Функциональное состояние почек

ипрогнозирование сердечно-сосудистого риска

Москва 2009

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

1. Введение

Почки — составная и значительная часть микро- циркуляторной системы организма, важный орган метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Естественным образом почки влияют на формирование сердечно-сосудистой патологии

истрадают при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).

Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с ССЗ: артериальной гипертонией (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью (СН) и др. Вовлече- ние почек при многих заболеваниях, в т.ч. исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку единых подходов к ведению пациен- тов с выявленной хронической почечной недоста- точностью (ХГШ), особенно в плане раннего пре- дупреждения и лечения ее осложнений: анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, сущес- твенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера небла- гоприятного прогноза распространенных в попу- ляции заболеваний, прежде всего ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардио- ре-нальных взаимоотношений. В последние годы обосновано и введено надназологи-ческое поня- тие «хроническая болезнь почек» [1—3].

Нарушения функции почек являются важным фактором риска (ФР) развития сердечно-сосу- дистых осложнений (ССО). Сердечно-сосудистая смертность в 10—

30 раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в общейпопуляции.Результатыэпидемиологических

ипопуляционных исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические на- рушения функции почек являются независимым и ФР ССО и смерти, а также повторных осложнений у пациентов с ССЗ [4].

Частота умеренного, потенциально обратимого или, по крайней мере, стабилизируемого сниже- ния СКФ значительно превосходит частоту терми- нальной почечной недостаточности (ТПН).

Назначение медикаментозной терапии способ- но снизить риск развития ССО и почечных ослож- нений, замедлить прогрессирование нарушений функции почек. Сохранение субклинических нару- шений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля ФР, например, артериаль- ного давления (АД), и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функ- ционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мероприя- тий [5].

Целями настоящих рекомендаций являются: определение наиболее обоснованных с точки зрения доказательной медицины и применимых

вширокой клинической практике методов оцен- ки функции почек для стратификации по риску и выбора медикаментозной терапии; гармонизация национальных рекомендаций с международными руководствами; стандартизация терминологии для характеристики функционального состояния почек.

2.Основные определения

Сцелью характеристики функционального со- стояния почек предлагается использовать следую- щие термины [5—12].

Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает наличие повреждения почки и/или характеристи- ку СКФ.

Критерии ХБП:

- Повреждение почки > 3 месяцев, со снижением СКФ или

- СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 > 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него.

Повреждение почки — это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нор- мальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки вклю- чают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек: в результатах биохимического анализа крови — концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки; анализа мочи

— эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбу-

минурия (МАУ), протеинурия; визуализирующих

исследований -изменения со стороны чашечно- лоха-ночной системы, кисты почек, камни и др.

при ультразвуковом исследовании (УЗИ), внут- ривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др. Все лица с повреждением почки неза- висимо от уровня СКФ рассматриваются как име- ющие ХБП.

Таким образом, к имеющим ХБП относятся:

- все пациенты с СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 в тече- ние > 3 мес, независимо от наличия повреждения почки;

- все пациенты с повреждением почки, независимо от СКФ.

Терминальная хроническая почечная недо- статочность (ТХПН) СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

3.Методы оценки функции почек

Для оценки функции почек применяют опре- деление Кр сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Ал) с мочой. Оценка экскреции Ал с мочой дает представление о состоянии гломеру- лярного фильтра и дисфункции эндотелия почеч- ных капилляров.

3.1. Креатинин сыворотки

Исследование концентрации Кр сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда фак- торов (таблица 1), определение концентрации Кр сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Концентрация Кр сыворотки за- висит от продукции, секреции, внепочечной экс- креции Кр.

Кр представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщеп- ления остатка фосфорной кислоты от креатин- фосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной час- тью мочи.

Образование креатинина. Кр, циркулирующий

вкрови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Кр выше у мужчин, у мо- лодых, улиц негроидной расы. Это приводит к различиям в концентрациях Кр сыворотки в за- висимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением обра- зования Кр, что приводит к более низкой кон- центрации Кр сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белко- во-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование Кр влияет также употребление мяса, т. к. в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в Кр. Поэтому у пациентов, находящихся на низкобелковой (вегетарианской) диете, Кр сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.

Таблица 1. Факторы, влияющие на кон- центрацию Кр в сыворотке

.2+ class="tr1 td1">

Фактор

.2+ class="tr1 td2">

Эффект

Механизм/

.2+ class="tr3 td4">

комментарий

 

 

 

 

Уменьшение образова-

 

 

ния креатина вследс-

Возраст

Снижает

твие возрастного

 

 

снижения мышечной

 

 

массы

 

 

Более низкая мышеч-

Женский пол

Снижает

ная масса по сравне-

 

 

нию с мужчинами

Вегетарианская

Снижает

Уменьшение образова-

диета

 

ния креатина

 

 

Транзиторное увели-

.2+ class="tr7 td12">

Потребление

.3+ class="tr11 td8">

Увеличивает

чение образования Кр,

.2+ class="tr9 td13">

как правило, нивелиру-

.2+ class="tr5 td12">

мяса

 

.2+ class="tr3 td13">

ющееся транзиторным

 

 

 

 

увеличением СКФ

 

 

Большая мышечная

Развитая муску-

.2+ class="tr1 td8">

Увеличивает

массы ± увеличение

латура

потребления белка с

 

 

пищей

Недостаточное

 

Сниженная мышеч-

питание/нераз-

Снижает

ная масса ± низкое

витая мускула-

 

поступление белка с

тура/ампутации

 

пищей

 

 

Избыточное количест-

 

 

во жировой ткани без

Ожирение

Не изменяет

увеличения мышечной

 

 

массы не увеличивает

 

 

продукцию Кр

Триметоприм,

 

 

циметидин,

 

 

фибраты (за

.2+ class="tr1 td8">

Увеличивают

Снижение канальце-

исключением

вой экскреции Кр

гемфиброзила и

 

 

фенофибрата)

 

 

.2+ class="tr16 td14">

Цефалоспорины

.2+ class="tr16 td6">

Увеличивают

Взаимодействие с

солями пикрата

Секреция креатинина. Кр свободно фильтрует- ся в клубочках, но также и сек-ретируется в прок- симальных канальцах. Следовательно, количество Кр, экскрети-рованного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного Кр. Кли- ренс Кр (ККр) систематически завышает СКФ, ины- ми словами, величина ККр всегда выше СКФ. Эти различия составляют от- 10% до ~ 40% у здоровых лиц, но больше и более непредсказуемы у пациен- тов сХБП. Секреция Кр ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом.

Внепочечная экскреция креатинина. Улиц с нор- мальной функцией почек вне-почечная экскреция Кр минимальна. У пациентов с ХБП она увеличива-

ется из-за деградации Кр, вызванной избыточным

ростом бактерий в тонком кишечнике. У больных

стяжелым снижением функции почек до двух тре- тей общей суточной экскреции Кр может происхо- дить за счет его внепочечной элиминации.

При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожи- лых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и ККр. При этом сывороточный уровень ос- тается прежним, но это не означает неизменную функцию почки.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Таким образом, повышенный Кр сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ, Кр сыворотки повышен. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень Кр сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории.

3.2.Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндоген- ных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (таблица 2).

Таблица 2. Методы измерения и расчета СКФ

Методы

Комментарии

Измерение СКФ с при-

Сложно

менением эндогенных

Дорого

(инулин) и экзогенных

Труднодоступно

маркеров фильтрации

Вариабельность 5—20%

Расчет СКФ по клиренсу

Обременительно

эндогенных маркеров

Высокая вероятность

фильтрации (Кр) — проба

ошибок

Реберга-Тареева

В настоящее время не ре-

 

комендуется для оценки

 

функции почек. Примене-

 

ние ограничено особыми

 

ситуациями

Расчет СКФ по формулам,

Валидированы

основанным на сыворо-

 

точном уровне эндогенных

 

маркеров (Кр, цистатин С)

 

Определение клиренса эндогенных и экзоген- ных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, кото- рый в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно филь- труется в клубочках, не секретируется, не реабсор- бируется, не синтезируется, не метаболи-зируется

впочках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.

Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часово- го ККр (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи

за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает ста- бильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется — при острой почечной недостаточнос- ти (ΟΠΗ), если мышечная масса необычно велика или мала — у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно ве- лико или мало — улиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев. Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать луч- шую оценку СКФ, чем расчетные методы в следую- щих клинических ситуациях:

Беременность

Крайние значения возраста и размеров тела

Тяжелая белково-энергетическая недостаточ- ность

Заболевания скелетных мышц

Параплегия и тетраплегия

Вегетарианская диета

Быстро меняющаяся функция почек

Перед назначением нефротоксичных препаратов Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Фор-

мулы для расчета СКФ учитывают различные вли- яния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно сов- падают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) [13]

иформула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [14] (таблица 3).

Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)

.2+ class="tr5 td7">

СКФ =

88

×

(140 – возраст, годы) × масса тела, кг

.2+ class="tr7 td11">

72

.2+2+ class="tr7 td12">

× Кр сыворотки, мкмоль/л

 

.2+ class="tr10 td7">

СКФ =

2+ class="tr9 td13">

(140

– возраст, годы) × масса тела, кг

.2+ class="tr11 td11">

72

.2+2+ class="tr11 td12">

× Кр сыворотки, мкмоль/л

 

для женщин результат умножают на 0,85

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2)

СКФ = 186×(Кр сыворотки, мг/дл)-1,154·× (возраст, годы)-0,203

для женщин результат умножают на 0,742

для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Преимущества формулы MDRD состоят втом, что она выведена на основании определения по- чечного клиренса 1251-иота-ламата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас,

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

сшироким диапазоном заболевания почек. Фор- мула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела.

СуществуетдвавариантаформулыMDRD:полная

исокращенная. Для расчета СКФ по полной (ориги- нальной) формуле требуется ряд биохимических по- казателей наряду с сывороточным Кр. Для исполь- зования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса)

иуровень Кр сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы.

Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке за- каза (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современно- го лабораторного оборудования, что делает воз- можным автоматический расчет СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет. Кроме того, расчеты можно выполнить, используя доступные в Интернете калькуляторы: (http://www.kidney. org/professionals/ KDOQI/gfr_calculator.cfm., http:// www. nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators).

Формула MDRD валидирована (т. е. СКФ, по- лученная с ее помощью, соответствует «золотому стандарту» — значению почечного клиренса |М1- иота-ламата) и может быть использована у пациен- тов среднего возраста с ХБП (средняя СКФ - 40 мл/ мин/1,73 м2) кавказской расы с и без диабетической нефропа-тии, пациентов после трансплантации поч- ки, афро-американцев без заболеваний почек. Фор- мула не валидирована и ее не следует использовать у детей (< 18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и других этнических групп, а также у людей с нормаль- ной функцией почек. Последнее — недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной юти незначительно сниженной функцией почек — является основным недостатком формулы MDRD. При скрининге использование формулы MDRD за- вышает количество пациентов сХБП. Не установ- лена точность формулы у больных ССЗ. Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) продемонстрировано, что СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2, рассчитанная по формуле ΜDRD, являетсянезависи- мым ФР летального исхода. Формула MDRD, позво- ляющая оценить СКФ у больных с СН, вероятно, мо- жет использоваться и у пациентов с другими ССЗ.

Таблица 3. Сравнительная характерис- тика формул Кокрофта-Гаулта и MDRD

Расчетная формула

Кокрофта-Гаулта

MDRD

Публикация, n набл.

1976г (n=249)

199r (n=1628)

Характеристика

Мужчины с ККр

Пациенты с

группы

30-130 мл/мин

нарушенной

 

 

функцией

 

 

почек

Стандартизация по

нет

есть

площади поверх-

 

 

ности тела

 

 

Учитывает расовую

нет

да

принадлежность

 

 

Комментарий

Систематически

Обладает

 

завышает ККр

наибольшей

 

(не учитывает

точностью.

 

канальцевую

Занижа-

 

секрецию).

ет СКФ в

 

Менее точна у

популяции

 

пожилых и лиц с

без наруше-

 

ожирением.

ния функции

 

 

почек.

Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не для СКФ. ККр всегда выше СКФ; следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ

[15].Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффици- ент. В исследовании MDRD, крупнейшем иссле- довании, оценившем формулу Кокрофта-Гаулта в одной лаборатории, она завышала СКФ на 23%. Кроме того, формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ < 60 мл/мин.

Таким образом, обе формулы позволяют вы- явить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне Кр. Общим недостат- ком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

Цистатин С. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С — белок с низким мо- лекулярным весом, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой филь- трацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатываются формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С [16]. В ряде иссле- дований показана эквивалентностьцистатинаС иКр в оценке функции почек. Опубликованы дан- ные, свидетельствующие о превосходстве циста- тина С в отношении оценки СКФ, особенно при нормальной и незначительно сниженной СКФ

[17].У пожилых больных цистатин С оказался

лучшим предиктором развития СН по сравнению с уровнем Кр. Однако образование цистатина С не является строго постоянным, а среди факто- ров, влияющих на концентрацию цистатина С, указываются возраст, пол, рост, вес, курение, сы- вороточный уровень С-реак-тивного белка (СРВ), терапия стероидами, ревматоидный артрит. Сле- довательно, в настоящее время нельзя считать доказанными преимущества определения циста- тина С для оценки СКФ [18].

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

3.3. Экскреция белка с мочой

Внорме экскреция белка с мочой у взрослых со- ставляет 50 мг/сут., Ал — 10 мг/сут. Персистиру- ющая повышенная экскреция белка обычно явля- ется маркером повреждения почки. В моче можно

обнаружить как фильтруемые белки (α1,-, α2-, β2- микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфалля). Экскре- ция определенных типов белка зависит от типа пов-

реждения почки. Увеличенная экскреция Ал являет- ся чувствительным маркером повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повы- шенная экскреция Ал с мочой, как правило, отража- ет патологию клубочкового аппарата почек.

Таблица 4. Типичные причины ложных результатов рутинного измерения бел- ка/Ал в моче

Ложноположительные Ложноотрицательные

Баланс

Дегидратация Τ

Избыточная гидра-

жидкости

концентрацию белка

тация 1 концентра-

 

в моче

цию белка в моче

Гематурия

количество белка в

 

 

моче**

 

Физичес- экскрецию белка кие упраж- (особенно Ал) с

нения мочой

Инфекции Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом

Другие

Обычно не взаи-

белки

модействуют так

(кроме Ал)

сильно, как Ал с

 

реагентами

Лекарс- Крайне щелочная

тва* реакция мочи (рН>8) может способс- твовать окрашива- нию реагентов на тест-полоске, ложно указывая на наличие белка

Примечание: * — или другие обстоятельства, значи- тельно ощелачивающие мочу; ** — гематурия связана

сприсутствием белков, которые можно выявить чувс- твительными методами. Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым указывая на гематурию как причину альбуминурии/ протеинурии.

Скорость экскреции Ал с мочой значительно воз- растает в вертикальном положении, после физической нагрузки (ФН), при повышенном потреблении белков

с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и СН, а также неко- торыми другими заболеваниями (таблица 4).

Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов частота альбуминурии выше улиц с СД. В общей популяции воспроизво- димую альбуминурию различной степени находят приблизительно у четверти обследованных, при этом лишь у четверти людей с альбуминурией уда- ется установить ее причину (СД, АГ).

3.3.1. Методы определения экскреции альбумина с мочой

Принимая во внимание то, что существует ряд факторов, приводящих к ложно-положительным или ложноотрицательным результатам тестов на про- теинурию/альбу-минурию (таблица 4), трактовать результаты исследования экскреции белка с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи.

Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой.

Качественное определение экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выпол- няют с использованием тест-полосок. У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует оцени- вать экскрецию белка с мочой количественными мето- дами — соотношение белок/Кр или Ал/Кр, в течение 3 месяцев. Пациентов с двумя или более положительны- ми количественными тестами с интервалом от одной до двух недель, следует рассматривать как имеющих персистирующую патологическую экскрецию белка

смочой и проводить дальнейшее обследование и ле- чение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.

Стандартные методы, используемые для обна- ружения белка в моче (сульфасалициловый, пи-

рогаллоловый), непригодны для выявления МАУ. Не следует заменять обследование на МАУ конс- татацией наличия следовой протеинурии.

Таблица 5. Определение альбуминурии и протеинурии

 

Метод

Норма

МАУ

Альбу-

 

определения

 

 

минурия

 

 

 

 

или кли-

 

 

 

 

ническая

 

 

 

 

протеи-

 

 

 

 

нурия

Протеину-

Суточная

<300

 

>300

рия

экскреция

мг/сут.

 

мг/сут.

 

Тест-полоски

<30

 

>30

 

 

мг/дл

 

мг/дл

 

Отношение

<200

 

>200

 

белок/Кр

мг/г

 

мг/г

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Альбуми-

Суточная

<30

30-300

>300

нурия

экскреция

мг/сут.

мг/сут.

мг/сут.

 

Тестовые

<3

>3 мг/дл

 

 

полоски

мг/дл

 

 

 

Отношение

<17

17-250

>250

 

Ал/Кр

мг/г(М)

мг/г (М)

мг/г (М)

 

 

<25

25-355

>355

 

 

мг/г (Ж)

мг/г (Ж)

мг/г (Ж)

Примечание: *Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американс- кой ассоциации диабета определяют разграничиваю- щие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола; «Рекомендации Европей- ского общества кардиологов и Европейского общества по АГ определяют диагностические значения МАУ как суточную экскрецию Ал с мочой 30-300 мг/сут. или от- ношение Ал/Кр в произвольной порции мочи >22 мг/г у мужчин и >31 мг/г у женщин [19,20].

Для количественного определения экскреции Ал с мочой используются радиоиммунные, имму- ноферментные и иммунотурбидиметрические ме- тоды.

Определяется количество экскретируемо-го Ал за сутки, скорость экскреции Ал, отношение Ал/Кр в произвольном образце мочи. Учиты- вая высокую диагностическую ценность МАУ, разработаны методы количественной экспресс- диагностики (портативный анализатор Albumin HemoCue, Швеция).

Измерение экскреции белка за 24 ч долгое время считалось «золотым стандартом» для ко- личественной оценки протеинурии. Поданным некоторых исследований экскрецию белка сле- дует измерять в собранной за ночь порции мочи. Сравнение экскреции белка при ночном и дневном сборах мочи позволяет выявить ортостатическую протеинурию.

Сбор образца мочи за определенное время не- удобен, может быть сопряжен с ошибками. Кон- центрация белка в произвольных пробах мочи является грубым показателем скорости экскре- ции белка, также на нее влияет степень гидрата- ции. Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отноше- ния белок/Кр или Ал/Кр в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Соотноше- ния белок/Кр и Ал/Кр в моче дают точную оценку экскреции белков и Ал с мочой и не подвержены влиянию гидратации. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше кор- релирует с 24-часовой экскрецией белка. Если первая утренняя порция мочи недоступна, при- емлем произвольный образец мочи.

3.3.2.Диагностические критерии микроальбуминурии и

протеинурии

Взависимости от метода определения, диа- гностическими считаются уровни белка, пред- ставленные в таблице 5. Поскольку экскреция Кр

умужчин выше, чем у женщин, уровни отноше- ния Ал/Кр в моче у мужчин ниже, чем у женщин.

Прогностическое значение МАУ в отношении

развития ССО позволило предложить термин «альбуминурия низкой степени», нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции Ал с мочой.

4.Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Классификация ХБП основана на СКФ, рас- считанной по формуле MDRD, и наличии пов- реждения почек (таблицы 6 и 7). Расчет СКФ по формуле MDRD рекомендуется в качестве клас- сифицирующего показателя функционального со- стояния почек, т.к.

формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых;

для расчета СКФ этим методом используются легко доступные параметры (элементарные де- мографические данные и Кр сыворотки);

показатель может быть рассчитан автоматически и представлен в лабораторном отчете.

Таблица 6. Стадии ХБП

Стадия

.2+ class="tr18 td45">

Описание

СКФ

ХБП

(мл/мин/1,73м2)

 

Повреждение почки с

 

1

нормальной или повышен-

>90

 

ной СКФ

 

 

Повреждение почки с

 

2

незначительно сниженной

60-89

 

СКФ

 

3

Умеренное снижение СКФ

30-59

.2+ class="tr19 td49">

4

Выраженное снижение

.2+ class="tr19 td51">

15-29

.2+ class="tr9 td52">

СКФ

 

 

5

ТПН

<15 (или диализ)

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Таблица 7. Стадии ХБП в зависимости от наличия повреждения почек

 

2+ class="tr0 td35">

С повреж-

.2+3+ class="tr12 td36">

Без повреждения

.2+ class="tr14 td37">

СКФ,

.2+2+ class="tr14 td38">

дением

.2+ class="tr0 td39">

почек

 

 

 

.2+2+ class="tr1 td42">

почек *

 

 

 

 

 

 

мл/мин/1,73 м2

с АГ

без АГ

с АГ

 

без АГ

>90

1

1

АГ без

СКФ

Норма

60-89

2

2

АГ co

СКФ

СКФ**

30-59

3

3

3

 

3

15-29

4

4

4

 

4

<15 (или диализ)

5

5

5

 

5

Примечание: * повреждение почек определяется как патологические отклонения или маркеры наличия повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях; ** мо- жет быть нормальным для младенцев и пожилых лиц. Затененная область соответствует ХБП.

Таблица 8. Рекомендации и уровень до- казанности по выявлению нарушения функции почек у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их раз- вития

.2+ class="tr16 td50">

Рекомендации

Класс и

уровень до-

 

казанности

Для оценки СКФ следует использовать

 

формулу MDRD. Значения рассчитан-

 

ной таким образом

I, В

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 следует счи-

 

тать патологическими

 

Для скрининга на наличие почечного

 

повреждения следует использовать

 

отношение Ал/Кр в моче. Значения

II а, В

отношения Ал/Кр > 30 мг/г следует счи-

 

тать патологическими

 

У всех взрослых пациентов с ССЗ или

 

повышенным риском их развития

 

следует рассчитать СКФ по формуле

II а, С

MDRD и определить отношение Ал/Кр

 

в моче для выявления ХБП

 

5.Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек

Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития необ- ходимо рассчитать СКФ по формуле MDRD и оп- ределить отношение Ал/Кр в моче (таблица 8). Для пациентов с установленной ИБС, хронической СН

(ХСН), с ФР развития ХБП и ССЗ (АГ, СД) реко- мендуется обязательная оценка обоих показателей. При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей, необходимо повторить ис- следование через 3 мес. ХБП диагностируется при подтверждении патологического значения хотя бы одного из них.

5.1.Алгоритм для определения нарушения функции почек

- Определить уровень Кр сыворотки и рассчи- тать СКФ по MDRD. Если расчетная СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 мес. или ранее.

- В случайной порции мочи определить отно- шение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или >25мг/г у женщин, повторить иссле- дование через 3 мес. или ранее.

-Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.

-Если значения СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 и/или отношение Ал/Кр > 17 мг/г у мужчин или >25 мг/г у женщин сохраняются, по крайней мере, 3 мес:

диагностируется ХБП

показано лечение в соответствии с рекомендациями.

— Если оба исследования отрицательные, то их

следует повторять ежегодно.

Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр >250 мг/г у муж- чин или >355 мг/г у женщин, пациента следует на- править к нефрологу.

5.2.Диагностика повреждения почек

Упациентов с ХБП следует оценить наличие повреждения почек. МАУ/протеинурия являются

чувствительными показателями патологии клу- бочкового аппарата почек. Для выявления других типов ХБП необходимо исследовать осадок мочи (возможно, тест-полосками на эритроциты и лей- коциты) и выполнить визуализирующие исследо-

вания: УЗИ, внутривенная урография, КТ, МРТ,

радиоизотопная ренография. Общий анализ мочи

иУЗИ почек являются полезными неинвазивными

методами для определения повреждения почек.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

6.Ведение пациентов с хронической болезнью почек и мониторирование функции почек

6.1.Коррекция артериального давления и общие принципы ведения пациентов с хронической болезнью почек

План ведения пациентов с ХБП учитывает ста- дию нарушения функции почек (таблица 9) [5-9].

ХБП и ССЗ имеют ряд общих потенциально мо- дифицируемых ФР, наиболее важными среди ко- торых являются АГ и СД. Для предупреждения/ замедления прогрессирования ХБП строгий конт- роль АД имеет ключевое значение. Целевым уров- нем АД у пациентов с ХБП 3-5 стадий является АД < 130/80 мм рт. ст., при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого конт- роля АД < 125/75 мм рт.ст. [19-21]. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; PreterAx and DiamicroN-MR Controlled Evaluation) представило важные аргументы в пользу рекомен- даций достижения более жесткого контроля АД у больных СД-2 для улучшения почечных исходов, показав отсутствие J-образной кривой при дости- жении САД<110 мм рт.ст. [28]. Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертен-зивных препаратов (АЕП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать ингибиторы ангиотензин-пре- вращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (уровень до- казанности А), большинству пациентов требуется диуретик (уровень доказанности А). Выбор треть- его препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса (уровень доказанности В).

ИАПФ и АРА II являются препаратами, для которых доказана способность замедлять про- грессирование ХБП. Все пациенты с ХБП должны получать ИАПФ или АРА II независимо от уровня АД. Диабетическая нефропатия зарегистрирова- на FDA (Food and Drug Administration) в качестве показания для назначения каптоприла, ирбесар- тана илозартана [22]. Результаты исследований с использованием АРА II (Приложения 1—3) иих- фармакоэкономический анализ показали, что назначение этого класса препаратов пациентам

сСД 2 типа (СД-2), диабетической нефропатией и АГ является жизнеспасающим, экономически обоснованным шагом по сравнению с традици- онной антигипертензивной терапией (АГТ) [23]. Есть данные, поддерживающие назначение АРА II в более высоких дозах, чем традиционно исполь- зующиеся для снижения АД, с целью обеспечения максимальной нефропротекции и уменьшения протеинурии у больных СД-2 [24].

Таблица 9. План клинических действий в зависимости от стадии ХБП

Ста-

 

.2+ class="tr20 td55">

СКФ (мл/

 

.2+ class="tr14 td57">

дия

.2+ class="tr14 td58">

Описание

.2+ class="tr14 td59">

Действия*

мин/1,73м2)

ХБП

 

 

 

 

 

.2+ class="tr21 td60">

≥90

Скрининг

 

.2+ class="tr23 td58">

Группа риска

.2+ class="tr23 td59">

Коррекция ФР

 

.2+ class="tr14 td60">

с ФР ХБП

 

 

.2+ class="tr14 td59">

ХБП и ССЗ

 

.2+ class="tr7 td58">

Повреждение

 

 

 

.2+ class="tr7 td59">

Диагностика и

 

.2+ class="tr3 td58">

почки с нор-

 

 

 

.2+ class="tr6 td59">

лечение причин

.2+ class="tr6 td57">

1

.2+ class="tr6 td58">

мальной или

.2+ class="tr6 td60">

≥90

.2+ class="tr3 td59">

повреждения

 

.2+ class="tr3 td58">

повышенной

 

 

 

.2+ class="tr14 td59">

почки

 

.2+ class="tr5 td58">

СКФ

 

 

 

 

 

Повреждение

 

 

.2+ class="tr25 td57">

2

почки с незна-

.2+ class="tr25 td60">

60-89

Оценить про-

.2+ class="tr9 td58">

чительно сни-

.2+ class="tr9 td59">

грессирования

 

 

 

женной СКФ

 

.2+ class="tr26 td59">

Выявление и

 

.2+ class="tr27 td58">

Умеренное сни-

 

3

30-59

лечение ослож-

 

жение СКФ

 

.2+ class="tr14 td59">

нений

 

 

 

.2+ class="tr28 td57">

4

Выраженное

.2+ class="tr28 td60">

15-29

Подготовка к

снижение СКФ

ЗПТ

.2+ class="tr20 td57">

5

.2+ class="tr20 td58">

тхпн

<15 (или

.2+ class="tr20 td59">

ЗПТ

.2+ class="tr6 td63">

диализ)

 

 

 

Примечание: «Действия на каждой последующей стадии включают действия на предыдущей; ЗПТ — за- местительная почечная терапия.

Таблица 10. Фармакокинетические по- казатели ИАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек [25]

Препарат

Τs час

По-

Стандар-

Доза при

 

 

чечная

тная доза,

СКФ 10-30

 

 

экскре-

мг/сут./

мл/мин/1,73

 

 

ция,%

крат-

м2, мг/сут./

 

 

 

ность

кратность

 

 

 

приема

приема

Содержащие

4+ class="tr14 td81">

сульфгидрильную (SH) группу

Каптоприл

2

95

25-100/3

6,25-12,5/3

Беназеприл

11

85

2,5-20/2

2,5-10/2

Зофеноприл

4.5

60

7,5-30/2

7,5-30/2

Содержащие

3+ class="tr5 td82">

карбоксильную группу

 

Эналаприл

11

88

2,5-20/2

2,5-20/2

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Периндоприл

27-60

75

4-8/1

2-4/1

Рамиприл

8-14

85

2,5-10/1

1,25-5/1

Цилазаприл

8-24

80

2,5-5/1

0,5-2,5/1

Квинаприл

2-4

75

10-40/1

2,5-5/1

Лизиноприл

12

70

2,5-10/1

2,5-5/1

Трандолаприл

16-24

15

1-4/1

0,5-1/1

Спираприл

40

50

3-6/1

3-6/1

Меэкеигярил

III

7

3,75-30/1

3,75-30/1

4+ class="tr0 td61">

Содержащие фосфорильную группу

 

Фозиноприл

12

50

10-40/1

10-40/1

При снижении СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2 требу- ется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некото- рых АРА II (таблицы 10,11).

Терапию ИАПФ и АРА II у больных с гипотонией

систолическое АД (САД) < 90 мм рт.ст, уровнями калия > 5 ммоль/л, Кр сыворотки > 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл), следует начинать с осторожностью. На- значение ИАПФ и АРА II пациентам сХБП требует мониториравания функции почек (таблицы 12,13). Транзиторное снижение СКФ вначале лечения яв- ляется ожидаемым. Снижение СКФ > 30% от исход- ного уровня требует коррекции дозы (таблица 12). ИАПФ и АРА II необходимо отменить при уровне Кр сыворотки > 265 мкмоль/л (3 мг/дд) или при его повышении > 50% от исходного, а также при гипер- калиемии (калий > 6 ммоль/л).

Имеются данные о том, что использовании комбинации ИАПФ и АРА II у больных с выра- женной протеинурией может обладать дополни- тельными преимуществами по сравнению с мо- нотерапией.

Перспективным направлением в области ис- пользования блокады ренин-ангиотензиновой

системы влечении больных ХБП является изуче- ние эффективности представителя нового класса АГП — прямых ингибиторов ренина — алиски- рена, который продемонстрировал выраженное нефропоротективное действие при добавлении к АРА II [26].

Диуретики. Влияние диуретиков на прогресси- рование нефропатии в крупных, рандомизирован- ных исследованиях не изучалось. У больных АГ и СД-2 с ΜАУ установлена способность индапами- да-ретард снижать МАУ сопоставимо с ИАПФ эна- лаприлом [27]. Исследование ADVANCE показало, что добавление к стандартной терапии фиксиро- ванной комбинации ИАПФ и индапамида позво- ляет предупредить развитие и прогрессирование почечных осложнений у больных СД независимо от уровня исходного АД [28].

Диуретики требуются большинству пациен- тов с ХБП для достижения целевого АД (уро- вень доказанности А). Больным с СКФ >30 мл/ мин/1,73м2 показано назначение тиазидных ди- уретиков однократно в сутки, при СКФ <30 мл/ мин/1,73 м2 — петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуре- тики неэффективны при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калий-сберегающие диуретики должны быть ис- пользованы с осторожностью при ХБП 4-5 ста- дий (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониториро- вать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворот- ке крови. Интервал повторной оценки указанных параметров зависит от их исходных показателей (таблица 14).

Таблица 11. Фармакокинетические показатели АРА I I необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек

Препарат

Τ1/2 час

Почечная экскреция, %

Стандартная доза, мг/

Необходимость коррекции стартовой

 

 

 

сут./ кратность приема

дозы при сниженной функции почек

 

 

 

 

 

Валсартан

6-7

30

80-160/1-2

Необходим контроль креатинина

 

 

 

 

сыворотки при ККр < 10 мл/мин

Ирбесартан

11-15

20

150-300/1

Нет

Кандесартан

4/9-29

33

4-16 мг/1

Да

 

 

 

 

4 мг/сутки

 

 

 

 

при СКФ< 30 мл/мин/

 

 

 

 

1,73м2

Лозартан

2/6-9

43

50-100/1-2

Нет

Олмесартан

14-16

40

20-40/1

Да

 

 

 

 

Снижение стартовой дозы

 

 

 

 

при ККр <30 мл/мин

Телмисартан

9-17

2

40-80/1

Нет

Эпросартан

5-9

37

600-800/1-2

Нет

 

 

 

 

 

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Таблица 12. Тактика ведения пациентов в зависимости от степени снижения СКФ

Снижение СКФ после начала терапии ИАПФ или АРА II от исходного

 

0-15%

15-30 %

30-50 %

>50%

Коррекция дозы

нет

нет

1 в 2 раза

отмена

 

 

Однократно через 10-14 дней.

Каждые 5-7 дней,

.2+ class="tr27 td97">

Каждые 5-7 дней, пока

.2+ class="tr14 td93">

Интервалы монитори-

.2+ class="tr14 td94">

По уровню

.2+ class="tr14 td95">

Если СКФ по-прежнему на

.2+ class="tr14 td96">

пока СКФ в пределах

СКФ в пределах 15 %

рования СКФ

СКФ

15-30 % — мониторирование

30 % от исходного

.2+ class="tr7 td97">

от исходного уровня

 

 

.2+ class="tr8 td90">

по уровню СКФ

.2+ class="tr8 td91">

уровня

 

 

 

Опенка причин 1 СКФ

нет

нет

да

да

Таблица 13. Рекомендованные интервалы мониторирования побочных эффектов ИАПФ и АРА II после начала терапии, увеличения дозы или достижения целевого АД

Начало терапии/увеличение дозы Достижение целевого АД/неизменная доза

Интервал, нед.

4-12

2-4

<2

24-48

12-24

4-12

САД, мм рт.ст.

> 120

110-119

< 110

120-129

110-119

< 110

СКФ, мл/мин/1,73м2

>60

30-59

<30

>60

30-59

<30

Раннее снижение СКФ, %

< 15

15-30

>30

< 15

< 15

>15

К, мэкв/л

<4,5

4,6-5,0

>5

<4,5

4,6-5,0

>5

Другие препараты. Другие классы АГП могут ис- пользоваться для достижения целевого АД в составе комбинированной терапии или при наличии пока- заний. В ряде исследований показан антипротеи- нурический эффект антагонистов кальция (АК) как при использовании в монотерапии, так и в комбина- ции с ИАПФ. Для АК не требуется коррекции дозы при сниженной функции почек, β-адреноблокаторы (β-АБ) могут быть назанчены только при наличии показаний: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стабильная стенокардия, СИ.

Дополнительно к стандартной терапии ИАПФ, АРАП и диуретиками у больных с ХПН может ис- пользоваться моксонидин [411,

6.2.Выявление и коррекция дислипидемии

Диагностика и коррекция ДЛП проводится в соответствии с рекомендациями по профилактике

илечению атеросклероза. При определении нару- шения функции почек может потребоваться кор- рекция доз некоторых статинов и фибратов (таб- лица 15) [29].

Данные о влиянии статинов на частоту сер- дечно-сосудистых событий у больных с нарушен- ной функцией почек противоречивы, поскольку большинство крупных исследований по статинам не включали пациентов с ХБП 4—5 стадий, и со- общения ограничиваются результатом анализа в подгруппах.

Таблица 14. Интервалы для монито- рирования АД, СКФ и концентрации калия при назначении тиазидных или петлевых диуретиков

Исходные

САД, мм рт.ст.

>120

<120

показатели

СКФ, мл/мин/1,73 м2

>60

<60

 

Раннее снижение СКФ (%)

<15

>15

 

Исходная концентрация К

>4,5

<4,5

 

(ммоль/л) для петлевых или

 

 

 

тиазидных диуретиков

 

 

 

Исходная концентрация К

<4,0

>4,0

 

(ммоль/л) для К-сберегаю-

 

 

 

щих диуретиков

 

 

Интер-

После начала терапии или

4-12

<4

валы для

увеличения дозы

нед.

нед.

монитори-

После достижения целевого

6-12

1-6

рования

АД и стабилизации дозы

мес.

мес.

Таблица 15. Изменение дозы липид- снижающих препаратов с учетом уров- ня СКФ

Препарат

4+ class="tr7 td116">

Изменение дозы препарата в соответс-

 

4+ class="tr3 td118">

твии с уровнем СКФ (мл/мин/1,73 м2)

 

60-90

15-59

<15

Примеча-

 

 

 

 

ние

Аторваста-

Нет

Нет

Нет

 

тин

 

 

 

 

Флуваста-

Нет

Нет

Нет

 

тин

 

 

 

 

2+ class="tr6 td126">

Ловастатин Нет

до 50%

до 50%

 

Праваста-

Нет

Нет

Нет

 

тин

 

 

 

 

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Симваста-

Нет

стартовой

старто-

Старто-

тин

 

дозы при

вой дозы

вая доза

 

 

ККр < 30

 

при ККр

 

 

мл/мин

 

< 30 мл/

 

 

 

 

мин 5—10

 

 

 

 

мг/сут.

Розуваста-

Нет

Нет при

Избегать

Противо-

тин

 

ККр >

 

показан

 

 

30 мл/мин

 

при ККр

 

 

 

 

< 30 мл/

 

 

 

 

мин

Никотино-

Нет

Нет

до 50%

34%

вая кислота

 

 

 

экскре-

 

 

 

 

тируется

 

 

 

 

почками

Холестира-

Нет

Нет

Нет

Не всасы-

мин

 

 

 

вается

Безафибрат

до

-до 25%

Избегать

Может

 

50%

 

 

Κρ

Клофибрат

до

до 25%

Избегать

Может

 

50%

 

 

Κρ

Ципро-

Нет

2+ class="tr1 td96">

Нет данных Нет дан-

Может

фибрат

данных

 

ных

Κρ

Фено-

Нет

до 50%

Избегать

Может

фибрат

 

при ККр <

 

Κρ

 

 

50 мл/мин

 

 

Гемфибро-

Нет

Нет

Нет

Может

зил

 

 

 

Kp

Согласно опубликованным результатам исследо- вания A to Z (Aggrastat-to-Zocor Trial) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), снижение комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки при назначении высокой дозы симвастати- на не зависело от СКФ [30]. Дополнительный ана- лиз исследования TNT (Treating to New Targets) у больных со стабильной ИБС с и без предшеству- ющей ХБП показал эффективность и безопасность агрессивного снижения холестерина липоп-ротеи- дов низкой плотности (ХС ЛНП) с использованием аторвастатина 80 мг/ сут. для снижения риска раз- вития ССО у больных с ХБП [31]. Было отмечено более выраженное повышение СКФ и меньшая час- тота снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 у больных, принимавших 80 мг/сут. по сравнению с получав- шими 10 мг/сут. [32].

Недавний мета-анализ 27 исследований с учас- тием 39 704 пациентов показал, что статины могут незначительно уменьшать протеинурию и замед- ляют темп уменьшения СКФ, особенно у пациен- тов с ССЗ[33].

Крупные исследования FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) и DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervantion Study) по изучению эффективности фенофибрата у больных СД-2 показали способность препарата уменьшать скорость прогрессирования нарушения функции почек с развитием альбуминурии [39,40].

Однако, единственное крупное исследование, завершившееся к настоящему времени у больных ХБП 5 стадии — 4D (Die Deutshe Diabetes Dialyse Studie) не продемонстрировало снижения риска развития ССО при назначении аторвастатина 20 мг/сут. по сравнению с плацебо у больных СД-2, находящихся на гемодиализе, несмотря на сущест- венное снижение уровня ХСЛНП [34].

Ожидается, что завершение исследований AURORA (A study to evaluate the Use of Rosuvastatin in subjects On Regular haemodi-alysis: an Assessment of survival and cardiovascular events) по эффектив- ности розуваста-тинау больныхХБП 5 стадии [35]

иSHARP (Study of Heart and Renal Protection) по эффективности симвастатина-эзетимиба у боль- ных ХБП 4 стадии) [36] предоставит более полную информацию по этому вопросу.

Ввиду очень высокого риска развития ССО при наличии ХБП 2—3 стадий в качестве целевых зна- чений ХСЛНП рекомендуется достижение уровня <100мг/дл и, возможно, более низких целевых зна- чений ХСЛНП [5]. При более тяжелой ХБП целе- вые значения ХС ЛНП и целесообразность назна- чения статинов требуют уточнения.

6.3.Диагностика и коррекция анемии

Выявление сниженной функции почек требует внимания в отношении своевременных диагности- ки и коррекции анемии. Контроль уровня гемогло- бина (НЬ) следует проводить у всех больных ХБП не реже 1 раза в год [37]. Наличие анемии устанав- ливается при концентрации НЬ < 130 г/л у мужчин и< 120 г/л у женщин. Тяжесть анемии оценивается на основании: клинического анализа крови: опре- деления количества эритроцитов и рети-кулоци- тов, концентрации НЬ, среднего количества эрит- роцитов (MCV), среднего содержания НЬ (МСН), среднего содержания НЬ в эритроцитах (МСНС), общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, общего количества тромбоцитов, скоро- сти оседания эритроцитов (СОЭ), уровня сыворо- точного ферритина и насыщения сывороточного трансфер-рина (TSat).

Целевые значения НЬ. Всем больным ХБП, с уровнем НЬ < НО г/л и отсутствием других при- чин для развития анемии (кроме почечной дис- функции), показано лечение эритропоэз-стиму- ли-рующими препаратами (ЭСП). У пациентов с ХБП НЬ должен быть > ПО г/л. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать под- держивать НЬ > 130 г/л у больных ХБП, использу- ющих ЭСП.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Не рекомендуется поддерживать уровень НЬ

>120 г/л у больных тяжелыми ССЗ с ХСН III-IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA). Не же- лательно добиваться повышения уровня НЬ > 120 г/л у больных СД-2, особенно при сопутствующем поражении периферических сосудов. Возможно, для больных с хроническими заболеваниями лег- ких допустимы более высокие значения НЬ.

Лечение анемии. Выбор начальной и коррекция последующих доз ЭСП должны определяться для каждого больного индивидуально с учетом уровня НЬ, целевого значения НЬ и скорости его повыше- ния, а также клинической картины заболевания. НЬ при лечении ЭСП должен контролироваться ежемесячно. Способ введения ЭСП должен опре- деляться стадией ХБП, эффективностью, безопас- ностью и классом применяемого ЭСП.

7.Функция почек в особых ситуациях

7.1. Артериальная гипертония

Первичная АГ (Гипертоническая болезнь). Несмотря на доступные сегодня возможности АГТ, среди причин стойкого ухудшения функции почек в общей популяции лидирующие позиции сохраняет первичная АГ. Снижение СКФ до < 60 мл/мин в течение ~ 14 лет наблюдения регистри- руется у 14,6% пациентов с АГ. Гипертоническая нефропатия почти всегда формируется параллель- но с вовлечением других органов-мишеней: умень- шение величины клиренса эндогенного Кр на одно стандартное отклонение сопряжено с повышени- ем риска гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и атеросклеро- тического поражения сонных артерий на 43%.

Незначительное повышение Кр сыворотки (115—133 мкмоль/л (1,3— 1,5 мг/дл) у мужчин, 107- 124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) у женщин, СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 и/или МАУ относит пациента к ка- тегории высокого риска развития ССО. У больных АГ эти отклонения служат признаками субклини- ческого поражения органов-мишеней (ПОМ). Кр сыворотки > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин, > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин, снижение СКФ

<30 мл/мин/1,73 м2 и/или протеинурия (отноше- ние Ал/Кр > 300 мг/ г) свидетельствуют об очень высоком риске развития ССО.

Уже повышенное нормальное АД (130— 139/85-

89 мм рт.ст.) предрасполагает к развитию МАУ:

вероятность ее у этой категории пациентов уве-

личивается в 2,13 раза по сравнению со строго нормотензивными. Увеличение среднего АД на Юммрт. ст. повышает риск возникновения МАУ в 1,41 раза, САД — в 1,27 раза, диастолического АД (ДАД) — в 1,29 раза. Именно повышение АД, осо- бенно САД, является одной из наиболее значимых

впопуляции детерминант МАУ. У пациентов с АГ,

не сочетающейся с инсулинорезистентностью

(ИР) или СД-2, МАУ отражает гипертоническое поражение почек, конечным этапом которого явля- ется глобальный диффузный нефроангиосклероз.

Убольных АГ следует мониторировать динамику МАУ при назначении АГТ. МАУ необходимо оце- нить после достижения адекватного контроля АД.

AГ при стенозе почечных артерий. Атеро-скле- ротическая реноваскулярная гипертония (РВГ) — атеросклеротический стеноз почечных артерий — ишемическая болезнь почек (ИБП) также занимает заметное место в структуре причин необратимого ухудшения почечной функции, особенно у пожилых. Для больных атеросклеротической РВГ характерно сочетание сердечно-сосудистых ФР, в т.ч. высокая частота курения. «Почечные» неблагоприятные последствия курения не исчерпываются только ате- росклеротическим поражением почечных артерий: у курильщиков наблюдают неблагоприятную пере- стройку внутрипочечной гемодинамики с генера- лизованным нарушением микроциркуляции (МЦ), активацию процессов фиброгенеза и тромбогенеза в структурах ткани почки. Именно поэтому курение является самостоятельным ФР ХБП.

Наличие стеноза почечных артерий следует по- дозревать в следующих ситуациях:

• Развитие АГ в возрасте < 30 лет или тяжелая АГ в

возрасте > 55 лет (Класс I; уровень доказанности В).

• Быстро прогрессирующая, резистентная или злока- чественная АГ (Класс I; уровень доказанности С).

• Вновь развившаяся азотемия или ухудшение фун- кции почек после назначения ИАПФ или АРА Π (Класс I; уровень доказанности В).

• Необъяснимая атрофия почки или разница в раз- мерах почек > 1,5 см (Класс I; уровень доказан- ности В).

• Внезапный необъяснимый отек легких (Класс I;

уровень доказанности В).

• Необъяснимая ПН, включая случаи начала за- местительной терапии (Класс II; уровень дока- занности В).

Наличие стеноза почечных артерий мало веро- ятно в следующих ситуациях:

• Мультисосудистая коронарная болезнь (Класс lib; уровень доказанности В).

• Необъяснимая СН (Класс II b; уровень доказан- ности С).

• Рефрактерная стенокардия (Класс lib; уровень

доказанности С).

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Обследование при подозрении на стеноз по- чечной артерии. При ΑΓΙ-ΙΙ ст., отсутствии кли- нических признаков поражения почечной артерии дополнительных исследований не требуется.

Неинвазивные тесты рекомендуются при ДАД>120 ммрт.ст.; АГ, рефрактерной к стандарт- ной терапии; начале стабильной АГ II-III ст. в воз- расте < 20 или > 50 лет; систолическом шуме над областью почечных артерий; ДАДМ05 мм рт.ст. у курильщика, пациента с окклюзирующим пораже- нием артерий других систем: ИБС, цереброваску- лярные болезни (ЦВБ), заболевания периферичес- ких артерий (ЗПА), или у пациента с необъяснимым стабильным повышением Кр сыворотки; нормали- зации АД при назначении ИАПФ у пациента с АГ II-III ст., особенно у курильщиков или с недавним началом АГ.

Инвазивные методы исследования. Возмож- ность выполнения артериографии следует рас- смотреть: при ДАД>120ммрт. ст. с прогрессиру- ющей ХПН; рефрактерной АГ у курильщика; у пациента с признаками окклюзирующего пораже- ния артерий других систем; при прогрессирующей или злокачественной АГ (ретинопатия III или IV ст.); АГ с недавним повышением Кр сыворотки, не- объяснимым или транзиторным при назначении ИАПФ; ΑΓ ΙΙ-ΙΙΙ ст. с выявлением асимметричных размеров почек.

Лечение AГ при стенозе почечных артерий. Эффективными препаратами для лечения АГ, ассо- циированной с односторонним стенозом почечных артерий, являются: ИАПФ (уровень доказанности А); АРА II (уровень доказанности В); АК (уровень доказанности А). β-АБ также относят к эффектив- ным препаратам для лечения АГ, ассоциированной со стенозом почечных артерий (уровень доказан- ности А). Хирургическое лечение — чрескожная реваскуляризация разумна у пациентов с фибромас- кулярной дисплазией, гемоди-намически значимым стенозом почечных артерий и ускоренным развити- ем АГ, резистентной или злокачественной АГ, АГ и необъяснимым односторонним уменьшением раз- меров почки, а также при наличии АГ и непереноси- мости АГ II (Класс 1а, уровень доказанности В).

7.2. Метаболический синдром

Внастоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые ФР являют- ся ключевыми сточки зрения формирования пред- расположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной ПН под- лежат те же лица, у которых необходим прицель- ный поиск ССЗ, особенно страдающие МС, кото- рый увеличивает вероятность развития ХБП не

менее чем в 2,6 раза. Изучение взаимосвязей ХБП

сМС позволяет утверждать, что высокая распро- страненность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза — диабетического, урат- ного, ассоциированного с ожирением, а также ги- пертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХПН. Ожирение, особенно абдоми- нальное, самостоятельный ФР необратимого ухуд- шения функции почек: увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение ве- роятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза.

7.3.Хроническая сердечная недостаточность

Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований ко- леблется от 25% до 60%.

Нарушенная функция почек является важней- шим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чемтяжес- тьСН и фракция выброса (ФВ) ЛЖ. При СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖриск смерти пациентов при наличии ПН воз- растает в 3,8 раза, при неизмененной систоличес- кой функции — в 2,9 раза. При выраженных на- рушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера — роста концентрации натрийуретических пептидов в плазме.

Убольных с ХСН нередко прогрессирующее

нарастание сывороточного Кр наблюдают пос- ле назначения ИАПФ и спиронолактона. Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препара- тов у больных с ХСН, что всегда приводит к зна- чительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долго- срочного прогноза. Следует подчеркнуть высокий риск дальнейшего ухудшения функции почек при ХСН, обусловленной назначением ИАПФ в боль- ших дозах без должного контроля Кр и калия сы- воротки, передозировкой петлевых или тиазидных диуретиков, применением некоторых антибакте- риальных препаратов, рентген-контрастных аген- тов, а также нестероидных противовоспалитель- ных средств, что делает необходимым мониторинг СКФ при ХСН.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

При назначении спиронолактона необходим строгий контроль уровня калия: уровень калия и функция почек должны быть исследованы через 3  дня и 1 неделю после начала терапии и каждый месяц в течение 3 месяцев.

7.4.Острый коронарный синдром

иинфаркт миокарда

При анализе большого (n = 130099) контагента пожилых больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) было установлено, что умеренное снижение функции почек (Кр сыворотки 1,5-2,4 мг/дл) приво- дит к увеличению риска смерти в течение первого года с момента развития ОИМ почти в 2-3 раза, а при ТХПН — в 15 раз. Результаты объединенно- го анализа регистров больных ОИМ с подъемом сегмента ST: TIMI-10B, TIMI-14 (Thrombolysis in Myocardial Infarction, Phase 10B, Phase 14) и ΙnΤΙΜΕ-

II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early) свидетельствуют о том, что стойкое ухудшение функции почек обусловливает рост частоты сердечнососудистой смерти на 52%. Нарастание концентрации сывороточного Кр на > 0,5 мг/дл в течение суток в период госпитализации, связанной с ОИМ, существенно увеличивает риск смерти в течение последующих 12 мес.

Стойкое снижение СКФ значительно ухудшает прогноз и при ОКС. По данным канадского регист- ра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

— 11774 больных ОИМ с подъемом сегмента ST, не-Q ОИМ и нестабильной стенокардией, СКФ в диапазоне 30—60 мл/мин увеличивала риск смерти

в2,09 раза; при СКФ <30 мл/мин вероятность не- благоприятного исхода возрастала почти в 4 раза.

При ОКС без подъема ST (13307 пациентов-учас- тников исследованиях TIMI), сниженная СКФ спо- собствовала росту смертности в течение первых 30 дней на 19%, в течение первых 6 мес. -на 16%.

Снижение функции почек предрасполагает к не- благоприятным исходам процедур реваскуляриза- ции миокарда. Интраоперационная смертность при аор-токоронарном шунтировании (АКШ) у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние СКФ на смертность боль- ных, перенесших АКШ, также остается значимым и при длительном (>15 лет) наблюдении.

Имеются данные о том, что функция почек может влиятьнаэффективностьибезопасностьантикоагу- лянтной терапии у больных с ОКС. По результатам крупного, двойного слепого, плацебо-контролируе- мого исследования OASIS-5 (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes-5) — 576 цент- ров, 41 страна, 20078 больных с ОКС без стойких

подъемов сегмента ST; 13% пациентов имели СКФ < 58 мл/мин/ 1,73 м2; частота крупных кровотечений была достоверно меньше в группе фондапаринукса, чем энокса-парина — 2,1% vs 4,1%, соответственно, относительный риск (ОР) 0,52 [95% доверительный интервал (ДИ), 0,44-0,61]; различия отмечались во всех квартилях СКФ и были максимальными при наибольшей выраженности почечной дисфункции (СКФ <58мл/мин/1,73  м2). При этом в этой подгруп- пе применение фондапаринукса ассоциировалось с меньшей частотой смерти/крупных кровотечений/ ИМ/ рефрактерной стенокардии, по сравнению с эноксапарином: 8,8% vs 12,5% — OP 0,69 [95% ДИ 0,58-0,82] на 9-й день, 12,9% vs 17,6% — OP 0,71 [95% ДИ 0,62-0,82] на 30-й день, и 21,3% vs 24,7%- OP 0,83 [95% ДИ 0,74-0,93] через 180 дней. У пациентов со СКФ > 58 мл/мин/1,73 м2 различия были недосто- верны. В качестве возможных причин различий обсуждаются фармакокинентические особеннос- ти препаратов: эноксапарин первично метаболи- зируется печенью до низкомолекулярных частиц (десульфация или деполимеризация), почечный клиренс активных или неактивных фрагментов со- ставляет ~ 40% исходной дозы препарата, фондапа- ринукс экскретируется почками без предваритель- ного разрушения в печени [38].

8. Заключение

Высокая распространенность стойкого снижения СКФ и неблагоприятный общий прогноз, свойствен- ный этой категории лиц, определяют необходимость раннего выявления и, по возможности, предупреж- дения ХПН. Очевидна актуальность попыток попу- ляционного подхода к профилактике прогрессиру- ющего, необратимого ухудшения функции почек и связанных с ним осложнений, прежде всего, ССО. Констатация снижения СКФ требует активного от- ношения к предрасполагающим факторам, которые во многом аналогичны факторам, известным при ССЗ. Добиться увеличения продолжительности ак- тивной жизни этой категории лиц возможно лишь при устранении нарушений метаболизма, курения, АГ, постоянного приема лекарственных препаратов, при необходимости — патогенетическом лечении установленных хронических нефропатий.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

9. Приложения

Приложение 1. Основные клинические исследования у больных с недиабетичес- ким нарушением функции почек

Название исследо-

Дизайн,

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

вания

длительность

 

 

 

 

наблюдения

 

 

 

AASK

Двойное сле-

Гипертоническая

Амлодипин 5— 10 мг/

Преимущество ИАПФ по

African American

пое, 3 года

нефро-патия и

сут. Рамиприл 2,5-10

сравнению с АК и недоста-

Study of Kidney

 

протеинурия п=1094

мг/сут.

точная эффективность β-АБ

Disease and

 

(афро-американцы),

Метопролола сукцинат

по сравнению с ИАПФ и АК

Hypertension

 

исходная СКФ 20-65

50-200 мг/сут. Целевой

в отношении замедления

 

 

мл/мин/1,73 м2

уровень среднего АД

прогрессирования ПН у па-

 

 

 

в < 92 мм рт.ст. или

циентов с гипертонической

 

 

 

102—107 мм рт.ст.

нефропатией и протеину-

 

 

 

 

рией. Не отмечено допол-

 

 

 

 

нительных благоприятных

 

 

 

 

эффектов более жесткого

 

 

 

 

контроля АД

COOPERATE

Двойное сле-

Недиабетическое

Трандолаприл 4 мг/сут.

Комбинированная тера-

Combination

пое, одноцен-

нарушение функции

Лозартан 100 мг/сут.

пия лозартаном и тран-

treatment of

тровое, 3 года

почек, 11=301, 18-70

Трандолаприл 4 мг/сут.

долаприлом безопасна и

angiotensin II

 

лет, Кр сыворотки

+ лозартан 100 мг/сут.

замедляет прогрессиро-

receptor blocker

 

133— 398 мкмоль/л

 

вание недиабетической

and angiotensin-

 

или СКФ 20—70 мл/

 

ПН сопоставимо с моно-

converting-enzyme

 

мин/1,73 м2

 

терапией лозартаном или

inhibitor in non-

 

 

 

трандолаприлом.

diabetic renal disease

 

 

 

 

ESPIRAL Effects

Открытое, 3

Недиабетическое на-

Фозиноприл 10-30 мг/

Преимущество ИАПФ по

of antihypertensive

года

рушение функции по-

сут.

сравнению с АК в отноше-

treatment on

 

чек (гломерулонефрит

Нифедипин GITS

нии замедления скорости

progression of renal

 

31%, нефросклероз

30-60 мг/сут.

прогрессирова-ния ПН

insufficiency

 

26%, поликистоз

 

 

 

 

почек 19%). п=241, Кр

 

 

 

 

1,5-4,0 мг/дл иАД >

 

 

 

 

140/90 мм рт.ст.

 

 

NEPHROS

Открытое, 2

Недиабетическая

Рамиприл 1,25— 5 мг/

Преимущество добавле-

ReNoprotective

года

нефропатия и АГ

сут.

ния комбинации ИАПФ

EFfect of ACE

 

п=158

Фелодипин 2,5— 5 мг/

и АК по сравнению с фе-

inhibition in

 

 

сут. Рамиприл 1,25-5

лодипином.

chROonic renal

 

 

мг/сут. + фелодипин

 

diseaSe

 

 

2,5-5 мг/сут. допол-

 

 

 

 

нительно к исходной

 

 

 

 

терапии диуретиками

 

 

 

 

и β-АБ

 

REIN

Двойное сле-

Недиабетическая

Рамиприл 1,25-5 мг/

ИАПФ замедляет про-

The Ramipril Efficacy

пое, лацебо-

нефропатия (протеи-

сутки Плацебо

грессирования ПН

In Nephropathy

контролируе-

нурия > 1 г/сут и ККр

 

 

 

мое, 3 года

20-70 мл /мин) и АГ

 

 

 

 

п=352

 

 

REIN-2 Blood-

Рандомизиро-

Недиабетическая не-

Все пациенты получали

У пациентов, получающих

pressure control for

ванное, откры-

фропатия (протеину-

терапию рамипри-лом

ИАПФ, более интенсив-

renoprotection in

тое, 3 года

рия > 1 г/сут и ККра

2,5-5 мг/сут. Обычный

ный контроль АД с допол-

patients with non-

 

<70 мл/ мин) п=338

контроль АД: ДАД <

нительным назначением

diabetic chronic renal

 

 

90 мм рт.ст. Жесткий

дигидро-пиридинового

disease

 

 

контроль АД: < 130/<80

АК не приводит к замед-

 

 

 

мм рт.ст. путем допол-

лению прогрессирования

 

 

 

нительного назначения

нефро-патии

 

 

 

фелоди-пина 5-10 мг/сут.

 

 

 

 

 

 

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Название исследо-

Дизайн,

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

вания

длительность

 

 

 

 

наблюдения

 

 

 

PROCOPA

Двойное сле-

Первичное забо-

Атенолол 50 мг/сут.

Преимущество комби-

 

пое, 6 месяцев

левание почек, АД

Трандолаприл 2 мг/сут.

нации ИАПФ и недигид-

 

 

> 130/85 мм рт. ст.,

Верапамил SR 240 мг/сут.

ропиридинового АК для

 

 

протеинурия >1 г/

Верапамил SR 180 мг/

уменьшения протеинурии

 

 

сут., ККр >50 мл/мин,

сут. + трандолаприл

 

 

 

п=119

2 мг/сут.

 

Приложение 2. Основные исследования у больных с диабетическим нарушением функции почек

Название исследо-

Дизайн,

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

вания

длительность

 

 

 

 

наблюдения

 

 

 

IDNT

Двойное-сле-

Диабетическая

Ирбесартан 75— 300

АД-независимый

Irbesartan Diabetic

пое, плацебо

нефропатия,

мг/сут. Амлодипин

нефропротективный

Nephropathy Trial

контролируе-

п=1715

2,5— 10 мг/сут. Плацебо

эффект АРА II

 

мое, 2,6 года

 

 

 

RENAAL

Двойное

СД-2 и нефропатия,

Лозартан 50-100 мг/сут.

АРА II замедляет про-

Reduction of End

слепое, пла-

п=1513

Плацебо

грессирование наруше-

Points In NIDDM

небо-контро-

 

 

ния функции и уменьша-

(Non-Insulin

лируемое, 3,4

 

 

ет риск госпитализаций

Dependent Diabetes

(2,3-4,6) года

 

 

по поводу СН

Mellitus) with

 

 

 

 

Angiotensin II

 

 

 

 

Antagonist Losartan

 

 

 

 

IRMAII

Двойное сле-

СД-2, МАУ, АГ,

Ирбесартан 150 мг/сут.

АД-независимый, дозоза-

Irbesartan in Patients

пое, плацебо-

п=590

Ирбесартан 300 мг/сут.

висимый, нефропротек-

with Type 2 Diabetes

контролируе-

 

Плацебо

тивный эффект АРА II

and Microalbuminuria

мое, 2 года

 

 

 

Study II

 

 

 

 

MICRO-HOPE

Двойное сле-

СД-2 с и без нефро-

Рамиприл 10 мг/сут.

Эффективность ИАПФ в

Microalbuminuria,

пое, планебо-

патии, п=3577

Плацебо

предупреждении разви-

Cardiovascular and

контролируе-

Исходно МАУ,

 

тия и прогресси-рования

Renal Outcomes in

мое, 4 года

п=1140

 

нефпропатии у больных

the Heart Outcomes

 

 

 

СД-2

Prevention Evaluation

 

 

 

 

CALM

Двойное сле-

АГ, СД-2 и МАУ,

Кандесартан 16 мг/сут.

Двойная блокада ренин-

Candesartan and

пое, 24 недели

п=199

Лизиноприл 20 мг/сут.

ангиотензи-новой сис-

Lisinopril

 

 

Кандесартан 16 мг/сут.

темы более эффективна

Microalbuminuria

 

 

+ лизиноприл 20 мг/сут.

в отношении снижения

study

 

 

 

АД и уменьшения МАУ у

 

 

 

 

больных СД-2

MARVAL

Двойное сле-

СД-2 и МАУ, п=332

Валсартан 80 мг/сут.

АД-незавимый не-

Microalbuminuria

пое с активным

 

Амлодипин 5 мг/сут.

фропротективн ый эф-

Reduction with

контролем, 24

 

 

фект АРА П. Преимущес-

Valsartan

недели

 

 

тво АРА II по сравнению

in patients with type

 

 

 

с АК

2 diabetes mellitus: a

 

 

 

 

blood

 

 

 

 

pressure independent

 

 

 

 

effect.

 

 

 

 

NESTOR Natrilix SR

Двойное сле-

СД-2, АГ и воспроиз-

Индапамид ретард 1,5

Сопоставимая эффектив-

vs Enalapril Study

пое, 52 недели

водимая МАУ,

мг/сут. Эналаприл 10

ность тиазидопо-добного

in Type 2 Diabetic

 

п=570

мг/сут.

диуретика и ИАПФ в от-

Hypertensives with

 

 

 

ношении снижения МАУ

Microalbuminuria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

BENEDICT Bergamo

Двойное сле-

СД-2, АГ, без

Трандолаприл 2 мг/сут.

ИАПФ в монотерапии и в

Nephrologic Diabetes

пое, плацебо,

МАУ, п=1204

Верапамил 180 мг/сут.

комбинации с АК снижа-

Complications Trial

контролируе-

 

Трандолаприл

ет риск развития МАУ у

 

мое, 3 года

 

2 мг/сут. + верапамил

больных СД-2 и АГ

 

 

 

180 мг/сут.

 

 

 

 

Плацебо

 

AMADEO

Двойное сле-

СД-2, АГ (АД >

Телмисартан 80 мг/сут.

Преимущество телми-

CompArison

пое, плацебо,

130/80 мм рт. ст. на

Лозартан 100мг/сут.

сартана в отношении

of telMisartan

контролируе-

фоне АГТ), диабети-

дополнительно к АГТ,

уменьшения протеину-

vs losArtat in

мое 52 недели

ческая нефро-патия,

не включающей

рии при сопоставимом

hypertensive type-2

 

п=687

ИАПФилиАРАП

контроле АД

DiabEtic patients with

 

 

 

 

Overt nephropathy.

 

 

 

 

AVOID

Двойное сле-

АГ, СД-2 и диабети-

Дополнительно к пред-

Преимущество ингибито-

Aliskiren in the

пое, гшацебд-

ческая нефропатия,

шествующей 14-неде-

ра ренина по сравнению с

Evaluation of

контролиру-

гг=595·

льной опти:- -мальной

плацебо в отношении сни-

Proteinuria In

ешзе, 24 недели

 

АГТ, включавшей

жения отношения Ал/Кр

Diabetes)

 

 

лозартан 100 мг/сут.

 

 

 

 

добавлялся алискирен

 

 

 

 

150-300 мг/сут. или

 

 

 

 

плацебо

 

DROP

Двойное сле-

АГ, СД-2, скорость

Валсартан 160 мг/сут.

Независимое от АД

The Diovan Reduction

пое, 30 недель

экскреции Ал с мо-

Валсартан 320 мг/сут.

преимущество высоких

Of Proteinuria

 

чой 20-700 мкг/ мин,

Валсартан 640 мг/сут.

дозы для уменьшения

 

 

п=391

 

протеинурии независимо

 

 

 

 

от снижения АД

Приложение 3. Основные исследования у больных с диабетическим и недиабети- ческим нарушением функции почек

Название исследо-

Дизайн,

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

вания

длительность

 

 

 

 

наблюдения

 

 

 

AIPRI

Двойное сле-

Недиабетическое и диа-

Беназеприл 10 мг/сут.

ИАПФ замедляет

The Angiotensin-

пое, плацебо-

бетическое нарушение

Плацебо

прогрессирование

converting-enzyme

контро-лируе-

функции почек п=583,

 

нарушения функции

Inhibition in

мое, 3 года

исходный уровень Кр от

 

почек различного

Progressive Renal

 

1,5 до 4,0 мг/дл и ККр

 

происхождения. Ан-

Insufficiency Study

 

24-часовой порции

 

типротеин-урический

 

 

мочи) 30—60 мл/мин.

 

эффект ИАПФ

MDRD

Проспектив-

Недиабетическое и диа-

Обычный контроль АД

Протеинурия — неза-

The Modification

ное, рандоми-

бетическое нарушение

(среднее АД < 107 мм

висимый ФР про-

of Diet in Renal

зированное,

функции почек п=840,

рт.ст. для пациентов <

грес-сирования ПН.

Disease

2,2 года

исходный уровень Кр

60 лет и < 113 мм рт.ст.

Преимущество более

 

 

сыворотке 1,2-7,0 мг/

для пациентов > 60 лет)

жесткого контроля

 

 

дл (106-619 м кмоль/л)

Строгий контроль АД

АД для замедления

 

 

для женщин и 1,4-7,0 мг/

(среднее АД < 92 мм

прогрессирования

 

 

дл для мужчин (124-619

рт.ст. для пациентов < 60

протеинурии

 

 

мкмоль/л) или ККр < 70

лет и < 98 мм рт.ст. для

 

 

 

мл/мин 724 пациента

пациентов > 60 лет).

 

 

 

(86%) имели АГ.

 

 

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Приложение 4. Классы и уровни дока- занности

Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экс- пертов выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полез- ности /эффективности процедуры или лечения.

Класс II а: Данные исследований и мнения экспер- тов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс II b: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мне- ниям экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющим- ся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.

Уровень доказанности А: данные основаны на резуль- татах многоцентровых, рандомизированных, клини- ческих исследований.

Уровень доказанности В: данные основаны на резуль- татах единственного рандомизированного или неран- домизированных исследований.

Уровень доказанности С: данные основаны на общем согласии экспертов.

10. Литература

1.Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный син- дром (почечный фактор и повышение риска сердечно- сосудистых заболеваний). Клин фармак тер 2002; 11(3): 16-8.

2.Мухин НА., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кар- диоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер архив 2004; 6: 39—46.

3.Мухин НА. Снижение скорости клубочко-вой филь- трации — общепопуляционный маркер неблагоприят- ного прогноза. Тер архив 2007;6:5-10.

4.Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003; 42: 1050— 65.

5.National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice

Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007: 49 (Suppl2):Sl-180.

6.Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;50(2): 169-80.

7.National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice

guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1): SI—266.

8.Мое S, Drueke T, Cunningham J, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-100.

9.Brosius FC III, Hostetter TH, Kelepouris E, et al. AHA Science advisory on detection of kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. Circulation 2006; 114: 1083-7.

10.Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Про- блема хронической болезни почек в современной ме- дицине. Артер гиперт 2006; 12(3): 185-93.

П.Шилов Е.Н., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек. Тер архив 2007; 6: 75-8.

12.Томилина Н.А., Бигбов Б.Т. Эпидемиология хрони- ческой почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических про- грессирующих заболевания почек. Тер архив 2005; 6: 87—92.

13.Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41.

14.Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70.

15.Stevens AL, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006; 354: 2473-83.

16.Seliger SL, DeFilippi С Role of Cystatin С as a Marker of Renal Function and Cardiovascular Risk Medscape 26 Oct 2006. www.medscape. com

17.Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin С is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-6.

18.Menon V, Shlipak MG, Wang X, et al. Cystatin С as a risk factor for outcomes in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2007; 147(1): 19-27.

19.Рекомендации по профилактике, диагностике и ле- чению артериальной гипертензии. Российские реко- мендации (второй пересмотр). Кардиоваск тер профил 2008; 4 (Приложение).

20.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87.

21.K/DOQ1 clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(5Suppl 1): SI—290.

22.www.fda.gov

23.Boersma C, Atthobari J, Gansevoort RT, et al. Pharmacoeconomics of angiotensin II antagonists in type 2 diabetic patients with nephropathy: implications for decision making. Pharmacoeconomics 2006; 24(6): 523—35.

24.Hollenberg NK, Parving H-H, Viberti G, et al. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus. J Hypertens 2007; 25: 1921-6.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

25.Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 1454-70.

26.Parving H-H, Persson F, Lewis J, et al. for the AVOID Study Investigators. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2008; 358: 2433-46.

27.Marre M, Puig JG, Kokot F, et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study. J Hypertens 2004; 22: 1613-22.

28.ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-40.

29.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 41 (Suppl 4): Sl-92.

30.Mielniczuk LM, Pfeffer MA, Lewis EF, et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Inflammation, and Cardiovascular Events After an Acute Coronary Syndrome. Am Heart J 2008; 155(4): 725-31.

31.Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al. TNT (Treating to New Targets) Investigators Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease: the TNT (Treating to New Targets) study. JACC 2008; 51(15): 1448-54.

32.Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V, et al. Treating to New Targets Investigators.Effect of intensive lipid lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary heart disease: the Treating to New Targets (TNT) study. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(6): 1131-9.

33.Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for imnproving renal outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2006-16.

34.Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238-48.

35.Fellstrom B, Zannad F, Schmieder R, et al. Effect of rosuvastatin on outcomes in chronic haemodialysis patients — design and rationale of the AURORA study. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9.

36.Baigent C, Landray MJ. Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Kidney Int 2003; 63 (Suppl 84): S207- 10.

37.National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 3): SI —146.

38.Fox KAA, Bassand UP, Mehta SR, et al on behalf of the OASIS 5 Investigatorslnfluence

of Renal Function on the Efficacy and Safety of Fondaparinux Relative to Enoxaparin in Non—ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Arm Intern Med 2007; 147: 304-10.

39.Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9500): 1849-61.

40.AnsquerJC, FoucherC,RattierS, et al. DAISInvestigators. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over

3 years in a placebo-controlled study in type 2 diabetes: results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis 2005; 45(3): 485-93.

41.Littlewood KJ, Greiner W, Baum D, Zoellner Υ Adjunctive treatment with moxonidine versus nitrendipine for hypertensive patients with advanced renal failure: a cost-effectiveness analysis. BMC Nephrology 2007; 8: 9doi: 10.1186/1471-2369-8-9.