КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первичный герпес — это заболевание, остро возникающее при первом контакте человека с вирусом простого герпеса. Инкубационный период длится от нескольких дней до двух недель.

Обычно герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами.

Затем появляются высыпания, состоящие из сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет или становится геморрагическим из-за примеси крови. Вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, а образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпных элементов. Дно их гладкое, мягкое, поверхность влажная.

При микробном инфицировании эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Со временем на месте эрозий образуется буровато-желтоватые корки. На месте эпителизировавшихся эрозий и отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация.

Первичный герпес у 80-90% первично инфицированных протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления инфекции.

Первичный герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом и может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза, афтозным стоматитом, острым воспалением верхних дыхательных путей. Особенно тяжело протекают генерализованные формы первичного герпеса с поражением внутренних органов и головного мозга.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция – регистрируется у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму герпеса.

Рецидивы герпетической инфекции возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом.

Рецидивирующий герпес развивается на фоне различных экзогенных факторов снижающих активность иммунной системы человека. Наиболее часто рецидивы герпетической инфекции наблюдаются на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций, при переохлаждении и перегревании, избыточном ультрафиолетовом облучении, переутомлении и эмоциональном стрессе. Причиной рецидивов могут быть эндокринные изменения — в частности у женщин герпетические высыпания нередко появляются перед менструациями, после радикальной масто- и овариоэктомии с последующей лучевой терапией.

Рецидивирующий герпес по сравнению с первичным имеет меньшую продолжительность и интенсивность клинических проявлений.

Частота рецидивов различна: от 1-3 раз в год до 5 раз в месяц. Рецидивы герпетической инфекции могут возникать с различной частотой. Появление герпетических поражений не чаще двух раз в год расценивают как благоприятный прогностический признак, особенно если высыпания фиксированы на одном и том же месте и выражены умеренно. Рецидивы возникающие чаще (1 раз в 3 месяца, ежемесячно или каждые 2 недели), свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного. Редко возможно непрерывное течение заболевания, когда старые элементы еще не разрешились, а новые уже появляются.

Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, холодные сезоны года, переохлаждение, ультрафиолетовое облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса. Рецидивирующая форма простого герпеса встречается гораздо чаще первичной и характеризуется разнообразной клинической картиной. Чаще всего при рецидивах простого герпеса высыпания локализуются на лице (губы, нос, щеки) или половых органах. Реже поражаются ягодицы, область крестца, бедра, ушные раковины, пальцы кистей, ладони, туловище.

Чаще всего встречается типичная форма рецидивирующего герпеса (герпес лица, гениталий, ягодиц, кистей). Независимо от локализации заболевание начинается с предвестников рецидива – субъективных ощущений в виде зуда, жжения, реже боли на коже или слизистой оболочке в местах появления высыпаний. Обычно временной интервал между появлением предвестников и формированием очага поражения составляет около суток. Данные ощущения обычно невыраженные, однако большинство пациентов обращают на них внимание, особенно при частом рецидивировании простого герпеса.

Далее появляются эритематозные пятна разного размера и различной степени выраженности гиперемии. Обычно эритема сопровождается умеренной отечностью. Вскоре на эритематозно-отечном фоне возникают небольшие округлые везикулы полушаровидной формы величиной не более мелкой горошины, склонные к группировке. Вначале содержимое пузырьков прозрачное, но через 2–3 дня оно становится мутным. Через 2–5 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются тонкими серозными корочками, возможно также ссыхание невскрывшихся везикул в корочки. Через 7–9 дней корочки отторгаются, оставляя после себя розоватые или пигментированные пятна, окончательно разрешающиеся через 1–2 недели.

В развитии герпетических пузырьков выделяют 4 последовательных стадии:

Независимо от типа вируса герпеса, вызвавшего инфекцию, первичный герпес отличается от рецидивов:

Первичный герпес развивается на фоне отсутствия в организме антител к ВПГ, что приводит к более тяжелому течению заболевания, поражению большей площади, чем при рецидивирующем герпесе; кроме того, наблюдаются явления интоксикации, повышение температуры тела, лимфаденопатия. Следует отметить, что атипичные формы герпеса чаще встречаются у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Герпес простой (herpes simplex, синоним простой пузырьковый лишай) кожных покровов и слизистых оболочек – наиболее часто встречающееся в популяции заболевание. Характеризуется появлением сгруппированных везикул на отечно-эритематозном фоне. Заболевание склонно к рецидивированию.

Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте через 2–4 недели после контакта с вирусом и характеризуется выраженной симптоматикой. Клинические проявления рецидива, как правило, менее выражены.

Особенности местной клинической симптоматики в определенной степени зависят от локализации герпетических высыпаний.

При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек: на губах (herpes labialis), крыльях носа (herpes nasalis), коже лица (herpes facialis), половых органах (herpes progenitalis), ягодицах (herpes glutaealis), на слизистой оболочке полости рта (herpes buccalis), глотки (herpes pharyngealis), конъюнктивы (herpes conjunctivalis), уретры (herpes urethralis) и др.

Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis); несколько реже поражаются кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация.

За 1-2 дня до появления эритемы и пузырьков обычно отмечаются субъективные ощущения в виде болей, жжения, зуда, покалывания, чувства дискомфорта на тех же дерматомах. В первые дни болезни, особенно при первичном поражении, местным проявлениям предшествуют признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли. Иногда они появляются одновременно с пузырьками. Высыпания пузырьков при простом герпесе могут появиться на слизистых оболочках рта, глотки, верхнем небе, деснах, миндалинах, конъюнктиве, половых органах.

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется появлением отечной эритемы различной степени интенсивности. На фоне этой эритемы быстро появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) диаметром от 1 до 3–4 мм с напряженной покрышкой и серозным прозрачным содержимым. Количество таких везикул значительно варьирует – от единичных элементов до нескольких десятков. Изредка сливаясь, они образуют плоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Через 3–5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются медово-желтые рыхлые корочки, после отпадения которых происходит эпителизация. При обычном течении герпеса процесс продолжается 1,5–2 недели, однако изредка удлиняется до месяца.

Одним из составляющих симптомокомплекса герпетического поражения кожи и слизистых оболочек является вовлечение в процесс регионарной лимфатической системы. Уже с первых дней болезни отмечается увеличение размеров лимфатических узлов, они становятся тестовато-упругой консистенции и весьма болезненны.

Заболевание протекает по типу острого инфекционного процесса с повышением температуры тела и выраженными нарушениями общего состояния.

Диссеминированная форма – появление двух и более типичных очагов герпетических элементов на отдаленных друг от друга участках кожи. При этом отмечается синхронность клинических проявлений.

Мигрирующая форма герпеса встречается крайне редко, характеризуется изменением локализации высыпаний при каждом новом рецидиве заболевания.

Геморрагическая форма - характеризуется геморрагическим содержимым везикул, часто с последующим изъязвлением и рубцеванием. Развитие этой формы ГИ может быть связано как с наличием достаточно выраженного иммунодефицита, так и с нарушением первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза. Геморрагическая форма часто сочетается в дальнейшем с развитием некроза и изъязвлений, формированием рупиоидных слоистых корок и последующим рубцеванием тканей. Корочки, образующиеся при эволюции элементов, имеют темный цвет. Иногда может отмечаться умеренная болезненность в очагах поражения.

Рупиоидная форма простого герпеса чаще развивается на коже лица при присоединении вторичной пиодермии и характеризуется образованием массивных слоистых коричневатых корок при ссыхании содержимого везикул. Исход рупиоидной формы во многом зависит от длительности существования корок. При отторжении их через 7–10 дней от начала заболевания обычно в области поражения остается лишь слабо гиперемированная эритема. При длительном течении заболевания (2–3 недели) возможно образование поверхностной рубцовой атрофии в исходе заболевания.

Геморрагическо-некротическая форма проявляется большим количеством сгруппированных пузырьков на отечно-гиперемированном фоне. Часть везикул при этом имеет выраженное геморрагическое содержимое. При разрешении этих элементов отмечаются явления некроза и образование рубцов. Болевые ощущения обычно отсутствуют. Регресс высыпаний довольно быстрый (14-16 дней).

Зостериформная разновидность простого (пузырькового) лишая характеризуется расположением высыпаний в зоне проекции того или иного нерва. Типичная локализация – конечности, туловище, лицо. Для клинической картины этой формы герпеса характерны выраженные симптомы невралгии и общей интоксикации (повышение температуры тела, головная и мышечные боли).

Абортивное течение простого герпеса отличается неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Воспалительный процесс может ограничиться развитием эритемы и отека, без формирования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления типичных субъективных ощущений в виде боли, жжения, дискомфорта в местах обычной для больного локализации герпеса без развития элементов сыпи.

Отечная форма простого герпеса чаще развивается на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой: на веках, губах, мошонке. Эта форма простого герпеса может привести к развитию стойкой отечности, а частые рецидивы – к развитию элефантиазоподобного герпеса. Клиническая картина характеризуется едва заметными везикулами на фоне выраженной отечности. При локализации герпетических высыпаний на коже с уплотненным роговым слоем вместо пузырьков могут формироваться мелкие плоские папулезные элементы на слегка отечном фоне. Везикулы могут отсутствовать.

Импетигоподобная форма напоминает по клинической картине стрептококковое импетиго. При этом высыпания в виде фликтен склонны к периферическому росту и при вскрытии образуют массивные слоистые корки. Процесс регрессирует через 7–10 дней без лечения. Склонность к диссеминации и распространению отсутствует.

Герпетиформная экзема Капоши является тяжелой формой первичного герпеса лица и полости рта.

Заболевание встречается преимущественно у детей грудного или более старшего возраста, страдающих простой детской экземой или атопическим дерматитом, через 1–2 недели после контакта с больным герпесом, редко у взрослых на фоне снижения иммунитета, нейродермита, обычной экземы или других дерматозов, при которых имеются эрозивные или язвенные поражения кожи, являющиеся входными воротами инфекции, либо у лиц, страдающих заболеваниями кожи на фоне активации латентного вируса или рецидива лабиального и других форм герпеса.

Проявляется наличием сгруппированных диссеминированных, эритематозно-пустулезных, буллезных, папуло-везикулезных или везикуло-пустулезных элементов с западением в центре, что делает клиническую картину похожей на ветряную оспу. На слизистых оболочках обычно образуются многочисленные афты. Болезнь протекает очень тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, выраженными явлениями интоксикации. У отдельных больных отмечаются менингеальные явления, желудочно-кишечные расстройства, пневмонии, абсцессы на коже.

Инкубационный период продолжается около недели. Продромальные явления часто отсутствуют. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40°С, озноба, ухудшения общего состояния. Затем появляется обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожи (лицо, шея, грудь, туловище, конечности), развивается регионарный лимфаденит.

Содержимое везикул быстро становится гнойным, а некоторых – геморрагическим. При вскрытии пузырьков образуются обширные эрозии с полициклическими очертаниями, по периферии которых или на неизмененной коже могут появляться новые варицеллиформные везикулы. Эти элементы редко пустулизируются. Эрозии покрываются серозными, серозно-гнойными или гнойно-геморрагическими корочками, после отторжения которых остаются гипо- или гиперпигментированные пятна, крайне редко поверхностные рубчики.

Одновременно с высыпаниями на коже, в патологический процесс вовлекаются слизистые полости рта и глотки, гортани, трахеи может развиться кератоконъюнктивит. При тяжелых формах заболевания в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и нервная система. Заболевание длится в среднем от 2 до 6 недель.

Герпетическая экзема Капоши может иметь и рецидивирующую форму, которая отличается от первичной тем, что поражение внутренних органов практически отсутствует.

Общая симптоматика в отличие от первичной формы выражена незначительно: может умеренно повышаться температура тела, бывает небольшое увеличение лимфатических узлов, редко головная боль.

Язвенно-некротический герпес развивается на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую терапию, иммунодепрессанты или цитостатические препараты, а также при ВИЧ-инфекции. На местах обычных герпетических высыпаний у больных формируются язвы, достигающие в размере 2 см и более. Они могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности с неровными краями. Дно язв мягкое, розово-красное, иногда с серовато-желтоватым налетом. Уплотнение в основании язв отсутствует. Отмечаются болевые ощущения, которые могут быть значительными. В течение нескольких месяцев язвы способны сохраняться без признаков заживления или покрываться кровянистыми корками. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся более 3-х месяцев, относятся к числу СПИД-маркерных заболеваний. Больные с такими проявлениями герпетической инфекции подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.

Зостериформный герпес — высыпания локализуются по ходу нервных стволов в области нижних конечностей, ягодиц, лица. Клинически похож на Herpes zoster. Поражает кожу по ходу нервных стволов. Начинается с появления зуда и жжения в месте будущих высыпаний, которые обычно выражены менее интенсивно, чем при опоясывающем герпесе. Затем возникает групповая везикулярная сыпь, сопровождающаяся признаками выраженного синдрома интоксикации и лихорадкой.

При абортивных формах развитие клинической картины не идет дальше начальной стадии заболевания. К таким формам относят эритематозную, папулезную и пруригинозную.

Эритематозная форма проявляется эритематозными пятнами различной величины, с неправильными, близкими к округлым, очертаниями и нечеткими границами розоватого цвета, сопровождающимися слабым зудом, жжением. В очагах поражения возможна умеренная отечность. Длительность заболевания составляет 3–4 дня, после чего высыпания бесследно регрессируют.

Папулезная форма, представлена едва заметными папулами. Отечность и гиперемия окружающей кожи при этом обычно отсутствуют. Так, при герпесе рук высыпания обычно представлены плотными, единичными, болезненными пузырьками на ладонной поверхности или боковых дистальных поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения, болями. Эта форма герпетической инфекции часто встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.

При пруригинозной форме заболевание проявляется лишь субъективными ощущениями (зуд или чувство жжения) без образования каких-либо элементов на коже. Через сутки субъективные расстройства исчезают.

Первичный герпес пальцев кистей (herpes digitalis, герпетический панариций) – редкая форма простого герпеса. Поражение возникает остро, занимает большую площадь и протекает с явлениями регионарной лимфаденопатии. Обычно появлению высыпаний предшествует травма. Заболевание начинается внезапно с отека, покраснения и боли в пораженном пальце. Возникающие везикулы и пустулы неотличимы от тех, которыми проявляются пиодермии. Нередки лихорадка и увеличение локтевых и подмышечных лимфоузлов. Заболевание может рецдивировать. Очень важно сразу поставить диагноз, чтобы избежать ненужного и чреватого осложнениями хирургического вмешательства и предупредить распространение инфекции.

Герпес борцов или герпес гладиаторов (herpes gladiatorum). Он проявляется в виде вспышек заболевания среди атлетов, занимающихся контактными видами спорта. Высыпания при этом локализуются в области лица, шеи, плеч, т.е. местах наибольшего соприкосновения с лицом соперника.

В месте проникновения вируса отмечаются явления гиперемии и отечности кожи. На этом фоне формируются сгруппированные везикулы, часть из которых пустулизируется. Пузырьки при вскрытии образуют эрозии, которые быстро покрываются корочками. После отторжения корочек на месте высыпаний могут оставаться слегка розоватые пятна, крайне редко – мелкие рубчики.

Герпетический фолликулит – в редких случаях возникает на фоне ВИЧ-инфекции. Развивается практически исключительно у мужчин в зоне роста бороды и усов, реже в области шеи и груди. Диссеминированные везикулы образуются в местах волосяных фолликулов, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрытых коричневатыми корочками. Из культуры клеток при этом выделяется ВПГ, а при биопсии в эпителии волосяного фолликула обнаруживаются гигантские многоядерные клетки.

Острый герпетический стоматит — является наиболее распространенной формой первичной герпетической инфекции у детей в возрасте до 5 лет, однако возможно его развитие у детей старшего возраста, подростков и редко у взрослых.

Характерным элементом поражения слизистой оболочки полости рта является афта, возникающая на фоне катарального воспаления слизистой. Проявления острого герпетического (острого афтозного) стоматита и гингивостоматита типичны для поражения слизистых оболочек. Эта форма болезни может протекать в виде везикулярно-эрозивного гингивита, язвенного стоматита, язвенно-некротического стоматита

Инкубационный период при остром герпетическом стоматите составляет от 1 до 8 дней и начинается не с местных проявлений, а с общеинфекционного лихорадочного синдрома. Заболевание начинается остро с появления единичных или множественных везикул на любом участке слизистой оболочки ротоглотки. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют болезненные эрозии, которые затем покрываются белесоватым налетом без стадии корок. Слизистая оболочка десен отечна, резко гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, резко болезненна. Выраженный болевой симптом мешает приему пищи и жидкости. Отмечают повышение температуры до 39°С, лимфаденопатию, явления интоксикации. Постепенно явления воспаления уменьшаются, эрозии эпителизируются от периферии к центру. В зависимости от площади поражения время, необходимое для полного регресса высыпаний, может быть различным, но оно не превышает 2–3 недель.

При легкой форме стоматита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Количество везикулезных элементов не превышает 3-4. Они располагаются изолированно или группами, но без тенденции к слиянию. Возможно увеличение саливации и снижение аппетита. Регионарный лимфаденит отсутствует или выражен слабо. Явления стоматита исчезают в течение 6 дней.

При среднетяжелой форме заболевания слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Через 24-48 часов на слизистой полости рта (губы, язык, щеки) появляются везикулы на фоне эритематозно-отечных участков. Количество элементов может достигать нескольких десятков. Сливаясь, они образуют обширные поражения. На месте лопнувших пузырьков остаются округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Может наблюдаться кровотечение десен, обильная саливация, снижение аппетита. Появлению новых элементов предшествует подъем температуры тела, беспокойство. В среднем инфекционный процесс длится около 10 дней.

Тяжелые формы герпетического стоматита характеризуются бурной картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, общего недомогания, беспокойства, сменяющегося адинамией. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, при дотрагивании кровоточит. На слизистой полости рта наблюдается большое количество болезненных везикулезных высыпаний, часто находящихся на различных стадиях развития, что создает впечатление о полиморфном характере высыпаний. Элементы поражения сливаются образуя некротические, а затем язвенные поверхности, афты. С появлением новых элементов температура не снижается до нормы, как это наблюдается при среднетяжелых формах заболевания, а остается повышенной. Наблюдается лимфаденопатия не только подчелюстных, но и шейных узлов. Течение стоматита длительное от 10 до 20 дней.

Обострение рецидивирующего стоматита клинически выглядит как типичный острый гингивостоматит.

Отличить герпетический стоматит от афтозных поражений слизистой полости рта другой этиологии можно на основании эффективности применения ацикловира.

При герпетическом фарингите, вызванном любым типом вируса простого герпеса, на задней стенке глотки и небных миндалинах появляются налет или эрозии. У трети больных позже возникают герпетические высыпания на языке, слизистой щек и деснах.

Характерны лихорадка продолжительностью 2-7 суток, и увеличение шейных лимфоузлов. Герпетический фарингит может быть неотличим от бактериальной ангины, фарингита, вызванного Mycoplasma pneumonia, и изъязвлений слизистой другой этиологии. Тяжелая форма герпетического фарингита описана как герпетическая ангина (herpangina), которая протекает с явлениями интоксикации, лихорадки, увеличением лимфатических узлов. Орально-генитальный и орально-анальный секс считается доказанным для передачи вируса простого герпеса. Убедительных данных о том, что рецидивы герпеса лица и полости рта могут протекать в виде фарингита, нет.

Герпетическая инфекция верхних дыхательных путей, вызванная вирусом простого герпеса, не имеет типичных клинических проявлений и поэтому редко диагностируется. ОРВИ сопровождаются герпесом в клинически выраженной или латентной форме.

Генитальный герпес

Является одной из наиболее распространенных клинических разновидностей герпетической инфекции. Он характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Резервуаром вируса простого герпеса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин канал шейки матки. Наиболее часто источником инфекции служат люди с бессимптомным генитальным герпесом.

Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и проявляется тяжелым продолжительным течением. Часто наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб. Нередко возникает паховый лимфаденит. Везикулярные высыпания локализуются на половом члене, в области вульвы, влагалища, промежности и сопровождаются локальным зудом, жжением, болезненностью. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров.

Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается у 50-70% больных после первичного инфицирования. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса отличается от первичного отсутствием общего инфекционного синдрома и менее обильными высыпаниями. Абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями) характеризуются появлением единичных мелких везикул на слегка покрасневшей коже или слизистой. Иногда в местах обычных высыпаний наблюдается эритема. Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать.

Другие герпесвирусные поражения половых органов – локальные невралгии, высыпания типа экссудативной эритемы или буллезно-геморрагические сыпи, которые являются более редкими, но серьезными проявлениями герпесвирусных инфекций в области гениталий.

Первичная инфекция возникает, когда человек впервые инфицируется ВПГ и не имеет антител к нему. Заболевание может проявляться клиническими симптомами или протекать бессимптомно. Инкубационный период герпетической инфекции составляет в среднем 7 дней. Клинические проявления первичной инфекции сохраняются в течение 18–22 дней с нарастанием симптоматики в течение первой недели. Заболевание характеризуется длительным выделением вируса, генитальными и экстрагенитальными поражениями, местными и общими симптомами интоксикации.

К местным симптомам относятся наличие герпетических пузырьков, зуд, боль, дизурия, вагинальные выделения, поражение кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, паховая лимфаденопатия.

Герпетические пузырьки имеют характерную полициклическую фестончатую форму. Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвы размером 2–4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвенные элементы не бывают глубокими и не кровоточат. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата. Язвенные и эрозивные элементы регрессируют, не оставляя рубцов. Для первичной инфекции характерны билатеральные высыпания.

Характерная локализация генитального герпеса у мужчин – на половом члене, мошонке, лобке, промежности; у женщин – на малых и больших половых губах, вульве, клиторе, влагалище, шейке матки, лобке, промежности. Кроме наружных половых органов возможны поражения слизистой оболочки матки, маточных труб, яичников, уретры и мочевого пузыря. К экстрагенитальным поражениям относятся герпетические высыпания на лице, туловище, ягодицах, внутренних поверхностях бедер. У 20% больных поражается слизистая оболочка ротоглотки и структур глаза.

К общим симптомам интоксикации относятся лихорадка, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна, которые наблюдаются более чем в 60% случаев и чаще встречаются у женщин, нежели у мужчин. Они могут присоединяться на 2–14-й день заболевания.

Симптоматика первичного эпизода разрешается чаще всего на 2–3-й неделе заболевания. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблюдается в течение последующих 2 недель.

Иногда возникают осложнения, требующие госпитализации, – крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит, энцефалит или диссеминированная инфекция.

Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. У половины из них рецидив генитального герпеса возникает в течение первых 6-ти месяцев от перенесенного первичного эпизода. Рецидивирующий герпес характеризуется длительным и упорным течением. Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссии различной продолжительности. Обострение рецидивирующего герпеса происходит после различного рода внешних воздействий или снижения защитных сил организма. Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в два-три года до ежемесячных обострений. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах менее выражена, чем при первичной форме генитального герпеса. Обычно длительность рецидива составляет 7–10 дней. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при ВПГ I типа.

Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминает вариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чем при первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы, более длительно протекает заживление.

У большинства больных рецидив генитального герпеса происходит после характерного продромального периода длительностью 12–36 часов, при котором больные отмечают зуд, жжение или боль на том месте, где в дальнейшем появятся герпетические пузырьки. Иногда могут возникать невралгические боли с иррадиацией в поясничную область, нижние конечности. В последующем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов размером 2–3 мм на эритематозном фоне, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозий с полициклическими очертаниями.

Наиболее характерным проявлением рецидивирующего генитального герпеса у мужчин является рецидивирующий баланопостит, который диагностируется примерно у половины больных. У женщин наиболее часто встречаются герпетический вульвовагинит, цервицит, особенностью течения которых является нередкое присоединение отека пораженной области. Иногда клинические проявления отечности половых губ превалируют над появившимися эрозивными высыпаниями. Паховые лимфаденопатии наблюдаются только при обширных герпетических высыпаниях.

Частота рецидивов у мужчин и женщин с рецидивирующим генитальным герпесом одинакова, однако их проявления различны. У мужчин рецидивы длятся дольше и характеризуются наличием, как правило, большего числа очагов поражения. У женщин клиническая симптоматика более острая, чем у мужчин. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, осознают, что рецидивы генитального герпеса спровоцированы сексуальной активностью. Рецидивирующий генитальный герпес, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервнопсихических расстройств.

Клинически генитальный герпес может протекать в манифестной (типичной), атипичной, абортивной и субклинической (малосимптомной) формах.

Манифестная форма характеризуется типичным развитием герпетических элементов в очаге поражения (эритема – везикулы – эрозивно-язвенные элементы – образование корок) и местными субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, болезненности. Для рецидива генитального герпеса характерно унилатеральное расположение элементов. Очаги поражения обычно носят ограниченный, реже распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Обычно в начале заболевания отмечаются жжение, зуд и боль в области гениталий. Пораженное место слегка отекает, затем на гиперемированном основании появляется группа мелких пузырьков размером 2–3 мм. Прозрачное содержимое пузырьков впоследствии мутнеет, становится гнойным. В течение нескольких дней пузырьки вскрываются и образуют тонкие корочки, которые по мере эпителизации очагов поражения отшелушиваются, оставляя вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний.

Частые обострения рецидивирующего генитального герпеса нередко сопровождаются ухудшением общего состояния больных, появляются симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура), могут увеличиваться и становиться болезненными паховые лимфатические узлы.

Частота выявления манифестной формы генитального герпеса составляет около 20%.

Атипичные формы рецидивирующего генитального герпеса, в значительной мере осложняющие постановку диагноза и могут быть обусловлены:

При атипичных формах рецидивирующего генитального герпеса преобладает одна из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей) или один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно с манифестацией (буллезная, язвенно-некротическая) или субклинически (микротрещины).

Диагноз «атипичный генитальный герпес» правомочен для тех нередко встречающихся случаев, при которых специфические проявления ВПГ-инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидозом).

У женщин диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т.д.) при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от типичной картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами.

Частота выявления атипичных проявлений генитального герпеса достигает 60%.

Абортивная форма встречается у пациентов, получавших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию. Очаг поражения при абортивном течении минует некоторые стадии, характерные для манифестной формы, и может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1–3 дня. К абортивным формам генитального герпеса относят эритематозную, папулезную и пруриго-невротическую, при которых отсутствуют везикулезные элементы.

Субклиническая форма рецидивирующего генитального герпеса выявляется преимущественно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким-либо заболеванием, передаваемым половым путем, или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

Симптомы при этой форме выражены незначительно или полностью отсутствуют.

Бессимптомное вирусовыделение чаще связано с ВПГ II типа, чем I типа. Эта форма имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно больные с субклинической формой генитального герпеса чаще всего являются источником инфицирования своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным генитальным герпесом).

Частота выявления субклинической формы генитального герпеса может достигать 20% от общей частоты рецидивирующего генитального герпеса.

У женщин, как правило, поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, но могут отмечаться и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70-90% женщин диагностируется цервицит.Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, с эрозиями и гнойным экссудатом.

Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки проявляется в двух клинических формах:

Герпес верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Клинические проявления герпетических поражений внутренних половых органов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительными процессами невирусной этиологии.

Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, промежности, в области проекции матки, яичников. При этом значительное число больных, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25-40%, а по некоторым данным, у 60-80% больных заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациенток жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления обычно не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры отмечается периодическое повышение количества лейкоцитов, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса.

Бессимптомный герпес – это часто нераспознанная симптомная инфекция. Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления нет. Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20-40% женщин, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой рецидивирующего герпеса в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ-инфекции.

К осложнениям рецидивирующего генитального герпеса можно отнести вовлечение в инфекционный процесс нервной системы, что обусловлено нейротропизмом ВПГ. Необходимо отметить, что болевой синдром при рецидивирующем генитальном герпесе занимает особое место. Обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных при гинекологическом обследовании, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом пациентки предъявляют жалобы на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику острого живота. Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения.

Также как и при локализации высыпаний на наружных половых органах, герпетические поражения шейки матки могут носить типичный и нетипичный характер.

В типичном варианте генитального герпеса – это всегда хорошо заметные множественные, довольно мелкие, с четкими границами округлые эрозии; высыпные элементы быстро минуют везикулярную стадию, в которой, кстати, эти элементы плохо различимы без применения кольпоскопии. Проблема причастности ВПГ к развитию нетипичных для герпетических изменений слизистой шейки матки остается до настоящего времени дискуссионной.

Особое значение влияние герпетической инфекции на состояние эпителия шейки матки имеет у женщин, длительно принимающих оральные гормональные контрацептивы. Известно, что длительный прием комбинированных стероидов в той или иной мере усиливает процессы плоскоклеточной метаплазии, а также может вызывать эффект эндоцервикальной гиперплазии, причем этот эффект в случае его развития наблюдается как в эпителии цервикального канала, так и в участках псевдоэрозии на фоне эктропиона, в полипах слизистой цервикального канала. В связи с этим прием оральных комбинированных контрацептивов может являться кофактором в развитии рака шейки матки, особенно в сочетании с герпетической инфекцией.

Женщины, выделяющие ВПГ и больные рецидивирующим генитальным герпесом, достоверно чаще имеют очаги хронической экстрагенитальной инфекции в виде хронического тонзиллита, пиелонефрита, холецистита, чем женщины, не выделяющие ВПГ.

У части женщин с характерными высыпаниями наблюдаются и неспецифические проявления генитального герпеса, включая цервицит, дизурию, гематурию, боль в малом тазу, причем в клинической картине могут преобладать именно неспецифические жалобы.

Урогенитальная герпетическая инфекция впервые может проявиться в виде патологии:

В Российской Федерации удельный вес женщин детородного возраста, инфицированных ВПГ-II, составляет около 30%. Среди беременных, инфицированных ВПГ-II, многоводие, невынашивание, угроза прерывания беременности регистрируется в 5-10 раз чаще, чем среди серонегативных женщин.

Урогенитальный герпес характеризуется высоким риском заражения плода во время родов при появлении ВПГ-2 в родовых путях матери при первичном герпесе, первом эпизоде герпеса или рецидиве герпеса перед родами. Трансплацентарная передача вируса регистрируется редко и возможна, как правило, при первичной инфекции у беременных.

Герпетические инфекции у беременных относятся к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии, акушерскую патологию.

Герпетические инфекции (острые, обострение хронических) могут проявляться у беременных:

у новорожденных детей:

Формы герпесвирусных инфекций у беременных:

Риск внутриутробного инфицирования при различных формах герпесвирусных инфекций.

Убывание риска антенатального заражения эмбриона/плода при различных формах герпесвирусных инфекций у беременных можно представить в следующем порядке:

Критерии высокого риска антенатального инфицирования:

Внутриутробная герпетическая инфекция в ранний период беременности обычно заканчивается развитием уродства плода и самопроизвольным выкидышем. Инфицирование плода во II-III триместрах беременности может привести к развитию клинически манифестирующего герпеса у новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений (поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства.

Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения, преждевременных родов. Герпесвирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности. При массивной вирусемии создаются благоприятные условия для трансплацентарного проникновения ВПГ в плод.

Внутриутробное инфицирование плода ВПГ может происходить:

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она может быть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивации латентной герпетической инфекции и способствовать более частому рецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованной инфекции.

Абсолютное большинство детей (70%) инфицируется ВПГ-2 типа от матерей без проявления генитального герпеса в анамнезе и во время родов.

Риск инфицирования плода возрастает при преждевременных родах, длительных затяжных родах, при преждевременном разрыве плодных оболочек и длительном безводном периоде (более 6 часов), применении щипцов.

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние герпетической инфекции с развитием у беременной лихорадки, нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормонального баланса.

Указанные причины могут приводить к ранним и поздним выкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам, антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода, развитию врожденных форм инфекции у новорожденных.

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностью и формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери, так и плода.

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности, развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезную опасность в любом триместре беременности представляют генерализованные формы герпетической инфекции у женщин и первичная инфекция во время беременности.

Первичная инфекция во время беременности представляет большую угрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастает риск диссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита, гепатита.

Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся множественным поражением органов и систем организма. Генерализованная герпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно в III триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичным заражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходит постепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половые органы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротами инфекции. В 30% случаев первичный очаг локализуется на губах, в полости рта, гортани, иногда на коже.

Часто генерализованная герпетическая инфекция во время беременности сопровождается умеренной лейкопенией на фоне нейтрофилеза, тромбоцитопенией, повышением уровня ферментов печени.

ВПГ является агентом, нарушающим сперматогенез и обладающим способностью инфицировать сперматозоиды. Это имеет особое значение у мужчин репродуктивного возраста и открывает новые аспекты в трактовке и решении проблемы бесплодных браков.

При генитальной герпетической инфекции у мужчин наблюдается поражение головки полового члена, крайней плоти, уретры, промежности, лобка.

Особенностью генитального герпеса является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекается нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки, что может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать, как изолированное поражение.

По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза у мужчин, также как и у женщин разделяют на герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области, ампулы прямой кишки и герпес верхнего отдела полового тракта.

Герпес уретры

Вирусные уретриты, обусловленные ВПГ, часто являются причиной затянувшихся торпидно протекающих уретритов и рецидивирующих циститов, а также обострения хронических простатитов.

Субъективно герпес уретры проявляется болями в виде жжения, ощущения жара, гиперестезий по ходу уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания. Инкубационный период в развитии герпеса уретры остается неясным, составляет несколько месяцев, реже недель или дней. Течение герпеса уретры подострое или вялое с периодическими ремиссиями и рецидивами.

Герпетические очаги представлены мелкими единичными или сливающимися эрозиями с полициклическими краями на фоне местного расширения сосудов (очаговая форма) или выраженной очаговой гиперемией слизистой (диффузная форма). Чаще в процесс вовлекается передняя и средняя треть уретры.

При сухой уретроскопии на слизистой оболочке уретры обычно обнаруживается мягкий инфильтрат (реже переходный) с фрагментами слизистой красного цвета, с выраженными крупными складками и исчезающими мелкими. Проведение уретроскопии рекомендовано при стихании наружных проявлений герпеса, при сохранении жалоб со стороны уретры, наличии у больного хронического рецидивирующего уретрита неясной этиологии, при предварительном исключении других урогенитальных инфекций. Противопоказаниями к проведению уретроскопии являются обострение уретрита и наличие герпетических высыпаний в области головки, ладьевидной ямки и внутреннем листке крайней плоти полового члена.

Герпетический уретрит субъективно характеризуется жжением, повышенной болевой чувствительностью, резями в начале мочеиспускания. При клиническом обследовании определяется гиперемия и отечность губок уретры, периодически появлялось скудное слизистое отделяемое из наружного отверстия уретры. В отделяемом уретры при микроскопическом исследовании мазка преобладают эпителиальные клетки и слизь.

Герпес мочевого пузыря

Ведущими симптомами герпетического цистита являются боли в конце мочеиспускания, дизурические явления и гематурия. У больных отмечается расстройство мочеиспускания: изменяются частота, характер струи, количество мочи. При цистоскопии наблюдается катаральное воспаление, единичные эрозии. Герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается как осложнение при обострении герпетического уретрита или простатита.

Герпес анальной области и прямой кишки

Герпетическое поражение анальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросексуальных мужчин, так и у гомосексуалистов. Анальная область может быть поражена первично или вторично. Очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок.

При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. Появление высыпаний может сопровождаться резкими распирающими болями в области сигмовидной кишки, метеоризмом и тенезмами, что является симптомами раздражения тазового нервного сплетения. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии. Поставить диагноз герпетического проктита можно только на основании результатов вирусологического обследования больного.

Герпес верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов у мужчин очень сложно, так как в 40-60% случаев заболевание протекает без субъективных ощущений.

При субклинической форме герпеса внутренних гениталий жалобы у больного отсутствуют; при клиническом обследовании симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого уретры в секрете простаты периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий (бессимптомное вирусовыделение) характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб и объективных клинических симптомов воспаления. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления не наблюдается.

Герпес простаты

В развитии вирусных простатитов чаще наблюдается восходящий (уретрогенный) путь передачи инфекции, а нисходящий (урогенный) путь встречается редко при проникновении вирусов из инфицированной мочи при циститах через выводные протоки предстательной железы.

Наиболее часто хронический простатит при герпетическом уретрите и рецидивирующем генитальном герпесе проявляется в катаральной форме, при этом течение заболевания отличается частым и упорно рецидивирующим.

В клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги, репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, поясницу) и дизурический синдромы. В большинстве случаев обострению хронических простатитов предшествует появление герпетических высыпаний в области гениталий. Появление везикулезно-эрозивных элементов может совпадать с появлением жалоб со стороны предстательной железы. Нередко у больных рецидивирующим генитальным герпесом простатит протекает субклинически: у этих пациентов диагноз простатита ставится на основании появления лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен.

Герпетический простатит может существовать, как изолированная форма герпетической инфекции. В этом случае отсутствуют симптомы рецидивирующего генитального герпеса и ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете предстательной железы, при этом патогенная флора в секрете и в третьей порции мочи отсутствует.

При ультразвуковом исследовании предстательной железы в области парауретральных зон простаты определяются гиперэхогенные фиброзные очаги размером 3-9 мм. У больных с герпетическим простатитом по сравнению с абактериальными простатитами неясной этиологии отмечается большая выраженность фиброзных отделов в области периферических зон.

Герпетическое поражение глаз

Первичный офтальмогерпес — заболевание, развивающееся у людей, не имеющих сформированного противовирусного иммунитета.

Клинический полиморфизм ВПГ-инфекции глаз создает дополнительные трудности, в особенности при подтверждении ВПГ-этиологии острого или хронического процесса, поэтому правильный выбор метода лабораторного подтверждения этиотропного диагноза, по меньшей мере наполовину определяет успех лечения и прогноз течения заболевания.

Инфицирование происходит в раннем возрасте (от 6 месяцев до 5 лет) и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. Первичный офтальмогерпес как самостоятельная форма встречается достаточно редко – не более 10% случаев всех герпетических поражений глаз. Подавляющая часть герпетических поражений глаз (около 90%) приходится на рецидивирующий офтальмогерпес.

Он характеризуется развитием следующих клинических форм: блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев хориоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии наблюдается редко. В структуре офтальмогерпеса преобладают герпетические кератиты. Герпетические кератиты составляют среди взрослых 20-57% от числа всех воспалительных заболеваний роговицы.

Герпетический кератит эпителиальный (древовидный) – наиболее частая и обычно начальная клиническая форма офтальмогерпеса.

Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы – образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. В половине случаев древовидное изъязвление локализуется в оптическом центре роговицы. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер географического или некротического.

Клинически древовидный кератит сопровождается слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, перикорнеальной инъекцией и невралгической болью. Нередко наблюдается снижение чувствительности роговицы.

Древовидный кератит считается патогномоничной формой герпетического поражения глаз, а столь характерная форма язвы обусловлена распространением вируса герпеса вдоль дихотомически разветвляющихся поверхностных нервов роговицы.

Географический кератит развивается, как правило, из древовидного вследствие прогрессирования или неправильного лечения кортикостероидами.

Краевой кератит характеризуется перилимбальными инфильтратами, способными сливаться.

Герпетический кератит характеризуется тяжелым, длительным течением и склонностью к рецидивам (в 25 % случаев при первой атаке глаз и до 75% – при повторных).

В пожилом возрасте кератит нередко протекает бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна.

Герпетический кератит у детей, напротив, сопровождается болью, выраженным покраснением глаз и светобоязнью. При покраснении глаз у детей с выраженной болью и светобоязнью без явлений бактериального конъюнктивита следует предполагать герпесвирусную этиологию инфекции, если не выявлено других причин.

Герпетический хориоретинит обычно развивается на фоне генерализованного герпеса и встречается у новорожденных и ВИЧ-инфицированных.

Герпетический кератоиридоциклит характеризуется хроническим течением, наличием иридоциклита с серозным или серозно-фибринозным выпотом и крупными преципитатами по задней поверхности роговицы, отеком радужно оболочки, офтальмогипертензией. Вирус простого герпеса изредка вызывает острый некроз сетчатки.

 — наличие телец Арагао, клеток Цанка в исследуемом материале.

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на лихорадку, интоксикацию. Целенаправленно выявляют жалобы на характерные высыпания. Визуальное исследование, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, органов зрения и ЛОР-органов, половых органов.

При внешнем осмотре оценивают состояние пациента, выявляют высоту лихорадки, выраженность интоксикационного синдромов, количество и локализацию высыпаний.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, что позволяет получить информацию о характере воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании определяют локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

Не проводят

Не проводят

Не проводят

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на лихорадку, интоксикацию.

Целенаправленно выявляют жалобы на характерные высыпания.

Визуальное исследование, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, органов зрения и ЛОР-органов, половых органов.

При внешнем осмотре оценивают состояние пациента, выявляют высоту лихорадки, выраженность интоксикационного синдромов, количество и локализацию высыпаний.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, что позволяет получить информацию о характере воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Детально обследуют ротоглотку, миндалины. С использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании определяют локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

Определение вируса простого герпеса одним из методов:

Клинический анализ крови, мочи, дополнительные исследования – биохимический общетерапевтический анализ крови.

При необходимости проводят рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и ЭКГ. Определяют характер изменений, проводят объективную оценку соответствия результатов клинических и инструментальных исследований.

Молекулярно-биологическое исследование содержимого везикулы на вирус простого герпеса (ВПГ).