=

Стандарты и рекомендации

НОЗОКОМИАЛьНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ. РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛьНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(МОСКВА 2009)1

Нозокомиальная пневмония (НП) является одним из наиболее часто встречающихся в стацио- наре инфекционных заболеваний и самым частым –

убольных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для боль- ных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

В2006 г. в России было зарегистрировано 25852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США в этот же период было зарегистрировано 2 млн больных НП, из которых 88000 умерли. В целом в нашей стране за последние пять лет не произошло позитивных изменений в работе по учёту и регистрации НП. Регистрация заболеваемости в большинстве лечебно-профилак- тических учреждений (ЛПУ) остаётся на низком уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов, или 2 млн человек.

Внастоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрос- лых пациентов с НП. Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций стали рост резистентности возбудителей НП, при- ведший к необходимости пересмотра существовав- ших подходов к выбору эмпирической антибакте- риальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препара-

тов является одним из главных факторов, способ- ствующих росту резистентности микроорганизмов.

Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладаю- щих возбудителей, и предложенные режимы, как пра- вило, являются достаточными при выборе эмпириче- ской терапии НП. Однако при адаптации данных рекомендаций к конкретному отделению следует учи- тывать особенности этиологии и резистентности основныхвозбудителейНПвразличныхстационарах.

Воснову настоящих рекомендаций легли два документа: рекомендации по диагностике, лечению

ипрофилактике НП, принятые в 2005 г. Российским респираторным обществом, Межрегиональной ассо- циацией клинической микробиологии и антимик- робной химиотерапии и Федерацией анестезиоло- гов и реаниматологов России (Чучалин А. Г. и соавт., 2005), а также методические рекомендации по НП в хирургии, принятые Российской ассоциацией спе- циалистов по хирургическим инфекциям в 2003 г. (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003).

МЕТОДОЛОГИЯ

Рекомендации составлены на основе принципов доказательной медицины. Использована оценочная шкала степени доказательности данных GRADE – системы градации и оценки качества рекомендаций (табл. 1) (Bellomo R., Bagshaw S. M., 2006).

Таблица 1

Система GRADE – система градации и оценки качества рекомендаций

1Методические рекомендации подготовлены специалистами Российского респираторного общества, Общероссийской обще- ственной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российской ассоциации специалистов по хирургиче- ским инфекциям (РАСХИ), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российского общества патологоанатомов под редак- цией академика РАМН, профессора А. Г. Чучалина, чл.-корр. РАМН, профессора Б. Р. Гельфанда. В данном номере печатается первая часть рекомендаций. Продолжение – в № 6.

39

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Все доказательные рекомендации являются динамично обновляемыми и будут изменяться по мере возникновения новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также изменения есте- ственного течения НП.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Определение

Нозокомиальная (госпитальная, внутриболь- ничная) пневмония – пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), – пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала прове- дения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации.

Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки (Чучалин А. Г. и соавт., 2005; Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003; Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, venti- lator-associated, and healthcare-associated pneumo- nia, 2005; Kirtland S. H. et al., 1997).

Классификация

Существует определённая зависимость между сроком развития НП, наличием предшествующей антибактериальной терапии (АБТ), фоновым состоянием пациента, этиологической структурой возбудителей и их устойчивостью к антибиотикам.

Взависимости от срока развития НП принято выделять:

Однако сам по себе срок возникновения НП (в особенности НПивл), без учёта факторов риска выделения бактерий с высоким уровнем резистент- ности к антибиотикам, имеет ограниченное значе- ние в силу возможности их участия в этиологии ранней пневмонии, в частности на фоне назначения антибиотиков с целью профилактики или терапии (Fagon J. Y., et al., 1989; Montravers P. et al., 2002; Rello J. et al., 1993). В отечественных ОРИТ излиш- не широко распространена практика использования АБП с профилактической целью при проведении ИВЛ. В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности бактерий – возбудителей

«ранней» НПивл приближаются к таковым «позд- ней» (Trouillet J. L. et al., 1998). Определённые затруднения вызывает и отсутствие единого подхо- да к временному разграничению: срок, отделяющий раннюю пневмонию от поздней, составляет 4-7 дней. Таким образом, выделение ранней пневмо- нии имеет смысл лишь для крайне узкой субпопу- ляции пациентов, не получавших АБП.

Спрактической точки зрения для оптимиза- ции стартовой эмпирической терапии более целе- сообразно подразделение больных в зависимости от наличия факторов риска антибиотикорези- стентности возбудителей НП.

Факторы риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к АБП (Bregeon F. et al., 2001; Celis R. et al., 1988; Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, venti- lator-associated, and healthcare-associated pneumo- nia, 2005; Kirtland S. H. et al., 1997; Kollef M. H. et al., 1995; Trouillet J. L. et al., 1998; Rello J. et al., 1993; 1999):

впредшествующие 90 дней;

•пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

•хронический диализ в течение предшествую- щих 30 дней;

•наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ);

•наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия.

В этой связи оправдано подразделение ранней пневмонии на две группы:

•НП у лиц без факторов риска ПРВ;

•НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья нации», является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе заболеваемости нозокомиальными инфек- циями (НИ). Заболеваемость НИ в определённой степени отражает качество оказываемой медицин- ской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении.

Проблема НИ и инфекционного контроля в

40

Стандарты и рекомендации

ЛПУ в целом и в ОРИТ в частности является приоритетной в здравоохранении, поскольку:

•смертность от НИ выходит на первое место в стационарах;

•инфекции, развившиеся в стационарах, значительно увеличивают стоимость и длитель- ность лечения;

•потеря трудоспособности в результате НИ наносит экономический ущерб больному и его семье.

Эпидемиологическое наблюдение является одним из ключевых компонентов инфекционного контроля. Эпидемиологическое наблюдение – это систематический по специальной программе сбор информации о результатах диагностики и лечения пациентов (определённой их группы, в конкретном стационаре или отделении) и факторах, влияющих на исход лечения, а также анализ полученных дан- ных и обеспечение информацией заинтересован- ных лиц (администрации ЛПУ) для принятия решения о мерах по улучшению качества медицин- ской помощи. Профилактика НИ является одним из важнейших разделов программы инфекционно- го контроля. Однако существующий до сих пор в Российской Федерации способ организации про- филактики, основанный на внешнем контроле и на устаревших нормативных документах, не обес- печивает достаточной эффективности воздействия (Эпидемиологическое наблюдение: принципы организации и методы проведения, 2004).

Распространённости НИ в ОРИТ способствуют тяжесть состояния больных, возраст и наличие сопут- ствующих заболеваний, агрессивность и техноген- ность ИТ, профиль больницы и ОРИТ, характер обо- рудования и расходного материала, политика приме- нения антимикробных препаратов (АМП) и рези- стентность микроорганизмов (Белобородов В. Б., 2005; Климова Г. М. и др., 2006; Alberti C. et al., 2002; Gastmeier P. et al., 2003; Morehead R. S., Pinto S. J., 2000; Richard J. et al., 2008).

НИ составляют 44% от всех инфекций в ОРИТ,

ау 18,9% больных они развиваются в ходе интен- сивной терапии. Риск развития инфекционных осложнений повышается до 60% при длительности госпитализации более пяти дней (Dodek P. et al., 2004; Morehead R. S., Pinto S. J., 2000; Richards M. J. et al., 2000). Эпидемиология НИ в ОРИТ была изучена в мультицентровых исследованиях: European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study (Vincent J. L. et al., 1995), Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an IMCS/ICM (Alberti C. et al., 2002) и EPIC II study (Vincent J. L., 2008). Среди факторов риска разви- тия НП в ОРИТ называют: длительность ИВЛ, реинтубацию, профилактическое применение анти- биотиков, тяжесть состояния больного, сопутствую- щие заболевания дыхательной системы, ожоги, ней-

рохирургические и кардиохирургические операции, травму, острый респираторный дистресс-синдром, миоплегию, энтеральное питание и др. (Baker A. M. et al., 1996; Conelly S., 1984; Cook D. J., Kollef M. H., 1998; Craig C. P., Cunnion K. M. et al., 1996; Soo Hoo G. W. et al., 2005).

НП занимает третье место в структуре всех гос- питальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей

исоставляет 15-18% (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003; Craven D.E., 2000). Уже в 50-х годах ХХ в. пневмо- нию, вызванную грамотрицательными палочками, рассматривали в качестве основной причины смер- ти в стационарах (Morehead R. S., Pinto S. J., 2000). Этому способствовало расширение использования ИВЛ и антибиотиков (Cook D. J., Kollef M. H., 1998; Craven D. E., 2000). Несмотря на развитие систем инфекционного контроля, НП и сейчас остаётся наиболее частой инфекцией в ОРИТ. В США НП стоит на втором месте среди госпиталь- ных инфекций (Craven D. E., 2000; Craven D. E., Steger K. A., 1995). Это осложнение развивается у 0,5-0,8% госпитализированных больных, а в ОРИТ

– в 10-15 раз чаще (9-24% при ИВЛ более 48 ч). Высокая летальность определяет её медицинское значение: 10-25% вне ОРИТ и 25-70% в ОРИТ (Heyland D. K. et al., 1999; Papazian L. et al., 1996). НП значительно ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпита- лизации и стоимость лечения (Bercault N., Boulain T., 2001; Bregeon F. et al., 2001; Rello J. et al., 2002). Особенно остро проблема стоит в ОРИТ хирурги- ческого профиля (Гельфанд Б. Р. и др., 2000; Cunnion K. M. et al., 1996).

Удельный вес НПивл составляет от 16,8 до 68% в структуре госпитальной пневмонии (Гельфанд Б. Р. и др., 2003; Климова Г. М. и др., 2006; Rello J. et al., 2002; Hunter J. et al., 2007; Kollef M. H., 1999; Shorr A. F., Kollef M. H., 2005). Многоцентровое европейское исследование, про- ведённое в 1995 г., показало, что НПивл являлась наиболее часто встречаемой НИ у больных, тре- бующих ИВЛ (Vincent J. L. et al., 1995). Частота НПивл варьировала от 6 до 30 случаев на 100 больных или 15 на 1 000 дней ИВЛ (Alberti C. et al., 2002; Craven D. E., 2000; Craven D. E., Ste- ger K. A., 1995). Аналогичные данные приводят J. Chastre и J. Fagon, которые указывают, что риск развития НПивл составляет 8-27% или 5-10 слу- чаев на 1 000 дней ИВЛ (Chastre J., Fagon J. Y., 2002). Результаты изучения НИ в 207 больницах Великобритании показали, что у 28% пациентов при проведении ИВЛ развивается НПивл (Hun- ter J. et al., 2007). Многоцентровое исследование 2006 г., касающееся 28 ОРИТ в США и Канаде, показало наличие НПивл у 20% больных при ИВЛ (A randomized trial of diagnostic techniques

41

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

for ventilator-associated pneumonia, 2006). Наиболее часто НПивл развивается у больных хирургического профиля – у 22% при ИВЛ более двух суток (Гельфанд Б. Р. и др., 2000).

Доказательством важности проблемы НПивл может служить тот факт, что за последние восемь лет было опубликовано около 300 обзоров, касающихся этой темы (Baker A. M. et al., 1996). По объёму иссле- дований это сопоставимо с проблемой сепсиса и син- дрома острого лёгочного повреждения (Chin- sky K. D., 2002). Такое количество работ, на наш взгляд, связано с отсутствием единства по вопросам идентификации, предотвращения и интенсивной терапии НПивл, о чём свидетельствуют данные европейского аудита (Richard J. et al., 2008).

Данные, касающиеся влияния НПивл на исхо- ды, атрибутивную летальность, мер профилакти- ки, опубликованные в многочисленных исследова- ниях, часто различаются. Это связано с разным дизайном исследований: особенностями нацио- нальной системы здравоохранения, типом больни- цы и ОРИТ, тяжестью состояния больных (Chinsky K. D., 2002; Cook D. J., Kollef M. H., 1998; Kollef M. H., 1999; Dodek P. et al., 2004; Rello J. et al., 2002; Shorr A. F., Kollef M. H., 2005; Soo Hoo G. W. et al., 2005; A randomized trial of diagnostic tech- niques for ventilator-associated pneumonia, 2006).

Развитие НПивл значимо ухудшает исходы лечения. Летальность при НПивл у больных на ИВЛ в 1995 г. составляла 24-71% (Bercault N., Boulain T., 2001; Bregeon F. et al., 2001; Papazian L. et al., 1996). Из семи исследований в пяти было показано достоверное увеличение атрибу- тивной летальности при НПивл (Fagon J. Y. et al., 1993; Heyland D. K. et al., 1999). Улучшение диагностики, совершенствование антимикроб- ной терапии не привело к существенному сниже- нию летальности в настоящее время. Так, по дан- ным «Руководства по лечению НП в Великобритании», опубликованного в 2008 г., летальность при НПивл составляет 24-50% и увеличивается при наличии полирезистентной флоры до 76% (Masterton R. G. et al., 2008).

Распространённость НПивл в конкретном ОРИТ рассчитывают по формуле, предложен- ной Центром по контролю заболеваемости США: количество случаев НПивл, умноженное на 1 000 и делённое на общее количество дней ИВЛ (Public health focus: surveillance, preven- tion, and control of nosocomial infections, 1992). Распространённость НПивл можно оценить только при унификации критериев диагностики, одинаковых для всех ОРИТ. При сравнении полученных результатов необходимо учитывать специфику ЛПУ и ОРИТ. Эти определения должны быть недвусмысленны, высокочувстви- тельны, специфичны, воспроизводимы и, соот-

ветственно, надёжны (Эпидемиологическое наблюдение: принципы организации и методы проведения, 2004; Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associ- ated, and healthcare-associated pneumonia, 2005; Torres A. et al., 2009). Такой подход был исполь- зован немецкими исследователями, изучавшими НИ в 227 ОРИТ в течение пяти лет (Gastmeier P. et al., 2003). Унифицированные подходы к диаг- ностике НПивл были созданы в Канаде (A ran- domized trial of diagnostic techniques for ventila- tor-associated pneumonia, 2006).

Наиболее проверенными на практике являются определения, разработанные Программой нозокомиальных инфекций (Hospital Infections Program) Центров по конт- ролю заболеваемости США (Centers for Disease Control) для Национальной программы эпиде- миологического наблюдения за внутрибольнич- ными инфекциями (США) – National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) (Public health focus: surveillance, prevention, and control of nosocomial infections, 1992).

Создание первого на основе доказательной медицины руководства по НПивл (Guidelines for management of hospital-acquired pneumonia in the UK) было стимулировано Департаментом здра- воохранения Великобритании. В нём были использованы данные из 10 руководств, подго- товленных на основе мнения экспертов, исполь- зовано 6 592 цитаты и 743 статьи (Masterton R. G. et al., 2008). Очевидно, что существует необходи- мость адаптации предложенных критериев регистрации НПивл для стационаров нашей страны с учётом вида ЛПУ и ОРИТ, характера основного заболевания и тяжести состояния больных.

ФАКТОРЫ РИСКА

Выделяют множество причин, которые опреде- ляют высокую частоту развития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей (Fagon J. Y. et al., 1989; Rello J. et al., 1993; Celis R. et al., 1988; Bregeon F. et al., 2001; Cunnion K. M. et al., 1996; Cook D. J., Kollef M. H., 1998):

•пожилой возраст;

•бессознательное состояние;

•аспирация;

•экстренная интубация;

•длительная (более 48 ч) ИВЛ;

•зондовое питание;

•горизонтальное положение;

•проведение операций и анестезии;

•ОРДС;

•хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).

42

Стандарты и рекомендации

Таблица 2

Наиболее значимые факторы риска развития НП

Примечание: * отношение шансов (odds ratio) – опреде- ляется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой или как отношение шансов того, что событие произойдёт, к шансам того, что событие не произойдёт.

Статистический анализ демонстрирует, что практически те же факторы, которые определяют риск развития НП, являются и детерминантами летального исхода при этом осложнении. Вероятность смерти больных повышается при продолжительности ИВЛ более трёх суток на фоне пневмонии, тяжёлом состоянии больных во время начала ИВЛ (APACHE II > 19 баллов), сопутствующих заболеваниях сердечно-сосуди- стой системы и лёгких, а также у лиц пожилого и старческого возраста. Оценка тяжести состояния

вдень начала ИВЛ по APACHE II является информативной для определения риска развития НПивл в дальнейшем.

Знание этих факторов позволяет своевремен- но повысить уровень динамического наблюдения, с тем чтобы начать применение адекватной про- граммы профилактики и своевременного лечения развивающегося осложнения.

Независимыми факторами риска неблагопри- ятного исхода являются выделение возбудителей НП, характеризующихся множественной устой- чивостью к АМП, и неадекватная стартовая анти- микробная химиотерапия.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИ- ЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Патогенез нозокомиальной пневмонии Возникновение инфекционного процесса в

лёгких во время госпитализации в стационаре сле- дует рассматривать как результат нарушения баланса между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием или лечением, способствующими попаданию в дыхательные пути значительного количества потенциально патогенных микроорга- низмов. Таким образом, обязательным условием развития НП является преодоление механизмов антимикробной защиты, включающих кашель, мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет и

др. (Celis R. et al., 1988; Craven D. E., Driks M. R., 1987; Drakulovic M. B. et al., 1999; Ibrahim E. H. et al., 2002; Sirvent J. M. et al., 2000).

Выделяют два вида источников инфицирова- ния нижних дыхательных путей (НДП) – экзоген- ные и эндогенные.

Эндогенные источники

Эндогенные источники инфицирования НДП имеют ведущее значение в реализации инфициро- вания. В качестве таковых рассматриваются мик- рофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции. В этой связи главными путями эндогенного проникновения инфекции в НДП являются:

•аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;

•аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

•гематогенное распространение из отдалённо- го очага инфекции.

Однако патогенетическое значение отмечен- ных путей проникновения инфекции в дыхатель- ные пути не равнозначно: основным служит аспи- рация содержимого ротоглотки, контаминирован- ного бактериями.

Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэ- робами, реже H. influenzae характерна для многих здоровых людей. Между тем колонизация рото- глотки грамотрицательными бактериями (ГОБ), и прежде всего P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Вероятность оро- фарингеальной колонизации P. aeruginosa и энте- робактериями возрастает по мере увеличения дли- тельности пребывания в стационаре и (или) уве- личения степени тяжести заболевания. При этом риск развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБ возрастает почти в 10 раз по сравнению с лицами без заселе- ния ротоглотки данными микроорганизмами (Craven D. E. et al., 1986; Winterbauer R. H. et al., 1981; Holzapfel L. et al., 1993).

Частота аспирации существенно возрастает при нарушении сознания, расстройствах глота- ния, снижении рвотного рефлекса, замедлении опорожнения желудка, угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, в силу наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и акту глота- ния. Бактериальная колонизация ротоглотки при ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии из-за возможности миграции бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.

Кроме того, присутствие ЭИТ в трахее повреж-

43

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

дает локальные механизмы антимикробной защи- ты, усиливает адгезию бактерий к эпителию, а зна- чит, и колонизацию НДП. Формированию и под- держанию колонизации трахеобронхиального дерева способствует образование биоплёнок на поверхности ЭИТ. Образование биоплёнок харак- терно для бактерий, обладающих адгезинами, обеспечивающими прикрепление к пластиковым поверхностям и белкам внеклеточного матрикса. В составе биоплёнок бактерии оказываются защи- щёнными от действия АБП и факторов антимик- робной защиты хозяина. Полагают, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии из биоплёнок могут разноситься в интактные отде- лы лёгких (Adair C. G. et al., 1999).

Важную роль в патогенезе НП играет трансло- кация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число бактерий, обитающих в ЖКТ здорового человека, как анаэробов, так и аэробов, поддерживает адекватную моторную, секретор- ную и метаболическую функции желудочно- кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колониза- ционную резистентность и подавляет рост потен- циально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако при многих тяжёлых хрони- ческих заболеваниях и критических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нару- шаются моторная, секреторная и барьерная функ- ции кишечника. Происходит ретроградное заселе- ние кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также из-за нарушения барьерной функ- ции энтероцитов – транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток (Pingleton S. K., et al., 1986; Torres A. et al., 1992).

Желудок в норме является стерильным, преж- де всего вследствие кислой реакции его содержи- мого. Колонизации желудка кишечной флорой способствуют исходная ахлоргидрия/гипохлор- гидрия, неадекватная энтеральная нутритивная поддержка (или её полное отсутствие), наличие назоинтенстинального дренирования, назначение лекарственных средств, повышающих рН желу- дочного содержимого (антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Экзогенные источники

Кэкзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхатель- ными путями больного. Это воздух, ингалируе- мые медицинские газы, оборудование для прове- дения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомиче- ские трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дере- ва, бронхоскопы), а также микрофлора других

пациентов и медицинского персонала.

Диагностика нозокомиальной пневмонии Клиническая картина НП характеризуется

появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и (или) лейкоцитоз. К числу формализо- ванных диагностических критериев НП следует отнести:

1.Появление на рентгенограмме «свежих» оча- гово-инфильтративных изменений в лёгких.

2.Два из приведённых ниже признаков:

•лихорадка > 38,3°С;

•бронхиальная гиперсекреция;

•РаО2/FiО2 < 240.

3. Два из приведённых ниже признаков:

•кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

•лейкопения (< 4,0 ⋅ 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 ⋅ 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%);

•гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении – ⋅ 100).

Однако на практике представленные клиниче- ские, лабораторные и рентгенологические критерии

вдиагностике НП оказываются не вполне надёжны- ми, особенно у пациентов, находящихся на механи- ческой вентиляции. Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развити- ем инфаркта лёгкого, ателектазы, лекарственные реакции, лёгочные геморрагии, острый респиратор- ный дистресс-синдром и др. Клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения при аутопсии; c другой стороны, обнаруживаемая при аутопсии НП оказывается нераспознанной по данным прижизненного клинико-рентгенологиче- ского обследования в 20-40% случаев.

При подозрении на НП все пациенты должны подвергаться определённому клиническому обследованию. Оно включает изучение истории заболевания, учёт специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей заболевания (см. раз- дел «Этиология»), физическое обследование.

Лучевая диагностика нозокомиальной пнев- монии2

Рентгенография грудной клетки в переднезад- ней и боковой проекциях является обязательной составляющей клинического обследования у больных с подозрением на пневмонию.

Вбольшинстве случаев полученных при этом данных достаточно для выявления изменений лёг-

2Материал по лучевой диагностике предоставлен М. А. Максимовой, врачом-рентгенологом ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва.

44

Стандарты и рекомендации

ких, определения их характеристик (очаговые, инфильтративные изменения), оценки их объёма

ивыявления осложнений (полостей распада, абс- цессов, плеврита и т. д.). При этом следует иметь в виду, что примерно у 10% пациентов с пневмони- ей патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки не выявляется, а у пациентов с иммунодефицитом различного генеза этот про- цент может достигать 20-30%.

Компьютерная томография органов грудной клетки вследствие высокой разрешающей способ- ности и отсутствия суммационного эффекта является наиболее чувствительным методом оценки лёгочной паренхимы и органов средосте- ния. При пневмониях она используется главным образом со следующими целями:

•для исключения предрасполагающих заболе- ваний (хронической обструктивной болезни лёг- ких, опухолей, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта лёгких, отёка лёгких, респираторного дистресс-синдрома, гиповентиляции и т. д.);

•для дифференцирования между инфильтра- тивными изменениями, ателектазами и плевраль- ным выпотом;

•для прослеживания прогрессирования изме- нений в лёгочной ткани и оценки эффективности терапии;

•для точной локализации поражения перед бронхоскопией или бронхоальвеолярным лаважем.

С целью диагностики пневмоний компьютер- ная томография (КТ) органов грудной клетки в настоящее время показана:

•больным с высоким клиническим подозре- нием на наличие лёгочной инфекции при отсут- ствии изменений на рентгенограмме, особенно больным с иммунодефицитом (ВИЧ-инфициро- ванные и онкологические больные, получающие иммуносупрессивную и цитостатическую тера- пию, пациенты со сниженным гуморальным иммунитетом: миелома, хронический лимфолей- коз, болезнь «трансплантат против хозяина» и т. д., пациенты с сахарным диабетом, алкоголики);

•больным, находящимся на ИВЛ (поскольку диагностическая информация на переднезадней рентгенограмме оказывается недостаточной для выявления изменений в нижних отделах лёгких).

Стандартная КТ проводится в режиме лёгоч- ного сканирования с толщиной среза 10 мм и дополняется КТ высокого разрешения, которая осуществляется в режиме высокого простран- ственного разрешения (костный алгоритм), при коллимации 2 мм с шагом томографа 10-20 мм и ограничением поля зрения (FOV) на высоте мак- симально глубокого вдоха пациента.

Рентгенологическая картина нозокомиальной пневмонии достаточно разнородна. Большая часть нозокомиальных инфекций вызывает появление

фокусов бронхопневмонической инфильтрации – пятнистых очагов уплотнения лёгочной ткани. Учитывая это, альтернативным диагнозом нозоко- миальной пневмонии может быть аспирационная пневмония, особенно если она двухсторонняя и локализуется в задних отделах лёгких. Другой рентгенологической картиной может быть долевая или сегментарная инфильтрация (плевропневмо- нический тип) с видимыми на этом фоне просвета- ми бронхов, отграниченная междолевой плеврой. Подобная рентгенологическая картина характерна также для внебольничных пневмоний, в частности вызванных S. pneumoniae и M. pneumoniae.

Установление этиологии нозокомиальной пневмонии по скиалогической картине в боль- шинстве случаев невозможно, однако некоторые особенности рентгеносемиотики при различных видах внутрибольничных пневмоний известны. Клебсиеллёзная инфекция чаще всего вызывает верхнедолевую (лобарную) плевропневмонию, резко отграниченную междолевой плеврой, проте- кающую часто с увеличением объёма доли вслед- ствие отёка, с характерным прогрессирующим течением, развитием некрозов и полостей распада. Пневмония, вызванная стафилококками, обычно представлена двухсторонними, случайно распре- делёнными округлыми фокусами уплотнения, с быстрым прогрессированием, появлением поло- стей распада с формированием кольцевидных структур (септическая эмболия). При пневмонии, вызванной синегнойной и кишечной палочками, поражаются преимущественно нижние доли лёг- ких, с наличием пятнистых участков бронхопнев- монической инфильтрации либо множественных узелков с полостями в них.

Динамический рентгенологический или КТ-контроль позволяет оценивать изменения в лёгочной ткани на фоне проводимой терапии. При оценке повторных исследований, особенно в начальные сроки, очень важно акцентировать вни- мание на появлении свежих фокусов уплотнения лёгочной ткани, даже выраженных в минималь- ной степени, что свидетельствует о прогрессиро- вании заболевания и недостаточной эффективно- сти проводимой антибактериальной терапии. Напротив, уже в ранние сроки лечения обособле- ние фокусов инфильтрации, их подчёркнутые контуры, даже при сохранении их размеров, сви- детельствуют о его эффективности. Появление полостей распада в ранее определявшихся фоку- сах воспалительной инфильтрации при сохране- нии их размеров является естественным отраже- нием патоморфологических изменений, обуслов- ленных характером флоры, и не должно расцени- ваться как проявление прогрессирования заболе- вания. При массивной долевой плевропневмонии восстановление воздушности лёгочной ткани

45

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

может имитировать на рентгенограммах появле- ние полостей распада, что легко разграничивается при проведении КТ.

Вболее поздние сроки течения нозокомиаль- ных пневмоний длительное сохранение имею- щихся изменений, увеличение размеров фокусов инфильтрации с нечёткостью их наружных кон- туров, появление в них неправильной формы полостей распада, выявление свежих очагов и участков воспалительной инфильтрации, уве- личение количества и повышение плотности жидкости в плевральных полостях свидетель- ствуют о недостаточной эффективности прово- димой терапии.

КТ, благодаря высокому разрешению контра- ста и отсутствию проекционных наслоений,

является наиболее чувствительным методом оценки лёгочной паренхимы. Стандарт для иссле- дования лёгких – спиральная КТ. Она позволяет выявить и количественно оценить воспалитель- ные, в том числе и скрытые, лёгочные поражения, полостные изменения, бронхоэктазы, уточнить локализацию поражений перед выполнением бронхоальвеолярного лаважа, биопсией лёгкого, дифференцировать лёгочные и плевральные изме- нения.

Увсех пациентов необходимо определение газов в артериальной крови и/или проведение

пульсоксиметрии с оценкой сатурации (SaО2). Целесообразно использовать объективную

шкалу диагностики пневмонии, представленную в табл. 3.

Таблица 3

Расчёт баллов по клинической шкале оценки инфекции лёгких (CPIS, или шкала Pugin)

(Pugin J. et al., 1991)

Микробиологическая диагностика Важнейший этап диагностического поиска –

установление этиологического диагноза НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование биологического материа- ла из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости.

Микробиологическое исследование крови является необходимым при обследовании пациен- та с подозрением на НП. До начала АБТ целесооб- разно провести забор двух образцов венозной крови из двух разных вен (предпочтительно в спе- циальные флаконы для крови). При этом следует строго соблюдать правила асептики и обрабатывать

46

Стандарты и рекомендации

место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода.

Пункцию вены следует осуществлять только после полного высыхания антисептика, причём нельзя пальпировать её после дезинфекции кожи.

Увзрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов. К сожалению, чув- ствительность этого метода не превышает 25%, а специфичность ограничивается большой веро- ятностью того, что у госпитализированных паци- ентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно, микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микро- биологическую «находку» удаётся обнаружить и при исследовании образцов из НДП.

Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НДП должно прово- диться у всех пациентов с НП.

Несмотря на то что диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты (СОМ) (микроскопия окрашенных по Граму маз- ков, культуральное исследование) у пациентов без ИВЛ ограничена, данный вид биологического материала является основным в микробиологиче- ских лабораториях.

Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетвори- тельной по качеству, если при микроскопии окра- шенного по Граму мазка с увеличением х100 обна- руживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиаль- ных клеток в поле зрения.

Значение культурального исследования мок- роты также состоит и в выявлении резистентных штаммов вероятных возбудителей НП. Следует помнить, что даже при выделении из мокроты микроорганизмов могут возникнуть сложности с интерпретацией результата исследования. С целью разграничения колонизации и инфекции следует проводить критическую оценку значимо- сти выделенных микроорганизмов, так как образ- цы мокроты часто контаминированы микрофло- рой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыха- тельные пути у госпитализированных пациентов.

Трахеальный аспират (ТА) также обладает недостатками, аналогичными таковым свободно откашливаемой мокроты. Однако его ценность существенно возрастает при проведении совмест- ного анализа данных микроскопии после окраски по Граму (наличие полиморфно-ядерных лейкоци- тов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганиз- мов) и культурального исследования (рост микро- организмов, которые присутствовали в мазке).

Было показано, что правильная интерпретация результатов микроскопии ТА приводила к сниже- нию неадекватного выбора эмпирической АБТ.

Уинтубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубирован- ных пациентов, ЭТА характеризуется ограничен- ной диагностической ценностью – при чувстви- тельности, достигающей 38-82%, специфичность метода не превышает 72-85%. В этой связи основ- ное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определённых видов возбудителей НП при отрица- тельных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале, полученном при ЭТА, указывает на крайне низкую вероятность синегнойной этиологии заболевания. При количе- ственной оценке диагностически значимыми являются титры микробных тел 105 КОЕ/мл.

Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП остаётся противоречивой.

При исследовании образца, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), можно судить о микробной обсеменённости боль- шого числа альвеол (106). Чувствительность и спе- цифичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел > 104 КОЕ составляют 63-100 и 66-96% соответственно (Guidelines for the manage- ment of adults with hospital-acquired, ventilator-asso- ciated, and healthcare-associated pneumonia, 2005).

Определённой популярностью пользуется метод взятия материала из бронхов с помощью «защищённой» щётки (ЗЩ), которая предотвра- щает контаминацию микрофлорой верхних дыха- тельных путей. Данный метод заключается в использовании «защищённого» катетера-щётки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуализи- руется гнойный секрет, то щётка проворачивается

внём несколько раз; после взятия материала щётка втягивается во внутреннюю канюлю, та – в наруж- ную, после чего катетер извлекается из внутренне- го канала бронхоскопа. После очистки канюли 70% раствором этилового спирта она отрезается сте- рильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и макси- мально быстро доставляется в микробиологиче- скую лабораторию. Диагностически значимым уровнем микробной обсеменённости, разделяю- щим колонизацию и инфекцию, является титр 103 КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфич- ность метода достигают 58-86 и 71-100% соответ- ственно.

47

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Очевидно, что роль и место неинвазивных (мокрота, ЭТА) и инвазивных (ЗЩ, БАЛ) диагно- стических методов должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения

идоступности. «Конечной точкой», определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инва- зивных методов, сравнительная характеристика

которых представлена в табл. 4, являются резуль- таты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что

внастоящее время только в одном рандомизиро- ванном исследовании получены некоторые доказа- тельства преимуществ использования инвазивных диагностических методов (ЗЩ и БАЛ) по сравне- нию с неинвазивной тактикой ведения пациентов.

Таблица 4

Краткая характеристика методов получения клинического материала

для микробиологического исследования при НП

Метаанализ четырёх рандомизированных контролируемых исследований (628 пациентов),

вкоторых оценивали ценность инвазивных мето- дов диагностики НПивл, показал отсутствие влияния их использования на летальность, одна- ко оно приводило к снижению частоты назначе- ния АМП.

Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм или при тяжёлом состоянии пациента, прежде всего для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического выпота. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчёт фор- менных элементов крови, окраску по Граму, на кис- лотоустойчивость, микроскопию мазков с после- дующим культуральным исследованием.

Серологические исследования имеют ограни- ченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемио- логическое значение, в некоторых случаях могут оказаться полезными в ретроспективной диагно- стике, например легионеллёзной инфекции.

Рекомендации

1.Микроскопия окрашенного по Граму мазка свободно откашливаемой мокроты или ТА может быть использована для выбора эмпирической АБТ

иувеличения диагностической ценности шкалы CPIS (уровень рекомендаций В).

2.Наличие нового и прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с двумя из трёх клинических признаков (температуры > 38°С, лейкоцитоза/лей- копении, гнойного отделяемого из дыхательных путей) является наиболее точным клиническим критерием для начала эмпирической АБТ (уровень рекомендаций В).

3.Повторный анализ необходимости назначе- ния АБТ проводят на основании клинической оценки (в динамике) и результатов количествен- ного исследования материала из НДП на третий день терапии (или раньше – по решению лечащего врача) (уровень рекомендаций В).

4.Оценка по модифицированной шкале CPIS 6 является объективным критерием для отбора груп- пы пациентов с низким риском наличия бактери- альной НП, однако требует дополнительного под- тверждения для пациентов с НПивл (уровень реко- мендаций B).

5.Количественное культуральное исследова- ние следует проводить при изучении образцов, полученных ЭТА, БАЛ или ЗЩ, причём каждый из этих методов имеет определённый диагностиче- ский порог, преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода зависит от доступности, стои- мости метода и локальной экспертизы (уровень рекомендаций B).

48

Стандарты и рекомендации

ЭТИОЛОГИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

Этиология

НП может вызываться различными возбуди- телями (табл. 5) и иметь полимикробный харак- тер. НП и НПивл наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганиз- мами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumo- niae и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП выделяются грамположительные бактерии,

включая метициллинорезистентные S. aureus (MRSA).

Внекоторых ситуациях возрастает значение других микроорганизмов (табл. 5 и 6). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких как

Таблица 5

Этиология НП

Таблица 6

Факторы риска некоторых возбудителей НП

49

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

ниями, в частности после трансплантации органов. Частота НП, вызванных вирусом гриппа, рес- пираторно-синцитиальным вирусом, цитомегало- вирусом и вирусом простого герпеса, является очень низкой. У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, практически не встре-

чаются.

Следует подчеркнуть, что выделение некото- рых микроорганизмов из мокроты или трахеаль- ного аспирата свидетельствует скорее о колониза- ции материала, чем об их этиологической значи- мости. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазо- негативные стафилококки, Neisseria spp., грибы.

Выводы

1.Чаще всего НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями (уровень рекомендаций А).

2.Большинство случаев НП вызывается аэро- бными грамотрицательными бактериями (P. aerug- inosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грамполо- жительными кокками (S. aureus) (уровень рекомен- даций А).

3.Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП (уровень рекомендаций B).

4.Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коа- гулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний

(уровень рекомендаций С).

5.Распространённость полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что подчёркивает необходимость проведения локального эпидемиологического мониторинга

(уровень рекомендаций B).

6.Полирезистентные возбудители чаще выде- ляются от пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пнев- монии и поздней НП (уровень рекомендаций B).

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП

При выборе АМП для эмпирической АБТ НП клиницисты должны ориентироваться на локаль- ные данные о резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения.

Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АМП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования.

Вследствие значительных вариаций в профи- лях резистентности не только в регионе, но и в пределах города приведение данных многоцентро- вых исследований резистентности основных воз- будителей НП представляется нецелесообразным.

Enterobacteriaceae. Наличие или отсутствие выработки БЛРС этими микроорганизмами, без сомнения, является наиболее значимым для адек- ватного выбора АМП. Практически все предста- вители семейства Enterobacteriaceae обладают способностью к выработке БЛРС, но наиболее часто она встречается у E. coli и K. pneumoniae, являющихся одними из основных возбудителей НП.

Упредставителей семейства Enterobacteriaceae следует знать наличие резистентности к следую- щим АМП:

Для микроорганизмов, продуцирующих хро- мосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно сле- дует определять чувствительность к цефалоспо- ринам IV поколения (цефепиму).

Вследствие этого для проведения адекватной эмпирической терапии НП, вызванной P. aerugi- nosa, следует знать резистентность к следующим АМП:

50

Стандарты и рекомендации

•фторхинолонам с антисинегнойной актив- ностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину);

•аминогликозидам (гентамицину, амикацину, причём рекомендуется определять чувствитель- ность к каждому из этих АМП);

•полимиксинам В и Е.

Acinetobacter spp. также обладает природной резистентностью ко многим АМП. Традиционно надёжной активностью в отношении Acinetobacter spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропе- нем), сульбактамсодержащие препараты (цефопе- разон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и полимиксин.

Для проведения адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать рези- стентность к:

•цефалоспоринам III–IV поколения (цефт- риаксону, или цефотаксиму, или цефтазидиму, или цефепиму);

•сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефопе- разону/сульбактаму или ампициллину/сульбактаму);

•карбапенемам (имипенему, или меропенему, или дорипенему);

•фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину);

•аминогликозидам (гентамицину или амика- цину).

В отношении подобных штаммов гарантиро- ванной активностью обладают линезолид и ван- комицин, причём до сих пор в России нет сообще- ний о выделении ванкомицино- или линезолидо- резистентных штаммов.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Выделяют эмпирическую и целенаправлен- ную (этиотропную) антимикробную терапию нозокомиальной пневмонии (НП). У большин- ства пациентов начинают с эмпирической тера- пии, а после идентификации возбудителя лечение корректируют с учётом чувствительности к анти- микробным препаратам.

Исследования, выполненные в последние годы, позволили определить два важнейших пра- вила, которые следует соблюдать при лечении пациентов с НП:

1)обеспечение адекватной антимикробной терапии;

2)сокращение нерационального и избыточно- го применения антимикробных препаратов у пациентов данной категории.

Для выполнения первого из указанных пра- вил необходимы своевременное выявление паци- ентов с НП и незамедлительное назначение им эмпирической антимикробной терапии, которая предположительно должна быть эффективной в данной клинической ситуации на основании све- дений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных об уровне их антибиотикорезистентности.

На сегодняшний день несомненно, что ключе- вым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлитель- ное назначение адекватной эмпирической анти- микробной терапии (уровень рекомендаций А). Результаты многочисленных клинических иссле- дований достоверно свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима анти- бактериальной терапии его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП.

Для реализации второго правила антимикроб- ной терапии в последние годы был предложен целый ряд различных подходов, таких как:

Основными условиями выбора адекватной эмпирической терапии являются:

1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учётом дан- ных исследования чувствительности локальной флоры.

2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя).

3. Учёт наличия факторов риска полирезистент- ных возбудителей. Например, при наличии факто- ров риска синегнойной инфекции режимы анти- микробной терапии должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учётом локальных

51

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

особенностей чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам (цефтазидим, цефепим, цефопера- зон/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипе- нем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлокса- цин, левофлоксацин). При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину/окса- циллину (MRSA), необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин); при этом альтернатив- ные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной к ним чувствительности по данным локального мониторинга, предпочтительно комбинированное их применение.

Эмпирическая терапия

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является необходимым условием, приво- дящим к снижению летальности, сокращению продолжительности лечения в ОРИТ и ЛПУ и затрат, связанных с лечением. Адекватная эмпи- рическая антимикробная терапия должна быть начата в максимально ранние сроки после под- тверждения диагноза НП и получения материала (мокрота, БАЛ, кровь и др.) для микробиологиче- ского исследования.

Рекомендации по эмпирической терапии НП являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основывать- ся в первую очередь на локальных данных об этиологической структуре заболевания и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей. Однако некоторые тенденции всё же можно проследить.

При ранних НП у пациентов, не получавших антибактериальной терапии/профилактики и не имеющих факторов риска резистентных возбуди- телей, этиологическая структура заболевания близка к внебольничным пневмониям, при этом

полирезистентные возбудители маловероятны. Поэтому у таких пациентов оправдано назначение антибактериальных препаратов без антисинегной- ной активности или анти-MRSA-активности: антистрептококковые цефалоспорины III поколе- ния (цефотаксим, цефтриаксон), или фторхиноло- ны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлокса- цин), или пиперациллин/тазобактам, или карбапе- нем без антисинегнойной активности – эртапенем.

Этиологическая структура поздней НП (а также пневмонии у больных, получавших ранее антибактериальные препараты с лечебной или профилактической целью или имеющих другие факторы риска устойчивых микроорганизмов) и чувствительность возбудителей менее предсказуе- мы. Предполагаемые режимы антибактериальной терапии должны обладать антисинегнойной и антистафилококковой активностью, а также дей- ствовать на штаммы энтеробактерий, продуцирую- щих бета-лактамазы расширенного спектра. Понятно, что наиболее надёжным режимом эмпи- рической терапии будет применение карбапенемов

вкомбинации с линезолидом или ванкомицином, однако такие рекомендации во всех случаях мало- осуществимы на практике из-за высокой стоимо- сти этих препаратов. По всей видимости, назначе- ние в качестве стартовой терапии антисинегной- ных карбапенемов (меропенем, дорипенем или имипенем) в сочетании с препаратами, активными против MRSA (линезолид, ванкомицин), оправда- но в тяжёлых случаях НПивл у больных, находя- щихся в критическом состоянии в результате раз- вития полиорганной недостаточности или септи- ческого шока. Кроме того, назначение карбапене- мов и линезолида/ванкомицина должно обсуж- даться во всех случаях неэффективности стартово- го эмпирического режима терапии с применением адекватных антибиотиков.

Рекомендованные схемы эмпирической анти- бактериальной терапии НП представлены в табл. 7 и 8.

Таблица 7

Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (≤ 4 дней) НП любой степени тяжести у пациентов

без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями

Примечание. 1При высокой частоте MRSA в отделении — рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или ванкомицина.

52

Стандарты и рекомендации

Таблица 8

Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥ 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у

пациентов с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями

Примечание. 1При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединён фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учётом локальных данных чувствительности возбудителей.

2При наличии БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам.

3 Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются цефоперазон / сульбактам или карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем).

4 Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.

5 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью. Ванкомицин следует применять только при невозможности назначения линезолида. При недоступности лине- золида и ванкомицина в качестве «терапии отчаяния» можно рассмотреть вопрос о назначении котримоксазола и рифампицина.

Все имеющиеся доказательные данные о эффек- тивности и безопасности антимикробной терапии нозокомиальных пневмоний были получены при исследовании оригинальных препаратов. До настоящего времени число публикаций результатов адекватно спланированных и качественно прове- дённых исследований, подтверждающих сопостави- мую клиническую и микробиологическую эффек- тивность оригинальных и генерических препаратов, ограничено. В связи с этим при выборе бета-лакта- мов у пациентов с жизнеугрожающими инфекция- ми, в том числе нозокомиальной пневмонией, сле- дует применять оригинальные препараты. В случае получения качественных данных о сопоставимой эффективности генерических препаратов и ориги- нальных необходимо отдельно рассмотреть вопрос об их включении в формуляр. Несомненно, при лечении жизнеугрожающих инфекций фактор стоимости препарата не может превалировать над факторами эффективности и безопасности.

Монотерапия и комбинированная терапия

До настоящего времени остаётся открытым вопрос о необходимости назначения комбинирован- ной терапии при НП. Нет ни одного метаанализа либо систематического обзора, посвящённого непо- средственно этому вопросу. С одной стороны, появление препаратов «ультраширокого» спектра (например, карбапенемов), обладающих природной активностью в отношении большинства возбудите- лей НП, а также клинические данные об отсутствии повышения эффективности терапии при использо-

вании комбинации антибактериальных средств сви- детельствуют в пользу монотерапии, с другой – сни- жение риска развития резистентности (в экспери- ментальных исследованиях), например у штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter spp., при проведении ком- бинированной антибактериальной терапии, а также теоретическая возможность синергизма между неко- торыми антибиотиками (например, бета-лактамами

иаминогликозидами) указывают на потенциальные преимущества использования комбинаций.

Монотерапию НП бета-лактамами (карбапене- мы, цефалоспорины или антисинегнойные пени- циллины) сравнивали с комбинированной терапи- ей (бета-лактам плюс аминогликозид) в 16 рандо- мизированных клинических исследованиях. Причём ни в одном из данных исследований не было обнаружено каких-либо преимуществ комби- нированной терапии с включением аминогликози- дов перед монотерапией бета-лактамами. В то же время сопутствующее применение аминогликози- дов существенно увеличивало частоту нежелатель- ных лекарственных реакций.

Таким образом, доказательных данных о преиму- ществе комбинированной антибактериальной тера- пии НП по сравнению с монотерапией не получено. Следовательно, рутинное использование комбиниро- ванных режимов антибактериальной терапии НП не оправдано. Комбинированные режимы антибактери- альной терапии НП оправданы в тех ситуациях, когда один из вероятных возбудителей определённо не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA к бета-лактамам и фтор-

53

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

хинолонам), – в этом случае целесообразно добавле- ние линезолида или ванкомицина. Комбинации анти- биотиков также будут обоснованы в случае выделе- ния панрезистентных штаммов грамотрицательных бактерий (например, P. aeruginosa или Acinetobacter spp.). У больных с иммунологическими нарушениями всегда целесообразно обсуждать вопрос о комбиниро- ванной терапии с антимикотиками.

Противогрибковая терапия

Грибы обычно не рассматриваются в качестве этиологической причины НП. В большинстве слу- чаев изолированное поражение лёгких, которое условно может быть расценено как грибковая НП, обусловлено Aspergillus spp., другие микромицеты (Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis jiroveci и пр.) встречаются значительно реже. Candida spp. Вызывают НП крайне редко, пораже- ние лёгких возможно при гематогенной диссемина- ции или аспирации желудочного содержимого.

Основными факторами риска развития пораже- ния лёгких Aspergillus spp. являются:

•реакция «трансплантат против хозяина» у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга;

•длительная нейтропения (количество нейтро- филов в периферической крови < 0,5 х 109/л на про- тяжении > 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней;

•длительное (> 3 недель) использование системных глюкокортикоидов (например, предни- золон > 0,3 мг/кг/сут) в предыдущие 60 дней;

•использование иммуносупрессоров (циклос- порин, анти-ФНО, алемтузумаб и пр.) в предыду- щие 90 дней;

•СПИД.

Убольных с длительной нейтропенией частота грибковой НП составляет 3-20%, у больных в ОРИТ без указанных факторов риска – 0,33-5,8%.

Вспышки грибковых инфекций лёгких могут быть связаны с высокой концентрацией спор Aspergillus spp. в воздухе при поражении этими гри- бами системы вентиляции или проведении ремонта.

Клинические проявления грибковой НП неспе- цифичны, обычно она протекает как рефрактерная

кантибиотикам пневмония. Характерна высокая атрибутивная летальность.

Диагноз устанавливают при наличии факторов риска, клинических и КТ/рентгенографических признаков в сочетании с выявлением возбудителей в респираторных субстратах или крови, а также при определении в сыворотке крови и БАЛ антигена Aspergillus (галактоманнана).

Появление Candida spp. в образцах, получен- ных из трахеи и бронхов на фоне антибактери- альной терапии, у пациентов без иммуносупрес- сии нужно рассматривать как колонизацию дыхательных путей, не требующую применения

противогрибковой терапии.

Препаратом выбора для лечения аспергиллёза лёгких является вориконазол. После стабилизации состояния возможен переход на пероральный приём препарата, но всегда важно продолжать при- менение вориконазола до полного излечения паци- ента. При неэффективности вориконазола препара- том второго ряда является каспофунгин. Применение амфотерицина В ограничивают недо- статочная эффективность и высокая токсичность, препарат используют преимущественно по эконо- мическим причинам. К амфотерицину В снижена чувствительность Aspergillus terreus, Aspergillus nidu- lans и Aspergillus conicus, Scedosporium spp. и Fusarium spp., а также возбудителей зигомикоза (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.). Позаконазол и итраконазол активны против большинства возбудителей грибко- вой НП, но возможность их применения ограничена

всвязи с отсутствием формы для в/в введения. Позаконазол является препаратом «глубокого резерва» и применяется только при неэффектив- ности/непереносимости начального лечения. Применение итраконазола ограничено вариа- бельной биодоступностью препарата в капсулах и высокой частотой гастроинтестинальной ток- сичности раствора для приёма внутрь.

Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том числе Aspergillus spp., его не сле- дует применять для лечения аспергиллёза лёгких.

При подтверждённой грибковой инфекции лёг- ких антифунгальную терапию проводят до стойкого купирования клинических, лабораторных и инстру- ментальных признаков инфекции. Важным услови- ем успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска, прежде всего применения стероидов и нейтропении.

Путь введения и дозирование АМП

Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препара- тов. В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антимикробные препараты внут- ривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии (при достижении ста- бильного состояния) и без нарушения функции ЖКТ возможно продолжение лечения пероральны- ми лекарственными формами препаратов, обладаю- щих хорошей биодоступностью (например, фторхи- нолонов и линезолида), так называемая ступенча- тая терапия.

Некоторые антибактериальные препараты хоро- шо проникают в лёгочную ткань, достигая терапевти- ческих концентраций (например, линезолид и фтор- хинолоны), другие (например, ванкомицин) – плохо.

Следует также помнить, что эффективность некоторых антибактериальных препаратов (напри-

54

Стандарты и рекомендации

Таблица 9

Дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для эмпирической терапии НП

у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени

Примечание. 1 При выделении S. aureus (MSSA) требуются максимальные дозы.

2На основании фармакодинамического моделирования наиболее надёжный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.

3 Максимально разрешённая доза. Может быть недостаточна при выделении слабочувствительных возбудителей (МПК > 4 мкг/мл). 4 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-2 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов доза должна быть выше (3-4 г/сут).

5 В случае штаммов P. aeruginosa с низкой чувствительностью суточная доза может быть увеличена до 6 г.

6 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно < 1 мкг/мл и < 4-5 мкг/мл. 7 При выделении P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.

8 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл.

55

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Впоследние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов,

вчастности аминогликозидов и полимиксина В. Несмотря на теоретические преимущества подобно- го подхода (более высокие концентрации в лёгоч- ной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффек- тивности в отношении полирезистентных P. aerugi- nosa (для полимиксина), требуется получение более достоверных доказательств для определения воз- можности широкого клинического применения данного пути введения.

Длительность терапии

Рекомендуемая длительность терапии НП составляет 14-21 день. В то же время было показа- но, что при НПивл значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых шести дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводило к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.

Висследовании, проведённом с использовани- ем оценки состояния пациентов с НПивл по шкале CPIS в динамике, было показано: при назначении адекватной терапии заметное улучше- ние наблюдалось к 3-5-му дню терапии, что было подтверждено соответствующими изменениями показателя PаО2/FiO2, достоверно лучшими, чем

вгруппе пациентов с неэффективностью терапии (Luna C. M. et al., 2003).

Возможность сокращения длительности тера- пии НП подтверждается и результатами много- центрового, двойного слепого, рандомизированно- го, контролируемого исследования, показавшего, что назначение адекватной эмпирической терапии

втечение 8 и 15 дней у пациентов с НПивл приво- дило к одинаковой клинической эффективности лечения (Chastre J. et al., 2003). Наряду с этим установлено, что частота повторных эпизодов НП была больше у пациентов с инфекцией, вызванной

Таким образом, имеются убедительные данные о возможности сокращения сроков лечения НП до 7-8 суток без снижения клинической эффективно- сти, за исключением случаев НПивл, вызванных неферментирующими микроорганизмами (P. aerug- inosa и Acinetobacter spp.), или выявления гнойных осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование) – в этих случаях следует обсуждать более длительные курсы антибактериальной терапии.

Оценка эффективности терапии Клиническая оценка эффективности базиру-

ется на динамике таких показателей, как лихорад- ка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз

или лейкопения, оксигенация крови, рентгеноло- гическая картина, данные оценки состояния дру- гих органов и систем, улучшение общего состоя- ния. У больных с интубацией трахеи из-за низкой специфичности клинических признаков пневмо- нии в первые пять суток оценку динамики инфек- ционного процесса проводят по суррогатным показателям: восстановлению дыхательного коэф- фициента (PaO2/FiO2), снижению количества баллов по шкале CPIS, снижению количества бак- терий в аспирате трахеи или БАЛ. В качестве информативных показателей адекватности лече- ния могут быть использованы абсолютные значе- ния концентрации С-реактивного белка и про- кальцитонина в динамике.

Клиническое улучшение на фоне адекватной антибактериальной терапии обычно отмечается через 48-72 ч после начала терапии, поэтому стар- товую терапию НП в течение этого периода в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи прогрессирующе- го ухудшения состояния или получение результа- тов микробиологического исследования, требую- щих изменения антибактериальной терапии.

Коррекцию эмпирического режима антибакте- риальной терапии следует проводить через 48-72 ч после начала лечения при отсутствии клиническо- го улучшения и/или положительной динамики лабораторных показателей, а также при выделе- нии резистентного к проводимой терапии возбу- дителя (при отсутствии клинического улучше- ния) (табл. 10).

Микроскопия мокроты или содержимого брон- хов/трахеи с окраской по Граму должна быть про- ведена сразу после назначения эмпирической анти- бактериальной терапии. Выявление в респиратор- ном секрете грамположительных кокков является важным аргументом в пользу добавления в схему лечения препарата против MRSA – линезолида или ванкомицина (если он не был назначен ранее).

Получение к 3-5-м суткам лечения отрицатель- ного результата микробиологического исследова- ния биоматериала с помощью бронхоскопических методов при условии клинического улучшения состояния пациента является важным аргументом

впользу прекращения антибактериальной терапии. Окончательную оценку эффективности анти-

бактериальной терапии НП и решение о её доста- точности выносят на основании оценки в динами- ке клинических и лабораторных показателей. У больных НПивл сохранение умеренного лейкоци- тоза, субфебрильной лихорадки, умеренного коли- чества гнойного трахеального секрета, изменений на рентгенограмме, выделение новых микроорга- низмов из мокроты или аспирата трахеи не могут служить безусловным обоснованием продолжения антибактериальной терапии или её замены.

56

Стандарты и рекомендации

Таблица 10

Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии

Примечание. 1 При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.

2При необходимости к любому из перечисленных препаратов может быть добавлен амикацин.

3 Режим дозирования: 2 г в/в 4-6 раз в сутки.

4 Режим дозирования: 2 г в/в 3-4 раза в сутки.

5 Только при невозможности применения линезолида и ванкомицина.

АГ – аминогликозиды; БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра; ФХ – фторхинолоны; ЦС – цефалоспорины.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжёлой НП, так как при этом часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфек- цией, вызванной высоковирулентными микроорга- низмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц

ссопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значитель- но отстаёт от клинического улучшения.

Прогностически неблагоприятными рентгеноло- гическими признаками являются: поражение новых долей лёгкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

Коррекция антибиотикотерапии

При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микро- биологического исследования может потребо- ваться коррекция эмпирической антибактери- альной терапии. Препараты и их комбинации, рекомендуемые для терапии НП, вызванной наиболее частыми возбудителями, представле- ны в табл. 10.

Однако микробиологические критерии, указы- вающие на необходимость изменения терапии, чётко не определены. Следует помнить, что прово- димая терапия должна изменяться только в том случае, если не отмечается клинического улучше- ния состояния пациента.

57

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Деэскалация терапии

Кроме этого, терапия может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не выде- лены возбудители, против которых была направ- лена эмпирическая терапия (например, P. aerugi- nosa, Acinetobacter spp.), или в том случае, если выделенный возбудитель чувствителен к препара- там с более узким спектром активности (напри- мер, выделена E. coli, чувствительная к цефалоспо- ринам III поколения, при эмпирическом назначе- нии карбапенема).

Подобная тактика, получившая название деэскалации терапии, в настоящее время является общепризнанной при лечении инфекций различ- ного рода, в том числе НП. Основными затрудне- ниями в данном случае являются скорость полу- чения результатов бактериологического исследо- вания и оценка этиологической роли микроорга- низмов, выделенных из нестерильных локусов (мокрота, эндотрахеальный аспират и пр.).

Деэскалация терапии во многом определяется структурой возбудителей НП и их резистент- ностью. Так, деэскалацию удалось провести толь- ко в 2,7% случаев при выделении из респиратор- ных образцов грамотрицательных неферменти- рующих бактерий (таких, как P. aeruginosa и Acinetobacter spp.) и в 49,3% – при обнаружении других возбудителей.

Другим вариантом деэскалации терапии является назначение пациентам с поздней НП, с факторами риска наличия полирезистентных воз- будителей и с НПивл стартовой комбинирован- ной терапии, включающей три антибактериаль- ных препарата, перекрывающих широкий спектр наиболее вероятных возбудителей. В последую- щем на основании предварительных микробиоло- гических данных проводится отмена отдельных препаратов. Так, при внедрении подобной тактики

упациентов с НПивл удалось в течение первых 48 ч терапии провести отмену одного препарата

у36,5% и двух – у 61,5% пациентов. При этом такая высокая частота деэскалации антибактери- альной терапии была достигнута несмотря на то, что в 25% случаев были выделены штаммы P. aeruginosa и в 15,4% – MRSA, и не привела к ухудшению результатов лечения (в сравнении с историческим контролем). В данном исследова- нии также удалось добиться сокращения длитель- ности терапии до 8,6 дня (в контрольной группе – 14,8 дня). Однако предварительный анализ дан- ных исследования ALARM, в котором отслежива- лись все случаи изменения антибактериальной терапии при лечении пациентов с НПивл, привёл к менее оптимистичным результатам. Оказалось, что в целом деэскалацию терапии проводили нечасто – менее чем в 20% случаев.

Эскалация (т. е. «усиление» терапии, расшире- ние её спектра) была отмечена почти с такой же частотой — в 15% случаев. Возможно, это связано с тем, что в данном исследовании наиболее часто НПивл была вызвана P. aeruginosa, что было также основной причиной необходимости эскалации режима терапии. Следует отметить, что в группе пациентов, которым потребовалась эскалация режима терапии, летальность составила почти 50%

всравнении с 16% среди пациентов, у которых была проведена деэскалация (p = 0,001). Это является ещё одним косвенным подтверждением несомнен- ной необходимости начинать эмпирическую тера- пию НПивл с режима, перекрывающего широкий спектр наиболее вероятных возбудителей.

Проблемой проведения деэскалации в России являются сложности с достоверным определени- ем чувствительности к антибактериальным препа- ратам в микробиологических лабораториях и определением некоторых механизмов устойчиво- сти к антибиотикам. Возможность использования этого метода оптимизации антибактериальной терапии определяется наличием в структуре лечебного учреждения лаборатории, регулярно проводящей внутренний контроль и участвующей

впрограммах внешней оценки качества. Наиболее реальным примером проведения

деэскалации на практике является назначение при поздней НПивл в эмпирическом режиме карбапе- нема или цефоперазона/сульбактама и линезоли- да и коррекция терапии на следующий день по результатам микроскопии материала нижних дыхательных путей или выделенных микроорга- низмов: при отсутствии грамположительных кок- ков возможна отмена линезолида, при отсутствии грамотрицательных бактерий – карбапенема или цефоперазона/сульбактама.

Таким образом, при всех положительных моментах проведения деэскалации эмпирической антибактериальной терапии (клинических, микро- биологических, экономических) её возможная реа- лизация на практике определяется соблюдением всех необходимых условий: наличия качественной микробиологической лаборатории, адекватного материала для исследования, полученного с помо- щью инвазивных методов, постоянного проведения микробиологического мониторинга в отделении.

Исходы НП

Исход терапии НП может определяться по кли- ническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения могут отмечаться улуч- шение, разрешение, замедленное разрешение, реци- див, неэффективность терапии и летальный исход.

Исход лечения НП с микробиологических позиций оценивается по результатам микробиоло-

58

Стандарты и рекомендации

гического исследования образцов клинического материала, полученных из дыхательных путей. Микробиологическими результатами лечения НП могут быть: эрадикация (исчезновение возбудите- ля), персистирование, суперинфекция (появление нового возбудителя) или рецидив (эрадикация с последующим появлением прежнего возбудителя).

Резюме рекомендаций по антимикробной терапии НП

1.При подозрении на НП следует немедленно начать адекватную эмпирическую антибактери- альную терапию, так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается ухудшением прогноза (уровень рекомендаций А).

2.Для обеспечения максимальной эффектив- ности эмпирической терапии у пациентов с тяжё- лой НП критически важным является использо- вание антимикробных препаратов в адекватных дозах (уровень рекомендаций А).

3.Для эмпирической терапии НП антимик- робные препараты следует назначать внутривен- но. В дальнейшем у пациентов с клиническим улучшением и нормальной функцией ЖКТ воз- можен переход на пероральную терапию с исполь- зованием антибиотиков с хорошей биодоступ- ностью (уровень рекомендаций B).

4.Использование аэрозольного пути введения не повышает эффективности терапии НПивл, однако он может применяться в качестве допол- нительной терапии у пациентов с НП, вызванной полирезистентными грамотрицательными микро- организмами, неэффективностью системной анти- бактериальной терапии (уровень рекомендаций B).

5.Возможно использование комбинированной терапии у пациентов с высокой вероятностью НП,

вызванной полирезистентными возбудителями. Однако недостаточно данных по преимуществам данного подхода перед монотерапией (за исключе- нием повышения вероятности адекватности эмпи- рической терапии) (уровень рекомендаций B).

6.При возможности следует применять моно- терапию (уровень рекомендаций A), за исключени- ем случаев, когда комбинированная терапия тре- буется для расширения спектра активности, например добавление линезолида или ванкомици- на к бета-лактаму при высоком риске инфициро- вания MRSA (уровень рекомендаций C).

7.Учитывая отсутствие адекватных данных по эффективности и безопасности воспроизведён- ных копий антимикробных лекарственных средств, при выборе бета-лактамных антибиоти- ков следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам (уровень рекомендаций C).

8.При эффективной эмпирической антибакте- риальной терапии её длительность может быть сокращена до 7-8 дней (уровень рекомендаций B).

9.Препаратом выбора для лечения аспергиллё- за лёгких является вориконазол (уровень рекомен- даций A). При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин

(уровень рекомендаций B). При невозможности применения вориконазола и каспофунгина допу- стимо использование обычной или липидной формы амфотерицина В (уровень рекомендаций A).

10.При клинической эффективности лечения и получении адекватных микробиологических дан- ных об этиологии НП и чувствительности выде- ленных возбудителей возможна деэскалация анти- бактериальной терапии (уровень рекомендаций B).

Продолжение в следующем номере.

59