КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ (ИСКЛЮЧАЯ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ)

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10):

Заболевание классифицируют в зависимости от сроков и механизмов заражения (врожденная и приобретенная инфекция, пренатальная, интранатальная и постнатальная ЦМВИ), степени активности вируса (латентная, персистирующая и реактивированная инфекция), первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

Продолжительность инкубационного периода при заражении ЦМВ составляет 4-12 недель. Клиническая картина приобретенной ЦМВИ у взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей и механизмов заражения (аспирация инфицированной слюны, гемотрансфузии, половой путь, трансплантация инфицированного органа), состояния иммунной системы (отсутствие или наличие имму-носупрессии и степень ее выраженности).

Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно или с не резко выраженным мононуклеозоподобным синдром. Лишь у 5% взрослых (соответственно, не более, чем у 3-5% беременных) острая ЦМВИ проявляется данным синдромом. Около 15% больных с диагнозом «инфекционный мононуклеоз» имеют лабораторные маркеры острой ЦМВИ. Характерны высокая лихорадка длительностью более двух недель, общее недомогание, выраженная утомляемость, лимфаденопатия. Отмечаются головная боль, миалгии, артралгии, гепатоспленомегалия, повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Ангина и увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов наблюдаются редко. Возможно развитие гепатита и пневмонии. Специфические изменения в слюнных железах (сиалоаденит) для взрослых пациентов не свойственны. Выявляется относительный лимфоцитоз, причем более 10% лимфоцитов – атипичные. Большинство больных выздоравливает полностью, хотя астенический синдром сохраняется длительное время.

Заражение вирусом путем гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа серонегативному реципиенту может привести к развитию острого заболевания, воз-никающего через 2-8 недель после переливания инфицированной крови или через 8-12 не-дель после пересадки зараженного вирусом органа и включающего высокую лихорадку, сильную слабость, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, нейтропению, тром-боцитопению. В дальнейшем могут иметь место пневмония, плеврит, гепатит, нефрит, мио-кардит, артрит. Заражение ЦМВ серонегативного реципиента органа в 70-80% случаев вызы-вает развитие манифестной ЦМВИ, которая при отсутствии лечения может закончиться ле-тальным исходом.

Отсутствие иммунологических нарушений обуславливает переход острой ЦМВИ в латентную, при которой клинических проявлений инфекции не наблюдается. Присутствие вируса в организме человека сохраняется пожизненно.

Острая ЦМВИ у беременных протекает бессимптомно или с умеренно выраженными признаками фарингита, незначительного повышения температуры тела, признаками астении. Заражение вирусом в первые 20 недель беременности может быть причиной самопроизвольного выкидыша, внутриутробной гибели плода, мертворождения, пороков развития. При инфицировании ЦМВ в поздние сроки беременности прогноз более благоприятен.

У 5-30% инфицированных новорожденных имеет место манифестная форма болезни: синдром задержки роста плода, признаки внутриутробной гипоксии, гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, петехиальная сыпь, микроцефалия, реже гидроцефалия, сонливость или гипотония, слабый сосательный рефлекс, судорожный синдром, нарушение слуха, хориоретинит, некротический энтероколит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы, очаговый интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с развитием фиброза слюнных желез, интерстициальная пневмония, выраженная тромбоцитопения, повышение прямого билирубина в крови, повышение активности АЛТ, повышенный гемолиз эритроцитов, возможны лейкопения, нейтропения. ЦМВИ – основная причина врожденного нарушения слуха, сенсорноневральной потери слуха (в основе дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва) (50-70% детей с врожденной ЦМВИ). Инфицирование ЦМВ в период внутриутробного развития может привести к генерализованному поражению органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребенка. У 40-90% выживших новорожденных, страдавших манифестной ЦМВИ, имеют место отдаленные неврологические последствия в виде задержки психомоторного, умственного развития, судорожного синдрома, сенсорноневральной глухоты, нарушения восприятия речи при сохранении слуха.

Инфицирование ЦМВ плода во второй половине беременности может не приводить к клинически выраженной патологии при рождении, но быть причиной развития заболевания в первые недели - месяцы жизни ребенка. В 5-15% случаях бессимптомная антенатальная ЦМВИ также может приводить к формированию осложнений в виде значительного ухудшения слуха, снижения зрения, судорожных расстройств, задержки в физическом и умственном развитии.

При интранатальном инфицировании вирусом клинические признаки болезни определяются через 1–2 месяца после рождения. Часто ЦМВИ проявляется поражением легких, но при отсутствии отягощающих факторов пневмония развивается лишь у 2-10% инфицированных детей, протекает благоприятно и редко требует госпитализации. У недоношенных ос-лабленных детей с низким весом при рождении, зараженных ЦМВ во время родов или в пер-вые дни жизни путем гемотрансфузий, к 3–5 неделе жизни может развиться генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, нефропатии, поражение кишечного тракта, анемия, тромбоцитопения. Заболевание может носить длительный рецидивирующий характер.

При выявлении острой ЦМВИ у беременной, ультразвуковое исследование плода проводят каждые 2–4 недели для своевременного выявления патологических изменений, ко-торые могут быть представлены микро - и гидроцефалией, вентрикуломегалией, интравентрикулярными спайками, кистозными изменениями, очагами кальцификации или кровоизлияниями в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценте, синдромом задержки роста плода, маловодием, асцитом у плода, перикардиальным или плевральным выпотом, гипоэхогенным кишечником, водянкой плода, а также утолщением плаценты. Возможно уменьшение или увеличение объема амниотической жидкости (олигогидрамнион или полигидрамнион). Положительное прогностическое значение результатов УЗИ довольно низко: от 5-10% до 30-50% случаев патологических изменений у плода выявляют по данным УЗИ. Изменения в коре головного мозга плода не визуализируются до 26 недель гестации, иссле-дования проводят позднее данного срока. Отсутствие патологических изменений по данным УЗИ плода не гарантирует отсутствие патологии при рождении ребенка, но наличие патологических изменений по данным нейросонографии означает наличие поражения ЦНС у ре-бенка в 85-90% случаев.

Томографическое исследование плода - более чувствительный метод диагностики. До 40-50% патологических изменений выявляют дополнительно при проведении МРТ у плодов с нормальной картиной УЗИ и у 100% плодов с патологией по данным УЗИ. МРТ может быть проведена и до 26 недель гестационного возраста, но оптимальный срок 32 – 34 недели беременности. Положительное прогностическое значение для наличия постнатальной мозговой патологии увеличивается при использовании МРТ до 80-90%. Не вся связанная с ЦМВ патология ЦНС (в частности, сенсорноневральная потеря слуха) может определена при про-ведении МРТ головного мозга.

У взрослых повторное заражение или реактивация ЦМВ на фоне иммунодефицитного состояния ведет к активной репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и развитию клини-чески выраженного заболевания. Более тяжело протекает манифестная ЦМВИ, развиваю-щаяся вследствие повторного попадания вируса в организм на фоне имеющихся иммуноло-гических нарушений.

Для ЦМВИ характерно постепенное в течение нескольких недель развитие болезни с наличием симптомов-предвестников, опережающих выраженную органную патологию. Отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температу-ры тела выше 38.5°С, выраженную слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита, существенное снижение веса, реже - потливость по ночам, артралгии, миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-синдром».

Через 1-3 месяца при наличии выраженной иммуносупрессии наступает тяжелая органная патология с тенденцией к генерализации процесса.

Пневмония характеризуется приступообразным, сильным сухим или со скудной мокротой кашлем, умеренной одышкой, повышением температуры до фебрильных цифр, выраженной слабостью. Дыхание везикулярное или жесткое с ослаблением в нижних отделах, рассеянные крепитирующие хрипы в средних и нижних отделах легких. На рентгенограммах легких - усиление за счет сосудистого компонента, деформация легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенными преимущественно в средних и нижних отделах легких. Могут определяться только сетчатая перестройка легочного рисунка («сотовые» легкие), формирование ограниченного затемнения, плеврального выпота, дисковидных ателектазов, кистозных изменений хронической каверны легкого. Компьютерная томография показывает изменения легочной ткани по типу «матового стекла», уплотнение легочной ткани, утолщение стенок бронхиол и бронхов, бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусных изменений. При спирографии фиксируют снижение жизненной емкости и общего объема легких, гипервентиляцию (увеличение минутного объема легких) без призна-ков нарушения внутрибронхиальной проходимости. Имеют место лабораторные признаки гипоксии со снижением парциального давления кислорода в артериальной крови до 75 и ме-нее мм. рт. ст.. Изменения лабораторных показателей также включают тромбоцитопению, анемию, лейкопению, лимфоцитоз. В тяжелых случаях ЦМВ-поражения легких имеет место распространенный фиброзирующий бронхиолит и альвеолит с формированием двусторонне-го полисегментарного фиброза легких. Для ЦМВ-пневмонии характерно длительное рециди-вирующее течение с постепенным нарастанием тяжести заболевания, но у больных с глубо-кой иммуносупрессией (в частности, на фоне иммуностатической терапии у реципиентов ор-ганов) возможно и острое течение с быстрым ухудшением состояния больного, развитием симптомов дыхательной недостаточности, нарастающего респираторного дистресс-синдрома и высокой вероятностью летального исхода. Активная репликация ЦМВ служит кофактором развития и более тяжелого течения бактериальных, грибковых, микобактериальных пневмо-ний, пневмоцистоза.

ЦМВИ может быть причиной язвенных дефектов пищеварительного тракта (в особен-ности, у больных с имунносупрессией). Типичными признаками ЦМВ-эзофагита служат ли-хорадка, затруднение при глотании, сильная загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтеро-колита включает стойкие сильные абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, диарею, слабость, выраженное похудание, повышение температуры, наличие эрозий и изъязвлений слизистой оболочки кишки. Эрозивно-язвенное поражение пищевари-тельного тракта, затрагивающее его несколько отделов может приводить к кровотечению, перфорации стенки кишки.

Гепатит - одна из основных клинических форм врожденной ЦМВ-инфекции, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных ЦМВ во время гемотрансфузий. При острой цитомегалии мононуклеозоподобный синдром может протекать с образованием в печени хорошо сформированных гранулем, которые относительно быстро разрешаются. Особенностью ЦМВ-гепатита является частое сочетание с патологией желчевыводящих путей. Большинство случаев холангиопатий (склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, стриктура общего желчного потока и некалькулезный холецистит) у пациентов с ВИЧ-инфекцией обусловлено действием ЦМВ на желчевыводящую систему. Собственно ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением с редким развитием желтухи, умеренным увеличением печени, незначительным повышением активности трансаминаз. При сочетанном поражении паренхимы печени и желчевыводящих путей имеют место стойкая желтуха, боли в верхней части живота, тошнота, диарея, более существенное увеличение и уплотнение печени, чувствительной при пальпации. Характерно существенное повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТ. При УЗИ органов брюшной полости ВИЧ-инфицированных пациентов с ЦМВ-гепатитом отмечали увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме, наличие у трети больных в области ворот печени по ходу сосудов и желчного протока крупного одиночного очага повышенной эхогенности округлой формы с неровным контуром, размерами 2-4 см, интерпретируемый как очаговый фиброз. У полови-ны больных было зафиксировано увеличение селезенки. В ряде случаев УЗИ печени позво-ляет обнаружить дилятацию и утолщение стенки желчных протоков.

Поражение поджелудочной железы при генерализованной ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной. Отмечается повышение амилазы в кро-ви.

Две трети ВИЧ-инфицированных пациентов с манифестной ЦМВИ страдают патологией надпочечников. Симпатокомплекс, указывающий на возможную патологию надпочеч-ников: прогрессирующая общая и мышечная слабость, значительное похудание, анорексия, гипотония в сочетании с нарушением работы кишечника и рядом психических отклонений. Потемнение цвета кожи встречается редко. Возможна гиперпигментация кожи на разгибательных поверхностях конечностей, усиление родимых пятен, веснушек, появление темных пятен на внутренних поверхностях щек. и в не проведении соответствующих диагностических тестов. При наличии у больного высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови и выше перечисленных жалоб необходимо обращать внимание на повышение уровня калия, снижение уровня натрия и хлоридов в крови, а также проводить гормональное исследование для прямого подтверждения снижения функциональной активности надпочечников.

Для больных ЦМВ-энцефаловентрикулитом характерна скудная неврологическая симптоматика: непостоянные головные боли, не резко выраженные менингеальные знаки, оживление сухожильных рефлексов на конечностях, горизонтальный нистагм, головокружение. Расстройства функций черепномозговых нервов в виде пареза глазодвигательного нерва и невропатии лицевого нерва развиваются в поздние сроки болезни. Повышенная судорожная активность редка. Особенностью ЦМВ-энцефаловентрикулита является развитие выраженных изменений в психическом статусе, который характеризуется личностными изменениями, грубыми нарушениями памяти с яркими конфабуляциями, снижением способности к интеллектуальной деятельности, резким ослаблением психической и двигательной активности, нарушением ориентировки в месте и времени, анозогнозией, снижением контроля за функциями тазовых органов. Нейрокогнитивные расстройства нередко и в короткие сроки достигают степени деменции. В ликворе отмечают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз, нормальное содержание сахара и хлоридов. При проведении МРТ головного мозга определяют сливающиеся мелкие очаги в перивентрикулярной области, стволе головного мозга, расширение боковых желудочков. Патоморфологические изменения в головном мозге, чаще всего представлены распространенным деструктивным вентрикулитом и паравентрикулярным энцефалитом. Иным вариантом поражения ЦНС при ЦМВИ является мелкоочаговый энцефалит, при котором определяют микронодулярные узелки в паренхиме головного мозга, мозжечке и спинном мозге. Поражение ЦНС протекает на фоне повышения температуры тела, снижение массы тела. Возможно сочетание с ЦМВ-ретинитом.

Поражение спинного мозга ЦМВ-этиологии носит диффузный характер. В начале своего развития заболевание имеет клиническую картину полирадикулопатии, в дальнейшем в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга имеют место спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног. В ряде случаев выявляют каузалгию, гиперпатию, трофические нарушения. Больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу. Изменения в ликворе характеризуются умеренным повышением белка. Помимо миелита ЦМВИ может проявляться полирадикулопатией и полинейропатией нижних конечностей. Клиническая картина полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в ниж-них конечностях, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезией, гиперестезией, каузалгией, гиперпатией. Развивается вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и особенно тактильной чувствительности в дистальных отделах ног, ослаблением тонуса мышц, мышечной гипертрофией, учащенным малыми порциями мочеиспусканием. В ликворе больных полирадикулопатией выявляют плеоцитоз, увеличение цифр белка. С ЦМВ, наряду с другими герпесвирусами, связывают развитие синдрома Гийена-Барре, характеризующегося наличием парезов и параличей в результате воспалительного демиелинизирующего поражения нервных корешков, а также развитие синдрома хронической усталости.

ЦМВ является самой частой причиной поражения сетчатки глаза и существенного снижения зрения вплоть до его полной потери у больных ВИЧ-инфекцией. ЦМВ-ретинит описан у реципиентов органов, детей с врожденной ЦМВИ, у беременных. Больные предъявляют жалобы на плавающие точки, пятна, пелену, туман перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатки глаза выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов на периферии глазного дна, при прогрессировании патологического процесса - диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Наиболее частыми осложнениями некротического ретинита являются иридоциклит, атрофия зрительного нерва, ретинальный васкулит, реже развиваются частичный гемофтальм, отслойка сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки. Начальное поражение одного глаза при наличии глубокой иммуносупрессии через 2–4 месяца приобретает двусторонний характер и при от-сутствии этиотропной терапии приводит к полной потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ретинит и начавших получать антиретровирусную терапию, в результате которой происходит частичное восстановление иммунной системы, может развиться ЦМВ-увеит, который характерен для поражения ЦМВ органов зрения у иммунокомпетентных лиц.

Интерстициальный нефрит при не осложненной ЦМВИ, как правило, протекает без клинических проявлений. В тоже время, возможно развитие микропротеинурии, микрогема-турии, абактериальной лейкоцитурии, реже вторичного нефротического синдрома.

Поражение сердечнососудистой системы ЦМВ-этиологии представлен миокардитом, гипертрофической дилатационной кардиомиопатией (у больных с иммуносупрессией). Клиническими и лабораторно-инструментальными признаками являются проявления сердечной недостаточности по большому кругу, развитие легочной гипертензии и значимое снижение общего периферического сопротивления сосудов (как следствие васкулита, прежде всего, сосудов легких), гипертрофия миокарда и снижение его сократительной способности, повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД), при одновременном относительном снижении активности креатинфосфокиназа (КФК). Наиболее выраженное снижение сократительной способности сердечной мышцы имеет место у больных с повышенной массой миокарда и дилатированными полостями. Изменения носят длительный характер и не сопровождаются развитием воспалительной реакции. При посмертных исследованиях у подавляющего большинства наблюдаемых больных с ЦМВИ были зарегистрированы повышение веса сердца, гипертрофия миокарда как левого, так и правого желудочков, дилатация полостей и редким выявлении воспалительных изменений миокарда.

Проявлениями ЦМВ-болезни являются тромбоцитопения со снижением способности клеток к агрегации и секреции, а также умеренные анемия, лейкопения, лимфопения и моноцитоз. Возможны случаи ЦМВ-поражения костного мозга с развитием у пациентов панцитопении.

Дыхательная недостаточность, вторичная надпочечниковая недостаточность, кишечное кровотечение при язвенном поражении толстой кишки, деменция как результат энцефаловентрикулита, двусторонняя потеря зрения, глухота.

Госпитализации в инфекционную или многопрофильную больницу подлежат по клиническим показаниям: лица в случае тяжелого течения заболевания, больные с осложненными формами болезни, больные с распространенными, генерализованными формами заболевания (с поражением нервной системы, внутренних органов), больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения пациентов с цитомегаловирусной болезнью предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Лечение больных включает назначение этиотропных препаратов, применение симптоматических средств и посиндромную терапию при развитии осложнений.

Выбор метода лечения цитомегаловирусной болезни проводится дифференцированно в зависимости от клинической картины (от формы, периода, тяжести течения болезни), степени проявлений симптомов, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, беременности, возраста больного и лабораторных маркеров активности ЦМВИ.

Выбор метода лечения острой или реактивированной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики врожденной ЦМВИ зависит от степени риска инфицирования плода и сроков возможного инфицирования. При выборе лекарственного препарата необходимо учитывать категорию риска для плода. Наиболее объективными и общепризнанными в мире ориентирами, определяющими возможность применения ЛС при беременности, являются рекомендации, разработанные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов агентства Министерства здравоохранения и социальных служб США (Food and Drug Administration, USFDA).

Согласно им, все лекарственные средства, применяемые у беременных, делятся на следующие категории:

При назначении любых ЛС, включая антимикробные, следует учитывать срок беременности и особенно тщательно решать вопросы необходимости антимикробной химиотерапии и выбора препаратов при сроках менее 5 месяцев. В процессе применения ЛС необходимо строго контролировать состояние матери и плода.

При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов.

Основными задачами этиотропной терапии является подавление репликативной активности вируса, снижение тяжести и продолжительности болезни и предотвращение развития осложнений.

Больные, страдающие клинически выраженной ЦМВИ, получают лечение в условиях стационара. Лекарственными средствами с доказанной антицитомегаловирусной активностью и разрешенными к применению в РФ, являются ганцикловир, валганцикловир. Препараты подавляют репликативную активность ЦМВ и являются токсичными. Относятся к категориям С по шкале FDA.

Противовирусный эффект обусловлен образованием в пораженных вирусом клетках ганцикловиртрифосфата, тормозящего синтез вирусной ДНК в результате двух механизмов: конкурентного ингибирования ДНК-полимеразы и прямого включения в вирусную ДНК (последнее прекращает ее элонгацию). Фосфорилированный ганцикловир сохраняется в цитоплазме в течение нескольких дней.

Валганцикловир представляет собой L-валиловый эфир (пролекарство) ганцикловира, после приема внутрь быстро превращающийся в ганцикловир под действием кишечных и печеночных эстераз.

При наличии активной ЦМВИ у беременных целесообразно применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения. При невозможности его использования возможно применение других иммуноглобулинов для внутривенного введения, но их эффективность не доказана.

Применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения в качестве монотерапии у больных, страдающих манифестной, угрожающий жизни или наступлением тяжелых последствий ЦМВИ, не показано.

Противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) мало эффективны при ЦМВИ, их применение для лечения ЦМВ-болезни не целесообразно.

Исследований, доказываю-щих согласно международным правилам эффективность препаратов интерферонового ряда и/или иммунокорректоров для лечения ЦМВИ, не проводились. Механизм воздействия данных лекарственных средств на иммунную систему детально не изучен. Не определены оптимальные показания по времени применения препаратов и продолжительности их использования в разных фазах инфекционного процесса. Применение препаратов данных групп как при активной ЦМВИ, так и при манифестной форме заболевания не целесообразно.

Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг 2 р/сут или валганцикловир 900 мг 2 р/сут (ЦМВ-ретинит). Длительность терапии: 21 день и более до исчезновения симптомов заболе-вания и ДНК ЦМВ из крови.

Поддерживающая терапия (с целью профилактики рецидива болезни при наличии иммуносупрессии): валганцикловир 900 мг/сут. Длительность терапии: не менее одного месяца.

При рецидиве заболевания проводится повторный лечебный курс.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее одного месяца. Критерии прекращения терапии: отсутствие ДНК ЦМВ в крови.

Превентивная терапия при острой или активной ЦМВИ во время беременности (с целью профилактики вертикального заражения плода): специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения: 1 мл/кг/сут внутривенно 3 введения с интервалом в 2 недели.

Возможность применения валганцикловира у беременных с острой ЦМВИ для профилактики заражения плода не изучена. Контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности ганцикловира и валганцикловира у беременных не проводилось. В случае высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови беременной, высокой концентрации ДНК ЦМВ в амниотической жидкости, при отсутствии элиминации вируса из крови после проведенного курса специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения, после заключения врачебной комиссии и получения письменного информированного согласия со стороны женщины следует рассмотреть вопрос о назначении валганцикловира в дозе 900 мг/сут в течение 14 дней в третьем триместре беременности для профилактики внутриутробного заражения плода и развития врожденной ЦМВИ или снижения ее последствий.

Нежелательные явления, связанные с терапией ганцикловиром или валганцикловиром, включают нейтропению, тромбоцитопению, анемию, повышение сывороточного креатинина, кожную сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит.

Медицинская помощь больным цитомегаловирусной болезнью, цитомегаловирусным мононуклеозом оказывается в виде:

Медицинская помощь больным может оказываться в следующих условиях:

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в медицинских кабинетах учреждений. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

При подозрении или выявлении у пациента клинически выраженной ЦМВИ, не требующей лечения в условиях стационара, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляет на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях ( поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделя и 30-34 недели. При выявлении острой ЦМВИ УЗИ плода проводят каждые 4 недели.

При сроке беременности 11-14 недель женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18-21 неделя женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной. При выявлении острой ЦМВИ проводят МРТ плода.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

В амбулаторных условиях осуществляется лечение больных только с легкими типичными формами ЦМВ-мононуклеоза при отсутствии осложнений.

Не медикаментозная помощь направлена на:

Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением симптоматических и патогенетических средств.

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополни-тельных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусного мононуклеоза или цитомегаловирусной болезни, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению цито-мегаловирусного мононуклеоза, б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

При диагностике цитомегаловирусного мононуклеоза или ЦМВ-болезни легкой степени в амбулаторных условиях осуществляют обязательные мероприятия и при наличии показаний – дополнительные.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза с синдромосходными инфекционными заболеваниями медицинская помощь оказывается в виде первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые иссле-дования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

Изоляция больного, соблюдение гигиенических требований к размещению и условиям пребывания больного. Применение этиотропных, симптоматических и патогенетических средств по назначению врача.

Не медикаментозная помощь направлена на:

Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

На этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту медицинская помощь оказывается с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических лекарственных средств.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополни-тельных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусного мононуклеоза и цитомегаловирусной болезни, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

При диагностике инфекционного мононуклеоза осуществляют обязательные мероприятия, при наличии показаний по назначению врача-специалиста – дополнительные.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

Не медикаментозная помощь направлена на:

Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации.

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусного мононуклеоза, цитомегаловирусной болезни, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, уточнение характера осложнений с использованием инструментальных и специальных методов обследования, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

Не медикаментозная помощь направлена на:

Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации ## .

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования по назначению врача-специалиста и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (дополнительные методы диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками цитомегаловирусного мононуклеоза, цитомегаловирусной болезни, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: