Российские клинические рекомендации. Ревматология

Главный редактор

Насонов Евгений Львович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, научный руководитель ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии (НИИР) им. В.А. Насоновой»

Ответственный редактор

Галушко Елена Андреевна - д-р мед. наук, руководитель учебно-методического отдела с центром информационных технологий ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Авторы

Алекберова Земфира Садуллаевна - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Александрова Елена Николаевна - д-р мед. наук, зав. лабораторией иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Алексеева Людмила Ивановна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза Минздрава России ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Амирджанова Вера Николаевна - д-р мед. наук, ученый секретарь ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Ананьева Лидия Петровна - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией микроциркуляции и воспаления ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Антелава Ольга Алексеевна - канд. мед. наук, кафедра ревматологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Бекетова Татьяна Валентиновна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории изучения ревматологических проблем заболеваний печени ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Борисов Сергей Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научно-клинической работе Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом

Владимиров Сергей Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Васильев Владимир Иванович - д-р мед. наук, проф., ведущий сотрудник лаборатории интенсивных методов терапии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Вельтищев Дмитрий Юрьевич - д-р мед. наук, зав. отделом стрессовых расстройств Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России

Дыдыкина Ирина Степановна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории по изучению безопасности антиревматических препаратов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Елисеев Максим Сергеевич - канд. мед. наук, руководитель лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Каратеев Андрей Евгеньевич - д-р мед. наук, зав. лабораторией гастроэнтерологических проблем у пациентов с ревматическими заболеваниями ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Каратеев Дмитрий Евгеньевич - д-р мед. наук, временно исполняющий обязанности директора ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Коротаева Татьяна Викторовна - д-р мед. наук, руководитель лаборатории диагностики и инновационных методов лечения псориатического артрита ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Кошелева Надежда Михайловна - старший научный сотрудник отдела системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Лисицына Татьяна Андреевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Лукина Галина Викторовна - д-р мед. наук, проф., зав. лаборатории клинической фармакологии, зав. научно-исследовательским отделом ревматологии ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы», руководитель Московского городского ревматологического центра

Макаров Сергей Анатольевич - канд. мед. наук, зав. отделением ревмоортопедии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Муравьев Юрий Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией по изучению безопасности антиревматических препаратов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Насонов Евгений Львович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, научный руководитель ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Никитинская Оксана Анатольевна - старший научный сотрудник лаборатории остеопороза отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза Минздрава России ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Новиков Александр Александрович - д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Новикова Диана Сергеевна - д-р мед. наук, зав. лабораторией ревмо-кардиологии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Попкова Татьяна Валентиновна - д-р мед. наук, зав. лабораторией отдела системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Решетняк Татьяна Магомедалиевна - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологии в отделе сосудистой патологии при ревматических заболеваниях ФГБНУ «НИИР им В.А. Насоновой»

Сатыбалдыев Азамат Махмудович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Соловьев Сергей Константинович - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией интенсивных методов терапии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Торопцова Наталья Владимировна - д-р мед. наук, зав. лабораторией остеопороза отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза Минздрава России ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Эрдес Шандор Федорович - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой»

Настоящее издание - современная версия российских клинических рекомендаций по ревматологии. Цель проекта - представить практикующему врачу рекомендации по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных ревматических заболеваний (РЗ).

Необходимость клинических рекомендаций обусловлена тем, что сегодня в условиях лавинообразного роста медицинской информации, появления все большего числа новых диагностических методов и терапевтических алгоритмов у врача остается все меньше времени для поиска, анализа и применения этой информации на практике, тем более при отсутствии специальных навыков. При составлении клинических рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками.

Качественные клинические рекомендации создаются на основании определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, а также возможность применения на практике и удобство в использовании. Все это обеспечивает преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства). Настоящие клинические рекомендации составлены в соответствии с современными международными и отечественными рекомендациями, основанными на результатах систематических обзоров и метаанализов релевантных клинических исследований, а также накопленном на сегодняшний день отечественном опыте адаптации международных рекомендаций к условиям российского здравоохранения.

Набор международных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них - инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE^[1], методология разработки клинических рекомендаций SIGN 50^[2] и др.

Предлагаем вашему вниманию описание требований и мероприятий, которые использовались при подготовке этого издания.

Концепция и управление проектом

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителей проекта и администратора.

Для разработки концепции и системы управления проектом руководители проекта провели консультации с отечественными и зарубежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, сотрудники страховых компаний, представители отраслей промышленности, производящих лекарственные средства и медицинскую технику, руководители профессиональных сообществ, ведущие разработчики клинических рекомендаций, практикующие врачи).

В результате была разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям, утверждены инструкции и методы контроля.

Цели

Общие: обеспечение применения адекватных диагностических методов и эффективных терапевтических режимов, минимизация возможности применения необоснованных вмешательств, уменьшение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи.

Аудитория

Предназначены врачам-ревматологам, терапевтам, представителям других терапевтических дисциплин (кардиологи, неврологи, нефрологи, эндокринологи), ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в условиях клинической практики врача-ревматолога в России.

Этапы разработки

Создание системы управления, концепции, выбор тем, создание группы разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое рецензирование, публикация, распространение, внедрение.

Содержание

Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в определенных клинических ситуациях.

Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и, по возможности, влияния вмешательств на исходы.

Выбор заболеваний и синдромов. Были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике ревматолога. Окончательный перечень утверждался редакторами издания.

Применимость к группам больных

Четко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания).

Инструкция обязывала авторов-составителей приводить четкое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.

Разработчики

Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественные эксперты, руководители ведущих научно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), научные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).

Обучение разработчиков

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники информации и инструкции по их использованию, пример клинической рекомендации.

Независимость

Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации.

Источники информации и инструкции по их использованию

Утверждены источники информации для разработки клинических рекомендаций.

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку (Cochrane Library), базы данных PubMed (MEDLINE), EMBASE, рекомендации международных [Европейская антиревматическая лига (EULAR - European League Against Rheumatism), Лига ассоциаций врачей-ревматологов стран Азиатско-Тихоокеанского региона (APLAR - Asia Pacific of Associations for Rheumatology), Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE - National Institute for Health and Care Excellence)] и ведущих национальных ассоциаций ревматологов - США [Американская коллегия ревматологов (ACR - American College of Rheumatology)], Великобритании [Британское общество ревматологов (BSR - British Society for Rheumatology)], Канады, Шотландии, Франции, Испании, Швеции, Германии и других стран по диагностике и лечению пациентов с РЗ.

Составителям клинических рекомендаций были предоставлены четкие инструкции по поиску доказательств в указанных источниках информации.

Уровни достоверности

Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

Оценка уровня убедительности рекомендаций

Структура издания и формат статьи

Формат рекомендации: определение, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), эпидемиология (заболеваемость, распространенность, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались.

Стиль изложения

В требованиях к авторам-составителям подчеркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы.

Рекомендации должны иметь заданный объем. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Удобство в использовании

Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содержит предметный указатель.

Спорные вопросы

Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчеркивали неопределенность в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Окончательное решение принимали главные редакторы.

Ответственность

Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Минздрава России по повышению качества медицинской помощи населению, рекомендован руководителями ведущих научно-исследовательских институтов и профессиональными объединениями врачей.

^♠ - торговое наименование лекарственного средства

^℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано

АА амилоидоз - вторичный системный амилоидоз

АБЦ - абатацепт

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДА - адалимумаб

АЗА - азатиоприн

аКЛ - антитела к кардиолипину

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АНФ - антинуклеарный фактор

АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АНЦА-СВ - антинейтрофильные цитоплазматические антитела, ассоциированные с системным васкулитом

АС - анкилозирующий спондилит

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация

аФЛ - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЦБ - антитела к цитруллинированным белкам

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

ББ - болезнь Бехчета

БДПК - болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

БСВ - болезнь Стилла взрослых

БШ - болезнь Шегрена

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

в/с - внутрисуставно

ВА - волчаночный антикоагулянт

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВН - волчаночный нефрит

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГК - глюкокортикоиды

ГКА - гигантоклеточный артериит

ГПА - гранулематоз с полиангиитом

ГХ - гидроксихлорохин

ДМ - дерматомиозит

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБ - иммуноблоттинг

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВМ - идиопатические воспалительные миопатии

ИВРЗ - иммуновоспалительное ревматическое заболевание

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИНФ - инфликсимаб

ИПЛ - интерстициальное поражение легких

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ИТК - ингибиторы тирозинкиназ

ИФА - иммуноферментный анализ

КПС - крестцово-подвздошные суставы

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛЕФ - лефлуномид

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛФК - лечебная физкультура

МБТ - микобактерии туберкулеза

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ММФ - микофенолата мофетил

МНН - международное непатентованное наименование

МНО - международное нормализованное отношение

МПК - минеральная плотность костей

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТ - метотрексат

МУН - моноурат натрия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НР - нежелательная лекарственная реакция

НРИФ - непрямая реакция иммунофлюоресценции

ОА - остеоартроз

ОП - остеопороз

п/к - подкожно

ПМ - полимиозит

ПР - психическое расстройство

ПРЕД - преднизолон

ПсА - псориатический артрит

ПсО - псориаз ?

ПФК - пирофосфат кальция

РА - ревматоидный артрит

РЗ - ревматическое заболевание

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

РНК - рибонуклеиновая кислота

РП - ревматическая полимиалгия

РТМ - ритуксимаб

РФ - ревматоидный фактор

СВ - системный васкулит

СД - сахарный диабет

СКВ - системная красная волчанка

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССД - системная склеродермия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск

ССС - сердечно-сосудистая система

СУЛЬФ - сульфасалазин

СШ - синдром Шегрена

ТЕ - туберкулиновые единицы

ТЦЗ - тоцилизумаб

УЗИ - ультразвуковое исследование

УСТ - устекинумаб

ФК - функциональный класс

ФНО-α - фактор некроза опухоли а

ХБП - хроническая болезнь почек

ХК - хондрокальциноз

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЦсА - циклоспорин А

ЦФ - циклофосфамид

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

ЭПС - эндопротезирование суставов

ЭТЦ - этанерцепт

ACR (от англ. American College of Rheumatology) - Американская коллегия ревматологов

APLAR (от англ. Asia Pacific of Associations for Rheumatology) - Лига ассоциаций врачей-ревматологов стран Азиатско-Тихоокеанского региона

ASAS (от англ. Assessment of SpondyloArthritis international Society) - Международная группа по изучению спондилоартритов

ASDAS (от англ. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) - индекс активности анкилозирующего спондилита

BASDAI (от англ. Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - Батский индекс активности анкилозирующего спондилита

BSA (от англ. Body Surface Area) - общая площадь поражения кожи псориазом

BSR (от англ. British Society for Rheumatology) - Британское общество ревматологов

BVAS (от англ. Birmingham Vasculitis Activity Score) - Бирмингемский индекс активности системного васкулита

CDAI (от англ. Clinical Disease Activity Index) - клинический индекс активности болезни

DAS (от англ. Disease Activity Score) - индекс активности заболевания

EULAR (от англ. European League Against Rheumatism) - Европейская антиревматическая лига

HAQ (от англ. Health Assessment Questionnaire) - функциональный индекс качества жизни

HB_SAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HLA (от англ. Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарные антигены (главного комплекса гистосовместимости) человека

Ig - иммуноглобулин

ISGBD (от англ. International Study Group Behcet’s Disease Criteria) - международные критерии для диагностики болезни Бехчета

HELLP-синдром - осложнение или вариант гестоза, название которого произошло от первых букв трех основных характеристик синдрома: гемолиза (Hemolysis), повышения активности ферментов печени (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопении (Low Platelet count)

mSCORE (от англ. Systematic COronary Risk Evaluation) - суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет, умноженный на 1,5

NICE (от англ. National Institute for Health and Care Excellence) - Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства

NYHA (от англ. New York Heart Association) - классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

PASI (от англ. Psoriasis Area Severity Index) - индекс тяжести и распространенности псориаза

Scl-70 - антитела к топоизомеразе 1

SCORE (от англ. Systematic COronary Risk Evaluation) - суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет

SDAI (от англ. Simplified Disease Activity Index) - упрощенный индекс активности болезни

SLEDAI (от англ. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) - стандартизованный индекс активности системной красной волчанки

SRP (от англ. Signal Recognition Particle) - частицы сигнального распознавания

VDI (от англ. Vasculitis Damage Index) - индекс повреждения органов и систем вследствие системного васкулита

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) - иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание (ИВРЗ) неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространенность РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2%. По данным официальной статистики, в России зарегистрировано около 200 тыс. пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдают около 800 тыс. человек, что соответствует распространенности РА в большинстве стран Европы.

Соотношение женщин и мужчин - 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст - 40-55 лет. РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом: ревматоидного васкулита, АА-амилоидоза (вторичного системного амилоидоза), интерстициальной болезни легких и др.

Лечение РА проводится на протяжении всей жизни пациента. Основу его составляет медикаментозная противовоспалительная терапия, основанная на использовании широкого спектра препаратов, существенно различающихся по структуре, фармакологическим свойствам и механизмам действия. В последнее десятилетие для лечения РА специально разработано несколько инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) - моноклональных антител и рекомбинантных белков, блокирующих активность ключевых провоспалительных цитокинов и/или патологическую активацию клеток иммунной системы, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса при этом заболевании. Применение ГИБП не только позволило существенно улучшить результаты лечения, но и расширить представления о патогенетических механизмах, лежащих в основе развития и прогрессирования РА. Однако кардинальное улучшение прогноза зависит не только от внедрения инновационных лекарственных препаратов, но и от совершенствования стратегии фармакотерапии РА с использованием стандартных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), в первую очередь метотрексата (МТ).

Стратегия ведения пациентов с РА сформулирована в рамках концепции «Лечение до достижения цели» (Treat to Target) и конкретизирована в рекомендациях по лечению РА, подготовленных группой экспертов EULAR. Предпосылкой для ее реализации стало создание новых классификационных критериев РА, акцентированных на ранней диагностике заболевания, критериев ремиссии, классификации противовоспалительных препаратов, используемых для лечения РА.

Принципы стратегии «Лечение до достижения цели» при РА включают следующие основные положения.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

РА - ИВРЗ неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

Недифференцированный артрит - воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания.

Ранний РА - длительность менее 6 мес (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА), соответствующий диагностическим критериям ACR/EULAR (2010).

Развернутый РА - длительность более 6 мес или соответствующий классификационным критериям РА (ACR, 1987).

Ремиссия РА - ремиссия длительностью более 6 мес. Критерии ремиссии: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), содержание С-реактивного белка (СРБ, мг%) и общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) менее 1 или упрощенный индекс активности болезни (SDAI - Simplified Disease Activity Index) менее 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).

Стойкая ремиссия РА - ремиссия длительностью более 12 мес.

Противоревматические препараты - противовоспалительные препараты с различными структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, используемые для лечения РА и других ревматических заболеваний (РЗ).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, связанным в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК) - синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Низкие дозы ГК - менее 10 мг/сут преднизолона (ПРЕД) (или эквивалентная доза другого ГК).

Высокие дозы ГК - более 10 мг/сут ПРЕД (или эквивалентная доза другого ГК).

Стандартные БПВП - группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

ГИБП - группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки [обычно включают Fc-фрагмент иммуноглобулина G (IgG) человека], полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Ревматоидные факторы (РФ) - аутоантитела IgM, реже IgA- и IgG-изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) - аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков:

Нежелательная лекарственная реакция (НЛР) - любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клиническая классификация РА (принята на заседании пленума правления общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», 2007).

Комментарии к классификации ревматоидного артрита

К рубрике «Основной диагноз»

Серопозитивность и серонегативность РА определяются в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы (см. главу 17).

К рубрике «Активность болезни»

В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс активности заболевания DAS28 (Disease Activity Score).

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56^ЧБС + 0,28^ЧПС + 0,70ln СОЭ + 0,014 ООСЗ,

где ЧПС - из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, которые поражаются при РА в первую очередь и хорошо доступны для объективного обследования; СОЭ - скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена; ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой ВАШ.

Активность воспаления при РА в зависимости от значений индекса DSD28.

Общепризнанный метод оценки эффективности терапии РА основан на определении исходного индекса DAS28 и динамики этого показателя на фоне терапии (критерии EULAR) (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Оценка индекса DAS28

Рекомендуется использование других методов определения активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28:

Формула для вычисления SDAI:

SDAI = ЧПС + ЧБС + ООАВ + ООЗБ + СРБ.

Примечания:

Активность воспаления при РА в зависимости от значений индекса SDAI.

Оценка эффективности терапии по индексу SDAI.

Формула для вычисления CDAI:

CDAI = ЧПС + ЧБС + ООАВ + ООЗБ.

Примечание: ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10.

Активность воспаления при РА в зависимости от значений индекса CDAI.

Оценка эффективности терапии по индексу CDAI.

К рубрике «Инструментальная характеристика»

Развернутая характеристика рентгенологических стадий.

К рубрике «Функциональный класс»

Описание характеристик для определения ФК.

Примеры формулировки клинических диагнозов.

Диагноз/группа диагнозов в соответствии с МКБ-10.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Виды оказания медицинской помощи - специализированная, в том числе высокотехнологичная, а также скорая.

Формы медицинской помощи - плановая, неотложная.

Условия оказания помощи - амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Схема ведения пациента с данным заболеванием или состоянием представлена на рис. 1.1.

Методы диагностики заболевания

Для постановки диагноза рекомендуется применение классификационных критериев РА (ACR/EULAR, 2010).

При постановке диагноза РА необходимо учитывать три основных фактора.

Основное значение имеет определение числа воспаленных суставов, при котором учитываются как припухлость, так и болезненность сустава, выявляемые при объективном обследовании.

Оценка статуса больного основывается на выделении четырех категорий суставов.

Рис. 1.1. Алгоритм ранней диагностики ревматоидного артрита на этапах оказания медицинской помощи

Таблица 1.2. Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)

Условно выделяют четыре категории пациентов, имеющих высокую вероятность развития РА, но которые не соответствуют критериям диагноза РА (ACR/EULAR, 2010) на момент первичного обследования.

Инструментальные исследования

Рентгенографическое исследование суставов

Данные рентгенографического исследования суставов не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются для решения следующих задач.

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА рекомендуется рентгенологическое исследование кистей и стоп.

Для РА характерно множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп.

Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, ПЯФ и ПЛФ суставах кистей и дистальных отделах стоп (ДОС), в I запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и реже суставов предплюсны.

Характерные для РА рентгенологические изменения в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета отсутствуют и могут обнаруживаться при других РЗ.

Особенности рентгенологических изменений в суставах при РА в пожилом возрасте.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографию органов грудной клетки необходимо проводить всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений легких (например, туберкулеза, интерстициальной болезни легких и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Входит в обязательный перечень инструментальных методов исследования до назначения терапии БПВП и ГИБП.

Компьютерная томография легких

Цели компьютерной томографии (КТ) следующие.

Магнитно-резонансная томография

МРТ - более чувствительный метод выявления артрита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов.

МРТ-признаки артрита неспецифичны. Сходные МРТ-изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и выявляться у лиц, не страдающих заболеваниями суставов. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов.

МРТ кистей показана больным ранним РА и недифференцированным артритом в случаях, когда постановка диагноза затруднена, и для оценки прогноза.

Ультразвуковое исследование суставов

При УЗИ суставов оценивают следующие параметры.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более надежным методом оценки выраженности воспаления, чем тщательное клиническое исследование суставов.

Хотя применение МРТ и УЗИ суставов дает важные дополнительные данные для диагностики и оценки активности РА, оценка результатов этих методов недостаточно стандартизирована и в настоящее время не рекомендуется для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики.

Лабораторные исследования (глава 17)

РФ и АЦБ - основные диагностические лабораторные биомаркеры РА. Повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели входят в число классификационных критериев РА (ACR/EULAR, 2010) (см. табл. 1.2), а СОЭ и СРБ, кроме того, являются компонентами индексов активности РА.

IgM РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так как обнаруживается в сыворотках при других РЗ, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, различных иммуновоспалительных заболеваниях и в пожилом возрасте.

АЦЦП - более специфичный и информативный диагностический маркер РА, особенно на ранней стадии болезни.

Диагностическая и клиническая значимость определения РФ и АЦБ ассоциируется с высоким уровнем этих аутоантител.

СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.

СРБ - наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения.

Факторы риска неблагоприятного прогноза

Следующие факторы считаются наиболее важными для оценки прогноза и могут быть основанием для выбора тактики ведения пациентов.

Модели пациента

Меры по профилактике заболевания

Первичная профилактика РА не разработана.

Методы лечения заболевания

Основное место в лечении РА занимает лекарственная терапия: НПВП, ГК и БПВП, номенклатура которых представлена в табл. 1.3.

Таблица 1.3. Предварительная номенклатура базисных противовоспалительных препаратов^*

^* Общепринятая в России номенклатура противоревматических препаратов, эквивалентная термину «болезнь-модифицирующие противоревматические препараты» (DMARDs - Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs), принятому за рубежом.

^** Принятый в России термин, определяющий биологические БПВП.

Коды по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) и фармакотерапевтические группы Государственного реестра лекарственных средств представлены в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Коды по анатомо-терапевтическо-химической классификации и фармакотерапевтические группы синтетических базисных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов

^* В низких дозах, применяемых для лечения РА, не влияет на метаболизм клеток.

Общие рекомендации

Основная цель фармакотерапии РА - достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания, снижение риска коморбидных заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

Следует рекомендовать пациентам регулярные физические упражнения, отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, соблюдение гигиены полости рта, избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

Эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности следует оценивать каждые 1-3 мес до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3-6 мес.

Оценку прогрессирования деструкции суставов с использованием рентгенографии следует проводить каждые 6-12 мес в течение первых 3 лет (при раннем РА), а затем 1 раз в год (при развернутом РА).

Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые могут ухудшать течение болезни и требуют быстрого их выявления и коррекции.

Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с РА наряду с оценкой активности воспалительного процесса и характера внесуставных (системных) проявлений необходимо выявить потенциальные факторы риска НЛР (или осложнений) на фармакотерапию.

Лабораторное исследование перед назначением противоревматической терапии включает следующее.

Рекомендации, касающиеся диагностики и ведения пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, представлены в главе 22.

Нестероидные противовоспалительные препараты (глава 19)

Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают удовлетворительное симптоматическое (аналгетическое) действие (уровень доказательности А).

Стандартные базисные противовоспалительные препараты

Терапию БПВП следует проводить у всех пациентов с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) и назначать как можно раньше, не позднее чем через 3-6 мес от момента появления симптомов поражения суставов (уровень доказательности А).

МТ - препарат первой линии, его следует назначать всем пациентам с РА (уровень доказательности A) и недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА (уровень доказательности С).

Назначение МТ должно быть индивидуализированным.

На фоне лечения МТ обязателен прием фолиевой кислоты (5-10 мг/ нед), которую следует назначать не ранее чем через 24 ч после приема МТ (уровень доказательности A).

При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы МТ до смены терапии БПВП и назначения ГИБП следует перевести пациентов на подкожную форму препарата (уровень доказательности B).

Таблица 1.5. Нежелательные реакции, связанные с приемом метотрексата

К факторам риска НЛР (в первую очередь, гепатотоксичности) относятся отсутствие приема фолиевой кислоты, сахарный диабет (СД), ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и СД - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.

Рекомендации по профилактике и лечению НЛР, связанных с приемом МТ, суммированы в табл. 1.6.

Таблица 1.6. Рекомендации по профилактике и лечению нежелательных реакций, связанных с приемом метотрексата

У пациентов c активным РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза и резистентность к монотерапии МТ (включая подкожную форму препарата) в максимально эффективной дозе в течение не менее 3 мес, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП (СУЛЬФ и ГХ) в сочетании с ГК или без ГК (уровень доказательности А).

При наличии противопоказаний к назначению МТ или плохой переносимости препарата следует назначить ЛЕФ (20 мг/сут) или СУЛЬФ (3-4 г/сут) (уровень доказательности А).

В процессе лечения любыми БПВП необходимо контролировать показатели общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинина (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Рекомендации по контролю за показателями общего анализа крови, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и креатинина на фоне терапии стандартными базисными противовоспалительными препаратами

Глюкокортикоиды

Назначение и последующую терапию ГК при РА должны проводить только врачи-ревматологи.

При раннем РА лечение ГК следует проводить в комбинации с МТ (или другими БПВП) в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания в любой стадии РА.

Проведение монотерапии ГК не рекомендуется.

Преимущества и недостатки различных схем применения ГК (дозы, форма препарата и др.) при РА требуют дальнейшего изучения.

Прием ГК сопровождается развитием НЛР, требующих профилактики и лечения (уровень доказательности А).

У всех пациентов с РА, принимающих ГК (>3 мес в дозе >5 мг/сут), следует проводить профилактику (препаратами кальция и витамина D) и при необходимости лечение (антиостеопоретическая терапия) глюко-кортикоидного ОП (глава 15).

Генно-инженерные биологические препараты и тофацитиниб

Терапию ГИБП рекомендуется назначать при недостаточной эффективности (сохранении умеренной/высокой активности), или плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата), или комбинированной терапии МТ и стандартными БПВП (уровень доказательности А). Общая характеристика ГИБП представлена на рис. 1.2.

До назначения ГИБП МТ (включая подкожную форму МТ) или МТ в комбинации со стандартными БПВП (СУЛЬФ или СУЛЬФ и ГХ) следует применять в адекватных дозах в течение не менее 6 мес.

Для увеличения эффективности терапии лечение ГИБП целесообразно проводить в комбинации с МТ (уровень доказательности А).

Пошаговая интенсификация терапии (step-up): вначале монотерапия МТ (или комбинированная терапия МТ со стандартными БПВП), и только при недостаточной эффективности этой терапии назначение ГИБП так же эффективно, как и комбинированная терапия МТ и ГИБП (так называемая индукционная терапия), начиная с дебюта болезни (уровень доказательности А).

Рис. 1.2. Дозы, пути введения и тактика применения генно-инженерных биологических препаратов

При противопоказаниях и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других БПВП возможно проведение монотерапии ГИБП.

Предварительные рекомендации по выбору ГИБП (уровень доказательности С) представлены на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Рекомендации по выбору первого генно-инженерного биологического препарата

Хотя у пациентов, резистентных к МТ (и/или другим стандартным БПВП), все ГИБП обладают сходной эффективностью и переносимостью, клинический опыт применения ингибиторов ФНО-α в качестве первого ГИБП больше, чем ГИБП с другими механизмами действия и ТОФА, что необходимо учитывать при выборе терапии.

Выбор пути введения ГИБП (внутривенно или подкожно) зависит от предпочтения пациента и особенностей структуры ревматологической службы в регионе (доступность консультации ревматологов, развитие медсестринской помощи и центров ГИБП).

Моноклональные антитела к ФНО-α (АДА, ИНФ, ГЛМ и ЦЗП) предпочтительнее назначать пациентам, серонегативным по РФ/АЦБ (или с умеренным увеличением уровня антител) и имеющим сопутствующие заболевания (или внесуставные проявления), включая псориаз, воспалительные заболевания кишечника, увеит, которые являются зарегистрированными показаниями к назначению этих препаратов (уровень доказательности С).

Имеются данные о целесообразности выбора ЦЗП в качестве «первого» из ингибиторов ФНО-α, поскольку адекватный эффект на фоне лечения этим препаратом развивается быстрее (через 3 мес), чем другими ингибиторами ФНО-α (через 6 мес).

ЭТЦ предпочтительнее назначать пациентам, имеющим риск активации туберкулезной инфекции, женщинам, планирующим беременность, бессимптомным носителям вируса гепатита С (по согласованию с гастроэнтерологом).

ГИБП с другим механизмом действия (АБЦ, РТМ), а не ингибиторы ФНО-α, предпочтительнее назначать пациентам, имеющим клинические и серологические признаки волчаночноподобного синдрома (артрит, плеврит или перикардит, кожную сыпь, увеличение титров АНФ), синдром Фелти, синдром Шегрена и застойную сердечную недостаточность III-IV стадии [классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA - New York Heart Association)].

При выборе РТМ в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы.

При выборе АБЦ в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы.

При выборе ТЦЗ в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы.

Тактика лечения при недостаточной эффективности ГИБП представлена на рис. 1.4.

При недостаточной эффективности «первого» ГИБП (отсутствии ремиссии через 6 мес терапии) следует переключиться (switch) на прием другого ГИ БП (уровень доказательности А).

Рис. 1.4. Рекомендации по лечению пациентов, резистентных к ингибиторам фактора некроза опухоли-α, получающих терапию метотрексатом

Рис. 1.5. Алгоритм фармакотерапии ревматоидного артрита

Если в качестве «первого» ГИБП применялись ингибиторы ФНО-α, то следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (уровень доказательности А), или другой ингибитор ФНО-α (уровень доказательности В), или ТОФА (уровень доказательности В).

При недостаточной эффективности «второго» ГИБП, в качестве терапии 3-й линии целесообразно назначение ТОФА (уровень доказательности В/С).

Пациентам, получающим ГИБП, но которым ранее не проводилась адекватная терапия МТ, следует назначить МТ (уровень доказательности С).

Алгоритм фармакотерапии ревматоидного артрита отражен на рис. 1.5.

Тактика лечения после достижения ремиссии представлена на рис. 1.6.

В случае достижения ремиссии (длительность >6 мес на фоне терапии) после отмены ГК (или продолжения их приема в дозе <5 мг/сут) возможно постепенное, тщательно контролируемое снижение (титрование) дозы или отмена ГИБП (уровень доказательности В/С).

Рис. 1.6. Индукция ремиссии и поддерживающая терапия при ревматоидном артрите

При достижении длительной стойкой ремиссии (>12 мес) после прекращения лечения ГИБП целесообразно рассмотреть возможность снижения дозы или отмены стандартных БПВП (по согласованию с пациентом) (уровень доказательности С).

Противопоказания к назначению ГИБП.

Нежелательные лекарственные реакции ГИБП.

Хотя в целом лечение ГИБП характеризуется удовлетворительным профилем безопасности, на фоне их применения могут возникать разнообразные НЛР (нередко тяжелые), требующие тщательного мониторинга.

По характеру клинических проявлений НЛР, развивающиеся на фоне лечения ГИБП, подразделяются на следующие основные категории.

Наиболее характерными НЛР, связанными с лечением ГИБП, являются стандартные инфузионные реакции, реакции гиперчувствительности (анафилаксия) (табл. 1.8, 1.9) и тяжелые инфекции, включая реактивацию латентной туберкулезной инфекции, постинъекционные реакции при подкожном введении ГИБП.

Таблица 1.8. Клинические проявления инфузионных реакций и гиперчувствительности (анафилаксии) на фоне лечения генно-инженерными биологическими препаратами

Таблица 1.9. Профилактика и лечение инфузионных и анафилактических реакций

Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

Всем больным с латентной туберкулезной инфекцией следует проводить профилактическое туберкулостатическое лечение изониазидом или рифампицином (уровень доказательности В).

Лечение ГИБП следует начинать не раньше чем через 2 мес после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекции (уровень доказательности В) (глава 22).

Для снижения риска постинъекционных реакций рекомендуется строго соблюдать технику подкожных инъекций лекарственных препаратов (регулярно менять места инъекций, не вводить охлажденный раствор и др.), при необходимости рекомендовать прием антигистаминных препаратов, локальные ГК, лед на место инъекций.

Инфекционные осложнения (инфекции дыхательной системы, кожи и мягких тканей) чаще развиваются на фоне комбинированной терапии БПВП и ГИБП, чем монотерапии БПВП (включая высокие дозы МТ), особенно в первые 6-12 мес после начала терапии ГИБП.

К факторам риска инфекционных осложнений относятся:

Лечение ИНФ чаще вызывает развитие тяжелых инфекционных осложнений, чем ЭТЦ и АДА.

Риск инфекционных осложнений ниже на фоне лечения АБЦ, чем ингибиторами ФНО-α.

На фоне лечения любыми ГИБП может наблюдаться развитие псориаза (наиболее часто - ингибиторами ФНО-α), увеличение печеночных ферментов (ТЦЗ, реже другие ГИБП), цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), нейтропении, в том числе поздние (РТМ).

На фоне лечения РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с инфекцией вирусом гепатита В, и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (при комбинации с иммуносупрессивными препаратами).

На фоне лечения ТЦЗ отмечено увеличение риска перфорации кишечника.

Увеличение риска развития лимфом и рака кожи на фоне лечения ГИБП не доказано.

Рекомендации, касающиеся профилактики и лечения НЛР на фоне терапии ГИБП, дополнительного обследования пациентов с РА до начала терапии ГИБП, представлены в табл. 1.10, 1.11.

Таблица 1.10. Рекомендации по предотвращению и лечению нежелательных реакций, развивающихся на фоне лечения генно-инженерными биологическими препаратами

Таблица 1.11. Рекомендации по дополнительному обследованию пациентов до начала терапии генно-инженерными биологическими препаратами

Коморбидность

Характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важнейшее значение для выбора тактики лечения с точки зрения как эффективности, так и безопасности терапии.

Хирургическое (в том числе ревмоортопедическое) лечение

Общие рекомендации, касающиеся лечения пациентов с РА в пери-операционном периоде, суммированы в табл. 1.12.

Таблица 1.12. Фармакотерапия ревматоидного артрита в периоперационном периоде

Таблица 1.13. Время полужизни ГИБП

Вакцинация

Поскольку БПВП и ГИБП обладают способностью подавлять поствакцинальный иммунитет, всем больным РА рекомендовано следующее.

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность анкилозирующего спондилита (АС) зависит от частоты HLA-B27 [HLA - Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека в конкретной популяции, а последняя нарастает от экватора (0%) к приарктическим регионам (25-40%) Земли. Соответственно, распространенность болезни в экваториальных странах составляет практически 0%, а в приарктических популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2%. Среди жителей средних широт и европеоидной расы распространенность АС колеблется от 0,1 до 0,2%. По последним эпидемиологическим данным, в России распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры значительно отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009 г. было зарегистрировано 39,4 тыс. больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тыс. новых случаев. Пик заболеваемости АС приходится на возрастной интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а в возрасте старше 50 лет заболевают не более 5-7%. Мужчины в 3-6 раз чаще болеют, чем женщины. Однако в последние годы, с развитием учения о спондилоартритах, это соотношение все больше приближается к 2:1 и даже к 1:1 при ранних формах.

Исходы у больных АС обычно благоприятнее, чем при РА, хотя частота инвалидизации примерно одинаковая. У существенной части пациентов заболевание носит хронический характер и постепенно прогрессирует, приводя к выраженной функциональной недостаточности и инвалидизации вследствие поражения осевого скелета и не в последнюю очередь - тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов с АС практически не отличается от таковой в популяции в целом, за исключением тех, у кого имеется тяжелое течение болезни или развиваются осложнения со стороны внутренних органов - сердца, почек и др.

Лечение АС проводят на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет сочетание нефармакологических и фармакологических методов терапии. Целью лечения является достижение стойкой клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности. Современная стратегия лечения АС строится по принципу «Лечение до достижения цели» (Treat to target) и подразумевает активное назначение НПВП с момента установления диагноза, объективный контроль за состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего проводят постоянное динамическое наблюдение.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

АС - хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов.

Аксиальный спондилоартрит - спондилоартрит с преимущественным поражением позвоночника и периферических суставов. Группа аксиальных спондилоартритов подразделяется на две клинические категории - нерентгенологический аксиальный спондилоартрит и АС. Диагноз устанавливается на основании классификационных критериев Международной группы по изучению спондилоартритов (2009) (ASAS - Assessment of SpondyloArthritis international Society) для аксиального спондилоартрита.

Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит - аксиальный спондилоартрит, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилеита.

Энтезит - воспалительный процесс в точке прикрепления сухожильных волокон.

Дактилит - воспалительный ограниченный процесс, который затрагивает отдельные пальцы кистей и стоп.

Теносиновит - воспалительный процесс, который поражает соединительнотканные оболочки, расположенные рядом с сухожилием.

Другие термины и определения представлены в главе 1.

Ингибиторы ФНО-α - искусственно синтезированные моноклональные антитела и гибридные белки, блокирующие активность провоспалительного цитокина ФНО.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ

Специальной классификации АС в настоящее время не существует, для использования в ежедневной клинической практике предлагается временная клиническая классификация.

Таблица 2.1. Активность анкилозирующего спондилита

Комментарии к классификации анкилозирующего спондилита

К рубрике «Основной диагноз»

Диагноз АС устанавливается согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984) при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия.

Развернутая характеристика сакроилеита [14].

К рубрике «Клиническая стадия»

Ранняя (нерентгенологическая) стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009) для аксиального спондилоартрита при выявлении сакроилеита методом МРТ [активное воспаление (остеит) в области КПС, характерное для сакроилеита при спондилоартрите] и наличия одного клинического признака и более, характерного для спондилоартрита [воспалительная боль в спине, артрит, энтезит (пяточный), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на НПВП, семейный анамнез спондилоартрита, HLA-B27, повышенный уровень СРБ].

Развернутая и поздняя стадии соответствуют диагнозу АС, установленному по модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984).

К рубрике «Активность болезни»

В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс BASDAI (рис. 2.1).

Расчет индекса BASDAI:

Допустимо использование других методов подсчета активности:

ASDAS СРБ является предпочтительным индексом, но ASDAS СОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.

Рис. 2.1. Батский индекс активности анкилозирующего спондилита (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Оценка ответа на терапию:

К рубрике «Функциональный класс»

Описание характеристик для определения ФК.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Примеры формулировок клинических диагнозов.

Диагноз/группа диагнозов в соответствии с МКБ-10.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Виды оказания медицинской помощи - специализированная, в том числе высокотехнологичная, а также скорая.

Формы медицинской помощи - плановая, неотложная.

Условия оказания помощи - амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Графическое представление (схема процесса) ведения пациента с данным заболеванием или состоянием изображено на рис. 2.2.

image::pic_0010.jpg]

Рис. 2.2. Алгоритм ранней диагностики анкилозирующего спондилита на разных этапах оказания медицинской помощи

Критерии воспалительной боли в спине ASAS (2009) (хроническая боль в спине).

Боль в спине считается воспалительной при наличии минимум четырех признаков из пяти.

Классификационные критерии ASAS для аксиального спондилоартрита (2009) представлены на рис. 2.3.

Рис. 2.3. Классификационные критерии аксиального спондилоартрита

Методы диагностики заболевания/состояния

Диагностика заболевания основана на анализе жалоб, анамнеза, общего осмотра и данных лабораторно-инструментальных методов исследования с учетом классификационных критериев АС.

В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он установлен на нерентгенологической стадии заболевания, то есть если отсутствует достоверный сакроилеит на рентгенограммах (стадия II и более по Келлгрену) либо если он установлен в течение первых 2 лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).

Клиническое исследование

Анамнез

Данные анамнеза рекомендуется систематизировать следующим образом.

Физикальное обследование

Физикальное обследование должно включать следующее.

Лабораторные исследования

Результаты лабораторных методов исследования используются:

Специфические лабораторные тесты для диагностики АС не разработаны. Определение HLA-B27 имеет вспомогательную роль в диагностике АС, но не является специфическим тестом для этого заболевания.

При АС традиционные лабораторные показатели, отражающие активность системного воспаления (СОЭ и СРБ), более чем у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.

Методы визуализации

Рентгенография.

КТ-диагностика.

МРТ-диагностика.

УЗИ.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных

Факторами неблагоприятного прогноза являются клинические признаки, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они оказывают существенное влияние на выбор терапевтической тактики.

Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются:

Для прогноза функциональной недостаточности имеют значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводимой терапии, ее переносимость и результаты.

Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеются:

Модели пациента

Методы лечения заболевания

Основные методы ведения больных АС.

Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно:

Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые могут ухудшать течение болезни и требуют быстрого их выявления и коррекции. Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с АС необходимо выявить потенциальные факторы риска НЛР (или осложнений) на фармакотерапию (глава 1).

Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита

Нефармакологические методы лечения АС следующие.

Медикаментозная терапия

Основными целями лекарственной терапии являются уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС, относятся:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Таблица 2.2. Эквивалентная доза нестероидных противовоспалительных препаратов, используемых при анкилозирующем спондилите (в пересчете на диклофенак)

Анальгетики

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли с помощью НПВП неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится (уровень доказательности D).

Глюкокортикоиды

Базисные противовоспалительные препараты

Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение синтетических БПВП, таких как СУЛЬФ, МТ или ЛЕФ (уровень доказательности C).

У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение СУЛЬФ (в дозе до 3 г/сут). Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес (уровень доказательности B).

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α и другие генно-инженерные биологические препараты

При отсутствии противопоказаний ингибиторы ФНО-α следует назначать больным с установленным диагнозом АС в следующих случаях.

Рекомендации, касающиеся диагностики туберкулеза и ведения пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, представлены в главе 22.

Коды по анатомо-терапевтическо-химической классификации и фармакотерапевтические группы

Коды по АТХ и фармакотерапевтические группы Государственного реестра лекарственных средств представлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Коды по анатомо-терапевтическо-химической классификации и фармакотерапевтические группы синтетических и биологических базисных противовоспалительных препаратов

^* В низких дозах, применяемых для лечения РА, не влияет на метаболизм клеток.

Реабилитационные мероприятия, меры по профилактике заболевания

Первичная профилактика АС не разработана. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.), отказаться от курения (уровень доказательности С). Можно проводить медико-генетическое консультирование, чтобы определить риск возникновения АС у ребенка, который рожден от родителей, больных этим заболеванием.

Целесообразны скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы спондилоартритов у родственников первой степени родства или др.).

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Псориатический артрит (ПсА) - прогрессирующее заболевание костно-суставного аппарата, которое развивается в среднем у 0,05-1,2% населения и обнаруживается у 5-42% пациентов с псориазом (ПсО). В Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 г. заболеваемость ПсА составила 2,3 случая на 100 тыс. населения, распространенность - 12,6 случая на 100 тыс. населения.

ПсА может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения. ПсА характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. У 70% больных ПсО появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% - одновременно, у 15-20% больных ПсА возникает до первых клинических проявлений ПсО. Корреляция между тяжестью ПсО и ПсА отсутствует, но в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев ПсА у больных с распространенным ПсО.

ПсА и ПсО оказывают негативное влияние на качество жизни больных и их социальную адаптацию в связи с прогрессирующим поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При ПсА и ПсО отмечается повышенный риск развития таких социально значимых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), ожирение, СД 2-го типа. Продолжительность жизни больных ПсА и ПсО снижена по сравнению с популяцией в среднем на 5-7 лет. Выявление (скрининг) ПсА у больных ПсО способствует своевременному назначению адекватной терапии и более благоприятному прогнозу заболевания.

Лечение ПсА необходимо проводить в течение всей жизни пациента с использованием локальной (внутрисуставной) и системной противовоспалительной терапии.

Цель терапии ПсА - достижение ремиссии или минимальной активности заболевания, улучшение качества и продолжительности жизни больных. При ПсА показано преимущество стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat to target), которая подразумевает назначение активной противовоспалительной терапии с момента установления диагноза, частый и объективный контроль за состоянием пациента, изменение схемы терапии вплоть до достижения целей лечения. Данная стратегия продемонстрировала высокую эффективность при ранних формах ПсА с длительностью заболевания до 3 лет.

Данных о возможности сохранения ремиссии или минимальной активности ПсА при снижении дозы или изменении режима приема противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов в настоящее время недостаточно.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ПсА - ИВРЗ с преимущественным поражением суставов, позвоночника и энтезисов, которое обычно наблюдается у больных ПсО. В настоящее время ПсА относят к подгруппе периферических спондило-артритов (или является вариантом течения псориаза), в клинической картине которых преобладает воспаление периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), пальцев кистей и стоп (дактилит), сухожилий (теносиновит), но может также наблюдаться и воспаление в аксиальных структурах - телах позвонков (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилеит).

Другие термины и определения представлены в главе 1 и главе 2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)

Выделяют пять клинических форм ПсА (табл. 3.1).

ПсА является клинически гетерогенным заболеванием, к основным проявлениям относят периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит.

Таблица 3.1. Клинические варианты псориатического артрита

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз/группа диагнозов в соответствии с МКБ-10.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Виды оказания медицинской помощи - специализированная, в том числе высокотехнологичная, а также скорая.

Формы медицинской помощи - плановая, неотложная.

Условия оказания помощи - амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Методы диагностики заболевания/состояния

Диагноз ПсА устанавливают на основании классификационных критериев ПсА (2006) (CASPAR - ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis).

Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 балла или более из следующих пяти категорий.

Диагноз спондилита при ПсА (синоним: псориатический спондилит) устанавливают на основании двух из четырех представленных ниже признаков.

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009). Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3 мес, присутствуют четыре из пяти нижеследующих признаков:

Ремиссия ПсА - это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрита, дактилита, энтезита, теносиновита, спондилита, минимальной активности псориаза).

Минимальная активность ПсА признается при наличии любых пяти из семи нижеследующих критериев:

Таблица 3.2. Степени клинической активности псориатического артрита

Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria).

Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «Лечение ПсА»).

Модифицированный суставной индекс Ричи используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указаны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по четырехбалльной системе:

Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного индекса активности заболевания (DAS - Disease Activity Score).

EULAR-критерии эффективности терапии - динамика DAS. Формулы DAS следующие.

DAS = 0,54х√(мИР)+0,065х(ЧПС)+0,330х1п (СОЭ)+0,0072хОЗП, (1)

где мИР - модифицированный индекс Ричи; ЧПС - из 66; ОЗП - общая оценка активности ПсА пациентом по ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность - DAS более 3,7; умеренная - 2,4 < DAS <3,7; низкая - DAS <2,4; DAS менее 1,6 - ремиссия.

DAS28 = 0,56х(√28ЧБС)+0,28х(√28ЧПС)+0,70х1п(СОЭ)+0,014х(ОЗП), (2)

где ЧБС - из 28; ЧПС - из 28; ОЗП - общая оценка заболевания пациентом по ВАШ, мм.

Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, I-V пястно-фаланговые, I межфаланговые, II-V проксимальные межфаланговые, коленные.

Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА - DAS28 более 5,1; умеренная - 5,1 >DAS28 >3,2; низкая - DAS28 <3,2; DAS28 менее 2,6 - ремиссия.

Эффективность терапии оценивается по критериям EULAR:

Критерий PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с преимущественным поражением периферических суставов.

Оценка активности псориаза и ответа на терапию

Эффективность терапии при псориатическом поражении кожи определяют на основании динамики PASI и BSA (%). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально - на 75 или 90%) или уменьшении BSA.

Формула расчета:

Диапазон изменений - от 0 до 72 баллов.

Расчет PASI доступен в режиме онлайн на сайте: http://www.dermnetnz.org/scaly/pasi.html, обучающее видео - на сайте GRAPPA (Group for Research and Assessement of Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.grappanetwork.org.

Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют дерматологический индекс качества жизни - DLQI (Dermatology Life Quality Index - Finlay A.Y., 1994) в форме самооценки пациентов из 10 вопросов (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI)

Каждый вопрос оценивается по трехбалльной системе: очень сильно (очень часто) - 3 балла, сильно (часто) - 2 балла, несильно - 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить - 0 баллов. На 7-й вопрос при ответе «да» - 3 балла, при ответе «нет» - 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение - 0 баллов, максимальное значение - 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни.

PASI и DLQI используются как для оценки активности, так и мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом.

Скрининг и ранняя диагностика ПсА (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Общая схема скрининга больных с псориатическим артритом

Каждый положительный ответ на вопрос соответствует 1 баллу, при суммарном mPEST >3, а также при суставных жалобах и mPEST менее трех дерматолог предполагает наличие у больного ПсА и направляет на консультацию к ревматологу.

Таблица 3.4. Опросник mPEST (modified Psoriasis Epydemiology Screening Tool) - российская модификация скринингового опросника для выявления псориатического артрита у больных псориазом

Окончание табл. 3.4

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных

Модели пациента

В соответствии с гетерогенной клинической картиной ПсА в практике формируются следующие клинические модели пациентов.

Методы лечения заболевания/состояния

Общие рекомендации

ПсА - гетерогенное, потенциально тяжелое ИВРЗ, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии.

Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматовенерологом; при наличии у пациентов с ПсА клинически значимого активного (тяжелого) псориаза диагностика и лечение осуществляются совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядком оказания медицинской помощи.

Цели фармакотерапии ПсА - достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска развития коморбидных заболеваний. Выбор лечения ПсА основывается на совместном решении врача и пациента.

Для лечения больных ПсА применяют НПВП, ГК, БПВП, ГИБП.

Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые могут ухудшать течение болезни и требуют быстрого их выявления и коррекции. Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с АС необходимо выявить потенциальные факторы риска НЛР (или осложнений) на фармакотерапию (глава 1).

При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3-6 мес, решение об изменении или продолжении лечения принимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА. Общая схема назначения терапии представлена на рис. 3.2.

Рис. 3.2. Общая схема назначения лечения при псориатическом артрите

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП применяются у пациентов с активным ПсА для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита, спондилита.

Глюкокортикоиды

Системное лечение ГК не проводят в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза (уровень доказательности С).

При моно- и олигоартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой областях) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп (уровень доказательности D).

Базисные противовоспалительные препараты

У пациентов с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП следует назначать на как можно более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 2 лет) (уровень доказательности В).

У пациентов с активным ПсА и ПсО препаратом выбора является МТ (уровень доказательности А).

Метотрексат

Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с увеличением по 5 мг каждые 2-4 нед (не более 25 мг/нед) в зависимости от эффективности и переносимости (уровень доказательности B). При необходимости назначения высокой дозы МТ (>15 мг/нед) целесообразно назначение подкожной формы препарата (уровень доказательности В).

Циклоспорин А

Назначают из расчета 2,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения ПсО и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с риском кардиоваскулярных осложнений и необратимым нарушением функций почек. На фоне лечения рекомендуется оценка НЛР, контроль за функциями печени и почек, уровнем АД.

Лефлуномид

Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение - 10-20 мг 1 раз в сутки. На фоне лечения рекомендуются оценка НЛР (сходных с таковыми у МТ), контроль за функцией печени и крови.

Сульфасалазин

Лечение начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г/сут. Действие СУЛЬФ оценивают через 6-8 нед, наибольший эффект наступает через 12-16 нед. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г/сут.

В последнее время для лечения ПсА зарегистрирован таргетный синтетический (тс) БПВП апремиласт (АПР) - пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (ФДЭ4).

Генно-инженерные биологические препараты

В настоящее время в Российской Федерации для лечения ПсА зарегистрированы следующие ГИБП: ингибиторы ФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ, ГЛМ и ЦЗП), моноклональные антитела к интерлейкину (ИЛ) 12/23 - устекинумаб (УСТ) и моноклональные антитела к ИЛ-17 - секукинумаб (СЕК).

Рекомендуемые дозы ГИБП.

Ниже суммированы общие рекомендации по лечению ПсА с учетом клинической гетерогенности (табл. 3.5-3.7).

Таблица 3.5. Общие рекомендации по лечению периферического артрита, спондилита и энтезита при псориатическом артрите

Таблица 3.6. Общие рекомендации по лечению дактилита при псориатическом артрите

Таблица 3.7. Рекомендации по лечению псориатического артрита с учетом клинической гетерогенности

У больных с активным периферическим артритом при наличии факторов неблагоприятного прогноза БПВП назначают как можно раньше.

Коды по АТХ и фармакотерапевтические группы Государственного реестра лекарственных средств представлены в табл. 3.8.

Таблица 3.8. Коды по анатомо-терапевтическо-химической классификации и фармакотерапевтические группы базисных противовоспалительных и генно-инженерных биологических препаратов

^* В низких дозах, применяемых для лечения РА, не влияет на метаболизм клеток.

Реабилитационные мероприятия

Не разработаны.

Меры по профилактике заболевания

Первичная профилактика не разработана. Вторичная - направлена на снижение активности ПсА, сохранение функциональной способности суставов и позвоночника, предупреждение или замедление темпов рентгенологического прогрессирования. Включает адекватную стандартную терапию [НПВП, ГК (внутрисуставно), БПВП] и лечение ГИБП, а также проведение реабилитационных мероприятий.

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное РЗ, характеризующееся широким спектром клинических проявлений и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы.

Основная цель лечения СКВ - достижение стойкой ремиссии, предотвращение развития необратимых органных повреждений и улучшение качества жизни пациента. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремиться к поддержанию нормальной массы тела. У больных СКВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, АГ, СД, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.

Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и амино-хинолиновые препараты. Эффективность лечения и достижение основных целей терапии неразрывно связаны с тщательным мониторингом пациентов с определением при каждом визите степени активности, выявлением развития органных повреждений, токсичности препаратов и уровня качества жизни.

Диагностику и лечение пациентов с СКВ должен проводить врач-ревматолог (в виде исключения - врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (нефрологов, дерматологов, гематологов, кардиологов, невропатологов, психиатров и др.), и должны основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

СКВ - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Характерная особенность СКВ - многообразие клинических проявлений и вариантов течения заболевания. Выделяют три варианта течения СКВ.

Выделяют 5 степеней активности заболевания по индексу SLEDAI2K или Selena SLEDAI:

Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса SLEDAI2K или Selena SLEDAI между двумя визитами на 3-12 баллов, более чем на 12 баллов как выраженное обострение СКВ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз СКВ устанавливается на основании классификационных критериев.

Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997).

Итого: ____ из 11 критериев.

Классификационные критерии СКВ (SLICC, 2012) представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Классификационные критерии системной красной волчанки

Активность СКВ.

Для оценки активности СКВ в клинической практике рекомендуется использовать индекс SLEDAI 2K (табл. 4.2) или SLENA SLEDAI.

Таблица 4.2. Индекс активности СКВ по шкале SLEDAI 2K (обвести балл, соответствующий проявлению, имевшему место на момент осмотра или в течение 10 предшествовавших осмотру дней)

Индекс повреждения SLICC (ИП SLICC; табл. 4.3).

Таблица 4.3. Индекс повреждения (SLICC/ACR Damage Index)

Примечание. Необходимо наличие у пациента перечисленных симптомов не менее 6 мес.

Выделяют 4 степени ИП SLICC по следующим принципам:

Качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ).

В настоящее время разработан специфический опросник для оценки КЖСЗ у больных СКВ - Lupus Quality of Life (LupusQoL) (табл. 4.4).

LupusQol представляет собой анкету, включающую 34 вопроса, объединенных по 2-8 вопросов в отдельные шкалы. Оцениваются: физическое здоровье (physical health), эмоциональное здоровье (motional health), образ тела (body image) - оценка пациентом своего тела и восприятия его другими, боль (pain), планирование (planning), усталость (fatigue), интимные отношения (intimate relationships), зависимость от других людей (burden to others). Ответы на вопросы смоделированы по пятибалльной шкале (0 - «постоянно»; 1 - «почти всегда»; 2 - «достаточно часто»; 3 -«изредка»; 4 - «никогда»).

Опросник заполняется пациентами самостоятельно или путем получения интервью. Время заполнения обычно занимает <10 минут и, как правило, не вызывает трудностей, как и внесение данных и обработка информации. Существуют письменные и электронные версии опросника. Средняя оценка преобразуется в баллы от 0 (наихудшее качество жизни) до 100 (наилучшее качество жизни) путем деления на 4, а затем умножением на 100. Авторы предполагают, что преобразованная оценка по каждой шкале может быть получена при ответах респондентом по крайней мере на 50% вопросов.

Таблица 4.4. Опросник качества жизни при заболевании СКВ (LupusQoL)

Примечание. Русская версия SF-36 валидирована Межнациональным центром исследования качества жизни Санкт-Петербурга.

Волчаночный нефрит

Волчаночный нефрит (ВН) определяется в соответствии с критериями ACR:

Классификация ВН.

Код по МКБ-10.

М32. Системная красная волчанка.

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с системной красной волчанкой

Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется у пациентов, находящихся в ремиссии, с низкой или средней степенью активности, в случаях с хроническим течением без угрозы развития полиорганной недостаточности, почечной недостаточности и/или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.). На данном этапе мониторинг (визиты) осуществляют не реже 1 раза в 3 мес с определением активности, выявлением риска развития органных повреждений, токсичности лечения. При необходимости проводят коррекцию терапии.

Стационарная форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при высокой степени активности, поражении жизненно важных органов - почек (активный ВН), ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит, полиневропатия, неврит зрительного нерва), суставов (полиартрит), кожи и слизистых оболочек (поражение более 18% поверхности тела), легких (пневмонит, экссудативный плеврит), сердца (эндо- и миокардит); гематологических нарушениях [тромбоцитопении (<100 000х10⁹/л), анемии (Нв <90 г/л), лейкопении (<2000х10⁹/л)]. На этом этапе проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий внутривенного иммуноглобулина.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных системной красной волчанкой

Факторы риска неблагоприятных исходов у больных СКВ: