Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация "Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов"

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Клинические рекомендации ФАР

2015

Е.М. Шифман (Москва), Н.Н. Хуторская (Тольятти), Л.В. Кругова (Тольятти), И.Г. Труханова (Самара), В.Я. Вартанов (Тольятти), А.В. Куликов (Екатеринбург), А.Ю. Юрин (Тольятти), П.А. Любошевский (Ярославль).

ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Межрайонный перинатальный центр г. Тольятти, Самарский государственный медицинский университет, Уральский государственный медицинский университет, Областной перинатальный центр г. Екатеринбург, Ярославская государственная медицинская академия.

Коллектив авторов

Е.М. Шифман

д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Н.Н. Хуторская

к.м. н., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», г. Тольятти

В.Я. Вартанов

д.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации для беременных, рожениц и родильниц ГБУЗ СО «ТГКБ №5», г. Тольятти

Л.В. Кругова

к.м.н. врач анестезиолог-реани-матолог отделения анестезиологии реанимации для беременных, рожениц и родильниц ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», г. Тольятти

И.Г. Труханова

д.м.н., заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО СамГМУ РФ, г. Самара

А.В. Куликов

д. м. н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета, г. Екатеринбург

А.Ю. Юрин

Заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», г. Тольятти

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АРВТ - антиретровирусная терапия

АРП - антиретровирусные препараты

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВН - вирусная нагрузка

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИ- ингибиторы интегразы

ИП - ингибиторы протеазы

ИС - ингибиторы слияния

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МА – максимальная амплитуда

МНО - международное нормализованное отношение

НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ПКС - плановое кесарево сечение

ПМР - передача (ВИЧ) от матери ребенку

РКИ - рандомизированное клиническое исследование.

СМЖ – спинномозговая жидкость

СПИД - синдро́м приобретённого имму́нного дефици́та

ТЭГ- тромбоэластограмма

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ- электрокардиография

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций:

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗРФ, а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве: Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4thed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p., Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].- Lippincott Williams&Wilkins-2013-861 p.

Методы для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или ситематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или ситематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Описание методов, использованных для анализа доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базирует ся на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оцен ивалось независимо, т.е., по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Методы, используемые для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
A	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применеимые к целевой популяции и де-монстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.
B	Группа исследований. Оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включаюшая результаты исследования, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints –GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов -реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

Основные положения клинических рекомендаций

Цель клинических рекомендаций - рациональная предоперационная подготовка к абдоминальному родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, профилактика возможных осложнений, выбор безопасного метода анестезии с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.

Актуальность

Первые сообщения о пациентах с ВИЧ-инфекцией стали появляться в 1979 году. В 1983 году профессорами Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) был открыт вирус, а в 1984 году созданы первые лабораторные системы для выявления заболевания.

По данным ООН, число людей, живущих с ВИЧ в мире составляет более 34 миллионов человек. В настоящее время в Российской Федерации более 620 тыс. человек являются ВИЧ-инфицированными. Из этого количества - не менее 40% инфицированных и больных - это женщины фертильного возраста. Количество родов у ВИЧинфицированных с каждым годом возрастает. С 2003 года уровень передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку снизился до 1-2%, что связывают с широким применением гемостатического кесарева сечения и химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Макроцитарная анемия, тромбоцитопения, нарушения гемокоагуляции и другие осложнения, возникающие при приеме антиретровирусных препаратов, значительно увеличивают риск анестезии и оперативного родоразрешения, а, следовательно, диктуют необходимость выбора наиболее безопасного метода анестезии и адекватной интенсивной терапии в периоперационном периоде [1].

Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с нижеуказанными российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике осложнений антиретровирусной терапии у беременных

Классификация и оценка тяжести ВИЧ-инфекции в соответствии с МКБ Х пересмотра:

B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней
B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний
B23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром
B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии
B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках
B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний
B24 Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная

Патологические изменения органов и систем, сопутствующие заболевания при ВИЧ-инфекции, значимые для проведения анестезии и терапии в периоперационном периоде

Начальная стадия ВИЧ-инфекции.

Наиболее распространенные симптомы: гипертермия, аденопатия, фарингиты, кожные высыпания, миалгии или артралгии [2].
Клиническая картина асептического менингита может быть представлена головной болью и фотофобией.
Симптоматика часто спонтанно разрешается в течение 1-3 недель.
Хроническая ВИЧ-инфекция приводит к множественному поражению органов и систем организма [3].

Неврологические нарушения.

Общепризнано, что происходит раннее инфицирование ЦНС у ВИЧ - инфицированных пациенток даже при отсутствии клинических симптомов [4].
Изменения нервной системы при ВИЧ широко распространены. Их причиной может быть как сам ВИЧ, так и оппортунистические инфекции и опухоли.
Периферические невропатии - наиболее частое неврологическое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациенток.
Часто развиваются рано, могут быть достаточно тяжелыми и резистеными к антиретровирусной лекарственной терапии.
Существует несколько различных синдромов невропатии [5]:
Наиболее частый: "носки (чулки) - перчатки" со снижением чувствительности, болезненными дизестезиями и парестезиями.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, чувствительная к глюкортикостероидам, в/в иммуноглобулину или плазмаферезу.
Множественные невропатии могут привести к симптомам асимметричной слабости и расстройствами чувствительности.
Пояснично-крестцовая полирадикулопатия встречается реже, характеризуется быстрым прогрессирующим развитием слабости в ногах и нарушениями функции тазовых органов.
Автономная невропатия проявляется синкопами, постуральной артериальной гипотонией или значительной нестабильностью сердечно-сосудистой деятельности.
Антиретровирусная терапия может вызывать сходную невропатию, симптомы которой уменьшаются после окончания приема препаратов.

Поражение спинного мозга при ВИЧ-инфекции.

Прогрессирующая миелопатия с формированием кист с диффузной дегенерацией, приводящей к нарушениям чувствительности и походки, со спастичностью и гиперрефлексией.
Острая миелопатия может развиваться вследствие туберкулезного абсцесса или вирусной инфекции (ВИЧ или цитомегаловирусной) [6].
Очаговые поражения головного мозга.
Развиваются нередко, обычно в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции/СПИД.
Развиваются вследствие церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС.
Приводят к развитию внутричерепной гипертензии, что является
противопоказанием к нейроаксиальной анестезии.

Менингит.

Развивается вследствие туберкулеза, метастатической лимфомы Criptococcus neoformans при ВИЧ-инфекции.

Энцефалит.

Обычно развивается на поздних стадиях СПИД.
Причиной может быть цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ -инфекция или токсоплазмоз. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия при ВИЧ имеет вирусную природу, приводит к избирательному поражению белого вещества проводящих путей мозга.
Комплекс СПИД -деменции характеризуется прогрессирующим нарушением когнитивных, двигательных функций, расстройс твами поведения, депрессией и может закончиться вегетативным состоянием.

Поражение сердца.

Развиваются часто, обычно клинически не проявляются.
Иммунная дисфункция является нетрадиционным фактором риска, который вносит значительный вклад в возникновении сердечно-сосудистой патологии у ВИЧинфицированных [7].
Маркеры воспаления (высокочувствительный С -реактивный белок , D-димер, интерлейкин-6) часто повышены у ВИЧ -инфицированных пациентов и с вязаны с риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Неопластическое или инфекционное поражение может привести к миокардиту, перикардиту, экссудативному перикардиту [8].
ВИЧ-инфицированные беременные, страдающие наркотической зависимостью и использующие препараты для внутривенного введения, относятся к группе высокого риска по развитию инфекционного эндокардита.
Пациентки с ВИЧ-инфекцией имеют высокий риск развития артериолосклероза.

Поражение легких.

Большинство поражений легких обусловлено оппортунистическими инфекциями или лимфомой (пневмониты, абсцессы, кавернозные поражения легочной ткани).
Эндобронхиальная саркома Капоши может сопровождаться обильным кровохарканьем.
ВИЧ может быть первичным повреждавшим агентом для паренхимы легких и приводить к развитию синдрома, схожего с эмфиземой.
Часто происходит повторная активация латентной микробактерии туберкулеза.
Нарастает подверженность бактериальной пневмонии вследствие инкапсулированных микроорганизмов.
Pneumocystiscarinii (грибковый микроорганизм), приводя щий к развитию пневмонии и респираторного дистресс-синдрома взрослых с гипоксемией
Рентгенография органов грудной клетки часто без патологических изменений.
Типична диффузная интерстициальная инфильтрация. Может предрасполагать к образованию пневматоцеле и последующему пневмотораксу.
Раннее назначение глюкокортикостероидов может замедлить прогрессирование заболевания и развитие дыхательной недостаточности.

Поражение почек.

Существует специфическая ВИЧ-нефропатия, с последующим развитием очагового сегментарного гломерулярного склероза.
Характерно раннее развитие с быстрым прогрессированием до последней стадии поражения почек.
Симптомы: тяжелая протеинурия, редко в сочетании с артериальной гипертензией отеками, что позволя ет проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией.
Антиретровирусные препараты могут способствовать развитию нефропатии и нефролитиазу.
Нарушение функции почек может усугубляться по объему истощения или приему рекреационных наркотиков (героин).

Коагуляция и изменения со стороны крови.

Очень часто поражаются все виды клеток крови.
Для ВИЧ-инфицированных характерна тромбоцитопения, но достаточно редко развиваются кровотечения.
Тромбоцитопения у ВИЧ -инфицированных может развиться достаточно рано, обычно уменьшается на фоне приема антиретровирусных препаратов и в/в введения иммуноглобулина.
При наличии волчаночного ан тикоагулянта может увеличивать АЧТВ, но это считается клинически малозначимым.
Поражение печени, обычно при гепатитах В и С, может приводить к нарушениям коагуляции.
У пациенток с тяжелым иммунодефицитом при ВИЧ развивается умеренный ДВС-синдром .
Истощение CD-4 и лимфоцитов предрасполагают к оппортунистическим инфекциям.
ВИЧ-ассоциированная анемия усугубляет анемию разведения беременных.
Макроцитарная анемия, тромбоцитопения, нарушения гемокоагуляции и другие осложнения, возникающие при приеме антиретровирусных препаратов, значительно увеличивают риск анестезии и оперативного родоразрешения, а, следовательно, диктуют необходимость выбора наиболее безопасного метода анестезии и адекватной интенсивной терапии в периоперационном периоде [9,10].

Поражение желудочно-кишечного тракта.

Оппортунистические инфекции глотки или пищевода могут приводить к хрупкости тканей, что затрудняет интубацию и увеличивает риск аспирации.
Характерны гепатобилиарные заболевания, которые обуславливают метаболические нарушения и патологию коагуляции.
ВИЧ-энтеропатия или суперинфекция мочевого пузыря могут привести к тяжелой хронической диарее с истощением объема и электролитным нарушениям.

Эндокринные нарушения.

Оппортунистические инфекци и, сам ВИЧ, неопластические процессы, антиретровирусная/антимикробная терапия могут приводить к поражению эндокринных желез.
Сахарный диабет вследствие поражения поджелудочной железы не является редким осложнением.
Синдром неадекватности натрийуретического гормона может развиться в следствие оппортунистических легочных инфекций или патологии ЦНС.
Терапия ингибиторами протеазы может привести к развитию гиперинсулинемической гипогликемии.
Часто отмечаются нарушения функции щитов идной железы, но клинический гипотиреоз развивается редко.
У ВИЧ-инфицированных пациенток часто отмечается снижение стрессового ответа надпочечников с редкой, но значительной надпочечниковой недостаточностью.

Поражения опорно-двигательного аппарата.

ВИЧ оказывает прямое воздействие на миофибриллы с развитием миозитов и синдромом глубокого истощения.
Часто ассоциировано с органическими симптомами.

Болевые синдромы.

Часто отмечаются хронические болевые синдромы, аналогичные таковым при диссеминированных онкопроцессах. Для их лечения требуется мультидисциплинарный подход.
Следует исключить боль вследствие оппортунистической инфекции или новообразования.
Наиболее часто отмечается периферическая полиневропатия.

Патологические изменения органов и систем у ВИЧ-инфицированных беременных, значимые при проведении анестезии.
Патология ротоглотки и пищевода	Регургитация, сложная интубация, аспирация
Оппортунистические инфекции легких	Продленная механическая вентиляция в послеоперационном периоде
Сердечно-сосудистая система	Субклиническая кардиомиопатия
Поражение почек	Нефропатия, нефролитиаз
Инфекция надпочечников	Электролитные нарушения (гипо-натриемия, гиперкалиемия)
Система крови	Анемия, нейтропения, тромбоцитопения

Общая информация по проведению АРВТ

АРВТ назначают беременным и кормящим грудью женщинам с ВИЧ |-инфекцией, главным образом, для поддержания здоровья матери и для профилактики инфицирования ребенка. Дополнительной пользой такой терапии является снижение риска передачи ВИЧ половым путем. Послед ующая пожизненная АРВТ для женщин рекомендуется при количестве CD4 ≤350 клеток/мм³ или наличие клинической стадии заболевания 3 или 4 по классификации ВОЗ. Профилактический курс лечения рекомендовано начинать уже с 14-й недели гестации, и в обоих вариантах курс профилактики для младенца с приемом невирапина или зидовудина в перинатальном периоде должен занимать от четырех до шести недель независимо от того, кормит ли мать ребенка грудью или нет.

Мониторинг токсичности АРВ-препаратов.

Необходимы до полнительные научные исследования по вопросам безопасности и приемлемости пожизненной АРТ у беременных и кормящих грудью женщин и их детей. Нужны более качественные данные о показателях состояния здоровья матерей, исходах беременности (например, мертворожд ение, низкая масса тела при рождении, недоношенность, пороки развития) и показателях состояния здоровья детей грудного и раннего возраста [11].

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

Родоразрешение у ВИЧ -инфицированных беременных возможно как через естественные родовые пути, так и с помощью операции кесарева сечения. При невысокой вирусной нагрузке (< 200 копий/мл) и достаточном уровне CD-4 лимфоцитов (>500х10⁶ /мл) роды через естественные родовые пути не увеличивают риск передачи ВИЧ от матери к ребенку и составляют 0,5-1% [12].

Показаниями к абдоминальному родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных являются [13]:

Недостаточная эффективность проводимой химиопрофилактики во время беременности (вирусная нагрузка более 1000 коп/мл).
Невозможность проведения исследования крови на «вирусную нагрузку».
Позднее начало химиопрофилактики антиретровирусными препаратами (после 36 недель беременности).
Клиническая прогрессия ВИЧ -инфекции во время беременности (снижение уровня CD4-лимфоцитов на 30% и более).
Родоразрешение до 36 недель беременности

Плановое кесарево сечение, до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, предотвращает контакт плода с инфицированными секретами женского организма и, поэтому, может являться методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку [14]. Экстренное кесарево сечение после излития околоплодных вод и начала активной родовой деятельности имеет профилактический эффект, если с момента излития околоплодных вод прошло более 4 часов [15]. Однако, следует учитывать, что риск послеоперационных осложнений при оперативном родоразрешении у ВИЧ-инфицировааннх пациенток значительно выше, чем у здоровых беременных. Наиболее частыми осложнениями в послеоперационной период |являются анемия, гипокоагуляционные кровотечения, хирургческая травма, гнойно-септические осложнения, ДВС -синдром. Частота послеродового эндометрита и сепсиса у ВИЧ инфицированных в 6 раз выше по сравнению со здоровыми пациентками [16].

ПОЛОЖЕНИЕ 2.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку включает в себя [17]:

Химиопрофилактику во время беременности.
Химиопрофилактику в период родов.
Химиопрофилактику новорожденному.

В настоящее время, согласно приказу МЗ РФ № 606 от 19.12.2003 для проведения антиретровирусной терапии и химиопрофилактики в основном используются препараты из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, фосфазид), ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невирапин), а также ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир, саквинавир [18].

Химиопрофилактика может быть назначена в режиме монотерапии, либо в виде комбинации трех и более противовирусных препаратов(высокоактивная антиретровирусная терапия – ВАРВТ) и начинается при сроке беременности не менее 14 недель [19]. Более раннее назначение препаратов не рекомендуется из -за возможного тератогенного эффекта. Если ВИЧ -инфекция была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней [20].

Многообразие препаратов для проведения химиопрофилактики антиретровирусными препаратами во время беременности и в родах порождает многочисленные осложнения, которые не могут не оказывать своего отрицательного влияния на течение периоперационного периода у ВИЧ-инфицированных пациенток [21]. Наиболее значимыми побочными эффектами АРВТ и химиопрофилактики в практике анестезиолога-реаниматолога являются анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени, гемокоагуляционного потенциала свёртывающей системы крови, изменения со стороны сердечно -сосудистой системы. Чем дольше проводится АРВТ, тем более выражены и побочные эффекты от проводимой химиопрофилактики [1,22].

Классификация антиретровирусных препаратов

Класс препаратов

Аббревиатура

Химическое название

НИОТ ( нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы
обратной транскриптазы)

AZT (или
ZDV)

азидотимидин
(зидовудин)

ddI

диданозин

ddC

зальцитабин

d4Т

ставудин

ABC

абакавир

TDF

тенофовир

FTC

имтрицитабин

3ТС

ламивудин

ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы)

NVP

невирапин

DLV

делавердин

EFV (или EFZ)

эфавиренц

ИП (ингибиторы протеазы)

SQV

саквинавир

RTV

ритонавир

IDV

индинавир

NFV

нельфинавир

LPV/r

лопинавир/
ритонавир

APV

ампренавир

FPV (или
f-APV)

фосампренавир

ATV (или
ATZ)

атазанавир

TPV

типранавир

TMC114

дарунавир

ИИ(ингибиторы интегразы)

RAL

ралтегравир

EVG

элвитегравир.

DTG

долутегравир

ИС (ингибиторы слияния)

ENF, T-20

энфувиртид

У ВИЧ -инфицированных беременных, которые получали во время беременности зидовудин и другие НИОТ, описаны случаи макроцитарной анемии и нейтропении, в большинстве случаев требовавшей лечения или смены АРВТ [23]. Комбинацию диданозина и ставудина беременным назначать не следует из -за повышенного риска лактацидоза с возможным летальным исходом. Ставудин часто назначают вместо зидовудина во избежание анемии, но митохондриальная токсичность возникает чаще и приводит к выраженной периферическая нейропатии и другой неврологической симптоматике. Необходимо воздерживаться от назначения ставудина как предпочтительного варианта для схем первого ряда по причине хорошо известной митохондриальной токсичности этого пр епарата, используя схемы с потенциально меньшей токсичностью и более подходящие для большинства пациентов, предпочтительно в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами [24].

Протеинурия у беременных, получающих тенофовир, требует тщательного обследования и правильной интерпретации.

Прием ННИОТ в некоторых случаях приводит к тяжелым нежелательныи эффектам, в частности, к гепатотоксичности и возникновению синдрома Стивенса -Джонсона [25]. Параметры фармакокинетики различных ИП различаются в значительной степени. Возможные нежелательные явления при лечении беременных препаратами этого класса включают у матери сахарный диабет и преждевременные роды, а у новорожденных - недостаточность надпочечников. Саквинавир |хорошо переносится при беременности, хотя нередко наблюдаются отклонения биохимических показателей функции печени, которые обычно бывают нетяжелыми.

Применение эфавиренца и лопинавира |является провоцирующим фактором для возникновения дислипидемии, несмотря на добавление гиполипидемических препаратов в схемы лечения [26].

В настоящее время накоплено недостаточно данных, чтобы делать заключение обезопасности, тератогенности, переносимости и эффективности ингибиторов интегразы (ралтегравира) у беременных. Пользу назначения этого препарата беременной для ее здоровья и здоровья ребенка следует соотносить с неизвестным риском. Существует определенный интерес к применению этого препарата на ранних сроках беременности (например, при показаниях к амниоцентезу), а также при позднем обращении за дородовой помощью [27]. Быстрое снижение ВН, наблюдавшееся у небеременных взрослых, иногда отмечали и у беременных. Предварительные результаты изучения фармако кинетики указывают на достаточные концентрации ралтегравира в III триместре и его эффективное проникновение через плаценту (отношение концентраций в пуповинной и материнской крови) [28].

Ингибиторы слияния (энфувиртид) лицензирован при беременности, но применяются относительно мало. Данных о безопасности, тератогенности, переносимости и эффективности препаратов недостаточно. В связи с этим возможные выгоды от назначения энфувиртида во время беременности нужно соотносить с неизвестными рисками [29].

АРВТ с применением трех и более препаратов в схемах лечения может способствовать развитию сопутствующих заболеваний, особенно со стороны сердечно - сосудистой и мочеполовой систем, а также инициировать воспалительные реакции и процессы старения [30].

Побочные действия антиретровирусных препаратов
Исходный препарат	Токсическая реакция
Азидотимидин	Анемия, нейтропения, астения, бессонница, головная боль,тошнота
Ставудин	Периферическая невропатия, панкреатит, диарея, тошнота
Диданозин	Острый панкреатит, периферическая невропатия
Ламивудин	Специфические токсические реакции не выявлены
Тенофовир	Нефропатия, нарушение минера-лизации костей
Атазанавир	Желтуха, гипербилирубинемия, появление камней в почках
Индинавир	Нефролитиаз, тромбоцитопения, нарушения зрения, гипербилирубинемия, нарушения липид-ного и углеводного обмена
Фосампренавир	Нарушения липидного и углеводного обмена, гепатотоксичность
Лопинавир	Диарея, нарушения липидного и углеводного обмена
Саквинавир	Головная боль, тошнота, диарея, гепатотоксичность, нарушения ли-пидного и углеводного обмена
Невирапин	Сыпь, многоформная эритема, лихорадка, гепатотоксичность
Эфавиренц	Гепатотоксичность, сыпь, много-формная эритема, лихорадка, психические расстройства

Учитывая ряд побочных эффектов, которые развиваются при приеме антритровирусных препаратов, ниже приведены рекомендованные схемы лечения для беременных женщин.

Краткое описание схем АРВТ, для взрослых включая беременных и кормящих
Предпочтительные схемы	Tенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз
Альтернативные схемы	1.Зидовудин + ламивудин + эфавиренз (или невирапин) 2.Тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + невирапин
Особые обстоятельства ^[1]	Схемы, содержащие абакавир, ставудин ^[2] и усиленные ИП

Как указывалось выше, прием АРВ -препаратов не следует начинать до окончания первого триместра беременности. Время, необходимое для подавления ВН до неопределяемого уровня, зависит от исходной ВН и применяемых комбинаций АРВ - препаратов. Если ВН у матери превышает 32000 копий/мл, начало лечения до 21 -й недели беременности повышает вероятность снижения ВН к 36-й неделе до неопределяемого уровня [31]

ПКС - эффективная мера снижения риска независимо от уровня вирусной нагрузки и лекарственной чувствительности. ПКС следует планировать на 38-ю неделю, чтобы снизить вероятность спонтанных родов. Поскольку существует вероятность контакта ребенка с устойчивым к лекарственной терапии вирусом, постконтактная профилактика у новорожденного должна заключаться в трехкомпонентной АРТ в течение 4 недель [32].

На 36-й неделе беременности, при ВН <500 копий/мл рекомендуются роды через естественные родовые пути, если нет акушер ских показаний к ПКС. На 36 -й неделе при ВН >500 копий/мл показано ПКС на сроке 38-39 недель беременности [33].

При низкой вирусной нагрузке роды ведут как у не инфицированных пациентов, однако, не забывают о раннем назначении антибиотикопрофилактики. Раннее назначение антибактериальных препаратов снижает частоту гнойно-септических осложнений у ВИЧ-инфицированных пациенток в послеродовом периоде. Каждый дополнительный час безводного периода увеличивает риск передачи ВИЧ на 2%. При спонтанном отхождении околоплодных вод применяют антибиотики для профилактики восходящей инфекции, при необходимости назначают стероиды для повышения зрелости легких у плода [34].

Необходимое обследование ВИЧ-инфицированных в стационаре перед оперативным родоразрешением [35]:

Определение уровня CD-4 лимфоцитов.
Определение количества вируса в крови матери – «вирусная нагрузка».
Гемостазиограмма (определение активности свертывающей, противосвертывающей и фибринолитических систем).
Тромбоэластограмма (ТЭГ) с определением коагуляционного индекса и комплексной оценкой сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Биохимические показатели функции печени (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ).
УЗИ печени и воротной вены.
Определение количества тромбоцитов.
Определение количества эритроцитов с оценкой среднего объема эритроцитов.
Электрокардиография (ЭКГ)

ПОЛОЖЕНИЕ 3.

Основными элементами оптимального предоперационного ведения ВИЧ-инфицированных беременных являются [1]:
В отношении анемии:

при уровне гемоглобина более 120 г/л, количестве эритроцитов более 3,8x10¹²/л, уровне гематокрита более 36%, и среднем объеме эритроцитов менее 95 фемтолитров, уровне сывороточного железа более 9 мкмоль/л медикаментозную коррекцию анемии не проводят;
при уровне гемоглобина менее 120 г/л, но более 95 г/л, количестве эритроцитов менее 3,8x10¹²/л, но более 2,8x10¹²/л, уровне гематокрита менее 36%, но более 30% и среднем объеме эритроцитов более 95 фемтолитров, но менее 115 фемтолитров, уровне сывороточного железа менее 9 мкмоль/л медикаментозную коррекцию анемии проводят препаратом железа для внутривенного введения;
при уровне гемоглобина менее 95 г/л, количестве эритроцитов менее 2,8x10¹²/л, уровне гематокрита менее 30%, и среднем объеме эритроцитов более 115 фемтолитров, уровне сывороточного железа менее 9 мкмоль/л медикаментозную коррекцию анемии проводят рекомбинантным эритропоэтином в дозировке 150 МЕ/кг и препаратом железа для внутривенного введения.

Исторически имеются множественные доказательства положительной связи анемии и уровня летальности у ВИЧ-инфицированных пациенток [36]. ВИЧ-инфицированным пациенткам трансфузия крови и компонентов крови проводится только по жизненным показаниям. Было убедительно доказано, что трансфузия крови ухудшает исход, тогда как введение эритропоэтинов его улучшает [25, 11].

В отношении тромбоцитопении:

при уровне тромбоцитов более 150х10⁹/л медикаментозную коррекцию
тромбоцитопении не проводят;
при уровне тромбоцитов менее 150х10 ⁹/л, но более 75х10⁹/л необходимо проведение пульс-терапии кортикостероидами (преднизолон – 5-7 мг/кг/сутки в течение 3 дней под прикрытием антацидных препаратов);
при уровне тромбоцитов менее 50х10 ⁹/л, снижении MA менее и появлении петехиально-геморрагической сыпи необходимо введение тромбоконцентрата в дозировке 1 ЕД/10 кг1 доза/10 кг массы тела (одна доза содержит около 50 мл). или 2 -3 лечебные дозы препарата.

В отношении параметров гемокоагуляции:

при увеличении АЧТВ более 35 секунд, но ме нее 45 секунд, МНО более 1,0, но менее 1,5, необходимо введение транексамовой кислоты в профилактической дозировке 10 мг/кг непосредственно перед оперативным вмешательством;
при увеличении АЧТВ более 45 секунд, МНО более 1,5, необходимо введение транексамовой кислоты в лечебной дозировке 15 мг/кг непосредственно перед оперативным вмешательством

ПОЛОЖЕНИЕ 4.

В результате течения самой ВИЧ -инфекции, оппортунистических инфекций и побочных эффектов антиретровирусной терапии анестезиолог может столкнуться со следующими проблемами:

Повышенный риск артериальной гипотензии (при поражении сердца, нейропатии),
Возможное существование и риск возникновения / нарастания неврологической симптоматики,
Повышенный риск образования эпидуральной гематомы (при тромбоцитопении, гипокоагуляции),
Повышенный риск послеоперационных гнойно-септических осложнений,
Повышение риска тромбоэмболических осложнений (при гиперкоагуляции),
Изменение фармакокинетики и фармакодинамики препаратов для анестезии.

Следует подчеркнуть, что большинство перечисленных пунктов имеют лишь теоретическое обоснование и не подтверждены исследованиями с достаточным уровнем доказательности.

Выбор метода анестезии у ВИЧ -инфицированных беременных осуществляется по общим п ринципам. Методом выбора является нейроаксиальная анестезия [37]. Собственно методики проведения анестезии, как нейроаксиальной, так и общей, также не отличаются от общепринятых в акушерстве (см. соответствующие рекомендации ФАР). При выборе и проведении анестезии у ВИЧ -инфицированных пациенток необходимо учитывать следующее: ВИЧ -инфекция сама по себе не является противопоказанием к нейроаксиальной анестезии, так как нет прямых доказательств того, что при люмбальной пункции происходит инфицирование центра льной нервной системы за счет попадания вируса из крови в СМЖ [4,38].

Для ВИЧ -инфекции самой по себе характерно раннее вовлечение в процесс центральной нервной системы [26].

В дополнение, ВИЧ обладает относительно низкой инвазивной способностью.

У ВИЧ -инфицированных беременных чаще развивается артериальная гипотония при выполнении нейроаксиальной анестезии вследствие автономной невропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией [39].

Также возможно поражение сердца, чаще в виде миокардита и ускорения развития атеросклероза, легочная гипертензия.

Всем пациенткам перед операцией должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ, при наличии отклонений или соответствующих жалоб - расширенное предоперационное обследование и лечение совместно с кардиологом. Решение о методе анестезии в таких случаях должно приниматься индивидуально [40]. Сенсорная невропатия, манифестирующая болезненными дизестезиями, особенно в ногах, наблюдается у 10-30% больных СПИДом [4]. Возможно возникновение периферической невропатии и при приеме нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, ставудин). Появление неврологической симптоматики в скоре после родоразрешения может представлять собой как естественный ход развития заболевания, так и осложнение анестезии. Наличие неврологического дефицита в зоне блокады должно рассматриваться как относительное противопоказание к нейроаксиальной анестезии, хотя и крайне маловероятно, что анестезия сама по себе приведет к усугублению поражения центральной или периферической нервной системы [19]. В любом случае, предоперационный неврологический статус должен быть тщательно документирован [39].

Тромбоцитопения и гипокоагуляция на фоне поражения печени могут стать противопоказанием для нейроаксиальной анестезии в связи с риском формирования эпидуральной гематомы [13]. В то же время, течение ВИЧ-инфекции, как правило, сопровождается склонностью к гиперкоагуляции. Для выбора анестезии необходима детальная оценка системы гемостаза (тромбоэластограмма, а также, желательно, коагулограмма, исследование количества и агрегационных свойств тромбоцитов). Хотя доказательства повышения риска развития эпидурального абсцесса после нейроаксиальной анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток отсутствуют [9], частота послеоперационных осложнений (раневая инфекция, пневмония и др.) повышен, в особенности, у больных с уровнем СD-4 Т-лимфоцитов менее 200 мм³ [16, 10]. Необходимо начало антибактериальной профилактики до операции. Длительность катетеризации эпидурального пространства должна быть ограничена 3 сутками. ВИЧинфекция не является абсолютным противопоказанием для пломбирования эпидурального пространства аутокровью при возникновении у родильницы постпункционной головной боли [33]. Однако до принятия решения о пломбировании должны быть использованы все методы консервативной терапии. В редких случаях противопоказания к нейроаксиальной анестезии могут возникать при нейроинфекции с повышением внутричерепного давления и при выраженной дыхательной недостаточности не фоне нейропатии и/или поражения легких [13].

Нейроаксиальная анестезия обладает очевидными преимуществами; при наличии противопоказаний к ней проводится общая анестезия. В этой ситуации особое значение приобретает лекарственное взаимодействие антиретровирусных препаратов и препаратов для анестезии [23]. Ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы взаимодействуют с бензодиазепинами, потенцируя их действие. Ингибиторы протеазы тормозят метаболизм кетамина, приводя к токсическим передозировкам при их совместном применении [13]. На фоне химиопрофилактики нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных групп 26 мышц, что связано со способностью зидовудина и ламивудина прочно связываться с митохондриальной ДНК [29]. Наличие невропатии и взаимодействие мышечных релаксантов с антиретровирусными препаратами может приводить к удлинению нервномышечного блока [36]. Описано возникновение ВИЧ-ассоциированного синдрома нервно-мышечной слабости с развитием явлений дыхательной недостаточности у пациенток, получавших комбинированную химиопрофилактику, в состав которой входил зидовудин и ламивудин. Это необходимо учитывать при проведении сочетанной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ [21]. Очевидную опасность представляет собой применение сукцинилхолина при выраженной нейропатии и миопатии. Хотя эти состояния не рассматриваются как абсолютное противопоказание к применению препарата, целесообразно использование недеполяризующих миорелаксантов [18] .

Влияние методов анестезии на течение периоперационного периода у ВИЧ-инфицированных пациенток.
Нейроаксиальная анестезия	Общая анестезия
Стабилизация иммунологической функции	Иммуносупрессия
Не влияет на чувствительность к местным анестетикам	Увеличение чувствительности к опиоидам и бензодиазепинам
Снижение количества гнойно-септических осложнений	Повышен риск гнойно-септических осложнений

У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще возникают экстрапирамидные расстройства при применении нейролептиков и ингибиторов холинэстеразы. При проведении общей анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать влияние ингибиторов протеазы на сердечно-сосудистую систему. Длительный прием препаратов этой группы приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления и повышению артериального давления, что имеет существенное значение при выборе препаратов для анестезии [7]. Галогенсодержащие анестетики ингибируют интерферон альфа/бета, что может подвергать опасности иммунную систему после анестезии [38]. Опиоиды могут активировать латентную ВИЧ-инфекцию в ЦНС [40]. Безопасность использования опиоидов в качестве адъювантов для нейроаксиальной анестезии у пациентов с ВИЧ-инфекцией до конца не изучено [8].

Даже среди ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых процесс протекает бессимптомно, в 40 -60% случаев в СМЖ определяются положительные маркеры ВИЧ-инфекции, указывающие на ранн ее во влечение в процесс ЦНС [26 ]. У данной категории больных может быть п овышена чувствительность к барбитуратам, бензодиазепинам и пропофолу.

Заключение

Все ВИЧ -инфицированные беременные, принимающие антиретровирусные препараты относятся к группе высокого риска по кровопотере и требуют специальной подготовки к предстоящему оперативному родоразрешению. Наиболее предпочтительным видом обезболивания у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, является нейроаксиальная анестезия.Проведение предоперационной подгото вки в сочетании с регионарными методами анестезии является обоснованным и способствует повышению безопасности оперативного вмешательства, а также повышению качества анестезии.