Рекомендации Российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии

Пациенту на стадии ХБП-V и/или его родственникам должна быть предоставлена достаточная информация для осознанного выбора начального метода лечения ХПН: перитонеальный диализ, гемодиализ (ГД), трансплантация, консервативная терапия с обязательным разъяснением основных показаний/противопоказаний к проведению того или иного вида заместительной почечной терапии (ЗПТ), а также основных осложнений ХБП и каждого из видов ЗПТ.

Предоставление пациенту возможности осознанного выбора метода диализа лечения с учетом медицинских показаний и противопоказаний при плановом начале ЗПТ.

Пациенту на стадии ХБП-V должен быть окончательно сформирован постоянный доступ для диализа до начала диализной терапии ^[1]

Временный сосудистый доступ для ГД (центральный венозный катетер – ЦВК) должен планироваться на срок не более 30 дней. При более длительном предполагаемом сроке использования временного доступа для ГД следует устанавливать туннельный ЦВК.

Для пациентов без сахарного диабета своевременным является начало диализа при снижении остаточной функции почек до 10-8 мл/мин (CKD-EPI) или ранее, при наличии явной уремической интоксикации, неконтролируемой гипергидратации и артериальной гипертензии, некорригируемых анемии, белково-энергетической недостаточности, ацидоза, гиперкалиемии и другой симптоматики.

Для пациентов с сахарным диабетом допустимым является начало диализа при СКФ 15 мл/мин (CKD-EPI) или ранее (но не ранее 20 мл/мин) при наличии явной уремической интоксикации, неконтролируемой гипергидратации и артериальной гипертензии, некорригируемых анемии, белково-энергетической недостаточности, ацидоза, гиперкалиемии и другой симптоматики или наличии тяжелой сопутствующей патологии или инфекционных осложнений.

Для пациентов с недиабетическими нефропатиями своевременным является начало диализа при снижении остаточной функции почек до СКФ 10-8 мл/мин (CKD-EPI), но не позднее 6-5 мл/мин (CKD-EPI).

Установка ЦВК для ГД должна проводиться под ультразвуковым контролем.

Установка ЦВК для ГД должна сопровождаться обязательным рентгеновским кон тролем положения катетера при использовании в качестве доступа яремных или под ключичных вен.

При выявлении признаков локального инфицирования ЦВК для ГД или признаков системной катетер-ассоциированной инфекции катетер должен быть удален в макси мально короткие сроки.

В соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями проводится:

– гипотензивная терапия

– антианемическая терапия

– терапия вторичного гиперпаратиреоза

– коррекция гиперфосфатемии

– коррекция белково-энергетической недостаточности

Оптимальной является вакцинация первично, до начала терапии диализом (при отсутствии маркеров гепатита В). В последующем – каждые пять лет.

АД, мм рт.ст. ^[2]

не менее 60%

Гемоглобин, г/л ^[2]

≥95

не менее 85%

Ферритин, мкг/л ^[2]

>100

не менее 90%

Альбумин крови ^[3] у пациентов без сахарного диабета, г/л ^[2]

не менее 40

не менее 75%

Альбумин крови ^[3] у пациентов с сахарным диабетом, г/л ^[2]

не менее 35

не менее 70%

Общий кальций крови, скорректированный на альбумин ^[2]

в пределах локальной лабораторной нормы

не менее 85%

Фосфаты крови ^[2]

в пределах локальной лабораторной нормы

не менее 55%

Паратгормон (интактный), пг/мл ^[2]

85-150

не менее 70%

Формирование АВФ в качестве сосудистого доступа для ГД – не менее чем за 2 месяца до начала ГД

не менее 60% от начинающих ГД

Имплантация катетера для перитонеального диализа – не менее чем за 1 месяц до начала ПД

не менее 40% от начинающих ПД

Начало гемодиализа пациентам без сахарного диабета не позднее снижения СКФ до 6 мл/мин (CKD-EPI)

не менее 85%

Начало гемодиализа у пациентов с сахарным диабетом – не позднее снижения СКФ до 10-8 мл/мин (CKD-EPI)

не менее 85%

Первичным сосудистым доступом для ГД должна быть нативная АВФ

не менее 70%

При позднем начале диализа (высокой азотемии, выраженном ацидозе, нестабильной гемодинамике) сеансы ГД следует проводить в ежедневном режиме до снижения азотемии и стабилизации состояния пациента (оптимальным является использование низкопоточного ГД) или использовать продленные/продолжительные методики ЗПТ

до 30% от вновь начинающих диализ пациентов – до 10 сеансов (при использовании ГД в интермиттирующем режиме)

Суммарное число пациентов в регионе на ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) должно превышать 450 чел./млн. населения. Рациональное распределение между видами ЗПТ определяется соответствующими возможностями в регионе, плотностью населения, распределением населения по территории региона, наличием (удаленностью) центров трансплантации. Долю перитонеального диализа среди пациентов на диализной терапии следует поддерживать на уровне не менее 15% (и выше при удаленности места жительства пациента от диализного центра и ограничениях в обеспечении гемодиализом и трансплантацией почки). Долю пациентов с функционирующим трансплантатом следует повышать до 40% от общего числа больных на ЗПТ, так как этот метод является наименее затратным и обеспечивает наилучшие показатели выживаемости и качества жизни пациентов с ХБП V стадии. Превентивная трансплантация (при СКФ 18-15 мл/мин) является оптимальным первым видом ЗПТ для пациентов, не имеющих медицинских противопоказаний и ограничений по возрасту. При отсутствии возможности выполнения превентивной трансплантации почки методом выбора для большинства пациентов является перитонеальный диализ (с учетом медицинских противопоказаний и социальных ограничений). Этот метод обеспечивает наиболее благоприятные результаты, по крайней мере – в ранние сроки после трансплантации, при условии своевременно начатого лечения (при СКФ ≥8 мл/мин).

Население региона –

Целевое число пациентов на диализе –

ВСЕГО на ЗПТ –

Для оценки долгосрочных результатов лечения с учетом возраста, пола, основного диагноза и коморбидности пациенты должны на индивидуальной основе включаться в общенациональный регистр пациентов, получающих ЗПТ.

Не менее 85% от числа, получающих ЗПТ

Предполагаемое число гемодиализных пациентов при удовлетворительном качестве выявления пациентов с почечной недостаточностью, удовлетворительном качестве их лечения диализом и рациональном распределении по видам ЗПТ – 350 чел./млн. населения, и выше при меньшей доле (отсутствии) перитонеального диализа и/или трансплантации. Первичное обследование и создание первичного сосудистого доступа проводится в стационаре.

Пациенты, получающие программный гемодиализ в амбулаторном режиме, должны постоянно наблюдаться врачом-нефрологом в центре диализа (отделении диализа, нефрологическом отделении) в соответствии со стандартом медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии, получающим лечение гемодиализом. При необходимости проведения стационарного лечения пациенты госпитализируются в профильное отделение стационара экстренно или планово по направлению центра диализа (отделения диализа, нефрологического отделения).

Необходимый объем обследования на амбулаторном и стационарном этапах лечения определяется установленными стандартами и дополняется мероприятиями п. 2.1.1. (но ими может не исчерпываться):

Население региона –

Целевое число пациентов на гемодиализе –

В соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями проводится:

— гипотензивная терапия

— антианемическая терапия

— терапия вторичного гиперпаратиреоза

— коррекция гиперфосфатемии

— коррекция белково-энергетической недостаточности

— гиполипидемическая терапия

— другая синдромальная терапия (желудочно-кишечная патология, кардиальная патология, метаболическая терапия)

Оптимальным является вакцинация первично, до начала терапии диализом (при отсутствии маркеров гепатита В). В последующем – каждые пять лет.

АД перед сеансом диализа сидя

Продолжительность сеанса ГД при стандартной программе лечения (три сеанса в неделю)

Продолжительность сеансов ГД при более частом ГД

Гемоглобин, г/л ^[4]

Ферритин, мкг/л

Kt/V однопуловый (Daugirdas-II)

Альбумин ^[5] у пациентов без СД, г/л

Альбумин ^[5] у пациентов с СД, г/л

Общий кальций крови, скорректированный на альбумин

Фосфаты, ммоль/л

Паратгормон (интактный), пг/мл

Паратгормон (интактный), пг/мл ^[6]

Для оценки долгосрочных результатов лечения с учетом возраста, пола, основного диагноза и коморбидности пациенты, получающие ГД, должны на индивидуальной основе включаться в общенациональный регистр пациентов на ЗПТ

Пациентов, не способных по уровню физической реабилитации самостоятельно приезжать на сеанс диализа, следует доставлять на сеанс ГД и домой после сеанса ГД санитарным или специально выделенным транспортом. Сопровождение медицинским персоналом осуществляется строго по медицинским показаниям, определенным местными органами управления здравоохранением.

Интервалы между сменами ^[7] ГД должны быть ≥60 мин. Время каждого пере рыва между сменами ГД следует использовать для проведения дезинфекции/декальцинации аппаратов для гемодиализа (аппарат «искусственная почка») в соответствии с рекомендациями производителя по утвержденной в диализном центре программе.

Контроль качества воды для диализа проводится по утвержденной в диализном центре программе.
Минимальными требованиями программы являются:

– контроль уровня эндотоксинов в нескольких точках (вода и диализирующий раствор)

Система очистки воды, производительность в расчете на 1 гемодиализный аппарат (аппарат «искусственная почка») при проведении стандартного ГД

Система очистки воды, производительность в расчете на 1 гемодиализный аппарат (аппарат «искусственная почка») при проведении гемодиафильтрации on-line (ГДФ)

Смена наполнителей фильтров и мембран

Результаты LAL-теста

Контроль качества воды

Минимальные требования: бикарбонатный диализ, точное управление ультрафильтрацией (волюметри ческое, флоуметрическое)

Дополнительные опции:

– гемодиафильтрация on-line

– контроль изменения объема крови

– автоматическое измерение АД

– фильтры диализата

– оценка рециркуляции по сосудистому доступу (в качестве опции аппарата или в виде автономно го устройства)

– оценка гидратации инструментальными методами (оборудование может быть не связано с гемодиализными аппаратами)

Предполагаемое число пациентов на перитонеальном диализе при рациональном распределении больных в регионе по видам ЗПТ – не менее 30 чел./млн.

Первичное обследование и лечение больного проводится в стационаре в соответствии со стандартом медицинской помощи при начале лечения перитонеальным диализом.

Пациенты могут получать лечение методикой постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), автоматизированного перитонеального диализа (АПД) или комбинацией ПАПД и АПД.

Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом в амбулаторном режиме, должны наблюдаться врачом-нефрологом постоянно (не реже одного раза в месяц) в соответствии со стандартом медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии, получающим лечение перитонеальным диализом. Осмотры врача с проведением обменов ПД и забор проб биологических жидкостей для лабораторных исследований осуществляются при посещениях пациентом отделения (центра) диализа (нефрологического отделения) или при патронаже на дому с осмотрами и контролем за проведением процедуры обмена ПД врачом-нефрологом или медицинской сестрой отделения (центра) диализа (нефрологического отделения).

При необходимости проведения стационарного лечения пациенты госпитали- зируются в профильное отделение стационара экстренно или планово по направлению центра диализа (отделения диализа, нефрологического отделения). Необходимый объем обследования на амбулаторном и стационарном этапах лечения определяется установленными стандартами и дополняется мероприятиями п. 2.4.1. (но может не исчерпываться ими):

Население региона –

Целевое число пациентов на перитонеальном диализе –

В соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями проводится:

— гипотензивная терапия

— нефропротекторная терапия

— антианемическая терапия

— терапия вторичного гиперпаратиреоза

— коррекция гиперфосфатемии

— коррекция белково-энергетической недостаточности

— гиполипидемическая терапия

— другая синдромальная терапия (желудочно-кишечная патология, кардиальная патология, метаболическая терапия)

АД сидя

Гемоглобин, г/л ^[8]

Ферритин, мкг/л

недельный суммарный Kt/V

Объем ультрафильтрации у пациентов с анурией (если не проводятся вспомогательные сеансы гемодиализа)

Альбумин у пациентов без СД ^[9], г/л

Альбумин у пациентов с СД ^[10], г/л

Общий кальций крови, скорректированный на альбумин, ммоль/л

Фосфаты, ммоль/л ^[11]

Паратгормон (интактный), пг/мл

Паратгормон (интактный), пг/мл

Частота перитонитов (количество эпизодов/число пациенто-месяцев)

Частота инфекции выходного отверстия катетера для ПД (количество эпизодов/число пациенто-месяцев)

Доля пациентов с носительством золотистого стафилококка в носовой полости

Для оценки долгосрочных результатов лечения с учетом возраста, пола, основного диагноза и коморбидности пациенты, получающие ПД, должны на индивидуальной основе включаться в общенациональный регистр пациентов, получающих ЗПТ

Выделение для работы с пациентами на перитонеальном диализе сестринского персонала, не занятого проведением гемодиализа

Обеспечение доставки растворов и расходных материалов для ПД пациентам амбулаторного режима лечения на дом за счет средств медицинской организации/ поставщика растворов и расходных материалов для ПД. График доставки должен учитывать возможность фактической коррекции режимов лечения (смена видов растворов, увеличение суточного объема растворов) с отсрочкой не более 2 недель

Обследование медицинского персонала на носительство стафилококка с элиминацией при его выявлении

Обследование пациентов на носительство стафилококка с элиминацией при его выявлении