КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ "СЛОЖНЫХ" АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

а) при поступлении:

— наличие и характер внутричерепного кровоизлияния

— наличие и степень выраженности гидроцефалии

— наличие и объем перианевризматического отека

— наличие и степень выраженности дислокации головного мозга

— возможно выявление аневризмы и определение ряда ее морфологических особенностей: размер, кальцификация стенок аневризмы, наличие тромбоза полости аневризмы

б) при ухудшении состояния:

— повторное кровоизлияние

— нарастание гидроцефалии

— новые очаги ишемии/нарастание перианевризматического отека

— появление/нарастание дислокации головного мозга

При поступлении при любом расположении аневризмы (возможность замены церебральной ангиографии)

а) аневризма в бассейне ВСА:

клиноидный и супраклиноидный отдел – расположение шейки и мешка аневризмы относительно костей основания черепа (переднего наклоненного отростка)

кавернозный отдел - для определения расположения мешка и шейки аневризмы – полностью в экстрадуральном пространстве или его часть выходит в субарахноидальное пространство через переднее дуральное кольцо – 5-летний риск разрыва таких аневризм составляет 6,4% [1].

б) аневризма бифуркации базилярной артерии (БА) – расположение относительно спинки турецкого седла

в) для аневризм любой локализации (каротидный и вертебробазилярный бассейн):

— определение анатомических особенностей шейки аневризмы (ширина шейки и наличие в ней кальцинатов)

— определение взаиморасположения аневризмы и окружающих сосудов

— выявление сосудов, исходящих из аневризмы

— определение степени тромбирования аневризмы и размеров заполняющейся аневризматической полости

оценка перфузии головного мозга, выявление очагов асимметрии кровоснабжения головного мозга, выявление очагов ишемии мозга (при наличии САК с развитием церебрального ангиоспазма или ишемическом типе течения аневризмы, или при наличии объемного воздействия аневризмы с наличием перифокального отека) для определения тактики хирургического лечения (необходимость выполнения реваскуляризирующих операций) и прогнозирование развития ишемических нарушений в послеоперационном периоде

а) при поступлении:

— наличие аневризмы и ее морфологические особенности: размер, наличие и характер тромбирования полости аневризмы

— наличие и выраженность перианевризматического отека

— наличие и степень дислокации головного мозга

б) при ухудшении состояния:

— появление/нарастание очагов ишемии

— появление/нарастание дислокации головного мозга

— размеры заполняющейся части аневризмы

— ширина шейки аневризмы

— взаимоотношение несущего сосуда с шейкой и куполом аневризмы

— наличие перфорирующих артерий, исходящих из купола/шейки аневризмы или включенных в ее стенку

— наличие сопутствующих аневризм другого размера

— оценка состояния возможных артерий-доноров (поверхностной височной артерии (ПВА), затылочной артерии (ЗА)) для выполнения ЭИКМА

— оценка выраженности коллатерального кровотока при наличии аневризмы ВСА любой локализации, если планируется эндовазальное вмешательство и/или

ШЭИКА:

* Приоритетное исследование - балонный оклюзионный тест (БОТ) [рекомендация] с ЭЭГ-мониторингом, ТКДГ с оценкой линейной скорости кровотока по ипсилатеральной СМА и оценкой неврологического статуса [5] (не выполняется в остром периоде кровоизлияния). Тест проводится дважды: 1) первая проба – на «рабочем» АД для пациента, раздувание баллона в несущем сосуде максимально близко к шейке аневризмы на 20 минут (проводится внутривенное болюсное введение гепарина 5000 ЕД); 2) вторая проба – при снижении АД на 20% от «рабочего» через 20-30 минут после первой пробы. Проба считается отрицательной и свидетельствует о неудовлетворительном коллатеральном кровообращении при наличии одного или нескольких из нижеперечисленных факторов: появление неврологической симптоматики (проведение исследования незамедлительно прекращается), падение ЛСК по СМА на 50% от исходного значения и отсутствие восстановления кровотока до исходных значений в течение 5 минут, появление патологической медленно- волновой активности по данным ЭЭГ, отсутствие удовлетворительного заполнения бассейнов СМА и ПМА через ПСА и/или ЗСА (отсутствие контрастирования М3 и/или А3 сегментов).

При невозможности проведения БОТ необходимо выполнение пробы Матаса [рекомендация] с ТКДГ-контролем, ЭЭГ-контролем и оценкой неврологического статуса, однако ее результаты являются менее точными.

** проба с пережатием ВСА на стороне поражения при выполнении церебральной ангиографии [рекомендация] с оценкой неврологического статуса (при невозможности выполнить БОТ)

*** При планируемой окклюзии ПА необходимой является ангиографическая оценка диаметра обеих ПА для установления доминантного сосуда.

**** Если оперативное вмешательство предполагает выполнение реваскуляризирующих операций на сосудах ВББ, необходимо при ангиографическом исследовании оценить наличие и диаметр ЗСА с обеих сторон, и при необходимости выполнить тест Алкокка [рекомендация] (пережатие общей сонной артерии на шее и введение контраста в испилатеральную ПА для оценки кровотока по ЗСА) [2].

— оценка состояния брахиоцефальных артерий (при планируемом выполнении экстра-интракраниального широкопросветного анастомоза) – исследование включает в себя, помимо 2 КАГ и 2 ВАГ, дугу аорты и ее ветви

а) ТКДГ:

— оценка наличия и выраженности церебрального ангиоспазма при разрыве аневризмы [стандарт];

б) Дуплексное/триплексное сканирование исследование брахиоцефальных артерий[рекомендация]: при планируемом проксимальном контроле кровотечения (аневризмы клиноидного отдела/ офтальмического сегмента ВСА) и/или выполнении ШЭИКА

в) дуплексное/триплексное сканирование обеих лучевых артерий [рекомендация] с оценкой их диаметра и длины от бифуркации плечевой артерии до уровня шилососцевидного отростка лучевой кости (при планировании выполнения ШЭИКА с использование фрагмента лучевой артерии в качестве шунта)

г) УЗ-исследование вен нижних конечностей с оценкой состояния и диаметра большой подкожной вены (БПВ) бедра и голени при планировании выполнения ШЭИКА с использованием фрагмента БПВ в качестве шунта [рекомендация]

на обоих предплечьях для оценки состоятельности ладонных дуг при планировании выполнения ШЭИКА с использование фрагмента лучевой артерии в качестве шунта с оценкой данных пульсоксиметра (надевается на указательный палец) и состояния кожных покровов: производится одномоментное пальцевое пережатие локтевой и лучевой артерий на 60 секунд, рука пациента поднимается над головой и больной сжимает и разжимает пальцы руки, затем рука опускается в исходное положение и отпускается локтевая артерия, оценивается время появления пульсовой волны и/или значений SpO2 на пульсоксиметре и состояние кожных покровов (наличие гиперемии). Проба расценивается как отрицательная и свидетельствует о несостоятельности ладонной дуги при восстановлении пульсовой волны и восстановлении цвета кожных покровов с задержкой более 15 секунд. Следует отметить, что достоверной взаимосвязи между результатами этой пробы и частотой ишемического поражения кисти не отмечено [16].

при планируемом реваскуляризирующем вмешательстве с последующей консультацией трансфузиолога/гематолога при отклонении показателей от нормы.

— пациенты старше 60 лет

— наличие декомпенсированных соматических заболеваний

— локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента ВСА без выраженного объемного воздействия аневризмы

— аневризмы с широкой шейкой

— первичная эмболизация аневризмы в остром периоде кровоизлияния для предупреждения повторных кровоизлияний как первый этап лечения

— выполнение деконструкции несущей артерии как второй этап операции после проведения реваскуляризирующей операции

— выполнение эмболизации остаточной полости аневризмы как второй этап после микрохирургического вмешательства

— умеренная гипотермия до 33-340С

— барбитуровый наркоз

— ЭЭГ-мониторинг для оценки глубины проводимого барбитурового наркоза (burst suppression)

Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям, состоятельности анастомоза выполняют следующее:

— пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы

— визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп)

— контактная интраоперационной допплерографии/флуометрия с оценкой кровотока по функционально значимым ветвям и/или анастомозу (шунту)

— интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого

Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее 6 месяцев после операции. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго.

После выполнения реваскуляризирующих операций больному показан постоянный прием дезагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки или тромбо-Асс 100 мг 1 раз в сутки) [стандарт].

После выполнения эндоваскулярных стентирующих операций пациенту необходим прием антикоагулянтных препаратов как минимум в течение 6-12 месяцев в стандартных дозировках [стандарт].

Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющейся части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [8].

Радикальность выключения аневризм из кровотока оценивается по шкале Raymond [11]:

Обследование больного в послеоперационном периоде включает следующие исследования: