gerb

Клинические рекомендации

Перелом нижней челюсти

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S02.6

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2020_

Разработчик клинической рекомендации:

  • ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ДИА – диакротический индекс

ДИК – дикротический индекс

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КАК – клинический анализ крови

КАМ – клинический анализ мочи

ОПТГ - ортопантомограмма

РВГ – реовазонейрография

РИ – реологический индекс

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЭНМГ – электронейромиография

ЭОД – электроодонтодиагностика

Термины и определения

Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания.

Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания).

Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме.

Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.

Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на снижение количества зубных отложений.

Дивергенция глазных яблок – расхождение зрительных осей правого и левого глаза.

Линия перелома – плоскостное изображение плоскости перелома на рентгенограмме.

Остеосинтез – соединение отломков костей.

Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.

Остеосинтез закрытый – остеосинтез без рассечения мягких тканей в области перелома.

Остеосинтез открытый – остеосинтез со вскрытием мягких тканей в области перелома.

Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома.

Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.

Пункция люмбальная – пункция подпаутинного пространства спинного мозга на уровне II-IV поясничных позвонков с целью получения ликвора.

Репозиция отломков – процедура, целью которой является сопоставление отломков кости.

Симптом нагрузки положительный – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

1. Краткая информация по заболеванию

1.1 Определение

Переломом называется повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности.

1.2 Этиология и патогенез

В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении и т.д. Сравнительно редко встречаются огнестрельные переломы. В настоящее время возросла частота транспортных и бытовых травм [1, 2, 3].

  1. Перелом нижней челюсти обычно возникает в результате воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим [4].
    Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.
    Нижняя челюсть имеет форму дуги. В области углов, подбородочного отверстия и клыка, в области основания и шейки мыщелкового отростка, т.е. в наиболее тонких или изогнутых местах, челюсть испытывает наибольшее напряжение и ломается вследствие перегиба. Возможны несколько вариантов перелома нижней челюсти вследствие перегиба.
    Механизм сдвига реализуется, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, и он сдвигается относительно имеющего опору участка кости. Так происходит продольный перелом ветви челюсти, если сила, направленная снизу вверх приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви смещается вверх по отношению к заднему, имеющему опору в суставной впадине. Механизм сдвига возможен и при переломах тела челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он может, не имея опоры, сместиться вверх относительно участка с зубами.
    Механизм сжатия проявляется, если действующая и противодействующая силы направлены друг к другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела в области угла на широкой площади, ветвь нижней челюсти подвергается сжатию и ломается в поперечном направлении. Механизм отрыва проявляется, когда удар направлен сверху вниз на области подбородка при плотно сжатых зубах. Происходит рефлекторное сокращение жевательных мышц и височная мышца, прикрепленная к тонкому венечному отростку, отрывает его от ветви.

  2. Кроме травматического перелома выделяют переломы патологические, возникающие без участия травмирующего фактора в участках с уменьшенной прочностью из-за деструкции кости патологическими процессами (одонтогенная киста, остеобластокластома, хронический остеомиелит с обширной секвестрацией и т.п.) [6, 7].

1.3 Эпидемиология

Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лицевого скелета [7, 8]. По данным разных авторов [5, 9, 10, 11, 12] удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75 до 95 % среди всех больных челюстно-лицевого профиля.

По материалам различных авторов, соотношение количества травм лица у мужчин и у женщин характеризуется значительным преобладанием мужского травматизма и составляет 8:1 [13]. Преобладание мужского травматизма над женским, отмечают и другие авторы [14, 15, 16].

По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов приходится на возраст от 20 до 30 лет. Так, в литературе встречаются следующие данные: больные в возрасте 20-29 лет составляют 36,6%, в возрасте 30-39 лет – 25,9%. Люди старше 60 лет составляют 2,8% от количества пострадавших, дети в возрасте до15 лет – 4% [17, 18].

1.4 Особенности кодирования заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S02.6 – Перелом нижней челюсти

1.5 Классификация заболевания

А. По локализации:

  1. Переломы тела челюсти:
    а) с наличием зуба в щели перелома;
    б) при отсутствии зуба в щели перелома.

  2. Переломы ветви челюсти:
    а) собственно ветви;
    б) венечного отростка;
    в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

Б. По характеру перелома:

  1. Без смещения отломков, со смещением отломков.

  2. Линейные, оскольчатые.

1.6 Клиническая картина заболевания

Больные жалуются на боль в участке нижней челюсти, где произошел перелом. Боли усиливаются при движении челюсти, при откусывании и пережевывании пищи, особенно жесткой. Часто отмечается онемение кожи подбородка и нижней губы на стороне поражения, слизистой оболочки полости рта, альвеолярной части нижней челюсти, зубов на участке челюсти, расположенном медиальнее щели перелома, что связано с травматическим повреждением нижнелуночкового нерва.

Мягкие ткани в области повреждения челюсти, как правило, отечны, без напряжения, конфигурация лица нарушена.

При пальпации нижней челюсти определяется патологическая подвижность костных отломков, костная крепитация, положительный симптом «непрямой нагрузки». Признаками смещения отломков являются нарушение смыкания зубных рядов, пальпация костной «ступеньки» по нижнему краю челюсти.

На слизистой альвеолярной части нижней челюсти в области повреждения нередко определяются разрывы, гематомы. Характерным признаком перелома нижней челюсти является расположение гематомы – с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. Локализация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с локализацией гематомы в околочелюстных мягких тканях. Нередко возможна визуализация костных фрагментов в полости рта.

Изменение прикуса зависит от характера смещения отломков, что связано с локализацией перелома. Большой отломок смещается вниз, а малый – кверху. По этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большом отломке контакт с антагонистами отсутствует за исключением моляров, что приводит к возникновению открытого прикуса.

При переломах мыщелкового отростка определяется асимметрия амплитуды движений в ВНЧС справа и слева. При открывании рта подбородок смещается в сторону перелома, боковые движения нижней челюсти болезненны, амплитуда снижена.

На рентгенограмме определяется линия перелома [19, 20].

2. Диагностика заболевания

2.1 Критерии установления диагноза:

Диагноз перелом нижней челюсти устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального и инструментального обследования.

Жалобы и анамнез

Больные предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти, усиливающуюся при открывании и закрывании рта, жевании, отек мягких тканей, нарушение функции речи, жевания, неправильное смыкание зубов, онемение кожи в области подбородка и нижней губы, кровотечение изо рта [21, 22, 23]. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота [5, 24, 25].

  • При сборе анамнеза рекомендовано выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма, обстоятельства противоправных действий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Рекомендовано также уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, потери сознания, памяти для своевременной верификации ЧМТ и назначения консультации врача-невролога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.2 Физикальное обследование

По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень АД, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей [5, 21, 26].

  • При внешнем осмотре рекомендовано определить нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже могут быть ссадины, кровоподтеки, раны [13, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Рекомендовано проведение пальпации в симметричных точках.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При перемещении пальцев по заднему краю ветви и основанию тела можно определить костный выступ, дефект кости, болезненную точку.

Затем проверяют симптом нагрузки. С его помощью выявляют болезненный участок кости, соответствующий месту предполагаемого перелома. Во время обследования врач надавливает на заведомо неповрежденный участок нижней челюсти пострадавшего и в области перелома возникает резкая боль за счет смещения отломков и раздражения надкостницы.

Выявить наличие симптома осевой нагрузки можно разными способами.

  • Указательный и большой пальцы правой руки фиксировать на подбородке больного и производить давление спереди назад, справа налево и слева направо.
    Боль возникает при переломе в области ветви (угол, мыщелковый отросток) и тела нижней челюсти [5, 27, 28].

  • Расположить пальцы на наружной поверхности улов нижней челюсти слева и справа и производить давление по направлению к средней линии.
    Боль возникает при переломе в области подбородки и тела нижней челюсти [5, 25, 28].

  • Надавить большими пальцами снизу вверх на основание нижней челюсти в области углов с обеих сторон. Боль возникает при переломе в области ветви нижней челюсти [5, 29, 30].

  • Рекомендовано при помощи иглы определить снижение или отсутствие чувствительности кожи нижней губы и подбородка на стороне повреждения, что свидетельствует о травме или разрыве нижнечелюстного нерва [31].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Рекомендовано ввести указательные пальцы в наружный слуховой проход с двух сторон, прижать их к передней стенке слухового прохода и попросить больного открыть-закрыть рот и сместить челюсть влево-вправо, определяя синхронность и достаточность амплитуды движений отростков для определения перелома в области мыщелкового отростка.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При переломе мыщелкового отростка амплитуда движений будет меньше, чем на здоровой стороне, может отсутствовать перемещение поврежденной головки [5, 29, 32].

Затем осматривают полость рта. Определяют амплитуду движений нижней челюсти, уменьшение которой может свидетельствовать о переломе. Можно отметить смещение подбородка в сторону перелома при открывании рта. Обращают внимание на прикус, чаще всего нарушенный при переломе. Производят перкуссию зубов – перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, может быть болезненной.

При переломе тела челюсти в преддверии полости рта и с язычной стороны альвеолярной части часто определяется гематома, что является диагностическим признаком, т.к. при ушибе мягких тканей гематома возникает только с вестибулярной стороны.

Иногда в полости рта можно обнаружить рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, что указывает на расположение щели перелома.

Достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков.

  • Рекомендовано указательные пальцы расположить на зубах предполагаемых отломков, большими пальцами фиксировать нижнюю челюсть в области ее основания со стороны кожных покровов и производить движения рук в разных направлениях.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Способ применяется для определения перелома в пределах зубного ряда. Происходит увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части вследствие смещения отломков, изменение высоты расположения рядом стоящих зубов [5, 18, 33].

  • Рекомендовано фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы – снаружи на ее заднем крае; пальцами правой руки захватить большой отломок и смещать его в разных направлениях.

Уровень убедительности доказательств А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Этот способ используется при локализации щели перелома в области угла нижней челюсти [5, 18, 33].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторное обследование больных с переломами нижней челюсти включает клинический анализ крови (КАК) с лейкоформулой, клинический анализ мочи (КАМ), биохимический анализ крови с определением уровня АлАТ, АсАТ, С-реактивного белка, определение глюкозы крови, антигенов вирусных гепатитов или антител к ним, антигенов вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

  • Рекомендовано при открытом переломе нижней челюсти выполнить посев отделяемого из раны с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда инфицированы патогенной микрофлорой полости рта, преимущественно стафилококками и стрептококками. До получения результатов исследования назначают антибиотики широкого спектра действия [5, 18, 34].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные методы обследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации [35, 36, 37]. Наиболее широко применяемым и одним из самых информативных методов исследования при переломах челюстей является рентгенография. Более современными методами диагностики являются ортопантомография (ОПТГ) и компьютерная томография (КТ).

  • Рекомендовано при диагностике переломов нижней челюсти применять рентгенографию черепа в носолобной (прямой) проекции и нижней челюсти в косой (боковой) проекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: На рентгенограмме черепа в носолобной проекции определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух. На рентгенограмме нижней челюсти в косой проекции определяются угол и ветвь нижней челюсти с отростками, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны [38, 40, 41].

  • Рекомендовано для оценки целостности нижней челюсти на всем ее протяжении выполнить ОПТГ (ортопантомографию).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: С помощью этого метода можно довольно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка. Особенно ценным является четкое выявление линии перелома в подбородочном отделе, которая плохо выявляется на обычных рентгенограммах [38, 40, 41, 42, 43].

  • Рекомендуется пациентам со сложным переломом нижней челюсти при планировании лечения использовать компьютерное осевое томографическое исследование на спиральном компьютерном томографе по 3D-программе с визуализацией изображения в трехмерном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Программное обеспечение современных компьютерных томографов позволяет определить, как линейные, так и угловые параметры черепа. Данная методика позволяет получить изображение черепа в масштабе 1:1, что имеет высокую диагностическую ценность [15, 44, 45, 46].

2.5 Иные диагностические исследования

Функционально-диагностические методы исследования нередко направлены на динамический контроль эффекта реабилитационных мероприятий. Эти методы должны обладать такими качествами как неинвазивность, простота, наглядность, физиологичность, повторяемость и полная безопасность для больного [10, 47].

  • Рекомендуется для динамической оценки функционального состояния кровеносных сосудов в травмированной области использовать РВГ [48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Рекомендуется для оценки функционального восстановления жевательного аппарата больных с переломами нижней челюсти в ходе лечения применять ЭНМГ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В клинических условиях для оценки степени восстановления функции жевательного аппарата удобно исследовать в динамике биоэлектрический потенциал височных и собственно жевательных мышц [51, 52, 53, 54, 55, 56, 57].

  • Рекомендуется для оценки жизнеспособности пульпы зубов использовать электроодонтометрию (ЭОД).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Особенную важность метод приобретает при оценке жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома. Для достоверной оценки жизнеспособности пульпы необходимо проведение обследования в динамике (2-3 недели)[18, 58].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется при выборе медикаментозного лечения учитывать этапность процесса образования костной мозоли и особенности остеогенеза на этих этапах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В первые дни после травмы в области перелома развивается воспалительный процесс и происходит резорбция концов отломков. На втором этапе (от трех до восьми суток с момента травмы) развиваются дегенеративно-воспалительные явления в области перелома и пролиферативная фаза воспаления. Назначают кальцитонин (КТ) 5 ЕД внутримышечно для стимуляции пролиферативного процесса. На третьем этапе (9-14-й дни после травмы) активизируется синтез органического матрикса кости. Для энергичного синтеза коллагена назначают глутаминовую кислоту по 1 г 3 раза в день, витамины В1, В6, В12, аскорбиновую кислоту [18]. Для оптимизации минерализации назначают препараты кальция внутрь. На четвертом этапе (15-21 сутки) происходит ремоделирование новообразованной кости, грубоволокнистая кость замещается тонковолокнистой, костная мозоль приобретает органическое строение. Назначают регуляторы ремоделирования (КТ и кальцитриол). На пятом этапе (22-30 сутки) завершается активное ремоделирование костной мозоли и построение остеонов. Продолжают прием витамина Д3, препаратов кальция и глутаминовой кислоты [59, 60, 61, 62, 63].

  • Рекомендуется дифференцированно подходить к назначению антибиотикотерапии. Если у пострадавшего на 3-4 сутки с момента перелома травматический отек уменьшается, инфильтрация тканей не увеличивается, температура тела остается в пределах нормы, антимикробные препараты можно не назначать [63, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В случае нарастания признаков острого воспаления необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия (до определения чувствительности микрофлоры) в сочетании с сульфаниламидными препаратами длительного действия. Используют остеотропные антибиотики: тетрациклин, окситетрациклин, линкомицин. Проводят дезинтоксикационную терапию с внутривенным капельным введением растворов - реамберина, с форсированным диурезом (лазикс). Назначают обезболивающие препараты, жаропонижающие и десенсибилизирующие [18, 64, 65, 66. 67].

3.2 Хирургическое лечение

Показания:

  1. Невозможность репонировать смещенные костные фрагменты ортопедическими методами.

  2. Недостаточное количество устойчивых зубов для стабильной фиксации костных отломков ортопедическими методами.

  3. Интерпозиция мягких тканей в щели перелома.

  4. Переломовывих мыщелкового отростка [18].

Противопоказания:

  1. Тяжелая общесоматическая патология в стадии декомпенсации.

  2. Острая черепно-мозговая травма средней и тяжелой степеней [18].

 

  • Рекомендуется широко применять хирургические методы фиксации отломков челюстей, когда ортопедические методы не дают желаемого результата и (или) не могут обеспечить стабильной иммобилизации.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Существует ряд условий, при которых хирургическим методам фиксации костных фрагментов нет альтернативы. Такими условиями являются: перелом челюсти за пределами зубного ряда; перелом в пределах зубного ряда при недостаточном количестве устойчивых зубов на отломках; значительное смещение отломков; патологический перелом, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани; оскольчатые переломы тела и ветви челюсти; дефекты тела и ветви челюсти; необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций [68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79].

  • Рекомендуется при переломах нижней челюсти в боковом отделе и в области подбородка применять закрытый очаговый остеосинтез металлическими спицами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Рекомендуется при переломах нижней челюсти в боковом отделе, в области подбородка и мыщелкового отростка применять открытый очаговый остеосинтез металлической спицей [80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Рекомендуется при свежих линейных переломах нижней челюсти без существенного смещения, с легко вправимыми отломками применять открытый очаговый остеосинтез швом кости [82, 83,85].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Не рекомендуется применение шва кости при переломах нижней челюсти с дефектом кости, косых переломах нижней челюсти, оскольчатых переломах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При наложении фиксирующего шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса [18, 85, 86].

  • Для более стабильной фиксации отломков нижней челюсти рекомендовано использовать комбинацию металлической спицы и шва кости.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Комбинация шва кости и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исключает главного недостатка шва кости – отвисания большего отломка вниз и возникновения ложного дефекта треугольной формы [73, 76]. Тезис о недостижимости достаточной стабильности отломков при остеосинтезе спицей или швом кости подтверждается и с позиций биомеханики [87, 88].

  • Рекомендуется для достижения в любых клинических ситуациях абсолютной стабильности отломков применять остеосинтез с фиксацией костных фрагментов накостными мини-пластинами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Теоретические расчеты с использованием математического моделирования [70, 89, 90] показали, что в наибольшей степени принципам абсолютной стабильности соответствует лечение переломов нижней челюсти с использованием внутренней фиксации посредством накостных пластин [70, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97].

  • Рекомендуется при использовании мини-пластин для остеосинтеза предпочитать интраоральный доступ к операционному полю.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Использование интраорального доступа делает хирургическое вмешательство менее травматичным и более безопасным. Массив травмируемых тканей сводится к минимуму. Резко снижается риск кровотечения, травмирования лицевого нерва, сокращается время операции и, следовательно, время наркоза. Сокращаются сроки реабилитации больного. При необходимости удалить пластину в позднем послеоперационном периоде сделать это значительно проще при интраоральном доступе. Наиболее часто внутриротовой доступ используют для фиксации отломков в области тела челюсти. Недостатком методики можно считать повышающийся риск инфицирования щели перелома в послеоперационном периоде при недостаточной гигиене полости рта [98, 99, 100, 102, 103].

3.3 Обезболивание

Операции репозиции и остеосинтеза нижней челюсти обычно выполняются под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос или сочетанной анестезией.

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: При тяжелой сопутствующей патологии, повышающей операционно-анестезиологический риск, операции могут выполняться под местным обезболиванием с премедикацией. Возможно применение пролонгированной регионарной блокады нижнечелюстного нерва у овального отверстия с помощью катетера по методу П.Ю. Столяренко. Для облегчения интубации трахеи анестезиолог может применить видеоларингоскопию или введение трубки при сохраненном сознании по фибробронхоскопу [104, 105, 106, 107].

3.4 Ортопедическое лечение

Различают временные методы ортопедической иммобилизации и лечебные (постоянные). Лечебные подразделяют на шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины) и шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта).

Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются шины С.С. Тигерштедта. Предложено несколько конструкций: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной плоскостью [108].

  • Рекомендуется использовать ортопедические методы фиксации отломков при лечении больных с переломами нижней челюсти.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Гладкую шину-скобу применяют для лечения больных с линейными переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения отломков или с легковправимыми отломками и с переломами альвеолярной части нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов.

Шину-скобу с распорочным изгибом используют при переломах нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов; а также для фиксации отломков при переломе в пределах зубного ряда и наличии дефекта костной ткани не более 2-4 см. Шина-скоба с распорочным изгибом может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем – 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков [7, 18].

При лечении больных с переломами нижней челюсти за пределами зубного ряда; с переломами с трудновправимыми, требующими вытяжения отломками; с двусторонними, двойными и множественными переломами нижней челюсти используют двучелюстные проволочные индивидуальные шины с зацепными петлями. Кроме того, шины с зацепными петлями применяют для фиксации отломков при переломах в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов [109, 110, 111, 112].

Также для постоянной фиксации используют стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях и не требуют изгибания зацепных петель, в частности, стандартные ленточные шины Эриха, В.С. Васильева [108].

  • Рекомендуется в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти активно применять физиотерапевтические методы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В первые 2 дня после фиксации отломков для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли показано применение криотерапии сухим холодным воздухом. Используют следующие параметры охлажденного воздушного потока: мощность 6 единиц (средняя мощность), время воздействия 7 минут (среднее время), расстояние – удаленное, 10 см, при использовании лабильной методики [10, 59]. На третьи сутки назначают ультравысокочастотное излучение (УВЧ-терапию) на послеоперационную область. УВЧ-терапия улучшает кровообращение послеоперационной зоны, увеличивает отток лимфы, способствует быстрому рассасыванию гематомы, уменьшению отека, снижению интенсивности послеоперационных болей. Назначают УВЧ мощностью 20-30 Вт по 10 минут 5-7 процедур. Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию. При инфицированных открытых переломах используют переменное магнитное поле с частотой 50 Гц в сочетании с антибиотиками. Под влиянием обладающего противовоспалительным действием магнитного поля уменьшается посттравматический отек, восстанавливается трофика тканей, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения – 10 процедур по 20 минут [18, 113, 114].

  • Рекомендуется при удовлетворительном общем состоянии больного через 2-3 дня после фиксации отломков назначать курс лечебной гимнастики.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

4. Медицинская реабилитация

Всем пациентам с переломами нижней челюсти после осуществления лечебной иммобилизации костных фрагментов рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, целью которых является полное физическое и социальное восстановление [115].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. Одни авторы считают, что раннее удаление зубов из щели перелома является основной профилактикой различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.

В то же время есть некоторые ситуации, при которых можно говорить об абсолютных показаниях к удалению зуба.

  • Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Зубы с обнаженным корнем, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются [67, 115, 116].

  • Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы в случае перелома корня, подвижности, широкого обнаженияцемента корня, вывихивания зуба из лунки [67, 115, 117].

  • Рекомендуется удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Рекомендуется при выборе лечебной тактики в отношении зуба в щели перелома использовать формулу вероятности «выживания» зуба А.В. Авдеева (1999).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: А.В. Авдеев предложил следующую формулу: Y=0,23Х1+0,21Х2+0,30Х3+0,26Х4.

При этом значения Х будут равны:

Х1=1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

Х1=0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

Х2=1, при давности травмы до 3 суток;

Х2-0, при давности травмы свыше 3 суток;

Х3=11, при степени смещения костных отломков до 0,5 см;

Х3=0, при степени смещения костных отломков свыше 0,5 см;

Х4=1, при ЭОД до 30 мкА;

Х4=0, при ЭОД свыше 30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, значения Y от 0,5 до 1 – благоприятными [5].

  • Рекомендуется в сомнительных случаях решать вопрос в пользу раннего удаления зуба из щели перелома.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 5).

6. Организация госпитализации пострадавших с переломами нижней челюсти

Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:

1) наличие перелома нижней челюсти со смещения отломков.

2) наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков сроком до 2 недель.

3) наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков сроком более 2 недель с осложнениями в области ЛОР-органов и/или органа, зрения, центральной или периферической нервной системы.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

Наличие перелома нижней челюсти сроком до 7 дней при отсутствии признаков острой черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степеней.

Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:

Показания отсутствуют.

Комментарий: поскольку перелом нижней челюсти является неотложным состоянием, всем пациентам с данным заболеванием рекомендуется госпитализироваться по неотложным показаниям.

Если с момента получения травмы прошло более 7 суток, то такое состояние не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ-10 Т90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Присоединение инфекционных осложнений.

  2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии.

  3. Несоблюдение гигиены полости рта.

  4. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности.

  5. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.

  6. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев.

  7. Отсутствие на контрольных осмотрах.

  8. Несоблюдение иных рекомендаций лечащего врача.

7.1 Повреждение внутренних органов

  • Рекомендуется при подозрении на повреждения внутренних органов обеспечить консультацию дежурного хирурга для определения тактики лечения и первоочередности лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

7.2 Черепно-мозговая травма

  • Рекомендуется при выявлении признаков сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга в кратчайшие сроки обеспечить привлечение к диагностике и (при подтверждении диагноза) лечению невролога.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для сотрясения головного мозга характерно выключение сознания (от нескольких секунд до 20 минут). Иногда – конградная, ретроградная, антероградная амнезия. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушения сна. Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия. При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков, при тяжелой – расширение. Иногда – анизокория [5, 18]. Для ушиба головного мозга, в зависимости от степени тяжести, характерно выключение сознания (от нескольких минут до часов и недель), головная боль, тошнота, рвота (в том числе многократная), кон-, ретро- и антероградная амнезия, брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ [5, 18, 19, 118].

7.3 Временная иммобилизация

  • Рекомендуется при отсутствии условий для осуществления лечебной иммобилизации (и/или специализированных кадров) и необходимости транспортировки в специализированной медицинское учреждение; при недостатке времени (в чрезвычайных ситуациях); тяжелом общесоматическом состоянии пострадавшего, являющегося временным относительным противопоказанием к лечебной иммобилизации, осуществлять временную (транспортную) иммобилизацию для предотвращения смещения костных фрагментов, кровотечения, уменьшения боли.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Рекомендуется при выявлении признаков повреждения головного мозга и необходимости временной иммобилизации использовать межчелюстное лигатурное скрепление по методу Оливера-Айви, либо способы, не связанные с межчелюстной фиксацией отломков [108].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Противопоказания к межчелюстной фиксации отломков при явлениях повреждения головного мозга связаны с риском аспирационной асфиксии в случае возникновения у пострадавшего рвоты. При использовании метода Оливера-Айви для того, чтобы в случае экстренной необходимости открыть рот больному и предотвратить аспирацию рвотных масс, достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы [108, 119, 120].

  • Рекомендуется при определении сроков наложения временной иммобилизации и выполнения лечебной иммобилизации больным с сочетанной черепно-мозговой травмой, разделять больных на группы в зависимости от сочетания тяжести перелома костей лица и ЧМТ, для определения тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: С практической точки зрения ЧМТ, сочетающуюся с переломами костей лица, разделяют на четыре группы (Гельман Ю.Е., 1977).

1)1 группа – тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней степени, внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюсти). У половины таких больных развивается травматический шок. Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна сразу после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью ортопедических методов разрешена на 2-5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния; остеосинтез проводится не ранее седьмых суток. 2) 2 группа – тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы может быть осуществлена через 1-3 суток. 3) 3 группа – нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация, в том числе остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы. 4) 4 группа – нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков может быть проведена уже в первые часы после травмы. Раннее специализированное лечение не только не отягощает состояние больного, но и снижает опасность развития внутричерепных воспалительных явлений [18, 121, 122].

7.4 Уход за полостью рта

  • Рекомендуется сопровождать ежедневные перевязки больных с переломами нижней челюсти гигиеническими мероприятиями.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке шин и зубов от остатков пищи при помощи орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, розовый раствор марганцевокислого калия, растворы хлоргексидина, фурацилина и др.). К этим растворам добавляют пищевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных частиц пищи. Промывание производят путем орошения струей антисептика из шприца. После промывания производят очистку шин от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью зубочистки. После очистки повторно производится орошение преддверия полости рта растворами антисептиков. Во время перевязок необходимо контролировать положение шины, зацепных крючков, состояние проволочных лигатур. Если имеются пролежни от крючков на слизистой оболочке губ, десен или щек, их необходимо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкручивают и подгибают к зубам [18, 108].

  • Рекомендуется обучать больного самостоятельному уходу за полостью рта.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Больной должен ополаскивать рот антисептиками не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. Больной должен чистить зубы щеткой и зубной пастой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки остатки пищи [18, 58, 108].

7.5 Организация полноценного питания

Больной с переломом челюсти не может принимать пищу обычной консистенции и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани в связи недостаточностью поступления в организм белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, а также нарушает деятельность ЖКТ. Таким образом, организация полноценного питания больных с переломами нижней челюсти является одной из главных задач, от правильного решения которой зависит исход лечения.

  • Рекомендуется при бимаксиллярном скреплении отломков назначать больному первый челюстной стол и осуществлять кормление с помощью поильника или желудочного зонда [108].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Резиновая трубка поильника может быть введена через дефект зубной дуги на месте отсутствующего зуба. При наличии всех зубов трубку вводят в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до 45-500 С, вводят многократно мелкими порциями до чувства насыщения больного. Если при этом расходуется не весь объем пищи, то ее надо скормит больному после небольшого перерыва.

Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Оставшаяся наружная часть должна быть достаточной длины для фиксации к голове пациента. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки: в 9-13-14-18 часов и за 1 час до сна. При этом ее количество распределяется следующим образом: на завтрак прием 30% суточного объема пищи, на обед - 40%, на ужин – 20-25%, на второй ужин – 5-8%. Кормление с помощью желудочного зонда производят обычно в течение 10-14 суток, редко – 3-4 недель. Это зависит от состояния больного и тяжести повреждений. После извлечения зонда переходят на кормление из поильника [10, 32].

  • Рекомендуется при бессознательном состоянии больного, затруднении глотания применять парентеральное питание.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В случае необходимости парентерального питания пострадавшего для внутривенного введения используют смеси простейших полипептидов и аминокислот. Дополнительно вводят растворы глюкозы, поваренной соли и витаминные препараты. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1.0-1.5 литра. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно, очень медленно (20-25 капель в минуту, лучше одновременно с 5% раствором глюкозы). Быстрое введение (30-50 капель в минуту) часто приводит к сильному ознобу, тошноте и рвоте [18].

  • Рекомендуется при использовании в лечении пострадавшего методов иммобилизации, позволяющих открывать рот, назначать второй челюстной стол и применять физиологическое пероральное питание.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Второй челюстной стол имеет консистенцию густой сметаны. Эта диета является как бы переходной к общему столу. Прием пищи осуществляется больным самостоятельно с помощью обычных столовых приборов [10, 18, 108, 113].

Таблица 1. Критерии качества оценки медицинской помощи
№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций

1.

Рентгенография нижней челюсти (не менее трех проекций)

1

А

2.

Консультация невролога при выявлении клинических признаков ЧМТ

1

А

3.

Применение временной иммобилизации при транспортировке в специализированное медицинское учреждение

1

А

4.

Удаление очагов хронической одонтогенной инфекции из щели перелома

1

А

5.

Обезболивание

1

А

6.

Медикаментозное лечение по схеме

4

А

7.

Стабильная фиксация отломков

1

А

8.

Восстановление прикуса

1

А

9.

Анатомическое сопоставление отломков (по данным контрольной рентгенографии)

1

А

10.

Применение физиотерапевтических методов

1

А

11.

Применение ЛФК

1

А

12.

Восстановление биоэлектрической активности жевательной мускулатуры

2

В

13.

Восстановление микроциркуляции в области перелома

2

В

Список литературы

  1. Поленичкин, А.В. Сравнительная оценка и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами костей лица: автореф. дис. … канд. мед. наук. Красноярск, 2008. 80 с.

  2. Feller K.U., Richter G., Schneider M., Eckelt U. // Combination of microplate and mini plate for osteosynthesis of mandibular fractures: an experimental study // J. Oral. Maxillofac. Surg., 2002. Vol. 31. № 1. P. 78-83.

  3. Чжан Ш., Петрук П.С., Медведев Ю.А. Переломы нижней челюсти в области тела и угла: структура, эпидемиология, принципы диагностики. Часть I // Российский стоматологический журнал. 2017. Т. 21. № 2. С. 100-103.

  4. Лепилин А.В., Бахтеева Г.Р., Ноздрачев В.Г. и др. Клинико-статистический анализ травматических повреждений челюстно-лицевой области и их осложнений по материалам работы отделения челюстно-лицевой хирургии за 2008-2012 годы // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. № 3. С. 425-428. . [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_21156629_87520577.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  5. Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 240 с.

  6. Haug R.H., Street C.C., Goltz M. Does plate adaptation affect stability? A biomechanical comparison locking and nonlocking plates // J. Oral. Maxillofac. Surg., 2002. Vol. 60. № 11. P. 1319-1326.

  7. Афанасьев, В.В. Травматология челюстно-лицевой области: Руководство для врачей / В. В. Афанасьев. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 255 с.

  8. Травматология челюстно-лицевой области; под ред. В.О. Кенбаева. Шымкент: Медицина, 2006. 118 с.

  9. Байриков И.М., Савельев А.Л., Сафаров С.А. Анализ уровня социализации больных с переломами нижней челюсти // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ. Самара: ООО «Офорт»; ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. С. 78-79.

  10. Савельев А.Л. Клинико-функциональное обоснование лечения больных переломами нижней челюсти с использованием индивидуальных накостных пластин: дис. … канд. мед. наук. Самара; СамГМУ, 2012. 182 с.

  11. Савельев А.Л., Самуткина М.Г., Федяев И.М., Фишер И.И. Эпидемиология травматических повреждений челюстно-лицевой области за последние 15 лет по данным клиники челюстно-лицевой хирургии СамГМУ // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение, 2011. № 1. С. 67.

  12. Шаргородский, А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. 384 с.

  13. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М.: Медицина, 2000. Т. 1. 558 с.

  14. Miotti A. Moroldo L., Selerno M., La Rosa R. A statistical epidiological study of craniomaxillofacial trauma in the Friuli // Minerva Stomatol., 1996. Vol. 45. P. 149-156.

  15. Moos K.F. Diagnosis of facial bone fractures // Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2002. № 6. P. 429-431.

  16. Schug T., Rodemer H., Neupert W et al. Treatment of complex mandibular fracture using titanium mesh // J. Maxillofac. Surg., 2000. Vol. 28. № 4. P. 235-237.

  17. Rosendo GA, Daniel NJM, Esperanza P. Fractura mandibular. Reporte de caso clínico. XXVII Сongreso Multidisciplinario Colegio de Odontólogos de Nuevo León, a. c. Sexto concurso de carteles de investigación y casos clínicos. Memorias. Monterrey, Nuevo León. 5 - 6 Abril de 2019.

  18. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководства / под ред. А. А. Кулакова. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. 692 с.

  19. Ромодановский П.О., Арутюнов С.Д., Баринов Е.Х., Фролов Д.В. Экспертный анализ и социологическое исследование неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей // Медицинская экспертиза и право. 2011. № 4. С. 32-35. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_16716331_90372903.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  20. Ушницкий И.Д., Терентьева З.В., Егорова А.И., Ширко О.И., Мелоян А.Г. Социально-гигиенические аспекты переломов нижней челюсти в Якутии // Стоматология, 2015. № 6. С. 26-28.

  21. Балин В.Н., Александров Н.М., Малышев В.А. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. 4-е изд., перераб. и дополн. СПб.: СпецЛит, 2005. 574 с.

  22. Moreno J.C., Fernandez A., Ortiz J.A. Complication rates associated with different treatments for mandibular fracture // J. Oral Maxillofac. Surg., 2000. № 3. P. 273-280.

  23. Wolfe A.S., Baber S. Facial Fractures. Thieme, 1993. 160 p.

  24. Байриков, И.М. Оценка методов лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти: автореф. дис. …д-ра мед. наук. Самара, 1997. 32 с.

  25. Травматология челюстно-лицевой области. Под ред. В.О. Кенбаева. Шымкент: Медицина, 2006. 118 с.

  26. Пудов, А.Н. Распространенность и клиническое значение хронической алкогольной интоксикации при острой травме нижней челюсти // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. № 3. С. 94-99. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_26674089_61484353.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  27. Робустова, Т.Г. Хирургическая стоматология, 3-е изд. М.: Медицина, 2003. – 504 с.

  28. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. СПб., 2005. 224 с.

  29. Набоков, А.Ю. Современный остеосинтез. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 400 с.

  30. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Киев: Червона Рута-Туре, 2002. 1024 с.

  31. Бахтеева, Г. Р. Особенности течения и лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва: автореф. дис. …​ канд. мед. наук / ГОУ ВПО "Сарат.гос.мед.ун-т им. В.И. Разумовского Росздрава". Волгоград, 2010. 22 с.

  32. Тимофеев, А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии: учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 696 с.

  33. Roig TP, Molina MP, González AG-R. Fracturas mandibulares. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2014/01. Capitulo 12. P. 181-189.

  34. Новосядлая Н.В., Беловолова Р.А., Новгородский С.В., Новгородский В.Е. Диагностические и прогностические клинико-иммунологические критерии характера течения посттравматического периода у лиц с открытыми переломами нижней челюсти // Стоматология, 2003. № 3. С. 15-19.

  35. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с переломами нижней челюсти на всех этапах реабилитации / И. М. Байриков [и др.] // Управление качеством медицинской помощи. 2017. № 1-2. С. 59-65.

  36. Чжан Ш., Петрук П.С., Медведев Ю.А. Переломы нижней челюсти в области тела и угла: принципы хирургического лечения. Часть II // Российский стоматологический журнал. 2017. Т. 21. № 4. С. 203-207.

  37. Флейшер Г.М. Особенности клинической картины переломов нижней челюсти // Символ науки. 2016. Т. 14, № 2-3. С. 178-182.

  38. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Серов Н.С. и др. Лучевая диагностика в стоматологии: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 176 с.

  39. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика повреждений челюстно-лицевой области : Руководство для врачей / А. Ю. Васильев, Д. А. Лежнев. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 79 с.

  40. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 452 с.

  41. Аржанцев, А.П. Рентгенологические проявления травм нижней зоны лицевого отдела черепа // Стоматология для всех. 2015. № 2. С. 52-56.

  42. Аржанцев, А.П. Методики рентгенологического исследования и рентгенодиагностика в стоматологии. М.: Мегаполис, 2015. 260 с.

  43. Атлас рентгенологических укладок / М.В. Ростовцев [и др.]. 2-е изд, испр. и доп.; под ред. М.В. Ростовцева. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. 320 с.

  44. Митрошенков П.Н. Реконструктивная хирургия тотальных и субтотальных дефектов верхней, средней и нижней зон лицевого скелета: руководство для врачей. СПб.: Синтез Бук, 2010. 416 с.

  45. Хофер, М. Компьютерная томография. Базовое руководство, 2-е издание. М.: Медицинская литература, 2008. 224 с.

  46. Щетинин В.В., Гарафутдинов Д.М., Архаров С.Л. Изучение топографии оптической плотности костной ткани нижней челюсти методом компьютерно-томографической денситометрии // Диагностика в имплантологии, 2000. № 4. С. 41-45.

  47. Сафаров, С. А. Клинико-функциональное обоснование использования внутрикостных фиксаторов, покрытых композиционными материалами, для остеосинтеза переломов нижней челюсти : автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14 / ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ. Самара, 2014. 24 с.

  48. Савельев, А.Л. Методика применения реовазографии для оценки послеоперационного состояния больных с переломами нижней челюсти // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов, посвященный 45-летию стоматологического образования в СамГМУ. Самара: ООО «Офорт»; ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. С. 90-91.

  49. Артюшкевич, А.С. Динамика регионарного кровообращения и остеогенеза при оперативном лечении переломов нижней челюсти // Современная стоматология, 2015. № 1 (60). С. 69-75.

  50. Alagiakrishnan K., Juby A., Hanley D. et al. Role of vascular factors in osteoporosis // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci., 2003. Vol. 38. P. 362-366.

  51. Алимова М.Я., Григорьева О.Ш. Особенности результатов электромиографического обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов // Ортодонтия. 2010. № 3. С. 45-46.

  52. Кречина Е.К., Лисовская В.Т., Погабало И.В. Электромиографическая оценка функционального состояния височных и жевательных мышц у пациентов с тесным положением фронтальных зубов при различной окклюзии // Стоматология, 2010. № 3. С. 69-71.

  53. Лисова Т.В., Слабковская А.Б. Индивидуальные особенности деятельности жевательных мышц в норме // Ортодонтия, 2004. № 3-4. С. 13-15.

  54. Набиев Н.В., Климова Т.В., Панкратова Н.В., Персин Л.С. Современное электромиографическое исследование в стоматологии // Ортодонтия, 2009. № 1. С. 71-72.

  55. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Электромиография – современный метод диагностики функционального состояния мышц челюстно-лицевой области // Ортодонтия, 2009. № 2. С. 13-19.

  56. Попов С.А., Сатыго Е.А. Диагностическое значение стандартизированных электромиографических показателей жевательных мышц // Российский стоматологический журнал, 2009. № 6. С. 18-20.

  57. Ferrario V.F., Tartaglia G.M., Sforza C. The use of surface electromyography as a tool in differentiating temporomandibular disorders from neck disorders // Man Ther., 2007. № 12. P. 372-379.

  58. Кужонов Д.Т. Стоматологический статус больных с переломами нижней челюсти и его влияние на развитие воспалительных осложнений: автореф. дис. … канд. мед. наук. Нальчик, 2005. 21 с.

  59. Байриков И.М., Имбряков К.В., Савельев А.Л., Самуткина М.Г., Фишер И.И. Реабилитация больных с травматической болезнью при переломах нижней челюсти // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение, 2011. № 1. С. 66.

  60. Амро Абдаллах. Клиническая картина и лечение переломов нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды: автореф. дис. …​ канд. мед. наук. / Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Санкт-Петербург, 2013. 20 с.

  61. Швырков, М.Б. Рациональное введение кальцитонина для стимуляции репаративной регенерации нижней челюсти // Стоматология, 2011. Т. 90. № 6. С. 32-34.

  62. Каладзе К.Н., Безруков С.Г. Особенности консолидации перелома нижней челюсти под воздействием физиофармтерапии // Вестник физиотерапии и курортологии, 2015. Т. 23. № 3. С. 59-62.

  63. Stone N, Corneman A, Sandre AR, Farrokhyar F, Thoma A, Cooper MJ. Treatment delay impact on open reduction internal fixation of mandibular fractures: a systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018; 6 (06) e1829. DOI: 10.1097/GOX.0000000000001829, PMID: 30276056.

  64. Zhang B, Yang M, Zhou Q, et al. Delayed open reduction and single screw internal fixation as a treatment option in cases of failed non-surgical treatment of bilateral condylar head fractures with fragmentation. J Craniomaxillofac Surg. 2016;44:1655–1661.

  65. Domingo F, Dale E, Gao C, et al. A single-center retrospective review of postoperative infectious complications in the surgical management of mandibular fractures: postoperative antibiotics add no benefit. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81:1109–1114.

  66. Habib AM, Wong AD, Schreiner GC. , et al. Postoperative prophylactic antibiotics for facial fractures: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2019; 129 (01) 82-95. DOI: 10.1002/lary.27210. Epub 2018 May 14.

  67. Милюкова Д.Ю. Тактика лечения переломов, проходящих через лунку зуба на нижней челюсти: автореф. дис. …​ канд. мед. наук. Специальность: 14.01.14 - Стоматология / Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. Москва, 2013. 24 с.

  68. Белоус, И.М. Биометрические аспекты хирургической тактики комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области: дис. канд. мед. наук. В. Новгород, 2005. 173 с.

  69. Карасенков, Я.Н. Лечение больных с открытыми переломами нижней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук / Я.Н. Карасенков. М., 2004. 46 с.

  70. Логинов О.А., Савельев А.Л. Моделирование напряженно-деформируемого состояния нижней челюсти при остеосинтезе накостными пластинами // Вестник Самарского государственного технического университета, 2011. № 4. С. 169-172.

  71. Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А. Оптимизация комплексного лечения переломов нижней челюсти // Институт стоматологии. 2010. № 2. С. 6-7.

  72. Панкратов, А.С. Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями: дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. 296 с.

  73. Семенников В.И. Оптимизация методов фиксации костных фрагментов лицевого черепа и их клинико-биомеханическая оценка: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Барнаул, 2004. 42 с.

  74. Сипкин А.М., Ахтямова Н.Е., Ахтямов Д.В. Характеристика острых травматических повреждений челюстно-лицевой области // РМЖ. 2016. Т. 24. № 14. С. 932-935. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_27185903_34414040.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  75. Панкратов, А.С. Вопросы клинической эффективности современных технологий остеосинтеза нижней челюсти // Клиническая стоматология. 2018. № 1 (85). С. 44-49. .[Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_32759411_17378365.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  76. Воробьев А.А., Фомичев Е.В., Михальченко Д.В. [и др.]. Современные методы остеосинтеза нижней челюсти (аналитический обзор) // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2017. № 2 (62). С. 8-14. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_29750651_16184976.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  77. Ляпина, Я. А. Обоснование выбора метода иммобилизации при переломах нижней челюсти у больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени : автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14. Волгоград, 2012. 23 с.

  78. Хандзрацян, А. С. Диагностика и лечение переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем : автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14 / ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России, ГБУЗ Гор. клинич. больница № 36 г. Москвы. М. 2013. 26 с.

  79. Девдариани Д.Ш., Куликов А.В., Багненко А.С., Баранов И.В., Александров А.Б., Арно А.В. Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти // Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, 2016. № 4. С. 56-61.

  80. Федотов, С. Н. Мало- и минимально инвазивный остеосинтез нижней челюсти с использованием металлических спиц при переломах / МЗ РФ, СНЦ МЗО РАМН, СевГМУ. Архангельск : Изд-во СевГМУ, 2014. 230 с.

  81. Монаков В.А., Монаков Д.В., Савельев А.Л. Обоснование применения чрескостных остеофиксаторов с покрытием и комбинированной режущей кромкой для остеосинтеза переломов нижней челюсти // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова. Россия, Оренбург, 2015. С. 63-71.

  82. Ефимов Ю.В., Стоматов Д.В., Ефимова Е.Ю., Стоматов А.В., Долгова И.В. Лечение больных с односторонним косым переломом нижней челюсти // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2019. № 1. С. 94-97.

  83. Ефимов Ю.В., Стоматов Д.В., Поройский С.В., Ефимова Е.Ю., Иванов П.В. Использование костного шва при косых переломах нижней челюсти // Волгоградский научно-медицинский журнал, 2015. № 1. С. 53-54.

  84. Ефимов Ю.В., Стоматов Д.В., Ефимова Е.Ю., Тельянова Ю.В., Долгова И.В., Стоматов А.В. Анализ результатов использования костного шва у пострадавших с косыми переломами нижней челюсти // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2015. № 4. С. 60-62.

  85. Стоматов, Д. В. Эффективность использования остеосинтеза проволочным швом у больных с односторонним косым переломом нижней челюсти : автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14 / ФГБОУ ВО “ПГУ”. Волгоград, 2017. 24 с.

  86. Ostrander BT, Wang HD, Cusano A, Manson PN, Nam AJ, Dorafshar AH. Contemporary management of mandibular fracture nonunion-a retrospective review and treatment algorithm. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76 (07) 1479-1493.

  87. Васильев А.М. Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Тверь, 2006. – 16 с.

  88. Панкратов А.С., Робустова Т.Г., Притыко А.Г. Теоретическое и практическое обоснование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями // Российский стоматологический журнал, 2005. № 1. С. 42-45.

  89. Байриков И.М., Логинов О.А., Савельев А.Л. и др. Сравнительный математический анализ применения накостных пластин для остеосинтеза отломков нижней челюсти // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение, 2011. № 1. С. 65-66.

  90. Байриков И.М., Логинов О.А., Савельев А.Л. [и др.]. Компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния костной ткани больных с переломами нижней челюсти // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – Россия, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011 г. С. 35-36.

  91. Berner T, Essig H, Schumann P, et al. Closed versus open treatment of mandibular condylar process fractures: a meta-analysis of retrospective and prospective studies. J Craniomaxillofac Surg 2015; 43 (08) 1404-1408. DOI: 10.1016/j.jcms.2015.07.027. Epub 2015 Aug 4.

  92. Cuéllar J, Santana J, Núñez C, Villanueva J. Surgical or conservative treatment for mandibular condyle fractures // Medwave. 2018 Nov 26;18(7):e7352. DOI: 10.5867/medwave.2018.07.7351.

  93. Chrcanovic BR. Surgical versus non-surgical treatment of mandibular condylar fractures: a meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Feb; 44(2):158-79. | CrossRef | PubMed |

  94. Yao S, Zhou J, Li Z. Contrast analysis of open reduction and internal fixation and non-surgical treatment of condylar fracture: a meta-analysis. J Craniofac Surg. 2014 Nov;25(6):2077-80. | CrossRef | PubMed |

  95. Al-Moraissi EA, Ellis E 3rd. Surgical treatment of adult mandibular condylar fractures provides better outcomes than closed treatment: a systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;73(3):482-93. | CrossRef | PubMed |

  96. Liu Y, Bai N, Song G, Zhang X, Hu J, Zhu S, Luo E. Open versus closed treatment of unilateral moderately displaced mandibular condylar fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Aug;116(2):169-73. | CrossRef | PubMed |

  97. Kyzas PA, Saeed A, Tabbenor O. The treatment of mandibular condyle fractures: a meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Dec;40(8):e438-52. | CrossRef | PubMed |

  98. Инкарбеков Ж.Б. Накостный малотравматичный остеосинтез при переломах нижней челюсти // Российский стоматологический журнал, 2008. № 1. С. 39-41.

  99. Rozeboom AVJ, Dubois L, Bos RRM, Spijker R, de Lange J. Closed treatment of unilateral mandibular condyle fractures in adults: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Apr;46(4):456-464 | CrossRef | PubMed |

  100. Медведев, Ю.А. Тактика лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда [Текст] / Ю. А. Медведев, Д. Ю. Милюкова // Стоматология. 2012. № 6. С. 48-51.

  101. Байриков И.М., Столяренко П.Ю., Солтанов А.Д. Применение новой турбинной пневмомашины для остеосинтеза при переломах нижней челюсти // Оренбургский медицинский вестник. 2019. Т. 7. № 4 (28). С. 8-10.

  102. Чхаидзе, Г. Г. Сравнительный анализ эндоскопического и традиционных методов остеосинтеза при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти: автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14. М., 2015. 25 с.

  103. Маградзе, Г. Н. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением трансбукальной системы и биодеградируемых минипластин : автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14 / ФГБВОУ ВПО ВМА им. С. М. Кирова МО РФ. СПб., 2013. 20 с.

  104. Байриков И.М., Капишников А.В., Столяренко П.Ю., Зельтер П.М., Гафаров Х.О. Клинико-рентгенологическое обоснование метода пролонгированной регионарной блокады ветвей тройничного нерва // Оренбургский медицинский вестник. 2016. Т. 4, № 3. С. 28-31. [Электронный ресурс]; URL: https://www.orgma.ru/files/Izdatelstvo/OMV/N/орен_мед_вестник_3_web_16.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  105. Труханова И.Г., Гольдин Е.О., Гуреев А.Д., Столяренко П.Ю. Клинический случай применения методики нейростимуляции при установке катетера для продленной анестезии 3-й ветви тройничного нерва // Практическая медицина. 2019. Т. 17. № 7. С. 178-180. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_41561409_88201730.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  106. Столяренко П.Ю., Байриков И.М., Гуреев А.Д., Гольдин Е.О. Применение фибробронхоскопа и видеоларингоскопа при назотрахеальной интубации в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии // Дентальная имплантология и хирургия. 2019. № 3(36). С. 46-54.

  107. Лебедев М.В., Захарова И.Ю., Керимова К.И., Акбулатова Р.З. Преимущество внутриротового остеосинтеза под проводниковой анестезией при переломах нижней челюсти // Травматология и ортопедия, 2019. № 1. С. 40-47.

  108. Столяренко П. Ю. Вклад Северина Тигерштедта в развитие челюстно-лицевой травматологии (к 100-летию создания универсальной военно-полевой системы шинирования): монография / П. Ю. Столяренко. Самара : Офорт ; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, 2017. 175 с. DOI: 10.17513/np.381

  109. Чжан, Ф. Клинико-лабораторное обоснование эффективности иммобилизации нижней челюсти при переломах с использованием несъемной ортодонтической техники: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 14.01.14 Стоматология / ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет". Санкт-Петербург, 2012. 162 с. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=19263180 (дата обращения 19.02.2020).

  110. Омаров, Ш.З. Назубная проволочная шина Омарова // Патент на полезную модель RU 185904, 21.12.2018. Заявка № 2018106623 от 21.02.2018. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_38160718_22499368.PDF (дата обращения 19.02.2020).

  111. Щербовских А.Е., Байриков И.М., Орлов Д.Ю. Способ и устройство для наложения лигатур при шинировании переломов челюстей // Патент на изобретение RU 2526666 C2, 27.08.2014. Заявка № 2012136034/14 от 23.08.2012. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_37803503_30494668.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  112. Куценко, Р. В. Состояние краевого пародонта пациентов при лечении переломов нижней челюсти с применением ортопедических и хирургических методов: автореф. дис. …​ канд. мед. наук : 14.01.14 / ГБОУ ВПО МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ. М., 2012. 17 с.

  113. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация. М.: БИНОМ, 2010. 416 с.

  114. Еремин, Д.А. Совершенствование фармакотерапии повреждений нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти: автореф. … канд. мед. наук (14.01.14) / ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. М., 2018. 24 с.

  115. Reddy L., Lee D., Vincent A., Shokri T., et al. Secondary Management of Mandible Fractures // Facial Plastic Surgery. 35(6):627–632, DECEMBER 2019. DOI: 10.1055/s-0039-1700887, PMID: 31783419

  116. Бутенко, О. Г. Клинические и судебно-медицинские аспекты оценки неблагоприятных исходов в хирургической стоматологии при лечении переломов нижней челюсти / О. Г. Бутенко, О. З. Топольницкий, П. О. Ромодановский // Российский стоматологический журнал. 2019. Т. 23, № 1. С. 17-20.

  117. Kommers SC, van den Bergh B, Forouzanfar T. Quality of life after open versus closed treatment for mandibular condyle fractures: a review of literature. J Craniomaxillofac Surg. 2013 Dec;41(8):e221-5. | CrossRef | PubMed |

  118. Абдрашитова А.Б., Салеев Р.А. Временная нетрудоспособность пациентов при травмах челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. 2019. Т. 23. № 3-4. С. 133-139.

  119. Митин Н.Е., Родина Т.С., Стрелков Н.Н. и др. Варианты временной иммобилизации при переломах челюстей // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2018. Т. 26. № 4. С. 559-566. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_36606580_74956338.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  120. Арутюнов С.Д., Долидзе А.Г., Арутюнов Д.С., Тангиева Т.А. Устройство для временной посттравматической иммобилизации челюстей // Патент на полезную модель RU 124142, 20.01.2013. Заявка № 2012127695/14 от 03.07.2012. [Электронный ресурс]; URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_38411089_80476968.pdf (дата обращения 19.02.2020).

  121. Прокофьева, О.В. Обоснование коррекции изменений вегетативной нервной системы у больных с переломами нижней челюсти : автореф. дис. …​ канд. мед. наук: 14.01.14. Волг оград, 2013. 24 с.

    1. Parascandolo S., Spinzia A. et al. Two load sharing plates fixation in mandibular condylar fractures: Biomechanical basis // J. Craniomaxillofacial Surg., 2010. Vol. 38. № 5. P. 385-390.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  2. Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  3. Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  4. Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  5. Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  6. Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  7. Брайловская Т.В. – д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  8. Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  9. Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  10. Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  11. Лепилин А. В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  12. Неробеев А. И. – д.м.н., профессор, почетный президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  13. Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  14. Савельев А.Л. – к.м.н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ФБО «Самарский государственный медицинский университет».

  15. Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  16. Сысолятин П. Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  17. Тарасенко С. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  18. Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Стоматологи 14.01.14

  2. Челюстно-лицевые хирурги

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 4. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

  2. Статья 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Приложение Б. Алгоритмы действия врача

image1

Приложение В. Информация для пациента

Переломом называется повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности. В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении, в драке и т.д. Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лица.

Существует ряд признаков, позволяющих заподозрить перелом нижней челюсти. Это отек мягких околочелюстных тканей, боль в нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно или невозможно. Нередко появляется ощущение онемения кожи в области подбородка и нижней губы, кровотечение изо рта. Также довольно часто перелом нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга. При этом может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота, пострадавший может частично или полностью не помнить обстоятельства получения травмы.

При появлении одного или нескольких из перечисленных признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, вызвать бригаду «скорой помощи». Чем раньше при переломе нижней челюсти будет оказана специализированная медицинская помощь, тем меньше вероятность возникновения осложнений, в том числе весьма грозных. К числу таких осложнений относятся: остеомиелит, флегмоны, невриты, невралгия, неправильное сращение отломков, возникновение ложного сустава и др. Зачастую возникшие осложнения вызывают тяжелые последствия для здоровья и требуют длительного лечения с неоднократными хирургическими вмешательствами.

Лечение пострадавших с переломами нижней челюсти осуществляется в специализированном лечебном учреждении в условиях стационара. Суть лечения заключается в сопоставлении отломков и стабильной фиксации их в правильном положении на срок, необходимый для формирования костной мозоли (около четырех недель). Правильность сопоставления отломков контролируется при помощи контрольной рентгенографии. Существуют хирургические и ортопедические (консервативные) методы лечения, каждый из которых имеет определенные преимущества и недостатки. Большинство ортопедических методик сводится к наложению на верхний и нижний зубные ряды шинирующих конструкций, которые скрепляются между собой, обеспечивая фиксацию отломков нижней челюсти к неподвижной верхней челюсти. Преимуществом ортопедических (консервативных) методов является малая травматичность, отсутствие угрозы хирургических осложнений (повреждение в ходе операции крупных сосудов, нервных стволов). Существенными недостатками являются вынужденная неподвижность нижней челюсти в течение всего периода фиксации, неудовлетворительная гигиена полости рта (следствием чего может быть развитие воспалительных осложнений), травмирование связочного аппарата зубов. Кроме того, далеко не во всех клинических ситуациях возможна стабильная фиксация отломков при помощи шинирования. В настоящее время, как правило, ортопедические методы лечения применяются при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без существенного смещения отломков.

«Золотым стандартом» хирургических методов лечения в настоящее время считается скрепление отломков при помощи накостных титановых мини-пластин. Эта методика позволяет добиться наиболее точного сопоставления и стабильной фиксации костных фрагментов. В послеоперационном периоде, как правило, пациент сразу имеет возможность открывать рот, упрощается уход за полостью рта, имеется возможность раннего применения лечебной физкультуры, что предотвращает развитие рубцовых изменений в жевательных мышцах; сокращается период реабилитации.

В процессе лечения пациентов с переломами нижней челюсти обязательным является назначение антибиотиков, учитывая то, что костная рана при таких переломах в большинстве случаев заведомо инфицирована агрессивной микробной флорой полости рта. Кроме того, важную роль в медикаментозном лечении играют препараты витаминов А, С, Д, Е, препараты кальция, некоторые гормоны (паратиреоидин, кальцитрин, ретаболил), иммуномодуляторы (тималин, тимарин, тимазин и др.). Важно помнить, что самолечение недопустимо. Назначать медикаментозное лечение может только врач.

Кроме фиксации отломков и назначения лекарственных препаратов, необходимым является применение различных методик физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры. Своевременное применение этих методов помогает оптимизировать процесс костеобразования и предотвратить развитие таких осложнений, как мышечная контрактура, ложный сустав, замедленное сращение отломков, остеомиелитический процесс.

Лечение в условиях стационара осуществляется в течение 1-2 недель, после чего пациент выписывается на амбулаторное наблюдение у хирурга-стоматолога по месту жительства. В этот период продолжается прием препаратов кальция, витамина Д, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура. При использовании ортопедических методов лечения врачом амбулатории осуществляется по необходимости коррекция шин, фиксирующих лигатур, эластической тяги. На 7-10 сутки удаляют швы. Через 4 недели от начала лечения в условиях амбулатории удаляют наружные фиксирующие конструкции, после чего, при отсутствии осложнений, пациент имеет возможность приступить в полном объеме к своим рабочим обязанностям, если они не связаны с тяжелым физическим трудом. От тяжелых физических нагрузок следует воздержаться еще в течение 2-3 недель.

Важно помнить, что успех проводимого лечения не в последнюю очередь зависит от самого пациента, от того, насколько добросовестно он следует рекомендациям врача. Так, важным условием успешности лечения является тщательное соблюдение гигиены полости рта, особенно при выборе ортопедических методов лечения. Назубные шины, проволочные фиксирующие лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти являются причиной ухудшения самоочищения полости рта и зубов с помощью слюны и твердой пищи. На шинах и лигатурах задерживаются пищевые остатки, которые являются благодатной основой для размножения агрессивных микроорганизмов, вызывающих разнообразные осложнения от поражения пародонта опорных зубов до развития флегмон и остеомиелита.

Необходимо ополаскивать полость рта растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин) не только после каждого приема пищи, но и в промежутках между едой и перед сном. Орошение полости рта можно производить, например, с помощью резиновой груши. Кроме того, обязательно чистить зубы пастой и зубной щеткой, с помощью зубочистки извлекать остатки пищи, несколько раз в сутки массировать десны указательным пальцем.

Важным компонентом лечения является полноценное питание. При этом прием твердой пищи пациентами с переломами нижней челюсти невозможен. Для таких пациентов разработана специальная диета – челюстной стол, различающийся по консистенции и входящим в него компонентам в зависимости от тяжести общего состояния пострадавшего и способа фиксации отломков. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают при ортопедической фиксации отломков на весь срок лечения. Второй челюстной стол (консистенции густой сметаны) назначают чаще пациентам после хирургического лечения, а также после снятия эластической тяги и в первые двое суток после снятия шин. Эта диета является переходной к общему столу. В условиях стационара назначение диеты осуществляется врачом, в столовой стационара имеется специальное меню и суточная раскладка.

В условиях амбулаторного наблюдения, после выписки из стационара, пациент должен сам позаботиться о приготовлении соответствующей пищи. При этом нужно учитывать, что пища должна быть жидкой и высококалорийной, включать белки, жиры, углеводы и витамины. Можно рекомендовать три жидкости, которыми разбавляют (разводят) любую пищу. Это молоко, овощной или мясной бульоны. Ими разводят вареные протертые овощи (картофель, морковь, обязательно свеклу, зелень, помидоры, сладкий перец и др.), протертые макаронные изделия и хорошо разваренные крупы (особенно полезны гречка и овсяные хлопья), творог и другие продукты. Для получения достаточного количества белков в мясном бульоне разводят дважды пропущенное через мясорубку, а иногда еще и протертое через сито вареное мясо.

Кроме этого можно использовать уже готовые к употреблению продукты: сметану, сливки, молоко, кефир, соки, фруктовое и овощное пюре (лучше из свежих фруктов и овощей).

Обязательно употребление растительного масла во всех блюдах, так как оно содержит много ненасыщенных жирных кислот, которые оказывают благотворное влияние на регенерацию костной ткани.

Пищу принимают теплой 5-6 раз в сутки. При плотном контакте зубных рядов (двучелюстные шины) пищу вводят поильником с резиновой трубкой в щель за последним зубом. При наличии дефекта зубного ряда (отсутствует зуб или несколько) его используют для введения пищи через трубку поильника или с помощью ложки. При хирургических методах лечения, когда нижняя челюсть не фиксирована к верхней, есть возможность приема пищи при помощи обычной ложки.

Медикаменты в виде таблеток или драже растирают до порошкообразного состояния и растворяют в столовой ложке теплой воды, после чего вводят с помощью поильника или ложки.

Категорически запрещается в период лечения прием алкоголя, который при таком скудном питании быстро всасывается, вызывает сильное опьянение вплоть до отравления. Алкоголь может спровоцировать рвоту, что при двучелюстной фиксации отломков опасно для жизни, поскольку пациент, будучи не в состоянии самостоятельно открыть рот, может захлебнуться своими рвотными массами.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

В Приложениях Г1 – Приложениях ГN указываются шкалы, опросники и другие валидизированные методы оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза развития заболевания/состояния При размещении шкал представляется оригинальное название и/или название на русском языке. Представляется также паспорт шкалы с заполнением всех пунктов (источник: публикация с валидацией и при наличии - официальный сайт), тип, назначение, содержание (шаблон), ключ (интерпретация) – см. ниже

Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке:

Оригинальное название (если есть):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки — индекс
— вопросник
— другое (уточнить):

Назначение:

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация):

Пояснения