output11x1

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению болезни Кастлемана у детей

Издание официальное

Москва

2015

Настоящие Федеральные клинические рекомендации разработаны в соответствии с Национальным Стандартом Российской Федерации Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения», Москва, Стандартинформ, 2014.

Сведения о стандарте

  1. РАЗРАБОТАН: Общественная организация Национальное общество детских гематологов, онкологов; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

  2. АВТОРЫ: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Мякова Н.В., Щербина А.Ю.

1. Общие положения

Болезнь Кастлемана (БК) / Castleman disease

Синонимы:

Ангиофолликулярная узловая гиперплазия, ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия

Код МКБ-10:

Описание и характеристика.

Не клональное лимфопролиферативное заболевание, которое может поражать отдельные лимфоузлы или располагаться мультицентрично.

Патогенез

Важную роль в развитии болезни играет интерлейкин 6, который в опытах индуцировал у мышей развитие лимфаденопатии этого типа. У пациентов с ВИЧ-инфекцией герпес-вирус HHV-8 индуцирует вирусный белок, гомологичный интерлейкину-6, который вовлечен в патогенез – он индуцирует ангиогенез и гемопоэз с последующеими системными проявлениями и приводит к развитию мультицентричной болезни Кастлемана (мБК). Роль HHV-8 у людей без иммунодефицита остается спорной. Повышенная продукция интерлейкина-6 приводит и к легочной артериальной гипертензии, которая встречается у пациентов с БК.

Эпидемиология

Первый случай был описан Бенджамином Кастлеманом в 1954г – пациент с солитарной медиастинальной гиперплазией лимфоузлов с регрессией герминативных центров, что характерно для локальной формы бк

Последующие исследования выявили случаи с мультицентрической лимфаденопатией, сопровождающейся общими симптомами, затем при этой форме (мБК) был идентифицирован HHV-8.

Распространённость и наследование.

1-9/1000 000. Распространенность заболевания не установлена; предположительно, один больной встречается на 100 000 жителей. Локализованная форма встречается наиболее часто, в литературе содержится описание около 400 больных. Тип наследования не определен, убедительных данных за наследственный характер заболевания нет.

Клиническая презентация

БК встречается в любой возрастной группе, 70% больных моложе 35 лет, средний возраст 40 лет, одинаково часто у мужчин и женщин.

Основным проявлением БК является гипертрофия лимфатических узлов с ангиофолликулярной лимфоидной гиперплазией.
Описаны следующие типы БК:

Гиалиново-васкулярный тип болезни Кастлемана наиболее часто встречается у молодых людей. Чаще всего поражаются лимфатические узлы средостения, но возможно также поражение периферических лимфоузлов и различных внеузловых зон. Поражение обычно солитарное и не сопровождается системными проявлениями. Может сочетаться с фолликулярными, дендритными, сосудисто-стромальными новообразованиями. Локализованная форма протекает бессимптомно и выявляется при случайном осмотре. Больных периодически беспокоят боли в грудной клетке или в органах брюшной полости. В клинической картине часто превалируют неспецифические признаки болезни: астения, снижение массы веса тела, умеренно выраженная лихорадка. Могут заметно увеличиваться периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные, паховые и другие), безболезненные, плотные, малоподвижные, с неизмененной кожей.

Плазмоклеточный (локализованный) вариант болезни Кастлемана встречается в различных возрастных группах. Наиболее часто он проявляется в форме абдоминальной лимфаденопатии с поражением одного или группы узлов. Медиастинальная или периферическая лимфаденопатия встречается намного реже, чем при сосудистом гиалиновом типе, но чаще мультицентрическое поражение. У больных обычно отмечаются системные проявления в виде полинейропатии, органомегалии, эндокринопатии, моноклональной гаммапатии, изменений на коже (синдром POEMS) и изменения лабораторных показателей: анемия, повышение уровня поликлонального глобулина, увеличение СОЭ и возрастание количества плазмоцитов в костном мозге.

HHV-8-ассоциированный мультицентрический тип БК встречается у ВИЧ-позитивных и иммунокомпрометированных пациентов и имеет повышенный риск трансформации в HHV-8-позитивную плазмабластную лимфому и возникновения саркомы Капоши.

Мультицентрическая форма и без HHV-8 в отличие от локализованной протекает с более яркой клинической картиной. Периферическая лимфаденопатия наблюдается более чем в 81% больных с БК, гепатомегалия и спленомегалия встречаются более чем в 70%. В крови отмечается гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, анемия (гемолитическая), панцитопения.

Мультицентрический тип БК и плазмаклеточный могут тоже ассоциироваться с POEMS синдромом и со временем трансформироваться в лимфому

Основной симптом — значительное увеличение лимфоузлов. Почти всегда ему сопутствуют выраженные B-симптомы, (лихорадка, ночные поты и потеря веса). Почти все больные жалуются на выраженное недомогание и общую слабость. Всегда обнаруживается массивная спленомегалия. В большинстве случаев также обнаруживаются гепатомегалия (70%), респираторные симптомы (65%) и отеки с гипоальбуминемией (55%). Лимфоузлы, которые бывают любой консистенции — от очень мягкой (как при туберкулезе) до каменной твердости (как при лимфоме) — могут возвращаться в нормальное состояние без какого-либо лечения и со временем уве-личиваться вновь. Тяжесть симптоматики бывает разной и может меняться со временем. У некоторых больных бывают «эпизоды» болезни Кастлемана длительностью от нескольких дней до 1—2 недель. В промежутках между этими эпизодами, в течение нескольких недель и даже месяцев, большинство пациентов чувствует себя относительно неплохо. Однако у большинства пациентов, не получающих лечение по поводу МБК, частота обострений увеличивается со временем.

Диагностика

В диагностическом процессе основная роль отводится гистологическому исследованию лимфатического узла, ткань которого подвергается иммуногистохимическому анализу. Диагностическим критерием является ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия. У некоторых больных выявляют лимфому. Выделяют 3 различных гистологических типа БК:

  • гиалиново-васкулярный

  • плазмаклеточный

  • плазмабластный ( как правило в контексте HHV-8 мБК)

2. Характеристика требований

2.1 Модель пациента 1

Дети от 0 до 18 лет, локализованная форма болезни Кастлемана.

2.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • возраст 0-18 лет

  • диагноз БК установлен на основании биопсии лимфоузла с проведением гистологического, иммуногистохимического исследований

  • стадия БК установлена на основании проведения КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастным усилением, трепанобиопсии костного мозга

2.2.2. Требования к диагностическим манипуляциям в стационаре

Наименование Частота предоставления Среднее количество

А01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.05.002

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.05.003

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.05.004

Перкуссия при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А02.01.001

Измерение массы тела

1

1

А02.03.005

Измерение роста

1

1

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

4

А03.09.001

Бронхоскопия

0,1

1

А03.10.001

Торакоскопия

0,3

1

А03.16.001

Эзофагодуоденоскопия

0,5

1

А03.31.001

Лапароскопия диагностическая

0,2

1

А04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

0,5

1

А04.06.001

Ультразвуковое исследование селезенки

1

1

А04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфоузлов

1

1

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

1

1

А04.14.002

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

1

1

А04.15.001

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

1

1

А04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и придатков

0,1

1

А04.20.002

Ультразвуковое исследование молочных желез

0,01

1

А04.22.001

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

0,09

1

А04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

1

1

А05.03.001

Магнитно- резонансная томография костной ткани

0,1

1

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

1

А05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

0,02

1

А05.31.002

Магнитно-резонансная томография малого таза

0,02

1

А06.03.058

Рентгенография пораженной части костного скелета

0,01

1

А06.03.013

Компьютерная томография шеи

0,8

1

А06.09.006

Компьютерная томография органов грудной полости

1

1

А06.09.008

Рентгенография легких

1

1

А06.20.004

Компьютерная томография органов малого таза у женщин

0,4

1

А06.21.003

Компьютерная томография органов малого таза у мужчин

0,6

1

А06.31.002

Компьютерная томография органов брюшной полости

1

1

А06.31.004

Компьютерная томография забрюшинного пространства

1

1

А06.31.007

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

5

А07.31.002

Позитронно-эмиссионная томография

0,25

1

А08.05.002

Гистологическое исследование препарата костного мозга

0,3

1

А08.05.010

Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

1

1

А08.05.007

Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов

1

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов крови

1

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов крови

1

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов крови

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

1

1

А08.05.009

Определение цветового показателя

1

1

А09.05.011

Исследование уровня альбумина в крови

1

1

А08.05.014

Иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами материала на антигены дифференцировки лимфоидных клеток (CD)

1

1

А08.09.002

Морфологическое исследование препарата тканей легкого

0,05

1

А08.14.001

Морфологическое исследование тканей печени

0,01

1

А08.06.004

Морфологическое исследование тканей селезенки

0,09

1

А08.11.001

Морфологическое исследование препарата опухоли средостения

0,07

1

А08.31.004

Гистологическое исследование препарата тканей забрюшинного пространства

0,01

1

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

1

А09.05.018

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

1

1

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

А09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

1

1

А09.05.022

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

1

1

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

А09.05.039

Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови

1

1

А09.05.041

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

1

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

1

1

А09.05.055

Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови

1

1

А09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

1

1

А09.28.003

Определение белка в моче

1

1

А09.28.011

Исследование уровня глюкозы в моче

1

1

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

1

А11.05.004

Получение гистологического препарата костного мозга

0,5

1

А11.06.002

Биопсия лимфоузла

1

1

А11.09.006

Бронхоскопический лаваж

0,06

1

А11.12.001

Катетеризация подключичной и других центральных вен

1

1

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

0,3

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

1

А11.12.013

Взятие крови из центральной вены

1

1

А11.14.003

Биопсия печени при помощи лапароскопии

0,01

1

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

1

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

Определение Т3,Т4, ТТГ, кортизола

1

1

ПЦР МБТ

1

1

A26.06.036

Определение антигена НBsAg Hepatitis B virus

1

1

A26.06.041

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

1

1

A26.06.048

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1

1

1

ПЦР – диагностика HHV8

1

1

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к ННV8

1

1

A26.06.049

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2

1

1

2.2.3. Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи.

Анамнез:

Является важной частью диагностической процедуры. Основные вопросы

  1. общее состояние ребенка – наличие потери массы тела более чем на 10% за последние 3-6 мес, субфебрилитет, недомогание, слабость

  2. навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены, охриплость голоса, дисфагия, диспноэ

  3. наличие болей в животе, увеличение объема живота

  4. наличие болей в костях, спине, патологические переломы

  5. сроки и темпы увеличения лимфоузлов .Основным симптомом является лимфоаденопатия, увеличение лимфоузлов происходит постепенно, ассиметрично

2.2.4. Требования к лекарственной помощи стационарной

Общими условиями лечения пациента с БК являются:

  • проведение терапии в соответствии со стадией и группой риска в специализированном стационаре с соблюдением принципов сопроводительной терапии;

  • обеспечение адекватного венозного доступа, в том числе ЦВК;

  • соблюдение профилактических мер - уход за ротовой полостью (полоскание полости рта 4 р в день дезинфицирующими растворами), гигиена кожи (ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина), строгая личная гигиена родителей, мытье рук персонала.

Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной форме

Основной перечень:

Фармакотерапевтическая группа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД

Анестетики, миорелаксанты

Средства для наркоза

Севофлуран

1

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для ревматических заболеваний и подагры

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

Парацетамол

1

2 000 мг

10 000 мг

Средства для профилактики и лечения инфекций

Антибактериальные средства

Ванкомицин

0,1

2 000 мг

40 000 мг

Ко-тримоксазол

0.5

720 мг

32 400 мг

Амикацин

0.1

450 мг

4500 мг

Цефтриаксон

1

2 000 мг

20 000 мг

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

Калия хлорид

1

60 мл

10 000 мл

Кальция глюконат

1

1 000 мг

40 000 мг

Кальция хлорид

1

10 мл

300 мл

Магния сульфат

1

1 000 мг

40 000 мг

Натрия гидрокарбонат

1

400 мл

7 000 мл

Натрия хлорид 0,9%

1

2000 мл

240 000 мл

Декстроза 5%

1

1500 мл

150 000 мл

2.2.5. Характеристика алгоритмов.

При локализованной форме БК показано хирургическое удаление лимфатического узла с последующим гистоморфологическим и иммуногистологическим исследованием. При наличии единичных зон поражения может применяться лучевая терапия (20-30Гр)

2.2.6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

А07.06.002

Дистанционная лучевая терапия при поражении лимфатических узлов

0,5

1

А13.31.001

Обучение самоуходу

1

5

А13.31.006

Обучение уходу за больным ребенком

1

5

А14.12.001

Уход за сосудистым катетером

1

60

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелого больного

1

10

А14.19.002

Постановка очистительной клизмы

1

5

А14.28.002

Уход за постоянным мочевым катетером

0,05

10

А14.31.002

Размещение тяжелобольного в постели

1

30

А14.31.003

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

1

30

А14.31.004

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд

0,2

30

А14.31.006

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

0,3

30

А14.31.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

1

240

А14.31.010

Уход за дренажом

0,04

10

А14.31.011

Пособие при парентеральном введении лекарственных средств

1

120

А14.31.014

Оценка интенсивности боли

0,5

240

А14.31.ххх

Контроль за суточным балансом жидкости у пациента

1

15

2.2.7. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Показано назначение диеты согласно основному терапевтическому заболеванию – 11 стол.

2.2.8. Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие родители (опекуны) пациента (до 15 лет) и сам пациент (старше 15 лет) дают в письменном виде (см приложение)

2.2.9. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола.

Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или токсических эффектов, не позволяющих продолжать терапию в необходимом объеме.

2.3. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода, сут Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Полная ремиссия

90%

остаточная опухоль менее или равна 5% от объема первичной опухоли и менее 2 мл

60

Пациент ведется по данному протоколу

Неподтвержденная полная ремиссия

5%

нет полной ремиссии и объем остаточной опухоли менее или равен 25% от первичной опухоли

60

–

Прогрессия

5%

если объем опухоли увеличился более чем на 25% от объема первичной опухоли

14-180

Пациент переводится на протокол для НХЛ

2.4. Модель пациента 2.

Дети от 0 до 18 лет, мультицентрический вариант БК, любой гистологический вариант распространенная стадия

2.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • возраст 0-18 лет

  • диагноз БК установлен на основании биопсии лимфоузла с проведением гистологического, иммуногистохимического исследований

  • стадия БК установлена на основании проведения КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастным усилением, трепанобиопсии костного мозга

2.4.2. Требования к диагностическим манипуляциям в стационаре

Наименование Частота предоставления Среднее количество

А01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.05.002

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.05.003

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А02.01.001

Измерение массы тела

1

1

А02.03.005

Измерение роста

1

1

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

4

А03.09.001

Бронхоскопия

0,1

1

А03.10.001

Торакоскопия

0,3

1

А03.16.001

Эзофагодуоденоскопия

0,5

1

А03.31.001

Лапароскопия диагностическая

0,2

1

А04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

0,5

1

А04.06.001

Ультразвуковое исследование селезенки

1

1

А04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфоузлов

1

1

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

1

1

А04.14.002

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

1

1

А04.15.001

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

1

1

А04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и придатков

0,1

1

А04.20.002

Ультразвуковое исследование молочных желез

0,1

1

А04.22.001

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

0,5

1

А04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

1

1

А05.03.001

Магнитно- резонансная томография костной ткани

0,5

1

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

1

А05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

0,5

1

А05.31.002

Магнитно-резонансная томография малого таза

0,2

1

А06.03.013

Компьютерная томография шеи

1

1

А06.09.006

Компьютерная томография органов грудной полости

1

1

А06.09.008

Рентгенография легких

1

1

А06.20.004

Компьютерная томография органов малого таза у женщин

0,4

1

А06.21.003

Компьютерная томография органов малого таза у мужчин

0,6

1

А06.31.002

Компьютерная томография органов брюшной полости

1

1

А06.31.004

Компьютерная томография забрюшинного пространства

1

1

А06.31.007

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

5

А07.31.002

Позитронно-эмиссионная томография

0,25

1

А08.05.002

Гистологическое исследование препарата костного мозга

1

1

А08.05.010

Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

1

1

А08.05.007

Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов

1

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов крови

1

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов крови

1

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов крови

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

1

1

А08.05.009

Определение цветового показателя

1

1

А09.05.011

Исследование уровня альбумина в крови

1

1

А08.05.014

Иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами материала на антигены дифференцировки лимфоидных клеток (CD)

1

1

А08.09.002

Морфологическое исследование препарата тканей легкого

0,05

1

А08.14.001

Морфологическое исследование тканей печени

0,01

1

А08.06.004

Морфологическое исследование тканей селезенки

0,09

1

А08.11.001

Морфологическое исследование препарата опухоли средостения

0,07

1

А08.31.004

Гистологическое исследование препарата тканей забрюшинного пространства

0,01

1

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

1

А09.05.018

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

1

1

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

А09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

1

1

А09.05.022

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

1

1

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

А09.05.039

Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови

1

1

А09.05.041

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

1

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

1

1

А09.05.055

Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови

1

1

А09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

1

1

А09.28.003

Определение белка в моче

1

1

А09.28.011

Исследование уровня глюкозы в моче

1

1

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

1

А11.05.004

Получение гистологического препарата костного мозга

0,5

1

А11.06.002

Биопсия лимфоузла

1

1

А11.12.001

Катетеризация подключичной и других центральных вен

1

1

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

0,3

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

1

А11.12.013

Взятие крови из центральной вены

1

1

А11.14.003

Биопсия печени при помощи лапароскопии

0,01

1

А12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

1

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

Определение Т3,Т4, ТТГ, кортизола

1

1

ПЦР МБТ

1

1

A26.06.036

Определение антигена НBsAg Hepatitis B virus

1

1

A26.06.041

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

1

1

A26.06.048

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1

1

1

ПЦР – диагностика HHV8

1

1

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к ННV8

1

1

A26.06.049

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2

1

1

2.4.3. Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи.

Анамнез:

Является важной частью диагностической процедуры. Основные вопросы

  1. общее состояние ребенка – наличие потери массы тела более чем на 10% за последние 3-6 мес, субфебрилитет, недомогание, слабость

  2. навязчивый непродуктивный кашель, синдром верхней полой вены, охриплость голоса, дисфагия, диспноэ

  3. наличие болей в животе, увеличение объема живота

  4. наличие болей в костях, спине, патологические переломы

  5. сроки и темпы увеличения лимфоузлов .Основным симптомом является лимфоаденопатия, увеличение лимфоузлов происходит постепенно, ассиметрично

2.4.4. Требования к лекарственной помощи стационарной

Общими условиями лечения пациента с БК являются:

  • проведение терапии в соответствии со стадией и группой риска в специализированном стационаре с соблюдением принципов сопроводительной терапии;

  • обеспечение адекватного венозного доступа, в том числе ЦВК;

  • соблюдение профилактических мер - уход за ротовой полостью (полоскание полости рта 4 р в день дезинфицирующими растворами), гигиена кожи (ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина), строгая личная гигиена родителей, мытье рук персонала.

    • обеспечение адекватной трансфузионной поддержки эритроцитарной и тромбоцитарной массой;

  • обеспечение колониестимулирующими факторами (Г-КСФ);

  • адекватная антибактериальная терапия в случаях нейтропенической лихорадки (см ниже);

Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной форме

Основной перечень

Фармакотерапевтическая группа АХТ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД

Анестетики, миорелаксанты

                                              Средства для наркоза

Севофлуран

1

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для ревматических заболеваний и подагры

                                              Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

Парацетамол

1

2 000 мг

10 000 мг

Средства для профилактики и лечения инфекций

                                              Антибактериальные средства

Ванкомицин

0,5

2 000 мг

40 000 мг

Ко-тримоксазол

1

720 мг

32 400 мг

Амикацин

0,5

450 мг

4500 мг

Цефоперазон + сульбактам

0,5

4 000 мг

80 000 мг

Цефтазидим

0,5

5 000 мг

50 000 мг

                                              Противогрибковые средства

Флуконазол

1

250 мг

7 500 мг

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства

                                              Цитостатические средства, антитела

Циклофосфан

1

750 мг

750 мг

Винкристин

1

1,5 мг

1,5 мг

Доксорубицин

1

50мг

50мг

Этопозид

0,5

100мг

100мг

Винбластин

0,5

6 мг

24 мг

Интерферон - альфа

0,5

5млн ЕД

1080млн ЕД

Тоцилизумаб

0,5

24мг

96мг

Сопутствующие средства для лечения опухолей

Ондансетрон

1

8 мг

816 мг

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

                                              Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Преднизолон

1

100 мг

500 мг

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей

                                              Диуретики

Фуросемид

1

60 мг

1 800 мг

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

                                              Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

Калия хлорид

1

60 мл

10 000 мл

Кальция глюконат

1

1 000 мг

40 000 мг

Кальция хлорид

1

10 мл

300 мл

Магния сульфат

1

1 000 мг

40 000 мг

Натрия гидрокарбонат

1

400 мл

7 000 мл

Натрия хлорид 0,9%

1

2000 мл

240 000 мл

Декстроза 5%

1

1500 мл

150 000 мл

Рекомендуемый перечень

Фармакотерапевтическая группа АХТ группа * Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ** ЭКД ***

Анестетики, миорелаксанты

Средства для наркоза

Кетамин

0,8

50 мг

500 мг

Натрия оксибат

0,1

3 000 мг

9 000 мг

Пропофол

0,8

2400 мг

2400 мг

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для ревматических заболеваний и подагры

Наркотические анальгетики

1500 мг

Трамадол

0,5

30 мг

300 мг

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

12 000 мг

Ибупрофен

0,2

1 200 мг

12 000 мг

Средства для профилактики и лечения инфекций

Антибактериальные средства

9 000 мг

Амоксициллин + клавулановая кислота

0,2

1250 мг

12 500 мг

Кларитромицин

0,1

500 мг

5 000 мг

Левофлоксацин

0,2

500 мг

5 000 мг

Офлоксацин

0,2

600 мг

6 000 мг

Цефтриаксон

0,5

5 000 мг

100 000 мг

Ципрофлоксацин

0,1

2000 мг

120 000 мг

Имипинем

0,2

3 000 мг

180 000 мг

Меропенем

0,5

3000 мг

180 000 мг

Противовирусные средства

7 500 мг

Ацикловир

0,5

750 мг

75000 мг

Противогрибковые средства

1 500 мг

Вориконазол

0,5

1200 мг

180 000 мг

Каспофунгин

0,5

50 мг

50 000 мг

Амфолип

0,1

150мг

1500 мг

Сопутствующие средства для лечения опухолей

500 мг

филграстим

0,2

480 мкг

20 000мкг

ленограстим

0,3

33,6 млн

1344 млнЕД

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Антациды и другие противоязвенные средства

1000 мл

Омепразол

0,2

20 мг

400 мг

Ранитидин

0,2

150 мг

3 000 мг

Средства для лечения печеночной недостаточности

500 мл

Лактулоза

0,8

15мл

450мл

Витамины и минералы

Витамины

2 500 мг

Аскорбиновая кислота

0,5

250мг

2500 мг

Пиридоксин

0,5

300 мг

6 000 мг

Тиамин

0,5

20 мг

600 мг

2.4.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В лечебные программы при ВИЧ-инфицировании обязательно входит антиретровирусная терапия.

HHV-8 мБК имеет плохой прогноз, выживаемость составляет несколько месяцев. У всех пациентов есть вероятность трансформации процесса в лимфому.

2.4.6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

А13.31.001

Обучение самоуходу

1

5

А13.31.006

Обучение уходу за больным ребенком

1

5

А14.12.001

Уход за сосудистым катетером

1

60

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелого больного

1

10

А14.19.002

Постановка очистительной клизмы

1

5

А14.28.002

Уход за постоянным мочевым катетером

0,05

10

А14.31.002

Размещение тяжелобольного в постели

1

30

А14.31.003

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

1

30

А14.31.004

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд

0,2

30

А14.31.006

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

0,3

30

А14.31.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

1

240

А14.31.010

Уход за дренажом

0,04

10

А14.31.011

Пособие при парентеральном введении лекарственных средств

1

120

А14.31.014

Оценка интенсивности боли

0,5

240

А14.31.ххх

Контроль за суточным балансом жидкости у пациента

1

15

2.4.7. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Показано назначение диеты согласно основному терапевтическому заболеванию – 11 стол.

2.4.8. Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие родители (опекуны) пациента (до 15 лет) и сам пациент (старше 15 лет) дают в письменном виде (см приложение)

2.4.9. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола.

Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или токсических эффектов, не позволяющих продолжать терапию в необходимом объеме.

2.5.Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода, сут Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Полная ремиссия

60%

остаточная опухоль менее или равна 5% от объема первичной опухоли и менее 2 мл

60

Пациент ведется по данному протоколу

Неподтвержденная полная ремиссия

20%

нет полной ремиссии и объем остаточной опухоли менее или равен 25% от первичной опухоли

60

–

Прогрессия

20%

если объем опухоли увеличился более чем на 25% от объема первичной опухоли

14-180

Пациент переводится на протокол для НХЛ

Список литературы

  1. Детская гематология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. Авторы: Айзенберг В.Л., Балашов Д.Н., Биккулова Д.Ш., Вдовин В.В., Володин Н.Н., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Евдокимова М.А., Жарков П.А., Журина, О.Н., Зозуля Н.И., Инякова Н.В., Карачунский А.И., Клипинина Н.В., Копылов К.Г., Кузминова Ж.А., Кумирова Э.В., Кумскова М.А., Лазарев В.В., Луговская С.А., Лукина Е.А., Лунякова Е.А., Масчан М.А., Морщакова Е.Ф., Мякова Н.В., Новичкова Г.А., Орлов А.Б., Панкратьева Л.Л., Полевиченко Е.В., Птушкин В.В., Румянцева Ю.В., Самочатова Е.В., Свирин П.В., Сигарева И.А., Скворцова Ю.В., Скобин В.Б., Сметанина Н.С., Спиридонова Е.А., Стефаненко Е.А., Тарасова И.С., Хаин А.Е., Хамин И.Г., Харькин А.В., Хачатрян Л.А., Цветаева Н.В., Цыпин Л.Е., Чернов В.М., Щербина А.Ю., Щукин В.В. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 656 с.

  2. Casper C. The aetiology and management of Castleman disease at 50 years: translating pathophysiology to patient care. Br J Haematol. 2005 Apr;129(1):3-17.

  3. Dispenzieri, A. Castleman disease. In: Rare Hematologic Malignancies (ed. by S.M. Ansell), pp. 293–330. 2008 Springer Science+Business Media, LLC, New York, NY.

  4. Dispenzieri A, Armitage JO, Loe MJ et al. The clinical spectrum of Castleman’s disease. Am J Hematol. 2012 Nov;87(11):997-1002.

  5. El-Osta HE, Kurzrock R. Castleman’s disease: from basic mechanisms to molecular therapeutics. Oncologist. 2011;16(4):497-511.

  6. van Rhee F, Stone K, Szmania S et al. Castleman disease in the 21st century: an update on diagnosis, assessment, and therapy. Clin Adv Hematol Oncol. 2010 Jul;8(7):486-98.

  7. Talat N, Schulte KM. Castleman’s disease: systematic analysis of 416 patients from the literature. Oncologist. 2011;16(9):1316-24.

  8. Talat N, Belgaumkar AP, Schulte KM. Surgery in Castleman’s disease: a systematic review of 404 published cases. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):677-84.

  9. Dham A, Peterson BA. Castleman disease. Curr Opin Hematol. 2007 Jul;14(4):354-9.

  10. Jongsma TE, Verburg RJ, Geelhoed-Duijvestijn PH. Castleman’s disease: A rare lymphoproliferative disorder. Castleman’s disease: A rare lymphoproliferative disorder.

  11. Dispenzieri A, Gertz MA. Treatment of Castleman’s disease. Curr Treat Options Oncol. 2005 May;6(3):255-66.