НАЧАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ

МКБ 10: A41, O85, O86, R57.2

Год утверждения клинических рекомендаций: 2018 г. (Пересмотр каждые 3 года)

ID
URL

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов»

Ключевые слова:

сепсис, септический шок, акушерство, интенсивная терапия, антимикробная терапия

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания

ДВС- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДИОПВ – дородовое излитие околоплодных вод

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТГ – кардиотокография

КФ – клубочковая фильтрация

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МС – материнская смертность

НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

ПКТ– прокальцитониновый тест

ПОН – полиорганная недостаточность

ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек

САД – среднее артериальное давление

СРБ – С-реактивный белок

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦВД – центральное венозное давление

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

qSOFA - quick Sequential Organ Failure Assessment

MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus

NO – оксид азота

RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists

SCVO₂ – насыщение кислорода в центральной вене

SSC - Surviving Sepsis Campaign

SvO₂ – насыщение кислорода в смешанной венозной крови

SOS - Sepsis in obstetrics score

SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

WHO – World Health Organization

Инфе́кция (от лат. inficio, infeci, infectum «заражать») — опасность заражения живых организмов микроорганизмами (бактериями, грибами, простейшими). В категорию «инфекция» могут также включаться заражения вирусами, прионами, риккетсиями, микоплазмами, протеями, вибрионами, паразитами, насекомыми и членистоногими (очень редко). Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека.

Синдром системной воспалительной реакции. Характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в минуту) и дыханием (более 20 вдохов в минуту), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4×10⁹ или более 12×10⁹ клеток на литр крови).

Хориоамнионит - воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование (заражение инфекцией) амниотической жидкости (околоплодных вод).

Послеродовой эндометрит –инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Перитонит — в узкой трактовке — (от греч. perinaion — брюшина), воспаление брюшины. В современном понимании — значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение в шкале SOFA - более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1,2,3,4,5].

Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [6,7,8].

Полиорганная недостаточность (Синдром полиорганной недостаточности,СПОН, ПОН) — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю синдрома приходится до 80 % общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров.

Артериальная гипотония – систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) из <65 мм рт. ст., или уменьшение ≥40 мм рт. ст. от исходного уровня [9].

Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками [9].

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1,2,3,4].

Клинические критерии септического шока включают:
1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥ 65 мм рт.ст.
2. Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1. Краткая информация

1.1 Определение

В свете этого, нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим.

Клинические критерии септического шока включают:

Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥ 65 мм рт.ст.
Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

1.2 Этиология и патогенез

При оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины [1]. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины могут повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [10,11,12,13].

С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью - снижением активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 – большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты), увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) – материнский воспалительный ответ - (MSIR - maternal systemic inflammatory response) [14,15,16,17 18,19,20,21,22,23,24].

Следует не забывать о возможности развития кандидозного сепсиса [25,26,27,28].

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение) [7,29,30].

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл.1, а также основные возбудители ГСЗ в табл.2.[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,31,32,33]

Таблица 1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве
Инфекции, связанные с беременностью и / или связанных с беременностью хирургических процедур	Хориоамнионит Послеродовый эндометрит Септический аборт Септический тромбофлебит Послеродовой сепсис Инфекция послеоперационной раны Инфекция после эпизиотомии Некротический фасциит Тазовый абсцесс Инфицирование шва на шейке матки Амниоцентез - септический аборт Кордоцентез
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности	Инфекция нижних мочевыводящих путей Пиелонефрит Малярия Листериоз Вирусный гепатит (Е) Пневмония Кокцидиоидомикоз Аспирационная пневмония
Непредвиденные инфекции во время беременности	Внебольничная пневмония Инфекции, связанные с ВИЧ – ВИЧ-ассоциированные инфекции? Токсоплазмоз Цитомегалия Желудочно-кишечные инфекции Диссеминированная герпетическая инфекция Внутрибольничная пневмония
Внутрибольничные инфекции в любой больнице, включая ОРИТ	Вентилятор-ассоциированная пневмония Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов Инфекция кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны

Таблица 2. Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии
Грам-отрицательные	Escherichia coli Hemophilus influenzae Klebisiella species Enterobacter species Proteus species Pseudomonas species Serratia species
Грам-положительные	Pneumococcus Streptococcus, groups A, B, and D Enterococus Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes
Анаэробы	Bacteroides species Clostridium perfringens Fusobacterium species Peptococcus Peptostreptococcus
Грибы

По данным популяционного исследования в США, основные независимые факторы риска для тяжелого сепсиса [34]

Возраст > 35 лет.
Бесплатная медицинская помощь.
Задержка продуктов зачатия.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Серкляж.
Многоплодная беременность.
Хроническая сердечная недостаточность.
Хроническая печеночная недостаточность.
ВИЧ-инфекция.
Системная красная волчанка.

1.3 Эпидемиология

В астоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности [14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,31,32,33,35].

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС достигает 10% и только данная патология дает максимальное количество неблагоприятных исходов в сроке беременности до 22 недель [36].

По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5-20 раз) [30,33,37].

Материнская смертность от сепсиса, также имеет тенденцию к росту: в 2003-2005 гг составила 0,85 случаев на 100 тыс новорожденных; в 2006-2008 гг – 1,13 случаев на 100 тыс новорожденных [38].

За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 г.г.) [2,39,40] поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии(SurvivingSepsisCampaignGuidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 г.г.) [25]с участием десятков ведущих организаций и экспертов. Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.

1.4 Кодирование по МКБ 10

A41 Другой сепсис

O85 Послеродовой сепсис

O86 Другие послеродовые инфекции

R57.2 Септический шок

1.5 Классификация

в настоящее время выделяется только две формы: сепсис и септический шок. В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

2. Диагностика

Surviving Sepsis Campaign (SSC) предлагает для больниц и практических врачей следующие шаги для диагностики сепсиса [41]:

Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны продолжать использовать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю идентификацию пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.

У пациентов, идентифицированных как наличие инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.

Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (раньше называемый тяжелый сепсис) Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункций требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух qSOFA критериев – отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1,2].
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) – быстрая SOFA для использования вне палаты интенсивной терапии [2]
Дыхание более 22 в мин.
Изменения психического статуса или шкала Глазго менее 13 баллов.
Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.

Таблица 3. Варианты шкалы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)[2,7]
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)	Модифицированнаяшкала qSOFA в акушерстве[7]
Дыхание более 22 в мин Нарушение сознания (Шкала Глазго менее 13 баллов) Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.	Дыхание более 25 в мин Изменение ментального статуса Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.

Инструментальная диагностика [1];

Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.
При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
Рентгенография легких

Применение инструментальных методов исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение;

Таблица 4. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
Препарат	Доза
Норадреналин	0,1-0,3 мкг/кг/мин
Допамин	1–4 мкг/кг/ мин
4–20 мкг/кг/мин
Адреналин	1–20 мкг/мин
Фенилэфрин	20–200 мкг/мин
Вазопрессин	0,01–0,03 ЕД/ми
Добутамин	2–20 мкг/кг/мин

Цели, достигаемые начальной интенсивной терапией:

Санация очага инфекции.
Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
- САД: > 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия + вазопрессоры.
- Диурез более 0,5 мл/кг/ч.
- Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO₂) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO₂) > 65%.
- Нормализация уровня лактата.

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе [25,47,48,49,50,51].

Абсолютные:

Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
Септический шок.
Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями.
Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.
Гиперкапния или гипокапния (paCO₂ менее 25 мм.рт.ст.).
Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.
Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.
Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Терапия выбора [ссылка на источник]:

Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).
Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)
Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.
Применение маневров открытия альвеол.
При отсутствии эффекта от изложенного в п.п.1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе.

Терапия резерва:

При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-5 применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.
При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm.
При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45°) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии

Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных ОРДС вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

3.2 Хирургическое лечение;

3.3 Иное лечение.

Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя [25]

ИВЛ.
Почечная заместительная терапия.
Компоненты крови.
Нутритивная поддержка.
Седация, аналгезия, миоплегия.
Профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы).
Тромбопрофилактика.

3.4 Анестезиологическое пособие

У пациенток с сепсисом и септическим шоком при оперативных вмешательствах методом выбора является общая анестезия с ИВЛ [52].

4. Профилактика сепсиса и септического шока в акушерстве

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерской практике включает [1,25,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63]:

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций.
Своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек
Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличии в ЛПУ. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением.
Обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом).
Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды.
Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов.
Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале.
Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии.
Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде.

В послеродовом периоде: ранняя выписка – 3-и сутки

Показания для проведения антибиотикопрофилактики

1. Оперативные вмешательства:

Плановое и экстренное кесарево Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи [63]

Одна доза антибиотика широкого спектра действия, назначаемая с целью профилактики, также эффективна, как 3 дозы или назначение препарата 24 часа (уровень 1а). При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата)

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков или

цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам)

или

пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
Ручное отделение плаценты и выделение последа и ручное обследование полости матки [36].

ВОЗ (2015) [54] рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения

Следует учитывать и другие факторы, которые могут снизить риск инфекции: соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил асептики во время выполнения манипуляции; профилактика или лечение анемии у женщины

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОПВ) при недоношенной беременности NB! Антибиотики следует начинать сразу после постановки диагноза ДИОПВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена курсом 7–10 дней).

2. Схемы назначения антибиотиков при ДИОПВ:

эритромицин или ампициллин peros по 0,5 г через 6 ч курс до 10 суток

или

при выявлении в посевах β-гемолитического стрептококка – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

Не использовать амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита/

3. Дородовое излитие околоплодных водпри доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов.

4. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В

для предупреждения ранней неонатальной стафилококковой инфекции.

Рекомендация не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженном в посевах мочи.

При выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах:
- начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения
  
  или
- ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 4 часа до окончания родов, или ампициллин 500 мг в/в через 6 часов до родоразрешения
  
  или
- пенициллин G 5 млн. единиц внутривенно каждые 6 часов во время родов.

5. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени.

Рекомендуемая продолжительность курса – 5 дней.

5. Критерии оценки качества медицинской помощи

5.1 Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с сепсисом и септическим шоком

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Своевременное выявление признаков сепсиса и септического шока (да/нет).	A	I
2	Проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA	B	Ia
3	Выполнен венозный доступ (да/нет)	А	I
4	Взяты пробы гемокультуры (да/нет)	A	I
5	Измерен уровень лактата в 1 час (да/нет).	A	I
6	Измерен уровень С-реактивного белка и/или прокальцитонина в 1 час (да/нет)	A	I
7	Проведена инфузия кристаллоидов в 1 час (да/нет).	A	I
8	Введен антибактериальный препарат широкого спектра действия в 1 час (да/нет)	A	I
9	При артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров в 1 час(да/нет).	A	I
10	Проведена ингаляция кислорода для поддержания сатурации кислорода более 94% (или ИВЛ) (да/нет)	B	IIa

№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Своевременное выявление признаков сепсиса и септического шока (да/нет).

Проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA

Выполнен венозный доступ (да/нет)

Взяты пробы гемокультуры (да/нет)

Измерен уровень лактата в 1 час (да/нет).

Измерен уровень С-реактивного белка и/или прокальцитонина в 1 час (да/нет)

Проведена инфузия кристаллоидов в 1 час (да/нет).

Введен антибактериальный препарат широкого спектра действия в 1 час (да/нет)

При артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров в 1 час(да/нет).

Проведена ингаляция кислорода для поддержания сатурации кислорода более 94% (или ИВЛ) (да/нет)

IIa

Приложение А1. Состав Рабочей группы

Адамян Лейла Владимировна– заместитель директора ФГБУ «НЦАГи П им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАН, профессор. Член РОАГ. Конфликт интересов отсутствует.

Артымук Наталья Вдалимировна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор.Член РОАГ и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор. Член РОАГ и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Заболотских Игорь Борисович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «ККБ №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (Краснодар).Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург).Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Овезов Алексей Мурадович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Московской области, д.м.н., профессор (Москва).Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Проценко Денис Николаевич – к.м.н. доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач ГБУЗ г. Москвы «Городской клинической больницы № 1 им. С.С. Юдина», главный специалист по анестезиологии и реаниматологии г. Москвы (г. Москва)Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Роненсон Александр Михайлович – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО «ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной». Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

Шифман Ефим Муневич –д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, Заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г. Москва).Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Шляпников Сергей Алексеевич– д.м.н. профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций СЗГМУ им И.И.Мечникова Лауреат Премии Правительства РФ. Председатель Региональной общественной организации "Санкт-Петербургское общество специалистов по сепсису".Конфликт интересов отсутствует.

Щеголев Алексей Валерианович – д.м.н. профессор начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по Здравоохранению г. Санкт-Петербурга Заслуженный врач РФ. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

При участии членов комитета по акушерской анестезиологии ФАР:

Братищев Игорь Викторович (Москва), Дробинская Алла Николаевна к.м.н. (Новосибирск), Ситкин Сергей Иванович профессор (Тверь), Распопин Юрий Святославович (Красноярск), Маршалов Дмитрий Васильевич (Саратов), Матковский Андрей Анатольевич к.м.н. (Екатеринбург), Рязанова Оксана Владимировна к.м.н. (СПб), Блауман Сергей Иванович к.м.н. (Омск), Швечкова Марина Владимировна к.м.н. (Тюмень), Абазова Инна Саладиновна к.м.н. (Нальчик), Китиашвили Ираклий Зурабович профессор (Астрахань), Бухтин Александр Анатольевич к.м.н. (Волгоград), Гороховский Вадим Семенович к.м.н. (Хабаровск). Все члены комитета - члены Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи анестезиологи-реаниматологи.
Врачи акушеры-гинекологи.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств
Уровни достоверности	Определение
Класс I	Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны
Класс II	Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры
Класс IIa	Сила доказательств и/или мнений указывают на полезность/эффективность
Класс IIb	Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями
Класс III	Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура не выгодны/эффективны, и в некоторых случаях могут принести вред

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
Уровень доказательности А	Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или мета-анализов
Уровень доказательности В	Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований
Уровень доказательности С	Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года – в 2018 г.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н.
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде».
Приказ МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-738 от 06.02. 2017

Приложение Б1. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока

Приложение Б2. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока

Приложение Б3. Алгоритмы диагностики сепсиса исходя из наличия ПОН

Приложение Б4. Алгоритм интенсивной терапии септического шока в первый час после постановки диагноза

Приложение Б5. Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции - матки

Приложение Б6. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при внебольничной инфекции

Приложение Б7. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при нозокомиальной инфекции

Приложение В. Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о факторах риска и возможности развития гнойно-септических осложнений во время родов и оперативного родоразрешения, а также о проводимых профилактических и лечебных мероприятиях, правилах инфекционной безопасности и применяемых антибактериальных препаратах с профилактический и лечебной целью. Необходимо получить информированное добровольное согласие на проведение указанных мероприятий.

Приложение Г1. Шкалы оценки полиорганной недостаточности в диагностике сепсиса

Таблица 5. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Параметры	баллы
Параметры	0	1	2	3	4
Дыхание PaO₂/FiO₂, мм рт. ст.	Более 400	Менее 400	Менее 300	Менее 200 с респираторной поддержкой	Менее 100 с респираторной поддержкой
Коагуляция Тромбоциты, х 10³/мм³	Более 150	Менее 150	Менее 100	Менее 50	Менее 20
Печень Билирубин, мкмоль/л	20	20-30	33-101	102-204	>204
Сердечно-сосудистая Гипотензия	АДср более 70 мм рт.ст.	АДср. менее 70 мм рт. ст.	Допамин менее 5, или добутамин (любая доза)	Допамин 5-15, или адреналин < 0,1, или норадреналин <0,1	Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1
ЦНС Шкала комы Глазго	15	13-14	10-12	6-9	<6
Почки Креатинин, мг/дл, ммоль/л	Менее 1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	Более 4,9 (440)
Диурез				<500 мл/сут	<200 мл/сут

Таблица 6. Модифицированная шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) в акушерстве
Параметры	баллы
Параметры	0 баллов	1 балл	2 балла
Дыхание
PaO₂/FIO₂	≥ 400	300-400	< 300
Коагуляция
Тромбоциты	≥ 150	100-150	< 100
Печень
Билирубин мкмоль/л	≤ 20	20-32	> 32
CCC
САД (мм рт ст)	≥ 70	< 70	Использование вазопрессоров
ЦНС	Тревога	Ответ только на голос	Ответ только на боль
Почки
Креатинин мкмоль/л	≤ 90	90-120	> 120

Таблица 7. Шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score - SOS)
Параметры	баллы
	Норма
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
Температура	более 40,9	39-40,9	-	38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	менее 30
АД систол. (мм рт.ст.)	вазопрессоры	-	-	-	более 90	-	70-90	-	менее 70
ЧСС (/мин)	более 179	150-179	130-149	120-129	менее 119	-	-	-	-
ЧД (/мин)	более 49, ИВЛ	35-49	-	25-34	12-24	10-11	6-9	-	менее 5
SpO_2,%	ИВЛ	-	-	-	более 92	90-91	-	85-89	менее 85
Лейкоциты, (/мкл)	более 39,9	-	25-39,9	17-16,9	5,7-16,9	3-5,6	2-2,9	-	менее 1
Незрелые нейтрофилы, %	-	-	более 10	-	менее 10	-	-	-	-
Лактат (ммоль/л)	-	-	более 4,0	-	менее 4,0	-	-	-	-

Приложение Г2.

Таблица 8. «Модифицированная акушерская ранняя система оповещения(Modified Early ObstetricWarningSystem - MEOWS)» [64]
Компоненты шкалы MEOWS	Изменения
Компоненты шкалы MEOWS	Норма беременности	«Желтый» (предостережение) триггер	«Красный»(неотложный) триггер
Частота дыхания (в мин)	10 -20	21-30	<10 или >30
Температура (°C)	37-38	35-36	<35 или >38
ЧСС (уд. в мин)	51-99	40-50 или 100-120	<40 или >120
Систолическое АД (мм Hg)	101-149	90-100 или 150-160	<90 или >160
Диастолические АД ( ммHg)	<80	80-90	>90
Другие показатели
Сатурация кислорода (%)	>90	Не триггер	<90
Нездоровый вид	Нет	Да	Не триггер
Неврологический ответ	Полный ответ	Ответ на голос	Ответ на боль или отсутствует
Шкала боли	0-1	2-3	Не триггер
Амниотическая жидкость	Светлая	Не триггер	Зеленая
Лохии	Светлые без запаха	Не триггер	*Темные или загрязненные
Диурез (да/нет)	Да	Не триггер	Не триггер
Протеинурия (Dipstick – тест)	Отрицательная или следы	Не триггер	>2+

Приложение Г3. Контрольный лист начальной интенсивной терапии сепсиса/септического шока в акушерстве

Дан кислород для поддержания SpO₂ более 94%

2. Измерен уровень лактата

3. Взяты пробы гемокультуры для идентификации возбудителя

4. Начата инфузия кристаллоидов 30 мл/кг

5. Введен антибиотик широкого спектра действия

6. Измерен темп диуреза

7. При сохраняющейся артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров

8. Санирован/удален очаг инфекции

Приложение Г4.

Таблица 9. Применение антибактериальных препаратов во время беременности и безопасность для плода [60]
Наименование препарата	FDA	Использование при беременности
Азитромицин	B	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Азлоциллин	-	С осторожностью
Азтреонам	В	С осторожностью
Амикацин	D	Только по жизненным показаниям. Может накапливаться в почках плода, оказывать нефро- и ототоксическое действие
Амоксициллин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Амоксициллин/клавуланат	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Ампициллин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Ампициллин/сульбактам	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Бензатинбензилпенициллин	В	С осторожностью
Бензилпенициллин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Ванкомицин	С	Противопоказано в Iтриместре беременности. Применение во II-IIIтриместре беременности возможно только по жизненным показаниям.
Гентамицин	С	Только по жизненным показаниям.
Даптомицин	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Джозамицин	-	Возможно. Согласно рекомендациям Европейского отделения ВОЗ является препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных
Диоксидин	-	Противопоказано
Доксициклин	D	Противопоказано; образуя стойкие комплексы с Ca2+ накапливается в костях и зубных зачатках плода, нарушая их минерализацию, может вызывать тяжелые нарушения развития костной ткани
Дорипенем	-	С осторожностью; не оказывал отрицательного влияния на здоровье плода и новорожденного, однако количество наблюдений ограничено
Изониазид	С	Возможно только по строгим показаниям, при сопоставлении предполагаемой пользы для матери и риска для плода (следует применять в дозах до 10 мг/кг/сут)
Имипенем/циластатин	С	Назначается исключительно по жизненным показаниям
Канамицин	D	Только по жизненным показаниям. Оказывает ототоксическое действие на плод.
Капреомицин	-	Рекомендуют применять лишь в случаях, когда потенциальная польза превышает возможный риск; тератогенен в опытах на животных
Карбенициллин	-	Безопасность применения не установлена
Кларитромицин	С	Рекомендуют избегать применения, кроме случаев, когда польза превышает потенциальный риск
Клиндамицин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют. Проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано
Линезолид	С	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Линкомицин	С	Возможно по жизненным показаниям
Ломефлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода
Меропенем	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Метронидазол	В	Противопоказано в I триместре, во 11-111 триместрах с осторожностью
Мидекамицин	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Моксифлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода; в эксперименте на животных выявлен токсический эффект
Налидиксовая кислота	С	Противопоказано в I триместре
Неомицин	-	Противопоказано
Нетилмицин	D	Только по жизненным показаниям
Нитроксолин	-	Противопоказано
Нитрофурантоин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Нифурател	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Нифуроксазид	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Норфлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода
Оксациллин	В	С осторожностью
Орнидазол	-	Противопоказано в I триместре
Офлоксацин	С	Противопоказано (только по жизненным показаниям)
ПАСК	С	Противопоказано. Противоречивые сведения о тератогенном эффекте в эксперименте.
Пефлоксацин	-	Противопоказано
Пиперациллин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Пиперациллин/тазобактам	-	Строго по показаниям
Пиразинамид	С	С осторожностью
Полимиксин	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Протионамид	-	Противопоказано. Не исключается риск тератогенного эффекта.
Рифампицин	С	В эксперименте тератогенный эффект при использовании высоких доз. Применение препарата в течение нескольких последних недель беременности может привести к послеродовым кровотечениям как у матери, так и у новорожденного.
Рокситромицин	-	Противопоказано (безопасность рокситромицина для плода у человека не определена)
Секнидазол	-	Противопоказано
Спектиномицин	-	Рекомендован для лечения гонококковой инфекции у беременных женщин с аллергией на пенициллины, цефалоспорины или пробенецид; в опытах на животных неблагоприятного действия на плод не выявлено.
Спирамицин	-	Возможно
Стрептомицин	D	Оказывает нефро- и ототоксическое действие на плод.
Сульфаметоксазол/ триметоприм	С	Риск тератогенности (триметоприм активный антагонист фолатов); рекомендуют исключить, либо производить дотацию фолиевой кислоты 5 мг/сутки
Сульфаниламиды (III)	С	Гемолиз и метгемоглобинемия у новорожденного; опасность повышенного риска ядерной желтухи у новорожденных преувеличена
Тейкопланин	-	Не рекомендуется вследствие отсутствия данных
Тетрациклин	D	Противопоказано; образуя стойкие комплексы с Ca2+ накапливается в костях и зубных зачатках плода, нарушая их минерализацию, может вызывать тяжелые нарушения развития костной ткани
Тикарциллин/клавуланат	-	С осторожностью
Тинидазол	С	Противопоказан в Iтриместре беременности. Во II и III триместрах возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Тобрамицин	D	Только по жизненным показаниям. Вызывает полную необратимую двухстороннюю врожденную глухоту и накапливается в почках плода
Фосфомицин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Фузидиевая кислота	-	Только по жизненным показаниям
Фуразидин	-	Противопоказано
Фуразолидон	-	Противопоказано
Хлорамфеникол	С	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода
Цефадроксил	В	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода
Цефазолин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефаклор	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефалексин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефепим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефиксим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефоперазон	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефоперазон/Сульбактам	-	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода
Цефотаксим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефтазидим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефтобипрол	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Цефуроксим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Ципрофлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода
Эритромицин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Эртапенем	-	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода; достаточный клинический опыт отсутствует
Этамбутол	-	Применять по строгим показаниям; тератогенный эффект у животных.
Этионамид	-	Противопоказано; в экспериментальных исследованиях на грызунах продемонстрированы тератогенные эффекты при дозах, превышающих рекомендованные для человека.
Противогрибковые лекарственные средства
Амфотерицин В	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют
Вориконазол	D	Противопоказано: есть данные о тератогенном и эмбриотоксическом действии у животных.
Каспофунгин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.
Флуконазол	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.

Приложение Г5.

Таблица 10. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапиисепсиса[60]
Пенициллины
Ампициллин	2 г 4-6 раз в сутки
Оксациллин	2 г 4-6 раз в сутки
Цефалоспорины без антисинегнойной активности
Цефазолин	2 г 3-4 раза в сутки
Цефотаксим	2 г 3-4 раза в сутки ^[1] (до 12 г/сут при инфекциях ЦНС)
Цефтриаксон	2 г 1-2 раза в сутки ^[1]
Цефалоспорины III—IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим	2 г 2-3 раза в сутки ^[2]
Цефтазидим	2 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины с анти-MRSA активностью
Цефтаролин	0,6 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Меропенем	1-2 г 3-4 раза в сутки (3-х часовая инфузия) ^[3]
Имипенем	1 г 3-4 раза в сутки ^[3]
Дорипенем	0,5-1 г 3 раза в сутки (4-х часовая инфузия) ^[3]
Эртапенем	1 г 1 раз в сутки
Комбинации в-лактамов с ингибиторами в-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам	3 г 3-4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон/сульбактам	1,5-3 г 2 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин	15 мг/кг 1 раз в сутки ^[4]
Гентамицин	5-7 мг/кг 1 раз в сутки ^[4]
Линкозамиды
Клиндамицин	600 мг 3-4 раза в сутки
Линкомицин	600 мг 3-4 раза в сутки
Фторхинолоны без антисинегнойной активности
Моксифлоксацин	400 мг1 раз в сутки
Офлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Левофлоксацин ^[5]	500 мг 1-2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки
Ципрофлоксацин	600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 2-3 раза в сутки
Препараты, активные в отношении MRSA
Ванкомицин	1 г 2 раза в сутки ^[6]
Даптомицин	4-6 мг/кг 1 раз в сутки ^[7]
Линезолид	600 мг 2 раза в сутки
Телаванцин	10 мг/кг 1 раз в сутки ^[8]
Препараты других классов
Тигециклин	100 мг в первый день, затем 50 мг 2 раза в сутки
Полимиксин В	1-1,25 мг/кг 2 раза в сутки или 10000-12500 МЕ/кг 2 раза в сутки ^[9]
Колистиметат натрия (колистин, полимиксин Е)	2-3 млн МЕ (160-240 мг) 2 раза в сутки ^[10]
Фосфомицин	3-4 г 2-3 раза в сутки
Ко-тримоксазол	15 мг/кг в сутки по триметроприму в 2-3 введения
Метронидазол	500 мг 3-4 раза в сутки
Рифампицин	300-450 мг 2 раза в сутки
Противогрибковые препараты
Вориконазол	Начинают с в/в введения по 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки. После стабилизации состояния пациента возможен переход на пероральный прием. Внутрь насыщающая доза у пациентов с массой тела <40 кг 0,2 г 2 раза в сутки, а при массе >40 г - 0,4 г 2 раза в сутки, поддерживающая доза у пациентов с массой тела <40 кг 0,1 г 2 раза в сутки, а при массе >40 г - 0,2 г 2 раза в сутки.
Каспофунгин	В первые сутки - 70 мг, затем по 50 мг 1 раз в сутки
Анидулафунгин	В первые сутки 200 мг, затем по 100 мг 1 раз в сутки
Микафунгин	150 мг 1 раз в сутки
Флуконазол	400-800 мг 1 раз в сутки

Список литературы

Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-738 от 06.02. 2017
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87
Nishida O, Ogura H, Egi M, Fujishima S, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG 2016). AcuteMedSurg. 2018 Feb 5;5(1):3-89
Armstrong BA, Betzold RD, May AK. Sepsis and Septic Shock Strategies. SurgClin North Am. 2017 Dec;97(6):1339-1379
World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017.
Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Oct;57(5):540-551.
Bonet M, Nogueira Pileggi V, Rijken MJ, CoomarasamyA, et al. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. Reprod Health. 2017 May 30;14(1):67.
Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12):1795-815
Arulkumaran N, Singer M. Puerperal sepsis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dec;27(6):893-902.
Buddeberg BS, Aveling W. Puerperal sepsis in the 21st century: progress, new challenges and the situation worldwide. Postgrad Med J. 2015 Oct;91(1080):572-8.
Vousden N, Nathan HL, Shennan AH. Innovations in vital signs measurement for the detection of hypertension and shock in pregnancy. Reprod Health. 2018 Jun 22;15(Suppl 1):92.
Adorno M. Sepsis in the Obstetric Client. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 Sep;30(3):415-422.]
Albright CM, Mehta ND, Rouse DJ, Hughes BL. Sepsis in Pregnancy: Identification and Management. J Perinat Neonatal Nurs. 2016 Apr-Jun;30(2):95-105.
Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-15.
Al-Ostad G, Kezouh A, Spence AR, Abenhaim HA. Incidence and risk factors of sepsis mortality in labor, delivery and after birth: population-based study in the USA. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Aug;41(8):1201-6.
Chebbo A, Tan S, Kassis C, Tamura L, Carlson RW. Maternal Sepsis and Septic Shock. Crit Care Clin. 2016 Jan;32(1):119-35.
Eschenbach DA. Treating spontaneous and induced septic abortions. Obstet Gynecol. 2015 May;125(5):1042-8.
Lapinsky SE. Obstetric infections. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):509-20.
Knowles SJ, O’Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.
Netto CM, Whitten M, Shetty N. Postpartum sepsis. Br J Hosp Med (Lond). 2015 Aug;76(8):C118-21.
Oud L. Pregnancy-associated severe sepsis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Apr;28(2):73-8
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Bacterial Sepsis in Pregnancy/ Green-top Guideline No. 64a April 2012
Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, Gülmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014 Jun;2(6):e323-33.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.
Ben-Ami R. Treatment of Invasive Candidiasis: A Narrative Review. J Fungi (Basel). 2018 Aug 16;4(3).
Pappas PG, Lionakis MS, Arendrup MC, Ostrosky-Zeichner L, Kullberg BJ. Invasive candidiasis. Nat Rev Dis Primers. 2018 May 11;4:18026.
Antinori S, Milazzo L, Sollima S, Galli M, Corbellino M. Candidemia and invasive candidiasis in adults: A narrative review. Eur J Intern Med. 2016 Oct;34:21-28.
Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e95-e101
Burlinson CEG, Sirounis D, Walley KR, Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16. pii: S0959-289X(17)30463-6.
Martin G.S. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jun;10(6):701-6.
National Guideline Centre (UK). Sepsis: Recognition, Assessment and Early Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Jul. -50 p
Kendle AM, Louis J. Recognition and Treatment of Sepsis in Pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2018 May;63(3):347-351
Bauer M.E. et al. Maternal sepsis mortality and morbidity during hospitalization for delivery: temporal trends and independent associations for severe sepsis. AnesthAnalg. 2013 Oct;117(4):944-50
Pacheco LD, Saade GR, Hankins GD. Severe sepsis during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2014 Dec;57(4):827-34
Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году (методическое письмо)/под ред Е.Н. Байбариной – М.;- 2015- 73 с.
Barton JR, Sibai BM Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):689-706.
Cantwell R et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011. Mar;118 Suppl 1:1-203
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. //Chest.-1992;101 Р.1644–1655
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, et al. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6
Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, et al. Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.2016 Feb 23;315(8):775-87
Chengfen Y, Tong L, Xinjing G, Zhibo L, Lei X. Accuracy of procalcitonin for diagnosis of sepsis in adults: a Meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2015 Sep;27(9):743-9.
Westwood M, Ramaekers B, Whiting P, Tomini F, et al. Procalcitonin testing to guide antibiotic therapy for the treatment of sepsis in intensive care settings and for suspected bacterial infection in emergency department settings: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015 Nov;19(96):v-xxv, 1-236
Bartoletti M, Antonelli M, Bruno Blasi FA, CasagrandaI, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy: an expert consensus. Clin Chem Lab Med. 2018 Jul 26;56(8):1223-1229
Dianti M, Luna CM. Do we need biomarkers for the follow-up and shortening of antibiotic treatment duration? Curr Opin Crit Care. 2018 Oct;24(5):361-369
Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000
Zampieri FG, Mazza B. Mechanical Ventilation in Sepsis: A Reappraisal. Shock. 2016 Jul 21.
Gonzales JN, Lucas R, Verin AD. The Acute Respiratory Distress Syndrome: Mechanisms and Perspective Therapeutic Approaches. Austin J Vasc Med. 2015 Jun 4;2(1).
Goligher EC, Douflé G, Fan E. Update in Mechanical Ventilation, Sedation, and Outcomes 2014. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jun 15;191(12):1367-73.
Kim WY, Hong SB. Sepsis and Acute Respiratory Distress Syndrome: Recent Update. TubercRespirDis (Seoul). 2016 Apr;79(2):53-7.
Takeuchi M, Tachibana K. Mechanical ventilation for ARDS patients—for a better understanding of the 2012 Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Cardiovasc HematolDisord Drug Targets. 2015;15(1):41-5
Patil V, Wong M, Wijayatilake DS. Clinical 'Pearls' of maternal critical care: part I. Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):304-16.
Management of Puerperal Sepsis, SLCOG National Guidelines, 2009. P.64-81.
WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 28-th of September 2015; 70 p. 44.
Pinto-Lopes R, Sousa-Pinto B, Azevedo LF. Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017 Mar;124(4):595-605..
van Schalkwyk J, Van Eyk N; Infectious diseases committee. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Sep;32(9):878-884
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 8 мая 2010 г. № 58. Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 августа 2010 г. № 18094.
Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации (Протокол) утв. МЗ РФ 27 мая 2014 №15-4\10\2-3185. - Москва, 2014. – 44 с.
Программа СКАТ (Стратегия Контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации-Москва-2017-131 с.
Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartumendometritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 2;(2):CD001067.
Saccone G, Berghella V. Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol. 2015 May;212(5):627.e1-9.
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e103-e119
Ryan HM, Jones MA, Payne BA, Sharma S, et al. Validating the Performance of the Modified Early Obstetric Warning System Multivariable Model to Predict Maternal Intensive Care Unit Admission. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Sep;39(9):728-733.e3.

1. При стафилококковых инфекциях (MSSA) требуются максимальные дозы.

2. На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.

3. В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-3 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов и продуцентов карбапенемаз Доза Должна быть выше - 4-6 г/сут (Дорипенема - 3 г/сут).

4. Остаточные концентрации гентамицина и амикацина Должны быть, соответственно, <1 мкг/мл и <4-5 мкг/мл.

5. В случае Paeruginosaсуточная Доза Должна быть 1 г.

6. Остаточные концентрации ванкомицина Должны быть 15-20 мкг/мл; в случае MRSAс МПК > 1 мкг/мл Для Достижения целевых концентраций суточную Дозу ванкомицинарекоменДуют увеличить (нагрузочная Доза 25-30 мг/кг, затем 15-20 мг/кг с интервалом 8-12 часов).

7. При инфекциях мягких тканей эффективность Документирована в Дозе 4 мг/кг, при бак-териемии и/или энДокарДите- 6 мг/кг; Имеются клинические Данные о более высокой эффективности Даптомицина при увеличении суточной Дозы До 8 или 10 мг/кг, оДнако такой режим Дозирования не указан в инструкции по меДицинскому применению.

8. Телаванцин не Должен применяться при острой почечной неДостаточности и клиренсе креатинина < 50мл/мин.

9. 60-90 мин инфузия.

10. Ингаляционно с помощью небулайзера, не разрешен Для в/в ввеДения; применяется только при инфекциях нижних Дыхательных путей.