Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O36.1 / P55.0  / P55.8 / P55.9 / P56.0 / P56.9

Возрастная группа: взрослые/дети

Год утверждения: 202_

Разработчик клинической рекомендации - ООО «Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)»

Список сокращений

АГ

антиген

АТ

антитело

ВПК

внутриутробное переливание крови

ГБН

гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП

гемолитическая болезнь плода

ЗПК

заменное переливание крови

КОС

кислотно-основное состояние

КТГ

кардиотокография

МоМ

множитель отклонения от медианы

МССК СМА

максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии

ОПБ

оптическая плотность билирубина

ПЦР

полимеразная цепная реакция

РДС

респираторный дистресс синдром

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЭКО

экстракорпоральное оплодотворение

ЭМОЛТ

эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами при помощи отмывания и фильтрации

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-антител (анти-Rh (D) антител), как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус [1].
Синонимы - резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов [2].
Синонимы эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

1.2. Этиология и патогенез

Резус конфликт, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD. Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется либо во время беременности при попадании в кровоток Rh(D) антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови. Во время беременности изоиммунизация возникает в следствие фето-материнских трансплацентарных микротрансфузий. Во время беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери в течение I триместра у 5–7%, во II триместре у 15–16% и в III триместре - у 29–30% женщин [3]. Первым этапом иммунного ответа матери является выработка IgM антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода. На формирование первичного иммунного ответа, как правило, необходимо не менее 6-8 недель. Поэтому развитие гемолитической болезни плода во время первой беременности встречается крайне редко. ГБП при первой беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении резус-отрицательной женщине компонентов резус-положительной крови в анамнезе. Частота первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%, а при отсутствии ее профилактики введением антирезус-иммуноглобулина после родов она достигает 10%. Развитие ГБН по резус-фактору, как правило, происходит при повторных беременностях. Следующими этапами развития изоиммунизации является образование IgG антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, в том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fc-рецепторами (FcR) лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов плода. В результате гемолиза у плода развивается анемия, которая вызывает у него возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалию. Вследствие «перегрузки» клеток печени железом и продуктами распада глобина нарушается ее белковосинтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, а в последующем — к фиброзу и гипертензии в портальной и пупочных венах, усилению проницаемости стенок сосудов. На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным прогрессированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии, способствующей дальнейшему увеличению размеров печени и возникновению анасарки. Так развивается наиболее тяжелая – отечная форма ГБП. При отсутствии проведения внутриутробного лечения тяжелая гемолитическая болезнь может привести к антенатальной гибели плода. Относительно легкая желтушная форма ГБН при рождении обусловлена более поздним началом процессов появлением гемолиза эритроцитов плода незадолго до родов или сразу после рождения ребенка [3, 5].

1.3. Эпидемиология

Гемолитическая болезнь в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6%-1% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не получила существенной тенденции к снижению [3]. Перинатальная смертность при ГБП составляет 0,037‰. ГБН в России в 2014–2016 гг. диагностировалась у 0,9–1,0% новорожденных согласно 32-й форме Росстата [3]. Летальность при ГБН в России составляет около 0,22%. Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100000 новорожденных [4].

1.4. Кодирование по МКБ 10

Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (O00-O99)

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30-O48).

O36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)

Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного (P50-P96).

P55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.

P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.

P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.

P56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

P56.9 Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью.

1.5. Классификация

По характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода (указано для проведения дифференциальной диагностики):

  • несовместимость по резус-фактору;

  • несовместимость по системе АВО;

  • несовместимость по другим антигенам эритроцитов.

Формы ГБП по тяжести анемии и наличию водянки плода:

  • Умеренная анемия

  • Тяжелая анемия

  • Тяжелая анемия с водянкой плода

Формы ГБП по уровню гемоглобина/гематокрита у плода:

  • Легкая анемия - дефицит гемоглобина в пределах 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb <0,84 Мом )

  • Умеренно тяжелая - дефицит в пределах 20-70 г/л (Hb <0,65 Мом)

  • Тяжелая более 70 г/л (Hb <0,55 Мом)

Наличие в анамнезе матери указаний на проведение внутриутробных трансфузий плоду отмытых эритроцитов донора в целях лечения у него тяжелой гемолитической анемии после рождения, не во всех случаях сопровождается тяжелым течением гемолитической болезни у новорожденного. При оценке степени тяжести ГБН у этих детей следует руководствоваться постнатальными клиническими и лабораторными критериями.

1.6. Клиническая картина

Специфические клинические проявления гемолитической болезни плода на ранних ее этапах у резус-изоиммунизированных беременных отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и отечной формы ГБП, беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности. При осмотре беременной во втором и третьем триместрах беременности могут быть выявлены клинические признаки многоводия. Основная роль в диагностике ГБП отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым определяется тяжесть состояния плода.

2. Диагностика гемолитической болезни плода

2.1. Жалобы и анамнез

Специфические жалобы у беременных с резус-изоиммунизацией при развитии ГБП на ранних этапах наблюдения отсутствуют.

Сбор и анализ анамнестических данных *

* Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

  • Устанавливаются группа крови по системе АВ0, резус-фактор беременной, группа крови, резус-фактор биологического отца, наличие или отсутствие резус-антител.

  • Выясняется анамнез проведения трансфузий компонентов крови резус-отрицательной женщине.

  • Анализ данных о количестве беременностей, их течении и исходах, проведении профилактики резус-изоиммунизации путем введения антирезус-иммуноглобулина.

  • Анамнестические данные о рождении предыдущих детей с признаками ГБН, методах лечения, сроках родоразрешения, степени тяжести заболевания у новорожденных.

Оценка анамнестических факторов риска резус-изоиммунизации:

  • переливание компонентов крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью;

  • роды, медицинские аборты, выкидыши, внематочная беременность у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера;

  • инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании);

  • кровотечения во время беременности;

  • ретрохориальная/плацентарная гематома;

  • внутриутробная гибель плода при данной беременности;

  • абдоминальные травмы.

2.2. Физикальное обследование

Проводится в соответствии с обследованием беременных женщин, согласно нормативным документам и клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

2.3. Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано направлять пациентку на определение группы крови (АВО) и резус(D)-фактора (с точностью до Du) однократно при 1-м визите [6, 7].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

  • Рекомендовано направлять резус-отрицательную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель перед проведением второго ультразвукового скрининга и в сроке 28 недель[1] перед проведением специфической профилактики резус-изоиммунизации антирезусным иммуноглобулином. Если профилактика резус-изоиммунизации проводится в более позднем сроке, то определение анти-Rh-антител проводится перед введением антирезусного иммуноглобулина [7].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

  • Более частое определение анти-Rh-антител не рекомендовано.

Диагностика резус-изоиммунизации основывается на определении анти-Rh-антител в крови, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-антител.

При выявлении антирезусных антител беременная должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения. Выявление и определение значений титра антител не позволяют достоверно установить наличие и степень тяжести гемолитической болезни плода, особенно при гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору.

В конце первого триместра беременности возможно путем пренатального тестирования определение свободной ДНК плода в крови матери, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%.

  • Неинвазивное определения Rh-генотипа плода у резус-отрицательных неизоммунизированных беременных позволяет снизить затраты на ведение беременности и обеспечить профилактическое применение антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном генотипе плода. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность должна быть проведена, как беременность резус-положительным плодом.
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

  • У резус-изоиммунизированных женщин рекомендовано определение резус-D генотипа плода и выявление его резус-отрицательной принадлежности, что позволяет избежать непоказанных инвазивных диагностических и лечебных вмешательств.

  • В случаях выявления резус-положительной принадлежности плода рекомендовано уже на ранних сроках беременности оценить риск развития гемолитической болезни плода и своевременно провести диагностические мероприятия.

Комментарий:

В европейской популяции преобладает полная делеция гена RhD, что и позволяет выявлять ген RhD плода в кровотоке матери при отсутствии материнского гена. Однако, у 3-5% резус-отрицательных европейцев ген RhD обнаруживается либо полностью (и содержит точечные мутации, приводящие к снижению уровня экспрессии гена или нарушению встраивания белка в мембрану эритроцита – т.н. «слабый» D), либо как возникшие вследствие генной конверсии между экзонами генов RhD и RhCE гибридные гены RhD-CE-D. Такие гибридные гены не способны кодировать синтез антигена D на поверхности мембраны эритроцитов. В этом случае имеет место расхождение между фенотипической и генотипической резус-принадлежностью. Наличие RhD гена у матери будет мешать выявлению RhD гена плода. При выявлении RhD гена у матери неинвазивное определение резус-принадлежности плода невозможно и такая беременность должна быть проведена, как потенциально угрожаемая по развитию резус-конфликта.

2.4. Инструментальная диагностика

Пренатальная диагностика гемолитической болезни плода проводится при наличии резус-изоиммунизации матери, начиная с 18-19 недель беременности.

  • Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивной оценке степени выраженности анемии у плода по результатам определения значений максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА), величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода[2].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).
    Комментарий: необходимо учитывать, что после 35 недели беременности чувствительность и специфичность данного неинвазивного теста несколько снижается, и комплексная оценка состояния плода должна включать дополнительно результаты УЗ-фетометрии и КТГ.

  • Увеличение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ характерно для тяжелой анемии, требующей вмешательства в течение беременности [5, 8, 11, 12, 13]
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).
    Комментарий: использование показателя максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода позволило значительно снизить необходимость применения кордоцентеза в целях получения крови плода.
    При резус-изоиммунизации матери показано последовательное проведение серии допплерометрических определений МСС кровотока в СМА при строгом соблюдении методики измерения с последующей зональной оценкой величин ее показателей (рис. 1). Данное исследование может проводиться амбулаторно, в условиях консультативного отделения регионального перинатального центра, имеющего возможность выполнения диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательств. Кроме того, существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения в виду развития осложнений при диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательствах, что может потребовать оказания специализированной неонатальной помощи.

ris1
Рисунок 1. Оценка степени выраженности анемии плода в зависимости от максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и срока беременности: А - наличие выраженной анемии тяжелой/средней степени, требующей вмешательства в течение беременности. В - отсутствие тяжелой анемии у плода. С - отсутствие анемии у плода.

  • При величине показателя МССК СМА в зоне "С" - показано повторное допплерометрическое исследование через 2 недели. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны "А" - родоразрешение в соответствие с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 недель +. Начиная с 36 недели беременности рекомендовано выполнение КТГ и допплерометрии кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю.

  • При величине показателя МСС СМА соответствующей зоне "В" - допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны "А" - родоразрешение проводится в соответствие с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 недель +. Начиная с 36 недели беременности КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МСС в СМА проводится каждые 3 дня.

  • При величине МСС СМА соответствующей зоне "А", которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду ЭМОЛТ [5].

2.5. Иная диагностика

Другие неинвазивные ультразвуковые фетометрические показатели такие, как гепато-, сплено-, плацентометрия, допплерометрические показатели кровотока (в аорте плода и в вене пуповины) имеют лишь историческое значение и обладают низкой точностью в определении степени тяжести гемолитической болезни плода [5]. Исследование оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, является инвазивной диагностической методикой и в настоящее время не применяется из-за низкой информативности. Выявление при УЗ-исследовании асцита и анасарки - сочетания гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода являются запоздалым свидетельством крайне тяжелого течения гемолитической болезни плода.

3. Лечение гемолитической болезни плода

3.1. Консервативное лечение.

Эффективных методов консервативного лечения резус-изоиммунизации и гемолитической болезни плода в настоящее время не существует. Неэффективными являются методы, направленные на снижение степени выраженности резус-изоиммунизации при лечении гемолитической анемии плода легкой и средней степени тяжести. К ним относятся десенсибилизирующая терапия, иммуноцитотерапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция, при применении которых в виду потери времени возможно развитие крайне тяжелых форм гемолитической болезни плода.

3.2. Проведение внутриутробных переливаний ЭМОЛТ плоду

  • Рекомендовано для лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода применять внутриматочные внутрисосудистые переливания плоду ЭМОЛТ. [4, 6].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –1).
    Комментарий: кордоцентез и последующее исследование крови плода являются прямым диагностическим методом оценки клинических и биохимических показателей крови. Исследование крови плода, полученной при кордоцентезе, включает: определение группы крови по системе АВ0, резус-принадлежности плода, уровней гемоглобина, гематокрита, показателей КОС, прямую пробу Кумбса.

Снижение на 15% и более показателей гемоглобина свидетельствуют о развитии тяжелой анемии и являются показанием для внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ. Нормативные показатели гемоглобина представлены в таблице 1 – см. приложение В.

ЭМОЛТ заготавливают из крови донора 0(I) Rh(D)-отрицательной и обеспечивают высокий гематокрит - 80-85 л/л, что позволяет сократить объемную нагрузку на фето-плацентарную циркуляцию. Скорость трансфузии устанавливают в пределах 2-4 мл/мин в зависимости от исходного фето-плацентарного объема. Конечный объем переливания ЭМОЛТ рассчитывается на основании фето-плацентарного объема при данном сроке беременности, величины исходного Ht (или Нb) и величины Ht (или Нb) ЭМОЛТ. Внутрисосудистое переливание ЭМОЛТ плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина до нормальных значений, что обеспечивает предотвращение развития или разрешение уже развившего отека плода, что позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному [5, 8, 11, 12, 13]. При выраженной отечной форме гемолитической болезни плода переливание ЭМОЛТ дополняют введением плоду 20% раствора альбумина. Переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа беременной вследствие снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов в циркуляции плода. С целью предотвращения избыточной двигательной активности плода, являющейся одной из основных причин осложнений при проведении кордоцентеза и последующей внутрисосудистой трансфузии, в циркуляцию плода вводят нейромышечный миорелаксант пипекуроний. При проведении кордоцентеза и внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ возможны следующие осложнения: кровотечение из места пункции пуповины; тромбоз сосудов пуповины; образование гематомы пуповины; отслойка плаценты; острая гипоксия плода; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременные роды; инфицирование [34, 35].

По окончанию переливания расчетного объема ЭМОЛТ, в целях оценки эффективности внутриматочной коррекции анемии плода производится забор крови плода для определения посттрансфузионных уровней гематокрита и гемоглобина. Необходимость повторных гемотрансфузий плоду определяется сроком беременности на момент предыдущего переливания, величины конечного Ht плода и динамики изменений МСС СМА [5, 8, 13, 28, 29, 35]

3.3. Тактика ведения родов при резус-изоиммунизации

  • При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ, рекомендовано оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и гипоксии плода во время родов.
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).

Комментарий: сроки и метод родоразрешения определяется в каждом случае индивидуально, с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб конкретного родовспомогательного учреждения. Внутриматочные переливания могут проводиться многократно, обычно последнее переливание проводят в 33 недели, однако в последние годы имеется тенденция в проведении переливаний и в 35-36 недель беременности, что позволяет проводить родоразрешение при сроке 37 недель. Подобный подход уменьшает число осложнений, связанных с недоношенностью новорожденных. Перед проведением внутриутробного переливания крови плоду или при планировании родоразрешения до достижения срока 34 недель однократно проводится профилактика РДС по стандартной схеме.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Реабилитация проводится после оперативного родоразрешения, согласно протоколу «Кесарево сечение», раздел «Реабилитация»[3]. Специфические методы реабилитации у пациентов с резус-изоиммунизацией не рекомендуются.

Резус-изоиммунизированные женщины, при анамнезе, отягощенном гибелью плодов/новорожденных от гемолитической болезни, должны быть проинформированы о возможности подбора и селективного переноса эмбрионов с резус-отрицательным генотипом в программах предимплантационной диагностики в циклах ЭКО [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).

5. Профилактика резус-изоиммунизации

Значимое снижение перинатальной заболеваемости и смертности от гемолитической болезни плода невозможно без организации мер по своевременной и всеобщей профилактике резус-изоиммунизации во время беременности и в раннем послеродовом периоде на популяционном уровне. Показано, что внедрение в практику методов профилактики за 20 лет в Великобритании позволило снизить частоту резус- изоиммунизации почти в 30 раз, с 46 до 1,6 случаев на 100000 родов [14, 15, 16, 20].

Важно отметить, что для системы здравоохранения затраты на осуществление профилактики резус-изоиммунизации существенно меньше, по сравнению с затратами на лечение гемолитической болезни плода и новорожденного [14, 15, 16, 20, 21].

5.1. Неспецифическая профилактика

  • Сохранение первой и последующих беременностей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови

  • Предотвращение переливания пациенткам любых препаратов компонентов донорской крови без учета резус-принадлежности крови донора.

5.2. Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации

  • После первого визита по постановке на учет по беременности показано определение групповой и резус принадлежности крови женщины. При выявлении/подтверждении резус-отрицательной принадлежности крови показано проведение анализа по исключению/выявлению анти-Rh-антител, а также определение групповой и резус принадлежности крови отца. В случае резус-отрицательной принадлежности крови отца, беременность ведется как неосложненная и профилактика резус-изоиммунизации при данной беременности не показана.

  • При отсутствии резус-изоиммунизации матери и при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца показано следующее определение анти-Rh-антител в сроке 18 недель беременности.

  • При резус отрицательном генотипе плода, установленном по результатам неинвазивного тестирования крови беременной, определение резус-антител не проводится, профилактика резус-изоиммунизации не показана [30, 31, 32]

  • Дальнейшее определение анти-Rh-антител не показано.

  • Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител, не выявленными в 28 недель, рекомендовано назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель беременности в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно (41,42).[4]
    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера, введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в 28-30 недель не проводится. В случае неинвазивного определения резус-отрицательной принадлежности крови у плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК, введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в 28-30 недель не проводится.

  • Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана в ближайшее возможное время при любом сроке беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител.

  • При отсутствии резус-изоиммунизации матери после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности показана дополнительная антенатальная профилактика резус-изоиммунизации - введение в I триместре - 625 МЕ (125 мкг), во II и III триместрах - 1250-1500 МЕ (250-300 мкг) анти-Rh(D)-иммуноглобулина. К данным клиническим ситуациям относятся аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, повороты плода на головку при тазовом предлежании, состояния после перенесенной абдоминальной травмы во время беременности, акушерские кровотечения [5, 17, 18, 19]
    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

  • Рекомендовано введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина при неудачном завершении беременности: инструментальном и медикаментозном прерывании беременности в конце I триместра; самопроизвольном и медицинском прерывании беременности во II триместре; антенатальной гибели плода [5, 22, 23, 24] [5].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Дополнительную профилактику резус-изоиммунизации на ранних сроках беременности необходимо проводить непосредственно после завершения вышеуказанных показаний, и факт ее выполнения не исключает планового введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в 28 недель [6].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –1).

  • После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в течении 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что делает ввиду ложно-положительных результатов проведение скрининговых исследований нецелесообразными.

5.3. Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации

  • После родов показано определение групповой и резус-принадлежности крови новорожденного. В случае резус-отрицательной принадлежности крови новорожденного проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации не показано.
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • При резус-положительной принадлежности крови новорожденного показано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации путем внутримышечного введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в дозе 1500 ME (300 мкг) оптимально непосредственно после получения результатов исследования крови ребенка, и желательно не позже, чем через 72 часа после родов (предпочтительно в течение первых двух часов)[7]. [5, 6, 7]
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Метод выбора дозы анти-Rh(D)-иммуноглобулина

Известно, что для расчета дозы анти-резус иммуноглобулина нужно учитывать количество крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту [36, 37]. Наиболее распространенным считается метод оценки Клейхауэра-Бетке[8] [39]. В основе теста лежит феномен вымывания гемоглобина матери (НЬА) из эритроцитов в цитратно-фосфатном буфере¸ в то время как фетальный гемоглобин (HbF) не вымывается. После соответствующей обработки в мазке периферической крови матери производят подсчет количества фетальных клеток [37, 38]. Если объем плодово-материнского кровотечения не превышает 25 мл, вводят стандартную дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина 1500 МЕ (300 мкг); при объеме 25–50 мл – дозу увеличивают вдвое 3000 МЕ (600 мкг).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

При отсутствии технической возможности внедрить метод Kleihauer-Betke, рекомендовано увеличивать дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина вдвое в следующих случаях: отслойки плаценты, ручного обследования послеродовой матки и операции кесарева сечения, сопровождающегося повышенной кровопотерей.

Так как такой вариант экономически менее выгодный и не персонифицированный, рекомендуется внедрение метода Kleihauer-Betke.

  • Если по каким-либо причинам профилактика была не проведена, возможно введение aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в период до 10 суток послеродового периода [9].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1) [40].

6. Организация медицинской помощи

Лечение беременных с ГБП, требующей проведения внутриутробного переливания ЭМОЛТ должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (учреждения 3-й группы).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

  1. Тяжелая анемия у плода (МССК СМА – Зона А) -  для проведения внутриутробного переливания ЭМОЛТ в сроках до 34 недель беременности (стационарно, экстренно);

  2. Умеренная анемия у плода (МССК СМА – Зона В) в сочетании с другой акушерской и/или соматической патологией - для мониторинга и решения вопроса о проведении внутриутробного переливания ЭМОЛТ в сроках до 34 недель беременности (стационарно, планово)

  3. Необходимость мониторинга и досрочного родоразрешения беременной с резус-изоиммунизацией и умеренной анемией у плода в сочетании с другой акушерской и/или соматической патологией для подготовки родовых путей к родам в сроках 36-37 недель беременности (стационарно, планово)

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

На течение и исход ГБП оказывают влияние следующие факторы:

  • Срок беременности, при котором произошло родоразрешение (фактор недоношенности и незрелости)

  • Наличие тяжелой сердечной недостаточности

  • Сопутствующее инфицирование плода/новорожденного

  • Тяжесть анемии при рождении

  • Наличие водянки

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств

1

Выполнено направление беременной пациентки на определение группы крови (АВО) и резусD-фактора однократно при первом обращении

В

2

2

Выполнено направление беременной резус-отрицательной пациентки на определение антирезусных антител при первом обращении и затем при отсутствии антител в 18-20 недель и в 28 недель беременности

В

2

3

Проведено назначение введения антирезусного иммуноглобулина в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель беременности беременной резус-отрицательной пациентке при отсутствии антирезусных антител

A

1

4

Проведена профилактика резус-изоиммунизации при возникновении кровотечений во время беременности

С

4

5

Проведена профилактика резус-изоиммунизации при проведении хирургических вмешательств во время беременности – аспирации ворсин хориона, амниоцентеза, кордоцентеза, редукции числа эмбрионов при многоплодии, серкляжа, фетальных хирургических вмешательств

С

4

6

Проведена профилактика резус-изоиммунизации при неблагоприятном завершении беременности– после медицинского аборта, выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса, неразвивающейся беременности, антенатальной гибели плода

В

1

7

Проведена профилактика резус-изоиммунизации у не изоиммунизированной родильницы при рождении резус положительного новорожденного в первые 72 часа после родов

A

1

8

Проведена диагностика анемии плода путем определения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода

A

1

9

Беременная направлена на госпитализацию при выявлении умеренной / тяжелой анемии у плода для проведения внутриутробного переливания ЭМОЛТ плоду

C

2

10

Беременная направлена на госпитализацию в сроке 37 недель при признаках анемии у плода

C

2

Список литературы

  1. Савельева Г.М., Курцер М.А., Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Коноплянников А.Г. Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика. Методическое письмо Минздравсоцразвития, 2012. - 18 с.

  2. Коноплянников А.Г., Павлова Н.Г. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. В кн.: Акушерство. Национальное руководство. 2015: с. 324-334.

  3. Антонов А.Г., Дегтярев Д.Н., Нароган М.В., Карпова А.Л., Сенькевич О.А., Сафаров А.А., Сон Е.Д., Малютина Л.В. Гемолитическая болезнь новорожденных. В кн.: Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Володин, Д.Н. Дегтярев, Д.С. Крючко. М., ГЭОТАР-Медиа 2019. - С. 19-35.

  4. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.

  5. Савельева Г.М., Адамян Л.В., Курцер М.А., Сичинава Л.Г. и др. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол). М., 2017. 16 с.

  6. UK Blood Transfusion Services. Guidelines for the Blood Transfusion Service. 6th ed. London; TSO; 2002. [www.transfusionguidelines.org. uk/uk_guidelines/ukbts6_$01.html] Accessed 20 August 2003.

  7. Guidelines for blood grouping and red cell antibody testing during pregnancy. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Transfus Med. 1996;6(1):71–4.

  8. Михайлов А.В., Константинова Н.Н., Пигина Т.В.//Внутриматочные переливания плоду как способ лечения отечной формы гемолитической болезни Акушерство и Гинекология. - 1990. - N 7. - C. 41-45.

  9. Михайлов А.В. Ультразвуковая диагностика иммунного и неиммунного отека плода/ Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике//Ред. Митьков В.В., Медведев М.В.-М., Видар, - 1996. - Т 2. - С. 164-180.

  10. Михайлов А.В. Внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем во время беременности/ Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике//Ред. Митьков В.В., Медведев М.В. - М., Видар, - 1996. - Т 2. - С. 280-302.

  11. Макагон А.В. Комплексная пренатальная диагностика и лечение гемолитической болезни плода: возможности и перспективы. Рос. Вестник перинатологии и педиатрии 2002 №6, с 11-13.

  12. Макогон, И. В. Андрюшина. Гемолитическая болезнь плода, диагностика, терапия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2018. - №3. – С. 45-52.

  13. Керимова Э.А, Путилова Н.В., Чистякова Г.Н., Пестряева Л.А., Устьянцева Н.Ю. Клинико-иммунологическое обоснование внутриутробных гемотрансфузий при гемолитической болезни плода по системе резус. Акушерство и гинекология 2016 № 12, C. 22-24

  14. Delaney M., Matthews D.S. Hemolytic disease of fetus and newborn: managing the mother, fetus and newborn. Hematology Am.Soc.Hematol.Educ.Programme. - 2015. - Dec.5.2015(l): 146-151.

  15. Harkness U.F., Spinnato J.A. Prevention and management of RhD isoimmunization. - Clin. Perinatol. - 2004. - Dec.31(4): 721-742.

  16. Crowther C., Middleton P., McBain R. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmumzation // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - N 2.

  17. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 8th ed. Elk Grove Village, IL; Washington, DC; 2017.

  18. Hill LM, Platt LD, Kellogg B. Rh sensitization after genetic amniocentesis. Obstet Gynecol. 1980;56(4):459–61.

  19. Hensleigh PA, Cann H. Rh sensitization after genetic amniocentesis. Obstet Gynecol. 1981;58(1):136

  20. Chilcott J., Tappenden P., Lloyd Jones M. et al. The economics of routine antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative // BJOG. - 2004, Sep. - Vol. 111. - N 9. - P. 903-907.

  21. Ravinet J., Carbonne B. Economic analysis of the prevention of anti-D immunization // J.Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2006, Feb. - Vol. 35. - Suppl. 1. - P. 1S104-1S111.

  22. Qureshi H., Massey E., Kirwan D. et al. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the foetus and newborn. - Blood Transfus. - 2015; 13: 109-134.

  23. Bennardello F., Coluzzi S., Curciarello G. et al. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn. - Blood Transfus. - 2015; 13: 109-134.

    1. Bennardello F., Curciarello G. Survey of the prevention and incidence of haemolytic disease of the newborn in Italy. Blood Transfus. - 2013; 11: 518-527.##

  24. Fyfe I., Ritchy M., Taruc С et al. Appropriate provision of anti-D prophylaxis to RhD negative pregnant women: a scoping review. Pregnancy and Childbirth. 2014; 14: 411-416.

  25. Moise K.J., Argoti P.S. Management and prevention of red cell alloimmunization in pregnancy. A systematic review. Obst Gynecol 2012; 120: 1132-1139.

  26. Karanth L., Jaafar S., Kanagasabai S. et al. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunization. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3.

  27. Babovic I., Plesinac S., Radojicic Z. et al. Middle cerebral artery Doppler in prediction degree of fetal anemia and the best timing for the second intrauterine intravascular transfusion in red cell alloimmune disease. Clin Exp Obstet Gynecol. - 2015; 42(6): 792-796.

  28. Lopez-Carpintero N., Rodriguez-Gonzalez R., Gonzalez-Gonzalez A. et al. Role of middle cerebral artery Doppler in the management of Rhesus alloimmunization cases. Ginecol Obstet Мех. - 2010; 78(8): 410-417.

  29. Kent J., Farrell A.-M., Soothill P. Routine administration of Anti-D: the ethical case for offering pregnant women fetal RHD genotyping and a review of policy and practice. BMC Pregnancy and Childbirth. - 2014, 14:87.

  30. Clausen F., Christiansen M., Steffensen R. et al. Report of the first nationally implemented clinical routine screening for fetal RHD in D-pregnant women to ascertain the requirement for antenatal RhD prophylaxis. Transfusion Medicine. 2012; 52:752-758.

  31. Finning K., Martin P., Summers J. et al. Effect of high throughput RH D typing of fetal DNA in maternal plasma on use of anti-Rh D immunoglobulin in Rh D negative pregnant women. Br. Med. Journal; 2008; 336:816-818.

  32. Lindenburg I., Smits-Wintjens V.E., van Klink J.M. et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the fetus/newborn: the LOTUS study. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2012. - 206(2):141-149.

  33. Deka D., Dadhwal V., Sharma A.K. et al. Perinatal survival and procedure-related complications after intrauterine transfusion for red cell alloimmunization. Arch Gynecol Obstet. - 2016; 293(5):967-973.

  34. Lindenburg I.Т., van Kamp I.L., Oepkes D. Intrauterine blood transfusion: current indications and associated risks. Fetal Diagn Ther.- 2014; 36(4):263-271.

  35. Shen R., Sandler S.G. Transfusion medicine illustrated. Miscounting even one lymphocyte in the Kleihauer-Betke (acid-elution) assay can result in overdosing Rh immune globulin. Transfusion. 2015; 55(9): 2069. doi: 10.1111/trf.13056. 

  36. Girard M., Marchand F., Uch R., Bretelle F. Trauma and pregnancy: Is the Kleihauer-Betke test really useful? Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2017; 45 (11): 584-589. doi: 10.1016/j.gofs.2017.08.009.

  37. Lebrun B., Jacquemyn Y. Usefulness of maternal fetal red blood cell count in rhesus-positive pregnant women. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018; 35(3): /j/hmbci.2018.35.issue-3/hmbci-2018-0028/hmbci-2018-0028.xml. doi: 10.1515/hmbci-2018-0028.

  38. Spychalska J., Uhrynowska M., Pyl H., Klimczak-Jajor E., Kopeć I., Peciakowska M. et al. Standardization of the quantitative flow cytometric test with anti-D antibodies for fetomaternal hemorrhage in RhD negative women. Ginekol Pol. 2015; 86 (7): 486-93.

  39. Samson D., MollisonP.L. Effect of primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh Immunology 1975;28:349-57.

  40. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane database Syst Rev. 2015 Sep;(9):CD000020.

  41. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women. Technology Appraisal Guidance, No. 41. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Коноплянников Александр Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» имени Н.И. Пирогова.

  2. Тетруашвили Нана Картлосовна – доктор медицинских наук, заведующая 2-м отделением акушерским патологии беременности, зам. директора института акушерства (отдел медицины плода) ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, г. Москва.

  3. Михайлов Антон Валерьевич - профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №17».

  4. Савельева Галина Михайловна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки, вице-президент Российской ассоциации акушеров-гинекологов, почетный заведующий кафедрой акушерства  и гинекологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» имени Н.И. Пирогова

  5. Курцер Марк Аркадьевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства  и гинекологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» имени Н.И. Пирогова

  6. Сичинава Лали Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» имени Н.И. Пирогова.

  7. Шмаков Роман Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, г. Москва.

  8. Панина Ольга Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой  акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО Московский Государственный Универститет имени М.В. Ломоносова.

  9. Косовцова Наталья Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая отделением биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

  10. Маркова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, старший научных сотрудник отделения антенатальной охраны плода ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

  11. Филиппов Олег Семенович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва.

Рецензенты

  1. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

  2. Панова Ирина Александровна – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, неонатологии, реаниматологии и анестезиологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Иваново).

  3. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный акушер-гинеколог Уральского Федерального округа, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург).

  4. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи акушеры-гинекологи

  2. ординаторы акушеры-гинекологи

  3. врачи специалисты функциональной диагностики

  4. врачи медицинские генетики

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Связанные документы.

  • Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

  • Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 N 15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода"

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

  • Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

  • Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

  • Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

  • American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee Group Prenatal Care Number 731, March 2018.

  • ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. March 2018.

  • Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:p57–70.

  • National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women. Technology Appraisal Guidance, No. 41. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002. www.nice.org.uk/pdf/prophylax.

Приложение Б. Алгоритм действия врача

ris prilB
Таблица 1. Нормальные показатели гемоглобина ≥0,84 МоМ; анемия плода делится на легкую (Hb <0.84 МоМ); умеренной степени тяжести (Hb <0.65 МоМ) и тяжелую (Hb <0.55 МоМ)
Концентрация гемоглобина у плода (г/дл)

Гестационный возраст (недели)

Медиана

0,55 МоМ

0,65 МоМ

0,84 МоМ

18

10,6

5,8

6,9

8,9

19

10,9

6

7,1

9,1

20

11,1

6,1

7,2

9,3

21

11,4

6,2

7,4

9,5

22

11,6

6,4

7,5

9,7

23

11,8

6,5

7,6

9,9

24

12

6,6

7,8

10

25

12,1

6,7

7,9

10,2

26

12,3

6,8

8

10,3

27

12,4

6,8

8,1

10,4

28

12,6

6,9

8,2

10,6

29

12,7

7

8,3

10,7

30

12,8

7,1

8,3

10,8

31

13

7,1

8,4

10,9

32

13,1

7,2

8,5

11

33

13,2

7,2

8,6

11,1

34

13,3

7,3

8,6

11,1

35

13,4

7,4

8,7

11,2

36

13,5

7,4

8,7

11,3

37

13,5

7,5

8,8

11,4

38

13,6

7,5

8,9

11,4

39

13,7

7,5

8,9

11,5

40

13,8

7,6

9

11,6

Приложение В. Информация для пациента

Женщине необходимо знать свою группу крови и резус фактор, группу крови и резус-фактор партнера, от которого планируется беременность, наблюдаться у акушера-гинеколога с ранних сроков беременности. При резус-отрицательной принадлежности крови партнера анализы для выявления антирезусных антител и введение антиRhD иммуноглобулина не потребуются.

При резус-отрицательной принадлежности крови необходимо избегать абортов на любом сроке беременности.

В самом начале беременности врач предложит определить Вам резус-антитела и на основании данного исследования выявить, сенсибилизированы ли Вы, есть ли риск развития резус – конфликта.

В настоящее время рекомендовано определить резус D ген плода по крови матери в сроке 12 недель беременности, после чего решить вопрос о том, нужно ли Вам проводить профилактику резус-изоиммунизации специальным препаратом антиRhD иммуноглобулином. Если резус-фактор плода положительный, то Вам предложат провести профилактику резус-изоиммунизации в сроке 28 недель беременности и после родов, не позднее 72 часов после рождения ребенка. Если резус D ген у плода отрицательный, то нет необходимости в введении этого препарата. Если Вы не знаете резус-фактор отца ребенка и нет возможности определить резус плода по крови матери, то Ваша беременность будет проведена, как беременность резус-положительным плодом.

При возникновении кровотечений из влагалища, угрозы преждевременных родов, подтекания околоплодных вод на любом сроке беременности необходимо срочно обратиться к врачу. При ослаблении интенсивности шевеления плода – обратитесь в медицинское учреждение для проведения обследования. При осложнениях беременности, а также при проведении ряда медицинских вмешательств (наложении швов на шейку матки, проведении амниоцентеза, аспирации ворсин хориона), проводится введение антирезус иммуноглобулина. Если беременность прошла благополучно, нет резус-конфликта и Вы родили резус-положительного ребенка, то Вам введут иммуноглобулин в родильном доме, чтобы предотвратить резус-изоиммунизацию в дальнейшем, при вынашивании следующих детей.

Вы можете задать все интересующие Вас вопросы врачу, ведущему Вашу беременность.

Если у Вас выявлены резус-антитела и резусD ген плода по Вашей крови положительный, то Вам предложат пройти специальное ультразвуковое обследование для диагностики анемии плода. Исследование, которое называется УЗ-допплерометрией, могут повторять неоднократно для проверки состояния плода, так как оно может изменяться при прогрессировании резус-конфликта.

Если развилась анемия плода, то Вас направят в учреждение, где есть возможность провести внутриутробное переливание крови плоду – специальное вмешательство под ультразвуковым контролем и местным обезболиванием. Целью переливания крови плоду является поддержать нормальный уровень гемоглобина у плода и предотвратить развитие тяжелой анемии к моменту родоразрешения. Подобные процедуры часто требуется повторять, чтобы достичь желаемого эффекта.

Вам объяснят особенности Вашего случая и возможные риски, как от проведения процедуры переливания крови плоду, так и от выжидательной тактики. Вопросы, связанные со сроками родоразрешения решаются в зависимости от состояния плода и акушерской ситуации.

1. ACOG Practice Bulletin No.192: Management of Alloimmunization during Pregnancy. March 2018.
2. ACOG Practice Bulletin No.192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. March 2018.
3. Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 N 15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода"
4. Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008
5. Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:p57–70.
6. Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:p57–70.
7. ACOG Practice Bulletin No.192: Management of Alloimmunization during Pregnancy. March 2018
8. Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:p57–70.
9. Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:p57–70.