=

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Российская общественная организация

"Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов"

Клинические рекомендации по анестезии и аналгезии при гипоксии и асфиксии плода

Е.М.Шифман1, А.В. Куликов2

1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва;

2ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Ми н- здрава РФ, 620028, Екатеринбург;

Январь 2014

Нозологии по МКБ Х, которые относятся анестезии и аналгезии при ги-

поксии и асфиксии плода (O60-O75), (O80-O84), O29 ( O29.0 - O29.9), O74 ( O74.0- O74.9), O89 (O89.0-O89.9), P04 (Р04.0), (P20-P29)

База для разработки клинических рекомендаций

−Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по пр о-

филю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Мин и- стерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н

−Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродукти в-

ных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

ведущих мировых организаций

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal Col- lege of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Ob- stetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétri- ciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesi- ologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women’s Health, Obstetric and Ne- onatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology,

European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia

and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Re- suscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный по- тенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной про- блеме, утвержденные МЗ РФ, а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве:

Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.- 4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.,

Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].- Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.

Методы для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие

вCochrane Reviews,базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

−Консенсус экспертов

−Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

Уровни дока-

Описание

зательств

 

 

 

 

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры

1++

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),

 

или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

 

 

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические,

или РКИ с низким риском систематических ошибок

 

 

 

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском

систематических ошибок

 

 

 

 

Высококачественные систематические обзоры исследований

 

случай-контроль или когортных исследований. Высококаче-

2++

ственные обзоры исследований случай-контроль или когорт-

ных исследований с очень низким риском эффектов смеши-

 

 

вания или систематических ошибок и средней вероятностью

 

причинной взаимосвязи

 

 

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или ко-

 

 

гортные исследования со средним риском эффектов смеши-

 

 

вания или систематических ошибок и средней вероятностью

 

 

причинной взаимосвязи

 

 

 

 

 

Исследования случай-контроль или когортные исследования с

2-

 

высоким риском эффектов смешивания или систематических

 

 

ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

 

3

 

Не аналитические исследования (например: описания случа-

 

ев, серий случаев)

 

 

 

 

 

4

 

Мнение экспертов

 

 

 

 

При отборе публи каций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень д о- казательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияе т на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенн о- стях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на в а- лидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, использ у- емых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие -либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Методы, используемые для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила

Описание

 

 

image

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,

Aоцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и де-

монстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,

включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устой-

чивость результатов

Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к

Bцелевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость резуль-

татов или экстраполированные доказательства из исследований, оце-

ненных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценен-

ные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстри-

Cрующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказатель-

ства из исследований, оцененных как 2.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

•Внешняя экспертная оценка;

•Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварител ьной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рек о-

мендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны вр а-

чей анестезиологов -реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инстр у- мента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Ка ждый пункт обсуждался, и внос и- мые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте

ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании р е-

комендаций.  

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами

,

которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и то

ч-

ность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

 

Рабочая группа:

 

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были п

о-

вторно проанализированы членам и рабочей группы, которые пришли к з

а-

ключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во вним

а-

ние, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к

 

минимуму.

 

Введение

Акушерский анестезиолог-реаниматолог - не эпидуральный техник. Вы -

часть команды, работающая в тесном сотрудничестве с акушерами- гинекологами, акушерками и педиатрами.

Следующие клинические рекомендации могут быть полезны в организации конструктивных рабочих отношений.

Знайте о том, что происходит в родильном и акушерских отделениях.

1. Регулярно проверяйте состояние дел в родильном блоке вместе со старшей акушеркой.

2.Обсудите лечение рожениц высокого риска (например,преэклампсия, тазовое предлежание) с акушером-гинекологом.

3.Будьте готов ы обсудить альтернативные варианты обезболивания с роженицами.

Если Вы неуверены в выбранном методе анестезии илиинтенсивной тера- пии обратитесь к руководителю отделения или в его отсутствие к старше- му анестезиологу-реаниматологу.

Асфиксия плода

Асфиксия возникает при неспо собности легких поддерживать газообмен.

При нормальных родах, во время каждой схватки возникает транзиторная г и-

поксемия. Здоровый плод переносит это хорошо.Существует основные пр и-

чины асфиксии в интранатальном периоде:

1.Недостаточная перфузия материнской по верхности плаценты (тяжелая артериальная гипотония, аорто-кавальная компрессия).

2.Нарушение трансплацентарного обмена газов (отслойка плаценты).

3.Нарушение кровотока в пуповине (сдавление пуповины).

4. Состояния, при которых невозможно переносить транзиторную асфик-

сию, возникающую во время схваток (анемия плода, ЗВУР).

5. Другие причины (тромбозы пуповины и сосудов плаценты, ложны

й

узел пуповины).

Методы мониторирования состояния плода в родах (выполняется

акушеркой или дежурным акушером-гинекологом):

1.Аускультация сердцебиения.

2.Кардиотокография (КТГ) (постоянная или прерывающаяся).

image

3.Прямая электрокардиография плода (метод возможен только при дост а-

точном открытии шейки матки и излитии околоплодных вод).

4.Допплерометрия сосудов пуповины (чаще в начале родов).

5.УЗИ (диагностика положения и предлежания плода, расположения пл а-

центы, наличие отслойки , наличие обвития пуповиной, оценка колич е-

ства вод).

6.Забор крови из предлежащей части плода для измерения концентрации pH и лактата и верификации гипоксии.

Диагностика асфиксии в родах

Диагноз асфиксии в родах ставится на основе изменений КТГ или оценка

газового состава и лактата крови, к оторая берется с головки плода. Анесте- зиологи- реаниматологи, работающие в акушерстве должны быть знакомы с

методами диагностики асфиксии и ги поксии плода в родах, так как это зн

а-

image

|== |Короткие эпиз о- |< 5уд в мин >40 |лерации<60 сек и |ды брадикардии |мин |>60 уд в мин

|==

|== |Патологическая |150-170 уд вмин |< 5уд в мин >60 2+|

Сложные вари |а- | |КТГ |и сниженная в а- |мин 2+|

бельные децелер |а- | |  |риабельность |Синусоидальный |ции 2+|

длительно- | |  |> 170 уд в мин |ритм 2+|

стью>60 сек |  | |  |Персистирующая |  2+|

Повторяющиеся |  | |  |брадикардия |  2+|

поздние децелер |а- | |  |  |  |ции |  |  |  2+|

  3+|

  | | | |Претерминальная 5+|

Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие | | | | |КТГ 4+|

или отсутствие децелераций или брадикардия плода |  | | | |  |  |  |  |  |  |==

Примеры изменения ЧСС плода (ЧССП).

•Тахикардияможет быть связана с гипоксией плода или вследствие лихорадки, хориоамнионита, приема антихолинергических преп а-

ратов, бета-симпатомиметиков, анемии плода.

•Брадикардия является следствием гипоксии плода (наиболее частая

причина), врожденного порока сердца ил

и применения бета -

адреноблокаторов.

 

•Колебания базального уровня – кратковременные или от удара к удару – разница в ЧСС плода между ударами, которые определяю т-

ся посредством электродов на головке плода.

  • Длительные колебания определяются путем внутреннего или

наружного мониторирования и проявляются в виде синусовых волн по 3-6 циклов в минуту. В норме данный показатель составляет 6 ударов/минуту. Наличие и длительных, и коротких колебаний я в- ляется показателем нормальной регуляции ЧСС плода со стороны симпатической и парасимпатической ЦНС и отсутствием гипоксии

головного мозга. Острая гипоксия может привести к значительному повышению ЧСС. Персистирующая гипоксия приводит к сниж е- нию колебаний и может быть вызвана различными причинами, т а- кими как прием лекарств енных препаратов: депрессанты ЦНС ( га- логенсодержащие анестетики, барбитураты, пропофол, бензодиаз е- пины, магнезия), местные анестетики , наркотики, антихолинерг и- ческие препараты, бета -симпатомиметики. Показатели нормальн о- го ЧСС плода являются отражением сохр анности ЦНС и адеква т- ной оксигенации.

•Периодические изменения . Могут возникать ранние, поздние или вариабельные децелерации. Ранние децелерации возникают во вр е-

мя схватки, и чаще всего ЧСС не снижается более чем на 20 уд/мин

по сравнению с базальной часто той. Начало и конец децелерации совпадает с началом и концом схватки. Данный признак не являе т-

ся грозным. У людей он появляется вследствие рефлекторной в а-

гусной активности в ответ на умеренную гипоксию. Поздние дец е- лерации возникают через 10 -30 секунд посл е начала схватки и з а- канчиваются через 10-30 секунд после ее завершения. Поздние д е-

целерации возникают в ответ на гипоксию, а в сочетании с отсу

т-

ствием или понижением колебаний ЧСС, являются грозным пр

и-

знаком дистресса плода 7. Вариабельные децелерации – различные

по глубине, форме и/или продолжительности. Клинические иссл

е-

дования указывают на возникновение данных децелераций всле

д-

ствие частичной или полной окклюзии пуповины.

 

•Акцелерации – увеличение частоты сердцебиения плода в ответ на его движения. Во вр емя беременности и родов акцелерации явл я-

ются показателем здорового плода.

Постоянный мониторинг ЧСС плода, увеличивает частоту операции кесарево сечения, не оказывая влияние на уровень перинатальных исходов [MacDonald D.].

Если меры по улучшению дискредитированного состояния плода в ро- дах неэффективны, то необходимо ускорить окончание родов. Единственный выход из этой ситуации: «Если плод в дистрессе, необходимо срочное кеса- рево сечение». Тем не менее, мероприятия, которые применяются для улуч- шения состояния плода, могут оказаться эффективными. Даже при необхо- димости экстренного кесарева сечения в связи с острым дистрессом плода, эти меры могут дать время для тщательной и продуманной подготовки к ане- стезии и операции, что в некоторых случаях бывает предпочтительнее «па- нического» экстренного кесарева сечения.

Кислотно-основной статус

Ацидоз у плода увеличивает фракцию ионизированных, липофильных препаратов, что приводит к накоплению их в тканях плода. Регионарное рас- пределение лекарств зависит от кровотока в данном участке. У здорового плода высокую перфузию имеют такие органы, как мозг, сердце и печень, поэтому в них оказывается наибольшее количество препарата. В противопо- ложность этому, при гипоксии и ацидозе у плода происходит перераспреде- ление кровотока в пользу жизненно важных органов и дает накопление пре- парата именно в них. У плода и новорожденного функция почек и печени физиологически неполноценна, что и объясняет тот факт, что у новорожден- ного увеличено время полужизни некоторых препаратов (например, проме- дол). Препараты, вводимые матери во время родов, могут длительно дей- ствовать на новорожденного. Катаболические реакции у недоношенных и пе- ренесших гипоксию новорожденных, в высокой степени изменены. Если у плода имеется ацидоз, то отрицательное действие местных анестетиков мо- жет усиливаться, так как эти препараты задерживаются у плода в ионизиро- ванной форме. Естественно, это верно только для тех случаев, когда у матери поддерживается достаточное среднее артериальное давление. Вот почему плод хуже переносит спинальную анестезию (при ней чаще бывает артери-

альная гипотония), чем эпидуральную (хотя при ней вводится большее коли- чество анестетика).

Патологическая ЧСС является недостаточным фактором для оценки

исхода родов. 35 -50% случаев оказываются ложно положительными при п о-

дозрении на страдания плода. А расхождения в интерпретации КТГ между специалистами варьируют от 34 до 75% [Еремина О.В., 2011, N7/1. ]. Таким

образом, при подозрении на страдания плода необходимо взять кровь с г о- ловки плода для диагности ки наличия или отсутствия ацидоза у плода. pHменее 7,2, но более 7,05 свидетельствует о преацидозе плода, а pH менее

7,05 считается патологическим. В данной ситуации необходимо экстренное родоразрешение[Еремина О.В., 2011. N8.] . Относительными противопоказ а- ниями к забору крови являются целый плодный пузырь, инфекции (ВИЧ или герпес) и коагулопатия плода. Кроме того, инвазивные вмешательства также не рекомендуется проводить при наличии хорионамнионита.

Пассаж мекония – спорный признак оценки статуса плода. Пассаж м е-

кония в амниотическую жидкость – принятый показатель дистресса плода. Недавние исследования показали, что наличие мекония без других патолог и- ческих признаков не обязательно является признаком страдания плода. В 3 триместре обмен амниотической жидко сти (АЖ) у плода осуществляется п у- тем мочевыделения, глотания и легочной секреции каждые 24 -48 часов. Гло- тание стабилизирует объем амниотической жидкости (АЖ) и играет ведущую роль в механизме очищения. Доказано, что функция глотания нарушается

при дистрес се плода. Таким образом, меконий в АЖ это не показатель ди

с-

тресса плода, а скорее снижение очистительной функции.

 

Меконий в АЖ ведет к разрушению амниотического эпителия и повр

е-

ждению сосудов, что еще больше угнетает механизм очистки околоплодных вод. Это также приводит к сокращению вены пуповины, гипоперфузии плода и дистрессу. Все эти факторы усиливают повреждение очистительной фун к- ции, и создает замкнутый круг во внутриутробной жизни.

Как быстро необходимо родить при страдании плода?

«Дистресс плода» - широко распространенное понятие, указывающее на необходимость срочного родоразрешения (КС). Очевидно, что мы не должны использовать данный термин для полной оценки состояния плода. Путаница в определениях затрудняет постановку правильного диагноза и подбор необ- ходимой терапии. Наиболее подходящей терминологией является:

•Асфиксия плода – нестабильное состояние плода, при котором имеется нарушение газообмена, однако есть время для выполн е-

ния местного анестезиологического пособия.

•Аноксия плода – полная блокад а газообмена (полная окклюзия пуповины, постоянная брадикардия, тетанические сокращения матки, разрыв матки), при которой летальный исход наступает меньше, чем через 10 минут. Время от постановки диагноза до родоразрешения должно быть минимальным.

Планирование анестезии

Аноксия плода (выпадение пуповины с брадикардией) может привести к

летальному исходу меньше, чем за 10 минут. Однако скорость и действие а с-

фиксии плода бывают весьма разными. Некоторые эпизоды умеренной а с-

фиксии могут спонтанно полностью пр оходить. Таким образом, необходимо

проводить оценку состояния плода в операционной, перед тем как выпо л-

нить КС. При планировании анестезии анестезиолог -реаниматолог должен уточнить с акушером причину асфиксии для определения степени срочности КС.

Дыхательные пути и их изменения во время беременности Физиологические изменения, происходящие во время беременности и р о-

дов, могут потенцировать имеющиеся гипоксию и асфиксию плода. Так, снижение функциональной остаточной емкости легких, увеличение потре б-

ления кислорода, увеличивают риск гипоксии плода при потугах, которые по сути своей являются приемом Вальсальвы.

Самыми серьезными осложнениями со стороны матери во время обще й

анестезии являются: неудачная интубация, неполноценная вентиляция, л

е-

гочная аспирация желудочным содержимым. Таким образом, общее обезб о-

ливание должно применяться только тогда, когда это действительно необх о- димо.

Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по

оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит о

ценить дых а-

тельные пути и осуществить подготовку к операции заранее.

Должны поощ-

ряться нейроаксиальные методы анестезии

пациенткам группы высокого

риска по КС: многородящие, преэклампсия,

сахарный диабет , ЗВУР, кру п-

ный плод, ожирение (риск КС более 50%).

 

Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть небольшой во время активных родов вследствие продолжительных потуг. Вследствие отека, который возникает из -за повышения венозного давления в верхней части тела, снижается оценка по шкале Ma lampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией. Более подробно это описывают клинические рекомендации по трудным д ы- хательным путям [Пырегов А.В.,].

Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС

плода

При подозрении на страдания плода необходимо оценить сопутствующие факторы со стороны матери и плода. Существуют терапевтические меропр и- ятия, направленные на временное улучшение, что позволит выполнить рег и- онарную анестезию или провести вагинальные роды. Применение этих мето- дов позволяет в значительной степени снизить частоту экстренных операций кесарева сечения, проводимых из -за угрозы интранатальной гибели плода [Garite TJ]. Основным является поддержание маточного кровотока.

давление в маточной артерии – венозное давление

Маточный кровоток =

---

сосудистое сопротивление

[[page_15]]
Ко времени родов, маточно -плацентарный кровоток может достигать 700

мл/мин, то есть 10% от всего сердечного вы броса. Сосудистое русло матки

полностью дилатировано и не реагирует на стимулы вазоконстрикции. П о-

этому, доставка кислорода к плоду зависит от среднего артериального давл
е-

ния. При схватках во время родов, и транспорт через плаценту резко заме
д-

ляется. К концу каждой схватки кровоток возобновляется, но только по арт
е- риям, так как вены остаются сдавленными извне, пока схватка полностью
не

пройдет, а потом транспорт через плаценту резко возрастает. Другими сл
о-

вами, любой фактор, который снижает артериальное дав ление, также сниж
а- ет маточный кровоток и количество циркулирующего препарата в крови пл
о- да. В противоположность этому, повышенный тонус матки маскирует де й-
ствие схватки и останавливает доставку, как кислорода, так и
лекарственных препаратов

Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кров о-

[width="100%",cols="50%,50%",]
|======================
|тока | 

|Артериальная гипотония . Причиной этого осложнения во время бер |е-

|менности и родов чаще всего служит аорто -кавальная компрессия или п
|о-

|бочное действие нейроаксиальных методов анестезии и анальг |е-

|зии.Снижение да вления происходит как в нижних конечностях, так и в м
|а-
|======================

точных артериях. В результате снижается маточно -плацентарный кровоток и
развивается гипоксия плода. Даже при нормальных показателях артериально-
го давления у матери на верхних конечностях в положении на спине, маточ-
но-плацентарная перфузия может быть снижена.К примеру, переход женщ и-
ны из положения лежа на спине , в положение на левом боку, межворсинч а-
тый кровоток увеличивается на 20%, а парциальное давление кислорода в
крови плода на 40% [Preston R.]. Эпизоды нарушений ритма плода в полож
е- нии роженицы на спине чаще отмечаются во время проведения нейроакс и-
альной или общей анестезии. Это происходит из -за того, что эффект аорто
- кавальной компрессии потенцирует различные лекарственные препараты,

[[page_16]]
обладающие вазодилатирующим действием. Например, пропофол, ингаляц и-

[width="100%",cols="50%,50%",]
|====================
2+|

онные анестетики, местные анестетики, вызывающие симпатическую блок |а-
2+|

ду при выполнении регионарных методов анестезии. В результате уменьш |а-
|ется венозный возврат и блокируется действие как эндогенных, так и 2+|

экзо-

|====================

генных вазоконстрикторов. Сами по себе потуги, по мере продвижения плода
вниз по родовым путям, снижают маточно -плацентарный кровоток за счет

[width="100%",cols="25%,25%,25%,25%",]
|===================
3+|

того же эффекта [Bassell G.]. Следовательно, при планировании способа |  | |
|родоразрешения беременности при дискреди 3+|

тированном состоянии плода, | |
3+|

важно помнить, что необратимые нарушения могут произойти тогда, когда |  | |
|уже ничего невозможно будет предпринять. |  |  | 
3+|

Необходимо поддерживать нормальные показатели АД и маточного кр |о- | |
2+|

вотока за счет смещения матки влево во избежание аорт 2+|

о-кавальной ко м- | |
2+|

прессии [Shonfeld A.J.]. В случае гиповолемии проводить 2+|

инфузионную те- | |
3+|

рапию, при необходимости прибегнуть к введениювазопрессоров. |  | |
4+|

Применяемые вазопрессоры, эфедрин и фенилэфрин (мезатон) в большей | | |
|степени способствуют артериолоконстрикции, 3+|

чем венозному спазму. В р е- | |
3+|

зультате чего улучшается венозный возврат. Увеличивается сердечный в |ы- | |
|===================

брос, и, соответственно, восстанавливается маточная перфузия. Необходимо
помнить, что оба эти препарата проникают к плоду, и, в условиях гипоксии
и

асфиксии сни жают сердечный выброс левого желудочка плода и спосо б-

ствуют возникновению у плода лактоацидоза , снижают кровоток в пупочной
артерии [NganKee W.D.2009]. Тем не менее, следует помнить, что эти эффе
к- ты носят выраженный дозо -зависимый характер и, в меньшей сте пени
выра- жены у фенилэфрина [ NganKee WD, 2005].

Инфузионную терапию во время проведения нейроаксиальных методов
анестезии, необходимо проводить не перед выполнением анестезии, а во
время её, то есть она должна быть сопряженной с развитием симпатической
блокады, характерной для этих методов обезболивания. Целесообразно соч
е- тание кристаллоидных и коллоидных растворов [Shifman E.M.].

[[page_17]]
Выраженная маточная активность. Во время схваток пережимаются маточные
спиральные артерии, что значительно снижает плацентарный кро- воток и
доставку кислорода. Введение окситоцина может привести к тетании матки.
Время полураспада окситоцина в плазме составляет 1-6 минут [Scrutton
M.]. За это время успевают, кроме всего прочего, развиться необра- тимые
изменения мозгового кровотока плода [Шифман Е.М. 2010].Таким об- разом,
после прекращения введения окситоцина при сохранении тетануса матки
необходимо применить токолитический препараты, бета- адреномиметики .

•Обеспечение кислородом

В поздних сроках гестации напряжение кислорода в пупочно й вене с о-
ставляет в среднем 32 мм рт.ст. [Soothill PW,], против 103 мм рт.ст. в
мат е-

ринской крови [Conklin KA.]. Фетальный гемоглобин приводит к смещению
кривой диссоциации гемоглобина в крови плода влево, вследствие чего па
р- циальное давление кислорода в крови плода увеличивается.

При нормальных показателях напряжения кислорода в крови матери, м о- жет
создаться впечатление, что ингаляция кислорода может повысить нас ы-
щение кислородом ее крови только на 2%. Во -вторых, и это убедительно п
о- казано в экспериментах на животных, плацента работает, как венозный
экв и- либрист [Faber JJ.]. Эта физиологическая модель утверждает, что
напряжение кислорода в пупочной вене определяется напряжением кислорода
в маточной вене и диффузионный градиент между ними составляет всего нес
колько мм рт.ст. Подразумевается, что гипероксигенация матери будет
увеличивать о к- сигенацию плода толькоза счет увеличения парциального
давления кислор о- да в маточной вене при условии, что кровоток
останется неизменным [Myers RE,].

Существует предположение, что вдыхание матерью высоких концентра- ций
кислорода приводит к гипероксической концентрации в маточной арте- рии
[SalingE.]. Естественно, что поддержание нормального кровотока в ма-

[[page_18]]
точной артерии и в пупочной вене, способствуют нормальной оксигенации
плода.

Однако, учитывая все современные доказательства предполагающие, что
«беспорядочное» назначение дополнительного кислорода матери может
привести к фетальной гипероксии и выработке свободных радикалов у плода,
следует назначать кислород только при явных показаниях cо стороны матери
(например, снижение сатурации гемоглобина смешанной крови), и не назна-
чать рутинно матерям при кесаревом сечении под нейроаксиальной анестези-
ей [Backe S.K.2002;ShawK.S. 2002].

Ингаляция кислорода матери не улучшает доставку кислорода, не ока-
зывает влияния на ацидоз и поведенческие реакции у здоровых новорожден-
ных при плановом родоразрешении операцией кесарева сечения под спи-
нальной анестезией[S. K. Backe,2007].

Нарушения вентиляции. Гипокапния – феномен, который наиболее часто
регистрируется у беременных и в особенности у рожениц. Она может быть
проявлением болезненных схваток, страха, неизвестности предстоящих
событий в родах, а также при неправильном дыхании роженицы. В опреде-
ленной степени это явление способны уменьшить занятия по подготовке к
родам, обучение правильному дыханию и информация роженицы о нюансах
предстоящих событий [Шифман Е.М. 2010; Шифман Е.М., Филиппович Г.В.
2009]. Неправильный выбор параметров вентиляции во время проведения
общей анестезии, также является одной из частых причин дыхательного ал-
калоза у матери [Маршалов Д.В. 2012]. Гипервентиляция матери (PaСО2≤ 17

ммрт.ст.) вызывает выраженную вазоконстрикцию в маточно-плацентарном
бассейне, уменьшение маточно-плацентарного кровотока, ацидоз плода и де-

прессию новорожденного [Шифман Е. М., Филиппович Г. В.]. Это объясняет
две современные тенденции.

Во-первых, чем хуже состояние плода, тем более тщательно должна быть
обезболена роженица.

Во-вторых, при операции кесарева сечения у этих пациенток, предпо-

[[page_19]]
чтение отдается нейроаксиальным методам анестезии. Если же для их вы-
полнения не остается времени, то при проведении общей анестезии обяза-
тельным мониторингом является капнография и поддержание нормовентиля-
ции до извлечения ребенка.

Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока

•Транзиторная компрессия пуповины (приводит к вариабельным
децелерациям). Многоводие является фактором риска по компре с-

сии пуповины. Изменение положения тела беременной может ослабить
компрессию и улучшить состояние плода. Также мног о-

водие – риск отслойки плаценты, т.к. при амниотомии происходит резкое
уменьшение внутриматочного давления.

• Повышение потребления кислорода плодом. Гипергликемия п о- вышает
потребление кислорода плодом и приводит к неонатальной гипогликемии
после родов. Таким образом, применение болюсных доз глюкозосодержащих
растворов противопоказано.

•При наличии лихорадки у матери необходимо проводить терапию

ацетаминофеном, антибиотиками.

Кесарево сечение делится на 3 степени срочности:

•Плановое. Состояние стабильной физи ологии матери и плода. П а-

циентке необходимо КС до момента декомпенсации. Методом в ы- бора
является местная анестезия (спинальная, эпидуральная, соч е- тание
эпидуральной и спинальной анестезии). Примером данной группы являются
пациентки, которым необходимо опер ативное родоразрешение по материнским
или плодовым показаниям (рубец на матке, экстрагенитальная патология
матери, смешанное ягодич- ное предлежание и т.д.).

•Срочное. Нестабильная физиология матери и плода, однако неп о-

средственной угрозы для матери и плода н ет. Региональная анесте- зия
применяется при наличии уже поставленного эпидурального

катетера. Спинальную анестезию можно выполнить если сущ е-

[[page_20]]
ствует уверенность, что риск технических трудностей или неудач, которые
бы потребовали бы много времени, минимален. Примером данной группы
являются выпадение пуповины без признаков ди с- тресса или вариабельные
децелерации с быстрым восстановлением нормальной ЧСС , а также излитие
вод или развитие регулярной родовой деятельности у пациентки с плановым
оперативным род о- разрешением).

•Экстренное. Осуществляется при жизне угрожающих ситуаци-

ях для матери и /или плода . Методом выбора является общее

обезболивание или эпидуральная анестезия при наличии уже п о-
ставленного эпидурального катетера и возможности быстрого обезболивания.
Примером являются продолжительная брадикардия плода или поздние
децелерации при отсутствие вариабельности ЧСС. В этом случае выполнение
ЭА не рекомендуется, так как это увеличивает время извлечения плода.

Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном род ораз-

решении

Время от постановки показаний до начала операции не должно прев ы- шать
30 минут [National, 2007.].

При длительной брадикардии плода, поздних децелерациях с отсутствием
вариабельности ЧСС, выпадении пуповины, разрыве матки или материнско м
кровотечении может потребоваться более быстрое родоразрешение.

При наличии эпидурального катетера, который был введен ранее, и стабил
ь- ной гемодинамике наиболее подходящим методом обезболивания является
конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию [Kumar A]. В большинстве
неотложных случаях, при наличии эпидурального катетера, спинальную ан е-
стезию можно провести без каких -либо осложнений. При этом нет никакой
зависимости в выборе места для повторной, теперь уже спинальной пункции
[O'Sullivan G].

[[page_21]]
При наличии страданий плода анестезиолог должен исключить отслойку
плаценты, наличие кровотечения и скрытой гиповолемии.

Если анестезиолог недостаточно опытен, чтобы , быстро выполнить сп и-
нальную анестезию или наблюдается медленный блок, необходимо изменить
план анестезии в сторону общей. Более подробно с этим можно ознакомиться
в клинических рекомендациях по анестезии операции кесарева сечения [А.В.
Куликов. 2013].

Общая анестезия.

Общее обезболивание с быстрой последовательной индукцией требуется

во многих случ аях экстренных КС. При страданиях плода анестезиолог -

реаниматолог должен обеспечить обезболивание быстро и при этом безопас-
но. Необходимо проводить профилактику аспирационного синдрома соглас- но
соответствующим клиническим рекомендациям . Следует быть готовы м к
гипертензивным реакциям на ларингоскопию и интубацию трахеи, в особе н-
ности у пациенток с преэклампсией. Нередко это требует дополнительного
введения антигипертензивных препаратов [Centre].

Трудная интубация. Частота неудачных интубаций во время беремен но- сти
составляет 1:250-1:750 случаев, что в 10 раз больше, чем при работе с н
е-

беременными пациентками. В акушерстве при общем обезболивании сло ж-

ная интубация встречается в 5% случаев. У беременной не только более
сложное строение дыхательных путей, но и де сатурация происходит в 3
раза

быстрее вследствие повышенного поглощения кислорода и снижения фун к-

ционального остаточного объема легких.3-4 неудачных попытках интубации с
репозицией головы и шеи, давлении на щитовидный хрящ, использовании

[width="100%",cols="50%,50%",]
|======================
|разных клинков нео бходимо прекратить манипуляции и заново оценить с
|и-

|туацию. С целью минимизации пассивной регургитации хирург не должен | 

|давить на дно матки или выводить ее в рану. Следуйте клиническим рек
|о-

|мендациям по трудным дыхательным путям [Пырегов А.В.]. | 
|======================

[[page_22]]
Каковы вероятн ые причины асфиксии плода, возникающей при выполнении
операции кесарева се чения в условиях общей и регионарной анестезии

oI. Физиологические причины:

o A. Гиповентиляция легких у матери;

oB.Гипервентиляция легких у матери;

oC.Снижения маточно -плацентарной пе рфузии вследствие

аорто-кавальной компрессии.

oII. Фармакологические причины:

oA. Препараты, используемые для индукции анестезии;

oB.Миорелаксанты;

oC.Снижение концентрации кислорода;

oD. Закись азота и другие ингаляционные препараты;

oE.Влияние затянувшихся периодов от индукции анестезии до гистеротомиии
извлечения плода.

Работайте с вашим акушером -гинекологом для выработки стратегий , ми-
нимизирующих количество общих анестезий при КС.

Таким образом, в случаях острой дискредитации плода выбор метода
обезболивания должен основываться на степени срочности операции и во з-
можностях выполнить тот или метод анестезии, как можно быстр ее и бе з-
опаснее для пациентки и плода.

[[page_23]]
1.Royal College of Anaesthetists Curriculum for CCT in Anaesthetics
(Basic Level Training),
2010.http://www.rcoa.ac.uk/docs/CCTinAnaestheticsAnnexBBasicLe
velTrainingAug2010Ed2V13.doc#obs [Accessed Oct 2011]

2.Schiermeier S, Pildner von Steinburg S, Thieme A, Reinhard J, Daumer
M, Scholz M, Hatzmann W, Schneider KTM. Sensitivity and specificity of
intrapartumcomputerised FIGO criteria for cardiotocography and fetal
scalp pH during labour: multicentre, observational study. British
Journal of Obstetrics and Gynaecology.2008;115:1557–1563

3.MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I.
TheDublinrandomisedtrialofintrapartumfetalheartratemonitoring. Am-
JObstetGynecol 1985: 152: 524–539.

4.Еремина О.В., Шифман Е.М, Баев О.Р., Гус А.И. Методы изучения
сердечной гемодинамики плода в родах: от стетоскопа до оксимет-

рии// Акушерство и гинекология, 2011, N7/1. С.11-16.

5.Еремина О.В., Шифман Е.М, Баев О.Р., Александрова Н.В. Иссле-

дование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в
родах// Акушерство и гинекология. 2011. N8. С.16-21.

6.Пырегов А.В., Шифман Е.М., Кан Н.Е., Петров С.В. Трудные дыха-

тельные пути в акушерстве. Пособиедляврачей. Москва.2012. 47с.

7.Garite TJ, Simpson KR. Intrauterine resuscitation during labour. Clin.
ObstetGynecol 2011; 54: 28-39.

8.Preston R., Crosby E., Kotarba H. et al. Maternal positioning affects
fe- tal heart rate changes after epidural analgesia for labour//Can. J.
Anaesth.1993.v.40. P.1136-1141.

9.Bassell G., Hurnayn S., Marx G. Matenalbearning down efforts – anoth-
er fetal risk//Obstet. Gynecol., 1980., v.56., P.39-41.

10.Shonfeld A.J., Mullins E., Malhotra S. Maternal position during
Caesar- ean section: wedge or tilt?Int. J. Obstet. Anesth. 2013; 22(51):
38.

[[page_24]]
11.NganKee W.D., Khaw K.C., Tan P.E., et al. Placenta transfer and fetal
metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthe-
sia for cesarean delivery//Anesthesiology.2009. v. 111. P.506-512.

12.NganKee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spi- nal
anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combi-
nation phenylephrine infusion and crystalloid cohydration Anesthesiolo-
gy 2005;103:744–745.

13.Shifman E.M. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for
ce- sarean section 6% pentastarch versus Ringers solution //
Int.J.Obstet.Anesth., 2003, v.12 (Suppl.), P.10.

14.Scrutton M. Update in obstetric anaesthesia oxytocin: what dose and
why? AnaesthesiaPointsWest 2004; 37: 28-30.

15.Шифман Е.М., Ившин А.А., Гуменюк Е.Г., Иванова Н.А., Еремина О.В.
Влияниеокситоцинавродахнамозговойкровотокплода// Тольят- тинский
медицинский консилиум. 2010. N1. С. 97-100.

16.Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, Campbell S. Effect of gesta-
tional age on fetal and intervillous blood gas and acidbase values in
hu- man pregnancy. Fetal Therapy 1986; 1:168–175.

17.Conklin KA. Physiologic changes in pregnancy. In: Chestnut DH, ed.
Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. St Louis: Mosby-Year Book
Inc, 1994: pp 17–42.

18.Faber JJ. Review of flow limited transfer in the placenta.
International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4: 230–237.

19.Myers RE, Stange L, Joelsson I, Huzell B, Wussow C. Effects up-
onthefetusofoxygenadministrationtothemother. ActaObstetGyne- colScand
1977; 56: 195–203.

20.SalingE. DieWirkungeinerO2-

Atmungdermutteraufdieblutgasunddensaure-basen-haushaltdesfeten.

GeburtshilfeFrauenheilkd 1963; 23: 528–538.

[[page_25]]
21.Backe S.K., Lyons G. Oxygen and elective caesarean section. Br J
Anaesth 2002; 88: 4–5.

22.Shaw K.S., Wang C.C., NganKee W.D., Pang C.P., Rogers M.S. Effects of
high inspired oxygen fraction during elective Caesarean section under
spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxida-
tion. Br J Anaesth 2002; 88: 18-23.

23.S. K. Backe, M. Kocarev, R. C. Wilson, G. Lyons.Effect of maternal
fa- cial oxygen on neonatal behavioural scores during elective Caesarean
section with spinal anaesthesia//European Journal of Anaesthesiology
2007; 24:66-70.

24.Шифман Е.М. Анестезия при дискредитированном состоянии пло- да//
Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и ди- тя», М.2010.
С.279.;

25.Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Эпидуральная анестезия как метод
обезболивания операции кесарева сечения: тридцать вопросов и от- ветов.
Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению по- слеоперационной
боли//Под редакцией А.М.Овечкина, Е.С.Горобца, Е.М.Шифмана. ООО
«ИнтелТек», 2009. С.494-550.

26.Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Искус- ственная
вентиляция легких при оперативном родоразрешение бе- ременных с
морбидным ожирением//14-я Всероссийская конферен- ция с международным
участием «Жизнеобеспечение при критиче- ских состояниях». – Москва. -
17-18 октября 2012. – С. 97-98.

27.National Institute for Clinical Excellence. Clinical guideline 55.
Intra- partum Care. London: National Institute for Clinical Excellence
2007.

28.Kumar A, Bamber J. Does bilateral sympathetic block in labour
epidural analgesia predict a successful extension to epidural
anaesthesia for cae- sarean section?// International Journal of
Obstetric Anesthesia (2012) 21, S40. P.50.
doi:10.1016/j.ijoa.2012.04.001.

[[page_26]]
29.O'Sullivan G. Managing pain and distress during caesarean section
under regional anaesthesia. OAA Three Day Course on Obstetric
Anaesthesia and Analgesia, London 2009. www.oaa-anaes.ac.uk.

30.А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.В. Сокологорский, А.Л.Левит, Э.В.
Недашковский, И.Б. Заболотских, Д.Н. Уваров, Г.В. Филлипович, А.В.
Калинин, А.А. Матковский, А.С. Быков, С.Г. Абабков, Кинжа- ловаС.В.,
С.Г. Дубровин, И.В. Братищев. Анестезия при операции кесарева сечения.
Клинические рекомендации (утверждены Прези- диумом ФАР 15.09.13 г.
Красноярск, профильная комиссия М3 по специальности "Анестезиология и
реаниматология" 15.11.13 одоб- рила для представления в М3 РФ)//
Интенсивная терапия. 2013.4. С.13-25.

31.Centre for maternal and child enquiries. Saving Mothers' Lives:
review- ing maternal deaths to make motherhood safer: 2006 -2008. The
Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011; 118(Suppl 1):1-203.

32.Пырегов А.В., Шифман Е.М., Кан Н.Е., Петров С.В. Трудные дыха-
тельные пути в акушерстве. Пособие для врачей. Москва.2012. 47с.