Клинические рекомендации

Перелом скуловой кости

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S02.4

Возрастная группа: взрослые, дети

Год утверждения: 202_

Разработчик клинической рекомендации:

  • ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

СКТ – спиральная компьютерная томография

КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография

Термины и определения

Эмфизема кожи – скопление пузырьков воздуха или газа в подкожной клетчатке.

Костная крепитация – ощущение «хруста» при движениях в месте перелома при пальпации.

Крепитация подкожной клетчатки – характерный хруст, возникающий из-за перемещения пузырьков газа в тканях.

Симптом «ступеньки» – определение при пальпации участка смещенного отломка кости.

Симптом непрямой нагрузки – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

Гипестезия – снижение чувствительности.

Симптом Малевича («Разбитого горшка») – при­знак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, на­поминающий издаваемый имеющим трещину гли­няным горшком, по которому наносят легкие уда­ры, звук.

Диплопия – удвоенное изображение одного объекта.

1. Краткая информация по заболеванию или

состоянию (группе заболеваний или состояний)

Скуловая кость – самая прочная из костей лицевого черепа. Скуловая кость лат. os zygomaticum) – парная кость лицевого черепа. Соединяется с лобной, височной костями (посредством лобного и височного отростков), большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью. Участвует в формировании латеральной и нижней стенки глазницы и подвисочной ямки. Вместе со скуловым отростком височной кости формирует скуловую дугу, являющуюся латеральной границей височной ямки. Помимо отростков, в скуловой кости различают латеральную, височную и глазничную поверхности. На глазничной поверхности имеется скулоглазничное отверстие, которое ведёт в канал, открывающийся скулолицевым отверстием (на латеральной поверхности кости) и скуловисочным отверстием (на височной поверхности).

Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скуло-альвеолярного гребня, в области скулолобного и скуловисочного шва. При повреждении тело скуловой кости смещается, как правило, кнутри, что приводит к нарушению целостности наружной стенки орбиты, разрыву слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и возникновению носового кровотечения, сдавлению подглазничного нерва.

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перелом скуловой кости - нарушение целости скуловой кости с повреждением окружающих мягких тканей.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Механический (травматический) перелом скуловой кости – повреждение скуловой кости с нарушением ее целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости. [1]

Перелом скуловой кости и дуги может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого скелета.

Смещение отломков зависит от направления действия травмируюшей силы. Обычно отломок смещается кнутри и книзу.

Патологический перелом скуловой кости — полное или частичное нарушение целостности кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.). [2,29]

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы скуловой кости составляют от 16 до 25 % от всех переломов костей лицевого отдела черепа.[1,3,35]

Ведущее место среди переломов костей средней зоны лица занимает непроизводственная травма — в среднем 95% Травмы, полученные в быту, составляют 75-80%. На травмы, полученные в результате ДТП, приходится порядка 11%.

Спортивная травма занимает промежуточную позицию между всеми видами травм в количественном измерении: 5-6%.

Производственная травма занимает одно из последних мест в градации причин травматизма, 2-3%. Сельскохозяйственная травма происходит казуистически и спорадически. [1,3,35]

Что касается гендерных различий, то соотношение количество переломов скуловых костей у мужчин и женщин характеризуется значительным преобладанием мужского пола. Приводится соотношение 8:1 и 9:1.

По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов скуловых костей приходится на пострадавших в возрасте от 20 до 30 лет. В 3,5% случаев переломы скуловой кости встречаются у детей и в 2-3% случаев у лиц пенсионного возраста.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S02.4 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Классификация переломов скуловой кости в зависимости от локализации и наличия/отсутствия смещения отломков

  1. Переломы скуловой кости без смещения/со смещением;

  2. Переломы скуловой дуги без смещения/со смещением;

  3. Переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения/со смещением. [4,21,25]

Комментарии: при переломе скуловой кости чаще всего нарушается целостность соседних костных костей лицевого черепа. Поскольку скуловая кость участвует в формировании стенок орбиты, то неизбежно будет наблюдаться перелом скуло-глазничного комплекса.

При отсутствии выраженного смещения костных отломков дна глазницы целесообразно пользоваться данными клиническими рекомендациями (Код МКБ: S02.4), в противном случае следует пользоваться клиническими рекомендациями по лечению пациентов с переломом дна глазницы (Код МКБ: S02.3).

1.5.2. Классификация переломов скуловой кости в зависимости от промежутка времени, прошедшего с момента получения травмы

  1. Свежие (до 14 дней после травмы),

  2. Застарелые (от 14 до 28 дней после травмы)

  3. Неправильно консолидированные (свыше 28 дней после травмы).

Если от момента перелома (факта последнего движения отломков) прошло более 28 суток, то такой перелом не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – T90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица.

1.5.3. Классификация переломов скуловой кости в зависимости от характера линии перелома

  1. Линейные;

  2. Оскольчатые

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков имеют следующую симптоматику: деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей ску­ловой области; наличие симптома «ступеньки» в средней части нижнего края глазницы и в области скуло-альвеолярного гребня; может быть кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и пер­вого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области, нижнего века и верхней губы и верхних зубов, ската носа со стороны повреждения; кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз (из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате повреждения верхнечелюстной пазухи).

Жалобы на ограничение открывания рта. При смещении лобного от­ростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глазного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия.

На обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета (аксиальной или полу аксиальной проекции) имеется нарушение це­лостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло-альвеолярного гребня и височного отростка скуловой кости, понижение пневматизации верхнечелю­стной пазухи за счет гемосинуса.

При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возни­кающего отека. Возникает ограничение и болезнен­ность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на повреж­денной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, но и с травмой собственно жевательной и височной мышц.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

  1. анамнестические данные (наличие факта травмы, кровотечения из носа и др.);

  2. сбор жалоб (отек, кровоподтеки, боль, снижение чувствительности кожи лица, изменение формы лица, ограничение открывания рта и др.);

  3. физикальное обследование (измениение формы лица, отеки, кровоподтеки, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, подкожная эмфизева, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания, гепестезия кожи лица и зубов верхней челюсти, при перкуссии звук и др.);

  4. инструментальное обследование (наличие щели перелома в типичных местах по данным рентгенологического исследования).

2.1 Жалобы и анамнез

  • При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом скуловой кости рекомендуется уделять особое внимание на вопросы обстоятельств получения травмы. Отмечать дату и время травмы, точный адрес либо приблизительное место, если пациент затрудняется вспомнить. Если травма получена в результате побоев, то в медицинской документации необходимо отметить кто нанес травму, его ФИО, если травма получена в результате ДТП, то отмечается обстоятельства и государственные регистрационный знак транспортного средства для обеспечения в дальнейшем проведения процессуальных действий [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом скуловой кости рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания для верификации ЧМТ и своевременного назначения консультации врача-невролога [5,29,36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Если при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом скуловой кости выясняются обстоятельства противоправных действий, об этом рекомендуется незамедлительно сообщить в правоохранительные органы установленным порядком [5,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2 Физикальное обследование

  • У всех пациентов с подозрением на перелом скуловой кости рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [6,21]:
    — осмотр челюстно-лицевой области и полости рта; — пальпацию и перкуссию челюстно-лицевой области;

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с переломом скуловой кости в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний Лабораторное обследование больных с переломами нижней челюсти включает клинический анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, клинический анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови с определением уровня АлАТ, АсАТ, С-реактивного белка, определение глюкозы крови, антигенов вирусных гепатитов или антител к ним, антигенов вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Лабораторные диагностические исследования на этанол и наркотические средства рекомендуется выполнять всем пациентам с переломом скуловой кости при подозрении на острую алкогольную или наркотическую интоксикацию [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • Всем пациентам с переломом скуловой кости на этапе постановки диагноза рекомендуется выполнение рентгенологического исследования для определения наличия, локализации и характера линий перелома [9,29,37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Пациенту с подозрением на перелом скуловой кости рекомендуется выполнение рентгенологического исследование в объеме: прямой и боковой (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной и полуаксиальной проекциях скуловых костей. При наличии технической возможности вместо рентгенографии рекомендуется выполнение КЛКТ или СКТ головы .

2.5 Иные диагностические исследования

  • Всем пациентам с переломом скуловой кости (при наличии в анамнезе головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, потери сознания) на этапе постановки диагноза рекомендуется выполнение консультации врача-невролога для исключения или подтверждения ЧМТ [10,38,39,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При наличии у пациента с переломом скуловой кости гемосинуса на этапе постановки диагноза рекомендуется проведение консультации врач-оториноларинголога для уточнения диагноза и тактики обследования [10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При наличии у пациента с переломом скуловой кости глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения органа зрения на этапе постановки диагноза рекомендуется выполнение консультации врача-офтальмолога для уточнения диагноза и тактики обследования [11,34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Подраздел 1 («Консервативное лечение»)

  • Всем пациентам при переломе скуловой кости для купирования острой боли рекомендуется с первого дня пероральные или инъекционные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), противоотечная (кортикостероиды) и антибактериальная терапия. Обязательным компонентом терапии служит гастропротекция ингибиторами протонового насоса.

  • Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные обезболивающие препараты [41,42,43,44]

  • Пациентам с типом раны I, II, III, IV рекомендовано назначение системной антибактериальной терапии при переломах скуловой кости для предупреждения инфекционных осложнений [41,42,43,44].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Учитывая отсутствие единого мнения по поводу необходимости антибиотикотерапии при переломах скуловой кости, предлагаем использовать общехирургические стандарты назначения антибиотиков в зависимости от типа раны:

I тип – чистая рана; риск бактериальной инфекции не превышает 1,5%. Эффективность, соответственно, необходимость профилактической антибиотикотерапии не доказана;

II тип – условно чистая рана, контактирующая с верхними дыхательными путями без массивной бактериальной контаминации. Риск инфекционных осложнений составляет 7,7%, показана профилактическая антибиотикотерапия;

III тип – контаминированная рана, имеющая сообщение с пищеварительным трактом. Риск осложнений достигает 15,2%, показана профилактическая антибиотикотерапия;

IV тип – инфицированная рана (старая травма, предшествующая инфекция, наличие гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, инородных тел). Риск раневой инфекции равен 40%, показана профилактическая антибиотикотерапия;

Наличие трансплантата или инородного тела в ране существенно повышает риск инфекции и является показанием к профилактической антибиотикотерапии.

А также антибактериальная терапия проводится больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и у иммунокомпрометированных пациентов.

Предпочтение в назначении антибактериального препарата, должно отдаваться препаратам, обладающим быстрыми бактерицидными эффектами воздействия. При обширных ранах, риске анаэробной инфекции введение цефалоспоринов дополнить периоперационной внутривенной инфузией метронидазола 500 мг. [41,42,43,44]

Таблица 1. Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы лечения переломов скуловой кости.
Показание Препараты выбора Альтернативные препараты

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин** внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки

амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь
625 мг 3 раза в сутки или
1000 мг 2 раза в сутки или
2125* мг 2 раза в сутки или
амоксициллин+сульбактам** 250-500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки
Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки
Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки.
Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки

Аллергия на –β лактамы

Джозамицин** 1000 мг 2 раза в сутки

Кларитромицин** внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки

Азитромицин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Риск АБ-резистентности или неэффективность стартовой терапии

амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь 625 мг 3 раза в сутки
или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки

Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин** внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки

Клиндамицин** внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, в течение 7–10 дней

* – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой (>10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие антибиотикотерапию в течение предшествующих 6 недель или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

  • Всем пациентам при переломе скуловой кости рекомендовано назначение антигистаминной терапии включающей в себя антигистаминный компонент, препараты группы глюкокортикостероидов, диуретики для предупреждения развития отека мягких тканей и с целью снятия отечных явлений [41,42,43,44].

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV)

  • У пациентов при переломе скуловой кости с вовлечением стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение топических деконгестантов с целью предупреждения возникновения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Назначение данной группы препаратов абсолютно необходимо при острых синуситах возникающих как следствие перелома скуловой кости, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа.

Деконгестанты могут назначаться местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.

К первой группе относятся эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин**, тетризолин, инданазолин и другие.

По механизму действия все деконгестанты являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1- или α2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие. Распределение деконгестантов по механизму фармакологического действия представлено в таб. 2.

Таблица 2. Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты, α-адреномиметики)
α1-адреномиметик α2-адреномиметики α1 + α2-адреномиметики α + β-адреномиметик

Фенилэфрин**

Оксиметазолин

Ксилометазолин**

Нафазолин

Инданазоламин

Псевдоэфедрин

Фенилпропаноламин

эпинефрин

Использование деконгестантов должно быть ограничено 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и тахифилаксии. Препараты на основе фенилэфрина** могут применятся более длительно, до 10-14 дней.

  • Рекомендована местная глюкокортикостероидная терапия. [41,42,43,44]

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I).

Комментарии: __Топические глюкокортикостероидные препараты подавляют развитие отека слизистой оболочки, восстанавливают функциональную способность соустьев, подавляют выход жидкости из сосудистого русла, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, уменьшают нейрогенных факторов воспаления. Улучшая мукоцилиарное очищение, опосредовано уменьшают бактериальную колонизацию. Таким образом, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острых синуситов.

  • Всем пациентам при наличии нарушения целостности кожного покрова или слизистой рекомендовано применение местных антисептиков: этиловый спирт, фурацилин, хлоргексидин, димексид, перекись водорода, препараты йода, сульфаниламиды и другие, с целью профилактики присоединения вторичной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды).

Независимо от вида, хирургического или консервативного (репозиция и иммобилизация) лечения перелома, для обеспечения консолидации в срок (типичный для данной локализации у лиц без общесоматической патологии), профилактики формирования ложных суставов, асептической нестабильности металлоконструкций и повторных переломов рекомендуется фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма костной ткани

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: В качестве базисной терапии при переломах, первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневно 1000–1200 мг Кальция карбоната (с пищей и/или препаратами кальция) в комбинации с колекальциферолом**/альфакальцидолом** [41,42,43,44]

  • Всем пациентам с переломами скуловой кости в послеоперационном периоде рекомендуется назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию и тканевый обмен (трентал, актовегин, вазапростан), противоотечные препараты и венотоники (L-лизина эсцинат, детралекс, троксевазин), препараты обладающие антиоксидантной активностью (диалипон), сбалансированные минерально-витаминные комплексы с целью коррекции нарушений микроциркуляции; нормализации реологических параметров крови; лечения кровоподтеков;

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 3)

3.2 Подраздел 2 («Хирургическое лечение»)

Показания и противопоказания для хирургического лечения:

Показания: наличие функциональных и/или эстетических нарушений, являющихся следствием перелома скуловой кости [1,12].

Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

  • Пациентам с линейным переломом скуловой кости со смещением отломков рекомендуется выполнение малотравматичной репозиции скуловой кости крючком Лимберга для восстановления анатомической формы костей средней зоны лицевого отдела черепа [13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: Выполнение малотравматичной операции репозиции скуловой кости крючком Лимберга возможно только при линейном характере перелома. Если во время операции репозиции скуловой кости не удалось достигнуть правильного положения отломков, либо репозиция не является стабильной и отломки вновь смещаются, пациенту целесообразно выполнение операции остеосинтеза скуловой кости.

  • Пациентам с оскольчатыми переломами скуловой кости со смещением отломков, а так же отсутствии возможности стабильной фиксации отломков во время репозиции скуловой кости крючком Лимберга рекомендуется выполнение операции остеосинтеза для восстановления анатомической формы костей средней зоны лицевого отдела черепа [12,14,15,23,26,27,32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: Выполнение операции остеосинтеза скуловой кости может выполняться различными скрепителями (резорбируемыми и нерезорбируемыми минипластинами и винтами, титановой лигатурой, спицами и др.). Обычно скрепитель устанавливается в области основных контрфорсов скуловой кости: скуло-лобное сочленение и/или нижнеглазничный край, и/или скуло-альвеолярный гребень.

Вид и количество доступов для выполнения данного оперативного вмешательства определяется хирургом индивидуально у каждого пациента в зависимости от характера перелома и квалификации хирурга. Обычно используются следующие доступы:

— в области скуло-лобного сочленения

— в области верхнего века

— нижний пальпебральный

— средний пальпебральный

— подресничный

— трансконъюнктивальный

— внутриротовой

3.3 Подраздел 3 («Обезболивание»)

  • Операции репозиции и остеосинтеза скуловой кости обычно выполняются под общим обезболиванием.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: При наличии у пациента выраженной сопутствующей патологии, значительном анестезиологическом риске, операции могут выполняться под местным обезболиванием после премедикацией.

3.4. Подраздел 4 («Диетотерапия»)

  • У пациентов с переломом скуловой кости в пред- и послеоперационном периоде из рациона исключается пища, предполагающая выраженную жевательную нагрузку (мясо, орехи, сухари и др.) для профилактики смещения отломков за счет мышечной тяги и уменьшения болевой афферентации. [3,5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

  • Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу перелома скуловой кости, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Необходимость реабилитации пациентов обусловлена травмой челюстно-лицевой области. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанной эстетически значимой анатомической области, их заживление, болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции мимических мышц, функции жевания, а так же неврологические расстройства могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни пациентов данной категории.

Общие принципы реабилитации после хирургического лечения переломов скуловой кости:

  1. Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;

  2. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;

  3. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;

  4. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

1-й этап – ранняя реабилитация, со 7 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 10-15 дней в условиях дневного стационара, либо амбулаторно.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома. Как правило, применяются анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитические препараты. Адьювантно назначают гастропротекторы.

2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов, профилактику развития послеоперационных осложнений, травматического верхнечелюстного синусита, внесуставной контрактуры нижней челюсти, патологии органа зрения.

  • Жевательная гимнастика: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции жевания. Пациенту даются рекомендации относительно ограничений в диете, проводится контроль динамики нормализации амплитуды движения нижней челюсти.

Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от степени интраоперационной травмы, индивидуального болевого порога. Системные средства для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени его интенсивности, а также выраженности психоэмоциональных нарушений.

Как правило, применяются анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитические препараты. Адьювантно назначают гастропротекторы.

  • Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (рубцовой деформации, профилактика воспалительных осложнений в области послеоперационной раны и верхнечелюстного синуса и т.д.).

Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полного заживления мягких ран тканей подразумевает: ежедневную обработку области ран растворами антисептиков, перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); динамический контроль врачом челюстно-лицевым хирургом; микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию).

С целью ускорения репаративных процессов, снижения воспалительной реакции целесообразно проведение физиотерапевтических процедур по рекомендации врача-физиотерапевтом [16].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

  • По показаниям с целью профилактики послеоперационных осложнений в области ЛОР-органов и органа зрения при выписки может быть рекомендовано наблюдение у врача-оториноларинголога и врача-офтальмолога[17,22,24,31,34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Всем пациентам через 4 недели после операции рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического исследования скуловых костей для подтверждения консолидации отломков правильном положении и исключения посттравматического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе [18,19,20,24,33,37].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) Наличие перелома скуловой кости со смещением отломков

2) Наличие перелома скуловой кости без смещения отломков сроком до 14 дней

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

показания отсутствуют.

Комментарий: поскольку перелом кости является неотложным состоянием, то всем пациентам с данным заболеванием (состоянием) рекомендуется госпитализироваться по неотложным показаниям.

Если от момента получения травмы (факта последнего движения отломков) прошло более 28 суток, то такое состояние не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – T90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица.

Показания к выписке пациента:

  1. при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре (послеоперационный период без осложнений, удовлетворительное положение отломков, отсутствие прогрессирующих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области травматического генеза);

  2. при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;

  3. по требованию пациента или его законного представителя;

  4. в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих [2,5].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболеванияили состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Присоединение инфекционных осложнений.

  2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии

  3. Давление на скуловую кость .

  4. Несоблюдение личной гигиены полости рта.

  5. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности.

  6. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.

  7. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев.

  8. Отсутствие на контрольных осмотрах.

  9. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи
№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций

1

Рентгенография скуловой кости при поступлении на стационарное лечение (не менее трех проекций)

4

А

2

Контрольная рентгенография скуловой кости перед выпиской пациента из стационара (не менее трех проекций)

4

А

3

Консультация врача-невролога при выявлении клинических признаков ЧМТ и гипостезии кожи лица со стороны повреждения

4

А

4

Консультация врача-отоларинголога при выявлении клинических признаков повреждения ЛОР-органов

4

А

5

Консультация врача-офтальмолога при выявлении клинических признаков патологии органа зрения

4

А

6

Медикаментозное лечение по схеме

4

А

7

Стабильная фиксация отломков

1

А

8

Анатомическое сопоставление отломков (по данным контрольного рентгенологического исследования)

1

А

9

Применение физиотерапевтического лечения

1

А

10

Применение ЛФК

1

А

Список литературы

  1. Соловьев, М.М. Классификация неогнестрельных механических повреждений лицевой части головы / Соловьев, М.М., Чеботарев С.Я., Месхиа Ш.М. // Институт стоматологии. - 2008. - № 3 (39). - С. 58 - 61.

  2. Петренко, В.А. Лечение переломов скуловой кости по данным отделения челюстно-лицевой хирургии / Петренко, В.А, Дубров А.С., Иванова Ю.Е. / МУ «Центральная городская клиническая больница № 23», г. Екатеринбурга // Проблемы стоматологии. 2007. - № 6. - С. 48 - 49.

  3. Ceallaigh P.O., Ekanaykaee K. Diagnosis and management of common maxillofacial injures in the emergency department. Part 3: Orbitozygomatic complex and zygomatic arch fractures. // Emerg. Med. J., 2007. - 24: 120-122 p.

  4. Chowdhury R., Menon S. Etiology and management of zygomaticomaxillary complex fractures in the armed forces. // MJAFI., 2005. - 61: 238-240 p.

  5. Кенбаев, В.О. Травматология челюстно-лицевой области. – Шымкент, 2006. – 118 с.

  6. Караян, А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса : автореф. дис. докт. мед. наук: 14:00:21 / А. С. Караян; Москва, 2008. - 45 с.

  7. Chowdhury R., Menon S. Etiology and management of zygomaticomaxillary complex fractures in the armed forces. // MJAFI 2005; 61: 238-240.

  8. Садовский, И.М. Особенности тактики хирургического лечения посттравматических деформаций средней зоны лица. // дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / И.М. Садовский; Москва, 2005. – 34 с.

  9. Reuben A. D., Watt-Smith S.R. A comparative study of evaluation of radiographs, CT and 3D reformatted CT in facial trauma: what is the role of 3D // Br. J. of radiology., 2005. - 198-201: 32-36 p.

  10. Месхиа, Ш. М. Отдаленные результаты лечения больных с переломами костей средней зоны лица при сочетанной травме: дис. канд. мед. наук; 14:00:21 / Ш.М. Месхи; СПб., 2009. - 12 с.

  11. Tzung Chen Ch., Faye Yuang. Management of posttraumatic enophthalmos. // Chang Gung Med J., 2006. - 29: 61 p.

  12. Дубров, А.С. Устройство и способ остеосинтеза повреждений скуловой кости / А.С. Дубров и др. // Уральский медицинский журнал. 2008. - № 5 (45). - 119 — 110 с.

  13. Петренко, В. А. Устройство и способ закрытой репозиции повреждений скуловой кости и дуги / В. А. Петренко, Ю. Е. Иванова, А.С. Дубров // Уральский медицинский журнал. 2008. - № 5 (45). - С. 111-112.

  14. Алавердов, В.П. Применение конструкций из биорезорбируемых материалов для фиксации костных фрагментов в Ч.Л.Х. // Автореф. канд. мед. наук: 14.00.21 / В.П. Алавердов; Москва, 2005. – C. 12-16.

  15. Bell R. В., Kindsfater С. S. The use of biodegradable plates and screws to stabilize facial fractures // J. Oral Maxillofac. Surg. 2006 - Vol. 64. - P. 31 -39.

  16. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация / В.М. Боголюбов – М.: БИНОМ, 2010. – 416 с.

  17. Месхиа, Ш. М. Характеристика и результаты лечения больных с неогнестрельными повреждениями среднего отдела лицевой части головы при сочетанной нейротравме / Месхиа Ш. М., Сокирко Е. Л., Абсаеа К. А. // Институт стоматологии. 2008. - № 3 (40). - С. 24 - 27.

  18. Васильев А. Ю. Комплексная лучевая диагностика сочетанных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты / А. Ю Васильев, Н. С. Серовa, Д. А. Лежнев // Российский стоматологический журнал. 2006. - № 1. - С. 23 -26.

  19. Белошенков В. В. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и методы ее исследования / В. В. Белошенков и др., М. : Медицинская книга, 2005. - 180 с.

  20. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии: учеб. Пособие / А.Ю. Васильев и др. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 176 с.

  21. Carter T. G., Bagheri S., Dierks E. J. Towel clip reduction of the depressed zygomatic arch fracture // J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 63. - P. 1244- 1246.

  22. Cavalcanti B., Lago C. A., Nogueira R. V. Usso da cirugia video-assistida no tratamento de fratura do zigomatico. // Rev. cienc. Med. Campinas 16 (2): 127133.2007 Brasil. P. 12-17.

  23. Eppley B. L. Use of resorbable plates and screws in pediatric facial fractures // J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 63. - P. 385 - 91.

  24. Folkestad L., Aberg- Bengtsson L. Recovery from orbital floor fractures: a prospective study of patients' and doctors' experiences. // J oral maxillofac. Surg. 2006. Vol. 35. - P. 499-505.

  25. Garcia-Roco O.N. Fracturas сigomaticas, valor de la clasificación de Knight and North en su terapéutica. // Rev. cubana estomat. 2006. Vol. 43. - P. 14-17.

  26. Garcia-Roco O.N. Reparación de fracturas de suelo orbitario. Nuestra experiencia con diversos materiales.// Portales Medicos .com Cuba. 2008. - P. 5-9.

  27. Iizuka Т., Hallermann W, Seto I, Smolka W, et ah A titanium arch bar for maxillomandibular fixation in oral and maxillofacial surgery // J. Oral Maxillofac. Surg. 2006. - Vol. 64. - P. 989 - 992.

  28. King C., Schicho K, Ploder O., Yerit K, et ah Point-to-point computer-assisted navigation for precise transfer of planned zygoma osteotomies from the stereolithographic model into reality // J. Oral Maxillofac. Surg. 2006. -Vol. 64. - P. 550-559.

  29. Manson P.N. Facial fractures. // Plastic surgery. 2006. - P. 77-381.

  30. Maubleu S., Marecaux Ch. Chirurgie assistée par ordinateur et chirurgie maxillofaciale. // Revue de stomat. Et chir. M.fac. 2005. - P. 405-411.

  31. Nitsch A., Bruns A. Evaluation des resultants cliniques postoperatoires du repositionnement de fractures isolees de 1’os zygomatique. // Rev. mens. Suisse odontostomatol. 2006. -Vol. 116. - P. 49-53.

  32. Olennikova M. M., Litvinov S. D., Olennikov M. K. The application of the material «LitAr» in maxillofacial surgery // Balkan Journal of Stomatology. - 2005. - Vol. 9. - № 1. - P. 59.

  33. Ortiz G., Arango J.C., giraldo c. analisis retrospective de pacientes intervenidos por cirugia maxillofacial en el hospital general de Medellin. Revista CES odont. 2007. - Vol. 20 - P. 17-21.

  34. Paton G. J., Aquilina P. J., Lynham A., Lee G. A., et al. Intraocular pressure changes secondary to reduction of orbito-zygomatic complex fractures // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2006. - Vol. 64. - P. 100 - 103.

  35. Pereira Gomes P., Passeri L. A., de Albergaria Barbosa J. R. A 5-year retrospective study of zygomatico-orbital complex and zygomatic arch fractures in San Paulo state, Brazil // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2006. - Vol. 64.- P. 63-67.

  36. Pereira P., Passeri L. A five year retrospective study of zygomatico-orbital complex in Sao Paulo State Brazil. //J Oral maxillofc surg. 2006. - P. 63-67.

  37. Sun Yu-hua, Tang you-sheng: Establishment of a new method for quantitative diagnosis of zygomatic complex fractures with three dimensional CT. // Journal of Chinese clinical medicine. 2006. - Vol. 15. - P. 3.

  38. Головко, С А. Ошибки диагностики травматических внутричерепных гематом (ТВЧГ) и пути их преодоления / С.А. Головко, В.В. Крылов // Материалы IY съезда нейрохирургов РФ.—М., 2006.—С.325.

  39. Ивченко, И. Г. Сочетание факторов вторичного повреждения мозга и организация реанимационной помощи на течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы/ И. Г. Ивченко, И.С. Руслякова // Материалы IY съезда нейро-хирургов РФ.—М., 2006—С.331.

  40. Лебедев. В.В. О диагностических ошибках при госпитализации больных с черепно-мозговой травмой / В.В.Лебедев // Нейрохирургия.—2005.—№ 2.—С. 30—34.

  41. Мельниченко Г.А Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Г.А.Мельниченко // Проблемы эндокринологии. —2017. — Т. 63. — №6. — С. 392—426.

  42. Kyvernitakis I, Kostev K, Kurth A, Albert US, Hadji P. Differences in persistency with teriparatide in patients with osteoporosis according to -gender and health care provider. Osteoporos Int. 2014, Dec; 25.

  43. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Baron J.A., et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am. J Clin. Nutr. 2007.

  44. Шерстянников А.С. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. – 25 с.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  2. Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  3. Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  4. Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  5. Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  6. Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  7. Баранов И.В. – к.м.н., член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  8. Брайловская Т.В. – д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  9. Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  10. Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  11. Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  12. Лепилин А. В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  13. Неробеев А. И. – д.м.н., профессор, почетный президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  14. Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  15. Сысолятин П. Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  16. Свириденко А.Д. – член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  17. Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  18. Тарасенко С. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

  19. Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».

Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Челюстно-лицевые хирурги

  2. Врачи-травматологи

  3. Врачи-нейрохирурги

  4. Врачи-отоларингологи

  5. Врачи-офтальмологи

  6. Врачи-физиотерапевты

  7. Медицинские работники со средним медицинским образованием

  8. Организаторы здравоохранения

  9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)

  10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица 4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 6. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

  2. Приказ Минздрава России от 14.06.2019 N 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия»;

  3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 г. N 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»;

  4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»

  5. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

  6. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

  7. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

  8. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010
    №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012
    №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

image1

Приложение В. Информация для пациента

Скуловая кость является одной из множества костей, составляющих лицевой отдел черепа. Обычно перелом возникает в области соединения с соседними костями.

Переломы скулового комплекса возникает, когда травмирующая сила направлена на область скулового возвышения (самая выступающая точка под глазом).

При травмах чаще всего происходит повреждение не только скуловой, но и соседних костей.

Перелом скуловой кости со смещением отломков может привести к деформации лица и нарушению функции жевания, зрения, изменению чувствительности на лице.

Осложнения, возникающие после перелома скуловой кости:

Западение и опущение глаза, двоение в глазах.

Воспаление околоносовой пазухи верхней челюсти, так называемый, гайморит.

«Онемение» зубов верхней челюсти и кожи в области носа, губы, нижнего века со стороны повреждения.

Ограничение открывания рта, ограничение боковых движений челюсти, которые вызывают трудности и боли при приеме пищи.

Переломы скуловой кости без смещения и нарушения функции лечатся консервативно и не требуют госпитализации.

Переломы скуловой кости со смещением отломков требуют хирургического лечения.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

В Приложениях Г1 – Приложениях ГN указываются шкалы, опросники и другие валидизированные методы оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза развития заболевания/состояния

При размещении шкал представляется оригинальное название и/или название на русском языке.

Представляется также паспорт шкалы с заполнением всех пунктов (источник: публикация с валидацией и при наличии - официальный сайт), тип, назначение, содержание (шаблон), ключ (интерпретация) – см. ниже

Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других
оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке:

Оригинальное название (если есть):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить): __________________________________________________

Назначение:

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация):

Пояснения