Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O30.0, O30.1, O30.2, O30.8, O30.9, О31, О31.0, O31.1, O31.2, O31.8, O32.5, О41.1, О43.0

Возрастная группа: взрослые/дети

Год утверждения: 20..

Разработчик клинической рекомендации:

  • ООО «Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)»

Список сокращений

АИ амниотический индекс

ВРТ

вспомогательные репродуктивные технологии

ДНК

дезоксирибонуклеиновая кислота

ДХДА

дихориальная диамниотическая двойня

ДХДАТ

дихориальная диамниотическая тройня

ДХТАТ

дихориальная триамниотическая тройня

ЗРП

задержка роста плода

КДК

конечный диастолический кровоток

КТГ

кардиотокография

КТР

копчико-теменной размер

МВК

максимальный вертикальный карман

МоМ

множитель отклонения от медианы

МСК СМА

максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии

МХДА

монохориальная диамниотическая двойня

МХДАТ

монохориальная диамниотическая тройня

МХМА

монохориальная моноамниотическая двойня

МХМАТ

монохориальная моноамниотическая тройня

МХТАТ

монохориальная триамниотическая тройня

ПМП

предполагаемая масса плода

РДС

респираторный дистресс-синдром

САП

синдром анемии-полицитемии

СМА

средняя мозговая артерия

СОАП

синдром обратной артериальной перфузии

ССЗРП

синдром селективной задержки роста плода

ТХТАТ

трихориальная триамниотическая тройня

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФФТС

фето-фетальный трансфузионный синдром

ЦДК

цветовое допплеровское картирование

ЭКО

экстракорпоральное оплодотворение

β-ХГЧ

β субъединица хорионического гонадотропина человека

РАРР-А

плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью

Термины и определения

Фето-фетальный трансфузионный синдром – осложнение монохориальной многоплодной беременности, обусловленное наличием несбалансированных анастомозов плаценты, приводящих к развитию полигидрамниона у плода-реципиента и ангидрамниона у плода-донора.

Синдром селективной задержки роста плода – осложнение монохориальной многоплодной беременности, беременности, характеризующееся задержкой роста одного из плодов (предполагаемая масса плода ниже 10-го перцентиля) с разницей предполагаемой массы плодов более 25%.

Синдром обратной артериальной перфузии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризующееся отсутствием функционирующего сердца одного из плодов, приводящее к развитию грубых аномалий его развития.

Синдром анемии-полицитемии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризуется наличием в плаценте однонаправленных анастомозов малого диаметра, приводящих к развитию хронической анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента, при отсутствии значимых различий величины АИ в их амниотических полостях.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.

В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты многоплодной беременности в связи с внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий, повышением возраста первородящих женщин. При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложнённой беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9‒11 раз превышают таковые при одноплодной беременности [1-4].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость.

Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и её последующего деления. Примерно 30% монозиготных двоен — дихориальные, 70% — монохориальные. При разделении на стадии морулы (0‒3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4‒8 день после оплодотворения) — монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня. При разделении бластоцисты (на 9‒12 день после оплодотворения) оба зародыша развиваются в одном зародышевом мешке, т.е. имеют общую хориальную и амниальную оболочки – монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня (1‒5% от всех монозиготных близнецов). В редких случаях разделение происходит после 12 дня, тогда развиваются неразделившиеся (сиамские) близнецы.

Монозиготные близнецы, как правило, генетически идентичны, одного пола и часто похожи фенотипически; аномалии развития у них встречаются в 2 раза чаще, чем у дизиготных двоен.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов ВРТ и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ЭКО.

Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Hellin’s law): частота двойни — 1:89, тройни — 1:892= 1:7910, четверни — 1:893 = 1:704969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000‒10000 родов, четырьмя плодами — 1 на 700000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко — 1 на 10000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ЭКО. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

O30 - Многоплодная беременность

O30.0 - Беременность двойней

O30.1 - Беременность тройней

O30.2 - Беременность четырьмя плодами

O30.8 - Другие формы многоплодной беременности

O30.9 - Многоплодная беременность неуточнённая

O31 - Осложнения, характерные для многоплодной беременности

О31.0 - Бумажный плод

O31.1 - Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода

O31.2 - Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода

O31.8 - Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности

O32.5 - Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери

О33.7 - Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня)

O43.0 - Синдромы плацентарной трансфузии

О63.2 - Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

O84 - Роды многоплодные

О84.0 - Роды многоплодные, полностью самопроизвольные

О84.1 - Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора

О84.2 - Роды многоплодные, полностью путём кесарева сечения

О84.8 - Другое родоразрешение при многоплодных родах

О84.9 - Роды многоплодные, неуточнённые

Z37 - Исход родов при многоплодной беременности

Z37.2 - Двойня, оба живорождённые

Z37.3 - Двойня, один живорождённый, другой мертворождённый

Z37.4 - Двойня, оба мертворождённые

Z37.5 - Другие многоплодные роды, все живорождённые

Z37.6 - Другие многоплодные роды, есть живорождённые и мертворождённые

Z37.7 - Другие многоплодные роды, все мертворождённые

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация многоплодной беременности основывается на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей.

Двойни

Дихориальная диамниотическая двойня (ДХДА) — у каждого плода своя плацента и амниотическая полость.

Монохориальная диамниотическая двойня (МХДА) — плацента общая для плодов, две амниотические полости.

Монохориальная моноамниотическая двойня (МХМА) — у плодов общие плацента и амниотическая полость.

Тройни

Трихориальная триамниотическая тройня (ТХТА) — каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость.

Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТА) — у одного плода своя плацента, вторая плацента — общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость.

Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) — у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость – общие для двух других плодов.

Монохориальная триамниотическая тройня (МХТА) — плацента общая для трёх плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость.

Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) — плацента общая для трёх плодов, у одного плода – отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости.

Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) — у всех трёх плодов общие плацента и амниотическая полость.

Классификация ФФТС, предложенная R. Quintero и соавт.,1999г [5]:

I стадия: маловодие у плода-донора (МВК менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (МВК более 8 см до 20 недель и более 10 см после 20 недель беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора.

II стадия: к описанным выше признакам выраженной дискордантности количества амниотической жидкости присоединяется отсутствие визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора.

III стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины (возможны различные комбинации нарушений кровотока, выявляемых при ЦДК). Как правило, нарушения кровотока в артериях пуповины чаще выявляются у плода-донора, в то время как у плода-реципиента чаще определяют аномальный кровоток в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины, что свидетельствует о развивающейся сердечной недостаточности.

IV стадия: у плодов с ФФТС (чаще реципиента), возникает асцит, гидроперикард, плевральный выпот и отёк подкожно-жировой клетчатки головы и туловища.

V стадия: гибель одного или обоих плодов.

Классификация синдрома селективной задержки роста плода основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста [6]:

1 тип: положительный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста;

2 тип: «нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины;

3 тип: интермитентный кровоток в артерии пуповины («нулевой» или «реверсный» кровоток в артерии пуповины, периодически сменяющийся положительным диастолическим).

Стадии синдрома анемии-полицитемии [7]:

1 стадия: увеличение МСК в СМА плода-донора более 1,5 МОМ и уменьшение МСК в СМА реципиента менее 1,0 MОM;

2 стадия: увеличение МСК в СМА плода-донора более 1,7 МОМ и уменьшение МСК в СМА реципиента менее 0,8 MОM;

3 стадия: признаки сердечной недостаточности у плода-донора (нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, пульсация кровотока в пупочной вене, повышение пульсационного индекса или реверсный ток крови в венозном протоке);

4 стадия: водянка плода-донора;

5 стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.

2.1. Жалобы и анамнез

Оценка жалоб и сбор общего и специального анамнеза у беременной с многоплодием проводится по схеме принятой при одноплодной беременности[1].

2.2. Физикальное обследование

Клиническое обследование беременной с многоплодием проводится так же, как при нормальной одноплодной беременности[1].

  • Рекомендована постановка диагноза многоплодной беременности при получении результатов УЗИ с визуализацией двух и более эмбрионов [1].
    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Беременным с многоплодием с целью установления срока беременности рекомендовано проведение УЗИ плодов в 11-136 недель беременности для сопоставления срока, определенного по дате первого дня последней менструации, и копчико-теменного размера (КТР) плодов [8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Если расхождение срока беременности по дате последней менструации и по данным КТР плодов составляет 5 дней и менее, его следует определять по дате последней менструации, если более 5 дней - по КТР. Для определения срока беременности по данным УЗИ необходимо использовать наибольший из КТР эмбрионов, что позволяет избежать ошибок в связи с особенностями развития одного из плодов [9]. При отсутствии данных УЗИ в I триместре для определения срока беременности следует использовать данные фетометрии большего плода при 2-м УЗИ в 18-22 недели беременности [8]. Если расхождение срока беременности по дате последней менструации с данными фетометрии составляет 7 и менее дней, срок беременности следует установить по дате последней менструации; если более 7 дней - по данным фетометрии.

  • Беременным с многоплодием, наступившим в результате ВРТ, с целью определения срока беременности рекомендовано учитывать дату переноса эмбрионов и срок культивирования [10].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона). При ВРТ истинные даты первого дня последней менструации и данные КТР для расчёта срока беременности не учитываются.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Проведение лабораторного обследования беременной с многоплодием регламентировано клиническими рекомендациями «Нормальная беременность»[2].

2.4. Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендовано направлять пациентку с многоплодной беременностью в 11-136 недель беременности в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики[3], с целью проведения комбинированного скрининга 1-го триместра с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомной патологией [8, 10, 11].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: При многоплодной беременности специалистом функциональной диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей). Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи цветного допплеровского картирования (ЦДК) возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия монохориальной моноамниотической двойни [12-14]. Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го ультразвукового исследования [9].
    Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной[4] [1]. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности[4] [9]. Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза.
    Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложено проведение неинвазивного пренатального скрининга (НИПС) после 10 недель беременности [15].

  • При невозможности однозначного определения типа хориальности, многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное [1, 8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • При беременности тремя и более плодами пациентку рекомендовано направлять на проведение экспертного УЗИ в 11‒136 недель с оценкой анатомии плодов, маркеров хромосомных аномалий, толщины воротникового пространства (ТВП) [8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • При гибели одного из плодов после 10 недель беременности для скрининга хромосомных аномалий рекомендовано использовать только данные УЗИ плода с оценкой ТВП, так как уровни β-ХГЧ и PAPP-A не будут объективно отражать состояние живого плода [16, 17].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

  • При гибели одного из плодов до 10 недель беременности для скрининга хромосомных аномалий рекомендовано использовать комбинацию результата УЗИ плода и исследования сыворотки крови на β-ХГЧ и PAPP-A, так же как и при одноплодной беременности [8, 17]
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

  • Беременным с многоплодием и высоким риском хромосомной патологии плодов по результатам комбинированного скрининга, с целью исключения генетических аномалий, рекомендовано консультирование генетиком и возможно проведение инвазивной пренатальной диагностики. В этом случае исследование рекомендовано проводить у обоих плодов вне зависимости от типа плацентации [9].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Методы исследования плодового материала после инвазивной пренатальной диагностики определяют цитогенетики. В настоящее время в клинической практике наиболее распространено цитогенетическое исследование (анализ кариотипа) плодного материала. Для детекции хромосомных нарушений меньшего размера применяется молекулярно-цитогенетический метод — флюоресцентная гибридизация in situ (Fluorescence in Situ Hybridization, FISH). Хромосомный микроматричный полногеномный анализ с высокой разрешающей способностью позволяет анализировать как анеуплоидии, включая мозаичные формы, так и вариации числа копий хромосом (copy number variations, CNVs) — микроделеции, микродупликации, несбалансированные транслокации [16]
    Риск потери беременности после проведения инвазивной пренатальной диагностики при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной; после биопсии ворсин хориона при двойне он составляет 2-3,8%, после амниоцентеза – 1,5-3,1%[5] [9, 10, 12, 13].

  • При необходимости выполнения инвазивной пренатальной диагностики беременным с многоплодием рекомендовано проведение биопсии хориона/плаценты в 11‒14 недель беременности, поскольку более ранняя диагностика хромосомной патологии позволяет выполнить прерывание беременности или селективную элиминацию плода с меньшим риском [9].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

  • Во II триместре с целью проведения скрининга аномалий развития, беременным с многоплодием рекомендовано проводить УЗИ плодов в сроках 18‒20+6 недели [8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • С целью своевременной диагностики осложнений, УЗИ и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока рекомендовано проводить всем беременным с монохориальным многоплодием с 16 недель беременности – каждые 2 недели [8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: При проведении ультразвуковой допплерографии кровотока производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в среднемозговой артерии плода. Наиболее информативна оценка кровотока в артерии пуповины, для чего используют величину PI и наличие, отсутствие или реверс кривой конечного диастолического потока.

  • С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано проводить УЗИ плодов всем беременным с ди/три-хориальным многоплодием с 16 недель беременности – каждые 4 недели [8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Беременным с многоплодием, с целью своевременной диагностики осложнений, дискордантность ПМП рекомендовано документировать, начиная с 20 недель беременности [18-20].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

  • При дихориальной диамниотической двойне диагноз СЗРП рекомендовано верифицировать на основании УЗИ, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-й процентили и при дискордантности ПМП плодов более 25% [18, 21, 22].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Фетометрию и ультразвуковую допплерографию кровотока при дихориальной диамниотической двойне целесообразно проводить в зависимости от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью – 1 раз в 1-2 недели, при “нулевом” или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины – с обязательной оценкой пульсационного индекса (PI) в венозном протоке, а также МСК и PI в средней мозговой артерии, до 26 недель — еженедельно, затем — 2 раза в неделю [23].
    Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода [24].
    Беременность с СЗРП при дихориальном многоплодии может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артериях пуповины с положительным диастолическим компонентом при наличии положительной динамики роста плода.

Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома.

  • С целью диагностики ФФТС беременным с монохориальным многоплодием при проведении УЗИ рекомендовано основываться на наличие маловодия одного плода и многоводия другого, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения [23].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарий: Маловодие устанавливают при уменьшении максимального вертикального кармана околоплодных вод (МВК) менее 2см у плода-донора. Многоводие — при увеличении МВК более 8см до 20 недель беременности и более 10см после 20 недель у плода-реципиента [23, 25].

  • Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного близнеца и многоводия (МВК более 8-10см) или маловодия (МВК менее 2см) у другого, с целью своевременной диагностики ФФТС, рекомендован еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод, а также показателей ультразвуковой допплерографии плодов до 26 недель беременности [26].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
    Комментарий: Диагноз ФФТС в данном случае не выставляется. Риск развития ФФТС составляет 14% [26].

Диагностика синдрома селективной задержки роста плода.

  • Беременным с монохориальным многоплодием, с целью оценки селективной задержки роста плода, дискордантность ПМП рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода - масса меньшего плода) х 100/ масса большего плода [6, 8, 18, 27].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Диагноз задержки роста плода (ЗРП) может быть поставлен на основании УЗИ, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-й процентили. Если разница предполагаемой массы плодов (ПМП) плодов превышает 25%, то это селективная ЗРП. Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) может быть констатирован на основании двух последовательных фетометрий, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 недели, при которых было выявлено отклонение предполагаемой массы одного из плодов менее 10-й процентили, разница в предполагаемой массе плодов более 25%, разница окружностей животов близнецов более 10%, изменения кровотока в артерии пуповины [28].

  • Пациенткам с монохориальным многоплодием и разницей в предполагаемой массе плодов более 25%, с целью верификации диагноза ССЗРП, рекомендована консультация в медицинском учреждении, имеющим в своей структуре подразделения, оказывающие акушерскую высокотехнологичную медицинскую помощь. [6].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: При выявлении на УЗИ уменьшения количества околоплодных вод, аномального кровотока в артериях пуповины и венозном протоке у плода с задержкой роста, беременная должна быть направлена на консультацию в медицинское учреждение 3 группы[6], либо проведена заочная консультация по каналу телемедицины в перинатальном центре.

  • При монохориальном многоплодии, осложненным ССЗРП, с целью улучшения перинатальных исходов, фетометрию рекомендовано проводить 1 раз в 2 недели, допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока — еженедельно [18].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарий: Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в среднемозговой артерии плода [6]. При монохориальной беременности, осложнённой ССЗРП, кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов. Практически всегда присутствуют артерио-артериальные анастомозы, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком.

Диагностика синдрома анемии-полицитемии.

  • Синдром анемии-полицитемии (САП) при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого при проведении допплерографического измерения МСК в СМА плодов 1 раз в две недели с 16 недель беременности [29, 30].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Синдром анемии-полицитемии (САП) характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов, при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости [28]. Диагностика основана на: отсутствии эхографических признаков ФФТС; увеличении МСК в СМА (более 1,5 МОМ) плода-донора указывает на анемию; снижение МСК в СМА (менее 1,0 МОМ) плода-реципиента указывает на полицитемию. Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма САП встречается в 3‒5% монохориальных многоплодных беременностей, а ятрогенная форма — в 2‒13% случаев лазерной коагуляции анастомозов при ФФТС [7].
    Диагностика САП в раннем неонатальном периоде заключается в определении концентрации гемоглобина и ретикулоцитов близнецов. Оценивают разницу концентраций гемоглобина близнецов (не сравнение с нормативными показателями!); если она составляет более 80 г/л, это достоверно указывает на САП. При неосложнённой монохориальной двойне возможно различие концентрации уровня гемоглобина новорождённых вследствие развития острой ФФТ в родах или острой плодово-плацентарной трансфузии после извлечения первого близнеца. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики САП и острой формы ФФТ в родах считают увеличение соотношения количества ретикулоцитов между близнецами: если оно превышает 1,7, это считают патогномоничным признаком САП [28]. Определение стадийности САП позволяет проводить анализ исходов беременностей, осложнённых САП, в том числе оценить эффект лечения [31].

Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии.

  • Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) беременным монохориальным многоплодием рекомендовано диагностировать при проведении УЗИ и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отёк мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития [32-34].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Беременных с СОАП, с целью решения вопроса о дальнейшей тактики ведения беременности, рекомендовано направлять на проведение эхокардиографического исследования сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерения количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы [35].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: При увеличении массы плода с акардией, появлении эхопризнаков кардиомиопатии плода-помпы и многоводия пациентке рекомендована консультация в учреждении 3 группы[7] (возможно проведение заочной консультации по каналу телемедицины).

Диагностика осложнений монохориального моноамниотического многоплодия.

  • При монохориальном моноамниотическом многоплодии, с целью своевременной диагностики осложнений, рекомендовано проводить динамический контроль состояния плодов с 30 недель беременности с использованием КТГ каждые 3 дня [36], ультразвуковой допплерогорафии маточно-плацентарного кровотока один раз в неделю [19, 20, 36].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
    Комментарии: Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена самопроизвольным выкидышем, внутриутробной гибелью плодов (погибает от 15 до 40% плодов) [19, 20], аномалиями развития (частота врождённых пороков 38-50%) [37]. Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости, пуповины плодов в большинстве случаев переплетаются.

  • Наблюдение третьего триместра у пациенток с монохориальной моноамниотической двойней рекомендовано проводить в медицинском учреждении, оказывающем специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. [19, 29].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Показано проведение профилактики РДС плодов в 30-31 неделю (амбулаторно или в условиях стационара), если ранее не проводилась (#кортикостероиды назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label) [28].

Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов.

  • Для диагностики внутриутробной гибели одного и более плодов при многоплодии и с целью исключения осложнений, рекомендовано проведение экспертного УЗИ плодов [20, 38].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
    Комментарии: Внутриутробная гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности — в 5‒7% случаев. При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную (риск гибели второго плода составляет 3%, развития неврологической патологии — 2%). При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счёт функционирующих анастомозов плаценты). Внутриутробная гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологической патологии выжившего близнеца (26%) [6]. Пациентке рекомендована консультация в учреждении 3 группы[8] (возможно проведение заочной консультации по каналу телемедицины).

  • После диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при МХДА двойне рекомендовано проведение оценки состояния выжившего плода с использованием эхографии, КТГ, допплерографии с оценкой МСК в СМА для диагностики возможной анемии [6, 17, 27, 38, 39].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

  • После диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при МХДА двойне для исключения структурных повреждений головного мозга рекомендовано проведение нейросонографии плода, допплерографической оценки кровотока в СМА через 7 дней и в дальнейшем каждые 2 недели [17, 39, 40].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

  • После диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при МХДА двойне для исключения повреждения структур головного мозга рекомендовано рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга второго развивающегося плода после 32‒34 недели беременности, но не ранее 4 недель после гибели первого плода [28].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5. Иные диагностические исследования

  • Беременным с монохориальным многоплодием с целью своевременной диагностики осложнений, рекомендовано проведение консультации врача-акушер-гинеколога раз в 2 недели с 16 недель беременности (в том числе контроль артериального давления, прибавки массы тела, лабораторных показателей) [40].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Беременным с дихориальным многоплодием с целью своевременной диагностики осложнений, рекомендовано проведение консультации врача-акушер-гинеколога 1 раз в 4 недели с 16 по 34 неделю беременности, далее 1 раз в 2 недели (в том числе контроль артериального давления, прибавки массы тела, лабораторных показателей) [40].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Рекомендовано направлять пациентку с многоплодной беременностью к врачу-генетику на медико-генетическое консультирование при выявлении факторов риска рождения детей с хромосомной патологией[9] [11].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Немедикаментозные методы коррекции жалоб

Немедикаментозные методы коррекции жалоб у пациенток с многоплодием, аналогичны у беременных с одноплодной беременностью и регламентированы клиническими рекомендациями «Нормальная беременность»[10].

3.2. Медикаментозные методы коррекции жалоб#

Медикаментозные методы коррекции жалоб у пациенток с многоплодием, аналогичны у беременных с одноплодной беременностью и регламентированы клиническими рекомендациями «Нормальная беременность»[10].

3.3. Лечение осложнений при многоплодной беременности

Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома.

  • Лечение беременных с ФФТС проводится в медицинских организациях, оказывающих акушерскую высокотехнологичную медицинскую помощь, обладающих возможностями и материально-технической базой для проведения фетоскопических операций [29, 41, 42].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Выбор тактики ведения зависит от степени оснащённости медицинского учреждения, опыта персонала, срока беременности, стадии ФФТС, места расположения плаценты.

  • Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты II‒IV стадии (селективная/ неселективная/ тактика Соломона), селективная элиминация плода; консервативное ведение на I стадии ФФТС [40, 41, 43].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном выполнении трансабдоминального амниодренажа, с целью уменьшения количества околоплодных вод у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии, при ФФТС диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию.

  • Беременным с ФФТС II-IV стадии в случае отсутствия противопоказаний, в сроке беременности 16-26 недель, рекомендовано проводить лазерную коагуляцию анастомозов плаценты [29, 43, 44].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Тактика Соломона характеризуется коагуляцией не только анастомозов, но и плацентарного экватора между ними; в идеале плацента после аблации должна стать «дихориальной». После внутриутробного вмешательства пациентке проводят лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей. Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам – дидрогестерон до 20 недель беременности, микронизированный прогестерон, гексопреналин - селективные β2-адреномиметики, атозибан, #нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения (назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label). Эффективность терапии оценивают через 14 дней после операции по нормализации количества околоплодных вод, визуализации мочевого пузыря плода-донора.
    В случае успешного антенатального лечения — родоразрешение в сроках 34‒366 недель [45].

  • Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (предпочтительны цефалоспорины II–III поколения) и токолиза (выбор препаратов осуществляется индивидуально). Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4‒6см) [43, 46, 47].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: Процент осложнений остаётся достаточно высокий: преждевременное излитие околоплодных вод — 34‒42%, прерывание беременности — 17%, рецидив ФФТС — 1,5-9%, развитие синдрома анемии-полицитемии — 3‒16%, отслойка плаценты — 1%, септотомия — 10‒15%, хориоамнионит — 0‒1%, расслоение плодных оболочек — 5‒10%, кровотечение при коагуляции — 2‒7%. Выживание одного или двух близнецов после поведённого лечения составляет 70‒88% [30].

  • Беременным с многоплодием селективную элиминацию плода (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с селективной задержкой роста одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения лазерной коагуляции. Проводят коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом [33].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: вопрос о проведении вмешательства решается в каждом случае консилиумом, после беседы с родителями и получения их информированного добровольного согласия.

  • Беременным в случае внутриутробной гибели одного из плодов после проведения внутриутробного лечения, с целью пролонгирования беременности, рекомендовано продолжить выжидательную тактику ведения [40, 48].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Беременность ведут под контролем состояния беременной и плода, показателей УЗИ, допплерографии кровотока, клинического анализа крови, С-реактивного белка, показателей свертывающей системы крови. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка проведение антибактериальной терапии не показано. При отсутствии нарушения состояния второго плода по данным функциональных методов обследования — родоразрешение в доношенном сроке. После любого вида оперативного вмешательства контроль показателей УЗИ и допплерографии кровотока осуществляется с интервалом 1-2 недели до срока родоразрешения [28].

Лечение синдрома селективной задержки роста плода

  • Ведение монохориальной многоплодной беременности, осложненной ССЗРП, с целью минимизации перинатальных потерь, рекомендовано в перинатальном центре, оказывающем акушерскую высокотехнологичную медицинскую помощь [18, 29, 49].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

  • У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности, рекомендовано считать показанием к досрочному оперативному родоразрешению после проведения профилактики РДС плодов [3, 8].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарий: Вопрос о сроках родоразрешения решают индивидуально, после проведения профилактики РДС плодов (#кортикостероиды назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label), в связи с длительным изменением кровотока плода с задержкой роста (ухудшение его состояния констатируют при уменьшении количества околоплодных вод, определении патологического кровотока в венозном протоке) [6, 34, 50].

  • Беременным с монохориальным многоплодием осложненным ССЗРП, в связи с высоким риском внутриутробной гибели плодов, при I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34-35 недель, при II и III типах – в сроке 30-32 недели беременности [6, 34, 50].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение синдрома анемии-полицитемии

  • Беременным с монохориальным многоплодием осложненным САП, при отсутствии признаков тяжёлой анемии плода-донора (МСК в СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки), беременность рекомендовано вести консервативно, с регулярным проведением эхографического обследования 1 раз в 7 дней [7, 31].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • При диагностировании анемии плода тяжёлой степени в сроках от 16 до 28 недель рекомендовано выполнение фетоскопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты [7]
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • При невозможности выполнения фетоскопии и лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты у беременных с САП тяжёлой степени в сроках от 16 до 32 недель, рекомендовано выполнение симптоматического внутриутробного хирургического лечения (переливание эритроцитарной массы обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами плоду с анемией) [31].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Родоразрешение монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП рекомендовано проводить в 32-35 недель, после проведения профилактики РДС плодов в медицинском учреждении, оказывающем акушерскую высокотехнологичную медицинскую помощь (#кортикостероиды назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label) [7, 31, 51].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Лечение синдрома обратной артериальной перфузии

  • Рекомендована выжидательная тактика ведения монохориальной диамниотической двойни, осложнённой СОАП при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (отсутствие роста и кровотока у плода с акардией), проведение УЗИ с допплерографией 1 раз в 14 дней с 16 до 26 недели; затем беременность ведут как одноплодную [52-54].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Родоразрешение в плановом порядке в доношенном сроке, в акушерском стационаре 3 группы[11].

  • При прогрессировании СОАП (диагностика нарастания массы плода с акардией; его размера, превышающего 50% плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсации плода-помпы — эхопризнаков кардиомиопатии и многоводия), а также у беременных с монохориальной моноамниотической двойней, рекомендовано выполнение внутриутробного хирургического вмешательства, направленного на прекращение кровоснабжения плода с акардией [32, 52], [47, 52, 55-57].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

  • Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным СОАП, рекомендовано выполнение интерстициальной или фетоскопической лазерной коагуляции сосудов пуповины акардиального плода под контролем УЗИ; при моноамниотической двойне с целью профилактики спутывания пуповин — эндоскопическое отсечение пуповины плода с акардией [32, 52, 58, 59].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: История родов при СОАП оформляется как роды одним новорождённым. Акардиальный плод оценивается как продукт зачатия (в связи с отсутствием сердечной деятельности).

Лечение при внутриутробной гибели одного и более плодов

  • Беременным с монохориальным многоплодием и гибелью одного плода, с целью профилактики перинатальных и неонатальных осложнений, не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода [6, 8, 18, 27].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: При гибели одного плода из монохориальной двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7‒14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, С-реактивный белок, показатели свертывающей системы крови), состояния плода. [3]. При отсутствии признаков воспаления (лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка) проведение антибактериальной терапии не рекомендовано [28]. Затем пациентка наблюдается амбулаторно у врача акушер-гинеколога, контроль УЗИ плода проводят 1 раз в 2 недели.

  • При гибели одного плода из монохориальной двойни родоразрешение беременной рекомендовано проводить в 34‒36 недель после проведения профилактики РДС плода [28].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • При гибели одного плода из дихориальной двойни, в случае отсутствия других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода, беременность рекомендовано вести выжидательно под строгим контролем состояния плода по данным УЗИ и показателей лабораторного обследования беременной [6, 8, 18, 27].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
    Комментарии: Беременную рекомендовано наблюдать в условиях стационара в течение 7-14 дней, проводить контроль клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, С-реактивный белок, показатели свертывающей системы крови), состояния плода. Затем у врача акушер-гинеколога, контроль УЗИ плода проводят 1 раз в 4 недели. При отсутствии лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка проведение антибактериальной терапии не показано. Пролонгирование беременности возможно до доношенного срока[12]. Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как при дихориальном типе плацентации отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов.

  • При гибели одного плода из дихориальной двойни пролонгирование беременности возможно до доношенного срока. [6, 8, 18, 27].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.4. Родоразрешение при многоплодной беременности

  • С пациентками беременными двойней или тройней рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале третьего триместра [60, 61].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36‒37 недель, дихориальной двойней в 37‒38 недель, тройней в 35‒36 недель [1, 60, 62].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: Элективное родоразрешение монохориальной двойни с 36 недель 0 дней, дихориальной двойни с 37 недель 0 дней и тройни с 35 недель 0 дней сопряжено с наименьшими рисками осложнений. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности[13] [1]. Пациенткам, отказавшимся от элективного родоразрешения в рекомендуемые сроки, рекомендовано провести консультирование о рисках, получить информированный отказ от вмешательства и назначить еженедельные явки к врачу акушеру-гинекологу с проведением УЗИ и оценки состояния плодов [28].

  • При неосложнённой беременности монохориальной моноамниотической двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарево сечение в 32‒34 недели [1, 60, 62].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Способ родоразрешения

Для выбора метода родоразрешения необходимо учитывать следующие факторы [44, 50, 63, 64]:

  • срок беременности;

  • количество плодов;

  • хориальность и амниальность;

  • положение и предлежание плодов;

  • предполагаемые массы плодов;

  • наличие осложнений;

  • состояние матери (наличие экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности);

  • акушерский анамнез (возраст, паритет, бесплодие);

  • наличие информированного добровольного согласия пациентки.

  • При сроке беременности 32 недели и более, при наличии головного предлежания 1 плода пациентку рекомендовано информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорождённых [63, 64].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
    Комментарии: При неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода, в сроке беременности 32‒38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений [63, 64]. При планировании вагинальных родов в 32 недели и более, частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65%‒75%; вероятность кесарева сечения для извлечения второго плода после вагинальных родов зависит от опыта персонала и колеблется от 3% до 10% [63, 64]. По результатам консультирования в карте беременной оформляется решение врачебного консилиума с планом родоразрешения и подписью пациентки. Вагинальные роды двойней относятся к родам высокого риска, и пациентка должна быть об этом информирована.

  • Пациентке с многоплодием рекомендовано рассмотреть возможность проведения отсроченных родов второго плода при рождении первого до 28 недели беременности [53].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: При тщательном отборе пациенток, выживаемость второго плода при отсроченном его рождении более 24 часов может существенно улучшить его перинатальные исходы [65]. Учитывая определённый риск возможных осложнений в отношении, как матери, так и второго плода (связанные в основном с вероятностью инфекционных осложнений), отсроченные роды второго плода возможны только в учреждении 3 группы[14], на фоне антибактериальной терапии, при условии организации междисциплинарного консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки.

  • С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах, при досрочном родоразрешении и предполагаемой массе плодов менее 1500г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о выполнении операции кесарево сечение [44, 63].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Показания к операции кесарево сечение: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание первого плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности [1, 28, 44, 49, 63, 64].
    На сегодня отсутствуют достоверные данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных с двойней. Частота разрыва при наличии рубца в нижнем сегменте матки при многоплодии не выше, чем при одноплодной беременности, поэтому вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально. При желании женщины рожать через естественные родовые пути необходимо провести консультирование о рисках, получить информированное добровольное согласие [65].

  • Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение методом выбора при родоразрешении неосложненной монохориальной диамниотической двойни [60].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарий: Проведённые исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении монохориальной диамниотической двойни [63, 64, 66].

  • Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими (трансцервикальный катетер, гигроскопические расширители) и медикаментозными методами (модулятор прогестероновых рецепторов, #простагландины) [54].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Простагландины назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label [54]. Необходимым условием для проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного добровольного согласия пациентки.

Вагинальные роды

Первый период родов

  • Для ведения многоплодных родов рекомендовано обеспечить выполнение стандартов базовой помощи (индивидуальный родовой зал, свободный выбор положения в родах).

  • Партограмму и мониторинг состояния плодов с помощью КТГ рекомендовано проводить в непрерывном режиме.

  • Индукцию и родостимуляцию окситоцином рекомендовано проводить по тем же показаниям и в том же режиме, что и при одноплодной беременности.

  • Рекомендовано обезболивание в родах с помощью эпидуральной анальгезии с учётом возможной необходимости акушерских пособий во 2 периоде родов.

Оснащение родильного зала и организация родов:

  • Родовая кровать-трансформер (обеспечение возможности ведения родов в любом положении тела), ведение родов в одной палате (отсутствие перекладывания пациентки при необходимости экстренного перевода в операционную).

  • КТГ-монитор с возможностью раздельной регистрацией кривых для каждого плода, возможно применение прямой КТГ для первого плода с целью исключения наложения сигнала при наружной КТГ.

  • Мобильный УЗ-аппарат (при наличии)

  • Возможность ведения родов в условиях эпидуральной анальгезии (обеспечение быстрой адекватной анестезии при выполнении акушерских операций).

  • Манипуляционный столик акушерки, анестезиолога, анестезистки.

  • Возможность немедленного проведения влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель).

  • Возможность проведения острого токолиза (гексопреналин** 5 мкг внутривенно в течение 5 минут).

  • Наличие реанимационных систем для новорождённых.

Второй период родов

Подготовка включает в себя:

  • Сбор команды: два акушера-гинеколога, акушерка, анестезиолог, медсестра-анестезистка, два неонатолога.

  • Подготовка необходимого акушерского оборудования (заранее подготовить инфузию окситоцина).

  • Подготовить необходимое анестезиологическое оборудование (может возникнуть необходимость наркоза и острого токолиза).

  • Неонатальное оборудование должно быть приготовлено к рождению нескольких детей.

  • Ведение второго периода для первого плода не отличается от общепринятых подходов.

После рождения первого плода:

  • Рекомендовано остановить инфузию окситоцина с целью определения предлежания и положения второго плода (если проводилась ранее).

  • При монохориальной двойне пуповину первого плода рекомендовано пережать сразу после рождения для предотвращения возможной потери крови второго плода через существующие сосудистые анастомозы плаценты.

  • Рекомендовано провести наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части по отношению к входу в малый таз. При необходимости провести УЗИ.

Алгоритм активного ведения 2 периода родов 2-го плода:

  • Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов второго плода с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30-40 минут [67].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Интервал в 30 минут между рождением плодов из двойни можно считать оптимальным, так как он ассоциирован с наилучшими исходами для новорождённых. По истечении этого промежутка следует тщательно оценить акушерскую ситуацию и принять решение о дальнейшей тактике ведения родов. При эффективной коррекции слабости родовой деятельности, наличия прогрессирующего продвижения предлежащей части, при удовлетворительном состояния матери и плода, роды можно продолжить вести консервативно. В случае неудовлетворительного прогресса родов следует рассмотреть вопрос о родоразрешающей операции [2].

Риск интранатальных осложнений для второго плода при родах через естественные родовые пути выше. Если положение второго плода продольное при головном или тазовом предлежании рекомендовано применить следующий алгоритм действий:

  • При отсутствии схваток рекомендовано начать или продолжить внутривенную инфузию окситоцина** со скоростью 5 мЕд/мин (3 мл/час), постепенно увеличивая до возобновления схваток.

  • Рекомендовано проводить постоянный КТГ-мониторинг.

  • Когда схватки станут регулярными, а предлежащая часть прижмётся к входу в малый таз, рекомендовано провести амниотомию.

  • При ослаблении схваток рекомендовано выполнить амниотомию сразу при установлении продольного положения 2-го плода при прижатой предлежащей части плода, затем начать дозированную индукцию окситоцином**.

  • Если сердцебиение плода в пределах нормы, можно ждать самопроизвольного рождения плода. Вакуум-экстракция и наложение акушерских щипцов проводятся по обычным показаниям. При нарушении сердцебиения плода и тазовом предлежании рекомендовано провести экстракцию плода за тазовый конец.

При косом или поперечном положении второго плода рекомендовано провести наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ. Для более успешного поворота иногда может понадобиться проведение острого токолиза. Если поворот успешен, далее роды ведутся как при продольном положении. Если наружный поворот неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии рекомендовано предпринять однократную попытку наружно-внутреннего поворота на ножку и извлечения плода за тазовый конец. Для данной манипуляции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается проведением острого токолиза.

При отсутствии опыта у врача ведущего роды, затруднении осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными.

Показания к операции кесарева сечения для второго плода:

  • Отсутствие прогресса в продвижении предлежащей части вследствие слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции.

  • Неудачная попытка наружного поворота на головку или наружно-внутреннего поворота на ножку и экстракции за тазовый конец.

  • Угрожающее состояние плода и отсутствие условий для оперативного вагинального родоразрешения.

Третий период родов:

  • После рождения второго плода обязательным является введение окситоцина.

  • Рекомендовано активное ведение III периода родов.

  • В раннем послеродовом периоде целесообразно дополнительное применение утеротоников (продлённая инфузия окситоцина** 2,5 ЕД/ч 2 часа), так как частота кровотечений при многоплодной беременности в среднем в 3 раза выше, чем при родах одним плодом.

Ведение раннего послеродового периода:

  • Осмотр шейки матки в зеркалах, осмотр влагалища, ушивание разрывов.

  • Тщательный контроль тонуса матки, количества выделений, пульса, АД, цвета кожи и жалоб пациентки.

  • Совместное пребывание матери и детей.

  • Раннее прикладывание к груди.

  • Обучение матери приёмам вскармливания двоих и более детей.

3.5. Особенности анестезии при многоплодной беременности

  • При проведении анестезии и интенсивной терапии беременной с многоплодием, врачу анестезиологу-реаниматологу и акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать физиологические изменения организма беременной женщины для повышения уровня безопасности женщины и плодов [68-77].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
    Комментарии: Для пациенток с многоплодной беременностью характерно: увеличение объема матки; усиление кровотока в матке; изменение сердечно-сосудистой системы в виде увеличения размеров сердца, большей функциональной нагрузкой (сократимость, ЧСС), компенсаторной к повышенному кровотоку в матке; снижение показателей артериального давления (среднего, диастолического) в третьем триместре беременности, усиление эффекта аортокавальной компрессии как в родах, так и во время операции кесарева сечения в условиях анестезии, увеличение ОЦК на 500-750 мл, что сопровождается дополнительным увеличением МОК (до 20%), УО (до 15%) и ЧСС (до 4%).

  • Пациентке с многоплодием во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и оперативного абдоминального родоразрешения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение методов анестезии, как и при одноплодной беременности [40, 78-83].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
    Комментарии: Анестезиологическое пособие у женщин с многоплодной беременностью может потребоваться во время искусственного прерывания беременности. В данном случае применяются любые варианты анестезии (ингаляционная, внутривенная, нейроаксиальная) при сохраненном спонтанном дыхании. При отдельных критических состояниях (шок, кровопотеря, сепсис) может потребоваться анестезия с ИВЛ [84-90]. При проведении анестезии при редукции плода/плодов необходимо учитывать влияние препаратов на оставшийся эмбрион: противопоказаны пропофол, фторотан, бензодиазепины. При трансвагинальной методике анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, а при трансабдоминальном доступе может потребоваться анестезия с ИВЛ [91].

  • Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную аналгезию (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) при отсутствии противопоказаний [92-94].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
    Комментарии: Учитывая повышенный риск оперативного вмешательства в родах, применение нейроаксиальных методов обезболивания родов позволяет быстро изменить тактику анестезии и уменьшить потенциальную потребность в экстренной общей анестезии. Ограниченные данные свидетельствовали, что эпидуральная аналгезия также уменьшает потребность в экстренной операции кесарева сечения для второго плода после вагинального рождения первого плода [40, 79, 95-99].

  • Пациентке с многоплодием перед проведением общей анестезии требуется профилактика аспирационного синдрома (политика «ноль через рот», прием антацидов, быстрая последовательная индукция) для предупреждения легочных осложнений [100-102].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
    Комментарии: Пациентке с многоплодной беременностью, в связи с высоким риском аспирационного синдрома, рекомендуется ограничить прием жидкости и исключить прием пищи в родах через естественные родовые пути. Перед оперативным вмешательством в условиях общей анестезии следует соблюдать политику «ноль через рот»: прием прозрачной жидкости не менее, чем за 2 часа, а твердой – не менее 6-8 часов перед операцией. Рекомендованы антагонисты Н2-рецептора и/или метоклопрамид для профилактики аспирационного синдрома [103-109].

  • Пациентке с многоплодной беременностью во время операции кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) рекомендовано использовать латеральную позицию (до 30°) вазопрессоры (фенилэфрин, норэпинефрин) для профилактики осложнений со стороны женщины и плода ввиду высокого риска развития артериальной гипотонии [110-118].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать как продленную эпидуральную анальгезию, блокаду поперечного пространства живота (БППЖ, Transversus Abdominis Plane block — TAP), так и применение ацетоминофена, а при отсутствии грудного вскармливания можно дополнительно применять опиаты и нестероидные противовоспалительные аналгетики [119-128].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применимо.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1. Профилактика преэклампсии

  • При наличии у пациентки ещё одного фактора риска (возраст 40 лет и старше, перерыв между беременностями более 10 лет, индекс массы тела 35 кг/м2 и более при первой явке, преэклампсия в анамнезе) рекомендовано назначение 150мг #ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12-16 до 36 недель беременности[15] [129].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
    Комментарии: Многоплодную беременность относят к факторам умеренного риска развития преэклампсии.

5.2. Профилактика преждевременных родов

  • Пациенткам с многоплодием с целью профилактики преждевременных родов рекомендовано ультразвуковое измерение длины шейки матки в 18-20 недель беременности [59]. Уменьшение длины шейки матки менее 25 мм свидетельствует о риске прерывания беременности и очень ранних преждевременных родов [130].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

  • Беременным с многоплодием назначение препаратов прогестерона (микронизированный прогестерон 200мг вагинально) рекомендовано в случае клинических проявлений угрозы прерывания беременности и/или укорочения шейки матки менее 25мм по данным трансвагинальной эхографии до 34 недель беременности[16] [131, 132].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Элективный профилактический серкляж при многоплодной беременности не рекомендован [58, 133].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: Необходимость проведения серкляжа может быть рассмотрена консультативно при укорочении шейки матки у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (потерями беременности, преждевременными родами), беременностью осложненной ФФТС[17].

  • Беременным с двойней рекомендовано рассмотрение возможности проведения серкляжа в случае укорочения шейки матки менее 15мм или расширения цервикального канала более 10мм по данным трансвагинальной эхографии [134].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

  • Рутинное применение акушерского пессария у беременных с двойней не рекомендовано, так как не уменьшает число спонтанных преждевременных родов. [62, 135, 136].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • В случае укорочения шейки матки пациенткам с многоплодием рекомендовано применение акушерского пессария, так как это снижает частоту спонтанных преждевременных родов до 34 недель беременности [62, 135, 136].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Рекомендовано проведение профилактики РДС плодов при многоплодной беременности в случае родоразрешения до 34 недель (#кортикостероиды назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label)[18] [137-139].
    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

5.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

  • Пациенткам с многоплодием не рекомендовано проведение фармакологической тромбопрофилактики без дополнительных значимых факторов риска [140].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
    Комментарии: Убедительных данных о необходимости фармакологической тромбопрофилактики во время беременности, а также после самопроизвольных родов у женщин с многоплодной беременностью без дополнительных значимых факторов риска нет. Требуется индивидуальная оценка всех факторов риска ВТЭО (особенно сопутствующая патология, ВРТ, осложнения беременности и родов, значимая тромбофилия) [140].

  • Пациенткам с многоплодием рекомендовано проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, тромбопрофилактика препаратами гепарина (низкомолекулярный) в течение 7 суток после операции кесарева сечения (возможно и после других вмешательств при наличии дополнительных факторов риска) [140-142].
    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
    Комментарии: комбинация многоплодной беременности и родоразрешения путем операции кесарево сечение позволяет отнести указанных пациенток к умеренной группе риска по развитию венозных тромбоэмболических осложнений, требуется индивидуальная оценка факторов риска и при необходимости продление фармакологической тромбопрофилактики[19].

6. Организация медицинской помощи

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи[20].

  • При установлении факта многоплодия рекомендовано проведение пренатального консультирования в медицинской организации, оказывающей акушерскую специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь [28].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Беременным с неосложненным течением дихориальной диамниотической беременности рекомендовано родоразрешение в родовспомогательных учреждениях, оказывающих акушерскую специализированную медицинскую помощь [40].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Пациенткам с дихориальной двойней при осложнённом течении беременности и со всеми другими видами многоплодия рекомендовано родоразрешение в учреждениях, оказывающих акушерскую специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь [40].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

  • Пациенткам с монохориальным многоплодием, осложненным фето-фетальным трансфузионным синдромом, рекомендовано лечение и родоразрешение в учреждениях, оказывающих акушерскую специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь [40].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:

  • Клинические проявления угрожающего выкидыша[21].

  • Укорочение шейки матки менее 25мм по данным трансвагинальной эхографии.

  • Развитие специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности, требующих проведения внутриутробных вмешательств (фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром обратной артериальной перфузии, синдром анемии-полицитемии).

  • Пациентки с синдромом селективной задержки роста плода, I тип – в 33-34 недели, II, III тип в 29-30 недель.

  • Антенатальная гибель одного или обоих плодов.

  • Клинические проявления угрожающих преждевременных родов.

  • Излитие или подтекание околоплодных вод.

  • Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

  • Клинические проявления преэклампсии.

  • Пациентки с монохориальной многоплодной беременностью, осложненной ФФТС, САП, после внутриутробного оперативного лечения в сроке 34-35 недель беременности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств

1.

Установлен срок беременности в 1 триместре (при раннем обращении)

А

2

2.

Установлена многоплодная беременность в 1 триместре (при раннем обращении)

A

1

3.

Направлена на скрининг анеуплоидий в 1 триместре (при обращении до 136 недель беременности)

B

2

4.

Рекомендовано динамическое ультразвуковое обследование пациенток с монохориальной многоплодной беременностью интервалом 2 недели с 16 недель беременности

C

5

5.

Рекомендовано динамическое ультразвуковое обследование пациенток с ди/три-хориальной многоплодной беременностью интервалом 4 недели с 16 недель беременности

C

5

6.

Направлена на ультразвуковой скрининг аномалий развития плодов в 18-22 недель

C

5

7.

Направлена на консультацию, либо проведена заочная консультация по каналу телемедицины в перинатальном центре с возможностями проведения фетальных внутриутробных операций в случае диагностики многоводия/маловодия, селективной задержки роста плода, анемии/полицитемии плодов, наличия плода-акардиуса

C

5

8.

Рекомендована профилактика прерывания беременности назначением препаратов прогестерона при укорочении шейки матки менее 2,5см

A

1

9.

Проведена профилактика РДС плодов при клинических проявлениях угрожающих преждевременных родов

B

3

10

Выполнено абдоминальное оперативное родоразрешение в случае монохориальной моноамниотической многоплодной беременности

С

5

Список литературы

  1. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Multiple Pregnancy: twin and triplet pregnancies. Evidence Update. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. NICE Guid Guidel. 2013;

  2. Horsager R, Roberts S, Rogers V. Williams Obstetric, 24 th edition. 2014.

  3. Steenhaut P, Hubinont C. Perinatal Mortality in Multiple Pregnancy. St Luc Univ Hosp Belgium. 2012;73–100.

  4. Hall JG. Twinning. Lancet (London, England). 2003;362(9385):735–43. doi:10.1016/S0140-6736(03)14237-7.

  5. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999;19(8 Pt 1):550–5. doi:10.1038/sj.jp.7200292.

  6. Bennasar M, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(6):376–82. doi:10.1016/j.siny.2017.05.001.

  7. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA, Middeldorp JM, Klumper FJ, Walther FJ, Vandenbussche FPHA, Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther. 2010;27(4):181–90. doi:10.1159/000304512.

  8. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(2):247–63. doi:10.1002/uog.15821.

  9. Agarwal K AZ. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obs Gynecol. 2012;40:128–134.

  10. Hansen M, Kurinczuk JJ, Milne E, de Klerk N, Bower C. Assisted reproductive technology and birth defects: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013;19(4):330–53. doi:10.1093/humupd/dmt006.

  11. Prats P, Rodríguez I, Comas C, Puerto B. Systematic review of screening for trisomy 21 in twin pregnancies in first trimester combining nuchal translucency and biochemical markers: a meta-analysis. Prenat Diagn. 2014;34(11):1077–83. doi:10.1002/pd.4431.

  12. Gallot D, Vélémir L, Delabaere A, Accoceberry M, Niro J, Vendittelli F, Laurichesse-Delmas H, Jacquetin B, Lémery D. [Which invasive diagnostic procedure should we use for twin pregnancies: chorionic villous sampling or amniocentesis?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2009;38(8 Suppl):S39-44. doi:10.1016/S0368-2315(09)73558-6.

  13. Machin G. Non-identical monozygotic twins, intermediate twin types, zygosity testing, and the non-random nature of monozygotic twinning: a review. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2009;151C(2):110–27. doi:10.1002/ajmg.c.30212.

  14. Stagnati V, Zanardini C, Fichera A, Pagani G, Quintero RA, Bellocco R, Prefumo F. Early prediction of twin-to-twin transfusion syndrome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(5):573–82. doi:10.1002/uog.15989.

  15. Yang J, Qi Y, Hou Y, Guo F, Peng H, Wang D, Haoxin OY, Wang Y, Huang H, Yin A. Performance of non-invasive prenatal testing for trisomies 21 and 18 in twin pregnancies. Mol Cytogenet. 2018;11:47. doi:10.1186/s13039-018-0392-2.

  16. Audibert F, Gagnon A. No. 262-Prenatal Screening for and Diagnosis of Aneuploidy in Twin Pregnancies. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(9):e347–61. doi:10.1016/j.jogc.2017.06.015.

  17. Ong SSC, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG. 2006;113(9):992–8. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01027.x.

  18. D’Antonio F, Khalil A, Pagani G, Papageorghiou AT, Bhide A, Thilaganathan B. Crown-rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44(2):138–46. doi:10.1002/uog.13335.

  19. TIMMONS JD, DEALVAREZ RR. MONOAMNIOTIC TWIN PREGNANCY. Am J Obstet Gynecol. 1963;86:875–81. doi:10.1016/s0002-9378(16)35239-5.

  20. Rossi AC, Prefumo F. Impact of cord entanglement on perinatal outcome of monoamniotic twins: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):131–5. doi:10.1002/uog.12345.

  21. D’Antonio F, Khalil A, Mantovani E, Thilaganathan B, Southwest Thames Obstetric Research Collaborative. Embryonic growth discordance and early fetal loss: the STORK multiple pregnancy cohort and systematic review. Hum Reprod. 2013;28(10):2621–7. doi:10.1093/humrep/det277.

  22. D’Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B, Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Weight discordance and perinatal mortality in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(6):643–8. doi:10.1002/uog.12412.

  23. Management of Monochorionic Twin Pregnancy: Green-top Guideline No. 51. BJOG. 2017;124(1):e1–45. doi:10.1111/1471-0528.14188.

  24. Algeri P, Frigerio M, Lamanna M, Petrova PV, Cozzolino S, Incerti M, Mastrolia SA, Roncaglia N, Vergani P. Selective IUGR in dichorionic twins: what can Doppler assessment and growth discordancy say about neonatal outcomes? J Perinat Med. 2018;46(9):1028–34. doi:10.1515/jpm-2017-0253.

  25. Salomon LJ, Ville Y. [Twin-to-twin transfusion syndrome: diagnosis and treatment]. Bull Acad Natl Med. 2008;192(8):1575–86; discussion 1586-7.

  26. Mackie FL, Morris RK, Kilby MD. The prediction, diagnosis and management of complications in monochorionic twin pregnancies: the OMMIT (Optimal Management of Monochorionic Twins) study. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):153. doi:10.1186/s12884-017-1335-3.

  27. Mackie FL, Rigby A, Morris RK, Kilby MD. Prognosis of the co-twin following spontaneous single intrauterine fetal death in twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2019;126(5):569–78. doi:10.1111/1471-0528.15530.

  28. Kilby MD, Bricker L. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG. 2016;124:e1–e45.

  29. Prefumo F, Fichera A, Pagani G, Marella D, Valcamonico A, Frusca T. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenat Diagn. 2015;35(3):274–80. doi:10.1002/pd.4538.

  30. Bamberg C, Hecher K. Update on twin-to-twin transfusion syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;58:55–65. doi:10.1016/j.bpobgyn.2018.12.011.

  31. Genova L, Slaghekke F, Klumper FJ, Middeldorp JM, Steggerda SJ, Oepkes D, Lopriore E. Management of twin anemia-polycythemia sequence using intrauterine blood transfusion for the donor and partial exchange transfusion for the recipient. Fetal Diagn Ther. 2013;34(2):121–6. doi:10.1159/000346413.

  32. Chaveeva P, Poon LC, Sotiriadis A, Kosinski P, Nicolaides KH. Optimal method and timing of intrauterine intervention in twin reversed arterial perfusion sequence: case study and meta-analysis. Fetal Diagn Ther. 2014;35(4):267–79. doi:10.1159/000358593.

  33. Rossi AC, D’Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(2):123–9. doi:10.1016/j.ajog.2008.08.039.

  34. Robinson BK, Miller RS, D’Alton ME, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(1):53.e1-7. doi:10.1016/j.ajog.2012.04.007.

  35. Peyvandi S, Feldstein VA, Hirose S, Rand L, Brook MM, Moon-Grady AJ. Twin-reversed arterial perfusion sequence associated with decreased fetal cerebral vascular impedance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45(4):447–51. doi:10.1002/uog.14650.

  36. Glinianaia S V, Rankin J, Khalil A, Binder J, Waring G, Sturgiss SN, Thilaganathan B, Hannon T. Prevalence, antenatal management and perinatal outcome of monochorionic monoamniotic twin pregnancy: a collaborative multicenter study in England, 2000-2013. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(2):184–92. doi:10.1002/uog.19114.

  37. Prefumo F. et al. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenat Diagn. 2015;35:1–7.

  38. Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Prospective risk of late stillbirth in monochorionic twins: a regional cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(5):500–4. doi:10.1002/uog.11110.

  39. Inklaar MJ, van Klink JMM, Stolk TT, van Zwet EW, Oepkes D, Lopriore E. Cerebral injury in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction: a systematic review. Prenat Diagn. 2014;34(3):205–13. doi:10.1002/pd.4298.

  40. FIGO Working Group on Good Clinical Practice in Maternal-Fetal Medicine. Good clinical practice advice: Management of twin pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2019;144(3):330–7. doi:10.1002/ijgo.12742.

  41. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for twin-twin transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(6):701–11. doi:10.1002/uog.5328.

  42. Rath W, Tsikouras P, von Tempelhoff G-F. Pharmacological Thromboprophylaxis during Pregnancy and the Puerperium: Recommendations from Current Guidelines and their Critical Comparison. Z Geburtshilfe Neonatol. 2016;220(3):95–105. doi:10.1055/s-0042-106654.

  43. Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW, Weingertner A-S, Klumper FJ, DeKoninck P, Devlieger R, Kilby MD, Rustico MA, Deprest J, Favre R, Oepkes D. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2014;383(9935):2144–51. doi:10.1016/S0140-6736(13)62419-8.

  44. Melka S, Miller J, Fox NS. Labor and Delivery of Twin Pregnancies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(4):645–54. doi:10.1016/j.ogc.2017.08.004.

  45. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, Yamamoto M, Bernard J-P, Deprest J, Ville Y. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(3):796–803. doi:10.1016/j.ajog.2005.08.069.

  46. Crombleholme TM, Shera D, Lee H, Johnson M, D’Alton M, Porter F, Chyu J, Silver R, Abuhamad A, Saade G, Shields L, Kauffman D, Stone J, Albanese CT, Bahado-Singh R, Ball RH, Bilaniuk L, Coleman B, Farmer D, et al. A prospective, randomized, multicenter trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):396.e1-9. doi:10.1016/j.ajog.2007.07.020.

  47. Jelin E, Hirose S, Rand L, Curran P, Feldstein V, Guevara-Gallardo S, Jelin A, Gonzales K, Goldstein R, Lee H. Perinatal outcome of conservative management versus fetal intervention for twin reversed arterial perfusion sequence with a small acardiac twin. Fetal Diagn Ther. 2010;27(3):138–41. doi:10.1159/000295176.

  48. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;118(4):928–40. doi:10.1097/AOG.0b013e31822f129d.

  49. Van Mieghem T, Lewi L, Gucciardo L, Dekoninck P, Van Schoubroeck D, Devlieger R, Deprest J. The Fetal Heart in Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Int J Pediatr. 2010;2010. doi:10.1155/2010/379792.

  50. Kilby MD BL. Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG. 2016;124:45.

  51. Lopriore E, Slaghekke F, Oepkes D, Middeldorp JM, Vandenbussche FPHA, Walther FJ. Hematological characteristics in neonates with twin anemia-polycythemia sequence (TAPS). Prenat Diagn. 2010;30(3):251–5. doi:10.1002/pd.2453.

  52. Pagani G, D’Antonio F, Khalil A, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(1):6–14. doi:10.1002/uog.12495.

  53. Benito Vielba M, De Bonrostro Torralba C, Pallares Arnal V, Herrero Serrano R, Tejero Cabrejas EL, Campillos Maza JM. Delayed-interval delivery in twin pregnancies: report of three cases and literature review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(2):351–5. doi:10.1080/14767058.2017.1378336.

  54. Loscul C, Schmitz T, Blanc-Petitjean P, Goffinet F, Le Ray C, JUMODA and MEDIP study groups. Risk of cesarean after induction of labor in twin compared to singleton pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;237:68–73. doi:10.1016/j.ejogrb.2019.04.005.

  55. Hecher K, Lewi L, Gratacos E, Huber A, Ville Y, Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28(5):688–91. doi:10.1002/uog.3816.

  56. Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn. 2005;25(9):796–806. doi:10.1002/pd.1269.

  57. Livingston JC, Lim F-Y, Polzin W, Mason J, Crombleholme TM. Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):399.e1-3. doi:10.1016/j.ajog.2007.07.051.

  58. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch for preventing preterm birth in women with a multiple pregnancy. Cochrane Libr. 2014;9.

  59. Romero R, Conde-Agudelo A, El-Refaie W, Rode L, Brizot ML, Cetingoz E, Serra V, Da Fonseca E, Abdelhafez MS, Tabor A, Perales A, Hassan SS, Nicolaides KH. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta-analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;49(3):303–14. doi:10.1002/uog.17397.

  60. Fong F, Thangaratinam S, Zamora J. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013;122(6):1302. doi:10.1097/AOG.0000000000000026.

  61. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk. Green-top Guidel. 2015;No. 37a.

  62. Thangatorai R, Lim FC, Nalliah S. Cervical pessary in the prevention of preterm births in multiple pregnancies with a short cervix: PRISMA compliant systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(12):1638–45. doi:10.1080/14767058.2017.1319930.

  63. Fill Malfertheiner S, Weigl M, Dudakova A, Seelbach-Göbel B. Birth management and fetal outcome in multiple gestation: analysis of 1.444 births. Arch Gynecol Obstet. 2018;297(1):61–9. doi:10.1007/s00404-017-4559-6.

  64. Asztalos E V, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Mangoff K, Barrett JFR. Twin Birth Study: 2-year neurodevelopmental follow-up of the randomized trial of planned cesarean or planned vaginal delivery for twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):371.e1-371.e19. doi:10.1016/j.ajog.2015.12.051.

  65. Kabiri D, Masarwy R, Schachter-Safrai N, Masarwa R, Hirsh Raccah B, Ezra Y, Matok I. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):336–47. doi:10.1016/j.ajog.2018.11.125.

  66. Management of monochorionic twin pregnancy. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. 2017;

  67. Cheng YW, Yee LM, Caughey AB. 848: Intertwin delivery interval and associated maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(1):S485–6. doi:10.1016/j.ajog.2016.11.757.

  68. Chestnut D, Wong C, Tsen L, Warwick DN. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Elsevier; 2014. 1328 p.

  69. Rahman A. Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics, Fifth Edition. Anesthesiology. 2015;122(1):223. doi:10.1097/ALN.0000000000000498.

  70. Clark V, Van de Velde M, Fernando R, editors. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia [Internet]. Vol. 1. Oxford University Press; 2016. doi:10.1093/med/9780198713333.001.0001.

  71. L.Fleisher, Wiener-Kronish J. Miller’s Anesthesia, 9th Edition. Anesthesiology. 2019;

  72. Al-Sulttan S, Achary C, Odor PM, Bampoe S. Obstetric anaesthesia 1: physiological changes in pregnancy. Br J Hosp Med (Lond). 2019;80(7):C107–11. doi:10.12968/hmed.2019.80.7.C107.

  73. Most J, Dervis S, Haman F, Adamo KB, Redman LM. Energy Intake Requirements in Pregnancy. Nutrients. 2019;11(8). doi:10.3390/nu11081812.

  74. Bhatia P, Chhabra S. Physiological and anatomical changes of pregnancy: Implications for anaesthesia. Indian J Anaesth. 2018;62(9):651–7. doi:10.4103/ija.IJA_458_18.

  75. Ansari J, Carvalho B, Shafer SL, Flood P. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Drugs Commonly Used in Pregnancy and Parturition. Anesth Analg. 2016;122(3):786–804. doi:10.1213/ANE.0000000000001143.

  76. Pariente G, Leibson T, Carls A, Adams-Webber T, Ito S, Koren G. Pregnancy-Associated Changes in Pharmacokinetics: A Systematic Review. PLoS Med. 2016;13(11):e1002160. doi:10.1371/journal.pmed.1002160.

  77. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012;30(3):317–29. doi:10.1016/j.ccl.2012.05.004.

  78. Aaronson J, Goodman S. Obstetric anesthesia: not just for cesareans and labor. Semin Perinatol. 2014;38(6):378–85. doi:10.1053/j.semperi.2014.07.005.

  79. Twin and Triplet Pregnancy. NICE Guidel No 137 London Natl Inst Heal Care Excell. 2019;

  80. Liu Y, Shen Y, Zhang H, Tang Y, Lu G, Lin G, Gong F. Clinical outcomes of multifetal pregnancy reduction in trichorionic and dichorionic triplet pregnancies: A retrospective observational study. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(1):133–8. doi:10.1016/j.tjog.2018.11.025.

  81. Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Multifetal pregnancy reduction of triplets to twins compared with non-reduced triplets: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2017;35(3):296–304. doi:10.1016/j.rbmo.2017.05.012.

  82. Peretz H, Tal A, Garmi G, Zafran N, Romano S, Salim R. Impact of epidural on labor duration and vacuum deliveries in twin gestations. Midwifery. 2019;74:134–9. doi:10.1016/j.midw.2019.03.025.

  83. Wortman M, Carroll K. Office-Based Gynecologic Surgery (OBGS): Past, Present, and Future: Part I. Surg Technol Int. 2019;35:173–84.

  84. Allen RH, Singh R. Society of Family Planning clinical guidelines pain control in surgical abortion part 1 - local anesthesia and minimal sedation. Contraception. 2018;97(6):471–7. doi:10.1016/j.contraception.2018.01.014.

  85. Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Pain control in first-trimester surgical abortion: a systematic review of randomized controlled trials. Contraception. 2010;81(5):372–88. doi:10.1016/j.contraception.2009.12.008.

  86. Renner R-M, Edelman AB, Nichols MD, Jensen JT, Lim JY, Bednarek PH. Refining paracervical block techniques for pain control in first trimester surgical abortion: a randomized controlled noninferiority trial. Contraception. 2016;94(5):461–6. doi:10.1016/j.contraception.2016.05.005.

  87. Linet T. Surgical methods of abortion. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016;45(10):1515–35. doi:10.1016/j.jgyn.2016.09.026.

  88. Costescu D, Guilbert É. No. 360-Induced Abortion: Surgical Abortion and Second Trimester Medical Methods. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(6):750–83. doi:10.1016/j.jogc.2017.12.010.

  89. Thaxton L, Pitotti J, Espey E, Teal S, Sheeder J, Singh RH. Nitrous Oxide Compared With Intravenous Sedation for Second-Trimester Abortion: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2018;132(5):1192–7. doi:10.1097/AOG.0000000000002915.

  90. Moayedi G, Tschann M. Pain Management for First-Trimester Uterine Aspiration. Obstet Gynecol Surv. 2018;73(3):174–81. doi:10.1097/OGX.0000000000000544.

  91. Kim MS, Na ED, Kang S, Shin SY, Lim BB, Kim H, Moon MJ. Transabdominal selective feticide in dichorionic twins: Ten years’ experience at a single center. J Obstet Gynaecol Res. 2019;45(2):299–305. doi:10.1111/jog.13830.

  92. Ogbonna B, Daw E. Epidural analgesia and the length of labour for vaginal twin delivery. J Obstet Gynaecol (Lahore). 1986;6(3):166–8. doi:10.3109/01443618609079179.

  93. Weekes AR, Cheridjian VE, Mwanje DK. Lumbar epidural analgesia in labour in twin pregnancy. Br Med J. 1977;2(6089):730–2. doi:10.1136/bmj.2.6089.730.

  94. Williams KP, Galerneau F. Intrapartum influences on cesarean delivery in multiple gestation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82(3):241–5. doi:10.1034/j.1600-0412.2003.00098.x.

  95. Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane database Syst Rev. 2017;2:CD008070. doi:10.1002/14651858.CD008070.pub3.

  96. Malbrain MLNG, De Keulenaer BL, Oda J, De Laet I, De Waele JJ, Roberts DJ, Kirkpatrick AW, Kimball E, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and general medicine. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(3):228–40. doi:10.5603/AIT.a2015.0021.

  97. Rossi A, Cornette J, Johnson MR, Karamermer Y, Springeling T, Opic P, Moelker A, Krestin GP, Steegers E, Roos-Hesselink J, van Geuns R-JM. Quantitative cardiovascular magnetic resonance in pregnant women: cross-sectional analysis of physiological parameters throughout pregnancy and the impact of the supine position. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13:31. doi:10.1186/1532-429X-13-31.

  98. Lee AJ, Landau R. Aortocaval Compression Syndrome: Time to Revisit Certain Dogmas. Anesth Analg. 2017;125(6):1975–85. doi:10.1213/ANE.0000000000002313.

  99. Chestnut DH. The Aortocaval Compression Conundrum. Anesth Analg. 2017;125(6):1838–9. doi:10.1213/ANE.0000000000002400.

  100. Yurashevich M, Chow A, Kowalczyk JJ, Traynor AJ, Carvalho B. Preoperative Fasting Times for Patients Undergoing Caesarean Delivery: Before and After a Patient Educational Initiative. Turkish J Anaesthesiol Reanim. 2019;47(4):282–6. doi:10.5152/TJAR.2019.95770.

  101. Lambert E, Carey S. Practice Guideline Recommendations on Perioperative Fasting: A Systematic Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(8):1158–65. doi:10.1177/0148607114567713.

  102. Lin F-T, Lin T-R, Liao C-W, Chen S-H. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Pros and Cons of Consuming Liquids Preoperatively. Hu Li Za Zhi. 2017;64(4):79–88. doi:10.6224/JN.000057.

  103. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016;124(2):270–300. doi:10.1097/ALN.0000000000000935.

  104. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Tas. Anesthesiology. 2017;126(3):376–93. doi:10.1097/ALN.0000000000001452.

  105. Becke K, Jöhr M, Girard T. Anaesthesia Induction in Non-fasting Patients - the Example of Pregnant Women and Children. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2019;54(10):617–28. doi:10.1055/a-0720-3936.

  106. Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G. Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 1). Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):523.e1-523.e15. doi:10.1016/j.ajog.2018.09.015.

  107. Noba L, Wakefield A. Are carbohydrate drinks more effective than preoperative fasting: A systematic review of randomised controlled trials. J Clin Nurs. 2019;28(17–18):3096–116. doi:10.1111/jocn.14919.

  108. Chon T, Ma A, Mun-Price C. Perioperative Fasting and the Patient Experience. Cureus. 2017;9(5):e1272. doi:10.7759/cureus.1272.

  109. Zychowicz A, Pisarska M, Łaskawska A, Czyż M, Witowski J, Kisielewski M, Kulawik J, Budzyński A, Pędziwiatr M. Patients’ opinions on enhanced recovery after surgery perioperative care principles: a questionnaire study. Wideochirurgia i inne Tech maloinwazyjne = Videosurgery other miniinvasive Tech. 2019;14(1):27–37. doi:10.5114/wiitm.2018.77261.

  110. Xu S, Shen X, Liu S, Yang J, Wang X. Efficacy and safety of norepinephrine versus phenylephrine for the management of maternal hypotension during cesarean delivery with spinal anesthesia: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(5):e14331. doi:10.1097/MD.0000000000014331.

  111. Fitzgerald JP, Fedoruk KA, Jadin SM, Carvalho B, Halpern SH. Prevention of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia. 2020;75(1):109–21. doi:10.1111/anae.14841.

  112. das Neves JFNP, Monteiro GA, de Almeida JR, Sant’Anna RS, Bonin HB, Macedo CF. Phenylephrine for blood pressure control in elective cesarean section: therapeutic versus prophylactic doses. Rev Bras Anestesiol. 60(4):391–8. doi:10.1016/S0034-7094(10)70048-9.

  113. Sen I, Hirachan R, Bhardwaj N, Jain K, Suri V, Kumar P. Colloid cohydration and variable rate phenylephrine infusion effectively prevents postspinal hypotension in elective Cesarean deliveries. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013;29(3):348–55. doi:10.4103/0970-9185.117106.

  114. Heesen M, Kölhr S, Rossaint R, Straube S. Prophylactic phenylephrine for caesarean section under spinal anaesthesia: systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2014;69(2):143–65. doi:10.1111/anae.12445.

  115. Siddik-Sayyid SM, Taha SK, Kanazi GE, Aouad MT. A randomized controlled trial of variable rate phenylephrine infusion with rescue phenylephrine boluses versus rescue boluses alone on physician interventions during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg. 2014;118(3):611–8. doi:10.1213/01.ane.0000437731.60260.ce.

  116. Erango M, Frigessi A, Rosseland LA. A three minutes supine position test reveals higher risk of spinal anesthesia induced hypotension during cesarean delivery. An observational study. F1000Research. 2018;7:1028. doi:10.12688/f1000research.15142.1.

  117. Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, Middleton P, Chemali M, Emmett RS, Simmons SW, Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane database Syst Rev. 2017;8:CD002251. doi:10.1002/14651858.CD002251.pub3.

  118. Farber MK, Bateman BT. Phenylephrine Infusion: Driving a Wedge in Our Practice of Left Uterine Displacement? Anesthesiology. 2017;127(2):212–4. doi:10.1097/ALN.0000000000001738.

  119. Champaneria R, Shah L, Wilson MJ, Daniels JP. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) blocks for pain relief after caesarean section: a meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2016;28:45–60. doi:10.1016/j.ijoa.2016.07.009.

  120. Long JB, Bevil K, Giles DL. Preemptive Analgesia in Minimally Invasive Gynecologic Surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(2):198–218. doi:10.1016/j.jmig.2018.07.018.

  121. Mkontwana N, Novikova N. Oral analgesia for relieving post-caesarean pain. Cochrane database Syst Rev. 2015;(3):CD010450. doi:10.1002/14651858.CD010450.pub2.

  122. Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB. Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia? A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2012;109(5):679–87. doi:10.1093/bja/aes279.

  123. Fuchs F, Benhamou D. Post-partum management after cesarean delivery. Guidelines for clinical practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44(10):1111–7. doi:10.1016/j.jgyn.2015.09.020.

  124. Carvalho B, Butwick AJ. Postcesarean delivery analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31(1):69–79. doi:10.1016/j.bpa.2017.01.003.

  125. Sénat M-V, Sentilhes L, Battut A, Benhamou D, Bydlowski S, Chantry A, Deffieux X, Diers F, Doret M, Ducroux-Schouwey C, Fuchs F, Gascoin G, Lebot C, Marcellin L, Plu-Bureau G, Raccah-Tebeka B, Simon E, Bréart G, Marpeau L. Postpartum practice: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;202:1–8. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.04.032.

  126. Hamburger J, Beilin Y. Systemic adjunct analgesics for cesarean delivery: a narrative review. Int J Obstet Anesth. 2019;40:101–18. doi:10.1016/j.ijoa.2019.06.009.

  127. Macones GA, Caughey AB, Wood SL, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G, Wilson RD. Guidelines for postoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations (part 3). Am J Obstet Gynecol. 2019;221(3):247.e1-247.e9. doi:10.1016/j.ajog.2019.04.012.

  128. Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G. Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 1). Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):523.e1-523.e15. doi:10.1016/j.ajog.2018.09.015.

  129. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O’Gorman N, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Nicolaides KH. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(4):492–5. doi:10.1002/uog.18816.

  130. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2):128.e1-12. doi:10.1016/j.ajog.2010.02.064.

  131. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, MacLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet (London, England). 2009;373(9680):2034–40. doi:10.1016/S0140-6736(09)60947-8.

  132. Brown R, Gagnon R, Delisle M-F, MATERNAL FETAL MEDICINE COMMITTEE. Cervical insufficiency and cervical cerclage. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(12):1115–27. doi:10.1016/S1701-2163(15)30764-7.

  133. Saccone G, Rust O, Althuisius S, Roman A, Berghella V. Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(4):352–8. doi:10.1111/aogs.12600.

  134. Li C, Shen J, Hua K. Cerclage for women with twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(6):543-557.e1. doi:10.1016/j.ajog.2018.11.1105.

  135. Goya M, Cabero L. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):301–2. doi:10.1016/j.ajog.2015.09.106.

  136. Fox NS, Gupta S, Lam-Rachlin J, Rebarber A, Klauser CK, Saltzman DH. Cervical Pessary and Vaginal Progesterone in Twin Pregnancies With a Short Cervix. Obstet Gynecol. 2016;127(4):625–30. doi:10.1097/AOG.0000000000001300.

  137. Melamed N, Shah J, Yoon EW, Pelausa E, Lee SK, Shah PS, Murphy KE, Canadian Neonatal Network Investigators. The role of antenatal corticosteroids in twin pregnancies complicated by preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):482.e1-9. doi:10.1016/j.ajog.2016.05.037.

  138. Palas D, Ehlinger V, Alberge C, Truffert P, Kayem G, Goffinet F, Ancel P-Y, Arnaud C, Vayssière C. Efficacy of antenatal corticosteroids in preterm twins: the EPIPAGE-2 cohort study. BJOG. 2018;125(9):1164–70. doi:10.1111/1471-0528.15014.

  139. Vaz A, Malheiro MF, Severo M, Rodrigues T, Guimarães H, Montenegro N. Effect of antenatal corticosteroids on morbidity and mortality of preterm singletons and twins. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(6):754–60. doi:10.1080/14767058.2017.1297408.

  140. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis L-J, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane database Syst Rev. 2014;12(2):CD001689. doi:10.1002/14651858.CD001689.pub3.

  141. Hellgren M, Mistafa O. Obstetric venous thromboembolism: a systematic review of dalteparin and pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2019;39(4):439–50. doi:10.1080/01443615.2018.1499713.

  142. Yang R, Zhao X, Yang Y, Huang X, Li H, Su L. The efficacy and safety of pharmacologic thromboprophylaxis following caesarean section: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018;13(12):e0208725. doi:10.1371/journal.pone.0208725.

ПриложениеА1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авторы

  1. Гладкова Кристина Александровна - к.м.н., заведующая 1-ым акушерским отделением патологии беременности, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  2. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  3. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный акушер-гинеколог Уральского Федерального округа, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует

  4. Вагущенко Ульяна Андреевна – врач акушер-гинеколог организационно-методического отдела МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует.

  5. Горина Ксения Алексеевна – врач акушер-гинеколог 1-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  6. Косовцова Наталья Владимировна– д.м.н., руководить отделения биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует

  7. Костюков Кирилл Витальевич – к.м.н., врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  8. Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует.

  9. Мальгина Галина Борисовна – д.м.н., директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург)
    Конфликт интересов отсутствует

  10. Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н., главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует

  11. Мелкозерова Оксана Александровна – д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует

  12. Михайлов Антон Валерьевич – д.м.н., главный врач СПб ГУЗ «Родильный Дом №17», главный акушер-гинеколог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, профессор кафедр акушерства и гинекологии СЗГМУ им Мечникова и акушерства, гинекологии и перинатологии 1ГМУ им. Павлова (г. Санкт-Петербург).
    Конфликт интересов отсутствует

  13. Обоскалова Татьяна Анатольевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует

  14. Перевозкина Ольга Владимировна – к.м.н., заведующая организационно-методическим отделом МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург).
    Конфликт интересов отсутствует

  15. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., директор института анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  16. Романовский Артем Николаевич – ассистент кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ им С.Н. Давыдова им Мечникова, акушер-гинеколог СПБ ГБУЗ «Родильный дом №17» (г. Санкт-Петербург).
    Конфликт интересов отсутствует

  17. Сакало Виктория Анатольевна – врач акушер-гинеколог 1-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  18. Сичинава Лали Григорьевна– д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  19. Тетруашвили Нана Картлосовна – д.м.н., заведующая 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  20. Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует.

  21. Шман Вера Валерьевна – Заведующая родильным отделением СПб ГБУЗ «Родильный дом №17» (г. Санкт-Петербург).
    Конфликт интересов отсутствует

Рецензенты

  1. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово).
    Конфликт интересов отсутствует

  2. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна– д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита).
    Конфликт интересов отсутствует

  3. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора, руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
    Конфликт интересов отсутствует

  4. Фаткуллин Ильдар Фаридович, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист Минздрава России в Приволжском федеральном округе, зав. кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского государственного медицинского университета, председатель Общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, засл. деятель науки Республики Татарстан.
    Конфликт интересов отсутствует

Состав экспертной группы

  1. Аксененко Виктор Алексеевич, д.м.н., проф., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Ставропольского края, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета.

  2. Андреева Маргарита Дарчоевна, д.м.н., доц., главный внештатный специалист по акушерско-гинекологической помощи Минздрава Краснодарского края, проф. кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

  3. Апресян Сергей Владиславович, д.м.н., зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, проф. кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова.

  4. Ахмадеев Нариман Рустэмович, к.м.н., зав. акушерским отделением патологии беременности Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского государственного медицинского университета.

  5. Баранов Алексей Николаевич, д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Северного государственного медицинского университета.

  6. Беженарь Виталий Федорович, д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

  7. Биева Нина Сергеевна, врач акушер-гинеколог консультативно-диагностической поликлиники Екатеринбургского клинического перинатального центра.

  8. Волков Валерий Георгиевич, д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского Института Тульского государственного университета.

  9. Гурьев Дмитрий Львович, к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, главный врач Ярославского областного перинатального центра, доц. кафедры акушерства и гинекологии Ярославского государственного медицинского университета

  10. Евдокимова Елена Вячеславовна, зав. отделением лучевой диагностики Екатеринбургского клинического перинатального центра.

  11. Емельяненко Елена Сергеевна, к.м.н., Федеральный эксперт в области пренатальной УЗ диагностики, Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, г. Москва, Главный специалист управления Здравоохранения г. Ростова-на-Дону по пренатальной УЗ диагностике, Член Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG).

  12. Князев Сергей Александрович, к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН, научный эксперт StatusPraesens.

  13. Колташева Ирина Михайловна, врач акушер-гинеколог родового отделения Екатеринбургского клинического перинатального центра.

  14. Костин Игорь Николаевич, д.м.н., проф., проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов.

  15. Ксенофонтова Ольга Леонидовна, к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части Екатеринбургского клинического перинатального центра.

  16. Кузнецов Павел Андрееевич, к.м.н., зав. консультативно-диагностическим отделением для беременных женщин перинатального центра при ГКБ № 24, ведущий специалист организационно-методического отдела по акушерству и гинекологии Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента, доц. кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского института им Н.И. Пирогова.

  17. Кукарская Ирина Ивановна, д.м.н., проф., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Тюменской области, главный врач Тюменского перинатального центра, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменского государственного медицинского университета.

  18. Куценко Ирина Игоревна, д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета.

  19. Лебеденко Елизавета Юрьевна, д.м.н., доц., проф. кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

  20. Лещенко Ольга Ярославна, д.м.н., главный научный сотрудник Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека

  21. Маринкин Игорь Олегович, д.м.н., проф., ректор Новосибирского государственного медицинского университета, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета.

  22. Маркова Татьяна Владимировна, к.м.н., старший научный сотрудник Уральского научно-исследовательский институт Охраны материнства и младенчества

  23. Оленев Антон Сергеевич, к.м.н., доц., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения г. Москвы, зав. перинатальным центром Городской клинической больницы №24.

  24. Олина Анна Александровна, д.м.н., проф., зам. директора по развитию Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта.

  25. Пенжоян Григорий Артёмович, д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК ППС Кубанского государственного медицинского университета

  26. Панина Ольга Борисовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.

  27. Пестрикова Татьяна Юрьевна, д.м.н., главный внештатный специалист акушеру-гинекологу Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

  28. Рымашевский Александр Николаевич, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 Ростовского государственного медицинского университета, зам. директора по науке Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии.

  29. Савельева Галина Михайловна, академик РАН, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

  30. Салимова Ирина Викторовна, зав. консультативно-диагностической поликлиникой Екатеринбургского клинического перинатального центра.

  31. Самофалова Ольга Васильевна, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Воронежской области, советник отдела оказания лечебно-профилактической помощи матерям и детям Департамента здравоохранения Воронежской области.

  32. Семерикова Марина Владимировна, к.м.н., главный специалист акушер-гинеколог отдела детства и родовспоможения Минздрава Нижегородской области, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Приволжского исследовательского медицинского университета.

  33. Севостьянова Ольга Юрьевна, д.м.н., главный специалист-акушер-гинеколог управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, доц. кафедры акушерства и гинекологии Уральского государственного медицинского университета.

  34. Семенов Юрий Алексеевич, к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Челябинской области, главный врач Челябинского областного перинатального центра.

  35. Серов Владимир Николаевич, академик РАМН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент российского общества акушеров-гинекологов.

  36. Серова Ольга Фёдоровна, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Московской области, главный врач Московского областного перинатального центра, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна.

  37. Сонголова Екатерина Николаевна, к.м.н., зав. организационно-методическим отделом по акушерству и гинекологии Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы.

  38. Фаткуллина Лариса Сергеевна, к.м.н., главный специалист врач-акушер-гинеколог Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского государственного медицинского университета.

  39. Хитров Михаил Викторович, д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии Ярославского государственного медицинского университета.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи акушеры-гинекологи

  2. студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи

  3. преподаватели, научные сотрудники

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Связанные документы.

  • Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

  • Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

  • Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения». Клинические рекомендации Минздрава РФ.

  • Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2018.

  • Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации Минздрава России, 2016.

  • Преждевременные роды. Клинические рекомендации Минздрава России. 2013.

  • Клинические рекомендации (протокол): профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (№ 15-4/10/2-3792)

  • Нормальная беременность. Клинические рекомендации

  • Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011

  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green-Top Guideline No. 8. RCOG Press: London, 2010.

  • Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Ultrasound in Twin Pregnancies [2017]

  • Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Prenatal Screening for and Diagnosis of Aneuploidy in Twin Pregnancies [2017]

  • World Health Organization Mode and timing of twin delivery and perinatal outcomes in low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health [2014]

  • NHS England Management of Twin to Twin Syndrome by fetoscopic laser ablation [2015]

  • Society for Maternal-Fetal Medicine Twin-twin transfusion syndrome [2013]

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б.1 Определение срока беременности и хориальности

pril b1

Приложение Б.2. Регламент антенатального ведения

11-20 недель гестации

Беременность

11 – 13+6 недель

16 недель

18-20+6 недель

монохориальная ди/моноамниотмческая. Двойня

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ (искл. ФФТС)

прием врача, УЗИ (искл. ФФТС), цервикометрия эхокардиография плодов в 20 недель

дихориальная двойня

прием врача, УЗИ

прием врача без УЗИ

прием врача, УЗИ, цервикометрия

монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня

прием врача, УЗИ

прием врача УЗИ (искл. ФФТС)

прием врача, УЗИ (искл. ФФТС), цервикометрия эхокардиография плодов в 20 недель

трихориальная триамниотическая тройня

прием врача, УЗИ

прием врача без УЗИ

прием врача, УЗИ, цервикометрия
22-29 недель гестации

Беременность

22 недель

24 недель

26 недель

28 недель

Фетометрия, ультразвуковая допплерография, МВК

монохориальная диамниотическая двойня

прием врача, УЗИ (искл. ФФТС)

прием врача УЗИ (искл. ФФТС)

УЗИ

прием врача, УЗИ

дихориальная двойня

прием врача УЗИ

прием врача, УЗИ

монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня

прием врача УЗИ (искл. ФФТС)

прием врача УЗИ (искл ФФТС)

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

трихориальная триамниотическая тройня

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

монохориальная моноамниотическая двойня

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

УЗИ мониторинг плодов с 28 недель
30-37 недель гестации

Беременность

30 недель

32 недель

34 недели

36 недель

37 недель

Фетометрия, ультразвуковая допплерография, измерение МВК

монохориальная диамниотическая двойня

УЗИ

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

роды*, УЗИ

дихориальная двойня

прием врача, УЗИ

прием врача

прием врача, УЗИ

роды*

монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

роды*

трихориальная триамниотическая тройня

прием врача, УЗИ

прием врача, УЗИ

роды*

монохориальная моноамниотическая двойня

мониторный контроль плодов

оперативные роды

* в случае отказа беременной от предложенного родоразрешения, продолжить наблюдение с еженедельным контролем показателей эхографии.

Приложение Б.3.1 Алгоритм ультразвукового исследования при многоплодной беременности

Монохориальная двойня

pril b3 1 1

Дихориальная двойня

pril b3 1 2

ПриложениеБ.3.2. Протокол ультразвукового исследования при монохориальной беременности

Дата исследования _________________________________________

Ф.И.О. пациентки __________________________________________

1-й день последней менструации ________ срок беременности _______ нед.

Срок беременности по первому скринингу _______________________ нед.

I плод справа/слева, сверху/снизу
в ________ положении _________ предлежании

II плод справа/слева, сверху/снизу
в ________ положении _________ предлежании

ЧСС уд.в мин.

ЧСС уд.в мин.

Фетометрия

мм

10%

50%

90%

мм

10%

50%

90%

БПР

БПР

ОГ

ОГ

ДБ

ДБ

ОЖ

ОЖ

Предполагаемая масса плода ________ г.

Предполагаемая масса плода ________ г.

Разница ПМП ((масса большего плода – масса меньшего плода) × 100 / масса большего плода): %

Мочевой пузырь визуализируется: да / нет
Признаки водянки __________________________

Мочевой пузырь визуализируется: да / нет
Признаки водянки __________________________

Локализация плаценты _____________________________________
Предлежание плаценты есть/ нет
Расстояние плаценты до внутреннего зева _____ мм
Межплодовая перегородка визуализируется/не визуализируется
Длина шейки матки

Околоплодные воды: МВК ____________

Околоплодные воды: МВК ____________

Допплерографическое исследование

PI а.umb.

PI а.umb.

MCA-PSV

MCA-PSV

При нарушении кровотока в а.umb., а также после лечения ФФТС оценивается кровоток в ductus venosus ________________________

При нарушении кровотока в а.umb., а также после лечения ФФТС оценивается кровоток в ductus venosus ________________________

Заключение: Беременность _____ нед. Монохориальная ди (моно) амниотическая двойня.

УЗ признаки ФФТС выявлены / не выявлены, стадия _________

ССЗРП тип I II III. Дискордантный рост плодов.

САП

Врач ___________________(_____________________________)

Приложение Б.3.3. Протокол ультразвукового исследования при дихориальной беременности

Дата исследования _________________________________________

Ф.И.О. пациентки __________________________________________

1-й день последней менструации ________ срок беременности _______ нед.

Срок беременности по первому скринингу _______________________ нед.

I плод справа/слева, сверху/снизу
в ________ положении _________ предлежании

II плод справа/слева, сверху/снизу
в ________ положении _________ предлежании

ЧСС уд.в мин.

ЧСС уд.в мин.

Фетометрия

мм

10%

50%

90%

мм

10%

50%

90%

БПР

БПР

ОГ

ОГ

ДБ

ДБ

ОЖ

ОЖ

Предполагаемая масса плода _________ г.

Предполагаемая масса плода _________ г.

Разница ПМП ((масса большего плода – масса меньшего плода) × 100 / масса большего плода): %

Локализация плаценты _____________________________________
Предлежание плаценты есть/ нет
Расстояние плаценты до внутреннего зева _____ мм
Межплодовая перегородка визуализируется/не визуализируется
Длина шейки матки

Околоплодные воды: МВК ____________

Околоплодные воды: МВК ____________

Допплерографическое исследование

PI а.umb.

PI а.umb.

PI a. uterine dext.

PI a. uterine sin.

Заключение: Беременность _____ нед. Дихориальная диамниотическая двойня.

Врач ___________________(_____________________________)

Приложение Б.3.4. Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной беременности

pril b3 4

Приложение Б.4 Сроки родоразрешения

pril b4

Приложение В. Информация для пациента

Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, а особенно многоплодной, является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт многоплодия, определяется срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).

Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью монохориальной двойней составляет, в среднем 12 раз, дихориальной двойней 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

Беременным с многоплодием рекомендуется дополнительная нутритивная поддержка в целях обеспечения повышенной потребности в энергии, белке, углеводах, жирах и микронутриентах. Следует четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:

  • избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,

  • избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,

  • быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),

  • при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин,

  • при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности,

  • правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна. Помимо сбалансированного рациона, необходимо помнить о профилактики анемии с 18-20 недель (диета, основанная на потреблении продуктов питания, обогащенных железом и/или препаратов железа),

  • контролировать прибавку массы тела (в зависимости от исходного индекса массы тела), не менее 18-20кг за беременность,

  • ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),

  • если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет,

  • избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.

Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.

Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.

Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:

  • рвота>5 раз в сутки,

  • потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели,

  • повышение артериального давления > 135/90 мм рт. ст.,

  • проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,

  • сильная головная боль,

  • боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),

  • эпигастральная боль (в области желудка),

  • отек лица, рук или ног,

  • появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,

  • лихорадка более 37,5,

  • резкое увеличение размеров живота, резкий набор массы тела

  • отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются.

При многоплодии родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны, а желательны. Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как роды следует провести раньше 40 недель, из-за повышенного риска осложнений, как со стороны плодов, так и будущей матери. В зависимости от состояния родовых путей врач может предложить и обсудить с Вами тот или иной метод подготовки родовых путей и индукции родов.

В родовспомогательном учреждении Вам подробно расскажут и помогут наладить лактацию, так как грудное вскармливание крайне важно для новорожденных.

1. Клинические рекомендации «Нормальная беременность».
2. Клинические рекомендации «Нормальная беременность».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Prenatal Screening for and Diagnosis of Aneuploidy in Twin Pregnancies [2017]
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green-TopGuidelineNo. 8. RCOGPress: London, 2010.
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green-Top Guideline No. 8. RCOG Press: London, 2010.
10. Клинические рекомендации «Нормальная беременность»
11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
12. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011.
13. World Health Organization Mode and timing of twin delivery and perinatal outcomes in low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health [2014]
14. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
15. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации Минздрава России, 2016.
16. Преждевременные роды. Клинические рекомендации Минздрава России. 2013.
17. Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2018.
18. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011.
19. Клинические рекомендации (протокол): профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (№ 15-4/10/2-3792)
20. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.
21. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения». Клинические рекомендации Минздрава РФ.