Федеральные клинические рекомендации

Диагностика и лечение болезни Бехчета

2013

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются систематические обзоры в последней доступной версии TheCochraneLibrary, базы данных Medline (систематические обзоры (мета-анализы), рандомизированные клинические испытания, когортные исследования или исследования случай-контроль, статьи обзорного характера. Глубина поиска 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

  • Конценсус экспертов

  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

A

  • высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

B

  • высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или

  • высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или

  • РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

C

  • когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или

  • РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.

D

  • описание серии случаев или

  • неконтролируемое исследование или

  • мнение экспертов

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций

Экономический анализ:

Экономический анализ не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка

  • Внутренняя экспертная оценка

1. Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета - системный васкулит неизвестной этиологии.

Характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и других органов.

Имеет хроническое течение с непредсказуемыми обострениями и ремиссиями.

Заболевание носит имя турецкого дерматолога Huluci Behcet, объединившего в 1937 году три симптома (язвы ротовой полости, гениталий и патологию глаз) в единое заболевание

2. Принципы диагностики

Диагноз ББ устанавливается на основе классификационных критериев заболевания, разработанных международной группой (ISBD, 1990) по изучению ББ.

Критерии ББ

  • Рецидивирующие язвы в ротовой полости

Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, заслуживающих доверия, что выше перечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года.

Кроме выше названного критерия для подтверждения диагноза необходимы еще 2 из ниже следующих признаков:

  • Рецидивирующие язвы гениталий

Афты или рубчики, преимущественно у мужчин, обнаруженные врачом или со слов пациента, если информация заслуживает доверия.

  • Поражение глаз

    • передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (при исследовании щелевой лампой)

    • васкулит сетчатки (обнаруженный офтальмологом)

  • Поражение кожи

    • узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента)

    • псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания

    • акнеподобная сыпь (обнаруженная у пациента в постпубертатном периоде и не получающего глюкокортикоиды)

  • Положительный тест патергии

У больных с ББ наблюдаются и органные поражения- «малые» критерии заболевания.

  • Поражение желудочно-кишечного тракта: язвы в илеоцекальном отделе кишечника

  • Сосудистые нарушения

  • Поражение центральной нервной системы (ЦНС)

  • Эпидидимит

  • Артрит без деформаций и анкилозов

Эти признаки могут влиять на прогноз и исход ББ.

В ряде стран выделяют варианты болезни Бехчета:

I. Полный тип: при наличии 4-х больших признаков у больного

II. Неполный тип:

  • 3 больших признака

  • 2 больших и 2 малых признака

  • типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим или 2 малыми признаками

III. Вероятный:

  • только 2 больших признака

  • 1 большой и 2 малых признака

Такой подход к классификации ББ представляется целесообразным, т.к способствует более ранней диагностике заболевания.

3. Факторы влияющие на развитие болезни.

  • Генетическая предрасположенность, носительство маркера заболевания-HLA B51

  • Пол больного: чаще развивается у мужчин на 2-3 декаде жизни.

  • Этническая принадлежность и географическое расположение (чаще в странах, через которые проходил Великий Шелковый путь)

4. Клиническая характеристика основных симптомов ББ

Признак Характеристика

Афты в ротовой полости

Часто первое и универсальное проявление ББ, рецидивирующее, по крайней мере 3 раза в год. Афты могут быть одиночными или множественными, болезненные, имеют закругленные или заостренные эритематозные края или напоминают отверстия как бы «выдавленные дыроколом». Афты покрыты серо-белым или желтоватым фибрином (некротическая ткань). Язвы чаще локализуются в передних отделах ротовой полости: слизистая щек, губ, десны, язык. Задняя локализация афт менее частая – это миндалины, мягкое и твердое небо, язычок, задняя стенка глотки.

Мелкие афты – наблюдаются чаще от 1 до 5 штук, размером до 1см, поверхностные, средней болезненности, заживают без рубчиков в течение 4-14 дней.

Большие афты – наблюдаются реже, крупные, более 1см, глубокие и очень болезненные, могут влиять на повседневную активность больного, заживают за 2-6 недель, оставляя рубцы.

Герпетиформные афты – самые редкие, рецидивируют в виде мелких многочисленных «зерен», болезненные, размером 2-3мм.

Язвы гениталий

Локализуются у мужчин на мошонке и половом члене. У женщин на больших и малых половых губах, вульве, влагалище, шейке матки. Обострения часто возникают перед менструацией.

Язвы сравнимы с афтами, но развиваются реже - 2-3 раза в год. Чаще болезненные, реже - асимптомные. В большинстве случаев оставляют белые или пигментированные рубчики. Перианальные язвы встречаются у больных обоего пола, крупные и глубокие.

У мужчин одновременно с язвами гениталий может развиться эпидидимит и как следствие его - бесплодие. В силу разнообразия клинических проявлений больные могут длительное время наблюдаться врачами других специальностей (не ревматологами), что нередко ведет к поздней диагностике ББ.

Кожные повреждения

Узловатая эритема у женщин (более чем у 2/3 больных) локализуется по передней поверхности ног, на лодыжках, на лице, руках, ягодицах. Имеет вид возвышающихся красных узелков с подкожной индурацией. Узлы могут изъязвляться, разрешаются на 10-14 день без рубцевания, но оставляют гиперпигментацию после заживления.

Другой признак - рецидивирующий псевдофолликулит, пустулезные и акнеподобная сыпь (чаще на спине у мужчин, в отсутствие ГК-терапии), тромбофлебит, буллезный или некротизирующий васкулит, пальпируемая пурпура, гангренозоподобная пиодермия.

Поражение глаз

Высокий риск имеют молодые мужчины и более низкий – пожилые женщины.

Обычно поражение - двустороннее, типичен панувеит с рецидивами обострений воспалительных атак.

Задний увеит имеет плохой прогноз для зрения – периартериит и перифлебит с окклюзивным васкулитом сетчатки, ретинит и поражение стекловидного тела с геморрагиями в нем, неврит зрительного нерва, перипапиллярный отек и редко хориоидит. Эта симптоматика может привести к потере зрения при неадекватном запоздалом лечении.

Передний увеит имеет лучший прогноз для зрения, включает ирит, иридоциклит, гипопион, склерит, эписклерит, кератит, редко конъюнктивит. Проявлениями увеита являются ощущения «тумана перед глазами», боль в периорбитальной области, фотофобия, слезотечение, перикорнеальная гиперемия.

Вторичные осложнения

Осложнения увеита: отек и дегенерация макулы, катаракта, задние синехии, периферические передние синехии, вторичная глаукома, деформация радужки и/или её атрофия, атрофия сетчатки или зрительного нерва, частичная окклюзия вен сетчатки, ирит или неоваскуляризация и отслойка сетчатки, паралич экстраокулярных мышц.

Тест патергии

Методика заключается в следующем: в области предплечья в 4х точках делается укол стерильной иглой. Через 24-48 часов на месте укола возникает папула или пустула до 2 мм в диаметре, исчезающая через 3-4 дня.

Этот феномен- результат неспецифической гиперреактивности. Если тест положительный, то он имеет диагностическое значение, но его отсутствие не опровергает диагноза ББ.

5. Анамнез

  • Наличие повторных случаев заболевания в семьях больных (семейная агрегация)

  • Эпизоды афтозного стоматита (с детского возраста)

  • Эпизоды внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами

  • Обращения к урологу по поводу отека мошонки

  • Расстройства стула (диарея с кровью)

  • Эпизоды тромбофлебита в анамнезе, преимущественно вен нижних конечностей (чаще у лиц мужского пола)

  • Наличие в анамнезе каких-либо церебральных симптомов, например эпилептиформных приступов

6. Дифференциальный диагноз при ББ

Дифференциальный диагноз при ББ проводят со следующими заболеваниями и состояниями: герпетическая и ВИЧ инфекции, пузырчатка, кератодермия, Sweet- синдром, реактивный артрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, саркоидоз, узловатая эритема (ассоциируемая с другими заболеваниями), гематологические заболевания

7. Лечение ББ

Основная цель лечения - достижение ремиссии или уменьшение числа рецидивов заболевания.

Рекомендации

1. Любой больной ББ с воспалительным процессом задних сегментов глаз

  • Азатиоприн

  • ГК (системно)

A/С

2. При тяжелом поражении глаз со снижением остроты зрения на > 2 строки по шкале 10/10 или поражении сетчатки (васкулит сетчатки или вовлечение макулы)

  • Циклоспорин А (2-5мг/кг/сут.)

  • Инфликсимаб +азатиоприн и ГК

C

3. Четких доказательств в отношении лечения патологии крупных сосудов нет

При остром тромбозе глубоких вен

  • Иммуносупрессивные препараты (ГК, азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин А)

Для лечения аневризм

  • Циклофосфамид и ГК

C

4. Доказательств в отношении эффективности антикоагулянтов, дезагрегантов и фибрино-литических препаратов при глубоком венозном тромбозе или артериальных повреждениях при ББ не существует

5. Отсутствуют доказательства по лечению желудочно-кишечных проявлений при ББ.

Могут назначаться до хирургического вмешательства:

  • Сульфасалазин

  • ГК

  • Азатиоприн

  • Ингибиторы ФНОα

C

6. При артрите

  • Колхицин (1-2 мг/сут.)

A

7 . При поражении ЦНС (нет контролируемых исследований)

При паренхиматозном поражении

  • ГК

  • Интерферон – альфа

При дуральном тромбозе синуса

  • ГК

  • Азатиоприн

  • Циклофосфамид

  • Ингибиторы ФНОα

C

8. Циклоспорин А не применяется у больных ББ при поражении ЦНС, за исключением тех случаев, когда этого требует внутриглазное воспаление

C

9. Лечение кожных и слизистых проявлений зависит от их тяжести

При изолированных язвах во рту или на гениталиях

  • Локальное применение ГК

При узловатой эритеме

  • Колхицин

При акнеподобных высыпаниях

  • Косметические средства

При резистентных случаях

  • Азатиоприн

  • Ингибиторы ФНОα

A