Нейроаксиальные методы обезболивания родов
Клинические рекомендации
Коды МКБ Х: O.60, O.74, O75.7, O.80, O.81, P04.0
Год утверждения клинических рекомендаций: 2014 г.
Год обновления клинических рекомендаций: 2018 г. Пересмотр через 3 года
Профессиональные ассоциации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»
Утверждены: решением Президиума | Рассмотрены и рекомендованы |
общероссийской общественной | к утверждению Профильной комиссией МЗ |
организации анестезиологов- | РФ по анестезиологии и реаниматологии |
реаниматологов «Федерация |
|
| |
Утверждены: решением Правления |
|
Российской общественной организации |
|
«Ассоциация акушерских анестезиологов и |
|
реаниматологов» |
|
2018
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Список сокращений……………………………………………………………………….. | 3 |
Определение……………………………………………………………………………….. | 3 |
Термины и определения…………………………………………………………………… | 3 |
Краткая информация………………………………………………………………………. | 3 |
Кодирование по МКБ Х………..…………………………………………………………. | 4 |
Классификация методов обезболивания родов………………………………………….. | 5 |
Диагностика………………………..………………………………………………………. | 6 |
Лечение боли в родах методом нейроаксиальной аналгезии ..…………………………. | 6 |
Местные анестетики для нейроаксиальной аналгезии в родах………………………… | 10 |
Реабилитация………………………………………………………………………………. | 13 |
Профилактика осложнений нейроаксиальной аналгезии в родах…………………….... | 13 |
Критерии оценки качества медицинской помощи………………………………………. | 17 |
Приложение 1. Состав рабочей группы………………………………………………….. | 18 |
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций……………… | 19 |
Приложение А3. Связанные документы…………………………………………………. | 20 |
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента. Технология проведения эпидуральной |
|
анальгезии для обезболивания родов…………………………………………………….. | 20 |
Приложение В. Информация для пациента……………………………………………… | 24 |
Литература………………………………………………………………………………….. | 25 |
2
Ключевые слова: роды, преждевременные роды, обезболивание родов, нейроаксиальная аналгезия, эпидуральная аналгезия, спинальная аналгезия, комбинированная спинально- эпидуральная аналгезия.
| Список сокращений |
|
ASA | American Society of Anesthesiologists |
|
ACOG | Американский Колледж Акушеров и Гинекологов |
|
ВОЗ - | Всемирная организация здравоохранения |
|
МНО - | Международное нормализованное отношение |
|
ЭА - | Эпидуральная анестезия |
|
СА - | Спинальная анестезия |
|
КСЭА - | Комбинированная |
|
КОС |
| |
СЗП | Свежезамороженная плазма |
|
| Термины и определения |
|
2+ class="tr2 td9"> Анальгезия, аналгезия (от лат. analgesia, analgia букв. «без боли») | — уменьшение | |
| ́ |
|
3+ class="tr8 td10"> болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды | ||
2+ class="tr5 td9"> чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических | и | |
2+ class="tr6 td9"> нефармакологических методов. |
|
Нейроаксиальная анальгезия родов – обезболивание родов с использованием
эпидуральной, спинальн ой и спинально
1. Краткая информация
1.1 Определение: нейроаксиальная анальгезия родов – обезболивание родов с использованием эпидуральной, спинальной и
1.2Этиология и патогенез При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин [5,6,7,8,9]:
−Афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т10 – L1.
−Во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза. Боль при этом характеризуется как слабая до умеренной. Уровень – L5 – S1.
−Растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты
S2 – S4.
3
1.3 Эпидемиология : | 3+ class="tr0 td3"> до | |
2+ class="tr3 td4"> чрезмерную, и соответственно боль может нанести | вред, как | организму матери, так и |
плода и новорождённого | 3+ class="tr1 td3"> [1,6,7,8,10,11]. При решении вопроса о необходимости | |
4+ class="tr1 td7"> обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом | ||
2+ class="tr2 td4"> Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 | 2+ class="tr2 td8"> | |
2+ class="tr1 td4"> граждан в Российской Федерации": |
|
|
2+ class="tr2 td4"> «Статья 19. Право на медицинскую помощь: |
|
|
5.Пациент имеет право на:…
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».
Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американское общество Акушеров
иГинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача.
• При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос | - достаточное |
медицинское показание для облегчения боли во время родов | (уровень |
[2,6,7,8,17,18]. |
|
1.4Кодирование по МКБ 10
Нозологии по МКБ Х, которые могут относиться к проблеме анальгезии/анестезии
во время родов: |
|
O60 Преждевременные роды |
|
O74 Осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов и |
|
родоразрешения |
|
Включено: осложнения у матери, вызванные применением средств для | общей |
2+ class="tr2 td7"> или местной анестезии, болеутоляющих или других седативных препаратов во время | |
родов и родоразрешения |
|
O74.0 Аспирационный пневмонит вследствие анестезии во время родов и |
|
родоразрешения |
|
O74.1 Другие осложнения со стороны легких вследствие анестезии | во время |
родов и родоразрешения |
|
O74.2 Осложнения со стороны сердца вследствие анестезии во время родов и |
|
родоразрешения
O74.3 Осложнения со стороны центральной нервной системы вследствие анестезии
4
во время родов и родоразрешения
O74.4 | Токсическая реакция на местную анестезию во время родов и родоразрешения |
O74.5 | Головные боли, связанные с проведением спинномозговой и |
2+ class="tr5 td13"> эпидуральной анестезии во время родов во время родов и родоразрешения | |
O74.6 | Другие осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезии во время родов |
2+ class="tr5 td13"> во время родов и родоразрешения | |
O74.7 | Неудачная попытка или трудности при интубации во время родов во время |
2+ class="tr5 td13"> родов и родоразрешения | |
O74.8 | Др угие осложнения анестезии во время родов во время родов и |
2+ class="tr5 td13"> родоразрешения | |
O74.9 | Осложнение анестезии во время родов и родоразрешения неуточненное |
O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения
O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
Включено: случаи с минимальной помощью или без нее, с проведением эпизио- томии или без нее нормальные роды
O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании
O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
O80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды
O80.9 Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные
O81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с при менением
O81.0 Наложение низких [выходных] щипцов
O81.1 Наложение средних [полостных] щипцов
O81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом
O81.3 Наложение других и неуточненных щипцов
O81.4 Применение
O81.5 Родоразрешение с комбини рованным применением щипцов и вакуум - экстрактора
P04.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные применением анестезии и аналгезирующих средств у матери во время беременности, родов и родоразрешения
1.5 Классификация . Методы обезболивания родов можно классифицировать
5
следующим образом:
−Немедикаментозные [12,13,14,15]
−Медикаментозные (опиаты, неопиатные аналгетики, кетамин, ингаляционные анестетики) [1,5,6,7,8]
−Нейроаксиальная анестезия [2,16]
−Эпидуральная
−Спинальная
−Комбинированная
2.Диагностика
Диагностика боли в родах основана только на субъективных ощущениях женщины и характеристика боли, как чрезмерная, является показанием для обезболивания родов. Может использоваться
Рис. 1
3.Лечение боли в родах методом нейроаксиальной аналгезии
Нейроаксиальная анальгезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна учреждениях родовспоможения любого уровня (Уровень А-
I)[2,10,17,20,21].
Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная
6
Необходимость обезболивания (или чрезмерная боль в родах) является достаточным
показанием для применения эпидуральной анальгезии.Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для нейроаксиальных методов обезболивания родов.
Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве
Показания для проведения эпидуральной анальгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6,7,8,17,18]:
• Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень
•Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки
сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень
•Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень
•Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень
•Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень
Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах:
–Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
– Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной анальгезии на второй период родов).
–Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Более оправданно выполенение внутривенной или ингаляционной анестезии.
–Преждевременные роды.
–Плацентарная недостаточность.
–Крупный плод.
–Операция кесарева сечения.
Противопоказания к нейроаксиальной анал ьгезии/анестезии в акушерстве
[6,7,8,17,18]:
–Нежелание пациентки.
–Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.
–Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
7
3+ class="tr1 td13"> – Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции ( | АЧТВ более чем в 1,5 | ||
раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении | – менее | 70.109/л | , приобретенные или |
2+ class="tr7 td18"> врождённые коагулопа тии. При тромбоцитопении от 70 | 2+ class="tr7 td19"> до 100·109/л и при отсутствии |
гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательно использование игл малого размера –
–Гнойное поражение места пункции.
–Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
– У пациентки с фиксированным сердечным выбросом (искусс твенный водитель
ритма сердца, стеноз аортального клапана, | коарктация аорты, выраженный стеноз |
митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
– Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
–Демиелинизирующие заболевания не рвной системы и периферическая нейропатия
(рассматриваются индивидуально). |
|
– Татуировка в месте пункции. |
|
Решение о возможности обезболивания родов методами нейро | аксиальной |
анальгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов, определяется
только совместно акушером
Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной анальгезии [2,22,23]:
–Эпидуральная анальгезия (ЭА) в родах – epidural analgesia in labour (болюсное
введение местного анестетика). В настоящее время используется программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus (PIEB) [24,25], эпидуральная аналгезия с проколом твердой мозговой оболочки [19,26]
– Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство | – |
continuous epidural infusion (CEI). |
|
–Контролируемая пациентом ЭА –
Эта технология та кже позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
8
–
Данная технология используется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый
эффект в сочетании с возможностью продленной анальгезии.
–Длительная спинальная анал ьгезия – continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
–Низкодозная сп инальная анал ьгезия – интратекальное введение 1,5
–Эпидуральное и/или интратекальное введение наркотических анал ьгетиков –
Данные технологии по эффективности уступают введен ию местных анестетиков в
эпидуральное пространство независимо от используемых анал ьгетиков (уровень А). Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин. Интратекальное введение нароктических анальгетиков в России не разрешено.
–Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии).
–Пудендальная анестезия (выполняется
–Парацервикальная анестезия (выполняется
Эпидуральная анал ьгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно [6,7,8]:
–Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
– Обеспечивает минимальную фармакологическую нагр | узку на плод и |
новорожденного. |
|
–Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
–Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.
–Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
–Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение т ранспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
–Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарево сечение).
–Обеспечивает снижение АД.
–Снижение травмы родовых путей.
–Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов.
–Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного.
Внастоящее время при проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве
применяются современные местные анестетики (табл. 1,2,3,4,5). Современные местные
9
анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на
состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении
кокаина).
Таблица 1
Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии
| Концентраци | Объем | Доза | Начало | Длительность |
| я препарата | раствора | (мг) | действия | действия |
| (мг/мл) | (мл) |
| (мин) | (ч) |
Болюс | 2.0 | ||||
Многократное | 2.0 |
|
| ||
введение (напри- |
| (мин. интервал |
|
|
|
мер, для обезболи- |
| – 30 мин) |
|
|
|
вания родов) |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td46"> Длительная инфузия для |
|
| |
Обезболивания | 2.0 | – | – | ||
родов |
|
| мг/ч |
|
|
Послеоперацион- | 2.0 | – | – | ||
ного обезболивания |
|
| мг/ч |
|
|
Таблица 2
Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
2+ class="tr13 td48"> Тип блокады | 2+ class="tr13 td49"> Концен- |
| 2+ class="tr13 td51"> Доза | начало | 3+ class="tr13 td52"> Длительнось | |||||
|
| 2+ class="tr10 td55"> трация |
|
|
| дейст- |
| 2+ class="tr10 td60"> (час) | ||
|
| % | мг/м | мл |
| Мг | вия, мин | без |
| с адрен |
|
|
| л |
|
|
|
| 2+ class="tr14 td74"> адрен |
| |
2+ class="tr15 td76"> Инфильтрация | 0,25 | 2,5 | до 60 |
| до 150 |
| + | |||
|
| 0,5 | 5 | до 30 |
| до 150 |
| + | ||
2+ class="tr11 td76"> Эпидуральная | 0,5 | 5 |
|
| – | |||||
анестезия |
| 0,25 | 2,5 |
|
| – | ||||
2+ class="tr11 td76"> Постоянная | 0,25 | 2,5 |
| 12,5– | – | – |
| – | ||
2+ class="tr12 td87"> инфузия в ЭП |
|
|
|
| 18,75/час |
|
|
|
| |
2+ class="tr11 td76"> Каудальная | 0,5 | 0,5 |
|
| – | |||||
.2+ class="tr10 td53"> эпидуральная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 0,25 | 2,5 |
|
| – | |||||
2+ class="tr12 td87"> анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3
Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии Максимальная доза
лидокаина в чистом виде 3 мг/кг,
с адреналином – 7 мг/кг
| Концент | Без адрена- | С адрена- | Начало | Продолжи- |
| рация | лина, мл | лином, мл | эффекта, | тельность, ч |
|
|
|
| мин |
|
Поясничный отдел | 1,0% | ||||
Анальгезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
| 1,5% |
|
| ||
Анестезия | 2,0% |
|
| ||
|
|
|
|
|
|
Каудальный блок |
|
|
|
|
|
Анальгезия | 1,0% |
|
| ||
Анестезия | 1,5% |
|
|
Таблица 4
Левобупивакаин
Рекомендуемые дозы (максимальная суточная доза 150 мг)
Метод анестезии | Концентрация | Доза |
| (мг/мл) |
|
Медленное эпидуральное | 5,0 | |
введение препарата при |
| (вводить в течение |
операции кесарева сечения |
|
|
Интратекальное введение | 5,0 | 3 мл (15 мг) |
Обезболивание родов | 2,5 | |
(эпидуральное болюсное |
| минимальный рекомендуемый |
введение) |
| интервал между |
|
| интермиттирующими инъекциями |
|
| равен 15 мин. |
Обезболивание родов | 1,25 | |
(эпидуральная инфузия) |
|
|
Обезболивание в | 1,25 | |
послеоперационном периоде |
|
|
| 2,5 | |
|
|
|
Примечание: левобупивакаин в виде раствора для инъекций в концентрациях 7,5 мг/мл противопоказан акушерстве
Таблица 5
Рекомендуемая максимальная доза для взрослых:
мг).
Вид анестезии |
| 2+ class="tr10 td45"> Количество, мл | |
| 2+ class="tr17 td47">
|
| |
| 2+ class="tr15 td49"> Для дозировки | Для дозировки | |
| 10 мг/мл |
| 20 мг/мл |
|
|
|
|
Эпидуральная (перидуральная) |
| ||
анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
Для усиления анал ьгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости следует избегать
11
их использования.
Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используется адреналин – 1,25– 5,0 мкг/мл – разведение 1:800,000 – 1:200,000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).
Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной анальгезии: токсичность местных анестетиков для
плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты опер ативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль). Можно выполнять только при открытии шейки матки на
•Степень открытия шей ки матки на момент выполнения нейроаксиальных методов анальгезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Нейроаксиальная анальгезия родов может быть выполнена без учета степени раскрытия шейки матки (Уровень
•Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для нейроаксиальной анальгезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне анальгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки (уровень
Проведение нейроаксиальной анальгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и
новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной анальгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактики.
Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов (в условиях нейроаксиальной анальгезии или без неё) уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Положение женщины на спине во время родов может снижать сократительную деятельность матки, а у некоторых женщин уменьшать маточно -
12
плацентарный. Абсолютных доказательств влияния «ходячей анальгезии » на исход родов для матери, плода и новорожденного в настоящее время нет, это не является обязательным компонентом в родах, но такая активность женщины свидетельствует о минимальном
моторном блоке в условиях нейроаксиальной анальгезии. Во втором периоде родов женщина должна занимать наиболее комфортную для неё позицию [28,29].
Выраженность мотоиного блока при проведении нейроаксиальной аналгезии в родах определялась по шкале Bromage:
0 баллов - пациентка может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу;
1 балл – пациентка может поднять и удерживать только согнутую в коленном суставе ногу;
2 балла – пациентка не может поднять ногу, однако сгибание в тазобедренном и коленном суставах возможны;
3 балла – пациентка может осуществлять движение только в голеностопном и перв ом
4 балла – движения в нижних конечностях невозможны
Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением II периода родов [30,31,32] что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:
–При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
–Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
– Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление
анальгетического эффекта) [33] При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения
эпидуральная анальгезия переходит в анестезию продолжается с применением того же местного анестетика, но в конц ентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Можно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовом зале и затем транспортировать женщину в операционную (только расположенную на одном этаже) на каталке с учетом латентного периода для развития полной картины анестезии, который может продолжаться
4.Реабилитация
13
После окончания родов женщина должна в течение двух часов находиться в положении лежа, вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это
связано с возможным оста точным эффектом моторного блока и ортостатической гопотонией.
5.Профилактика осложнений нейроаксиальной аналгезии в родах
Врач анестезиолог
нейроаксиальной анальгезии/анестезии и уметь их предупреждать и | устранять |
[2,17,18,37,38,39,].
Кгруппе немедленных осложнений относятся:
–Артериальная гипотония [40]
–Брадикардия, асистолия.
–Тошнота и рвота.
–Гипотермия и озноб.
–Высокий и тотальный спинальный блок.
–Кожный зуд (при использовании опиатов).
–Внутривенное введение местного анестетика.
–Токсический эффект местных анестетиков.
Вгруппу отсроченных осложнений включают:
−Постпункционную головную боль.
−Постпункционные боли в спине.
−Задержка мочи.
−Неврологические осложнения:
−A Транзиторный неврологический синдром
−B Синдром конского хвоста
− С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга,
спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
−Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты,
эпи- и субдуральные абсцессы.
К техническим осложнениям при проведении эпид уральной анальгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненеия пункции и
14
катетеризации эпидурального простсранства, а при | технической возможности – УЗИ- |
навигация. |
|
2+ class="tr5 td10"> Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов |
нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами
безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов | [34] |
Нейроаксиальная анальгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии:
1. Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен пр | оводить врач, имеющий |
соответствующую подготовку. |
|
2.Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
3.Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
4.Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
5.При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
6.Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
7.Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
8.Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны находиться под наблюдением в послеоперационном периоде.
9.Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.
Безопасность нейроаксиальной анал ьгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:
– Компетентность
–Компетентность акушера
–Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы).
–Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин).
–Мониторинг состояния женщины и плода.
Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты | при |
15
2+ class="tr1 td106"> проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в план | овой | |
2+ class="tr3 td106"> ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего |
| |
применения до начала процедуры (табл. | 6). В экстренной ситуации необходимо |
|
2+ class="tr1 td106"> использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл. | 7) | |
[35,36] |
|
|
Таблица 6
Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур
или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве
|
|
|
| Удаление | |
|
|
| Начало после | катетера | |
.2+ class="tr0 td116"> Препараты | .2+ class="tr0 td117"> Доза | Отмена до | операции/ | после | |
.2+ class="tr12 td118"> операции | .2+ class="tr12 td119"> удаления | .2+ class="tr12 td65"> приема/вве | |||
|
| ||||
|
|
| катетера | дения | |
|
|
|
| препарата | |
.2+ class="tr1 td116"> Нефракционированный | .2+ class="tr1 td117"> Проф. | 4 ч в/в, | .2+ class="tr1 td119"> 4 ч | .2+ class="tr1 td65"> 4 ч | |
.2+ class="tr14 td122"> 6 ч п/к | |||||
.2+ class="tr9 td116"> гепарин |
|
|
| ||
.2+ class="tr6 td117"> Леч. | .2+ class="tr6 td118"> 4 ч | .2+ class="tr6 td119"> 4 ч | .2+ class="tr6 td65"> 4 ч | ||
| |||||
|
|
|
|
| |
Низкомолекулярный | Проф. | 12 ч | 12 ч | ||
.2+ class="tr9 td120"> гепарин |
|
|
|
| |
Леч. | 24 ч | 24 ч | 24 ч | ||
.2+ class="tr1 td116"> Варфарин |
| .2+ class="tr1 td118"> 5 суток | .2+ class="tr1 td119"> 1 сутки | При МНО < | |
| .2+ class="tr10 td58"> 1,3 | ||||
|
|
|
| ||
Аспирин |
| 2+ class="tr6 td125"> Можно не отменять |
|
Таблица 7
Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в
акушерстве
Препараты | 2+ class="tr2 td127"> Методы инактивации в экстренной ситуации | |
| 2+ class="tr24 td129">
| |
Нефракционированный | 2+ class="tr10 td131"> Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется | |
гепарин | 2+ class="tr10 td131"> 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг | |
| внутривенно |
|
| 2+ class="tr18 td129">
| |
Низкомолекулярный | 2+ class="tr12 td131"> Протамина сульфат инактивирует 60% активности | |
гепарин | 2+ class="tr14 td131"> | |
| При кровотечении на фоне НМГ показаны | СЗП и |
| фактор VIIa |
|
|
|
|
Антагонисты витамина К – | концентрат протромбинового комплекса | , а при его |
варфарин | отсутствии – СЗП |
|
|
|
|
16
Дезагреганты | 2+ class="tr0 td65"> У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов | |
(ацетилсалициловая | нет и уменьшить эффект можно только | экстренной |
кислота, тиеноперидины, | 2+ class="tr1 td68"> трансфузией тромбоцитов , при невозможности | |
ингибторы гликопротеидов | применить неспециф ическую терапию | – СЗП, фактор |
VIIa |
| |
|
|
|
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень | Уровень |
|
| достоверности | убедительности |
|
| доказательств | рекомендаций |
1 | Обеспечен мониторинг состояния матери и | A | I |
| плода в родах (Да/Нет) |
|
|
2 | Достигнута адекватная аналгезия в родах | А | I |
| (Да/Нет) |
|
|
3 | Отсутствуют осложнения нейроаксиальной | A | I |
| аналгезии в родах со стороны матери, плода |
|
|
| и новорожденного (Да/Нет) |
|
|
17
Приложение А1. Состав Рабочей группы
Куликов Александр Вениаминович | – | профессор кафедры анестезиологии, |
2+ class="tr3 td137"> реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО | «Уральский государственный | |
3+ class="tr2 td0"> медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, |
д.м.н., профессор (г. Екатеринбург) Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и
Ассоциации акушерских анестезиологов |
отсутствует.
Овезов Алексей Мурадович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный анестезиолог
Министерства здравоохранения Московской области, д.м.н., профессор (Москва) Член
Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов - реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.
Шифман Ефим Муневич – профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ
2+ class="tr1 td140"> ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эксперт по анестезиологии и |
|
|
2+ class="tr3 td140"> реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, д.м.н., |
|
|
2+ class="tr1 td140"> профессор (г. Москва) Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассо | 2+ class="tr1 td142"> циации | |
2+ class="tr2 td140"> акушерских |
|
|
2+ class="tr1 td140"> При участии членов комитета по акушерской анестезиологии ФАР: | 2+ class="tr1 td142"> Абазова | |
Инна Саладиновна к.м.н. | 3+ class="tr2 td144"> (Нальчик), Блауман Сергей Иванович к.м.н. (Омск), Братищев | |
Игорь Викторович (Мос | 2+ class="tr1 td145"> ква), Бухтин Александр Анатольевич к.м.н. (Волгоград | ), |
Гороховский Вадим Семенович к.м.н. (Хабаровск) , Дробинская Алла Николаевна к.м.н. (Новосибирск), Китиашвили Ираклий Зурабович профессор (Астрахань), Матковский
Андрей Анатольевич к.м.н. (Екатеринбург), Распопин Юрий Святославович (Красноярск),
Рязанова Оксана Владимировна к.м.н. (СПб), | 3+ class="tr1 td147"> Ситкин Сергей Иванович профессор | ||
(Тверь), Швечкова Марина Владимировна к.м.н. | (Тюмень), | , | Все соавторы ч лены |
2+ class="tr1 td151"> Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации | 2+ class="tr1 td152"> акушерских анестезиологов - | ||
реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует. |
|
|
|
18
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
−Врачи
−Врачи
Таблица П1.
Уровни достоверности доказательств с указанием использованной
классификации уровней достоверности доказательств
Уровни достоверности | Определение |
Класс I | Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое |
| лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны |
Класс II | Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о |
| полезности/эффективности лечения или процедуры |
Класс IIa | Сила доказательств и/или мнений указывают на |
| полезность/эффективность |
Класс IIb | Полезность/эффективность в м еньшей степени установлены |
| доказательствами/мнениями |
Класс III | Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое |
| лечение или процедура не выгодны/эффективны, и в некоторых |
| случаях могут принести вред |
| Таблица П2. |
Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной
классификации уровней убедительности рекомендаций
Уровень | Данные получены на основе многоцентровых |
доказательности А | рандомизированных исследований или |
Уровень | Данные получены на основе одиночных рандомизированных |
доказательности В | исследований или больших нерандомизированных исследований |
Уровень | Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, |
доказательности С | ретроспективных исследований, регистров |
Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3
года.
19
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно -
правовых документов: |
|
|
|
3+ class="tr4 td156"> −Порядок оказания медицинской помощи взрослому населен | ию по профилю | ||
4+ class="tr1 td157"> "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства | |||
3+ class="tr2 td156"> здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н |
| ||
4+ class="tr0 td157"> −Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология | |||
(за исключением использования вс | 3+ class="tr1 td158"> помогательных репродуктивных технологий)», | ||
2+ class="tr2 td159"> утвержденному приказом Министерства здравоохранения | 2+ class="tr2 td2"> Российской Федерации от | ||
«01» ноября 2012 г. № 572н. |
|
|
|
20
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение Б1
Эпидуральная анальгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы
21
Приложение Б2
Комбинированная
этапы
22
23
Приложение Б3
Низкодозированная спинальная анальгезия в родах. (КСЭА).
Ключевые этапы
24
Приложение В. Информация для пациента
Пациентка должна быть информирована о различных вариантах обезболивания родов , их преимуществах и недостатках. Пациентка должна быть информирована о доступности
нейроаксиальных методов обезболивания родов и необходимо оформить информированное добровольное согласие на проведение эпидуральной, низкодозированной спинальной и комбинированной
25
Литература
1.WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth
2.Lim G, Facco FL, Nathan N, Waters JH, Wong CA, et al. A Review of the Impact of Obstetric Anesthesia on Maternal and Neonatal Outcomes. Anesthesiology. 2018 Mar 21.
3.Albrechtsen CK, Ekelund K, Bang U. Advanced labour pain relief. Ugeskr Laeger. 2017 Jun 26;179(26)
4.Markley JC, Rollins MD.
5.Wall and Melzack’s textbook of pain / edited by Stephen B. McMahon - 6th ed.- Elsevier Ltd.-
6.Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e
7.Shnider and Levinson’s anesthesia for
8.Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia /Edit.by V. Clark, M. Van de Velde, R. Fernando - Oxford University
9.Hensley JG, Collins MR, Leezer CL. Pain Management in Obstetrics. Crit Care Nurs Clin North Am. 2017
10.Kelly A, Tran Q. The Optimal Pain Management Approach for a Laboring Patient: A Review of Current Literature. Cureus. 2017 May 10;9(5):e1240.
11.Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstet Gynecol. 2017
12.Arendt KW,
13.Koyyalamudi V, Sidhu G, Cornett EM, Nguyen V,
14.Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 6;7:CD003766
15.
16.Meng ML, Smiley R. Modern Neuraxial Anesthesia for Labor and Delivery. F1000Res. 2017 Jul 25;6:1211
17.Committee on Practice
18.Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016
19.Kocarev M, Khalid F, Khatoon F, Fernando R. Neuraxial labor analgesia: a focused narrative review of the 2017 literature. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Mar 14
20.Sng BL, Sia ATH. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the new and the future. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017
21.Jochberger S, Ortner C, Klein KU. [Pain therapy during labour]. Wien Med Wochenschr. 2017
22.Capogna G, Stirparo S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2013
23.van Erp M, Ortner C, Jochberger S, Klein KU. Recent standards in management of obstetric anesthesia. Wien Med Wochenschr. 2017
26
24.Onuoha OC. Epidural Analgesia for Labor: Continuous Infusion Versus Programmed Intermittent Bolus. Anesthesiol Clin. 2017
25.Carvalho B, George RB, Cobb B, McKenzie C, Riley ET. Implementation of Programmed Intermittent Epidural Bolus for the Maintenance of Labor Analgesia. Anesth Analg. 2016
26.Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Cappiello EC, et al. Dural Puncture Epidural Technique Improves Labor Analgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2017
27.Hill JB, Ammons A, Chauhan SP. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines. Clin Obstet Gynecol. 2012
28.Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan
29.Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 24;2:CD008070.
30.Leveno KJ, Nelson DB, McIntire DD.
31.Jung H, Kwak KH. Neuraxial analgesia: a review of its effects on the outcome and duration of labor. Korean J Anesthesiol. 2013
32.Grant EN, Tao W, Craig M, McIntire D, Leveno K. Neuraxial analgesia effects on labour progression: facts, fallacies, uncertainties and the future. BJOG. 2015
33.Wang TT, Sun S, Huang SQ. Effects of Epidural Labor Analgesia With Low Concentrations of Local Anesthetics on Obstetric Outcomes: A Systematic Review and
34.Guidelines for neuraxial anesthesia in obstetrics ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 16, 2013)
35.Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, et al. members of the SOAP VTE Taskforce. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Anesth Analg. 2017 Nov
36.Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology.
37.Шифман Е. М. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Регионарная анестезия и лечение острой боли .- 2006 .- Том 1, № 0 .- С. 35 - 53.
38.Hoefnagel A, Yu A, Kaminski A. Anesthetic Complications in Pregnancy. Crit Care Clin. 2016
39.Maronge L, Bogod D. Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2018 Jan;73 Suppl
40.Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018
27