Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–588–590

Ключевые слова: поджелудочная железа, панкреатит, панкреатин

Операции на поджелудочной железе (дистальная резекция, панкреато-дуоденальная резекции) и желудке, осложнённые послеоперационным панкреатитом,а также злокачественные и доброкачественные опухоли поджелудочной железы сопровождаются развитием ферментативной недостаточности поджелудочной железы.

1. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Ферментные препараты, используемые для заместительной терапии, делятся на шесть групп:

  • экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин;

  • панкреатические энзимы: амилаза, липаза и трипсин;

  • комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнениями;

  • растительные энзимы: папаин, грибковая амилаза, липаза и другие ферменты;

  • комбинированные ферментные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами;

  • дисахаридазы.

Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системыи кишечника. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды до простых сахаров – сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира.

Цитирование: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. Практические рекомендации по заместительной ферментной терапии при раке поджелудочной железы // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 588–590

Минимальная доза липазы, необходимая для адекватной ферментной заместительной терапии, составляет около 100 тыс. Ед. / сут. Традиционно рекомендуется назначать 40 тыс. Ед. липазы на основной приём пищи, от 10 до 25 тыс. Ед. в зависимости от калорийности принимаемых продуктов – на промежуточный. Предпочтение отдаётся микрогранулированным препаратам, которые можно отнести к самым современным полиферментным препаратам заместительной ферментной терапии. Лекарственными средствами, полностью удовлетворяющими вышеуказанным требованиям и используемыми в последнее время, являются высокоактивные полиферментные препараты панкреатина в виде минимикросфер, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, размер которых уменьшен до 1 мм. Это обеспечивает иную, чем при применении микросфер и микротаблеток фармакокинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и повышает эффективность препарата в среднем на 25 %.

Решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного. При выборе активности ферментов, входящих в состав препарата, можно руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Эластазный тест является в настоящее время самым информативным и доступным из неинвазивных методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Ряд исследований показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности назначается дифференцированная полиферментная терапия.

2. ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата1 в соответствии с данными фекальной эластазы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Принципы подбора доз полиферментного препарата

Состояние экзокринной функции поджелудочной железы

Данные эластазы кала (мкг / г)

Рекомендуемая доза препарата Ед. FIP липазы / сут.

Нормальная экзокринная функция

>200

50 000

Умеренно выраженная экзокринная недостаточность

100–199

100 000

Выраженная экзокринная недостаточность

<100

150 000

1 Только для микрокапсулированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке

Комплексная диагностика и адекватный подбор дозы ферментных препаратов не гарантирует абсолютную эффективность ферментной терапии. Причинами неэффективности терапии являются:

  • кислотная агрессия при прохождении через желудок. Такая ситуация может возникнуть у пациентов после панкреатодуоденальной резекции в связи с замедленной эвакуацией из желудка, которая ведёт к закономерному увеличению экспозиции кислоты. Необходимо назначение антисекреторной терапии (ингибиторы протонной помпы);

  • некорректная фармакокинетика ферментных препаратов.Чем лучше перемешивание с химусом, тем больше контакт фермента со своим субстратом, а чем меньше размер частиц препарата, тем легче ферментный препарат подвергнется эвакуации по этапам пищеварения.Существенное значение имеет рекомендация принимать ферментный препарат непосредственно в начале приёма пищи, т.к. в таких условиях обеспечивается лучшее смешивание с химусом;

  • назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микрокапсулированных) для снижения общей стоимости лечения.