Некоммерческое партнерство
«Национальное научное общество инфекционистов»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СОЛИДНЫХ ОРГАНОВ
Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года
2014
1
"Цитомегаловирусная инфекция у взрослых после трансплантации солидных органов"
Клинические рекомендации
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по инфекционным болезням Минздрава России на заседании 8 октября 2014 года.
Члены Профильной комиссии:
Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В.
2
Федорищев В.В.
Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.
Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":
Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.
Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.
3
Предисловие
3+ class="tr0 td0"> Разработан: |
|
|
| 4+ class="tr0 td4"> Кафедрой трансплантологии, нефрологии и | |||||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr1 td11"> искусственных органов ФУВ ГБУЗ "МО | |||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr2 td11"> МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского" | |||
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr3 td18">
| ||
3+ class="tr4 td19"> Внесен: |
|
|
| 4+ class="tr4 td11"> Кафедрой трансплантологии, нефрологии и | |||||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr2 td11"> искусственных органов ФУВ ГБУЗ "МО | |||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr1 td11"> МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского" | |||
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr5 td18">
| ||
3+ class="tr4 td19"> Принят и введен в действие: |
|
|
| 4+ class="tr4 td11"> Утвержден на заседании Пленума правления | |||||
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td20"> Национального | научного | общества | |
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr2 td11"> инфекционистов 30 октября 2014 года | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr4 td19"> Введен впервые: |
|
|
| 2+ class="tr4 td20"> 2015 г. |
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr4 td19"> Отредактирован: |
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr6 td27"> Код протокола |
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td31">
|
|
|
| |
91500. | 11. | В25 | 01 | - | 2+ class="tr6 td38"> 2014 |
|
|
| |
|
| В25.0+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В25.1+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В25.2+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В25.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В25.9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В27.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Р35.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
91500. | Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ |
|
|
11. | Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, |
| согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» |
|
|
В25 | Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает |
В25.0+ | значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации |
В25.1+ | |
В25.2+ |
|
В25.8 |
|
В25.9 |
|
В27.1 |
|
Р35.1 |
|
|
|
01 | Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 |
|
|
2014 | Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ |
|
|
Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
4
2+ class="tr0 td0"> Содержание |
|
| |
1 | 2+ class="tr1 td4"> Область применения | 7 | |
2 | 2+ class="tr2 td4"> Термины, определения и сокращения | 7 | |
3 | 2+ class="tr2 td4"> Нормативные ссылки | 8 | |
4 | 2+ class="tr3 td4"> Общие положения | 11 | |
| 4.1 | Определение и понятия | 15 |
| 4.2 | Этиология и патогенез | 15 |
| 4.3 | Классификация и клиническая картина | 16 |
| 4.4 | Общие подходы к диагностике | 19 |
| 4.5 | Специальная диагностика ЦМВИ в трансплантологии | 19 |
| 4.6 | Обоснование и формулировка диагноза | 20 |
| 4.7 | Профилактика ЦМВИ у реципиентов органов | 20 |
| 4.8 | Лечение ЦМВИ у реципиентов | 25 |
| 4.9 | Диспансеризация | 31 |
| 4.10 | Организация оказания медицинской помощи | 31 |
5 | 2+ class="tr4 td4"> Характеристика требований | 32 |
5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико- 32 санитарная помощь, первичная специализированная
2+ class="tr5 td6"> помощь при бессимптомной репликации ЦМВ, амбулаторная) |
| |
5.1.1 | Критерии и признаки определяющие модель пациента | 32 |
5.1.2 | Требования к диагностике в амбулаторных условиях | 33 |
5.1.3 | Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения | 37 |
| диагностических мероприятий |
|
5.1.4 | Требования к лечению в амбулаторных условиях | 38 |
5.1.5 | Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения | 38 |
| не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях |
|
5.1.6 | Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях | 38 |
5.1.7 | Характеристика алгоритмов и особенностей применения | 38 |
| лекарственных средств в амбулаторных условиях |
|
5.1.8 | Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации | 38 |
5.1.9 | Требования к диетическим назначениям и ограничениям | 39 |
5.1.10 | Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам | 39 |
5.1.11 | Правила изменения требований при выполнении протокола и | 39 |
| прекращение действия протокола |
|
5.1.12 | Возможные исходы и их характеристика | 39 |
5.2Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 40 медицинская помощь, стационарная пациентам с цитомегаловирусным синдромом, стационарная)
5.2.1 | Критерии и признаки определяющие модель пациента | 40 |
5.2.2 | Требования к диагностике в условиях стационара | 40 |
5.2.3 | Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения | 47 |
| диагностических мероприятий |
|
5.2.4 | Требование к лечению в стационарных условиях | 47 |
5.2.5 | Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения | 48 |
| не медикаментозной помощи в стационарных условиях |
|
5.2.6 | Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях | 48 |
5.2.7 | Характеристика алгоритмов и особенностей применения | 49 |
| лекарственных средств в стационарных условиях |
|
5.2.8 | Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации | 49 |
5.2.9 | Требования к диетическим назначениям и ограничениям | 49 |
5.2.10 | Требования к уходу за пациентом и вспомогательным | 50 |
| процедурам |
|
| 5 |
|
5.2.11 | Правила изменения требований при выполнении протокола и | 50 |
| прекращение действия протокола |
|
5.2.12 | Возможные исходы и их характеристика | 50 |
5.3Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 50 медицинская помощь при инвазивной ЦМВБ, стационарная)
5.3.1 | Критерии и признаки определяющие модель пациента | 51 |
5.3.2 | Требования к диагностике в стационарных условиях | 51 |
5.3.3 | Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения | 56 |
| диагностических мероприятий |
|
5.3.4 | Требования к лечению в условиях стационара | 57 |
5.3.5 | Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения | 57 |
| немедикаментозной помощи в стационарных условиях |
|
5.3.6 | Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях | 57 |
5.3.7 | Характеристика алгоритмов и особенностей применения | 59 |
| лекарственных средств в стационарных условиях |
|
5.3.8 | Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации | 59 |
5.3.9 | Требования к диетическим назначениям и ограничениям | 60 |
5.3.10 | Требования к уходу за пациентом и вспомогательным | 60 |
| процедурам |
|
5.3.11 | Правила изменения требований при выполнении протокола и | 60 |
| прекращение действия протокола |
|
5.3.12 | Возможные исходы и их характеристика | 60 |
6 | Графическое, схематическое представления протокола лечения больных | 61 |
| Алгоритм превентивной терапии ЦМВИ у реципиентов солидных органов | 61 |
7 | Мониторинг протокола лечения больных | 61 |
8 | Экспертиза проекта протокола лечения больных | 61 |
9 | Приложения | 62 |
10 | Библиография | 63 |
6
Введение
Клинические рекомендации (протокол лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых после трансплантации солидных органов" разработаны:
Фамилии, имена, | Место работы с указанием | Адрес места работы | Рабочий телефон |
отчества | занимаемой должности, | с указанием | с указанием кода |
разработчиков | ученой степени и звания | почтового индекса | города |
Прокопенко | ФУВ ГБУЗ "МО МОНИКИ | 129110, г. Москва, | |
Елена | им. М.Ф. Владимирского", | ул. Щепкина, 61/2 |
|
Ивановна | доктор медицинских наук, |
|
|
| профессор кафедры |
|
|
| трансплантологии, |
|
|
| нефрологии и |
|
|
| искусственных органов |
|
|
Шахгильдян | ФБУН «Центральный НИИ | 111123, г. Москва, | |
Василий | эпидемиологии» | ул. Новогиреевская, |
|
Иосифович | Роспотребнадзора, | 3а |
|
| Федеральный научно- |
|
|
| методический центр по |
|
|
| профилактике и борьбе со |
|
|
| СПИД, старший научный |
|
|
| сотрудник, кандидат |
|
|
| медицинских наук |
|
|
Шестакова | Главный внештатный | 105275, г. Москва, 8- | |
Ирина | специалист по | я ул. Соколиной |
|
Викторовна | инфекционным болезням | горы, д. 15, корп. |
|
| Минздрава РФ, доктор | АБК |
|
| медицинских наук, |
|
|
| профессор кафедры |
|
|
| инфекционных болезней и |
|
|
| эпидемиологии ГБОУ ВПО |
|
|
| "МГМСУ им. А.И. |
|
|
| Евдокимова" Минздрава |
|
|
| России |
|
|
1.Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых после трансплантации солидных органов" предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
2.Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
-Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №
№48, ст. 6724);
-Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N
7
-Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012 г., регистрационный №23726;
-Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
-Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010
г.№ 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
-Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
-Методические рекомендации Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 06.08.2007 г. №
инфекцию».
-Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье
-
-Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р
-Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий.
3.Термины, определения и сокращения
Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические рекомендации | 8+ class="tr4 td69"> Нормативный документ системы стандартизации в | |||||||
(протокол лечения) | 8+ class="tr1 td69"> здравоохранении, определяющий требования к выполнению | |||||||
| .2+8+ class="tr2 td69"> медицинской помощи больному при определенном | |||||||
| ||||||||
| 8+ class="tr1 td69"> заболевании, с определенным синдромом или при | |||||||
| 5+ class="tr2 td71"> определенной клинической ситуации. |
|
|
| ||||
| 8+ class="tr3 td74">
| |||||||
| 8+ class="tr12 td76">
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Модель пациента | 8+ class="tr4 td69"> Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, | |||||||
| .2+2+ class="tr1 td85"> клиническая | .2+2+ class="tr1 td86"> ситуация), | .2+2+ class="tr1 td87"> регламентирующее | .2+2+ class="tr1 td88"> совокупность | ||||
| ||||||||
| 8+ class="tr2 td69"> клинических или ситуационных характеристик, выполненное | |||||||
| 8+ class="tr1 td69"> на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, | |||||||
| 8+ class="tr2 td69"> фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния | |||||||
| 8+ class="tr2 td69"> на исход и значимых | |||||||
| 8+ class="tr1 td69"> определяющее возможность и необходимость описания | |||||||
| 6+ class="tr2 td89"> технологии оказания медицинской помощи. |
|
| |||||
| 2+ class="tr3 td90">
|
| 2+ class="tr3 td91">
| 2+ class="tr3 td92">
|
| |||
| 2+ class="tr12 td93">
|
| 2+ class="tr12 td95">
| 2+ class="tr12 td96">
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нозологическая форма | 2+ class="tr4 td85"> Совокупность |
| 2+ class="tr4 td99"> клинических, | 2+ class="tr4 td100"> лабораторных | и | |||
| .2+8+ class="tr1 td69"> инструментальных диагностических признаков, позволяющих | |||||||
| ||||||||
| 3+ class="tr2 td101"> идентифицировать | 2+ class="tr2 td99"> заболевание | 2+ class="tr2 td100"> (отравление, | травму, | ||||
| 8+ class="tr1 td69"> физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний | |||||||
| с | общей | 2+ class="tr2 td86"> этиологией | 2+ class="tr2 td87"> и патогенезом, | 2+ class="tr2 td88"> клиническими | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
| проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции |
| состояния. |
|
|
|
|
Заболевание | Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов |
| нарушение деятельности организма, работоспособности, |
| способности адаптироваться к изменяющимся условиям |
| внешней и внутренней среды при одновременном изменении |
| |
| реакций и механизмов организма; |
|
|
Основное заболевание | Заболевание, которое само по себе или в связи с |
| осложнениями вызывает первоочередную необходимость |
| оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой |
| работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к |
| инвалидности, либо становится причиной смерти. |
|
|
Сопутствующее заболевание | Заболевание, которое не имеет |
| основным заболеванием, уступает ему в степени |
| необходимости оказания медицинской помощи, влияния на |
| работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не |
| является причиной смерти. |
|
|
Тяжесть заболевания или | критерий, определяющий степень поражения органов и (или) |
состояния | систем организма человека либо нарушения их функций, |
| обусловленные заболеванием или состоянием либо их |
| осложнением. |
|
|
|
|
Исходы заболеваний | Медицинские и биологические последствия заболевания. |
|
|
|
|
|
|
Последствия (результаты) | Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты |
| .2+ class="tr2 td27"> применения медицинских технологий. |
| |
|
|
|
|
|
|
Осложнение заболевания | Присоединение к заболеванию синдрома нарушения |
| .2+ class="tr3 td27"> физиологического процесса; - нарушение целостности органа |
| |
| или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или |
| хроническая недостаточность функции органа или системы |
| органов. |
|
|
|
|
Состояние | Изменения организма, возникающие в связи с воздействием |
| патогенных и (или) физиологических факторов и требующие |
| оказания медицинской помощи. |
|
|
|
|
Клиническая ситуация | Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне |
| .2+ class="tr3 td27"> зависимости от заболевания или синдрома. |
| |
|
|
|
|
|
|
Синдром | Состояние, развивающееся как следствие заболевания и |
| .2+ class="tr2 td27"> определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, |
| |
| инструментальных диагностических признаков, позволяющих |
| идентифицировать его и отнести к группе состояний с |
| различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими |
| проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, |
| вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
Симптом |
| 5+ class="tr8 td69"> Любой признак болезни, доступный для определению | ||||
|
| .2+5+ class="tr2 td69"> независимо от метода, который для этого применялся | ||||
|
| |||||
|
| 5+ class="tr3 td74">
| ||||
|
| 5+ class="tr12 td76">
| ||||
Пациент |
| 5+ class="tr8 td69"> Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь | ||||
|
| 5+ class="tr2 td69"> или которое обратилось за оказанием медицинской помощи | ||||
|
| 5+ class="tr2 td69"> независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. | ||||
|
| 5+ class="tr13 td76">
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
Медицинское |
| 5+ class="tr8 td69"> Выполняемые медицинским работником по отношению к | ||||
вмешательство |
| 5+ class="tr2 td69"> пациенту, затрагивающие физическое или психическое | ||||
|
| .2+5+ class="tr2 td69"> состояние человека и имеющие профилактическую, | ||||
|
| |||||
|
| 2+ class="tr1 td131"> исследовательскую, | 2+ class="tr1 td132"> диагностическую, | лечебную, | ||
|
| 2+ class="tr2 td131"> реабилитационную | направленность | виды | медицинских | |
|
| 5+ class="tr1 td69"> обследований и (или) медицинских манипуляций, а также | ||||
|
| 4+ class="tr2 td135"> искусственное прерывание беременности; |
| |||
2+ class="tr11 td68">
| 5+ class="tr3 td74">
| |||||
2+ class="tr12 td75">
| 5+ class="tr12 td76">
| |||||
2+ class="tr4 td68"> Медицинская услуга | 5+ class="tr4 td69"> Медицинское вмешательство или комплекс медицинских | |||||
|
| 5+ class="tr2 td69"> вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и | ||||
|
| 5+ class="tr1 td69"> лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих | ||||
|
| 3+ class="tr2 td136"> самостоятельное законченное значение; |
|
| ||
|
|
| 4+ class="tr13 td137">
| |||
Качество | медицинской | Совокупность | 4+ class="tr4 td138"> характеристик, отражающих своевременность | |||
помощи |
| 5+ class="tr1 td69"> оказания медицинской помощи, правильность выбора методов | ||||
|
| 5+ class="tr2 td69"> профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при | ||||
|
| 5+ class="tr1 td69"> оказании медицинской помощи, степень достижения | ||||
|
| 3+ class="tr2 td136"> запланированного результата. |
|
| ||
2+ class="tr13 td75">
| 5+ class="tr13 td76">
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr4 td68"> Физиологический процесс | 5+ class="tr4 td69"> Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, | |||||
|
| .2+5+ class="tr1 td69"> тканей, органов или систем органов (совокупность функций), | ||||
|
| |||||
|
| 5+ class="tr2 td69"> направленная на удовлетворение жизненно важной | ||||
|
| 3+ class="tr2 td136"> потребности всего организма. |
|
| ||
2+ class="tr11 td68">
|
| 2+ class="tr3 td139">
|
|
| ||
2+ class="tr12 td75">
|
| 2+ class="tr12 td140">
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr8 td68"> Функция органа, ткани, | Составляющее | 2+ class="tr8 td143"> физиологический | процесс | свойство, | ||
2+ class="tr2 td68"> клетки или группы клеток | реализующее |
| специфическое | 2+ class="tr2 td145"> для соответствующей | ||
|
| .2+4+ class="tr1 td135"> структурной единицы организма действие. |
| |||
|
|
| ||||
|
| 3+ class="tr5 td146">
| 2+ class="tr5 td147">
| |||
|
| 3+ class="tr12 td148">
| 2+ class="tr12 td149">
| |||
|
|
|
|
|
|
|
Формулярные | статьи на | 3+ class="tr8 td136"> Фрагмент протоколов лечения больных, | 2+ class="tr8 td145"> содержащий сведения | |||
2+ class="tr2 td68"> лекарственные препараты | 5+ class="tr2 td69"> о применяемых при определенном заболевании (синдроме) | |||||
|
| .2+5+ class="tr1 td69"> лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их | ||||
|
| |||||
|
| назначения. |
|
|
|
|
2+ class="tr11 td68">
| 3+ class="tr3 td146">
|
|
| |||
2+ class="tr12 td75">
| 3+ class="tr12 td148">
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
5+ class="tr8 td151"> В тексте документа используются следующие сокращения: |
|
| ||||
|
| 4+ class="tr5 td152">
|
| |||
|
| 4+ class="tr11 td154">
|
| |||
ВОЗ |
| 4+ class="tr8 td157"> Всемирная организация здравоохранения |
| |||
|
| 4+ class="tr3 td152">
|
| |||
|
| 4+ class="tr12 td154">
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
ОМС |
| 4+ class="tr4 td135"> Обязательное медицинское страхование граждан |
| |||
|
| 5+ class="tr3 td74">
| ||||
|
| 5+ class="tr12 td76">
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr8 td69"> Международная классификация болезней, травм, и состояний, | |||||
|
| .2+3+ class="tr2 td136"> влияющих на здоровье |
|
| ||
|
|
|
| |||
|
| 3+ class="tr3 td146">
|
|
| ||
|
| 3+ class="tr12 td148">
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
ПМУ |
| 3+ class="tr4 td136"> Простая медицинская услуга |
|
| ||
|
| 2+ class="tr3 td159">
|
|
|
| |
|
| 2+ class="tr12 td160">
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
ЦМВ |
| 2+ class="tr0 td131"> Цитомегаловирус |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
ЦМВБ | Цитомегаловирусная болезнь |
|
|
|
|
|
|
ЦМВИ | Цитомегаловирусная инфекция |
|
|
|
|
|
|
ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
|
|
|
|
|
|
СКФ | Скорость клубочковой фильтрации |
|
|
|
|
|
|
МЗ РФ | Министерство здравоохранения Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
ОКОНХ | Общероссийский классификатор отраслей народного |
| .2+ class="tr3 td27"> хозяйства |
| |
|
|
|
|
| .2+ class="tr16 td27"> Федеральный закон |
ФЗ | |
|
|
|
|
4.Общие положения
Протокол лечения больных "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых после трансплантации солидных органов" разработан для решения следующих задач:
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных цитомегаловирусной инфекцией после трансплантации солидных органов
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи взрослым пациентам с цитомегаловирусной инфекцией после трансплантации солидных органов
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее
оказание;
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных
вопросов.
Область распространения клинических рекомендаций (протокола лечения) "Цитомегаловирусная инфекция у взрослых после трансплантации солидных органов (исключая больных
Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
11
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Уровни | Описание |
доказательств |
|
1++ | |
| рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень |
| низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные |
| низким риском систематических ошибок |
1- | |
| систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай- |
| контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры |
| исследований |
| риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней |
| вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования |
| исследования со средним риском эффектов смешивания или |
| систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | исследования |
| риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней |
| вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий |
| случаев) |
4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
∙обзоры опубликованных
∙систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут
12
варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Таблица 2
| Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций |
Сила | Описание |
AПо меньшей мере, один
Bгруппа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
Cгруппа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
13
∙внешняя экспертная оценка;
∙внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням –
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций
Ведение клинических рекомендаций (протокола):
Осуществляется кафедрой трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ "МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского". Система ведения предусматривает 14
взаимодействие со всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь взрослым при инфекционных заболеваниях, а также с организациями, оказывающими
4.1Определение и понятия
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) занимает ведущее место среди вирусных инфекций у больных с пересаженными органами как по частоте развития, так и по серьезности последствий при отсутствии своевременной диагностики и полноценного лечения.
ЦМВИ актуальна для иммунокомпрометированных лиц, в частности, онкогематологических пациентов, больных лучевой болезнью, лиц, длительно принимающих кортикостероидную, туберкулостатическую терапию, перенесших ожоговую травму и др. В отсутствие профилактики ЦМВИ может развиваться у 25% пациентов после трансплантации почки, 35% — после трансплантации печени, тонкой кишки и сердца, 50% — после трансплантации поджелудочной железы, 80% — после трансплантации легких. При несвоевременной диагностике и неадекватном лечении ЦМВИ представляет реальную угрозу жизни реципиентам органов.
4.2Этиология и патогенез
Этиология. Возбудитель ЦМВИ в современной классификации вирусов под видовым названием Cytomegalovirus hominis относится к семейству
Первичное инфицирование ЦМВ чаще всего происходит в детстве, и частота ЦМВ- серопозитивности в общей популяции достаточно высока:
15
CD4+лимфоцитов и рост вирусной нагрузки. В последнее время вызывает интерес изучение протективной роли субпопуляции
Развитие ЦМВБ характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией различных органов, что косвенно свидетельствует об участии в этом патологическом процессе хемокинов и адгезивных молекул. В патогенезе ЦМВИ большую роль играют такие хемокины, как
4.3Классификация и клиническая картина 4.3.1 Классификация
Согласно Международной классификации болезней X пересмотра
В25 Цитомегаловирусная болезнь
В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*) В25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*) В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*) В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная В27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция
В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями ЦМВ заболевания (в данных клинических рекомендациях не рассматривается)
Упациентов с трансплантированными органами выделяют:
∙цитомегаловирусную инфекцию (подтвержденная репликация вируса без клинических симптомов);
16
∙цитомегаловирусную болезнь (подтвержденная репликация ЦМВ в сочетании с соответствующими симптомами).
Подразделяется на:
∙«цитомегаловирусный синдром» (лихорадка, недомогание, лейкопения и/или тромбоцитопения);
∙
Существует 3 основных эпидемиологических варианта ЦМВИ у больных с трансплантированными органами:
первичная инфекция, развивающаяся у
реактивация латентного эндогенного вируса, когда донор серонегативен по ЦМВ, а реципиент серопозитивен -
суперинфекция, когда и донор, и реципиент серопозитивны, а активный ЦМВ имеет донорское происхождение – D+R+ (у
4.3.2Клиническая картина
Для цитомегаловирусной болезни характерна лихорадка выше 38°С, лейкопения и/или тромбоцитопения, повышение активности АлАТ. Наиболее тяжелой, угрожающей жизни формой заболевания является ЦМВ пневмония, характеризующаяся лихорадкой, отсутствием кашля или сухим непродуктивным кашлем, неуклонно нарастающей дыхательной недостаточностью, отсутствием специфических рентгенологических симптомов
(на рентгенограмме отмечаются диффузные интерстициальные изменения), неэффективностью антибиотиков широкого спектра и отхаркивающих препаратов. При отсутствии специфического лечения дыхательная недостаточность быстро прогрессирует, пациенту приходится начинать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), но, несмотря на дыхательную поддержку, в течение последующих
При ЦМВБ могут развиваться поражения различных отделов
ЦМВ не только вызывает тяжелые органные поражения (прямое действие вируса) у иммунокомпрометированных больных, но и обладает рядом «непрямых» эффектов – общих и
17
Таблица 3
Возможные непрямые эффекты ЦМВ у реципиентов солидных органов
1.
Хроническая нефропатия аллотрансплантата и/или потеря ренального трансплантата Ускоренный возврат вирусного гепатита C после трансплантации печени
Тромбоз печеночной артерии после трансплантации печени Васкулопатия трансплантата после трансплантации печени Облитерирующий бронхиолит после трансплантации легких
2.Общие непрямые эффекты ЦМВ (повышение риска)
Бактериальные инфекции
Грибковые инфекции
Другие вирусные инфекции
Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания
Сердечнососудистые осложнения
Посттрансплантационный сахарный диабет
Преждевременное иммунологическое старение
Летальность
Факторы риска развития ЦМВИ после трансплантации почки
1.Особенности претрансплантационного цитомегаловирусного серологического статуса донора и реципиента. Наиболее высок риск развития активной ЦМВИ при сочетании донора, имеющего специфические антитела к ЦМВ (инфицированного вирусом), и реципиента без антител к ЦМВ в сыворотке крови
2.Любое повышение интенсивности иммуносупрессии, например, очень высокие концентрации в крови циклоспорина или такролимуса, применение больших доз микофенолатов, использование антилимфоцитарных препаратов в качестве индукционной иммуносупрессии или лечения криза отторжения.
∙Тяжелые сопутствующие заболевания
∙Выраженное снижение количества лейкоцитов периферической крови
∙Гипогаммаглобулинемия – только для реципиентов сердца и легких, но не для реципиентов почки или печени
Наиболее высок риск развития ЦМВИ и ЦМВБ в первые 6 мес после трансплантации, однако возможны эпизоды поздней ЦМВИ - через
18
4.4Общие подходы к диагностике
Диагностика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации солидных органов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Такими факторами могут быть:
-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
-неадекватное
-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение
-отказ от лечения.
Внастоящее время общепризнано, что ЦМВИ у реципиентов солидных органов не имеет специфических симптомов, поэтому на основании данных стандартных клинических, лабораторных и инструментальных обследований установить диагноз невозможно. В этих условиях чрезвычайно важную роль приобретает специальная диагностика, которая включает обследование как органных доноров, так и реципиентов.
4.5Специальная диагностика ЦМВИ в трансплантологии
∙До трансплантации для оценки риска заболевания реципиента в посттрансплантационном периоде должно выполняться определение антител к
ЦМВ IgG у донора и реципиента. Если претрансплантационное обследование реципиента дало отрицательный результат, необходимо его повторить во время трансплантации (уровень доказательств
сомнительными результатами серологического обследования результат донора должен считаться положительным, а результат потенциального реципиента должен тщательно интерпретироваться для выделения группы больных с наиболее высоким риском ЦМВИ (уровень доказательств
∙Интерпретация претрансплантационного серологического обследования может быть сложной у доноров и потенциальных реципиентов с недавними гемотрансфузиями в анамнезе (уровень доказательств - без степени).
∙Количественная ПЦР является предпочтительным методом диагностики ЦМВИ после трансплантации органов, принятия решения о проведении превентивной терапии и мониторинга ответа на лечение в связи с возможностью стандартизировать этот метод исследования (уровень доказательств 1+).
∙Для проведения ПЦР может быть использована плазма и цельная кровь пациента, но при этом необходимо учитывать различия вирусной нагрузки и вирусной кинетики. При проведении мониторинга у одного пациента не
19
должен меняться тип биологической пробы (исследуется только кровь, или только плазма) (уровень доказательств 1+).
∙Коммерческие и разработанные лабораториями тесты ПЦР должны соответствовать требованиям стандартов ВОЗ, результаты должны выражаться
вМЕ /мл (уровень доказательств 1+).
∙В настоящее время невозможно установить универсальный для всех лабораторий уровень ЦМВ нагрузки (триггерная точка), при котором необходимо начинать терапию. В то же время, знание триггерной точки крайне необходимо для осуществления протокола превентивной терапии. Лаборатории сами должны устанавливать совместно с клиницистами собственные точки отсечения
∙Вирусологическое культуральное исследование крови или мочи играет очень
ограниченнуюрольвдиагностикеЦМВБ. Гистологическое/иммуногистохимическое исследование – предпочтительный метод диагностики
вцелом культуральными методами и ПЦР не имеет большого значения в диагностике
4.6Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Цитомегаловирусная инфекция» у взрослых пациентов после трансплантации органов учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
-Осложнение:
-Сопутствующее заболевание:
При обосновании диагноза следует указать клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз цитомегаловирусной инфекции.
4.7Профилактика ЦМВИ у реципиентов органов
Поскольку у реципиентов органов начало лечения ЦМВИ в стадии развернутых клинических проявлений недостаточно эффективно, основную роль играет предупреждение заболевания, которое снижает частоту ЦМВБ и нивелирует «непрямые» эффекты вируса.
Существуют две стратегии предупреждения ЦМВИ:
20
∙превентивная (упреждающая) терапия и профилактика, причем существуют значительные различия применения этих стратегий в разных центрах трансплантации.
∙комбинированная (гибридная) стратегия – сочетание профилактики с последующей превентивной терапией.
Стратегия превентивной терапии предусматривает регулярный мониторинг (1 раз в неделю) содержания ДНК ЦМВ в крови методом количественной ПЦР и немедленное назначение лечения при обнаружении большого числа копий ДНК вируса (Рисунок, раздел 6).
Профилактика подразумевает назначение противовирусного препарата в течение первых месяцев после трансплантации всем реципиентам группы высокого риска ЦМВИ. Профилактический прием эффективных в отношении ЦМВ противовирусных препаратов не только предотвращает развитие цитомегаловирусного синдрома и ЦМВБ, но и снижает риск развития других герпетических инфекций (в том числе вызванных вирусами простого и опоясывающего герпеса), бактериальных и протозойных инфекций, а также риск смерти от любой причины. Достоинствами противовирусной профилактики является высокая эффективность, влияние на непрямые эффекты ЦМВ и простота применения, недостатком — относительно высокая стоимость (Таблица 4).
Таблица 4
Сравнение профилактики и превентивной терапии ЦМВИ после трансплантации
солидных органов
Критерий | Профилактика | Превентивная терапия |
Эффективность | Высокая, показана в крупных | Высокая, по данным |
| рандомизированных | небольших исследований |
| исследованиях |
|
Удобство | Относительно легко | Сложнее в организации, |
| организовать | оптимальный объем |
|
| превентивной терапии |
|
| неизвестен |
Ранняя ЦМВ | Редко | Часто |
Позднее начало (дебют | Возможно | В большинстве случаев |
заболевания) |
| обнаруживается гораздо реже |
Резистентность к препарату | Редко | Редко |
Стоимость | Относительно высокая | Относительно высокая |
| стоимость лечения | стоимость лабораторных |
|
| исследований |
Токсичность | Возможно, более высокая | Меньшая токсичность |
| токсичность (миелосупрессия) | (короткий курс приема |
|
| препаратов) |
Влияние на отдаленные | Продолжительное и | Ограниченные данные |
результаты (отторжение | положительное влияние, данные |
|
трансплантата, смертность и |
| |
оппортунистические | сравнительных испытаний |
|
инфекции) |
|
|
| 21 |
|
Вразличных центрах для профилактики ЦМВИ используют ганцикловир внутривенно или валганцикловир
Дозы ганцикловира и валганцикловира требуют обязательной коррекции в соответствии с СКФ конкретного пациента (Таблица 5). Эта коррекция крайне важна, особенности для пациентов с трансплантированной почкой, поскольку нередко наблюдается отсроченная или не оптимальная функция почечного аллотрансплантата. Реципиенты не почечных трансплантатов также могут иметь сниженную почечную функцию. Применение полных доз противовирусных препаратов у таких пациентов чревато серьезными нежелательными явлениями (Таблица 6, 7).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Таблица 5 |
| 15+ class="tr8 td182"> Возможные схемы профилактики цитомегаловирусной инфекции | ||||||||||||||
2+ class="tr5 td183">
|
|
|
| 2+ class="tr5 td44">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
3+ class="tr6 td191"> Препарат |
| 6+ class="tr6 td193"> Обычная профилактическая |
| 5+ class="tr6 td194"> Комментарии по применению и | |||||||||||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr1 td199"> доза для взрослых |
|
|
| 3+ class="tr1 td200"> токсичности | |||||
3+ class="tr6 td191"> Валганцикловир |
| 6+ class="tr6 td193"> Внутрь, 900 мг 1 раз в сутки |
| 5+ class="tr6 td194"> Основное нежелательное явление — | |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr2 td194"> лейкопения, требующая прекращения | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr4 td205"> приема или снижения дозы препарата | ||||
3+ class="tr6 td191"> Ганцикловир |
| 6+ class="tr6 td193"> Внутривенно, 5 мг/кг 1 раз в |
| 5+ class="tr6 td194"> Необходимость внутривенного введения, | |||||||||||
|
|
|
| 2+ class="tr2 td206"> сутки |
|
|
|
|
| 5+ class="tr2 td194"> основное нежелательное явление — | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr1 td207"> лейкопения |
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Таблица 6 |
16+ class="tr16 td208"> Профилактические дозы ганцикловира (внутривенно) у пациентов с почечной | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr1 td209"> недостаточностью |
|
|
|
| ||||
|
|
| 2+ class="tr6 td13">
|
|
|
|
| 3+ class="tr6 td24">
|
|
|
|
| |||
СКФ, |
|
| 3+ class="tr2 td212"> ≥70 |
|
| 3+ class="tr2 td21"> |
|
| <10 | ||||||
мл/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза |
| 4+ class="tr6 td86"> 5 мг/кг |
| 2,5 мг/кг |
| 3+ class="tr6 td21"> 1,25 мг/кг |
| 0,625 мг/кг |
| 0,625 мг/кг | |||||
|
| 5+ class="tr1 td220"> 1 раз в сутки | 2+ class="tr1 td220"> 1 раз в сутки | 3+ class="tr1 td24"> 1 раз в сутки |
| 1 раз в сутки |
| 3 раза в неделю | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Таблица 7 |
16+ class="tr16 td208"> Профилактические дозы валганцикловира (внутрь) у пациентов с почечной | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr1 td209"> недостаточностью |
|
|
|
| ||||
|
| 3+ class="tr17 td186">
|
|
|
|
| 2+ class="tr17 td221">
|
|
|
| 2+ class="tr17 td222">
| ||||
СКФ, |
| 3+ class="tr1 td223"> ≥60 |
|
|
| 2+ class="tr1 td224"> |
|
| 2+ class="tr1 td226"> <10 | ||||||
мл/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза |
| 3+ class="tr6 td223"> 900 мг |
| 2+ class="tr6 td230"> 450 мг | 3+ class="tr6 td177"> 450 мг |
| 2+ class="tr6 td231"> 450 мг 2 раза в | 2+ class="tr6 td226"> К применению у | |||||||
|
| 3+ class="tr2 td223"> 1 раз в |
| 2+ class="tr2 td230"> 1 раз в сутки | 4+ class="tr2 td35"> 1 раз каждые 2 | 2+ class="tr2 td231"> неделю | 2+ class="tr2 td226"> больных на | ||||||||
|
| 3+ class="tr1 td223"> сутки |
|
|
| 3+ class="tr1 td177"> дня |
|
|
| 2+ class="tr1 td226"> гемодиализе не | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td232"> рекомендуется |
Рекомендации по профилактике и предупредительной терапии ЦМВИ после
трансплантации органов
∙Как универсальная профилактика, так и превентивная терапия могут использоваться для предупреждения ЦМВИ после трансплантации органов
(уровень доказательств 1++).
22
∙Для D+/R– трансплантаций почки и печени рекомендуется использование превентивной терапии или профилактики (уровень доказательств 1++). Для центров или пациентов, которые не могут обеспечить превентивную терапию по строгим протоколам в связи с организационными особенностями, предпочтительнее профилактика.
∙Для D+/R– трансплантаций сердца и легких на основании лучшей выживаемости трансплантатов и лучших клинических исходах рекомендуется проведение профилактики (уровень доказательств 3).. Превентивная терапия недостаточно хорошо изучена при трансплантации поджелудочной железы, кишечника или аллотрансплантации васкуляризованных композитов (например, лицо или рука); в этих случаях профилактика предпочтительнее превентивной терапии до получения более убедительных данных исследований (уровень доказательств 4).
∙Для
∙Профилактика предпочтительнее у пациентов с другими факторами высокого риска – недавняя терапия антилимфоцитарными препаратами, мощная иммуносупрессия, включая протоколы десенситизации или подготовки к AB0- несовместимой трансплантации (использование ритуксимаба, бортезомиба, экулизумаба, плазмафереза/иммуноадсорбции) и у пациентов с
(уровень доказательств
∙Рутинный мониторинг вирусной нагрузки у пациентов без симптомов и получающих противовирусную профилактику не имеет преимуществ (уровень доказательств - без степени).
∙Для снижения риска поздней ЦМВИ у отдельных пациентов очень высокого риска развития поздней ЦМВБ может быть использован комбинированный подход (профилактика, а затем превентивная терапия), однако в связи с недостаточностью данных рутинное использование комбинированного подхода не рекомендуется
(уровень доказательств 3).
Продолжительность медикаментозной профилактики ЦМВИ является важным аспектом. Трехмесячная профилактика валганцикловиром ЦМВИ после трансплантации почки является недостаточной. Оптимальная продолжительность профилактического приема валганцикловира у больных с пересаженной почкой составляет не менее 6 месяцев ( повышает бессобытийную выживаемость реципиентов и существенно снижает частоту ЦМВБ и цитомегаловирусной виремии). При пересадке торакальных органов (легкие, комплекс
23
Вторичная профилактика ЦМВИ необходима также при лечении острого отторжения, особенно в случае использования антилимфоцитарных препаратов. Стандартом является пероральный прием валганцикловира в дозе 900 мг/сут при СКФ ≥60 мл/мин, альтернативой может быть использование ганцикловира внутривенно в дозе 5 мг/кг в сутки. Продолжительность профилактики ЦМВИ при лечении криза отторжения составляет обычно
Рекомендуемые препараты для профилактики ЦМВИ
∙Трансплантация почки: валганцикловир, в/в ганцикловир, высокие дозы валацикловира (при непереносимости валганцикловира или ганцикловира).
∙Трансплантация поджелудочной железы (включая трансплантацию почка/поджелудочная железа или трансплантацию островков): валганцикловир или в/в ганцикловир.
∙Трансплантация печени: в/в ганцикловир или валганцикловир.
∙Трансплантация сердца, легких, тонкой кишки, васкуляризованных композитов (лицо или рука): валганцикловир, в/в ганцикловир ± цитомегаловирусный специфический иммуноглобулин.
Рекомендации по продолжительности профилактики ЦМВИ при трансплантациях
D+/R–
∙Для D+/R– реципиентов почки необходима профилактика в течение 6 месяцев
(уровень доказательств 1++).
∙Продолжительность профилактики для D+/R– реципиентов печени, сердца, поджелудочной железы может составлять от 3 до 6 месяцев (уровень доказательств
∙После трансплантации островков поджелудочной железы рекомендуется
∙Решение о проведении профилактики в течение 3 или 6 месяцев и более может зависеть от степени иммуносупрессии, включая использование антилимфоцитарных антител для индукции (уровень доказательств - без степени).
∙Для D+/R– реципиентов легких рекомендуется профилактика от 6 до 12 месяцев
(уровень доказательств 1+).
∙Для D+/R– реципиентов васкуляризованных композитов (лицо, рука) и тонкой кишки рекомендуется профилактика минимум в течение 6 месяцев (уровень доказательств
3).
Рекомендации по продолжительности профилактики ЦМВИ при трансплантациях R+
∙Когда профилактика проводится у R+ пациентов (и при D+, и при
∙У пациентов, получающих мощную иммуносупрессию (антилимфоцитарные антитела, протоколы десенситизации), или реципиентов васкуляризованных
24
композитов или тонкой кишки, может использоваться профилактика от 3 до 6 мес. (уровень доказательств 3).
∙У R+ реципиентов легких рекомендуется профилактика минимум в течение 6 мес. (уровень доказательств 1+).
∙D+R+ реципиенты имеют более высокий риск развития
D- R+ реципиентами (уровень доказательств - без степени).
Профилактика ЦМВИ у
Вцелом у этих пациентов невысок риск развития ЦМВБ. Рутинная профилактика ЦМВИ (валганцикловир или ганцикловир) не рекомендуется у большинства
∙Использование обедненных лейкоцитами или
∙У
фамцикловира (уровень доказательств - без степени).
Профилактика ЦМВИ во время лечения отторжения
∙При лечении отторжения трансплантата антилимфоцитарными антителами в любые сроки после трансплантации необходимо возобновить профилактику или превентивную терапию на срок от 1 до 3 месяцев (уровень доказательств
∙Такая же тактика может быть применена при лечении отторжения трансплантата высокими дозами кортикостероидов (уровень доказательств 4).
4.8Лечение ЦМВИ
Вотсутствие своевременно начатого специфического лечения ЦМВБ создает реальную угрозу жизни реципиента, поэтому при установлении диагноза (и даже серьезном подозрении на активную ЦМВИ) лечение должно быть начато незамедлительно. При бессимптомной
Пациентам с тяжелой ЦМВБ, с поражением
25
Таблица 8
Лечение цитомегаловирусной инфекции у реципиентов солидных органов
Показания | Препараты1 | Рекомендации |
Бессимптомная | Валганцикловир внутрь, | ♦ Следует снизить уровень |
инфекция | 900 мг 2 раза в сутки, | иммуносупрессии. |
ЦМВ/виремия2 | альтернативно можно | ♦ Мониторинг вирусной нагрузки |
| назначать Ганцикловир | или антигенемии 1 раз в неделю. |
| внутривенно, 5 мг/кг каждые | ♦ Продолжительность лечения |
| 12 ч | индивидуальна, и предпочтительно |
|
| ее проводить в течение 2 нед после |
|
| окончания периода виремии |
Цитомегаловирусный | Валганцикловир внутрь, | ♦ Следует снизить уровень |
синдром | 900 мг 2 раза в день или | иммуносупрессии. |
| Ганцикловир внутривенно, | ♦ Продолжительность лечения |
| 5 мг/кг каждые 12 ч. | индивидуальна, и предпочтительно |
| Если лечение начать с | его проводить в течение 2 нед |
| внутривенного введения | после окончания периода виремии |
| ганцикловира, то при | и клинической регрессии |
| клиническом и |
|
| вирусологическом |
|
| улучшении, можно перейти на |
|
| прием валганцикловира |
|
♦ Ганцикловир внутривенно, | ♦ Следует снизить уровень | |
| 5 мг/кг каждые 12 ч | иммуносупрессии. |
| ♦ Валганцикловир внутрь, | ♦ Продолжительность лечения |
| 900 мг 2 раза в сутки | индивидуальна. Лечение следует |
| (препараты не следует | проводить в течение 2 нед после |
| применять внутрь, если есть | клинического и вирусологического |
| нарушения всасывания или | излечения |
| выраженные нарушения | ♦ В некоторых случаях CMV- |
| соматического статуса) | болезнь может поражать разные |
| ♦ Можно начать лечение с | ткани и органы (например, тонкую |
| внутривенного введения | кишку), и тестирование крови на |
| ганцикловира и, при | ЦМВ может не соответствовать |
| клиническом и | степени тяжести заболевания |
| вирусологическом |
|
| улучшении, перейти на прием |
|
| валганцикловира |
|
Цитомегаловирусная | Ганцикловир внутривенно, | ♦ Уменьшить уровень |
пневмония | 5 мг/кг каждые 12 ч | иммуносупрессии. |
|
| ♦ Валганцикловир не является |
|
| предпочтительным в качестве |
|
| препарата первой линии в связи с |
|
| потенциально серьезными |
|
| осложнениями и летальным |
|
| исходом от ЦМВ пневмонии. |
|
| Возможен переход от |
|
| внутривенного введения |
|
| ганцикловира к пероральному |
|
| приему валганцикловира (900 мг 2 |
| 26 |
|
|
| раза в сутки) при клинической |
|
| стабилизации |
|
| ♦ В некоторых случаях добавляют |
|
| антитела к ЦМВ, особенно при |
|
| тяжелом состоянии пациента |
Желудочно- | Ганцикловир внутривенно, | ♦ Уменьшить уровень |
кишечные | 5 мг/кг каждые 12 ч, | иммуносупрессии. |
заболевания | альтернативно | ♦ Валганцикловир не является |
| Валганцикловир внутрь, | предпочтительным в качестве |
| 900 мг 2 раза в сутки на | препарата первой линии при |
| протяжении 2 нед | тяжелых заболеваниях ЖКТ |
|
| нарушений всасывания. Возможен |
|
| переход от внутривенного |
|
| введения ганцикловира к |
|
| пероральному приему |
|
| валганцикловира (900 мг 2 раза в |
|
| день) при клинической |
|
| стабилизации |
|
| ♦ В некоторых случаях заболевания |
|
| ЖКТ могут относиться к разным |
|
| категориям, и тестирование на |
|
| ЦМВ в крови может не |
|
| соответствовать степени тяжести |
|
| заболевания |
Цитомегаловирусный | Ганцикловир внутривенно, | ♦ Уменьшить уровень |
ретинит | 5 мг/кг каждые 12 ч или | иммуносупрессии. |
| Валганцикловир внутрь, | ♦ Продолжительность лечения |
| 900 мг 2 раза в сутки | определяется после повторного |
|
| осмотра офтальмологом |
Поражения ЦНС | Ганцикловир внутривенно, | ♦ Уменьшить уровень |
| 5 мг/кг каждые 12 ч | иммуносупрессии. |
|
| ♦ Внутривенное введение |
|
| ганцикловира приоритетно по |
|
| сравнению с приемом |
|
| валганцикловира в качестве |
|
| препарата первой линии |
Тяжелые заболевания | Ганцикловир внутривенно, | ♦ Уменьшить уровень |
| 5 мг/кг каждые 12 ч | иммуносупрессии. |
|
| ♦ В некоторых случаях терапию |
|
| можно дополнить назначением |
|
| антител к ЦМВ |
|
| ♦ Валганцикловир не был изучен |
|
| для лечения тяжелых заболеваний, |
|
| обусловленных ЦМВ |
|
| ♦ Возможен переход от |
|
| внутривенного введения |
|
| ганцикловира к пероральному |
|
| приему валганцикловира (900 мг 2 |
|
| раза в сутки) при клинической |
|
| стабилизации |
Ганцикловир- | Уменьшить уровень | ♦ Для определения тактики терапии |
резистентные | иммуносупрессии и вводить | проводится тест на генетическую |
| 27 |
|
заболевания | Ганцикловир внутривенно, | мутацию UL97 и UL54 |
| ♦ Терапию можно дополнить | |
| низкого уровня | назначением антител к ЦМВ |
| сопротивления UL97) |
|
1Заявленные дозы предназначены для пациентов с нормальной функцией почек. При снижении СКФ необходимо уменьшать дозы препаратов.
2ЦМВИ, обнаруженная в крови методом ПЦР или выявлением антигенов, но без видимых клинических проявлений.
Доза препарата зависит состояния почечной функции (Таблица 9, 10), а максимальная продолжительность лечения определяется индивидуально с учетом тяжести заболевания и ответа на лечение. Целесообразно продолжать противовирусную терапию не менее 2 нед. После окончания периода
Таблица 9
Коррекция лечебной дозы ганцикловира в зависимости от степени нарушения функции
почек
СКФ, мл/мин |
|
| Доза |
|
| 2+ class="tr19 td253">
| |
>70 | 5,0 | 2+ class="tr17 td253"> мг/кг каждые 12 ч | |
2,5 | 2+ class="tr20 td253"> мг/кг каждые 12 ч | ||
2,5 | 2+ class="tr17 td253"> мг/кг в сутки | ||
2+ class="tr20 td254"> 1,25 | мг/кг в сутки | ||
<10 | 2+ class="tr6 td212"> 1,25 | мг/кг 3 раза в неделю после гемодиализа | |
|
|
|
|
Таблица 10
Коррекция лечебной дозы валганцикловира в зависимости от степени нарушения
функции почек
СКФ, мл/мин |
|
| Доза для индукционной терапии |
|
|
|
|
>60 | 900 | мг 2 | раза в сутки |
450 | мг 2 | раза в сутки | |
450 | мг 1 | раз в сутки | |
450 | 2+ class="tr6 td265"> мг каждые 2 дня |
Убольных, получающих валганцикловир (и ганцикловир), могут развиться тяжелая лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, угнетение костного мозга и апластическая анемия. Лечение не следует начинать, если абсолютное число
28
нейтрофилов <500 кл/мкл или число тромбоцитов <25000 кл/мкл, а также, если уровень гемоглобина <8 г/дл.
Во всех случаях снижение уровня иммуносупрессии должно быть частью терапии ЦМВИ. Необходима регулярная оценка риска возможного отторжения аллотрансплантата при снижении иммуносупрессии. Вопрос о степени редукции иммуносупрессивной терапии решается индивидуально. При необходимости снижения иммуносупрессии необходимо соблюдать большую осторожность в связи с риском развития острого отторжения. До низких терапевтических доз могут быть снижены дозы микофенолатов, особенно при лейкопении, а также ингибиторов кальциневрина. При подозрении на резистентность к ганцикловиру полезно выполнение генетического анализа резистентности (в РФ недоступен). В случае клинической резистентности к ганцикловиру в/в возможно дальнейшее снижение иммуносупрессии, повышение дозы ганцикловира в/в в два раза (до 10 мг/кг каждые 12 часов) под контролем лейкоцитов периферической крови, добавление к лечению в/в иммуноглобулина или цитомегаловирусного специфического иммуноглобулина. За рубежом при отсутствии эффекта от указанных выше мер принято использовать альтернативные препараты – фоскарнет в/в, цидофовир, марибавир, летермовир (в РФ препараты не разрешены к применению).
Поскольку существует риск рецидива ЦМВИ, после успешного завершения курса лечения во многих центрах трансплантации проводится вторичная профилактика.
Вторичная профилактика ЦМВИ – это продолжение терапии, но в стандартных профилактических дозах. Продолжительность вторичной профилактики зависит от степени риска рецидива и варьирует от 1 и 3 мес.
Факторы риска рецидива ЦМВИ после успешного лечения у пациентов с трансплантированными органами
∙Первичная ЦМВИ
∙Трансплантация органов от погибшего донора
∙Исходно высокая вирусная нагрузка
∙Медленное снижение вирусной нагрузки на фоне лечения
∙Персистирующая виремия при начале вторичной профилактики
∙Полиорганное цитомегаловирусное поражение
∙Лечение отторжения во время лечения ЦМВБ
∙Трансплантация торакальных органов
∙Мощная иммуносупрессия
∙
Рекомендации по лечению ЦМВИ после трансплантации органов
∙Для лечения нетяжелой ЦМВБ валганцикловир (900 мг каждые 12 час) или в/в ганцикловир (5 мг/кг каждые 12 час) рекомендуется в качестве лечения первой линии у взрослых пациентов (уровень доказательств 1+). Валганцикловир не используется в случаях угрожающего жизни заболевания или в случаях его сниженной биодоступности или неприверженности пациента лечению (уровень доказательств
29
∙Ацикловир или валацикловир не должны использоваться для лечения ЦМВБ (уровень доказательств 1+).
∙Во время противовирусной терапии должна тщательно мониторироваться почечная функция, и дозы препаратов должны выбираться в соответствии с СКФ, рассчитанной по формуле
∙Желательно избегать снижения дозы противовирусного препарата
∙Лечение в/в ганцикловиром или валганцикловиром каждые 12 часов должно продолжаться до эрадикации вируса, но не менее двух недель (уровень доказательств 1+). У больных с факторами риска рецидива ЦМВБ (ЦМВ- серонегативность на момент начала болезни, мощная иммуносупрессия, исходно высокая вирусная нагрузка, торакальные трансплантации,
∙Лабораторный мониторинг ДНК ЦМВ в крови (еженедельное определение) необходим для оценки эффективности лечения (уровень доказательств 1+). Два последовательных отрицательных результата (с интервалом в 1 неделю) помогают определить эрадикацию вируса (уровень доказательств 1+). Периодическое определение вирусной нагрузки выполняется и во время вторичной профилактики
(уровень доказательств
∙Уменьшение объема иммуносупрессии должно рассматриваться у пациентов с тяжелой ЦМВБ, не отвечающих на лечение, с высокой вирусной нагрузкой, с лейкопенией (уровень доказательств
(уровень доказательств
∙В случае рецидива ЦМВБ после успешного лечения и периода, свободного от обострений, назначается такая же терапия, как и при первом эпизоде ЦМВБ (уровень доказательств 1+). Выполняется оценка иммуносупрессивного статуса, и если необходимо, проводится изменение иммуносупрессии (уровень доказательств 1+).
∙При рецидиве ЦМВБ у реципиентов торакальных органов в качестве дополнительной терапии назначается в/в иммуноглобулин или цитомегаловирусный специфический иммуноглобулин (уровень доказательств
∙Резистентность к ганцикловиру можно предположить при отсутствии ответа на лечение полной дозой ганцикловира в течение 2 недель. В этой ситуации предлагается снизить иммуносупрессию. Если это не приводит к эффекту, то можно повысить дозу ганцикловира до 10 мг/кг каждые 12 часов и назначить дополнительно в/в иммуноглобулин или цитомегаловирусный специфический иммуноглобулин (уровень
30
доказательств - без степени).
4.9Диспансеризация
2+ class="tr6 td64"> Частота обязательных |
| 3+ class="tr6 td66"> Длительность |
| 4+ class="tr6 td68"> Показания и периодичность |
| |||||
2+ class="tr2 td70"> контрольных обследований |
| 3+ class="tr2 td71"> наблюдения |
| 4+ class="tr2 td73"> консультаций врачей- |
| |||||
2+ class="tr3 td75"> врачом участковым |
|
|
|
|
| 3+ class="tr3 td81"> специалистов |
|
| ||
2+ class="tr4 td70"> 1 раз в месяц |
| 3+ class="tr4 td71"> Постоянно |
| 5+ class="tr4 td84"> | ||||||
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr3 td84"> месяц, врач центра трансплантации 1 | |||
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr2 td84"> раз в | |||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td90"> чаще), | 2+ class="tr2 td61"> | (по | |
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr6 td81"> показаниям) |
|
| |
3+ class="tr2 td93">
|
| 3+ class="tr2 td94">
|
| 2+ class="tr2 td96">
|
|
| ||||
3+ class="tr5 td98"> Перечень и периодичность |
| 3+ class="tr5 td100"> Лечебно- |
| 2+ class="tr5 td102"> Клинические | Порядок |
| ||||
3+ class="tr4 td98"> лабораторных, |
| 3+ class="tr4 td100"> профилактические |
| 2+ class="tr4 td102"> критерии | допуска |
| ||||
3+ class="tr4 td98"> рентгенологических и других |
| 3+ class="tr4 td100"> мероприятия |
| 2+ class="tr4 td102"> эффективности | 2+ class="tr4 td104"> переболевших | |||||
3+ class="tr4 td98"> специальных методов |
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td102"> диспансеризации | на работу |
| ||
3+ class="tr4 td106"> исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
∙ | 2+ class="tr4 td112"> Клинический анализ |
| ∙ | 2+ class="tr4 td113"> Ограничение |
| 2+ class="tr4 td102"> Отсутствие | 2+ class="tr4 td104"> Клиническое | |||
| 2+ class="tr4 td112"> крови 1 раз в месяц в |
|
| 2+ class="tr4 td113"> инсоляции |
| 2+ class="tr4 td102"> рецидива | 2+ class="tr4 td104"> выздоровление | |||
| 2+ class="tr2 td112"> течение 6 месяцев |
|
| 2+ class="tr2 td113"> постоянно |
| 2+ class="tr2 td102"> заболевания |
|
| ||
∙ | 2+ class="tr3 td112"> АлАТ, АсАТ 1 раз в 3 |
| ∙ | 2+ class="tr3 td113"> Ограничение |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr4 td112"> месяца |
|
| 2+ class="tr4 td113"> вакцинации в |
|
|
|
|
| |
∙ | 2+ class="tr2 td112"> УЗИ органов брюшной |
|
| 2+ class="tr2 td113"> течение 6 мес. |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr4 td112"> полости и |
|
| 2+ class="tr4 td113"> (кроме |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr4 td112"> трансплантированного |
|
| 2+ class="tr4 td113"> вакцинации |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td112"> органа (по показаниям) |
| .2+ class="tr1 td88"> ∙ | 3+ class="tr2 td116"> против гриппа) |
|
|
|
| ||
∙ | 2+ class="tr2 td112"> Рентгенография грудной |
| 2+ class="tr2 td113"> Вторичная |
|
|
|
|
| ||
| 2+ class="tr4 td112"> клетки (по показаниям) |
|
| 3+ class="tr4 td116"> химиопрофилакт |
|
|
|
| ||
∙ | 2+ class="tr2 td112"> Оценка функции |
|
| 2+ class="tr2 td113"> ика (на |
|
|
|
|
| |
| .2+2+ class="tr3 td112"> трансплантированного |
|
| 2+ class="tr18 td113"> усмотрение |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+2+ class="tr5 td113"> врачей центра |
|
|
|
|
| ||
| .2+2+ class="tr4 td112"> органа 1 раз в 3 мес (по |
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| .2+3+ class="tr4 td116"> трансплантации) |
|
|
|
| |||
| .2+2+ class="tr4 td112"> показаниям – чаще) |
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
∙ | 2+ class="tr3 td112"> Контроль концентрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> циклоспорина или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> такролимуса, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> эверолимуса (если |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td112"> пациент получает данный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> препарат) 1 раз в месяц в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> течение 6 мес., далее – на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> усмотрение центра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td112"> трансплантации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr3 td98"> ∙ Определение ДНК ЦМВ в |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr4 td112"> крови 1 раз в месяц в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td117"> течение 6 месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.10Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь больным | с цитомегаловирусной инфекцией после |
трансплантации органов оказывается в виде: |
|
∙специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь больным с цитомегаловирусной инфекцией после трансплантации органов может оказываться в следующих условиях:
31
∙амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
∙в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
∙стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
При подозрении или выявлении у пациента с трансплантированным органом (органами) активной цитомегаловирусной инфекции
Вслучае тяжелого состояния пациента его немедленно госпитализируют в реанимационное отделение и вызывают на консультацию
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами центра трансплантации и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение осуществляется в условиях стационара по направлению врача любой медицинской специальности или медицинского работника, заподозрившего или выявившего активную цитомегаловирусную инфекцию у пациента с трансплантированными органами.
5.Характеристика требований
5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико- санитарная помощь, первичная специализированная
Фаза | Острая |
|
|
Стадия | Бессимптомная репликация ЦМВ |
|
|
Осложнение | Вне зависимости от осложнений |
|
|
Вид медицинской помощи | Первичная врачебная |
| помощь, первичная специализированная |
| |
|
|
Условие оказания | Амбулаторно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи | неотложная |
|
|
Продолжительность лечения | До исчезновения ДНК ЦМВ из крови в |
| среднем 14 дней |
|
|
Код по
1.Категория возрастная – взрослые
2.Пол – любой
32
3.Наличие ДНК ЦМВ в крови при отсутствии клинической симптоматики
5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях При диагностике ЦМВИ в амбулаторных условиях осуществляют обязательные
мероприятия и при наличии показаний – дополнительные.
При необходимости проведения дифференциальной диагностики ЦМВИ с синдромосходными инфекционными заболеваниями медицинская помощь оказывается в виде первичной специализированной
Прием (осмотр, консультация)
Код |
| Усредненный | Усредненный |
медицинской | Наименование медицинской услуги | показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
B01.026.001 | Прием (осмотр, консультация) врача | 1 | 1 |
| общей практики (семейного врача) |
|
|
| первичный |
|
|
B01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 1 | 1 |
| терапевта первичный |
|
|
B01.047.005 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,6 | 1 |
| терапевта участкового первичный |
|
|
B01.025.003 | Прием специалиста центра | 1 | 2 |
| трансплантации |
|
|
А01.31.001 | Сбор анамнеза и жалоб при | 1 | 2 |
| инфекционном заболевании |
|
|
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб | 1 | 2 |
| общетерапевтический |
|
|
В01.014.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 1 | 1 |
| инфекциониста первичный |
|
|
В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 1 | 1 |
| терапевта первичный |
|
|
А01.31.002 | Визуальное исследование при | 1 | 2 |
| инфекционном заболевании |
|
|
А01.31.010 | Визуальный осмотр | 1 | 2 |
| общетерапевтический |
|
|
А01.31.003 | Пальпация при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.003 | Пальпация при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.005 | Аускультация при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.004 | Перкуссия при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 2 |
А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 2 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на | 1 | 2 |
| периферических артериях |
|
|
| 33 |
|
|
А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 2 |
А25.30.001 | Назначение лекарственной терапии при | 1 | 2 |
| неуточненных заболеваниях |
|
|
3+ class="tr0 td276"> Прием (осмотр, консультация) |
| ||
|
|
|
|
B01.028.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,2 | 1 |
| оториноларинголога первичный |
|
|
|
|
|
|
B01.014.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,1 | 1 |
| инфекциониста первичный |
|
|
|
|
|
|
В01.031.003 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,6 | 1 |
|
|
| |
| первичный |
|
|
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
B01.026.002 | Прием (осмотр, консультация) врача | 0,1 | 1 |
| общей практики (семейного врача) |
|
|
| повторный |
|
|
B01.047.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,2 | 1 |
| терапевта повторный |
|
|
B01.047.006 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,6 | 1 |
| терапевта участкового повторный |
|
|
B01.025.003 | Прием (осмотр, консультация) врача | 1 | 2 |
| центра трансплантации |
|
|
B01.014.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,1 | 1 |
| инфекциониста повторный |
|
|
В01.031.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,2 | 1 |
| акушера гинеколога |
|
|
2+ class="tr2 td287"> Лабораторные методы исследования |
|
| |
Код |
| Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| показатель | показатель |
услуги | Наименование медицинской услуги | частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
|
|
|
|
2+ class="tr0 td290"> Лабораторные методы исследования - обязательные |
|
| |
|
|
|
|
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
|
|
|
|
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови | 1 | 1 |
| развернутый |
|
|
|
|
|
|
А09.05.002 | Оценка гематокрита | 1 | 1 |
|
|
|
|
А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина | 1 | 1 |
| в крови |
|
|
|
|
|
|
А09.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
|
|
|
|
А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
|
|
|
|
| 34 |
|
|
А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в |
| 1 | 1 |
| крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в |
| 1 | 1 |
| крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови |
| 1 | 1 |
| (подсчет формулы крови) |
|
|
|
|
|
|
|
|
А09.05.009 | Исследование уровня |
| 1 | 1 |
| белка в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
В03.016.006 | Анализ мочи общий |
| 1 | 1 |
|
|
|
|
|
А09.28.001 | Исследование осадка мочи |
| 1 | 1 |
|
|
|
|
|
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче |
| 1 | 1 |
|
|
|
|
|
А09.28.003 | Определение белка в моче |
| 1 | 1 |
|
|
|
|
|
А09.28.023 | Определение удельного веса |
| 1 | 1 |
| (относительной плотности) мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.06.022 | Определение антител классов M, G (IgM, |
| 1 | 1 |
| IgG) к цитомегаловирусу |
|
|
|
| (Cytomegalovirus) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.06.029 | Определение антител к капсидному |
| 1 | 1 |
| антигену вируса |
|
|
|
| (IgM) (диагностика острой инфекции) в |
|
|
|
| крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.06.048 | Определение антител классов M, G (IgM, |
| 1 | 1 |
| IgG) к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
|
|
|
|
| |
| HIV 1) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.06.049 | Определение антител классов M, G (IgM, |
| 1 | 1 |
| IgG) к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
|
|
|
|
| |
| HIV 2) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.28.009 |
| 1 | 2 | |
| исследование мочи на цитомегаловирус |
|
|
|
| (Cytomegalovirus) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Определение концентрации циклоспорина |
| 1 | 2 |
| (или такролимуса в крови) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr2 td145"> Лабораторные методы исследования - дополнительные |
|
| ||
А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены |
| 1 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический |
| 1 | 1 |
| общетерапевтический |
|
|
|
А09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина |
| 1 | 1 |
| в крови |
|
|
|
А09.05.021 | Исследование уровня фракций |
|
| 1 |
| билирубина в крови |
|
|
|
А09.05.017 | Исследование мочевины в крови |
| 1 | 1 |
| 35 |
|
|
|
| А09.05.019 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 1 |
| А09.05.041 | Исследование уровня | 1 | 1 |
|
| аспартатаминотрансаминазы в крови |
|
|
| А09.05.042 | Исследование уровня | 1 | 1 |
|
| аланинаминотрансаминазы в крови |
|
|
| A26.05.011 | 1 | 1 | |
|
| исследование крови на вирус Эпштейна- |
|
|
|
| Барр |
|
|
| A26.05.013 | 0,05 | 1 | |
|
| исследование крови на токсоплазмы |
|
|
|
| (Toxoplasma gondii) |
|
|
| A26.06.022 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
|
| IgG) к цитомегаловирусу |
|
|
|
| (Cytomegalovirus) в крови |
|
|
| A26.06.029 | Определение антител к капсидному | 1 | 1 |
|
| антигену вируса |
|
|
|
| (IgM) (диагностика острой инфекции) в |
|
|
|
| крови |
|
|
| A26.06.047 | Определение антител к вирусу герпеса | 0,1 | 1 |
|
| человека (Herpes virus 6, 7, 8) в крови |
|
|
| A26.06.048 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
|
| IgG) к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
|
|
|
| |
|
| HIV 1) в крови |
|
|
| A26.06.049 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
|
| IgG) к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
|
|
|
| |
|
| HIV 2) в крови |
|
|
| A26.06.086 | Определение антител к сероварам | 0,01 | 1 |
|
| иерсинии энтероколитика (Yersinia |
|
|
|
| enterocolitica) в крови |
|
|
| A26.06.094 | Определение антител классов M, G (IgM, | 0,01 | 1 |
|
| IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза |
|
|
|
| (Yersinia pseudotuberculosis) в крови |
|
|
| A26.08.001 | Бактериологическое исследование слизи | 0,01 | 1 |
|
| и пленок с миндалин на палочку |
|
|
|
| дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) |
|
|
| A26.08.005 | Бактериологическое исследование слизи | 0,5 | 1 |
|
| с миндалин и задней стенки глотки на |
|
|
|
| аэробные и |
|
|
|
| микроорганизмы |
|
|
| А26.06.018 | Определение антител класса А,М, G (IgA, | 0,1 | 1 |
|
| IgM, IgG) к Chlamydia trаchomatis |
|
|
| А11.20.003 | Получение цервикального мазка | 0,01 | 1 |
| А11.20.006 | Получение влагалищного мазка | 0,01 | 1 |
| А09.20.001 | Микроскопическое исследование | 0,01 | 1 |
|
| влагалищных мазков |
|
|
| 2+ class="tr2 td304">
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td306"> Инструментальные методы исследования |
|
| |
| Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный |
| медицинской |
| показатель | показатель |
|
| 36 |
|
|
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
A05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,1 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких (для | 0,1 | 1 |
| беременных- только после 38 нед. ) |
|
|
А06.30.002 | Описание и интерпретация | 0,1 | 1 |
| рентгенографических изображений |
|
|
A06.08.003 | Рентгенография придаточных пазух носа | 0,1 | 1 |
| (для беременных |
|
|
| беременности) |
|
|
2+ class="tr3 td151">
|
|
| |
2+ class="tr2 td153"> Специальные методы исследования - дополнительные |
|
| |
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
A04.16.001 | Комплексное ультразвуковое | 1 | 1 |
| исследование органов брюшной полости |
|
|
| (комплексное) |
|
|
В03.002.001 | Исследование иммунологического | 0.01 | 1 |
| статуса при клеточном иммунодефиците |
|
|
В03.002.002 | Исследование иммунологического | 0,01 | 1 |
| статуса при гуморальном |
|
|
| иммунодефиците |
|
|
В03.002.003 | Исследование иммунологического | 0,01 | 1 |
| статуса при смешанном иммунодефиците |
|
|
5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.
Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма
5.1.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).
Целенаправленно выявляют жалобы на повышение температуры тела, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, одышку, боли в животе.
При внешнем осмотре проводят полное физикальное обследование.
5.1.3.2 Лабораторные методы исследования Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Бактериологическое исследование. Серологическое исследование (ИФА).
37
Определение концентрации циклоспорина (или такролимуса) в крови (ИФА)
5.1.3.3 Инструментальные методы исследования Электрокардиограмма.
5.1.3.4 Специальные методы исследования Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное). Рентгенография грудной клетки Эхокардиография
5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях
Изоляция больного не требуется, соблюдение гигиенических требований к
размещению и условиям пребывания больного. Применение этиотропных, симптоматических и патогенетических средств по назначению врача.
5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
предупреждение развития осложнений; Включает проведение
9+ class="tr8 td310"> 5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях |
|
| ||||||||
2+ class="tr2 td312"> Перечень | 2+ class="tr2 td313"> лекарственных | 2+ class="tr2 td314"> препаратов | для | 2+ class="tr2 td316"> медицинского | 2+ class="tr2 td7"> применения, | |||||
7+ class="tr1 td317"> зарегистрированных на территории Российской Федерации |
|
|
|
| ||||||
Код | 2+ class="tr0 td35"> Анатомо- | 2+ class="tr0 td319"> Наименование | 2+ class="tr0 td320"> Усредненный |
| Единицы | ССД | СКД | |||
| 2+ class="tr1 td35"> терапевтическо- | 2+ class="tr1 td319"> лекарственного | 2+ class="tr1 td320"> показатель |
| измерения | <***> | <****> | |||
| 2+ class="tr2 td35"> химическая | 2+ class="tr2 td319"> препарата <**> | 2+ class="tr2 td320"> частоты |
|
|
|
| |||
| 2+ class="tr2 td35"> классификация |
|
| 2+ class="tr2 td320"> предоставления |
|
|
|
| ||
| 2+ class="tr11 td41">
| 2+ class="tr11 td325">
|
|
|
|
|
|
| ||
J05AB | 4+ class="tr0 td329"> Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме |
|
|
|
|
|
| |||
| 3+ class="tr2 td330"> ингибиторов обратной |
|
|
|
|
|
|
| ||
| 2+ class="tr1 td7"> транскриптазы |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr11 td325">
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr8 td319"> Валганцикловир | 1 |
|
| мг | 1800 | 25200 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях
На этапе первичной специализированной
5.1.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
−сроки ограничения в среднем 14 дней;
−порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении;
−рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение постоянно
Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненный |
медицинской | услуги | показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
А25.09.002 | Назначение диетической | 1 | 14 |
| терапии |
|
|
| 38 |
|
|
А25.09.003 | Назначение лечебно- | 1 | 14 |
| оздоровительного режима |
|
|
|
|
|
|
5.1.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель | Длительность |
| частоты предоставления | (дни) |
Диетическая терапия при нормальном | 1 | 14 |
состоянии органов пищеварения и |
|
|
отсутствии показаний для назначения |
|
|
специализированной диеты (стол 15) |
|
|
5.1.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
- Изоляция пациента не требуется
- Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;
5.1.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусной инфекции, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению цитомегаловирусной инфекции б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.1.12Возможные исходы и их характеристика
Наименование | Частота | Критерии и |
| Ориентировочное | Преемственность и |
исхода | развити | признаки исхода |
| время достижения | этапность оказания |
| я | при данной |
| исхода | медицинской помощи |
|
| модели пациента |
|
| при данном исходе |
Компенсация | 80% | Выздоровление |
| Непосредственно | Динамическое |
функции |
|
|
| после курса лечения | наблюдение требуется |
Стабилизация | 10% | Отсутствие |
| Непосредственно | Динамическое |
|
| рецидива и |
| после курса лечения | наблюдение требуется |
|
| осложнений |
|
|
|
Развитие | 5% | Появление |
| На этапе лечения | Оказание |
ятрогенных |
| новых |
|
| медицинской помощи |
осложнений |
| поражений или |
|
| по протоколу |
|
| осложнений, |
|
| соответствующего |
|
| обусловленных |
|
| заболевания |
|
| проводимой |
|
|
|
|
| терапией, |
|
|
|
|
| (например, |
|
|
|
|
| аллергические |
|
|
|
|
| реакции) |
|
|
|
Развитие | 5% | Развитие |
| Через | Оказание |
нового |
| рецидива |
| окончания лечения | медицинской помощи |
заболевания, |
|
|
| при отсутствии или | по протоколу |
|
|
| 2+ class="tr3 td194"> 39 |
|
связанного с |
|
| наличие | соответствующего |
основным |
|
| динамического | заболевания |
(осложнение) |
|
| наблюдения | (осложнения) |
5.2Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, стационарная пациентам с цитомегаловирусным синдромом)
Фаза | Острая |
|
|
|
|
Стадия | Цитомегаловирусный | синдром |
| 2+ class="tr2 td11"> (подтвержденная репликация вируса плюс | |
| 2+ class="tr1 td11"> лихорадка, недомогание, лейкопения и/или | |
| тромбоцитопения) |
|
|
|
|
Осложнение | Вне зависимости от осложнений |
|
| 2+ class="tr3 td268">
| |
Вид медицинской помощи | 2+ class="tr4 td11"> Специализированная медицинская помощь | |
|
|
|
Условие оказания | Стационарно |
|
|
|
|
Форма оказания медицинской помощи | Неотложная |
|
|
|
|
Продолжительность лечения | 30 дней |
|
|
|
|
Код по
5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента
1.Категория возрастная – взрослые
2.Пол – любой
3.Наличие лихорадки
4.Наличие лейко- и/или тромбоцитопении
5.Наличие ДНК ЦМВ в крови
6.Отсутствие органных поражений
5.2.2Требования к диагностике в стационарных условиях
При диагностике цитомегаловирусной инфекции осуществляют обязательные
мероприятия, при наличии показаний по назначению
Прием (осмотр, консультация)
Код |
| Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| показатель | показатель |
услуги | Наименование медицинской | частоты | кратности |
| услуги | предоставления | применения |
B01.025.003 | Прием (осмотр, консультация) врача | 1 | 2 |
| центра трансплантации |
|
|
А01.31.001 | Сбор анамнеза и жалоб при | 1 | 2 |
| инфекционном заболевании |
|
|
А01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб | 1 | 2 |
| общетерапевтический |
|
|
А01.31.002 | Визуальное исследование при | 1 | 2 |
| инфекционном заболевании |
|
|
А01.31.010 | Визуальный осмотр | 1 | 2 |
| общетерапевтический |
|
|
А01.31.003 | Пальпация при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.003 | Пальпация при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
| 40 |
|
|
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.005 | Аускультация при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.004 | Перкуссия при инфекционном | 1 | 2 |
| заболевании |
|
|
А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 2 |
А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 2 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на | 1 | 2 |
| периферических артериях |
|
|
А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 2 |
А25.30.001 | Назначение лекарственной терапии при | 1 | 2 |
| неуточненных заболеваниях |
|
|
3+ class="tr3 td202"> Прием (осмотр, консультация) |
| ||
B01.005.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,05 | 1 |
| гематолога первичный |
|
|
|
|
|
|
B01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,1 | 1 |
| невролога первичный |
|
|
|
|
|
|
B01.028.001 | Прием (осмотр, консультация) врача - | 0,1 | 1 |
| оториноларинголога первичный |
|
|
|
|
|
|
B01.029.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,05 | 1 |
| офтальмолога первичный |
|
|
|
|
|
|
В01.008.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,05 | 1 |
| дерматолога первичный |
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr4 td203"> Лабораторные методы исследования |
|
| |
2+ class="tr3 td204"> Лабораторные методы исследования - обязательные |
|
| |
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненный |
медицинской | услуги | показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
2+ class="tr0 td205"> Лабораторные методы исследования - обязательные |
|
| |
|
|
|
|
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
|
|
|
|
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови | 1 | 1 |
| развернутый |
|
|
|
|
|
|
А09.05.002 | Оценка гематокрита | 1 | 1 |
|
|
|
|
А09.05.003 | Исследование уровня общего | 1 | 1 |
| гемоглобина в крови |
|
|
|
|
|
|
А09.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в | 1 | 1 |
| крови |
|
|
|
|
|
|
А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
|
|
|
|
А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в | 1 | 1 |
| крови |
|
|
|
|
|
|
А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в | 1 | 1 |
| крови |
|
|
|
|
|
|
А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
|
|
|
|
| 41 |
|
|
| (подсчет формулы крови) |
|
|
|
|
|
|
А08.05.010 | Определение среднего содержания и | 1 | 1 |
| средней концентрации гемоглобина в |
|
|
| эритроцитах |
|
|
|
|
|
|
А09.05.009 | Исследование уровня | 1 | 1 |
| белка в крови |
|
|
|
|
|
|
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
|
|
|
|
А09.28.001 | Исследование осадка мочи | 1 | 1 |
|
|
|
|
А09.28.011 | Исследование уровня глюкозы в моче | 1 | 1 |
|
|
|
|
А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
|
|
|
|
А09.28.023 | Определение удельного веса | 1 | 1 |
| (относительной плотности) мочи |
|
|
|
|
|
|
А09.28.017 | Определение концентрации водородных | 1 | 1 |
| ионов мочи (рН мочи) |
|
|
|
|
|
|
А09.28.022 | Определение объема мочи | 1 | 1 |
|
|
|
|
A26.06.022 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
| IgG) к цитомегаловирусу |
|
|
| (Cytomegalovirus) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.029 | Определение антител к капсидному | 1 | 1 |
| антигену вируса |
|
|
| (IgM) (диагностика острой инфекции) в |
|
|
| крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.048 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
| IgG) к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
|
|
| |
| HIV 1) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.049 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
| IgG) к вирусу иммунодефицита человека |
|
|
|
|
| |
| HIV 2) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.08.001 | Бактериологическое исследование слизи | 0,01 | 1 |
| и пленок с миндалин на палочку |
|
|
| дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) |
|
|
|
|
|
|
A26.08.005 | Бактериологическое исследование слизи | 0,1 | 1 |
| с миндалин и задней стенки глотки на |
|
|
| аэробные и |
|
|
| микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
A26.28.009 | 1 | 3 | |
| исследование мочи на цитомегаловирус |
|
|
| (Cytomegalovirus) |
|
|
|
|
|
|
| Определение концентрации | 1 | 3 |
|
|
|
|
| 42 |
|
|
циклоспорина (такролимуса) в крови
Лабораторные методы исследования - дополнительные
А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 2 |
В03.016.00 | Анализ крови биохимический | 1 | 2 |
4 | общетерапевтический |
|
|
А09.05.030 | Исследование уровня натрия в крови | 1 | 2 |
А09.05.031 | Исследование уровня калия в крови | 1 | 2 |
А09.05.041 | Исследование осмолярности крови | 1 | 2 |
А09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина | 1 | 2 |
| в крови |
|
|
А09.05.021 | Исследование уровня фракций билирубина | 1 | 2 |
| в крови |
|
|
|
|
|
|
А09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 1 | 2 |
А09.05.019 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 2 |
А09.05.041 | Исследование уровня | 1 | 2 |
| аспартатаминотрансаминазы в крови |
|
|
А09.05.042 | Исследование уровня | 1 | 2 |
| аланинаминотрансаминазы в крови |
|
|
A26.05.011 | 1 | 2 | |
| крови на вирус |
|
|
| Barr virus) |
|
|
A26.05.013 | 0,05 | 1 | |
| крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) |
|
|
A26.05.017 | 0,05 | 1 | |
| крови на цитомегаловирус |
|
|
| (Cytomegalovirus) |
|
|
A26.06.022 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
| IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) |
|
|
| в крови |
|
|
A26.06.029 | Определение антител к капсидному | 1 | 1 |
| антигену вируса |
|
|
| (IgM) (диагностика острой инфекции) в |
|
|
| крови |
|
|
A26.06.034 | Определение антител классов M, G (IgG, | 0,2 | 1 |
| IgM) к вирусу гепатита A (Hepatitis A |
|
|
| virus) в крови |
|
|
A26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита B | 1 | 1 |
| (HBsAg Hepatitis B virus) в крови |
|
|
A26.06.041 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
| IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis C |
|
|
| virus) в крови |
|
|
A26.06.045 | Определение антител классов M, G (IgM, | 1 | 1 |
| IgG) к вирусу простого герпеса (Herpes |
|
|
| simplex virus 1, 2) в крови |
|
|
A26.06.047 | Определение антител к вирусу герпеса | 1 | 1 |
| человека (Herpes virus 6, 7, 8) в крови |
|
|
A26.06.086 | Определение антител к сероварам | 0,01 | 1 |
| иерсинии энтероколитика (Yersinia |
|
|
| enterocolitica) в крови |
|
|
A26.06.094 | Определение антител классов M, G (IgM, | 0,01 | 1 |
| 43 |
|
|
|
| 3+ class="tr4 td373"> IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза |
|
| ||
|
| 3+ class="tr1 td375"> (Yersinia pseudotuberculosis) в крови |
|
| ||
A26.08.001 | 4+ class="tr6 td377"> Бактериологическое исследование слизи и | 0,5 | 1 | |||
|
| 3+ class="tr2 td378"> пленок с миндалин на палочку дифтерии |
|
| ||
|
| 3+ class="tr1 td375"> (Corinebacterium diphtheriae) |
|
| ||
A26.08.005 | 4+ class="tr2 td377"> Бактериологическое исследование слизи с | 0,5 | 1 | |||
|
| 3+ class="tr2 td378"> миндалин и задней стенки глотки на |
|
| ||
|
| 3+ class="tr1 td378"> аэробные и |
|
| ||
|
| 3+ class="tr1 td375"> микроорганизмы |
|
| ||
А26.06.018 | 4+ class="tr6 td377"> Определение антител класса А,М, G (IgA, | 0,1 | 1 | |||
|
| 3+ class="tr1 td375"> IgM, IgG) к Chlamydia trachomatis |
|
| ||
А11.20.003 |
| 3+ class="tr2 td375"> Получение цервикального мазка | 0,01 | 1 | ||
А11.20.006 |
| 3+ class="tr2 td375"> Получение влагалищного мазка | 0,01 | 1 | ||
А09.20.001 |
| 3+ class="tr2 td378"> Микроскопическое исследование | 0,01 | 1 | ||
|
| 3+ class="tr1 td375"> влагалищных мазков |
|
| ||
3+ class="tr2 td379">
|
|
|
|
| ||
5+ class="tr2 td381"> Инструментальные методы исследования |
|
| ||||
2+ class="tr6 td382"> Код |
|
| Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный | |
2+ class="tr1 td382"> медицинской |
|
|
| показатель | показатель | |
2+ class="tr2 td382"> услуги |
|
|
| частоты | кратности | |
|
|
|
|
| предоставления | применения |
2+ class="tr2 td388"> A05.10.006 |
|
| Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 | |
2+ class="tr2 td382"> А06.09.007 |
|
| Рентгенография легких (для | 1 | 1 | |
|
|
|
| беременных- только после 38 нед. ) |
|
|
2+ class="tr6 td382"> А06.30.002 |
|
| Описание и интерпретация | 1 | 1 | |
|
|
|
| рентгенографических изображений |
|
|
2+ class="tr2 td382"> A06.08.003 |
|
| Рентгенография придаточных пазух | 0,05 | 1 | |
|
|
|
| носа (для беременных |
|
|
|
|
|
| после 38 нед. беременности) |
|
|
2+ class="tr6 td382"> A06.09.005 |
|
| Компьютерная томография грудной | 0,5 | 1 | |
|
|
|
| полости |
|
|
4+ class="tr6 td390"> A06.30.005.001 | Компьютерная томография органов | 0,5 | 1 | |||
|
|
|
| брюшной полости и забрюшинного |
|
|
|
|
|
| пространства |
|
|
3+ class="tr1 td379">
| 2+ class="tr1 td391">
|
|
| |||
5+ class="tr2 td381"> Специальные методы исследования - дополнительные |
|
| ||||
2+ class="tr6 td382"> Код |
|
| Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный | |
2+ class="tr2 td382"> медицинской |
|
|
| показатель | показатель | |
2+ class="tr1 td382"> услуги |
|
|
| частоты | кратности | |
|
|
|
|
| предоставления | применения |
2+ class="tr6 td382"> A04.16.001 |
|
| Комплексное ультразвуковое | 1 | 2 | |
|
|
|
| исследование органов брюшной |
|
|
|
|
|
| полости (комплексное) |
|
|
2+ class="tr2 td388"> А 04.10.002 |
|
| Эхокардиография | 1 | 1 | |
2+ class="tr6 td382"> В03.002.001 |
|
| Исследование иммунологического | 0.01 | 1 | |
|
|
|
| статуса при клеточном |
|
|
|
|
|
| иммунодефиците |
|
|
2+ class="tr6 td382"> В03.002.002 |
|
| Исследование иммунологического | 0,01 | 1 | |
|
|
|
| статуса при гуморальном |
|
|
|
|
|
| иммунодефиците |
|
|
2+ class="tr1 td388"> В03.002.003 |
|
| Исследование иммунологического | 0,01 | 1 | |
|
| 3+ class="tr25 td392"> 44 |
|
|
статуса при смешанном иммунодефиците
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
|
|
|
|
3+ class="tr0 td224"> Прием (осмотр, консультация) и наблюдение |
| ||
|
|
|
|
B01.025.003 | Ежедневный осмотр врачом центра | 1 | 30 |
| трансплантации с наблюдением и |
|
|
| уходом среднего и младшего |
|
|
| медицинского персонала в отделении |
|
|
| стационара |
|
|
|
|
|
|
B01.028.002 | Прием (осмотр, консультация) врача | 0,2 | 1 |
| оториноларинголога повторный |
|
|
|
|
|
|
B01.047.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 1 | 2 |
| терапевта повторный |
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr19 td205"> Лабораторные методы исследования |
|
| |
|
|
|
|
A08.05.001 | Цитологическое исследование мазка | 0,05 | 1 |
| костного мозга (подсчет формулы |
|
|
| костного мозга) |
|
|
|
|
|
|
A09.05.074 | Исследование уровня циркулирующих | 0,01 | 1 |
| иммунных комплексов в крови |
|
|
|
|
|
|
A09.05.177 | Исследование уровня (концентрации) | 0,05 | 1 |
| изоферментов креатинкиназы в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.05.013 | 0,05 | 1 | |
| исследование крови на токсоплазмы |
|
|
| (Toxoplasma gondii) |
|
|
|
|
|
|
A26.06.030 | Определение антител к ранним белкам | 0,5 | 1 |
| вируса |
|
|
| (диагностика острой инфекции) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.031 | Определение антител к ядерному | 0,3 | 1 |
| антигену вируса |
|
|
| (IgG) (диагностика |
|
|
| крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.086 | Определение антител к сероварам | 0,05 | 1 |
| иерсинии энтероколитика (Yersinia |
|
|
| enterocolitica) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.092 | Определение антигенов вируса | 0,01 | 1 |
| простого герпеса (Herpes simplex virus |
|
|
| 1, 2) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.06.094 | Определение антител классов M, G | 0,05 | 1 |
|
|
|
|
| 45 |
|
|
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
|
|
|
|
| (IgM, IgG) к иерсинии |
|
|
| псевдотуберкулеза (Yersinia |
|
|
| pseudotuberculosis) в крови |
|
|
|
|
|
|
A26.07.007 | 0,05 | 1 | |
| исследование слюны на |
|
|
| цитомегаловирус (Cytomegalovirus) |
|
|
|
|
|
|
A26.08.001 | Бактериологическое исследование | 0,1 | 1 |
| слизи и пленок с миндалин на палочку |
|
|
| дифтерии |
|
|
|
|
|
|
A26.08.005 | Бактериологическое исследование | 0,1 | 1 |
| слизи с миндалин и задней стенки |
|
|
| глотки на аэробные и факультативно- |
|
|
| анаэробные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
A26.28.009 | 0,05 | 1 | |
| исследование мочи на цитомегаловирус |
|
|
| (Cytomegalovirus) |
|
|
|
|
|
|
B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови | 1 | 3 |
| развернутый |
|
|
|
|
|
|
B03.016.004 | Анализ крови биохимический | 1 | 5 |
| общетерапевтический |
|
|
|
|
|
|
B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 3 |
|
|
|
|
2+ class="tr0 td397"> Инструментальные методы исследования |
|
| |
|
|
|
|
A04.10.002 | Эхокардиография | 1 | 1 |
|
|
|
|
A04.16.004 | Ультразвуковое исследование органов | 1 | 3 |
| брюшной полости (комплексное) |
|
|
|
|
|
|
A05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
|
|
|
|
A05.23.001 | Электроэнцефалография | 0,01 | 1 |
|
|
|
|
A06.08.003 | Рентгенография придаточных пазух | 0,05 | 1 |
| носа |
|
|
|
|
|
|
A06.09.007 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
|
|
|
|
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
A11.05.003 | Получение гистологического | 0,01 | 1 |
| препарата костного мозга |
|
|
|
|
|
|
B01.003.004 | Анестезиологическое пособие | 0,01 | 1 |
| (включая раннее послеоперационное |
|
|
| ведение) |
|
|
|
|
|
|
| 46 |
|
|
Код |
| Наименование медицинской услуги | Усредненный | Усредненный |
медицинской |
|
| показатель | показатель |
услуги |
|
| частоты | кратности |
|
|
| предоставления | применения |
|
|
|
|
|
А 11.23.001 |
| Спинномозговая пункция | 0,05 | 1 |
|
|
|
|
|
В.01.003.004.001 |
| Местная анестезия | 0,05 | 1 |
|
|
|
|
|
5.2.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и
Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного
(форма 003/у).
5.3.3.1Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).
Целенаправленно выявляют жалобы на боль в горле, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, одышку, боли в животе.
Проводят полное физикальное обследование.
5.2.3.2 Лабораторные методы исследования Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Бактериологическое исследование Серологическое исследование (ИФА)
Определение концентрации циклоспорина (или такролимуса) в крови (ИФА)
5.2.3.3 Инструментальные методы исследования Электрокардиограмма Рентгенограмма придаточных пазух носа Рентгенограмма легких
5.2.3.4 Специальные методы исследования Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Эхокардиография Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства Стернальная пункция Цитологическое исследование мазков костного мозга
5.2.4 Требования к лечению в стационарных условиях
Изоляция больного не требуется. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению
47
медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение санитарно- гигиенического режима.
5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры;
предупреждение развития осложнений; Включает проведение
8+ class="tr8 td310"> 5.2.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях |
|
| |||||||
2+ class="tr2 td312"> Перечень | 2+ class="tr2 td313"> лекарственных | препаратов | для | 2+ class="tr2 td316"> медицинского | 2+ class="tr2 td180"> применения, | ||||
6+ class="tr2 td410"> зарегистрированных на территории Российской Федерации ## |
|
|
|
| |||||
| 2+ class="tr4 td412">
| 2+ class="tr4 td412">
| 2+ class="tr4 td153">
|
|
|
| |||
Код | 2+ class="tr19 td319"> Анатомо- | 2+ class="tr19 td319"> Наименование | 2+ class="tr19 td122"> Усредненный | Единицы | СД | СКД | |||
| 2+ class="tr20 td319"> терапевтическо- | 2+ class="tr20 td319"> лекарственного | показатель |
| измерения | <***> | <****> | ||
| 2+ class="tr20 td319"> химическая | 2+ class="tr20 td319"> препарата | частоты |
|
|
|
| ||
| 2+ class="tr17 td319"> классификация | <**> |
| 2+ class="tr17 td122"> предоставлен |
|
|
| ||
|
|
|
|
| ия |
|
|
|
|
J05AB | 2+ class="tr6 td319"> Нуклеозиды и |
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td319"> нуклеотиды, |
|
|
|
|
|
|
| |
| кроме |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> ингибиторов |
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr1 td319"> обратной |
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr1 td325"> транскриптазы |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr6 td319"> Валганцикловир | 1 |
| мг | 1800 | 25200 | |
|
|
| 2+ class="tr26 td325">
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr6 td319"> Ганцикловир | 1 |
| мг | 1000 | 14000 | |
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> для в/в введения |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr10 td325">
|
|
|
|
|
|
|
| |
B05BB | 2+ class="tr2 td319"> Растворы, |
|
| 0,5 |
|
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td319"> влияющие |
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td319"> на водно- |
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr1 td319"> электролитный |
|
|
|
|
|
|
| |
| баланс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr6 td319"> Калия хлорид + |
|
| мл | 200 | 800 | |
|
|
| 2+ class="tr1 td319"> Кальция хлорид |
|
|
|
|
| |
|
|
| + |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> Магния хлорид + |
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr1 td319"> Натрия ацетат |
|
|
|
|
| |
|
|
| + |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td325"> Натрия хлорид |
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> Натрия хлорида |
|
| мл | 250 | 1000 | |
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> раствор |
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> сложный |
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr1 td319"> [Калия хлорид + |
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr2 td319"> Кальция хлорид |
|
|
|
|
| |
|
|
| + |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td325"> Натрия хлорид] |
|
|
|
|
| |
B05CX | 2+ class="tr6 td319"> Другие |
|
| 0,3 |
|
|
|
| |
| 2+ class="tr1 td325"> растворы |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr2 td325"> Декстроза |
|
| мл | 200 | 1000 | |
|
|
|
| 48 |
|
|
|
|
|
B05XA | Растворы |
| 0,05 |
|
|
|
| электролитов |
|
|
|
|
|
|
| Натрия хлорид |
| мл | 200 | 600 |
H02AB | Глюкокортикоиды |
| 0,2 |
|
|
|
|
| Преднизолон |
| мг | 100 | 500 |
J01DD | Цефалоспорины |
| 0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефотаксим |
| мг | 3000 | 21000 |
|
| Цефтриаксон |
| мг | 1500 | 5000 |
J01FA | Макролиды |
| 0,1 |
|
|
|
|
| Азитромицин |
| мг | 500 | 2500 |
|
| Кларитромицин |
| мг | 250 | 2500 |
J02AC | Производные |
| 0,1 |
|
|
|
| триазола |
|
|
|
|
|
|
| Флуконазол |
| мг | 100 | 1000 |
JO2AX06 | Эхинокандины |
|
|
|
|
|
|
| Каспофунгин | 0,3 | мг | 50 | 800 |
|
| Анидулафунгин | 0,3 | мг | 100 | 1500 |
5.2.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях
На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.
5.2.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
−сроки ограничения - до 30 дней;
−порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;
−рекомендации для пациента – ограничение инсоляции постоянно, диспансерное наблюдение постоянно;
Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненный |
медицинской | услуги | показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
А25.09.002 | Назначение диетической | 1 | 30 |
| терапии |
|
|
А25.09.003 | Назначение лечебно- | 1 | 30 |
| оздоровительного режима |
|
|
|
|
|
|
5.2.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель | Длительность |
| частоты предоставления | (дни) |
Диетическая терапия при нормальном | 0,8 | 30 |
состоянии органов пищеварения и |
|
|
отсутствии показаний для назначения |
|
|
специализированной диеты (стол 15) |
|
|
Диетическая терапия при заболеваниях | 0,2 | 30 |
печени, желчевыводящих путей и |
|
|
поджелудочной железы (стол 5а, 5щ, |
|
|
| 49 |
|
5л/ж, 5п)
5.2.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
- Изоляция пациента не требуется;
- Постельный режим в течение периода лихорадки;
- Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;
5.2.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусной инфекции, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению цитомегаловирусной инфекции;
б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.2.12Возможные исходы и их характеристика
Наименование | Частота | Критерии и | Ориентировочное | Преемственность и |
исхода | развити | признаки исхода | время достижения | этапность оказания |
| я | при данной | исхода | медицинской помощи |
|
| модели пациента |
| при данном исходе |
Компенсация | 70% | Выздоровление | Непосредственно | Динамическое |
функции |
|
| после курса лечения | наблюдение требуется |
Стабилизация | 20% | Отсутствие | Непосредственно | Динамическое |
|
| рецидива и | после курса лечения | наблюдение требуется |
|
| осложнений |
|
|
Развитие | 5% | Появление | На этапе лечения | Оказание |
ятрогенных |
| новых |
| медицинской помощи |
осложнений |
| поражений или |
| по протоколу |
|
| осложнений, |
| соответствующего |
|
| обусловленных |
| заболевания |
|
| проводимой |
|
|
|
| терапией, |
|
|
|
| (например, |
|
|
|
| аллергические |
|
|
|
| реакции) |
|
|
Развитие | 5% | Развитие | Через | Оказание |
нового |
| рецидива | окончания лечения | медицинской помощи |
заболевания, |
|
| при отсутствии или | по протоколу |
связанного с |
|
| наличие | соответствующего |
основным |
|
| динамического | заболевания |
(осложнение) |
|
| наблюдения | (осложнения) |
5.3Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь специализированная медицинская помощь, стационарная пациентам с цитомегаловирусным синдромом стационарная)
Фаза |
| Острая |
|
|
|
Стадия |
| Инвазивная ЦМВБ |
|
|
|
Осложнение |
| Вне зависимости от осложнений |
|
|
|
| 2+ class="tr21 td430"> 50 |
Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
|
|
Условие оказания | Стационарно |
|
|
Форма оказания медицинской помощи | Неотложная |
|
|
Продолжительность лечения | 45 дней |
|
|
Код по
1.Категория возрастная – взрослые
2.Пол – любой
3.Наличие ДНК ЦМВ в крови
4.Наличие любого из органных поражений – пневмонит, колит, гепатит, панкреатит, кардит, поражение трансплантированного органа и др.
5.Возможно нарушение в системе гемостаза.
6.Возможно нарушение газообмена.
7.Возможно нарушение функции трансплантированного органа
7.Возможно наличие осложнений
5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях
Прием (осмотр, консультация)
Код |
|
| Усредненный | Усредненный |
медицинской |
|
| показатель | показатель |
услуги | Наименование медицинской |
| частоты | кратности |
| услуги |
| предоставления | применения |
|
|
|
|
|
B01.025.003 | Прием (осмотр, консультация) врача | 2+ class="tr12 td102"> 1 | 1 | |
| центра трансплантации |
|
|
|
|
|
|
|
|
4+ class="tr2 td277"> Прием (осмотр, консультация) |
| |||
B01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом- | 2+ class="tr4 td102"> 0,8 | 1 | |
| анестезиологом- |
|
|
|
| реаниматологом первичный |
|
|
|
B01.005.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 2+ class="tr2 td102"> 0,1 | 1 | |
| гематолога первичный |
|
|
|
|
|
|
|
|
B01.015.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 2+ class="tr2 td102"> 0,1 | 1 | |
| кардиолога первичный |
|
|
|
B01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 2+ class="tr4 td102"> 0,4 | 1 | |
| невролога первичный |
|
|
|
|
|
|
|
|
B01.028.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 2+ class="tr4 td102"> 1 | 1 | |
| оториноларинголога первичный |
|
|
|
|
|
|
|
|
B01.029.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 2+ class="tr4 td102"> 0,05 | 1 | |
| офтальмолога первичный |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr4 td278"> Лабораторные методы исследования |
|
|
| |
2+ class="tr3 td279"> Лабораторные методы исследования - обязательные |
|
|
| |
Код | Наименование медицинской |
| Усредненный | Усредненный |
медицинской | услуги |
| показатель | показатель |
услуги |
|
| частоты | кратности |
|
|
| предоставления | применения |
A26.06.022 | Определение антител классов M, G |
| 1 | 1 |
| (IgM, IgG) к цитомегаловирусу |
|
|
|
| (Cytomegalovirus) в крови |
|
|
|
| 51 |
|
|
|
A26.06.029 | Определение антител к капсидному | 1 | 1 |
| антигену вируса |
|
|
| (IgM) (диагностика острой инфекции) в |
|
|
| крови |
|
|
А26.06.030 | Определение антител к ранним белкам | 1 | 1 |
| вируса |
|
|
| (диагностика острой инфекции) в крови |
|
|
|
|
|
|
А26.06.031 | Определение антител к ядерному | 1 | 1 |
| антигену вируса |
|
|
| (IgG) (диагностика |
|
|
| крови |
|
|
A26.06.048 | Определение антител классов M, G | 1 | 1 |
| (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита |
|
|
| человека |
|
|
| immunodeficiency virus HIV 1) в крови |
|
|
A26.06.049 | Определение антител классов M, G | 1 | 1 |
| (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита |
|
|
| человека |
|
|
| immunodeficiency virus HIV 2) в крови |
|
|
A26.05.011 | 1 | 1 | |
| исследование крови на вирус |
|
|
|
|
| |
A26.05.017 | 0,1 | 1 | |
| исследование крови на |
|
|
| цитомегаловирус (Cytomegalovirus) |
|
|
A26.06.036 | Определение антигена к вирусу | 0,8 | 1 |
| гепатита B (HBsAg Hepatitis B virus) в |
|
|
| крови |
|
|
A26.06.041 | Определение антител классов M, G | 0,8 | 1 |
| (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C |
|
|
| (Hepatitis C virus) в крови |
|
|
A26.06.045 | Определение антител классов M, G | 0,8 | 1 |
| (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса |
|
|
| (Herpes simplex virus 1, 2) в крови |
|
|
A26.08.001 | Бактериологическое исследование слизи | 0,05 | 1 |
| и пленок с миндалин на палочку |
|
|
| дифтерии (Corinebacterium |
|
|
| diphtheriae) |
|
|
A26.08.005 | Бактериологическое исследование слизи | 0,9 | 1 |
| с миндалин и задней стенки глотки на |
|
|
| аэробные и |
|
|
| микроорганизмы |
|
|
B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови | 1 | 1 |
| развернутый |
|
|
B03.016.004 | Анализ крови биохимический | 1 | 1 |
| общетерапевтический |
|
|
|
|
|
|
B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
| Определение концентрации | 1 | 3 |
| циклоспорина (такролимуса) в крови |
|
|
A26.05.001 | Бактериологическое исследование | 1 | 2 |
| крови на стерильность посев крови |
|
|
| 52 |
|
|
A26.28.003 | 2+ class="tr6 td282"> Микробиологическое исследование |
| 1 | 2 | |
| 2+ class="tr2 td284"> мочи на аэробные и факультативно- |
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td284"> анаэробные |
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td286"> микроорганизмы |
|
|
| |
4+ class="tr3 td288"> Лабораторные методы исследования - дополнительные |
|
| |||
A12.05.014 | 2+ class="tr4 td284"> Исследование времени свертывания |
| 0,3 | 1 | |
| 2+ class="tr2 td284"> нестабилизированной крови или |
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td284"> рекальцификации |
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td286"> плазмы неактивированное |
|
|
| |
A12.05.015 | 2+ class="tr4 td284"> Исследование времени кровотечения |
| 0,1 | 1 | |
|
|
|
|
|
|
A12.05.027 | 2+ class="tr4 td284"> Определение протромбинового |
| 0,05 | 1 | |
| 2+ class="tr3 td284"> (тромбопластинового) времени в крови |
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td286"> или в плазме |
|
|
| |
A12.05.028 | 2+ class="tr4 td284"> Определение тромбинового времени в |
| 0,05 | 1 | |
| 2+ class="tr3 td286"> крови |
|
|
| |
A26.05.013 | 2+ class="tr2 td284"> |
| 0,05 | 1 | |
| 2+ class="tr2 td284"> исследование крови на токсоплазмы |
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td286"> (Toxoplasma gondii) |
|
|
| |
A26.06.034 | 2+ class="tr2 td284"> Определение антител классов M, G |
| 0,8 | 1 | |
| 2+ class="tr2 td284"> (IgG, IgM) к вирусу гепатита A |
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td286"> (Hepatitis A virus) в крови |
|
|
| |
A26.06.047 | 2+ class="tr4 td284"> Определение антител к вирусу герпеса |
| 0,8 | 1 | |
| 2+ class="tr6 td286"> человека (Herpes virus 6, 7, 8) в крови |
|
|
| |
A26.06.081 | 2+ class="tr4 td284"> Определение антител к токсоплазме |
| 0,05 | 1 | |
| 2+ class="tr2 td284"> (Toxoplasma gondii) в крови |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
A26.06.094 | 2+ class="tr4 td284"> Определение антител классов M, G |
| 0,05 | 2 | |
| 2+ class="tr2 td284"> (IgM, IgG) к иерсинии |
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td284"> псевдотуберкулеза (Yersinia |
|
|
| |
| 2+ class="tr6 td286"> pseudotuberculosis) в крови |
|
|
| |
B03.005.006 | 2+ class="tr4 td284"> Коагулограмма (ориентировочное |
|
| 1 | |
| 2+ class="tr3 td286"> исследование системы гемостаза) |
|
|
| |
2+ class="tr2 td291">
| 2+ class="tr2 td292">
|
|
| ||
4+ class="tr19 td293"> Инструментальные методы исследования |
|
| |||
|
| 2+ class="tr8 td292">
|
|
| |
Код |
| Наименование медицинской |
| Усредненный | Усредненный |
медицинской |
| услуги |
| показатель | показатель |
услуги |
|
|
| частоты | кратности |
|
|
|
| предоставления | применения |
|
|
|
|
|
|
A04.10.002 |
| Эхокардиография |
| 1 | 2 |
|
|
|
|
|
|
A04.16.001 |
| Ультразвуковое исследование органов |
| 1 | 3 |
|
| брюшной полости (комплексное) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A05.10.006 |
| Регистрация электрокардиограммы |
| 1 | 2 |
|
|
|
|
|
|
A06.08.003 |
| Рентгенография придаточных пазух |
| 0,5 | 1 |
|
| носа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A06.09.007 |
| Рентгенография легких |
| 1 | 2 |
|
|
|
|
|
|
A06.09.005 |
| Компьютерная томография грудной |
| 0,7 | 2 |
|
| клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr6 td297"> 53 |
|
|
|
A06.30.005.001 | Компьютерная томография брюшной | 0,7 | 2 |
| полости и забрюшинного пространства |
|
|
|
|
|
|
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненны |
медицинской | услуги | показатель | й |
услуги |
| частоты | показатель |
|
| предоставления | кратности |
|
|
| применения |
|
|
|
|
B01.003.003 | Суточное наблюдение врачом- | 0,7 | 14 |
|
|
| |
|
|
|
|
B01.005.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,01 | 1 |
| гематолога повторный |
|
|
|
|
|
|
B01.014.003 | Ежедневный осмотр врачом центра | 1 | 45 |
| трансплантации с наблюдением и |
|
|
| уходом среднего и младшего |
|
|
| медицинского персонала в |
|
|
| отделении стационара |
|
|
B01.015.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,1 | 1 |
| кардиолога повторный |
|
|
B01.023.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 0,3 | 1 |
| невролога повторный |
|
|
|
|
|
|
B01.028.002 | Прием (осмотр, консультация) врача- | 1 | 1 |
| оториноларинголога повторный |
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr20 td441">
|
|
| |
2+ class="tr2 td442"> Лабораторные методы исследования |
|
| |
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненны |
медицинской | услуги | показатель | й |
услуги |
| частоты | показатель |
|
| предоставления | кратности |
|
|
| применения |
A09.05.074 | Исследование уровня | 0,2 | 1 |
| циркулирующих иммунных |
|
|
| комплексов в крови |
|
|
A09.05.177 | Исследование уровня (концентрации) | 0,3 | 2 |
| изоферментов креатинкиназы в крови |
|
|
A09.07.003 | Микроскопическое исследование | 0,5 | 1,5 |
| отделяемого из ротоглотки |
|
|
|
|
|
|
A09.23.004 | Исследование уровня белка | 0,05 | 1 |
| в спинномозговой жидкости |
|
|
A09.23.008 | Микроскопическое исследование | 0,05 | 1 |
| спинномозговой жидкости, подсчет |
|
|
| клеток в счетной камере (определение |
|
|
| цитоза) |
|
|
|
|
|
|
54
A12.05.014 |
| Исследование времени свертывания | 2+ class="tr6 td122"> 1 | 2+ class="tr6 td300"> 1 |
| ||
|
| нестабилизированной крови или |
|
|
|
|
|
|
| рекальцификации плазмы |
|
|
|
|
|
|
| неактивированное |
|
|
|
|
|
A12.05.015 |
| Исследование времени кровотечения | 2+ class="tr2 td126"> 1 | 2+ class="tr2 td308"> 1 |
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.05.001 |
| Бактериологическое исследование | 2+ class="tr2 td126"> 1 | 2+ class="tr2 td308"> 2 |
| ||
|
| крови на стерильность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.08.005 |
| Бактериологическое исследование | 2+ class="tr4 td126"> 0,2 | 2+ class="tr4 td308"> 1 |
| ||
|
| слизи с миндалин и задней стенки |
|
|
|
|
|
|
| глотки на аэробные и факультативно- |
|
|
|
|
|
|
| анаэробные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A26.09.010 |
| Бактериологическое исследование | 2+ class="tr4 td126"> 0,4 | 2+ class="tr4 td308"> 1 |
| ||
|
| мокроты на аэробные и |
|
|
|
|
|
|
| факультативно- |
|
|
|
|
|
|
| анаэробные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
A26.23.008 |
| 2+ class="tr4 td126"> 0,05 | 2+ class="tr4 td308"> 1 |
| |||
|
| исследование спинномозговой |
|
|
|
|
|
|
| жидкости на вирус простого герпеса 1, |
|
|
|
|
|
|
| 2 (Herpes simplex virus 1, 2) |
|
|
|
|
|
A26.23.009 |
| 2+ class="tr4 td126"> 0,05 | 2+ class="tr4 td308"> 1 |
| |||
|
| исследование спинномозговой |
|
|
|
|
|
|
| жидкости на цитомегаловирус |
|
|
|
|
|
|
| (Cytomegalovirus) |
|
|
|
|
|
A26.23.010 |
| 2+ class="tr2 td126"> 0,05 | 2+ class="tr2 td308"> 1 |
| |||
|
| исследование спинномозговой |
|
|
|
|
|
|
| жидкости на вирус |
|
|
|
|
|
|
| (virus |
|
|
|
|
|
A26.28.003 |
| Микробиологическое исследование | 2+ class="tr4 td126"> 1 | 2+ class="tr4 td308"> 2 |
| ||
|
| мочи на аэробные и факультативно- |
|
|
|
|
|
|
| анаэробные |
|
|
|
|
|
|
| микроорганизмы |
|
|
|
|
|
B03.016.003 |
| Общий (клинический) анализ крови | 2+ class="tr4 td126"> 1 | 2+ class="tr4 td308"> 10 |
| ||
|
| развернутый |
|
|
|
|
|
B03.016.004 |
| Анализ крови биохимический | 2+ class="tr2 td126"> 1 | 2+ class="tr2 td308"> 15 |
| ||
|
| общетерапевтический |
|
|
|
|
|
|
| Определение концентрации | 2+ class="tr4 td126"> 1 | 2+ class="tr4 td308"> 9 |
| ||
|
| циклоспорина (такролимуса в крови) |
|
|
|
|
|
B03.016.006 |
| Анализ мочи общий | 2+ class="tr2 td130"> 1 | 2+ class="tr2 td309"> 8 |
| ||
2+ class="tr5 td310">
|
|
|
|
|
|
| |
3+ class="tr0 td314"> Инструментальные методы исследования |
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr7 td318">
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td309">
| ||
2+ class="tr0 td16"> Код медицинской | Наименование медицинской |
| Усредненный |
| 2+ class="tr0 td308"> Усредненный | ||
2+ class="tr2 td16"> услуги | услуги |
| показатель |
| 2+ class="tr2 td308"> показатель | ||
|
|
|
| частоты |
| 2+ class="tr3 td308"> кратности | |
|
|
|
| предоставления |
| 2+ class="tr2 td308"> применения | |
2+ class="tr7 td20">
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr0 td16"> A04.10.002 | Эхокардиография |
| 1 |
| 2 |
| |
2+ class="tr7 td20">
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr0 td16"> A04.16.001 | Ультразвуковое исследование органов |
| 1 |
| 4 |
| |
|
| брюшной полости (комплексное) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 55 |
|
|
|
|
|
A05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 |
| 3 |
|
|
|
|
|
A05.23.001 | Электроэнцефалография | 0,2 |
| 1 |
|
|
|
|
|
A06.08.003 | Рентгенография придаточных пазух | 0,2 |
| 1 |
| носа |
|
|
|
|
|
|
|
|
A06.09.007 | Рентгенография легких | 1 |
| 4 |
|
|
|
|
|
4+ class="tr20 td453">
|
| |||
4+ class="tr21 td455"> Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним |
| |||
2+ class="tr2 td456"> (начальным) профессиональным образованием |
|
|
| |
|
|
|
|
|
B03.003.005 | Суточное наблюдение | 0,7 |
| 14 |
| реанимационного пациента |
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненный |
медицинской | услуги | показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
A11.23.001 | Спинномозговая пункция | 0,1 | 1 |
B01.003.004.001 | Местная анестезия | 0,3 | 1 |
5.3.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, уточнение характера осложнений с использованием инструментальных и специальных методов обследования, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и
Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного
(форма 003/у).
5.3.3.1 Клинические методы исследования Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на
повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).
Целенаправленно выявляют жалобы на боль в горле, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, одышку, боли в животе.
Проводят полное физикальное обследование.
5.3.3.2 Лабораторные методы исследования Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Бактериологическое исследование. Серологическое исследование (ИФА).
5.3.3.3 Инструментальные методы исследования Электрокардиограмма Эхокардиография
56
Рентгенограмма придаточных пазух носа Рентгенограмма легких Электроэнцефалограмма
5.3.3.4 Специальные методы исследования Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства Стернальная пункция Цитологическое исследование мазков костного мозга Спинномозговая пункция
5.3.4 Требования к лечению в стационарных условиях
Изоляция больного не требуется. Применение этиотропных, патогенетических, симптоматических, лекарственных средств по назначению
5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
снижение температуры; восстановление дыхания;
предупреждение развития осложнений и угрожающих жизни состояний; Включает проведение
8+ class="tr12 td324"> 5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях |
|
|
| |||||||
2+ class="tr2 td100"> Перечень | 2+ class="tr2 td328"> лекарственных | препаратов | для | 3+ class="tr2 td330"> медицинского | 2+ class="tr2 td331"> применения, | |||||
6+ class="tr3 td332"> зарегистрированных на территории Российской Федерации ## |
|
|
|
|
| |||||
| 2+ class="tr3 td335">
| 2+ class="tr3 td336">
| 2+ class="tr3 td337">
|
|
|
|
| |||
Код | 2+ class="tr5 td343"> Анатомо- | 2+ class="tr5 td344"> Наименование | 2+ class="tr5 td212"> Усредненный | Едини |
| ССД | СКД | |||
| 2+ class="tr4 td343"> терапевтическо- | 2+ class="tr4 td344"> лекарственного | 2+ class="tr4 td212"> показатель | цы |
| <***> | <****> | |||
| .2+2+ class="tr12 td343"> химическая | .2+2+ class="tr12 td344"> препарата <**> | 2+ class="tr11 td212"> частоты | измере |
|
|
| |||
| .2+2+ class="tr18 td212"> предоставлен | .2+ class="tr18 td253"> ния |
|
|
| |||||
| .2+2+ class="tr0 td347"> классификация |
|
|
|
|
| ||||
|
|
| ия |
|
|
|
|
| ||
A07BC | 2+ class="tr4 td343"> Адсорбирующие |
|
| 0,2 |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td343"> кишечные |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr2 td343"> препараты |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| другие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td344"> Смектит |
|
| мг | 2+ class="tr2 td360"> 3000 | 15000 | ||
|
|
| 2+ class="tr3 td361"> диоктаэдрический |
|
|
|
|
|
| |
B02BX | Другие |
|
|
| 0,1 |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td343"> системные |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td347"> гемостатики |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr2 td361"> Этамзилат |
|
| мг | 2+ class="tr2 td362"> 250 | 1500 | ||
B05BB | 2+ class="tr4 td343"> Растворы, |
|
| 1 |
|
|
|
|
| |
| 2+ class="tr3 td343"> влияющие |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| водно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr3 td343"> электролитный |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| баланс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 57 |
|
|
|
|
|
|
|
| Калия хлорид + |
| мл | 500 | 3000 |
|
| Натрия ацетат + |
|
|
|
|
|
| Натрия хлорид |
|
|
|
|
|
| Меглюмина натрия |
| мл | 500 | 3000 |
|
| сукцинат |
|
|
|
|
B05CX | Другие |
| 0,9 |
|
|
|
| ирригационные |
|
|
|
|
|
| растворы |
|
|
|
|
|
|
| Декстроза |
| мл | 400 | 4000 |
B05XA | Растворы |
| 2 |
|
|
|
| электролитов |
|
|
|
|
|
|
| Калия хлорид |
| мг | 400 | 4000 |
|
| Натрия хлорид |
| мл | 400 | 3000 |
C03CA | Сульфонамиды |
| 0,01 |
|
|
|
|
| Фуросемид |
| мг | 20 | 200 |
H02AB | Глюкокортикоиды |
| 1 |
|
|
|
|
| Дексаметазон |
| мг | 9 | 45 |
|
| Преднизолон |
| мг | 200 | 1000 |
|
| Метилпреднизолон |
| мк | 250 | 2500 |
J01DD | Цефалоспорины |
| 0,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефотаксим |
| мг | 3000 | 42000 |
|
| Цефтриаксон |
| мг | 1500 | 15000 |
J01DE | Цефалоспорины |
| 0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Цефепим |
| мг | 2000 | 28000 |
J01DH | Карбапенемы |
| 0,5 |
|
|
|
|
| Меропенем |
| мг | 2000 | 20000 |
J01FA | Макролиды |
| 0,2 |
|
|
|
|
| Азитромицин |
| мг | 500 | 5000 |
J01XA | Антибиотики |
| 0,1 |
|
|
|
| гликопептидной |
|
|
|
|
|
| структуры |
|
|
|
|
|
|
| Ванкомицин |
| мг | 1000 | 14000 |
J02AC | Производные |
| 0,8 |
|
|
|
| триазола |
|
|
|
|
|
|
| Флуконазол |
| мг | 100 | 1400 |
J05AB | Нуклеозиды и |
| 1 |
|
|
|
| нуклеотиды, |
|
|
|
|
|
| кроме |
|
|
|
|
|
| ингибиторов |
|
|
|
|
|
| обратной |
|
|
|
|
|
| транскриптазы |
|
|
|
|
|
|
| Ацикловир |
| мг | 1500 | 21000 |
|
| Ганцикловир в/в |
| мг | 1000 | 30000 |
|
| Валганцикловир |
| мг | 1800 | 42000 |
JO2AX06 | Эхинокандины |
|
|
|
|
|
|
| Каспофунгин | 0,3 | мг | 50 | 800 |
|
| Анидулафунгин | 0,3 | мг | 100 | 1500 |
J06BA | Иммуноглобули |
| 0,5 |
|
|
|
| ны |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr1 td474"> 58 |
|
|
|
|
| нормальные |
|
|
|
|
|
| человеческие |
|
|
|
|
|
|
| Иммуноглобулин |
| мл | 75 | 750 |
|
| человека |
|
|
|
|
|
| нормальный |
|
|
|
|
N05BA | Производные |
| 0,1 |
|
|
|
| бензодиазепина |
|
|
|
|
|
|
| Диазепам |
| мг | 15 | 90 |
R01AA | Адреномиметики |
| 0,9 |
|
|
|
|
| Ксилометазолин |
| мг | 0,09 | 1,8 |
R03AC | Селективные |
| 0,1 |
|
|
|
| бета2- |
|
|
|
|
|
| адреномиметики |
|
|
|
|
|
|
| Сальбутамол |
| мг | 0,4 | 4 |
R03DX | Прочие средства |
| 0,1 |
|
|
|
| системного |
|
|
|
|
|
| действия для |
|
|
|
|
|
| лечения |
|
|
|
|
|
| обструктивных |
|
|
|
|
|
| заболеваний |
|
|
|
|
|
| дыхательных |
|
|
|
|
|
| путей |
|
|
|
|
|
|
| Фенспирид |
| мг | 240 | 1680 |
R05CB | Муколитические |
| 0,1 |
|
|
|
| препараты |
|
|
|
|
|
|
| Ацетилцистеин |
| мг | 800 | 16000 |
5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях
На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования по назначению врача- специалиста и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.
5.3.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
−сроки ограничения - до 45 дней;
−порядок снятия ограничений – выписка из стационара на амбулаторное
долечивание;
−рекомендации для пациента – ограничение инсоляции постоянно, диспансерное наблюдение в центре трансплантации постоянно, вторичная медикаментозная профилактика – на усмотрение специалиста центра трансплантации;
Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код | Наименование медицинской | Усредненный | Усредненный |
медицинской | услуги | показатель | показатель |
услуги |
| частоты | кратности |
|
| предоставления | применения |
А25.09.002 | Назначение диетической | 1 | 45 |
| терапии |
|
|
А25.09.003 | Назначение лечебно- | 1 | 45 |
| оздоровительного режима |
|
|
| 59 |
|
|
5.3.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный | Количество |
| показатель частоты | (длительность - |
| предоставления | дни) |
Диетическая терапия при нормальном состоянии | 0,8 | 45 |
органов пищеварения и отсутствии показаний |
|
|
для назначения специализированной диеты |
|
|
(стол 15) |
|
|
Диетическая терапия при заболеваниях печени, | 0,2 | 45 |
желчевыводящих путей и поджелудочной |
|
|
железы (стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п) |
|
|
5.3.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
- Изоляция пациента не требуется;
- Постельный режим в течение периода лихорадки;
- Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;
- Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых и
5.3.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (дополнительные методы диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусной инфекции, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению цитомегаловирусной инфекции б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.3.12Возможные исходы и их характеристика
Наименование | Частота | Критерии и |
| Ориентировочное время | Преемственность и |
исхода | развития | признаки исхода |
| достижения исхода | этапность оказания |
|
| при данной модели |
|
| медицинской помощи при |
|
| пациента |
|
| данном исходе |
Компенсация | 60% | Выздоровление |
| Непосредственно | Динамическое |
функции |
|
|
| после курса лечения | наблюдение требуется |
Стабилизация | 20% | Отсутствие |
| Непосредственно | Динамическое |
|
| рецидива и |
| после курса лечения | наблюдение требуется |
|
| осложнений |
|
|
|
Развитие | 5% | Появление |
| На этапе лечения | Оказание |
ятрогенных |
| новых |
|
| медицинской помощи |
осложнений |
| поражений или |
|
| по протоколу |
|
| осложнений, |
|
| соответствующего |
|
| обусловленных |
|
| заболевания |
|
| проводимой |
|
|
|
|
| терапией, |
|
|
|
|
| (например, |
|
|
|
|
| аллергические |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr8 td486"> 60 |
|
|
| реакции) |
|
|
Развитие | 15% | Развитие | Через | Оказание |
нового |
| рецидива | окончания лечения | медицинской помощи |
заболевания, |
|
| при отсутствии или | по протоколу |
связанного с |
|
| наличие | соответствующего |
основным |
|
| динамического | заболевания |
(осложнение) |
|
| наблюдения | (осложнения) |
6.Графическое, схематическое представления протокола лечения больных
ПЦР для обнаружения ЦМВ или выявление
антигенемии 1 раз в неделю на протяжении 12 нед
после трансплантации
Пограничный или положительный результат1
Терапия: валганцикловир внутрь или ганцикловир внутривенно; пока тест не станет отрицательным2
Еженедельный мониторинг3
Рисунок. Алгоритм превентивной терапии ЦМВИ у реципиентов солидных органов
1 Пороговые положительные значения зависят от методики проведения исследований, а также органа, D/R серологического статуса, риска иммуносупрессии. Например, более низкий порог может быть использован у D+/R– реципиента легких в случае недавней индукции иммуносупрессии. Обычно используемые пороговые значения составляют 1000 копий в 1 мл для ПЦР на ЦМВ в плазме при оценке методом Roche Amplicor.
2Превентивная терапия показана пациентам с низким уровнем риска ЦМВИ.
3Может наблюдаться рецидив ЦМВ
7.Мониторинг протокола лечения больных
Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение изменений и дополнений осуществляет кафедра трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ "МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского" при взаимодействии со всеми заинтересованными организациями. Обновление версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.
8.Экспертиза проекта протокола лечения больных
Экспертизу проекта протокола лечения проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.
Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.
Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по
61
которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.
По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении Е, оформляют окончательную редакцию протокола.
9.Приложения
Приложение А
#Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:
-в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
-в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;
-в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения.
Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:
-основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);
-дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).
Примечание:
##Примечание: Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:
1)основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);
2)дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).
*- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра
**- международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
***- средняя суточная доза
****- средняя курсовая доза
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по
2.Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 №
62
Приложение В
Оформление сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований
Наименование | Рецензент | Результаты | Принятое решение и |
нормативного | (Ф.И.О., место | рецензирования | его обоснование |
документа | работы, должность) | (внесенные |
|
|
| рецензентом |
|
|
| предложения и |
|
|
| замечания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.Библиография
1.Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью методами перитонеального диализа и трансплантации почки в Российской Федерации в
2.Данович Г.М. Трансплантация почки / Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мойсюка. – М.:
3.Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., Ватазин А.В. и др. Результаты профилактики
цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром у пациентов с трансплантированной почкой // Клиническая нефрология. 2013. - №5. С.
4.Томилина Н.А., Прокопенко Е.И., Мойсюк Я.Г., Ким И.Г. Инфекционные осложнения после трансплантации почки / Инфекции в трансплантологии // Под ред. С.В. Готье. – М. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. –
5.Трансплантология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей / Под ред. С.В. Готье, Я.Г. Мойсюка. – М.:
6.Hirsch H.H., Lautenschlager I., Pinsky B.A. et al. An international multicenter perfomance analysis of cytomegalovirus load tests // Clin Infect Dis. 2013. Vol. 56. P. 367.
7.Humar A., Limaye A.P., Blumberg E.A. et al. Extended valganciclovir prophylaxis in
D+/R- kidney transplant recipients is associated with
8.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients // Am J Transplant 2009. Vol. 9(Suppl 3).
9.Kotton C.N., Kumar D., Caliendo A.M. et al. Updated international consensus guidelines on the managament of cytomegalovirus in
10.Rostaing L., Wéclawiak H., Mengelle C., Kamar N. Viral infections after kidney transplantation // Minerva Urol Nefrol. 2011. Vol. 63(1). P.
63