Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по

техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034 -2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения», Москва, Стандартинформ, 2014.

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

2АВТОРЫ: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Балашов Д.Н.

2

1.

 

 

2+ class="tr1 td3">

Оглавление

 

2.

Общие положения .................................................................................

4

3.

Требования протокола ..........................................................................

9

 

3.1. Модель пациента ............................................................................

9

 

3.2. Перечень медицинских услуг основного и дополнительного

 

 

ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального

.2+ class="tr5 td2">

10

 

назначения медицинской помощи............................................................

 

3.3. Характеристика алгоритмов и особенностей применения

.2+ class="tr5 td2">

17

 

медицинских услуг при данной модели пациента ....................................

 

3.4. Перечень групп лекарственных средств основного и

.2+ class="tr5 td2">

20

 

дополнительного ассортимента ...............................................................

 

3.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения

.2+ class="tr5 td2">

22

 

лекарственных средств при данной модели пациента ..............................

 

2+ class="tr4 td4">

3.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации при

 

данной модели пациента..........................................................................

24

 

3.7. Требования к диетическим назначениям и ограничениям..............

25

 

2+ class="tr4 td4">

3.8. Особенности информированного добровольного согласия пациента

 

при выполнении протокола лечения и дополнительная информация для

.2+ class="tr5 td2">

26

 

пациента и членов его семьи....................................................................

 

3.9. Возможные исходы заболеваний для данной модели пациента......

27

2+ class="tr6 td3">

Список литературы, использованной при разработке протокола..................

29

3

2.Общие положения

Сведения о разработчиках протокола

Румянцев Александр Григорьевич - Генеральный директор ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева; академик РАН, доктор медицинских наук, профессор

Масчан Алексей Александрович

- Заместитель генерального директор

а по научной

3+ class="tr1 td3">

работе, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий

2+ class="tr0 td4">

(ИГИКТ), доктор медицинских наук, профессор

 

Балашов Дмитрий Николаевич

2+ class="tr0 td5">

– заведующий отделением трансплантации

2+ class="tr1 td4">

гемопоэтических стволовых клеток ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рог

ачева, доктор

медицинских наук

 

 

Скворцова Юлия Валериевна – заместитель заведующего отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, кандидат медицинских наук

Цель внедрения протоколаулучшение диагностики, лече ния и качества жизни детей с хронической реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Задачи протокола:

Улучшение выявления хронической РТПХ у пациентов после ТГСК. Формирование пла на лечебных и реабилитационных мероприятий для коррекции хронической РТПХ.

Осуществление комплекса лечебно -реабилитационных мероприятий и формирование рекомендаций для восстановительного лечения детей по месту жительства.

Концепция протокола

Всвязи с еже годным возрастанием количества пациентов, выживших после ТГСК, их мониторинг, выявление и лечение поздних осложнений, забота о качестве жизни, физическом, психическом и социальном благополучии представляют собой большое значение для поддержания здоровой популяции. Это становится заботой не только врачей, специализирующихся на вопросах трансплантации, но и педиатров, и специалистов различного профиля. Технология базируется на собственном многолетнем опыте и

опубликованном многолетнем опыте зарубежных исследо вателей, в том числе мультицентровых групп.

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) является одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических

стволовых клеток (ТГСК). РТПХ является следствием р

2+ class="tr0 td7">

азвития иммунологического

2+ class="tr1 td8">

конфликта между зрелыми донорскими Т лимфоцитами и антиген

-презентирующими

клетками реципиента. Хроническая РТПХ возникает, как правило, на сроках более 3 мес от момента ТГСК и является сложным заболеванием с вовлечением множества органов и систем. Нередко она становится причиной инвалидизации пациентов и даже приводит к летальным исходам вследствие инфекционных осложнений на фоне глубокой иммунной дисрегуляции.

Хроническая РТПХ

2+ class="tr3 td11">

– мультисистемное алло - и аутоиммунное заболевание,

3+ class="tr0 td12">

характеризующееся иммунной дисрегуляцией, иммунодефицитом, поражением и

2+ class="tr2 td13">

нарушением функции органов. Ее встречаемость составляет 25

-80% на протяжении

первых 2-х лет после ТГСК, а 5 -летняя общая выживаемость при экстенсивных формах данного осложнения не прев ышает 40%. Диагноз хронической РТПХ требует наличия минимум одной диагностической манифестации либо одного отличительного проявления

с подтверждением биопсией, лабораторными тестами или

рентгенологическим

исследованием (Таблица 1).

 

4

Таблица 1. Характерные признаки и диагностические критерии хронической

РТПХ (S. Pavletic, S. Lee G. Socie, et al. Chronic graft versus host disease: implications of the National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials. Bone Marrow Transplantation 2006, 38(10):645-51).

ОРГАН

Диагностические

2+ class="tr4 td7">

Отличительные

Другие

Общие

ИЛИ

(достаточные для

2+ class="tr7 td12">

(наблюдаемые при

проявления

(для острой и

ЛОКАЛИЗ

постановки

2+ class="tr8 td12">

хронической РТПХ, но

 

хронической

АЦИЯ

диагноза

2+ class="tr8 td12">

недостаточные для

 

РТПХ)

 

хронической РТПХ)

2+ class="tr8 td17">

постановки диагноза)

 

 

Кожа

● пойкилодерма

2+ class="tr9 td12">

● депигментация

● нарушение

● эритема

 

● лихеноиды

 

 

потоотделения

● макуло-

 

● склеротические

 

 

 

папулезная

 

изменения

 

 

 

сыпь

 

● Morphea-

 

 

 

● зуд

 

подобные

 

 

 

 

 

проявления

 

 

 

 

 

●склерозированные

 

 

 

 

 

лихеноиды

 

 

 

 

Ногти

 

2+ class="tr9 td12">

● дистрофия

 

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

● вертикальная

 

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

исчерченность

 

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

● лизис ногтевых пластинок

 

 

 

 

2+ class="tr9 td12">

● Pterygium unguis

 

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

● симметричная потеря

 

 

 

 

2+ class="tr7 td17">

ногтевых пластинок

 

 

Волосяной

 

2+ class="tr9 td12">

● возобновление алопеции

● истончение

 

покров

 

2+ class="tr8 td12">

с/без рубцеванием (спустя

волос, обычно

 

 

 

2+ class="tr9 td12">

период роста волос после

очаговое,

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

химиотерапии)

жесткие и

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

● шелушение, папуло-

тусклые волосы

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

сквамозные участки

(вне связи с

 

 

 

 

 

эндокринными и

 

 

 

 

 

др.

 

 

 

 

 

нарушениями),

 

 

 

 

 

●преждевременно

 

 

 

 

 

е поседение

 

 

 

 

 

волос

 

Ротовая

● лихеноидные

2+ class="tr8 td12">

● ксеростомия

 

● гингивит

полость

проявления

2+ class="tr8 td12">

● мукоцеле

 

● мукозит

 

● гиперкератозные

2+ class="tr9 td12">

● атрофия слизистой

 

● эритема

 

бляшки

2+ class="tr8 td12">

● псевдомембраны

 

● боль

 

● ограничение

2+ class="tr8 td12">

● язвенное поражение

 

 

 

открытия рта

 

 

 

 

 

вследствие

 

 

 

 

 

склеротических

 

 

 

 

 

изменений

 

 

 

 

Глаза

 

2+ class="tr9 td12">

● сухость, зуд, боли в глазах

● фотофобия

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

● рубцующий конъюнктивит

● периорбитальная

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

● сухой кератоконъюнктивит

гиперпигментац

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

• точечная кератопатия

ия

 

 

 

 

 

● блефарит

 

 

 

 

 

(эритема и отек

 

 

 

 

 

век)

 

Гонады

● лихеноиды

эрозии

 

 

 

● рубцевание и

трещины

 

 

5

ОРГАН

2+ class="tr4 td17">

Диагностические

Отличительные

Другие

2+ class="tr4 td20">

Общие

ИЛИ

2+ class="tr0 td22">

(достаточные для

(наблюдаемые при

проявления

2+ class="tr0 td24">

(для острой и

ЛОКАЛИЗ

2+ class="tr5 td22">

постановки

хронической РТПХ, но

 

2+ class="tr5 td24">

хронической

АЦИЯ

2+ class="tr5 td22">

диагноза

недостаточные для

 

2+ class="tr5 td24">

РТПХ)

 

2+ class="tr5 td26">

хронической РТПХ)

постановки диагноза)

 

 

 

 

 

стеноз влагалища

• язвы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЖКТ

пищеводные

 

• экзокринная

анорексия

 

 

спайки

 

панкреатическая

тошнота

 

стриктуры или

 

недостаточность

рвота

 

 

стеноз верхней и

 

 

диарея

 

 

средней третей

 

 

потеря

 

 

пищевода

 

 

 

веса

 

 

 

 

 

нарушени

 

 

 

 

 

 

е развития

 

 

 

 

 

 

у детей

Печень

 

 

 

 

общий

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td24">

билирубин,

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td24">

ЩФ в 2 р >

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td24">

нормы

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td24">

● ALT или

 

 

 

 

 

 

AST в 2 раза

 

 

 

 

 

 

> нормы

Легкие

2+ class="tr5 td22">

● облитерирующий

• облитерирующий

 

BOOP

 

 

бронхиолит,

бронхиолит,

 

 

 

 

 

подтвержденный

подтвержденный

 

 

 

 

 

биопсией

радиологически и

 

 

 

 

 

 

тестами

 

 

 

Мышцы,

фасциит

фасции,

тугоподвижност

суставы

 

ь

суставов или контрактуры вследствие склероза

миозит или полимиозит (проксимальная мышечная слабость; миалгии нехарактерны)

отек

судороги в мышцах

артралгия или артрит

Гемопоэз

тромбоцитопе

 

 

ния

 

эозинофилия

 

лимфопения

 

гипо- или

 

 

гипергаммагло

 

 

булинемия

 

аутоантитела

 

 

(AИГА, ИТП)

 

 

 

Другие

выпоты в

 

 

перикард или

 

 

плевральную

 

 

полость

 

асцит

 

периферическ

 

 

ая нейропатия

 

нефротически

 

 

й синдром

 

миастения

 

 

gravis

6

ОРГАН

Диагностические

Отличительные

Другие

Общие

ИЛИ

(достаточные для

(наблюдаемые при

проявления

(для острой и

ЛОКАЛИЗ

постановки

хронической РТПХ, но

 

хронической

АЦИЯ

диагноза

недостаточные для

 

РТПХ)

 

хронической РТПХ)

постановки диагноза)

 

 

• нарушения сердечной сократимости или кардиомиопатии

Некоторые исследователи расценивают хроническую РТПХ как позднюю фазу острой, возникшую в результате распознавания минорных антигенов. Другие считают ее преимущественно аутоиммунным процессом [ Sullivan K.M. Graft-versus-Host disease. In: Forman S.J., et al.,eds. Bone marrow transplantation. Boston: Blackwell scientific publications; 1994; 339-62. Zecca M., Prete A., Rondelli R., et al. Chronic graft-versus-host disease in children: incidence, risk factors, and impact on outcome. Blood 2002; 100 (4): 1192-200]. В результате экспериментальных и клинических исследований хронической РТПХ показано развитие атрофии тимуса, деплеции лимфоцитов, потери тимическим эпителием секреторной функции [Zecca M., Prete A., Rondelli R., et al. Chronic graft-versus-host disease in children: incidence, risk factors, and impact on outcome. Blood 2002; 100 (4): 1192-200]. Потеря функций тимуса с возрастом или его повреждение может отвечать за

возникновение аутореактивности. В дополнение к HLA-совместимости, ф акторами

высокого риска развития хронической РТПХ являются наличие в анамнезе острой РТПХ и более старший возраст пациента [ Atkinson K., Horowitz M.M., Gale R.P., et al. Risk factors for chronic graft-versus-host disease after HLA-identical sibling bone marrow transplantation.

Blood 1990; 75: 2459-64]. Доказано увеличение риска хронической РТПХ при

трансплантации стволовых клеток периферической крови в отличие от трансплантации костного мозга: 67 против 54% соответственно [ Atkinson K., Horowitz M.M., Gale R.P., et al. Risk factors for chronic graft-versus-host disease after HLA-identical sibling bone marrow transplantation. Blood 1990; 75: 2459-64]. Это может быть обусловлено пересадкой

значительно больших доз зрелых иммунокомпетентных Т-клеток. Клинические проявления хронической РТПХ чрезвычайно многообразны ( G.B. Vogelsang. Chronic graft versus host disease. British Journal of Hematology 2004, 125, 435-454). Ранняя фаза поражения кожи напоминает плоский лишай. Повреждения могут быть плоскими или выступающими, варьируют от полигональных папул до более типичных высыпаний. В более поздней фазе наблюдается развитие пойкилодермы. Генерализованная склеродерма может привести к формированию контрактур суставов и ограничению движений. Нередко развивается алопеция и происходит потеря ногтевых пластинок. Улучшение роста волос и возобновление функций потовых желез обычно свидетельствуют об улучшении в течении заболевания. Офтальмологические симптомы хронической РТПХ включают жжение, ощущение раздражения, фотофобию и бол и в глазах. Даже в отсутствие клинических симптомов необходимо проверять сухость конъюнктивы и начинать заместительную

терапию искусственной слезой по показаниям ( G.B. Vogelsang. Chronic graft versus host disease. British Journal of Hematology 2004, 125, 435-454). Сухость в полости рта,

чувствительность к приему кислой или острой пищи, нарастающие болевые ощущения, возникающие спустя 100 дней после трансплантации, также свидетельствуют в пользу развития хронической РТПХ [ Schubert M.M., Sullivan K.M., Morton T.H., et al. Oral manifestations of chronic graft-versus-host disease. Arch Intern Med 1984; 144: 1591-5].

Дисфагия, боль, постепенная потеря массы тела

– симптомы хронической РТПХ с

поражением пищевода [ Akpek G., Chinratanalab

W., Lee L., et al. Gastrointestinal

involvement in chronic graft-versus-host disease: a clinicopathologic study. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2003; 9, 46-51). Первичные проявления хронической РТПХ

7

могут имитировать прогрессирующий системный склероз, системную красную волчанку, плоский лишай, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит, ревматоидный артрит и первичный билиарный цирроз. Отличительным признаком является редкое вовлечение в процесс пищевода и почек, столь характерное для множества аутоиммунных заболеваний. Для адекватной диагностики и исключения другой патологии целесообразно проведение дополнительных исследований, из которых особое значение отводится биопсии кожи и слизистых (Таблица 2).

Таблица 2. Способы дополнительной диагностики хронической РТПХ ( Румянцев А.Г., Масчан А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей. Руководство

для врачей. М.: МИА,

2003)

 

Иледование

 

 

Исследования

 

Вид нарушения

Биопсия кожи

 

Эо тельца, базальные вакуоли

 

 

 

Биопсия слизистой рта

 

Мукозит, сиалоаденит, наличие IgA на ПЦ

 

 

 

Тест Шримера

 

<= 5 мм влажности

 

 

 

Исследование в щелевой лампе

 

Зернистость роговицы

 

 

 

Функциональные печеночные тесты

 

Повышение билирубина, ЩФ, ГГТП,

 

 

трансаминаз

 

 

 

Функциональные легочные тесты

 

ФОВ и ФЖЕ снижены, снижение средней силы

 

 

выдоха

2+ class="tr8 td56">

 

 

2+ class="tr0 td57">

Рекомендации при

наличии симптомов

ФГДС с биопсией

 

Стриктуры, «паутина»

 

 

 

Rt-графия с барием

 

Эрозивный эзофагит

 

 

 

Колоноскопия с биопсией

 

Дегенерация желез, фиброз собственной

 

 

пластины, субмукозы и серозы

 

 

 

Кпрогностически неблагоприятным признакам хронической РТПХ относятся тромбоцитопения менее 100 тыс/мкл, вовлечение более 50% кожи, потеря массы тела

более 10% за 1 месяц. Выделяют три осн

овных предиктора неблагоприятного прогноза

2+ class="tr1 td60">

при хронической РТПХ ( S. Pavletic, S. Lee G. Socie, et al. Chronic graft versus host disease:

2+ class="tr0 td60">

implications of the National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for

2+ class="tr0 td60">

Clinical Trials. Bone Marrow Transplantation 2006, 38(10):645-51): 1) прогрессирующая из

2+ class="tr1 td60">

острой РТПХ; 2) наличие лихеноидов; 3) повышение билирубина более 0,2 мг/дл; и два

2+ class="tr0 td60">

дополнительных: 1) тромбоцитопения; 2) быстрая манифестация. Правильная тактика в

2+ class="tr1 td60">

отношении хронической РТП Х базируется на следующем: 1) ранняя диагностика

2+ class="tr0 td60">

инициальных проявлений и постановка диагноза; 2) оценка выраженности,

2+ class="tr0 td60">

направленности РТПХ и ответа на терапию; 3) влияние на выживаемость и качество

2+ class="tr1 td60">

жизни [Lee S.J., Vogelsang G., Flowers M., et al. Chronic graft-versus-host disease. New York:

American Society for Blood and Marrow

Transplantation; 2003]. В терапии хронической

РТПХ используются препараты ингибиторы кальцинуреина

- циклоспорин А ( CsA) в

терапевтической концентрации в комбинации с преднизолоном

в дозе 1 мг/кг с

2+ class="tr2 td60">

постепенной отменой после разрешения симптомов (длительность отмены – минимум 6

недель) (G.B. Vogelsang. Chronic graft versus host disease. British Journal of Hematology 2004, 125, 435-454). Хроническая РТПХ чувствительна к невысоким дозам стероидов. В случае ухудшения состояния, манифестации поражения нового органа, отсутствии клинического улушения через 1 месяц от начала терапии, невозможности редуцировать дозу преднизолона менее 1мг/кг через 2 месяца терапии целесообразно применение

8

микофенолята мофетила (ММФ, Селлсепт) в дозе 40 мг/кг в качестве 3 -го компонента терапии.

При наличии прогностически неблагоприятных симптомов (поражение более 50% кожных покровов, наличие лейкоплакии, тромбоцитопении менее 100 тыс/мкл, повышения билирубина вы ше 30 мкмоль/л) обязательно изначальное проведение тройной иммуносупрессии (стероиды, CsA, ММФ). Во всех случаях комбинированной терапии хронической РТПХ длительность лечения должна составлять от 3 до 6 мес. При

прогрессировании симптомов на фоне тройной и

ммуносупрессии возможна замена

циклоспорина А на такролимус, либо добавление сиролимуса. Изолированное поражение кожи является показанием к проведению экстракорпорального фотофереза ( Greinix HT, Socie G, Bacigalupo A, et al. Assessing the potential role of photopheresis in hematopoietic stem cell transplant. Bone Marow Transplant. 2006; 38(4):265-73). При бронхо -облитерирующем поражении легких в терапии используется комбинированная иммуносупрессия с добавлением этанерцепта либо инфликсимаба, делагила, низки х доз метотрексата. При массивном поражении соединительной ткани проводится дополнительная терапия мега -

дозами трентала, неотигазоном. Перспективным представляется использование

PUVA в

случае локализованной кожной формы хронической РТПХ и экстракорпорально

го

фотофереза – при развитиии экстенсивного поражения. Наличие фасциита и поражения слизистых пищевода служит показанием к проведению торако -абдоминального облучения

вдозе 1 Гр (Robin M, Guardiola P, Girinsky T, et al. Low-dose thoracoabdominal irradiation for the treatment of refractory chronic graft-versus-host disease. Transplantation 2005. 15;80(5):634-42). Лечение хронической РТПХ в совокупности с полной сопроводительной терапией чрезвычайно важны, так как данное осложнение оказывает решающее влияние на трансплантат ассоциированную смертность, рост и развитие детей, функциональный статус и трудоспособность ( Syrjala KL, Langer SL, Abrams JR, et al. Late effects of hematopoietic cell transplantation among 10-year adult survivors compared with case-matched controls. Journal of clinical oncology 2005; Vol 23, 27:6596-6606).

3.Требования протокола

3.1. Модель пациента

Так как хроническая РТПХ носит комплексный и многообразный характер, для характеристики пациентов с данной патологией допустимо использование синдр омальной модели.

Обязательная составляющая модели

Описание составляющей

 

 

Синдром хронической РТПХ состоит из

Поражение кожи и ее придатков, слизистых,

подсиндромов

суставов, легких и пр. Катаболический

 

синдром. Инфекционный синдром.

 

Астенический синдром

 

 

Стадия синдрома

Начальная (манифестация),

 

прогрессирующая, регресс.

 

 

Фаза синдрома

Обострение, ремиссия, рецидив,

 

прогредиентное течение, стабильное

 

течение.

 

 

Осложнения

Тяжелые инфекции, контрактуры суставов,

 

 

9

фиброз легких, трофические нарушения,

дыхательная недостаточность, сердечно-

сосудистая недостаточность, почечная

недостаточность.

Код по МКБ-10 [1]

D89.8

 

 

Вследствие того, что медицинская помощь в рамках данной модели пациента не отличается по набору медицинских технологий от других моделей, авторы не выделяют каждую комбинацию стадий (фаз) и осложнений в отдельную модель пациента.

3.2.Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr13 td72">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr15 td73">

медицинской услуги

.2+ class="tr15 td74">

предоставления

.2+ class="tr15 td75">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

.2+ class="tr16 td76">

 

 

 

 

А01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях

1

12

 

органов кроветворения и крови

 

 

А01.05.002

Визуальное исследование при

1

24

 

болезнях органов кроветворения и

 

 

 

крови

 

 

А01.05.003

Пальпация при болезнях органов

1

24

 

кроветворения и крови

 

 

А01.05.004

Перкуссия при болезнях органов

1

24

 

кроветворения и крови

 

 

А01.08.002

Визуальное исследование верхних

1

12

 

дыхательных путей

 

 

А01.17.003

Пальпация при болезнях тонкого

0,5

 

 

кишечника

 

 

А01.18.003

Пальпация при болезнях толстого

0,5

24

 

кишечника

 

 

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

12

 

 

 

 

А02.01.001

Измерение массы тела

1

12

 

 

 

 

А02.03.005

Измерение роста

1

12

 

 

 

 

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

12

 

 

 

 

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

12

 

 

 

 

А02.12.001

Исследование пульса

1

12

 

 

 

 

А02.12.002

Измерение артериального давления

1

24

 

на периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

24

 

 

 

 

А03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,1

1

 

 

 

 

10

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr17 td43">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr12 td44">

медицинской услуги

.2+ class="tr12 td45">

предоставления

.2+ class="tr12 td46">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

А04.06.001

Ультразвуковое исследование

1

2

 

селезенки

 

 

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

1

2

 

 

 

 

А04.14.002

Ультразвуковое исследование

1

2

 

желчного пузыря

 

 

А04.15.001

Ультразвуковое исследование

1

2

 

поджелудочной железы

 

 

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

1

2

 

 

 

 

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

2

 

 

 

 

А05.10.007

Расшифровка, описание и

1

2

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

данных

 

 

А06.09.006

Компьютерная томография органов

0,1

1

 

грудной полости

 

 

В03.016.03

Общий (клинический) анализ крови

1

24

 

развернутый

 

 

В03.016.04

Анализ крови биохимический

1

24

 

общетерапевтический с перечнем

 

 

 

услуг дополнительного ассортимента

 

 

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в

1

1

 

крови

 

 

В03.016.06

Анализ мочи общий

1

3

 

 

 

 

А11.01.001

Биопсия кожи

0,05

1

 

 

 

 

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

6

 

 

 

 

А11.12.009

Взятие крови из периферической

1

12

 

вены

 

 

А11.16.002

Биопсия желудка с помощью

0,02

1

 

эндоскопии

 

 

А12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,3

3

 

 

 

 

А12.05.018

Исследование фибринолитической

0,3

3

 

активности

 

 

А12.05.027

Определение протромбинового

0,3

3

 

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

крови или в плазме

 

 

А12.05.028

Определение тромбинового времени

0,3

3

 

в крови

 

 

А12.05.042

Активированное частичное

0,3

3

 

тромбопластиновое время (АЧТВ)

 

 

11

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr20 td72">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr11 td73">

медицинской услуги

.2+ class="tr11 td74">

предоставления

.2+ class="tr11 td75">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

А26.05.011

Молекулярно-биологическое

0,5

3

 

исследование крови на вирус

 

 

 

Эпштейна - Барра (Epstein - Barr

 

 

 

virus)

 

 

А26.05.ххх

Молекулярно-биологическое

1

6

 

исследование крови на

 

 

 

Cytomegalovirus

 

 

В01.003.01

Осмотр (консультация) врача-

0,2

1

 

анестезиолога

 

 

В01.003.04

Анестезиологическое пособие

0,2

1

 

(включая раннее послеоперационное

 

 

 

ведение) с перечнем медицинских

 

 

 

услуг дополнительного ассортимента

 

 

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

 

 

 

 

А05.02.001

Электромиография

0,05

1

 

 

 

 

А06.03.058

Рентгенография пораженной части

0,1

1

 

костного скелета

 

 

А06.08.003

Рентгенография придаточных пазух

0,2

1

 

носа

 

 

А06.08.007

Компьютерная томография

0,1

1

 

придаточных пазух носа, гортани

 

 

А06.09.006

Компьютерная томография органов

0,5

1

 

грудной полости

 

 

А06.09.008

Рентгенография легких

0,1

1

 

 

 

 

А08.16.002

Морфологическое исследование

0,05

1

 

препарата тканей желудка

 

 

А08.16.ххх

Гистохимическое исследование

0,05

1

 

биоптатов тканей желудка

 

 

А08.18.001

Морфологическое исследование

0,05

1

 

препарата тканей толстого

 

 

 

кишечника

 

 

А08.18.ххх

Гистохимическое исследование

0,05

1

 

биоптатов тканей толстого

 

 

 

кишечника

 

 

А09.05.009

Исследование уровня С-реактивного

0,2

2

 

белка в крови

 

 

А09.05.010

Исследование уровня общего белка в

1

12

 

крови

 

 

А09.05.011

Исследование уровня альбумина в

1

12

 

крови

 

 

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в

1

12

 

крови

 

 

А09.05.018

Исследование уровня мочевой

0,3

12

 

кислоты в крови

 

 

12

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr17 td43">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr12 td44">

медицинской услуги

.2+ class="tr12 td45">

предоставления

.2+ class="tr12 td46">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в

1

12

 

крови

 

 

А09.05.021

Исследование уровня общего

1

12

 

билирубина в крови

 

 

А09.05.022

Исследование уровня свободного и

1

12

 

связанного билирубина в крови

 

 

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в

1

12

 

крови

 

 

А09.05.025

Исследование уровня триглицеридов

0,5

12

 

в крови.

 

 

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

12

 

 

 

 

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

12

 

 

 

 

А09.05.032

Исследование уровня общего

1

12

 

кальция в крови

 

 

А09.05.035

Исследование уровня лекарственных

1

12

 

средств в крови

 

 

А09.05.037

Исследование рН крови

0,3

2

 

 

 

 

А09.05.039

Исследование уровня

1

12

 

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

А09.05.041

Исследование уровня аспарат-

1

12

 

трансаминазы в крови

 

 

А09.05.042

Исследование уровня аланин-

1

12

 

трансаминазы в крови

 

 

А09.05.044

Исследование уровня гамма-

1

12

 

глютамилтрансферазы в крови

 

 

А09.05.045

Исследование уровня амилазы в

1

12

 

крови

 

 

А09.05.046

Исследование уровня щелочной

1

12

 

фосфатазы в крови

 

 

А09.05.047

Исследование уровня антитромбина

0,1

2

 

III в крови

 

 

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в

1

2

 

крови

 

 

А09.05.055

Исследование уровня сывороточных

1

12

 

иммуноглобулинов в крови

 

 

А09.07.005

Микроскопическое исследование

0,1

1

 

отделяемого из полости рта на

 

 

 

чувствительность к

 

 

 

антибактериальным и

 

 

 

противогрибковым средствам

 

 

А09.09.013

Цитологическое исследование

0,02

1

 

мокроты

 

 

А09.09.014

Цитологическое исследование

0,05

1

 

лаважной жидкости

 

 

13

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr20 td72">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr11 td73">

медицинской услуги

.2+ class="tr11 td74">

предоставления

.2+ class="tr11 td75">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

А09.19.011

Микроскопическое исследование

0,02

1

 

отделяемого из прямой кишки на

 

 

 

чувствительность к

 

 

 

антибактериальным и

 

 

 

противогрибковым средствам

 

 

А09.23.001

Цитологическое исследование клеток

0,02

1

 

спинномозговой жидкости

 

 

А09.23.004

Исследование уровня глюкозы в

0,02

1

 

спинномозговой жидкости

 

 

А09.23.005

Исследование уровня белка в

0,02

1

 

спинномозговой жидкости

 

 

А09.23.008

Исследование физических свойств

0,02

1

 

спинномозговой жидкости

 

 

А09.23.011

Микроскопическое исследование

0,02

1

 

спинномозговой жидкости, подсчет

 

 

 

клеток в счетной камере

 

 

 

(определение цитоза)

 

 

В03.016.06

Анализ мочи общий

1

12

 

 

 

 

А11.01.002

Подкожное введение лекарственных

0,05

3

 

средств и растворов

 

 

А11.05.003

Получение цитологического

0,5

1

 

препарата костного мозга путем

 

 

 

пункции

 

 

А11.09.006

Бронхоскопический лаваж

0,05

1

 

 

 

 

А11.09.008

Ингаляторное введение

0,1

60

 

лекарственных средств и кислорода

 

 

А11.12.001

Катетеризация подключичной и

0,05

1

 

других центральных вен

 

 

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других

0,1

1

 

периферических вен

 

 

А11.12.003

Внутривенное введение

0,3

60

 

лекарственных средств

 

 

А11.12.009

Взятие крови из периферической

1

1

 

вены

 

 

А11.12.ххх

Взятие крови из венозного катетера

0,3

12

 

 

 

 

А12.05.005

Определение основных групп крови

0,5

2

 

(А, В, 0)

 

 

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,5

2

 

 

 

 

А12.05.008

Непрямой антиглобулиновый тест

0,5

1

 

(тест Кумбса)

 

 

А12.10.003

Исследования сердечного выброса

1

1

 

 

 

 

А12.28.002

Исследование функции нефронов

1

2

 

(клиренс)

 

 

14

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr17 td43">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr12 td44">

медицинской услуги

.2+ class="tr12 td45">

предоставления

.2+ class="tr12 td46">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

А13.30.003

Психологическая адаптация

1

7

 

 

 

 

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного

0,8

60

 

пациента

 

 

А14.31.011

Пособие при парентеральном

0,7

12

 

введении лекарственных средств

 

 

А14.31.ххх

Расчет, дозирование, разведение и

0,05

6

 

контроль за введением

 

 

 

химиопрепаратов

 

 

А25.01.001

Назначение лекарственной терапии

1

2

 

при заболеваниях кожи, подкожно

 

 

 

жировой клетчатки, придатков кожи

 

 

А25.05.001

Назначение лекарственной терапии

0,3

12

 

при заболеваниях системы органов

 

 

 

кроветворения и крови

 

 

А25.05.002

Назначение диетической терапии при

1

12

 

заболеваниях системы органов

 

 

 

кроветворения и крови

 

 

А25.05.003

Назначение лечебно-

1

12

 

оздоровительного режима при

 

 

 

заболеваниях системы органов

 

 

 

кроветворения и крови

 

 

А25.07.001

Назначение лекарственной терапии

0,2

12

 

при заболеваниях полости рта и

 

 

 

зубов

 

 

А25.14.001

Назначение лекарственной терапии

0,3

2

 

при заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

А25.14.002

Назначение диетической терапии при

0,3

2

 

заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

А25.15.001

Назначение лекарственной терапии

0,1

2

 

при заболеваниях поджелудочной

 

 

 

железы

 

 

А25.15.002

Назначение диетической терапии при

0,1

2

 

заболеваниях поджелудочной железы

 

 

А25.16.001

Назначение лекарственной терапии

0,5

12

 

при заболеваниях пищевода,

 

 

 

желудка, 12-перстной кишки

 

 

А25.16.002

Назначение диетической терапии при

0,5

12

 

заболеваниях пищевода, желудка, 12-

 

 

 

перстной кишки

 

 

А25.17.001

Назначение лекарственной терапии

0,5

12

 

при заболеваниях тонкого кишечника

 

 

А25.17.002

Назначение диетической терапии при

0,5

12

 

заболеваниях тонкого кишечника

 

 

15

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr20 td72">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr11 td73">

медицинской услуги

.2+ class="tr11 td74">

предоставления

.2+ class="tr11 td75">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

А25.18.001

Назначение лекарственной терапии

0,5

12

 

при заболеваниях толстого

 

 

 

кишечника

 

 

А25.18.002

Назначение диетической терапии при

0,5

12

 

заболеваниях толстого кишечника

 

 

А26.05.001

Бактериологическое исследование

0,05

1

 

крови на стерильность

 

 

А26.05.007

Микробиологическое исследование

0,05

1

 

крови на облигатные анаэробные

 

 

 

микроорганизмы

 

 

А26.08.005

Бактериологическое исследование

0,05

1

 

слизи с миндалин и задней стенки

 

 

 

глотки на аэробные и факультативно-

 

 

 

анаэробные микроорганизмы

 

 

А26.08.007

Бактериологическое исследование

0,05

1

 

пунктатов из околоносовых полостей

 

 

 

на неспорообразующие анаэробные

 

 

 

микроорганизмы

 

 

А26.09.007

Микробиологическое исследование

0,05

1

 

бронхоальвеолярной лаважной

 

 

 

жидкости на микоплазму

 

 

 

(Mycoplasma pneumoniae)

 

 

А26.09.011

Бактериологическое исследование

0,05

1

 

лаважной жидкости на аэробные и

 

 

 

факультативно-анаэробные

 

 

 

микроорганизмы

 

 

А26.09.017

Молекулярно-биологическое

0,05

1

 

исследование лаважной жидкости на

 

 

 

респираторно-синтициальный вирус

 

 

 

(Respiratory syncytial virus)

 

 

А26.09.018

Молекулярно-биологическое

0,05

1

 

исследование лаважной жидкости на

 

 

 

аденовирус (Adenovirus)

 

 

А26.09.019

Молекулярно-биологическое

0,05

1

 

исследование лаважной жидкости на

 

 

 

грипп (Influenzae virus)

 

 

А26.09.035

Микробиологическое исследование

0,05

1

 

лаважной жидкости на цисты

 

 

 

пневмоцист (Pneumocystis carinii)

 

 

А26.19.ххх

Исследование кала на токсин

0.2

1

 

Clostridium difficile.

 

 

А26.31.004

Определение чувствительности

0,05

1

 

микроорганизмов к антибиотикам и

 

 

 

другим препаратам

 

 

В01.014.01

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,2

1

 

инфекциониста первичный

 

 

16

 

 

 

Кратность

.2+ class="tr17 td43">

Код

Наименование

Частота

выполнения в

.2+ class="tr12 td44">

медицинской услуги

.2+ class="tr12 td45">

предоставления

.2+ class="tr12 td46">

течение 1

 

 

 

 

года

 

 

 

 

В01.015.01

Прием (осмотр, консультация) врача-

0.3

2

 

кардиолога первичный

 

 

В01.020.01

Прием (осмотр, консультация) врача

1

1

 

лечебной физкультуры

 

 

В01.023.02

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,5

1

 

невропатолога повторный

 

 

В01.028.02

Прием (осмотр, консультация) врача-

1

1

 

оториноларинголога повторный

 

 

В01.029.02

Прием (осмотр, консультация) врача-

1

1

 

офтальмолога повторный

 

 

В01.064.01

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,7

1

 

стоматолога детского первичный

 

 

 

 

 

 

В03.003.06

Мониторинг основных параметров во

0,2

1

 

время проведения анестезии

 

 

A18.05.005

Ультрафиолетовое облучение крови

0,1

40

 

 

 

 

A18.05.013

Реинфузия крови

0,1

40

 

 

 

 

A18.05.017

Цитаферез гемопоэтических клеток

0,1

40

 

 

 

.2+ class="tr20 td50">

 

 

 

 

A22.01.006.00

Ультрафиолетовое облучение кожи.

0,1

40

4

Фотохимиотерапия с внутренним

 

 

 

применением фотосенсибилизаторов

 

 

 

(ПУВА)

 

 

 

Измерение функции внешнего

1

4

 

дыхания

 

 

3.3.Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

1.Диагностика и лечение хронической РТПХ предполагает работу врача в кооперации со следующими службами:

клинико-диагностической лабораторией,

отделением патологии (гистологическое исследование),

отделением функциональной диагностики,

консультирующими специалистами,

отделением методов афереза (проведение экстракорпорального фотофереза)

отделением ЛФК и массажа,

отделением физиотерапии,

отделом психологической поддержки,

2. Алгоритм применения медицинских услуг – при поступлении пациента первостепенным является осмотр врачом ТГСК с модификацией спектра обследований для каждого конкретного пациента.

Вкачестве обязательны х обследований для пациентов с вероятной хронической РТПХ на поздних сроках после ТГСК является –

17

общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой, СОЭ),

развернутый биохимический анализ (включающий показатели функции почек и печени, электролиты, липидограм му, ЛДГ, ферритин, цистатин С, С-РБ),

общий анализ мочи,

анализ крови на сывороточные иммуноглобулины G,

иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови,

анализ крови на химеризм (для определенной категории пациентов),

биопсия кожи и ее придатков, слизистых оболочек,

проведение ФГДС (по показаниям),

гормональный профиль (ТТГ, своб.Т3, своб.Т, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол или тестостерон, кортизол, АМГ или в-ингибин, по показаниям – ИФР-1, СТГ),

коагулограмма;

• ЭКГ, УЗИ брюшной полости и почек, малого таза (для девочек), УЗИ щитовидной железы, ФВД (при изменениях на ФВД показано проведение КТ легких),

осмотр окулистом, стоматологом, эндокринологом, нутрициологом, гинекологом, гастроэнтерологом,

беседа с психологом,

• комплексная оценка нутритивного стат уса - антропометрическое

обследование (вес, рост, индекс массы тела, величина окружности мышц плеча, толщина кожно -жировой складки над трицепсом – выраженные в абсолютных и перцентильных значениях), оценка тканевого состава тела методом биоимпедансометрии, исследование велич ины висцерального пула белка (транстиретин) в сыворотке крови, оценка уровня основного обмена методом непрямой калориметрии,

консультация реабилитолога.

Потребность в консультации пациента другими специалистами или проведении других инструментальных иссле дований определяет врач ТГСК индивидуально для каждого больного.

Диагностика и стадирование хронической РТПХ выполняются в соответствии с критериями NIH. Диагностика и стадирование хр РТПХ выполняются проспективно, ежемесячно с дня +100, с помощью структу рированного обследования в соответствии со

стандартными критериями (Таблица 1).

 

 

 

 

4+ class="tr0 td87">

Диагноз хронической РТПХ требует наличия минимум одной диагностической

 

4+ class="tr1 td87">

манифестации либо одного отличительного проявления с подтверждением биопсией,

 

4+ class="tr0 td87">

лабораторными тестами или рентгенологическим исследованием (Таблица 1).

 

3+ class="tr0 td88">

Различают незначительную, умеренную и выраженную хроническую РТПХ

2+ class="tr0 td89">

– степень

поражения оценивается баллами. Незначительная

3+ class="tr1 td90">

– вовлечение 1-2 органов или

 

2+ class="tr0 td91">

локализаций (кроме легких), без клинически значимого функци

3+ class="tr0 td92">

онального нарушения

3+ class="tr1 td88">

(максимально 1 балл во всех пораженных органах) (Таблица 3). Умеренная

2+ class="tr1 td89">

– вовлечение

4+ class="tr0 td87">

по меньшей мере одного органа или участка с клинически значимой, но не обширной

 

дисфункцией (максимально 2 балла), либо 3

3+ class="tr2 td90">

и более органов без нарушени

я

клинической функции (максимально 1 балл в каждом органе). Выраженная – значительная дисфункция (3 балла в каждом органе), либо поражение легких (2 балла и более).

Таблица 3. Шкальная оценка органного поражения при хронической РТПХ

18

Балл 0

Балл 1

 

 

Балл 2

Балл 3

 

 

ШКАЛЫ:

Индекс Карновского (КPS)

Индекс Ланского (LPS)

КОЖА

Клинические проявления:

пятнисто-папулезная сыпь

лихеноиды

папуло-сквамозные участки, ихтиоз

гиперпигментация

гипопигментация

кератоз

эритема

эритродермия

пойкилодерма

склеротические

изменения

зуд

повреждение волос

нарушение структуры ногтей

% BSA

вовлеченной

отсутствие � симптоматика,

симптомов или

амбулаторное наблюдение,

полная

ограничение физической

активность

активности (ECOG 1, KPS or

(ECOG* 0; KPS

LPS 80-90%)

or LPS 100%)

 

 

 

 

 

� нет

<18% BSA с признаками

симптомов

заболевания но без

 

склеротических изменений

симптоматика, амбулаторное наблюдение, способность к самообслуживанию, >50% бодрствования вне постели

(ECOG 2, KPS or LPS 60- 70%)

19-50% BSA или поверхностные склеротические изменения (не глубокие, возможность щипка)

симптоматика, ограничение самообслуживания, >50% бодрствования в постельном режиме (ECOG 3-4, KPS or LPS <60%)

>50% BSA или глубокие склеротические изменения или нарушение мобильности, язвенные поражения, или выраженный зуд

ПОЛОСТЬ РТА

ГЛАЗА

Тест Ширмера (мм):

>10

6-10

<5

не сделан

ЖКТ

ПЕЧЕНЬ

ЛЕГКИЕ***

FEV1

DLCO

� нет

� незначительные симптомы

симптомов

с признаками заболевания но

 

без значительного

 

ограничения перорального

 

приема пищи

 

 

� нет

� легкая сухость, без

симптомов

нарушения ежедневной

 

активности (ЕДА) (капли < 3

 

x раз в день) или

 

асимптоматическое течение

 

сухого кератоконъюнктивита

 

 

 

 

� нет

� дисфагия, анорексия,

симптомов

тошнота, рвота, боли в

 

животе или диарея без

 

значительной потери веса

 

(<5%)

нормальная � повышен билирубин,

функция

ЩФ**, AST или ALT <2 x

 

норм

 

 

� нет

� незначительные симптомы

симптомов

(одышка при подъеме по

 

лестнице)

 

� FEV1 60-79% или LFS 3-5

FEV1 > 80% или LFS=2

умеренные проявления с признаками заболевания и с частичным ограничением перорального приема

умеренная сухость с частичным нарушением ЕДА (капли > 3 x раз в день), без нарушения зрения

симптомы ассоциированы с незначительной либо умеренной потерей веса (5- 15%)

билирубин >3 mg/dl или билирубин, ферменты – 2-5 x норм

умеренные симптомы

(одышка при ходьбе по плоскости)

FEV1 40-59% или LFS 6-

9

выраженные симптомы с признаками заболевания и выраженным ограничением перорального приема

выраженная сухость со значительным нарушением ЕДА (специальные гели для обезболивания) или неспособность работать вследствие поражения глаз либо потеря зрения вледствие сухого кератоконъюнктивита

симптомы ассоциированы со значительной потерей веса >15%, требуют нутритивной поддержки для обеспечения основных энергетических затрат либо дилатации пищевода

билирубин или ферменты > 5 x норм

выраженные симптомы

(одышка в покое; требующая 02)

FEV1 <39% или LFS 9-12

СУСТАВЫ И ФАСЦИИ

� нет

� легкая тугоподвижность

� тугоподвижность рук

� контрактуры со

симптомов

рук или ног, нормальная или

или ног либо контрактуры

значительным снижением АД

 

несколько сниженная

суставов, эритема

и выраженным ограничением

 

активность движений (АД),

вследствие фасциита,

ЕДА (невозможность обуться,

 

не влияющая на ЕДА

умеренное снижение АД и

завязать шнурки, застегнуть

 

 

от незначительного до

рубашку, одеться

 

 

емеренного ограничения

самостоятельно и т.д.)

19

 

 

 

ЕДА

 

 

 

 

 

 

ГЕНИТАЛИИ

� нет симптомов

� незначительные проявления

� умеренные проявления

� выраженные симптомы

 

 

при осмотре, без влияния на

при осмотре, с

(стриктуры,

 

 

коитус и минимальный

незначительной

лабиаагглютинация с

 

 

дискомфорт при

диспареунией или

язвенным поражением) и

 

 

гинекологическом

дискомфортом при

сильная боль при коитусе

 

 

обследовании

гинекологическом

либо невозможность

 

 

 

обследовании

влагалищной пенетрации

*ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

**ЩФ может быть повышена у растущих детей, без отражения печеночной дисфункции

***Подсчет баллов поражения легких выполняется с использованием как клинических

симптомов, так и показателей функции внешнего дыхания (ФВД,

2+ class="tr5 td104">

PFT), когда это

возможно. Предпочтительной является шкала функции легких (

Lung

Function Score

3+ class="tr1 td60">

(LFS)), если недоступно измерение диффузионной способности монооксида углерода

2+ class="tr1 td107">

(DLCO), при оценке используется форсированный объем выдоха 1 (ФОВ1,

FEV1). LFS –

это общепринятая шкала для оценки функции лег ких при диагностике облитерирующего бронхиолита. Процент предполагаемых FEV1 и DLCO (рассчитанных по гематокриту, а не альвеолярному объему) должен быть превращен в балльную оценку таким образом: > 80% = 1; 70-79% = 2; 60-69% = 3; 50-59% = 4; 40-49% = 5; < 40% = 6. LFS = FEV1 балл + DLCO балл, с вариацией 2-12.

BSA (body surface area) – площадь тела

3.4.Перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента

 

 

 

 

 

 

Ориенти-

Эквива-

Фармако-

 

.2+ class="tr20 td118">

АТХ под-

.2+ class="tr20 td119">

Непатентован

 

Частота

ровочная

лентная

.2+ class="tr11 td116">

терапевтичес

 

 

.2+ class="tr11 td121">

назна-

.2+ class="tr11 td122">

дневная

.2+ class="tr11 td123">

курсовая

 

.2+ class="tr15 td118">

группа

.2+ class="tr15 td119">

ное наименование

 

.2+ class="tr15 td116">

кая группа

 

 

.2+ class="tr15 td121">

чения

.2+ class="tr15 td122">

доза

.2+ class="tr15 td123">

доза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ОДД)

(ЭКД)

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td132">

Наименование

2+ class="tr2 td133">

фармакотерапевтической группы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ориенти-

Эквива-

Фармако-

.2+2+ class="tr24 td138">

АТХ под-

.2+ class="tr24 td119">

Непатентован

 

Частота

ровочная

лентная

.2+ class="tr15 td136">

терапевтичес

 

.2+ class="tr15 td121">

назна-

.2+ class="tr15 td122">

дневная

.2+ class="tr15 td123">

курсовая

.2+2+ class="tr11 td138">

группа

.2+ class="tr11 td119">

Ное наименование

 

.2+ class="tr11 td136">

кая группа

 

.2+ class="tr11 td121">

чения

.2+ class="tr11 td122">

доза

.2+ class="tr11 td123">

доза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ОДД)

(ЭКД)

 

2+ class="tr10 td140">

 

 

 

 

 

 

Иммунодепресс

2+ class="tr4 td138">

L04AD02

Такролимус

2+ class="tr4 td122">

0,7

2,5 мг

18250 мг

.2+ class="tr15 td136">

ивное средство

2+ class="tr9 td140">

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td138">

L04AD01

Циклоспорин

2+ class="tr4 td122">

0,3

50 мг

18250 мг

 

2+ class="tr10 td140">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td138">

L04AA06

Микофенолата

 

0,5

1500 мг

547500 мг

 

 

 

мофетил

 

 

 

 

 

2+ class="tr18 td140">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td138">

L04AA10

Cиролимус

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td140">

 

 

2+ class="tr10 td130">

 

 

 

 

2+ class="tr1 td138">

L04AB01

Этанерцепт

2+ class="tr1 td122">

0,8

25 мг

500 мг

 

2+ class="tr18 td140">

 

 

2+ class="tr18 td130">

 

 

 

 

2+ class="tr1 td138">

L04AB02

Инфликсимаб

2+ class="tr1 td122">

0,3

300 мг

3000 мг

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

Ориенти-

Эквива-

Фармако-

 

.2+ class="tr17 td78">

АТХ под-

.2+ class="tr17 td79">

Непатентован

 

Частота

ровочная

лентная

.2+ class="tr12 td76">

терапевтичес

 

 

.2+ class="tr12 td81">

назна-

.2+ class="tr12 td82">

дневная

.2+ class="tr12 td83">

курсовая

 

.2+ class="tr12 td78">

группа

.2+ class="tr12 td79">

ное наименование

 

.2+ class="tr15 td76">

кая группа

 

 

.2+ class="tr15 td81">

чения

.2+ class="tr15 td82">

доза

.2+ class="tr15 td83">

доза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ОДД)

(ЭКД)

 

 

 

 

 

 

 

 

Алкилирующие

 

L01AA01

Циклофосфамид

 

 

 

 

соединения

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td95">

 

 

 

 

 

 

Антиметаболи

2+ class="tr11 td96">

L01BA01

Метотрексат

2+ class="tr11 td82">

0,7

10 мг

300 мг

ты

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td95">

 

 

 

 

 

 

Противоопухол

2+ class="tr11 td96">

L01XC02

Ритуксимаб

2+ class="tr11 td82">

0,7

375 мг

1500 мг

евые средства и

 

 

 

 

 

 

 

иммуномодулир

 

 

 

 

 

 

 

ующие средства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

моноклональные

 

 

 

 

 

 

 

антитела

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td95">

 

 

 

 

 

 

Противоопухол

2+ class="tr4 td96">

L01XE01

Иматиниб

2+ class="tr4 td82">

0,3

400 мг

40000 мг

евые средства –

 

 

 

 

 

 

 

ингибиторы

 

 

 

 

 

 

 

протеинкиназ

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr22 td95">

 

 

 

 

 

 

Лейкотриеновы

2+ class="tr10 td96">

R03DC03

Монтелукаст

2+ class="tr10 td82">

0,3

5 мг

500 мг

х рецепторов

 

 

 

 

 

 

 

блокатор

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td95">

 

 

 

 

 

 

Глюкокортикос

2+ class="tr11 td96">

H02AB06

Преднизолон

2+ class="tr11 td82">

0,8

40 мг

7200 мг

тероид

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td95">

 

 

 

 

 

 

Антибиотик

2+ class="tr10 td96">

J01FA10

Азитромицин

 

0,9

250 мг

91250 мг

 

2+ class="tr13 td95">

 

 

2+ class="tr13 td90">

 

 

 

Вазодилатирую

2+ class="tr11 td96">

C04AD03

Трентал

2+ class="tr11 td82">

0,3

400 мг

8400 мг

щее средство

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td95">

 

 

2+ class="tr20 td90">

 

 

 

Другие

2+ class="tr11 td96">

L01XX32

Бортезомиб

2+ class="tr11 td82">

0,7

1,3 мг

46,8 мг

.2+ class="tr0 td92">

противоопухоле

2+ class="tr16 td95">

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td96">

L01XE18

Руксолитиниб

 

0,5

10 мг

1000 мг

вые средства

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td95">

 

 

2+ class="tr16 td90">

 

 

 

Сульфаниламид

2+ class="tr11 td96">

J01EE01

Ко-тримоксазол

2+ class="tr11 td82">

1

960 мг

149760 мг

ы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

Ориенти-

Эквива-

Фармако-

 

.2+ class="tr20 td118">

АТХ под-

.2+ class="tr20 td119">

Непатентован

Частота

ровочная

лентная

.2+ class="tr11 td116">

терапевтичес

 

.2+ class="tr11 td122">

назна-

.2+ class="tr11 td122">

дневная

.2+ class="tr11 td123">

курсовая

 

.2+ class="tr11 td118">

группа

.2+ class="tr11 td119">

ное наименование

.2+ class="tr15 td116">

кая группа

 

.2+ class="tr15 td122">

чения

.2+ class="tr15 td122">

доза

.2+ class="tr15 td123">

доза

 

 

 

 

 

 

 

 

(ОДД)

(ЭКД)

 

 

 

 

 

 

 

Противовирусн

 

D06BB03

Ацикловир

1

1500 мг

547500 мг

ые

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr18 td140">

 

 

 

 

 

Противогрибко

2+ class="tr2 td138">

J02AC01

Флуконазол

1

200 мг

73000 мг

вые средства

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr18 td140">

 

 

 

 

 

Иммуноглобулин

2+ class="tr2 td138">

J06BA02

Иммуноглобулин

1

20 г

240 г

ы

 

 

человеческий

 

 

 

 

 

 

нормальный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.5.Характеристика алгоритмов и особе нностей применения лекарственных средств при данной модели пациента

В случае развития хр РТПХ после ее правильного диагностирования назначается терапия

взависимости от степени поражения: при лимитированном процессе возможно только местное лечение или один базовый препарат (например, такролимус или циклоспорин), но при экстенсивном поражении обязательна комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) по нижеприведенному плану:

1.Ингибиторы кальцинуреина (CsA в терапевтической концентрации) + преднизолон

в дозе 1 мг/кг (не более) 2 недели, в случае клинического улучшения - переход на альтернирующий курс (0,5 мг/кг через день) и постепенная отмена после разрешения симптомов (длительность отмены – минимум 6 недель). Хроническая РТПХ чувствительна к невысоким дозам стероидов.

2.В случае ухудшения состояния, манифестации поражения нового органа,

отсутствии клинического улушения через 1 месяц от начала терапии, невозможности редуцировать дозу преднизолона менее 1 мг/кг через 2 месяца терапии - применение селлсепта (микофенолята мофетила, ММФ) в дозе 40 мг/кг в качестве 3-го компонента терапии.

При наличии прогностически неблагоприятных симптомов (поражение более 50% кожных покровов, наличие лейкоплакии, тромбоцитопении менее 100 тыс/мкл, повышения билирубина выше 30 м кмоль/л) обязательно изначальное проведение тройной иммуносупрессии (стероиды, CsA, ММФ).

При поражении суставов и/или легких перспективным является применение циклофосфамида в дозе 200 -400 мг/м2 еженедельно (доза и кратность варьируют в зависимости от гемопоэза).

Во всех случаях комбинированной терапии хронической РТПХ длительность лечения должна составлять от 3 до 6 мес, редукция иммуносупрессии начинается с ухода от стероидов, далее при отсутствии повторной манифестации РТПХ проводится постепенная отмена CsA (на 10% в неделю), последним отменяется

ММФ – через месяц от окончания приема

CsA при отсутствии отрицательной

динамики.

 

22

2+ class="tr2 td98">

При прогрессировании симптомов на фоне тройной иммуносупрессии

– замена

циклоспорина А на такролимус, либо добавление сиролимуса.

2+ class="tr11 td101">

Изолированное

поражение кожи – показание к проведению экстракорпорального фотофереза (ЭКФ).

3.При присоединении бронхо -облитерирующего поражения легких – рационально использование комбинированной иммуносупрессии с добавлением этанерцепта 0,8 мг/кг еженедельн о либо инфликсимаба 10 мг/кг 1 р в неделю, делагила 5

.2+ class="tr4 td102">

мг/кг/сутки, метотрексата 10 мг/м

2

.2+ class="tr4 td104">

еженедельно. Возможно применение

 

 

 

3+ class="tr10 td106">

циклофосфамида и экстракорпорального фотофереза. Обязательно назначение

 

2+ class="tr10 td107">

азитромицина длительно и монтелукаста

(Сингуляра), ингаляционн

ые

3+ class="tr11 td106">

кортикостероиды и бронходилататоры, поддержание защитных уровней IgG.

 

4.При массивном поражении соединительной ткани – антисклеротическим эффектом обладает иматиниб (Гливек) (в составе комплексной терапии), ритуксимаб (Мабтера), вазапростан, дополнительна я терапия мега -дозами трентала (метод «горки»: возрастание доз от 200 мг до 1200 мг на суточное введение с

4+ class="tr7 td108">

последующим постепенным возвращением к 200 мг), неотигазон.

 

3+ class="tr10 td109">

При локализованной кожной форме РТПХ п

2+ class="tr10 td110">

ерспективным представляется

использование

3+ class="tr7 td112">

фотохимиотерапии с внутренним применением

 

3+ class="tr7 td109">

фотосенсибилизаторов (ПУВА).

 

 

4+ class="tr10 td108">

При развитии экстенсивного поражения показана экстракорпоральной

 

3+ class="tr7 td109">

фотохимиотерапии (фотоферез) (ЭКФ)

2+ class="tr7 td110">

– облучение предварительно

2+ class="tr11 td114">

сенсибилизированных

2+ class="tr11 td115">

8-метоксипсораленом лейкоцитов пациента

(их

мононуклеарной фракции) ультрафиолетовым излучением типа А.

При резистентных формах в настоящее время допустимо применение Ритуксимаба

вдозе 375 мг/м2 №4 еженедельно с последующим переходом на ежемесячное введение, бортезомиба (Велкейда) в дозе 0,2 -1,5 мг/м2 еженедельно (максимум 8 введений под контролем неврологического статуса), введение мезенхимальных стволовых клеток в дозе 1 -2 млн/кг веса пациента (минимум 4 введения с интервалом в 1 неделю). Хорошие результаты в опубликованной литературе продемонстрировал препарат Джакави (руксолитиниб).

Наличие фасциита и поражения слизистых пищевода

– показание к проведению

торако-абдоминального облучения (поля облучения

– от подбородка до середины

бедер) в дозе 2 Гр. После облучения на протяжении двух недель отменяют прием селлсепта (риск агранулоцитоза).

Всвязи с проведением длительной ИСТ у детей развивается целый ряд осложнений (инфекционные процессы, побочные эффекты кортикостероидов, токсическое поражение почек и ЦНС, асептические некрозы костей и пр.), требующие госпитализации и проведения тщательной сопроводительной терапии.

Рутинные компоненты сопроводительной терапии у пациентов с РТПХ:

1)низкобактериальная диета и/или специальное энтеральное питание, использование этапов реалиментации при улучшении в течении кишечной РТПХ (см. ниже), адекватное парентеральное питание;

2)противовирусная профилактика с целью предотвращения развития интерстициальной пневмонии;

3)антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия;

4)антипневмоцистная профилактика;

5)профилактика грибковых инфекций, включающая триазолы, липосомальные формы амфотерицина, эхинокандины;

6)коррекция метаболических нарушений, катаболизма и потери электролитов;

7)профилактика и своевременное лечение осложнений стероидной терапии

– артериальной гипертензии, стероидного диабета, остеопороза и

23

асептических некрозов костей (использование препаратов кальция, бифосфонатов – бондронат, золендронат).

8)контроль боли (при язвенном поражении полости рта, кишечном поражении) – трамал и опиоиды, вплоть до суточного введения морфина;

9)заместительная и гемостатическая терапия: поддержание уровня тромбоцитов не ниже 20 тыс/мкл, гемоглобина не ниже 80 г/л; трансфузии СЗП, альбумина, ВВИГ;

10)

2+ class="tr0 td144">

местная терапия – кортикостероидные и питательные мази и кремы,

 

ингаляции с кортикостерои

дами и бронходилататорами,

регенерирующие и антибактериальные мази, любриканты, капли для глаз с целью увлажнения конъюнктивы и профилактики эрозий роговицы, растворы для полоскания полости рта и пр.

Врач ТГСК работает в кооперации с другими специалистами.

Врач-реабилитолог прописывает индивидуальную программу восстановительного

лечения, в которую могут входить

– лечебная физкультура, массаж, плавание,

2+ class="tr4 td149">

физиотерапия, кинезитерапия, психотерапия, музыкотерапия и прочее.

Для отдельных групп пациентов, наприм

ер, с неврологическим и/или когнитивным

дефицитом, врач -невролог определяет курс восстановительной терапии. То же касается пациентов с кардиологическими проблемами (курс кардиотрофической терапии),

2+ class="tr0 td150">

остеопенией и асептическими некрозами (бисфосфонаты, ЛФК).

Для пациентов с

селективным иммунодефицитом В

2+ class="tr1 td153">

-клеточного звена предусмотрено проведение

заместительной трансфузии ВВИГ. Для больных неинфекционными поздними легочными осложнениями запланированы курсы ингаляционной терапии, ЛФК и дренажного массажа.

Блок двигательной коррекции, особенно важный для пациентов с хронической РТПХ,

включает в себя диагностическую и коррекционную части.

В диагностическую часть

входят:

 

-тест двигательных навыков Брунинкса- Озерецкого,

 

- стабилометрическое исследование,

 

-динамометрия.

 

Коррекционная часть содержит различные мероприятия, направленные на:

-моторную коррекцию двигательных навыков,

-развитие равновесия и координации,

-повышение уровня толерантности к анаэробным нагрузкам,

-повышение уровня проприорецепции.

Она включает в себя кинезотерапию в группе и индивидуально, двигательный моторный тренинг, занятия в плавательном бассейне, занятия в зале Лечебной Гимнастики с использованием тренажеров, роботизированную механотерапию с БОС.

3.6. Требования к режиму труда, отдыха, ле чения или реабилитации при данной

модели пациента

Хроническая РТПХ часто приводит к ограничению функции пациента. Таким больным рекомендовано ограничение физических нагрузок. Разрешается проведение лечебной

физкультуры, направленной на профилактику контрак тур суставов, дыхательной гимнастики. Отдых и восстановительные процедуры возможно проводить в санаториях той же географической полосы, где проживает пациент. Инсоляция, загар, купание в открытых водоемах противопоказаны. Врач-реабилитолог прописывает инди видуальную

программу восстановительного лечения, в которую могут входить

– лечебная

физкультура, массаж, плавание, физиотерапия, кинезитерапия, психотерапия, музыкотерапия и прочее.

24

Для отдельных групп пациентов, например, с неврологическим и/или когнитив ным дефицитом, врач -невролог определяет курс восстановительной терапии. То же касается пациентов с кардиологическими проблемами (курс кардиотрофической терапии), остеопенией и асептическими некрозами (бисфосфонаты, ЛФК). Для пациентов с селективным иммунод ефицитом В -клеточного звена предусмотрено проведение заместительной трансфузии ВВИГ. Для больных неинфекционными поздними легочными осложнениями запланированы курсы ингаляционной терапии, ЛФК и дренажного массажа.

Блок двигательной коррекции, особенно важ ный для пациентов с хронической РТПХ,

включает в себя диагностическую и коррекционную части.

В диагностическую часть

входят:

 

-тест двигательных навыков Брунинкса- Озерецкого,

 

- стабилометрическое исследование,

 

-динамометрия.

 

Коррекционная часть содержит различные мероприятия, направленные на:

-моторную коррекцию двигательных навыков,

-развитие равновесия и координации,

-повышение уровня толерантности к анаэробным нагрузкам,

-повышение уровня проприорецепции.

Она включает в себя кинезотерапию в группе и индивидуально, двигательный моторный тренинг, занятия в плавательном бассейне, занятия в зале Лечебной Гимнастики с использованием тренажеров, роботизированную механотерапию с БОС.

3.7.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При проведении комбинированной иммуносупрессивной терапии пациентам

рекомендуется низкобактериальная диета.

 

 

2+ class="tr7 td122">

При развитии гипотрофии и нарушений питания врачом

-нутрициологом

3+ class="tr10 td123">

предполагается использование следующих схем нутритивной поддержки и

коррекции нутритивного статуса (соот

2+ class="tr7 td124">

ветственно исходным показателям

2+ class="tr10 td122">

нутритивного статуса и состоянию гастроинтестинального тракта):

 

1. Нормальный исходный нутритивный статус

2+ class="tr7 td124">

(антропометрические и

2+ class="tr4 td122">

биоимпедансные показатели в пределах нормы).

 

Нутритивная поддержка и коррекция не производится

2.Нутритивная недостаточность, выражающаяся в низких антропометрических и биоимпедансных показателях и/или в дефиците соматического пула белка.

Производится коррекция рациона и/или

Назначается гиперкалорическая полимерная лечебная смесь

(при

 

переносимости)

 

Назначается изокалорическая полимерная лечебная смесь

(при

 

непереносимости гиперкалорической)

 

2+ class="tr28 td128">

Назначается олигомерная лечебная смесь (при имеющихся нарушениях

 

переваривания/всасывания)

 

3. Тканевой дисбаланс (скрытая белково -энергетическая недостаточность или скрытое ожирение). Показатели мышечной массы и соматического пула белка снижены относительно относительно высоких значений жировой масссы тела

25

Производится коррекция рациона

• Возможно назначение изокалорической или гиперкалорической (при переносимости) полимерной смеси

4.Избыточная масса тела или ожирение

Коррекция рациона

• Возможно назначение изокалорической или гиперкалорической (при переносимости) полимерной смеси

Примечания: объем лечебного питания назначается исходя из расчетной

потребности пациента

Список лечебных смесей, возможных в применении:

1.Изокалорические полимерные

Клинутрен юниор

Педиашур «малоежка» в различных вкусовых вариантах

2.Гиперкалорические полимерные

Нутринидринк в различных вкусовых вариантах

Педиашур с пищевыми волокнами

Нутридринк компакт протеин

3.Олигомерные

Пептамен юниор

3.8.Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола лечения и дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

Особенности получения информированного добровольного согласия пациен та касаются проведения процедуры экстракорпорального фотофереза. пациента. Экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотоферез) (ЭКФ) – облучение предварительно сенсибилизированных 8-метоксипсораленом лейкоцитов пациента (их мононуклеарной фракции) ультрафиолет овым излучением типа А. После проведения фотофереза лейкоциты реинфузируются больному. Эффективность процедуры фотофереза подтверждена при лечении иммунных заболеваний, таких как системная склеродермия, реакциях «трансплантат против хозяина», отторжении трансплантата, а также Т-лимфомах кожи. Эффективность использования экстракорпорального фотофереза в лечении тяжелых форм острой и хронической РТПХ, рефрактерных к проводимой медикаментозной терапии, многократно подтверждена в международных исследованиях.

Для получения мононуклеаров больному изначально проводится цитаферез – забор лимфоцитов на аппарате «Cobe Spectra», после манипуляций по дезактивации эти лимфоциты вводятся обратно больному. Желательно наличие у пациента центрального венозного доступа для большей эффективности и упрощения процедуры цитафереза. При

26

проведении ЭКФ чрезвычайно важны длительность и регулярность сеансов (не менее 20 процедур на курс лечения). Ответ оценивается по клиническому улучшению.

Забор клеток осуществляется на аппарате «Cobe Spectra» через две локтевые вены. Из вены одной руки кровь поступает в аппарат, где происходит отделение мононуклеаров от других клеток крови. Мононуклеары собираются в резервуар, а оставшиеся компоненты

2+ class="tr7 td129">

крови возвращаются через вену другой руки. Кро

2+ class="tr7 td130">

вопотеря при лимфоцитоферезе

составляет не более 100 мл.

 

 

 

3+ class="tr7 td134">

Для того чтобы кровь не свернулась в аппарате, используется антикоагулянт

– цитрат

4+ class="tr7 td135">

натрия, который циркулирует в системе. Попадая в организм, он быстро разрушается.

Возможные побочные эффекты при по

2+ class="tr11 td136">

падании цитрата натрия в организм

кратковременное снижение кальция, приводящее к онемению, покалыванию кончиков пальцев. При возникновении данных симптомов производят введение глюконата кальция, которое полностью устраняет неприятные ощущения.

После про ведения цитафереза может отмечаться кратковременное и обратимое незначительное снижение количества тромбоцитов в крови.

Дезактивация мононуклеаров крови пациента производится на аппарате для фотофереза MACOGENIC в отдельном помещении. Содержащийся в продукте 8-метоксипсорален при введении в организм безопасен и не имеет побочных эффектов, кроме крайне редких случаев индивидуальной непереносимости.

Дополнительная информация для пациента содержит сведения об ответственном

самолечении, обоснованном самостоя тельном использовании медицинских технологий и

информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания,

режима, приема медикаментов и т.д.

3.9.Возможные исходы заболеваний для данной модели пациента

Наименова

Частота развития

Критерии и

Ориентиро

Преемствен

ние исхода

исхода

признаки исхода

вочное время

ность и этапность

заболевания

заболевания

заболевания при

достижения исхода

оказания

 

 

данной модели

заболевания

медицинской

 

 

пациента

 

помощи при данном

 

 

 

 

исходе заболевания

 

 

 

 

 

Ремиссия

30%

Исчезновение

От 3 мес до 5 лет и

Центральная

 

 

клинических,

более

клиникаàрегиональ

 

 

лабораторных и

 

ные стационары и

 

 

инструментальных

 

дневные стационары

 

 

признаков РТПХ

 

 

 

 

 

 

 

Улучшение

30%

Уменьшение

1-3 мес

-«-

состояния

 

выраженности

 

 

 

 

симптомов

 

 

 

 

 

 

 

Стабилизация

20%

Отсутствие какой-

3-12 мес

-«-

 

 

либо динамики

 

 

 

 

 

 

 

Прогрессирование

10%

Нарастание

1-3 мес

Стационарное

 

 

сипмтоматики,

 

лечение

 

 

ухудшение

 

 

 

 

 

 

 

27

Отсутствие эффекта

10%

Нет видимого

1-3 мес

Стационарное

 

 

положительного

 

лечение

 

 

эффекта терапии

 

 

 

 

 

 

 

Летальный исход

10%

Наступление

6 мес –2 г

-

 

 

смерти в результате

 

 

 

 

РТПХ

 

 

 

 

 

 

 

28

Список литературы, использованной при разработке протокола

1.The EBMT Handbook. Наеmopoietic Stem Cell Transplantation. The revised 2012 Edition. Editors: J. Apperley, E. Carreras, E. Gluckman, T. Masszi.

2.Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young

Adult Cancers. Copyright 2008 © Children’s Oncology Group. www.survivorshipguidelines.org. Version 3. October 2008.

3.HCT Quick Reference Guidelines. Transplant Consultation and Posttransplant Care. Long-term survival guidelines. National Marrow Donor Program.

4.Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic stem cell transplantation; Center for International Blood and Marrrow transplant Research (CIBMTR), American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT), European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), Asia-Pacific Blood and Marrow Transplantation Group (APBMT), Bone Marrow Transplant Society of Australia and New Zealand (BMTSANZ), East Mediterranean Blood and Marrow Transplantation Group (EMBMT). Co-published in Biol Blood Marrow Transplant, 2012; 18(3): 337-341; and Hematol Oncol Stem Cell Ther, 2012; 5(1): 1-30.

5.Armenian SH, Kremer LC, Sklar C. Approaches to reduce the long-term burden of treatment-related complications in survivors of childhood cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:196-204.

6.Румянцев А.Г., Масчан А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей. Руководство для врачей. М.: МИА, 2003.

7.Duncan CN, Majhail NS, et al. Long-term survival and late effects among one-year survivors of second allogeneic hematopoietic cell transplantationfor relapsed acute leukemia and myelodysplastic syndromes. Biol Blood Marrow Transplant.2015 Jan;21(1):151-8.

8.Madanat-Harjuoja LM, Valjento S, Vettenratnta K, et al. Pulmonary function following allogeneic stem cell transplantation in childhood: a retrospective cohort study of 51 patients. Pediatr Transplant. 2014 Sep;18(6):617-24.

9.Bernard F, Auquier P, Herrmann I, et al. Health status of childhood leukemia survivors who received hematopoietic cell transplantation after BU or TBI: an LEA study. Bone Marrow Transplant. 2014 May;49(5):709-16.

10.Sokos D.R., Berger M., Lazarus H. Intravenous Immunoglobulin: appropriate indications and uses in hematopoietic stem cell transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2002; 8:117-130.

11.National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2005; 11(12):945-956.

12.Socie G et al. Chronic GVHD and health status in long-term survivors. Blood 2006:108.

13.Pavletic S., Lee S., Socie G., et al. Chronic graft versus host disease: implications of the National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials. Bone Marrow Transplantation 2006, 38(10):645-651.

14.Zeiser R, Burchert A, Lengerke et al. Ruxolitinib in corticosteroid-refractory graft- versus-host disease after allogeneic stem cell transplantation: a multicenter survey. Leukemia. 2015 Oct;29(10):2062-8. Импакт-фактор 10,431.

15.Carenzio G, Gherardi P, Bardoni MT, et al. Rehabilitation of chronic graft versus host disease in children. A clinical series. Eura Medicophys. 2007 Dec;43(4):445-50.

29

16.Fiuza-Luces C, Garatachea N, Simpson RJ, et al. Understanding graft-versus-host disease. Preliminary findings regarding the effects of exercise in affected patients. Exerc Immunol Rev. 2015;21:80-112.

17.Sullivan K.M. Graft-versus-Host disease. In: Forman S.J., et al., eds. Bone marrow

transplantation. Boston: Blackwell scientific publications; 1994; 339-62.

18.Zecca M., Prete A., Rondelli R., et al. Chronic graft-versus-host disease in children: incidence, risk factors, and impact on outcome. Blood 2002; 100 (4): 1192-200.

19.Atkinson K., Horowitz M.M., Gale R.P., et al. Risk factors for chronic graft-versus-host disease after HLA-identical sibling bone marrow transplantation. Blood 1990; 75: 2459- 64.

20.Akpek G., Chinratanalab W., Lee L., et al. Gastrointestinal involvement in chronic graft- versus-host disease: a clinicopathologic study. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2003; 9, 46-51

21.Lee S.J., Vogelsang G., Flowers M., et al. Chronic graft-versus-host disease. New York: American Society for Blood and Marrow Transplantation; 2003.

22.Greinix HT, Socie G, Bacigalupo A, et al. Assessing the potential role of photopheresis in hematopoietic stem cell transplant.

23.Robin M, Guardiola P, Girinsky T, et al. Low-dose thoracoabdominal irradiation for the treatment of refractory chronic graft-versus-host disease. Transplantation 2005. 15;80(5):634-42.

24.Syrjala KL, Langer SL, Abrams JR, et al. Late effects of hematopoietic cell transplantation among 10-year adult survivors compared with case-matched controls. Journal of clinical oncology 2005; Vol 23, 27:6596-6606.

25.Patriarca F, Skert C, Bonifazi F, et al. Effect on survival of the development of late-onset non-infectious pulmonary complications after stem cell transplantation. Haematologica 2006; 91(9):1268-72.

26.Palmas A, Tefferi A, Myers JL, et al. Late-onset non-infectious pulmonary complications after allogeneic bone marrow transplantation. Br J Hematology 1998; 100:680-687.

27.Tichelli A, Duell T, Weiss M, et al. Late-onset keratoconjunctivitis sicca syndrome after bone marrow transplantation: incidence and risk factors. Bone Marrow Transplant 1996; 17:1105-1111.

28.Socie G, Cahn JY, Carmelo J et al. Avascular necrosis of bone after allogeneic bone marrow transplantation: Analysis of risk factors for 4388 patients by the Societe Francaise de Greffe de Moelle. Br J Hematol 1997; 97:865-870.

29.Li X, Brazauskas R, Wang Z, et al. Avascular necrosis of bone after allogeneic hematopoietic cell transplantation in children and adolescents. Biol Blood Marrow Transplant. 2014 Apr;20(4):587-92.

30.Tichelli A, Rovó A. Fertility issues following hematopoietic stem cell transplantation. Expert Rev Hematol. 2013 Aug;6(4):375-88.

31.Rosenhagen A, Bernhörster M, Vogt L, et al. Implementation of structured physical activity in the pediatric stem cell transplantation. Klin Padiatr. 2011 May;223(3):147-51.

32.Детская гематология/ Под ред: А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской.

Авторы :Айзенберг В.Л., Балашов Д.Н., Биккулова Д.Ш., Вдовин В.В., Володин

Н.Н., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Евдокимова М.А., Жарков П.А., Журина, О.Н., Зозуля Н.И., Инякова Н.В., Карачунский А.И., Клипинина Н.В., Копылов К.Г.,

Кузминова Ж.А., Кумирова Э.В., Кумскова М.А., Лазарев В.В., Луговская С.А.,

Лукина Е.А., Лунякова Е.А., Масч ан М.А., Морщакова Е.Ф., Мякова Н.В., Новичкова Г.А., Орлов А.Б., Панкратьева Л.Л., Полевиченко Е.В., Птушкин В.В., Румянцева Ю.В., Самочатова Е.В., Свирин П.В., Сигарева И.А., Скворцова Ю.В., Скобин В.Б., Сметанина Н.С., Спиридонова Е.А., Стефаненко Е.А., Тарасова И.С., Хаин А.Е., Хамин И.Г., Харькин А.В., Хачатрян Л.А., Цветаева Н.В., Цыпин Л.Е.,

30

Чернов В.М., Щербина А.Ю., Щукин В.В.// Москва. Издательская группа « ГЭОТАР- Медиа» 2015 г. С. - 656 .

31