=

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

нозокомиалЬнаЯ ПневмониЯ у взрослыХ. российские националЬные рекомендации

(москва 2009)1

(ПродолЖение)

неантимикроБнаЯ тераПиЯ

Профилактика тромбозов глубоких вен

Больные, госпитализированные в стационар, особенно в ОРИТ, относятся к группе риска разви- тия тромбозов глубоких вен. Получено достаточно данных о целесообразности профилактики тромбо- зов глубоких вен у больных ОРИТ: по данным нескольких РКИ и метаанализов, профилактиче- ское назначение гепарина приводит к уменьшению риска развития тромбозов глубоких вен и тром- боэмболии лёгочной артерии (Attia J. et al., 2001; Geerts W., Selby R., 2003; Samama M. M. et al., 1999).

Таким образом, больные с нозокомиальной пневмонией (НП) должны получать профилак- тическую антитромботическую терапию при отсутствии противопоказаний (тромбоцитопе- ния, тяжёлые коагулопатии, активное крово- течение, недавний геморрагический инсульт) (уровень рекомендаций А). Рекомендовано назначение либо (а) низких доз нефракциониро- ванных гепаринов (НФГ) 2 или 3 раза в сутки, либо (б) низкомолекулярных гепаринов (НМГ) 1 раз в сутки. НФГ предпочтительнее, чем НМГ,

убольных с почечной недостаточностью. У боль- ных с очень высоким риском венозного тромбо- за НМГ имеют преимущества перед НФГ (Colwell C. W., 1994; Geerts W. H. et al., 1996) (уровень рекомендаций С). У больных с противо- показаниями к терапии гепаринами рекомендова- но использование механических средств профи- лактики (компрессионные чулки) (Vanek V. W., 1998; Hamilton G., Baker D., 1999) (уровень реко- мендаций А). У больных с высоким риском венозных тромбозов (тромбозы в анамнезе, трав- ма, ортопедическая операция) должны быть использованы фармакологические и механиче- ские средства профилактики (уровень рекомен- даций С).

Профилактика стрессовых повреждений желудка

Эффективность профилактики развития стрес- совых язв и желудочного кровотечения доказана у больных, госпитализированных в ОРИТ, особенно

стакими состояниями, как коагулопатия, гипотен- зия, сепсис и проведение ИВЛ (Cook D. J. et al., 1991). Для предотвращения развития стрессовых язв и желудочного кровотечения больным с НП

показано назначение Н2-блокаторов (Conrad S. A. et al., 2005; Levy M. J. et al., 1997) (уровень рекомен- даций А) или ингибиторов протонной помпы (уро- вень рекомендаций В). Эффект профилактической антистрессовой терапии более выражен у наибо- лее тяжёлых больных. Преимущество профилак- тики стрессовых язв должно быть взвешено про- тив потенциального эффекта препаратов на рН желудка, предрасполагающего к развитию НПивл (Kahn J. M. et al., 2006). В настоящее время не получено данных о роли энтерального питания в профилактике стрессовых язв.

Внутривенные иммуноглобулины

Три недавно выполненных метаанализа пока- зали, что поликлональные внутривенные имму- ноглобулины повышают выживаемость больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком (среди данных больных были и больные с НП) (Kreymann K. G. et al., 2007; Laupland K. B. et al., 2007; Turgeon A. F. et al., 2007). Следует обратить внимание на то, что лучший эффект внутривенно- го иммуноглобулина показан при дозах препарата более 1 г/кг веса, длительности терапии не менее двух суток и обогащении препарата IgM и IgA (Kreymann K. G. et al., 2007; Turgeon A. F. et al., 2007). Таким образом, применение внутривенного

1Методические рекомендации подготовлены специалистами Российского респираторного общества, Общероссийской обще- ственной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российской ассоциации специалистов по хирургиче- ским инфекциям (РАСХИ), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российского общества патологоанатомов под редак- цией академика РАМН, профессора А. Г. Чучалина, чл.-корр. РАМН, профессора Б. Р. Гельфанда.

40

Стандарты и рекомендации

иммуноглобулина может быть рекомендовано больным НП с тяжёлым сепсисом и септическим шоком (уровень рекомендаций А).

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Внутривенное назначение гидрокортизона показано больным с септическим шоком, которые не отвечают на инфузионную терапию и терапию вазопрессорами (уровень рекомендаций В) (Colin G., Annane D., 2008). Данных о роли ГКС у больных НП практически нет. Лишь в одном когортном исследовании у больных с НП, вызванной Branhamella catarrhalis, проведена оценка эффектив- ности ГКС, однако их эффект оказался незначи- тельным (Patterson T. F. et al., 1988).Таким образом, на основании имеющихся данных нет оснований рекомендовать назначение ГКС больным НП (уро- вень рекомендаций С) при отсутствии признаков рефрактерного септического шока.

Неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ)

Убольных с НП, возникшей вне связи с ИВЛ,

имеющих гипоксемию (РаО2/FiО2 < 250 мм рт. ст.) и другие признаки острой дыхательной недо- статочности (выраженная одышка в покое и ЧД > 30/мин), может быть предпринята попытка проведения НВЛ (при условии, что больным не показана немедленная интубация трахеи) (Brochard L. et al., 1995, Ferrer M. et al., 2003). НВЛ позволяет избежать развития многих меха- нических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и раз- грузку дыхательной мускулатуры у больных с ост- рой дыхательной недостаточностью. Возможность использования НВЛ у больных с тяжёлой пневмо- нией была показана в нескольких контролируе- мых исследованиях (Confalonieri M. et al., 2001; Ferrer M. et al., 2003). Использование НВЛ хоро- шо переносилось данными больными, не затруд- няло удаления бронхиального секрета и приводи- ло к значимому уменьшению тахипноэ, снижению абсолютного риска интубации трахеи более чем на 25% и уменьшению длительности пребывания больных в ОРИТ (Confalonieri M. et al., 2001). Очень важным является быстрое определение неэффективности НВЛ, потому что в нескольких исследованиях показано, что задержка своевре- менной интубации трахеи и инициации инвазив- ной респираторной поддержки ухудшает прогноз данных больных (Antonelli M. et al., 2001; Brochard L. et al., 1995). Больные с выраженной

гипоксемией (PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст.) являют- ся неподходящими кандидатами для НВЛ (Antonelli M. et al., 2001). Таким образом, приме- нение НВЛ может быть рекомендовано неинтуби- рованным больным НП с гипоксемией, особенно

больным с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой дыха- тельной недостаточности (ОДН) (уровень реко- мендаций В).

Искусственная вентиляция лёгких

Особенности биомеханики лёгких при НП не позволяют в большинстве случаев добиться эффекта от методов респираторной поддержки, направленных на «открытие» альвеол (манёвры «открытия» альвеол, положение лёжа на животе, настройка положительного давления конца выдо- ха), в силу ряда причин:

1)морфологически альвеолы при пневмонии заполнены экссудатом и не могут быть вовлечены

вгазообмен;

2)поражение носит локальный характер, что не позволяет повысить давление в зоне коллапса альвеол.

Применение методов «открытия» альвеол возможно при сочетании пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, так как в этом случае поражение лёгких носит более гомо- генный характер, существуют зоны коллабиро- ванных альвеол, которые могут быть вовлечены в газообмен.

Чувствительность рентгенографии грудной клетки при ОРДС при наличии билатеральных инфильтратов составляет примерно 75%, а специ- фичность – 70%, что приводит к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов при применении этого метода в диаг- ностике ОРДС (Wheeler A. P. et al., 1993). Наиболее специфичным методом дифференци- альной диагностики пневмонии и ОРДС является КТ лёгких (Malbouisson L. M. et al., 2000).

Критериями потенциальной рекрутируемости альвеол при развитии у больного ОРДС следует считать (Malbouisson L. M. et al., 2001):

Применение методов «открытия» альвеол при НП в отсутствие острого респираторного дистресс- синдрома противопоказано, так как не только не улучшает газообмен и транспорт кислорода, а напротив – приводит к перераздуванию альвеол и выраженному угнетению сердечного выброса (Malbouisson L. M. et al., 2000).

Показания для ИВЛ:

1.Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ).

2.Остановка кровообращения и сердечно- лёгочная реанимация.

41

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

3.Патологические типы дыхания (нейроген- ное гиперпноэ, гипопноэ, апнейзисы, дыхание Куссмауля, гаспинг).

4.Кома.

5.Гипоксемия, резистентная к ингаляции кисло-

рода.

6.Увеличенная работа дыхания (тахипноэ выше 40 в минуту, диспноэ, участие в дыхании вспомога- тельных мышц, стойкая тахикардия).

7.Нарастание гипоксемии и гипокапнии в дина-

мике.

8.Респираторный ацидоз, нарастание гиперкап- нии в динамике.

9.Высокий риск аспирации желудочного содер- жимого.

10.Уменьшение PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст. Задачи респираторной поддержки при пневмо-

нии:

1.Оптимизация газообмена.

2.Уменьшение работы дыхания и снижение потребления O2 дыхательными мышцами.

3.Предотвращение волюмотравмы – минимиза- ция перераздувания альвеол.

4.Предотвращение ателектатического повреж- дения – циклического открытия-закрытия альвеол.

5.Предотвращение органной лёгочной воспали- тельной реакции – биотравмы.

Оптимизация газообмена

Обеспечение альвеолярной вентиляции (т. е. артериального PCO2 и pH). Осуществляется подбо- ром величины минутной вентиляции лёгких до достижения нормокапнии (нормовентиляции), т. е. PaCO2 35-45 мм рт. ст. В случае крайне тяжёлого течения пневмонии при отсутствии неврологиче- ских противопоказаний (острый период черепно- мозговой травмы, повышенное внутричерепное давление, опухоль головного мозга, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и т. д.) возможно примене- ние умеренной («допустимой») гиперкапнии до величин PaCO2 80-100 мм рт. ст., однако показания

кприменению этой методики должны быть строго ограничены, по возможности необходимо умень- шать сроки гиперкапнии, необходимо осуществ- лять тщательное мониторирование неврологиче- ского статуса и проводить глубокую медикаментоз- ную седацию (Mancebo J., 1998). У пациентов с предсуществующей хронической дыхательной

недостаточностью (например, при ХОБЛ) PaCO2 определяется в индивидуальном порядке. Допускается применение гипокапнии (гипервенти- ляции) при повышенном внутричерепном давле- нии в соответствии с протоколами лечения соот- ветствующих заболеваний.

Обеспечение артериальной оксигенации (т. е.

артериального PO2). Целевым значением PaO2 при проведении респираторной поддержки следу-

ет считать 55-85 мм рт. ст., не следует увеличивать PaO2 выше 100 мм рт. ст., так как используемые при этом высокие инспираторные фракции кисло- рода повреждают лёгочную ткань за счёт развития резорбционных ателектазов и повреждения сур- фактанта (Lodato R. F., 1990). Не следует исполь- зовать манёвры «открытия» альвеол для улучше- ния оксигенации при пневмонии в отсутствие вне- лёгочного ОРДС.

Уменьшение работы дыхания и снижение потребления кислорода дыхательными мышцами

Цель – уменьшение повышенной работы дыхания вследствие снижения податливости лёгочной ткани или повышения сопротивления дыхательных путей, при которой значительно воз- растают потребление кислорода дыхательными мышцами и кислородная задолженность. В норме на работу дыхательных мышц расходуется 3-5% потребляемого организмом кислорода. При пато- логических условиях эта величина может возрас- тать до 30-40%. Установлено, что при компенса- торном увеличении минутной вентиляции на 44% суммарная энергетическая цена дыхания возрас- тает более чем в 5 раз. Это приводит не только к неблагоприятному перераспределению кислорода

ворганизме, но и к утомлению мышц вдоха, в пер- вую очередь диафрагмы. Полное освобождение больного от работы дыхания может быть необхо- димым, если не удаётся быстро устранить гипок- семию, имеются тяжёлые нарушения центральной регуляции дыхания или используются так назы- ваемые агрессивные методы респираторной под- держки. Однако многочисленными исследования- ми показано, что, освобождая пациента от боль- шей части дыхательной работы, но сохраняя воз- можность незначительного инспираторного уси- лия, при современных методах вентиляции лёгких чаще всего удаётся создать «дыхательный ком- форт» без фармакологического угнетения само- стоятельного дыхания, снизить максимальное инспираторное давление, улучшить распределе- ние вдыхаемого газа в лёгких, улучшить функцию

сердца, повысить отношение PaO2/FiO2, пред- отвратить развитие дистрофических изменений в дыхательных мышцах (Amato M. B. et al., 1995; Brochard L. et al., 1998; Mancebo J. et al., 1995).

Предотвращение динамического переразду- вания альвеол – волюмотравмы

Использование при респираторной поддерж- ке у пациентов с острым повреждением лёгких (ОПЛ) и ОРДС высоких дыхательных объёмов приводит к перераздуванию альвеол, поврежде- нию паренхимы лёгких, увеличению проницае- мости лёгочных капилляров, повреждению эндо-

42

Стандарты и рекомендации

телия капилляров лёгких и активации медиато- ров воспаления, приводя к развитию лёгочной и прогрессированию системной воспалительной реакции, сдавлению лёгочных капилляров с нарушением микроциркуляции лёгких, наруше- нию вентиляционно-перфузионных соотноше- ний, формированию лёгочной гипертензии и повышению нагрузки на правый желудочек сердца (Ranieri V. M. et al., 1995). При этом боль- шее внимание при подборе параметров респира- торной поддержки следует уделять не величине дыхательного объёма, а давлению плато – про- изводному показателю, величина которого при респираторной поддержке напрямую коррели- рует с вероятностью летального исхода (Eichacker P. Q. et al., 2002). Необходим такой подбор параметров респираторной поддержки, чтобы давление плато не превышало 30 см вод. ст. Распознавание перераздувания альвеол воз- можно по статической петле «давление – объём», на которой при перераздувании альвеол появляется верхняя точка перегиба («крыло птицы») (Jonson B. et al., 1999). При отсутствии верхней точки перегиба на петле «давление – объём» и давлении плато меньше 30 см вод. ст. можно применять дыхательные объёмы, не пре- вышающие 10 мл/кг массы тела. При уменьше- нии дыхательного объёма для поддержания PaCO2 на прежнем уровне необходимо увели- чить частоту дыхания, принимая во внимание возникающий при этом ауто-PEEP.

Предотвращение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе – ателек- татической травмы

Ателектатическая травма возникает при циклическом открытии альвеол и мелких дыха- тельных путей на вдохе и коллабировании их на выдохе вследствие истощения запасов сурфак- танта и увеличения сил поверхностного натяже- ния и объёма закрытия лёгких (Lu Q. et al., 2001). Ателектотравма приводит к дополни- тельному повреждению альвеол, эндотелия капилляров, увеличению проницаемости капил- ляров лёгких и выдавливанию сурфактанта из альвеол в дыхательные пути с усилением колла- бирования альвеол (ателектазирование). Цель предотвращения ателектатической травмы – в увеличении функциональной остаточной ёмко- сти лёгких (больше объёма закрытия лёгких) и перемещении точки начала вдоха по петле «дав- ление – объём» выше нижней точки перегиба. Для увеличения функциональной остаточной ёмкости используют положительное давление конца выдоха, оптимальные значения которого при пневмонии находятся в пределах 5-10 см вод. ст.

Предотвращение баротравмы

Кбаротравме относятся пневмоторакс, пнев- момедиастинум, формирование микрокист в интерстиции лёгких (интерстициальная эмфизе- ма, нередко приводящая к системной газовой эмболии), пневмоперитонеум, подкожная эмфизе- ма. Баротравме подвержены в основном интакт- ные (вентилируемые) участки лёгочной ткани у пациентов с неоднородным поражением лёгочной паренхимы. При этом повреждающими факторами считаются пиковое давление в дыхательных путях

идавление плато. При проведении респираторной поддержки при пневмонии следует избегать пре- вышения давления плато выше 30 см вод. ст.

Предотвращение прогрессирования орган- ной лёгочной и системной воспалительных реак- ций – биотравмы

Предотвращение биотравмы базируется на предотвращении её компонентов: баротравмы, волюмотравмы, ателектатической травмы, каж- дый из которых ведёт к локальному высвобожде- нию медиаторов воспаления (TNF-α , интерлей- кинов, лейкотриенов, вазоактивных веществ, про- коагулянтов, гамма-интерферона и т. д.) и выделе- нию их в системный кровоток с формированием полиорганной дисфункции. Применение протек- тивной вентиляции лёгких позволяет предотвра- тить прогрессирование синдрома системной вос- палительной реакции и полиорганной дисфунк- ции и уменьшить летальность, т. е. избежать вен- тилятор-ассоциированного повреждения лёгких (Dreyfuss D., Saumon G., 1998).

Концепция безопасной ИВЛ и «малых» дыхательных объёмов

Стратегия респираторной терапии, позво- ляющая минимизировать отрицательные эффекты ИВЛ, была названа безопасной (про- тективной) (табл. 11). Основная задача безопас- ной ИВЛ – это снижение давления плато и транспульмонального давления за счёт умень- шения дыхательного объёма (протокол ведения больных, диагностика и интенсивная терапия СОПЛ и ОРДС, 2006).

Таблица 11

Основные положения концепции безопасной ИВЛ

43

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

Под «малым» дыхательным объёмом подра- зумевают Vt 6 мл/кг идеальной массы тела. Большой Vt – это 12 мл/кг ИМТ (индекс массы тела). Расчёт ИМТ производят с помощью спе- циальных формул:

•мужчины – 50 ± 0,9 • (рост (см) – 152,4);

•женщины – 45,5 ± 0,9 • (рост (см) – 152,4). При проведении респираторной терапии у боль-

ных с пневмонией большее внимание при подборе параметров респираторной поддержки следует уде- лять не величине дыхательного объёма, а давлению плато – производному показателю, величина кото- рого при респираторной поддержке напрямую кор- релирует с вероятностью летального исхода (Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome, 2000). Если давление плато > 30 см вод. ст., целесообразно сни- жать Vt на 1 мл/кг ИМТ до достижения давления плато < 30 см вод. ст. (уровень рекомендаций В).

Манёвр «открытия» альвеол

Манёвр «открытия» альвеол (в англоязычной литературе – рекрутмент (recruitment) – это крат- ковременное повышение давления и/или объёма в респираторной системе в целях «открытия» аль- веол, коллабированных вследствие интерстици- ального отёка, и увеличения конечно-экспиратор- ного объёма лёгких.

Внастоящее время доказано, что проведение манёвра «открытия» альвеол улучшает оксигена- цию и уменьшает количество коллабированных альвеол (Amato M. B. et al., 1995). Эффективность данного приёма выше у пациентов с внелёгочным ОРДС на ранней стадии развития этого осложне- ния (отёк и ателектазирование). При НП в отсут- ствие признаков внелёгочного ОРДС манёвры «открытия» альвеол неэффективны и приводят к выраженному угнетению центральной гемодина- мики (уровень рекомендаций С).

Проведение ИВЛ в положении пациента лёжа на животе (prone-position)

Патофизиологическим обоснованием этого метода ИВЛ является концепция «мокрой губки» (sponge lung), предложенная в 1993 г. (Bone R. C., 1993). Суть этой концепции заключается в том, что коллабирование альвеол, отёк и ателектазиро- вание участков лёгких происходят преимуще- ственно в нижележащих (для каждого конкретно- го положения тела) отделах лёгких. И при переме- не положения тела ателектазированные участки также меняют свою локализацию – по аналогии с мокрой губкой. В положении пациента на спине коллабируются преимущественно задненижние отделы лёгких за счёт компрессии органами сре-

достения, а также под действием гравитационных сил. В положении пациента лёжа на животе ниве- лируется влияние органов средостения на участки лёгких.

Вентиляция в положении на животе (ВПЖ) приводит к расправлению ателектазов, улучше- нию показателей газообмена, биомеханики дыха- ния и пассажа мокроты. Таким образом, очевидно, что вентиляция лёгких в положении на животе – приём мобилизации («открытия») альвеол, не требующий повышения давления в дыхательных путях и позволяющий избежать связанных с этим осложнений. Оптимальная длительность сеансов ВПЖ должна составлять не менее 12 ч в сутки (Ward N. S., 2002).

Показания к проведению ВПЖ можно сформу- лировать следующим образом:

1)индекс оксигенации < 200-250 мм рт. ст. при проведении ИВЛ в оптимальном режиме

(РаСО2 35-45 мм рт. ст., Vt < 10 мл/кг, давление плато < 35 см вод. ст., оптимальное значение PEEP);

2)невозможность выполнения манёвра «открытия» альвеол у пациентов с пневмонией (низкий потенциал рекрутирования, буллёзные лёгкие, нестабильная гемодинамика или гипо- тензия).

Противопоказания к проведению ВПЖ носят преимущественно технический характер, а имен- но: невозможность нахождения пациента в поло- жении на животе (дренажи, выведенные на перед- нюю грудную или брюшную стенку), диастаз гру- дины, открытые раны на передней брюшной стен- ке, нежелательность изменения положения тела больного (переломы рёбер, политравма). Кроме того, абсолютные противопоказания к ВПЖ – повреждения спинного мозга с высоким давлени- ем ликвора и нарушения ритма, которые могут вести к выраженной нестабильности гемодинами- ки и потребовать дефибрилляции или массажа сердца.

Вентиляция в положении на животе является эффективным и безопасным способом улучшения газообмена у пациентов с пневмонией. Этот метод ИВЛ практически не оказывает влияния на гемо- динамику и не ухудшает перфузии жизненно важ- ных органов, что принципиально при лечении пациентов с полиорганной недостаточностью. Единственным существенным недостатком этого метода является длительный период времени, необходимый для получения максимального эффекта (уровень рекомендаций С).

Настройка PEEP у больных с пневмонией и

ОРДС

Цель применения положительного давления конца выдоха (PEEP) при пневмонии и остром

44

Стандарты и рекомендации

респираторном дистресс-синдроме – поддержа- ние лёгких в «открытом» состоянии, т. е. недопу- щение коллапса альвеол на выдохе и повторного открытия их на вдохе (ателектатического повреж- дения). При этом происходит увеличение функ- циональной остаточной ёмкости. Воздействие PEEP на гемодинамику многокомпонентно, одна- ко отрицательные эффекты PEEP проявляются при перерастяжении альвеол.

Подбор PEEP должен быть индивидуализи- рован.

Показаниями для настройки PEEP являются:

1)соответствие диагностическим критериям ОПЛ/ОРДС;

2)ранняя (экссудативная) стадия внелёгочно- го ОРДС (приблизительно 1–7-й день);

3)диффузное (гомогенное) поражение лёг- ких по данным рентгенографии лёгких и/или КТ лёгких;

4)наличие выраженной нижней точки переги- ба на статической кривой «давление – объём».

Неэффективна настройка PEEP у пациентов с локальным или негомогенным поражением лёгоч- ной ткани (пневмония), снижением податливости грудной стенки, отсутствием фибропролифера- ции и фиброза. Этим пациентам достаточно эмпи- рического пошагового применения минимального установочного PEEP 5-8-10 см вод. ст. (уровень рекомендаций С).

Противопоказания. При обсуждении проти- вопоказаний к применению PEEP при ОРДС следует учесть, что большинство из них носит относительный характер, так как в большинстве ситуаций польза от применения PEEP превы- шает вред.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести следующие состояния:

1)пневмоторакс;

2)буллёзная эмфизема;

3)бронхоплевральная фистула;

4)трахеопищеводный свищ;

5)нестабильная гемодинамика:

•рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт. ст.

иболее;

•жизнеугрожающие аритмии;

•гиповолемия.

Оценку эффекта от применения PEEP следует проводить по следующим критериям:

1)изменение SpO2;

2)изменение PaO2/FiO2;

3)изменение формы статической кривой «давление – объём» (наличие нижней точки перегиба);

4)изменение рентгенографической или томо- графической картины лёгких;

5)изменение аускультативной картины лёг-

ких.

Физиотерапия

Внекоторых центрах больным с НП рутинно назначают физиотерапию (кинезитерапию) (Stiller K., 2000). В одном рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) проводили оценку влияния физиотерапии на исходы боль- ных с клиническим диагнозом пневмонии (Graham W. G., Bradley D. A., 1978). Не было отмечено достоверных различий по исследуемым показателям (длительность лихорадки, продол- жительность госпитализации и летальность боль- ных). Таким образом, в целом значение физиотера- пии (кинезитерапии) не доказано у больных с пнев- монией (в том числе и с НП) (Kirilloff L. H. et al., 1985; Hess D. R., 2001). При одностороннем пора- жении лёгких положение на здоровом боку (decu- bitus lateralis) может улучшить показатели оксиге- нации (Choe K. H. et al., 2000). Улучшение физио- логических параметров может быть отмечено у больных с обильной продукцией мокроты (уро- вень рекомендаций С). В одном РКИ проведение кинезитерапии с помощью внутрилёгочной пер- куссионной вентиляции у трахеостомированных больных привело к достоверному снижению риска развития НП. Таким образом, проведение физиотерапии может быть рекомендовано у боль- ных с высоким риском развития НП (уровень рекомендаций В).

Таблица 12

Схема кинетической терапии

Санационная бронхоскопия

Применение санационной бронхоскопии при пневмонии оправдано в случае обструкции дыха- тельных путей густым секретом – для диагностики нарушений, связанных с нарушением проходимо- сти дыхательных путей. Рутинное применение санационной бронхоскопии при пневмонии у паци- ентов на ИВЛ приводит к повторному коллапсу альвеол, ухудшению оксигенации и не может быть рекомендовано (уровень рекомендаций D).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика является краеугольным камнем проблемы НП. Осуществление эффективной про- филактической программы способствует сниже- нию частоты развития этого жизнеугрожающего

45

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

осложнения, позволяет сократить продолжитель- ность респираторной поддержки и срок пребыва- ния в ОРИТ, а также затраты на лечение. Успешное предупреждение нозокомиальных инфекций ведёт

кснижению селективного давления антимикроб- ных препаратов, применяемых для их лечения, и, соответственно, к улучшению микроэкологической ситуации в стационаре.

Программа профилактики НП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливаю- щих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфици- рования. Относительно простые подходы и манипу- ляции способны существенно уменьшить риск раз- вития НП. Об этом красноречиво свидетельствуют результаты работы тех учреждений, где распростра- нённость НП удалось сократить до пяти случаев на 1000 дней ИВЛ (Rosenthal V. D. et al., 2005).

Некоторые основные мероприятия, направлен- ные на предупреждение модифицируемых факто- ров риска с целью профилактики НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приве- дены ниже.

Общие рекомендации по инфекционному контролю

•Эпидемиологический надзор: определение частоты развития НП и распространённости НП (число случаев на 1000 дней ИВЛ или на 100 кой- кодней).

•Локальный микробиологический монито- ринг с оценкой распространённости полирези- стентных возбудителей; своевременное информи- рование клиницистов о полученных данных.

•Сокращение предоперационного периода.

•Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.

•Своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень рекомендаций B).

•Тщательная обработка рук (жидкое мыло, локтевые краны, одноразовые салфетки и поло- тенца, антисептики с доказанной эффектив- ностью, достаточная частота обработки).

•Достаточная комплектация ОРИТ квалифи- цированным персоналом; снижение соотношения больной/медсестра максимум до 2:1.

•Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротоглотки пациентов, прави- ла ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими рес- пираторную поддержку и небулайзерную тера- пию, искусственное энтеральное питание.

•Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.

•Контроль за проведением АМТ, направлен- ный на уменьшение селективного давления АМП, снижение риска колонизации и инфекции поли- резистентными микроорганизмами (формуляр- ная система, учёт локальных микробиологических данных, деэскалация, сокращение продолжитель- ности лечения, по показаниям – комбинирован- ная терапия).

Профилактика орофарингеальной колони- зации и аспирации

•Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации (уровень рекомендаций B).

•Предпочтительна оротрахеальная интуба- ция (в отличие от назотрахеальной) (уровень рекомендаций B) – риск синусита.

•Ограничение применения миорелаксантов и седативных препаратов (уровень рекомендаций А).

•При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в положении с приподнятой под углом 30-45° верхней частью туловища (уро- вень рекомендаций В), особенно при проведении энтерального питания (уровень рекомендаций B).

•Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки с 0,12% хлор- гексидином (уровень рекомендаций В).

•Постоянная аспирация секрета из надманже- точного пространства (уровень рекомендаций C).

•Применение эндотрахеальных трубок с ман- жетами совершенной конструкции (уровень реко- мендаций C).

•Контроль за давлением в манжете эндотрахеаль- ной трубки: оптимальное давление 25-30 см вод. ст.

•Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства (уровень рекомендаций А).

•При решении вопроса о профилактике стресс- язв строго оценивать соотношение риск/польза.

•Определение строгих показаний для НВЛ (уровень рекомендаций А): НВЛ может быть с успе- хом использована у пациентов с тяжёлой пневмо- нией, ХОБЛ и застойной сердечной недостаточ- ностью, однако при ОРДС на фоне абдоминального сепсиса НВЛ неэффективна и жизнеопасна.

•Ранний перевод на энтеральное питание (уровень рекомендаций В): энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энте- ропротективным действием и препятствует транс- локации микробов и их токсинов.

Борьба с экзогенным инфицированием. Гигиена рук медицинского персонала

•При видимом загрязнении руки необходимо мыть водой с мылом в течение 10 с. В остальных

46

Стандарты и рекомендации

случаях следует проводить гигиеническую анти- септику рук с помощью спиртового антисептика (уровень рекомендаций А).

•Следует проводить гигиеническую антисеп- тику рук, даже если руки визуально не загрязнены (уровень рекомендаций А).

•Следует проводить гигиеническую антисеп- тику рук: перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перча- ток при постановке центрального внутрисосуди- стого катетера; перед постановкой мочевых кате- теров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуля- ции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериаль- ного давления, перекладывании пациента и т. п.); после снятия перчаток (уровень рекомендаций B).

•Следует проводить гигиеническую антисеп- тику рук при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; после кон- такта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента (уровень рекомендаций B).

•Следует надевать перчатки перед контактом

спациентом и снимать после завершения проце- дуры. Перчатки необходимо менять при переходе к другому больному и в промежутках между про- цедурами у одного пациента.

•Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (уровень рекомендаций B).

•Мероприятия по совершенствованию гигие- ны рук должны быть неотъемлемой частью про- граммы инфекционного контроля в лечебно-про- филактическом учреждении и иметь приоритет- ное финансирование (уровень рекомендаций B).

Рекомендации по интубации трахеи и прове- дению ИВЛ

•Соблюдение правил асептики при интуба- ции трахеи (уровень рекомендаций А).

•Применение эндотрахеальных трубок с анти- микробным и препятствующим формированию биоплёнки покрытием (уровень рекомендаций В)

•Применение протоколов перевода на спон- танное дыхание и протоколов седации с целью сокращения продолжительности ИВЛ (уровень рекомендаций А).

Рекомендации по санации трахеобронхиаль- ного дерева

•Перед санацией трахеобронхиального дерева надевать стерильные или чистые одноразовые

перчатки (уровень рекомендаций А).

•Применение закрытых аспирационных систем; максимальная длительность использова- ния у одного пациента не установлена (уровень рекомендаций В).

•Для разжижения секрета использовать сте- рильные растворы (уровень рекомендаций А).

•Ежедневно проводить термическую дезин- фекцию трубок от системы для санации и резер- вуара для сбора секрета (уровень рекомендаций B).

•Использовать только индивидуальные труб- ки от системы для санации и резервуар для сбора секрета (уровень рекомендаций А).

Рекомендации по трахеостомии и уходу за пациентами с трахеостомой

•Больным, нуждающимся в длительной ИВЛ, показана трахеостомия.

•Трахеостомию следует выполнять в стериль- ных условиях (уровень рекомендаций А).

•Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях (уровень реко- мендаций B).

•Трахеостомические трубки многоразового использования следует подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (уровень реко- мендаций B).

Рекомендации по уходу за интубированными больными и обслуживанию дыхательной аппара- туры

•Не следует без особых показаний (видимое загрязнение, падение на пол) производить замену дыхательного контура (уровень рекомендаций А); частота замены контура – раз в семь дней (уровень рекомендаций А).

•Своевременное удаление конденсата из кон- тура (уровень рекомендаций А).

•Для заполнения увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную воду (уровень рекомендаций B).

•Применение тепловлагообменников предпоч- тительнее, чем использование тепловых увлажни- телей (уровень рекомендаций А). Тепловлаго- обменники неприемлемы у пациентов с высоким риском обструкции дыхательных путей.

Для защиты дыхательного контура от конта- минации рекомендуется использование бактери- альных фильтров. Применение бактериальных фильтров не способствует снижению частоты развития НП (уровень рекомендаций C).

•Преимущественное использование однора- зовых материалов для проведения ИВЛ и ухода за дыхательными путями (уровень рекомендаций А).

•Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной

47

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

терапии и бронхоскопов. Предпочтение следует отдавать термическим методам дезинфекции (уро- вень рекомендаций А). Ингалятор после использо- вания подвергать термической или химической дезинфекции (уровень рекомендаций А). Про- водить тщательную очистку всех частей дыхатель- ной аппаратуры перед дезинфекцией (уровень рекомендаций А).

Лекарственные средства для профилактики НП

•Селективная деконтаминация кишечника показана больным определённых групп (пациен- ты с политравмой, изолированной черепно-мозго- вой травмой, абдоминальным сепсисом, онкологи- ческими заболеваниями, перенёсшие трансплан- тацию печени, с оценкой по АРАСНЕ II 20-29 бал- лов) (уровень рекомендаций B).

•Обработка ротовой полости антисептиками (уровень рекомендаций B).

Профилактика пневмонии у больных без ИВЛ

•Ранняя мобилизация, побудительная спиро- метрия, глубокое дыхание, стимуляция откашли- вания.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологическая анатомия НП включает раз- личные воспалительные изменения в лёгких, раз- вившиеся при наличии чётко оговариваемых условий (см. раздел «Определение и классифика- ция»). В морфологическом плане различные НП объединяет главным образом острое очаговое экс- судативное воспаление. Это послужило поводом для широко распространённого и в то же время неправомерного мнения об унифицированной патолого-анатомической картине очаговых пнев- моний, а также о морфологическом сходстве нозо- комиальных и внебольничных пневмоний.

Разнообразная клинико-анатомическая карти- на НП обусловлена:

•различной этиологией, в том числе полимик- робной, с учётом устойчивости возбудителей к АБП. Как в клиническом, так и в патолого-анато- мическом диагнозе НП всегда должна быть этио- логически идентифицирована;

•особенностями патогенеза и морфогенеза;

•основным заболеванием или травмой;

•оказываемым пособием, в том числе ИВЛ;

•иммунным статусом организма;

•фоновыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися морфологическими измене- ниями в лёгких (ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения);

•перенесёнными в недалёком прошлом забо-

леваниями, а также рядом других обстоятельств.

Косновным факторам, предрасполагающим к развитию НП и особенно НПивл/ВАП, относят- ся острый респираторный дистресс-синдром, а также выраженная дыхательная недостаточ- ность. Особенности морфологических проявле- ний воспаления при НПивл/ВАП, развившейся на фоне ОРДС взрослых, по-видимому, можно объяснить сочетанным влиянием различных воз- будителей (Мишнёв О. Д., Щёголев А. И., 2007; Тимофеев И. В., 1999; Torres A. et al., 1990).

Для понимания патогенеза и динамики морфо- логических изменений в лёгких при НПивл/ВАП необходимо учитывать, что при длительной ИВЛ нарушается дренажная функция дыхательных путей, истощается система сурфактанта, изме- няются вентиляционно-перфузионные и фильтра- ционно-абсорбционные соотношения. В результа- те подобных изменений образуются ателектазы и снижается растяжимость лёгких. Применение ИВЛ может привести к развитию баротравмы, волюмотравмы, ателектотравмы, биотравмы, ост- рого повреждения лёгких и в последующем, при наличии соответствующей микрофлоры, – к раз- витию НПивл.

Неправильный выбор объёма вентиляции и десинхронизация ИВЛ со спонтанным дыханием больного могут приводить к тяжёлой баротравме из-за резкого повышения внутрилёгочного давле- ния. ИВЛ с положительным давлением на выдохе может вызывать перерастяжение альвеол, их раз- рыв, буллёзную и интерстициальную эмфизему, а также очаговые кровоизлияния в паренхиме лёг- ких. Подобные повреждения ткани лёгких являют- ся причиной развития очаговых ателектазов, дис- телектазов, диффузно-очаговых альвеолитов и НПивл. Более 30 лет назад при помощи гистохи- мического и электронно-микроскопического мето- дов были установлены развитие дистрофии, нек- роза, а также слущивание альвеолоцитов I типа после длительной ИВЛ (Гульдяев В. Г., 1977).

Повреждение лёгких при ИВЛ связано с тремя основными факторами. Во-первых, длительная экспозиция высокого давления в дыхательных путях ведёт к возрастанию транспульмонального давления и избыточному растяжению альвеол (Dos Santos C. C., Slutsky A. S., 2000). Во-вторых, цикли- ческое и многократно повторяющееся раскрытие и спадение альвеол приводит к так называемому напряжению сдвига (shear-stress). Чрезмерное рас- тяжение, перераздувание альвеол и длительное напряжение сдвига приводят к активации нейтро- филов, макрофагов и других клеток, а также выде- лению воспалительных цитокинов, способствую- щих развитию очага воспаления. Наряду с этим повреждения эпителиальной выстилки и эндоте- лия (эндотелиальная дисфункция и деструкция) способствуют повышению сосудистой проницае-

48

49

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

характер мелкоочаговых пневмоний, поражающих один или несколько альвеолярных ходов. В таком случае более корректно говорить об альвеолите. Затем, вследствие слияния мелких воспалитель- ных фокусов, бронхопневмония принимает слив- ной характер, становится крупноочаговой и возни- кают условия для абсцедирования.

На материале ранних аутопсий при комплекс- ном микробиологическом и морфологическом изучении лёгких умерших больных, находившихся на ИВЛ, установлено, что НПивл в 92% случаев развивается у больных, находившихся в критиче- ском состоянии, и характеризуется мультифокаль- ностью и различными стадиями морфологических изменений. Частота развития НПивл возрастает с увеличением длительности применения ИВЛ (более 10 дней) (Fabregas N. et al., 1996).

Было также показано, что даже у пациентов без применения антибиотиков отсутствуют корреляции между данными микробиологических исследований об уровне бактериального поражения и результата- ми морфологического заключения о стадии разви- тия пневмонии. На основании проведённых иссле- дований были установлены критерии дифференци- альной диагностики наличия заболевания или толь- ко инфицирования (наличия колоний микроорга- низмов). Тем не менее чётких корреляций между микробиологическими и гистологическими данны- ми не получено (Fabregas N. et al., 1996).

Все вышеперечисленные процессы являются благодатной почвой, на которой и развивается НП. Так, на материале ранних вскрытий 83 больных, находившихся на ИВЛ, бронхопневмония выявлена

у43 (52%) (Rouby J. J., 1996). При этом у большин- ства умерших пациентов она носила выраженный характер: у 23 имелись сливные очаги, у шести – абс- цессы лёгкого. Пневмонические очаги располага- лись преимущественно в наиболее вентилируемых сегментах лёгких. В двух третях наблюдений име- лись положительные бактериологические пробы, в 53% из них выявлены грамотрицательные бактерии,

ав 28% – полимикробные ассоциации.

При выявлении во время аутопсии микро- абсцессов лёгких при НП следует исключить фак- тор аспирации или регургитации в бронхи пищевых масс, что могло произойти ещё до проведения ИВЛ.

Особенности патолого-анатомических изме- нений лёгких при НП различной этиологии

Макро- и микроскопические изменения лёг- ких при НП имеют существенные отличия в зави- симости от этиологического фактора и особенно- стей патогенеза (Kuhn Ch. et al., 1996).

Так, в зависимости от аэрогенного (аспира- ционного) или гематогенного путей попадания возбудителей в лёгкие выделяют две разновидно- сти НП, вызванной Pseudomonas aeruginosa.

Первый вариант наблюдается у больных при кри- тических состояниях. В условиях ИВЛ у таких больных вследствие действия аспирационного механизма развиваются бронхит, бронхиолит, сливная бронхопневмония, в последующем при- обретающая характерные для P. aeruginosa морфо- логические признаки. Разрушение эпителиальной выстилки бронхов и бронхиол происходит под влиянием эластазы и других протеаз, вырабаты- ваемых возбудителями, а также высвобождающих- ся при разрушении нейтрофильных гранулоцитов.

Гематогенный путь попадания P. aeruginosa в лёгкие наблюдается при НП у больных с ожого- вой травмой, а также при различных иммуноде- фицитных состояниях, в том числе и у онкологи- ческих больных. Большинство пациентов с кистозным фиброзом погибают от лёгочной недо- статочности, развивающейся вторично в связи с инфекцией P. aeruginosa. При этом важным фак- тором патогенеза синегнойной пневмонии является эндобронхиальная колонизация.

При изучении аутопсийного материала нами было установлено, что P. aeruginosa является наи- более частым возбудителем пневмонии и сепсиса

убольных, погибших от ожогов. При гематоген- ной диссеминации P. aeruginosa в респираторных отделах лёгких возникают мелкие очаги кровоиз- лияний и некроза.

На вскрытии очаги некротизирующего воспа- ления при синегнойной пневмонии имеют нечёт- кие границы, различные размеры и форму. По внешнему виду их нередко сравнивают с цветами ириса или лилии (fleur-de-lis). Они имеют вид мелких геморрагических уплотнений, иногда с серовато-желтоватыми участками некроза в цент- ре. Также они представлены более плотными тёмно-серыми или коричневатыми участками некроза с приподнятыми краями и узким тёмно- красным ободком. В процессе своей жизнедея- тельности P. aeruginosa продуцируют различные пигменты (сине-зелёный, коричневый, красный,

50

Стандарты и рекомендации

зеленовато-жёлтый), что придаёт своеобразие внешнему виду очагов воспаления на вскрытии. Кроме того, P. aeruginosa также синтезируют три- метиламин, имеющий запах цветов жасмина.

При гистологическом исследовании выявляют- ся кровоизлияния и эозинофильные очаги коагуля- ционного некроза, в которых определяются конту- ры погибших структур и обилие возбудителей. Количество клеток воспаления обычно небольшое вследствие ингибирующего эффекта факторов вирулентности P. aeruginosa на процессы фагоцито- за. Вокруг участков некроза отмечается зона с пол- нокровными сосудами и кровоизлияниями. Демаркационное воспаление выражено слабо, в просветах окружающих альвеол видны макрофаги, нейтрофилы, нити фибрина, а также серозно-лей- коцитарный экссудат с многочисленными бакте- риями. Вследствие наличия нейтрофилов происхо- дят гнойное расплавление и абсцедирование. При окраске гематоксилином и эозином выявляется характерный признак – лёгкая базофилия и как бы «заштрихованность» межальвеолярных перегоро- док, стенок мелких артерий и вен, а при окраске по Граму в них, особенно в адвентиции, обнаруживает- ся изобилие P. aeruginosa без клеточной реакции. Продуцируемые P. aeruginosa токсины приводят к некрозу стенок альвеол, мелких бронхов и крове- носных сосудов, к развитию тромбоза и кровоиз- лияний. Бактериальный васкулит при синегнойной НП играет первостепенную роль в диссеминации и генерализации процесса, что объясняет частоту септических осложнений и развития ДВС-синдро- ма в условиях эндотоксинемии.

Выраженность морфологических изменений напрямую зависит от вирулентности P. aeruginosa, обусловленной наличием III типа секреторной системы и другими молекулярно-генетическими характеристиками. Так, в 2004 г. в эксперименте R. S. Smith и соавт. было показано, что P. aeruginosa

смутацией аденилатциклазы cyaB вызывают мень- шую степень воспалительных изменений по сравне- нию с бактериями, имеющими мутации cyaA.

Под влиянием факторов вирулентности P. aerug- inosa (токсинов, эластазы, протеаз и др.) происходят повреждение клеток, базальных мембран и структур соединительной ткани, а также угнетение процессов фагоцитоза, клеточного и гуморального иммуните- та. Эти факторы лежат в основе хронизации воспа- ления, возникновения бронхоэктазов и пневмоскле- роза. Примерно в половине наблюдений НП, вызванной P. aeruginosa, на вскрытии отмечается серозный, серозно-геморрагический или фибриноз- но-гнойный плеврит. Могут быть также обнаруже- ны изменения в других органах, связанные с септи- ческими проявлениями. Особое внимание на вскры- тии следует уделить выявлению хронических воспа- лительных изменений в верхних дыхательных путях, придаточных полостях носа, среднем ухе, а

также в мочеполовом тракте, что может быть полез- ным для понимания патогенеза НП, вызванной P. aeruginosa, и её осложнений в каждом конкретном наблюдении.

Для НП, вызываемой Escherichia coli, ключе- вым фактором патогенеза является гематогенное распространение возбудителя из желудочно- кишечного тракта и мочевыводящих путей. Пневмонические очаги возникают билатерально, в нижних долях. Выраженность геморрагического и гнойно-некротического компонентов варьирует в зависимости от вирулентности возбудителя. Экссудат в просветах альвеол полиморфный, одна- ко, как правило, мононуклеары и макрофаги пре- обладают над нейтрофильными гранулоцитами.

НП, вызванные различными штаммами

K.pneumoniae, по-видимому, характеризуются относительно одинаковыми клинико-анатомиче- скими проявлениями. Примечательно, что до широкого использования антибиотиков клебсиел- лёзная пневмония встречалась относительно редко. В настоящее время она является одной из самых частых разновидностей бактериальной пневмонии, вызываемой грамотрицательной фло- рой. Обычно этот возбудитель имеет отношение к внебольничной пневмонии, однако в настоящее время K. pneumoniae часто вызывает и НП. В лите- ратуре представлено описание полувековой дав- ности о развитии в послеоперационном периоде НП у 14 больных, которым интратрахеальный наркоз проводился врачом-носителем K. pneumo- niae (Zurn L., Schafnitzl I., 1952).

Вотличие от внебольничной пневмонии, вызванной K. pneumoniae, НП той же этиологии, как правило, не бывает лобарной или сублобарной (классической Фридлендеровской пневмонией) и относится к очаговым пневмониям. Внебольничная пневмония и НП, вызванные K. pneumoniae, часто развиваются у ослабленных больных, с нарушения- ми питания, а также у страдающих хроническим алкоголизмом. В группу риска НП, вызванной K. pneumoniae, входят и больные ХОБЛ, сахарным диабетом, циррозом печени, а также получающие иммуносупрессивную терапию. Патогенез таких НП обычно связан с аспирацией.

При макроскопическом исследовании лёгких больных, погибших от клебсиеллёзной НП, опре- деляются крупные, округлой формы очаги пора- жения, локализующиеся преимущественно в зад- них отделах. В других отделах лёгких отмечаются более мелкие участки поражения. Эти очаги на ощупь плотной консистенции, серого или серова- то-розового цвета и слегка зернистого вида на раз- резе. Достаточно характерным макроскопическим признаком НП, вызванной K. pneumoniae, являет- ся выделение с поверхности разреза очагов слизи- сто-гноевидной розоватой жидкости, имеющей запах пригорелого мяса.

51

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

Наряду с этим обычно наблюдаются участки некроза клиновидной формы, основание которых обращено к плевре. Характерные признаки – кро- воизлияния, а также абсцедирование.

На гистологических препаратах наблюдаются обширные безвоздушные участки, в которых аль- веолы, альвеолярные ходы и бронхиолы заполнены рыхлым экссудатом с преобладанием нейтрофилов. Нити фибрина локализуются преимущественно по периферии долек вблизи соединительнотканных перегородок. В участках поражения всегда выявляется большое количество палочек K. pneu- moniae, располагающихся попарно или короткими цепочками, в том числе и имеющих полисахарид- ные капсулы. В центральных отделах пневмониче- ских очагов большая часть палочек фагоцитирова- на. На периферии очагов бактерии лежат в основ- ном свободно, местами полностью заполняя просве- ты альвеол. Кроме того, по периферии обычно име- ется зона альвеол, полностью или частично запол- ненных густым серозным экссудатом с наличием небольшого количества возбудителей. В окружаю- щей ткани могут встречаться инфаркты различных размеров с чётко выраженным демаркационным воспалением. В кровеносных сосудах нередко отме- чаются тромбы. При длительном течении процесса наблюдаются лимфангиты и лимфадениты. В про- свете лимфатических сосудов помимо лейкоцитов выявляется большое количество K. pneumoniae.

Патогенез пневмоний, обусловленных Hae- mophilus influenzae, связан исключительно с аэро- генным (аспирационным) путём распространения инфекции. Факторами риска являются ХОБЛ, вирусные инфекции и ВИЧ-инфекция. H. influenzae распространяются по внутренней поверхности верхних дыхательных путей, повреждают реснитча- тый аппарат, блокируют продукцию IgA. H. influen- zae – относительно редкие возбудители НП, с боль- шей частотой они выявляются при внебольничной пневмонии в детском возрасте.

Очаги НП, вызванной H. influenzae, имеют небольшие размеры, локализуются преимуще- ственно в задних отделах лёгких, сероватого цвета на разрезе. На ранних стадиях процесса отмечается серозный, затем серозно-гнойный экссудат с боль- шим количеством микроорганизмов. Последние представляют собой прямые палочки с закруглён- ными концами, которые слабо окрашиваются ани- линовыми красителями. На поздних стадиях цент- ральные зоны пневмонических очагов представле- ны лейкоцитарным экссудатом без микроорганиз- мов. По периферии наблюдается зона серозного воспаления с большим количеством свободно лежащих бактерий.

Также к редким возбудителям НП относится Legionella pneumophila. Легионеллы выявляются в 1-8% наблюдений так называемых пневмоний неясной этиологии. Обычно поражаются несколь- ко долей, развивается сначала мелкоочаговая, а затем сливная бронхопневмония. На разрезе очаги сероватые, серовато-красноватые, с ржавым оттенком. Нередко отмечаются абсцедирование, серозный или серозно-фибринозный плеврит.

При микроскопическом изучении в альвеолах выявляется экссудат, состоящий из нейтрофилов

имакрофагов, а также небольшого количества эритроцитов и фибрина. Весьма характерным признаком считается наличие некротизирован- ных лейкоцитов с явлениями кариорексиса. Также часто встречаются гиалиновые мембраны и тром- боз мелких кровеносных сосудов. Во всех пневмо- нических очагах при импрегнации серебром или при помощи иммуногистохимических реакций выявляются L. pneumophila, лежащие как свобод- но в участках некроза и в гиалиновых мембранах, так и внутриклеточно, преимущественно в макро- фагах. L. micdadei – возбудитель НП у больных с иммунодефицитными состояниями – обладает слабой кислотоустойчивостью, что требует при- менения специальных методов окраски. В боль- шинстве бактерий имеются жировые вакуоли, выявляемые при окраске суданом чёрным. По периферии очагов воспаления легионеллы встре- чаются гораздо реже.

Возбудители легионеллёзной пневмонии обла- дают способностью выживать и размножаться в макрофагах, быть устойчивыми к АБП, что обусловлено факторами вирулентности, влияющи- ми на продукцию супероксидов и образование фаголизосом (Montravers P. et al., 2002; Trouillet J. L. et al., 1998).

НП, вызванная Staphylococcus aureus, по патоге- незу подразделяется на две разновидности: с гема- тогенным и аэрогенным путём диссеминации возбу- дителя в лёгких. Гематогенный путь наблюдается при гнойных поражениях мягких тканей, осложне- ниях катетеризации и внутривенных манипуляций, гемодиализа, а также бактериального эндокардита правых отделов сердца. В наибольшей степени в процесс вовлекаются периферические отделы ниж- них долей лёгких, где в норме имеется более интен- сивное кровоснабжение. Поражения при гематоген- ной диссеминации представлены абсцедирующей инфаркт-пневмонией в виде желтоватых гнойных очагов клиновидной формы, основание которых расположено под плеврой, а в вершине определяет- ся септический тромбоэмбол. Кроме того, округлой формы очаги некротизирующей стафилококковой пневмонии, подвергающиеся гнойному расплавле- нию, могут быть рассеяны в лёгочной паренхиме. Аэрогенный путь распространения S. aureus наблю- дается при пневмонии, осложняющей вирусные

52

Стандарты и рекомендации

инфекции, и при НПивл. Морфологические изме- нения представлены очагами бронхопневмонии, сочетающимися с обширными кровоизлияниями, некротическим бронхитом, гнойным расплавлени- ем прилежащей лёгочной паренхимы, абсцедирова- нием и бронхогенной диссеминацией процесса. Микроскопическая картина пневмонии зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях в просветах бронхов и альвеолярных ходов выявляется сероз- ный или серозно-геморрагический экссудат с боль- шим количеством стафилококков. Затем пневмони- ческие очаги приобретают характерную зональ- ность: центральная часть представлена некрозом со скоплением стафилококков, затем идёт зона лейко- цитарной инфильтрации, периферические области представлены альвеолами, содержащими серозный или фибринозный экссудат.

Для стафилококковой пневмонии весьма характерно развитие фибринозно-гнойного или гнойного плеврита и буллёзной эмфиземы. Интерстициальная эмфизема возникает в связи с поступлением воздуха в межуточную ткань по типу клапанного механизма при деструкции бронха.

При НП, вызванной Streptococcus pneumoniae,

влёгких возникают солитарные, неправильной формы очаги бронхопневмонии размером 1-2 см, локализующиеся преимущественно субплевраль- но. На ранних стадиях некротический центр оча- гов серовато-красноватого цвета, дряблый, не имеет чётких контуров. На более поздних стадиях участки некроза чётко отграничены, на разрезе – сероватого или беловатого цвета.

При гистологическом исследовании в участ- ках некроза выявляется большое количество стрептококков. Окружающая ткань лёгких – с признаками фибринозного воспаления, по пери- ферии пневмонического очага наблюдается сероз- ный и лейкоцитарный экссудат. В этих участках микроорганизмы не обнаруживаются.

Наряду с вышеописанными изменениями при стрептококковом поражении лёгких могут отме- чаться менее выраженные признаки некроза рес- пираторных отделов при наличии выраженного повреждения бронхов. При этом наблюдается нек- роз всей стенки бронха, вследствие чего послед- ний имеет вид канала с гноевидным содержимым. В перибронхиальной ткани определяется сероз- ный или фибринозный экссудат, но без признаков бактериального обсеменения. Встречаются также стрептококковые бронхопневмонии и бронхиты с минимально выраженными некротическими изменениями. В таких случаях поражённые брон- хи и альвеолы заполнены нейтрофильным экссу- датом, затем лейкоциты подвергаются некрозу и экссудат превращается в бесструктурную массу.

НП, вызываемая грибами, встречается редко, в частности при инфицировании лёгких возбудите- лями Candida и Aspergillus. Выявление пневмонии,

вызванной грибами, является чётким показателем тяжёлого иммунодефицитного состояния, на фоне которого она развилась. Молодые формы грибов Candida размером 2-5 мкм имеют округлую или овальную форму, иногда отмечаются их почкова- ние и образование нитей псевдомицелия. Они окрашиваются анилиновыми красителями, а зре- лые и отмирающие формы являются грамотрица- тельными. Они также выявляются при проведе- нии ШИК-реакции. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, микроорганизмы сероватого или розоватого цвета. Грибы Aspergillus имеют вид равномерно септированных нитей (гифов) толщиной 1,5-5 мкм. Они грамотрица- тельны, но окрашиваются гематоксилином. При ШИК-реакции отмечается слабое окрашивание молодых форм грибов. За последние годы в нашей практике были наблюдения мукоромикоза с пора- жением лёгких и средостения.

Первоначально в лёгких в окружности грибов отмечается накопление нейтрофилов, макрофагов

и серозной жидкости. Часть микроорганизмов фагоцитированы. Макроскопически выявляются небольшие безвоздушные участки сероватого или серовато-красноватого цвета, как правило, с чёт- кой границей и катаральный бронхит. В дальней- шем отмечается развитие грануляционной ткани с наличием лимфоидных, эпителиоидных и гигант- ских многоядерных клеток, которые формируют гранулёмы. Последние при разрезе ткани лёгких имеют вид сероватых плотных очагов.

Исходы и осложнения НП не имеют суще- ственных отличий от других пневмоний, они скла- дываются из лёгочных и внелёгочных изменений. Определённая специфика обусловлена этиологи- ческим фактором и устойчивостью возбудителей

кАБП. В этой связи важное значение имеет фено- мен так называемой «неразрешающейся» пневмо- нии, для которой характерна хронизация морфо- логических изменений в лёгких.

После длительной ИВЛ с высокими концент- рациями кислорода в ткани лёгких происходит утолщение межальвеолярных перегородок за счёт увеличения количества ретикулиновых волокон, пролиферации фибробластов и альвеолоцитов. Наряду с этим редуцируются капилляры и нару- шается их архитектоника. Эти изменения имеют неспецифический характер и сходны с хрониче- ской интерстициальной пневмонией, а также с хроническими формами фиброзирующего альвео- лита (Matsubara O. et al., 1986).

Таким образом, патолого-анатомическая кар- тина НПивл складывается из изменений, обуслов- ленных воспалением, вызванным определённым микроорганизмом или несколькими возбудителя- ми, и развивающихся на фоне повреждений, обусловленных ИВЛ. Для получения полноцен- ных данных о морфологическом субстрате НП, а

53

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 6

54