Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по
техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034
Сведения о стандарте
1 РАЗРАБОТАН: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
2 АВТОРЫ: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Щербина А.Ю.
2
|
| Содержание |
|
|
1 | 3+ class="tr1 td5"> Область применения ...................................................................................................................... | 4 | ||
2 | 3+ class="tr2 td5"> Нормативные ссылки..................................................................................................................... | 4 | ||
3 | 3+ class="tr2 td5"> Общие положения .......................................................................................................................... | 5 | ||
| 3.1 | 2+ class="tr3 td6"> Общие вопросы ....................................................................................................................... | 5 | |
| 3.2 | 2+ class="tr4 td6"> Эпидемиология........................................................................................................................ | 5 | |
| 3.3 | 2+ class="tr5 td6"> Классификация ........................................................................................................................ | 5 | |
| 3.4 | 2+ class="tr4 td6"> Этиология и патогенез............................................................................................................ | 6 | |
| 3.5 | 2+ class="tr5 td6"> Клиническая картина .............................................................................................................. | 7 | |
| 3.6 | 2+ class="tr4 td6"> Общие подходы (принципы) к диагностике синдрома делеции 22q11.2 .......................... | 8 | |
| 3.7 | 2+ class="tr4 td6"> Общие подходы (принципы) к терапии врождённых нейтропений .................................. | 8 | |
| 3.8 | 2+ class="tr5 td6"> Диспансерное наблюдение..................................................................................................... | 8 | |
| 3.9 | 2+ class="tr4 td6"> Социальная и психологическая реабилитация..................................................................... | 9 | |
| 3+ class="tr5 td5"> 3.10Выбор профессии .................................................................................................................... | 9 | ||
| 3+ class="tr4 td5"> 3.11Отношение к рождению детей............................................................................................... | 9 | ||
| 3+ class="tr4 td5"> 3.12Пренатальная диагностика и генетическое консультирование .......................................... | 9 | ||
4 | 3+ class="tr3 td5"> Характеристика требований........................................................................................................ | 10 | ||
| 4.1 | 2+ class="tr3 td6"> Модель пациента. Синдром делеции 22q11.2 .................................................................... | 10 | |
4+ class="tr3 td7"> 5 Графическое, схематическое и табличное представления протокола .................................... | 17 | |||
6 | 3+ class="tr2 td5"> Мониторирование протокола...................................................................................................... | 17 | ||
| 6.1 | Критерии и методология мониторинга и оценки эффектив | ности выполнения |
|
|
| 2+ class="tr4 td6"> протокола ............................................................................................................................... | 17 | |
| 6.2 | 2+ class="tr4 td6"> Принципы рандомизации ..................................................................................................... | 17 | |
| 6.3 | 2+ class="tr5 td6"> Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений .... | 17 | |
| 6.4 | 2+ class="tr4 td6"> Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол .............................................. | 17 | |
| 6.5 | 2+ class="tr5 td6"> Порядок и исключения пациентов из мониторинга .......................................................... | 18 | |
| 6.6 | 2+ class="tr4 td6"> Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола ..................................... | 18 | |
| 6.7 | 2+ class="tr4 td6"> Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества ............................................ | 18 | |
| 6.8 | 2+ class="tr5 td6"> Сравнение результатов ......................................................................................................... | 18 | |
| 6.9 | 2+ class="tr3 td6"> Порядок формирования отчета............................................................................................ | 18 |
Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий………………………………………………………………………….
3
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДЕЛЕЦИИ
22Q11.2
Clinical recommendations (Protocols for patient's cure). Diagnostics and treatment of patients
with deletion 22q11.2
1. Область применения
Настоящий стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) по диагностике и лечению пациентов с синдромом делеции 22q11.2 (далее – протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному
при подозрении на врождённую нейтропению. |
|
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинским | и организациями и |
учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования,
другими медицинскими организациями различных организационно | |
деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. |
|
2. Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:
ГОСТ Р 56034 | – 2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие |
положения. |
|
П р и м е ч а н и е | ─ При поль зовании настоящим стандартом целесообразно проверить |
2+ class="tr2 td6"> действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования ─ на |
официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному инфо рмационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год. Если заменён ссылочный стандарт, на который дана недат ированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учётом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать
версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется приме нять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.
4
3. Общие положения
Протокол ведения больных « Диагностика и лечение паци ентов с синдромом делеции 22q11.2» разработан для решений следующих задач:
-определения алгоритмов диагностики и лечения пациентов с синдромом делеции 22q11.2;
-унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги;
-осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту В медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 56034
3.1Общие вопросы
Синдром делеции 22
В классическом понятии этот синдро м представляет собой комплекс симптомов, состоящую из патологии лицевого скелета (расщ елины твердого неба), врожденного порока сердца, гипоплазии (аплазии) тимуса и гипокальциемии, как результат гипоплазии паращитовидной железы.
Как ни один другой синдром, синдром del 22q11.2 вариабелен в ко личестве признаков и степени их выраженности, что и объясняет тот факт, что этот синдром имеет порядка
десятка различных названий, включаясинлром ДиДжорджи, САТСН 22, велокардиофациальный сидром, Шпринтцена синдром, Кайлера синдром, синдром лицевых и конотрункальных аномалий и т.д.
3.2Эпидемиология
Синдром делеция
3+ class="tr6 td8"> данному синдрому. Большинство пациентов с | синдромом делеции | 22q11.2 имеют |
патологию лицевого скелета и | 3+ class="tr5 td12"> врожденный порок сердца и развивают | гипокальциемию |
2+ class="tr4 td13"> вскоре после рождения. Пациенты, н | 3+ class="tr4 td14"> е имеющие данных симптомов, зачастую | |
5+ class="tr5 td15"> просматриваются, и правильный диагноз выставляется позже на основании других | ||
признаков. С развитием кардио | 4+ class="tr5 td16"> хиругии, генетики и иммунологии все большему |
количеству пациентов выставляют правильный диагноз, в связи с чем у них увеличивается продолжительность жизни.
3.3Классификация
Исторически сложилось, что в лите ратуре часто используется разде ление синдрома на полный и неполный (частичный).
5
•Термин «Полный синдром делеции
имеющих | 3+ class="tr2 td8"> полный спектр типичных проявл | 3+ class="tr2 td9"> ений, включая выраженный | ||||
2+ class="tr6 td10"> иммунодефицит. |
|
|
|
|
| |
• Термин | 2+ class="tr6 td16"> «Частичный синдром | 2+ class="tr6 td17"> делеции | 2+ class="tr6 td18"> использовался у | |||
7+ class="tr6 td19"> пациентов, если они имели лишь некоторые типичные признаки, особенно без | ||||||
7+ class="tr2 td19"> проявлений выраженного иммунодефицита. Частичн ый синдром делеции | ||||||
2+ class="tr6 td10"> хромосомы в зна | 5+ class="tr6 td20"> чительной степени превалирует по количеству в сравнении с | |||||
полным. |
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr7 td10"> Кроме того, что синдром | 4+ class="tr7 td21"> делеции | том Т - | ||||
6+ class="tr6 td22"> клеточного звена, в последнее время обнаружено немало пациентов, имеющих и | зменения |
в других звеньях иммунитета (количество В
одном из исследований, включающих более 1000 пациентов с синдромом делеции
3.4Этиология и патогенез
Цитогенетические и молекулярные исследования показали, что делеция 22q11.2 является ведущей причиной синдрома и встречается спорадически более чем в 90%. В 10% случаев делеция наследуется от одного из родителей, так как наследование происходит аутосомно - доминантным путем. В редких случаях синдром является проявлением перестроек других хромосом.
Анализ ДНК пациентов с синдромом делеции 22 хромосомы выявил, что в
несколько пациентов с синдромом | делеции |
пределами наиболее часто выпадающих участков. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что сте пень выраженности фенотипа не коррелирует с размером делеции, т.е. пациент с потерей 1,5 млн парных оснований может иметь такой же по тяжести фенотип, как и с делецией в 3 млн парных оснований. Кроме того, было замечено, что вариабельность фенотипических п роявлений варьирует как внутри одной семьи, так и
2+ class="tr1 td25"> между семьями, несмотря на идентичные участки делеции. |
|
|
| |
2+ class="tr2 td25"> Делеция вызывает выпадение участка, включающего | 2+ class="tr2 td29"> ген ТВХ 1, ген факто | ра | ||
4+ class="tr2 td30"> транскрипции, участвующего в развитии фарингеальных дуг. Эти изменения, в свою |
| |||
3+ class="tr6 td31"> очередь, ведут к нарушению формирования сердца и магистральных сосудов, |
|
| ||
иммунологическим изменениям, расщепле | 2+ class="tr2 td23"> нию нёба и верхней губы, |
|
| |
2+ class="tr2 td25"> гипопаратиреоидизму, задержке умственного развития. |
|
|
| |
3+ class="tr6 td31"> Несмотря на то что ТВХ 1, без сомнения, является главным геном, формир | 2+ class="tr6 td33"> ующим | |||
2+ class="tr2 td25"> фенотип при синдро ме делеции 22 | 3+ class="tr2 td34"> зультате исследований были | |||
3+ class="tr6 td31"> выявлены и другие гены, недостаточная экспрессия которых может играть роль в |
|
| ||
формировании фенотипических проявлений. | 2. |
|
|
|
2+ class="tr2 td25"> Учитывая результаты работ по выяснению молекулярных о | 3+ class="tr2 td34"> снов заболевания, ясно, что в | |||
3+ class="tr6 td31"> формировании фенотипа играет роль комплексное нарушение экспрессии и |
|
| ||
3+ class="tr2 td31"> взаимодействия генов, их модификаторов и других составляющих, что приво |
| дит к | ||
2+ class="tr3 td25"> дальнейшему нарушению эмбрио- и органогенеза. |
|
|
| |
| 6 |
|
|
|
Соответственно при отсутствии или нарушении функции и экспрес сии генов и дальнейших процессов происходит форми рование пороков развития, харак терных для синдрома микроделеции
3.5Клиническая картина
Спектр клинических проявлений при синдроме делеции 22
взависимости от возраста пациента, чего не скажешь о других иммунодефицитных состояниях. Так, у детей после рождения на первом месте по тяжести преобладают
врожденный пор ок сердца и гипокальциемия, в то время , как с возрастом появляются проблемы другого характера: задержка психомоторного развития, инфекционные и аутоиммунные осложнения. Поэтому необходимо определить ключевые симптомы и
признаки, сочетание которых должно на сторожить врача и отправить пациента на обследование для исключения синдрома делеции
•Врожденный порок сердца представлен не менее, чем в 80% случаев. Некоторые из пороков являются более патогномичными: так, прерывание дуга аорты, общий артериальный ствол и тетрада Фалло являются наиболее частыми среди данной группы детей. Однако другие пороки не исключают данного синдрома, особенно в сочетании с другими признаками этого синдрома.
• | 2+ class="tr4 td18"> Гипокальциемия/гипопаратиреоз м ожет проявляться судорожным | синдромом при |
| 2+ class="tr5 td18"> выраженном дефиците кальция в младенческом возрасте. |
|
• | 2+ class="tr5 td18"> Поражение носоглоточного аппарата выявлено примерно в 7 | 0% слу чаев и |
| 3+ class="tr4 td20"> проявляется в виде велофар ингеальной недостаточности, рас щеплении нёба, губы, | |
| раздвоении уздечки нёба, гнусавым оттенком | 2+ class="tr5 td22"> голоса, также описано снижение |
| 2+ class="tr3 td18"> обоняния, кондуктивная и/или сен- соневральная тугоухость. |
|
•Характерные черты лица (удлиненное лицо, микрогнатия или ретрогнатия, широкая переносица, мелкие зубы, асимметрия лица при плаче, опущенные вниз уголки рта, глазной гипертелоризм, низко посаженные и деформированные ушные раковины, бульбообразный кончик носа).
•Иммунологические нарушения встре чаются в 77% случаев. Однако ин фекционные проявления вследствие дефекта иммунной системы дебютируют не с рождения.
| Чаще других зв | 2+ class="tr4 td25"> еньев поражается Т | 4+ class="tr4 td26"> |
| ||||
| 7+ class="tr4 td28"> предрасположенностью к грибковым заболеваниям, пневмоцистной инфекции, |
| ||||||
| 4+ class="tr5 td29"> некоторым бактериальным и вирусным инфекциям. |
|
|
|
| |||
• | 2+ class="tr5 td31"> Нарушение выработки Т | 4+ class="tr5 td26"> жет предрасполагать к аутоиммун | ным | |||||
| 8+ class="tr5 td33"> заболеваниям. Описаны такие осложнения синдрома делеции | |||||||
| 4+ class="tr4 td29"> ЮРА, ХТП, АИГА, ВЗК, болезнь Грейвса, аутоиммунный |
| 3+ class="tr4 td34"> увеит, бронхиальн ая | |||||
| 8+ class="tr5 td33"> астма. Так, в одном из исследова ний, включавшем 130 пациентов, доля выявления | |||||||
| 3+ class="tr4 td35"> аутоиммунных забо леваний составила | 8,5%, причем ра | 4+ class="tr4 td37"> звитие аутоиммунных | |||||
| 8+ class="tr4 td33"> осложнений происходило чаще у пациентов с низким уровнем CD4+ лимфоцитов. | |||||||
■ | 4+ class="tr5 td29"> Задержка физического развития нередко наблюдается у | 2+ class="tr5 td38"> пациентов с | 2+ class="tr5 td39"> синдромом | |||||
8+ class="tr4 td40"> делеции |
| |||||||
■ | 5+ class="tr5 td41"> Задержка речевого и психомоторного развития наблюдается у | 70 | 2+ class="tr5 td39"> | |||||
3+ class="tr4 td42"> проявляется с возрастом, однако | 3+ class="tr4 td43"> тестирование пациентов с задерж | 3+ class="tr4 td34"> кой развития имеет | ||||||
5+ class="tr2 td44"> смысл только в случаях сочетании с другими признаками. |
|
|
|
| ||||
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
3.6Общие подходы (принципы) к диагностике синдрома делеции 22q11.2
Гипокальциемия, врожденный порок сердца, и характерные черты лица помогают заподозрить синдром делеции
различных субпопуляций | Содержание иммуноглобулинов , как правило, |
нормальное, иногда повышен IgE и | снижен IgA. Общее количество CD3 + Т |
снижено, однако CD4 / CD8 соотношение не нарушено . Соотношение наивных
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
•Повышенное употребление ретиноидов во время беременности приводит к тому, что плод имеет схожие стигмы дисэмбриогенеза с теми, что при синдроме делеции
•Диабетическая эмбриопатия
•Схожие симптомы имеют пациенты с
•ТКИН
•Аладжилля синдром
•Голденхара синдром
3.7Общие подходы (принципы) к терапии синдрома делеции 22q11.2
Внастоящее время не существует куративной терапии данного заболевания. Проведение ТГСК при синдроме делеции 22
синдромом делеции 22
от степени выраденности иммунологического дефекта пациенты могут нуждаться в заместитеотной терапии внутривенным иммуноглобулинов в дозе 0.4
При возникновении аутоиммунных осложнений терапия их проводится по соответствующим протоколам.
3.8Диспансерное наблюдение
8
Частота посещения того или иного специалиста и частота анализов зависит от клинических проявлений данного синдрома. Однако годовая диспансеризация необходима доя контроля инфекционной заболевае мости, иммунологических показателей и функций основных систем организма.
Вакцинация: Пациенты не должны вакцинироваться живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа, живая полиомиелитная вакцина).
3.9Социальная и психологическая реабилитация
Наиболее значимые проблемы — психиатрического п лана. Пациенты наблюдаются с диагнозами «психоз» или «шизофрения», «депрессия», «биполярный синдром». Терапия в
большинстве случаев не отличается от таковой от обычных людей, од | нако у данных |
пациентов больше выражена резистентность. Если имеет место гипока | льциемия, то она |
должна быть скорректирована, так как она самостоятельно может спровоцировать обострение психоза. Инфекционные и аутоиммунные нарушения должны лечиться адекватно.
3.10Выбор профессии
Определяется умственным развитием и психическими отклонениями.
3.11Отношение к рождению детей
Известным фактором риска является наличие одного из родителей с синдромом делеции
3.12Пренатальная диагностика и генетическое консультирование
Пренатальная диагн остика необходима, если один из родителей имеет делецию 22 хромосомы, так как в 50% случаев патология наследуется с более выраженной тяжестью. Проводится
9
4Характеристика требований
4.1Модель пациента. Синдром делеции 22q11.2
Обязательная составляющая модели | Описание составляющей |
|
Нозологическая форма | Синдром делеции 22q11.2 |
|
Стадия заболевания | Нет |
|
Фаза заболевания | Нет |
|
Осложнения | Вирусные инфекции | (ЦМВ, |
| 2+ class="tr6 td47"> аденовирусная, ротавирусная); | |
| 2+ class="tr2 td47"> пневмонии; рецидивирующие отиты, | |
| синуситы |
|
| Иммунные уитопении |
|
| Артрит |
|
| Нефрит |
|
Код по | D82.1 |
|
4.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Диагноз подтверждают при помощи молекулярно
сегодняшний день правомерны следующие результаты обследования: положительный тест методом флуоресцентной гибридизацией in situ (FISH) с ДНК
обнаружение локусов с отсутствием генетического материала методом поли | меразной |
цепной реакции и электрофореза с помощью анализа микросателлигного полиморфизма по
определенным локусам, перекрывающим область делеции
ТВХ1
4.1.2Перечень медицинских услуг основного и дополнительного
ассортимента Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики в стационаре представлен в таблице 1.
Таблица 1 – Диагностика в стационаре
.2+ class="tr4 td48"> Код МУ | .2+ class="tr4 td49"> Наименование МУ |
|
| Частота | Кратность |
|
| .2+ class="tr3 td56"> предоставления | .2+ class="tr3 td57"> выполнения | ||
|
|
|
| ||
| 2+ class="tr6 td63"> Прием (осмотр, консультация) врача | - | .2+ class="tr14 td64"> 1 | .2+ class="tr14 td65"> 100 | |
.2+ class="tr2 td58"> B01.002.001 | .2+2+ class="tr2 td66"> |
| |||
|
|
| |||
| Ежедневный осмотр врачом | 2+ class="tr2 td68"> |
|
| |
| 2+ class="tr2 td63"> иммунологом с наблюдением и уходом |
| .2+ class="tr14 td64"> 1 | .2+ class="tr14 td65"> 100 | |
| .2+2+ class="tr2 td63"> среднего и младшего медицинского |
| |||
|
|
|
| ||
B01.002.003 | 2+ class="tr6 td66"> персонала в отделении стационара |
|
|
| |
| Пальпация при патоло | гии органов |
| .2+ class="tr14 td64"> 1 | .2+ class="tr14 td65"> 100 |
.2+ class="tr6 td58"> A01.06.003 | .2+ class="tr6 td59"> иммунной системы |
|
| ||
|
|
|
| ||
A11.12.009 | 2+ class="tr2 td66"> Взятие крови из периферической вены |
| 1 | 100 | |
|
| 10 |
|
|
|
.2+ class="tr9 td47"> Код МУ | .2+3+ class="tr9 td48"> Наименование МУ |
| Частота | Кратность | ||
| .2+ class="tr2 td53"> предоставления | .2+ class="tr2 td54"> выполнения | ||||
|
|
|
|
| ||
| Общий | 2+ class="tr4 td62"> (клинический) анализ крови |
| .2+ class="tr13 td63"> 1 | .2+ class="tr13 td64"> 100 | |
.2+ class="tr5 td55"> B03.016.003 | .2+2+ class="tr5 td65"> развернутый |
|
| |||
|
|
|
| |||
| 3+ class="tr4 td67"> Анализ крови биохимический |
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 | ||
.2+ class="tr5 td55"> B03.016.004 | .2+3+ class="tr5 td68"> общетерапевтический |
| ||||
|
|
| ||||
A12.05.013 | 3+ class="tr4 td68"> Цитогенетическое исследование (кариотип) |
| 1 | 100 | ||
| 3+ class="tr6 td67"> Комплексное ультразвуковое исследование |
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 | ||
.2+ class="tr5 td55"> B03.052.001 | .2+3+ class="tr5 td68"> внутренних органов |
| ||||
|
|
| ||||
| 3+ class="tr4 td67"> Исследование уровня сывороточных |
|
|
| ||
A09.05.054 | 3+ class="tr5 td68"> иммуноглобулинов в крови |
|
|
| ||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 01 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD3+ лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 02 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD4+ лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 03 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD8+ лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 04 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD16+/ CD56+лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr17 td63"> 1 | .2+ class="tr17 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 05 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD19+лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr4 td55"> 06 | .2+3+ class="tr4 td68"> Исследование CD20+лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr13 td63"> 1 | .2+ class="tr13 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 07 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD21+лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 08 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD25+лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 09 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование CD45+лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr4 td55"> 10 | .2+3+ class="tr4 td68"> Исследование CD3±HLADR±лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
A12.06.001.0 |
|
|
|
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 |
.2+ class="tr5 td55"> 11 | .2+3+ class="tr5 td68"> Исследование HLADR±лимфоцитов |
| ||||
|
|
| ||||
| 2+ class="tr6 td70"> Проведение | 2+ class="tr6 td71"> электрокардиографических | .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 | ||
.2+ class="tr5 td55"> A05.10.002 | .2+2+ class="tr5 td65"> исследований |
|
| |||
|
|
|
| |||
| 3+ class="tr4 td67"> Расшифровка, описание и интерпретация |
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 | ||
.2+ class="tr5 td55"> A05.10.004 | .2+3+ class="tr5 td68"> электрокардиографических данных |
| ||||
|
|
| ||||
A04.10.002 | 2+ class="tr4 td65"> Эхокардиография |
|
| 1 | 100 | |
| 3+ class="tr6 td67"> Ультразвуковое исследование |
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 | ||
.2+ class="tr5 td55"> A04.28.002 | .2+3+ class="tr5 td68"> мочевыводящих путей |
| ||||
|
|
| ||||
A06.09.007.0 | 3+ class="tr4 td67"> Прицельная рентгенография органов |
| .2+ class="tr0 td63"> 1 | .2+ class="tr0 td64"> 100 | ||
.2+ class="tr5 td55"> 01 | .2+2+ class="tr5 td65"> грудной клетки |
|
| |||
|
|
|
| |||
| 3+ class="tr6 td67"> Эндоскопическая эндоназальная ревизия |
|
|
| ||
A03.08.004.0 | 3+ class="tr5 td67"> полости носа, носоглотки и околоносовых |
| 1 | 100 | ||
01 | пазух |
|
|
|
|
|
A12.25.001 | 3+ class="tr4 td68"> Тональная аудиометрия |
| 1 | 100 | ||
B01.015.003 | Прием | 2+ class="tr4 td72"> (осмотр, консультация) врача | - | 1 | 100 | |
|
|
| 11 |
|
|
|
.2+ class="tr21 td73"> Код МУ | .2+ class="tr21 td74"> Наименование МУ | Частота | Кратность | |
.2+ class="tr1 td76"> предоставления | .2+ class="tr1 td57"> выполнения | |||
|
|
детского кардиолога первичный Прием (осмотр, консультация) врача
B01.058.003 детского эндокринолога первичный Прием (осмотр, консультация) врача
B01.028.001 оториноларинголога первичный Прием (осмотр, консультация) врача
B01.068.001
B01.029.001 офтальмолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача
B01.023.001 невролога первичный
- | .2+ class="tr23 td80"> 1 | .2+ class="tr23 td71"> 100 |
| ||
- | .2+ class="tr9 td80"> 1 | .2+ class="tr9 td71"> 100 |
| ||
- | .2+ class="tr22 td80"> 1 | .2+ class="tr22 td71"> 100 |
| ||
- | .2+ class="tr9 td80"> 1 | .2+ class="tr9 td71"> 100 |
| ||
- | .2+ class="tr22 td80"> 1 | .2+ class="tr22 td71"> 100 |
| ||
|
|
|
4.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента
Физикальное обследование
Оценка физического развития. Большинство пациентов имеют низкое и дисгармоничное
по весу физическое развитие, что, скорее всего, про является следствием синдромальной
патологии и наличием сердечно сосудистой патологии у подавляющего большинства
пациентов.
Стигмы дисэмбриогенеза широко вариабельны и не являются пато- гномоничными, однако
чаще других признаков обращают на себя вни | 2+ class="tr4 td83"> мание глазной гипертелоризм, | |
2+ class="tr5 td84"> бульбообразный кончик носа и разной формы низко посаж | енные ушные раковины. С | |
3+ class="tr4 td86"> возрастом необычные черты лица сглаживаются, и синдром можно предположить по | ||
другим признакам. |
|
|
3+ class="tr4 td86"> Поражение области носоглотки может варьировать от велофарингеальной | ||
2+ class="tr4 td84"> недостаточности до подслизистого расщепления и полного рас | щепления н ёба и верхней |
губы. Гнусавый оттенок голоса имеет место у подавляющего большинства пациентов. Могут проявляться признаки дыхательной и сердечной недостаточно сти, особенно при тетраде Фалло и общем артериальном стволе — двух характерных патологиях при данн ом синдроме.
Могут встречаться пороки развития дыхательной, пищеварительной, костно
Задержка умственного и речевого развития встречается у подавляющего числа пациентов с данным синдромом.
12
Лабораторная диагностика
■Клинический анализ крови
■Уровень ионизированного кальция.
■Уровень паратиреоидного гормона.
■Уровень гормонов щитовидной железы.
■Уровень сывороточных иммуноглобулинов и клеточного иммунитета, включая определение количества наивных
■ | Митогенный ответ (Т | ствие |
2+ class="tr8 td78"> антигенов). |
|
■Уровень TRECов.
■Уровень специфических антител, если ребенок вакцинирован.
Инструментальные обследования
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
ЭКГ. ЭхоКГ.
УЗИ органов мочевыводящей системы. РГ органов грудной клетки. Назофарингеальная эндоскопия. Аудиометрия.
Офтальмологическое обследование. Оценка физического развития. МРТ/КТ по показаниям. Ангиография, по показаниям.
Консультации специалистов
■
■
■
■
■
■
Консультация кардиолога. Консультация иммунолога. Консультация эндокринолога. Консультация
13
■
■
Консультация невролога/психиатра.
Консультации других специалистов по показаниям.
| |
Наиболее часто выполняемые тесты для подтверждения данного диагноза | — это метод |
флюоресцентной гибридизацией in situ (FISH) с ДНК
полимеразной цепной реакции и электрофореза с помощью анализа микроса | 2+ class="tr4 td91"> теллитного | |
полиморфизма по определенным локусам, перекрывающим область делеции | 22 |
хромосомы. Встречаются пациенты с клиническими проявлениями синдрома делеции 22
4.1.4Требования к лекарственной помощи стационарной
Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной форме, показанной на Рисунке 4.1.
Фармакотер | 2+ class="tr2 td94"> Анатомо- | Международное |
| Частота | Ориентиро | Эквивален | |
а | 2+ class="tr6 td101"> терапевти | непатентированное |
| назначени | вочная | тная | |
певическая | 2+ class="tr6 td101"> ческая | наименование |
| й | суточная | курсовая | |
группа | 2+ class="tr2 td101"> химическая |
|
|
| доза | доза | |
| 2+ class="tr1 td108"> группа |
|
|
|
|
| |
4+ class="tr6 td114"> Алиментарный тракт и метаболизм |
| 1 | - | - | |||
| 3+ class="tr2 td115"> Электролитная поддержка |
| 1 | - | - | ||
|
|
| Кальция хлорид |
| 0,5 |
|
|
4+ class="tr3 td114"> Системные противомикробные препараты |
| 1 | - | - | |||
| 3+ class="tr11 td115"> Системные антибактериальные препараты |
| 1 | - | - | ||
|
|
| .2+ class="tr4 td102"> |
| 0,2 | 200 мг (Т.) | 2000 мг |
|
|
|
|
| .2+ class="tr0 td105"> 900 мг (С.) | .2+ class="tr0 td106"> (Т.) | |
|
|
| .2+ class="tr25 td102"> (Сульфаметоксазол | .2+ class="tr25 td103"> + |
| ||
|
|
|
|
| .2+ class="tr2 td106"> 9000 мг | ||
|
|
| .2+ class="tr0 td102"> Триметоприм) |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr20 td113"> (С) | |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| Цефепим |
| 0,2 | 300 мг | 3000 мг |
|
|
| Амикацин |
| 0,2 | 300 мг | 3000 мг |
| 4+ class="tr6 td120"> Иммунные сыворотки и иммуноглобулины |
|
|
| |||
|
|
| 2+ class="tr11 td123"> Иммуноглобулин человека | 0,5 | 20 000 мг | 200000 мг | |
|
|
| нормальный |
|
|
|
|
Рисунок 4.1
Приведенные в форме дозы препаратов являются ориентировочной величиной. В каждом конкретном случае доза препаратов должна быть подобрана пациенту инд ивидуально. Эквивалентная курсовая доза – рассчитана для 10 введений препарата; длительность курса должна быть подобрана индивидуально.
14
4.1.5Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Терапия пациентов с синдромом делеции 22
Первые 5 лет жизни
Как правило, самый тяжелый период жизни для детей с синдромом Ди Джорджи обусловлен степенью поражения сер
Также имеют место проблемы с кормлением и глотанием вследствие велофарингеальной недостаточности. В тяжелых случаях устанавливается гастростома. При полном расщеплении нёба и верхней губы проводится оперативное лечение.
Участи детей метаболические и электролитные нарушения, преиму щественно в виде гипокальциемии, вплоть до гипокальциемических судорог, требующие высоких доз введения кальция, в некоторых случаях витамина D.
По мере взросления ребенка обращает на себя внимание задержка развития речи, которая возникает не только вследствие дефекта неба, но и как проявление неврологических
отклонений. В большинстве случаев требуется помощь логопеда, иногда хирургическ ая коррекция.
Пациенты с иммунологическими отклонениями направляются к иммунологу. Если дефект незначительный или умеренный, специфическая терапия не проводится, однако проводится контроль инфекционной заболеваемости. При значительном дефекте (выраженной Т
Школьный возраст
Кшкольному возрасту у большинства детей порок сердца скорректирован и кормление налажено. Главной проблемой в данной возрастной группе являются проблемы с обучением и поведени ем. Синдром дефицита внимания, гиперактивность, аутистические заболевания, фобии встречаются чаще, чем в общей популяции детей. Большинство детей консультируются у неврологов, психологов и психиатров. Несмотря на то что эти дети имеют задержку речевого раз вития в раннем возрасте, в дальнейшем они говорят, хотя и с гнусавым оттенком. Больше других страдают математические способности. В этом возрасте увеличиваются инфекции дыхательных путей вследствие развития контактов, что требует пристального внимания и проведения адекватной терапии.
Взрослые |
|
|
Наиболее значимые проблемы в данной возрастной группе | 2+ class="tr5 td82"> | |
2+ class="tr4 td83"> Пациенты наблюдаются с диагнозами «психоз» или «шизофрения», | «депрессия», | |
2+ class="tr3 td83"> «биполярный синдром». Терапия в большинстве случаев не отличаетс | я от таковой от |
обычных людей, од нако у данных пациентов больше выражена резистентность. Если 15
имеет место гипокальциемия, то она должна быть скорректирована, так как она самостоятельно может спровоцировать обострение психоза. Инфекционные и аутоиммунные нарушения должны лечиться адекватно.
4.1.6Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Ограничения в соответствии с текущим статусом пациента
4.1.7Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Соблюдение пациентами правил личной гигие ны. Требования в соответствии с текущим статусом.
4.1.8Требования к диетическим назначениям и ограничениям При наличии аллергоанамнеза исключать
4.1.9Особенности информированного добровольного согласия
пациента при выполнении протокола | 2+ class="tr6 td126"> ведения больных и | |
3+ class="tr6 td127"> дополнительная информация для пациента и членов его семьи | ||
2+ class="tr2 td128"> Информированное добровольное согласие пациент (опекун пациента) | дает в письменном | |
виде. |
|
|
2+ class="tr2 td128"> Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила | режима, диеты, | |
необходимость фармакологической интервенции. |
|
|
4.1.10Правила изменения требований при выполнении протокола и
прекращение действия требований протокола
Протокол перестает действовать после выполнения трансплантации эпителиальной ткани тимуса (медицинская помощь пациенту оказыва ется в соответствии с требованиями соответствующего протокола).
4.1.11Возможные исходы и их характеристика
Возможные исходы тяжёлой врождённой нейтропении и их характеристика представлены а таблице 3.
Таблица 3 Возможные исходы тяжёлой врождённой нейтропении и их характеристика
|
|
| .2+ class="tr27 td133"> Ориентировочное | Преемственность | |
| .2+ class="tr6 td136"> Частота |
| .2+ class="tr6 td138"> и этапность | ||
.2+ class="tr2 td135"> Наименование |
| .2+ class="tr2 td139"> время | |||
.2+ class="tr2 td136"> развития, | .2+ class="tr2 td137"> Критерии и признаки | .2+ class="tr2 td138"> оказания | |||
.2+ class="tr2 td135"> исхода | .2+ class="tr2 td139"> достижения | ||||
.2+ class="tr6 td136"> % |
| .2+ class="tr6 td138"> медицинской | |||
|
| .2+ class="tr3 td139"> исхода, лет | |||
|
|
| .2+ class="tr1 td140"> помощи | ||
|
|
|
| ||
Летальный исход |
| Наступление смерти |
|
| |
|
| в результате |
|
| |
| .2+ class="tr14 td136"> 20 | инфекционных, |
| .2+ class="tr14 td138"> – | |
| .2+ class="tr0 td137"> хирургических, |
| |||
|
|
|
| ||
|
| эндокринологических |
|
| |
|
| осложнений |
|
| |
Контроль | .2+ class="tr4 td136"> 80 |
|
|
| |
.2+ class="tr6 td141"> симптоматики |
|
|
| ||
|
|
|
| ||
|
| 16 |
|
|
5Графическое, схематическое и табличное представления протокола
Не предусмотрены.
6Мониторирование протокола
6.1Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности
выполнения протокола
Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную педиатрическую помощь больным.
Учреждение, ответственное за мониторирование настоящего протокола, назначают в
установленном порядке. Перечень медицинских: учреждений, в котор ых проводят мониторирование настоящего протокола, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование. Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование протокола включает в себя: |
|
- сбор информации о веден ии пациентов с диагностированным | синдромом делеции |
22q11.2; |
|
-анализ полученных данных;
-составление отчета о результатах проведенного анализа;
-представление отчета в Федеральный орган исполнительной власти. Исходными материалами при мониторировании являются:
-медицинская документация;
-тарифы на медицинские услуги;
-цены на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании стандарта могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.
6.2Принципы рандомизации
Внастоящем протоколе рандомизация (медицинских учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
6.3Порядок оценки и документирования побочных аффектов и развития осложнений
Информацию о побочных эффектах лекарственных средств, возникших в процессе ведения больных, регистрируют в отчёте.
6.4Промежуточная сценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения стандарта проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. Внесение изменений в протокол провод ится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.
17
6.5Порядок и исключения пациентов из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование приустановлении диагноз а нейтропении. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения наблюдения.
Вэтом случае в отчёте регистрируется причина исключения пациента из протокола.
6.6Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола
Оценка качества | жизни пациента при выполнении настоящего протокола не |
предусмотрена. |
|
6.7Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по протоколу
проводят по формуле, утвержденной в установленном по рядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту. При включении в план оказания медицинской помощи услуг и лекарственных средств
дополнительного ассортимента они включаются в рассчитываемую общую сто | имость |
выполнения протокола. |
|
6.8Сравнение результатов
При мониторировании стандарта ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола.
6.9 Порядок формирования отчета |
|
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количествен | ные |
результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, |
|
выводы, предложения по актуализации протокола. |
|
Отчет представляет в организацию, ответственную за мониторирование настоящего |
|
протокола. |
|
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. |
|
18
Приложение А
(справочное)
Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий
Унифицированная шкала оценки включает в себя:
-уровень убедительности доказательства А — доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;
- уровень убедительности доказательства В — относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
-уровень убедительности доказательства С — достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
-уровень убедительности доказательства D — достаточно отрицательных доказательств: имеется доста точно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения да иного лекарственного средства в конкретной ситуации;
-уровень убедительности доказательства Е — веские отрицательные доказательства: есть достаточно убе дительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
19
Список литературы
1. Детская гематология/ Под ред: А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. Авторы :Айзенберг В.Л., Балашов Д. Н., Биккулова Д.Ш., Вдовин В.В., Володин Н.Н., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Евдокимова М.А., Жарков П.А., Журина, О.Н., Зозуля Н.И., Инякова Н.В., Карачунский А.И., Клипинина Н.В., Копылов К.Г.,
Кузминова Ж.А., Кумирова Э.В., Кумскова М.А., Лазарев В.В., Л уговская С.А., Лукина Е.А., Лунякова Е.А., Масчан М.А., Морщакова Е.Ф., Мякова Н.В., Новичкова Г.А., Орлов А.Б., Панкратьева Л.Л., Полевиченко Е.В., Птушкин В.В., Румянцева Ю.В., Самочатова Е.В., Свирин П.В., Сигарева И.А., Скворцова Ю.В., Скобин В.Б., Сме танина Н.С., Спиридонова Е.А., Стефаненко Е.А., Тарасова И.С., Хаин А.Е., Хамин И.Г., Харькин А.В., Хачатрян Л.А., Цветаева Н.В., Цыпин Л.Е., Чернов В.М., Щербина А.Ю., Щукин В.В.// Москва. Издательская группа « ГЭОТАР- Медиа» 2015 г. С. - 656.
2.Damlaj M, Séguin C. Refractory autoimmune hemolytic anemia in a patient with DiGeorge syndrome treated successfully with plasma exchange: a case report and review of the literature. Int J Hematol. 2014
3.Maggadottir SM, Sullivan KE. The diverse clinical features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome). J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Nov-
4.Davies EG. Immunodeficiency in DiGeorge Syndrome and Options for Treating Cases with Complete Athymia. Front Immunol. 2013 Oct 31;4:322.
5.Kobayashi D, Sallaam S, Humes RA. Tetralogy of Fallot with complete DiGeorge syndrome: report of a case and a review of the literature. Congenit Heart Dis. 2013 Jul-
6.Chinn IK, Markert ML. Induction of tolerance to parental parathyroid grafts using allogeneic thymus tissue in patients with DiGeorge anomaly. J Allergy Clin Immunol. 2011
7.Hacıhamdioğlu B, Hacıhamdioğlu D, Delil K. 22q11 deletion syndrome: current perspective. Appl Clin Genet. 2015 May
8.Saffra N, Reinherz B. Keratoconus in an adult with 22q11.2 deletion syndrome. BMJ Case Rep. 2015 Jan 16;2015. pii: bcr2014203737.
9.Damlaj M, Séguin C. Refractory autoimmune hemolytic anemia in a patient with DiGeorge syndrome treated successfully with plasma exchange: a case report and review of the literature. Int J Hematol. 2014
10.Maggadottir SM, Sullivan KE. The diverse clinical features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge syndrome). J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Nov-
11.Lindsay EA. Chromosomal microdeletions: dissecting del22q11 syndrome. Nat Rev Genet. 2001
20