пользователя выступают способность программы наилучшим образом визуализировать исследуемую область и степень ее оснащенности оптимальным набором инструментов, с которыми удобно работать.

Любое законченное статичное изображение, в том числе и снимок, бывает двухмерным (2D) и может быть исследовано в двух направлениях - слева направо и сверху вниз. Третье измерение - исследование в глубину. Таким образом, трехмерное изображение (3D) подразумевает возможность исследования объекта в длину, в ширину и в глубину, а также визуализацию его в полном объеме без проекционного искажения. Именно такую возможность предоставляет специалисту КТ.

Каждая КТ-программа имеет интерфейс с несколькими рабочими окнами и панелями инструментов. Базовый интерфейс состоит из трех или более окон, необходимых для работы основной опции - мультипланарной реформации (MPR - от англ. Multiplanar Reformation), которая подразумевает одновременную визуализацию трех восстановленных изображений (реформатов), соответствующих взаимоперпендикулярным срезам трех плоскостей: аксиальной (параллельной основанию черепа, перпендикулярной вертикальной оси тела, оси Z), сагиттальной (парасагиттальный, профильной, плоскость YZ) и корональной (фронтальной, плоскость XZ). Аксиальный реформат, с точки зрения исследователя, представляет собой вид снизу по оси Z. Наиболее удобным является интерфейс, разделенный на четыре равных квадрата, в трех из которых находятся MPR-реформаты, а в четвертом - объемная модель сканированного объекта без синхронизации работы инструментов с MPR (рис. 1.85). При этом большим достоинством являются операционные возможности компьютера, позволяющие широко манипулировать изображением.

Любой из реформатов представляет собой тонкий слой (срез, «слайс»), несущий определенное количество графической информации. Фиксированный в любом заданном месте и документированный срез, по сути, и является томограммой.

Выделенный и визуализированный слой любого из окон можно, как плоскость, передвигать по заданной оси (X, Y, Z) на всем протяжении объекта, и в каждом окне при этом будет отображаться система координат в виде перекрещенных линий, соответствующих положению того или иного слоя в данный момент.

Рис. 1.85. Мультипланарная реформация, виртуальное позиционирование координат с целью прицельной визуализации мезиального корня зуба 46, сагиттальный реформат с толщиной выделенного слоя 5 мм

В самых совершенных программах опция MPR по умолчанию интерактивна и изображение можно передвигать не только строго по осям X, Y, Z, но и перемещать всю систему координат в произвольном порядке и в любом направлении с любым пространственным наклоном плоскостей. Если интерактивно само изображение, а линии координат фиксированы по антропометрическому принципу, то после проведения виртуального позиционирования визуализированный объект будет занимать на экране вертикальное положение, не соответствующее естественному пространственному положению. Интерактивная система координат значительно расширяет область использования КТ и ускоряет процесс работы. Так, для врачей-стоматологов открывается возможность быстро выстраивать изображение корня любого зуба строго по его вертикальной оси во всех плоскостях, исследовать топографию каналов и периапикальных тканей в произвольно заданном направлении, а не по стандартизированным осям, что позволяет визуализировать на всем протяжении мельчайшие трещины, коллатерали, свищевые ходы и т.п. Кроме того, с помощью интерактивной системы координат объект исследуют в топографически естественном положении.

Под виртуальным позиционированием следует понимать процесс выведения на экран исследуемого объекта в наилучшем ракурсе, с логичной графической оптимизацией изображения, с учетом его максимальной трехмерной протяженности и особенностей конфигурации. Линии системы координат при этом устанавливают соответственно полюсам максимальной протяженности объекта (см. рис. 1.85) или общим анатомическим ориентирам области интереса (ROI - от англ. Region Of Interest).

Визуализируемый срез с минимальной толщиной, обозначаемой как «0», несет в себе минимум объемной информации. Как правило, исходная толщина слоя соответствует величине вокселя сохраненного файла. В таком режиме дифференцируются мельчайшие детали, например корневые каналы, но при этом уровень шума и влияние разного рода искажений в тонком слое выражены наиболее сильно. Кроме того, визуализация структур не всегда соответствует высокому качеству. Чтобы улучшить качество томограмм и оптимизировать зрительное восприятие изображения, существует функция регулирования толщины выделенного слоя. Метод получения изображения с помощью этой опции в некоторых программах обозначают аббревиатурой STS (Sliding Thin Slab, iSTS-MPR) - «скользящая толщина слоя». При увеличении толщины выделенного слоя до 1,0 мм и даже 2,0 мм визуализируется намного больше объемной информации, сглаживаются шумы, изображение становится мягче и воспринимается гораздо легче (см. рис. 1.85).

Наличие функции регулирования толщины выделенного слоя дает возможность получать не только томограммы, но и зонограммы любого участка с любым углом наклона плоскости. Зонограмма - томограмма с большой толщиной выделенного слоя, в которую попадает весь объект целиком, например зуб или значительная его часть, альвеолярный отросток. Примером зонограммы может быть обычная панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма), которая по своей сути является панорамной зонограммой зубных рядов с толщиной слоя от 1,0 см во фронтальном отделе до 1,5-3,0 см в дистальных. Таким образом, увеличивая толщину слоя до 1,0-1,5 см и выравнивая плоскости сагиттального сечения по вертикальной оси зуба, специалист получает изображение, идентичное внутриротовому снимку зуба либо, в зависимости от протяженности исследуемой области, фрагменту панорамной зонограммы (рис. 1.111) или внеротовому снимку челюсти в боковой проекции. При этом полностью отсутствуют проекционное искажение и наложение теней соседних костных структур (суперпозиция и интерпозиция), характерные для обычных снимков челюстно-лицевой области.

К числу наиболее важных и ценных для врача-стоматолога опций относится функция произвольного сечения, или произвольная кросс-секция. Если плоскости MPR перемещаются полностью без изгиба, то с помощью кросс-секции можно прочертить произвольный срез любой конфигурации и протяженности. Однако самое главное - данная опция подразумевает возможность получения высококачественной панорамной томограммы или, как в данном случае, панорамной реформации зубных рядов. Обычная панорамная томограмма (орто-пантомограмма) имеет стандартизированную по параболе траекторию движения фокуса, соответствующую усредненной окклюзионной кривой, и соответственно выделенный слой стандартной формы применительно к каждому пациенту независимо от его анатомических особенностей. Некоторые специализированные стоматологические КТ-программы тоже имеют определенный шаблон для автоматического получения панорамной томограммы, который, как и у обычной панорамной томограммы, имеет заранее заданную форму. Однако в наиболее совершенных программах данный инструмент подразумевает отход от шаблонности, предоставляя специалисту полную свободу действий в пределах сканированного трехмерного пространства. Используя функцию кросс-секции, специалист может самостоятельно на аксиальном реформате прочертить курс прохождения визуализируемого слоя (подобно траектории движения фокуса) четко по апексам или просветам каналов зубов исследуемой челюсти с учетом наклона вертикальных осей фронтальной группы зубов. В результате получается панорамная томограмма каждой челюсти в отдельности, лишенная каких-либо искажений и прочерченная по оптимальному курсу для каждого конкретного пациента. На обычной панорамной томограмме имеются определенная суммация изображения челюсти и наложение близлежащих структур, таких как передняя носовая ость, крылья носа, скуловые отростки верхней челюсти, подъязычная кость и прочее, а также определенное проекционное искажение, связанное с техническими аспектами съемки. Все эти негативные моменты полностью исключены при реконструкции панорамной томограммы в программе КТ. Более того, протяженность, а также толщину слоя можно задать любую - от 1 мм (для визуализации корневых каналов и минимальных периапикальных изменений) до 5 мм (для оценки состояния зубов и пародонта на уровне губчатого вещества межзубных перегородок без суммации его профильного массива с кортикальными пластинками и т.п.) (рис. 1.86).

Рис. 1.86. Панорамная реконструкция верхнего зубного ряда с толщиной слоя 3 мм

При толщине слоя 1,0-1,5 см визуализируются зубные ряды и альвеолярные отделы челюстей на полную глубину (толщину) подобно пантомограмме (рис. 1.87).

Рис. 1.87. Панорамная реконструкция зубных рядов на основе данных компьютерной томографии

При работе с последовательной и спиральной компьютерной томографией основным исследовательским материалом для специалиста чаще всего служит серия распечатанных на пленке стандартизированных аксиальных, фронтальных или корональных реформатов, выполненных с заданным интервалом (шагом). Именно по ним ставят диагноз и дают рентгенологическое заключение. КЛКТ челюстно-лицевой области подразумевает несколько иной порядок действий. Стандартный КТ-скрининг в виде фиксированных последовательных реформатов для стоматолога малоинформативен. Принципиальную значимость для стоматолога представляет прицельная визуализация зоны интереса, выполненная по принципу «минимум изображений - максимум информации». Искусство оператора в том, чтобы выявить и определить структуру или патологию в трехмерном пространстве сканированной области, провести правильное виртуальное позиционирование, визуализировать ее с максимальной информативностью и в таком виде сохранить как отдельный файл на носителе вне программы. Фиксированная визуальная информация, полученная при оптимальном виртуальном позиционировании, должна быть доступной, достаточной и достоверной.

Под доступностью следует понимать, во-первых, то, что информация должна быть представлена в полном объеме и восприниматься как с помощью специальной компьютерной программы, так и без вспомогательных средств. Под этим подразумевается наличие цифрового носителя с полным программным обеспечением и полным массивом сканированной информации, которые могут быть открыты в любой стандартной программе для просмотра изображений и распечатаны на бумаге или пленке.

Во-вторых, фиксированные изображения должны быть представлены двумя типами: с одной стороны, привычными и понятными любому специалисту, даже никогда не работавшему с КТ, с другой - визуализацией мельчайших клинически значимых подробностей с использованием всех необходимых инструментов программы (рис. 1.87). Таким образом, обеспечивается стандартная и специфическая визуализация исследуемой области с эффектом перехода от простого к сложному и от общего к частному.

Достоверной следует считать информацию высокого качества, полученную с соблюдением всех правил позиционирования и режима съемки, переданную без искажений в полном объеме, обработанную с наилучшим качеством визуализации. Таким образом, достоверная информация, представленная в достаточном объеме, должна соответствовать цели исследования. В стоматологии целью КТ-исследования является:

Нужно отметить, что КТ представляет собой самый сложный с технической точки зрения вид исследования. По этой причине специалист, занимающийся КТ челюстно-лицевой области, кроме знания анатомии, физиологии и патологии исследуемой области, должен уметь грамотно выполнять необходимые для проведения съемки действия. Качественно и оптимально визуализировать патологически измененную структуру с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента можно, только опираясь на специальные знания, ибо невозможно распознать то, о чем исследователь не информирован заранее.

Это касается не только радиосемиотики различных заболеваний, но и специфики КТ-визуализации в целом.

Если на двухмерном снимке одновременно спроецировано суммационное изображение всех радиоконтрастных структур, находящихся в зоне исследования, то при КТ-исследовании в выделенный слой (срез) попадает лишь тонкий пласт, содержащий информацию только о структурах, попавших в конкретную область, ограниченную толщиной выделенного слоя. Данная информация является неотъемлемой частью целого и при чтении компьютерной томограммы должна служить материалом для построения целостного образа исследуемой области в сознании исследователя. Таким образом, специалист, работающий с компьютерной томограммой, обязан не только хорошо знать топографическую секционную анатомию и радиосемиотику, но и уметь распознавать наличие и влияние артефактов, свободно ориентироваться в трехмерном пространстве исследуемой области при ограничении зоны визуализации тремя тонкими информационными срезами.

К сожалению, влияние артефактов при трехмерном исследовании выражено гораздо больше, чем при производстве двухмерных снимков. Наиболее «вредоносными» бывают артефакты движения и наличие зон повышенного контрастирования от гиперденсных структур - металлических включений. Если избежать движения удается с помощью надлежащей фиксации пациента, то полностью нивелировать отражение от металла порой не представляется возможным. В связи с этим ряд патологических состояний не может быть достоверно диагностирован с помощью компьютерной томографии. Главным образом это кариес под пломбой и на поверхности, контактирующей с искусственной конструкцией, периимплантит и вертикальная фрактура корня зуба, восстановленного с помощью металлической культевой вкладки или штифта.

Привычка к восприятию суммационного изображения двухмерных снимков, которые считают неотъемлемой частью обследования в стоматологии, нередко становится причиной диагностических ошибок при работе с КТ. По этой причине не подкрепленное изображением описание, равно как и фиксированные изображения отдельных срезов сомнительной информативности («распечатки»), не должны служить основным и единственным материалом для постановки диагноза. Это связано с тем, что фиксация трехмерного изображения, констатация и интерпретация являются процессами субъективными, основанными на личной осведомленности конкретного специалиста. В свете этого современная КТ-диагностика подразумевает прежде всего динамическое интерактивное исследование массива данных с помощью компьютерной программы, основанное на междисциплинарном подходе к процессу, при условии что в роли ответственного или контролирующего специалиста выступает непосредственно лечащий врач.

Специфика лучевого обследования в ортопедической стоматологии

В процессе обследования первичного пациента при обнаружении дефекта зубного ряда план лечения обычно составляет врач стоматолог-ортопед. Он должен уметь адекватно оценивать результаты всех видов обследования, в том числе и лучевой диагностики.

При обследовании коронковой части зуба данные как трехмерной, так и двухмерной радиодиагностики позволяют оценить состояние прежде всего внутреннего содержимого зуба и контактных поверхностей. Если исследуют витальные зубы, которые будут подвергнуты препарированию, следует определить форму и размер пульпарной камеры, определить зоны безопасности, наличие вторичного дентина, оценить качество прилегания реставраций и исключить наличие скрытых кариозных полостей. Для этих целей в наилучшей степени подходят компьютерная томография и внутриротовые снимки, сделанные в прямой проекции при орторадиальном методе съемки или в технике bitewing. При исследовании коронковой части девитализированных (депульпированных) зубов данные методы исследования позволяют уточнить количество оставшихся собственных тканей зуба, а при наличии искусственной коронки - выявить возможные участки разрушения пришеечной части корня и оценить качество прилегания краев коронки (рис. 1.73).

Лучевой метод служит единственным инструментом, позволяющим получить данные о состоянии внутрикостной части зуба, и врач стоматолог-ортопед как специалист, ответственный за реабилитацию пациента на конечном этапе лечения, должен уметь адекватно оценивать состоятельность корня зуба как опоры для предполагаемой супраконструкции.

Для обследования однокорневых одноканальных зубов достаточно снимка в ортогональной проекции, однако для двухканальных зубов необходима полипозиционная съемка в эксцентрических проекциях, а для многокорневых - полипозиционная изометрическая съемка. Если в перирадикулярной или периапикальной области есть изменения, соответствующие деструкции или воспалительной ремоделяции костной ткани, характерные для периодонтита (МКБ-10, К04.5, рис. 1.71), периапикального абсцесса (К04.6-7, рис. 1.75) или других осложнений кариеса, такие зубы нуждаются в ортоградной ревизии корневого канала. Как правило, после адекватного эндодонтического вмешательства положительные результаты перелечивания радиологически отчетливо определяются уже через 5 мес.

В тех случаях, когда патологические изменения костной ткани на внутрирото-вом снимке визуально не определяются, следует оценить качество пломбирования корневого канала. Врач стоматолог-ортопед должен быть знаком с критериями оценки качества обтурации корневого канала зуба по внутриротовому снимку и при планировании лечения пользоваться исключительно качественными изображениями. Адекватность эндодонтического лечения оценивают по ряду визуально определяемых признаков:

Рис. 1.88. Качественные снимки зубов, пример качественной обтурации корневых каналов: а - зуб 46, хронический апикальный абсцесс (К04.7), состояние после ортоградной ревизии; б - зуб 36, лечение пульпита, двухкорневое пятиканальное строение, дистально эксцентрическая проекция, строение корневого канала мезиального корня - VIII Vertucci, дистального - II Vertucci

Нередко на снимке материал может визуально определяться на всем протяжении, но канал при этом не может считаться адекватно запломбированным. Это бывает, например:

Грубые разрушения корня и периапикальных тканей, свидетельствующие о несостоятельности зуба как опоры, легко распознаются по снимку, однако особое внимание следует уделять диагностике трещин корня. Радиодиагностически распознать собственно трещины корня невозможно, поскольку зазора между сочленяющимися поверхностями отломков практически нет и зуб визуализируется как единая целостная структура. Однако существует ряд косвенных признаков трещины корня, указывающих на ее наличие.

При мезиально-дистальной трещине коронковой части витального зуба с распространением дефекта на корень на компьютерной томограмме видна узкая ограниченная деструкция костной ткани, подобная патологическому костному карману, распространяющаяся в виде желоба от пришеечной области в зону фуркации (рис. 1.91).

Рис. 1.89. Пример некачественного пломбирования корневого канала при лечении пульпита зуба 12, апикальная гранулема; периапикаль-ные изменения возникли вследствие неадекватной обработки и обтурации корневого канала

Рис. 1.90. Пример некачественного пломбирования корневого канала при лечении пульпита зуба 12, хронический периодонтит, апикальная перфорация

Рис. 1.91. Мультипланарная реформация (MPR) и фото зуба 37, трещина витального зуба с характерной деструкцией костной ткани

Протяженность деструкции соответствует протяженности трещины корня. Чаще всего трещина корня невитального зуба проходит вдоль всего корня, нарушая целостность дентина и цемента от периодонтальной связки до корневого канала вдоль одной стенки корня. При мезиально-дистальном направлении продольной трещины корня на соответствующем реформате будет определяться односторонняя продольная деструкция костной ткани межзубного или межкорневого пространства, распространяющаяся вдоль корня со стороны трещины (рис. 1.92).

Трещина корня невитального зуба, как правило, возникает вследствие чрезмерного давления инструмента в процессе латеральной конденсации гуттаперчи. Похожие, но более ограниченные деструктивные изменения наблюдаются и в случае линейных («ленточных») перфораций корня, возникающих при неадекватной инструментальной обработке корневого канала.

На двухмерных снимках распознавание вестибулооральной трещины практически невозможно. Однако на КТ перирадикулярное разрушение костной ткани в виде дегисценции наружной кортикальной пластинки вдоль трещины отчетливо визуализируется на объемной модели (рис. 1.93).

Рис. 1.92. Фрагмент зонограммы в режиме панорамной реконструкции области нижней челюсти слева, деструкция костной ткани межкорневой перегородки зуба 36 на всем протяжении корней вследствие наличия трещины мезиального корня

Рис. 1.93. Мультипланарная реформация и внутриротовой снимок (пленка) зоны интереса зубов 25 и 27; на объемной модели определяется линейная деструкция наружной кортикальной пластинки (дегисценция) вследствие наличия продольной трещины вестибулярной поверхности корня зуба 25; на внутриротовом снимке зуба 25 патологические изменения костной ткани не визуализируются

Следует отметить, что все перирадикулярные изменения, визуально определяемые с помощью лучевого метода обследования, возникают не сразу после травмы и образования трещины, а через некоторое время, которое составляет не менее недели.

Трещина или чаще продольный перелом корня нередко бывают следствием неадекватной фиксации штифтовых конструкций или культевых вкладок. При этом также возможно выламывание фрагмента стенки корня вдоль внутрикорневой части конструкции. Верификация переломов корня, сопровождающихся значительным расхождением отломков, не представляет особых трудностей как для трехмерной, так и для двухмерной радиодиагностики (рис. 1.94).

Рис. 1.94. Продольная фрактура корня зуба 45 с расхождением отломков, полипозиционная визуализация в косой (дистально-эксцентрической) и прямой проекциях

Однако «свежий» перелом без расхождения отломков и характерной перира-дикулярной деструкции окружающей костной ткани далеко не всегда однозначно распознается и на КТ.

Если тень пломбировочного материала не соответствует по плотности и конфигурации эндодонтическим критериям качественной обтурации, то после изменения нагрузки реакция периодонта также может измениться в отношении возможной интоксикации со стороны корневого канала. Кроме того, при наличии перифокального остеосклероза, возникающего в ответ на хроническую интоксикацию, на внутриротовом снимке за счет суммации изображения нередко возникает эффект отсутствия изменений при их действительном наличии (рис. 1.83). По этой причине при оценке состояния костной ткани, окружающей зуб, метод КТ является более информативным по сравнению с двухмерными снимками. Особенно это касается обширных маргинальных деструкций при тяжелой форме пародонтита. Иногда при подвижности зубов снятие качественных оттисков может быть затруднено. В таких случаях при наличии трехмерного изображения специалист получает возможность не только адекватно оценить степень сохранности альвеолярной кости, но и в режиме объемного рендеринга (обьемной визуализации) создать виртуальную модель наподобие диагностической гипсовой (рис. 1.95).

Рис. 1.95. Хронический пародонтит (K05.3) тяжелой степени, визуализация в режиме объемного рендеринга

Во всех специализированных стоматологических КТ-просмотрщиках заложен целый ряд опций, предназначенных для планирования операции имплантации. Имплантологи первыми начали активно использовать КТ в своей деятельности, и первые КЛКТ создавались как раз для нужд имплантологии. При подготовке операции имплантации панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма), являясь двухмерным изображением, не позволяет адекватно оценить объем и поперечную конфигурацию резидуальной сохранившейся кости, толщину костной ткани, расстояние до верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, учесть пространственный наклон альвеолярных отделов челюсти и соотношение с антагонистом (панорамную томограмму делают при положении челюсти в передней окклюзии с разобщением). Это нередко приводит к ошибкам в процессе постановки имплантатов и исключает возможность изготовления направляющих шаблонов. Оптимальным диагностическим инструментом при планировании операции внутрикостной имплантации искусственной опоры для конструкции, восстанавливающей жевательную функцию, служит трехмерное исследование.

Одна из вспомогательных функций в комплекте инструментов для имплантологии - маркировка (трассирование) нижнечелюстного канала. С этой целью просвет нижнечелюстного канала визуализируют во всех окнах MPR и, начиная от ментального отверстия, трассируют курс точками. Затем происходит «заливка» канала выбранным цветом по проведенному курсу. Размер и плотность резидуальной кости измеряют на всех трех реформатах MPR, на основе полученных данных выбирают и устанавливают шаблоны имплантатов (рис. 1.96).

Угол наклона абатмента и положение оси имплантата относительно основного вектора нагрузки тоже можно заранее определить по компьютерной томограмме. Ось имплантата может быть повернута под любым углом на любом реформате, а сама процедура планирования может осуществляться также в режиме панорамной реконструкции изображения с пошаговой мезиально-дистальной нарезкой при заданном интервале. Окраска имплантатов и абатментов задается исследователем произвольно, простым выбором из предлагаемой шкалы расцветок.

Если на панорамной томограмме специалист изучает исключительно двухмерный объект, выполненный нередко с искажением, то на компьютерной томограмме объект отображается сразу в трех проекциях и без искажений, поэтому складывается более точное представление о внутреннем строении челюсти пациента. В связи с этим при планировании операции имплантации с помощью КТ имплантологи нередко сталкиваются с необходимостью принятия нестандартного или компромиссного решения.

Рис. 1.96. Пример виртуального планирования имплантации в программе компьютерной томографии (пояснение в тексте)

Как уже упоминалось, лучевая нагрузка при КЛКТ вполне сопоставима с пленочной панорамной томографией, поэтому контроль постановки имплантата также можно осуществлять с помощью КТ (рис. 1.97).

Рис. 1.97. Контроль положения внутрикостного имплантата на этапе лечения (пояснение в тексте)

Однако при визуализации установленных имплантатов с целью устранения артефакта повышенного контрастирования и псевдоувеличения реальных размеров имплантата толщину выделенного слоя необходимо задавать равной диаметру имплантата.

ЛИТЕРАТУРА

ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(С.В. Старший)

Фотографический метод в стоматологии - совокупность способов обследования пациента с применением фотооборудования для получения ряда изображений, которые в дальнейшем подвергаются анализу специалистами.

В связи с развитием цифровых технологий фотографический метод все чаще включает не только цифровые фотографии, но и видеофайлы.

В основе фотографического метода лежит документальная фотография, главные принципы которой - объективность и беспристрастность. В противовес художественной съемке документальная (научная) фотография полностью исключает художественное искажение объекта, его приукрашивание, авторский взгляд художника-фотографа, концентрируясь на запечатлении внешних признаков объекта.

Цели и задачи фотографического метода

Описание фотографического метода

Фотографический метод включает следующие составляющие:

Документальная портретная фотография - изображение человека, выполненное с помощью фотокамеры, цель которого - передача его достоверных визуальных признаков. Документальная портретная фотография позволяет не только дополнить или перепроверить словесное описание клинического случая, но и в силу широких фиксационных возможностей проанализировать данные в динамике.

Принято различать:

Дентальная макросъемка - вид фотосъемки с более близких расстояний в крупных масштабах (от 1:15 до 20:1), которая осуществляется специальными макроили обычными фикс-объективами. Макрофотография позволяет детализировать клиническую картину, показывая как хорошо различимые, так и невидимые невооруженным глазом участки полости рта. Необходимо учитывать, что увеличение масштаба съемки ведет к уменьшению глубины резкости.

Видеоинтервьюирование - современный способ фиксации клинических данных пациента с помощью видеозаписи произношения определенных звуков (фонетическая проба). Цель данного вида обследования - выявление дефектов в звукопроизношении, определение оптимальной длины фронтальных зубов, их объема и взаимодействия с мягкими тканями.

Основная фототерминология

Для правильного применения фотографического метода в стоматологии необходимо иметь четкое представление о понятийном аппарате.

Рис. 1.98. Cхематичное изображение диафрагмы объектива для различных видов съемки

Практические наблюдения по данной характеристике:

Рис. 1.99. Применение «серой карты» для настройки баланса белого

Рекомендуемые параметры настройки фотокамеры в портретной и макросъемке

Общие настройки камеры:

Данные параметры действуют в помещении со светлыми стенами, при изоляции дневного света и наличии бестеневого светильника (~5000 К, рис. 1.100, 1.101).

Рис. 1.100. Пример портретного Рис. 1.101. Пример макросъемки фото

Требования к фотокамерам

Качество стоматологических фотографий обусловлено рядом объективных и субъективных факторов. Объективные факторы зависят от технических вопросов и применяемого в работе фотооборудования; субъективные - от уровня подготовки стоматолога, выполняющего фотосъемку, его умения владеть приемами цифровой фотографии. Именно поэтому необходима фотоаппаратура, позволяющая получать максимально качественные изображения.

Факторы, влияющие на качество изображения

Соотношение матриц

Рис. 1.102. Схематическое изображение размеров матриц

Рис. 1.103. Схематическое изображение фокусного расстояния

Таблица 1.1. Применение различных объективов в зависимости от их фокусного расстояния

Рис. 1.104. Углы зрения объектива

Таблица 1.2. Взаимное влияние параметров съемки

Рис. 1.105. Классический (100 мм) фикс-объектив

Вспомогательная аппаратура

К вспомогательной аппаратуре относят специальные вспышки, которые обеспечивают дополнительное освещение во время съемки:

Большую популярность приобрели билатеральные вспышки, которые позволяют индивидуально задавать угол света, его концентрацию и мощность. Одни из самых распространенных моделей, используемых в дентальной съемке, - МТ-24 Canon и SB200 Nikon (рис. 1.106, 1.107). Данные модели можно применять с рассеивателем для получения более мягкого и свободного от бликов изображения. Кольцевые вспышки удобны при использовании зеркал во время внутриротовой съемки, концентрируя пучок света в нужном направлении (например, при хирургической операции).

Рис. 1.106. Пример билатеральной вспышки МТ-24 Canon

Рис. 1.107. Пример билатеральной вспышки SB200 Nikon

Рис. 1.108. Стробоскоп в сборе с софтбоксом

Рис. 1.109. Светодиодный светильник для видеосъемки

Софтбоксы или студийные вспышки (рис. 1.108) применяют для портретной фотографии в качестве заполняющего света. При их использовании портрет приобретает ровные очертания, сохраняет естественные оттенки кожи, не уплощается лицо портретируемого, на снимке отсутствуют глубокие тени. Во время видеоинтервьюирования пациентов применяют постоянные источники света в виде светодиодных светильников различной мощности (рис. 1.109). В светлом помещении достаточно трех светильников по 300 светодиодов в каждом. Два из них располагают фронтально - справа и слева, чтобы свет падал на лицо пациента, третий светильник расположен позади и снизу, направлен на фон.

Протокол портретной съемки

Протокол портретной съемки включает в себя несколько фронтальных и боковых портретных фотографий:

Рис. 1.110. Портрет во фронтальной проекции в положении покоя

Рис. 1.111. Фронтальный портрет с улыбкой

Рис. 1.112. Произношение звука «и»

Рис. 1.113. Произношение звука «ф»

Рис. 1.114. Портрет на 2/3 справа

Рис. 1.115. Портрет на 2/3 слева

Рис. 1.116. Портрет в боковой проекции справа

Рис. 1.117. Портрет в боковой проекции слева

Следует отметить, что при портретной фотографии имеет особое значение положение пациента. Необходимо создать условия для максимально ровного положения тела, усадив пациента на специальный стул без поддержки спины, вынуждающий контролировать осанку. Также возможен вариант аналогичной съемки в положении стоя (рис. 1.118, 1.119). Расстояние от фона до объекта съемки должно быть не менее одного метра. В качестве фона обычно используют материю (цвет стен) белого, серого или черного цвета. При использовании светлых тонов применяют фоновую вспышку. Фотоаппарат необходимо расположить приблизительно в полутора метрах от пациента, объектив установить параллельно окклюзионной плоскости, желательно использовать штатив.

Рис. 1.118. Фронтальный портрет сделан с целью выявления механизмов компенсации осанки

Рис. 1.119. Положение головы пациента во время фотографирования

Протокол внутриротовой съемки

Протокол внутриротовой съемки определяют в зависимости от поставленных задач. В диагностических целях необходимо сделать несколько снимков с использованием полупрозрачного ретрактора губ, черных контрастеров и нескольких зеркал.

Рис. 1.120. Фронтальный вид верхней и нижней челюсти в привычной окклюзии, фото с ретрактором

Рис. 1.121. Фронтальное фото с ретрактором, зубные ряды разомкнуты

Рис. 1.122. Фото с ретрактором на 2/3 слева

Рис. 1.123. Фото с ретрактором на 2/3 справа

Рис. 1.124. Окклюзионный вид нижней челюсти, зеркальное отображение

Рис. 1.125. Окклюзионный вид верхней челюсти, зеркальное отображение

Рис. 1.126. Детализированные снимки верхних и нижних зубов, зеркальное отображение (а, б, в, г)

Рис. 1.127. Щечный вид боковых зубов, зеркальное отображение (а, б, в, г)

Рис. 1. 128. Фото фронтальных зубов на фоне контрастера (а, б)

Рис. 1.129. Вид металлических контрастеров и металлического зеркала, применяемых в дентальной фотографии

Часто для снимков жевательной группы зубов используют боковые зеркала с держателем. Этот вид съемки наиболее сложен. Размеры зеркал зависят от возраста пациента (зеркала меньшего размера предназначены для детей). Все специализированные зеркала для дентальной фотосъемки стерилизуют в соответствии с современными требованиями. При работе необходимо избегать контакта поверхностей зеркал с руками, а также использования салфеток для протирания, так как покрытие зеркала чувствительно к такого рода манипуляциям.

Анализ цвета и структуры зубов

Дентальная съемка с целью определения цветовых характеристик твердых и мягких тканей является очень информативным методом для принятия правильного и взвешенного решения. Цифровые файлы в отличие от человеческой памяти можно хранить в течение длительного периода времени. Визуальное определение цвета по-прежнему остается актуальным, но с практической точки зрения несравнимо с возможностями цифрового фото.

Однако определение цвета по фотографии возможно только на правильно выполненных снимках, качество которых зависит от настроек камеры. Одно из обязательных условий - правильный угол приложения эталонной расцветки (режущим краем к режущему краю, рис. 1.130). Если образец расцветки невозможно расположить в той же плоскости, что и зуб, по которому идет определение, то ее размещают под углом, равным углу целевого зуба. Очень важно использовать различные программы, которые позволяют редактировать изображение, выравнивая его в RGB (Red, Green, Blue - красный, зеленый, синий). Для простоты можно применять карту с нейтральным серым оттенком (рис. 1.130-1.132).

Рис. 1.130. Фото с ретрактором во время определения цвета зубов c применением «серой карты»

Рис. 1.131. Предыдущее фото в программе Adobe Photoshop CS5; выравниваем его по каналам RGB

Рис. 1.132. Результат обработки - точный баланс белого на изображении

Еще одна функция, которая позволяет более тонко понять метамерию зуба, - вырезание инструментом Path в программе Photoshop целевого зуба с наиболее подходящей для него расцветкой и последующее их совмещение на одном нейтральном фоне (рис. 1.133). Только визуального осмотра и фотографии порой недостаточно для точного определения цвета. В таких случаях хорошо иметь дополнительный прибор - спектрофотометр, c помощью которого можно наиболее детально идентифицировать цвет и проанализировать снимки в поляризованном и черно-белом изображении (рис. 1.134, 1.135).

Рис. 1.133. Вырезаем по контуру на полученном фото целевой зуб и наиболее подходящую расцветку. Размещаем зуб и расцветку на белом фоне; таким образом достигается понимание о цветовом соответствии (а, б, в)

Рис. 1.133. Продолжение. Вырезаем по контуру на полученном фото целевой зуб и наиболее подходящую расцветку. Размещаем зуб и расцветку на белом фоне; таким образом достигается понимание о цветовом соответствии (а, б, в)

Рис. 1.134. Аппарат для определения цвета Spectra Shade

Рис. 1.135. Полученные с помощью спектрофотометра изображения (а, б, в)

Фотометрические исследования

Подробно изучив методы получения изображения, необходимое оборудование и внешние условия, следует перейти непосредственно к сути фотометрического метода в стоматологии - анализу полученных снимков или фотометрии головы.

Фотометрия головы - метод обследования пациента, который позволяет в динамике наблюдать за формированием и изменением лица пациента во время, сразу после окончания и спустя длительный отрезок времени после проведенного стоматологического лечения.

При исследовании анализируют фронтальную портретную фотографию, фронтальное внутриротовое фото, полученное в том же положении головы, что и портретное, и фотографии головы в боковой проекции. Перечисленные изображения изучают в программе Keynote (Apple Inc.), PowerPoint (Microsoft) или Photoshop (Adobe Systems) (рис. 1.136, 1.137).

Рис. 1.136. Геометрический, эстетический анализ цифровых фото в программе Keynote (Macintosh, Apple Inc) (а, б, в)

Рис. 1.137. Обработка внутриротовых фотографий в программе Adobe Photoshop CS5 (Adobe Systems). Фотографии сделаны в том же положении головы, что и портретные (а, б)

С помощью виртуальной линейки вышеперечисленных программ можно установить ориентиры на лице и зубах в виде вертикальных и горизонтальных линий для определения параллельности линии зрачка и десны, а также режущего края передних верхних зубов (рис. 1.138). Используя срединные линии в качестве ориентира для определения физиогномических особенностей, можно выявить даже незначительную разницу между правой и левой половинами лица. Данные манипуляции позволяют определить черепно-лицевой баланс, выявляя симметричные и асимметричные участки лица. Однако эстетическая привлекательность лица базируется не только на соответствии одного элемента другому, но и на дисбалансе между зонами лицевой композиции. Выявление незначительных отклонений от идеальных пропорций очень важно для получения наилучшего результата. Такие отклонения называют «идеальными диспропорциями». Сохранение или реконструкция подобных характеристик называется «идеальным результатом клинического лечения».

Рис. 1.138. Использование виртуальной линейки во время анализа внутриротовых фотографий

Эстетическое фотопланирование во фронтальной плоскости

Нередко во время современного ортопедического приема возникает потребность в тщательном эстетическом фотопланировании, а также участии пациента в этом процессе.

Задача фотопланирования - визуализация будущей реставрации для лучшего понимания результата лечения. Фотопланирование помогает скоординировать действие стоматологов-ортопедов, хирургов, ортодонтов, зубных техников и получить одобрение предполагаемых манипуляций у пациента. Однако компьютерное моделирование в 2D не передает всех нюансов: особенностей рельефа, оттенков, теневых компонентов натуральной улыбки.

В процессе коммуникации стоматолога, зубного техника и пациента подобная визуализация незаменима. Результаты геометрического планирования и дизайна улыбки таковы:

Пример поэтапного фотопланирования (рис. 1.139-1.144):

Рис. 1.139. Выявление диссонансных зон на мягких и твердых тканях

Рис. 1.140. Графический перенос антропометрических данных с портретного фото на фото с ретрактором; используем ранее полученные во время приема пациента замеры

Рис. 1.141. В фотопланировании используем заранее заготовленные файлы с изображением интактных зубных рядов

Рис. 1.142. Перемещаем фото с графическим планом в программу Adobe Photoshop для создания полноценной визуализации

Рис. 1.143. Накладываем виртуальный зубной ряд на внутриротовую фотографию, а затем полученный файл интегрируем в портрет (а, б)

Рис. 1.144. Итоговые фотографии демонстрируют вид клинической картины в исходной ситуации и вид после предполагаемого лечения (а, б, в)

Оценка качества съемных и несъемных протезов при клинической экспертизе

В первое десятилетие XXI века в крупных городах серьезно возрос уровень стоматологической культуры населения, страховые компании получили возможность участвовать в софинансировании стоматологического лечения. В результате появилась необходимость разработать доступные критерии оценки качества при клинической экспертизе протезов.

Во время анализа основных клинических осложнений, ошибок протезирования несъемными и съемными конструкциями использование фотоаппаратуры представляет собой наиболее удобный и портативный метод, так как позволяет провести экспертизу непосредственно у кресла пациента. Цифровая фотокамера - неотъемлемый инструмент в руках специалиста, который проводит судебно-медицинскую экспертизу (рис. 1.145, 1.146). Качество предоставляемых по запросу суда файлов четко регламентировано: съемку следует производить в RAW-формате, исключая возможность какого-либо изменения. Фотографии в RAW-формате содержат исходные метаданные: техническое описание условий съемки, параметры, идентифицирующие камеру, своеобразный «слепок» с матрицы фотоаппарата, имитирующий снимок на фотопленку.

В спорных и сложных клинических ситуациях часто применяют микрофотографию - получение изображения микроскопически малых объектов с помощью оптической системы микроскопа, оснащенного специальной фотонасадкой. Данный вид съемки используют во время анализа краевого прилегания у съемных и несъемных конструкций, при обнаружении микротрещин, в случаях отслойки облицовочного материала, некачественной цементировки микропротезов (рис. 1.147).

Рис. 1.145. Экспертная оценка качества прилегания кламмера протеза к ответной части (а, б)

Рис. 1.146. Оценка качества прилегания палатинальной части протеза к гипсовой модели

Рис. 1.147. Внутриротовая макрофотография культевых вкладок, сделанная с целью изучения краевого прилегания

Правильное хранение фотоматериалов увеличивает срок службы цифровых файлов, позволяя экспертам возвращаться к деталям спустя несколько лет.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НОЗОЛОГИЯХ

Дефекты коронок зубов

(О.А. Петрикас)

Дефекты коронок зубов - наиболее распространенная форма поражения зубочелюстной системы. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, а также изменение цвета зуба.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной дефектов коронок зубов становится кариес, достигающий у людей к 35 годам встречаемости 96-100%. Все остальные виды патологии, приводящие к дефектам коронок зубов, объединены в группу некариозных поражений и отличаются многообразием. Их подразделяют на врожденные и приобретенные.

К врожденным патологиям относят гипер- и гипоплазию эмали, эндемический флюороз, аномалии развития и прорезывания зубов, аномалии формирования твердых тканей зубов (несовершенный амело- и дентиногенез). Приобретенные поражения некариозного происхождения включают повышенное стирание твердых тканей, клиновидные дефекты, эрозию, острую и хроническую травму зубов, трещины эмали и дентина, внешнее окрашивание, окрашивание после эндодонтического вмешательства.

Дефекты коронок зубов могут стать причиной возникновения ряда морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе. Так, изменение анатомической формы зуба нарушает такие функции, как жевание и речеобразование. При дефектах коронок передних зубов, кроме речи, нарушается и эстетика, с вероятными психологическими последствиями для больного.

Дефекты, существующие продолжительное время, могут привести к различным осложнениям:

Дефекты коронок зубов могут возникать как в отдельных зубах, так и охватывать несколько или даже все зубы. Выраженность поражения твердых тканей зависит от причины возникновения, давности процесса и характера врачебного вмешательства.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают частичные и полные дефекты коронок зубов. В.Ю. Миликевич предложил более детальную классификацию дефектов, основанную на степени разрушения твердых тканей зуба, - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

Данный индекс удобен для выбора замещающей конструкции в соответствии со степенью потери твердых тканей зубной коронки.

Наиболее известной систематизацией дефектов кариозного происхождения по признаку локализации пораженных зубных поверхностей является классификация Блека с современными дополнениями, выделяющая шесть классов поражений.

Согласно другой распространенной классификации (Боянов Б., 1960), основанной на локализации дефектов кариозного происхождения, зубные полости имеют буквенное обозначение.

Удобство практического использования такой классификации состоит в возможности легко уточнять характер поражения при наличии нескольких полостей. Так, например, аббревиатурой МОД обозначают полость на окклюзионной поверхности зуба с переходом на медиально-контактную и дистально-контактную поверхности.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика дефектов коронок зубов не представляет сложности. Как правило, пациенты жалуются на боли от химических и термических раздражителей либо дискомфорт при попадании пищи в межзубной промежуток. Следует отметить,

что жалобы могут отсутствовать. Дефект коронки определяется визуально и путем зондирования. При осмотре и инструментальном исследовании необходимо уточнить локализацию дефекта, его величину, а также целостность полости зуба. Более трудной является диагностика осложнений дефектов. Следует обратить внимание на состояние зубной пульпы и пародонта, а иногда жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, для чего приходится прибегать к таким дополнительным методам исследования, как рентгенография, электроодонтометрия, периотестометрия, миография и т.д.

ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Задачи лечения определяются характером дефекта с устранением по возможности его причины. Так, при дефектах коронок, сопровождающихся убылью твердых тканей (кариес, травма, клиновидные дефекты, повышенное стирание зубов), а также при аномалиях формы задачей лечения становится восстановление анатомической формы зубов, их функции и эстетики. При цветовых нарушениях коронок зубов задача лечения - восстановление эстетических норм цвета. В случае дефектов коронок зубов, осложненных деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов и другими изменениями зубочелюстной системы, приоритетными задачами становятся нормализация формы зубного ряда, окклюзионных взаимоотношений, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Восстановление формы, функции и эстетики зуба в таком случае становится второстепенной задачей.

Параллельно решается задача предупреждения дальнейшего разрушения зуба и профилактики вышеуказанных осложнений зубочелюстной системы.

Выделяют следующие методы исправления дефектов коронок зубов:

Выбор метода замещения дефектов основывается на нозологическом принципе ортопедической стоматологии и всей клинической медицины с учетом этиологии и патогенеза поражения, а также принципе стадийности, когда планируемое средство восстановления соответствует степени разрушения зубной коронки. Так, используя ИРОПЗ, малые дефекты целесообразно замещать путем пломбирования. Однако наряду с относительной быстротой данного метода следует учитывать и ряд его недостатков. Это, во-первых, несовершенство пломбировочных материалов - полимеризационная усадка, недостаточные: адгезия к твердым тканям, прочность к стиранию, цветостабильность. Во-вторых, сложность некоторых манипуляций, например восстановление контактного пункта, и непредсказуемость результата. Именно поэтому прямые технологии, к которым относят пломбирование, считаются временным средством решения стоматологических проблем.

При дефектах коронок средней величины (30-60% по ИРОПЗ) уже целесообразны вкладки. При расширении дефекта до 70-80%, когда недостаточно толщины стенок коронки зуба для надежной ретенции вкладки, следует перейти к искусственной коронке, циркулярно охватывающей оставшиеся твердые ткани. И наконец, когда коронка зуба разрушена полностью (свыше 90%), применяют штифтовые зубы, используя для ретенции специально подготовленные корневые каналы. Адгезивные облицовки - виниры, исправляющие дефекты эстетики зубов, - также подчиняются принципу стадийности, предшествуя искусственным коронкам.

ВКЛАДКИ

Вкладка - несъемный протез части коронки зуба (микропротез), восстанавливающий его анатомическую форму. Его укрепляют цементом в подготовленной полости. Методику изготовления литой золотой вкладки, применяемой по настоящее время, описал Таггарт в 1907 году.

Выделяют четыре вида вкладок:

Достоинства вкладок:

Недостатки вкладок:

Показания и противопоказания

Повышение качества пломбировочных материалов существенно сузило область использования вкладок. К настоящему времени показанием для применения вкладок становятся средней величины кариозные полости I и II классов по Блеку, соответствующие МО-, ОД- и МОД-локализации (рис. 2.2).

Следует задуматься о вкладках в случае предъявления пациентами жалоб на неоднократное выпадение ранее поставленных пломб, задержку пищи (мясные волокна) между зубами. Сопутствующие признаки повышенного стирания твердых тканей зубов также свидетельствуют о целесообразности вкладок по сравнению с пломбами. Предназначение вкладок при повышенном стирании и гипоплазии зубов состоит не только в восстановлении анатомической формы и функции, но и в предупреждении дальнейшего разрушения коронки зуба.

Рис. 2.1. Виды вкладок: а - инлей; б - онлей; в - оверлей; г - пинлей

Рис. 2.2. Полость типа МО (на окклюзионной и медиально-контактной поверхностях) в моляре и соответствующая вкладка

При наличии малых включенных дефектов зубных рядов, ограниченных зубами с кариозными полостями средней величины типа ОД, МО и МОД, вкладки могут применяться в качестве опорных элементов мостовидных протезов.

Вкладки не следует применять при малых либо больших полостях (т.е. при ИРОПЗ менее 30% или более 70%). Полости средней величины при наличии дополнительного поражения (пришеечный, циркулярный кариес) могут стать относительным противопоказанием к применению вкладок вследствие ослабления оставшихся стенок зуба. Однако развитие адгезивной техники фиксации неметаллических вкладок позволяет в настоящее время укреплять истонченные стенки полости изнутри.

Материалы и технологии вкладок

Вкладки могут быть получены из металла (сплавов золота, серебряно-пал-ладиевого, хромоникелевого или кобальто-хромового сплавов) путем литья. Керамические вкладки изготавливаются путем спекания, прессования, CAD/ CAM-технологии. Вкладки также создают из композиционных материалов - клинических и лабораторных (керомеры, ормокеры) - путем полимеризации галогеновым светом с использованием повышенного давления и температуры. Наконец, существуют комбинированные вкладки, получаемые при сочетании основного более прочного материала с облицовочным.

Выбор материала для вкладки основывается на задачах протезирования конкретного больного и особенностях ротовой полости. Так, использование керамических вкладок предпочтительно при необходимости достижения в первую очередь высокого эстетического эффекта. С другой стороны, металлические вкладки опасно применять в случае возможного истончения стенок при препарировании полости вследствие значительного расширения металла при нагревании (горячая пища) и расклинивающего зуб эффекта.

Имея в виду определенные особенности препарирования полостей под разные виды вкладок (см. соответствующий раздел), следует отметить, что основной особенностью подготовки под вкладку является препарирование противоположных стенок полости под некоторым углом расхождения (дивергенция) по направлению к жевательной поверхности.

ИСКУССТВЕННЫЕ КОРОНКИ

Искусственная коронка - несъемный протез в виде колпачка, восстанавливающего анатомическую форму зуба, фиксируемого цементом на зубную культю.

Появление искусственных коронок из золотых пластинок относится к XVIII веку и связано с именами Фошара и Мутона.

Виды искусственных коронок

По назначению выделяют восстановительные, опорные, защитные и ортодонтические искусственные коронки. По конструкционным особенностям коронки делят на полные, полукоронки (3/4 коронки), экваторные, телескопические, жакетные, окончатые и др. В зависимости от конструкционного материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, композит, керамика), комбинированные (облицованные пластмассой, керамикой или композитом).

Каждый вид коронок характеризуется своей особой технологией: металлические коронки отливают либо штампуют; пластмассовые и композитные коронки полимеризуют; керамические - спекают, прессуют, отливают, фрезеруют.

Показания к применению

Показания для использования восстановительных коронок:

Достоинства и недостатки

К достоинствам искусственных коронок целесообразно отнести следующие:

Искусственная коронка, будучи инородным телом, оказывает нежелательное побочное действие на прилегающую десну своим краем, а также на сам зуб в связи с необходимостью сошлифовывания значительного количества его твердых тканей. Вредное влияние искусственной коронки, как и любого протеза, усугубляется при нарушении технологии ее изготовления.

Искусственная коронка должна отвечать следующим требованиям:

Металлические коронки

Выбор материала и технологии для искусственной коронки зависит от задач в конкретной клинической ситуации. Полные штампованные металлические коронки используют для восстановления анатомической формы зубов в боковых отделах зубных рядов (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Полная штампованная металлическая коронка

Достоинство металлических штампованных коронок заключается в относительно щадящем препарировании зубов и дешевизне метода. Однако вследствие технологии штамповки они обладают рядом недостатков по сравнению с литыми металлическими коронками. Наиболее существенный из них - неточное прилегание штампованной коронки к шейке зуба, что часто приводит к травме краевого пародонта. Имея тонкие стенки (0,2-0,3 мм), металлические штампованные коронки легко деформируются, в связи с чем их нецелесообразно применять при повышенном стирании твердых тканей зубов и замещении значительных дефектов коронок. Учитывая приведенные недостатки, предпочтение следует отдавать литым металлическим коронкам.

Наиболее удовлетворительным, проверенным временем материалом для полных литых металлических коронок боковых зубов следует признать сплавы золота. Золото обладает сочетанием таких характеристик, как твердость (сопоставима с эмалью), пластичность (особенно в штампованном варианте), технологичность (хорошие литьевые качества) и биоинертность. Толщина окклюзионной поверхности литой золотой коронки составляет около 1,0 мм (до 1,5 мм на вершине бугорков). Показаниями к применению здесь служат повышенные жевательные нагрузки (боковые зубы), значительная потеря объема коронковой части зуба, непереносимость других металлов. Главный недостаток - несоответствие нормам современной эстетики.

Металлокерамические и другие виды комбинированных коронок

Металлокерамические коронки состоят из металлического литого каркаса и керамической облицовки. Разработанные в середине ХХ века, они до сих пор находят широкое применение (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Комбинированная (металлокерамическая) коронка Достоинства металлокерамических коронок:

Однако имеются и недостатки: повышенная твердость (превосходит твердость зубной эмали и стирает ее при непосредственном контакте, жестко передает жевательное давление при опоре на зубной имплантат); чрезмерный блеск (превосходит естественный блеск эмали); недостаточная полупрозрачность и флюоресценция из-за наличия металлического колпачка.

Основные показания к использованию металлокерамических коронок:

Достоинством любых комбинированных коронок является прочность каркаса в сочетании с эстетикой облицовки. Именно это обеспечивает наиболее широкие показания к их применению в качестве отдельных коронок, так же как и опорных элементов мостовидных протезов значительной протяженности. Уровень эстетики зависит от материала облицовки и технологии. Наиболее стабильные положительные результаты протезирования наблюдаются при использовании литых металлических каркасов (по сравнению со штампованными), облицованных керамикой (по сравнению с пластмассой либо композитом).

Металлопластмассовые коронки чаще применяются в сочетании штампованного металлического колпачка окончатой формы и пластмассовой облицовки вестибулярной поверхности коронки зуба - коронка по Белкину (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Комбинированная коронка по Белкину (штампованный металлический колпачок и пластмассовая облицовка)

Отличаясь дешевизной технологии, такие коронки недолговечны вследствие, во-первых, неточности метода штамповки, во-вторых, непрочности механического соединения колпачка и облицовки и, в-третьих, свойств самой пластмассы (акриловая пластмасса через 3-5 лет использования изменяет свой цвет и структуру, изнашивается).

Использование технологии литья повышает точность и прочность коронок, однако недостаточно прочное механическое соединение металла и пластмассы, а также вышеуказанные характеристики акрилатов не способствуют долговечности конструкции (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Комбинированная коронка (литой металлический колпачок и пластмассовая облицовка)

Замена пластмассовой облицовки лабораторным композитом, более цветостабильным и твердым (твердость сопоставима с дентином зуба), повышает эстетический эффект и износостойкость протезов. Однако, несмотря на физико-механический и химический характер сцепления металла с композитом, стабильность соединения колпачка и облицовки ограничивается 4-6 годами вследствие значительной разницы термического расширения металла и композита, а также хрупкости последнего.

Следует помнить, что все комбинированные коронки на основе литого колпачка вследствие суммарной толщины стенки 1-2 мм требуют радикального препарирования опорных зубов.

Искусственные коронки из пластмассы

Во второй половине ХХ века достаточно широко применялось протезирование пластмассовыми коронками благодаря эстетичности, простоте и невысокой стоимости метода. Однако низкая прочность и цветостабильность акриловой пластмассы, токсичность остаточного мономера наряду с появлением новых технологий, не отягощенных данными недостатками, ограничили область использования пластмассовых коронок временным протезированием. Временные (провизорные) пластмассовые коронки, предваряя протезирование постоянной конструкцией, способны выполнять ряд задач: защита пульпы препарированного зуба от механических, термических и химических раздражителей; устранение эстетического дефекта; немедленное восстановление естественных окклюзионных отношений; формирование десневого края; возможность поиска оптимальной формы будущего протеза.

Особенность пластмассовых коронок - необходимость значительного препарирования твердых тканей зубов из-за низкой прочности конструкционных материалов, что ограничивает применение данного вида коронок для витальных зубов у лиц до 20 лет.

Искусственные коронки из композиционных материалов

В конце ХХ века для замены пластмассовых и металлокерамических коронок были созданы искусственные коронки из композиционных материалов. По сравнению с пластмассой композиционные материалы обладают рядом достоинств: повышенной цветостабильностью, твердостью (сопоставима с зубным дентином), меньшей усадкой (2% против 5% у акрилатов), технологичностью (легко моделируются и полимеризуются галогеновым светом), отсутствием мономера и, следовательно, минимальной токсичностью и аллергенностью.

По сравнению с металлокерамикой искусственные коронки из композита, армированного для прочности стекловолокном, характеризуются естественной для зуба полупрозрачностью, не требуя опакового слоя для маскировки металла. Меньшая стоимость технологии, возможность починки в полости рта и высокие адгезивные свойства послужили причиной разработки ряда лабораторных композитов (керомеров, ормокеров) и армирующих волоконных систем.

Несмотря на совершенствование композитов, их недостатками остаются хрупкость (стекловолоконный каркас коронки не гарантирует от сколов облицовочного слоя композита), неабсолютная цветостабильность (наличие 20-30% органических веществ, неполная полимеризация), меньшая твердость (уступает как керамике, так и зубной эмали). Все вышеуказанные свойства ограничили сроки пользования такими коронками 5-7 годами и локализовали область протезирования передней группой зубов. Другим показанием к применению искусственных коронок из композита является временное протезирование.

Композитные провизорные коронки не имеют волоконного каркаса и изготавливаются с помощью предварительного оттиска либо путем подгонки и полимеризации имеющегося полуфабриката коронки. Для коронок из композита также характерно значительное препарирование зубов с опасностью возникновения пульпита у лиц моложе 35 лет.

Керамические искусственные коронки

Керамические (фарфоровые) коронки, появившись в конце XIX века, до сих пор остаются наиболее эстетичными конструкциями. Обладая значительной хрупкостью, коронки из полевошпатного фарфора, получаемые методом спекания, имеют ограниченные показания к применению даже в переднем отделе челюстей.

Глубокий прикус и отвесное положение передних зубов - противопоказание к их использованию.

Разработка способов усиления керамики путем добавления кристаллического вещества либо создания прочных оксидных каркасов с последующей облицовкой поверхностной керамикой расширило возможности цельнокерамических коронок. Теперь они применимы также для боковых зубов.

Основные достоинства керамических коронок: наиболее высокий среди искусственных коронок уровень эстетики, характеризующийся естественной для зуба флюоресценцией и полупрозрачностью на фоне абсолютной цветостабильности; высокая твердость; низкая адгезия зубного налета.

К недостаткам можно отнести относительную хрупкость и высокую стоимость. Кроме того, необходимым условием протезирования керамическими коронками является возможность безопасного сошлифовывания значительного количества твердых тканей. Именно поэтому у лиц до 20 лет необходимо ограничить применение керамических коронок на зубах с витальной пульпой.

Полукоронки, телескопические и экваторные коронки

Другие виды коронок, такие как полукоронки (3/4 коронки), телескопические и экваторные коронки, не относятся к средствам восстановления частично разрушенной коронки зуба. Их используют для фиксации мостовидных либо съемных протезов.

Полукоронка представляет собой несъемную металлическую литую конструкцию, покрывающую контактные и нёбную поверхности зуба, а для боковых зубов - и жевательную поверхность (трехчетвертная коронка). Препарирование зуба преследует эстетическую цель и не затрагивает вестибулярную поверхность коронки. Полукоронку применяют в качестве опорного элемента мостовидного протеза (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Полукоронка

Телескопическая коронка также не является самостоятельным протезом. Ее применяют для фиксации съемных протезов различной конструкции. Она состоит из двух коронок - внутренней и наружной. Внутренняя коронка (колпачок цилиндрической формы) фиксируется цементом на зубе. Наружная коронка имеет соответствующую анатомическую форму и входит в состав съемного протеза. Телескопические коронки бывают штампованными и литыми. Наружная коронка может быть облицована. Особенностью подготовки опорного зуба при использовании телескопической коронки - необходимость сошлифовывания твердых тканей в соответствии с суммарной толщиной двух коронок (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Телескопическая коронка: а - препарированный зуб; б - внутренняя коронка (колпачок), в - наружная коронка

Экваторные коронки используются для фиксации мостовидных протезов при наклоне зубов. В отличие от полных коронок, они не доходят до шейки, а заканчиваются на зубном экваторе (точнее, на межевой линии). Экваторные коронки также применяются в ортодонтических конструкциях и при шинировании зубов с оголением узких шеек, избегая при этом значительного препарирования (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Экваторные коронки

ВИНИРЫ

Начало широкого применения виниров относится к 80-м годам ХХ века и связано с именами Фонса и Каламиа. Виниры используют для исправления дефектов эстетики зубов, видимых при улыбке (нарушение цвета, формы, положения в зубном ряду).

Винир (адгезивная облицовка) - несъемный микропротез, покрывающий вестибулярную поверхность коронки зуба и восстанавливающий его анатомическую форму и цвет. Его фиксируют к коронке композиционным материалом. Отличительная особенность виниров - щадящее препарирование зубов (преимущественно в пределах эмали) и адгезивная (точнее, микромеханическая) фиксация композиционным цементом (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Винир (адгезивная облицовка). Варианты препарирования зубов: а - окончатое; б - с перекрытием режущего края; в - с перекрытием режущего края и нёбным уступом

Виниры изготавливают из композита, керамики, пластмассы. Винирами восстанавливают передние зубы, включая премоляры. Толщина виниров зависит от материала и технологии и варьируется от 0,3 (сверхтонкие виниры) до 1,0 мм. Виниры могут быть изготовлены прямым способом (непосредственно в полости рта пациента) из композита либо наполненной пластмассы (как временные). Непрямой (лабораторный) способ изготовления применяют в обязательном порядке для керамических виниров (технологии спекания, прессования, CAD/ CAM), а также факультативно для композитных.

Показаниями к применению виниров являются эстетические дефекты зубов при наличии достаточной площади сохранившейся эмали, а противопоказаниями - повышенные жевательные нагрузки.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОМ РАЗРУШЕНИИ КОРОНКИ ЗУБА

При дефектах коронок свыше 90% по ИРОПЗ используют различные штифтовые конструкции.

Первое упоминание штифтовой конструкции относится к XVIII веку (Фошар). Штифтовый зуб - несъемный протез полностью разрушенной коронки зуба, имеющий в своем составе штифт, входящий в корневой канал, и искусственную коронку. Штифт - это ретенционный элемент наддесневой части протеза. Протезирование при отсутствии коронки зуба восстанавливает не только его анатомическую форму и функцию путем использования корня и сохранившегося пародонта, но также утраченное единство зубного ряда.

Показание к применению штифтовых зубов - отсутствие коронки зуба при соблюдении следующих требований к корню:

При наличии периапикальных очагов воспаления протезирование возможно после резекции верхушки корня.

Рис. 2.11. Культевая коронка

Восстановление полностью разрушенной коронки зуба может осуществляться множеством способов. Терапевтические методы включают использование стандартных (чаще металлических) штифтов (постов) с культей из пломбировочного материала и последующее протезирование искусственной коронкой. Однако к настоящему времени наиболее надежным считается применение культевых коронок.

Культевая коронка состоит из единой цельнолитой наддесневой культи со штифтом (культевая штифтовая вкладка) и искусственной коронки (рис. 2.11).

Достоинства культевой коронки перед штифтами и штифтовыми зубами:

Культевая штифтовая вкладка может быть изготовлена из металла (благородные и неблагородные сплавы) с последующим применением, например, металло-керамической коронки, а также из керамики (оксид циркония) в случае протезирования цельнокерамической коронкой.

Дефекты зубных рядов

(Е.А. Брагин)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Дефект зубного ряда - ведущий симптом в клинике частичной потери зубов. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10С), потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованной периодонтальной болезни обозначается как заболевание К08.1. Синонимом нозологии «дефект зубного ряда» является «частичное отсутствие (потеря) зубов», по-другому - «частичная вторичная адентия».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дефект зубного ряда - один из самых распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов.

Рис. 2.12. Этиология дефектов зубных рядов

ЭТИОЛОГИЯ

Дефект зубного ряда является следствием ранее перенесенных патологических процессов, например кариеса и его осложнений, удаления зубов вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта (рис. 2.12).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Большинство существующих классификаций основано на анатомо-топографических особенностях. Наибольшую распространенность получила классификация, предложенная в 1923 году Эдвардом Кеннеди, американским дентальным хирургом (рис. 2.13). Он предложил разделить все дефекты зубных рядов на четыре класса. К первому классу относятся двусторонние дистально не ограниченные (концевые) дефекты зубного ряда. Второй класс составили односторонние дистально не ограниченные дефекты, третий - включенные или дистально ограниченные дефекты зубного ряда, четвертый - включенные дефекты в переднем отделе. Первые три класса имеют по четыре подкласса в зависимости от числа дополнительных включенных дефектов. У четвертого класса нет подклассов. Если зубной ряд имеет несколько дефектов, относящихся к разным классам, за основу следует взять меньший по порядку класс.

Рис. 2.13. Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди

Рис. 2.14. Классификация дефектов зубных рядов Е.И. Гаврилова

Е.И. Гаврилов предложил свою классификацию (рис. 2.14), в соответствии с которой все дефекты (изъяны) зубных рядов также можно разделить на четыре класса. К первому классу относятся одно- и двусторонние концевые дефекты, ко второму - все включенные дефекты, к третьему - комбинированные, к четвертому - одиночно стоящие зубы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Существует мнение, что дефект зубного ряда - компенсированный процесс и его следует отнести к патологическому состоянию, а не к нозологической форме заболеваний. При определенных стечениях обстоятельств данное состояние может снова перейти в патологический процесс, и тогда это уже будет болезнью. Тем не менее в мировой практике дефект зубного ряда относят к заболеваниям, имеющим свои клинические проявления (рис. 2.15).

Главным признаком частичного отсутствия зубов считается образование дефекта зубного ряда протяженностью от 1 до 15 зубов и нарушение вследствие этого его непрерывности как фактора устойчивости и нормального существования.

Проявления частичной потери зубов отличаются большим многообразием. Особенность данной патологии - отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких боковых зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.

Клиническая картина во многом определяется локализацией и протяженностью дефекта. Как правило, внешне проявляются дефекты большой протяженности в боковых отделах зубного ряда и любые (малые, средние и большие) - в переднем.

Рис. 2.15. Внешние признаки дефектов зубных дуг при осмотре лица

Рис. 2.16 Клинические проявления дефектов зубного ряда

Рис. 2.17. Клинические проявления при дефекте зубного ряда в зависимости от его протяженности

Особенно выраженные нарушения лица больного происходят при снижении высоты нижней трети лица и изменении положения нижней челюсти вследствие дистального или одностороннего бокового смещения (рис. 2.16).

Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при частичном отсутствии зубов обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта и повышенное стирание оставшихся зубов, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. В отдаленной перспективе такие изменения могут привести к полной утрате зубов. Потеря зубов становится также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области: нарушения смыкания зубов вследствие деформации зубного ряда, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.

Следует отметить, что отсутствие даже одного зуба приводит к деструкции костной ткани, в первую очередь в области самого дефекта и зубов, ограничивающих его. При утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самого альвеолярного гребня, прогрессирующая с течением времени. Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом.

При отсутствии одного или нескольких передних зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом западения верхней губы. При значительном разрушении боковых зубов отмечается западение мягких тканей щек и губ. При отсутствии даже одного переднего зуба на верхней или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции (рис. 2.17).

Потеря зубов-антагонистов в каждой функционально ориентированной группе приводит к снижению высоты нижнего отдела лица. Нередко это становится причиной ангулярных хейлитов (заед), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменений конфигурации лица, выраженности носогубных и подбородочной складок, опущения углов рта. При отсутствии жевательной группы зубов нарушается функция жевания; больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная потеря зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.

Любой дефект зубного ряда влечет за собой нарушение его непрерывности. В результате образования дефекта зубного ряда в последнем появляются две группы зубов:

Рис. 2.18. Функционирующая и нефункционирующая группы зубов, образованные вследствие дефекта зубных рядов

При потере боковых зубов функционирующая группа передних зубов начинает выполнять смешанную функцию - откусывание и пережевывание пищи. Такая ситуация в отдаленные сроки приводит к повышенному стиранию функционирующей группы зубов, чрезмерной нагрузке пародонта и в последующем - к формированию травматической окклюзии. Перегрузка пародонта функционирующих групп зубов может сопровождаться появлением трем и диастем, а также их подвижностью.

Появление дефектов зубного ряда обусловливает нарушение жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко становится причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера, непосредственно влияющих на качество жизни пациента. Не менее серьезными являются последствия потери зубов и для социального статуса пациентов: нарушения звуковой артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях больного. Эти нарушения одновременно приводят к изменениям внешнего вида лица, что, в свою очередь, обусловливает изменение психоэмоционального состояния человека.

ДИАГНОСТИКА

Обследование пациентов с дефектами зубного ряда осуществляется по общепринятой в ортопедической стоматологии схеме (рис. 2.19). Опрос больного начинается с выяснения жалоб. Жалобы при дефектах зубного ряда, в зависимости от топографии, имеют определенную специфичность. Так, при отсутствии передних зубов основной жалобой становится нарушение эстетического оптимума и речи, западение губ. При дефектах в боковом отделе зубного ряда - нарушение функции пережевывания пищи, западение щек, снижение высоты нижнего отдела лица (рис. 2.20, 2.21).

Рис. 2.19. Схема обследования стоматологического больного

Рис. 2.20. Жалобы при отсутствии передних зубов

Рис. 2.21. Жалобы при отсутствии боковых зубов

Диагноз частичной утраты зубов ставится на основании МКБ-10 с указанием топографии дефектов зубного ряда на основе одной из существующих классификаций. Диагноз должен включать в себя этиологический, морфологический, патогенетический компоненты. В стоматологическом диагнозе также может быть указана степень нарушения функциональной эффективности при пережевывании пищи, характер нарушения эстетического оптимума.

Диагноз «дефект зубного ряда» должен основываться на данных клинических и дополнительных методов исследования: рентгенологического обследования зубных рядов и других отделов лица; антропометрических исследований профильных телерентгенограмм и нижней трети лица больного; исследования диагностических гипсовых моделей зубных рядов и челюстей; функциональных исследований (электромиографии жевательных мышц, регистрации движений нижней челюсти - кинезеографии, гнатологических исследований, жевательных проб); лабораторных и микробиологических исследований крови, ротовой жидкости, содержимого десневых карманов.

Рис. 2.22. Диагностика лица пациента при дефектах зубного ряда

Важным аспектом диагностического исследования служит обследование лица пациента (рис. 2.22).

Как правило, в основу диагноза ставится заболевание стоматогнатического отдела, а не то, что послужило поводом обращения пациента к стоматологу. При проведении различного вида экспертиз медицинской документации вызывает недоумение, почему при диагнозе «потеря зубов вследствие несчастного случая», «удаление зуба» или «локализованный пародонтит» больному, например, рекомендовано повышение высоты нижнего отдела лица, да еще с передним сагиттальным или односторонним боковым перемещением нижней челюсти. Или при замещении включенного дефекта зубного ряда в боковом или переднем отделе зубного ряда с применением мостовидного протеза больному рекомендовано шинирование с использованием одноили двусторонних спаренных зубных опор. На чем основано такое решение врача, эксперту непонятно. В окончательном клиническом диагнозе должны быть четко обоснованы все дальнейшие диагностические и лечебные действия врача. Порой бывает трудно объяснить направление больного на компьютерную рентгенодиагностику одной или обеих челюстей, если изначально доктор даже не планировал применение методов имплантации (пример необоснованной рентгенодиагностику).

Пример сложного развернутого диагноза

Больной Л., 49 лет, обратился в клинику с целью протезирования. Ранее (15 лет назад) протезировался мостовидными протезами. В течение последних пяти лет потерял несколько боковых зубов. Жалобы на затруднения при пережевывании пищи, боли в эпигастральной области сразу после приема еды. Осмотр полости рта проводился по следующей схеме (рис. 2.23).

При объективном осмотре: снижение высоты нижнего отдела лица, ангулярные хейлиты в области углов рта. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых изменений. В углах рта отмечают мацерацию слизистой оболочки и трещины кожного покрова. Передние верхние зубы имеют повышенную горизонтальную стертость твердых тканей на 1/2 высоты коронки, нижние резцы - вертикальную и горизонтальную стираемость также на 1/2 высоты коронки. Соотношение зубов в переднем отделе зубного ряда - по признакам дистального прикуса. Высота нижнего отдела лица снижена на 4 мм. Передние зубы верхнего зубного ряда полностью перекрывают нижние резцы. Между нижними правыми премолярами имеется щель 0,5 мм, между центральными резцами - 1 мм. Зубная формула:

На контактных поверхностях 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 находятся пломбы, не отвечающие клиническим требованиям. Нижние 3.5, 3.4, 4.4, 4.5 имеют подвижность 1-й степени. На рентгенограмме обнаружена равномерная горизонтальная атрофия костной ткани альвеолярной части на 1/3 длины корня, воспаления маргинальной слизистой оболочки не отмечается.

Рис. 2.23. Схема осмотра полости рта при дефектах зубного ряда

На основании представленных клинических данных и дополнительных исследований можно сформулировать следующий диагноз основного заболевания и его осложнений:

Следует отметить, что по каждому пункту данного диагноза в объективном статусе больного должно быть соответствующее описание. К сожалению, на практике бывает иначе. При идентичном объективном статусе врач формулирует диагноз только на основании зубной формулы. Тогда непонятно, почему в плане лечения есть манипуляции, не связанные с диагнозом.

ЗАДАЧИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Задачи лечения определяются характером дефекта зубного ряда, его топографией, протяженностью, состоянием зубов-антагонистов, а также характером межзубных и межокклюзионных взаимоотношений, высотой клинической коронки, видом прикуса и еще целым рядом факторов.

Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые - при отсутствии на челюсти от 1 до 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов, большие - при отсутствии более 6 зубов.

Вопрос необходимости замещения дефекта решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. В недалеком прошлом отсутствие одного зуба в боковом отделе зубного ряда не являлось показанием к проведению зубного протезирования. Это обусловлено тем, что основным способом восстановления дефекта зубного ряда было применение мостовидного протеза, требующего обязательного препарирования твердых тканей интактного зуба.

При отсутствии переднего зуба, когда на первый план выступают эстетические нарушения, необходимо безотлагательное протезирование независимо от возраста пациента. Методом выбора может быть зубное протезирование с использованием адгезивных конструкций мостовидных протезов, зубных протезов с опорой на имплантаты, различные несъемные и съемные мостовидные протезы, а также съемные частичные пластиночные, малые седловидные, ригельные и другие протезы.

Возможность лечения мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта», которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению методом гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению, т.е. пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен в среднем для премоляров 40-50 кгс, для моляров - 60-75 кгс. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не прилагает усилий, вызывающих боль. Следовательно, в естественных условиях необходима лишь часть выносливости пародонта к нагрузке, другая часть - физиологический резерв, используемый в экстремальных состояниях, в частности при зубном протезировании.

Для предварительного обоснования возможности применения несъемного зубного протеза с опорой на естественные зубы может быть использована пародонтограмма. В зависимости от протяженности дефекта зубного ряда и степени атрофии альвеолярного гребня в области сохранившихся зубов В.Н. Копейкин сформулировал основные правила пользования одонтопародонтограммой с целью обоснования применения мостовидных протезов при включенных дефектах зубного ряда (рис. 2.24).

Величина и направление нагрузки на опорный зуб находятся в прямой зависимости от его положения в зубной дуге, состояния пародонта, жевательных мышц, окклюзионных взаимоотношений, а также состояния зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности 3-4 зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух моляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов. Так, при дефекте зубного ряда вследствие потери одного моляра основной целью лечения становится восстановление его непрерывности и предупреждение возможной деформации и атрофии альвеолярного гребня в области удаленного зуба. При утрате переднего зуба на первый план выступает восстановление эстетики, фонетики, а затем уже функции непрерывности зубного ряда, профилактика деформаций и убыли костной ткани.

При дефектах зубного ряда, осложненных деформацией окклюзионной поверхности, повышенным стиранием и другими изменениями зубочелюстной системы, приоритетной задачей становится нормализация формы зубного ряда, окклюзионных взаимоотношений, высоты нижней трети лица, а также функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Восстановление функции пережевывания пищи и речи также не является второстепенной. Параллельно решается задача предупреждения функциональной перегрузки пародонта оставшихся зубов, повышенного стирания твердых тканей зубов, деформации прикуса и окклюзии, а также дальнейшего разрушения всей челюстно-лицевой области.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Выделяют следующие методы протезирования при дефектах зубного ряда:

Выбор метода устранения дефекта основывается на нозологическом принципе с учетом этиологии и патогенеза поражения, принципе последовательности ортопедического лечения, а также принципе стадийности, когда планируемое средство восстановления соответствует степени и объему потери зубов. Так, малые и средние включенные или дистально ограниченные дефекты целесообразно замещать путем зубного протезирования мостовидными протезами с двусторонней или односторонней (консольные протезы) опорой, а также с опорой на адгезивные элементы и имплантаты. Дистально не ограниченные, или концевые, дефекты зубного ряда следует замещать несъемными протезами с опорой на имплантаты или бюгельными протезами с различными способами фиксации. Средние и большие по протяженности дефекты зубного ряда следует восстанавливать частичными съемными протезами и, как альтернатива, съемными, несъемными или условно съемными с опорой на имплантаты.

Рис. 2.24. Правила использования одонтопародонтограммы для предварительного обоснования возможного зубного протезирования

Большим многообразием, в зависимости от характера опорных элементов, применяемого конструкционного материала и технологии изготовления, отличаются мостовидные протезы. В качестве опорных элементов здесь могут быть использованы вкладки, полукоронки, штифтовые зубы. Применяемые для замещения дефектов зубного ряда съемные протезы также отличаются большим конструкционным и технологическим разнообразием.

Мостовидные протезы

При протезировании включенных дефектов зубного ряда наибольшее распространение получили мостовидные протезы. Выделяют протезы с односторонней (консольные), двусторонней и промежуточной опорой, а также адгезивные протезы, фиксируемые на клеящие композиты.

Достоинства мостовидного протеза:

При выборе числа опорных зубов мостовидного протеза необходимо учитывать состояние опорных зубов и зубов-антагонистов, величину (протяженность) и топографию дефекта зубного ряда, состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, вид прикуса.

Противопоказания к применению мостовидных протезов носят в основном относительный характер. Не рекомендуют использовать мостовидные протезы в случае низких клинических коронок зубов, когда сомнителен хороший прогноз их фиксации. Неполноценные в функциональном состоянии опорные зубы, сложные межокклюзионные взаимоотношения с антагонистами, обусловленные деформацией противоположного дефекту зубного ряда, или дивергенция (выраженный наклон) и конвергенция зубов в сторону или от дефекта (нет возможности создать параллельность их направляющих стенок для беспрепятственного наложения протеза) также становятся препятствием для применения протеза. Использование мостовидного протеза ограниченно при ксеростомии, концевых дефектах зубного ряда, наличии подвижности опорных зубов, обусловленной заболеванием пародонта, а также при выраженной атрофии альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда, когда применение частичного съемного протеза дает лучший функциональный и эстетический результат. К абсолютным противопоказаниям можно отнести микростомию, мышечную или суставную контрактуру, затрудняющую нормальное открывание рта, плохой общесоматический или психический статус больного, возраст, беременность. Когда противопоказано использование анестезии, невозможно осуществление препарирования твердых тканей зубов и получения оттисков. В таких ситуациях необходимо проведение более упрощенного протезирования с применением съемных протезов.

Консольные протезы

У консольного протеза опорный зуб или зубы располагаются с одной стороны (как правило, с дистальной). Такие протезы имеют весьма ограниченное применение - например, при отсутствии верхнего бокового резца, а также премоляров.

При замещении дефекта зубного ряда консольным протезом оказывается совершенно другой эффект на опорный зуб в сравнении с традиционным мостовидным протезом (действует как рычаг с большим окклюзионным вектором).

АДГЕЗИВНЫЕ НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ

В основу метода положена возможность фиксации промежуточного элемента зубного протеза к опорному зубу без препарирования твердых тканей с помощью адгезивного композитного цемента. Адгезивные мостовидные протезы показаны для замещения малых дефектов зубного ряда, чаще при отсутствии одного зуба (как правило, это резец или премоляр). Внедрению метода способствовало открытие кислотного протравливания эмали и применение адгезивных систем.

Адгезивный мостовидный протез состоит из якорной (опорной) части и промежуточного элемента. Опорная часть может быть представлена в виде литых перфорированных или чешуйчатых панцирных накладок, широкого многозвеньевого или опорно-удерживающего кламмера, вкладок или накладок. Промежуточная часть представляет собой комбинированную облицовку на металлической основе. Существует несколько типов адгезивных мостовидных протезов. Возможно применение протезов с двусторонней опорой.

Адгезивные протезы показаны при замещении дефектов зубного ряда пациентам молодого возраста как временные зубные протезы, в том числе после имплантации. К недостаткам можно отнести неопределенную долговечность конструкции (в среднем от 6 мес до 1 года).

Осложнения при применении несъемных мостовидных протезов

Необоснованное применение мостовидных протезов обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие повышенного стирания, нарушения биомеханики зубочелюстной системы, в отдаленной перспективе приводит к полной утрате зубов.

Дальнейшее ведение больного

Пациенты с дефектами зубного ряда должны находиться на диспансерном наблюдении. Периодичность контрольных осмотров при применении мостовидного зубного протеза с опорой на естественный зуб - раз в год, при опоре на имплантаты - раз в полгода. При этом тщательно анализируют состояние зубных протезов, соответствие клиническим требованиям опорных коронок и промежуточных звеньев. Оценивают устойчивость опор, состояние краевой десны, а также окклюзию зубных рядов, правильность пользования протезами и уход за ними.

При затруднении выбора между съемными или несъемными протезами, а также самой конструкции протеза необходимо ориентироваться не только на эстетические, клинические, биологические и функциональные качества зубных протезов, но и на их стоимость, продолжительность пользования и периодичность плановой замены.

Профилактика

Профилактика дефектов зубного ряда заключается в своевременном лечении кариеса и его осложнений, устранении аномалий зубного ряда ортодонтическими методами, соблюдении зубосохраняющего подхода при лечении патологий твердых тканей зубов, которые могут привести к дефектам коронок, пульпиту, периодонтиту и последующему удалению зуба. Профилактику образования дефектов зубного ряда следует начинать со своевременного лечения временного зуба.

Предупреждение дефектов может заключаться в устранении как местных, так и общих факторов. Устранение местных факторов подразумевает профилактику функциональной перегрузки пародонта зубов, своевременное и адекватное зубное протезирование, нормализацию окклюзионных нарушений и более широкое применение методов дентальной имплантации для устранения имеющегося дефекта зубного ряда. Хорошая гигиена полости рта, периодичность посещения врача-стоматолога с целью контрольных осмотров также являются неотъемлемой частью профилактики образования дефекта зубного ряда. При осуществлении зубного протезирования по поводу образовавшегося дефекта зубного ряда следует применять наиболее щадящие конструкции зубных протезов из современных материалов с использованием самых передовых технологий. Большое значение имеет лечение общих заболеваний, приводящих к поражению пародонта зубов, прогрессирующей убыли костной ткани, нарушению обменных процессов в пародонте, способствующих в дальнейшем удалению зубов.

Особое внимание необходимо уделить предупреждению необоснованного удаления зуба или его корня. Врачу следует всегда помнить, что лучшей опорой для зубного протеза служит естественный зуб.

ЛИТЕРАТУРА

Полное отсутствие зубов

(В.А. Луганский)

Протезирование пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ) относится к самым трудным задачам в работе стоматолога-ортопеда. Это связано с тем, что вся информация об исходной высоте нижнего отдела лица, форме зубной дуги, расположении окклюзионной и протетической плоскости, фасоне зубов утрачена, а методы, гарантирующие их оптимальное восстановление, отсутствуют. Неудачи в протезировании пациентов с ПОЗ отмечаются довольно часто. Кажущиеся относительно неплохими результаты лечения полными съемными протезами (ПСП) и невысокий процент жалоб связаны с тем, что многие пациенты смиряются с неудовлетворительным восстановлением функции зубочелюстной системы как с неизбежным злом, обусловленным возрастом. В связи с этим они вынуждены подстраиваться под существующие обстоятельства вследствие широкого диапазона адаптационно-компенсаторных механизмов организма, а при их срыве отказываются носить протезы.

Терминология

Понятие «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-10) и такие термины, как «полная вторичная адентия» (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - К00.0) и «полное отсутствие зубов», по сути, являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям.

Эпидемиология

Потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет и старше достигает 82,3%. Полное отсутствие зубов среди лиц пожилого и старческого возраста в одном из регионов России было выявлено в 37% случаев, среди них ПОЗ на обеих челюстях имело место у 21%, на одной из челюстей - у 16% осмотренных (на верхней челюсти - 12% и 4% - на нижней). В некоторых обзорах даются оценки, что приблизительно 15% людей в общей популяции являются беззубыми. В США этот показатель составляет 12%. По данным, полученным в 2001 году, более 50% пациентов пожилого и старческого возраста с ПОЗ живут с утраченной функцией жевания и не имеют зубных протезов. При этом срок пользования ПСП более пяти лет встречается в 60% случаев и выше. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 26% больных с ПОЗ не пользуются протезами по разным причинам, а 37% больных вынуждены приспосабливаться к некачественным ортопедическим конструкциям.

Этиология

Причины полного отсутствия зубов различны. Наиболее частыми из них являются осложнения кариеса зубов, пародонтопатии, в том числе возникшие на основе функциональной перегрузки, травмы, операции по поводу новообразований. В редких случаях причина ПОЗ - врожденная адентия. Неоспоримым фактом становится большой процент удалений, вызванный низкой доступностью стоматологических услуг, особенно для детского населения, их высокой стоимостью и ограниченной платежеспособностью населения. Не последнюю роль в ускоренной потере зубов играют непрофессиональные действия врачей-стоматологов:

Основные черты патологии

ПОЗ приводит к функциональным и морфологическим нарушениям в челюстно-лицевой системе. Длительное отсутствие зубов может быть причиной изменения положения нижней челюсти, вследствие чего уменьшаются межальвеолярное расстояние челюстей и величина нижнего отдела лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменение характера сокращения мышц жевательной группы, комплекса движений (артикуляции) нижней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора. Отсутствие жевательного давления на альвеолярную кость способствует ее атрофии («атрофия от бездействия»). Недостаток нагрузки также приводит к атрофическим процессам в челюстно-лицевом скелете и связанных с ним мышцах.

Очень часто проявляются дисфункции и парафункции жевательной и мимической мускулатуры. Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофичными. Параллельно с этим наблюдается западение губ, щек, значительная выраженность носогубных складок, опущение углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Нижняя челюсть получает возможность больше перемещаться кверху и кзади, высота нижнего отдела лица значительно уменьшается. В результате этого лицо приобретает старческое выражение (рис. 2.25).

Вследствие атрофии вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти и язычной поверхности альвеолярной части нижней развивается так называемая старческая прогения (верхнечелюстная альвеолярная дуга становится меньше при одновременно увеличенной нижней).

По причине ПОЗ процессы атрофии наблюдаются и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, уменьшается ее глубина, одновременно происходит атрофия суставного бугорка, мыщелки смещаются кзади и вверх и по форме приближаются к цилиндру, а движения нижней челюсти становятся более свободными.

Характеристика основных форм полного отсутствия зубов

Практическое значение имеет форма альвеолярных дуг беззубых челюстей. Принято считать, что зубная дуга верхней челюсти имеет форму эллипса, а зубной ряд нижней - параболы. После потери зубов форма альвеолярных дуг и их размеры резко отличаются от формы зубных дуг и продолжают изменяться (рис. 2.26), при этом их можно подразделить на квадратную, треугольную и овоидную. Наиболее благоприятными для удержания ПСП являются челюсти квадратной формы. Такая форма альвеолярной дуги создает максимум ретенции, оказывая сопротивление горизонтальным, сагиттальным и вращательным силам. Самая неблагоприятная форма - треугольная дуга, позволяющая протезу смещаться вперед.

Рис. 2.25. Профиль лицевого скелета до и после потери зубов (а). Фотография пациента с полным отсутствием зубов (б)

Рис. 2.26. Атрофия верхнечелюстного альвеолярного отростка, преобладающая с вестибулярной стороны

Большое клиническое значение имеет размерное соотношение беззубой верхней и нижней челюстей. При этом ортогнатическое соотношение верхней и нижней челюсти встречается у 50% больных, редко - большая верхняя и малая нижняя челюсть, почти в равных соотношениях (по 20% случаев) - небольшая беззубая верхняя челюсть при расширенной нижней и смешанное соотношение челюстей (в переднем отделе ортогнатическое, а в боковых отделах - прогеническое соотношение и наоборот). Оптимальная стабилизация и нормальное распределение жевательных сил отмечаются у пациентов с ПСП при хороших размерных взаимоотношениях челюстей. У больных, имеющих разные размеры беззубой верхней и нижней челюсти, параллелизм альвеолярных дуг нарушается, что также усложняет постановку искусственных зубов и способствует нестабильности ПСП.

Классификация

Для краткой записи в истории болезни были предложены классификации беззубых челюстей в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярной части, выраженности свода нёба и бугров челюстей, а также от состояния слизистой оболочки, покрывающей протезное поле.

Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру (1934)(рис. 2.27):

А.И. Дойников добавил к классификации Шредера еще два типа беззубых форм верхней челюсти:

Наиболее удобным для протезирования служит первый тип беззубой верхней челюсти.

Рис. 2.27. Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру (а) и классификация Келлера для нижних челюстей (б)

Для беззубой нижней челюсти большую популярность получила классификация Келлера (1929) (см. рис. 2.27), различающая четыре типа атрофии:

При протезировании наиболее благоприятны 1-й и 3-й типы беззубой нижней челюсти.

Для фиксации ПСП важна форма альвеолярных гребней. Различают отвесную, отлогую и конвергирующую формы. Наиболее удобна (оптимальна) отвесная форма, менее благоприятна для создания клапанной зоны отлогая форма альвеолярного гребня.

Диагностика

Успех протезирования беззубых челюстей во многом зависит от того, насколько квалифицированно собран анамнез (причины потери зубов, когда было удаление последнего зуба, есть или нет опыт пользования ПСП, сопутствующая патология и т.д.), проведено обследование больного и составлен план ортопедического лечения.

Полноценная диагностика должна включать сведения о состоянии здоровья, анамнез заболевания (в том числе стоматологический и протезный), жалобы больного, его внешний вид, чистоту речи; состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в покое и в движении, состояние тонуса жевательных и мимических мышц; размеры, формы челюстей и их взаимоотношения; форму и выраженность альвеолярного отростка, форму твердого нёба, наличие костных образований, наклоны мягкого нёба, состояние мягких тканей, высоту и место прикрепления мышц, уздечек и тяжей, размер и положение языка, состояние слюны и многое другое.

Перед осмотром полости рта пациентов с ПОЗ необходимо обратить внимание на особенности лица, которые его старят (западение губ и щек, выраженность носогубных складок, опущенные уголки рта, выраженная прогения и т.д.). Они связаны с отсутствием поддержки мягких тканей лица. Это особенно актуально для пациентов, которые хотят получить не только восстановление жевательной эффективности, но и улучшить свой внешний вид (выглядеть более молодо) за счет протезирования ПСП. Именно таким пациентам нужно ставить искусственные зубы кнаружи от вершины атрофированного верхнечелюстного альвеолярного отростка и применять объемное моделирование наружной поверхности базиса ПСП. Эти мероприятия называют «нехирургической пластикой лица». После них значительно улучшается стабилизация протеза, а пища не попадает под его базис.

С помощью рентгенологического исследования выявляют (или исключают) ретенированные зубы, кисты, инородные тела и другие патологические изменения. Полученные данные могут быть использованы в дальнейшем для улучшения фиксации ПСП с помощью мини-имплантатов или остеоинтегрированных дентальных имплантатов (в таких случаях предпочтение следует отдать трехмерной компьютерной томографии - 3D-КТ).

Показания к консультации других специалистов

Очень часто у пациентов, принимающих гипотензивные средства, встречаются симптомы гипосаливации, вплоть до ксеростомии, что значительно ухудшает стабилизацию ПСП. Это связано с наличием побочных действий большинства препаратов данной группы. Для подбора медикаментов, не влияющих на выработку секрета слюнных желез, следует направить пациентов с ПОЗ к терапевтам общей практики. Наличие прямой связи между сахарным диабетом, заболеваниями крови и рыхлой, легкоранимой слизистой оболочкой полости рта часто требует консультативной помощи других специалистов.

Пример формулирования диагноза

На основании данных проведенного обследования врач ставит окончательный диагноз. При его формулировании необходимо сначала выделить основные морфологические изменения зубочелюстной системы, например полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей (К08.1 по МКБ-10), 1-я степень по Дойникову (или 1-й тип по Шредеру), 1-й тип по Келлеру, 1-й тип по Суппле. Затем указывают осложнения, например мезиальное соотношение челюстей. Соединяя две части, получаем диагноз «полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей (К08.1 по МКБ-10), 1-я степень по Дойникову, 1-й тип по Келлеру, 1-й тип по Суппле, осложненное резким прогеническим соотношением челюстей».

Лечение

Для пациента, потерявшего все зубы, один из методов лечения - установка полного съемного зубного протез. В таких случаях перед протезированием необходимо ответить на следующие вопросы:

При изготовлении ПСП одними из главных признаков успешного протезирования служат фиксация и стабилизация протеза, обеспечиваемые рядом факторов: механическими (мини-имплантаты, внутрикорневые замки, традиционные имплантаты и т.д.); физическими (адгезия, когезия); отрицательным воздушным давлением; анатомической ретенцией; краевым замыкающим клапаном и мышечной стабилизацией. Не умаляя значения ни одного из них, надо признать, что интегральным связующим звеном здесь становится площадь протеза и его объем, потому что воздействие всех сил осуществляется именно через них. Так, например, за физическую прилипаемость ответственно прежде всего атмосферное давление воздуха, а также действие молекулярных сил, состоящее в прямой взаимосвязи посредством адгезии и капиллярности. Предпосылка для ее осуществления - наличие слюны. Без нее невозможно достичь эффективной прилипаемости, которая становится сильнее с уменьшением пространства между слизистой оболочкой и поверхностью базиса и повышением вязкости слюны. Чем больше вязкость слюны и площадь базиса протеза, тем выше фиксация ПСП. Каждый квадратный миллиметр поверхности базиса при неверном определении границ приводит к уменьшению прилипаемости. Это также объясняет, почему фиксация нижнечелюстного ПСП слабее в сравнении с верхнечелюстным. Следовательно, поверхность протеза, накладывающаяся на протезное ложе, должна иметь оптимальную величину и быть точно припасованной к поверхности челюсти. К тому же соблюдение этих требований приводит к уменьшению неблагоприятного воздействия на ткани альвеолярного отростка вследствие улучшения стабилизации и правильного распределения силы жевательного давления на единицу площади.

В последнее время наиболее широкое распространение получил биофизический метод стабилизации ПСП, основанный на образовании разряженного пространства по всей поверхности протезного ложа за счет использования анатомических особенностей слизистой оболочки, полного соответствия базиса протеза и топографии подлежащей основы. Основной фактор удержания ПСП в покое и во время работы - функциональная присасываемость, создаваемая клапанной зоной. Клапанная зона - воспроизведение края протеза в соответствии со слизистой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии ПСП. Последний появляется не в ограниченном участке протезного ложа, а по всему краю базиса ПСП, при этом сам базис становится присосной камерой, в создании которой решающее значение имеет функциональное состояние пассивно-подвижной слизистой оболочки. При смещении ПСП со своего ложа во время функции натянутая слизистая оболочка переходной складки следует за его краями, и краевой клапан не нарушается.

Краевой клапан образуется за счет трех основных факторов:

Для выполнения первого условия необходимо не только точное соответствие базиса ПСП протезному ложу, но и качество его поверхности.

Мероприятия, направленные на обеспечение гладкой поверхности базиса ПСП, контактирующей со слизистой оболочкой протезного ложа, следующие.

Немаловажное значение имеет и краевой замыкающий клапан в дистальных участках челюстей и в подъязычной области на нижней челюсти. Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно будет держаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа.

Последовательность изготовления полных съемных протезов

Получение первичной информации о протезном ложе для зубного техника осуществляется только на основе полученных стоматологом-ортопедом предварительных оттисков (ПО) с беззубых челюстей (рис. 2.28). ПО - негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами, полученное с помощью стандартной оттискной ложки и комплекса функциональных проб, которое дает максимальную информацию зубному технику для изготовления индивидуальной ложки (ИЛ), требующей минимальной коррекции при получении эффективного функционально присасывающегося оттиска. Невзирая на это, большинство врачей не уделяют должного внимания столь важному этапу получения ПО для изготовления ИЛ, что может изначально привести в лучшем случае к усложнению и без того трудоемкой и длительной припасовки ИЛ, в худшем - к несоответствию границ ПСП. А если учесть тот факт, что недостатки и ошибки при получении ПО могут быть только в редчайших случаях скорректированы посредством окончательных ФО, можно сделать однозначный вывод: получение ПО становится обязательным и ответственным этапом реабилитации пациентов с ПОЗ съемными протезами, требующим соответствующего протокола выполнения и критериев оценки его качества. При получении ПО необходимо стремиться к наиболее приближенному соответствию границ оттиска и будущего ПСП за минусом толщины окантовочного материала (в среднем 2-4 мм в зависимости от используемого материала), а также созданию минимального давления на подлежащую слизистую оболочку для исключения ее деформации.

Рис. 2.28. Фотографии предварительных функционально оформленных оттисков с нанесенными ориентировочными границами индивидуальных ложек

До получения ПО врачу-стоматологу-ортопеду нужно четко представлять границы ПСП, ориентируясь на анатомические характеристики протезного ложа и поля (рис. 2.29, 2.30). Необходимо использовать стандартные жесткие оттискные ложки, специально предназначенные для беззубых челюстей с обязательной индивидуализацией краев в силу разнообразия особенностей беззубых челюстей (рис. 2.31). В качестве оттискного материала предпочтение следует отдать альгинатным массам с обязательным выполнением инструкций по их замешиванию и дезинфекции. Нужно обязательно использовать функциональные пробы, аналогичные получению окончательных ФО. После получения ПО врач должен нарисовать на оттиске для зубного техника границы будущей ИЛ и отметить участки с наименее податливой слизистой оболочкой (торусы, экзостозы и т.д.). Используя этап припасовки ПО (коррекция альгинатных краев ПО с помощью скальпеля с повторным введением оттиска на протезное ложе для оценки его соотношения с окружающими мягкими тканями), можно значительно сократить время на этапе припасовки ИЛ (рис. 2.32, 2.33).

Рис. 2.29. Основные ориентиры для определения границ съемных протезов полного зубного ряда, которые должны быть отображены на предварительном верхнечелюстном оттиске: 1 - уздечка губы; 2 - губное преддверие; 3 - щечно-альвеолярные тяжи; 4 - щечное преддверие с основанием скулового отростка верхней челюсти; 5 - вестибулярное пространство в зоне верхнечелюстного бугра (ампульная зона Ейнзенринга); 6 - альвеолярный отросток; 7 - верхнечелюстные бугры; 8 - челюстно-крыловидные выемки; 9 - вибрирующая зона/линия «А»; 10 - «слепые ямки»; 11 - сагиттальный шов с костным возвышением; 12 - резцовый сосочек; 13 - поперечные нёбные складки

Рис. 2.30. Основные ориентиры для определения границ съемных протезов полного зубного ряда, которые должны быть отображены на предварительном нижнечелюстном оттиске: 1 - уздечка губы; 2 - поперечный подбородочно-губной желобок; 3 - щечно-альвеолярные тяжи; 4 - нижнечелюстной карман (полость Фиша); 5 - альвеолярный гребень; 6 - ретромолярное нижнечелюстное пространство со слизистым бугорком; 7 - нижнечелюстная крыловидная линия; 8 - нижнечелюстная подъязычная ямка; 9 - внутренняя косая линия; 10 - язык; 11 - уздечка языка; 12 - наружная косая линия; 13 - подбородочно-подъязычное возвышение; 14 - подъязычные сосочки (по обеим сторонам от уздечки языка)

Общеизвестно, что для достижения фиксации ПСП достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Однако ПСП должен быть устойчив не только в статике, но и при движениях (артикуляции) нижней челюсти. Применение специальной методики получения оттиска обеспечивает его функциональную присасываемость за счет создания краевого замыкающего клапана. Объемность краев ПСП, повторяющих контур переходной складки с погружением внутренней поверхности края базиса в податливую слизистую оболочку, создает непрерывный контакт периферических границ протеза с подвижной слизистой во время функциональных движений. Достичь такого эффекта можно только с помощью правильно полученных ФО. Для этого необходимо следующее:

Рис. 2.31. Фотографии «полуиндивидуальных» оттискных ложек, специально разработанных для беззубых челюстей

Рис. 2.32. Схема и фотография подрезки альгинатного верхнечелюстного предварительного оттиска по границам будущей индивидуальной ложки за минусом толщины окантовочного материала (авторская методика В.А. Луганского)

Рис. 2.33. Фотографии рабочей гипсовой модели с заданными границами для изготовления индивидуальной ложки (авторская методика В.А. Луганского)

Края ФО должны быть объемными с целью создания краевого замыкающего клапана. Обязательное условие для сохранения периферических границ ФО - проведение зуботехнического этапа окантовки его краев перед отливкой гипсовой рабочей модели (рис. 2.34).

Наибольшее признание среди стоматологов-ортопедов получил способ припасовки ИЛ на беззубых челюстях и получения ФО по Ф. Гербсту (данная методика описана Fonet и Tuller в 1936 году). В последнее время стали считать, что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки ИЛ (особенно нижнечелюстной) с такой точностью, как рекомендует Гербст, нецелесообразно из-за уменьшения ее границ. Считается, что функциональные пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения, особенно для нижней челюсти. Чем больше выражена атрофия челюстей, тем меньше амплитуда функциональных проб. Пробы Гербста не предусматривают полного объема мимических, жевательных и других функциональных движений, так как в оформлении краев ФО принимают участие преимущественно подвижные ткани, вовлекаемые в движение губами и языком. В то же время на ФО не находят отражения собственно жевательные и глотательные движения, т.е. движения нижней челюсти, с которыми постоянно связано функционирование ПСП. Вследствие этого на нем не отражается функциональное состояние подвижных мягких тканей, возникающее во время пережевывания пищи, разговорной речи и акта глотания. Именно поэтому базис готового ПСП, созданный по методике Гербста, не соответствует оптимальным границам, а следовательно, не может обеспечивать устойчивость ПСП на беззубой нижней челюсти. Кроме того, в методике Ф. Гербста содержится принципиально неверный подход в определении границ ИЛ и получении ФО. Последний заключается в том, что автор предлагает это делать по смещению ИЛ при проведении функциональных проб. Дело в том, что при хорошо выраженном альвеолярном гребне и пониженном тонусе жевательных мышц ИЛ с заведомо удлиненными краями не смещается, а при большой атрофии альвеолярного гребня и повышенном тонусе мышц, наоборот, смещается. Это обстоятельство главным образом и порождает неудачи протезирования на беззубой нижней челюсти.

Рис. 2.34. Фотографии верхнечелюстного функционального оттиска на этапе его окантовки полоской базисного воска по краю (отступив 5 мм) с целью сохранения функционально-оформленных границ на гипсовой рабочей модели

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке его качества.

При создании ПСП для пациента, потерявшего все зубы на обеих челюстях, необходимо вновь установить вертикальный размер, который, наряду с другими функциями, становится фактором, делающим внешний вид пациента моложе или старше. Вертикальный размер должен не только быть эстетически приемлемым, но и совместимым с особенностями функционирования ВНЧС, включая жевательную мускулатуру. Внешние поверхности протеза должны быть сделаны так, чтобы поддерживать мимические мышцы, придавая пациенту естественный и здоровый внешний вид. Пациенту с вялым или очень слабым мышечным тонусом обычно необходимо, чтобы рельефная поверхность протеза заполняла горизонтальное вестибулярное пространство, тогда как пациенту с более сильным мышечным тонусом требуется меньшая горизонтальная проекция рельефной поверхности. Рельефная часть ПСП также должна быть совместимой с деятельностью окружающей его мускулатуры, поддерживая мимические мышцы и уменьшая возможность задержки пищи вокруг и под естественными периферическими границами вестибулярного пространства. Пациенты должны сохранять способность к эффективному жеванию за счет адекватной конфигурации рельефной поверхности протеза.

Исследования подтвердили тот факт, что использование протетической плоскости в качестве ориентира при конструировании искусственных зубных рядов в ПСП не всегда обосновано, так как протетическая плоскость параллельна камперовской горизонтали только в 5% случаев. Окклюзионная плоскость в дистальном отделе располагается ниже камперовской горизонтали (рис. 2.35). Окклюзионная плоскость, расположенная слишком высоко, заставляет язык занимать положение выше естественного, что создает условия для подъема мышц дна полости рта, приводя к чрезмерному давлению на границе язычного края ПСП, вызывая его сбрасывание. Окклюзионная плоскость, расположенная слишком высоко, создает нежелательный дискомфорт, в то время как ее более низкое расположение не влечет за собой каких-либо проблем для пациента. Любая попытка установить окклюзионную плоскость должна считаться приблизительной.

Рис. 2.35. Схема, показывающая расхождение между протетической (ПРОТ) и окклюзионной плоскостью (ОП)

Если при изготовлении ПСП врач-стоматолог и зубной техник не используют лицевую дугу с артикулятором и/или применяют метод компрессионного прессования при замене воска на пластмассу (а не литьевой способ ее внесения), то принципиально придерживаться определенного подхода к конструированию окклюзионных поверхностей искусственных зубных рядов (постановка по стеклу, по сфере со среднеанатомическим радиусом, по индивидуальным притертым поверхностям с учетом направления межальвеолярных линий, по Гизи, по законам Ганау и т.д.), выбору искусственных зубов с определенными углами режущей поверхности не всегда оправданно. Это связано со значительным несоответствием окклюзионных взаимоотношений на восковой постановке и на этапе наложения ПСП в полость рта, в результате чего приходится проводить значительное сошлифовывание бугорков искусственных зубов. При этом существует ряд основных требований, которые необходимо соблюдать при конструировании искусственных зубных рядов в ПСП:

Вышеперечисленное направлено на то, чтобы при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняли равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне.

Главная задача стоматологии заключается в сохранении естественных здоровых зубов. Если это удается сделать, то в пожилом возрасте зубы располагаются на тех же местах, что и в молодости, сохраняя в идеальном случае свои первоначальные функциональные и эстетические характеристики. Исходя из этого становится очевидно, что и искусственные зубы должны быть расположены на тех местах, где ранее находились их природные аналоги (рис. 2.36). Пренебрежение этим правилом часто приводит к изготовлению протезов с функциональными и эстетическими дефектами.

Рис. 2.36. Схематичное изображение правильной постановки жевательных зубов в полном съемном протезе относительно альвеолярных гребней

В последние время все большее значение приобретает выбор конструкционного материала для базиса ПСП. Много лет для изготовления базиса использовался акрил, одним из преимуществ которого является высокая прочность связи с акриловыми зубами за счет химического сцепления совместимых материалов. Акриловый базис, как правило, легче восстановить на этапе починки или перебазировки. Композитные или уретановые материалы предпочтительны для пациентов с аллергией к метилметакрилату или его мономерам. Композитный базис отличается высокой прочностью, однако химическая связь его с акриловыми зубами хуже, а ремонт или перебазировка не всегда возможны. При использовании для изготовления базиса композитных или уретановых материалов зубы лучше изготавливать тоже из композитов, а для улучшения использования композитных протезных зубов предложены праймеры и агенты для бондинга, увеличивающие прочность композитного базиса даже при использовании акриловых зубов.

Учитывая массу отрицательных моментов компрессионного прессования акриловой пластмассы на этапе замены воскового базиса (деформации базиса, завышение прикуса и изменение окклюзии за счет грата, большое количество остаточного мономера, хрупкость, низкая размерная точность и шероховатость компрессионной поверхности и т.д.), можно с уверенностью сказать, что методика получения ПСП при помощи инжекционно-литьевого прессования гарантирует изготовление более качественных протезов для пациентов, требующих минимальной коррекции, и должна стать методом выбора.

Клинические моменты адаптации к полным съемным протезам:

Для сокращения сроков адаптации и минимизации токсического действия вновь изготовленных ПСП можно использовать специальные адгезивы (не более одной недели). Через 14 дней после наложения ПСП, когда заканчивается поглощение воды конструкционным материалом базиса и интеграция с тканями протезного ложа, необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии с помощью копировальной бумаги из позиции латероокклюзии и протрузии в центральную окклюзию, а также компрессионной поверхности базиса протеза с помощью силиконового теста.

Осложнения при ношении полного съемного протеза

Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании ПСП (по классификации Румпеля, ПСП относятся к группе нефизиологичных протезов) они усиливаются вследствие избыточного давления на опорные ткани, филогенетически не приспособленные к этому. Несоответствие формы базиса ПСП и воспринимающих нагрузку костных структур приводит не только к плохой фиксации (ретенции) и стабилизации протезов, но и к возникновению зон повышенного давления и ускорению атрофических процессов. Главная задача врача-стоматолога в такой ситуации - как можно эффективнее замедлить процессы атрофии различными способами. Одними из наиболее доступных и эффективных методов служит расширение границ протезного ложа и получение дифференцированных ФО.

Даже правильно изготовленный ПСП как функционально-лечебный аппарат одновременно выступает в полости рта в качестве раздражителя, способствующего развитию атрофических процессов опорных тканей и вызывающего значительные морфологические изменения в тканевых элементах десны: утолщение слизистой оболочки и эпителиального покрова, истончение рогового слоя и нарастание пара-кератоза, фиброзного перерождения собственного слоя десны. При значительном несоответствии границ ПСП и/или его базиса с протезным ложем часто наблюдаются патологические участки на слизистой оболочке в результате хронической травмы. Все вышеназванные осложнения легко решить путем коррекции базисов под контролем силиконового теста и/или клинической/лабораторной перебазировки (рис. 2.37). Для сокращения сроков адаптации и минимизации токсического действия вновь изготовленных протезов можно использовать специальные адгезивы для полных съемных протезов.

Пациентов с ПСП следует приглашать на контрольные осмотры один раз в год с целью очищения протезов в ультразвуковой ванне, обследования слизистой оболочки полости рта, проверяя соответствие между протезом и протезным ложем в прикусе, а также фиксацию и окклюзионные взаимоотношения.

Рис. 2.37. Фотографии полных съемных протезов с проведенными силиконовыми тестами для оценки соответствия базиса протеза с протезным ложем и выявлением участков повышенной компрессии

Хорошая гигиена полости рта и уход за ПСП с регулярным использованием гигиенических таблеток для съемных протезов позволяют свести к минимуму развитие кандидоза слизистой оболочки протезного ложа.

Противопоказания к применению полных съемных протезов

Пациентам, страдающим психологической фобией наличия любых инородных объектов в полости рта, не рекомендуется установка ПСП. Неподходящими кандидатами на протезирование ПСП являются пациенты, не желающие носить любой тип съемного протеза; с чрезвычайно выраженным рвотным рефлексом, с хроническими парафункциональными привычками, включая беспорядочные движения языка (имеют большие затруднения с использованием любых типов съемных протезов), с хроническими проблемами беспорядочного отхаркивания; не способные контролировать движения языка. Парафункциональные привычки обычно считаются противопоказанием для использования ПСП. Пациенты с неврологическими расстройствами, которые встречаются, например, после инсульта, в виде асимметричного онемения и потери чувствительности испытывают затруднения при жевании при наличии любого не жестко закрепленного в полости рта приспособления. Пациентам, не желающим иметь съемные зубы, рекомендовать использование полносъемных зубных протезов возможно только после оказания психологической помощи. Также среди противопоказаний необходимо отметить наличие у больного хронического бруксизма и привычки сильно стискивать зубы. У таких пациентов имеется склонность к поломке зубного протеза и к сильным абразиям тканей при его использовании.

Дальнейшее ведение больного

Перед изготовлением протеза необходимо сообщить пациенту, что продолжительность эксплуатации ПСП составляет обычно 5-6 лет. Беззубые пациенты, носящие ПСП, должны наблюдаться стоматологом не менее двух раз в год. Это необходимо для повторной оценки состояния протеза и тканей протезного ложа. Даже после того, как пациент полностью приспособится к ПСП, у него может время от времени появляться раздражение в зависимости от пищевых предпочтений и постоянно принимаемых лекарственных препаратов. Пациентам с ПСП необходимо полоскать полость рта рекомендованными растворами, улучшающими состояние здоровья тканей, и производить чистку мягких тканей (с помощью мягкой зубной щетки) массирующими движениями для улучшения кровотока и уменьшения накопления биологического налета.

В первые месяцы ношения ПСП у пациентов нередко наблюдается уплотнение слизистой оболочки протезного ложа и небольшая резорбция кости, что может стать поводом для проведения коррекций компрессионной поверхности и/или перебазировки. В силу неизбежной атрофии тканей протезного ложа часто требуются процедуры повторной коррекции, выполняющиеся иногда ежегодно или по крайней мере каждые 2-5 лет, в зависимости от их общего состояния здоровья. Пациенты с выраженными парафункциональными привычками, такими как истирание зубов или бруксизм, обычно гораздо раньше изнашивают ПСП по сравнению с больными, не имеющими данных проблем. Массаж (стимулирование) слизистой оболочки протезного ложа зубной щеткой, пальцем или вибромассажером увеличивает объем кератинизированной ткани, что подтверждается гистологически. Подобный эффект дает контрастное полоскание, лучше настоями трав (шалфей, кора дуба, ромашка). Удаление протезов изо рта минимум на 6-8 ч в день (желательно на время сна) также усиливает кератинизацию, а признаки воспаления, обнаруживаемые часто в подслизистом слое при ношении протеза, значительно снижаются.

Профилактика

Для сокращения периода адаптации пациентов к ПСП необходимо заранее проводить следующие мероприятия:

Для предупреждения ускоренной атрофии под базисами ПСП необходимо следующее:

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Этап проверки постановки зубов на восковом базисе

Уважаемый_________________________________________________________________________!

Данный этап является очень важным для изготовления Вашего съемного протеза. Это связано с тем, что только сейчас возможно определить цвет, форму и положение искусственных зубов, поставленных не только по стоматологическим стандартам, но и с учетом Ваших пожеланий и требований, на основе Вашего видения «красивых зубов». Для достижения желаемого результата мы готовы неограниченное число раз предлагать Вам различные варианты постановки только с одной лишь целью: чтобы искусственные зубы выглядели как свои и при этом не мешали речи и губам. После того как Вы дадите письменное подтверждение тому, что у Вас нет замечаний по постановке искусственных зубов, мы заменим восковой базис на пластмассу и возможность исправить что-либо будет исключена. Данный факт дает нам право не принимать на этапе наложения готовых протезов замечания по вопросам, касающимся их «неэстетичности». Это обращение возлагает на Вас часть ответственности за изготавливаемый протез с целью исключения конфликтных ситуаций между Вами и врачом-стоматологом на дальнейших этапах. Надеемся на Вашу ответственность и понимание.

Оценив положительно вышеназванные критерии, я даю письменное согласие на дальнейший этап изготовления полного съемного протеза из жесткой пластмассы по принятой мной постановке искусственных зубов, понимая тот факт, что в дальнейшем враг уже не сможет исправить возникшие в будущем замечания, касающиеся эстетичности протезов.

Дата:__________/_________ Подпись пациента:_______________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Инструкция для владельца полных съемных протезов

Сегодня Вам установлены съемные протезы, и теперь Вы несете ответственность за их уход и сохранность. В данный момент Вы, вероятно, не можете жевать, но это временное неудобство, постепенно Вы привыкнете к своим протезам. Вы будете все легче и легче справляться с пережевыванием пищи. Для начала мы предлагаем Вам поупражняться в выполнении трех функций: глотательной, разговорной и жевательной.

Глотание

Для улучшения глотания Вы должны совершить следующие действия:

Если зубы не будут сомкнуты, язык вытолкнет протез и последний сместится. В течение первых трех дней повторяйте это упражнение не реже пяти раз в сутки. Для выполнения этого упражнения не следует использовать крепкие спиртные напитки, потому что они раздражают слизистую оболочку.

Речь

После установки съемного протеза Вы должны начать фонетические упражнения. Полезно читать вслух - громко и медленно, отчетливо произнося слова. Потренируйтесь произнести звук «с», сомкнув зубы «край в край», при этом нижняя челюсть должна находиться в центральном положении.

Жевание

В течение первых двух недель после изготовления протеза не рекомендуется жевать твердую пищу. Мы советуем есть фрукты, вареные овощи, мясной фарш. Если пища слишком жесткая для пережевывания, налейте в небольшую емкость немного жидкости и запейте пережевываемую пищу. После 3-4 недель (и избирательной пришлифовки контактов зубов в нашей клинике) Вы можете приступить к употреблению более плотной и жесткой пищи. Однако не следует злоупотреблять большим количеством такой пищи, чтобы не забивать полость рта. Помните, что человеку с полными съемными зубными протезами на пережевывание пищи требуется в два раза больше времени, чем людям с сохраненными здоровыми собственными зубными рядами. Кроме того, избегайте есть слишком липкую пищу, способствующую сбрасыванию протеза во время еды.

Упражнения для губ и языка

Повторяйте последние три упражнения в течение двух недель два раза в день, каждое - по 10 раз. Такие упражнения особенно полезны, когда изначально было увеличение вертикального размера прикуса.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Клинические моменты адаптации к полному съемному протезу

Повышенное стирание зубов

(Л.В. Дубова, И.Ю. Лебеденко)

Терминология

Общепринятое название патологии - повышенное стирание зубов. Существуют устаревшие названия: патологическая стираемость, повышенная стираемость зубов. В понятие «повышенное стирание зубов» в широком смысле дополнительно входят термины «абразия» и «эрозия зубов». В узком смысле - «убыль твердых тканей зубов, вызванная окклюзионными контактами».

Эпидемиология

Распространенность повышенного стирания зубов составляет 29,9% среди лиц до 30 лет, 42,6% среди лиц 30-50 лет и более 45% у лиц старше 50 лет. Повышенное стирание больше выражено у мужчин, чем у женщин, и частота ее увеличивается с возрастом. Распространенность повышенного стирания зубов у работающих в химической и угольной промышленности достигает 71,8% и зависит от стажа работы, вида окклюзии (прикуса) и в меньшей степени от возраста. Многие авторы отмечают рост заболеваемости повышенным стиранием зубов в молодом возрасте из-за увеличения употребления напитков с pH <5,5 и у лиц, занимающихся силовыми видами спорта.

Этиология

Этиологические факторы возникновения повышенного стирания зубов

Основные черты патологии

При повышенном стирании в большинстве случаев в ответ на убыль твердых тканей зубов происходит образование заместительного дентина соответственно локализации стертой поверхности. Количество заместительного дентина различно и не связано со степенью стирания. При массивном отложении заместительный дентин приобретает глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации.

Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии стирания и степени поражения. Нередко наблюдается образование в пульпе зубов дентиклей (плотных глобулярных отложений из заместительного дентина) различной формы.

В пульпе пораженных зубов возникают существенные изменения: изменение васкуляризации и вакуолизации, атрофия одонтобластов, уменьшение числа клеточных элементов, сетчатая атрофия, склероз, гиалиноз пульпы.

Типичным для повышенного стирания зубов при функциональной перегрузке становится компенсаторное увеличение толщины цемента (гиперцементоз). У некоторых больных наблюдается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорбцию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку.

Изменения в периодонте характеризуются расширением периодонтальной щели больше в пришеечной части и у верхушки корня. В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, сужена. Нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем.

Классификация

Повышенное стирание твердых тканей зубов выделено в МКБ-10С в отдельную нозологическую форму (К03.0-03.29).

Повышенное стирание - сравнительно быстро протекающий процесс, сопровождающийся убылью твердых тканей зубов, изменениями периодонта, нарушением функции жевательных мышц ВНЧС. В зависимости от вида прикуса (окклюзии) происходит стирание режущих поверхностей резцов и клыков, бугорков моляров и премоляров или оральных и губных поверхностей коронок зубов.

Сошлифовывание (абразия) - убыль твердых тканей зубов вследствие реставрации или иных факторов (как правило, это механическое воздействие инородными телами: жесткая щетка, зубной порошок, семечки и т.п.), проявляющаяся на пришеечных и окклюзионных поверхностях.

Эрозия - убыль твердых тканей зубов, обусловленная поверхностной деминерализацией вследствие действия кислот. В зависимости от источника поступления кислоты локализуется на вестибулярных пришеечных или оральных и окклюзионных поверхностях.

Характеристика основных форм повышенного стирания зубов

Генерализованная форма повышенного стирания зубов характеризуется стиранием всех жевательных и режущих поверхностей передних и боковых зубов, локализованная форма - стиранием в области какой-либо группы зубов (передней или боковой).

Стертые зубы имеют гладкую полированную поверхность, как правило, кратерообразной формы с острыми краями из-за неравномерного стирания слоев эмали и дентина. Степень поражения может быть различной:

Параллельно с убылью твердых тканей зубов может происходить рост (увеличение) альвеолярного гребня в области стертых зубов, а при локализованной форме повышенного стирания - иногда и в области зубов-антагонистов - компенсаторное увеличение (вакатная гипертрофия) альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Такая форма повышенного стирания зубов называется компенсированной. В других случаях компенсаторного роста не происходит и данная патология сопровождается снижением высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) - декомпенсированная форма. Убыль твердых тканей зубов различной степени может сопровождаться гиперэстезией.

Для генерализованного повышенного стирания зубов компенсированной формы характерно следующее:

При генерализованном повышенном стирании зубов некомпенсированной (декомпенсированной) формы происходит уменьшение высоты нижнего отдела лица, изменение внешнего вида пациента: отмечается выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта, старческое выражение лица. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

При локализованной форме поражаются отдельные зубы или группы зубов чаще в области передних зубов, но может быть и в боковой группе. Локализованную некомпенсированную форму наблюдают при отсутствии жевательных зубов на одной или обеих челюстях, а также в случае отсутствия антагонирующих пар в жевательной группе зубов; характеризуется снижением высоты нижнего отдела лица. Для локализованной компенсированной формы характерно уменьшение высоты коронок отдельных зубов и гипертрофия альвеолярной кости в области стертых зубов (вакатная гипертрофия).

Вертикальная локализованная форма повышенного стирания чаще всего наблюдается при глубоком блокирующем прикусе (глубокая резцовая окклюзия). При этом происходит стирание вестибулярной и нёбной поверхности нижних передних зубов и нёбной поверхности верхних резцов и клыков. В результате этого коронковые части зубов, подвергающихся стиранию, истончаются. Электровозбудимость этих зубов повышается.

Смешанная форма повышенного стирания твердых тканей зубов чаще наблюдается при ортогнатическом прикусе (нейтральная окклюзия), реже - при глубоком прикусе (глубокая резцовая окклюзия).

Клиническая картина

Клиническая картина повышенного стирания зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топографии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия сопутствующей общей патологии и поражений зубочелюстно-лицевой системы. При повышенном стирании зубов в первую очередь нарушаются эстетические параметры вследствие изменения анатомической формы зубов (рис. 2.38). В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса и существенном укорочении зубов изменяются функция жевания и фонетика. У части больных даже в начальных стадиях процесса отмечают гиперестезию пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

Рис. 2.38. Схема патогенетического «порочного круга» повышенного стирания зубов

Для повышенного стирания характерными признаками становятся быстрая потеря твердых тканей некоторых или всех зубов, что ведет к нарушению (изменению) их анатомической формы, эстетическим и функциональным нарушениям.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы пациентов при повышенном стирании зубов

При внешнем осмотре пациента врач обращает внимание на конфигурацию лица, его пропорциональность и симметричность. Затем определяет высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и в положении центральной окклюзии, состояние слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопутствующей патологии и осложнений. Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезненность, асимметрию, гипертонус мышц и предположить наличие парафункций у больного. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое обследование зубов и ВНЧС (рис. 2.39).

Электроодонтодиагностика служит обязательным диагностическим тестом при повышенном стирании зубов, особенно II-III степени, а также при выборе конструкции протезов. Нередко повышенное стирание зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной.

В сложных случаях проводят тщательный анализ диагностических моделей, зафиксированных в артикуляторе (окклюдаторе) в положении привычной окклюзии и терапевтическом (лечебном) положении с восстановлением высоты нижнего отдела лица с использованием электромиостимуляции.

Дифференциальная диагностика проводится с кариозным поражением зубов и аномалиями формы и размера зубов.

Рис. 2.39. Схема диагностического процесса при повышенном стирании зубов

Показания к консультации других специалистов

В случае наличия бруксизма (парафункции) рекомендована консультация стоматоневролога. Для борьбы с вредными привычками и при анорексии показана консультация клинического психолога. Консультация профилактолога рекомендуется при подозрении на наличие профессиональных вредностей.

Пример формулирования диагноза

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения - восстановление формы стершихся зубов, пропорции лица, функции мышц челюстнолицевой области и височно-нижнечелюстного сустава для нормализации функции жевания, речи и эстетики.

Принципы лечения зависят от клинического проявления патологии.

Декомпенсированная форма повышенного стирания Компенсированная форма

При I степени стирания лечение заключается в создании множественных окклюзионных контактов на встречных коронках или вкладках в боковой группе зубов. При стирании II и III степени лечение заметно усложняется. В этом случае необходимо на подготовительном этапе провести ортодонтическую перестройку (или в комплексе с хирургической коррекцией альвеолярного гребня) гипертрофированной альвеолярной кости для создания оптимального межокклюзионного пространства путем изготовления съемных или несъемных лечебных аппаратов. В случае невозможности осуществления ортодонтического лечения проводится удаление корней зубов с иссечением альвеолярной кости в переднем отделе зубного ряда, в боковых отделах - симптоматическое ортопедическое лечение. После хирургического лечения выполняют протезирование.

Генерализованная форма повышенного стирания

При лечении пациентов с данной формой повышенного стирания необходимо следующее:

Подготовительный этап - восстановление высоты нижнего отдела лица с помощью съемных или несъемных ортопедических конструкций (рис. 2.40-2.43). У пациентов со значительным снижением высоты нижнего отдела лица восстановление проводят постепенно. После проведения данного этапа рекомендован период адаптации не менее месяца. В современных условиях подготовительный этап можно проводить одномоментно с применением электромиостимулятора (например, «Миостим»), но под контролем ЭМГ и кинезиографии (например, системы Biopack).

Рис. 2.40. Повышенное стирание зубов, генерализованная декомпенсированная форма II степени (горизонтальная и смешанная формы). Снижение высоты нижнего отдела лица на 4 мм. Первичная клиническая ситуация в полости рта

Рис. 2.41. Разобщающая эластичная каппа на нижнюю челюсть (для миорелаксации)

Рис. 2.42. Сеанс миорелаксации с помощью аппарата TENS с последующим позиционированием нижней челюсти в положение центрального соотношения (благодаря синхронному сокращению мышц в специальном режиме аппарата). Изготовленный в клинике окклюзионный силиконовый регистрат установлен на гипсовых моделях для монтажа в артикулятор

Рис. 2.43. Жесткий нижнечелюстной позиционер, восстанавливающий утраченную высоту нижнего отдела лица и центральное положение нижней челюсти (на подготовительном лечебно-диагностическом этапе)

Рис. 2.44. Пластмассовые временные протезы, изготовленные пациенту через 3 мес после полной адаптации к высоте нижнего отдела лица, фиксированные жестким позиционером

Рис. 2.45. Культевые штифтовые вкладки, изготовленные под контролем временных протезов, сохраняющих оптимальное межальвеолярное расстояние и правильное положение нижней челюсти

Рис. 2.46. Постоянные металлокерамические протезы в полости рта. Моляры покрыты цельнолитыми коронками для надежной фиксации высоты нижнего отдела лица

Обязательным этапом служит временное протезирование с полным выполнением всех четырех компонентов плана лечения и добровольного и информированного согласия пациента с размером, формой и положением зубов, с учетом комфорта при разговоре и при еде (рис. 2.44, 2.45).

Постоянное протезирование проводят только после полной адаптации к временным протезам - стабильного восстановления мышечного синергизма на ЭМГ, плавного безболезненного движения нижней челюсти (рис. 2.46).

При наличии в анамнезе гипертонуса жевательных мышц с профилактической целью для ночного ношения изготавливают мягкую назубную каппу из эластичного прозрачного силикона (рис. 2.47).

Рис. 2.47. Профилактическая мягкая силиконовая каппа на нижней челюсти

Локализованная форма повышенного стирания

Компенсированная форма

Для создания межокклюзионного пространства в области стершихся зубов проводят подготовительный ортодонтический этап. При этом стертые зубы покрывают пластмассовой каппой, разобщая жевательную группу зубов. Под воздействием жевательного давления функциональная нагрузка в этой области вызывает перестройку в альвеолярной кости стершихся зубов, создавая место для протезирования. По завершении данного этапа (после создания места для протезирования) переходят к этапу изготовления постоянных ортопедических конструкций.

Декомпенсированная форма

Принципы лечения локализованной формы со снижением окклюзионной высоты те же, что и при генерализованном повышенном стирании твердых тканей зубов декомпенсированной формы.

Осложнения

При нарушении этапности лечения может возникнуть болевой синдром мышечно-суставной дисфункции (требует полной переделки протеза), скол облицовки покрытия, поломка протезов. Если временные протезы изготавливаются одномоментно, но бесконтрольно (без применения электромиостимуляции и кинезиографии), это тоже может привести к возникновению болевого синдрома мышечно-суставной дисфункции. При наличии вредных привычек, профессиональных вредностей, парафункций требуется комплексное лечение (совместно с другими специалистами). В противном случае, несмотря на проведенное ортопедическое лечение, наступает рецидив - стирание протезов, скол облицовки.

Дальнейшее ведение больного

Пациенты с повышенным стиранием зубов должны находиться на диспансерном наблюдении. На контрольных осмотрах (раз в полгода) тщательно анализируют состояние окклюзии зубных рядов, правильность пользования протезами и уход за ними.

Профилактика

Профилактика повышенного стирания зубов включает следующие мероприятия:

ЛИТЕРАТУРА

Деформации зубных рядов

(Е.Н. Жулев)

Деформации зубных рядов (вторичное перемещение зубов, феномен Попова-Годона) - нарушения формы зубных рядов и положения отдельных зубов, возникшие вследствие той или иной патологии после формирования зубочелюстной системы.

Эпидемиология

Частота распространения деформаций зубных рядов (ДЗР) находится в тесной связи с распространенностью заболеваний, являющихся причиной их развития (кариес и его осложнения, патология пародонта и др.). Частота заболеваний, сопровождающихся нарушением жевательной функции, имеет неуклонную тенденцию к росту и составляет среди детей и подростков (8-18 лет), по данным ВОЗ, в среднем 42-60%, достигая в некоторых случаях 80%.

Этиология

ДЗР возникают как осложнения различных патологических процессов в зубо-челюстной системе. В их основе лежит изменение положения зубов и их альвеолярной части. Чаще всего ДЗР развиваются при разрушении зубов кариесом, при дефектах зубных рядов, повышенном стирании, функциональной перегрузке пародонта, травме, новообразованиях челюстей, неправильно сросшихся переломах челюстей.

Патогенез

В основе развития ДЗР лежит механизм перемещения зубов в результате различных патологий. Так, при одонтогенных опухолях и рубцах зубы перемещаются в результате давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при макроглоссии объясняется воздействием увеличивающегося языка и т.д. Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил его к вакатной гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Однако это еще не объясняет конкретного механизма описанной перестройки альвеолярного отростка.

В 1905 году Ч. Годон был первым, кто попытался дать объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название «теория артикуляционного равновесия» (рис. 2.48). Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и плотное прилегание зубов друг к другу. Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вредного влияния сил, развиваемых при функциональных нагрузках, в частности жевании. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма. По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Возникшие дефекты исключают нейтрализацию отдельных сил, развивающихся во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как физиологический, а как травматический фактор, что и влечет за собой постепенно возникающее и усиливающееся разрушение зубочелюстного аппарата. Деформация зубных рядов становится выражением этого разрушения.

Рис. 2.48. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов; б - при потере антагониста; в, г - при потере соседнего зуба

Теория Годона неоднократно подвергалась критике. Так, Н.А. Астахов, Е.М. Гофунг и А.Я. Катц отмечали, что она не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном направлении. Данной теорией также не учитываются приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле и др.).

Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной нагрузки дал Д.А. Калвелис. Равновесие зуба, утверждал он, обеспечивается, с одной стороны, связочным аппаратом, а с другой - жевательным давлением. Зуб при этом находится в равновесии или покое согласно законам механики взаимоуравновешивающих сил. Эти две равные и противоположно направленные силы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключается, действует только другая и тело (зуб) меняет свое положение. Выключение жевательного давления становится тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие преобладающего напряжения в тканях, окружающих его.

В.Ю. Курляндский объяснял механизм деформаций зубных рядов нарушением давления тканевой жидкости. При утрате отдельных зубов давление тканевой жидкости начинает концентрироваться в области зуба, утратившего антагониста, что и приводит к его смещению в этом направлении.

Таким образом, патогенез деформаций зубных рядов остается до конца не изученным и требует дальнейших исследований, поскольку рассматривается авторами, изучавшими его, с разных позиций.

Классификация

Е.И. Гаврилов выделил пять групп ДЗР:

В.Ю. Курляндский различает несколько форм деформаций:

По степени вертикальной деформации выделяют следующие виды ДЗР:

В.А. Пономарева выделила две формы вертикального зубоальвеолярного удлинения:

Клиническая картина

Основная жалоба, с которой пациенты обращаются к стоматологу при деформациях зубных рядов, - изменение положения зубов. Также больные могут отмечать затруднения при жевании, указывать на проблемы с ВНЧС.

Клиническая картина, складывающаяся при перемещении зубов, зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта зубного ряда на нижней челюсти имеет место обратное явление. Зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально, а зубы, сохранившие побочного антагониста, наклоняются в сторону дефекта.

Мезиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая его просвет. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр, перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону изъяна, а на стороне движения образуется костный карман. Часто мезиальное перемещение моляра сопровождается поворотом его вокруг продольной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной или дистальной. Иначе говоря, в этом случае имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с антагонистами. Часто передние бугорки остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Мезиальный наклон моляра приводит к деформации окклюзионной поверхности бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону - к деформации ее в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов, расположенных с мезиальной стороны дефекта зубного ряда, также может иметь место, но, как показывают клинические наблюдения, оно выражено значительно меньше, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и пролежневую язву.

ДЗР отягощают клинику частичной потери зубов не только в связи с уменьшением пространства, оставшегося после потери зубов, но и в связи с присоединяющимися на этом фоне нарушением движений нижней челюсти и функциональной перегрузкой зубов.

Диагностика

Изучение диагностических моделей челюстей

Анализ диагностических моделей челюстей (рис. 2.49) позволяет более детально изучить соотношение зубных рядов в сагиттальном и трансверзальном направлениях, характер смыкания оставшихся зубов, степень и форму ДЗР, ориентацию окклюзионной плоскости, соразмерность зубных рядов, степень развития альвеолярных гребней и т.д.

Рис. 2.49. Диагностические модели с резко выраженной формой зубоальвеолярного удлинения моляров на верхней челюсти слева

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава у больного с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов проводят в следующих ситуациях:

Рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета

Метод позволяет определить степень деформации зубных рядов и запланировать подготовительные мероприятия перед протезированием в виде сошлифовывания переместившихся зубов, их депульпирования или удаления. Кроме того, с помощью телерентгенограммы можно моделировать новую ориентацию окклюзионной плоскости, воспроизводимую с помощью протезов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ДЗР проводят с зубочелюстными аномалиями. Отличительной особенностью первых является то, что их появление связано с дефектами зубов или зубных рядов, нарушением окклюзионных взаимоотношений. Следует отметить, что возникновение деформаций происходит только после полного формирования зубочелюстной системы. Появление же аномалий зубочелюстной системы происходит до полного формирования прикуса и не связано с тем или иным заболеванием зубов и зубных рядов.

Пример формулировки диагноза с указанием стадии болезни и осложнений деформацией зубного ряда верхней челюсти: 22.7 - вертикальное зубоальвеолярное удлинение передних зубов нижней челюсти 1-й формы и боковых зубов верхней челюсти - 2-й формы (рис. 2.50).

Рис. 2.50. Вертикальное зубоальвеолярное удлинение нижних передних (1-я форма) и верхних боковых зубов (2-я форма)

Лечение

Цель лечения ДЗР - устранение деформаций зубных рядов, нормализация функции пародонта, жевательных мышц и зубочелюстной системы в целом.

Устранение деформации зубных рядов - часть специальной подготовки полости рта перед протезированием. Различают несколько способов устранения деформаций:

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе и телерентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства после сошлифовывания зубов проводят полирование раневой поверхности, импрегнацию соединений кальция и фтора, изготовление вкладок, покрытие укороченных зубов искусственными коронками. Если при планировании новой ориентации окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюстей или телерентгенограммах она пересекает полость переместившегося зуба, перед сошлифовыванием его предварительно депульпируют.

Для реализации аппаратурного (ортодонтического) метода также используются накусочные протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными. Накусочные площадки в протезе готовят с заведомым увеличением межальвеолярного расстояния так, чтобы в контакте с ними находились лишь сместившиеся зубы. Остальные зубы оставляют разобщенными на 1-1,5 мм. Примерно через две недели разобщенные зубы вследствие вторичного перемещения вступают в контакт с антагонистами. При этом в области переместившихся зубов развивается искусственно созданная с помощью ортодонтического аппарата функциональная перегрузка их пародонта. Под влиянием последней развиваются явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, вместе с ней перемещаются зубы.

В процессе лечения проводят серию дизокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярной части не приведет к частичному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования.

Наряду с терапевтическими методами аппараты-протезы оказывают и побочное действие в виде атрофии беззубого альвеолярного гребня, погружения опорных зубов и боковых сдвигов нижней челюсти. Профилактикой этих нарушений могут служить увеличение числа опорных зубов, создание четких отпечатков жевательной поверхности переместившихся зубов на накусочных площадках или введение наклонных плоскостей.

Время пользования ортодонтическими аппаратами составляет 3-12 мес в зависимости от тяжести деформации. Однако этот метод показан при вертикальном перемещении зубов у лиц не старше 40 лет только при 1-й форме патологии.

Удаление зубов как метод исправления деформации зубных рядов применяют при значительном нарушении окклюзионной поверхности (3-й степени), большой подвижности зубов, обнаружении хронических околоверхушечных очагов деструкции, не подлежащих лечению. При выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, когда все вышеперечисленные методы не дали результата или не показаны, применяют не только удаление зубов, но и резекцию гипертрофированной части альвеолярной кости или бугра верхней челюсти (tuber alveolaris maxillae). Уровень резекции определяется не только степенью гипертрофии альвеолярного отростка, но и топографией верхнечелюстной пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить их рентгеновские снимки.

Для хирургической коррекции альвеолярного отростка верхней челюсти предложена горизонтальная остеотомия по Шухардту, когда над верхушками корней переместившихся зубов создают тоннель и за счет полученного пространства поднимают сместившиеся зубы вместе с альвеолярным отростком, устраняя или уменьшая тем самым деформацию. Таким образом, удаление зубов, резекция альвеолярной части и остеотомия по Шухардту составляют основу хирургического метода устранения деформаций зубных рядов.

Неудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лечения привели к созданию комбинированного аппаратурно-хирургического способа исправления деформации. При этом воздействию ортодонтического аппарата предшествует хирургическое вмешательство (декортикация, кортикотомия или компактостеотомия). Смысл хирургического лечения заключается в иссечении части компактной пластинки челюстной кости в области деформации в виде линейной, решетчатой или комбинированной компактостеотомии, направленной на ослабление кортикального слоя кости альвеолярного отростка и связанное с этим ускорение перестройки альвеолярного отростка под воздействием ортодонтического аппарата. После спадения отека и устранения других воспалительных послеоперационных явлений накладывают лечебный накусочный ортодонтический аппарат.

Дальнейшее ведение больного зависит от вида зубного протезирования и включает диспансерное наблюдение с контролем гигиены рта, протезов и степени окклюзии.

Профилактика

Профилактика ДЗР сводится к предупреждению развития кариеса зубов, болезней пародонта, потери зубов, своевременному ортопедическому лечению дефектов зубных рядов в ближайшие сроки после их удаления.

Болезни пародонта

(Т.И. Ибрагимов, Н.А. Цаликова)

Эпидемиология

Подавляющее большинство (97-98%) случаев патологии пародонта приходится на воспалительные и воспалительно-дистрофические процессы. Эпидемиологические данные демонстрируют высокую распространенность пародонтита не только у взрослых, но и у детей. По данным разных исследователей, к 15 годам здоровый пародонт выявлен лишь у 5-10% подростков, в то время как кровоточивость при зондировании - у 22%, отложения зубного камня - у 63%, пародон-тальные карманы - у 6%. От 20 до 60% обследованных людей в возрасте 35-44 лет имеют деструктивные формы заболеваний пародонта. Распространенность паро-донтита у людей в возрасте 65-74 лет составляет до 80%.

Этиология и патогенез

Этиология пародонтитов разнообразна. Различают местные (экзогенные) и общие (эндогенные) этиологические факторы (рис. 2.51), а также их сочетанное воздействие. К местным факторам развития пародонтита относятся микробная бляшка, травма краевого пародонта, обусловленная препарированием зубов, нависающей пломбой, широкой искусственной коронкой или длинным ее краем, пищевым комком из-за отсутствия межзубных контактов, нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду из-за отсутствия клинического экватора и т.д.

Рис. 2.51. Экзогенные и эндогенные этиологические факторы пародонтита

Среди местных причин в этиологии и патогенезе пародонтита особое место занимает функциональная травматическая перегрузка пародонта из-за измененной функции жевания вследствие перераспределения нагрузки при частичной потере зубов, отсутствии физиологической стертости твердых тканей, ДЗР, наличия суперконтактов, парафункций, ошибок при выборе конструкций зубных протезов и неправильном выборе числа опорных зубов. Таким образом, различают перегрузку по величине, по направлению (вертикальный и горизонтальный векторы, при этом строение периодонта в большей степени приспособлено к восприятию вертикальной нагрузки) и по продолжительности.

В момент смыкания зубных рядов пародонт каждого зуба воспринимает огромную силовую нагрузку, которая при нормальных условиях амортизируется волокнами периодонта, трансформируется и передается на костные структуры челюстей. В результате ослабления пародонта или неадекватной нагрузки обычная окклюзионная нагрузка превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий (разрушающий).

Согласно МКБ-10, травматическая окклюзия - отдельная патологическая форма при заболевании пародонта. При этом различают функциональный центр (участок травматической окклюзии) и нефункционирующее звено - атрофический блок.

В.Н. Копейкин (1980) выдвинул теорию о сосудисто-биомеханических основах дистрофического процесса в тканях пародонта. Согласно этой теории, одной из непосредственных причин дистрофического процесса в пародонте могут быть однотипные функциональные нагрузки на зубы, обусловливающие периодические временные нарушения кровотока и трофики тканей в условиях механического воздействия на сосуды смещенного корня. В результате при сочетании деформации костной ткани и повышенного давления во внутрикостных сосудах происходит нарушение процессов обновления костных структур.

К общим факторам развития пародонтита относят общесоматические заболевания, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и непосредственно в пародонте. К негативным факторам также относятся заболевания, влияющие на состояние костной ткани организма (заболевания эндокринной системы, различные формы остеопороза) и некоторые лекарственные средства, применяемые при терапии общесоматических заболеваний.

Значительную роль в развитии патологии пародонта играет наследственная предрасположенность. Непропорциональный иммунный ответ организма на патоген обусловлен генетически и вызывает поражение тканей пародонта. Пусковым механизмом к нарушению иммунного баланса могут служить многие факторы, в том числе стресс, ослабление организма в результате болезней. Доказано также значительное негативное влияние курения на прогрессирование и агрессивное течение заболевания.

Основные черты патологии

Пародонтит - заболевание, вызывающее необратимые изменения в тканях пародонта, нарушение функции жевания и другие осложнения в функционировании зубных рядов.

Пародонтит характеризуется развитием хронического или острого воспалительного процесса с деструкцией тканей пародонта, а также атрофией костной ткани альвеолярного отростка челюстей. В патологический процесс вовлекаются все ткани пародонта: десна, связочный аппарат, периодонт, костная ткань (компактное и губчатое вещество) и сосудистая система.

Категории оценки тяжести процесса: степень выраженности и распространенность воспалительного процесса, глубина пародонтального кармана, степень резорбции костной ткани стенок альвеол, степень подвижности зубов и их смещения.

Классификация

Классификация пародонтита основана на характере течения заболевания. Согласно МКБ-10, различают острый (К05.2) и хронический пародонтит (К05.3). Принято также характеризовать заболевание по тяжести проявления и локализации патологического процесса.

Классификация МКБ-10

Классификация ВОЗ (1989)

Классификация пародонтита по степени тяжести

Классификация пародонтита по локализации

Варианты формулировки диагноза

Диагностика

При наличии патологии пародонта необходим тщательный сбор анамнеза и полное обследование пациентов (рис. 2.52) для выявления характерных признаков заболевания.

Рис. 2.52. Алгоритм диагностики пародонтита

Наиболее распространенные жалобы пациентов при пародонтите - подвижность зубов, кровоточивость, зуд и болезненность десен, наличие гноетечения из пародонтальных карманов. В дальнейшем могут присоединяться изменение положения зубов и ДЗР.

Важнейший клинический признак пародонтита, выявляющийся при зондировании, - пародонтальный карман, обусловленный полной или частичной деструкцией периодонта. Углубление кармана происходит по мере усиления патологических процессов в связочном аппарате пародонта, дистрофических и атрофических процессов в костной ткани. Следовательно, по глубине пародонтального кармана можно судить о степени поражения связочного аппарата зубов и косвенно - об изменениях стенок альвеол. Принято считать, что при легкой степени хронического пародонтита глубина кармана достигает 3,5-4 мм, при средней - до 5 мм, при тяжелой - 5-7 мм и более.

Степень выраженности воспаления взаимозависима со степенью подвижности зубов. Часто после купирования воспаления подвижность значительно снижается, поэтому на основании только этого признака нельзя делать заключение о степени развития процесса.

Периотестметрия - определение демпфирующей способности зуба. Физиологическая подвижность зуба составляет в среднем 0,05-0,15 мм. У девитализированных зубов подвижность меньше, растяжение коллагеновых волокон составляет 0,015 мм.

В повседневной практике подвижность определяют по направлению:

Часто используют также классификацию ARPA:

При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные изменения костной ткани альвеолярных отростков и деструктивные процессы периодонта различной степени выраженности. На начальном этапе в межзубных перегородках могут отсутствовать какие-либо изменения. В дальнейшем обнаруживают увеличение петлистости губчатой кости в области вершин перегородок, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению ткани перегородок на различном по отношению к корню уровню с сохранением или без сохранения компактной пластинки. Это позволяет так же, как и при зондировании, выделить четыре степени деструкции костной ткани:

Для определения суперконтактов необходим анализ окклюзиограммы, полученной с помощью артикуляционной бумаги или фольги толщиной 200-80-6012-8 мкм. Для полноценной оценки контактов зубных рядов необходимо исследование в артикуляторе моделей зубных рядов, установленных посредством лицевой дуги.

В настоящее время существует современный способ всесторонней оценки общего баланса окклюзии, являющийся основным для планирования и контроля процесса лечения, - метод компьютерной клинической диагностики и анализа окклюзионных контактов. Данный метод позволяет определить последовательность, синхронность, площадь и силу каждого контакта.

Обследование больного с ДЗР, осложненной пародонтитом, становится очень важным моментом. Диагностические модели зубных рядов следует готовить до лечения, в процессе и по окончании его. Модели необходимо фиксировать в артикуляторе с помощью лицевой дуги. Только таким образом можно точно воспроизвести все движения нижней челюсти и выявить характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов. Для планирования изготовления тех или иных ортодонтических аппаратов очень важен графический метод изучения формы зубных рядов (симметроскопия).

Обследование ВНЧС становится обязательным для больных с патологией зубных рядов (дефектами и деформациями). Окклюзионные искажения при пародонтитах могут вызвать нарушения функции мышечно-суставного аппарата. Диагностика патологии основывается на данных анамнеза, клинического обследования полости рта, наружной и внутренней пальпации сустава, функциональных пробах и рентгенологических исследованиях. Во время опроса необходимо выяснить жалобы больного. Чаще всего пациенты жалуются на щелканье в суставах, боль, ограниченное открывание рта, привычный вывих, головную боль, понижение слуха. Многие больные жалоб не предъявляют, но при обследовании у них обнаруживают те или иные симптомы поражения ВНЧС: хруст, щелканье, большая амплитуда движений головок нижней челюсти, нарушение их экскурсии.

Заполнение одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому на основании результатов инструментального и рентгенологического исследования является важнейшим этапом обследования, позволяющим оценить резервные силы пародонта, правильно рассчитать нагрузку при ортопедическом лечении, выбрать вид лечебной конструкции, обосновать необходимость удаления или сохранения отдельных зубов, спланировать конструкцию шины. Одонтопародонтограмма представляет собой графическое изображение состояния пародонта зубов, соответствующее степени атрофии и уровню окружающей костной ткани по отношению к клинической коронке зубов. Удобство использования одонтопародонтограммы заключается в том, что она, с одной стороны, представляет собой наглядную схему, позволяющую визуально оценить состояние пародонта всех зубов сразу, с другой стороны, дает четкое цифровое выражение выносливости пародонта с помощью числовых коэффициентов.

Реопародонтография позволяет оценить состояние сосудистой стенки и кровообращение тканей пародонта. Метод основан на регистрации изменений сопротивления тканей, возникающих под действием проходящего через них электрического тока высокой частоты.

С помощью гнатодинамометрии можно измерить силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей. Гнатодинамометрия, как и реопародонтография, дает возможность оценить эффективность лечения пародонтита в динамике.

Так как в генезе пародонтита часто присутствуют коморбидные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ревматизм, заболевания желудочно-кишечного тракта), в некоторых случаях (быстро прогрессирующие или тяжелые формы пародонтита) проводят дополнительные исследования: анализ крови на содержание глюкозы, сиаловой кислоты, С-реактивного белка. При этом необходима консультация и сотрудничество с врачом-эндокринологом, ревматологом, гастроэнтерологом и т.д.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пародонтита проводится с другим видом патологии пародонта - гингивитом, при котором также отмечают гиперемию, болезненность и кровоточивость десен. Определяющим признаком пародонтита становится наличие костной деструкции и повышение степени подвижности зубов.

Дифференциальную диагностику пародонтита с остеомиелитом проводят по рентгенологической картине (наличие секвестра при остеомиелите). Клиническая картина пародонтита схожа с эозинофильной гранулемой. Дифференциальная диагностика в этом случае может быть основана на анализе крови (наличие выраженной эозинофилии), а также на изменениях в других костях скелета при эозинофильной гранулеме.

Лечение

Пародонтит - полиэтиологическое заболевание, требующее комплексного согласованного подхода к его лечению стоматологами разных профилей. Восстановление тканей пародонта в их оригинальной структуре и функции при развившемся пародонтите чаще всего практически недостижимо. В связи с этим важными задачами пародонтологического лечения становятся следующие: устранение этиотропных факторов; устранение межкорневых инвазий и подвижности зубов; создание адекватных зон прикрепления десны; восстановление десневых и костных контуров.

В комплексном лечении заболеваний пародонта важнейшая роль отводится ортопедическому стоматологическому этапу, цели которого:

Планирование лечебных мероприятий

Отличительная особенность лечения заболеваний пародонта - сложность прогнозирования эффекта терапии и его продолжительности. Эта неопределенность зачастую становится оправданием для лечащего врача-стоматолога, не имеющего четкого плана действий, дезориентирует пациента и вызывает его недовольство результатами бесконечного сумбурного лечения. Чтобы избежать этого, необходимо разработать четкую стратегию, поставить краткосрочные и долгосрочные задачи с обязательным мониторингом на этапах лечения и анализом результатов. Так, краткосрочной задачей лечения может быть снятие воспалительного процесса и уменьшение подвижности зубов, а в перспективе - стабилизация процесса и долговременная ремиссия путем гармонизации окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов, перераспределения нагрузки, замещения дефектов зубного ряда и т.д. При этом допустимо изменение плана реабилитационных мероприятий в зависимости от особенностей изменений клинической картины, однако врач-стоматолог должен четко фиксировать каждый этап терапии и полученные результаты, а пациент должен быть мотивирован на стоматологическое здоровье через лечение и понимание его смысла. Прогноз необходимо составлять и озвучивать пациенту с учетом возможных рисков и осложнений, возникающих в процессе лечения. Возможно составление индивидуального профиля рисков лечения, где учитывается исходное состояние каждого зуба и общие факторы, усложняющие ситуацию. Такими общими рисками могут быть, например, сахарный диабет и кардиоваскулярная патология в анамнезе, пристрастие к курению, плохая гигиена полости рта и т.д. Для такого динамического контроля эффективности лечения удобны различные варианты схематического изображения зубного ряда с обозначением состояния пародонта зубов (пародонтологические карты или одонтопародонтограмма по Курляндскому).

Проведение комплексного лечения пародонтита заключается в разработке плана согласованных консервативных, хирургических и ортопедических мероприятий. Разрозненность этих действий не только затягивает лечение, делает его неэффективным, но и, как правило, вредит пациенту.

Ортопедический стоматологический этап лечения осуществляется следующими методами:

Для адекватного планирования такого лечения необходимо наложение лицевой дуги и гипсовка диагностических моделей в артикулятор. Это помогает выявить окклюзионные нарушения, аномалии и деформации, которые могут лежать в основе патологии или сопутствовать ей.

После тщательно проведенного обследования первоочередной задачей становится устранение предполагаемого этиологического фактора. В случаях когда очевиден бактериальный этиологический фактор, приоритетной является санация, включающая удаление зубных отложений, элиминация грануляций из патологических зубодесневых карманов, консервативное противовоспалительное и антибактериальное лечение и т.д. Зачастую при проведении этих манипуляций повышается подвижность зубов, а временной прогноз эффективности лечения и наступления ремиссии не всегда предсказуем. Задачей врача-стоматолога-ортопеда в такой ситуации становится временная или долговременная иммобилизация подвижных зубов. Если в дальнейшем не предполагается окончательное шинирование, способ временной стабилизации зубов должен быть наименее инвазивным. Кроме того, шина не должна препятствовать доступу к тканям пародонта для осуществления лечения. С этой целью используются все виды адгезивных шин и назубные съемные шины. Активное развитие в конце XX века стоматологического материаловедения привело к развитию новых методов иммобилизации подвижных зубов. Широкое распространение получили шины из композита, армированные волокнами на основе стекловолокна или полиэтилена. Эти шины прочные, не вызывают дискомфорта и отвечают эстетическим требованиям. Однако при их использовании часто возникают случаи неравномерной убыли и сколов композита, что приводит к созданию ретенционных пунктов, способствующих размножению микроорганизмов и ухудшению гигиены рта, снижается срок службы шинирующей конструкции.

Сегодня широким спектром в стоматологию внедряются CAD/CAM-технологии, позволяющие создавать прецизионные и одновременно эстетичные конструкции иммобилизирующих шин, программировать их форму и параметры, толщину слоя фиксирующего материала, расстояние до маргинального края десны и режущего края зуба. Применение стоматологических CAD/CAM-технологий минимизирует человеческий фактор, влияющий на точность конструкций шин. С.Д. Арутюновым и соавт. разработан неинвазивный способ шинирования зубов (патент РФ на изобретение № 2464952), позволяющий позиционировать подвижные зубы в заданном врачом положении, затем их стабилизировать временными полимерными фрезерованными шинами на период активного пародонтологического лечения, после окончания которого устанавливается завершающая фрезерованная шина из диоксида циркония или титанового сплава.

Дальнейшее ортопедическое стоматологическое лечение корректируется по мере уточнения прогноза. В том случае, когда в основе этиологии заболевания лежит прямой травмирующий фактор либо преждевременный контакт, необходимо его устранение путем пришлифовывания эмали или пломбировочного материала, снятия искусственных коронок, травмирующих десну, восстановление межзубных контактов зубов и т.д. В настоящее время дискутабельным остается вопрос, является ли незначительная подвижность зубов вследствие окклюзионной нагрузки проявлением патологии пародонта, или же это результат компенсаторного расширения периодонтальной щели (на начальных этапах) и растяжения связочного аппарата. Зачастую при устранении избыточного контакта явления подвижности проходят без какого-либо дополнительного лечения. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение. Если подвижность не устраняется, можно применить один из методов шинирования в сочетании с лечебными пародонтоло-гическими мероприятиями.

При планировании лечения генерализованного пародонтита необходимо оценить степень тяжести процесса. При легких формах заболевания задачей врача-стоматолога-ортопеда совместно с врачом-стоматологом-пародонтологом становится контроль сбалансированной окклюзии, стабилизация процесса, динамическое наблюдение и предотвращение осложнений в виде вторичных деформаций. Специальных шинирующих конструкций при этом не требуется. При наличии дефектов зубного ряда протезирование проводится строго под контролем одонтопародонтограммы с целью оптимального выбора конструкции и опорных зубов.

При лечении пародонтита средней и тяжелой степени необходимо применение различных конструкций шин. Ортопедическому этапу в этом случае предшествуют консервативные и хирургические методы: санация, снятие зубных отложений, кюретаж, направленная и ненаправленная регенерация. Определенные сложности возникают при принятии решений об удалении зубов с несостоятельным пародонтом. Так как консервативное и хирургическое лечение значительно растянуто по времени, а прогноз его не всегда ясен для отдельных зубов, иногда оправданна выжидательная тактика. При этом изготавливают долговременные шинирующие конструкции: адгезивные, вантовые, назубные съемные шины, изготовленные методом вакуумного формования (последние удобны тем, что могут замещать дефекты зубных рядов). Однако эти методы не относятся к постоянным. После проведенного лечения и наступления ремиссии необходимо принять окончательное решение об удалении или сохранении отдельных зубов, так как промедление мешает выбору адекватной постоянной лечебной конструкции и угрожает сохранности остальных зубов.

Следует отметить, что удаление без немедленного замещения дефекта также ведет к перегрузке остающихся зубов и вторичным деформациям. В связи с этим необходимо использовать иммедиат-протезы, немедленно замещающие дефект и выполняющие функцию шинирования. Если же предполагается в дальнейшем изготовление несъемных шинирующих конструкций, эту роль выполняют временные коронки, объединенные между собой, и мостовидные протезы. Эффективны фрезерованные шины из диоксида циркония, титановых сплавов (или иных стоматологических сплавов из неблагородных металлов) и полимеров с включенными фасетками, замещающими дефекты зубных рядов. Решение о применении ортодонтических методов лечения пародонтита необходимо принимать взвешенно, балансируя между их пользой и возможными побочными эффектами в виде перегрузки и подвижности зубов при их перемещении. В некоторых случаях (например, при деформациях) они необходимы.

Универсальной рекомендации по выбору лечебных конструкций при пародонтите не существует. Их применение должно быть обосновано клинико-инструментальными показаниями и запросами пациента. Если руководствоваться соображениями эстетики, вариантом выбора становятся несъемные конструкции из объединенных между собой коронок и мостовидных протезов. Они также обеспечивают перераспределение всех видов нагрузки между объединенными зубами. Однако это и самая инвазивная технология шинирования зубов. При ее применении, как и других шинирующих конструкций, необходимо четко соблюдать суммарное соотношение коэффициентов зубов, объединенных в блок, и зубов-антагонистов. В противном случае возникает перегрузка опорных зубов.

Несмотря на минимальную эстетику, одним из самых эффективных методов стабилизации зубов при развившемся пародонтите до настоящего времени служит применение цельнолитых съемных шинирующих протезов. Правильно изготовленная жесткая съемная шина требует незначительной подготовки зубов в виде сошлифовывания эмали для предотвращения завышения окклюзии на шинирующих элементах и окклюзионных накладках, но при этом обеспечивает надежную стабилизацию зубов во всех плоскостях. При условии добросовестно проведенной параллелометрии, качественного литья и тщательной припасовки протеза цельнолитые шины на протяжении значительного времени обеспечивают стабилизацию зубов с выраженной подвижностью.

Методы ортопедического лечения пародонтита

Избирательное функциональное сошлифовывание

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов у больных с пародонтитом позволяет установить наиболее физиологичное щадящее окклюзионное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках пародонта, реставрировать стершиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму, сохранив при этом нормальную окклюзионную высоту. Избирательное пришлифовывание зубов проводят только в области скатов бугорков и при необходимости пришлифовываются фиссуры, исключая опорные и защитные бугорки. Показания: преждевременные окклюзионные контакты, способствующие горизонтальной травматической перегрузке зубов при центральной, передней и боковых окклюзиях.

Ортопедические лечебные конструкции

Лечебные конструкции изготавливают таким образом, чтобы они охватывали не менее одного функционально ориентированного блока зубов. В зависимости от того, каким образом зубы объединены в функциональные блоки, различают несколько видов стабилизации:

Выбор вида стабилизации проводят на основании тщательного анализа одон-топародонтограммы по В.Ю. Курляндскому. Какой из лечебных аппаратов целесообразнее и эффективнее применять, определяют строго индивидуально для каждого пациента.

Временное шинирование зубов

Временные шины - лечебные шинирующие аппараты, которые используют в течение всего периода комплексного лечения пародонтита. Их при необходимости меняют на постоянные шины или другие конструкции зубных протезов. Показанием к изготовлению временных шинирующих аппаратов является развившаяся стадия воспалительно-дистрофической формы очагового и генерализированного пародонтита, особенно осложненная патологической подвижностью зубов и неравномерным течением патологического процесса. Временные шины позволяют устранить травмирующее влияние на ткани пародонта и помогают правильно решить вопрос сохранения или удаления зубов с II и III степенями подвижности. Кроме того, комплексное лечение пародонтита с применением временного шинирования позволяет перейти в дальнейшем на рациональный вид постоянного шинирования.

Требования, предъявляемые к временным шинам:

Существует большое число методик изготовления временных шинирующих лечебных аппаратов. В настоящее время нашли широкое распространение композитные шины, армированные стекловолоконными, полиэтиленовыми, полиамидными волокнами. Они достаточно эстетичны, могут использоваться для шинирования как фронтальной, так и жевательной группы зубов. Эти шины часто используют в качестве долговременных лечебных конструкций при длительном комплексном лечении пародонтита. Альтернативу им составляют прозрачные съемные шины, изготавливаемые вакуумным формованием из стандартных заготовок. Ими также можно замещать дефекты зубных рядов. С внедрением стоматологических CAD/CAM-технологий появилась возможность фрезеровать временные шины из полимеров.

Непосредственное протезирование при пародонтите

При значительной деструкции костной ткани (более 3/4 длины корня зубов), III степени подвижности и частых обострениях пародонтита зубы подлежат удалению. Выжидательная тактика ведет к перегрузке и ослаблению сохраняемых зубов. Именно поэтому при пародонтите нельзя откладывать изготовление шинирующих конструкций до полного заживления раны. В связи с этим необходимо изготовить непосредственные (накладываемые сразу после удаления зубов) или ранние протезы (шину накладывают через 5-7 дней после удаления).

Особенность изготовления иммедиат-протезов заключается в том, что оттиски получают перед удалением зубов и при моделировании протеза срезают удаляемые зубы на гипсовой модели. Кроме того, отсутствует этап проверки конструкции протеза на восковом базисе. Готовый протез помещают в полость рта пациента сразу после удаления зубов.

Ортодонтическое лечение

Ортодонтическое лечение пародонтита показано при наличии зубочелюстных аномалий и деформаций, осложняющих течение пародонтита. Из вторичных деформаций в клинической практике наиболее часто встречаются веерообразное расхождение зубного ряда, вестибулярное или оральное положение зубов, а также их вертикальное выдвижение. При таких деформациях меняется угол окклюзионной нагрузки на ткани пародонта и она превышает привычные величины в травматические. Кроме того, при ДЗР на фоне патологии пародонта нередко уменьшается высота нижнего отдела лица, что приводит к дисфункции ВНЧС.

Несмотря на очевидность негативного влияния подобных аномалий и деформаций на ткани пародонта, ортодонтическое лечение взрослых при пародонтите следует проводить с большой осторожностью. Это касается тяжелых форм пародонтита, острых воспалений ВНЧС, наличия тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

Достаточно успешным оказывается ортодонтическое лечение взрослых пациентов с пародонтитом легкой степени и при незначительных деформациях зубных рядов. Наилучших результатов удается достичь при горизонтальной форме феномена Попова-Годона и веерообразном расхождении зубов фронтальной группы на верхней челюсти. У взрослых, больных пародонтитом, активацию ортодонтических аппаратов проводят не чаще одного раза в две недели. Для устранения аномалий положения отдельных зубов необходимо от 6 до 12 мес. Форсирование ортодонтического лечения у взрослых может привести к усугублению течения пародонтита или даже потере зубов. Для ортодонтической коррекции окклюзии у больных пародонтитом эффективно применение аппаратов механического и функционального действия.

Постоянные шинирующие протезы

Изготовление постоянных (завершающих) шинирующих протезов в комплексном лечении пародонтита решает те же задачи, что и временные шинирующие лечебные аппараты. Отличие состоит в том, что постоянные шинирующие протезы остаются в полости рта после окончания курса активного комплексного лечения. Они перераспределяют нагрузку между зубами с пониженными функциональными возможностями и зубами со здоровым пародонтом и/или переносят ее на слизистую оболочку протезного ложа.

Существует большое число различных несъемных шинирующих конструкций: кольцевые и колпачковые шины, шина Мамлока и ее модификации, шины из экваторных коронок или полукоронок, шинирующий зубной протез из цельнолитых коронок и т.д., большинство из которых представляют интерес с исторической точки зрения. Чаще используются завершающие шинирующие конструкции цельнолитых несъемных протезов.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности пародонта и его резервных сил. Для подсчета этой величины следует пользоваться правилом: сумма коэффициентов зубов (по одонтопародонтограмме по В.Ю. Курляндскому) с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и равняться сумме коэффициентов зубов-антагонистов с учетом того, что комок пищи размещается между тремя-четырьмя зубами.

В случаях когда пародонтитом поражены все зубы функционально ориентированной группы (передней, боковой), следует перейти на смешанный вид стабилизации. Для группы жевательных зубов это парасагиттальный вид; для передней группы зубов - по дуге, с включением премоляров.

При интактных зубных рядах для ортопедического лечения генерализованного пародонтита применяют съемные шины. Они состоят из многозвеньевых кламмеров с вестибулярной и оральной стороны зубов, соединенных между собой перекидными кламмерами с окклюзионными накладками. Гораздо более эффективными считают съемные шинирующие бюгельные протезы, у которых ретенци-онные части кламмеров расположены на оральной поверхности над экватором в пришеечной зоне. Таким образом, зуб удерживается от смещения как в вестибуло-оральном, так и в горизонтальном направлениях (Т-образные кламмеры Роуча). Достаточно эффективны также шинирующие бюгельные протезы с когтеобразными отростками, расположенными на зубах фронтальной группы. Съемные шинирующие бюгельные протезы - эффективные лечебные аппараты в руках думающего врача, позволяющие в зависимости от особенностей клинической ситуации и задач по иммобилизации подвижных зубов перераспределять функциональную нагрузку между оставшимися зубами и протезным ложем.

Для планирования и изготовления съемных цельнолитых шин необходима параллелометрия (для определения клинического экватора и пути введения). Только в этом случае шину можно (при сохранении функции жесткого стабилизирующего лечебного аппарата) беспрепятственно накладывать на зубной ряд.

С.Д. Арутюновым и соавт. разработана конструкция фрезерованной шины зубов (патент РФ на изобретение № 2464952), позволяющая фиксировать подвижные зубы в заданном врачом-стоматологом положении. Временная полимерная фрезерованная шина рекомендуется на период активного пародонтологического лечения. Конструкцию завышающей шины можно фрезеровать из диоксида циркония или стоматологических сплавов металлов.

Примерный алгоритм ортопедического лечения пародонтита представлен на рис. 2.53.

Рис. 2.53. Алгоритм ортопедического лечения пародонтита

Возможные ошибки диагностики и лечения

Возможные осложнения

Дальнейшее ведение больного

Безусловно, применение любого ортопедического метода лечения не будет эффективным без проведения регулярных пародонтологических лечебных мероприятий, поддержания гигиены и динамического наблюдения. Этап комплексного лечения пародонтита стабилизирует процесс, обеспечивает ремиссию, однако пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением. Необходим контроль равномерности окллюзионных контактов и эффективности шинирующих аппаратов, динамический контроль рентгенограммы. Посещение врача-стоматолога - не реже одного раза в полгода. При правильно проведенном комплексном лечении и строгом соблюдении всех профилактических мероприятий функция зубочелюстной системы, в том числе тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок. Степень восстановления утраченной функции зависит от тяжести течения пародонтита и соматической патологии.

Профилактика

Профилактика пародонтита заключается в обучении гигиеническим навыкам начиная с детского возраста, регулярной профессиональной чистке зубов с удалением зубных отложений, своевременной профилактике и лечении кариеса с созданием адекватного клинического экватора и контактных пунктов зубов, устранении аномалий прикуса, преждевременной окклюзии, своевременном устранении дефектов зубных рядов, терапевтического и ортопедического лечения зубов.

ЛИТЕРАТУРА

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

(А.Я. Вязьмин)

Введение

Зубочелюстная система (жевательно-речевой аппарат) выполняет в организме человека особую роль, основной функцией которой служит прием пищи. В процессе эволюции этот примитивный орган развился в высокодифференцированный аппарат, подверженный, однако, различным нарушениям. В первую очередь это нестабильное отношение нижней челюсти к основанию черепа (к верхней челюсти) вследствие особенностей строения ВНЧС как добавочного органа. Во-вторых, тонкий механизм рецепторов зубочелюстной системы способствует тому, что малейшие изменения окклюзионных поверхностей зубов воспринимаются как факторы, причиняющие неудобства. Таким образом, неблагоприятные анатомические соотношения могут возникать не только потому, что изменился отдельный зуб и зубные ряды, но также потому, что варьируется положение нижней челюсти.

Дифференциация тканей жевательно-речевого аппарата способствовала развитию непосредственного регулирующего воздействия лимбической системы. Результатом этого стало возникновение рефлекторного управления функцией жевания, почти никогда не достигающего уровня осознанного восприятия. При выражении реакции напряжения, страха, ярости, разочарования и радости мускулатура зубочелюстной системы непроизвольно начинает действовать как эффекторный орган лимбической системы.

В современном обществе стресс у некоторых пациентов многократно повышает активность лимбической системы. Причинами здесь могут быть перенапряжение, связанное с жизненными событиями, неосуществленными ожиданиями карьерного роста, невозможностью иметь детей и т.д. Воздействие лимбической системы может вести к повышенной или чрезмерной по длительности активности жевательной мускулатуры, что способствует ее перегрузке и сказывается на зубах, пародонте, костных и мягких структурах ВНЧС. Изначально сбалансированная функция жевательно-речевого аппарата превращается в деструктивную и/или болезненную дисфункцию.

На практике необходимо исходить из обоюдной корреляции между твердыми тканями зубов, пародонтом, жевательной мускулатурой, ВНЧС и психикой человека.

Современная стоматология придает большое значение формированию окклюзии зубных рядов и подтверждает это значение с точки зрения нейрофизиологии. В последнее время увеличиваются доказательства того, что позвоночник также имеет тесную связь с функцией жевательно-речевого аппарата. Это подтверждается очевидной механической взаимосвязью между положением шейного отдела позвоночника и активностью жевательной мускулатуры, и, напротив, описано влияние окклюзии зубов на положение (осанку) человеческого тела.

В области диагностики и лечения нарушений функции ВНЧС в последние годы развивались многочисленные концепции, нуждающиеся в проверке и уточнении, что привело к разночтению клинической картины, а отсюда - диагностики, планировании лечения и прогнозировании их результатов. Существуют различные точки зрения на этиологию и патогенез заболеваний ВНЧС, но нет единого мнения о врачебной тактике ортопедического лечения больных с этой патологией.

В настоящем руководстве приведены два варианта врачебной тактики опытных специалистов, имеющих различные взгляды на патогенетическое лечение пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Традиционные методы диагностики и лечения

Синдром болевой дисфункции ВНЧС (код по МКБ-10 - К07.60) - совокупность симптомов, обусловленных нарушением функционального взаимодействия жевательной мускулатуры и элементов ВНЧС, что выражается в изменении пространственного положения нижней челюсти по отношению к основанию черепа. Часто употребляемые синонимы болевой дисфункции ВНЧС: «дисфункция нижней челюсти», «мышечно-суставная дисфункция», «синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», «синдром Костена», «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром», «окклюзионно-артикуляционный синдром дисфункции ВНЧС», «дисфункциональный синдром ВНЧС».

Характерные симптомы заболевания:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдромом дисфункции ВНЧС страдает большая категория больных (до 82% населения), а почти каждый человек в течение жизни испытывает те или иные симптомы внутрисуставных расстройств. Данные пациенты занимают уникальную нишу в системе здравоохранения, они часто направляются к специалистам различного профиля в поисках решения своих проблем, но заболевание остается не только не излеченным, но и не диагностированным. Отсутствие четких, присущих только этому заболеванию симптомов ведет к тому, что дисфункцию часто диагностируют как артрит или артроз (хотя возможно сочетание как функциональных, так и морфологических нарушений).

Часто симптомы функциональных нарушений имеют характерную особенность неожиданно появляться и исчезать, но при переходе заболевания в хроническую форму отдельные из них наблюдаются постоянно в большей или меньшей степени выраженности. У некоторых пациентов они могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья. При артрите и артрозе симптомы носят постоянный характер. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания, поэтому оно не всегда бывает эффективным.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают суставные и внесуставные этиологические факторы болевой дисфункции ВНЧС. Большинство случаев заболевания, как правило, связаны с внесуставными причинами: травмы зубочелюстно-лицевой системы; дефекты зубных рядов и зубочелюстные аномалии; нерациональное или некачественное ортопедическое лечение; нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов вследствие заболеваний пародонта или повышенного стирания; нарушение психоэмоционального состояния человека; самостоятельные заболевания мышц; общее поражение суставов.

Дисфункция ВНЧС - мультифакторное заболевание, поэтому оно может быть обусловлено причинами, связанными не только с нарушениями окклюзии. Этиологические факторы могут усиливать действие друг друга, мишенью при этом становится ВНЧС.

В связи с отсутствием единой концепции этиологии и патогенеза существуют проблемы с диагностикой и патогенетическим лечением. Взгляды на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС практически охватывают все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни.

Заболевание возникает в ситуации, когда происходит нарушение окклюзионно-артикуляционных соотношений зубных рядов и функционального взаимодействия элементов ВНЧС. В большей степени это касается изменения местоположения головок нижней челюсти. В положении центральной окклюзии они расположены посередине суставной ямки, у основания суставного бугорка. В результате частичного отсутствия зубов в боковых отделах, повышенного стирания и других изменений окклюзии происходит изменение пространственного положения нижней челюсти, что обусловливает нарушение функциональных взаимоотношений суставных элементов.

Анатомическая целостность и функциональное состояние ВНЧС должны находиться в физиологическом равновесии. Любые нарушения окклюзии зубов оказывают влияние на работу жевательных мышц. За счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. Это способствует асимметрии мышечной активности, что в еще большей степени меняет местоположения головок нижней челюсти, травмирует нервные окончания суставной капсулы, задисковой зоны и нарушает гемодинамику тканей.

Возможно появление симптомов дисфункции ВНЧС после проведения избирательного пришлифовывания зубов, ортопедического или ортодонтического лечения. Эти виды лечебных мероприятий способствуют появлению в мышцах триггерных точек, стимулирующих возникновение болевых симптомов. Данные методы лечения вызывают изменение биомеханики нижней челюсти, что приводит к развитию функциональных нарушений в ВНЧС. Одновременно окклюзионная терапия устраняет болевые ощущения в зубочелюстно-лицевой системе и нормализует взаимоотношения суставных элементов. Можно с большой долей уверенности предположить, что окклюзионные взаимоотношения играют первичную роль пускового механизма в возникновении заболевания. Однако симптомы внутрисуставных расстройств могут возникать и при отсутствии изменений во взаимоотношениях зубов, а окклюзионная терапия не всегда приводит к положительным результатам или позволяет добиться кратковременного успеха.

Причинами заболевания также могут быть черепно-позвоночные расстройства, травмы челюстно-лицевой области. Остальные факторы находятся в диапазоне от окклюзионных нарушений до общесоматических заболеваний (рис. 2.54).

Рис. 2.54. Патогенез синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика

Цель обследования пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС - постановка точного диагноза, выявление местных и общих факторов, способствующих развитию болезни, определение стадии процесса и степени тяжести. Для выявления патологии со стороны других органов и систем пациентов направляют к специалистам соответствующего профиля.

Приступая к обследованию, врач должен учитывать полиэтиологический характер заболевания, имеющего большое разнообразие симптомов. Лечебные мероприятия, направленные на устранение одной причины, не приведут к полному излечению больного.

Многие пациенты не связывают частые головные боли, головокружение, заложенность ушей и другие симптомы с ВНЧС, поэтому свое состояние им кажется необъяснимым. Речь не идет о психосоматических больных, но среди них могут попадаться и пациенты с синдромом дисфункции сустава, лечение которых требует от врача специальной подготовки и определенных навыков (рис. 2.55).

Обследование начинают с общепринятых клинических методов. На первом этапе диагностического процесса необходимо провести опрос и проанализировать

Рис. 2.55. Комплексная программа обследования и лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава информацию, полученную непосредственно от больного, выслушать его мнение о том, как началось и развивалось заболевание.

Проведя анализ полученных данных, переходят ко второму этапу диагностики - объективному обследованию больного. После чего, обобщив всю информацию о возникновении и развитии болезни, назначают дополнительные методы и при необходимости консультации у других специалистов. После выполнения комплекса диагностических мероприятий необходимо поставить развернутый диагноз и составить план максимально эффективного лечения.

Жалобы пациентов с дисфункцией ВНЧС многообразны, но их можно свести к нескольким группам симптомов.

После выявления жалоб и определения главных из них выясняют, с чем пациент связывает их возникновение. Причинами могут быть нарушения функции жевания, дефекты зубных рядов, наличие преждевременных контактов зубов, аномальное прорезывание восьмых зубов, локализованная или генерализованная патологическая стираемость зубов, зубочелюстные аномалии, неправильное ортодонтическое лечение, протезирование зубов некачественными или нерациональными конструкциями, пломбы и вкладки, завышающие окклюзионную высоту. Следующая группа причин связана с вынужденным длительным открыванием рта при пломбировании или удалении зубов, удалении инородных тел из гортани, интубационном наркозе, анестезии при лечении зубов; с профессиональными речевыми нагрузками, ударами, нанесенными непосредственно в сустав или нижнюю челюсть, постоянно возникающими стрессовыми ситуациями, перенесенными общесоматическими заболеваниями, наличием остеохондроза позвоночника и генерализованного поражения суставов (полиартрит, ревматизм).

При наличии болевых ощущений необходимо установить, повышается или снижается их интенсивность, если да, то в течение какого периода времени и в какое время суток. По локализации боль может быть точечная, определяющаяся только в суставе, мышцах, или разлитая - во всей околоушно-височной области. Часто она иррадиирует в другие области челюстно-лицевой системы: боковые зубы верхней и нижней челюстей, угол нижней челюсти, височную область и ухо, затылок, шею и мышцы плечевого пояса.

По характеру боли могут быть тупыми, внезапными («стреляющие»), постоянными и непостоянными, возникающими спонтанно или вследствие открывания рта при разговоре и пережевывании пищи. Они могут усиливаться в сырую и холодную погоду, после длительной жевательной или речевой нагрузки к вечеру. По локализации боль может быть односторонней или двусторонней. Боли могут возникать на начальных этапах движения нижней челюсти после состояния покоя («стартовые боли»). Часто утром при открывании рта пациенты отмечают болезненные ощущения в жевательных мышцах, и им необходим определенный период времени, чтобы «мышцы разработались».

Необходимо обратить внимание на увеличение или уменьшение от начала заболевания степени открывания рта и амплитуды боковых движений нижней челюсти (как они изменяются в течение суток, не появилась ли асимметрия лица). При наличии звуковых явлений в суставе (щелчков, хруста, скрипа) выявляют момент их возникновения (при открывании или закрывании рта, разговоре, пережевывании пищи). Звуковые явления могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Устанавливают, имелся ли раньше случай блокирования сустава, ситуация, когда после широкого открывания рта больные не смогли его сразу закрыть; важно уточнить, каким образом они из этого положения вышли. Наряду со звуковыми явлениями в суставе больные также жалуются на неприятные ощущения в ушах: шум в одном или обоих ушах, заложенность, чувство наполненности водой, ощущение «как будто кости перемалывают», понижение слуха с одной или с двух сторон. Заложенность в ушах может быть при изменении положения головы. Одновременно некоторые больные жалуются на появление неприятных ощущений в глазах. Часто пациенты отмечают изменение голоса, который становится хриплым; отдельные слова и фразы произносятся иначе, чем до болезни, более жестко и глухо.

Учитывая, что один из этиологических факторов возникновения дисфункции ВНЧС - нарушение психоэмоционального состояния человека, необходимо самым тщательным образом установить его психическое состояние. Успех лечения во многом зависит не только от того, как качественно оно проведено, но и от того, как сам пациент настроен на это лечение. При обострении психосоматического заболевания любые действия врача могут вызвать у пациента негативную реакцию.

Объективное исследование должно подтвердить или опровергнуть информацию, полученную врачом от пациента. При внешнем осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание на наличие рубцовых изменений, припухлости в области ВНЧС (это позволяет судить о травмах и перенесенных операциях), на уровень расположения плеч, как пациент держит голову (строго вертикально или она отклонена набок). Определяют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и сравнивают ее с высотой при физиологическом покое нижней челюсти. Измерения лучше производить при помощи специально подготовленного штангенциркуля, позволяющего устранить давление на мягкие ткани лица, что неизбежно возникает при измерении линейкой или зуботехническим шпателем (может привести к искажению результатов). Особое внимание следует обратить на ВНОЛ при наличии у больных протезов, которые создают новые окклюзионные взаимоотношения зубов и изменяют пространственное положение нижней челюсти по отношению к верхней, что обусловливает изменение функционального взаимодействия суставных элементов. Установлено, что изменение окклюзионных взаимоотношений зубов при ортогнатическом прикусе даже на 0,02 мм в сторону увеличения или уменьшения вызывает нейромускулярную реакцию.

Необходимо определить степень открывания рта. Проверяют это при помощи теста «трех пальцев»: фаланги указательного, среднего и безымянного должны помещаться в максимально открытый рот в вертикальной плоскости, при этом указательный палец должен прилегать к верхним резцам, а безымянный - к нижним.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава

Признаки функционального взаимодействия элементов ВНЧС и жевательной мускулатуры заключаются в следующем:

Клинические признаки синдрома дисфункции ВНЧС:

В основу разработки алгоритма диагностики дисфункции ВНЧС положен принцип классификации синдрома по степени его тяжести. При этом необходимо распределить симптомы заболевания, присущие определенным степеням.

Алгоритм диагностики и лечения больных с дисфункцией ВНЧС представлен на рис. 2.56.

Сочетание всех признаков синдрома дисфункции ВНЧС - достаточно редкое явление, в основном наблюдают один или несколько из вышеперечисленных симптомов. Именно поэтому большое значение имеет выявление основных причин (одна или несколько), формирующих многообразную клиническую картину заболевания. Постепенно устанавливая и исключая их одну за другой, можно добиться положительного результата.

Пальпацию сустава проводят двумя способами: непосредственно через кожу впереди козелка уха и со стороны наружного слухового прохода. В первом случае врач накладывает пальцы на область сустава с обеих сторон (при этом они должны быть слегка согнуты) и просит больного из положения центральной окклюзии несколько раз открыть и закрыть рот. При этом определяют равномерность смещения головок нижней челюсти, их местоположение при открытом рте. Затем пациент перемещает нижнюю челюсть в правую и левую сторону, назад и вперед. Во всех случаях врач определяет экскурсию, отмечая возникновение болевых ощущений и степень свободы движений челюсти в перечисленных выше положениях. Второй способ заключается в том, что мизинцы вводят в наружные слуховые проходы и больной повторяет все вышеуказанные движения. Пальпация сустава в такой последовательности позволяет получить максимальное количество информации о его состоянии и движениях нижней челюсти.

Рис. 2.56. Алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Функциональные пробы

Функциональные пробы относятся к методам диагностики, позволяющим определить внутрисуставные нарушения. При обследовании используют различные пробы, помогающие выявить характер изменений в суставе и степень их выраженности. По косвенным признакам, полученным в результате их проведения, можно до визуализации сустава судить о взаимоотношениях его элементов.

Функционально-диагностические пробы Ю.А. Петросова (1985)

Функциональные пробы В.А. Хватовой (1996)

Обследование мышц

При обследовании больных необходимо пристальное внимание уделить состоянию жевательных, мимических мышц, мышц шеи и плечевого пояса. Без этого невозможно получить полную клиническую картину заболевания. Своевременно не диагностированная и не излеченная мышечная патология приводит к стойкому снижению степени открывания рта.

Необходимо диагностировать наличие морфологического изменения мышечной ткани, способствующего появлению триггерных точек. Давление на триггерные точки вызывает боль. При незначительном давлении боль менее интенсивная и локализуется в области данной мышцы, с повышением степени сдавливания мышечной ткани интенсивность боли нарастает и она может отражаться в специфическую для данной мышцы область челюстно-лицевой системы, шеи, плечевого пояса. При пальпации возможно появление локального судорожного ответа, который проявляется в виде самопроизвольного кратковременного сокращения мышечной ткани в ответ на сдавливание. Пальпацию мышц проводят скользящим, клещевым и методом давления. В первом случае пальцы скользят по поверхности мышцы, одновременно прижимая ее к костной основе. Во втором случае мышцу захватывают клещеобразно между большим и указательным пальцем и прокатывают между ними на всем своем протяжении. При третьем методе врач оказывает давление в направлении прикрепления мышцы к костной основе. Возможно применение метода ишемической компрессии: указательным или большим пальцем производят давление на триггерные точки до возникновения боли, при этом происходит резкое снижение кровоснабжения триггерных точек. Постепенно ощущение боли проходит, и давление прекращают.

Аудиодиагностика

Для регистрации звуковых явлений в ВНЧС можно использовать фонендоскоп или активный конденсаторный микрофон с полосой пропускания от 50 до 18 000 Гц, диаметром 7 мм. Микрофон устанавливают перед козелком уха в проекции суставного бугорка височной кости. Обследуемый находится в стоматологическом кресле, голова ориентирована строго в вертикальной плоскости. Больной в течение 5 с пять раз открывает и закрывает рот в положении центральной окклюзии. Запись звуковых явлений и анализ производят, используя компьютерную программу для профессиональной обработки звука.

Методы психофизиологического исследования

Методологической предпосылкой для изучения взаимосвязи между психофизиологическими показателями функционального состояния больного и эффективностью лечения синдрома дисфункции ВНЧС стало учение о психосоматическом единстве организма, согласно которому под воздействием неблагоприятных факторов возникает и развивается болезнь и происходит изменение психофизиологических функций.

Для психофизиологической оценки функционального состояния пациентов применяют следующие методики.

Методы визуализации височно-нижнечелюстного сустава

Ортопантомография верхней и нижней челюсти, рентгенография или томография ВНЧС - обязательные методы визуализации ВНЧС. Рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография ВНЧС относятся к дополнительным методам. Обследование проводят при закрытом и максимально открытом рте.

Показания к компьютерной томографии:

Показания к магнитно-резонансной томографии:

Противопоказания к рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии:

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить в трех направлениях: с заболеваниями ВНЧС (артрит, анкилоз и др.), мышц (различного вида миопатии), лицевыми болями, обусловленными невралгиями, невропатиями, остеохондрозом позвоночника.

Пример диагноза: синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава средней степени тяжести, осложненный частичным отсутствием зубов нижней челюсти.

Необходимо отметить, что полиэтиологический характер заболевания создает специфический профиль человека с синдромом болевой дисфункции ВНЧС и определяет особенности течения, которые оказывают существенное влияние на клиническую картину и результаты лечения больного.

Лечение

Планирование комплексного лечения

Планируя комплекс лечебных мероприятий, необходимо учитывать полиэтиологический характер заболевания, особенности патогенеза и клинической картины у каждого конкретного пациента с синдромом дисфункции ВНЧС. Комплексные лечебные мероприятия должны быть направлены на все установленные звенья патогенеза (рис. 2.57). При подозрении на патологию со стороны других систем организма следует направить пациента на обследование к специалисту соответствующего профиля.

Большое значение имеет исследование функционального состояния пациента. Без анализа функционального состояния невозможно установить причину заболевания, проследить динамику патологического процесса, поставить правильный диагноз и наметить план лечения. Часто крайне сложно установить причинно-следственные связи между нарушением окклюзии, функциональным состоянием жевательных мышц, шеи, пояса верхней конечности, остеохондрозом позвоночника и психоэмоциональным статусом пациента. Следует отметить, что в большинстве случаев симптомы заболевания не постоянны и имеют характерную особенность неожиданно появляться и исчезать.

В результате исследования психофизиологического состояния больных выявляют напряжение функционального состояния организма (сосредоточенность на собственных переживаниях, преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение самочувствия, работоспособности, приверженность к развитию стрессового состояния, высокий уровень личностной тревожности). Непродолжительное напряжение функций способствует успешному приспособлению организма к новым условиям существования (болезни) и может обеспечить хороший прогноз своевременного и проводимого в адекватном объеме лечения. В то же время длительное напряжение может привести к развитию выраженных нарушений функционального состояния и потребовать значительных коррекционных мероприятий. Именно поэтому в процессе лечения необходимо периодически оценивать психофизиологические функции организма и оперативно корригировать их.

Методы лечения

В состав комплексного лечения дисфункции ВНЧС входят стоматологические ортопедические, физиотерапевтические, психотерапевтические, неврологические методы, массаж и миогимнастика (рис. 2.58).

Приступая к лечению, необходимо учитывать, что окклюзионные нарушения играют важную роль в возникновении и развитии синдрома болевой дисфункции, а также и то, что неправильно выбранная или проведенная окклюзионная терапия ведет к появлению ятрогенных заболеваний.

Методы ортопедического лечения заключаются в проведении мероприятий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифовывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов. Нормализация взаимоотношений зубов ведет к восстановлению функционального состояния жевательной мускулатуры и пространственного расположения нижней челюсти в момент выполнения функции жевания, глотания и речи.

Рис. 2.57. Протокол ведения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 2.58. Комплексное лечение больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

При синдроме дисфункции сустава происходит растяжение суставной капсулы, поэтому головки нижней челюсти могут значительно смещаться в переднем и заднем направлениях. При определении лечебной тактики следует полагаться на диагностические данные о взаимосвязи дисков и головок нижней челюсти. Больных со смещением диска вперед с вправлением следует лечить медикаментозно с применением окклюзионных шин (особенно если начать лечение в ранние сроки). Если переднее положение диска обусловлено спазмом латеральной крыловидной мышцы, то нормальные движения в суставе достигаются восстановлением функции этой мышцы. При острой травме или постоянной повышенной нагрузке на сустав вследствие неправильного прикуса или частичного отсутствия зубов прибегают к ортопедическим методам лечения. Наличие болевого симптома и повышенного тонуса жевательных мышц препятствует определению центральной окклюзии. В ситуации, когда открывание рта вызывает болевые ощущения и сложности в определении центральной окклюзии, можно назначить физиотерапевтическое лечение с целью увеличения степени открывания рта и устранения болевых ощущений.

Цель избирательного пришлифовывания - создание функциональных окклюзионных соотношений зубов верхней и нижней челюсти и скользящей артикуляции. Избирательное пришлифовывание проводят по общепринятым методикам. Окклюзионные шины - временные и постоянные конструкции ортопедических аппаратов, нормализующих окклюзионные взаимоотношения зубных рядов и пространственное положение нижней челюсти. Они устраняют травматическое воздействие функции жевания на ВНЧС. Существуют репозиционные и стабилизирующие окклюзионные шины. Репозиционные шины относятся к временным, их используют в диагностических целях и изготавливают в основном из пластмассы. Диагностические конструкции применяют на период, необходимый для устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания (от 1 до 3 мес). С их помощью проводят дифференциальную диагностику синдрома дисфункции ВНЧС от других поражений зубочелюстно-лицевой системы, осложненных болевыми симптомами. После определения оптимального пространственного положения нижней челюсти, устранения болевых ощущений и восстановления функции жевания изготавливают постоянные стабилизирующие шины, основная задача которых заключается в закреплении полученных результатов лечения. В качестве постоянных шин используют цельнолитые и комбинированные несъемные конструкции протезов, несъемные конструкции на основе композитных материалов, цельнолитые съемные металлокерамические конструкции с окклюзионными накладками. При наличии значительных болевых ощущений следует назначить физиотерапевтическое лечение (ультразвуковое воздействие, магнито-, лазеротерапия, электромиостимуляция, чрескожная электронейростимуляция), предшествующее ортопедическим мероприятиям. Всем больным после устранения острых явлений назначают комплекс миогимнастики и массаж жевательной мускулатуры, мышц шеи и пояса верхней конечности. Миогимнастику назначают два раза в день, каждое упражнение больной повторяет не менее восьми раз.

В большинстве случаев синдром болевой дисфункции ВНЧС носит доброкачественный характер и в его основе нет какого-либо органического деструктивного заболевания. Следует помнить, что при длительном течении заболевания могут наступить органические изменения в ВНЧС (деформация суставных элементов), зубах, пародонте (повышенное стирание, подвижность зубов, ДЗР). Данные изменения создают диагностические трудности и оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз заболевания.

Лицам с синдромом болевой дисфункции ВНЧС необходимо регулярно проводить санацию полости рта, рациональное протезирование дефектов зубных рядов. Больным следует избегать длительного широкого открывания рта, приема твердой пищи, устранять вредные привычки (прикусывание губ, выдвижение нижней челюсти и т.д.). Данная категория пациентов должна не менее двух раз в год наблюдаться у врача-стоматолога-ортопеда. Прогноз в отношении жизни у больных с дисфункцией ВНЧС благоприятный.

Мышечно-суставная дисфункция

(А.Б. Перегудов)

Мышечно-суставная дисфункция широко распространена среди взрослого социально активного населения. Распространенность заболевания во многом связана с увеличением в последнее время количества исков к стоматологам на некачественно проведенное лечение. Мышечно-суставная дисфункция характеризуется множественностью симптоматических проявлений, а также трудностью установления точной анатомической локализации источника боли в челюстно-лицевой области.

Проблема патологии ВНЧС активно обсуждается в специальной литературе, однако, несмотря на то что с различными ее аспектами постоянно на практике сталкиваются не только врачи-стоматологи, но и невропатологи, оториноларингологи (в последние годы также остеопаты), общепринятые взгляды на этиологию, механизмы развития и эффективные прогнозируемые методы лечения отсутствуют. Далеки от совершенства существующие диагностические алгоритмы, стандарты и схемы клинических и дополнительных методов обследования, принятые концепции лечения.

Между тем для понимания сути заболевания необходимо осознать, что оно относится прежде всего к функциональным расстройствам основных взаимодействующих элементов: мышц, зубных рядов, формирующих окклюзию, а также ВНЧС. Каждый из этих элементов имеет проприоцептивную систему, передающую информацию в центральную нервную систему (ЦНС). Таким образом, с современной точки зрения не совсем корректно называть описываемую патологию дисфункцией ВНЧС или мышечно-суставной дисфункцией (а как же остальные элементы?). Известные попытки распределить в долевом отношении важность участия каждого из элементов в функционировании не принесли положительного эффекта, а только лишь создали несколько однобокие теории.

На сегодняшний день в стоматологическом сообществе существует два основных направления в изучении нарушений работы окклюзионно-мышечно-суставного комплекса. Эти школы имеют в своей основе различные теоретические концепции и методики восстановления функциональной гармонии стоматогнатической системы человека: гнатологическую и нейромышечную (Чан К.А., 2003).

С середины XIX века в ортопедической стоматологии получили широкую известность работы Бонвилла, Беннета, Гизи, Ганнау, которые, используя биомеханическую теорию окклюзии, изучали взаимодействие элементов зубочелюстной системы, артикуляцию нижней челюсти и разработали классическое учение о физиологии и анатомо-топографическом строении ВНЧС.

В 1924 году Сталлард впервые ввел понятие «гнатология». Гнатологическая концепция окклюзии была доминирующей в ортопедической стоматологии на протяжении последних 100 лет. Благодаря ее развитию произошел процесс эволюции артикуляторов и других аппаратов, необходимых для оценки и записи движений нижней челюсти, а также проведения функционального анализа. Гнатологическая теория получила распространение и в XX веке. Достаточно значимо проблемы гармоничной окклюзии и строения ВНЧС отражены в работах Гросса и Мэтьюса, Ледера, Доусона, Ланга, Р. Славичека, Ю.А. Петросова и В.А. Хватовой.

Современная гнатологическая теория основана на нахождении шарнирной оси головок мыщелковых отростков, определении суставных и резцовых углов, переносе данных в индивидуальный артикулятор, установке нижней челюсти в центральное соотношение. В этом случае ВНЧС становится определяющим компонентом положения нижней челюсти и функционального анализа зубочелюстной системы, когда идеальная окклюзия определяется термином «центральное соотношение челюстей».

Другим подходом в изучении причин нарушения стоматогнатической системы служит появившаяся лишь к 70-м годам прошлого века нейромышечная концепция, основоположником которой является Доусон. Основными изучаемыми компонентами теории стали состояние зубных рядов, их окклюзионные взаимоотношения и нейромышечный компонент, включающий регуляцию нервной системой активности жевательных мышц, которые контролируют работу жевательной системы и обеспечивают адаптацию к различным условиям. Доусон проницательно писал: «Так как мышцы контролируют все функции, они должны иметь период статического отдыха, из которого начинается и заканчивается их функциональная активность». Не менее известно и такое высказывание: «Не может быть никакой окклюзионной гармонии, когда какая-либо часть жевательной системы находится в состоянии войны с мышцами» (Мираллес Р.,1997).

Нейромышечное учение основано на том, что ВНЧС должны находиться в оптимальном сбалансированном состоянии в периоде, когда нижняя челюсть занимает положение физиологического покоя, которое, в свою очередь, зависит от функции мышц, определяющих физиологичную траекторию движения нижней челюсти. Согласно теории, жевательные мышцы являются главной двигательной силой, определяющей характер и объем движений нижней челюсти; от их функционального состояния зависит формирование окклюзии.

Если отбросить все различия между вышеописанными направлениями, становится очевидным, что все специалисты одинаково видят в задаче лечения необходимость создания условий, способствующих физиологичному движению нижней челюсти при выполнении любых произвольных или рефлекторных функций.

Примиряющим фактором всех существующих учений стали результаты исследования физиологии движения нижней челюсти и формирования множественного окклюзионного контакта. Было установлено, что нижняя челюсть имеет, помимо трех взаимно перпендикулярных осей перемещения, еще три оси вращения - pitch, roll и yaw (рис. 2.59).

Таким образом, пространственная позиция нижней челюсти описывается шестью координатами, а не тремя, как традиционно считалось. Были разработаны методики электронейростимуляции и кинезиографии, с помощью которых определялась так называемая терапевтическая позиция нижней челюсти. Эта позиция всегда находится в зоне комфорта, и, таким образом, в ней или близко к ней по вертикали происходит формирование максимального фиссурно-бугоркового контакта (МФБК).

При формировании МФБК были определены физиологические нормы активности и взаимодействия с точки зрения симметрии и синергии основной группы жевательных мышц, а также последовательность и процентное участие всех анта-гонирующих пар функциональных групп зубной дуги. Весь этап формирования МФБК в норме занимает не более 0,3 с, вследствие чего получил терминологическое обозначение «микроокклюзия» в работах современных исследователей (рис. 2.60, 2.61). При этом активность височных мышц на втором этапе формирования МФБК снижается в среднем на 10-15%, а активность собственно жевательных мышц, соответственно, возрастает на аналогичную величину, что служит подтверждением их синергичной работы.

Таким образом, нашло подтверждение высказывание одного их прогрессивных лидеров гнатологической концепции: «Наиболее распространенным недостатком в анализе или лечении окклюзионных нарушений является отказ от одномоментного рассмотрения всех компонентов жевательной системы. Мы склонны к совершению многих ошибок, если наше понимание окклюзии ограничивается только понятием "окклюзионный контакт"» (Славичек Р., 2008). Развивающиеся компьютеризированные биотехнологии помогли разъяснить «тайны окклюзии», особенности функционирования нижней челюсти, осознать, что краниомандибулярные расстройства невозможно описать механическими окклюзионными теориями (Дженкельсон Р.Р., 2005).

Рис. 2.59. Оси вращения нижней челюсти

Рис. 2.60. Метод изучения окклюзионно-мышечного комплекса при физиологическом смыкании зубных рядов

Рис. 2.61. Микроокклюзия, динамика формирования множественного фиссурно-бугоркового контакта

Физиология такого сложного анатомо-функционального комплекса, как стоматогнатическая система человека, зависит от состояния и одновременной работы жевательных мышц, ВНЧС и зубов, поэтому изменение функции и физиологии отдельного компонента не может не сказаться на работе других.

В течение жизни происходят возрастные изменения жевательных мышц, челюстей и зубов (стираемость, разрушение, их утрата) и всех элементов ВНЧС. Однако природой заложен принцип динамического равновесия живых систем; краниомандибулярный комплекс обладает большими компенсаторными возможностями, поэтому подобные перестройки в нем должны протекать более или менее спокойно.

Главная причина разрушения твердых тканей - кариозные и некариозные поражения зубов. Распространенность кариеса заметно варьирует в разных странах. По данным ВОЗ, в Болгарии она составляет 91%, в США - 99%, в Гвинее - 33-64%, в Нигерии - 2%. В России распространенность кариеса колеблется в пределах 60-98%. Распространенность некариозных поражений зубов за последние 15 лет достигла 85%, хотя в 1970-х годах не превышала 12%. Описаны сочетанные формы некариозных поражений зубов: эрозии и повышенное стирание, клиновидные дефекты и повышенное стирание, которые раньше практически не встречались.

Многие авторы усматривают одну из основных причин увеличения распространенности поражения зубов в особенностях пищевого рациона человека. За последние 100-150 лет произошли значительные перемены в культуре питания, которые были обусловлены влиянием национальных особенностей, развитием технических средств, новых технологий переработки пищи, появлением трансгенных технологий. Главные изменения: рафинирование (получение очищенных белков, жиров, углеводов), продление срока годности продуктов за счет удаления легкопортящихся соединений, обладающих биологической активностью; внедрение в пищевой рацион сладких газированных напитков; интенсификация технологии получения растительного и животного сырья и, как следствие, отсутствие полноценного набора аминокислот, витаминов и микроэлементов. В результате, произошло снижение количества потребления пищевой клетчатки, из которой часть низкомолекулярных волокон используется для поддержания естественной микрофлоры полости рта, защиты от проникновения патогенных микроорганизмов. При пережевывании продуктов, содержащих грубые волокна, происходит естественное очищение поверхности зубов от налета и отложений, что необходимо для профилактики заболеваний твердых тканей зубов и пародонта. Кулинарная обработка продуктов питания приводит к увеличению употребления мягкой пищи, консервантов, пестицидов и различных синтетических добавок, что прямо пропорционально сказывается на поражаемости кариесом. Исследования ВОЗ в области влияния питания на здоровье, выполненные за последние 30 лет, показывают, что в экономически развитых европейских странах около половины болезней населения до 65 лет (включая заболевания полости рта) вызваны неправильным питанием, в связи с чем появилось новое понятие «болезни цивилизации» (Боряев Г.И., Кравченко Ю.В., 2011).

Можно сказать, что человек, научившись изменять вокруг себя условия окружающей среды, вместо того чтобы к ним приспосабливаться и восполнять энергетический голод, возводит пищу в ранг удовольствия, создавая некую конфликтную ситуацию между естественным эволюционным процессом и процессом цивилизации.

Таким образом, зубочелюстная система человека подвержена явлениям, не свойственным остальным представителям животного мира нашей планеты, - неравномерному и нефизиологическому истиранию зубных рядов, а также некачественному, без учета физиологии реставрационному лечению. И то и другое способствует нарушению пространственного положения нижней челюсти и приводит к функциональным расстройствам, соответствующим понятию «болезни цивилизации».

В последнее столетие серьезные изменения затронули не только характер питания людей, но и условия труда, быта, факторы экологии. С внедрением автоматизации и химизации в современную жизнь изменилась, а точнее, ухудшилась окружающая среда человека. Отрицательно сказываются на состоянии зубов промышленные отходы в воде, ядохимикаты и увеличение уровня радиации, при этом адаптационные возможности организма всегда отстают от скорости изменения среды.

Кроме вышеописанных факторов, многие авторы выделяют так называемые общие причины возникновения окклюзионной дисгармонии: сильное эмоциональное (психологические травмы, стрессы) или физическое перенапряжение; генетическую предрасположенность и аномалии развития челюстно-лицевой области, наносящие существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека; профессиональные вредности, синдром обструктивного ночного апноэ; прием медикаментов и наркотических препаратов; постурологические проблемы.

Особое место среди патологических состояний зубочелюстной системы занимает бруксизм, что связано со значительной распространенностью заболевания среди населения - от 53 до 76%. Бруксизм приводит к неравномерному истиранию твердых тканей зубов, функциональной перегрузке пародонта, мышечно-болевым дисфункциям ВНЧС. Существует несколько теорий возникновения бруксизма. Одни исследователи считают, что причиной становится окклюзионная дисгармония, вызванная деформацией зубных рядов, частичным отсутствием зубов, неравномерной стираемостью, нерациональным протезированием, пародонтитом. Другие исследователи, наоборот, основную роль в первопричинах заболевания отводят фактору стресса и патологии нервной системы, а окклюзионную дисгармонию и дисфункцию ВНЧС рассматривают как следствие.

Таким образом, понятие «дисфункция ВНЧС» логичнее определять как дисгармонию (дисфункцию) всего краниомандибулярного комплекса, состоящего из мышечного, суставного и окклюзионного компонентов, каждый из которых имеет рецепторную связь с ЦНС. Все эти компоненты соединены с нижней челюстью, пространственное положение которой определяет их физиологическую или патологическую взаимосвязь. Схема развития дисфункции при этом зависит от первичного нарушения физиологии в одном из компонентов.

Как уже упоминалось, окклюзионный компонент является наиболее частым при формировании мышечно-суставной дисфункции. В.Ю. Курляндский утверждал, что выделение окклюзионных состояний в биодинамике зубочелюстной системы имеет большое теоретическое и практическое значение, так как их изучение позволило установить наличие функциональной взаимосвязи между различными элементами этой системы.

Причиной окклюзионной дисгармонии могут быть врожденные аномалии взаимоотношений зубных рядов, прорезывание третьих моляров, приводящее к перемещению остальных зубов, нерациональное протезирование, неадекватные реставрации и т.д. Возникающие при этом окклюзионные суперконтакты ведут к неравномерному истиранию зубов, изменению физиологического пространственного положения нижней челюсти, на что реагируют жевательная группа мышц и ВНЧС.

Суставной компонент как первопричина дисфункции может выступать при патологиях соединительной ткани ревматоидного характера, травмах, в том числе ятрогенных, врожденных аномалиях. При этом формируются специфические, нефизиологичные траектории движения нижней челюсти, отражающиеся на работе мышц жевательной группы, неравномерном истирании зубных рядов, приводящем к нефизиологическому пространственному положению нижней челюсти.

Мышечный компонент как первопричина может быть напрямую связан с постурологическими проблемами. Голова и шея относятся к верхнему постуральному уровню, соответственно, нижележащие проблемы могут стимулировать развитие в нем компенсаторных реакций. Обычно это связано с изменением положения головы, которое влечет за собой развитие дисбаланса тонуса парных мышц жевательной группы, повышенное стирание группы зубов на стороне гиперактивности мышц, нарушению пространственного положения нижней челюсти, дисфункцию ВНЧС.

Неврологический компонент может быть причиной развития патологии кранио-мандибулярного комплекса в виде фактора хронического стресса, приводящего к гиперактивности всей группы жевательных мышц и генерализованному повышенному стиранию зубных рядов. Кроме того, достоверно подтверждены последствия приема более 1 мес седативных или наркотических препаратов, приводящие к развитию нарушений биоэлектрической проводимости двигательных нейронов группы жевательных мышц. Это влечет за собой дискоординацию их работы, нарушение траекторий перемещения нижней челюсти, неравномерное истирание зубных рядов, нарушение пространственного положения нижней челюсти, проблемы функционирования ВНЧС.

Диагностика

Исходя из рассмотренных выше вариантов причин, на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ разработан алгоритм диагностики и лечения краниомандибулярной патологии. Он состоит из трех основных этапов: первичного диагностического, лечебно-диагностического и заключительного лечебного.

Первичный диагностический этап включает три уровня обследования: базовое, расширенное и полное. Базовое обследование традиционно подразумевает следующее.

Базовое обследование рекомендуют дополнять измерением индекса Шимбачи - расстояния между зубодесневыми границами центральных резцов. В норме в полноценно сформированной зубочелюстной системе (в возрасте 18-20 лет) он составляет 19±1 мм. К 60 годам вследствие физиологического стирания это расстояние может уменьшиться до 16 мм, что считают границей возрастной нормы людей старше 60 лет.

В современной стоматологической практике базовое обследование позволяет лишь заподозрить наличие краниомандибулярной патологии, поэтому необходимо перейти к расширенному обследованию, включающему последовательно несколько мероприятий.

Как правило, расширенное обследование позволяет поставить диагноз и разработать план лечения, однако в некоторых случаях, при наличии у пациентов сопутствующей патологии, необходимо провести полное обследование. В такой ситуации в дополнение к расширенному производят следующие исследования:

Лечение

После проведения обследования в необходимом объеме и постановки диагноза приступают к лечению, которое заключается в изменении и нормализации пространственного положения нижней челюсти с помощью окклюзионной шины, стабилизации нейромышечной системы головы, шеи, лица и последующей нормализации окклюзии.

Лечебно-диагностический процесс при мышечно-суставной дисфункции:

Стандартизация алгоритма лечения любого заболевания облегчает как сам процесс, так и его контроль. Однако такое сложное заболевание, как краниомандибулярная дисфункция, требует творческого подхода врача на всех этапах. Основным критерием диагностики, мониторинга, прогноза и руководства к действию служит ЭМГ жевательных мышц. Так, при первично диагностическом процессе ЭМГ позволяет выявить ведущую роль окклюзионной или суставной патологии в течении заболевания. Положительная динамика в тесте с накусочными валиками свидетельствует об окклюзионной патологии. В этом случае обычно наблюдается положительная динамика показателей в состоянии покоя и окклюзии в срок от 1 до 2 нед пользования миорелаксационной шиной. Динамика всех показателей ЭМГ на жестком позиционере при этом улучшается уже в срок от 2 нед до 1 мес, что позволяет сократить стандартные сроки лечения и раньше приступить к постоянному протезированию.

Обоснованием обязательного ношения миорелаксационной шины становится как низкий (до 20 мкВ) БЭП в тесте ЭМГ на максимальное волевое сжатие, так и наличие в анамнезе хронического повышения тонуса жевательных мышц (БЭП выше 100 мкВ) и явных признаков бруксизма.

Обоснованием исключения этапа наложения миорелаксационной шины могут быть следующие критерии.

Обоснованием для изначального применения метода компьютерной окклюзиографии (Т-Scan) служит положительная динамика в тесте ЭМГ с накусочными валиками в сочетании с нечеткими и легкими жалобами на суставную патологию.

Клинические ситуации при включенных дефектах большой протяженности, а также концевых дефектах 1-2-го класса по Кеннеди часто становятся противопоказаниями к применению шин. В этом случае может быть обоснована непосредственная изначальная реставрация дефектов на верхней челюсти по средне-анатомическим параметрам и только затем появление возможности лечения дисфункции ВНЧС.

В комплексном лечении мышечно-суставных дисфункций существуют клинические ситуации, когда после нормализации пространственного положения нижней челюсти возможно ограничиться только ортодонтическим лечением. При клиническом обследовании такие случаи характеризуются следующим сочетанием параметров:

Патология, требующая ортодонтического лечения, влечет за собой необходимость расширенного обследования с проведением телерентгенографии, аксио- или кинезиографии.

Применение расширенного обследования с привлечением аксиоили кинезиографии может также понадобиться на втором этапе лечения (лечебно-диагностическом) после изготовления жесткого позиционера для контроля качества проведенной комплексной реставрации или при собственно суставной патологии для сопоставления уровня щелчка с зоной комфорта.

Показанием к возможности постоянного протезирования во время проведения второго (лечебно-диагностического) этапа лечения мышечно-суставной дисфункции также становятся критерии ЭМГ в функциональных пробах, свидетельствующие о формировании стойкого миотатического рефлекса:

Функциональные пробы (ЭМГ)

Как известно, мышечно-суставная дисфункция часто сопровождается патологическими изменениями в ВНЧС, связанными с изменением формы и целостности суставных элементов. В связи с этим критерием вылечивания данной патологии становится нормализация функционально-физиологических показателей, определяемых с помощью вибрографии (например, BioJVA) и ЭМГ.

Пример основных этапов лечения краниомандибулярных дисфункций Пациентка К., 62 года. Предъявляет жалобы, характерные для дисфункции ВНЧС, в анамнезе - неоднократное протезирование жевательной группы зубов обеих челюстей (рис. 2.62).

Рис. 2.62. Больная К. Исходная ситуация

Рис. 2.63. Снижение вертикального компонента позиции нижней челюсти

Рис. 2.64. Электромиография. Дифференциально-диагностическая проба

При обследовании индекс Шимбачи составил 13 мм, что свидетельствует о снижении вертикального компонента позиции нижней челюсти (рис. 2.63).

Исследование ЭМГ в дифференциально-диагностической пробе показало наличие суставной патологии (рис. 2.64), что было подтверждено данными вибрографии сустава (аппарат JVA) и МРТ (рис. 2.65).

На основании результатов ЭМГ в пробе на максимальное волевое сжатие (до 20 мкВ) больная прошла этап ношения миорелаксационной шины в течение 1 мес, после чего БЭП жевательных мышц восстановился до параметров нормы. Был проведен этап чрескожной электронейростимуляции аппаратом QuadraTENS (BioResearch) для постановки нижней челюсти в «терапевтическую» позицию и изготовлена жесткая позиционирующая шина. В результате проведенных манипуляций индекс Шимбачи увеличился до 17 мм (рис. 2.66).

Рис. 2.65. Результаты вибрографии и магнитно-резонансной томографии до лечения

Рис. 2.66. Жесткий позиционер в полости рта

Рис. 2.67. Результаты вибрографии и магнитно-резонансной томографии после шинотерапии в течение 5 мес

Рис. 2.68. Состояние зубов до и после лечения

После 5 мес мониторинга состояния жевательных мышц и при необходимости коррекции окклюзии на жестком позиционере было проведено повторное исследование состояния ВНЧС. По данным вибрографии и МРТ, а также ЭМГ жевательных мышц, произошла нормализация функционально-физиологических показателей всего краниомандибулярного комплекса, что является основанием перехода к этапу постоянного протезирования (рис. 2.67, 2.68).

Бруксизм

(В.А. Луганский)

Введение

Любая стоматологическая реабилитация должна ставить своей основной задачей следующее:

Наряду с кариесом и заболеваниями пародонта причиной большинства повреждений в ЧЛО, включая стоматологические реставрации, становятся парафункции. Под этим термином понимают все нефизиологичные функции жевательного органа, такие как сжатие и/или скрежетание зубами (бруксизм), покусывание губ и языка и т.д. При этом бруксизм считается наиболее пагубным из всех видов парафункциональной активности стоматогнатической системы. Если происходит лишь истирание твердых тканей зубов, то пациент может винить в этом только себя, но если быстро изнашиваются и/или приходят в негодность стоматологические реставрации, то между врачом и пациентом возникает определенный конфликт. Вполне вероятно, что стоматологи постоянно сталкиваются с подобным явлением, при этом часто недооценивается пагубное влияние бруксизма.

Терминология

Слово «бруксизм» берет свое начало от греческого выражения brychein odontas, что переводится как «скрежет зубами». Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 году и назвал ее травматической невралгией. М. Marie и M. Piefriwich (1907) применили термин bruxomania, В. Tishlor (1928) - «привычный окклюзионный невроз», S. Miller (1936) - «бруксизм», Zangen (1967) - «орофасциальная дис-кинезия», Graber (1982) - «мандибулярная дисфункция», А.П. Залигян (1987) - «бруксизм». В.Д. Пантелеев (1977), Ю.А. Петросов (1982), Л.А. Скорикова (1992) считали целесообразным применять термин «парафункция жевательных мышц». В зарубежной литературе можно встретить термины «нефункциональное стирание зубов», «первичная гиперфункция жевательных мышц», «орофасциальная дискенезия», «мандибулярная дисфункция», «мышечная гипертония».

В терминологическом словаре Американской академии орофациальной боли бруксизм определяется как «тотальная парафункциональная активность мышц днем или ночью, проявляющаяся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов», которая характеризуется следующим:

Эпидемиология

Исследования показывают большую вариабельность распространенности бруксизма - от 6 до 91%. Сведения о распространенности ночного бруксизма чаще значительно занижены, так как многие пациенты не осведомлены о своих ночных парафункциональных привычках, а способы его выявления не всегда объективны (Lavigne et al., 2001). Распространенность ночного бруксизма снижается с возрастом, составляя 14% у детей и уменьшаясь до 8% у взрослых и 3% у людей 60 лет (Laberge et al., 2000; Lavigne & Montpaisir, 1994; Ohayon et al., 2001; Reding et al., 1966). Встречаемость бруксизма составляет около 20% для кленчинга и 6% для скрежетания, тяжелые проявления патологии наблюдаются у 3-5% пациентов. У 85-90% населения случались периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne, 2000; Okeson et al., 1990, 1991, 1994). Бруксизм во время бодрствования преобладает над бруксизмом во сне в два раза (D. Paesani).

Этиология

Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения. Американская академия челюстно-лицевой боли рассматривает бруксизм как черепно-нижнечелюстную дисфункцию, а Американская академия медицины сна относит его к нарушениям сна (парасомниям). По мнению Т.А. Гайдаровой (г. Иркутск, 2003, диссертация на соискание д-ра мед. наук по теме «Механизм формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма»), термином, характеризующим многообразие клинических проявлений, может служить выражение «синдром бруксизма», так как он включает патологические изменения не только в жевательной мускулатуре, в мышцах других участков тела, но и со стороны ЦНС и эндокринной системы.

Все вышеперечисленное говорит о полиэтиологической природе бруксизма, включающей следующие факторы:

Если именно стресс порождает бруксизм, то тогда его лечение выходит за рамки компетенции врача-стоматолога - пациенту, скорее всего, будет полезнее обратиться к неврологу. У детей бруксизм чаще наблюдается ввиду постоянного отсутствия эмоционального равновесия.

Тем не менее существуют две основные темы дискуссий по поводу этиологических моментов бруксизма. Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у пациентов, зубные дуги которых не являются идеально ровными, т.е. отдельные элементы зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено физиологическими нормами. Вторая причина носит психологический характер: возможно, бруксизм - один из видов нервного тика, отражение накопленного за день стресса.

Окклюзионные помехи - мощный пусковой момент для бруксизма у больных, находящихся под влиянием стресса, но они также становятся пусковым моментом для многих пациентов, не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать высокий уровень мышечной активности, которая нормализуется при устранении окклюзионных помех.

Современные данные позволяют предположить различный патогенез у бруксизма сна и бруксизма бодрствования. Первый имеет связь с нарушениями сна, берет начало в ЦНС и связан со вспышками активности мозга во время сна или так называемыми микровозбуждениями. Таким образом, предполагают, что бруксизм - часть пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования, встречающийся главным образом в виде активности по типу кленчинга, ассоциируется с множеством психосоциальных нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия, особенности личности и темперамента, и рассматривается как судорожное сокращение.

По мнению Рудольфа Славичека, бруксизм представляет собой своеобразный «выпускной клапан стресса», способствующий психологической разрядке. Согласно этой теории, бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации, которые пациент испытывает день ото дня, что говорит о его пользе в современном мире.

Основные черты патологии

Негативные последствия бруксизма для пациентов и их стоматологических реставраций: