=

Стандарты и рекомендации

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

guidelines for infection control in AnAesthesiA

Разработаны Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и Ирландии (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland), 2008 г1.

Рекомендации по предотвращению распространения инфекции в анестезиологии разработаны Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI, 21 Portland Place, London W1 B 1PY, website: www.aagbi.org) и печатаются с её разрешения. В них оценивается значимость разнообразных факто- ров, связанных с действиями анестезиолога, для возникновения и распространения инфекции среди больных

иперсонала. Многие положения данных рекомендаций, несмотря на их определённую специфичность, впол- не могут быть взяты на вооружение и отечественными лечебными учреждениями. Состав рабочей группы, готовившей данные рекомендации: Gemmell L., Birks R., Radford P., Jeffries D., Ridgway G., McIvor D.

Ключевые слова: нейропатическая боль, электронейростимуляция спинного мозга, эпидуральный электрод.

The guidelines for infection control in anaesthesia have been developed by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI, 21 Portland Place, London W1 B 1PY, website: www.aagbi.org) and are pub- lished with its permission. These evaluate the importance of diverse factors associated with anesthetists’ actions for the emergence and spread of infection among patients and staff. Russian health care facilities may also be entirely armed with many points of these guidelines despite their certain specificity. The members of the working group that has prepared these guidelines are L. Gemmell, R. Birks, P. Radford, D. Jeffries, G. Ridgway, and D. McIvor.

Key words: neuropathic pain, electroneurostimulation of the spinal cord, epidural electrode.

1Перевод выполнен И. В. Вартановой (к.м.н., научным сотрудником отделения анестезиологии и реаниматологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, e-mail ivartanova@mail.ru). Этот согласительный документ, подготовленный экспертами – членами Рабочей группы AAGBI, обнов- ляет и заменяет предыдущие рекомендации, опубликованные в 2002 г.

49

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2

соответствующих стандартов. Администрация должна иметь Комитеты по Инфекционному Контролю и Группы Инфекционного Контроля, ответственные за разработку политики и конт- роль соблюдения соответствующих стандартов. Следует предусмотреть штатного микробиолога для предоставления консультаций по микробио- логическим аспектам обеззараживания и стери- лизации. Для установления и контроля выполне- ния соответствующих стандартов во всех обла- стях практической анестезиологии Рабочая Группа AAВИ рекомендует назначенным в каж- дом отделении анестезиологии консультантам обязательно поддерживать связь с Группой Инфекционного Контроля и Департаментом Гигиены.

Окружающая среда

Больничная гигиена окружающей среды включает широкий комплекс повседневных мероприятий, имеющий важное значение для предотвращения ИСОМП. Больница должна быть внешне чистой и приемлемой для пациен- тов, посетителей и сотрудников. Следует соблю- дать нормативные требования в отношении без- опасной утилизации медицинских отходов и работы прачечной. Занятость койки должна обеспечить достаточное время между лечением пациентов для обеспечения ее адекватной очи- стки и обеззараживания.

Кодекс Практики закрепляет в законе обя- занность оказания медицинской помощи пациен- там в надлежащих санитарных условиях, вклю- чая как само здание, так и связанные с ним струк- туры. Операционные залы и связанные с ними помещения должны строиться и содержаться в соответствии со стандартами, определёнными в области Строительства здравоохранительных объектов (Примечание 26, помещения для хирур- гических процедур), опубликованными в 2004 г. Ввод в эксплуатацию и микробиологический мониторинг операционных должны соответство- вать национальным рекомендациям.

Стандартные меры предосторожности

Анестезиологи могут участвовать в лечении пациентов, скрывающих инфицирование потен- циально патогенными организмами, при этом клиническая картина может быть неявной или трудно идентифицируемой. Меры предосторож- ности, направленные на предотвращение переда- чи микроорганизмов между пациентом и анесте- зиологом или между пациентами, должны быть частью повседневной анестезиологической практики.

AAGBI рекомендует при необходимости рас-

ширять стандартные меры предосторожности за счёт дополнительных мероприятий, включающих использование одноразовых перчаток, непрони- цаемых для жидкостей масок с прозрачным защитным экраном на лице и униформы [2]. Меры предосторожности рекомендуется соблю- дать при работе со всеми пациентами, не интере- сующимися своим здоровьем, а также при пред- положительном инфицировании, и должны быть реализованы, когда есть вероятность контактов с:

1)кровью, 2) всеми другими биологическими жидкостями, 3) неповреждённой кожей, 4) слизи- стыми оболочками.

Профилактические меры должны быть осно- ваны на вероятности присутствия инфекционного агента, характере агента, а также вероятности раз- брызгивания биологических жидкостей. Стандартный набор мер предосторожности дол- жен быть установлен для каждой инвазивной про- цедуры (см. ниже) с дополнительной оценкой сте- пени риска каждого пациента для определения целесообразности дополнительных и специфиче- ских мер предосторожности.

Гигиена рук

Анестезиологи должны обеспечивать каче- ственное соблюдение гигиены рук – неотъемлемой части их клинической культуры.

Путь передачи инфекции через руки является основным фактором, способствующим развитию инфекций, связанных с работниками здравоохра- нения [3]. Эффективное обеззараживание рук непосредственно перед каждым эпизодом прямо- го контакта с пациентом приводит к значитель- ному сокращению переноса потенциально пато- генных микроорганизмов и уменьшению числа предотвратимых ИСОМП [4]. Несмотря на неизменные рекомендации, сотрудники часто не обращают внимания на гигиену рук при уходе за пациентами.

Перед каждым контактом, при видимом или потенциальном загрязнении, руки должны быть вымыты жидким мылом и водой. При отсут- ствии загрязнения Комитет Гигиены Рук пропа- гандирует использование сотрудниками обра- ботки рук кожными антисептиками [5], посколь- ку это эффективно и быстро. Крайне важно обес- печить обработку рук и пальцев (особенно кон- чиков) со всех сторон. Обработка рук антисепти- ками не предотвращает перекрёстное инфициро- вание Clostridium difficile.

Необходимо обеспечить удобное размещение раковин, мыла и антисептических средств для рук, что способствует регулярному использова- нию. Часы и ювелирные изделия (в том числе кольца и браслеты) должны быть сняты перед началом медицинской манипуляции, до начала

50

Стандарты и рекомендации

обработки рук. Порезы и ссадины должны быть закрыты водонепроницаемыми перевязочными средствами, которые следует заменять при необходимости. Сотрудники с дерматитом, псо- риазом или другими заболеваниями кожи долж- ны получить консультацию с рекомендациями в Департаменте Гигиены.

Таким образом, инфекционная безопасность должна быть непосредственно связана с клиниче- скими структурами управления и регулярно пере- сматриваться в соответствии с системами контро- ля эффективности и обновления.

Перчатки

Важно провести оценку риска в отношении безопасного использования перчаток. Хотя пер- чатки могут обеспечить определённую защиту от заражения кровью, инфицированной вирусами, их неправильное использование может приво- дить к распространению инфекции между паци- ентами.

Стерильные перчатки должны одеваться при инвазивных процедурах и контакте со сте- рильными предметами. Использование несте- рильных перчаток необходимо при контакте со слизистыми оболочками, неповреждённой кожей и при всех видах деятельности, которые сопряжены с риском заражения кровью, други- ми биологическими жидкостями, выделениями

иэкскрементами. Всю кровь и другие жидкости организма, выделения и экскременты следует рассматривать как потенциально инфициро- ванные независимо от предполагаемого риска источника.

Перчатки должны использоваться однократ- но. Они должны одеваться непосредственно перед контактом с пациентом и сниматься сразу после завершения деятельности, до контакта с другими предметами, такими как шторы, ручки, истории болезни, клавиатура и телефоны. Перчатки следует заменить при работе со сле- дующим пациентом, а также при различных процедурах у одного и того же больного. Использованные перчатки должны быть утили- зированы в качестве клинических отходов, после снятия перчаток руки необходимо вымыть либо протереть антисептиком перед следующим одеванием перчаток. Было доказа- но, что 98% анестезиологических контактов с кровью пациента можно предотвратить путём регулярного использования перчаток [6].

Перчатки высокого качества должны быть доступны во всех клинических областях. Безлатексные перчатки должны быть доступны для использования персоналом или пациентами, которые имеют аллергию или повышенную чув- ствительность к резиновым перчаткам.

Маски

Использование масок с целью уменьшения заболеваемости послеоперационной раневой инфекцией было поставлено под сомнение [7, 8]. Тем не менее маски с защитным экраном следует носить, когда существует риск попадания брызг крови, жидкостей организма, выделений и экскре- ментов в лицо и глаза. Также обязательно ноше- ние анестезиологами масок при проведении про- цедур, требующих асептических условий (см. ниже). При ношении маски не следует опускать её при разговоре, также необходимо сменить маску, если она стала влажная или загрязнилась. Маска должна быть, по возможности, на завязках. Правильное ношение маски также может создать анестезиологу определённую защиту от вдыхания инфицированных капель из дыхательных путей больных с инфекционными заболеваниями систе- мы дыхания.

Рабочая Группа осознаёт, что целесообраз- ность ношения маски по-прежнему вызывает споры и данные различных исследований проти- воречивы [9, 10]. В свете продолжающихся разно- гласий по этому вопросу Рабочая Группа предла- гает, чтобы местные протоколы согласовывали использование масок в больницах.

Операционные головные уборы

Персонал большинства операционных залов Великобритании носит одноразовые головные уборы, хотя имеется мало доказательств их эффективности, за исключением ношения сотруд- никами, находящимися в непосредственной бли- зости от операционного поля [11]. Тем не менее операционные шапочки обязательно следует носить в операционных с ламинарным потоком воздуха при протезирующих операциях и имплан- тациях. По мнению Рабочей Группы, рутинное использование операционных головных уборов должно продолжаться.

Операционные костюмы и униформа

Кожа сотрудников, работающих в опера- ционной, является основным источником бакте- рий, которые потенциально могут рассеиваться в воздухе. Чистота операционных костюмов долж- на соблюдаться всеми сотрудниками операцион- ной. Униформу, полностью закрывающую тело, следует носить при опасности разбрызгивания крови, жидкостей организма, выделений и экс- крементов. Стерильную униформу следует носить при проведении инвазивных процедур. Одноразовые пластиковые фартуки одеваются для защиты при опасности физического загряз- нения одежды с целью предотвращения переда-

51

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2

чи инфекции между пациентами.

При загрязнении униформы при первой же возможности следует переодеться, а загрязнённую одежду с соблюдением мер предосторожности поместить в соответствующий резервуар.

Маловероятно, что ношение хирургической одежды вне операционной с последующим возвра- щением в ней в операционную увеличивает часто- ту инфицирования ран. Увеличение числа опера- тивных вмешательств привело к удлинению рабочего времени анестезиолога, и запрет на выход из операционной может повлиять на эффективность работы. В связи с этим в каждом лечебном заведении должна быть разработана собственная инструкция, отражающая необходи- мость поддержания «операционной дисциплины»

исмягчающая по отношению к пациентам и посе- тителям. Всем сотрудникам операционной долж- на быть предоставлена одежда, соответствующая разработанной инструкции. Руководство по Униформе и Рабочей Одежде также признаёт, что свидетельств в пользу того, что рабочая одежда создаёт серьёзную угрозу с точки зрения повыше- ния риска инфекции, мало [12].

Обувь и бахилы

Воперационном отделении следует носить специальную обувь и очищать её при загрязнении или после каждого использования. Необходимо обеспечить систему очистки операционной обуви непосредственно в каждой операционной. Пластиковые бахилы способствуют бактериаль- ной загрязнённости этажей и, кроме того, загряз- няют руки при одевании и снимании [13]. Их использование не рекомендуется.

Движение в операционной

Для уменьшения загрязнения воздуха необходимо свести к минимуму движение через операционную. Для обеспечения эффективной работы системы вентиляции двери должны быть закрыты.

Перемещение пациентов в операционную на кроватях может увеличить бактериальную загрязнённость пола, но считается, что это не имеет большого значения, если постельное бельё меняется до перемещения [14]. Всё используемое бельё должно быть, по возможности, обработано для уменьшения риска загрязнения окружающей среды и персонала. Чтобы сократить выбросы мелких частиц в воздух, используемое постель- ное бельё надо хранить в мешках рядом с крова- тью или каталкой. Целесообразность использо- вания разных каталок (из палаты до предопера- ционной и из предоперационной до операцион- ного стола) не была доказана, тем не менее, эта

практика по-прежнему существует во многих операционных [15].

Посетители при посещении операционной должны переодеваться в операционные костюмы

ипредназначенную обувь.

Правила для пациентов

Должны быть разработаны внутрибольничные инструкции, требующие составления точного рас- писания работы операционных до запланирован- ной даты операции. «Грязные случаи», т. е. те, когда пациенты могут выделять микробы, пред- ставляющие особую опасность для других пациен- тов, должны быть определены до операции, и сотрудники операционной должны быть пре- дупреждены об этом. Такие пациенты должны быть внесены в конец операционного списка для минимизации риска. Если это невозможно, Общество Госпитальной Инфекции (ОГС) сове- тует проводить приточную вентиляцию опера- ционной как минимум в течение 15 мин, прежде чем приступить к следующей операции после «грязной» работы [16].

Наиболее вероятными путями передачи инфекции между пациентами являются воздуш- но-капельный и через предметы и поверхности, которые были в контакте с пациентом. В связи с этим должна проводиться соответствующая обработка операционных между операциями. При видимом загрязнении поверхностей кро- вью или другими биологическими жидкостями следует провести дезинфекцию гипохлоритом натрия (в соответствии с местными инструк- циями), а затем вымыть моющим средством и водой. Полы в операционной должны быть про- дезинфицированы в конце каждого операцион- ного дня.

Безопасное использование и утилизация острых инструментов

Случайная травма при оказании медицин- ской помощи уже давно признана как профессио- нальная опасность. Заражение инфицированной кровью хотя и встречается не очень часто, пред- ставляет собой значительный риск для анесте- зиологов.

ВВеликобритании 16% производственных травм, происходящих в больницах, относятся к острой травме. Эти травмы преимущественно вызваны иглами и чаще всего связаны с пункцией вены, внутривенным введением лекарственных препаратов и надеванием колпачка иглы. Они должны предотвращаться путем соблюдения национальных рекомендаций и согласованных стандартов [17]:

52

Стандарты и рекомендации

персоналом друг другу, и их обработка должна быть сведена к минимуму;

•иглы не должны быть изогнуты или сломаны до использования или утилизации;

•иглы и шприцы не следует разбирать вруч- ную перед утилизацией;

•на использованные иглы не следует надевать колпачки или футляры;

•использованные острые предметы должны быть уничтожены в специально установленном контейнере строго в месте использования;

•контейнер для острых инструментов должен быть запечатан и безопасно утилизирован путём сжигания при заполнении на две трети объёма или при использовании более четырёх недель;

•для набирания лекарств нужно использовать тупые аспирационные иглы;

•устройства для защиты от игл могут сокра- тить количество уколов, но требуют дальнейшей оценки до того, как будут рекомендованы для широкого использования.

Предотвращение загрязнения лекарств

Анестезиологи должны аккуратно обращаться

слекарственными препаратами и жидкостями и следить за выполнением местных протоколов по их приготовлению и использованию для пре- дотвращения загрязнения.

Стерильные одноразовые шприцы и иглы после вскрытия или контакта с пациентом долж- ны рассматриваться как загрязнённые и исполь- зоваться в работе только с данным пациентом. Шприцы не должны применяться у нескольких пациентов даже при смене иглы. Перед исполь- зованием подготовленные шприцы и иглы долж- ны храниться в чистом контейнере и быть при- крыты для предотвращения загрязнения. После использования или в конце анестезии все использованные шприцы с иглами должны быть уничтожены в специальном контейнере для ост- рых предметов.

Осторожность должна соблюдаться при наби- рании лекарств. Ампулы одноразового использо- вания должны быть уничтожены после того, как набрано необходимое количество препарата; запрещается повторное использование для сле- дующих пациентов. Ампулы можно хранить в целях проверки назначений и уничтожать при завершении работы. Многоразовое использование ампул не рекомендуется.

Все инфузионные системы, полностью или частично находившиеся в контакте с кровью или частями тела пациента, предназначены для одно- разового использования. Асептический метод следует использовать при приготовлении инфу- зий, перерывы в инфузии с использованием «заглушек» должны быть сведены к минимуму.

Порты для инъекций должны поддерживаться в асептических условиях, быть свободными от крови и закрыты «заглушкой», когда они не используются.

Винфузионных системах количество соеди- нений и портов для инъекций должно быть све- дено к минимуму. По возможности следует избе- гать использования трехходовых кранов. Порты для инъекций следует закрывать специальными колпачками. Они легко промываются после вве- дения лекарственных препаратов, не скрывают кровь в щелях, а также снижают потребность в иглах, что приводит к сокращению случаев ране- ния иглой.

3.0.Оборудование операционных и инфек- ционный контроль

Предметы анестезиологического оборудова- ния могут быть загрязнены как путём прямого контакта с больными, так и опосредованно, воз- душно-капельным путём или персоналом. Загрязнения не всегда видны, поэтому все использованные предметы оборудования должны считаться заражёнными – одноразовые предметы утилизируются, а многоразовые подвергаются дезинфекции. Имеются специальные требования для дезинфекции как хирургического инструмен- тария, так и любого другого оборудования, используемого при лечении пациентов. Необходимо назначить лицо, ответственное за обеспечение чистоты оборудования.

Одноразовое оборудование

Как правило, одноразовое оборудование не подходит для повторного использования и дез- инфекции. Повторное использование такого оборудования не одобряется. Тем не менее в связи с проблемами стоимости, хранения осо- бенностями использования некоторые виды одноразового оборудования применяются мно- гократно. Соотношение между использованием одноразовых и многоразовых компонентов обо- рудования регулируется местными инструкция- ми, определёнными на основе оценки безопасно- сти пациентов, имеющихся средств и затрат. Упаковки не следует выбрасывать до момента использования предметов оборудования для инфекционного контроля, идентификации, отслеживания в случае отзыва производителем и безопасности.

Многопрофильная исследовательская группа Ноттингемского университета провела исследова- ние, посвящённое фактам повторного использова- ния одноразовых устройств в операционных Великобритании. В опубликованной статье затро- нуты некоторые вопросы, касающиеся одноразо-

53

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2

вого оборудования, которое должно немедленно выбрасываться после использования, например аспирационных катетеров. Установлено, что неко- торые предметы использовались повторно у одно- го и того же пациента, например одноразовые клинки ларингоскопа [18].

Обеззараживание

Обеззараживание представляет собой соче- тание процессов, включающих очистку, дезин- фекцию и/или стерилизацию, и используется для того, чтобы повторно используемые предме- ты были безопасными для работающих с ними сотрудников и последующих пациентов. Эффективное обеззараживание повторно используемых устройств имеет важное значение для снижения риска инфекции. «Руководство по Обеззараживанию», подготовленное УПКМППЗ и ДЗ, содержит рекомендации по безопасной обработке медицинского оборудова- ния [19, 20]. Рекомендовано, чтобы каждый департамент назначал определённого консуль- танта, который совместно с соответствующими органами будет регулярно разрабатывать кон- кретные принципы для анестезиологической практики, удовлетворяющие национальным рекомендациям.

Обеззараживающие процедуры

Очистка – удаление инородных материалов с предметов. Обычно включает промывание мою- щим средством для удаления загрязнения с последующим ополаскиванием и сушкой. Все органические остатки, такие как кровь, ткани и жидкости организма, должны быть удалены до дезинфекции или стерилизации, поскольку их присутствие препятствует контакту дезинфици- рующих или стерилизующих растворов с мик- робными клетками. Предстерилизационная очистка имеет первостепенное значение для эффективного обеззараживания прионов, сни- жая риск их передачи.

Дезинфекция низкого уровня – убивает боль- шинство вегетативных форм бактерий (кроме туберкулёза и эндоспор), некоторых грибов и некоторых вирусов с помощью дезинфицирую- щих средств, таких как гипохлорит натрия, 70% спирт и хлоргексидин.

Дезинфекция высокого уровня – убивает веге- тативные бактерии (но не все эндоспоры), грибы и вирусы. При достаточном времени кон- такта (зачастую несколько часов) дезинфекция высокого уровня может привести к стерилиза- ции, например при использовании альдегидов, производных уксусной кислоты и диоксида хлора.

Стерилизация – процесс, используемый для полного освобождения объектов от жизнеспособ- ных микроорганизмов, в том числе всех бакте- рий, спор, грибков и вирусов, с применением таких методов, как автоклавирование (о прионах см. ниже).

Определение риска

Выбор оборудования и/или уровня очи- стки/дезинфекции/стерилизации при необходи- мости повторного использования предметов обо- рудования основывается на снижении риска инфицирования пациентов во время любой из процедур, в которых используется оборудование. УПКМППЗ Микробиологического Консульта- тивного Комитета рассматривает три основных уровня риска инфицирования:

1.Повышенный риск – устройство проникает через кожу или слизистые оболочки, вводится в

сосудистую систему или стерильные полости – эти устройства требуют стерилизации.

2.Промежуточный риск – устройство нахо- дится в контакте с неповреждённой слизистой оболочкой или может быть загрязнено микро- организмами, передающимися трансмиссивным путём – эти устройства требуют дезинфекции высокого уровня или стерилизации.

3.Низкий риск – устройство контактирует с неповреждённой кожей или не имеет непосред- ственного контакта с пациентом – эти устрой- ства требуют низкого уровня дезинфекции и очистки.

Стратегия контроля над инфекцией

Маски наркозного аппарата

Хотя обычно маски наркозного аппарата кон- тактируют с неповреждённой кожей, они часто загрязняются выделениями пациентов и могут стать источником перекрёстной инфекции [21]; местная дезинфекция, как правило, неэффектив- на. Эти предметы должны быть одноразовыми или должны стерилизоваться после каждого пациента в соответствии с инструкциями про- изводителя.

Воздуховоды и трубки

Оральные, назальные воздуховоды и эндо- трахеальные трубки должны быть одноразового использования, так как они часто загрязняются кровью и микроорганизмами, передающимися через кровь [22, 23]. В идеале, надгортанные воздуховоды должны использоваться только у одного пациента, но многие анестезиологи находят смысл повторного их применения в связи с уменьшением травматичности. Таким

54

Стандарты и рекомендации

образом, надгортанные воздуховоды, предна- значенные для неоднократного использования, должны быть стерилизованы (под контролем ОСС) не чаще, чем рекомендует производи- тель. Надгортанные воздуховоды, использовав- шиеся для тонзилэктомии и аденэктомии, не должны использоваться повторно (см. раздел о прионовых болезнях). AAGBI рекомендует над- гортанные воздуховоды использовать однора- зово.

Санационные катетеры

Рекомендуется, чтобы эти предметы были одноразового использования.

Дыхательные контуры

AAGBI настоятельно рекомендует, чтобы «соответствующий фильтр находился между пациентом и дыхательным контуром (новый фильтр для каждого пациента)». Хотя, как пред- ставляется, гофрированные гидрофобные фильтры фильтруют лучше, чем электростатиче- ские фильтры, клиническая значимость этого факта до сих пор не установлена [24, 25]. УПКМППЗ также предупреждает о трудностях оценки эффективности дыхательных фильтров (2004 г.).

До 2001 г. производители поставляемых ане- стезиологических дыхательных контуров пред- ставляли их как предметы одноразового исполь- зования. На практике в большинстве департа- ментов Великобритании анестезиологи исполь- зовали эти контуры более чем у одного больного, или в течение более чем одного операционного дня в сочетании с новым фильтром для каждого пациента. В 2006 г. УПКМППЗ повторно под- черкнуло в Бюллетене Аппаратов клинические и правовые последствия повторного использова- ния устройств с маркировкой для одноразового использования и AAВИ целиком поддерживает их рекомендации.

Разумеется, отделения могут следовать рекомендациям завода-изготовителя, разре- шающего использование в течение 7 дней. Для обеспечения последовательности в процессе борьбы с инфекцией Рабочая Группа рекомен- дует, чтобы контуры удалялись при очистке наркозной аппаратуры и мониторов (см. ниже). AAВИ рекомендует ежедневную замену дыхательных контуров. Если контур явно загрязнён или используется у пациентов с инфекцией высокого риска, например тубер- кулёзом, контур следует заменить после одно- кратного использования и безопасно утилизи- ровать. Не следует предпринимать попыток их обработки для повторного применения.

Наркозно-дыхательная аппаратура

Повседневная стерилизация или дезинфекция внутренних компонентов наркозно-дыхательной аппаратуры не является необходимой, если между пациентом и контуром используется бактериаль- ный/вирусный фильтр. Тем не менее должен соблюдаться график производственной уборки и технического обслуживания аппаратов, а мехи, однонаправленные клапаны и поглотители угле- кислого газа должны очищаться и периодически дезинфицироваться. Все поверхности наркозно- дыхательного аппарата и мониторов должны еже- дневно очищаться соответствующими дезинфи- цирующими средствами, а при явном загрязнении

– немедленно.

Ларингоскопы

Как и маски наркозного аппарата, ларинго- скопы, как известно, инфицируются во время использования. Практикующаяся текущая дез- инфекция между пациентами часто неэффектив- на, в результате чего сохраняющееся остаточное загрязнение может стать источником перекрёст- ной инфекции [26, 27]. Клинки также регулярно загрязняются кровью [28], что свидетельствует о нарушении целостности слизистых оболочек и, тем самым, ставит эти элементы в категорию высокого риска. Проведение качественной очи- стки клинка ларингоскопа, особенно вокруг све- тодиода и в местах сочленения, имеет большое значение перед обеззараживанием/стерилиза- цией. Конструкция вновь закупаемых ларинго- скопов должна позволять легко их чистить. Хотя повторное автоклавирование может повлиять на функцию ларингоскопа [29], Рабочая Группа рекомендует стерилизовать повторно используе- мые у разных пациентов клинки ларингоскопа согласно инструкциям заводов-изготовителей. Для снижения загрязнения могут использовать- ся пластиковые чехлы, покрывающие клинки и ручки, но было отмечено, что это создаёт трудно- сти при интубации трахеи (особенно при исполь- зовании чехла для клинка).

Впоследнее время появляется все большее число недорогих, доступных одноразовых клин- ков ларингоскопа и ручек улучшенного дизайна, и их использование будет поощряться. Окончатель- ный выбор клинка остаётся за отделением анесте- зиологии.

Традиционные клинки должны быть доступ- ны в любое время при встрече с трудной интуба- цией.

Ручка ларингоскопа также может загрязнять- ся во время использования микроорганизмами и кровью, и она должна промываться, дезинфици-

55

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2

роваться и, если это возможно, стерилизоваться после каждого использования. Насечки на рукоятке ларингоскопа не могут быть надёжно очищены вручную при загрязнении кровью или другими жидкостями организма.

Анестезиологи должны проявлять большую осторожность при обращении с ларингоскопами: надевать перчатки во время интубации, а исполь- зованные инструменты помещать в предназначен- ный сосуд для предотвращения загрязнения поверхностей, подушек и занавесок.

Фиброоптические бронхоскопы

Это дорогие товары, которые нельзя подвер- гать автоклавированию. Качество обеззаражива- ния зависит от достаточного времени контакта с дезинфицирующими средствами высокого уров- ня, и особенно важно, чтобы в процессе предсте- рилизационной очистки удалялись все микроча- стицы. Обеззараживание лучше всего достигает- ся при использовании автоматизированной системы. Национальные Руководства по уходу за этими предметами были разработаны УПКМППЗ, ДЗ и Национальной Службой Здоровья (НСЗ). [18, 30–32].

Всвязи с неясностью возможных последствий болезни Крейтцфельда – Якоба (БКЯ) эти пред- меты должны иметь собственный идентификатор, который должен заполняться при каждом исполь- зовании для последующего отслеживания.

Зонды

Повторное использование этих предметов связано с перекрёстной инфекцией [33]. Согласно рекомендациям производителей, резиновые зонды можно дезинфицировать пять раз и хра- нить в запечатанном пакете. Тем не менее жела- тельно, по возможности, использовать одноразо- вые зонды.

Поверхности

Поверхности наркозно-дыхательной аппара- туры и оборудования для мониторинга, особенно области, которые, вероятно, были тронуты рукой

вперчатке или были в контакте с кровью или выделениями, следует рассматривать как загряз- нённые и очищать при первой же возможности. Местная служба безопасности должна следить, чтобы всё оборудование, имеющее контакт с неповреждённой кожей, или обычно не соприка- сающееся с пациентом, очищалось с использова- нием дезинфицирующих средств в конце дня или при явном загрязнении. Это касается манжет для неинвазивного измерения артериального давле- ния и провода, пульсоксиметра и провода, стето-

скопов, ЭКГ-кабеля, аппаратов для подогрева крови и т.д., а также внешних частей наркозно- дыхательной аппаратуры и мониторов. Такие предметы, как датчики температуры, следует использовать однократно.

Кислородные маски и канюли

Эти предметы должны быть одноразового использования.

Оборудование для интенсивной терапии

Предметы оборудования одноразового исполь- зования должны храниться в герметичной упаков- ке или должны стерилизоваться в соответствии с инструкциями производителя. Эти правила рас- пространяются и на всё учебное оборудование.

4.0. Прионные болезни

Трансмиссивные губчатые энцефалопатии (ТГЭ) представляют собой группу болезней, характеризующихся прогрессивной неврологи- ческой дегенерацией, сочетающейся с характер- ными патофизиологическими изменениями. ТГЭ вызываются аномальными белками-при- онами, являющимися, по своей сути, инфек- ционными белками. Микроскопические следы тканей часто остаются на хирургических инстру- ментах после мытья и автоклавирования или дезинфекции, и любые белки-прионы в этих сле- дах могут передать болезнь при использовании инструментов у других больных. Однако тща- тельное мытье после использования снижает концентрацию белков-прионов, так что после 10 циклов обеззараживания риск передачи ста- новится незначительным [34].

Вариант болезни Крейтцфельда – Якоба (вБКЯ) является ТГЭ, вызванной теми же бел- ками-прионами, что и губчатая энцефалопатия (коровье бешенство) крупного рогатого скота. После инкубационного периода в течение нескольких лет болезнь проявляется как про- грессирующая дегенерация мозга, ведущая к смерти. Она похожа на спорадическую БКЯ, которая распространяется через нейрохирурги- ческие инструменты, имплантаты твёрдой моз- говой оболочки и экстракт гипофиза. Однако при спорадической БКЯ белки-прионы можно найти только в головном и спинном мозге и зад- ней камере глаза, а при вБКЯ белки-прионы также могут быть найдены в лимфатических узлах, аппендиксе и миндалинах. Белки-прионы обнаруживаются в тканях в поздний период инкубации и присутствуют в высоких концент- рациях при клиническом проявлении болезни [34-37].

56

Стандарты и рекомендации

Аденэктомия и тонзилэктомия

Лимфоидная ткань, включая миндалины, является «умеренно заразной» для вБКЯ и впол- не возможно, что пациент, подвергающийся опе- рации, может быть в стадии инкубации этого заболевания. В соответствии с последними национальными рекомендациями хирурги обыч- но работают повторно используемыми инстру- ментами, доступными для анализа, поскольку использование одноразовых инструментов уси- ливает кровотечение, а риск передачи БКЯ низ- кий [38]. Эндотрахеальные трубки и воздухово- ды должны быть уничтожены после их использо- вания при этих операциях, поскольку они могут быть заражены инфицированной тканью и повторное использование после очистки может привести к передаче белка-приона [39].

Теоретически использование клинка ларин- госкопа в конце операции или при повторной интубации может быть сопряжено с увеличени- ем риска инфицирования. Однако, по оценкам Рабочей Группы, этот риск весьма мал и, веро- ятно, меньше риска, обусловленного использо- ванием одноразового ларингоскопа из-за того, что последний затрудняет проведение ларинго- скопии. Таким образом, одноразовые ларинго- скопы не являются обязательными для анесте- зиологического пособия при аденэктомии и тон- зилэктомии. При закупке ларингоскопов с одно- разовыми клинками (и других одноразовых устройств) необходимо обеспечить, чтобы эти приборы работали так же хорошо, как и много- разовые.

Изучение случаев БКЯ в анестезиологии

Это сообщение касается установленных и подо- зрительных случаев БКЯ, а также пациентов, нахо- дящихся в группе риска развития БКЯ. Изоляция не требуется. Необходимы стандартные, «универ- сальные» меры предосторожности. На крови и дру- гих образцах должна быть надпись «Биологически Опасное Вещество». При выполнении инвазивных процедур, таких как катетеризация центральных вен и спинальная пункция, обязательно использо- вать полный комплекс асептических процедур, включая маски и защитные очки. Площадь вокруг выполняемой инвазивной процедуры должна быть чётко определена, что позволяет легко её очищать. Тканями высокого риска передачи БКЯ являются мозговая ткань, ткани спинного мозга и задней части глаза; тканями умеренного риска передачи БКЯ являются передняя часть глаза и обонятель- ный эпителий – любые иглы или зонды, используе- мые анестезиологами вблизи этих тканей, должны быть одноразовыми. При вБКЯ лимфоидную ткань относят к тканям умеренного риска передачи БКЯ.

Всвязи с этим у больных этой группы любые типы ларингоскопов, использованные после тонзилэкто- мии, или бронхоскоп, использованный для био- псии, должны рассматриваться как потенциально заражённые. Эти инструменты должны быть либо утилизированы (удобно по отношению к ларинго- скопам одноразового использования), либо взяты на карантин в ожидании вынесения окончательного вердикта.

Передача вБКЯ при переливании крови и препаратов крови

Несмотря на то что только в трёх случаях передачи вБКЯ была установлена связь с меди- цинским вмешательством, это единственно воз- можный путь передачи вБКЯ. Национальная Служба Переливания Крови регулярно обнов- ляет рекомендации по этим процедурам с целью уменьшения риска передачи белков-прионов, вирусов и бактерий [40]. Эти процедуры вклю- чают очищение плазмы и оценку препаратов плазмы, экспортируемых в Великобританию. Анестезиолог может ещё существеннее умень- шить риск передачи, сводя к минимуму использо- вание крови и её препаратов.

Резюме: как снизить риск передачи при- онных болезней.

1.Соблюдать те же универсальные меры пред- осторожности, как при работе с другими потенци- альными инфекциями.

2.Минимизировать использование перелива- ния крови и её препаратов.

3.Использовать обеззараживание и стерили- зацию с отслеживанием всего многоразового обо- рудования.

4.Обеспечить, чтобы все инструменты, кон- тактировавшие с головным и спинным мозгом или твёрдой мозговой оболочкой, впоследствии унич- тожались.

5.Использовать одноразовое оборудование, когда это является надёжной и безопасной альтер- нативой многоразовым инструментам.

6.Уничтожать или отправить на карантин инструменты, использованные у пациентов с БКЯ или находящихся в группе риска.

7.Все устройства для обеспечения проходимо- сти дыхательных путей, используемые во время тонзилэктомии, выбрасывать сразу после исполь- зования.

5.0.Меры инфекционного контроля при ане- стезиологических процедурах

Проведение процедур в операционной не уменьшает риск инфицирования по сравнению

57

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2

сдругими местами больницы. Степень риска зависит от вида процедуры и выполнения мер предосторожности, а не от окружающей среды [41].

Максимальные меры предосторожности

Максимальные меры предосторожности вклю- чают полное мытьё рук, одевание перчаток и сте- рильного халата, шапочки, маски и использование стерильной драпировки [42]. Кожа перед инвазив- ными процедурами должна быть очищена спирто- выми растворами хлоргексидина, глюконата или повидон-йода [43]. Антисептик должен высохнуть до выполнения процедуры.

Некоторые анестезиологические инвазивные процедуры требуют строгого выполнения правил асептики. К ним относятся: а) установка цент- ральных венозных катетеров, б) спинальная, эпи- дуральная и каудальная пункция.

Рабочая Группа осознаёт, что многие анесте- зиологи не соблюдают должный уровень асепти- ки для «разовой» спинальной или эпидуральной анестезии, но считает, что при вторжении в про- странства центральной нервной системы необхо- дим полный комплекс асептических мер пред- осторожности.

Всеобъемлющие руководящие принципы были подготовлены для установки и обеспечения работы центральных венозных катетеров [44] и доводятся до сведения всех анестезиологов. Использование защитной наклейки было реко- мендовано Институтом Здоровья для снижения катетер-ассоциированной инфекции. Примене- ние защитной наклейки, изначально разработан- ной в США, систематически оценивается клини- чески. Оно основано на изучении подтверждён- ной информации о лечебных вмешательствах, выполняемых в соответствии со стандартами, и сведениях, предоставляемых самими врачами [45].

Другие меры предосторожности

Некоторые инвазивные процедуры не тре- буют полного соблюдения всех мер предосторож- ности, но, тем не менее, требуют соответствую- щих мер асептики. Такие меры предосторожно- сти включают ношение стерильных перчаток и применение стерильных перевязочных материа- лов. Особое внимание уделяется мытью рук и обработке кожи. Эти процедуры включают: а) периферические региональные блокады, б) пункции артерий.

При пункции периферической вены или внут- римышечной инъекции у пациентов с низким рис- ком достаточно мытья рук, нестерильных перча- ток и обработки кожи пропиловым спиртом.

Периферические венозные катетеры являются значимыми источниками внутрибольничной бак- териемии и требуют тщательного ухода.

Больные высокого риска

Некоторые пациенты могут быть особенно восприимчивы к инфекциям, например при сни- жении иммунитета или же при угрозе передачи инфекции особо высокого риска (туберкулёза и ВИЧ). У ослабленных пациентов должны соблю- даться максимальные меры предосторожности при выполнении всех инвазивных процедур. Аналогично при существовании высокого риска инфицирования сотрудники должны сосредо- тачиваться не только на предотвращении пере- крёстного инфицирования между пациентами, но

изащитить себя соблюдением всех мер предосто- рожности.

6.0.Итог

1.В каждом анестезиологическом отделении должен быть установлен консультант, поддер- живающий связь с Ответственными Группами по Контролю над Инфекциями и Департамен- тами Гигиены, с целью обеспечения внедрения и контроля соответствующих специальных стан- дартов во всех областях анестезиологической практики.

2.Меры по предотвращению передачи инфек- ции между пациентом и анестезиологом и между пациентами должны быть частью повседневной анестезиологической практики. В частности, ане- стезиологи должны удостовериться, что гигиена рук стала неотъемлемой частью их клинической культуры.

3.Анестезиологи должны соблюдать меры профилактики местных инфекций, включая конт- роль безопасного использования и утилизации острых инструментов.

4.Анестезиологическое оборудование являет- ся потенциальным источником передачи заболе- вания. В целях безопасности необходимо доку- ментально гарантировать выполнение националь- ных рекомендаций по дезинфекции и тщательно проверять все повторно используемые анестезио- логические элементы.

5.Одноразовое оборудование следует утили- зировать сразу после использования, а Отдел Стерильного Снабжения (ОСС) должен обеспе- чить обработку многоразовых элементов.

6.Эффективные новые антибактериаль- ные/антивирусные дыхательные фильтры должны использоваться у каждого пациента; безопасность повышается при соблюдении схем, разработанных инструкцией производителя. AAGBI рекомендует, чтобы анестезиологические отделения рассматри-

58

Стандарты и рекомендации

Литература

1.Ballin M. S., McCluskey A., Maxwell S., et al. Contamination of laryngoscopes // Anaesthesia. – 1999. – Vol. 54. – P. 1115-1116.

2.Bucx M. J., Veldman D. J., Beenhakker M. M., et al. The effect of steam sterilisation at 134°C on light intensity provided by fibrelight Macintosh laryngoscopes // Anaesthesia. – 1999. – Vol. 54. – P. 875-888.

3.Chrisco J. A., Devane G. A descriptive study of blood in the mouth following routine oral endotracheal intubation // Journal of American Association of Nurse Anesthetists. – 1992. – Vol. 60. – P. 379-383.

4.CJD Incidents Panel Fifth Annual Report to the Advisory Committee on Dangerous Pathogens on Transmissible Spongiform Encephalopathies (2006): website as above.

5.Current information from the UK and Scottish blood transfu- sion services, http://www.blood.co.uk/hospitals/ library and http://www.scotblood.co.uk (accessed 15 July 2008).

6.Device Bulletin DB2002 (05) Decontamination of Endoscopes. London: MDA, 2002.

7.DoH The Health Act 2006. Code of Practice for the Prevention and Control of Health Care Associated Infections.

8.DoH Uniforms and Workwear. An Evidence Base for Developing Local Policy, Department of Health, – 2007.

9.Esler M. D., Baines L. C., Wilkinson D. J., et al. Decontamination of laryngoscopes: a survey of national practice. – Anaesthesia. – 1999. – Vol. 54. – P. 587-92.

10.Fletcher S. J., Bodenham A. R. Catheter-related sepsis: an overview

11.Jerwood D. C., Mortiboy D. Disinfection of gum elastic bou- gies. Anaesthesia. – 1995. – Vol. 50. – P. 376.

12.Health Protection Agency CJD Panel: information and advice, http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/cjd/ incidents_panel.htm (accessed 15 July 2008).

13.Health Service Advisory Committee. Safe disposal of clinical waste. Sheffield HSE. – 1999. – P. 68.

14.Hospital Infection Society: Behaviours and Rituals in the Operating Theatre – A Report from the Hospital Infection Society Working Group on Infection Control in Operating Theatres. Hospital Infection Society, – 2002.

15.HTM 2030, Washer Disinfectors. London: NHS Estates, – 1997. The Stationary Office.

16.Humphreys H, Marshall R. J., Ricketts U. E., et al. Theatre overshoes do not reduce operating theatre floor bacterial counts // Journal of Hospital Infection. – 1991. – Vol. 17.

– P. 117-123.

17.Humphreys H., Russell A. J., Marshall R. J., et al. The effect of surgical theatre headgear on bacterial counts // Journal of Hospital Infection. – 1991. – Vol. 19. – P. 175-180.

18.Implement the central line bundle, http://www.ihi.org/ IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ ImplementtheCentralLineBundle (accessed 15 July 2008).

19.Kristensen M., Sloth E., Jensen T. K. Relationship between anaesthetiprocedure and contact of anesthesia personnel with patient body fluids // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 73. – P. 619-624.

20.Lewis D. A., Weymond G., Nokes C. M., et al. A bacteriolog- ical study of the effect on the environment of using a one or two trolley system in theatre // Journal of Hospital Infection. – 1990. – Vol. 15. – P. 35-53.

21.Litsky B. Y., Litksy W. Bacterial shedding during bed-strip- ping of reusable and disposable linens as detected by the high volume air sampler // Health Laboratory Science. – 1971. – Vol. 8. – P. 29-34.

22.MacCallum F.O., Noble W.C. Disinfection of anaesthetic face masks. Anaesthesia. – 1960. – Vol. 15. – P. 307.

23.Maki D. G., Ringer M., Alvacado C. J. Prospective ran- domised trial of providone-iodine, alcohol, and chlorhexi- dine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. – Lancet. – 1991. – Vol. 338. – P. 339-343.

24.McLure H. A., Tallboys C.A., Yentis S. M., et al. Surgical face masks and downward disposal of bacteria // Anaesthesia.

– 1998. – Vol. 53. – P. 624-626.

25.Miller D. H., Youkhana I., Karunaratne W. U., et al. Presence of protein deposits on cleaned re-usable anaesthetic equip- ment // Anaesthesia. – 2001. – Vol. 56. – P. 1069-1072.

26.Mitchell N. J., Hunt S. Surgical face masks in modern operat- ing rooms – a costly and unnecessary ritual? // Journal of Hospital Infection. – 1991. – Vol. 18. – P. 239-242.

27.National Association of Theatre Nurses. Universal Precautions and Infection Control in the Peri-Operative Setting. Harrogate: NATN, – 1997.

28.NHS Decontamination Programme. Department of Health (UK). http://www.dh.gov.uk/en/Managingyourorganisation/ Leadershipandmanagement/Healthcareenvironment/ NHSDecontaminationProgramme/index.htm (accessed 15 July 2008).

29.Orr N. W. Is a mask necessary in the operating theatre? // Annals of the Royal College of Surgeons of England. – 1981. – Vol. 63. – P. 390-392.

30.Patient safety and the reduction of risk of transmission of Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) via interventional pro- cedures. National Institute for Health and Clinical Excellence interventional procedure guidance 196, avail- able via the NICE website: http://www.nice.org.uk (accessed 15 July 2008).

31.Pearson M. L. Hospital Infection Control Practices Advisory

59

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 2

Committee. Guidelines for prevention of intravascular device related infections. Infection Control and Hospital Epidemiology. – 1994. – Vol. 15. – P. 227-230.

32.Philips B. J., Ferguson S., Armstrong P., et al. // Surgical face masks are effective in reducing bacterial contamination caused by dispersal from the upper airway // British Journal of Anaesthesia. – 1992. – Vol. 69. – P. 407-408.

33.Phillips R. A., Monaghan W. P. Incidence of visible and occult blood on laryngoscope blades and handles // Journal of American Association of Nurse Anesthetists. – 1997. – Vol. 65. – P. 241-246.

34.Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve compliance with hand hygiene // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1307-1312.

35.Pratt R. J., Pellowe C., Loveday H. P., et al. The Epic Project -Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters // Journal of Hospital Infection. – 2001. – Vol. 47. – P. 47-67.

36.Re-introduction of Re-usable instruments for tonsil surgery. Press release from the UK Department of Health, –14 December 2001.

37.Richards E., Brimacombe J., Laupau W., et al. Protein cross- contamination during batch cleaning and autoclaving of the ProSeal laryngeal mask airway // Anaesthesia. – 2006. – Vol. 61. – P. 431-433.

38.Rowley E., Dingwall R. The use of single-use devices in

anaesthesia: balancing the risks to patient safety // Anaesthesia. – 2007. – Vol. 62. – P. 569-574.

39.Sterilisation, disinfection and cleaning of medical equipment. Guidance on decontamination from the Microbiology Advisory Committee to Department of Health Medical Devices Agency MDA. – London. – 2002, 2005, 2006.

40.Stone S. P., Teare L., Cookson B. D. The evidence for hand hygiene // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 479-480.

41.Teare L., Cookson B., Stone S. Hand hygiene // British Medical Journal. – 2001. – Vol. 323. – P. 411-412.

42.Transmissible spongiform encephalopathy agents, safe working and the prevention of infection. Guidance from the (updated website): http://www.advisorybodies.doh.gov.uk/ acdp/tseguid- ance/index.htm (accessed 15 July 2008).

43.Transmissible spongiform encephalopathy agents: safe work- ing and the prevention of infection, annex F (Decontamination of endoscopes, amended 2005). Advisory Committee of Dangerous Pathogens and Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. http://www. advisorybodies.doh.gov.uk/acdp/tseguid- ance/index.htm (accessed 15 July 2008).

44.Wilkes A. R., Benbough J. E., Speight S. E., et al. The bacter- ial and viral filtration performance of breathing system fil- ters // Anaesthesia. – 2002. – Vol. 55. – P. 458-465.

45.Wilkes A. R. Breathing system filters. British Journal of Anaesthesia. CEPD Review. – 2002. – Vol. 2. – P. 151-154.

60