Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание

А.В. Ильин

Глюкоза крови

Концентрация глюкозы в крови зависит от скорости поступления в кровоток и утилизации. В артериальной крови содержание глюкозы выше, чем в капиллярной. Это объясняется ее потреблением периферическими тканями.

У здоровых людей этот показатель редко снижается менее 2,5 ммоль/л или повышается более 8,0 ммоль/л даже сразу после приема пищи.

Концентрация глюкозы в крови - достаточно лабильный показатель. Повторное измерение уровня глюкозы через 15 мин может показать совсем иной результат из-за быстрого изменения концентрации.

В цельной крови концентрация глюкозы меньше, чем в сыворотке/ плазме, на 10-12% за счет объема эритроцитов.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение концентрации глюкозы в плазме крови отмечают:

Факторы, влияющие на концентрацию глюкозы в плазме крови

Особенности измерения уровня глюкозы индивидуальными глюкометрами

Конструктивные особенности различных моделей индивидуальных глюкометров служат причиной расхождения получаемых данных на разных моделях и в стационарной лаборатории. Это объясняется двумя основными причинами:

Гликированный гемоглобин

Гликирование - неферментативная реакция глюкозы с протеинами, в том числе и гемоглобином. Степень гликирования гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и длительности контакта глюкозы с гемоглобином. Таким образом, количество гликированного гемоглобина (гемоглобина A1c, HbA1c) увеличивается пропорционально концентрации глюкозы в плазме крови. Наиболее тесную корреляцию с содержанием глюкозы в плазме обеспечивает фракция гликированного гемоглобина.

Цели

Материал для исследования - цельная кровь (венозная или капиллярная), стабилизированная этилендиаминтетрауксусной кислотой.

Стабильность пробы:

Референтные интервалы

Коэффициент пересчета:

НЬА1с (%) = 0,0915×НbА1с (ммоль/моль) + 2,15%.

Интерпретация

Диагностика СД:

Мониторинг СД 1-го типа:

Мониторинг СД 2-го типа:

Расчет усредненной концентрации глюкозы за истекшие 3 мес (Diabetes care. - 2008. - Vol. 31. - P. 1-6):

глюкоза (ммоль/л) = 1,583 χ НЬА1с (%) - 2,52;

глюкоза (мг/дл) = 28,7 χ НЬА1с (%) - 46,7.

Факторы, влияющие на уровень гликированного гемоглобина

Повышение:

Понижение:

Альбумин в моче (альбуминурия)

Экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые значения (микроальбуминурия), - ранний признак развития диабетической нефропатии (ДН). Появление у больных СД постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии ДН в ближайшие 5-7 лет.

Материал для исследования - суточная моча.

Референтный интервал

0-20 мг/л (0-30 мг 1 раз в сутки).

Диагностическое значение

Адренокортикотропный гормон

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) - гормон передней доли гипофиза, стимулирующий синтез кортикостероидов коры надпочечников.

Подготовка анализа

Пробы крови берут в 08:30-11:00. Пробирку с кровью, содержащей этилендиаминтетрауксусную кислоту и апротинин, немедленно после отбора крови необходимо поместить на лед. Центрифугировать при температуре 4 °С. Секреция гормона имеет выраженный суточный ритм.

Подготовка пациента

Подготовки пациента не требуется.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания АКТГ наблюдают:

Понижение содержания АКТГ наблюдают:

Факторы, влияющие на содержание адренокортикотропного гормона

Альдостерон

Альдостерон - гормон клубочковой зоны коры надпочечников. Это основной минералокортикоид, регулирующий концентрацию натрия и калия и участвующий в поддержании нормального объема внеклеточной жидкости.

Подготовка анализа

Пробы крови берут в 08:30-11:00. Концентрация альдостерона зависит от положения пациента (горизонтальное или вертикальное) и солевой диеты.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания альдостерона наблюдают:

Понижение содержания альдостерона наблюдают:

17-гидроксипрогестерон (17-ОН-прогестерон)

17-гидроксипрогестерон - предшественник стероидных гормонов, основной маркер нарушений стероидогенеза при ВДКН.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания 17-гидроксипрогестерона отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Дегидроэпиандростерон-сульфат

Дегидроэпиандростерон-сульфат - андроген коры надпочечников, образующийся преимущественно в ее сетчатой зоне (более 90%). Дегидроэпиандростерон-сульфат обладает анаболическим действием, стимулирует синтез белка, увеличивает мышечную массу, контролирует развитие половых признаков и поддержание половых функций.

Референтные интервалы

Содержание гормона у детей снижено по сравнению с таковым у взрослых и зависит от возраста; содержание гормона у пожилых также снижается и зависит от возраста.

Диагностическое значение

Повышение содержания дегидроэпиандростерона-сульфата отмечают:

Снижение содержания дегидроэпиандростерона-сульфата отмечают при недостаточности функции коры надпочечников.

Факторы, влияющие на определение

Инсулин

Инсулин - гормон поджелудочной железы, синтезируемый в β-клетках островков Лангерганса, регулятор углеводного и липидного обмена.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания инсулина наблюдают:

Понижение содержания инсулина наблюдают:

Факторы, влияющие на определение

Концентрация гормона может повышаться под действием:

Концентрация гормона может понижаться под действием:

Инсулиноподобный фактор роста-1 (соматомедин С)

Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) (соматомедин С) - пептид, секретируемый в печени и других тканях.

Соматомедин С - медиатор действия соматотропного гормона (СТГ), стимулирующий гликолиз, а также окисление глюкозы в мышцах и жировой ткани.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания соматомедина С обнаруживают при акромегалии. Понижение содержания соматомедина С обнаруживают:

Факторы, влияющие на определение

Кальцитонин

Кальцитонин - гормон щитовидной железы (ЩЖ), синтезируемый парафолликулярными С-клетками. Кальцитонин обладает гипокальциемическим и гипофосфатемическим действием и совместно с паратиреоидным гормоном (ПТГ) поддерживает постоянную концентрацию кальция в крови.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания кальцитонина наблюдают:

Понижение содержания кальцитонина наблюдают:

Факторы, влияющие на определение

Кортизол (гидроксикортизон)

Кортизол - основной гормон коры надпочечников, регулирующий углеводный, белковый и жировой обмен. Наиболее важные физиологические эффекты кортизола: повышение содержания глюкозы в крови (усиление глюконеогенеза) и катаболизирующее воздействие, а также противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Подготовка пациента

Забор крови проводят строго натощак утром в 08:00-09:00 и вечером в 22:00-23:00. Существует выраженный суточный ритм выброса гормона в кровь.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания кортизола в утренние часы неспецифично и может быть обусловлено:

Нормальное содержание кортизола в утренние часы не исключает синдрома гиперкортицизма. Повышение содержания кортизола в вечерние часы может быть вызвано синдромом гиперкортицизма любого генеза.

Понижение содержания кортизола обнаруживают:

Нормальные концентрации кортизола не исключают вторичной/ третичной НН.

Факторы, влияющие на определение

Кортизол свободный в суточной моче

Поскольку суточная экскреция кортизола с мочой не имеет суточного ритма и более достоверно отражает суммарную секрецию кортизола, определение концентрации свободного кортизола в суточной (24 ч) моче можно использовать в качестве метода диагностики гиперкортицизма.

Подготовка пациента

Сбор суточной мочи строго в течение 24 ч.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания свободного кортизола в моче обнаруживают:

Понижение содержания свободного кортизола в моче обнаруживают:

Факторы, влияющие на определение

Кортизол свободный в слюне

Последние исследования продемонстрировали возможность использования для диагностики синдрома Кушинга определение кортизола в слюне в ночное время. По информативности метод превосходит определение свободного кортизола в моче. Особенно удобно использовать определение кортизола в слюне в ночное время у детей, больных с психическими заболеваниями, а также у пациентов, подверженных различным стрессовым факторам, влияющим на функцию коры надпочечников, понижая или повышая концентрацию стероидных гормонов в крови.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение концентрации свободного кортизола в слюне обнаруживают при синдроме гиперкортицизма.

Понижение концентрации свободного кортизола в слюне обнаруживают:

Факторы, влияющие на определение

Микрокровотечения из десен могут вызвать повышение результатов за счет примеси крови в слюне.

Лютеинизирующий гормон

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) - гормон передней доли гипофиза, стимулирующий овуляцию и активизирующий синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках и тестостерона - в семенниках.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания ЛГ обнаруживают:

Понижение содержания ЛГ обнаруживают:

Факторы, влияющие на определение

Метанефрин и норметанефрин в суточной моче

Метанефрин и норметанефрин - продукты метилирования адреналина и норадреналина, гормонов мозгового слоя надпочечников, симпатической нервной системы и мозга.

Подготовка анализа

Сбор суточной мочи с консервантом (10-15 мл 6N HCl).

Подготовка пациента

Перед анализом необходимо отменить прием гипотензивных препаратов и ингибиторов моноаминоксидазы.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания метанефрина и норметанефрина в моче обнаруживают:

Незначительное повышение гормонов наблюдают:

Остеокальцин

Остеокальцин - основной неколлагеновый протеин костного матрикса. В процессе синтеза костной ткани остеокальцин продуцируется остеобластами. Синтез остеокальцина зависит от витамина К (образование остатков γ-карбоксиглутаминовой кислоты) и стимулируется витамином D3. Остеокальцин - маркер метаболизма костной ткани.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Факторы, влияющие на определение

У детей концентрация остеокальцина физиологически повышена (вследствие быстрого роста), у взрослых зависит от возраста и пола.

Паратиреоидный гормон (паратгормон)

Паратиреоидный гормон (ПТГ) секретируется паратиреоидными железами. Наряду с витамином D и остеокальцином ПТГ осуществляет мобилизацию кальция и фосфатов из костной ткани и повышает захват кальция в тонкой кишке и экскрецию фосфатов почками. Постоянство уровня кальция в крови обеспечивается взаимодействием ПТГ и кальцитонина.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение:

Понижение:

Фактор, влияющий на определение, - прием глюкокортикоидов и фосфатов.

Прогестерон

Прогестерон - стероид, синтезируемый яичниками, корой надпочечников, желтым телом и плацентой.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания прогестерона отмечают:

Понижение содержания прогестерона отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Пролактин

Пролактин - белковый гормон передней доли гипофиза, играющий основную роль в поддержании лактации и участвующий в регуляции репродуктивной функции.

В общем кровотоке пролактин присутствует в виде биологически и иммунологически активной мономерной формы (малая форма - около 80%), биологически неактивной димерной формы (большая форма - 5-20%) и тетрамерной формы (очень большая форма - 0,5-5,0%).

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания пролактина отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Повышение концентрации пролактина в сыворотке вызывают:

Выделение пролактина подавляют производные допамина, леводопы и эрготамина.

Пролактин биологически активный

Референтный интервал

Диагностическое значение

Диагностическое значение подобно диагностическому значению общего пролактина.

Активность ренина

Подготовка анализа

Пробы крови берут в пробирку с этилендиаминтетраацетатом натрия, после чего пробирку с кровью немедленно помещают на лед. Центрифугируют при +4 °С. Гемолизированные или гиперлипемические образцы не используют.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение активности ренина отмечают:

Понижение активности ренина отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Ренин (прямой)

Ренин - протеолитический фермент, один из компонентов ренин-ангиотензиновой системы организма, регулирующей давление крови и водно-солевой обмен. Под действием ренина ангиотензиноген превращается в ангиотензин I, который далее под действием ангиотензинпревращающего фермента переходит в ангиотензин II; последний способствует синтезу и высвобождению альдостерона.

Активная форма ренина образуется в юкстагломерулярных клетках почек из проренина, его образование стимулируется при снижении кровотока в почечных артериях и гипонатриемии.

Подготовка анализа

Пробы крови берут в пробирку с этилендиаминтетраацетатом. Пробирку не охлаждать!

Референсные значения

Диагностическое значение

Повышение:

Понижение:

Факторы, влияющие на определение

Белок, связывающий половые стероиды (секс-стероидсвязывающий глобулин)

Белок, связывающий половые стероиды (БСПС), - транспортный белок для тестостерона и эстрадиола. С18- и С19-стероиды, несущие 17а-гидроксильную группу, связываются данным белком достаточно хорошо, в то время как андрогены с 17-кетогруппой (такие как дегидроэпиандростерон и андростендион) с БСПС практически не связываются. БСПС обладает высокой аффинностью к дигидротестостерону, средней аффинностью к тестостерону и низкой аффинностью к эстрону, дегидроэпиандростерону, андростендиону и эстриолу.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания БСПС отмечают:

Понижение содержания БСПС отмечают:

Соматотропный гормон

Соматотропный гормон (СТГ) - пептид, выделяемый клетками передней доли гипофиза. Основная функция СТГ - стимуляция роста и развития организма.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания СТГ отмечают:

Понижение содержания СТГ отмечают:

Факторы, влияющие на определение

С-пептид

С-пептид - один из продуктов биосинтеза инсулина, образующийся при протеолитическом расщеплении молекулы предшественника инсулина - проинсулина.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания С-пептида наблюдают при инсулиноме, понижение - при искусственной гипогликемии.

С-концевой телопептид (β-CrossLab)

С-концевой телопептид (β-CrossLab) - продукт деградации коллагена I типа. Содержание С-концевого телопептида определяют для оценки индивидуальных показателей резорбции костной ткани.

Референтные интервалы

Секреция С-концевого телопептида носит суточный ритм с максимальным содержанием утром:

Диагностическое значение

Повышение содержания С-концевого телопептида наблюдают:

Факторы, влияющие на определение

Тестостерон

Тестостерон - основной андроген, отвечающий за развитие вторичных половых признаков у мужчин. Тестостерон поддерживает сперматогенез, дает анаболический эффект, действуя в основном на рост и развитие костей и мышц, стимулирует эритропоэз.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания тестостерона отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Тиреоглобулин

Тиреоглобулин - гликопротеин, в больших количествах синтезируемый тиреоцитами и депонируемый в коллоиде тиреоидных фолликулов. Тиреотропный гормон (ТТГ), дефицит йода в ЩЖ и наличие тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов стимулируют продукцию тиреоглобулина. Тиреоглобулин играет решающую роль в синтезе (йодировании) тиреоидных гормонов - трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄).

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания тиреоглобулина отмечают:

Понижение содержания тиреоглобулина отмечают при гипофункции ЩЖ.

Фактор, влияющий на определение, - присутствие в крови больших количеств антител к тиреоглобулину.

При успешной тиреоэктомии тиреоглобулин в крови отсутствует.

Тиреотропный гормон

Тиреотропный гормон (ТТГ) - гормон передней доли гипофиза, регулирующий секрецию Т₄ и Т₃ ЩЖ.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания ТТГ отмечают:

Понижение содержания ТТГ отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Тироксин свободный

Свободный тироксин (Т₄) - фракция гормона ЩЖ Т₄, не связанная с белками крови.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания свободного Т₄ обнаруживают:

Понижение содержания свободного Т₄ обнаруживают:

Факторы, влияющие на определение

Свободный трийодтиронин

Свободный трийодтиронин (Т₃) - фракция гормона ЩЖ Т₃, не связанная с белками крови.

Референтный интервал

Диагностическое значение

Повышение содержания Т₃ обнаруживают:

Факторы, влияющие на определение

Фолликулостимулирующий гормон

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - гормон передней доли гипофиза, регулирующий и стимулирующий рост и функционирование гонад (яичников и яичек). ФСГ и ЛГ выделяются в пульсирующем ритме гонадотропными клетками аденогипофиза. Совместно с ЛГ ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула в яичниках и биосинтез эстрогенов в фолликулах. У мужчин ФСГ индуцирует развитие сперматозоидов.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания ФСГ отмечают:

Понижение содержания ФСГ отмечают:

Факторы, влияющие на определение

Эстрадиол

Эстрадиол секретируется в основном в яичниках, небольшое количество гормона вырабатывается тестикулами и корой надпочечников. Эстрадиол отвечает за развитие вторичных женских половых признаков, совместно с прогестинами контролирует все важные женские репродуктивные процессы. Во время беременности большое количество эстрогенов синтезируется плацентой.

Референтные интервалы

Диагностическое значение

Повышение содержания эстрадиола вызывают:

Понижение содержания эстрадиола вызывают:

Факторы, влияющие на определение

О.Ю. Гурова

Диагностика синдрома гиперкортицизма

Окончание табл.

Диагностика первичного гиперальдостеронизма

Диагностика нарушений углеводного обмена

Диагностика акромегалии

Диагностика инсулиномы

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностика несахарного диабета

Диагностика медуллярного рака щитовидной железы

Диагностика первичного и вторичного гипогонадизма

А.А. Колодкина

Наследственные болезни в эндокринологии

Хромосомные болезни - наследственные заболевания, обусловленные изменением числа или структуры хромосом.

Синдром Дауна - трисомия по хромосоме 21.

Синдром Клайнфельтера - полисомия по хромосоме X у лиц мужского пола (47,XXY; 48,XXXY; 48,XXYY; 49,XXXXY; 49,XXXYY).

Синдром Тернера - в основе заболевания лежит патологический набор хромосом (45 хромосом). Половые хромосомы представлены одной Х-хромосомой (Х0). У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержащих две Х-хромосомы (45,Х/46,ХХ), Х- и Y-хромосомы (45,X/46,XY), либо клоны с полисомией Х-хромосомы (например, 45,Х/47,ХХХ).

Варианты аберраций Х-хромосомы: делеция короткого или длинного плеча [46,X (delXp-) или 46,X (delXq-) соответственно], изо-хромосома по длинному [i (Xq)] или по короткому [i (Xp)] плечу, кольцевая Х-хромосома [46,Х, r (Х)].

Также эндокринные нарушения могут выявляться при хромосомных перестройках (транслокации, делеции, инверсии, изохромосо-мии, возникновении кольцевых хромосом).

Моногенные заболевания эндокринной системы

На данный момент известно множество эндокринных заболеваний, ассоциированных с дефектом в одном гене (моногенные формы).

В таблицах представлены гены, ответственные за развитие различных форм эндокринопатий (табл. 1.1-1.12).

Таблица 1.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников

Таблица 1.2. Наследственные формы хронической надпочечниковой недостаточности

Таблица 1.3. Аутоиммунный полигландулярный синдром

Таблица 1.4. Наследственные опухоли эндокринной системы

Таблица 1.5. Моногенные формы несахарного диабета

Таблица 1.6. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена

Таблица 1.7. Моногенные формы сахарного диабета и врожденного гиперинсулинизма

Примечание. Заболевания с противоположной клинической картиной (активирующие/инактивирующие мутации) разделены косой чертой.

Таблица 1.8. Врожденный гипотиреоз

Таблица 1.9. Гипогонадотропный гипогонадизм

Таблица 1.10. Наследственные формы дефицита гормонов гипофиза

Таблица 1.11. Синдромальная задержка роста (примордиальная карликовость)

Таблица 1.12. Нарушение формирования пола (НФП) 46,XY

Болезни импринтинга

Для болезней хромосомного импринтинга характерны однородительская дисомия или наличие двух копий хромосомы либо отцовского, либо материнского происхождения.

Геномный импринтинг - это форма эпигенетической регуляции, при которой экспрессия гена зависит от того, унаследован этот ген от матери или от отца (табл. 1.13, 1.14).

Таблица 1.13. Выборочные нарушения геномного импринтинга

Таблица 1.14. Информационные ресурсы

Т.О. Чернова

Синоним

Денситометрия костной ткани.

Обоснование

В настоящее время метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual energy X-ray Absorptiometry - DXA) является единственным рекомендуемым ВОЗ методом диагностики остеопороза. Классификация остеопороза была принята и одобрена ВОЗ в 1994 г. и с того времени практически не изменилась. ВОЗ разработала критерии, основывающиеся на данных минеральной плотности кости (МПК) в любой точке (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Стадии снижения плотности костной ткани (ВОЗ, 1994)

Международное общество клинической денситометрии проводит конференции по разработке официальных положений (с внесением правок каждые два года) с целью сделать их полезными для клинической практики. Отметим, что в данной статье приводятся только данные о проведении DXA у взрослых; у детей существуют иные критерии диагностики.

Цель

Оценка МПК.

Показания

Показания к проведению оценки МПК в соответствии с последней редакций официальных рекомендаций Международного общества клинической денситометрии (2015).

Противопоказания

Относительное противопоказание - прием бария сульфата в течение последних 2 мес^[1], введение рентгеноконтрастных препаратов в течение последних 2 нед^[2].

Подготовка

Не требуется.

Методика

Интерпретация

С учетом имеющегося клинического опыта можно описывать изменения во всех областях, а диагностику проводить по общему показателю для проксимальных отделов бедренных костей и для шейки бедра. Необходимо еще раз подчеркнуть, что окончательный диагноз всегда формулирует лечащий врач на основании большого количества показателей.

Исследование позвоночника

В последние несколько лет появилась новая программа оценки состояния костной решетки, косвенного показателя качества костной ткани, который дополнительно определяется после денситометрии поясничных позвонков и обозначается как трабекулярный костный индекс (ТКИ):

Исследование проксимальных отделов бедренных костей

На основании данных клинической практики мы считаем, что в заключении нужно указывать, есть ли изменения в области Варда и области большого вертела. Также можно отметить, что, хотя визуальные изображения при денситометрических исследованиях не подходят для рентгенодиагностики, иногда при денситометрии впервые устанавливается предположительный диагноз, требующий дополнительного рентгенологического исследования. Другие области в проксимальных отделах, включая область Варда и область большого вертела, не следует использовать для установления диагноза.

Исследование предплечья

Следует упомянуть, что использование термина «остеопения» сохраняется, но более предпочтительными в настоящее время являются термины «низкая костная масса» или «низкая костная плотность». У людей с низкой костной массой, или низкой костной плотностью, необязателен высокий риск переломов.

Оценка показателей МПК у женщин в постменопаузе и у мужчин в возрасте 50 лет и старше:

Оценка показателей МПК у женщин до наступления менопаузы и у мужчин моложе 50 лет:

Остеопороз не может быть диагностирован у мужчин моложе 50 лет на основании абсолютных показателей МПК.

Критерии диагностики остеопороза ВОЗ могут использоваться у женщин в перименопаузе.

Референсная база Z-критериев

Z-критерии должны быть специфическими для каждой популяции там, где есть адекватная база данных сравнения. Для расчета Z-критериев используется расовая принадлежность пациента (с его слов).

Оценка минеральной плотности костной ткани в динамике

В настоящие время разработано много дополнительных приложений для оценки точности при интерпретации результатов, разработаны минимальные приемлемые параметры точности при проведении исследований, например, допустимые параметры наименьшего значимого изменения для каждого измеряемого отдела в отдельности. При необходимости можно детально ознакомиться с методиками в официальных положениях Международного общества клинической денситометрии для взрослых и детей (2015).

Факторы, влияющие на результат

Укладка больных, заболевания и деформации позвоночника, остеофиты, кальцификаты в области позвонков. Оценка невозможна или затруднительна у больных с выраженным сколиозом, компрессионными деформациями позвонков. Осложнения не описаны.

Альтернативные методы

Количественная компьютерная томография (КТ) позвонков, бедра, костей предплечья, магнитно-резонансная томография (МРТ) костей предплечья.

Т.О. Чернова

Синонимы

Количественный анализ состава тела с использованием двухэнергетической рентгеновской денситометрии, денситометрия всего тела.

Обоснование

Оценка количественного состава тела с использованием DXA стала чаще использоваться для клинических и научных целей. Питание, физическая активность и старение оказывают большое влияние на жировую, мышечную и соединительную ткани. Определение количественного состава тела позволяет получить важную информацию для лечения пациентов со многими состояниями, включая нервную анорексию, соматотропную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, параличи, а также заболевания, способствующие мышечной атрофии [инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), заболевания печени, сердечная недостаточность, целиакия]. Мониторинг количественного состава тела имеет большое значение для всесторонней оценки состояния пациента.

Сканирование всего тела с использованием DXA позволяет проводить точные и воспроизводимые измерения МПК и количественного состава тела, включая оценку массы костных минералов, мышечной и соединительной тканей, процентное количество жировой ткани. Выделяют понятия «тканевое процентное количество жировой ткани» (процентное количество жира во всех тканях, за исключением костной ткани) и «регионарное процентное количество жировой ткани» (процентное количество жира во всех тканях, включая костную ткань). Эти измерения неинвазивные и проводятся быстро. Полученная доза облучения эквивалентна нескольким часам фонового облучения. При количественном анализе состава тела возможна оценка не только всего тела, но и оценка по зонам (туловище, руки, ноги). Также появились новые, косвенные оценки состава тела в андроидном и гиноидном регионах, оценки количества висцеральной жировой ткани, индекс «аппендикулярная мышечная масса/рост² », индекс «жировая масса/рост² », но клиническая значимость этих показателей еще не определена.

Цель

Оценка количественного состава тела.

Показания

Денситометрическое исследование количественного состава тела с региональным анализом может быть показано в следующих ситуациях.

Значительное распространение различных клинических ситуаций с использованием количественного состава тела расширит использование этой важной технологической оценки.

Противопоказания

Беременность является противопоказанием к проведению количественного анализа состава тела. Относительными противопоказаниями считают также прием барийсодержащих препаратов, проведение рентгенографии перед исследованием и в течение определенного периода времени до него (этот период времени определяют скоростью выведения рентгеноконтрастного препарата из организма конкретного пациента).

Подготовка

Не требуется.

Методика

Метод проведения исследования (двухэнергетическая рентгеновская денситометрия), укладка пациентов описаны в руководствах для денситометров.

Интерпретация

У взрослых проводят анализ (с включением области головы) и описание количественного состава тела: костной, жировой тканей, подсчет количества мышечной и соединительной тканей в цифровых и процентных показателях. Нормативные данные существуют для аппаратов «Голоджик», где приводятся данные сравнения для американской популяции по проценту тканевого жира. Также существует нормативная база Американской ассоциации фитнеса, где также приводятся популяционные нормы, в том числе для детей. В последние годы осуществляются попытки количественной оценки выраженности саркопении, в особенности у людей старшего возраста.

Риск заболеваний

Оценка регионарного состава тела имеет ряд важных клинических приложений. Предпочтительное перераспределение жировой массы в области туловища, а не в области передней и задней части бедер, ассоциируется с повышенным риском СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, большое значение имеет оценка мышечной массы.

Питание и ожирение

Оценка количественного состава тела позволяет получить информацию об общем статусе питания и эффекте питательного или фармакологического воздействия на количественные параметры структуры органов и тканей, которая невозможна при простом определении массы тела. При DXA точно оценивается относительное уменьшение или увеличение тощей (мышечная и соединительная ткани) и жировой массы, что позволяет проводить точную динамическую оценку состава тела.

Распределение жировой ткани

Распределение жировой ткани может быть важным независимым фактором риска многих серьезных заболеваний. Пациенты с повышенной концентрацией жира в верхней части тела (абдоминальное ожирение) находятся в группе самого высокого риска.

Старение

Старение ассоциируется с перераспределением жировых запасов и увеличением количества абдоминального жира в большей степени, чем общего жира. У людей с избыточным накоплением жировой ткани в центральном или абдоминальном регионе (увеличение количества висцерального жира) отмечают негативное влияние эффектов жировой ткани на инсулинорезистентные синдромы, СД и сердечно-сосудистые заболевания.

Мышечная масса

DXA обеспечивает зависимую от возраста оценку функционального снижения мышечной массы. Недостаточность мышечной массы для соответствующих размеров тела называется саркопенией; состояние, ассоциирующееся с нарушениями походки и баланса, - мышечной слабостью. Эти типы функциональной недостаточности увеличивают склонность к падениям, что в совокупности со сниженной МПК и хрупкостью скелета может быть основным фактором риска осте-опоротических переломов в старшем возрасте. Низкая мышечная масса может быть подсчитана с использованием аппендикулярной мышечной массы, поделенной на рост в квадрате (АММ/рост²), с Z-критериями соответствующей возрастной, расовой и половой популяций сравнения. Пороговые показатели для низкой мышечной массы в настоящее время ожидают консенсусного подтверждения.

Осложнения

Не отмечены.

Альтернативные методы

МРТ со специальными программами оценки висцеральной жировой ткани.

А.И. Бухман, А.А. Чепурина

В диагностике заболеваний надпочечников ведущее значение придается мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), являющейся неинвазивным и высокоэффективным методом исследования. Этот метод позволяет получить прямое изображение надпочечников и четко определить их форму, величину, структуру, расположение и взаимоотношение с другими органами.

Надпочечники необходимо сканировать тонкими срезами (предпочтительно 1,5 мм, но не более 3 мм), коллимацией 0,5-1,25 мм. Для просмотра изображений обычно используют аксиальные, корональные, иногда и сагиттальные срезы.

В отдельных случаях для повышения эффективности исследования следует выполнять МСКТ с контрастным усилением. Для этого проводят болюсное введение 100 мл контрастного вещества (минимальное его количество составляет 50 мл). Как правило, сканирование выполняют в артериальной, венозной и отсроченной фазах (с задержкой на 10 мин). У больных с ФХЦ сканирование выполняют от уровня диафрагмы до бифуркации аорты. Противопоказаниями к введению контрастного вещества являются аллергические реакции на йодсодержащие препараты, ВИЧ-инфекция, почечная недостаточность, декомпенсация тиреотоксикоза и общее тяжелое состояние пациента. Больным СД перед проведением МСКТ с контрастированием следует отменить метформин за 1-2 дня до исследования и в течение 2 дней после него в целях снижения риска возникновения нефропатии.

На аксиальных срезах левый надпочечник имеет треугольную или инвертированную Y-образную форму, правый - линейную форму (в виде стрелы, запятой). Длина надпочечников составляет 2,1-2,8 см; правый обычно несколько длиннее левого, левый шире правого. Толщина ветвей, или ножек, левого надпочечника может составлять до 3-4 мм, толщина ветвей правого - 2-3 мм. На КТ-срезах анатомические слои надпочечников не дифференцируются. Структура надпочечников однородная, плотностью 15-25 Н (единицы Хаунсфилда), имеют четкие и ровные контуры. Не исключено выявление добавочных надпочечников, которые могут располагаться как внутри-, так и забрюшинно.

Гиперплазию надпочечников принято подразделять на диффузную, микро- и макронодулярную, дву- и одностороннюю.

Диффузная гиперплазия надпочечников характеризуется увеличением надпочечников: утолщением их ножек, а также увеличением их длины. Диффузную гиперплазию в основном выявляют при ВДКН. Гиперплазия носит двусторонний характер, иногда выявляют опухолеподобное увеличение надпочечников при сохранении их формы.

Микро- и макронодулярная гиперплазия надпочечников

характеризуется веретенообразным утолщением надпочечников с наличием узелков (микронодул) диаметром обычно более 0,25 см или опухолевидным увеличением размеров, которое расценивают как макронодулярную гиперплазию (аденоматоз). При этом надпочечники теряют свою форму, контуры становятся неровными. Макронодулярная гиперплазия надпочечников чаще встречается слева и, как правило, носит вторичный характер.

Выделяют гормонально-активные аденомы и гормонально-неактивные образования надпочечников. Как гормонально-активные, так и функционально неактивные аденомы имеют округлую, овоидную или веретенообразную форму (реже) и четкие, ровные контуры.

При гормонально-активных аденомах и аденокарциномах в 65-85% случаев выявляют атрофию контралатерального надпочечника, которая чаще возникает у больных с длительным течением заболевания и большей выраженностью гормональной активности, что сопровождается уменьшением размеров и интенсивности тени надпочечника.

Кортикостеромы (синдром Иценко-Кушинга) имеют неоднородную структуру, довольно высокую плотность (25-45 Н), чередующуюся с участками более низкой плотности.

Для альдостером (синдрома Конна) характерны гомогенная структура и низкая плотность (менее 15-20 Н). Вследствие невысокой плотности альдостеромы не столь контрастны, как другие аденомы. Создается впечатление нерезкой выраженности границ этих образований. Низкая плотность альдостером обусловлена высоким содержанием липидов. При контрастном усилении, в отличие от кист, плотность их повышается на 10 Н и более.

Для ФХЦ характерна высокая плотность (15-45 Н и более). В большинстве случаев (до 75%) структура ФХЦ неоднородная, с участками пониженной плотности, некроза, кистозных изменений и кальцинатами. Отличительная особенность ФХЦ - хорошее накопление контрастного вещества в артериальной и венозной фазах. Это касается той части новообразования, где нет участков некроза, кистозных изменений.

Учитывая, что у 10% больных наблюдают множественную локализацию новообразований из хромаффинной ткани, необходимо тщательно изучить КТ-изображения брюшной и грудной полостей. Параганглиомы (ПГ) чаще всего возникают в симпатическом стволе парааортально или в органе Цукеркандля. При локализации вненад-почечниковой хромаффиномы на шее (хемодектомы) информативна КТ-ангиография сонных артерий. Нейробластома, ганглионейробластома и ганглионейрома, так же как и ФХЦ, исходят из мозгового слоя надпочечников или симпатических ганглиев. Первые две опухоли имеют КТ-признаки злокачественности, их несколько чаще выявляют у детей.

Гормонально-неактивные новообразования надпочечников, как правило, происходят из жировой ткани: липомы, миелолипомы, липосаркомы. В диагностике таких образований большую помощь оказывает определение КТ-плотности.

Липомы состоят полностью из жировой ткани, и их плотность обычно находится в пределах -20…​-90 Н. Для них характерны округлая форма, четкие и ровные контуры, гомогенная структура.

Миелолипома (фибролипома) за счет соединительнотканных элементов имеет пеструю структуру; ее плотность находится в пределах +10…​-60 Н.

Для липосарком характерно преобладание жировой ткани в образованиях, которые имеют тяжистый или солидный компонент мягко-тканной плотности.

При метастатическом поражении или раке надпочечников могут наблюдаться неправильная форма образования и/или инфильтрация в соседние органы. Если в таких образованиях выявляются участки пониженной плотности, их следует рассматривать как некротические изменения в опухоли - распад. Следует отметить, что при отсроченном сканировании с задержкой на 10 мин вымывание контрастного вещества менее чем на 40% может косвенно указывать на злокачественную природу образования.

Непаразитарные кисты выявляют относительно часто. Нередко непаразитарные кисты, особенно возникшие вследствие кровоизлияния, принимают за кортикостеромы при болезни Иценко-Кушинга, альдостеромы и др. Они имеют округлую или овоидную форму, четкий, ровный контур. Их содержимое гомогенное, плотность обычно не превышает 15 Н. При краевом обызвествлении стенок диагностика кист облегчается. При внутривенном контрастировании кисты не накапливают контрастное вещество и плотность их не меняется.

Для эхинококковых кист характерны ровные стенки и довольно толстая оболочка (2-4 мм), которая со временем обызвествляется. Кроме основной кисты, могут наблюдаться и дочерние пузыри.

При гипокортицизме надпочечники всегда уменьшены в размерах. При первичном гипокортицизме чаще всего на КТ-сканах уменьшение надпочечников обусловлено деструктивными изменениями, что объясняется аутоиммунным процессом, значительно реже грибковым поражением. При туберкулезном поражении обызвествление обычно двустороннее, для кальцинированных казеозных масс характерна крапчатая структура.

Обызвествление в надпочечниках может происходить при кровоизлияниях (в кисты, аденомы, при травмах надпочечников, перенесенном синдроме Уотерхауса-Фридериксена и др.).

У больных первичным гипокортицизмом надпочечники могут не визуализироваться, а в их проекции могут возникать объемные образования (гистоплазмоз, лимфома, метастатические злокачественные новообразования).

А.В. Воронцов

Синонимы

Ядерно-магнитная резонансная томография.

Обоснование

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее информативный метод лучевой диагностики, позволяющий выявить даже самые незначительные структурные изменения гипоталамо-гипофизарной области.

Цель

Топическая диагностика патологических изменений гипофиза при различной эндокринной патологии.

Показание

Симптомы эндокринных заболеваний, вызванных опухолевым или неопухолевым патологическим процессом гипоталамо-гипофизарной системы.

Противопоказания

Все противопоказания разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

Относительные:

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. В ряде случаев необходима психологическая подготовка, помогающая преодолеть боязнь замкнутого пространства, а также сохранить неподвижность больного во время исследования.

Методика

Наилучших результатов при исследовании гипофиза достигают, используя томографы с напряженностью магнитного поля не менее 0,5 Тл. Алгоритм МРТ-исследования:

Томограммы во всех трех плоскостях необходимы для правильной интерпретации результатов исследования. Т₁-взвешенные изображения дают возможность оценить структуру адено- и нейрогипофиза, состояние воронки гипофиза, а T₂-взвешенные изображения лучше выявляют контраст между мягкотканными структурами и ликворными пространствами, а также определяют латеральные границы турецкого седла и кавернозные синусы.

Исследования с контрастным усилением выполняются с использованием парамагнитного контрастного препарата в дозе 0,050,1 ммоль/кг массы тела. Оптимальные изображения можно получить только в течение первых 5 мин после введения контраста. Использование дозы 0,05 ммоль/кг позволяет лучше выявлять разницу между скоростью и интенсивностью накопления контрастного препарата тканью аденогипофиза и аденомы.

Другой вариант исследования с контрастным усилением - динамическое исследование, проводимое с помощью быстрых последовательностей, позволяющих получить информацию о накоплении контрастного препарата уже в первые секунды после его введения. Чувствительность данного метода несколько превышает таковую традиционной методики, тогда как специфичность оказывается ниже из-за более частых ложноположительных результатов, чему способствует существующая в норме неравномерность накопления контраста тканью аденогипофиза.

Интерпретация

При интерпретации результатов MPT-исследования необходимо оценить размеры, форму и структуру гипофиза, ответить на вопрос о наличии аденомы гипофиза или другого образования турецкого седла, а также об аномалии строения гипофиза, воронки гипофиза и гипоталамо-гипофизарной области в целом.

Магнитно-резонансная томография гипофиза в норме

Во фронтальной плоскости форма гипофиза близка к прямоугольной. Нижний контур повторяет форму дна турецкого седла, верхний может быть выпуклым, вогнутым или горизонтальным. В сагиттальной проекции гипофиз, как правило, имеет эллипсоидную форму, в большинстве случаев хорошо дифференцируются его передняя (изоинтенсивная) и задняя (гиперинтенсивная) доли. Сагиттальный и поперечный размеры в большинстве случаев определяются размерами турецкого седла, в то время как вертикальный размер - наиболее вариабельный и чаще всего изменяется при патологии гипофиза. Нормальный вертикальный размер гипофиза обычно находится в пределах 4-8 мм. Однако в период полового созревания у девочек физиологическая гипертрофия аденогипофиза иногда может приводить к увеличению его вертикального размера до 9-10 мм. В III триместре беременности и сразу после родов вертикальный размер гипофиза может достигать 12 мм.

На фронтальных срезах гипофиз обычно выглядит симметричным, хотя некоторая его асимметрия нередко встречается у здоровых людей и сама по себе не выступает признаком какой-либо патологии. Воронка гипофиза чаще всего располагается по средней линии, тем не менее в норме возможны небольшие ее отклонения, не сопровождающиеся изменениями структуры гипофиза и другими признаками патологии гипоталамо-гипофизарной области (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Гипофиз в норме (фронтальный и сагиттальный срезы, T₁-взвешенные изображения)

Магнитно-резонансная томография при аденомах гипофиза

Опухоли, максимальные размеры которых не превышают 1 см, называют микроаденомами, а образования размером более 1см - макроаденомами. Аденомы размером свыше 3 см иногда называют гигантскими аденомами гипофиза.

Аденомы, не выходящие за пределы турецкого седла, называют эндоселлярными (рис. 2.2, 2.3).

В соответствии со взаимным расположением турецкого седла и окружающих его анатомических структур различают несколько форм экстраселлярного роста аденом гипофиза (рис. 2.4).

Формы экстраселлярного роста аденом гипофиза:

Рис. 2.2. Эндоселлярная аденома гипофиза (фронтальный пре- и постконтрастные срезы, Т₁ -взвешенные изображения)

Рис. 2.3. Эндоселлярная кистозная аденома гипофиза (фронтальные срезы, Т₁ - и Т₂-взвешенные изображения)

Сигнал от ткани аденом гипофиза часто отличается от сигнала ткани аденогипофиза. Поскольку ткань опухоли обычно избыточно гидратирована, она гипоинтенсивна на Т₁-взвешенных изображениях и гиперинтенсивна на Т₂-взвешенных изображениях. Однако это изменение сигнала иногда бывает незначительным, что затрудняет визуализацию опухоли.

Рис. 2.4. Макроаденома гипофиза с супра- и инфраселлярным ростом (фронтальный и сагиттальный срезы, Т₁ -взвешенные изображения)

МРТ позволяет оценить не только размер, форму и распространение образования, но и его внутреннюю структуру, выявить наличие участков кистозной дегенерации, а также геморрагий.

Визуализация микроаденом гипофиза во многом зависит от характеристик магнитно-резонансного сигнала от ее ткани и накопления контрастного препарата. В сложных случаях о наличии аденомы судят по косвенным признакам (таким как очаговая неоднородность структуры гипофиза, смещение воронки гипофиза, асимметрия гипофиза, выбухание его контура, деформация дна турецкого седла). Эти признаки не могут служить основанием для уверенной постановки диагноза, их следует анализировать наряду с особенностями клинической картины и результатами динамического наблюдения.

Магнитно-резонансная томография при других опухолях турецкого седла

К наиболее часто встречающимся опухолям области турецкого седла относят краниофарингиомы, менингиомы, герминомы. Цель МРТ в таких случаях заключается в определении формы, размеров опухоли, ее структуры и взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями.

Магнитно-резонансная томография при синдроме пустого турецкого седла

Термин «пустое турецкое седло» используют для описания состояния, при котором происходит пролапс цистерны перекреста в полость турецкого седла. Причиной этого явления может быть врожденный или приобретенный дефект диафрагмы седла, а также повышение давления в супраселлярной цистерне. При этом гипофиз истончен и распластан по дну турецкого седла; на сагиттальных томограммах он имеет форму серпа толщиной менее 2-3 мм (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Пустое турецкое седло (фронтальный и сагиттальный срезы, Т₁-взвешенные изображения)

Магнитно-резонансная томография у больных несахарным диабетом

Применение МРТ в диагностике несахарного диабета (НД) направлено на выявление опухолевых или воспалительных поражений гипоталамо-гипофизарной области. Чаще всего причиной НД выступают краниофарингиомы, герминомы, глиомы, несколько реже эндосупраселлярные опухоли гипофиза.

При идиопатическом НД в большинстве случаев при выполнении МРТ обнаруживают отсутствие гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза на Т₁-взвешенных изображениях, что обусловлено отсутствием гранул вазопрессина в задней доле гипофиза.

Картина гипоталамо-гипофизарной области у больных с врожденным дефицитом гормона роста на МРТ полиморфная, при этом встречаются следующие варианты строения гипоталамо-гипофизарной области:

Рис. 2.6. Эктопия нейрогипофиза в сочетании с гипоплазией аденогипофиза и гипоплазией или аплазией гипофизарной ножки при врожденном дефиците гормона роста (сагиттальные срезы, Т₁-взвешенные изображения)

Операционные характеристики

Чувствительность и специфичность MPT в диагностике основных видов патологии гипофиза, по разным данным, составляют от 90 до 99%, а в некоторых случаях - 100%.

Факторы, влияющие на результат

При исследовании по принятым методикам качество изображений прежде всего зависит от неподвижности больного во время исследования.

Осложнения

При отсутствии противопоказаний к MPT осложнений не отмечается.

Альтернативные методы

Рентгеновская KT существенно уступает MPT в диагностике патологии гипофиза, хотя и позволяет проводить тонкую визуализацию селлярной области, особенно при использовании современных мультисрезовых томографов с широкими возможностями мультипланар-ной реконструкции изображений.

А.В. Воронцов

Синоним

Ядерно-магнитная резонансная томография.

Цель

Топическая диагностика патологических изменений надпочечников.

Показание

МРТ - один из наиболее информативных методов лучевой диагностики, позволяющий выявить патологические изменения надпочечников.

Показана при наличии симптомов эндокринных заболеваний, вызванных опухолевым или неопухолевым патологическим процессом надпочечников.

Противопоказания

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. В ряде случаев необходима психологическая подготовка, чтобы пациент преодолел боязнь замкнутого пространства, а также сохранил неподвижность во время исследования.

Методика

МРТ органов забрюшинного пространства - сложная задача, поскольку размеры надпочечников относительно невелики, а качество изображения ухудшается из-за артефактов от дыхания и кровотока.

Рис. 2.7. Объемное образование левого надпочечника (гормонально-неактивная аденома, аксиальный срез: а - in phase; б - out of phase). На противофазном изображении отмечается снижение интенсивности сигнала от опухоли, что свидетельствует о значительном содержании жира

Интерпретация

При интерпретации результатов необходимо оценить размеры, форму и структуру надпочечников, исключить наличие опухоли или другого образования надпочечников.

Варианты результатов магнитно-резонансной томографии надпочечников в норме и при патологии

МРТ надпочечников в норме. Наибольшую диагностическую ценность, как правило, имеют аксиальные и фронтальные срезы (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Магнитно-резонансная томография надпочечников в норме (аксиальные срезы, Т₂-взвешенные изображения )

МРТ при опухолях надпочечников - высокоинформативный метод, позволяющий определить локализацию опухоли, ее форму, размеры, особенности строения и взаимоотношений с окружающими органами.

МРТ при болезни Иценко-Кушинга позволяет выявить гиперплазию надпочечников (увеличение линейных размеров, толщины тела и ножек каждого надпочечника).

Для узелковой гиперплазии (в отличие от диффузной) характерны неоднородность структуры и бугристый контур надпочечника, а иногда и наличие узелковых образований в структуре одного или обоих надпочечников.

МРТ при синдроме Иценко-Кушинга позволяет обнаружить кортикостерому у 100% больных. Для злокачественных опухолей характерны значительные размеры и неоднородность структуры с наличием множественных кистозных полостей (рис. 2.9).

МРТ при ПГА. Солитарные альдостеромы обнаруживаются в 2/3 случаев, а диффузно-узелковая гиперплазия надпочечника - в 1/3 случаев. Для альдостеромы характерны небольшие размеры, однородная структура, изоинтенсивный сигнал на Т₁ - и Т₂-взвешенных изображениях.

МРТ при опухолях хромаффинной ткани позволяет обнаружить опухоль надпочечниковой локализации у 95% больных, а в 5% случаев выявляют опухоль вненадпочечниковой локализации, чаще в ПГ, расположенных парааортально или в воротах почки.

Для ФХЦ характерен гиперинтенсивный сигнал на Т₂ -взвешенных изображениях, причем этот признак чаще определяется при злокачественных (80%), чем при доброкачественных (50%) опухолях. Для феохромобластомы характерны более крупные размеры (по сравнению с доброкачественными хромаффиномами).

Рис. 2.9. Объемное образование правого надпочечника (кортикостерома, аксиальный и фронтальный срезы, Т₂-взвешенные изображения)

Гормонально-неактивные объемные образования надпочечников - гетерогенная группа, состоящая из доброкачественных аденом, злокачественных опухолей, диффузно-узелковой гиперплазии (с образованием больших узлов без гормональной активности), а также липом, гемангиом и др.

Операционные характеристики

Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике основных видов патологии надпочечников, по разным данным, составляют от 80 до 95%.

Факторы, влияющие на результат

При исследовании качество изображений зависит от неподвижности больного во время исследования и его способности задерживать дыхание, а при синхронизации с дыхательными движениями - от ритмичности и глубины дыхания.

Осложнения

При отсутствии противопоказаний к МРТ осложнений не отмечено.

Альтернативные методы

Рентгеновская КТ не уступает МРТ, а в ряде случаев и превосходит ее при диагностике патологии надпочечников, особенно при использовании современных мультисрезовых томографов с широкими возможностями мультипланарной реконструкции изображений.

А.И. Бухман, А.А. Чепурина

Рентгенография турецкого седла

Прижизненно о состоянии гипофиза судят косвенно, по размерам и форме на рентгенограммах турецкого седла. Для правильного анализа рентгенограмм турецкого седла необходимы точные знания его нормальной и патологической анатомии.

Турецкое седло состоит из бугорка, средних и задних клиновидных отростков, передней и задней (спинка) стенок и дна. Форма спинки и задних клиновидных отростков изменчива. Полость турецкого седла выстилает твердая мозговая оболочка. Ее участок, расположенный между бугорком и краем спинки, называют диафрагмой. Сагиттальный размер турецкого седла не совпадает с его входом и диафрагмой. У взрослых он составляет в среднем 12 мм. Вертикальный размер седла (или его глубина) измеряют линией, идущей от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой. Вертикальный размер равен в среднем 8-9 мм.

Рентгенография турецкого седла проводится в следующих проекциях: правой и левой боковых, прямой лобно-носовой, прямой задней; в отдельных случаях делается обзорная рентгенография черепа.

Изменения формы, размеров и структуры стенок турецкого седла имеют большое практическое значение, прежде всего, при опухолях гипофиза. При медленном экспансивном увеличении гипофиза давление на костные стенки не ведет к их исчезновению, так как наряду с разрушением кости происходит и созидание костных элементов, поэтому стенки турецкого седла лишь раздвигаются. При быстром инфильтративном росте содержимого гипофизарной ямки (при злокачественном новообразовании, а также при больших доброкачественных опухолях) костные стенки разрушаются.

Опухоли гипофиза по происхождению подразделяют на аденомы (наиболее частые), метастазы рака в область гипофиза, а также первичные раковые поражения (встречаются редко), краниофарингиомы. По отношению к турецкому седлу они делятся на интраселлярные и экстраселлярные.

Интраселлярные опухоли имеют баллоновидное расширение просвета турецкого седла, связанное с раздвиганием передней и задней его стенок. Размеры седла увеличиваются. Дно равномерно и дугообразно опускается, погружается в основную пазуху, приближаясь к дну средней черепной ямки. Основная пазуха уменьшается, а в далеко зашедших случаях и вовсе не выявляется на рентгенограммах, что указывает на переход опухоли на основную пазуху. Спинка турецкого седла истончается. При интраселлярных опухолях и кистах гипофиза истончение и подрытость спинки седла в отдельных случаях бывают выражены до такой степени, что на рентгенограммах теряется связь задних клиновидных отростков с основанием спинки. При этом задние клиновидные отростки (или их следы) оказываются как бы изолированно подвешенными высоко над седлом. В очень тяжелых случаях разрушаются и исчезают не только задние клиновидные отростки, но и скат.

Контуры седла при доброкачественных эндоселлярных опухолях обычно четкие, с ровными и плотными краями. Разволокненная, местами неравномерная, как бы прерванная структура стенок седла весьма подозрительна в смысле наличия злокачественной опухоли. Расширенный вход в седло, наряду с подрытостью обоих передних клиновидных отростков, указывает на значительную величину опухоли, развивающейся в обе стороны. Описанную выше картину изменений в турецком седле, как правило, наблюдают при акромегалии.

Супраселлярные опухоли, относящиеся к экстраселлярным новообразованиям, определяют по расширению входа в седло при относительно неглубоком дне. Параселлярные опухоли расположены в средней черепной ямке, они прорастают и разрушают турецкое седло асимметрично, что определяет их многоконтурность. Ретроселлярные опухоли приводят к истончению и укорочению спинки (как бы срезанной сзади) и укорочению задних клиновидных отростков со сдавлением их кпереди. Преселлярные (антеселлярные) опухоли, достигая большой величины, способны вызывать разрушение бугорков, а также передних и средних клиновидных отростков. Инфраселлярные опухоли обычно поражают основную пазуху.

В ряду экстраселлярных опухолей особое значение следует придавать растущим по супраселлярному типу краниофарингиомам. Характерный признак краниофарингиом - обызвествление, имеющее пятнистую структуру с наличием глыбок извести различной величины над турецким седлом, у входа в него и в самом седле. При этом турецкое седло может увеличиваться в размерах.

При анализе данных рентгенологического исследования черепа следует исходить из представления о том, что величина турецкого седла у больных с опухолями гипофиза может не превышать нормальные его размеры при микроаденомах (аденомах, размеры которых не превышают 1 см). Это часто наблюдают при болезни Иценко-Кушинга.

К ранним симптомам развития опухоли гипофиза относятся локальный остеопороз стенок турецкого седла, тотальный остеопороз стенок турецкого седла без изменения структуры костей свода черепа, локальное или тотальное истончение костных стенок турецкого седла (атрофия), неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла, частичное или тотальное истончение клиновидных отростков.

Симптом двойных контуров дна и/или стенок турецкого седла имеет большое диагностическое значение. В ряде случаев двойной контур седла может быть обусловлен стенкой пазухи основной кости (особенно при ее гиперпневматизации). Существует определенная закономерность: если оба контура четкие и ровные, то патологических изменений в гипофизе нет; если же второй контур размытый и нечеткий, то, как правило, обнаруживают микроаденому гипофиза.

Синдром пустого турецкого седла может наблюдаться у больных с неполноценной диафрагмой турецкого седла и напоминать картину, идентичную интраселлярным опухолям гипофиза. Часто сопровождается повышением внутричерепного давления.

В турецком седле изредка возникают обызвествленные гематомы [после травмы или родов, а также при повышении артериального давления (АД)]. На рентгенограммах они имеют вид неоднородных бесструктурных образований различной величины, с большой интенсивностью тени, четкими, но неровными очертаниями.

Интраселлярные обызвествления могут симулировать опухолевые образования гипофиза.

В проекции турецкого седла на краниограммах иногда могут быть видны обызвествления стенок сосудов, например a. carotis interna, которые имеют вид двух продольных полосок. При туберкулезном менингите встречаются крупно- и мелкопятнистые обызвествления средней интенсивности, расположенные выше диафрагмы турецкого седла.

Обызвествления стенок кавернозного синуса наблюдают редко, они имеют на рентгенограммах различную величину и интенсивность тени. От обызвествлений внутри турецкого седла необходимо отличать редкие остеомы стенки или дна седла, которые могут топически располагаться там же, где и кровоизлияния, но имеют иную структуру и непосредственно связаны со стенкой седла.

Отдельно следует упомянуть об эндокраниозе, проявляющемся рентгенологически обызвествлением твердой мозговой оболочки в различных отделах черепа. Обызвествлению подвергаются большой серповидный отросток, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла, твердая мозговая оболочка вблизи него и вблизи костей свода черепа. При этом обнаруживают утолщение внутренней пластинки указанных костей (чаще лобной). Внутренний лобный гиперостоз бывает выражен в разной степени и подразделяется на три типа:

Рентгенография позвоночника

Позвоночник - своеобразное зеркало, отражающее состояние структуры костей. Ранн рентгенодиагностика требует знаний рентгеноанатомии, учета особенностей рентгенологической картины.

Как известно, кость состоит из двух видов костного вещества: компактного, располагающегося по периферии и называемого корковым слоем, и губчатого, размещенного центрально. В норме начиная с 23-28 лет наблюдают медленное рассасывание костной ткани.

Вначале это доли процента, а в глубокой старости уменьшение массы костной ткани достигает уже значительных величин.

Для обнаружения остеопороза или уплотнения структуры костей (остеосклероза) нужно знать нормальную структуру кости. В норме принято различать три структурных типа костей. Первый характеризуется крупнопетлистой структурой с хорошо выраженными костномозговыми пространствами. Этот тип структуры называется остеопоротическим. Прямой противоположностью этому типу считают остеосклеротический тип. При этом наблюдают резко утолщенные, грубые костные балки, пласты, межбалочные пространства небольших размеров. Между остеопоротическим и остеосклеротическим типами существует промежуточный тип.

Оценка структуры костей позвоночника необходима при подозрении на различные виды остеопороза, синдром гиперкортицизма, тиреотоксикоз, гипофизарный нанизм, гипотиреоз, ВДКН, СД, акромегалию, пролактиному.

Рентгенодиагностика костного скелета проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях, изредка добавляют третью, косую проекцию (для выявления изменений в суставах позвонков).

При остеопорозе происходят истончение и исчезновение костных балок как губчатого, так и компактного вещества. Сначала исчезают менее нагруженные балки.

Рентгенологические признаки остеопороза: появление крупнопетлистого рисунка кости; увеличение костномозгового канала в результате резорбтивных процессов; истончение кортикального слоя, превращение его в губчатый; подчеркнутость краев кортикального слоя.

По характеру рентгенологической картины различают диффузный, пятнистый и гипертрофический остеопороз.

Пятнистый, «ноздреватый» остеопороз характерен для гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Пятнистый остеопороз следует отличать от метастатического процесса, миеломной болезни. При пятнистом остеопорозе отдельные очаги разрежения составляют 1-4 мм. Если их величина превышает 5 мм, это указывает на возможное наличие метастатического процесса. При пятнистом остеопорозе сохраняется трабекулярно-балочная структура, отдельные очаги разрежения имеют полигональную форму, а при злокачественном метастатическом процессе форма очагов округлая, краевые отделы как бы обсосанные, трабекулярная структура не прослеживается.

Гипертрофический остеопороз наблюдают при анкилозах, посттравматических изменениях, акромегалии, гипофизарном нанизме. При этом варианте остеопороза костных балок мало, но отдельные балки утолщены, гипертрофированы.

По степени выраженности различают небольшой, умеренно выраженный и резко выраженный остеопороз. В начале развития остеопороза в позвоночнике возникает вертикальная исчерченность тел, далее обнаруживают гомогенную структуру - симптом стеклянной рамы (симптом Кёлера) - и, наконец, переломы тел, «рыбьи» позвонки. На рентгенограммах компрессионные переломы тел позвонков характеризуются снижением высоты. При этом межпозвонковые пространства не изменяются.

Уменьшение высоты тел позвонков (бревиспондилия) в ряде случаев сопровождается платиспондилией (расплющиванием тел). В основе платиспондилии чаще лежит не остеопороз, а остеомаляция.

При диффузном остеопорозе на рентгенограммах могут наблюдать клиновидные позвонки (передние, задние, боковые). «Рыбьи» позвонки на рентгенограммах имеют вид двояковогнутых тел позвонков (двояковогнутые лимбы тел). Уменьшается высота тел позвонков, межпозвонковые пространства расширяются, приобретая вид двояковыпуклых очертаний, nucleus pulposus хряща расширяется. Межпозвонковые диски становятся высокими, вздутыми, «баллонированными». Приведенные выше изменения позвоночника характерны для гиперкортицизма. Процесс восстановления костной ткани при болезни Иценко-Кушинга - один из основных критериев, свидетельствующих об улучшении течения болезни. Сначала репаративные изменения возникают в нижних поясничных позвонках, постепенно распространяясь кверху. При этом усиливается вертикальная исчерченность позвонков. В дальнейшем появляются грубые поперечные линии вдоль замыкательных пластинок тел позвонков. Процесс восстановления структуры тел позвонков идет от периферии к центру. Если репаративные изменения костной ткани наблюдают у детей, то отмечают увеличение высоты тел отдельных позвонков, а ширина межпозвонковых дисков несколько суживается. Тела позвонков приобретают двойные контуры, напоминая слоеный бутерброд (сэндвич). Внутренние контуры таких позвонков соответствуют очертаниям их тел до лечения, а наружные - после лечения.

По распространенности выделяют местный, региональный, системный и генерализованный остеопороз.

Сходную с остеопорозом рентгенологическую картину можно наблюдать при остеомаляции. Процесс развивается часто при дефиците витамина D. На рентгенограммах остеомаляция имеет вид бесструктурных, слабовуалируемых участков как бы тающего сахара, напоминающих паутину.

Отличать от остеопороза следует остеодистрофию, сопровождающуюся спонтанным рассасыванием костей. Процесс носит обычно регионарный характер. При этом рассасываются отдельные участки кости, а другие воссоздаются. На рентгенограммах находят грубые, плотные тяжи различной толщины и длины, рассеянные на фоне диффузного или пятнистого остеопороза, а также зон остеолиза. Между отдельными склеротическими очагами и неизмененной структурой могут наблюдаться небольшие зоны просветлений.

При остеонекрозе на рентгенограммах омертвевший участок кости (секвестр) на фоне остеопоротически измененного имеет вид более интенсивного образования.

При ВДКН, гипотиреозе, мраморной болезни и других заболеваниях обнаруживают уплотнение структуры костной ткани - остеосклероз.

Наряду с диффузным остеосклерозом могут находить очаговые изменения. Это, как правило, врожденное заболевание скелета - остеопойкилия (врожденная пятнистая множественная остеопатия). Склеротические костные островки расположены в губчатом веществе, в костных балках, как бы являясь их продолжением, имеют величину от 2 до 10 мм. При гипертонической болезни изредка можно видеть очаговый остеосклероз.

В плане дифференциальной диагностики следует рассматривать остеобластический вариант метастатического рака. Пораженный метастазом позвонок представляется склерозированным, структурный рисунок кости теряется. В ряде случаев возможны очаговые склеротические участки, контуры очагов имеют неровные, зазубренные очертания.

Рентгенография костей кисти и запястья

Рентгенографическое исследование костей кисти и запястья имеет ключевое значение для решения вопроса о необходимости, сроках и виде терапии при нарушениях роста и полового созревания, мониторинга эффективности лечения, прогнозирования конечного роста. Данное исследование выполняют в прямой проекции.

Появление и развитие центров оссификации скелета происходят у детей в строго определенной последовательности. Так называемый костный возраст, или костное созревание (дифференцирование скелета), - более точный показатель созревания организма, чем паспортный возраст.

На рентгенограммах оценивают последовательность появления, размер, плотность и форму костей запястья, сесамовидной кости в I пястно-фаланговом суставе; число, размеры и степень закрытия эпифизарных зон роста.

В настоящее время для оценки дифференцирования скелета используют различные таблицы, атласы, компьютерные системы. В России широко используют таблицу А.И. Бухмана (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков (Бухман А.И.)

Примечание. М - мальчики; Д - девочки.

Компьютеризированный метод Tanner и Witehouse (1975) основан на точном измерении каждой кости и выражении его в числовом коэффициенте. Сумма этих коэффициентов дает показатель костного созревания в целом для кисти и запястья. Так, при подсчете этим методом конечный прогнозируемый рост с 95% вероятностью для мальчиков в возрасте 10 лет находится в пределах ±8 см, в возрасте 15 лет - в пределах ±6 см, для девочек - в пределах ±6 см.

С начала прошлого века некоторыми исследователями, в частности T.W. Todd, его последователями W.W. Greulich и S.I. Pyle, принята практика исследования только левой кисти. В эндокринологическом научном центре, как правило, выполняют снимок обеих кистей с лучезапястными суставами. Это позволяет обратить внимание на другие патологические признаки окостенения: на асимметрию, нарушение последовательности и изменение источников окостенения.

Одновременно с оценкой костного возраста обычно изучают и структуру костной ткани (наличие и выраженность остеопороза, гиперостоза и др.). При синдроме преждевременного полового развития, гиперинсулинизме костный возраст опережает паспортный; при гипотиреозе, гипофизарном нанизме, гипогонадизме, длительно декомпенсированном СД костное созревание отстает от хронологического возраста. У детей, больных гипотиреозом и микседемой, кроме задержки темпов костного созревания, могут выявлять нарушение последовательности и асимметрию окостенения, псевдоэпифизы, остеосклероз, признаки так называемой гипотиреоидной остеохондропатии. У больных гипофизарным нанизмом, длительно декомпенсированным СД отставание костного созревания нередко сочетается с остеопорозом.

П.О. Румянцев, М.В. Дегтярев

Особенностью радиоизотопной диагностики является способность радионуклидных трейсеров отображать функциональное состояние различных органов и тканей. Внедрение в повседневную практику гибридных методов [таких как однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с КТ (ОФЭКТ-КТ), и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ или МРТ (ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ)] позволяет «накладывать» функциональную или, как ее еще именуют, молекулярную визуализацию на анатомическую картину, что повышает ценность получаемой клиницистами информации. В эндокринологии методы молекулярной визуализации используются при заболеваниях ЩЖ, околощитовидных желез (ОЩЖ), надпочечников, НЭО.

Сцинтиграфия щитовидной железы с ^99mТс-пертехнетатом

Синонимы

Тиреосцинтиграфия. Сканирование ЩЖ.

Радиофармпрепарат

Натрия пертехнетат [^99mТс] (^99mТс-пертехнетат) - радиофармпрепарат (РФП), используемый для визуализации патологии ЩЖ. Короткий период полураспада (6 ч), хорошая визуализация, пик энергии γ-квантов 140 кэВ, доступность и простота приготовления - его главные достоинства. ^99тТс-пертехнетат захватывается тиреоцитами, как и йод, но не органифицируется и быстро выводится из тиреоидных клеток. ^99тТс-пертехнетат не обладает тропностью к опухолевой ткани и не используется в дифференциальной диагностике опухолей ЩЖ.

Цель

Целью исследования является визуализация накопления и распределения РФП тиреоидной ткани.

Показания

Показания к выполнению сцинтиграфии:

Противопоказания

Беременность, непереносимость РФП. Случайное проведение радионуклидного исследования у беременных не является показанием к прерыванию беременности. Кормление грудью является относительным противопоказанием к исследованию. Если сцинтиграфию необходимо выполнить, кормление грудью прерывают и возобновляют через 24 ч.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Отменяют прием тире-остатиков [метамизола натрия, пропилтиоурацила (Пропицила*)] минимум за 3 дня, левотироксина натрия - минимум за 14 дней. Исключают йодсодержащие продукты за 14 дней.

Методика исследования

Внутривенно вводится 70-150 МБк натрия пертехнетата [^99тТс]. Через 15-20 мин выполняется сцинтиграфическое исследование. В ходе исследования пациент лежит на спине, датчик γ-камеры располагается сверху, максимально близко над головой, но не касаясь ее. Выполняется одна статическая сцинтиграфия в передней проекции с записью в матрицу 128×128 пикселей с набором 200 тыс. импульсов и более. Важно сохранять неподвижность во время сканирования. Продолжительность исследования - 5-10 мин.

На полученной сцинтиграмме оцениваются: положение, контуры, размеры, индекс захвата, распределение и интенсивность накопления РФП, наличие горячих, теплых или холодных узлов.

Для количественной оценки функционального состояния ЩЖ могут быть использованы следующие способы.

Интерпретация

В норме на сцинтиграммах ЩЖ обычно имеет форму бабочки, доли располагаются симметрично по обе стороны от срединной линии, верхние ее полюса - в поднижнечелюстных областях, нижние - достигают яремной вырезки. Процентное распределение РФП между долями примерно одинаковое (правая доля может незначительно преобладать). В норме накопление и распределение РФП в ткани ЩЖ достаточно однородное (рис. 2.10, см. цв. вклейку).

В слюнных железах отмечается физиологическое накопление радиометки (в норме примерно в 2 раза менее интенсивное, чем в ЩЖ). Также иногда может визуализироваться физиологическое накопление РФП в крупных сосудах, особенно при сцинтиграфии после тиреоидэктомии и при деструктивных (подострых) тиреоидитах.

У небольшого количества пациентов визуализируется пирамидальная доля, отходящая от перешейка или медиальной поверхности одной из долей (рис. 2.11, см. цв. вклейку).

В редких случаях выявляется эктопия ЩЖ в корень языка (90%), высокорасположенная (в области подъязычной кости), низкорасположенная (загрудинно), в малом тазу (struma ovarii), в сердце (struma cordis), интратрахеально (рис. 2.12, см. цв. вклейку).

Сцинтиграфическое измерение размеров органа обязательно, так как несоответствие анатомических [по данным ультразвукового исследования (УЗИ)] и функциональных (по данным сцинтиграфии) размеров может свидетельствовать о наличии холодного узла с краевым расположением.

Распределение и интенсивность накопления РФП в ЩЖ оцениваются с учетом данных лабораторных исследований и УЗИ. Равномерно повышенное накопление радиоиндикатора во всей ЩЖ при низком уровне ТТГ является характерным признаком диффузного токсического зоба (болезни Грейвса). Сниженное накопление РФП либо полное отсутствие визуализации ЩЖ при низких значениях ТТГ является признаком подострого или деструктивного тиреоидита.

Оцениваются участки повышенного и пониженного накопления радиоиндикатора и сопоставляются с выявленными при УЗИ узлами. У пациентов с пониженным уровнем ТТГ или с узлами с неопределенными цитологическими результатами сцинтиграммы показывают их функциональное состояние. Поскольку гиперфункциональные узлы почти всегда доброкачественные (пункционная биопсия обязательна), их можно лечить радиойодтерапией (РЙТ).

Горячие узлы более интенсивно накапливают РФП по сравнению с окружающей паренхимой ЩЖ (рис. 2.13, см. цв. вклейку). Узлы с повышенной функциональной активностью в половине случаев функционально автономны, то есть функционируют независимо от регулирующей их гипофизарной системы. На сцинтиграмме это выглядит как очаг интенсивного накопления радиоиндикатора на фоне значительного снижения либо отсутствия накопления в окружающей тиреоидной ткани.

Холодные узлы слабо накапливают РФП по сравнению с окружающей тканью ЩЖ. В большинстве случаев (до 80%) они доброкачественные и представлены коллоидными кистами либо аденомами. Но в 20% случаев холодные узлы могут быть злокачественными. При этом категорически неправильно судить о злокачественности узла только по сцинтиграмме.

Узлы, имеющие функциональную активность, сравнимую с окружающей тканью железы, часто называют теплыми, или изофункциональными. Такие узлы определяются при УЗИ, но не видны на сцинтиграмме. Многие холодные узлы, расположенные глубоко в ткани ЩЖ, выглядят на сцинтиграмме как нормально функционирующая ткань.

Многоузловой зоб

На сцинтиграммах он часто выглядит как увеличенная в размерах ЩЖ с чередующимися зонами повышенного, пониженного, нормального накопления РФП, соответствующими горячим, холодным, теплым узлам. У взрослых карциномы в холодных узлах многоузлового зоба встречаются значительно реже, чем в солидных узлах.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

На сцинтиграммах ЩЖ часто увеличена в размерах, отмечается относительно равномерное повышенное накопление РФП. Иногда видна пирамидальная долька. В норме накопление РФП в слюнных железах в 2,0-2,5 раза ниже по сравнению с таковым в ЩЖ.

Хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото)

Это воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза. Чаще всего сопровождается увеличением ЩЖ и симптомами гипо- или гипертиреоза в зависимости от этиологии и активности аутоиммунного процесса.

На сцинтиграммах ЩЖ чаще всего увеличена, с повышенным накоплением радиоиндикатора в начале заболевания (подобно болезни Грейвса), на более поздней стадии отмечается пятнистое (мозаичное) распределение РФП с участками гипо- и гиперзахвата РФП. Нередко на сцинтиграммах отмечается выраженное снижение либо полное отсутствие накопления РФП в ЩЖ.

В диагностике деструктивного или подострого тиреоидита сцинтиграфия играет второстепенную роль, так как заболевания неплохо распознаются по клинико-эхографическим и лабораторным проявлениям.

Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз

В одной таблетке амиодарона (Кордарона) (200 мг) содержится 75 мг йода. Учитывая высокую концентрацию в нем йода, липофильность и длительный период полувыведения - от 30 дней до месяцев, препарат через неопределенное время (латентный период) способен инициировать тиреотоксикоз.

Сцинтиграфия используется для дифференциальной диагностики I и II типа амиодарониндуцированных тиреотоксикозов. Амиодарониндуцированные тиреотоксикозы I типа встречаются редко, протекают по типу болезни Грейвса или функциональной автономии. При этом на сцинтиграмме отмечается повышенный захват РФП.

Однако значительно чаще (до 80% случаев) приходится сталкиваться с амиодарониндуцированными тиреотоксикозами II типа. Они протекают по типу деструктивного тиреоидита. На сцинтиграмме - пониженный захват либо полное отсутствие захвата РФП.

В большинстве случаев сцинтиграфия, выполненная в течение даже нескольких месяцев после отмены амиодарона, неинформативна, так как не отражает истинное функциональное состояние ЩЖ вследствие сохраняющейся йодной блокады ЩЖ.

Эктопия/дистопия тиреоидной ткани

Эктопированная ткань ЩЖ чаще всего встречается в корне языка, высоко на шее либо в средостении за грудиной. Редкими являются эктопии в малом тазу (struma ovarii), сердце (struma cordis), трахее. Для топической визуализации эктопированной ткани ЩЖ рекомендуется ОФЭКТ-КТ.

Сцинтиграфия околощитовидных желез с ^99mТс-технетрилом

Синонимы

Сцинтиграфия паращитовидных желез с ^99mТс MIBI, ^99mТс sesta-MIBI.

Радиофармпрепарат

^99mТс-технетрил (метоксиизобутилизонитрил, MIBI) - РФП выбора для визуализации патологически измененных ОЩЖ. Данный РФП обладает отличными энергетическими характеристиками и способен активно проникать и накапливаться в митохондриях клеток ОЩЖ.

Цель

Сцинтиграфия выполняется в целях топической визуализации измененных ОЩЖ (аденомы, гиперплазии) у пациентов с диагнозом гиперпаратиреоза на фоне повышенного уровня паратгормона и кальция в сыворотке крови. Наилучшей информативностью обладает сочетание методов УЗИ и ОФЭКТ-КТ.

Показания

Показания к выполнению исследования:

Противопоказания

См. выше (аналогичные, как при сцинтиграфии ЩЖ).

Подготовка

Специальной подготовки не требуется.

Методика исследования

В настоящее время наибольшее распространение получила методика одноизотопного двухфазного исследования с ^99mТс-технетрилом (MIBI). Исследование основано на эффекте неодинаковой скорости вымывания ^99mТс-технетрила из ткани ЩЖ и паратиреоидной ткани. Скорость вымывания РФП из аденомы ОЩЖ намного медленнее, чем из нормальной ткани ЩЖ. Длительное удержание РФП в измененных ОЩЖ предположительно связано с наличием оксифильных клеток, богатых митохондриями.

Внутривенно вводится 370-740 МБк ^99mТс-технетрила. Через 15 мин и 1,5-2,0 ч после введения РФП выполняются два сцинтиграфических исследования. В ходе каждого исследования пациент лежит на спине, датчик γ-камеры располагается сверху, максимально близко над головой, но не касаясь ее (зона интереса - шея и верхнее средостение). Выполняется статическая сцинтиграфия в передней проекции с записью в матрицу 128x128 пикселей в течение 10 мин. Важно сохранять неподвижность во время сканирования.

Первая фаза (тиреоидная), 15 мин. Изначально ^99mТс-технетрил интенсивно поглощается как ЩЖ, так и ОЩЖ. Отмечается физиологическое накопление РФП в слюнных железах и миокарде.

Вторая фаза (паратиреоидная), 1,5-2,0 ч. Со временем активность в нормальной ткани ЩЖ значительно уменьшается, а в аденомах и гиперплазированных ОЩЖ сохраняется. Именно поэтому на отсроченных сцинтиграммах аденомы выглядят как фокусы повышенного накопления РФП.

При сомнительных результатах планарной сцинтиграфии, при очаговом накоплении РФП в нетипичном для ОЩЖ месте рекомендуется выполнить ОФЭКТ-КТ. Рекомендуемый режим - 40-60 проекций по 30 с. Метод повышает чувствительность с 80 до 93% по сравнению с планарной сцинтиграфией и обеспечивает точную анатомическую визуализацию аномальных ОЩЖ.

Интерпретация

При интерпретация сцинтиграфии необходимо учитывать данные лабораторных исследований (ПГ, кальций, витамин D), УЗИ, КТ, МРТ.

В норме на сцинтиграммах неизмененные ОЩЖ не визуализируются (они слишком малы - 20-50 мг). Также нечасто определяются гиперплазированные ОЩЖ при ВГПТ. В этих случаях на поздних снимках (паратиреоидная фаза) отмечается остаточное низкоинтенсивное накопление РФП в проекции обеих долей ЩЖ без видимых фокусов очагового накопления.

Аномальная ОЩЖ обычно визуализируется как участок повышенного накопления РФП на ранних снимках (первая фаза) и становится более заметной на поздних снимках (вторая фаза) из-за более медленного вымывания РФП из ОЩЖ, чем из ЩЖ (рис. 2.14, см. цв. вклейку).

На сцинтиграммах типичное расположение нижних ОЩЖ - проекция нижних полюсов (либо нижней трети доли) ЩЖ, верхних ОЩЖ - проекция средней трети доли ЩЖ.

Большей вариабельности эктопий подвержены нижние ОЩЖ, поэтому на сцинтиграммах внимательно оценивается область верхнего средостения (рис. 2.15, см. цв. вклейку).

Скорость вымывания РФП из ОЩЖ может быть различной. По этой причине некоторые аденомы с быстрым вымыванием РФП не видны на поздних планарных снимках (вторая фаза). Причиной этого может быть экспрессия мембранного белка Р-гликопротеина, который играет важную роль в ложноотрицательных результатах сцинтиграфии.

В редких случаях аденомы ОЩЖ могут быть вовсе не визуализируемы вследствие гистологических особенностей (малого количества оксифильных клеток).

Факторы, затрудняющие диагностику

Во всех вышеуказанных случаях выполнение ОФЭКТ-КТ улучшает информативность исследования.

Осложнения

Невротические реакции, связанные с проведением исследования и нахождением пациента в замкнутом пространстве, крайне редко аллергические реакции, металлический привкус во рту при введении РФП. Для более быстрого выведения РФП из организма после исследования рекомендуется питье, легкое желчегонное питание (сливки, яйца и др.).

Альтернативные методы

ПЭТ-КТ с РФП: ¹¹С-метионин, 18F-Дезоксиклюкоза, 18F-Холин.

Сцинтиграфия всего тела с ¹²³I или ¹³¹I

Синонимы

Сцинтиграфия всего тела с йодом, радиойоддиагностика.

Радиофармпрепараты

¹²³I и ¹³¹I используются для визуализации остаточной тиреоидной ткани, метастазов дифференцированного РЩЖ, для биодозиметрического исследования кинетики йода. В организме они ведут себя аналогично стабильному йоду. В отличие от ^99mТс-пертехнетата, изотопы йода в тиреоидной ткани органифицируются и участвуют в синтезе гормонов.

¹²³I имеет энергию γ-излучения 159 кэВ. Период полураспада - 13 ч. Эти характеристики обеспечивают хорошие физические свойства для визуализации и низкую дозу облучения пациента. Недостатком РФП является его более высокая, чем ¹³¹I, стоимость.

¹³¹I имеет основную энергию γ-излучения 364 кэВ. Период полураспада - 8 дней. Преимущество - более доступная стоимость, а также более длительный период полувыведения с выполнением сцинтиграфии на 2-3 сут и позже, предпочтителен для визуализации йод-накапливающих очагов дифференцированного РЩЖ, поскольку достигается оптимальное соотношение накопления и фона. ¹³¹I применяется не только для диагностики, но и для терапии заболеваний ЩЖ.

Цель

Выявление как нормальной остаточной тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ, так и опухолевых (метастазов) очагов во всем теле.

Показания

Показания к сцинтиграфии всего тела с йодом:

Противопоказания

При диагностике с ¹³¹I - беременность, кормление грудью. При диагностике с ¹²³I - беременность. Кормление грудью является относительным противопоказанием. Если необходимо выполнить сцинтиграфию с ¹²³I, то после исследования кормление грудью прерывают, возобновить кормление можно через 48 ч после введения РФП.

Подготовка

Методика

При диагностике с ¹²³I внутривенно вводится 150 МБк, исследование проводится через 24 ч.

При диагностике с ¹³¹I внутрь принимается 70-100 МБк жидкого либо капсулированного ¹³¹I, сцинтиграфия выполняется через 48 ч. Не рекомендуется использовать для целей диагностики активности более 150 МБк ¹³¹I из-за возможного возникновения эффекта оглушения (снижения способности поглощать в последующем терапевтическую дозу ¹³¹I).

При посттерапевтическом исследовании сцинтиграфия выполняется через 2-7 дней после приема терапевтической активности жидкого либо капсульного ¹³¹I.

Сцинтиграфия всего тела выполняется в передней и задней проекциях в режиме «Все тело» (whole body) с использованием высокоэнергетических коллиматоров. При наличии показаний после планарной сцинтиграфии выполняется ОФЭКТ-КТ зоны интереса.

Интерпретация

В норме на сцинтиграммах определяется физиологическое накопление РФП в слюнных железах, желудке, кишечнике, мочевом пузыре. Кроме того, возможно артефактное накопление радиойода, что является причиной ложноположительных результатов исследования. Такие ситуации возникают при эктопии тиреоидной ткани, накоплении РФП в молочных железах, пищеводе, контаминации волос и кожного покрова физиологическими выделениями, в очагах воспаления, в том числе посттравматического, нетиреоидных опухолях.

Местоположение всех очагов патологического накопления на планарных сцинтиграммах описывается с указанием размеров засветки. Рассчитывается процент захвата РФП относительно счета над всем телом .

У пациентов после тиреоидэктомии, не проходивших ранее терапию радиойодом, практически всегда отмечается накопление РФП в остаточной тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ. Отсутствие накопления РФП бывает в случаях: