ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ИНФЕКЦИЯМИ, СВЯЗАННЫМИ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Настоящие клинические (методические) рекомендации предназначены для организации и проведения эпидемиологического наблюдения в учреждениях здравоохранения различного профиля. Содержат алгоритм и методику проведения эпидемиологического наблюдения: основные требования к его проведению, сбору данных и оценке основных показателей частоты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Все требования, предъявляемые настоящими методическими рекомендациями, основаны на результатах научных исследований и практического опыта, учитывают требования законодательства Российской Федерации и международной практики. В настоящем документе применяется следующая система ранжирования доказательств и базирующихся на них рекомендаций по степени их обоснованности:

Национальная Концепция профилактики ИСМП ставит стратегической задачей здравоохранения обеспечение эпидемиологической безопасности организации лечебно-диагностического процесса, которая является неотъемлемым требованием оказания качественной медицинской помощи.

Согласно Концепции, ИСМП являются одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. Это является причиной роста стоимости лечения в 3-4, а риска летального исхода – в 5-7 раз. Экономический ущерб от ИСМП в Российской Федерации может достигать, как минимум, 10-15 млрд. рублей в год. Эти инфекции значительно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.

В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако, по данным экспертов, их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек.

Ведущими формами ИСМП являются четыре основные группы инфекций, классифицированные по локализации: инфекции мочевыводящих путей (ИМП), инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) и инфекции кровотока (ИКР).

Структура ИСМП по локализации, как и распределение случаев ИСМП по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, определяющих риск возникновения ИСМП в специфических условиях конкретной ЛПМО.

Так, в европейских странах за 1997-2007гг. в структуре «большой четверки» ИСМП примерно 17% приходится на ИОХВ, 24% — на ИНДП, в том числе внутрибольничные пневмонии, 27% на ИМП, 10,5% — на ИКР.

Одним из значимых и важных факторов, ведущих к неэффективности профилактики ИСМП, является слабая система эпидемиологического наблюдения, в т.ч. недостаточная полнота учета и регистрации ИСМП. Это ведет к недооценке актуальности проблемы, отсутствию данных об обуславливающих их факторах риска и, соответственно, низкой эффективности борьбы с этими заболеваниями.

Важнейшим элементом программы инфекционного контроля (ИК) является эпидемиологическое наблюдение за ИСМП – постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных об ИСМП, необходимых для планирования, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПМО, и своевременное сообщение этих данных ответственным за организацию и проведение мероприятий.

В данном руководстве термин «эпидемиологическое наблюдение» (ЭН) используется для обозначения деятельности, направленной на выявление, сбор и описание данных о возникновении случаев заболеваний.

Целью ЭН является сбор, описание и интерпретация данных, на основе которых можно выявить причины развития ИСМП и в дальнейшем сформировать мероприятия по их профилактике.

Только на основании результатов эпидемиологического наблюдения можно разработать эффективные мероприятия, направленные на снижение частоты возникновения инфекций в ЛПМО.

Исследование эффективности программ профилактики ИСМП показало, что в течение 5-летнего периода в больницах, где было внедрено ЭН, частота инфекций снизилась в среднем на 32%, тогда как в других больницах - только на 18% [14].

Важное значение имеет также экономическая целесообразность внедрения адекватной системы ЭН. Расходы на проведение ЭН и контроля ИСМП легко оправдываются, даже если программа не является высоко эффективной: программа полностью окупается, если частоту ИСМП удается снизить хотя бы на 6%.

Тотальное эпидемиологическое наблюдение – постоянное наблюдение за всеми пациентами, находящимися в ЛПМО. Такой тип наблюдения подразумевает постоянное выявление и учет всех ИСМП у всех пациентов.

Тотальное наблюдение является преимущественным, и эпидемиолог обязан стремиться к организации такого типа наблюдения. В идеале, необходимо выделение отдельного персонала (например, сестры по инфекционному контролю) для сбора данных по программе эпидемиологического наблюдения.

Масштабы целенаправленного ЭН могут быть ограничены разными способами. Оно может быть направлено на:

ЭН может носить постоянный характер, но может быть и ограничено во времени. Например, определенный промежуток времени может проводиться ЭН за инфекциями одного типа, затем за инфекциями другого типа.

При выборе типа инфекции, за которым планируется проводить ЭН, необходимо учесть определенные факторы. В первую очередь в программу ЭН должны быть включены инфекции, которые возникают наиболее часто. Помимо частоты, необходимо принимать во внимание ущерб для здоровья пациента, который наносит данная инфекция (трудность лечения инфекции, ее тяжесть, резистентность возбудителя инфекции к антибиотикам, летальность), и стоимость ее лечения. Например, в отделении реанимации новорожденных такая инфекция как конъюнктивит может возникать чаще, чем инфекции кровотока, однако ущерб для здоровья и стоимость лечения последних несопоставимо выше.

Принципиально важным является использование и правильный выбор в стационаре методов выявления ИСМП. Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сёстрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях.

Полагаться как на абсолютные цифры, так и на относительные показатели, полученные в ходе пассивного ЭН, крайне нежелательно, поскольку эти показатели не имеют никакой воспроизводимой связи с реальными данными о частоте ИСМП. Пассивные методы ЭН позволяет выявить лишь 14-34% инфекций.

Активные методы выявления ИСМП подразумевают постоянное изучение непосредственных источников информации с целью выявления случаев инфекции. Такой подход является наиболее предпочтительным. Для активного выявления случаев инфекций существуют несколько приемов:

Важно понимать, что вся система ИК в ЛПМО направлена на повышение качества лечебно-диагностического процесса, а не быть "полицейскими действиями". С этих позиций, регистрация и учет ИСМП в рамках активного ЭН представляют собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную эпидемиологическую диагностику, а не метод или повод для наказания.

К началу проведения ЭН необходимо иметь хорошо разработанный план с определением целей и задач, перечня собираемых данных, методах анализа результатов и способа сообщения результатов заинтересованным лицам.

В процессе проведения наблюдения должны строго соблюдаться одни и те же принципы его организации – постоянная частота сбора данных, использование одних и тех же определений случаев ИСМП, одних и тех же знаменателей, данных лабораторных исследований постоянного качества, хорошо обученный медицинский персонал.

Успех эпидемиологического наблюдения зависит от:

В ходе ЭН проводится сбор следующих данных:

Необходимым условием эффективности ЭН является рационально сформированная система регистрации и учета ИСМП, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления.

При проведении ЭН очень важно определить, что считать случаем инфекции, особенно, когда речь идет о внутрибольничном инфицировании. Для активного выявления случаев ИСМП, недопущения субъективного подхода и расхождений во мнениях между отдельными наблюдателями и обеспечения воспроизводимости результатов, при проведении любого ЭН крайне важно пользоваться стандартными эпидемиологическими определениями случая ИСМП.

Стандартное эпидемиологическое определение случая представляет собой набор стандартных критериев (комбинация клинических признаков и результатов лабораторных и других видов диагностических исследований) для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания.

Стандартные определения случая приведены в Приложении 1.

Одной из важнейших функций ЭН является максимально полное выявление случаев ИСМП. Если у одного пациента выявляются случаи инфекции разной локализации, то инфекция каждой локализации учитывается как отдельный случай. При возникновении у пациента повторного случая одной локализации (ранее уже был зарегистрирован случай данной локализации и есть данные о выздоровлении, и вновь появились признаки инфекции данной локализации), повторный случай регистрируется как новый (отдельно от предыдущего).

О каждом пациенте, у которого выявлена инфекция должны быть собраны дополнительные данные.

Можно выделить по крайней мере три типа данных о пациентах: демографические данные, данные о случае инфекции и результаты лабораторных исследований. Чаще всего в ходе проведения ЭН собираются следующие данные:

В ходе ЭН данные часто приходится собирать с помощью специально разработанных форм (карт, анкет), использование которых обеспечивает высокую степень стандартизации сбора данных.

Одним важных инструментов по сбору и анализу данных об ИСМП может служить «Карта эпидемиологического наблюдения за ИСМП» (пример карты в Приложении 2), используемая для активного выявления случаев инфекции. Карта содержит ряд важных сведений, таких как данные о пациенте, особенностях лечебно-диагностического процесса, факторах риска, а также стандартные определения случая ИСМП.

В зависимости от целей наблюдения и наличия персонала для сбора данных их набор может быть расширен. Крайне полезными могут явиться данные о назначении антибиотиков, на основании которых была заподозрена инфекция. Для сбора таких данных может использоваться «Форма назначения антибиотиков» (Приложение 3), заполняемая врачом, назначившим препарат. Заполненные формы с установленной периодичностью (например, 1 раз в неделю) поступают к госпитальному эпидемиологу. Наличие и использование данной формы позволяет решить ряд задач. Во-первых, информация о назначении антибиотика может быть использована госпитальным эпидемиологом как свидетельство на подозрение ИСМП у данного больного. Во-вторых, собранная с помощью данной формы информация может быть в последующем проанализирована для идентификации проблем антибиотикопрофилактики и терапии. Результаты подобного анализа могут быть использованы для рационализации применения антибиотиков для профилактики (в частности, периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ) и лечения, что выразится в существенном медицинском и экономическом эффекте для больницы.

Для корректного сопоставления данных, необходимо выбрать соответствующие знаменатели для расчета показателей. Существует строгое правило, согласно которому знаменатель должен отражать действие факторов риска – чаще всего популяцию риска или время риска развития ИСМП.

Под знаменателями часто подразумевают конкретную популяцию риска - пациенты, у которых может развиться изучаемая инфекция. Например, количество пациентов, подвергшихся определенному типу операций вмешательств, количество пациентов в отделении, количество поступивших/выписанных пациентов. Недопустимо в качестве знаменателя использовать популяцию, не отражающую оцениваемые факторы риска инфекции, например, рассчитывать частоту ИОХВ на общее количество поступивших или выписанных пациентов многопрофильного стационара (ИОХВ по определению может развиться только у оперированных пациентов, поэтому совершенно неприемлемо включать в знаменатель пациентов, не подвергшихся оперативному вмешательству).

Вместе с тем, большинство внутрибольничных инфекций связано с применением инвазивных методов лечебно-диагностического процесса, а также с длительностью их применения. В определенных условиях (в частности, в ОРИТ) основным фактором ИСМП является применение инвазивных устройств, влияющих на риск инфекции не одномоментно, а в течение определенного периода времени. При этом частота инфекции находится в линейной зависимости от продолжительности времени экспозиции пациента к фактору риска (т.е. чем дольше экспонирован пациент, тем больше вероятность возникновения инфекции). Другими словами, риск развития инфекции зависит не только от факта применения инвазивного устройства, но и длительности его применения.

В подобных случаях знаменатель должен содержать данные о времени действия фактора, обычно выражаемые в днях за определенный промежуток времени:

— количество дней искусственной вентиляции легких;

— количество дней катетеризации сосудов (например, центральным венозным катетером);

— количество дней катетеризации мочевого пузыря;

— количество дней постановки желудочного зонда и др.

Данные собираются обо всех пациентах, находящихся в отделении, вне зависимости от того, имеется ли у них инфекция или нет. Данные о знаменателях должны собираться теми, кто непосредственно осуществляет уход за пациентами. Они в большей степени имеют представление о факторах риска, воздействующих на пациента или экспозиции к манипуляциям высокого риска заражения. Одна из медсестер отделении может быть специально обучена для ежедневного подсчета количества поступивших пациентов и количества пациентов с инвазивными устройствами, с которыми ассоциирован высокий риск возникновения ИСМП (т.е. постоянными мочевыми катетерами, центральными линиями, и аппаратами ИВЛ и др.). Данные собираются ежедневно, в одно и то же время. Необходимо предусмотреть ответственного за сбор данных в выходные дни.

Целесообразно заносить данные о знаменателях в табличную форму («Форма данных о знаменателях» в Приложении 4), а затем сохранять их в электронном виде (например, используя программу Excel).

Ежедневный учет факторов риска позволяет рассчитать соответствующий знаменатель за любой требуемый промежуток времени. Знаменатели для расчета показателей за определенный период получаются путем сложения ежедневных данных (пример приведен в Таблице 3).

Для оценки заболеваемости ИСМП необходимо использовать относительные частотные показатели, которые являются мерой вероятности события. Это унифицирует характеристику распространения ИСМП, т.е. позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах пациентов.

Среди частотных (интенсивных) показателей важнейшим принято считать инцидентность. В отечественной литературе чаще используется термин «заболеваемость», между тем это последнее понятие отражает не только показатель частоты, а, скорее, используется в более широком понимании («есть заболеваемость», «высокая заболеваемость», «ожидается заболеваемость» и т.д.).

Именно в связи с неопределенностью термина «заболеваемость» целесообразно, когда речь идет о характеристике частоты события, употреблять принятый в международной практике термин «инцидентность». Этот термин может считаться синонимом «заболеваемости» только в тех случаях, когда последняя действительно предназначена для демонстрации частоты события. Кроме того, «инцидентность» является более удачным термином еще и потому, что применяется для обозначения частоты не только заболеваний, но и всех других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология.

В общем виде показатель инцидентности представляет собой результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди тех лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Инцидентность измеряет темп (интенсивность) процесса возникновения ИСМП у людей, его не имевших, в течение определенного периода времени.

При проведении ЭН за ИСМП используются два показателя инцидентности:

Поскольку инцидентность является относительным показателем, для ее вычисления необходимо иметь данные о числителях (случаях инфекции) и знаменателях (популяция риска или времени риска). Инцидентность рассчитываются за определенный период времени, при этом для того, чтобы показатель имел смысл, числитель и знаменатель должны принадлежать к одному и тому же периоду времени.

Наиболее употребительным является показатель кумулятивной инцидентности. Для его определения необходимо знать:

Кумулятивная инцидентность рассчитывается как отношение количества случаев заболевания n, возникших («накопившихся» - отсюда «кумулятивная») за определенный период времени Т, к численности популяции риска N в тот же период времени (численность популяции к началу или к концу наблюдения, или полусумма этих значений). Именно этот показатель часто обозначают термином «заболеваемость». Формула для расчета кумулятивной инцидентности (слово «кумулятивная» обычно опускают) выглядит следующим образом:

Множитель 10n служит лишь для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой, и просто облегчает восприятие информации. Его упоминают, когда сообщают значение показателя, в качестве единицы измерения (на 100, на 1000, на 100000 и т.п.).

В зависимости от целей эпидемиологического наблюдения в ЛПО могут рассчитываться, например, следующие показатели:

— Общая частота ИОХВ на 100 прооперированных пациентов;

— Частота других нозологических форм ИСМП на 100 пациентов;

— Частота ИСМП, вызванных отдельными возбудителями на 100 пациентов и т.д.

Однако, как было указано выше, в определенных условиях (например, в отделениях реанимации) основными факторами риска, влияющими на возникновение ИСМП является применение инвазивных методов терапии, влияющих не одномоментно, а в течение какого-то периода времени. При этом вероятность инфекции определяется продолжительностью времени экспозиции пациента к фактору риска (например, вероятность возникновения катетер-ассоциированных инфекций зависит не только от наличия катетера, но и продолжительности катетеризации).

В этом случае, когда вероятность заболевания связывается со сроками экспозиции к фактору риска, для расчета частоты ИСМП используется показатель плотности инцидентности (ПИ).

Плотность инцидентности (темп инцидентности, «сила заболеваемости») измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (n), возникших за определенный период времени (период наблюдения), с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (pT):

Чаще всего 10n = 10³ = 1000: показатель рассчитывается на 1000 «человеко-дней», на 1000 дней госпитализации, на 1000 катетеро-дней, на 1000 дней искусственной вентиляции и т.п.

Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, добавляет в знаменатель все время (время риска), в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание. У заболевших для расчета знаменателя используется только время, проведенное в условиях экспозиции к фактору риска до возникновения заболевания. Время экспозиции к фактору после возникновения заболевания не учитывается, поскольку риск заболевания уже реализовался.

Данные о знаменателе собираются путем ежедневного учета факторов риска в отделениях (Приложения 2 и Приложения 4).

Наиболее часто рассчитываются следующие показатели ПИ:

— ПИ всех ВБИ на 1000 пациенто-дней;

— ПИ инфекций кровотока на 1000 центральных катетеро-дней;

— ПИ инфекций нижних дыхательных путей на 1000 ИВЛ-дней;

— ПИ инфекций мочевого тракта на 1000 мочевых катетеро-дней.

Оценка инцидентности ИСМП и их сравнение между различными группами пациентов внутри стационара, во времени или между больницами должны проводиться с учетом вариаций основных внутренних и внешних факторов риска ИСМП. Внутренние факторы риска присущи самому пациенту (возраст, характер основного заболевания, сопутствующая патология и др.). Внешние факторы риска могут быть связаны с характером лечебно-диагностического процесса в ЛПМО (хирургические вмешательства, использование инвазивных устройств и др.).

Сравнение инцидентности ИСМП между различными группами пациентов должно строиться на принципе расчета стратифицированных показателей. Качественная стратификация зависит от правильного использования знаменателей, которые, как было указано, должны быть отражением популяции риска. Стратификация является надежным способом учета факторов развития ИСМП и основывается на принципе выделения страт (подгрупп пациентов), однородных с точки зрения внутренних или внешних факторов риска. Расчет стратифицированных показателей инцидентности ИСМП производят внутри каждой страты с идентичным характером фактора риска, например:

Нередко в рамках проведения ЭН возникает необходимость сравнения частоты ИСМП в различных популяциях пациентов (например, в разных хирургических отделениях одного стационара) или же в разные отрезки времени. Сравнение и сопоставление показателей частоты ИСМП всегда лежит в основе эпидемиологической диагностики и позволяет делать выводы о причинах различий между ними. Для установления статистически значимой разницы между изучаемыми показателями используются различные статистические тесты.

Наиболее часто встает задача сравнения частотных показателей, полученных в двух (или более) группах пациентов или в разные периоды времени. Это может проводиться с целью установления группы риска (группы людей, в которой определенная ИСМП встречается достоверно чаще, по сравнению с другими) или времени риска. Наиболее универсальным способом оценки различий в показателях инцидентности ИСМП между группами является использование доверительных интервалов.

Доверительный интервал (ДИ) – интервал значений определенного показателя (например, инцидентности ИСМП) в выборке и включающий с определенной вероятностью (обычно 95%) истинное значение этого показателя в общей популяции (генеральной совокупности). ДИ – это диапазон всех возможных значений инцидентности, в котором, если повторить исследование неограниченное количество раз, будет содержаться истинное значение этого показателя с вероятностью не менее 95% (т.н. 95%-ный ДИ).

ДИ позволяет наглядно представить диапазон возможных значений инцидентности ИСМП. ДИ можно использовать для сравнения достоверности различия показателей в сравниваемых группах пациентов.

Сравнение инцидентности в двух и более группах с использованием ДИ проводится достаточно легко. Для этого необходимо вычислить значения 95%-ных ДИ для каждого из сравниваемых показателей и сравнить эти ДИ.^[1]. Если ДИ показателей не перекрываются, то различия можно считать статистически значимыми. Если ДИ перекрываются, то делается вывод об отсутствии статистически значимых различий.

Задачи ЭН нельзя считать выполненными, пока полученные данные не сообщены тем, кто может использовать полученную информацию для профилактики и контроля инфекции. Данные следует использовать не для наказаний, а для совершенствования мероприятий по улучшению качества. Обычно госпитальный эпидемиолог на регулярной основе предоставляет комитету инфекционного контроля отчет по данным ЭН, включающий пояснительную записку, табличные данные и графические иллюстрации. Эпидемиолог должен включать в отчет только те показатели, для которых имеются достаточные данные по знаменателям, позволяющие оценивать соответствующий риск ИСМП. Поэтому в большинстве небольших стационаров, а также в тех случаях, когда речь идет о малочисленных группах риска (например, определенные редко выполняющиеся операции) даже в крупных стационарах, нецелесообразно вычислять показатели ежемесячно. Более разумным представляется делать это ежеквартально, два или даже один раз в год, в зависимости от размеров знаменателя.

ЭН за ИОХВ - систематический сбор информации о случаях ИОХВ и других исходах лечения хирургических пациентов, а также факторах, на них влияющих; анализ полученных данных и обеспечение медицинского персонала информацией для решения вопросов о мерах улучшения качества медицинской помощи.

Выявление случаев ИОХВ осуществляется на основании стандартного (эпидемиологического) определения случая инфекции (Приложение 1).

Учет признаков ИОХВ происходит в процессе выполнения перевязок по предлагаемой карте (Приложение 5). Ответственным является лечащий врач, отметка может быть выполнена медицинской сестрой. Данная карта заполняется перевязочной сестрой в процессе проведения перевязки. Карта не является прямым поводом для постановки диагноза ИСМП, а служит источником информации для госпитального эпидемиолога, который сможет использовать ее для того, чтобы заподозрить у данного пациента наличие инфекции и обратить на него более пристальное внимание. В последующем потребуется изучение истории болезни пациента и консультация с лечащим врачом для определения наличия/отсутствия у пациента ИСМП.

Записи в истории болезни пациента должны содержать информацию, необходимую для применения стандартных определений случая, обеспечивая тем самым возможность активного выявления случаев ИОХВ

Минимальный набор данных о каждом прооперированном пациенте, подлежащей эпидемиологическомунаблюдениюпопринятойвстационаре программе:

— Возраст пациента;

— Перенесенная(ые) операция (ии);

— Дата (ы) операции (ий);

— Время начала и окончания операции (ий);

— Оперировавшие хирурги;

— Операционная;

— Оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA (Приложение 6);

— Класс раны (Приложение 7);

— Антибиотики, применявшиеся с профилактической целью, время их назначения и отмены;

— Другие данные, необходимые для оценки факторов риска применительно к конкретному виду хирургической операции.

Минимальный набор знаменателей для расчета относительных показателей:

— Количество поступивших/выписанных/умерших пациентов;

— Количестводнейгоспитализации длякаждогоотделения/профиля;

— Количество пациентов, подвергшихся хирургическим операциям определенного типа (типы операций в Приложении 9);

— Количество пациентов по группам риска (шкале ASA, чистоте раны).

Для учета инфекций сведения о заболевшем пациенте могут вноситься в соответствующие формы базы данных эпидемиологическогонаблюдения (Приложение 2).

Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение ИОХВ, необходимо принимать во внимание их действие при описании данных. Сравнение показателей частоты ИОХВ между различными больницами/отделениями, отдельными хирургами или в определенные периоды времени имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают, по крайней мере, характер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы, отражающие вероятность возникновения инфекции у пациента в связи с характером основного (сопутствующих) заболеваний и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции, в которой нуждается пациент), которые обычно влечет за собой данное заболевание.

В этой связи для корректного сопоставления показателей частоты ИСМП у хирургических пациентов применяют метод стратификации - расчет относительных показателей, знаменатели которых содержат информацию о факторах риска, в частотности, данные о тяжести состояния пациента по шкале ASA, классе хирургической раны, типе операции.

Частота возникновения инфекций у пациентов, например, с третьим классом ран и высоким баллом ASA, значительно превышает их частоту у пациентов с первым классом ран и низким баллом. Это является примером того, что нельзя сравнивать частоту возникновения инфекций, не принимая во внимание указанные факторы.

Рекомендуется применение специальных индексов риска, прежде всего индекса риска NNIS, являющегося в настоящее время наиболее эффективным и достаточно простым способом стратификации показателей ИОХВ.

Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть получены и достаточно полно фиксируются в историях болезни, и позволяет разделить операции по степени риска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия трех основных факторов риска:

Величина Т может быть основана как на данных NNIS (Приложение 8), так и на данных больницы после накопления достаточной информации и представляет собой 75-ый перцентиль распределения продолжительности всех операций данного типа.

Индекс риска NNIS может принимать значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) и с высокой степенью вероятности предсказывает вероятность развития ИОХВ после большинства типов хирургических операций (Приложение 9).

Сравнение показателей, стратифицированных по индексу риска NNIS, является корректным и информативным при условии стандартизации подходов к оценкам класса раны и состояния пациента (анестезиологического риска) по ASA.

Результаты ЭН за ИОХВ постоянно сообщаются заинтересованным сторонам внутри стационара, включая представителей администрации и участников процесса сбора информации. Информация должна сообщаться в доступной форме.

ЭН за инфекциями ИКР, ИМП и ИНДП проводится с использованием изложенных выше принципов и подходов. Для расчета стратифицированных показателей, в зависимости от типа инфекции, используются знаменатели, учитывающие длительность действия факторов риска (инвазивных устройств):

Организация ЭН и получение данных о числителях в отделениях реанимации новорожденных во многом является лабораторно-ориентированным мероприятием. Поскольку в отделениях реанимации новорожденных большую роль как источников инфекции играют не только пациенты с манифестными формами инфекций, но и пациенты, колонизированные госпитальной микрофлорой, то большое значение приобретает проведение микробиологического мониторинга. Микробиологический мониторинг в ходе ЭН требует обследования пациентов не только по клиническим показаниям, но и в рутинном порядке. В рутинном порядке обследуются пациенты, у которых имеются инвазивные устройства. Клиническим материалом для исследования является:

— кровь (при наличии центрального катетера)

— смыв из трахеобронхиального дерева (если пациент интубирован)

— желудочное содержимое (если у пациента установлена назогастральная трубка или желудочный зонд)

— моча (если у пациента катетеризирован мочевой пузырь)

Другой клинический материал исследуется только по клиническим показаниям.

Целесообразно микробиологическое обследование новорожденных при поступлении, затем – через 3 суток после поступления и далее – через каждые 7 дней.

Эффективный анализ данных микробиологического мониторинга предусматривает оценку динамики колонизации конкретного пациента, ежедневную оценку ситуации в отделении, оценку ситуации за определенные промежутки времени.

Для оценки места инфицирования пациента (вне отделения или в период пребывания в отделении) применяются следующие критерии: к инфицированию в отделении относятся все случаи выделения микроорганизмов от пациентов в посевах, взятых позднее, чем на 3 сутки с момента поступления в ОРИТ. Не учитываются как колонизация выделение из кала E.faecalis, E.faecium, S.epidermidis, E.coli, так как эти микроорганизмы являются нормальными комменсалами кишечника.

Выявление инфекций проводится с использованием стандартных определений случая. При проведении ЭН чаще всего собираются следующие данные о пациентах:

— № истории родов/болезни;

— Возраст/Дата рождения;

— Дата поступления в больницу/ОРИТ;

— Дата выписки/перевода из родильного дома/отделения/ОРИТ;

— Исход (жив, умер);

— Местоположение (отделение, № палаты, поста и т.п.);

— Масса тела при рождении;

— Акушерский стационар (родильный дом), откуда поступил ребенок;

— Данные микробиологических обследований;

— Пациент колонизирован/инфицирован: локализация;

— Занос микроорганизма/инфекции – инфицирование в период пребывания в отделении.

Знаменатель для расчета показателей должен учитывать длительность применения инвазивных устройств. С этой целью ежедневно должны собираться следующие данные (Таблица 8):

— количество пациентов в отделении;

— количество пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких; количество пациентов, у которых стоит желудочный зонд;

— количество пациентов, у которых стоит сосудистый катетер (центральный и/или периферический);

— количество пациентов, у которых стоит мочевой катетер и др.

Масса тела при рождении: 1 – до 1000 г, 2 – 1001-1500 г, 3 – 1501-2500 г, 4 – 2501-3500 г, 5 – более 3500. ПМК - постоянный мочевой катетер, ПВК - периферический венозный катетер, ЦВК - центральный венозный катетер, ЦАК -центральный артериальный катетер, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, НГТ - назо(оро)гастральная трубка, ТПП - тотальное парентеральное питание.

В отделениях для новорожденных все эти факторы должны учитываться для разных весовых категорий. Данные собираются обо всех пациентах, находящихся в отделении, вне зависимости от того, имеется ли у них инфекция или нет.

Ежедневный учет факторов риска позволяет рассчитать соответствующий знаменатель за любой требуемый промежуток времени. Знаменатели для расчета показателей за определенный период получаются путем сложения ежедневных данных.

Поверхностная ИОХВ должна удовлетворять следующему критерию:

Инфекция возникает в течение 30 дней после операции
и
Вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза.^[2]
и
У пациента имеется ХОТЯ БЫ ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Глубокая ХРИ должна удовлетворять следующему критерию:

Инфекция возникает в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата.^[4] или в течение одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией
и
Вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза.^[5]
и
У пациента имеется ХОТЯ БЫ ОДНО из перечисленных обстоятельств:

ИОХВ органа/полости должна удовлетворять следующему критерию:

Инфекция возникает в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата.^[4] или в течение одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией
и
инфекция вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции.^[6]
и
У пациента имеется ХОТЯ БЫ ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

Обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма
и
Микроорганизмы, выделенные из крови, НЕ связаны с инфекцией иной локализации.^[7]

У пациента имеется по крайней мере ОДИН из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), озноб или гипотензия
и
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

У пациента в возрасте ≤ 1 года.^[10] имеется по крайней мере ОДИН из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), гипотермия (< 36,5° С), одышка или брадикардия
И
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Клинический сепсис должен удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев: У пациента имеется по крайней мере ОДИН из следующих признаков или симптомов, не имеющих другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), гипотензия (систолическое давление ≤ 90 мм) или олигурия (≤ 20 см³/час)
и
Микробиологическое исследование крови НЕ проводилось или в крови НЕ обнаружены никакие микроорганизмы или антигены
и
Нет явной инфекции другой локализации
и
Врач назначает лечение сепсиса.

Пневмония должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

У пациента отмечаются хрипы или тупой звук при перкуссии во время физикального исследования грудной клетки
и
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнение, кавитацию или плевральный выпот
и
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

У пациента в возрасте ≤ 1 года.^[10] имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов: апноэ, тахипноэ, брадикардия, тяжелое дыхание, хрипы или кашель
И
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

У пациента в возрасте ≤ 1 года.^[10] рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнение, кавитацию или плевральный выпот
И
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Трахеобронхиальные инфекции должны удовлетворять следующему:

У пациента НЕ имеется клинических или рентгенологических признаков пневмонии
и
У пациента имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), кашель, вновь появившаяся гнойная мокрота или увеличение ее продукции, хрипы, тяжелое дыхание
и
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

У пациента в возрасте ≤ 1 года НЕ имеется клинических или рентгенологических признаков пневмонии
И
У пациента имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), кашель, вновь появившаяся гнойная мокрота или увеличение ее продукции, хрипы, тяжелое дыхание, респираторный дистресс, апноэ или брадикардия
И
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Прочие инфекции нижних дыхательных путей должны удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

В мазке или культуре из легочной ткани или жидкости, включая плевральную жидкость, обнаружены микроорганизмы

У пациента имеется абсцесс легкого или эмпиема, обнаруженные в ходе хирургической операции или при гистопатологическом исследовании

У пациента имеются рентгенологические признаки абсцесса легкого.

Клинически выраженная инфекция мочевыводящих путей должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

У пациента имеется ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДИН из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), резкие позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия или болезненность в надлобковой области
и
Положительный результат посева мочи.^[12] , т.е. обнаружение ≥ 10⁵ микроорганизмов в см³ мочи (не более 2 видов микроорганизмов)

У пациента имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), резкие позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия или болезненность в надлобковой области
и
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

У пациента в возрасте ≤ 1 года.^[10] имеется ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДИН из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), гипотермия (< 36,5° С), одышка, брадикардия, ступор или рвота
И
Положительный результат посева мочи.^[14] , т.е. обнаружение ≥10⁵ микроорганизмов в см³ мочи (не более 2 видов микроорганизмов)

У пациента в возрасте ≤ 1 года.^[10] имеется ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДИН из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), гипотермия (< 36,5° С), одышка, брадикардия, ступор или рвота
И
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Бессимптомная бактериурия должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

Катетеризация мочевого пузыря в течение 7 дней до посева мочи
и
Положительный результат посева мочи.^[14] , т.е. обнаружение ≥ 10⁵ микроорганизмов в см³ мочи (не более 2 видов микроорганизмов)
и
У пациента отсутствует лихорадка (> 37,5° С), резкие позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия или болезненность в надлобковой области

У пациента НЕ было катетеризации мочевого пузыря в течение 7 дней до первого положительного результата посева мочи
и
Имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА положительных результата посева мочи.^[14] , т.е. обнаружение ≥ 10⁵ микроорганизмов в см³ мочи с повторным выделением того же самого микроорганизма (не более 2 видов микроорганизмов)
и
У пациента отсутствует лихорадка (> 37,5° С), резкие позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия или болезненность в надлобковой области

Прочие инфекции мочевыводящих путей должны удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

Выделение микроорганизмов из жидкости (не мочи) или ткани из патологического очага

При непосредственном осмотре, во время операции или при гистопатологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции

У пациента имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5° С), локализованная боль или локализованная болезненность в области поражения
И
хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств:

Другая инфекция
__________________________________________

ПМК - постоянный мочевой катетер, ПВК - периферический венозный катетер, ЦВК - центральный венозный катетер, ЦАК - центральный артериальный катетер, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, НГТ - назо(оро)гастральная трубка, ТПП - тотальное парентеральное питание

Отмечайте галочкой каждый признак, который есть на день перевязки. Не ставьте диагноз. Для выяснения вопросов по поводу этой карты обратитесь к эпидемиологу

Т* - 75% перцентиль продолжительности проведении соответствующего типа операции