Клинические рекомендации. Кесарево сечение
Список сокращений
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения
КС - кесарево сечение
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НПВС - нестероидное противовоспалительное средство
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма
Термины и определения
Экстериоризация матки – выведение матки из брюшной полости с целью зашивания разреза.
Антибиотикопрофилактика – это предоперационное применение антибиотиков с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Антибактериальная терапия - это назначение антибиотика при наличии клинических признаков инфекции с целью элиминации возбудителя из пораженных органов и тканей.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение
Кесарево сечение – (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») — это проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорожденный извлекается через разрез на матке.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез отсутствуют.
1.3. Эпидемиология
В последние годы в России, как и во всем мире, идет интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку. Однако кесарево сечение является наиболее важным фактором послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5-20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции позволяют минимизировать риски оперативного родоразрешения [1].
В современном мире кесарево сечение - наиболее частая абдоминальная операция и тенденция роста ее частоты сохраняется. На 1990-2014 годы среди развитых стран наиболее высокая частота кесарева сечения в регионе Латинской Америки и Карибского бассейна самые высокие показатели кесарева сечения (40,5%), за которыми следуют Северная Америка (32,3%), Океания (31,1%), Европа (25%), Азия (19,2%) и Африка (7,3%). Основываясь на данных из 121 страны, анализ тенденций показал, что в период с 1990 по 2014 год глобальный средний уровень кесарева сечения вырос на 12,4% (с 6,7% до 19,1%) со среднегодовым темпом роста на 4,4%. Наибольший абсолютный рост произошел в Латинской Америке и Карибском бассейне (19,4%, с 22,8% до 42,2%), затем в Азии (15,1%, с 4,4% до 19,5%), Океании (14,1%, с 18,5% до 32,6%). , Европа (13,8%, с 11,2% до 25%), Северная Америка (10%, с 22,3% до 32,3%) и Африка (4,5%, с 2,9% до 7,4%). Азия и Северная Америка были регионами с самыми высокими и самыми низкими среднегодовыми темпами роста (6,4% и 1,6% соответственно) [4]. В настоящее время в России частота кесарева сечения составляет 30% [1].
1.4. Кодирование по МКБ-10
O82 – Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
O82.0 – Проведение элективного кесарева сечения
O82.1 – Проведение срочного кесарева сечения
O82.2 – Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
O82.8 – Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
O82.9 – Роды путем кесарева сечения неуточненного
1.5. Классификация
Показания к КС могут быть плановые как во время беременности (чаще), так и при начале родовой деятельности, а также экстренными как во время беременности, так и во время родов.
Классификация неотложности КС
Категории:
Экстренный порядок- при экстренной угрозе жизни женщины или плода (операция должна проводиться настолько быстро, насколько возможно, не позднее 30 мин от постановки диагноза до родоразрешения [2- 3][1] ,[2]
Неотложный порядок - отсутствие неотложных показаний, но необходимость раннего родоразрешения, при наличии осложнений у матери или плода, которые являются жизнеугрожающими, но не требуют экстренного родоразрешения (операция должна проводиться не позднее 75 мин) [3],[4]
Плановый порядок - время может определяться в соответствии с потребностями женщины или персонала [5],[6]
Показания к кесареву сечению
Рекомендовано проведение планового КС при следующих показаниях (третья категория неотложности):
Комментарии: за исключением удаления субсерозного на тонком основании
-
гистеротомия в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или J-образный разрез)
-
препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка [7] [11]
-
миома матки больших размеров, особенно в области нижнего сегмента, препятствующая деторождению через естественные родовые пути.
-
рубцовые деформации шейки матки и влагалища после предшествующих операций, в т.ч. после разрыва промежности III-IV степени, рак шейки матки (преинвазивные и микроинвазивные формы РШМ не являются показанием к КС)
-
предположительно чрезмерно крупный плод> 5000г при отсутствии сахарного диабета и> 4500 г при наличии сахарного диабета [8][12],[13]
-
тазовое предлежание плода при сочетании с [9 - 11] [14]: другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножным предлежанием, предполагаемой массой <2500 гр или> 3600 гр
Комментарии: за исключением дихориальной/ монохориальной диамниотической двойни с неосложненным течением беременности и головным предлежанием 1 плода [15],[16] . Кесарево сечение не является методом выбора родоразрешения при неосложненной монохориальной диамниотической двойне, проведённые исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении [12][17],[18],[19],[20] (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1a). При наличии желания женщины на самопроизвольные роды, оформляется письменный информированный отказ от проведения кесарева сечения (Приложение В3). При неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода, в сроке беременности 32‒38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений [12][21] (Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1a). По результатам консультирования в карте беременной оформляется решение врачебного консилиума с планом родоразрешения и подписью пациентки. Вагинальные роды двойней относятся к родам высокого риска и пациентка имеет право от них отказаться. С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах, при предполагаемой массе плодов менее 1500 г предпочтительно выполнить кесарево сечение при возможности с извлечением плодов в целом плодном пузыре.
Не рекомендовано проводить кесарево сечение рутинно при головном предлежании 1-го плода, так как эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен.
Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: риск неонатального герпеса составляет 41 % при родах через естественные родовые пути. Диагноз должен быть подтвержден (при наличии диагностической возможности) ПЦР исследованием с мест высыпаний, ИФА сыворотки крови на наличие антител IgG, М.
Рецидивирующий генитальный герпес – риск неонатального герпеса низок (даже при наличии высыпаний во время родов – 0-3%). Женщины с рецидивирующим герпесом должны быть информированы о низком риске неонатального герпеса при родах через естественные родовые пути и решение о выборе способа родоразрешения принимается совместно с роженицей.
-
ВИЧ инфекция при[25]:
-
при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).
-
некоторые аномалии развития плода (например: гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.)
-
соматические заболевания, требующие исключения потуг (например: декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия: периферическая витреохориоретинальная дистрофия, трансплантированная почка – при наличии заключения консилиума смежных специалистов) желание женщины при сочетании с: тазовым предлежанием, рубцом на матке после кесарева сечения, многоплодной беременностью, гибелью и инвалидизацией ребенка в предыдущих родах [13]
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендовано проведение КС в неотложном порядке при следующих показаниях (вторая категория неотложности):
-
преждевременное излитие околоплодных вод при всех показаниях к плановому родоразрешению
-
преэклампсия тяжелой степени, нарастание степени тяжести преэклампсии, HELLP синдром при беременности и в родах при развитии острой гипоксии плода или кровотечения (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales)[26]
-
наличие нарушений состояний плода, представляющих высокий риск неблагоприятного исхода в родах, но не требующих экстренного родоразрешения[27]
-
тяжелая преэклампсия при неэффективности терапии[28]
-
эклампсия при беременности [29]
-
некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности), не сопровождающиеся дистрессом плода
-
отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином [13]
-
хориоамнионит вне родовой деятельности [30]
-
дистресс плода, сопровождающийся [31] сомнительным типом КТГ, персистирующим в течение 60 мин или прогрессирующим, несмотря на меры внутриутробной реанимации
Рекомендовано проведение КС в экстренном порядке при следующих показаниях (первая категория неотложности):
-
дистресс плода, сопровождающийся[32] признаками прогрессирующего метаболического ацидоза.
-
состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
Комментарии: во всех случаях экстренного родоразрешения при полном открытии и низко расположенной предлежащей части плода в малом тазу вариант родоразрешения решается индивидуально, исходя из клинической ситуации.
-
аномалии плода, несовместимые с жизнью (за исключением тех, которые могут привести к клинически узкому тазу).
-
внутриутробная смерть плода (за исключением дородового кровотечения, предлежания плаценты, тяжелой соматической патологии, эклампсии)
-
срок беременности <24 недель при наличии показаний со стороны плода ( с письменного согласия пациентки, так как прогноз для жизни и здоровья плода неблагоприятный).
1.6. Клиническая картина (для настоящих рекомендаций данная форма неактуальна). Срок беременности для проведения планового кесарева сечения.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. При сочетании нескольких факторов (патологии) сроки родоразрешения могут быть изменены по клинической ситуации. (Таблица 1)
-
Рекомендовано проведение планового родоразрешения путем операции КС раньше 39 недель в случаях, когда есть угроза жизни матери и плода, а также в ряде других случаев
-
Рекомендовано родоразрешение при неосложнённой беременности монохориальной двойней в 36‒37 недель, дихориальной двойней в 37‒38 недель, тройней в 35‒36 недель [33],[34],[35]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель 0 дней повышает риск внутриутробной гибели плода. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности [36],[37].
| Показания | Срок родов |
|---|---|
Предлежание плаценты |
37 0/7 – 37 6/7 |
Врастание плаценты accreta и increta Percreta |
35 0 – 37 0 34 0 – 36 0 |
Предлежание сосудов плаценты |
36 0/7 – 37 0/7 |
Корпоральное КС в анамнезе |
37 0/7 – 38 0 |
Миомэктомия в анамнезе |
37 0/7 – 38 6/7 |
Разрыв матки в анамнезе |
36 0/7 – 37 0/7 |
ВИЧ инфекция |
38 0/7 |
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
Рекомендовано проводить предоперационную подготовку с целью уменьшения риска оперативного вмешательства, включая меры для предотвращения осложнений.
2.1. Жалобы и анамнез
Сбор анамнеза.
2.2. Физикальное обследование
Рекомендовано проводить оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование (при необходимости) для решения вопроса о методе родоразрешения и оценке акушерской ситуации);
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендовано проведение анализа крови [15] (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови (по показаниям) и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
2.4 Инструментальная диагностика (по показаниям)
Рекомендовано проведение:
-
УЗИ для оценки расположения плаценты (при предлежании и низком расположении плаценты по передней стенке для выбора оптимального доступа к плоду при разрезе матки) и предлежания плода(по показаниям)
-
КТГ [38](по показаниям)
2.5 Иная диагностика:
По показаниям рекомендовано:
-
использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи процедуру желательно проводить в день операции. Возможно использовать крема для депиляции, бритьё волос [26];
-
проверка в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения; [39]
-
антиретровирусная профилактика ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию
-
перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.
-
необходимо провести консультирование [17, 18, 19, 20] с целью предоставить беременной женщине достоверную, основанную на доказательствах информацию, включающую:
-
чек-лист. Для систематизации в правильном порядке необходимых этапов предоперационной подготовки и безопасного оказания медицинской помощи необходимым является заполнение контрольного списка вопросов (чек-листа) (приложение Б1). [40],[41]
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Хирургическая техника кесарева сечения
Рекомендованное положение женщины должно быть на спине или с левым боковым наклоном стола до 20 градусов. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Использование поясничного польстера с левым боковым наклоном стола более 15 градусов приводит к снижению: гипотензивных осложнений (RR 0.11; CI 0.03-0.45), уменьшения систолического АД (от -8,80 мм рт ст до -4,42 мм рт ст; CI – 13,08) [21, 22]
Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов
Предоперационная обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина является предпочтительной по сравнению с обработкой раствором повидон-йода (RR 0.59; CI 0.41-0.85) для профилактики инфекции хирургической раны при кесаревом сечении [23, 24].
Абдоминальный доступ
Рекомендовано использовать поперечный разрез кожи в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом.Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Разрез кожи может быть вертикальным (по средней линии или парамедиальной) или поперечным в нижней части живота. Использование лапаротомии по Joel-Cohen связано с уменьшением длительности оперативного вмешательства (в среднем на 11.4 минуты, CI - 16.55-6.25), времени от начала операции до родов (в среднем на 1.9 минуты; CI - 2.53-1.27), снижением частоты послеоперационной гипертермии и длительности пребывания в стационаре. В послеоперационном периоде меньшая потребность в аналгезии (RR - 0.55; CI - 0.4-0.76) [26] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Хирургический инструмент для разреза кожи
Не рекомендовано использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС, т.к. это не снижает частоту раневой инфекции [21, 22, 27].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: обеспечение адекватного доступа - разрез брюшной стенки должен быть достаточным, чтобы обеспечить легкое извлечение плода. Нет никаких исследований по этому техническому аспекту кесарева сечения, разрез 15 см, вероятно, является минимальной длиной, которая позволяет атравматично и быстро извлечь доношенного ребенка [35].
Техника разреза на матке
Рекомендовано проведении операции поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: при последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе имеют риск разрыва матки. Наивысший риск разрыва матки после "классического" (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший - для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов (ACOG 2009). Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим, J-образного или Т-якорным разрезом на матке (ACOG 2009). При проведении Т-(якорного) или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез.
Методы проведения разреза на матке
Рекомендовано проведение «тупого» расширения раны на матке в связи с меньшей кровопотерей и более низкой потребностью в переливании крови [73]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову) [1, 38 - 40] [42]. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область [43] проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода [1, 38, 40]. При рубце на матке увеличение разреза возможно острым путем, разрез на матке продляется ножницами влево и вправо, так как при извлечение плода снижается риск продления разреза в разрыв в нижнюю часть стенки матки и на мочевой пузырь.
Направление разведения разреза на матке
Разрез на матке рекомендуется разводить в кранио-каудальном направлении, так как это связано с меньшим риском неконтролируемого разведения (7,4% против 3,7%; Р =0 .03) и объемом кровопотери более 1500 мл (2,0% против 0,2%; Р = 0.04) [39, 40]. (Уровень убедительности рекомендации В, уровень достоверности доказательств – 2).
Рождение плода
Рекомендованная тактика хирурга при извлечении плода в головном предлежании: провести четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отвести кверху и, сгибая пальцы, помочь её прорезыванию в рану. Рекомендованная тактика ассистента:
При затрудненном рождении плода не рекомендовано использование раскачивающих движений, применение чрезмерных усилий. Необходимо спокойно оценить ситуацию и определить причину затруднения.
Комментарий: при проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод.
Технические сложности извлечения плода
Затруднения при рождении головки плода
При затруднении извлечения вследствие низко расположенной головки – рекомендуется извлекать головку плода одним из следующих способов:
-
При помощи подталкивания через влагалище рукой ассистента [41]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: если, несмотря на применение вышеизложенных приемов, затруднения для рождения головки плода сохраняются, то возможно применение акушерских щипцов (иногда достаточно одной ложки). При этом, если головка расположена высоко относительно разреза, то наложение щипцов и направления тракций подобны таковым при влагалищном родоразрешении. При головке, расположенной ниже разреза, щипцы накладывают рукоятками вверх и направления тракций принципиально отличаются. [43, 44] [44]
Для извлечения высоко расположенной головки плода при операции кесарева сечения рекомендуется:
-
Внутренний поворот на тазовый конец и извлечение ребенка за ягодицы [75]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3)
-
Использование инструментов (акушерских щипцов, вакуум-экстрактора)[45] [79]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: ассистент оказывает давление на дно матки для обеспечения рождения головки плода. Если, несмотря на помощь ассистента, рождения головки не происходит, то рекомендуется увеличить разрез кверху (J-образный разрез). Якорный разрез на матке в настоящие время не рекомендуется, так как ухудшаются условия для заживления раны в послеоперационном периоде [46]Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Предлежание плаценты в разрез
Комментарий: Вероятность расположения плаценты в разрезе должна быть определена при эхографии в процессе предоперационного обследования. Наиболее часто плаценту отслаивают по направлению вниз (при расположении большей ее части в теле и дне матки), реже вверх или сторону (при расположении основной части в нижнем сегменте). Пробуравливание и разрыв плаценты пальцем хирурга или ее рассечение скальпелем неизбежно ведет к кровопотере у плода, в связи с чем необходимо максимально быстро пережать пуповину [1].
При затруднении рождения плода в поперечном положении рекомендовано найти и вывести переднюю ножку плода, а последующее рождение туловища и головки не представляет сложностей. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Редкой, но сложной для рождения плода ситуацией является поперечное положение при спинке, обращенной ко входу в таз, что может создавать серьезные затруднения для отыскивания и выведения передней ножки
-
Если околоплодные воды целы, рекомендовано интраабдоминально выполнить поворот, чтобы перевести поперечное положение в головное или ягодичное предлежание перед выполнением разреза на матке, чтобы обеспечить безопасное извлечение через разрез в нижнем маточном сегменте [49]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).
-
В некоторых случаях рекомендуется выполнение вертикального разреза матки [50].(Уровень убедительности рекомендации С, уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: вертикальная гистеротомия, даже если она ограничена нижним сегментом, менее желательна, чем поперечный разрез, поскольку это может увеличить риск разрыва матки при последующей беременности, но это может быть необходимо, если нижний маточный сегмент не развернут. Если плод крупный, особенно при разрыве плодных оболочек и попадании плеча в разрез, может потребоваться классический разрез [51]. Иногда трудности извлечения плода являются следствием неадекватного анестезиологического пособия, что ведет к напряжению мышц живота беременной женщины. Для разрешения этой проблемы требуются соответствующие мероприятия по углублению обезболивания.
Использование утеротоников
Комментарий: При кесаревом сечении профилактика кровотечения заключается во введении утеротоников после извлечения плода:
-
окситоцин 1мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) после рождения плода Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1);
-
или карбетоцин 1мл (100мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска послеоперационного кровотечения);
-
или окситоцин раствор (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2мл/час (27 мЕд/мин) после рождения плода. Возможно с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл физиологического раствора).
Комментарий: Для приготовления стандартной инфузии окситоцина в 500 мл жидкости растворить 1 мл (5 ЕД) окситоцина и тщательно перемешать, вращая флакон. В 1 мл приготовленной таким образом инфузии содержится 10 мЕД окситоцина. Для точного дозирования инфузионного раствора следует применять инфузионную помпу или другое подобное приспособление
Методы выделения плаценты
-
Рекомендовано отделение плаценты тракциями за пуповину после рождения плода, пересечения пуповины и передаче новорожденного акушерке или педиатру, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой [1, 28, 53, 54]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
-
Не рекомендовано использование рутинного кюретажа полости матки и обработки антисептиком.[39] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
-
Экстериоризация матки во время зашивания проводится на усмотрение врача.Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. При извлечении матки происходит механическая компрессия и пережатие маточных сосудов и снижается величина кровопотери. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.) [1, 28, 55].
Техника восстановления матки
-
Рекомендовано наложение как двухслойного шва на матке, так и однослойного [56]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: исследования, посвященные сравнению одно- и двурядного швов, включающие почти 15 000 пациентов показали сопоставимые результаты общей материнской инфекционной заболеваемости, эндометрита и переливания крови [57]. Применение однослойного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений [58]. В исследовании E. Bujold на большом числе наблюдений (около 2000) было показано, что при однослойной технике восстановления целости стенки матки вероятность разрыва матки при последующей беременности в 3,95 раз выше, чем двухслойной [28, 58].
Восстановление брюшины
Комментарий: отказ от зашивания висцеральной и/или париетальной брюшины не ведет к развитию осложнений, но сопровождается уменьшением продолжительности операции, потребности в анальгетиках, заболеваемости в послеоперационном периоде, послеоперационного койко/дня. Разницы в послеоперационном спаечном процессе обнаружено не было между зашиванием брюшины (висцеральной и париетальной) и отказом от этого [1, 28, 59, 60]
Восстановление прямых мышц живота
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1.
Зашивание апоневроза
-
Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным неблокирующим швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом [63] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1.
Зашивание подкожной клетчатки
Комментарий: зашивание подкожной клетчатки при толщине более 2 см способствует уменьшению общей частоты осложнений со стороны раны брюшной стенки, особенно количества гематом и сером шва. При этом восстановлении целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны (RR 0.66, 95% CI 0.48-0.91) и формирования сером (RR 0.42, 95% CI 0.24-0.75).
-
Не рекомендовано рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30кг/м2). Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
-
Комментарий: Как показывают результаты, рутинное дренирование увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов, но не имеет преимуществ [1, 28, 64].
Зашивание кожи
Комментарий: Применение скобок уступает использованию рассасывающегося шовного материала. Скобки сокращают затраты времени на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется). В целом косметический шов более удобен для женщин, хотя требует больше времени при зашивании кожной раны. Наложение внутрикожного шва значительно реже приводило к инфекционным осложнениям со стороны шва (OR 0,49, 95%; CI 0,28-0,87) [65]
3.2. Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения.
-
Перед проведением анестезии врачу анестезиологу-реаниматологу рекомендовано:
-
собрать прицельный анамнез и выполнить фокусированное физикальное обследование. [47][66]
-
знать и учитывать физиологические изменения организма женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [48][1, 66, 67, 68, 69, 70, 71].
-
оформить в истории болезни информированное согласие/отказ пациентки (или её родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов и т.д.).
-
осмотр анестезиологом-реаниматологом с регистрацией физического статуса пациентки по ASA[49], риска трудной интубации трахеи [72] риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов [67, 68, 71]
-
-
Рекомендовано для всех учреждений иметь протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациента [70, 71, 73]:
-
Инфекционный контроль [50]
-
Рекомендована обязательная проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу (Приложение Б2)[51].
Комментарий: Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложением № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
Профилактика аспирации
-
Рекомендовано всем роженицам, которым планируется КС, проводить предоперационную профилактику аспирации: блокаторы H2-рецепторов, метоклопрамид и некорпускулярные антациды.[52] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: При начавшейся родовой деятельности повышен риск аспирации при индукции общей анестезии. Назначение этих препаратов снижает риск развития аспирационного пневмонита.[53][75]
Комментарии: к прозрачным жидкостям можно отнести: воду, фруктовый сок без мякоти, газированные напитки, чай, черный кофе и спортивные напитки. Объем жидкости менее важен по сравнению с наличием частиц в жидкости. Тем не менее, пациенты с дополнительными факторами риска аспирации (например, патологическое ожирение, диабет, трудные дыхательные пути) или пациенты с повышенным риском оперативного родоразрешения (например, неблагоприятный профиль сердечного ритма плода) могут иметь более строгие ограничения по приему жидкости, решение о которых следует принимать индивидуально. Следует избегать употребления твердой пищи во время родовой деятельности.
-
При плановом оперативном вмешательстве рекомендовано воздерживаться от употребления твердой пищи за 6-8 ч до операции; время варьируется в зависимости от состава пищи (например, содержания жира).[56],[57] [74] Уровень убедительности рекомендации – А (уровень достоверности доказательств – 2).
-
Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии рекомендуется беременной женщине находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 15° для профилактики аортокавальной компрессии и её негативных последствий для матери и плода.[58] [67, 68, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендации – А (уровень достоверности доказательств – 1).
-
В периоперационном периоде рекомендовано использование неинвазивного мониторинга (АД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO2). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер). Уровень убедительности рекомендации – А (уровень достоверности доказательств – 1).
-
После проведенной операции рекомендовано транспортировать пациентку либо в палату интенсивной терапии (в структуре ОАР), либо в палату пробуждения[59], где находится до полного восстановления (сознание, дыхание, мышечный тонус, гемодинамика, диурез) после проведенного анестезиологического пособия.
Во время проведения операции кесарева сечения рекомендованы нейроаксиальные методы анестезии:
Комментарии: При проведении общей и нейроаксиальной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода[61],[62] [67, 68, 101, 70, 71, 76].При беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Частота трудных интубаций в общей массе хирургических больных разного профиля составляет примерно 1 на 2500-3000, в то время как при анестезии в акушерстве этот показатель возрастает до 1 на 250-300 случаев, то есть практически в 10 раз чаще. При неудачной или длительной интубации десатурация матери происходит гораздо быстрее, нежели у пациентов других групп вследствие изменений в системе [1] дыхания. При этом вентиляция маской может быть не очень эффективной, и, кроме того, такая вентиляция предрасполагает к регургитации желудочного содержимого [72].
Нейроаксиальная анестезия
-
Спинальная и эпидуральная анестезии одинаково безопасны, спинальная более часто сопровождается гипотензией, серьезные осложнения регионарной анестезии очень редки. [77] Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве:
-
Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведении и лечении возможных осложнений.
-
Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (МНО более 1,5; удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза) и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 70 до 100*109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл– 27-29G).
-
Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
-
Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии оценивается индивидуально и согласуется с кардиохирургом.
-
Тяжелая печеночная недостаточность (возникают нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
-
Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально после консультации невролога и/или нейрохирурга).
Спинальная анестезия не противопоказана беременным с тяжелой преэклампсией [78] Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 2).
-
Выполнение люмбальной пункции рекомендовано как через срединный, так и через парамедианный доступ на уровне ниже L2, так как спинной мозг заканчивается на этом уровне [66].Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Преимущество спинальной анестезии состоит в быстром начале и надежности блокады. Спинальная анестезия также проще с точки зрения техники выполнения.
-
Рекомендовано применение тонких (25G и тоньше) спинальных игл, что снижает риск постпункционной головной боли. Для люмбальной пункции рекомендовано использование спинальных игл с кончиком карандашного типа, что снижает частоту постпункционной головной боли. [64],[65]Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: протяженность блокады при спинальной анестезии зависит от баричности раствора местного анестетика и положения пациента после введения местного анестетика. Для КС используются гипербаричные и изобаричные растворы местного анестетика. Применение тонких (25G и тоньше) спинальных игл снижает риск постпункционной головной боли. Длительность спинальной анестезии ограничена, а отсутствие спинального катетера делает невозможным введение дополнительных доз анестетика. Переход к длительной спинальной анестезии целесообразен при непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии препаратов в соответствующих дозировках.
Рекомендуемая доза местного анестетика у рожениц с патологическим ожирением должна быть такой же, как и у пациенток без ожирения. Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Возможные осложнения спинальной анестезии
-
Гипотензия, вызванная симпатической блокадой. Гипотензия приводит к снижению маточного кровотока, поэтому всегда требует лечения. Методы профилактики гипотензии при спинальной анестезии: вазопрессоры (норэпинефрин, фенилэфрин, эфедрин), компрессионный трикотаж, преинфузия и сопутствующая инфузия. [80]
-
Парестезия вследствие контакта иглы со структурами конского хвоста
-
Остановка сердца на фоне высокой спинальной анестезии вследствие блокады кардиальных акселаторных волокон (T1-T4)
-
Рекомендовано раннее введение адреналина** при реанимационных мероприятиях по поводу остановки сердца на фоне спинальной анестезии способствует повышению выживаемости. [66,81] Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1).
-
При неэффективной ЭДА с признаками остаточного сенсорного блока дозу местного анестетика для СА рекомендовано уменьшить на 30%, при отсутствии признаков сенсорного блока после неудавшейся ЭДА – доза для СА может быть стандартной [82]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: спинальная анестезия после неудачной эпидуральной может быть связана с высоким (тотальным) спинальным блоком вследствие компрессии интратекального пространства введенным эпидурально раствором. Эпидуральная анестезия является методом выбора при предшествующей катетеризации эпидурального пространства во время родов. Используют 0,5-0,75% раствор ропивокаина гидрохлорида, 0,5% раствор бупивакаина или 1,5-2% раствор лидокаина. Пункцию выполняют на уровне L2-L3, L3-L4, катетер заводят в эпидуральное пространство на 3-5см. Если введение тест-дозы не выявило неправильного положения катетера, вводят дробно по 5мл МА до общей дозы 15-25мл. При появлении боли повторно вводят МА дробно по 5мл до наступления эффекта.
-
У женщин с высоким риском осложнений может быть выполнена плановая катетеризация эпидурального пространства на ранних стадиях родов, что позволит заблаговременно подтвердить нормальное функционирование катетера. [83] Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Возможные осложнения эпидуральной анестезии
-
Высокий уровень блокады. Обусловлен введением избыточного количества местного анестетика. В такой ситуации может потребоваться вазопрессорная поддержка, ИВЛ.
-
Тотальная спинальная анестезия может возникать в результате интратекального введения местных анестетиков в дозировке, предназначенной для эпидурального введения.
-
Системная токсичность местных анестетиков в случае их внутрисосудистого введения. Риск возникновения СТМА снижается при использовании тест-дозы, аспирационной пробы и фракционного введения местного анестетика. В комплексе лечения системной токсичности местного анестетика рекомендовано в/в введение 20% жировой эмульсии в виде болюса 1,5 мл/кг, затем проводится инфузия со скоростью 0,25 мл/кг/мин в течение 30-60 мин в зависимости от тяжести токсических проявлений. Максимальная дозировка 20% жировой эмульсии 8мл/кг. [66] Уровень убедительности рекомендации– В (уровень достоверности доказательств – 2).
-
Сохраняющаяся парестезия во время установки эпидурального катетера может привести к повреждению нерва. Если при введении эпидурального катетера возникает персистирующая парестезия, катетер и иглу следует рекомендуется удалить и выполнить установку заново, чтобы не допустить перманентного повреждения нервного корешка [66,84]. Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств – 2).
-
Постпункционная головная боль развивается в результате прокола твердой мозговой оболочки при продвижении эпидуральной иглы. Не рекомендовано использование игл крупного калибра, так как это ассоциировано с более высоким риском развития головной боли. [66] Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: международное общество головной боли (The International Headache Society) называет постпункционной болью билатеральную фронтальную и затылочную головную боль, которая развивается в течение 7 дней и исчезает в течение 14 дней после люмбальной пункции. Такая головная боль усиливается в течение 15 мин после принятия вертикального положения и исчезает или ослабевает через 30 мин после перехода в положение лежа. Головная боль может сопровождаться следующими симптомами: звон в ушах, ригидность затылочных мышц, снижение слуха, фотофобия или тошнота. Несмотря на то, что головная боль, как правило, развивается в течение 24-48 ч после пункции твердой оболочки, в 25% случаев она может развиться через 3 дня и позже.
Для купирования головной боли может быть рекомендована эпидуральная кровяная пломба [85]. Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Профилактика головных болей не всегда возможна. Ранее считалось, что установка эпидурального катетера интратекально после прокола твердой мозговой оболочки может снизить вероятность развития головной боли. В рандомизированном исследовании рожениц, которым непреднамеренно пунктировали твердую мозговую оболочку иглой Туохи 17G, не было выявлено разницы в частоте встречаемости головной боли в случаях, когда катетер вводился интратекально по сравнению с повторной установкой катетера в другом промежутке. Основная причина проведения катетера интратекально состоит в том, чтобы не допустить повторной пункции твердой мозговой оболочки в другом межпозвонковом промежутке, особенно, если первая попытка была сложной [85].
-
Для предотвращения развития нейроаксиальной инфекции, рекомендовано введение эпидурального катетера в асептических условиях. Анестезиолог-реаниматолог должен использовать лицевую маску, шапочку и стерильные перчатки. Место пункции должно быть обработано хлоргексидином. [86] Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: эпидуральную анестезию связывают с развитием боли в спине. У рожениц, получающих и не получающих эпидуральную анестезию при родоразрешении, не выявляется различий в частоте развития боли в спине [87]
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.
-
Применение КСЭА может быть рекомендована, если предполагается, что длительность КС может превысить длительность спинальной анестезии.[66] [66],[67] Уровень убедительности рекомендации– В (уровень достоверности доказательств – 2).
-
Ингаляция кислорода во время нейроаксиальной анестезии не оказывает благоприятного или вредного воздействия в отношении краткосрочных клинических исходов у плода, оцениваемых с помощью шкалы Апгар [70,71,88] (Приложение Б5) Уровень убедительности рекомендации– В (уровень достоверности доказательств – 2).
Общая анестезия
-
Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, геморрагический шок)
-
Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
-
Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы. гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 100*109 для эпидуральной анестезии и менее 75*109 для спинальной)
-
Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом).
-
Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с кардиохирургом) [68]
Комментарий: препараты для общей анестезии проникают через плаценту, что может приводить к депрессии новорожденного[69] Уровень убедительности рекомендации– A (уровень достоверности доказательств – 1.
Необходимо:
-
Провести профилактику регургитации и аспирации содержимого желудка в трахею;
-
установить катетер в мочевой пузырь; [1]
-
обеспечить стандартный мониторинг - SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез, капнометрия;
-
премедикация за 30-40мин до операции – дифенгидрамин** (или аналог в эквивалентной дозе) – 0,15-0,25мг/кг внутримышечно, (в экстренной ситуации – внутривенно перед индукцией), атропин** – 0,01мг/кг внутривенно на операционном столе;
-
преоксигенация 100% О2 – 3 минуты - обязательна (в экстренной ситуации любую ИВЛ начинают только после интубации трахеи);
Комментарии: Индукция общей анестезии проводится по методике быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction (RSI)). Индукция анестезии - тиопентал натрия** 4-5 мг/кг внутривенно, возможно применение пропофола** в дозе не выше 2,5 мг/кг (Письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога от 29 декабря 2016 г. N 102/ОД-МЗ/2016). При кровотечении – кетамин** (до 1-1,5 мг/кг), но у беременных с тяжёлым геморрагическим шоком, НК, препарат может снижать сократительную способность миокарда и АД вследствие симпатической гиперстимуляции. Единственным препаратом, обеспечивающим быструю миорелаксацию, является суксаметония хлорид, плохо растворимый в жирах и имеющий высокую степень ионизации. Однократное введение препарата в дозе 1-2мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу новорождённого. Вводят 1,5мг/кг суксаметония хлорида а (общая доза до извлечения плода не должна превышать 200мг), выполняют интубацию трахеи с использованием приема Селлика. Как только роженица утрачивает сознание, ассистент начинает давить на перстневидный хрящ и продолжает этот прием до введения эндотрахеальной трубки и подтверждения корректности ее установки с помощью капнографии. В качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации может использоваться прием "BURP" (back, upward, right lateral, pressure) (назад, вверх, вправо, надавите). [1, 70-72, 125].
3.3. Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения
Комментарий: основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии - это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию.
-
Рекомендован ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение после операции, выполненной как в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии, так и в условиях общей анестезии. Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: исключение составляют
-
Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде.
-
Тяжелая соматическая патология, требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.
-
Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)
-
Рекомендовано удаление мочевого катетера после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство [105]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: как можно более раннее удаление мочевого катетера минимизирует риск катетер-ассоциированного инфицирования. Катетер должен быть удален после регресса спинального блока [105].
Уход за послеоперационным швом
Рекомендовано удаление повязки через 6 часов, после удаления повязки необходимо ежедневно принимать душ, необходимости в ежедневной обработке антисептическими средствами нет[70] [106,107].
-
Рекомендована ранняя активизация: через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить [108]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: ранняя активизация позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.[71][108] .
Противопоказаниями к ранней активизации являются
-
выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ >50 мм) (Приложение Г1)
Адекватное послеоперационное обезболивание
( Transversus Abdominis Plane block — TAP) [94]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: мультимодальная схема обезболивания после кесарева сечения является наиболее предпочтительной. Поскольку использование опиоидов сопровождается известными побочными эффектами, должны использоваться методики обезболивания, позволяющие уменьшить применение опиоидов, или полностью заменяющие их.
Комментарии: эпидуральная анальгезия является довольно эффективной методикой послеоперационного обезболивания, хотя не способствует ранней мобилизации пациенток из-за сохранения моторного блока. Данная блокада, выполняемая под ультразвуковой навигацией, позволяет отказаться от применения опиоидов в послеоперационном периоде и повышает удовлетворенность родильниц обезболиванием.
Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:
-
В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола**. Внутривенно в дозе 1 грамм. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов
-
Традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов. В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, и болезненностью при их введении. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС с последующим переходом на пероральное их применение.
-
Продолжение эпидуральной анальгезии растворами местных анестетик. Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.
-
При выраженном болевом синдроме (ВАШ >50 мм) добавить сильные опиоиды птримеперидин** до 20 мг, фентанил** до 100 мкг (в/в). Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!
-
При средней интенсивности боли (ВАШ = 30-50 мм) - слабые опиоиды: трамадол**, буторфанол.
Фиксированный интервал введения
-
Рекомендовано применение схемы обезболивания с фиксированным временным интервалом времени (для профилактики боли) [95]. Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
-
Рекомендовано введение однократной периоперационной дозы дексаметазона** для улучшения обезболивания пациентов, перенесших операцию под общим наркозом, но которое связано с более высоким уровнем глюкозы в крови через 24 часа после операции и его следует избегать у пациентов с инсулинорезистентностью [96,97]. Уровень убедительности рекомендации – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Блокада поперечного пространства живота (TAP-блок)
Комментарий: У пациентов после общей или спинальной анестезии TAP-блок может значительно снизить послеоперационную боль и уменьшить потребление опиоидов. TAP-блок обеспечивает анальгезию после кесарева сечения со средним обезболивающим эффектом 9,5 часов (8,5–11,9 часов).
Длительная локальная анестезия (ДЛА)
-
Рекомендовано использовать регионарные методы анестезии и инфильтрации раны местными анестетиками во время кесарева сечения в связи со снижением потребления морфина в первые 24ч достоверно. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
-
В случае использования ДЛА рекомендовано, чтобы катетер располагался субфасциально для оптимальной эффективности [104] Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
Энтеральное питание
Комментарии: начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
-
Всем женщинам рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭO) непосредственно перед и после операции. НМГ рекомендованы как препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании. Уровень убедительности рекомендации A ( уровень достоверности доказательств – 1).
-
Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) рекомендовано применение эластической или пневмокомпрессии нижних конечностей. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1).
Адекватное обследование и наблюдение после операции
Комментарии: осмотр включает в себя:
-
мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
-
определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника;
-
наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
-
оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки,
-
определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза),
-
оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения, кровотечения),
Частота послеоперационного осмотра.
Наблюдение может осуществлять медсестра-анестезист, акушерка, врач [41].
Кратность наблюдения (частота дыхания, сердечный ритм, АД, оценка боли): каждые 30 минут в течение 2 часов, а затем ежечасно при условии, что показатели являются стабильными и удовлетворительными до перевода в отделение.
Температура тела до 38°C и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5°C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):
Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение
После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:
Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако следует тщательно учитывать клинические и лабораторные показатели.
Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение
Выполняется сразу после кесарева сечения или на 3 сутки после операции с целью исключения гематомы предпузырной клетчатки, подапоневротической гематомы, наличия остатков плацентарной ткани, женщинам, с подозрением на наличие послеоперационных осложнений [111,112]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).
Скопление жидкости под апоневрозом, в области предпузырной клетчатки, (или подапоневротические гематомы и гематомы предпузырной клетчатки) размером менее 4х см при отсутствии симптоматики считаются клинически незначимыми и не требуют лечения [111,113]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).
При любой ширине в полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации, остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани[72][111,113]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1)
При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке
-
при наличии патологических образований необходимо четко описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см) интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и данных динамического УЗИ;
-
при наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок.
При оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом.
Также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу
Грудное вскармливание
Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Мать и новорожденныйне должны быть разделены и, по возможности, должны круглосуточно находиться в одном помещенииfootnote:,[73]. Это способствует формированию здоровых отношений между родителями и новорожденным и успешному грудному вскармливанию.
Консультирование
При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается "паспорт операции кесарева сечения" (Приложение В2).
Рекомендации по планированию последующей беременности: оптимальный минимальный срок через 12-18 месяцев возможно наступление беременности, так как это период оптимального заживления раны на матки и формирования полноценного рубца. Данный интервал увеличивает вероятность успешной попытки родов через естественные родовые пути и снижает риск разрыва матки[74][76]. (Уровень убедительности рекомендации В, уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: ограничение по подъёму тяжестей – рекомендуется ограничение подъёма тяжестей, превышающих вес новорожденного. Имеет значение как вес, так и способ подъёма тяжести: при подъеме из положения снизу внутрибрюшное давление повышается сильнее. Ограничение подъема тяжестей в течение 4-6 недель связано с необходимостью уменьшения нагрузки на апоневроз для лучшего его заживления, а не с целью уменьшения внутрибрюшного давления, изменение которого влияет на функцию мышц тазового дна [78-80]. Физическая нагрузка – в послеоперационном периоде женщины могут постепенно наращивать аэробную физическую нагрузку в зависимости от степени дискомфорта и наличия послеоперационных осложнений. Физические нагрузки способствуют улучшению настроения, контролю веса, способствуют потере веса, снижают беспокойство и уменьшают депрессию. Упражнения для укрепления мышц тазового дна могут компенсировать недержание мочи, если оно присутствует [72,121,122]. После выписки домой ежедневная бережная обработка области шва мылом с последующим тщательным просушиванием. Прием ванны/посещение бассейна допускается после полного заживления послеоперационной раны.
4.Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
-
Рекомендовано применение немедикаментозных физических факторов в послеродовом периоде, так как они облегчают адаптационно-приспособительные реакции женского организма, обеспечивают профилактику воспалительных осложнений, снижают медикаментозную нагрузку и ограничивают развитие аллергических и побочных отрицательных влияний медикаментов.
Комментарии: к подходам и принципам назначения физиотерапии относятся:
-
раннее начало физиопрофилактики (с 1-х суток после операции),
-
однонаправленность влияния лекарственных средств и физического фактора,
-
врачебный контроль за ответными реакциями организма для своевременной коррекции воздействий.
-
Рекомендована низкочастотная магнитотерапия (абдоминальная методика - на область шва после КС, 1-2 раза в день) у родильниц после операции кесарево сечение с профилактической и/или лечебной целью [75][121] Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: курс включает до 5 процедур.
-
Рекомендована магнитолазеротерапия (абдоминальная методика - на область шва после КС, 1-2 раза в день) у родильниц после операции кесарево сечение с профилактической и/или лечебной целью [76],[77] [123] Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
-
Рекомендована лазеротерапия (абдоминальная методика - на область шва после КС,1-2 раза вдень) у родильниц после операции кесарево сечение с профилактической и/или лечебной целью [123]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
-
Рекомендована микротоковая терапия (абдоминальная методика - на область шва после КС а,1-2 раза в день) у родильниц после операции кесарево сечение с профилактической и/или лечебной целью [124].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств I4)
Комментарии: курс включает до 5 процедур.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1. Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) - введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений.
Комментарии: исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных за воспалительный, инфекционный процесс и других отягощающих факторов). [126,127].
Препараты выбора: с точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I поколения (цефазолин) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) [126,127]. (Таблица 2)
На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины.
| Препарат | Доза | Введение |
|---|---|---|
амоксициллин/клавуланат |
1,2г |
внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин) |
амоксициллин/сульбактам |
1,5г |
внутривенно медленно |
Цефазолин |
1г |
внутривенно медленно |
Цефуроксим |
1,5г |
внутривенно медленно |
При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина |
||
Клиндамицин |
600мг |
внутримышечно, внутривенно капельно |
Гентамицина сульфат |
80-120мг(1,5мг/кг) |
внутримышечно,внутривенно капельно |
Комментарии: с хема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30-60 минут до начала операции введение антибактериального препарата [126,127]. Назначение при ожирении (ИМТ >30): профилактическая доза антибиотика должна быть увеличена (например - доза цефазолина увеличивается до 3 гр). При этом, при увеличении ИМТ> 40, доза антибиотика не увеличивается. Возможно пролонгированное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде при ИМТ>35 (на 48 часов). При выборе антибиотика необходимо учитывать грудное вскармливание [130]. Возможна комбинация стандартной антибиотикопрофилактики с азитромицином (500 мг внутривенно) у женщин с ИМТ >35 при кесаревом сечении, выполненном в родах или при преждевременном разрыве плодного пузыря [131-134]. Может быть рекомендована дополнительная санация метронидазола гелем за 1-1,5 часа до операции [17,18,127,129]
Организация медицинской помощи
Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар
-
При экстренной угрозе жизни женщины или плода (госпитализация и оперативное вмешательство должны проводиться настолько быстро, насколько возможно
-
При отсутствии неотложных показаний, но необходимости раннего родоразрешения, при наличии осложнений у матери или плода, которые являются жизнеугрожающими, но не требуют экстренного родоразрешения
-
При плановой операции кесарева время госпитализации и оперативного вмешательства могут определяться в соответствии с потребностями женщины или персонала сечения
Показания к выписке пациента из медицинской организации
-
Ранняя выписка (3-4 сутки) - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии:
-
отсутствие гипертермии (выше 37.2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода
-
отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактастаза;
-
область швов без признаков воспаления, выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;
-
повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.
-
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Отсутствует информация по разделу
Критерии оценки качества медицинской помощи
В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи при КС у беременных с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 9).
| № | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
|---|---|---|---|
1. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови перед операцией кесарево сечение |
A |
1 |
2. |
Выполнено определение основных групп крови (A, B, 0) и определение резус-принадлежности роженице перед операцией кесарево сечение |
A |
1 |
3. |
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами за 30-60 минут до оперативного родоразрешения (при 1 категории кс - во время операции или в первые 3 часа после окончания) |
A |
1 |
4. |
Выполнено введение лекарственных препаратов группы окситоцин и его аналогов внутривенно медленно не позднее 1 минуты от момента извлечения плода |
A |
1 |
5. |
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый родильницы не позднее 72 часов от момента оперативного родоразрешения |
A |
1 |
6. |
Врачебный осмотр через 30 минут после операции кесарево сечение |
B |
2 |
7. |
Врачебный осмотр через 2 часа после операции кесарево сечение |
B |
2 |
Список литературы
-
Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Пекарев О.Г., Пырегов А.В., Приходько А.М., Павлович С.В. Кесарево сечение. Показания, хирургическая техника, методы обезболивания. Москва, 2016.
-
MacKenzie IZ, Cooke I. Prospective 12-month study of 30-minute decision to delivery intervals for "emergency" caesarean section. BMJ. 2001;322(7298): 1334.
-
James D. Caesarean section for fetal distress. BMJ. 2001;322(7298):1316.
-
Betrán A.P., Ye J., Moller A.-B., Zhang J., Gülmezoglu A.M., Torloni M.R. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016; 11(2): e0148343
-
Tahseen S, Griffiths. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. MBJOG. 2010;117(1):5.
-
Gambacorti-Passerini Z., Gimovsky A.C., Locatelli A, Berghella V. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Jul;95(7):724-34. Epub 2016 May 25.
-
Tian J., Hu W. Aust N Z J. Cervical leiomyomas in pregnancy: report of 17 cases. Obstet Gynaecol. 2012;52(3):258.
-
Hofmeyr G.J., Hannah M., Lawrie T.A. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
-
Macharey G., Väisänen-Tommiska M., Gissler M., Ulander V.M., Rahkonen L., Nuutila M., Heinonen S. J. Perinat Neurodevelopmental outcome at the age of 4 years according to the planned mode of delivery in term breech presentation: a nationwide, population-based record linkage study. Med. 2018;46(3):323
-
Vlemmix F., Bergenhenegouwen L., Schaaf J.M., Ensing S., Rosman A.N., Ravelli A.C., Van Der Post J.A., Verhoeven A., Visser G.H., Mol B.W., Kok M. Acta. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? A population-based cohort study. Obstet Gynecol Scand. 2014;93(9):888
-
Kabiri D, Masarwy R, Schachter-Safrai N at al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019 Apr;220(4):336-347. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125. Epub 2018 Nov 19.
-
Tita A.T., Landon M.B., Spong C.Y., Lai Y., Leveno K.J., Varner M.W., Moawad A.H., Caritis S.N., Meis P.J., Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M., Carpenter M., Peaceman A.M., O’Sullivan M.J., Sibai B.M., Langer O., Thorp J.M., Ramin S.M., Mercer B.M., Eunice Kennedy Shrive. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):111-20.
-
Grobman A. MD, Jennifer Bailit MD, Yinglei Lai PhD, M.Reddy MD, Ronald J.Wapner MD, Michael W.Varner MD, fJohn M.Thorp, Jr.MD Kenneth, J.Leveno MD, Steve N.Caritis MD, Mona Prasad DOj, Alan T.N.Tita MD, PhD kGeorge Saade MD, Yoram Sorokin MD, Dwight J.Rouse MD, nSean C.Blackwell MD, oJorge E.Tolosa MD. Defining failed induction of labor William Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network American Journal of Obstetrics and Gynecology, January 2018
-
Chua S.C., Joung S.J., Aziz R. Incidence and risk factors predicting blood transfusion in caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009;49(5):490.
-
Lefebvre A., Saliou P., Lucet J.C., Mimoz O., Keita-Perse O., Grandbastien B., Bruyère F., Boisrenoult P., Lepelletier D., Aho-Glélé L.S., French Study Group for the Preoperative Prevention of Surgical Site Infections J Hosp Infect. Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of randomized controlled trials.. 2015 Oct;91(2):100-8.
-
Caissutti, Claudia MD; Saccone, Gabriele MD; Zullo, Fabrizio MD; Quist-Nelson, Johanna MD; Felder, Laura MD; Ciardulli, Andrea MD; Berghella, Vincenzo MD. Vaginal Cleansing Before Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis
Obstetrics & Gynecology: September 2017 - Volume 130 - Issue 3 - p 527–538 -
Jared T Roeckner, Luis Sanchez-Ramos, Melanie Mitta, Andrew Kovacs, Andrew M Kaunitz . Povidone-iodine 1% is the most effective vaginal antiseptic for preventing post-cesarean endometritis: A systematic review and network meta-analysis American Journal of Obstetrics and Gynecology 2019 April 4
-
Kalish R.B., McCullough L.B., Chervenak F.A. Patient choice cesarean delivery: ethical issues. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008 Apr;20(2):116-9.
-
Chervenak F.A., McCullough L.B. Best Pract Res The professional responsibility model of obstetric ethics and caesarean delivery. Clin Obstet Gynaecol. 2013 Apr;27(2):153-64. Epub 2012 Oct 9.
-
Calvache J.A., Muñoz M.F., Baron F.J. Hemodynamic effects of a right lumbar-pelvic wedge during spinal anesthesia for cesarean section Int J Obstet Anesth. 2011 Oct;20(4):307-11. Epub 2011 Aug 17.
-
Cluver C., Novikova N., Hofmeyr G.J. Maternal position during caesarean section for preventing maternal and neonatal complications. Hall DR Cochrane Database Syst Rev. 2013;
-
Darouiche R.O., Wall M.J. Jr, Itani K.M., Otterson M.F., Webb A.L., Carrick M.M., Miller H.J., Awad S.S., Crosby C.T., Mosier M.C., Alsharif A., Berger D.H. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis.
N Engl J Med.;362:18-26. 2010 Jan 7 -
Tuuli M.G., Liu J, Stout M.J, Martin S., Cahill A.G., Odibo A.O., Colditz G.A., Macones G.A.. A Randomized Trial Comparing Skin Antiseptic Agents at Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):647-55. doi: 10.1056/NEJMoa1511048. Epub 2016 Feb 4.
-
Ward H.R., Jennings O.G., Potgieter P., Lombard C.J. Do plastic adhesive drapes prevent post caesarean wound infection? J Hosp Infect. 2001;47(3):230.
-
Mathai M., Hofmeyr G.J. Abdominal surgical incisions for caesarean
-
Hasselgren P.O., Hagberg E., Malmer H., Säljö A., Seeman T. One instead of two knives for surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound infection? Arch Surg. 1984;119(8):917.
-
Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(7):615.
-
Wallin G., Fall O. Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(3):221.
-
Dahlke J.D., Mendez-Figueroa H., Rouse D.J., Berghella V., Baxter J.K., Chauhan S.P. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013 Oct;209(4):294-306. Epub 2013 Mar 1
-
Holmgren G., Sjöholm L., Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(7):615
-
Kadir R.A., Khan A., Wilcock F., Chapman L. Is inferior dissection of the rectus sheath necessary during Pfannenstiel incision for lower segment Caesarean section? A randomised controlled trial Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;128(1-2):262.
-
Abalos E, Addo V., Brocklehurst P., El Sheikh M., Farrell B., Gray S., Hardy P., Juszczak E., Mathews J.E., Masood S.N., Oyarzun E, Oyieke J, Sharma J.B., Spark P Lancet. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. CORONIS Collaborative Group, 2013 Jul;382(9888):234-48. Epub 2013 May 28.
-
CORONIS collaborative group, Abalos E, Addo V., Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S., Hardy P., Juszczak E, Mathews J.E., Naz Masood S., Oyarzun E., Oyieke J, Sharma J.B., Spark P. Caesarean section surgical techniques: 3 year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10039):62. Epub 2016 May 4.
-
. Dahlke J.D., Mendez-Figueroa H, Rouse D.J., Berghella V., Baxter J.K., Chauhan S.P. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review Am J Obstet Gynecol. 2013 Oct;209(4):294-306. Epub 2013 Mar 1.
-
O’Neill et al. Omission of the Bladder Flap at Caesarean Section Reduces Delivery Time Without Increased Morbidity: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials HA. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 174, 20-26. 2013 Dec 22
-
O’Boyle A.L., Mulla B.M., Lamb S.V., Greer J.A., Shippey S.H., Rollene N.L. Int Urogynecol J. Urinary symptoms after bladder flap at the time of primary cesarean delivery: a randomized controlled trial (RTC). 2018;29(2):223. Epub 2017 Jun 2.
-
Saad AF et all. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis.. Am J Obstet Gynecol. 2014 Dec;211(6):684.e1-11. doi: 10.1016/j.ajog.2014.06.050. Epub 2014 Jun 28
-
Antonella Cromi, MD, PhD; Fabio Ghezzi, MD; Edoardo Di Naro, MD;Gabriele Siesto, MD; Giuseppe Loverro, MD; Pierfrancesco Bolis, MD. Blunt expansion of the low transverseuterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques; 2008
-
Xodo S., Saccone G., Cromi A., Ozcan P., Spagnolo E., Berghella V. Cephalad-caudad versus transverse blunt expansion of the low transverse uterine incision during cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Jul;202:75-80. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.04.035. Epub 2016 Apr 30.
-
Landesman R., Graber E.A. Abdominovaginal delivery: modification of the cesarean section operation to facilitate delivery of the impacted head. Am J Obstet Gynecol. 1984;148(6):707.
-
Fong Y.F., Arulkumaran S. Breech extraction—an alternative method of delivering a deeply engaged head at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1997;56(2):183.
-
A Comparative Study . Pull Breech out versus Push Impacted Head up in Emergency Cesarean Section: A Comparative Study. Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 2014, 4, 260-265 Published Online April 2014 in SciR http://www.scirp.org/journal/ojog http://dx.doi.org/10.4236/ojog.2014.46042
-
Jeve Y.B., Navti O.B., Konje J.C. Comparison of techniques used to deliver a deeply impacted fetal head at full dilation: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016 Feb;123(3):337-45. Epub 2015 Aug 24
-
.Elshwaikh S.L., Elsokary A.A., Abuhamama A.M. Internal podalic version for delivery of high floating head during cesarean section and neonatal outcome J Obstet Gynaecol Res. 2019;45(7):1328. Epub 2019 Apr 24.
-
Warenski J.C.. A technique to facilitate delivery of the high-floating head at cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1981;139:625–7.
-
Bofill J.A., Lenki S.G., Barhan S., Ezenagu L.C. Instrumental delivery of the fetal head at the time of elective repeat cesarean: a randomized pilot study. Am J Perinatol 2000;17:265–9.:
-
Pelosi M.A., Apuzzio J. Use of the soft, silicone obstetric vacuum cup for delivery of the fetal head at cesarean section. J Reprod Med. 1984;29(4):289.
-
Pelosi M.A., Apuzzio J., Fricchione D., Gowda V.V. The "intra-abdominal version technique" for delivery of transverse lie by low-segment cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1979;135(8):1009.
-
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams obstetrics, 24, (Eds), McGraw-Hill Education/Medical, New York 2014. p.469.
-
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams obstetrics, 24, (Eds), McGraw-Hill Education/Medical, New York 2014. p.598.
-
Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S., Grivell R.M.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 22;(7):CD004732. doi: 10.1002/14651858.CD004732.pub3. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section.
-
Anorlu R.I., Maholwana B, Hofmeyr G.J. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; Methods of delivering the placenta at caesarean section.
-
Akmal El-Mazny, Emad Salah, Wafaa Ramadan, Ahmed M. Manual removal versus spontaneous delivery of the placenta at cesarean section in developing countries: a randomized controlled trial and review of literature Ahmed Kamel ORCID Icon,. Hussein & Ayman Hany Pages 1-6 | Received 25 Jul 2017, Accepted 16 Aug 2017, Accepted author version posted online: 21 Aug 2017, Published online: 30 Aug 2017
-
Zaphiratos V., George R.B., Boyd J.C., Habib A.S. Can J Uterine exteriorization compared with in situ repair for Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Anaesth. 2015 Nov;62(11):1209-1220. Epub 2015 Aug 22.
-
Single versus double-layer uterine closure at caesarean: impact on lower uterine segment thickness at next pregnancy. AJOG 2017
-
AURoberge S, Demers S., Berghella V., Chaillet N., Moore L., Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(5):453. Epub 2014 Jun 6.
-
Di Spiezio Sardo A., Saccone G., McCurdy R., Bujold E., Bifulco G., Berghella V. Risk of Cesarean scar defect following single- vs double-layer uterine closure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(5):578. Epub 2017 Oct 9.
-
Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes..Cochrane Database Syst Rev. 2014;
-
Elizabeth K Martin, Michael M Beckmann, Louise N Barnsbee, Kate A Halton, Katharina M D Merollini, Nicholas Graves. Best practice perioperative strategies and surgical techniques for preventing caesarean section surgical site infections: a systematic review of reviews and meta-analyses.
An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2018 Jan, -
Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Chauhan SPAm J Obstet Gynecol. 2013 Oct;209(4):294-306. Epub 2013 Mar 1.
-
Lyell D.J., Caughey A.B., Hu E, Blumenfeld Y., El-Sayed Y.Y. Rectus muscle and visceral peritoneum closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions. Daniels K Am J Obstet Gynecol. 2012;206(6):515.e1.
-
Rahbari N.N., Knebel P., Diener M.K., Seidlmayer C., Ridwelski K., Stöltzing H., Seiler C.M. Current practice of abdominal wall closure in elective surgery - Is there any consensus? BMC Surg. 2009;9:8. Epub 2009 May 15.
-
Smid M.C., Dotters-Katz S.K., Grace M., Wright S.T., Villers M.S., Hardy-Fairbanks A, Stamilio D.M. .Prophylactic Negative Pressure Wound Therapy for Obese Women After Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017 Nov;130(5):969-978.
-
Mackeen A.D., Schuster M., Berghella V. Suture versus staples for skin closure after cesarean: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(5):621.e1
-
A practical approach to obstetric anesthesia / editors, Curtis L. Baysinger, Brenda A. Bucklin, David R. Gambling. : 2nd edition. | Philadelphia: Wolters Kluwer Health, [2016] | c2009.
-
Chestnut’s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-5th ed.-Elsevier Science – 2014 –1304 p
-
Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p
-
Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. CardiolClin. 2012 Aug;30(3):317-29
-
Серов В.Н., Адамян Л.В., Филиппов О.С., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Баев О.Р., Башмакова Н.В., Дробинская А.Н., Ерофеев Е.Н., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Шмаков Р.Г., Мальгина Г.Б., Макаров О.В., Пырегов А.В., Салов И.А., Стрижаков А.Н., Тютюнник В.Л., Тетруашвили Н.К., Филлипович Г.В. и др. Кесарево сечение. показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Проблемы репродукции. 2018. Т. № S6. С. 27-55.
-
Адамян Л.В., Артымук Н.В., Баев О.Р., Белокриницкая Т.Е., Краснопольский В.И., Куликов А.В., Овезов А.М., Петрухин В.А., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Упрямова Е.Ю., Филиппов О.С., Шифман Е.М., Шмаков Р.Г. Анестезия при операции кесарева сечения. Проблемы репродукции. 2018. Т.24. № S6. С. 522-550.
-
Пырегов А.В., Шифман Е.М., Кан Н.Е., Петров С.В. Трудные дыхательные пути в акушерстве. Москва, 2012
-
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul;27(7):592-7
-
Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2017 Apr;126(4):585-601
-
Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK, et al. Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD000163
-
Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018 Jan;73(1):71-92.
-
Anesthesia for Cesarean Section/Edit. G. Capogna, Springer International Publishing Switzerland – 2017 - 224 p.
-
Ng, K. W., Parsons, J., Cyna, A. M., & Middleton, P. (2004). Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd003765.pub2
-
Visalyaputra S, Rodanant O, Somboonviboon W, et al. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized, multicenter study. Anesth Analg. 2005;101:862–868
-
Carvalho B, Collins J, Drover DR, et al. ED(50) and ED(95) of intrathecal bupivacaine in morbidly obese patients undergoing cesarean delivery. Anesthesiology. 2011;114:529–535
-
Anaesthesia. 2019 Sep 18. doi: 10.1111/anae.14841. [Epub ahead of print] Prevention of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Fitzgerald JP1, Fedoruk KA1, Jadin SM1, Carvalho B2, Halpern SH1.
-
Kopp SL, Horlocker TT, Warner ME, et al. Cardiac arrest during neuraxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated with survival. Anesth Analg. 2005;100:855–865
-
Blumgart CH, Ryall D, Dennison B, et al. Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth. 1992;69:457–460
-
Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, et al. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology. 2009;110:218–230.
-
Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France: the SOS regional anesthesia hotline service. Anesthesiology. 2002;97:1274–1280;
-
Russell IF. A prospective controlled study of continuous spinal analgesia versus repeat epidural analgesia after accidental dural puncture in labour. Int J Obstet Anesth. 2012;21:7–16.
-
Lee LA, Posner KL, Domino KB, et al. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2004;101:143–152.
-
Howell CJ, Dean T, Lucking L, et al. Randomized study of long term outcome after epidural versus non-epidural analgesia during labour.BMJ. 2002;325:357
-
Chatmongkolchart S, Prathep S. Supplemental oxygen for caesarean section during regional anesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD006161
-
Devroe, S., Van de Velde, M., & Rex, S. (2015). General anesthesia for caesarean section. Current Opinion in Anaesthesiology, 28(3), 240–246.doi:10.1097/aco.0000000000000185
-
Afolabi B.B., Lesi F.E./Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17; 10: CD004350
-
Sobhy S., Zamora J., Dharmarajah K., Arroyo-Manzano D., Wilson M, et al./Anaesthesia-related maternal mortality in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2016 May; 4(5): P. 7 – 320
-
Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, et al. Obstetric Anaesthetists' Association; Difficult Airway Society. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1286-306.
-
Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, et al. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology. 2007;106:1096–1104.
-
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Mar;31(1):69-79. doi: 10.1016/j.bpa.2017.01.003. Epub 2017 Jan 12.Postcesarean delivery analgesia.Carvalho B, Butwick AJ.
-
E Yefet, H Taha, R Salim, J Hasanein, Y Carmeli, N Schwartz, Z Nachuma, Fixed time interval compared with on-demand oral analgesia protocols for post-caesarean pain: a randomised controlled trial. BJOG. 2017 Jun;124(7):1063-1070. doi: 10.1111/1471-0528.14546. Epub 2017 Feb 25.
-
Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;110(2):191–200.
-
De Oliveira GS, Almeida MD, Benzon HT, et al. Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2011;115(3):575–88.
-
] Eslamian L, Jalili Z, Jamal A, et al. Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia. J Anesth 2012;26(3):334–8.
-
Mishriky BM, George RB, Habib AS. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anesth 2012;59(8):766–78.
-
Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB. Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia? A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2012; 109(5):679–87.
-
Tan TT, Teoh WHL, Woo DCM, et al. A randomised trial of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2012;29(2):88–94.
-
Støving K, Rothe C, Rosenstock CV, et al. Cutaneous sensory block area, muscle-relaxing effect, and block duration of the transversus abdominis plane block: a randomized, blinded, and placebo-controlled study in healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med 2015;40(4):1–8.
-
Mirza F, Carvalho B. Transversus abdominis plane blocks for rescue analgesia following Cesarean delivery: a case series. Can J Anesth 2013;60(3):299–303.
-
Rackelboom T1, Le Strat S, Silvera S, Schmitz T, Bassot A, Goffinet F, Ozier Y, Beaussier M, Mignon A. Improving continuous wound infusion effectiveness for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Oct;116(4):893-900.
-
Vincenzo Berghella, MD. Cesarean delivery: Postoperative issues Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Apr 11, 2019.
-
Peleg D., Eberstark E., Warsof S.L., Cohen N., Ben Shachar, Early wound dressing removal after scheduled cesarean delivery: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(3):388.e1. Epub 2016 Mar 25.
-
St Helens and Knowsley Hospitals NHS Trust Guideline for the Management of Caesarean Section Version 9.2 November 2018
-
Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services – the revised Baby-friendly Hospital Initiative. ISBN 978-92-4-151380-7 World Health Organization 2018
-
Mhyre JM, DʼOria R, Hameed A.B., Lappen J.R., Holley S.L., Hunter S.K., Jones R.L., King J.C., DʼAlton ME The maternal early warning criteria: A proposal from the national partnership for maternal safety. Obstet Gynecol. 2014;124(4):782.
-
Friedman A.M. Maternal early warning systems. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015;42(2):289.
-
Shuchi K. Rodgers , Cheryl L. Kirby, Ryan J. Smith, Mindy M. Horrow, Imaging after Cesarean Delivery: Acute and Chronic Complications, RadioGraphics 2012; 32:1693–1712
-
Aslı Üçyiğit and Jemma Johns, The postpartum ultrasound scanUltrasound. 2016 Aug; 24(3): 163–169.
-
Ajlana Mulic-Lutvica. Postpartum ultrasound. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, January – March 2012; 6(1): 76-92
-
Baker M.E., Kay H, Mahony B.S., Cooper C.J., Bowie J.D.. Sonography of the low transverse incision, cesarean section: a prospective study. J Ultrasound Med. 1988 Jul;7(7):389-93
-
Shipp T.D., Zelop C.M., Repke J.T., Cohen A, Lieberman E nterdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. 2001;97(2):175.
-
Bujold E, Gauthier RJ Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010;115(5):1003
-
Gerten K.A., Richter H.E., Wheeler T.L. 2nd, Pair LS, Burgio K.L., Redden D.T., Varner R.E., Hibner M. Intraabdominal pressure changes associated with lifting: Implications for postoperative activity restrictions. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(3):306.e1. Epub 2008 Feb 20.
-
Weir L.F., Nygaard I.E., Wilken J, Brandt D, Janz K.F. Postoperative activity restrictions: Any evidence? Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):305.
-
Diegelmann R.F., Evans M.C. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front Biosci. 2004;9:283.
-
Vincenzo Berghella, MD. Cesarean delivery: Postoperative issues. Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Apr 11, 2019.
-
Магнитотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации.- Москва. 2015, 47 с
-
Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации.- Москва. 2015, 68 с
-
Ilkim Citak Karakaya еt al. «Effects of physiotherapy on pain and functional activities after cesarean delivery», Arch Gynecol Obstet (2012) 285:626-627
-
Weinstein R.A., Boyer K.M. Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Delivery - When Broader Is Better. N Engl J Med. 2016 Sep;375(13):1284-6.
-
Баев О.Р., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Ушкалова Е.А., Шмаков Р.Г. Клинический протокол "Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)". Акушерство и гинекология. - 2011. - N 4. - С. 15-16.
-
Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Баев О.Р., Балушкина А.А. Федеральные клинические рекомендации «Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении».2013—13с.
-
Steinberg J.P., Braun B.I., Hellinger W.C., Kusek L., Bozikis M.R., Bush A.J., Dellinger E.P., Burke J.P., Simmons B., Kritchevsky S.B. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors., Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors (TRAPE) Study Group Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.
-
Am J Obstet Gynecol. Increased 3-gram cefazolin dosing for cesarean delivery prophylaxis in obese women. Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep;213(3):415.e1-8 Epub 2015 May 21.
-
Tita A.T., Rouse D.J., Blackwell S., Saade G.R., Spong C.Y., Andrews W.W. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675 82.
-
Tita A.T., Szychowski J.M., Boggess K., Saade G., Longo S., et al. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med 2016; 375 (13):1231–41.
-
Harper L., Kilgor M., Szychowski J., Andrews W., Tita A. Economic evaluation of adjunctive azithromycin prophlaxis for cesarean delivery. Obstet Gynecol 2017;130(2):328–34.
-
Skeith A, Niu B, Valent A, Tuuli M, Caughey A. Adding azithromycin to cephalosporin for cesarean delivery infection prophylaxis: a cost-effective analysis. Obstet Gynecol 2017;130(6):1279–84.
-
Gyte G.M., Dou L., Vazquez J.C. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2014;
-
Anjali J. Kaimal, MD; Marya G. Zlatnik, MD, MMS; Yvonne W. Cheng, MD, MPH; Mari-Paule Thiet, MD;Elspeth Connatty, RN, RGN(UK), RM(UK); Patricia Creedy, RN; Aaron B. Caughey, MD, PhD Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. AJOG 2008; 199: 310.e1-310.e5
-
Culbertson S, Davis A.M. Nonsurgical Management of Urinary Incontinence in Women. JAMA. 2017 Jan;317(1):79-80.
-
Evenson K.R., Mottola M.F., Owe K.M., Rousham E.K., Brown W.J. Summary of international guidelines for physical activity after pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(7):407.
-
Valentine A.R., Carvalho B, Lazo T.A., Riley E.T. Scheduled acetaminophen with as-needed opioids compared to as-needed acetaminophen plus opioids for post-cesarean pain management. Int J Obstet Anesth. 2015 Aug;24(3):210-6. Epub 2015 Mar 23.
Приложение A
Приложение А1. Состав рабочей группы
-
Шмаков Роман Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор, директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.
-
Мартиросян Сергей Валериевич – главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета, к.м.н. Конфликт интересов отсутствует.
-
Михайлов Антон Валерьевич- Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Главный врач Санкт- Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом №17». Конфликт интересов отсутствует.
-
Фаткулин Ильдар Фаридович - Заслуженный деятель науки РТ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2. д.м.н. профессор. Конфликт интересов отсутствует.
-
Пырегов Алексей Викторович - заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н. Конфликт интересов отсутствует.
-
Баев Олег Радомирович – Заслуженный врач РФ, заведующий родильным отделением, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ НМИЦ АГиП МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Конфликт интересов отсутствует
-
Козырко Елена Васильевна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник института акушерства федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.
-
Приходько Андрей Михайлович врач 1 родильного отделения, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. к.м.н. Конфликт интересов отсутствует. 63
-
Филиппович Геннадий Викторович - врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры анестезиологии-реанимации федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.
-
Семенов Юрий Алексеевич- Министр здравоохранения Челябинской области, к.м.н. Конфликт интересов отсутствует.
-
Трошин Павел Владимирович - врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры анестезиологии-реанимации федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москва. Конфликт интересов отсутствует.
-
Перевозкина Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, заведующая организационно-методическим отделом МБУ Екатеринбургский клинический перинатальный центр.
-
Вагущенко Ульяна Андреевна – врач акушер-гинеколог организационно- методического отдела МБУ Екатеринбргский клинический перинатальный центр.
-
Колташева Ирина Михайловна – руководитель отдела менеджмента качества и безопасности медицинской помощи МБУ Екатеринбургский клинический перинатальный центр.
-
Обоскалова Татьяна Анатольевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Методология разработки клинических рекомендаций.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
1 |
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
2 |
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
3 |
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
4 |
Несравнительные исследования, описание клинического случая |
5 |
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
1 |
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
2 |
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
3 |
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
4 |
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
5 |
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
A |
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
B |
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
C |
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата.
Связанные документы.
-
ACOG committee opinion No. 433: optimal goals for anesthesia care in obstetrics. ACOG Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2009;113(5):1197
-
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Сlassification of urgency of caesarean section a continuum of risk. Good Practice No. 11 April 2010
-
Categorisation of urgency for caesarean section RANZCOG July 2018
-
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet Gynecol. 2019
-
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, January 2002. Committee on Obstetric Practice Int J Gynaecol Obstet. 2002;77(1):77.
-
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019
-
RCOG Birth after Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline No. 45)
-
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top guideline no. 29: The management of third- and fourth-degree perineal tears. June 2015.
-
ACOG Gestational Diabetes Mellitus Practice Bulletin Number 190, February 2018
-
ACOG Fetal Macrosomia (Replaces Practice Bulletin Number 22, November 2000) (Reaffirmed 2018)
-
Committee Opinion. Mode of Term Singleton Breech Delivery. Committee Opinion Number 745, August 2018
-
ACOG Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. 2016
-
The Royal Australian and New Zealand College. Management of monochorionic twin pregnancy. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. July 2017
-
NICE. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Multiple Pregnancy: Evidence Update. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. NICE: Manchester, March 2013
-
National Institute for Health and Care Excellence. Multiple pregnancy: twin and triplet pregnancies. National Institute for Health and Care Excellence. 2013
-
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011
-
RCOG. Management of Genital Herpes in Pregnancy. October 2014
-
Australasian Society For Infectious Diseases.Management of Perinatal Infections Australasian Society For Infectious Diseases. 2014 Pamela Palasanthiran, Mike Starr,Cheryl Jones and Michelle Giles
-
«Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку» (№ 19 от 18.01.2017)
-
ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia.
-
RCOG . The Investigation and Management of the Small–for–Gestational–Age Fetus. Green–top Guideline No. 31 2nd Edition. RCOG, 2013
-
ACOG. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Replaces Practice Bulletin Number 70, December 2005. Reaffirmed 2017
-
ACOG Committee Opinion Number 712, August 2017: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection.
-
Committee on Obstetric Practice Obstet Gynecol . ACOG Committee Opinion No. 382: Fetal Monitoring Prior to Scheduled Cesarean Delivery. Committee on Obstetric Practice Obstet Gynecol. 2007;110(4):961.
-
ACOG The Use and Development of Checklists in Obstetrics and Gynecology Committee on Patient Safety and Quality Improvement Number 680, November 2016
-
Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г.
-
Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 N 15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода"
-
The Cochrane Collaboration.Techniques for assisting difficult delivery at caesarean section (Review) 2016 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd
-
Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence «Caesarean section» National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. November 2011
-
Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia /Edit.by V. Clark, M. Van de Velde, R. Fernando-Oxford University Press-2016-987 p.
-
ASA physical status classification system Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014
-
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI), Hartle A Anderson E, Bythell V, Gemmell L, Jones H, McIvor D, Pattinson A, Sim P, Walker I. Checking anaesthetic equipment 2012: association of anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012 Jun;67(6):660-8
-
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):270-300.
-
American Society of Anesthesiologists Committee on Occupational Health Task Force on Infection Control. American Society of Anesthesiologists Committee on Occupational Health Task Force on Infection Control. Anesthesiology. 2007; 106:843–863
-
Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2017 Apr;129(4):e73-e89.
-
NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011Last updated August 2019
-
WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
-
Клинические рекомендации, основанные на доказательствах «Физическая и реабилитационная медицина» Г.Н. Пономаренко, Д.В. Ковлен, Санкт- Петербург, 2018. 69
-
ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics Obstet Gynecol. 2018;132(3):e103.
Приложение Б. Алгоритмы действия для врача
Приложение Б1. Акушерский чек-лист безопасности кесарева сечения
Ф.И.О. и возраст пациентки |
|
Срок беременности |
|
Информированное согласие подписано |
да / нет, причина (1 категория срочности операции, другое |
Результаты обследования |
|
Аллергия в анамнезе |
нет / есть, на что |
Кровотечение в анамнезе |
нет / есть, причина |
Группа крови, Резус-фактор |
нет / есть |
Фенотип резус фактора |
нет / есть |
RW, ВИЧ, гепатит |
нет / есть |
ОАК |
нет / есть |
Коагулограмма (по показаниям) |
нет / есть |
Подготовка и план операции |
|
Статус B20, гепатит, особо опасная инфекция у пациента |
Предусмотрена защита персонала (очки, экраны, перчатки) |
Антибиотикопрофилактика за 30-60 мин до операции |
есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, другое |
Обработка влагалища (метронидазол или йода-повидон) |
есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, другое |
Профилактика тромбоза компрессионным трикотажем |
нет / да |
Выслушивание сердцебиения плода перед операцией |
нет / да |
Планируемый объем |
Кесарево сечение, миомэктомия, резекция яичника, дренирование брюшной полости, стерилизация, другое |
Установка пластины электрокоагулятора |
да / нет, не планируется |
Обсуждены возможные особенности и трудности во время операции с ответственным консультантом, анестезиологом, неонатологом, трансфузиологом |
Вероятность расширения объема операции да / нет, т.к. предполагается типичная операция |
Готовность к разрешению нетипичных ситуаций |
Наличие карбетоцина, метилэргометрина, мизопростола, да / нет, т.к. предполагается типичная операция |
Подсчет салфеток и инструментов |
да /нет |
Объем кровопотери |
Мл |
Заполнение листа тромбопрофилактики |
да /нет |
Дополнительные назначения в послеоперационном периоде |
Антибиотикотерапия, утеротоники, консультация смежным специалистом, узи брюшной полости и матки, другое |
Приложение Б5. Особенности при проведении анестезиологического пособия, у пациенток, получающих антикоагулянты или/и дезагреганты
| Препарат | Доза | Отмена до операции | Введение после операции/удаления катетера | Удаление катетера после приема/введения препарата |
|---|---|---|---|---|
Нефракционированный гепарин |
Проф. |
4 ч в/в, 6ч п/к |
4 ч |
4 ч |
Леч. |
4 ч |
4 ч |
4 ч |
|
НМГ |
Проф. |
12 ч |
12 ч |
12 ч |
Леч. |
24 ч |
24 ч |
24 ч |
|
Варфарин |
5 суток |
1 сутки |
При МНО <1,3 |
|
Аспирин |
Можно не отменять |
|||
Приложение В. Информация для пациента
Приложение В1. Приложение к "Информированному согласию на оперативное вмешательство"
Перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ
Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я,__________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
19 ____ года рождения, находясь с «_____» _________ 201 __ года на лечении в отделении
__________________________________________________________________ ЛПУ, по итогам
проведенных исследований и медицинского консилиума информирована о состоянии
моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с
тем, что в связи с этим мне показано проведение операции - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
Мне до подписания настоящего информированного согласия лично лечащим врачом
_______________________________________________ были разъяснены причины
проведения данного операционного вмешательства, цель и характер операции, ожидаемые
результаты, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства
в зависимости от операционной ситуации, а также степень риска и возможные
осложнения.
Я поставлена в известность, что оперирующим хирургом будет
___________________________________________________________________________.
(Фамилия, Имя, Отчество)
Я проинформирована о последствиях отказа от предполагаемой операции, исследований/манипуляций.
Я информирована лечащим врачом, что точно предсказать исход хирургического вмешательства, анестезии и медикаментозного лечения невозможно. Я понимаю, что любое проведенное мне оперативное вмешательство под каким-либо видом анестезии может в результате привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности и представляет риск для жизни.
Я информирована о характере и частоте возможных серьезных осложнений.
Мне объяснено, что:
Кесарево сечение является серьезным оперативным вмешательством, при котором возможны осложнения во время проведения операции и в послеоперационном периоде.
Возможные (но, не ограничиваясь) осложнения для матери:
Очень часто - повышение риска повторного кесарева сечения при попытке родов через естественные родовые пути при последующих беременностях, одна женщина на каждые 4 случая.
Часто - боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции, 9 женщин на каждые 100.
Не часто (5-9 случаев на 1000 операций) - экстренная гистерэктомия, возможна повторная операция после кесарева сечения, в том числе кюретаж матки, госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Редко (1-5 случаев на 1000 операций) - тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника.
Очень редко - смерть, приблизительно одна женщина на 12 000.
Возможные (но, не ограничиваясь) осложнения для будущей беременности:
Часто (5-6 случаев на 100 операций) - повторная госпитализация, послеродовая инфекция.
Не часто (1-8 случаев на 1000 операций) - повышение риска разрыва матки в течение последующей беременности/родов, повышение риска антенатальной гибели, повышение риска при последующей беременности предлежания и врастания плаценты, кровотечение.
Возможные (но, не ограничиваясь) осложнения для плода:
Не часто - травмы.
Я информирована о возможности возникновения осложнений, угрожающих жизни, о возможности расширения объема операции (вплоть до удаления матки), и даю свое согласие на выполнение необходимых манипуляций.
Я информирована, что необходимое время после операции я буду проходить лечение в отделении анестезиологии - реанимации (ОАР). Я информирована, что во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть как предполагаемые, так и непредвидимые экстренные ситуации, когда я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (таких как, но, не ограничиваясь, повторных оперативных вмешательств, манипуляций или процедур).
При возникновении таких ситуаций врачи, непосредственно занятые в этот период времени моим лечением, будут принимать решения о дальнейшей тактике самостоятельно, на что я даю свое согласие.
Во время оперативного вмешательства могут встретиться не экстренные ситуации (заболевания), связанные с сопутствующими заболеваниями, в отношении которых я не смогу в тот момент быть информирована. В такой ситуации врачи будут принимать решение о дальнейшей тактике самостоятельно, на что я даю свое согласие.
Я подтверждаю, что в целях максимальной эффективности проводимого мне лечения я поставила в известность врача обо всех известных мне проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и в прошлом.
Я согласна на предложенный мне следующий вариант обезболивания
(анестезиологического пособия)______________________________________, а также на
проведение сопутствующих ему процедур.
Мне разъяснены и понятны характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут возникнуть вследствие проведения предложенного анестезиологического пособия.
Я понимаю, что в связи с оперативным вмешательством может возникнуть необходимость в переливании мне крови и ее компонентов (плазмы, эритроцитарной массы, тромболейкомассы), а также других белоксодержащих препаратов.
Мне разъяснено, что переливание компонентов донорской крови сопряжено с определенным риском и возникновением осложнений. Понимая возможную необходимость такого лечения, я даю на него согласие.
Я не возражаю против участия в моей операции специалистов ЛПУ и привлеченных специалистов из других медицинских учреждений.
Своей подписью я,________________________________________________________________
подтверждаю, что на меня не оказывалось давление, я имела возможность задать любые
вопросы, на все вопросы получила исчерпывающие ответы, мне понятен смысл всех
терминов.
Я ___________________________________________________________________ прочитала и поняла все вышеизложенное.
Я __________________________________________________________________ осознанно принимаю решение и даю добровольное согласие на операцию КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ и разрешение на проведение мне диагностических исследований, операцию и лечение, которые окажутся необходимыми при моем состоянии.
Я _______________________________________________________________________________ разрешаю давать
информацию о моем заболевании прогнозе, лечении и состоянии
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, которому разрешено давать информацию)
Моя подпись ниже удостоверяет мое добровольное информированное согласие.
Подпись пациента ________________________(_____________________)
Подпись пациента поставлена им собственноручно в присутствии:
Подпись лечащего врача _____________________ (______________________)
Подпись оперирующего хирурга ________________ (_____________________)
Подпись заведующего отделением ________________________ (______________________)
Дата « _____» ____________ 201 ____ года
Время: _____ : ______ минут
Ввиду невозможности пациента ___________________________________________________
собственноручно подписаться под данным информированном согласии, и, отвечая
просьбе пациента, данный документ подписан в моем присутствии законным
представителем пациента (мать, отец, опекун)
________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
Паспорт _________________________
Выдан «____» _________ _____ г. _____________________________________ __________________________________________________________________
Контактный телефон: _________________________________________
по «жизненным показаниям».
Я, ______________________________________________________________________________________________ даю свое добровольное согласие на выполнение операции КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
Приложение В2. Паспорт операции кесарева сечения
Протокол операции кесарева сечения.
Протокол операции должен последовательно и полно описывать ход операции, включая:
-
полное наименование (например: Поперечное надлобковое чревосечение с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Миомэктомия. Разделение спаек)
-
ход оперативного вмешательства (вид лапаротомии, иссечение кожного рубца, состояние матки, разрез на матке, характер околоплодных вод, метод рождения ребенка, метод выделения последа, состояние полости матки, технику зашивания матки, в том числе количество слоев и перитонизацию, результаты осмотра матки и ее придатков, технику восстановления целости брюшной стенки)
-
ситуации расширения объема операции с кратким обоснованием (миомэктомия, разделение спаек, резекция яичника и др.)
-
технические трудности и особенности (невозможность разделения спаек, самопроизвольное продление разреза, кровотечение и др.)
Приложение В3. Информированный отказ от оперативного вмешательства
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
ОТКАЗ ОТ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Я, ________________________________________________________________ рождения,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный (ая) по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне медицинской помощи в
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств:
_______________________________________________________________ ___________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
_________________________________________________________________ _______________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме, мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить инфомированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
/________________/
___________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного
представителя гражданина)
/________________/
_____________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф..И.О. медицинского работника)
«____» __________ 201 ___ г.
(дата оформления)
Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли.
Шкала длиной 10 см: 0-1 см - боль отсутствует, 1-3 см - боль можно игноририровать, 3-5 см - мешает деятельности, 5-7 см - мешает концентрироваться, 7-9 см - мешает основным потребностям, 9-10 см необходим постельный режим.
