Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по
техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034
Сведения о стандарте
1 РАЗРАБОТАН: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
2 АВТОРЫ: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Щербина А.Ю.
2
|
| Содержание |
|
1 | 2+ class="tr1 td4"> Область применения ...................................................................................................................... | 4 | |
2 | 2+ class="tr2 td4"> Нормативные ссылки..................................................................................................................... | 4 | |
3 | 2+ class="tr2 td4"> Общие положения .......................................................................................................................... | 5 | |
| 3.1 | Общие вопросы ....................................................................................................................... | 5 |
| 3.2 | Классификация ........................................................................................................................ | 5 |
| 3.3 | Клиническая картина .............................................................................................................. | 6 |
| 3.4 | Общие подходы (принципы) к диагностике ХЛП ............................................................... | 6 |
| 3.5 | Общие подходы (принципы) к терапии ХЛП ...................................................................... | 8 |
| 3.6 | Диспансерное наблюдение..................................................................................................... | 9 |
| 3.7 | Социальная и психологическая реабилитация................................................................... | 10 |
| 3.8 | Выбор профессии .................................................................................................................. | 10 |
| 3.9 | Отношение к рождению детей............................................................................................. | 10 |
| 2+ class="tr5 td4"> 3.10Пренатальная диагностика и генетическое консультирование ........................................ | 11 | |
4 | 2+ class="tr5 td4"> Характеристика требований........................................................................................................ | 11 | |
| 4.1 | Модель пациента. | 11 |
5 | 2+ class="tr3 td4"> Графическое, схематическое и табличное представления протокола .................................... | 16 | |
6 | 2+ class="tr2 td4"> Мониторирование протокола...................................................................................................... | 16 |
6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения
| протокола ............................................................................................................................... | 16 |
6.2 | Принципы рандомизации ..................................................................................................... | 16 |
6.3 | Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений .... | 17 |
6.4 | Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол .............................................. | 17 |
6.5 | Порядок и исключения пациентов из мониторинга .......................................................... | 17 |
6.6 | Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола ..................................... | 17 |
6.7 | Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества ............................................ | 17 |
6.8 | Сравнение результатов ......................................................................................................... | 17 |
6.9 | Порядок формирования отчета............................................................................................ | 17 |
2+ class="tr5 td7"> Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности |
| |
2+ class="tr4 td7"> доказательств целесообразности применения медицинских |
| |
2+ class="tr2 td7"> технологий………………………………………………………….……………………………. |
|
3
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМ СИНДРОМОМ
Clinical recommendations (Protocols for patient's cure). Diagnostics and treatment of patients
with
Дата введения – 2016 – 03 – 01
1. Область применения
Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) по диагностике и лечению пациентов с
медицинской помощи больному при | подозрении на | |
лимфопролиферативный синдром. |
|
|
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования,
другими медицинскими организациями различных организационно | |
деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. |
|
2. Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:
ГОСТ Р 56034 – 2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие
положения.
Издание официальное
4
П р и м е ч а н и е ─ При пользовании настоящим стандартом целесообразно
проверить действие ссылочных стандартов в информацион | ной системе общего |
2+ class="tr4 td10"> пользования ─ на официальном сайте Федерального агентства по техническому | |
регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному | информационному |
указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год. Если заменён ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учётом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в сс ылочный стандарт, на который дана датированная
ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на | 2+ class="tr3 td12"> которое дана ссылка, то это | |
3+ class="tr5 td13"> положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный | ||
стандарт отменен без замены, то положение, в ко | 2+ class="tr4 td12"> тором дана ссылка на него, | |
2+ class="tr2 td14"> рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку. |
| |
3. Общие положения |
|
|
2+ class="tr7 td14"> Протокол ведения больных « Диагностика и лечение пациентов с |
лимфопролиферативным синдромом» разработан для решений следующих задач:
-определения алгоритмов диагностики и лечения пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью
-унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги;
-осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту В медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
В настоящем стандарте используется униф ицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034
3.1Общие вопросы
2+ class="tr5 td17"> иммунодефицит, характеризующийся атипичной реакцие | й на инфекцию вирусом |
2+ class="tr3 td20"> (EBV), вследствие чего развивается гемофагоцитоз, |
дисгаммаглобулинемией, аутоиммунной патологией, и, в зависимости от типа, злокачественной лимфопролиферацией. На сегодняшний день охарактеризованы три гена,
мутации кот орых ведут к проявлениям XЛП | - SH2D1A, XIAP и MAGT1. Частота |
встречаемости этого заболевания составляет | на 1 миллион рожденных мальчиков. Как |
следует из названия, заболевание наследуется
3.2Классификация
Исторически заболевание клас сифицируется как ХЛП1, ХЛП2, ХЛП3, в зависимости от типа
генетического дефекта – мутации генов SH2D1A, XIAP и MAGT1, соответственно.
5
3.3Клиническая картина
Клиническая картина заболевания несколько отличается в зависимости от типа ХЛП.
| Как отмечено выше, д | ля пациентов с | 2+ class="tr3 td8"> XЛП характерна высокая |
5+ class="tr4 td9"> предрасположенность к | |||
типа | 2+ class="tr0 td10"> развивается фульминантный мононуклеоз | 2+ class="tr0 td8"> (ФМН), который фактически | |
4+ class="tr1 td11"> представляет собой гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Следующей п | о частоте |
встречаемости клинических проявлений является дисгаммаглобулинемия, наблюдаемая у 38% пациентов. Как правило, в лабораторных показателях снижено количество иммуноглобулинов класса G (IgG), однако в некоторых случаях наряду с этим может быть
3+ class="tr0 td13"> повышение уровня IgM. Наконец, еще одним часто встречающимся проялением | XLP1 | |
2+ class="tr0 td15"> является развитие лимфом. В 90% случаев они имеют В | 2+ class="tr0 td16"> | |
4+ class="tr4 td9"> локализуются типично в илеоцекальном регионе. К редким проявлениям XЛП1 относятся | ||
апластическая анемия, некротиз | 2+ class="tr4 td18"> ирующий лимфоидный васкулит, лимфоидный |
|
гранулематоз легких, бронхоэктазы, частота их встречаемости составляет всего около 3% . Клиническая картина может быть представлена одним или комбинацией приведенных выше состояний, при этом клиника у представителе й одной и той же семьи может различаться.
Для пациентов с | XЛП 2 типа ( XЛП2) также, как и для | XЛП1, характерна |
предрасположенность к | лифогистиоцитоз (ГЛГ) |
развивается в 49% случаев у
3+ class="tr0 td22"> на гистологической картине, относится скорее к минимальной форме ГЛГ. | |
2+ class="tr4 td23"> Дисгаммаглобулинемия встречается в 28% случаев и часто | имеет транзиторный характер |
(в отличие от | 2+ class="tr0 td26"> XЛП1), описаны случаи восстановления нормального уровня |
2+ class="tr1 td23"> иммуноглобулинов [2]. Первым су щественным отличием | XЛП 2 типа от XЛП 1 типа |
4+ class="tr5 td27"> является частота развития геморрагического колита (как минимум в 19% случаев), |
| |||
4+ class="tr0 td27"> напоминающего гистологически и клинически воспалительное заболевание кишечника |
| |||
2+ class="tr4 td24"> или болезнь Крона. Вторым | – то, что еще не зафиксир | 2+ class="tr4 td30"> ован ни один случай лимфомы у | ||
пациентов с XЛП2. |
|
|
|
|
Для пациентов с | XЛП | 2+ class="tr4 td34"> 3 типа не отмечено развития гемафагоцитарного |
| |
3+ class="tr0 td35"> лимфогистиоцитоза. Для них характерна персистенция | 2+ class="tr0 td30"> EBV | |||
4+ class="tr0 td27"> дисгаммаглобулинемии, лимфопении, сопровождающиеся инфекционны | ми | |||
4+ class="tr2 td27"> осложнениями, а также высокая частота развития |
|
3.4Общие подходы (принципы) к диагностике тяжелой комбинированной
иммунной недостаточности
Анамнез
При сборе семейного анамнеза надо обращать внимание на случаи ранних смертей м альчиков с признаками гемафагоцитоза, лимфопролиферации, а также случаи тяжелого колита у лиц мужского пола.
6
При опросе родителей следует уточнить особенности физического развития ребенка, прибавку в
весе, сроки возникновения, частоту и тяжестькишечных пр оявлений, эпизоды немотивированной лихорадки, не отвечающей на терапию антибиотиками.
Физикальное обследование
Физическое развитие
Пациенты с ХЛП нередко страдают гипотрофией вследствие тяжелого течения колита.
Кожа и слизистые
Убольных с ХЛП 1 и 2 типа могут отмечаться
Пальпация групп периферических лимфоузлов
Оценить размеры периферических лимфоузлов. Для больных ХЛП нередко характерна генерализованная лимфаденопатия, или увеличение группы лимфоузлов в случае развития лимфомы.
Пальпация печени, селезенки
Увеличение печени селезенки отмечается нередко - как проявление хронической EBV инфекции, ГЛГ или лимфомы.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови
При лабораторном обследовании во многих случаях выявляется лимфопения (1000 клеток в мкл и менее). При течении ГЛГ отмечается в первую очередь тромбоцитопения, в дальнейшем – анемия и лейкопения.
Биохимический анализ крови с обязательным исследованием мочевины, креатинина, билирубина, АлТ, АсТ, ЛДГ, ЩФ, глюкозы необходим для оценки поражения внутренних
7
органов. Повышение ферритина, триглицеридов, снижение фибриногена относятся к критериям ГЛГ. Повышение ЛДГ особенно характерно для лимфом.
Иммуноглобулины сыворотки крови
Вбольшинстве случаев у больных с ХЛП имеются те или иные нарушения концентрации иммуноглобулинов – снижение всех классов иммуноглобулинов, или повышение одних классов
иснижение других.
Количество Т и В лимфоцитов
Умногих пациентов с ХЛП отмечается снижение (вплоть до нулевых значений) числа В лимфоцитов. В некоторых случаях может быть снижение CD4 и\или CD8 Т лимфоцитов.
Проведение
3+ class="tr0 td36"> полимеразной цепной реакции и последующего секвенирования продуктов. |
| ||
3+ class="tr4 td36"> Так как трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при | ХЛП является | ||
единственным куративным методом лечения | ХЛП, | 2+ class="tr0 td40"> | |
проводиться вскоре после постановки диагноза. |
|
|
|
Инструментальная диагностика |
|
|
|
2+ class="tr7 td42"> Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости | с контрастом | – для оценки | |
2+ class="tr4 td42"> выраженности лимфопролиферации, исключения лимфомы. |
|
|
МРТ гловного мозга с контрастом – для оценки поражения ЦНС при ГЛГ.
Другие инструментальные исследования - при наличии соответствующих клинических показаний.
Прочее
его поражения при развитии лимфом.
3.5Общие подходы (принципы) к терапии ХЛП
ТКИН является неотложным состоянием в педиатрии. Если ТКИН диагностирована в первые
месяцы жизни, адекватная терапия и проведение аллогенной | HLA идентичной или |
гаплоидентичной трансплантации стволовых клеток (ТГСК) | обеспечивает выживание более |
80% пациентов независимо от формы иммунодефицита. В случае более поздней диагностики развиваются тяжелые инфекции, плохо поддающиеся терапии, и выживаемость пациентов резко падает.
8
Сразу после постановки диагн оза ТКИН дети должны находиться в гнотобиологических
условиях (стерильный бокс), необходима постоянная профилактическая противомикробная терапия: противогрибковая - флюконазолом, профилактика пневмоцистной инфекции ко - тримоксазолом, профилактика ЦМВ
и противогрибковая терапия. Следует | 2+ class="tr9 td24"> особо отметить, что при необходимости проведения | |
2+ class="tr10 td25"> переливаний компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбоконцентрат), следует |
| |
2+ class="tr11 td25"> использовать только облученные и отфильтрованные препараты. В случае переливания |
| |
2+ class="tr12 td25"> необлученных эритроцитов и тромбоцитов развивается посттрансфузионная РТПХ. |
| |
ТГСК |
|
|
2+ class="tr1 td25"> Проводится от родственного совместимого, неродственного совместимого или гапло | - | |
2+ class="tr0 td25"> идентичного донора по стандартной методике, с использование протоколов |
|
кондиционирования, разработанных для ТКИН. При отсутствие совместимог о родственного
донора результаты гапло
трансплантации от полностью совместимого донора, однако, проведение гапло | - |
трансплантации возможно в кратчайшие сроки, поэтому при нестабильном состоянии |
|
больного |
|
Прогноз
При успешной ТГСК прогноз в целом благоприятный, он во многом определяется тяжестью сформировавшихся к моменту ТГСК хронических очагов инфекции. Средняя продолжительность жизни больных ТКИН без ТГСК – 8 мес.
3.6Диспансерное наблюдение
После установления диагноза, подбора доз препаратов пациент передается под
диспансерное наблюдение педиатра (если есть должность - иммунолога) по месту жительства. Профилактическая терапия проводится амбулаторно, длительно/ пожизненно. Больные и члены их семей должны быть обучены правилам индивидуальной гигиены. Лабораторные исследования
9
•Общий клинический анализ крови (обязателен подсчет лейкоцитарной формулы) проводится 1 раз в
•Биохимический анализ крови с определением активности печеночных ферментов, СРБ - 1 раз в 6 мес, чаще по показаниям
•Общий анализ мочи - 2 раза в год и при интеркуррентных заболеваниях Инструментальные исследования
•ЭКГ - 1 раз в год
•УЗИ брюшной полости - 1 раз в год
•Рентгенография грудной клетки - 1 раз в год
Периодичность осмотра специалистами, проводившими терапию и смежных специальностей Иммунолог осматривает пациента 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее 1 раз в
6 мес. При частых / хронических инфекционных заболеваниях - чаще.
Онкогемаолог осматривает пациента 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее 1 раз в 6 мес.
Осмотр хирурга - 1 раз в год Осмотр окулиста - 1 раз в 6 мес. Осмотр стоматолога - 1 раз в год Осмотр ЛОР врача - 1 раз в год
Вакцинация: не показана.
Возможности хирургического вмешательства: ограничены числом тромбоцитов.
Возможности ортодонтического лечения: не ограничены.
Основные положения при развитии других заболеваний
Рекомендации по оформлению инвалидности: рекомендовано оформление инвалидности.
3.7Социальная и психологическая реабилитация
До проведе ния ТГСК в связи с жизнеугрожающ | им характером заболевания семье |
необходимы консультации психолога. |
|
Возможность пребывания в организованном коллективе: на фоне профилактической терапии возможно пребывание в детском коллективе .
Возможность путешествий, поездок за границу, пребывания в детском оздоровительном
лагере ограничена эпидемиологической ситуацией и возможностью регулярной профилактической терапии.
Возможность нагрузок и занятий спортом: возможны бесконтактные виды спорта (плавание, др.).
3.8Выбор профессии
При успешной ТГСК ограничений нет.
3.9Отношение к рождению детей
После проведенной ТГСК возможно бесплодие.
10
3.10Пренатальная диагностика и генетическое консультирование
Семья больного ХЛП
Необходима пренатальная диагностика при всех последующих беременностях матери в данном или других браках. Необходимо тестирование на носительство мутации сестер больного, всех сестер матери детородного возраста, по показаниях - других родственников женского пола.
Больной ХЛП
Пренатальная диагностика не показана, так как риск заболевания у мальчиков (сыновей
больного) отсутствует, у девочек (дочерей больного) составляет м енее 0.1%. Риск носительства пораженного гена у дочерей больного составляет 50%, необходимо обследование до достижения детородного возраста, семейное консультирование.
4. Характеристика требований
4.1 Модель пациента. ХЛП |
|
|
|
Обязательная составляющая модели | Описание составляющей |
Нозологическая форма | Х сцепленный лимфопролиферативный |
| синдром |
Стадия заболевания | Нет |
Фаза заболевания | Нет |
Осложнения | Система органов кроветворения и кровь |
| Тромбоцитопения. |
| Панцитопения |
| Гемафагоцитарный лимфогистиоцитоз |
| Иммунная система |
| гуморальный иммунодефицит. |
| Клеточный иммунодефицит. |
| Пищевод, желудок, двенадцатиперстная |
| кишка |
| Гастроэнтерит. |
| Толстый кишечник |
| Колит |
| Злокачественные новообразования |
| Другие осложнения |
| Дерматит. |
| Инфекционные проявления |
|
|
Код по | D82.3 |
4.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента Анамнестические и объективные данные:
Анамнестические и объективные данные:
случаи смертей мальчиков в семье в раннем возрасте с клиникой лимфопролиферации и цитопении отставание в росте с клиникой колита, эпизоды немотивированной лихорадки
11
Лабораторные данные: Тромбоцитопения или панцитопения снижение
выявление мутации соответствующих генов методом секвенирования
4.1.2Перечень медицинских услуг основного и дополнительного
ассортимента Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики в стационаре представлен в таблице 1.
Таблица 1 – Диагностика в стационаре
.2+ class="tr11 td47"> Код МУ | .2+2+ class="tr11 td48"> Наименование МУ |
|
| Частота | Кратность | ||
|
| .2+ class="tr1 td54"> предоставления | .2+ class="tr1 td55"> выполнения | ||||
|
|
|
|
| |||
B01.002.00 | Прием | 2+ class="tr4 td63"> (осмотр, консультация) врача | - | .2+ class="tr11 td64"> 1 | .2+ class="tr11 td65"> 100 | ||
.2+ class="tr4 td56"> 1 | .2+3+ class="tr4 td66"> |
| |||||
|
|
| |||||
| 2+ class="tr5 td67"> Ежедневный осмотр врачом | 2+ class="tr5 td68"> |
|
| |||
| 3+ class="tr4 td69"> иммунологом с наблюдением и уходом |
| .2+ class="tr11 td64"> 1 | .2+ class="tr11 td65"> 100 | |||
.2+ class="tr5 td61"> B01.002.00 | .2+4+ class="tr5 td70"> среднего и младшего медицинск ого персонала | ||||||
|
| ||||||
3 | 2+ class="tr1 td71"> в отделении стационара |
|
|
|
| ||
| 3+ class="tr0 td69"> Пальпация при патологии органов иммунной |
| .2+ class="tr9 td64"> 1 | .2+ class="tr9 td65"> 100 | |||
.2+ class="tr1 td56"> A01.06.003 | .2+ class="tr1 td57"> системы |
|
|
| |||
|
|
|
|
| |||
| 3+ class="tr18 td69"> |
| .2+ class="tr8 td64"> 1 | .2+ class="tr8 td65"> 3 | |||
.2+ class="tr1 td56"> A08.30.008 | .2+2+ class="tr1 td71"> мутации генов в тканях |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A08.30.008 | 2+ class="tr0 td71"> |
|
| 1 | 10 | ||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr8 td64"> 1 | .2+ class="tr8 td65"> 100 | |
.2+ class="tr5 td56"> 001 | .2+2+ class="tr5 td71"> Исследование CD3+ лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr20 td64"> 1 | .2+ class="tr20 td65"> 100 | |
.2+ class="tr0 td56"> 002 | .2+2+ class="tr0 td71"> Исследование CD4+ лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr8 td64"> 1 | .2+ class="tr8 td65"> 100 | |
.2+ class="tr5 td56"> 003 | .2+2+ class="tr5 td71"> Исследование CD8+ лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr8 td64"> 1 | .2+ class="tr8 td65"> 100 | |
.2+ class="tr4 td56"> 004 | .2+3+ class="tr4 td66"> Исследование CD16+/ CD56+лимфоцитов |
| |||||
|
|
| |||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr21 td64"> 1 | .2+ class="tr21 td65"> 100 | |
.2+ class="tr4 td56"> 005 | .2+2+ class="tr4 td71"> Исследование CD19+лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr21 td64"> 1 | .2+ class="tr21 td65"> 100 | |
.2+ class="tr0 td56"> 006 | .2+2+ class="tr0 td71"> Исследование CD20+лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr20 td64"> 1 | .2+ class="tr20 td65"> 100 | |
.2+ class="tr5 td56"> 007 | .2+2+ class="tr5 td71"> Исследование CD21+лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr8 td64"> 1 | .2+ class="tr8 td65"> 100 | |
.2+ class="tr5 td56"> 008 | .2+2+ class="tr5 td71"> Исследование CD25+лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr20 td64"> 1 | .2+ class="tr20 td65"> 100 | |
.2+ class="tr5 td56"> 009 | .2+2+ class="tr5 td71"> Исследование CD45+лимфоцитов |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr20 td64"> 1 | .2+ class="tr20 td65"> 100 | |
.2+ class="tr0 td56"> 010 | .2+3+ class="tr0 td66"> Исследование CD3±HLADR±лимфоцитов |
| |||||
|
|
| |||||
A12.06.001. |
|
|
|
| .2+ class="tr21 td64"> 1 | .2+ class="tr21 td65"> 100 | |
.2+ class="tr0 td56"> 011 | .2+3+ class="tr0 td66"> Исследование HLADR±лимфоцитов |
| |||||
|
|
| |||||
| 3+ class="tr0 td69"> Исследование уровня сывороточных |
| .2+ class="tr9 td64"> 1 | .2+ class="tr9 td65"> 15 | |||
.2+ class="tr4 td56"> A09.05.054 | .2+2+ class="tr4 td71"> иммуноглобулинов в крови |
|
| ||||
|
|
|
| ||||
B03.016.00 | Общий | 2+ class="tr0 td73"> (клинический) анализ крови |
| 1 | 100 | ||
|
|
| 12 |
|
|
|
.2+ class="tr17 td39"> Код МУ | .2+2+ class="tr17 td40"> Наименование МУ |
| Частота | Кратность | ||
| .2+ class="tr2 td45"> предоставления | .2+ class="tr2 td46"> выполнения | ||||
|
|
|
| |||
3 | 2+ class="tr5 td51"> развернутый |
|
|
| ||
B03.016.00 |
|
|
| .2+ class="tr0 td55"> 1 | .2+ class="tr0 td56"> 50 | |
.2+ class="tr5 td47"> 3 | .2+2+ class="tr5 td51"> Биохимический анализ крови развернутый |
| ||||
|
|
| ||||
B03.016.00 |
|
|
| .2+ class="tr0 td55"> 1 | .2+ class="tr0 td56"> 30 | |
.2+ class="tr5 td47"> 3 | .2+2+ class="tr5 td51"> Коагулограмма |
| ||||
|
|
| ||||
B03.016.00 |
|
|
| .2+ class="tr0 td55"> 1 | .2+ class="tr0 td56"> 20 | |
.2+ class="tr5 td47"> 6 | .2+2+ class="tr5 td51"> Анализ мочи общий |
| ||||
|
|
| ||||
A05.10.006 | 2+ class="tr3 td51"> Регистрация электрокардиограммы |
| 1 | 4 | ||
| 2+ class="tr15 td51"> Рентгенография грудной клетки |
| 0.8 | 2 | ||
| 2+ class="tr4 td57"> Компьютерная томография легких с |
| .2+ class="tr0 td55"> 1 | .2+ class="tr0 td56"> 2 | ||
| .2+2+ class="tr5 td51"> контрастом |
| ||||
|
|
|
| |||
| 2+ class="tr8 td57"> Компьютерная томография брюшной полости |
| .2+ class="tr0 td55"> 1 | .2+ class="tr0 td56"> 2 | ||
| .2+2+ class="tr5 td51"> с контрастом |
| ||||
|
|
|
| |||
| 2+ class="tr4 td51"> ПЦР диагностика возбудителей в крови |
| 1 | 30 | ||
| 2+ class="tr4 td57"> ПЦР диагностика возбудителей в лаважной |
| .2+ class="tr0 td55"> 0.8 | .2+ class="tr0 td56"> 20 | ||
| .2+2+ class="tr5 td51"> жидкости |
| ||||
|
|
|
| |||
| 2+ class="tr8 td57"> ПЦР диагностика возбудителей в ликворе |
| .2+ class="tr0 td55"> 0.5 | .2+ class="tr0 td56"> 20 | ||
| .2+2+ class="tr5 td51"> жидкости |
| ||||
|
|
|
| |||
| 2+ class="tr4 td57"> Цитологическое исследование спинно | - | .2+ class="tr0 td55"> 0.5 | .2+ class="tr0 td56"> 1 | ||
| .2+2+ class="tr5 td51"> мозговой жидкости |
| ||||
|
|
|
| |||
| 2+ class="tr4 td51"> Бронхоскопия с лаважом |
| 0.8 | 2 | ||
| 2+ class="tr4 td51"> МРТ головного мозга |
| 0.5 | 1 | ||
| 2+ class="tr4 td51"> ГАстроскопия |
| 0.5 | 2 | ||
| 2+ class="tr4 td51"> Колоноскопия |
| 0.5 | 2 | ||
| 2+ class="tr4 td51"> Посев крови |
| 0.5 | 3 | ||
| 2+ class="tr4 td51"> Посев лаважа |
| 0.5 | 2 | ||
B04.004.00 | Прием | (осмотр, консультация) врача | - | .2+ class="tr0 td55"> 0,2 | .2+ class="tr0 td56"> 10 | |
.2+ class="tr5 td47"> 1 | .2+2+ class="tr5 td51"> гастроэнтеролога |
| ||||
|
|
| ||||
| Прием | 2+ class="tr15 td58"> (осмотр, консультация) врача | .2+ class="tr1 td55"> 0,2 | .2+ class="tr1 td56"> 10 | ||
.2+ class="tr8 td47"> B04.010.002 | .2+ class="tr8 td48"> хирурга |
|
| |||
|
|
|
| |||
B04.028.00 | Прием | (осмотр, консультация) врача | - | .2+ class="tr0 td55"> 0,2 | .2+ class="tr0 td56"> 10 | |
.2+ class="tr5 td47"> 1 | .2+2+ class="tr5 td51"> оториноларинголога |
| ||||
|
|
| ||||
B04.029.00 | Прием | (осмотр, консультация) врача | - | .2+ class="tr10 td55"> 0.2 | .2+ class="tr10 td56"> 20 | |
.2+ class="tr5 td47"> 1 | .2+2+ class="tr5 td51"> офтальмолога |
| ||||
|
|
| ||||
B04.023.00 |
|
|
| .2+ class="tr0 td55"> 0,2 | .2+ class="tr0 td56"> 10 | |
.2+ class="tr4 td47"> 1 | .2+3+ class="tr4 td59"> Прием (осмотр, консультация) | |||||
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
4.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента
Единственным куративным методом терапии ХЛП является трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Условием успешной ТГСК является отсутствие активного гемафагоцитарного лимфагистиоцитоза, а также ремиссия по онкогематологическому заболеванию (лимфоме). Лечение этих состояний проводится по
13
соотвествтующим протоколам. В период подготовки к ТГСК консервативное лечение включает в себя противомикробную и заместительную терапию, направленную на стабилизацию состояния больного. ТГСК проводится в соответствие со стандартами ТГСК.
4.1.4Требования к лекарственной помощи стационарной
Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной форме, показанной в таблице.
Фармакотер | Анатомо- | Международное | Частота | Ориентиро | Эквивален |
а | терапевти | непатентированное | назначени | вочная | тная |
певическая | ческая | наименование | й | суточная | курсовая |
группа | химическая |
|
| доза | доза |
| группа |
|
|
|
|
3+ class="tr4 td93"> Системные противомикробные препараты | 1 | - | - | ||
| Антибиотики |
| 1 | - | - |
| 2+ class="tr0 td95"> Противогрибковые препараты | 1 | - | - | |
| 2+ class="tr1 td95"> Противовирусные препараты | 1 | - | - | |
|
| Ганцикловир | 1 |
|
|
3+ class="tr4 td96"> Иммуномодулирующие препараты |
| - | - | ||
| 2+ class="tr1 td99"> Иммунные сыворотки и иммуноглобулины | 1 | - | - |
|
|
| Иммуноглобулин | 2+ class="tr3 td106"> 1 | 250 мг | 1000 мг |
| |
|
|
| человека нормальный |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td118"> Ритуксимаб |
|
| 0.8 | 250 | 1000 |
| |
2+ class="tr6 td119"> Приведенные в | 5+ class="tr6 td120"> форме дозы преп аратов являются усредненной величиной. | 2+ class="tr6 td101"> В каждом | ||||||
3+ class="tr4 td121"> конкретном случае доза | 6+ class="tr4 td122"> должна быть подобрана пациенту индивидуально, согласно | |||||||
4+ class="tr0 td123"> инструкции к применению лекарственного пре | 5+ class="tr0 td124"> парата. Эквивалентная курсовая доза – | |||||||
7+ class="tr2 td125"> рассчитана как доза при средней продолжительности терапии 3 месяца. |
|
| ||||||
| 8+ class="tr6 td127"> 4.1.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения | |||||||
|
| 2+ class="tr4 td129"> медикаментов |
|
|
|
|
| |
2+ class="tr4 td119"> Все больные с | ХЛП | 6+ class="tr4 td122"> являются кандидатами для проведения трансплантации |
гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК), как единственного куративного метода данного заболевания. На период подготовки к ТГСК с момента постановки диагноза
больные должны получать | 2+ class="tr0 td135"> заместительную терапию ВВИГ, | профилактическую | |
терапию антибактериальными | препартами, | другую терапию | – по показаниям . При |
2+ class="tr4 td18"> выявления колита, ГЛГ, лимфомы терапия этих | 2+ class="tr4 td138"> состояний проводится по |
соответствующим протоколам. Показанием к назначению препарата риткусимаб является сохраняющаяся EBV виремия.
При возникновении инфекции на фоне профилактической терапии необходимо немедленное назначение антибактериальных препар атов широкого спектра действия парэнтерально.
14
4.1.6Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
4.1.7Требования к уходу за пациентом и вспомогательным
процедурам Уход за пациентом должен осуществляться с соблюдение правил антисептики.
4.1.8 Характеристика мероприятий по уходу за пациентом |
|
Профилактическая терапия проводится амбулаторно, под контролем педиатра и врача | - |
иммунолога. Однако первоначальное обследование и подбор терапии рекомендовано |
|
проводить в дневном или круглосуточном отделении (в зависи мости от общего состояния) ЛПУ, которое должно иметь в структуре отделение (палату) анестезиологии
степени сложности. Кроме того, необходимо иметь в штате гастроэнтеролога, невропатолога, окулиста, ЛОР
Обязательно наличие цитологической, иммунологической, бактериологической, биохимической и
4.1.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям Использовать пищу, прошедшую термическую обработку. При наличии аллергоанамнеза исключать
4.1.10Особенности информированного добровольного согласия
пациента при выполнении | 2+ class="tr3 td63"> протокола ведения больных и | |
3+ class="tr4 td64"> дополнительная информация для пациента и членов его семьи | ||
Информированное добровольное согласие пациент | (опекун пациента) | дает в письменном |
виде. |
|
|
2+ class="tr4 td67"> Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила | режима, диеты, | |
необходимость терапии, включая проведение ТГСК. |
|
|
4.1.11Правила изменения требований при выполнении протокола и
прекращение действия требований протокола
Протокол перестает действовать после выполнения ТГСК (медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с тре бованиями протокола ТГСК) или аозникновения ГЛГ или лимфомы (медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями соответствующего протокола).
4.1.12Возможные исходы и их характеристика Возможные исходы ХЛП и их характеристика представлены в таблице 3. Таблица 3 Возможные исходы ХЛП и их характеристика
.2+ class="tr24 td68"> Наименование | Частота | .2+ class="tr24 td70"> Критерии и |
| Ориентировочное | Преемственность |
.2+ class="tr5 td74"> развития, |
| .2+ class="tr5 td76"> время достижения | .2+ class="tr5 td77"> и этапность | ||
.2+ class="tr3 td78"> исхода | .2+ class="tr3 td79"> признаки |
| |||
.2+ class="tr3 td80"> % |
| .2+ class="tr3 td81"> исхода, лет | .2+ class="tr3 td82"> оказания | ||
|
|
| |||
|
|
| 15 |
|
|
|
|
|
| медицинской |
|
|
|
| помощи |
ТГСК |
| Выполнение ТГСК |
| Пациент ведется |
| 60 |
| 5 | по протоколу |
|
|
|
| ТГСК |
Летальный |
| Наступление |
|
|
исход |
| смерти в |
|
|
|
| результате |
|
|
| .2+ class="tr11 td150"> 40 | инфекционных / | .2+ class="tr11 td152"> 5 | .2+ class="tr11 td153"> – |
| .2+ class="tr0 td151"> геморрагических | |||
|
|
|
| |
|
| осложнений, |
|
|
|
| злокачественных |
|
|
|
| новообразований |
|
|
5. Графическое, схематическое и табличное представления
протокола
Не предусмотрены.
6. Мониторирование протокола
6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную педиатрическую помощь больным.
Учреждение, ответственное за мониторирование насто ящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских: учреждений, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование. Медицинские организации информируют о включени и в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование протокола включает в себя:
-сбор информации о ведении пациентов с диагностированным ХЛП;
-анализ полученных данных;
-составление отчета о результатах проведенного анализа;
-представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти. Исходными материалами при мониторировании являются:
-медицинская документация;
-тарифы на медицинские услуги;
-цены на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.
6.2Принципы рандомизации
Внастоящем протоколе рандомизация (медицинских учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
16
6.3Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений
Информацию о побочных эффектах лекарственных средств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в отчёте.
6.4Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения стандарта проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.
6.5Порядок и исключения пациентов из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование при установлении диагноза СВО . Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения наблюдения.
Вэтом случае в отчёте регистрируется причина исключения пациента из протокола.
6.6Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола
Оценка качества жизни пациента при выполнении настоящего протокола не предусмотрена.
6.7Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по про токолу проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту. При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую стоимость выполнения протокола.
6.8Сравнение результатов
При мониторировании стандарта ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола.
6.9Порядок формирования отчета
Вежегодный о тчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.
Отчет представляет в организацию, ответственную за мониторирование | настоящего |
протокола. |
|
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. |
|
17
Приложение А (справочное)
Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий
Унифицированная шкала оценки включает в себя:
-уровень убедительности доказательства А — доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;
- уровень убедительности доказательства В — относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказател ьств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
-уровень убедительности доказательства С — достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
-уровень убедительности доказательства D — достаточно отрицательных доказательств: имеется доста точно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения да иного лекарственного средства в конкретной ситуации;
-уровень убедительности доказательства Е — веские отрицательные доказательства: есть достаточно убе дительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
18
| Список литературы |
|
|
1. | Детская гематология. Клинические рекомендации / | 2+ class="tr17 td97"> Под ред. А.Г. Румянцева, А.А. | |
| 3+ class="tr4 td98"> Масчана, Е.В. Жуковской. Авторы: Айзенберг В.Л., Балашов Д.Н., Биккулова Д.Ш., | ||
| 3+ class="tr5 td98"> Вдовин В.В., Володин Н.Н., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Евдокимова М.А., Жарков П.А., | ||
| 3+ class="tr4 td98"> Журина, О.Н., Зозуля Н.И., Инякова Н.В., Карачунский А.И., К липинина Н.В., Копылов | ||
| 3+ class="tr4 td98"> К.Г., Кузминова Ж.А., Кумирова Э.В., Кумскова М.А., Лазарев В.В., Луговская С.А., | ||
| 3+ class="tr5 td98"> Лукина Е.А., Лунякова Е.А., Масчан М.А., Морщакова Е.Ф., Мякова Н.В., Новичкова Г.А., | ||
| 2+ class="tr4 td91"> Орлов А.Б., Панкратьева Л.Л., Полевиченко Е.В., Птушкин В.В., Рум | янцева Ю.В., | |
| 3+ class="tr5 td98"> Самочатова Е.В., Свирин П.В., Сигарева И.А., Скворцова Ю.В., Скобин В.Б., Сметанина | ||
| 3+ class="tr4 td98"> Н.С., Спиридонова Е.А., Стефаненко Е.А., Тарасова И.С., Хаин А.Е., Хамин И.Г., Харькин | ||
| 3+ class="tr5 td98"> А.В., Хачатрян Л.А., Цветаева Н.В., Цыпин Л.Е., Чернов В.М., Щербина А.Ю., Щукин В.В. |
— М.:
2.Иммунология детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. А.Ю. Щербина, Е.Д. Пашанова. Медпрактика, М., 2006, 431 стр.
3.Nichols KE, Marsh
RA. The
4.Rigaud S., Fondaneche
5.Booth C, Gilmour KC, Veys P, Gennery AR, Slatter MA, Chapel H, et al.
6.Marsh RA, Madden L, Kitchen BJ, Mody R, McClimon B, Jordan MB, et al. XIAP deficiency: a unique primary immunodeficiency best classified as
7.Sandlund JT, Shurtleff SA, Onciu M, Horwitz E, Leung W, Howard V, et al. Frequent mutations in SH2D1A (XLP) in males presenting with
8.Henter JI,
9.Marsh RA, Vaughn G, Kim MO, Li D, Jodele S, Joshi S, et al.
10.Gaspar HB, Sharifi R, Gilmour KC & Thrasher AJ.
11.Pachlopnik Schmid J, Canioni D, Moshous D et al. Clinical similarities and differences of patients with
19