Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по

техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034 -2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения», Москва, Стандартинформ, 2014.

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

2 АВТОРЫ: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Щербина А.Ю.

2

 

 

Содержание

 

1

2+ class="tr1 td4">

Область применения ......................................................................................................................

4

2

2+ class="tr2 td4">

Нормативные ссылки.....................................................................................................................

4

3

2+ class="tr2 td4">

Общие положения ..........................................................................................................................

5

 

3.1

Общие вопросы .......................................................................................................................

5

 

3.2

Классификация ........................................................................................................................

5

 

3.3

Клиническая картина ..............................................................................................................

6

 

3.4

Общие подходы (принципы) к диагностике ХЛП ...............................................................

6

 

3.5

Общие подходы (принципы) к терапии ХЛП ......................................................................

8

 

3.6

Диспансерное наблюдение.....................................................................................................

9

 

3.7

Социальная и психологическая реабилитация...................................................................

10

 

3.8

Выбор профессии ..................................................................................................................

10

 

3.9

Отношение к рождению детей.............................................................................................

10

 

2+ class="tr5 td4">

3.10Пренатальная диагностика и генетическое консультирование ........................................

11

4

2+ class="tr5 td4">

Характеристика требований........................................................................................................

11

 

4.1

Модель пациента. X-сцепленный лимфопролиферативный синдром.............................

11

5

2+ class="tr3 td4">

Графическое, схематическое и табличное представления протокола ....................................

16

6

2+ class="tr2 td4">

Мониторирование протокола......................................................................................................

16

6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения

 

протокола ...............................................................................................................................

16

6.2

Принципы рандомизации .....................................................................................................

16

6.3

Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений ....

17

6.4

Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол ..............................................

17

6.5

Порядок и исключения пациентов из мониторинга ..........................................................

17

6.6

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола .....................................

17

6.7

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества ............................................

17

6.8

Сравнение результатов .........................................................................................................

17

6.9

Порядок формирования отчета............................................................................................

17

2+ class="tr5 td7">

Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности

 

2+ class="tr4 td7">

доказательств целесообразности применения медицинских

 

2+ class="tr2 td7">

технологий………………………………………………………….…………………………….

 

3

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С Х-СЦЕПЛЕННЫМ

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМ СИНДРОМОМ

Clinical recommendations (Protocols for patient's cure). Diagnostics and treatment of patients

with X-linked lymphoprolyperative syndrome

Дата введения – 2016 – 03 – 01

1. Область применения

Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) по диагностике и лечению пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом (XЛП) (далее – протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения

медицинской помощи больному при

подозрении на

Х-сцепленный

лимфопролиферативный синдром.

 

 

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования,

другими медицинскими организациями различных организационно

-правовых форм

деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

 

2. Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 56034 – 2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие

положения.

Издание официальное

4

П р и м е ч а н и е ─ При пользовании настоящим стандартом целесообразно

проверить действие ссылочных стандартов в информацион

ной системе общего

2+ class="tr4 td10">

пользования ─ на официальном сайте Федерального агентства по техническому

регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному

информационному

указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год. Если заменён ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учётом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в сс ылочный стандарт, на который дана датированная

ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на

2+ class="tr3 td12">

которое дана ссылка, то это

3+ class="tr5 td13">

положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный

стандарт отменен без замены, то положение, в ко

2+ class="tr4 td12">

тором дана ссылка на него,

2+ class="tr2 td14">

рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

 

3. Общие положения

 

 

2+ class="tr7 td14">

Протокол ведения больных « Диагностика и лечение пациентов с

Х-сцепленным

лимфопролиферативным синдромом» разработан для решений следующих задач:

-определения алгоритмов диагностики и лечения пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью

-унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги;

-осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту В медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем стандарте используется униф ицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034

3.1Общие вопросы

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (XЛП) – это редкий первичный

2+ class="tr5 td17">

иммунодефицит, характеризующийся атипичной реакцие

й на инфекцию вирусом

Эпштейна-Барр

2+ class="tr3 td20">

(EBV), вследствие чего развивается гемофагоцитоз,

дисгаммаглобулинемией, аутоиммунной патологией, и, в зависимости от типа, злокачественной лимфопролиферацией. На сегодняшний день охарактеризованы три гена,

мутации кот орых ведут к проявлениям XЛП

- SH2D1A, XIAP и MAGT1. Частота

встречаемости этого заболевания составляет 1-3

на 1 миллион рожденных мальчиков. Как

следует из названия, заболевание наследуется Х-сцепленно.

3.2Классификация

Исторически заболевание клас сифицируется как ХЛП1, ХЛП2, ХЛП3, в зависимости от типа

генетического дефекта – мутации генов SH2D1A, XIAP и MAGT1, соответственно.

5

3.3Клиническая картина

Клиническая картина заболевания несколько отличается в зависимости от типа ХЛП.

 

Как отмечено выше, д

ля пациентов с

2+ class="tr3 td8">

XЛП характерна высокая

5+ class="tr4 td9">

предрасположенность к EBV-инфекции, при этом более, чем в половине случаев XЛП1

типа

2+ class="tr0 td10">

развивается фульминантный мононуклеоз

2+ class="tr0 td8">

(ФМН), который фактически

4+ class="tr1 td11">

представляет собой гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Следующей п

о частоте

встречаемости клинических проявлений является дисгаммаглобулинемия, наблюдаемая у 38% пациентов. Как правило, в лабораторных показателях снижено количество иммуноглобулинов класса G (IgG), однако в некоторых случаях наряду с этим может быть

3+ class="tr0 td13">

повышение уровня IgM. Наконец, еще одним часто встречающимся проялением

XLP1

2+ class="tr0 td15">

является развитие лимфом. В 90% случаев они имеют В

2+ class="tr0 td16">

-клеточную природу и

4+ class="tr4 td9">

локализуются типично в илеоцекальном регионе. К редким проявлениям XЛП1 относятся

апластическая анемия, некротиз

2+ class="tr4 td18">

ирующий лимфоидный васкулит, лимфоидный

 

гранулематоз легких, бронхоэктазы, частота их встречаемости составляет всего около 3% . Клиническая картина может быть представлена одним или комбинацией приведенных выше состояний, при этом клиника у представителе й одной и той же семьи может различаться.

Для пациентов с

XЛП 2 типа ( XЛП2) также, как и для

XЛП1, характерна

предрасположенность к

EBV-инфекции: гемафагоцитарный

лифогистиоцитоз (ГЛГ)

развивается в 49% случаев у EBV-позитивных пациентов и в 24% у EBV-негативных. Однако летальность от ГЛГ при XЛП2 ниже. Наиболее частым симптомом XЛП2 является спленомегалия, встречающаяся в 88% случаев. Она носит рецидивирующий характер, нередко сопровождается лихорадкой и цитопенией, и некоторыми авторами, основываясь

3+ class="tr0 td22">

на гистологической картине, относится скорее к минимальной форме ГЛГ.

2+ class="tr4 td23">

Дисгаммаглобулинемия встречается в 28% случаев и часто

имеет транзиторный характер

(в отличие от

2+ class="tr0 td26">

XЛП1), описаны случаи восстановления нормального уровня

2+ class="tr1 td23">

иммуноглобулинов [2]. Первым су щественным отличием

XЛП 2 типа от XЛП 1 типа

4+ class="tr5 td27">

является частота развития геморрагического колита (как минимум в 19% случаев),

 

4+ class="tr0 td27">

напоминающего гистологически и клинически воспалительное заболевание кишечника

 

2+ class="tr4 td24">

или болезнь Крона. Вторым

– то, что еще не зафиксир

2+ class="tr4 td30">

ован ни один случай лимфомы у

пациентов с XЛП2.

 

 

 

 

Для пациентов с

XЛП

2+ class="tr4 td34">

3 типа не отмечено развития гемафагоцитарного

 

3+ class="tr0 td35">

лимфогистиоцитоза. Для них характерна персистенция

2+ class="tr0 td30">

EBV –инфекции, развитие

4+ class="tr0 td27">

дисгаммаглобулинемии, лимфопении, сопровождающиеся инфекционны

ми

4+ class="tr2 td27">

осложнениями, а также высокая частота развития EBV-ассоциированных лимфом.

 

3.4Общие подходы (принципы) к диагностике тяжелой комбинированной

иммунной недостаточности

Анамнез

При сборе семейного анамнеза надо обращать внимание на случаи ранних смертей м альчиков с признаками гемафагоцитоза, лимфопролиферации, а также случаи тяжелого колита у лиц мужского пола.

6

При опросе родителей следует уточнить особенности физического развития ребенка, прибавку в

весе, сроки возникновения, частоту и тяжестькишечных пр оявлений, эпизоды немотивированной лихорадки, не отвечающей на терапию антибиотиками.

Физикальное обследование

Физическое развитие

Пациенты с ХЛП нередко страдают гипотрофией вследствие тяжелого течения колита.

Кожа и слизистые

Убольных с ХЛП 1 и 2 типа могут отмечаться пятнисто-папулезные сыпи, характерные для ГЛГ. При развитии цитопении, в том числе тромбоцитопении, отмечается геморрагическая сыпь.

Пальпация групп периферических лимфоузлов

Оценить размеры периферических лимфоузлов. Для больных ХЛП нередко характерна генерализованная лимфаденопатия, или увеличение группы лимфоузлов в случае развития лимфомы.

Пальпация печени, селезенки

Увеличение печени селезенки отмечается нередко - как проявление хронической EBV инфекции, ГЛГ или лимфомы.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови

При лабораторном обследовании во многих случаях выявляется лимфопения (1000 клеток в мкл и менее). При течении ГЛГ отмечается в первую очередь тромбоцитопения, в дальнейшем – анемия и лейкопения.

Биохимический анализ крови с обязательным исследованием мочевины, креатинина, билирубина, АлТ, АсТ, ЛДГ, ЩФ, глюкозы необходим для оценки поражения внутренних

7

органов. Повышение ферритина, триглицеридов, снижение фибриногена относятся к критериям ГЛГ. Повышение ЛДГ особенно характерно для лимфом.

Иммуноглобулины сыворотки крови

Вбольшинстве случаев у больных с ХЛП имеются те или иные нарушения концентрации иммуноглобулинов – снижение всех классов иммуноглобулинов, или повышение одних классов

иснижение других.

Количество Т и В лимфоцитов

Умногих пациентов с ХЛП отмечается снижение (вплоть до нулевых значений) числа В лимфоцитов. В некоторых случаях может быть снижение CD4 и\или CD8 Т лимфоцитов.

Проведение молекулярно-генетического анализа Молекулярно-генетической исследование соответствующих генов проводится с помощью

3+ class="tr0 td36">

полимеразной цепной реакции и последующего секвенирования продуктов.

 

3+ class="tr4 td36">

Так как трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при

ХЛП является

единственным куративным методом лечения

ХЛП,

2+ class="tr0 td40">

HLA-типирование должно

проводиться вскоре после постановки диагноза.

 

 

 

Инструментальная диагностика

 

 

 

2+ class="tr7 td42">

Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости

с контрастом

– для оценки

2+ class="tr4 td42">

выраженности лимфопролиферации, исключения лимфомы.

 

 

МРТ гловного мозга с контрастом – для оценки поражения ЦНС при ГЛГ.

Другие инструментальные исследования - при наличии соответствующих клинических показаний.

Прочее Костно-мозговая пункция необходима для подтверждения течения ГЛГ, а также оценки

его поражения при развитии лимфом.

3.5Общие подходы (принципы) к терапии ХЛП

ТКИН является неотложным состоянием в педиатрии. Если ТКИН диагностирована в первые

месяцы жизни, адекватная терапия и проведение аллогенной

HLA идентичной или

гаплоидентичной трансплантации стволовых клеток (ТГСК)

обеспечивает выживание более

80% пациентов независимо от формы иммунодефицита. В случае более поздней диагностики развиваются тяжелые инфекции, плохо поддающиеся терапии, и выживаемость пациентов резко падает.

8

Сразу после постановки диагн оза ТКИН дети должны находиться в гнотобиологических

условиях (стерильный бокс), необходима постоянная профилактическая противомикробная терапия: противогрибковая - флюконазолом, профилактика пневмоцистной инфекции ко - тримоксазолом, профилактика ЦМВ -инфекции ганцикловиром, регулярная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином. Так как в России вакцинация БЦЖ проводится в первые дни жизни, то дети с ТКИН в большинстве случаев оказываются инфицированными, и у них развиваются БЦЖ -иты различной тяжест и (от локальной до генерализованной инфекции). БЦЖ инфекция требует назначения длительной интенсивной противотуберкулезной терапии. В случае присоединения инфекций проводится интенсивная противомикробная, противовирусная

и противогрибковая терапия. Следует

2+ class="tr9 td24">

особо отметить, что при необходимости проведения

2+ class="tr10 td25">

переливаний компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбоконцентрат), следует

 

2+ class="tr11 td25">

использовать только облученные и отфильтрованные препараты. В случае переливания

 

2+ class="tr12 td25">

необлученных эритроцитов и тромбоцитов развивается посттрансфузионная РТПХ.

 

ТГСК

 

 

2+ class="tr1 td25">

Проводится от родственного совместимого, неродственного совместимого или гапло

-

2+ class="tr0 td25">

идентичного донора по стандартной методике, с использование протоколов

 

кондиционирования, разработанных для ТКИН. При отсутствие совместимог о родственного

донора результаты гапло -трансплантации сравнимы с результатами неродственной

трансплантации от полностью совместимого донора, однако, проведение гапло

-

трансплантации возможно в кратчайшие сроки, поэтому при нестабильном состоянии

 

больного гапло-трансплантация является предпочтительной.

 

Прогноз

При успешной ТГСК прогноз в целом благоприятный, он во многом определяется тяжестью сформировавшихся к моменту ТГСК хронических очагов инфекции. Средняя продолжительность жизни больных ТКИН без ТГСК – 8 мес.

3.6Диспансерное наблюдение

После установления диагноза, подбора доз препаратов пациент передается под

диспансерное наблюдение педиатра (если есть должность - иммунолога) по месту жительства. Профилактическая терапия проводится амбулаторно, длительно/ пожизненно. Больные и члены их семей должны быть обучены правилам индивидуальной гигиены. Лабораторные исследования

9

Общий клинический анализ крови (обязателен подсчет лейкоцитарной формулы) проводится 1 раз в 2-3 месяца, по показаниям чаще.

Биохимический анализ крови с определением активности печеночных ферментов, СРБ - 1 раз в 6 мес, чаще по показаниям

Общий анализ мочи - 2 раза в год и при интеркуррентных заболеваниях Инструментальные исследования

ЭКГ - 1 раз в год

УЗИ брюшной полости - 1 раз в год

Рентгенография грудной клетки - 1 раз в год

Периодичность осмотра специалистами, проводившими терапию и смежных специальностей Иммунолог осматривает пациента 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее 1 раз в

6 мес. При частых / хронических инфекционных заболеваниях - чаще.

Онкогемаолог осматривает пациента 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее 1 раз в 6 мес.

Осмотр хирурга - 1 раз в год Осмотр окулиста - 1 раз в 6 мес. Осмотр стоматолога - 1 раз в год Осмотр ЛОР врача - 1 раз в год

Вакцинация: не показана.

Возможности хирургического вмешательства: ограничены числом тромбоцитов.

Возможности ортодонтического лечения: не ограничены.

Основные положения при развитии других заболеваний

Рекомендации по оформлению инвалидности: рекомендовано оформление инвалидности.

3.7Социальная и психологическая реабилитация

До проведе ния ТГСК в связи с жизнеугрожающ

им характером заболевания семье

необходимы консультации психолога.

 

Возможность пребывания в организованном коллективе: на фоне профилактической терапии возможно пребывание в детском коллективе .

Возможность путешествий, поездок за границу, пребывания в детском оздоровительном

лагере ограничена эпидемиологической ситуацией и возможностью регулярной профилактической терапии.

Возможность нагрузок и занятий спортом: возможны бесконтактные виды спорта (плавание, др.).

3.8Выбор профессии

При успешной ТГСК ограничений нет.

3.9Отношение к рождению детей

После проведенной ТГСК возможно бесплодие.

10

3.10Пренатальная диагностика и генетическое консультирование

Семья больного ХЛП

Необходима пренатальная диагностика при всех последующих беременностях матери в данном или других браках. Необходимо тестирование на носительство мутации сестер больного, всех сестер матери детородного возраста, по показаниях - других родственников женского пола.

Больной ХЛП

Пренатальная диагностика не показана, так как риск заболевания у мальчиков (сыновей

больного) отсутствует, у девочек (дочерей больного) составляет м енее 0.1%. Риск носительства пораженного гена у дочерей больного составляет 50%, необходимо обследование до достижения детородного возраста, семейное консультирование.

4. Характеристика требований

4.1 Модель пациента. ХЛП

 

 

 

Обязательная составляющая модели

Описание составляющей

Нозологическая форма

Х сцепленный лимфопролиферативный

 

синдром

Стадия заболевания

Нет

Фаза заболевания

Нет

Осложнения

Система органов кроветворения и кровь

 

Тромбоцитопения.

 

Панцитопения

 

Гемафагоцитарный лимфогистиоцитоз

 

Иммунная система

 

гуморальный иммунодефицит.

 

Клеточный иммунодефицит.

 

Пищевод, желудок, двенадцатиперстная

 

кишка

 

Гастроэнтерит.

 

Толстый кишечник

 

Колит

 

Злокачественные новообразования

 

Другие осложнения

 

Дерматит.

 

Инфекционные проявления

 

 

Код по МКБ-10

D82.3

4.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента Анамнестические и объективные данные:

Анамнестические и объективные данные:

случаи смертей мальчиков в семье в раннем возрасте с клиникой лимфопролиферации и цитопении отставание в росте с клиникой колита, эпизоды немотивированной лихорадки

EBV-ассоциированная лимфома

11

Лабораторные данные: Тромбоцитопения или панцитопения снижение В-лимфоцитов, гипогаммаглобулинемия или дисгаммаглобулинемия

выявление мутации соответствующих генов методом секвенирования

4.1.2Перечень медицинских услуг основного и дополнительного

ассортимента Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики в стационаре представлен в таблице 1.

Таблица 1 – Диагностика в стационаре

.2+ class="tr11 td47">

Код МУ

.2+2+ class="tr11 td48">

Наименование МУ

 

 

Частота

Кратность

 

 

.2+ class="tr1 td54">

предоставления

.2+ class="tr1 td55">

выполнения

 

 

 

 

 

B01.002.00

Прием

2+ class="tr4 td63">

(осмотр, консультация) врача

-

.2+ class="tr11 td64">

1

.2+ class="tr11 td65">

100

.2+ class="tr4 td56">

1

.2+3+ class="tr4 td66">

аллерголога-иммунолога первичный

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td67">

Ежедневный осмотр врачом

2+ class="tr5 td68">

-аллергологом-

 

 

 

3+ class="tr4 td69">

иммунологом с наблюдением и уходом

 

.2+ class="tr11 td64">

1

.2+ class="tr11 td65">

100

.2+ class="tr5 td61">

B01.002.00

.2+4+ class="tr5 td70">

среднего и младшего медицинск ого персонала

 

 

3

2+ class="tr1 td71">

в отделении стационара

 

 

 

 

 

3+ class="tr0 td69">

Пальпация при патологии органов иммунной

 

.2+ class="tr9 td64">

1

.2+ class="tr9 td65">

100

.2+ class="tr1 td56">

A01.06.003

.2+ class="tr1 td57">

системы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr18 td69">

Молекулярно-биологическое исследование

 

.2+ class="tr8 td64">

1

.2+ class="tr8 td65">

3

.2+ class="tr1 td56">

A08.30.008

.2+2+ class="tr1 td71">

мутации генов в тканях

 

 

 

 

 

 

A08.30.008

2+ class="tr0 td71">

HLA-типирование

 

 

1

10

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td64">

1

.2+ class="tr8 td65">

100

.2+ class="tr5 td56">

001

.2+2+ class="tr5 td71">

Исследование CD3+ лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr20 td64">

1

.2+ class="tr20 td65">

100

.2+ class="tr0 td56">

002

.2+2+ class="tr0 td71">

Исследование CD4+ лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td64">

1

.2+ class="tr8 td65">

100

.2+ class="tr5 td56">

003

.2+2+ class="tr5 td71">

Исследование CD8+ лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td64">

1

.2+ class="tr8 td65">

100

.2+ class="tr4 td56">

004

.2+3+ class="tr4 td66">

Исследование CD16+/ CD56+лимфоцитов

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr21 td64">

1

.2+ class="tr21 td65">

100

.2+ class="tr4 td56">

005

.2+2+ class="tr4 td71">

Исследование CD19+лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr21 td64">

1

.2+ class="tr21 td65">

100

.2+ class="tr0 td56">

006

.2+2+ class="tr0 td71">

Исследование CD20+лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr20 td64">

1

.2+ class="tr20 td65">

100

.2+ class="tr5 td56">

007

.2+2+ class="tr5 td71">

Исследование CD21+лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td64">

1

.2+ class="tr8 td65">

100

.2+ class="tr5 td56">

008

.2+2+ class="tr5 td71">

Исследование CD25+лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr20 td64">

1

.2+ class="tr20 td65">

100

.2+ class="tr5 td56">

009

.2+2+ class="tr5 td71">

Исследование CD45+лимфоцитов

 

 

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr20 td64">

1

.2+ class="tr20 td65">

100

.2+ class="tr0 td56">

010

.2+3+ class="tr0 td66">

Исследование CD3±HLADR±лимфоцитов

 

 

 

 

A12.06.001.

 

 

 

 

.2+ class="tr21 td64">

1

.2+ class="tr21 td65">

100

.2+ class="tr0 td56">

011

.2+3+ class="tr0 td66">

Исследование HLADR±лимфоцитов

 

 

 

 

 

3+ class="tr0 td69">

Исследование уровня сывороточных

 

.2+ class="tr9 td64">

1

.2+ class="tr9 td65">

15

.2+ class="tr4 td56">

A09.05.054

.2+2+ class="tr4 td71">

иммуноглобулинов в крови

 

 

 

 

 

 

B03.016.00

Общий

2+ class="tr0 td73">

(клинический) анализ крови

 

1

100

 

 

 

12

 

 

 

.2+ class="tr17 td39">

Код МУ

.2+2+ class="tr17 td40">

Наименование МУ

 

Частота

Кратность

 

.2+ class="tr2 td45">

предоставления

.2+ class="tr2 td46">

выполнения

 

 

 

 

3

2+ class="tr5 td51">

развернутый

 

 

 

B03.016.00

 

 

 

.2+ class="tr0 td55">

1

.2+ class="tr0 td56">

50

.2+ class="tr5 td47">

3

.2+2+ class="tr5 td51">

Биохимический анализ крови развернутый

 

 

 

 

B03.016.00

 

 

 

.2+ class="tr0 td55">

1

.2+ class="tr0 td56">

30

.2+ class="tr5 td47">

3

.2+2+ class="tr5 td51">

Коагулограмма

 

 

 

 

B03.016.00

 

 

 

.2+ class="tr0 td55">

1

.2+ class="tr0 td56">

20

.2+ class="tr5 td47">

6

.2+2+ class="tr5 td51">

Анализ мочи общий

 

 

 

 

A05.10.006

2+ class="tr3 td51">

Регистрация электрокардиограммы

 

1

4

 

2+ class="tr15 td51">

Рентгенография грудной клетки

 

0.8

2

 

2+ class="tr4 td57">

Компьютерная томография легких с

 

.2+ class="tr0 td55">

1

.2+ class="tr0 td56">

2

 

.2+2+ class="tr5 td51">

контрастом

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td57">

Компьютерная томография брюшной полости

 

.2+ class="tr0 td55">

1

.2+ class="tr0 td56">

2

 

.2+2+ class="tr5 td51">

с контрастом

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td51">

ПЦР диагностика возбудителей в крови

 

1

30

 

2+ class="tr4 td57">

ПЦР диагностика возбудителей в лаважной

 

.2+ class="tr0 td55">

0.8

.2+ class="tr0 td56">

20

 

.2+2+ class="tr5 td51">

жидкости

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td57">

ПЦР диагностика возбудителей в ликворе

 

.2+ class="tr0 td55">

0.5

.2+ class="tr0 td56">

20

 

.2+2+ class="tr5 td51">

жидкости

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td57">

Цитологическое исследование спинно

-

.2+ class="tr0 td55">

0.5

.2+ class="tr0 td56">

1

 

.2+2+ class="tr5 td51">

мозговой жидкости

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td51">

Бронхоскопия с лаважом

 

0.8

2

 

2+ class="tr4 td51">

МРТ головного мозга

 

0.5

1

 

2+ class="tr4 td51">

ГАстроскопия

 

0.5

2

 

2+ class="tr4 td51">

Колоноскопия

 

0.5

2

 

2+ class="tr4 td51">

Посев крови

 

0.5

3

 

2+ class="tr4 td51">

Посев лаважа

 

0.5

2

B04.004.00

Прием

(осмотр, консультация) врача

-

.2+ class="tr0 td55">

0,2

.2+ class="tr0 td56">

10

.2+ class="tr5 td47">

1

.2+2+ class="tr5 td51">

гастроэнтеролога

 

 

 

 

 

Прием

2+ class="tr15 td58">

(осмотр, консультация) врача -детского

.2+ class="tr1 td55">

0,2

.2+ class="tr1 td56">

10

.2+ class="tr8 td47">

B04.010.002

.2+ class="tr8 td48">

хирурга

 

 

 

 

 

 

B04.028.00

Прием

(осмотр, консультация) врача

-

.2+ class="tr0 td55">

0,2

.2+ class="tr0 td56">

10

.2+ class="tr5 td47">

1

.2+2+ class="tr5 td51">

оториноларинголога

 

 

 

 

B04.029.00

Прием

(осмотр, консультация) врача

-

.2+ class="tr10 td55">

0.2

.2+ class="tr10 td56">

20

.2+ class="tr5 td47">

1

.2+2+ class="tr5 td51">

офтальмолога

 

 

 

 

B04.023.00

 

 

 

.2+ class="tr0 td55">

0,2

.2+ class="tr0 td56">

10

.2+ class="tr4 td47">

1

.2+3+ class="tr4 td59">

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога

 

 

 

 

 

 

 

 

4.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Единственным куративным методом терапии ХЛП является трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Условием успешной ТГСК является отсутствие активного гемафагоцитарного лимфагистиоцитоза, а также ремиссия по онкогематологическому заболеванию (лимфоме). Лечение этих состояний проводится по

13

соотвествтующим протоколам. В период подготовки к ТГСК консервативное лечение включает в себя противомикробную и заместительную терапию, направленную на стабилизацию состояния больного. ТГСК проводится в соответствие со стандартами ТГСК.

4.1.4Требования к лекарственной помощи стационарной

Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной форме, показанной в таблице.

Фармакотер

Анатомо-

Международное

Частота

Ориентиро

Эквивален

а

терапевти

непатентированное

назначени

вочная

тная

певическая

ческая

наименование

й

суточная

курсовая

группа

химическая

 

 

доза

доза

 

группа

 

 

 

 

3+ class="tr4 td93">

Системные противомикробные препараты

1

-

-

 

Антибиотики

 

1

-

-

 

2+ class="tr0 td95">

Противогрибковые препараты

1

-

-

 

2+ class="tr1 td95">

Противовирусные препараты

1

-

-

 

 

Ганцикловир

1

 

 

3+ class="tr4 td96">

Иммуномодулирующие препараты

 

-

-

 

2+ class="tr1 td99">

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины

1

-

-

 

 

 

Иммуноглобулин

2+ class="tr3 td106">

1

250 мг

1000 мг

 

 

 

 

человека нормальный

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td118">

Ритуксимаб

 

 

0.8

250

1000

 

2+ class="tr6 td119">

Приведенные в

5+ class="tr6 td120">

форме дозы преп аратов являются усредненной величиной.

2+ class="tr6 td101">

В каждом

3+ class="tr4 td121">

конкретном случае доза

6+ class="tr4 td122">

должна быть подобрана пациенту индивидуально, согласно

4+ class="tr0 td123">

инструкции к применению лекарственного пре

5+ class="tr0 td124">

парата. Эквивалентная курсовая доза –

7+ class="tr2 td125">

рассчитана как доза при средней продолжительности терапии 3 месяца.

 

 

 

8+ class="tr6 td127">

4.1.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения

 

 

2+ class="tr4 td129">

медикаментов

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td119">

Все больные с

ХЛП

6+ class="tr4 td122">

являются кандидатами для проведения трансплантации

гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК), как единственного куративного метода данного заболевания. На период подготовки к ТГСК с момента постановки диагноза

больные должны получать

2+ class="tr0 td135">

заместительную терапию ВВИГ,

профилактическую

терапию антибактериальными

препартами,

другую терапию

– по показаниям . При

2+ class="tr4 td18">

выявления колита, ГЛГ, лимфомы терапия этих

2+ class="tr4 td138">

состояний проводится по

соответствующим протоколам. Показанием к назначению препарата риткусимаб является сохраняющаяся EBV виремия.

При возникновении инфекции на фоне профилактической терапии необходимо немедленное назначение антибактериальных препар атов широкого спектра действия парэнтерально.

14

4.1.6Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

4.1.7Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

процедурам Уход за пациентом должен осуществляться с соблюдение правил антисептики.

4.1.8 Характеристика мероприятий по уходу за пациентом

 

Профилактическая терапия проводится амбулаторно, под контролем педиатра и врача

-

иммунолога. Однако первоначальное обследование и подбор терапии рекомендовано

 

проводить в дневном или круглосуточном отделении (в зависи мости от общего состояния) ЛПУ, которое должно иметь в структуре отделение (палату) анестезиологии -реанимации, отделение хирургии, способное выполнять торакальные и абдоминальные операции любой

степени сложности. Кроме того, необходимо иметь в штате гастроэнтеролога, невропатолога, окулиста, ЛОР -врача. При возникновении таких осложнений, как ГЛГ и\или лимфома, терапию необходимо проводить в стационаре.

Обязательно наличие цитологической, иммунологической, бактериологической, биохимической и экспресс-лабораторий.

4.1.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям Использовать пищу, прошедшую термическую обработку. При наличии аллергоанамнеза исключать причинно-значимые продукты

4.1.10Особенности информированного добровольного согласия

пациента при выполнении

2+ class="tr3 td63">

протокола ведения больных и

3+ class="tr4 td64">

дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие пациент

(опекун пациента)

дает в письменном

виде.

 

 

2+ class="tr4 td67">

Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила

режима, диеты,

необходимость терапии, включая проведение ТГСК.

 

 

4.1.11Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия требований протокола

Протокол перестает действовать после выполнения ТГСК (медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с тре бованиями протокола ТГСК) или аозникновения ГЛГ или лимфомы (медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями соответствующего протокола).

4.1.12Возможные исходы и их характеристика Возможные исходы ХЛП и их характеристика представлены в таблице 3. Таблица 3 Возможные исходы ХЛП и их характеристика

.2+ class="tr24 td68">

Наименование

Частота

.2+ class="tr24 td70">

Критерии и

 

Ориентировочное

Преемственность

.2+ class="tr5 td74">

развития,

 

.2+ class="tr5 td76">

время достижения

.2+ class="tr5 td77">

и этапность

.2+ class="tr3 td78">

исхода

.2+ class="tr3 td79">

признаки

 

.2+ class="tr3 td80">

%

 

.2+ class="tr3 td81">

исхода, лет

.2+ class="tr3 td82">

оказания

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

медицинской

 

 

 

 

помощи

ТГСК

 

Выполнение ТГСК

 

Пациент ведется

 

60

 

5

по протоколу

 

 

 

 

ТГСК

Летальный

 

Наступление

 

 

исход

 

смерти в

 

 

 

 

результате

 

 

 

.2+ class="tr11 td150">

40

инфекционных /

.2+ class="tr11 td152">

5

.2+ class="tr11 td153">

 

.2+ class="tr0 td151">

геморрагических

 

 

 

 

 

 

осложнений,

 

 

 

 

злокачественных

 

 

 

 

новообразований

 

 

5. Графическое, схематическое и табличное представления

протокола

Не предусмотрены.

6. Мониторирование протокола

6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную педиатрическую помощь больным.

Учреждение, ответственное за мониторирование насто ящего протокола, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских: учреждений, в которых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование. Медицинские организации информируют о включени и в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование протокола включает в себя:

-сбор информации о ведении пациентов с диагностированным ХЛП;

-анализ полученных данных;

-составление отчета о результатах проведенного анализа;

-представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти. Исходными материалами при мониторировании являются:

-медицинская документация;

-тарифы на медицинские услуги;

-цены на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

6.2Принципы рандомизации

Внастоящем протоколе рандомизация (медицинских учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

16

6.3Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений

Информацию о побочных эффектах лекарственных средств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в отчёте.

6.4Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения стандарта проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.

6.5Порядок и исключения пациентов из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторирование при установлении диагноза СВО . Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения наблюдения.

Вэтом случае в отчёте регистрируется причина исключения пациента из протокола.

6.6Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Оценка качества жизни пациента при выполнении настоящего протокола не предусмотрена.

6.7Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по про токолу проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту. При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую стоимость выполнения протокола.

6.8Сравнение результатов

При мониторировании стандарта ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола.

6.9Порядок формирования отчета

Вежегодный о тчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.

Отчет представляет в организацию, ответственную за мониторирование

настоящего

протокола.

 

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

 

17

Приложение А (справочное)

Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Унифицированная шкала оценки включает в себя:

-уровень убедительности доказательства А — доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;

- уровень убедительности доказательства В — относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказател ьств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

-уровень убедительности доказательства С — достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

-уровень убедительности доказательства D — достаточно отрицательных доказательств: имеется доста точно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения да иного лекарственного средства в конкретной ситуации;

-уровень убедительности доказательства Е — веские отрицательные доказательства: есть достаточно убе дительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

18

 

Список литературы

 

 

1.

Детская гематология. Клинические рекомендации /

2+ class="tr17 td97">

Под ред. А.Г. Румянцева, А.А.

 

3+ class="tr4 td98">

Масчана, Е.В. Жуковской. Авторы: Айзенберг В.Л., Балашов Д.Н., Биккулова Д.Ш.,

 

3+ class="tr5 td98">

Вдовин В.В., Володин Н.Н., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Евдокимова М.А., Жарков П.А.,

 

3+ class="tr4 td98">

Журина, О.Н., Зозуля Н.И., Инякова Н.В., Карачунский А.И., К липинина Н.В., Копылов

 

3+ class="tr4 td98">

К.Г., Кузминова Ж.А., Кумирова Э.В., Кумскова М.А., Лазарев В.В., Луговская С.А.,

 

3+ class="tr5 td98">

Лукина Е.А., Лунякова Е.А., Масчан М.А., Морщакова Е.Ф., Мякова Н.В., Новичкова Г.А.,

 

2+ class="tr4 td91">

Орлов А.Б., Панкратьева Л.Л., Полевиченко Е.В., Птушкин В.В., Рум

янцева Ю.В.,

 

3+ class="tr5 td98">

Самочатова Е.В., Свирин П.В., Сигарева И.А., Скворцова Ю.В., Скобин В.Б., Сметанина

 

3+ class="tr4 td98">

Н.С., Спиридонова Е.А., Стефаненко Е.А., Тарасова И.С., Хаин А.Е., Хамин И.Г., Харькин

 

3+ class="tr5 td98">

А.В., Хачатрян Л.А., Цветаева Н.В., Цыпин Л.Е., Чернов В.М., Щербина А.Ю., Щукин В.В.

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 656 с.

2.Иммунология детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. А.Ю. Щербина, Е.Д. Пашанова. Медпрактика, М., 2006, 431 стр.

3.Nichols KE, Marsh RA. The X-Linked Lymphoproliferative Syndromes. Stiehm’s Immune Deficiencies. Editied by Sullivan KE, Stiehm ER. 2014. pp. 475-491

4.Rigaud S., Fondaneche M.-C, Lambert N. et al. XIАР deficiency in humans causes an X- linked lymphoproliferative syndrome // Nature. — 2006. —N444. —P. 110-114

5.Booth C, Gilmour KC, Veys P, Gennery AR, Slatter MA, Chapel H, et al. X-linked lymphoproliferative disease due to SAP/SH2D1A deficiency: a multicenter study on the manifestations, management and outcome of the disease. Blood 2011;117(1):53!62.

6.Marsh RA, Madden L, Kitchen BJ, Mody R, McClimon B, Jordan MB, et al. XIAP deficiency: a unique primary immunodeficiency best classified as X-linked familial hemophagocytic lymphohistio- cytosis and not as X-linked lymphoproliferative disease. Blood 2010;116(7):1079!82.

7.Sandlund JT, Shurtleff SA, Onciu M, Horwitz E, Leung W, Howard V, et al. Frequent mutations in SH2D1A (XLP) in males presenting with high-grade mature B-cell neoplasms. Pediatr Blood Cancer 2013;60(9):e85!7.

8.Henter JI, Samuelsson-Horne A, Arico M, Egeler RM, Elinder G, Filipovich AH, et al. Treatment of hemophagocytic lymphohistio- cytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood 2002;100(7):2367!73.

9.Marsh RA, Vaughn G, Kim MO, Li D, Jodele S, Joshi S, et al. Reduced-intensity conditioning significantly improves survival of patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood 2010;116 (26):5824!31

10.Gaspar HB, Sharifi R, Gilmour KC & Thrasher AJ. X-linked lymphoproliferative disease: clinical, diagnostic and molecular perspective. Br J Hematol 2002; 119: 585−595.

11.Pachlopnik Schmid J, Canioni D, Moshous D et al. Clinical similarities and differences of patients with X-linked lymphoproliferative syndrome type 1 (XLP-1/SAP deficiency) versus type 2 (XLP-2/XIAP deficiency). Blood. 2011 Feb 3;117(5):1522-9.

19