Функциональное состояние почек
ипрогнозирование
Москва 2009
Функциональное состояние почек и прогнозирование
1. Введение
Почки — составная и значительная часть микро- циркуляторной системы организма, важный орган метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Естественным образом почки влияют на формирование
истрадают при различных
Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с ССЗ: артериальной гипертонией (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью (СН) и др. Вовлече- ние почек при многих заболеваниях, в т.ч. исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку единых подходов к ведению пациен- тов с выявленной хронической почечной недоста- точностью (ХГШ), особенно в плане раннего пре- дупреждения и лечения ее осложнений: анемии, нарушений
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера небла- гоприятного прогноза распространенных в попу- ляции заболеваний, прежде всего ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардио-
Нарушения функции почек являются важным фактором риска (ФР) развития
30 раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в общейпопуляции.Результатыэпидемиологических
ипопуляционных исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические на- рушения функции почек являются независимым и ФР ССО и смерти, а также повторных осложнений у пациентов с ССЗ [4].
Частота умеренного, потенциально обратимого или, по крайней мере, стабилизируемого сниже- ния СКФ значительно превосходит частоту терми- нальной почечной недостаточности (ТПН).
Назначение медикаментозной терапии способ- но снизить риск развития ССО и почечных ослож- нений, замедлить прогрессирование нарушений функции почек. Сохранение субклинических нару- шений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля ФР, например, артериаль- ного давления (АД), и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функ- ционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мероприя- тий [5].
Целями настоящих рекомендаций являются: определение наиболее обоснованных с точки зрения доказательной медицины и применимых
вширокой клинической практике методов оцен- ки функции почек для стратификации по риску и выбора медикаментозной терапии; гармонизация национальных рекомендаций с международными руководствами; стандартизация терминологии для характеристики функционального состояния почек.
2.Основные определения
Сцелью характеристики функционального со- стояния почек предлагается использовать следую- щие термины
Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает наличие повреждения почки и/или характеристи- ку СКФ.
Критерии ХБП:
- Повреждение почки > 3 месяцев, со снижением СКФ или
- СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 > 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него.
Повреждение почки — это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нор- мальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки вклю- чают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек: в результатах биохимического анализа крови — концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки; анализа мочи
— эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбу-
минурия (МАУ), протеинурия; визуализирующих
исследований
при ультразвуковом исследовании (УЗИ), внут- ривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др. Все лица с повреждением почки неза- висимо от уровня СКФ рассматриваются как име- ющие ХБП.
Таким образом, к имеющим ХБП относятся:
- все пациенты с СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 в тече- ние > 3 мес, независимо от наличия повреждения почки;
- все пациенты с повреждением почки, независимо от СКФ.
Терминальная хроническая почечная недо- статочность (ТХПН) СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2
Функциональное состояние почек и прогнозирование
3.Методы оценки функции почек
Для оценки функции почек применяют опре- деление Кр сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Ал) с мочой. Оценка экскреции Ал с мочой дает представление о состоянии гломеру- лярного фильтра и дисфункции эндотелия почеч- ных капилляров.
3.1. Креатинин сыворотки
Исследование концентрации Кр сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда фак- торов (таблица 1), определение концентрации Кр сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Концентрация Кр сыворотки за- висит от продукции, секреции, внепочечной экс- креции Кр.
Кр представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщеп- ления остатка фосфорной кислоты от креатин- фосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной час- тью мочи.
Образование креатинина. Кр, циркулирующий
вкрови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Кр выше у мужчин, у мо- лодых, улиц негроидной расы. Это приводит к различиям в концентрациях Кр сыворотки в за- висимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением обра- зования Кр, что приводит к более низкой кон- центрации Кр сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белко-
Таблица 1. Факторы, влияющие на кон- центрацию Кр в сыворотке
.2+ class="tr1 td1"> Фактор | .2+ class="tr1 td2"> Эффект | Механизм/ | |
.2+ class="tr3 td4"> комментарий | |||
|
| ||
|
| Уменьшение образова- | |
|
| ния креатина вследс- | |
Возраст | Снижает | твие возрастного | |
|
| снижения мышечной | |
|
| массы |
|
| Более низкая мышеч- | |
Женский пол | Снижает | ная масса по сравне- | |
|
| нию с мужчинами | |
Вегетарианская | Снижает | Уменьшение образова- | |
диета |
| ния креатина | |
|
| Транзиторное увели- | |
.2+ class="tr7 td12"> Потребление | .3+ class="tr11 td8"> Увеличивает | чение образования Кр, | |
.2+ class="tr9 td13"> как правило, нивелиру- | |||
.2+ class="tr5 td12"> мяса | |||
| .2+ class="tr3 td13"> ющееся транзиторным | ||
|
| ||
|
| увеличением СКФ | |
|
| Большая мышечная | |
Развитая муску- | .2+ class="tr1 td8"> Увеличивает | массы ± увеличение | |
латура | потребления белка с | ||
|
| пищей | |
Недостаточное |
| Сниженная мышеч- | |
питание/нераз- | Снижает | ная масса ± низкое | |
витая мускула- |
| поступление белка с | |
тура/ампутации |
| пищей | |
|
| Избыточное количест- | |
|
| во жировой ткани без | |
Ожирение | Не изменяет | увеличения мышечной | |
|
| массы не увеличивает | |
|
| продукцию Кр | |
Триметоприм, |
|
| |
циметидин, |
|
| |
фибраты (за | .2+ class="tr1 td8"> Увеличивают | Снижение канальце- | |
исключением | вой экскреции Кр | ||
гемфиброзила и |
|
| |
фенофибрата) |
|
| |
.2+ class="tr16 td14"> Цефалоспорины | .2+ class="tr16 td6"> Увеличивают | Взаимодействие с | |
солями пикрата |
Секреция креатинина. Кр свободно фильтрует- ся в клубочках, но также и
Внепочечная экскреция креатинина. Улиц с нор- мальной функцией почек
ется
ростом бактерий в тонком кишечнике. У больных
стяжелым снижением функции почек до двух тре- тей общей суточной экскреции Кр может происхо- дить за счет его внепочечной элиминации.
При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожи- лых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и ККр. При этом сывороточный уровень ос- тается прежним, но это не означает неизменную функцию почки.
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Таким образом, повышенный Кр сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ, Кр сыворотки повышен. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень Кр сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории.
3.2.Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндоген- ных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (таблица 2).
Таблица 2. Методы измерения и расчета СКФ
Методы | Комментарии |
Измерение СКФ с при- | Сложно |
менением эндогенных | Дорого |
(инулин) и экзогенных | Труднодоступно |
маркеров фильтрации | Вариабельность |
Расчет СКФ по клиренсу | Обременительно |
эндогенных маркеров | Высокая вероятность |
фильтрации (Кр) — проба | ошибок |
В настоящее время не ре- | |
| комендуется для оценки |
| функции почек. Примене- |
| ние ограничено особыми |
| ситуациями |
Расчет СКФ по формулам, | Валидированы |
основанным на сыворо- |
|
точном уровне эндогенных |
|
маркеров (Кр, цистатин С) |
|
Определение клиренса эндогенных и экзоген- ных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, кото- рый в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно филь- труется в клубочках, не секретируется, не реабсор- бируется, не синтезируется, не
впочках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток
Проба
за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает ста- бильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется — при острой почечной недостаточнос- ти (ΟΠΗ), если мышечная масса необычно велика или мала — у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно ве- лико или мало — улиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев. Таким образом, проба
•Беременность
•Крайние значения возраста и размеров тела
•Тяжелая
•Заболевания скелетных мышц
•Параплегия и тетраплегия
•Вегетарианская диета
•Быстро меняющаяся функция почек
•Перед назначением нефротоксичных препаратов Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Фор-
мулы для расчета СКФ учитывают различные вли- яния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно сов- падают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула
иформула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [14] (таблица 3).
Формула
.2+ class="tr5 td7"> СКФ = | 88 | × | (140 – возраст, годы) × масса тела, кг | |
.2+ class="tr7 td11"> 72 | .2+2+ class="tr7 td12"> × Кр сыворотки, мкмоль/л | |||
| ||||
.2+ class="tr10 td7"> СКФ = | 2+ class="tr9 td13"> (140 | – возраст, годы) × масса тела, кг | ||
.2+ class="tr11 td11"> 72 | .2+2+ class="tr11 td12"> × Кр сыворотки, мкмоль/л | |||
|
для женщин результат умножают на 0,85
Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2)
СКФ = 186×(Кр сыворотки,
для женщин результат умножают на 0,742
для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210
Преимущества формулы MDRD состоят втом, что она выведена на основании определения по- чечного клиренса
Функциональное состояние почек и прогнозирование
сшироким диапазоном заболевания почек. Фор- мула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела.
СуществуетдвавариантаформулыMDRD:полная
исокращенная. Для расчета СКФ по полной (ориги- нальной) формуле требуется ряд биохимических по- казателей наряду с сывороточным Кр. Для исполь- зования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса)
иуровень Кр сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы.
Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке за- каза (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современно- го лабораторного оборудования, что делает воз- можным автоматический расчет СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет. Кроме того, расчеты можно выполнить, используя доступные в Интернете калькуляторы: (http://www.kidney. org/professionals/ KDOQI/gfr_calculator.cfm., http:// www. nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators).
Формула MDRD валидирована (т. е. СКФ, по- лученная с ее помощью, соответствует «золотому стандарту» — значению почечного клиренса |М1-
Таблица 3. Сравнительная характерис- тика формул
Расчетная формула | MDRD | |
Публикация, n набл. | 1976г (n=249) | 199r (n=1628) |
Характеристика | Мужчины с ККр | Пациенты с |
группы | нарушенной | |
|
| функцией |
|
| почек |
Стандартизация по | нет | есть |
площади поверх- |
|
|
ности тела |
|
|
Учитывает расовую | нет | да |
принадлежность |
|
|
Комментарий | Систематически | Обладает |
| завышает ККр | наибольшей |
| (не учитывает | точностью. |
| канальцевую | Занижа- |
| секрецию). | ет СКФ в |
| Менее точна у | популяции |
| пожилых и лиц с | без наруше- |
| ожирением. | ния функции |
|
| почек. |
Формула
[15].Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффици- ент. В исследовании MDRD, крупнейшем иссле- довании, оценившем формулу
Таким образом, обе формулы позволяют вы- явить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне Кр. Общим недостат- ком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.
Цистатин С. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и
[17].У пожилых больных цистатин С оказался
лучшим предиктором развития СН по сравнению с уровнем Кр. Однако образование цистатина С не является строго постоянным, а среди факто- ров, влияющих на концентрацию цистатина С, указываются возраст, пол, рост, вес, курение, сы- вороточный уровень
Функциональное состояние почек и прогнозирование
3.3. Экскреция белка с мочой
Внорме экскреция белка с мочой у взрослых со- ставляет 50 мг/сут., Ал — 10 мг/сут. Персистиру- ющая повышенная экскреция белка обычно явля- ется маркером повреждения почки. В моче можно
обнаружить как фильтруемые белки
реждения почки. Увеличенная экскреция Ал являет- ся чувствительным маркером повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повы- шенная экскреция Ал с мочой, как правило, отража- ет патологию клубочкового аппарата почек.
Таблица 4. Типичные причины ложных результатов рутинного измерения бел- ка/Ал в моче
Ложноположительные Ложноотрицательные
Баланс | Дегидратация Τ | Избыточная гидра- |
жидкости | концентрацию белка | тация 1 концентра- |
| в моче | цию белка в моче |
Гематурия | количество белка в |
|
| моче** |
|
Физичес- экскрецию белка кие упраж- (особенно Ал) с
нения мочой
Инфекции Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом
Другие | Обычно не взаи- |
белки | модействуют так |
(кроме Ал) | сильно, как Ал с |
| реагентами |
Лекарс- Крайне щелочная
тва* реакция мочи (рН>8) может способс- твовать окрашива- нию реагентов на
Примечание: * — или другие обстоятельства, значи- тельно ощелачивающие мочу; ** — гематурия связана
сприсутствием белков, которые можно выявить чувс- твительными методами.
Скорость экскреции Ал с мочой значительно воз- растает в вертикальном положении, после физической нагрузки (ФН), при повышенном потреблении белков
с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и СН, а также неко- торыми другими заболеваниями (таблица 4).
Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов частота альбуминурии выше улиц с СД. В общей популяции воспроизво- димую альбуминурию различной степени находят приблизительно у четверти обследованных, при этом лишь у четверти людей с альбуминурией уда- ется установить ее причину (СД, АГ).
3.3.1. Методы определения экскреции альбумина с мочой
Принимая во внимание то, что существует ряд факторов, приводящих к
Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой.
Качественное определение экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выпол- няют с использованием
смочой и проводить дальнейшее обследование и ле- чение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.
Стандартные методы, используемые для обна- ружения белка в моче (сульфасалициловый, пи-
рогаллоловый), непригодны для выявления МАУ. Не следует заменять обследование на МАУ конс- татацией наличия следовой протеинурии.
Таблица 5. Определение альбуминурии и протеинурии
| Метод | Норма | МАУ | Альбу- |
| определения |
|
| минурия |
|
|
|
| или кли- |
|
|
|
| ническая |
|
|
|
| протеи- |
|
|
|
| нурия |
Протеину- | Суточная | <300 |
| >300 |
рия | экскреция | мг/сут. |
| мг/сут. |
| <30 |
| >30 | |
|
| мг/дл |
| мг/дл |
| Отношение | <200 |
| >200 |
| белок/Кр | мг/г |
| мг/г |
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Альбуми- | Суточная | <30 | >300 | |
нурия | экскреция | мг/сут. | мг/сут. | мг/сут. |
| Тестовые | <3 | >3 мг/дл |
|
| полоски | мг/дл |
|
|
| Отношение | <17 | >250 | |
| Ал/Кр | мг/г(М) | мг/г (М) | мг/г (М) |
|
| <25 | >355 | |
|
| мг/г (Ж) | мг/г (Ж) | мг/г (Ж) |
Примечание: *Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американс- кой ассоциации диабета определяют разграничиваю- щие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола; «Рекомендации Европей- ского общества кардиологов и Европейского общества по АГ определяют диагностические значения МАУ как суточную экскрецию Ал с мочой
Для количественного определения экскреции Ал с мочой используются радиоиммунные, имму- ноферментные и иммунотурбидиметрические ме- тоды.
Определяется количество
Измерение экскреции белка за 24 ч долгое время считалось «золотым стандартом» для ко- личественной оценки протеинурии. Поданным некоторых исследований экскрецию белка сле- дует измерять в собранной за ночь порции мочи. Сравнение экскреции белка при ночном и дневном сборах мочи позволяет выявить ортостатическую протеинурию.
Сбор образца мочи за определенное время не- удобен, может быть сопряжен с ошибками. Кон- центрация белка в произвольных пробах мочи является грубым показателем скорости экскре- ции белка, также на нее влияет степень гидрата- ции. Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отноше- ния белок/Кр или Ал/Кр в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Соотноше- ния белок/Кр и Ал/Кр в моче дают точную оценку экскреции белков и Ал с мочой и не подвержены влиянию гидратации. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше кор- релирует с
3.3.2.Диагностические критерии микроальбуминурии и
протеинурии
Взависимости от метода определения, диа- гностическими считаются уровни белка, пред- ставленные в таблице 5. Поскольку экскреция Кр
умужчин выше, чем у женщин, уровни отноше- ния Ал/Кр в моче у мужчин ниже, чем у женщин.
Прогностическое значение МАУ в отношении
развития ССО позволило предложить термин «альбуминурия низкой степени», нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции Ал с мочой.
4.Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек
Классификация ХБП основана на СКФ, рас- считанной по формуле MDRD, и наличии пов- реждения почек (таблицы 6 и 7). Расчет СКФ по формуле MDRD рекомендуется в качестве клас- сифицирующего показателя функционального со- стояния почек, т.к.
•формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых;
•для расчета СКФ этим методом используются легко доступные параметры (элементарные де- мографические данные и Кр сыворотки);
•показатель может быть рассчитан автоматически и представлен в лабораторном отчете.
Таблица 6. Стадии ХБП
Стадия | .2+ class="tr18 td45"> Описание | СКФ | |
ХБП | (мл/мин/1,73м2) | ||
| Повреждение почки с |
| |
1 | нормальной или повышен- | >90 | |
| ной СКФ |
| |
| Повреждение почки с |
| |
2 | незначительно сниженной | ||
| СКФ |
| |
3 | Умеренное снижение СКФ | ||
.2+ class="tr19 td49"> 4 | Выраженное снижение | .2+ class="tr19 td51"> | |
.2+ class="tr9 td52"> СКФ | |||
|
| ||
5 | ТПН | <15 (или диализ) |
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Таблица 7. Стадии ХБП в зависимости от наличия повреждения почек
| 2+ class="tr0 td35"> С повреж- | .2+3+ class="tr12 td36"> Без повреждения | ||||
.2+ class="tr14 td37"> СКФ, | .2+2+ class="tr14 td38"> дением | |||||
.2+ class="tr0 td39"> почек |
|
| ||||
| .2+2+ class="tr1 td42"> почек * |
|
| |||
|
|
|
| |||
мл/мин/1,73 м2 | с АГ | без АГ | с АГ |
| без АГ | |
>90 | 1 | 1 | АГ без | СКФ | Норма | |
2 | 2 | АГ co | СКФ | СКФ** | ||
3 | 3 | 3 |
| 3 | ||
4 | 4 | 4 |
| 4 | ||
<15 (или диализ) | 5 | 5 | 5 |
| 5 |
Примечание: * повреждение почек определяется как патологические отклонения или маркеры наличия повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях; ** мо- жет быть нормальным для младенцев и пожилых лиц. Затененная область соответствует ХБП.
Таблица 8. Рекомендации и уровень до- казанности по выявлению нарушения функции почек у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их раз- вития
.2+ class="tr16 td50"> Рекомендации | Класс и |
уровень до- | |
| казанности |
Для оценки СКФ следует использовать |
|
формулу MDRD. Значения рассчитан- |
|
ной таким образом | I, В |
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 следует счи- |
|
тать патологическими |
|
Для скрининга на наличие почечного |
|
повреждения следует использовать |
|
отношение Ал/Кр в моче. Значения | II а, В |
отношения Ал/Кр > 30 мг/г следует счи- |
|
тать патологическими |
|
У всех взрослых пациентов с ССЗ или |
|
повышенным риском их развития |
|
следует рассчитать СКФ по формуле | II а, С |
MDRD и определить отношение Ал/Кр |
|
в моче для выявления ХБП |
|
5.Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития необ- ходимо рассчитать СКФ по формуле MDRD и оп- ределить отношение Ал/Кр в моче (таблица 8). Для пациентов с установленной ИБС, хронической СН
(ХСН), с ФР развития ХБП и ССЗ (АГ, СД) реко- мендуется обязательная оценка обоих показателей. При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей, необходимо повторить ис- следование через 3 мес. ХБП диагностируется при подтверждении патологического значения хотя бы одного из них.
5.1.Алгоритм для определения нарушения функции почек
- Определить уровень Кр сыворотки и рассчи- тать СКФ по MDRD. Если расчетная СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 мес. или ранее.
- В случайной порции мочи определить отно- шение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или >25мг/г у женщин, повторить иссле- дование через 3 мес. или ранее.
-Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
-Если значения СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 и/или отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или >25 мг/г у женщин сохраняются, по крайней мере, 3 мес:
•диагностируется ХБП
•показано лечение в соответствии с рекомендациями.
— Если оба исследования отрицательные, то их
следует повторять ежегодно.
—Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр >250 мг/г у муж- чин или >355 мг/г у женщин, пациента следует на- править к нефрологу.
5.2.Диагностика повреждения почек
Упациентов с ХБП следует оценить наличие повреждения почек. МАУ/протеинурия являются
чувствительными показателями патологии клу- бочкового аппарата почек. Для выявления других типов ХБП необходимо исследовать осадок мочи (возможно,
вания: УЗИ, внутривенная урография, КТ, МРТ,
радиоизотопная ренография. Общий анализ мочи
иУЗИ почек являются полезными неинвазивными
методами для определения повреждения почек.
Функциональное состояние почек и прогнозирование
6.Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек
6.1.Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек
План ведения пациентов с ХБП учитывает ста- дию нарушения функции почек (таблица 9)
ХБП и ССЗ имеют ряд общих потенциально мо- дифицируемых ФР, наиболее важными среди ко- торых являются АГ и СД. Для предупреждения/ замедления прогрессирования ХБП строгий конт- роль АД имеет ключевое значение. Целевым уров- нем АД у пациентов с ХБП
ИАПФ и АРА II являются препаратами, для которых доказана способность замедлять про- грессирование ХБП. Все пациенты с ХБП должны получать ИАПФ или АРА II независимо от уровня АД. Диабетическая нефропатия зарегистрирова- на FDA (Food and Drug Administration) в качестве показания для назначения каптоприла, ирбесар- тана илозартана [22]. Результаты исследований с использованием АРА II (Приложения
сСД 2 типа
Таблица 9. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП
Ста- |
| .2+ class="tr20 td55"> СКФ (мл/ |
| |
.2+ class="tr14 td57"> дия | .2+ class="tr14 td58"> Описание | .2+ class="tr14 td59"> Действия* | ||
мин/1,73м2) | ||||
ХБП |
|
|
| |
|
| .2+ class="tr21 td60"> ≥90 | Скрининг | |
| .2+ class="tr23 td58"> Группа риска | .2+ class="tr23 td59"> Коррекция ФР | ||
| .2+ class="tr14 td60"> с ФР ХБП | |||
|
| .2+ class="tr14 td59"> ХБП и ССЗ | ||
| .2+ class="tr7 td58"> Повреждение |
| ||
|
| .2+ class="tr7 td59"> Диагностика и | ||
| .2+ class="tr3 td58"> почки с нор- |
| ||
|
| .2+ class="tr6 td59"> лечение причин | ||
.2+ class="tr6 td57"> 1 | .2+ class="tr6 td58"> мальной или | .2+ class="tr6 td60"> ≥90 | ||
.2+ class="tr3 td59"> повреждения | ||||
| .2+ class="tr3 td58"> повышенной |
| ||
|
| .2+ class="tr14 td59"> почки | ||
| .2+ class="tr5 td58"> СКФ |
| ||
|
|
| ||
| Повреждение |
|
| |
.2+ class="tr25 td57"> 2 | почки с незна- | .2+ class="tr25 td60"> | Оценить про- | |
.2+ class="tr9 td58"> чительно сни- | .2+ class="tr9 td59"> грессирования | |||
|
| |||
| женной СКФ |
| .2+ class="tr26 td59"> Выявление и | |
| .2+ class="tr27 td58"> Умеренное сни- |
| ||
3 | лечение ослож- | |||
| жение СКФ |
| .2+ class="tr14 td59"> нений | |
|
|
| ||
.2+ class="tr28 td57"> 4 | Выраженное | .2+ class="tr28 td60"> | Подготовка к | |
снижение СКФ | ЗПТ | |||
.2+ class="tr20 td57"> 5 | .2+ class="tr20 td58"> тхпн | <15 (или | .2+ class="tr20 td59"> ЗПТ | |
.2+ class="tr6 td63"> диализ) | ||||
|
|
|
Примечание: «Действия на каждой последующей стадии включают действия на предыдущей; ЗПТ — за- местительная почечная терапия.
Таблица 10. Фармакокинетические по- казатели ИАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек [25]
Препарат | Τs час | По- | Стандар- | Доза при |
|
| чечная | тная доза, | СКФ |
|
| экскре- | мг/сут./ | мл/мин/1,73 |
|
| ция,% | крат- | м2, мг/сут./ |
|
|
| ность | кратность |
|
|
| приема | приема |
Содержащие | 4+ class="tr14 td81"> сульфгидрильную (SH) группу | |||
Каптоприл | 2 | 95 | ||
Беназеприл | 11 | 85 | ||
Зофеноприл | 4.5 | 60 | ||
Содержащие | 3+ class="tr5 td82"> карбоксильную группу |
| ||
Эналаприл | 11 | 88 |
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Периндоприл | 75 | |||
Рамиприл | 85 | |||
Цилазаприл | 80 | |||
Квинаприл | 75 | |||
Лизиноприл | 12 | 70 | ||
Трандолаприл | 15 | |||
Спираприл | 40 | 50 | ||
Меэкеигярил | III | 7 | ||
4+ class="tr0 td61"> Содержащие фосфорильную группу |
| |||
Фозиноприл | 12 | 50 |
При снижении СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2 требу- ется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некото- рых АРА II (таблицы 10,11).
Терапию ИАПФ и АРА II у больных с гипотонией
—систолическое АД (САД) < 90 мм рт.ст, уровнями калия > 5 ммоль/л, Кр сыворотки > 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл), следует начинать с осторожностью. На- значение ИАПФ и АРА II пациентам сХБП требует мониториравания функции почек (таблицы 12,13). Транзиторное снижение СКФ вначале лечения яв- ляется ожидаемым. Снижение СКФ > 30% от исход- ного уровня требует коррекции дозы (таблица 12). ИАПФ и АРА II необходимо отменить при уровне Кр сыворотки > 265 мкмоль/л (3 мг/дд) или при его повышении > 50% от исходного, а также при гипер- калиемии (калий > 6 ммоль/л).
Имеются данные о том, что использовании комбинации ИАПФ и АРА II у больных с выра- женной протеинурией может обладать дополни- тельными преимуществами по сравнению с мо- нотерапией.
Перспективным направлением в области ис- пользования блокады
системы влечении больных ХБП является изуче- ние эффективности представителя нового класса АГП — прямых ингибиторов ренина — алиски- рена, который продемонстрировал выраженное нефропоротективное действие при добавлении к АРА II [26].
Диуретики. Влияние диуретиков на прогресси- рование нефропатии в крупных, рандомизирован- ных исследованиях не изучалось. У больных АГ и
Диуретики требуются большинству пациен- тов с ХБП для достижения целевого АД (уро- вень доказанности А). Больным с СКФ >30 мл/ мин/1,73 м2 показано назначение тиазидных ди- уретиков однократно в сутки, при СКФ <30 мл/ мин/1,73 м2 — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида)
Таблица 11. Фармакокинетические показатели АРА I I необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек
Препарат | Τ1/2 час | Почечная экскреция, % | Стандартная доза, мг/ | Необходимость коррекции стартовой |
|
|
| сут./ кратность приема | дозы при сниженной функции почек |
|
|
|
|
|
Валсартан | 30 | Необходим контроль креатинина | ||
|
|
|
| сыворотки при ККр < 10 мл/мин |
Ирбесартан | 20 | Нет | ||
Кандесартан | 33 | Да | ||
|
|
|
| 4 мг/сутки |
|
|
|
| при СКФ< 30 мл/мин/ |
|
|
|
| 1,73м2 |
Лозартан | 43 | Нет | ||
Олмесартан | 40 | Да | ||
|
|
|
| Снижение стартовой дозы |
|
|
|
| при ККр <30 мл/мин |
Телмисартан | 2 | Нет | ||
Эпросартан | 37 | Нет | ||
|
|
|
|
|
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Таблица 12. Тактика ведения пациентов в зависимости от степени снижения СКФ
Снижение СКФ после начала терапии ИАПФ или АРА II от исходного
| >50% | ||||
Коррекция дозы | нет | нет | 1 в 2 раза | отмена | |
|
| Однократно через | Каждые | .2+ class="tr27 td97"> Каждые | |
.2+ class="tr14 td93"> Интервалы монитори- | .2+ class="tr14 td94"> По уровню | .2+ class="tr14 td95"> Если СКФ | .2+ class="tr14 td96"> пока СКФ в пределах | ||
СКФ в пределах 15 % | |||||
рования СКФ | СКФ | 30 % от исходного | .2+ class="tr7 td97"> от исходного уровня | ||
|
| .2+ class="tr8 td90"> по уровню СКФ | .2+ class="tr8 td91"> уровня | ||
|
|
| |||
Опенка причин 1 СКФ | нет | нет | да | да |
Таблица 13. Рекомендованные интервалы мониторирования побочных эффектов ИАПФ и АРА II после начала терапии, увеличения дозы или достижения целевого АД
Начало терапии/увеличение дозы Достижение целевого АД/неизменная доза
Интервал, нед. | <2 | |||||
САД, мм рт.ст. | > 120 | < 110 | < 110 | |||
СКФ, мл/мин/1,73м2 | >60 | <30 | >60 | <30 | ||
Раннее снижение СКФ, % | < 15 | >30 | < 15 | < 15 | >15 | |
К, мэкв/л | <4,5 | >5 | <4,5 | >5 |
Другие препараты. Другие классы АГП могут ис- пользоваться для достижения целевого АД в составе комбинированной терапии или при наличии пока- заний. В ряде исследований показан антипротеи- нурический эффект антагонистов кальция (АК) как при использовании в монотерапии, так и в комбина- ции с ИАПФ. Для АК не требуется коррекции дозы при сниженной функции почек,
Дополнительно к стандартной терапии ИАПФ, АРАП и диуретиками у больных с ХПН может ис- пользоваться моксонидин [411,
6.2.Выявление и коррекция дислипидемии
Диагностика и коррекция ДЛП проводится в соответствии с рекомендациями по профилактике
илечению атеросклероза. При определении нару- шения функции почек может потребоваться кор- рекция доз некоторых статинов и фибратов (таб- лица 15) [29].
Данные о влиянии статинов на частоту сер-
Таблица 14. Интервалы для монито- рирования АД, СКФ и концентрации калия при назначении тиазидных или петлевых диуретиков
Исходные | САД, мм рт.ст. | >120 | <120 |
показатели | СКФ, мл/мин/1,73 м2 | >60 | <60 |
| Раннее снижение СКФ (%) | <15 | >15 |
| Исходная концентрация К | >4,5 | <4,5 |
| (ммоль/л) для петлевых или |
|
|
| тиазидных диуретиков |
|
|
| Исходная концентрация К | <4,0 | >4,0 |
| (ммоль/л) для |
|
|
| щих диуретиков |
|
|
Интер- | После начала терапии или | <4 | |
валы для | увеличения дозы | нед. | нед. |
монитори- | После достижения целевого | ||
рования | АД и стабилизации дозы | мес. | мес. |
Таблица 15. Изменение дозы липид- снижающих препаратов с учетом уров- ня СКФ
Препарат | 4+ class="tr7 td116"> Изменение дозы препарата в соответс- | |||
| 4+ class="tr3 td118"> твии с уровнем СКФ (мл/мин/1,73 м2) | |||
| <15 | Примеча- | ||
|
|
|
| ние |
Аторваста- | Нет | Нет | Нет |
|
тин |
|
|
|
|
Флуваста- | Нет | Нет | Нет |
|
тин |
|
|
|
|
2+ class="tr6 td126"> Ловастатин Нет | до 50% | до 50% |
| |
Праваста- | Нет | Нет | Нет |
|
тин |
|
|
|
|
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Симваста- | Нет | стартовой | старто- | Старто- |
тин |
| дозы при | вой дозы | вая доза |
|
| ККр < 30 |
| при ККр |
|
| мл/мин |
| < 30 мл/ |
|
|
|
| мин |
|
|
|
| мг/сут. |
Розуваста- | Нет | Нет при | Избегать | Противо- |
тин |
| ККр > |
| показан |
|
| 30 мл/мин |
| при ККр |
|
|
|
| < 30 мл/ |
|
|
|
| мин |
Никотино- | Нет | Нет | до 50% | 34% |
вая кислота |
|
|
| экскре- |
|
|
|
| тируется |
|
|
|
| почками |
Холестира- | Нет | Нет | Нет | Не всасы- |
мин |
|
|
| вается |
Безафибрат | до | Избегать | Может | |
| 50% |
|
| Κρ |
Клофибрат | до | до 25% | Избегать | Может |
| 50% |
|
| Κρ |
Ципро- | Нет | 2+ class="tr1 td96"> Нет данных Нет дан- | Может | |
фибрат | данных |
| ных | Κρ |
Фено- | Нет | до 50% | Избегать | Может |
фибрат |
| при ККр < |
| Κρ |
|
| 50 мл/мин |
|
|
Гемфибро- | Нет | Нет | Нет | Может |
зил |
|
|
| Kp |
Согласно опубликованным результатам исследо- вания A to Z
Недавний
Крупные исследования FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) и DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervantion Study) по изучению эффективности фенофибрата у больных
Однако, единственное крупное исследование, завершившееся к настоящему времени у больных ХБП 5 стадии — 4D (Die Deutshe Diabetes Dialyse Studie) не продемонстрировало снижения риска развития ССО при назначении аторвастатина 20 мг/сут. по сравнению с плацебо у больных
Ожидается, что завершение исследований AURORA (A study to evaluate the Use of Rosuvastatin in subjects On Regular
иSHARP (Study of Heart and Renal Protection) по эффективности
Ввиду очень высокого риска развития ССО при наличии ХБП
6.3.Диагностика и коррекция анемии
Выявление сниженной функции почек требует внимания в отношении своевременных диагности- ки и коррекции анемии. Контроль уровня гемогло- бина (НЬ) следует проводить у всех больных ХБП не реже 1 раза в год [37]. Наличие анемии устанав- ливается при концентрации НЬ < 130 г/л у мужчин и< 120 г/л у женщин. Тяжесть анемии оценивается на основании: клинического анализа крови: опре- деления количества эритроцитов и
Целевые значения НЬ. Всем больным ХБП, с уровнем НЬ < НО г/л и отсутствием других при- чин для развития анемии (кроме почечной дис- функции), показано лечение
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Не рекомендуется поддерживать уровень НЬ
>120 г/л у больных тяжелыми ССЗ с ХСН
Лечение анемии. Выбор начальной и коррекция последующих доз ЭСП должны определяться для каждого больного индивидуально с учетом уровня НЬ, целевого значения НЬ и скорости его повыше- ния, а также клинической картины заболевания. НЬ при лечении ЭСП должен контролироваться ежемесячно. Способ введения ЭСП должен опре- деляться стадией ХБП, эффективностью, безопас- ностью и классом применяемого ЭСП.
7.Функция почек в особых ситуациях
7.1. Артериальная гипертония
Первичная АГ (Гипертоническая болезнь). Несмотря на доступные сегодня возможности АГТ, среди причин стойкого ухудшения функции почек в общей популяции лидирующие позиции сохраняет первичная АГ. Снижение СКФ до < 60 мл/мин в течение ~ 14 лет наблюдения регистри- руется у 14,6% пациентов с АГ. Гипертоническая нефропатия почти всегда формируется параллель- но с вовлечением других
Незначительное повышение Кр сыворотки
<30 мл/мин/1,73 м2 и/или протеинурия (отноше- ние Ал/Кр > 300 мг/ г) свидетельствуют об очень высоком риске развития ССО.
Уже повышенное нормальное АД (130— 139/85-
89 мм рт.ст.) предрасполагает к развитию МАУ:
вероятность ее у этой категории пациентов уве-
личивается в 2,13 раза по сравнению со строго нормотензивными. Увеличение среднего АД на Юммрт. ст. повышает риск возникновения МАУ в 1,41 раза, САД — в 1,27 раза, диастолического АД (ДАД) — в 1,29 раза. Именно повышение АД, осо- бенно САД, является одной из наиболее значимых
впопуляции детерминант МАУ. У пациентов с АГ,
не сочетающейся с инсулинорезистентностью
(ИР) или
Убольных АГ следует мониторировать динамику МАУ при назначении АГТ. МАУ необходимо оце- нить после достижения адекватного контроля АД.
AГ при стенозе почечных артерий.
Наличие стеноза почечных артерий следует по- дозревать в следующих ситуациях:
• Развитие АГ в возрасте < 30 лет или тяжелая АГ в
возрасте > 55 лет (Класс I; уровень доказанности В).
• Быстро прогрессирующая, резистентная или злока- чественная АГ (Класс I; уровень доказанности С).
• Вновь развившаяся азотемия или ухудшение фун- кции почек после назначения ИАПФ или АРА Π (Класс I; уровень доказанности В).
• Необъяснимая атрофия почки или разница в раз- мерах почек > 1,5 см (Класс I; уровень доказан- ности В).
• Внезапный необъяснимый отек легких (Класс I;
уровень доказанности В).
• Необъяснимая ПН, включая случаи начала за- местительной терапии (Класс II; уровень дока- занности В).
Наличие стеноза почечных артерий мало веро- ятно в следующих ситуациях:
• Мультисосудистая коронарная болезнь (Класс lib; уровень доказанности В).
• Необъяснимая СН (Класс II b; уровень доказан- ности С).
• Рефрактерная стенокардия (Класс lib; уровень
доказанности С).
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Обследование при подозрении на стеноз по- чечной артерии. При
Неинвазивные тесты рекомендуются при ДАД>120 ммрт.ст.; АГ, рефрактерной к стандарт- ной терапии; начале стабильной АГ
Инвазивные методы исследования. Возмож- ность выполнения артериографии следует рас- смотреть: при ДАД>120ммрт. ст. с прогрессиру- ющей ХПН; рефрактерной АГ у курильщика; у пациента с признаками окклюзирующего пораже- ния артерий других систем; при прогрессирующей или злокачественной АГ (ретинопатия III или IV ст.); АГ с недавним повышением Кр сыворотки, не- объяснимым или транзиторным при назначении ИАПФ; ΑΓ
Лечение AГ при стенозе почечных артерий. Эффективными препаратами для лечения АГ, ассо- циированной с односторонним стенозом почечных артерий, являются: ИАПФ (уровень доказанности А); АРА II (уровень доказанности В); АК (уровень доказанности А).
7.2. Метаболический синдром
Внастоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно
менее чем в 2,6 раза. Изучение взаимосвязей ХБП
сМС позволяет утверждать, что высокая распро- страненность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза — диабетического, урат- ного, ассоциированного с ожирением, а также ги- пертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХПН. Ожирение, особенно абдоми- нальное, самостоятельный ФР необратимого ухуд- шения функции почек: увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение ве- роятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза.
7.3.Хроническая сердечная недостаточность
Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований ко- леблется от 25% до 60%.
Нарушенная функция почек является важней- шим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чемтяжес- тьСН и фракция выброса (ФВ) ЛЖ. При СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖриск смерти пациентов при наличии ПН воз- растает в 3,8 раза, при неизмененной систоличес- кой функции — в 2,9 раза. При выраженных на- рушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера — роста концентрации натрийуретических пептидов в плазме.
Убольных с ХСН нередко прогрессирующее
нарастание сывороточного Кр наблюдают пос- ле назначения ИАПФ и спиронолактона. Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препара- тов у больных с ХСН, что всегда приводит к зна- чительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долго- срочного прогноза. Следует подчеркнуть высокий риск дальнейшего ухудшения функции почек при ХСН, обусловленной назначением ИАПФ в боль- ших дозах без должного контроля Кр и калия сы- воротки, передозировкой петлевых или тиазидных диуретиков, применением некоторых антибакте- риальных препаратов,
Функциональное состояние почек и прогнозирование
При назначении спиронолактона необходим строгий контроль уровня калия: уровень калия и функция почек должны быть исследованы через 3 дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в течение 3 месяцев.
7.4.Острый коронарный синдром
иинфаркт миокарда
При анализе большого (n = 130099) контагента пожилых больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) было установлено, что умеренное снижение функции почек (Кр сыворотки
II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early) свидетельствуют о том, что стойкое ухудшение функции почек обусловливает рост частоты сердечнососудистой смерти на 52%. Нарастание концентрации сывороточного Кр на > 0,5 мг/дл в течение суток в период госпитализации, связанной с ОИМ, существенно увеличивает риск смерти в течение последующих 12 мес.
Стойкое снижение СКФ значительно ухудшает прогноз и при ОКС. По данным канадского регист- ра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
— 11774 больных ОИМ с подъемом сегмента ST,
в2,09 раза; при СКФ <30 мл/мин вероятность не- благоприятного исхода возрастала почти в 4 раза.
При ОКС без подъема ST (13307
Снижение функции почек предрасполагает к не- благоприятным исходам процедур реваскуляриза- ции миокарда. Интраоперационная смертность при
Имеются данные о том, что функция почек может влиятьнаэффективностьибезопасностьантикоагу- лянтной терапии у больных с ОКС. По результатам крупного, двойного слепого,
подъемов сегмента ST; 13% пациентов имели СКФ < 58 мл/мин/ 1,73 м2; частота крупных кровотечений была достоверно меньше в группе фондапаринукса, чем
8. Заключение
Высокая распространенность стойкого снижения СКФ и неблагоприятный общий прогноз, свойствен- ный этой категории лиц, определяют необходимость раннего выявления и, по возможности, предупреж- дения ХПН. Очевидна актуальность попыток попу- ляционного подхода к профилактике прогрессиру- ющего, необратимого ухудшения функции почек и связанных с ним осложнений, прежде всего, ССО. Констатация снижения СКФ требует активного от- ношения к предрасполагающим факторам, которые во многом аналогичны факторам, известным при ССЗ. Добиться увеличения продолжительности ак- тивной жизни этой категории лиц возможно лишь при устранении нарушений метаболизма, курения, АГ, постоянного приема лекарственных препаратов, при необходимости — патогенетическом лечении установленных хронических нефропатий.
Функциональное состояние почек и прогнозирование
9. Приложения
Приложение 1. Основные клинические исследования у больных с недиабетичес- ким нарушением функции почек
Название исследо- | Дизайн, | Группа наблюдения | Режимы лечения | Основной результат |
вания | длительность |
|
|
|
| наблюдения |
|
|
|
AASK | Двойное сле- | Гипертоническая | Амлодипин 5— 10 мг/ | Преимущество ИАПФ по |
African American | пое, 3 года | сут. Рамиприл | сравнению с АК и недоста- | |
Study of Kidney |
| протеинурия п=1094 | мг/сут. | точная эффективность |
Disease and |
| Метопролола сукцинат | по сравнению с ИАПФ и АК | |
Hypertension |
| исходная СКФ | в отношении замедления | |
|
| мл/мин/1,73 м2 | уровень среднего АД | прогрессирования ПН у па- |
|
|
| в < 92 мм рт.ст. или | циентов с гипертонической |
|
|
| нефропатией и протеину- | |
|
|
|
| рией. Не отмечено допол- |
|
|
|
| нительных благоприятных |
|
|
|
| эффектов более жесткого |
|
|
|
| контроля АД |
COOPERATE | Двойное сле- | Недиабетическое | Трандолаприл 4 мг/сут. | Комбинированная тера- |
Combination | пое, одноцен- | нарушение функции | Лозартан 100 мг/сут. | пия лозартаном и тран- |
treatment of | тровое, 3 года | почек, 11=301, | Трандолаприл 4 мг/сут. | долаприлом безопасна и |
angiotensin II |
| лет, Кр сыворотки | + лозартан 100 мг/сут. | замедляет прогрессиро- |
receptor blocker |
| 133— 398 мкмоль/л |
| вание недиабетической |
and angiotensin- |
| или СКФ |
| ПН сопоставимо с моно- |
| мин/1,73 м2 |
| терапией лозартаном или | |
inhibitor in non- |
|
|
| трандолаприлом. |
diabetic renal disease |
|
|
|
|
ESPIRAL Effects | Открытое, 3 | Недиабетическое на- | Фозиноприл | Преимущество ИАПФ по |
of antihypertensive | года | рушение функции по- | сут. | сравнению с АК в отноше- |
treatment on |
| чек (гломерулонефрит | Нифедипин GITS | нии замедления скорости |
progression of renal |
| 31%, нефросклероз | ||
insufficiency |
| 26%, поликистоз |
|
|
|
| почек 19%). п=241, Кр |
|
|
|
|
|
| |
|
| 140/90 мм рт.ст. |
|
|
NEPHROS | Открытое, 2 | Недиабетическая | Рамиприл 1,25— 5 мг/ | Преимущество добавле- |
ReNoprotective | года | нефропатия и АГ | сут. | ния комбинации ИАПФ |
EFfect of ACE |
| п=158 | Фелодипин 2,5— 5 мг/ | и АК по сравнению с фе- |
inhibition in |
|
| сут. Рамиприл | лодипином. |
chROonic renal |
|
| мг/сут. + фелодипин |
|
diseaSe |
|
|
| |
|
|
| нительно к исходной |
|
|
|
| терапии диуретиками |
|
|
|
| и |
|
REIN | Двойное сле- | Недиабетическая | Рамиприл | ИАПФ замедляет про- |
The Ramipril Efficacy | пое, лацебо- | нефропатия (протеи- | сутки Плацебо | грессирования ПН |
In Nephropathy | контролируе- | нурия > 1 г/сут и ККр |
|
|
| мое, 3 года |
|
| |
|
| п=352 |
|
|
Рандомизиро- | Недиабетическая не- | Все пациенты получали | У пациентов, получающих | |
pressure control for | ванное, откры- | фропатия (протеину- | терапию | ИАПФ, более интенсив- |
renoprotection in | тое, 3 года | рия > 1 г/сут и ККра | ный контроль АД с допол- | |
patients with non- |
| <70 мл/ мин) п=338 | контроль АД: ДАД < | нительным назначением |
diabetic chronic renal |
|
| 90 мм рт.ст. Жесткий | |
disease |
|
| контроль АД: < 130/<80 | АК не приводит к замед- |
|
|
| мм рт.ст. путем допол- | лению прогрессирования |
|
|
| нительного назначения | |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Название исследо- | Дизайн, | Группа наблюдения | Режимы лечения | Основной результат |
вания | длительность |
|
|
|
| наблюдения |
|
|
|
PROCOPA | Двойное сле- | Первичное забо- | Атенолол 50 мг/сут. | Преимущество комби- |
| пое, 6 месяцев | левание почек, АД | Трандолаприл 2 мг/сут. | нации ИАПФ и недигид- |
|
| > 130/85 мм рт. ст., | Верапамил SR 240 мг/сут. | ропиридинового АК для |
|
| протеинурия >1 г/ | Верапамил SR 180 мг/ | уменьшения протеинурии |
|
| сут., ККр >50 мл/мин, | сут. + трандолаприл |
|
|
| п=119 | 2 мг/сут. |
|
Приложение 2. Основные исследования у больных с диабетическим нарушением функции почек
Название исследо- | Дизайн, | Группа наблюдения | Режимы лечения | Основной результат |
вания | длительность |
|
|
|
| наблюдения |
|
|
|
IDNT | Диабетическая | Ирбесартан 75— 300 | ||
Irbesartan Diabetic | пое, плацебо | нефропатия, | мг/сут. Амлодипин | нефропротективный |
Nephropathy Trial | контролируе- | п=1715 | 2,5— 10 мг/сут. Плацебо | эффект АРА II |
| мое, 2,6 года |
|
|
|
RENAAL | Двойное | Лозартан | АРА II замедляет про- | |
Reduction of End | слепое, пла- | п=1513 | Плацебо | грессирование наруше- |
Points In NIDDM |
|
| ния функции и уменьша- | |
лируемое, 3,4 |
|
| ет риск госпитализаций | |
Dependent Diabetes |
|
| по поводу СН | |
Mellitus) with |
|
|
|
|
Angiotensin II |
|
|
|
|
Antagonist Losartan |
|
|
|
|
IRMAII | Двойное сле- | Ирбесартан 150 мг/сут. | ||
Irbesartan in Patients | пое, плацебо- | п=590 | Ирбесартан 300 мг/сут. | висимый, нефропротек- |
with Type 2 Diabetes | контролируе- |
| Плацебо | тивный эффект АРА II |
and Microalbuminuria | мое, 2 года |
|
|
|
Study II |
|
|
|
|
Двойное сле- | Рамиприл 10 мг/сут. | Эффективность ИАПФ в | ||
Microalbuminuria, | пое, планебо- | патии, п=3577 | Плацебо | предупреждении разви- |
Cardiovascular and | контролируе- | Исходно МАУ, |
| тия и |
Renal Outcomes in | мое, 4 года | п=1140 |
| нефпропатии у больных |
the Heart Outcomes |
|
|
| |
Prevention Evaluation |
|
|
|
|
CALM | Двойное сле- | АГ, | Кандесартан 16 мг/сут. | Двойная блокада ренин- |
Candesartan and | пое, 24 недели | п=199 | Лизиноприл 20 мг/сут. | |
Lisinopril |
|
| Кандесартан 16 мг/сут. | темы более эффективна |
Microalbuminuria |
|
| + лизиноприл 20 мг/сут. | в отношении снижения |
study |
|
|
| АД и уменьшения МАУ у |
|
|
|
| больных |
MARVAL | Двойное сле- | Валсартан 80 мг/сут. | ||
Microalbuminuria | пое с активным |
| Амлодипин 5 мг/сут. | фропротективн ый эф- |
Reduction with | контролем, 24 |
|
| фект АРА П. Преимущес- |
Valsartan | недели |
|
| тво АРА II по сравнению |
in patients with type |
|
|
| с АК |
2 diabetes mellitus: a |
|
|
|
|
blood |
|
|
|
|
pressure independent |
|
|
|
|
effect. |
|
|
|
|
NESTOR Natrilix SR | Двойное сле- | Индапамид ретард 1,5 | Сопоставимая эффектив- | |
vs Enalapril Study | пое, 52 недели | водимая МАУ, | мг/сут. Эналаприл 10 | ность |
in Type 2 Diabetic |
| п=570 | мг/сут. | диуретика и ИАПФ в от- |
Hypertensives with |
|
|
| ношении снижения МАУ |
Microalbuminuria |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Функциональное состояние почек и прогнозирование
BENEDICT Bergamo | Двойное сле- | Трандолаприл 2 мг/сут. | ИАПФ в монотерапии и в | |
Nephrologic Diabetes | пое, плацебо, | МАУ, п=1204 | Верапамил 180 мг/сут. | комбинации с АК снижа- |
Complications Trial | контролируе- |
| Трандолаприл | ет риск развития МАУ у |
| мое, 3 года |
| 2 мг/сут. + верапамил | больных |
|
|
| 180 мг/сут. |
|
|
|
| Плацебо |
|
AMADEO | Двойное сле- | Телмисартан 80 мг/сут. | Преимущество телми- | |
CompArison | пое, плацебо, | 130/80 мм рт. ст. на | Лозартан 100мг/сут. | сартана в отношении |
of telMisartan | контролируе- | фоне АГТ), диабети- | дополнительно к АГТ, | уменьшения протеину- |
vs losArtat in | мое 52 недели | ческая | не включающей | рии при сопоставимом |
hypertensive |
| п=687 | ИАПФилиАРАП | контроле АД |
DiabEtic patients with |
|
|
|
|
Overt nephropathy. |
|
|
|
|
AVOID | Двойное сле- | АГ, | Дополнительно к пред- | Преимущество ингибито- |
Aliskiren in the | пое, гшацебд- | ческая нефропатия, | шествующей | ра ренина по сравнению с |
Evaluation of | контролиру- | гг=595· | льной опти:- | плацебо в отношении сни- |
Proteinuria In | ешзе, 24 недели |
| АГТ, включавшей | жения отношения Ал/Кр |
Diabetes) |
|
| лозартан 100 мг/сут. |
|
|
|
| добавлялся алискирен |
|
|
|
|
| |
|
|
| плацебо |
|
DROP | Двойное сле- | АГ, | Валсартан 160 мг/сут. | Независимое от АД |
The Diovan Reduction | пое, 30 недель | экскреции Ал с мо- | Валсартан 320 мг/сут. | преимущество высоких |
Of Proteinuria |
| чой | Валсартан 640 мг/сут. | дозы для уменьшения |
|
| п=391 |
| протеинурии независимо |
|
|
|
| от снижения АД |
Приложение 3. Основные исследования у больных с диабетическим и недиабети- ческим нарушением функции почек
Название исследо- | Дизайн, | Группа наблюдения | Режимы лечения | Основной результат |
вания | длительность |
|
|
|
| наблюдения |
|
|
|
AIPRI | Двойное сле- | Недиабетическое и диа- | Беназеприл 10 мг/сут. | ИАПФ замедляет |
The Angiotensin- | пое, плацебо- | бетическое нарушение | Плацебо | прогрессирование |
функции почек п=583, |
| нарушения функции | ||
Inhibition in | мое, 3 года | исходный уровень Кр от |
| почек различного |
Progressive Renal |
| 1,5 до 4,0 мг/дл и ККр |
| происхождения. Ан- |
Insufficiency Study |
| (в |
| |
|
| мочи) |
| эффект ИАПФ |
MDRD | Проспектив- | Недиабетическое и диа- | Обычный контроль АД | Протеинурия — неза- |
The Modification | ное, рандоми- | бетическое нарушение | (среднее АД < 107 мм | висимый ФР про- |
of Diet in Renal | зированное, | функции почек п=840, | рт.ст. для пациентов < | |
Disease | 2,2 года | исходный уровень Кр | 60 лет и < 113 мм рт.ст. | Преимущество более |
|
| сыворотке | для пациентов > 60 лет) | жесткого контроля |
|
| дл | Строгий контроль АД | АД для замедления |
|
| для женщин и | (среднее АД < 92 мм | прогрессирования |
|
| дл для мужчин | рт.ст. для пациентов < 60 | протеинурии |
|
| мкмоль/л) или ККр < 70 | лет и < 98 мм рт.ст. для |
|
|
| мл/мин 724 пациента | пациентов > 60 лет). |
|
|
| (86%) имели АГ. |
|
|
Функциональное состояние почек и прогнозирование
Приложение 4. Классы и уровни дока- занности
Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экс- пертов выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.
Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полез- ности /эффективности процедуры или лечения.
Класс II а: Данные исследований и мнения экспер- тов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.
Класс II b: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мне- ниям экспертов.
Класс III: Условия, при которых согласно имеющим- ся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.
Уровень доказанности А: данные основаны на резуль- татах многоцентровых, рандомизированных, клини- ческих исследований.
Уровень доказанности В: данные основаны на резуль- татах единственного рандомизированного или неран- домизированных исследований.
Уровень доказанности С: данные основаны на общем согласии экспертов.
10. Литература
1.Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный син- дром (почечный фактор и повышение риска сердечно- сосудистых заболеваний). Клин фармак тер 2002; 11(3):
2.Мухин НА., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кар- диоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний
3.Мухин НА. Снижение скорости
4.Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003; 42: 1050— 65.
5.National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007: 49
6.Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;50(2):
7.National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice
guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1):
8.Мое S, Drueke T, Cunningham J, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:
9.Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, et al. AHA Science advisory on detection of kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. Circulation 2006; 114:
10.Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Про- блема хронической болезни почек в современной ме- дицине. Артер гиперт 2006; 12(3):
П.Шилов Е.Н., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек. Тер архив 2007; 6:
12.Томилина Н.А., Бигбов Б.Т. Эпидемиология хрони- ческой почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических про- грессирующих заболевания почек. Тер архив 2005; 6:
13.Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;
14.Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:
15.Stevens AL, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006; 354:
16.Seliger SL, DeFilippi С Role of Cystatin С as a Marker of Renal Function and Cardiovascular Risk Medscape 26 Oct 2006. www.medscape. com
17.Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin С is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a
18.Menon V, Shlipak MG, Wang X, et al. Cystatin С as a risk factor for outcomes in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2007; 147(1):
19.Рекомендации по профилактике, диагностике и ле- чению артериальной гипертензии. Российские реко- мендации (второй пересмотр). Кардиоваск тер профил 2008; 4 (Приложение).
20.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:
21.K/DOQ1 clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(5Suppl 1):
22.www.fda.gov
23.Boersma C, Atthobari J, Gansevoort RT, et al. Pharmacoeconomics of angiotensin II antagonists in type 2 diabetic patients with nephropathy: implications for decision making. Pharmacoeconomics 2006; 24(6):
24.Hollenberg NK, Parving
Функциональное состояние почек и прогнозирование
25.Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on
26.Parving
27.Marre M, Puig JG, Kokot F, et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study. J Hypertens 2004; 22:
28.ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:
29.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 41 (Suppl 4):
30.Mielniczuk LM, Pfeffer MA, Lewis EF, et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Inflammation, and Cardiovascular Events After an Acute Coronary Syndrome. Am Heart J 2008; 155(4):
31.Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al. TNT (Treating to New Targets) Investigators Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease: the TNT (Treating to New Targets) study. JACC 2008; 51(15):
32.Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al. Treating to New Targets Investigators.Effect of intensive lipid lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary heart disease: the Treating to New Targets (TNT) study. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(6):
33.Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for imnproving renal outcomes: a
34.Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353:
35.Fellstrom B, Zannad F, Schmieder R, et al. Effect of rosuvastatin on outcomes in chronic haemodialysis patients — design and rationale of the AURORA study. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9.
36.Baigent C, Landray MJ. Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Kidney Int 2003; 63 (Suppl 84): S207- 10.
37.National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 3): SI
38.Fox KAA, Bassand UP, Mehta SR, et al on behalf of the OASIS 5 Investigatorslnfluence
of Renal Function on the Efficacy and Safety of Fondaparinux Relative to Enoxaparin in
39.Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. FIELD study investigators. Effects of
40.AnsquerJC, FoucherC,RattierS, et al. DAISInvestigators. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over
3 years in a
41.Littlewood KJ, Greiner W, Baum D, Zoellner Υ Adjunctive treatment with moxonidine versus nitrendipine for hypertensive patients with advanced renal failure: a