«Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа».

С начала 80-х годов ХХ века перитонеальный диализ (ПД) активно внедряется в практику лечения пациентов с V стадией ХБП и становится одним из полноправных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ). В настоящее время около 3 млн. 200 пациентов получают ЗПТ в 150 странах мира. К концу 2013 года ПД получали около 270 тыс. пациентов, при этом доля ПД-больных в общей диализной популяции в разных странах, различна. Это связано, как и исторически сложившейся практикой, так и причинами экономического характера.

Например, доля ПД от общего числа пациентов на диализе составляет: в США составляет 9,5%, в Европе - в среднем 11,7%, в Японии - всего 2,6%. С другой стороны в Гонконге процент пациентов, получающих лечение ПД, равен71,8%, Мексике (Jalisco) – 45%, Новой Зеландии – 32,2%, Таиланде –25%[70].В России перитонеальный диализ начинает свое развитие с 1991 года, вначале в педиатрической практике, а с середины 90-х годов используется для лечения терминальной ХПН у взрослых. В России, по данным регистра заместительной почечной терапии Российского Диализного Общества, ПД получают 7,4% больных на диализе[76].

Необходимо отметить, что перитонеальный диализ обладает целым рядом преимуществ по сравнению со стандартным программным ГД (в диализном центре). ПД является домашним видом диализа, при нем значительно дольше сохраняется остаточная функция почек, кроме того, показаны определенные преимущества этого метода и для реципиентов трансплантированной почки в аспекте, как более гладкого ближайшего послеоперационного периода, так и отдаленных результатов трансплантации. Выживаемость больных, получающих ПД, не уступает выживаемости пациентов ГД, при этом стоимость лечения ПД ниже в 1,25 – 2,35 раз. В США, например, соотношение затрат ГД : ПД составляет 1,29 : 1, в Канаде - 1,9 : 1. Таким образом, следует считать, что метод ПД,несомненно, должен иметь хорошие перспективы развития в РФ.

Принятие решения о начале диализного лечения у пациента с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей совокупности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем более, при сочетании следующих симптомов, выявленных при снижении остаточной функции почек:

— признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;

— невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление;

— прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;

— энцефалопатия и когнитивные нарушения

Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/мин/1.73 м². Пациентам, страдающим сахарным диабетом, может потребоваться более раннее начало диализного лечения (уровень доказательности С).

Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м² может быть отложено в исключительных случаях. Например, когда преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или полного заживления послеоперационной раны после имплантации ПД-катетера, а также пациентам в стабильном состоянии, при отсутствии выраженной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой диеты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной медикаментозной терапии под наблюдением врача-нефролога (2 В).

Выполнение рекомендации 1.1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулаторном нефрологическом учреждении не реже 3 - 4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4 - 5 мл/мин за год) падением СКФ и выраженной альбуминурией требуют более частой оценки (таблица 3). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней).

Для оценки СКФ рекомендуется применять формулу на основе показателя сывороточного креатинина CKD-EPI [39] (таблица 4). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

Для вычисления величины СКФ по плазменной концентрации креатинина в 4 – 5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта – Голта и ввиду их меньшей информативности по сравнению с CKD-EPI

В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

— старческий возраст;

— нестандартные антропометрические данные;

— выраженное ожирение или кахексия;

— заболевания скелетных мышц;

— обездвиженность в связи с пара- или тетраплегией;

— строгая вегетарианская диета;

— быстро изменяющаяся почечная функция;

— необходимость точной дозировки токсичных лекарственных препаратов, выделяемых почками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекомендуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С.

SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови.
SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)×0,0113.

Многочисленные исследования, в которых оценивались результаты раннего начала заместительной терапии, не выявили преимуществ такой стратегии. Клиническая симптоматика – основополагающий критерий начала заместительной терапии, в существенной степени определяется не только выраженностью уремии, но и успешностью коррекции ее осложнений мультидисциплинарной командой клиницистов, принимающих участие в наблюдении больных с хронической болезнью почек. Принимая решение о начале диализной терапии, необходимо рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни у пациента без явных показаний к такому лечению. Кроме того, у пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативы диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнения превентивной трансплантации почки от живого родственного донора.

В настоящее время методов исследования СКФ, которые удовлетворяли бы своей точностью, доступностью и удобством использования, не существует. «Золотым стандартом» измерения СКФ, по-прежнему, остаются клиренсовые методики с введением экзогенных гломерулотропных веществ (инулин, радиофармацевтические препараты), которые для широкого практического применения не пригодны (техническая сложность, трудоемкость). Оценка СКФ по клиренсу эндогенного вещества - креатинина, более удобна, хотя и менее точна - погрешности, возникающие вследствие неправильного сбора мочи и измерения ее объема, повышенной канальцевой секреции креатинина, приводят к завышенным показателям СКФ у пациентов с 3б – 5 стадией ХБП. К третьей группе методов оценке СКФ относят расчетные способы, которые не требуют сбора суточной мочи, учитывают усиливающуюся канальцевую секрецию креатинина, антропометрические, гендерные и возрастные особенности и базируются на определении концентрации креатинина в сыворотке крови. Формула Кокрофта-Голта достаточно проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что несколько усложняет расчеты и все-таки дает не совсем точный результат при очень низких показателях СКФ [12, 38, 39].

При использовании расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKD-EPI. Расчет СКФ по формуле MDRD (CКФ = 170 × креатинин (мг/дл) - 0,999 × возраст -0,176 × мочевина (мг/дл) -0,17 × альбумин (г/л) 0,318; с поправочными коэффициентами для женщин × 0,762, для чернокожих × 1,18) [38], в сравнении с формулой CKD-EPI, дает показатель, менееше коррелирующей с результатами лабораторных(референтных) методов определения ОФП [39].

Начало диализного лечения методом ПД особенно перспективно приотносительно сохранной ОФП, поскольку ренальные клиренсы вносят существенный вклад в суммарную адекватность дозы ПД.

Показания для выбора метода перитонеального диализа у пациентов с ХБП 5 стадии[65, 77]:

— объективизированное отсутствие возможности создания сосудистого доступа для гемодиализа

— детский возраст (особенно: 0-5 лет)

— предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях

— тяжелые, не корригируемые доступными методами, синдиализные (возникающие во время сеанса ГД) сердечно-сосудистыеосложнения, которые могут повлиять на переносимость процедуры гемодиализа (гемодиафильтрации), в частности,гемодинамически значимые нарушения ритма сердца (не обусловленные электролитным дисбалансом), интрадиализная гипотензия;

— заболевания и состояния, которые могут влиять на возможность перемещения больных и транспортировки их в диализный центр;

— удаленность места жительства от диализного центра или потребность в большей свободе передвижения больного;

— пациенты молодого возраста - кандидаты на трансплантацию почки;

— осознанный выбор больного

Противопоказания для выбора метода перитонеального диализау пациентов с ХБП 5 стадии[65]:

По мере совершенствования оборудования и расходных материалов для ПД, а также повышения уровня жизни населения некоторые относительные противопоказания к проведению ПД могут становиться преодолимыми.

Выбор варианта перитонеального диализа (ПАПД или АПД) определяется клиническойи социальной ситуацией, а также возможностями диализного центра (отделения). В качестве относительных показаний к выбору в пользу АПД можно считать:

— очень высокие показатели перитонеального транспорта в условиях крайне низкой ОФП или анурии, особенно при большой поверхности тела(уровень доказательности А)

— лечение больных с осложнениями, обусловленными высоким интраперитонеальным давлением (уровень доказательности В)

— лечение пациентов, детей и взрослых, неспособных самостоятельно проводить процедуру ПАПД (АПД выполняется медицинским ассистентом)(уровень доказательности В);

Автоматизированный перитонеальный диализ приобретает все большее значение, поскольку он позволяет в части случаев достигнуть адекватных клиренсов низкомолекулярных веществ и/или УФ у пациентов с большой поверхностью тела и с высокими или очень высокими транспортными характеристиками брюшины в условиях очень низкой ОФП [32, 62]. Использование АПД оправдано в ближайшем послеоперационном периоде, после имплантации ПД-катетера, когда необходимо быстро начать ПД и у пациентов, имеющих осложнения, обусловленные повышенным интраперитонеальнымдавлением. Кроме этого, автоматизированный перитонеальный диализ может существенно улучшить качество жизни больных и родственников (медицинских ассистентов), которые помогают проводить лечение пациентам, неспособным самостоятельно проводить процедуру ПАПД.

Катетеры для хронического ПД предназначены для долговременного использования и должны:быть прочными и эластичными, обеспечивать адекватную скорость потока ДР, герметичность брюшной полости, низкий риск инфекционных осложнений.Существуют различные модификации перитонеальных катетеров (прямые, с завитком, изогнутые в виде «лебединой шеи» и т.д). Для долговременного ПД чаще используются т.н. «двухманжеточные» ПД-катетеры (одна манжета - для фиксации катетера к брюшине и апоневрозу, вторая - для фиксации в подкожном тоннеле). Убедительных данных о преимуществах какого-либо типа ПД- катетера до настоящего времени не получено. Считается, что несколько более безопасны (с точки зрения развития тоннельной инфекции) двухманжеточные ПД-катетеры (уровень доказательности В). Стандарт внутреннего и внешнего диаметра катетеров - единый и совместим с соединительными системами любого производителя. Выбор типа ПД-катетера определяется предпочтениями специалиста и рутинной клинической практикой диализного центра (отделения). Категорически запрещено использовать в качестве перитонеального катетерадля лечения хронических больных катетеры не фабричного производства (самодельные) или катетеры и дренажные системы, не предназначенные для проведения ПД.

Соединительные системы (адаптеры ПД-катетера (металлические или пластиковые), соединительные переходные трубки, удлинители ПД-катетера), сменные (в соответствии с инструкцией производителя, как правило 1 раз в 4-6 месяцев, за исключением адаптеров) и предназначены для соединения магистралей пластиковогоконтейнера с ДРдля ПАПД с перитонеальным катетером. Для АПД используются специальные одноразовые системы подающих магистралей - пластиковых трубок, присоединяемые к контейнерам с ДР (дизайн и конструкция зависят от производителя циклера), удлинительные магистрали и дренажные наборы.

При проведении ПАПД предпочтительным является использование двухконтейнерных неразъединяемых систем, которые состоят из пластикового контейнера с ДР и дренажного контейнера, соединенных между собой Y-образной магистралью с системой для переключения потока ДР (введение-дренирование из брюшной полости). Двухконтейнерные системы неразъединяемые достоверно более безопасны в отношении развитиядиализного перитонита по сравнению с О-образными, прямоточными или отсоединяемыми системами (уровень доказательности А) [178].

Растворы для перитонеального диализа (ПАПД и АПД) выпускаются в прозрачныхполимерныхпакетах. Для взрослых пациентов доступны растворы объемом в 2,0 - 2,5 - 3,0 л для ПАПД и 5,0 л для АПД в России. Состав раствора для ПД включает: стерильную воду, электролиты (натрий, магний, кальций, хлор), буфер (лактат или бикарбонат), осмотический агент (мономер или полимер глюкозы, аминокислоты). Концентрации электролитовв растворах у разных производителей мало различаются[65]. В настоящее время существуют три стандартных состава раствора для ПД, отличающиеся по содержанию осмотически активного вещества: 1.36, 2.27, 3.86% глюкозы (табл. 5).У некоторых производителей на маркировке промышленных растворов в качестве осмотического агента обозначается декстроза в концентрации 1.5, 2.5, и 4.25%. В данном случае под декстрозой подразумевается не саму молекулу глюкозы, амоногидрат D-глюкозы, молекулярная масса которого за счет гидратной оболочки на 10% больше, чем у безгидратной глюкозы, т.е. концентрация осмотического агента обозначена на 10% больше, чем истинная. Растворы для ПД перед введением в брюшную полость, целесообразно подогревать до температуры 36,5 – 37,0 С. Категорически запрещено применять для нагревания ДР микроволновые печи, погружение контейнеров с растворами в воду, масляные радиаторы и т.п. При отсутствии нагревателя рекомендуется введение в брюшную полость растворов с комнатной температурой.

Стандартные растворы для ПД (глюкозосодержащие, буфер - лактат) имеют кислую среду (рН ~ 5,4-5,5) вследствие технологических особенностей тепловой стерилизации. При использовании таких растворов, рН в брюшной полости повышается за счет поступления бикарбоната из крови пациентов.

Раствор с полимером глюкозы - 7.5% икодекстрином применяется в первую очередь для поддержания достаточной УФ, особенно у больных с высоким транспортными характеристиками брюшины или с дефицитом УФ IV типа (истощение системы аквапоринового транспорта и неоангиогенез брюшины) [7, 8, 85]. Такой раствор изоосмолярен (283 мосм/л), но при его использовании, благодаря высокому коэффициенту отражения икодекстрина за счет его большой молекулярной массы (14-18 кD), создается значительный коллоидный эффект и адекватное поддержание УФ, но только при длительной (8-12 часов) экспозиции в брюшной полости («медленный» транспорт). Поэтому этот раствор рекомендован к использованию только один раз в сутки. Кроме того, при более частом введении икодекстрина у пациента может повыситься в плазме уровень мальтозы, однако ее концентрация в крови не превышает пределы нормальных значений при использовании икодекстрина 1 раз в сутки [17].

Раствор для ПД с аминокислотами при введении в клиническую практику позиционировался для использования у больных с выраженной БЭН (нутриционная поддержка за счет абсорбции аминокислот из ДР). Однако такой эффект не подтвердился при проведении ряда клинических исследований [78]. ДР с аминокислотами показан для введений один раз в суткис относительно короткой экспозицией в брюшной полости (4 - 6 часовой обмен). Более частое использование такого раствора ассоциируется с риском развития метаболического ацидоза (уровень доказательности В)[78].

Растворы для ПД с икодекстрином и аминокислотами в настоящее время предлагают к использованию в сочетании с глюкозосодержащимиДР для снижения, так называемой глюкозной нагрузки, за счет уменьшения абсорбции глюкозы. Целью такой стратегии является уменьшение негативного локального и системного действия продуктов деградации глюкозы (ПДГ), образующихся вследствие ее значительной абсорбции из ДР через перитонеальную мембрану. При этом системное действие предполагает, положительный метаболический эффект, который проявляется, в т.ч. и меньшим нарушением липидного спектра у пациентов ПД. Результативность такой стратегии у пациентов с СД была убедительно продемонстрирована практически сразу с внедрением икодекстрина в клиническую практику ПД [79, 80, 81] и подтверждена несколько лет назад в специальном рандомизированном контролируемом исследовании [82].

В последние годы в клиническую практику ПД активно внедряются диализирующие растворы, в которых достигается физиологический рН за счет бикарбонатного буфера (как в чистом виде, так и в смеси с лактатом), это отчасти решает проблему повышения биосовместимостиДР, однако такие ДР содержат в качестве осмотического агента глюкозу и они имеют высокую осмолярность. Перспективным следует считать и использование глюкозосодержащихрастворов в которых за счет изменения технологии стерилизации значительно снижена концентрация ПДГ. В настоящее время в клинической практике доступны диализирующие растворы с низким содержанием ПДГ и бикарбонатным буфером. В некоторых исследованиях показано менее выраженное локальное повреждающее действие этих растворов на перитонеальную мембрану[84, 85] диализные растворы с нейтральным рН и сохранение остаточной функции почек, если они используются в течение 12 месяцев или более[8].

Системы для автоматизированного перитонеального диализа (циклеры)представляют собойспециальные аппараты для проведения автоматизированногоперитонеального диализа, как в домашних условиях и стационаре. Принцип работы циклера заключается в автоматическом выполнении предписанной программы ПД и точном контроле объемов введения и дренирования ДР, времени экспозиции, количества циклов, температуры ДР и т.д.

Имплантация катетера для перитонеального диализа должна осуществляться квалифицированным хирургом в стерильных условиях в операционной. Перед имплантацией необходим тщательный физикальный осмотр пациента, особенно, передней брюшной стенки – наличие грыж, послеоперационных рубцов, определение места выхода катетера (МВК). При принятии решения о плановом начале ПД, перед имплантацией ПД-катетера рекомендуется профилактическое лечение носительства золотистого стафилококка: местное (мупироцин, гентамицин). Хирургическое лечение грыж следует осуществлять до имплантации катетера или после введения больного в программу ПД.

Катетеры для перитонеального диализа могут быть имплантированы различными способами, выбор зависит от клинических особенностей больного, принятой практики клиники и опыта хирурга.

— Минилапаротомия. Осуществляется путем миниразреза брюшины и «слепого» проведения катетера в полость малого таза на специальном проводнике. Преимущества: минимальная травма, местная анестезия. Недостатки: отсутствие достаточной визуализации и, соответственно, невозможность ревизии и корректирующего вмешательства (разделение спаек, резекция сальника, фиксация дистального конца катетера в полости малого таза, повреждение внутренних органов).

— Лапаротомия. Преимущества: низкий риск перфорации полых органов брюшной полости, достаточная визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: спинальная анестезия, больший разрез, выше риск подтеканияДР при начале ПД в ранние сроки.

— Лапароскопия. При помощи минитроакара с использованием перитонеоскопии (лапароскопчески). Преимущества:хорошая визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга в перитонеоскопии, наркоз, пневмоперитонеум, большая длительность вмешательства.

Имплантация катетера, в тех случаях, когда это возможно,целесообразна как минимум за 2 недели до начала перитонеального диализа (уровень доказательности С) [17].

Необходимо проводить профилактическое пред- или интраоперационное введение антибиотиков (уровень доказательности А) [17]. Препаратами выбора являются цефалоспорины I поколения (цефазолин 1,0 г), альтернатива – гликопептиды (ванкомицин 1,0 г, внутривенно).

Послеоперационное ведение заключается в асептическом уходе за местом выхода катетера до заживления раны. Повязка накладывается с целью иммобилизации катетера для профилактики травмы и кровотечения из места выхода (уровень доказательности С).

Повязку не следует менять чаще, чем раз в неделю в течение первых двух недель, если нет кровотечения или подозрений на инфекцию (уровень доказательности С) [17].

Во время раннего послеоперационного периода и после заживления место выхода катетера должно содержаться сухим. Не следует применять окклюзивных повязок. Повязки, если они применяются после полного заживления послеоперационной раны, следует менять ежедневно (уровень доказательности С) [17].

Для профилактики инфекции в ближайшем послеоперационном МВК рекомендуется применение мази с мупироцином или гентамицином (уровень доказательности А) [17, 59].

Каждый диализный центр (отделение) должен анализировать длительность функционирования ПД-катетеров и частоту осложнений, связанных с катетерами: целевое значение «выживаемости» катетеров > 80% удовлетворительно работающих к концу 1 года после имплантации.

ПД рекомендовано начинать не ранее 14 дней после имплантации катетера, в случае необходимости начала лечения в более ранний срок, его следует проводить в положении лежа и малыми объемами диализата. После начала ПД рекомендовано:

— определение остаточной функции почек (сбор суточной мочи)

— физикальный осмотр пациента (вес, рост, АД, пульс, площадь поверхности тела, наличие или отсутствие отеков)

— проведение разъяснительной беседы с пациентом, его близкими и ухаживающими за ним лицами о необходимости подбора индивидуального режима ПД

Стартовая программа ПАПД для взрослого рекомендована в объеме не более 2,0 л - 4 раза в сутки (уровень доказательности А). В дальнейшем коррекция программы ПАПД (увеличение или уменьшение разового объема ДР, времени экспозиции и кратности его введения и, соответственно, суточного объема ДР) должна осуществляться в зависимости от поверхности тела больного, остаточной функции почек и показателей перитонеального транспорта по результатам РЕТ.

Стартовая программа АПД для взрослого рекомендована в объеме, необходимом для достижения недельного Kt/V - 1.7 (см. раздел 6) или более, и УФ - не менее 1 л. в сутки. В большинстве случаев исходный режим АПД предполагает выполнение от 3 до 5 ПД- обменов за ночь (уровень доказательности В).В дальнейшем коррекция программы АПД (увеличение или уменьшение разового объема ДР, времени экспозиции и кратности его введения и, соответственно, суточного объема ДР) должна осуществляться в зависимости от поверхности тела больного, остаточной функции почек и показателей перитонеального транспорта по результатам РЕТ.

— Пациент должен уверенно самостоятельно проводить процедуру ПД (ПАПД или АПД)

— При лечении АПД пациент должен знать основные принципы программирования системы для АПД и уметь выполнять вручную основные этапы записи программы лечения ПД.

— Пациент должен уметь контролировать собственный вес, оценивать суточную УФ и объем мочи

— Пациент должен знать общие принципы выбора концентраций ДР для достижения оптимальной УФ, а также риски и возможные осложнения при использовании разных типов ДР

— Пациент должен знать правила сбора проб диализата и мочи для определения диализных индексов в амбулаторных условиях

— Пациент должен знать возможные риски и осложнения, возникающие при нарушении предписанной программы ПД

— Пациент должен знать основные принципы диетотерапии, а также возможные риски и осложнения, возникающие вследствие несоблюдения диеты

— Пациент должен знать клинические проявления наиболее часто встречающихся инфекционных и технических осложнений ПД, а также основных групп осложнений ХБП 5 стадии

— Пациент должен знать порядок обеспечения его растворами и расходными материалами для ПД, а также правила наблюдения в диализном центре (отделении)

Целесообразно с определенной кратностью (2-3 раза в год), оценивать то, как пациент умеет проводить процедуру ПД и соблюдением им всех ее правил (мнение).

Понятие дозы диализа должно включать достижение целевых значений, как удаления низкомолекулярных веществ (маркеры: мочевина и креатинин), так и воды (уровень доказательности С) [17].

Минимальное целевое значение перитонеального Kt/V (диализный индекс) убольных с анурией – 1,7 в неделю (уровень доказательности А); минимальное значение УФ у больных с анурией – 1,0 л/сутки (уровень доказательности В)[17].

Пациентам, получающие АПД и имеющие средне-высокие и средне-низкие транспортные свойства брюшины для достижения целевых значенийKt/V, может понадобиться увеличения частоты циклов и длительности программы (при интермиттирующих режимах) или использование постоянных режимов - с введением дополнительной экспозиции ДР в течение дня (уровень доказательности С).

Плановые измерения дозы диализа следует выполнять не менее чем 2-3 раза в год при стабильном состоянии пациента и не менее,чем через 4 недели после разрешения перитонита. После коррекции дозы ПД целесообразно контрольное исследование Kt/V и недельного клиренса креатинина (мнение).

Суммарный клиренснизкомолекулярных веществ (перитонеальный + ренальный) у некоторых пациентов во время первых 6 месяцев после начала ПД следует измерять чаще (2-3 раза, по показанияс). Для пациентов, начинающих диализ впервые, и/или больных с существенной ОФП (≥ 2 мл/мин) первое измерение следует выполнить через 2 – 4 недели от начала лечения. Для пациентов, переведенных с других видов ЗПТ на ПД, и/или пациентов без существенной ОФП первое измерение полученной дозы ПД следует сделать через 2 недели после начала ПД (мнение) [52].

До завершения и публикации в 1996 году исследования Canada/USA (CANUSA) рекомендации по адекватности перитонеального диализа основывались на небольших ретроспективных исследованиях, часто одноцентровых с разнообразными методами оценки дозы. Минимальный клиренс креатинина составлял 50 л/нед/1.73 м², а недельный Kt/V≥1.7. По результатам CANUSA были приняты минимальные дозы для ПАПД: клиренс креатинина 60 л/нед/1.73 м², а недельный Kt/V ≥ 2.0 [46]. Однако, после анализа эпидемиологических данных и результатов рандомизированных контролируемых исследований (ADEMEX)[58] и Гонконгского исследования[41], было доказано, что повышение суммарной (перитонеальной и ренальной) дозы Kt/V≥1.7 практически не изменяет исход, а клиренс креатинина имеет значение только для частых коротких обменов при АПД.

Формулы расчета дозы перитонеального диализа:

где: Ur_U – мочевина мочи (ммоль/л), Ur_D – мочевина диализата (ммоль/л), Ur_S – мочевина сыворотки (ммоль/л)

где: K_Cr – недельный клиренс креатинина, Сr_U – креатинин мочи (ммоль/л), Сr_D – креатинин диализата (ммоль/л), Сr_s – креатинин сыворотки (ммоль/л), U₂₄ – суточный диурез (л), D₂₄ – суточный объем диализата (л).

Остаточная функция почек (суточный объем мочи и ренальный Kt/V) должны измеряться с такой же частотой, как и перитонеальный Kt/V. При быстром снижении СКФ измерения ОФП должны производиться чаще (уровень доказательности С).

Для оценки ОФП может быть полезным исследование СКФ по среднеарифметическому показателю суточных клиренсов мочевины и креатинина (мнение).

Всем пациентам ПД имеющим достаточную сохранную ОФП (суточный объем мочи ≥100 мл) и не имеющим противопоказаний, с нефропротективной целью должным быть назначены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (уровень доказательности В).

Назначение высоких доз петлевых диуретиков (≥250 мг/сутки фуросемида) должно осуществляться строго по показаниям и только пациентам с достаточно сохранной ОФП (суточный объем мочи ≥100 мл). В большинстве случаев целесообразно избегать назначения этих препаратов (мнение).

Поддержание ОФП крайне важно в условиях ПД не только для лучшего контроля АД, но и для обеспечения достаточной дозы диализа. Поэтому она обязательно должна учитываться в суммарных диализных индексах при суточном диурезе ≥ 100 мл. В этом случае ОФП должна оцениваться не реже 1 раза в 2 месяца [52], а после перенесенных диализных перитонитов или при клинических признаках неадекватности диализа – чаще.

Нефропротективная медикаментозная терапия иАПФ или БРА следует рассматривать как обязательную у пациентов с достаточно сохранной ОФП и не имеющих противопоказаний для использования этих препаратов. Важно отметить, что двух рандомизированных исследованиях показан нефропротективный эффект этих групп препаратов, независимый от их гипотензивного действия. Ряд исследователей считает, что иАПФ и БРА с нефропротективной целью следует назначать в т.ч. и пациентам с нормальным уровнем АД (ниже 130/80 мм.рт.ст.), не требующих проведения гипотензивной терапии. По поводу назначения петлевых диуретиков с цель поддержания ОФП, столь единого мнения не существует. В последние годы появилось несколько исследований, которые отмечают, что нефротоксический эффект больших доз петлевых диуретиков, которые требуются для сколь-нибудь значимого увеличения диуреза, нивелируют их положительное влияние и даже, наоборот, ускоряют снижение СКФ у пациентов перитонеального диализа [86] .

В настоящее время назначение или пропись программы ПД базируется на знаниях о транспортных свойствах брюшины и последующая коррекция назначения ПД происходит в т.ч., на основе полученных показателей перитонеального транспорта. Существуют различные методы оценки транспортных свойств брюшины.Наиболее часто в клинической практике используется Тест Перитонеального Равновесия (РЕТ). К другим принятым методам относят:24-часовой тест и тест перитонеальной функции (PFT)

Тест Перитонеального Равновесия– вычисление отношения концентрации растворенного вещества в диализате по отношению к плазме. При выполнении стандартного РЕТ исследуют содержание глюкозы и креатинина, а также УФ[68].Трактовка перитонеального транспорта основывается на показателях соотношения креатинина в диализате к креатинину в плазме крови (D/P creat), полученных в результате теста (Табл. 6):

Исходные транспортные характеристики брюшины

— должны быть определены после окончательного ввода пациента в программу ПД

— рекомендуемым сроком первого определенияисходных транспортных свойств брюшины является срок с 4 по 8 неделю от начала диализного лечения [52].

— в условиях диализного перитонита проводить оценку показателей перитонеального транспорта не целесообразно

Понимание показателей перитонеального транспорта принципиально важно для назначения правильной программы перитонеального диализа и во многом определяют его прогноз. Оценка транспортных характеристик брюшины должна проводиться не только в начале лечения, но и в динамике, так как с течением времени показатели перитонеального транспорта у большинства пациентов повышаются. Это в сочетании с убывающей ОФП может, при отсутствии контроля, приводить к значительному снижению адекватности ПД по УФ, клиренсу мочевины и креатинина, ухудшению выживаемости пациентов.

Основными осложнениями хронического ПД являются: неинфекционные и инфекционные.

Перечень и принципы лечение неинфекционных осложнений представлены в табл.7

Диализный перитонит (ДП) - воспалительное заболевание брюшины у пациентов, получающих ПД, не обусловленное деструкцией органов брюшной полости и развивающееся вследствие микробной контаминации брюшной полости или воздействия других раздражающих факторов. Дополнительными факторами риска ДП являются снижение резистентности организма пациента вследствие уремии, низкая физиологичностьДР (высокая концентрация глюкозы, высокая осмолярность, низкий рН), а также разведение внутрибрюшинных факторов защиты (иммуноглобулинов, комплемента, опсонинов, фагоцитов). ДП в подавляющем большинстве случаев лечатся консервативно Основной путь ведения антибактериальных препаратов - интраперитонеальный (в ДР).

Инфекция места выхода ПД-катетера - воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся до манжеты, расположенной в подкожном тоннеле. Инфекция МВК лечится консервативно.

Тоннельная инфекция ПД-катетера - воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся после манжеты, расположенной в подкожном тоннеле, с вовлечением манжеты в воспалительный процесс. Тоннельная инфекция может быть причиной развития ДП (см. ниже) и в большинстве случаев лечится оперативно.

Каждый диализный центр (отделение) должен оценивать частоту ДП в популяции пациентов ПД. Частота перитонитов не должна превышать 1 эпизода/18 пациенто- месяцев лечения (риск 0,67 в год) (уровень доказательности С) [60].

С целью профилактики инфекционных осложнений ПД следует осуществлять регулярный мониторинг обучения пациента процедуре ПД, соблюдать правила ухода за ПД- катетером, санировать имеющиеся очаги инфекции [60].

Пути инфицирования полости брюшины при диализных перитонита представлены в таблице 8.

— Возвратный – эпизод, возникший в пределах 4 недель после прекращения терапии предыдущего эпизода, но вызванный другим микроорганизмом

— Рецидивирующий – эпизод, возникший в пределах 4 недель после прекращения терапии предыдущего эпизода, вызванный тем же самым микроорганизмом (или при отрицательных результатах микробиологического исследования)

— Повторный – эпизод, возникший более чем через 4 недели после прекращения терапии предыдущего эпизода, вызванный тем же самым микроорганизмом

— Рефрактерный - отсутствие положительной динамики (отсутствие просветления диализата) в течение 5 дней антибактериальной терапии

— Катетер-ассоциированный– перитонит, протекающий одновременно с инфекцией МВК или туннельной инфекцией, вызванный тем же возбудителем (или при отрицательных результатах микробиологического исследования) [60].

Должна основываться на присутствии не менее двух из следующих признаков:

— Симптомы воспаления брюшины (боль в животе, болезненность живота при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины)

— Мутная перитонеальная жидкость с повышенным цитозом (более 100 клеток в 1 мкл) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов

— Повышение температуры тела

— Обнаружение бактерий в перитонеальной жидкости при исследовании в мазке или при микробиологическом исследовании

Принципы лечения инфекционных осложнений представлены в табл.9

примечание: нд – нагрузочная доза, пд – поддерживающая доза

примечание: нд – нагрузочная доза, пд – поддерживающая доза

Диализный перитонит является одним из наиболее частых осложнений ПД и существенно влияет на выживаемость методики ПД [17,60] Рекомендации Международного общества перитонеального диализа (International Society for Peritoneal Dialysis – ISPD) по лечению инфекционных осложнений ПД, начиная с 1983 года и в последующих дополнениях (последнее в 2010 году) включают в себя подробные рекомендации по профилактикеи лечению инфекций, связанных с ПД. В 1993 году в качестве эмпирической терапии диализного перитонита была предложена комбинацию ванкомицина и аминогликозидов[1], которая получила широкое распространение. Однако, вскоре было отмечено, что ряд перитонитов рефрактерен к лечению ванкомицином по причине появления микроорганизмов, устойчивых к последнему[67]. В 1996 году Комитет по лечению перитонитов усовершенствовал свои рекомендации и предложил в качестве эмпирической терапии диализных перитонитов цефазолин или цефалотин в комбинации с аминогликозидами. По результатам некоторых исследований успех лечения данной комбинацией достигал 82,5% [5]. К сожалению, метициллин-устойчивые стафилококки явились частой причиной диализных перитонитов, и в таких случаях этот протокол был неэффективным. По рекомендациям ISPD от 2010 года антибиотик для эмпирической терапии должен иметь широкий спектр антимикробного воздействия, охватывающий как Гр «+», так и Гр «-» микроорганизмы [60]. При этом рекомендуется выработать в каждом центре свой протокол эмпирической антибактериальной терапии с учетом высеваемой микрофлоры при перитонитах и ее чувствительности. В качестве антибиотиков, воздействующих на Гр «+» микрофлору рекомендованы ванкомицин или цефалоспорин, на Гр «-» - цефалоспорины III поколения или аминогликозиды. Однако необходимо учитывать нефротоксический эффект препаратов группы аминогликозидов. Поэтому у больных с достаточно сохранной остаточной функцией почек целесообразно избегать их применения. В любом случае, врач, назначающий терапию ДП, должен взвесить риск/пользу от назначения того или иного препарата. Большое внимание следует уделять мероприятиям по профилактике перитонита, начиная с имплантации перитонеального катетера, ухода за МВК, протоколам лечения назального носительства золотистого стафилококка до профилактики грибковых перитонитов, и ДП вследствие транзиторной бактериемии, вызванных инфекцией кишечного происхождения[60].

Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам нефрологического профиля, в том числе после трансплантации почки или при остром почечном повреждении,являются:

Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара пациентам нефрологического профиля, в том числе после трансплантации почки или после острого почечного повреждения, являются:

Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных и домашних условиях пациентам нефрологического профиля являются: