Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по

техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034 -2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения», Москва, Стандартинформ, 2014.

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

2 АВТОРЫ: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жуковская Е.В.

2

2+ class="tr0 td0">

Оглавление

 

1

Область применения ...............................................................................................

4

2

Нормативные ссылки ..............................................................................................

4

3

Общие положения ...................................................................................................

5

3.1

Общие вопросы .......................................................................................................

5

3.2

Патогенез ................................................................................................................

5

3.3

Клиническая картина ..............................................................................................

6

3.4

Общие подходы (принципы) к диагностике синдрома Фишера-Эванса....................

6

3.5

Общие подходы (принципы) к терапии синдрома Фишера-Эванса ..........................

7

3.6

Диспансерное наблюдение ......................................................................................

7

4

Характеристика требований ....................................................................................

8

4.1

Модель пациента. Синдром Фишера-Эванса............................................................

8

2+ class="tr4 td0">

4.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента....................................

9

2+ class="tr5 td0">

4.1.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента ....

10

2+ class="tr4 td0">

4.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг

 

2+ class="tr5 td0">

при данной модели пациента ....................................................................................

11

2+ class="tr4 td0">

4.1.4 Требования к лекарственной помощи стационарной ......................................

11

2+ class="tr5 td0">

4.1.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов........

12

2+ class="tr4 td0">

4.1.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации ...................

13

2+ class="tr5 td0">

4.1.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам................

13

2+ class="tr4 td0">

4.1.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям...............................

13

2+ class="tr4 td0">

4.1.9 Особенности информированного добровольного согласия пациента при

 

3+ class="tr5 td4">

выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента

2+ class="tr4 td0">

и членов его семьи....................................................................................................

13

3+ class="tr5 td4">

4.1.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение

2+ class="tr4 td0">

действия требований протокола ................................................................................

13

2+ class="tr5 td0">

4.1.11 Возможные исходы и их характеристика ....................................................

14

5

Графическое, схематическое и табличное представления протокола......................

14

6

Мониторирование протокола ................................................................................

14

6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения

протокола..............................................................................................................

14

6.2 Принципы рандомизации ......................................................................................

14

6.3Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений15

6.4

Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол.....................................

15

6.5

Порядок и исключения пациентов из мониторинга ................................................

15

6.6

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола.............................

15

6.7

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества ...................................

15

6.8

Сравнение результатов ..........................................................................................

15

6.9

Порядок формирования отчета ..............................................................................

16

3

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ

ФИШЕРА-ЭВАНСА

Clinical recommendations (Protocols for patient's cure). Diagnostics and

treatment of patients with Fisher-Evans syndrome

1Область применения

Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) по диагностике и лечению пациентов с синдромом Фишера -Эванса (далее – протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при подозрении на синдром Фишера-Эванса. Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно -правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

2Нормативные ссылки

Внастоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 56034 – 2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения).

Общие положения.

П р и м е ч а н и е ─ При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылоч ных стандартов в информационной системе общего пользования ─ на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год. Если заменён ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию э того стандарта с учётом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка,

4

внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение

 

рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен бе

з

замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не

 

затрагивающей эту ссылку.

 

3Общие положения

Протокол ведения больных «Диагностика и лечение пациентов с синдромом Фишера-Эванса» разработан для решений следующих задач:

-определения алгоритмов диагностики и лечения пациентов с синдромом Фишера-Эванса;

-унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги;

- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, в том числе в

рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной

 

медицинской помощью.

 

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала о

ценки

убедительности доказательств применения медицинских технологий в

 

соответствии с ГОСТ Р 56034

 

3.1Общие вопросы

3+ class="tr8 td13">

Фишер (J.A.Fisher) впервые описал заболевание

2+ class="tr8 td14">

в 1947 год и предположил

иммунный генез анемии

3+ class="tr1 td16">

и тромбоцитопении. Эванс (R. S. Evans) и

его

4+ class="tr1 td18">

сотрудники в 1951 год более подробно описали клинику аутоиммунной

 

2+ class="tr2 td19">

гемолитической ан емии, сочетающейся с

3+ class="tr2 td20">

аутоиммунной тромбоцитопенией

[1].

 

 

 

 

4+ class="tr1 td18">

Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму Фишера

Эванса синдром (ФЭС).

3+ class="tr2 td16">

При идиопатической форме установить свя

зь

2+ class="tr1 td19">

гемолиза и тромбоцитопении с каким

2+ class="tr1 td24">

-либо другим патологическим

 

3+ class="tr2 td13">

процессом не удаётся. Симптоматическая форма

2+ class="tr2 td14">

наблюдается при

4+ class="tr1 td18">

хроническом гепатите, системн ой красной волчанке, хроническом

 

4+ class="tr9 td18">

лимфолейкозе, лимфомах, ревматоидном артрите, туберкулёзе и других.

В

редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний[2].

3.2Патогенез

Воснове патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков — аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже — М или А). Они специфически связываются с антигенами системы

резус, в некоторых случаях направлены против антигенов д

ругих систем.

5

Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в с елезёнке, иногда в печени

икостном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов [3,4].

3.3Клиническая картина

Болезнь начинается испо дволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носов ые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром

(внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) может

 

предшествовать появлению клинических, и лабораторных

признаков

иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных а немия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать [5,6].

3.4Общие подходы (принцип ы) к диагностике синдрома Фишера -

Эванса

Диагноз устанавливают на основании кли нической картины и прямой пробы Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, т ак как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эр итроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Ди ксоном (И. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный

метод определения иммуноглобулинов клас

са G на поверхности

6

тромбоцитов. Концентрация Ig G на поверхности тромбоцитов при ФЭС повышена[7].

3+ class="tr10 td27">

3.5 Общие подходы (принципы) к терапии синдрома Фишера

-

Эванса

 

 

 

4+ class="tr12 td4">

Лечение ФЭС традиционно проводят глюкокортикоидными гормонами;

при отсутствии эффекта в предыдущие годы

пациентам

2+ class="tr1 td32">

проводили

спленэктомию. Если после операции сохраняется

2+ class="tr2 td33">

выраженный гемолиз и

 

3+ class="tr1 td27">

(или) тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты

 

3+ class="tr2 td27">

(азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с

 

3+ class="tr1 td27">

глюкокортикоидными гормонами. Детям при отсутствии жизненных

 

3+ class="tr2 td27">

показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать. С

 

3+ class="tr9 td27">

появлением CD20 антител (rituximab, Rituxan, Mabthera) and CD52 антител

 

(alemtuzumab, Campath-1H) , антитимоцитарных глобулинов, высокодозного внутривенного иммуноглобулина и других, спленэктомия вытесняется из

арсенала специалистов, работающих по профилю «детская г ематология». Использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии. Из -за мало й численности пациентов с ФЭС ра ндомизированных исследований с целью разработки оптимальных протоколов терапии не проводилось. Наиболее хорошо известны результаты применения Мабтеры по общепринятой схеме 375 мг/кг 1 раз в нед, курс из 4 введений. ФЭС относится к категории заболеваний , для излечения от которых возможно применение трансплантации костного мозга[8,9].

При тяжелой анемии, угрожающей жизни больного, показаны трансфузии эритроцитной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, так как донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

3.6Диспансерное наблюдение

Вамбулаторных условиях пациент наблюдается гематологами, педиатрами, терапевтами.

Периодичность контрольных осмотров определяется клиникой заболевания и проводимой терапией: в периоде ремиссии — осмотры 1 раз в

3 мес с обязательным исследова нием гемограммы, реакции Кумбса. Исследование миелограммы проводится по показаниям: прежде всего при

7

ухудшении гематологических показателях: нарастании анемии и /или тромбоцитопении.

Прогноз часто неблагоприятный. При ФЭС нередко наблюдаются тяжелые гемолитические кризы, сильные кровотечения, обусловленные

дефицитом тромбоцитов. ФЭС может быть ассоциирова

н с другими

2+ class="tr1 td6">

заболеваниями аутоиммунной природы. На фоне длительного течения

описано развитие Т -клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов, почек, щитовидной железы.

При постановке диагноза ФЭС пациент следует направлять на МСЭ для оформления инвалидности.

При ФЭС следует уделять особое внимание профила ктике рецидивов гемолиза и/ или тромбоцитолиза при возникновении инфекционных болезней, в особенности вирусных (в некоторых с лучаях назначают не большие дозы глюкокортикоидных горм онов). Больные должны избегать инсоляции; исключается прием препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов (например, препаратов салициловой кислоты). Проведение вакцинации в период длительной ремиссии — вопрос дискутабельный и определяется в первую очередь эпидпоказаниями и иммунологическими тестами.

4Характеристика требований

4.1Модель пациента. Синдром Фишера-Эванса

Обязательная составляющая

Описание составляющей

модели

 

Нозологическая форма

Синдром Фишера-Эванса

Стадия заболевания

Нет

Фаза заболевания

Развернутая клиническая картина,

 

ремиссия, рецидив

Осложнения

Система органов кроветворения и

 

кровь

 

Тромбоцитопения с

 

кровоточивостью.

 

Система микроциркуляции

 

Кровоточивость (пурпура).

 

Микротромбообразование (ДВС-

 

синдром).

 

Пищевод, желудок,

 

двенадцатиперстная кишка

 

Пищеводное кровотечение.

8

 

Желудочное кровотечение.

 

Кровотечение из

 

двенадцатиперстной кишки.

 

Толстый кишечник

 

Кровотечение из толстого

 

кишечника.

 

Органы зрения

 

Кровоизлияние в ткань оболочек

 

глаза и в конъюнктиву.

 

Кровоизлияние в переднюю камеру

 

(гифема).

 

Кровоизлияние в стекловидное

 

тело (гемофтальм).

 

Орган обоняния

 

Носовое кровотечение.

 

Лимфопролиферативные

 

расстройства

Код по МКБ-10

D69.3

Рисунок 1 – Нозологическая модель пациента с синдромом Фишера-Эванса

4.1.1 Критерии и признаки,

2+ class="tr8 td41">

определяющие модель

пациента

 

 

3+ class="tr14 td44">

Клинически картина характеризуется анемией, высоким

2+ class="tr9 td45">

ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией

, сочетающимися с

тромбоцитопенией, то есть симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности аутоант ител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже — М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус; в некоторых

случаях направлены против антиг енов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезёнке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продукция кроветворных клеток в костном мозге увеличена, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

9

Диагноз устанавливаю т на основании кли нической карт ины и прямой пробы Кумбса. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается.

4.1.2Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Впериод манифестации заболевания, рецидивирования процесса пациент получает лечение в условиях стационара. Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики в условиях стационара представлен в таблице 1.

Таблица 1

 

 

 

 

2+ class="tr3 td18">

Диагностические услуги в стационаре

 

 

 

Код МУ

Наименование МУ

 

Частота

Кратность

 

 

 

предоставления

выполнения

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация)

 

1

1

 

врача-гематолога первичный

 

 

 

B01.005.003

Ежедневный осмотр врачом

-

1

15

 

гематологом с наблюдением и

 

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

 

отделении стационара

 

 

 

A11.12.009

2+ class="tr3 td31">

Взятие крови из периферической

1

6

 

вены

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

 

1

6

 

крови развернутый

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

 

1

3

 

общетерапевтический

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

 

1

4

A12.05.008

Непрямой антиглобулиновый тест

 

1

2

 

(тест Кумбса)

 

 

 

A08.05.008

Исследование уровня

 

1

6

 

ретикулоцитов в крови

 

 

 

 

Исследование миелограммы

 

1

1

 

Содержание иммуноглобулинов

 

1

2

 

Исследовние субпопоуляцитов

 

1

2

 

лимфоцитов

 

 

 

10

4.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Диагноз устанавливают на основании кли нической картины и прямой пробы Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови

ретикулоцитов, укорочения про должительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (И. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при ФЭС их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

4.1.4Требования к лекарственной помощи стационарной

2+ class="tr11 td46">

Учитывая редкость данного заболевания, отсутствие рандомизированны

х

2+ class="tr1 td46">

мультицентровых исследований обуславливает индивидуальный подбор

 

терапии с учетом клинической картины.

 

 

Требования к лекарственной помощи стационарной пред

ставлены в

 

заполненной форме, показанной в табл. 2.

 

 

Таблица 2

Препараты для назначения терапии пациентам с синдромом Фишера-Эванса

2+ class="tr15 td50">

Фармакотерапевтическая

Международное

Часто

Ориенти

Эквивален

2+ class="tr1 td55">

группа

непатентованное

та

ровочна

тная

 

 

наименование

назна

я

курсовая

 

 

 

чений

суточна

доза

 

 

 

 

я доза

 

 

Иммунодепрессанты

 

1

-

-

11

 

 

Преднизолон

 

2 мг/кг

20мг/кг

 

 

Азатиоприн

 

1-5

10-50

 

 

 

 

мг/кг

мг/кг

 

 

Алемтузумаб

 

30мг/кг

300мг/кг

 

 

Ритуксимаб

 

375мг

3750мг

 

 

Иммуноглобули

 

1-2г/м2

-

 

 

н в/в

 

 

 

 

Цитостатики

 

1

 

 

 

 

Винкристин

 

1,5мг/м2

15мг/м2

 

 

Циклофосфан

 

200мг/м

2000мг/м2

 

 

 

 

2

 

Приведенные в форме дозы препаратов являются ориентировочной величиной. Перечень препаратов включенных в протокол мож ет включать в

качестве базисных

глюкортикоиды в качестве монотерапии и/или в

 

2+ class="tr1 td54">

комбинации с другими препаратами иммуносупрессивного действия.

В

каждом конкретном случае доза препаратов должна быть подобрана пациенту индивидуально. Эквивалентная курсовая доза – рассчитана для 10 введений препарата; длительность курса должна быть подобрана индивидуально.

Вслучае безуспешности терапии ТГСТ рассматривается в качестве альтернативного метода лечения.

4.1.5 Характеристики алг оритмов и особенностей

3+ class="tr2 td55">

применения медикаментов

 

Лечение традиционно

3+ class="tr8 td58">

проводят глюкокортикоидными гормонами; при

2+ class="tr3 td59">

отсутствии эффекта возможно

2+ class="tr3 td60">

проведение спленэктомии . Если после

операции сохраняется

2+ class="tr4 td61">

выраженный гемолиз и/или

тромбоцитолиз

3+ class="tr1 td55">

рецидивируют, назначают цитостатические препараты

(азатиоприн,

циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидными гормонами. Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать. С появлением CD 20 антител (rituximab, Rituxan, Mabthera) и CD52 антител (alemtuzumab, Campath -1H) , антитимоцитарных глобулинов, высокодозного внутривенного

иммуноглобулина и других, спленэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю «детская гематология».

Использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии. Из -за мало й численности пациентов с ФЭС рандомизированных исследований с целью разработки оптимальных протоколов терапии не проводилось. Наиболее хорошо известны р езультаты применения Мабтеры по общепринятой схеме 375 мг/кг 1 раз в нед ., курс из

12

4 введений.

3+ class="tr11 td71">

ФЭС относится к категории заболеваний для

излечения, от

5+ class="tr2 td4">

которых возможно применение трансплантации костного мозга.

При

тяжелой

анемии,

2+ class="tr1 td75">

угрожающей жизн и больного, показаны

трансфузии

4+ class="tr1 td76">

эритроцитной массы или отмытых эритроцитов, подобранных

2+ class="tr9 td77">

индивидуально с

помощью

непрямой пробы Кумбса.

Переливание

тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, так как донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Использование современной иммуносупрессивной , ТГСК может привести к долговременной ремиссии.

4.1.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничения в соответствии с текущим статусом пациента

4.1.7Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

процедурам Соблюдение пациентами правил личной гигиены. Требования в соответствии

стекущим статусом.

4.1.8Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При наличии аллергоанамнеза необходимо исключать причинно -значимые продукты питания и медикаменты.

4.1.9Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополн ительная информация для

пациента и членов его семьи Информированное добровольное согласие пациент (опекун пациента) дает в письменном виде.

Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила режима,

диеты, необходимость терапии препаратами ВВИГ, глюкокортикоидами, анти-D иммуноглобулином, а также другой фармакологической интервенции.

4.1.10Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

Протокол перестает действовать при достижении стойкой ремиссии основного заболевания.

13

4.1.11Возможные исходы и их характеристика

Возможные исходы ФЭСи их характеристика обусловлены прогрессирующей цитопенией. По мере расширения перечня, используемых иммуносупрессивных и цитостатических препаратов снижется частота летальных исходов.

5Графическое, схематическое и табличное представления протокола

Не предусмотрены.

6Мониторирование протокола

6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную и стационарную специализированную и ВМП помощь детям и подросткам..

Учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинск их: учреждений, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование. Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование протокола включает в себя:

-сбор информации о ведении пациентов с диагностированным синдромом Фишера-Эванса;

-анализ полученных данных;

-составление отчета о результатах проведенного анализа;

-представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти.

Исходными материалами при мониторировании являются:

-медицинская документация;

-тарифы на медицинские услуги;

-цены на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

6.2Принципы рандомизации

14

Внастоящем протоколе рандомизация (медицинских учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

6.3Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений

Информацию о побочных эффектах лекарственных ср едств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в отчёте.

6.4Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения стандарта проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение измен ений в протокол проводится в случае по лучения информации об убедительных данных о необходимости изменений протокола.

6.5Порядок и исключения пациентов из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторирование при у

становлении

диагноза анемии гемолитическ ой и тромбоцитопении

. Исключение из

мониторирования проводится в случае невозможности продолжения наблюдения.

Вэтом случае в отчёте регистрируется причина исключения пациента из протокола.

6.6Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Оценка качества жизни пациента при выполнении настоящего протокола не предусмотрена.

6.7Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по протоколу проводят по формуле, утвержденной в установ ленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.

При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую стоимость выполнения протокола.

6.8Сравнение результатов

При мониторировании стандарта ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола.

15

6.9Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторированиявключаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.

Отчет представляет в организацию, ответственную за мониторирование настоящего протокола.

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

16

Приложение А

(справочное)

Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Унифицированная шкала оценки включает в себя:

-уровень убедител ьности доказательства А — доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;

-уровень убедительности доказательства В — относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

-уровень убедительности доказательства С — достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

-уровень убедительности доказательства D — достаточно отрицательных

доказательств: имеется доста точно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения да иного лекарственного средства в конкретной ситуации; - уровень убедительности до казательства Е — веские отрицательные

доказательства: есть достаточно убе дительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

17

Библиография:

1.Савченко В.Г. Фишера–Эванса синдром. Электронный источник: http: //www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Fishera_Evansa_sindrom.html

2.Романенко Н.А., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Патогенетическое лечение пациентки с неходжкинской лимфомой маргинальной зоны селезенки, осложненной синдромом Эванса // Казан.

мед. журн. — 2012. — Т. 93, № 5. — С. 843–846.

3.Stepensky P., Rensing-Ehl A., Gather R. Early-onset Evans syndrome, immunodefi

ciency, and premature immunosenescence associated with tripeptidylpeptidase II defi ciency // Blood. — 2015 Jan 29. — Vol. 125, N 5. — P. 753–761. doi: 10.1182/blood-2014-08-593202. Epub 2014 Nov 20.

4.Porcaro F., Valenzise M., Candela G. et al. Evans Syndrome: A case report

//Pediatr. Med. Chir. — 2014 Aug 31. — Vol. 36, N 4. — P. 91. doi: 10.4081/ pmc.2014.91.

5. Lio S., Albin M. et al. Abnormal thyroid function test results in patients with Fisher-Evans syndrome // J. Endocrinol. Invest. — 1993 Mar. — Vol. 16, N 3. — P. 163–167.

6. Motta G., Vianello F., Menin C. et al. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma

presenting with immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemia (Evans’ syndrome) // Am. J. Hematol. — 2002 Apr. — Vol. 69, N 4. — P. 272– 276.

7. Marmont A.M., Gualandi F., Occhini D. et al. Catastrophic relapse of Evans syndrome fi ve years after allogeneic BMT notwithstanding full donor chimerism. Terminal hemolytic-uremic syndrome // Autoimmunity. — 2006 Sep. — Vol. 39, N 6. — P. 505–511.

8. Del Bufalo F, Mastronuzzi A, De Vito R, Lombardi A, Bernardi B, Cefalo MG, Locatelli F..Systemic granulomatosis after surgical injection of silicone oil for retinal detachment in a child affected by Fisher-Evans syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(3):375-80.

9. De Sanctis LB1, Mandreoli M, Poggi C, Pileri S, Casanova S, Santoro A.Acute renal failure in a young woman with Fisher-Evans' syndrome. J Nephrol, 2004 Sep- Oct; 17(5):739-43.

18