Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O32.1/ O32.6/ O64.1/O64.5/ О64.8/О80.1/ О80.8/ O83.0/O83.1/O83.2

Возрастная категория: взрослые/дети

Год утверждения: 20

Разработчик клинической рекомендации:

  • ООО «Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)»

Список сокращений

АД – артериальное давление;

ВПР - врожденные пороки развития;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЧСС – частота сердечных сокращений.

Термины и определения

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Ягодичное предлежание:

  1. чистое ягодичное предлежание (неполное)– ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода;

  2. смешанное ягодичное предлежание (полное) – ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода.

Ножное предлежание:

  1. полное ножное предлежание – предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах;

  2. неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах;

  3. коленное предлежание – предлежат колени (одно/оба) плодаа; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах.

Наружный поворот плода на головку – операция наружного профилактического поворота плода из тазового предлежания в головное предлежание.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Тазовое предлежание (ТП) (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология [1, 2, 3, 4, 5]:

  • недоношенность;

  • ТП в анамнезе у близких родственников;

  • сужение таза, аномальная форма таза;

  • пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);

  • чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие);

  • многоводие или маловодие;

  • многоплодная беременность;

  • новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);

  • патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);

  • ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объемное образование в области шеи);

  • короткая пуповина;

  • задержка роста плода.

Патогенез

Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объём амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность тазового предлежания плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода [5].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3-5%, чистое ягодичное предлежание встречается в 63,2-68% наблюдений, смешанное ягодичное – в 20,6-23,4% случаев, ножное – в 11,4-13,4% случаев [5]. Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее < 1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8% [6, 7], что определяет необходимость клинического установления предлежания плода при сроке 36 недель беременности.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания

O64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания

O64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода

О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

O80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

O83.0 Извлечение плода за тазовый конец

O83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании

O83.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями [ручными приемами]

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[5, 8, 9, 10]: (рис. 1)

  1. Ягодичное предлежание:

    • чистое (неполное)

    • смешанное (полное)

  2. Ножное предлежание:

    • неполное

    • полное

    • коленное предлежание.

ris1
Рисунок 1. Виды тазового предлежания: а) чистое ягодичное б) смешанное ягодичное в) полное ножное г) неполное ножное

В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I позиция) или правому (II позиция) ребрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Признаки тазового предлежания при наружном исследовании:

  • высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

  • головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;

  • сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:

  • при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода;

  • при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

  • при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

  • при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

Специфических жалоб нет. Возможные жалобы, при наличии тазового предлежания: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода [5, 11]. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендовано проведение беременным женщинам пальпации плода, при которой определяется положение и предлежание плода (мягкая предлежащая часть (ягодицы), плотная часть (голова) определяется в дне матки, свободно баллотирует). Отмечается высокое стояние дна матки [5].

Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше [5].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Обследование согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» и «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде».

2.4. Инструментальные диагностические исследования.

Для выявления ТП плода рекомендовано проведение ультразвукового исследования плода (УЗИ) [5, 12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий:

Клинически важно подтверждение ТП в 36 недель беременности.

При проведении УЗИ плода определить:

  • вид ТП плода;

  • подсчет предполагаемой массы плода;

  • количество вод (амниотический индекс);

  • локализацию плаценты;

  • аномалии развития плода;

  • наличие разгибания головки плода.

2.5 Иные диагностические исследования:

не требуется

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Рекомендовано при подтверждении ТП плода в 36 недель у первородящих и 37 недель у повторнородящих:

  • ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП, с медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, с методами родоразрешения и их рисками в плане материнской и неонатальной заболеваемости [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • рассказать о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с ТП плода, согласно региональной маршрутизации и т.д. (см. информацию для пациентов);

  • предложить наружный акушерский поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний к естественным родам для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5, 7, 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: эффективность наружного поворота на головку вариабельна и колеблется от 30 до 80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% [15, 16]. Необходимо предупредить пациентку, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%.

  • Не доказана эффективность корригирующей гимнастики, акупунктуры для уменьшения частоты ТП плода к моменту родов [16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: По мнению отечественных авторов для перевода ТП в головное возможно использование комплекса гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф. Эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов миометрия, а также в некоторой степени тренировкой вестибулярного аппарата плода [5].

3.1. Наружный акушерский поворот

Условия для наружного акушерского поворота [9, 10]:

  • Рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку только подготовленным специалистом, владеющим техникой наружного поворота и экстренного КС, ввиду серьезности возможных осложнений в акушерском стационаре согласно региональной маршрутизации беременных с возможностью выполнения экстренного КС при наличии анестезиологической и неонатологической службы, специалиста ультразвуковой диагностики, акушерки [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендуемый срок беременности не менее 36 недель у первородящих и 37 недель у повторнородящих, а также даже с началом родовой деятельности при целом плодном пузыре [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано проведение наружного акушерского поворота при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (кардиотокография, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Противопоказания для наружного акушерского поворота:

Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота:

  • Планируемое оперативное родоразрешение путем КС по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.) [8, 15, 16].

  • Кровотечения во второй половине беременности или в последние 7 дней [16].

  • Патологическая/сомнительная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования [16]

  • Задержка роста плода с нарушениями кровотока в артерии пуповины [15, 16].

  • Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту [15, 16].

  • Многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода) [16].

  • Рубец на матке [8, 15, 16].

  • Грубые пороки развития плода, мертвый плод [15, 16].

  • Разгибание головки плода [15, 16].

  • Тяжелая преэклампсия или тяжелая артериальная гипертензия [15, 16].

  • Разрыв плодных оболочек [15, 16].

  • Отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота [8, 15, 16].

Относительные противопоказания:

  • Преэклампсия средней степени тяжести или умеренная артериальная гипертензия [15, 16].

  • Маловодие, многоводие [8, 15, 16].

  • Неустойчивое положение плода [15, 16].

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота [8, 15, 16]:

  • Преждевременная отслойка плаценты.

  • Преждевременные роды.

  • Дородовое излитие околоплодных вод.

  • Разрыв матки.

  • Фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация).

  • Эмболия околоплодными водами.

  • Дистресс плода.

Рекомендовано проинформировать пациентку, что частота осложнений, требующих проведения экстренного КС, не превышает 0,5%.

Предикторы успешного наружного акушерского поворота:

  • Многорожавшие женщины [9, 10]

  • Абдоминальная пальпация головки плода [9, 10]

  • Отсутствие ожирения у матери [9, 10]

  • Расположение плаценты на задней или боковых стенках матки [9, 10]

  • Чисто ягодичное предлежание [9, 10]

  • Амниотический индекс более 10 см [9, 10]

При выполнении операции наружного акушерского поворота:

  • Не рекомендован рутинный токолиз (особенно у повторнородящих) [21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Не рекомендовано рутинное использование спинальной или эпидуральной анестезии [22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: использование спинальной или эпидуральной анестезии увеличивает успешность наружного акушерского поворота с 37,6% до 59,7% (отношение шансов 1,58; 95% ДИ 1,29–1,93) [22].

  • Рекомендовано после завершения процедуры резус-отрицательным пациенткам, не имеющим RhD-антител, которым ранее не проводилась профилактика резус-сенсибилизизации, профилактически ввести антирезусный иммуноглобулин, согласно инструкции к препарату [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

  • Рекомендовано в случае успешного поворота вести беременность как физиологическую, проводить роды через естественные родовые пути при спонтанном начале родовой деятельности [16, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано при неэффективности акушерского поворота пациенткам, не имеющим неблагоприятных факторов риска для проведения родов в ТП плода через естественные родовые пути, предложить роды через естественные родовые пути [16, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

3.2. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода

  • Пациенткам, имеющим неблагоприятные факторы риска для ведения родов в ТП плода через естественные родовые пути, а также пациенткам, отказывающимся от проведения родов через естественные родовые пути, рекомендовано родоразрешение путем операции КС (см. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения») [1].

  • Рекомендовано плановое КС проводить на сроке ≥ 39+0 недель, что способствует оптимальному физиологическому созреванию плода. Исключение составляют случаи с имеющимися показаниями для досрочного родоразрешения [34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Показаниями для проведения операции КС в плановом порядке согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» являются:

  • ТП плода при сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС,

  • ножное предлежание,

  • предполагаемая масса плода <2500 гр или> 3600 гр;

  • отказ беременной от самопроизвольных родов при ТП плода.

Комментарий: рождение плода <2500 гр или > 3600 гр в ТП, несмотря на предполагаемую массу плода <2500 гр или > 3600 гр по данным УЗИ до родоразрешения не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с ТП плода носит рекомендательный характер и зависит от желания, паритета женщины, акушерской ситуации и не является нарушением данных клинических рекомендаций.

  • Показания для проведения экстренного КС и техника операции определяются в соответствии с клиническими рекомендациями «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».

  • Перед плановым КС необходимо подтвердить ТП плода с помощью УЗИ, поскольку возможен самопроизвольный поворот плода на головку [18, 37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано информировать женщину о том, что безопасность естественных родов при ТП плода сопоставима с таковой при головном предлежании и обеспечивается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом [37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: перинатальная смертность при вагинальных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7/1000 родов, при КС после 39 недель беременности от 0 до 0,8/1000 родов; при родах в головном предлежании 1 /1000 [13, 18]. Рекомендовано информировать женщину о том, что риск для ее здоровья в случае успешных естественных родов минимален [32, 35, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56].

  • Рекомендовано информировать женщину о том, что КС повышает риск осложнений для будущих беременностей, в том числе риск осложнений, связанных с естественными родами после КС, повышение риска осложнений при повторном кесаревом сечении и риск патологического прикрепления плаценты [32, 39, 42, 56, 57, 58, 59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано информировать женщину о том, что КС связано с небольшим увеличением риска мертворождения при последующей беременности, однако причинно-следственная связь может отсутствовать [55, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

3.3. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода

  • Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в ТП плода и способный оказать пособия при их осложнениях [37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Роды через естественные родовые пути в ТП плода должны проводиться в акушерском стационаре, согласно региональной маршрутизации беременных, с обеспечением возможности экстренного КС [18, 32, 35].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b).

  • Роды через естественные родовые пути в ТП плода в учреждении 1 группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды [37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2a).

Благоприятные факторы для проведения родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути [5, 6, 8, 18, 37, 63, 64, 65, 66, 67]:

  • отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам, как в головном, так и в тазовом предлежании;

  • срок беременности ≥36 недель [37];

  • отсутствие анатомического сужения таза;

  • отсутствие задержки роста плода, отсутствие признаков нарушений состояния плода;

  • предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.

  • предлежание ягодичное (полное);

  • отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек;

  • отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов;

  • отсутствие в анамнезе кесарева сечения;

  • медицинский персонал, обученный ведению родов в тазовом предлежании [18, 37];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

  • спонтанное начало родовой деятельности [6, 65, 68].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Паритет при выборе способа родоразрешения не имеет значения, так как у повторнородящих и первородящих женщин не наблюдалось различий по исходам у новорожденных после вагинальных родов [69]. Предполагаемая масса плода имеет большое значение, так как половина перинатальных смертей в родах с ТП были у плодов с задержкой роста плода [65]. Это может быть связано с повышенным риском развития ацидоза вследствие хронической плацентарной недостаточности, усугубленной неизбежным сдавлением пуповины, которое происходит во втором периоде родов [70]. Само по себе ТП плода не является противопоказанием к влагалищным родам [6].

  • Женщины, настаивающие на проведении родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути, имеют на это право и не должны получать отказ от лечащего врача, но должны быть проинформированы о возможных затруднениях при естественных родах [18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Неблагоприятные факторы для проведения родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути [6, 7, 8, 9]:

  • наличие общих (не связанных с ТП плода) противопоказаний для родов через естественные родовые пути

  • задержка роста плода [18, 65, 71]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

  • отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода

  • ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью) [6, 18, 71]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

  • разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ [18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • предполагаемая масса плода: < 2500 г или > 3600 г (в зависимости от конституции матери, < 2000г для гипостеников) [5, 6, 8]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • аномалии развития плода, препятствующие естественным родам [18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

  • ожирение (ИМТ > 35 кг/м2)

  • отказ беременной от родов через естественные родовые пути [18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Ведение родов через естественные родовые пути

Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при родах через естественные родовые пути при ТП плода и иметь разработанные протоколы ведения таких родов [13].

Рекомендовано при ведении родов через естественные родовые пути в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании плода [5, 6, 8, 37]:

В первом периоде родов:

  • Проведение влагалищного и ультразвукового исследования при поступлении женщины в стационар для оценки расположения ножек, с

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендованное положение женщины во время родов должно быть адаптировано с учетом ее предпочтений [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

  • Рекомендован отказ от выполнения амниотомии, т.к. повышается риск выпадения и сдавления пуповины * [74]*.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

  • Рекомендовано для исключения или выявления выпадения пуповины провести влагалищное исследование сразу после спонтанного разрыва околоплодных оболочек [18, 65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против ≥10% при ножном предлежании).

  • Рекомендовано постоянное мониторирование состояния плода при помощи КТГ, учитывая повышенный риск сдавления пуповины [18, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

  • Не рекомендован забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата [6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендовано проведение нейроаксиальной анальгезии по показаниям и не рекомендовано рутинное ее назначение [13, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Современные методы нейроаксиальной анестезии сохраняют способность матери эффективно тужиться. Когда ягодицы опустились на тазовое дно влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при тазовом предлежании изучено недостаточно [32, 77, 78].

  • Индукция родов (родовозбуждение раствором окситоцина) при возникновении показаний возможна [18, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: индукция родов по сравнению со спонтанным началом родовой деятельности при ТП плода не связана с менее благоприятными исходами [18, 79, 80].

  • Не рекомендовано проводить родостимуляцию в активную фазу родов [37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: При длительной латентной фазе или транзиторном снижении сократительной активности матки, в связи с началом нейроаксиальной анестезии, возможно назначение окситоцина в соответствии со стандартной акушерской практикой [65, 74].

  • Рекомендовано ведение партограммы для контроля прогресса родов [74].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Во втором периоде родов:

  • Рекомендовано положение женщины во втором периоде родов литотомическое, вертикальное или на четвереньках, может быть адаптировано с учетом предпочтений женщины и опыта специалиста, оказывающего пособие. Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то женщина должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендована рутинная эпизиотомия. Рекомендовано выполнение центрально-латеральной эпизиотомия только с целью облегчения процесса рождения ребенка в момент, когда ягодицы плода врезываются [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

  • Рекомендован непрерывный мониторинг КТГ плода [6, 9, 18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано активное участие роженицы во втором периоде родов.

  • Рекомендовано выполнить КС, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Все акушеры-гинекологи должны владеть пособиями при ТП плода [18, 32, 54, 72, 77, 81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

  • Рекомендовано самостоятельное рождение ребенка до уровня пупка без оказания акушерского пособия [18, 65], а специалист, принимающий роды, лишь придерживает туловище плода на уровне родовых путей или ниже этого уровня.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: в отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I. Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки плода. При ножном предлежании в советском акушерстве применяли пособие по Н.А. Цовьянову II, основная цель которого - перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода [82], в современном акушерстве этот метод может быть применён при экстренном поступлении роженица во втором периоде родов (приложение Г, рисунок 2, 3).

  • Если к моменту рождения туловища до уровня пупка ножки не родились самостоятельно, рекомендовано выполнение приема Пинарда (при чисто ягодичном предлежании) (приложение Г, рисунок 4).

Комментарий: Рекомендовано после рождения ножек проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины [13, 83].

  • Рекомендовано контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида! Для обеспечения этого рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра [82, 84] (приложение Г, рисунок 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

  • При рождении ребенка до нижнего угла лопаток для облегчения рождения ручек допустимо выполнение ротации туловища (приложение Г, рисунок 6), не рекомендованы тракции за туловище [38, 54, 72, 81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

При запрокидывании ручек рекомендовано выполнить:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3);

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: эти приемы применяют после рождения ребенка до уровня лопаток.

  • Рекомендовано, если после рождения плечиков линия роста волос не определяется, туловище плода повернуть таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу. Затем ассистент оказывает давление над лоном, приводящее к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза [18, 65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: не применение тянущих движений врачом и применение надлобкового давления снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% [65].

При отсутствии самостоятельного рождения головки рекомендовано выполнить:

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Наложение щипцов на последующую головку плода при родах в ТП может проводить только подготовленный врач [5, 9, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов - это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки. Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника. Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника.

  • Не рекомендовано введение атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки [7, 8, 9, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).

  • Не рекомендовано проведение рутинной операции экстракции плода за тазовый конец [6, 8] ввиду высокого риска осложнений со стороны матери и плода [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.

  • Рекомендовано рождение плечевого пояса и головки в течение 3-5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

3.4. Тазовое предлежание при преждевременных родах

  • Рекомендовано решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимать консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с женщиной и её партнером [85].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

  • Не рекомендуется КС при ТП плода на сроках 22–25+6 недель беременности [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

  • В сроках 26-29+6 недель беременности кесареву сечению отдается предпочтение как методу родоразрешения. При сроке 28-32 недель кесарево сечение уменьшает частоту перинатальной и неонатальной смертности у детей. [86].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, т.е. определяются собственно недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения [74]. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от метода родоразрешения [74].

4. Медицинская реабилитация во время беременности, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применимо.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

В течение последних ста лет частота ТП плода составляет 3-3,5%. В связи с этим возникает вопрос, можно ли уменьшить частоту ТП или она детерминирована. Снижение частоты любого патологического состояния возможно при воздействии на причины его формирования. Однако, многочисленные причины материнских плацентарных и плодовых факторов, ведущих к возникновению ТП предотвратить невозможно.

  • Профилактика ТП плода невозможна [82].

Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 3).

  • Постуральная гимнастика не рекомендована для уменьшения частоты ТП к моменту родов [87].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

  • Рекомендовано исправление ТП плода на головное путем применения наружного профилактического поворота плода на головку [8, 15, 16, 43].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам при родоразрешении в ТП плода оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)».

Оказание медицинской помощи женщинам при родоразрешении в ТП плода осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода. Показания для выбора группы акушерского стационара определяются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ №572н от 01.11.2012г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»».

Организация оказания медицинской помощи и маршрутизация беременных с ТП плода осуществляется согласно региональным протоколам и стандартам.

Симуляционно-тренинговое обучение рекомендовано для приобретения навыков ведения влагалищных родов в ТП плода врачами акушерами-гинекологами [18].

7. Дополнительная информация (в том числе, факторы, влияющие на исход состояния)

Факторами, влияющими на исход родов в ТП плода, являются:

  • дородовая подготовка беременной женщины с подробной информацией о рисках и преимуществах наружного акушерского поворота плода на головку, а также показаниях к тому или иному способу родоразрешения;

  • информация для женщины о ребенке, в частности, о том, что КС приводит к небольшому снижению перинатальной смертности по сравнению с естественными родами в ТП плода [32, 35, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56];

  • информация женщине, которой предстоят роды при ТП плода, касающаяся кратковременного и долгосрочного прогноза для ее здоровья [32, 39, 42, 56, 57, 58, 59, 60].

  • информация для пациентки о факторах, влияющих на безопасность естественных родов при ТП плода [38, 39, 63, 88, 89].

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

0 Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств

1

Проведена ультразвуковая верификация вида предлежания

А

1

2

Определена предполагаемая масса плода, наличие разгибания головки плода

С

3

3

Предоставлена информация пациентке о возможных рисках и методе родоразрешения

А

1

4

При отсутствии противопоказаний предложен наружный профилактический поворот

А

1

5

Подтверждено тазовое предлежание с помощью УЗИ перед плановым кесаревым сечением

А

1

6

Выполнен непрерывный мониторинг состояния плода в родах

А

1

7

Выполнен контроль прогресса родов с использованием партограммы

А

1

Список литературы

  1. Hofmeyr, G.J. Overview of breech presentation / G.J. Hofmeyr // https://www.uptodate.com/contents/overview-of-breech-presentation/.

  2. Breech presentation and the cornual-fundal location of the placenta / S. Sekulić [et al.] // Croat Med J. – 2013. – Vol. 54. – P. 198–202.

  3. Breech presentation at delivery: a marker for congenital anomaly? / D. Mostello [et al.] // Perinatol. – 2014. – Vol. 34. – P. 11–15.

  4. New and old predictive factors for breech presentation: our experience in 14 433 singleton pregnancies and a literature review / A. Fruscalzo [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2014. – Vol. 27. – P. 167–172.

  5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1080 с.

  6. The management of breech presentation // Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). – 2006. – № 20b. // https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-no-20b-breech-presentation.pdf/.

  7. Breech Presentation, External Cephalic Version (ECV) and Breech Presentation in Labour. Clinical Guideline. Royal Cornwall Hospitals. NHS Trust service Equality and Diversity statement. – 2015. – 13 p.

  8. Breech Presentation. South Australian Perinatal Practice Guidelines. – 2017. – 11 p.

  9. SOGC Clinical Practice Guideline: Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, June 2009 / A. Kotaska [et al.] // Int. J. Gynaecol Obstet. – 2009. – Vol. 37. – P. 557–566.

  10. Breech Presentation and Delivery. SOGC Obstetrical Content Review committee, 2012.

  11. Hofmeyr, G.J. Abnormal fetal presentation and position. In: Chapter 34, Turnbull’s Obstetrics, 2000.

  12. Breech Presentations / ed. J. Payne, EMIS Group pic UK. – 2016. // http://patient.info/doctor/breech-presentations.

  13. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. / L.W.M. Impey, D.J. Murphy, M. Griffiths, L.K. Penna // BJOG. – 2017.

  14. Guidelines For The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ECV) // NHS. – 2014. – 23 p.

  15. External Cephalic Version. Clinical Guidelines Obstetrics and Midwifery King Edward Memorial Hospital Clinical Guidelines: Obstetrics & Midwifery Perth Western Australia, 2015.

  16. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Breech Presentation (Guideline No. 20a) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – 2010. – 8 p.

  17. Hofmeyr, G.J. External cephalic version for breech presentation at term / G.J. Hofmeyr, R. Kulier, H.M. West // Cochrane Database Syst Rev. – 2015. – Vol. 1, № 4. – CD000083.

  18. Kotaska, A. No. 384-Management of Breech Presentation at Term / А. Kotaska, S. Menticoglou // Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. – 2019. – Vol. 41, № 8. – P. 1193–1205. doi: 10.1016/j.jogc.2018.12.018.

  19. Early ECV2 Trial Collaborative Group. The Early External Cephalic Version (ECV) 2 Trial: an international multicentre randomised controlled trial of timing of ECV for breech pregnancies / E.K. Hutton [et al.] // BJOG. – 2011. – Vol. 118. – P. 564–577.

  20. Hutton, E.K. External cephalic version for breech presentation before term / E.K. Hutton, G.J. Hofmeyr, T. Dowswell // Cochrane Database Syst Rev. – 2015. – Vol. 7. – CD000084.

  21. Practice Bulletin No. 161: External cephalic version / American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet Gynecol. – 2016. – Vol. 127¸ № 2. – P. 54-61.

  22. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery // Obstet Gynecol. – 2018. – Vol. 132, № 2. – e60–е63.

  23. Practice Bulletin №181: Prevention of Rh D Alloimmunization // Obstet Gynecol. – 2017. – Vol. 130, № 2. – е57–е70.

  24. Glezerman, M. Five years to the term breech trial: the rise and f all of a randomized controlled trial / M. Glezerman // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194. – P. 20.

  25. Menticoglou, S.M. Why vaginal breech delivery should still be of f ered / S.M. Menticoglou // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2006. – Vol. 28. – P. 380.

  26. Outcomes of children at 2 years af ter planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial / H. Whyte [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 191. – P. 864.

  27. Mode of delivery and development of atopic disease during the first 2 years of life / K. Negele [et al.] // Pediatr Allergy Immunol. – 2004. – Vol. 15. – P. 48.

  28. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life / B. Laubereau [et al.] // Arch. Dis. Child. – 2004. – Vol. 89. – P. 993–997.

  29. Hull, A.D. Multiple repeat cesareans and the threat of placenta accreta: incidence, diagnosis, management / A.D. Hull, T.R. Moore // Clin. Perinatol. – 2011. – Vol. 38. – P. 285.

  30. Maternal deaths af ter elective cesarean section f or breech presentation in the Netherlands / J.M. Schutte [et al.] // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2007. – Vol. 86. – P. 240.

  31. Lawson, G.W. Report of a breech cesarean section maternal death / G.W. Lawson // Birth. – 2011. – Vol. 38. – P. 159.

  32. Is planned vaginal delivery f or breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium / F. Goffinet [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194. – P. 1002–1011.

  33. Factors associated with adverse perinatal outcomes for term breech fetuses with planned vaginal delivery / E. Azria [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 207, № 4. – P. 285.

  34. Hofmeyr, G.J. Planned caesarean section for term breech delivery / G.J. Hofmeyr, M. Hannah, T.A. Lawrie // Cochrane Database Syst Rev. – 2015. – Vol. 7. – CD000166. doi: 10.1002/14651858.

  35. Planned caesarean section versus planned vaginal birth f or breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group / M.E. Hannah [et al.] // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1375–1383.

  36. Hehir, M.P. Trends in vaginal breech delivery / M.P. Hehir // J. Epidemiol. Community Health. – 2015. – Vol. 69. – P. 1237–1239.

  37. Hofmeyr, G.J. Delivery of the singleton fetus in breech presentation / G.J. Hofmeyr // UpToDate. – 2019.

  38. Petersen, R.W. Vaginal delivery: An argument against requiring consent / R.W. Petersen // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2018. – Vol. 58 (6). – P. 704–706. doi: 10.1111/ajo.12919.

  39. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? A populationbased cohort study / F. Vlemmix [et al.] // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2014. – Vol. 93. – P. 888–896.

  40. Berhan, Y. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies / Y. Berhan, A. Haileamlak // BJOG. – 2016. – Vol. 123. – P. 49–57.

  41. Time trend in the risk of delivery-related perinatal and neonatal death associated with breech presentation at term / D. Pasupathy [et al.] // Int. J. Epidemiol. – 2009. – Vol. 38. – P. 490–498.

  42. Hannah, M. Term Breech Trial Collaborative Group. Maternal outcome at 2 years postpartum in the Term Breech Trial / M. Hannah, H. Whyte, W. Hannah // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2003. – Vol. 189, № 6. – S136.

  43. Term Breech Trial Collaborative Group. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial / H. Whyte [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 191. – P. 864–871.

  44. Rietberg, C.C. The effect of the Term Breech Trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in The Netherlands: an analysis of 35,453 term breech infants / C.C. Rietberg, P.M. Elferink-Stinkens, G.H. Visser // BJOG. – 2005. – Vol. 112. – P. 205–209.

  45. Glezerman, M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial / M. Glezerman // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194. – P. 20–25.

  46. Lawson, G.W. The term breech trial ten years on: primum non nocere? / G.W. Lawson // Birth. – 2012. – Vol. 39. – P. 3–9.

  47. Re: the risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies: Let’s avoid simplistic radicalism when reality is complex / F. Goffinet [et al.] // BJOG. – 2016. – Vol. 123. – P. 145–147.

  48. Term Breech Trial Collaborative Group. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial / M. Su [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 740–745.

  49. Smith, G.C. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies / G.C. Smith // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 184. – P. 489–496.

  50. Hellsten, C. Vaginal breech delivery: is it still an option? / C. Hellsten, P.G. Lindqvist, P. Olofsson // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. – Vol. 111. – P. 122–128.

  51. Vaginal breech delivery: results of a prospective registration study / I. Vistad, M. Cvancarova, B.L. Hustad, T. Henriksen // BMC Pregnancy Childbirth. – 2013. – Vol. 13. – P. 153.

  52. Selective vaginal breech delivery at term – still an option / E. Toivonen, O. Palom€aki, H. Huhtala, J. Uotila // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2012. – Vol. 91. – P. 1177–1183.

  53. Outcomes of term vaginal breech delivery / N.M. Doyle [et al.] // Am. J. Perinatol. – 2005. – Vol. 22, № 6. – P. 325–328.

  54. Lessons to be learnt in managing the breech presentation at term: an 11-year single-centre retrospective study / A. Borbolla Foster [et al.] // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2014. – Vol. 54. – P. 333–339.

  55. Birth after Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline No. 45) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – London, 2015.

  56. Choosing to have a Caesarean Section // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – London, 2015.

  57. Term Breech Trial Collaborative Group. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial / M.E. Hannah [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 191. – P. 917–927.

  58. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management. (Green-top Guideline No. 27) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – London, 2011.

  59. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries / R.M. Silver [et al.] // Obstet Gynecol. – 2006. – Vol. 107. – P. 1226–1232.

  60. The risk of placenta accreta following primary elective caesarean delivery: a case-control study / M. Kamara [et al.] // BJOG. – 2013. – Vol. 120. – P. 879–886.

  61. Caesarean delivery and subsequent stillbirth or miscarriage: systematic review and meta-analysis / S.M. O’Neill [et al.] // PLoS One. – 2013. – Vol. 8. – e54588.

  62. Wood, S. Cesarean Section and Subsequent Stillbirth, Is Confounding by Indication Responsible for the Apparent Association? An Updated Cohort Analysis of a Large Perinatal Database / S. Wood, S. Ross, R. Sauve // PLoS One. – 2015. – Vol. 10. – e0136272.

  63. Obstetricians of the AUDIPOG Sentinel Network. The term breech presentation: Neonatal results and obstetric practices in France / F. Vendittelli, J.C. Pons, D. Lemery, N. Mamelle // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2006. – Vol. 125. – P. 176–184.

  64. Factors associated with adverse perinatal outcomes f or term breech f etuses with planned vaginal delivery / E. Azria [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 207. – P. 285.

  65. Vaginal delivery of breech presentation / A. Kotaska [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2009. – Vol. 37, № 6. – P. 557–566.

  66. Lille Breech Study Group. Evaluation of a decision protocol for type of delivery of infants in breech presentation at term / S. Michel [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2011. – Vol. 158. – P. 194–198.

  67. Hofmeyr, G.J. Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation / G.J. Hofmeyr, R. Kulier // Cochrane Database Syst Rev. – 2012. – Vol. 6. – CD000082.

  68. Is induction of labor a reasonable option f or breech presentation? / T. Gaillard [et al.] // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2019. – Vol. 98. – P. 885.

  69. Brouwer, W.K. Neonatal outcome after a planned vaginal breech birth: no association with parity or birth weight, but more birth injuries than in planned cesarean section / W.K. Brouwer, A.L. Veenstra van Nieuwenhoven, J.G. Santema // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2001. – Vol. 145. – P. 1554.

  70. Maternal and neonatal outcome after vaginal breech delivery at term of children weighing more or less than 3.8 kg: A FRABAT prospective cohort study / L Jennewein [et al.] // PLoS One. – 2018. – Vol. 13, № 8. – e0202760.

  71. Planned caesarean section versus planned vaginal birth f or breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group / M.E. Hannah [et al.] // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1375.

  72. Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance / G. Bogner [et al.] // J. Perinat. Med. – 2015. – Vol. 43. – P. 707–713.

  73. Does pregnancy and/or shifting positions create more room in a woman’s pelvis? / A. Reitter [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 211. – P. 662.

  74. Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – 2016. – 23 p.

  75. Fetal monitoring in term breech labor - A review / M.C. Jettestad, H.A. Schiøtz, B.M. Yli, J. Kessler // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2019. – Vol. 239. – P. 45.

  76. Kessler, J. Intrapartum monitoring with cardiotocography and ST-wavef orm analysis in breech presentation: an observational study / J. Kessler, D. Moster, S. Albrechtsen // BJOG. – 2015. – Vol. 122. – P. 528.

  77. Continuous support for women during childbirth / E.D. Hodnett, S. Gates, G.J. Hofmeyr, C. Sakala // Cochrane Database Syst Rev. – 2013. – Vol. 7. – CD003766.

  78. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews / L. Jones [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. – 2012. – Vol. 3. – CD009234.

  79. Effectiveness and safety of induction of labor for term breech presentations / G. Bleu [et al.] // Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. – 2017. – Vol. 46, № 1. – P. 29–34.

  80. Induction of labor in breech presentations at term: a retrospective observational study / G. Macharey [et al.] // Arch Gynecol Obstet. – 2016. – Vol. 293, № 3. – P. 549–555.

  81. Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance / G. Bogner [et al.] // J. Perinat. Med. – 2015. – Vol. 43. – P. 707–713.

  82. Чернуха, Е.А. Тазовое предлежание плода / Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 176 с.

  83. Баскетт, Т.Ф. Оперативное акушерство Манро Керра / Т.Ф. Баскетт, Э.А. Калдер, С. Арулкумаран; под ред. Р. Элсивера, – М., 2015. – С. 199–214.

  84. Early preterm breech delivery: is a policy of planned vaginal delivery associated with increased risk of neonatal death? / G. Kayem [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 198. – P. 289.

  85. Penn, Z.J. A multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective caesarean section for the delivery of the preterm breech infant / Z.J. Penn, P.J. Steer, A. Grant // BJOG. – 2014. – Vol. 121, Suppl. 7. – P. 48–53.

  86. Preterm Breech Presentation: A Comparison of Intended Vaginal and Intended Cesarean Delivery / L. Bergenhenegouwen [et al.] // Obstet Gynecol. – 2015. – Vol. 126, № 6. – P. 1223-1230.

  87. Hofmeyr, G.J. Cephalic version by postural management for breech presentation / G.J. Hofmeyr, R. Kulier // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2000. – Issue 3. – CD000051. DOI: 10.1002/14651858.

  88. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial / M. Su [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 740.

  89. Birth weight and neurodevelopmental outcome of children at 2 years of age after planned vaginal delivery for breech presentation at term / J.F. Molkenboer, F.J. Roumen, L.J. Smits, J.G. Nijhuis // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194. – P. 624–629.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке клинических рекомендаций

  1. Малышкина Анна Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, директор Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  2. Шмаков Роман Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор РАН, директор института акушерства Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  3. Баев Олег Радомирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-го родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  4. Панова Ирина Александровна – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, неонатологии, реаниматологии и анестезиологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  5. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита).

  6. Парейшвили Виолетта Васильевна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, реаниматологии и анестезиологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  7. Песикин Олег Николаевич - кандидат медицинских наук, главный врач Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  8. Рокотянская Елена Аркадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, реаниматологии и анестезиологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  9. Сытова Людмила Алексеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, неонатологии, реаниматологии и анестезиологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  10. Смирнова Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

  11. Вагущенко Ульяна Андреевна – врач акушер-гинеколог организационно-методического отдела МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета.

  12. Грачева Марина Сергеевна – заведующая отделением патологии беременности МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр».

  13. Колташева Ирина Михайловна – руководитель отдела менеджмента качества и безопасности медицинской деятельности МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр»

  14. Ксенофонтова Ольга Леонидовна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр»

  15. Мартиросян Сергей Валериевич – кандидат медицинских наук, главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета

  16. Обоскалова Татьяна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета

  17. Перевозкина Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, заведующая организационно-методическим отделом МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета

Рецензенты

  1. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.

  2. Савельева Галина Михайловна – академик РАН, д.м.н., профессор, почетный заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.

  3. Радзинский Виктор Евсеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российского университета дружбы народов; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.

  4. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, г. Кемерово. Конфликт интересов отсутствует.

  5. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный акушер-гинеколог Уральского Федерального округа, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, г. Екатеринбург. Конфликт интересов отсутствует.

  6. Михайлов Антон Валерьевич - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №17», г. Санкт-Петербург. Конфликт интересов отсутствует.

  7. Фаткуллин Ильдар Фаридович - Заслуженный деятель науки РТ, д.м.н. профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствия показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Связанные документы.

  1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ.

  2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

  3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012г. №572н. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

  4. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

  5. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол). Письмо МЗ РФ от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3299 – 35 с.

  6. Breech Presentation, External Cephalic Version (ECV) and Breech Presentation in Labour. Clinical Guideline. Royal Cornwall Hospitals. NHS Trust service Equality and Diversity statement. – 2015. – 13 p.

  7. SOGC Clinical Practice Guideline: Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, June 2009 / A. Kotaska [et al.] // Int. J. Gynaecol Obstet. – 2009. – Vol. 37, № 6. – P. 557–566.

  8. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. / L.W.M. Impey, D.J. Murphy, M. Griffiths, L.K. Penna // BJOG. – 2017.

  9. Guidelines For The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ECV) // NHS. – 2014. – 23 p.

  10. Guidelines For The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ECV) // NHS. – 2014. – 23 p.

  11. External Cephalic Version. Clinical Guidelines Obstetrics and Midwifery King Edward Memorial Hospital Clinical Guidelines: Obstetrics & Midwifery Perth Western Australia, 2015.

  12. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Breech Presentation (Guideline No. 20a) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – 2010. – 8 p.

  13. Birth after Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline No. 45) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – London, 2015.

  14. Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b) // Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. – 2016. – 23 p.

Форма информированного согласия на попытку наружного поворота

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Наружный акушерский поворот плода на головку при тазовом предлежании

Вам необходимо знать, что существует риск осложнений при любом лечении, проведении медицинских, хирургических процедур (операций). Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, из-за повышенного риска осложнений для ребенка в течение родоразрешения, в основном, вследствие компрессии пуповины и травмы во время рождения плечевого пояса и последующей головки. При сохранении тазового предлежания плода к сроку родов необходимо определиться с дальнейшей тактикой ведения Вашей беременности и выбрать способ для рождения Вашего ребёнка.

Целью предстоящего вмешательства является исправление положения плода, а именно – перевод его в головное предлежание, в связи c более высокой частотой осложнений при тазовом предлежании. Удачная попытка наружного поворота позволяет избежать риска и осложнений, связанных с самостоятельными родами в тазовом предлежании и выполнением кесарева сечения.

Процедура заключается в изменении предлежания плода, перевод ребёнка из существующего в настоящее время тазового предлежания в головное. После ультразвукового исследования, допплерометрии и записи частоты сердцебиения плода (КТГ) принимается окончательное решение о возможности проведения попытки наружного поворота плода.

Возможно использование расслабляющих матку препаратов, увеличивающих шансы на успех. Доктор обеими руками бережно приподнимает и поворачивает ребёнка головкой вниз. Для облегчения выполнения поворота на кожу живота наносится тальк или масло. После попытки поворота выполняется УЗИ и КТГ. При удачной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода бандажом и дальнейшем стационарном наблюдении за беременной.

Нижеследующая форма разработана, чтобы помочь Вам принять информированное решение о возможности изменения положения плода путем проведения наружного акушерского поворота плода.

Врач объяснил мне, ______________________________________ (Ф.И.О.), что в настоящее время вынашиваемый мною ребёнок находится в тазовом предлежании, и для улучшения исхода беременности и родов мне предложена попытка наружного поворота плода на головку.

Я, ______________________________________ (Ф.И.О.) подтверждаю, что в доступной мне форме получила информацию от врача о показаниях, противопоказаниях и возможных осложнениях проведения наружного акушерского поворота плода при тазовом его предлежании.

Показания:

  • поперечное и косое положение плода;

  • тазовое предлежание плода.

Абсолютные противопоказания:

  • планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям;

  • начало родовой деятельности;

  • кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней;

  • противопоказания к приему бета-адреномиметиков;

  • признаки дистресса плода по данным кардиотокографии;

  • нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования;

  • внутриутробная задержка роста плода;

  • аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту;

  • многоплодная беременность (кроме поворота второго плода после рождения первого плода);

  • рубец на матке;

  • пороки развития плода (по решению перинатального консилиума);

  • мертвый плод;

  • разгибание головки плода;

  • обвитие пуповины вокруг шеи плода;

  • тяжелая преэклампсия, эклампсия или тяжелая артериальная гипертензия;

  • разрыв плодных оболочек;

  • отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота плода

Относительные противопоказания:

  • умеренная преэклампсия или умеренная артериальная гипертензия;

  • маловодие, многоводие;

  • неустойчивое положение плода.

Мне объяснено, что:

При тщательном отборе кандидатов для наружного поворота плода осложнения встречаются не часто, однако процедура не лишена риска.

Возможны побочные эффекты при использовании препаратов, расслабляющих матку, перед проведением вмешательства (сонливость, озноб, учащенное сердцебиение).

Наружный акушерский поворот является серьезным оперативным вмешательством, при котором возможны осложнения во время и после проведения вмешательства; наиболее характерными являются:

  • дискомфортом; при возникновении резких болезненных ощущений необходимо сообщить Врачу;

  • неудачная попытка поворота; ребёнок может не повернуться или может возвратиться в исходное положение вскоре после успешного поворота; может быть рассмотрена возможность повторной попытки проведения поворота;

  • преждевременная отслойка плаценты;

  • преждевременное начало родов;

  • дородовое излитие околоплодных вод;

  • попадание крови плода в систему кровообращения матери (резус-иммунизация): при отрицательной Rh-принадлежности крови матери проводится профилактическое введение анти-D Rh иммуноглобулина;

  • фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация);

  • разрыв матки;

  • эмболия околоплодными водами;

  • преходящая брадикардия плода;

  • дистресс плода, редко антенатальная смерть плода.

Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данного вмешательства.

Моя подпись ниже свидетельствует о том, что я:

  • прочитала и поняла содержание данного документа;

  • подтверждаю, что доктор информировал меня о наружном повороте при тазовом предлежании плода, альтернативных вариантах ведения беременности и родов;

  • согласна со всеми вышеперечисленными пунктами данного информированного согласия;

  • имела возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с предстоящим медицинским вмешательством и получила на них исчерпывающие ответы, которые мне понятны как в отношении характера вмешательства, так и связанного с ним риска;

  • понимаю, что при попытке наружного акушерского поворота плода существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами;

  • понимаю, что невозможно гарантировать успех попытки наружного акушерского поворота плода;

  • понимаю, что существует риск и опасности, связанные с необходимостью выполнения неотложного кесарева сечения при внутриутробном страдании плода во время попытки поворота;

  • добровольно, без давления и принуждения с чьей-либо стороны, даю согласие на
    ______________________________________________________________
    (название медицинского вмешательства)

Дата __________ Подпись__________(__________)

Лечащий врач ______________________ Подпись _________________
(Ф.И.О.)

«__________»__________20__г.
(дата оформления)

Приложение Б. Алгоритмы действия для врача

Приложение Б1. Тактика ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода

pril b1

Приложение В. Информация для пациента

Приложение В1. Памятка для пациента

В течение беременности плод меняет свое расположение много раз. К концу беременности он становится менее подвижен из-за увеличения размеров при одновременном уменьшении количества околоплодных вод. Большинство плодов к моменту родов располагаются в матке таким образом, что внизу находится головка (головное предлежание). Но 3-4 % плодов оказываются в тазовом предлежании [внизу ягодицы или ножки (одна или обе), а головка - в дне матки].

Чаще всего причина не может быть выявлена. И, к сожалению, нет ни одного метода, который бы реально мог помочь профилактировать тазовое предлежание к моменту родов. Срок, при котором необходимо определить предлежание плода –36 недель беременности. Это сделает врач при наружном осмотре во время Вашего очередного визита.

Для уточнения диагноза, необходимо выполнить УЗИ. Кроме предлежания плода во время исследования будет уточнено количество околоплодных вод, расположение плаценты.

В случае, если доктор определит тазовое предложение, Вам может быть предложен наружный поворот плода на головку. Эта манипуляция проводится в стационаре. Средняя частота успешных попыток – 50% (от 30 до 80 %). При этом возможен спонтанный обратный поворот на тазовый конец, но его частота не превышает 5 %.

Противопоказания для проведения наружного поворота: кесарево сечение показано по другим показаниям, кровотечение в течение последних 7 дней, аномалии матки, препятствующие повороту, дородовое излитие околоплодных вод, многоплодие, маловодие, рубец на матке, повышенное артериальное давление (преэклампсия), маловодие, аномалии развития плода, неустойчивое положение плода.

Перед проведением манипуляции у Вас возьмут информированное согласие.

При успешной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода и дальнейшем стационарном наблюдении за беременной.

При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов Вас проинформируют о возможных способах родоразрешения: кесарево сечение или роды через естественные родовые пути.

Результатом консультирования должно быть получение информированного согласия на выбранный метод родоразрешения.

Ведение родов в тазовом предлежании, почти ничем не отличается от родов, когда ребенок рождается головкой. Чаще всего, особенно при средних размерах плода, роды проходят без осложнений. Ребенок рождается самостоятельно, практически без помощи акушерки или врача.

Итак, если Ваш будущий ребенок к моменту родов находится в тазовом предлежании – получите консультацию доктора и примите собственное решение с учетом своих знаний и предпочтений.

Приложение Г. Техника основных акушерских пособий при тазовых предлежаниях плода

Техника наружного акушерского поворота:

  • Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.

  • Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

  • Выполнить в день процедуры УЗИ, допплерометрию пупочной артерии и КТГ.

  • Обеспечить возможность проведения экстренного родоразрешения путем операции КС в случае развития осложнений, угрожающих матери или плоду

  • Оценить и записать исходные данные матери: пульс, АД.

  • Женщина не должна быть голодной!

  • Положение женщины на спине, под углом с небольшим наклоном 10-15 градусов (для профилактики синдрома аорто-ковальной компрессии). Если пациентке удобно лежать на спине и не развивается синдром сдавления нижней полой вены, то операция может быть выполнена в положении на спине.

  • Опорожнить мочевой пузырь.

  • Пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать. Процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры.

  • Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, рекомендуется проводить не более двух попыток поворота.

  • Процедура проводится при периодическом ультразвуковом контроле ассистентом перемещения головки и тазового конца плода с одновременным контролем частоты сердцебиения плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить. Если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается, и развивается пролонгированная децелерация, пациентку необходимо перевести в операционную для выполнения экстренного родоразрешения путем КС.

Последовательность действий при технике наружного акушерского поворота «кувырок вперед»:

  • необходимо встать сбоку от женщины, со стороны, противоположной расположению спинки плода;

  • приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода;

  • одна рука остается на тазовом конце, другая находится на головке плода, ягодицы смещают в сторону спинки плода сначала в первое косое, в поперечное, а затем во второе косое положение;

  • ладонью руки охватывают головку плода, продвигая ее к плоскости входа в малый таз, второй рукой ягодицы переводятся на дно матки;

  • движения должны быть постоянными и длительными;

  • все манипуляции должны быть деликатными, сохраняющими флексорную позицию плода.

Последовательность действий при технике наружного акушерского поворота «кувырок назад»:

  • необходимо встать со стороны спинки плода, приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода, ягодицы удерживают ребром ладони и направляют в бок и вверх;

  • оказать наибольшее давление на ягодицы, чтобы сохранить плод в состоянии сгибания, голова при этом мягко поворачивается.

pril g 1
Рисунок 1. Техника наружного акушерского поворота

После завершения процедуры:

  • Выполнить ультразвуковой контроль положения предлежащей части и выполнить КТГ плода в течение 30 минут.

  • В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут).

  • Если результаты наблюдения за матерью нормальные, нормальный тип КТГ, нет признаков начавшихся родов, излития околоплодных вод, кровянистых выделений из половых путей или болей в животе возможна выписка из стационара.

  • Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.

Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

После прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхность крестца. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. При рождении плода ножки прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений.

pril g 2
Рисунок 2. Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

Техника пособия по Цовьянову при ножном предлежании

При прорезывании стоп (стопы) плода, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его полному раскрытию, опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание.

pril g 3
Рисунок 3. Техника пособия по Цовьянову при ножном предлежании

Техника приема Пинарда

С помощью пальцев акушер надавливает на подколенную ямку и отводит бедро в противоположную сторону от туловища. Это приводит к сгибанию коленного сустава и облегчает выведение стопы и ноги. Данный прием может быть повторен для рождения противоположной ноги и стопы.

pril g 4
Рисунок 4. Техника приема Пинарда

Правило захвата туловища

Акушер руками фиксирует бедра плода, расположив большие пальцы на кресце, а остальные на подвздошном гребне. Чтобы исключить соскальзывание рук, можно использовать небольшую стерильную салфетку. Важно не сжимать живот плода!

pril g 5
Рисунок 5. Техника захвата туловища

Техника рождения ручек путем ротации туловища

Если ручки плода согнуты и располагаются спереди на грудной клетке, двумя пальцами проводят по плечику плода и далее вниз по плечевой кости, затем локтевой сустав и предплечье плода выводят вдоль лица к грудной клетке плода, что позволяет верхней (передней) ручке свободно родиться, затем плод ротируется на 90° со стороны спинки, визуализируется вторая лопатка и манипуляции повторяют с другой стороны.

pril g 6
Рисунок 6. Рождение ручек путем ротации туловища

Техника приема Ловсета

Плод удерживают за бедра или костный таз (но не за живот). Для более надежного захвата можно обернуть ноги/таз плода пеленкой. Туловище плода аккуратно подтягивают вниз, затем тело плода приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца. Плод поворачивают аккуратными тракциями на 180 градусов, чтобы родилось первое верхнее (переднее) плечико и рука, если ручка не родилась, помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть. Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо. Для рождения второй ручки поверните ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку кверху, и, потягивая его вниз, высвободите вторую ручку тем же путем.

pril g 7
Рисунок 7. Техника приема Ловсета

Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода

Ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой). Первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Рукой проводят вдоль спинки плода, плечика и пальпируют плечевую кость, захватывают на уровне локтевого изгиба, так чтобы ручка, сгибаясь, проходила вдоль лица и низводилась («омывательное движение»). Для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.

pril g 8
Рисунок 8. Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода

Метод Брахта

Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери.

pril g 9
Рисунок 9. Метод Брахта

Техника приема Морисо-Смелли-Вейта

Положите тело ребенка на вашу ладонь и предплечье, ножки и ручки свисают с обеих сторон. Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти по обе стороны носа для сгибания головки. Не стоит помещать один палец в рот и оказывать давление на нижнюю челюсть. Это может привести к вывиху нижней челюсти. Другую руку располагают на спинке плода, средним пальцем аккуратно надавливают на затылочный бугор, что приводит к сгибанию головки. Остальные пальцы этой руки свободно лежат на плечиках новорожденного. Это пособие подразумевает аккуратное надавливание для сгибания головки, слабое тяговое усилие по направлению вниз, затем вверх.

pril g 10
Рисунок 10. Прием Морисо-Смелли-Вейта

Техника наложения щипцов на последующую головку плода в родах при тазовом предлежании:

Оперирующий хирург встает на колени, т.к. щипцы накладываются под телом ребенка. Ассистент удерживает тело ребенка в пеленке на уровне или слегка выше уровня горизонтальной линии (отклонение допускается не более чем на 45º).

Щипцы Пайпера имеют обратную кривизну ручек, что делает их более удобными в применении, чем другие щипцы, т.к. тело не должно быть поднято слишком высоко, чтобы отклонять его от ручек щипцов.

Четыре пальца правой руки вводят между стенкой влагалища и головкой плода слева на уровне между 4 и 5 часами воображаемого циферблата. Щипцы располагают таким образом, чтобы нижняя ветвь ложки заводилась по безымянному пальцу, а большой палец контролировал введение ложки. Левая рука постепенно перемещает ручку вниз и к срединной линии, в то время как пальцы правой руки направляют ложку и защищают стенку влагалища и боковую часть головки плода. Не должно быть никаких движений с усилием. Затем процедуру выполняют с другой стороны. Ложку вводят между 7 и 8 часами условного циферблата. Затем смыкают ложки. Ребенка кладут сверху на рукоятки щипцов. Врач одной рукой держит щипцы, а вторую руку кладет сверху на тело ребенка. Подъем рукояток щипцов и умеренная тракция по направлению вверх приводят к сгибанию и извлечению головки.

pril g 11
Рисунок 11. Щипцы Пайпера (общий вид).
pril g 12
Рисунок 12. Наложение щипцов Пайпера на последующую головку плода