Женское бесплодие

наличие жалоб (длительность бесплодия, наличие и характер болей, и др.),

возраст,

наличие профессиональных вредностей,

наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические препараты),

семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения),

характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и объем менструального кровотечения, болезненность),

характер половой жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта – диспареуния), количество половых партнеров;

предшествующие методы контрацепции;

акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности - самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ),

перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза,

перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.),

наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови и ее компонентов в анамнезе,

аллергические реакции,

принимаемые лекарственные препараты,

возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

Рекомендовано провести общий осмотр пациентки [10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Общий осмотр включает оценку: типа телосложения, типа распределения подкожной жировой клетчатки, состояния кожных покровов и видимых слизистых, степени и типа оволосения.

Рекомендовано провести пальпацию молочных желез пациентки [10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Пальпация молочных желез проводится с целью оценки степени развития молочных желез и раннего выявления заболеваний молочных желез.

Рекомендовано измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ (масса тела в кг / рост в м²) пациентки [10], [11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Как избыточная, так и недостаточная масса тела ассоциирована с бесплодием.

Рекомендовано провести гинекологический осмотр пациентки [10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Гинекологический осмотр включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки, с обращением особого внимания на зону позадишеечной области и параметрия.

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков [12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Нарушение флоры влагалища ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша. При выявлении нарушения флоры влагалища возможно направлять пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis).

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) [13], [14].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в программах ВРТ.

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку с нарушением менструального цикла на исследование уровня ФСГ в сыворотке крови, исследование уровня ЛГ в сыворотке крови и исследование уровня общего Е₂ в крови на 2-5 день менструального цикла [10], [15], [16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: В структуре эндокринного бесплодия частота нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции составляет примерно 85% (частота в популяции - 8-13%) [15], частота гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции - 5% (распространенность в популяции - 1-2%) [10], частота гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции - 10% (распространенность в популяции -3-5%) [16].

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла [17], [18], [19].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Распространенность гиперпролактинемии у женщин составляет 90 случаев на 100 000 с пиком распространенности в возрасте 25–34 лет. В структуре эндокринного бесплодия гиперпролактинемия может достигать 20%.

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови [17], [22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Определение уровня ТТГ проводится с целью раннего выявления и терапии гипо- или гипертиреоза. Референсное значение уровня ТТГ у женщины составляет <4,0 мЕд/л [23]. Повышенный уровень аутоантител ассоциирован с нарушением функции щитовидной железы, бесплодием и осложнениями беременности. В случае выявления аномальных уровней тиреоидных гормонов целесообразно проведение УЗИ щитовидной железы.

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку с нарушением менструального цикла и/или признаками гирсутизма на исследование уровня свободного тестостерона в крови на 2-5 день менструального цикла [24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на установление наличия овуляции путем исследования уровня прогестерона в крови через 5-7 дней после предполагаемой овуляции или за 5-7 дней до предполагаемой менструации, или путем использования мочевого теста на овуляцию, позволяющего исследовать уровень ЛГ в моче [26], [27].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Уровень прогестерона >10 нмоль/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции. Коммерческие тесты идентифицируют пик ЛГ за 1-2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням.

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы [28], [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов. Фертильность женщины необходимо учитывать при планировании диагностики и лечения мужского бесплодия [30], [31], [32], [33].

С целью уточнения причины бесплодия не рекомендовано направлять пациентку на проведение посткоитального теста [34].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Данный тест основан на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro. Убедительные данные о связи его результатов с наступлением беременности отсутствуют.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови [35], [36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА [38]. При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови [39, 40].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови [42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови [44].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G показана вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины.

С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.

С целью подготовки к программе ВРТ не рекомендовано направлять пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков [12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Нарушение флоры влагалища ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в программах ВРТ. При выявлении нарушения флоры влагалища возможно направлять пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis).

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) [13], [14].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в программах ВРТ.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови [50, 51], [52, 53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение уровня сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа [54].

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови [55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи [57], [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) [60], [61].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Данное исследование проводится с целью скрининга рака шейки матки. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более 3-х лет при отрицательном анализе на вирус папилломы человека (ВПЧ) и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (NILM), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня ФСГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла [62].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Уровень ФСГ ≥12 МЕ/л ассоциирован с высокой вероятностью «бедного» ответа яичников на стимуляцию и низкими шансами наступления беременности [63]; целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ; у женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ [64].

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на исследование уровня АМГ в крови [65].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: На этапе первичного обследования исследование уровня АМГ способствует выявлению пациенток со сниженным овариальным резервом и направление в программу ВРТ независимо от возраста. Исследование уровня АМГ у пациенток в программах ВРТ необходимо для оценки возможного ответа на овариальную стимуляцию. Уровень АМГ <1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью «бедного» ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ; уровень АМГ > 3,6нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития СГЯ в программах ВРТ [66].

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять партнера пациентки на проведение спермограммы [28], [29], [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: В рамках обследования бесплодной пары обследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями общества урологов. Обследование мужчин должно предшествовать обследованию женщины, поскольку фертильный статус мужчины может влиять на выбор тактики лечения, включая применение ВРТ или искусственной инсеминации, и его результат [30], [31], [32].

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ [67].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: УЗИ матки и придатков рекомендовано для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий их развития, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла. Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости. При наличии показаний (подозрение на наличие пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, для оценки состоятельности рубца на матке) пациентке может быть показано проведение МРТ органов малого таза.

С целью уточнения причины бесплодия рекомендовано направлять пациентку на проведение ГСГ или контрастной эхогистеросальпингоскопии [68], [69],
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: И ГСГ, и контрастная эхогистеросальпингоскопия имеют равноценную клинико-экономическую эффективность (94%) для оценки состояния маточных труб на амбулаторном этапе обследования. При наличии заболеваний органов малого таза, являющихся показанием для хирургического лечения на этапе планирования беременности, проведение ГСГ или контрастной эхогистеросальпингоскопии не показано. Необходимо оценить проходимость маточных труб в процессе хирургического лечения.

С целью уточнения причины бесплодия не рекомендовано рутинно направлять пациентку на проведение биопсии эндометрия [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Данное исследование не показало свою эффективность в плане рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

С целью уточнения причины бесплодия и одновременного хирургического лечения при подозрении на наличие внутриматочной патологии по данным УЗИ матки и придатков рекомендовано направлять пациентку на проведение гистероскопии [71].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: У пациенток с бесплодием при наличии эндометриоза и повторными неудачными попытками переноса нативных или размороженных эмбрионов (3-мя попытками - у женщин моложе 35 лет, 2-мя попытками - у женщин 35 лет и старше [72]), гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным лечением этих заболеваний или коррекции порока развития матки [73].

С целью уточнения причины бесплодия и одновременного хирургического лечения при подозрении на наличие гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, рекомендовано направлять пациентку на проведение диагностической лапароскопии [74], [75], [76], [77], [78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: При отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и при неуточненном женском бесплодии лапароскопия часто способствует выявлению и устранению причины бесплодия. При отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и мужском факторе бесплодия, и/или позднем репродуктивном возрасте пациентки, и/или сниженном овариальном резерве, целесообразно предлагать программы ВРТ, как наиболее эффективный метод достижения беременности.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ [67].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности [67].

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на флюорографию легких [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на регистрацию электрокардиограммы [80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на УЗИ молочных желез в 1-й фазе менструального цикла, с возраста 40 лет и старше – на маммографию [81], [82].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Данное исследование проводится с целью скрининга рака молочной железы. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу.

С целью мониторинга овариальной стимуляции в программе ВРТ пациентке рекомендовано проведение УЗИ фолликулогенеза [10], [83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Задачами мониторинга являются: определение условий для начала стимуляции; оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр); оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов; оценка толщины и структуры эндометрия.

Перед ПЭ и во время ПЭ в программе ВРТ пациентке рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков [84], [85].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: При УЗИ измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.

С целью уточнения причины бесплодия и подготовки к программе ВРТ при выявлении у пациентки и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией рекомендовано направлять пациентку на консультацию врача-генетика [86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются: наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак. Также медико-генетическое консультирование может быть показано при бесплодии неясного генеза, привычном выкидыше, повторных неудачных попытках переноса нативных или размороженных эмбрионов (3-х попытках - у женщин моложе 35 лет, 2-х попытках - у женщин 35 лет и старше), тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин, донорам ооцитов, спермы и эмбрионов.

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку на консультацию к врачу-терапевту и по показаниям к другим врачам-специалистам [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Консультации специалистов проводятся для своевременной диагностики экстрагенитальной патологии и назначения терапии (принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы).

С целью подготовки к программе ВРТ рекомендовано направлять пациентку с ВИЧ-инфекцией у нее и/или ее партнера на консультацию к врачу-инфекционисту [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Обследование и проведение программ ВРТ или ВМИ у пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности.

При установлении причины женского бесплодия рекомендовано осуществлять лечение согласно клиническим рекомендациям по соответствующим заболеваниям и состояниям. ^[1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При установлении причины бесплодия, связанного с мужским фактором, рекомендовано направить партнера пациентки к врачу-урологу [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентке с избыточной или недостаточной массой тела должны быть даны рекомендации по ее нормализации [16], [88], [89].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Оптимальный ИМТ женщины составляет 19-25 кг/м². Как избыточная, так и недостаточная масса тела ассоциирована с бесплодием, снижением ЧНБ и родов живым плодом в программах ВРТ, акушерскими и перинатальными осложнениями. Индукцию овуляции у женщин с гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляцией целесообразно проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м² ввиду повышенного риска акушерских осложнений в случае наступления беременности.

Пациентке с эндометриозом 1-2 стадии при сохраненной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не рекомендовано предлагать медикаментозные методы лечения бесплодия (гестагены, аГнРГ) [73, 90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: У пациенток данной группы при отсутствии беременности в течение 6 месяцев целесообразно предлагать лечение бесплодия с помощью ВРТ.

Пациентке с распространенным инфильтративным эндометриозом рекомендовано назначать терапию аГнРГ в течение 3 месяцев перед проведением программы ВРТ [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: При аденомиозе 3-4 стадии распространения назначение аГнРГ в течение 3-4 месяцев увеличивает ЧНБ в программах ВРТ [73].

Пациенткам с ановуляцией и нормальном уровне эстрадиола и пролактина рекомендовано проведение овариальной стимуляции согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям.^[2]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентке с неуточненной формой бесплодия не рекомендовано назначать индукцию овуляции с использованием кломифена [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: При наличии овуляции дополнительная индукция овуляции не увеличивает ЧНБ. При неуточненной причине бесплодии пациентке может быть предложена ВМИ, хотя эффективность данной методики при неуточненной форме бесплодия не доказана [91], или лечение бесплодия с помощью ВРТ.

При наличии внутриматочной патологии рекомендовано направлять пациентку на проведение гистероскопии и/или гистерорезектоскопии [71], [68].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Гистероскопия - ведущий метод лечения при наличии такой внутриматочной патологии, как полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки. В ряде случаев для лечения внутриматочной патологии необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии.

При подозрении на наличие гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения, рекомендовано направлять пациентку на проведение лапароскопии [74], [75], [76], [77], [78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения, при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов.

С целью подготовки к программе ВРТ при наличии у пациентки гидросальпинкса/ сактосальпинкса рекомендовано проведение сальпингэктомии [92, 93].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

С целью подготовки к программе ВРТ у пациентки с СПКЯ не рекомендовано проведение любого вида резекции яичников [94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Не рекомендовано проведение овариальной стимуляции пациенткам с опухолями и опухолевидными образованиями яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (менее 3-4 см в диаметре) [95, 96], [97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3 см в диаметре. Удаление небольших эндометриом (менее 3-4 см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников [73], [98].

Не рекомендовано проведение ВМИ или ПЭ при наличии следующей маточной патологии: полипа эндометрия, миомы матки при наличии показаний к хирургическому лечению [99], [100], [101], [102], [103], внутриматочных синехиях [71], [104].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Выше указанные гинекологические заболевания являются показанием для хирургического лечения перед проведением ВМИ или ПЭ, или для проведения программы суррогатного материнства. Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) маточные кровотечения, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности или одиночный узел более 4 см); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) подслизистое расположение узла миомы или наличие узла миомы с центрипетальным ростом; 7) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 8) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз).

Пациентке с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб после проведенного хирургического лечения рекомендовано назначать лечение бесплодия с помощью ВРТ независимо от возраста пациентки и фертильности мужа [105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

В программах ВРТ пациентке рекомендовано индивидуально назначать протокол овариальной стимуляции с использованием аГнРГ или антГнРГ с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции [106], [107], [108].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Протоколы с аГнРГ в большей степени показаны пациенткам с низким риском СГЯ, и/или асинхронным ростом фолликулов или преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции. Протоколы с антГнРГ в большей степени показаны пациенткам с высоким риском СГЯ дефицитом массы тела, с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции. Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по ЧНБ при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом [109]. У пациенток с эндометриозом может применяться длинный протокол с аГнРГ [110-118].

В программах ВРТ пациентке рекомендовано индивидуально назначать или не назначать гормональные препараты (эстрогены, гестагены, комбинированные гормональные контрацептивы) перед началом овариальной стимуляции с целью синхронизации роста фолликулов [119].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Комбинированные гормональные контрацептивы, препараты эстрогенов и гестагенов перед овариальной стимуляцией могут быть назначены пациенткам с рецидивирующими функциональными кистами яичников для профилактики их образования, с СПКЯ, с целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей). Для уменьшения возможного негативного влияния предварительной гормональной терапии на овариальную стимуляция следует начинать стимуляцию не ранее, чем через 5-6 дней после ее окончания [120].

С целью овариальной стимуляции в программах ВРТ пациентке рекомендовано назначать как рекомбинантные, так и менопаузальные гонадотропины [121].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Не выявлено различий в ЧНБ, осложнений и исходов беременности при использования рекомбинантных и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в программах ВРТ. Возможно ограниченное применение кломифена для овариальной стимуляции в программах ВРТ для пациенток, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников, и для пациенток с риском СГЯ [122-125]. Возможно ограниченное применение #летрозола или #тамоксифена для овариальной стимуляции в программах ВРТ у пациенток с онкологическими заболеваниями [126].

У пациентки с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ при овариальной стимуляции в программах ВРТ рекомендовано назначать низкие стартовые дозы гонадотропинов [127], [127].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

У пациентки со сниженным овариальным резервом при овариальной стимуляции в программах ВРТ не рекомендовано увеличивать дозу гонадотропинов более 300 МЕ [10], [128, 129].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки [10]. У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы ФСГ не повышает ЧНБ и частоту родов живым плодом.

Повторную овариальную стимуляцию у пациентки рекомендовано проводить не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей [130], [131], [132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: Интервал между стимуляциями не оказывает влияния на исход программ ВРТ.

В качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции в программах ВРТ пациентке рекомендовано назначать препараты ХГЧ или аГнРГ [133, 134], [135-137], [138, 139].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Критерием назначения триггера является наличие ≥3 фолликулов ≥17 мм в диаметре или 1 фолликула диаметром ≥17 мм при росте менее 3 фолликулов.

У пациентки с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ при овариальной стимуляции в программах ВРТ, а также в случае отсутствия ПЭ в данном цикле, в качестве триггера финального созревания ооцитов рекомендовано назначать препараты аГнРГ [133], [134].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

После овариальной стимуляции в программе ВРТ пациентке рекомендовано проводить ТВП фолликулов (аспирацию ооцитов) через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов [140], [141], [142], [143].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Целесообразно назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции, что позволяет свести к минимуму риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций. Данная манипуляция выполняется в условиях дневного стационара, в асептических условиях, может проводиться без обезболивания, под местной (парацервикальная блокада) или общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-20G. Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы [144]. В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.

При проведении ТВП пациентке с нормальным ответом яичников не рекомендовано промывание фолликулов [145].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: У пациенток с нормальным ответом яичников промывание фолликулов не повышает число полученных ооцитов.

В случае возникновения наружного кровотечении из стенки влагалища в месте прокола при ТВП пациентке рекомендовано провести локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты, или тампонаду влагалища длительностью не менее 2-х часов, или наложение швов [146, 147].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Пациентке и/или ее партнеру, имеющим заболевания или состояния, ассоциированные с высоким риском передачи наследственной патологии потомству (носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с Y-хромосомой; носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания; носители хромосомных аномалий) рекомендовано назначить проведение ПГТ-М и/или ПГТ-СП [148].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

При проведении ПЭ пациентке, его рекомендовано проводить через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2-6 сутки развития эмбрионов [149].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Эмбрионы можно переносить в полость матки на 2-й или 3-й день после ТВП на 4-8 клеточной стадии развития. Выбор дня ПЭ определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов [150]. Перед ПЭ проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером [151], [152], [85]. Оптимальным местом помещения эмбрионов в полости матки считается верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки) [85]. Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере, поэтому после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов; если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос.

При проведении ПЭ пациентке, его рекомендовано проводить с использованием мягкого катетера [10, 85, 153].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Использование мягкого катетера позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности. Извлечение катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции [85], [154], [155].

При проведении ПЭ не рекомендовано рутинно назначать пациентке антибиотикопрофилактику [85], [156].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

При проведении ПЭ не рекомендовано рутинно назначать пациентке анестезию [157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

При проведении ПЭ пациентке рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов [158], [159].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Селективный перенос одного эмбриона рекомендуется с целью снижения риска наступления многоплодной беременности. Кумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с таковой при переносе 2-х эмбрионов в одном лечебном цикле [160], [161]. Перенос >2-х эмбрионов ассоциирован с высоким риском многоплодной беременности. Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) целесообразно переносить 1 эмбрион [10, 162]. Для женщин старше 43 лет отсутствуют убедительные данные в пользу ограничения числа переносимых эмбрионов в программах с использованием собственных ооцитов [161].

После ПЭ пациентке рекомендовано назначить препараты прогестерона или дидрогестерон в день ТВП яичников или первые 3 суток после нее для поддержания посттрансферного периода [163], [164], [165], [166], [167], [168].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Назначение гестагенов обусловлено функциональной недостаточностью желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов в ходе ТВП. При отсутствии беременности препараты гестагенов отменяются с началом менструально-подобного кровотечения. Длительность назначения препаратов гестагенов в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению лекарственных препаратов, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, но обычно продолжается до 12 недель беременности [169]. После ПЭ, если в качестве триггера финального созревания ооцитов использовался аГнРГ, пациентке возможно назначать препараты прогестерона или дидрогестерон совместно с препаратами эстрадиола для поддержания посттрансферного периода [133], [170]. Также в случаях применения аГнРГ, в качестве триггера финального созревания ооцитов для поддержания посттрансферного периода возможно введение ХГЧ в день ТВП [171].

После ПЭ пациентке не рекомендовано назначать препараты ХГЧ для поддержания посттрансферного периода, если в качестве триггера финального созревания ооцитов использовался ХГЧ [165].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Назначение препаратов ХГЧ после ПЭ ассоциировано с повышением риска развития СГЯ.

После ПЭ пациентке при толщине эндометрия 8 мм и более не рекомендовано назначать препараты эстрадиола [172], [173], [174].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Применение препаратов эстрадиола после ПЭ возможно у пациенток с толщиной эндометрия на момент ПЭ <8 мм, а также у пациенток с ПНЯ или с отсутствием яичников [169].

Рекомендовано назначать препараты эстрадиола пациентке до и после ПЭ при наличии ПНЯ или при отсутствии яичников, а также до и после переноса эмбрионов, полученных из донорских ооцитов и переносе донорских эмбрионов [169].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

С целью подготовки к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации пациентке с нормальным менструальным циклом при отсутствии дефицита половых гормонов и нормальной толщине эндометрия не рекомендовано назначение препаратов эстрадиола [173, 174].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

С целью подготовки к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации пациентке с ПНЯ или нерегулярным менструальным циклом рекомендовано назначать циклическую гормональную терапию препаратами эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратов прогестерона или дидрогестерона перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном периоде [169], [175], [176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Не рекомендовано назначать ВМИ пациентке при росте более 3-х доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза [177], [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

При проведении ВМИ пациентке ее рекомендовано проводить в периовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов [178].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: При наличии овуляторных циклов и нормальной проходимости маточных труб у пациентки, нормальных показателях спермограммы у ее партнера решение о продолжительность курсов ВМИ следует принимать с учетом возраста пациентки и продолжительности бесплодия. Известно, что эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО, и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием [158, 179-182].

После ВМИ пациентке рекомендовано назначить препараты прогестерона или дидрогестерон [183].

Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) [184, 185], [186-188].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Выявлен повышенный риск гинекологических заболеваний и акушерских осложнений вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов – мышьяка, свинца, и др. органических соединений – бисфенола А, и др.).

Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по отказу от курения [189, 190], [191].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Курение ассоциировано с различными акушерскими осложнениями [189, 190], [191], [192] и более низкой ЧНБ в программах ВРТ.

Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя [193], [194].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя [193], [195-197], например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития [194].

Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства [198] и снижение потребления кофеина [199-202].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ЗРП [198]. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей [199-202].

Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие как отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью [203, 204], снижение потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее) [205] и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ [206].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода [203, 204]. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна [206].

Пациентке, получающей лечение бесплодия, аналогично беременной пациентке, должны быть даны рекомендации избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза [207], [208].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Самыми частыми инфекциями, передающимися с пищей, являются листериоз и сальмонеллез. Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000) [207].

С целью профилактики многоплодной беременности при проведении ПЭ пациентке рекомендовано переносить не более 2-х эмбрионов [158], [159].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Перенос >2-х эмбрионов ассоциирован с высоким риском многоплодной беременности. Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) целесообразно переносить 1 эмбрион [10, 162].

С целью профилактики СГЯ у пациентки с избыточным овариальным резервом рекомендовано назначать протокол овариальной стимуляции с антГнРГ [106], [107], [136], [137], [209].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

С целью профилактики СГЯ у пациентки с избыточным овариальным резервом при овариальной стимуляции в программах ВРТ рекомендовано назначать низкие стартовые дозы гонадотропинов [127], [127].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

С целью профилактики СГЯ у пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов рекомендовано назначать препараты аГнРГ [133], [134].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

С целью профилактики СГЯ у пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию рекомендовано отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) [136, 137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

С целью профилактики кровотечений у пациентки, связанных с ТВП, рекомендовано проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичников [210, 211].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентки при возникновении инфекционных заболеваний рекомендовано отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (провести сегментацию цикла) [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).